นวทางการด ลรักษา หญิงตังครรภ์ทีพบ รคซิ ฟิลิส ละสามีหรอค่ พศสัมพันธ์ จาก นวทางระดับชาติ รอง การกาจัด รคซิ ฟิลิส ต่กา นิ ด นประ

ทศ ทย พ.ศ. 2558
หญิงตังครรภ์ มาฝากครรภ์ หญิงตังครรภ์ที ปนซิ ฟิลิส ห้ประ มินระยะ รค ละติดตามสามี/ค่ พศสัมพันธ์มาตรวจร่ วมด้วย หากพบว่า ปนซิ ฟิลิส กจะต้อง ห้การรักษาอย่างครบถ้วน ช่นกัน
- ควรทาการตรวจคัดกรอง รคซิ ฟิลิส อย่างน้อย 2 ครัง คอ มอฝากครรภ์ครัง รก ละ GA 28-32 wk (พร้อมตรวจ Anti-HIV, HBsAg, OF/DCIP ) ระยะ วลาย้อนหลังทีต้อง การปฏิบตั ิกบั ผ้สัมผัส รคทีตรวจ ม่พบ
Hx. / PE / Lab วินิจฉัย
- รายทีมา ANC หรอ จาะ ลอดครังที 2 หลัง 32 wk หรอ No ANC --> ควรตรวจด้วยวิธีทีทราบผล นวันนัน (same day result) : ถ้าผิดปกติ ห้การรักษา ดย รว สอบสวนหาผ้สัมผัส รค การติด ชอ (จากการตรวจทัง 2 วิธี)
มี ผลสะอาด นา หลอง ยิม Primary syphilis 3 ดอน + ระยะ วลาทีหญิงตังครรภ์ - นะนา ห้มี พศสัมพันธ์ทีปลอดภัย
ตรวจคัดกรอง ซิ ฟิลิส : ลอกตรวจ ด้ 2 วิธี ขอบ ผลนน ขง ม่ จบ (A51.0-A51.2) มีอาการของซิ ฟิลิสระยะที 1 ดย ช้ถงยางอนามัยทกครัง ละทก
R ปนซิ ฟิลิส
R Treponemal test ผน / ผมร่ วง / LN ต / condyloma lata / Secondary syphilis 6 ดอน + ระยะ วลาทีหญิงตังครรภ์ ช่องทางที ช้ นการมี พศสัมพันธ์
Non-treponemal NR ตรวจซา GA 28-32 wk NR ม่ ปนซิ ฟิลิส - นัดตรวจ ลอด RPR/VDRL ซาอีก 3 ดอน
NR ม่ ปนซิ ฟิลิส meningitis / CN palsy / ฯลฯ (A51.3-A51.4) มีอาการของซิ ฟิลิสระยะที 2
test ปนซิ ฟิลิส ม่ ปนซิ ฟิลิส - ถ้า ม่ น่ จว่าผ้สัมผัส รคจะมารับการ
(RPR or VDRL) R ปนซิ ฟิลิส PE ปกติ + คัดกรองซิ ฟิลิส Early latent syphilis ตรวจ ลอดซา ห้การรักษาทกราย
R Treponemal test 2 ปี นับจากวันที ห้การวินิจฉัย
NR Treponemal test at GA 28-32 wk R NR ภาย น 2 ปี ผล ปนลบ หรอ * (A51.5)
PE ปกติ + คยคัดกรองซิ ฟิลิส Late latent syphilis 2 ปี นับจากวันที ห้การวินิจฉัย ผ้สัมผัส รค ห้ตรวจหาซิ ฟิลิส (ทัง 2 วิธี) **
Treponemal test R RPR / VDRL NR Treponemal test ต่างชนิดกัน
(EIA, CMIA NR ตรวจซา GA 28-32 wk นานกว่า 2 ปี ปนผลลบ (A52.8) ( ละ > 2 ปี หากติดตาม ด้) RPR / Treponemal
NR ม่ ปนซิ ฟิลิส R ปนซิ ฟิลิส Syphilis unknown VDRL test
มีความ วสง*) PE ปกติ + ม่ คยคัดกรองซิ ฟิลิสมาก่อน หาก ม่พบ ห้นบั คนสดท้าย
(FTA-ABS, ม่น่าจะ ปนซิ ฟิลิส duration (A53.9) ปนผ้สัมผัส รค R R ปนซิ ฟิลิส
TPHA, TPPA R RPR / VDRL : R ปนซิ ฟิลิส NR Inflammatory granulomatous destructive Late benign gummatous
: สี ยงสงตรวจซา อีก 2-4 wk * 1. RPR/VDRL 4 ท่าของผลครัง NR R ปนซิ ฟิลิส
มีความ วตากว่า) วินิจฉัยระยะของซิ ฟิลิส NR Treponemal test lesion มักพบทีกระดก ผิวหนัง + LP ปกติ syphilis (A52.7)
R ปนซิ ฟิลิส สดท้ายภาย น 2 ปี
* นะนา ห้ ช้ EIA, CMIA (ถ้ามี) ต่างชนิดกัน Cardiovascular syphilis R NR ม่ ปนซิ ฟิลิส
Aorta อัก สบ / AR / จบ ต้ sternum / 2. ค่ พศสัมพันธ์ พิง ปนซิ ฟิลิส
ม่ สี ยง ม่ ปนซิ ฟิลิส/ คยรักษา (A52.0†*)
-- รายที loss F/U กิน 10 วัน -- ถ้า ม่สามารถตรวจ ด้ CHF / aneurysm / ฯลฯ + LP ปกติ ระยะที 1, 2, ระยะ ฝงช่วง รก NR NR ม่ ปนซิ ฟิลิส
: ห้ จ้ง วชกรรมสังคม / วชกรรมป้องกัน ฯลฯ ติดตาม ยียมบ้าน ห้ดพฤติกรรม สี ยง สี ยง หรอ รักษา บบ CN dysfunction, meningitis, stroke, loss Neurosyphilis 3. คยมี ผลหรอผนที ข้า ด้ ** กรณี คย Dx. Syphilis : อาจ ม่ตอ้ งตรวจซา
: ถ้าติดตาม ม่ ด้ --> จ้ง ANC พอทาการรักษา นการฝากครรภ์ครังต่อ ป ม่ คยรักษา late syphilis of vibration ฯลฯ หรอ LP ผิดปกติ (A52.1-A52.3) กับซิ ฟิลิสระยะที 1, 2 น 2 ปี ถอ ปน Reactive / ห้การรักษา ม้ คยรักษามาก่อน

การด ลรักษา รคซิ ฟิลิส ประ มินการรักษา / ผลการรักษาก่อนหน้านี Syphilis complicating pregnancy การนัดติดตาม
Early syphilis Late syphilis
: condition in A50-A53
- ด้รับการรักษา ครบทังหญิงตังครรภ์ ละสามี ด้วย penicillin+ RPR/VDRL ≤ 1:4 ม่ตอ้ งรักษา (O98.1 = PDx + A50-A53 = SDx) นัด 7 d : รายทีรักษาด้วย Benzathine penicillin นัด 7 วัน ละ 14 วัน พอฉี ดยา dose ที 2 ละ 3
นัด 14 d : รายที ช้ยากิน พราะ พ้ penicillin ละ ม่สามารถทา desensitization ด้ นัด 14 วัน ละ 30 วัน นรายที ช้ยากิน พอดความครบถ้วน
- รักษาครบทังหญิงตังครรภ์ ละสามี + RPR/VDRL ≥ 1:8 / รักษา ค่ฝ่ายหนงฝ่ าย ด / รักษา ม่ครบ ม่ชดั จน / รักษาด้วยยาอน ม่ ช่ penicillin / ม่ คยรักษา
สอบถาม รองการรักษาสามี/ค่ พศสัมพันธ์ ประ มินพฤติกรรม สี ยง ห้การปรกษาต่อ นอง พอการปรับ ปลียนพฤติกรรม
Primary syphilis กรณี พ้ penicillin ฟั งผลการตรวจอน ติดตามผลการรักษา ละ พอฉี ดยารักษาต่อ นอง กรณี late syphilis
Benzathine penicillin G 2.4 mU IM ครัง ดียว
Early syphilis

Secondary syphilis
Early latent syphilis
Late latent syphilis
Syphilis unknown duration
Late syphilis
บ่งฉี ดทีสะ พก ข้างละ 1.2 mU
อาจลดอาการปวด ดยผสม
1% Lidocaine 0.5-1 ml (ที ม่มี epinephrine)
Benzathine penicillin G 2.4 mU IM
สัปดาห์ละครัง นาน 3 สัปดาห์
บ่งฉี ดทีสะ พก ข้างละ 1.2 mU
พิจารณา desensitization
หาก ม่สามารถทา ด้ สามารถ ลอก ช้ยา
- Erythromycin base (ยก ว้น estolate) 500 mg qid
x 14 d (early syphilis) / x 28-30 d (late syphilis)
- Ceftriaxone 1-2 gm (early syphilis) / 2 gm (late syphilis)
IM or IV x 10-14 d
นัดติดตามการรักษา ทก ด นจนค 3 ด น ดยซักพฤติกรรม สี ยง ตรวจร่ างกายหารอย รคซิ ฟิลิส สอบถาม รองการรักษาของสามี
หรอค่ พศสัมพันธ์ ประ มินพฤติกรรม สี ยง ห้การปรกษาต่อ นอง พอการปรับ ปลียนพฤติกรรม + RPR/VDRL พอด titer
พบอาการ ละ/หรอ อาการ สดง ม่พบอาการ ละ/หรอ อาการ สดง ต่ ม่พบอาการ หรอ อาการ สดง
หรออาการ สดงทีกลับ ปน หม่ (Relapse) ต่ RPR/VDRL ลดลง ≥ 4 ท่า ที 3 ดอนหลัง Rx.
RPR/VDRL สงขน ≥ 4 ท่า ที 3 ดอนหลัง Rx (Re-infection).
Positive ตรวจ Anti-HIV Negative - ติดตาม RPR/VDRL น ดอน 6, 9, 12, 18, 24

- ห้ความร้/การปรกษา รองซิ ฟิลิส ละ Benzathine penicillin G - ซักพฤติกรรม สี ยง ห้การปรกษาต่อ นอง

Late benign gummatous syphilis อาจลดอาการปวด ดยผสม Lumbar puncture ผลปกติ - การรักษาของสามี/ค่ พศสัมพันธ์
การปรับ ปลียนพฤติกรรม 2.4 mU IM q 1 wk x 3 ครัง ติดต่อกัน
1% Lidocaine 0.5-1 ml (ที ม่มี epinephrine) ผล ข้า ด้กบั neurosyphilis Treatment failure คอ
Cardiovascular syphilis - ฝกทักษะการ ช้ ละ ห้ถงยางอนามัย
- ห้ความร้ ละการปรกษา รองซิฟิลิส - ห้ถงยางอนามัย 1. Relapse 2. Re-infection
Aqueous penicillin G 12-24 mU/d IV - ติดตาม ละรักษาสามี/ค่ พศสัมพันธ์ 3. หลังรักษา 1 ปี : RPR/VDRL
Neurosyphilis Aqueous penicillin G 12-24 mU/d IV บ่งฉี ด 2-4 mU q 4 hr x 14 d - ติดตาม ละรักษาสามี/ค่ พศสัมพันธ์ซาอีกครัง
บ่งฉี ด 2-4 mU q 4 hr x 14 d - นัดติดตามผลการรักษา ลด < 4 ท่า หรอ ≥1:8

จัดทา ดย พญ.วนันธร ทองทรงกฤษณ์ รพ.สวรรค์ประชารักษ์ 3 ธ.ค. 2559 ตรวจทาน ดย ผศ.พญ. จนจิต ฉายะจินดา / รศ. นพ.สรสิ ทธิ ชัยทองวงศ์วฒั นา / พญ.อังคณา จริ ญวัฒนา ชคชัย
 นวทางการด ล ทารกทีคลอดจากมารดาทีตรวจพบ รคซิฟิลิส (RPR / VDRL ปนบวก ละ Treponemal test ปนบวก) จาก นวทางระดับชาติ รอง การกาจัด รคซิฟิลิส ต่กา นิด นประ ทศ ทย พ.ศ. 2558
ทารก ช่วงอาย 1 ดอน รก ห้ดประวัติการรักษาของมารดา ทารก ละ ดก ภายหลังอาย 1 ดอน รก

Group 1 Group 2 Group 3 RPR / VDRL = ผลบวก

- รักษาด้วย Penicillin ระหว่างการตังครรภ์ ละก่อนคลอด < 4 wk - รักษาด้วย Penicillin ระหว่างการตังครรภ์ ละก่อนคลอด ≥ 4 wk ละ - รักษาครบ ก่อนตังครรภ์ ละ
- รักษาด้วยยากล่มอนที ม่ ช่ Penicillin / ม่ ด้รักษา / ม่มีบนั ทกการรักษา - ม่มีหลักฐานการติด ชอซา (reinfection = RPR/VDRL พิมขน ≥ 4 ท่า) ละ - RPR / VDRL titer ตา (RPR ≤ 1:4 / VDRL ≤ 1:2) ≥ 1 ปี หลังการรักษา ละ ควรทา
- RPR/VDRL พิมขน ≥ 4 ท่า หรอ ม่ลดลงตามคาด / ม่ ด้ติดตามผลการรักษา - สามี/ค่ พศสัมพันธ์ ด้รับการรักษา ครบถ้วน (ถ้า ม่ ด้รักษา / รักษา - สามี/ค่ พศสัมพันธ์ ด้รับการรักษา ครบถ้วน (ถ้า ม่ ด้รักษา / รักษา - ตรวจ ลอดมารดา (RPR / VDRL ละ Treponemal test) ละ
- สามี/ค่ พศสัมพันธ์ ด้รับการรักษา ครบถ้วน (ถ้า ม่ ด้รักษา / รักษา ม่ครบถ้วน ม่ครบถ้วน ห้รีบตามมารักษา+อธิบายความ สี ยง อกาสติด ชอซา ด้) ม่ครบถ้วน ห้รีบตามมารักษา + อธิบายความ สี ยง อกาสติด ชอซา ด้) - ตามประวัติการตรวจรักษา นมารดา
ห้รีบตามมารักษา+อธิบายความ สี ยง อกาสติด ชอซา ด้)
( พอประ มินว่า มีการติด ชอซิ ฟิลิส ต่กา นิดหรอภายหลัง)
ประ มินทารก RPR / VDRL ตรวจร่ างกายทารก
นะนา ห้ตรวจ
- ตรวจร่ างกาย + RPR/VDRL + CBC with platelet + LP : CSF cell count, protein, VDRL ปกติ ผิดปกติ
4 ท่า มอ ทียบกับมารดา ≤ 4 ท่า มอ ทียบกับมารดา - CBC with platelet
- ตรวจอน ตามอาการ ช่น LFT, Film long bone, CXR, ตรวจตา, การ ด้ยิน
ช่น 1:16 1:4 Congenital syphilis unlikely - LP : CSF cell count, protein, VDRL
ช่น 1:16 1:64 - RPR/VDRL ม่ ละลก
ตรวจร่ างกาย = ปกติ ตรวจร่ างกาย = ผิดปกติ - CBC with platelet - ตรวจอน ตามอาการ ช่น LFT, CXR,
ประ มินทารก - ม่ตอ้ งส่ ง lab - LP : CSF cell count, protein, VDRL
ตรวจร่ างกายทารก Film long bone, ตรวจตา, การ ด้ยนิ
- lab ปกติ ละ - lab ผิดปกติ หรอ - lab ปกติ ละ - CBC with platelet - นัดติดตามมารดา ละทารก - ตรวจอน ตามอาการ ช่น LFT, CXR,
- RPR / VDRL ≤ 4 ท่า - RPR / VDRL 4 ท่า - RPR / VDRL ≤ 4 ท่า - LP : CSF cell count, protein, VDRL Film long bone, ตรวจตา, การ ด้ยนิ ผล lab = ปกติ ผล lab = ผิดปกติ
มอ ทียบกับมารดา มอ ทียบกับมารดา มอ ทียบกับมารดา - ตรวจอน ตามอาการ ช่น LFT, CXR, ผิดปกติ มา FU มา FU
ปกติ อาการ +lab ข้า ด้กบั
ช่น 1:16 1:4 ช่น 1:16 1:64 ช่น 1:16 1:4 Film long bone, ตรวจตา, การ ด้ยนิ ม่ ด้ ด้ ผล lab = ปกติ Benzathine penicillin G
congenital syphilis Aqueous penicillin G (PGs)
50,000 U/kg IM
Aqueous penicillin G (PGs) 10 d Aqueous penicillin G (PGs) 10 d ประ มินหาสา หต 50,000 U/kg/dose IV q 6 hr x 10 d
Benzathine penicillin G q 1 wk x 3 wk
(age ≤ 7 d = 50,000 U/kg/dose IV q 12 hr / (age ≤ 7 d = 50,000 U/kg/dose IV q 12 hr / พิม ติมจาก รคอน ละ PGs x 10 d
50,000 U/kg IM ครัง ดียว ม่ตอ้ ง ติดตามอย่าง กล้ชิด
age 7 d = 50,000 U/kg/dose IV q 8 hr) age 7 d = 50,000 U/kg/dose IV q 8 hr)
( ม่ตอ้ งส่ ง lab) รั กษา Aqueous penicillin G (PGs) 10 d Dx. = Late congenital syphilis, …... (A50.3 - A50.7) : age ≥ 2 yr
หรอ Procaine penicillin G 50,000 U/kg IM OD 10 d หรอ Procaine penicillin G 50,000 U/kg IM OD 10 d
(age ≤ 7 d = 50,000 U/kg/dose IV q 12 hr ……. ช่น oculopathy †* (A50.3) / neurosyphilis †* (A50.4) /
(หากขาดยานาน กิน 24 ชัว มง ห้ ริ มรักษา หม่) (หากขาดยานาน กิน 24 ชัว มง ห้ ริ มรักษา หม่) Congenital syphilis less likely
age 7 d = 50,000 U/kg/dose IV q 8 hr) other symptomatic †* (A50.5) / latent (A50.6) / unspecified (A50.7)
หรอ Benzathine penicillin G 50,000 U/kg IM x I dose Confirmed (มีclinical) or probable congenital syphilis (ผ้ ชียวชาญบางท่าน นะนา หรอ Procaine penicillin G
นรายทีทาการประ มินอย่างครบถ้วน ละมีผล lab ปกติ - Standard precaution / สวมถงมอ มอสัมผัส ลอด สารคัดหลัง รวมทังรอย รคทีผิวหนัง จนกว่า Benzathine penicillin G 50,000 U/kg IM OD 10 d Treponemal antibody ส่ งผ่านรกมาจากมารดา ด้ถง 15 ดอน
ทังหมด ละสามารถมาติดตามการรักษา ด้ น่นอน จะรักษาครบ 24 ชม. (หากสัมผัส ก่อนครบ 24 ชม. ห้ติดตามผิวหนังบริ วณที สัมผัส 2-3 wk 50,000 U/kg IM ครัง ดียว) (หากขาดยา > 24 hr ห้ ริ มรักษา หม่)
Possible congenital syphilis + RPR / VDRL หลังสัมผัส ละตรวจซาอีก 3 ดอนต่อมาหรอ มอพบความผิดปกติ) Confirmed or probable congenital syphilis หากตรวจพบ treponemal test positive หลังทารกอาย 18 ดอน
สามารถ ห้การวินิจฉัยว่า ปน congenital syphilis หากพบร่ วมกับ
นวทางการสรป วชระ บียน PDx = Early congenital syphilis, symptomatic (A50.0) (any condition / age < 2 yr) / ,unspecified (A50.2) ทารกทีคลอดจากมารดาที ปน syphilis ประ มิน ล้ว possible / less likely / unlikely
= Early congenital syphilis, latent (A50.1) (no S/S + positive serology + CSF negative) RPR / VDRL : ปนลบ ม่จา ปนต้องประ มิน ละรักษา
ทารกทีวินิจฉัยว่า ปน congenital syphilis PDx = Singleton (or Twin / multiple), born in (outside) hospital (Z38.0-Z38.8)
SDx = Fetus and newborn affected by maternal infectious disease (P00.2) SDx = Contact with and exposure to syphilis (Z20.2) RPR / VDRL : พิมขน ห้ตรวจประ มิน ละรักษาซา
PDx : Principle diagnosis / SDx : Secondary diagnosis
S/S of early congenital syphilis ตับ/ม้าม/LN ต ซี ด ผน/ mucocutaneous lesion มอ ท้าลอก นามก หล/มี ลอดปน (snuffle), osteochondritis, pseudoparalysis ขาด คลนยา Aqueous penicillin G (PGs)
นัด FU ทีอาย 2, 4, 6 ละ 12 ดอน ตรวจ RPR/VDRL (จนกระทัง ผล ลอด ปนลบ หรอ ลดลงมากกว่า 4 ท่า) + LP ทก 6 ดอน จนผลปกติ (รายทีผิดปกติ) Congenital syphilis ห้ Procaine penicillin G 50,000 U/kg IM OD 10 d ดย ฉพาะถ้ามี CSF ผิดปกติ/ ปลผล ม่ ด้ ควรพยายามหา penicillin ห้ ด้หรอ refer
ถ้า CSF VDRL = reactive ตรวจประ มิน + รักษาซา Dx. = FU examination after treatment syphilis (Z09.8) หากจา ปนจริ ง พิจารณา ช้ ceftriaxone 75-100 mg/kg IM or IV OD x 10-14 d (ระวัง นรายทีมีภาวะ หลองร่ วมด้วย) + closed FU
หลังรักษา : RPR / VDRL ริ มลดลงประมาณ 3 ดอน จะ ปนลบ ประมาณ 6 ดอน (อาจช้ากว่านี นรายรักษาหลังอาย 1 ดอน) ม่มีหลักฐานของ Procaine penicillin G 50,000 U/kg IM x 10 d หรอ Benzathine penicillin G 50,000 U/kg IM ครัง ดียว
ถ้า ม่ลดลง หรอ พิมขน น 6-12 ดอน : ประ มินซา + LP + Penicillin G IV x 10 d ม้วา่ คย ด้รับการรักษามาก่อน Congenital syphilis รายที lab ผิดปกติ หรอ CSF ปลผล ม่ ด้ หรอ ม่ น่ จว่าจะมา FU ด้หรอ ม่ --> Procaine penicillin G 50,000 U/kg IM OD x 10 d
กรณี พ้ Penicillin ควรทาการ desensitize (consult allergist) ceftriaxone ยัง ม่มีขอ้ มล พียงพอ หาก ช้ ต้อง FU อาการ/VDRL/LP อย่าง กล้ชิด Preterm ทีมีกล้าม นอ ลกมาก ม่สามารถฉี ด IM ด้ : ceftriaxone 75-100 mg/kg IV OD x 10 d ทน + ติดตามอาการ + VDRL + LP อย่าง กล้ชิด
จัดทา ดย พญ.วนันธร ทองทรงกฤษณ์ รพ.สวรรค์ประชารักษ์ 3 ธ.ค. 2559 ตรวจทาน ดย ศ.พญ.กลกัญญา ชค พบลย์กิจ / พญ.รังสิ มา ล่ห์ ลขา / รศ.พญ.วนัทปรี ยา พงษ์สามารถ / พญ.วราภรณ์ สงทวีสิน