‫‪.‬بلی!

ما میتوانیم توبرکلوز را خاتمه بخشیم‬

‫توبرکلوز خارج ریوی‬

‫توسط‪ :‬داکتر منظور‬

‫‪12/5/1402‬‬
 ‫محتویات‬
‫• اپیدمیولوژی توبرکلوز خارج ریوی در افغانستان‬
‫• هدف از این رهنمود ‪ ،‬مخاطبین رهنمود‬
‫• اعراض ‪ ،‬عالیم‪ ،‬تشخیص و تداوی توبرکلوز خارج ریوی‬

‫• توبرکلوزعقدات لمفاوی ‪ ،‬پلورا ‪ ، CNS،‬مننژیت‬

‫توبرکلوزیک ‪ ،‬عظا م ‪ ،‬پریكاردیت توبرکلوزیک ‪ ،‬بطنی‪،‬‬
‫سیستم بولی تنا سلی ‪ ،‬جلدی ‪ ،‬چشم ‪ ،‬توبرکلوز گوش‪ ،‬گلو و‬
‫بینی‬
‫• توبرکلوز خارج ریوی در اطفال‬
 ‫‪...‬ادامه‬
‫بررسی واقعه احتمالی توبرکلوز خارج ریوی‬ ‫•‬
‫وسایل تشخیصیه معمولی برای تشخیص توبرکلوز خارج‬ ‫•‬
‫ریوی‬
‫پروسیجرهای )‪FNA (AFB‬‬ ‫•‬
‫الگوریتم برای تشخیص و ارزیابی لمفادینت و پلوریزی‬ ‫•‬
‫توبرکلوزیک‬
‫تشخیص تفریقی مننژیت توبرکلوزیک بواسطه معاینه‬ ‫•‬
‫نخاعی‬
‫اپیدیمولوژی توبرکلوز خارج ریوی در افغانستان‬

‫• طبق معلومات پروگرام ملی کنترول توبرکلوز در‬

‫سال ‪ 2022‬به تعداد ‪52407‬تمام انواع واقعات‬
‫توبرکلوز مورد کشف و تحت تداوی قرار گرفته‬
‫است‪ ،‬از این تعداد‪13664 ،‬افراد (‪ )٪26‬موارد‬
‫توبرکلوز خارج ریوی بودند که ‪34‬واقعه درهر‬
‫‪ 100000‬نفر محاسبه می شود‪.‬‬
 ‫‪...‬ادامه‬
‫• در افغانستان رایج ترین ناحیه توبرکلوز خارج ریوی عقدات‬
‫لمفاوی ‪ ،‬پلورا بوده‪ ،‬بعد به ترتیب‪ ،‬سیستم عصبی مرکزی‪،‬‬
‫سیستم هاضمه‪ ،‬عظام و مفاصل‪ ،‬و سیستم بولی تناسلی قرار‬
‫دارد‪.‬‬
‫• نسبت گزارش شده توبرکلوز خارج ریوی در میان تمام‬
‫واقعات توبرکلوز بین سالهای ‪ 2009‬تا ‪ 2014‬حدود ‪22‬‬
‫درصد بوده‪ ،‬اما این رقم در سال ‪ 2015‬به بیش از ‪ 24‬درصد‬
‫افزایش یافته است‪ .‬دلیل افزایش آن هنوز معلوم نیست‪.‬‬
 ‫‪...‬ادامه‬
‫• معموال توبرکلوز خارج ریوی هنگامی رخ می دهد که عامل‬
‫مرض توبرکلوز از ساحه منتن اولیه از طریق جریان خون‬
‫یا سیستم لمفاوی به دیگر حصص بدن گسترش پیدا کنند‪.‬‬
‫• سرایت آن میتوان از طریق سیستم اسکلیتی بدن و یا از‬
‫طریق پاره شدن پلورا به وجود آید‪.‬‬
‫طریقه دیگرآنست که عامل مرض ازریه شخص مبتال به‬
‫توبرکلوزریوی توسط سرفه خارج شده و با فعل بلع به سیستم‬
‫هضمی داخل شود و امعا را آلوده سازد یا ازطریق سیستم‬
‫لمفاوی به عقدات لمفاوی میزانتریک وسایر قسمت های بدن‬
‫گسترش یابد‪.‬‬
 ‫‪...‬ادامه‬
‫ممکن است باسیل سبب توبرکلوز خارج ریوی شود و یا در‬
‫مرحله مخفی یا خاموش باقی بماند‪.‬‬
‫• توبرکلوز خاموش می تواند در شرایطی که ایمنی شخص‬
‫پائین آید به توبرکلوز فعال تبدیل شود‪.‬‬
‫• شایع ترین نواحی توبرکلوز خارج ریوی در‌ذیل لیست‬
‫گردیده است‪:‬‬
‫• توبرکلوز لمفادنیت‪ ،‬در اطراف گردن بسیار شایع میباشد‬
‫• سیستم اسکلتی مانند استخوان و مفاصل‬
‫• دستگاه بولی تناسلی‬
 ‫‪...‬ادامه‬
‫رحم درزنان و اپیدیدیم (بربخ) درمردان بیشترین آسیب‬ ‫•‬
‫پذیری به توبرکلوز دارد‪.‬‬
‫هردوجنس مساویانه مساعد به مصاب شدن مرض‬ ‫•‬
‫کلیوی‪ ،‬حالب و مثانه میباشند‪.‬‬
‫سیستم هضمی‬ ‫•‬
‫بخش های ایلئوجیجنم و ایلیوسیکال بیشتر مصاب شده و‬ ‫•‬
‫به دنبال آن عقدات لمفاوی میزانتریک و پریتوان قرار‬
‫دارد‪.‬‬
 ‫‪...‬ادامه‬
‫مننژیت توبرکلوزیک‪ ،‬سیستم عصبی مرکزی (‪)CNS‬‬ ‫•‬
‫پریکاردیت توبرکلوزیک‪ ،‬باعث امراض قلبی محدود کننده‬ ‫•‬
‫یا ‪ constrictive‬میشود‬
‫انتانات جلدی‪ ،‬که تعدادی از اشکال توبرکلوز را شامل می‬ ‫•‬
‫شود‪ ،‬به ویژه لوپوس ولگاریس که در آن تغییرات پوست‬
‫صورت به مریضان چهره گرگ مانند را میدهد‪.‬‬
‫توبرکلوز چشم که نادر است‬ ‫•‬
‫اعراض و عالیم‪ ،‬تشخیص و تداوی توبرکلوز خارج ریوی‬

‫• توبرکلوز خارج ریوی اعراض و عالیم خاص تشخیصی‬

‫(پتوگونومونیک) ندارد‪.‬‬
‫• این مرض در صورتیکه همراه با مصاب بودن ریه باشد‬
‫میتواند دارای عالئم معمول توبرکلوز ریوی مانند سرفه‪،‬‬
‫کاهش وزن‪ ،‬عرق شبانه‪ ،‬تب و بلغم باشد‪.‬‬
‫• در توبرکلوز خارج ریوی عالئم به وجود آمده ‪ ،‬نظر به‬
‫سیستم و عضو مصاب شده متفاوت بوده میتواند‪.‬‬
 ‫توبرکلوز عقدات لمفاوی‬

‫معمولترین نوع ‪ ETB‬توبرکلوز عقدات لمفاوی است‪ ،‬که مسئول حدودآ ‪٪43‬‬ ‫•‬
‫لمفادنوپتی محیطی در کشورهای در حال توسعه میباشد (‪.)WHO 2016a‬‬
‫لمفادنوپتی توبرکلوزیک محیطی تجرید شده معموآل از سبب فعال شدن مجدد‬ ‫•‬
‫توبرکلوز ابتدایی در محلیکه ممکن سالها قبل درانجا توسط جریان خون در‬
‫طی انتان اولیه توبرکلوزجایگزین شده باشد به وجود می آید‪.‬‬
‫در افغانستان توبرکلوزعقدات لمفاوی بیشترین واقعات ‪ ETB‬را تشکیل میدهد‬ ‫•‬
‫(‪.)٪37.3‬‬
‫عقدات لمفاوی رقبی شایعترین محل عفونت (‪ )٪81.8‬و پس از آن ابطی‬ ‫•‬
‫(‪ ، )٪ 13.6‬منصفی‪ ،‬مغبنی و داخل ثدیه نیز به انتان توبرکلوز مبتال میگردد ‪،‬‬
‫غدوات لمفاوی سره وی معموآل درنتیجه توبرکلوز ابتدایی شش به وجود می‬
‫آید‪ ،‬که نزد اطفال شایعتر است‪.‬‬
 ‫تظاهرات کلینیکی‬
‫• لمفادنیت توبرکلوزیک محیطی معموآل در گردن‪ ،‬ناحیه‬
‫ابطی ومغبنی بمیان می آید‪ ،‬معموآل بیشتر از ‪ 2‬سانتی متر‬
‫بوده‪ ،‬کمتر نرم میباشد و مانند سایرعفونت های حاد با لمس‬
‫در‬ ‫نمودن گرم نمیباشد‪.‬‬
‫مراحل اولیه امکان دارد سخت و یا محکم باشد اما با‬
‫پیشرفت میتواند حالت تموجی را اختیار کند‪.‬‬
‫• عقدات لمفاوی محیطی در اندازه وتموج افزایش می یابند ‪،‬‬
‫بعضا آنها از طریق یک فیستول مزمن تخلیه شده با تداوی‬
‫یک ندبه دائمی راازخود بجا میگذارند‪.‬‬
 ‫‪...‬ادامه‬
‫عقدات لمفاوی (منصفی) مدیاستین در صورتیکه سبب فشار‬ ‫•‬
‫باالی طرق تنفسی شود ممکن سبب نفس تنگی ودر صورت‬
‫فشار آوردن شدید حتی سبب بندش یا کولپس بخشی از ریه شود‪.‬‬
‫لمفادنیت بطنی می تواند سبب به وجود آمدن کتله یا انسداد روده‬ ‫•‬
‫ها شود‪.‬‬
‫سرفه‪ ،‬عرق شبانه و باختن وزن نیز می تواند وجود داشته باشد‪.‬‬ ‫•‬
‫این تظاهرات مختص به لمفادنیت توبرکلوزیک نمیباشد‪ .‬سایر‬ ‫•‬
‫موارد مانند انتانات باکتریایی حاد و تومورها نیز می تواند چنین‬
‫عالئم را نشان دهند‪.‬‬
 ‫معاینات‬

‫اسپایریشن نفیس سوزنی (‪ )FNA‬برای معاینات سیتولوژیک‪،‬‬ ‫•‬

‫هستولوژیک‪ ،‬کلچر‪ ،‬جین اکسپرت‪ ،‬و یا تحری (‪. )AFB‬‬
‫بیوپسی ‪( Excisional‬برداشتن تمام کتله)‬ ‫•‬
‫رادیو گرافی صدری (لمفادنوپتی منصفی ‪ ،‬با ضخامه سره و حتی‬ ‫•‬
‫ضایعات ریوی)‪.‬‬
‫در لمفادنوپتی بطنی معاینه سونوگرافی‪ ،‬سی تی سکن و ‪ MRI‬می‬ ‫•‬
‫توانند لمفادنوپتی یا یک کتله را نشان دهد‪.‬‬
‫تمام تست ها ممکن منفی باشند‪ ،‬اما اگر میزان بلند گمان و احتمال‬ ‫•‬
‫توبرکلوزازسوی داکتر وجود داشته باشد وسایرعوامل احتمالی رد‬
‫شوند‪ ،‬مرض توبرکلوز میتواند به حیث تشخیص تفریقی ممکنه در‬
‫نظر گرفته شود‪.‬‬
‫توصیه میشود که نزد تمام واقعات احتمالی معاینه ‪ HIV‬نیز صورت‬ ‫•‬
‫گیرد‪.‬‬
 ‫توبرکلوز پلورا‬
‫• پلورال ایفیوژن توبرکلوزیک میتواند یک انتان ابتدایی یا‬
‫مرض مجددآ فعال شده باشد‪ .‬تمزق یک محراق ‪Caseous‬‬
‫تحت پلورای ریوی به داخل جوف پلورا به عنوان رویداد‬
‫اولیه برای پتوجنیزس پلورال افیوژن توبرکلوزیک ابتدایی‬
‫در نظر گرفته میشود‪.‬‬
‫• انصباب پلورا همچنین می تواند در نتیجه عکس العمل فرط‬
‫حساسیت موخر به انتی جن های مایکوباکتریم در فضای‬
‫پلورا به وجود بیاید‪ .‬این ارگانیزم ها ویا انتی جن های آنها به‬
‫دلیل سوراخ شدن یا تمزق محراق مرضی تحت پلورا به‬
‫فضای پلورا وارد میشود‪.‬‬
 ‫تظاهرات کلینیکی‬

‫توبرکلوز پلورا علت عمده پلورال افیوژن یک طرفه میباشد و معموآل با‬ ‫•‬
‫سرفه‪ ،‬درد پلورتیک سینه‪ ،‬عرق شبانه‪ ،‬تب و باختن وزن همراه است‪.‬‬
‫انصباب بزرگ سبب نفس تنگی میشود‪.‬عالئم کلینیکی نفس تنگی‪ ،‬تنفس‬ ‫•‬
‫سریع و بزرگی کبد و طحال میتواند از جمله اعراض و عالیم نارسایی‬
‫قلبی نیز باشد‪.‬‬
‫لمفادنوپتی مرتبط در بیماران مبتال به ‪ HIV‬بیشتر شایع است‪.‬‬ ‫•‬
‫در معاینه فزیکی میتوان تغیرموقعیت شزن و منصف را به طرف مقابل‬ ‫•‬
‫افیوژن دریافت نمود‪.‬‬
‫درقرع صدر ممکن اصمیت در طرف افیوژن موجود باشد‪.‬‬
‫در اصغای صدراصطکاک ‪ ،‬کاهش ورود هوا موجود بوده و آوازهای‬ ‫•‬
‫قصبی ضعیف شنیده میشود‪.‬‬
 ‫معاینات‬
‫نوع معاینات‬ ‫یافته های احتمالی‬
‫اکسری صدر‬ ‫پلورل ایفوژن با کثافت و مقعریت کنار علوی‬
‫سی تی اسکن‬ ‫• معادل اکسری صدر برای تشخیص افیوژن‬
‫و‬ ‫صدر‬ ‫• سونوگرافی ممکن پلورل ایفیوژن‪ ،‬ضخیم شدن جدارهای پلورا و عقدات پلورا را نشان دهد‪.‬‬
‫• سی تی اسکن می تواند اختالطات ناشی از توبرکلوز پلورا ‪ ،‬از قبیل ضخیم شدن جدار پلورا‪ ،‬تکلس‪ ،‬سونوگرافی‬
‫افیوژن های موضعی‪ ،‬ایمپیما‪ ،‬مقدمات ایمپیما‪ ،‬و فیستوال برونکوپلورال را تشخیص دهد‪.‬‬

‫مایع نمونه های تشخیصی برای تعین مقدار گلوکوز‪ ،‬آدینوزین دایمیناز (‪ )ADA‬و الکتات دی هیدروجنیز آسپیراسیون‬ ‫‪o‬‬
‫پلورا ‪ /‬بذل‬ ‫(‪،)LDH‬شمار و فیصدی کریوات خون‪ ،‬سیتولوژی و کلچر برای ‪ TB‬ارسال گردد‪.‬‬
‫پلورال افيوژن توبرکلوزیک معموال اگزوداتيف است‪ ،‬لمفوسيت ها باال هستند و گلوکوز و ‪ pH‬مي توانند صدری‬ ‫‪o‬‬
‫کم و يا نورمال باشند‪.‬تست ‪ AFB‬به ندرت مثبت بوده و کشت در ‪ ٪40‬موارد می تواند مثبت باشد‪ .‬مثبت‬
‫بودن ‪ GeneXpert‬بسیار کم است اما باآن هم باید انجام شود‬
‫تناسب مایع پلورایی‪ /‬سیروم پروتئین > ‪ ،0.5‬مایع پلورایی‪ /‬سیروم ‪LDH > 0.6‬؛ مقدار ‪ LDH‬مایع‬ ‫‪o‬‬
‫نقاط‬ ‫پلورایی > دو بر سوم حد باالیی سطح سیروم میباشد ‪.‬‬
‫اساسی معاینه ‪ ADA‬در ذیل میتوانند نشان دهنده توبرکلوز پلورا باشد‪:‬‬
‫باالتر از ‪ ،U/L 70‬به احتمال زیاد ‪ TB‬وجود دارد‬ ‫‪o‬‬
‫‪ ،U/L40-70‬احتمال دارد اما سایر عوامل باید رد شود‬ ‫‪o‬‬
‫کمتر ‪ ،U/L40‬موجودیت توبرکلوز بعید به نظر میرسد(احتمال ندارد که ‪ TB‬باشد)‬ ‫‪o‬‬
‫آزمایش ‪ ADA‬وصفی نیست و درعده از امراض مانند لمفوما‪ ،‬امپیما و ‪rheumatoid arthritis‬نیز‬ ‫‪o‬‬
‫میتواند سویه ‪ ADA‬افزایش یابد (سازمان صحی جهان ‪.)2016b‬‬

‫برای ‪ ، AFB‬کلچر‪ ،‬و معاینات هستوپاتولوژیک مورد استفاده قرار میگیرد‪ ،‬موثریت باالتر از افیوژن در ‪ ،AFB‬بایوپسي پلورا‬
‫کشت‪ ،‬و معاینه هیستوپاتولوژیک است‪.‬‬
 ‫توبرکلوز سیستم اعصاب مرکزی‪ ،‬مننژیت توبرکلوزیک‬
‫توبرکلوز اعصاب مرکزي ميتواند به شکل حاد‪ ،‬تحت الحاد یا مزمن باشد‪BK .‬‬ ‫•‬
‫می تواند در سحایا سبب مننژیت توبرکلوزیک ‪ ،‬کتله در مغز (‪)tuberculoma‬‬
‫‪،‬توبر کلوز نخاع ‪(arachidinitis ،‬التهاب پوش نخاع) و به شکل میلیت‬
‫(التهاب نخاع) شود‪.‬‬
‫مننژیت توبرکلوزیک‬
‫اعراض و عالئم و نشانه تشخیصیه (پتوگونومونیک) برای توبرکلوز سیستم‬ ‫•‬
‫اعصاب مرکزی وجود ندارد و میتواند به اشکال مختلف ظهور کند و با امراض‬
‫اعراض و عالیم‬ ‫دیگر کلینیکی مشابه باشد‪.‬‬
‫معمول امراض سیستم اعصاب مرکزي عبارت است از‪:‬‬
‫سردردی ‪،‬تب ‪ ،‬شخی گردن ‪ ،‬تشنج ‪ ،‬فلج عصب قحفی‬ ‫•‬
‫گیچی(‪ ، )Confusion‬استفراغ‬ ‫•‬
‫کاهش حسیت و تحرک در یک طرف بدن (‪) Hemiparesis‬‬ ‫•‬
‫سرفه کردن ‪،‬کاهش وزن‬ ‫•‬
‫اختالالت بصری و شنوایی‪ ،‬کوما‬ ‫•‬
 ‫تشخیص‬
‫• قابل ذکراست که هیچ وسیله تشخیصیه واحد و قطعی برای‬
‫توبرکلوز سیستم اعصاب مرکزی وجود ندارد‪.‬‬
‫تشخیص به وسیله رد کردن‬
‫دیگر امراض اجرا میشود‪ ،‬اما در افغانستان‪ ،‬در بیماران که‬
‫از اختالالت سیستم اعصاب مرکزی و اعراض و عالیم‬
‫مربوطه که در فوق ذکر گردیده شکایت دارند به دلیل شیوع‬
‫باالی مرض توبرکلوز‪ ،‬این مرض باید در قدم نخست در‬
‫تشخیص تفریقی مدنظر گرفته شود‪.‬‬
‫• آزمایشات ذیل می تواند بر اساس دسترسی به وسیله یا ابزار‬
‫تشخیصیه انجام شود‪ ،‬اگرچه نتیجه منفی ‪ ،‬مرض توبرکلوز‬
‫را رد نمی کند‪:‬‬
 ‫معاینات‬
‫نمونه ها‪ /‬تصویربرداری‬ ‫نتایجی که نشان دهنده مرض توبرکلوز است‬
‫‪ ‬تعداد حجرات‪ :‬اگرچه قطعی نیست‪ ،‬تعداد لوکوسیت باال (تا ‪ )μl/1000 /‬با بارزتربودن بذل ‌نخاع برای مایع‬
‫لمفوسیت ها و محتوی پروتئین باال (‪ )mg/L 800–100‬اما پائین بودن سطح گلوکوز خون نشان (‪ )CSF‬در همه بیماران که‬
‫دهنده مرض توبرکلوز است‪ .‬با این حال‪ ،‬هر یک از سه پارامتر می تواند در محدوده نارمل دارای شکایت های فوق‬
‫میباشد‪ ،‬مگر اینکه معاینه‬ ‫باشد‬
‫بذل نخاعی مضاد استطباب‬ ‫‪ ‬تلوین گرام برای مننژیت باکتریایی‪ ،‬مانند مننژیت نوموکوک یا نایسریال‬
‫باشد‬ ‫‪ ‬اسید فاست باسیل (‪)AFB‬‬
‫‪ ‬رنگ هندی برای مننژیت کریپتوکوک‬
‫‪ ‬پلیمریزاسیون (‪ )PCR‬برای مننژیت ویروسی‬
‫‪ GeneXpert ‬مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (‪ / )MTB‬تست ‪ RIF‬از ‪CSF‬‬
‫‪ ‬کشت ‪ CSF‬برای باکتری ها‪ ،‬فنگس ها و توبرکلوز‬
‫‪ ‬سیتولوژی برای حجرات سرطانی‬
‫توجه داشته باشید‪ :‬نتایج منفی در آزمایشات فوق ممکن است به طور کامل مرض توبرکلوز یا سایر‬
‫مرض ها را رد نکنند‬

‫تست اچ آی وی‬ ‫افرادی که ‪ HIV‬مثبت هستند چانس بیشتر مبتال شدن به توبرکلوز سیستم اعصاب مرکزی را دارند‬

‫رادیوگرافی قفسه سینه‬ ‫ضایعات (آفات) ریوی نشان دهنده توبرکلوز است‬
‫)د‬

‫سی تی اسكن‬ ‫کمک می کند تا فضای داخل دماغ را که توسط ‪ lesions‬و هیدروسفال اشغال شده تشخیص دهد‬

‫ام آر آی‬ ‫تصویرهای دقیقتری از مغز نسبت به سی تی سکن فراهم می کند‬

 ‫تشخیص تفریقی مایع نخاعی شوکی برای مننژیت توبرکلوزیک‬
‫تست‬ ‫باکتریال‬ ‫توبرکلوز فنگسی وایرسی‬
‫فشار باز شدن‬ ‫معموآل نارمل میباشد باال‬ ‫متغیر‬
‫<‪/ 100‬میلی متر ≥ ‪ 1000‬میلی متر تعداد کرویات سفید‬
‫خون‬ ‫مکعب‬ ‫مکعب‬

‫تفریقی‬ ‫پلی شمارش‬ ‫لیمفوسایت ها حجرات‬ ‫بارزتر میباشد‬

‫حجرات‬ ‫مورفونوکلیر‬
‫بارزتر میباشد‬
‫از نارمل تا افزایش افزایش خفیف تا پروتین‬ ‫باال‬
‫قابل‬ ‫افزایش‬ ‫یافته‬
‫مالحظه‬
‫نارمل یا کاهش قابل نسبت‪ CSF‬بر‬ ‫معموآل نارمل‬ ‫کم‬
‫گلوکوز سیروم‬ ‫مالحظه‬
 ‫توبرکلومای سیستم اعصاب مرکزی‬

‫توبرکلوما یک کتله داخل قحفی است که با کتالت داخل جوف‬ ‫•‬

‫قحفی تشخیص تفریقی شود‪.‬‬
‫توبرکلوما میتواند دردماغ یا نخاع به وجود آید؛ این مرض‬ ‫•‬
‫نادربوده و مرگ و میر آن در مقایسه با مننژیت توبرکلوزیک‬
‫کمتر است‪.‬‬
‫اعراض و عالئم آن شبیه به مننژیت توبرکلوزیک است‪.‬‬ ‫•‬
‫گاهی اوقات هردومیتوانندهمزمان اتفاق بافتد‪.‬عالئم مربوط به‬
‫موقعیت دماغ میشود که درآن توبرکلوما رشد کرده باشد‪.‬‬
‫معیارات تشخیصی با مننژیت ‪ TB‬بسیارمتفاوت نیست‪ ،‬اما‬ ‫•‬
‫معاینات تصویری میتواند کتالت داخل جوف قحفی را نشان دهد‪.‬‬
 ‫توبرکلوزاسکلتی یا عظام‬
‫در توبرکلوزاسکلتی عظام و مفاصل به این مرض مبتال میشود‪.‬‬
‫شایعترین توبرکلوزاسکلتی ‪ pott’s disease‬میباشد که مرض‬
‫ستون فقرات (نخاع) که حدود نیمی ازموارد توبرکلوزاسکلتی‪-‬‬
‫عضالتی را تشکیل می دهد‪.‬‬
‫تظاهرات کلینیکی‬
‫معمولترين تظاهرات توبرکلوز اسکلتی (بيماری پات) درد کمر یا‬
‫شخی است‪ .‬فلج اطراف سفلی دربیش ازنیمی ازمریضان رخ می‬
‫نوعیت درد‬ ‫دهد ‪.‬‬
‫بستگی به محل آسیب دیده ستون فقرات دارد‪.‬‬
 ‫‪...‬ادامه‬
‫• ناحیه معمول ستون فقرات که به توبرکلوز مصاب میشود‪ ،‬قسمت صدری‬
‫است‪ ،‬و مریضان با درد شدید از باعث تجبن دیسک بین الفقری مواجه‬
‫هستند‪ .‬درد موضعی کمر‪ ،‬تغییر شکل ستون فقرات‪ ،‬و در موارد شدید‪،‬‬
‫کیفوزس (‪ )gibbus‬در مهره های صدری رخ می دهد‪.‬‬
‫توبرکلوز ساحه قطنی (‪ )Lumbar‬میتواند‬
‫سبب کمر دردی و آبسی سرد شود که میتواند در امتداد عضله پسواس به‬
‫سمت ناحیه مغبنی تخلیه شود‪.‬‬
‫• تظاهرات اصلی‪ ،‬فشار آوردن باالی نخاع و پاراپلژی است‪.‬نزد ‪٪30‬‬
‫مریضان مبتال به توبرکلوز ستون فقرات ‪ ،‬پاراپلژی ایجاد میگردد‪.‬‬
‫مصابیت فقرات رقبی ممکن باعث درد گردن و شانه و‬
‫شخی گردن شود‪ .‬آبسه سرد ممكن است در پشت عضله‬
‫سترنوکلیدومستوئید( ‪ )SCM‬رشد كند‪ .‬به ندرت‪ ،‬استیالی عصبی منجر به‬
‫تتراپلژی پیشرونده می شود‪.‬‬
 ‫‪...‬ادامه‬
‫• توبرکلوز در مفاصل سبب سوزش‪ ،‬درد مزمن و شخی‬
‫میگردد‪.‬‬
‫• التهاب توبرکلوزیک مخ عظم (‪ )osteomyelitis‬سبب درد‬
‫دراستخوان وباعث اختالطات درانساج مجاورشود‪ .‬این‬
‫مرض درکودکان سبب اختالل رشد‪ ،‬ضعف راه رفتن‪ ،‬لنگش‬
‫وسایرعالیم مربوط به محل مصابیت شده میتواند‪.‬‬
‫• حتمی نیست که مریضان سرفه‪ ،‬تب‪ ،‬خستگی‪ ،‬عرق شبانه و‬
‫ضیاع وزن نامعلوم داشته باشند‪ .‬ریه ممکن است در گذشته‬
‫آسیب دیده باشد اما مریض ممکن است توبرکلوز ریوی فعال‬
‫نداشته باشد‪.‬‬
 ‫تشخیص‬
‫• عالئم و نشانه های توبرکلوز اسکلیتی یا عظام میتواند‬
‫امراض دیگر را تقلید کند‪ ،‬تشخیص قطعی تنها با‬
‫تاریخچه و معاینه فزیکی نمیتواند وضع گردد‪.‬‬
‫• نتایج ‪ AFB، GeneXpert‬یا کلچر‪ ،‬تشخیص واضح‬
‫توبرکلوز را بدست میدهد‪ ،‬اما حساسیت آنها کم است‪.‬‬
‫در نتیجه‪ ،‬دیگر اقدامات تشخیصی نیز باید مورد‬
‫استفاده قرار گیرد‪ ،‬اما هیچ یک از آنها تشخیص‬
‫قطعی را وضع نمیکند‪.‬‬
 ‫معاینات‬
‫نمونه ها‪ /‬تصویربرداری‬ ‫نتایجی که نشان دهنده مرض توبرکلوز است‬
‫معموال ناحیه اولیه مصاب به توبرکلوز ریه ها است و رادیوگرافی صدری رادیوگرافی صدری‬
‫در شناسایی منبع و موجودیت آفت که نشان دهنده توبرکلوز میباشد کمک‬
‫خواهد کرد‪ .‬این ممکن است برای شروع تداوی کمک کند‪ ،‬حتی اگر‬
‫تشخیص های دیگر نتیجه قطعی نداشته باشند‪.‬‬

‫ایکسری ستون فقرات و‬ ‫ایکسری ستون فقرات ممکن درمراحل ابتدایی موثریت زیاد نداشته باشد‬
‫استخوان ها‬
‫ام آر ای‬ ‫‪ MRI‬برای تشخیص توبرکلوز در مراحل اولیه این مرض مفید است‪.‬‬
‫بیوپسی عظم برای معاینه ‪ GeneXpert‬و کلچر توبرکلوز را تشخیص بیوپسی آفت‬
‫میکند؛ کلچر و تست حساسیت دوا همچنین از جمله وسایل تشخیصیه برای‬
‫توبرکلوز مقاوم و حساس به دوا میباشد‪ ،‬عملکرد معموال پایین میباشد و نتایج‬
‫منفی توبرکلوز را رد نمی کند‪ .‬اکثرًا جنبه عملی پائین دارد‬

‫مایع از مفاصل می تواند توسط تست های میکروسکوپیک ‪ AFB،‬کشیدن مایعات مفصلی و‬
‫‪ GeneXpert‬و کلچر ارزیابی شود‪ ،‬اما عملکرد معموال کم است‪ ،‬به بیوپسی از سینوس ها‬
‫خصوص در مرحله اولیه مرض‪ .‬نتایج منفی به علت حساسیت کم این تست‬
‫ها توبرکلوز را رد نمیکند‪.‬‬
 ‫پریكاردیت توبرکلوزیک‬
‫• پریکاردیت توبرکلوزیک معموال از اثر انتشار توبرکلوز از ریه ها‪ ،‬عقدات‬
‫منصف‪ ،‬میلیری توبرکلوز‪ ،‬توبرکلوز ستون فقرات‪ ،‬و توبرکلوز منصف به‬
‫صورت ثانوی به وجود میاید‪.‬‬
‫• پریکاردیت توبرکلوزیک میتواند به اشکال مختلف ظاهر شود‪ ،‬شایع ترین‬
‫اعراض آن درد و تنگی قفسه سینه‪ ،‬نفس تنگی‪ ،‬سرفه‪ ،‬سرگیچی و ضعف ناشی‬
‫ازظرفیت کم قلب برای پمپ کردن خون است‪ .‬اگر ستون فقرات مبتال باشد‪ ،‬درد‬
‫در ناحیه ستون فقرات یا اطراف آن ممکن است رخ دهد‪ .‬اگر پریکاردیت شدید‬
‫باشد‪ ،‬می تواند عالئم نارسایی قلب راست ‪ ،‬درد هیپوکاندری راست (احتقان‬
‫کبدی)‪ ،‬تورم ساق پا‪ ،‬و آسیتس را نشان دهد‪.‬‬
‫• عالئم کلینیکی شامل کاردیومیگالی‪ ،‬تاکی کاردی‪ ،‬فشار خون پایین‪ ،‬نبض‬
‫پارادوکسوس (پایین امدن فشار خون سیستولیک زیاده از ‪ mmHg 10‬در‬
‫اسپایریشن)‪ ،‬افزایش فشار ورید وداجی‪ ،‬شدید شدن صداهای قلب ‪pericardial ،‬‬
‫)‪ friction rubs (PFR‬و ضربان شدید زروه میباشد‪.‬‬
 ‫معاینات‬
‫نوع معاینات‬ ‫یافته های احتمالی‬
‫رادیوگرافی قفسه‬ ‫توسع سره ها‪ ،‬سایه قلب کروی و یا خیال بوتل آب مانند‪،‬‬
‫سینه(صدری)‬ ‫پلورال ایفیوژن دو طرفه و شواهد احتمالی توبرکلوز‬

‫سی تی اسکن‪ :‬ضخامت پیریکارد و یا اختالالت مرتبط ریوي سی تی اسکن‪،‬‬

‫ایکوکاردیوگرافی‬ ‫را نشان می دهد‬
‫ایکوکاردیوگرافی‪ :‬تخمین حجم مایع پریکارد‪ :‬تامپوناد قلبی‪،‬‬
‫میوکاردیت حاد و ‪ /‬یا نارسایی قلبی را مشخص می کند‬
‫الکتروکاردیوگرام‬ ‫تاکیکاردی‪ ،‬مسطح (هموار) شدن امواج ‪ ST‬و ‪ ،T‬ولتاژ کم‬
‫کمپلکس ‪QRS‬‬
‫پریکاردیوسنتز یا‬ ‫برای ‪ ،AFB‬کلچر‪ ،‬و ‪ ،GeneXpert‬اگر چه عملکرد پایین‬
‫است؛ مایع اکزوداتیف حاوی لمفوسیت های باال و پروتئین بلند بذل پریکارد‬
‫خواهد بود‬
‫تست های توبرکلوز‬ ‫اگر سرفه موجود باشد باید انجام شود‬
‫ریوی‬
 ‫توبرکلوز بطنی‬

‫• دستگاه هضمی‪ ،‬عقدات لمفاوی میزانتریک‪ ،‬طرق بولی‬

‫تناسلی‪ ،‬پریتوان و اعضای (مانند طحال‪ ،‬کبد و غدوات فوق‬
‫الکلیه) می توانند به توبرکلوز مبتال گردد که معموآل از‬
‫نتیجه توبرکلوز جاورسی به میان میاید‪.‬‬
‫• پریتونیت توبرکلوزیک میتواند از طریق انتشار جریان خون‬
‫یا مستقیما از اثربذر مستقیم عقده لمفاوی میزانتریا اعضای‬
‫مجاور داخل بوجود آید ‪ .‬در سیستم هاضمه نواحی ایکه که‬
‫بسیار مساعد به توبرکلوز هستند عبارت اند از پریتوان‪،‬‬
‫ایلئوسکال‪ ،‬جیجینو ایلیم و امعای بزرگ‪.‬‬
 ‫تظاهرات کلینیکی‬
‫• عالئم آن غیر وصفی بوده و از نظر کلینیکی میتواند با سایر امراض سیستم‬
‫هاضمه‪ ،‬مانند سرطان ها مشابه باشند‪ .‬نزد مریضان میتواند انتفاخ بطنی‬
‫(آسیتس)‪ ،‬درد‪ ،‬تب‪ ،‬درد کولیک‪ ،‬اسهاالت مزمن‪ ،‬خون درمواد غایطه‬
‫موجود باشند‪ ،‬دراشکال مزمن مریض ممکن به انسداد روده مواجه شود‪.‬‬
‫• در موارد مصاب بودن مری عالئم ‪،‬عسرت بلع‪ ،‬بلع دردناک وهماتمزس‬
‫(استفراغ خوندار) می تواند موجود باشد‪.‬‬
‫اگرپانکراس وکبد متاثرشده باشد نزد مریض کتله ویرقان دیده شده میتواند‪.‬‬
‫• فیستول مداوم ومکرر‪ ،‬فیسورو دیسچارج نیز می تواند نشانه هایی از‬
‫توبرکلوز پیری انال (اطراف مقعد) باشد‪.‬‬
‫آبسې پیري ریکتل نیز میتواند در نتیجه توبرکلوز به وجود بیاید‪.‬‬

‫• اگر ریه ها مصاب باشد سرفه نیز موجود میباشد‪.‬‬

‫• این می تواند همراه با تب‪ ،‬حبن و درد بطنی باشد‪.‬‬
 ‫معاینات‬
‫نوع معاینات‬ ‫یافته های ممکنه‬
‫رادیوگرافی صدر‬ ‫جهت تعیین اینکه آیا ریه ناحیه ابتدایی است رادیوگرافی گرفته شود‬
‫کنتراست باریم و‬ ‫ممکن است انسداد یا تنگی لومن ها‪ ،‬کتالت‪ ،‬قرحات‪ ،‬و فیستول ها را نشان دهد‬
‫کولونوسکوپی‬
‫مایع حبن‪ ،‬لمفادنوپاتی مزانتریک‪ ،‬ضخیم شدن جدارامعا و غیره ممكن است التراساوند‬
‫توبرکلوز را تشخیص دهد‬
‫‪ CT‬یا ‪ MRI‬بطن‬ ‫شبیه به یافته های اولتراسوند است‬
‫نمونه ها باید غرض میکروسکوپی برای ‪ ،AFB‬کلچر‪ ،‬و ‪ ،GeneXpert‬و ‪ FNA‬الپاراسکوپی‬
‫هستولوژی فرستاده شود‪ ،‬اگر چه عملکرد این تست ها پایین است و نتایج یا بیوپسی‬
‫توبرکلوز را رد کرده نمیتواند‪.‬‬
‫‪ ‬ارسال مایع جهت سیتولوژی‪ ،‬میکروسکوپی ‪ ،AFB‬آلبومین و پروتئین و کشت بذل یا ‪ tap‬نمودن‬
‫مایع حبن یا‬ ‫برای ‪ AFB‬و ‪GeneXpert‬‬
‫‪ ‬پروتئین باالتر از ‪ g/ml 2.5‬پروسه اگزوداتیف را نشان می دهد که این خود اسیتیک‬
‫نشان دهنده توبرکلوز است‪ ،‬اگر چه یکتعداد حاالت دیگر نیزدارای پروتئین‬
‫باال و مشابه هستند‬
‫‪ ‬اگر چه جنبه عملی میکروسکوپی ‪ ،AFB‬کشت‪ ،‬و ‪ GeneXpert‬کم است‪ ،‬اما‬
‫هنوز باید انجام شود‬
 ‫توبرکلوز سیستم بولی تناسلی‬
‫• سیستم بولی تناسلی شامل کلیه ها‪ ،‬حالب ها‪ ،‬مثانه‪ ،‬و طرق تناسلی‬
‫مردانه و زنانه است‪ .‬توبرکلوز سیستم بولی تناسلی هیچ اعراض‬
‫وصفی که منحصر به توبرکلوز باشد ندارد و ممکن است با شیوع‬
‫توبرکلوز ریوی که در آن مایکوباکتریم از طریق خون و لمف به‬
‫سیستم بولی تناسلی و یا از اعضای مجاور انتشار یافته به وجود میاید‪.‬‬
‫در‬ ‫توبرکلوز بولی تناسلی در کودکان غیر معمول است‪.‬‬
‫سراسرجهان‪ 8 ،‬تا ‪ 15%‬از مریضان مبتال به توبرکلوز ریوی در‬
‫معرض خطر ابتال به بروز توبرکلوز سیستم بولی تناسلی هستند‪.‬‬
‫در‬ ‫• توبرکلوز تناسلی در زنان نسبت به مردان شایع تر است‪.‬‬
‫زنان‪ ،‬تاثیر آن بر نفیر ها و آندومتربیشتر بوده‪ ،‬و سبب عقامت‪ ،‬بی‬
‫در مردان‬ ‫نظمی قاعدگی و درد حوصله میشود‪.‬‬
‫سبب اپیدیدیمیت‪ ،‬اورشیت و پروستاتیت میشود‪.‬‬
‫•‬
 ‫تظاهرات کلینیکی‬
‫• اعراض و عالئم مربوط به محل انتان و مرحله مرض میباشد‪ .‬مریضان‬
‫معموًال با اعراض مرتبط با عضو مبتال مراجعه میکند و ممکن است‬
‫اعراض مزمن و علل ناشناخته یورولوژیکی داشته باشند‪.‬‬
‫• توبرکلوزبولی معموآل کلیه ها‪،‬حالب ها ومثانه را مبتالمیسازد‪.‬مریض با‬
‫فوریت و دفعات ادرار‪ ،‬سوزش ادرار‪ ،‬و ‪ /‬یا خون در ادرار‪ ،‬درد‬
‫‪ ،Flank‬و در موارد شدید‪ ،‬فیستول مهبلی مثانی و جلدي کلیوی مراجعه‬
‫میکند‪.‬‬
‫• مریضان مرد مبتال به انتان توبرکلوز طرق تناسلی با درد یا کتله در‬
‫اپیدیدیم یا خصیه ها مراجعه میکند‪ .‬توبرکلوز طرق تناسلی درزنان‬
‫میتواند سبب درد وکتله دررحم‪ ،‬نفیرها و تخمدانها شده وعامل مهمی‬
‫برای عقامت شود‪ .‬عالوه براین‪ ،‬ممکن است سرفه‪،‬عرق شبانه و باختن‬
‫وزن نیز داشته باشند‪.‬‬
 ‫معاینات‬
‫نوع معاینات‬ ‫یافته های ممکنه‬
‫پیوریا وکلچر استریل ممکن است ‪ MTB‬را نشان دهد؛ در میکروسکوپی و‬
‫میکروسکوپی ‪ AFB‬را به ندرت می توان دید اما این عمل معموال کلچر ادرار‬
‫کم است‬
‫تشکالت غیر عادی مانند کتالت در ساحات قرب الکلیوی یا سونوگرافی سیستم‬
‫بولی‬ ‫هیدرونفروز را میتواند نشان دهد‬
‫داخل‬ ‫یوروگرافی‬ ‫آفات و کتالت یا انسدادها را نشان می دهد‬
‫وریدی‬
‫یوروگرافی ‪MR‬‬ ‫آفات و تشکالت غیر عادی را نشان می دهد‬
‫سلپنگوگرافی‬ ‫کتالت سالپینکس را نمایان میسازد‬
‫‪ FNA‬و بیوپسی‬ ‫اگر کتله که از طریق تصویربرداری قابل دسترسی باشد‪ FNA ،‬یا‬
‫بیوپسی میتواند برای میکروسکوپیک ‪ AFB، GeneXpert‬و‬
‫‪ MTB‬گرفته شود؛ عملکرد معموال کم است‬
‫رادیوگرافی‬ ‫برای هرمریض مبتال به توبرکلوز احتمالی بولی تناسلی توصیه‬
‫صدری‬ ‫میگردد زیرا محراق می تواند ریه ها باشد‬
‫بیوپسی آندومتریم‬ ‫توسع و کورتاژ برای کلچر‬
 ‫توبرکلوز جلدی‬
‫توبرکلوز جلدی نوعی نادر توبرکلوز است ‪ ،‬مبتال شدن به توبرکلوز جلدی از طریق‬
‫واکسیناسیون ‪ B CG‬یا از سایر قسمت های بدن از طریق انتشار هماتوژن یا لمفاوی یا‬
‫انتشار از طریق اعضای مجاور صورت می گیرد‪.‬‬
‫تظاهرات کلینیکی‬
‫توبرکلوزجلدی نظر به سن و وضعیت ایمنی مریض منظره های مختلف کلینیکی و‬
‫پاتولوژیکی دارد‪ .‬توبرکلوز جلدی میتواند با پاپول های کوچک‪ ،‬زخ ها‪ ،‬قرحات‪ ،‬یا‬
‫پاپول های که به پالک های ضخیم تر و هایپرکیراتیک تغییر شکل نموده دیده شود‪.‬‬
‫اشکال مختلف توبرکلوز جلدی به دو گروپ تقسیم میشود‪:‬‬
‫‪ -1‬شکل موضعی یا محراقی‪ :‬مانند ‪Lupus vulgaris, scrofluderma ( TB‬‬
‫‪colliquativa) TB cutis verrucosa , TB cutis ulcerousa and Bazin’s‬‬
‫)‪ diseases ( erythema induratum‬اشکال معمولی توبرکلوزجلدی محراقی اند‪.‬‬
‫‪ -2‬شکل منتشر یا عمومی توبرکلوز جلدی‪:‬‬
‫‪Milliary TB, lichen scroflusorum, and TB cutis papulonecrotica‬‬
 ‫‪...‬ادامه‬
‫لوپوس ولگاریس‬
‫• این شایع ترین شکل توبرکلوز جلدی است‪ ،‬و از نظر شکل و‬
‫تخریبات بسیار متغیر میباشد‪ .‬که بصورت عمده ساحات‬
‫برهنه جلد وجه ‪ ،‬اطراف علوي و سفلي را متاثر میباشد‪.‬‬
‫بیمار با پالک نصواری رنگ مایل به سرخ که عمدتًا از‬
‫مزمن بودن آن حکایه دارد‪ ،‬مراجعه میکند‪ ،‬این پلک ها در‬
‫مرکز بهبود می یابند اما آفت های جدید در کنار ضایعه سابقه‬
‫ظاهر می شود‪ .‬در اطراف نواحی شفا یافته سکار تشکل‬
‫مینماید‪ .‬نودول ها معموًال به رنگ زرد مایل به قهوه ای می‬
‫باشد‪.‬‬
 ‫‪...‬ادامه‬
‫سکروفلودرما‬
‫سکروفلودرما جلد را متاثر ساخته و با انتشار مستقیم توبرکلوز‬
‫عقدات لمفاوی یا توبرکلوز اسکلیت به وجود میاید و اکثرًا نزد‬
‫اطفال و کاهالن جوان واقع می شود‪ .‬جلد که عقدات لمفاوی‬
‫التهابی را پوشش میدهد ‪ ،‬سخت شده از نظر رنگ متمایل به‬
‫ارغوانی بوده‪ ،‬بعدآ به قرحه دارای ارچق ‪ ،‬نسج گرانولوماتوز‬
‫خاسف نا منظم تغیر میکند که در نهایت به سکارخاتمه می یابد‪.‬‬
 ‫توبرکلوز جلدی جوف دهن‬

‫کودکان و نوجوانان که معافیت ضعیف دارند در معرض ابتال‬

‫این‬ ‫به توبرکلوز جوف دهن ‪ TB cutis orificialis‬هستند‪.‬‬
‫معموًال از سایر قسمت های بدن بشکل ثانوی ظهور می کند و‬
‫شامل غشاهای مخاطی دهن‪ ،‬کام‪ ،‬حنجره‪ ،‬ریه و بعضی اوقات‬
‫امعا میباشد لیژن یا زخم ها شکل بیضوی و ضخیم داشته که به‬
‫مناطق مجاور گسترش می یابد و چانس مزمن شدن آن نیز‬
‫وجود دارد‪.‬‬
 ‫تشخیص توبرکلوز جلدی‬

‫• توبرکلوز جلدی در تظاهرات کلینیکی ثابت نبوده به اشکال‬

‫گوناگون تظاهرکرده ومیتواند با آبله ها‪ ،‬خارش‪ ،‬پیمپل‪ ،‬رش‬
‫(شاریدگی )‪ ،‬تورم‪ ،‬قرحه‪ ،‬یا درد شروع شود‪.‬‬
‫• توبرکلوز جلدی میتواند جذام لیپراماتوز یا سرطان پوست را‬
‫تقلید کنند‪ .‬تشخیص این قرحات می تواند دشوار باشد‪ ،‬زیرا‬
‫آنها شبیه بسیاری از اختالالت جلدی دیگر هستند که اکثرآ در‬
‫ابتدا مورد توجه قرار می گیرند‪.‬‬
 ‫معاینات‬
‫نوع معاینات‬ ‫یافته های ممکنه‬
‫‪ ‬نودول حجرات اپیتلیوئید درپوش لنفوسیت ها ‪ FNA‬یا بیوپسی‬
‫جابجا میشود‬
‫‪ ‬حجرات النگرهانس دیده میشود‬
‫‪ ‬ممکن است تجبن در مرکز نودول دریافت‬
‫گردد‬
‫‪ ‬باسیل توبرکلوز در تلوین ‪ AFB‬یا کلچر به‬
‫ندرت در مقطع یافت میشود‬
‫تشخیص آفات سابقه توبرکلوز یا مرض فعال رادیوگرافی قفس‬
‫صدری‬ ‫توبرکلوز‬
 ‫توبرکلوز چشم‬
‫توبرکلوز چشم یک شکل نادر توبرکلوز است و تشخیص آن نیز دشوار‬ ‫•‬
‫میباشد‪ .‬توبرکلوز چشم میتواند سبب یکتعداد عالیم از قبیل اختالل بینایی‪،‬‬
‫تیره گی دید‪ ،‬ترس از روشنی‪ ،‬درد‪ ،‬سرخی چشم‪ ،‬شناور و جالیش چشم‬
‫شود‪.‬‬
‫یافته های معاینه چشم که ممکن است نشان دهنده توبرکلوز چشم باشد‪:‬‬ ‫•‬
‫التهاب مشیمه (‪ )Uveitis‬قدام و خلفی‬ ‫•‬
‫التهاب مشیمه گرانولوماتوز قدامی‬ ‫•‬
‫‪ (Iridocyclitis‬التهاب قزحیه)‬ ‫•‬
‫تشخیص توبرکلوز چشم‬
‫هیچ ابزار واحد تشخیصیه برای تشخیص توبرکلوز چشم وجود ندارد‪ .‬اکثر‬
‫تشخیص ها بر اساس قضاوت کلینیکی است‪ ،‬اما با آن هم معاینات تشخیصیه ذیل‬
‫باید انجام شود‪.‬‬
 ‫معاینات‬
‫نوع معاینات‬ ‫یافته های ممکنه‬

‫باید برای همه مریضان جهت تعیین اینکه آیا ریه محل ابتدایی است رادیوگرافی قفس صدری‬
‫کلیشه صدری گرفته شود‬

‫فوتوگرافی فندوس‪ ،‬قعرعین آنژیوگرافی فلورسنت‪ ،CT ،‬و غیره تصویربرداری چشم‬
‫برای ارزیابی بخش های متاثر شده و پیشرفت مرض مورد نیاز‬
‫است‪.‬‬
 ‫توبرکلوز نواحی گوش‪ ،‬گلو و بینی‬

‫توبرکلوز جوف دهن‬

‫• توبرکلوز جوف دهن میتواند به شکل ابتدایی یا ثانوي بروز‬
‫نماید‪ .‬این مرض در کودکان رایج بوده وبه شکل یک قرحه‬
‫بدون درد با لمفادنوپتی ناحیوی میباشد‪.‬‬
‫• در کاهالن توبرکلوز دهن میتواند به شکل ثانوی از توبرکلوز‬
‫ریوی به وجود آید‪ .‬و به شکل یک قرحه غیر منظم‪ ،‬سخت و‬
‫دردناک که توسط اکزودات التهابی پوشیده شده دیده شده درهر‬
‫قسمت ازجوف دهن به وجود آمده میتواند‪ ،‬اما بیشتر زبان را‬
‫مصاب میسازد‪.‬‬
 ‫‪...‬ادامه‬
‫• سایر قسمت ها که کمتر مصاب میگردد عبارت از غدوات‬
‫لعابیه‪ ،‬لوزه ها‪ ،‬لحاط ‪ ،Uvula‬کام‪ ،‬لب ها‪ ،‬مخاط دهن‪ ،‬لثه‪،‬‬
‫تانسل ها و کام دهان است‪.‬‬
‫• تشخیص تفریقی توبرکلوز جوف دهن با سایر امراض‬
‫جوف دهن تنها با توجه به اعراض و عالیم مشکل است‪.‬‬
‫اعراض و عالئم توبرکلوز جوف دهن برای این مرض‬
‫وصفی نیست‪ ،‬اما امراض دیگر مانند سیفلیس‪ ،‬سرطان ها و‬
‫سایر حاالت قرحوی می توانند موارد مشابهی داشته باشند‪.‬‬
 ‫توبرکلوز زبان‬
‫• شایعترین عالئم موجودیت قرحات در امتداد کنار های جانبی‬
‫زبان است‪ .‬اما میتواند که نوک زبان‪ ،‬خط متوسط‪ ،‬قاعده و زمین‬
‫(‪ )dorsum‬زبان نیز مصاب شود‪.‬‬
‫• معموًال توبرکلوززبان در حاالت تخریشات مزمن‪ ،‬مانند‬
‫ساحاتیکه به تماس شکستگی یا تیزی دندان است‪ ،‬و مریضانیکه‬
‫ممکن است سابقه ترضیضی زبان داشته باشند‪ ،‬پیشرفت کند‪.‬‬
‫• قرحات توبرکلوزیک زبان به واسطه زخم ها ی عمیق‬
‫توبرکلوزیک که در قاعده آن الیه از مواد مخاطی ضخیم موجود‬
‫میباشد مشخص میگردد‪ .‬زخم ها نامنظم و بی حس هستند و‬
‫میتواند خاسف باشد که دارای کنار های دور خورده بطرف پایین‬
‫و گرانولیشن با داشتن نسج درشت باشند‪.‬‬
 ‫توبرکلوز حنجره‬

‫شايع ترين عرض آن عبارتند از خشن شدن صدا و درد هنگام بلع‬
‫(اودینوفاژی و ديسفاژی) میباشد‪ .‬مریضان میتوانند که سرفه‪،‬‬
‫کاهش وزن و عرق شبانه داشته باشند‪ ،‬به خصوص ریه هم‬
‫مصاب شده باشد‪ .‬الرنژیت (التهاب حنجره) وکارسینوماهم‬
‫تظاهرات مانند توبرکلوزخنجره را دارا میباشد‪.‬‬
‫توبرکلوز گوش متوسط‬
‫اعراض مهم آن عبارتند از‪ :‬اوتیت (التهاب مزمن قیحی گوش‬
‫متوسط) و دیسچارج بدون درد گوش متوسط میباشد‪ ،‬در مراحل‬
‫آخري مرض امکان دارد مریضان با مشکل شنوایی مواجه شوند‪.‬‬
‫معموًال مریضان تداوی های مکرر با آنتی بیوتیک را گزارش‬
‫می دهند‪ ،‬اما با آنهم مریضی آنها شفا نشده است‪.‬‬
 ‫اتوبرکلوز اوروفرنجیل(فمی بلعومی)‬

‫• توبرکلوز تانسل ها با قرحات مزمن که معموًال بدون‬

‫اعراض و عالیم است بروز میکند‪.‬‬
‫• توبرکلوز اوروفرنجیل میتواند از انتشار توبرکلوز‬
‫فقرات رقبی به وجود آید و سبب به وجود آمدن آبسه‬
‫ریتروفرنجیل هم شود‪ .‬مریض از درد‪ ،‬مشکل بلعیدن‬
‫و حتی در موارد شدید ازنفس تنگی حکایه مینماید‪.‬‬
‫اعراض و عالئم مشابه میتواند در کارسینوما نیز‬
‫باشد‪.‬‬
 ‫توبرکلوز انف و ناحیه اطرف آن ( پارانازال)‬

‫هیچ نوع اعراض وعالئم خاص توبرکلوز وجود ندارد اما‬

‫مریضان معموًال از بندش بینی همراه با تخلیه های مزمن‬
‫(افرازات بینی خون آلود) شکایت میکند‪.‬‬
‫توبرکلوز غده تیروئید‬
‫توبرکلوز غده تیروئید با نودول های تجریدشده به وجود می آید‬
‫و سبب تایروتوکسیکوز در بیمار شده میتواند‪.‬‬
‫تشخیص تفریقی آن با گواتر (هیپو یا هیپرتیروئید) و‬
‫کارسینوما شود‪ .‬این یک شکل بسیار نادر توبرکلوز است‪.‬‬
 ‫معاینات‬
‫نوع معاینات‬ ‫یافته های ممکنه‬

‫باید برای همه مریضان جهت تعیین اینکه آیا رادیوگرافی صدری‬
‫ریه محل ابتدایی آفت است کلشیه صدری گرفته‬
‫شود‬

‫یافته های هیستوپتولوژیک توبرکلوز را نشان بیوپسی و یا ‪FNA‬‬

‫میدهد از تلوین ‪AFB‬برای تشخیص ( یا پانچ بیوپسی)‬
‫مایکوباکتریوم ‪ ،‬ازکلچر و آزمایش حساسیت (شق یا وخذه یی)‬
‫دوایی استفاده میشود‬
 ‫تشخیص کلینیکی توبرکلوز خارج ریوی در اطفال‬
‫خارج‬ ‫توبرکلوز‬ ‫ساحه‬ ‫تظاهرات کلینیکی وصفی‬ ‫معاینات‬
‫ریوي‬
‫بزرگ شدن عقده لمنفاوی به شکل نامتناظر ‪ ،‬بدون درد و بدون لمفادینیت توبرکلوزیک‬ ‫‪ FNA‬یا بیوپسی برای هستولوژی؛‬
‫حساسیت بیش تر از یک ماه ‪ ±‬دیسچارج سینوس؛ معموًال در ناحیه‬
‫گردن‬ ‫‪ FNA‬برای ‪ GeneXpert‬و کلچر‬
‫تست جلدی توبرکولین معموًال مثبت میباشد‪ ،‬برای‬
‫تشخیص الزمی نیست‬
‫توبرکلوز پلورا‬ ‫اصمیت صدا در قرع و کاهش صداهای تنفسی ‪ ±‬درد صدری‬ ‫رادیوگرافی صدری‬
‫بذل پلورا برای سیتولوژی وجن اکسپرت‬

‫بذل قطنی جهت به دست آوردن ‪CSF‬؛ رادیوگرافی سردردی‪ ،‬تخرشیت ‪ /‬رفتار غیر عادی‪ ،‬استفراغ (بدون اسهال)‪ ،‬مننژیت توبرکلوزیک‬
‫صدری‪ ،‬لمفوسيتوزس در ‪ CSF‬و افزايش سطح بی حالی ‪ /‬کاهش سطح هوشیاری‪ ،‬تشنج‪ ،‬شخی گردن‪ ،‬فونتانل‬
‫پروتئين با کاهش گلوكوز‪ AFB ،‬در ميكروسكوپه؛ برامده‪ ،‬فلج عصب قحفی‬
‫‪ GeneXpert‬می تواند مثبت باشد؛ کلچر می تواند‬
‫در ‪ ٪80‬موارد مثبت باشد‬
‫توبرکلوز بطنی‬ ‫رادیوگرافی صدری‪ ،‬بذل مایع اسیتیک‪ ،‬تورم بطنی با حبن آسیتس یا کتالت بطنی‬
‫‪ ،GeneXpert‬کلچر‪ ،‬اگر در دسترس باشد‬
‫تغییر شکل ستون فقرات؛ ممکن است کرختی اطراف سفلی ‪ /‬توبرکلوز فقرات‬ ‫ایکسری ستون فقرات‪ ،‬صدری‪MRI ،‬‬
‫فلج ‪ /‬قادر به راه رفتن نباشد‬
‫رادیوگرافی قفس سینه‪ ،‬سونوگرافی قلب‪ ،‬بذل نارسایی قلبی‪ ،‬صداهای قلب ضعیف (از راه دور) ‪ ،‬ضربان توبرکلوز پریکارد‬
‫ضعیف زروه قلب‬ ‫پریکارد‬
‫و‬ ‫استخوان‬ ‫اکسری استخوان ‪ /‬مفصلی‪ ،‬صدری؛ بذل مفاصل تورم در نهایات استخوانهای طوالنی با حرکت محدود؛ افيوژن يک توبرکلوز‬
‫مفاصل‬ ‫طرفه ‪ PF‬معموًال در مفصل زانو يا حرقفی موجود میباشد‬ ‫برای سیتولوژی‪ ،‬بیوشیمی و ‪GeneXpert‬؛‬
‫‪MRI‬‬
 ‫ناحیه توبرکلوز خارج ریوی‬ ‫عالیم کلینیکی و رادیولوژیکی‬ ‫تجزیه و تحلیل مایع‬ ‫تست باکتریالوژیک‬
‫اسمیر‪ ،‬کلچر‪ ،‬یا آزمایش انساج گرانولوماتوز ممکن است در لمفادنوپاتی رقبی (‪ )scrofula‬شایع توبرکلوز عقدات لمفاوی‬
‫ترین نوع است‪ .‬ترشحات قیحی و یا‬ ‫سیتولوژی دیده شود‬ ‫مولکولی مواد گرفته شده از‬
‫عفونت باکتریایی اضافه می تواند در‬ ‫عقدات لمفاوی اکثرآ مثبت‬
‫موارد مزمن و یا تداوی ناکافی رخ‬ ‫میباشد‬
‫دهد‪.‬‬
‫اعراض غیر وصفی عبارتند از‪ :‬نفس توبرکلوز پلورا (پلورزی)‬ ‫پلورال ایفیوژن اگزوداتیف‪:‬‬ ‫بیوپسی پلورا دارای عملکرد‬
‫تنگی‪ ،‬درد صدری؛ رادیوگرافی‬ ‫کشت بیشتری نسبت به مایع‬
‫نسبت پروتئین مایع ‪ /‬سرم پروتئین>‬
‫صدری ممکن است پلور ایفیوژن آزاد‬ ‫پلورا دارد‪ .‬اگر مایع پلورا‬
‫‪0.5‬؛ ‪ LDH‬مایع پلورا‪ LDH /‬سرم>‬
‫یک طرفه را نشان می دهد‬ ‫برای کلچر ارسال شود‪ ،‬اگر‬
‫‪ .0.6‬یا ‪ LDH‬مایع پلور> دو سوم حد‬
‫حجم زیادی (‪ 50‬سی سی)‬
‫باالیی نورمال برای ‪ LDH‬سرم؛ تعداد‬ ‫ارسال شود حساسیت باالتر‬
‫کرویات سفید خون افزایش یافته که‬ ‫است‪ .‬کلچر و آزمایش‬
‫در آن لمفوسایت ها بارزتر می باشد؛‬
‫مولکولی و ‪GeneXpert‬‬
‫ترشحات مایع پلورا اکثرآ افزایش ‪ADA‬‬
‫منفی هستند‪.‬‬
‫فقرات‬ ‫اعراض آن شامل درد مزمن کمر‪ ،‬توبرکلوز ستون‬ ‫سمیر‪ ،‬کلچر‪ ،‬و یا تست بیوپسی و آسپیراسیون مایع اکثرآ در‬
‫اعراض عصبی ( به خاطر مصاب (مرض پات)‬ ‫مولکولی و ‪ GeneXpert‬از مناطق با منابع محدود انجام می شود‪.‬‬
‫شدن عصب نخاع)‪ ،‬و یا تغییر شکل‬ ‫یا‬ ‫استخوان‬ ‫بیوپسی‬
‫ستون فقرات (‪ .)gibbus‬برای‬ ‫آسپیراسیون مایع جمع شده‬
‫دیسچارج سینوس ممکن است در‬ ‫معموًال مثبت میباشد‪.‬‬
‫موارد مزمن فستول یا کانال ایجاد شود‪.‬‬
‫در معاینه رادیوگرافی یا ‪ CT‬تخریب‬
‫استخوان یا تشکل آبسه دیده می شود‬
 ‫ناحیه توبرکلوز خارج ریوی‬ ‫عالیم کلینیکی و رادیولوژیکی‬ ‫تجزیه و تحلیل مایع‬ ‫تست باکتریالوژیک‬
‫التهابی بروز درد مفاصل‪ ،‬گرمی‪ ،‬و تورم توبرکلوز مفصلی‬ ‫آسپایریشن مایع مفصلی ممکن است برای مایع سینوویال‬
‫به شکل تحت الحاد یا مزمن‬ ‫اسمیر‪ ،‬کشت‪ ،‬یا آزمایش مولکولی مثبت (مکدر‪ ،‬افزایش تعداد‬
‫(معموًال یک‪ ،‬مفصل بزرگ مانند‬ ‫باشد‪ .‬حساسیت این تست ها در بیوپسی کرویات سفید خون)‪.‬‬
‫حرقفی‪ ،‬زانو‪،‬و یا مچ پا)‪.‬‬ ‫انساج سینوویال باالتر است‪.‬‬
‫شروع تحت الحاد یا مزمن توبرکلوز سیستم اعصاب‬ ‫ًا‬
‫کلچر و تست مالیکول ‪ CSF‬اکثر منفی مقدار گلوکوز ‪ CSF‬پائین‪،‬‬
‫(مننژیت‬ ‫مرکزی‬ ‫سردردی‪ ،‬شخی گردن و تب‬ ‫پروتین بلند و شمار کرویات‬ ‫است‪.‬‬
‫توبرکلوزیک ‪ ،‬توبرکلوما‬ ‫از‬ ‫زیادتر‬ ‫سفید‬
‫داخل قحفی)‬ ‫بارز بودن‬
‫‪1000cell/mm3‬‬
‫لمفوسیت ها‬

‫مننژیت‬ ‫به‬ ‫(شبیه‬

‫کریپتوکوکوسی در مریضان‬
‫‪ HIV‬مثبت)‬
‫سوزش ادرار‪ ،‬هماچوریا‪ ،‬درد پهلو توبرکلوز سیستم بولی‬ ‫تست مستقیم ادرار(روش ‪)ZN‬؛ کلچر و پیوریا‪ ،‬هماچوریا‬
‫یا فلنک‪ ،‬تب؛ رادیوگرافی ممکن تناتوبرکلوزی‬ ‫آزمایش مولکولی ادرار اکثرآ مثبت است‬
‫است کلسیفکیشن کلیه یا حالب را‬
‫نشان میدهد‬
‫الپاراسکوپی یا الپاراتومی مصابیت مایع اگزوداتیف پریتوان‪ :‬بروز تحت الحاد یا مزمن آسيتس‪ ،‬توبرکلوز پریتوان‬
‫پریتوان را به شکل منتشر همراه با شریط کثافت سرم آسیتس‪-‬آلبومین تب‪ ،‬درد بطنی‪ ،‬سی تی اسکن‬
‫های التصاقی میخک مانند‪ ،‬گرانولوم < ‪g/dL 1.1‬؛ افزایش تعداد ممكن است ارائه متنوعي داشته‬
‫تجبنی‪ ،‬آفات میلیری؛ کلچر و تست کرویات سفید خون با بارز باشد اما نشان دهنده مصابیت‬
‫منتشر و بزرگ شدن عقدات‬ ‫مولکولی بیوپسی پریتوان اکثرآ مثبت بودن لمفوسیت ها؛‬
‫لمفاوی میباشد‬ ‫است‪ .‬مایع پریتوانی اکثرآ برای کشت و‬
‫افزایش ‪ADA‬‬
‫آزمایش های مولکولی منفی است‬
 ‫وسایل تشخیصیه معمول برای تشخیص توبرکلوز خارج ریوی‬
‫عضو‪/‬سیستم‬ ‫معاینه ایمیجنگ‬ ‫بیوپسی‬ ‫کلچر‬ ‫‪GeneXpert (WHO‬‬
‫)‪2013‬‬
‫پلورا‬ ‫اکسری ساده‬ ‫پلورا‬ ‫مایع پلورال‬ ‫مایع پلورال‬
‫لمفاتیک‬ ‫اکسری ساده‪ ،‬سی تی اسکن‬ ‫عقده عقده لمفاوی‬ ‫اسپایریشن مواد‬ ‫‪FNA‬‬
‫لمفاوی‬
‫و‬ ‫اکسری ساده‪ ،‬سی تی سکن‪ ،‬استخوان‬ ‫آبسه پارا ورتبرال‪ ،‬آبسه پارا ورتبرال‪ ،‬مایع ساحه متاثر شده‬
‫مفاصل‬ ‫ام آر آی‬ ‫سینوویال‬ ‫مایع سینوویال‬
‫سی تی سکن و ام آر آی دماغ سیستم اعصاب‬ ‫توبرکلوما‬ ‫مایع مغزی نخاعی‬ ‫مایع مغزی نخاعی‬
‫مرکزی‬
‫پیریکارد‬ ‫الکتروکاردیوگرام‬ ‫پریکارد‬ ‫مواد مایع پریکارد‬ ‫اسپایریشن‬
‫پریکارد‬
‫بولی تناسلی‬ ‫پیلوگرافی‪ ،‬سونوگرافی‬ ‫ساحه متاثر شده‬ ‫کلچر ادرار‪ ،‬مواد اندومتر‬ ‫ادرار‪ ،‬افرازات‬
‫سونوگرافی‪ ،‬سی تی اسکن سیستم هضمی‬ ‫روده ها‬ ‫مایع آسیتس‬ ‫مایع آسیتس‬
‫بطن‬
‫جلدی‬ ‫ساحه متاثر شده‬ ‫ساحه متاثر شده‬ ‫افرازات‬
‫ریه‪ ،‬رادیوگرافی و سی تی سکن منتشر‬ ‫منتشر نمونه های تنفسی‪ ،‬ترشح‪ ،‬اسپایریشن‬ ‫در موارد‬
‫صدر با وضوح باال و‬ ‫کشت کبد‪ ،‬مغز استخوان‬ ‫خون‪،‬‬ ‫مغز کشت‬ ‫آسپایریشن‬
‫سونوگرافی بطنی‬ ‫مغز‬ ‫ادرار‪،‬اسپایریشن‬ ‫استخوان‪ ،‬بلغم‬
‫استخوان‬
‫پریتوان‬ ‫سی تی اسکن بطن‬ ‫پریتوان‬ ‫مایع آسیتس یا بیوپسی‬ ‫مایع آسیتس‬
Lupus vugaris
THANKS