SỞ Y TẾ HÀ NỘI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở  :

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY KÍN XƯƠNG ĐÒN BẰNG NẸP KHÓA
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

Chủ nhiệm đề tài

Thạc Sỹ Bác Sỹ NGUYỄN TRỌNG NGHĨA
Đơn vị thực hiện : Khoa chấn thương chỉnh hình

Hà Nội - 2020
 SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

Tên đề tài  :
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GẪY KÍN XƯƠNG
ĐÒN BẰNG NẸP KHÓA

Thời gian thực hiện : Từ năm 2014 đến năm 2020

Địa điểm : Khoa chấn thương Bệnh viện Đa khoa Hà Đông
Chủ nhiệm đề tài : Ths-Bs NGUYỄN TRỌNG NGHĨA
Số điện thoại : 0915668285

Thành viên tham gia :

Ths Bs NGUYỄN TRỌNG NGHĨA

Ths Bs CKII TRẦN QUANG TOẢN
Bs HOÀNG VĂN VẠN

Hà Nội - 2020
 PHÂN CÔNG NHIỆM VỤ NHÓM NGHIÊN CỨU

1. BSCK II, PGĐ phụ trách khối ngoại Trần Ngọc Cường:
- Phụ trách chung, chỉ đạo nhóm nghiên cứu thực hiện đúng tiến độ
nghiên cứu đề ra.
- Thu thập tài liệu tham khảo.
2. Thạc Sỹ Bác Sỹ Nguyễn Trọng Nghĩa:
- Trực tiếp thực hiện kĩ thuật và điều trị bệnh nhân theo mục tiêu của đề
tài, điều trị cho bệnh nhân.
- Xây dựng đề tài và mục tiêu nghiên cứu của đề tài, thu thập tài liệu,
viết đề cương.
- Tổng hợp số liệu, tài liệu tham khảo đã thu thập để viết đề tài
3. Bác sỹ Hoàng Văn Vạn:
- Trực tiếp thực hiện kỹ thuật và điều trị bệnh nhân, ghi chép hồ sơ bệnh
án nghiên cứu trước và sau mổ.
- Thu thập tài liệu tham khảo.
- In ấn tài liệu, đóng quyển đề cương, đề tài.
- Tham gia tổ chức thông qua đề cương và nghiệm thu đề tài.
4. Ths, BSCKII NguyênTrưởng khoa CTCH Trần Quang Toản:
- Trực tiếp thực hiện kỹ thuật và điều trị cho bệnh nhân.
- Phân Công nhiệm vụ cho các thành viên nhóm nghiên cứu.
- Tổng hợp số liệu, tài liệu tham khảo đã thu thập để viết đề tài.
 MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3
1.1. Đặc điều giải phẫu......................................................................................3
1.2: Đặc điểm của gãy xương đòn.....................................................................7
1.3. Phân loại gãy xương đòn..........................................................................11
1.4. Các phương pháp điều trị gãy xương đòn.................................................13
1.5. Tình hình phẫu thuật kết xương đòn ở Viêt Nam.....................................24
CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................27
2.1. Đối tương nghiên cứu...............................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................28
2.3. Đánh giá kết quả.......................................................................................30
CHƯƠNG III DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN............32
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu................................................................38
3.2 Phương pháp điều trị..................................................................................39
3.3: Kết quả điều trị.........................................................................................39
3.4 Tai biến và biến chứng...............................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................62
 DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới………………………32

Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo tuổi và nguyên nhân………………......33
Bảng 3.3: Thời gian tai nạn đến khi được phẫu thuật……………………….34
Bảng 3.4: Dấu hiệu lâm sàng………………………………………………...35
Bảng 3.5: Phân bố theo vị trí gãy…………………………………………....35
Bảng 3.6. Phân loại đường gãy theo AO…………………………………...36
Bảng 3.7: Liên quan giữa tính chất đường gãy và nguyên nhân tai nạn…..37
Bảng 3.8: Tổn thương phối hợp…………………………………………….37
Bảng 3.9: Phương pháp kết xương và kiểu gãy…………………………….39
Bảng 3.10: Liên quan giữa loại nẹp và tính chất đường gãy……………….39
Bảng 3.11: Kết quả nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu xương gãy………......40
Bảng 3.12: Thời điểm khám lại………………………………………………40
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa kết quả liền xương và biến chứng…………41
 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nguyên nhân gãy xương……………………………..33

Biểu đồ 3.2: Chỉ định mổ…………………………………………………38
 DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương đòn…………………………………3

Hình 1.2. Giải phẫu xương đòn: vị trí bám của cơ và dây chằng…………4
Hình 1.3. Hình ảnh di lệch trong gãy 1/3G xương đòn………………........5
Hình 1.4. Liên quan giữa xương đòn và bó mạch thần kinh dưới đòn……6
Hình 1.5: Cơ chế tác động của gãy xương đòn……………………………7
Hình 1.6. Phân tách lực tác động vào xương đòn………………………….8
Hình 1.7. Tư thế chụp X Quang xương đòn……………………………….9
Hình 1.8: Cố định ổ gãy xương đòn bằng băng số 8………………………15
Hình 1.9: Bất động xương đòn bằng băng treo tay………………………...16
Hình 1.10. Kết xương đòn bằng nẹp vít……………………………………17
Hình 1.11. Kết xương đòn bằng đinh nội tủy………………………………21
Hình 1.12. Kết xương đòn bằng đinh nội tủy Knowles…………………….22
Hình 1.13. Hình ảnh kết xương đòn bằng nẹp khóa………………………..23
 1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy xương đòn là gãy xương thường gặp nhất ở vùng vai và chi
trên, xảy ra ở mọi lứa tuổi [48]. Nguyên nhân thường gặp chủ yếu do cơ
chế chấn thương gián tiếp là chính khi ngã dập vai xuống nền cứng. Gãy
xương đòn có xu hướng ngày càng tăng nhanh, do sự gia tăng của các
phương tiện giao thông cơ giới, cũng như tai nạn lao động [4].
Gãy xương đòn là gãy xương tương đối dễ nắn, do xương nằm
dưới da và là loại gãy xương nhanh liền [30]. Theo kinh điển, gãy xương
đòn thường được chỉ định điều trị bảo tồn với nhiều phương pháp khác
nhau và nhiều trường hợp đạt hiệu quá tương đối tốt [48]. Tuy nhiên,
trong các trường hợp có chỉ định phẫu thuật như: gãy xương hở; gãy
không vững, ổ gãy có di lệch lớn; đầu gãy nhọn có nguy cơ chọc thủng
da, biến từ gãy kín thành gãy hở, gãy cỏ mảnh rời lớn có nguy cơ chọc
vào bó mạch thần kinh dưới đòn; điều trị báo tổn thất bại; khớp giả xương
đòn; hoặc trong một số ít trường hợp cố định ngoài bằng đai gây vướng
víu, khó chịu, có nguyện vọng muốn phẫu thuật để nhanh chóng trở về
công việc và sinh hoạt.
Phương pháp phẫu thuật được áp dụng phổ biến là đóng đinh nội
tuỷ kết hợp buộc chi thép hoặc mổ kết xương bằng nẹp vít. Kết xương
bằng đinh nội tuỷ có ưu điểm: vết mổ nhỏ, kỹ thuật làm không khó, thời
gian mổ nhanh nhưng nhược điểm là tỉ lệ không liền xương, trồi chân
đinh, nhiễm trùng chân dinh còn khá cao. Phương pháp kết xương nẹp vít
có ưu điểm: cố định ố gãy tương đối vững tuy nhiên gãy nẹp, bong nẹp,
khớp giả vẫn còn [4], [40]. Nguyên nhân các nhược điểm trên chủ yếu là
do phương tiện kết xương chưa đủ vững [54].
Trong hơn mười năm trở lại đây với sự ra đời của nẹp khoá đã
giúp cho phẫu thuật kết xương nói chung, và xương đòn nói riêng được

1
 2

tốt hơn. Do nẹp và vít tạo thành một khối nên ổ gãy được cố định vững
chắc, hạn chế tối đa các biến chứng sau phẫu thuật kết xương.
Ở Việt Nam, đã có một số công trình báo cáo về sử dụng đinh
Kirschner và nẹp vít đề kết xương đòn, tuy nhiên hiện chưa thấy có báo
cáo nào tống kết đánh giá về việc sử dụng nẹp khoá để điều trị kết xương
đòn. Tại Khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, từ
hơn 5 năm trở lại đã áp dụng kết xương nẹp khoá cho các trường hợp gãy
xương đòn có chỉ định phẫu thuật. Nhằm tổng kết đánh giá kết quả phẫu
thuật sử dụng phương tiện kết xương này, chúng tôi tiến hành thực hiện
đề tài này, với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương đòn bằng nẹp khoá.
2. Rút ra nhận xét về chỉ định và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả.

2
 3

Chương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu xương đòn

1.1.1 Xương đòn
Xương đòn là một xương dài nằm ngang ở phía trên và trước ngực,
từ xương ức đến mỏm cùng vai. Ở 2/3 trong: xương đòn cong lõm ra sau,
ở 1/3 ngoài: xương cong lõm ra trước tạo lên xương hình chữ S. Vì thế,
điểm yếu của xương là chỗ nối 2/3 trong và 1/3 ngoài [4].

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương đòn[9]

Xương có hai mặt, hai bờ và hai đầu [4]:
+ Mặt trên: phẳng ở 1/3 ngoài và lồi ở 2/3 trong, ở giữa nhẵn, hai
đầu gồ ghề vì có các điểm bám của cơ ức đòn chũm, cơ delta và cơ thang.
+ Mặt dưới: rất gồ ghề đi từ trong ra ngoài, có một diện gồ ghề ở
gần đầu trong để dây chằng sườn đòn bám, dây chằng nón và dây chằng
thang cũng bám vào mặt dưới xương đòn nhưng ở đầu ngoài.
+ Có một rãnh thẳng, đây là vị trí bám của cơ dưới đòn.

3
 4

Hình 1.2. Giải phẫu xương đòn: vị trí bám của cơ và dây chằng[9]
+ Bờ trước: dày và cong lõm ở nửa ngoài xương đòn, có cơ delta
bám; dày và cong lồi ở nửa trong xương đòn, có cơ ngực to bám. Bởi vậy
cần uốn nẹp đề nẹp áp sát thân xương khi đặt nẹp ở mặt trước trong kết
hợp xương.
+ Bờ sau: mỏng lồi và gồ ghề ở nứa ngoài xương đòn, có cơ thang
bám; nửa trong xương đòn lõm và có cơ ức đòn chũm bám.
+ Đầu trong xương đòn to hơn đầu ngoài, có một diện khớp hình
vuông, hình tròn hoặc hình bầu dục tùy theo từng người, để tiếp khớp với
xương ức.
+ Đầu ngoài dẹt, rộng và mỏng có diện tiếp khớp với mỏm cùng
vai.
+ Ống tủy đoạn giữa xương đòn có ống tủy, hai đầu là tổ chức
xương xốp.
1.1.2. Hệ thống cơ và dây chằng liên quan.
- Cơ delta có nguyên uỷ bám vào mép dưới gai vai, bờ ngoài mỏm
cùng vai và bờ trước 1/3 ngoài xương đòn. Cơ chụm thành hình chữ V để
đính vào ấn delta của xương cánh tay. Cơ delta là động tác dạng cánh tay
và giơ cánh tay lên trên, các thớ cơ ở phía trước và sau có tác dụng xoay
xương cánh tay vào trong và ra ngoài.
- Cơ ngực to: bó đòn bám vào 2/3 trong xương đòn, bó ức bám
váo xương ức, bó sụn sườn bám vào sụn sườn 1, 2, 3, 4 , 5 , 6 và xương

4
 5

sườn 5, 6; cân cơ thẳng bụng. Cơ bám tận vào mép ngoài của nguyên uỷ
đầu cánh tay của cơ nhị đầu theo hình chữ U.
- Cơ dưới đòn: là một cơ hình thoi, bám ở sụn sườn và xương
sườn thứ nhất và nằm trong rãnh ở mặt dưới xương đòn. Khi phẫu thuật
kết xương, tránh làm tổn thương cơ dưới đòn vì có nguy cơ làm tốn
thương bó mạch thẩn kinh dưới đòn nằm sát ngay dưới cơ.
- Cơ ức đòn chũm: có hai đầu, đầu ức bám vào ở phần trên mặt
trước cán ức, đầu đòn bám ở mặt trên và bò trên 1/3 trong xương đòn. Cơ
bám tận vào mỏm chũm và 2/3 ngoài đường gáy trên xương chấm. Khi
gãy 1/3 giữa xương đòn, đầu trung tâm bị cơ ức đòn chũm kéo di lệch lên
trên và ra sau (hình 1.3).
- Cơ ức móng bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xương
đòn và dây chằng ức đòn sau. Cơ bám tận vào phần trong bờ dưới xương
móng.
- Hệ thống dây chằng : Đầu trong có dây chằng ức đòn trước, ức
đòn sau, gian đòn, và sườn đòn. Đầu ngoài có dây chằng quạ đòn (gồm
dây chằng thang và dây chằng nón), [9], [41].

Hình 1.3. Hình ảnh di lệch trong gãy 1/3G xương đòn[4]

5
 6

1.1.3. Liên quan về mạch máu thần kinh

- Động mạch dưới đòn, lách qua khe giữa xương đòn và xương
sườn 1 để vào nách và đổi tên thành động mạch nách. Đám rối thần kinh
cánh tay có nguyên uỷ từ vùng trước bên cổ đi dưới 1/3 giữa xương đòn
để đi xuống vùng nách [9].
Tóm lại:
Xương đòn nằm ở nông ngay dưới da, xương đòn có liên quan mật thiết
với xương bả vai bởi khớp cùng vai đòn và dây chằng quạ đòn, đồng thời
xương đòn còn gắn chặt với phần ngực bởi khớp ức đòn và dây chằng
sườn đòn. Xương đòn cùng với xương bả vai tạo cho khớp vai cử động
rộng rãi và đảm bảo nối giữ trực tiếp chi trên với thân người.
Hình thể giải phẫu của xương đòn cong hình chữ S tại chỗ tiếp giáp l/3
ngoài và 1/3 giữa, độ cong của xương đòn thay đổi từ lồi ra trước ở ngoài
đến lồi ra sau. Đây chính là điểm yếu của xương và rất dễ xáy ra gãy
xương ở đây khi bị chấn thương [4], [9].
Bó mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay là các thành phần giải
phẫu ở sát và lân cận xương đòn nên khi chấn thương làm gãy xương đòn
có thể bị tổn thương kết hợp, thậm chí bị tổn thương do chính các đầu gãy
gây nên (hình 1.4).

Hình 1.4. Liên quan giữa xương đòn và bó mạch thần kinh dưới
đòn[9]

6
 7

1.2 Đặc điểm của gãy xương đòn

1.2.1. Yếu tố dịch tễ
- Gãy xương đòn xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng hay gặp nhất là ở
người trẻ tuổi.
- Nguyên nhân có thể gặp do tai nạn giao thông, tai nạn lao động,
tai nạn thể thao và trong sinh hoạt. Ở Việt Nam, nguyên nhân thường gặp
là do tai nạn giao thông [4].
- Tỷ lệ gãy xương đòn do chấn thương theo từng tác giả ở mỗi
nước có khác nhau, nhưng nhìn chung đều có tính phổ biến.
1.2.2. Cơ chế chẩn thương
- Gãy Xương đòn có thể do chấn thương trực tiếp (lực tác dụng
trực tiếp vào xương đòn gây gãy tại vị trí lực tác động) hoặc cơ chế gián
tiếp (vị trí lực tác động xa vị trí gãy xương đòn, thường là do ngã đập vai
hoặc chống tay).

Hình 1.5: Cơ chế tác động của gãy xương đòn[51].

- Stanley D. và CS [51] cho rằng: xương đòn hay bất cứ xương
nào nói chung của cơ thể đều có độ đàn hồi nhất định, khi xương bị va
đập mạnh làm biến dạng quá mức sẽ dẫn đến gãy xương.
- Khi ngã chống tay: cả trọng lượng cơ thể đè ép lên khớp vai, như vậy
lực (F ) từ cánh tay đẩy lên, đẩy xương bả vai lên trên (Fy) và giật mạnh

7
 8

ra sau (Fz) đồng thời lực do trọng lượng cơ thể đè xuống hợp lại tác động
vuông góc với trục xương đòn gây lên gãy xương đòn hoặc sai khớp vai
(hình 1.6 A).
- Khi ngã đập vai hoặc bị đánh trực tiếp vào vai: hai lực Fz và Fy là bằng
không, chi có lực F đánh trực tiếp vuông góc với trục xương đòn gây lên
gãy xương. Ở trường hợp này, người ta thường thấy gãy xương đòn kèm
vết trầy xước hoặc rách da ở ngay vị trí gãy xương

A B
Hình 1.6. Phân tách lực tác đọng vào xương đòn
1.2.3. Vị trí ổ gãy và tính chất đường gãy
Xương đòn có thẻ bị gãy bất kỳ vị trí nào.
Theo Phạm Ngọc Nhữ [4]: vị trí gãy xương đòn hay gặp nhất
(72%) là 1/3 giữa hoặc 1/3 giữa tiếp giáp với 1/3 ngoài, còn gãy ở 1/3
ngoài và đầu ngoài chiếm 25-30% và chỉ có 2% là gãy ở đoạn 1/3 trong
của xương đòn.
Nguyễn Đức Phúc [5] nhận thấy gãy xương đòn chiếm 5% trong
tổng số gãy xương. Có 94% bị gãy do cơ chế trực tiếp và thường gãy ở vị
trí 1/3 giữa nối với 1/3 ngoài, còn nguyên nhân gãy gián tiếp chiếm 6%.

8
 9

Cũng theo Nguyễn Đức Phúc [6] 85% tổng số gãy xương đòn là
gãy 1/3 giữa, 10% ở 1/3 ngoài và chi có 5% ở 1/3 trong.
Có thể gặp đường gãy ngang, gãy chéo vát không có mảnh rời,
hoặc có mảnh rời, thậm chí gãy 3 đoạn.
Sự di lệch tại ố gãy phụ thuộc vào nhiều yếu tố (sự co kéo của các
cơ, lực chấn thương tác động và sức nặng của chi ở đoạn ngoại vi). Di
lệch điển hình trong gãy thân xương đòn là:
+ Đầu ngoại vi bị kéo ra trước vào trong và xuống dưới do sự co
kéo của các cơ delta, cơ quạ cánh tay và trọng lượng của chi trên.
+Đầu trung tâm bị kéo lên trên và ra sau do sự co kéo của cơ ức
đòn chũm. Trên phim chụp X quang xương đòn ở tư thế thẳng (hình 1.7),
khi bệnh nhân (BN) nằm ngửa sẽ thấy rõ vị trí gãy và mức độ di lệch của
hai đầu xương gãy [2], [47].

Hình 1.7. Tư thế chụp X Quang xương đòn [43]

1.2.4. Thời gian liền xương

Nhiều tác giả cho đều cho rằng: gãy xương đòn rất dễ liền, ngay
cả khi ổ gãy được cố định không hoàn toàn vững thì vẫn có thể liền
xương được. Đối với người lớn, gãy xương đòn thường do lực chấn
thương mạnh gây lên và thời gian liền xương thường chậm hơn trẻ em (6
đến 8 tuần); các bệnh nhân gãy xương đòn phần lớn là liền xương nhanh

9
 10

chóng mặc dù giữ bất động tuyệt đối ố gãy là khó đạt được và thường bị
liền lệch nhưng hầu như không ảnh hưởng đến chức năng của khớp vai và
chi trên [4], [46].
1.2.5. Tổn thương phối hợp
Tổn thương kết hợp thường là gãy xương bả vai, gãy đầu trên
xương cánh tay, gãy xương sườn, hoặc kết hợp với sai khớp cùng đòn,
chấn thương sọ não (CTSN), giằng giật gây tổn thương đám rối thần kinh
cánh tay,…
1.2.6. Biến chứng tại chỗ
- Gãy xương đòn nếu được điều trị đúng chỉ định thường ít gây
biến chứng nặng nề. Nếu gặp thì hay gặp là biến chứng về thẩm mỹ khi
xương liền gập góc, ngắn đoạn xương đòn. Trong một số trường hợp gãy
xương đòn đã liền nhưng gập góc nhiều và xương chồi gây đau khi tỳ đè,
đôi khi can gập góc gây biến đổi hư khớp cùng đòn. Nguyên nhân can
gập góc thường là do gãy xương di lệch lớn hoặc do nắn chỉnh cố định
không vững [2], [46].
- Biến chứng chậm liền xương là ít xảy ra đặc biệt là ở trẻ em.
Gãy xương đòn không liền là một biến chứng ít gặp. Eiff M. [25] gặp 1%
trong tổng số gãy xương đòn. Nowak J . và CS [44] nhận thấy 95% gãy
xương đòn là liền xương tốt, chi có 5% không liền xương. Tỉ lệ không
liền xương theo tác giả Paladini P. và CS là 0,03-5,9% [46].
- Biến chứng liệt đám rối thần kinh cánh tay do can xương phì đại
đè ép cũng rất hiếm gặp.
- Biến chứng tổn thương bó mạch dưới đòn luôn đáng lo ngại khi
có mảnh rời dựng đứng nhưng không phải trường hợp nào khi nhìn thấy
hình ảnh này cũng bị tổn thương mạch máu, hay đỉnh phổi.
- Khác với xương trụ hay xương chày, mặc dù xương đòn nằm
ngay dưới da nhưng rất hiếm khi ổ gãy di lệch làm thủng da để biến gãy
kín thành gãy hở.

10
 11

- Những tổn thương gây liệt đám rối thần kinh khi chấn thương
vùng vai đều là do nhổ các rễ thần kinh ở tuỷ sống hoặc đứt, dập các thân
thần kinh ở ngay đảm rối. Các tổn thương này được xác định rõ trên các
phim chụp MRI đảm rối thần kinh cổ vai cánh tay. Tuy nhiên đây thường
là các tổn thương kết hợp do chấn thương gây nên.
- Ngoài ra, các biến chứng như hạn chế vận động khớp vai, đau
dai dẳng vùng vai, các biến chứng do phẫu thuật kết xương như viêm rò,
tuột đính, gãy đinh, gãy nẹp, tuột vít, cũng đó được nhắc tới.
1.3. Phân loại gãy xương đòn
1.3.1. Phân loại theo Graig E
Theo Graig E.V [5], phân loại ra 3 nhóm:
- Nhóm 1: Gãy 1/3 giữa, phố biến nhất chiếm 80% tổng số.
- Nhóm II: Gãy 1/3 ngoài chiếm 12-15% tổng số có 5 kiểu:
+ Kiểu 1 : Di lệch tối thiểu (gãy giữa các dây chằng).
+ Kiểu 2: Di lệch thứ phát vì gãy ở trong dây chằng quạ đòn.
2A: Các dây chằng nón và thang còn.
2B: Dây chằng nón rách, dây chằng thanh còn.
+ Kiểu 3: Gãy diện khớp.
+ Kiểu 4: Gãy ở trẻ em, dây chằng còn bám nguyên màng xương,
di lệch đầu xa.
+ Kiểu 5: Gãy vụn rách hết các dây chằng.
- Nhóm III: Gãy 1/3 trong, chiếm khoáng 5%
+ Kiểu 1: Di lệch tối thiểu.
+ Kiểu 2: Di lệch nhiều, (dây chằng rách).
+ Kiểu 3: Nội khớp.
+ Kiểu 4: Bong rời đầu xương ở trẻ em.
+ Kiểu 5: Gãy vụn.
1.3.2. Phân loại theo Edinburgh [35]
- Loại 1: Gãy đầu gần.

11
 12

- Loại 2: Gãy giữa

- Loại 3: Gãy đầu ngoài.

12
 13

1.3.3. Đánh giá phân Ioại theo A.O

Phân loại theo A.O [31].
Kiểu A: Gãy đơn gián:
- A1: Gãy ngang, hoặc đường gãy vát ngắn (mặt gãy làm thành góc < 30°
- A2: Gãy vát dài (mặt gãy làm thành góc › 30°)
- A3: Gãy xoắn
Kiểu B: Gãy có mảnh rời hình chêm:
B1: Mảnh rời hình chêm xoắn.
B2: Mảnh rời hình chêm uốn cong.
B3: Mảnh rời hình chêm vụn.
Kiểu C: Gãy phức tạp:
C1: Có nhiều mảnh rời nhỏ nhưng ít di lệch.
C2: Gãy nhiều đoạn.
C3: Gãy có mảnh rời di lệch lớn.
Tóm lại, qua 3 cách phân loại trên, cách phân loại gãy xương đòn của
Hiệp hội phẫu thuật Châu Âu (A0) phù hợp với gãy thân xương đòn trong
nghiên cứu của chúng tôi. ’
1.4. Các phương pháp điều trị gãy xương đòn
1.4.1. Điều trị bảo tồn
1.4.1.1. Chỉ định đíều trị bảo tồn
Theo Paladini P, Zenni [46], [56]: điều trị bảo tồn là tiêu chuẩn đối với
gãy xương đòn ở 1/3 giữa ít di lệch. Có rất nhiều lựa chọn điều trị bảo
tồn, phổ biến nhất là việc sử dụng băng hình số tám, thời gian cố định từ
6 đến 8 tuần.
Theo Trần Đinh Chiến [2]. Gãy xương đòn không di lệch hoặc di lệch
không đáng kể thì đeo đai hoặc bỏ bột kiểu Desault hoặc kiểu số 8, thời
gian cố định 4 tuần.
Theo Nguyễn Đức Phúc [6]. Đa số gãy 1/3giữa xương đòn điều trị không
mổ với băng số 8 trong 6 tuần đến 8 tuần. Trong 7 đến 10 ngày đầu đeo

13
 14

tay bằng khăn quàng ở cổ cho đỡ đau. Cách điều trị bằng bó bột chi còn
giá trị lịch sử. Hầu hết gãy xương đòn đều lành, ít có di chứng. Tỷ lệ
không liền sau 4 đến 6 tháng là 0,9 đến 5%.
Theo Nguyễn Ngọc Nhữ [4] ngay cả khi liền xương liền ở tư thể di lệch
chồng hoặc lưỡi lê với một lồi xương rõ, nhưng lâu dần lồi xương cũng
trở lại bình thường.
Hubner [31] cho rằng: xương đòn bị liền lệch chồng, sang bên hoặc gập
góc thì cũng ít khi ảnh hưởng đến chức năng vận động khớp vai và khả
năng lao động của chi. Những trường hợp can phì đại do nắn chỉnh không
hết di lệch, thì hình thể xương đòn cũng sẽ trở lại bình thường sau ít
tháng.
Đa số các phẫu thuật viên chỉnh hình đều thống nhất là gãy kín xương
đòn nếu không có biến chứng thì điều trị bảo tồn là chính [4], [5], [7].
Nhìn chung các tác giả đều thống nhất chỉ định điều trị bảo tồn trong các
trường hợp gãy xương đòn như [4] [12] [25] [53]
+ Gãy kín, không di lệch hoặc di lệch ít, không có mảnh rời, không tổn
thương bó mạch dưới đòn.

+ Gãy xương ở trẻ dưới 16 tuối và người trên 70 tuổi, người mắc bệnh
truyền nhiễm, rối loạn đông máu, bệnh lý ác tính.
1.4.1.2. Các phương pháp điều trị bảo tồn
Băng thun số 8:
+ Các tác giả đều cho rằng phương pháp bất động ổ gãy bằng băng số tám
và treo tay là phương pháp thông dụng nhất đối với gãy xương đòn ở mọi
lứa tuổi. Băng số tám có tác dụng luôn luôn cố định hai khớp vai ở tư thế
ngực ưỡn ra phía trưởc lên chống được di lệch chồng. Việc treo tay bất
động chi bên gãy là cần thiết để sửa di lệch đầu ngoại vi xuống dưới, hạn
chế ổ gãy bị gập góc hoặc di lệch thêm. Thời gian cố định là 6 đến 8 tuần
đối với người lớn và từ 3 đên 4 tuân đôi với trẻ em.

14
 15

Hình 1.8: Cố định ổ gãy xương đòn bằng băng số 8 [51]

+ Dùng băng thun bản rộng 10 đến 12cm băng cố định 2 xương đòn bắt
chéo sau lưng hình số 8. Mục đích để xương đòn không di động (và cũng
là không đau) khi tập vận động khớp vai. Băng số 8 luôn luôn ôm sát
xương đòn, tuy nhiên dễ tuột nếu băng lỏng và dễ chèn ép nếu băng chặt,
Băng số 8 giữ từ 6 đến 8 tuần. Hiện nay thường sử dụng đai vai số 8, ít sử
dụng băng thun.
Đai vải treo tay
+ Andersen [13] đã so sánh kết quả điều trị gãy xương đòn bằng treo tay
đơn thuần với băng số tám thấy kết quả về chức náng và thẩm mỹ của hai
nhóm là như nhau. Tác giả cũng cho rằng phương pháp treo tay đơn gián,
chăm sóc thuận lợi hơn và không có các biến chứng ở da.
+ Ở trẻ em, có thể không cần băng Desault hoặc băng số tám mà chi cần
treo tay bất động thì xương vẫn liền tốt sau 3 đến 4 tuần, phục hồi tốt về
cá hình thể giải phẫu lẫn chức năng. Phạm Ngọc Nhữ [4] nhận thấy gãy

15
 16

xương đòn ở trẻ em thường là gãy 1/3 giữa, do màng xương dày, nên
xương gãy ít di lệch, hoặc nếu có di lệch chồng lên nhau thì chi sau 3
tuần xương đã liền. Do đó, ở trẻ em chi cần bất động ố gãy bằng treo tay.

Hình 1.9: Bất động xương đòn bằng băng treo tay [51]
Phương pháp treo tay này thường sử dụng khi bệnh nhân không chịu
được khi đeo đai số 8. Đai giữ 6 tuần đến 8 tuần.

- Dán băng keo thun: Phương pháp này hiện nay ít sử dụng vì bệnh nhân
hay dị ứng với băng keo gây ngứa hay khó chịu.
Phương pháp Rieunau: Bệnh nhân nằm ngửa kê gối dưới vai liên tục 2
tuần đến 4 tuần.Trong tư thế này vai không sệ, cơ ức đòn chũm trùng lại,
vai đưa ra sau nên bệnh nhân tự nắn được gần hết các di lệch. Nơi xương

16
 17

gãy chi cần băng chéo bằng 2 đoạn băng dính bán lớn, sau 2 tuần đến 4
tuần, cho bệnh nhân ngồi dậy và tập khớp vai.
Bó bột cố định trong gãy xương đòn hiện nay ít làm [11].
Trương Đồng Tâm và cộng sự [10] báo cáo nghiên cứu điều trị gãy kín
1/3giữa xương đòn bằng bột số 8 cái tiển tại Bệnh viện đa khoa Trung
ương Thái Nguyên: 56 bệnh nhân bị gãy xương đòn được điều trị theo
phương pháp này cho thấy bó bột có khả năng cố định ổ gãy, hạn chế di
lệch thứ phát. Cũng theo Trương Đồng Tâm [8] dùng phương pháp khung
kéo nắn xương đòn để điều trị gãy xương đòn.
1.4.13. Các biến chửng và di chứng trong điều trị bảo tồn
Các biến chứng sớm trong diều trị bảo tồn:
+ Chọc thủng da từ gãy kín thành gãy hở.
+ Đè ép hay chọc thủng bó mạch dưới đòn.
+ Tổn thương đảm rối thần kinh cánh tay.
+ Tổn thương đinh phổi.
Các biến chứng và di chứng muộn trong điều trị bảo tồn.
+ Can lệch, can phì đại: Có thể lồi lên dưới da, gây đau hoặc có thể chèn
ép bó mạch dưới đòn.
+ Khớp giả.
Theo Wentz S và cs [55] khớp giả gặp trong điều trị bảo tồn dẫn đến phải
phẫu thuật kết Xương bằng nẹp vít và ghép xương mào chậu chiếm một
tỷ lệ nhất định. Theo Qing Hua Sang tỉ lệ khớp giá chiếm 15% [48].
+ Hạn chế vận động khớp vai Seibenmann R. và cộng sự [50] nghiên cửu
điều trị bảo tồn xương đòn thì cho rằng truờng hợp xương đòn có di lệch
phải bỏ bột lâu thì xương mới có thể liền nên dẫn đến hạn chế vận động
khớp vai, hoặc xung huyết hoặc viêm da do bột, đôi khi xương liền di
lệch gây rối loạn cảm giác chi trên cùng bên.
1.4.2. Điều trị phẫu thuật
1.4.2.1. Chỉ định phẫu thuật

17
 18

- Phẫu thuật giúp việc nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu một cách
hoàn hảo, cố định vững chắc ổ gãy bằng các phương tiện kết xuơng bên
trong. Mặc dù có đầy đủ các ưu việt của phương pháp kết xương nhưng
chỉ định mổ vẫn còn một số quan điểm chưa thống nhất [1], [31], [46],
[48], [53].
- Theo Trần Đinh Chiến [2], chỉ định phẫu thuật được thực hiện khi:
+ Gãy hở xương đòn.
+ Di lệch nhiều đã nắn chỉnh không đạt, còn di lệch chồng lớn hơn hoặc
bằng 20m.
+ Đe dọa không liền xương do chèn cơ giữa hai đầu xương gãy.
+ Đe dọa chọc thủng da và tổn thương bó mạch duới đòn do các đầu
xương gãy gây nên.
+ Gãy xương đòn ở bệnh nhân bị gãy xuơng chi trên hoặc gãy chi duới
Cùng bên. Zenni E. và cs [56] cho rằng: gãy xương đòn chi có chỉ định
phẫu thuật khi đã điều trị báo tổn mà bệnh nhân vẫn đau, ổ gãy còn di
lệch lớn, hoặc các trường hợp gãy có biến chứng chèn ép bó mạch thần
kinh. Tác giả cũng cho rằng gãy xương đòn có chỉ định phẫu thuật khi:
+ Mạch máu, thần kinh bị tổn thương do mảnh gãy xương đòn di lệch
chọc vào đảm rối thẩn kinh, tĩnh mạch dưới đòn và thậm chí cá động
mạch cánh.
+ Gãy 1/3 ngoài xương đòn có đứt dây chằng quạ đòn dẫn tới di lệch lớn.
+ Gãy 1/3 giữa xương đòn thành nhiều mảnh hoặc gập góc lớn.
+ Bệnh nhân không thể điều trị bảo tồn được do bệnh lý toàn thân như
bệnh Parkinson, hoặc bệnh thần kinh.
+ Không liền xương sau điều trị bảo tồn. Theo Fathy [47] chỉ định phẫu
thuật xương đòn gãy trong các trường hợp sau:
+Gãy xương đòn có mảnh rời.
+ Gãy xương đòn có di lệch lớn. Theo Robert ] . Hìllen [30].
Chỉ định phẫu thuật xương đòn khi:

18
 19

+ Di lệch nhiều đã nắn chỉnh không đạt, còn di lệch chồng lớn hơn hoặc
bằng 2cm.
+ Gãy xuơng đòn di lệch lớn hơn một thân xương, hoặc gãy xương đòn
không vững.
Siebenmann [50] cho rằng điều trị phẫu thuật là bắt buộc trong trường
hợp gãy xuơng đòn có di lệch lớn và có mảnh rời. Các nghiên cứu gần
đây về gãy xương đòn có mảnh rời, di lệch lớn, điều trì bảo tồn tỷ lệ
không thành công là 46,%. Những nghiên cứu này đã mở rộng cho chỉ
định trong phẫu thuật gãy xương đòn di lệch lớn có mảnh rời.
Một số tâc gìá khuyên: khi gãy xương đòn có nhiều mảnh rời sắc nhọn
dựng đứng, vuông góc Với thân xương thì nên mổ kết xương để phòng
biến chứng tổn thương bỏ mạch dưới đòn. Biến chứng tốn thương đãm
rối thần kinh cânh tay có thể do mảnh gãy sắc nhọn, dựng đứng xuyên
vào, bởi vậy cũng cần thiết phẫu thuật để phòng biến chứng này [12],
[23], [29], [30], [31], [56].
Tóm lại các tác giả đều thống nhất chỉ định phẫu thuật trong gãy xương
đòn cho các trường hợp sau:
+ Gãy hở xương đòn.
+ Di lệch nhiều đã nắn chính không đạt, còn di lệch chồng lớn hơn hoặc
bằng 2cm.
+ Đe dọa không liền xương do chèn cơ giữa hai đầu xương gãy.
+ Đe dọa chọc thủng da và tổn thương bó mạch dưới đòn do các đầu
xương gãy gây nên.
+ Gãy xương đòn ở bệnh nhân bị gãy xương bả vai cùng bên.
+ Gãy xương đòn hai bên.
+ Các gãy xương đòn có di lệch lớn hơn một thân xương.
+ Gãy xuơng không vững có mảnh rời.
+ Điều trị bảo tồn thất bại.
+ Gãy xương đòn có mảnh rời dựng đứng.

19
 20

1.4.2.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật

Mục đích phẫu thuật là chỉnh lại các đoạn xương gãy, mảnh gãy khớp vào
nhau rồi cố định bằng phương tiện kết xương phù hợp để bất động hoàn
toàn ổ gãy.

Có nhiều phương pháp kết hợp xương đòn được ứng dụng để điều trị gãy
xuơng đòn như: kết xương nẹp vít, đinh nội tủy, buộc dây thép, néo ép số
8,… [48], [53].

Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít

+ Hiện nay, kết hợp xương bằng nẹp vít đuợc nhiều tác giả sử dụng bởi
so với các phương pháp kết xương khác thì đây là phương pháp bảo đảm
cố định vũng chẳc ổ gãy, cho phép bệnh nhân vận động sớm để phục hồi
chức năng.

+ Phương pháp kết xương nẹp vít thì cố định ổ gãy vững chắc nên sau mổ
không phải cố định khớp vai lâu như kết xuơng bằng đinh nội tủy và cũng
không bị biến chứng trôi chân đinh. Đây chính là những điều ưu việt của
điều trị gãy xương đòn bằng kết xương nẹp vít [29].
+ Tuy nhiên phải bóc tách rộng cốt mạc, bởi vậy làm ảnh hưởng tới nuôi
dưỡng xương. Đôi khi vùng xương đòn không chịu nổi nẹp và đinh ốc,
nên phải lấy bỏ sớm... sau điều trị phẫu thuật không ít trường hợp nhiễm
trùng, viêm rò kéo dài và sẹo xấu. Asadollahis. [14] nghiên cứu trên 134
bệnh nhân gãy xương đòn kết xương nẹp vít, tỉ lệ biến chứng chung là
14,5%, tỉ lệ khớp giả là 6%và nhiễm trùng vết mổ sau mổ là 3,6%.
Bostman . [17] thấy rằng tỉ lệ các biến chứng chính bao gồm: nhiễm trùng
sâu, không liền xương, khớp giá chiếm 23%.

20
 21

+ Biến chứng gãy nẹp, gãy đinh tuy không gặp nhiều nhưng cũng không
phải là không có. Tỉ lệ gãy nẹp trong nghiên cứu của Tavitian J . [22] là
6%
+ Theo Hoàng Văn Dũng [3], tỉ lệ trôi đinh chiếm 5,08%; Phạm Ngọc
Nhữ [4], tỉ lệ nhiễm trùng chân đinh, trôi đinh chiếm 10,34℅; Ngarmukos
[45], tỉ lệ trôi đinh là 2,78℅.

Hình 1.10. Kết xương đòn bằng nẹp vít [48]

Phương pháp kết hợp xương bằng đinh nội tủy đơn thuần

21
 22

Hình 1.11. Kết xương đòn bằng đinh nội tủy [48]
+ Xuyên đinh nội tủy ngược chiều để cố định ổ gãy xương đòn bằng đinh
Steinmann đường kính 3,2 mm. Phương pháp này không gây cộm dưới da
và đinh có thể uốn cong theo chiều của xương đòn. Tuy nhiên, đinh mềm
và trơn nhẵn nên dễ bị cong gãy, đôi khi bị trôi tụt đinh mất tác dụng cố
định, hoặc di chuyển sang vị trí khác của cơ thể gây tai họa khó lường, do
đó phải lấy bỏ [38].
+ Năm 1975, RJ. Neviaser [42] dùng đinh Steinmann 3,2 mm, nhưng để
tránh nguy cơ di chuyển của đinh, tác giả đã bẻ cong đầu đinh phía ngoài
để tránh đinh bị trôi vào trong, nhưng đôi khi đầu đinh bị bẻ cong vẫn gây
cọ sát dưới da làm loét, thủng phải lấy bỏ sớm.

22
 23

Hình 1.12. Kết xương đòn bằng đinh nội tủy Knowles [48]
+ Cheng Mien Chu và cộng sự [21], Lee [36] dùng đinh Knowles có ren
ở phần mũ vát để tạo sức ẻp ổ gãy và chống trôi chân đinh (hình 1.12).
+ Nhìn chung phương pháp dùng đinh nội tủy chỉ áp dụng cho gãy ngang,
gãy chéo. Trong trường hợp gãy xương đòn có mảnh rời thì phải kết hợp
với phương pháp buộc dây thép [4].
+ Điều trị gãy xương đòn bằng kết xương đinh nội tủy, nhiều báo cáo đã
chỉ ra rằng biến chứng trôi chân đinh, gãy đinh thường xuất hiện sớm
ngay khi bệnh nhân bắt đầu tập vận động. Theo Boehme, tỉ lệ biến chứng
gặp 5% [16].
+ Việc kết xương đòn bằng đinh nội tủy không chống được sự trối của
chân đinh nên chi sau một thời gian ngắn đến khi bệnh nhân tập vận động
đầu đinh đội ngay dưới da, thậm chí chọc thủng da gây hạn chế vận động
khớp vai.
Phương pháp kết hợp xương đỏn bằng buộc dây thép
+ Kết hợp xương bằng buộc dây thép là phương pháp đơn gián, dễ thực
hiện, được chỉ định trong trường hợp gãy chéo vát hoặc gãy có mảnh rời
lớn. Phương pháp này có nguy cơ khớp giả khi dây thép bị tuột trôi, kẹt
vào ổ gãy làm cản trở việc liền xương.

23
 24

+ T. Flinkkila và cs [22] nghiên cứu so sánh hai phương pháp kết xương
bằng ốc vít kẻo và buộc dây thép để điều trị gãy xương đòn cho thẩy rằng
kết quả về chức năng thì như nhau.
- Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp khóa
+ Phương pháp kết xương đòn bằng nẹp khóa tương đối giống phương
pháp kết xương đòn bằng nẹp vít, xong kết xương đòn bằng nẹp khóa, tạo
thành một khối vững chắc giữa nẹp khóa, vít khóa và xương [48], [53].

Hình 1.13. Hình ảnh kết xương đòn bằng nẹp khóa [12]
+ Nẹp khóa được cấu tạo bằng Titan, nhẹ, cứng, có độ bền cơ học 080,
trung tính, đẳng điện, không nhiễm từ, đáp ứng được những yêu cầu và
khắc phục những nhược điểm còn tồn tại trong phẫu thuật kết xương đòn,
mà các phương tiện kết xương trước đó để lại.

1.4.2.2. Các biến chứng và di chứng trong điều trị phẫu thuật

Biến chứng và di chứng trong điếu trị phẫu thuật bao gồm biến chứng
sớm và muộn [12], [14], [16], [18], [20], [27]:
- Các biến chứng và di chứng sớm trong điều trị phẫu thuật

24
 25

+ Cháy máu tại vết mổ.

+ Nhiễm trùng vết mổ.

Các biến chứng và di chứng muộn trong điều trị phẫu thuật.

+ Sẹo xấu tại vết mổ.

+ Khớp giả, can lệch, can phì đại.

+ Viêm xương.
+ Trôi chân đinh, nhiễm khuẩn chân đinh, đinh có thể di chuyển vào các
vị trí bất thường [37].
+ Bong nẹp, gãy nẹp, gãy vít, lỏng vít, chỉ thép kẹt ổ gãy.
+ Dị ứng các phương tiện kết xương ít gặp.
+ Hội chứng T.O.S
1.5. Tình hình phẫu thuật kết xương đòn ở Việt Nam
- Năm 1994, Phạm Ngọc Nhữ [41] đã có một số nhận xét của 151 trường
hợp gãy điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên trong (với 44 trường hợp
đinh nội tủy đơn thuần, 87 trường hợp đinh nội tủy với buộc vòng dây
thép, 9 trường hợp kết xương nẹp vít), theo tác giả nhận thấy tỷ lệ khớp
giả là 1,720 (1 BN nẹp vít, 1 BN vòng dây thép), chậm liền xương là
0,86% ( BN đinh nội tủy). Kết hợp xương bằng đóng đinh nội tủy
Kirschner theo phương pháp ngược chiều là thích hợp hơn cả. Phương
pháp này có ưu điểm kỹ thuật đơn gián, dễ làm, thời gian mổ nhanh,
đường vào nhỏ, bóc tách cốt mạc ít, sau mổ đế lại vết sẹo nhỏ ít ảnh
hưởng thẩm mỹ và khi liền xương lấy phương tiện kết xương dễ dàng.
Tuy nhiên, trong kết hợp xương bằng đinh nội tủy ổ gãy không được cố

25
 26

định vững chắc bằng kết hợp xương nẹp vít. Đối với gãy ngang thì kết
hợp xương đinh nội tủy đơn thuần, còn gãy chéo vát phải kết hợp xương
với buộc dây thép. Nhưng dù là phương tiện kết hợp xương nào thì sau
mổ vẫn phải cố định tăng cường treo tay hoặc băng số tám từ 3 đến 4
tuần. Phạm Ngọc Nhữ [4] cũng thấy rằng ở những BN bị biến chứng chồi
đinh, đầu đinh nằm ngay dưới da cản trở nhiều đến tập vận động khớp vai
sau mổ. Nên phải rút đinh sớm khi ổ gãy chưa liền xương hoặc liền
xương chưa chắc, phải bất động tăng cường khớp vai một thời gian để đợi
cho ổ gãy liền xương vững mới cho tập. Vì thế cũng hay gặp biến chứng
hạn chế. Vận động khớp vai và sau này là viêm quanh khớp vai.

Năm 2003, Trương Đồng Tâm và cs [10] báo cáo kết quả điều trị bảo tồn
gãy xương đòn bằng bó bộ số 8 cái tiến, với 56 bệnh nhân, theo tác giả
nhận thấy 100% đạt yêu cầu kỹ thuật, không di lệch thứ phát, liền xương
tốt, vận động khớp vai trở về bình thường.
Năm 2004, Hoàng Văn Dũng [3] báo cáo kết quả điều trị gãy xương đòn
người lớn bằng phẫu thuật xuyên kim Kirschner nội tủy cho 143 bệnh
nhân, tác giả nhận thấy 6,78% có các biến chứng như chồi kim, cong kim,
nhiễm trùng; 4,2% liền xấu, chậm liền, không liền; 5,9% không đặt yêu
cầu thẩm mỹ do sẹo xấu, gồ can xương xấu. Phân tích các nguyên nhân
gây gãy nẹp, bật nẹp, gãy đinh, cong đinh. Tác giả cho rằng lý do quan
trọng là ổ gãy không liền xương do trường hợp gãy có mảnh rời, khi phẫu
thuật kết xương, phẫu thuật viên bóc trần mảnh rời để buộc áp vào một
đầu gãy. Cách làm này đã biến mảnh rời xương đòn trở thành một mảnh
xương ghép. Do đó nếu mảnh xương ghép diễn biến teo đi một phần sẽ
làm cho ổ gãy không được bất động vững chắc, nẹp bắc cầu qua ổ gãy bị
mỏi lâu dần sẽ bị gãy ở ngay ổ khớp giá.
Tại Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố
Hồ Chí Minh, V Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Quân Y 175 ...đã mổ

26
 27

kết xương đòn bằng nẹp khóa và xu hướng ngày càng phát triển. Đặc biệt
tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông đã áp dụng kết xương nẹp khóa từ năm
2014 trường hợp gãy xương đòn có chỉ định phâu thuật.
Việc điều trị phẫu thuật, kết xương bằng phương tiện kết xương nào cũng
có những ưu nhược điểm nhất định. Phẫu thuật kết xương đòn bằng nẹp
khóa cũng là một phương pháp điều trị tương đối mới. Chúng tôi chưa
thấy có báo cáo nào ở Việt Nam viết về kết xương đòn bằng nẹp khóa, do
vậy chúng tôi thực hiện đề tài này để đánh giá kết quả điều trị, và rút ra
những nhận xét về chỉ định và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả.

27
 28

Chương II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân bị gãy kín thân xương đòn, được phẫu thuật kết
xương bằng nẹp khóa tại BV ĐK Hà Đông trong thời gian từ tháng
1/2014 đến 12/2020
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Là những bệnh nhân được chấn đoán gãy xương đòn, được chỉ định
điều trị phẫu thuật kết xương bằng nẹp khoá, điều trị tại BVĐK Hà Đông,
có đủ hồ sơ bệnh án với các thông tin cần nghiên cứu.
- Hồi cứu (từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2016): Các bệnh án có đầy đủ hồ
sơ, phim X-quang trước và sau mổ, đầy đủ thông tin liên hệ.
- Tiền cứu (từ tháng 1/2019 đến tháng 12/2020): Các BN được chẩn đoán
gãy thân xương đòn và đáp ứng được tối thiểu 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Gãy xương đòn có di lệch chồng lớn hơn 2cm.
+ Gãy xương đòn nhiều mảnh, di lệch lớn.
+ Gãy xương đòn kèm theo gãy các xương khác làm yếu đai vai.
+ Gãy xương đòn có tổn thương bó mạch dưới dưới đòn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tình trạng toàn thân
+ Bệnh nhân bị gãy xương đòn do bệnh lý như ung thư xương, lao xương.
+ Bệnh nhân có bệnh hoặc tình trạng toàn thân không cho phép phẫu
thuật ở mức độ 5 theo A.S.A.
+ Bệnh nhân có chấn thương kết hợp chưa điều trị ổn định.
+ Bệnh nhân chưa đủ điều kiện mổ: (đang mắc các bệnh nội khoa như đái
tháo đường, tim mạch, huyết áp chưa điều trị ổn định).
+ Gãy xương đòn ở trẻ em dưới 16 tuổi.

28
 29

+ Bệnh nhân bị rối loạn đông máu.

Tình trạng tại chỗ gãy:
+ Gãy đầu trong hoặc đầu ngoài xương đòn.
+ Da vùng mổ viêm loét.
+ Liền lệch và khớp giả xương đòn.
Hồ sơ bệnh án:
+ Những bệnh nhân gãy xương đòn do chấn thương, nhưng hồ sơ không
đầy đủ thông tin cần nghiên cứu.
+ Bệnh nhân không tái khám đầy đủ, không đồng ý tham gia nghin cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tá cắt ngang, trong đó nghiên cứu tiến cứu 9 bệnh nhân
và nghiên cứu hồi cứu 64 bệnh nhân.
2.2.1. Đối với bệnh nhân hồi cứu
Thu thập hồ sơ bệnh án, phim X quang tại phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh
viện Đa khoa Hà Đông.
Lập danh sách bệnh nhân, thống kê các đặc điểm về tuổi, giới, nguyên
nhân gây gãy xương, vị trí gãy, tính chất đường gãy, mức độ di lệch. Các
yếu tố có liên quan đến chỉ định (nghề nghiệp, nhu cầu.. .,) thời điểm
phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, thời gian nằm viện.
Mời bệnh nhân đến khám tại khoa và đánh giá kết quả xa trên lâm sàng
và X quang hoặc đến khám tại nhà, khám lâm sàng và cho bệnh nhân đến
cơ sở y tế gần nhất chụp X quang.
2.2.2. Đối với bệnh nhân tiến cứu
- Tiếp nhận bệnh nhân, khai thác các thủ tục hành chính: tên, tuổi, giới,
địa chỉ, điện thoại...
- Khai thác bệnh sử:
Nguyên nhân tai nạn (giao thông, sinh hoạt, lao dộng…)
Thời gian bị tai nạn, Các phương pháp sơ cứu khi bị tai nạn, các phương
pháp đã được sử dụng.

29
 30

- Khám lâm sàng:

Khám toàn thân
Khám tại chỗ, xác định chẩn đoán
Khám xác định các biến chứng và các tốn thương kèm theo
Chức năng vận động khớp vai.
Chụp X quang:
Xác định: vị trí gãy, tính chất đường gãy (gãy ngang, gãy chéo vát, gãy
có mảnh rời...) mức độ di lệch, các thương tổn ở xương sườn, khớp vai và
khoang màng phổi.
Đánh giá phân loại theo A.O [31]
- Kiểu A: Gãy đơn gián:

A1: Gãy ngang, hoặc đường gãy vát ngắn (mặt gãy làm thành góc < 30°)
A2: Gãy vát dài (mặt gãy làm thành góc > 30°)
A3: Gãy xoắn
- Kiểu B: Gãy có mảnh rời hình chêm:

B1: Mảnh rời hình chêm xoắn.

B2: Mảnh rời hình chêm uốn cong.
B3: Mảnh rời hình chêm vụn.
- Kiểu C: Gãy phức tạp

C1: Có nhiều mảnh rời nhỏ nhưng ít di lệch.

C2: Gãy nhiều đoạn.
C3: Gãy có mảnh rời di lệch lớn.
Chẩn đoán bệnh: chẩn đoán xác định, chẩn đoán biến chứng và các tổn
thương kết hợp.
Chỉ định phẫu thuật: Dựa vào đặc điểm tổn thương, mức độ di lệch, tuổi,
nghề nghiệp và nguyện vọng của người bệnh.
Tiến hành mổ kết xương đòn nẹp khóa.

30
 31

Săn sóc sau mổ, đánh giá kết quả gần và kết quả xa.
2.2.3. Kỹ thuật mổ kết xương nẹp khóa xương đòn
2. 2. 3. 1 .Chuấn bị dụng cụ phẫu thuật
- Bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương chi trên thông thường.
- Phương tiện kết xương: Nẹp khóa ,vít khóa Titan của hãng Intercus của
Đức, Xing Rong, Thành An...Nẹp khóa và vít khóa cơ bản gìống nhau,
xong tùy theo từng hãng mà dụng cụ kèm theo khác nhau.
+ Nẹp khóa: 6 lỗ, 8 lỗ.
+ Vít khóa
+ Dây thép mềm.
+ Thước đo chiều sâu lô vít.

2.2.3.2. Chăm sóc theo dõi sau mổ:

- Treo tay bất động 02 ngày, sau cắt chỉ cho tập vận động khớp vai
tăng dần.
- Thay băng, giảm đau kháng viêm, kháng sinh dự phòng, theo dõ
tình trạng vết mổ.
- Chụp Xquang kiểm tra ổ gãy sau mổ
- Sau 5-7 ngày bệnh nhân ra viện được hẹn khám lại định kỳ ( 1
tháng, 3 tháng, đến 12 tháng).
2.3. Đánh giá kết quả
2.3.1. Kết quả gần
- Diễn biến vết mổ: Liền kì đầu, nhiểm khuẩn vết mổ, viêm rò vết
mổ kéo dài.
-Kết quả kết xương dựa vào XQ: mức dộ phục hồi về giải phẫu độ
vững chắc của ổ gãy.
- Các biến chứng sớm sau phẫu thuật: chảy máu, nhiễm trùng, toác
vết mổ lộ nẹp vít, tổn thương mạch máu, đỉnh phổi trong mổ,…
2.3.2. Đánh giá kết quả xa ( sau mổ trên 3 tháng)

31
 32

- X quang: ổ gãy có liền xương hay không, liền lệch, mức độ di

lệch, viêm xương, gãy nẹp, tuột vít,…
- Chức năng khớp vai: dạng, khép, ra trước, ra sau, xoay trong,
xoay ngoài.
- Tình trạng sẹo sau mổ: có dính, lồi hay không.

2.3.3. Kết quả xa chung

-Tốt
+ Sẹo mổ mềm mại không dính xương.
+ Ổ gãy liền xương hết di lệch.
- Khá:
+ Sẹo mổ mềm mại.
+ Ổ gãy liền xương còn di lệch ít.
- Trung bình:
+ Sẹo mổ dính xương hoặc viêm rò.
+ Ổ gãy liền xương còn di lệch lớn.
- Kém:
+ Sẹo mổ viêm rò.
+ Gãy nẹp bật nẹp, viêm rò hoặc khớp giả.

32
 33

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới (n= )
Nhóm Nam Nữ Tổng
n %
Tuổi
< 20
20-40
41-60
>60
Trung bình
Tổng

Nhận xét:
Bệnh nhân tuổi trung bình là……, nhỏ nhất là….. và cao nhất
là…….
Nhóm này hay gặp là từ….
Tỷ lệ gãy xương gặp ở nam là …. ở nữ là…..

33
 34

3.1.2 Nguyên nhân gãy xương

Biểu đồ 3.1: Phân bố nguyên nhân gãy xương

Nhận xét:
Tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ…..
Tai nạn sinh hoạt…..
Tai nạn lao động….
Tai nạn khác gặp ở……
Tất cả đều do cơ chế gián tiếp…..

34
 35

Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo tuổi và nguyên nhân ( n=…)
Nhóm Nguyên nhân Tổng số BN
TNGT TNLĐ TNSH TN n %
tuổi
khác
<20
20-40
41-60
>60
Tổng

Nhận xét:

3.1.3. Thời gian đến viện sau gãy xương

Bảng 3.3: Thời gian tai nạn đến khi được phẫu thuật
Thời gian (ngày) Số BN Tỷ lệ (%)
≤1
2-10
>10
Tổng
Trung bình

Nhận xét:
Bệnh nhân chủ yếu được mổ trong khoảng thời gian từ…..Số BN
được mổ trong ngày thứ nhất…., > 10 ngày là….
Thời gian trung bình nằm viện là….

35
 36

3.1.4. Đặc điểm tổn thương

3.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4: Dấu hiệu lâm sàng (n=….)
Dấu hiệu lâm sàng Số lượng Tỷ lệ (%)
Đau chói
Biến dạng ổ gãy
Sưng nề vùng gãy xương, mất hố thượng đòn
Vết bầm tím da tại ổ gãy
Đầu gãy đội ngay dưới da
Lạo xạo xương gãy
Đo chiều dài tuyệt đối xương gãy ngắn hơn
bên lành

Nhận xét:
100% BN có biểu hiện lâm sàng là đau chói. Tỷ lệ biến dạng ổ
gãy và sưng nề ổ gãy cao….. Dấu hiệu lạo xạo xương có ở …. số BN.

Bảng 3.5 Phân bố theo vị trí gãy (n=…)

Bên gãy Vị trí gãy Tổng số
1/3 trong 1/3 giữa 1/3 ngoài n %
Bên phải
Bên trái
Tổng

Nhận xét:
Vị trí gãy hay gặp nhất là ở 1/3 giữa với tỷ lệ….Gãy 1/3 ngoài
với ….Gãy xương đòn bên phải …. , bên trái….

36
 37

Bảng 3.6. Phân loại đường gãy theo AO

Phân loại Số BN %
Kiểu gãy A: A1: Gãy ngang chéo vát ngắn
A2: Vát dài làm thành góc >30 °
Gãy đơn giản
A3: Gãy xoắn

Kiểu gãy B: B1: Mảnh rời hình chêm xoắn

B2: Mảnh rời hình chêm uốn cong
Gãy có mảnh
B3: Mảnh rời hình chêm vỡ vụn
rời hình chêm
Kiểu C: Gãy C1: có nhiều mảnh nhỏ
C2: Gãy nhiều tầng (gãy 3 đoạn)
phức tạp
C3: Gãy có mảnh di lệch lớn
Tổng

Nhận xét:
Gãy phức tạp có mảnh rời di lệch lớn ( kiểu C3) gặp….Gãy mảnh
rời….

37
 38

Bảng 3.7: Liên quan giữa tính chất đường gãy và nguyên
nhân tai nạn
Kiểu Nguyên nhân Tổng
TNGT TNLD TNSH TN khác n %
gãy
Kiểu A
Kiểu B
Kiểu C
Tổng

Nhận xét:
Trong nhóm TNGT, kiểu gãy chủ yếu là…
Kiểu…..
3.1.4.3. Biến chứng và tổn thương phối hợp
Bảng 3.8: Tổn thương phối hợp (n=…)
Biến chứng và tổn thương khác Số lượng Tỷ lệ (%)
CTSN
Gãy xương khác
Tràn dịch màng phổi
Tổn thương đám rối TK cánh tay
Không có tổn thương phối hợp
Tổng

Nhận xét:
Tổn thương phối hợp gặp ở….tổng đó gãy xương khác…, tràn
dịch màng phổi…

38
 39

3.2. Phương pháp điều trị

3.2.1. Chỉ định mổ

Biểu đồ 3.2: Chỉ định mổ

Nhận xét:
Chỉ định mổ dựa theo tổn thương gồm…BN gãy phức tạp có
mảnh rời di lệch lớn chủ yếu là kiểu B1, B2, C chiếm….
Điều trị bảo tồn cho ..BN (…%) nhóm gãy kiểu B2, B3 bằng nắn
chỉnh và đeo đai số 8, kiểm tra lại sau 1 tuần đến 3 tuần thấy ổ gãy còn
di lệch lớn.

39
 40

3.2.2. Phương pháp kết xương

Bảng 3.9: Phương pháp kết xương và kiểu gãy (n=..)
Phương pháp Kiểu A Kiểu B Kiểu C Tổng
n %
Nẹp khóa đơn thuần
Nẹp khóa kết hợp buộc
vòng dây thép
Tổng

Nhận xét:
Bảng 3.1 cho thấy có… kết xương nẹp khóa đơn thuần, có….BN
kết xương nẹp khóa và buộc vòng dây thép.
Những bệnh nhân này chủ yếu ở kiểu B và C vì có mảnh rời kết
xương nẹp khóa đơn thuần không vững chắc, chiếm tỉ lệ lần lượt là….

Bảng 3.10: Liên quan giữa loại nẹp và tính chất đường gãy
Loại nẹp Kiểu A Kiểu B Kiểu C Số BN
n %
6 lỗ
8 lỗ
Tổng

Nhận xét:
Qua bảng 3.11, ta thấy rằng chủ yếu sử dụng nẹp 6 lỗ, chiếm …,
nẹp 8 lỗ chiếm…. Loại nẹp 8 lỗ chủ yếu cho gãy kiểu gãy B và gãy C
với tỷ lệ lần lượt là…..

40
 41

3.3. Kết quả điều trị:

3.3.1. Kết quả gần
Kết quả xương
Bảng 3.11: Kết quả nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu xương gãy
Kết quả và biến Kiểu A Kiểu B Kiểu C Tổng
n %
chứng
Xương thẳng trục
hết di lệch
Còn di lệch ít
Tổng

Nhận xét:
Xương thẳng trục hết di lệch có …BN, còn di lệch ít chiếm…,
không có trường hợp nào còn di lệch lớn.
3.3.2. Kết quả xa:
Trong nghiên cứu của chúng tôi với…, khám kiểm tra lại được …
Các BN đều có đủ khám lâm sàng, XQ kiểm tra có kết quả như sau;
Bảng 3.12: Thời điểm khám lại
Thời gian n %
3-6 tháng
>6 tháng
Tổng
Trung bình

41
 42

Nhận xét:
Có …BN được khám lại tại thời điểm dưới 6 tháng sau mổ, …
khám lại sau 6 tháng. Thời gian khám lại trung bình là….
3.3.2.2. Kết quả liền xương
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa kết quả liền xương và biến chứng
Kết quả liền xương Kiểu A Kiểu B Kiểu C Tổng
Liền xương tốt
Liền xương trung bình
Không liền xương
Tổng

Nhận xét:
Trong ..BN, có … liền xương hết di lệch gồm: …kiểu A, …kiểu
B,…kiểu C….
Liền xương di lệch ít thuộc kiểu gãy B
3.3.2.3. Kết quả phục hồi chức năng
…/… BN đều không đau khi vận động khớp vai, biên độ vận
động khớp vai bình thường, sức mạnh tay, mang vác vật nặng bình
thường.
…/… BN phẫu thuật đạt yêu cầu thẩm mỹ. …trường hợp bị bật
nẹp có vai bên mổ hẹp hơn bên lành nhưng không ảnh hưởng tới chức
năng khớp vai.
3.4. Tai biến, biến chứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào có tai
biến trong mổ. ….. bật nẹp can xương xấu.

42
 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng việt
1. Đặng Kim Châu, Nguyễn Đức Phúc ( 2002), Điều trị gãy xương
bằng phẫu thuật, Bệnh học ngoại khoa, giáo trình giảng dạy sau đại
học, tập 2, Nhà xuất bản Quân Đội Nhân Dân Việt Nam, Tr 631-637.

2. Trần Đình Chiến ( 2006), Bài giảng đại cương chấn thương chỉnh
hình, Nhà xuất bản Quân Đội Nhân Dân, tr 35-40.

3. Hoàng Văn Dũng ( 2004), Đánh giá kết quả điều trị gãy xương đòn
ở người lớn bằng phẫu thuật xuyên đinh Kirschner nội tủy tại Bệnh
viện Việt Nam- Thụy Điển Uông Bí, Luận văn bác sỹ chuyên khoa
cấp 2, Đh Y Hà Nội.

4. Phạm Ngọc Ngữ (1995), Một số nhận xét qua 151 bệnh nhân gãy
xương đòn được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp
xương bên trong, Luận văn thạc sỹ y học, Học Viện Quân Y.

5. Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuân Thủy và

CS (2005), Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, tr 57-61, tr
77-85, tr 206-211.

6. Nguyễn Đức Phúc, Phùng Ngọc Hòa, Nguyễn Quàn Trung và CS

(2007), Kỹ thuật mổ chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Y học, tr
240-241.

7. Nguyễn Văn Phước, Phan Anh Tuấn, Nguyễn Tấn Khai và CS

(2015), ‘ Kết quả điều trị gãy 1/3 giữa xương đòn bằng nẹp tạp hình
chữ S tại Bệnh viện Trưng Vương’, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí
Minh, 19(5), tr 46-50.

43
 44

8. Trương Đồng Tâm ( 1998), Nhận xét kết quả điều trị gãy kín xương
đòn bằng khung kéo tự tạo qua 26 trường hợp tại khoa CTCH
BVBKTƯ Thái Nguyên từ tháng 4/ 1997-12/1997, Tạp chí Y học
thực hành, Bộ Y tế, tr 10-11.

9. Frank H. Netter.MD (2010), Atlas giải phẫu người, người dịch

Nguyễn Quang Quyền, tr 419-430.

10. Trương Đồng Tâm, Đồng Quang Sơn (2003), Kết quả điều trị gãy
kín 1/3 giữa xương đòn bằng bó bột số 8 cải tiến tại BVĐKTƯ Thái
Nguyên, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế, tr19-20.

11. Lê Ngọc Trọng (2001), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, tập
2, nhà xuất bản y học, tr 455- 457.

Tiếng Anh
12. Altamimi S. A ,McKee M. D (2008), "Nonoperative treatment

compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular

fractures. Surgical technique", J Bone Joint Surg Am, 90 Suppl 2 Pt
lpp. 1-8.
13. Andersen K, Jensen P. O,Lauritzen J (1987), "Treatment of

clavicular fractures. Figure-of-eight bandage versus a simple sling",

Acta Orthop Scand,58(1), pp. 71-4.
14. Asadollahi S , Hau R. C, Page R. S, et al. (2016), "Complications
associated with operative fixation of acute midshaft clavicle
fractures", Injury, 47(6), pp. 1248-52.

15. Barbier O, Malghem J, Delaere O, et al. (1997), "Injury to the

brachial plexus by a fragment of bone after fracture of the clavicle", J
Bone Joint Surg Br, 79(4), pp. 534-6.

44
 45

16. Boehme D, Curtis R. J, Jr, DeHaan J. T, et al. (1991), "Non-union

of fractures of the mid-shaft of the clavicle. Treatment with a
modified Hagie intramedullaiy pin and autogenous bone-grafting", J
Bone Joint Surg Am, 73(8), pp. 1219-26.

17. Bostman O, Mannincn M ,Pihlajamaki H. (1997), "Complications

of plate fixation in fresh displaced midclavicularfractures", J Trauma,
43(5), pp. 778-83.

18. Bradbury N, Hutchinson J., Hahn D., et al. (1996), "Clavicular

nonunion. 31/32 healed after plate fixation and bone grafting", Acta
Orthop Scand,67(4), pp. 367-70.

19. Chen Chin-En, Juhn Rei-Jahn ,Ko Jih-Yang (2010),

"Anteriorinferior plating of middle-third fractures of the clavicle",
Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 130(4), pp. 507-511.

20. Chen D. J., Chuang D. C. ,Wei F. C. (2002), "Unusual thoracic

outlet syndrome secondary to fractured clavicle", J Trauma, 52(2),
pp. 393-8; discussion 398-9.

21. Chu C. M., Wang S. J. ,Lin L. C. (2002), "Fixation of mid-third

clavicular fractures with knowles pins: 78 patients followed for 2-7
years", Acta Orthop Scand,73(2), pp. 134-9.

22. Der Tavitian J., Davison J. N. ,Dias J. J. (2002), "Clavicular

fracture non-union surgical outcome and complications", Injury,
33(2), pp. 135-43.

23. Edwards D. J., Kavanagh T. G. ,Flannery M. C. (1992), "Fractures

of the distal clavicle: a case for fixation", Injury, 23(1), pp. 44-6.

45
 46

24. Edwards S. G., Whittle A. P. ,Wood G. W., 2nd (2000),

"Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and
clavicle", J Bone Joint Surg Am, 82(6), pp. 774-80.

25. Eiff M. P. (1997), "Management of clavicle fractures", Am Fam

Physician, 55(1), pp. 121-8.

26. Enneking T. J., Hartlief M. T. ,Fontijne W. P. (1999), "Rushpin

fixation for midshaft clavicular nonunions: good results in 13/14
cases", Acta Orthop Scand,70(5), pp. 514-6.

27. FriggA., Rillmann P, Perren T., et al. (2009), "Intramedullary

nailing of clavicular midshaft fractures with the titanium elastic nail:
problems and complications", Am J Sports Med, 37(2), PP- 352-9.

28. Fuchs M,, Losch A. ,Sturmer K. M. (2002), "Surgical treatment of

fractures of the clavicle indication, surgical technique and results",
Zentralbl Chir, 127(6), pp- 479-84.

29. Herrmann S, Schmidmaier G. ,Greiner S. (2009), "Stabilisation of

vertical unstable distal clavicular fractures (Neer 2b) using locking T-
plates and suture anchors", Injury, 40(3), pp. 236-9.

30. Hillen Robert J., Burger Bart J., Poll Rudolf G., et al. (2010),
"Malunion after midshaft clavicle fractures in adults: The current
view on clavicular malunion in the literature", Acta Orthopaedica,
81(3), pp. 273-279.

31. Hubner E. J., Hausschild O, Sudkamp N. P., et al. (2011),

"Clavicle fractures is there a standard treatment?", Acta Chir Orthop
Traumatol Cech, 78(4), pp. 288-96.

46
 47

32. Jupiter J. B. ,Leffert R. D. (1987), "Non-union of the clavicle.

Associated complications and surgical management", J Bone
JointSurg Am, 69(5), pp. 753-60.

33. Karaoglu Sinan, Duygulu Fuat, Kabak Sevki, et al. (2002),

"Results of conservative treatment of displaced mid-clavicular
fractures in adults", Acta orthopaedica et traumatologica turcica,
36(1), pp. 7-11.

34. Kitsis C. K., Marino A. J., Krikler S. J., et al. (2003), "Late
complications following clavicular fractures and their operative
management", Injury, 34(1), pp. 69-74.

35. Khan L. A., Bradnock T. J., Scott C., et al. (2009), "Fractures of
the clavicle", J Bone Joint Surg Am, 91(2), pp. 447-60.

36. Lee Y. S., Lin C. C., Huang C. R., et al. (2007), "Operative
treatment of midclavicular fractures in 62 elderly patients: knowles
pin versus plate", Orthopedics, 30(11), pp. 959-64.

37. Leppilahti J. ,Jalovaara P. (1999), "Migration of Kirschner wires

following fixation of the clavicle a report of 2 cases", Acta Orthop
Scand, 70(5), pp. 517-9.

38. Mueller M., Burger C., Florczyk A., et al. (2007), "Elastic stable
intramedullary nailing of midclavicular fractures in adults: 32 patients
followed for 1-5 years", Acta Orthop, 78(3), pp. 421-3.

39. Mueller M., Rangger C., Striepens N., et al. (2008), "Minimally
invasive intramedullaf'y nailing of midshaft clavicular fractures using
titanium elastic nails", J Trauma, 64(6), pp. 1528-34.

47
 48

40. Mullaji A. B. ,Jupiter J. B.(1994), "Low-contact dynamic

compression plating of the clavicle", Injury, 25(1), pp. 41-5.

41. Neer C. S., 2nd (1968), "Fractures of the distal third of the clavicle",
Clin Orthop Relat Res, 58pp. 43-50.

42. Neviaser R. J., Neviaser J. S., Neviaser T. J., et al. (1975), "A
simple technique for internal fixation of the clavicle. A long term
evaluation", Clin Orthop Relat Res, (109), pp. 103-7.

43. Nowak J. (2002), "Clavicular fractures, Epidemiology, Union,

Malunion, Nonunion", Uppsala university publications theses, pp. 1-
30.

44. Nowak J., Mallmin H. ,Larsson S. (2000), "The aetiology and

epidemiology of clavicular fractures. A prospective study during a
two year period in Uppsala, Sweden", Injury, 31(5), pp. 353-8.

45. Ngarmukos C., Parkpian V. ,Patradul A. (1998), "Fixation of

fractures of the midshaii of the clavicle with Kirschner wires. Results
in 108 patients",J Bone Joint Surg Br, 80(1), pp. 106-8.

46. Paladini P., Pellegrini A., Merolla G., et al. (2012), "Treatment of
Clavicle Fractures", Translational Medicine Unisa, 2pp. 47-58.

47. Salama Fathy (2015), "Surgical treatmentof acute displaced midshaft

clavicular fractures with plates", The Egyptian Orthopaedic Journal,
50(3), pp. 144-147.

48. Sang Qing-Hua, Gou Zhi-Gang, Zheng Hua-Yong, et al. (2015), "
Treatment of Mid-shaft Clavicle Fractures", Chinese Medical
Journal, 128(21), pp. 2946-2951.

48
 49

49. Shahid R., Mushtaq A. ,Maqsood M. (2007), "Platefixation of

clavicle fractures: a comparative study between Reconstruction
Plateand Dynamic Compression Plate", Acta Orthop Belg, 73(2), pp.
170-4.

50. Siebenmann R. P., Spieler U. ,Arquint A. (1987), "Rush pin

osteosynthesis of the clavicles as an alternative to conservative
treatment", Unfallchirurgie, 13(6), pp. 303-7.

51. Stanley D., Trowbridge E. A. ,Norris S. H. (1988),"The mechanism

of clavicular fracture. A clinical and biomechanical analysis", J Bone
Joint Surg Br, 70(3), pp. 461-4.

52. Tarar M. N. ,Quaba A. A. (1995), "An adipofascial turnover f1ap

for soft tissue cover around the clavicle", Br J Plast Surg, 48(3), pp.
161-4.

53. Vander Meijden O. A., Gaskill T. R. ,Millett P. J.(2012),

"Treatment of clavicle fractures: current concepts review", J Shoulder
Elbow Surg, 21(3), pp. 423-9.

54. Wang X. H., Guo W. J., Li A. B., et al. (2015), "Operative versus
nonoperative treatment for displaced midshaft clavicle fractures: a
meta-analysis based on current evidence", Clinics (Sao Paulo), 70(8),
pp. 584-92.

55. Wentz S., Eberhardt C. ,Leonhard T. (1999), "Reconstruction plate

fixation with bone graft for midshaft clavicular non-union in
semiprofessional athletes", J Orthop Sci, 4(4), pp. 269-72.

56. Zenni E. J., Jr., Krieg J. K. ,Rosen M. J. (1981), "Open reduction

and internal fixation of clavicular fractures", J BoneJoint Surg Am,
63(1), pp. 147-51.

49
50

50