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CAINTA MUNICIPAL HOSPITAL

We maintain professionalism, efficiency and compassion in delivering our health services


CAINTA MUNICIPAL COMPOUND, A. BONIFACIO AVENUE, BRGY. STO. DOMINGO, CAINTA, RIZAL.

COVID-19 POSITIVE PATIENT’S SIGN AND SYMPTOMS DAILY MONITORING LOGSHEET


PATIENT’S NAME, AGE & SEX: START DATE OF MONITORING:
COMPLETE ADRESS: ENE DATE OF MONITORING
CONTACT NUMBER: DATE OF EXPOSURE

Instructions: Monitoring shall be done twice a day. Indicate the date. Go through each condition for monitoring. Put a check if the close contact met the condition being asked under the corresponding time of the day
(AM/PM) monitoring was done. Provide the temperature taken (e.g. 38.3).

Conditions for
Monitoring AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
Fever
(Temp)
Cough (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Sore Throat (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
DOB (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Colds (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Diarrhea (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Loss of Smell (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Loss of Taste (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

ACCOMPLISHED BY:

________________________________

NOTED BY

ANTONIO JAYSON L. SIERRA, RN, MD, MBAH.


Chief of Hospital

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