HEAD TO TOE ASSESSMENT

And right now, I am going to demonstrate how nurses should conduct a comprehensive head to toe
assessment.

ITEM NURSE PATIENT

Describes IPPA • When we are doing any assessment, its very

important to do four main things, first thing is the
INSPECTION where it involves using the
senses of vision, smell, and hearing to observe
and detect any normal or abnormal findings.
• Next is doing PALPATION where it involves
using parts of the hand to touch and feel several
characteristics using varying degrees of
pressure.
• PERCUSSION involves tapping body parts to
produce sound waves. These sound waves or
vibrations enable the examiner to assess
underlying structures.
• Lastly, Auscultation requires the use of a
stethoscope to listen for heart sounds,
movement of blood through the cardiovascular
system, movement of the bowel, and movement
of air through the respiratory tract.

Handwashing  Handwashing is an essential measure nurses

should observe in doing any assessment or
when we do any physical contact with our
clients.

Meets and greets Hello, good evening. How are you? Okay raman. Salamat.
the patient
My name is Henry Solatorio Jr., a nursing student from Edmark. Edmark Te.
St. Mary’s College of Tagum. And you are?

Introduces self and Alright, Mr. Te, how would you like me to call you? Edmark.
explain the
purpose Before we start, I just want to ask you as to what Pwede ra ba ta
language are you most comfortable with? magbisaya sir kung
pwede?

Yes, sure. Sige, sir. Okay.

Akoang balikon sir, aron mahatagan ka ug tama nga
Secures the patient tabang medical, sa atoang himoon karon nga pagcheck
consent sa imohang panlawas gikan sa ulo hangtod sa imong
mga tiil.

Ikaw dili angay mabalaka kay ang mga impormasyon Sge nakasabot ko.
nga makuha pagahimoong kompidensyal.

Measures the
following:

Usa ta magsugod gyud sa atoang assessment, atoa (Nod)

sang tanawon ang imohang mga vital signs ha?

Temp. Palihug ko ug butang ani sa imong ilokan para sa Okay.

imohang temperature.
 Ug kani sa imohang mga kamot aron masukod nato Sige, sige.
PR imohang pulse rate sir ha? Kadyot rani sir.

RR Sunod nato tanawon ang imohang pagginhawa. Sige.

(Gunitang ang dughan sa patient while magtanaw sa
relo para sa time) Normal lang nimo nga pagginhawa
sir.
BP Okay.
Sige sir, karon kuhaon nato imohang blood pressure
rate sir ha? (itaod ang kadtong tool para sa bp)

Okay salamat sir.

PQRST Naa ba kay ginapamati nga sakit sa imong lawas Naa. Medyo galabad
karon? akong ulo lage sir.

Provoking Factors Kanus-a man ni nimo mabati ang paglabad sa imohang Usually gasakit akoang
ulo? ulo paghuman sa
atubang ug laptop,
especially magabii.

Okay, unsay ginabuhat nimo para mawala ang sakit? Nagapahuway lang ko
ug ginarelax nako akong
panghunahuna.

Quality Pwede ba nimo ilarawan sa akoa ang imohang ginabati Usually, gasakit ni sya ug
nga kasakit sa ulo? mayo tapos maapektuhan
ang akoang focus.

Region/ Nagabalhin-balhin ba ni nga sakit sa ubang parte pa sa Wala man sad.

Radiation imong lawas?

Severity Sa sukod nga 1-10, 10 ang pinakagrabe ug 1 ang dili, Anaa ra sa 2 sir.
unsa kasakit ang imohang ginabati nga labad sa imong
ulo?

Time Mga pila nani kaadlaw ang imohang ginabati nga sakit Bago lang, mga duha pa
sa ulo? ka adlaw.

Does the General

Survey

General
Appearance (Tanawon ang patient from head to toe atik2 ug sulat sa
(grooming) notes)

Mood and affect

Kumusta man imong gibati karon ug sa mga niaging Okay man malipayon
adlaw sir? man sir. Kani lang jud
movement akoang ulo maglabad.

(Observe the patient and take down notes)

Neurological
1. Tests the Okay, Edmark, pwede ba nimo iingon kung asa ka Naa ko sa hospital.
time, place and karon?
day of the week Sa tanaw nimo unsa ng orasa karon? Alas 7 sa gabii.
and memory Unsang adlawa karon? (iingon unsang adlawa)
2. Tests the Kinsa gali ang atoang president sa nasud? Si Duterte.
Level of Okay very good!
consciousness
a. Sleepy Sa imong pagtulog sir? Kumusta man? Okay man hinoon ang
b. Not able to Pila ka oras ang imohang tulog kada adlaw? akoang pagtulog. Wala
be awaken Okay mayo. man hinoon
naapektuhan.
Walo ka oras.

3. Glasgow Atong sunod tanawon imong consciousness sir ha? Ok.

coma scale (Watch video how to perform Glasgow coma scale)

4. Tests the Okay, tanawa ko sir ha? Sige, iclose imong mata
different nerve pagkahuman iopen.
functions Sige sunod, smile sir.
a. Facial, Sad face sir.
speech Paburota imong aping sir.
b. Eye Okay sunod, tanawa ni akoang penlight sir ug sunda
movement asa ni padulong. (Move right to left)
c. Pupil Using penlight, see pupil reaction.
reaction

5. Assesses
the following
(Head)
a. Hair & Karon sir atoang icheck imohang ulo sir ha? Sige sir.
Scalp (Wear gloves, palpate head)
Hikap-hikapon nako imohang ulo sir ha? (Ukayon ang
buhok check for kuto, kaspa)

b. Eye (color, Utrohon nako ug tanaw imong mata sir ha? Ok

dryness & Check eyes using penlight.
moistness, stye,
with glasses & etc)

c. Nose Padayon ta sa imong ilong sir ha? Gunitan ang kilid sa Ok

( patency, and ilong. Ginhawa sir. Gunitan ang pikas ilong. Ginhawa
other sir. Obserbahan ang porma sa ilong.
characteristics or Wala man ka galisod ug ginhawa sir no? (Use penlight
with NGT) to check nose)

Sunod ta sa imong baba sir ha?

d. Mouth Sige sir, smile sir. Dakoa ang smile.
( gums, teeth, lips Okay ibuka ang imong baba sir.
and other Check mouth using penlight (gums, teeth, tongue)
abnormalities Igawas imong dila sir. Ilihok right ug left.
Use tongue blade or popsicle stick isulod sa kilid sa
baba for checking right ug left)
Itaas imong dila sir.
 Wala b aka galisog ug tulon sa mga tambal nga Wala man
e. Gag reflex ginahatag sa atoang hospital, sir?

Assesses the
neck’s
a.Symmetry Padayon ta sir, atoang icheck imong liog sir ha? Ok
Pahangaron ang pt.
Observe using eyes, muaksyon ug duo lug layo para
macheck kung okay baa ng porma sa neck.

b.Scar Wala kay uwat sir no? Wala

Akong idouble check sir ha?

c.Lymph nodes Akoang gunitan imong liog sir ha? Ok

Gunitan ang liog u gang duh aka lusay.
Kani sir, wala bakay gipamati nga sakit while akoa ning Wala
gigunitan?

d.Jugular vein Gunitan ang palibot sa neck. Ipatakilid ang liog right ug
left check the jugular vein.
Assesses skin
integrity in :
a. Elbow Murag gikapoy najud kag higda diri sir ba. Atong lilion Sige
b. Cecum ang imong siko, likod, ug likod sa tuhod sir ha ug okay r
c. Knees aba na nga mga parte. Sir ha?
Icheck ang color, status ani nga mga part

And the following:

d.Vascularity padayon ta sir ha? Gunitan nako imong pamanit kung Ok

init ba ni or bugnaw. Gunitan ang panit.
Sige sir salamat.

e.Skin turgor Palihug ko sa imong kamot sir atoang tanawon. Oh

Perform checking of skin turgor, see video.

f.Wounds Na aba kay mga samad-samad sa imohang lawas Wala man

(location, karon sir? Akong icheck sir ha? Check skin.
appearance, size,
discharges or
drainage and etc)

8.Assesses the
Thorax and
Respiratory
System
a. Prepares Okay karon sir, magcheck ko sa imohang gininhawaan Okay raman
and drapes the ug kinahanglan nato nga kuhaon ang imohang
client pangibabaw nga suot. Okay r aba sir?

b. Does Sige sir, atubang diria. Okay sunod, takilid sir. Talikod
Inspection for the napod sir. Iassist ang pt while doing this ichek kung
symmetry pantay ba or dili

c. Notes the
retraction or
dysnea
d. Palpate for Gunitan nato imong panlawas sir ha. Check nato kung Sige padayon.
skin temperature, naa bay mga burot-burot or abnormalities nga present.
nodes, swelling Gunitan ang anterior ug posterior chest.

e. Percuss for Padayon ta sir ha? Relax lang. See video unsaon pag
lung sounds percuss sa likod.

f. Auscultate for Auscultate using stethoscope for posterior and anterior

adventitious lung chest. Pag ready na, paginhawaa ang patient. See
sounds video.
Sige, ginhawa sir. Inhale, exhale. Inhale, exhale.

9. Assesses the Giubo ba ka sir? Usahay sir.

characteristics of Uga ba imong ubo sir or nay plema? Uga akoang ubo ug
cough Okay sir salamat. walay plema.
a. Productive
b. Dry
c. Sputum

10. Assesses the Padayon ta sir ha? Ok

cardiovascular
system
a.Note placement
of sternum
b.Color of the lips
c.Notes pulsation Gunitan ang sa may ulo dapit to observe color of the
of jugular vein lips.

d.Auscultate heart Pulsohan ang jugular vein.

sounds thru its
landmarks
1. Aortic Sunod nato nga icheck ang imohang dughan sir ha? ok
2.Pulmonic Relax lang ka sir. See video para sa auscultation ani
3.Erbs point nga part.
4.Tricuspid valve
5.Apical pulse

• Assesses
for :
a. Rhythm
b. rate

Murmur

11. Assesses Padayon ta sir. Sunod nato icheck ang imohang Okay ra sige.
the Abdomen for: abdomen o ang imong tiyan. Need gihapon nato nga
kuhaon ang imohang pangitaas nga sanina aron Makita
a. Lesions, jud nato kung nay problema. Higda ta sir. Observe
mass using eyes.
b.tenderness
c.Striae

d.Abdominal girth Using tape measure, sukdon ang palibot sa tiyan.

e.Landmarks Atoang icheck sir ha? Using stethoscope, auscultate Sige

f.Regions the different quadrants and regions. See video.
g.Gurgling sounds Relax lang ta sir ha? Perform percussion of the
(bowel sounds) different quadrants and regions. See video.

• Note the Karon sir, gunitan nako imohang abdomen sir ha ug Ok

guarding gesture ingna ko kung naa kay mabati nga sakit paggunit nako.
Palpate the different quadrants/regions. See video.

• Asks about Sige sir. Gakaon ba kag sakto nga mga pagkaon sir? Sakkto man
nutrition Gulay prutas? Oo
Nagainom ba ka? Wala
Nagaexercise ba ka? Usahay

• Asks about Nagasakit ba imohang tiyan sa mga niaging adlaw? Wala man
elimination Naa bakay problema sa pagbawas o paglibang? Wala sad
Kanusa imohang last nga pagbawas? Gahapon sa buntag
Okay salamat sir.

12.Assesses the
vascular system Padayon ta sir. SUnod nato tanawon ang imohang mga Ok
for: tiil. Observe using eyes.
a.Symmetry Okay.
b.Swelling Gunitan ang legs.
c.Color ( central
cyanosis &
peripheral
cyanosis0

d.Capillary refill Akoang pisliton imohang kuko sa kamot ug tiil sir ha? Sige
Naa lang tay tanawon. Pisliton ang kuko. See video.

e.Jugular vein While gahigda, tanwon ang jugular vein sa liog kung
distension Makita ba.

13. Assesses
the extremities for:
a. Sores Sige padayon ta sir? Atoang tanawon ha. Okay
b. Bruise See video.

c. Edema See video.

(petting on non-
pettcing)
d.
Karon sir, pulsohan taka sir ha? Ok
Measurement of See video for the pulses.
Pulses in 7 arteries

e. Homans Relax sir ha? Atoang itaas imohang tiil gamay. Ingna ko
sign or the sir kung naa bakay mabati nga sakit sa likod sa imong
dorsiflexion sign tuhod nga part. ok
See video.

14. Assesses
the urinary function
for:
a. Padayon ta sir ha? Sige sir talikod sa. Akoang pisliton Wala may sakit
ang location sa imong kidneys sir ha? Ingna ko kung
Tenderness naa ba kay mabati nga sakit. Percuss kidney area at
the back. See video.

Sige sir salamat. Sa imohang pagihi sir, dili ba sakit? Dili man
Sa isa ka adlaw sir, kapila ka gapangihi? Murag ka unom.
b. Voiding Unsay color sa imong ihi sir? Yellow
pattern Daghan ba imong maihi? Tamatama lang
c. I&O Napansin ba nimo ang baho ani sir? Mas naa bay baho Mao ra gihapon sauna,
d. Urine or mas isog baa ng baho? anso.
characteristics
15. Assesses the Okay sir, wala man kay catheter diay sir no. so proceed Oo wala
perineum ta.

16. Assesses
the ambulation for:
a. Gait or Ug gatulog ka diria sir, sa as aka nga side makatulog? Depende ra aman
angulation Comfortable ba ka? Oh.

b. Movement Pag mangihi ka, makapangihi b aka nga ikaw lang? or Dili nako need. Kaya ra
need assistance or need nimog assistance? nako.
device Ug maghawa ka sa bed nimo para maglakaw2 kadiyot, Oo makalakaw
makalakaw b aka nga ikaw ra?

c. Range of See video on how to do range of motion exercises.

motion

d. CMS Observe and check elbows, wrists, fingers if they can

(color, motion move it.
function and Mamove man nimo imong elbow sir no? Oh
sensory) How about wrists? Yes
Fingers sir? Opo
Na aba kay ginabati nga numbness or pagpangmanhid Wala man sad hinoon
sa miskang asa nga parte sa imong lawas?
Okay salamat sir.

17. Assesses Karon sir, unsa imong mga activity or routine before ka Nagaonline class ko,
the ADL nianhi dinhia sa hospital? gahimog mga trabaho sa
balay.

Karon nga naan aka diria sa sulod sir, unsa imong Akong goal jud mabalik
goal? sa normal ug makauli
nako sa balay.
18. Assesses Salamat sa imong mga tubag sir. Gunitan ug tanawon ok
the ID for: ang identification niya nga naa sa dextrose na
a.Identification sudlanan. Icheck ang gubutang sa kamot kung naa bay
b.Gadgets dugo or gahubag ba etc.
attached
c.On-going
treatment
d.safety

Daghan kaayong salamat sir sa imong kooperasyon.

Ibaba na nako imong bed sir ha?
Thank you sir. Get well soon!