BİLGİ BİLEK BÜKER

> "Hızlı oku bol tekrar et" prensibine uygun

> Görsel hafızayı artıran 648 özgün şekil
> Tanı ve tedaviye yönelik 60 algorit
> En son textbook'lara uygun
> Okuyucu dostu tasarım

tipakademisi.com DR. H. SEFA Klll ÇKAP

 ,
' ' ' ' ' ' '
•
, •
,
•

' ' ' ' '

• •
, •

'
• •

'
', , ' ' ', , ' I

I
, \ I \

' -'
\
I

-
\

- -
\

- - - ' -
,
, , , , ,
\
\ I

' ' '

\ I

' '
- - - - , - - , - -
I
, \ ' I
, \
\
I \
\
I \ '
- - - , - - , - - , -
\
' I \ ' , ' , \
\
,
' ' - - -
, -
,
- , -, - I
, I
-
,
' ' ' ' ' ' '
' -
- , -, - , ,
'
\

' '
, - - , - -
-- ' , '' \
,- \
\

- , - - , -
' , \
,
\
' -
, -, - , -
, \
' \ \

- , -, - , - - I
-
,
- , -,
' ' I ' '
\

- '
- , - - ' - - ' - -
I
, , \ , \
, , \
\ ' ' I \
'
- , - - , - - , - - -
\
I
\
, \
\
, \ I
,
' - - ' -, - - - ' - -
, , , , , , \
' \ ' \ ' ' \

- ' - - - - - - -
, , ,
' \ \
'
•
I
•
,
•
I
• •
I
• •
, , •

' -' •
\ \

' - ' ' ' ' • - I

• • •

' ' I
, ' ' , ' ' \

• ' ' • • ' • • ' • • ' \

•
 TIPAKADEMISI YAYINCILIK EĞİTİM VE SAĞLIK HİZMETLERİ LTD. ŞTİ.
Sertifika No: 47694

www.tipakademisi.com

Kapak Tasarım: Dr. Hanefi Sefa KILIÇKAP

Dizgi, Sayfa Tasarımı ve Düzen: Dr. Hanefi Sefa KILIÇKAP

Baskı : Kanyıltnaz Matbaası

Kağıt ve Ambalaj San. Tic. Ltd. Şti.

Sanat Cad. 5609 Sk. No:13 Çamdibi / İZMİR

Tel: 0232 449 14 43
Baskı Tarihi : Haziran 20000

ISBN: 978-605-06704-0-0
ISTANBUL

© Copyright 2020

Bu kitabın telif hakları Hanefi Sefa KILIÇKAP'e aittir. Tüm hakları saklıdır.
Kaynak gösterilmeden kitaptan alıntı yapılamaz.
Hanefi Sefa KILIÇKAP'in yazılı izni olmadan fotokopi ya da herhangi bir yöntemle çoğaltılamaz,
yayınlanamaz, dağıtılamaz ve her ne surette olursa olsun sosyal' ortamda paylaşılamaz

UYARI
Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate
alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarında
değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından
sağlanan her ilaca ait en son ü ·· bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları
kontrol etmeleri tavsiye edilir.
Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan
hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana
gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar ya da hasardan sorumlu değildir.
 Öl,\.SÖz.

Değerli meslektaşlarım,

Sizlerle sosyal medya aracılığıyla dahiliye konuşmaya başlayalı 2 yıl oldu. Bu süreçte sizlerin
desteği, ilgisi, olumlu geri dönüşleri bu kitabın yaıılmasınd ilk basamağı oluşturdu.
Bu yüzden beni sabırla yazmaya iten, masa başındaki saatlerimi kolaylaştıran sizlere çok
teşekkür ederim.

Bildiğinizüzere dahiliye TUS'un en temel derslerindendir ve teorik bilginin yorumlanması

dahiliyede net artırmanın en önemli yoludur. Bu amaçla kitapta anlaşılır ve sade bir dil,
G00'den fazla özgün şekil ile konuların anlaşılabilirliği ve kalıcığının artırılması amaçlandı.
Tanı ve tedaviler algoritmalar haline getirilerek düz metnin sıkıcılığından kurtarıldı. Metin
içeriğinde okumayı kolaylaştırmak v tekrar ederken verimi artırmak için soru değeri
olmayan ifadelere yer verilrnedi.

Bu süreçte tebessümüyle her an yanımda olan değerli eşim Dr Aylin KILIÇKAP'a ve kitabın
tüm aşamalarında bana yol gösteren Dr Yavuz ŞAHİN'e teşekkürlerimi sunuyorum. Daha
birkaç yıl öncesine kadar yolcusu olduğum TUS yolculuğunda dersini dinlediğim, bilgisiyle,
anlatımıyla bana örnek olan tüm hocalarıma minnettarım.

Elinizdeki dahiliye kitabıyla sadece TUS sürecinde değil hekimlik pratiğinde de size yardımcı
olabilmeyi umuyorum. Düşlediğiniz uzmanlık dalını kazanmada sizi bir adım ileriye
taşıyabilirsem ne mutlu bana.

Her zaman dediğim gibi birlikte öğreniyoruz ve birlikte konuşacak daha çoook konumuz var.

Dr Hanefi Sefa KILIÇKAP

İzmir, 2020
Bana kalem tutmayı öğreten merhum babam
Mahmut Fehmi KILIÇKAP'a ithafen ...
 .I<;It-JT>EKILER
~~ .

1- G°'s~roe\,\~erolojt 7 - 42

2- He p°'~obtlter Sts~eM 43 - 76

3- tJef rolojt 77 - 126

4- C"'d.okrt"'olojt 127 - 172

5- He M°'~olojt 173 - 224

6- 0\,\kolojt 225 - 246

7- K°'rd.t~olojt 247 - 2~4

~- Gö9ü.s H °'s~°'lıkl°'rı 295 - 344

~- Rontı°'~olojt 345 - 3~3

 instagram.com/bilgibilekbuker

a youtube.com/bilgibilekbuker

• tipakademisi.com
~,,.,
(Kitapla Karele Ders Videoları}

BölüM 1
GCAs~ro eJ,\~ero lojt

A- Gastrointestinal Semptomlar

B- Özefagus Hastalıkları

C- Mide Hastalıkları

D- İntestinal Sistem Hastalıkları

E- Geriyatrik Gastroentereloji
8 Bölüııı 1 Gastrocn!croloji,, Gastrointcstinal Scıııptoınlar

Gastrointestinal Hastalıklarında Semptomlar

Disfaji: Gıdanın farenskten mideye ulaşıncaya kadar herhangi bir lokalizayonda takılma hissi
Özefagus lümeninin çapı 13 mm'in altına indiğinde disfaji başlar
Organik patoloji olmaksızın disfaji---+ Globus histericus (diğer adı globus faringeus'tur)
Disfaji varlığında ilk yapılması gereken---+ Baryumlu grafidir
* Disfajiyi değerlendirmede en yararlı test--+ Endoskopi
Disfaji + Ses kısıklığı ---+ Laringeal sinir tutulumu
+ Öksürük ---+ Trakea-özefagial fistül
+ Boyunda kitle ---+ Zenker's divertikülü
Orofaringeal dlsfaji: Esas patoloji yutmanın başlamamasıdır
En sık nörolojik sebeplere bağlı gelişir (En sık SVO'/ara bağlı)
Yutma disfonksiyonu---+ Enfeksiyon/ Aspirasyon riski t ---+ Pnömoni
Özefaglal disfaji: Başlamış olan yutma fonksiyonunun devamında kusur vardır
Özefagusun her türlü hastalığında gözlenebilir.

Dlsfaji

Orofarlngeal dlsfaJI
l
Özefaglal dlsfajl

ı
Yapısal NOroloJlk MlyoJenlk Yapısal OdlnofaJI Progreslf

•
!
Zenker dlvertlkülü •svo
! •svo
! Aralıklı
! !
Hap özefaJltl
!
Peptlk Olser
• Neoplazl • Parklnson • Parldnson • Schatzkl halkası Enfekslyöı öıefajlt Skleroderrna
• Serv1kal web •ALS • ALS • öıefaglal web Skleroterapl DlffOı ÖZefaglal spazm
• KrJJ<Qfar1ngeal patolojiler • Gulllaln Bare sendromu • Gulllaln Bare sendromu Kemoterapiye ballı mul<Qzlt Akalazya
Progreslf
• Osteofltler • Huntlngton's J<Qrea • Huntlngton's korea Crohn /Behçet/ Uken
• Neoplaıl
• Kon)enltal anomalller • Post-pollo sendromu • Post-pollo sendromu BOIIOz pemflgold
• Multlple skleroz • Multlple skleroz Dellıken
• Boyun/ kranlal cerrahi Kostik yanık
• Serebral palsl • Serebral palsl • Eoılnoflllk Oıefa)lt
• Kemoterapiye ballı mul<Qzlt
• Radya,von • Beyin sapı t0m0rler1 • Beyin sapı t0m0rlerl • Peptlk str1kt0r
• Koroılv yanıklar
• Hlatal hıml
• Enfeksiyonlar • Ekstrlnslk bası
• Cerrahi stenoı
• Radyasyon Ozefa)ltl
• Ring Oıefasus
• KonJenltal öıefaglal stenoı

Odinofaji: Yutma esnasında disfajiyle birlikte retrosternal bölgede duyulan keskin ağrı
En sık 2 nedeni---+ Hap özefajiti / Enfeksiyöz özefajit
GÖRH varlığında odinafaji---+ Eroziv özefajit veya ülser geliştiği düşünülmeli
Organik bir patoloji varlığını düşündürür---+ Emosyonel stresin rolü yoktur
İlk yapılması gereken---+ Endoskopi

Retrosternal yanma: Mide içeriğinin özefagusa reflüsü sonucunda substernal bölgede oluşan yanma hissi
(Pirozis) Genellikle yemeklerden soma ve sırt üstü yatıldığında ortaya çıkar
GÖR hastalığının ve reflü özefajitin en spesifik ve en sık bulgusudur
Kilo kaybı ve disfaji gibi alarm semptomlar eşlik etmiyorsa---+ Ampirik PPI tedavisi
eşlik ediyorsa ---+ Endoskopi

Göğüs Ağrısı: Nan-kardiyak göğüs ağrısının en sık nedeni---+ Reflü

Özefagus kaynaklı göğüs ağrısının eforla ilişkisi yoktur

Regürjitasyon: Gıda maddelerinin kendiliğinden ağıza gelmesidir

GÖRH bulgusu---+ Regürjite olan içerik sonucu aspirasyon pnömonisi riski t

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Gastroenteroloji> Gastroinlestinal Semptomlar Biilüııı I q

Karın ağrısı:

Akut karın ağrısına yaklaşım Kronik karın ağrısına yaklaşım

ilk ııleğerıendlrme : ilk dej'terlendlrmeı

Öykü, fizik muayene Öykü, fizik muayene
Tam kan sayımı, geniş biyokimya idrar Tam kan sayımı, geniş biyokimya idrar
analizi, transa mi naz, amilaz, lipaz düzeyi analizi, transamlnaz, amilaz, llpaz düzeyi

Peritonitle uyumlu Bilinen altta yatan

akut batın --+ Cerrahi
hastalık
--+ Tedavi et

ı Hayır ı Yok

Barsak dışı Sebep bulunursa medlkal ya Kilo kaybı, ateş,

nedenler --+ da cerrahi tedavi slstemlk semptomlar

ı Yak ı Var

Abdomino-pelvlk Sebep bulunursa medikal ya > 40 yaş veya IBS Etiyoloji bulunursa
BT --+ da cerrahi tedavi kriterlerini karşılamıyor --+ tedavi et

ı Normal ! Normal

Abdomino-pelvik Akut kolesistit tanısı alırsa Etiyolojl bulunursa

USG --+ cerrahi
BT görüntüleme --+ tedavi et

ı Normal ı Normal

ÖGD, Kolonoskopi ÖGD, Kolonoskopl Etlyolojl bulunursa

Sebep bulunursa medikal ya --+
+/- ince barsak --+ da cerrahi tedavi
+/- ince barsak tedavi et
görüntüleme görüntüleme

ı Nvııııul ı Normal

Takip, ağrı yönetimi, USG, mide boşalma zamanı,

Takip, ağrı yönetimi, angiografl, EEG, porfiri için idrar
ERCP, EUS, anglografi, Jinekolojik / cerrahi /
testi, jinekolojik / cerrahi / psiklyatrik konsultasyon
psiklyatrlk konsultasyon, asit var ise parasentez

Kusma: Kusma

Gebeliği dışla

Akut Kronik

Şiddetli akut kann ağrısı Aralıklı veya tekrarlayıcı kann aArısı

Evet Evet
Cerrahi hastalıkları düşün: Parslyel obstrüksiyon yapan nedenleri düşün:
• lntestlnal obstrüksiyon • Gastrlk çıkış obstrüksiyonu:
• Organ perforasyonu Peptlk ülser, mide ca, pankreas ca
• Blller hastalık • ince barsak obstrüksiyonu:
• Pankreatlt Crohn, radyasyon koliti, neoplazl
• Mezenter lskeml
• Akut kardiyak iskeml

Cerrahi dışı hastalıkları düşün: Cerrahi dışı hastalıkları düşün:

• Enfeksiyonlar: Besin lntoksu • KBY, hlpotlroldl
• Hlpergliseml, OKA, ABH • Dlabetik gastroparezl, NM hastalık, vertlgo
Hayır Hayır • Subdural hematom, tümör, hidrosefali
• Adrenal yetmezlik,
• Hlpotlroldl • Yeme bozuklukları
• Travma, menenjit • Pslklyatrlk bozukluklar
• Post-operatlf lleus • Fonksiyonel bozukluklar

tipakademisi.com
1-0 l~ultiııı 1 ( i:ısl rucıılL'roloı ı ( iaslnıı ıılcsl inal Scıııploııı l.ır

İstemsiz kilo kaybı:

Öykü, fizik muayene

Evet
Alarm semptomları ---+ Alarm semptomlarına yönelik değerlendirme
ı Hayır
istemli nedenlerin dışlanması: Evet Konsültasyon, ilaç değişikliği ve 1-3 ay sonra
• Diyet/ ilaç/ Aşırı egzersiz ---+
kontrol
• Yeme bozukluğu
ı Hayır
Tam kan, Elektrolit, BFT, KCFT, DM, hlpertlroldl, HIV ➔ Tedavi et
TFT, CRP, sedlm, albumln, Evet Demir eksikliği anemisi ➔ ÖGD / Kolonoskopl
---+ Hlperkalseml ➔ PTH düzeyi/ Mallgnlte taraması
kalsiyum, ferrltln, glikoz, HIV
testi, akciğer graflsl Anormal akciğer graflsl ➔ ileri görüntüleme

!Hayır Evet
Kanser ➔ Toraks, batın BT / ÖGD / Kolonoskopl
Madde kullanımı ➔ Alkol, oplat, amfetamln, kokain
iştahta azalma ---+
Kronik hastalık ➔ KOAH / Kalp yetmezliği

lHayır Evet
Pslklyatrlk hastalık ➔ Depresyon/ Erken demans

DlsfaJI ➔ Akalazya / özefagus kanseri

Kusma ➔ Mide çıkış obstrüksiyonu/ Gastroparezl
iştah normal ancak yetersiz alım ---+
Postprandlal ağrı ➔ Crohn / Kronik pankreatlt / Kronik mezenter lskeml

lHayır Konstlpasyon ➔ Kolon kanseri

Çölyak hastalığı ➔ Antl-transglutamlnaz

Evet Kronik pankreatlt ➔ Fekal yağ, batın BT, EUS
Normal - Artmış ishal veya
---+ Bakteriyel aşırı çoğalma ➔ Fekal yağ, hidrojen nefes testi
malabsorbslyon
Feokromasltoma ➔ idrar metanefrln düzeyi
Hlpertlroldl ➔ Tlrold fonksiyon testi

Dispepsi: Kelime anlamı - Kötü sindirim demektir

Karında rahatsızlık hissi/ Hazımsızlık/ Şişkinlik/ Bulantı-kusma/ Erken doyma/ Gaz/ Karın ağrısı
Organik bir patolojiye bağlı - Organik dispepsi - En sık nedeni peptik ülserdir
Organik patoloji yok ise - Fonksiyonel dispepsi (en sık tip)
* Bir dışlama tan ısı dır - Organik nedenler dışlanmış olmalı
* En az 6 ay önce başlayan ve en az 3 aydır devam eden şikayetler
* Şişkinlik hissi/ erken doyma/ epigastrik ağrı/ epigastrik yanma semptomlarından en az biri olması
Dispepsi hastaları uzun süredir devam eden, dönem dönem artan sindirim düzensizliği yakınmalarıyla başvururlar
Dispepsiye eşlik eden alarm septomları nın varlığında ilk yapılması gereken - Endoskopi
* > 45 yaş/ Kilo kaybı / Disfaji
* GİS kanama/ Sarılık/ Kusma/ Bulantı
* Abdominal palpabl kitle/ Organomegali
* Malabsorbsiyon bulguları
Dispepsiye eşlik eden organik hastalık şüphesi varsa ön tanıya yönelik inceleme yapılır
* Ülser öyküsü/ ailede ülser öyküsü/ Erkek cinsiyet
* Uykudan uyandıran ağrı/ Bilier kolik Hiçbir etyoloji bulunamazsa
*Alkol/ Aspirin/ NSAİİ / Sigara kullanımı antidepresan tedavi başlanabilir

Dlspepsl ---+-
"'> 60 yaş
"'Kilo kaybı
• Kusma
• Anemi
....
(+)
Endoskopl

• Ailede kanser öyküsü iyileşme varsa PPI keslllr

ve takip edlllr;
!(-) Pozitif gellrse
eradikasyon tedavisi tekrarlarsa EGD veya PPI
başlanır
verlllr
ilaç kullanımı veya ~ H.Pylorl için non-
diyet düzenslzllll lnvazlv test yapılır iyileşme yoksa
Negatif gelirse diyet
'\ düzenlenlr ve yaşam
fonksiyonel dlspepsl
düşünülür; kanser, ülser
tarzı dellşlkllll
ve h.p dışlanması için
Uygun tedavi önerilir EGD yapılır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 (iaslrrn:ııtcrolo.ıı · ()ıcl~ıgus l l<1stalıklc11 ı l{iiluııı I ıı

Gastroözefagial Reflü Hastalığı

Klinik: En sık özefagus hastalığıdır
Non kardiyak göğüs ağrısının en sık sebebi---+ Reflü
Asit/ pepsin/ safranın özefagusa geri kaçısı---+ Özefagus mukoza harabiyeti
Yutkunmayla birlikte fizyolojik olarakAÖS gevşer--+ Yutkunmadan bağımsız AÖS gevşemesi---+ Reflü
Patolojiden en sık suçlanan ve en önemli neden AÖS gevşemesi dir
Özefagus-mide arasında fizyolojik "his açısı" vardır--+ Reflüden koruyucu fonksiyonel bariyerdir
* Hiatus hernisi ---+ His açısı bozulur---+ Reflü
Gebelik---+ Artmış intraabdominal basınç--+ Reflü
---+ Progesteron j ---+ AÖS basıncı ! ---+ Reflü
Sekretin / Kolesistokinin / VİP / Somatostatin---+ AÖS basıncı ! ---+ Reflü
Kalsiyum kanal blokerleri / Meperidin /Morfin/ Dopamin / Seratonin---+ AÖS basıncı ! ---+ Reflü
Sigara---+ Teofilin j ---+ AÖS basıncı ! ---+ Reflü
Prostoglandin ½ve 12 AÖS bası ncı ı - Reflü (Pg F2A_AÖS basıncı f)
Alfa antagonist / Beta agonist / Antikolinerjik ilaçlar---+ A0S bas ı ncı J Re·flü
En sık ve en önemli semptom retrosternal yanma dır
* Yemeklerden 30-60 dk sonra başlar
*Sırtüstü uzandığında artar

Tanı: İyi alınmış bir öykü tanı için yeterli

Alarm semptomları yok (kilo kaybı, disfaji, anemi, kusma) ---+ Ampirik tedavi---+ Semptomlar ! ---+ Tanı: Reflü
Var---+ Mutlaka endoskopi
Tanıda en değerli yöntem---+ pH metre

Komplikasyon: En sık komplikasyon reflü özefajittir

Özefagus peristaltizmi ve klirensi ! ---+ Asit içeriğin özefagusla teması j ---+ Reflü özefajit
Tükrük sekresyonu L---+ HC0 3 salgısı ! ---+ Asit tampon ize edilemez---+ Mukozal harabiyet j ---+ Reflü özefajit
Retlü özerajite ---+ Ülser gelişimi ---+ Kanama---+ Demir eksikliği anemisi
---+ Striktür gelişimi---+ Disfaji
Reflü özefajitin kesin tanısı---+ Endoskopik biyopsi
* Gnde A: Bir veya 5 mm'den küçük iki adet tepeleri birleşmeyen mukozal lezyon
* Gnde B: Bir veya 5 mm'den büyük iki adet tepeleri birleşmeyen mukozal lezyon
* Gnde C: Tepeleri birleşen ancak lümen çapının %75'ten azını tutan mukozal lezyon
* Gnde D: Lümen çapının %75'ten fazlasını tutan mukozal lezyon
Grade Cve D ---+ Ömür boyu PPİ
Grade DÖzefajlt
---+ HP eradikasyonu
Asit içeriğin regürjitasyonuna bağlı---+ Vokal kord granülomu / Larinks kanseri/ Laringeal stenoz
Bronşial astım/ Apirasyon pnömonisi / Bronşektazi /Bronşit/ Uyku apne sendromu sıklığı j
Barrett's Özefagus: Özefagus yassı epitelin in intestinal epitele metaplazisi + Goblet hücresi
Adenokanser gelişimi için prekanseröz lezyon
Tanısı endoskopi ile konur
Gob/et hüaesi * Barrett's yok--+ Klinik takip
* Barrett's var+ Displazi yok--+ 3 yılda bir endoskopi
* Düşük derece displazi---+ Yılda bir endoskopi veya Radyofrekans ablasyon
* Yüksek grade displazi---+ Lokal ablasyon / EMD-ESD / Özefajektomi
Kronik reflü---+ Eroziv reflü---+ Barrett's---+ Düşük grade displazi---+ Yüksek grade displazi---+ Adenokanser

Tedavi: Yaıam tarzı deıllflkllıll: Yatak başı yükseltme

Çay, kahve, çikolata, yağdan zengin besinlerden kaçınmak
Öne doğru eğilmekten kaçınmak
Proton pompa lnhlbltörlerl: En etkili / İlk tercih edilecek ilaç grubudur
W IK+ ATPaz pompası irreversible inhibe---+ Asit sentezi !
İdeal tedavi süresi 8-12 haftadır
Aç karnına alınır
Metoklopnmld / Domperldon: Mide motilitesi artar--+ Özefagusa geri kaçış !
AÖS basıncı j
H2 reseptör blokerlerl: Besin alımını takiben oluşan asit salgısı !
Açlık asidini baskılamazlar

tipakademlsi.com
 ( i,ısıroı.:nıı.:nıloj i ·-, 01.d:ıgu::, 11,ısı:ıl ıkl;ırı

Özefagus Motilite Bozuklukları

Akalazya: Myenterik nöronal fibrozis--► Alt özefagus sfinkterinde yetersiz gevşeme ve tonus artışı (Esas patoloji)
Özefagus distalinde persitaltizm kaybı--► Besin mideye geçemez--► Regürjitasyon--► Aspirasyon riski t
* Akalazyada en sık ölüm nedeni aspirasyon pnömonisi dir
T.cruzi--► Myenterik sinir tutulumu--► Chagas hastalığı (mega-özefagus)
En sık semptom hem katı hem de sıvı gıdalara karşı olan disfajidir--► Kilo kaybı ön planda değildir
Kadın ve erkekleri eşit sıklıkta etkiler
Kronik iritasyon--► Yassı hücreli kanser gelişimi
Tanı: İlk yapılması gereken Ba'lu grafi dir--► Kuş gagası özefagus
AÖS basıncı t --► Mideye hava geçisi ! --► Gastrik hava odacığı kaybı
Aperistaltizm--► Mide boşalma zamanı j
Genişlemiş özefagus ve çift kontur bulgusu
Epifrenik divertikül sıklığı i
Kesin tanı--► Manometri
* Distal özefagusta persitaltizm kaybı (Tedaviyle düzelmeyen tek bulgu)
* Alt özefagus sfinkterinde yetersiz gevşeme ve tonus artış
* Düz kas kontraksiyonlarının amplitudünde azalma
Maligniteye bağlı sekonder akalazya sıklığı i --► Endoskopi (ayırıcı tanı)
* En sık distal özefagus ve mide kanserine sekonder gelişir
Tedavi: Esas amaç AÖS basıncını azaltmak
Kalsiyum kanal blokerleri / Nitratlar--► Hafif vakalarda verilir ancak uzun vadede etkisiz
En sık tedavi yöntemi--► Balon dilatasyon (cerrahi dışı en efektifyöntem)
Botulismus enjeksiyonu--► Asetil kolin salınımı engellenir--► AÖS kaslarında paralizi
POEM --► Submukozal ilerleyerek sirküler kaslar kesilir --► AÖS basıncı !
Medikal ve endoskopik tedaviye yanıtsız--► Heller miyotromi + Nissen funduplikasyonu

Diffüz Özefagus Spazmı:
Özefagusta irregüler, uzun süreli, tekrarlayıcı konraksiyonlarla karakterize durum
Hem katı hem de sıvı gıdalara karşı olan disfaji + Retrosternal ağrı (akalazyaya göre daha belirgin)
Ağrılar uzun sürer, emosyonel duygu durumla yakında ilişkilidir.
En sık ALS hastalarında gözlenir
Hiatal hemi sıklığı ve epifrenik / midözefagial divertükül görülme sıklığı t
Tanı: Ba'lu grafide tirbuşon görünümü tipiktir
Kesin tanı--► Manometri
* Koordine olmayan, uzun süreli, düzensiz kontraksiyonlar
* AÖS / ÜÖS basıncı normal izlenir
Tedavi: Telkin/ Psikolojik destek
Kalsiyum kanal blokerleri / Nitratlar--► Atak döneminde verilebilir
* Yanıtsız ise--► Miyotomi

Fındıkkıran Özefagus: Primer özefagus motilite bozuklukları içinde en sık görülendir.

Özefagusta peristaltizm normal--► Sadece kontraksiyonların şiddeti çok artmıştır (> 180 mmHg)
Eğer ko n traks iyo nl a rı n şiddeti artm ı ş ancak< 180 mmHg-t Hfpeı t~ rı slf AÖS 'ı denir
AÖS bas ı ncı art mış ancak relakmyonll normaldir

Skleroderma: Skleroderemada en sık tutulan iç organ özefagustur

Düz kas tutulumu--► Özefagus alt 2/3 tutulumu--► Aperistaltizm
AÖS basıncında azalma--► Reflü
Kesin tanı manometriyle konur
Amiloidoz ve liken planus skleroderma benzeri özefagus tutulumu yaparlar

Polimiyozit: Polimiyozit çizgili kası tutar

Özefagus üst 1/3 çizgili kas tutulumu --► Disfaji / ÜÖS basıncında azalma

İnefektif Motilite: Distal özefagusun kontraksiyon kusuru olup reflüyle ilişkilidir

Hastalar reflü semptomları ve disfaji şikayetiyle gelir
Kesin tanı manometriyle konur
En etkin tedavisi reflü tedavisi dir--► Motilite kusuru tedavi ile geri dönmez

Non-spesifik Manometri: Göğüs ağrısı ve disfajiyi değerlendirmek için yapılan testlerde saptanır
Klinik önemi yoktur--► Eşlik eden irritable barsak sendromu ve psikiyatrik tanılar vardır
Tedavisi reflü tedavisi ve psikiyatrik şikayetlerin tedavisidi

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 (ia-.,ırocııtcrnlnıi ., ()ıcl~ıgus l Ja-.,talıkLırı

Özefagus Divertikülleri
Tüm özefagus katmanlarının lümen dışına çıkması lümen dışına çıkması---+ Gerçek divertikül
* Epibronşial divertikülü Divertikülde semptomlar altta yatan özefagus
Sadece mukoza ve submukozanın lümen dışına çıkması---+ Pseudo-divertikül hastalığına bağlıdır.
* Epifrenik divertikülü
* Zenker divertikülü
Diffüz intramural pseudodivertikül---+ Submukozal glandların anormal dilatasyonu
---+ En sık endoskopi bulgusu---+ Striktür
---+ En sık neden kronik özefagus inflamasyonudur
Faringo-Özefagial Divertikül: En sık izlenen divertiküldür
(Zenker's Divertikül) Pulsiyon tipi (itme) divertiküldür---+ Tipik olarak sol tarafta yerleşiktir
Krikofaringeal kasta p(ematür kontraksiyon---+ Özefagusun Kil/iani bölgesinden herniasyonu
Özefagus herniasyonu---+ Kese oluşumu---+ Sindirilmemiş besin birikimi
* Regürjitason, ağız kokusu, difaji
* Bakteri kolonizasyonu j ---+ Enfeksiyon
* Boyuna basınca ağızdan gıda gelmesi
* Aspirasyon pnömonisi riski j j
* Bronko-pulmoner fistül---+ Pnömoni
* Squamoz hücreli özefagu·s kanseri riski j
Tanı: Baryumlu özefagus grafisi ile konur
En iyi görüntü---+ Baryumlu grafi + Dinamikfloroskopi
Perforasyon riski nedeniyle endoskopi yapmak çok risklidir
Zenker divertikülünü tiroid ve boyun kitlesinden ayırmak için en iyi yöntem---+ USG
Tedavi: 1 cm'den küçük asemptomatik kese---+ Takip
1 cm'den büyük veya semptomatik ---+ Krikofaringeal myotomi + Kese rezeksiyonu
Per-oral endoskopik miyotomi ---+ Cerrahiye eşde_ğer endoskopik teknik

Epibronşial Divertükül: Özefagus çevresinde fibrozise sekonder gelişir---+ En sık sebep tüberküloz
İnflame / granülomatöz lenf nodunun özefagusu dışardan çekmesi sonucu gelişir
fraksiyon tipi divertiküldür
Tipik olarak sağ tarafta yerleşik---+ En sık orta kesim karina bölgesinde (bifurkasyon) izlenir.
Genellikle asemptomatiktirler
Tanı: Baryumlu özefagus grafisi ile konur
Asemptomatik ise tedavi gerekmez
Tedavi: 2 cm'den küçük---+ Takip
2 cm'den büyük/ Semptomatik---+ Cerrahi (Divertikülopeksi)

Epifrenik Divertükül: En nadir divertikül tipidir---+ Pulsiyon tipi divertiküldür

Distal 1/3 özefagusta gözlenir
Tipik olarak sağ tarafta yerleşiktir
Özegafus motilite bozukluklarında sıklığı j ---+ En fazla akalazya ile birlikteliği vardır
Reflü, hiatal herni, diffüz spazm varlığında epifrenik divertikül riski j
Squamoz hücreli özefagus kanseri riski j
Tanı: Baryumlu özefagus grafisi ile konur
Asemptomatik ise tedavi gerekmez

Özefagus Hernileri

Sliding Herni: Gastroözefagial bileşkenin ve gastrik kardiyanın mediastene kayması dır

En sık görülen hiatal hernidir
His açışı bozulur---+ Reflü sıklığı i i

Paraözefagial Herni: Gastrik kardia dışında bir viseral organın mediastene yer değiştirmesi
Strangülasyon riski i
Boyutu ne olursa olsun mutlaka cerrahi gerekir

tipakademisi.com
j ,ı l lı) 1l 1111 1

Özefajitler
Kandlda Özefajiti: En sık enfeksiyöz özefajit etkenidir
En sık semptom odinofaji dir
İmmünsupresiflerde risk j -+ (HIV'de en sık özefajit etkeni CMV)
Kandida özefajit şüphesi -+ İlk yapılması gereken endoskopi
* Hiperemik mukozada beyaz, frajil plak
* Kesin tanı alınan sürüntüde blastospor ve psödöhif görülerek konur
Tipik olarak ateş beklenmez
Tedavi: İtrakonazol / Flukonazol-+ Refrakter vakalarda vorikonazol / posakonazol
Oral alamayan ve diğer tedavilere yanıtsız-+ İntravenöz kaspafungin

Viral Özefajit: En sık viral sebep HSV-1 'dir (Özefajitin 2.en sık nedeni)
İmmünsupresiflerde risk j
En sık semptom odinofajidir
Özefagusta yaygın multiple vesiküler ve delinmiş, küçük ülser-+ HSV
Biyopside intranükleer eozinofilik inklüzyon cismi-+ HSV -+ Asiklovir
intranükleer/sitoplazmik inklüzyon cismi-+ CMV -+ Gansiklovir

İlaç İIIJklll Özefajit: En sık doksisiklin; 2.sıklıkta tetrasikline bağlı gelişir

NSAİİ / Kinidin / Fenitoin /Potasyum/ Demir preparatları/ Bisfosfonatlar
Tipik klinik ani başlangıçlı göğüs ağrısı ve odinofajidir-+ Uykudan uyandırır
Tanı: Endoskopi ile konur
Özefagus orta 1/3'te sol iter derin ülser şeklinde izlenir (En sık tutulum yeri)

Eozlnofilik Özefajit: Duyarlı kişilerde gıda alımının uyardığı antijenik yanıta bağlı gelişir
PPI tedavisine yanıtsız retrosternal yanma karakteristiktir
Atopik bireylerde sıklığı t
Tedavisiz vakalarda özefagus striktür ve perforasyon riski j
Tanıdan şüphelenildiğinde -+ İlk yapılması gereken endoskopi
* Sirküler halkalar /Lineer çizgilenmeler
*Biyopside> 15 eozinofil
* Jrakea benzeri özefagus
Tedevide disfajinin diğer sebeplerini dışlama amaçlı verilir
En iyi tedavi Budesonid / Flutikazon
Tedaviye dirençli vakalar-+ Sistemik steroid

Radyasyon Özefajiti: En sık meme ve akciğer kanseri ne bağlı radyoterapi alımı sonrası gelişir
Doksorubisin / bleomisin / sisplatin / siklofosfamid kullanımında risk t
Özefajitin derecesi radyasyon dozuyla doğru orantılı
Haftalar, aylar süren odinofaji ve disfaji gözlenir
Radyasyon tedavisinde submukozal fibrozis yıllar sonra gelişebilir
5000 cGy üzeri radyasyon maruziyeti-+ Striktür gelişimi-+ Balon dilatasyon uygulanır
Temal tedavi destek tedavisidir

Plummer-Vlnson Sendromu: Demir eksikliği anemisi+ Post-krikoidal membran + Disfaji

Demir eksikliği tedavi edilince Post-krikoidal membran geriler
* Tedaviye yanıtsız durum-+ Mekanik dilatasyon
Özefagus / Farinkste yassı hücreli kanser riski t
Kadınlarda erkeklerden daha sık izlenir
Çölyak ve romatoid artrit zemininde PVS gelişme riski j
Tanı: Lateral baryumlu grafi

Schatzki Halkası: Yassı - kolumnar epitel bileşkesinde submukozal fibrozis

İnce mebran gelişimi vardır
Mekanik intermittan disfajinin en sık nedenidir
* Özefagus lümeni < 13 mm -+ Disfaji
* Disfaji gıda halkadan geçene kadardır
Yalnızca katılara karşı gelişmiş disfaji vardır
Genellikle konjenitaldir ancak 40 yaşından sonra tanı alır
Refi üye karşı bir savunma mekanizması olduğu düşünülmekte

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 l{, ı lııı ıı 1 :ı 5

Korozif Özefagus Hasarı

Klinik: Korozif ve kostik maddelerin alımına bağlı özefagus hasarı
En sık çocuklarda gözlenir-----+ Özellikle 4 yaş altında
En sık özefagus orta 1/3'1ük kısmı etkilenir.
Mide de ise en sık antrum etkilenir
Alkali alımı-----+ Likefaksiyon nekrozu
-----+ Mide asidiyle nötralize edilmeye çalışılır-----+ Hasar azaltılır
-----+ Kolayca derin tabakalara invazyon-----+ Perforasyon, Mediastinit riski j
Asit alımı-----+ Koagülasyon nekrozu-----+ Skar oluşumu-----+ Derin tabakalara ulaşım sınırlanır
-----+ Perforasyon ve mediastinit riski alkaliye göre daha düşük
Şiddetli retrosterna l ve s ı rta vuran ağrı---+ Özcfagus perforasyonu
*ilk yapılması gereken göğüs ve batın grafisi çekmek
Şiddetli karın ağrısı, karında hassasiyet, akut batın tablosu-----+ Gastrik perforasyon
Perforasyon olmadığı gösterildikten sonra en kısa sürede hasarın derecesini belirlemek için-----+ Endoskopi
* Mukozada yaygın eritem, ödem-----+ 1.derıce
*Mukoza+ submukoza tutulumu mevcut---+ Ülser ve vezikül-----+ Skar dokusu-----+ 2.derece
* Tam kat tutulum ve siyah nekrozla karakterize-----+ 3.derece (perforasyon riski j )

Tedavi: İlk yapılması gereken nötralizan ajanlarla yanığı sınırlandırmak

* Asitle yanıkta alkali; alkaliyle yanıkta asidik ajanlar kullanılır
* Sodyum bikarbonat C0 2 oluşumuna yol açar-----+ Perforasyon riski j
Nazogatrik sonda perforasyon riski nedeniyle takılmamalı
Emetik ajanlar sonucu kusma ile kostik maddedin özefagusa teması artar---+ Emetikler kontrendike
Geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır
Rutin kortlkosteroid tedavisinin yeri yoktur
İlk 24 saatte endoskopl yapılmalı
* 1.derece hasar---+ Takip
* 2.veya 3.derece hasar---+ Eksploratif laparatomi -----+ Ciddi nekroz-----+ Cerrahi
-----+ Şüpheli görünüm-----+ 36.saatte ikinci bakı
-----+ Canlı doku-----+ İntraluminal stend

Komplikasyon: En önemli komplikasyon-----+ Striktür gelişimi-----+ 2.ayda belirgin-----+ Tedavide dilatasyon uygulanır
Fistül oluşumu-----+ Sıvı alımını takiben öksürük
-----+ Tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar
Skuamoz hücreli kanser riski j

Özefagus Perforasyonları
En sık nedeni iyatrojeniktir-----+ 2. sıklıkta-----+ Boerhaave
Perforasyon en sık krikofaringeal bölgeden olur (en zayıf bölge)
Perforasyonde en öne çıkan semptom şiddetli ağrıdır
Mallory-Weis Sendormu: Şiddetli kusma-----+ Gastro-özefagial bileşkede lineer mukoza yırtığı
En sık alkoliklerde ve gebelerde gözlenir
Tanı endoskopiyle konur
Yapılması gereken kaynak kontrolüdür
* Masif kanama olursa endoskopik adrenalin enjeksiyonu
* Sengs-Taken bleakemore faydasız-----+ Çünkü arteryel kanamadır

Boerhaave Sendormu: Özefagus basıncında ani artış---+ Tüm özefagus katmanlarında yırtık
Genellikle alkol alımını takiben veya şiddetli kusmaya bağlı gelişir
En sık lokalizasyon gastro-özefagial bileşkede sol taraftı r
* Sol omza, hipokondriuma, sırta yayılan ağrılar izlenir.
Boyunda subkuıan amfı ze rn ve krep llasyon gel i şimi izlenir (Varlığında tan ıyı kesinleştiren FM bulgusu)
ilk yapı l mas ı gereken_. Akciğer graflsi -+ Medlastende hava -+ Tanı kat perforasyon dü şü nü l ü r
* Suda çözünen opak maddeyle çekilen oral grafi-----+ Kesin tanı koydurur
Mediastende havayı göstermek için en sensitif yöntem_. BT
Boerhaave şüphesi varlığında endoskopi kontrendikedir-----+ Perforasyon boyutunu artırır
Acil cerrahi uygulanır.
Prognostik morbidite ve mortaliteye yönelik hasarın şiddetini belirlemede-----+ Pittsburgh skorlama sistemi

tipakademisi.com
:H,
Özefageal Leiyomyom:
Granüler Hücreli Tümör:
Squamoz Papillom:
Fibrovasküler Polip:
Özefageal Lipom:
Özefageal Hemanjiom:
Squamoz Hücreli / Adeno Kanser:
Oist.ıl özefagu!ila mallgrı O/ser
Özefagus kanserinde hiperkalseminin
nedeni parathormon·rP salgısıdır
Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
l~(ıltıııı 1
Özefagus Benign ve Malign Tümörleri
Özefagus tümörlerinde en sık semptom disfajidir
Özefagusun en sık benign tümörü
En sık orta 1/3 özefagusta (E>K)
Submukozal yerleşimli -+ M.propia'dan kaynaklanır
En iyi tanı yöntemi EUS (Biyopsi tanısal değil)
Tedavisi eksizyondur
* 5 cm'den büyük kitleler
* Semptomatik olgu-+ Disfaji
Gastrointestinal sistemde en sık özefagus distal 1/3'Iük kısımda
Normal mukoza görünümünde, düzgün sınırlı kabarık lezyon
Multiple olabilirler ve %98 benign tümörlerdir
S·100 (+) boyanırlar
Schwann hücresi kaynaklıdırlar
En sık distal özefagusta gözlenir ve HPV ile ilişkilidir
Renksiz ve ekzofitik lezyonlardır
Karsinomla karışır-+ Mutlaka komplet rezeksiyon
En sık servi kal özefagusta gözlenir
Krikofaringeal kasa yakın heterojen yumuşak doku tümörü
Silindirik ince uzun ve saplı görünümleri vardır
Hipofarenkse prolapsus-+ Hava yolu obstrüksiyonu
. . . ' .. ' ..' ' .. ' ... .. .. . ... ' ......... ......... ............ .
'
EUS'ta karakteristik homojen, hiperekoik ve pürüzsüz lezyon
En iyi görüntüleme yöntemi endosonografidir
Submukozal yerleşimli kırmızı.mor renkli hipoekoik kitle
En iyi görüntüleme yöntemi endosonografidir
En sık özefagus alt 1/3 kısmında-+ Polipoid lümene uzanan formda izlenir
En sık semptom progresif disfajidir-+ 2 . sıklıkta kilo kaybı izlenir
* Önce katı gıdalara zamanla sıvı alımına karşı-+ İlerlemiş hastalık göstergesi
En sık histolojik tip squamoz hücreli kanser (Orta 1/3 özefagus)
* Sıcak içeçekler / Kostik yanıklar/ Kronik iritasyon /Nitratlar/ Fungal toksinler
* Plummer-Vinson sendromu/ Mediastene radyoterapi öyküsü
* Human papilloma virus /Sigara/ Alkol
* Zenker's / Epifrenik divertikülü / Akalazya
* Selenyum, çinko, Avitamini, molibden eksikliği
* Tylozis (Varlığında özefagus kanser gelişme riski en yüksek hastalık)
* Fanconi anemisi
Barrett zemininde en sık gelişen-+ Adenokanser (Distal 1/3 özefagus)
* Kronik reflü / Barret's özefagus / Safra reflüsü
*Sigara/ obezite/ Erkek cinsiyet
* Distal özefagusun displastik kolum nar epitel inde ortaya çıkar
-Displastik epitelde p53 mutasyonu ve anöploidi izlenir
* H.pylori enfeksiyonuyla ilişkili değildir
* HER·2/neu gen ekspresyonu j
Tanı: Endoskopi + Biyopsi-+ Kesin tanı
Endoskopide ülsere•frajil kitle
Evreleme için en iyi yöntem EUS'tur (Evrelemede Tve N'yi gösterir)
Uzak organ metastazını göstermede en iyi yöntem BT'dir (M'yi gösterir)
Tedavi: Özefagusu aşan tümör -+ İnoperable
Özefagusa sınırlı tümör-+ Total özefajektomi (En sık komplikasyon mediastinit)
Özefagusa en sık metastaz yapan tümör-+ Melanom
-+ 2.sıklıkta meme ca
 (ia,tıııl'lllcınlop > Mıdc I la,lalıklaı ı l{ııl[ıııı 1 :ı 7

Gastrit
Mide mukozasında diffüz hasara yol açan İnflamatuvar patoloji - Gastrit
İnflamasyonsuz mukozal harabiyet - Gastropati
Hastaların büyük bir kısmı asemptomatiktir
Akut gastrit: Ani başlangıçlı karın ağrısı, bnulantı ve kusmayla seyreder
Nötrofil ağırlıklı inflamasyon vardır
En sık sebep enfeksiyon - En sık enfeksiyöz etken H.pylori'dir
Eroziv akut gastritte mukozal hasarın yanı sıra yüzeyel doku kaybı vardır
* Esas patoloji gastrik mukozal kan akımının azalmasıdır
* En sık sebep NSAİ İ kullanımı dır
- Yaş/ Kadın cinsiyet
Aktif H.pylorl gastriti - Uzun süreli veya Yüksek doz kullanımda
- NSAİİ ile birlikte steroid kullanımda risk i i
* Strese bağlı akut gastrit en sık mide korpus ve fundusunda izlenir
- Yanık stresine bağlı - Curling ülseri
- Cerrahi strese bağlı - Cushing ülseri
- Profilaktik PPI verilir
- Geniş derin ve büyük ülser

Kronik gastrit: Mide mukozasında lenfosit, makrofaj gibi mononükleer hücre infil. mevcut
En sık sebep H.pylori'dir
Tip Akronik gastrit: - Korpus tutulumu ön planda
- Otoimmün (pernisiyöz anemi, gastrik ülser)
- Derin bir inflamasyon vardır
- Asit ! - Gastrik kanser riski j
- Gastrin j - Nöroendokrin tümör riski j
Tip-6 kron!~ gastri • =l Arıtmm tota lomo ön planda
- H.pylori sıklığı i
- Yüzeyel bir inflamasyon vardır
- Asit j - Duedonal ülser riski j
- Gastrin !

Atroflk gastrit: Fundus ve korpusta derin inflamasyon / Epitel hasarı

Prekanseröz bir lezyondur
Atrofik gastrit- Multifokal atrifk gastrit- Gastrik atrofi - İntestinal metaplazi - Displazi - Kanser

Eozlnoflllk gastrit: Kanda eozinofil ve antrumda eozinofil artışıyla gider

Tedavide steroid kullanılır

Granülomatlz gastrit: Granülomatöz inflamasyonla giden durumların özel adı

Sarkoidoz / Chron /Tüberküloz/ Histoplazma j j

Lenfosltlk gastrit: Gastrik yüzeyel epitelin lenfosit infiltrasyonu ile karakterize durum
Çölyak varlığında görülme sıklığı j

Menetrler HastalıQı: Midede dev gastrik kıvrımlar+ Aklorhidri + Protein kaybı

Aşırı
TGF-alfa salınımı vardır (seboreik keratoz)
Faveoler hiperplazi ve glandüler atrofi vardır
* Gastrinoma / Lenfoma / Amiloidozda da gözlenir
CMV enfeksiyonu varlığında görülme riski j
Mide kanseri riski j
Tedavide ilk seçenek- Cetuximab

.
Atroflk Gastrit Lenfosltik Gastrit

tlpakademlsl.com
1s 11,ılııııı 1 < ,.ı,ır,ıl·ııiL'ıol,ııı · !\ lıdl· 11.ı,ı.ılıkl.ıı ı

Peptik Ülser
Klinik/ Patogenez: Muscularis mukozayı aşan 5 mm'den geniş doku defekti---+ Peptik ülser
Koruyucu faktörler Predispozan faktörler
* Mukoza kan akımı * H.pylori (en sık duedonal ülserle ilişkili)
* HCO3 salgısı * NSAİİ / Aspirin (en sık midede)
* Mukus tabakası *Sigara
* Endojen PG'ler * Aşırı asit salgısı
* Nitrik oksit * Stres
NSAII Ilı~ ---+ PG sentezi ! , Mukozal kan akımı ! , HC0 3 ve mukus sekresyonu !
NSAİİ ilişkili hasarı en aza indirmek için en iyi kombinasyon---+ PPl + COX-2 inhibitörü
* > 65 yaş
* Geçirilmiş ülser kanaması (en önemli risk)
* Peptik ülser öyküsü
*Yüksel/ Multiple uzun süre kullanım
* Aspirin veya steroidle birlikte kullanım
* Antikoagülan ilaçlarla kullanım

Tanı : Tanıda en değerli ve ilk tercih---+ Endoskopi

Duedonıl ülser: En sık izlenen ülser tipi ( en sık bulbusta)
Hiperasidite---+ Bazal ve simültane asit salınımı j
Yemeklerden birkaç saat sonra başlayan ağrı
Gece uykudan uyandıran ağrı
Biyopsi ve izlem gerektirmez
Gıstrlk ülser: En sık küçük kurvatur çevresinde izlenir
Mide mukozal bariyer hasarı
Yemek yemeyi takiben başlayan epigastrik ağrı
Mutlaka biyopsi alınmalı ve malignite ekarte edilmeli

Komplikasyonlar: En sık görülen komplikasyon kanama dır

* En sık bulbus arka duvar ülserlerinden kanar
* Üst GİS kanamasının en sık sebebi peptik ülserdir
Şiddetli ve generalize ağrı---+ Perforasyon
* En sık duedonum ön duvar ülserlerinden kanar
* 2.sıklıkta izlenen komplikasyondur
* En sık acil cerrahi endikasyondur
* Ayakta direkt batın grafide diyafram altında serbest hava patognomoniktir
Yemek ve anti-asitlere yanıtsız sırta yayılan ağrı---+ Penetrasyon
* Duedoneal ülserler---+ Pankreasa
* Gastrik ülserler---+ Karaciğer sol loba penetre olur
Yemeklerle artan bulantı/ kusma---+ Obstrüksiyon
* En sık pilor kanalı ülserlerinde olur
* Oral stoplanır; intravenöz PPI verilir---+ Yanıt alınamazsa---+ Balon dilatasyon
Fistül ---+ Duedonal ülser---+ Safra yoluna
Gastrik ülser---+ Kolona fistülize olur

Tedavi: En önemli basamak h.pylori eradikasyonudur.

H.pylori negatif---+ NSAİİ kullanımı varsa kesilir ve 4-6 hafta PPI veya H2 reseptör blokerleri kullanılır
H.pylori pozitif ---+ HP eradikasyonu+ 4-6 hafta asit supresyonu + HP eradikasyon kontrolü
Sukralfat ülser üzerinden tabaka oluşturarak PG sentezini j
*Anti-asitlerle birlikte kullanılmaz

~
y ~,
Dııedona/ n/ser ObstrOkslycııı

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM .
 (i,hlll1l'lllcnıloıı , i\lidc ll<1slalıkLırı l{ıılLiııı 1 :ıq

Hellcobarter Pylori
Klinik/ Patogenez: Gram negatif, spiralli ve hareketli bakteridir- Fekal-oral yolla bulaşır
Yalnızca gastrik mukoza üzerinde kolon ize olabilir
Üıeaz - Amonyum oluşumu - Mide asit salgısı nötrlenir- Bakteri kolonizasyonu j
Cag A/ Vag A- Ülser/ Adenokanser
H.pylori en sık kronik gastrit yapar-% 15 oranında ülser yapar
* Duedonal ülserlerin %90'nından; gastrik ülserlerin %50'sinden sorumlu
* H.pylori pozitifliğinde İTP görülme riski j
* Reflü etiyolojisinde yeri yoktur
En sık asemptomatik olarak izlenir- Başka ilişkili olduğu durumlar -
* Kronik antral gastrit (en sık ilişki)
* Duedonal ülser (2.sıklıkta ilişki)
* Gastrik ülser
* Maltoma
* Gastrik adenokanser
* Fonksiyonel dispepsi

Tanı: İnvaziv ve non-invaziv testlerle tanı konur

Non-lnvazlv testler:
Üre nefes testi: C13 ve C14 işaretli üre solüsyonu içerilir- Üreaz - CO 2 / Amonyum j
Erad ikasyon kontrolü için en uygun testtir
Tüm testler içinde doğruluk oranı en yüksek test
Serolojl: H.pylori'ye karşı gelişen lg Gve lg Aantikorlarına bakılır
Bakteri eradike olsa bile pozitif kalır - Eradikasyonda yeri yok
Toplum taramalarında kullanılır
Antijen testi: Gayta ya da idrarda h.pylori antijeni bakılır- Eradikasyonda yeri var
lnvaziv testler:
Kültür: H.pylori tanısında en spesifik testtir
Antibiyotik direncinin gösterilmesinde kullanılır
Hızlıüreaz Testi: Mideden biyopsiyle alınan parçada üreaz aktivitesi bakılır
Histoloji: H.pylori sonucu gelişen kronik gastrit/ atrofik gastriti göstermede

Tedavi: H.pylori eradikasyon endikasyonları - Duedonal ülser/ Gastrik ülser varlığı (mutlak eradikasyon)
- Maltoma (mutlak eradikasyon)
- Atrofik gastrit
- Ailede mide kanser öyküsü
- Hasta isteği
- NSAİİ ilaç başlanacak hastalar
- Grade Cve Grade Dözefajit
1. rejim tedavi PPI + Bizmut subsalisilat + Metronidazol + Tetrasiklin (14 gün)

2.rejim tedavi PPI + Klaritromisin + Metronidazol + Amoksisilin (14 gün)

3.rejim tedavi 5 gün PPI + Amoksisilin - 5 gün PPI + Klaritromisin + Metronidazol

Eradikasyon testi tedaviden en az 4 hafta sonra yapılmalıdır

CD20 (+),CD5veCD 10(·} Gastrlk krlpler 1'1nde h.pylori

Maltoma

tipakademisi.com
20 ll,ılll!ll 1

Mide Tümörleri

Midenin en sık benign tümörü-+ Hiperplastik polip (en sık antrumda gözlenir)
* 2.sıklıkta-+ Leiomyom
Midenin en sık tümörü aynı zamanda en sık malign tümörü -+ Adenokanser (2.sırada lenfoma)
Midenin en sık non-epitelyal tümörü -+ GİST
Gastrik Adenokanser:
Olsere adenokanlnom
En sı k görülen mide kaııseri tipidir-+ Erkeklerde kadın l a rdan daha s ık görü l ü ı
En önenıli risk faktörü beslenme -+ Tü ts lilenmiş besinlerle risk f
Gastrik ülser kansere dönmez ancak görünümü kanserle karışabilir
En sık semptom karın ağrısı-+ İlerleyen vakalarda kilo kaybı, iştahsızlık
Müsinöz adenokanser-+ DIC riski j j
Erken evre ve ileri evre mide kanseri diye 2 gruba ayrılır
* Mukoza ve submukozaya sınırlı -+ Erken evre
* Muscularis propria tutulumu -+ İleri evre mide kanseri
Lauren sınıflamasına göre intestinal ve diffüz tip olarak 2 genel gruba ayrılı
lntestinal Tip Diffüz Tip
%80-90 sıklıkta izlenir %10-20 sıklıkta izlenir
İleri yaşta ve erkeklerde sıklığı j Genç yaşta/ kadın-erkek eşit
Mide distalinde ve antrumda ülsere kitle Proksimal midede diffüz infiltrasyon
İyi diferansiye / İyi prognozlu Kötü diferansiye / Kötü prognozlu
Sıklıkla H.pylori (+) E-kadherin (CDH1) ekspresyon kaybı
Mide tümörleri en sık hematojen yolla karaciğere metastaz yapar
Sol klavikular lenf nodu tutulumu-+ Wirchow nodülü
Peritona yayılım-+ Peritonitis karsinomatoza-+ Malign asit
Periumblikal bölge-+ Sister Mary Joseph nodülü
Overe metastaz-+ Krukenberg
Rektum duvarına metastaz-+ Blummer Shelf
Sol aksiller lenf nodu tutulumu-+ İrish nodülü
Tekrarlayan tromboflebit-+ Trousseu fenomeni
Tanı: Kesin tanı Endoskopi + Biyopsi
Evreleme ve lokal yayılımı göstermede-+ EUS
Uzak metastazları göstermede-+ BT
Tümör belirteçlerinin yanıda yeri yoktur
* CEA, CA 72-4, Fetal sulfoglikoprotein, 2-glukoronidaz j
Tedavi: Erken evre mide kanserinde rezeksiyon ile kür şansı yüksek
Proksimalde veya kardiyada kanser-+ Gastrektomi + Özefajektomi
Distal tümör-+ Parsiyel gastrektomi

Gastrik Lenfoma: 2 . sıklıkta

görülen mide tümörü
Mikroskopik ve makroskopik olarak adenokanserle karışır
MALT'tan köken alır-+ Düşük dereceli ve tedaviye iyi yanıt verir
En sık non-hodgkin lenfoma izlenir-+ En sık Blenfosit kaynaklıdır
En sık semptom palpable kitle ve karın ağrısıdır
Maltoma da CD 20 (+),CD 5 ve CD 1O( -) izlenir
Kesin tanı Endoskopi + Biyopsi
Tedavi H.pylori eradikasyonudur

Gastrointestinal Stromal Tümör GİS'in en sık mezenkimal tümörü

En sık yerleşim yeri midedir-+ Submukozal yerleşimlidir ( en sık fusiform tip)
c-kit mutasyonu (+)/ CD 117 (+) / CD 34 (+ )/ PDGFR-a
Tanıda EUS çok değerlidir
Prognozun esas belirleyicisi-+ Mitoz/ Tümör boyutu/ Yerleşim yeri
Tüm GİST'lerin malign potansiyeli vardır
Genç l ıastada G!ST-+ NF 1 veya Carney llladın ı akla getlrmeli
Tedavisinde ilk tercih-+ lmalinib -+ Dirençli vakalar- Sunitinlb / Regorafenıb
* Ekson 11 mutasyonu-+ İmatinibe iyi yanıtla karakterize
* CD 117 negatifse-+ İmatinib faydasız

Gastrik Sarkom: En sık mide fundusu ndan köken alırlar

Lenf nodu metastazı beklenmez-+ Ka raciğer ve akciğere yayılabilirler

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaş ılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Jl,,Juııı 1 21

İntestinal Hastalıklarda Semptomlar

Diyare: En sık gastrointestinal semptomdur

Günlük gayta miktarının 200 gr'ın üzerinde olmasıdır
Karbonhidrat malabsorbsiyonu------> Barsak lümen inde osmolarite t ------> Osrnotik diyare
* K.hidrat alımı engellenirse -----. Açlıkta diyare düzelir
* Dışkı pH'sı asidiktir
Barsak lümenine sıvı ve elektrolit sekresyonu t ------> Sekretuvar diyare
*Açlık/ tokluktan etkilenmez
Osmotik ve sekretuvar diyare ayrımında fekal anyonik gap kullanılır
290 -2x (Fekal Na++ Fekal K+)
> 100 mOsm/kg------> Osmotik diyare
< 50 müsm/kg------> Sekretuvar diyare
ince barsak tipi dlyıre: Dışkı miktarı fazla/ Dışkılama sayısı az
Diyare ağrısız ve kansızdır
Kişi tuvaletten rahatlamış olarak çıkar

Kılın bırsık tipi dlyıre:
Akut dlyıre:
C.dlff-+ Pseudoıııembran
Kronik dlyıre:
Dlşkı miktarı az/ Dışkılama sayısı fazla
Ağrılı ve kanlı
Kişi tuvaletten rahatlamış olarak çıkmaz (Tenezm)
2-3 haftadan kısa süren diyaredir
İnce ya da kalın barsak tipi diyare kliniği gözlenir
En sık sebebi enfeksiyonlardır
* Hem erişkin hem de çocuklarda en sık etken virüs lerdir
· Erişkinde en sık----> Norwalk
· Çocukta en sık-+ Rotavirüs
* Enfeksiyöz diyarede ilk yapılması gereken gayta mikroskopisidir
-Boll'Ml + rı l'osı l ------> Slı ıge a/ n on-llfoınııf almonena
-Sadece eritrosit------> E.histolytica / EHEC /Yersinia / Cjejuni
-Antibiyotik öyküsü + Eritrosit------> C.difficili
-Amip ve giardia------> E.histolitica + Giardia (gaytada lökosit olmaz)
- Nan-spesifik bulgular------> Viral gastroenterit
* Kesin tanı gayta kültürü dür
Enfeksiyon dışı diayarenin en sık sebebi ilaç kullanımı dır
Tedavi: İlk yapılması gereken sıvı elektrolit replasmanıdır
Viral ve besin ilişkili toksine bağlı------> Semptomatik tedavi
Ampirik antibiyotik başlanması gereken durumlar
- İmmün yetmezlik
- Günde 8'den fazla defekasyonu olanlar
- Ateş, gaytada lökosit ve kanlı diyaresi olanlar
- Mekanik kapak/ vasküler grefti / protezi olanlar
- Derin hipovolemiyle gidenler
-Genç veya çok yaşlı popülasyon
- Konjenital hemolitik anemi
- İlk tercih antibiyotik kinolondur
4 haftadan süren diyaredir
Genellikle enfeksiyon dışı nedenlere bağlıdır
İBH / Malabsorbsiyon / Divertikülit / İrritable barsak sendromu
Etiyoloji fizik muayene ve öyküye göre spesifik testlerle belirlenir
Şiddetli ve 1 yıldan uzun süren diyare------> Brainerd's diyaresi ------> Kolestiramin verilir
Esas tedavi altta yatan nedene bağlıdır

Rota v/rOs gasmıenterlti Kolerada pirin, suyu g6rünümü

tlpakademisi.com
22 l~lılllııı 1 (ı,ıslıoL'lllCrllhııı , lıııc~tııı.ıl Shktıı I Lıst,ılıkl:ırı

Malabsorbsiyon

K.hidrat Malabsorbsiyonu: Major emilim yeri proksimal ve orta ince barsaktır

Karbonhidratlar daima monosakkarit olarak emilir-+ Dissakarit halinde emilim gerçekleşmez
Karbonhidrat emilim bozukluğunda kalori eksikliği---+ Kaşeksi/ Kilo kaybı ön planda
Hastalar çok sık gaz ve şişkinlik hissi tarifler
Protein kaybı olmadığı için ödem beklenmez
H2 solunum testi: En sık laktoz intoleransın değerlendirmek için kullanılır
Laktaz eksikliği (en sık)-+ Laktoz; glukoz ve galaktoza ayrılamaz
-Disakkarit halinde kalır---+ Emilemez---+ Kolona geçer
-Kolonda fermente olur-+ H1 oluşur-+ Solunum havasında H1 i
D-Xyloz testi: Karbonhidrat malabsorbsiyonunda tarama testi olarak kullanılır
İnce barsak mukoza! bütünlüğünü yansıtır
25 gram D-Xyloz oral alınır---+ 5 saat sona idrarda 5 gr'dan fazla D-Xyloz beklenir
- < 5 gr ise ince barsak malabsorbsiyonu düşünülür
Yağ hem pankreastan hem de ince barsaktan emilir
- Yağ malabsorbsiyonunda D-Xyloz normal ---+ Kusur pankreasta
D-Xyloz testi bozuk -+ Kusur ince barsakta
Serum karoten: Karaten ince barsaktan emilir-+ Karaciğerde Avitaminine dönüşür
Serum karaten testi ince barsak emilim bozukluğunun göstergesidir
- Malabsorbsiyon tarama testidir

Yağ Malabsorbsiyonu: Esasemilim yeri ince barsaktır

Uzun zinciri\ yağ asitleri parıkıeatik l ıpazla parça l anır -. Safra asitleriyle bl rleşır- ince barsakta miçel
Trigliseritlerle esterleşir---+ Şilomikron oluşur-+ Lenfatik yolla karaciğere gelir
* Bu kaskadın herhangi bir aşamasında bozukluk---+ Steatore / Kilo kaybı
Orta zincirli yağ asitleri miçel oluşturmadan al bum ine bağlanarak partal sisteme taşınır
Uzun zincirler emilimini etkileyen hiçbir durum orta zincirli yağ asidi emilimini etkilemez
ADEK emilimi t -+ Kvitamin eksikliği---+ F2,7,9, 1Ot ---+ INR / PTZ uzar
-+ Dvitamin eksikliği---+ Osteomalazi / Osteoporoz
---+ Ca emilimi l -+ Parestezi /Tetani
---+ Avitamin eksikliği---+ Gece körlüğü
KalltatlfYa§ Tayini: En pratik testtir. Aynı zamanda malabsorbsiyon tarama testidir
Gayta örneği Sudan 11\'le muamele edilir-+ Yağ damlacıklarına bakılır
Kantltatff Yal Tayini: Yağ malabsorbsiyonunu göstermeden en iyi testtir
Serbest yağ diyeti altında 3 gün gayta toplanır
3 günlük ortalama yağ miktarı < 7 gr olmalı
> 7 gr---+ Yağ malabsorbsiyonu

Protein Malabsorbsiyonu: Mideden salınan pepsin ve pankreastan salınan tripsin protein sindirimini sağlar
Pankreatik yetmezlik ve gastrik patolojilerde-+ Protein malabsorbsiyonu
Protein eksikliği---+ Plazma onkotik basınç l -+ Ödem

Pankreatik Yetmezlik: Protein ve yağ emiliminde kilit rol aynar

En sık sebebi alkole bağlı kronik pankreatittir / Çocukta en sık sebep kistik fibrozistir
Sekretln Testi: Pankreasın ekzokrin fonksiyonunu yansıtan en duyarlı test
Kronik pankreas yetmezliği tanısında en sensitif test
Bentlromld Testi: Pankreas yetmezliği için yapılan en kolay ve en spesifik yesttir
PABA + Peptit = Bentiromid
- PABA ve peptik arası bağ pankreastan salınan kimotrpsin ile yıkılır
- Oral bentiromid---+ İdrarda PABA l ---+ Ekzokrin pankreatik yetmezlik

B12 Emilimi: Terminal ileumdan emilir

B12 midede tükrükten salgı lana Rfaktöre bağlanır---+ Mide asidinden korunur---+
Duedonuma geçer-+ Pankreatik enzimlerle Rfaktörden ayrılır -
Mideden salınan IF'a bağlanır---+ İleuma gelir-+
İleumda IF'den ayrılır ve transkobalamin 2'ye bağlanarak endositozla emilir
B12 emilim bozukluğunu değerlendirmek için Schilling testi kullanılır
Fibronektin bir glikoproteindir ve beslenme desteği sonrası sonuçları değerlendirmek için kullanılır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 (,,1,11Pl'l11L·11ılo_ıı - İııll'-..1111.ıl Sı-..ll'l11 1Lı,ı.ılıkl:ırı

Çölyak Hastalığı
Klinik: Gluten metabolizması sonucu oluşan gliadine karşı immünolojik reaksiyon oluşması
-Gluten çavdar, arpa, buğday ve arpada var; mısır ve pirinçte yoktur
En sık asemptomatik olarak izlenir.
Etkilenen temel bölge duedonumdur
Semptomlar en sık infantil dönemde başlar
Bol köpüklü, yağlı, kokulu diyare en önemli klinik bulgudur
Demir emilimi bozulur-+ Demir eksikliği anemisi (bazen ilk ve tek bulgudur)
Jejunal ve ileal ülserlerle gidebilir
Açıklanamayan transaminaz yüksekliğinde mutlaka akla çölyak gelmeli
İnfertilite sebebidir-+ Diyet tedavisi-+ Fertilite ihtimali j
Dermatitis herpetiformis en sık eşlik eden cilt bulgudur
- Sırt, kalça ve dirseklerde eritemli simetrik papüller, büllerle karakterize leyon
Tip 1 diyabet, otoimmün tiroidit varlığında görülme sıklığı j
-Tip 1 diyabete en sık eşlik eden otoimmün hastalık çölyaktır
Genetik hastalıklardan down ve turner sendromunda görülme sıklığı j
Çocuk yaş grubunda hiposplenizm izlenir (çölyak splenomegali nedeni değildir)
Uzun dönemde Thücreli lenfoma ve intestinal adenokanser riski j
Çölyak enterokinaz enzim aktivitesi bozulmayan tek malabsorbsiyon hastalığıdır
Semptom Histoloji Seroloji / HLA
Klıılk çölyık + + +
Ati pik çölyık + + +

Stsılz çölyak + +
Latent çlUyık +
Tanı: Tanı "seroloji +laboratuvar+ klinik" ile konur
Anti-endomisyum lg Ave anti-doku transglutaminaz lg Aantikorları sensitif ve spesifik serolojik testlerdir
* Bu testler çölyak olduğu düşünülen kişilerde tarama testi olarak da kullanılırlar
* Anti-gliadin antikorları çok daha sensitif ve spesifik-+ (en sensitif / en spesifik seroloji testi)
HLA DQ 2 / 8'in çölyak tanısında sensitivitesi %1OO'dür-+ Tüm testler içinde en sensitif
* Negatif ise çölyak dışlanır
İnce barsak biyop sısi spesifik değil ancak hastalık varlığında daima patolojik-+ Tanıda en değerli yöntem
-Vi llüslerde atrofi
-Kriptlerde hiperplazi
- Lami na propriada mononükleer hücre infiltrasyonu
- İntraepitelyal lenfosit artışı
Tüm bunlara rağmen tanı konulamayan hastalar çölyak diye kabul edilip tedavi başlanır
Tedavi sonrasında histolojik iyileşme-+ Çölyağı doğrular

Tedavi: Diyetten gluten içeren tüm gıdalar çıkarılır-+ %90 yanıt alınır
-Tedavide en temel basamaktır
Tedaviye yanıtsız vakalarda ilk olarak diyet uyumsuzluğu düşünülür
-Diyet uyumundan eminsek-+ Thücreli lenfoma gelişimi akla gelmeli
-+ Laktaz eksikliği-+ Süt diyetten çıkartılır
-+ Refrakter sprue
-+ Kollojenöz sprue (Bazal membran altında kol/ojen birikimi olması)
Peptidaz -+ Gliadini midede inaktit hale çevirir
Diyetten gluteni çıkarmak gerekmez

Aıtmış lenfosit lnflltrasyonu Demıatitls herpetifomıis

tipakademisi.com
24 l{uluııı 1 Cıa~lnıcıııcrnlu_ıı -· İıııc~tııwl Sı~ıcııı I la~lalıkl.ıı ı

Tropikal Sprue: Tropikal bölgelerde kronik diyare, steatore, kilo kaybı ve malabsorbsiyonla giden çölyak benzeri klinik
Etkenin kesin nedeni net değildir
- Giardia, Y.enterocolitica, C.difficile, Cryptosporodium parvum, Cyclospora
- En az 3 kez gayta testi yapılmadan tropical sprue tanısı konulmamalı
Biyopsi çölyak hastalığına benzer ancak semptomlar diyetle düzelmez
Anamnezde yurt dışı seyahati vardır
B12 ve folat eksikliği ön plandadır
- B12 eksikliği ---+ Nörolojik bulgular---+ Makrositer anemi
-Folat eksikliği---+ Makrositer anemi
---+ B12 vitamin eksikliğinden daha önce görülür
---+ Folat replasmanı histolojik ve klinik iyileşme sağlar
Dvitamin eksikliği---+ Osteomalazi / Osteoporoz
---+ Ca emilimi ! ---+ Parestezi /Tetani
Tedavide tetrasiklin kullanılır

Giardlazis: Giardia lamblia'nın duedonum ve proksimal ince barsağa yerleşerek yaptığı enflamasyon
Hem akut hem de kronik diyare sebebidir
Trofozoidler barsak epiteline yapışır---+ Ancak invazyon ve destrüksiyon gözlenmez
Kronik vakalarda biyopside çölyağa benzer şekilde villüslar düzleşmişitir
Sıklıkla asemptomatik izlenir---+ Semptomatik vakalarda karın ağrısı, şişlik, bulantı izlenir
Semptomlar genelde 1 hafta sürer---+ Diyare ise uzun süre devam edebilir
Trolozold Kesin tanı gaytada kist ve trofozoidlerin görülmesi ile konur
Tedavide ilk tercih metronidazoldür

Abetalipoproteinemi: Şilomikron oluşum defekti vardır

Serum kolesterol ve trigliserit düzeyi düşüktür
Ataksi, retinitis pigmentosa, akantosit, spino-dorsal dejen erıısyon
Kesin tanı ince barsak biyopsisi ile konur---+ İntestinal hücreler ya ğla doludur

Whipple Hastalığı: Gram pozitif t.whipple'nin neden olduğu kronik bakteriyel enfeksiyondur
Artrit, ateş, ishal, kilo kaybı, periferik LAP, göz ve nörolojik bulgularla gider
- En sık semptom artrittir
Sıklıkla orta yaş erkeklerde görülür
Biyopside PAS (+) makrofaj infiltrasyonu ve çomak şeklinde basiller gözlenir
-Etkenin makrofaj dışında görülmesi tedavi direnci ve erken nüks anlamına gelir
En değerli tanı yöntemi basilin PCR ile gösterilmesidir
PAS(+) makrof.i/ Tedavide tetrasiklin /TMP-SMT kullanılır

Lenfanjektazi: İntestinal lenf kanallarının primer veya sekonder nedenlerle dilatasyonu

Tanıbiyopside bu kanalların genişlediğini n gösterilmesiyle konur
Lenfatik içerik üntestinal lümene sızar---+ Hipoproteinemi ---+ Ödem (en önemli klinik bulgu)
* Protein kaybettiren enteropatidir
Hipoproteinemi / Hipokolesterolemi / Lenfopeni / Hipokalsemi

Beyazlamış mııkozıı

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Bakteriel aşırı çoğalma:
DlvertlkO/lte bag/ı bııkter/el over g:
Protein kaybettiren enteropati:
Ülseratif kolit ve Crohn olmak üzere 2'ye ayrılır- Etiyolojileri net değildir
* Daima birbirlerinden net olarak ayrılamazlar- İndetermine kolit
Chron hastalığında en önemli genetik mutasyon NOD2'dir. Ayrıca
Sağlıklı
Yaı
GIS tutulumu
Ülserler
Fistül / Strlktür / Perlanal
Artropatl / Cilt bulguları
CRP / Laktoferrln / Kalprotektln
Prlmer sklerozan kolanjlt
Kemik hastalığı / Nefrolltlyazls
Tromboemboll (Arter + Venöz)
Sigara
Oral kontraseptlf
Apendektoml
Antibiyotik kullanımı
(i:ıslroL'lllcınluıı _, İıılcslııı:ıl Sislcııı 11:ıstalıkları [{uluııı 1 25
Fizyolojik olarak distal ince barsak ve kolonda bakteri kolonozisyonu vardır
Anatomik ve fonksiyonel nedenlerle bakterilerin proksimal ince barsakta lokalizasyonu
- En sık çoğalan bakteri - E.coli'dir
- Kör loop sendromu
-Hipoasidite / Aklorhidri
-Hipogamaglobulinemi
-Gastrokolik / jejunokolik fistüller
- Barsak motilitesinde azalma risk faktörleridir
Yaşlılarda malabsorbsiyonun en sık sebebidir
Bakteri kolonizisyonu - Safra asitleri dekonjuge olur- Yağ emilimi ı
- B12 ve folat tüketilir- B12 ve folat eksikliği - Makrositer anemi
Tanı için a ltın standart test jejunal aspiratta 105 ve üzeri bakteri üremesi görmektir
Tedavide ilk tercih rifaksamin dir
İntestinal protein kaybıyla karakterize patolojiler için kullanılan terimdir
Karaciğer veböbrek patolojisi yokken serum albumin düşüklüğü ve periferik ödem gözlenir
Hem albumin hem de globulin düşüktür- Siroz/ Nefrotik sendrom/ Myelomdan ayrılır
Wihpple, lenfanjektazi, nan-tropikal sprue, lenfoma, kalp yetmezliği, menetrierde görülme sıklığı i
Tanıda gaytada alfa-1 antitripsin klirensi bakılarak konur
Segmenter tutulum Dlffilz tutulum
Chron Çölyak
Lenfoma / Lenfanjektazi Tropikal sprue
Eozinofilik özefajit Enfeksiyöz enterit
Am iloidoz Radyasyon enteriti
Mastositoz Bakteriyel over growth
Biyopsinin daima tanı koydurucu olduğu 3 hastalık vardır:
Abetallpoprotelnerni / Agarnaglobulirıernl / Wlıipple hastalıgı
İnflamatuvar Barsak Hastalıkları
barsak Crohn's hastalığı Ülseratlf Kollt i
Lipit
Kas
hlpertroflsl Mukozada
Parke taşı
ülserasyon
görünümü
Crohn Hastalığı Ülseratif Kolit
20-40 ve 70-90 20-40 ve 70-90
Atlamalı-transmural Atlamasız ve tam kat
Özefagustan anüse kadar Kolon
+
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
Risk i Risk t
Risk i Riski artırmaz
Koruyucu değil Koruyucu
+
tipakademlsl.com
;, ı;-, l lul 11111 1 ( ,.ıslnlL'lllL'ıtıl,ııı · İııkslııı,ıl SıslL'lll I l.ıst.ılıkl,ıı ı

Ülsentlf Kolit Crohn Hastılılı

Anatomik 6zelllkler Sadece kolon tutulumu vardır Tüm GİS tutulumu (en sık terminal ileum),
Çekum tutulumuna backwash ileit denir segmenter ve atlamalı tutulum. Perianal
Diffüz ve atlamasız tutulum izlenir bölge tutulumu da sıktır

Patolojik 6zelllkler Mukoza ve submukozada inflamasyon, yüze- En erken bulgu aftöz ülserasyon lardır,
yel ülserler, kript morfolojisinde bozulma ve zamanla ülserler derinleşir. Transmural ve
apseleşme, inflamatuvar pseudo-polip lenfosit ağırlıklı infiltrasyon, non-kazeiflye
granülom, barsak duvarında kalınlaşma

A§ırlıklı semptomlar Sık ve az miktarda kanlı diyare, demir eksik- Kansız diyare, karı ağrısı, malabsorbsiyon. Si-
liği anemisi, tenezm, nadiren karın ağırısı gara kullanımı semptomları ve nüksü artırır
izlenir ve sigara alımını takiben semptomlar
azalır

SeroloJI p-ANCA (+) / ASCA (·) izlenir p-ANCA (·) / ASCA (+) izlenir

Endoskopl Diffüz vaskülarite kaybı, mukozal ödem, Aftöz ülserler, lineer derin ülserlerin etra-
hiperemi, hemoraji, yüzeyel erozyon ve fında normal görünümlü mukoza (atlamalı
ülserler. Kronik dönemde mukoza! atrofi ve tutulum), yama tarzı inflamasyon, kaldırım
psuedopolipler · taşı manzarası görünümü, lümende daralma

Baıyumlu ndyoloJI Küçük ülserasyonlar, pseudopolipler, kronik Segmenter değişiklikler, ülser, fistülleşme,
dönemde haustra kaybı, kurşun boru görü- daralma (ip belirtisi), kaldırım taşı görünümü
nümü, kolonda kısalma

Ekstnlntestlnal bellrtller Göz, cilt, eklem tutulumu ve sklerozan Göz, cilt, eklem tutulumu ve kolelitiyazis
kolanjit

Kompllkasyonlar Toksik megakolon ve uzun dönemde artmış Obstrüksiyon, fistülizasyon, apseleşme, strlk-
kolan kanseri riski · tür, perianal hastalık, nutrisyonel bozukluk,
kanser riski (ÜK'dan daha fazla)

Crohn Hastalığı
Klinik: Ağızdan anüse kadar GİS'i herhangi bir lokalizasyonda transmural I segmental tutan granülomatöz enflamasyon
Barsakta aşırı immünolojik yanıt söz konusudur
* En önemlisi NOD2 (CARD15) gen mutasyonudur- (Anti-flagellin ab,Th 1 ve Th 17, ATG16LI ve IRGM)
En sık tutulum şekli ileokolittir-t Distal ileum + proksimal kolon
Uzun süre asemptomatik kalabilir-t Tutulan bölgeye göre klinik bulgular ortaya çıkar- En sık karın ağrısı
Aktif Crohn hastalığından en tipik klinik kansız diyaredir-t Kolonu tutan vakalarda kanlı diyare de görülebilir
En erken bulgu aftöz ülserler ve fokal kript apseleridir
* Ülserler segmenter ilerler- Sağlam ve ülsere mukozalar bir arada görülür- Kaldırım taşı görünümü
Aftöz ülserler * Ülsere dokuya nötrofil infitrasyonu -t Kript apseleri
Tutulum tam kattır yani transmura ldir
* Derin fissürler oluşur-t Fistül oluşumu Sadece Crohn'da izlenenler
* Serozal tutulum sıklığı t -t Serözit-t Karın ağrısı *Safra taşı
* Fibrozisle iyileşme -t Striktür / Obstrüksiyon gelişimi *Ostemomalazi
Kilo kaybı ülseratif kolite göre daha sık izlenir *Kalsiyum-oksalat taşı
Remisyon ve relaplarla seyreder *Obstrüktif üropati
Periferik artrit En sık izlenen ekstraintestinal semptomdur
* Crohn'da ülseratif kolitten daha sık izlenir
* İBH aktivitesiyle ilişkilidir
* Üst ve alt ekstrem itenin büyük eklemlerini asimetrik, gezici, poliartiküler ve non-eroziv şekilde tutar
*Tedavi İBH tedavisidir- ÜK'de kolektomi artritte klinik iyileşme sağlar
Eritema nodosum Crohn'da ülseratif kolitten daha sık izlenir
* Sıcak kırmızı 1-5 cm çapında hassas nodüllerdi r
* İBH aktivitesiyle ilişkilidir
* Lezyonlar barsak hastalığından sonra ortaya çıkar ve genellikle eşlik eden periferik artrit vardır
* Tedavisi altta yatan hastalığın tedavisidir

Er/tema nodosum

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 ( ,;ı,ııocııkıııloıı · İıııc-;ıııı.ıl \ı-.,ıcııı l l:1,ı:ılıkLıı-1 1\ıılııııı 1 :;>_ ı

Ankilozan spondilit Crohn'da ülseratif kolitten daha sık izlenir

* AS'li hastaların 2/3'ünde HLA B27 (+)
* İBH aktivitesiyle ilişkisi yoktur ve glukokortikoid ve kolektomiyle düzelmez
* Progresif seyreder-.-► Kalıcı hasar ve deformiteye yol açar
* Anti-TNF tedavi spinal inflamasyonu azaltır, fonksiyonları ve yaşam kalitesini arttırır
Göz tutulumu hem ülseratif kolitte hem de Crohn'da izlenir
* En sık konjonktivit, anterior üveit, episklerit ve iritis şeklinde tutulum yapar
* Hastalık remisyondayken de izlenebilir ve bazen kolektomiyi, takiben gelişir
* Episklerit Crohn'da daha sıktır ve topikal glukokortlkoidlerle tedavi edilir
Hepatobilier tutulum hem Crohn hem de ÜK'de izlenir
* Hepatomegalive hepatosteatoz sıktır
* Safra taşı sadece Crohn'da izlenir ve ileit veya ileal rezeksiyon geçirenlerde görülme riski j
Ürolojik tutulum Crohn hastalığında daha sık izlenir
* Nefrolitiyazis ince barsak rezeksiyonu yapılmış Crohn hastalarında daha sık izlenir
* Normalde diyetle alınan kalsiyum oksalatla birleşir-► Dışkıyla atılır
- İleal disfonksiyon-► Yağ asitleri emilemez-► Ca+ 2'yi bağlar-.-► Oksalat serbest kalır
- Kolayca absorbe olur-.-► Oksalat taşları gelişir
Kanseri riski artmıştır. GİS'in herhangi bir lokalizasyonda görülebilir
* İnce barsakta adenokanser riski j
* Tarama programı ÜK için olan ile aynıdır
* Kanser gelişme riski ÜK'den daha fazladır
*Takipte yüksek grade displazi saptanırsa kolektomi ya da segmenter rezeksiyon yapılır
* Crohn'da non-hodgkin lenfoma, myelodisplazi, lösemi riski j
* Perianal hastalık-.-► Distal rektum ve anal kanal squamoz hücreli kanser riski j
Metabolik kemik hastalığı hem ÜK'de hem de Crohn'da gözlenir
* e.mik mineral dansitesi hem iki hastalıkta rla-ml ı r ÜK'de,daha fazla azal ı r
* Kalça, vertebra, bilek kosta kırığı riski j -► En sık vertebra kırığı izlenir
* Kırık için en riskli grup 60 yaş üzeri hastalardır
* Osteosit ve aidpositylerin ölümü sonucu gelişen kemik kollapsı-► Osteonekroz
- En sık kalça ekleminde izlenir
-Tanı DEXA veya MR ile konur
Amiloidoz Crohn hastalığında ÜK'den daha sık izlenir-.-► En sık sekonder (reaktif) amiloidoz izlenir

Tanı: Klinik+ Laboratuvar+ Endoskopi ile konur

CRP j -► Hastalık aktivasyonunu yansıtır
Fekal kalprotektin ve laktoferrin hem tanıda yardımcıdır hem de tedavi izleminde kullanılır
İnce barsak tutulumu-► B12, Folat, Demir eksikliği anemisi
ADEK emilimi .ı, -.-► Kvitamin eksikliği-► F2,7,9, 10 .ı, -.-► INR / PTZ uzar-► Kanama riski i
-► Dvitamin eksikliği-► Osteomalazi / Osteoporoz
-► Ca++ emilimi ,j, -► Parestezi /Tetani
-► Ca++ oksalat ile birleşir-.-► Ca++-oksalat taşı
-► Avitamin eksikliği-► Gece körlüğü
Kolonoskopi Crohn şüphesinde mutlaka yapılmalıdır
-Tutulumun olduğu yerlerde hipermik ödemli mukoza-► Tutulum diffüz değildir
Biyopside lenfoid agregatların tutulumu-► Non-kazeifiye granülomlar izlenir
Radyolojik olarak BT / MR enterografi tanı koymada faydalı
- Kapsül endoskopi ince barsak tutulumunu göstermede daha duyarlı
Ayırıcı tanı -► Divertikülit / İskemik kolit/ Radyasyon koliti/ Soliter rektal ülser/ NSAİİ kullanımı

Tedavi: S·ASA Stıroldlır AzıtlopOrln Slkloıporln Antl•TNF

Akut + + + +
ldımı + + + +

tipakademisi.com
28 H ,ı luııı 1

Tedavi: Kortlkosterold: Hemen tüm vakalarda kullanılır

TNF-alfa antagonlstl:
Monoklonal antikor:
5-ASA:
Azotlopurfn / 6-MKP:
Antlblyotlkler:
Cerrahi:
Yan etki profili kullanımını sınırlar
İdamede kullanılmazlar yalnızca remisyonda kullanılır
İleum tutan vakalarda yan etkisi minimal olduğu için budesonid tercih edilir
- Kolon tutulumunda etkinliği zayıftır ve önerilmez
Hem remisyon hem de idamede kullanılır
Steroid rezistan ve steroid altında nüks eden vakalarda kullanılır
Orta-şiddeli vakalarda ilk tercih ilaçtır
Fistül gelişen vakalarda TNF-alfa antagonistine geçilir
Kullanımı öncesinden mutlaka PPD testi ile aktif tüberküloz dışlanmalıdır
Bu anlamda natalizumab, ustekinumab ve vedolizumab kullanılır
alfa-4 integrine karşı geliştirilmiş monoklonal antikordur
İeal hastalıkta etkinlikleri sınırlıdır---+ Kolon tutulumunda etkilidir
İdame tedavide kullanılır
Yalnızca remisyonun idamesinde kullanılırlar---+ Fistül tedavisinde de etkili
Aktif inflamasyonu baskılamada, perianal hastalıkta ve fistülizan vakalarda
İleal rezeksiyon sonrası nüksleri azaltır
En sık tercih edilen metronidazol ve siprofloksasindir
Sıklıklakomplikasyon gelişen vakalara uygulanır
En sık cerrahi endikasyon obstrüksiyon dur

Ülseratif Kolit
Klinik: Kolon mukozasını rektumdan başlayarak proksmale doğru tutan kronik mukoza! inflamasyondur
En sık ve tipik klinik kanlı ishal şikayetidir
Genetik zemin---+ HNF-a mutasyonu, IL-13 sekresyonunda t, HLA B27 (+ ), Th 2 ve Th 17, IL-23 polimorfizmi
Şiddetin bellrlenmesl (Truelove ve Wltts klaslflkasyonu)
Hafif: Defekasyon sayısı< 4 ve kan az/yok, sistemik semptom yok, sedim normal
Orta: Defekasyon sayısı> 4 ve kan var/yok, minimal sistemik semptom yok
Şiddeti!: Defekasyon sayısı> 6 ve kan var, tipik sistemik semptom, ateş ve taşikardi olabilir, sedim yüksek, anemi
Fulmlnant: Defekasyon sayısı > 1O, tipik sistemik semptom + Batın bylguları + Ateş, sedim yüksek
Refrakter: Mesalamin lavman+ Oral 5-ASA + Oral steroide dirençli vaka
Lokallzısyonun bellrlenmesl
Proktlt: Sadece rektum (en sık) Dlstal kolh: Rektosigmoid veya 60 cm'ye kadar
Sol kolit: Splenik fleksuraya sınırlı Yaygın kollt: Transvers kolona uzanım
Pınkollt: Çekum dahil tüm kolon
GİS'te yalnızca kolonu tutar ---+ Çekumu tutan vakalarda 2-3 cm terminal ileum tutulabilir---+ Backwash ileit
GİS'te yüzeye! tutulum olur-+ Transmural değildir---+ Seroza tutulmaz---+ Karın ağrısı beklenmez
Crohn gibi atlamalı değil; diffüz tutulum yapar
Ülsere dokuya nötrofil infitrasyonu---+ Kript apseleri
Ülsere doku iyileşince goblet hücre kaybı---+ Pseudopolip görünümü (ma/ign/eşmez)
Haustra kaybı---+ Kurşun boru manzarası
Kolon kanseri riski t ---+ Hastalığın süresi ve tutulum yaygınlığı ile ilişkilidir
* Kanser riskinin en fazla pankolittedir
* 8-1 Oyıl ve üzeri pankoliti ve 12-15 yıl ve üzeri proktosigmoidit---+ 1-2 yılda bir kolonoskopik biyopsi
*Takipte yüksek ya da düşük grade displazi saptanırsa kolektomi uygulanır
* Kanser gelişme riskini artıran durumlar
- Uzun ve/veya ilerlemiş hastalık süresi
-Ailede kolon kanser öyküsü
- PSK varlığı,
- Kolonun herhangi bir segmentinde striktür gelişmiş olması
- Kolonoskopide post-inflamatuvar pseudopolip varlığı
-Safra kanalı obstrüksiyonu varlığında endoskopik stentleme yapılır
- Kolanjiosellüler kanser riski t ---+ Bu aşamadan sonra nakil yapılmaz
- PSK varlığında kolorektal kanser riski t ---+ Yıllık kolonoskopik biyopsiyle takip

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 l{ııluııı ı zq

Ekstraintestinal bulgular hastalık aktivitesi ile ilişkilidir. Ancak bazı bulgular bu kuralın dışındadır:
* Sklerozan kolanjit
-SK olan hastaların %60'ında ülseratif kolit vardır
-Aktivite kriteri değildir-+ Kolektomi sonrasında dahi gelişebilir
-SK tanısı alan her hasta inflamatuvar hastalık varlığı açısından taranmalı
- Altın standart tanı yöntemi ERCP'dir
- UDKA kullanımı AST/ ALT ve ALP düzeyüni azaltır-+ Kolorektal displazi ve kanser riski t
- PSK varlığında gelişen safra kesesi polibi prekanserözdür-+ Kolesistektomi önerilir
- Safra kesesi bu nedenle yılllık USG ile takip edilir

* Üveit
* Periferik artrit
* Sakroileit
- Ülseratif kolit ve crohn'da eşit sıklıkta izlenir
- Sıklıkla asemptomatiktir ve simetrik tutulum yapar
- Barsak hastalığıyla ilişkisizdir ve AS'ye ilerlemesi beklenmez
* Pyoderma gangrenosum
- ÜK'da daha sık-+ Şiddetli hastalık varlığının göstergesi
- Sıklıkla ayak ve bacakların dorsal yüzlerinde izlenir
-Püstül-+ Eritem-+ Menekşe renkli sınırla çevrili ülser
- Merkezinde nekrotik dokuyle birlikte kan ve eksudatif birikim vardır
-Tedavide i.v antibiyotik/ glukokortikoid, infliksimab, adalimumab, dapson, talidomid, AZA
İzlemde timpanizm, batın distansiyonu, ateş, taşikardi gelişmesi toksik megakolonu düşündürür
* En mortal komplikasyondur
* En sık transvers kolonda gözlenir
* Direkt grafide transvers kolon çapında 6 cm'den fazla genişleme görmek tanı koydurur
* Baryumlu grafi ve kolonoskopi kontendikedir
fu l mın~n k-Oht gidi~gö~erebllir
* Oral beslenme kesilir/ parenteral beslenmeye geçilir
* İ.v steroid başlanır (i.vsik/osporin ve infliximab da denenebilir)
* Toksik megakolon riski-+ Geniş spektrumlu antibiyotikler başlanarak takip edilir

Tanı: En sık laboratuvar bulgusu demir eksikliği anemisidir

p-ANCA pozitifliği izlenir
Kolonoskopide kanayan, ödemli, frajil granüler mukoa tipiktir
Çift kontrast kolon grafisi :
- Ülserasyon kaybı ve psödopolipler
- Haustra kaybı-+ Kurşun boru manzarası
Pseudopollp
Tedavi: 5-amino-sallslllk asit: Topikal (rekta/) veya oral yolla kullanılırlar
Sülfasalazin sülfapiridin ve 5-ASA içerir
-Azo-redüktaz enzimiyle 5-ASA'ya dönüşür
Mesalamin ise 5-ASA içerir
Hafif-orta şiddetli vakalarda en uygun ilaçtır
Distal ve rektum tutulumu-+ Rektal uygulama
Hem idame hem de remisyonda kullanılır
Folat eksikliği ve kemik iliği supresyonu yapar
Kortikosteroldler: 5-ASA tedavisine yanıtsız orta-şiddetli vakalarda oral kullanılır
İdamede kullanılmazlar yalnızca re misyonda kullanılır
Distal kolit-+ Rektal budesonid uygulama
Fulminant kolitte parenteral verilir
Azotlopurln / 6-MKP: Sık nüks eden şiddetli ve yaygın kolitlerde steroid bağımlılığını azalmada verilir
Remisyona sokmak için kullanılmaz-+ Yalnızca remisyonun idamesinde kullanılırlar
Etkileri 2 ayda başlar ve ciddi myelosupresyon yapıcı etkileri vardır
Slklosporln: Hem idame hem de remisyonda kullanılır
Steroide yanıtsız şiddetli kolit ve fulminant kolitte önce paranteral sonra oral verilir
Antl-TNF: Steroid dirençli veya bağımlı ciddi kolit durumunda verilir
Vedollzumab: Anti-TNF dirençli vakalarda verilir
alfa-4 integrine karşı gelişmiş dirençli vakalarda kullanılır
Cerrahi: Toksik megakolon, perforasyon, durdurulamayan GİS kanama, şiddetli displazi
Medikal tedaviye yanıtsızlık durumunda proktokolektomi uygulanır
* PSK ve Ankilozan spondilit gerilemez

tlpakademisl.com
::,o l\,,lııııı 1

Mikroskopik Kolit
Kronik sulu diyare ile seyreden ve makroskopik olarak kolon mukozasının normal olduğu hastalıktır
Biyopside yoğun lenfosit infiltrasyonu saptanır
NSAİİ kullanımı ile yakından ilişkilidir ve sıklıkla kadınlarda izlenir HlA DR3 / D02 pozitif izlenir
* Proton pompa inhibitörleri Th 1aktivitesi t
* H2 reseptör antagonistleri
* Pembrolizumab
Beraberinde otoimmün hastalık görülme riski artmıştır
Kesin tanı biyopsi ile konur-+ Tedavi budesonid---+ Steroid dirençli vaka---+ Kolestiramin
* Lenfosltik kolh: Her 100 yüzey epitel başına 20 lenfosit varlığı ile karakterize kol ittir
Kriptlerin yapısı korunmuştur
* Kollogenöz kollt: Lenfosit infiltrasyonuna ek olarak kriptler arasında subepitelyal kollojen bandı vardır
Myeloperoksidaz / Triptaz ve Eozinofilik protein Xdüzeyi t

Lenfosltlk kolit Kollojen/Jı kolit

Amebik Kolit
Entemoeba histolitica tarafından kolonda oluşturulan inflamatuvar hastalıktır
* Dokuya invazyon---+ Ülserasyon---+ Ülser erozyonu---+ Kanlı diyare
- Dokuya invaze olan trofozoid formudur---+ Aktif hastalıktan sorumlu
Hastalığın seyri kişinin immünitesine bağlıdır
* 4-10 kez kanlı dışkılama
* Karın ağrısı
*Bulantı/ kusma
*Ateş/ Kilo kaybı
Tanıda ilk yapılacak---+ Gayta mikroskopisinde amip trofozoidini göstermektir
* Eritrosit fagosite etmiş amip trofozoidi kesin tanı koydurur
Tedavide hedef hem invaze olan trofozoidi hemde bulaştırıcılık/ taşıyıcılıktan sorumlu kistleri tedavi etmektir
* Trofozoidler için---+ Metronidazol---+ Metronidazol yanıtsız---+ Emetin
* Kist formu---+ Diloksanit furoat / İyodokinol / Paramomisin /Tetrasiklin

Pseudomembranöz Enterokolit
Antibiyotik kullanımı sonrasında c.difficile'ye bağlı gelişen ağır kolit tablosudur
* Semptomlar ilk dozdan itibaren görülebileceği gibi 8 hafta sonra bile görülebilir
* Klindamisin / Amoksisilin / Ampisilin / 3.kuşak sefalosporinler
Kötü kokulu kanlı/ sulu diyare ve kramp şeklinde karın ağrısı tipik kliniktir
Kesin tanı gaitada toksin B'nin gösterilmesi ile konur
Tedavide antibiyotik kesilir---+
* İlk tercih metronidazol ---+ Yanıt alınamazsa vankomisin

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 (ı,1,lıuc·ııil'ı()lıııı · İıılL'c- lııı,ıl "ıı,lcııı ll.1,l,ılıkl;ııı ll,ılııııı 1 :-:; .ı.

Divertikülozis
Kolon için basınç artışına bağlı barsak mukozasının dışarı çıkmasıdır
* Perforan arter giriş bölgelerinde oluşur--+ Vasküler yapılarla yakın komşuluk---+ GİS kanama riski i
Az posalı diyet gelişmesi için en iyi bilinen risk faktörüdür
Herhangi bir barsak ansında olabilir---+ En sık inen kolon ve sigmoid kolonda görülür
Sağ kolon divertikülleri kanamaya; sol kolon divertikülleri obstrükte olmaya meyillidir
Tanıda en uygun metot baryumlu kolon grafisidir
Konjenital olabilirler---+ Meckel divertikülü
*Tekbir divertikül şeklide ve genellikle de sağa yerleşim gösterirler
Ba'lu graffde g6rünüm
Akkiz olabilirler---+ 50 yaş üzeri erkeklerde risk i
* Sıklıkla sol alt kadranda sigmoid kolonda yerleşim gösterirler
Barsak mukozasının dışarı çıkması---+ Poşun içinde bakteriyel üreme---+ Enflamasyon---+ Divertikülit
* Divertikülün en sık komplikasyon udur
* Ateş, sol alt kad randa karın ağrısı şikayeti ve hemogramda lökositoz
* En iyi görüntüleme yöntemi BT'dir
* En sık komplikasyonu intraabdominal apsedir
* Çevre dokular arasında fistül gelişme riski i ---+ En sık kolovesikal fistül gelişir
-Pnömatüri / Fekalüri / Rekürren idrar yolu enfeksiyonu
Kıılove5/ka/ flstDI
* Tedavide i.v sıvı+ geniş spektrumlu antibiyotikler verilir
* İmmünsuprese hasta---+ İlk divertikülit atağında kolektomi yapılır
* Divertikülit şiddetini belirlemek için Hinchey sınıflaması kullanılır
- Hinchey 1: Perikolik / Mezenterik apse
- Hinchey 2: Pelvik / Retroperitoneal apseler
Hinchey 1 ve 2 için pertükan drenaj + antibiyotik yeterlidir
- Hinchey 3: Yaygın pürülan peritonit (barsak lümeniyle ilişkisiz)
- Hinchey 4: Yaygın fekal peritonit (barsak lümeniyle ilişkili)
Hlnchey 3 ve 4 cerrahı endikasyondur---+ Hartrnann prosedürü
Divertikül boynundaki arterlerin erozyonu ---+ Divertikül kanaması
* Ani, ağrısız, masif arteryel kanama kliniği tipiktir
- Damlama şeklinde kanama divertiküler kanama değildir
- Sıklıkla spontan durur
* Masif alt gis kanamasının en sık nedenidir
* Orta şiddette kanama ---+ Kolonoskopi (teşhis ve tedavisinde en iyi yöntem)
* Abondan kanama ---+ Sintigrafi/ Anjiografi
-Anjiografik vasopressin ile selektif embolizasyon en çok tercih edilen yöntem

Anjiodisplazi (Vasküler Ektazi)

Tekrarlayan kolonik kontraksiyonlar sonucu submukozal venlerin dilastasyonu
Konjenital değillerdir
Kesin tanısı kolonoskopi ve angiografi ile konur
* Anjiografide geniş ve yavaş boşalan damarlar izlenir
Zamanla dilate olan damar duvarı zayıflar---+ Venöz kanama
* En sık çekumda, 2 .sıklıkta çıkan kolonda izlenir
GİS'in en sık görülen vasküler anomalisidir
İnsidental izlendiğinde tedavi endikasyonu yoktur
Aort stenozu ve böbrek yetmezliğinde görülme riski i
* Aort kapak patolojisi düzeltilince anjiodisplazi geriler
70 yaş üstünde alt GİS kanamasının en sık sebebidir
%85 minör/% 15 masif kanama gözlenir
* Sıklıkla kanama spontan durur
* Tedavide vasopressin / Endoskopik elektrokoagülasyon
* Kanama devam ediyorsa---+ Sağ hemikolektomi Kolonda anjlodlsp/aıl

tipakıdemlsl . com
32 ırnHiııı 1 Gastrm:ııtcroloji > İntcstınal Sıstcm l lastalıkları

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Klinik: Treizt ligamanının üzerinde olan kanamalardır
En sık sebebi peptik ülserdir
Masif üst GİS kanamasının en sık sebebi özefagus varisleri dir
Üst GİS kana nama hematemez, hematokezya ve melena şekliden prezente olabilirler
Hematemez: Mide asidiyle birlikte kahve telvesi şeklinde kan kusmaya verilen isim
Aktif kanama olursa taze kanama şeklinde de gelebilir
Kaynak daima treizt ligamanının üzerindedir
Treizt ligamanı üzerinde olmasına rağmen bulbus ve pilordan minor kanama---+ Melena
Hematokezya: Tazen kanın rektal yolla atılmasıdır
Kaynak kolon distalinden uzaklaştıkça kanın rengi viş ne ~ürüğü h~I al ı r
Temelde alt GİS kanamil bulgusudur ---+ Masif üst G İ S kanamada da görülebilir
Melana: Siyah, cıvık, yapışkan ve pis kokulu rektal kanamadır
Üst GİS'ten kolon proksimaline kadar olan kalamalarda görülebilir
Transvers kolon ve distal kolon kanamasında melena beklenmez
Melena görülebilmesi için 60-70 cc kanın en az 6 saat barsakta beklemesi gerekir
Kanama dursa bile melena 3-5 gün devam edebilir
Cıvık ve sık melana şeklinde dışkılama devam eden kanama demektir

Tanı: İlk yapılması gereken iyi bir anamnez ve alt/ üst GİS arasında ayrım yapmaktır
Bilinen kronik karaciğer hastalığı varlığı---+ Varis kanaması
NSAİİ / Aspirin kullanımı---+ Eroziv gastrit/ peptik ülse kanaması
Şiddetli öğürtü ve alkol öyküsü---+ Mallory weis
Aorta greft öyküsü---+ aorto-enterik fistül düşündürür
İlk olarak nazogastrik sonda takılır
* Aspiratta kan veya pıhtı görmek kesin olarak üst GİS kanamasını gösterir
* AspitatTa kan ve pıhtı olmaması üst GİS kanama ihtimalini dışlatmaz
* Kesin tanı endoskopi ile konur
- Endoskopi / Kolonoskopiye rağmen odak belirlenemezde---+ Odağı belirsiz kanama
- En sık odak bu durumda ince barsaklardır
-Aktif kanama devam ediyorsa ---+ Anjiografi
- Kanama devam etmiyorsa ---+ Kapsül endoskopi

Tedavi:
Üst GIS kanamasına yaklaşım
T T
Peptik ülser Mallory-Wels
♦ ♦ ♦
Sızıntı şeklinde Düz noktalanma veya temiz Aktif kanama
Aktif kanama Aktif kanama
veya görünür kanama tabanlı ülser, erozyon gözlenmezse veya görünür
damar veya damar veya
pıhtı varlıiı ı pıhtı varlıiı

Hemoklips veya Günde 1 kez Bulantı varsa anti-

ı termal oral PPI emetlk tedavi
verilir
Endoskopik koagülasyonla Endoskoplk
tedavi hemostaz tedavi
Kontrol endoskopl
ı ı sonrasında

Günde 2 kez taburcu

Bolus PPI ve Bulantı varsa antl-
oral PPI
sonrasında 3 gün emetlk tedavi verilir

ı
infüzyon şeklinde PPI

' Günde 2 kez oral

PPl'yla taburcu

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 11,ılt'ıııı 1 33

İlk yapılması gereken vital bulguları belirlemek ve stabilizasyonunu sağlamaktır

Kanamanın şiddeti ni anlamak için acil değerlendirme yapılmalı:
* Aktif hematemez veya hematokezya
* NG yıkamayan rağmen kanın renginde açılmama
* Hipotansiyon (sistolik kan basıncı< 100 mmHg)
*Taşikardi/ Postural hipotansiyon
* Artmış barsak sesleri
* Melena sıklığının artması
Kanama şiddetli olarak değerlendirilirse;
* İ.v sıvılarla uygun hidrasyon
* Parenteral PPI tedavisi
* Nazal oksijen desteği
* N/G ile sık yıkama
* Kan grubu belirlenmesi/ yeterli kan rezervi sağlanması
* Hg < 7 gr/dl veya semptonatik anemi varsa trasnfüzyon
* Üst GİS kanamada her hastaya mutlaka endoskopi
-Genel olarak ilk 24 saat içinde
- Şiddetli kanama/ tekrar kanama için en yüksek risk ilk 12 saat içindedir
- Kanama odağı Forest sınıflandırması na göre değerlendirilir
- Bu sınıflandırma tekrar kanama riskini ve tedavi yönetimi belirler
* Forest 1a: Fışkırır tarzda aktif kanama
* Forest 1b: Sızıntı şekliden aktif kanama
* Forest 2a: Aktif kanama yok, görünen damar var
* Forest 2b: Aktif kanama yok, yapışkan taze pıhtı var
* Forest 2c: Aktif kanama yok, ülser tabanında hem atin var
* Forest 3: Tabanı fibrin le kaplı ülser

Forest 1a / 1b / 2a ve 2c endoskopik tedavi edilir

Forestit ve 3 ıçin lzJenryeterltd'

Üst GiS Kanaması Yapan Nedenler

Peptik ülser: Üst GİS kanamasının en sık sebebidir
Mukozal yüzeyin asit ile erozyonu sonucu oluşur
En sık bulbus arka duvar ülserlerinden kanar
-Ülserin gastroduedonal arter veye sol gastrik artere penetrasyonu - Masif kanama
-Peptik ülserde en sık cerrahi endikasyon - Kanama
-Peptik ülserde mortalitenin en sık nedeni - Kanama

Stres gastriti: Tüm midede özellikle de korpus kısmında çok sayıda yüzeye! erozyon varlığıdır
Temel pa toloji lı ipoperfüzyona ba ğl ı iskenıl --+ Asit ve pepsin j
Ön lemede teme l tedavi PPI veya HlA ile asit supresyonudur

Dieulafoy lezyonu: En sık midenin küçük ku rtavurunda görülen submukozal yerleşimli damarlardır
GİS'in başka bir yeri nde de lokalize olabilirler
Genellikle minör kanamadır ancak lezyonların çapı büyükse nadiren masifte olabilir

Gastrik vasküler antral ektezi: Midede antrumda birleşme eğiliminde olan lineer vasküler genişlemeler
Görünüm karpuza benzediği için karpus mide olarak da bilinir
Genellikle minör kanamalar izlenir ve inatçı demir eksikliği kliniği vardır
Endoskopilk yaklaşık tedavi için yeterli - Başarısız olursa antrektomi

tlpakademisl.com
34 13 i ıliıın 1 Ga~trocntcrolojı ,,.. İntcstınal Sıstcm llastalıkları

Aorta-enterik fistül: Aorta yönelik cerrahi girişim geçiren kişilerde görülür (aoıtik greft)
Aortun barsağa rüptürü-----+ Masif kanama
Aort anevrizması na yönelik cerrahi geçiren kişide GİS kanaması varlığında akla gelmeli
- Başlangıçta minör bir kanama-----+ Masif kanamanın habercisi
-Acil üst GİS endoskopi endikasyonudur
- Distal duedonumda kanama odağı görmek tanısaldır
- BT'de greft etrafında hava ve duedonumda kontrast madde görülür

Hemobili: Tanısını koymak zordur

Etyolojide safra yollarının girişimsel yolla travmatize olması vardır
Kanama + Sağ üst kadran ağrısı + Sarılık en tipik kliniktir
Endoskopide ampul lada kan görmek şüpheyi kuvvetlendirir
Kesin tanı ve tedavisi angiografi ile konur -----+ Embolizasyon uygulanır

Hemosuccus pankreaticus: Pankreatik kanal kaynaklı kanamadır

Pankreatit-----+ Psödokist-----+ Splenik arterin erozyonu-----+ Hematokezya
Öyküde geçirilmiş pankreatit öyküsü vardır
Kesin tanı ve tedavisi angiografi ile konur -----+ Embolizasyon uygulanır
Kesin tedavi distal pankreatektomidir

İyatrojenik kanama: Girişimsel işlemler sonucu gelişebilen kanama (örneğin hemobili)

Endoskopik sfinkterotomi iyatrojenik kanamanın yaygın bir nedenidir
İşlemi takiben ortalama 48 saat içinde kanama başlar
Endoskopiyle epinefrin enjeksiyonu tedavi için yeterlidir

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Klinik: Treizt ligamanının altından olan kanamalardır
En sık sebebi hemoroid ve anal fissürdür
Masif alt GİS kanamasının en sık sebebi divetiküler kanamadır
> 70 yaş üzeri en sık masif alt GİS kanama nedeni anjiodisplazidir
Melena genellikle üst GİS kanama bulgusudur
- Kolonon proksimalini tutan yavaş kanama da melena ile gelir
Alt GİS kanamasının en öneli bulgusu hematokezyadır
Kaynak kolon distalinden uzaklaştıkça kanın rengi vişne çürüğü hal alır

Alt GIS kanamasına yaklaşım

T T
Hemodlnamik stabitite Hemodinamlk instabllite

<40yaş .ı:40yaş üst GIS endoskopisi

Hazırlık

f ♦ yapılamıyorsa

Eğer minimal kanama Ciddi kanama, demir

varsa flekslble ekslkllğl,
ailede kanser Kolonoskopl BT anglografi
slgmoldoskopl öyküsü varsa
kolonoskopl 'Hqprlık
yopıloblrr,.,rs,.a
! Devam eden
instabllite

Perslstan
Kolonoskopl kanama

Cerrahi
Odak bulundu ve Odak bulundu ancak Odak bulundu ancak (E~er kaynak bulunamamışsa
kanama kontrol kanama devam kanama devam lntraoperatlf endoskop/y/e birlikte)
altına alındıysa takip ediyorsa angiografl ediyorsa anglografl

Cerrahi
(EOer kaynak bulunamamışsa
lntraoperatlf endaskop/y/e birlikte)

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM .
 Gastrocntcrolojı ,? İntcstinal Si stem Hastc1lıklc1rı H u luııı 1 35

Tanı: Üst GİS kanama ihtimali va rsa ilk yapı l ması gereken endoskopidir
Alt GİS kana m asınd a ilk ve en önemli yapı l m ası gereken kolonoskopidir
Aktif masif kana ma --+ Anj iog rafl I Sin tigrafi
-Angiografi hem tanı hem de tedavi sağlar
-Angiografi ile kontrol altına alınmazsa--+ Cerrahi

Tedavi · Alt GİS kana mala rı genelde masif deği l d i r/ Genellikle elekt ıf şa rtlarda kolonoskopi yapı l ı r
Endoskopi / Kolo noskoplye rağmen odak bel irlenemezse--+ Odağ ı belirsiz kanama
- En sık odak bu durumda ır ı cP burs.ıklard ı r
-Aktif kanama devam ediyorsa--+ Anjiografi
- Kanama devam etmiyorsa --+ Kapsül endoskopi
-Yine odak bulunamadı --+ İntraoperatif endoskopi

t~1i
~
] -~
~ al
iı 8 .. ~ ·a
·-C .a"'
5i ~ ~ e
·- ,ıı
;§~
j ,ıı ]i
~
~~
C
,. 0

f ... j iı
·a 8,t 8]
i ~i
'C C
41 ı;;
:ı: ,ıı

-~ ~
,ıı
~ı:ı
8Jl !:i
.. -~
·-
:5 al ~ al ~
] -~ =,M,
.ı.i]
~ .. 8~i-o .~ ~
~ ~i
• 9:
~ı
....ı
1-- e 8 -~ ı
~ ~
~ı
::: g
j -+ :::ı
j 5i
~] 1 i i ~ ·- 8] ~c

... 1 8 C
,.C
•ıl
in

i::::E ~41 ~ ~
1 ~el
r- !:-
-~ .
·-jıF
.ı e
I!
~
C :::
~i
Jl ~ i
.ıa
~ ~j ~)
·~ 8 8
1
ı
1~·- 1
!j

.. :B
\:,
... i n
n ıı
]
~i
8
~j
!.z

.L. ~i
'ı
8 Jl
fi ~ F
~j ~!i
8 8
tipakademlsl.com
3ıo ısl\luııı ı (i,ı~\rncııll'rnlo_ıı ,, lııtl'-,lııwl Sı-,ıcın l la-,ı:ılıkl:ırı

Barsağın Vasküler Hastalıkları

İskemik kolit: Yaşlılarda dolaşım yetmezliği, hipovolemi, dehidratasyona bağlı kolon iskemisidir
En sık splenik fleksura ve sigmoid bölgede bulunur
Tipik klinik ani Sol alt kadran ağrısı+ Alt G İS kanaması+ Tenezm
Tanısı kolonoskopide kolonda renk değişimi ve nekroz görülerek konur
Esas tedavi dolaşım yetmezliğini düzeltmektir--. Perforasyon varlığında--> Cerrahi

Akut mezenter iskemi: En sık superior mezenter arter embolisine bağlı gelişen akut iskemisidir
Aritmi, kontrolsüz ve takipsiz kalp yetmezliği, hipertansiyonu olan hastada ani gelişen abdominal ağrı
Fizik muayenede rebound / defans izlenmez--. Muayene ile uyumsuz karın ağrısı en önemli ipucudur
Tanı mezenter anjiografi (gold standart) ile konur ancak ilk yapılması gereken direkt batın grafisidir
Direkt grafide "parmak izi" görünümü erken dönem barsak duvarı ödemini yansıtır
Eğer iskemi ilerlerse barsak duvarında ve portal vende hava görülür
* Akut arteriyel emboli
- En sık sebeptir
- En sık atrial fibrilasyona bağlı gelişen trombüse bağlı
- Tanı konulur konulmaz mutlaka antikoagülan tedavi başlanmalı
-Tedavide arteryel kateterle trombolitik tedavi veya papaverin verilebilir
SMAembollsi - Peritonit gelişimi--. Laparotomi
* Akut arteriyel tromboz
- Hastaların büyük kısmında kronik mezenter iskemi öyküsü vardır
- En yaygın tedavi şekli cerrahi trombektomi ce by-pass greftlemedir
* Ven öz tromboz
- Hiperkoagülopati durumunda gözlenir --. Heparin / DMAH kullanılır
-Ani başlangıçlı karın ağrısı+ Bulantı-kusma ön plandadır
- Tanı oral ve i.v kontrastlı BT ile konur--. Barsak duvarında kalınlaşma, asit, SMV'de pıhtı
-Tanı konulur konulmaz antikoagülan tedavi ve intravenöz antibiyotikler başlanmalıdır
- İntestinal tıkanıklıklar içinde en iyi prognozasahip tiptir
* Non-okluziv mezenter iskemi
-Aterosklerotik zeminde arteryel / venöz obstrüksiyon olmaksızın mezenter kan akımı ı
-Jeneralize abdominal ağrı/ distansiyon + anoreksia + kanlı dışkılama
-Selektif angiografide açık bir SMA vardır--> Segmenter dallarda daralma--. Sosis bulgusu
- Hastaların anamnezinde digital kullanım öyküsü vardır
- Hipovolemi mezenter vazokonstrüksiyonunu artırır-. Tedavide ilk basamak sıvı replasmanı
- SMA'ya angiografi yoluyla papaverin enjeksiyonu uygulanır

Kronik mezenter iskemi: Barsağı besleyen damarların aterosklerozuna bağlı kan akımı ı --. Yemeklerden sonra gelişen karın ağrısı
* Yemeklerden 12-30 dk sonra başlayıp 1-2 saat süren kramp tarzında ağrı
* Hastalar ağrıdan korkup yemek yemezler--. Kilo kaybı (Mutlaka olmalı)
* Birlikte diğer arterlerde de ateroskleroz izlenir
Tan ı da il k yap ılm ~s ı gereken direkt batın garafisi dir
Dopplerde SMA ve çölyak trunkusta daralma beklenir --. Doppler ınezenter hastal ı kların tartıma yönte midir
Tanıda altın standart selektif angiografi dir
-En az 2 damarda daralma gösterilmelidir
Klasik tedavi cerrahi revaskülarizasyondur--> Peristaltizm gelişir ve barsak rengi pembeye döner
-Alternatifi perkütan translüminal angioplastidir
- Primer intestinal anastomozdan kaçınılır
- Lipit düşürücü ilaçlar, sigaranın bırakılması ve egzersiz önerilir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 ( ,a,ll"OL'lllL'llllıııı -:., İıllL'slııı,ıl Sısll'lll 11 : ı,t,ılıkLıı ı lı,ıluııı 1 37

İnce Barsağın Benlgn ve Mallgn Tümörleri

Adenom: İnce barsağın en sık benign tümörüdür
Asemptomatiktir---+ Semptomatik olanlarda en sık semptom kanama/ obstrüksiyondur
Gerçek/ Villöz ve Brunner bezi adenomları olmak üzere 3 tiptir
* Gerçek adenomlar en fazla ileumda görülürler (Schwartz'a göre duedonumda)
* Brunner bezinden köken alan adenomlar en sık duedonumda izlenir
- Peptik ülser benzeri semptomlara yol açar
- Malignite potansiyeli yoktur---+ Basit eksizyon yeterlidir
* Villöz adenom en sık duedonumda izlenir
- Kontrast grafide sabun köpüğü görünümü verirler
- Mukus salgılarlar---+ Diyare---+ Potasyum kaybı - Hipokalemi
- Malignite riski j
Adenomlarda takip sıklığı spigelman sınıflaması na göre yapılır
Cerrahi ya da endoskopik olarak çıkartılmalıdırlar.

GİST: İnce barsağın en sık semptomatik benign tümörüdür

Kadın ve erkeklerde eşit oranda izlenir
İnce barsağın en sık jejenum kısmında izlenir (toplamda en sık midede)
En sık fusiform tipte izlenir
Makroskopik olarak sert ve gri-beyaz görünüme sahiptir
Mikroskopide iyi diferansiye düz kas hücreleri halinde gözlenir
Tedavi sonrası nükste en değerli parametre mitoz sayısı dır---+ > 2 nüks riski j
En sık komplikasyonu, en sık cerrahi endikasyonu kanama dır
Cajal hücrelerinden köken alırlar--+ CD 117 (+)

Lipom:~ - - - - Stromal tümör kategorisinde1ncelenir

En sık ileumda bulur
Erkeklerde kadınlara göre daha sıktır
Submukozal yerleşimli ve sol iter lezyon olarak izlenir
Malignite riski yoktur---+ Lokal eksizyon yeterli
En sık semptom obstrüksiyon ve kanamadır
Lılomyom stromal kaynaklı tümördür
- En sıkjekenumda izlenir
- Malign potansiyeli yoktur---+ Eksize edilir

Adenokanser: En sık izlenen ince barsak malignitesidir

En sık duedonumda izlenir--+ 2 .sıklıkta proksimal jejenum
Gardner / FAP / Gluten enteropatisi / Crohn varlığında risk j
* Crohn zemininde gelişen adenokanser en sık ileum yerleşimlidir
En sık semptom karın ağrısı dır
* Duedonal tümörlerin jejnum ve ileuma göre tıkanma sarılığı yapma riski j
- Erken semptom verir---+ Erken tanı---+ Prognoz daha iyi
En önemli prognostik faktör lenf nodu invazyonudur

Lenfoma: En sık ileum yerleşimlidir

1Oyaşından küçük çocuklarda en sık intestinal maligııitedir
Primer ve sekonder lenfomalar olarak 2'ye ayrılır
• Prim er olanlar en sık Thücreli non-hodgkin lenfoma dır
- Kliniğe obtrüksiyon bulguları hakimdir
- Crohn /AİDS/ Çölyak---+ Sekonder lenfoma
Proksimal ince barsağı diffüz tutan özel lenfoma tipi - IPSİD
• Akdeniz lenfoması ya da alfa ağır zincir hastalığı olarak bilinir
• Aşırı lg Asekresyonu vardır-+ Kliniğe malabsorbsiyon hakimdir
- Bhücre fenotipindedir
- Hastalığın tanı anında tetrasiklin verilir
- Bhüce fenotipi Thücre fenotipine göre tedaviye daha iyi yanıt verir

tlpakademlsl.com
3X l\"111111 1 (ı.ı~lrm:ııtcıoloıı .,, lıık:--lııı,ı\ SıstL·ııı 11:ı~ldlıkl :ı ı ı

Karsinoid tümör: Enterokromaffin hücrelerden köken alır.

GİS'in en sık endokrin tümörüdür
GİS'de en sık ileumu tutar-+ 2.sıklıkta appendikse yerleşir (Schwartz'a göre apendiks / Sabiston'a göre ileum)
Kolon ve ince barsak karsinoidlerinde metastaz riski daha fazladır
Genellikle benigndirler ancak bazı durumlarda m,ı l ig n pc lilnsiyelleri artar
* Loka liz:asyon / Boyut/ İnvazyon derin liği/ Büyüme paternl
* Prognozda en önemli belirteç lokalizasyon ve çaptır
Kromogranln (+)
* Rektum ve apendik karsinoidi < 2 cm---+ En iyi prognoz
Seratonin salgısı yaparak karsinoid sendrom u yol açarlar (en sık i/eum karsinoidlerinde görülür)
* Bu sendromun gelişmesinden vazoaktif peptitlerin ilk geçiş metabolizması sorumludur
* Sistemik dolaşımla kalbe gider-+ Kalpte fibrozis---+ En sık triküspid yetmezlik görülür
---+ 2.sıklıkta triküspid darlığı
---+ 3.sıklıkta pulmoner yetmezlik izlenir
* Sol kalp tutulmaz---+ Tutuluyorsa bronş karsinoidi düşünülür
* Karsinoid sendrom için karaciğer metastazı ya da ekstraabdominal tutulum gereklidir
- Over ve retroperitoneal tümörler için KC metastazı şart değildir
- Rektum karsinoidi salgı yapmaz---+ Karsinoid sendrom riski yoktur
* Semptomlardan sorumlu serotonin I histamin / dopamin / susbtans P/ Nöropeptit K'dır
* Tipik semptomlar Flushing / Eritemazöz döküntü/ Çarpıntı/ Diyare / Hipotansiyon
• En sık flushing---+ 2 .sıklıkta ise diyare
• Flushing astım ataklarıyla bilirkte görülebilir---+ Seratonin / Bradikinin
-Seratonin antagonisti metiserjit ---+ Diyare geriler
Tanı: 24 saat idrar 5-HIAA düzeyi ve kromogranin Akullanılır
En spesifik olan kromogranin A' dır
Kromogranin A'nın NT-pro-BNP ile birlikte yüksekliği kötü prognoz göstergesidir
Cerrahi sonrası takipte kromogranin A; 5-HIAA'den daha değerlidir
Radyolojik tanıda en iyi yöntem somatostatin reseptör sintigrafisi dir
BT'de spiküle kenarlı solid kitle ve mezenter içine lineer uzantılar gözlenir
Karaciğer metastazlarını göstermede---+ MR
Primeri bilinmeyen nöroendeoktin metastaz---+ 68 GaDOTAT-PET
Tedavi: Tümör lokalizasyonu sonrası cerrah idir
Medikal tedavide ilk tercih ocreotittir.

Kalın Barsağın Benign ve Malign Tümörleri

Kolorektal kanser: En sık görülen tip adenokanserdir---+ En sık rektosigmoid bölgeyi tutar
Tüm dünyada 3.sırada izlenen kanserdir---+ GİS kanserleri içinde en sık izlenendir
En sık metastazlar bölgesel lenf nodu ve karaciğere olur
Kolon kanseri riskini artıran nedenler Kolon kanseri açısından koruyucu durumlar
*Yaş> 45 ve aile öyküsü * Uzun süreli NSAİİ ve aspirin kullanımı
* Diyet ---+ Hayvansal gıdalardan zengin * Düzenli fiziksel aktivite
---+ Liften fakir beslenmek * Postmenapozal hormon replasman tedavisi
* Pelvise radyoterapi öyküsü * Sebze, meyve, posadan zengin beslenme
* Adenom / Herediter sendrom varlığı * Kalsiyum ve folat takviyesi
* Sigara I Alkol/ Obezite * Metiyoninden zengin beslenme
* İnflamatuvar barsak hastalığı varlığı
* S.bovis bakteriyemisi
* Üreterosigmoidoskopi
Sağ kolon kanseri---+ Gizli kanamaya bağlı anemi/ Kilo kaybı
Sol kolon kanseri---+ Obstrüksiyon/ Dışkı alışkanlığında değişiklik
Rektal tümörlerde lokal evrelemede en değerli---+ rektal endosonografi
Uzak metastazları belirlemede ise en iyi---+ BT
Tanı: Kesin tanı kolonoskopik + Biyopsi ---+ CEA ve CA 19-9 izlemde kullanılır
En önemli prognostik faktör tutulan lenf nodu sayısıdır

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL OMİYORUM.
 lıııluııı 1 3q

Kolon polipleri: Histolojik yapılarına ve malign potansiyellerine göre sınıflandırılır

Adenomun malignite potansiyelini belirleyenler:
Histoloji ---+ Villöz > Tübülovillöz > Tübüler
Morfoloji ---+ Sesil > Çaplı
Boyut ---+ > 2,5 cm ---+ Risk > %1O
Sayı ---+ Sayı artıkça risk j
Displazi ---+ Düşük grade %6 /Yüksek grade %35
Non-neoplastlk: Hamartamatöz / İnflamatuvar / Hiperplastik
En sık hiperplastik polip izlenir
Malign potansiyelleri yoktur
Hamartamatöz polipler multiple olursa malignite riski j
Juvenil polip: Lamina proprianın hamartomatöz proliferasyonu
En sık rektuma yerleşiktirler
En sık çocuıluk çağında izlenir
Kanama ve ağrılı enfarktüs---+ Otoamputasyon
Peutz-Jeghers polipleri : Lami na propriada düz kas hücreleri (+)
Multiple olursa malignite potasniyeli artar
Ju vıinl/Po//p İnflamatuvar polip soliter rektal ülserin bir komponentidir
Neoplastlk: Tübüler /Villöz /Tübülovilloz
Villöz komponent arttıkça malignite riski j
En önemli malignite göstergesi çap(> 2cm) ve displazi derecesidir
Serrated Pollp: Kolonda epiteli tırtıklı yapıda olan poliplere verilen isimdir
3 tipi vardır---+ Hiperplastik polip---+ Malignite riski yok
---+ Sesil serrated lezyon---+ Malignite riski çok yüksek
---+ Serrated adenom---+ Malignite riski düşük

Ailevi adenomatöz En sık görülen polipozis sendromudur

Polipozis Koli: AP( gen mutasyonu vardır
OD geçer---+ Kolonda 1OO'den fazla polip+ Aile öyküsü
Polipler en sı k tübüler tarzdadır
İlk polipler 10 yaş civarı görülmeye başlar---+ Yaklaşık 40 yaşında malignite riski% 100'e yaklaşır
* 1Oyaş öncesi tarama---+ Retina pigment epitelinin konjenital hipertrofisi
* 1Oyaşından sonra 20 yaşına kadar tarama---+ Sigmoidoskopi
* 20 yaşından sonra---+ 5 yılda bir kolonoskopi
Malignite ihtimali%100---+ Tanı anında kolektomi yapılmalı
* Kolektomi sonrası en sık malignite---+ Periampüller bölgeden çıkar (pankreas!duaedonum/ko/edok)
Kolon kanseri dışı en sık ölüm nedeni intraabdominal desmoid tümördür
FAP'ın kolonda 100'den az poliple karakterize daha genç yaşlarda kanser gelişimine yol açan tip---+ Attenuated FAP
* Klasik FAP'tan farklı olarak sağ kolonda lokalizedirler
* MYH (MUT4H) gen mutasyonu izlenir---+ 25-30 yaşında itibaren yıllık yada 2 yılda bir kolonoskopi

Gardner Sendromu: APC gen mutasyonu vardır ve FAP'ın bir varyantıdır

Mandibular osteom a / yumuşak dokuz tümörleri izlenir
Kolonda polip/ periampuller tm / desmoid tm riski j
İnce barsakta da polip görme riski j
Gözde retina pigment epitelin in konjenital hipertrofisi gözlenir
Kolon kanser riski j
.\-, ~~

... ·.
Epfd_ıırmol lnh/Oıyon
.

kisi(

Peutz-Jeghers Sendromu: Otozomal dominant geçişlidir

19. kromozomda serin ıreon l n ki naz aktivltesl gösteren gende (STK-11) mutasyon vardır
Melanotik rnukozal ve kutanöz pigme rı ıasyo rı + GİS'te mLJ ltlple lıamartamatöz polip
Poliplerin en çok yerleştiği yer ince barsaktır
* Bu poliplerin lamina proprialarında düz kas bulunmaz.
İntestinal ve ekstraintestinal malignite riski j
* Sıklığı en fazla artan malignite meme'dir---+ 2 . sıklıkta kolon kanseri görülür
* Pankreas kanser riskinin en fazla arttığı hastalık
Turcot Sendromu: Kolonda multiple hamartamatöz polip+ Santral sinir sistemi tümörü ile seyreder

Cronkite-Kanana: Kolonda multiple hamartamatöz polipler izlenir

Alo pesi / tırnak distrofisi / pigmentasyon artışı
Aİiesei değildir

tlpakademisl.com
40 l{ıılııııı 1

Cowden Sendromu: Kolonda multiple hamartamatöz polip+ el ayaklarda keratoz / fasiyal trikilemmoma
Bu sendromuda GİS kanser riskinden ziyade meme, tiroid ve endometrium kanser riski j
Tümor supresor gen olan PTEN geninde kalıtsal mutasyon vardır
Büyüme ve gelişme geriliği ile seyreden tipi--+ Bannayan-Ruvalcaba-Riley sendromu

Herediter Non-polipozis: Lynch sendromu olarak da bilinir

Otozomal dominant geçişlidir
Benzer yaşlarda görülen sporadik tümörlerden daha iyi prognoza sahiptir
En sık herediter kolon kanser nedenidir
* En az 3 akrabada kolon kanseri
* En az bir va kanın 50 yaş altında olması
* En az 2 ardışık kuşakta görülmesi
Kanser genellikle 50 yaş altında izlenir ve sıklıkla proksimal kolondadır
Kadınlarda over ve endometrium kanseri riski j --+ En sık ekstra-kolonik tümörler
* Ailenin kadın bireylerine belli aralıklarla pelvik USG ve endometrial biyopsi yapılmalı
Gastrik, ince barsak, genitoüriner, pankreatobilier, sebase cilt tümörleri sıklığı j
2.kromozomda MSH, 3.kromozomda MLH gen mutasyonu vardır
* Bu mutasyon varlığında 25 yaşından itibaren yıllık veya 2 yılda bir kolonoskopi ile taranmalı
İrritable Barsak Sendromu
Klinik: Barsak alışkanlığında değişiklik, karın ağrısı ve şişkinlik hissiyle karakterize hastalıktır
* Diyare şeklinde ya da kabızlık şeklinde prezente olabilir (kanlı dışkılama beklenmez)
-Zaman zaman diyare zaman zaman kabızlık da görülebilir
- Kadınlarda konstipasyon / Erkeklerde diyare daha sıktır
* Karın ağrısı yemeklerle artar/ defekasyonla azalır
En sık görülen GİS hastalıklarından biridir
30-50 yaş arasındaki kadınlarda görülme sıklığı j
Anal fissür ve hemoroid sıklığı j
Hastaların yarısında üst GİS'e ait yakınmalar eşlik eder

Tanı: Diğer organik nedenlerin ekarte edilmesi şarttır

- Kolon kanseri
-Paraziter hastalıklar
- İnflamatuvar barsak hastalığı
-Laktoz intoleransı
-Divertiküler hastalık dışlanmalıdır
Organik bir patoloji düşündürecek kilo kaybı, anemi, kanlı diyare, uykuda karın ağrısı--+ Organik patoloji düşün
Tanı Roma 111 kriterlerine göre konur-+ En az 2 kriteri karşılaması gerekir
* Defekasyon ile semptomlarda düzelme
* Gaita normal kıvamda
* Defekasyon sayısından günden güne değişiklik

Tedavi: Hastaları organik bir patoloji olmadığına inandırmak çok güçtür

- Kanser şüphesi--+ Doktor doktor dolaşma--+ Multiple tetkikler--+ Komplikasyon riski j
Eşlik eden Konstipasyon varsa posalı içerikten zengin diyet ve kepekli ekmek önerilir
- Karın ağrısı varlığında en sık tercih edilen ajan anti-spazmolitik mebeverindir
- Meberin yanıtsız vakalara muskulotrop etkili trimebutin maleate / pinaverium bromid
- Muskulotrop ajanlara yanıtsız--+ Laksatif
Diyare ağırlıklı vakalarda posalı diyet ve kepekli ekmek önerilmez--+ Difenoksilat ve loperamid
Mevcut anksiyeteyi kırmak için amitriptilin en çok tercih edilen ajandır

Anal Fissür
Pekti nal hattın distalinde anal kanaldan aşağı doğru uzanan yırtıktır.
Anal kanalın istirahat basıncının artması ve kan akımı yetersizliğine bağlı gelişir
En sık posterior duvarda izlenir
Fissürün iyileşmesi esnasında proksimalinde hipertropik papilla ve distalde deri çıkıntısı izlenir
* Hipertrofik papilla ve deri çıkıntısı kronik bulgulardır
En önemli semptom defekasyon sırasında ağrı ve gaytaya çizgi şeklinde kan bulaşıdır
Anam nez tanı koymak için yeterlidir--+ Kesin tanı anoskopi ile konur
Temel tedavi kabızlığın giderilmesidir
Cerrahi gerekirse lateral internal sfikterotomi yapılır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 ( ı.ı,ınıcııtcı uluıı .J İııl,:~ lııı;ıl Sı,lcııı I lc1,tc1lıklaı ı llııluııı 1 41-

Anorektal Apse
Anal glandların enflamasyonudur-. En sık etkeni E.coli'dir
En sık bulgu şiddetli anal ağrıdır
* Perianal (en sık)
* İskiorektal
· En sık rekürrens gösteren apsedir
· At nalı apse oluşumu bu tipte gözlenir
* Supralevator (en nadir) Perlamıl apse
* İnersfinkterik
Temel tedavi drenajdır. Antibiyotik tedavisi bazı durumlarda endikedir.
* İmmün su prese/ Diyabet/ Sık antibiyotik kullanım öyküsü

Soliter Rektal Ülser

Genellikle internal intussusesiyon ile birliktedir
En sık distal rektumun ön duvarında izlenir
Anorektal manometri, defakografi, baryumlu enema tanıyı ekarte etmek için kullanılır
Maligniteye benzer görünümü olduğu için kesinlikle dokudan biyopsi yapılmalı dır

Hemoroidler
Hemoroid venlerin venöz dilastayonudur
* Sert gayta / Uzun süreli ıkınma/ Artmış intraabdominal basınç/ Kabızlık/ Kronik diyare
Alt GİS kanamasının en sık sebebidir
En önemli klinik defekasyon esnasında ağrısız kanama olmasıdır Tanı anoskopi ile konur ve 4 evrede derecelendirilir
* Damla damla parlak renkte kanama Evre 1 -. Genişlemiş prolabe değil
Süperior hemoroidal pleksus -. İnternal dilatasyon Evre 2-. Prolabe, spontanm redükte
* Deıılcıl çiLgiııiıı µıubiıııdli ııtle lıuluııuı Evre 3-. Prolabe elle redülcte edilebilir
* Ağrısızdırlar-. Bu yüzden geç farkedilirler Evre 4 -. Elle dahi redükte edilemez
İnferior hemoroidal plexus -. External hemoroid
* Dentat çizginin distal inde bulunur
* Tromboze olmaları halinde çok ağrılıdır
Temel tedavi kabızlığın giderilmesidir
* Cerrahi gerekirse internal / eksternal hemoroidler eksize edilir
- En sık stapler hemoroidektomi yöntemi uygulanır
- En sık cerrahi komplikasyon üriner retansiyondur
* Anorektal cerrahi
* Spinal anestezi Prolabe intema/ hemoroid
* Genç erkek hasta olmak
* Operasyonda fazla sıvı vermek

Rektal Prolapsus
Rektumun bir kısmının veya tamamının tam kat olarak anüsten dışarı çıkmasıdır
Anorektal ağrı, kanama, inkontinans kliniği mevcuttur
* Kabızlık
* Laksatif kullanımı
* Nörolojik hastalıklar
* Kistik fibrozis
* Geçirilmiş anorektal cerrahi
* Gevşek rektal sfinkter
* Levator ani diastazisi
* Multiparite (hastaların %40'ı nullipar)

Perianal Fistüller
Rektum ile perianal bölge arasında oluşan granülasyon dokusudur
Anorektal apsenin tam iyileşmemesi fistüle neden olur
En sık intersfinkterikl fistül gözlenir
Tedavi fistülotomidir
En nadir olan intersfinkterik fistüldür
Transsfinkterik tip external sfinkteri çaprazlar ve iskiorektal fossaya oradan perianal bölgeye ulaşır

1------- tipakademisi.com
42 l{(ıltıııı 1 ( i:btrncııkrnlnıı · (icny aırık (i:ı~ınıcıııcrul(ıJı

Geriyatrik Gastroenteroloji
Özefagus:
* Yaşla birlikte persitaltizm yavaşlar
* Alt özefagus sfinkter basıncı! ---+ Reflü insidansı j
* Özefagus dilatasyonu, Alt özefagus sfinkter gevşemesinde zorluk-+ Presbi-özefagus

Mide:
* Gastrik asidite ! ---+ Besinlerin sindirimi bundan etkilenmez
* Atrofik gastrit görülme riski j ---+ Besinlerin sindirimi olumsuz etkilenir

ince barsak:
* Villuslarda atrofi---+ Yağ, karbonhidrat, kalsiyum ve demir emilimi!

Kalın barsak:
* Kalın barsak kas hipertrofisi---+ Peristaltizm !
---+ Motilite ! ---+ Konstipasyon j---+ Fekal impaksiyon
Divertikül sıklığı i

Mezenter:
* Mezenter is kemi ve iskemik kolit sıklığı i
* Anjiodisplazi sıklığı i ---+ Alt GİS kanaması
-Anjiodisplazi alt GİS kanamasının en sık sebebidir

Hepatoblllyer:
* Mikrozomal oksidasyon ve hidroliz enzim metabolizması yavaşlar
* Karaciğerde ilk geçiş etkisine uğrayan ilaçların yan etkileri ve biyoyararlanımları j
* Safra asit sentezi ve kolesistokinin safra kesesini kasıcı etkisi! ---+ Safra taşı sıklığı j

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 instagram.com/bilgibilekbuker

a youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com

• t ,,
~

(Kitapla Karele Ders Videoları)

Bölü.M 2
e.r~~obttı..er Sı...sfeM

A- Karaciğer Hastalıkları

B- Safra Kesesi ve Safra Yolları Hastalıkları . ToJ"""t"'-t Soru S0-~ısı

C- Pankreas Hastalıkları
 1

44 l~()illlll 2 1kpalobılı\.'I Sısl\.'ııı Kaı.ıcıg\.'I l lasLılıkl;ıı ı

Karaciğer Fonksiyon Testlerine Yaklaşım

ALT/ AST: Fizyolojik olarak hepatositlerden salgılanır--+ Hepatosit hasarı --+ AST/ ALT j
Normal serum değeri 10-40 IU/L
AST: Hem sitozolde hem de mitokondride bulunan bir enzimdir
* Mitokondrial enzim indüksiyonu yapan ilaç kullanımı AST j
-Alkol alımı--+ Enzim indüksiyonu--+ AST/ ALT> 2
Karaciğer/ Kalp/ Kas/ Böbrek/ Pankreas/ Beyin/ Lökosit/ Eritrosit

ALT: Sadece sitozolde bulunur

Esasen karaciğerden kaynaklıdır--+ Çok az miktarda kastan da salgılanır
AST/ ALT< 500 IU/L AST/ ALT> 500 IU/L
* Steatohepatit * Akut viral hepatit
* Kronik hepatitler * Toksik / İskemik hepatit
* Metabolik karaciğer hastalığı * Akut karaciğer hasarı
* Sistemik hastalıklar * Akut sağ kalp yetmezliği
* Akut bilier obstrüksiyon
Karaciğer paran kim hasarında ALT; AST'den daha fazla yükselir. Ama bazı durumlarda AST> ALT olur:
* Alkolik hepatit
* Taksi k hepatit ALT'si yüksek olan kronik hepatit hastasında AST hakimiyeti
* Wilson hastalığı gelişirse fibrozis ve siroza gidiş düşünülür
* İskemik hepatit
Toplumda transaminaz yüksekliğinin en sık sebebi hepatosteatozdur.
* Hem hipotiroidi hem de hipertiroidi
* Çölyak --+ Açıklanamayan transaminaz yüksekliğinde mutlaka akla gelmeli
* Addison hastalığı
* Heparin kullanımı
* İlaç kullanımı
AST/ ALT yüksekliği prognozu yansıtmaz--+ Tedaviye cevabı izlem için kullanılır

Laktat Dehidrogenaz: Sitozolik bir enzimdir

5 alt tipi vardır
* LDH 1 --+ Kalp kası--+ Myokard enfarktüsünde i --+ LDH 1 / LDH 2 oranı j
* LDH 2 --+ Eritrosit--+ Pernisiyöz anemide j
--+ Eritrosit sitozolü çok fazla LDH içerir-+ Hemolizde en erken yükselen parametredir
--+ Plazmada en fazla bulunan, eritrosit kaynaklı izoform LDH2'dir.
* LDH 4 --+ İskelet kası--+ Myozit i
* LDH 5 --+ Karaciğer--+ Viral hepatit/ Siroz j

Alkalen Fosfataz: Kolestaz enzimidir

Toklukta 2 kata kadar artar--+ Mutlaka açken bakılmalı
Normal serum değeri 30-140 IU/L
3 kattan fazla artış--+ Bilier etiyoloji düşündürür
Kemik kaynaklı ALP yüksekliğinin en sık nedeni Paget'tir
İnce barsaktan salgılanır--+ Mezenter iskemide j
Plasentadan salgılanır--+ Gebelikte i
Malignitelerde ektopik ALP j --+ Regan izoenzim
Büyüme çağında fizyolojik olarak artar--+ Çocuklarda yetişkine göre ALP j (osteob/astik aktivite)
Böbrekte proksimal tübülden sekrete edilir-+ KBY'de ALP
* Fanconi sendromu--+ Proksimal tübül tutulumu--+ ALP j
Karaciğerden de salgılanır--+ Parankim hasarında AST ve ALT ile birlikte ALP j
--+ ısıya dayanıklı--+ 56°C'de inkübasyon sonrası ölçüm--+ ALP j --+ KC kaynaklı
--+ ALP t --+ Kemik kaynaklı
ALP yükseliğinde ilk yapılması gereken ilaç eliminasyonu / USG / AMA bakmaktır
* 2.yapılması gereken--+ MRCP / ERCP
Etiyoloji bulunamazsa--+ 6 ay sonra %50'den fazla artış karaciğer biyopsisi
--+ %50'den daha az artış ya da regresyon varsa takip edilir.
KML, Wilson hastalığı ve PNH'de ALP düzeyi !

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 1kp,i[()hılıL'I' Sı,IL'lll 1-...-ıı:ıl'l~l'I 11:ı,ı:ılıkl.ıı 1 H(ılııııı _:ı 45

Gama Glutamil Transferaz: Kolestazın

en sensitif göstergesidir
Normal serum değeri 0-45 IU/L
Çoğunlukla karaciğer kaynaklıdır
ALP normal; GGT i -+ Alkol alımı
ALP/ GGT i -+ Kolestaz
Kolestazda GGT artar-+ 2 istisna var:
* Gebeliğin intrahepatik kolestazı
* Benign rekürren intrahepatik kolestaz
Kronik hepatitin inaktif aşamasında düzeyi yüksek olabilen tek enzim-+ GGT
İzole GGTyüksekliğinde alkol ve ilaç kullanımı sorgulanır-+ Biyopsi şart değildir

5' Nükleotldaz / Lösin Peptitaz: Kolestazın en spesifik göstergesidir

Gebelikte fizyolojik olarak artar-+ Gebelik kolestazında yeri yok
Pratikte pek kullanılmayan enzimlerdir

Albumin: Karaciğerinsentez kapasitesini gösterir

Yarıömrü 21 gün -+ Akut hepatik yetmezlikte kullanılmaz
-+ Kronik yetmezlikte azalır; globulin artar-+ Poliklonal gammopati
Kronik yetmezlikte prognostik göstergedir
Negatif akut faz reaktanıdır-+ Enflamasyon / Enfeksiyon durumunda !
Hipoalbuminemi sekonder hiperaldosteronizm nedenidir-+ Hipertansiyon
Serum albumin düzeyinin arttığı tek durum dehidratasyondur

Protrombin zamanı/ INR: Karaciğerin sentez kapasitesini gösterir

Normal süresi 12-15 saniyedir
Hasta PTZ / standart PTZ = INR
Akut karaciğer hasarı -+ F2,7,9, 1Osentez edilemez-+ En kısa yarı ömürlü F7
.. Düzeyi en erken azalan faklöı 7 -+ Eıı ueyeıli µıuyııuslik yöslerye
* Kronik karaciğer hasarında da prognostik göstergedir
Kolestaz -+ Kvitaminiemilimi ! -+ F2,7,9, 10sentezi !

İmmünglobulinler: Kronik karaciğer hastalığında albumin ! -+ Kompansatuar globulin j

* lg G-+ Otoimmün hepatit
* lg M-+ Primer bilier kolanjit
* lg A-+ Alkolik karaciğer hastalığı

Karaciğer Biyopsisi: Tanı/ tedavi değerlendirme/ evreleme amacıyla yapılır

En önemli biyopsi endikasyonu kronik hepatittir
* Knodell veya ishak skoruyla fibrozisin derecesi hesaplanır
En sık komplikasyon kanama dır
Kontrendlkasyonlar: -+ Masif asit
-+ PTZ > 18 sn/ INR > 1.5
-+ Trombositopeni
-+ Hemanjiom varlığı
-+ Biyopsi bölgesinde aktif enfeksiyon
-+ Uyumsuz hasta

Fibrozis testleri: Karaciğerfibrozisini değerlendirmede en değerli yöntem biyopsidir

* İnvaziv testtir ve komplikasyon riski
Fibrozisi değerlendiren non-invaziv testler:
Flbrotest: ALT/ GGT / Biluribin / Haptoglobulin / a2 makroglobulin / Apo A1
Elastografl: Dokunun sertliğini ölçen yöntem
Biyopsiden sonra fibrozisi değerlendiren en değerli test

- - ---------------- tipakademisi.com
4ıo llııltıııı 2 1kp.ıt()lıılı L· ı Sı"tcııı ı,.ır ; ıu ~L·r ı l,ı '> l ;ı lıLLırı

Bilirubin Metabolizması:
Hiperbilirubinemiye Yaklaşım
Günlük yaklaşık 4 mg/kg bilirubin üretilir
* %85'i eritrosit yıkımında
* %15'i hemoproteinlerden kaynaklanır
Total bilirubin = Direkt bilirubin + İndirekt bilirubin
*Total bilirubin > 1,5 mg/dl-+ Hiperbilirubinemi
> 2,5 mg/dl-+ Skleralarda ikter izlenir
> 3 mg/dl -+ Ciltte pigmentasyon
Eritrosit

Albumlne ballı
nddur .....___ lndlrekt blllrubln

barsak

Hemoglobin -+ -+ HEM + Globulin + CO + Biliverdin (hemoksijenazla)

Biliverdin -+ -+ İndirekt bilirubin (biliverdin redüktazla)
* Suda erimez/ İdrarla atılmaz
* Normal serum değeri 0,3 -0,7 mg/dL'dir
* Albumine bağlanarak karaciğere taşınır
* Prehepatik olaylarda yükselir
* İndirek bili rubun j + Retikülositoz ... Hemolitik anemi
* Konjugasyon azalması-+ Gilbert / Crigler-Najjar
* İzole indirekt hiperbilirubinemide ilk yapılacak olan hem ol iz testlerine bakmaktır
Retikülosit j , Haptoglobulin ı, LDH j , Hemopeksin ı - Hemolitik anemi
Hemoliz testleri negatif-+ Herediter indirekt hiperbilirubinmemi

Karaciğerdeindirekt bilirubin al bum inden ayrılır -+ Ligandin Y'ye bağlanır -+ ER'ye taşınır
UDG glukronl l transferazla füı,kt biluıulıııı e dönüşür
* İdrara geçer -+ idrar bil!rublnl direkt bilirubinf yansıtır
* Karaciğerden safraya atılır -+ Barsaklara gelir
- Barsağa atılımında defekt-+ Dubin-Johnson / Rotor
* Barsakta önce ürobilinojene döner sonra sterkobilinojene döner
* Ürobilinojen EHS'a u ğ rar ve idrarla atı lı r
- D.biluribin T, Ürobilinojen 1 -+ Safra yolu obstrüksiyonu
-Hemolitik anemi-+ İdrar ürobilinojen j
* Sterkobilinojen gaytayla atılır-+ Gaytaya rengini verir
Tıkanma sarılığında-+ Akolik gayta
* Direkt bilirubin yüksekliğinde ilk yapılması gereken abdominal USG'dir
- Sarılık, kaşıntı, akolik gayta, ALP/ GGT i -+ Kolestaz
- Kolestaz enzimleri normal KCFT normal-+ Dubin-Johnson / Rotor

Direkt bilirubin albumine bağlanırsa-+ Delta bilirubin

* İdrara geçmez
* Safrayla atı Imaz
* Serumda uzun süre yüksek kalır (albumin yarı ömrü uzun)
* Uzamış sarılık nedenidir

Familya! İntrahepatik Kolestaz:
Safra asitlerinin sekresyon bozukluğuna bağlı genetik geçişli kolestaz halidir
Benign rekürrent intrahepatik kolestaz olarak da isimlendirilir
Tip 1 ATP8B1 gen mutasyonu
İşitme kaybı/ Pankreatit
Tip 2 ABCB11 gen mutasyonu
He patik fibröz / Hepatobilier tümör
Tip 3 MDR3 gen mutasyonu ve GGT'nin yüksek olduğu tek tip

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Herediter Hiperbilirubinemiler
Gilbert Hastalığı: En sık görülen metabolik genetik bozukluktur
UGT1A1 gen mutasyonu -t UDP glukronil transferaz enzim inde minimal parsiyel eksiklik
- İndirekt bilirubinin direkt bilirubine geçiş hızı yavaşlar
- İndirekt bilirubin j -t Maksimum 6 mg/d~a kadar artar
-Stres, açlık, yorgunluk durumunda skleralarda başlayan sarılık gözlenir
- Karaciğer fonksiyon testleri normal/ Biyopsi normal
Tanıda açlık testi kullanılır-t 2-3 gün 400 kalori diyet-t İndirekt bil x2 kat-t Gilbert
Fenobarbital UDP glukronil transferaz enzimini indükler-t Sarılık geriler

Crigler-Najjar Tip 1: Otozomal resesif geçer

UDP glukronil transferaz enzimi yoktur -t Fenobarbitale yanıt yok
İ nd irekt b il i ru bi niıı direkt bllirubine dönemez -t lndlrekt bllirubin > 20 mg/dl
-Çocukluk çağ ı lı asta lı ğıd ı r-t Kernlkterus /Sağırlık/ Ağır nörolojik hasar
• Tek tedavi seçeneği ka raciğ e r naklidir

Crigler-Najjar Tip 2: Otozomal dominant geçişlidir

UDP glukronil transferaz enzimi ciddi anlamda azalmıştır -t Fenobarbitale yanıt var
İndirekt bilirubinin direkt bilirubine dönüşü çok yavaştır-t İndirekt bilirubin 6 - 20 mg/dl
Tek bulgusu indirekt hiperbilirubinemiye bağlı sarılıktır
Her 3 hastalıkta da KCFT normal/ Karaciğer biyopsisi normal/ Oral kolesistografi normaldir

Dubin-Johnson Sendromu: Otozomal resesif geçer

ABCC2 gen mutasyonu vardır
Konjuge olmuş bilirubinin ATP bağlı sekresyonunda komplet defekt vardır
* Genelde asemptomatiktir-t Sağ üst kadran ağrısı/ Bulantı/ Kusma
*Direkt blllrubtırr naınrgerfonksiyontestrnormal
* Safraya sekresyon yok-t Oral kolesistografide kese görülmez
* Bromsulfoftalein testi bozuktur-t Rotorla ayırıcı tanıda kullanılır
* İdrarda koproporfirin atılımı artmıştı r
* Karaciğer makroskopik olarak siyah-koyu yeşil görünümde
* Östrojen kullanımında sarılık şiddetlenir-t (Oral konstraseptifler)

Pigment Artı1ı Pigmentasyon artı1ı -t Dubin Jh.

Rotor Sedromu: Otozomal resesif geçer

SLC01 B1 ve SLC01 B3 gen mutasyonu vardır
Konjuge olmuş bilirubinin ATP bağlı sekresyonunda kısmi defekt vardır
* Genelde asemptomatiktir-t Sağ üst kadran ağrısı/ Bulantı/ Kusma
* Direkt bilirubin j / Karaciğer fonksiyon testi normal
* Safraya sekresyon minimal -t Oral kolesistografide kese görülür
* Bromsulfoftalein testi normaldir -t Dubin Johnson ile ayırıcı tanıda kullanılır
A Karaciğer makroskopik ve mikroskopik olarak normaldir.

tipakademisi.com
48 l{()luııı '

Non-alkollk Yağlı Karaciğer Hastalığı

Klinik: Hepatositlerde trigliserti miktarının %5'ten fazla olması karaciğer yağlanmasına yol açar (en çok zone-3'te)
- Hepatosteatozun en sık nedeni alkol kullanımıdır
-Alkol dışında en sık hepatosteatoz sebebi insülin direncidir
Sıklıkla metabolik sendromla birliktedir
İnsülin direnci---+ Karaciğer yağ asidi j ---+ Karaciğer yağlanır (1.vuruş)
Oksidatif stres---+ Karaciğerde inflamasyon ve hasar (2. vuruş)
TGF-beta aracılı fibrozis---+ Siroz gelişimi (3.vuruş)
Hepatositlerde yağlanma(+) inflamasyon (•)---+ Hepatosteatoz
Hepatositlerde yağlanma(+) inflamasyon (•)---+ Steatohepatit Steatohepatlt
En sık makroveziküler yağlanma---+ Kronik hepatit-+ Siroz---+ HCC
- En sık nedeni alkoldür
Mikroveziküler yağlanma:
- Reye sendromu
- Gebeliğin akut yağlı karaciğer hastalığı
-Tetrasiklin / Valproat / Salisilat kullanımı
Genellikle asemptomatiktir ve semptomatik olanlarda hepatomegaliye bağlı sağ üst kadran ağrısı izlenir

Tanı: AST/ ALT düzeyi hafif-orta düzeyde yükselir

USG'de karaciğer ekojenitesinde artış/ hepatomegali izlenir
- İnflamasyonu göstermez---+ Hepatosteatoz / Steatohepatit ayrımı USG'yle yapılamaz
Kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konur

Tedavi: Esas tedavi kilo vermedir

NASH tedavisinde özellikle bozulmuş açlık glukozu olanlarda---+ Pioglitazon
Siroz gelişmemiş non-diabetik NASH varlığında---+ Vitamin E

Alkolik Yağlı Karaciğer Hastalığı

Klinik: Alkol mikrozomal enzimlerle asetaldehite dönüştürülür

Asetalıfoh ı t karaciğerde bi riki r-+ Hepatosit h asarı/ Mltokondriyel hasar/ Hepatosit nekrozu
Alkolik yağ l ı karaciğer hasta l ığ ınd a hasarın esas belirleyicisi a l ınan alkol ınıktarı ve süresidir
Klinik asemptomatik fo ı madan HCC'ye kadar uzanan geniş bir yelpazedir
* Hepatosteatoz
* Akut alkolik hepatit
* Kronik karaciğer hastalığı
* Hepatit Bve Caktivasyonu
* Hepatosellüler kanser
* İlaçların toksik etkilerinde artış
Siroz gelişmeden partal hipertansiyon/ asit/ varis kanaması görülebilir

Tanı: MCVyüksekliği tipiktir. Toplumda MVC yüksekliğinin en sık sebebi alkol kullanımıdır
Alkol folatı tüketir-+ Folat eksikliği anemisi
En önemli laboratuvar bulgusu---+ AST/ ALT >2
ALT ve AST kofaktörü B6 vitaminidir---+ Alkol alımında 86 !
ALP normal; GGT j ---+ Alkol alımının düşündürür
Prognozu belirlemeden en değerli test karaciğer biyopsisidir
* Zone 3'te belirgin yağlanma
* Yağlı hepatit/ İnflamasyon---+ Mallory cisimciği Mallory dslmdgl
* Perisellüler ve perivenülerfibrozis
* Köprüleşme nekrozları

Tedavi: En önemli prognostik gösterge hastanın alkolü içmeyi bırakıp bırakmaması dır Steroid verme endikasyonları
Maddrty Skoru MELD Skoru MELD >18
* PTZ * INR Maddrey skoru > 32
* Biluribin * Biluribin Hepatik ensefalopati varlığı
* Kreatinin Glaskow > 9

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Akut/ Kronik Hepatitler
6 aydan daha kısa süreli karaciğer enflamasyonu ---+ Akut hepatit
6 aydan uzun süren nekroz ve fibrozisle karaciğerin parankim hasarı---+ Kronik hepatit
Hem akut hem de kronik hepatitin en sık sebebi hepatit virüsleridir---+ En sık HCV izlenir
Klinikte spesifik bir bulgu yoktur/ Genellikle de asemptomatiktirler
* Yorgunlıuk, karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı, kusma
Akut hepatit şüphesinde ilk aşamada AST/ ALT/ Bilirubin / PTZ bakılır Akut hepatitte en önemli prognostik gösterge INR'dir
*AST/ ALT genelde 500'ün üzerinde izlenir * PTZ normalin 3 sn üzeri
* Hem direkt hem de indirekt bilirubin yükselir * Bilirubin > 20 mg/dL
* Kolestatik hepatitte ALP/ GGTyükselir Erken dönemde albumin normaldir (yarı ömrü uzun olduğu için)
Kesin tanısı biyop,5i ile konu ancak çoğu zaman seroloji yeterli olur
* Knodell skorlama sistemi den alınan puana göre evreleme ve derecelendirme yapılır
- İnflamasyon ve hücre hasarı histoloji aktivite indeksi değerlendirilir
* Serolojik testlerden ilk bakılması gerekenler---+ HbsAg ve Anti-HCV bakılır
En önemli komplikasyon akut karaciğer yetmezliğidir
* Ensefalopati
* Koagülopati gelişmesi uyarıcıdır
Hepatiti tedavisinde temel hedef viral yükü baskılamak ve biyopsi bulgularını iyileştirmektir

Akut Hepatit A
Klinik: Fekal oral yolla bulaşır
Ortalama inkübasyon süresi 15-50 gündür (ortalama 30)
En sık asemptomatik---+ İkterik / Kolestatik / Fulminant / Rekürrens
* Çocukluk çağında asemptomatik geçirilir ancak erişkinde fulminan riski j
* En sık kolestatik hepatit etkeni HAV'dır
* Nadiren rekürrens gösterir---+ Klinik ve biyokimyasal iyileşmeden sonra yeniden AST/ ALT j
* En sık ekstrahepatik bulgusu döküntü ve artraljidir
Semptomların ortaya çıkışıyla bulaştırıcılık biter---+ Kronikleşmez
HAV RNA bulgular ortaya çıkmadan 1 hafta önce dışkıda (+)

Tanı : Kanda ilk izlenen antikor anti-HAV lg M'dir

* Semptomlardan 2-3 gün sonra pozitif olur ve 2-3 hafta içinde pik değerine ulaşır
* 3 ay sonra anti-HAV lg M izlenmez---+ anti-HAV lg G(+)olur (geçirilmiş enfeksiyonu gösterir)

Sarılık

--
tALT lgG Anti-HAV
lgM Anti-HAV ı_
I /
~

1 Hıftılır 1

o 4 8 12 16 20

Tedavi: Destek tedavisidir

İnaktif aşı 2 kez 6 ay arayla yapılır
* Koruyuculuğu 15 gün sonra başlar ve 20 yıl sürer
*Temastan hemen sonra riskli durum yoksa tek başına aşı yeterlidir
IVIG temastan sonraki 2 hafta içinde yapılabilir---+ Koruyuculuğu 4 aydır
* < 2 yaş
* > 40 yaş
* İmmünsupresif
* Kronik karaciğer hastası

tipakademisi.com
so ı;(ıluııı 2 1 kp.ıl(ıhılıL'I ~hiL'lll ı,.ıı-,ıL'll'L'I I l.ı,ı.ılıkl,ıı 1

Hepatit BEnfeksiyonu
Klinik: DNA virüsüdür/ En sık genotip Dizlenir
Ortalama inkübasyon süresi 30-180 gündür (orta/ama 80)
Virüs ne kadar erken alınırsa kronikleşme riski o kadar artar
* Yeni doğan döneminde - %95 (kronikleşme riski en yüksek durum)
* HDV süperenfeksiyonu - %90
* HBVenfeksiyonu - %10
* HDV koenfeksiyonu - %5
Erişkinde en sık bulaş yolu cinsel ilişki ve intravenöz ilaç bağımlılığıdır
Hücre dışında uzun süre canlı kalabilir - Diş fırçası, jilet gibi ev eşyalarıyla bulaşabilir
Deri ve mükoz membranlardaki çatlaklar yoluyla da bulaş olabilir
Transfüzyon ile de bulaştırıcılık mümkün ancak günümüzde çok nadir
Subklinik seyirden fulminan yetmezliği kadar varan geniş bir klinik yelpazesi vardır
İnkübasyon periyodu 1-6 aydır - Prodromal evrede serum hastalığı benzeri tablo vardır
* Artrit, artralji, ateş, cilt döküntüsü
En iyi prognostik gösterge PTZ / INR'dir
AST/ ALT'nin normalde dönmesi 1-4 ay sürebilir
* 6 aydan uzun süre ALT ve bilirubin yüksekliği kronik hepatiti lehinedir
%95-99 oranında tam olarak iyileşir- HbsAg kaybolur- Anti-Hbs pozitifleşir
%1-5 oranında kronik enfeksiyon gelişir- 3 faza ayrılır:
- İmmüntoleran faz: Virüs aktiftir- HbsAg (+)
Replikasyon devam eder-t HBV DNA (+) / HbeAg (+)
Virüse karşı immün yanıt yoktur- Karaciğer hasarı olmaz - AST-ALT +-+
Tedavi endikasyonu yoktur
- İmmün aktif faz: İmmüntoleran fazdan aktif faza geçiştir
Virüs aktiftir- HbsAg (+)
Replikasyon devam eder-t HBV DNA(+)/ HbeAg (+)
Virüse karşı immün yanıt oluşur - Karaciğerde hasarı - AST/ ALT j
Tedavi endikasyonu vardır
- İn aktif taşıyıcı:
Karaciğer histolojik olarak normal - AST-ALT +-+
Aktivasyon bulgusu yok- HBV DNA (-) / HbeAg (-)
Kronik hepatite dönme/ Akut alevlenme riski vardır
Hepatit veya siroz gelişmeden de HCC gelişebilir
Tedavi endikasyonu yoktur
%0.1-1 oranında fulminan hepatit izlenir- Mortalitesi çok yüksektir
HBV enfeksiyonunda ekstrahepatik bulgu lar da gözlenebilir
* Poliarteritis nodosa - HBVtedavisinden fayda görür
* Membranöz glomerüonefrit-t HBVtedavisinden fayda görmez
* Gianotti Crosty sendromu (en sık nedeni EBV'dir)
- Papüler akrodermatit
-Simetrik, bilateral papüler erüpsiyon
- Spontan remisyona uğrar
* Artrit/ Kriyoglobulinemi / Aplastik anemi

Tanı:
Sarılık

tALT ~I- - - ~

HBeAg 1
1 ::::=!l~===------
A_
nt_i-_
HB_ e_ _ ---lı t=j tJ
lgG Anti-HBc
------ L
----1~t::_
lgM Anti-H

Hıftalır
--r---.----,---ı--...--,-----,----,--..-----,---ı ı---,,~""", ı -r
O 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 ı kp , ıııılıılı'-'ı sı~ll'ııı K.ıı.ıL·ığL·r ı ı:ı~ı:ılıkl:ırı lluluııı ~ 51

HbsAg: İlk pozitif olan serolojik testtir

ALT yüksekliği nden önce gözlenir
lylle~en hastalarda 4-6 ay içinde ııegatifleşir---+ Anti-Hbs (+ )---+ Ömür boyu bağılıklık
6 aydan uzun süre pozitif ka l ınas ı kronik enfeksiyonu gösterir
HbsAg viral aktivitenin, replikasyonu yansıtır
HbeAg: Prekor proteinden kaynaklanır
* Prekor mutasyonu---+ HbeAg sentezlenemez---+ Prekor mutant virüs
* Replikasyona devem eder---+ HBV DNA(+)/ HbeAg negatif gelir
Viral replikasyon ve enfektivitenin göstergesidir
HbeAg'ye karşı gelişen Anti-Hbe enfektiviteyi ve replikasyonu baskılar.
HbcAg: Yalnız enfekte
hepatosit içinde bulunur---+ Kandaki karşılığı HbeAg'dir
Anti-Hbc lg Makut hepatitin en güvenilir göstergesidir
HbsAg'nin kaybolup Anti-Hbs oluşana kadar geçen akut dönemde pozitif olan tek belirteçtir
HBVDNA: Viral replikasyonun en önemli göstergesidir
Tedavi kararı ve tedavi cevabını yansıtan en önemli serolojik belirteçtir

HbsAg Anti-Hbs Anti-Hbc lgM Anti-Hbc lgG HbeAg Anti-Hbe ALT HBVDNA
Akut enfeksiyon + + ·/+ + tt tt
Pencere dönemi + -/+ + t •it
Sağlıklı taşıyıcı + + + N -it
Kronik aktif hepatit + + + tt ttt
Kronik aktif hepatit
precor mutand
+ + + tt ttt
Doğal bağışıklık + + + N

Aşıyla bağışıklık + N

Aşı : 0.1 . ve 6.ayda deltoid kastan intramuskuler uygulanır

Gebeler için güvenlidir
Yenidoğan ve risk altındaki tüm erişkinlere uygulanmalıdır
* %90 immünite sağlar
* 1-2 ay sonra anti-Hbs titresi > 10 mlU/ml olması koruyuculuk için yeterlidir
· Böyle bir kişi etkenle karşılaşırsa rapele, anti-Hbs testine ya da immünglobuline gerek yoktur
• Bağışık olan birinde zamanla HbsAg < 10 mlU/ml gelirse rapel gerekmez (immünsupresifler hariç)
* Aşı sonrası anti-Hbs titresi < 1OmlU/ml gelirse cevapsız olarak değerlendirilir---+ 2.defa aşı uygulanabilir
· Bu esnada bir akut maruziyet olursa immünglobulin gerekir
* Buna rağmen %5 hastada bağışıklık sağlanama z
Kaynak HbsAg (+) Kaynak Hbs Ag (·) Kaynak belirsiz
Aşısız HBIG + Aşı Aşı Aşı

Bağışık

Aşıya cevapsız HBIG + Aşı Aşı

Bilinmiyor Anti-Hbs Ag < 1O ➔ HBIG + Aşı Anti-Hbs Ag < 1O ➔ Aşı

Hepatitlg: Aşısız veya aşıya cevapsız bir yetişkinde riskli temas durumunda ilk 24 saat içinde
Cinsel ilişkiyle oluşabilecek bulaş şüphesinde 14 gün içinde HBIG uygulanmalıdır

İmmünprofilaksi: Daha önce hepatit Bile karşılaşan birisinde immünsupresan altında virüs aktivasyonu olabilir
En büyük risk---+ HbsAg (+) taşıyıcılardadır
Anti Hbc (+)bireylerde kemik iliği nakli, stem celi nakli ve Bhücre inaktivasyonu yapıcı ilaç kullanımı---+ Antiviral profilaksi
AntiHbs (+)'liğinde profilaksi endikasyonu yoktur

tipakademlsl.com
52 13oluın ~

Tedavi: Akut HBV hepatitinde komplikasyon gelişmedikçe destek tedavisi uygulanır

Sadece immün aktif fazda olan hastalar tedavi edilir
Kombine ilaç tedavisi uygulanmaz
Farmakolojik tedavi endikasyonları :
* ALT yüksekliği
* HBV DNA > 2000 IU/ml veya> 10.000 kopya /mi
* Karaciğer biyopsisinde orta/ileri hepatit veya~ evre 2 fibrozis görmek
lmmünmodülatör ilaçlar
Peg-lNF: Haftada 1 kez subcutan 1 yıl boyunca kullanılır
Precor mutant suşlarda ve genotip Dvirüslerde etkinliği düşük
*Ülkemizde% 100 genotip Dve %80 prekor suş var--+ Kullanımı çok nadirdir
Sirozlu hastalarda verilmez
Kullanımı zor ve yan etkisi fazla ancak yanıt alınırsa uzun süre supresyon sağlanır
Anti-viral ilaçlar
Lamivudin, adefovir ve telbivudine direnç gelişimi olduğu için tercih edilmezler
- En fazla direnç lamivudine karşı gelişmiştir
- En az direnç ise tenofovire karşıdır (neredeyse sıfır)
Tenofovir: Nükleotid yapılı revers transkriptaz inhibitörüdür
Renal yetmezlik ve osteoporoz yan etkisi vardır
Entekavir: İntraselüler fosforilasyonla aktifleşerek hepatit BDNA polimerazı inhibe eder.
Nükeozid analogudur
Tedaviye yanıt -, HBV DNA'nın negatifleşmesi
--+ Hbe-Ag'nin negatifleşip anti-Hbe'nin pozitifleşmesi
Kronik hepatit B--+ Akut HBV reaktivasyonu
* Delta süperenfeksiyonu
* İmmünsupresif tedavi
* Prekor mutant suşla enfeksiyon-. Tedavi ömür boyudur
* Hbe Ag'nin anti-Hbe'ye serokonversiyonu
* Hepatit Ave Cenfeksiyonu

Hepatit CEnfeksiyonu
Klinik: Siroz, hepatosellüler kanser ve kronik hepatitin en sık sebebidir
İnkübasyon süresi 15-160 gündür (ortalama 50 gün)
En sık geçiş yolu paranteraldir
İntravenöz ilaç bağımlılarında en sık enfeksiyona neden olan virüstür
* İ.V ilaç kullanımı HCV için en önemli risk faktörüdür
Klinik sıklıkla asemptomatiktir-. Nadiren fulminan seyreder
* En sık görülen semptom yorgunluktur
En sık genotip 1b izlenir (HCVtanısında genotip bakılmalıdır)
%85 oranında pozitifleşir
İlk serolojik pozitiflik HCV RNA' dır
*Akut/Kronik aktif hepatiti gösterir
ALT yüksekliği--+ Ardından Anti-HCV pozitifliği izlenir
-Viral replikasyonu veya virüse bağışık olup olmadığını göstermez
- Virüse maruziyeti gösterir
Ekstraintestinal bulgular
- Esansiyel mix kriyoglobulinemı
- Liken planus
- Porfiria kutenea tarda
- MPGN tip 1

ALT Anti-HCV HCVRNA

Akut enfeksiyon (erlcen evre) tt +
_.. •••••••••••••••••••UU .. •••·•••••••••••••••H-• ou ••••••••HH••••••••••••••---u•n• oo •• .. •••••••••••••••~ •

Akut Chepatiti tt + +
Kronik Chepatiti t + +

Geçirilmiş Enfeksiyon N +

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 1lı.:p;ıtubılıcr Shtcın · l\.aracığı.:r l la~ı.ılıkLıı ı l1uluııı ~ 53

Tedavi: Proı.oax lnhlblıMerl

IN53 ve NS4AJ
1- Te l eınrlt, ao ,eıırevlr
- Sln:,e2!!l.'t!!:, Glesal!!!ll!IL
1- Paritaprevlr. Grazoprevlr

0
HCV

N55 8 lnhlbltartarj 1

- Sofos Buvlr (n(l ldeozid) 1

- Oasaiıw.r,_(non-nükleozid) j

HCV RNA pozitif olan tüm vakaların tedavi endikasyonu vardır

Temel tedavi - Pegile INF + Ribavirin
- Pegile IFN + Ribavirin + Proteaz inhibitörü
Telaprevir / Bosepnvir / Simeprevir: Serin proteaz enzimini (NS3/4A) in hibe eder
CYP3A4 enzimleri tarafından metabolize edilir
Gebelerde ve gebe kadınların eşlerinde kullanılmazlar
Sofosbuvir: Nükleozid yapıdadır.
Hepatit Cvirüs NS5B RNA-bağımlı RNA polimerazı in hibe eder
Hepatit CNS5A inhibitörü ladipasvir (NSSA inh.) ile kombine edilir
* Bu kombinasyon genotip 1biçin en uygun kombinasyondur
* Kronik HCV tedavisinde en yaygın kombinasyondur
Böbrek yetmezliğinde kullanılmaz

Hepatit DEnfeksiyonu
Klinik: Detektif RNA virüsüdür
En önemli bulaş yolu parenteraldir
lnkübasyon süresi 15-80 gündür
Delta koenfeksiyonu - HBV ve delta virüsünün birlikte enfeksiyou
Önce HBV'ye daha sonra da HDV'ye bağlı 2 kez transaminaz piki görülür

HbsAg(+)
Anti HBc lg M(+)
Anti HBc lg G(-)
Anti-HDV lg M(+)

Delta superenfeksiyonu - HBsAg pozitif bireyde akut delta virüs enfeksiyonu

%95 oranında kronikleşir
Ful mi nan hepatit ve kronikleşme riski en yüksek durumdur
Tek bir transa mi naz piki vardır

HbsAg (+)
Anti HBc lg M(-)
Anti HBc lg G(+)
Anti-HDV lg M(+)

Antl-HDV lg M: Akut enfeksiyonun göstergesidir

Antl-HDV lg G: HDV ile karşılaşıldığını gösterir
HDV RNA: Replikasyonu yansıtır. 6 aydan uzun süre pozitif olması kronik HDV enfe. düşündürür
Anti LKM-3 ve anti-BCL antikoru pozitif izlenebilir

Tedavi: HDVenfeksiyonu olan herkes tedavi edilmelidir

Yüksek doz pegile IFN tedavisi tek seçenektir

Hepatit EEnfeksivonu
Klinik: Fekal oral yolla bulaşır
İnkübasyon süresi 15-60 gündür
Gebelerde fulminan hepatitin en sık sebebidir
Anti-HEV lg Maktif enfeksiyonu; lg Gise virüsle karşılaşıldığını gösterır
Transplant hastalarında, sitotoksik kemoterapi alanlarda, ve HIV gibi immün supresif grupta kronikleşir

tipakademisi.com
54 ll()lııııı -2 1kp.il()hılıc·ı \ı.~ll'ııı · !'...ıı · .ıLl!:'l'I" 1Lhl,ılıl;l,11"1

Akut Hepatik Yetmezlik

Klinik: Hepatosellüler disfonksiyona sekoncler 26 hafta içinde gelişen ensefalopa1'1 ve koagülopati durumu
En sık sebep parosetamol k u l l an ımı d ı r- Ülkemizde erı s ı k sebep HBV
En sık izlenen biyopsi bulgusu parankima! nekrozdur
Hepatik ensefalopati gelişmesi akut yetmezliğin ana belirtisidir
* Flapping tremor HES geliştiğinin en güvenilir bulgusudur
Beyin ödemi eşlik eden önemli bir klinik durumdur
Asetaminofen intoksikasyonunda daha belirgin olmak üzere hipofosfatemi sık izlenir

Tanı: PTZ / INR hızla uzar- En iyi prognostik gösterge

Hepatik rezerv tükenir- Glukoneogenez ı -
Hipoglisemi
Karaciğer parankim hasarı AST/ ALT t
Albuminin yarı ömrü uzun olduğu için akut yetmezlikte normaldir
Serum amonyak düzeyinin prognozla ilişkisi yoktur
Prognozu belirlemek ve transplant endikasyonları belirlemek için - King's College kriterleri
Asetaminofen ilişkili akut karaciğer yetmezliği
* Arteritel pH < 7.3
* PTZ > 100 sn
* INR > 6,5
* Kreatinin > 3,4 mg/dl
* Evre 3-4 ensefalopati
Asetaminofen ilişkisiz akut karaciğer yetmezliği
* PTZ > 50 sn
* INR > 3,5
*Yaş> 40
* Serum bilirubin > 17,4
* Sarılık ile ensefalopati arasında 7 günden fazla süre olması
* Etiyoloji (Non-A / B/ Chepatiti)

Konfluent nekro, Heterojen paran kim

Tedavi: Sıvı elektrolit replasmanı, hipoglisemi tedavisi, geniş spektrumlu antibiyotik

Spesifik etken bulunursa etkene yönelik tedavi esastır
* Akut Bveya Chepatiti - Antiviral tedavi
* Akut Ahepatiti - Destek tedavi
N-asetil sistein glutamat rezervi sağlayarak antioksidan etki gösterir
En etkin tedavi karaciğer naklidir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL OMİYORUM .
 lkpalııhılıcı Sı,,lı..·ııı ı,.ıı:ıL· ı~ı..· ı 11:ı,-,ı : ılıkl.ııı l~iili'ıııı 2 55

İlaç İlişkili Karaciğer Hasarı

Klinik: İlaç ilişkili karaciğer zedelenmesi ve enzim yüksekliğinin en sık nedeni antibiyotiktir
* En sık amoksisilin / klavulanat ----+ İkinci sıklıkta trimetroprim / sulfametaksazol
Akut hepatik yetmezliğin batıda en sık nedeni asetaminofen kullanımıdır
* Sentrilobüler nekroz yapar
* Hasardan metaboliti N-asetil-benzokinon-imin sorumludur----+ Glutatyon bu metaboliti konjuge eder
İlaç alımına bağlı risk faktörleri varsa toksik hepatit görülme oranı t
* Kadın cinsiyet/ İleri yaş
* Ailesel yatkınlık/ Alkol alımı/ Obezite NSAİİ ve amiodaron hem toksik
* Daha önce ilaç ilişkili reaksiyon öyküsü hem de idiosenkratik
* Böbrek yetmezliği toksisite yapar
İlaç ilişkili hepatik hasar doz bağımlı veya idiyosenkratiktir

DozbıOımlı ldlyosekrıtlk
Tahmin edilebilmesi mümkün Tahmin edilebilmesi zor
Tanısı kolay konulur Tanısı zor konulur
İlaç sistemik zehirdir veya karaciğerde toksik hale geçer Kısa yada uzun latent periyottan sonra gelişir
Kısa bir latent periyottan sonra gelişir Artralji, ateş, döküntü, lökositoz, eozinofili beklenir
Artralji, ateş, döküntü beklenmez Halotan / İzoniazid / Fenitoin / Klorpromazin /Valproat
Parasetamol / CCl 4 /Trikloretilen / Sarı fosfor Nitrofurantoin / Amoksisilin-klavulanat / Statinler

Spesifik Etkiler: lzonlızld: İdiyosenkratik yolla he patik hasar yapar

CC14 / Trlkloretllen:
Amınltı phılloldes:
Vılproıt:
Oral konstrıseptlf:
Anıbollk steroldler:
Vlnll Klorld:
AndroJen / Östrojen:
GrınOlom
Allopurinol / Kin idin
Diltiazem / Fenitoin
Karbamazepin / Sulfonamid
Vira! hepatit veya köprüleşme nekrozu
Santrolobuler zona! nekroz
Masif hepatosellüler nekroz
Santrolobuler zonal nekroz
Mikroveziküler yağlanma Anti-LKM 2 ilaç ilişkili
Mitokondriyel enzim eksikliğinde risk t hepatitte (+)gelir
DNA polimeraz 1 gamma mutasyonunda risk t
Hepatik ven trombozu / Adenom /Kolestaz
Peliozis hepatit/ Kolestaz
Anjiosarkom
Karsinom
Kronik hepatit Flbrozls Kolestatlk reaksiyon
Metil dopa Metotreksat Oral kontraseptifler
İzoniazid / Fenitoin Avitamini Eritromisin / Statinler
Sülfonamid / Ketokonazol Arsenik Anabolik steroid /TPN'ler

Tanı/ Tedavi: İyi birfizik muayene ve anam nez ile öykü koymak mümkün
Mutlak bitkisel ilaç ve madde kullanımı sorgulanmalı
Asetaminofen toksisitesi varsa----+ N-asetilsistein uygulanır

Alfa-1 Anti-tripsin Eksikliği

Klinik: Alfa-1 anti-trpisn karaciğerde sentez edilir---+ Proteolitik enzimleri in hibe eder
* PiZZ fenotipi ----+ Sentezi tamamlanmamış a-1 AT----+ ER'de birikir
alfa-1 anti-tripsin eksikliği----+ Akciğerde Panasincr amfizem
----+ Karaciğerde ER'de birikim----+ Hepatosit hasarı----+ Siroz riski t ----+ HCC
* Birikim en çok zone 1'de gözlenir
%1Ohastada yenidoğan kolestazı gözlenir----+ Neonatal hepatit (en sık)-+ Çocukluk çağı sirozu
alfa-1 anti-tripsin düzeyi+ Biyopsi bulgusuyla tanı konur
* PAS (+), diastaza rezistan eozinofilik inklüzyon cismi
Kesin tanı ----+ Hücrelerde biriken alfa-1 anti-tripsinin immünhistokimyasal gösterimi

Tedavi: Gen tedvisi veya enzim replasman tedavisi uygulanır

* Panasiner amfizem düzelir
Siroz gelişimi----+ Karacaiğer nakli

tipakademisi.com
70 j{()lllııı _:' 1kpaıobilıcr sı~ıı:m · S,ıfra Kesı:si, ı.: Sarra Yolları I lası.ılıkları

Safra Kesesi Polipleri:

İnsidental olarak saptanır
En sık görülen neoplastik polip--+ Adenom
* En sık görülen safra kesesi benign tümörü
* Safra yolu epiteine benzer
En sık izlenen non-neoplasitk polip-+ Kolesterolizis
* Mukozada trigliseritlerin ve kolesterol esterlerinin birikimi
*Tipik histolojik görünümü uzun villus içinde yağ yüklü makrofajların varlığıdır
* Makrofaj içinde lipit birikimine bağlı köpüksi görünüm vardır
Adenomiyomatozis muscularis mukozanın aşırı büyümesine bağlı gelişir
* En sık safra kesesi fundusunda izlenir
* Adenomatöz değişiklik içermez

Safra Kesesi Kanseri

Nadir görülen GİS kanserlerinden biridir
Kadınlarda erkeklerden dah sık izlenir
Hastaların %80'inde safra kesesi taşı var-+ Kesede taş--+ Kanser riski t
En riskli durum porselen kese varlığı--+ Yoğun fibrozis ve kalsifikasyon
1Omm'den büyük safra kesesi adenomlarında--+ Kanser riski t
En sık adenokanser gözlenir ve en sık fundustan başlar
Tanıda ilk yapılması gereken USG'dir

Porselen Kese
Koledokolltiyazis
Ductus hepaticus dexter + Ductus hepaticus sinister • Duktur hepaticus communis
Ductus hepaticus communis + Ductus cysticus • Ductus choledocus
Duktus choledocus--+ Duedonum 2.kısmına açılır
Safra kesesinden taşın koledoğa düşmesi--+ Koledokolitiyazis
Parsiyel obstrüksiyon/ Postkolesistektomi--+ Koledokolitiyazis
* Pigment taşlarıdır
* Ampulla vateriyi kapatırlar--+ Tıkanma sarılığı
*ALP/ GGT t
* Total Biluribin / Direkt Biluribin t --+ Sarılık
.... _
* Safra akımı ı --+ Staz gelişir-+ İHSY / EHSY / Koledok çapı t
* USG'de genişlemiş safra yolu taşın indirekt göstergesidir
* Kesin tanı MRCP / ERCP ile konur
* Asemptomatik olsa dahi çıkarılmalı
* ERCP'yle sfinkterotomi yapılarak çıkartılır

Kolanjit
Koledokolitiyazis--+ Safra akımı ı --+ Staz gelişir-+ Bakteriyel enfekisyon--+ Kolanjit
* En sık sebep safra ta ş ı dır/ En sık etken E.coli
* Sağ üst kadran ağrısı+ Ateş+ Sarılık (Charcot triadı)
* Safra barsa ğa akamaz--+ Sterkobilinojen oluşamaz--+ Akolik gayta
* ALP /GGT t
* Total Biluribin / Direkt Biluribin i --+ Sarılık
*Taş pankreatik kanalı tıkar-+ Pankreatit--+ Amilaz/ Lipaz j
* Tanıda ilk görüntüleme USG--+ İHSY / EHSY / Koledok çapı t
* Esas tedavi ERCP ile taşın sfinkterotomi yapılarak çıkarılmasıdır
* Tekrarlayan kolanjit atakları--+ Sekonder bilier siroz

Kolanjiosellüler Kanser
Safra yollarının primer malign tümörüdür Tlp2
Tlp1
En sık adenokanser şeklindedir Hilusbölgesiııltrnda Hilusb ', yerleşen
koledok ytıl~iınh tumôı tunıôı.jJ ,tıı •J
Tıkanma sarılığı ile gelir:
• Bilier obstrüksiyonu göstermede en iyi yöntem MRCP / ERCP'dir
-ALP /GGT t
· Total Biluribin / Direkt Biluribin t --+ Sarılık
· İHSY / EHSY / Koledok çapı i Tlpl
Hileılxıl9euzeıındl'anıı
Tlp4
Multisentıik;2htp~llk
sııfıayollaıınııuıantı.ınıo kanalın birlikte tutulumu

Değerli Mes lektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Primer Biliyer Kolanjit
Klinik: Küçük ve orta boy safra kanalları nın lenfositik infiltrasyonuyla karakterize progresif otoimmün hastalık
* Ana safra yolları etkilenmez--+ USG'de EHSY / İHSY normal izlenir
* Granülomatöz yangısal infiltrasyondur
* Hasardan dolayı safra yolları yavaş yavaş yok olur--+ Duktopeni (florid duct /esions)
En sık orta yaş kadınları etkiler
En sık asemptomatik olarak izlenir
Safra akımı bozulmasına bağlı ilk ve en önemli semptom kaşıntı dır
Duktopeni Yağ emilimi bozulur-+ ADEK eksikliği--+ Dvitamin eksikliği--+ Ca++ emilimi bozulur-+ Hipokalsemi
--+ Kvitaminieksikliği--+ F2,7,9,10azalır--+ INRuzar
İlerlemiş hastalıkta siroz riski j
En sık eşlik eden hastalık sjögren sendromu dur
Hiperkolesterolemi eşlik eder
* VLDL ve LDL j
* Lipoproetein (a) !
* HDL i
AMA negatif+ Diğer otoantikorlar pozitif+ Biyopsi PBS'a benzer= Otoimmün kolanjiopati

Tanı: Safra akımı bozulur--+ Kolestaz gelişir

*ALP/ GGT j
* USG'de safra yolları normaldir--+ (Ekstrahepatik kolestazdan ayıran nokta)
* Total Biluribin / Direkt Biluribin i --+ Sarılık
- En iyi prognostik gösterge biluribin düzeyidir
En önemli serolojik gösterge AMA pozitifliği dir

Tedavi: Dvitmiani / Kvitamini/ Kalsiyum verilir

Diyetinde yağ alımı kısıtlanır--+ Orta zincirli yağ asitleri eklenir
aşıntıya yöne ı o estiramin
Ursadeoksikolik asit --+ Siroza ilerleyişi yavaşlatır--+ Ömür boyu kullanılır
Obetikolik asit--+ Kenodeoksikolik asit türevidir--+ ALP, GGT ve ALT düzeyi !

Primer Sklerozan Kolanjit

Klinik: İntra ve/veya ekstrahepatik safra yollarında Progresif inflamasyon + Fibrozis + Obstrüksiyon
İntrahepatik sekonder bilier sirozun en sık sebebi
Erkeklerde daha sık-+ En sık asemptomatik olarak izlenir
En sık eşlik eden hastalık ülseratif kolit'tir
* PSK varlığında mutlaka İBH açısından mutlaka araştırılır
* Otoimmün pankreatit, retroperitoneal, peritoneal, mediastinal fibrozis, riedel tiroidit
Kolanjiocellüler kanser ve safra kesesi kanseri riski artmıştır--+ Yıllık takip edilir
Soğan zarı görünümü
lg G4 ilişkili olabilir--+ Her yeni tanı PSK'te lg G4 düzeyine bakılmalıdır
* lg G4 ilişkili olanlar İBH ile ilişkili değildir

Tanı: Safra akımı bozulur-+ Kolestaz gelişir

*ALP/ GGT j
* USG'de İHSY / EHSY genişlemiştir
* Total Biluribin / Direkt Biluribin i --+ Sarılık
p-ANCA pozitif ve lg Mdüzeyi i
PSC tanısı ERCP'de multifokal striktür ve İHSY / EHSY safra kanallarının genişleyip daralması görülerek konur
Küçük kanalları tutan PSK--+ Histolojik değişklikler (+) / Kolanjiografi rıurrmıl--+ İyi prognoz
* Perikolanjit olarak da adlandırılır
* Histolojik ve biyokimyasal olarak klasik PSK'ya benzer
* Süreç içinde klasik PSK'ya dönebilir
* Prognozu klasik PSK'dan çok daha iyidir
En spesifik biyopsi bulgusu küçük safra kanallarının fibröz obliterasyon udur--+ Soğan zarı görünümü
İleri yaş, serum biluribin düzeyi, histolojik değişikliklerin varlığı ve splenomegali kötü prognoz göstergesidir

Tedavi: En etkili ilaç UDKA'dır

lg G4 ilişkili olanlarda glukokortikoid
Bili er obstrüksiyon--+ Balon dilatasyon ve stend yerleştirme

tipakademlsi.com
72 l~ııluııı:

Akut Pankreatit
Klinik: Pankreatik enzimlerin prematür aktivasyonu - Pankreasta oto sindirim - Akut pankreatit
En sı k sebep safra taş ı -+ 2.sıklıkta alkol ku ll an ı mıdır

(- -
f ~
Sa fra taş ı -+ Koledoko litiyazis-> Pankreas ka n a lı tı kanır -, Pankreatik sa lgı aka nıaz __. Akut pankreatit
Alkol alımı -+ Pankreatik salgı j , Oddi sfinkter basıncı j -+ Pankreas toksisitesi - Akut pankreatit
ERCP'nin en sık komplikasyonu pankreatittir.
* Engellemek için - Rektal indometazin

- ,,,, '
- Pankreatik kanala stent
!;e
' .... ,, y
Ödom8t6ı pankreatlt
-> Gabexate (serin proteaz ingibisyonu)
6-merkaptopürin / Azotiopürin / Valproat/ Furosemid / Pentamidin / Sulfonamidler /Tiazid
Ascaris / CMV / Coxackie B/Kabakulak/ Candida / Histoplazmozis
Hipertrigliseridemi / Hiperkalsemi / Apo Cil eksikliği
Pankreatik kanal tıkanıklığı-> Pankreatik salgı akamaz-> Akut pankreatit
* Tanı EUS ile konur
* Çölyak hastalığında ve periampüller divertükülde risk j j
PRSS-1 / CFTR / SPINK-1 nutasyonları varlığında->Akutpankreatit j
Kuşak tarzında, öne eğilince azalan sırta vuran karın ağrısı/ Bulantı/ Kusma-> Tipik klinik
Hemorajlk pankreatlt: Retroperitoneal bölgede hematom ve ekimozla karakterize
Lomber bölgede ekimoz-> GreyTurner
Umblikal bölgede ekimoz-> Cullen işareti
Ödemat6z pankreatlt: Pankreas ve çevre dokuda akut inflamasyon var ancak nekroz yoktur
Klinik hafif ve komplikasyon nadirdir
Erken dönemde sıvı koleksiyonu/ Geç dönemde psödokist
Nekrotlzan pankreatlt: Pankreatik / Peripankreatik nekroz vardır
Cullen bulgusu Nekroz akut inflamasyondan en az 72 saat sonra gelişir
Tanıda en iyi yöntem BT'dir
Erken dönemde sıvı koleksiyonu / Geç dönemde wall of necrosis

Tanı: Tipik karın ağrısı+> 3 kat enzim yüksekliği+ Radyolojik bulgular (2 tanesinin varlığı yeterli)
* Amllaz-, Pankreatit için en sık kullanılan testtir
- 2 saatte yükselmeye başlar ve 24. saatte pik yapar
-Amilazın esas kaynağı tükrük bezi ve pankreastır
- İntestinal obstrüksiyon-> Barsaktan amilaz salgısı i
- GİS perforasyonu / Mezenter enfarktı-> Barsaktan amilaz salgısı i
- Diabetik ketoasidoz-> Asiner hücre hasarı-> Amilaz salgısı j
- Meme/ Özefagus / Over malign tümörü-> Amilaz salgısı j
- Yanık-> Pankreas asinus hasarı-> Amilaz salgısı j
- Böbrek yetmezliği-> Amilazın klirensi ! -> Amilaz j
-Polimer formda amilaz-> Amilaz böbrekten atılamaz-> Makroamilazemi
> Serum amilazı j , idrar amilazı !
> Herhangi bir hastalığa veya organa spesifik değildir
-Yüksekliğinin prognozla ilgisi yoktur
- Uzun süreli amilaz yüksekliği-> Psödokist gelişimi
* Upaz düzeyi pankreatitte j
-Amilazdan daha spesifiktir
-Daha uzun süre yüksek kalır/ Daha geç normale döner
- Lipazın lg Aile kompleks yapması-> Makrolipazemi-> Siroz ya da non-hodgkin
* Direkt grıfl bulguları tanıda yardımcıdır
Cıltt off işareti
- Lokalize ince barsak obstrüksiyonu-> Sentinel up
- Lokalize inen kolon obstrüksiyonu-> Cut-off
-Bakteri kolonizasyonu-> Gaz üretimi-> Sabun köpüğü görünümü
-Plevra! efüzyon-> Masif olursa pulmoner ödem
- Kalsiyum çökmesi-> Kalsifikasyon

Prognoz: İlk 12 saatte mortaliteyi ve morbiditeyi tespit etmede en değerli skorlama sistemi BISAP skoru
* a- BUN> 25 mg/dl
* İ -> İmpaired mental status (bozulmuş mental durum)
* S-, SIRS varlığı
* A-, Age > 60
* P-> Plevral efüzyon
İlk 48 saat içinde mortalite ve borbidiyeti tespit etmede-> APACHE 2 skoru
Akut pankreatit şiddetini BT görüntüsüyle skorlayan sistem-> BALTHAZAR kriterleri

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Hıılııııı 2 73

Komplikasyon: İlk 2 hafta içinde ge l işen -+ Erken kompl ikasyonlar

* ARDS / ATN / DİC / Hipokalsemi / Hipermagnezemi / Hiperglisemi
* G İ S kanama / Hipovolemi /H ipotansiyon/ Şok
2 haftadan sonra gelişenler-+ Geç komplikasyon
* En sık geç komplikasyon psödokisttir (lokazie sıvı koleksiyonu)
-+ 6 haftaya kadar kendiliğinden iyileşir
-+ Gerçek bir epitel tabakası içermez
-+ Tanıda en iyi yöntem USG'dir
* 2 haftadan uzun süren ateş-+ Apse-+ Nekroz riski i
* Pankreatik rezerv tükenir-+ Diyabetes mellitus
-+ Steatore

Tedavi: Tedavinin kilit basamağı i.v hidrasyondur-+ Mortalite ve morbiditeyi azaltan esas yaklaşım
Antibiyotik tedavisi-+ Safra kesesine bağlı geliştiyse
-+ Enfekte nekroz varsa (BT'de pankreas etrafında hava kabarcığı görmek)
%100 nekroz varlığı antibiyotik endikasyonu değildir!
Ağrı kesici olarak morfin oddi sfinkter spazmı yaptığı için verilmez-+ Meperidin verilebilir
Drenaj gerektiren psödokist / Enfekte sıvı/ Apse/ Nekrotik koleksiyon-+ EUS ile tedavi edilir

Kronik Pankreatit
Klinik: Pankreasın irreversible fibrozis, endokrin ve egzokrin fonksiyon kaybı ve dilate pankreatik kanallar
Kronik karın ağrısıyla giden progresif inflamatuvar bir süreçtir
En sık sebep alkoldür
En sık rastlanan formu kronik kalsifik pankreatittir
En sık semptom ağrıdır-+ ilerleyen yıllarda ağrı kaybolur-+ Steatore / Malabsorbsiyon / DM
-+ Glukagon eksik-+ Hipoglisemi
Splenik von trombozu nun en sık sebeni kronik pankreatittir
* Sıklıkla gastrik varisler ve pseudoanevrizmayla birliktedir
Kalsifikasyon -Gastirk varis varlığı-+ GİS kanama riski i
-Anevrizma-+ Rüptür riski i -+ Tanı ve tedavisi angiografi ve embolizasyon
* Karaciğer fonksiyon testleri ve portal basınçlar normaldir
*Eniyi tedavi seçeneği-+ Splenektomidir
Kronik pankreatitte pankreas kanser riski i

Tanı: En sensitif test sekretin ve CCK provakasyon testidir

Kronik pankreatit tanısı için ilk görüntüleme yöntemi-+ BT (alternatifi MRIMRCP)
Görüntülemede pankreasta kalsifikasyon, dilate kanallar ve atrofi göülür
Yağ emilimi azalır-+ ADEK eksikliği

Tedavi: Alkol alımı yasaklanmalı

En sık semptom ağrı-+ İlk tercih NSAİİ
Steatore-+ Yağlı besinlerden kaçınma
Pankreatik enzim deriveleri + PPI (duedonal pH'ı düşürmek için)

Otoimmün Pankreatit
Klinik: Ağır lenfosit infiltrasyonu + Fibrozisle + Periduktal inflamasyon + Perifilebit
En sık pankreas baş kısmında-+ Kanser ile karışır
Tip 1 OIP-+ lg G4 (+)-+Serum globulin i -+ Total protein i
Tip 2 OIP-+ lg G4 (-)
Klinik kronik pankreatit ile aynıdır-+ OİP de bir kronik pankreatittir
Birlikte otoimmün hastalık sıklığı i
Alkol alımı/ kalsifikasyon / psödokist beklenmez
İdiyopatik santral kanal pankreatit-+ Kanal duvarında granülositik infiltrasyon / lg G4 +-+
Lenfosltlk lnflltıasyon
-+ Sistemik bulgular yok-+ Pankreasa sınırlı hastalık

Tanı: lg G4 yüksekliği en önemli laboratuvar bulgusudur

Lenfoplazmositik infiltrasyon, storiform fibrozis ön plandadır
Pankreas kanserini taklit eden hipoekoik diffüz şişlik
Ana pankreatik kanalda daralma veya genişlemeler izlenir

Tedavi: Glukokortikoid-+ Yanıt yoksa kanser gelişimi veya kronik pankreatit gelişimi düşünülür
-+ Kesildiğinde relaps riski safra yolu striktürü varlığında en yüksektir

tlpakademlsl.com
74 Bölüın 2 lkpaıobılıl'r Sı:-.IL'ııı · Pankrl'as l la:-.ı,ılıkları

Rekürren Pankreatit
Klinik: Akut pankreatiti geçiren hastaların %25'inde pankreatit tekrarlar
En sık neden al kol ve safra taşı dır
Net bir etiyoloji yok-+ Mikrolitiyazis, hipertrigliseridemi, ilaçlar, malignite, kistik fibrozis ve pankreas divisium
Herediter pankreatit ve KF'e ait gen mutasyonu-+ Rekürren pankreatit riski i

AİDS ve Pankreatit
Klinik: AİDS hastalarında pankreatit görülmesinin 2 nedeni vardır:
* CMV, cryptosporidyum ve m.avium komplex enfeksiyon sıklığı artışı
* AİDS tedavisidne kullanılan didanozin, pentamidsin, trimeoprim-sulfametakszol, proteaz inhibitörleri
İlerleyen tedaviler neden iye bu risk günden güne azalmaktadır

Herediter Pankreatit
Klinik: Erken yaşlarda klinik veren kronik pankreatite benzeyen nadir hastalıktır
Kromozom 7'de değişiklik -+ Herediter pankreatit riski i
Katyonik tripsinojen geninin kodon 29 ve 122'deki mutasyonları OD geçişli pankreatit nedenidir
Serum amilaz ve lipaz değerleri yükselebilir ancak genellikle normaldir
Pankreatik kalsifikasyon, DM ve steatore gelişmi gözlenir
En tipik klinik ağrıdır-+ Cerrahi duktal dekompresyon yapılır
SPİNK 1 -+ Erken tripsinojenin erken aktivasyonunu önlemede ilk basamaktır
* SPİNK 1 gen mutasyonu -+ Erken tripsinojen aktivasyonu-+ Pankreatit riski i

Anüler Pankreas
Klinik: Ventral ve dorsal pankreasın duodenum etrafında füzyona uğramasıdır
* Barsak obstrüksiyonu, postprandial dolgunluk hissi, bulantı-kusma, epigastrik ağrı
- Sağ anterior oblik pozisyonda ağrıların artması tipiktir
* Duedonum poroksimalinde diffüz dilatasyon ve mukozal segmentte silinme
Pankreatit ve peptik ülser riski i
Ayırıcı tanı-+ Duedonal web, postbulber peptik ülser, pankreas ve duedonum tümörleri, enterit ve adezyonlar
Tedavi: Retrokolik duodenojejenostomi

Yentralpırpı Anuı...
Normııl pınkl'ffS Dorsalpırpı
/ Dorsalpırpı pınkl'ffS
-1
~--
Yentral pırpı
Duodenum /

Pankreas Divisium
Klinik: En sık konjenital pankreas anomalisidir
Ventral ve dorsal pankreasın yetersiz füzyonu
Pankreatik drenaj aksesuar kanal yoluyla olmakta
Pankreatit riski artmaz
Eşlik eden dorsal kanal dilastasyonu varsa duktal dekompresyon uygulanır

Donat ılcıeıuar
Ana MM kanalı Akıeıuar Anıı MM kanalı
kanal kanal

$,.__ _ _ Ana pıınkıHtlk kanal

lwtrııınıl
,, llııntral alııeıuar
kanal(~
Nonnııl pıınkrHS Pıınkl'HS cltvlıum

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaş ılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
1

l kp<1luhıl1L'I" Sıs!L'ııı · l\ıııkıc:ıs I1:ısl,ılıkLıı ı ljilllllll .::' 75

Pankreasın Kistik Hastalıkları

En sık görülen pankreatik kist-+ Non-neoplastik pseudokisttir
EUS eşiliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi en iyi tanı yöntemidir
Seröz Kistadenom: Pankreasta multiple mikrokistlerle karakterize durum
İleri yaş kadınlarda izlenir
CEA ı -+ %100 benign seyreder
En sık semptom karın ağrısıdır
En sık görülen genetik mutasyon VHL mutasyonudur
Biyopsi: Asellüler, Müsin negatif
Takip edilirler-+ Gereğinde rezeksiyonları yeterlidir

Müsinöz Klstadenom: Pankreasta multiple makrokistlerle karakterize

İleri yaş kadınlarda izlenir
CEA i -+ Malignite riski i
Varlığında adenokanser gelişme riski j
En sık görülen genetik mutasyon KRAS mutasyonudur
Biyopsi: Müsin pozitif
* Ovaryan stromaya benzer
Mutlaka cerrahi uygulanmalı

İ ntraduktal müsinöz tümör: İntraduktal kaynaklı, pankreeatik kanalla ilişkili müsin üreten kist
En sık pankreas başı nda ve erkeklerde sık izlenir
CEA i -+ Malignite riski i
Varlığında adenokanser gelişme riski i
En sık görülen mutasyonlar KRAS / GNAS /SMAD4 mutasyonudur
Biyopsi: Müsin pozitif

Pankreas Kanseri
Klinik: En sık gürlen duktal adenokanserdir
En sık pankreas başında izlenir
En sık semptom kilo kaybı ve karın ağrısıdır
Ağrısız sarılık+ İnspriumda safra kesesinin ele gelmesi-+ Pankreas kanseri
Perinoral invazyon-+ Şiddetli karın ağrısı
Risk faktörleri : Sigara/ DM/ Aile öyküsü/ Alkol/ Obezite/ Kronik pankreatit
Genetik: En sık mutasyonu izlenen onkogen: KRI\S
PankreasCa En sık mutasyonu izlenen tümör supresor gen: p16
BRCA 1-2 mutasyonu-+ Meme ve over kanseri riski i
Ailevi atipik multipl melanom sendromu-+ P16 /CDKN2A
Herediter pankreatitler-+ PRSSI / SPINKI
Peutz-Jeghers sendromu-+ LKBI (En yüksek risk)
Lynch sendromu-+ MLSH / MSH

Tanı: Tanıdan şüphelenildiğinde ilk yapılması gereken abdominal USG'dir

Tanı değeri en yüksek yöntem-+ BT
Kesin tanı biyopsi ile konur
Partal ven invazyonu ve lenf nodu tutulumunu göstermede en yararlı-+ Endoskopik EUS

Tedavi: Tek küratif tedavi Whiplle operasyonu

Asiner hücreli pankreas kanseri: Pankreasın asiner hücrelerinden köken alır

Malign karakterde solid / kistik pankreas kanseri türü
Deri altı yağ nekrozu (pannikülit) ve poliartralji ile kendini gösterebilmekte
* Pannikülit ve poliartralji kötü prognoz göstergesidir

Pankreatoblastom: Stem cell'den köken alan çocukluk çağı malign pankreas tümörü
Biyopsi: Asin er ve duktal hücreleri ile karıştırılabilen küçük, poligon al veya iğ şeklinde hücreler
AFP salgısı i

tipıkıdemisi.com
"/0 l)ıılııııı ..'

Pankreasın Nöroendokrln Tümörleri

Enterokromaffin veya diğer adıyla Kulchitsky hücrelerinden köken alırlar
NET'ler En sık GİS'te gözlenir Lokalizasyonu en kolay NET----+ İnsülinoma
En sık insülin salgılarlar
Kadın= Erkek
Tanıda en önemli test kromogranin A'dır
* Düzeyi prognozla ilişkilidir
İnsülinoma: En sık pankreas adacık hücre tümörü----+ 2.sıklıkta gastrinoma
En benign pankreatik endokrinm tümör
İnsülin salgısı----+ Hipoglisemi----+ Glukozla düzelme----+ Whiple triadı
insülin i , İştah i - Kilo artışı
Açlık kan şekeri < 40 gr/dl + İnsülin >6
* İnsülin / Glukagon > 0,4 Normal salgı lnsiJ/tnoma
En iyi tanı testi uzam ı ş açl ı k testi ----+
• Açlık sonrası glukoz !, Glukagon veri lince insi.Hin > 130
En iyi görüntülemem yöntemi ----+ Endoskopik USG
En iyi tedavi----+ Cerrahi (İs/et karsinomu----+ Streptozisin)

Glukagonoma: Glukagon i ----+ Kan şekeri i ----+ Sekonder diabet

Glukagon i ----+ Glukoneogenez i ----+ Kan aminoasit ı
En sık semptom kilo kaybıdır
Nekrotizan migratuar eritem----+ Kaşıntılı ve ağrılı
Glukagon > 1000 pg/ml + Glukozla baskılanma yok
Hiperkolesterolemi----+ Artmış KV mortalite

Somatostatinoma: Pankreasın Dhücrelerinden köken alır

insülin / Glukagon J - Sekoııder uiabet
Ko l eslstokiııln 1 -+ Safra kesesi kası l mas ı ı -
Staz-+ Safra kesesi taşı
Sekretin ı ----+ Safra kesesi salgısı J-+ Steatore

Gastrinoma: Gastrln sa l g ı layan nöroendokrln tümör

En sı k duedonumda yerleşir-+ 2.sıklıkta pankreasta yerl eşir.
Pankreasın en sık malign NET'üdür
En sık semptom karın ağrısıdır
MEN 1 sendromu varlığında sıklığı i ----+ MEN 1'de en sık pankreas tümörü
Açlık gastrin düzeyi taramada kullanılan en sensitif testtir
Mu/tipte ülserler * Açıklanamayan diare / steatore
* Multiple / Atipik yerleşimli /Tedaviye dirençli ülserler
*Ülser+ Hiperkalsemi / Böbrek taşı varlığı
* Şiddetli özefajit varlığı /Tedavi sonrası nüks
* Komplikasyonla giden peptik ülser
* Açlık hipergastrinemisi
* Ailede ülser varlığı
Hipergasterinemi ayırıcı tan ı s için en sensltlf ve spesifik test-, Sekretin stımulasyorıu
* Gastrlnoma dışı nda gastrln sekresyonu azalır; gastrlııomada artar
Tan ı da en değeıll görüntüleme yöntemi [US'tur
Metastalik vakalarda-, Somatosta!.in sintigrafisi
Tedavide yüksek doz PPI
Lokalize edilebildiğinde cerrahi
VİPoma: VİP salıgısı----+ cAMP salgısı i ----+ Barsak lümenine sıvı-elektrolit geçişi i ----+ İshal/ Hipokalemi
Kemik rezorpsiyonu i ----+ Hiperkalsemi
Glikojenoliz i ----+ Hiperglisemi
Gastrik asit sekresyonu ı ----+ Hipoklorhidri
Vazodilatasyon i ----+ Flusing

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 instagram.com/bilgibilekbuker

a youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com

• ®
(Kitapla Korele Ders Videoları)

BöliiM 3
Nefro loJt_ _ _ __

A- Böbrek Fonksiyon Testleri

B- Akut/ Kronik Böbrek Yetmezliği
C- Sıvı ve Elektrolit Dengesi
D- Asit Baz Dengesi
E- Glomerülonefritler
F- Tübülo-interstisyel Nefritler • To..kn;ıtnt Soru So..;;ısı
G- Renal Kistik Hastalıklar
H- Böbreğin Benign ve Malign Tümörleri
1- Böbreğin Vasküler Hastalıkları
i- Diyabetik Nefropati ·· • Konu So..;;fo.. So..;;ısı
J- Amiloidoz
K- Nefrolitiyazis
L- Gebelik ve Böbrek Hastalıkları
M- Diyaliz
N- Diğer Böbrek Hastalıkları
78 l~iiluııı .ı NcfroloJı > Böbrek Foııksıyoıı Tcstlcn

Böbrek Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi

Hematüri: Her büyütme alanında 3'ten fazla eritrosit olması (3 örneğin en az 2'sinde)
En az 3 idrar örneğinin 2'sinde tespit edilmiş olmalıdır
Hematüri varlığını göstermek için en sık kullanılan yöntem dipstick yöntemidir
- Hem eritrosit hem miyoglobin hem de hemoglobin ile reaksiyon verir
- Dipstick (+)- İdrar mikroskopisi
Toplumda hematürinin en sık sebebi idrar yolu enfeksiyonu dur
< 20 yaş - Glomerülonefrit
> 60 yaş - Erkeklerde prostat hipertrofisi
40 yaş üzeri gross hematüri nin en sık nedeni idrar yolu enfeksiyonudur
* Bir kez gross hematüri görmek ileri inceleme endikasyonudur
* Rekürren gross hematüri - lg Anefropati
* Gross hematüri + Pıhtı - Ürolojik etyoloji (mesane kanseri)
Glomerüler: Kahverengi- çay renginde idrar gözlenir
Eritrositlerin şekli bozulmuş - Dismorfik / Silendir
Akantosit görmek glomerüler hematüri için spesifiktir
Eş zamanlı proteinüri varlığı hematürinin kaynağının glomerül olduğunu destekler
-Her glomerüler hematüride mutlaka proteinüri olup olmadığı araştırılmalı
> 3,5 gr/gün proteinüri - Biyopsi
< 3,5 gr/gün proteinüri - Gereğinde biyopsi
Dlsmorfik eritrosit Örn : lg Anefropati / İnce bazal membran hastalığı/ Alport / Nefritik- nefrotik sendrom
- İzole glomerüler hematürinin en sık sebebi - lg Anefropatisi
Non-glomerüler: Eritrosit morfolojisi normaldir
Glomerülden sonraki renal patolojilerde gözlenir
İdrar rengi kırmızı ancak eritrosit yoksa - İntravasküler hemoliz / Miyloglobünüri / Rifampin
Menstrüel siklusla eş zamanlı hematüri atakları - Endometriozis
Anilin boyası/ Sigara/> 50 yaş/ Siklofosfamid / Mitotan maruziyeti - Mesane kanseri
Aristolojik asit maruziyeti zemininde hematürl - Üretelyal karsinom
Renal kolik+ Hematüri - Böbrek taşı
Lomber kitle+ Hematüri - Renal hücreli kanser
Herediter böbrek hastalığı + Hematüri - ODPKBH / Alport

Non-glomerOler hematOrl

iVE(+) iVE(+)

ı ı
iVE tedavisi BT
> 40 yaş veya Sitoloji/
~ Yüksek şüphe Slstoskopi
Kitle yada lezyon Negatif

< 40 yaş veya

--+ idrar sltoloJlsl
düşük şüphe
Tedavi

(+) ➔ sıstoskopı (-) ➔ Slstoskopl

Glukozüri: Glukoz proksimal tübülden SGLT-2 ile% 100 geri emilir

Renal glukoz eşiği - 180 mg/dl
* Kan glukozu > 180 mg/dL- İdrarda glukoz (+) (renal patoloji yoktur)
* Açlık kan şekeri< 140 mg/dl iken idrarda glukoz olması - Renal glukozüri
-Gebelik/ Fanconi / Myelom / Cvitamini fazlalığı

Lökositüri: Her sahada 3-5'ten fazla lökosit görmek ya da mililitrede 8-1 O'dan fazla lökosit olmasıdır
(Piyüri)
Strerll plyürl N6trofll Eozlnofll Lenfosit
Tüberküloz İdrar yolu enfeksiyonu Glomerülonefrit Şiüri
İnterstisyel nefrit İnterstisyel nefrit İnterstisyel nefrit Transplant rejeksiyonu
Transplant rejeksiyonu Legionella/ Leptospira Radyokontrast nefropati
Klamidya enfeksiyonu Üriner tüberküloz Vaskülit Makrofıj
idrarda artmış l6kosit Ateroembolik hastalık Kronik pyelonefrit Aktif glomerülonefrit
Genital sekresyon kont. Prostatit BK virüs nefropatisi

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Nclı·oluıı ;- l~öbrck Fnııksı y oıı lcstlcrı

Proteinüri: Normal 24 saat idrar protein oranı< 150 mg, albumin miktarı< 30 mg'dır
• 30-300 mg/gün - Mikroalbuminüri
- > 300 mg/gün - Aşikar proteinüri
- > 3,5 gr/gün - Nefrotik sendrom
Proteinüride ilk yapılması gereken dipstick yöntemidir
-Yalnızca albumine duyarlı
- Mikroalbuminüri - Dipstick ile ölçülmez - Esbach /Türbidometri
-150-500 mg/gün proteinüri - Dipstick ile ölçülmez - Esbach /Türbidometri
- Myelomda hafif zincir proteinürisi - Dipstick ile ölçülmez - Esbach /Türbidometri
- Konsantre idrar/ ph > 7 / Kanla kontamine idrar- Yalancı pozitif
- Dilüe idrar- Yalancı negatif
Glomerüler protelnüri: Esas patoloji albumin filtrasyonunda artıştır
En sık proteinüri tipi
Nefrotik sendrom - > 3,5 gr/gün
Non-nefrotik---+ < 3,5 gr/gün
Tübüler protelnürlsi: Glomerül sağlam---+ Albumin geri emilir- Diğer proteinlerin geri emilimi ı
İdrarda beta-2 mikroglobulin j , lg hafif zincir j
-lg hafif zincire bağlıysa - Poliklonaldır ve re nal hasar yapmaz
Albuminüri beklenmez (Glomerül sağlam)
Tübülleri tutan hastalıklarda gözlenir
- Fanconi sendromu
- Dent hastalığı
- Loewe sendromu
-Tübülointerstisyel nefrit
Taıma proteinürlsi: Overflow proteinüri olarak da bilinir
Myelom - Plazma proteinleri artar---+ Tübüler geri emilim kapasitesi aşılır
En sık sebebi myeloma bağlı hafif zincirlerin artmış üretimidir
- Rabdomyoliz - idrar myoglobini j
-AML- Lizozim j
- İntravasküler hemoliz - Serbest hemoglobin t - Hemoglobinüri
AL amiloidoz ve lenfomalarda da izlenir.
Fonksiyonel proteinürl: Protein miktarı< 2 gr/gün
Ateş/ KKY / epilepsi /egzersiz/ uyku apne sendromu/ obezite/ ayakta durma
Ortostatik protelnüri: En sık genç erişkinlerde görülen 1 gr'ın altında proteinüridir
Gece düz yattıktan sonra sabah alınan idrar örneğinde proteinüri izlenmez
Glomerüler proteinüri nedenidir
Hematüri / kreatinin yüksekliği/ hipertansiyon eşlik etmez
Prognoz çok iyi - Biyopsi endikasyonu yoktur

Lipidüri: Lipoprotein bağlı kolesterolün aşırı filtrasyonu sonucu gelişir

İdrarda yağ damlası, oval yağ cisimleri, yağlı si lendir veye kolesterol kristali şeklinde izlenirler
Polarize ışık altında malta haçı görünümü verirler
Nefrotik sedrom---+ Glomerüler geçirgenlik j - Lipoprotein filtrasyonu j - Lipidüri
Hemen daima glomerüler bir hastalığa işaret eder
ODPKBH 'nda hem idrarda hem de kist içinde lipit j ---+ Lipidüri
Fabry ---+ Renal yetmezlik j - Glomerüler geçirgenlik j - Lipidüri

Kristalüri: İdrarda görülen kristallerin morfolojileri etyoloji için yol göstericidir

Ürik asit kristali
Ürik asit kristalleri: Sadece asidik idrarda bulunur
Polarize ışık altında polikromatik
Fazla ürik asit kristali---+ Tübüllerde obstrüksiyon - Ürat nefropati
Kalsiyum fosfat kristalleri: Alkali idrarda oluşur
Polarize ışığı kırar
Strüvlt kristalleri: Üreyi parçalayan bakterilere bağlı görülür (proteus vulgaris / k/ebsiella)
Alkali idrarda bulunur ve polarize ışıkla kuvvetli reaksiyon verir
Sistin kristalleri: Altıgen şeklinde, sistinüri için tanısal kristallerdir
ilaç lll1klll kristal: İndinavir / Asiklovir / Felbamate / Primidone / Amoksisilin / Siprofloksasin
İntravenöz Cvitamini/ orlistat
Etilen glikol intoksikasyonunda kalsiyum oksalat kristalleri izlenir

tipakademlsi.com
so ll"lııııı '
İdrar silendirleri:
Mumsu sl/andlr
• * Mumsu sllendlr:
Epitel lıücresi
İdrar p~'sı:
İdrar dansltesi:
Glomerüler Filtrasyon:
Serum sistatin C:
Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
Tübüler şekilli lümende oluşan silindirik yapılardır
Tamm-horsfal proteini distal tübül ve toplayıcı tübülden köken alan granüler silendirdir
- Görülmesi fizyolojiktir
- Henlenin çıkan kalın kolundan sektrete edilir
-Asiditesi ve konsantrasyonu artmış idrarda görülme sıklığı j
* Hlyalen sllendlr: Şeffaf, sudan daha hafif silendirdir
Normal idrarda izlenebilir
- İdrar konsantrasyonu j --+ Hyalen silendir
Dehidratasyon
Diüretik kullanımı
Pre-renal ABH
Kalp yetmezliği
* Gnnüler sllendlr: Dejenere olmuş hücre döküntüsünü temsil eder
Ön planda akut tübüler nekroz düşündürür
Epitelin granüler silendir olduktan bir sonraki aşamasıdır
ATN--+ Granüler silendir j --+ Zamanla mumsu silendir halini alır
ATN--+ Kronik böbrek yetmezliği --+ Mumsu si lendir
* Ya§ sllendlrlerl: Lipitfiltrasyonunun arttığı durumlarda izlenir
Nefrotik sendromda yağ silendirleri j
* Eritrosit sllendlrl: Glomerülonefritin göstergesidir
Bazal memran / Endotel hasarı--+ Nefrotik / Nefritik sendrom--+ GN
* Uikoslt sllendlrlerl: Akut interstisyel nefrit/ Akut pyelonefrit
Pyelonefrit--+ Apse formasyonu--+ Renal pelvise drenaj--+ Lökositüri
* Epltelyal sllendlrler: Genitoüriner sistem içinde herhangi bir yerde epitelin dökülmesi demektir
ATI/ ATN / Nefrotik sendrom/ Proliferatif GN
idra r pH'sı 5-9 arası nda değişir
pl-l 5 o l ması as i dlf i kasyonuıı yeterli olduğunun göstergesidir
ph > 8 --. Tip 1 RTA / Vejeteryan diyet/ Proteus enfeksiyonu
pH < 5,5--. Metabollk asi doz/ RTA2-3-4 / Proteindenze ngin beslenme/ Açlı k
Sabah ilk idrarı asid1ktlr--+ Gü n içinde Ore amonyağa döner-. idrar bazikleşi r
ATN ve prerenal ABH 'nda idrar pH'sı yol gösterici--+ ATN'da pH daha yüksektir
Normal dansite 1003 - 1035
İdrar osmolaritesinin plazma osmolaritesine eşit olması--. İzostenürik idrar
* Kronik böbrek yetmezliği
* Akut parankim hasarı
İdrar dansitesi < 1005 --+ Diabetes insipidus / Primer polidipsi
* Su kısıtlama--+ İdrar dansitesi j -. Primer polidipsi
-. İdrar dansitesi +-+ - . Diabetes insipidus
İdrar dansitesi > 1035 -. Piyüri / Glukozüri / Proteinüri / Dehidratasyon
İdrar dansitesi > 1040 --+ Radyokontrast nefropati / Mannitol kullanımı
Glomerülden maddenin bowman boşluğuna süzülmesini ifade eder
Erkekte 130, kadında 120 mUdk/1.73 m2'dir
G lo nıerü l er filtrasyon hı zı n ı ölçmede e ıı iyi test inu l l ıı d l r (saf fnıktoz po/lmeridir)
* Ancak pratikte ku l lanılmaz -+ Kreati nin kllrensi ku llanıl ı r (cockcroft-gault formiilü)
* En iyi endojen test sistatin C'dir
* GFR ölçümünde en sık kullanılan formül MDRD formülü dür
- Yaş/ cinsiyet/ ırk/ serum kreatinin
* GFR < 60 mi/dk-. En doğru sonuç veren formül CKD-EPI formülüdür
Düşük molekül ağırlıklı endojen bir maddedir
GFR hesaplanmasında kreatininden daha erken yükselir
* Filtre olduktan sonra %99 reabsorbe olur-. İdrara geçmez
* GRF hesaplanmasında en iyi endojen test serum sistatin Cölçmektir
Serum sistatin Ctiroid patolojileri dışında metabolik durumlardan etkilenmez--+ GFR hesabında çok hassas
 \;clıııloıı · Hobıd I oıık~ıyoıı l",.:~tkn Hııluııı , 81.

Üre: Protein yıkımı sonucu yalnızca karaciğerden sentez edilen bileşiktir

- Kronik karaciğer hastalığında üre !
Üre filtrasyona uğrar/ geri emilir ancak sekrete edilemez
Sadece hem renal hem de ekstrarenal patolojilerde de artar: Üre =BUNx2,14
-Su geri emilimi artarsa üre de geri emilir
*Kusma/ ishal/ ağır kalp yetmezliği/ dehidratasyon
- Proteinden zengin diyet
-Gastrointestinal kanama
-Travma/ Sepsis /Yanık gibi katabolik süreçler
-Sistemik kortikosteroid kullanımı

Kreatinin: Kreatinin kas metabolizması sonucu oluşan bileşiktir

Kas kitlesinin de göstergesi-+ Kaşeksi/ Malnutrisyon / Amputasyonda kreatinin !
Kadınlarda erkeklere göre kas kitlesi ! -+ Erkek> Kadın
Kas kitlesinde t -+ Kreatinin t
Proteinden zengin beslenme-+ Kreatinin j
Vejeteryan diyet-+ Yetersiz protein alımı-+ Kreatinin !
Obesitede serum kreatinin düzeyi değişmez
Filtrasyona uğrar/ Sekrete edilir / Geri emilmez

Böbrek Biyopsisi: Birçok böbrek patolojisinin kesin tanısı biyopsi ile konur
Endlkasyon: Hızlı ilerleyen GN Kontrendlkasyonları: Multiple kist (basit/ ODPK)
Nefrotik sendrom Soliter böbrek
> 1 gr/ gün proteinüri Akut pyelonefrit
Açıklanamayan KBY Perinefritik apse
Ailesel böbrek hastalığı Böbrekte solid kitle
Rejeksiyon tanısı Kanama diyatezi
Et,Volojisl bellrslLABY Kontro lsOı HT
Sistemik hastalık tutulumu Non-koopere hasta
İzole mikroskopik hematüri Üremi/ Obezite (rölatif k.e)
APSGN rutin biyopsi yapılmaz. 8 hafta içinde düzelme yok-+ Biyopsi

Normalde diabetik nefropatide biyopsi ihtiyacı yoktur ancak bazı durumlarda biyopsi endikasyonu doğar:
-Glomerüler hematüri varlığı (makroskopik hematüri)
- Mikroskopide eritrosit silendirler ve akantositler görmek
- Tanıdan 5 yıl geçmeden proteinüri izlenmesi
-Akut başlangıçlı böbrek hastalığı
- İmmünolojik belirteçlerde anormallik
-Ati pik re nal fonksiyonlar (ani başlangıçlı proteinüri, evresiyle uyumsuz proteinüri, GFR'de hızlı azalma)
- Retinopati ve nöropati olmadan böbrek yetmezliği gelişmesi
Biyopsi sonrası en sık komplikasyon mikroskopik hematüridir
* Biyopsi sonrası hemoglobinde 1 gr/dl azalma olur
* Şiddetli yan ağrısı gelişmesi-+ Perirenal hematom
- Perirenal hematoma bağlı gelişen hipertansiyon-+ Page böbreği
* Kanamaya bağlı hipotansiyon, taşikardi gelişmesi-+ Selektif anjiografi yapılır
* A-V fistül gelişimi-+ Hematüri + hipertansiyon

Böbrek ultrasonu: Normal böbreğin vertikal boyutu 9-12 cm'dir

Parankim kalınlığı, ekojenite ve boyutlar hakkında bilgi verir
Paran kim hasarında korteks ekojenitesi artar
Renal ven trombozu ve pyelonefritte ekojenite azalır
Obstrüksiyon varlığında böbrek boyutlarında artış gözlenir-+ Bazı istisnaları vardır
- Dehidratasyon
-Retroperitoneal fibrozis
- Erken dönem obstrüksiyon
-Transplante böbrek
Bu durumda retrograd piyelografi çekilir

tlpıkademlsl.com
82 1 1\ ıl tı ı ıı ;

Akut Böbrek Hasarı

Etiyoloji: Eski adı - Akut böbrek yetmezliği
Böbrek fonksiyonlarının saatler ve günler içinde azalmasını ifade eder:
-48 saat içinde bazal kreatininde 0,3 mg/dL'lik artış
-Son 7 gün içinde kreatinin bazal değerinin> 1,5 katı olması
-6 saat boyunca idrar volümünün < 0,5 mi/kg/saat olması
ABH'nda kronik böbrek hastalığı riski j

Glomerüler patolojiler
Renal arter patolojileri
Good-Pasture sendromu
Renal arter stenozu Renal arteriol patoloji/eri
Lupus nefriti
Büyük ve orta damar vasküllti Trombotlk anglopatl
APSGN / Enfektlf endokardlt
Renal ateroembollzm
MPGN tip 1 & 2
Pre-renol azotemi Küçük damar vasküllti
Krlyoglobullneml
Hlpovolemi lg A nefropatl / Henoch Schonleln
Kardiyak yetmezlik
Hepatorenal sendrom

Akut tübüler nekroz

lskeml
Nefrotokslnler
Rabdomlyollz
Radyokontrast nefropatl

Post-renal obstrüksiyon
Tümörler Akut lnterstisyle nefrit
lntratubuler obstrüksiyon ilaçlar
Nefrolltiyazls
Myelom nefropatlsl Enfeksiyonlar
Papiller nekroz
ilaçlar Slstemlk hastalıklar
Retroperltoneal flbrozls
Krlstalürl
Üretral tıkanıklık

Akut Böbrek Hasarı

Prerenal Renal Post-renal

Hlpovoleml Glomerüler TübOler Vasküler Oretra obstrüksiyonu

Azalmış kardiyak debi Bllateral üretelyal obstrüksiyon

ı
Azalmış efektif plazma volümü
• KonJestlf kalp yetmezllll VaskOllt
• Karacller yetmezllll AkutGN Mallgn hipertansiyon
Bozulmu1 renal otoregülasyon TTP/HÜS
• NSAII kullanımı
• ARB / ACE lnh. kullanımı
• Slklosporln
lskeml Sepsls Nefrotokslnler:
Enfeksiyon iyotlu kontrast kullanımı
Amlnogllkozld / Slsplatln
Amfoterlsln B/ PPI / NSAII
Endojen sebepler:
Hemollz / Rabdomlyollz
Myelom / KrlstalOrl

Prerenal ABH: En sık akut böbrek hasarı sebebi

En sık nedeni dehidratasyondur
- Kanama/ İshal/ Sıvı alımında azalma/ Kusma
- Peritonit/ Pankreatit / İleus / Yanık- 3.boşluğa sıvı kaçışı - Dehidratasyon
- Kalp yetmezliği/ Siroz/ Nefrotik sendrom - Efektif plazma volümü !
-Anaflaksi / Sepsis - Sistemik vasküler direnç ! (sepsis en sık renal ABH yapar)
Prerenal böbrek hasarı tedavi edilmezse iskemik akut tübüler nekroz gelişir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Ncl'rnlo_ıı · Akut ı' Krnııik l~obrck 'ıı.'tıııcılığı l{oltiııı ~ 83

RenalABH: En sık sebebi akut tübüler nekrozdur

Tübül epitel hücresi hasara bağlı dökülür ve lümeni tıkar
Ultrafiltrat akamaz---+ Hatta geri kaçak olur-+ Oligüri / Anüri
Başlangıç evresi: ABH'ının 1. ve 7.günleri arasında gelişir 12 hafta sürer
Tübül lümeni tıkalı---+ Oligüri I anüri---+ Hipervolemik
İdrar konsantre edilemez---+ İdrar Na miktarı r
En erken bozulan I en geç düzelen konsantrasyon yeteneğidir
Bu aşamada en önemli durum hiperkalemidir
İdrar mikroskopisinde tübül epiteli ve çamursu silendir görülür
idame evresi: 1-2 hafta süre ve renal parankim hasarıyla giden evredir
Poliürik faz: Oligürik fazla hipervolemiye bağlı somotik yük artışına bağlı
Günlük 4-1 Olitre idrar çıkışı---+ Elektrolit im balansı
Böbrek fonksiyonları normale döner
En önemli elektrolit bozukluğu---+ Hipokalemidir
3 temel sebebi vardır-+ İskemi / Sepsis / Nefrotoksinler
İskemi---+ Prerenal nedenlerin düzeltilmemesine bağlı gelişir
Sepsis---+ Erken dönemde vazodilatasyon---+ GFR t ---+ Prerenal ABH
---+ Geç evrede RAAS aktive---+ Vazokonstrüksiyon---+ Re nal ABH
Nefrotoksinler---+ İntrarenal vazokonstrüksiyon---+ Proksimal tübül hasarı
Endojen: Rabdomiyoliz / Hemoliz / lg hafif zincir
Rabdomiyoliz pigment nefropati sebebidir
Ekzojen: Aminoglikozidler I Radyokontrast ajanlar /Takrolimus
Aminoglikozid ve radyo kontrast nefropati non-oligürik ATN
Renal vasküler hastalık---+ Renal ABH
- Mikrovasküler: HÜS /TTP / pre-eklampsi / malign hipertansiyon I skleroderma
• Makrovaksüler: Renal arter -ven trombozu / Renal arter diseksiyonu • embolisi
hıtmtı-sye l uııoluı,1---+ ~ nal"A
İlaçlar (penisilin, rifampisin) 1enfeksiyon (pye/onefrit, /egionella) 1sepsis / sjögren
Pre-renal / Renal ABH ayrımında en değerli parametre FeNa atılımı dır
Ancak idrar çıkışı yoksa en değerli parametre---+ BUN/ Kreatinin
Prerenal ABH Renal ABH
idrar dansltesl >1020 <1010
idrar osmolarltesi >500 mOsm/L < 350 mOsm/L
idrar sodyumu < 20 mEq/L > 40 mEq/L
idrar/ plazma kreatinin >40 < 20
BUN / Kreatinln > 20 < 10
Frakslyone sodyum <%1 > %1
Renal failure indeks < %1 > %1
frakslyone Üre <%35 > %35

Postrenal ABH: En nadir görülen tiptir

* Tübüler sistem obstrüksiyonu na bağlı görülür
* Obstrüksiyonun erken döneminde prerenal bulgular
geç döneminde renal yetmezlik bulguları ön plandadır
BPH I taş I pıhtı I tümör I enfeksiyon/ hematom / retroperitoneal fibrozis

Klinik: İlk klinik-+ İdrar miktarında azalma dır

Oligürinin prognozu non-oligüriden daha kötüdür
Oligüri I Anüri---+ Hipervolemi---+ Hipertansiyon/ Juguler dolgunluk---+ Akciğer ödemi/ Plevra! efüzyon
Üremik toksinlerin atılmaması ---+ Artmış anyon gap metabolik asidoz
---+ Bulantı, kusma
---+ Bilateral pulmoner infiltrasyon
---+ Guanidosüksinik asit f ---+ Kanama diatezi
---+ Üremik perikardit / ensefalopati
---+ Kemik iliğ i supresyonu ---+ Anemi ( ABH'nda dilusyonel)
Hiperkalemi I Hipermagnezemi / Hiperfosfateml I Hipokalsemi I Hiponatremi
Akut böbrek hasarında en sık mortall1e nedeni enfeksiyon l ard ır

tlpakademisi.com
 NcfrolnJı > Akut Kroııık Böbrek Yctıııolığı

Tanı: Akut böbrek hasarında ilk yapılması gereken obstrüksyonu ekarte etmek için abdominal USG'dir
Pre-renal / Renal ayrımında en değerli parametre FeNa miktar ı dır
> %1 --> Renal yetmezlik
Kontrast nefropati / GN'lerin erken dönemi/ Rabdomiyoliz / Erken sepsiste--> FeNa < %1
< %1 --> Pre-renal yetmezlik
Altta yatan KBH ya da diüretik kullanımı--> FeNa > %1
Diüretik kullanımında--> FeNa > %1 --> FeÜre bakılır--> < %35 ise pre-renal

Akut Böbrek Hasarında idrar Sedimenti

İdrarda normal eritrosit veya

Anormal idrar lökosit veya
birkaç eritrosit veya lökosit
eritrosit sayısı
veya hyalen silendir görmek

Prerenal
Postrenal Eritrosit veya eritrosit lökosit veya lökosit
Arteryel tromboz veya emboli Eozinofllüri Kristalüri
sllendirlerl görmek silendirleri görmek
Pre-glomerüler vaskülit
HÜSveyaTTP
Slderoderma renal kriz
Glomerülonefrit Glomerülonefrlt
Alerjik interstisyel nefrit Akut ürik asit nefropatisi
Vaskülit Pyelonefrit
Ateroembolik hastalık Kalsiyum oksalat
Malign hipertansiyon 1nterstisyel nefrit
Sistit Asiklovir / lndinavir
Trombotik mikroangiopati Malign renal infiltrasyon
Glomerülonefrit Sülfadiazin / Amoksisilin
Allogreft rejeksiyonu

r
Renal tübül epiteli
Granüler silendir
Pigment silendir

Akut tObüler nekroz

Akut tübüler nekroz
Tübülointerstisyel nefrit
Glomerülonefrit
Akut Allogreft rejeksiyon
VaskOlit
Hemoglobinüri
TübOlointerstisyel nefrit
Myoglobinürt

Tedavi: Esas tedavi destek tedavisi ve nedenin ortadan kaldırılmasıdır

Hipervolemi--> Tuz kısıtlama--> Gereğin d e dlüretik tedavi
* İlk tercih edilecek diüretik--> fu ı oscmid
Hiponatremi D l l usyo ıı el gözlenir-> Sı v ı kısı tlaması
Metabollk asidoz pH> 7.2 ve HC03 > 15 ın Eq/L olacak şeki l d e bikarbonat repl asma nı yap ı lır
Hiperkalemi--> İlk yapılması gereken kardiyak s1 abilizasyon için kalsiyum g l ukan.:ıttı r
--> Beta agonist / İnsülin / HC0 3 ----> Potasyumun hücre içine girişini artırır
--> Kayeksalat--> Potasyumu bağlar
--> Tüm bunlara rağmen K+ > 6,5 mEq/L--> Diyaliz
Hiperfosfatemi--> Fosfor alımı kısıtlanır/ Kalsiyum karbonat/ Sevelamer
Rabdomiyolize bağlı ATN--> Bol hidrasyon + İdrar alkalizasyonu
Üremik komplikasyonlar--> Diyaliz
* Tedaviye dirençli hipervolemi
- Kalp yetmezliği kliniği--> 5ı duymak, Perikardiyal efüzyon
- Dinlemekle akciğerde ince raller--> Akciğer ödemi gelişmesi
- Hipertansiyon varlığı .
* Tedaviye dirençli hiperkalemi
- EKG'de Tsivriliğinin devam etmesi
* Tedaviye dirençli metabolik asi doz
. - HC03 replasmanına rağ men pH < 7,2 ve HC03 < 15
* ilaç intoksikasyonunda ilaç diyaliz !le temizlen ebiliyorsa
* Üre i, kreatinin j + Oligürik / Anü rik hasla--> Komplikasyon riski j --> Diyaliz

Prognoz: İlk düzelen dilüsyon yeteneğidir

En son düzelen konsantrasyon yeteneğidir
Oligüri----> Dilüsyon--> Asidifikasyon--> Konsantrasyon

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 \:c'lnıluıı · ,\kut l,ıtıııık l1uhı-ck Yctıııc z lıQ.ı

Kronik Böbrek Hasarı

Etlyoloji: 3 aydan daha uzun süren böbreğin yapısal ya da fonksiyonel anormalliği olarak tanımlanır
En sık sebep diyabetes mellitustur--► En sık tip 2 DM zemininde gelişir
Hipertansiyon (2.en sık sebep)
Glomerülonefrit
Otozomal dominant polikisitik böbrek hastalığı
Diğer kistik ve tübülo-interstisyel nefritler
Kronik pyelonefrit
Obstrüktif vezikoüreteral reflü (çocuklarda en sık sebep)

Kllnlk: İlk semptom noktüridir

İlk olarak idrarı konsantre etme yeteneği bozulur--► Poliüri gelişir
İştahsızlık, halsizlik, yaşam kalitesinde düşüş hemen her hastada gözlenir
GFR fizyolojik olarak da yaşla azalır-► 40 yaşından sonra her yıl 1 mi/dk azalır
GFR < 30 mUdk olunca anemi derinleşir ve progresif olarak fosfat artmaya başlar
GFR <15 mUdk--► Son dönem böbrek yetmezliği--► Diyaliz endikasyonu

Tanı : Bazal membran hasarı--► Albuminüri

İdrar sediment anormallikleri
Hiponatremi / Hipokalsemi / Hiperkalsiüri / Hiperkalemi / Hiperfosfatemi / Hipermagnezemi
* Diyette potasyum alımının artması
* Protein katabolizması
* Hemoliz / Hemoraji
* Metabolik asi doz
- Normalde proksimal tübülde glutaminden amonyum oluşur (NH 3 + W--► NH 4 )
- KBY'de amonyum üretimi ! --► W birikir
- Hiperkalemi renal amonyum oluşumunu azaltır-► W birikir
- Erken dönemde anyon gap normal/ İleri evrede anyon gap i metabolik asidoz
- Metabolik asidozda protein katabolizması i --► HC0 3 > 22 hedeflenir--► Progresyon yavaşlar
* Kan transfüzyonları
* NSAİİ / ACE inh / ARB / Potasyum tutucu diüretik
* Tip 4 RTA (hiporeninemik hipoaldosteronizm)
Görüntülemede böbrek boyutlarında küçülme/ Parankim ve korteks kalınlığında azalma
Bazı durumlarda KBY görülmesine rağmen böbrek boyutları normal ya da normalden büyüktür
* Diyabette sorbitol birikimine bağlı
* Polikistik böbrekte kistlere bağlı
* Amiloid böbreğinde AL amiloid birikimine bağlı
* Myelomda hafif zincir birikimine bağlı
* Hidronefrozda ultrafiltrata bağlı genişlemiş parankim
Yapılan biyopside skleroz/ proliferasyon görmek

Evreleme:
Perslstıın AlbumlnGrf
Al A2 A3

Normal veya hafif Orta düzeyli artış Ciddi artış

artmış
GFR ııe albumln dıferlerlne ,ıi$ıe lcronllc b6brelc
yetmallllnln evrelendlrllmesl <30mg/g 30-300mg/g >300mg/g
<3mg/mmol 3-30 mg/mmol >30mg/mmol

G1 Normal ya da yüksek ~90

G2 Hafif d!lıeyde azalmış 60-89

C
i G3a Hafif-orta d0zeyde azılmış 45-59
"!
ftl
...
ıı:
ı, G3b Orta-ciddi dilzeyde azalmış 30-44

G4 Ciddi azalmış 15-29

G5 B&brek yetmezllll <15

tipakademisi.com
Komplikasyonlar: Sıvı-elektrollt: GFR 1 ---+ İdrar çıkışı ! ---+ Plazma volümü---+ Hipertansiyon/ Hiponatremi
Volüm yükünü atmak için GFR < 30 mUdk---+ En iyi tercih furosemid
* Diüretiğe dirençli hipervolemi---+ Hemodiyaliz

Endokrin sistem: KBY'de fosfat t ---+ Sekonder hiperparatiroidizm ---+ Hipokalsemi

* Hem osteoblastik hem de osteoklastik aktivite t
* FGF-23 salgısı t ---+ Kalsitriol baskılanır---+ Hipokalsemi derinleşir
---+ Fosfat geri alımı !
---+ PTH sekresyonunu inhibe eder
---+ Kardiyak hipertrofiye yol açar---+ KVH riski
---+ Bu tablonun adı renal osteodistrofidir
Dvitamini sentezlenemez---+ Osteomalazi / Raşitzm
İnsülin yıkımı ! ---+ Plazma insülin miktarı t ---+ İnsülin ihtiyacı azalır
* Azalmış insülin ihtiyacı böbrek yetmezliğinin ilerlediğine işarettir
*Takipte insülin ihtiyacı t ---+ İnsülin direnci geliştiği düşünülür
Prolaktin atılamaz---+ GnRH ! , FSH !, LH ! ---+ Hipogonadizm
---+ FSH ! , LH ! ---+ Amenore, galaktore, anovulasyon, infer.
---+ İmpotans, libido kaybı (erkekte)
---+ GnRH ! , LH ! , Östrojen !, Osteoporoz gelişir
Trigliserid t , Lipoprotein (a) t , HOL 1
Glukagon t , ANP t , Aldosteron t , LH t , Katekolamin düzeyi t
TSH'ya T3 ve T4 yanıtı azalır---+ Total T3 ve T4 azalmıştır
En sık izlenen tiroid anormalliği f-T3 azalmasıdır

NöromOskuler sistem:
Üremik ensefalopati
Periferik nöropati:
Disequilibrium.
Huzursuz bacak:
Artan üre mental ve motor bozukluklara yol açar
*Tremor / asteriks / hiperrefleksi---+ Stabil üremik ensefalopati
* Diyalizle büyük çoğunluğu geriler
*Transplantasyon sonrası tüm bulgular geriler
En sık komplikasyon/ En sık etkilenen bölgeler distal alt ekstremitelerdir
* Duyu kaybı, ağrı, paresteziler, ısı hassasiyetinde azalma
• Nöropatik ağrıda---+ Gabapentin / Pregabalin
* Vibrasyon kaybı, pozisyon algısında kusur, Romberg (+)
* Üre düzeyi yüksek hastaların 2/3'ünde polinöropati gelişir
* Tanı klinik ile konur---+ EMG ile desteklenir
* Progresif nöropati---+ Diyaliz/ Nakil
Diyalize bağlı beyin ödemi---+ Ensefalopati halidir
* Diyalizde üre ! ---+ Osmolarite ! ---+ Beyin ödemi
* Akut başlayan bulantı/ kusma/ baş ağrısı/ Konfüzyon
* Hemodiyaliz süresi ve akım hızı azaltılarak redavi edilir
Demir eksikliği/ meta bol ima bozukluğu sonucu gelişir

KırdlyovıskOler sistem:
KBY'de en önemli ve en sık mortalite nedeni KV hastalıktır
Mikroalbuminüri KV hastalık için bağımsız risk faktörüdür
-Erkek cinsiyet/ Yaş
-Hipertansiyon---+ Sol ventrikül hipertrofisi
- Eşlik eden diyabet/ Dislipidemi varlığı
-Sigara içiciliği
-Sekonder hiperparatiroidizm
-FGF-23 artışı
Diyaliz hastalarında %80 hipertansiyon---+ sol ventrikül hipertrofisi izlenir
-Diyaliz başlangıcı ve sonrasında yıllık EKO ile takip
KBY'de kardiyak nedenli ölümlerin en sık nedeni aritmilerdir
KBY'de HOL ! , Trigliserid t

DırmatoloJlk bulgular:
Kirli, soluk renk, kaşıntı, üremik cilt, nefrojenik sistemik fibrozis

Gaıtrolntııtlnal bulgular:
İştahsızlık, bulantı, kusma, peptik ülser, asit, peritonit t
GİS kanama sıklığı t Anjiodisplaziye bağlı kanama riski diyalizle 1
KBY hastalarında c.difficili sıklığı ve şiddeti i

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAkklDIR, KANUNEN YASAkTIR. HAkklMI HELAL OMİYORUM.
 Ncl'rnloıı \kuı · Knıııık 13tıbrck Yctıııolı~ı llnluııı , s ·ı

Hemıtolojlk sistem:
Renal anemi tipik olarak normokrom-normositerdir
- En sık neden EPO eksikliği dir
- EPO direnci
* İlk ayında uygun doza rağmen Hb değerinde artış olmaması
* Hb'i stabil tutumak için 2 kez %50 doz artırma ihtiyacı duyulması
* EPO direnci - Kötü prognoz
* En sık sebebi demir eksikliği anemisidir - 2 .sıklıkta enfeksiyon/ inflamasyon
* Hernoglobinopatiler içinde en sık sebep talasemidir
* Hiperparatiroidizm / Aluminyum toksisitesi / B12 / Folat eksikliği/ Hemoliz / ACE / ARB alımı
- Eritrosit ömründe azalma
-Demir/ B12 / Folat eksikliği
-Kronik inflamasyon
-Üremiye bağlı kemik iliği depresyonu
-Sekonder hiperparatiroidizme bağlı kemik iliği fibrozu
-ACE inh kullanımı -AT-2 hematopoezi stimüle eder-ACE inh verildiğinde anemi derinleşir
- Re nal anemi tedavisi için EPO verilir (ferritin > 100 olmalı)
Hb < 10 g/dL- EPO başlanır
Hb > 12 g/dL- EPO kesilir
Kan basıncı i ,Tromboembolik olaylar i , Solid tümörlerde boyut i , Eritroid hücre aplazisi i
Guanidosüksinit asit t - Trombosit disfonksiyonu - Üremik kanama
- Kanama zamanı t - Ekimoz, peteşi, epistaksis, GİS kanama
- PT / INR normal beklenir
-SDBY'nda trombositopeni (80-150 bin) çok sık izlenir
- Diyaliz ile üremik toksinlerin uzaklaştırılması trombosit fonksiyonlarını iyileştirir
KBY'de lenfopeni, lökopeni, hipersplenizm, splenomegali

Dlyınz ımlloliozu:
b2 mikroglobulin proteinlerinden Ab2M amiloid fibril oluşumu vardır
-Ancak tanıda b2-mikroglobulin düzeyine bakılmaz
- Karpal tünelde birikir- Karpal tünel sendromu
-Periferik büyük eklemler birikir - Osteoartropati
Multiple juksta-artiküler kistik kemik alanları radyolusen izlenir
Asemptomatik seyreder - Nefrotik sendrom kliniği
Diyalize başlama yaşı ve diyalizde kalma süresi en önemli risk faktörüdür
Tanısında rektal veya abdominal biyopsinin yeri yoktur

Osteoltls flbrozı slstlkı:

Yüksek döngülü kemik hastalığıdır
Sekonder hiperparatiroidiye bağlı gelişir
- PHTj, Ca++ ! , P0 4 i
- Fosfat Ca++'a bağlanır - Kalsifikasyon - KV hastalık riski i
Tedavide 4 basamak vardır:
* Hipokalseminln engellenmesi:
* Fosfor kontrolü:
* Vitamin Dreplasmanı:
* Kalslmimetik ajanlar:
* Paratiroidektomi:
Kalsiyum karbonat tedavisi
25 (OH) Dvitamini < 30 ng/mL- Replase et
Sekonder hiperparatiroidizmin en temel noktası
KBY erken dönemde PTH i , FGF 23 i - Fosfor düşürülür
Evre 2-3 KBY - Fosfor kısıtla
En sık kullanılan fosfor bağlayıcılar kalsiyum içerenlerdir
PTH ! - Kemik histolojisi düzelir
Aşırı baskılanırsa adinamik kemik hastalığı
Fosfor replasmanı ve PTH bakılmadan replase edilmemeli
Sinakalset kalsiyum sensing reseptör üzerinden Ca+ 2 sens i
Hem PTH hem de Ca+ 2 düzeyini düşürürler
PTH > 1000 pg/ml - Ca+ 2 yüksekliği sek. hiperpth'ya bağlı

Diyaliz hastarında hedef PTH düzeyi 150-300 arasıdır

tlpakıdemisl.com
 Dlyallz kistleri:
Uzun süreli diyaliz tedavisi gören hastalarda gelişir
· Diyaliz süresi/ Yaş/ Erkek cinsiyet/ Hipokalemi varlığında risk i
Multiple korteks ve medülla yerleşim gösterir
Aile öyküsü olmadığı için ODPKBH'nda ayrılır
En önemli komplikasyonu RCC gelişim i dir--+ Diyaliz dışı RCC'ye göre daha az metastaz yapar
--+ En sık papiller tip RCC gelişir

Osteomalazi:
Proksimal tübülde 1 alfa hidroksilaz aktivitesi ı --+ Dvitamin sentezi ı --+ Osteomalazi

Osteoporoz:
Hipoöstrojenemiye bağlı gelişir
Düşük ya da yüksek döngülü olabilir
Evre 1-3 postmenapozal hastalarda bisfosfanatlar, raloksifen ve teriparetid verilebilir
Denosumab tedavisi--+ Kırık riski ı
Bisfosfonatlar--+ Adinamik kemik hastalığı kötüleşir

Renal osteodistrofi:
Osteoskleroz olarak da bilinir
Kronik böbrek yetmezliğinin en kuvvetli bulgusudur

Kalsiflaksl:
Kalsifik üremik arteriolopati olarak da bilinir
Hiperfosfatemi sonucu fosfatın Ca++'a bağlanarak dokulara çökmesi sonucu gelişir
İlk başlangıç bulgusu livedo retikülaristir
Ciltte kalsifikasyon ve üre kristallerinin birikimi--+ Kaşıntı
-Tedavisinde antihistaminikleri verilir
Matriks GlA protein kalsifikasyonu l --+ Warfarin matriks GlA protein düzeyini ı --+ Kalsiflaksi
Düşük kalsiyumlu diyalizat ile günlük hemodiyaliz, sodyum tiosülfat başlanıp Dvitamini kesilmeli

Adlnamik kemik hastalı§ı:

Evre 5 KBY'de PTH düzeyinin< 100 pg/ml olması dinamik adinamik kemik hastalığına işaret eder
Kalsiyum bağlayıcı fosfor ajanları--+ PTH l --+ Kemik volüm ve mineralizasyonu l
Serum ALP düzeyi ı
Tanıda altın standart kemik biyopsisidir
- Mineralizasyon normal
- Düşük döngü
-Azalmış kemik volümü (osteoid)
Tedavide amaç PTH supresyonunu ortadan kaldırmaktır
- Diyalizat kalsiyumu azaltılmalı
-Dvitamini alımı varsa dozu düşürülmeli
- Kalsiyum/ Aliminyum içermeyen fosfor bağlayıcılar reçete edilmeli

Mineral kemik bozuklu§u:

Tümör hücreleri tarafından FGF 23 sentezlenir
Fosfat emilimi l --+ Hipofosfatemi
En sık mezenkimal tümörlerin varlığında gözlenir
- Hemanjioperistoma / Fibroma / Angiosarkoma
KBY hastalarında protein kısıtlamasının prognoza olumlu katkısı vardır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAIC11R. HAKKI MI HELAL ETMiYORUM.
 Nclnıl()ıı · \ı\ ı - 1 kktnılıl lkııg'"· ~ ı 11\ılııııı ~ 8q

Sıvı -Elektrolit Dengesi

Toplam vücut ağırlığının %60'ı sudur-. %40 İntrasellüler
-. %20 extrasellüler-. Plazma+ İnterstisyum
Plazma osmolarite = 2xNa+ [ ( Glukoz /18) +(BUN/ 2,8)) Hücre içine en fazla bulunan elektrolit: K+ve Mg+2
Normal değeri 280-295 mOsml/L'dir en az bulunan elektrolit: Na+ve HC03
Hiperglisemi / Mannitol / Glisin-. Plazma osmolaritesi j -. Serum Na+ !
İdrar osmolaritesi: 300-350 mOsml/kg (50-1200 mOsm arasında değişir) Hücre dışında en fazla bulunan elektrolit: Na+ve cı-
İdrar dansitesi: 101 O- 1015 (1003-1035 arasında)

Hipovolemi:
Efektif vasküler volümün azalmasını ifade eder
En sık görülen sıvı bozukluğudur
Sıvı kaybının en sık kaynağı GİS'dir
Kanama yine en iyi bilinen hipovolemi nedenidir
Kanamada kanama miktarına göre-. Şok gelişebilir

Sınıf 1 Sınıf 2 Sınıf 3 Sınıf 4

Kan kaybı < 750 CC 750-1500 CC 1500-2000 CC > 2000 CC

Kan kaybı% < %15 %15-30 %30-40 %>40

Nabız < 100 atım/dk > 100 atım/dk > 120 atım/dk > 140 atım/dk

Nabız basıncı Normal Azalmış Azalmış Azalmış

Kan basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış

Solunum hızı 14-20 dk 20-30 dk 30-40 dk > 35 dk

idrar miktarı > 30 ml/h 20-30 ml/h 5-15 ml/h < 5 ml/h

Replasman Kristaloid Kristaloid + Kan Kristaloid + Kan Kristaloid + Kan

Santral venöz basınç ! -. Ortostatik hipotansiyon /Taşikardi

Periferik vazokonstrüksiyon-. Deri soğuk ve nemli
Ancak hipovolemi sepsis kaynaklı-. Periferik dilatasyon-. Cilt nemli ve ılık
MSS kan akımı ! -. Stupor / Koma
Vücut ağırlığının
%5'ine kadar olan kayıplar hafif hipovolemi
%5-1 Oarası olan kayıplar orta derecede hipovolemi
%1O'dan daha fazla olan kayıplar da şiddetli hipovolemi
Acil olmayan hafif ve orta dereceli hipovolemide NaCI içeren sıvılar tedavi için yeterlidir
Hiponatremi, hipokloremi ve metabolik alkaloz varlığında en iyi replasman sıvısıdır
NaCI-. Kan cı- j -. HC03 ! -. Asidoz (NaC/ sonrası kan pH'sı !)

Hipervolemi:
Efektif vasküler volümün artışı demektir
Volüm bozuklukları sıklıkla elektrolit imbalansıyla
En sık sebep iyatrojeniktir
birlikte seyreder ve tedavide elektrolit dengesi
Çoğu zaman altta yatan bir hastalığa bağlıdır
- Böbrek yetmezliği, siroz ve konjestif kalp yetmezliğine sekonder gelişir mutlaka göz önünde bulundurulmalı dır
Tedavide ilk yapılması gereken oral ya da intravenöz yollarla alım azaltılmasıdır
-Yeterli diürez sağlanmazsa -. Diüretik tedavi
- Diüretiğe rağmen yanıt alınmazsa-. Diyaliz

tlpakademlsl.com
•ıo 11,ılııııı _\

Hiponatremi
Etiyoloji: Hlponıtrıml {SoMıı No'.,.,,< lJ! mfq/1/

!
Plıımı osmolırltıı l (ilk ııo,ıı/maıı llffl••J

OU1Uk Normal Ytıksık

ı
VolUm durumunu dı&ırlındlr H l pırllpldıml Hlpırıllııml
Mu ltlplı myılom Mınnlto l

------~- --,
Hlpovolıml ÖVOlımlk Hlpırvolıml
Ödım ödı myok Ödım
1btıl vocuı ıuyu 4- TDtıl VOcut ıuyıı1' 1btıl VOcut ıuyu 1' 1'
lbtıl VOcut Nı' 4, 4, TDtıl vo,uı Nı• .+ lbtıl vo,uı Nı• 1'
!
ldrırNı'>20 ldrır Nı• • 20 ldrırNı'>20 ldrırNı'>20 ldrırNı•czo

!
Ekıtrırınıl kayıp:
!
Renıl kayıp: Ekıtrırınıl kıyıp: Akut bObrık yıtmııllll Nılrotlk ıındrom
Kuımı Glukokortlkold ılıılkllll Kronik bObrık yıtmııllll
DI0Nllk kullanımı Slroı
Dlyırı Hlpotlroldlım
Tuı kıybıttlrın nıfropıtl Kılp v-tmııllll
uoıhıtıı ııvı kıpıı sırııı
Sırıbrıl tuı Jııybı
• Vlnıklır llıçlır
M/ıul'"'1ol<onliıo l ij llcıl~II\
• Pınkrııtlt Uyıunıuı ADH ıındromu
RTA V6 mıtıl>O ll k ı l loı l o,l ı • Trıvmı
ııyrıdın blkırbonıtOrl
Kıton0rl / Oımotllt dl0rıı

En sık izlenen elektrolit bozukluğudur

Hlpovolemlk hlponıtreml:
Volüm kaybıyla ilişkilidir---+ Na+; suya göre daha fazla kaybedilir---+ Plazma osmolaritesi !
* Pre-renal nedenler:
Kusma/ İshal/ Yanık/ Peritonit/ Pankreatit / İleus
- 3.boşluğa sıvı kaçışı olur---+ ADH salgısı j ---+ Su tutulur
Böbrekler sağlam olduğu için idrar Na+< 20 mEq/L'dir
* Renal nedenler:
Böbrekten aşırı Na+ kaybıyla birlikte volüm kaybı---+ ADH salgısı j ---+ Su tutulur
Diüretik alımı ---+ Na+ geri emilimi ! ---+ Diürez / Hiponatremi
-Tiyazid türevi diüretiklerfurosemide göre daha derin hiponatremi yapar
- Furosemid---+ Medüller hipertonisite ! ---+ Konsantrasyon ! ---+ Su klirensi j
Addison ---+ Aldosteron salgısı ! ---+ Na+/ su tutulamaz---+ Hipovolemi / Hiponatremi
Tuz kaybettiren nefropatiler ---+ Natriürez / hipovolemi
- Fanconi / Proksimal RTA/Tip 4 RTA
- Bartter sendromu/ Gitelman sendromu
- Medüller sünger böbrek/ Medüller kistik böbrek/ İnterstisyel nefrit
Mannitol / Hiperglisemi ---+ Plazma osmolaritesi j ---+ Damara su çekilir---+ Serum Na+ !
Serebral tuz kaybı ---+ Santral sempatik deşarj ! ---+ BNP j ---+ Natriürez---+ Hiponartemi
- Hiponartemi---+ Plazma osmolaritesi !
- Natriürez---+ İdrar miktarı i ---+ Ekstrasellülervolüm !
---+ İdrar sodyum ve osmolaritesi j
Renal yolla Na+ kaybı---+ idrar Na+> 20 mEq/L'dir
Övolemlk hlponıtreml:
Total vücut suyu ve intravaskülervolümde minimal artış ancak hipervolemi kliniği yoktur
Minimal intravasküler volüm artışı---+ ANP salgısı j ---+ Natriürez
En sık sebebi uygunsuzADH sendromu
- En sık nedeni küçük hücreli akciğer kanseridir/ En sık neden olan ilaç SSRI
- Bunun dışında her türlü pulmoner ve santral patolojilerde gözlenir
-ADH aşırı salınır---+ Su tutulur---+ Ekstrasellüler volüm i ---+ ANP salgısı i ---+ Natriürez
- İdrar sodyum ve osmolaritesi j / Kan sodyum ve osmolaritesi !
İdrar Na+> 40 mmol/L
İdrar osmolaritesi > 100 mOsml/kg
Plazma osmolaritesi < 275 mOsml/kg
Tanı: Böbrek/ tiroid / adrenal / karaciğer fonksiyonlar normal sınırlarda olmalı
Hipokalemi ve asit baz bozukluğu olmamalı
Diüretik kullanım öyküsü olmamalı
FeNa > %1 / FeÜre > %55
Ürik asit< 4 mg/dl (serebral tuz kaybında da düşer)
Klinikte beyin ödemi bulguları ön plandadır
Tedavide ilk yapılması gereklen sıvı kısıtlamas ı dır---+ Tolvaptan / Konivaptan /Lityum/ Demoklosiklin

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Nefroloji > Sıvı - Elektrolit Dengesi lkıl1·1111 ı q1-

Hlpervolemlk hlponatreml:
Hem su hem de serum sodyum miktarı artmıştır
Ancak sıvı artışı daha fazla olduğu için rölatif hiponatremi vardır
Plazma osmolaritesi t
* Prerenal nedenler:
Konjestif kalp yetmezliği/ Siroz/ Nefrotik sendrom
- Efektif plazma volümü t ----+ Böbreğe gelen kan t ----+ Sekonder Aldosteron i
-Sodyum ve su tutulur----+ Su daha fazla tutulur----+ Hipervolemik hiponatremi
Böbrekler sağlam olduğu için idrar Na+< 20 mEq/L'dir
* Renal nedenler:
ABH I KBY'nde su ve tuz atılamaz----+ Su daha fazla tutulur----+ Hipervolemik hiponatremi

Klinik: En sık bulgular bulantı I kusma ve halsizliktir

En sık görülen belirtiler ise beyin ödemi ne bağlıdır
* Serum Na+---+ Plazma osmolaritesi t ----+ Su hüce içine geçer---+ Beyin ödemi
- Konfüzyon, letarji, stupor, yürüme bozukluğu, KİBAS, pupil ödem ve koma
Genellikle semptom ve bulgular serum sodyumu 125 mEqlL'nin altına inmedikçe gelişmez
Akut hiponatremide nadiren non-kardiyojenik hiperkapnik pulmoner ödem gel i şi r
Kronik hiponatremi----+ Artmış osteoporoz ve kemik kırığı riski

Tedavi: H ipervo l enıik

hiponatremi ...... Su k ı . ı tlamas ı / Gereğ i nd e diü retik tedavi----+ Ya ıı ıt yoksa tolvaptan
* Su kıs ıtlamas ı = (idrar Na' + İdmr K· )/ (PlazmaNa•)
> 1 ----+ Günlük sıvı alımı< 500 ml/gün
< 1 ----+ Günlük sıvı alımı< 1 L/gün
Akut semptomatik hiponatremi----+ 150 mi %3 hipertonik solüsyon (nörolojik bulgular düzelene kadar)
Serum sodyumu ilk 24 saatte 8 mEq/L; 48 saatte ise 18 mmol'den fazla yükseltilmemeli
* Hızlı yükseltilirse----+ Santral pontin miyelinozis gelişir (miyelinozisin 2.görüldüğü yer cerebellumdur)
- Derin hipokalemi / Serum Na+ < 120 mEq/L/ Maln.utrisyon/ Alkoliım / Karaciğer hastalığında risk i
- Tanı klinik ile konur---+ MRG bulguları 4 haftaya kadar gelişmeyebilir
T1 'de hipointens / T2'de hiperintens lezyon görmek myelinozis göstergesidir
- Parestezi I Quadriparezi I Disfaji / Dizartri I Disfoni I Diplopi

Hipernatremi
Etiyoloji: Hiponatremiden daha nadir ancak daha mortal seyreder
Genellikle hiperosmolarite ile birliktedir
Hlpernatreml /Serum Na' deaerı > 145 mEq/L)

Hlpovoleml övoleml Hlpervoleml

7 !
idrar Na+> 20 idrar Na•< 10 idrar Na• > 20 idrar Na• < 10 idrar Nı• > 20

! ı ~
Renal kayıp: Ekstrarenal kayıp : Renal kayıp : Ekstrarenal kayıp: Hlpertonlk NaHC03 uygulama
Dlllretlk kullanımı Kusma Nefrojenlk Dl Hissedilmeyen kayıplar Nacı tablet kullanımı
Gllkozllrl / Mannltol Dlyare Santral Dl • Deri Prlmer hlperaldosteronlzm
Renal yetmezlik Aşırı terleme • Akcller Cushlng hastalılı

l
Resplratuvar kayıp

ı
t l
Tedavi Tedavi
Tedavi
lzotonlk solüsyon Sıvı replasmanı
Dlllretlk :1: Dlyallz
(gereOlnde hlpotonlk sol/Jsyon) Santral Dl varlılında vasopressln

Klinik: En sık sebebi iyatrojeniktir----+ En sık bulgu bilinç bulanıklığı dır

En sık gastrointestinal sebep diyaredir
Hipernatremi ----+ Plazına osmolaritesi i --+ Hücrelerden kana su çekilir----+ Hücrelerde membran hasarı ----+ Rabdomiyoliz

Tedavi : Tedavide temel amaç sodyuınu dilüe etmektir

Oral alımı açık ise musluk suyu verilir
Oral alımı yok ise----+ Nazogastrik sondayla musluk suyu verilir
Hızlı düzeltme yapılmamalıdır----+ Aksi takdirde beyin ödemi gelişi

tipakademisi.com
qz l~ıılııııı ~ l\kl'ıoloıı . Sı, 1- 1 lckııolıl Dcııgc'>I

Hipokalemi
Etiyoloji: Serum potasyum düzeyinin< 3,5 mEq/L olmasıdır
En sık sebebi kusma ve diyaredir
Kusma-+ Dehidratasyon-+ Sekonder hiperaldosteronizm-+ Hipokalemi
* Pi lor stenozu-+ Hipokalemik / hipokloremik metaboilk alkaloz
Hastanede yatan hastalarda en sık sebebi-+ Diüretik kullanımıdır
Potasyumun %98'i intrasellülerdir-+ En fazla da kas dokusunda bulunur
Diyetle birlikte aşırı potasyum alımını en etkili şekilde engelleyen transsellüler şifttir
Potasyum %90 oranında proksimal tübül de geri emilir
Ancak potasyum üzerine en etkili nefron segmenti distal tübüldür
* Esas hücreler-+ ROMK kanalı -+ Potasyumu sekrete eder
* İnterkale hücreler-+ W/K+değiştiricisiyle potasyum absorbsiyonu yapar

Potasyum hücre içine sokanlar Potasyumu hücre dııına atanlar

İnsülin İnsülin eksikliği
Beta 2 agonistler Beta 2 bloker / Alfa afrenerjik yanıt
Alkaloz Asidoz
Tiroid hormonları Kuwetli egzersiz
Hipomagnezemi refrakter hipokalemi nedenidir
* Mg 1-+ Na+/ K+ ATP'az inhibe olur
* Renal potasyum kaybı i
L-tipi kalsiyum kanallarının alfa-subünitine karşı mutasyon-+ Hipokalemik periyodik paralizi
Kasta buluna tiroid hormon duyarlı potasyum kanalı-+ Tirotoksik periyodik paralizi
* Sabaha karşı paralizi atakları gözlenir
* Hipomagnezemi ve hipofosfatemi eşlik eder
* Beta adrenerjik aktivite artışı
* Propranolol ile tüm klinik ve elektrolit im balansı düzelir
SAME sendromu kortizolün mineralokortikoid etkisinin aldosteronunkine eşit olması durumudur
* Kortizol böbrekte kortizona dönüşür
* Tedavide spironolakton verilir
* Aldosteron yüksekmiş gibi etki gösterir-+ Renin L Aldosteron ı
- Hipertansiyon/ Hipernatremi / Hipokalemi / Metaboik alkaloz / Hiperkalsiüri
idrar K• dOıeyl

< 20 mmol/ıOn > 20 mmol/ıon

Aslt-Baıdurumu K• sekresyonu delerfendlrtllr

deAerlendlrlllr T

Metabollk Metıbollk
TTKG>4 TTKG<2
asldoz alkıloı

ı ı
Dlyare Terle K kaybı düşOn Asit-Baz durumu Tuıkaybettiren
Laksatlf kullanımı Vlllöz adenom deAerlendlrlllr nefropatl

Metıbollk Metabollk
ısldoz alkıloı

ı ı
Dlabetlk ketoasldoz Hipertansiyon
Prokslmal RTA
T
DlstılRTA
Amfoterfsln B 7
Evet Hayı r

ı ~
Prfmer / sekonder hlperaldos
idrar klor mıktan
Llddle's sendromu/ DIOretlk

+
DOşOk Normal Yüksek

Kusma Bırtter's Loop dlOretlk

Olyare Gltelman Tlyaıld kullanımı

Değerl i Mes l ektaş larım Bu eserin çoğa ltıl mas ı veya ızın a lınmadan paylaş ıl ması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
Klinik: Potasyum hüce içi pozitif yüklü iyondur-+ Düşüklüğünde hücre içi negativite j -+ Hiperpolarizasyon-+ Paralizi !
Halsizlik, yorgunluk, kas krampları, paralizi
Solunum kaslarında paralizi-+ Solunum yetmezliği
GİS düz kaslarda paralizi-+ Konstipasyon, paralitik ileus
İleri aşamada myopati ve rabdomiyoliz izlenir
Kardiyovasküler sistem üzerine ilk bulgusu Tdalgasının düzleşmesi-+ Udalgası, ST çökmesi, OT uzaması
Digital intoksikasyon riski j
Böbrek üzerine en önemli etkisi nefrojenik Dl yapmasıdır
Metaboilk alkaloz

Tanı: 24 saatlik idrarda K+ < 15 mmol-+ Ektrarenal potasyum kaybı

Plazma Aldosteron /Renin> 30-+ Primer hiperaldosteronizm
Transtübüler potasyum gradienti = (İdrar K+ xSerum osmolaritesi) / (İdrar osmolaritesi xSerum K+)
< 3-+ Hipokalemi
Spot idrar K+ / Kreatinin oranı> 13-+ Renal potasyum kaybı

Tedavi: Asemptomatik olgularda oral potasyum tablet

Semptomatik ya da K+ düzeyi< 2,5 mEq/L olanlarda paranteral K+ verilir
24 saatte maksimum 160 mEq/L
Litrede maksimum 40 mEq/L
Saatte maksimum 20 mEq/L
Daima izotonik içinde verilmeli
Dekstroz içinde verilirse-+ İnsülin salgısı artar-+ Potasyum hücre içine girer-+ Hipokalemi derinleşir
Replasmana yanıtsız hipokelemide akla hipomagnezemi gelmeli

Hiperkaleml
Etiyoloji: Serum potasyum değerinin 5 mEq/L üzeri olmasıdır
Akut1ıiperl<alemininen sık sebebi böbrek yetmezliği dir
Kronik hiperkaleminin en sık sebebi ilaçlar ve renal tübüler patolojilerdir
Pseudohlperkaleml: Aşırı kas aktivitesi
Akut anksiyete ve resptiratuvar alkaloz
Trombositoz / Lökositoz
Anyon exchanger mutasyonu -+ Herediter pseudohiperkalemi
Tip 1 pseudohlperladosteronlzm: Mineralokortikoid reseptör defekti
Aldosteron ! -+ Su geri emilimi ! -+ Poliüri / Polidipsi-+ Dehidratasyon
Na+ geri emilimi ! -+ İdrar Na+> 20 -+ Tuz kaybettiren nefropati
K+ geri emilimi ! -+ Hipokalemi-+ Metabolik alkaloz
CI· geri emilimi ! -+ Hipokloremi
ENaC defekti -+ Liddle sendromunun tam tersi oluşur
Tip 2 pseudohiperaldosteronizm: Gordon sendromu olarak da bilinir
WNK-1 ve 4 mutasyonu sonucu distal tübülde tiyazid duyarlı NCC kanal aktivitesi j
Otozomal dominant geçişlidir
Gitelman sendromunun tam tersidir
- Hiperkalemi
- Hipertansiyon
- Hiperkloremik metabolik asidoz
- Hiperkalsiüri
-Aldosteron ve renin düzeyi baskı lanmıştır (gitelmanda da böyle)
Metabollk durumlar: Asidoz / Rabdomiyoliz / İmmobilizasyon / Akut - Kronik BY /Tip 4 RTA
Kalp yetmezliği/ Hipovolemi / Kan transfüzyonu
Hlperkalemlk periyodik parıllzl: SCN4A gen mutasyonıu izlenir
GFR ile uyumsuz hlperlraleml: Amiloidoz / Obstrüktif nefropati / İnterstisyel nefrit/ Orak hücre nefropatisi
ilaçlar: ACE inh / ARB / Spironolakton / Eplerenon / Amilorid /Triamteren / Aliskiren
Süksinil kolin/ Heparin / Digoksin / Beta bloker

tlpakademisi.com
 Nı:frolo_ıi ,,. Sı, ı - 1:kktrnlıt Dı:ngı:si

Hlperkaleml (S~rum IC' d~a~rı ıl s,s mmol/LJ

K• deleri ~ 6 mmol/L ya da K• deleri 5,5-6 mmol/L

EKG dellşlkllll mevcut EKG dellşlkllll yok

Acil tedavi Azalmış idrar K•

(<40 mmol/gün)

TTKG>B TTKG<5

Azalmış tübüler akım Azalmışdlstal K•

--, sekresyonu

GFR :S 20 mi/dk Azalmış

!
efektif volUm 9a-fludrokortlzon testi

TTKG<B TTKG ~8

TUbüler rezistans Renin düzeyi

TObülolnterstlsyel nefrit Düşük Yüksek

Ürlner obstrüksiyon
Pseudohlpoaldosteronlzm tip ı & 2
Orak hücre anemisi
Prlmer adrenal yetmezlik Dlabetes mellltus
Renal transplantasyon
izole aldosteron ekslkllll Akut glomerülonefrlt
Slstemlk lupus erltematozus
Heparln / DMAH kullanımı Tübülolnterstlsyel nefrit
Amllorld / Splronolakton / Eplerenon
ACE lnh / ARB kullanımı Pseudohlpoaldosteronizm tip 2
Drosplrenon / Pentamldln / Trlamteren Ketokonazol kullanımı Beta bloker / NSAII kullanımı
Kalslnörln lnhlbltörlerl

Klinik: En önemli klinik etkisi kalp üzerinedir: Sinüs bradikardisi EKG bulguları :
Ventriküler taşikardi - Sivri T
Ventriküler fibrilasyon - PR uzaması/ Pdalga düzleşmesi
Sistolik kardiyak arrest -ORS genişlemesi
Tip 1 brugada paterni -Sine dalgası
Sinüs wine paterni -VF /VT
K+ hücre içinde yüksek olunca depolarizasyon kolaylaşır-+ Kaslarda güçsüzlük/ Asendan paralizi
Diyafragma kasları etkilenirse solunum yetmezliği gelişir
Renal amonyum oluşumu ! -+ Metabolik asidoz

Tedavi: İlk yapılması gereken EKG çekmek-+ Bulgular varsa acil tedavi endikasyonudur
İlk yapılması gerekn kalsiyum glukonattır
Potasyumun kardiyak etkilerini stabilize eder (aksiyon potansiyeli eşiği j}
Serum potasyum düzeyini etkilemez
Pol~syLı nun lıurrı ı~ın , gırışını aıtııacal· t11davi u ygu l a n ı r
* insülln + Glukoz solüsyonu-+ İ nsü l i n i n en h ı zl ı 2 etkisinden biri K'u hücre içine sokmaktır
* Beta agonist ilaç-+ Potasyumun hücre içine girer (beta bloker/er hiperka/emi nedenidir)
* Bikarbonat-+ Asidozu düzeltir-+ Potasyum hücre içine girer
İyon değiştirici reçine-+ GİS'de potastum ve sodyum değişimi yapıp feçesle potasyum atılımını artırır
* Etkisi en erken 24 saatte çıkar-+ Akut hiperkalemide verilmez
* En önemli yan etkisi kolon nekrozudur
Patiromer -+ Oral kullanılır
-+ Potasyumu bağlar feçesle atar ve lümenden Ca++ geri emilir
-+ Geç etki başlangıcı nedeniyle akut hiperkalemide kullanılmaz
Zirkonyum -+ Potasyum bağlayıcısıdır
-+ Potasyumu bağlar feçesle atar ve lümenden H+ve Na+ geri emilir
-+ Geç etki başlangıcı nedeniyle akut hiperkalemi de kullanılmaz
En etkili hiperkalemi tedavisi diyalizdir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM .
 Ncfroloıı Sı,· ı - Fkklrolit fkııgcsı ll(llıiııı , q5

Hiperkalsemi
Klinik: En sık sebebi primer hiperparatiroididir.
2. en sık neden maligniteye bağlı malign hiperkalsemidir (hastanede yatanlarda en sık neden)
Paraneoplasik hiperkalsemi-+ En sık yassı hücreli akciğer kanseri (PTH-rp üretimine bağlı)
Hiperkalsemiye en sık yol açan malignite meme kanseridir
Granülomatöz hastalıklar (Sarkoidoz)-+ 1-a hidroksilaz j , Dvitamini sentezi 1, Kan Ca++ j
CaSR gen mutasyonu (Ca++ duyarlı gen mut.)-+ Kan Ca++ 1, PTH j -+ Familya\ bening hiperkalsemi
Kan (a++ j -+ Nöron m e mbranında Na+ geçirgenliği ı -+ MSS aktivitesi t -+ Depresyon

Hlperkalseml ( Serum ca•1 > J0,5 mr,/dL veya

/yonlze Ca'1 > 5,25 mr,/dL olması)

1
Baskılanmış PTH Artmış PTH
düzeyi düzeyi

Mallgnlteyl Yüksek 25 (OH) Düşllk 25 (OH)

O düzeyi O dllzeyl
Kreatlnln ve Normal kreatlnln, Normal kreatlnln,
düşün ve
P0 4 yüksekllll düşük fosfat ve 24 fosfat ve 24 saat
~
şüphesi varsa
+ saat idrar kalsiyum idrar kalsiyum ve
PTHrP ölç
O vitamin GFR düşüklülü ve kreatlnln kllrensl kreatlnln kllrensl
lntokslkasyonu oranı > 0,01 oranı < 0,01

Tersiyer
hlperparatlroldl Prlmer Famllyal
hlperparatlroldl hlpokalslllrlk
Normal ya da düşük Yüksek 1,25 (OH) O hlperkalseml
1,2! (OH) D düzeyi dUteyl

~ ı
ilaç ilişkili Sarkoldoz gibi
hlperkalseml düşün granülomatöz
hastalıkları ve
lenfomayı düşün

Hipokalsemi
Klinik: Serum kalsiyum değeri 8,5-1 Omg/dL'dir-+ %40 iyon ize/ %60 bağlı bulunur.
Kan Ca++ ı -+ Nöron membranında Na+ geçirgenliği j
* Na+ sinir hücresine girer ve uyarır:
-Tetani / Chvostek/Trousseau
- Karpopedal spazm/ Ebe eli/ Konvülyion

Hlpokalseml (Sırum ca•1 < 2,2 mmol/L v,ya /yanız,

lca/s/yumun < J,J mmol/L olması/

Normal albumln Düşük albumln -+ Hlpoprotelneml

Y0ksek PTH Yüksık PTH Yüksek PTH Yüksek PTH Düşük PTH
Yüksek kreatlnln Normal kreatlnln Normal krıatlnln Düş0k kalsiyum Normal kreatlnln
Yüksık PO, Normal ya da d0ş0k PO, Yüksek PO, Yüksek PO4 Yüksek PO,

ı ı
Böbrek yetmezllAlne
ballı sıkonder
hlperparatlroldl
Parathormon
direncini d0ş0n '
Genetik veya
kazanılmış
etlyoloJller1 d0şün '
Genetik veya
kazanılmış
etlyoloJller1 d0şün

Düşük 25 (OH) D Normal 25 (OH) D Normal 25 (OH) D

♦ ♦ ♦

Normal veya dOşOk Çok yüksek Normal veya yOksek

1,25 (OH)D vitamini 1,25 (OH)D vitamini 1,25 (OH)D vitamini

ı ı
'
D vitamin ekslkllll
düşün
D vitamin direnci
dOş0n
Pankreatlt / Sepsls
Çölyak / ilaçlar

tipakademisi.com
 i\ici'rnluıı Sı\ ı - 1 kklıulıt Dcııgc~ı

Hipofosfatemi

Etiyoloji: Fosforun %85'i kemikte, %14'ü intrasellüler kompartmanda, %1'i extrasellüler alanda bulunur
Fosfor NPT2b ile ince barsaktan absorbe edilir
* NPT2b'nin esas düzenleyicisi kalsitrioldür (niasin NPT2b inhibisyonu yapar)
Esas olarak proksimal tübülden NPT2a ve NPT2c ile reabsorbe edilir
* FGF23 ve parathormon NPT2a ve c'yi in hibe ederek fosfat emilimini ı ---+ Fosfat atılımı j

GNe'
Uncnown
ıııı-ııaıı..ı
H,PO,- tranııporter
PIT-2
~lo
HPOt· ..
..'
2Nıı·

LOmen Kan

En sık sebep alkol kullanımı dır

Kalsiyum/ Magnezyum/ Alüminyum fosfata bağlanarak absorbsiyonunu azaltır
* Hiperkalsemi---+ Ca+ 2 fosfata bağlanır---+ Hipofosfatemi
* Hipermagnezemi---+ Fosfat reabsorbsiyonu ı
Metabolik alkaloz / Hiperventilasyon / Respiratuvar alkaloz---+ Hipofosfatemi
Dvitamin eksikliği/ Dvitamin dirençli rikets---+ Barsaktan fosfat emilimi ı
Primer hiperparatiroidi / PTHrp salgılayan maligniteler---+ Fosfatın proksimal tübülden atılımı j
Renal transplantasyon sonrası FGF23 j ---+ Fosfat emilimi ı ---+ Hipofosfatemi
Onkojenik hipofosfatemik osteomalazi:
* Tümör hücreleri tarafından FGF 23 sentezlenir
* Fosfat emilimi ı ---+ Hipofosfatemi
* En sık mezenkimal tümörlerin varlığında gözlenir---+ Hemanjioperistoma / Fi broma/ Angiosarkoma
Paratiroid cerrahisi---+ Fosfat ve kalsiyum çok hızlı kemiğe geçer-+ Hipokalsemi / Hipofosfatemi (aç kemik sendromu)
Osteoblastik kemik metastazı---+ Fosfat ve kalsiyum kemiğe geçer-+ Hipokalsemi / Hipofosfatemi
İnsülin tedavisi/ İntravenöz glukoz ve fruktoz tedavisi---+ Fosfat hücre içine geçer-+ Hipofosfatemi
Hlpermetabolik durum---+ ATP ihtiyacı j ---+ Fosfat ATP yapımında kullanılır---+ Hipofosfatemi
rosfaıu rik ilaçlar: Teofilin / Diüretikler / Kortizol / İmatinib / Sorafenib / Pentamidin / Foskarnet / Kortizol / Nilotinib / Fosfarnet
Diyabetik ketoasidoz tedavisi---+ İnsülin verilir---+ Glukoz fosfatlanır---+ Hipofosfatemi

FGFB'On/o4/fıtO.,,,tcı.lıldtisl

GFR J,

FGF-23 1'

1,25 (OH)2 D
NPT2a ve NPT2c J,
vitamini J,

Renal fosfat
+
lntestlnal fosfat
atılımı 1' emlllml J,

'- I
Serum fosfatı J,

Klinik:· Fosfat> 2 ---+ Asemptomatik

Fosfat< 1 ---+ 2,3 BPG miktarı ı ---+ Dokuya oksijen sunumu bozulur
---+ ATP sentezi yavaşlar---+ Metabolizmadaki tüm yalaklar sekteye uğrar
ATP sentezi yavaşlar---+ Kas aktivitesi ı ---+ Generalize kas güçsüzlüğü
Laboratuvarda hemolitik anemi---+ LDH j , Haptoglobulin L Retikülosit i
Renal amonyum oluşumu ı ---+ Net asit atılımı ı ---+ Metabolik asidoz gelişir
Spot idrar fosfatı < 100 mg/gün'dür

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM .
 Nclrnloıı · Sı\ ı - 1 ldtııılıl lkııg,.:~ı

Hiperfosfatemi
Etiyoloji: En sık sebebi akut ve kronik böbrek yetmezliği dir
GFR ı ---+ PTH t, FGF 23 t (GFR < 35 mi/dk durumunda serum fosforu progresif artar)
Hipoparatiroidizm / Pseudohipoparatiroidizm---+ Fosfat proksimal tübülden atılamaz---+ Serum fosfor t

Fost.ıt retanslyonu

GFR -1,,

FGF-23 1'

♦ +
PTH 1'

Sekonder
I
hlperparatlroldlzm

I
Dhipervitaminozu---+ Fosfor absorbsiyonu t
Semm fosfo 1-c!i1ldrııksıtaı aktı viTes ı T---+ Dvı aııı ınT T---+ Uillaktan fosfat em ıiim ı ı
---+ PTH ı ---+ Fosfatın proksimal tübülden atılımı ı
Rabdomiyoliz /Tümör lizis sendromu---+ Hücreden fosfor açığa çıkar-+ Serum fosfor t
Ağır hipomagnezemi
Bifosfanat tedavisi
Akromegali---+ IGF-1 t ---+ Renal fosfor absorbsiyonu t
Fosfat içeren laksatif alımı bazal böbrek fonksiyonları bozuk olanlarda hiperfosfatemi yapar
Familya! tümöral kalsinozis:
* Otozomal resesif geçişlidir
* FGF 23 ve GALNT3 mutasyonu
* Fosfat absorbsiyonu t ---+ Hiperfosfatemi
* Dvitamin sentezi t ---+ Hiperkalsemi
* Metastatik kalsifikasyon (büyük eklemler çevresinde)
* Serum PTH artmamıştır
Klinik: Klinik altta yatan primer hastalığa bağlıdır.
Temel tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir

tlpakademlsi.com
q8 Böluııı -' Ncfroloji > Sı, ı - Elcktrolıt Deııgesı

Hipomagnezemi
Etiyoloji: Hücre dışı sıvıda 2.en fazla bulunan katyon magnezyumdur
Sadece% 1'i hücre dışında bulunur
Esas olarak böbreklerden reabsorbe edilir- En fazla helneııin çıkan kolundan reabsorbe edilir
* Bu emilim Na-CI geri emilimi esnasında oluşan elektriksel gradiyent sayesinde oluşur
* Claudin 16 ve claudiıı 19 bu emil imde görevli proteinlerdir

lümen Kan

2cı-

, ,'
cı-
,' ' '
.' .
,

2.emilim yeri ise barsaklardır %90 parasellüler yolla geri emilir - %20 transsellüler yolla geri emilir
* Transsellüler emilim TRPM6 ve TRPM7 kanalları ile olur
*TRPM kanalları distal tübülde de bulunur (östrojen ve EGFtarafından regü/e edilir)
Tiyazid diüretiği 2 yolla hipomagnezemi yapar
* Distal tübüle ulaşan sodyum miktarını arttırarak elektriksel gradiyenti bozar
* TRPM 6 ekspresyonunu azaltır

. ., . ~.,--· 3Na•
2cı- 2K•

.. .. 3Na•
CaR+
·•. cı-

ea••

LOmen Kan

Alkol/ Proton pompa inhibitörü kullanımı

Uzun süre aç kalan kimseler beslenmeye başladıklarında hipofosfatemi olur- Refeeding sendromu
Çölyak / Crohn / İnce barsak rezeksiyonu - Yağ asitleri barsakta magnezyumla sabunlaşır
Kolonik diyare - İnce barsakta Mg+ 2 emilimi t
Bartter sendromu - ENa-CI geri emilimi esnasında oluşan elektriksel gradiyent bozulur - Hipomagnezemi
Gitelman sendromu - Distal tübüle ulaşan sodyum miktarı artar
- TRPM 6 ekspresyonu azalır
Cetuximab / Panituınuınab - EGF antikorları inhibe olur- TRPM6 kanal sayısı azalır - Hipomagnezemi
Sisplatin / Karboplatin / Amfoterisin B/ Aminoglikozid / Pentamidin / Kalsinörin inhibitörü
Parathormon etki gösterebilmek için magnezyuma ihtiyaç duyar ancak hiperparatiroidi hipomagnezemi sebebidir
Paratiroid cerrahisi - Hipomagnezemi

Klinik: En sık klinik bulgu artıııış aşırı nörona! duyarlılıktır

* Parestezi, tetani, konvülsiyonlar
Genellikle hipokalemi ve hipokalsemi ile birliktedir
Hipomagnezemi - Parathormon sekresyonu bozulur- PTH'ya rezistans gelişir- Hipokalsemi
* Hipomagnezemi düzelmeden hipokalsemi asla düzelmez
* Refrakter lıipokalseıni de akla mutlaka hipomagnezemi gelmeli
EKG'de OT uzar -Venrtiküler taşikardi /Torsades de pointes / Ventrikülerfibrilasyon
* Udalgaları oluşur
* Digital toksisitesi riski 1

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM ,
 Nefroloji > St\'l - Elektrolit Dengesi Bölüm 3 qq

Klinik; En sık klinik bulgu artmı ş a şırı nörona! duyarlılıktır

* Parestezi, tetani, konvülsiyonlar
Genellikle hipokalemi ve hipokalsemi ile birliktedir
Hipomagnezemi -+ Parathormon sekresyonu bozulur-+ PTH'ya rezistans gelişir-+ Hipokalsemi
* Hipomagnezemi düzelmeden hipokalsemi asla düzelmez
* Refrakter lıipokals e ıni de akla mutlaka hipomagnezeıni gelmeli
EKG 'de OT uzar -+ Venrtiküler taşikardi /Torsades de pointes / Ventriküler fibrilasyon
* Udalgaları oluşur
* Digital toksisitesi riski j

Tanı: Serum magnezyum düzeyi ile konur

öyküden ve kl lnikteıı etyolojl için bir yere varı lamazsa_. Fraksiyone mag neıyum atı lı mı hesapla nı r
FeMg' = { İd rar Mg~z x Serum kreatlnln) / (0,7xSerum M g iı x idrar kreatinin)
* FeMg+ 2 < %4-+ Böbrek dışı nedenler düşünülmelidir
* FeM9+ 2 > %4-+ Böbrekten magnezyum kaybı dü ş ünülmeli

Tedavi: Oral ya da paranteral magnezyum verilir:

Semptomatik hasta
Altta yatan kalp hastalığı ya da epilepsi varsa
Eşlik eden hipokalemi / hipokalsemi varlığında
Serum Mg+2 düzeyi< 1,4 mg/dl

Hipermagnezemi
Etivoloji: En sık seher kronik hiihrP~ yptmP 1ididir
7

* Persistan hipermagnezemi hemen daima kronik böbrek yetmezliği ile birliktedir

Pre-eklampsi durumunda paranteral Mg+ 2 verilmesine bağlı gelişebilir
Magnezyum içeren antiasitlerin fazla alımı

Klinik: Hafif hipomagnezemi-+ Bulantı/ Kusma/ Hipotansiyon/ Flushing / İdrar retansiyonu / Paralitik ileus
Serum Mg+ 2 > 8 mg/dl-+ Flask paralizi / Hiporefleksi / Bradiaritnıi / Kardiyak arrest / Solunum depresyonu
EKG bulguları hipokalemi ile aynıdır
* Sivri T/ PR uzaması/ Pdalgasının düzleşmesi/ QRS genişlemes i/ Sine dalgası
* Ventriküler fibrilasyon / Diyastolik kardiyak arrest

Tedavi: Tedavide lk tercih kalsıyum klorürdür -+ Karidyak etkileri stabillze eder (en etkili ıedavisi diyalizdir)
lzotonlk hidrasyon + Furosemid-+ Renal mag nezyum atı l ım ı

A B C

CD

Kalsiyum Geri Fosfat Geri Maıneıyum

Emlllml Emlllml Geri Emlllml

tipakademisi.com
J.00 l{lıilllll '

Asit• Baz Bozukluklarına Yaklaşım

Normal kan gazı parametreleri:
pH: 7.35 -7.45
pC02: 35-45
HC0 3: 22 -26 mEq/L
Metabolik Asldoz Metabolik Alkaloz Resplratuvar Asldoz Rısplratuvar Alkaloz
ph ı ph i ph t ph i
HC03 t HC03 i HC03 i HC03 t
w i w ı w i w i
pC0 2 t pC02 i pC02 j pC0 2 t
1- İlk yapılması gereken anyon GAP hesaplamaktır:
Anyon GAP = Na+ -( CI· + HC0 3)
Normal aralığı--+ 10-12 mEq/L
> 12 mEq/L--+ Anyon GAP artmış
Ketoasidoz /Üremi/ Salisilat intak/ Metanol intak/ Alkol/ Laktik asidoz
10-12 mEq/L--+Anyon GAP normal
GI kanaldan HC03 kaybı/ Renal tübüler asidoz
< 10 mEq/L--+Anyon GAP azalmış
Multiple myelom
Bazı durumlarda idrarda anyon GAP hesaplamak gerekir:
İdrar anyon GAP= Na++ K+ - cı-

2- Kompansatuvar yanıtı değerlendir:

Metabolik asidoz / alkaloz durumunda beklenen
pC0 2= HC03 + 15
pC02 = [(HC03 X 1,5) + 8] +/- 2
* Beklenen aralıkta ise kompanse edilebilmiş demektir
* Beklenen aralığın üzerinde ise eşlik eden respiratuvar asidoz vardır
* Beklenen aralığın altında ise eşlik eden respiratuvar alkaloz vardır
Eşlik eden respiratuvar asidoz ya da alkaloz kompanse edilememiş demektir

3- Anyon gap ve HC03 hesaplanır:

Sadece yüksek anyon GAP ınelaboil k asidozda ku l la nı lır
Anyon GAP> 12-+ E~lik eden baş ka bir asit-baz bozukluğu olup olmadığını anlamaya yarar
Amaç anyon GAP'teki artışa kaş ı l ık HC03'teki azalışı yorumlamaktır
AG / HC03 = 1 Yüksek anyon GAP metabolik asidoz
AG / HC03 = < 1 Hiperkloremik metabolik asi doz
AG / HC03 = > 1 Metabolik alkaloz
pC02 ve HC03'teki değişim zıt yönlü ise mix asit baz bozukluğu vardır

Bl ı kişide respıratuvar ,ısldoz un

primer asit baz bozukllı Qu o l ması için vakada pu lın oner p~tolojiden
bahsedilmelidir Soruda astım, KOAH, bıonşıt, gögüs travması gibi ventilasyonu engelleyen bir
patoloji aranmalıdır

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Metabolik Asidoz
Etiyoloji: Anyon gap artmış ve normal metabolik asidoz olmak üzere 2'ye ayrılır:
Anyon GAP artmış metabolik asidoz: Anyon GAP> 12-16 mEq/L
Ketoasidoz:
Laktik asidoz:
Uremi: * Akut ve kronik bbörek yetmezliği
Salisilat intoksikasyonu: * Mitokondriyel oksidatif fosforilasyonda eşleşmeyi bozar
* Oksijen tüketimi j , karbondioksit i --+ Kemoreptör uyarısı i --+ Ventilasyon i
* Anyon GAP artmış metabolik asidoz + Respiratuvar alkaloz
* Alkali diürez /Diyaliz--+ Salisilat atılımı i
Metanol intoksikasyonu: * Formaldehit gormik aside döner--+ MSS toksisitesi
* Etanol ve fomepizol verilir (alkol dehidrogenaz inh.)
Etanol intoksikasyonu: * Asidozdan sorumlu esas metaboliti glikolik asittir
* İdrarda oksalat kristalleri görmek en kuvvetli delildir
* Etanol ve fomepizol verilir (alkol dehidrogenaz inh.)
Propilen glikol: * Diazepam, lorezepam, fenobarbital, nitrogliserin, etomidat ve fenitoinde bulunur
* Uzun süre bu ilaçlar alımı yüksek anyon GAP'li metabolik asidoz yapar
* Tedavide fomepizol verilir
Alkolik asidoz: * Kronik alkoliklerde alkolün aniden kesilmesini takiben ortaya çıkar
* En fazla artan keton beta-hidroksi bütirattır
Piroglutamik asit: * Asetaminofen kullanımına bağlı gelişir
* Asidozdan sorumlu olan 5-oksoprolin'dir
Anyon GAP normal metabolik asidoz: Esasen klordaki artışa bağlı HC03 azalmasına bağlıdır
Renal ya da GİS'ten HC0 3 azaltan her durum metaboik asidoz yapar

KUrılk : Oerın ve ·a ıpnell< solunum--+ usmarr so unumu

Katekolaminlere yanıt ı --+ Periferik vazodilatasyon I Hipotansiyon/ Pulmoner ödem
Kronik asidozda kemikteki HC03 harcanır--+ Adinamik kemik hastalığı j

Tedavi: pH < 7, 1 --+ Bikarbonat

HC03 açığı = (24 - HC03) x 0,5 x Vücut ağırlığı
HC0 3 --+ Fosfofruktokinazı aktive eder-+ Laktik asit j --+ Beyin ödemi riski j
Hipokalemi varsa önce hipokalemi sonra asidoz düzeltilmeli

Metabolik Alkaloz
Etiyoloji: Bikarbonat i --+ pH i --+ Kompansatuvar pC0 2 j (tanıda esas belirleyici pH düzeyidir)
Sıklıkla hipokalemi, hipokloremi ve hipokalsemiyle birliktedir
İlk olarak HC03 i
Hipovolemi--+ Renin-Angiotensin j --+ Aldosteron i --+ K+ ve W atılır-+ Alkaloz
Süt alkali sendromu
Hipokalemi / Hipokloremi / Hipomagnezemi
Primer / Sekonder hiperaldosteronizm
* RAS / Renin sekrete eden tm I Östrojen
Hipoparatiroidi
Renal nedenli en sık kayıp klor geri emilimini azaltan diüretik kullanımıdır
Riırtter / Gitelman sendromu

Klinik: pH > 7.50 olana kadar asemptomatiktir

ph > 7.55--+ Ensefalopati--+ Tetani /Kasılma/ Kon füzyon/ Nöbet/
KOAH hastalarında hipoksemi eşlik eder

Tanı: İlk yapılacak olan klora yanıtlı mı yanıtsız mı olduğunu anlamaktır

* Klor yanıtlı GİS ve diüretiği bağlı metabolik alkaloz
GİS kaynaklı--+ İdrar kloru < 1O
Diüretik / Bartter / Gitemlan / Hipomagnezemi kaynaklı--+ İdrar kloru> 20
* Klor yanıtsız--+ Primer / Sekonder hiperaldosteronizm (idrar kloru normaldir)
Tedavi: Esas tedavi altta yatan nedenin tedavi sidir

tipakademlsi.com
 Ndrokı,ıi " .'\ s i ı - Haz Dengesi

Resplratuvar Asidoz
Etiyoloji: pC02 i -+ pH t -+ HC0 3 i
HC0 3 akut dönemde her 1OmmHg pC0 1 artışına karşılık 1mEq/L
Kronik dönemde her 1OmmHg pC01 artışına karşılık 4 mEq/L
MSS depresyonu: Narkotik/ analjezik ilaçlar, stroke, enfeksiyon, obezite hiperventilasyon sednromu
Hava yolu obstrüksiyonu: Astım, anaflaksi, inhalasyon yanıkları
Parankima! akciğer hastalığı: KOAH, bronşit, ARDS, pnömoni, amfizem
Kifoskolyoz:
İyatrojenik: Mekanik ventilatörde ti dal volüm ve frekans ihtiyaçtan düşük tutulursa pC01 j
Permisif hiperkapni: Nöroloji ve kardiyoloji hastalarında pH 7.25'in altına inmemelidir

Klinik: pC0 1'de ani yükselme anksiyete, dispne ve konvülsiyonla ilişkilidir

Tedavi: Esas tedavi altta yatan nedenin tedavisidir

Resplratuvar Alkaloz
Etiyoloji: pC02 t -+ pH i -+ HC03 t
En sık sebep hiperventilasyonla C0 1 atılımında artıştı r
En sık hiperventilasyon sebebi anksiyetedir
İlaca bağlı respiratuvar alkalozun en sık sebebi salisilat kullanımıdır
Metilksantinler / Progesteron-+ Solunum sayısı i -+ Respiratuvar alkaloz
Hipoksemiye sekonder-+ Pnömoni / Pulmoner emboli / Dağ hastalığı/ Anemi/ Kalp yetmezliği

Klinik: pC0 1'deki hızlı azalma-+ Serebral vazokonstrüksiyon, baş dönmesi, konfüzyon
Serum iyonize kalsiyum t-+ Parestezi / Uyuşma /Tetani
Sıklıkla hipokalemi ile birliktedir

Tanı: pC01 genellikle 15-30 mmHg 'dır

Alkaloza bağlı sodyum, fosfor ve potasyum hücre içine geçer-+ Hiponatremi / Hipofosfatemi / Hipokalemi

Tedavi: Esas tedavi altta yatan nedenin tedavisidir

Anksiyetede torbaya solutmak faydalıdır
Aşırı adrenerjik aktivite artışı-+ Non selektif beta bloker

Arteryel kan gazı incelemesi

pH < 7.40 pH > 7.40

Asldoz Alkaloz

PC0 > 40 mm/Hg

2 PCO2 < 40 mm/Hg

Metabollk Resplratuvar Metabollk Resplratuvar

asldoz asldoz alkaloz alkaloz

ıPC02 <40mm/Hg HCO3• > 24 mEq/l ı l PCO2 > 40 mm/Hg HCO3- < 24 mEq/l ı
Resplratuvar Renal Resplratuvar Renal
Kompanzasyon Kompanzasyon Kompanzasyon Kompanzasyon

-
Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL nMIYORUM.
 lllıluııı i :103

Glomerül Fizyoloji
Renal fizyoloji renal cisimle başlar-+ Bowman kapsülü ve glomerülden oluşur
Bowman kapsülü:
İki katlı epitel tabakasıdır
Dıştan saran epitel-+ Pariyetal epitel Glomerül kapillerlerini çevreleyen epitel-+ Visseral epitel
-Tek katlı yassı epiteldir -Tek katlı ayaksı çıkıntıları bulunan yassı epiteldir
-Proksimal tübül epiteli olarak devam eder - Bu özelleşmiş epitele ''Podosit" denir
-Podositlerin sekonder uzantılarına pedisel denir
- İki pedisel arasında kalan yarığa filtrasyon bariyeri denir
Podosltlerln
Podoslt hücre ayaksı Paryetal
gövdesi çıkıntıları epitel
Eritrosit
Proks/maf Afferent arterlol
tübül hücreler/
1
Jukstraglomerüler
hücreler

Makula densa

GlomerOI hücreleri ı
kaplller
lümenl
Efferent arterlol
Glomerül
kaplller endotell

Renal cisimcik Jukstra,ılomerater aparat

-Filtrasyon bıttiytri :
Glomerüler endotel hücresi:
Glomeıill endotell
Pencereli diyaframsız kapil ler içerir
Endotel hasarında kapillerin yapısı bozulur
Yeni oluşan kapillerin çapı öncekinden daha dar
Bowman boşluğuna filtrasyon !
GFR ! -+ Oligüri / Anüri-+ Nefritik sendrom
* Filtrasyon ! GFR ! -+ Hipertansiyon
* Eritrositler yeni oluşan fibrotik porlara çarpar-+ Hem ol iz-+ Hematüri
* APSGN / lg Anefropati / Kresent glomerülonefrit / Lupus nefriti/ MPGN
Akut nefritik sendromun en sık sebebi APSGN'dir
Nefritik sendromun ve primer glomerülonefritlerin en sık sebebi-+ lg Anefropatisi

Glomerüler bazal mebran Glomerülün kesintisiz bazal membran ı vardır

Glomerül bazal membranı
Temel olarak tip 4 kollojen, !aminin, nidegen/entaktin ve heparan sülfattan oluşur
* Tip 4 kollojene antikor-+ Good pasture / Alport
* Heparan sülfat elektriksel negativiteyi sağlar
-Albumin gibi negatif yükleri iter-+ Bariyerden geçemez
-Negatif yük dengesinin bozulması-+ Minimal Change hastalığı
Glomerüler filtrasyonun en selektif bileşenidir
Bazal mebran hasarı-+ Seçici geçirgenlik kaybı
Proteinüri-+ Beraberinde su çeker-+ Poliüri-+ Nefrotik sP.nrlrom
* Proteinüri-+ Hipoalbuminemi-+ Generalize ödem
* Anti-trombin 3 gibi anti-koagülan protein kaybı-+ Hiperkoagülabilite
* Hipoalbuminemi-+ Onkotik basıncı dengelemek için VLDL i , LDL i

.[
Podositler arası yarıklar: Bu yarı kların arasında flltrasyon gerçekleşir--+ Bu yarı klara filtrasyon yarı ğı denir.
Podosltlerin ayaks ı çı kı ntıla rında silinme - Minimal d e~ işiklik hasta lığı
Slit diyafram ile kaplıdırl ar - Neftin ve podosin denilen 2 major protein sentezler
* Kalıtsal nefrin gen mutasyonu-+ Konjenital nefrotik sendrom
* Podosin gen mutasyonu-+ Steroid rezistan nefrotik sendrom

Padoslt

tlpakademlsl.com

1-04 l~ullıııı ~
Minimal Değişiklik Hastalığı:
Normal glomerül
Podo$ltlerde s11/nmıı
Membranöz Nefropati:
Baul nıembrıın kalııılaşmas,
GranOler lg Gbirikimi
Değerli Meslekta ş larım . Bu eserin çoğaltılmas ı veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
•
~klı\ll\lll · (İl\llllL'illluııclııllcı
Di~er adı llpoid nefroz / Nil hastal ığıdır -+ Podosi tl erln ayaksı uzantı larında s i lı n rney l e karakterizedlr
* Bu bulgu ı şı k mikroskoplsiden gözlenmez-+ Biyopsi normal
· Proksimal tübülde lipit birikimi izlenebilir
* Elektron mikroskopisinde izlenir-+ Tanı için şart değildir
* Bazal membranda negatif yük kaybı-+ Proteinüri
En s ı k sebebi idiyopatı ir
* NSA İ İ / l-lodgkin Lenfonıa / Lityum ku l lanımı/ Atop ik bünye/ IFN-a/ Mikozls fungoides
Çocuklarda nefrotik sendromunun en sık sebebidir
ÜSYE'yi takiben günler içinde gelişen proteinüri-+ Akut nefrotik sendrom kliniği-+ MDH
Klinikte temel nefrotik sendrom bulguları izlenir
Bazal mebranda negatif yük kaybı-+ Selektif proteinüri (yalnızca albumin kaybı vardır)
* Kompleman proteinlerinin kaybı yok-+ Enfeksiyon riski artmaz
Relaps ve remisyonlarla ilerler ancak böbrek yetmezliği gelişmesi beklenmez
Tanı: Çocuklarda nefrotik sendrom kliniği-+ İlk MDH düşünülür-+ Steroid başlanır
Erişkinde nefrotik sendrom kliniği-+ Biyopsi-+ MDH-+ Steroid
Serolojik testler ve kompleman düzeyi normal izlenir
Tedavi: Tedavide ilk tercih steroid tedavisidir
* Steroid tedavisine rağmen devam eden proteinüri-+ Steroid rezistan
· FSGS olasılığı t -+ Biyopsi
* Steroid dozu alzaltılınca ya da kesilince başlayan proteinüri-+ Steroid bağımlı
-Alternatif-+ Siklofosfamid / Kalsinörin inh.
*Tam remisyondan 1 ay sonra proteinüri gelişmesi-+ Relaps
• Re misyon pediatrik yaş gruba göre daha geç gelişir
Steroid tedavisini tolere edemeyen veya kontrendike-+ Siklofosfamid / Kalsinörin inh.
Rutin tedavide statin veya ARB / ACE inh. yeri yoktur.
Minimal değişiklik hastalığında tedavi yanıtının belirleyicisi proteinüridir
İmmünglobulin (lg G4) ve komplemanların subepitelyal birikimiyle karakterizedir
Bazal membranda diffüz kalınlaşma vardır ancak hücre proliferasyonu yoktur
Glomerül kapiller duvarında homojen kalınlaşma gözlenir
Işık mikroskopisi normal olabilir
Elektron mikroskopisinde eletron-dense subepitelyal depozitler gözlenir
İleri yaşta en sık nefrotik sendrom sebebidir (patolojiye göre FSGS)
En sık primer membranöz GN izlenir (fosfolipaz A2 +)
Solid tümörlerle birlikte görülme ihtimali en yüksek GN'dir
* Bilinen malignite zemininde gelişir
* Fosfolipaz A2 {+ )-+ Prim er MGN-+ Malignite riski genel popülasyona eşit
Class 5 lupus nefriti/ HBV enfeksiyonu/ D-penisilamin / Altın tuzları-+ Membranöz GN sıklığı t
RVT / pulmoner emboli / derin ven trombozu sıklığı t
HlA D01 varlığında sıklığı artar Trombospondin ve Fosfolipaz
Anti-trombospondin tip 1 (+)'\iği-+ Membranöz nefropati podosit antijenidir
* Fosfolipaz A2 ve biyopsi negatifliğinde bakılır
Nefrotik sendrom kliniği vardır
Non-selektif proteinüri gözlenir-+ Kompleman proteinleri de kaybolur-+ Enfeksiyon riski t
Serolojik testler ve kompleman düzeyi normal izlenir
Tanı anıda GFR normal/ Böbrek fonksiyon bozukluğu yok/% 10 vakada hipertansiyon vardır
Vakaların hemen yarısında mikroskopik hematüri vardır-+ Mesane kanseri için sistoskopi endikasyonudur
Hastalaın 1/3'ü spontan remisyona uğrar
* Başvuru anında proteinüri derecesi ile ters orantılı
* Kadın cinsiyet ve subnefrotik proteinüri varlığında spontan remisyon şansı t
Hastalığın prognozu ve SDBY gelişme riski kreatinin ve protenüri derecesine göre yapılır
* GFR normal ve proteinüri < 4 gr/gün -+ Düşük risk
* GRF normal ve proteinüri 4-8 gr/gün -+ Orta risk
* GRF ! ve proteinüri > 8 gr/gün -+ Yüksek riks
Tedavi: Steroid + Siklofosfamid (ponticelli rejimi) (monoterapide mikofensolat mofetil ya da steroid X)
*Tedavi 6 ay uygulan ır-Ard ından remisyon için 6 ay boyunca izlenir
*Enfeksiyon/ İnfertili te / Orotelyal malignite / Sekonder malignite / K.İ supresyonu
Membranöz nefropatinin hayvan modeli Heyman nefritidir
 NL·l"nılıııı -( ıluıııcnılııııclı ıtlcı llult·ıııı -ı 10s

Fokal Segmental GS: Yalnızca bazı glomerüllerin segmental tutuluşu ile karakterizedir
Asılhasar gören yer podositlerdir
Kortikomedüller bileşkedeki glomerüller daha sık tutulur-+ Biyopsi negatif gelebilir
Tübül tutulumu yapabilir-+ Glukozüri / Aminoasitüri / Metabolik asidoz-+ Fanconi sendromu
En sık sebebi idiyopatiktir-+ Sekonder nedenler de mevcut:
- HIV / Orak hücre anemisi /VUR/ Eroin/ CMV / Sirolimus / Allograft ıı efropati / Kortikal nekroz
Normal glomerül -Sekonder FSGS primerden daha yavaş seyreder; Proteinüri < 3,5 gr/gün ve ödem beklenmez
Genetik zemini çok güçlüdür:
Nefrin 2 mutasyonu: Otozomal resesifFSGS nedenidir
Steroid rezistan nefrotik sendromlu çocuklarda en sık mutasyon
Erken başlangıçlı nefrotik sendrom nedenidir
Nakil sonrasında nüks beklenmez
Nefrin -1finn tipi konjenital nefrotik sendromla ilişkili
Alfa-aktinin 4: Otozomal dominant FSGS nedenidir
Tipik FSGS tutulumu Renal yetmezlik riski en yüksek genetik mutasyon
INF 2 mutasyonu: Otozomal dominant FSGS nedenidir
Bulgular ileri yaşta ortya çıkar
CD2AP mutasyonu: Slit diyaframda üretilen glomerüler protein
LMX1 Bmutasyonu: Tırnak-patella sendromunda izlenen mutasyondur / FSGS riski belirgin t
Apolipopretein aleli: FSGS riski belirgin artar
TRPC6: Podositlerden eksprese edilir-+ Podosit yapı ve fonksiyonunu ayarlar
Kalsiyum geçirgen katyon kanalları ailesinin bir üyesidir
Galaktozidaz eksik: Fabry-+ FSGS sıklığı t
5 alt tipi vardır
* Klasik tip: En sık izlenen tiptir
* Perlhller tip: Glomerülomegali ve ayaksı çıkıntılarda silinme vardır-+ MDH ile ayırıcı tanıya girer
* Kollaps tip: En az bir glomerülde global kollaps + viseral epitel hipertrofisi
Mikro kist oluşturan dilate tübüller görülür
Pseudokresent oluşumu-+ RPGN ile ayırıcı tanıya girer
Kollaps varyant
HIV ilişkili nefropati de en sık izlenen tiptir
-Glomerül endotel hücrelerinde tübüloretiküler inklüzyonlar izlenir
* Tip varyant: En iyi prognozlu tip-+ İmmünsupresif tedaviye çok iyi yanıt verir.
Ani başlangıçlıdır ve şiddetli proteinüri ile seyreder
* Selllllertlp: Endokapiller hipersellülarite ile ilişkilidir
Diffüz podosit kaybı
Klinikte temel olarak nefrotik sendom kiliniği vardır
Non-selektif proteinüri gözlenir-+ Kompleman proteinleri de kaybolur-+ Enfeksiyon riski t
Serolojik testler ve kompleman düzeyi normal izlenir
Hastaların yarısı son dönem böbrek yetmezliğine ilerler
* Şiddetli proteinüri
* Başvuruda GFR düşüklüğü ve kreatinin yüksekliği
* Kollaps histolojik varyant
* Tübülointerstisyel nefrit varlığı
* Medikal tedaviye yanıtsızlık
Böbrek nakli sonrasında greft reddinin en sık sebebidir
Soluble ürokinaz reseptör seviyeleri artmıştır
Transplantasyon sonrasında tekrarlar (nefrin 2 mutasyonu olanlar hariç)
Tedavi: İlk yapılması gereken primer / sekonder ayrımının yapıl m ası dı r
* Primer FSGS-+ İmmünsupresif tedavi-+ ilk tercih steroid
-+ Steroid verilemezse-+ Kalsinörin inhibitörleri
Steroid rezistan vakalarda-+ Siklosporin-+ Tolere edilmezse-+ Mikofenolat mofetil + Steroid
FSGS'de prognozu immünsupresif tedaviye verilen yanıt belirler

tipakademisl.com
1.oc& l{ııluııı
Membranoproliferatif GN:
Hızlı İlerleyen Glomerülonefrit:
RPGN'de kresent görDnOmll
Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
, Nclıo luıı ,, (ıluıııcı uluıı,:!'ı ıtl,:ı
Hem mezengiumu tutarak diffüz proliferasyon -+ Hipersellülerdir / Mezengial hücre j
Hem de bazal membranı tutarak bazal membran kalınlaşması ile karakterizedir
* Gümüş boyama ile çift kontur görünümü vardır
Kap iller damarda lg G, lg Mve Cl depolanması olur
Elektron mikroskopisinde hem subednotelyal alanda hem de mezengiumda immün birikim olur
Nefrotik ya da nefritik sendrom kliniği ile gelebilirler
Prognozu kötüdür -+ 10-20 yıl içinde hastada %90'ı böbrek yetmezliği gelişir
MPGN tip 1: Kronik antijenemi-+ İmmün kompleks aracılıdır
Subendotelyal alanda ve mezengiumda birikim olur
Bazal mebranda çift kontur /tramvay yolu görünümüm tipiktir
Proliferasyonun en fazla görüldüğü tiptir
Komplemanın klasik yol dan aktivasyonu ön plandadır
* c3 1, (4 L CH50l, c,q 1
HCV riski/ HCV zemininde g elişm e riski j
MPGNtlp2: Yeni adı dens deposit hastalığı dır
Dolaşımda lg Gtipinde C3 nefritik faktör bulunur
* Alternatif yol dan kompleman aktivasyonu yapar
· C3 L C4 + ►, Properdin 1
* Nakil böbreğ e sal dırır -+ Nakil so nrası nüks riski en yüksek GN
* Parsiyel lipodistrofi hastalarında da görülür-+ MPGN tip 2
Bazal membran kalınlaşmıştır ve kurdela görünümü vardır
* Esas olarak lamina densa tutulur
Kalıtsal faktör H mutasyonu veya Faktör Heksikliği gözlenir
Tanı: Kesin tanı biyopsiyle konur
Plazmada Cl nefritik faktör varlığı dens deposit hastalığı düşündürür
Tedavi: Nefritik ya da nefrotik sendromla prezente ilk tercih-+ Siklofosfamid / MMF + Steroid
HCVya da mix kriyoglobulinemi ile ilişkili MPGN varsa
* Böbrek fonksiyon testleri normal-+ HCVtedavisi için IFN-alfa
* BFT bozuk/ Nefrotik sendrom-+ IFN-alfa 2b + Ribavirin
Özel bir glomerülonefrit tipi değildir-+ Hastalıkların seyri esnasında gelişebilir
Sistemik hastalık varlığında ciddi renal fonskyion kaybı+ Oligüri-+ RPGN
Bowman paryetal epitel inin proliferasyonu ile karakterizedir
Bowman boşluğuna fibrin kaçısı-+ Nötofillerin kapiller duvarı yıkması-+ Diffüz kresent
* Kresenti oluşturan paryetal hücre proliferasyonu
* Kötü prognoz göstergesidir
3 tipi vardır :
Tip 1: Antikora bağlı gelişen glomerülonefrittir
Tipik örneği Good-pasture sendromudur
* Tip 4 kollojenin a-3 zincirine karşı antikor gelişmiştir
* Şüphesinde hemen biyopsi -+ Lineer lg birikimi/ Kresent
> %50 kresent / Fibrozis / Kreatinin > 5 mg/dl/ Oligüri-+ Kötü prognoz
* Anti-GBM antikoru mutlaka bakılmalıdır/% 1Ovakada ANCA (+)izlenir
* Pulmoner hernoraji yapabilir-+ Pulmono-renal sendrom sebebi
Hemoptizi / Hematüri-+ Hg 1---+ Hipotansiyon /Taşikardi/ Ateş/ Dispne
*Tipik olarak 20'1i yaşlarda genç erkeklerde izlenir
* Acil plazmaferez + Prednizolon + Oral siklofosfarnid
Tip 2: İmmün kompleks depolanması ile karakterizedir
Granüler tarzda birikim ön planda
Lupus nefriti/ APSGN / lg Anefropati / lg Avasküliti / MPGN
Tip 3: İmmün depolanma yoktur/ İmmün boyanma gözlenmez
ANCA (+) vaskülit tipik örneğidir
Granülomatöz poliangitis / Churg Straus / Mikroskopik PAN

..
Akut Post Streptokoksik GN:
APSGN'te Nötroflllk lnfiltrasyon
APSGN'te Nötrofi/lk, nfll/filsyon
Subakut Bakteriel Endokardit
Diğer Bakteriyel GN'ler:
Parazit Kaynaklı GN'ler:
ı\cl'roloıi .· Cıloıııcniloııclntkı- Hult·ıııı , 1.07
Grup Abeta-hemolitik streptokokların nefritojenik Mtipleri ile oluşur
Streptokokal farenjitten 1-3; cilt enfeksiyonundan 2-6 hafta sonra gelişir
Strp. pirojenik egzotoksin Bve nefrit ilişkili plazmin reseptörü - Alternatif kompleman ak.
Mezengial ve endotelyal hücre proliferasyonu olur
Glomerüllerde bazal membran kalınlaşması izlenmez
Subendotelyal &subepitetelyal (hörgüç birikimi) immün kompleks birikimi olur
* En sık lg Gtipinde birikim (stafilokok aureus'a bağlı ise en sık /g Atipinde)
Sonuçta diffüz proliferatif glomerülonefrit gelişir
Akut nefritik sendromun en sık sebebidir
* Hematüri / Eritrosit silendirleri /Ödem/ Hipertansiyon/ Oligüri
En iyi prognozlu glomerülonefrittir
İleri yaşla görülmesi çocuk yaşa göre daha kötü prognozludur
En sık semptom kapsülün gerilmesine bağlı yan ağrısıdır
Tanı için biyopsi şart değil dir- Klinik ve laboratuvar yeterlidir
* Nefrotik sendrom/ Böbrek fonksiyonlarının bozulması/ C3 düşüklüğünün devamı - Biyopsi
Başvuru anında C3 ve CH 50 düşük; C4 normaldir
İyileştikten sonra 1 yıla kadar mikroskopik hematüri ve < 500 mg/gün proteinüri devam edebilir
Anti-DNaz / ASO / anti-hyalurinidaz / ant-streptokinaz pozitifliği tanıda yardımcıdır
Romatoid faktör/ Kriyoglobulin / ANCA ve dolaşımda immün komplex pozitifliği izlenebilir
Tedavi: Ödem ve hipertansiyon kontrolü - Gereğinde diyaliz uygulanır
RPGN gelişse bile tedavi semptomatiktir
lg ABaskın Postenfeksiyon GN: Erkeklerde ortalama 60 yaş bandında cilt enfeksiyonu sonrası
En sık enfeksiyon kaynağı cilttir
En sık etken metislin sensitif / rezistan s.aureus'tur
Hastaların yarısı diabetiktir--t Diabetik glomerüloskleroz sıktır
( ~çmpleın, n Juçukliiou olur
Renal biyopside endokapiller proliferatif gözlenir
lg Anefritinin aksine C3 ile güçlü boyanırlar
Viridans streptokoklara bağlı gelişen subakut endokardit renal tutulum yapabilir
Bakteriyel antijen içeren immün komplexlerin glomerülde depolanmasıdır
* lg M, lg Gve C3 depolanması gözlenir
En sık diffüz proliferatif glomerülonefrit izlenir
Proliferasyon gösterenlerin yarısında kresent gelişir
Hastaların yarısında tip 3 kriyoglobulinemi gözlenir
* Ateş ,artralji, purpura, anemi izlenir
Klasik yolda koın p l e ma n aktivasyonu _. C2 L, Cq l
Yüksek roııı,ıtoid faktciı tltresl
Tip 3 kriyoglobulinemi en sık izlenen laboratuvar bulgularıdır
Bakteriyel enfeksiyonlara bağlı g e lişen glomerülon efrit en sık nefrotik sendrom şeklinde prezente olur
Biyopsi bulguları MPGN ya da d i Hiı qlonıenılonefı ite benzer
* C.jejnuni / Meningococcus / Mycoplazma pneumonnia /Yersinia
Kompleman seviyeleri normaldir
Konjenital / Sekonder sifiliz: En sık mcmbrünöz glomerülonefrit yapar
Lepra: En sık nefrotik sendrom kliniği ile gelir
Pnömokok pnömonisi: Hematüri / proteinüri şeklinde renal tutulum yapar
* Nöraminidaz - GlomerülerThomsen antijeni - Atpik HÜS
En sık 2 etken Malarya ve Şistozomiazistir
Malarya tüm dünyada enfeksiyöz glomerülonefritin en sık sebebidir
* İmmün kompleks aracılı hastalık oluşturur
* Hematüri ve proteinüri şeklinde prezente olur
* Şiddetli falciparum sıtması - Karu su humması
* Pnıalaria - t MPGN P.falcıparımı --> Diffüz prol iferatlf GN yapar
Şıstozom ıaLıs kay na kl ı renal h asta l ı ğ ı n en sı k etkeni ,.111.ııısonl 'd lr
tipakademlsi.com
 l\klnıhııı ( ıluııh:nılııııclı-ııkr

Viral Glomerülonefritler: Viral enfeksiyonlara bağlı renal patolojiler görülebilir

HBV: En sık membranöz glomerülonefrit izlenir
Mezengiumda HbeAg pozitif izlenir/ C3 ve C4
Tedavi HBV'nin eradikasyonudur--+ IFN-alfa veya pegylated IFN-alfa verilir
--+ IFN a-2a verilmez--+ Membranöz nefropati j
HCV: En sık renal tutulum şekli MPGN'dir
Renal transplant hastalarında membranöz nefropati varlığında--+ HCV
HIV: En sık HIV ilişkili nefropati (HIVAN) gözlenir
* En sık lezyon FSGS'dir--+ Kollaps varyant sıklığı j j
* Viseral epitel hücresinde şişme /Tübüllerde mikrokistik dilatasyon ve inklüzyon cismi
Nefrotik sendromla prezente olur ancak hipertansiyon/ ödem ve dislipidemi eşlik etmez
Anti-viral tedaviden fayda görür-+ HIVAN varlığı--+ Tek başına tedavi başlama endikasyonu
CMV: Özellikle proksimal tübülde latent kalarak intrastoplazmik inklüzyon cismi oluşturur
Tübüllerde latent CMV--+ MPGN riski j , Transplant böbrekte rejeksiyon, CMV pnömonisi
Kızamık/ Denhue ateıl: Endokapiller proliferatif GN
Parvovlrus / Kabakulak: Mezengioproliferatif GN
lnfluenza: Anti-GBM hastalığı
EBV: lg Anefriti/ MPGN / Diffüz proliferatif GN

lg ANefropatlsl: En sık izlenen glomerülonefrittir

Geniş/emiş mezenglal matrix
Tanı
Tedavi: Tedavi öncesi ilk yapı l ması gereken p,ognoz laylııldir
Glomerüler hematürinin en sık sebebi
Mezengiumda lg Abirikimi ile karakterize mezengioproliferatif glomerülonefrittir
* lgA'nın Og lı k,ıl izasyon delekti vard ı r
* Serum lgAhastaların sadece %20-50'sinde yüksek olabilir
* Cilt biyopsilerinde lg Abirikimi gözlenebilir
ÜSYE'yi takiben gelişen epizodik makroskopik hematüri en tipik klinik prezentasyon şeklidir
Henoch Schönlein purpurasına benzer--+ lg Anefropati yalnızca böbrekleri tutar
--+ Henoch Schönlein purpurası böbrek ve cilt tutulumu
immünfloresan mikroskopide lg Abirikiminin gösterilmesi ile konur
Mikroskopik hematüri + GFR - + Normotansif + < 500 mg/gün proteinüri--+ İ yi prognoz
> 500 mg/gün proteinüri + GFR ı + Hipertansiyon --+ Orta prognoz
Hızlı GRF düşüşü+ Kreatinin yükselmesi--+ Kötü prognoz
*Hipertansiyon/ Obesite /Sigara/ Persistan proteinüri /Yetişkin yaşta başlangıç
* Kreati nln yüksek liği /Tipik epizodik makroskopik hematüri olmaması
* Yaygın glomerüloskleroz ve fibrozis varlığı/ Hiperürisemi
İzole mikroskopik hematüri--+ Takip edilir
Hipertansiyon varlığında ilk tercih--+ ACE inhibitörü
GRF > 50 ve> 1 gr/gün proteinüri--+ Steroid
Eskiden verilen omega-3 ve balık yağının artık tedavide yeri yoktur
Takipte RPGN gelişirse--+ Pulse steroid + Siklofosfamid

Mix Kriyoglobulinemi: Kan proteinlerinin 37° Caltında çökelmesi kriyopresipitasyon

Serum ve plazmada protein çökelmesi kriyoglobulin
* İmmün globulinlerle olur
* Birden fazla lg bileşeni içeriyorsa --+ Mix kriyoglobulinemi
* Poliklonal lg G+ RF pozitifliği--+ Esansiyel mix kriyoglobulinemi
Artralji, purpura, cilt ülseri, glomerülonefrit ve periferik nöropati--+ Kriyoglobulinemi

RF poıltlfllll Monoklonallte IH1klll Hastalık

Tip 1 Asla beklenmez lg Gveya lg M Lenfoma
········•·•• .. ''' ........... .. , ....... ,...... ..... ' ..... ........ , ..........
Tlp2 Var lg Gtipi/ lg G+ lg M HCV
................................. ······ ' ......
Tlp3 Var Daima poliklonal HCV

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAICTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Fibronektin Glomerülopati:
Liporotein Glomerülopati:
Glomerülde yağ damlacık/an
İnce bazal membran hastalığı:
Fabry Hastalığı:
Alport Sendromu:
İmmüntaktoid Glomerülopati:
lmm/Jntlıktoid nofropatl
Ncrrnıo.ıı, Cilomcrüloııcl'rıılcr ırnıuııı .l 1-oq
Glomerül içinde glomerüler yapı ve işlevi bozan proteinlerin birikmesi ile karakterize
20-40 yaşları arasında proteinüri--+ Ödem
Otozomal dominant geçişlidir
Işık mikroskobunda glomerülerde genişleme ve genellikle minimal hücresel proliferasyon izlenir
* Bu açıdan MPGN ile karışır
Glomerüller PAS (+) boyanırlar
Elektron mikroskopisinde tipik olarak subendotelyal ve mezengiumda fibronektin birikimi gözlenir
Son dönem böbrek yetmezliği gelişmedikçe tübül ve interstisyum tutulumu beklenmez
Herediter renal lipidozis olarak da bilinir
Apo-E geninde mutasyonlardan kaynaklanan glomerülopatidir
* Apo-E LDL reseptörüne bağlanamaz--+ Serum Apo-E j
Anormal lipoproteinler glomerüler kapiller duvarlarda ve/ veya mezengium çevresinde birikir
Lipoprotein zamanla trombüse dönüşür--+ Biyopside glomerül kapillerinde Apo-Eiçeren trombüs
Hastaların çoğu asemptomatiktir ve rutin tarama muayenesinde proteinüri en sık prezentasyon şeklidir
Zamanla nefrotik sendrom--+ Son dönem böbrek yetmezliği gelişir
VLDL j , IDL j Trigliserit j --+ Lipit elektroforezi tip 111 hiperlipoproteinemi ile uyumludur
Tedavi: Fibrat verilerek trigliseridin düşürülmesi hedeflenir
> 500 mg/gün protein--+ ACE inh / ARB
Benign familya! hematüri olarak da adlandırılır
Adı gibi glomerül bazal membranı incedir
Persistan mikroskopik hematüri ile karakterize
Proteinüri X, hematüri X, GRF düşüşü X
Renal yetmezlik beklenmez
Tanı sadece elektron mikroskopi ile konur
Lizozomal alfa-galaktozidaz eksikliği ne bağlı gelişen X' bağlı geçiş gösteren hastalık
Seramid hücre içinde birikir ve organ hasarı oluşturur
30'1u yaşlarda hafif proteinüri nadiren hematüri kliniği ile gelir
Erkek çocukta akroparestezi, angiokeratoma, terlemede azalma--+ Fabry
İdrar sedimentinde polarize ışık altında oval yağ tanecikleri ve glikolipit içerikleri vakuoller görülür
Kesin tanı böbrek biyopsi si ile konur
* Böbrekte seramid birikimi--+ Büyük viseral glomerül epitel hücreleri
* Bu birikim EM 'nda paralel ışınlar (zebra body) olarak gözlenir
* Görünüm FSGS ile aynıdır
Tedavide rekombinant alfa-galaktozidaz enzim derivesi verilir --+ Birikmiş seram idi temizler
X'e bağlı geçiş gösterir (nadiren OR ya da OD)
Tip 4 kollojenin alfa-5 zincirine karşı mutasyon mevcuttur
* Bu mutasyon varlığında tanı için cilt biyopsisi yeterlidir
* alfa 3 veya alfa 4'e karşı mutasyon gelişti ise tanı için böbrek biyopsisi yapılır
- Renal biyopside erken evrede bazal membran incelmiş izlenir
- Hastalık ilerledikçe bazal mebranda ayrışma gözlenir
Hafif hematüri ve proteinüri başlangıç şeklidir
Sensörinöral işitme kaybı, Lentikonus ve dot ve fleck retinopatisi, Mental retardasyon, Leiomiyomatozis
Renal transplantasyon sonrasında nüks geliş i rse--+ anti-GBM hastalığı olarak gel i şir
Elektron mikroskopisinde mikrotubül şeklinde düzenli fibril birikimi ile karakterizedir
Işık mikroskopi görünümü MPGN veya membranöz GN'e benzer
İmmünotaktoid glomerülopati tanısı için dolaşımda kriyoglobulinlerin bulunmaması gerekir
Tanıdan sonra ilk yapılma s ı gereken lenfoproliferatif hastalık araştırmaktır
Prognozu fibriller tipten daha iyidir.
tipakademisi.com
110 l{iiluııı
Monoklonal lg Hastalığı:
Fibriller Glomerülopati:
DNAJB9 (+) Flbr/1/er nefropati
Konstrast Nefropati:
Orak Hücre Nefropatisi:
Radyasyon Nefropati:
Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
3 '\:ci'rolo_ıı / CıloıııL·ı uloııclrııkr
İmmünglobulinlerin hafif ve ağır zincirlerinin glomerüllerde depolanması durumudur
En sık neden multiple myelomdur
Re nal tutulum% 100---+ Proteinüri ve kronik böbrek yetmezliği riski yüksektir
* En çok nefrotik sendrom kliniği gözlenir
* Ancak tübülointerstisyel nefritle de başvurabilirler---+ < 1 gr/gün proteinüri
En sık laboratuvar bulgusu ılımlı hepatomegali ve KCFTyüksekliği dir
Kesin tanı biyopsi ile konuır:
*Tübüler bazal membranın kurdela görünümünde PAS(+), eozinofilik depositler izlenir
* En karakteristik bulgusu---+ Nodüler glomerülosklerozdur
* anti-lambda ve anti-kappa antikorları pozitif boyanır
* Mezengial nodüller PAS(+ )'tirler
* Kongo kırmızısıyla boyanma---+ Negatif
* Amiloid fibrilleri gözlenmez---+ Amiloidozdan bu sayede ayrılır
Tedavi: Yüksek doz melfalan
Gereğinde kemik iliği nakli düşünülebilir
Hematolojik hastalık varsa ya da yanıt alınamazsa Bortezomib+ Deksametazon
Glomerüllerde fibril birikimiyle karakterize glomerülonefrittir
Nefrotik sendrom/ Mikroskopik hematüri ve KBY kliniği ile prezente olur
Amiloid fibrillerinden farkı kongo kırmızısıyla boyanmamalarıdır
KLL ve Bhücreli lenfomayla ilişkilidir
Işık mikroskobunda en sık mezengioproliferasyon gözlenir
Elektron mikroskopisi, mesangium ve glomerüler kapiller duvarlarında rastgele fibril birikintileri gösterir
* Fibriller amiloid fibrillerden daha büyük
DNAJB9 ve Hsp 40 (+) boyanırlar
Steroide kötü yanıt verir
Kontrast madde uygulamasından 48-72 saat sonra bazal kreatinin değerinde %25'1ik ya da 0,5 mg/dl i
Kontrast maddenin tübülotoksik etkisi ve yoğun vazokonstrüksiyon patofizyolojide temel 2 noktadır
Hızlı düzelir bu yüzden diğer klinik nefritlerden ayrılır
FeNa < %1 ve Non-oligürik ATN nedenidir
Risk Faktörleri : Bilinen kronik böbrek hastalığı
H ıperlansiyon risk Diab etes mellitus / Hiperglisemi
faktörü deği ldir Multl ple nıyelom
Hiperosmolar kontrast/ Yüksek doz arteriyel uygulama/ Perkütan girişim
ACE inh / ARB / NSAİİ kullanımı
İleri yaş
Kalp yetmezliği/ Renal hipoperfüzyon varlığı
Renal medulladaki vasa rektaların oraklaşan eritrositlerle tıkanması sonucu gelişir
Ultrafiltrat akamaz---+ Glomerüllerde birikir--+ Büyük glomerül ler
Papiller nekroz sık izlenir--+ İlerlemiş evrede FSGS gelişir--+ Kronik böbrek yetmezliği
İdrar asidifikasyonu bozulur--+ Distal renal tübüler asidoz
Vasa rekta kaybı---+ Konsantrasyon yeteneğinde kayıp
Renal medullada enfarkt---+ Hematüri / Proteinüri / Hiperkalemi
Renal medüller kanser riski i
Böbrek son derece radyosensitiftir
Radyoterapiyi takiben en az 6 ay sonra gelişen proteinüri / hematüri / böbrek yetmezliği
Tipik bulgusu trombotik mikroangiopatik değişikliklerdir
 l~()lııııı ~ 1.1.1.

Renal Tübül Fizyolojisi

Proksima/ tübül Glomerül

hücreleri Maküla densa

Dista/ tübül
hücreleri

Kortika/
tap/ayıcı tübül
İnen kalın proksimal
Korteks
tübül
----·---
Medul/a
Çıkan kalın henle
tübül Medüller
toplayıcı
tübül

inen ince henle kulpu

H,O Papi/ler kanal
+

Glomerüler Flltrasyon:
Gomeru e ıı erent arterfyol ile gelen kan bowman boş l uğuna süzülmesine glomerülerfiltrasyon denir
Glomerülerfiltrasyonu belirleyen iki önemli etken vardı r
* Net Filtrasyon basıncı (Starling kuvvetleri)
Filt.ıt. ed ıl ücok nıu ddc ıııı ı büyuklüğıı ve tılek ı ronegaııfllgl
GFR - 1 dakikada glomerüler kapillerden Bowman kapsülüne fi ltre olan sıvı hacmidir
GFR s iste nı ik kan basıncı n dan çok az etkilenir
* Afferent arteriolde myojenik refleks:
* Renin-Anjiotensin-Aldosteron sistemi (en önemlisi)

Tübüler Reabsorbsiyon:
Sıvı ve elektrolitlerin yeniden sistemik dolaşıma geçişini ifade eder
Magnezyum hariç tüm elektrolitler en fazla proksimal tübülden emilir
Magnezyum en fazla jenlenin çıkan kalın kolundan emilir
Aminoasit ve glukozun %100'ü proksimal tübülden geri emilir
HCO3----+ Proksimal tübülden emilir
Emilim bozukluğu--+ Proksimal renal tübüler asidoz

Tübüler Sekreston:
Peritübüler kapillerden tübüle madde geçişidir
Geri emilimin tam tersidir
Safra asiti, oksalat, ürat gibi organik asitler ve penisilin, pestisitler proksimal tübülden sektere edilir

tipakademisl.com
1-1-2 11( ılliııı , \cfınlnıı -, uhulnııııcı-.,ıı-.)cl \ki'rıık-r

Tübüler Disfonksiyon Sonucu Gelişen Hastalıklar

Proksimal RTA: Temel patoloji proksimal tübülden HC03'ün geri emilememesi dir
Genellikle fanconi sendromu ile birlikte gözlenir
HC03 geri emilemez --• Kan pH ı -> Asidoz
HC0 3 geri emilemez-> Klor geri emilir-> Hiperkloremi
Hipokalemlk • hlperkloremlk anyon gap normal nıetabolik asidoz gözlenir
Na+ geri emilimi ! -> İdrar Na+> 20 -> Tuz kaybettiren nefropati
Distal tübül sağlam olduğu için idrar asidifiye edilebilir-> İdrar pH < 5,5
Multiple myelom en sık prokmial RTA sebeplerinden biridir
Asetozolamid / Topiramat-> Karbonik anhidraz inhibisyonu-> HC03 üretimi ! -+ Proksimal RTA
SLC4A4 mutasyonu-> NBCE-1 (sodyum-bikarbonat taşıyıcısı) üretimi ! -+ Proksimal RTA(kısa boyla birlikte)
Tanı: HC0 3 yükleme testiyle konur
HC03 intravenöz verilir-+ Proksmial tübülden geri emilemez-+ İdrar HC03 miktarı j , İdrar pH > 7,5

Distal RTA: Distal tübülün esas görevi W sekresyonuyla idrarı asidifiye etmektir
Distal tübülde W sekresyon bozukluğu-> Distal RTA
* W sekrete edilemez -+ İdrar pH > 5,5
-+ Kan W i -+ Metabolik asidoz
-+ (a+ 2 atılır-+ Hipokalsemi / Hiperkalsiüri-+ Nefrolitiyazis
-+ K+ atılır-+ Hipokalemi
En sık sebebi idiyopatiktir-+ En sık sekonder sebep Sjögren sendromu
Tanı: Metabolik asidoz + İdrar pH > 5,5 olması tanı koydurucudur
Amonyum klorür verilmesine rağmen idrar pH'sının düşürülememesi tanıyı destekler
Tedavi: Sodyum bikarbonat ile alkali tedavi verilir

Tip 3 RTA: Karbonik anhidraz 2 enzim eksikliği ne bağlı gelişir

Hem proksimal hem de distal RTA özelliklerini gösterir
* Serum HC03 geri emiliminde/ üretiminde sorun
* İdrar asidikleştirilemez daha da önemlisi HC0 3'e rağmen idrar pH'sı yükselmez
Osteoklastlarda da karbonik anhidraz 2 enzimi bulunur (osteopetrozis)
* Osteoklastlar karbonik anhidraz 2'yle ortamı asidikleştirerek ve kemik rezorpsiyonu yapar
* Eksikliğinde kemik rezopsiyonu olmaz-+ Ölü kemik uzaklaştırılamaz
* Yeni oluşan kemikler sklerotiktir ve kolay kırılır
* Non-fonksiyone kemik-> Pansitopeni-+ Ekstramedüller hematopeez-+ Hepatosplenomegali

Tip4 RTA: Aldosteron normalde Na+ ve suyu tutar; K+ ve W'i atar

Aldosteron eksikliği ya da aldosterona kaşı direnç-+ Tip 4 renal tübüler asidozdur
* Su geri emilimi ! -+ Poliüri I Polidipsi-+ Dehidratasyon
* Na+ geri emilimi ! -+ İdrar Na+> 20 -+ Tuz kaybettiren nefropati
* K+ atılamaz-+ Hiperkalemi
* Hiperkalemik, hiperkloremik metabolik asidoz gelişir
Diyabet ve interstisyel nefrit-> Hiporeninemik hipoaldosteronizm -+ Tip 4 RTA
Addison-+ Aldosteron sentezi ! -+ Tip 4 RTA
21-0H eksikliği-+ Konjenital adrenal hiperplazi -+ Adrenal yetmezlik-+ Aldosteron sentezi ! -+ Tip 4 RTA
Spironolakton / Epleronon-+ Aldosteron reseptör antagonisti-> Aldosteron direnci-+ Tip 4 RTA
ACE inh / NSAİİ kullanımı-+ Renin sentezi ! -> Aldosteron sentezi ! -+ Tip 4 RTA
Tedavi: Mineralokortikoid etkinliği olan fludrokortizon

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Nclıol()ıı · Tuhul()ııııcı~ııwcl Nci'rıılcr l{ulL'ıııı j 1.1.3

Fanconi sendromu: Proksimal tübülün total disfonksiyonudur

* Su geri emilimi ! ---+ Poliüri / Polidipsi---+ Dehldratasyon
* Na+ geri emilim i J.-+ İdrar Na+> 20 ---+ Tuz kaybettiren nefropati
* HC03 geri emilemez---+ Kan pH ! ---+ Proksmial RTA
---+ Klor geri emilir-+ Hiperkloremi
---+ Hipokalemik -hiperkloremik anyon gap normal metabolik asidoz
* Aminoasit geri emilimi ! ---+ Aminoasidüri
* Glukoz geri emilimi ! ---+ Glukozüri (kan glukozu normaldir)
* Aktif Dvitamini sentezi ! ---+ Raşitizm/ Osteomalazi
* Ca+ 2 geri emilimi ! ---+ Hipokalsemi / Hiperkalsiüri ---+ Nefrolitiyazis
* Hipofosfatemik rikets sıklığı i
* Çocuklarda en sık sebep sistinozis iken yetişkinlerde en sık sebep multiple myelomdur
-Wilson / Tirozinemi / Galaktozemi / Von-gierke / Tetrasiklin /Tenofovir / İfosfamid
Tanı: HCO3 yükleme testiyle konur
HC0 3 intravenöz verilir--+ Proksmial tübülden geri emilemez---+ İdrar HC03 miktarı i , İdrar pH > 7,
Tedavi: Potasyum, HC03 ve Dvitamini verilir

Bartter sendromu: ea ·
Hen lenin çı kan kolundaki N<ı• K 2CI pompas ı n ı n ve 1 / Mg ,, pompasının doğumsal defekti
* Su geri emilimi 1-+ Poliüri / Polidipsi---+ De lı jd ratasyoıı
* Na· geri emi limi ! -+ İdrar Na > 20 ---+ Tuz kaybettiren nefropati
* K+ geri emilimi ! ---+ Hipokalemi---+ Metabolik alkaloz
* CI· geri emilimi ı ---+ Hipokloremi
* Ca+ 2 geri emilimi ! ---+ Hipokalsemi / Hiperkalsiüri---+ Nefrolitiyazis
* Mg+ 2 geri emilimi ! ---+ Hipomagnezemi (daima olmak zorıunda değil)
NKCC / ROMK / CIC-kb / NKCC2 / KCNJ1 / CLCNKB / CASR gen mutasyonu
* CASR gen mutasyonu ---+ Familya! hipokalsiürik hiperkalsemi
Jul<stragTomerüTer aparat hipertrofisi---+ Renin salgısı i ---+ Aldosteron i
Ren al prostaglandin sentezi i (hiperprostaglandin Esendromu olarak da bilinir)
* İndometazin---+ PGE !
Kan basıncı normaldir---+ Hipertansiyon beklenmez
Genellikle büyüme-gelişme geriliği ile seyreder
5 tip Bartter sendromu vardır ---+ Sadece tip 5 otozomal donimant geçer-+ Diğerleri OR
---+ Tip 1,2 ve 4 antenatal Bartter'dir
---+ Tip 4'e sağırlık eşlik eder ve böbrek taşı gözlenmez

Gitelman sendromu: Distal tübüllerde tiyazide duyarlı Na+ -Cl·transport sisteminde ya da Na+-K+ ATP'az'ın gama subünitinde defekt
Otozomal resesif geçişlidir
Bartter'e göre daha sıktır ve çocukluk/ erişkinlik döneminde tanı alır
* Na+ geri emilimi ! ---+ İdrar Na+> 20 ---+ Tuz kaybettiren nefropati
* CI· geri emilimi ! ---+ Hipokloremi
* K+ geri emilimi ! ---+ Hipokalemi---+ Metabolik alkaloz
* Mg+2 geri emilimi ! ---+ Hipomagnezemi (Bartter'e göre çok daha belirgindir)
- Kas krampları / Paresteziler gözlenir
* Kan basıncı normaldir---+ Hipertansiyon beklenmez
Bartter'den farklı oalrak idrar kalsiyumu düşüktür---+ Hipokalsiüri / Hiperkalsemi
---+ Nefrolitiyazis ! ,Kondrokalsinozis i

Liddle sendromu: ENaC kanallarının mutasyon sonucu aşırı çalışması/ Otozomal dominant geçer
Aşırı
Na+ ve su tutulumu; aşırı K+ ve H+ atılımı
* K+ atılır-+ Hipokalemi---+ Metabolik alkaloz
* Na+ ve su tutulumu ---+ Hipertansiyon
Bulgular aldosteron fazlalığını taklit eder-+ Pseudohiperaldosteronizm
Renin !, Aldosteron !
Tedavide ENaC kanallarını in hibe eden amilorid ve tiramteren kullanılır

Dent Hastalığı: X'e bağlı kalıtılan CLCNS mutasyonu sonucu oluşur

Mutasyon sonucu lizozomal asidite bozulur--+ Protein geri emilimi ! ---+ Düşük molekül ağırlıklı proteinüri
Hiperkalsiüri---+ Nefrokalsinozis---+ KBH ile karakterize genetik proksimal tübülopati

tlpakademlsl.com
 1

114 ll,ıluııı ~ Nı:rrotııjı . l'i.ibüluııılL'l'SIİsyl'I Nl'li·itleı

İnterstisyel Nefritler
AkutTİN: Renal tübülün ve intestisyumun birlikte etkilendiği hastalıktır
En sık sebep ilaçlardır
* En sık ilaçlar beta-laktam grubu antibiyotikler/ NSAİİ
- NSAİİ bağlı geliştiyse alerjik reaksiyon nadir ancak şiddetli proteinüri gözlenir
Etyolojisi belirsiz ABH'nda şüpheli ilaç alımı TİN düşündüren en önemli bulgudur
Tip 4 hipersensitivite reaksiyonu--+ Tübül epitel hasarı--+ İnterstisyumda mononükleer hücre birikimi
Klasik prezentasyon: İlaç alımından 7-1 Ogün sonra gelişen "Ateş/ Ciltte döküntü/ Periferik eozinofili / Oligüri"
- Periferik eozinofili uyarıcıdır ancak idrar eozinofilisi ne sensitif ne de spesifiktir
Akut lntııstisyel nefrit -Asemptomatik kreatinin yüksekliği ve steril piyüri en sık başvuru şeklidir
- Hafif hematüri / proteinüri eşlik edebilir
-Ödem ve kapsül gerilmesi--+ Yan ağrısı
-Tübül tutulumu--+ Tübüler disfonksiyon
- Renal yetmezlik--+ FeNa > %1 --+ Tuz kaybettiren nefropati
Kesin tanı--+ Böbrek biyopsisidir ancak çoğunlukla gerekmez
Tedavide en önemli nokta şüpheli ilacın kesilmesidir
* Konservatif destek tedavisi verilir--+ Normalde 1 hafta içinde klinik düzelir/ BFT normale gelir
* İyileşme yok veya progresyon + Klasik alerjik TIN--+ Sistemik steroid
- Sjögren sendromu
-Sarkoidoz
-SLE interstisyel nefrit
-TINU olan yetişkinler
-Granülomatöz interstisyel nefrit
İyileşme yok veya progresyon + Ati pik özellikle--+ Biyopsi--+ Fibrozis--+ İzlem
--+ Granülomatöz enf.--+ İmmünsupresyon
--+ İmmün TİN--+ İmmünsupresyon
--+ Klasik TİN--+ Steroid

Kronik TİN: Tübülo interstisyel alanda fibrozis ve skar oluşumu ile karakterize nefrittir
Makroskopik olarak böbrekler küçüktür
En sık sebep ren al iskemi ve prim er glomerülonefrittir
AkutTİN'e göre daha sinsi ilerler
Tübül fonksiyonları bozulur: Poliüri / Fanconi sendromu kliniği/ Renal tübüler asidoz / Progresif kreatinin j
Proteinüri < 1 gr/gün
N'le ıoılnoflll
USG'de kortikomedüller ayrımı kaybolmuştur, parankim ekojenitesi artmıştır
Anemi GRF azalmasyıla karele değildir--+ Şiddetli ve tedaviye dirençli anemi izlenir
Analjezik nefropati: Fenasetin, aspirin ve kafein içeren analjezik kullanımına bağlı gelişir
3 yıldan uzun süre kronik kullanım olmalı
Üretelyal malignite riski j
Renal papiller nekroz/ Skarlaşmış böbrek ve papiler kalsifikasyon izlenir
Gross hematüri en sık prezentasyon şeklidir
Lityum nefropatisi: En sık nefrojenik diabet insipidus yapar-+ Tedavisinde amilorid verilir
Glikojen sentaz kinaz 3 beta inhibisyonu--+ ADH reseptör duyarsızlığı
1Oyıldan uzun süre kullanım durumunda risk belirgin artar
Biyopside distal tübül ve toplayıcı kanallarda dilastasyon ve kistler izlenir
Ağır metal nefropatisl: En önemlisi kurşundur--+ Proksi nı a l tübülde birikir--+ Nükleer inklüzyon
Hiperürisemi--+ Gut gelişim riski l
Hipokaleml nefropatisi: Nefrojenik diabet insipidus yapar
Proksimal ve distal tübülde vakuoler dejenerasyon izlenir
Tübüllerde atrofi ve kistik dilastasyon vardır
Aristolojlk asit nefropati: Balkan endemik nefropati / Çin bitkisel nefropatisi sebebidir
Üst üriner sistemde ürotelyal malignite riski i
Son dönem böbrek yetmezliği gelişirse--+ Profilaktik nefroüreterektomi
ilaç ilifklli nefropati: Siklosporin/1 glomerüler hemodinami üzerine olumsuz etki göstererek
* Biyopside hyalinoz / yama tarzı fibrozis / tübüler atrofi
Sisplatin proksimal tübül hücrelerinde doza bağımlı olarak direkt sitotoksisite yaparak
Asiklovir ve metotreksat tübüler kristalizasyona sebep olarak
Amfoterisin Besas olarak distal tübül hücrelerinde nefrotoksik etkiye bağlı hipokalemi
Aminoglukozidler tübüler epitelyal zedelenme yaparak

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 \kfrnltıJı .:- [fobrcğııı ı-..ı~ıik I l,ı~ralıkl,ırı Bnluııı 3 :ı..:ı..s

Renal Kistik Hastalıklar

OD Polikistik Böbrek: En sık herediter böbrek hastalığ ı dır
Epitel hücresi ile çevrili multiple kistler karakteristiktir
* Kistler progresif büyür- Tübüler obstrüksiyon - Tübülopati
%85 PKD-1 ve% 15 PKD-2 gen mutasyonuna bağlı gelişirler
* PKD-2 gen mutasyon unda prognoz daha iyidir
Genellikle 30-40'11 yaşlarda bulgu verir ve KBH için risk faktörü dür
-Erken tanı
-Hipertansiyon
-Gross hematüri (proteinüri beklenmez)
-Multiple gebelik öyküsü
- Büyük boyutta böbrek varlığı KBH riskini artırır
Tolvaptan ve ocreotid kullanımı KBH progresyonunu yavaşlatır
En sık semptom yan ağrısı dır
Mortalitenin en sık sebebi kardiyovasküler hastalık lardır
* RAAS aktivasyonu -+ Hipertansiyon yol açar
- İ lk terci hACE ınlılbitoıu dür
*Biventriküler diyastolik disfonksiyon
* Torasik / Abdominal / Servi kal/ Koroner anevrizmalar
* Mitral valv prolapsusu
* Mitral I Aotra I Triküspit yetmezlik
Mortalitenin 2.sıklıkta en sık sebebi enfeksiyon lardır
* En sık kistin enfeksiyonu ya da pyelonefrit gözlenir
• Kiste iyi penetre olan TMP/SMX/Vankomisin I Klindamisin I Kinolonlar
ODPKBH'nda böbrek taşı oluşumu sıklığı j (en sık ürik asit taşları gözlenir)
•Tübüler obstrüksiyon - Üriner staz
Hipositrntüri / I lipomegnezüri
-Hiperkalsiüri / Hiperoksalüri
• Düşük idrar pH 'sı
-Medulladan üre geri emiliminde defekt-+ Ürik asit taşı gelişimi
En sık izlenen ekstrarenal bulgu: Karaciğerde basit kisttir
İntrakranial anevrizma riski j
• Asemptomatiktirler- Nadiren bası bulgusu verebilir
-Ailede anevrizma rüptür öyküsü vardır- Kranial MR'la tarama
· Küçük çaplarda genç yaşta rüptür riskleri belirgindir
Kolonda divertikül
Karın duvarı hernileri
Pankreas/ Over / Epididim /Prostat/ Dalak /Beyin kistleri
Bronşektazi riski genel populasyona göre 3 kat artmıştır
Tanı aile öyküsü + bilateral kistlerin gösterilmesi ile konur
15-30 yaş grubu - Aile öyküsü+ En az 2 kist (bilateral ya da unilateral)
30-60 yaş grubu - Aile öyküsü + Her böbrekte an az 2 kist
> 60 yaş- Aile öyküsü+ her böbrekte en az 4 kist olması
RCC beklenen bir komplikasyon değildir
Gellşlrşe bıfdternl, multifokal ve arkoınatoıd tirte beklenir

OR Polikistik Böbrek: PKHD 1 gen mutasyonu vardır

Fibrosistin / Poliduktin proteininin kodlanmasında defekt vardır
* Normalde top l ay ı cı tDbüller / Henlenin ka lın çıkan kolu I Kolanjiositlerden eksprese edilir
Anten atal dönemde böbrek yetmez l iğ i -• Oligohidramniyos - Pulmoner hipoplazi
Karaci ğerde konjenltal hepatik fibröz ve moli lıastalıgı riski artar
Aile öyküsü yoktur-+ ODPKBH'ndan ayırılır
Antenatal ORPKBH

Diallz kistleri Uzun süreli diyaliz tedavisi gören hastalarda gelişir

Diyaliz süresi/ Yaş/ Erkek cinsiyet/ Hipokalemi varlığında risk j
Multiple korteks ve me.dullayerleşi m gösterir
Aile öyküsü o l madığı için ODPKBH'ndan ay rılır
En öhemli komplikasyon u RCC qclişımi d l r - Diyalizdışı RCC'ye göre daha az metastaz yapar
-+ En sık papıller tıp RCC gelişir

tipakademlsl.com
:LJ.~
Medüller Kistik Böbrek:
Medüller kistli< b/Jbrek
Medüller Sünger Böbrek:
Kistlk dilatasyon ve renal taş
Basit kist
Renal kistik displazi
Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaş ılmas ı KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
l~ııluııı-'
Histolojik olarak tübül bazal mebranında düzensizlik, tübül atrofisi vardır
Tübül tutulumu-----+ Na+ geri emilemez-----+ Tuz kaybettiren nefropati
Kistler kortiko-medüller bileşkededir
* Genelde böbrek boyutu da kistler de küçüktür-----+ Daima USG ile tanınamaz
MCKD 1 ve MCKD 2 olmak üzere 2 tipi vardır
* MCKD 1:Mu cin 1 gen mutasyonu vardır.
Yavaş seyirli böbrek yetmezliği ile karakterizedir
* MCDK 2: UMOD gen mutasyonu vardır (üromdolini kodlar)
Kistler sık bulgu değildir ancak renal yetmezlik hızlı ilerler
Nefronofltiıls: Medüller kistik böbreğin çocukluk çağındaki halidir
Fitiz= Büzüşme-----+ Böbrek boyutları normalden küçüktür
Kortikomedüller bileşkede kistler vardır
Nefrokistin gen defekti vardır
Çocukluk çağı ve gençlerde genetik geçişli KBH'ının en sık nedenidir
En sık familya! juvenil form izlenir
Tuz kaybettiren nefropati + Poliüri + Polidipsi
Diğer kistik hastalıklara göre hipertansiyon / renal taş/ hematüri / İYE daha nadir izlenir
En sık retinitis pigmentoza ile birliktelik gösterir
Medüller toplayıcı tübüllerin kistik dilatasyonu ile karakterize bir hastalıktır
Benign bir hastalıktır ve KBH gelişmesi beklenmez
Ailesel değildir
Böbrek boyutları kornhmuştLır
Tipik hasta profili tekrarlayan böbrek taş ları ve he.matilrisi olan 20-JO yaşındaki gençler
En sensitif test i.v pyelografidir
Direkt grafide taşa ait medüllada opasiteler izlenir
Hıpe ı pa@t ı roidı s ı klığı T
Tiibü lopali-----+ Na'1 geri emilemez- Tuzkaybettiren nefropati
En sık izlenen renal kist basit kisttir
Böbrek boyutları normal ve KBH gelişmesi beklenmez.
Kortikal yerleşimli tek veya birkaç adet izlenebilir
Klinik önemi Bosniak sınıflamas ın a göre belirlenir:
-Klas 1: Basit benign kisttir
Kistin duvarı yoktur
Yuvarlak veya oval, kontrast tutmayan uniloküler kistlerdir-----+ İleri tetkike gerek yok
- Klas 2: < 3cm hiperdens lezyonlar
1 veya 2 kontrast tutmayan kist duvarı ve kalsifikasyon-----+ İleri tetkike gerek yok
- Klas 2F: Multiple septalı kistler
Nodüler kalsifikasyon
> 3 cm hiperdens lezyon-----+ 6-12 ay sonra BT
-Klas 3: İndetermine kistik lezyon olarak bilinir
Kalın düzensiz kontrast tutan kalsifiye septalı kist
Kontrast tutmayan nodüller
Duvarda uniform kalınlaşma
Multiloküledir-----+ Cerrahi olarak çıkartılmalı
- Klas 4: Heterojen kistler
Kontrast tutan nodüller ve kalın kist duvarı-----+ Cerrahi olarak çıkartılmalı
Metanefrik diferansiasyonun bozukluğu sonucu gelişir
Böbrek içerisinde anormal mezenkimal yapılar gözlenir (kıkırdak adacıkları)
Böbrek büyümüş, irregüler ve daima kistiktir.
2/3 oranında unilateraldir.
Diğer üriner sistem anomalileri de eşlik eder
 Böbreğin Benign ve Malign Tümörleri
Renal hücreli kanserde tipik klinik-+ Ağrısız hematüri + Palpabl kitle+ Künt kostolomber ağrı
En sık metastaz akciğer ---+ 2.sıklıkta kemiklere olur
En önemli prognostik faktör-+ Evre---+ Fuhrman Gradeleme sistemi (çekirdek anaplazisine göre)
En sık izlenen paraneopalstik sendrom polisitemi dir
Renal adenom: En sık renal tümördür
Papiller adenom olarak da bilinir-+ Histolojik olarak düşük grade papiller kansere benzer
Renal tübül epitelinden gelişirve kortikal bir tümördür
En önemli prognostik faktörü boyuttur---+ > 3 cm ---+ Malignite riski i

Onkositom: Geniş eozinofilik granüler sitoplazmalı (mitokondri ile dolu) onkositik hücrelerden oluşur
Hücre çekirdekleri düzenli; mitoz ve nekroz yoktur
Proksimal toplayıcı tübül lerin interkale hücrelerinden gelişir
Benign bir tümördür ancak renal ven invazyonu yapabilir
Kromofob hücreli kanser ler karışır
Sporadik onkositomlar genellikle tek taraflı ve soliterdir
Tuberoz skleroz ve Birt-Hogg-Dube sendromlu hastalarda multipl ve bilateral dir

Anjiomyolipom: Damar, düz kas ve yağ dokusudan oluşur-+ Trifazik tümör

Tuberoskleroz veya pulmoner lenfanjiyoleiomyomatoz varlığında görülme sıklığı i
~ En sık klasik varyant izlenir
2.sıklıkta epiteloid varyant izlenir---+ Malignite riski j
Epiteloid kistlerin eşlik ettiği angiomyolipomda melanositik belirteçler (HMB45 ve melan-A) pozitif
* Bu sayede diğer malignitelerden ayrılır
Akut hayatı tehdit eden kanaması olan hastalarda selektif renal arter embolizasyonu
Bilateral ;;:5 mm ve ça~ı 4ıın'den büyiik ---+ Fverolimus

Renal hücreli kanser: Tubül epitelinden köken alan bir adenokanserdir

Yetişkinde en sık olan malign böbrek tümörüdür
En önemli risk faktörü sigara dır
Histolojik olarak 5 tipi vardır:
Btmık hikrıll: En sık görülen tiptir
PAS(+) boyanır ve sitoplazmasında lipid, glikojen içeriği fazladır
Proksimal tübülden köken alır
En sık izlenen kromozoma! anomali 3.kromozom kısa kolunda delesyon dur
Pıpllltr tip: Distal tübülus epitelinden gelişir
Multiple ve bilateral olma ihtimali en yüksek tip
Diyaliz tedavisi alanlarda en sık görülen tip
Trizomi lerde (7 ve 17) sıklığı artar ve Met mutasyonu (+)
Erkek hastalarda Ykromozom kaybı izlenebilir
Kromofob tlp: Mikroskopik olarak onkositomla ayırıcı tanıya girer
Kortikal toplayıcı tübüllerden köken alır
En iyi prognoz lu tiptir
lollelıtir tlp: Medulladaki toplayıcı kanallardan gelişir
Medüller karsinom bu tipe benzer-+ Orak hücre anemisi nde risk j
Xp11 trıııs. tip: TFE3 gen translokasyonu olur
Papiller yapıda şeffaf sitoplazmalı tümör hücreleri ile karekterizedir
Sırhmatold tip: En kötü prognoz lu tiptir

Sıııdroııı Kromoıom Gtn 11m6rtlpl Eıllk tcka Wgıılır

Voıt-Hlppıl Un 3 VHL Berrak hücreli Retina ve MSS'de hemajioblastom, Feokromasitoma
NET, pankreas ve renal kist
Hır. pıplllır bıısır 7 MET Papiller

Blrt-hogg•D bı 17 Folliculin Kromofob, onkositom Fasial fibrofolliculoma, pulmoner kist

Tııbtro-skl roı 9 Ha martin Anjiomiyolipom Anjiofibroma, subungal fibrom, kardiyak rabdomiyom

16 Tuberin Lenfa nj iom iyomatozis İnce barsak adenomu, pulmoner ve re nal kist
Subependimal büyük hücreli astrositom

tipakademisi.com
 Böbreğin Vasküler Hastalıkları

Renal arter stenozu: 30-35 yaş arasında yeni başlayan hipertansiyon varlığı tipik kliniktir
RAAS / Sempatik sinir sistemi aktivasyonu / Anormal sirkadiyen ritim kaybı
-ACE inh. / ARB verilen hipertansif olguda progresif kreatinin artışı
· Dirençli hipertansiyon varlığında
-Hipertansiyonla birlikte hipokalemi ve metabolik alkaloz varlığı
-Periferik / Koroner arter hastalığı olanlarda böbrek fonksiyonlarının progresif bozulması
Fizik muayenede renal arter trasesinde üfürüm---+ Darlık arttıkça üfürüm şiddeti j
Tek taraflı stenoz varsa diğer böbrek kompansatuvar hipertrofiye uğrar
Aterosklerotlk renal arter stenozu:
- En sık renal arter stenozu nedenidir
-Dirençli hipertansiyon en sık başvuru sebebidir
• Beraberinde periferik arter hastalığı vardır
• Kardiyovasküler mortalite j
• Genellikle renal arterin proksimali tutulur---+ Tam oklüzyon---+ İskemik nefropati
Flbromuskuler dlsplazl:
-Genellikle uzun yıllar asemptomatik seyreder---+- Genç kadınlarda en tipik klinik hipertansiyon
• Ailesel hipertansiyon öyküsü ve aterosklerotik risk faktörü yoktur
• Renal arterin orta ve distal kısımları tutulur---+ Angiografide tesbih tanesi görünümü tipiktir
- Baş ağrısı/ pulsatil çınlama/ karotis üfürümü duyulur
-Erken yaşta stroke / anevrizma rüptürü---+ FMD
Tesb/h tanesi g6ı0n0m0
- En sık histolojik tip medila fibroplazidir---+ Tuberoskleroz / Alport / Marfan / Ehler-Danlos'ta risk j
Tanı: İlk istenecek tekik doppler USG'dir
Akım hızı ve vasküler rezistans ölçülür
En spesifik olan kaptoprilli renal sintigrafidir---+ Daralmış tarafta tutulum ve uzamış retansiyon
Kesin tanı renal arter angiografisidir
Tedavi: Fibromuskuler displazi için perkütan arter anjioplasti tercih edilir
Aterosklerotik RAS'nda medikal tedavi RAS blokajı esasına dayanır (Bilateral RAS'da kontrendike)
··· ······ ··· ·· ·· ··········· ····· ······· ·· ·· ·· ········ ··········· ····· ··········· ··· ··· ········ ········ ········· ············ ·· ··········
Renal ven stenozu: Kan renal arterle gelir---+ Ven stenoze olduğu için sistemik dolaşıma akamaz---+ Ağrılı hidronefroz
* Bulantı/ Kusma/ Hematüri / Proteinüri / Lökositoz / Üre j , Kreatinin i / Oligüri
* Proteinüride dramatik artış/ Tübül disfonksiyonu---+ Kronik re nal ven trombozu
Hiperkoagülabilite varlığında risk i (en sık sebep)
Yetişkinde en sık sebep membranöz glomerülonefrittir
Tanı: İlk istenecek tekik doppler USG'dir---+ Böbrek boyutlarında artış
Altın standart---+ Renal venografi
Tedavi: Venöz tromboz olduğu için heparin / warfarin verilebilir
RCC varlığında RVT---+ Düşük molekül ağırlıklı heparin

Renal arterin embolik Vasküler cerrahi girişim/ Angiografi sonrası kopan parçanın renal arteri tıkaması
oklüzyonu: * Travmatik tromboz olarak bilinir---+ En sık sebep
* Non-travmatik oklüzyon---+ Trombofili / Vaskülit / Ateroskleroz
Endojen en sık sebep atrial fibrilasyo na bağlı renal artere embolidir
Bulantı/ Kusma+ Prograsif üre i , Kreatinin i + Hipertansiyon tipik kliniktir
İdrarda LDH artışı en spesifik göstergedir
Tanı: Kesin tanı angiografide renal arterde embolinin gösterilmesi ile konur
Spiral BT angiografiye eşdeğer yöntemdir
Tedavi: Acil revaskülarizasyon sağlanmalıdır---+ Travmatik trombozda ilk tercih
Non-travmatik tromboz---+ 7-10 gün DMAH ardından da 1 yıl boyunca warfarin

Ateroembolik Renal Böbreğe atan tromboembolinin en sık sebebi kolesterol embolisidir

Hastalık: Kolesterol kristali yumuşak olduğundan dolayı büyük damarları tıkamaz
* Küçük damarları fokal tıkar ---+ Yan ağrısı gelişmeden hematüri tipiktir
En sık angiografik işlemler sonrasında gelişir
Angiografik işlem---+ 1-14 gün sonra ateş/ kilo kaybı/ karın ağrısı/ oligüri / hipertansiyon
Bulantı/ Kusma+ Prograsif üre j , Kreatinin j + Hipertansiyon tipik kliniktir
Etkilenen hastaların büyük bir kısmında eozinofili / hipokomplemanemi gözlenir
İdrarda kolesterol kristalleri gözlenmez
Kesin tanı biyopside kolesterol kristalleri ile tıkanmış mikrodamarla rı n gösterilmesi ile konur

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 llllluııı .~ ııq

Diyabetik Nefropati
Kronik böbrek yetmezliğinin en sık nedeni diyabettir (Tip 2 %90/Tip 1 %10)
Tip 1 DM'de mortalite ve morbiditenin en sık sebebi
Tip 4 kollojen j , Heparan sülfat ı - Glomerüler bazal membran / Podositler arası mesafe r- Proteinüri
TGF-beta 1 r- Tübülointerstisyel fibrozis- GFR'deki azalımı gösteren en iyi patolojik gösterge
Hiperglisemi - İleri glikasyon ürünleri j - Makrofaj ve mezengial hücrelere bağlanma - Sitokin deşarjı
Klmmelst/ııl-Wllson nodülü - Etkisini RAGE reseptörü üzerinden gösterir (podosit ve tübüllerde)
- Nefrin setezi ı - Podosit apopitozu
- Glomerüloskleroz- Proteinüri
Diyabette görülen renal hastalıklar
-TGF-beta 1r- Tübülointerstisyel fibrozis
-Hiporeninemik hipoaldosteronizm
• Papiller nekroz (DM/ Pyelo-İnterstistel nefrit I VUR/ OHA/ PV I Analjezik/ Renal arter emboli / Hipoksemi)
· Perinefritik apse/ Pyelonefritik apse
· Kontrast nefropati riskinde artış
Hyal/n aırerfııllzasyorl
· Nörojenik mesane - Obstrüktif üropati
-Glukozüri - Genito-üriner enfeksiyon riskinde artış
- Renal arter stenozu insidansı tip 2 DM'de belirgin artmıştır
Diyabetik nefropati varlığı retinopati gelişme riskini artırır ve progresyonu hızlandırır
* Tip 1 DM'de ailede nefropati öyküsü varsa risk j
* Tip 1 DM'de nefropati varsa hemen daime retinopati de vardır (tip 2 dm'de %50)
Diyabetik nefropatide nabız basıncı artar- İzole sistolik hipertansiyon gelişir
Diyabet tanısından önce tansiyon varığı - Diyabetik nefropati gelişme riski j
Diyabetik nefropati şüphesinde : İdrar albumin ve protein miktarı/ Serum kreatinin ve GFR / Kan basıncı/ Göz dibi
Evre •1: Aşikar semtomlardan hemen sonra başlar
Glomerüler ve tübüler hipertrofi izlenir
GFR %50'den fazhı • (hiperflltrasyorr)
Hipertansiyon tip 1 diyabetin evre 1'inde beklenmez; tip 2'de ise va rdır
Sıkı kan şekeri ve kan basıncı kontrolü önerilir (Hedef kan basıncı < 140190 mmHg)
Evre-2: Mikroalbuminüri %100 izlenir- ACE inhibitörü / ARB
* Tarama mikroalbuminüri ile yapılır (Geri döndürülebilir son evre)
Tüm diyabetik hastalar yıllık taranmalıdır
* Albuminüri KV hastalık riskini artıran bağımsız risk faktörüdür
Bazal membran kalınlaşması ve mezengial matrik genişlemesi
Evre-3: Aşikar nefropati evresidir
Protelnüri (> 500 mg/gün) ve> 300 mg/gü n albuıııin kaçağı gözlenir
l lp l d lyabe tl ılerdP bu aşamada hipertansiyon başla r; Tip 2'de l iTprogııow kotulP~iı
* Tip 1 DM'de gellşen tansiyon hemen daima diyabetik nefropatiye b~ğl ı
* Tip 2 DM'de ise metabolik kom ponentin parçası
Diffüz (En sık)/ Nodüler glornerüloskleroz (Patognomoııik)
* Diffüz glomerülosklerozun derecesi prognozla ko reledir
Hemafferent hemde efferent arteriolde hlya llnlzasyon(HT'rıda sadece afferent art. hiyalinizasyon)
GFRdüşmüş - K reati ıı in normal / yüksek seyredebilir
Evre-4: Nefrotik düzeyde proteinüri (3,5 gr/gün)
Jukstaglomerüler aparat disregüle - Renin salgısı ı - Hiporeninemik hipoaldosteronizm
En karakteristik renal tutulum - Nodüler glomerüloskleroz
- Hem afferent hem de efferent arteriollerde hiyalinizasyon
Tedavi: Sık ı kan şekeri regülasyonu / Sıkı kan basıncı kontrolü/ Dislipideminiıı düzeltilmesi
Sigaradan uzak d uru lma lı / Kilo kontrol ü sa~lanma l ı ve egzersizöneril meli
Mikroalb urninürlk fazda-t ACE ınh l bıtbru I ARB- Prog resyoıı hızı l
Evre 4'te erken evrede EPOku llanım ı anemi ve buna bağlı komplikasyon riski ni • l
Takip: GFR ve serum kreatini normal olanlarda albuminüri veya 24 saat idrar proteini ile yapılır.
Bilinen kreatin yüksekliği olanlar ise GFR ve serum kreatinin ile takip edilirler
Aspirin makrovasküler komplikasyonları önler ancak mikrovasküler komplikasyonları önlemez

tipakıdemlsl.com
1-20 Hulııııı ~ N,:J"nılıqı · , \ııııluıdııı

Renal Amiloidoz
Işık mikroskopunda extracellüler, eozinofilik birikimler şeklinde gözlenir
Birikim en erken bazal membran ve mezengiumda izlenir (en fazla t.media etkilenir)
Kongo kırmızı ile polarize ışık altında beta tabakanın yaptığı çift kırıcılık elma yeşili görünümü verir
Erken aşamada ve ileri sklerotik aşamada EM'nda amiloid fibriller (en fazla bulunan/ her tipte farklı)
Re nal amiloidoz nefrotik sendrom kliniği yapar.
Primer-AL (mu/tiple myelom) veya sekonder-AA amiloidoz (romatoid artrit, FMF) gözlenebilir
* Sekonder amiloidozun en sık sebebi-+ Romatoid artrit
* Varlığında amiloid gelişme riski en yüksek hastalık-+ FMF
Amiloid birikimine bağlı olarak böbrek boyutları yetmezlik olmasına rağmen büyüktür
ALAmlloldoz: En sık monoklonal hafif zincirler tarafından oluşturulur
* En sık myelom zemininde gelişir
* Renal AL amiloidozda lambda hafif zincir baskındır
Normal de k/1 oranı 2 iken-+ALamiloidde oran azalır
* Karaciğer ALamiloidozda kappa hafifi zincir baskındır
Nefrotik proteinüri + Restriktif KMP + Periferal / Otonom nöropati-+ AL amiloidoz
Şüphesi varlığnda idrar ve kan elektroforez ve kanda serbest zincir düzeyi çalışılmalı
Tükrük bezi veya abdominal subkutan yağ dokusu %90 tanısaldır
Kongo red pozitif amlloid Böbreği en şiddetli etkileyen amiloidoz tipidir-+ Prognozu AA amiloidozdan daha kötü
En sık semptom güçsüzlük ve kilo kaybıdır
Beyin hariç tüm organları tutabilir
Cilt tutulumu-+ Rakun gözü
Eklem infiltrasyonu-+ Romatoid artriti taklit eder
F9 ve 10 amiloid fibrillerine bağlanır-+ Kanama diyatezi
Sinir tutulumu-+ sensörial nöropati / Otonom nöropati
GİS tutulumu-+ Motilite bozukluğu/ Malabsorbsiyon
lg M paraproteinemisi ön planda Waldenstrom makroglobulinemisi düşündürür
Kardiyak tutulum-+ Restriktif KMP
-+ Koroner arter tutulumu-+ Angina / MI
Amlloldde ,;h kıncı/ık -+ En önemli mortalite sebebi dir
Tedavi: Melfalan + Dexametazon
Gereğinde kemik iliği nakli düşünülebilir
Hematolojik hastalık varsa ya da yanıt alınamazsa Bortezomib / Lenalidomid
1 yıl süren hematolojik remisyon-+ Renal transplantasyon
Tedavi takibi serum hafif zincir düzeyine göre yapılır
AAAmlloldoz: Sekonder amiloidozdur
Serum amiloid Aproteininde persistan yükselme ile karakterize
* Böbrekteki amiloid yükü SAA düzeyi ile koreledir
* Takipte SAA kullanılır-+ Hedef< 4 mg/L
Ana tutulum yeri böbrektir-+ Tüm AA amiloidoz vakalarında tutulur
Semptomatik hastaların tamamında biyopsi pozitiftir
Çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır:
* Uzun sürele kronik hastalık öyküsü-+ Enfeksiyon/ İnflamasyon
* Yüksek seyreden SAA düzeyi
* SAA1 genotipi için homozigotluk
* FMF taşıyıcılığı/ Ailede AA amiloidoz öyküsü
AL amiloidoz aksine kardiyak tutulum/ Nöropati / Makroglossi nadir görülür
Prognoz AL amiloidoza göre daha iyidir
En önemli mortalite nedeni enfeksiyon ve diyalizle ilişkili komplikasyonlardır
Eprodizat AA amiloidozunda böbrek fonksiyon bozukluğunu yavaşlatır
Ailesel Amllold: En sık sebebi FMF'dir-+ Biriken amiloid SAA
Pyrin proteinini kodlayan gende sorun vardır
Amiloid oluşumunu engellemek için kolşisin verilir
* Kolşisin yanıtsız vakalar-+ IL-1 antagonisti (anakinra)
2 . sıklıkta familya! amiloid nöropatisi gözlenir-+ Transtiretin birikimi
Senll Amlloldoz: En sık kalp tutulumu olur-+ Transtiretin birikimi
Endokrin Amllold: Medüler tiroid ca / Prolaktinoma / İnsülinoma / Feo / Undifferansiye mide karsinomu ve Tip 2 DM
Lokıllze Amllold: En sık akciğerde nodüler şekilde birikim gösterir

Alzheimerda beyinde biriken amiloid beta proteini dir

Sekonder amiloidozun en sık sebebi olan iki tümör: Hodgkin lenfoma, Renal hücreli kanser

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Nefrolitiyazis & Nefrokalsinozis
Etiyoloji: Böbrek taşı---+ Nefrolitiyazis
* En sık neden idiyopatik hiperkalsiüridir
* En sık kalsiyum okzalat taşları izlenir
Renal parankim kalsifikasyonu---+ Nefrokalsinozis
* En sık neden distal RTA
* Hiperkalsiüri ve hiperkalsemi zemininde gelişme riski t
* Sıklıkla renal medullada izlenir USG'de taş
-Genelde simetrik ve bilateral izlenir
- Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri gözlenir
* 2.sıklıkta kortekste izlenir
-Distrofik kalsifikasyon sonucu
-Asimetrik ve kortekse sınırlıdır
- TBC /Enfeksiyon/ Neoplazm / Kortikal nekroz
En sık semptomlar ağrı/ Hematüri /İYE/ Üreteral kolik/ Obstrüksiyon/ Dizüri / Oligüri
En sık prezentasyon şekilleri renal kolik veya ağrısız gross hematüridir
Nefrolitiyazis için risk faktörleri tanımlanmıştır:
* Hayvansal protein/ Oksalat/ Sodyum/ Sukroz / Fruktoz
*Obezite/ Hızlı kilo alımı/ Erkek cinsiyet
* Tip 2 DM/ Crohn / Gastrik by-pass
* Hiperkalsiüri / Hiperoksalüri / Hiperürikozüri / Hipositratüri / Metabolik asidoz /Tip 1 RTA
* Aile öyküsü/ Sistinüri
* Asiklovir / İndinavir / Asetazolamid / Furosemid / Fazla Cvitamini
Kalsiyum, potasyum, fitat ve magnezyum alımı taş gelişme riskini ı

Kalsiyum Taflan: En sık neden idiyopatik hiperkalsiüridir

Direkt grafide en net ve en fazla görülen taştır
Hiperoksalüri---+ Kalsiyum oksalat taşı riski t
Etil alkol zehirlenmesinde idrarda oksalat kristalleri izlenir
Hipositratüri---+ Kalsiyum bağlanamaz---+ Serbest halde Ca++ t ---+ Nefrolitiyazis
Alkali pH---+ Kalsiyum fosfat taşı riski t
- Henle kulpundan distal tübüle uzanan kalsiyum fosfat taşı---+ Randall plakları
· PTH t ---+ Serum Ca++ t , PO4 emilimi ı ---+ Kalsiyum fosfat taşı
- Distal RTA---+ Kalsiyum fosfat taşı t
Diyette kalsiyum kısıtlamasına gidilmez/ Oksalat alımı azaltılmalıdır
* Kalsiyum kısıtlanırsa oksalat atılımı t ---+ Nefrolitiyazis
Na+ ve hayvansal protein alımı azaltılmaldır
Tiyazid diüretiği---+ Serum Ca++ t ---+ Kalsiyum oksalat taşı riski ı
Diyete rağmen devam eden hipositratüri---+ Potasyum sitrat başlanır

Ürik Asit Taflan: 2 temel risk faktörü vardır: Persistan asidik idrar/ Hiperürikozüri
l!I Radyolusendir---+ Direkt grafide görülmezler
Obezite /Tip 2 DM / İnsülin direnci---+ Ürik asit oluşumu t ---+ Ürik asit taşı
Salisilat/ Probenesid---+ Hiperürikozüri---+ Ürik asit taşı
Pürin yıkılırsa ürik asit i ---+ Ürik asit taşı
Asidik idrar taş oluşumunu i ---+ Tedavide idrar bazikleştirilir---+ Potasyum sitrat / Asetazolamid
Hiperürisemiyi azaltmak için---+ Allopürinol / Febuksostat

Sistin Taılan: Otozomal resesif geçen sistinüriye bağlı gelişir--+ Sistin/ Arjinin / Lizin / Ornitin gibi dibazik aa.geri emilim kusuru
Bilateral ve multiple semi-apak taşlardır
İdrar sedimentinde sistin kristalleri hegzagonal olarak görülür
Tedavide bol sıvı alımı idrar alkalizasyorıu sağlanır---+ Tiopronin / Penisilamin ---+ Sistin çözünürlüğünü artırır

tipakademlsl.com
1-22 1~,ıluııı _;

Sitrüvlt Tıtlırı: Magnezyum amonyum fosfat taşı olarak da bilinir

Kadınlarda erkeklere göre daha sık izlenir
~

~ ( -~
~.{
Alkali ortam taş oluşumunu artırır
Üreaz (+)bakterilere bağlı gelişen semi-opak taşlardır
* P.mirabilis / K.pneumonia / Pseudomonas / Providensia / Stafilokok
Tanı anında en büyük boyutlata ulaşan taşlardır-+ Pelvis renalisi doldurur-+ Geyik boynuzu görünümü
Tedavi cerrahi olarak taşın çıkartılması ve ardından uzun süreli antibiyotik tedavisidir

Görüntüleme: İlk yapılması gereken direkt grafidir

* Ürik asit ve ksantin taşlarını göstermede yetersizdir
*Eniyi kalsiyum taşlarını gösterir
En sensitif / En güvenilir görüntüleme spiral BT'dir
* Üretral kolik ağrısıyla gelen hastadan ilk tercihtir
Çocuk ve gebelerde-+ USG
* Sensitivitesi düşüktür

Tedavi: Medlkıl tedavi: Alfa blokaj-+ Tamsulosin /Terazosin / Doksazosin

Kalsiyum kanal blokerleri -+ Nifedipin
Uygun analjezik ajan-+ NSAİİ
Ağrı kontrolü sağlandıysa ve böbrek fonksiyon testleri normalse 4-6 hafta takip edilir
- İdrar yolu enfeksiyonu varlığı
-Obstrüksiyon bulguları-+ Hidronefroz
-Taşın spontan düşme ihtimali düşükse(> 6 mm)
-Asemptomatik olsa bile> 1Omm taşlar ürolojik girişim gerektirir
ESWL: < 15 mm
Proksimal üreteral
Üst ve orta pol böbrek taşları en iyi yanıtın alındığı endikasyonlardır
> 2,5 cm taş/ Sistin taşları/ İYE/ BFT bozukluğunda kontrendikedir
OreteroskoplkTıı kırma: Alt polde < 10 mm taşlar
Üreteral ve distal üretral taşlar
PerkOtın Nefrolltotoml: ESW~ye dirençli > 2,5 cm taşlar
Proksimal üreter taşları
Alt kal iks taşları
Açık cerrahi: Son derece nadir uygulanır
Oreterolltotoml: Kronik üreter taşları
ESWL ile ulaşılamayan taşlar

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Hııluııı -~ :1..23

Gebelik ve Böbrek Hastalıkları

Gebelikte böbrek vertikal boyutu 1-2 cm, volümü %30 artar
GFR 4.haftadan önce i
Renal kan akım ı ı - GFR'ye göre daha fazla artar -+ Filtrasyon fraksiyonu J
Efektif plazma volümü l ~ Üre ! , Kreatinin l Gebede klirens lgin en doğ ru metod - 24 ,aat idıı1r klirensl
Ürik asit değeri başl an gıçta 1-+ Gebelik ilerledikçe normal düzeye gelir
Tübüler glukoz reabsorbsiyonu L-+ Glukozüri
W üretimi j -+ Hiperventilasyon-+ Kronik respiratuvar alkaloz-+ Kan W ! -+ pH j
Potasyum atılımı ! , Kalsiyum atılımı j
Na+, CI· atılımı i -+ RAA sistemi i
Na+ atıldığı hiponatremi -+ Plazma osmolaritesi !
ANP / BNP / CNP atılımı i
Gebelikte normal protein sınırı 300 mg/gün
Kal iks, renal pelvis ve üreterde dilastasyon olur-+ 3.tm öncesi gebelerin %80'inde hidronefroz mevcuttur
* Sağda daha belirgindir
* Üriner staz j -+ Asemptomatik / Semptomatik bakteriüri j
32. haftaya kadar plazma volümü progresif i -+ Dilüsyonel anemi
Kardiyak output j , Kalp hızı j , Stroke volüm j
Sistemik vasküler direnç ! - Tansiyon !
Kardiyak output j , Sistemik vasküler direnç ! -+ Uterus / Böbrek kan akımı j
3.tm'de uterus su pin pozisyonda v.cava'ya baskı yapar-+ Venöz dönüş ! , Kardiyak output ! -+ Gebeliğin su pin hipotansiyonu

Gebelik ve İdrar Yolu Enfeksiyonu:

Etyoloji: Asemptomatlk bakterlürl: Semptom yok iken idrar yollarının tek bir bakteri ile kolon ize olması
Kültürde 105 CFU bakteri üremelidir
Qüşü k do_ğurn ağ ı rlı ğı ve preterm doğ.um riski
* Bu risk nedeniyle tüm gebeler en az 1 kez tetkik edilmeli
Mutlaka tedavi edilmeli-+ İlk tercih Sefaleksin / Nitrofurantoin / Amoksisilin- Klvulonat'tır
*Tedavi 4-7 gün sürer-+ Sonrasında mutlaka kültür bakılmalı
* Tedaviye rağmen kolonizasyon devam-+ Doğuma kadar sefaleksin profilaksisi
Akut sistit: Semptomatik bakteriyel enfeksiyon demektir
Pyüri + 105CFU bakteri üremesi= Sistit
Sistitte ateş beklenmez
5 gün tedavi sonrasında kültürle değerlendirilmeli
Akut pyelonefrlt: Ateş+ Parankima! ren al enfeksiyon + KV açı hassasiyeti + 105 CFU bakteri
En sık 20-28.haftalar arasında gözlenir
En sık sağ böbreği etkiler
Hastaneye yatırılarak tedavi edilmeli
* İntravenöz hidrasyon + İntravenöz antibiyotik
* Tedavi süresi 14 gündür- 1.haftadan sonra kültür bakılmalı
* Enfeksiyonda düzelme yok/ Kültür (+)-+ Re nal USG

Klinik: En sık etken E.coli'dir

Dİyabetik ve üriner obstrüksiyon varlığında proteus sıklığı i
* Düşük sosyoekonomik durum
* İleri yaş
* Multiparite
* Orak hücre anemisi 2'den fazla üriner enfeksiyon-+ Sefaleksin / Nitrofurantoin profilaksisi
* Eş zamanlı genital enfeksiyon
* Diyabetes mellitus varlığı
* Reflü nefropati
* Nörojenik mesane
* Asemptomatik bakteriüri

tlpakademlsl.com
12-1 lliılııııı : Nı: J"nı lı ı_ıı · 1liya liz

Diyaliz Tedavisi
Son dönem böbrek yetmezliğinde hemodiyaliz ya da periton diyalizi ile toksik içerik temizlenir
Her iki diyaliz çeşidi de renal replasman tedavisi demektir
Hemodiyaliz:

- Ven Na• cı·

Suyu
• Arter K• Asetat
delyonlze NaHC03
Diyallzat ca•2 Mg♦2
ederek antma Nacı

J_..
ı ?
!.o
V
Arterlo-venöz fistül
- 1
tA
Ven hattı
- r --
____
---
-- - ----
--- ---
.
-
~ ~ -

Arter hattı DlyaUııt ılaı hızı

DlyaUııt basına

-- DlyaUııt
lletllenllll
Kan kaçak tespiti

Dlyallzat
tahllyesl

Temelde periton diyaliziyle büyük maddeler, hemodiyalizle de küçük maddeler temizlenir

Diyalizat ve yarı geçi rgen ın e m bran kullanılır - Difüzyonla sol üt yükü temizlenir
Hipoalbuminemi / Abdorııinal hemi/ Obezite/ İntraabdominal lezyon / Yeni g eçirilmiş abdominal cerrahi
Kısa dönemde kateter uzun dönemde de fistül yoluyla toksi k içeriğin temizlenmesidir
*Üre ı , Kreatinin ı , Potasyum ı Fosfor ı , Plazma osmolaritesi ı
* Bikarbonatj , pH t
Hemodiya lizin diyalizat i çeriğind e fosfat, iire, heatlrıiıı, allıuııılıı bulun mal
* Bikarbonat ve glukoz ise normal plazma içeriğin d e n daha fazla bulunur
Kateter yoluyla yada fistül yoluyla hemodiyaliz sağlanabilir
* Katater ile hemodiyaliz - İlk tercih edilmesi gereken sa ğ internal juguler
- En son tercih edilmesi gerekensubklavial
Hemodiyaliz için en uygun damar yolu ııorıdonılııant kolda distal radioscfolik AV listLil dür
* nstül açı l ması plan lanan koldan tansiyon ölçülmemeli/ Ponksiyon yap ı lmamal ı
* Fistül açıldıktan sonra olgunlaşması için 6 hafta beklenmelidir
* Zaman içindefistü lde matu rasyon kayb ı ge li şirse - AV greft dü şu pü lür
1ntim<1l lılperplazl ._ Stenoz 1,Tromboz j (fislıile göre daha sık)
Diyaliz yeterliliği "temizlenen toplam plazma volümünün dağılım hacmine oranı" ile bulunur (KtN> 1.4)
Diyalizin en sık akut komplikasyon, hipotansiyon dur - Fazla ultrafiltrasyona bağlı
Diyalizle sıvı çeklimesine rağmen tansiyonun düşmemesi - Diyaliz refrakter hipertansiyon
* Reaktif RAA yanıtı vardır
* Genç ve 2 diyaliz arasında fazla kilo alan hastalarda izlenir
* Yüksek diyalizat sodyumu/ KMP'si olan hastalarda/ ACE inh ve ARB'lerin diyalizle temizlenmesi
* İlk yapılması gereken kuru ağırlığına ulaşacak şekilde ultrafiltrasyon yapmaktır
Normal diyalizat potasyumu 2'dir. < 2 mmol diyalizat potasyumu - Aritmi riski i
Diyalize gi ren hastalarda ani ölümün en sık sebebi ventrikülerfibrilasyon dur
Diyalizle volüm çekilmesi ve hipo-osmolalite- K«s krampları
* Özelllkle diyaliz sonları na doğru olu r
* Kuru ağırlığa ulaşıldığının bir göstergesidir
* Tedavide hipertonik NaCI / Mannitol / %50 dekstroz infüzyonu seçeneklerinden biri seçilir
* Diyaliz öncesi magnezyum veya karnitin replasmanı kramp sıklığını azaltır
Dlsıqulllbrlum Sendromu: Diyalize bağlı huzursuzluk, baş ağrısı, dezoryantasyon, beyin ödemi bulguları
Genç yaş/ Şiddetli üremi/ Hızlı üre düşüşü/ Düşük diyalizat Na+'u
Bunu engellemek için ilk diyaliz 2 saatten az ve kan akım hızı 200 mi/dk olmalı
Dlyıllz ımlloldoıu: b2 mikroglobulin birikimi vardır.
Diyalize başlama yaşı ve diyalizde kalma süresi en önemli risk faktörüdür
Tanısında rektal veya abdominal biyopsinin yeri yoktur

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 l\jı._•lınlup · l)ı,alıı

Fistül stenozu / trombozu:
Santral veniz obstrOkslyon:
Stenoz --+ Kan akımı l --+ Yetersiz diyaliz
Fistül stenozunun en sık sebebi--+ İntimal hiperplazi
AV fistülün en sık komplikasyonu--+ Tromboz
Santral kateterle diyalize giren hatalarda görülür
Girişim yapılan kolun ödemli olması en önemli bulgudur
Omuz çevresinde kollateral gelişmesine bağlı venöz belirginleşme
Subclavial kateter en sık obtrükte olan kateterdir
Tanıda altın standart kontrast angiografidir

Vasldllır glrtı yolu lskemlsl: Hemodiyaliz esnasında duyulan ağrı en erken ve karakteristik bulgudur
Proksimalde yüksek debili fistüller--+ Kollateral dolaşım yetersizliği "steal fenomeni"
Santral kateter enfeksiyonu: Fistüle göre santral kateterin enfeksiyon riski çok daha belirgindir
Geçici (tünelsiz) hemodiyaliz kateteri enfekte olursa mutlaka çekilmeli
Septik tromboz / Endokardit / Osteomyelit / Şiddetli sepsis / Hipotansiyon
Kalıcı (tünelli) katerer pseudomonas ve s.aureus enfeksiyonu varsa çekilmeli
Kateter varlığı +Ateş--+ Enfeksiyon--+ En sık etken S.aureus (2.sıklıkta s.epidermidis)
MRSA riski l --+ Sefazolin + Seftazidim
MRSA riski t --+ Vankomisin + Seftazidim
VRE--+ Daptomisin / Linezolid
Kateler dlsfonksiyonu: 300 mi/dk kan akımınına ulaşılamaması
Erken disfonksiyonun en sık sebepleri: King /Ödem/ Azigos-hemiazigosta kateter
Geç disfonksiyonun en sık sebebi fibrin kılıf ya da trombozdur
Periton Diyalizi: Ucu periton kavitesi içinde bulunan kateter sayesinde uygulanan renal replasman yöntemidir
· Çok yaşlı veya çok genç hastalar
· Kardiyovasküler hastalık varlığı
· Damar yolu sorunu (tek zorunlu endikasyon)
.ı
-1 leparin kontrendikasyoııu
· Diyabetik retinopati
Hemodiyalizi tolere edememek
Rezidü idrarı olan hastalarda çok iyi sonuçlar verir
· Sürekli teavi olduğu için vücut biyokimyası dehidrasyon durumu daha stabil seyreder
· Vasküler girş olamadığı için komplikasyon riski daha azdır
· Rezidüel renal fonksiyonlar daha iyi korunur
· Transplant sonrasında iyileşme daha hızlı ve greft reddi daha azdır
- Yaşam kalitesi ve hasta konforu daha iyidir
Periton sıvı solüsyonları dekstroz içerirler/ Potasyum içermezler
Periton diyalizinin yeterliliğini gösteren en değerli parametre hastanın kliniğidir (Kt/V > 1.7)
En önemli komplikasyonu peritonittir
* En sık semptom karın ağrısıdır --+ 2.sıklıkta periton sıvısının bulanıklığı izlenir
* Bulanık periton çıkışı ve karın ağrısı varlığında hemen akla gelmeli
* Diyalizat sıvısında> 100 WBC olması ve bunların %50'sinin PMNL olması tanısaldır
* En sık etken koagülaz negatif stafilokok'lardır
* Çıkış yeri enfeksiyonunda ise en sık etken s.aureus'tur
*Tedavi hem gram(+) hem de gram (-)'leri kapsamalıdır
· Mutlaka intraperitoneal tedavi uygulanmalı
· Periton diyalizine 2 günden fazla ara verilmemelidir
* Bazı durumlarda periton kateteri çekilmelidir
-4 hafta sonra aynı ajanlar peritonit geçirmiş olmak (relaps)
· Uygun antibiyoterapiye 5 günde yanıt vermeyen refrakter periton itte
- Refrakter kateter enfeksiyonları
- Fungal ya da mikobakteriyel peritonit
• İntraabdominal patolojiyle birlikte peritonit

Diyalizle yeni gel ı ~erı durumlar Diyalize ıağnıen d e ~ Diyalizle iyileşen durumlar
Adinamik kemik hastalığı Büyüme gelişme geriliği Hipervolemi / Hiponatremi
b-2 mikroglobulin amiloidozu Sexüel disfonksiyon Hiperkalemi / Hiperfosfatemi
Ateroskleroz HDLazalması İnsülin rezistansı
Valvüler kalsifikasyon Liprotein (a) artışı Vit Deksikliği/ Osteomalazi
Disequilibrium sendromu Hipertrigliseridemi Perikardit/ Akciğer ödemi
Lökopeni Uyku bozukluğu Anemi
Trombositopeni / Kanama diyatezi Baş ağrısı/ Kas krampları Anoreksiya
İdiyopatik asit Lenfositopen i Solukluk/ Ekimoz / Pruritus

tlpakademlsi.com
:L2ıo 11llllllll 1

RenalAbse
En tipik klinik ateş, titreme, yan ağrısı ve kostovertebral açı hassasiyetidir
Kortikal, kortikomedüller ya da perirenal olmak üzere 3 başlıkta incelenir
KortHral ıbse KortikomedOller ıbse
En sık etken S.aureus'tur En sık etken E.coli 'dir
Tedavide ilk tercih antibiyotiktir * Asendan yolla gelir
* Yanıt varsa takip yeterlidir Patogenezde ultrafiltratın akış problemi vardır
VUR, obstrüktif üropati birlikteliği sık
Tedavide ilk tercih antibiyotiktir
* Yanıt varsa takip yeterlidir
Perlrenıl ıbse
Etken sıklıkla polimikrobiyaldir
Obstrüksiyon veya intrarenal abse
rüptürü sonucu gelişebilir
Tedavide ilk tercih drenaj dır
Nadiren nefrektomi gerekebilir

Amfizematöz Pyelonefrit
Gaz oluşturan E.coli, K.pneumonia, P.aeruginosa, ve P.mirabilis gibi etkenler sebep olur
En sık ve en önemli risk faktörü diyabettir- Üriner sistem obstrüksiyonunda da risk j
USG ve direkt grafide gaz görülür- Kesin tanı BT'yle konur
Acil nefrektomi ve geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilir
Mortilitesi yüksek bir nefrolojik acil dir

Paplller Nekroz
Papiller nekroz patogenezinde hipoksi ve direkt toksisite vardır
Renal papillanın tepe kısmında izlenir- Keskin sınırlı gri-beyaz-sarı nekroz alanları izlenir
En sık sebep diyabettir- Tüm papillalarda nekroz aynı derecededir
Analjezik kullanımında da risk j - Tüm papillalar etkilenir ancak nekroz derecesi her papillada farklıdır
* Re nal pelvis transisyonel hücreli kanser riski j
* COX inhibitörleri - Lökotrien sentezi j - Papiller nekroz
* Sıklıkla kalsifikasyonla birliktedir (üriner obstrüksiyon da ka/sifikasyonla seyreder)
Orak hücre anemisi, asetaminofen, tüberküloz, üriner obstrüksiyon diğer risk faktörleridir
Papilla üretere prolabe olursa - Renal kolik, renal yetmezlik ve ürosepsis gelişebilir
İlk yapılacak tetkik- Retrograd piyelogram 'dır
* Papiller uçta ve kalikslerde dilatasyon
* Kontrast maddenin parankime geçip kresent şeklinde papillayı sarması (halka işareti)
Tedavi geniş spektrumlu antibiyotiktir

Ksantogranülomatöz Plyelonefrit
Üriner obstrüksiyonla sonuçlanan kronik renal enfeksiyondur
Renal parankimde lipit yüklü makrofaj infiltrasyonu vardır- Köpük hücre şeklinde görünürler
BT'de büyümüş nonfonkslyone böbrekler şekli nde görünüm vardır
Retroperitona ya da komşu organlara geçebilirler - > Malıgııileyle kdrıŞJrı yörürıunı ü vardır
Geniş spekırumlu antyibiyotikler verilir - Tam kür için total ya da parsiyel nefrektoınl uygulanır

Renal malakoplaki
Kronik granülomatöz bir hastalıktır- Sadece böbreği değil cilt, akciğer ve GİS'i de tutabilir
Enfeksiyonlara karşı abartılı bir yanıtın sonucu gelişir
Kalsifiye bakteriyel debris- Michaelis Gutmann cisimcikleri içerirler
Histolojik oalrak köpüksü histiyositler- Von-Hansemann hücreleri izlenir
Genitoüriner malakoplaki sıklıkla mesaneyi tutar ve en sık sebep E.col i'dir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 instagram.com/bilgibilekbuker

a youtube.com/bilgibilekbuker

• tipakademisi.com
~
(Kitapla Korele Ders Video ları)

Bölü"" 4
lı\<:fokr tlı\o ojt

A- Hipofiz ve Hipotalamus Hastalıkları

B- Tiroid Hastalıkları

C- Adrenal Bez Hastalıkları

D- Diabetes Mellitus • To.kmtı.-t Soru So.'.,ısı

E- Hipoglisemi

F~ Metabolik Kemik Hastalıkları

G- Dislipidemiler

H- Obezite

1- Diğer Endokrin Hastalıklar

1.28 l~ııluııı --l

Hormonların Genel Özellikleri

Hormonlar kana salınarak uzaktaki bir dokuda kendilerine uygun reseptörlerine bağlanarak etki gösterirler
- Hormonlar enerji üretmezler
- Yapıtaşı veya besin olarak kullanılamazlar
-Temel işlevleri sinir sistemi ile beraber hücre işlevlerini düzenlemektir
Hormonlar temel olarak 3 ana grupta toplanırlar:
* Polipeptft yapılı hormonlar: Pankreas, pitüiter ve pankreastan salgılanan tüm hormonlar peptit yapılıdır
Granüler endoplazmik retikulumda preprohomon olarak üretilir

.
IL-6
I.FNoam~ GER'da "pre" kısmından ayrılır ve prohomon olarak golgiye geçer
( ~ılıı/ GH
Golgide modifiye edilir- Kana aktif hormon olarak ekzositozla salınır
* Salındıktan sonra modifiye edilmezler
"\ * Depolanabilirler
• Suda çözünür; yağda çözünmez - Taşıyıcıya gerek duymazlar
* Membranlar lipit yaplı - Membrandan geçemezler
* Membranda bulunan reseptöre bağlanır
* İkincil haberci kullanırlar

2. haberci - cAMP 2. haberci - İP3 ve DAG 2. haberci - cGMP kullananlar

Adrenalin ve Noradrenalin (Beta Res.) Adrenalin ve Noradrenalin (alfa 1) Nitrik Oksit
Glukagon Anjiyotensin-2 (Düz kas hücresi) ANP/BNP/CNP
ACTH, TSH, LH, FSH Vazopressin (V1 reseptörü)
co
Kalsitonin, PTH Oksitosin
Anjiyotensin-2 (Tübüler epitel hücresi) GnRh / GHRH /TRH Tirozin Kinaz
Vazopressin (V2 reseptörü) Serin-Treonin İnsülin
CRH / Sekretin TGF-Beta / Aktivin /İnhibin İGF / EGF / FGF / PDGF

* Sterold yapılı hormonlar: Dvitamini ve sürre nal bezden salınan hormonlar steroid yapılıdır
Tümü LDL kolesterolden sentezlenir
Depolanmazlar- Difüzyonlar salınırlar- Dolaşımda modifiye edilebilirler
Lipitte çözünürler; suda çözünmezler- Kandan serbest dolaşamazlar
* Mutlaka bir taşıyıcı proteine bağlanır
* Membranlar lipit yaplı - Membrandan kolayca geçer
* İkincil haberci kullanmazlar

--
Dvltemlni
Kort1zol
o.,,.....
• Aldos1onm RellnOlkult * Reseptörü sitoplazmada ya da nükleustadır
-Dvitamini/ Östrojen / Androjen - Nükleus
- Kortizol / Aldosteron / Progesteron - Sitoplazma

* Amin yapılı hormonlar: Katekolaminler ve tiroid hormonları amin yapılıdır

Katekolaminler - Suda çözünürler; yağda çözünmezler
* Membranlar lipit yaplı - Membrandan geçemezler
* Membranda bulunan reseptöre bağlanır
* İkincil haberci kullanırlar
Adrenal medullada sentez edilirler
Vesi küllerde kromogranin Ave ATP ile depo edilirler

w Salgılandıktan sonra saniyeler içinde inaktif hale gelir

Dolaşımda modifiye edilmezler

•
T3/1'

Tiroid hormonları - Lipitte çözünürler

* Kandan serbest dolaşamazlar
U I U IUJ 111111111
* Mutlaka bir taşıyıcı proteine bağlanır
I * Membranlar lipit yaplı - Membrandan kolayca geçer
* İkincil haberci kullanmazlar
* Reseptörü nükleustadır- mRNA sentezini j
* Tiroglobulin olarak tiroid dokusunda depo edilirler

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 1 ııdtıkı ıııtıl\ı.ıı 11 ıptıı,ıLııııu~ \ c' l lqııılıı I i.ht,ılıkLıı ı Böliıııı ...J. 1.2q

Hipofiz Bezi Fizyolojisi

Adenohipofiz: Hipofiz bezi adenohipofiz ve nörohipofiz diye iki ayrı lobtan meydana gelir
* Rathke kesesinden gelişir ve bu keseden köken alan tümör---+ Kraniofarengioma
* İnfundibular sap ile hipotalamusa bağlan ır.
> Adenohipofiz partal venöz sistemle beslenir
> Nörohipofiz ise arteriyel sistemle beslenir
Sheehan sendromu gibi postpartum kanamaya bağlı dolaşım bozukluğunda anterior hipofiz
nekroza giderken nörohipofiz ise bundan etkilenmez
Histolojik olarak pars distalis, tuberalis ve intermedia olarak 3 parçası vardır
* Pars distalis: En büyük parçadır
En fazla kromofob hücreler bulunur
Kormofob hücreler boyanma özelliği göstermezler
Kromofil hücreler boyanma özelliği gösterirler
1 - GH / PRL---+ .8sl.dofilik boyanır
Adenohipofiz
-ACTH / FSH / LH /TSH ---+ Bazofilik boyanır
Bazofilik hücreler PAS (+) boyanırlar
* Pars tüberalis: İnfindibulum çevresinde bulunan kısımdır
* Pars intermedia:
Avasküler kısımdır
Asidofilik hücreler vardır. MSH salgılarlar
Adenohipofizden en fazla growth hormon olmak üzere PRL, FSH, LH, TSH ve ACTH salgılanır
Hipofiz ve hipotalamusu etkileyen hastalıklarda düzeyi en erken azalan ---+ Growth hormon
Lenfositik hipofizitte ise düzeyi en erken azalan ACTH 'dır
2. TSH
3. FSH/LH
4. GH (en son)

Nörohipofiz: 3. ventrikül tabanı ektoderm inden gelişir

Hipotalamusta sentezlenen oksitosin ve ADH pars nervoza da birikir
* Işık mikroskopunda hering cisimciği olarak görülür
Pituisit denilen myelinsiz aksonlar nörohipofizin glial destek hücreleridir
Hipotalamusta;
* Supraoptic nükleus > ADH > N örolizı n 2 _. Nörohlpofiz
* Paraventriküler nükleus > Oksitosin > Norolizln ·ı -. Nöroh ipoflz
Nörohipofiz ---+ ADH ve oksitosin için depo görevi görür

Hipotalamus Fizyolojisi
Limbik sistemin bir parçasıdır. Davranış kontrolü ve metabolizma üzerine etkleri vardır
Hlpotalamlk çekirdeklerin fonksiyonları :
Posterior hipotalamus Sempatik aktivite i ---+ Kan basıncı i , Kalp hızı i , Midriyazis, Hipertermi
Anterior hipotalamus Parasempatik alan---+ Myozis, Vücut ısısı ! , Kalp hızı
.............. ,.............. .."'' . ..... ..... ...
L Kan basıncı !
.. ....... ,.... ' ' '
Ventro medial nukleus Tokluk hissi, Yeme isteği !
Lateral hipotalamus Açlık hissi, Susama hissi
Marn iller cisim Beslenme reflekslerinin kontrolü
Paraventriküler nukleus Oksitosin salgılanması, Su tutulması
Supraoptik nukleus ADH salgısı i
Suprakiazmatik nukleus Diürnal ritmin oluşması
. ,.... .. '' .
Medial preoptik alan Mesane kontraksiyonu, Kalp hızı !, Kan basıncı !
.. '.. ···············
' - ...
Posterior preoptik alan Vücüt ısısının düzenlenmesi
Perifornikal alan Acıkma, Kan basıncı i , Hiddet
Dorsomedial nukleus Gastrointestinal sistemin uyarılması
.......................... .... ...... ........ '

Periventriküler nukleus Korku ve Cezalandırılma anksiyetesi

tipakademisi.com
:ı30 H,ıluııı --i

Anterior Hipofiz Hormonları ve Etkileri

Tirotrop TRH TSH j, T3 j , T4 j TSH; T3, T4 dönüşümünde etkisiz
Prolaktin j Primer hipotiroidi - T3 ! , T4 ! , TSH j , TRH j , Prolaktin j

Gonadotrop GnRH FSH i Testis volümü Testissertoli -- İnh i bi n 1, FSH 1

Overfollkü l ge l işimi Over granü loza - lnhibin f, FSH !
LH j Testoste ro n i
Östrojen t, Progesteron j

Somatotrop GHRH Growth hormon j IGF-1 t, Lineer büyüme IGF-1 - GH !

Lipoliz T, Serbest yağ asidi t SYA -+ GH !
Protein sentezi j, Üre J,Ka n aminoasit düzeyi 1
Yağsız vücüt kitlesi t
Plazma glukozu 1, İ n sülin direnci j = Sekonder diabet

Laktotrop PRF Prolaktin j GnRH ! , FSH ! , LH ! - Hipogonadizm

FSH ! , LH ! - Amenore, galaktore, anovulasyon, infertilite (kadında)
İmpotans, libido kaybı (erkekte)
GnRH ! , LH ! , Östrojen ! , Osteoporoz gelişir
Kortikotrop CRH ACTH i Strese yanıtta ilk artan hormon (CRH ile birlikte)
* Zona glomerüloza 1, Na1 /Su !....... Hipertansiyon, hipernatremi, alka loz
* Zona fasikülata t, Kortizol t - Cushing hastalığı
* Zona retikülaris j , Androjen t - Akne, hirsutismus
MSH i Pigmentasyon t
Lipotrofin j
Endorfin, En kefalin i

Somatostatin Tüm hormonlar ! Prolaktin dışında tüm hormonların salgısı !

Prolaktin otonom salgılanır (PRL'yi inhibe eden - Dopamin)
Gastrin ı - Mide asit salgısı !
Kolesistokinin ! - Safra kesesi kasılması ! - Staz - Safra kesesi taşı
Sekretin ! - Safra kesesi salgısı !
İnsülin / Glukagon ! - Sekonder diabet

Posterior Hipofiz Hormonları ve Etkileri

Supraoptik nukleus Nörofizin 2 ADH j , Aquaporin 2 j , Su geri emilimi j , Na+ ! , Plazma osmolaritesi !
Plazma osmolaritesi t, ADH salgısı t (ADH salgısının esas uyarıcısı)
ADH t t t = Uygunsuz ADH send. (En sık sebebi küçük hüc. akciğer kanseri)
ADH eksikliği - Santral diabetes insipidus (En sık sebebi idiopatiktir)
ADH duyarsızlığı - Nefrojenik diabetes insipidus (En sık sebebi lityum kul.)

Paraventriküler nukleus Nörofizin 1 Oksitosin t, Myornetriumda connexin 43 j , Doğum indüklenir

Oksitosin t, Myoepiteller kasılır- Sentezlenmiş süt kanallarda ilerler
Emzirme - Oksitosin j (Oksitosin salgısı için en güçlü stimulus)

Değerli Meslekta ş larım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 1 ııdokıiııo/()ıı llqmı,ı/,ıımı~ \c llıpolı/ ILı~Lılık/;ııı ISliluııı 4 1.31.

Hipotalamus Hastalıkları
Hipotalamusun en sık prim er tümörü kraniofarengiomadır. En iyi görüntüleme yöntemi----+ MR
en fazla etkileyen tümörler hipofiz tümörleridir. İlk yapılması gereken----+ Direkt sel la grafisi
Hipotalamus hastalıklarında düzeyi en fazla azalan hormon GH'dur.
En sık nörooftalmolojik bulgu ----+ Optik kiazmaya bası ----+ Bitemporal hemianopsi ----+ En iyi gösteren goldman perimetri

Kraniofarengioma Rathke kesesi nden kaynaklanır ----+ Hipotalamusun en sık primer tümörü
Çocuk ve erişkinlerde hipotalamus fonksiyon bozukluğunun en sık sebebi
Direkt grafilerde suprasellar ve intrasellar kalsifikasyon tipiktir.
Adamantlnomatöz tip: Çocuklarda sık. solid + kistik komponent içerir
Paplller tip: İleri yaşta sık. Kalsifikasyon izlenmez. Solid komponent içerir
Tedavi ----+ Kraniotomi + Radyoterapi

Empty Sella Sendromu Sellada normalde BOS yoktur/ Sellada BOS----+ Empty sella
En sık multiple gebelik yapan kadınlarda gözlenir
Genelde asemptomatik----+ Raslantısal tespit edilir
Sellada BOS i , Hipofize bası----+ hipopitüitarizm (prolaktin i)
Endokrin disfonksiyon gelişirse----+ Tedavi
İdiopatik intrakranial hipertansiyonda empty sella riski i i i
Prlmer empty sella: Genişlemiş diafragma sel la
Sekonder empty sella: Hipofiz bezinde destrüksiyon
* PROP-1 mutasyonu----+ Hipofiz normalden küçük---+ Sella-hipofiz arası BOS i
PROP 1 mutasyonu hem ailesel hem de sporadik konjenital hipofiz hormon eksikliğinin en sık nedenidir

Kallman Sendromu X'e bağlı resesif geçer----+ Eıkekleıde yüıleııiı

GnRH .J,, FSH ,j,, LH ı ----+ Hipogonadotropik hipogonadizm
GnRH replasmanı----+ Fertilite i (İzole GnRH düşüklüğü)
MR'da olfaktor bulbus hipoplazisi ----+ Anosmi/hiposmi

Diabetes İnsipidus Polidipsi + Poliüri + İdrar dansitesi / Osmolaritesi ı

Santral Dl: ADH sentezleyen nukleuslarda harabiyet vardır
En sık neden idiyopatiktir----+ Sekonder nedenler içinde en sık---+ Hipofiz cerrahisi
Santral sinir sistemini etkileyen hemen her durum santral Dl nedenidir
MR'da hipofizde sel lada parlaklık kaybı ----+ Santral Dl
NefroJenlk Dl: ADH etkisine direnç vardır.
Vasopressin (X'e bağlı) ya da Aquaporin-2 (OD I OR) reseptör defekti
En sık sebep lityum kullanımı Hipokalemi, hiperkalsemi----+ Nefrojenik Dl
Gestasyonel Dl: Vasopressinaz j , ADH yıkımı i
Copeptin ----+ ADH'nın glikoprotein yapılı c-terminali----+ Santral/ Nefrojenik Dl ayırıcı tanısında kullanılır
Klinik: Su geri emilimi L Poliüri i, Na+ i , idrar dansitesi/osmolaritesi t , Bilinç bozukluğu
Tanı: İlk yapılacak su kısıtlama ----+ İdrar dansitesi/osmolaritesi i = Primer polidipsi
İdrar dansitesi/osmolaritesi ı = Santral/nefrojenik Dl
Vasopressin uygulama idrar dansitesi/osmolaritesi i = Santral Dl
İdrar dansitesi/osmolaritesi ! = Nefrojenik Dl
Tedavi: Santral Dl: Desmopressin
Nefrojenik Dl: Tiazid/ Yüksek doz ADH (Her ikisi de ADH dırencını kırar)
Amilorid / lıı dapa m id l İ b uprnfen / l ııdometasjn
Gestasyonel Dl : Desmopressin (çünkü vazopressinaza dirençli)
Psikojenik polidipsi: Su kısıtlama
Propranolol----+ RAS inhibisyonu----+ Polidipsi ı

24 saat idrar volOmO > 1 pg/ml _. Nefrojenlk

PollOrl idrar osmolarlte
Bazal
Polldlpsl ADH
VolOm > 40 cc/h
Osm < 300 mOsm/L < ı pg/ml _. Santral _. Kranlal MR

tlpakademlsl.com
 1

1.32 l1ııluııı 4 1 ııd,ıkı ııııılıııı l lıp,ıt.ıl . ıımı, , ~· l lıp,ıl i ı 11:ı , t.ılıkl.ıı ı

Hipopituitarizm
Bir veya daha fazla ön hipofiz hormon eksiklik----+ hipopituitarizm
Tüm ön hipofiz hormonlarınd a eksiklik----+ panhipopituitarizm
Sadece bir hipofiz homon e ksi kliği ----+ izole hipopituitarizm (Örn: Kal/man send.) PROP 1 mutasyonu hem ailesel hem de sporadik konjenital
En sık neden----+ Non-fonksiyonel hipofiz adenomu hipofiz hormon eksikliğinin en sık nedenidir.
2. en sık neden----+ sheenan sendromu (Ön hipofiz iskemisinin en sık nedeni)
Konjenital hipopituitarizmin en sık sebebi----+ Kraniofarengioma PIT-1 mutasyonunda GH, prolaktin ve TSH azalır
En sık otoimmün neden----+ Lenfositik hipofizit
.. . ........ . ........... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... . . . ....... . .......................... . ... .......... ' ••• • 1 1 1 •• • o o • ••••••••••••••••• ••••• •• ••• •••

Klinik: GH ! (düzeyi en erken ve en çok azalan) Yaşam kalitesinde azalma

Halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük
Lipoliz !, Vücut yağ dokusu j ----+ Santral obezite
LDL j , HDL ! , Ateroskleroz j , KV mortalite j
Kemik mineral dansitesi !
İnsülin direnci j (replasmanla düzelmez)

FSH ! , LH ! ----+ Hipogonadizm (en sık bulgu) Amenore, galaktore, anovulasyon, infertilite (kadında)
(2. sıklıkta azalan) İmpotans, libido kaybı (erkekte)
LH ! , Östrojen ! , Osteopeni I Osteoporoz gelişir

TSH ! (3. sıklıkta azalan) Soğuk intoleransı, konstipasyon, kilo artışı, ödem
Guatr gözlenmez ----+ GuatrTSH varlığında oluşur.

ACTH ! Kortizol ! ----+ Sekonder adrenal yetm.----+ Hipoglisemi

Z.glomerüloza----+ Aldosteron normal----+ K+ -
Z. retikülaris sağlam----+ Androjen salgısı normal
MSH ! , pigmentasyon kaybı (açık ve soluk ten)

Prolaktin ! (düzeyi en geç azalan) Tek bulgu pospartum laktasyon yokluğudur.

Tanı: Ön hipofizi değerlendirmek için altın standart test insülin/hipoglisemi testidir.

GH: İnsülin verilir----+ Hipoglisemi gelişir----+ GH artar
Artmıyorsa GH eksikliği var
FSH I LH: Bazal FSH / LH ve östrojen, progesteron bakılır
GnRH verilir----+ FSH / LH artmadı----+ Hipogonadizm
Klomifen verilir ----+ FSH I LH ! ----+ Hipogonadizm
TSH: SerbestT3, T4, TSH bakılır
TRH stimülasyon testi
ACTH: İnsülin verilir----+ Hipoglisemi gelişir----+ ACTH artar
ArtmıyorsaACTH eksikliği var
ACTH rezervini en iyi ölçen test--+ Metirapon testi
Prolaktin Bazal düzeyinin ölçülmesi
Tedavi: İlk yapılması gereken glukokortikoid replasmanıdır
Temel tedavi----+ Eksik olanı yerine koy
Z.glomerülosa etkilenmediği için mineralokortikoid replasmanı gerekmez
GH eksik--+ Replasman----+ Ateroskleroz riski ! , KV nedenli ölüm riski !
Sheehan Sendromu Gebelikte hipofiz boyutu j , 02 ihtiyacı j , İskemiye duyarlılık j
Pospartum kanama----+ Hipofiz nekrozu----+ Panhipopituitarizm
Prolaktin !, Laktasyon yokluğu (PRL eksikliğinin tek bulgusu)
GnRH azalır !, FSH ! , LH ı ----+ Menstrüel siklusun başlamaması

Lenfositik Hipofizit Postpartum dönem----+ Hipofizde lenfositik infilt.----+ Kitle görünümü----+ Görme kaybı
Sedimentasyon j Prolaktin j
En erken ve en sık bulgu ACTH eksikliği----+ Sekonder adrenal yetmezlik----+ Glukokortikoid verilir

Hipofizer Apopleksi Hipofizer adenom (en sık nan-fonksiyonel adenom)----+ Adenom içine kanama
Ani başlayan şiddetli baş ağrısı----+ Kusma----+ Görme bozukluğu
Tüm hipofizer patolojilerde görme kaybı progresiftir----+ Hipofizer apopleksi HARİÇ!

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 11ııluııı --l :1.33

Hipoflz Adenomları
En sık görülen hipofiz adenomu non fonksiyone adenomdur. (Non-fonksiyone adenom en sık GnRH-+ FSH I LH salgılar)
En sık sekretuar adenom-+ Prolaktinoma
En nadir görülen-+ TSH adenomu
En erken bulgu veren hipofiz adenomu-+ Prolaktinoma 1 cm ! = Mikroadenom
Tanı anında en büyük boyutlara ulaşan adenom-+ Non fonksiyone adenom 1 cm i = Makroadenom
Tanı anında en büyük boyutlara ulaşan sekretuar adenom-+ GH adenomu
Tanı anında en küçük boyutta izlenen-+ ACTH salgılayan adenom En sık görme bozukluğu-+ Bitemporal hemianopsi
* MEN-1 sendromu-+ Hipofiz adenom sıklığı i (En sık prolaktinoma) En sık tutulan CN-+ 3. kranial sinir
* Carney sendromu-+ Hipofiz adenom sıklığı T(En sık GH salgılayan adenom)
* Mc Cune Albrigt-+ GNAS 1 mutasyonu-+ GH adenomu Prolaktinoma dışında hipofiz adenomlarının tedavisi-+ Cerrahi
* Gs-a mutasyonu -+ GH adenomu
* AIP gen mutasyonu-+ Prolaktinoma j , GH adenomu i Hipofiz cerrahisinin en sık komplikasyonu-+ Geçici santral Dl
* H-ras gen mutasyonu-+ Metastatik pituiter karsinom
* 11q13 mutasyonu-+ Herediter akromegali-+ GH adenomu i Monomorfizm (+)ve retikülin (-) -+ Hipofizer neoplazi

Prolaktinoma:
Klinik: GnRH ı, FSH ! , LH ! -+ Hipogonadizm
FSH ! , LH ! -+ Oligomenore / Amenore, galaktore, anovulasyon, infertilite (kadında)
İmpotans, libido kaybı, oligospermi, galaktore (erkekte)
GnRH ! , LH ! , Östrojen ! -+ Osteoporoz
GnRH ! , LH ! ,Testosteron ! -+ Jinekomasti
. ·········· ... ············••1••······························· ....... .
Tanı: Prolaktin > 100 + MR'da adenom-+ Prolaktinoma
Adenom boyutu ile prolaktin yüksekliği paraleldir.
Adenom boyutu küçük+ Prolaktin orantısız yüksek-+ Saik basısı
Atlenom boyutu lmyffK+ l'rölak ııı d u ş u k - rfool< effecı (famca cikısı) -+ erunı dilüe edilir -+ Ptolaktin ı
Prolaktinomalarda malignitenin tek kriteri metastazdır.
Biyopsi-+ Stromada amiloid birikimi ve psammoma cisimcikleri

Ayırıcı Tanı: Gebelik prolaktini en sık yükselten fizyolojik nedendir

Gebelik dışında en sık neden ilaçlar -+ Prolaktin < 100 ng/ml (en fazla yükselten metoklopramid I risperidon)
Primer hipotiroidi -+ T3! , T4 ! ,TSH i ,TRH i , Prolaktin j
Uyku, stres, tokluk, koitus, meme başı uyarısı (zona): Prolaktin j
Böbrek yetmezliği-+ Renal klirens !, Prolaktin i
Prolaktin yüksek+ Adenom yok-+ PEG ile çöktürme-+ Prolaktinde > %60 azalma-+ Makroprolaktinemi
Prolıkttn + lg G= Makroprolaktin-+ Endotelden geçemez-+ Reseptöre bağlanamaz-+ İnaktif kalır
-+ Böbrekten atılamaz-+ Prolaktin i

Tedavi: Kıbergolln: D2 agonist etkili, non-ergot türevi ilk tercih ilaçtır

Gebelikte kontendikedir.
En sık yan tesir bulantı/ ortostatik hipotansiyon
Nonkalsifik, follikülerfibröz plak -+ Rutin EKO takibi
Bromokrlptln: D2 agonist etkili ergot türevi ilaçtır.
Gebelikte ilk tercih
Quınıgollde: Non-ergot türevi D2 agonist
Kardiyak yan etki beklenmez
Bromokriptin dirençli olgularda ilk tercih
Pergolld: Hem D1 hem de D2 agonistidir
Tek doz uygulanır
Temozolımld: Malign prolaktinomada kullanılır

Cerrahi Endikasyonlar:
Dopamin agonisti direnci-+ En az 3 ay bromokriptin, kabergolin ve kinagolid kullanımına rağmen PRL i
-+ Makroprolaktinomanın 2:%50 küçülmemesi
Hipofizer apopleksi gelişmesi
Medikal tedaviyle görme alanının düzelmemesi Makroprolaktinoma cerrahi endikasyon değildir
Gebelikte görme defekti gelişmesi ya da tümör büyümesi
Semptomatik kistik prolaktinoma (Dopamin agonisti tedavisine yanıt vermez)

tlpakademlsi.com
 1 nd()kıııı()loıı · llıpıılal;ııııus ,c llıpııJ'ıı lld'-lcılıkl;ırı

Growth Hormon Salgılayan Adenom:

Klinik: Epifiz hattı kapandıktan sonra GH j , Akromegali
Epifiz hattı kapanmadan önce GH j , Gigantizm
En sık semptom aşırı terleme; en sık bulgu akral büyüme
Periostal yeni kemik oluşumu - Maloklüzyon
Kartilaj büyümesi - Artrit, artralji, karpal tünel sendromu
Yumuşak doku artışı - Uyku apne sendromu
Vasküler ton us j - Hipertansiyon
Glukozun hücre içine girişi ! - Sekonder diyabet
Kolonda premalign polip sıklığı j , Kolon kanser riski j
LDL j , KV mortalite i (En sık ölüm nedeni)
Hipertrofik KMP sıklığı artar j , Diyastolik kalp yetmezliği - KV mortalite i
Adenomla eş zamanlı prolaktin salgısı artarsa - Hiperprolaktinemi
Visseromegali - En sık tiroid ve tükrük bezi büyür. (Tiroid ca riski i )

Laboratuvar: Glukozun hücre içine girişi ! - Hiperglisemi - Sekonder diabet

1-a hidroksilaz aktivitesi j , Aktif Dvitamini i, İntestinal Ca++ emilimi 1 - Hiperkalsiüri
Hiperfosfatemi I Hipermagnezemi

Tanı: Tanıda en güvenilir test- Glukoz supresyon testi

Glukoz verilince GH baskılanır; Baskılanma olmuyorsa hatta artıyorsa GH salgılayan adenom düşünülür.
Bazal GH düzeyinin tanısal değeri yok
Bazal IGF-1 yüksekliği - Tanı açısından anlamlı ancak kesin tanı koydurmaz

Tedavi: Cerrahi: İlk tercih

Ocreotld / Lanreotrld: Medikal tedavide ilk tercih
Somatostatin reseptör 2'ye bağlanırlar
Paslreotlt: Ocreotit ve lanreotit dirençli olgularda kullanılır
Somatostatin reseptör-S'e bağlanır
Pegvlsomant: GH reseptör antagonisti - SSA dirençli olgularda verilir
IGF-1 ! GH +---+
IGF-1 ! , Adenom üzerine IGF-1 'in inh. etkisi !, Adenom boyutu j
Hepatotoksiktir- Rutin KCFT takibi gerekir
Kabergolln: Eş zamanlı prolaktin yüksekliği varsa kullanılır
Somatostatin analogu veya pegvisomant ile kombine kullanılır.
Radyoterapi: Cerrahi ve medikal tedaviye yanıtsız vakalarda
Optik kiazmaya yakın ve büyük tümörlerde - Konva nsiyone l RT
Küçük tümörlerde - Stereotaktik RT (Normal nöral doku korunur)

TSH Salgılayan Adenom:

Klinik: TSH j , T3 j , T4 j - Hipertiroidi
TSH i - Guatr (TSH varlığında oluşur)
Ekstratiroidal bulgu yoktur- (Örn. oftalmopati yoktur)

Tanı: Kesin tanı - TSH-a subüııit ölçmektir

SHBG i - TRH testine yanıt yoktur

Ayırıcı Tanı: Hem TSH salgılayan adenomda hem de tiroid hormon direncinde: TSH i ,T3i , T4i
TSH Salgılayan Adenom Tiroid Hormon Direnci
Hipertiroidi Hipotiroidi
MR'da adenorn ✓ MR'da adenom X
Yüksek alfa subünit ✓ Yüksek alfa subünit X
Yüksek SHBG ✓ Yüksek SHBG X
TSH-beta gen mutasyonu X TSH-beta gen mutasyonu ✓
Aile öyküsü ✓ Aile öyküsü X
Somatostatin analoguna yanıt .ı Somatostatin analoguna yanıt X

Tedavi: Cerrahi - İlk tercih

Cerrahi yanıtsız vakalarda - Ocreotid

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HElAL ETMİYORUM.
 Bölliın ...ı :l.35

Kortikotrop Salgılayan Adenom (Cushing Hastalığı) :

Toplumda kortizol yüksekliğinin en sık nedeni eksojen steroid alımı dır.
2.en sık sebep hipofiz adenomudur
Hipofizden ACTH salgılayan adenoma bağlı kortizol j ----> Cushing hastalığı Sürrenal patolojilere bağlı kortizol j ----> Cushing Sendromu
Klinik: Obezite, pleatore, kilo artış ı, aydede yüz (sıklık sırasına göre)
Kollajen sentezi L Cilt incelir ----> Erguvani strialar (Cilt altı kapillerlerin görünür hale gelmesidir)
ACTH bağımlı Cushing'de MSH sagısı j ----> Pigmentasyon j (ACTH bağımsız Cushing'de gözlenmez)
Kaslarda protein yıkımı j ----> Proksimal myopati, güçsüzlük
Karaciğerde protein sentezi j , Akut faz reaktan sentezi j
Lipokortin sentezi j , Fosfolipaz in hibe----> Araşidonik asit sentezi t ----> Antiinflamatuar etki
Hücrenin glukoz alımı L Kan glukoz j , Glukoz intoleransı j , İnsülin j , İn s ülin direnci j , Sekonder diabet
IL-2 sentezi L Tlenfosit proliferasyonu L Hücresel immün yetmezlik----> Enfeksiyon riskinde j
IL-1 sentezi L Anti-piretik etki
Tip 1 kollagen sentezi ı , Osteoblast üretimi L Osteopeni / Osteoporoz riski j
İ ntestinal Ca++ emilimi L Ca++ idrarla atılır--> Böbrek taşı riski j
Kortizolün mineralokortikoid benzeri etkisi----> Na+/Su j , K+/ W ! ----> Hipertansiyon, hipernatremi, alkaloz
Hemogramda Nötrofil, Eritrosit, Trombosist j Bazofil, Eozinofil, Lenfosit ı
Trombosit j , Koagülopati i , Derin venöz tromboz / Pulmoner tromboemboli riski j
Posterior subkapsüller katarakt riski i

AOH bağımlı Cushing:

Hipofizer adenom----> ACTH j , Kortizol j , Adrenal hiperplazi
Ektopik ACTH s a lgısı ----> Kortizol j , Adrenal hiperplazi (En sık küçük hüc. akciğer ca)
ACTH her sürrenalin 3 tabakasını da uyarır:
* Zona glomerüloza----> Na+/Su j , K+/ W L----> Hipertansiyon, hipernatremi, alkaloz
* Zona fasikülata----> Kortizol i
* Zona retikülaris----> Androjen j ----> Akne, hirsutismus (ACTH bağımsız Cushing'de gözlenmez)
Ektopik ACTH bağımlı cushing----> Adenoma göre kortizol salgı sı j j j
Hipokalemi, Hipertansiyon ve Alkaloz ----> Daha ş iddetli
Biyopside ACTH üreten hücrelerde Crooke'un bazofil ik hyalin dejenerasyonu izlenir.
AOH bağımsız Cushing:
Dışardan steroid alımı----> İyatrojenik Cushing (En s ık neden)
Adrenal adenom/karsinom/hiperplazi----> Kortizol j , Negatif feedback----> ACTH L

Tanı:

Cushing Şüphesi

ı mı dexametazon supresyon testi 1'

24 saat idrar kortlzolO bakılması 1'
Gece kortlzol bakılması 1'

PlazmaACTH
/
ı,{

ACTH 1' ACTH ,l,

... ...
ACTH bağımlı ACTH bağımsız

l
HlpoflzMR
Adrenal BT
Bilateral
Hiperplazi -►
Bilateral
Adrenalektomi

Unilateral Unilateral
CRH stlmOlasyon testi --► Aktif tümör
Hiperplazi Adrenalektomi
YOksek doz dex. supresyon testi

Pozitif gelirse Negatif ektopik

IPSS Cerrahi
Cushlng hast. ACTH

tipakademisi.com
:1.36 lfoluııı --l

Tanı/ Tarama: Tarama testleri:

* 1 mg dexametazon supresyon testi
* 2 gün süreyle 2 mg dexametazon supresyon testi:
* Gece tükrük kortizolü----+ Sensitivitesi ve spesifitesi en yüksek test
* 24 saat idrar kortizolü
En az 2 test sonucu pozitif ise tanı testlerine geçilir ----+ Amaç kortizol yüksekliğinin kaynağını bulmaktır
Tanı testleri:
* Plazma ACTH bakılması----+ ACTH i ----+ ACTH bağımlı Cushing
* Yüksek doz dexametazon supresyon testi
ACTH bağımlı Cushingde baskılanma olur; ektopik ACTH'da baskılanma olmaz
* CRH stimülasyon testi----+ Abartılı ACTH artışı----+ Cushing hastalığı (Ektopik ACTH'da bu yanıt olmaz)
* İnferior petrozal sinüs örneklemesi----+ Cushing hastalığı - EktopikACTH ayrımında altın standart

Tedavi: Cerrahi: Hem Cushing hastalığında hem de Cushing sendromunda ilk tercih
Ketokonaıol: Sitokrom p450 inhibisyonu l, Steroid sentezi ı
Metirapon: 11-beta hidroksilaz inhibisyonu, Gebelikte kullanılır
Amlnoglutetimid: Kolesterol - pregnenolone dönüşümü in hibe olur
Mitotan: Kimyasal adrenalektomi
Siproheptadin: ACTH salınımı t
Okreotid: Ektopik ACTH salgısında etkili
Pasireotide: Operasyon uygun olmayan vakalarda endike

Gebelik ve Cushlng Sendromu: Nılson Sendromu

En sık neden----+ Adrenal adenom
2. sıklıkta hipofizer adenom
En sık klinik---+ Hipertansiyon
Gebede Cushing'in en iyi tedavisi 2. trimesterde cerrahidir
İlaç tedavisi kontrendikedir----+ Metirapon verilebilir
Tanıda idrar serbest kortizolü ve tükrük kortizolü kullanılır
Bilateral adrenalektomi----+ ACTH salgılayan adenom
* MSH i ----+ Pigmentasyon i
Bu hastlalarda önceden hipofizer bir adenom vardır
Adrenalektomi sonrasında büyür

Gonadotropin Salgılayan Adenom:

Klinik: GnRH j , FSH j , LH j ----+ Hipergonadizm (En sık FSH salgılayan adenom izlenir)
Genellikle FSH ve LH yüsekliğine bağlı bulgular izlenmez
En sık semptom bası bulgusuna bağlı gelişen bitemporal hemianopsidir.
GnRH j , LH j , Östrojen i ----+ Endometrium hiperplazisi
GnRH j , LH t ----+ Testosteron i
GnRH i , FSH i ----+ Testis büyümesi

Tanı: Tanıdaen güvenilir yöntem TRH stimülasyon testidir.

GnRH, FSH, LH düzeyinin tanısal değeri yoktur.

Tedavi: Cerrahi ---+ İlk tercih

Cerrahi yanıtsız vakalarda----+ Ocreotid

Non-Fonksiyone Adenom:
Klinik: En sık görülen hipofiz adenomu
Bası bulguları ----+ Baş ağrısı, görme alanı de/ekti

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Hipotalamustan TRH - TSH salgısını uyarır
TSH; T4'ün T3'e dönüşümü dışında diğer tüm tiroid sentez basamaklarını uyarır
-Tiroid bezinin büyümesini uyarır
- Follikül epiteli kübikten - prizmatiğe doğru büyümesini sağlar
- İyotun follikül hücresine alınmasını sağlayan Na+- ı · pompasını aktive eder
-Tiroglobülinin iyotlanması i
-Tiroid hormonlarının kana veriliş hızı i
-Sonuçta bez büyür, sentez ve salgılanma artar, kolloid miktarı ı
....... .. ........................... ......................................... .......... .. .... .... ... .............................. .
Tiroglobulin sentezi:
iyodun kandan alımı:
TG'nin lyotlanması:
Lııdokı ııwlnıi · Tırnıd l la-..ıalıkları Bölüııı 4 l-37
Tiroid Hormonlarının Fizyolojisi
\ ■ -:N 1
_a_
.. _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
-=-- CI·
• 12
,# MiT
t
ER Golgi
- @------ TG ...
TG
DiT
, \ '-. T3, rT3
T4
T3, rT3 ~ -'------------
T4
, ,
-Tirozin aminoasitinden follikül epitel hücresi içinde sentezlenir
• Yapım GER'da başlar - Golgide tamamlanır
-Tiroglobülin ekzositoz ile lümene atılır.
. ··············· ... •· ·• .............................. , ............................ ··········
- İyot Na+/ 1taşıyıcı (NIS) ile follikül hücresine alınır. (Sekonder aktif taşıma, TSH kontrolünde)
* Düşük iyot ortamında aktive
* Yüksek iyot alımında in hibe
• İyot folikül içinde tiroid peroksidaz ile oksitlenir (I- okside I)
- İyodür CI·/ !· değiştiricisi olan peııdrin ile follikül hücresinden lümeııe verilir
-Okside 1 + Tiroglobulin= MiT (tiroid peroksidaz sayesinde olur)
İyot tiroglobuliııin farklı bir bölgesini iyodinize ederse - rT3 ve rT4
Biyolojik olarak aktif değildirler
Hasta ötroid sendromunda rT3 i
- MiT + Okside 1 = DiT
- MiT + DiT = T3
- DiT +DiT = T4
-Oluşan MiT, DiT, T3 ve T4 yeniden folikül hücresine geri alınır
- MiT ve DiT - Deiyonidaz - ı · + Tiroglobulin - İyot yeniden hormon yapımında kullanılır
-T3 ve T4 kana verilir
* Kana salındıktan sonra %99'u plazma proteinlerine bağlanır
* T4' e afiııitesi en yüksek/ Bağlaıınıa kapa~ile~i erı uü~ük- TBG
T3, T4 ve rT3 bağlar
Plazmada T4'ü en çokTBG'e bağlanır
Östrojen /Metadan/ Eroin/ Klofibrat- TBG düzeyini i
Danazol / Androjenler / Kortizol / L-asparaginaz - TBG düzeyini ı
Salisilat/ Fenitoin / Mitotan / 5-FU - TBG'ne bağlanma i
* T4 bağlama kapasitesi en yüksek- Albumin
T3 ve T4
.................. . . ' .... .. ............... .... .. .. ........ ............. ... .. , ..............
, , , •• ·
tipakademisi.com
1-38 ffolt"ıııı-+

Tiroid Hastalıkları

T3--+ Hipertiroidi Tiroid hastalıklarında tarama testi --+ TSH TRH: Sekonder /Tersiyer hipotiroidi ayrımında
T4--+ Hipotiroidi Sekonder--+ TRH i
PeriferikT4--+ T3 dönüşümü bozulduğunda--+ rT3 j (Örn. Hasta ötroid sendromu) Tersiyer--+ TRH ı
Tiroid fonksiyon testini değerlendirmek için istenecek ilk testler--+ TSH + T4
TRH--+ Prolaktin t, GH i
Tiroglobulin--+ Tiroidin kitlesini gösterir
--+ Tiroidektomi--+ Tirglobulin "O"--+ Postop malignite takibi
Tiroidit ile eksojen iyot alımı ayrımında tiroglobulin kullanılır
Eksojen iyot alımı--+ Tiroglobulin ı
Tiroidit--+ Tiroglobulin i
Radyoaktif iyot uptake testi tiroidin iyot tutulumunu gösterir:

A. Normal 1, OrHH' dlU 8H

RAI Uptake i RAI Uptake J
* Graves * Ti roiditler
* Toksik adenom * Hashimato tirotoksikoz dönemi
* Toksik multinodüler guatr * Eksojen iyot alımı
*TSH salgılayan adenom * Ektopik tiroid metastazı
* Endemik guatr * Struma ovarii
* Trofoblastik hastalık C. Toxıc mng D. To•(c adanoma
* Fazla iyot alımı--+ Job-Basedow
* Foliküler karsinom

Hipotiroidi
Klinik: En sık neden iyot eksikliğidir--+ En sık otoimmün neden hashimoto'dur
En sık semptom halsizlik, en sık bulgu kuru ve soluk cilttir.
Solunum sayısı i --+ C0 1 i , 02 ı
ADH duyarlılığı i --+ GFR J, Na J
En sık normokrom-normositer anemi görülür ancak makrositer anemi sıklığı i
Yorgunluk, kilo kaybı, cilt kuruluğu, kabızlık, saçlarda dökülme, üşüme
Prolaktin i --+ Amenore / Oligomenore
Kalp atım sayısı J, Nabız basıncı t --+ Diyastolik hipertansiyon
3.boşluğa sıvı kaçışı--+ Plevral efüzyon / Perikardiyal efüzyon (Nadiren tamponada kadar ilerler)/ İleti tipi işitme kaybı
Tip 2a hiperlipidemi riski j , LDL i --+ Koroner arter hastalığı riski i
Myopati --+ CK i , LDH i , AST i

Tanı: Primer hipotiroidi: T3 L T4 L TSH j --+ Bu aşamadan sonra--+ Otoantikor bakılır (Anti-TPO bakılır)
Sekonder hipotiroidi: T3 L T4 t , TSH ı --+ Bu aşamadan sonra--+ Hipofiz MR inceleme
Tersiyer hipotiroidi: T3 t , T4 L TSH ı --+ Bu aşamadan sonra--+ TRH stimülasyon testi
Subklinik hipotiroidi: T3 .... , T4 .... , TSH i --+ TSH > 1O--+ Tedavi verilir

Tedavi Levotiroksin 1,6 mcg/kg başlanır

Sekonder hipotiroidi varlığında T4'e mutlaka steroid eklenir.
Takip TSH düzeyiyle yapılır--+ HedefTSH 0,5 -2,5 mlU/I arasıdır.

Gebelikte Gebelerde hipotiroidinin en sık nedeni--+ Hashimoto'dur

Hipotiroidi Annede hipotiroidi--+ Bebekte T4 ı --+ Hipotiroidi--+ Mental retardasyon
Gebede hedefTSH 1.tm'de < 2,5 mlU/I
2. ve 3. tm'da < 3 mlU/I

Subklinik Hipotiroidi Subklinik hipotiroidi: T3 .... , T4 .... , TSH i

* TSH > 10--+ Düşük doz levotiroksin
* TSH < 10 + Hipotiroidi semptomları
+ Anti-TPO pozitifliği
+ Gebelik/ Gebelik isteği

Mixödem Koması Tedavisiz hipotiroidi + Araya giren Enfeksiyon/ İlaç kullanımı /Travma--+ Hipotiroidi semptomları t i i
Hipotermi +Hipotansiyon+ Bradikardi--+ Miksödem komasını akla getirmeli
Su intoksikasyonu--+ Hiponatremi--+ Hipotonik solüsyon verilmez (Verilirse hiponatremi derinleşir--+ Koma)
Tedavi: İntravenöz levotiroksin (İlk tercih) + Glukokortikoid (Adrenal yetmezlik ihtimaline karşı)

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 1 11<.lııkı ıııulıııı · 1 ırnıd l l:ı ~ ı,ılıkldı ı Biılüııı 4 1-3q

Tirotoksikoz
Hipertiroidi--+ Tiroid hormon sentezinin fazlalığı
Tirotoksikoz--+ Tiroid hormon fazlalığına bağlı semptomların olması
Primer hipertiroidi: T3 i ,T4 i ,TSH !
Sekonder hipertiroidi: T3 i ,T4 i ,TSH i
Tersiyer hipertiroidi: T3 i ,T4 i ,TSH i
Subklinik hipertiroidi: T3 - , T4 - ,TSH !
Hlpertlroldlll Tlrotokslkoz Hlpertiroldlslz Tf rotokslkoz Tf rotokslkozsuz Hipertiroidl
* Graves (En sık) * Eksojen tiroid hormonu alımı * Tiroid hormon direnci
*Toksik adenom * Struma ovarii
*Toksik multinodüler guatr * Tiroiditler
*TSH salgılayan adenom * Hashimoto tirotoksikozu
* Job-Basedow (RAİ Uptake ! ) * Metastatik tiroid karsinomu
Radyoaktif iyot Uptake i Radyoaktif iyot Uptake !

Graves Hastalığı
Klinik: En sık hipertiroidi nedeni
Tirotoksikoz /Guatr/ Oftalmopati / Dermatopati
Tiroid Stimulan lg--+ TSH gibi davranır--+ T3 i ,T4 i , TSH !
Taşikardi, atrial fibrilasyon, diyare, sıcak intoleransı, kilo kaybı
GAG birikimine bağlı--+ Pretibial mixödem (En nadir görülen)
Östrojen üretimi i --+ Jinekomasti
Kemik turnoverı i --+ Hiperkalsemi
Thücre (CDB)--+ Fibroblast i , GAG birikimi i , Gözü öne iter-+ Propitosis
En sık tutulan göz kası--+ İnferior rektus kası
Alemtuzumab kullanımında Graves riski i
CTlA-4 ve PTPN-22 gen mutasyonu varlığında risk i i
HlA DR -3 (+ )--+ Graves sıklığı i
Biyopsi: Papiller yapılar artmış ancak papiller kanser gibi fibrovasküler core içermez.
Fazla hormon sentezi--+ Aşırı kolloid tüketimi--+ Soluk ve güven yeniği izlenimi

Tanı: T3j,T4j, TSH!

Tiroid Stimulan lg antikorları(+)
Tiroitreseptörantikor(Trab) (+)
Radyoaktif iyot tutulumu i
Sintigrafide diffüz tutulum mevcuttur

Tedavi: Proplltlunsil: PeriferikT4-T3 dönüşümünü bozar

En sık yan tesiri--+ Döküntü
Etkisi en çabuk başlayan en kısa süren anti-tiroid ilaç
En ciddi yan tesiri--+ Agranülositoz (boğaz ağrısı, ateş, sitopeni)
Hepatit riski j --+ Tedavi hemen kesilir.
p-ANCA ilişkili vaskülit / İlaca bağlı lupus riski i i
Gebelikte 1.trimesterda ilk tercih (2.ve 3. trimerterda metimazol)
Metlmazol: Periferik T4-T3 dönüşümünü bozmaz
Kolestaz riski i
PTU'ya göre 1Okat daha patent
Radyoaktif iyot: Oftalmopati varlğında kontrendike
Metimazol ve karbimazol tedaviden 2 gün önce kesilir
Propiltiurasil ise haftalar öncesinden kesilir
Gebelik ve emzirme döneminde kontrendike
Malignite riski artmaz (Cerrahiye göre j )
Cemhi: Gençlerde tercih edilen kalıcı tedavi şeklidir
Glukokortlkold: Oftalmopati de ilk ve en iyi tercih
Steroid yanıtsız oftalmopati--+ Rituksimab / plazma change

tlpakademisl.com
1-40 13iiluııı -1 1 ııdııkı ııwlı ı ıı I ııuıd II,ı~ı : ılıkhı ı

Toksik Adenom
Klinik: Hipertiroidi bulguları gravese göre nispeten hafiftir. Gençlerde i i
Graveste gözlenen oftalmopati / dermopati beklenmez
Sintigrafide hiperreaktif nodül ve baskılanmış çevre doku vardır.
T3 toksikozu nun en sık sebebidir
Nodül > 3 cm - Toksisite riski i
Toksisite riski yaştan bağımsızdır

Tedavi: Tıpkı graves gibi kalıcı tedavide anti-tiroid tadavinin yeri yoktur.
Yaşlılarda - Ötroid yapıldıktan sonra RAİ Gençlerde - Cerrahi
Perkütan radyofrekans termal ablasyon: H i p erloııks iyone solid nodüle ablasyon
N oıı-fonksiyone nodülde küçülme sağlanır

Toksik Multinodüler Guatr:

Klinik: Genellikle yaşlı/ kadınlarda gözlenir. Yaşlılarda en sık hipertiroidi nedeni
Yaşlılarda - RAİ Gençlerde - Cerrahi
Sintigrafide çok sayıda fonksiyonel nodül ve çevre dokuda baskılanma görülür.
Tiroidi en fazla büyüten hastalıktır.

Gebelik Hipeniroidi
Klinik: Gebede en sık hipertiroidi sebebi graves'tir.
En uygun yaklaşım 1. tm'da ötroid hale getirip; 2. tm'da cerrahi uygulamaktır.
2. ve 3. tm'da anti-tiroid ilaç verilecekse - Metimazol
Plasentadan TSlg geçer - Neonatal hipertiroidi
Annenin aşırı tedavisi - Neonatal hipotiroidi

Amiodaron İlişkili Hipeniroidi

Tip 1 Tirotolıslkoz: Tip 2 Tirotolıslkoz:
İlacın içindeki iyota bağlı tiroid hormon sentezi olur İlaç tiroid dokusunu destrükte eder- T3 ve T4 kana dökülür
Sanki endojen sentez varmış gibi Sanki tiroidit varmış gibi
Altta yatan multinodüler guatr vardır/ Nadiren Graves Altta yatan bir tiroit hastalığı yoktur
Tiroid otoantikorları (+) Tiroid otoantikorları (·)
Dopplerde artmış tiroit vaskülaritesi vardır Dopplerde artmış tiroit vaskülaritesi vardır
Serum tiroglobulin i (Sentez olduğu için) Serum tiroglobulin ! (Sentez olduğu için)
24 saat idrar iyotu i 24 saat idrar iyotu !
Radyoaktif iyot tutulumu 1 Radyoaktif iyot tutulumu !
Spontan remisyon şansı ! Spontan remisyon şansı i
Tedavide anti-tiroid ilaç verilir Tedavide glukokortikoid verilir

Tiroid Krizi:
Klinik: Tedavisiz hipertiroidi + Araya giren Enfeksiyon/ İlaç kullanımı /Travma - Hipertiroidi semptomları j j j j
Ateş+ Taşikardi+ Kalp yetmezliği+ Şok tablosu - Tiroit Krizi (Krizin şiddeti hormon düzeyinden bağımsız)

Tedavi: İlk tercih -Propiltiurasil

Eşlik eden taşikardi ve adrenerjik desarj - Beta bloker (Propranolol) (Krizde metimazolün yeri yoktur)
Konvülsiyon varsa - Fenobarbital
Wolff-Chaikoff etkisinden faydalanmak için - iyot tedavisi- Kanlanma azalır- Sentez baskılanır
Ateş - Asetaminofen (Aspirin kontendike) - Ateşe yönelik eksternal soğutma yapılabilir
- Aspirin - T4; TBG'den ayrılır - sT4 i - Hipertiroidi semptomları i j j j

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HElAL ETMİYORUM.
 1 mlııkı ııllıloıı I ıııııd I lc1~ı.ılıkLıı ı 1{(iIii111 '+ :1-41.

Tiroiditler
İnflamasyon---+ Tiroit dokusunda destrüksiyon---+ T3 j , T4 j ---+ Endojen sentez olmadığı için RAİ tutulumu !
Tiroiditlerde antitiroid ilaç asla verilmez---+ Verilirse mix ödem koması riski j j

Ajnlı tlroldltler: Ajrısız tiroldltler:

* Akut tiroidit * Postpartum tiroidit
* Subakut granülomatöz tiroidit * Subakut lenfositik tiroidit
* Radyasyon tiroiditi * Fibröz (Riedel) tiroidit
*Travmaya bağlı tiroidit * ilaca bağlı tiroidit

AkutTiroldit En nadir tiroidittir

Stafilokok, streptokok ve enterobakterlere bağlı tiroid inflamasyonu
Palpasyonla ağrılı tiroid bezi; Eritem, ısı artışı, disfaji
Lökosit j , CRP j ---+ Tiroit fonksiyon testleri normal
Tedavi: Geniş spektrumlu antibiyotik
Apse---+ Drenaj

Subakut Granülomatoz
Tiroidit
(De Oervain Tiroiditi)
Vira\ üst solunum yolu ---+ Boyunda hassasiyet ağrı (Ağrılı tiroiditin en sık nedeni)
Sedim > 100 mm/s
HLA B35 pozitifliği ve% 1Ooranında tiroid otoantikor pozitifliği gözlenebilir.
Biyopsi---+ Dev hücreler, büyük fagositler ve granülomatöz iltihap
Tedavi: NSAİİ ve aspirin---+ Yanıt alınamazsa glukokortikoid

Subakut Lenfositik Vira\ enflamasyon---+ Lenfositik infiltrasyon T3 j , T4 j

Tiroidit Eğer aynı durum gebelik sonrası ilk 1 yıl içinde görülürse---+ Postpartum tiroidit
Ağrısızdır---+ De Ouervain gibi kolay tanınmaz---+ Eksojen iyot alımı yla ayırıcı tanıya girer
Tiroglobulin bakılır---+ Yüksekse sessiz tiroidit (Eksojen iyot alımında TG düşüktür)
Otoantikor pozitifliği gözlenebilir---+ En sık Anti-TPO pozitifliği izlenir
Tip 1 DM varlığında risk i j j

Riedel Tiroiditi Kronik sklerozan tiroidit---+ Çok sert ve fikse tiroit---+ Anaplastik karsinomla karışır
Trakeaya invazyon---+ Dispne Özefagusa invazyon---+ Disfaji
lg G4 ilişkilidir---+ Diğer lg G4 ilişkili hastalıklarla birliktelik sık
Tedavi: Glukokortikoid---+ Yanıt alınamazsa Tamoksifen (Fibroblast aktivasyonu ! )
Çevre dokuya bası---+ Disfaji/Dispne---+ Cerrahi

Hashimoto Tiroiditi İyot eksikliği olmayan bölgelerde hipotiroidinin ve kronik tiroiditlerin en sık nedenidir
CTLA-4 ve PTPN -22 gen mutasyonu varlığında risk j j
HLA DR - 3 (+)---+ Hashimoto sıklığı j
Diğer otoimmün hastalıklarla birliktelik j (addison, diabetes me/litus, pernisiyöz anemi)
Erken dönemde anti-tiroglobulin antikoru+
Geç dönemde anti-mikrozomal antikor +
Tip 1: TSH normal, anti-TG j , anti -TPO j (Guatr varsa 1A, yoksa 18)
Tip 2A: Guatr+ Klasik hashimato (antikor varlığı + hipotiroidi)
Tip 2B: Guatr yok+ atrofik tiroid dokusu+ miks ödem
Tip lA: Hipertiroidik graves
Tip 3B: Ötroid graves
Tip lC: Hipotiroidik graves
Biyopsi---+ Hurtle hücresi + İyi gelişmiş germinal merkez+ kapsülü aşmayan fibrozis
Bhücreli lenfoma riski j
Papiller kanser riski j

İlaca Bağlı Tiroidit IFN-a ---+ Ağrısız tiroidit j IFN-a ---+ Anti-TG / Anti-TPO +---+ Hashiomato j
IL-2 ---+ Ağrısız tiroidit j Sunitinib ---+ Ağrısız tiroidit j
İlaç ilişkili tiroit otoantikor pozitifliğinin en sık nedeni IFN-a kullanımıdır.

------
tipakademisi.com
:1-42 lluluııı
Tiroit kanserlerinde riski kesin olarak arttırdığı bilinen tek faktör radyasyondur.
Gardner / Cowden sendromu---+ Papiller j , Foliküler kanser j
GH salgılayan adenomda---+ Tiroid kanseri riski j
Medüller tiroid kanseri hariç tüm tipler folikül epitel inden köken alır.
Medüller kanser---+ Parafoliküler Chücre
PapillerTiroid Kanseri
OrphanAnnie
FolikülerTiroid Kanseri
Eozlnofillk Hurtle Hücresi
MedüllerTiroid Kanseri
Ka/s/tonln (+} MedüllerCa
Anaplastik Tiroid Kanseri
DevHDcre
Tiroit Lenfoması
Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
-l l · ııdııl,1111"!1,ıı · 1 mııd I l.ı~ı.ılıkl.ıı-ı
Tirold Kanserleri
İyot eksikliği---+ Foliküler kanser j , Anaplastik j
İyot fazlalığı---+ Papiller kanser j
Temel tedavi---+ Total tiroidektomi
Tiroide en sık metastaz---+ Meme kanseri
En sık görülen/ En iyi prognozlu histolojik tip
Radyoterapi alanlarda en sık gelişen kanser
RET/PTK mutasyonu (+)gözlenir
BRAF mutasyonu---+ Nüks riski j , Metastaz riski j (En sık BRAF V600E mutasyonu)
İnce iğne aspirasyon biyopsisi tanısal olan tek tiroid malignitesi (Psammoma / Orphan Annie)
Takip---+ Tiroglobulin + USG
Radyoaktif iyot tedavisinin en iyi yanıt verdiği kanser tipi (Esas tedavi tiroidektomi)
En önemli prognostik faktör yaştır.
%85 mu ltisentrisite gösterir
Kapsüllü follküler varyant: Foliküler adenomla karışır
Okült paplller varyant: Papiller kanserin öncül lezyonu
Tall cell varyant: BRAF mutasyonu---+ Uzak metastaz
DlffOz sklerozan varyant: Yoğun lenfositik infiltrasyon---+ Hashimato ile karışır
BRAF mutasyonu(-), RET/PTK mutasyonu(+)
Özellikle akciğer metastazı j j
İyot eksikliği---+ Foliküler kanser j
Tanı için İİAB yetersiz---+ Çünkü kapsül invazyonunu göstermek gerekir.
Vasküler invazyon j ---+ Mortalite j
RAS mutasyonu (+)
Varlığında hipertiroidi riski en yüksek olan kanser
Takip---+ Tiroglobulin + USG
t(2;3)(PAX8-PPARG) gen füzyonunun izlendiği tiroit kanseri
Hurtle hücreli varyant: Nüks riski j ---+ Kötü prognoz
İİAB ile tanı konulmaz/ RAİ tutmaz
Total tiroidektromi + Santral LN diseksiyonu
Tiroidektomi sonrası tiroglobulin j ---+ Sintigrafi
Parafoliküler Chücrelerinden köken alır
%80 sporadik---+ HRAS / KRAS / NRAS mutasyonu
%20 ailesel---+ MEN 2A / 2B---+ RET mutasyonu (MEN 2A---+ Exon 11; MEN 28---+ Exon 16)
MEN 2A---+ Medüllerkanser%100
MEN 2B---+ En agresif seyirlisi
Ektopik ACTH ve CRH salınımı yapıp Cushing hastalığı nedeni olabilirler
Hem taramada hem takipte kullanılan---+ Kalsitonin (tm markeri)
Takip CEA düzeyi ile de yapılabilir---+ CEA takipte kalsitoninden daha sensitif
Kalsitonin normal---+ İ.V kalsiyum veya pentagastrine anormal yanıt---+ Medüller Ca
Stromasında amiloid içeren tiroid kanseri
Parafolüküler Chücre hiperplazisi---+ Familya! olgularda (+ ), Sporadik olgularda(-)
Metastatik vakalarda ---+ Vandetanib / Kabozantinib
Tedavi Tora! tiroidektromi + Santral LN diseksiyonu
Cerrahi öncesi mutlaka feokromasitoma araştırılmalıdır
En kötü prognozlu tiroit kanseri
İyot eksikliği---+ Anaplastik kanser j ---+ Çok sert ve fikse tiroit dokusu
Sık metastaz ---+ En sık akciğer
p53 mutasyonu çok sık---+ Bunlar dışında APC, CTTNNB mutasyonları da izlenir.
%40 BRAF (+ )---+ Vemurafenib
Biyopside osteoklast benzeri dev hücreler ve iğsi hücreler gözlenir.
En sık hashimato zemininde gelişir---+ En sık diffüz büyük Bhücreli lenfoma gelişir
Klasik vaka: Bilinen otoimmün tiroiditi olan ileri yaş hasta+ Boyunda kitle
Kesin tanı biyopsi materyalinden akım sitometri ve immüngenotiplendirme çalışılarak konur
 l~iılliııı 4 :L43

Tiroid Nodülüne Yaklaşım

Solid tiroid nodülünün en sık nedeni foliküler adenomdur.
Solld nodOlün mallgnlte rislclnl artıran durumlar: NoclülOn mallgnlte dü10ndOren USG bulgulan:
* Baş ve boyuna radyoterapi öyküsü * Mikrokalsifikasyon
* > 4 cm boyutunda nodül * Artmış tiroid kan akımı
* Erkek cinsiyet * Düzensiz halo / hal o yokluğu
* Fikse, sert nodü 1 * Düzensiz, irregüler sınırlar
* İyot eksikliği - Foliküler kanser j , Anaplastik j * Hipoekojenite (En spesifik gösterge)
* Yaş < 20 veya >65 * Ön arka çap - Transvers çapa eşit/ büyük
* Progresif büyüyen boyun kitlesi * Lenfadenopati varlığı
* Aile öyküsü * Solid içerik varlığı (En sensitif gösterge)
* Zeminde MEN-2, Cowden, Carney sendromu varlığı
* Vokal kord tutulumu - Ses kısıklığı

Ha/oyla Çevrili Nodül

Saf /Solid kistik nodü lün İİAB endikasyonu yoktur

t1SG-yalnı2Cinmdmnn re~pı
< 1 cm Solid nodül + Riskli durumlardan biri - İİAB için kullanılır
> 1 cm solid nodül - İİAB

Tiroitte noclül varlığından ıüphe edlllyorsa ilk yapılması gereken tiroid fonksiyon testi bakmaktır.
*TSH ı - Sintigrafi - Sıcak nodül - Hipertiroidi açısından değerlendirilir
Soğuk nodül - USG - İİAB uygulanır

*TSH -ı t - USG-İİABuygulanır

* İiAB- Malign - Cerrahi

••• •• ••••••" ••·••••••••••• .. •••• ••••• •••••• .. • .. •••••••••• •• •••••••••• ••• .. -• .. •••~• ••••• ••••• ••••• •••• •••u,,o,,,, , .,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,,,,,.

Benign - 6-18 ay aralıklarla USG ile takip

Foliküler neoplazi - Moleküler inceleme - Gereğinde cerrahi
Papiller kanser şüphesi - Cerrahi
Önemi belirsiz atipi ya da foliküler lezyon - İİAB tekrarla - Gereğinde cerrahi
- Moleküler inceleme - Gereğinde cerrahi
... •·••••••••••••••••• .. ···••••••••··· ....- • • ••••• •••••••••••••••··••·HO o• ••••••• •••••••·•H• •••••••••• ................. , ................ _,.,ou, .. , ••••••

Non-diagnostik- İİAB tekrarla - Non-diagnostik- Yakın takip

- Cerrahi

Foliküler neoplazi / şüphesi varlığında ilk yapılması gereken genel cerrahi için lobektomidir.

Önemi belirsiz atipi ya da foliküler lezyon varlığında ilk yapılması gereken genel cerrahi için
İİAB tekrarı ya da lobektomidir

Nodül varlığında TSH /T3 / T4 normal, yüksek ya da düşük olabilir; maligniteyi ekarte
ettirmez.

!_ __
tipakademlsl.com
:1.44 Hllllllll ...ı 1 ııd,,kl'llılll,ı_ıı l ıı · ,ııd I l,ı,1,ılıkl.111

Diğ erTiroid Hastalıkları

Non-Toksik Diffüz Guatr Tiroid dokusunda diffüz büyüme---+ Nodül X, Otoimmünite X, Otoantikor X
(Ötroid Diffüz Guatr) (+)
(Basit Guatr) Normal tiroid fonksiyon testi
Hastalar genelde asemptomatik
Fizik muayenede diffüz ve simetrik büyümüş, yumuşak kıvamlı tiroid dokusu
Çok fazla büyürse trakeaya bası - Dlspne, dlsfaji, disfoni, stridor
* Özefagusa bası---+ Disfajl, odi nofajl
* Venöz do l aşı m bozukl u ğ u ---+ Kollaryukarı kaldırılınca siyanoz---+ Pemberton bulgusu
Endemik guatrın en sı k nedeni -ı iyot eksi kl i ği ---+ (idrarda iyot atılımı < 50 ug/L)
Tedavi: Eksik olan iyot old u ğu lçln tedavide iyoı veri lir. iyot pıofililksı de de verilir.
* Ciddi iyot eksikliği -+ T3, T4 seMez edilemez-+ T4 t,TSH T
* Bu hastalarda tedavi iyot+ Levolrıoksln

Ötroid Hasta Sendromu Tiroid bezinde hastalık olmaksızın tiroid fonksiyon testi bozukluğu
Hastalarda hipotiroidi / hipertiroidi kliniği yoktur.
USG'de tiroid bezi normaldir
Normalde T4 S' deiyonidaz ile T3'e dönüşür
Tiroid dışı hastalık---+ 5' deiyonidaz aktivitesi ! , 5 deiyonidaz aktivitesi j
T4 5 deiyonidaz ile rT3 'e dönüşür---+ T3 ! , rT3 j
Tedavi: Altta yatan hastalığın tedavisi esastır
Tiroid hormon tedavisi faydasızdır.

Subklinik Hipetiroidi T3 +-+ , T4 +-+ , TSH ! ---+ TSH < O, 1 ---+ Tedavi verilir
Atrial fibrilasyon riski j ---+ SVO gelişme riski j
Sol ventrikül hipertrofisij , Kalp yetmezliği i
Postmenapozal kadınlarda kemik mineral yoğunluğu !
Tedavi: TSH düzeyi ve komplikasyon riskine göre
* TSH < O, 1 mU/L---+ Düşük doz levotiroksin
* TSH > O, 1 -0,5 mU/L + Kardiyovasküler hastalık varlığı
+ Osteoporoz varlığı
+ Sintigrafide fokal tutulum
+ Sol atrium dilatasyonu---+ AF varlığı
+ İnfertilite / Gebelik isteği

Tiroglossal Kist: En sık konjenital tiroid anomalisidir

Tiroglosal kanalın açık kalması sonucu gelişir.
Kistin duvarı ektopik tiroid in 2 . sıklıkta yerleştiği yerdir
Orta hatta dilin dışarı çıkarılmasıyla hareket eden boyun kitlesi
Malignite riski j ---+ En sık papiller kanser (Medüllerca gözlenmez)
Tedavi: Kist hyoid kemikle birlikte çıkartılır (sistrunk op.)
Tanı: Fizik muayene ile konur

Lingual Tiroit: Ektopik tiroidin en sık yerleşim yeri

%70 olguda boyunda tiroit dokusu bulunmaz
Kitle etkisine bağlı dispne, disfaji, disfoni gelişebilir.
Genelikle hipotiroidi gözlenir
Malignite riski j ---+ En sık papiller kanser (Medüller ca gözlenmez)
Tedavi: Hipotiroidi varsa---+ Levotiroksin
Bası bulgusu varsa---+ Cerrahi
Tanı: Sintigrafiyle konur

Aberran Tiroid: Papiller kanserin lenf bezi metastazı oldukları kabul edilir,
En sık foramen çekum arkasında dil kökünde bulunur

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin a lınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 13hlııııı-+ 1..45

Adrenal Bez Fizyolojisi

Adrenal kortex - Mezodermden köken alır

Z. Glomerülosa - Aldosteron
Z. Fasiculata - Kortizol
Z. Retikülaris - Androjenler
Hepsi LDL kolesterol den üretilir

Adrenal medulla - Ektodermden köken alır

Adrenalin/ Noradrenalin

ACTH
1

Z.glomerülosa: 18 hidroksilaz enzimi sadece bu tabakada

•
Kolesterol desmolaz 3b HSD

Bu yüzden aldosteron yalnız z.glomerülosadan salgılanır Kolesterol - Preıınenolon - Proııesteron

Aldosteron salgılanır- Na+ ve su tutulur- Hipertansiyon +21 hidroksllaz

- Hipernatremi Deokslkortlkosteron
- H+ ve K+ atılır- Hipokalemi +11b hfdroksl/az
- Metabolik alkaloz
Kortlkosteron
Deoksikortikosteron - 21 hidroksilaz enzimi ile üretilir
- Mineralokortikoid etkilidir +18 hidra/esi/az
18-OH Kortlkosteron

+18oksldaz
Aldosteron

Z.Faslculata: En geniş kısımdır

Düz endoplazmik retikulum ve golgi aygıtı çok iyi gelişmiş ACTH
1

Sitoplazmalar lipit damlacıklarıyla doludur- Lipozorri •

- -
Kolesterol desmolaz 3bHSD
Kortizol sentezlenen tabakadır (kortizolun tek kaynağı) Kolesterol Preıınenolon Prosesteron
Tüm glikokortikoidlerin %90'unu oluşturur
17-a hldroksl/az
%95'i trankortin e bağlanır
Aktif olan kısmı serbest kısmıdır 17• OH Pregnenolon 17• OH Prosesteron

+3bHSD

l
Gebelikte östrojen i - Transkortin i
Serbest kı smı J - ACTH t - Androjen _, Viri lizasyon 17• OH Proııesıeron
-ı Sutuztutulur -> Öde~1
21 hldro~sl/az
---+ Endorfin t -> Gebeler mutludur
-ı Kortizol j - Transkortin doyurulur 11 Deokslkortlzol

Gebede serbest kortizol seviyesi değişmez

+llb hfdrolcsllaz
Kortlzol

......... ,. ······ ···- ..... -• ··············· ··············· .... .......... ····················· ......................... .
' ,

Z,retlcularls: DHEA ve androstenedionun androjenik etkisi zayıftır ACTH

1
Bu ikisine adrenal androjen denir
Esas androjenik etki - Testosteron'dur
•
Kolesterol desmolaz

* Karaciğerde 17-steroidlere çevrilerek idrarla atılır Kolesterol - Prııınenolon - Proııestıron

* Periferde 5-alfa redüktazla DHT'a döner + 17-a hldroksllaz +

* Yağ dokusunda aromatazla östrojene döner 17· OH Prııınanolon 17 OH Proıestıron
Kadınlarda aksiller ve pubik kıllanma yapar; libido i + 17-20 hldroksllaz +
DHEAS adrenalde s ü lfa tlanı r- DHEAS oluşur(% 100 adreııal kaynaklı) Dlhldroeplındrosteron Androstınıdlon
Ka dı n la rda en güçlü androjen; DHT, En zayı f androjen DHEA-S'dır +3bHSD
Erkeklerde en güçlü androjen; DHT
Androstenıdlon

+ 17-b HSD
j
Testosteron

tlpakademlsi.com
146 Bölüm 4 1 ııdtıkrııınlPJI . \drcııal lkı 11 :hl,ılıklaı ı

Adrenal Medulla: Katekolamin sentezinin hız kısıtlayıcı basamağı tirozin hidroksilaz'dır Tirozin
a-metitirozin bu enzimi inhib eder
Adrenal medullada en fazla sentezlenen adrenalindir
+Tirozin hidroksi/az
DOPA
Noradrenalini dopamin b hidroksilaz sentezler
Sempatik aktivitenin göstergesidir +Dopa dekaboksilaz
Noradrenalin-+ Adrenalin sentezini katalizleyen-+ FNMT Dopamin
Steroid FNMT enzimini aktive eder Tiramin
ı Dopamin b hidroksllaz
Vesiküllerde kromogranin Ave ATP ile depo edilirler
Salgılandıktan sonra saniyeler içinde inaktif hale gelir
+Dopamin b hid.
Oktapamin -.. Noradrenalin
Bu yüzden tanıda kullanılmazlar
+FNMT
Adrenalin

Konjenital Adrenal Hiperplazi

StAR Protein Eksikliği:
Diğer adı konjenital lipoid adrenal hiperplazidir
20-22 desmolaz enzim eksikliği olarak da bilinir
Kolesterol
StAR proteini kolesterolü mitokondri dış membrandan iç membrana taşır
Eksikliğinde kolesterol taşınamaz: * Aldosteron sentez edilemez ! StA t(rotelni
-+ Hiponatremi / Hiperkalemi Kolesterol

-+ Metabolik asidoz I ı \.
-+ Renin j Aldosteron Kortizol Androjen
* Kortizol üretimi olmaz-+ Adrenal yetmezlik
ACTH j -+ Pigmentasyon
Hipoglisemi atakları
* Androjen üretilmez-+ Erkek-+ Dış genitaller dişidir/ Kız-+ Ambigus genitale

21-alfa hidroksilaz eksikliği:

KAH'de en sık eksik olan enzim
* Enzim aktivitesi hiç yoksa-+ Tuz kaybettiren form dur Progesteron 17- OH Progesteron

Kortizol üretimi olmaz-+ Adrenal yetmezlik

ACTH j -+ Pigmentasyon
+ 21 hicMksi/az + 21 hiNıksilaz
Deoksikortikosteron
11 Deoksikortizol
Hipoglisemi atakları
Renin j +llb hidroksilaz +11b hidroksilaz
Aldosteron üretilmez-+ Hiponatremi / Hiperkalemi Kortikosteron
Kortizol
-+ Metabolik asidoz
Aşırı androjen üretimi-+ Kızlarda ambigus genitalya
+18 hidroksilaz
18-0H Kortikosteron
* Minimal enzim aktivitesi varsa-+ Basit virilizan form
Tuz kaybettiren form gibi klinik ağır değildir + ısoksidaz
Kızlarda-+ Ambigus gen ita iye Aldosteron
Erkeklerde-+ Erken puberte gözlenir/ Dış genital normal
17-OH progesteron un çok yüksek olması tanısaldır

3-beta hidroksilaz SD eksikliği:

Aldosteron sentez edilemez
ACTH
-+ Hiponatremi / Hiperkalemi 1

-+ Metabolik asidoz "

Kolesterol desmoloz
3ıJtso
-+ Renin j
Kolesterol - -+ Pregnenolon Progesteron
Kortizol üretimi olmaz-+ Adrenal yetmezlik
ACTH j -+ Pigmentasyon
,ı
+
Kortizol Aldosteron Testosteron
Hipoglisemi atakları
Androjen üretilmez-+ Erkek/ Kız-+ Ambigus genitale

Deoksikortlkosteron 11 Oeokslkortizol
11-beta hidroksilaz eksikliği:
Aşırı
androjen üretimi-+ Kızlarda ambigus genitalya ı llb h.oksilaz ~ 11b *raksi/az

Erkeklerde-+ Erken puberte gözlenir Kortikosteron Kortlzol

-+ Dış genitaller normal ı 18 hidroksi/az

Deoksikotikosteron i -+ Hipertansiyon 18-0H Kortlkosteron
-+ Renin ı ı 18 oksidaz
11 beta hidroksilaz i Aldosteron

Değerli Meslektaş larım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN VASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM .
 1 ııd()kJ lli()l(ııı .'\diL'll,11 lk ı I Lht:ılıkl.ıı 1 l{()luııı ..ı 1-47

17- hidroksilaz (17-20 Liyaz) eksikliği:

Kortizol üretimi olmaz--+ Adrenal yetmezlik Pregnenolon ---+ Progesteron Pregnenolon ---+ Propsteron
ACTH t --+ Pigmentasyon + 17-a h'l (roksllaz + + 17-a h)toksl/az +
Hipoglisemi atakları 17- OH Presnenolon 17 OH Prosesteron
17- OH Pregnenolon 17- OH Progesteron
Androjen üretilmez--+ Erkekte ambigus genitale + 17-Z0 hldroksl/az +
--+ Kızlarda normal dış genital
Dlhldroeplandrosteron Androstenedlon
Aşırı aldosteron--+ Hipertansiyon Kortfzol

--+ Renin ı
17 OH progesteron ı Testosteron

Adrenal Bez Hastalıkları

ACTH fazlalığında adrenal bezin her 3 tabakası da uyarılır Adrenal yetmezlik için bezde en az %90 harabiyet olması gerekir.
Eksikliğinde ise sadece z.fasikülata etikilenir.
Adrenal bezden en fazla salınan androjen DHEAS'tır En fazla salınan katekolamin noradrenalindir
Prim er Adrenal Yetmezlik
Klinik: Esas sorun adrenal bezdedir.
En sık nedeni otoimmün adrenalittir--+ Antikorlar en sık CYP17 ve CYP21A2 'e karşı gelişir.
--+ 2 . sıklıkta anti-TPO antikorları pozitif gelir.
Kortlzol ı --+ Katekolaminlerin vasküler duyarlılığı ı --+ Hipotansiyon
Glukozun hücre içine girişi t --+ Hipoglisemi
Yorgunluk, iştahsızlık (En sık semptomlar)
Kortlzol ı --+ ACTH j , Eş zamanlı MSH t --+ Pigmentasyon
Mlneralokortlkold ı --+ Aldosteron ı --+ Na+/ Su atılır--+ Hiponatremi / Dehidratas. /Hipotansiyon/ Prerenal ABY
K+ ve W tutulur--+ Hiperkalemi / Asidoz
Hemogram--+ Eozinofil j , Lenfosit 1, Nötrofil ı

Akut ad re nal krize yol

açan ana faktör
mineralokortikoid
eksikliğ i dir

Tanı: Sabah kortiozl değer< 3 ug/L olması adrenal yetmezlik lehinedir

Tanıda en yararlı test ACTH uyarı testi dir.
ACTH uyarı testinde kortizol artmıyorsa--+ Primer adrenal yetmezlik

Ayırıcı Tanı:
Adrenal Kalsiflkasyon
İlk düşünülmesi gereken--+ Sekonder adrenal yetmezlik (ACTH ı, Kortizol ! )
* En sık sebebi kronik steroid tedavisinin birden kesilmesidir
* Sorun hipofizer--+ Z.glomerülosa sağlam--+ K+ atılır-+ Hiperkalemi beklenmez
* ACTH ı, MSH ! , Pigmentasyon beklenmez
Şiddetli sepsis (En sık meningokok sepsisis) --+ Bilateral adrenal kanama--+ DİK-+ Waterhouse-Freiderichsen Send.
(2.sıklıkta pseudomonas sepsisi)
Adrenal kanama --+ Adrenal bez disfonksiyonu--+ Adrenal yetmezlik
* Bu riski en fazla artıran 3 durum--+ Trombositopeni / Heparin kullanımı/ Sepsis
Adrenal bezlerin boyutlarında artış ve yaygın kalsifikasyon --+ Tüberküloz

Tedavi: Glukokotrlkold Replasmanı: Hidrokortizon 10-12 mg/m 2

* Doz ayarı klinik durumu göre yapılır
* Doz ayarında ACTH ve kortizol düzeyinin yeri yoktur
* Araya giren enfeksiyon ve akut stres halinde doz 2-3 katına çıkartılır.
Mlneralokortlkold Replasmanı: Fludrokortizon 0,05-0,2 mg/m 2
'Doz ayarı tansiyon ve serum K+ düzeyine göre yapılır

tipakademlsi.com
1.48 13iıli'ıııı ..ı 1 ııdııkıııılllllıı . \dıL·ıı,ıl lkı ILı~ıalıkl.ııı

Primer Hiperaldosteronizm
Klinik: En sık sebep bilateral adrenal mikronodüler hiperplazidir
2. sıklıkta adrenal adenom (En sık sebep ile ayırıcı tanısında ilk yapılması gereken------> BT'dir)
Aldosteron 1 ------> Na+ ve su tutulur------> Hipertansiyon/ Hipernatremi
------> K+ atılır------> Hipokalemi ve buna bağlı poliüri gelişir. (Poliüri------> ödem gözlenmez)
Spot idrar K+ 1
Baroreseptör duyarlılığı ! , Refleks taşikardi ve postural hipotansiyon olmaz
Kan glukozu yükselir------> Sekonder diabet
------> Watılır------> Alkaloz gelişir-----> Latent tetani sıklığı 1
Aldosteron 1 ------> Renin ! (Sekonder hiperaldosteronizmde renin IJ

Tanı: Plazma aldosteron / Plazma renin oranı:------> İlk yapılması gereken

Eğer> 20 ng/ml/h ------> Primer hiperaldosteronizm
Tuz yükleme testi:------> Normalde aldosteron baskılanır; baskılanma yoksa------> Prim er hiperaldosteronizm
Ayakta durma testi:------> Normalde renin artar; artmıyorsa------> Primer hiperaldosteronizm
Kaptoprll testi:------> Normalde ACE inhibe olur------> Aldosteron ! azalmıyorsa------> Primer hiperaldosteronizm

Tedavi: Cerrahi------> İlk tercih

Cerrahiye hazırlık------> Spiranolakton ve eplerenonla yapılır------> İntolerans varsa------> Amilorid

Familya! Hiperaldosteronizm Tip 1

Klinik: Otozomal dominant geçiş
Ailede erken yaşta hipertansiyon------> Hemorajik SVO
Antihipertansiflere dirençli hipertansiyon !!
Aldosteron j ------> Renin !
11 beta hidroksilaz ve aldosteron sentaz genleri çapraz etkileşir------> Şimerik bir gen oluşur
Normalde aldosteron sentezi AT-2 bağımlı dır------> Bu yeni gen sonucu aldosterin sentezi ACTH kontrolüne girer
Bu durumda aldosteron artık ACTH kontrolünde z.fasikülatadan salgılanır.
İdrarda bu genin ürünü olan 18-oksokortizol ve 18-hidrokortizol 1

Tanı: En sensitif ve spesifik------> Southern blot ya da PCR ile GRA mutasyonu bakmaktır
İdrarda şimerik genin ürünü olan 18-oksokortizol ve 18-hidrokortizol j

Tedavi: Glukortikoid------> ACTH ! ------> ACTH kontrolünde aldosteron ! , Tansiyon !

Adrenal Kitlelere Yaklaşım

Adrenal kitlenin en sık nedeni adrenokortikal ad enom dur. En nadir olanlar: Ganglionörinom
Sıklıkla benign ve non-fonksiyoneldir Hemanjiom
Nöroblastom

Adrenal Bezde Kitle

Metanefrin veya 24 saat idrar metanefrin

Cushlng tarama testi
Plazma aldosteron / plazma renin oranı
17-0H progesteron ve DHEAS bakılması

Testler negatif Testler pozitif Testlerden biri(+)

Boyut <4cm Boyut> 4cm
Doğrulama
ı Testi
BT dansite < 10 HU BT dansite > 10 HU

ı ı
Takip Unilateral
Adrenalektomi '
Pozitif gelirse
adrenalektomi
\
Negatif gelirse
takip

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılma s ı KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 1 ııdııkı 111<ıl,,ıı . \dı\ ıı.ıl lk ı 11.ı ,t:ıl ıkl.ıı ı l{,ıliıııı --l 14<7

Feokromasitoma
Klinik: Kromaffin hücre kökenli tümördür. En sık sürrenal medulla yerleşimlidir.
En sık görülen klinik bulgu baş ağrısı dır. En sık görülen semptom hipertansiyondur
Klıslk tlrıd: Hipertansiyon/ Çarpıntı+ Baş ağrısı+ Terleme
Ataklar halinde hipertansiyon---+ Feokromasitoma Ancak kalıcı HT > Ataklarla gelen HT
Muayene esnasında/ İntraoperatif / Miksiyon-defekasyon sonrası tansiyon it ---+ Feokromasitoma
Noradrenalin ve adrenalin i , Glukoneogenez i , Kan şekeri i ---+ Sekonderdiabet
Feo'da intravasküler volüm! , İskemi riski i ---+ Angina pektoris, Myokard enfarktüsü riski i
Postural hipotansiyon, Refleks taşikardi
Eritropoetin i ---+ Polisitemi (Feo sekonder polisitemi nedenidir)
Parathormon benzeri peptit salgısı i ---+ Hiperkalsemi
Feo kitlesinden en çok noradrenalin salınır (Normalde de sürrenal medulladan en çok---+ noradrenalin)
Sürrenal dışında yerleşim---+ Paraganglioma---+ En sık aortik bifurkasyonda Zunker Kandell ganglionunda

Feo'nun makıoskopik göıünümü 12 sııkıınsta pıırlaklık

Ftokromısltomı riskinin arttığı durumlar:

MEN 2A ve 2B /Von Hippel Lindau /Von Recklin Hausen (NF -1 )/ Carney komplexl / Sük. dehidrogenaz B-D
Sfis nat öeli arogenız Mutasyonu: Otozomal dominant geçer
En sık SDH-Dfenotipi; 2.sıklıkta SDH-B fenotipi gözlenir
Malignite I metastaz riski en fazla olan SDH-8 fenotipidir
Paraganglioma varlığında mutasyon bakmak şart
- Baş boyun paraganglioma---+ SDH-C ve SDH-D
-Boyun altı paraganglioma---+ SDH-B bakılmalı
Cımty Kompltlrıl: Atrial miksoma VHL: Retinal angiomlar
0steokondrom Hemanjioblastom
Pulmoner kondrom Renal kistler
Gastrik stromal tümör Feokromasitoma
Nlroflbromıtoıls •1: Plexiform nörofibrom MEN ZA: Tiroid medüller ca
Feokromasitoma Feokromasitoma
Aksiller çillenme Paratiroid adenomu
> 6 Cafe-au lait lekesi
Optikglioma MEN 21: Feokromasitoma
İrish nodülü (iris hamartomu) Tiroid medüller kanser
Mukozal nörinomlar
Tarımı ındlkııyonlın:
* Feokromasitoma düşündürecek semtom ve bulgu
* Dirençli hipertansiyon (1'i diüretik olmak şartıyla en az 3 antihipertansif kullanımı)
A Ailede Feo, MEN 2, VHL, NF ·ı, paraganglioma varlığı
* Adrenal insidentaloma varlığı
* Anestezi, cerrahi, gebelik esnasında açıklanamayan şok veya hipertansif atak
* İdiyopatik dilate kardiyomiyopati
* Gastrik stromal tümör veya pulmoner kondrom varlığı (Carney sendromu)
* 20 yaş altı hipertansiyon varlığı
%10 Çocukta %10 Extramedüller
%10 Bilateral %25 Familya!
%10 Multiple %20 Malign

tlpalcademlsi.com
1.so l{ıiluııı ...ı 1 ııdııkıııııılııJI \dıl'lı.ıl lkı 11.ı~ı.ılıkl:ırı

Tanı:
Yüksek Klinik Şüphe
24 saat idrarda metanefrin / normetanefrin---* En sensitif idrar testi
24 saat idrarda total metanefrin - En spesifik idrar testi
Plazma metanefrin---* En spesifik/spesifik kan testi (Tüm testler içinde en sensitif)
24 saat idrar metanefrln
MR ve CT en sensitif görüntüleme yöntemidir.
Plazma metanefrln düzeyi
MIBG sintig. ve 18-fluro DOPA PET-CT en spesifik görüntüleme yöntemi
Kromogranin A- Feokromasitomada t Normal Yllksek
Glukagon provakasyon testi - Plazma katekolamin i - Feokromasitoma
Klonidin supresyon - Adrenalin ve noradrenalin azalmıyorsa - Feokromasitoma (+)
Atak sırasında
ölçüm
--. Lokallzasyon
için MR/ BT
Feokromasitomada benign / malign ayrımında PASS skorlama sistemi kullanılır
* Biyopsi skorlama sistemidir
* Sadece adrenal feo'lar için - Paragangliomada X
I \
Adrenal/
< 4 puan---* Benign Paraaortlk kitle
Negatif
> 6 puan - Malign

Kan katekolamin ve metanefrin düzeyini arttıran ilaçlar:

l•MIBG Tarama: 1-MIBG Tarama
* Trisiklik anti-depresanlar * Klonidin ► 10 cm kitle PET tarama
* Levodopa * Rezerpin ► Paraganglloma Tüm vücut MR
* Amfetamin * Etanol
* Buspiron * Asetaminofen \ / t+)
* Proklorperazin * Adrenerjik agonistler Cerrahi

Tedavi: Fenokslbenzamln: En sık kullanılan anti-hipertansif ilaç (Kalsiyum KB ve ACE inh de verilebilir)
Nan-spesifik alfa blokeridir
Metll Tlrozln: Tirozin hidroksilazı bloke eder---* Noradrenalin I Adrenalin sentezi i
lldokaln / Esmolol: Artimilerin tedavisinde kullanılır
Hldrasyon: Feo'da intravasküler volüm ! - Sıvı verilir--+ Volüm i
Cerrahi: Laparoskopi cerrahi
Kitle çıkarılınca sempatik deşarj ! ---* Hipotansiyon
Hipertansif krizde - a1 ve a2 blokerfentolamin
- Sodyum nitroprussidd
- Nikardipin

Asla beta bloker tek başına verilmez --+ Verilise a reseptör baskınlığı İ---* Atak sıklığı iti

Takip· Cerrahiden 1-2 hafta sonra 24 saatlik idrarda / plazmada metanefrin - Normal- Tam rezeksiyon
- Yüksek- Metastaz/ 2.tm varlığı
24 saatlik idrarda / plazmada metanefrin bakılsın---* Ömür boyu
---* İdrar I Kan metanefrin i - MRG / BT görüntüleme

Gebelik ve Feokromasitoma
Klinik: Uterus tümöre basar- Yatınca tümör üzerinden baskı kalkar- Tansiyon i i
Tanıda görüntüleme için BTve sintigrafi kontendikedir.
Görüntüleme için ilk tercih MRG'dir.
Hipertansiyon için nitroprussid kontrendike - En güvenilir ajan - Fenoksibenzamin
En uygun tedavi - 1. ve 2. trimesterde cerrahi
3. trimesterde---* Doğum mutlak sezaryen - Vaginal doğum XX
- Doğumda aynı seansta feokromasitomaya yol açan kitle de çıkartılır

Değerli Mes l ektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 lııdtıkriııolojı Diabclı.:s f\kllilfö Bölüm 4 :ı.s:ı.

Pankreas Hormonlarının Fizyolojisi

Pankreas endokrin ve ekzokrin olmak üzere 2 grup bezden oluşur
Endokrin pankreas langerhans ada c ıkl a rı ndan olu ş ur
-Alfa Hücreler; Glukagon s algılar(%20-25)
Glukagon insülin salgısı uyarır
-Beta Hücreler; İnsülin ve beraberinde amilin salgılar (%60-70)
Glukagon salgısını baskılar (GABA üzerinden)
İnsülinaz enzimi ile esas olarak karaciğerde yıkılır
- Delta Hücreler; Somatostatin salgılar(% 1O)
SSTRS reseptörü üzerinden insülin salgısını inhibe eder Pankreas langerhans adacık hücresi
- PP Hücreleri (F hücreleri); Pankreatik Polipeptit salgılar (%5)
Besin emilimini azaltır
Ekzokrin pankreasa asinuslardan olu şan sindirim bezidir

Kandaki glikoz GLUT-2 ile pankreas beta hücre içerisine girer

GLUT 2 gen defekti - MODY-2
Glukoz Hücre içerisinde glukoz, glikol iz ile yıkılır ve ATP elde edilir
Glukoz
Üretilen ATP; ATP bağıml ı potasyum kanalı nı kapatır
Ca
Sülfonilüre / Meglitin - K+ kanallarını kapatır
-.,........
1
,,. -_ Cı ,.._ ~ __ ı
Hücre içerisinde pozitif yük j - Depolarizasyon oluşur
Qı ...... Vo ltaj bağ ı ml ı ka lsiyum kanalları açılır
Kalsiyum kanal blokeri - İnsülin salgıs ı t
İnsülin veziküllerden ekzositozla dışarı atılır
Glikoliz - Krebs siklusu - Glutamat j
Glutaıııat iıı ) üliıı )dlııııııııııı uydııı ()t:AuııJı::ı iıı:,ü/iıı odlyı:,ı)

GLUT-1 İnsülinden bağımsız dokuların bazal glukoz alımıdır

Beyin, eritrosit ve plasentada bulunur
GLUT-2 Pankreas beta hücresine glukoz girişini sağlar
İnsülin salınması mutlaka GLUT-2 olmalıdır
Ek olarak karaciğerde bulunur
GLUT- 3 Glikoza afinitesi en yüksek GLUT'tur
Beyin, plasenta ve böbreklerde bulıunur
GLUT-4 Hücrelere in sülin bağımlı glu koz girişi sağlar
İskelet kası ve yağ dokusunda bulunur

GLUT-5 Fruktoz barsa k lümeninden enterositlere geçisinde görev alır

Enterositten kana geçisinde GLUT -2 görev alır
Spermlerde bol miktarda bulunur
GLUT- 7 Endoplazmik retikulum duvarında bulunur
ER'den serbest glikoz çıkışı sağlar
GLUT-9 Üre geri emiliminde rol oynar

GLUT'lar- Kolaylaştırılmış difüzyon

SGLT -1 Böbrek ve ince barsakta (en fazla) bulunur
Na+ bağımlı geri emilim yapar
SGLT-2 Böbrek (en fazla) ve ince barsakta bulunur
Na+ bağımlı geri emilim yapar
SGLT - Sekonder aktif transport

tipakademisi.com
:ı.s2 l3oli'ıııı
Tip 1 Diabetes Mellitus:
Tip 2 Diabetes Mellitus:
MODY:
Sekonder Diabetes Mellitus:
LADA(Tip 1,5)
Mitokondrial Diabet
İnsülin Sentez Defekti:
Diabet Eşlik Eden Sendromlar:
Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
-l
Diabetes Mellitus
Temel patoloji insülin yokluğu dur---+ Bu yüzden tedavide insülin mutlaktır
%90 otolmmün:
Anti-GAD antikorları---+ Diabet gelişimi ile en fazla ilişkili olan
Adacık hücre antikoru---+ Tanıdan 2 yıl sonra negatifleşir
İnsülin antikorları pre-diabet esnasında(+)
o/o 1oİdlopatik:
Koksaki B4, Kabakulak, Rubella, Toksik ajanlar
En yüksek risk 1.derece yakını diabet olup en az 2 antikor pozitif kimselerdir (%90)
HLA DR 2---+ Koruyucu
HLA DR 3 ve DR4---+ Tip 1 DM riski i i
En sık eşlik eden otoimmün hastalık ---+ Otoimmün tiroidittir (Hashimoto &Graves)
Temel patoloji insülin etkisine karşı direnç gelişmiş olmasıdır
En s ı k görülen diabet tipidir
İlk ortaya çıkan patoloji---+ İnsülin salınımının birinci faz kaybıdır
İnsülinitis yoktur--+ (Tip 1DM bulgusudur)
Otozomal dominant geçişli
Gençlerde görülen erişkin başlangıçlı diabet gibi (Zayıf tip 2 DM fenotipi)
Glukoz ile uyarılan insülin salgısı yetersizdir
Artmış sülfonilüre duyarlılığı mevcut
İnsülin direnci yoktur/ Obezite görülmez (Tip 2'den farkı)
Otoantikorlar negatiftir (Tip 1'den farkı)
MODYTip 1: HNF 4Agen mutasyonu vardır
MODYTip 2: Glukokinaz gen defekti var
Glukoz fosfatla namaz---+ Hücreden dışarı çıkar--+ ATP üretimi ı
MODYTip 3: HNF 4A gen mutasyonu vardır
En sık görülen MOOY
Varlığı şühesinde hsCRP bakılır
MODYTip 4: İnsülin promoter faktör mutasyonu
MODYTip 5: Renal kistik hastalık riski i i
MODYTip6: NEURO-D1 mutasyonu
MODYTip 7: KLF 11 mutasyonu izlenir
GH salgılayan adenom / Cushing Hipertiroidizm / Alkolizm
Glukagonoma / Somatostatinoma Kistik fibrozis / Hemokromatozis
Hiperaldosteronizm / Feokromasitoma Steroid / Diazoksit /Tiyazit / b agonist / Fenitoin
Tip 1 DM'a çok benzer ve tanısı çok zor
Erişkinlerde görülen latent otoimmün diabet
En sık moleküler değişiklik tRNALeu sentez defektidir---+ (Bu mutasyon MELAS'tan da sorumlu)
Sensörinöral işitme kaybı i i
İnsülini kodlayan genlerde mutasyon
Tip Ainsülin rezistansı
Leprechaunizm
Rabson Mendenhall Sendromu
Lipodistrofi sendromu
Down sendromu/ Kleinfelter sendromu /Turner sendromu
Friedreich ataksi / Huntington korea
Wo lfram sendromu
PraderWilli sendromu/ Porfiria
 1 ııdtıkııııoll>II J)ı,ıhc· k , :\,kJlıııı , l~olııın ---1 1-53

Klinik: Polidipsi - Poliüri

Polifaji - Kilo artışı (Kilo kaybı tip 1diabet kliniğidir)
Sık vulvovaginit
Periferik nöropati
Enurezis nokturna (tip1 diabet kliniğidir)
Açlık kan şekeri> 180 mg/dL- Glukozüri
lnsülin eksikl iğ i - Lipoliz j , Ketoje ııez 1(en fazla b-lıidroksl bütirat)-+ Metabolik asidoz
Nefropali-+ idrar albumini 30-300 mg/gürı - Mikroalbuminüri (nefropatinin ilk bulgusu)- Tedavi : ACE i nlı i bltö r ü

Tanı: * Açlık kan ıekerl > 126 mg/dl

* OGn'nln 2.saatlnde > 200 mg/dl
OGTT 75 gr ile yapılır. O. 1. 2. ve 3. saat kan şekerine bakılır
2.saat kan şekeri 126-140 mg/dL- Bozulmuş açlık glukozu (prediabet)
140-199 mg/dL- Bozulmuş glukoz intoleransı (prediabet)
> 200 mg/dl - Diyabet
3.saat kan şekeri < 60 mg/dL- Reaktif hipoglisemi
om endlkasyonlan:
* Kan şekeri 100-125 mg/dl
* Ailede diabet öyküsü
* Reaktif hipoglisemi şüphesi
* Gestasyonel diabet taraması/ tanısı
* Spontan abort, ölü doğum, prematür / makrozomik doğum
* < 50 yaşta nöropati, retinopati, nefropati varlığı
* Dlabet semptomları+ Random glukoz >200 mg/dl
* HbA1c > %6,5- Şeker regülasyonunun en iyi gösteresi
Metabollk Sendrom
Tanı Kriterleri: Santral obezite - Göbek çevresinin erkekte> 94 cm, kadında> 80 cm
Trigliserid > 150 mg/dl veya TG yüksekliği için tedavi alıyor olmak
HDL kolesterolün kadında< 50 mg/dl; erkekte> 40 mg/dl veya HDL düşüklüğü için tedavi alıyor olmak
Kan basıncının 130/85 mmHg üzerinden olması veya HTtedavisi almak
Açlık kan şeker> 100 mg/dl veya kan şeker yüksekliği için tedavi alıyor olmak
Tanı için en az 3 kriteri karşılıyor olması gerekir

Tanı kriterlerinde total kolesterol ve LDL yoktur.

Esas sorun insülin direncidir
Metabolik sendrom - Diabetes mellitus j
-+ Hiperlipidemi i ( TG i, HOL ! )
- Hipertansiyon i
- Koroner arter hastalığı i
-+ Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı i
- Polikistik over sendromu i
- Uyku apne sendromu i
. ' ' .... ' . ' .... ' . .. ···················· .......... ..
,

Tedavi: Diyabetin de metabolik sendromunda tedavisinde en temelde "eğitim" vardır

Egzersiz, kilo verme gibi yaşam tarzı değişiklikleri
LDL kolesterol> 100 mg/dl-+ Yaşam tarzı değişikliği gereğinde statin tedavisi
Artmış insülin direnci için -+ Tiazolidinedion (pioglitazon&rosiglitazon) veya metformin
İlk tercih anti-hipertansif- ACE inhibitörü / ARB

tipakademlsi.com
 1 ııd!lkllll!ll,ııı l)ı , ıhc'lc·, \kllılth

Diabetes Mellitus Tedavisi -1

İnsülin sekresyonunu artıranlar:
SIHfonllüreler: ATP bağımlı K+ kanallarını kapatırlar---+ İnsülin salgısı i (hipoglisemi)
Gliburid İnsülin salgısı i ---+ Belirgin kilo artışı
Glipizide Tip 2 diabette oral kullanılır; Tip 1'de kullanımı kontrendike (İnsülin yok ki)
Gliklazid Periferik glukoz kullanımı i
Glibenklamid Karaciğerden glukoz salınmasını ı
Dokuların Laktat kullanımı i (Metforminde ı ---+ Laktik asidoz)
Antilipolitik etkilidirler (Metformin lipolitiktir)
Gebede kullanılan sülfonilüre ---+ Gliburid
Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde X

Meglltlnler: ATP bağımlı K+ kanallarını kapatırlar---+ İnsülin salgısı j (hipoglisemi)

Repaglinid Nateglinid---+ CYP2C9 tarafından metabolize ---+ KC yetmezliğinde
Nateglinid ---+ En fazla ilaç etkileşimine giren meglitin
Mitiglidin Post-prandial etkili---+ Hipoglisemi riski sülfonilüreye göre ı
•
0 0
, , • , • o o• 0 0 , •, 0 • 0 , 0 • • , o , o •o• • • •, o o, 1 •, I 1, •• o 1 •••••• • • o• • • • o . o O O o •••••••••• • •••• 1

Alfa-glukozidaz İnhibitörleri: alfa-glukozidaz oligo-disakkaritleri monosakkarite çevirir.

İnhibe edilince sakkaritler emilemez ---+ GLP-1 i ---+ Kan glukozu ı
Akarboz Post-prandial kan glukozu ı ---+ Kilo açısından nötr
Miglitol Hem tip 1 hem de tip 2 tedavisinde kullanılırlar
Vogliboz GİS intoleransı yaparlar---+ İnflamatuar barsak hastalığında X
Pre-diabetik hastalarda KV hastalık riskini azaltan en etkili ajan
Reaktif hipoglisemide kullanılır
Tip 2 diabet oluşumunu engeller---+ Prediabette yeri var

İnsülin Rezistansınız Azaltan:

Metformln: AM Pbağım lı protein kinaz aktlvasyonu---+ Tip 2 DM tedavisinde ilk tercih
Karaciğerde glukoneogenez 1, İskelet kasında glikojen deposu j
İnsülin duyarlılığı i (İnsülin olması şart) (GLUT 4 sayısı i i J
Barsaktan glukoz emilimi ı
Hipoglisemi yapmaz/ Kilo kaybı
Hem mikro hem de makro komplikasyonları azaltan tek ilaç
Tip 2 diabet oluşumunu engeller---+ Prediabette ilk tercih
En sık gastrointestinal intolerans görülür--+ Doz yavaş yavaş arttırılır
Dokuların Laktat kullanımı ı ---+ Laktik asidoz
B12 vitmain eksikliği---+ Megaloblastik anemi
Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde kontrendikedir

Glltazonlar: PPAR-gama aktivasyonu i ---+ İnsülin duyarlılığı i (İnsülin olması şart)

Etkileri nükleus üzerinden---+ En geç etki başlangıçlı antidiabetik
Pioglitazon Sıvı retansiyonu ---+ Ödem---+ Kilo artışı, Kalp yetmezliği i
Rosiglitazon Osteoporotik kırık riskinde i
Graves oftalmopatisini alevlendir
Hepatotoksiktir---+ Karaciğer yetmezliğinde X
Renal yetmezlikte güvenle kullanılırlar

Amilin Analogları: Bu grupta sadece pramlintid bulunur.

Hem tip 1 hem de tip 2 tedavisinde subkutan kullanılırlar
Pramlintid Gastrik boşalma yavaşlar---+ Doygunluk hissi---+ Kilo kaybı
Glukagon sekresyonu azalır
İştahı baskılar---+ Kilo kaybı

SGLT lnhibitörleri: SGLT 2 inhibisyonu---+ Renal glukoz el imini ı, Glukozüri i ---+ İYE riski i
Kilo kaybı yapar ---+ Renal yetmezlikte doz ayarı gerekir
Ürik asit düzeyini ı
Kan basıncı ı ---+ Kardiyoprotektif etkili---+ Kardiyovasküler mortalite ı
Dapagliflozin
Öglisemik ketoasidoz riski i i
Kanagliflozin
Dapaglifozin---+ Artmış kırık riski (PTH ve Dvitamini met. bozukluğu)
Empagliflozin
---+ Meme ve pankreas kanser riski i
Kanagliflozin ve empagliflozin, LDL-kolesterolü artırır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HElAL ETMİYORUM.
 l ·. ııdokrııııılojı Dı : ıhı:ıı.:-. Mı.:lliıııs l~ulLilll 4 1-55

Diabetes Mellitus Tedavisi -2

İnkretinler:
GLP -1 Analogları: Barsak mukozasındaki Lhücrelerinden salınırlar
Exenatid Etkileri glukoz bağımlı d ır-> Hipoglisemi X (Posı-prandial hiperglisemi)
Liraglutid GLP-1 uyarıl ı r- Pankreası n glukoza duyarlı lı ğ ı T, İ nsü lin sa lgısı 1', İ nsü l iıı duyarl ı l ığı T
Albiglutid Glukago n sa l gısı (lrısiilin salgısı ve glukagon baskısı glukoz baffımlı dır)
Dulaglutid Mide-boşalması yavaşlar, santral etkiyle işta h ı - Ki lo kayb ı
Subkutan ku ll an ı lır En sık yantesi r bu l a n tı
Akut pankıeatit ıiskinde 1_. Pankreatit geçirenlerde X
Liraglutid kullanımı_. Akut kolesistit i
---+ Chücre hiperplazisi---+ Medüller Ca / MEN sendromunda XX

DPP-4 lnhlbltirlerl: DDP-4; GİP ve GLP'yi yı ka r - İn lı ibe edilince---+ GLP-1 ve GIP i

Vildagliptin lnsü lin salg ıs ı t, İ ns ü li n d uyarlı l ı ğı l, Glu kagon salg ısı l
Saksagliptin Oral yolda n hem açlık hemde tokluk kan şekeri üzeri neetkilidir
Linagliptin Kilo üzerine etkileri nötr
Sitagliptin İnsuli n artışı ve glukagon bask ıs ı glukoz bağ ı m l ı_,. Hipog lisemi X
Urıayllplin renal yetmezlikte doz aya rı gerekmeyentek DDP-4 inh'dir

İnsülin:
Hızlı Etldll Orta Etklll Uzun Etklll Ultn Uzun Etklll
* Lispro *NPH *Glargine *Deglutec
* Aspart * Detemir
* Glulusin
Endlkasyonları:
*Tip 1 DM
* Orai antidiabetiktere yanıtsız tip 2 DM
* Gestasyonel diabet
* Diabetik ketoasidoz / Hiperosmolar koma
* Kontrolsüz kilo kaybı (İnsülin kilo aldırır)
* Ağır enfeksiyon

Yan etkllerl:
* En sık yan etki ---+ Hipoglisemi
* İ nsüli n dozu fazla - Gece hipogliseml _. Kontrinsüliner sistem 1 _. Glukoz t Sornogy
* lnsü l i ıı dozu az _. Gece hipergliseml --+ Glukoz T- Şa fak fenomeııı
Bu 2 durum birbirinden gece 3'te kan şekeri bakılarak ayrılır
* İnsülin alerjisi en fazla sığır insülini; en az insan insülini ile olur
*Lipodistrofi immün bir reaksiyondur ve subkutan doku atrofisidir
* llpohipertrofi farmakolojik etkidir. Farklı yerlere enjeksiyon ile önlenir
* lnsülin rezista nsı lg Ganti korl arı na bağlı insülin i htiyacının> 200 ünite/gün olmasıdır
* 2-4 kg civarı kilo a l ımı olur. İ n sü lin kilo aldıran anti-diabetiktir.

lnsOlln Pompası:
* Sürekli subkutan infüzyon uygulanmasıdır
* Sı k hipoglisemik ataklar, bazal-bol us uygulamaya rağmen yeterli yan ıt yoksa endlke
it Pompa için lispro, aspaı t, gl ulıı sın gibi hızl ı etkililer ku l lan ı lır

* Pompa tedavisi sonrasında en iyi HbA1c düşüşü_. Lispro

Dlabette Hedef Deterler
HbA1c -.<%7
Preprandial glukoz _. 80-130 mg/dl
Postprandial glukoz _. < 180 mg/dl
Kan basıncı _. <140/90 mmHg
LDL kolesterol _. 70 mg/dl
Trigliserit _. < 150 mg/dl
HDL kolesterol _. Kadında> 50 mg/dl
Erkekte > 40 mg/dl

tipakademisi.com
150 lhıllllll ➔
Diabetik Ketoasidoz:
Hiperosmolar Koma:
laktik Asidoz:
Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
1 ııd(\k\lll(ll,qı J)ı.ılıL·ll' , 1\kll1111 ,
Diabetln Akut Komplikasyonları
Kan ıekerl > 250 mg/dL + pH < 7.3 +Bikarbonat< 15 mEq/L
Serum ve idrar ketonu (+)-+(en güvenilir keton--+ beta hidroksi bütirat)
En sık neden enfeksiyondur--+ 2 . sıklıkta insülin yetersizliği
Enfeksiyon--+ İnsülin ihtiyacı j --+ İnsülin / glukagon ı --+ Glukoneogenez j
--+ Keton sentezi j , Kullanımı ı
--+ Periferik glukoz kullanımı ı, Kan glukozu j
Kardiyak output ı, Vasküler ton us j , Kardiyovasküler kollaps--+ Laktik asi doz
Glukoz i, Osmotik diürez i, Dehidratasyon --+ Metabolik asidoz
Glukoz j , Osmolarite j , Kompansasyon için Na+ hücre içine girer-+ Hiponatremi
--+ K+ hücre dışına--+ K+ j
Tedavi: 1- İlk yapılması gereken--+ İntravenöz hidrasyon
2- O, 15 IU/kg'dan regüler insülin bol us uygulanır
3- O, 1 IU/kg'dan regüler insülinle infüzyonu açılır
Takipte kan şeker< 250 mg/dL--+ İnfüzyona devam + %5 dektroz
Eğer K+ > 5.2 mEq/L ise potasyum verilmez
K+ < 5.2 mEq/L--+ 20-30 mEq/L
K+ < 3.3 mEq/L--+ Potasyum normale gelmede insülin başlanmaz (Esas olan volüm replasmanı)
pH > 7.1 ise bikarbonat verilmez--+ Verilirse fosfofruktokinaz j , Laktik asi doz--+ KV kollaps
pH > 7 --+ Bikarbonat verilir--+ Proksimal tübülden keton atılımı i, Klor geri emilir --+ Cl·j
Kan pkerl > 500 mg/dl + Serum oımolarltesl > 300 mOsm/kg + Asldoz (·)
Keton(·)--+ Eğer hastanın açlık süresi çok uzunsa+ 1 pozitif gelebilir
Tip 2 DM'de daha sık izlenir--+ En mortal akut komplikasyondur
Kısmi insülin eksikliği kas/ yağ/ karaciğerde glukoz kullanımı ı, Glukagon j
Glukoz j --+ Masif glukozüri--+ Masif osmotik diürez--+ Dehidratasyon
En sık neden enfeksiyondur
Tedavi diabetik ketoasidoz gibidir
pH < 7.3 +Bikarbonat< 15 mEq/L+ Serum ketonu (·)
Anyon gap artmış metabolik asidoz
Re nal yetmezlik olmaksızın hiperfosfatemi laktik asidoz için tipiktir.
Hiperventilasyon--+ Kussmal solunumu--+ Koma
Normal şartlarda laktik asit böbrek ve karaciğerde glikoza çevrilir
Karaciğer yetmezliği --+ Laktik asidoz riski j j
Böbrek yetmezliği --+ Laktik asidoz riski j j
Tip ALaktik Asldoz:
Doku hipoperfüzyonu temel patolojidir
En sık neden septik şoktur.
Karbonmonoksit intoksu--+ Hb-0, eğrisi sola kayar--+ Dokuya 02 sunumu ı --+ Laktik asidoz
Hipovolemik / Kardiyojenik şok-+ Dokuya 02 sunumu ı --+ Laktik asi doz
Anemi/ Hipoksemi--+ Dokuya 02 sunumu ı --+ Laktik asidoz
Tip BLa ktlkAıldoz:
Doku perfü.:yonu yoktur --+ Enzim eksikliği/ Sistemik hastalıklar/ İlaçlar
Tedavi: Altta yatan nedenin düzeltilmesi
 1 ııd,,Lı ıııııl,ı_ıı l lı,ıhl'lc' , f\kllıııı, l{iılııııı --1 '.L57

Diyabetin Kronik Komplikasyonları

Mikrovasküler komplikasyonlar-+ Retinopati Mikrovasküler komplikasyonlar-+ Ateroskleroz
-+ Nefropati -+ Myokart enfarktüsü
-+ Nöropati (En sık kronik komp.) -+ Serebro vasküler olay
-+ Nefropati
Retinopatl: Glukoz j , Bazal membran kalınlaşır-+ Perisitler azalır-+ Mikroanevrizmalar
Non-prollferatlf Retlnopatl: Tip 2'de görme bozukluğunun en sık nedeni
Mikroanevrizmalar, mum alevi kanamalar-+ Hafif derece NPRP
Retinal ven dilatasyonu, sert ve yumuşak eksudalar-+ Orta derece NPRP
Hemorajilerin ve eksudaların tüm kadranda gözlenir-+ Şiddetli NPRP

Mum alev/ kanamalar Ven dllastasyonu

San lipit eksudalar

Prollferatlf Retlnopatl: Non-proliferatif retinopatibulgularına ek olarak damar oluşumu+ Fibröz proliferasyon

Tedavi lazer koagülasyondur / Gereğinde anti-VEGF
Maküla ödeminde standart tedavi anti-VEGF + Lazer koagülasyon

Nııovaskülarlzasyon flbr/Jz proliferasyon

Glokom: En sık kapalı açılı glokom görülür -+ Açık açılı glokom sıklığı da j
Katarakt: Sorbitol birikimi j , Lensin glikolizasyonu j , Sen il katarakt

Nefropati: Tip 1 DM'de mortalite ve morbiditenin en sık sebebi

Kronik böbrek yetmezliğinin en sık sebebi diyabettir.
Evre -1: Aşikar semtomlardan hemen sonra başlar
Glomerüler ve tübüler hipertrofi izlenir
GFR %50'den fazla i
Hipertansiyon tip 1 diyabetin evre 1'inde beklenmez; tip 2'de ise vardır
Sıkı kan şekeri ve kan basıncı kontrolü önerilir (Hedef kan basıncı < 140/90 mmHg)
Evre •2: Mikroalbuminüri %100 izlenir-+ ACE inhibitörü / ARB
-+ Tarama mikroalbuminüri ile yapılır (Geri döndürülebilir son evre)
Bazal membran kalınlaşması ve mezengial matriks genişlemesi
Evre -3: Aşikar nefropati evresidir
Proteinüri (> 500 mg/gün) ve makroalbuminüri gözlenir
Tip 1 diabetlilerde bu aşamada hipertansiyon başlar; Tip 2'de HT prognozu kötüleşir
Diffüz (En sık)/ Nodüler glomerüloskleroz (Patognomonik)
Hem afferent hem de efferent arteriolde hiyalinizasyon (HT'da sadece afferent art. hiyalinizasyon)
GFR düşmüş-+ Kreatinin normal/ yüksek seyredebilir
Evre-4: Nefrotik düzeyde proteinüri (3,5 gr/gün)
Jukstraglomerüler aparat disregüle-+ Renin salgısı l -+ Hiporeninemik hipoaldosteronizm
En karakteristik re nal tutulum-+ Nodüler glomerüloskleroz
-+ Hem afferent hem de efferent arteriollerden hiyalinizasyon
Tedavi: Mikroalbuminürik fazda-+ ACE inhibitörü I ARB-+ Progresyon hızı l
Evre 4'te erken evrede EPO kullanımı anemi ve buna bağlı komplikasyon riskini H
Takip: GFR ve serum kreatini normal olanlarda albuminüri veya 24 saat idrar proteini ile yapılır.
Bilinen kreatin yüksekliği olanlar ise GFR ve serum kreatinin ile takip edilirler

tipakademisi.com
1.58 Holuııı 1 1 ııd"kıııı"l,,ıı l>ı.ıh~· k , \ kllııu ,

Nöropati: En sık kronik komplikasyon dur

* Glukoz j , Poliol yolağı j - Glukoz al doz redüktazla sorbitole döner- Sinirlerde myo-inozitol ! - Na+-K+ ATPaz !
* Glukoz j , DAG j - Protein ki naz j - Damar permeabilitesi j -Angiogenez j
- MAPK aktive olur-Apoptozis j
* Oksidatif stres ve poliol yolak aktivasyonu sonucu ileri glikasyon j - Sensorimotor iletim hızı ! , Sinir kan akımı !
* Heksozamin yolağı aktivasyonu
En sık görülen nöropati simetrik periferik nöropatidir
En sık bulgu alt ekstremitede tendon refleksleri kayıptır
En sık tutulan kranial sinir 3.CN'dir- (Sırasıyla 4. 5. ve 6. CN tutulur)
En sık tutulan periferik sinir femoral sinirdir (Tüm sinirler içinde en sık tutulan)
Uyluk kası sinirlerinde tutulum j -Amyotropi (İrreversıble bulgudur)

~----..,
Mononoritis multipleksin en sık sebebi diyabettir- 2.en sık neden PAN

Otonom n6ropatl:
Diabetik gastroparezi - Bulantı, kusma, erken doyma, şişkinlik hissi
- Bir gece önce yediğini sabah kusma öyküsü tipiktir
- Tanıda altın standart mide boşaltım sintigrafisidir
- Tedavi: 02 reseptör antagonisti - Metoklopramid / Domperidon / Levosulfid
Atonik mesane - İYE ve idrar retansiyonu - Fenoksibenzamin / Betanekol /Distigmin
Erektil disfonksiyon - Tedavi için sildenafil / Penil protezler kullanılır
İstirahat taşikardisi - Parasempatik tutulumu
Postural / Ortostatik hipotansiyon - Sempatik sistem tutulumu
Parestezi - Periferik som atik sinir tutulumuna bağlı - Gabapentin I Pregabalin / alfa lipoik asit
Diare- Tedavisinde loperamid / Okreotid / Metronidazol / Kolestiramin / Klonidin
Kabızlık- Uyarıcı laksatif ajanlar
Aşırı terleme - Tedavisinde glikopirolat / Propantenil
, o 1 4 o• o I t o o• • , • , o 1 1 1 O• O 1 • • o • • • • • • e ... • o • • • • o• t • • • • • • • • • • • • • • • 1 • 1 < O 1 1 I 1 • • 1

Deri / Kas/ İskelet: Periartiküler bağ doku kalınlaşması - Elde deformite - Cheiroartropati
Fleksör tendon kalınlaşması - Palpabl nodül oluşumu - Tetik parmak
Parmakların/ Palmar fasyanın fleksör kontraktürü - Dupuytren kontraktürü
Glenohumeral eklem tutulumu - Donuk omuz
Periartiküler dokuda kalsiyum birikimi - Kalsifik periartrit
Sensörimotor nöropati - Travmalar hissedilmez - Tekrarlayan kırık/ çıkıklar - charcot eklemi
Charcot Eklemi Karpal bölgede tendon kalınlaşması - Karpal tünel sendromu
Anterior longitudinal ligamanda kalsifikasyon tutulumu - Difüz idiopatik hiperosteozisi
Diabet sekonder osteoporoz nedenidir.

Kardiyovasküler Sistem:
Tip 2 DM'da en sık mortalite nedeni kardiyovasküler komplikasyondur (Tip 1DM'da nefropati)
Sessiz miyokart enfarktüsünün en sık sebebi diabettir.
Koroner arter hastalığı riski j , Hipertansiyon j ,
VLDL j , LDL i , HOL ! - Tip 4 hiperlipidemi (En sık dislipidemi)
Koronerler açık olduğu halde iskemik kardiyomyopati ti
En önemli vasküler tutulum - Kladikasyo intermittant- Tutulan bölge atrofik, soğuk ve ince cilt

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 1 ııdııkrııııılıııı l)ı,ılıç\L'~ 1\kllıılı~ l~oli'ıııı-+ 1-sq

Enfeksiyonlar: Kandlda vulvovaglnltl: Latent diabetin ilk bulgusu olabilir

Sık vulvovaginit--+ OGTT endikasyonu

Amflzematöz koleslstit: Dehidratasyon--+ Staz / İskemi--+ Duktus sistikus tıkanır--+ Bakteri j

Mallgn otitls externa:
Ektlma Gangrenosum Mukor enfeksiyonu:
En sık etken C.welchii'dir.
USG'de safra kesesi duvarında gaz görmek
Etken Pseudomonas aeuriginosa--+ Hızlı ilerleyen siyah nekrotik yara
En sık etken Rhizopus / Rhaspsidia'dır
[n sık sinopulmoner enfeksiyona yol açarlar
Siyah renkli nekrotik lezyonlar izlenir
Tedavi: Geniş debridman + Amfoterisin B

Diabetik Ayak: En sık etken s.aureus --+ Tedavi--+ Ampisilin/sulbaktam + Ciprofloksasin

Non-travmatik amputasyonların en sık sebebi diabettir.
Sensörimotor nötopati--+ Travmalar hissedilmez--+ Tekrarlayan kırık/ çıkıklar--+Charcot eklemi

Gestasyonel Diabet:
hPL(plasental laktojen), östrojen, progesteron--+ Diyabetojenik hormonlar
hPL j , Lipoliz j , Serbest yağ asitleri j --+ Pankreasta lipotoksisite j --+ İnsülin salgısı ı
--+ Glukoneogenez j --+ Kan glukoz j
Risk faktörleri: Obezite/ yaşın >40 olması
Daha önce gestasyonel diabet öyküsü
Glukozüri / Prediabet olmak/ 1.derece akrabalarında diabet
Makrozomik bebek doğurmuş olmak
Polikistik oveı seııdıorııu ·
Kortikosteroid ve antipsikotik ilaç kullanımı
Yanma: Her gebeye 24-28.haftalar arası 50 gr glukoz yükleme yapılır.
Yükleme sonrası 1.saat kan glukozu > 140 mg/dl --+ 100 gr glukoz yükleme yapılır.
Tanı: 100 gr yükleme testi:
Açlık kan şekeri --+ < 95 mg/dl
1.saat--+ < 180 mg/d L Eğer 2 değer sınırların
üzerindeyse
2.saat--+ < 155 mg/dl gestasyonel diabet tanısı konur.
3.saat--+ < 140 mg/dl
Tedavi: Öncelikle diyet-+ Diyete rağmen hedef değerlere ulaşılamazsa--+ İnsülin
Oral anti-diabetik ilaçlar kontrendikedir.
Hedef değer: Takip açlık ve 1.saat tokluk kan şekeri ile yapılır
Açlık kan şekeri
--+ < 95 mg/dl
1.saat--+ < 140 mg/dl
2.saat--+ < 120 mg/dl
Takip: Doğumdan 4-12 hafta sonra ve 3 yılda bir OGTT yapılmalı

Gestasyonel diabette konjenital anomali riski artmaz

tlpakademlsi.com
.1.00 1{,ıltıııı ➔ 1 llllokı ıııol,ııı l lıpıı'._'ll,L'llll

Hipoglisemi
Açlık plazma glukozu < 60 mg/dl - Hipoglisemi Whipple Triadı - Hipoglisemi
Tam kanda plazma glukozu < 50 mg/dl - Hipoglisemi - Hipoglisemi semptomları
Hipogliseminin en sık nedeni ilaçlardır. - Glukoz verilince semptomların düzelmesi
Hipoglisemiye ilk yanıt insülin !
2.yanıt - Glukagon azalması
3 .yanıt - Epinefrin artışı (Glukagon eksikliğinde en kritik hormon)
4.yanıt - Kortizol / GH artışı (Uzamış hipogliseminin göstergesi)

İnsülin ve glukagon glukoz regülasyonunda primer rol oynar

Hlpogllseml Semptomları
Adrenerjlk Niroglukopenlk
Taşikardi Konfüzyon
Çarpıntı Konuşma bozukluğu
Terleme Anormal davranışlar
Anksiyete Letarji
Titreme Konvülsiyon
Soğu~uk Koma

Hiperinsülinizm + Hipoglisemi: Sülfonilüre -ATP bağımlı K+ kanalı kapanır - Ca++ hücre içine girer- İnsülin salgısı t
Pentamidin kullanımı/ İnsülinoma
Hepatorna(2.sıklıkta pankreas dışı hipoglisemi yapan tiımör -► 1.sımda flbrosarkom)
Fibrosarkom-> IGF-2 i , insülin sa l gıs ı T - Hipoglisemi
Otoimmün hipoglisemi
İnsülin otoantikorları / İnsülin aşırı sensitivitesi
• • • • • • o o o o o • 1 o 1 , o o , o o t • O o o • • O • 11 • , I. 1 0 t 1 0 o t ' 1 Ot • O ~ • • O • ._ 0 O O. 0 O I O O O• • O O•

Hipoinsülinizm + Hipoglisemi: Karaciğer yetmezliği/ Kronik böbrek yetmezliği

Ad re nal yetmezlik/ Sepsis
Alkol alımı
Pankreas dışı tümörler

Faktisiyöz Hipoglisemi: Dışardan insülin alımına bağlı gelişen hipoglisemidir

İnsülinomadan ayırmak için C-peptit bakılır- İnsülinoma - C-peptit t
- Faktisiyöz hipoglisemi - C-peptit !
Sülfonilüre kullanımında C-peptit t - Eksojen insülin alımı şüphesi - Proinsülin t

İnsülinoma: En sık en benign pankreas adacık hücre tümörü

Hem açlık hem de tokluk hipoglisemisi yapar
İnsülin t, İştah t - Kilo artışı
Açlık kan şekeri< 40 gr/dl + İnsülin >6
En iyi tanı testi uzamış açlık testi - Açlık sonrası glukoz ! , Glukagon verilince insülin > 130
En iyi görüntüleme yöntemi - Endoskopik USG
En iyi tedavi - Cerrahi (İs/et karsinomu - Streptozisin)

Postprandial Hipoglisemi: Yemeklerden 2 -4 saat sonra gelişen hipoglisemi

Glukoz alımına aşırı insülin yanıtı - Adrenerjik sistem t - Besin alımı - Adrenerjik sistem !
Açken semptomlar X
Tanı: OGTT - 3.saat kan şekeri< 60 mg/dl
Mix-meal test
Tedavi: 3 ana+ 3 ara öğün - Glisemik indexi düşük, yüksek lifli beslenem
Diyete rağmen yanıt yok- Akarboz (ilk tercih) veya Metformin ev

lnsülln C-peptlt Glikoz ProlnsOlln Antikor

İnsülinoma t t ı t Negatif
Oral hipoglisemik ajan t t ı t Negatif
Ekzojen insülin tt ı ı ı Negatif
Otoimmün insülin salgısı tt tt ı tt Pozitif

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN VASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 l ııLlukıııHıln_iı · ~lı.:ı.ıhulık 1,ı..·ıııık 11.ı,ı.ılıkLııı

Kalsiyum Metabolizması ve Etkileyen Hormonlar

Parathormon: Esas düzenleyicisi kan Ca++ düzeyinin düşüklüğüdür.
Ca ' 1- Esas hücrelerdeki Ca' sensörleri uyarılır _. cAMP f - t Ca-+ •ı ekzositozla kanasalınır,_. Ca tt j
Paıathorn1onun etki gösterebi lmesi için Mg+••'a ihtiyaç vardır -> Mg M ! - t Hipoparatiroidl
Kemik: Paraıhornıon osteoblası la rı direkt; osteokl ası l arı indirekt yolla uyarır.
Parathorrnon lıem kemik yapım ı nda hem de yıkım ın d a etkilidir.
Kalsiyum ve fosfatı kemikten kana salar
Böbrek: Ca++'un distal tübülden geri emilimini j
Fosfatın proksimal tübülden atılımı j
Mg++, W geri emilimi j , bikarbonat geri emilimi ! _. Metabolik asidoz
Barsak: 1-a hidroksilazı uyarır --+ Dvitamini j --+ Barsaklardan Ca++,Mg++, P0 4 geri emilimi

(a+l ..J ... Paratlroid bezler

Kemik

Barsaklar

Kan Ca++ i , PTH i
Primer hiperparatiroidi
Tersiyer hiperparatiroidi
Lityum kullanımı
Familya! benign hiperkalsemi
Kan Ca++ !, Fosfor +-+, i Kan Ca++ !, PTH i
Dvitamini eksikliği Dvitamini eksikliği
Malabsorbsiyon Kronik böbrek yetmezliği
Pankreatit Dvit. bağımlı /dirençli rikets
Osteoblastik metastaz Sekonder hiperparatiroidi

DVitamini: Dvitamini düzeyini en iyi yansıtan 25(0H Jı vitamin D'dir.

Kalsiyum ve fosfatı normal tutmaya çalışır--+ Farmakolojik dozda kalsiyum ve fosfatı kemikten kana salar.
Dvitamini--+ Barsaklardan Ca++,Mg++, PQ 4• geri emilimi i
Dvitamini kemik minera l ızasyonu sağlayac.ık kador serum ka lsiyumve fosfat seviyesi sağlar
Dvitamini PTH salg ı sı nı !
Fosfat artışı--+ Ca ++ ve Dvitamin ! --+ PTH salgısı i

Karacller Barsaklar

2S(OH)D

tlpakademisi.com
 '

1-b2 ll,ıltıııı --1- 1 ııd,,Lııııııl,ııı \kı.ıı,,ılıL 1'.c·ıııık 11.ı,ı.ıiıLl.ııı

Kalsitonin: Osteoklast inhibisyonu ve osteoblast aktivasyonu-+ Ca+ 1 ve P0 4· rezorpsiyonu azalır

Böbreklerden Ca+ 1 ve P0 4 reabsorbsiyonu azalır
Net etki: Kan kalsiyumu Ca++ ı
Tlrold bezi Renal ea•• geri
emlllmlaıahr

Kemiklerde
kalsiyum
birikimini uyanr
Kan ea•2
dllıeyl dOJer
lntestınal
ea••emlllml
azalır

Primer Hiperparatiroidi:
Paratiroid Hastalıkları
En sık neden paratiroid adenomudur (En sık inferiorlojda)
Adenom varlığını göstrmek için en güvenilir tanı yöntemi-+ Sintigrafi
En sık bulgu asemptomatik hiperkalsemidir.
Kan Ca++ i -+ Dokulara çöker-+ Kondrokalsinozis (En sık dizde)
-+ Reseptör doygunluğuna ulaşılır ve idrar Ca++ i -+ Ren al taş, Poliüri, Polidipsi
-+ Peptik ülser, bulantı, kusma, konstipasyon, pankreatit (Pankreatit ise hipokalsemi yapar)
-+ Digital duyarlılığı i , hipertaniyon (irreversible)
-+ Kalp-+ OT kısalığı (Aritmi), 1.derece AV blok, bradikardi
-+ Kas-iskelet-+ Proksimal miyopati, kas güçsüzlüğü, yaygın kemik ağrısı
-+ Kemikten kana Ca++ geçişi i -+ Osteopeni (en sık kemik bulgusu) / osteoporoz
-+ Subperiostal kemik rezorpsiyonu (En özgün bulgu)
-+ Osteotis fibroza sistika (Atılmış tuz biber görünümü)
-+ Brown tümör ve kemik kistleri
Mg++, W geri emilimi i , bikarbonat geri emilimi ı -+ Metabolik asidoz
Tanı: PTH i -+ Kan Ca++ i , Fosfor ı (Ca x Pdeğeri artmıştır)
ALP (yapım), hidroxiprolin (yıkım), ve İdrar cAMP i -+ Kemik turnoverinin göstergesi
Takip: Serum kalsiyum, kreatinin, GFR-+ Yıllık takip
Eğer taş şüphesi varsa-+ 24 saat idrar tahlili+ Re nal görüntüleme (grafi, BT, USG)
Boy kısalığı veya sırt ağrısı varsa-+ 1-2 yıllık aralarla grafi veya vertebra kırık değerlendirmesi
Tedavi: Primer /Tersiyer hiper paratiroidi-+ Cerrahi
Asemptoatill primer PIH f'nde cerrahi endikasyonlar
* Serum kalsiyumu normalin 1 mg/dl i
* Hayatı tehdit eden hiperkalsemi varlığı
* Herhangi bir hiperparatiroidi komplikasyonunun yaşanmış olması
* Kreatini klirensi < 60 mi/dk veya %30 azalması
*Yaş< 50
* Nefrolitiyazis veya nefrokalsinozis varlığı
* 24 saat idrar kalsiyumu > 400 mg/gün ve artmış renal taş oluşum riski
* KMD'nde lomber vertebra, kalça, femur boynu veya radius 1/3'te Tskoru< 2,5
* Geçirilmiş vertebral kırık hikayesi
* Düzenli takiplere gelemeyecek hastalarda cerrahi uygulanır

Lityum: Hem parathormon hem de kalsiyum düzeyi artmış olarak izlenir

Parathomon adenomu gelişme riski i -+ İlaç bırakıldığında geriler
Pratiroidektomi rutin önerilmez-+ İlaç kesilmesine rağmen hiperkalsemi devam ederse önerilir

Familya! Benign Hiperkalsemi: Hem parathormon hem de kalsiyum düzeyinin yüksekliğiyle karakterize OD kalıtı lan hastalıktır
CaSR gen mutasyonu -+ Aşırı parathormon salgısı

Jansen's Hastalığı: PTH / PTHrP reseptör gen mutasyonu sonucu OD kalıtılan hastalıktır
Büyüme plaklarında anormal kondrosit olgunlaşması-+ Kısa bacaklı tipik fenotip
laboratuvarda hiperkalsemi ve hipofosfatemi tipiktir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 11, )llllll -ı l-03

Hiperparatiroidi-Çene Tümör: Paratiroid tümörü + Maksilla veya çenede kemikleşen fibrom larla karakterize OD kalıtılan hastalıktır
Sendromu Paratiroid tümörü %15 karsinom şeklinde izlenir
Wilms tünıörü, ren al kö kenli adenom, haniartom, kist, papiller karsi nome~lik edebllir
Pankreasadenokarsinom, semi nom komponent içeren mix germ lı ücre l i testis tm, lı urt l e hücreli karsinoın ı
CDC 73 geıı mutasyonu ---t Parafibrominsen tezi 1 - HPT-JTsendromu ge lişim i
Paratiroid tümörleri lıo l e olarak ve herhangi bir çene tümörü kanı h olmadan ortaya çı kabilir
MEN 1 sendromuyla ay ı rıcı tan ıya girer

Primer Hipoparatiroldi: En sık neden iyatrojenik---t Tiroit cerrahisinin komplikasyonu

En sık komplikasyonu posterior subkapsüler katarakttır.
Kan Ca++ ı ---t Nörona Na+ geçirgenliği t Fosfat t (PTH fosfatı proksimal tübü/den atar)
---t Tetani
-----+ Chvostek
- Trousseau
- Karpopedal spazm
---t Ebe eli
---t Nöronlarda uyarılabilirlik artar- Konvülsiyon
---t Solunum nöronları uyarılır
---t Hiperventilasyon ---t Hipokapni ---t Alkaloz

Tanı: Kesin tanı kan PTH düşüklüğü ile konur.

Dvitamini ı ---+ (PTl-1; 1-a hidroksilazı uyarır - Dvitamini t J
İdrar cAMP ı (PTI-/ etkisini cAMPüzerinde gösterir)
Proksimal tübülden fosfat reabsorbsiyonu %100 artar. (PTH fosfatı proksimal tübü/den atar)
Tedavi: Kalsiyum+ Dvitamini

Pseudohipoparatiroldi: Parathormon rezistansıyla giden ailevi bir sendromdur.

Kısa boy, yuvarlak yüz, metakarp ve metatars kısalığı
P-TH I Ancak reseptöre bağlanamaz -+ a..... J;-Fosfat ı
PTH cAMP üzerinden etki gösteremez ---t idrar cAMP ı
Gprotein a-subunit ı
Primer hipoparatioidi kliniği vardır ancak kan PTH t

Pseudopseudohipopth: Pseudohipoparatiroidi kliniği vardır ancak biyokimya normaldir

PTH +--->, Ca++ +--->,Fosfat <->

Hipoparatlroidizm PHPTip1a PHPTip1b PHPTip1c PHPTip2 PHPJH

AHO manifestasyonları Hayı r Evet Hayır Evet Hayır Evet
Serum Ca+2 ı ı ı ı ı Normal
Serum P04 t t t t t Normal
Serum PTH düzeyi ı t t t t Normal
PTH'ya yanıt
* İdrarcAMP t ı ı ı t t
* İdrar P04 t ı ı ı ı t
Gsa aktivitesi Normal ı Normal Normal Normal Normal
Genetik geçiş OD/OR/X OD OD OD Sporadik OD
Moleküler defekt PTH / CaSR / GATA 3 / Gcın2 GNAS 1 GNAS 1 Aden ilat si ki. cAMP GNAS 1
Diğer hormonlara direnç Yok Var Yok Var Yok Yok

tipakademlsi.com
 Metabolik Kemik Hastalıkları
Osteomalazi: En sık sebep Dvitamini eksikliğidir. Dvitamini kemiğin mineralizasyonunu sağlar
Dvitamini eksikliği/ direnci__. Mineralizasyon defekti
Tanıda en önemli histopatolojik kriter osteoid artış ıdır (Biyopsi bulgusudur)
* Osteoid kemiğin "protein matriks" kısmıdır -- Kalsiyum çökemez__. Mineralize olamaz - Osteoid i
- Kemik yumuşak ve kırılgan
Kitlesel bir azalma yoktur- Kalsiyum çökemedi için mineralize olamayan kemik vardır- ı
Sadece kırık riski artar.
Dvitamini ı, PTH i ve Kan Ca++ ı - Sekonder hiperparatirodizm
İdrar Ca++ ı, Fosfat i
ALP i
Radyoloji: Kemik dansitesinde azalma
Arter pulsasyonuna bağlı milk-man fraktürü __. (En özgün bulgu)
Tedavi: Dvitamini + Kalsiyum/ Fosfor replasmanı

Paget Hastalığı: Etlyoloji tam bilinmemekle birlikte genetik bir ya lk ı n lı k olduğu kesin gösteril miştir:
* En s ı k genetik değişikl i k sekuostozom 1 (SOSTM1) gen mutasyonudur
* 2.sıklıkta RANKL/ OPG mutasyonu izlenmiştir
Osteoporozdan sonra en sık görülen kemik hatalığıdır
Osttoblıstik aktivite i , ALP i - (> 1000 ; GGTnormal __. paget'tir)
* ALP yüksekliği ilk bulgudur ve hastalığın takibinde kullanılır.
* CI Nterminal tip 1 prokollagen proteptit i
* Osteokalsin i
Osteoklıstik aktivite i
* Hidroksiprolin f / Hidroksilizin i
* Deoksipiridinolin i / Piridinolin i
* Tip 1 kollagen karboksi terminal i
* Ürik asit i , Gut riski i
* Asit fosfataz i
* Katepsin i
Fraktürler ve immotiliteye bağlı idrarda ve kanda (a++ j / Mineralizasyon i
Sıklıkla asemptomatiktir- Semptomatik olanlarda en sık kemik ağrısı/ kırıkları gözlenir (En sık femur)
En çok tutulan kemikler pelvis, femur, vertebra, kafatası
Yaygın kranial tutulum - Sağırlık vertigo, tinnutus
Blastik lezyon içinde A-Vfistül gelişimi - Yüksek debili kalp yetmezliği
Kemikler rastgele mozaik paternde büyür- En patognomonik bulgu
3 evreden oluşur:
Litik Faz: Yanlızca osteolitik lezyonlar vardır- Osteoporosis cicrcumscripta
Mlx Faz: Hem !itik hem de sklerotik aktivite i - Atılmış pamuk manzarası
Sklerotik: Uzun kemiklerin büyümesi, kortikal kalınlaşma - Mozaik patern
Tedavi: Yanlızcasemptomatik olanlar tedavi edilir.
Asemptomatik olanlarda tedavi endikasyonları:
* Kırık gelişimi riskini artıran !itik lezyon varlığı
* Sekonder osteoartrit riskini artıran proksimal eklem tutulumu
* Spinal stenoz varlığı riskinde artış
* Sağırlık veya kranial sinir tutulumu yapmış kranial tutulum
Blfosfanadar: İlk tercih tedavi
Kalsitonin: 2.tercih tedavi
Cerrahi: Fraktür durumunda
En sık elektif cerrahi endikasyon kalça tutulumuna bağlı artrozdur
Tedavi sonrası yanıtın değerlendirilmesinde sintigrafi tercih edilmez
Ancak tanıda sintigrafi direkt grafiden daha sensitiftir.
Paget hastalıjında: Osteojenik sarkom/ Retikülosarkom
Fibrosarkom / Kondrosarkom / Dev hücreli tümör riski i i

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılmas ı KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 1 ııdukı ııııılıııı \kt.ıhıılık 1,,·ıııık l I.P,ıalıkl .ırı Hlıltıııı ➔ J.ıo5

Osteoporoz: En sık metabolik kemik hastalığıdır (2.sıklıkta paget)

Kemiğin mineral yoğunluğu ı, matriks kitlesi ı ---+ Kırık riskinde j
Kırık olmayana kadar asemptomatik---+ İlk semptom minör travmayla oluşan vertebral kırık
---+ Varlığından mortalite ve morbiditenin en fazla arttığı kırık kalça kırığı dır.
En sık fizik muayene bulgusu dorsal kifoz ve boy kısalığıdır
Hastalar osteomalazinin aksine yaygın kemik ağrısı tariflemezler
Erkeklerde primer osteoporozun en sık sebebi androjen eksikliği dir.
Obezite ve fiziksel egzersiz risk faktörü değildir; aksine koruyucudur

Osteoporotik hastada trabeküllerin daha ince,

bağlantısız ve birbirinden uzaktır·

Primer • 2'ye ayrılır:

Postmenapozal: Senll osteoporoz:
55-65 yaş arasında östrojen eksikliğine bağlı görülür 75 yaşında sonra gözlenir/ Kadın> Erkek
Temel patoloji rezorpsiyon artışıdır. Temel patoloji yapım azalmasıdır
Trabeküler kayıp çok belirgindir Hem kortikal hem de trabeküler kayıp var
En sık kırık orta/ alt torakal ve üst lomber vertebrada Vertebra ve uzun kemiklerde kırık riski j
Parathormon ı İntestinal Ca++ emilimi ı ---+ Parathomon j

Sekonder osteoporoz: Prolaktin i ---+ GnRH ı , LH ı , Östrojen ı - Osteoporoz

Cushing---+ Tip 1 kollagen ı , Osteoblast üretimi ı , Osteopeni / Osteoporoz
Kortizol---+ Ca++ geri emilimi ı , PTH duyarlılığı j ---+ Osteopeni / Osteoporoz
mkoT u anımı---+ KemifnıgTTilirozisi---+ Osteoporoz
Hiperparatiroidi---+ Kemikten kana Ca++ geçişi j ---+ Osteopeni / Osteoporoz
Hipertiroidi---+ Kemik turnoverı j ---+ Kana Ca++ geçişi j ---+ Osteopeni / Osteoporoz

Radyolojl: Bulguların direkt grafide görülebilmesi için en az %30 kayıp olması gerekir.
En ideal çekim lateral torako-lomberden bölge
Vertabrada kalsiyum ı - Periost belirginleşir---+ Çerçeve görünümü
---+ Kemik yumuşar---+ İçe çökme j ---+ İntervertebral mesafe j ---+ Balık ağzı görünümü
---+ Yükseklik kaybı i ---+ Balık ağzı görünümü
Vertebrada kompresyon fraktürleri j
Horizontal trabekülasyon kaybolur; vertikal trabekülasyon belirginleşir
İntervertebral disk vertebra içine invajine olur---+ Schmorl nodülü

Schmorl Balık ajzı veıtebra

Tanı: TanıDEXA ile konulur ---+ Femur boynu, L1-4 vertebra ve ön kol ölçümü yapılır
* Postmenapozal kadınlar ve 50 yaş üstü erkekler için - Tskonı
* Premenapozal kadınlar ve 50 yaş altı erkekler için---+ Zskonı
T skonı: -1 ve-2,5 arası ---+ Osteopeni
< -2,5---+ Osteoporoz
< 2,5 + kırık---+ Yerleşik osteoporoz
DEXA endikasyonları :
* > 65 yaş kadın/> 70 yaş erkek
* 50-69 yaş arasında olup kırık için risk faktörleri olan
* 50 yaş sonrasında patolojik kırığı olanlar
* 50 yaş altı olup hipogonadizm veya erken menapoz olması
* Romatoid artrit varlığında> Smg/gün prednizolon kullanımı

tipakademisi.com
:H,ıc, lluluııı -1 1 ııd\lkl ıııııl,ııı \kı,ıh,ılık '"~·ıııık 11.ı ,l, ılıkLıı 1

Tedavi: Tedavide ilk yapılması gereken yaşam tarzı değişikliği ve sekonderfaktörlerin ortadan kaldırılmasıdır
Farmakolojik tedavi:
* Femur boynu, total kalça ya da lomber vertebralardaki Tskorun ~-2.5 olması
* FRAX skorlamasıyla 10 yıllık kalça kırığı riski ~%3 olması
Majör osteoporotik kırık riski ~%20
Frax skoru major kırık riskini ve fraktür riskini gösteren skorlamadır.
* Hastanın yaşı/ cinsiyeti * Vücut ağırlığı/ boyu
* Geçirilmiş kırık * Ebeveynlerden birinde kırık varlığı
* Romatoid arttir * Glukokortikoid kullanımı
* Sekonder osteoporoz varlığı * Sigara içimi/ Alkol kullanımı
* Femur boynu Tskoru
Blfosfanatlar: İlk tercih tedavi ajanı/ Glukokortikoid kullanımı--+ ilk tercih
Biyoyararlanımları çok düşük/ Dokuda kalma süresi ise yıllar boyudur
Mutlaka aç karna alınmalıdır
Böbreklerden atılır-+ Renal yetmezlikte doz ayarı yapılır
Osteoklastik aktiviteyi baskılar--+ Kemik rezorpsiyonu l (Bunu en güçlü yapan zolendronattır)
Kemik mineralizasyonu etkilemeden sadece rezopsiyonu l
Hem vertebra hem de vertebra dışı kırık riskini !
En sık yan etksi GİS intoleransıdır--+ Peptk ülser, reflüde kontendike
Bifosfanatlar osteoporoz dışında
* Malign hiperkalsemi
* Paget hastalıığı
* Kemik metastazlarında da kullanılır

Terlparatld: Düşük doz parathormondur (Sadece osteoporozda kullanılır)

Osteoblast sayısı j --+ Yeni kemik oluşumunu i --+ Artmış kemik kütlesi
Paget'te kullanımı kontendikedir--+ Artmış osteosarkom riski
Benzer etkili diğer PTH analogu--+ Abaloparatit'tir

Denosumab: RANK-L reseptör blokeri --+ Osteoklastik aktivite baskılanır

Hiperkalsemi / Hiperkalsiüri yapabilir
Uygulama öncesi mutlaka kalsiyum bakılmalı--+ Hipokalsemide kontrendike

Strontlum Rın: Kemik rezorpsiyonunu inhide eder-+ Yeni kemik oluşumunu i --+ Artmış kemik kütlesi

Slnakalset: Paratiroid bezinde bulunan CaSR aktivasyonu--+ PTH salgısı l

Kalsiyum-sensör-mimetik etkilidir

Ralokslfen: Selektif östrojen reseptör modülatörüdür

Kemik ve karaciğer üzerine östrojenik
Meme ve endometrium üzerine anti-östrojenik--+ Meme/ Endometirum ca riski artmaz
Diğer SERM'ler gibi venöz tromboz riski j , Vazomotor semptomlar i
Sadece vertebral kırık riskini azaltırlar

Odanasatlb: Katepsi-K inhibe--+ Osteoklastik aktivite baskılanır

Osteoporoz ve kemik metastazlarına bağlı hiperkalsemide kullanılır

Romosozumab: Sklerostin inhibitörü monoklonal antikor

Kemik yapımını j , Kemik yıkımını 1

Dvltamlnl: Osteoporozda hedef Dvitamini 30 mg/dL'dir

Günlük 1000 IU Dvitamini önerilmektedir
En hızlı en güçlü Dvitamini kalsitrioldur.
Kalsipotriol psöriaziste kullanılan lokal Dvitaminidir
Kalsifediol karaciğerde hidroksilasyona uğramaz--+ Karaciğer yetmezliğinde güvenilir
Doksakalsiferol / Parikalsitol renal yetmezliğe bağlı sekonder hiperparatiroidide kullanılır
Eldecalsitrirol osteoprozda kullanılan Dvitaminidir.

Kılsltonln: Osteoklast inhibisyonu--+ Osteoklastik aktivite baskılanır

Salkatonin kalsitonin türevidir--+ Kan Ca++ l, Fosfat l

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Total kolesterol= HDL + VLDL + LDL
LDL kolesterol = Total kolesterol -(HDL + Trigliserit / 5)
Familya! Hiperkolesterolemi (Tip il):
Primer hipertrigliseridemi:
Familya! Dlsliporoteinemi (Tip 111):
~
Tip 4 Hiperllpoproteinemi:
Mix hlpertrigliseridemi (Tip V):
·ı Ailevi Kombine Hiperlipidemi:
Famllyal a-llpoprotein eksikliği:
Familya! a-lipoprotein eksikliği:
Abetalipoproteinemi:
Sekonder Hlperlipldemller:
Dislipidemller
En sık hiperlipidemi tip 4 hiperlipidemidir.
En sık herediter hiperlipidemi tip 3b'dir.
Temel patoloji LDL resptör yokluğ u dur. (Fibrob/astlarda gösterilmesi kesin tanıdır)
LDL'nin temel işlevi dokulara kolesteol sağlamaktır
Dokular Apo B-100 / Apo E'yi tanıyan reseptörler sayesinde LDL'yi hücre içine alır.
LDL reseptör yokluğu--+ Apo B-100 / Apo Etanınmaz--+ LDL hücreye giremez--+ Kan LDL i
Apo B-100 eksik-+ Reseptörler LDL'yi tanıyamaz --+ LDL hücreye giremez--+ Kan LDL i
Kan LDL i --+ Dokulara kolesterol çöker-+ Ateroskleroz riski i (Riskin en fazla arttığı durum)
En çok aşil tendonu ve el ekstansörlerinde kolesterol birikimi--+ Ksantom
Gözde kolesterol birikimi--+ Ksantelezma
Laboratuvar: LDL i , Total kolesterol i , Trigliserid - , HDL l
Lipoprotein lipaz ve Apo C-11 eksikliği ne bağlı gelişir.
Lipoprotein lipaz trigliseritleri monoaçil gliserol ve SYA'lerine parçalar
Apo C-11; lipoprotein lipazı aktive eder
Lipoprotein lipaz ve Apo C-11 eksik-+ Trigliserid yıkılamaz--+ Kan TG i i
Ekstremitelerin extansöryüzlerinde erüptif ksantomlar izlenir.
Ateroskleroz riski artmaz/ Kardiyovasküler hastalık riski artmaz
Tekrarlayan pankreatit riski i i
Alkol ve steroid alımı--+ Trigliseritd i
Apolipoprotein Egen defekti (özellikle Apo E2)--+ Şilomikron ve IDL reseptörlere bağlanamaz
Şilomikron ve IDL i
VLDL'nin LDL'ye dönüşümü bozulur --+ b-VLDL i , LDL l
LDL 1--+ Elektroforezde beta bandı VLDL ile dolar-+ Tek vr. gP.ni~ hP.t~ h~nrlı
Palmar ve tüberöz ksantomlar gözlenir
Artmış KAH riski/ Femoral ve tibial arterlerde ateroskleroz riski i
En sık görülen hiperlipidemi tipidir/ Otozomal dominant geçer
Aşırı VLDL üretimi vardır.
Elektroforezde tek ve geniş pre-beta bandı gözlenir
Glukoz intoleransı i --+ Diyabet riski i
Kan ürik asit i --+ Gut riski i
Lipoprotein lipaz aktivitesi düşük-+ Şilomikron ve VLDL i
En nadir görülen tiptir
Tekrarlayan pankreatit riski i i
Hepatik lipaz ve Apo Edefekti --+ VLDL i , LDL i
Hepatik lipaz eksikliğinde triaçilgliserolden zengin HDL ve VLDL birikimi olur
ABCA 1 gen mutasyonu --+ Diskoidal HDL ve pre-beta HDL dokulardan kolesteol toplayamaz
Diskoid HDL klirensi artar ve çok hızlı plazmadan uzaklaştırılır.
HDL l l ve Apo C-11 eksik-+ Trigliserid yıkılamaz--+ Kan TG i i
Portakal renkli hipertrofik tonsiller ve farinks çok tipiktir.
SAR1 Bgen ıııuldsyurıu vardır
LDL l ,Total kolesterol 1, Trigliserid - , HDL l
Mikrozomal trigliserid transfer protein eksikliği vardır
MTTP şilomikron sentezinde Apo B48'e TAG ekler
* VLDL sentezinde TAG'lerin Apo B100 ile birleşmesini sağlar
VLDL l , şilomikron l , Kolesterol 1, Trigliserid l
Periferik yaymada akantosit izlenir
Yağda eriyen vitaminler l --+ Özellikle Evitamini t --+ Tedavide yüksek doz Evitamini
Diabet: Kolesterol i , VLDL i , Trigliserid i , HDL l
Hipotiroidi: LDL katabolizması l , LDL i
KBY: Trigliserid i , şilomikron i , VLDL i , Lipoprotein lipaz L Apo Cil l
Oral kontraseptif kullanımı: VLDL i , HDL L LDL i
tlpakademisl.com
:ı.eo& lfolüııı "1- l ııdukı ııı()lıııı l)ı~lıpıdı.·ıııı

Dislipidemi Tedavisi
Dislipidemi tedavisinde ilk hedef daima LDL düzeyidir.
Ancak açlık trigeliserid > 500 mg/dL ise ilk hedefTG'i düşürmektir.
Statlnler: HMG-KoA redüktaz enzim inhibisyonu yaparlar--+ Mevalonat oluşumu 1
Karaciğerde LDL reseptör sayısı j --+ LDL düzeyi 1 1
LDL düzeyini en fazla azaltan ilaç statinlerdir.
Diyabet gelişme riskini minimal artırlar
Lovastln / Simvastatin: Ön ilaçtır ve MSS'ye geçebilir
Atorvastatin: Anti-oksidan etkili statindir
Fluvastatln: En kı s a etkili statindir
Biyoyararlanımı en yüksek statindir
Rosuvastatin: En uzun etkili statin
En potent statin
HOL en çok yükselten statindir
CYP3A4 tarafından metabolize olmaz
Pravastatln: CYP enzimleri ile metabolize olmaz
İlaç etkileşimine girmez
Pltavastatln: Metabolizma düzeyinde ilaç etkileşimi çok düşüktür
CYP2C9 tarafından metabolize olur
Yan etki: En sık yan etki GİS into leransıdır.
Teratojenik etkilidir--+ Gebelikte kontendikedir
Kreatin ki naz i --+ Aylık CK takibi
Hepatit riski i --+ Aylık AST/ALT takibi
Miyozit yaparlarj --+ Bu etki fibratlarla birlikte alındığında daha da belirginleşir

Flbrlk Asit Türevi:
PPAR-a'ya bağlanırlar--+ Lipoprotein lipaz sentezi j , Hormon duyarlı lipaz 1
Hipertrigliseridemilerde ilk tercihtir
Safra kesesi taşı i
VLDL l, LDL 1, Total kolesterol 1, Trigliserid l , HDL i
Gemflbrozll: En kısa etkili fibrattır
Fenoflbrat: En uzun etkili fibrattır
Lipoprotein lipaz sentezi j , Apo AVaktivasyonu t
Kloflbrat: Antiagregan ve antikoagülan etkili fibrat
Bezaflbrat / Clpraftbrat / Slmftbrat

Nlkotlnlk Asit: Hormon duyarlı lipaz l , diaçilgliserol transferaz 2 in hibe--+ VLDL l, LDL 1
Lipoprotein (a) dü.zeyini düşürür-+ Ateroskleroz riski l
En geniş spektrumlu hipolipidemik ilaçtır
HDL düzeyini artırmak için tercih edilebilecek en etkili ajandır
En sık yan etkisi flushing'dir--+ (Bu etki için asetilsalisilik asitle verilir)
Lapropiprant (prostoglandin 02 antagonisti) + Nikotinik asit-+ Flushing 1
Karbonhidrat toleransı 1 --+ Hiperglisemi
Hiperürisemi riski j --+ Gut atakları provake olur

Ezetlnlb: Kolesterol transport protein NPC1 L1'i in hibe eder--+ Kolesterol absorbsiyonu l
Kolesterol absorbsiyonu l, Karaciğerde kolesterol sentezi t
LDL reseptör sayısı ve LDL klirensi i --+ Statinlerin yetersiz kaldığı durumlarda ilk tercih ezetinibdir
HbA 1cdüzeyini yükselten tek hipolipidemik ilaç

Safra Asidi Ba§layıcılar: Bu grupta Kolestiramin / Kolestipol / Kolesevelam / Kolestilan vardır.

Safra asitlerinin enterohepatik dolaşımını 1 --+ Safra asidi feçesle atılır-+ Kolesterolün safra asidine dönüşü i
LDL reseptör sayısı i --+ LDL düzeyi l
Gebelik ve çocuklarda kullanılabilecek tek hipolipidemik ilaçtır
Trigliserid düzeyi i

Mlpomersen: Apo B100 sentezini baskılayan antisense oligonükleonukleotittir

VLDL L LDL 1, Lipoprotein (a) l

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKI MI HELAL ETMiYORUM.
 1 ııd,ıkt ııı,,!,ııı 1)hlııııtlc·ıııı ls,,lııııı --1- 1-1oq

Pndigastıt: Diaçilgliserol açiltransferaz 1 inhibisyonu

Trigliserid !

PCSK-9 inhlblsyonu: PCSK 9 LDL resptörlerini yıkarak LDL'nin hücre içine girmesini sınırlandırır
LDL i -+ PCSK 9 inhibisyonu-+ LDL reseptör sayısı j -+ LDL ! (%70 azalma)
Bu grupta alirocumab / evolocumab / becocizumab bulunur
Kardiyoprotektif etkili ve subcutan uygulanırlar

Omega3: Trigliserit düzeyini!, LDL düzeyini 1

İcosapent etil omega-3'ün etil esteri türevidir.

Sebelipaz Alfa: Kolesterol esterlerini hidroliz ederek LDL !, HDL j

CEPT lnhlbltirleri: HDL kolesterolü LDL ve VLDL'ye çeviren kolesterol ester transfer proteini inhibe ederler
Bu grupta torseprapit / Anasetrapit / Dalsetrapit vardır
HDL düzeyini en fazla arttıran ilaç grubudur ancak KVH riski i

Lomltapld: Mikrozomal trigliserit transfer protein inhibisyonu-+ VLDL !

AyrıcaLDL ve Lipoprotein (a) düzeyini düşürür

LDLAferez: Plazmadan LDL'nin temizlenmesidir.

LDL!, Lipoprotein (a) !, HDL +-+
Aferez endikasyonları:
* Ailevi hiperkolesterolemi
* Maksimum tıbbi tedaviye rağmen ağır kolesterolemi
* Lipoprotein (a) > 60 + ilerleyici KV hastalık varlığı
* LDL > 500 mg/dl olan homozigot ailesel hiperkolesterolemi
• to l-::> 30Oıngld l olan heterozlgot irtlesel hlp~ rlwl esteıo1e n
* LDL > 200 mg/dl ve KV hastalığı olan heterozigot ailesel hiperkolesterolemi

Trlgllserid Aferez: Plazmadan trigliserid temizlenmesidir.

Aferez endikasyonları-+ Hedef düzeyi 500 mgldlaltına indirmektir
* Trigliserid düzeyi> 1000 mg/dl-+ Akut pankreatit riski i
* Maksimum tıbbi tedaviye rağmen ağırtrigliseridemi
LDL resept6r sayısı t Upoproteln Sentezi ! Upoproteln Kıtıbollzması i
Statinler Statinler Kolestiramin
Kolestiramin Fibratlar Neomisin
Dekstrotiroksin Nikotinik asit Östrojen
Probukol
Primer hiperkolesterolemi -+ İlk tercih Statinler
Kombine hiperlipidemi-+ İlk tercih Niasin
Primer hipertrigliseridemi-+ İlk tercih Gemfibrozil / Fenofibrat

HDL düzeyini tek azaltan hipolipidemik ilaç probukoldur

tlpakademisi.com
:ı. 70 H,ıluııı --1 1 ııd,ıkı ıı1ııl,ııı ( lbc·ı ıı,·

Obezite
Vücüt kilosunun standartların üzerinde olmasıdır.
Obeziteyi değerlendirmek için vücut kitle indexi kullanılır ( Kilo I Boy2)
* < 18.5 = Düşük kilolu
* 18.5 -24.9 = Normal
Obeziteye yol apn endokrin hıstılıklar: Obezitenin yol a~jı mıllgnlttlır:
* 25- 29.9 = Fazla kilolu
* Hipotiroidi * Özefagus
* Cushing hastalığı *Kolon/ Rektum
* 30- 34.9 = 1° Obez
* Diabetes mellitus * Pankreas/ Karaciğer/ Safra kesesi
* 35 - 39.9 = 2° obez
* İnsülinoma / İnsülin kullanımı * Endometrium / Serviks / Over
* > 40 = Mobid obez
* Hipogonadizm * Prostat

Obezite Cemhlsl Endlkasyonlan:

* BMI > 40 kg/m 2 Obezitede en sık genetik mutasyon MCR 4 mutasyonudur
* BMI 35-40 kg/m 2 + Komorbid durumların varlığı Leptin gen mutasyonları - Obezite
* Medikal tedavinin başarısız olması

Sleeve Gastrektomi: En popüler bariatrik cerrahidir (En sık uygulanan Roux-en-Y)

Midenin büyük kurtavuru çıkartılır- Tübüler mide oluşur.
Ghrelin !, İştah ! llalınııılılı

GLP-1 salgısı i , Polipeptip YY i - İştah !

..........
İnsülin direnci ! - Kan şeker regülasyonu sağlanır
Mide fundusu ortadan kaldırılır
Beslenmeye sekonder mide gerilmesi oluşmaz
Gastrik rekonstrüksiyon prosedürü dür
* Laparoskopik vertikal bantlı gastroplasti
* Laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant

Laparoskopik Roux-en-Y: Proksimal mide distal mideden ayrılmıştır.

Bu operasyonlarla hiperlipidemi %100 düzelir
Reflü ve venöz staz ülserlerin remisyon sağlar
Ghrelin !, İştah !
GLP-1 salgısı i , Polipeptip YY i - İştah !
....
Tip 2 diyabetlilerde insülin / OAD ihtiyacı ! Bypıss

En sık emilim bozukluğu demir emilimi üzerinedir duodınum

Onarılamamış internal hemi - İnce barsak obstrüksiyonu

* Acil cerrahi endikasyonudur ___,,ı, Gıdılır

r-
Marjinal ülser sıklığı PPI tedavisi
_,_.. Sindirim sıvıları

Laparoskopi Ayarlanabilir Silikon bir bant proksimal mide etrafına sarılır

Gastrik Bant Bu bandın sıkılığı dışardan ayarlanabilir şekildedir
Mortalitesi en düşük bariatrik cerrahidir
Kilo kaybının en düşük olduğu bariatrik cerrahi dir
En sık re-cerrahi endikasyonu prolapsustur.

Biliopankreatik Diversiyon:Midenin kısmi rezeksiyonu yapılır ardından ileum distaliyle anastomoz yapılır
+ Biliopankreatik kanal ileoçekal va ivin 100 cm proksimaline anastomoz edilir
Duedonal Switch: Post-op marjinal ülser gelişme riski en yüksek bariatrik cerrahi
En mortal komplikasyon protein-enerji malnutrisyonudur
Hem biliopankreatik diversiyon hem de duedonal switch malabsorbsiyon prosedürü

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 H"luııı --1 1- 71-

Obezite Tedavisi
Eğitim obezite tedavisinin ilk basamağıdır
Farmakolojik Tedavi Endikasyonları :
* VKİ > 30 kg/m 2 olup diyete rağmen kilo kontrolü sağlanamayanlar
* VKİ > 27 -29.9 kg/m 2 olup komorbiditesi olanlar
Orllstıt: Selektif pankreatik lipaz inhibitörüdür
İntestinal yağ emilimini azaltır
Yağ emilimi azalır---+ A, D, E, Kvitamin düzeyi ı

Unglutld: GLP-1 analoğudur

Barsak mukozasındaki Lhücrelerinden salınırlar
Etkileri glukoz bağımlıdır---t Hipoglisemi X (Post-prandia/ hiperglisemi)
POMC ve CART stimülasyonu---+ İştah baskılanır
Nöropeptit Yve aguti-ilişkili peptit inhibisyonu---+ İştah baskılanır
r,
Gl P-1 u yarıl ı r---+ Pankreası n glukoza d uya rl ı lığı , İ ns üli n sa l g ısı lnsülin d uyarl ıl ığı t
Glukagon sa l gısı ı (İnsülin salgısı ve glukagon baskısı glukoz bağımlıdır)
Mide boşalması yavaşlar, santral etkiyle iştah ı- Kilo kaybı
Subkutan kullanılır
En sık yan tesir bulantı
Akut pankreatit riskinde t ---+ Pankreatit geçirenlerde X
Liraglutid kullanımı---+ Akut kolesistit t
---t Chücre hiperplazisi---+ Medüller Ca / MEN sendromunda XX

Lorkaserln: Selektif serotonin tip 2c reseptör agonistidir

Seratonin reseptör 2c agonisti---+ İştah azalır

Fentermln: Santral sinir sisteminde noradrenali salgısı t ---+ İştah baskılanır

Amfetamin türevidir

Dletllproplon: Noradrenalin ve dopamin salgısı t ---+ Kilo kaybı

Noradrenalin ve dopamin geri alımı ı- Kilo kaybı
Amfetamin türevidir

Dletllproplon: Santral etkili serotonin-noradrenalin re-uptake inhibitörüdür

Serotinin / Noradrenalin t ---+ İştah azalır t ---+ Kilo kaybı

Naltrekson: POMC ve a-MSH stimülasyonu---+ İştah !---+ Kilo kaybı

Bupraplon: Noradrenalin ve dopamin geri alımı ı - Kilo kaybı

Dopamin re-uptake'ni noradrenalin re-uptake'ine göre daha güçlü inhibe eden tek antidepresandır.
5-HT geri alımını etkilemez.
iştahı baskılama etkisi dopamin ve noradrenalin üzerindendir

Rlmonobant: Kannabinoid CB1 reseptörlerine antagonist (invers agonist) etki yapar

İştahı baskılar.

tipakademisi.com
1
:ı 72 llllluııı ---1 1 11 el\ l" 1 111 \ ıl \ 'I I I ) 1~· ~· 1 1 11 d \ l" 1 111 11.1'ı.11 1" 1. 11

Multiple Endokrin Neoplaziler

MEN - 1 Sendromu En sık görülen MEN sendromudur
(Wermer Sendromu) 11q13 mutasyonu - Menin gen mutasyonu
3 P - Pankreas, Pituiter, Parathormon
En sık ve en erken görülen paratiroid adenomudur
2.sıklıkta görülen - Pankreas adacık hücre tümörü - En sık gastrinomadır
En sık görülen pituiter tümör prolaktinomadır - 2 . sıklıkta GH adenomu
Nan-endokrin tümör - Anjiofibrom, kollogenom, lipom, leiomyom, menengiom
Nöroendokrin tümör GHRH salgılıyorsa - MEN -1 akla gelmeli
Tarama endlkasyonlan:
* Aile öyküsü Hiperparatiroidi ve pituiter adenom varlığı
* < 30 yaş altı paratiroid hiperplazisi tarama endikasyonu değildir!
* Zolliger ellison sendromu varlığı
* Timik nöroendokrin tümör varlığı

MEN - 2A Sendromu 1O.kromozomun uzun kolunda RET mutasyonu

(Sipple Sendromu) En sık görülen medüller tiroid kanseridir (Görülme sıklığı% 100)
2.sıklıkta feokromasitoma
3.sıklıkta paratiroid adenomu izlenir.

Kütanöz liken amiloidoz ve hirschprung hastalığı nın ilişkili olduğu MEN sendromu MEN-2A'dır

MEN - 2B Sendromu RET mutasyonu (+)

(MEN 3) En sık görülen medüller tiroid kanseridir- (MEN 2A'dan daha agresif)
2.sıklıkta feokromasitoma
MEN 2A'dan farklı olarak mukoza! nörinomlar ve marfanoid görünüm ve megakolon vardır.
MEN 2B'de instestinal ganglionöromatosis sıklığı fi

MEN - 4 Sendromu CDKN1 Bgen mutasyonu gözlenir

Paratiroid adenomu
Pituiter adenom
Reprodüktif sistem tümörü (Örn. testis ca, nöroendokrin serviks ca)
Adrenal tümör+ Renal tümör sıklığı j

Otoimmün Poliglandüler Sendrom

OPG Sendrom Tip 1 OPG Sendrom Tip 2
APECED mutasyonu Poligenetik kalıtım
OR geçişli HlA DR3 ve 4, CTlA, PTNPR2
Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta Kadınlarda daha sık
Çocuklarda daha sık Yetişkinlerde daha sık

Adrenal yetmezlik Adrenal yetmezlik (en sık)

Hipoparatiroidizm (en sık) Graves hastalığı
Mukokütanöz kandidiyazis (Sadece tip 1'de) Tip 1 diabetes mellitus
Dental enema hipoplazisi Hipofizit
Hipogonadizm Hipogonadizm
Vitilogo / Alopesi Vitilogo / Alopesi
Hipotiroidizm Hipotiroidizm
Pernisiyöz anemi Pernisiyöz anemi
Mukokütanöz kandidiyazis sadece tip 1'de görülür! Vitiligo
Tip 1 DM yalnızca OPGS 2'de görülür. Alopesi
Hipogonadizm Hem OPGS tip 1 hem de
Çölyak - OPGS 2 OPGS itp 2'de gözlenir
Hipotiroidizm
Kronik aktif hepatit - OPGS 1 Pernisiyöz anemi

OPG sendrom en sık İPEX sendromu ile ayırıcı tanıya girer

iPEX sendromunda jmmün disregülasyon v ardır
* FOXP3 X kromozomu üzerinde bulunan regülatuar gendir
* FOXP3 mutasyonu - IPEX sendromu - Poliendokrinopati
- Enteropati
- Otoimmün tiroidit / Tip 1 DM

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 instagram.com/bilgibilekbuker

a youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com
O,,u
,!___)

(Kitapla Korele Ders Videoları)

Bölü.M 5
HeM<A~ol ojt

A- Hematopoez

B-Anemiler

C- Lökosit Hastalıkları

O- Lenfomalar

E- Myeloproliferatif Hastalıklar

F- Plazma Hücre Diskrazileri

G- Kanama Diyatezi

H- Kan Transfüzyonu

ı- Kemik İliği Transplantasyonu

·ı. 7,1 13iilCıın .'.' l · kııı : ıı u luj i > 1kııı.ıı(ııııı (_ ;

Hematopoez

KemiklllOI

Hemmı,<>ıtik ■ ■ ■• CD 14 (+)
l<Olı H IJcre
1 IL-1
! Slıımcıılfılılıllr
Myeloid Progeıılfflr Lenfold Progeıılt!lr
Hllcre HOcrell
•
GM-CSF

,,.
-
Trombapotnln IL-7
IL-11
IL-5 B-CSF EPO M-CSF G-CSF ~

Megalcaryoıılt Eomoftl Bezııfll Erllroıılt Monoslt Nlltmfil T B NK

Lenfosit Lenfosit lıllcıesl

1 t

......
•
!
~
Trııınboıl ı ~ Dentıill< Hilen! Makrofaj Plazma
HOcresl

Granülopoez: 3 çeşit granülositik hücre vardır: Nötrofil / Eozinofil / Bazofil

Mlyeloblast: Stem cell'den ilk farklılaşan hücredir
Olgunlaşmamış ilk granülopoez hücresidir
Hem nükleus hem de nükleolus vardır
Granüller henüz oluşmamıştır

PnNniyeloslt Primer granüllerin görüldüğü aşamadır

Nötrofilik / Eozinofilik / Bazofilik miyelositlerin üretildiği aşamadır
Ancak preparata bakarak hangisine dönüşeceği tahmin edilemez
Hem nükleus hem de nükleolus vardır

Mlyeloslt: Spesifik granüllerin oluştuğu aşamadır

Mitozla bölünebilen son aşamadır
Nükleus var ancak nükleolus yoktur
Bu aşamada granüllü hücreler ayırt edilebilir

Metanılyelosit Spesifik granüllerin sayısı artar

İliğe sınırlı son hücredir

Bantlfornıu: Granülopoezde perifere ilk çıkan hücredir

Miyeleoblast ---+ Promiyelosit ---+ Miyelosit ---+ Metamiyelosit Band ---+ Nötrofıl
Kemik iliği 1 Periferik kan
t
Enfeksiyon ➔ metamiyelosit kana çıkar
1
1

+
Lölcomoid reaksiyon

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKl'IR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 l{,,luııı"' 1- 7 5

Eritropoez: Eritrosit üretiminin aşamalarını içerir

Proeritroblast: İlk aşamadır. Hücreler bazofilik boyalıdırlar
Matür progenitör hücreden EPO stimülasyonu sonrası oluşur
* EPO böbrekte peritübüler kapillerden / Karaciğerde perivenöz hepatositten salınır
* EPO sa l g ıs ı n ı n esas uya rıcıs ı hlpoksldir-+ IL-1,TNF-alfa, INF,alkol, sitokinler EPO+
l lemogl obırı sentezinin baş l ad ı ğ ı evredir (retikülosıt aşamasında tamamlanır)
Nukl •olusun göru l d u ğii tek evre dir

Bazoflllk eritroblast: Proeritroblastik aşamaya göre daha kuvvetli bazofilik boyanırlar

Yoğun nükleusa sahiptirler ancak nükleolus izlenmez

Polikromatofill: Hem asidofil hem de bazofilik boyanan hücreler içerir

Sitoplazmik alanlarda hemoglobinler belirginleşmeye başlar

Ortokromatofill: Normoblast olarak da bilinirler

Yalnızca asidofil hücreler içerirler
Bu aşamada nükleus atılır
Nükleusun görüldüğü son evre

Retikiiloslt: Az sayıda poliribozom içeren eritrosit öncülüdür

Hızla olgun eritrosite olgunlaşırlar Baıofilik, Oıtokromatoflllk, Pıotırltroblast

Eritrosit: Çekirdek ve organeli olmayan, bikonkav disk şeklinde kırmızı kan elemanıdır
Ortalama ömrü 120 gündür-+ 1 mm 3 kanda 5 milyon bulunur

Proeritroblast ___,. Bazofilik ___,. Polikromatofılik ___,. Ortokromatofıl - . Retikülosit ___,. E . .

eritroblast eritroblast eritroblast ------,.., rıtrosıt

Eritrosit membranında 2 grup membran proteini vardır

Periferal proteinler -+ Ankrin / Spektrin / Protein 4.1
* Ankrin ve spektrin membran fleksibilitesini sağlar
·Eksikliği-+ Herediter sferositoz
* Protein 4.1 viskoelastikiyeti sağlar
·Eksikliği-+ Herediter eliptositoz

İntegral proteinler -+ Band 3 / Glikoforin / Sialik asit

* Band 3 hemoglobine bağlanır
* Glikoforin kan grubu antijenlerinin oluşumunda görev alır Protein 4.9
* Sialik asit negatif yük oluşturur-+ Zeta potansiyeli Protein 4.1
· Myelomda zeta potansiyeli t -+ Rulo formasyonu

Lenfopoez: PluripotP.nt kök hücreden gelişirler

IL-7 IL-6 IL-4 IL-5
Pluripotent kök hücre _ . Lenfopoez _ . Pre-B lenfosit _ . B Lenfosit ---ı►
• Plazma Hücresi

T lenfosit
__. CD 4 T lenfosit < Th-1 hücreler

Th-2 hücreler

~ CD 8 T lenfosit

tipakademisi.com
 l lcıııatolo.ıı ,, , \ncınılcr

Anemiler

Hemoglobin değerinin erkekte< 13,5 gr/dl, kadında< 12 gr/dl olmasıdır

Anemi düşünülen bir hastada ilk istenecek 3 tetkik
Hemogram / Periferik yayma I Retikülosit
Hemogram / Periferik yayma parametreleri:
Hemoglobin: Kemik iliği tarafından üretilen ve dokulara oksijen sunmakla görevli protein

Hematokrit: Eritrositin diğer kan elemanları içindeki yüzdesini ifade eder

Kabaca hemoglobinin 3 katıdır

MCV: Bir eritrositin ortalama hacmini ifade eder--> Normal değeri 80-100 fL'dir
Hematokritin eritrosite bölünmesi ile bulunur
MCV < 80 fl -----> Mikrositer anemi
Demir eksikliği anemisi (En sık)
Talasemi
Sideroblastik anemi
Kurşun intoksikasyonu
MCV > 100 fl -----> Makrositer anemi
Megaloblasitk anemiler
B12 eksikliği
Folat eksikliği
Non-megaloblastik anemi
Miyelodisplastik sendorm
Kronik karaciğer hastalığı
Mikrositoz Makrositoz Hipotiroidizm
Aplastik anemi
Hemolitik anemi

MCH : Eritrosit başına düşen hemoglobin miktarıdır

Hemoglobin/ Eritrosit sayısı ile bulunur----> Normal değeri 27-34 pg

MCHC: Bir eritrosit volümüne düşün hemoglobin miktarıdır

Hemoglobin/ Hematokrit ile hesaplanır-----> Normal değeri% 31-36

RDW: Eritrositler arası boyut farklılığını yansıtır-----> Normal değeri% 8,5-12

Periferik yaymadaki karşılığı a ı ıizos lıozdur Anlzositoz
Demir eks i kliği anemisinde yüksek; talasemi lerde normaldir

Poikilositoz: Farklı şekillerde eritrositlerin varlığıdır-----> Diseritropoez göstergesidir

Akantosit: Denatüre hemoglobin kalıntısıdır. Abetalipoproteinemi / Kronik karaciğer hastalığında izlenir

Ekinosit: Eritrosit üzerinde eşit aralıklı çıkıntıların olmasıdır.

Böbrek yetmezliği, piruvat ki naz eksikliği ve karaciğer yetmezliğinde gözlenir

Retlküloslt: Olgun eritrositten bir önceki genç eritrosittir

Düzeltilmiş retikülosit sayısı :
İçlerinde rRNA bulunur----> Hemoglobin sentezinin tamamlandığı aşamadır
Polikromazik boyanma özelliği gösterirler Retikülosit x Hct / 45
Normal aralığı% 0,5-2 arasındadır
>%2 -----> Retikülositoz (RDWartmıştır)
* Hemolitik anemiler (ilk akla gelmesi gereken)
* Demir, B12 ve folat eksikliği anemisinin tedavisi
•
* Kanama
* Hipersplenizm
* Erken dönem PNH
Retikü/ositoz (bazofilik boyanma)
>%0,5 -----> Retikülositopeni
Retikülosit sayısı/ 2 < 1 -----> Hipoproliferatif anemi
* Aplastik anemi (ilk akla gelmesi gereken)
* Kemik iliği infiltrasyonu
* Demir/ B12 ve folat eksikliği anemisi
* Geç dönem PNH

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 lkııı . 11, , \,,11 , \ıı-·ııııkı

Demir Eksikliği Anemisi

Demir emilimi:
Besinlerle alınan demir +3 değerliklidir-+ İntestinal lümenden emilemez

Fe+3ferro redüktaz enzimi ile Fe+ 2'ye çevrilir-+ DMT-1 ile enterosite geçer

* Fe+ 2 serüloplazmin ile Fe+ 3'e dönüşür-+ Kanda ferritin olarak depolanır FeS>
* Ferritin depoları dolduğu zaman dokuda hemosiderin olarak depolanır .,.,.

* Fe+2 ferroportin denen taşıyıcı ile enterositten kana taşınır

* Ferroportinin bu etkisi hepsidin bağımlıdır
* Dokuda veya kanda demir i -+ Hepsidin sentezi i -+ Demir geri emilimi !
* Kanda en fazla hemoglobine/ en az transferrine bağlanır

Etiyoloji: Erişkinde en sık sebep GİS kökenli akut ve kronik kan kayıpları -+ Çocuklarda ise en sık neden alım yetersizliği dir
Yetişkin erkek ve postmenapozal kadınlarda DEA'si-+ GİS malignitesi ekarte edilmelidir
Premenapozal kadınlarda en sık sebep ise menstrüel kanama dır
PİKA; demir eksikliği anemisi varlığını düşündürür-+ Toprak yenilince çinko emilimi !
Gastrektomi-+ En sık demir eksikliği yapar
KBY'de hepsidin atılamaz-+ Demir emilimi ! Ülseratif kolit ve good pasture sendromunda
H.pylori enfeksiyonu, H2RB-+ Mide asiditesi ! -+ Demir emilimi ! en sık laboratuvar bulgusu demir
KBY-+ Hepsidin atılımı ! -+ Demir emilimi ! eksikliği anemisidir
Crohn / Ülseratif kolit/ Çölyak / Good pasture
Asit ortamda demir emilimi i -+ Cvitamini, süksinat, sitrat, HCL varlığında emilimi
Asiditeyi azaltan fitat, tannat, anti-asitler ve tetrasiklin alımında demir emilimi !
Hızlı büyüme, laktasyon, gebelik, EPO tedavisi-+ Artmış demir ihtiyacı
Ancylostoma duodenale ve Necator americanus DEAyapan parazitlerdir

Klinik: Saç dökülmesi, pika, kaşık tırnak, anguler stomatit

Demir içeren enzimlerin (monoamin oksidaz) dlsfonkslyonu --+ Yorgun luk, h alsizllk (/ıaslalık şiddetiyle karele değildir)
Atrofik rinit, glossit, anguler stomatit, splenomegali, KİBAS, pseudo tümör serebri ve sebebi bilinmeyen ateş
Tıyın~ ıındromu: Pika + Fiziksel ve cinsel gelişme geriliği+ Splenomegali + Çinko eksikliği
Tedavide hem demir hem de çinko verilir
PlummırVlnson: Disfaji + Atrofik glossit + DEA + Post-krikoidal membran
Demir tedavisiyle hem anemi hem de webler düzelir
Uzun dönemde squamoz hücreli özefagus ve farenks kanseri riski i

Tanı: Kesin tanı kemik iliği biyopsisi yle konur-+ Çoğunlukla gerekmez
Periferik yayma-+ Hipokrom mikrositer anemi
Anizositoz, poikilositoz
Sırasıyla : Ferritin ! -+ Hemoglobin ! -+ MCV !
* Ferritin demir depolarını en iyi gösteren laboratuvar testidir
- İlk azalan ve en son düzelen laboratuvar bulgusudur
-Akut faz reaktanıdır-+ Enflamasyonda i Hlpokrom-Mlkroslter demir eksik/il/
-Kronik hastalıkta ferritin < 60 ng/ml-+ Demir eksikliği anemisi
Fe + Protoforfirin =Hem+ Globulin • Hemoglobin
* Fe eksikliği-+ Serbest protoporfirin i
Transferin saturasyonu • Demir/ Demir bağlama kapasitesi
*Demir ! / Demir bağlama kapasitesi i -+ Transferin saturasyonu (< %20) !, Transferin reseptör sayısı i

2 tablet demir preparatından sonra bakılan serum demiri < 100 mcg/dL -+ Demir emilim bozukluğu

. 1

'" Klon/JI Anguler stomatlt Glıınlt

tlpakademlsl.com
J_/8 ll"lııııı~ 1kııı;ıııılıı_ ıı .· · \ııcııııkı-

Tedavi: İlk yapılması gereken etiyolojik nedeni araştırmaktır

* Esas tedavi nedene yönelik tedavidir
*Tanı anında demir tedavisi hemen başlanmalıdır
Oral demir tedavisi: Demir sülfat/ Demirfumarat / Demir glukonat
En temel yan etki GİS intoleransıdır
İlaç aç karna ve bölünmüş dozlarda alınmalıdır
Ortalama tedavi süresi 6 aydır
Paranteral demir tedavisi: İntramuskuler ve intravenöz yoldan uygulanır
* Oral tedaviyi tolere edemeyen
* Ağır anemi veya aktif kan kaybı varlığında
* Ülseratif kolit ve Crohn gibi demir emilim bozukluğunda
* Hemodiyaliz hastaları
* Malignite hastaları/ EPO tedavisi alan KBY hastaları
Demir karboksimaltoz / Demir dekstran / Demir sükroz / Demir glukonat
* En alerjik form-+ Demir dektran
* En güvenilir form-+ Demir karboksimaltoz
Tedaviyle ilk düzelen kliniktir
Tedaviye yanıtın ilk bulgusu retikülositozdur-+ Tedaviden 7-1 Ogün sonra izlenir
Hemoglobin tedavinin 2.ayında normal seviyeye gelir
En son düzelen-+ Ferritindir
Demir tedavisine yanıt yok-+ Demir emilim bozukluğu-+ Ülseratif kolit/ Crohn / Çölyak
Kronik hastalık anemisi
Yanlış tanı ya da tedavi uyumsuzluğu
Devam eden kanama

Kronik Hastalık Anemisi

Patogenez: Akut enfeksiyon/ Enflamasyon / Malignite varlığında
* AFR olarak karaciğerde hepsidin sentezi j -+ Ferroportin kapanır ve demir geri emilimi ! -+ Eritropoez !
* Makrofaj demiri kana veremez-+ Depolardan kana demir salınımı !
* Neoplazm ve bakteriyel enfeksiyonlar-+ TNF-alfa j -+ EPO salgısı ! -+ Eritropoez !
* Romatoid artrit ve vaskülit -+ IL-1 i -+ EPO salgısı ! -+ Eritropoez !
lnflamatuvar uyaran
(Enfeksiyon, otolmmQnlte, kanser)

Monoslt ve T hOcnılerl
~\ctlv:ıw~nu

Erltropoetln O ~nroclA•rw>n hep,iı!ln

ı:
0 salınımı lnhlbe olur t ıenU!ılndeı ilır-1J4,

414-

C,
/
Erltrold

RES'den demirin
Erltropootlk kana salınımı azalır
stlmOlasyon azalır

_...,,,,,, : RelHSe of recycled

Demirin ---- • •: lron via ferroportln
kullanılablllrlljl azalır

...... ......... ..... ......... ...

,•·
"'-.
,
- ,.
ı Fe,./transferrln

Klinik: Kinikte altta yatan hastalığın bulguları ön plandadır

Kronik b6brek yetmıılljllnde anemi: Kronik karadter hastalıjlında anemi:
* En sık sebep EPO eksikliğidir * F2,7,9, 10 ! -+ PT, INR uzar
* Guanido süksinat j -+ Trombosit fonksiyon bozukluğu-+ Kanama zamanı i * Trombosit fonksiyon bozukluğu-+ Kanama zamanı i
* Sekonder hiperparatiroidizm-+ Kemik iliğinde fibrozis-+ Sitopeni * Beslenme bozukluğu -+ B12 , Folat eksikliği
* Diyaliz esnasında B12 ,folik asit ! -+ Makrositet anemi * Hipersplenizm-+ Pansitopeni, Retikülositoz
* Diyaliz esnasında kronik kan kayıpları *Varis kanaması-+ Demir eksikliği anemisi
* Hepsidin j -+ Demir geri emilimi ! -+ DEA
Kronik karaciğer hastalığı+ Hiperlipidemi + Hemolitik
* Eritrosit yarı ömrü azalır
anemi
* Üremik toksinler j -+ Kemik iliği supresyonu-+ Sitopeni
* Alüminyum, hipersplenizm, mikroanjiopatik hemolitik anemi Zieve sendromu

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL OMİYORUM.
 1kınaınln_ıı ·-- :\ııl.'.ınılcr

Tanı: Anenıi h in en sı k prezentasyon şe kli hipokrom normosıterdir

TNF-alfa ve IL-1 1 -+ Demir ka nasa l ı namaz -. Serum demiri !
EPO salgısı L
Demir bağlama kapasitesi ı -+ Demir de azaldığı için Transferrin saturasyonu -
Ferritin altta yatan hastalığa bağlı olarak akut faz reaktanı olarak yüksektir
Depo demir j -+ Transferrine bağlanma j -+ Serbest transferrin reseptörü ı
Demir retiküloendotelyal sistemde-+ Makrofajlar prusya mavisi (+)boyanır Pnısma mavisiyle boyanmış makrofajlar
Serum hepsidin düzeyi j -+ Demir eksikliği anemisiyle ayrımda örıemli belirteç

Tedavi: Esas tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir

EPO düzeyi düşük olan hastalıklar
Tedaviye rağmen devam eden anemi-+ EPO-+ Kemoterapiye bağlı anemi
* KBY
EPO düzeyi yaş ve cinsiyetten etkilenmez Kronik böbrek yetmezliği
Zidovudin tedavisi alan HIV hastası * Polisitemia vera
Kronik hastalık anemisi * Kronik hastalık anemisi
EPO'ya yanıt alınamazsa demik eksikliği anemisi düşünülür * HIVenfeksiyonu
EPO yan etkileri: Sitopeni / Seizures (nöbet)/ Solid tümör boyutunda artış
Tansiyon j / Tromboemboli / Retinopati

Slderoblastlk Anemi

ALA sentaz
Glisin + Suksinil KoA + 86 ► Protoporfırin
+ Patogenez:
Fe "HEM" sentez bozukluğu sonucu gelişen anemidir
Porfirin sentezinin herhangi bir aşamasında eksiklik söz konusudur
+
HEM

Etiyoloji: Kazanılmış sideroblastik anemi:

Primer sideroblastik anemi
İdiyopatik
Sekonder sideroblastik anemiler
* Romatoid artrit -+ En sık sistemik hastalık
* İzoniazid, kloramfenikol, D-penisilamin
*Alkol-+ B6 ,B 11 ve folat eksikliği yapar
* Glisin, süksinil KoA ve B6 eksikliği
* Bakır eksikliği (ALA sentaz kofaktörü olduğu için)
* Alüminyum, çinko, kurşun intoksikasyonu (ALA sentaz aktivitesi ıJ
Herediter sideroblastik anemi:
* X'e bağlı geçiş -+ En sık kalıtsal alt tip
* AlA sentaz eksikliği/ ABC 7 mutasyonu

Klinik: Klinikte altta yatan hastalığın bulguları ön plandadır

Tanı: Hipokrom mikrositer anemi vardır

* MDS zemininde gelişmişse-+ Makrositer anemi
Porfirin oluşamaz-+ Fe ile birleşme olmaz-+ Serbest demir j
* Fe j -+ Eritrosit etrafında halka şeklinde birikir-+ Ring sideroblast
Eritrositlerde bazofilik noktalanma olarak izlenir
* Sideroblastik anemi
Ring slderoblast
* Kurşun intoksikasyonu
* Talasemiler
Eritrosit içinde artmış demir granülü-+ Papenheimer cisimcikleri
* Fe j -+ Ferritin j -+ Demir bağlama kapasitesi ı -+ Transferrin saturasyonu ı

Tedavi: Etkin bir tedavisi yoktur

Alkole bağlı bağlı geliştiyse-+ Alkol bırakılır
B6 vitamin e ksi kl iğ i ne bağ lı geliştiyse -+ PridQksin
Diğer sebepler -> Transfüzyon bağıml ıd ı r -+ Demir şelasyonu gerekir
MDS zemin inde gel işen slderoblastik anemi-+ Akut myeloid lösemi riski j
Pıpenheimer clslmcl

tlpakademlsl.com
 :ı 80 ll,ıltıııı.; l · lcııı:ıtol, ı_ı ı > ı\ ııL'ıııı kr
1

812 Vitamin Eksikliği

812 Vitamini Emilimi/ Etiyolojisi:

/ --( SJOgren sendromu )

B12~ I
Diyet • ,.. . _ llllııGlı ....

Protein

Pernlslyöz anemi
Paryetal veya total gastrektoml
Barlyatrlk cerrahiye ballı gastrlk by-pass
Atroflk gastrit
Proton pompa lnhlbltörO

Kronik pankreatlt
Zolllger-Elllson sendromu --... ,
lleal rezeksiyon

' Crohn hastalılı

Bakteriyel aşırı çoAalma
Çölyak / Tbc / Fistül

lmmerslurıd-Grasbeck sendromu
Cbl-lF h ası-ahlı Transkobalamln
eksikli 1

Hayvansal besin lerle 812 a lınır

* Vejeteryan diyette 812 alınamaz-+ Alım azlığına bağlı eksikliği gözlenir
* Atroflk gastrit, hipoklorhidri, PPI ve H2 RB kullanımı-+ 812 besinlerden ayrılamaz-+ 812 eksikliği
Tükrükten salgı l anan Rfaktöre bağlanır -+ Rfakıor + Koba la nıın -> Bu sayede mide asidinden korunur
* Sjögren sendromu - Tükrük sa l g ıs ı ! -+ Rfaktör J -+ B,2 eksi kl i ği
Duedonuma geçer-+ Pankreatik e ıızımler (özellikle tripsin) sayesinde Rfaktörden ayrılır
* Zolllger Elllson sendromu -+ Pankreatik enzimler inaktive-> Rfaktörden ayrılma olmaz-+ 811 eksikliği
•· Kron ik pankreatit -+ Pankreatlk proteazlar salg ısı ! -+ Rfaktörden ayrılma olmaz-+ 812 eksikliği
Duedonumda mideden salgılanan IF'e bağ l an ı r
* Pariyetal hücre ya da lf'ye karşı antikor gelişimi -+ Pernisiyöz anemi -+ En s ı k B1z eksiklıg i nedenı
* Gaslrektornl, atrofik gastrit, hipoklorlıidri, PPI, H,~B ku l lan ı mı-+ IFsa l gısı ! -+ B,11 eksi~llği
* Konjenital pernisiyöz anemi: IF sentez defekti vardır
Pariyetal hücre ya da IF'ye karşı antikor gelişimi yoktur
Mide asit salınımı ve histolojisi normaldir
* Juvenil pernisiyöz anemi: %90 IF'ye karşı,% 1Opariyetal hücreye karşı anlikor gelişimi vardır
Başka otoimmün hastalıklarla birl ikted ir-+ Addison, Çölyak, Tiroidit
Mide histolojisinde atrofik gastrit ve aklohidri izlenir
Mide kanseri riski j
Terminal ileumagelir-+ IF parçalanır---+ Transkobalamin 2 ve cubilin reseptörleriyle birlikte karaciğere emilir
* Diyabet, skleroderma, ileri yaş-+ Bakteriyel aşırı çoğalma-+ B11 emilimi !
* Crohn, çölyak, tüberküloz, ileal by-pass, fistül-+ İleum tutulumu---+ 811 emilimi !
* Tropikal sprue-+ Duedonum, jejenum ve ileum etkilenir-+ 811 , Demir ve Folat emilimi birlikte etkilenir
* Diphyllobothrium latum -+ Parazitin kendisi barsaklardan B1/yi emer-+ B11 emilimi !
*Transkobalamin eksikliği -+ Çocukluk çağı h astalığ ıdır
Progresif pansitopeııl 1 gelişme geriliği, ishal, kusma ve nörolojik tutulumla seyreder
Kan fo lat ve B11 düzeyi normalken megaloblastik anemi varlığında akla gelmeli
Cubilin gen defekti lmmerslund-Grasbeck sendromu olarak bilinir
(amnionless) Cubilin hem B12 geri emiliminde hem de protein geri emiliminde görev alır
Protein geri emilimi ! -+ Proteinüri
B11 geri emilimi ! -+ 811 eksikliği
PAS, metformin, nitröz oksit, kolşisin, etanol, zidavudin, omeprazol-+ 812 eksikliği

Akut megaloblastik aneminin en sık sebebi nitröz oksittir

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Hematoloji > Ancmıler

Klinik: Anemiye bağlı yorgunluk ve halsizlik

İnefektif eritropoez-+ Hemoliz-+ LDH j , İndirekt biluribin j -+ Subikter sarılık
Lökopeni, trombositopeni-+ Pansitopeni
Spinal kordlarda myelin kaybı -+ Dorsal ve lateral kolonda myelin kaybı (en sık nörolojik bulgu)
Bilateral periferik nöropati, atrofik glossit
Derin duyu, vibrasyon, pozisyon duyusunda kayıp-+ Romberg (+) Nörolojik bulgular aneminin
Parezi / paresteziler şiddetiyle karele değildir
Unutkanlık
Homosistein j -+ Ateroskleroz, tromboz riski j

Tanı: Kesin tanı serum B12 düşüklüğünün gösterilmesidir

Makrositer anemi tipiktir-+ MCV > 120 fl -+ Sebep hemen daima B12 eksikliğidir
Hatalı üretilen hücreler yıkılır ve ılımlı hemoliz gelişir-+ LDH 1, İndirekt biluribin i
Lökopeni, trombositopeni-+ Pansitopeni-+Ancak kemik iliği hipersellülerdir
Serumda metil-malonik asit ve homosistein yüksektir
Periferik yaymada hipersegmente nötrofiller, makrositoz izlenir
Normoblastların retikülosite dönüşü ! -+ Retikülosit !
Anti-intrensek faktör antikorları %60 olguda (+)gelir.
Hipersegmente nötrofil -
Eritrositler içinde DNA kalıntıları izlenir-+ Howel-Jolly cisimcikleri
* En önemli nedeni hiposplenizmdir-+ OHA, ağır hemolitik anemi, Megaloblastik anemi, MDS
Schilling tanısı konulmuş B11 vitamin eksikliğinde etyolojiyi anlamak için yapılan eski bir testtir
Yalancı B 11 yüksekliği-+ Miyeloproliferatif hastalık/ Yalancı B11 düşüklüğü-+ OKS kullanımı, gebelik

Ayırıcı tanı: En sık folat eksikliği ile karışır-+ Pansitopeni olmasıyla da aplastik anemiyle de ayırıcı tanıya girer
Folat eksikliğinde nörolojik bulgu beklenmez ve sadece homosistein yükselir; metil-malonik asit normaldir

Tedavi: lntramüskuler B12 vitamini (siyanokobalamin I hidroksikobalamin) verilir

* İlk doz mutlaka hastanede yapılmalı-+ Hipokalemi -+ Malign aritmi-+ VF / VT
Pernisiyöz anemide tedavi ömür boyudur
Tedavi sonrası ilk düzelen kemik iliği bulgularıdır
3. veya 4. günlerde retikülositoz gözlenir
En son nörolojik bulgular düzelir-+ Belki de hiç düzelmez (812 eksikliğinde fol at verilmesi nörolojik bulguları ağırlaştırır)

Folat Eksikliği
Klinik: Folat en sık yeşil sebze ve meyvelerde bulunur-+ En sık duedonum ve proksimal jejenumdan emilir
Eksikliğinde B12 eksikliği gibi megaloblastik anemi gözlenir ancak nörolojik bulgular beklenmez
* Huzursuz bacak sendromu
* Nöral tüp defekti riski i -> Her gebelikte folat re plasmanı
Hem 811 hem folat eksik hem de
-Gebelik öncesi ve ilk trlmesterda -+ 0,4 ıng
demir eksikll~i yapan lar:
- Daha önce NTD öyküsü - 4 ıııg verilir
* Tropikal sprue
Folat eksikliğinin en sık sebebi yetersiz alım dır
* Çölyak
* Gebelik, lohusalık * Crohn
* Hemoliz, lösemi, lenfoma, hipertirodi, miyeloproliferatif hastalıklar
* Ülseratif kolit
* Periton diyalizi, keçi sütü ile beslenme
* Çölyak ve tropikal sprue
Dlhidropteroat sentaz Dlhldrofolat redüktaı

PABA Follk asit TetrahldroFolat

PAS Trlmetoprlm
Sülfonamld Prlmetamln
Sülfonlar Metotreksat
Amlnopterln

Tanı: Serum folat düzeyi düşük-+ < 2 mcg/L

Histidin verilince idrarda FİGLU artışı olur

Hlstidln ~ FIGLU ____. Glutamat

I
I
I

THF N5-Formimlno THF

Tedavi: 6-9 ay boyunca günde 5-15 mg folik asit tableti oral olarak verilir

tipakademisi.com
1-82 l3iıliiııı 5 ı lcııwtoloıi - Alll'lllikı

Aplastik Anemi
Klinik:

Lipit
Lipit

~
Hematopoetik kök hücre rezervi ı, Kök hücre faktörü l
SitotoksikT lenfosit i ----+ CD 34 kök hücreye saldırır----+ Hematopoez l
Kemik iliği hipoplazisi + Pansitopeni + Kemik iliğinde yağ infiltrasyonunda artış
*Anemi----+ Halsizlik, yorgunluk
* Trombositopeni (ilk bulgudur) ----+ Kanama, peteşi, purpura
* Nötropeni----+ Nötropenik ateş riski i
Lenfadenomegali ve splenomegali beklenmez Artmış yağlı infiltrasyon
Kemik iliği fibrotik değil; hipoplaziktir----+ Primer miyelofibrozisten ayrımını sağlayan nokta
Malign hücre proliferasyonu yok-+ Lösemiden ayrımını sağlayan nokta
En sık sebep idiyopatik /T hücre bağımlı otoimmünitedir
En sık enfeksiyöz etken sero-negatif hepatit virüsleridir
En sık sitogenetik anomali 6p delesyonudur
En sık kimyasal etiyoloji benzen dir
İlaçlar----+ Kloramfenikol, NSAİİ, propiltiurasil, metimazol, antikonvülzanlar, ağır metaller
SLE, scwachman-diamond sendromu, PNH, gebelik---+ Aplastik anemi i Basket I Sepet görünümü

Tanı: Kesin tanı : Kemik iliği hücreselliğinin %25'ten az olması ve yağ hücre artışının gösterilmesi
Kemik iliği aplazik: Hb < 1Ogr/dl
Trombosit < 50 bin/mm 3
Nötrofil < 1500/mm3
Retikülosit l
Genellikle makrositer anemi izlenir
Aplastik anemi şüphesinde:
* Kemik iliği aspirasyonu biyopsisi
* Tam kan sayımı----+ Pansitopeni
* Retikülosit sayımı----+ Retikülosit l
* Periferik yayma----+ Makrositer anemi
* PNH----+ CD 55-59 ekspresyonuna yönelik akım sitometri
* B12, folat düzeyi
* Viral seroloji / KCFT /ANA/ Anti-dsDNA
* Batın USG / Akciğer grafisi
* Bazal ferritin ve demir düzeyi
* Çocuklarda Hb Fdüzeyi----+ Fanconi anemisi için
* < 40 yaş----+ Sitogenetik inceleme

Ajır aplıstlk anemi: Çok aıır aplastlk anemi: Alır olmayan aplastlk anemi:

Nötrofil < 500 / mm 3 Nötrofil < 200 / mm 3 Ağır/ çok ağır aplastik anemi bulgular yok
Trombosit < 20 bin/ mm 3 Trombosit < 20 bin/ mm 3 Kemik iliğinde artmış yağ dokusu vardır
3 3
Retikülosit < %1 ya da< 40 bin/ mm Retikülosit < %1 ya da< 40 bin/ mm
Kemik iliği----+ Hücresellik < %25 Kemik iliği----+ Hücresellik < %25

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 l lcııı,ıtoloı ı · . \ı ı cııııkı ll ı ılııııı , 1- 8.5

Tedavi: Ağır olmayan aplastik anemi: Asemptomatik sitopeni tedavi gerektirmez

Semptomatik durumlarda Anti-timosit globulin + Siklosporin
Ağır aplastik anemi: Kök hücre nakli: < 40 yaş altında HlA uyumlu verici varsa AKIT ilk tercihtir
> 60 yaş-+ Kök hücre nakli endikasyonu yoktur
GVH hastalığı en sık aplastik anemi zemininde yapılan AKİT'te gözlenir
İmmünsupresif tedavi: ATG ve siklosporinin birlikte kullanılması dır
ATG sonrası ilk yanıt ortalama 120 gün sonra elde edilir
* En sık tavşan kaynaklı timoglobulin kullanılır
* Ateş, ürtiker, anaflaksi, raş, artralji, ödem, trombositopeni
* Akciğer infiltrasyonu riski j
Kortikosteroid: Rutinde kullanım endikasyonu yoktur
Yalnızca ATG tedavisi sırasında alerjik etkileri önlemek için kullanılır
Transfüzyon: Gerekmedikçe transfüzyon yapılmamalı
* Aile bireylerinden transfüzyon X -+ Alloimmünizasyon-+ Nakil sonrası GVH riski j j
* Sık transfüzyon-+ Alloimmünizasyon-+ Nakil sonrası GVH riski j j
*Transfüzyon ihtiyacı-+ GVH riskinden dolayı kan ürünü ışınlanmalı
Alloimmünizasyonu engellemek için lökosit filtresinden geçirilmeli
Trombosit için sınır 10 bin/ mm 3'tür-+ İlk tercih aferez trombosit vermektir
Eltrombopag: Oral trombopoetin reseptör agonistidir. Trombositopeni için kullanılır
Aplastik anemide en sık ölüm nedeni bakteriyel ve mantar enfeksiyonla rı dır
Rutin antibiyotik profilaksisi gerek yok
İmmünsupresif tedavi-+ 6 ay boyunca pneumosistis jiroveci profilaksisi -+ Trimetoprim sulfametaksazol

Fan koni Aplastik Anemi

Klinik: Multiple konjenital anomalilerle seyreden otozomal resesif geçişli aplastik anemi tipidir
En tipik bulgu 4-12 yaş arasıda gelişen pansitopeni dir
En sık cilt bulgusu anormal pigmentasyon dur-+ Cafe-au-lait lekesi
2. en sık bulgu iskelet anomalileridir-+ En sık baş parmak yokluğu -+ Boy kısalığı, mikrosefali
Üriner ve kardiyak anomaliler, sağırlık, mental gerilik, özefagus atrezisi riski j
Yassı hücreli kanser riski j

Tanı: En tanısal test diepoksibutan (DEB) ve mitomisin Cile artmış kromozoma! kırıklarının genetik incelemeyle gösterilmesidir
Kemik iliği hipoplazik olup yağlı hücre infiltrasyonu j
Makrositik anemi vardır
Hemoglobin FT MDS ve AML riski belirgin şekilde artmıştır
Serum EPO i

Artmış plgmentasyon Baş parmak yokltıgu

Dlskeratozis Konjenita
Klinik: Somatik anomalilerle karakterize kalıtsal hastalıktır
Anormal cilt pigmentasyonu, tırnak distrofisi ve oral lökoplaki (sıklık sırasına göre) DC bulgularına ek olarak bilateral
Aplastik anemi gibi kemik iliği hipoplazisi, makrositoz izlenir eksudatif retinopati varlığı Revesz
DKC-1 (diskerin) gen mutasyonu X'e bağlı geçiş gösteren formunda izlenir sendromu
TERT gen mutasyonu otozomal dominant geçişli formunda görülür
Miyelodisplastik sendrom, baş-boyun yassı hücreli karsinomu, deri ve GİS kanserleri j
Eksüdatif retina! telanjiektaziler, intrakra
niyal kalsifikasyonlar, serebellar hareket
bozukluğu, osteopeni, lökodistrofi,
büyüme geriliği ve kemik iliği anormal
likleri ile karakterize otozomal resesif bir
bozukluk-+ Coast plus sendromu
Pigmentasyon Oral lökoplaki

tipakademisi.com
 Saf Eritrosit Aplazisi
Klinik: Kemik iliğinde eritrsoiter seride azalma--+ Makrositer anemi+ Retikülositopeni
* Hb < 4 gr/dL--+ Hematokrit < %1O
* Kemik iliğinde proeritroblastlar aşamasından beri eritrosit öncülü yoktur
Lökosit ve trombosit sayıları normaldir
En sık sebep otoimmünitedir--+ Primer saf eritrosit aplazisi
En sık viral etyoloji--+ Parvovirüs--+ Kemik iliğinde dev pro-eritroblastlar izlenir--+ Blok bu aşamadan sonra
* Parvovirüs kan grubunda Pantijenine (globosid) bağlanır--+ Proeritroblastlara saldırır
* Kesin tanı parvovirüs DNA'sının PCR ile tanımlanması ile konur
En sık hematolojik neden--+ KLL
Büyük granüler lenfositik lösemi--+ En sık hematolojik sebeplerden biri
En sık romatolojik neden--+ Sistemik lupus eritematozus (RA'de risk j)
Timoma varlığında risk j --+ Saf eritrosit aplazisinde toraks görüntüleme yapılmalı
İzoniazid ,fenitoin, azatiopürin, kloramfenikol, prokainamid riski artırır
EPO kullanımında anti-EPO antikorları gelişmesi de riski artırır

Tedavi: Küratif tek tedavi allojenik Kiftir

Parvovirüse bağlı--+ İVİG verilir
Otoimmüniteye bağlı--+ Steroid
Gereğinde immünsupresif tedavi--+ En etkili olanı siklosporin

Scwachman Dlamond Sendromu

Klinik: Kemik iliği yetmezliği + Ekzokrin pankreas yetmezliği ile karakterizedir
* Pansitopeni--+ Nötropeni, lökopeni, trombositopeni
* Yağ malabsorbsiyonu--+ Steatore
Kısa boy, metafizyel displazi, kısa kosta, torasik distrofi, iki uçlu başparmak, hepatomegali
En sık izlenen sitogenetik anomali 7q11 delesyonudur
Lösemi ve aplastik anemi riski j

Diamond Blackfan Anemisi

Klinik: Pür red celi anemi+ Retikülositopeni + Makrositozla karakterizedir
* Yalnızca eritrositer seri etkilenir--+ Lökosit ve trombosit normal beklenir
* Saf eritrosit aplazisinin konjenital halidir
En sık çocukluk çağında görülür-+ Doğumdan 6 ay sonra tanı alırlar
Kısa boy, hipertelorizm, kalkık uçlu burun ve en önemli trifalangeal baş parmak anomalisi izlenir
Makrositik anemi yapar-+ Megaloblastik değişiklik yoktur
Serum adenozin deaminaz düzeyi j
Hb Fekspresyonu j, "i" antijen ekspresyonu j
Serum Demir i, B, 2 j , Folat düzeyi i
Tedavinin temel basamağını kortikostreoid oluşturur
Kortikosteroid yanıtsız--+ Transfüzyon
rrtfaliıngeaT bıı§ b;ıJ parmak
Akut lösemi (miyeloid), miyelodisplazi ve osteosarkom riski j

Pearson Sendromu
Klinik: Sideroblastik anemi varyantıdır
Mitokondrial DNA delesyonu ön plandadır
Pankreas fibrozisi--+ İnsülin bağımlı diabetes mellitus
Ekzokrin pankreas yetmezliği
İntestinal villüslerde atrofi--+ Kronik ishal
Proksimal tübül tutulumu--+ Fanconi sendormu, Laktik asidoz
Makrositik anemi, ilikte vakuollü eritroblast ve miyeloblastlar izlenir
Hb Fekspresyonu i (ilkte v.ıkuol artışı/ Slderoblast

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAICTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 1 kııı,1\1)l1ı11 . \llL'llllk\' l~,ılııııı, 1-85

Hemolitik Anemiler
Eritrositlerin artmış yıkımıyla karakterize hastalık grubudur
En sık sebep idiyopati ktir-+ En sık sekonder sebepler SLE, KLL, lenfoma
Hemolize bağlı solukluk ve sarılık ön p landadır
Kronik hemoliz-+ İndirekt bilirubin j -+ Safra kesesi taşı gelişimi
Folat kullanımı j -+ Folat eksikliği anemisi-+ Megaloblastik kriz -+ MCV > 100 fL + Hb !
Hemoliz + Retikülosit < %2-+ Aplastik kriz -+ En sık sebep parvo virüs enfeksiyonu
Hemoliz + Retikülosit > % 2-+ Hemolitik kriz -+ En sık sebep enfeksiyonlar/ Hastalık aktivasyonunu gösterir
En karakteristik laboratuvar bulgusu retikülositozdur
Eritrosit yarı ömrü ! -+ Cr51 testiyle gösterilir
lnttııvıslı.Gltr Hımollz Ebtrıvıslı.Gltr Hımollz
* Haptoglobulin ! (hemoglobini bağlar) * Hemoliz en sık dalakta izlenir
* Hemopeksin ! (hemosiderini bağlar) * Splenomegali en sık FM bulgusudur
* Hemoglobinüri-+ Demir eksikliği anemisi riski j * Sebepler:
* Hemosiderinüri -Herediter sferositoz
* Sebepler: -Orak hücre anemisi
- Protez kalp kapağı -Talasemi
-ASD I VSD / Aort stenozu / Vasküler greft - Sıcak tip hemolitik anemi
- HÜS /TTIP/ DİC / HELLP / PNH sendromu
- Soğuk antikorlara bağlı hemoliz
-ABO uyumsuz kan nakli I G6PD eksikliği
-Kemoterapi (Mitomisin C)
-Solid organ ya da kemik iliği nakli
- Yanık I Zehirlenme/ Sepsis / Bakır intoksu

Herediter Sferositoz
KHnlk: Eritrosit mem hran hastalı ğ ın a bağ lı en sık gelişen hemolitik anemidir
Büyük oranda otozomal dominant kalıtılır
En sık eksik olan eritrosit membran protein ankrin -+ 2.sıklıkta ise spektrin (en ağır form)
Ankrin / Spektrin eksikliği -+ Membran permeabilitesi j -+ Su çeker-+ Eritrosit sfer halini alır
Sferositler dalaktan geçerken yıkılır-+ Splenomegali / Ekstravasküler hemoliz
Membran deforme olur-+ Dayanıklılık ! -+ Kolayca hemoliz gelişir
Hipotonik ortamda kolay parçalanabilme-+ Osmotik frajilite j
Hemoliz-+ İndirekt biluribin j -+ Sarılık
Pigment j -+ Safra kesesi taşı
Dokuya 02 sunumu ! -+ İskemi-+ Bacak ülserleri

Tanı: Kesin tanı membran elektroforezinde eksik proteinlerin gösterilmesi ile konur
Hemoliz-+ Retikülositoz, RDW j
MCHC>%36
Makrositer / Normositer anemi vardır
Periferik yaymada sferosit izlenir
* Otoimmün hemolitik anemi/ Mikroanjiopatik hemolitik anemi
* Yanıklar I Clostridial sepsis
* Karaciğer hastalıkları
Hipotonik ortamda hemoliz j -+ Osmotik frajilite
* Ortama glukoz eklenince frajilite ! -+ Otohemoliz testi denir Sferoslt
Eozin 5-maleimide testi -+ Herediter sferositoz tarama testidir

Tedavi: Küratif tedavi-+ Splenektomidir-+ Öncesinde mutlaka pnömokok aşısı yapılmalı 200 . - - - - - - - , - - - - - - ,
Splenektorni 5 yaşından önce yapılmamalı
Splenektomi endikasyonları : 180

* Sernptomatik tüm vakalar

* Büyüme gelişme geriliği 120

* Transfüzyona sekonder kemik deformiteleri

* Bacak ülserleri/ Ekstramedüller hematopoez
ı 80

Gereği halinde transfüzyon uygulanır

* Ağır anemi: Hb< 10 gr/dl, anemi semptomlarının varlığı
* Aplastik kriz
* Hipersplenizm
o.....,_.,,a"
ıoO 1
10
• ~ .,
1<>2 101 -·
10'

* Büyüme gelişme geriliği EMAtestl

tlpakademlsl.com
 1

:1s0 Hııltıııı ~ 1 kııı,ıllılll_ll > :\llL'llllkl'

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri

Klinik:
PIG Apnl
'\

CD 55 ~ C3 konvertaz
ı
C3

ı
CD 59 C3b

ı
C5 konvertaz

ı
C5

C5a
I \C5b
ı
---ııı----t CSb-6-7-8-9
(MAC)

Kronik intravasküler hemoliz + Pansitopeni + Tromboz

Patofizyolojide en önemli faktör PIG-A geninde oluşan somatik mutasyondur(herediterdeğildir)
PIG-A mutasyonu - CD 55 ve CD 59 hücre yüzeyine bağlanamaz
* Kronik kompleman aktivasyonu
* Hem ol iz - Anemi
Hemoglobünüri - Renal parankimde birikim - Hemosiderozis
Geceleri daha fazla olduğu için gün içinde idrar rengi açılır
* Endotel ve trombosit aktivasyonu - Tromboz
- En sık venöz trombozlar gözlenir
-Ani gelişen sağ üst kadran ağrısı+ Asit- Hepatik ven trombozuna bağlı Budd ehiari
- Mikrovasküler tromboz - Renal tübüler hasar- Böbrek yetmezliği
- En önemli morbidite ve mortalite sebebi tromboz gelişimidir
* Nitrik oksit düzeyi ! - Vasküler kontraksiyon - Pulmoner / Sistemik hipertansiyon
Dispne, halsizlik, angina
lAP skoru ! Erektil disfonksiyon
AMLriski j Düz kas distonileri
GİS kasılmalar- Abdominal kramp, disfaji
Trombosit agregasyonu j
KlaslkPNH: Sadece intravasküler hemoliz vardır- Kemik iliği yetmezliği yoktur
K.I yıtmtıllldl: Kemik iliği yetmezliğiyle seyreder
Hemoilitik anemi yanı sıra aplastik anemi veya düşük riskli MDS birlikteliği vardır
Subkllnlk PNH: Hemoliz yoktur
%1'in altında PNH kolonu vardır

Tanı: Akım sitometride CD 55 ve 59'un eksikliğinin gösterilmesi ile konur

FlAER - PNH tanısını koymak için kullanılan yeni madde
Aeromonas hydrophilianın virülans faktörü aerolysin GPİ'ye selektif bağlanır
Bu sayede% 1'den küçük kolonlar bile tespit edilebilir
Eskiden asit-ham testi kullanılırdı

Tedavi: Tek küratif tedavi allogenik kemik iliği naklidir

Eculizumab es monoklonal antikordur- En etkili ilaçtır
İntravasküler hemolizi önler
Meningokok enfeksiyonu riski j (tedaviden 2 hafta önce mutlaka meningokok aşısı)
Ravulizumab es•e bağlanarak eS'in es konvertaz tarafından yıkılmasını engeller
CSb-9 kompleks oluşumunu bloke eder - İntravasküler hemolizi önler
Meningokok enfeksiyonu riski j (tedaviden 2 hafta önce mutlaka meningokok aşısı)

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Hematoloji> Anemiler Böliiın 5 1-87

Glukoz - 6 - Fosfat Dehidrogenaz Eksikliği

Klinik:
G/ukoz 6 - Fosfat Dehidrogenaz

G6PD enzimi en önemli antioksidan enzim dir Glukoz - 6 Fosfat ___. 6-Fosfo glukonat

G6PD eksikliğinde redükte glutatyon l

NADP' NADPH+H'
Eritrositler oksidan strese açık hale gelir

Oksidan stres--+ Hemoglobin denatürasyonu--+ Heinz body

Glutatyon redüktaz
Makrofajlarca ısırılır--+ Bite celi
Glutatyon + NADPH+H+ --+ Redükte glutatyon + NADP'

G6PD enzim eksikliği eritrositlerin en sık enzim eksikliği dir

* Enfeksiyonlar --+ Hemolizin en sık sebebidir
* Fava, soyafasülyesi, bakla
* ilaçlar--+ Asetanilid, yüksek doz aspirin, kloramfenikol, dapson, nalidiksik asit, naftadin, nitrofurantoin, primakin, klorokin
Sülfametaksazol, sulfanilamid, silfapiridin, ko-trimaksazol, siprofloksasin, rasburicase, metilen mavisi
X'e bağlı geçer-+ Erkeklerde gözlenir
Genellikle asemptomatik seyreder--+ Atak esnasında bel ve karın ağrısı--+ Ardından sarılık ve hematüri gelişir
intravasküler hemoliz --+ Hemoglobünüri
İndirekt bilirubin j
LDH j Ağır hemoliz--+ Hemoglobin renal tübülleri tıkar--+ Akut tübüler nekroz
Retikülosit j
Haptoglobulin l

Tanı: G6PD enzim düzeyi nin düşüklüğünün gösterilmesi ile konur--+ Kriz esnasında değil; krizden 10 gün sonra bakılm al ı
Perlferlk yaymada anizosıtoz, poıkılosıtoz, normosıter/makrositer anemi gözlenir
Hemoglobin Denatürasyonu--+ Heinz body
Makrofajlarca ısırılır--+ Bite celi

Tedavi: Temel tedavi tetikleyici ajandan uzak durmaktır

Splenektominin tedavi rejiminde yeri yoktur
P.falciparum G6PD eksikliğinde eritrositleri enfekte edemez
t,)
·•Bitece/1 .
Piruvat Kinaz Eksikliği

Klinik: Glikol itik yolun enzimidir (2.en sık enzim eksikliği)

Neonatal sarılık ve retükülositozla karakterizedir Fosfoenol piruvat
Nadiren ileri yaşlarda--+ Özellikle gebelik döneminde de ortaya çıkabilir ADP ,

ı
ATP üretimi 1--+ Eritrosit metabolizması 1--+ Dalakta yıkımı--+ Splenomegali ' ı
I
* Kronik hemolitik anemi vardır I

* Ağır hemoliz--+ Splenektomi ATP Jı.

Piruvat
Hemoliz ilaç kullanımından ve oskidatif stresten etkilenmez

5' Nükleotidaz Eksikliği

Klinik: 3.sıklıktaizlenen eritrosit enzim eksikliğidir

S'nükleotidaz pürin nükleotidlerinin yıkıımından sorumludur
Eksikliğinde nükleotidler yıkımına bağlı mRNA ve rRNA birikir
* mRNA ve rRNA birikimi--+ Bazofilik noktalanma
Kurşun intoksikasyonu--+ S'nükleotidaz inhibe--+ Bazofilik noktalanma

Bazofilik noktalanma

tipakademlsi.com
1-8 8 l~iiluııı :- 1kııı.ıtn\11_11 · .-\11-:ıııılcı

Orak Hücre Anemisi

Klinik: Dünyada en sık izlenen hemoglobinopatidir
Otozomal resesif geçer
Hemoglobin A'nın beta zincirinde 6.sırada glutamin asit yerine valin gelmesi---+ Hb S
Hb SS: Homozigot form---+ Klasi k orak hücre anemisi Hb AS: Heterozigot formdur
PaO 2 < 80---+ Oraklaşma f PaO 2 < 40---+ Oraklaşma i
Doğumda Hb Fkonsatrasyonu j ---+ 10-12 hafta sonra Hb FJ---+ Semptomlar başlar
Hb S'in deoksijenize formda çözünürlüğü J---+ Polimerize olur---+ Eritrosit membranı sertleşir
Eritrosit orak halini alır---+ Oksijenazsyon sağlanırsa eritrosit bikonkav haline geri gelir---+ Reversible
-o - f .v~
1),0 . ,o ~ o'"f' ·
ob :ı
c o 000 ~ oO -~
" -
ı
o
o• ooo• ._o
~ 0 0 ,,_p,_,,:.
•c ı
.,ıı o o
~ • ~l O (.)
1

Normal periferik yayma Orak/aşmış eritrositler

Oraklaşmış sert eritrositler damarları tıkar---+ Vazo-oklüziv olay gelişir (Asidoz, dehidratasyon ve soğuk)
* MSS damarlarını tıkar---+ Serebral istekmik atak/ Stroke
* Retina! damarları tıkar---+ Kanama/ Proliferatif retinopati
* Penil ve gonadal damarları tıkar---+ Priapizm / Hipogonadizm
* İskelet kası damarlarını tıkar---+ Bacak ülserleri
* Renal papillayı tıkar---+ Renal papiller / kortikal nekroz/ İzostenüri / Akut böbrek yetmezliği/ FSGS
* Koklear damarları tıkar---+ Tüysü hücre hasarı---+ Sensorinoral işitme kaybı
* Kemik enfarktları---+ Aseptik nekroz/Vertebralarda düzleşme---+ En sık humerus ve femurda
* Mezenter damarları tıkar---+ Abdominal ağrılı krizler
* Damar tıkanıklığı---+ Staz---+ Trombüs riski j
Ainlı krizler: Klinik bulguların en sık sebebidir
En sık sebebi enfeksiyonlardır
Oraklaşmış eritrositler---+ Vazo-oklüzyon---+ İskemi---+ Ağrı
En sık ağrılı kriz şekli el-ayak sendromudur---+ Daktilitis
Ağrılı krizde ilk yapılması gereken maruziyeti ortadan kaldırmaktır
Tüm hastalar hidrate edilmeli ve yatak istirahatine alınmalı
Non-narkotik analjeziklerle kontrol altına alınamayan ağrılarda narkotik ajanlar tercih edilebilir
- İlk tercih edilmesi gereken narkotik ajan---+ Morfin
El-ayak sendromu - Bu amaçla meperidin verilmez
Crizanlizumab OHA'sinde ağrılı krizleri önleyen P-selektin inhibitörüdür

Aplastik krizler: Parvovirüs B19 enfeksiyonuna bağlı geçici kemik iliği supresyonudur
* Pansitopeni / Retikülositopeni gelişir
* Ağır anemi---+ Kan transfüzyonu
Enfeksiyon sonrası bağışıklık gelişir---+ Sadece bir kez gözlenir

Splenlk sekestrasyon krizi:

Çocukluk çağında gözlenir---+ Çünkü yıllar ilerledikçe dalak enfarktlar sonucu otosplenektomiye uğrar
Dalakta yıkım j ---+ Pansitopeni, Retikülositoz
Ağrılı splenomegali
Derin anemi gelişirse---+ Kan transfüzyonu ve splenektomi yapılır

Hemolltik kriz: Tipik ekstravasküler hem ol iz bulguları

İndirekt bilirubin j ---+ Pigment şeklinde safra kesesi taşı
Anemi---+ koroner kan akımı J---+ İskemik KY / Myokart infarktüsü / AV tam blok

Megaloblastlk kriz:
Kronik anemi---+ Fol at tüketiminde j ---+ Folat eksikliği---+ MCV > 100 fl + Hb ı ---+ Megaloblastik kriz

Enfeksiyonlar: Otosplenektomi---+ Kapsüllü bakteriyel enfeksiyon riski j

* S.pneumonia, Neisseria, Haemophilus, Salmonella
* Salmonella osteomiyeliti riski i
* Her hasta aşılanmalıdır
En sı k h;ısta n eye başvunı sebebi e ı ıfeksıyoıı ve aleşfü
* Enfeksiyon d ış l a n a 11a kadar---+ 3. ku~a k sefa l os porııı (seftriakson)
OHA tanısı konulan her hastaya penisilin profilaksisi başlanmalıdır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 1krnalnll)_II ·- ,\ııcıııılcı-

Akut glOOs sendromu:

Pulmoner kapillerin tıkanması sonucu gelişir
2.sıklıkta hastaneye başvuru sebebidir
Ani gelişen dispne, takipne, pulmoner infiltrasyon karakterizedir
Yüksek mortaliteye sahiptir
Uzun dönemde-+ Pulmoner wedge basıncı j -+ Pulmoner HT
Tedavide intravenöz hidrasyon + Analjezik temel tedavidir
Hedef oksijen saturasyonu > %94-+ Oksijen desteği
Geni~ sµektrumlu antibiyotik-+ Sefalosporln + Makrolid Akut g6#üs sendromu
Hipoksi, solunum sıkıntısı, derin anemi-+ Transfüzyon
Dalak boyutlarında j , Hemoblobin ı , Retikülositoz-+ Splenik sekestrasyon
Hemoglobin ı , Retikülosit ı -+ Aplastik kriz

Tanı: Hemoglobin elektroforezi ile konur

-Hb S> %85, Hb A%0 -+ Orak hücre anemisi
- Hb S%35, Hb A%65-+ Orak hücre anemisi taşıyıcısı
Hemoglobin düzeyi 6-1Og/dl bandında seyreder
Sodyum metabisülfit testi tarama testi olarak kullanılır
-Sodyum metabisülfit-+ Oraklaşma j
-2.tarama testi-+ Ditiyonit sıvısı

Tedavi: Transfüzyon: Hedef hemoglobin düzeyi 7 g/dl

Hiperviskositesi engellemek için hemoglobin 1Og/dl'nin üzerine çıkarılmamalı
3 durumda ekschange trasnfüzyon uygulanır :
* Splenik sekestrasyon krizi
* Akut göğüs sendromu
~ Serebrovasküler filay(fritrositafurezi de ııygufamtbilir)

HldrolcslOrt: Hb Fyapımını arttırır-+ Hemoglobin-Oksijen eğrisi sağa kayar-+ Doku oksijenizasyonu i

En önemli tedavi ajanıdır ve sürviyi uzatır
* 5-azasitidin / Desitabin
* Eritropoetin / Arjinin bütirat
En önemli yan etkisi kemik iliği süpresyonudur
Ştlısyon: Düzenli transfüzyonun birinci yılı dolduğunda
12-15 transfüzyon sonrasında
Serum ferritin > 1000 ng/ml olduğunda başlanır
llllc nıkll: İnme veya 24 saat süren nörolojik bulgu
Anormal beyin MR ve anjiografisine ek olarak nöropsikiyatrik bozukluk
Tekrarlayan akut göğüs sendromu
Evre 1 veye 2 orak hücre akciğeri
Tekrarlayan damar tıkayıcı krizler ve tekrarlayan priapizm
Orak hücre nefropatisi

Gebelik ve orak hücre anemisi: Spontan düşük, büyüme ve gelişme geriliği, erken doğum riski i
OHA'sinde tromboz riski i -+ Oral kontraseptiflerden kaçınılmalı

tipakademisi.com
:ı qo l{,ıluııı .;; 1kııı,ııoloıı > , \ııL·ınıkr

Talasemiler
Klinik: Globin zincirinin üretilme defektidir
Alfa zincir eksikliği-+ Alfa talasemi
Beta zincir eksikliği-+ Beta talasemi
Alfa talaseml: Normalde 4 alfa zinciri vardır-+ 16.kromozomda kodlanır
a-/aa: Sessiz taşıyıcı-+ Tek gen eksiktir
Anemi beklenmez, asemptomatiktir
Hemoglobin elektroforezi normaldir
Tanı genetik inceleme ile konur

--/aa: Ağır taşıyıcı

Hafif mikrositer hipokrom anemi vardır
Anemiye rağmen eritrosit sayısı yüksek olabilir
Hb A2 düşük veya normaldir
Hemoglobin elektroforezi normaldir
Tanı genetik inceleme ile konur

--/-a: Alfa talasemi intermedia

4 beta zinciri tetramer oluşturur-+ Hemoglobin H hastalığı olarak da bilinir
Sadece tek bir alfa zinciri üretilir
Hemoglobin 8-1 Og/dl arasında seyreder
Periferik yaymada hipokrom mikrositer anemi vardır
Beta zinciri çöker-+ Heinz body
Ekstravasküler hemoliz-+ İkter / Splenomegali
Elektroforezde beta 4 tetramer görmek tanı koydurucudur
4 gama globulini birleşir -+ Hb Barts oluşur

--/--: Alfa talasemi major

Hiçbir alfa geni sentez edilemez-+ Hb A%G'dır
Gama globulini birleşir -+ Hb Barts oluşur
Hb Barts -+ Oksijen afinitesi çok yüksek-+ Dokuya 02 su~umu !
Dokuya 02 sunumu ! -+ Fetal hipoksi, hidrops fetalis-+ lntrauterin ex
Amniyosentez ile tanısı konabilir

Beta talaseml: Normalde 2 beta zinciri bulunur-+ 11.kromozomda kodlanır

Sessiz taşıyıcı: b+/b
Globin zincirinde orta derecede azalma vardır
Hb A2 düzeyleri ve periferik yayma genellikle normaldir

Beta talasemi taşıyıcılığı:
Diğer adı beta talasemi trait / beta talasemi minör
Genellikle asemptomatiktir
Hb 10-11 g/dl, MCV !
Eritrosit sayısı> 5,5 milyon
Periferik yayma-+ Hipokrom mi kros iter anemi, target hücreler
Elektroforezde Hb A2-+ %3-8 arasındadır-+ Tanısaldır
3 farklı şekilde meydana gelebilir
Yüksek Hb A2-+ En sık görülen tiptir
HbA2: %3-8, Hb F: %1-5
Yüksek Hb A2, Yüksek Hb F-+ Hb F%5-20 arasında
Alfa ve gama genleri sağlamdır
Normal Hb A2-+ PY'da hipokrom mikrositer anemi
Hem beta hem de gama geni defektiftir
Demik eksikliği anemisinde eritrosit ! ; RDW t
Beta talasemi taşıyıcısında eritrosit t; RDW +-+

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HElAL ETMİYORUM.
 1kıll:\l\11011 -,. ,\11L'llllk'ı l{,ılııııı ~ :1 q:1-

Beta talasemi intermedia: Talasemi major ile minör arası heterojen gruptur
Hemoglobin düzeyi 7-1 Og/dl arasındadır
Transfüzyon bağımlısı değillerdir ancak enfeksiyon halinde gerekebilir
Hb F: %70-80, Hb A2 t

Beta talasemi major: Hiçbir beta zinciri üretilemez

Doğumdan 6 ay sonra bulgular ortaya çıkmaya başlar
Hemoglobin< 6 gr/dL - Transfüzyon bağımlıdırlar
* Demir dokulara çöker- Hipogonadizm, diyabet, kalp yetmezliği, hipotiroidi, perikardit
Hemoliz - İndirekt bilirubin j , LDH t
Elektroforezde Hb A: %0, Hb A2 : %10-30, Hb F: %70-95 arasındadır
Tedavinin temelini transfüzyon ve bunun dengesi oluşturmaktadır:
*Hemoglobin< 7gr/dl
* Hemoglobin seviyesinden bağımsız büyüme-gelişme geriliği
* Talasemik yüz değişikliği
* İlerleyici splenomegali varsa - Transfüzyon
Demir şelasyonu: Bu amaçla Desferroksamin, Deferasiroks, ve Deferipone ku l lanıl ı r
* ilk tercilı defe ras ı roks 'tu r
* Deferipone gibi oral uygulanır
* 1 yıldan uzun süre transfüzyon/ 12-15 transfüzyon yapıldığında/ Ferritin > 1000 ng/ml
Splenektomi: Yıllık transfüzyon ihtiyacı bir önceki yıla göre 2 kat artış
Yıllık 200 mi/kg üzeri transfüzyon ihtiyacı geliştiğinde yapılır

Karaciğerde demir birikiminin en iyi göstergesi - Biyopsi

Kalpte demir birikiminin en sensitif göstergesi - MR
Talasemi majorde en sık mortalite nedeni - Kalp yetmezliği

Tanı: Alfa talasemilerde sessiz taşıyıcı ve ağır taşıyıcıların tanısı genetik analizle konur
Diğer tüm talasemi alt tiplerinin kesin tanısı elektroforezle konur

Ayırıcı Tanı:
Serum demiri SFeBK Ferritln Tnnsfenln sat. Depo demiri
Demir eksi kliği anemisi Düş ü k Yüksek Düşük Düşük Negatif

Kronik hastalık anemisi D ü şü k Normal/ Düşük Yüksek Hafif ! / Normal ++

Talasemller Yüksek Normal Yüksek Yüksek ++

Sideroblastlk anemi Yüksek Normal Yüksek Yüksek Sideroblast

tipakademisl.com
 \k 111, 11 ı ı \, ı_ı 1 • : \ 11 c' 111 İ Ic' ı ·

Otoimmün Hemolitik Anemiler

Direkt coombs testi:

Hasta kanı anti-human globulin ile muamele edilir
Anti-human globulin eritrosit membranındaki antikora bağlanır
Çökelme olur---+ Direkt coombs (+)
Direkt coombs testi eritrosit membranına bağlı antikorları gösterir
Tüm otoimmün hemolitik anemilerde (+)izlenir
Yalancı direkt coombs testi (+ )'liği---+ Multiple myelom
Tüm otoimmün hemolitik anemilerde (+) izlenir

İndirekt coombs testi:

Kan eritrositlerden arındırılır
Eritrosit anti-human globulin ile muamele edilir
Hasta serumu tekrar birleştirilir
Çökelme olur---+ İndirekt coombs (+)
İndirekt coombs serumda bulunan antikorları gösterir
Rh uyumsuzluğu ve yanlış kan transfüzyonunda izlenir

Eritrosit yüzeyindeki antijenlere karşı antikor gelişimi---+ Otoimmün hemolitik anemi

Antikorun Fc kısmı makrofajlarca tanınır---+ Hemoliz
* Makrofajlar en fazla dalak ve karaciğerde---+ Yıkım da buralarda olur---+ Ekstravasküler hemoliz

Sıcak Tip Otoimmün HemolitikAnemi

Klinik:

En sık OİHA tipidir---+ Rh antijenlerine karşı gelişmiş lg Gtipi antikorlar

37°C'de aktive olduklarından sıcak tip OİHA denir
Antikorlar kaplı eritrositler dalakta fagosite edilir---+ Ekstravasküler hemoliz
En sık sebep idiyopatiktir
* KLL/ SLE / Metil dopa / Piperasilin / Sefalosporin / HİV
An i ge lişe n anemi, sardık ve dalakta yıkıma bağlı splenomegall ile karakterize
* Retlkü losit l, LDH l, indirekt bilirubiıı 1

Tanı : Coombs tesU tanıda en önemli tesltir ----+ lg Garacı l ı dırekı coornbs te~li (+) gelir
Otoimmün hemolltik anemi+ Otoinımün trombositopeni = Evans sendromu {ITP + Sıcak tip OİHA demek)

Tedavi: İlk tercih steroid

Steroid rezistan---+ Splenektomi / Rituksimab
* Rituksimab dalakta antikorun Fc kısmını tanıyan reseptörlerini kapatır
İVIG ---+ Nötralizasyon sağlar---+ Hemoglobinin hızlı yükselmesinde---+ Pre-operatif aşamada
Siklosporin, azatiopürin, vinkristin, siklofosfamid kullanılabilecek diğer ajanlardır
Derin anemi---+ Kan transfüzyonu
* Mümkün olduğunca transfüzyondan kaçınılmalı---+ İmmünizasyon j ---+ Yıkım i
Viral nedenler sıklıkla soğuk tip OİHAyapar
HIV ---+ Sıcak tip OİHA

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 I kıııatolop ~ ,\lll'.llllkı

Soğuk tip otoimmün hemolitik anemi

Klinik: Eritrosit membranındaki "i" antijenine karşı lg Mtipi antikor gelişimi ile karakterizedir
* lg Mtipi antikor---+ Kompleman aktivasyonu----+ İntravasküler hemoliz
32°C'de aktive olduklarında soğuk tip OİHA denir
Akut soğuk tip OİHA nedeni sıklıkla M.pneumonia ve EBV bağımlıdır
* Poliklonal lg Mile karakterizedir
Kronik soğuk tip OİHA ise sıklıkla Bhücreli lösemi, KLL, WM ile ilişkilidir
* Monoklonal lg M ile karakterizedir
En sık semptom Reynauld benzeri tablo, akrosiyanoz ve livedi retükolaris gelişmesidir

Tanı: Kompleman aracılı direkt coombs testi pozitif izlenir (C3 coombs pozitif)
Kanın pıhtılaşma hızı j İlaçlar sıklıkla sıcak tip OİHAyapar.
Soğuk aglutinin testi yüksek titrede pozitif izlenir Lenalidomid ----+ Soğuk tip OİHA

Tedavi: Temel tedavi altta yatan nedenin düzeltilmesidir

Ciddi,vakalarda plazmaferez ve rituksimab verilebilir----+ Steroid ve splenektominin yeri yoktur
Derin anemi----+ Transfüzyon----+ Mutlaka sıcak ortamda transfüzyon yapılmalı

Paroksismal Soğuk Hemoglobinürlsi

Klinik: Sıklıkla çocoukluk yaş grubunda izlenen nadir bir hastalıktır
Eritrositlerin "P" antijenine karşı----+ lg Gtipinde soğuk antikorlar (Donath-Lansteiner)
En sık sebep viral sebeplerdir----+ EBV
Tanı DL antikorlarının gösterilmesi ile konur.
Soğuk maruziyetinden sonra 37°C'ye dönüldüğünde hemoliz gerçekleşir
Spesifik bir tedavi gerekmez. En geç 1 ay içinde kendiliğinden düzelir

İlaca Bağlı Hemolitik Anemi

Gerçek tip: En sık sebep metil dopa kullanımıdıır
lg Gbağımlı hemolitik anemi gerçekleşir
Hem direkt hem de indirekt coombs (+}
Hapten tipte ilaç kesilince hemoliz geçer
Hapten tip: En sık sebep penisilin ancak gerçek tipte devam eder
İlaç+ Eritrosit membran antijenitesi i ----+ Antikor gelişimi
Direkt coombs testi (+)
İmmün komplex tip: İlaç+ Plazma proteinlerinin ilaca özgü antikor oluşturmasıdır
İndirekt coombs (+)

Travmatik Hemoliz
Ertirositlerin makro/ mikrotravmalarla intravasküler parçalanması sonucu gelişir
Eritrosit parçalanır----+ Fragmente eritrosit----+ Şi ştosit
MakroanJlopatlk: Büyük damarlarda gelişen hemolizdir
Aort stenozu (en sık sebep), march hemoglobinürisi, protez kalp kapağı
MlkroanJlopatlk: Küçük damarlarda fibrin ya da trombosit tıkaç oluşumuna bağlı eritrosit hasarıdır
Ek olarak lroınbositopeııı eş l ik eder
HÜS, TTP, DIC, SLE, HELLP sendromu, preek lanıpsi/ekl ampsl, mallgn hipertansiyon, skleroderma
Kavernöz hemangiom, yanık, yıl an ve akrep sokmas ı, malaria, bartonella, clostrid lum

Methemoglobinemi
Ertirosit içindeki demirin +3 değerlikli olması dır
Otozomal resefif / dominant ----+ Hb M hastalığı
Edinilmiş ----+ Asetaminofen, dapson, nitroprussid, amil nitrit, metoklopramid, benzokain, sülfametaksozol
Anilin boyaları, nitritler, nitratlar, nitrik oksit
Tipik klinik nefes darlığı, çarpıntı ve kardiyovasküler kollapstır
Anemi ve hipoksemi olmadan siyanoz görülmesi tipiktir
Oksijen desteğ i ne rağmen kanın rengi değişmez----+ Çikolata/ vişne çürüğü kan rengi
Tanıda spektrofotomeı re ku llanılır
Tedavi Oksijen desteği+ Metilen mavisidir

tipakademlsi.com
 1kııı.ıtııl,ııı . 1 ,ıkıhll I ı.,,ı.ılıkl.ıı 1

Miyelodisplastik Sendrom
Klinik: Kemik iliğinde displazi ve artmış AML riski ile karakterize hastalıktır
En sık 60 yaş üzeri yaşlı popülasyonda görülür
En sı k sebep ıdiyopati ktir
* En sı k sitogeneti k anomali Sq delesyonudur ---+ İyi prognoz göstergesi
* Alkilleyici ajanlar----+ Radyasyon benzeri etki mekanizması----+ MDS----+ AML (en sık AML-M5)
* ONA topoizomeraz inhibitörü kullanımı
* Nokta mutasyonlar----+ RAS, p53
* Down sendromu, Trizomi 8, Fanconi aplastik anemisi
Ana klinik ilerleyici sitopenidir----+ 6 aydan uzun süren sitopeni----+ MDS akla gelmeli
* Hafif makrositer anemiyi takiben lökopeni, trombositopeni----+ Pansitopeni {Sq varlığında trombositoz izlenir)
* Splenomegali
* Cilt bulguları----+ Sweet sendromu (febril nötrofilik dermatoz)

MDSTiplert Pırtferlk Yayma Kemiklllii

Refrakter anemi ve blast artışı tip 1 Sitopeni / < %5 blast Tek seri ya da tüm serilerde displazi / %5-9 blast

Refrakter anemi ve blast artışı tip 2 Sitopeni / %5-19 blast Tek seri ya da tüm serilerde displazi / %10-19 blast / Auer rod
(AML riski en fazla olan tip) Auer rod (+)

Refrakter anemi Anemi/<% 1 blast Eritroid displazi / < %5 blast / Ring sideroblast < %15

Refrakter anemi ve ring sideroblast Anemi Eritroid displazi / > %15 ring sideroblast / < %5 blast

Sq delesyonu Anemi /Trombositoz Anemi/ Hipolobule megakaryosit / < %5 blast

Tanı: Kesin tanı kemik iliği biyopsisi ile konur

* Myeloid serinin en az birinde>% 1Odisplastik hücre ve/veya eritrositer seride% 15 ring sideroblast
* %5-19 arasında blast yüzdesi----+ > %20 olursa AML'ye dönmüş demektir
* Tipik sitogenetik anomali/ mutasyonların varlığı
Çok iyi prognoz iyi prognoz Kitii prognoz
* 11 q delesyonu * Sq delesyonu * 3q delesyonu
* Ykromozom delesyonu * 12p delesyonu * TP53 (ilaç direnci/ Nüks)
* 20q delesyonu * RUNX1 / ASXL 1
* SF3B1 (Ringed sidero) * NRAS / EZH2
3'den fazla sitogenetik anomali----+ En kötü prognozlu sitogenetik anomali
Periferik yaymada en sık makrositoz gözlenir----+ Sideroblastik anemi zemininde geliştiyse mikrositerdir
* Trombositler normalden büyük ve granülsüzdür----+ Non-fonksiyone olduğu için kanama riski j
* Granülsüz hiposegmente nötrofil varlığı en önemli periferik yayma bulgusudur
-Anormal segmente hipogranüle lökosit----+ Döhle cisimciği
- Dumble şeklinde çekirdekli nötrofiller----+ Psödo-Pelger-Huet

Tedavi: Temel tedavi destek tedavisidir----+ Asemptomatikse izlem yeterlidir

Düşük ve orta riskli hastalarda EPO, talidomid ve transfüzyon
Anemi tedavisi----+ Eritropoetin
Nötropeni tedavisi----+ G-CSF
Sq delesyonu varlığı ----+ Lenalidomid (en etkili tedavi)
60 yaşından küçük ve kötü prognostik göstergelerde en etkili tedavi----+ Kemik iliği nakli Displastik Nötrofil
* Nakil için uygun değilse----+ 5-azasitidin ve desitabin
- Hipo-metile edici ajanlardır
- Lösemiye transforma olma süresini uzatırlar
-Tedavi edici ajanlar değillerdir
Dirençli vakalar----+ İmmünsupresif tedavi (ATG, siklosporin, takrolimus)

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 ll,ılııııı ~ 1,15

Lösemiler

Kemlltlllll

Prekürsör T
Prekürsör B lenfoblastlk
lenfoblastik lenfoma/ lösemi
lenfoma/ lösemi
Küçük lenfosltik
ienfoma
Kronik lenfosltlk
lösemi
Multiple myelom

Mantle hücreli
lenfoma

PeriferikT
Foliküler lenfoma hücreli lenfoma
Burkltt lenfoma
Diffüz büyük B hücrell lenfoma
Hodgkln's lenfoma
Diffüz büyük B hücreli lenfoma
Marjinal zon lenfoması
Küçük lenfosltik lenfoma
Kronik lenfositik lösemi

Patogenez:
lenfoi<l-ve m~a-5eftrtifl matutaS-yOfl dtfekti 5-onueu klonat immatürtblast) hücrelerin-aşın prohferasyonu
* Lenfoid serinin klonal immatür hücrelerin aşırı artışı --+ ALL
* Myeloid serinin klonal immatür hücrelerin aşırı artışı --+ AML
Hemogram incelemesinde hemen her hastada lökositoz vardır

Etiyoloji:
En sık neden idiyopatiktir
Kimyasallar:
Benzen maruziyeti ve sigara kullanımında risk
Psöriaziste kullanılan bimolane--+ AML M3 riski j
Kemoterapotikler:
Alkilleyici ajanlar radyasyon benzeri etki yaparak lösemi riskini arttırırlar--+ Siklofosfamid
DNA topoizomeraz 2 inhibitörleri--+ Etoposid
Radyasyon--+ AML, ALL, KML riski i --+ KLL riski artmaz
Ailesel:
Bloom sendromu, Fanconi anemisi, ataksi-telejektazi, kleinfelter sendromu, WiscottAldrich sendromu
Kombine/ common variable immün yetmezlik, monozomi 7, diskeratozis konjenita, schwachman-diamond, blackfan diamond
Paroksismal nokturnal hemoglobinüri, MDS, KML, polisitemia vera, esansiyel trombositoz, primer miyelofibrozis
Down sendromu --+ İlk 3 yaşta en sık AML izlenir--+ En sık AML M7 gözlenir
Tüm yaş gruplarında en sıkALL
* Özellikle AML M7 riski j --+ Prognozu Down olmayanlara göre daha iyi
Kromozom anomalisi:
AML'de en sık translokasyon t (8;21)
Yetişkin ALL'de en sık translokasyon t (9;22) --+ Kötü prognoz göstergesidir
* Bunun dışında t(1;19), t(8;14), t(11;14)'da izlenebilir
Çocuklarda ALL'de en sık translokasyon t (12;21 )'dir
ALL'de en sık kromozom anomalisi hiperdiploididir--+ İyi prognoz göstergesidir
t(4;11)--+ Bifenotipiklösemi
Sq ve 7q delesyonu--+ Tedaviye sekonder gelişen AML --+ En sık AML MS

tipakademisi.com
ı • ı,; , l\,ılııııı "' 1kııı.ıı,,l"ıı · 1 "kıı·,ıı I l.ı~ı.ılık l,ıı ı

Akut Lenfoblastik Lösemi

Klinik: Lenfoid serinin matürasyon defekti sonucu klo na! ı mmatıır hiıcraleriıı a~ır ı art ışıyla karakterizedir
Blastlar matur hücrelere dönüşemez -+ ilikte biriki r -► Kem ik ağrı sı (en sık semptom)
Pansitope rıi en tipik laboratuvar bulgusudur
* Lökosit yüksektir ancak blast formunda olduğu için non-fonksiyoneldir
* Nötropeni-► Enfeksiyon riskinde artış
* Trombositopeni-► Kanama, peteşi, ekimoz
Lenfadenopati, testis tutulumu, kemik ağrısı, MSS tutulumu ön planda ALL düşündürmelidir

Tanı: Kemik iliği aspirasyonunda blast sayısının %20'nin üzerinde olmasıyla tanı konur
Subtip tayininde flow sitometri ve sitogenetik inceleme kullanılır
FAi ıınıflımısı:
ALLL-1 ALLL-2 ALLL-3
Çocuklarda sık Yetişkinlerde sık (en sık) Tek tip bazofilik hücreler
Küçük uniform Heterojen hücreler Vakuollü hücreler
PAS (++)hücreler PAS(+) PAS(-)
İyi prognoz(CD 10(+)) Kötü prognoz

ALL L-1 ve L2 WHO sınıflamasına göre prekürsör BALL olarak bilinir

ALL-L3 ise Bukitt's lenfoma/lösemi olarak bilinir

Tedavi: 1- Prefaz tedavi: Tümör yıkımının kontrollü olması nı sağlar-► Prednizon + Vinkristin / Siklofosfamid kullanılır

2- Remisyon-lndüksiyon:
Aıııaç tanı yaıı ı ı elde etmek tir-► Ard ı n darı ınutlrıka KIAB yap ı larak ted·avi yanıt ı değerl e n d i r i lir
Siklofosfamld + Vlnkristih + Doksorubisin + Deksametazon ++ Metoıreksat + Sitarabin
Daunorubisin + Vinkristin + Prednizolon + L-asparaginaz + Siklofosfamid
t (9;22) pozitif-► İmatinib veya dasatinib eklenir
CD20(+)-► Rituksimab

3- Post remisyon: Konsolldasyon tedavisi o l arrık da bi linir

Anıaç reıl dil b l a5tlnrı yok etmek ve MSS gibi korunmuş bölgelere u l aş ma ktı r
Metotreksat + Sitarabin + L-asparaginaz
Uygun vakalara otolog veya allojenik kemik iliği nakli yapılır
4- idame tedavi: Oral merkaptopürin + Metotreksat + Vinkristin
5- MSS profilaksisi: İndüksiyon ve konsolidasyon tedavisine ek olarak intratekal tedavi rejimidir
Metotreksat + Deksametazon + Sitarabin :t Radyoterapi
Relaps-refrakter ve t (9;22) negatif ALL-► Blinatumomab

ALL'de remlsyon krltırlerl: Klinik olarak asemptomatik hastalık

Periferik yaymada blast olmaması ve hemogramın normal sınırlarda olması
Kemik iliği aspirasyonunda blast sayısı< %5 olması

Kötü prognoz: Yaş > 60

Başvuru anında lökosit sayısı Bhücreli ALL için> 30.000/mm 3
Thücreli ALL için > 100.000/mm 3
lmmünfenotip Pro Bhücre/ Erken Thücre
Sitogenetik t(4;11 ), t(9;22), hipodiploidi (kromozom sayısı< 44)
> 5 anormallik
Tedavi yanıtı Tam remisyona ulaşma süresi> 4 hafta
Minimal rezidüel hastalık Tedaviden 3-6 ay sonraki blast oranı ::?: %0,01 olması

Komplikasyon: Büyüme gelişme geriliği-► Genellikle radyoterapiye bağlı gelişir

En sık MSS tümörü gliomdur-► Kranial radyoterapi alanlarda sıklığı j
En sık sekonder malignite non-hodgkin lenfoma dır

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HElAL ETMiYORUM.
 1kııı,ılulıııı I ukıısıl I l.ısi:ılıkl,ıı ı l lııl ı ı ı ı ı " I •ı ı

Akut Myeloblastik Lösemi

Klinik: Myeloid serinin matürasyon defekti sonucu klona! immatür hücrelerin aşırı artışı yla karakterizedir

Tanı: Kemik iliği aspirasyonunda blast sayısının %20'nin üzerinde olmasıyla tanı konur
Subtip tayininde flow sitometri ve sitogenetik inceleme kullanılır
MO: Minimal diferansiye lösemi
M1: Miyeloblastikl lösemi
CD 13, 14 ve 33 (+)
M2: Diferansiye myeloblastik lösemi
En sık görülen AML tipidir
Auer Rad (Patagnamanik)
Auer rod'un en fazla görüldüğü AML tipi
Spinal kloroma nın en sık izlendiği tip
t(8;21)- AML 1 / ETO
AML M2 + Bazofili = t (6;9)
Trizomi 8'de en sık izlenen AML tipi
M3: Promiyelositik lösemi
En iyi prognozlu tiptir
t(15;17)- PML/RAR-alfa
Doku tromboplastin salınımı ____. DİC
AML M2 (Myelablastlk lösemi)
M4: Miyelomonositik lösemi
İnvers 16 (+) (dl~er adı t(16; 16)) ____. CBFB / MYH 11
Eozinofil sayısı t
MS: Monositer lösemi
t (9; 11) pozitif
Diş eti hlperplazisi, kloroma (granü/ositik sarkom)
Serum lizozim t
Miyeloperoksidaz negatif
AML M3 (Pramyelasltlk lösemi)
M6: Eritrolösemi ____. Di-Guglielmo sendromu
ANA, RF, Coom bs (+)
PAS(+)
Glikoforin 7 (+)
M7: Megakaryoblastik lösemi
Down sendromunda en sık izlenen AML subtipi
Kemik iliğinde fibrozis ile seyreder
CD 41 ve CD 61 (+)
t (1 ;22) pozitif
AML M5 (Manasiter lösemi)

İyi prognoz kriterleri Kötü prognoz

t(8;21), t(15;17), inv 16, CEPBA, NPM 1, mİR-181 alfa t FLT-3 ITD

Tedavi: Remisyon indüksiyon: ARA-C + Daunorubicin / İdarubicin / Mitoxantrone

Bu tedaviden sonra remisyon değerlendirmesi için kemik iliği yapılır
Kemik iliğinde blast < %5 olması en önemli remisyon kriteridir
Periferik yayma ve hemogram da normale dönmüş olmalı
Post remisyon tedavi: Tam remisyon sonrası verilir
Yüksek doz ARA-C
Tam remisyone girmeyen vakalara allojenlk KIT yapılır
Don ör yoksa____. 3-4 siki us yüksek doz ARA-C ____. Ardından otolog KİT
AML M3 : ATRA + Sitarabine + Doksorubisin ____. Direçli olgularda arsenik verilir
ATRA sitogenetik ve klinik remisyon sağlar
Diferansiyasyon hızlanır- Lökostaz sendromu - Günlük hemogram takibi
ATRA sendromu ____. Tedavinin 3 haftası içinde ateş, hipoksi, dispne, ödem, plevra la efüzyon
* Sebep diferansiye tümör hücrelerinin pulmoner vasküler yatağa adezyonudur
* ATRA kesilir ____. Glukokortikoid başlanır
FLT-3 tirozin kinaz inhibitörü ____. Midastaurin
FLT-3 (+)dirençli AML'de gemtuzumab (CD 33Jverilebilir

tipakademisi.com
1 •/ S 1\, ılııııı " l lc'l\1,llııl,ı_ıı · L,ık,ı~ıı I Lı~ı.ılıkl.ıı ı

Kronik Lenfositer Lösemi

Klinik: Erişkinlerde en sık görülen lösemi dir
Matür lenfositlerin kontrolsüz klonal çoğalmasıdır
Bhücre kökenli lenfomadır
En sık sitogenetik anomali 13q delesyonudur- İyi prognoz (diğer tüm de/esyonlar kötü prognoz)
Hastalar en sık yaygın lAP ile başvururlar
En sık asemptomatik izlenir- İlerledikçe hepatosplenomegali
Tipik prezentasyon - Lökositoz + PY'da lenfositoz + Yaygın lAP
İyonize radyasyon veya viral etiyoloji ile ilişkisi yoktur
%10 vakada otoimmün hemolitik anemi veya İTP gelişir
Richter transformasyonu - Diffüz büyük Bhücreli lenfoma
Solid tümör görülme sıklığı i
Basket hücreleri
Tanı: Lenfosit hakimiyetinde lökositoz mutlaka vardır (%70 üzeri lenfosit)
Periferik yaymada tümör kolayca ezilir- Basket hücresi
Flow sitometride CD 19, 20, 21, 23 ve CD 5 pozitif izlenir
Tanı için kemik iliği aspirasyon/biyopsi yapma şartı yoktur

Evreleme: Evrelemede RAİ evrelemesi ve Binet evrelemesi kullanılır

Rıl: Evre O - Mutlak lenfositoz
Evre 1 - Lenfositoz + lAP
Evre 2 - Lenfositoz + Hepatomegali ya da splenomegali
Evre 3 - Lenfositoz + Hb < 11 g/dL PseudofolikO/er patem
Evre 4 - Lenfositoz + Trombosit <100 bin
Blnıt: Bin et A: Hb > 1Ogr/dL, trombosit > 100 bin, Tutulan lenf nodu bölge sayısı < 3
Binet B: Hb > 1Ogr/dL, trornbosit > 100 bin, Tutulan lenf nodu bölge sayısı > 3
Binet C: Hb < 1Ogr/dL, trombosit < 100 bin

Tedavi: RAİ O, 1 ve 2'de tedavi endikasyonu yoktur- İzlem ve destek tedavi yeterlidir
Lenfosit sayısı tedavi endikasyonu de~ildir
Tedavi başlama endlkasyonları:
* RAİ 3 ve4
* Binet C
* Masif veya progresif splenomegali
* Uzun aksı 1Ocm'den uzun lenf nodu varlığı ÖIHAgelişmlş KLL v;ıkösı
* 2 aylık takipte lenfosit sayısının %50 artması
* Lenfosit 2'ye katlanma süresinin 6 aydan kısa olması
*Tedaviye dirençli otoimmün anemi ve/veya trombositopeni
* Hastalığa bağlı semptomlar
< 70 yaş+ 17p delesyonu negatif- Fludarabin + Siklofosfamid + Rituksimab
> 70 yaş+ 17p delesyonu negatif- Klorambusil + Obinituzumab veya Ofatumurnab veya Rituksimab
- Yanlızca Klorambusil
17p delesyonu pozitif- İbrutinib veya alemtuzumab
> 5 cm lAP -Alemtuzumab etkisiz
Refrakter KLL- Alemtuzumab
Ofatumumab - CD 20 monoklonal antikor- Farklı epitopa bağlandığı için Rituksimab'ın alternatifi
Obinutuzumab - CD 20 monoklonal antikor- Rituximabla aynı epitopa farklı Fc bölgesinden bağlanır
İbrutinib - Bruton tirozin kin az inhibitörüdür. Oral kullanılır (en önemli yan etkisi atriyal fibrilasyondur)
İdelalisib - Pl3K inhibitörüdür
Venetoclax - Bcl-2 inhibitörüdür. Proliferasyon hızı !, apoptoz i
Otoimmün hemolitik anemi veya İTP varlığında steroid verilir
* Hemolitik anemi varlığında fludarabin kontrendike - Hemolizi i

KltO Prognoı Krltırltrl Rımlıyon DıQtrlındlımııl

del 17p veya 11 q mutasyonu Mutlak lenfosit sayısı < 1500 / mm 3
lg VH gen mutasyon yokluğu Trombosit > 100 bin
ZAP 70 ekspresyonu Hb > 11 gr/dL
Beta 2 mikroglobulin i , LDH i

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan payla şılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 1kııı.ııııl,,ıı 1 ,ıkıı-.ıı I l.bı.ılıkl.ıı 1

Hairy Cell Lösemi

Klinik: Kemik iliği ve periferik kanda sitoplazmik uzantılı hücre varlığıyla karakterize lösemi türüdür
Blenfosit kökenli lösemidir
Klasiktriad: Pansitopeni + Masif splenomegali + Periferik yaymada saçaksı lenfositler
lAP beklenmez

Tanı: Kesin tanı kemik iliği biyopsisi ile konur

* TRAP ve Annexin A1 pozitif boyanır
* CD 5 ve CD 23 negatiftir-+ CD 103 ve CD 123 pozitif
BRAF %90 vakada pozitif-+ Ancak BRAF inhibitörlerinin etkisi gösterilmemiştir Saçaksı lenfosit

Kemik iliğinde fibrozis-+ Dry tap

Tedavi: Asemptomatik vakalarda tedavi gerekmez

Semptomatik vakalarda ilk tercih klorodeoksiadenozin dir
* Rituksimab, INF ve splenektomi yapılabilir
Dirençli vakalar-+ OKİT

tipakademisi.com
200 l{uluııı -;; 1kıııaıoloıı -> LcııllııııaLıı-

Lenfomalar
Hodgkin Lenfoma: Blenfositten köken alan malignitedir. Bimodal yaş dağılımı vardır
Klinik: En sık prezentasyon ağrısız servi kal lAP'tır
Yaygın lenfadenopati, hepatosplenomegali izlenebilir
Bsemptomları - Ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı
Lenf nodu basısı - VCS sendromu
Nodüler sklerozan tip: En sık görülen subtiptir
Mediastinal lAP + Genç kadın hasta en tipik prezentasyondur
Biyopside birbirinden fibröz bantla ayrılmış nodüler lenf nodları
Rııed-Stenberrg Hücresi Laküner tipte RS hücreleri izlenir
EBV ile ilişkisi yoktur
Mix sellülertip: 2.en sık görülen tiptir
50 yaş civarı erkek hastada lAP - Mix sellüler tip
Klasik tipte RS hücreleri izlenir
EBVile en ilişkili subtiptir (patolojide lenfositten fakir tiptir)
Lenfositten zengin tip: Genç erkek+ Boyunda lAP
Lenfosit fazla, Reed-Sternberg azdır (klasik tip RS izlenir)
İyi prognozludur
Nodülersk/erozan HL Lenfositten fakir tip: En nadir - En kötü prognozlu tiptir
Lenfosit az, pleomorfik reed-sternberg fazla
Non-hodgkin lenfomayla karışır- NHL'ya dönebilme riski j
Nodüler lenfosit predominant: En iyi prognozl utiptir
Pop-corn kalsifi kasyon tipik biyopsi bulgusudur
RS hücreleri CD 15 ve CD 30 {-) anca CD 20 {+)- Rituximab
EBV ile ilişkisizdir

Tanı: Kesin tanı lenf nodu biyopsisinde çift nukleuslu Blenfosit (reed-sternberg) görülmesiyle konur
CD20(+)LPDHL
* RS hücreleri CD 15 ve CD 30 {+) boyanr
* PAX 5 pozitif - Hodgkin lenfoma varlığını destekler
Coombs (+) hemolitik anemi ve eozinofili görülme sıklığı j
B1 mikroglobulin ve LDH tümör markerı olarak kullanılır

Evre: Ann-Arborr evrelemesi kullanılır- PET (PET çekilmiş vakalara kemik iliği biyopsisi gerekmez)
Evre-1 : Tek lenf nodu bölgesi ya da tek lenfatik organ (dalak, timus, waldeyer)
Evre-2: Diyaframın aynı tarafında birden fazla tutulum
Evre-3: Diyaframın 2 tarafında birden fazla tutulum
Evre-4: Dissemine tutulum veya ekstralenfatik tutulum (kemik iliği, karaciğer, akciğer)
Eğer dalak tutulmuşsa "S'; karaciğer kemik iliği dışı doku tutulumu varsa "E" ile gösterilir
Aevresi - Bsemptomlarının olmaması
Bevresi - Ateş/ Kilo kaybı/ Gece terlemesinin en az birinin varlığı

Prognoz: Uluslararası prognoz skoru kullanılır:

Hemoglobin< 10,5 g/dL
Albumin < 4 gr/dL
Lökosit sayısı > 15.000 / mm 3
Lenfosit sayısı< 600 / mm 3 veya lökosit sayısının %8'inden az olması
Erkek cinsiyet 0-3 parametre---. 5 yıllık hastalıksız yaşam %70
Evre 4 hastalık 4-7 parametre- 5 yıllık hastalıksız yaşam %47
Yaş> 45

Tedavi: Tedavide en önemli kriter evredir

Hastalığın her evresinde ABVD (adriamisin-doksorubisin, bleomisin, vinblastin dakarbazin) verilir
Evre 1Ave 2A - 4 kür ABVD + Radyoterapi
Evre 1Bve 2B, 3, 4 ---. 6-8 kür ABVD
Dirençli olgu - ARA-C + Sisplatin / İfosfamid + Carboplatin + Etoposid / Gemsitabin + Sisplatin
- Remisyona girince OKİT - Ardından Brentuximab (CD30 monoklonal antikor)
- OKİT ve Brentuximab'a rağmen relaps-refrakter vakalar - Nivolumab / Pembrolizumab

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Hematoloji > Lcnfornalar lfoluın 5 20:ı.

Non-Hodgkin Lenfoma: En sık diffüz büyük Bhücreli lenfoma görülür

%90 Blenfositlerden köken alır
Klinik: En sık prezentasyon ağrısız servikal lAP'tır
Yaygın lenfadenopati, hepatosplenomegali izlenebilir
Ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı çok sık izlenir
Ekstranodal tutulum Hodgkin'e göre çok sıktır
En sık extranodal tutulum ----+ MALToma----+ En sık midede

Diffüz büyük Bhücreli lenfoma: En sık izlenen NHL subtipidir

En sık semptom servikal lAP'tır
Genellikle tanı anında evre-4'tür----+ Kötü prognoz
Kemik iliği tutulumu sıktır •
c-myc gen mutasyonuna ek olarak bcl-2 veya 6 (+ )----+ Double hit
c-myc gen mutasyonuna ek olarak hem bcl-2 hem 6 (+ )----+ Triple hit
bc/-6 (+) DBBHL
HHV-8----+ Primer efüzyon lenfoması (DBBHL tipidir)

Folliküler lenfoma:
2.sıklıkta görülen NHL subtipi (En sık görülen düşük dereceli lenfoma)
Ağrısız yaygın lenfadenopati
t(14;18)----+ bcl-2 üretimi j
%100 vakada bcl-6 aşırı ekspresyonu vardır
%90 vakada MLL gen mutasyonu
CD10, 19ve20(+)----+ CDS(·)
Foliküler lenfomada sentrosit
Kemik iliği tutulumu----+ Paratrabeküler lenfoid agregasyon
Lenf nodu biyopsisi ----+ Sentrosit / Sentroblast oranı artmıştır
----+ En sık folliküler reaktif hiperplazi ile karışır
* Tingible makrofaj /Polarizasyon----+ Reaktif nodüler hiperplazi

fJataktrbB,ıaz putp-a nmıtumu ~ fO-ıtrtmtırrtenfo ma

Portal triaddan yapılan biyopsi----+ Folliküler lenfoma

Küçük lenfositik lenfoma:
Kronik lenfositik lösemiyle aynı morfoloji ve immünolojiye sahip lenfoma
İleri yaş erkek hastalarda asemptomatik olarak prezente olur
Hipogamaglobulinemi----+ Sık enfeksiyon
Kemik iliği tutulumunun en sık görüldüğü lenfomadır
Biyopside proliferasyon merkezleri görmek KLL/ lenfoma için tanısaldır
Yayma yapılırsa tümör hücreleri ezilir----+ Smudge celi (puslu görünüm)
CD 19 ve 20 (+ )----+ Bhücre lenfoması olduğunu destekler Smudgece/1
CD 5 (+ )----+ Folliküler lenfomadan ayırır

MALT lenfoma Kronik inflamasyon zemininden gelişen düşük gradeli Bhücreli lenfoma
En sık mide de görülür----+ Deri, tiroid, göz, barsak, tükrük bezi
·I En sık h.pylori gastriti zemininde gelişir
H.pylori eradikasyonu----+ Tümör geriler
t(11; 18), t(14;18) ve t (1 ;14) pozitif----+ Antibiyotik tedavisine yanıt vermez

Mantle cell lenfoma:
Lenf nodunun germinal merkezleri çevreleyen zonundan köken alır
İleri yaşta erkeklerde gözlenir (erkeklerde kadınlardan daha sık izlenir)
Siki in Dmutasyonu (CCDN1) ve t (11; 14) görülür
* Daha yüksek mitotik indeks
* MSS tutulum riski j , GİS tutulum riski i
* Sağ kalım oranı ı
* Orbital tutulum riski ı
CD Sve 20 (+)
SOX 11 pozitifliği tanıyı destekler----+ Siklin Dnegatifse ilk bakılacak----+ SOX 11
CD 23 ve 200 (-)----+ KLL'den ayıran özellik
Proliferasyon merkezleri izlenmez----+ KLL'den ayıran özellik
En sık ekstranodal tutulum----+ GİS----+ Lenfomatozis polipozis
SOX 11 negatif MCL'da splenomegali ve lösemik tutulum ön plandadır

tipakademisi.com
202 lh,lııııı, 1 kın.ıtıllnjı · LL·ııl,ıııı.ıbı

Burkitt's lenfoma: Küçük çentiksiz lenfoma olarak da bilinir

Sıklıklaçocukluk çağı hastalığıdır
Son derece agresiftif
Tümör lizis sendromu riskinin en fazla olduğu lenfomadır
Turnoveri en hızlı olan tümördür
t(8;14) karakteristiktir-+ Prognoza katkısı yoktur
Endemik tip: Orta Afrika'da yaygındır
En sık çene kemiklerini tutar
EBV'ye karşı antikor gelişimi vardır
Sporadik tip: İlioçekal bölgenin tutulumu-+ Masif abdominal kitle
EBV'ye karşı antikor gelişimi vardır
İmmün ilişkili tip: İmmün yetmezliklilerde gözlenir Bazofiflk vakuoller
AIDS zemininde gelişme riski j
Patolojide tipik yıldızlı gökyüzü manzarası vardır

Mycosis fungoides: Kütanöz Thücreli cilt lenfoması dır

Cildin en sık primer lenfomasıdır
Yama• Plak- Nodül aşaması vardır
CD 4Tlenfosit lerden köken alır
Lösemik form-+ Sezary sendromu
* Eritrodermi ve dolaşımda tipik serebriform hücreler izlenir
Epidermis neoplastik hücrelerle infiltrasyonu-+ Pautrier mikroabsesi Sezary hücresi

Castleman's Hastalığı · Anjiofolliküler lenf nodu hiperplazisi olarak da bilinir

HHV 8' bağlı gelişir
Lokalize LAP izlenir
IL-6 salgısı j -+ Akut faz reaktanlarında j
Lenfoma ile ayırıcı tanı ya girer
· Rosai-Dorfman
· Kikuchi Fujimato
-lg G4 ilişkili hastalık
Tedavide Anti-lL-6 reseptör blokeri (toci/izumab) kullanılır
HHV-8 negatif Castleman's-+ Siltuximab

Anaplastik lenfoma Son derece agresif, kötü prognozlu lenfomadır

Biyopside at nalı şeklinde nukleus varlığı çok tipiktir
CD 30 (+)-+ Tedavide brentuximab verilebilir
ALK (+ )-+ 2p23 kromozunda yeniden yapılanma-+ t (2;5)
Krizotinib / Seritinib verilir
ALK (·)-+ DUSP22 gen mutasyonu-+ t (6;7)

Yetişkin Thücreli lenfoma: HTLVtip 1'e bağlı gelişir

TAX proteini-+ IL-2 salgısı j
Generalize LAP, hepatosplenomegali ve hiperkalsemi en tipik prezentasyon şeklidir

Tını: Non-hodgkin lenfomanın tanısı biyopsi ile konur

Evreleme hodgkin hastalığı gibi-+ Ann-Arbor evreleme kullanılır

Prognoı: Prognozun ve tedavinin esas belirleyicisi grade'dir

En sık IPS skoru kullanılır
-> 60 yaş
-Serum LDH yüksekliği
• ECOG ~ 2 olması veya Karnofsky :5 %70 olması
· Ann-Arbor evre 3 ve 4
• Birden fazla ekstranodal tutulum

Ttdıvl: En çok tercih edilen rejim CHOP + Ritu ximab kombinasyonudur

CHOP: Siklofosfamid + Doksorubisin + Vinkristin + Prednizon

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Kronik Myeloslter Lösemi
Klinik: Miyeloid kökenli hücrelerin kontrolsüz çoğalmasıyla karakterize hastalıktır
Olgunlaşma ve farklılaşma kusuru yok--+ Blast izlenmez
Temelde proliferasyon kusuru vardır--+ Matür-immatür granülositlerin klonal çoğalması
t (9;22) ---+ Bcl-abl füzyon geni oluşturur---+ Bu gen P190, P21 Ove P230 proteinlerini sentezler---+ Tirozin ki naz aktivitesi j
Myeloid serinin anormal klonalizasyonu---+ Kronik granülositik lösemi ·
Hastalar 40-50 yaşlarda konstitusyonel semptomlarla başvurur
Masıf sp lenoınegalı - Trombosit yıkımı T ---+ Ka nama, peteşi, purpura
Tromboz sı klığı i --+ Vaso•okluziv olay, SVO
Bazofil i ---+ Histamin j ---+ Ürtiker, kaşıntı, ülser
Myeloid seride olgunlaşma kusuru olmadığı için enfeksiyon riski artmaz
Kronik, akselere ve blastik faz olmak üzere 3 fazla ilerleme gösterir
Alrseltrı fıı Blıstlkfıı
Tedaviye rağmen dalak boyutunda artış Kemik iliğinde blast sayısı> %20
Lökosit sayısı > 10.000 Kemik iliği dışında da blast proliferasyonu
Tedaviye dirençli trombositoz (> 1 milyon) En sık AML'ye---+ 2.sıklıkta ALL'ye döner
Tedaviden bağımsız trombositopeni (< 100 bin) Bazofili blastik faza gidişin habercisidir
Periferik kanda bazofil >%20 olması Kötü prog noz göstergesi
PYveya kemik iliğinde blast sayısının% 1-19 arası
Ph + hücrelerde klona! anomali gelişmesi
Takipte sitogenetik olarak klona! dönüşüm olması

Tanı: Kesin tanı Philadelphia kromozomunun ve nötrofil LAP skorunun düşük olduğunun gösterilmesi ile konur
Kesin tanı için kemik iliği aspirasyon/biyopsisi şart değildir
Hemogramda en önemli bulgu lökositozdur
* Enfeksiyon durumunda da lökositoz olur--+ Lökomoid reaksiyon
* Enfeksiyonda LAP skoru i
Periferik yaymada hem matür hem de immatür granülositler artmıştır
* Olgun nötrofilden miyeloblasta kadar tüm seride artış vardır
* PY kemik iliği gibidir ---+ Lökoeritroblastik kan tablosu
Kemik iliği hipersellüler olup miyeloid seride artış vardır--+ Miyeloid / Eritroid oranı j

Tedavi: Ph (+)---+ İmatinib mesilat verilir

* Sitogenetik ve klinik remisyon sağlar
* En önemli yan etkisi sitopeni ve periferik ödemdir
İmatinib dirençli vaka---+ Dasatinib ---+ Foliküler lenf nodu hiperplazisi / QT süresi i / Plevra! ve perikardiyal efüzyon
Pulmoner hipertansiyon
---+ Nilotinib ---+ Periferik arteryel tromboz / Periferik arter hastalığında kontrendike / Amilaz-lipaz i
İntersitisyel akcier hastalığı/ OT süresi i / Bilirubin j / Hiperglisemi
---+ Bosutinib

T3151 mutasyonu---+ İmatinib / Nilotinib / Dasatinib direnci Hipotiroidi ve hipertansiyon TKİ ortak yan etkisidir
* Ponatinib verilir--+ Arteryel ve venöz tromboz i
* Ponatinib yanıtsız---+ Allojenik KİT
Tirozin ki naz inhibitör etkisiz/ direnç varsa---+ Omacetaxine ---+ Yanıtsızsa allojenik KİT
Prognozun en önemli belirleyicisi tirozin ki naz inhibitörlerine yanıttır
Ph (·)---+ Hidroksiüre, Busu ifan, INF-alfa
Ciddi lökositoz varlığında ---+ Lökosit aferez
KML'dt tıdıvtyı yınıt dtitrltndlrmısl:
HtınıtoloJllt krlttrltr Sltopnttllt krfttrltr
Lökosit< 10.000 / mm 3 Ph (+) metafaz %0: Tam sitogenetik yanıt
Trombosit < 450 bin Ph (+) metafaz %1·35: Kısmi sitogenetik yanıt
Periferik kanda bazofil < %5, miyeloblast, Ph (+) metafaz %36-65: Minör sitogenetik yanıt
promiyelosit, myelosit görülmemesi Ph (+) metafaz %66·95: Minimal sitogenetik yanıt
Ekstramedüller tutulum olmaması Ph (+) metafaz > %95: Yanıt yok
Splenomegali olmaması

tlpakademlsi.com
204 llııltıııı ...,

Primer Myelofıbrozis

Klinik: Kronik miyeloproliferasyon + Ati pik megakaryositik hiperplazi + Kemik iliği fibrozisi
TGF-beta ve Trombopoetin---+ Kemik iliği fibrozisi---+ Ekstrameduller hematopoez-+ Hepatomegali, Splenomegali
Splenomegali en önemli fizik muayene bulgusudur
Periferik lAP beklenmez

Tanı : Tanı için 3 major, 2 minör tanı kriteri gerekir

Mıjor krlttrler Minör krlttrltr
Kemik iliğinde megakaryosit proliferasyonu Lökoeritroblastozis
Diğer myeloproliferatif hastalıkların ve MDS'nin olmaması LDH yüksekliği
JAK 2-V617F pozitifliği Anemi/ Splenomegali
Giiz yaşı hücresi
Lökosit artmıştır---+ Zamanla anemi ve trombositopeni olur
Kemik iliğinde fibrozis---+ hücreler dışarı çıkar-+ Lökoeritroblastik kan tablosu
Göz yaşı şeklinde eritrositler
Dry tap ve biyopside retikülerfiber artışı izlenir
Dry tap'ın en sık nedeni metastazdır

Tedavi: Kesin tedavi seçeneği AKİT'tir

Dınızol: Orta derece splenomegali
Eritropoezi stimüle eder-+ Anemiyi düzeltir
Kortlkosterold: Hemoliz varlığında kullanılır
Erltropoıtln: Splenomegalisi olmayan anemik hastalara verilir
Splenektoml: İlaca bağlı dirençli splenomegali ve transfüzyon bağımlı anemide kullanılır
Hldrokslüre: Dalak boyutlarında regresyon, löksoitoz ve trombositozu düzeltir
Tılldomld: Danazol ve EPO'ya yanıtsız vakalarda kullanılır
Dıl•I• RT: KİT yapılacak hastalarda masif splenomegali varlığında uygulanır
Ruxolltlnlb: JAK 1 ve 2 inhibitörüdür. Dalak boyutlarında küçülme sağlar. Oral kullanılır
Pıcrltlnlb: JAK 2 ve FMS-like tirozin kinaz 3 (FLT-3) inhibisyonu yapar
Lestıurtlnlb: JAK 2, FMS-like tirozin kinaz 3 (FLT-3), tropomyozin reseptör kinaz inhibisyonu yapar

Esanslyel Trombositoz
Klinik: Megakaryositer serinin proliferasyonuna bağlı artmış trombosit sayısıyla karakterizedir
En önemli fizik muayene bulgusu eritromelaljidir.
Sıklıkla asemptomatiktir---+ Arteryel ve venöz tromboz riski i
Mikrosirkülatuvar dolaşım bozukluğu---+ El ve ayaklarda ağrı---+ Asprin le düzelir
Trombosit fonksiyon bozukluğu---+ Kanama, peteşi, purpura
Endotel hasarı---+ Edinilmiş vWF eksikliği---+ Kanama zamanı i , aPTT i
Splenomegali izlenir
AML ve miyelofibrozise dönüşebilir

Tanı:
Megakaryoslt proliferasyonu
MıJor krlttrler
Trombosit sayısı> 450 bin
Megakaryosit proliferasyonuyla karakterize kemik iliği
Diğer miyeloproliferatif hastalıklar olmamalı
JAK V617F pozitifliği veya CALR ve MPL pozitifliğinin gösterilmesi
Reaktif trombositoz yapan diğer nedenlerle ayırıcı tanıya girer:
- Demir eksikliği anemisi
- Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı
-Aspleni / Hipospleni / Splenektomi
-Akut enfeksiyonlarda akut faz reaktanı olarak
- Romatoid artrit ve tüberküloz gibi kronik enfeksiyonlar

Tedavi: Asemptomatik vakalarda tedavi gerekmez

Yüksek riskli hastalar(> 60 yaş, kanama veya tromboz öyküsü,> 1,5 milyon plt)---+ Hidroksiüre / Anagrelid + Aspirin
Anıgrelld: Fosfodiesteraz 3 inhibisyonu yapar. Yalnızca trombosit üzerine etkilidir
INF-ılfı / Lenılldomld /Tılldomld: Trombopoezi inhibe eder

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 1 kııı.ıt,ılıııı · l\lvclııpılllıll:1 · .1tıl" 1 l.ı~ı:ılıkl:ır llult"ıııı .:; zos

Polisitemia Vera
Klinik: En sık görülen miyeloproliferatif hastalıktır (Bazı hematoloji textbook'larına göre KML'dir)
EPO'dan bağımsız aşırı eritrosit üretimi ile karakterizedir
* Eş zamanlı lökosit ve trombosit artışı da izlenir
Patogenezde JAK 2 mutasyonu rol oynar--+ JAK 2 mutasyonun en fazla görüldüğü miyeloproliferatif hastalık
En önemli fizik muayene bulgusu pleatoredir
Eritrosit j --+ Kan viskozitesi j --+ Baş ağrısı, kulak çınlaması, vertigo, geçici iskemik atak, görme kusuru
Trombosit fonksiyon bozukluğu--+ K;ın;ıma, peteşi, purpura, epistaksis
Özellikle sıcak banyo sonrası histamin deşarjı j --+ Generalize kaşıntı
Kan kitlesinde j --+ Sistolik hipertansiyon
Splenomegali izlenir
Akut lösemi ve miyelofibrozise dönüşebilir

Tanı: Tanı için 3 major kriterin tamamı ya da ilk 2 major kritere ek olarak minör kriterin olması ile konur
Mıjor kriterler
Hg erkekte> 16,5 gr/dl, kadında 16 gr/dl olması veya hematokritin erkekte> %49, kadında> %48 olması
Myeloid, megakaryositik ve eritrositik seri proliferasyonun kemik iliğinden gösterilmesi (Tanı için KİAB şart)
JAK 2 mutasyonunun olması
Mlnlr kriterler
Eritropoetin düzeyinin düşük olması

Hemogramda hemoglobin, hematokrit ve eritrosit düzeyi yüksek, MCV tipik olarak düşüktür
* Lökosit ve trombosit sayısında artış beklenir
Serum transkobalamin düzeyi j --+ B12 emilimi j --+ B12 seviyesi j
Zeta potansiyeli j --+ Sedimentasyon ı
Kan gazında paO, basıncı normaldir
Eritrosit üretimi için demir kullanımı j --+ Demir eksikliği anemisi--+ MCV ı

Hb, Hct, ERT yüksek

+
Serum EPO sııvı-ıesı balııhtt;
DQşDk Yüksek

Pollsltemla
paO;ı Ölçillilr
vera

pa0z>'l692 pa0z<9'92

Renal cell ca KOAH

Hepatoma Sağ-sol şant
Serebral hemanjloma Hemoglobinopati
EPO tedavisi Yüksek rakım
Böbrek kisti

Tedavi: ilk tercih flebotonıl + aspirindir (sekoııder pnli~itemide flelıotomi yapılmaz)

* Erkekte Hb < 14 gr/dl ve lı emato kri t %45
* Kadında Hb < 12 gr/dl ve hematokrit %42
Flebotomi yanıtsız--+ Hidroksiüre / Busulfan / IFN-alfa
1. ve 2.basamak tedavilere yanıtsız--+ Ruksolitinib / Lestaurtinib
Anagrelid artmış trombosite bağlı komplikasyonları engeller
Düşük doz aspirin mikrokomplikasyonları engeller
Eritromelalji

tlpakademisi.com
 Kronik Eozlnofilik Lösemi
Klinik: Çok yüksek eozinofil sayıları ile karakterize lösemi türüdür
Sıklıkla
genç erkeklerde uzun süre asemptomatik olarak seyreder

Tanı: Eozinofil sayısının> 1500 / mm 3 + Eozinofil toksik etkisine bağlı doku hasarı
PDGFR-a ve FIP1 L1 arasında tekrarlayan bir translokasyon vardır -+ t (1 ;4)
* t (1 ;4) en sık sitogenetik anomalidir
Kemik iliği biyopsisinde izole eozinofil hiperplazisi vardır
812 vitamini i , Serum triptaz düzeyi i
Eoılnofillk lılperplazl
Tedavi: PDGFR-a mutasyonu varlığında ilk tercih-+ İmatinib mesilat
* End organ hasarını engeller

Kronik Nötrofilik Lösemi

Klinik: Nötrofilin enfektif veya başak bir etyolojisi olmayan aşırı artışı söz konusudur
Nötrofiller hipersegmente ve lAP skoru artmıştır
Filedelfiya kromozomu negatiftir-+ KMl:den ayrılır
Koloni uyarıcı faktör 3 reseptörünü kodlayan gende muatsyon vardır-+ CSFR3

Kronik Myelomonosltik Lösemi

Klinik: İleri yaşta halsizlik, splenomegali ,cilt altı kanamaya bağlı peteşi ve morarmayla karakterize
* Klin ik tıpkı MDS gibidir
Klasiktirad: İleri yaş hasta+ Monositoz + Splenomegali

Tanı: Periferik yaymada monositoz hakimdir-+> 1000/mm 3

* Ayrıca MDS gibi hipogranüle nötrofil izlenir
SF381, NRAS, TET2 ile ilişkili genlerde mutasyon izlenir

Tedavi: Tek küratif tedavi AKİT'tir

* AKİT şansı olmayanlar-+ Hidroksiüre / Azasidin / Desitabin Nüklues siıoplazma oranı i

Juvenil Mlyelomonosltik Lösemi

Klinik: En sık 4-5 yaş grubu çocuklarda izlenir
En sık klinik ateş, solukluk, kanama, enfeksiyon varlığıdır
G-CSF'e karşı gelişmiş aşırı duyarlılık vardır
RAS / MAPK sinyal yolunda genlerin somatik ve/ veya germ hattı mutasyonları vardır
En sık görülen kromozoma! anomali monozomi 7'dir

Tanı: Kronik myelo-monositik lösemiye benzer

* Periferik yaymada monositoz hakimdir
Hepatoseplenomegali vakaların hemen hepsinde gözlenir

Sistemik Mastositoz
Klinik: Cilt dışında bir veya birden fazla organda anormal nrnst lıucrcleriııın klonal pro l ı forasyonu
Noıı -spesifik uyarılarla tetiklenen lıistaminerjik bulgular - • Ürtiker, kaşıntı, hipotansiyon, ülser, dispne
Re-tlkü loendotelyal sistem tutultımu __. Hepatonıega li , sp lenomegali, lenfadenopatl

Tanı: Kemik iliğinde artmış anormal mast hücreleri

Serum triptaz düzeyi i
CD 25 ve/veya CD2 prolifera'syonu
c-KİT D816V mutasyonu

Tedavi: c- KİT (+)-+ İmatinib mesilat

Glukokortikoid, İNF, kladribin

Değerli Meslektaşla rım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 lkııı . ıı,,J,,ji · l'l. ıı ııı.ı llıı,ı, 11.1't.llıkl.ııı lh,lıırn , 207

Multiple Myelom
Klinik: Kemik iliğinde plazma hücre artışı ve buna bağlı artmış monoklonal antikor varlığı ile karakterizedir
Lenfomadan sonra en sık hematolojik malignitedir
HLA-cw2 alel varlığında myelom riski j
IL-6 ve TNF j - Plazma hücre j
IL-6 j - Hücre proliferasyonu j , Apoptoz inhibe olur
IL- 1 ve RANK-L j - Osteoklast aktivasyonu ve !itik lezyon oluşumu
- Kemik ağrısı (en sık semptom)
- Patolojik fraktürler
-Osteoporoz
- Hiperkalsemi
Globulin düzeyi artmıştır ancak non-fonksiyoneldir - Artmış enfeksiyon riski
* Kapsüllü enfeksiyon riski - En sık s.pneumonia pnömonisi
Böbrek yetmezliği
* İmmünglobulin hafif zincirlerin böbreklerde birikimi - Myelom nefropatisi (% 100 izlenir)
- Taşma tipi proteinüriye yol açar
Proteinüri dipstick ile belirlenemez - En iyi idrar elektroforezinde gösterilir
- Proksimal tübül hasarı - Fanconi sendromu
· Lambda hakimiyetinde hafif zincir j - Kötü prognoz
* Hiperkalsemi - Myelomda renal yetmezliğin en sık sebebi
* Amiloidoz - Myelomda AL amiloidoz oluşur- Restriktif KMP riski j
Artmış globulin - Kan viskozitesi j - Halsizlik, uyuşma, çınlama, görme bozukluğu
- Trombosit fonksiyon bozukluğu - Kanama, peteşi, purpura
- Antikorlar (+)yüklü - Klor retansiyonu - Anyon gap düşük metabolik asi doz
Kemik iliği tutulumuna bağlı - Anemi
Myelomda LAP/ Hepatomegali / Splenomegali beklenmez

Tanı: Elektronegativite kaybı - Periferik yaymada rulo formasyonu

Zeta potansiyeli j - Sedimentasyon > 100 mm/h
Serum kalsiyum j
Serum globulin j - En sık lg Gartışı olur
Protein elektroforezinde monoklonal gamopati - M protein> 3 gr/dl (mutlaka olmalı)
Kemik iliğinde plazma hücre j - > %1O
* CD 38, CD 138, CD 79a (+)
* CD 56 plazma hücresinde (+ ) - Son dönem myelomda CD 56 negatifleşir
* CD 20 (·)- Tedaviye Rituksimab'ın yeri yok
* İmmunglobulinlerin alev şeklinde görünümü - Flame hücresi
* Üzüm salkımına benzer lg - Mott hücreleri
Kemikte !itik lezyonlar - En iyi düz grafide zımba teli şeklinde görünür
Osteoblastik aktivite olmadığı için serum ALP düzeyi normaldir
Plazma hücresi> 2000 / dl- Plazma hücreli lösemi
Myelom tanımlayıcı kriterler:
CRAB SUM
C: Kalsiyum artışı S: Kemik iliği klona! plazma hücre oranı> %60
R: Renal yetmezlik LI: Serum serbest hafif zincir oranı> 100
A: Amiloidoz M: MR'da birden fazla 5 mm veya daha büyük lezyon
B: Kemikte !itik lezyon/ Osteoporoz / Kırık

Evreleme: En değerli parametre b1 mikroglobulindir Evre 1: b2 mikroglobulin < 3,5 mg/dl ve albumin .? 3,5 mg/dl
* Yüksekliği kötü prognoz kriteridir
Albumin yüksekliği iyi prognozla ilişkilidir
t(4;14)
Evre 1: Evre 1 ve 2'yle uyumlu değil
t (14;16)- Re nal yetmezlik insidansı j
t (14;20) Evre 3: b2 mikroglobulin .? 5,5 mg/dl
17q delesyonu
CRP / LDH yüksekliği
Plazma hücresinin labeling index artışı

tipakademlsi.com
208 i)oltıııı 'i l lcıııatoloıı -: J>J;ııııı:ı I IL·ıcrc l lasıalıkl:ıı ı

Tedavi: < 65 yaş-> KT + Otolog kenıik iliği ııaklı

* En s ı k klı llaıı ı laıı kemoterapi rejimi --> Bortezomid + Leııa l i d omid + Deksametazon
OKİTyapıl amayacak hastalara hangi tedavinin seçileceği eşlik eden diğer patolojilere bağlıdır
* Böbrek yetmezliği varsa-+ Bortezomid
* KVH öyküsü, trombo-emboli varsa-+ Bortezomid
* 13q delesyonu varlığında-+ Bortezomib
* Periferik nöropati varlığında--► Lenalidomid
Bortezomlb: Proteozom inhibitörüdür
NF-kb aktivasyonunu inhibe eder
En önemli yan etkisi periferik nöropatidir
Trombositopeni tedavi seyrinde sık gelişir
Zona sıklığı j -+ Asiklovir profilaksisi
Karfllzomib: Yeni nesil proteozom inhibitörüdür
lxazomib: Oral kullanılan proteozom inhibitörüdür
Nüks ve refrakter myelomda kullanılır
Oprozomib: Oral kullanılan proteozom inhibitörüdür
Talldomid: Angiogenez inhibitörü immünmodülatör ilaçtır
En önemli yan etkisi fokoıııel i dir
Tromboemboli riski j -• An likoagülan profilaksisi yapılmalı
Lenalldomid: Angiogenez inhibitörü immünmodülatör ilaçtır
Tromboem boli riski i -+ Antikoagülan profilaksisi yapılmalı
Pomalldomld: Yeni nesil immünmodülatör ilaç
Lenalidomid refrakter vakalarda kullanılır

Smolderlng Myelom
Sessiz myelom olarak bilinir
Serum M proteini> 3 gr/dl
İdrar M proteini > 500 mg/gün
Kemik iliği plazma hücresi>% 1O
Kemik iliği klonal plazma hücre oranı>% 10-60
Amiloidoz eşlik etmez
Myelom tanımlayıcı kriterler (CRAB, SUM) bulunmaz
Yıllar içinde myelom gelişme riski j --► Lenalidomid bu gidişi geciktirir

Benign Monoklonal Gamopati

Klinik: En sık görülen monoklonal gamopatidir
Kemik iliği ve dokuda <% 1Oplazma hücresi olmasıdır
Serum ve idrarda M ptoteini < 3 g/dl
Myelomta ııımlay ı cı kriterler (CRAB, 51.iM) bulunmaz
Böbrek fonksiyon testleri normal, lilik lezyon izlenmez
Sitogenetik anomaliler sık izlenir-+ En sık 14q32 translokasyonu izlenir
Tedavi gerektirmez--► Yıllık takip gerektirir
Yıllık serum ve idrarda M proteinine bakılarak takip edilir
Uzun dönemde multiple myelom veya waldenström makroglobulinemisine dönebilir

Waldenstrom Makroglobulinemisi
Klinik: En sık 70-80 yaş arasında KLL ve myelom özelliklerini sergileyen hastalıktır
Yaygın LAP, hepatomegali ve spl eıı om ega li göz l en ebilir--► Myelomda beklenmez
Hiperviskosite sendromu --► Halsizlik, uyuşma, el ve ayaklarda ağ rı , kas güçs ü zlü ğ ü
Dolgun retiııa l venler, kanama, eksuda --► Görme bozu kluğu
MSS tutulumu-+ Letarji, konfüzyon
Litik lezyonlar X, Börek yetmezliği X, Hiperkalsemi X

Tanı: Kemik iliğinde lenfoplazmositer hücre artışı Dutcher body

Serum elektroforezde lg M tipinde M bandı görülür

Tedavi. Asemptomatik vakalarda tedavi gerekmez--> Semptomatik vakalar-+ Fludarabin + 2-deoksiadenozin

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Hcııı:ııolo_ıı -/ Pl:ııırnı l lücrc l lastalıkları lfol[ıııı ~ 2oq

Soliter Plazmositom
Klinik: Plazma hücrelerinin kemikte solid tümör oluşturmasıdır
En sık başvuru şekli bel ağrısı ve spinal korda bası
En sık tora kal vertebra lar tutulur
En sık eşlik eden plazma hücre hastalığı multiple myelomdur
Takipte en sık gelişen-----+ Multiple myelomdur

Tanı: Biyopsi ile tanı konur

Tedavi: Yumuşak doku plazmositomları için radyoterapi yeterlidir

Ancak bu kemik plazmositomu için geçerli değildir
Kemik plazmositomunun esas tedavisi myelom tedavisi dir

POEMS Sendromu
P: Polinöropati (demiyelizan polinöropati)
* Ayaklarda karıncalanma ve parestezilerle başlar
* Önce motor-----+ Ardından duysal nöronlar tutulur
* Otonom nöropati beklenmez
O: Organomegali
* En sık hepatomegali-----+ 2 . sıklıkta splenomegali gözlenir
E: Endokrinopati (diabet, hipotiroidi, addison)
* En yaygın endokrin anomali hipogonadizmdir Vertebra, radlus ve ulnada ostooklerotlk görünüm
M: Monoklonal gamopati (lg M tipi)
* En sık artan hafif zincir lambda 'dır POEMS sendromunun diğer adı osteosklerotik myelomdur
* Tedavinin belirleyicisi monoklonal tutulumdur VEGF i, IL-1 i, IL-6 i,TNF-alfa i
S: {:!it değişiklikleri
TGF-beta t
-ı * En sık hiperpigmentasyon ve hemanjiomdur

Ağır Zincir Hastalığı

Antikorların ağır zincirlerinin aşırı salınımı ile karakterize hastalıktır

Alfa ağır zincir hastalığı: En sık görülen ağır zincir hastalığıdır
Yaygın mezenterik ve paraaortik LAP vardır
İnce barsağın akdeniz lenfoması ya da immünproliferatif hastalığı olarak da bilinir (İPSİD)
Barsak duvarında lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu-----+ Ciddi malabsorbsiyon ve kronik ishal
Aynı lenfoplazmositer infiltrasyon kemik iliğinde de vardır
Serum elektroforezinde yayvan alfa bandı izlenir
Tedavide tetrasiklin verilir
En sık ve önemli komplikasyon diffüz büyük Bhücreli lenfoma dır

Gama ağır zincir hastalıjı: En önemli karakteristik bulgusu palatal ödemdir

Mü ajır zincir hastalıjı:
Waldeyer halkası tutulumu -----+ Disfaji / Dispne
Serum ve idrarda M proteininde artış vardır
En sık gama 1 bandı nda pik izlenir
Palata/ ödem
KLL zemininde gelişir
Spesifik tedavisi yoktur---+ KLL tedavisi verilir

,-
tlpakademisi.com
2ıo Biill'ıııı ~ l lcıııatuillJI ;.. K:ırıc1ııı,1 l)ıy:ııcı:ı

Hemostaz
Primer hemostaz
Damar endotel hasarı-+ Tromboxan A2 / Endotelin t
-+ Vazokonstrüksiyon (ilk oluşan)
Damar endotel hasarı-+ Kollagen açığa çıkar-+ Primer hemostaz
* Saniyeler içinde trombositlerde tıkaç oluşmasıdır
* Travmadan hemen sonra başlar
* Primer hemostaz bozukluklarında kanama hemen başlar
- Peteşi, purpura, ekimoz şeklinde yüzeyel kanama
- Kanama zamanı t 0 - -....... Y.ıınlı.aNUlbıttM Urı 11ı)1ırıı
Adezyon, sekresyon ve agregasyon aşaması vardır ""* ... ~
Adezyon -+ Kollagen + Gp 1a/2a ~'"'"""'1°""'""'
vWF + Kollagen
vWF + Gp 1b/9
Sekresyon -+ TX A2, ADP, seratonin salgısı t 0-....
Agregasyon -+ Fibrinojen + Gp 2b/3a
Film lpHkı;lldal. ~
bi,pılmo...,._

•
Von-Wlllebrand sendromu:
En sık konjenital primer hemostaz bozukluğudur
Kanama zamanı uzun+ aPTT uzun= Von-Willebrand sendromu
vWF-+ Gp 1b/9'a bağlanır-+ Trombosit endotele yapışır-+ Primer hemostaz
vWF eksikliği-+ Trombosit endotele yapışamaz-+ Primer hemostaz bozukluğu
Kanama zamanı t -+ Peteşi, purpura, ekimoz, mukoza! kanama
vWF-+ FB ile birleşir-+ FB'in dolaşımda kalma süresi l
vWF eksikliği-+ FB dolaşımdan hızla temizlenir-+ Sekonder hemostaz bozukluğu
aPTT t -+ Ağır kanamalar
Ristosetinle agregasyon için vWF gerekli-+ vWF eksikliği-+ Ristosetinle agregasyon l
Tip 1: En sık görülen tiptir
Otozomal dominant geçer
Rölatif vWF eksikliği vardır
Tip 2: Kendi içinde 2A, 2B, 2M, 2N olarak ayrılır
Tip 2B 'da vWF-trombosit kompleksi ADAMTS13 tarafından oluşturulan proteolitiklere duyarlı
Hamilelik, cerrahi, stres-+ Trombosit l
Tip 3: vWF'ün komplet yokluğuyla karakterizedir
En nadir görülen tiptir
Çok düşük FB düzeyi-+ Hemofili Agibidir
Tedavi: Desmopressin-+ vWF düzeyi t
F8 + vWF multimerlerini içeren preparatlar
Mukoza! kanama-+ Aminokaprolik asit /Traneksamik asit

Glanzman Sendromu: Glikoprotein 2b/3a eksikliğ i ne bağlı gelişir

ADP, kollagen ve epinefrinle trombositlerde kümeleşme X
Kanama zamanı uzundur
Ristosetin ile agregasyon vardır
Polisitemia vera ve trombositopeni gibi pıhtı retraksiyon kusuru vardır

Bernanl Soulier: vWF için reseptör görevi gören Gp 1b/9 eksikliği vardır
Periferik yaymada dev trombositlerle karakterizedir
Hafif trombositopeni izlenir-+ Kanama zamanı uzundur
Trombositlerde kümeleşme kusuru yoktur
Ristosetin ile agregasyon X-+ Çünkü vWF ve Gp 1b/9'ye ihtiyaç vardır

Depo havuzu hastalığı: Otozomal dominant geçer

ADP salınımı azalmış -+ Trombosit kümeleşmesi bozuk
Trombosit yoğun granül sayısı l
Kadınlarda erkeklerden daha sık gözlenir

Gri tromboslt sendromu: Alfa granül eksikliği ne bağlı gelişir

vWF eksiktir ve FB / PF 4 azalmıştır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 1lcınatolojı ,., Kanaıııa Dıyatı:;ıı lhiltiın-; 2:ı.:ı.

Sekonder hemostaz:
lıııııııaUal

K•l~I:: ~vı1:ı]•III Sekonder hemostaz Koagülasyon kaskadı + Fibrin oluşumu

Primer hemostazdan sonra oluşur

11
·r 11• J
Sekonder hemostazda kanama travmadan 30 dk sonra
Hematom, hemartroz, GİS, MSS gibi ciddi kanamalar
başlar

9
r J 9•
En sık hemartroz izlenir
" l {. cı, l re. 8a J İntrensek yolda eksiklik-+ aPTT uzar
Ekstrensek yol eksikliği-+ INR (PTZ) uzar
7 - r '!.J
3-Tr l ıo- r,o.
!lı!ık.Yal
_
Sı , 5
Dolaşımda bulunmayan tek faktör doku faktörüdür
En uzun ömürlü faktör: Faktör 13
2 2• En kısa ömürlü faktör: Faktör 7
(Pı'oıroınbln) frornlı n) PlaımlnoJen

l lo ~A 1
FlbrlnoJen C. Fibrin
Ca - .r ı,a · - u Plaımln

Fibrin - --------'-
r Fibrin Yıkım
Ürünü
(D-Dlmer)

Sadece aPTT uzun (Normali 25-40 sn) Sadece PlZ uzun (Normali 12-15 sn) Hem PTZ hem aPTTuzun (Normali 12-15 sn)
* F8,9,11,12 eksikliği * F7 eksikliği * F10, 5,2, 1 eksikliği
* Heparin kullanımı * Kvitamin eksikliği * DİK sendromu (trombozriski t )
* AFA sendromu (tromboz riski i J * Karaciğer hastalıkları * Kvitamini ve karaciğer hastalıkları
* F8 inhibitörü * Oral antikoagülan kullanımı
* Lupus antikoagülanı

Kanama zarnaoı ıızu ll-- mış-ffOOI onH-aınımt--

* Trombositopeni * Heparin kullanımı
* Trombosit disfonksiyonu * Hipofibrinojenemi
* Damar duvarı hastalıkları * Fibrin yıkım ürünleri
* Von-Willebrand hastalığı *Trombin antikorları
* Kronik karaciğer hastalığı * Monoklonal gamopatiler
* Antiagregan kullanımı * Amiloidoz

F8 eksikliği: Hemofili Aolarak da bilinir-+En sık görülen konjenital faktör eksikliği

X'e bağlı geçer-+ Erkeklerde gözlenir
Ağır Hemofili A -+ Faktör düzeyi < %1
Orta Hemofili A -+ Faktör düzeyi > %2-5
Hafif Hemofili A -+ Faktör düzeyi> %5-30
En sık klinik hemartrozdur
F8 düzeyi düşük-+ aPTT uzun
En sık mortalite sebebi kanamadır
2.en sık mortalite sebebi-+ HCV
Hemartroz
Tedavi: Taze donmuş plazma ve kriyopresipitat verilir
Vasopressin: F8-vWF salımını artırarak etki gösterir
Faktör 8: Bir ünite F8 plazma faktör düzeyini %7 artırır
F8 alan hastaların bir kısmında inhibitör gelişir
* IVIG, plazmafez, domuz F8, F7a veya yüksek doz F8 verilir
* Emisuzumab -+ F1 Oaktivatörü monoklonal antikor
Basit kanamalarda faktör düzeyi hedefi-+ >%30
Orta kanamalarda faktör düzeyi hedefi-+ >%50
Ciddi kanamalarda faktör düzeyi hedefi-+ >% 100

F9 ekslkllğl: Hemofili Bolarak bilinir

X'e bağlı geçer-+ Erkeklerde gözlenir
Tüm klinik ve laboratuvar bulguları Hemofili Agibidir
Tedavide taze donmuş plazma verilir

tipakademisi.com
2:ı..2 l{iıliıın :'i 1kıııatolnıı , Kaııaıııa Dıyatcıı

F11 eksikliği: Hemofili Colarak bilinir

OR geçer--> Hem erkek hem de kadınlarda izlenir
Tüm klinik ve laboratuvar bulguları Hemofili A gibidir

F13 eksikliği: F13 fibrin stabilizan faktör olarak da bilinir

aPTTve INR düzeyi normaldir
Kanama ve daha da önemlisi geç düşen göbek kordonu en tipik prezentasyondur
Düşük riski i , Yara iyileşmesi gecikir
Tarama testi -----> 5 M üre fibrin stabilizasyon testi dir
Tedavide kriyopresipitat verilir

F12 eksikliği: Teorik olarak kanama riskini artırmasının aksine tromboz riski i
aPTT uzun+ Kanama yok+ Artmış tromboz riski= F12 eksikliği

Fibrinoliz:
Oro/dnaz
Stırpto/dnaz
Altep/az o2 ont/p/ozmln
o2 mokroglobu//n
Fibrinolizi sağlayan-----> Plazml n
alfa 2 antiplazmin vt! a2 makroglobulin tarafından in hibe edilir
PlazmlnoJen - --+ Plazmln
tPA

io Plazminojen aktivatör inhibitörü 1-----> Plazminojen ! -----> Fibrinoliz sınırlanır

PAi 1
Fibrin yıkımı
--o TAFI
Trombinle aktive fibrinoliz inhibitörü -----> Plazmin direncine yol açar

D-dimer

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 1kın,ıloloıı > l<...ııı,ıııw Dı) dlL'ı'.I lloluııı "' 21-3

İmmün Trombositopenik Purpura

Klinik: Otolmmüıı mekanizmalarlatroınbos ity ı kımında artı ş ve yapı m ında bozukluk ile karakterizedir
Gp 2b/3a reseptörlerine ka rşı antikor ge l iş i mi ile karakterizedir
Primer ITP: Tek başına trombositopeniyle seyreden tiptir
Sekonder ITP: Altta yatan nedene bağlı gelişir
Otoimmünite, gebelik, ilaç ilişkili
Yeni tanı ITP: Tanıdan sonraki ilk 3 ayı ifade eder
Persistan ITP: Tanıdan itibaren 3-12 aylık süreci ifade eder
Bu süre içinde tedaviye iyi yanıt vermeyen hastalar için kullanılır
Kronik ITP: 12 aydan fazla süren İTP için kullnılır
Trombositopeni - Semptomlar genellikle trombosit < 20 bin olduğunda izlenir
Peteşi, purpura, ekimoz ,mukokütanöz kanama
Ağız için hemorajik büller en karakteristik FM bulgusudur
MSS gibi ciddi kanamalar çok nadirdir
Splenomegali beklenmez

Tanı: Dışlama tanısıdır- Spesifik tanı testi yoktur

* Kanama dışında yakınma olmamalı
* Aile öyküsü negatiftir
* Fizik muayene kanama bulguları dışında normaldir
* Hemogramda izole trombositopeni izlenir
* aPTT / PTZ / INR normaldir
Tanı için kemik iliği aspirasyon biyopsisi şart değil dir
* 60 yaş üzeri yeni tanı İTP . ... .
Aıtmış megakaryos/t sayısı
* Hematolojik hastalık düşündürecek bulgular
* Splenektomi yapılacak olan hastalar-+ Kemik iliği yapılır
-Kemik iliğinde artmış megakaryositer seri gözlenir

Tedavi: En temel tedavi kortlkosteroldlerdir- İlk tercih

Rltııkslmab: Dirençli olgularda ve splenektomiye yanıt alınamayan vakalarda kullanılır
Splenektoml: Altı aydan uzun süren ve ilaç tedavisine yanıt alınamayan vakalarda tercih edilir
IVIG: Steroid rezistan vakalarda tercih edilir
Gebelik, beyin ,GİS, üriner sistem gibi ciddi kanamalar, major cerrahi
Tromboslt: Hayatı tehdit eden kanamalarda ve cerrahi yapılacak durumlarda verilir.
Anti Dantikoru: Rh (+), splenektomi yapılmamış ve hemoliz bulgusu olmayan vakalarda tercih edilir
Oprelvekll: iL 11 analoğu olup megakaryositer seriyi uyarır
Trombositopeni tedavisinde subkutan yoldan kullanılır
Romlplostlm: E.coli den üretilen Fc-peptit füzyon proteinidir
Trombosit reseptör agonisti ilaçtır
Kortikosteroid ve IVIG'e yanıt vermeyen ITP tedavisinde subkutan yoldan kullanılır
Eltrombopag: Non-peptit yapılı
Trombosit reseptör agonisti ilaçtır
Kortikosteroid ve IVIG'e yanıt vermeyen ITP tedavisinde subkutan yoldan kullanılır
Hepatit Ctedavisi için interferon alan hastalardaki trombositopeni tedavisinde de verilir.
Romiplostim ve Eltrombopag - Tromboz riski j
- KCFT j
- Rebound trombositopeni
- Kemik iliği fibrozisi

tipakademlsl.com
 21.4 l$ulı'ıııı "' 1kıııc1ltıl\lJ1 > Kc1ıı,ııııc1 Diyc1toi
1

Dissemine İntravasküler Koagülasyon

Klinik: Yaygın damar içi p ıhtılaşma sendro mu olarak bilinir
Temel patol oji anti-koagü lan ve koagü lan sistemin aynı anda devreye girmesidir
* Trom boz +Kanama + lntravasküler hemoliz (Ön planda kanama gözlenir)
* Aşırı koagülasyon sistem aktivasyonu--+ Mikrotrombüs oluşumu
* Fibrin oluşumu--+ Koagülasyon faktörleri tükenir--+ Kanama riski i
* Morluklar, peteşi, purpura
* GİS kanaması
* Pulmoner hemoraji
* Venöz girişim yerinde kanama
* MSS kanaması
--+ Tromboembolik olaylar ve iskemi i
* Böbrek yetmezliği
* Koma, serebral yetmezlik
* Karaciğer yetmezliği
* Solunum yetmezliği
* Deri nekrozu/ Gangren
* Venöz tromboemboli
* Fibrin ağlarından geçen eritrositler yıkılır--+
İntravasküler hemoliz
* Fibrin yıkımı i --+ Uç organ hasarı
Primer bir hastalık değil; altta yatan bir nedene bağlı sekonder gelişir
- En sık enfeksiyöz nede rı gram rı eg n lif sepsistir
-Amniyon sıvı embolisi, HELLP sendromu, ablasyo plasenta, intrauterin ölüm
-Travmalar, yanık, major cerrahi, yağ embolisi
-wAML M3, adenokarsinomlar
-Asidoz, şok, sıcak çarpması, kasabach-merritt sendromu

Tanı : Tanı ISTH skorlama sistemi ile konur

* Altta yatan hastalık varlığı ISTH skorlama sisteminde
* Trombosit sayısı aPTT yer almaz
* D-dimer veya fibrin yıkım ürünü
* PTuzaması
* Fibrinojen düzeyi
Koagülasyon faktörleri tükenir--+ aPTT, INR, PTZ i Test sonuçlarının normal
Trombositopeni--+ Kanama zamanı i olması DİK'i ekarte
Fibrin ve fibrinojen yıkım ürünleri ! ettirmez
Öglobulin veya tam kan pıhtı erime testi süresi i
Antitrombin, Protein Sve Cdüzeyi !
D-dimer i
Fibrin monomer i
Fibrinopeptin Ave Bi
Protrombin fragman 1.2 i
Trombin-antitrombin kompleks düzeyi i
Periferik yaymada şistosit ve fragmante eritrositler izlenir
DİC en sık primer fibrinoliz ile karışır
* PAİ-1 ve alfa-2 antiplazmin yetersizliği vardır
* Prostat ca ve kronik karaciğer hastalığında izlenir
* Ayrımında öglobulin lizis zamanı--+ DİC'te uzamıştır

Tedavi: Esas tedavi altta yatan nedenin düzeltilmesidir

Trombosit: < 50 bin ise verilir
Kanayan hastalar, cerrahi gereksinimi, ciddi kanama riskli
TOP: aPTT ve INR'si yüksek ve fibrinojen düşük olduğunda uygulanır
Protein C: Ağır olgularda endikedir
Antiflbrinolitik ted : AML M3 ve prostat ca gibi hiperfibrinoliz durumlarında verilir
Kriyopresipitat: Fibrinojen < 100 ise verilir
Antikoagülasyon : Tromboembolik olaylar ön plandaysa verilir

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 lkııı,ıtolnıı -~ K,ııı,ııııa Dı)atczı Hıılııııı, 21-5

Hemolitlk Üremik Sendrom

Klinik: Mikroanjiopatik hemolitik anemi+ Böbrek yetmezliği+ Trombositopeni
En sık etken E.coli'nn shiga toksini dir
* Shiga toksin---+ Böbrek glomerül endoteli tutu lur--+ Böbrek yetmezliği
* ADAMTS13 inhibisyonu - vWF aktivasyonu t ---+ Mikrotrombüs oluşumu
Koagülasyon faktörleri tüketilmez---+ aPTT / INR normaldir
Trombositopeni ---+ Kanama zamanı uzar
Glomerülde tromboz
Tüm vakaların %5'ini oluşturan tablo atlplk HÜS'tür
* Alternatif yolu kodlayan proteinlerde mutasyon vardır
- Mutasyon sonucu MACo l uşu r-+ Mlkrotrom büs o luşur
-Tipik HÜS bu l gularına ek ola rak nörolojlk bulgular ön plandadır
-TTP'den ayrımı için-+ ADAMTS 13 bakı lı r--+ HÜS'te normal sınırlarda
-Tedavide ilk tercih plazma infüzyonu veya plazmaferezdir
-Plazma tedavisine yanıtsız olgular--+ Eculizumab
En temel tedavi destek tedavisi---+ Gereğinde diyaliz uygulanır

Trombostik Trombosltopenik Purpura

Klinik: ADAMTS 13 eksikliği ne bağlı gelişir
Mikroanjiopatik hemolitik anemi+ Böbrek yetmezliği+ Trombositopeni +Ateş+ Nörolojik bulgular
ADAMTS 13 bir metalloproteazdır---+ Azalmış proteaz aktivitesi / Proteaz inhibitör varlığı
İ diyopatikTTP: Anti-ADAMTS 13 antikorlarına bağlı gelişir
Upshaw-Schülman : GenetikADAMTS 13 eksikliği vardır
SekonderTTP: Malignite, ilik nakli, tiklopidin, klopidogrel, siklosporin, takrolimus, gemstabin, HIV

Tanı: Anemi, trombositopeni, lökositoz izlenir--+ Anemi ve trombositopeni %100 izlenir

Periferlk yaymada şistosit, retikülositoz ve intravasküler hemoliz bulguları vardır
Koagülasyon faktörleri tüketilmez---+ aPTT / INR normaldir
Trombositopeni---+ Kanama zamanı uzar , /_ .l
' o
Hem HÜS hem de TTP'de LDH ve trombosit sayısı hastalık aktivitesi ile ilişkilidir ı.. - ~•o
Şistoslt
Tedavi: İlk tercih plazmaferezdir
Böbrek yetmezliği, kreatinin yüksekliği
ADAMTS 13 düzeyi i ---+ Mortalite %90'dan %10'a kadar azalır
ve prognoz HÜS'ten daha kötüdür
Trombosit sayısı> 150 bin' ulaşana kadar
LDH normal sınıra gelene kadar
Fokal olamayan nörolojik bulgular gerileyene kadar yapılabilir
Anemi trombositopeniden daha geç düzelir
En geç düzelen böbrek yetmezliği dir
Kortikosteroid: Klinik tablosu ciddi olan olgularda prednizolon 1 gr 3 gün verilir
Renal yetmezlik varlığında ve E.coli ilişkili TTP'de önerilmez
Aspirin: Trombosit sayısı 50 bin üzeri olgularda tromboz gelişimini önlemek için verilebilir
Trombosit: Hayatı tehdit eden kanama olmadıkça trombosit replasmanı kontrendikedir
Rituksimab: Rekfarkter ve nüks olgularda verilebilir
Vinkristin: Rekfarkter ve nüks olgularda verilebili r
Caplacizumab: vWF-trombosit etkileşimini engeller
Kazanılmış TTP'de endikedir
Hızlı iyileşme sağlar
Kanama riski i
Splenomegali: Plazmaferez ve immünsupresif tedaviye dirençli hastalarda kullanılır

----- -------------~
tipakademisi.com
21.ıo Bölüm .'i HcmatoloJİ > Kanama Diyaıczı

Hlperkoagülabilite
Artmış venöz ve arteryel tromboz riskinin en temel ifadesidir
Kalıtsal trombofili taranması önerillen hasta grubu : Testi istema için en ideal zaman
* İlk idiyopatik tromboz atağı 40 yaşından önce geçirildiyse *Tromboembolik olaydan 1 ay sonra
* Tekrarlayıcı idiyopatik/minör tetikleyici etkene bağlı VTE öyküsü varsa * Hamilelik veya abortustan 45 gün sonra
* Tromboza eğilimli aile bireyi olmak * Antikoagülan tedavi kesildikten 1 ay sonra
* Purpura fulminans ile başvuran çocuklar
* Venöz tromboz riski taşıyan gebe kadınlar

Venöz Tromboembolide Klinik Risk Faktörleri

Major risk faktörleri Orta derece ri sk faktörleri Minör risk faktörleri
* Kalça ve bacakta kırık * Artroskopik diz cerrahisi * > 3 gün yatak istirahati
* Kalça ve diz cerrahisi * SVK takılması * Hareketsiz oturma
* Majör cerrahi girişim * Kemoterapi * İleri yaş(> 60 yaş)
* Major travma * Konjestik KY * Laparoskopik cerrahi
* Spinal kord hasarı * Solunum yetmezliği * Obezite
* Malignite * Gebelik (doğum öncesi)
* OKS kullanımı * Variköz venler
* Gebelik (doğum sonrası) * Medikal hastalık varlığı
* Geçirilmiş VTE
* Hormon tedavisi

Tromboza Eğilim Yapan Sebepler

Venöz Venöz + Arteryel
Kazanılmış Kazanılmış
Yaş Malignensi
Daha önce tromboz öyküsü AFAS
İmmobilizasyon Hormon replasman tedavisi
Major cerrahi Polisitemia vera
Gebelik ve lohusa dönemi Esansiyel trombositopeni
Hastanede yatış öyküsü PNH
Obezite TTP
İnfeksiyon DIC
Sigara Heparinin indüklediği trombositopeni
Edinsel aktive protein Crezistansı

Kalıtsal Kalıtsal
FS leiden mutasyonu (En sık kalıtsal neden) Hiperhomosisteinemi
Protrombin G20210A Disfibrinojenemi
Antitrombin eksikliği (Riskin en fazla arttığı neden)
Protein Ceksikliği
Protein Seksikliği
Artmış FB düzeyi
Artmış F2 / 9 / 11 düzeyi
Düşük doku faktör inh. düzeyi

Akut trombozda protein S, Cve antitrombin 111 kullanılır ---+ Normalden düşük gelir
Heparin kullanımı---+ Anti-trombin 111 kullanılır ---+ Normalden düşük gelir
Warfarin kullanımı---+ Protein Sve Ckullanılır ---+ Normalden düşük gelir
Gebelik ---+ Protein Sve Anti-trombin 111 kullanılır ---+ Normalden düşük gelir

Antitrombln III ekslkliğl:
Trombin, F9a ve F1Oa gibi serin proteazların inhibitörüdür
AT-3 1.kromozomun uzun kolunda lokalizedir
Tip 1 AT-3 eksikliği: AT-3 sentezinde azalma sonucu ortaya çıkar
Tip 2 AT-3 eksikliği: AT-3 düzeyi normal ancak fonksiyonu azalmıştır
Akut venöz tromboemboli, DİK, sepsis---+ AT-3 tüketimi i
Nefrotik sendrom---+ AT-3 atılımı i
Karaciğer hastalığı---+ AT-3 sentezi l

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Hematoloji > Kanama Diyatezi Bölüm 5 2:1. 7

Aktif Protein Ceksikliği: FS Leiden mutasyonu en sık kalıtsal trombofili sebebidir

Trombin FS'i FSa haline getirir
r eo J ı------,.,.___,. Aktlve Protein C FSa protrombini trombine çevirir
* Aktive protein Caracılığıyla inaktif hale çevrilir
10---+ ~ FS geninde 1691 . nüleotidteki guanin yerine adenin geçmesi- APC direnci
~ 1 Sa -s * 506. pozisyonda arjinin yerine glutamin geçmesi - APC direnci
z
(Prtıtrombln)
- Za
CTrıtmhlnl
APC direnci - Protein C'nin FSa üzerine inhibitör etkisi kaybolur - FS leiden demek
1 1a
* Protrombinden trombin oluşumu j - Tromboz i
Flbrlnojen C. Fibrin * FSa'nın Protien Ctarafından oluşturulan parçaları F8'i yıkar
cıı -r a. 13 * APC direnci - FSa inhibe edilemez - F8 yıkılamaz - F8 i
Flbrln Homozigot FS leiden mutasyonu heterozigot mutasyondan daha fazla risk taşır
En sık derin ven trombozu gözlenir
Gebelerde açıklanamayan düşüklere sebep olabilmekte
Aktif protein Cdirenci/ eksikliğinden en sık FS leiden heterozigot mutasyonu sorumludur
Edinse! en sık sebep- F8 düzeyi artışı
- Gebelik/ OKS kullanımı
- Sistemik lupus eritematosus / AFAS
- Multiple myelom / Malignite
Tarama için APC direnç testi kullanılır

Protein Seksikliği: Kvitamini bağımlı karaciğerde üretilen glikoprotein

Protein S
Protein C'nin kofaktörüdür
Otozomal dominant geçişlidir
Heterozigot mutasyonlarda VTE riski i
Warfarin alımı - Deri nekrozu riski i
[ Aktlve Protein C ]~
*
Protein Ceksikliği: Kvitamini bağımlı karaciğerde sentez edilen glikoproteindir
Trombin-trombomodülin kompleksi - Protein Caktif hale gelir
Aktive protein CFS ve 8'i inaktif hale getirir
Heterozigot eksiklik- Otozomal dominant kalıtılır
10---+ l'oı
4 temel kliniğe yol açar: Ortak Vol S,t
* Venöz tromboemboli Z 21

* Yenidoğan döneminde purpura fulminans (Protromblnl- ffrombln)

* Warfarin alımını takiben deri nekrozu '4~

* Spontan düşükler

Protrombin gen mutasyonu: Kvitamini bağımlı karaciğerde sentez edilir

Protrombin (F2) trombin prekürsörüdür
Otozomal dominant geçişlidir
Venöz tromboz ve gebelikte artmış tromboz riski ile ilişkilidir

MTHF gen mutasyonu: Hiperhomosisteinemi nin en sık sebebidir

Homoslstein ] - - - Meti onin
Plazma homosistein > 1000 mmol/L
Hem arteryel hem de venöz tromboz riski i [ -~~~: _J [;•ır_.~;i,oroıoı ı
Ateroskleroz riski belirgin j -->

Disfibrinojenemi: Fibrinojenden fibrin oluşumundaki bozukluklara denir

En sık fibrinopeptiklerin oluşum kusuru izlenir 'il·~ I 20
-,,; !Tronıbtn)
Etkilenen hastaların yarısı asemptomatiktir
ı l ıa
En sık semptomlar- Kanama /Tromboz FlbrlnoJın C, Fibrin

e.ı rt u.ı ı - 13

Fibrin - -,...__

tipakademlsi.com
21-s 13ölüııı 5 Hematoloji > Kanama Diyatczi

Tedavi: İlk VTE atağında en az 3 ay süreli antikoagülan tedavi

Bu süre homozigot hastalarda daha uzundur
Birden çok atak- Ömür boyu antikoagülasyon
Herediter trombofili hastalarında cerrahi öncesi mutlaka profilaktik antikoagülasyon önerilir
* Oral kontraseptif ajanlar kontrendikedir
Akut VTE atağı tedavisi trombofilisi olmayan hastalardan farklı değil dir

Profil aksi: Asemptomatik kalıtsal trombofili tek başına düzenli profilaksi gerektirmez
Profilaksi klinik risk faktörlerinin varlığına göre yapılır
* Tekrarlayan VTE
* OAK kesilmesini takiben 1.ayda D-dimer yüksekliği
* Aktif kanser varlığı
* AFAS'na bağlı tromboz
* Pulmoner emboli
* Sebat eden pulmoner hipertansiyon
* Erkek cinsiyet
* Yerleşik posttrombotik sendrom
* Dopplerde rezidü trombüs varlığı

Anti-Koagülan Ajanlar

ntrensekVol - Direkt Xa lnh.

(AplXlban, RlvaroXlban, EdoXıban)
~ Mlltıambliıl -­
-LWMH
-pılı-rJCalıılı, (Enoksıpırln)
• Fonda trlnuks
AıııllıoııılılnlD.......,._
,.ı.toıu .. ...,o,xa ı.ıı . Hapırln

• Dlnıkt Trombln lnh.

(Arptroban, Dıblptrın, Blvallrudln, Hlnıdln)

Heparln: GAG yapılı asidik madde> zehirlenmesinde bazik protamin verilir.

Zehirlenme takibi aPTT ile yapılır
Yarı ömrü doz bağımlı - O.derece kinetikle metabolize olur
Antitrombin 111 (AT3) etkisini j - Trombin (lla) ve Xa inhibe eder
* Pulmoner emboli / Derin venöz trombozu
* Gebede kullanılabilir - Plasentayı geçemez
Yan Etkileri: En sık yan etkisi hematüridir- Kanama, trombositopeni
Heparinle İlişkili Trombositopeni Tip 1 (HIT-1)
* İlk 3 günde hafif trombositopeniyle karakterize
* Heparin tedavisini kesmeye gerek yok - Takip yeterlidir
Heparinle İlişkili Trombositopeni Tip 2 (HİT-2)
* Heparin-platelet faktör 4 antikor ilişkili
* En özgün tanı testi serotonin salınım testi dir
* Ciddi trombositopeni ve tromboz izlenir
* Heparin kesilir - Dabigatran/Argatroban başlanır
Lipoproteiıı lipaz etkisini i - Şilomikron ve VLDLyıkılır- Plazma SYA miktarı iii
Dvit inaktivasyonu - Osteoporoz
Aldesteron baskılanması - Hiperkalemi

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 1 kıııc1llllllJI > Kc111,ıııı,1 l)ı y .ıt,:ıı lllılııııı" 2 l."/

LMWH: Enoksaparin, Fraksaparin, Dalteparin, Fondaparinuks

Antitrombin 111 üzerinden daha çok Xa ve birazda trombin (lla) inhibe eder.
Fondaparinuks Antitmmbin 111 üzerinden sadece Xa inhibe eder
Takibi Anti-Xa aktivitesi ile yapılır, zehirlenmede TDP ve protamin verilir.
Heparin'e göre üstünlüğü: Uzun ömürlü
Yüksek biyoyararlanım
Supkutan uygulanma
Heparin, karaciğerde yıkılır. LMWH böbrekten atılır (KBY doz ayarlanmalı)
Gebede kullanılabilir- Plasentayı geçemez

Direkt Faktor Xa RivaroXa ban, ApiXa ban ve EdoXa ban - Oral kullanılır
lnhlbldrlırl: Direkta Xa inhibe ederler.
Böbrekten atılırlar (KBY doz ayarlanmalı)
Atrial fibrilasyonlu hastalarda strok proflaksisinde kullanılırlar
Monitörize edilmesine ihtiyaç yok
Zehirlenmesinde; AndeXanet verilir

Direkt Trombln DirektTrombin (lla) in hibe ederler

lnhlbldrü: Takibi aPTT ile yapılır
Teratojendir- Gebelerde kullanılmaz
Venöz tromboemboli, atrial fibrilasyon ve HİT 2 tedavisinde verilir
iV: Hirudin, Bivalirudin, Argatroban
Oral: Dabigatran
Monitörizasyon gerekmez. Yan etki; kanama.
Etkisini geri çevirmek için idarucizumab verilir

Oanapa,old: GAG türevi, Faktör Xa inhibitörüdür

Varfırln:

~
Reci(= vtt ) lnıktlf 2; 7, 9, 10, c, s
~ ok it R
Olcıılde
dUktaı
l(vlt
C Aktif kırlıokılllenmlf
(lnıktff)

KoagUlasyon Antl•KoagOlasyon

Kvitamini bağımlı pıhtılaşma faktörlerini inhibe eder

Kvitamini bağımlı epoksid redüktaz enzimini bloke eder
Kvit rejenerasyonu ı
Warfarin doz belirlemek için bakılan gen; VKORC1
İlk azalan Faktör 7; takipte PT bakılır. Toksikasyonda TDP ver
Kronik antikoagülasyon tedavisinde endikedir (PTE,Atria/ fibrilasyon strok engelleme)
Yın Etkllır: - Kanama, doku nekrozu
-Sit p450 ile metabolize edilir> pek çok ilaç ile etkileşime girer
-Kemik osteokalsin yapısındaki GKG yapımı ı Osteoporoz -
-Gebeye verilirse bebekte kemik anormallikleri, nazal hipoplazi >
dikumarol sendromu - Teratojen - Gebeye verilmez
Kolestiramin barsakta warfarin'i bağlar> Warfarin etkisi ı
Hlpırkoıgülısyon riski - Protein Ckısa yarı ömre sahip
Warfarin başlangıçta protein Cseviyesini pıhtılaşma faktörlerinden daha hızlı azaltır
Pıhtılaşma eğilimi i - Cilt nekrozu
Önlemek için önce heparin verilir sonra warfarin

tipakademlsl.com
220 Biılüııı :i Hcıııatolo_jı > Kanama Diyakzı

Trombolitik / Fibrinolitik / Anti-fibrinolitik ilaçlar

ını-.ıı.x.ı

~
u ---+ J2A
ı
ıı ....., il• Protein s

Ca
9
c.
. ~
r.. l ı~ve ProtelnC )~ Q
~ - - ~ -~ -

7 ---+ 7a ?
3-TF 1 10--+ T'
Qa ./
~ 1 Sa - s
J - ,.
{Proıromlılıı) (lıon,!ıın)

1
Flbrlnojen
-1.. la
Fibrin
I
...v;:. C. - )"> ua, - - u
Fibrin -

Trombolltik / Fibrlnolitik Amaç oluşmuş fibrin, trombüs yıkımıdır

ilaçlar: Lizin ve Glutamin arası çapraz bağlar ile stabil fibrin oluşur
tPA plazminojen yapısındaki arginin-valin arası bağı koparır ve Pi azmin oluşur
Plazmin, stabil fibrin yapısındaki lizin'e bağlanıp fibrin parçalar
PTj, PTTj, Trombosit sayısı değişmez
Pulmoner emboli, ST eleve MI (ilk 12 saat) (non-STMI ve USAP kontrendike)
Derin venöz trombozu / Erken stroke (ilk 3 saat)
Streptokinaz:
Ürokinaz: Streptokok enzimi. Yan etki allerjik rx
Alteplaz:
Tenekteplaz: Yarı ömrü uzun. Dirençli
Retreplaz: Hızlı etkili
Anistreplaz: Plazminojen + Streptokinaz
FaktörV Leiden mutasyonu nda üretilen FaktörV, protein (tarafından
yıkıma dirençli-+ FaktörV i -+ Tromboz, Abortus i

Anti-Flbrinolltlk ilaçlar:
Lizin aminoasitleri arası çapraz bağlar ile stabil fibrin oluşur.
Plazmin, stabil fibrin yapısındaki lizin'e bağlanıp fibrin parçalar
Kan akışkanlığı L
Bu grup ilaçlar fibrin yapısındaki lizin'i kapatır-+ Plazmin'in etkisini L
Kan akışkanlığı j -+ Kanama L
Fibrinolitik ilaçlara bağlı kanamalarda kullanılır
Aminokaproik asit: En uzun etkili
Traneksamik asit:
Aprotinin : Aynı zamanda kallikrein inhibitörüdür
Akut pankreatit, karsinoid sendrom tedavisi
Fibrinolitiklere bağlı kanama tedavisinde kullanılır

Drotrekogln: Rekombinant aktive protein Ctürevi

Sepsis ve septik şoktaki koagülopati tedavisinde kullanılır

Damoktocog: Rekombinant fakto r VIil türevi

Hemofili tedavisi

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 11,:ınatnloji ,__ Kaııaıııa Dıy,ıtczı Htilliııı :'i 22'.L

Anti-Platelet ilaçlar

Klopldoırel, Prasuırel
Tlldopldln, Tlkaırelor
• Sllastıızol (PDE-3 lnh.)
t---=--...---- i:::J--i • Dlplrtdımol
(non-speslflk PDE lnh.)
ADP Rese
Asplrtn
Ekılkllk: Glanzman
Ekslkllk:
Bemard Sollar Send.

Eksiklik:
Von Wlllebrand Hast.

Subendotelyal
KollaJen

ADP reseptör blokerleri:
ADP, reseptörü (P2Y12) ile etkileşince agregasyon yapan glikoprotein llb/llla ekspresyonu j
Bu grup ilaçlar ADP reseptörünü irriversibl inhibe ede rl er
Böbrek yetmezliğinde doz ayarı gerekmez
Akut koroner sendrom ve perkütan koroner girişimlerde yeri vardır
Bu grup ilaçların hepsi trombotik stroke triskini 1
Tiklopidin : Nötropeni (ateş+ ağız ülserleri) yapabilir
Klopidogrel: Ön ilaçtır.
PPl'lar klopidogrel'in aktif metabolitine dönüşümünü 1
Pantoıı_razol:.da bu...dlilllm olma1
Prasugrel: İlaç etkileşimine girmez
Tikagrelor: ADP reseptörünü reversibl inhibe eder
Yapısı adenozin'e benzer=> bronkokonstrüksiyon, bradikardi
Kangrelor: ADP reseptörünü reversibl inhibe eder. iV kullanılır

Gp llb/llla lnhibitörleri: Agregasyon yapan glikoprotein llb/llla (fibrinojen reseptörü) inhibitörleri

USAP ve perkütan koroner girişimlerde yeri vardır
Absiximab: Monoklonal antikor, irriversbl inhibe eder
Tirofiban, Eptifibatid: Glikoprotein llb/llla reversibl inhibitörleri

PAR-1 Antagonistleri: PAR-1 , trombin reseptörüdür.

PAR-1 antagonistleri; Atopaksar ve Vorapaksar
Myokard infarktüsü tedavisinde kullanılırlar

FDE İnhibitörlerl: ATP > cAMP (enzim; fosfodiesteraz).

Fosfodiesteraz-3 inhibitörü; silastazol >cAMP j
- Platelet agregasyonu t
-vazodilatasyon i
- Periferik arter hastalığında kullanılır
Non spesifik Fosfodiesteraz inhibitörü; dipiridamol
- cAMP j - Platelet agregasyonu 1
- Platelet adenosin reupta ke 1- Ekstrasellüler adenosin j -vazodilatasyon j
- Trans iskemik atak tedavisi, kardiyak stres testi
- Koroner stent restenozun önlenmesi

Dazoksiben / Nlktlndol Tromboksan A2; Vazokonstrüksiyon, trombositlerin adezyon ve agregasyonunu yapar.

Tromboksan senta1 inhibisyonu yaparlar

Aspirin İrriversbl non-selektif COX enzimi inhibitörü.

Düşük Doz> TxA2 azaldığı için=> Anti-agregan etki

tlpakademisi.com
222 lıulııııı c; 1kın<1tuloıı : ICııı 'l ıcllhl'uı y rnıu

Kan Transfüzyonu
Bir ünite kan 450 cc'dir--+ Eritrosit süspansiyonu ise 325 ml'dir
* Eritrosit süspansiyonu 1-6°C'de 35-42 gün saklanabilir--+ Saklanabilmesi için sitrat, fosfat, adenin ve dekstroz eklenir
Taze donmuş plazma, lökosit, trombosit ve kriyopresipitat transfüzyonu için kan grubu uyumu gereklidir
Tam kan ve eritrosit süspansiyonu verilirken öncesinde mutlaka cross-match yapılmalıdır
* Cross-match diğer kan ürünleri için geçerli değildir
* Çok acil transfüzyon ihtiyacında ORh negatif eritrosit süspansiyonu kan grubu ve cross-match yapılmadan verilebilir
Kan bağışçısından istenen testler:
· Kan grubu antijenleri--+ ABO, Rh, cross-match
· Enfeksiyon markerları--+ HİV, Anti-HCV, sifiliz, HTLV-2, HBsAg, Anti-Hbc lg Gve M, CMV (sadece risk gruplarında)

Aınıbu llf'lbu Allf'lbu oınıbu

Erhnıılt

~~(;.... -1,,,y,)...
Pluma
aııtllıartafı ,1" -(~
Antikor yok Aııtl Av. Antl 1

Pluma f
•nll,fenl
'
AantQenl • •ntıJenl AntQen yok

Kan Ürünleri:
Tam kan: Akut kanama ve hipovolemide verilir--+ Faktör 5 ve 7 dışında diğer kan elemanlarını içerir
Eritrosit süs: En sık kullanılan kan ürünüdür
1 ünite eritrosit hemoglobini 1 gr/dL; hematokriti %3 yükseltir
Lökositten arındırılmış eritrosit--+ Tekrarlayan febril reaksiyonlar ve alloimmünizasyonu engellemek için
CMV bulaş riskini L
Yıkanmış eritrosit--+ Ciddi ürtiker ve anaflaksiyi engellemede verilir. Selektif lg Aeksikliğinde uygulanır
lşınlanmış eritrosit--+ Graft versus host hastalığını önlemek için verilir
Tromboslt süs: Bir ünite trombosit süspansiyonu trombositi 8-10/mm 3 arttırır
Büyük cerrahi girişim ;ı,; 50.000
İnvaziv işlemler (LP, organ biyopsisi, dental işlemler, santral venöz kateter) 20.000 • 50.000
Akut lösemiye eşlik eden hemoraji ve yüksek ateş 15.000 • 20.000
Kemik iliği biyopsisi 10.000 · 15.000
Akut lösemi/ Solid tümörler 10.000
Kronik, kanama bulgusu olmayan ITP ve aplastik anemi < 10.000

Plazma Ürünleri:
Taze donmuı plazma: Taze kanın plazmasının ayrıştırılarak-20°C'de saklanmasıyla elde edilir
Hem labil hem de stabil koagülasyon faktörlerini içerir
1 ünite TDP'de 200 ünite faktör 8 bulunur
Normal plazma: Tam kanın 5 gün içinde ayrıştırılmasıyla elde edilir
Stabil koagülasyon faktörleri bulunur --+ F7, 9, 1O, 13, fibrinojen ve protrombin
Krlyopreslpltat: Faktör 8, 13, fibrinojen, fibronektin, vWF içerir
Bir ünite kriyopresipitat 80-120 Üfaktör 8 ve 200 mg fibrinojen içerir

Hemoglobin düzeyi < 7 g/dl ve hasta semptomatikse transfüzyon verilir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
' 1kmatolnjı _, Kaıı Traıısffız) oııu l{uhıııı ~ 223

Komplikasyonlar:
lmmünolojlk Non-lmmilnolojlk Bankı kınını bıOlı
Febril reaksiyonlar Hipotermi Dilüsyonel trombositopeni
Alerjik reaksiyonlar Hipotansiyon Faktör 5 ve 8 eksikliği
Hemolitik reaksiyonlar Pulmoner mikroembolizasyon Kanama
Anaflaktik reaksiyonlar Hipokalsemi Hipervolemi
Posttransfüzyon purpurası Hiperkalemi Hiperkalemi - En marta/
Alloimmünizasyon Demir yüklenmesi Hipokalsemi
Graft-versus host hastalığı Hipervolemi Hipotermi
İmmünmodülasyon Enfeksiyöz komplikasyonlar Metabolik alkaloz - Sitrat alkaliye döner
Akut akciğer hasarı İmmünmodülasyon Metabolik asi doz - Laktik asit artar

Erken komplikasyonlar:
Alerjik reaksiyonlar: En sık görülen iki komplikasyondan biridi r
Engellemek için yıkanmış erltıosl l süspanslyomı verilir
Ge l iştiğinde an tl-histaminikler ve steroid verilir

Febril reaksiyonlar: En sık görülen iki komplikasyondan biridir

Ateş,titreme, taşikardi, çarpıntı ile karakterizedir
Geliştiğinde transfüzyon durdurulur -Antipiretikler verilir
Engellemek için lökosit filtresi verilir
Akut hemollz: En sık ABO kan grubu uyums uzl uğuna bağl ı gelişir
Kel i, kidd, duly gibi subgrup uyumsuzluğu nda olur- Rh uyums uzluğunda görülmez
Akut intravasküler hemolizolur
En sık semptom ateştir- Bulantı-kusma, göğüs, hipotansiyon
lJİK, kanama ve akut tübüler nekroz riski j - Mortalite %60'1ara varır
Geliştiğinde transfüzyon durdurulur - Cross-match tekrarlanır

Anaflaktlk reaksiyon: Selektif lg Aeksikliğinde görülür

Engellemek için yıkanmış eritrosit verilir
Akut pulmoner hasar: HLA ve nötrofil özgün antikorlara bağlı gelişen akciğer ödemi kliniğidir

Hipervolemi: Fazla miktarda sıvı ve sodyum verilmesi sonucu gelişir

Sepsis: Banka kanında en kolay üreyenler- Yersinia enterocolitica / Pseudomonas

Geç komplikasyonlar:
Geç hemoliz: En s ı k minör kan grubu anti korları na bağlı gelişir
Transfüzyondan 3-21 gün sonra gelişir
Daha önce eritrosit antljeniyle l m nıünize o lmlı ş kişi l erde görülür
Direkt cooınb~ (+) gelir
Tedavi gerekmez - Kendini sınırlar
Graft versus Host: DonörT lenfositlerin saldırısına bağlı gelişir
HLA uyumsuzluğu vardır
Ateş, dökühtü, lsha l,AST / ALTyüksekliği, ilik hipoplazi, pansllopeni gelişir
Engellemek için ışı n l an mı~ eritrosit verilir
Hemokromatozls: Transfüzyona bağlı gelişen demir birikimi sonucu gelişir
PosttransfOzyon purpura: Anti-platelet antikorları na bağlı gelişir
Transfüzyondan 5-9 gün sonra gelişir
İVİG veya plazma değişimi yapılır

Transfiizyonla geçen enfeksiyonlar:

Bakteriyel: En sık etkenler Yersinia enterocolitica / Pseudomonas
Trombosit süspansiyonlarından en sık S.aureus bulaşır
Virüsler: En sık bulaşan virüs CMV'dir
Transfüzyon la en sık bulaşan hepatit virüsü HBV'dir
Nadir bulaşanlar - HCV, HTLV 1, Parvovirüs, HAV, HEV, HIV

tipakademisi.com
224 l{ulL'ıııı ~ 1 - lcıııat(ıluıı > l(ı.:ıııik /lığı ı · ıaıı~plaııt:ı-. y oııu

Kemik İliği Transfüzyonu

Singeneik KIT. Tek yumurta ikizlari arasında yapılan nakildir
Allogenik KİT: Ayn ı tür içinde ancak a l ıcı ile verici arasında genetik il işki olmadan ya p ılan nakildir
Allojen lk nakilde 5 yı ll ık survi en yüksek olan üç hastal ı k -> fo laseın i / SCID / /\plastik anemi
5 yıll ı ksuıvl en d ü şük olan hasta l ık-+ KML'nııı blastik kıiz fazıdır
.Allojenik nakil yapı l mi!yan ha stal ı k-. Mu l t ı ple myclom
Otolog KİT: Hastanın kendi kemik iliğinin transplantasyonudur
Talasemi, SCID ve aplastik anemide otolog nakil yapılm az
Otolog nakilde 5 yıllık survi en yüksek olan hastalık --t Multiple myelom
-> AML'de ve Hodgkin's hastalığı nda ilk remisyon sonrası
Kemik i l ıği nakil öncesinde hastalara radyoterapi ve kemoterapi verilir-. Buna lıaıırlama rejimı denir
* Bu amaçla en s ık si kl ofôsfoınıd ve total vüwl ışın l ama ku ll ,ını l ır
Komplikasyonlar:
Erken komplikasyonlar:
* Bulantı-kusma, mukozit, diyare, alopesi, parotit, interstisyel pnömoni, kardiyomiyopati
* Hemorajik sistit-> Siklofosfamid kullanımına bağlı
* Kemik iliği aplazisi-> Enfeksiyon, kanama, enfeksiyon, nötropenik ateş
* Veno-okluziv hastalık-> Bilirubin j , Kilo artışı, Asit gelişimi durumunda akla gelmeli
Geç komplikasyonlar:
* Gonadal yetmezlik, çocuklarda büyüme-gelişme geriliği, katarakt, sekonder malignite, hipotiroidi
Graft-Versus Host Hastalı§ı:
* Don ör Tlenfositleri hastanın histokompatibilite antijenlerini tanıması sonucu gelişir
* Tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonudur
* Vericinin alıcıyı reddetmesi durumudur -> HLA antijen uyumsuzluğu arttıkça risk j
* Ana tedavi şekli steroiddir-. Metotreksat, siklosporin alternatif tedavidir
* Gelişimini engellemek için ışınlanmış kan ürünü kullanılır
Akut GVHH: Nakilden sonraki ilk 100 gün içinde gelişir
Ateş, ishal, KCFT'nde bozukluk, cilt dökünsü
Kronik GVHH: Skleroderma benzeri klinikle karakterizedir
100.günden sonra gelişen reaksiyondur
Klinik evre Cilt evresi Karıd§er-Billrubln Barsak
1- < %25 raş 2-3 mg/dl(13-51 umol/L) Diyare (500-1000 mUd)
2 %25-50 raş 3-6 mg/dl(51-103 umol/L) Diyare (1000-1500 mUd)
3 Generalize eritrodermi 6-15 mg/dl(103-257 umol/L) Diyare (> 1500 mUd)
4 Desquamasyon ve bül > 15 mg/dl(>257 umol/L) İleus
Klinik grade Cilt evresi Karıd§er evresi Barsak evresi
1 1-2 o o
il 1-3 1 1
111 1-3 2-3 2-3
iV 2-4 2-4 2-4
Grade 1 durumunda takip yeterlidir-> Tedavi endikasyonu yoktur, surviyi etkilemez
Grade 2-3 ve 4 durumunda agresif tedavi gerekir-> Kötü surviyle ilfşkilidir

Enfeksiyon profllakslsl: Bakteriyel Levofloksasin

Fungal Flukonazol
CD 4Tlenfosit< 200-> P.carinii sıklığı
P.carlnll Trimetoprim-Sulfametaksazol
CD 4Tlenfosit< 100-> Toksoplazmozis sıklığı
Herpes slmpleks Asiklovir
CD 4Tlenfosit< 50-> M.avium kompleks sıklığı
Varlcellas-zoster Asiklovir

Sltomegalovlrüs Gansiklovir

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 instagram.com/bilgibilekbuker

a youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com
fk.
(Kitapla Korele Ders Videoları)

6ölüM 6
-c,"'-kOloJt ~

A- Kanser Gelişimi

B- Kanser Tanısı ve Etiyolojisi

C- Onkolojik Aciller

O- Paraneoplastik Sendromlar

E- Anti-neoplastik İlaçlar
 Kanser Gelişimi

Fizyolojik hücre siklusu siklin denilen proteinler tarafından kontrol edilir

Siklinler oluşur-+ Mitoz başlar/ biter-+ Siklinler yıkılır
Siklin D-+ G1 -Sgeçişini sağlar
p53 -> p21 üretimi t

Siklin E-+ G1 -Sgeçişini sağlar

Siklin A-+ Sfazında üretilir
Siklin B-+ G2 -M geçişini sağlar
Siklus durur
Rb defosforile olur -+ Akti f hale geçer-. Sikius durur
•
L ıı.J
■
Siklinlerin oluşma sırası D-E-A-B

1
Hücre b61ünmesl
İnsan kromozumu 3' ucunda Tve G'den zengin dizeler-+ Telomer
Fizyolojik olarak hücre her bölündüğünde telomerlerin boyu kısalır
/ \
(j) @ 1 Telomeraz kısalan telomerlerin yerine yenisini koyar
-Enzimin kapasitesi zaman içinde azalır
/ \ / \ -Yeni telomer oluşumu t -+ Fizyolojik yaşlanma
~ . @ (i) 1
l Tolonıeraz Hücre tam diferansiye olduğunda telomeraz aktivitesi sıfırdır
kıul.-
- Eğer telomeraz aktivitesi j -+ Neoplazi

r-=n:-:-:ACGG'.'::·==n:-:-:AGG~G=TTM=ç===ı:-::n:--:,Allllll==-, 3'
MfO::CMTCCCMT'C>JC

························•············· . -·.·········· ........................................... ................................... ··········•···· ···•······-··········

,

Metilasyon bir metil grubunun DNA'ya kovalent bağlanmasıdır

Metil-transferaz tarafından gerçekleştirilir
Sadece sitozini etkiler
DNA replikasyonu sırasında oluşan hatalar sonucu gelişir
Metilasyon ile bu hataların aktarımı engellenir

Hipometilasyon -+ Hatalar durdurulamaz-+ Mutasyon-+ Neoplazi

---
Kanser DNA hasarı ile normal hücrenin neoplastik hücreye transformasyonudur
* Protoonkogen aktivasyonu
* Tümör supresör gen inhibisyonu (p53, Rb)
* Apoptotik genlerde mutasyonel değişimler
En sık izlenen genetik mutasyon p53 mutasyonudur
* Li-fraumeni sendromu gelişir (kanser sendromu)
Hücre malign bir dönüşüme yıllar içinde girer
* Premalign dönemde mikroskopik değişiklikler başlar
- Hücre bölünme sayısı j
- Nükleer ve hücresel anlamda boyut ve şekil değişikliği
- Normal doku organizasyonunda kayıp Normal bölünme Klonalite Neoplazi
- Özelleşmiş hücre özelliklerinde kayıp kaybı
Displazi anormal hücre proliferasyonu-+ Pre-malign
- Bir adım ileri-+ Karsinoma in stu

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Kanser Tanısı
Altın standart tanı histopatolojidir
İmmünhistokimyasa l tetkikler tanıyı modifiye etmek ve ayırıcı tanı yapmak için kullanılır
* Epitel ---+ Keratin (karsinom)
* Bağ dokusu ---+ Vimentin, vWF, CD 31, PECAM (sarkom)
* Kas ---+ Desmin, SMA (sarkom)
* Nöral doku ---+ GFAP, NeuN, f480/Mac-1, NSE
* Melanom ---+ S100
* Germ hücre ---+ AFP, b-HCG
* Hematopoetik ---+ CD 45, CD 41, CD3 (lenfoma)
* Ki 67 ---+ Proliferasyon göstergesi Monok/onal antikor boyalı Ki-67 pro/iferasyonu

Primeri bilinmeyen karsinom tanısında immünhistokimyasal boyalar kaynağı göstermede yol göstericidir
Meme Östrojen ve progesteron reseptörü/ mammaglobin / Her-2 neu

Over Östrojen reseptörü/ WT-1 / CK7 / PAX 8 / PAX 2

CK 7(+ l / CK 20 (+ l
Germ hücre beta-HCG /AFP/ CD 30 Uretelyal tümör
Over müsinöz adenokarsinomu
Prostat PSA/ PSMA Pankreas adenokarsinomu
Kolanjiosellüler kanser
İntestinal CK 7 / CK 20 / CDX-2 / CEA

Nöroendokrin Kromogranin / Sinaptofizin / CD 56 CK7(+)/CK20(-)

Akciğer adenokarsinomu

Akci~er TTF-1 / Napsi A/ SP-A 1 Meme karsinomu

Tiroid karsinomu
~arkom Desmin / CD 31 / Düz kas antikoru/ Myo D1 Endometrium karsinom
Servisk kanseri
Üretelyal CK 7 / CK 20 /Trombomudülin Tükrüz bezi tümörleri

Melanom S100/HMB45
CK 7 (-)/ CK 20 (+)
HCC Heppar 1/ Arginaz 1 /TTF 1 Kolorektal kanser
Merkel hücreli kanser
Mezotelyoma Calretikülin / WT 1
CK7(-)/CK20(-)
Lenfoma LCA/ CD 3 / CD 19 / CD 20 / CD 23 / CD 45
Hepatosellüler kanser
Renal hücreli kanser
Squamoz kanser p63 / p40 / CK 5-6
Prostat kanseri
Akciğer squamoz kanser
Lenfoma CD 10 / PAX 8
Baş-boyun kanserleri

Tümör Belirteçleri:
beta-HCG Gestasyonel trofoblastik hastalık/ Gonadal germ hücreli tümörler

Katekolaminler Feokromasitoma

CEA Kolon/ Pankreas/ Akciğer/ Meme/ Over adenokarsinomları

PSA/ PAF Prostat ,.

Kromogranin (+) NET
NSE / Kromogranin Küçük hücreli akciğer kanseri/ Nöroblastoma

CA 125 Seröz over kanseri

CA 15-3 Meme kanseri

CA 19-9 Kolon/ Pankreas/ Safra yolları/ Meme

5 100 (+) Malign melanom
b2 mikroglobulin Myelom / Lenfoma

tlpakademlsl.com
~ --=~
'' -- - ,- - - 'ı
ı·. 2~ Bölüm6 Oııknloıı Uııkolo_ıık '\ulkı

Febril Nötropeni Tanım: Mutlak nötrofil sayısı< 500 / mm3

+
1 saati aşan 38° Cateş ya da 1 kez> 38.3 8° Cateş olması
En sık enfeksiyon kaynağı oral ve intestinal mu kozadır
Nötropenik hastaya yaklaşım:
* İki ayrı koldan kan kültürü alınması
* İdrar kültürü, ishal varsa gayta kültürü
* Cilt lezyonu----► Yara yeri kültürü
* Kültür sonucu beklenmeden ampirik antibiyoterapi
* Düşük ve yüksek risk skorlaması yapmak
Yüksek risk: - MASCC skoru < 21 Düşük risk: - MASCC skoru> 21
- Hastane kaynaklı ateş - Hastane dışında ateş olması
- Nötropeni beklentisi> 7 gün - Komorbid hastalık olmaması
-CrCI < 30 - KCFT / BFT bozukluğu olmaması
-Transa mi naz> 5 kat -Stabil hemodinami varlığı
- Kontrolsüz malignite - Ateş< 39° C
- Hemodinamik instabilite - Nötropeni beklentisi< 7 gün
- Enfeksiyon odağı varlığlı - İnfeksiyon odağı olmaması
-Allojenik kemik iliği nakli
* MASCC risk skorlama sistem ine göre risk grubunu belirlemek
-60 yaşından küçük olmak ----► 2 puan
- Hastanede yatmıyor olmak ----► 3 puan
- Hipotansif olmaması ----► 5 puan
- İ.v tedavi gerektirmeyen dehidratasyon ----► 3 puan
- Hastalığı bağlı semptom yok/ hafif semptom ----► 5 puan
- Hastalığa bağlı orta derece semptom var ----► 3 puan
- Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı olmaması ----► 4 puan
-Solid tümör hastası olmak ----► 4 puan
- İnvaziv aspergiliozis olmayan hematolojik hastalık ----► 4 puan
MASCC skoru < 21 ----► Yüksek risk
----► Hastaneye yatırılmalı
----► i.v antibiyotik verilmeli
Tedavi: Düşük riskli ----► Hastane yatışına gerek yok
----► Amoksisilin-Klavulonik asit+ Siprofloksasin başlanır
----► 2. ve 4. günlerde ateş yanıtı alındı----► Nötropeniden çıkana kadar antibiyotiğe devam edilir
----► Ateş yanıtı alınamadı----► Yüksek riskli kabul et---► Hastanaye yatır ve i.v antibiyotik ver
Yüksek risk ----► Mutlaka hastane yatışı yapılmalıdır
----► Piperasilin-Tazobactam veya Sefepim veya Seftazidim veya Karbapenem
----► 2. ve 4. günlerde ateş yanıtı alındı----► Nötropeniden çıkana kadar antibiyotiğe devam edilir
----► Ateş yanıtı alınamadı----► Enfeksiyon odağı araştır/ Antibiyotiği değiştir
Her iki grup içinde eğer ateş > 4 gün ----► Ateş odağı bulunamadıysa----► Toraks ve sinüs tomografisi
----► Fungal enfeksiyon şüphesi-+ Antifungal eklenir
Galaktomannaz (+ )----► İlk tercih Vorikonazol
----► 2.tercih Amfoterisin B
----► Klinik kötüleşti----► Antibiyoterapi genişletilir
----► Ateş yanıtı alınmasına rağmen yeniden ateş----► Karbapenem
Van kom isin ekleme koşulları:
* Kateter enfeksiyonu veya kateter enfeksiyonu varlığı şüphesi
* Önceden bilinen MRSA kolonizasyonu
* Ağır mukozit varlığı
* Gram (+)üremesi
* Hipotansiyon
* Ciprofloksasin profilaksisi alıyor olmak
Gram(·) üreme----► Aminoglikozit ekle İshal/ C.difficili----► Metronidazol
HSV enfeksiyonu şüphesi----► Asiklovir CMV pnömonisi----► Gansiklovir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Paraneoplastik Sendromlar
Tümörün salgıladığı faktörlere bağlı olarak ortaya çıkan; tümör tedavisi ile düzelen bulgulara denir
* Hormon ve prekürsör sentezlemesi
* Steroidlerin metabolize edilmesi Ateşe en sık neden olan tümör-+ Lenfoma
* Aşırı sitokin deşarjı En sık klinik paraneoplastik sendrom kaşeksi dir
* Antikor yapımının artması
Endokrin paraneoplastlk sendromlar:
PTHrp üretimine bağlı hiperkalsemi : Maligniteye bağlı en sık görülen hormona! paraneoplastik sendrom hiperkalsemidir
En sık akciğerin squamoz hücreli kanserinde izlenir
* 2.sıklıkta meme kanserinde gözlenir
PTH salgısını stimüle ederek hiperkalsemi-+ Over, akciğer
Kalsitriol üretimine bağlı hiperkalsemi : En sık lenfomalarda izlenir
1-alfa hidroksilaz i -+ Dvitamini i -+ Kalsiyum geri emilimi i -+ Hiperkalsemi
PG E2 üretimine bağlı hiperkalsemi : Böbrek ve akciğer malignitelerinde gözlenir
Ektopik ACTH salınımı : POMC üretimi i -+ ACTH i
En sık küçük hücreli akciğer kanserinden gözlenir
* Daha az sıklıkla da medüllertiroid ca, timüs, adacık hücreli pankreas ca'da izlenir
Akciğer ve prostat CRH üretimine bağlı ACTH artışı da yapabilirler

Ektopik b-HCG salınımı : En çok koryokarsimom, embriyonel karsinom ve seminom tarafından salınır
Klinikte puberte prekoks, jinekomasti ve hipertiroidi izlenir
Hipoglisemi: İnsülin üretimine bağlı-+ Küçük hücreli servisk kanseri
IGF -2 üretimine bağlı-+ En sık mezenkimal tümörlerde izlenir (fibrosarkom)
* Adrenal, sarkom, hepatik, prostat, böbrek ve GİS tümörleri
Uygunsuz ADH. En sık küçük hücreli akciğer kanserinde görülür
* GlS. GÜS, over vesquamoz..akciğe r ..c.a'dada iıle nehillr
Siklofosfamid, ifosfamid, vinblastin, vinkrsitin, bortezomib, karboplatin ve sisplatin
Onkokejenik osteomalazi: FGF 23 artışına bağlı gelişir
FGF (Fosfatonin) t -+ Fosfat geri emilimi ! -+ Hipofosfatemi! -+ Kaslarda güçsüzlük
Serum kalsiyum ve PTH normaldir-+ 1,25 (OH) 2 Dvitamini !
Hemanjioperistom, fibrom, büyük hücreli tümör gibi benign mezenkimal tümörlerde izlenir
Kalsitonin salınımına bağlı diyare: Akciğer, meme, kolon, medüller tiroid ca
VIP salınımına bağlı diyare: Pankreas, feokromasitoma, özefagus

Hematolojlk paraneoplastlk sendromlar:

Anemi : En sık görülen hematolojik paraneoplastik sendromdur
Spesifik olmayıp neredeyse tüm tümörlerde izlenir
Polisitemi En sık hepatocellüler karsinom zemininde geli~r-+ 2 .sırada RCC gelir
EPO salgısındaki artışa bağlıdır
Renal celi ca
Hepatoma
Serebellar hemanjioblastoma
Uterin myoma
Menengioma
Feokromasitoma
Adrenal tümörler

Nörolojlk paraneoplastlk sendromlar:

Lambert-Eaton Sendromu : En sık görülen nörolojik paraneoplastik sendromudur
En sık küçük hücreli akciğer kanserinde izlenir-+ Meme ve over ca'da da izlenir
Ptipi kalsiyum kanallarına karşı antikor gelişimi ile karakterizedir
Tedavi: IVIG + Plazmaferez
Timoma: Timik epitel hücrelerinden köken alan tümördür
Ön mediasten kitlesi şeklinde prezente olur
Myastenia gravis hastalığında sıklığı i
MG'de en sık timik hiperplazi izlenir
Benign-malign timoma ayrımı-+ Kapsül invazyonu
Tlmoma

tipakademlsl.com
 Böltiın 6

Dermatolojlk paraneoplastlk sendromlar:

Cilt lezyonları:
Akantozis Nigrikans
Lesser-Trelat Bulgusu:
Paraneoplastik pemfigus:
Eritema multiforme, edinse! iktiyoz, pyoderma gangrenozum, Sweet sendromu
- Bunların varlığında malignite araştırılması gerekir
Deride koyulaşma ve kalınlaşma ile karakterize iyi seyirli dermatozdur
En sık gastrointestinal adenokorsinomlarla birliktelik gösterir
Eşlik eden sık GİS malignitesi mide adenokarsinomudur
Familya/ akantozis nigrikans--+ FGFR-3 mutasyonu
-Akondroplazi ve tanatoforik cücelikle bilikte izlenir
Seboreik keratoz en sık benign deri tümörüdür
- En önemli mikroskopik bulgusu akantoz ve keratin kistleridir
- En sık görülen mutasyonu FGFR-3 gen mutasyonudur
TGF-alfa aşırı üretimi t --+ Mu/tiple seboreik keratoz--+ Lesser-Trelat
En sık mide adenokarsinomunda gözlenir
En sık eşlik ettiği malignite non-hodgkin lenfomadır (2.sıklıkta KLL ve Castleman hastalığı)
Desmoglein 1 ve 3'e karşı gelişmiş antikorlar vardır

Akanıozls nlgrlkans Lesser-Tralet

Romatolojlk paraneoplastlk sendromlar:

Dermatomiyozit: En sık adenokarsinomla ilişkilidir
- En sık nazofarenks, meme, akciğer, kolon ve over kanseri ile ilişkilidir
-Tı p ik elit bulgusu üst göz kapakl arında lıclrntrorık rrış ve periorbital ödemdir
- El eklemler!, dirsek ve dizde ya ma ta rzı n da kı rm ızı e rüpsiyo ııl a r (gottron papıilü)
- Proksimal kaslarda bilateral simetrik güçsüzlük en tipik kliniktir
Polimiyozit: En sık non-hodgkin lenfoma ile ilişkilidir
CD 8Thücre aracılı gelişir
Tip 4 hipersensitivite reaksiyonudur

Helloı rop raş Gottron papD/ü

Blbrek lllıklll paraneoplastlk sendromlar:

Membranöz GN: En sık böbrek ilişkili paraneoplastik sendromdur
- En sık akciğer kanserinden gözlenir
Minimal Lezyon Hastalığı: En sık lenfoproliferatif hastalık zeminde izlenir
- En sık eşlik eden lenfoproliferatif hastalık Hodgkin lenfomadır

Glzle 1111km paraneoplastlk sendromlar:

Paraneoplastik Retinopati:
Paraneoplastik optik nöropati
En sık visüyel paraneoplastik sendromdur
- En sık anti-enolaz antikor pozitifliği izlenir
- Recoverin antikorları--+ Küçük hücreli akciğer kanseri(% 100)
Tedavi glukokortikoiddir
-Altta yatan hastalığın tedavisi prognozu etkilemez
Ağrısız görme kaybı+ Papil ödemle karakterize
En sık küçük hücreli akciğer kanseri zemininde gelişir
-Anti-CRMP-5 antikoru (+ )--+ Küçük hücre dışı akciğer kanseri

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 < >ııkııluıı .\ıııı '.\kııpl.,~ı,k 11.ı,· l , ıı

Antineoplastik İlaçlar
Temelde 9 grup ilaç vardır:

Hücre Slklusuna Spesifik Olan İlaçlar

Etoposid
Tenoposid
Bleomlsln

,.. -ı
5-FU
Gemsltabin
Kapesitabin Vinkrlstin
Merkaptopürln

•t.. • ..ı
Vinblastln
Azatiopürin Vinorelbin
Tloguanln Paklltaksel
Hldrokslüre Dosetaksel
Slteradln lksabepilon
Fludarabin
Gemsltabin
Kladrlbln

Hücre Siklusuna Spesifik Olmayan İlaçlar

Alldlltylcller Antrıslldlnler Antlblyotlkltr Kımptottslnler Plıtlnyum
Busu ifan Danurobisin Daktinomisin İ rinotekan Karboplatin
..llotepa M.sowm in Blwffiisin fer,etekan- - - Sisplatirı
Bendamustin Epirubisin Plikamisin Oksa platin
Karmustin Valrubisin Mitomisin
Lomustin İdarubisin Mitotan
Uramustin Mitoksantron Trabektedin
Streptozosin
Siklofosfamid
Klorambusil
lfosfamid
Mekloretamin
Melfalan
Temozolomid
Mitozolomid
Altretamin
Prokarbazin
Dakarbazin

tlpakademisl.com
Alkilleyiciler: Hücre siklusuna spesifik olmayan ilaçlardır
Bütün alkilleyiciler ön ilaçtır
Karbonyum türevi ne dönüşür-+ Pozitif yüküyle negatif yüklü nükleik asitlere irreversible ve kovalent bağlanır
* İki DNA zinciri arasında çapraz bağla bağlanma olur-+ Alkillenme
-Guanin alkillenir-+ Guanin adenin gibi davranır
-Sitozin yerine timin ile çapraz bağ yapılır
-Guanin parçalanır-+ DNA zinciri kırılmış olur
- Oluşan metabolit her iki zincire bağlanır-+ Replikasyon engellenir
Bu etki radyasyonun yaptığı etkinin ay n ıs ı dır
- Bu grup ilaçlara rcıdyo mimetik ilaçlar da denir
- Radyoterapi ile kombine edilmezler
-Tümör ne kadar radyomimetik ise alkilleyici ilaçlar da o kadar etkili
Slklofosfamld: Hem intravenöz hem de oral kullanılabilen ajandır
CYP enzimleriyle aktif fosforamid mustard ve akrolein meta bol itlerine dönüşür
Hodgkin, non-hodgkin, KLL, meme, over testis, akciğer kanseri tedavisinde kullanılır
En önemli yan tesiri miyelosupresyondur
- Uygunsuz ADH
-Sekonder lösemi i
- Mesana kanseri i
- Hemorajik sistit i
Hemorajik sistit yapan metaboliti akrolein'dir
Bunu engellemek için mesna verilir
Melfalın: En sık multiple myelomda kullanılır
Klorambusll: KLL, Hodgkin, non-hodgkin, Walderström makroglobulinemisinde kullanılır
En önemli 3 yan etkisi: Myelosupresyon / Pulmonertoksisite / Azospermi
Dakırbazln: Hodgkin lenfoma, sarkom ve melanoma tedavisinde kullanılır
Temozolomld: En önemli özelliği kan beyin bariyerini geçebilmesidir-+ Gliom tedavisinde yeri var
Hem oral hem de intravenöz uygulanabilir
Malign prolaktinomada ve malign melanomda da kullanılır
Metilguanin metil transferaz metilasyonu-+ İlacın etki gücü i
Lomustln: Kan beyin bariyerini geçebildikleri için MSS tümörleri nin tedavisinde kullanılır
Karmustin ve semustin de benzer etkiyi gösterir
Bendımustln: KLL, Hodkgin ve non-Hodkgin lenfoma, multipl myelom ve meme kanserinde kullanılır
Streptozosln: Pankreas beta hücrelerine afinite gösterir-+ İnsülinoma tedavisinde verilir
Busulfan: En fazla miyelosupresyon yapan anti-neoplastik ajandır
KML, polistemia vera ve myelofibrozis tedavisinde kullanılır
Pulmoner fibrozis, ciltte pigmentasyon, veno-oklüziv hastalık ve adrenal yetmezlik yapar
Prokırbızln: MSS'ye geçer-+ Beyin tümörleri tedavisinde verilir
Bunun dışında Hodgkin ve Non-hodgkin lenfomada da yeri vardır
Sekonder malignite riski diğer alkilleyicilerden daha fazla
Alkol ve tiraminden zengin besinlerle alındığında yan etki riski i
Slsplatln: Aslında alkilleyici bir ajan değil-+ DNA üzerinde N7 pozisyonundaki guanine kovalent bağlanır
İntravenöz yoldan uygulanır
Akciğer kanseri, meme, mesane, baş-boyun, over ve germ hücreli kanser tedavisinde kullanılır
MSS'ye geçmezler-+ Santral sinir sistemi tümörlerinde yeri yok
Kemik iliği supresyonu minimaldir (beklenmez)
En fazla emezis yapan ilaçtır
Doz ilişkili yan etkisi nefrotoksisite (en nefrotoksik ajan)-+ Bu amaçla amifostin kullanılır
Kırboplatln: Sisplatin ile benzer etkiyi gösterir-+ Ancak periferik nöropati riski sisplatine göre ı
Altretımln: Over kanserinde kullanılır
Mekloretamln: Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomada kullanılır
Tlotepa: Meme, over ve yüzeyel mesane kanserinde intravezikal kullanılır
Malign plevral efüzyon tedavisinde kullanılır

Kemik iliği supresyonu minimal olanlar -+ Vinkristin / Siplatin / Bleomisin / L-asparaginaz

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAICTIR. HAKKIMI HElAL ETMiYORUM.
Antrasiklinler: Dau rı orobusin, doksoru bisin ayn ı DNA zinciri ndeki guan i ıı ve sitozlnln yerini değ işti rir
DNA topoizoıneıaı il inhibisyonu yaparlar
Daunorobusln: DNA topoizomeraz il inhibisyonu yapar
Fe++ varlığında-+ Serbest oksijen radikali j -+ DNA kırıkları
AML(en etkilisi),ALL, meme, özefagus ve sarkomların tedavisinde kullanılır
En önemli yan etkisi kardiyotoksisitedir-+ Deksrazoksane verilir
Akut-+ Elektrolit bozukluğu
Kronik-+ Kardiyomiyopati (digitale yanıtsızdır)
Doksorublsln: Etki mekanizması ve endikasyonu daunorobusin gibidir
ldarublsln: AML, ALL ve KLL tedavisinde kullanılır
Mitıksantron: Hormon refrakter prostat kanserinde ve ilerlemiş multipl skleroz tedavisinde kullanılır
Eplrublsln: İlerlemiş meme kanseri tedavisinde kullanılır

Antibiyotikler: Bazı antibiyotiklerin antitümöral etkinlikleri vardır:

Bleomlsln: Döneme spesifik (S fazı) etki gösteren tek antibiyotiktir
Fe++ varlığında-+ Serbest oksijen radikali j -+ DNA kırıkları
Etki gösterebilmesi için mutlaka demir gerekli
Demir eksikliği anemisiden etkinliği !
MSS'ye geçmezler-+ Santral sinir sistemi tümörlerinde yeri yok
llidrolaı enzimi ile inaktive olur-+ Bu enzim akciğer de deride çok az bulunur
* Pulmoner fibrozis
* İlaç trasesi boyunca pigmentasyon

Mltramlsln: Plikamisin olarak da bilinir

DNA baz çiftleri arasına bağlanarak anti-kanser etki yapar
DNA bağımlı RNA sentezini inhihP. P.rlP.r
Osteoklast inhibisyonu -+ Hiperkalsemi tedavisinde de kullanılır
Mltomisln: DNA'yı çapraz bağ yaparak alkiller
Hipoksik ortamda etkinliği j
Doz kısıtlayan yan etkisi miyelosupresyondur

Kamptotesinler: Bu grupta irinotekan ve topotekan vardır

lronltekan: DNA topoizomeraz I enzimini inhibe eder
Ön i l açtı r- Karaciğerde karlıoksle5teraı la aktif llaç haline geçer
Ko lorektal ka nser tedavisinde kul l ~nı l ır
Asetilkolinesteraz inhibisyonu ı- Kolinerjik sendrom
-Diyare
-Bradikardi
-Hipotansiyon
- Hipersalivasyon
-Abdominal kramp
UDP glukronll transfeıc11 akt.ivitesl rny ıf alanlarda toksisite riski 1
Gilbert ve Cri gler-Najjar sendromunda dikkatli ku llanı l mal ı
Topotekan: DNA topoizomeraz I enzimini in hibe eder
Böbrekler yoluyla atılır- Re nal yetmezlikte doz ayarı gerekir
Over ve küçük hücreli akciğer kanserinde kullanılır

G1 Fazına Spesifik: Bu grupta sadece L-asparaginaz

L-asparaglnaz: Asparajini aspartik aside çeviren enzimdir
-Asparajin ı - Tümör hücresinde protein sentezi !
-Aspartik ol uş u mu esnas ı nda amonyak 1-. Hepatotoksisite
Sadece ALL tedavisinde kullaıı ı l ı r- En dar spe ktrunı l u anti neoplastik ajan
Protein yapıda olduğu için en sık yan etkisi Alerjik reaksiyondur
-Steroidle kombine verilir
Kemik iliği supresyonu yapmazlar
Pankreatotoksik etki - Hiperglisemi - İnsülin direnci j - Sekonder diyabet
Pıhtılaşma faktör sentezi ı- PT / INR uzar

tipakademisl.com
2.38 Bölüm 6 < )ııkııl,ııı . \ıılı - 'kııpl.ı-,ıık 11.ıı, l.ıı

S Fazına Spesifik: Antimetabolitler olarak bilinirler

Metotreksat: Dihidrofolat redüktaz enzimini in hibe---+ DNA, RNA ve ATP sentezi için pürin üretimi ı
En sık ALL ve koriyokarsinoma tedavisinde kullanılır
MSS'ye geçemez---+ Menengial tümörlerde intratekal verilir
Böbreklerden elimine edilir ---+ Renal yetmezlikte doz ayarı gerekir
En sık yan etkisi oral ülserasyon ve stomatittir
Doz aşımı olursa---+ Miyelosupresyon
* Yüksek doz kullanımında ---+ Glukarpidaz (plazma yıkımını artırır)
Kronik kullanım---+ Karaciğerfibrozisi
Toksik etkilerini önlemek için---+ Lökoverin
Pemetreksat ve pralatreksat DHF redüktazı inhibe ederek Sfazına etkili MTX benzeri ajanlardır
* Küçük hücreli akciğer kanseri ve mezotelyomada kullanılır
*Tedavi esnasında B12 ve folat replasmanı yapılmalıdır
Dlhldropteroot Dihldropteroat
sentetaz redüktaz

t t
PABA -. Follk asit _. Tetrahldrofolat

Sulfonamld Trlmetoprlm
SOlfonlar Prlmetamln
PAS Metotreksat
Amlnopterln

6-Merkaptopürln: Ön ilaçtır---+ HGPRT enzimi tarafından aktif metabolit olan 6-thioinosinic aside çevrilir
İnozinattan adenin ve guanin sentezi bloke olur
Ksantin oksidaz tarafından ürik aside çevrilir ve vücuttan atılır
* Allopürinol; ksantin oksidazı inhibe eder
* 6-thioinosinic asidin yıkılması engellenir
* 6-MP toksisitesi j
Lesch-Nyhan'da HGPRT eksik-+ 6-MP aktif şekline dönüşemez---+ Etki t
HGPRT
t AllopOrlnol
6-MP -• 6-thlolnoslnlc asld
I
M
/
Adenin
---+ Orlkaslt
lnozlnat Guanln

5 Flurourasll: Pirimidin antimetabolitidir

Timidilat sentezini inhide eder---+ Timin sentezi ı
Meme, kolon, pankreas, mide kanserinde kullanılır
Toksisitesini azaltmak için lökoverin ile birlikte uygulanır
Dihidroprimidin dehidrogenaz enzimi ile metabolize edilir
DHP dehidrogenaz yetersiz---+ Miyelosupresyon, mukozit, nörotoksisite, el ayak send.

Kapesltabln: 5-FU'e dönüşerek gösteren oral fluropirimidindir

Timidilat sentezini inhide eder-+ Timin sentezi ı
Meme, kolon, pankreas, mide kanserinde kullanılır
Dihidroprimidin dehidrogenaz enzimi ile metabolize edilir
DHP dehidrogenaz yetersiz---+ Miyelosupresyon, mukozit, nörotoksisite, el ayak send.

Gemsltabln: Ribonükleotid redüktaz inhibisyonu yapar

DNA polimeraz-a-b'yı in hibe eder
Pankreas, mesane, meme, over, yumuşak doku sarkomu, non-Hodkgin lenfomada kullanılır
En sık yan etkisi miyelosupresyon, flu-like sendromu, pnömonit ve HÜS'tür

Sltarabln: ONA polimeraz-a-b'yı in hibe eder

AML, hairy celi lösemi, ALL ve non-Hodkgin lenfoma tedavisinde verilir
Solid tümörlere etkisizdir

Kladrlbln: DNA polimerazı inhibe eder

Non-Hodgkin lenfoma ve KLL ve Hairy celi lösemi tedavisinde kullanılır
Hücresel immünite ı ---+ Fırsatçı enfeksiyon riski j

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Fludarabln: ONA polimeraz ı inhibe eder
Non-Hodkgin lenfoma ve kronik lenfosit lösemi tedavisinde kullanılır
* Fludarabine yanıtsız KLL-+ Alemtuzumab ve ofatumumab kullanılır
Doz kısıtlayan yan etkisi miyelosupresyondur
Fludarabin tedavisinde pnömosistis jiroveciye karşı 1 yıl boyunca ko-trimoksazol profilaksisi

6-Tiogunanln: Pürin antimetaboliti ön ilaçtır

Hipoksantin guanin fosforibozil transferaz ile aktif hale gelir
* Lesch-Nyhan'da HGPRT eksik-+ Aktif şekline dönüşemez-+ [tki !
Tiopurin metiltransferaz enzimi ile metabolize olur
* Enzim yetersizse-+ Miyelosupresyon, hepatotoksisite, immün supresyon

Hldrosklüre: Ribonükleotid redüktaz enziminde inhibisyon

Miyeloid seriden köken alan tümörlerin tedavisinde kullanılır
Hb Foluşumu i -+ OHA'sinda ağrılı krizlerin tedavisinde kullanılır
-Polistemia vera
• Kronik miyeloid lösemi
• Esansiyel trombositoz
• Sistemik mastositoz

G2 Fazına Spesifik: Bu grubu temel 2 ilacı etoposid ve Bleomisin'dir

Bleomlsln: Üst başlıkta anlatıldı

Etoposld: ONA topoizomeraz ll'yi inhibe eder

Oral ve intravenöz yoldan kullanılır
Akciğer kanseri, non-Hodkgin lenfoma ve mide kanserinde kullanılır
En önemli yan etkisi 11q23 translokasyonlu akut nonlenfositik lösemi yapmasıdır

r
1

MlazmaTpesıflli: Mikrotubııl ııı ıııbıiörlcri Viııkristin /Vlnbl astin I Vinorelbin / İksa bepilon / Eribulin
Tübül depolarizasyon inh. Paklitaksel / Dosetaksel / Kabazitaksel
Vlnkrlstln: Miktotübül inhibisyonu yaparlar

Vlnblastln: ALL ve lenfomalarda kullanılırlar

Periferik nöropati ve uygunsuz ADH yaparlar
İlacı kesme endikasyonu-+ Düşük ayak gelişmesi
Vinkristin miyelosupresyon yapmaz/ Bulantı kusma yapmazlar

Vlnorelbln: Tübül polimerizasyon inhibitörüdür

En sık küçük hücre dışı akciğer kanserinde kullanılır
Miyelosupresyon ve bronkospazm yapar

llrsıbepllon: Miktotübül inhibisyonu yapar

Antrasiklin ve taksan kullanmış meme kanserli hastalarda kullanılır
Erlbulln: Metastatik mem kanserinde kullanılır

OT uzaması yapabilir
Paklitıksel: Mikrotübül oluşumunu aşırı stimüler derek mitozu Mfazında durdurur
Tubül depolarizasyonunu engeller
Over, meme, akciğer kanserinde kullanılır
En sık yan etkisi myelosupresyon, nıukozit, perifeıik ııörupcıti, alo pesi, bradikardldlr

Nab-Paldltıksel: Al bu mine bağlı paklitakseldir

Dosıtaksel: Meme, akciğer, prostat, mide, over ve baş boyun kanserlerinde kullanılır
Hipersensitivite reaksiyonu nedeniyle mutlaka steroid kombinasyonu gerekir

Radyoterapiyle birlikte verilebilen ilaçlar: lmmünsupresan etkili-+ Azotiopürin

* Sisplatin -+ Siklofosfamid
* 5-FU -+ Metotreksat
* Gemsitabin -+ Klorambusil
* Hidroksiüre -+ Pro ka rbazi n
*Temozolamid
* Taksanlar Alopesi yapanlar-+ Bleomisin, Daktinomisin
Metotreksat, Siklofosfamid
* Mitomisin C

tipakademisi.com
 1

Oııklllnıı -· ,\ıılı - N,:upl<1--.tık ILıı;Lıı

Cetuxlmab
Transtuzumab Panltumumab Bevaclzumab Endotel Hücresi
Partuzumab Necltumumab Olıratumab Ranlblzumab ~
Ramuclrumab -o-ı ► =+fi#@i;-0
Afllbercept ;..
Pegaptanlb I Sunlllnlb
: So111fenlb
ı A!ılttnlb
1 l.envııtlıılb
ı Puııpıınlb
1 Repırafııılb
I
------ :ı. _,,,

f ;
Lapatlnlb
N•nıtlnlb
Afııtlnlb
Eılotlnlb
Gelltlrllb
Afııtlnlb
Oslma~lnlb
D~comltlnlb
'
Avaprltlnlb
lmatlnlb
Pazopanlb
Pazopanlb
Pemlptlnlb
Alectlnlb
Cerftlnlb
Crlzotlnlb
Entrectlnlb
Pacrltlnlb Ruxolltlnlb
Lutaurtlnlb Tofacltlnlb
Gllterltlnlb Bırlcltlnlb
Mldostaurln F•dratlnlb

ldelallSlb
•m•◄ım: _ ..,.:a- Kopaı,llılb
AlpellJlb
1\ ~
~-

(brutlnlb
Vemurafenlb -e-1 t-0- AcalebMlnlb
Q~bnıfenlb

Fowımıılıılb lmatfrılb Tnımııtlnlb

Coblmııtlnlb
Zanubnıtlnlb
/"
lmmüm Check Point
Oasıtlnlb
Nllotlıılb
8Q1uılnlb
Pona\jnlb
S.lumııtlnlb

PO-Ll
A
Abamııl~llb
Pılbı'/slkllb
illboJlkllb ol,parlb
ONATlımlrl
t,jlrapırtlı
PARP Atezollzumab Nlvolumab
Ruaparlb
Panoblnomt ONA Hlıton Avelumab Pembrollzumab
Vorlnortııt Durvalumab
Onıetllal
Aomldepşl,ı

Hedef ilaç Notlar

EGFR Monoklonal * Setuksimab, Panitumumab * Metastatik kolon kanseri tedavisi (wild tip K-RAS)
Antikor (iV kullanılır) * Necitumumab * Metastatik Küçük hücreli dışı AC ca tedavisi

EGFR * Erlotinib * Küçük hücreli dışı AC ca, İleri evre pankreas kanseri tedavisi (Gemcitabin ile birlikte)
Tirozln klnaz inh. * Gefitinib * Kücıi k hücreli dışı AC ca tı:davisl
(Oral kullanılırlar) * Afatinib "' Küçük hücrelı dışı AC ;ı tedavisi. İrrive rsbl i rı h ibi tö r. YE: hepaloto ksik.
* Osimertinib * Dirençli Küçük lıücıe]i d ı şı AC Cd tedavisi. EGFR geni T790M mutasyon u -ı- vakalar.
* Dacomitinib

HER2 Monoklonal * Trastuzumab * HER2 pozitif meme kanseri tedavisi. Yan Etki; reversbl kardiyotoksisite.
Antikor (iV kullanılır) * Pertuzumab * HER2 pozitif meme kanseri tedavisi. Yan Etki; reversbl kardiyotoksisite.

HER2 ve EGFR * Lapatinib, Tucatinib * HER2 pozitif meme kanseri tedavisi (Kapesitabin ile birlikte). Uzun QT yapar.
Tlrozin klnaz lnh. * Neratinib * İrriversbl HER2 ve EGFR inhibitörü. Meme kanseri tedavisi. Şiddetli Diare yapar.

PDGFR monok. ab. * Olaratumab * Yumuşak doku sarkomu (doxorubicin ile birlikte kullanılır) tedavisi

PDGFR * Avapritinib, İmatinib * Metastatik GİSTtedavisi.

Tirozln klnaz lnh. * Nintedanib * Pulmoner fibrozis tedavisi (FGFR, PDGFR, VEGFR mu iti pi kinaz inhibitörü)

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 (>ııkolojı ,,., .\ııtı - '\copla~tık llw;lar

FGFR nrozin kinaz inh. * Pazopanib * Multipl tirozin ki naz inhibitörü . Metastatik renal hücreli kanser tedavisi
* Pemigatinib * Metastatik kolanjiokarsinom tedavisi

ALK nrozin kinaz lnh. * Alectinib, Ceritinib, Krizotinib * Küçük hücreli dışı AC ca tedavisi
* Entrectinib * Mu iti pi ki naz inhibitörü (özellikle ALK}. NTRK füzyonu olan her kansere verilebilir.
FLT3 Tirozin kinaz lnh. * Midostaıırin, Pacritinib, Lestaurtinib, Gilteritinib * AM Ltedavisi

VEGF Monoklonal A. * BeVacizumab, * Kolon kanseri ve proliferatlf diabetik retinopatl tedavisi. YE; HT, kalp yetmezl iği, anjlna
* Ranibizumab, Pegaptanib * Loka l ku l anılabl l en maküla dejenerasyo ıı u tedavi ajan ı .
* Ramucirumab * Hedef VEGFR2, mide kanseri tedavisi
* Aflibercept * VEGF tuzak reseptörü . Metastatik kolon kanseri tedavisi.

VEGF * Sunitinib * Multipl tirozin kinaz inhibitörü. Metastatik renal hücreli kanser tedavisi
nrozin kinaz inh. * Sorafenib * Hepatoselüler kanser tedavisi
* Axitinib * VEGFR1-3 inhibitörü.
* Lenvatinib * VEGFR1-3,FGFR ve PDGFR inhibitörü .
* Regorafenib * VEGFR1-3,FGFR,KITve PDGFR inhibitörü

JAK İnhibitörleri * Ruxolitinib * Polistemi Vera ve Myelofibrozis tedavisi.

* Fedratinib * JAK2 selektif inhibitörü. Myelofibrozis tedavisi
* Baricitinib * JAK 1 ve 2 inhibitörü. Romatoid Artrit (RA) tedavisi
* Tofasitinib * JAK 1 ve 3 inhibitörü . Oral kullanılır, RA tedavisi. Yan etki; pulmoner emboli

bcr-abl İnhlbitörleri * İmatinib * KML ve GİST tedavisi.

* Dasatinib, Bosutinib * İmatinib rezistan KML tedavisi
* Nilotinib * İmatinib rezistan KML tedavisi. Yan etki; uzun OT. Periferik arter hastalığında verme.
* Ponatinib * İmatinib rezistan KML ve Ph negatif ALL tedavisi

BRAF İnhibitörleri * VemuRAfenib * BRAF V600E veya V600K mutasyonu olan malign melanom tedavisi.
* DabRAFenib, EncoRAFenib * Malign melanom tedavisinde MEK inhibitörü trametinib ile kombine kullanılır.

MEK İnhibltörleri * Cobimetinib * BRAF V600E veya V600K mutasyonu olan malign melanom tedavis i.
* Trametinib, Binimetinib * Malign melanom tedavisinde BRAF inhibitörü dabrafenib ile kombine kullanılır.

CDK4/6 * PalboCİCLİB * Hücre hayat döngüsü inhibitörü. HER2 negatif meme kanseri tedavisi.
inhibitörleri * RiboCİCLIB, AbemaCİCLİB * Hücre hayat döngüsü inhibitörü.

Multikinaz inh. * Cabozantinib, Vandetanib * Vandetanib tiroid medüller kanser. Cabozantinib re nal hücreli kanser tedavisi.
Tropomyosin kinaz inh. * Larotrectinib * Trk inhibitörü.
SyK Tirozln ki naz inh. * Fostamatinib * Spleen Tirozin ki naz (Syk}. Kronik ITP tedavisi
CSF nrozin ki naz inh. * Luspatercept * Coloni-Stimule Faktör tirozin ki naz inhibitörü. Tenosinovyal dev hücreli tümör tdv.
MAP kinaz inh. * LosMAPimod * Facioscapulohumeral muscular distrofi tedavisi. Astım KOAH için denenmektedir.
ERK İnhibitörü * Selumetinib * Germline BRCA mutasyonlu meme kanseri tedavisi. Poli-ADP-Riboz Polimeraz inh.
PARP İnhibitörleri * OlaPARiP, NiraPARiP, RucaPARiP * Histon deasetilaz inhibitörleri. Thücreli lenfoma tedavisi
HDAC İnhlbitörleri * Vorinostat, Panobinostat * Bakteriden izole edilen Histon deasetilaz inhibitörü .
HDAC İnhlbltörleri * Ronıidepsi n *
Pl3K İnhlbltörleri * ldelalisib, Alpelisib, Duvelisib * KLL tedavisi
BTK lnhlbltörleri * İbrutinib, Acalabrutinib * Bruton ki naz inhibitörleri. B hücreli kanser tedavileri.
TGF-b füzyon protein * Luspatercept * Talasemi major ve MDS tedavisi.
Sltotoksik * Emtansin * Meme kanseri tedavisi (trastuzumab ile birlikte kullanılır.)
bcl-2 İnhibitörlerl * Venetoklaks * bcl-2 mitokondri membran geçirgenliği t > anti-apopitotik etki. KLL tedavisi.
bcl-2 inhibitörü venetoklaks, mitokondri geçirgenliği j => apopitoz indükler

'E CTLA-4 lnhlbitörleri * lpilimumab, Tremelimumab * Malign melanom tedavisi

~
~
QJ PD-1 İnhlbltörleri * Nivolumab, Pembrolizumab * Malign melanom ve Küçük hücre dışı akciğer kanseri tedavisi.
-=-
u
C:
::,
E PD-L 1 İnhibitörleri * Avelumab, Durvalumab * Küçük hücre dışı akciğer kanseri ve mesane kanser tedavisi.
__§ * Atezolizumab * Mesane kanser tedavisi. Yan Etki; Guillain-Barre

tipakademisi.com
 OııkoloJı / i\ııti-:\ı::opla~tık İlaçlar

lnflixlmab, Adalimumab
Certollzumab, Gollmumab, --o; t-0- Alefacept
Etanercept
Anakinra, Canakinlnumab, Rllonacept --o; CD3 t-0- Muromonab, Blinatumomab (CD3-CD19)
1
CD4 t-0- tbalizumab
Dakllzumab, Basallixmab, Denllökln --o-; t-0- Efallzumab
Dupilumab --o-; Rltukslmab Tosltumomab, lbrltumomab,
t-0- Ofatumumab, Ob1 nu tuıum a b, Okrelizumab

Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab (RI --o; Proteosom • t-0- Epratuzumab, lnotuzumab, Moxetumomab
Tocllizumab, Sarilumab --o-t t-0- Basalllxmab, Dacllzumab
-0-, Bortezomlb
lebrlkizumab, Tagraxofusp
Karfllzomlb t-0- Brentukslmab
llısazomlb
Brodalumab (R), Sekukinumab, lksekizumab -0, t-0- Gemtuzumab
Ustekinumab, Guselkumab --o-t CD38 t--0- Daratumumab, lsatuximab
CD52 t-0- Alemtuzumab
Eralizumab--o; 1
CD79 t-0- Polatuzumab
Natallzumab --o;
1
CD319 J--0- Elotuzumab

Bellmumab --o-f . .
Vedolizumab --o-t
--=--- J--0- Catumaksomab (CD3)
~ t-0- luspatersept
~

Hedef İlaç Notlar

TNF-a * lnfliximab, Adalimumab * RA, İBH tedavisi. Tedaviye başlamadan önce PAAC grafisi çekilmeli. MS'de kontrendike
* Certolizumab, Golimumab * RA, İBH tedavisi. Tedaviye başlamadan önce PAAC grafisi çekilmeli. MS'de kontrendike
* Etanercept * Dikkat monoklonal antikor değil, füzyon proteini. SLE riski j. MS'de kontrendike

IL-1R * Anakinra * IL-1 Rantagonisti. Mu iti pi Myelom tedavisi

* Canakinumab * 1L-113 antagonisti. Muckle-Wells sendromu gibi periyodik ateş sendromlarının tedavisi
* Rilonacept * Füzyon proteini. lL-1 tuzak reseptörü. Periyodik ateş sendromlarının tedavisi

IL-2R * Daklizumab, basiliximab *Transplant rejeksiyon önlenmesi için

IL-4R * Dupilumab * IL-4Ra antagonisti. Egzema tedavisi.

IL-5 * Mepolizumab, Reslizumab * Anti IL-5 antagonisti. Şiddetli Eozonofilik astım tedavisi.
* Benralizumab * Anti IL-SR antagonisti. Şiddetli Eozonofilik astım tedavisi.

IL-6 * Siltuximab * Anti IL-6 antagonisti. Castleman hastalığı tedavisi.

* Tocilizumab, Sarilu mab * Anti IL-6R antagonisti. RA ve Temporal arterit tedavisi. Tedavi öncesi PPD bakılmalı.

IL-13 * Lebrikizumab * Anti IL-13 antagonisti. Astım tedavisi

* Tagraxofusp * Anti IL-13R antagonisti. Dendritik hücre neoplazi tedavisi.

IL-17 * Secukinumab, lxekizumab * Anti IL-17A antagonisti. Psoriazis tedavisi.

* Brodalumab * Anti IL-17RA antagonisti. Psoriazis tedavisi.
IL-23 * Ustekinumab * Anti IL-12/23 antagonisti. Psoriazis tedavisi.
* Guselkumab, Tildrakizumab, Risankizumab * Anti IL-23 antagonisti. Psoriazis tedavisi. PAAC grafisi çekilmeli
LFA-1 * Efalizumab * Psoriazis tedavisi. PML riskij
VLA-4 (a4-integrin) * Natalizumab * MS ve Crohn tedavisi. PM Lriskii
a4P7 integrin * Vedolizumab * Ülseratif Kolit ve Crohn tedavisi.
BLYS * Belimumab * Bhücre aktivatörü olan BLYS inhibitörü. SLE tedavisi.

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM .
 < )ııkPl,ııı \ııtı '\k,ıpLı,lık 11.ı,;Lıı

CD2 * Alefacept * LFA-3/CD2 etkileşiini in hibe eder. Psoriazis tedavisi .

CD3 * Muromonab * Renal transplant rejeksiyon önlenmesi için. YE: sitokin salınım sendromu
* Blinatumomab * CD19-CD3 etkileşimini inhibe eder. ALL tedavisi

CD4 * İbalizumab * HIV tedavisi

CD11a * Efalizumab * Psoriazis tedavisi. PML riskijjj

CD20 * Rituksimab * Non-Hodgkin Lenfoma ve ITP tedavisi. PML riski i ii. Romatoid artritte iV kullanılır.
* Ocrelizumab * RA ve MS tedavisi.
* Tositumomab, İbritumomab * Non-Hodgkin Lenfoma tedavisi
* Ofatumumab, Obinutuzumab * KLL tedavisi

CD22 * Epratuzumab, inotuzumab * Epratuzumab SLE tedavisi. İnotuzumab ALL tedavisi.

CD25 (IL-2R) * Daklizumab, basiliximab * Transplant rejeksiyon önlenmesi için
CD38 * Daratumumab, lsatuximab * Multipl Myelom tedavisi
CD52 * Alemtuzumab * KLL (relaps refrakter KLL veya 17p delesyonu olan KLL tedavisi) ve MS tedavisi
CD137 * Urelumab *
CD154 * Dacetuzumab *
CD319 (SLAMF7) * Elotuzumab * Mu iti pi Myelom tedavisi. Sinyal lenfosit aktivasyon molekül F7 antikoru (SLAMF7)
EpCAM ve CD3 * Catumaxomab * Tümör hücresinde EpCAM, Thücrede CD3 antikoru. Malign Asit tedavisi
TGF * Luspatersept * MDS ve b-talesemi tedavisi
TGF·b * Pirfenidon * Pulm onerfibrozistedavisi
Hedgehog * Glasdegib * AML tedavisi
HeDGEhoq, SMO *ViSMODGEib, SoniDGEib * Bazal hücreli kanser tedavisi.
KIR (NK hücre) * Lirilumab *
Faktör 9, 10 * Emicizumab * Bispesifik antikor. Hemofili Atedavisi
antl-vWF * Kaplacizumab *TTP ve tromboz tedavisi için tasarlanmış antikor
Kompleman es * Eculizumab, Ravulizumab * Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri, Atipik- HÜS, Nöromyelitis optica tedavisi.
P.Selelctln lnh. * Crizanlizumab * Otoimmun hemolitik anemide ve Orak hücreli anemide ağrılı krizleri önler.
Amllold beta * Bapinezumab, Solanezumab * Alzheimer tedavisi
Proteızom lnh. * Bortezomib Karfilzomib * Mu iti pi Myelom, Mantle hücreli lenfoma tedavisi.
EXpORtln lnh. * SelinEXOR * Hücre çoğalma sinyallerinin çekirdekten sitozole çıkışını inh. eder. Rx Mu iti pi Myelom
ıntl-ıpopltotlk * Omacetaxin * Dirençli KML tedavisi
Gllkoproteln GD2 * Dinutuximab * Nöroblastoma tedavisi.
Antl-Amllold * Bapineuzumab * AlzheimerTedavisinde Kullanılan Anti-amilod antikor.
Nörotensln lnh. * Meclinertant * Nörotensin antagonisti > hücre içi apopitozis j
lzosltrat DH-1 lnh. * lvosidenib * İzositrat dehidrogenaz-1 mutasyonu olan AML ve kolanjiokanser tedavisi
lzosltrat DH-2 lnh. * Enasidenib * İzositrat dehidrogenaz-2 mutasyonu olan AML tedavisi
IGF-1 R * Teprotumumab * Tiroide bağlı aktiif göz hastalıklarının tedavisi
PSA * Capromab * Prostat kanseri tedavisi.
CEA * Arcitumomab * Kolorektal kanser tedavisi.
CCR4 * Mogamulizumab * Mycosis fungoides ve Sezary disease tedavisi. Yan etki; Steven-Johnson sendromu.

ıntl-tokslnler * Bezlotoxumab * C.difficle enfeksiyonu tedavisi

* Raksibacumab, Obiltoxaximab * B.antracis tedavisi
* Palivizumab * RSV Fprotein'e karşı. RSV enfeksiyonu tedavisi
CD22•Immunotok * Moxetumomab * CD22'ye bağlanır, içerdiği Pseudomonas toksini hücre içine boşaltır>
hücre içi protein sentezi inhibe olur=> Saçlı hücreli lösemi tedavisi.
IL2•Immunotoxln * Denilökin * IL-2R'e bağlanır, içerdiği Difteri toksini hücre içine boşaltır>
hücre içi protein sentezi inhibe olur=> KutanözT hücreli Lenfoma tedavisi.
CD30-MMAE * Brentuximab * CD30'e bağlanır, içerdiği mikrotubul inhibitörünü (MMAE) hücre içine boşaltır>
Hodgkin ve Ana plastik büyük hücreli lenfoma tedavisi
CD79b-MMAE * Polatuzumab * CD79b'e bağlanır, içerdiği MMAE'yi hücre içine boşaltır> Diffüz BLenfoma tedavisi.
Nelctln4-MMAE * Enfortumab * Nektin4'e bağlanır, içerdiği MMAE'yi hücreye boşaltır> Üroepitelyal kanser tedavisi
CD33-Kıllkeımlslıt Gemtuzumab * CD33'e bağlanır, içerdiği antibiyotiği (kalikeamisin) hücre içine boşaltır>AML tedavisi
CD33-PBD * Vadastuksimab * CD33'e bağlanır, içerdiği DNA çapraz bağ yapıcıyı hücre içine boşaltır>AML tedavisi
TROP2-SN38 * Sacituzumab *TROP2'ye bağlanır, irinotekran metaboliti SN-38'i hücreye boşaltır> meme ca tedavi

tlpakademlsi.com
 ( ) 111 il I il 11 ' \ 1111- \! l ' t i 1) 1. 1' , 1 1" 11. 1~· 1, 11

Hormona! Tedavi
Tamokılftn: Selektif östrojen reseptör modülatörüdür
Östrojen reseptörü pozitif meme kanserinin tedavisinde
- Postmenapozal yüksek riskli kadınlarda meme kanserinin önlenmesinde kullanılır.
Kemik, endometirum ve karaciğer üzerine östrojenik etkili
-Total kolesterol ! , LDL düzeyi !
- Kemik mineral dansitesi j
- Endometrium hiperplazisi / Endometrium kanseri
Meme üzerine anti-östrojenik etkilidir
- Kanser hücrelerinin östrojen reseptörlerini bağlanır--+ DNA replikasyonu !
- Proteaz üretimi ! --+ lokal büyüme faktörleri, ! İnvazyon !
- Kanser hücresi üzerine anti-tümöral etkinlik

Ralokılfen: Selektif östrojen reseptör modülatörüdür

- Postmenapozal osteoporoz ve meme kanserinin önlenmesinde kullanılır
Kemik ve karaciğer üzerine östrojenik etkili
-Total kolesterol ! , LDL düzeyi !
- Kemik mineral dansitesi !
Meme üzerine anti-östrojenik etkilidir
Endometrium üzerine inaktiftir
Vertebral kırık, meme kanseri ve koroner olay riskini azaltır

Klomlfen: Östrojen reseptörlerine parsiyel agonist etki--+ Hipotalamusta negatif feedback önlenir
- FSH j , LH j --+ Ovülasyon indüksiyonu

Fulveıtran: Saf östrojen reseptör antagonistidir

SERM kullanmış ER (+)post menapozal meme kanserinde kullanılır

Aromataz lnh: Bu grupta anastrazol, letrozol, vorozol, fadrazol, eksemestan vardır

Aromataz enzimini in hibe eder-+ Androjenden östrojen oluşumu engellenir
Tamoksifene dirençli ER(+) meme kanserinde kullanılır
Eksemestan ve formestan steoid yapılıdır ve aromatazı irrevesible in hibe ederler

GnRH analogları: löprolid / Gosarelin / Nafarelin / Busarelin

Hipotalamusta GnRH reseptörlerine agonist etki yaparlar
- İlk 1 hafta--+ Gonadotropin ve seks steroidlerinin sekresyonu j
-1 O.günden sonra reseptör desensitizasyonu--+ Gonadotropin ve seks steroidlerinin sekresyonu !

GnRH antagonlstlerl: Ganireliks / Setroreliks / Abareliks / Degareliks

GnRH reseptörlerine antagonist etki--+ İlk dozdan itibaren gonadotropin ve seks steroidlerinin sekresyonu !

Megeıterol asetat: Progestasyonel ilaçtır

Metastatik meme ve endometrium kanserinde kullanılır
Kansere bağlı anoreksi ve kilo kaybı tedavisinde yeri vardır

Anrdojen resep. bloker: Flutamid / Nilutamid / Bikalutamid / Enzalutamid

Androjen reseptörlerine bağlanır--+ Antiandrojen etki
• Prostat kanseri tedavisinde kullanılır

Estramustln: Mfazına etkili antimikrotübül ajandır

Metastatik prostat kanserinde kullanılır

Ablrateron asetat: 17-a hidroksilaz ve 20-liyaz inhibisyonu

Metastatik dirençli prostat kanserinde prednizolon ile kombine kullanılır

Flnaıterld: Sa-redüktazı inhibe--+ Testosteron, dihidrotestosteron dönüşümü azalır

Dudısterld: · Finasterid--+ Tip 2 Sa-redüktazı inhibe eder
· Dudasterid - Tip 1 ve 2 Sa-redüktazı inhibe eder

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 instagram.com/bilgibilekbuker

a youtube.com/bilgibilekbuker

• tipakademisi.com

(Kitapla Korele Ders Video l arı )

A- Kardiyovasküler Sistem MıJa:Yerıe,şJ.

B- Kalp Yetmezliği

C- Hipertansiyon
D- iskemik Kalp Hastalıkları
E- Kalp Kapak Hastalıkları

F- Kardiyomiyopatiler
G- Endokard / Miyokard / Perikard
H- Kardiyak Tümörler
1- Periferik Arter Hastalıkları
1- EKG ve Aritmiler
 -

246 J{,ıluııı 7 Kardıyoloji > Kardiyo,askülcr Sistem Muayenesi

-~ -~- --- -

Kardiyovasküler Sistem Muayenesi

İnspeksiyon: Hastanın genel gözlemi altta yatan hastalık hakkında önemli bilgiler verir

lnspekslyon bulgusu IH1klll Durum Efllk Eden Bulgu

Telenjektazi Osler-Weber-Rendu sendromu Santral siyanoz
Peteşi Trombositopeni
Purpura Endokardit / Lökositoklastik vaskülit
Ekimoz Aspirin /Varfarin /Tienopiridin kulllanımı
Ksantom Hiperlipidemi
Yaygın lentigolar LEOPARD sendromu/ Carney sendromu ASD / Miksoma / HOKMP / Kapak hastalığı
Hipertelorizm / Düşük kulak/ Küçük çene Noonan /Turner / Down sendromu Pulmoner darlık/ Aort koarktasyonu
Çomak parmak Santral şant Schamroth belirtisi
Baş parmak hipoplazisi Halt-Oram sendromu ASD / 1.derece AV blok
Araknodaktili Marfan sendromu Aort kökü dilatasyonu / Lens dislokasyonu
Alt ekstremitede ödem Kalp yetmezliği/ Ven öz yetmezlik
Tek taraflı alt ekstremitede şişlik Derin ven trombozu Homan's bulgusu
Pektus ekskavatum Marfan sendromu
Pektus karinatum Marfan sendromu

Palpasyon: Solda 5.interkostalin midklavikular hatla kesişim noktası---+ Apeks

* Sol ventrikül sistolü apekste palpe edilir
Sistolde sol parasternal kenarın yukarı yer değiştirmesi---+ Parasternal lift
* Sağ kalp yetmezliği için karakteristiktir

Oskültasyon: Kalp kapaklarının sesleri belli noktalarda en iyi duyulur

* Aort odak: Sağ 2.lnterkostal aralık 3.irrte rkosuıl ~ ral ı k ııı ezokaıdiyak
* Pulmoner odak: Solda 2.interkostal ara l ık odak olarak bilinir
* Triküspit odak: Solda 4.interkostal aralık
* Mitral odak: Sol orta klavikuler çizginin 5.interkostal aralığı kestiği nokta
Blrlnd kalp sesi---+ Mitral ve triküspit kapağın kapanması sonucu oluşur
S1 'in şiddetli duyulduğu durumlar:
- PR kısalması---+ Wolf-Parkinson-White Sendromu
-Taşikardi---+ Diyastol süresi kısaldığı için
- Mitral darlık
-Triküspit darlık
S1 'in yumuşak duyulduğu durumlar:
- Kalsifiye mitral kapak---+ Hareketler kısıtlanır---+ Tüm sesler yumuşar
- Mitral yetmezlik
-Triküspit yetmezlik
- PR uzaması
- Bradikardi---+ Diyastol süresi uzadığı için
- Miyokardit
- Myokard enfarktüsü

Slstol : Dlyasto,I Slstol Dlyestal

-ı
Kardiyak sik/us Kardiyak sik/us
-U0~-0~
2-~0.4--0~
.B -~08,----~l~-,~
2--1 .◄--1.~
8 - -1~8-

Saniye

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Kardiyolo_ıı,,. Kardıym askükr Sıstcrn Muaycrıcsı I~,ıltiııı -; 241

ikinci kalp sesi---+ Aort ve pulmoner kapağın kapanması sonucu oluşur

Ekspiryumda tek ses gibi duyulur
İnspiryumda sağ kalbe kan dolar-+ P2 gecikir--+ Çift ses olarak duyulur---+ Fizyolojik çiftlenme
Sağ ventrikül sistolünde gecikme---+ Patolojik geniş çiftlenme
* Sağ dal bloğu

LJNormal
* Pulmoner emboli
* Pulmoner hipertansiyon
* Pulmoner stenoz
* Soldan sağa şant
Patolojik Çiftlenme * Sol pace-maker
* Sol ventrikül kaynaklı ekstrasistol, mitral yetmezlik, mitral stenoz
Sol ventrikül sistol ünün gecikmesi---+ Pulmoner kapağın aorttan önce kapanması---+ Paradoks çift
* Sol dal bloğu
* Aort stenozu
* Sistemik hipertansiyon
* Koroner arter hastalığı
* Patent duktus arteriosus
Paradoks Normal * Hipetrofik kardiyomiyopati
Çiftlenme * Sağ pace-maker
* Mitral kapak patolojileri hariç sol kalp patolojileri
Hem inspiryum hem de ekspiryumda sağ kalbin sistolü uzarsa P2 sürekli gecikir--+ Sabit çiftlenme
* ASD---+ Kan sol atriyumdan sağ atriyuma ordan sağ ventriküle geçer
Sağ kalbin volüm yükü j ---+ P2 kapanması gecikir
* Total pulmoner venöz dönüş anomalisi
Aort ve pulmoner kapağın şiddetli darlıklarında sesler tek duyulur
* En tipik prototipi Fallot tetralojlsldlr
* Ağır pulmoner stenoz
* Ağır aort stenozu

S2'nin şiddetli duyulduğu durumlar:

-Sistemik hipertansiyon
-Aort koa rktasyon u
- Fallot tetralojisi
- Büyük arter transpozisyonu
-Aort yetmezliği
- Pulmoner hipertansiyon
- Pulmoner yetmezlik
S2'nin yumuşak duyulduğu durumlar:
-Aort darlığı
- Pulmoner darlık

Üçüncü kalp sesi ---+ Kanın ventriküle hızlı doluşu sırasında erken diyastol fazında duyulur
Kanın papiller kas ve kana çarpması sonucu oluşur
Görüldüğü durumlar:
* Çocuk ve genç adölesanlarda fizyolojiktir
* Gebelik--+ İlk 12 hafta - > Volüm yüklenmesine bağlı
* Konjestif kalp yetmezliğ i (En sık neden)
* Mitral yetmezlik
* Triküspit yetmezlik
* Miyokardit
D6rdüncü kalp sesi ---+ Atriyum sistolü sonucu geç diyastol fazında oluşur
Sol kalp S4---+ En sık neden sistemik hipertansiyon
Sağ kalp S4---+ Pulmoner stenoz / Pulmoner hipertansiyon
S4 duyulmadığı durum---+ Atriyal fibrilasyon

S3 ve S4'ün birlikte duyulmasına sumasyon galo denir-+ En sık konjestif kalp yetmezliğinde duyulur

tipakademisi.com
248 Huluııı - Kardıyoloji > Kardiyovasküler Sistem Muayenesi

Üfürümler --+ Kan akışı esnasında oluşan türbülan akıma bağlı oluşan seslerdir
Şiddetine göre 1'den 6'ya kadar derecelendirilir--+ Şiddeti> 4--+ Trill
Mitral ve aort kapak patolojilerine bağlı üfürümler ekspiryumda şiddetlenir
* Akciğerler küçülür ve içindeki rezidü kan sol atriyuma gelir--+ Sol kalpte volüm yükü j
Aort ve pulmoner kapak patolojilerine bağlı üfürümler inspiryumda şiddetlenir
* İnspiryumda toraks içi negatif basınç j --+ VCS / VCİ'dan sağ kalbe gelen kan j
Venöz dönüşün azaldığı durumla rd a HOKMP ve MVP üfürümü j , Diğer üfürümler ı
Venöz dönüşün arttığı durumlarda HOKMPve MVP üfürümü ı , Diğer üfürümler j
Amil nitrit uygulama--+ Hipotansiyon--+ Aort darlığı üfürümü j , Diğer üfürümler ı
İzometrik egzersiz tansiyonu yükselterek mitral ve aort yetmezliği üfürümü j , HOKM P ı
Sistolik üfürümler --+ S1 ve S2 arasında oluşan üfürmlerdir
* Erken sistolik üfürüm --+ Akut mitral yetmezliği
Akut triküspit yetmezliği
Muskuler ventriküler septal defekt
* Mid-sistolik üfürüm --+ Hipertrofik kardiyomiyopati
Aort darlığı (En sık sebebi)
AV tam blok
Slstollkejeks/yon üfürümü Pulmoner darlık
Büyük ASD
Aort dilatasyonu / Pulmoner dilatasyon
* Geç sistolik üfürüm --+ Mitral valv prolapsusu
Triküspit kapak prolapsusu
Akut iskemi
* Pan-sistolik üfürüm --+ Kronik mitral yetmezlik (En iyi apekste)
Pon-slstol/k üfürüm Kronik triküspit yetmezlik (En iyi alt sternal kenarda)
Membranöz ventriküler septal defekt
Diyastolik üfürümler - S1 ve S2 dışında duyulan üfürümlerdir
* Erken diyastolik üfürüm --+ Aort yetmezliği (Sağ-sol sternal kenar boyunca)
Pulmoner yetmezlik (Pulmoner HT'a bağlı)
* Mid-diyastolik üfürüm --+ Mitral darlığı (En iyi apekste duyulur)
VSD / PDA / Hiperdinamik durumlar
Triküspit darlığı
D/yastollk üfürüm Anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi

Triküspityetmezliğine bağlı inspiryumda şiddetlenen üfürüm-+ Carvallo üfürümü

A-V fistüle bastırılınca nabız hızının düşmesi ve tansiyonun yükselmesi--+ Branham belirtisi
Aort yetmezliğine bağlı gelişen rölatif mitral darlık üfürümü--+ Austin Flint üfürümü
Pulmoner hipertasniyona bağlı gelişen pulmoner yetmezlik üfürümü - Graham-Steel üfürümü
AV tam blokta duyulan diyastolik üfürüm--+ Rytand üfürümü
Sol anterior desendan arter darlığına bağlı diyastolik üfürüm--+ Dock üfürümü
Sistolde başlayıp diyastolde devam eden devamlı üfürm--+ Gibson üfürümü
* Patent duktus arteriosus (Sol klavikula altına yayılır)
* Arteriovenöz fistüller
* Sinüs valsalva anevrizma rüptürü
* Servi kal venöz hum
* Memeye ait sufl

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Nabız tipleri - Nabız sol ventrikül sistolü nün arterlerde oluşturduğu dalgalanmadır
* Nabız basıncında artış:
* Nabız basıncında azalma: Sistol ve diyastol arasındaki farkın < 20 mmHg olmasıdır
* Pulsus Parvus etTardus:
* Pulsus Alternans:
* Pulsus bisferiens:
* Dikrotik nabız:
* Pulsus Celer etAltus:
* Pulsus Paradoksus:
* Ters Pulsus Paradoksus:
* Pulsus Defisit:
* Pulsus Filiformis:
* Pulsus Bigeminus:
Normal Nabız
Hlperklnetlk nabız
Pulsus 8/gemlne
ı:"lııııı ~ 21 'I
Sistol ve diyastol arasındaki farkın > 50 mmHg olmasıdır
Aort yetmezliği
PDA /Ateş/ Hipertiroidi /Beriberi/ Paget / AV fistül
Kardiyak tamponad / Hipotiroidi
Amplitüdü azalmış ve gecikmiş nabız tipidir
Aort stenozunda görülür
Karotis arter muayenesinde tespit edilebilir
Nabız amplitüdünde atımdan atıma değişlik izlenen nabız tipidir
Ciddi kalp yetmezliği bulgusudur
Sistol sırasında 2 zirve vuru görülen nabız tipidir
Ateş ya da egzersize bağlı gelişebilir
HOKMP'de de görülebilir
Hem sistol hem de diyastolde çift vuru olmasıdır
Dilate KMP / İntraaortik balon uygulama/ Sepsis
Ani oluşan, hızlı çıkış ve inişle karakterize nabız tipidir
En tipik örneği kronik aort yetmezliğidir
Corrigan nabzı ya da Water Hammer nabzı olarak da bilinir
Artmış nabız basıncı olan durumlarda izlenir
Sistolik tansiyonun inspiryumda 1OmmHg'dan fazla düşmesidir
Gebelik ve obezitede görülür
PerJkardlyal tampooadlPı.ı.lmoner emboli JKOAH JTaosfyon p.nö.ınotor.aks
Tansiyon aletiyle ölçülür- Basınç farkı > 15-20 mmHg - Palpe edilebilir
Sistolik tansiyonun inspiryumda yükselmesidir
HOKMP'de görülür
Kalp atımının tamanının perifere yansımaması sonucu gelişir
Karakteristik örnek atriyal fibrilasyondur
Şokta görülen zayıf amplitüdlü nabızdır
Nabız basıncı amplitüdünde düzenli değişim vardır
VES'te görülür
Hlpoklnetlk nabız
Pulsus Celer et Tardus
Pu/sus 8/sferlens
tipakıdemlsi.com
250 l{iıllllll 1 Kardıyolo_ıi,, Kardı)u,· askükr Sıslcııı Muaycııcsı

Boyun venlerl ---+ > 5 cm olması patolojiktir

* Sağ kalp yetmezliği
* Konstrüktif perikardit
* Kalp tamponadı
* Artmış dolaşım hacmi
* VCS tıkanıklığı
Kussmal bulgusu: İnspiryum sırasında juguler venöz basınçta azalma yerine artma olmasıdır
Tipik olarak konstrüktif perikarditte görülür
Sağ ventikül enfarktüsünün de önemli bulgusudur

Abdominojuguler reflü: Venöz basınçta artışı yansıtan fizik muayane bulgusudur

Sağ üst kadrana en az 10 saniye basınç uygulanır---+ Venöz basınçta 3 cm'lik artış
Sağ kalp yetmezliği bulgusudur
Boyun venöz dalgaları : a, x, v, y, c dalgalarından oluşur

* a dalgası: Atriyal kasılma sonucu gelişir

· adalgasın ın be l lrgjn l eşnıesj ---+ Triküspit darlığı
Pulmoner darlık
Pulmoner hipertansiyon
AV tam blok (Cannon a dalgası)
• a d a lg ası nın ka~ bo l mas ı ---+ Atriyal fibrilasyon
Ebstein anomalisi
VCS sendromu---+ Tüm dalgalar kaybolur
* x dalgası: Atriyum gevşerken basınç düşmesine bağlı oluşur
Kardiyak tamponatta belirginleşir
Sağ ventrikül dilatasyonunda küçülür
* c dalgası: Ventrikül sistolü sırasında triküspit kapağın sağ atriyuma doğru bombeleşmesiyle oluşur
Klinik önemi yoktur
* v dalgası: Ventrikül sistolü esnasında atriyumlara kan dolumuna bağlı basınç artışını yansıtır
Triküspit yetmezliği ve ASD'de belirginleşir
Özellikle de ASD'de a ve v dalga boyları eşitlenir
* y dalgası: Triküs~it kapağın açılmasıyla kan sağ atriyumdan ventriküle boşalır--+ Basınç düşer
Basınç düşüşüne bağlı y dalgası oluşur
Tamponad ve triküspit darlığında kan ventriküle akamaz---+ y dalgası oluşmaz
Konstriktif perikardit ve triküspit yetmezliğinde hızlı, dik ve belirgin y inişi görülür

Kan basıncı ölçümü ---+ İdeal bir tansiyon ölçümü için tansiyon aletinin manşon uzunluğu kol çevresinin en az %80'i
ve eni ise kol çevresinin en az %40'ı olmalıdır
Birinci Korotkoff sesi sistolik kan basıncını yansıtır
Beşinci Korotkoff sesi diyastolik kan basıncını yansıtır
Üst ekstrem iteler arasında tansiyon farlı 1OmmHg'yı geçmemelidir
Bacaktan ölçülen kan basıncı üst ekstremite kan basıncından en az 20 mmHg daha fazladır
* Aort yetmezliğinde bu fark daha da artrar---+ Hill belirtisi
Ortostatik hipotansiyon sırt üstü yatar pozisyondan dik oturur pozisyona geçince 3 dakika
içinde sistolik kan basıncının> 20 mmHg veya diyastolik tasniyonun > 1OmmHg düşmesi
Parkinson ve diabetes mellitusda otonom cevap yetersizliğine bağlı gelişir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 izovolümetrik
gev1eme
Hızlı doluş
İzovolümetrik Ejeksiyon Diyastaz Atrial sistol
kontraksiyon ~, \
1
Aort Aort kapağı
120 kapanır
kapağı
- 00 açılır
•:c 180 ... ,_ --. - - Aort basına
E -- r-- -- -----
E
60
=t.
Mitral kapak
~ ın 40 kapa nır
•rr
--r
ı:ı.
.ı
1D 20 Atrial basınç
:1
C
~:
~
~~
o o ' , ....... ' ,---~~---- Ventriküler basınç
3

:,130
E Ventrlküler volOm
- E 90
a
50
-~
I' ı Elektrokardiyogram

Fonokardlyoıram

Sistol Diyastol Sistol

 --
~ --- - - ~--------.-

? S2 Hıılııııı 7 LJ<~ı ~diyoloıı >.. Kardı to,· a ~l l'_t ' Sı ~~~:1 Mu(ı!_'.::_'!' sı

Kardiyovasküler Radyoloji
Telekardiyogram: En ideal çekim derin inspiryumda postero-anterior çekimdir
Kardiyak radyografide sağ kenarını yukardan aşağıya doğru:
* Vena cava sü perior
* Sağ atriyum
* Vena cava inferior
Kardiyak radyografide sol kenarını yukardan aşağıya doğru:
* Arkus aorta
* Pulmoner trunkus
* Sol atriyum
* Sol ventrikül
Kalp çapının diyafragma seviyesinden maksimum toraks çapına oranı - Kardiyotorasik oran
* Normali < 0,S'tir
* > 0,5 kardiyomegali anlamına gelir
- Perikardiyal efüzyon
Konstriktif ve restriktif - Sol atriyal genişleme - Sternum sağ kenarında çift kardiyak silüete yol açar
perikarditte - Sağ atriyal genişleme
kardiyomegali izlenmez - Sol ventrikül hipertrofisi - Apeks aşağı dışa yer değiştirir
- Sağ ventrikül hipertrofisi---+ Apeks yukarı dışa yer değiştirir

Ekokardiyogram: Transtorasik ve transözefagial EKO olmak üzere 2 şekilde yapılabilir

Transtorasik EKO: Kalbin 2 boyutlu kesitle görüntülenmesidir
* Kalp yetmezliği de kapak hastalıklarının kesin tanısı konur
Transözefagial EKO: Endoskop yardımıyla özefagus veya mide içerisinde kalbin net görüntülenmesi
* Endokarditte normal EKO'da izlenmeyecek küçük vejetasyonların tespiti
* Prostetik kapak disfonksiyonu
* Konjenital anomaliler
* İntrakardiyak trombüsün görüntülenmesi

Kardiyak kateterizasyon: İntrakardiyak basınç ölçümü, kalp boşluklarından biyopsi alma ve oksimetrik inceleme olanağı sağlar
En sık koroner arter hastalığı için kulanılır
İnvaziv bir yöntem olduğu için komplikasyon riski vardır
En sık komplikasyonu kanamadır
- Kanamaya bağlı perikard tamponadı gelişebilir
- 2.sıklıkta ortostatik hipotansiyon
En önemli komplikasyonu koroner arter rüptürü dür
Myokard enfarktüsü ve ani ölüm de izlenebilir

O Koroner Angiografi: Koroner angiografiye göre tanı değeri düşüktür

Non invaziv olması nedeniyle tarama amaçlı kullanılır

Myokard perfüzyon sin: PET---+ 18-FDG kullanılarak myokard canlılığı değerlendirilir

Kardiyak MR: Mediastinal kitlelerin kalp ve perikard invazyonunu en iyi gösteren tetkiktir
Miyokarditi en iyi gösteren tanı yöntemidir
Kontrast madde kullanılmadan büyük damarların görüntülenmesi sağlanır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 l(ardıyolnıı > K,ılp Yctıııcı:lığı

Kalp Yetmezliği
Tanım: Azalmış kardiyak debi ve/veya artmış intrakardiyak basınçla karakterize hastalıktır
Klinikte nefes darlığı, yorgunluk ve sıvı retansiyonuna bağlı pulmoner / sistemik konjesyon
Tanıda ve sınıflamada kullanılan en önemli yöntem sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur
* EF'de düşüklük (%35-40) ve sol ventrikül hipertrofisi---+ Sistolik kalp yetmezliği
- Düşük debili kalp yetmezliği olarak da bilinir
- EF'nin < %40 olması kesin tanı koydurur
- Kardiyak kontraktilitenin bozulması sonucu vücuda gönderilen kan miktarının azalması tipiktir
- En sık neden koroner arter hastalığıdır
- Sol ventrikül hipertrofisi---+ Dilatasyon---+ Dilate KMP
* EF ve sol ventrikül boyutları normal---+ Diyastolik kalp yetmezliği
-Temel patoloji periferik dolaşım ihtiyacının artmış olmasıdır
Tirotoksikoz /Gebelik/ Anemi/ Ateş/ Paget / AV fistül gelişimi
- İnefektif periferik kanlanma---+ Sempatik aktivite j ---+Taşikardi---+ Kardiyak debi j
-Yüksek debili kalp yetmezliği olarak da bilinir
-Ventrikül içi basıncın artmasına bağlı doluşun bozulmasıdır
- EF %S0'nin üzerindedir ve sol ventrikül fonskiyonları normaldir
-Temel tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir---+ Volüm yükü varsa diüretik tedavi verilir
5/stollk kalp yetmezi/~/ Normal kardiyak flzyo/o}I D/yastollk kalp yetmezi/~/

V,ntrfkOldtn Zayıflamıı kalp Kardiyak Kalp kaıı aıın

ılstemlk dolaııma
kaıı kasılmaya baOlı
atılan kan miktarı hlpertrof(
azalmııtır olmuıtur

* Lokalizasyonuna göre sol kalp yetmezliği ve sağ kalp yetmezliği olmak üzere 2'ye ayrılır
Sol kalp yetmezliği ---+ En sık neden koroner arter hastalığı dır
Kliniğe pulmoner konjesyon bulguları hakimdir
Sağ kalp yetmezliği ---+ En sık neden sol kalp yetmezliği dir
Akut sağ kalp yetmezliğinin en sık nedeni pulmoner embolidir
Kliniğe pulmoner konjesyon bulguları hakimdir

Sağ ve sol kalp yetmezliğinin birlikte olmasına konjestif kalp yetmezliği denir

Sa6 Sol
ventrlkül ventrlkül
Genlslemıs
Septum
ventrlkül

Etiyoloji: En sık sebep koroner arter hastalığı na bağlı sol ventrikül bozulmasıdır
Sol kalp yetmezliğinin en sık sebebi koroner arter hastalığı dır
Sağ kalp yetmezliğinin en sık sebebi sol kalp yetmezliği dir
Akut sağ kalp yetmezliğinin en sık sebebi pulmoner emboli dir
İzole sağ kalp yetmezliğinin en sık sebebi KOAH 'tır

ı- tlpakademlsl.com
 - =--- - - = -
1

254 IWl[iııı 7 "- Kardıyoloji > Kalp ~etı12czliği .

1

Kompansasyon: Kalp yetmezliğinde kliniği kompanse etmek için kompansatuvar mekanizmalar gelişir
Eğer bu mekanizmalarla kalp yeterli kanı pompalayabiliyorsa buna kompanse kalp yetmezliği denir
* Kalp kasında hipertrofi
* Frank starling mekanizması
* Sempatik hiperaktivite
* Renin-angiotensin aldosteron sistemi
* ANP salınımında artma
* Prostaglandin sentezinde artış
Kompansatuvar mekanizların olumsuz etkileri:
* RAAS aktivasyonu - Sıvı retansiyonu
* Sempatik uyarı artışı - Taşikardi
* Hipertrofi - Rölatif iskemi ve artirmi
Kompanse - Dekompanse Kalp yetmezllğlnde artan nörohormonlar
Tedaviye uyumsuzluk Vazo pressin/ Nöropeptit Y/ VİP
Aritmiler Epinefrin / Norepinefrin
Enfeksiyonlar Endotelin / Endorfin
Anemi/ Ateş /Tirotoksikoz CGRP / Kortizol
NSAİİ / Grup 1a-c ve 111 antiaritmikler GH
Myokard enfarktüsü Nörokinin A
Pulmoner emboli Substans P

Klinik: Sol kalp yetmezliği ne ait bulgular- Pulmoner konjesyon bulguları

* Efor dispnesi - İlk ve en sık izlenen, en sensitif bulgudur
* Dispne
* Ortopne
* Paroksismal nokturnal dispne - En spesifik bulgudur
* Hemoptizi
* Öksürük
* Bazalde krepitan raller - Bazallerinde kanın göllenmesi sonucu
* Sol ventrikül hipertrofisi - Apikal vuru sola ve aşağıya kayar
* S3 - Prediktif değeri en yüksek bulgudur
* S3'e S4 eklenirse - Sumasyon galo
* EKG'de sinüs taşikardisi izlenir - Kompansatuvar yanıt olarak
* Nabız tipi pulsus alternanstır
Sağ kalp yetmezliği ne ait bulgular- Sistemik konjesyon bulguları
* Juguler venöz dolgunluk
* Hepatomagali
* Transuda tarzında asit
* Alt ektremitede gode bırakan ödem
* Barsak ödemi - Malabsorbsiyon
Protein kaybettiren enteropatinin en sık sebebi kalp yetmezliğidir

Tanı: Major tanı krlterlerl Minör tanı krlterlerl

Paroksismal nokturnal dispne Ödem
Boyun venöz dolgunluğu Gece öksürüğü
Baza ilerde krepitan raller Efor dispnesi 1 major ve 2 minör kriter
Akut akciğer ödemi Hepatomegali tanı
koymak için yeterlidir
S3 galo Plevra! efüzyon
Venöz basınçta artış(> 16 cm-su) Vital kapasitede azalma
Hepatojuguler reflü (+ )'liği Taşikardi

EKG: En sık bulgu sinüs taşikardis i dir

En sık izlenen aritmi ise ventriküler ekstrasistollerdir
EKO: Kalp yetmezliğinin kesin tanısı EKO'yla konur

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Kardıyoloji > Kalp Yetmezliği Buluııı 7 25S

Telekardiyogram: Kardiyomegali - Kardiyotorasik oran > 0,5

Üst zanlarda geyik boynuzu manzarası - Pulmoner konjesyon göstergesidir
Hiler dolgunluk ve akciğer fissu içlerinde ödem
Kerley Ave Bçizgileri
Fissürlerde diüretik tedaviyle kaybolan kitle - Fantom tümörü
Plevral efüzyon - Yetişkinlerde plevral efüzyonun en sık sebebi kalp yetmezliğidir

B-tlpi Natrlüretik Peptid: Kalp kasının gerilmesi sonucu ventriküllerden salınır

Tanıkriterleri arasında yer almaz ancak kalp yetmezliğinde prognostik değeri vardır
Akut dispnenin ayrıcı tanısında kullanılır
* Yüksekse kardiyak etiyoloji
* Düşükse respiratuvar etiyoloji düşünülür
ACC / AHA Kalp Yetersizliği Evreleri NYHA İşlevsel Sınıflandırması
Evre A: Kalp yetersizliği riski yüksek gruptur. Yapısal ya da Sınıf 1: Fiziksel hareket kısıtlılığı yok ve günlük fiziksel aktivite-
işlevsel anormallik yoktur. Semptom veya bulgu yoktur lerle semptom yoktur

Evre B: Kalp yetmezliğine yol açabilecek yapısal kardiyak Sınıf 2: Hafif hareket kısıtlaması vardır. Dinlenme halinde rahat
anormallik var ancak semptom ya da bulgu yoktur ancak fiziksel aktivitelerle provoke olan dispne, çarpıntı, halsizlik

Evre C: Semptomatik kalp hastalığı ve altta yatan yapısal kardi- Sınıf 3: Belirgin hareket kısıtlaması vardır. Dinlenme halinde
yak anormallik vardır rahat ancak minimal egzersizle bile dispne, çarpıntı, halsizlik
gelişmekte
Evre D: Maksimum tıbbı tedaviye rağmen yapısal kardiyak
anormalliği devam eden ve dinlenme halinde bile kalp yetmezli- Sınıf 4: Tüm fiziksel aktivitelerden rahatsızlık duyulur. Dinlen-
ği semptom ve bulguları vardır me esnasında bile semptomlar mevcut.

AkutKalp ~etmezi iği

Klinik: Kalp yetmezliği semptom ve bulgularının ani başladığı ya da var olan kalp yetmezliğinin klinik alevlenmesi demektir
Sıklıklaakut akciğer ödemiyle birlikte olur ve tanısı klinikle konur
* İleri derecede Dispne / Ortopne /Taşipne / Taşikardi BNP > 100 ise tanı dışlanır
* Siyanoz /Öksürük/ Köpüklü balgam

Tedavi: Oksijen tedavisi

İntravenöz loop diüretikleri - İlk tercih
İntravenöz morfin - Özellikle de ajite hastalarda
İntravenöz vazodilatatörler- Semptomatik hipotansiyonun olmadığı durumlarda ilk tercihtir
* Nesiritide - Vazodilatatör ilaçtır- Natriürez ve diürez sağlar
İntraaortik balon pompası
Diyaliz - Diüretik tedaviye yanıtsız vakalarda
Akut ka lp yetrnezl i ğlııde
Vazop ressin analogu - Hipervolemik / öv oleın i k lıipo n atremide
beta blokerler kantrendlkedir
* Bu amaçla conivaptan ve tolvaptan verilebilir
Levosimendan - Kalsiyum duyarlaştırıcı olur pozitif inotrop etkilidir
Pozitif inotrop - hipotansiyon/ şok varsa - İlk tercih dopamin ve dobutamindir
* Yanıt alınmazsa noradrenalin ve fenilefrin

tipakademlsl.com
25C:, H<ıluııı 7 Kardiyoloji> Kalp Yetmezliği

Tedavi: Tedavi altta yatan ve presipite eden nedenlerin tedavisi ve ilaç tedavisinden oluşmaktadır
ACE lnhlbltörleri: Kalp yetmezliğinde ilk tercih ilaçtır- Mortaliteyi azaltır
Angiotensin l'in angiotensin ll'ye dönüşümünü engeller - Aldosteron salgısı t
* Su ve tuz tutulumu 1, Susama isteği 1, Vazokonstrüksiyon 1
* Hem ön yükü hem de ard yükü azaltırlar
En önemli yan etkileri postural hipotansiyon ve öksürüktür
* Öksürük ilaca başladıktan bir hafta sonra gelişir - İlacı kesince 1 hafta içinde geriler
* Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür
* İlaç dozuyla ilişkili değildir - Doz azaltılmasına yanıt alınamaz
* İkatibant bradikinin blokeridir- ACE inh öksürük ve hipotansif etkisini ı
Hiperpotasemi yaparlar- Potasyum atılımını artıran tiyazidlerle kombine verilebilir
Bradikinin birikimine bağlı anjioödem - En ciddi komplikasyon
Gebelik, bilateral renal arter stenozu, hiperkalemi, kreatinin > 3 mg/dL- Kontrendike
Fetüste GFR'yi azaltırlar - Oligohidramniyoz gelişir

Angiotensin Reseptör Kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltan ACE inhibitörü benzeri ilaçlardır
Blokerleri: Öksürüğe yol açmazlar - ACE inh kullanımı sonrası öksürük gelişirse ARB'lere geçilebilir
Bir ARB olan valsartan ın sakubutril le kombinasyonu mortaliteyi azaltır
* Sakubutril-neprisilin inhibitörü dür ve BNP yıkımını engeller
* ACE inh + Beta bloker + Aldosteron RA'ne rağmen semptomlar devam ediyorsa başlanır
* Sakubutirl ve ACE inhibitörlerinin birlikte kullanımı kontrendike dir

Beta Blokerler: Kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltan ilaç grubudur

* Karvedilol / Bisoprolol / Metoprolol / Nebivolol

Diüretikler: Artmışvolüm yüküne bağlı semptomları olan hastalarda endikedir

Loop diüretikleri: Kronik kalp yetmezliğinde semptomatik hastada ilk tercih tir
Bu grubun en iyi bilinen ilacı furosemiddir
Tiyazid diüretikleri: Loop diüretiklerine göre daha zayıf etkilidir
Antihipertansif etkileri ise loop diüretiklerinden daha fazla dır
Hipertansif kalp yetmezliğinde iyi tercihtir
Loop diüretiklerle birlikte verilirse loop diüretiklerinin etkinliğini artırırlar
Potasyum tutucu: Aldosteron reseptör antagonisti ilaçlardır
EF < %35 olduğunda mortaliteyi azaltmak için eklenir (akut Ml'da da marta/ite t )
* Spironolakton / Epleronon - Mortalite ı

lvabradin: lf Na kanal blokajıdır - Beta bloker tedavisine rağmen şikayetleri devam eden hastalarda endikedir

Hidralazin + İsosorbid: Kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltır

ACE inhibitörü ve ARB verilemeyen hastalarda endikedir - Mortalite ı

Omega 3: Kronik kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltmak ve hastaneye yatışı engellemek için verilebilir

Kalp nakli: Medikal ve cihaz tedavisine yanıtsız vakalarda endikedir

Evre D kalp yetmezliğinde düşünülür

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Kardiyoloji > Kalp Yetmezliği IMliıııı 7 257

Dlgoksln: Kronik kalp yetmezliğinde primer tedaviye yanıtsız vakalarda tedaviye eklenir
Kalp yetmezliğine eşlik eden AF varlığında iyi tercihtir
Digoksinin mortalite üzerine olumlu etkisi yoktur---+ Mortalite j
Terapotik aralığı çok dar---+ Digital toksikasyonunu kolaylaştıran nedenler
* İleri yaş/ Kaşektik vücut yapısı
* Böbrek yetmezliği
* Hipokalemi
* Hiperkalsemi
* Hipomagnezemi
* Kinidin kullanımı
* Hipotiroidizm
Digital toksikasyonu k l iniği
* En sık iştahsızlık, bulantı-kusma izlenir
* En sık EKG bulgusu PR uzaması dır
- En sık aritmi bigemine VES'tir
- İkinci sıklıkta bloklu atriyoventrikülertaşikardi izlenir
-Asla sinüs taşikardisi ve mobitz tip 2 gözlenmez
Digital toksikasyonunda tedavi
* İlk yapılması gereken ilacı kes mektir
* Potasyum düşükse replase edilmelidir---+ K+ > 4 mEq/L olması hedeflenir
* VES gelişmişse---+ Lidokain ve fenitoin
* En etkin tedavi Fab (digibind) tedavisidir
* Digital intoksikasyonunda diyalizin yeri yoktur
Digital tedavisinin kontrendike olduğu durumlar Kalp yetmezliğinde önerilmeyen ilaçlar:
* Wolf-Parkinson-White sendromu * Tiazolidinedionlar
* Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati * Kalsiyum kanal blokerleri
* Konstrüktif perikardit * NSAİİ
* Akut miyokardit * Grup la-c ve 111 antiaritmikler
* Elektif kardiyoversiyon tedavisi öncesi
* Hasta sinüs sendromu
* 2. ve 3. derece AV blok

Pozitif inotrop ajan: Evre D kalp yetmezliğinde kullanılır

Akut alevlenme düzelene kadar kalp nakline köprü amaçlı, şok durumunda dolaşım desteği amaçlı
Dopamin, dobutamin ve milrinon gibi ajanlar tercih edilir

Cihaz tedavisi: 2 önemli kardiyak cihaz im plantasyonu vardır---+ Mortaliteyi azaltırlar

ICD : İmplantable Cardiyoverter Defibrillator demektir
Malign aritmileri engellemek için implante edilir
EF'si < %35 veya asemptomatik < %30 olup beklenen yaşam süresi 1 yıldan uzunsa takılır
Akut miyokard enfarktüsünden en az 40 gün sonra takılmalıdır
CRT: Cardiyac Resencronizasion Treatment demektir
Her iki ventrikülün eş zamanlı kasılmasını sağlayarak etkin bir pompa görevi görür
EF'si < %35 olup ritim sinüsken eşlik eden sol dal bloğu ve geniş ORS---+ CRT
EF'si < %35 ise ICD endikasyonu da vardır-+ ICD özelliği olan CRT

CRT
implantasyonu

Koroner sinüs

Kalp yetmezliğinde mortalitenin en sık sebebi malign aritmilerdir

tipakademisi.com
2 58 l{ ,ı luııı - Kaıdı y oln_ıı ::-- l lıpı:rtaıı,ı::,oıı

Hipertansiyon
Tanım:
Kategori Sistol / Diyastol
Optimal < 120 mmHg ve < 80 mmHg
Normal 120-129 mmHg ve/veya 80-84 mmHg
Yüksek normal 130-139 mmHg ve/veya 85-89 mmHg
1.derece hipertansiyon 140-159 mmHg ve/veya 90-99 mmHg
2.derece hipertansiyon 160-179 mmHg ve/veya 100-109 mmHg
3.derece hipertansiyon > 180 mmHg ve/veya> 110 mmHg
İzole sistolik hipertansiyon > 140 mmHg ve< 90 mmHg
En sık neden primer hipertansiyondur-+ Sekonder nedenler ikinci sırada izlenir
Sekonder nedenler arasında en sık görülen böbrek hastalıkları dır-+ Renal ve renovasküler olmak üzere iki grupta incelenir
* Renal: 1
Glomerülonefrit, renin salgılayan tümörler, piyelonefrit, herediter nefrit, renal tbc, polikistik böbrek hastalığı
* Renovasküler: Gençlerde en sık neden fibrovasküler displazi, yaşlılarda ise en sık neden aterosklerozdur
D9ppler USG da tanıya yardımcıdır
Kesin tanı renal angiografiyle konur

* Feokromasitoma: Katekolamin salınımına bağlı gelişir

* Cushing: Kortikosteroidlerin mineralokortikoid etkisi sonucu gelişir. Diyastolik hipertansiyon görülür
* Hipertiroidi: Slstol ik hipertansiyon
* Hipotiroidi: Diyastolik hipertansiyon yapar
* Hiperpara1 iroidi: Hiperta nsiyon paratiroidektomiyle düzelmez
* Aldosteronizm: Aldosteronun Na+ve su tutucu etkisi sonucu gelişir
* Akromegali: Vasküler ton us artışına bağlı gelişir
* KAH: 11 beta hidroksilaz ve 17 alfa hidroksilaz eksikliğine bağlı DOCA artışı sonucu gelişir
*KİBAS : Kalbin artmış BOS basıncına rağmen beyne kan göndermek istemesi sonucu gelişir
* İlaçlar: Eritropoetin, siklosporin, IL-2, sempatomimetikler, OKS, NSAİİ, TAD, alkol, MAO inh, amfetamin
Hipertansiyon için risk faktörleri tanımlanmıştır
* Ailede hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık öyküsü Etiyolojik neden araştırılması gereken grup:
* Spesifik hastalığıa ait klinik ve laboratuvar
* Ailede ve kişinin kendisinde hiperlipidemi öyküsü
* 30 yaşından küçük hastalar
* Ailede ve kişinin kendisinde diyabet öyküsü
*Tedaviye yanıtısız hastalar
* Sigara kullanımı * Hızlı gelişen ve ivmelenmiş hipertansiyon
* Beslenme alışkanlıkları/ Obezite/ Fiziksel egzersiz düzeyi
* Uyku apnesi / Kişisel özellikler

Klinik: Komplikasyon gelişmeyene kadar asemptomatik seyreder

En sık semptom baş ağrısı dır
Fizik muayene: S2 sertleşmiştir
S4 duyulabilir
Aort koarktasyonu na bağlıysa radyo-femoral uyumsuzluk
Renal arter stenozu -+ Abdominal üfürüm

Dlrençll hipertansiyon: Biri diüretik olmak üzere en az 3 antihipertansife rağmen kan basıncı yüksekliğidir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Kardıyoluıı --.. l lıpı.:rt.ııı~ıy,ııı

Komplikasyon: Hipertansiyon multi-sistemik bir hastalıktır- Hedef organlar damarlar, kalp, MSS,göz ve böbreklerdir
Kan damarlan: Hipertansiyona bağlı anevrizma ve ateroskleroz gelişir

Santral sinir sistemi:
Hipertansiyon sonucu iskemik veya hemorajik inme gelişebilir
Hemorajik inme: En sık neden hipertansiyondur
Kanama en sık putamen de görülür - 2.sıklıkta talamus
Baş ağrısı, epileptik nöbet, lateralizan bulgular gözlenir
Tanı BTya da MR'la konur
Epileptik nöbet, kan basıncı kontrol edilmeye çalışılır
İskemik inmeden daha şiddetlidir
Ensefalopati: Hipertansiyona bağlı beyin fonksiyonlarının aniden bozulması
Baş ağrısı, epileptik nöbet, bilinç bulanıklığı ön plandadır
Malign retinopati - Papil ödem sık görülür
Agresif kan basıncı düşüşünden kaçınılmalıdır
Kan basıncının en fazla% 25'i kadar düşüş hedeflenir
Antihipertansif tedaviyle semptomlar hızla düzelir
Tedavide ilktercih labeto lol ➔ N lkaıdipin / Nitroprussid
Nitratlar Kİ BAS yaptığ ı için önerilmez

Kalp-damar sistemi: Sol atriyum ve sol ventrlkül hipertrofisi g eli şir

Konjestlf ka lp yetmezliğ i olanlarda% 75 hipertansiyon vardır
Hipertansiyon k;ı l p ye l nıezllği için risk fa ktörüdür
* Diyastolik disfonksiyon
* Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu
* Sol ventrikül dilatasyonu
~ redavitl-e--tlrnrclh ın 111 1ııt.ıilor u dür
Diyastollk kan basıncı > 95 mmHg olanlarda KAH riski artm ı ştı r
* Tedavide ilk tercih beta bloker 'dir
Hipertansiyon zemininde gelişen en sık artimi atriyal fibrilasyon dur
* VES ve ani ölüm riski de artmıştır

Göz: Hipertansif retinopati en önemli oküler patolojilerdendir

Grade 1: Arteriyollerde daralma ve ışık refleksinde artma
Grade 2: Arter-ven çaprazlaşmasında belirginleşme
Grade 3: Yumuşak ve sert eksudalar
Grade 4: Papil ödemi

Böbrek: Böbrek fonksiyonlarında azalma ve eşlik den albuminüri hipertansif nefropati düşündürür
En sık arcuat arter ve interlobuler arter tutulur
En sık hyalen arterioler skleroz izlenir
Son evrede hiyalen nefroskleroz izlenir
Kesin tanı biyopsiyle konur
Tedavide ilk tercih ACE inhibitörüdür

Tedavi: Tedavide ilk yapılması gereken yaşam tarzı değişikliği dir

* Sigara b ırakılması, kilo verilmesi, alkol ve yağ tüketiminin azaltılması , fiziksel egzersiz, tuz kısıtlama
Farmakolojik tedaviye başlama kararı kardiyovasküler risk faktörlerine bağlıdır
Yüksek riskl ı kabul edilen hastalara hemen farmakolojik tedavi başlanmalıdır
* Hipertansiyona eşlik eden diyabet
* End organ hasarı - Damarlar/ Kalp/ MSS /Göz/ Böbrek
* Evre 2 hipertansiyon olup en az 3 risk faktörü varlığı
* Evre 3 hipertansiyon
Tedavinin esas amacı kardiyak mortalite ve morbidlteyl aza l tm a ktı r
Hedef tansiyon d eğe ri< 140 / 90 ın rnH g 'd ı r (Dlyabetiklerde dlyastollk kan basıncının< 85 mmHg olması hedeflenir)
80 yaş üzerinde anti lıipe rtanslf tedavi sisto lik ka n bas ı ncı > 160 mrı, H g o l duğund a başlanır

tipakademisi.com
: .:.-o l,,,lı ıı ıı -

Hastalık Uygun AntlhlpertınsH

Konjestif kalp yetmezliği ACE inhibitörü
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Kalsiyum kanal blokeri
Benign prostat hiperplazisi Alfa blokerler
Yaşlı hasta popülasyonu Diüretikler / Kalsiyum kanal blokeri
Genç hasta popülasyonu Beta bloker
Diabetes mellitus ACE inhibitörü
Gebelik Alfa metil dopa / Hidralazin / Magnezyum sülfat
Reynoud fenomeni Angiotensin antagonisti / Kalsiyum kanal blokeri
Angina pektoris Beta bloker/ Kalsiyum kanal blokeri
Kronik böbrek yetmezliği Kalsiyum kanal blokeri / Alfa bloker / Metil dopa

Antlhlpenanslflerln mutlak kontrendlke oldutu durumlar

Tiyazid diüretikleri Gut hastalığı
Beta blokerler Astım, AV blok

Kalsiyum kanal blokerleri AV blok, kalp yetmezliği

ACE inhibitörleri Gebelik, angioödem, hiperkalemi, bilateral RAS
Angiotensin reseptör blokerleri Gebelik, hiperkalemi, bilateral RAS
Diüretikler Böbrek yetmezliği, hiperkalemi

Hipertansif Acil Durumlar

Ciddi hipertansiyon: Kan basıncının 180/100 - 220/130 arasında olmasıdır
Hlpertınslf adi: Kan basıncının> 220/130 mmHg + End organ hasarı yok
Hlpertınslf kriz: Kan basıncının > 220/130 mmHg + End organ hasarı var

Hipertansif krizde acil parenteral tedavi başlanmalıdır

Labetolol:, Etkisi 5 dakikada başlar - Uzun etkilidir
Oral veya parenteral verilebilir
Alfa bloker özelliği de olan beta blokerdir
ABY, akut iskemik/hemorajik SVO, ensefalopati, preeklampsi/eklampsiye durumlarında ilk tercih
Akut kalp yetmezli ğinde beta bloker etkisinden dolayı verilmez

Nltroprussid: NO salarak etki gösterir - Hızlı etkil idir ve sedasyon yapmaz

Hem arteriyel hem de venöz dilatasyon yapar - Hem preload hem de afterload azal ı r
Akut aort diseksiyonuna yol açan hipertansif krizde ilk tercih nitroprussid +beta blokerdlr
Siyanür zehirlenmesine ve methemoglobinemiye yol açabilir

Nhrogllserln: NO salarak etki gösterir

En önemli yan etkisi baş ağrısı dır- Uzun süreli kullanımda tolerans gelişir
Refleks taşikardi ve methemoglobinemi gelişebilir
Akut koroner sendromda ilk tercihtir

Fentolamln: Non-selektif alfa adrenerjik blokerdir- Alfa 1 blokajıyla vazodilatasyon gelişir

Feokromasitomaya bağlı gelişen hipertansif krizde ilk tercihtir

Değerli Meslektaşlarım , Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL OMIYORUM.
 Kardıyoloji -> İskı:rnik Kalp Hastalıkları l\ııltıııı - 2<oJ.-

İskemik Kalp Hastalıkları

İskemik kalp hastalıkları:
* Asemptomatik iskemi
* Stabil angina pektoris
* Unstabil angina pektoris
* Akut miyokard enfarktüsü
* Ani ölüm
* Ventriküler aritmi
En sık neden aterosklerozdur
Diğer nedenler-+ Vazospazm-+ Kokain/ LSD / Amfetamin
Koroner arterit-+ PAN -+ Koroner vaskülitin erişkinlerde en sık sebebi
Kawasaki -+ Koroner vaskülitin çocuklardaki en sık sebebi
Sifiliz-+ Aort kökünü tutar
Direkt travma-+ Emboli (İnfektif endokardit, miksoma, SLE endokarditi)
Koroner arter anomalileri
Kollajen hastalıkları-+ Wegener / SLE / Romatoid artrit
Radyasyon/ Transplantasyon

Ateroskleroz
Temel lezyon plaktır-+ İntimal düz kas hücrelerinin proliferasyonu, lipid depolanması ve fibröz başlıktan oluşur
İlk lezyon yağlı çizgilenmelerdir-+ Makrofaj, Tlenfosit ve düz kaslardan oluşur
* Yağlı çizgilenmeler komplike lezyon değil dir
En sık abdominal aorta tutulur
* 2 .sıklıkta koroner arterler
* 3 . sıklıkta MSS arterleri tutulur
* En az pulmoner arter ve çıkan aorta tutulur
Normal YaQlı çizgilenmeler Ara lezyon
Risk faktörleri: Sigara/ Hipertansiyon/ Obezite
Dislipidemi / Diabetes mellitus
İleri yaş/ Erkek cinsiyet/ Aile öyküsü
ACE gen mutasyonu/ Hiperhomosisteinemi
Klamidya pnömonisi / CRP yüksekliği Aterom Flbröz plak
Faktör 7 / Fibrinojen / Lipoprotein a artışı

Stabil Angina Pektoris

Koroner arterdeki tıkanıklık nedeniyle egzersiz, emosyonel stres ya da diğer stres faktörlerine bağlı reversible iskemi ataklarıyla karakterize
* Geçici karakteristik göğüs ağrısı vardır-+ Ağrı eforla ortaya çıkar
Beş dakikadan kısa sürer
Dinlenmekle ve dil altı nitrat kullanımıyla ağrı hafifler
Öykü bir aydan uzundur ve polikliniğe geç başvuru tipiktir

EKG normal ve kardiyak enzimler yükselmemiştir

Tanı için efor testi uygulanır-+ Eğer efor testi yapılamıyorsa EKO, sintigrafi

Tedavi: Öncelikle medikal tedavi tercih edilir

Gelişebilecek kardiyak olayları engellemek için
* Antiagregan tedavi-+ Aspirin
* Statin tedavisi-+ Hedef LDL düzeyi < 70 mg/dl
Angina semptomlarını azaltmak için
* Beta bloker-+ İlk tercihtir
- Beta bloker yetersiz kalırsa tedaviye CaKB veya nitratlar eklenebilir
• Ranolaıln - Geç sodyum kanal blokeri dir
- İskemik hücrelerde kalsiyum birikimini azaltır
- Kalp hızı ve kan basıncını düşürmeden antianginal etkinlik sağlar
-OT uzaması yapabilir-+ Rutin EKG takip
• lvabradln-+ İf kanal blokeri dir
- Beta bloker alamayanlarda veya beta blokere yanıtsız vakalarda endikedir
- Egzersiz sırasında kalp hızını azaltır
• Nlkorandll-+ ATP bağımlı potasyum kanal aktivasyonu yapar
- Hem periferik hem de koroner vazodilatasyon yapar
- GİS ülserleri en sık görülen yan etkidir
• Trlmetaıldln-+ Yağ asit oksidasyonunu azaltarak miyositlerin metabolik etkinliğini artırır
• Anglografl-+ Medikal tedaviye rağmen semptomlar devam ediyorsa endikedir

tipakademisi.com
 KardıyoloJi > İskcmik Kalp Hastalıkları

Unstabil Angina Pektoris

Aterosklerotik plağın yırtılarak koroner arterleri tıkanması sonucu gelişir
* Koroner kan akımı azalır---+ Semptomlar gelişir---+ Anti-fibrinolitik sistem aktive olur---+ Pıhtı eriyince şikayetler geriler
- İstirahatte 20 dakikadan uzun süre göğüs ağrısı
- Ağrı dinlenmekle ve dil altı nitratlarla gerilemez
- Genellikle öykü bir aylıktır---+ Erken başvuru tipiktir
* Myokard enfarktüsü sonrası tekrarlayan anginalar da unstabil angina olarak kabul edilir

* EKG'de iskemi bulgusu olarak ST depresyonu ve Tnegatifliği ---+ Tamamen normal de olabilir
- ST negatifliği kötü prognozla ilişkilidir
* Kopan parçanın koroner arteri tam tıkayarak miyokard enfarktüsü gelişebilir
- Mutlaka hastaneye yatırılmalı---+ Troponin ve kardiyak enzim takibi yapılmalıdır
*Tanı için en uygun yöntem angiografidir
- Kesinlikle efor testi ya da farmakolojik stres testi yapılamaz---+ Kontrendikedir
- Tıkalı damara stent implantasyonu ya da by-pass cerrahisi uygulanır
Tedavi: Antiplatelet tedavi ---+ 2'Ii antiplatelet tedavi uygulanır
-Antiagregan tedavi
* Aspirin ---+ 300 mg yükleme---+ 100 mg idame
- P2Y12 inhibitörleri---+ 1 yıl aspirinle birlikte kullanılır
* Klopidogrel ---+ Karaciğerde aktif metabolitine dönüşür
300-600 mg yükleme ardından 75 mg idame şeklinde kullanılır
* Prasugrel ---+ Çok hızlı şekilde aktif metabolitine dönüşür
Kanama riski fazladır---+ Angiografi öncesi ve SVO'larda verilmemelidir
* Tikagrelor ---+ Direkt etkilidir aktif meta bol itine dönüşmez
Dispne gelişebilir/ Ürik asit düzeyini artırır---+ Gutta dikkatli verilmeli
Antikoagülan tedavi
- Standart heparin---+ 60-70 U/kg bol us ardından 12-15 U/kg/h idame verilir
- DMAH---+ 1 mg/kg şeklinde günde 2 kez verilir
- Bivaluridin / Fondaparinux
Antianginal tedavi
- Nitrat ve türevleri
Beta bloker
Kalsiyum kanal blokeri
Absiksimab /Tirofiban
Angiografi ve by-pass cerrahisi
- Refrakter göğüs ağrısı,> 2 mm ST depresyonu, kalp yetmezliği, malign aritmi varsa endikedir

GöiOs atrısı

r
Nen-kardiyak Atlplk anglna Tipik angına

Etlyolojlye Tanı ve risk için Olası akut koroner Aşikar akut

uygun tedavi sınıflama yapılması sendrom koroner sendrom

ı ı
• Egzersiz testi Ne,arl/ • Troponin T, ı ST yüksekliği
• Sol ventrlkülde ◄- - - - • ST-T değişiklikleri
fonksiyonel bozukluk • Tekrarlayan ağrı
!
! 'Pozlrl/ Reperfüzyon
tedavisi
Yüksek risk ------+ Koroner
anglografi

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Kardiyoloji > İskemik Kalp Hastalıkları Bıilünı 7 2~3

Varyant Angina (Prinzmetal Angina)

Etiyolojisi bilinmemektedir-+ Ani başlangıçlı koroner spazm izlenir
* İstirahatte ve sıklıkla sabaha karşı göğüs ağrısı karakteristiktir
* Ağrı sırasında inferior derivasyonlarda geçisi STyükselmeleri izlenir
* Ağrı atakları ventriküler aritmilerle komplike hal alabilirler
Tanı: Nitrat ve kalsiyum kanal blokerleri
Aspirin kullanımı-+ Prostasiklin sentezi ı -+ İskemik atak sıklığı j
koroner
arter

Akut Koroner Sendromlar

* Kararsız angina pektoris
* ST elevasyonuyla seyreden miyokard enfarktüsü
* ST elevasyonu eşlik etmeyen miyokard enfarktüsü
Akut koroner sendroma yııkı.ıtm
♦ ♦
Olası akut koroner Kesin akut koroner
sendrom sendrom
♦ ♦

•
l
Tanısal olmaya EKG
• Serum kardiyak
belirteçlerin normal
ST elevasyonu yok

•
•
•
ST-T dalga değişikliği
Devam eden ağrı
(+) kardiyak testler
ST elevasyonu var

ı
Reperfüzyon tl'rl.ıvl~i
için değerlendirip AKS
olması • Hemodlnamik insta tedavisi yap

12 saat boyunca EKG ve

kardiyak belirteçlerle
gözlemle

♦ ♦
Tekrarlayan ağrı yok Tekrarlayan ağrı var
ve takipte kardiyak veya takipte kardiyak
testler negatif testler pozitif

+
• lskemi provakasyon testi
Hastaneye yatır hastayı
• lskemi esnasında LV
ve lskeml tedavisi başla
fonksiyonlarını değerlendir

! Negatif Pozitif l
Non-iskemik AKS tanısı
rahatsızlık.
AKS riski doğrulanır
düşün ve hasta
taburcu edilebilir

tipakademisi.com
2 tö 4 llulııııı ~ Kardıyolojı ,,, İskcmik Kalp Hastalıkları

Myokard Enfarktüsü
Tanım: Miyokard enfarktüsü koroner trombüs le koro ner ka n a k ım ını n kesilmesi sonLıc.tı gelişe n miyokard nekrozudu r
Kardiyak belirteçlerin tipik artış ı ve/veya azalışına ek olarak aşağıdakilerden en az birinin varlığı
* İskemik semptomlar
* İskemi düşündüren EKG bulguları--* ST değişikliği, sol dal bloğu, patolojik Odalgaları
* İskemiyi kanıtlayan görüntüleme- EKO, miyokard sintigrafisi
* Anjiografik ya da otopside koroner arterde trombüsün gösterilmesi
İlk olarak koroner perfüzyon azalır - İskemi
-Transmural iskemi varlığında ST elevasyonu
- Subendokardiyal iskemi varlığında ST depresyonu izlenir

Subendokardlyal MI Transmural MI

ST

Subendokardlyal MI Transmural MI
Endokard < %50 >%50
Patolojik Q Yok Var
Erken komplikasyon Az Sık

Trombolitik Etkisiz Etkin

Geç komplikasyon . Sık Az
Survey Aynı Aynı

Mlyokard EnfarktOsOndı Kllnlk Sınıflama

Tip 1 İskemiyle ilişkili spontan miyokard enfarktüsü - Koroner plak rüptürü

Tip 2 Oksijen ihtiyacında artış veya sunum yetersizlikle ilişkili miyokard enfarktüsü

Tip 3 İskemi semptomlarıyla birlikte olan ani kardiyak ölüm

Tip 4a PCI ilişkili miyokard enfarktüsü - Troponinde en az 5 kat artış/ Bazal değerin %20'sinden fazlası

Tip 4b Stent trombozuyla ilişkili miyokard enfarktüsü

Tip 5 Koroner by-pass ilişkili miyokard enfarktüsü - Troponin bazal değerinden 1Okattan fazla artar
Klinik: En önemli semptom 30 dakikadan uzun süren göğüs ağrısı dır
* Sol kola, çeneye ve boyna yayılır
İnferior miyokard enfarktüsünde epigastrik ağrı görülür- Peptik ülserle karışır
Vagal stimü lasyon-+ Bu l antı - kusma, soğ u k terleme
Sağ ventrikül enfarktüsünde ileti sistemi etkilenir - Bradikardi, hipota nsiyon
Flzik muayenede S3 ve S4 birlikte duyulabilir-t Sumasyon gala
Patolojik incelemede ilk 6 saat herhangi bir makroskopik değişiklik gözlenmez
* 6-12 saat içinde LDH aktivitesinin kaybolmasına bağlı solukluk gelişir
* 18-24 saat içinde gri kahverengi renk
* 2-4 günde koagülasyon nekrozu
* 4-1 Ogünde nekrotik kısım yumuşar ve hemorajik hal alır--* Mekanik komplikasyonlar
* 1O.günden sonra skar dokusu oluşur

· --
1110
-
11110
·-
IIIJO
J-
IIIJO
· -
111111
·-
IIIJO
,ı_
111100

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HEIAL ETMiYORUM.
 l ~ii lı ıııı 7 ;, ,,., ',

Elektrokardiyogram: ST eleve MI ve non-ST eleve miyokard enfarktüsü olarak 2 şekilde prezente olur
ST eleve MI --+ Birbirini destekleyen en az 2 komşu derivasyonda en az 1 mm STyükselmesi
* ST yükselmesine eş değer bulgular:
-Yeni gelişmiş sol dal blok-+ ORS yönünün pozitif olduğu derivasyonlarda ST i varsa
-Yeni gelişmiş patolojik 0--+ Resiprokal ST çökmesi varsa
- Sağ ventrikül kaynaklı Ml'dan şüpheleniliyorsa sağ taraflı EKG çekilmeli--+ V3R ve V4R'de ST i
- Posterior Ml'da V1 ve V2'de yüksek Rveya V1 ve V2'de ST çökmesiyle birlikte Tpozitifliği
-aVR derivasyonunda STyükselmesi sol ana koroner tıkanıklığını gösterir
5T Eltvısyonlu MIFızlırı
Hiperakut faz 6-24 saat--+--+ ST yükselir, Tdalgası sivrileşir

Akut faz 1-7.günler--+ STyukarı konvekstir--+ Tdalgası düzleşmiştir

Subakutfaz 1-8.hafta--+ Odalgası belirir-+ Tdalgası negatiftir

Kronik faz 8.haftadan sonra--+ Sadece patolojik Odalgası

Non-ST eleve MI --+ ST çökmesi ya da Tnegatifliği gözlenebilir. EKG tamamen normal de olabilir

Enfırkt Alını EKG Dıtltlldlll Etkllının Aıttr

İnferior D2, D3,AVF RCA

Anterior V1-6 LAD

Anteroseptal V1-4 LAD

Yayg ı n anterior D1 , AVL Vl -6 lAD

Lateral D1, AVL, VS-6 CIRC

Yüksek lateral D1,AVL CIRC

Posterior V1 'de belirgin R RCA veya CIRC

Sağ ventrikül V4R RCA

Laboratuvar: Kreatin kinaz --+ Enfarktüsten 4-6 saat sonra yükselmeye başlar-+ 48-72 saatte normale döner
Aspartat transaminaz --+ 12 saat son ra yükselir--+ 72-96 saat sonra normale gelir
Laktat dehidrogenaz --+ 24 saat sonra yükselir--+ 7 gün sonra normale gelir
Troponin - 2-4 saat sonrayükselir --+ 7-1Ogünde normale gelir
En sensHif ve spesifik olan Tropon in l 'dır
Miyoglobin --+ En hızlı yükselen kardiyak belirteçtir--+ 1 saatte yükselir
* Sensitiftir anca spesifik değildir

20 40 60 80 100 120 140 160

tipakıdemisl.com
21o ıo ll,,luııı --: Kardı> olo_ıı :- i~k,:ıııık K.ılp I Lı~ı,tlıkLıı ı

Tedavi: İlk yapılması gereken hastaya aspirin vermektir

* 165-325 mg aspirin çiğneme şeklinde hastaya verilir
Göğüs ağrısı kontrolü için
* İntravenöz morfin - Başlangıçta 4-8 mg sonrasında her 15 dakikada bir 2-8 mg olacak şekilde
Hipotansiyon - Sağ ventriküler Ml'da tercih edilmez
Solunum depresyonu ve kusma yapabilir
*Dil altı nitratlar - Koroner vazodilatasyon - Koroner kan akımı j - İskemi azalır
Sağ ventriküler Ml'da ve sistolik kan basıncı 90 mmHg'dan düşükse verilmez
Tıkalı koroner damarı açıcı tedaviler
* Trombolitik - Sadece ST eleve Ml'da verilir - Non-ST eleve Ml'da kontrendike
Bu amaçla streptokinaz, alteplaz, tenekteplaz ve reteplaz kullanılır
Göğüs ağrısı başlangıcından itibaren 12 saat içinde verilebilir
İlk 1-2 saat içinde uygulanırsa mortaliteyi belirgin şekilde azaltırlar
Tedavi etkinliği aPTTve plazminojen takibiyle yapılır
Fibrinolitik tedavinin etkinliğini gösteren bulgular:
* Enzim pikinin erken olması
* Kliniğin hızlı düzelmesi
* EKG değişikliklerinin hızlı olması
* Reperfüzyon aritmilerinin gelişmesi
Fibrinolitik tedavi kontrendikasyonları
* Herhangi bir zamanda intrakranial hemoraji varlığı
* Bilinen yapısal serebrovasküler lezyon
* Bilinen intrakranial kitle
* 3 ay içinde iskemik stroke geçirmiş olmak
* 3 ay içinde önemli kafa ve yüz travması geçirmiş olmak
* Aort diseksiyonu şüphesi
* Aktif kanama ya da kanama diyatezi
* Son 1 ay içinde geçirilmiş GİS kanama
* Son 1 gün içinde ponksiyon yapılması
* Primer PCI - Tıkalı koroner damarın trombolitik tedaviye gerek duyulmaksızın açılmasıdır
Akut Ml'da tıkalı koron eri açmak için ilk tercih yöntem primer PCl'dır
Eğer hasta PCI yapılan bir hastaneye başvurursa derhal PCI yapılmalı
Eğer PCI olan merkeze gönderilecekse ve süre> 120 dakika - Trombolitik
Anti-koagülan tedavi - Hemen başlanmalıdır
Açılan damarın yeniden tıkanmasını engeller
En önemli yan etkisi kanamadır
Öncelikle standart heparin tercih edilir- 70-100 U/kg bol us yapılır
Trombolitik tedavi alacaksa DMAH tercih edilir
Beta bloker - Miyokardın oksijen tüketimini azaltır ve enfarkt alanını küçültür
Mortaliteyi azaltır
Tanıdan ilk 24 saat içinde tedaviye eklenmelidir

ACE inhibitörleri - Enfarkt sonrası remodellingi önler - Mortaliteyi azaltır

Aldosteron ant - EF < %40 veya diyabet eşlik ediyorsa eklenir- Mortaliteyi azaltır
P2Y12 inh - Aspirin tedavisine ek ikinci antiagregan olarak eklenir
Statin - İlk 24 saat içinde kolesterol düzeyi ne olursa olsun 80 mg başlanmalıdır
Gp 2b3a - Akut miyokard enfarktüsünde yer vardır

Ml'da Mortalite Azaltan İlaçlar

Aspirin Trombolitik tedavi
P2Y12 inhibitörleri ACE inhibitörleri / ARB
Beta bloker Erken antilipidemik tedavi
Aldosteron antagonistleri Perkütan koroner girişim

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Kardıyolo_11? İ~kcmık Kalp Hastalıkları ll()llllll 7 207

Komplikasyonlar: MI sonrası gelişen komplikasyonlar erken ve geç dönem olmak üzere 2'ye ayrılır
Erken dönem komplikasyonları aritmilerdir- En sık görülen VES - En mortal VF'dir
Ventiküler erken vuruların tedavi endikasyonu yoktur - Takip edilir
Akut Mlyokarcl Enfarktüsünün Mekanik Komplikasyonları (4-10.günlerde görülür)
Patoloji illıklll Tutulum Klinik fizik muayene/ Tanı / Tedavi
Serbest duvar rüptürü Sol koroner arter Söl ventrü kül serbest d uvarında s ı k, Akut sağ kalp yetmezligi, boyun venöz dol-
tamponad belirtileri ön pl a nd ad ı r. gun lu ğu, hipotansiyon, pulsus paradoksu sı
Morta lite yl'ıkse ktir derinden gelen kalp sesleri, EKG'de vo ltaj
kaybı . Tanısı EKO'yla konur ve tedavisi acil
cerrahidir

Septum rüptürü Sağ ve sol koroner arter Mezokardiyak odakta pansistolik Sağ kalp yetmezliği , venöz dolgunluk, asit,
üfürüm ödem, konjestif hepatomegali.
Tanısı EKO'yla konur ve tedavisi acil cerrahi

Papiller kas rüptürii Sağ koroner arter Yeni başlayan apekste erken sistolik Akciğer ödemi bulguları ön plandadır
üfürüm Tanısı EKO'yla konur ve tedavisi cerrahidir

Sol ventrlkül anevrizması Sol koroner arter Sol ventrikül serbest duvarında sık Artimi, emboli ve kalp yetmezliği ön planda-
izlenir. Duvarda paradoks hareket dır. Fibrozise bağlı eglişir
izlenir ve 2 haftadan uzun süren ST
elevasyonu vardır

Dressler sendromu Perikard En geç komplikasyondur
Otoimmün perikardittir
Plevra! ve perikardiyal efüzyon
Ateş, göğüs ağrısı ve plevral ağrı ön plan-
dadır.Plevral tutulumuna bağlı frotman
duyulur. Sedim artmış ve lökositoz gözlenir.
Tedavide ilk tercih aspirindir. Aspirin dirençli
vakalarda kolşisin verilir. Anitkoagülan
verilmez. Verilirse tamponad riski j

Tromboembollzm Kalp Kaynak intrakardiyaktır Kalpten çıkan emboliler MSS'de orta sereb-
En sık anterior miyokard infarktüsü ral artere atar.
sonrası apekste gelişir. İlk 1Ogün Alt ekstremitede ise SMA'e atarak akut
içinde gelişir. Venöz emboliler için mezenter iskemi gelişebilir.
en sık kaynak ilio-femoral sistemdir.
Mobilizasyon ve antikoagülasyonla
önlenebilir

Kardlyojenlk fok Kalp En sık sebebi Ml'dır Hipotansiyon, kardiyak debide ve kardiyak
Yeterli intravasküler volüme rağmen indekste azalma
hipotansiyon olmasıdır Pulmoner arter kama basıncı j

Sai ventlkül MI Kalp En sık inferior Ml'yla birlikte izlenir. Hipotansiyon, bradikardi ve sağ kalp yet-
EKG'de V3R ve V4R'de STyükselmesi mezliği bulguları vardır. Sol kalp ve akciğer
görülür. muayenesi normaldir. Tedavide intravenöz
sıvı ile kan basıncı kontrolü sağlanır. Nitrat
gibi vazodilatatör ajanlar kontrendikedir

Papiller Kas Rüptürü Serbest Duvar RiTptOrü Septal RDptür

tlpakademisl.com
 l<ımliyo!nji > Kn!p K:ıpak I l,ısııılıkl:ırı

Kalp Kapak Hastalıkları

Kalp kapak hastalıkları en sık romatizma! ateşe bağlı gelişir
* En sık mitral kapak tutulur--+ Erken dönemde mitral yetmezlik
Geç dönemde mitral darlık izlenir ( En sık)
RA'ya bağlı en sık kapak lezyonu--+ MVP
* Mitral kapaktan sonra sırasıyla aort, tirküspid ve pulmoner kapak tutulur
Tüm kalp kapak hastalıklarının en iyi tanı yöntemi ekokardiyografi dir

Mitral Yetmezlik
Etiyoloji: En sık neden mitral valv prolapsusu dur
* Romatizma! ateş--+ Erken dönemde en sık görülen kalp kapak hastalığıdır
* İnfektif endokardit
* Papiller kas disfonksiyonu / Korda tendinea rüptürü
* İskemik / Sol ventrikül disfonksiyonu
* Romatoid artrit/ Ankilozan spondilit
* Primer ASD / Hipertrofik kardiyomiyopati
* Konjenital
Klinik: Sol ventikülden sistolde atriyuma kan kaçar-+ Atriyumda volüm j --+ Sol atriyum dilatasyonu
* Atriyal fibrilasyon gelişir --+ EKG'de sol atriyal genişleme, p dalgası kaybı
--+ Boyun venöz diyagramında a dalga kaybı
* Sol atriyumu en fazla ve en sık büyüten kalp kapak hastalığıdır
Atriyuma kaçan kan sol ventriküle geri döner - Sol ventrlkül votümu l
"'Sol ventrikü l hipertrofısi - Sol ventrikü l dilatasyonu - Sol kv lp yetmez l iğ i - Sağ ka lp yetmezliği
- EKG'de biventriküler hipertrofi
* Kardiyak debi ! --+ Yorgunluk (en sık semptom)
Fizik muıyını: En iyi apekste duyulan pansistolik üfürüm duyulur
* Sol koltuk altına yayılması karakteristiktir
* Üfürüm ekspiryumda j
S1 yumuşar-----► S3 ve S4 duyulabilir

Sol ıtrlyum

Mltrıl kıpık

Sol vıntrlk<II

Tedavi: Medikal tedavide ACE inhibitörü, beta bloker ve diüretikler verilebilir

Akut mitral yetmezlik --+ Acil cerrahi
Kronik ciddi mitral yetmezlik: EKO'da regürjitan akım > 8 cm 2 + regürjitan volüm > 60 mi
Semptomatik hasta--+ Mitral kapak cerrahisi
Asemptomatik hasta -----► Sol ventrikül disfonksiyonu--+ Mitral kapak cerrahisi
-----► Atriyal fibrilasyon veya pulmoner HT--+ Mitral kapak cerrahisi

Mitral Valv Prolapsusu

Etiyolojl: Marfan / Ehler-danlos sendromu/ SLE
Ostium sekundum ASD / Hipertrofik kardiyomiyopati
Wolf-Parkinson-White sendromu
Klinik: En sık posterior yaprakçık tutulur
Ati pik göğüs ağrısı ve çarpıntı en sık semptomdur
Tipik FM bulgusu-----► Midsistolik klik ve geç sistolik üfürümdür
* Ayağa kalkmakla ve valsalvayla üfürüm belirgenleşir
Tedavi: Beta-bloker ilk tercihtir
- ....
Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 l<.dıdı:-,oln_ıı ,;,, l(,ılp K:ıp:ık l · l:ı~wlıkLırı

Mitral Darlık
Etiyoloji: En sık nedeni akut romatizma! ateştir
* Sol atriyum miksoması
* Dejeneratif kapak kalsifikasyonu
* Konjenital
Gebelikte en sık kalp kapak hastalığı mitral darlıktır

Klinik: Mitral kapak alanı 4-6 cm 2'dir- < 2 cm 2 olası mitral darlık olarak adlandırılır (Klinik< 1,5 cm2 olduğunda)
Kan sol ventriküle akamaz - Sol atriyal basınç j
* Kapiller hidrostatik basınç> Onkotik basınç - Alveoler sıvı geçisi - Pulmoner konjesyon
- Pulmoner konjesyon - Efor dispnesi - En sık ve ilk görülen semptom
Paroksismal nokturnal dispne
.1 Ortopne
Hemoptizi - Dilate bronşial ven rüptürüne bağlı gelişir
Öksürük
Taşipne
* Pulmoner arter basıncı i - Sağ
kalp yetmezliği (Sol ventrikül fonksiyonları normaldir)
-+ Pulmoner HT - Pulmoher yetmezlik- Erken diyastolik üfürüm
- Pulmoner HT-+ Kronik iskemi-+ Kapiller dilatasyon - Facies mitrale
Mitral darlık zemininde gelişen pulmoner yetmezlik üfürümüne Graham-Steel üfürümü denir
* Atriyal dilatasyon-+ Atriyal fibrilasyon (En sık komplikasyon)
- Sol laringeal sinire bası-+ Ses kısıklığı (Ortner sendromu)
Normal m/tro/ Dı19lmış
/ı.opak mltl91 kıpık

Sol vıntrlkOI
Normo/ Mltrol darlık

Fizik muayene: S1 şiddetlenir

Kanın sol ventriküle geçerken mitral yaprakları titreştirmesi - Mid-diyastolik üfürüm
* Diyastol sonunda atriyum kasılmasıyla üfürüm şiddetlenir- Presistolik şiddetlenme
-AF gelişirse--+ Atriyum kasılamaz -+ Preslstollk ş i ddetlenme kaybolur
Ventrlkül sistol ünde mitral kapaklar açıl maya zorlanır -+ Openlng snap (darlıkla ters orantılı)
Bu 4 bulguya Durozie's belirtisi denir
Radyoloji: Kalbin sol kenarında düzleşme
Pulmoner konusta belirgenleşme
Sağ kalp kenarı boyunca çift kontur
Pulmoner vasküler gölgelenmede artış
Kerley çizgileri
Sağ ventrikül hipertrofisi
Sol ana bronşta elevasyon
Ba'lu grafide özefagusun posteriore bombeliği

Tedavi: Kapak açıklığı> 1,5 cm 2 ve hasta asemptomatikse yıllık EKO ile takip yeterlidir
Kapak alanı< 1,5 cm2
* Semptomatik hasta - Balon valvüloplasti-+ Uygun değilse cerrahi
* Asemptomatik hasta-+ Pulmoner arter basıncı > 50 mmHg
-+ Egzersizle pulmoner arter basıncı> 60 mmHg
-+ Yeni başlangıçlı AF varlığı-+ Balon valvüloplasti
Balon valvüloplastinin kontrendike olduğu durumlar
* Sol atriyumda trombüs
* 3-4.derece mitral yetmezlik
* İleri derece kalsifik kapaklar
Gebelerde, yaşlılarda ve anti-koagülan kullanımının uygun olmadığı durumda biyo-protez kapak tercih edilir
Diğer tüm durumlarda mekanik kapaklar tercih edilir

tlpakıdemisl.com
270 IJuluııı 2 KardıyoloJı-> Kalp Kapak Hastalıkları
- - - -

Aort Darlığı
Etiyoloji: 30 yaş: Konjenital-----► Biküspit aort kapağı
30-70 yaş: Romatizma! kapak hastalığı
> 70 yaş: Dejeneratif kalsifik kapak hastalığı

Klinik: Aort kapak alanı 3-4 cm 2'dir

Normalde aort sistolik basıncı sol ventrikül sistolik basıncına eşittir
* Aort kapak alanı < 1,5 cm 2 -----► Sol ventrikül basıncı j -----► Sol ventrikül hipertrofisi
Uzun süre asemptomatik seyreder
Koronerler beslenemez-----► Angina -----► Hastaların% 50'si 5 yıl içinde kaybedilir (En sık semptom)
Serebral perfüzyon azalır j -----► Senkop -----► Hastaların %50'si 3 yıl içinde kaybedilir
Sistemik dolaşıma atılamayan kan sol atrium-----► Pulmoner ven/ Kapiller-----► Pulmoner konjeyon-----► Dispne
-----► Sol atriyal dilatasyon-----► AF-----► Survi 6 ay
Sağ kolonda anjiodisplazi gelişimi-----► GİS kanama riski j -----► Kapak replasmanı sonrası geriler

Fizik muayene: En iyi aort odağında sistolik ejeksiyon üfürümü (Boyna yayılır)
S2 yumuşaktır ve paradoksik S2 çiftleşmesi
Pulsus parvus et tardus
Kuvvetli ama uzamış apeks vurusu

Tedavi: Asla digital, diüretikler ve vazodilatatörler verilmez

Bretilyum kontrendikedir
Semptomatik AD-----► Cerrrahi
Asemptomatik olsa bile EF < %50-----► Cerrahi
Cerrahi riski yüksek ciddi aort darlı§ında beklenen yaşam süresi 1
yı l dan uzun ise mınsaort lk v:ılvu l er imr l arılasyon (TAVİ) uygulanır

Aort Yetmezliği
Etiyoloji: Aort kökü d i lata syonu -----► Pür aort yetmezliğinin en sık sebebidir
* En sık neden idiyopatiktir
- Dejeneratif aort dilatasyonu
-Aortik kistik medial nekroz
-Sistemik hipertansiyon
-Aort diseksiyonu
- Sifilitik aortit / Ankilozan spondilit / Behçet hastalığı
Primer aort kapak tutulumu-----► En sık neden biküspit aortik kapaktır

Klinik: En sık semptom çarpıntıdır

Kan aorta atılır---► Aort kapağı yetemediği için sol ventriküle geri kaçar-----► Sol ventrikül hipertrofisi
Telede kardiyomegali ve proksimal aorta dilate görünür----► Kalbi en çok büyüten kapak hastalığı (Cor bovinum)
Fizik muayene:
Erb odağında erken diyastolik üfürüm
Aort kapağınınyetersiz
Geri kaçan kanın rölatif mitral darlık yapması-----► Austin Flint üfürümü kapanması ve kanın sol
ventrlküle geri kaçışı
Hızlı yükselen, çabuk kaybolan nabız-----► Pulsus altus et celer
Sistol-diyastol arası basınç farkı> 50-----► Geniş nabız basıncı
Popliteal arter basıncı brakial arter basıncından 40 mmHg büyük--► Hill
Her sistolde femoral arterde tabanca sesi-----► Piston shot
Femoral artere basmakla duyulan sistolik / diyastolik üfürüm-----► Durozies
Her sistolde başın sallanması-----► De musset belirtisi
Her sistolde tırnak kapiller pulsasyonu-----► Ouinke nabzı
Boyun damarlarının kuvvetli pulsasyonu-----► Dans des arter
Her sistolde uvulanın sallanması-----► Müller belirtisi

Tedavi: Digital, diüretik ve vazodilatatörler endikedir (Aort stenozunda kontrendike)

Akut aort yetmezliği-----► Acil cerrahi
Kronik aort yetersizliği-----► Semptomatikse ilk tercih cerrahidir
Asemptomatik-----► EF < %50 ve sol ventrikül diyastolik çapı > 70 mm-----► Cerrahi

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 K,ııdıyolo_ıı .,. l(,ılp K,ıpak l · hı~tc1lıkl,ırı l~\lillll1 7 2 7J

Triküspit Darlığı
Etiyoloji: En sık neden akut romatizma! ateştir
Karsinoid sendrom varlığında görülme riski artar

Klinik: En az subjektif şikayetlere neden olan kapak lezyonudur

Kan sağ ventriküle darlıktan dolayı akamaz - Juguler vene yansır
* Boyun venöz dolgunluğu
Sağ kalp yetmezliğine neden olmaz
* Juguler vene kan kaçısı sağ kalp yetmezliği bulgularını taklit eder
Fizik muayene: En iyi sağ veya alt sol sternumda duyulan middiyastolik üfürüm
Üfürüm inspirasyonla şiddetlenir
S1 serttir
Nadiren triküspit kapağın açılma sesi duyulur- Opening snap

Triküspit Yetmezliği
Etiyoloji: En sık neden fonksiyoneldir
* PL1lmoner HT - Sağ ventrikül dilatasyonu - • Fonksiyonel yetmezlik
Akuttriküspit yetmez l iğin en s ı k nedeni ınfektıf endokaıdı ir
* En sık etken S.aureus'tur
* En sık i.v ilaç kullananlarda görülür
Karsinoid sendrom varlığında görülme riski artar
Pace marker leadleri riski artırır

Klinik: S1 yumuşak
Pansistolik üfürüm du ulur llllıfi.<ıılt ........
yetmezlilinden
lnspiryumda üfürüm şiddeti artar - Carvallo bulgusu dolayıkan atrlumlara
ordan juguler vene
Boyun venöz diyagramında dev v dalgası izlenir geri yansır

Pulmoner Darlık
Etiyoloji: En sık neden fallot tetralojisidir

Klinik: Kan darlıktan dolayı sağ

ventrikülden pulmoner artere atılamaz
* Sağ ventrikül hipertrofisi -Sağ kalp yetmezliği
En sık semptom dispnedir
Fizik muayene: S2'de geniş çiftlenme görülür
Sistolik ejeksiyon üfürümü
Karaciğer pulsatildir

Tedavi: Basınç gradiyenti > 50 mmHg ise ilk tercih balon valvüloplastidir

Pulmoner Yetmezlik
Etiyoloji: En sık neden fonksiyonel dir
"Pulmoner HT--+ Sağ ventrkül dllatasyonu - Fonksiyonel yetmezlik
Akci ğer hastal ı k l a rı içinde en sı k sebep KOAH 'tı r
Akut pulmoner yetmezliğin en sık nedeni pulmoner embolidir Pulmoner
bp•k

Klinik: Altta yatan hastalığın klinik bulgusu ön plandadır

Pulmoner odakta diyastolik üfürüm duyulur
S2 yumuşak duyulur ve geniş çiftlenme izlenir

Tedavi: Esas tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir

tipakademlsi.com
 Dilate Kardiyomiyopati
Etiyolojl: En sık sebep idiyopatiktir / En sık görülen KMP'dir
Ailesel : Dil ate KMP'de %20-30 aile öyküsü vardır-+ Genellikle otozomal dominant kalıtılır
En sık izlenen mutasyon TTN (titin) gen mutasyonudur
Genetik: Glikojen depo hastalığı, mukopolisakkaridozlar, nöromusküler hastalıklar (muskuler distrofi)
Enfeksiyon: En sık enfeksiyöz etken T.cruzii'dir
Koksaki B, tüberküloz d iğer enfeksiyöz nedenlerdir
İnflamatuvar: Otoimmün, transplantasyon, peripartum-postpartum KMP
Toksik: Alkol alımı--+ Reversible KMP'nin en sık sebebi
Doksorubisin--+ irreversible KMP
Kobalt, kurşun, civa, yüksek doz katekolamin
Endokrin: Tirotoksikoz, hipotiroidi, akromegali

Klinik: Sistolik disfonksiyon ön plandadır

Sol kalp yetmezliği bulguları ön plandadır
EKG: Sol ventrikül hipertrofisi, sinüs taşikardisi, non-spesifik ST-T değişiklikleri, patolojik Odalgası
Normal kalp Dllate Kardlyomlyopatl

Tanı: İ l k yapı l mas ı gereken-+ F.KO

* Zay ıfl am ış ventrlkül ka s ı l ması -+ Di ffü2hipokinezi Tanı için mutlaka iskemik kalp
* Düşük ejeksiyon fraksiyonu hastalığı dışlanmalıdır
Kesin tanı--+ Biyopsi

Tedavi: Etiyolojik neden ortadan kaldırılmalıdır

Konjestif kalp yetmezliği tedavisi endikedir
Cihaz tedavisi --+ ICD / CRT
Esas tedavi --+ Kardiyak transplantasyon

Restriktif Kardiyomlyopati
Etiyoloji: En nadir görülen KMP'dir
İzole görülmez-, Edinsel ya da genetik sebeplere sekonder gelişir
* Sekonder restriktif KMP'nin en sık nedeni amlloidoz -+ AL amiloidoz izlenir
* Sarkoidoz / GDH / Gaucher / Hemokromato2is / Fabry, erı domiyokardiyal fibrozis, hipereozinofilik sendrom

Klinik: Diyastolik disfonksiyon ön plandadı r

Sağ kalp yetmezliğ i --+ Boyun venöz do l gun l uğu , ödem, asit, hepatomegali, kussma l işareti

Tanı: ilk yapılm as ı gereken - EKO

* Atriyumlar geniş l emişken ventriküllerin normal olması tipiktir
* Amlloidoza bağl ı KM P'de duvar kalınlıkları artmıştır
Kesin tanı--+ Biyopsi
En sensitif tanı yöntemi MR'dır

Tedavi: Konjestif kalp yetmezliği tedavisi endikedir

Esas tedavi - Kardiyak transplantasyon

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Kardıynlıı_ıı > K:ırdiyoıııiyopatıkr l~iı\11111.., 275
1

Hipertroflk Kardlyom iyopati

Etlyoloji: En sık görülen genetik kardiyovaskü ler hastalıktı r-> Genetik geçişi en yüksek KMP'dir
Kardiyak sarkomer proteinlerini kod layan gen lerde mutasyon sonucu gelişir
* En s ı k beta nıiyozın ağır zincir mutasyonu izlenir
* 2 . sıkl ı kta mıyozin bağlayıcı ağır zincır pro1elni nde mutasyon izlenir
* En ağır mutasyon troponin Tmutasyonudur
Klinik: En karakteristik bulgu sol ventrikül kalınlaşmasıdır
* Sol ventrikül hipertrofisl -> Diyastolik disfonkslyon -+ Dispne (En sık semptom)
- Diğer semptomlar ang ina ve sen koptur
Slstolde mitra l kapağ ı n aııterior parçası kal ın septuma doğru hareket eder-> Sol ventrikül çıkışı daralır
* Bu darlık aortun a ltı na denk geldiği için subaoıtik darlık ad ı da verlllr
/
- Beta bloker -> Ventrikül kontraktilitesi l - t Subaortlk ı Üfü rqm l
- Çömelme, yumruk s ı k m a - Venöz dönüş r -> Arter kan basıncı ı· -> Subaortik l l Üfürüm !
-Va lsalva, nitratlar, kan kaybı -> Ventrikü l konlraktilitesi 1-> Subaortlk i / Üfürüm i
Gençatlet ve sporcularda aııı kardiyak ö l urn O ıı en s ı k nede ııld i r
* Bazı durumlarda bu risk artar-> Kardiyak arrest gelişmiş olması
Spontan devamlı ventriküler taşikardi öyküsü
Senkop varlığı
Ailede ani ölüm
Sol ventrikül duvar kalınlığı> 30 mm
Egzersize anormal kan basıncı yanıtı
En karakteristik nabız tipi pulsus bisferiens'tir
Palpable S4 duyulur
Subaortik darl ı k varl ığında sistollk ejcksiyon üfürümü duyul ur -+
* En s ı k sol alt sternal ke narda
* Üfürümün şiddeti subaortik darlığın derecesiyle ilişkilidir

Tanı: İlk yapılması gereken EKO'dur

* Sol ventrikülde en az bir segmentte duvar kalınlığı > 15 mm olması hipertrofik KMP düşündürür
EKG'de sol ventrükül hipertrofisi, negatifT dalgası ve patolojik Q dalgası izlenir
Olası mutasyonlara yönelik genetik inceleme yapılmalı-> Pozitif gelirse aile bireyleri taranmalıdır

Tedavi: İlk yapılması gereken subaortik darlığı azaltmak için beta-bloker vermektir
* Beta bloker kontrendike ya da verilemiyorsa-> Verapamil
* Nitrat, FDE inhibitörleri ya da digoksin kontrendike
Beta bloker ya da verapamil tedavisine disopramid eklenebilir
Dispnesi olan ancak subaortik darlığı olmayanlara volüm yükünü azaltmak için diüretik
* Subaortik darlıkta diüretik tedavisi verilirken çok dikkat edilmelidir
ICD tedavisi-> VF /VT'ye bağlı ani ölüm riskinden dönmüş hastalar
Sen kopa neden olan VT atak varlığında
Maksimal tedaviye yanıtız-> Septal miyomektomi ve septal alkol ablasyon düşünülür

Takotsubo Kardiyomiyopatisi
Klinik: Stres kardiyomiyopatisi olarak da bilinir
Orta yaş kadınlarda strese bağlı apekste balonlaşmayla seyreden KMP'dir
Aşırı katekolamin salınımı na bağlı miyosit hasarı söz konusudur
Akut göğüs ağrısıyla beraber EKG'de prekordiyal ST yükselmesi tipiktir
Kardiyak enzim ılımlı artmıştır ancak angiografi normaldir
Tedavi: Aspirin / ACE inhibitörü / Beta bloker verilir

Aritmojenik Sağ Ventrlkül Kardiyomlyopatlsl

Klinik: Sağ ventrikül miyokardının fibro-lipomatöz infiltrasyonuyla karakterizedir
Tekrarlayan sol dal blok paternli VT ve ani ölüm en tipik kliniktir
EKG'de V2-3'te Tnegatifliği ve geniş ORS izlenir
V1-2-3'de ORS'te gecikmiş sağ ventrikül aktivasyonu-> Epsilon dalgası
VJ
Tedavi: ICD takılarak ani ölüm engellenir
l-
tlpakademlsi.com
274 n P luııı 7 Kardı) oltıjı ., Fııdokartl / i\lı) oLıı-J / J>crıkard

Enfektif Endokardit

Etlyolojl: Toplum kökenli doğal kapak endokarditinin en sık nedeni S.viridans

Hastane kökenli doğal kapak endokarditinin en sık nedeni S.aureus
Protez kapak endokarditinin erken dönemde en sık nedeni S.epidermidis
Protez kapak endokarditinin geç dönemde en sık nedeni S.viridans
İntravenöz ilaç kullananlarda sağ kapak endokarditinin en sık nedeni S.aureus
İntravenöz ilaç kullananlarda sol kapak endokarditinin en sık nedeni P.aeruginosa ve Enterokoklar
İntravenöz hiperalimentasyon hastalarında en sık sebep Candida
Genitoüriner hastalığı ve prostatiti olanlarda en sık sebep Enterokoklar
Malignite zemininde en sık gelişen endokardit tipi Non-bakteriyel trombotik endokardit
Alt GİS malignitesi varlığında en sık etken S.bovis (S.gallotycus)
SLE zemininde gelişen endokardit Libman-Sack endokarditi
En sık mitral kapak tutulur-> 2.sıklıkta aort kapağı tutulur-> En nadir pulmoner kapak tutulur
Protez kapak varlığında en sık aort tutulur
İntravenöz ilaç kullanımında en sık triküspit kapak tutulur
Endokarditin en sık eşlik ettiği konjenital kalp hastalığı VSD'dir
Endokardit gelişme riski en yüksek siyanotik kalp hastalığı Fallot tetralojisidir
Endokardit gelişme riski en düşük konjenital kalp hastalığı sekundum tip ASD'dir
HACEK endokarditi: Haemophilus türleri/ A.actinomyces / C.hominis / E.corrodens / Kingella
Kültür negatif endokardittir
Orofarenks yerleşimli etkenlerle meydana gelir-> Diş çekimi sonrası gelişir
Frajil büyük vejetasyonlarla karakterizedir-> Emboli riski j
Kötü prognozludur

Klinik: En sık semptom ve fizik muayene bulgusu ateştir

İkinci sıklıkta görülen bulgu üfürümdür-> Nörolojik, embolik olaylar, splenomegali, periferik bulgular
Deriden kabarık 1-1 Omm kızıl mor ağrılı lezyonlar-> üsler nodülleri
* En sık ekstremitelerde görülür
* İmmünolojik nedenlerle gelişir-> Lezyondan etken üretilemez
Optik disk çevresinde küçük nodülasyonlar-> Roth lekeleri
* İmmünolojik nedenlerle gelişir-> Lezyondan etken üretilemez
Septik embolizasyona bağlı 1-4 mm irregüler eritematoz lezyonlar-> Janeway lezyonları
* En sık avuç içi ve ayak tabanlarında izlenir
* Stafilokok endokarditine özgüdür
Septik embolizasyona bağlı tırnak yatağında çizgisel kanama odakları-> Splinter hemorajiler

Sp/lnler lıemora)I Janeway lezyonlan Roth lekeleri

üsler nodülü / Romatoid artrit/ Glomerülonefrit / Roth lekesi

immünolojik kökenli durumlardır

Pnömokok endokarditi-> Endokardit + Menenjit+ Pnömoni

Laboratuvar: Enfektif endokardit şüphesinde ilk yapılması gereken transtorasik ekokardiyografidir

*Eniyi tanı yöntemi transözefagial ekokardiyografidir
- Küçük vejetasyonlar varlığında
- Protez kapak ya da kalp pili endokarditi şüphesinde
Eritrosit sedimentasyon hızı yüksektir-> En sık laboratuvar bulgusu
Normokrom normositer anemi/ Lökositoz
Mikroskopik hematüri / Romatoid artrit pozitifliği

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Kardıyoloıi: Lııdok,ırd / l'vliyokard / Pı.:rıkard IS\lltıııı ., 2 7S

Tanı: Tanı için Duke kriterleri kullanılır

Major kriterler:
Pozitif kan kültürleri:
* 2 ayrı kan kültüründe endokarditle uyumlu tipik mikroorganizmalardan birinin üretilmesi
- En az 12 saat arayla alınmış 2 veya daha fazla kan kültüründe pozitiflik
-3 ayrı kan kültürünün hepsinde pozitiflik
- İlki ile sonuncusu arasında en az 1 saat olmak üzere 4 kan kültürünün çoğunda pozitiflik
* Coxiella burnetti için tek kan kültüründe pozitiflik olması (veya lg Gtitresin in> 1/800)
Endokardit bulgusu:
* EKO'da vejetasyon, psödoanevrizma, apse, intrakardiyak fistül, valvüler perforasyon
* Protez kapakta ayrışma
* Yeni ortaya çıkmış valvüler yetmezlik
Minör kriterler:
* İ.V ilaç kullanımı, altta yatan kalp hastalığı
*Ateş> 38°
* Vasküler patoloji - Septik emboli, septik pulmoner enfarkt, mikotik anevrizma, intrakranial kanama, Janeway
* İmmünolojik bulgular- Glomerülonefrit, üsler nodülleri, Roth lekeleri, Romatoid faktör pozitifliği
* Major kriterlere uymayan kan kültürleri
2 Majorveya 1 Major + 3 Minör veya 5 minör- Kesin tanı
1 major + 1 Minör veya 3 Minör- Olası tanı

Tedavi: Enfektif endokardit kardiyak acildir

Ampirik tedavi
Doğal kapak:
* Vankomisin + Gentamisin / Seftriakson
* Daptomisin + Gentamisin / Seftriakson
Protez kapak:
* Vankomisin + Gentamisin + Rifampin

Penisiline duyarlı stafilokok - Nafsilin + Gentamisin

Penisilin dirençli stafilokok - Vankomisin + Gentamisin
Viridans streptokok - Penisilin G+ Gentamisin
Enterokok - Penisilin G/ Ampisilin / Vankomisin + Gentamisin
Fungal - Amfoterisin B
Profilaksl
Profilaksi gerektiren ana işlem oral/dental işlemlerdir
* Protez kapağı olan
* Enfektif endokardit geçirmiş olanlar
* Konjenital kalp hastalığı
- Düzeltilmemiş siyanotik kalp hastalığı
-Düzeltme sonrası rezidü defekti kalan KKH
Standart profilaksi işlem öncesi 2 gr peroral Amoksisilin'dir.
Oral tedavi alamayanlara - İşlemden 30 dk önce 2 gr i.v Ampisilin / Sefazolin
- İşlemden 30 dk önce 2 gr i.v/i.m Seftriakson
Penisilin alerjisi - İşlemden 1 saat önce 600 mg peroral Klindamisin / Sefaleksin
- İşlemden 1 saat önce 2 gr peroral Azltromlsln
- İşlemden 1 saat önce 500 mg i.v Klindamisin
Cerrahi endlkasyonlar:
* Kapak disfonksiyonuna bağlı kontrol edilemeyen kalp yetmezliği
* Unstabil protez kapak
* Optimal antibiyoterapiye rağmen kontrol edilemeyen enfeksiyon
* Antibiyoterapiye yanıtsız ajanlarla enfeksiyon - Fungal / Pseudomonas / Brucella
* Optimal tedavi sonrası tekrarlayan prostetik kapak endokarditi
* İntrakardiyak komplikasyon geliştirmiş protez kapak
* Fistülizasyon / Perikardiyal apse/ Rekürren emboli
Prognoz: .., PrognQzt(en kötü olan fııng~ I enrtokardi ttir
* Protez kapak sonrası As perg fl lus'a ba ğ l ı endoka rd iıte mortalite %100'dür
Kötü progno1göstergeleri - ileri yaş I Aort tutu lu mu/ Büyük veya multiple vejetasyonlar / Protez kapak endokarditi
Apse/ Mikotik anevrizma/ Kültürlerin negatifliği

tlpakademisl.com
210 l\,ıluııı -: l\.aıdıyolıııı > 1 ııdok,ııd / ı\:lıyokard / l\:ıık:ırd

Akut Romatizma! Ateş

Tanım: Akut romatizma! ateş grup A hemolitik streptokok faranjitinden 2-3 hafta sonra gelişen multisistemik hastalıktır
- GABHS'un M serotipleri -> 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29
M proteinlerine karşı oluşan antikor-> Çapraz reaksiyon-> Eklem ve kalp dokusunda immün hasar
- Cilt enfeksiyonundan sonra gelişmesi beklenmez
- İlk atak 5-14 yaşları arasında görülür-> 30 yaşından sonra son derece nadirdir
-ARA her iki cinsiyette eşit sıklıkta izlenir
ARA'yla ilişkili genetik faktörler ARA'dan koruyucu faktörler
HLA DR7 HLA DR5
HLA DR4 HLADR6
TNF alfa gen polimorfizmi HLA DR51
Artmış mannoz bağlayıcı /ektin HLA DR52
Artmış tool-like reseptör HLADO
Akut romatizma/ ateşin tüm bulguları geriler-> Romatizma! kalp hastalığı irreversible patolojidir
-25-40 yaş arasında pik yapar
- Kadınlarda erkeklere göre daha sık izlenir

Klinik: Streptokok enfeksiyonuyla ARA gelişmesi arasındaki süre yaklaşık 3 haftadır-> 6 aya kadar ulaşabilir
Hastalık sıklıkla subklinik seyreder-> Bu durumda enfeksiyon varlığı streptokok antikorları gösterilmesiyle konur
Artrit: En sık klinik bulgudur-> Tipik olarak migratuvar artrit / aditif artrit görülür
Asimetrik poliartrit-> Diz, ayak bileği, el bileği, dirsekler
Tutulan eklemler genellikle ağrılı, şiş ve kızarıktır
NSAİİ 'lara ve salisilata dramatik yanıt verir-> İlaca yanıtsızlık ARA'dan uzaklaştırır
Sekel bırakmaz-> Jaccoud artropatisi
Kardlt: En ciddi tutulumdur
En sık endokard ı tutar-> En az perikard ı tutar
En mortal tutulum-> Miyokardit (Morta/itenin en sık sebebi)
En sık tutulan kapak-> Mitral kapak-> Erken dönemde mitral yetmezlik
-► Geç dönemde mitral darlık izlenir

Sydenham Kore: ARA'nın en geç ortaya çıkan bulgusudur

Uzun dönemde gelişir -> Tek başına tanı koyduran major bulgudur
Kadınlarda erkeklerden daha sık izlenir
Koreiform hareketler sıklıkla baş ve üst ektremitedir
- İstemli hareketlerde ve stresle artar-> Uykuda kaybolur
Subkutan nodQI: Sert mobil ağrısız < 2 cm çaplı nodüllerdir
Hastalığın başlangıcından 2-3 hafta sonra belirir ve geliştikten 3 hafta sonra kaybolur

Erltema marg: AR/ı'n ı n

en az görli len major bulgusud ur
Merkezi soluk, çevresi eritemli halkalar şeklinde deri lezyonudur
Gövde ve ekstrem ite proksimalinde görü lür- Yüzde görülmez

Tanı: Akut faz reaktanları yüksektir

Sydenham karesi ve yavaş gelişen kardit dışında tanı için mutlaka streptokok delili aranmalıdır
* Boğaz kültürü
* Boğaz sürüntüsünde antijen testi
* ASO
- Geçirilmiş streptokok enfeksiyonunu gösterir
-ASO titresi farenjitten 4-5 hafta sonra pik yapar-> Bu dönem kardit ve artritin geliştiği dönemdir
- Normale gelmesi 1 yılı bulabilir
- Düzeyi normal ancak ARA'dan şüpheleniliyorsa antiDNAaz-B, anti-streptokinaz ve anti-hiyaluronidaz bakılır

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 11 , ılııııı ' ;> 17

Major Bulgular
Düşük riskli~ Yüksek riskli toplumlar
Karôit Kardit
Artri.t (sadece poliartrit) Artrit
Kore Kore
Subkutan nodüller Subkutan nodüller
Eritema marginatum Eritema marginatum
Minör Bulgular
Dü§ük riskli toplumlar Yüksek riskli toplumlar
Poliartralji Kardit
Ateş(> 38,5°) Ateş(> 38°)
Sedimentasyon > 60 mm/h Sedimentasyon > 30 mm/h
CRP > 3 mg/dl CRP > 3 mg/dl
EKG'de PR uzaması EKG'de PR uzaması

Tüm hastalarda geçirilmiş Agrubu streptokok enfeksiyon kanıtı olmalı

Tanı - 2 Majorveya 1 Major + 2 Minör
Tekrarlayan atakta tanı - 2 Major veya 1 Major + 2 Minör veya 3 minör

Tedavi: lstırıhıt: Sadece eklem tutulumu ve kalp yetmezliği olan hastalara önerilir

Antibiyotik: 1.200.000 ünite benzatin penisilin tek doz intramuskuler veya 1Ogün oral penilisin

Antl-lnf. ted: Eklem tutulumu var ancak kardit yok-1-2 ay aspirin

l<ardltvar anrak·kalp ye1.rnezlıgı ve kar ıyomegalıyol< - 2-4 ay aspı r n verITir
Kardit var ve kalp yetmezliği ya da kardiyomegali de varsa -1 ay steroid ve 2-4 ay aspirin

Sekonder prof: Eklem tutulumu var ancak kardit yok - 5 yıl ya da 21 yaşına kadar
Karditvar ancak kapak tutulumu yok - 10 yıl ya da 21 yaşına kadar
Kardit var ve kapak tutulumu da var - 1Oyıl ya da 40 yaşına kadar

Kort tedavisi: Semptomatik tedavi - Karbamazepin / Valproat / Haloperidol

Kortikosteroid - Dirençli vakalarda IVIG verilir

tipakademlsi.com
 -

27 8 l\<>llllll / l,,ıı ·tlı y ultı_ıı > l: nduk,ııd / Mıyuk:ııd / l\:nL.ıı·tl

Akut Miyokardit
Etiyoloji: Myokardın inflamatuvar patolojisidir
En sık etken Trypanosoma cruzi'dir
Viral nedenler içinde en sık neden HHV-6 ve Parvovirüs'tür
En sık bakteriyel etken C.diphteria'dır
İlaçlar hipersensitive reaksiyonuyla miyokardit yapar
* Klozapin, sefalosporinler, diüretikler, lityum
Toksik ajanlar- Alkol, antrasiklinler, kokain, arsenik
Hiv- Lenfositik miyokardit - Kötü prognoz göstergesi

Klinik: Genellikle asemptomatik seyreder

* En sık semptom halsizliktir ..ııı.
* Klinikte sol kalp yetmezliği - Dispne
Ateş, döküntü miyalji ı
-· ·- .
•~ ~
'
-~ •.
.
Jt,"~

Tanı: İlk yapılması gereken EKO'dur ..,

* Ventrikül dilatasyonu ve azalmış EF
MR myokardit hakkında bilgi verebilir
* lskcmik nonlskem ik uyrııııı n ı sa~lar
* En sensitif tanı yöntemidir
- 2.en sensitif- İ ndi um 111 anti-miyozin sintigrafisi
Kesin tanı miyokard biyopsisiyle konur {sağ kalp kateterizasyonuyla birlikte altın standart testtir)
* En spesifik tanı yöntemidir
- 2.en spesifik tanı yöntemi troponin yüksekliğidir
Myokard nekrozu -+ CK l, CK-MB r, Troponin ! (troponin daha sensitif ve spesifiktir)
* Ml'dan farkı mlyokardltte enzim yüksekliği belli sürede pik yapmaz
* Uzun süre yüksek seyreder
Tedavi: Kalp yetmezliği tedavisi verilir
İmmünsupresif tedavi akut miyokarditte önerilmez

Akut Perikardit
Etiyoloji: En sık neden idiyopatiktir
Viral nedenler: Koksaki B, İnfluenza, Herpes, Echovirüs, Kabakulak
Bakteri: Tüberküloz, Sifiliz ~--rF-rı ·
Klinik: En sık bulgu göğüs ağrısıdır- Retrosternaldir :,L~~~
* Omuzlardan boyna yayılır
* Derin nefes ve pozisyonla ağrı artar ~
* Öne eğilmekle azalır
En önemli fizik muayene bulgusu perikardiyal frotman dır (En iyi ekspiryumda hasta oturup öne eğilirken duyulur)

Tanı: İlk yapılması gereken EKO'dur

Kesin tanı perikard biyopsisiyle konur
Diffüz STyükselmesi vardır- V1 ve AVR'de STçökmesi

Tedavi: llk tercilı ;ısplıııı ya da NSAIİ 'tır

* Aspirine tamamlayıc ı tedavi olarak kolşlsin eklenir
Aspirin ve kol şisln l e kontrol a ltına alınamazsa - Düşlik doz steroid
Tedavi takibi CRP ile yapılır
Şikayetler geçene kadar egzersiz yapılmaması önerilir

Perikardlyal Efüzyon
Kllnlk: Perikard yaprakları arasında sıvı birikmesidir
Perikardit yapan tüm nedenler perikardiyal efüzyon da yapabilirler
Erken dönemde en önemli semptom ağrıdır
Efüzyon artıkça dispne ön plana geçer
Tekrarlayan efüzyonlarda kol isin endikedlr
Vlsköz, !oküler, tekrarlayan efüzyon ----ı- Cerralı ı

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKiiMi HEW ETMiYORUM.
 Kardı:ıolojı :: LndoLml / !vlıyokard / l\:rıkard !l,ıluııı .., 21 q

Perlkardlyal Tamponad
Klinik: Perikardiyal efüzyonun artmış halidir
* Yavaş biriken 2-3 litre sıvı tamponada yol açmazken akut biriken 150 mi tamponada yol açabilir
* Efüzyondan farkı diyastolik doluşun engellenmiş olmalıdır
En sık nedeni malignite lerdir---+ En sık meme ve akciğer maligniteleri yol açar
r/
Kalbin diyasto lde do l uşu engellenir ---+ Kan ve nöz sistemde kal ı r - Venöz basın ç Arteryel bas ı nç 1--t Tansiyon !
Boyun venöz dolgunluk / Ağ rı l ı hepatomegall /Ödem/Asit
---+ Kalp sesleri perikard arasındaki sıvıdan dolayı derinden gelir
- EKG'ye düşük voltaj---+ Elektriksel alternans olarak yansır
Jugulervenöz dolgunluk+ Hipotansiyon+ Kalp seslerinin derinden gelmesi---+ Beck triadı
Hastada dispne olmasına rağmen akciğerler dinlemekle normaldir
Nabız basıncı daralmıştır---+
Pulsus paradoksus
Boyun venöz diyagramında Xdalgası belirgin leşir, Yinişi azalır
Telekardiyogramda çadır kalp görünümü vardır

Tanı: İlk yapılması gereken EKO'dur

* Diyastolik doluş bozukluğu görülür

Tedavi: Esas tedavi perikardiyosentezdir

Konstrüktif Perikardit
Klinik: En sık neden idiyopatiktir---+ Gelişmekte olan ülkelerde en sık sebep tüberkülozdur
Perikartta fibrozis ve kalsifikasyon---+ Progresif kalınlaşma---+ Kalp katı bir zırha hapsedilmiş olur
r/
Kalbin diyastolde do l uşu engellenir---+ Kan venöz sistemde ka l ır-+ Venöz basınç Arteryel bas ın ç l -► Tansıyon L
-+ Rnyı ın vPııii, rlnlaıınlur / A~rılı hepatomegali /Ödem / /\sit
---+ Kalp sesleri perikard arasındaki sıvıdan dolayı derinden gelir
- EKG'ye düşük voltaj---+ Elektriksel alternans olarak yansır
Fizik muayenede karakteristik dinleme bulgusu perikardiyal vuru (knock)
Boyun venöz diyagramında Xve Ydalgası belirgenleşir---+ Karakök işareti
· Açiklanamayan sağ kalp yetmezliği ve kalp boyutlarında küçük---+ Konstrüktif perikardit

Tanı: İlk yapılması gereken EKO'dur

* Diyastolik doluş bozukluğu görülür
* Perikard kalınlığı değerlendirilir
* Ekspiryumda sol ventrikül doluşu> %25
Mutlaka kardiyak kateterizasyon yapılmalı
* Sol ve sağ ventrikül diyastol basıncı eşittir
Tedavi: Esas tedavi perikardiyosentezdir

Parametreler Tımponad Konstüktlf pertkardlt Restriktlf KMP

Pulsus paradoksus + +/·

Xlnlıl bellrglnleımesl + +

Y lnifl bellrglnleımesl +

Kussmıl belirtisi + +

S3 +
S4 +

Dlitlik voltaj + + +

Kardlyomegıll +
Tanı Perikardiyosentez CT / MR Biyopsi

tipakademisi.com
2x o l\ı,lııııı
Primer tümörler:
Sekonder tümörler:
En sık neden aterosklerozdur
Arteriosklerozis Obliterans:
Tromboangitis Obliterans:
Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
7 l(aıdıyuloıı > 1,ardıJ:ık l\ıınrnkr
Kardiyak Tümörler
Kalbin primer tümörleri sıklıkla benigndir- En sık miksoma izlenir
* Kalbin en sık benign tümörüdür
* En sık sol atriyuma yerleşir - Mitral darlık kliniğiyle prezente olur
* Ayakta nefes darlığı çok tipiktir (platipne)
* Mitral kapağın üzerine oturur- Mitral kapak prolabe olur- Diyastolik üfürüm (tümör plop)
* Ateş ve sedimentasyon yüksekliği beklenen durumlardır
* Nadiren tümörden kopan parça emboliye yol açabilir
*Tanı EKO'yla konur
* Tedavisi cerrahidir
Kalbin en sık tümörü metastatik tümörlerdir
* Erkeklerde en sık akiğer kadınlarda ise meme kanseridir
Metastatik tümörler en sık perikard ı tutar
Miyokardı tutma eğilimi en yüksek olan tümör malign melanomdur
Periferik Arter Hastalıkları
Sadece arterleri tutar- En sık orta ve küçük çaplı arterleri tutar
* En sık tutulan arter süperfisiyal femoral arterdir
Kesin tanı biyopsiyle konur
Tedavi: Altta yatan neden düzeltilir
Sigara yasaklanır
Vazodilatatör ilaçlar- Pentoksifilin / Prostaglandinler
Kesin tedavi lomber sempatektomi dir
Erkeklerde görülür ve sigarayla ilişkildir
Küçük ve orta çaplı arter, ven ve sinirleri tutar
Geceleri artan ağrı, reynaud, parmak ülserleri sıktır
Kladikasyo intermitttans ve yüzeyel trombofilebit görülür
Tutulan arterde nabız alınamaz
Kesin tanı biyopsiyle konur
Tedavi: Sigara yasaklanır
Vazodilatatör ilaçlar- Pentoksifilin / Prostoglandinler
Kesin tedavi sempatektomidir
 Kardiyoloji > EKG ve Arıtmilcr Hiili'ıııı 7 28:1-

Elektrokardiyogram

RR lnterv

R R

T
p

-. .... '°•••u
r
...........,,, .................
)_
.
.. ,,,,• QT
time

lnterval
lzoelektrlksel hat

5 mm = 200m•
,,.. -
L ' ' \
6 ınm ■
1 o.
.. '
5 mV
1
I

Kı llbruyon
' - -
.• /

. ~
"<;; >-
-• j

'
,'1 mm ■ 40mı

1 mm•
- - -- o,1mv

Pdalgası: Sinüs nodundan çıkan uyarı önce sa ğ atriyu mu uyarır - p dalgasının çıkan kısmını sağ atriyum yapar
Ardın dan bachman dalıyla sol atriyumu uya rır- p dalgasının inen kolunu sol atriyum yapar ,• · ···.
Uyarı aşağıd a n y ukarı gelerek AV noda iletilir
D2'de p dalgası daima pozitiftir
Negatif p dalgası - Dekstrokardi /Yanlış bağlama
p dalgası kaybı - AF / Hiperpotasemi / SA blok
Sağ atriyum hipertrofisi - Sivri p dalgası - Ppulmonale
Sol atriyum hipertrofisi - Çift tepeli p dalgası - Pmitrale

SaO Sol
atrlyum
, ;-\ı/
atrlyum SaO
atr/yu'
(\
;
Sol
rlyum atrlY"~ SaO
;:v,m Sol

NormalP sao atr/ya/ So/atrlyal

dalgası
hlpertro/1 hlpertrofl

PR lntervall: P dalgasının başından Rdalgasının başına kadar ~eçen süreyi tanımlar

Normal süresi O, 12 - 0,20 saniye dir
< O, 12 sn - Kısa PR - Wolf Parkinson White
> 0,20 sn - Uzun PR - 1.derece AV blok/ Mobitz tip 1

Qdalgası: ilk negatif dalga dır - Süresi < 0,03 saniyedir

Amplitüdü < R/4 kadardır- > R/4 - Patolojik O demektir
Patolojik O- Akut miyokard enfarktüsü/ Kardiyomiyopati / Dal bloğu / Wolf-Parkinson-White / Pulmoner emboli

--- -------
tipakademisi.com
282 lfoltiııı 7 Kardiyoloji > EKG ve Aritmiler

QRS dalgası: Ventrikül depolarizasyonu nu yansıtır

Süresi 0,07 · O, 1Osaniyedir
Geniş ORS - Sağ/ sol dal blok
Ventrikül hipertrofsi
Preeksitasyon sendromu
Ventikül hipertrofisi

Tdalgası: Ventrikül repolarizasyonunu yansıtır

Göğüs derivasyonların < 8 mm; standart derivasyonlarda < 3 mm'dir
Tnegatifliği - Myokard iskemisi / Kardiyomiyopati / Subaraknodi kanama/ Kardiyoversiyon sonrası
Tsivriliği - Hiperpotasemi / İskemi

Twave

Zaman

STyükselmesl: STsegmentinin izoelektrik hattın üzerine çıkmasıdır

* İskemi / Enfarktüs
· Akut miyokard enfarktüsü (İlk bulgu)
-Ventrikül anevrizması
· Varyant angina /Takotsubo
* Akut perikardit
* Erken repolarizasyon / DC kardiyoversiyon
* Sol ventrikül hipertrofisi / Sol dal bloğu
* Akut pulmoner emboli il 111 AVF
* Brugada / Sınıf 1Cantiaritmikler
* Hiperkalsemi / Hiperkalemi / Hipotermi

QT lntervall: O dalgasının başından Tdalgasının bitimine kadar geçen süredir

Hem ventrikül depolarizasyonunu hem de repolarizasyonu yansıtır - Ventrikül aksiyon potansiyel süresini yansıtır
OT süresi her derivasyonda farklılık gösterir - En ideal olan V2 veya V3'te ölçmektir
* Kalp hızına göre düzeltilmiş OT süresi : OT/ R-R mesafesinin karekökü
* OT kısalması - Hiperkalsemi / Digital intoksikasyonu / Asidoz
* OT uzaması - Hipokalsemi / Kinidin / Eritromisin /Terfenadin / Astemizol / Kinolon
· Ventriküler aritmi ve ani ölümle ilişkilidir

A R

4
V.ntrlkOI k.ıst
ıkslyon potınslyıll

Udalgası: Tdalgasından sonraki pozitif dalgadır

Hipopotasemi, digital kullanımı ve antiaritmik ilaçlara bağlı gelişir

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Kardiyoloji > EKG ve Aritmiler lliili'ıııı 7 283

Kalbin elektriksel aksı:

EINTHOVliN GOLDBliAGliA Aks hesaplamada D1 ve AVF derivasyonları kullanılır

* D1 ve AVF'de Rve Sdalgalarının toplamı alınır
* Vektöre! olarak toplanarak aks hesaplanır
Kardiyak aksı sola kaydıran nedenler
* Sol ventrikül hipertrofisi
* İnferior MI
* Sol anterior dal bloğu
* PrimumASD
Kardiyak aksı sağa kaydıran nedenler
* Sağ ventrikül hipertrofisi
* Lateral MI
* Sol posterior dal bloğu
* Sol pnömotoraks
* Destroka rd i
* Sekendum tip ASD

Kalbin elektriksel aksı +90 ile -30 arasındadır-----+ Normal aks

-30 ve -90 arası-----+ Sol aks
+90 ve -180 arası -----+ Sağ aks
-180 ve -90 arası-----+ Kuzey-batı aks (daima patolojiktir)

Sol ve Sağ Dal Bloğu:

Sol dal bloğu tını kriterleri : QRS süresi ::, O, 12 saniye Sdy Jdl oluğu lanı kriterleri : ORS suresı > u,·i "l. saniye
V1 'de rS veya QS V1-2'de rSR, rsR formu
D1, AVL, VS ve V6'da çentikli R D1, AVL, VS ve V6'da derin Sdalgası

Sol ve Sağ Ventrikül Hipertrofisi:

Sol ventrikül hipetrofisi tanı kritlerleri: Sağ ventrikül hipetrofisi tanı kritlerleri :
* V1 S+ VSR > 35 MM * V1 'de R/ S> 1
* ST segment çökmesi ve Tnegatifliği * Sağ aks deviasyonu

tipakademisi.com
284 l{iılııııı
7
Kardiyoloji> EKG ve Aritmiler

Kardiyak Aritmiler
Aritmi kalbin elektriksel dağılımındaki bozukluğu ifade eder
* Supraventriküler
* Nodal
* Ventriküler aritmiler olmak üzere 3'e ayrılır
Normal Sinüs Ritmi : Normal ka lp at ı m hızı 60-100 11tım/d k'd ı r
EKG'de normal p, ORS, Tda l gas ı va rd ır ve P-R ara l ığ ı normaldir

Sinüs Bradikardisi: Kalp hızının < 60 atım/dk olmasıdır

Sporcularda fizyolojik olarak görülür-> Uyku, hipotermi, hipotiroidi, beta bloker, organofosfat intoksikasyonu
İnferior miyokard enfarktüsünde bradikardi izlenmesi çok önemlidir
< 35 atı m/dk olduğunda semptomatik hale gelir
Tedavi: Atropin/ Efedrin / İsoproterenol
Medikal tedaviye yanıtsız-, Pace-makertakılır

Sinüs Taşikardisi: Kalp hızının > 100 atım/dk olmasıdır

Ateş,tirotoksikoz, anksiyete, hipovolemi, egzersiz, gebelik, konjenital kalp yetmezliği, KAH
İlaçlar-> Adrenalin/ Dopamin
Tedavi: Esas tedavi altta yatan nedeni düzeltmektir
Semptomatik tedavide beta bloker veya kalsiyum kanal blokerleri verilir
Kalp yetmezliğine bağlı taşikardi-> Digital
L.U......LJ.,.r
• r T ~.., 1 1 ', ,
i,....ı,. . . ~ ... ı,_1,-.J,..J_.J__L.L_L.........,., ..... ....,,,.__,
"' "

Hasta Sinüs Sendromu:
Vagal sinir ve flaçlardan bağımsız olarak ka lp hızının sürekli olarak< 50 atım/dk o l ması dır
EKG'de erken vurulan izleyen uzurı süre li duraklamalar mevcuttur
Birbirini izleyen taşikardi - bradikardl a takları n a bağ l ı yorgun luk, senkop, baş dönmesi görülür
* Bu yüzden taşikurdl- brndlkardl sendromu olarak da bi linir
Tanı 24 saat holter EKG'yle konur
Tedavi: Kalıcı pace-makerdir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Kardiyoloji > EKG ve Aritmiler Htiliiııı 7 285

Supraventriküler Aritmiler
Atriyal ektopik atım: Genellikle asemptomatiktir
Sıklıkla ekstra kardiyak nedenlere bağlı gelişir
EKG'de anormal Pdalgası, normal ORS ve Tdalgası izlenir
Tedavi: Dirençli olgularda vagal manevralar, beta bloker ve dihidropiridin KKB
d"' ,ıctj• ı~
~ ·11; -'Vll-'-ı.-
, H.
'' -!."'r''l'-'--,-..ı--rı•~-----..ıı,.,--r-;--.,.,..ı,.

,ı'"': r1ır·· .Jı· ·1',. l : 1 ı-: r ··ı

.r f . . ,- ~

Atriyal taşikardi: En tipik örneği paroksismal atriyal taşikard i dir

Artmış otomatisite sonucu gelişir
* Çocuk ve gençlerde, digital kullanımı, KOAH, hipertiroidi, elektrolit im balansı
En önemli özelliği ani başlayıp ani sonlanma sıdır
* Ani başlayan çarpıntı en önemli semptomdur
* Hastaların genel durumu iyi ve tansiyon normaldir
Ektopik odaktan çı ka n uya rı slni\s nodu bask ı lar - Ektoplk odak baskın ha le geçer
Ka lp atım h ı z ı 150-250 aıım/dk'd ı r
EKG'de anormal Pdalgası, normal ORS ve Tdalgası izlenir
Tedavi: Esas tedavi altta yatan nedeni düzeltmektir
Semptomatik tedavide vagal manevralar, beta bloker, CaKB, adenozin, digoksin

_I
lullL
~_t_ t J--"--__.._ _
Atriyal flatter: Atriyal hız 240-400 atım/dk'dır
EKG'de klasik testere dişi görünümü vardır
ORS aralıkları düzenlidir
Tedavi: Atriyal fibrilasyon gibi tedavi edilir
+ +

~ı~
, , , 1
'""

Wolf-Parkinson White: Temel patoloji atriyum ve ventrikül arasında AV nodu pas geçen bir yolak olmasıdır
Hem ektopik odak hem de AV nod ileti çıkartır
Ektopik bu odaktan ileti daha hızlıdır - EKG'ye PR kısalığı olarak yansır
* Bu hız farkından dolayı refrakter zamanları farklıdır - Reentry - Taşikardi
ORS kompleksinin başında delta dalgası oluşur
Bu hastalarda AF gelişirse AV nod by-pass edilir - Ventrikül hızı i - VF / VT riski i
Tedavi: Sadece semptomu olan hastalara ilaç tedavis i verilir
Tedavi amacı ektopikyolun hızını kırarak refrakter süresini uzatmakur
* Flekainid / Propafenon / Amiodaron
Digoksin, diltiazem ve verapamil AV nodu baskıladığı için çok tehl ikelidir
En temel tedavi ektopik odağı ortadan kaldırmaktır - Ablasyon

Levine-Ganon-Logan: Oluş mekanizması, klinik ve tedavisi wolf-parkinson-white sednromuna benzer

Av nodu by-pass eden ektopik yol Mahaim hüzmesidir
PR mesafesi wolf-parkinson white sendromundaki gibi < 0.12 sn'dir
ORS kompleksi normaldir

tlpakademisi.com
281o ırnliıııı 7 1 Kardiyoloji> EKG ve Aritmiler

Atriyal Fibrilasyon: En sık izlenen kronik aritmi dir

En s·ık neden hipertansiyon - Ge l işmiş ülkelerde en s ı k neden mitral stenozdur
* Ateroskleroz, tirotoksikoz, perikardit, KAH, MI, pul moner emboll
Sıklıkla asemptomatiktir-+ En sık semptom çarpıntıdır
Emboli riski j -+ En sık beyin
En sık izlenen nabız tipi pulsus defisittir
Boyun venöz diyagramında "a" dalgası izlenmez
Mitral stenozda presistolik şiddetlenme ve S4 kaybolur
EKG'de "p" dalgası izlenmez ve R-R mesafeleri eşit değil dir
Tedavi: Etiyolojide yer alan sebep tedavi edilmelidir
Hız
kontrolü için-+ Digoksin / Beta-bloker / Non-dihidropiridin CaKB
Hemodinamisi instabil-+ Senkron ize kardiyoversiyon
Emboli için antikoagü lan profi laksisl başlanmasınd a CHA2DS2-VASc skoru kullanılır
* > 2 puan olmas ı durumunda a ntl-koag ü l aıı tedavi verilir
* Yeni nesil OAK'lar -. Non -va lvü ler ve protez kapak dışı AF'de verilir
* Anti-koagülan kullanımı-+ Kanama riski j
• Kanama riski HAS-BLED skorlamasıyla belirlenir
- > 3 olması yüksek risk anlamına gelir

CHA2DS2-VASc HAS-BLED Skorlaması

Congestive heart failure 1 puan Hipertansiyon 1 puan
Hipertansiyon 1 puan Anormal renal ya da hepatik fonksiyon 1 puan (her biri için)
Age (> 75 yaş) 2 puan Stroke /TİA 1 puan
Diabetes mellitus 1 puan Bleeding (Kanama öyküsü) 1 puan
Stroke /TİA 2 puan Labil INR 1 puan
Vasküler hastalık 1 puan Elderly (> 65 yaş) 1 puan
Age (65-74 yaş arası) 1 puan Drug ya da alkol kullanımı 1 puan (her biri için)
Sex (Kadın cinsiyet) 1 puan
Opuan-+ Düşük stroke riski
Skorun 3 puan ve üzeri olması kanama riskinin yüksek olduğuna
1 puan -+ Orta stroke riski
işaret eder
> 2 puan-+ Yüksek stroke riski

Akut AF'de sinüs ritmine çevirmede kardiyoversiyon düşünülebilir

Kardiyoversiyon elektriksel ya da farmakolojik yöntemle yapılabilir
Farmakolojik yöntemle yapılacaksa-+ İbutilid en iyi ajandır
48 saatten daha erken başlangıçlı AF -+ Kardiyoversiyon yapılıp antikoagülan başlanır
48 saatten daha geç başlangıçlı AF -+ 2 yol vardır:
* Transözefagial EKO-+ Tromboz görülmezse-+ Kardiyoversiyon
* 3 hafta antikoagülan-+ Kardiyoversiyon-+ 4 hafta daha antikoagülan

Değerli Mes le ktaşlarım . Bu eserin çoğaltılmas ı veya izin alınmadan paylaşılma s ı KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Kardiyolojı > EKG ve Aritınılcr l{ııitiııı 7 28 7

Nodal Aritmiler

Birinci derece AV blok: Etiyolojide konjenital, akut romatizma! ateş, inferior miyokad enfarktüsü, digital intoksikasyonu vardır
Esas patoloji AV nodda iletinin yavaşlamasıdır
Sıklıkla asemptomatiktir
EKG'de sabit olarak PR mesafesi > 0.20 sn'dir
p, ORS ve Tdalgası normaldir
Tedavi: Altta yatan hastalığın tedavisi yeterlidir

İkinci derece AV blok: AV noddan bazı uyarılar iletilir bazı uyarılar iletilmez
İki alt kategoride incelenir
* Mobitz tip 1 ikinci derece blok:
- His demetinin proksimal bölgesindeki iletim bozukluğundan kaynaklanır
- Nadiren sporcularda uyku esnasında görülebilir
- PR mesafesi her atımda uzar ve sonuçta bir Pdalgasına ORS yanıtı yoktur
-Wenckebach fenomeni denir

* Mobitz tip 2 ikinci derece blok:

- His demetinin altından kaynaklanan patolojidir
- PR aralığı sabittir ancak bazı p dalgalarına ORS yanıtı yoktur
- ~ Mobitz tip- 110 göre-daha-BOtittttr
Tedavi: Pace-maker

Üçüncü derece AV blok: Sinüs nodundan çıkan uyarı AV nodu geçemez - t His-purkinje hücreleri uyarı çıkarmaya başlar
Atriyumlar ve ventriküller ayrı ayrı çalışırlar - t AV disosiasyon
Hastaların genel durumu bozuktur, tansiyon düşük ve kalp atım hızı 20-40 atım/dk'dır
Baş dönmesi ve sen kop sık eşlik eder
Boyun venöz diyagramında cannon "a" dalgaları izlenir
EKG'de "p" dalgaları kendi aralarında ORS dalgaları kendi aralarında sabit hızla iletilir
Tedavi: Pace-maker
-- - , -1
,--ı-
·- ı-

A
1
il ı
,. , A 1A
- 1 ?1
. - --- ·- --

Adams-Stokes Sendromu: Sen kop + AV tam blok / Mobitztip 2

Ani bilinç kaybı ve düşme erı karakteristik kliniktir
Asistoli süresi uzarsa serebral iskemiye bağlı konvülsiyonlar görülebilir
Hasta exitus gibidir - t Kalp atmaya başlayınca yeniden eski haline döner
H + ~ ,t J~ l ı. J. ı ı- hı-

tipakademisi.com
288 Hiili"ıın
Ventriküler ektopik atımlar:
Ventriküler taşikardi:
Torsades De Pointes:
Ventriküler Fibrilasyon:
Değerli Mes lekta ş larım. Bu eserin ço ğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
7 Kardiyoloji > EKG ve Aritmiler
Ventriküler Aritmiler
EKG 'cle prernatur gari p şekilll ORS kompleksleri şekl i nd e görü lü r
Tek bir ektopik odak varsa unifokal, birden ço k ektoplk odak va rsa multlfokal olarak adlandırıl ır
Bir sinüs ritmi bir ektopik atım varsa bigemine atım denir
Sıklıkla asemptomatik seyrederler - Sık tekrarlarsa kardiyak debi !
Sağlıklı insanlarda da görülebilir
* Dinlenme esnasında gelişir ve egzersizle kaybolurlar
* Asemptomatiktirler ve tedavi endikasyonları sıklıkla yoktur - Düşük doz beta bloker
Akut MI sırasında VES'ler sık görülür
* Prognoza etkileri yoktur ve tedavi gerektirmezler
KKY'nde sık görülür
* Bu grup hastalar için anti-aritmik tedavi genellikle sonuç vermez
* Kalp yetmezliği tedavisi ektopik odakları baskılayabilir
* Gereğinde beta-bloker tedavisi verilebilir
Diyoksin iııloks lk;ısyonu nda VES izlenebilir
MVP ve bmdikardi yine VES gellşirni lÇlh rlsk faktörüdür
Tedavi: T'nin üzerine Rbinmesi (R on T)
Multifokal / Bigemine /İkili/ Üçlü
Son derece kötü prognozlu aritmidir
Hemen daima altta yatan ciddi kalp hastalığı vardır
* En sık neden ;ıkut rnyoka rd enfarklüslidiir
* Miyokardit / KMP / Uzun OT sendromu / Hlpokalemi / Ventrlküle r anevrizma/ İlaçlar
Klinikte düşük debili ka lp yetmezl i ği, dü şük tansiyon ve heın odinamik instablllte vardır
EKG'de peşpeşe gelen 3 VES - VT gel i şeceğini n en karakteristik EKG bu lgusudur
* ORS süresi > O, 12 sn
* Kalp atım hızı 150-220 atım/dk'dır
Tedavi: Stabil hastalarda - Lidokain / Meksiletin / Flekainid / Amiodaron
Anstabil hastalarda - Kardiyoversiyon
- CVyapılamıyorsa i.v lidokain bolus uygulanır
Elektrolit im balansı düzeltilmeli
Kalp pili/ Gereğinde ablasyon tedavisi
Ventriküler taşikardinin bir çeşididir
Kalp atım hızı 200-250 atım/dk'dır
İzoelektriksel hat üzerinde disorganize iniş-çıkışlı ORS kompleksiyle karakterizedir
Sıklıkla elektrolik imbalansına bağlı gelişir
* Hipomagnezemi / Hipokalemi
*İlaçlar-En sık neden kinidin kullanımıdır
Tedavi: ilk yapılması gereken ı.v magnezyum vermektir
QT mesafesi kısalm ış ve kalp atım hız ı yüksek seyreden hastalara kalp plll takılır
Ani ölümün en yaygın nedeni dir
En sık sebep myokard enfarktüsü dür
Ani, inefektif ventrikül hareketleri
* Nabız oluşamaz /Tansiyon ölçülemez
Tedavi: Acil defibrilasyon
 Kardıyoloji > EKG ve Aritmiler l~iıluııı 7 28 q

Brugada Sendromu: EKG'de V1 -3'te sağ dal bloğu + konkav ST elevasyonu + Tnegatifliğiyle karakterizedir
Genetik geçişli aritmi sendromudur
* Otoıo rn a l dominant geçi şlid ir ve en s ı k SCNSA gen mutasyonu izlenir
-SCNSA ka rdiyak sodyum kana l ları nı kodlar
- Şüphe varl ı 91 n da Na+kanal blokerleriyle provokasyon testi uygulanı r
- Nır• ka nal b l o kaj ı sonra sı V1 -2 'de en az 2 mm STyüksel mesi tan ı sal dır
Polimorfik VT ve buna bağl ı ani ölüm riski a rtmıştır ( Ani ölüm sıklıkla uykuda gerçekleşir)
Erkeklerde kadınl ara göre daha s ı k izlenir
1

Uzun QT Sendromu: Konjenital uzun QT'de yapısal kalp hastal ı ğı o l maksız ı n miyokard repolarlzasyon zama nı uzamıştır
* Otozomal dominant-+ Romano-ward sendromu
* Otozomal resesif olan-+ Jervell and Lange-Nielsen sendromu (sağırlıkla birliktedir)
OTc > 480 msn'dir-+ İstirahat EKG'sinde OT normal olabilir-+ Egzersizle indüklenir
Uzun OT sendromuyla ilgili en sık görülen mutasyon KCNQ1 mutasyonudur
* KCNQ1 potasyum kanallarını kodlayan alfa subunitini kodlar
* KCNQ2 tip 2 uzun OT sendromudur-+ İşitsel uyarılarla tetiklenen OT uzaması görülür
...... Düşük amplitüdlü Tdalgaları vardır
* SCNSA tip 3 uzun OT sendromudur
Ani ölüm riski artmıştır ve sıklıkla uykuda görülür

tipakademlsi.com
 Kardiyoloji> EKG ve Aritmiler

Anti-Aritmik İlaçlar

Ventrikül Kası Aksiyon Potansiyeli

Faz 1: Hızlı repolarizasyon
aşamasıdır. Na• kanalları

........ kapanır; K• kanalları açılır ve

K• dışarı çıkar
1
1
'
20 Faz 2: Plato fazıdır. L-tipi ca•2
&
o 2-----+ kanalları tarafından
~ o oluşturulur.Az miktar K• dışarı
.§.
çıkar.
ca•2 girişi ile K çıkışı
Qİ ·20
> arasında denge vardır.
·;;;
...o
C
(Q
-'40 - o Faz 3: K• dışarı çıkışı
a.
C
ro -
'....
1
Faz O: Hızlı
olur. Yavaş
repolarizasyon fazıdır
~
.o depolarizasyon fazıdır.
E Faz 4: ca•2 kanalları
<il -80
4
Voltaj kapılı Na• 4-----+
~
kanalları rol oynar. ------ kapanır ve dışan ~
-1 00 çıkmaya devam eder.
o 100 200 300
Zaman (milisaniye)

Pacemartıer Aksiyon Potansiyeli

+20 Faz O: İçeri l-tipi

o-
Faz 3: K' dış,ın çıkışı
kanallardan ea•> girişine
.l'.l olur. Repolarizasyon
::. o ballı depolarizasyon '
fazıdır

i
öi
>
-20
;;;
C

~a. -40
C
~
.a ~
E
QI
::i:
-80 Faz O: lf tipi yavaş Na• kanallan ııe T-Tlpi ea•>
kamıllanndan hücre içerisine Na• ve ea•> srzması sonucu
pacemarlter {prepotanslyel} potansiyeli oluşur

Sınıf 1A Na+ ve K+ kanal blokajı Faz Odepolarizasyonunda ve repolarizasyonunda yavaşlama

Sınıf 1B Na• kanal blokajı Faz Odepolarizasyonunda yavaşlama
Sınıf 1C Güçlü Na• kanal blokajı+ Minimal K• kanal blokajı Faz Odepolarizasyonunda ve repolarizasyonunda yavaşlama
Sınıf 2 Beta bloker AV nodunda refrakter periyodun uzaması
Sınıf 3 K• kanal blokajı Faz 3 repolarizasyonda ve aksiyon potansiyel süresinde uzama
Sınıf 4 Ca+ ı kanal blokajı AV nodunda refrakter periyodun uzaması

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Kardiyoloji ,., EKG ve Arıtınikr H()luııı - zq ı

Sınıf 1 Anti-aritmik ilaçlilr:

1A grubu: Na+ ve K+ kanal blokajı yaparlar
K+ blokajı yaptıkları için aksiyon potansiyeli süresini uzatırlar
OT uzaması-+ Torsades de pointes gelişimi
Antikolinerjik etkileri vardır ve kardiyak depresyon oluşturur
Klnidln: Atriyal flatter, fibrilasyon tedavisinde nadiren ventriküler taşikardi lerin önlenmesinde kullanılır
* Atriyal flatter / fibrilasyonda ventikül hızı i -+ Beta bloker veya CaKB'yle kombine verilir
* Özellikle de Brugada sendromu na bağlı ventriküler aritmilerde kullanılır
Vagal inhibisyon-+ Antikoliııerjik yc1rı etki
Digital kan düzeyini artırarak digital toksisitesi riski i
En sık yan etkisi ishal dir-+ Bulantı, kusma, iştahsızlık
En sık immünolojik yan etki trombositopenidir-+ İTP varlığında kontrendike
Kulak çınlaması+ İşitme kaybı+ Kusma/ Diyare + Görme bozukluğu-+ Çinkonizm
Alfa adrenerjik reseptör blokajı-+ Hipotansiyon
İnsülin salgısı i -+ Hipoglisemı
Prokalnamid: Ventriküler fibrilasyon tedavisinde amiodarondan sonra ikinci tercihtir
* Wolf-parkinson white tedavisinde aksesuar yol üzerine blokaj sağlar
Atrial flatter, fibrilasyon tedavisinde de verilir
* Atriyal flatter / fibrilasyonda ventikül hızı i -+ Beta bloker veya CaKB'yle kombine verilir
* Postoperatif atriyal fibrilasyon tedavisind e ilk tercihtir
Metaboliti N-asetilprokainamid (NAPA)-+ Grup 3 antiaritmik
Artrit, artralji, döküntü, diyare-+ Lupus benzeri yan etkisi en fazla olan ilaçtır
İntoksikasyonunda sodyum laktat kullanılır
Dlsopiramid: Hem ventriküler hem de supraventriküler aritmilerde oral kullanılır
VT rekürrensini ve VES sayısını azaltmada kinidin ve prokainamidden daha etkilidir
Negatif inotrop etkinlik ve miyokard fonksiyonlarını deprese eder-+ KKY'nde kullanılmamalıdır
* Myokard fQoşkiyonlarını d_eprese edici etkisinden HOKMP'de faydalanılLr
Dar açılı glokomu kötüleştirir-+ Kontrendike
Benign prostat hiperplazisinde miksiyonu zorlaştırır-+ Kontrendike
Ajmalln: Supraventriküler aritmilerin tedavisinde kullanılır
Ajmalin sonrası Wolf-Parkinson White sendromunda delta dalgaları kaybolur
Brugada da prekordiyal STyükselmesi belirginleşir-+ Tanı için kullanılır

1B grubu: Sadece Na+ kanal blokajı yapar-+ Aksiyon potansiyel süresini etkilemez
Udokaln: En dar spektrumlu antiaritmiktir-+ Sadece ventriküler aritmilerde i.v kullanılır
Endikasyonlar: Myokard enfarktüsü sonrası
Digital zehirlenmesinde
Trisiklik antidepresan zehirlenmesinde
Lidokain intoksikasyonunun en erken belirtisi nistagmustur
fenitoln: Antiepileptik etkilidir
TAD ve digital intoksikasyonunda kullanılır
En sık yan etkisi MSS üzerinedir-+ Nistagmus, ataksi, koma
Mekslletin: Yapısal olarak lidokaine benzer
Ventriküler aritmilerde oral kullanılırVT'de etkili değildir
Konjestif kalp yetmezliğiyle birlikte sık ventriküler aritmileri olanlarda verilebilir
Diğer OT uzatan ajanlara göre daha güvenli dir
Diyabetik nöropati ve sinir hasarı sonucu oluşan ağrı tedavisinde de etkilidir
Tremor,bulantı, görme bozkukluğu ve letarji en sık yan etkisidir

Tokainld: Pulmoner fibrozis yapan sınıf 1b antiaritmik ajandır. Tremor varlığında kontendikedir

1Cgrubu: Güçlü Na+ kanal blokajı sağlarlar-+ Depolarizasyonu en fazla uzatan-+ ORS'i en fazla uzatan ilaç grubu
Konjestif kalp yetmezliği ve MI sonrası ku llanımı kontrendikedir
Flekalnld: Ventriküler artimilerde en etkili ajan dır. ORS süresini en fazla uzatan antiartimiktir
MI ve VF sonrasında mortaliteyi i -+ Sadece paroksismal atriyal flatter ve fibrilasyonda verilir
Brugada da prekordiyal STyükselmesi belirginleşir-+ Tanı için kullanılır
Propafenon: SVT tedavisinde kullanılan zayıf beta bloker etkili ilaçtır-+ Astımda verilemez
Zayıf CaKB etkisi de vardır
AF'nin medikal CV'unda ve altta yatan KVH öyküsü olmayanlarda tercih edilir
Morisizin: Ventriküler artimilerde kullanılır

tipakademisi.com
 Kardiyoloji> EKG ,·ı.: Arıtıııilcr

Sınıf 2 Antl-aritmlk il~ Bu grupta beta blokerler vardır

* En sık kullanılan propranololdur
* Esmolol kısa etkilidir ve paranteral verilir-+ Tirotoksikoz, hipertansiyon, miyokard iskemisi
Supraventriküler artimilerde ve uzun OT sendromunda kullanılır

S1nıf 3 Anti-aritmjk ilaçlM..:. K+ kanal blokajı yapar-+ Repolarizasyon yavaşlar-+ AP süresi uzar
Yüksek derecede antifibrilatuvar etkilidir
Amlodaron: Na+ / K+/ Ca+ 2 kanal blokajı yapar-+ OT intervalini en fazla uzatan
En geniş spektrumlu antiaritmiktir Pulmoner alveol it ve fibrozis :
En uzun süreli ve en güçlü antiaritmiktir * Bleomisin
Ventriküler fibrilasyon ve flatter tedavisinde ilk tercihtir * Busu ifan
MI ve HOKMP'de mortaliteyi azaltır * Metotreksat
Hem koroner hem de periferlk vazodilatasyon yapar -+ Ta nsiyon ı * Amiodaron
Gua t roı erıdir-+ Ti roid fonksiyon testi boz ukl uğu-+ Hlpo/hipertirodi
Pulman er alveol it ve fl brozis o l uştu rur --> Eı1 sık nan-ka rdiyak ya n etki -+ İlacı kesmeyi gerektirir
Korneada mikroopasiteler gelişir. Ciltte mavi diskolorasyon
Güçlü şekilde sitokrom p450 enzim inhibisyonu sağlar - Kinidin ve digoksin düzeyi j
Plazma proteinlerine en fazla oranda bağlana antiaritmiktir
Hepatit ve optik nörite yol açar
Dronedaron: İyodin grubundan arındırılmış amiodaron analoğudur
Tiroid toksisitesi ve pulmoner toksisite beklenmez
Selivaron: İyot grubu yoktur-+ Dronedaron analogudur

lbutllld: K+ kanal blokajı ve Na+ kanal aktivasyonu yapar

Atriyal flatter / fibrilasyon tedavisinde medikal kardiyoversiyon amaçlı
Kalp yetmezliğinde güvenle kullanılır
Dofetilid: Pür K+ kanal blokeridir. Atriyal flatter / fibrilasyon tedavisinde kullanılır
Sotalol: K+kanal blokajı yapan beta blokerdir-+ Aksiyon potansiyeli süresi ve OT mesafesini uzatır
Ventriküler malign aritmilerin tedavisinde kullanılır

ımf 4 Anti-adtmlk lıa,ıar : Bu grupta kalsiyum kanal blokerleri vardır

* En sık verapamil kullanılır-+ SVT tedavisinde verilir
Diğer antlaritmJk.1.n;_
Adenozln: En k ısa e1kili antiaritmik ajandır
K+ ka n a l l a rı n ı aktive edip (a+ 2 kanallarını in hibe eder-+ Hiperpolarizasyon gelişir
Supraventriküler taşikardilerde ilk tercihtir ve en etkilisidir
AV nod iletkenliğini en fazla azaltan En fazla PR uzaması yapan ilaçtır
Non-iskemik alanlarda kan akımı j -+ Koroner çalma sendromu
Adenozin bronkokonstriktördür-+ Astım da kontrendike
-•
Tra nspla nte kal pte adenozin d uyarl ı lı ğ ı ı Aslstol l
Teofilırı gibi metilksantinler adenozin reseptörlerini baskı l a r -+ An tiarftmik e1ki ı
Dipiridamol - Adenozin uptake blokajı-+ Antiaritmik etki j
Vernakalant: Atriyal fibrilasyon ve flatter tedavisinin erken döneminde kullanılır
Torsades de pointese yol açması beklenmez
Digoksln: Atriyal fibrilasyon ve flattertedavisinde kullanılır
Ektopik pace maker otomatisitesi T-+ WpW sendromunda kontrendike
Magnezyum: Torsades de pointes tedavisinde kullanılır
Potasyum: Ektopik pace maker aktivitesini baskılar

Pace maker aktlvlteslnl etkilemeyen antlarltmlkler:

Adenozin / Dofetilid /Vernekalant/ lbutilid
Slnoatrlal nod hızını etkllemeyenler:
Flekainid / Lidokain / Meksiletin / Morisizin
AV nod refrakter perlyodunu etkllemeyenler:
Lidokain / Meksiletin / Morisizin
TRec süresi: ilacın bajlandıjı iyon kanalından ayrılma süresini ifade eder
TRec süresi en kısa olan Lidokain
TRec süresi en uzun olan Flekainid / Fenitoin

Değerl i Meslekta ş larım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 instagram.com/bilgibilekbuker

a youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com

• (Kitapla Korele Ders Videoları)

Bölü.n-1 ~·
Gö9ü.s HCA.sf O: ık---ı<A.rt

A- Semptomlar ve Fizik Muayane

B- Obstrüktif Akciğer Hastalıkları

C- Restriktif Akciğer Hastalıkları

D- Pulmoner Emboli
E- Pulmoner Hipertansiyon
F- Akciğerin Enfeksiyöz Hastalıkları
1- Akci" erin Benig Malign Tümörleri
2'14- Bi'ıliiııı X <iiigli-. 1l;l';t,ılıkları Sı:-nıpıonılar,-: Fızık ivluayı.:m:

Akciğer Hastalıklarında Semptom ve Bulgular

Hastanın tanımladığı şikayetler- Semptom
Doktorun muayene sonucu elde ettiği veriler - Bulgu
Öksürük: Trakeobronşial ağacın yabancı cisim ve sekresyonlardan temizlenmesi için ortaya çıkan koruyucu mekanizma
Akut: 3 haftadan kısa süren öksürüktür
En sık nedeni ÜSYE'dir
Subakut: 3-8 hafta süren öksürüktür
Postenfeksiyöz hava yolu enflamasyonuna bağlıdır
Kronik: 8 haftadan uzun süren öksürüktür
Sigara içenlerde en sık sebep- KOAH
Sigara içmeyenlerde en sık sebep - Postnazal akıntı
Diğer önemli nedenler- Reflü, ACE inh kullanımı, astım, bronşektazi

Gabapentin non-enfeksiyöz öksürükte ciddi anlamda iyileşme sağlar

Kronik öksOfük

Olası nedeni tespit et .....__ Öykü, Anam nez, fülk _ . Sigara kullanimı -+ Sigarayı kes ve ACE
ve tedavi et .....- muayene, göğüs ACE lnlılbitör0 alımı inhlbitörOn0 değiştir
grafısl

Tedaviye • Post-nazal akıntı/ Rinlt / Sinüzit

yanıt - Antihistaminik, nazal dekonjensant veya Yanıtsız

yok nazal salinle lrigasyon tedavisi uygula

• Astım
- Astıma yönelik tanı testleri yap ve
sonrasında tedavisini başla

• Gastroözefaglal reflll
- Ampirik PPI tedavisi başla ve yanıtı takip et,
reflüye göre hastanın diyetini düzenle

Tedaviye yanıt yok

1
Tedavi yanıtsızlıjını uygun endlkasyona göre aşağıdaki
testlerde araştır
• 24 saat pH monltörlzasyon
• Baryumlu özefagogram
• Endoskoplk ve vfdeofluroskopik yutma değerlendirmesi
• Paranazal sinüs BT / Grafl / HRCT
• Bronkoskopi
• Ekokardlyografl
• Çevresel faktörlerin değertendlrıtmesl
• Pollsomnografl

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HElAL ETMiYORUM.
 C,iıg_u,-, li:ı,-,t:ılıkl,111 · SL'ınpttııııLıı \C hıık l\lu,ı~c11L'

Balgam: Hastalıklar arasında önemli ayırıcı tanılar yapılmasına olanak verir

Balgamın efektif değerlendirilebilmesi için küçük büyütmede
* < 1Oepitel hücresi
* > 25 lökosit olmalıdır
Sabahları bol pürülan balgam Bronşektazi

Yumurta beyazı şeklinde berrak mai ve soğan benzeri yapı Rüptüre kist hidatik
Çikolata rengi balgam Akciğer amebiyazisi

Bol seröz içerikli Bronkoalveoler kanser

Balgam sitolojisi Squamoz hücreli kanser
Charcot-Leiden kristalleri/ Cushman spiralleri Astım

Creola cisimcikleri As tım

Charcot-Lelden Kristalleri
Yeşil pürülan Pseudomonas
Pembe köpüklü Pulmoner ödem
Paslı pürülan Pnömokok pnömonisi
Kırmızı-kiremit renginde Klebsiella pnömonisi
Sarı renkli Akut bronşit/ Pnömoni
Renksiz Bronkoalveoler kanser

• • Kanlı Pulmoner emboli, apse, tbc

Melanofitizis Pnönokonyoz
.
Asbestozis Bilifitizis Bronş-safra fistülü
Bronkolitiyazis Akciğer tbc'si

Lastik kıvamlı katı materyal Bronkopulmoner aspergillosis

Dispne: Akut dispne ----+ Pulmoner emboli, astım, pnömotoraks, pnömoni, yabancı cisim
Kronik dispne ----+ KOAH, astım, kalp yetmezliği, interstisyel akciğer hastalığı
Gece uykudan uyandıran nefes darlığı----+ Paroksismal nokturnal dispne
* Sol kalp yetmezliğinin en karakteristik bulgusudur
Oturur pozisyonda veya ayakta dispne varlığı----+ Platipne
* Yatınca dispne kaybolur
* Sol atriyal miksoma ve hepatopulmoner sendromda görülür
Yan yatar pozisyonda dispne----+ Trepopne
* Tek taraflı plevra! efüzyon veya tek taraflı bronş obstrüksiyonunda izlenir
Kronik Dlspne Tam kan sayımı

! .,. ·
. ... ,- • G6lüs sraflsl
EKG
Splrometrl / Pulse okslmetrl
; '
Ayrıntı lı flzlk.tT!Üaye ne yap ve
1,buıını(tetkl klerl tamamla EKO / BNP / Kan sazı
HRCT / Holter EKG
Pulmoner fonksiyon testleri
I V / Q slntlsraflsl
Muhtemel tanılar: uıasama~ testler, · Ecııırslı koşu testi
• Astım tanı tçln,yeti!rl} •
• KOAH Qlrı,adıvsa 2,buıiMk
• Kalp yetmezllll testlere geo
• Plevra! efUzyon
• Anemi Bronkoskopl
• Klfoskolyoz özefaslal pH metre
Muhtemel tanılar: 1.Basamık testler
Akcller biyopsisi
• Kronik pulmoner emboll tanı için yeterli Kardiyak kateterlzasyonu
• Restrlktlf akcller hastalıkları olmadıysa 1.lleıımılı Kardlyo-pulmoner eszerslz testi
• lnterstlsyel akcller hastalıkları testlere geç
• Perlkardlyal hastalıklar
• Kalp yetmızllll
• ValvUler kalp hastalılı I
• Koroner arter hastalılı Muhtemel tanılar: 2.Basamak testltı'
• Kardiyak dlsrltml tanı iÇi!) yetesn
• Gastroözefaglıl reflD
olmadıysa l.buımak
• Prlmer pulmoner hipertansiyon
• Koroner arter hastalılı testlere ıeç
• Kondisyon ekslkllll
!
Spesifik tanıya
varılamazsa pslkoJenlk
dlspne dD1DnOIUr

tipakademisi.com
 zqı;, Hiıluııı s ( iii,Ç!ıh I Lı~ıalıkLıı ı Scıııptnıııhı- \ L' 1 ııık rvtua~ cııl'
1

Hemoptizi: Öksürükle birlikte kanlı balgam varlığıdır

24 saatte 600 ml'yi aşıyorsa-----+ Masif hemoptizi
* En sık bronşial arter kaynaklıdır
* En sık sebebi tüberküloz-----+ Bronşektazi, akciğer apsesi/ malignitesi, kistif fibrozis, aspergilloma
< 500 cc/gün-----+ Non-masif hemoptizinin-----+ En sık sebebi kronik bronşittir
Haftalarca devam eden az miktarda hemoptizi-----+ Bronkojenik karsinom
Renal yetmezlik+ Hemoptizi-----+ Good Pasture sendromu
Poliarteritis nodosa / Granülomatoz poliangitis / SLE Hemoptizi astım ve ARDS'de beklenmez
KİT-----+ Diffüz alveoler hemoraji-----+ Hemoptizi
Kalp yetmezliği/ Mitral darlık/ Pulmoner emboli / Pulmoner fistül
Penisilamin / Solvent / Kokain /Trimellitik anhidrit/ Bevacizumab
Tanıda ilk yapılması gereken 12-24 saat içinde bronkoskopi dir
* Hem tanı hem de tedavi sağlar
* Kardiyak kaynaklı hemoptizide bronkoskopi gerekmez
Tedavide ilk yapılması gereken hava yolu güvenliği dir
Kanama sağ akciğerde-----+ Sağ tarafı aşağıda olacak şekilde dekübit pozisyona
Kanama sol akciğerde-----+ Sol tarafı aşağıda olacak şekilde dekübit pozisyona

Hemoptlzl

Orofarlnks ve GIS Öykü, Anamnez, fizik

kaynaklı .,_ muayene, göiüs
olmadıiından emin ol graflsl

Masif hemoptlzl

Non-maslf hemoptlzl
Hava yolu açıklıiını salla .... Devam eden kanama .... Embollzasyon
veya rezeksiyon

Göills graflsl

Kitle Parankima) Normal sınırlarda Pulmoner enfeksiyona

hastalık şüphesi
akclier graflsl sekonder lnflltrasyon

Bronkoskopl
Göills hastalıkları Toraks BT Antibiyotik Antibiyotik
konsultasyonu

Non-speslflk Spesifik tanı Yanıtsızsa

Yanıtvarsa 6-8 Yanıtsızsa
Tam yanıt
tan ı bulunursa toraks BT hafta sonra toraks BT
varsa ileri
nedene yönelik tetkike kontrol grafl
tedavi gerek yok ~ ~
Normal Yanıtsızsa
toraks BT

Değerli Meslekta ş larım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 ( ı(l~II, 1l,ı,1,ılıkl.111 \,:ıııplıııııl,ıı \ c· l · ııık ~lıı.ı)c'llc' H,,lııııı :-; 2'17

Akciğer Hastalıklarında Fizik Muayene

İnspeksiyon: Fizik muayenenin ilk basamağıdır
Bradipne: Solunum sayısının dakikada 12'nin altında olmasıdır
Taşipne: Solunum sayısının dakikada 20'nin üzerinde olmasıdır
Hiperpne: Solunum sayısının dakikada 20'nin üzerinde ve derin olmasıdır
Apne: Solunumun 1Osaniye ve üzeri durmasıdır

Normal /VV\J\MMM Taklpne /W1/1MMMMMMfW\A

Bradlpne
/VVV\/\. Hlperpne

Cheyne-Stokes solunumu :
Kussmaul solunumu :
Biot solunumu:
Solunum derinliğini artan ve azalan periyotlarda değişmesi+ Apne atakları
En sık MSS olaylarında, ilaç zehirlenmesi ve kalp yetmezliğinde gözlenir
Solunumun hem sayısı hem de derinliği artmıştır
En tipik örnek metabolik asidozdur
Değişken süreli solunum süreleri ve düzensiz apne periyot ları yla karakterize
En sık menenjltlerde gözlenir

Cheyn•Stokeı ~ Blot ~{LA

Kusmıll -
Atıkslk

Donmuş göğüs: Plevral mezotelyomada gözlenir

Etkilenen akciğer solunuma katılmaz
Hoover bulgusu: KOAH 'ta inspiryum sonunda kostaların paradoks içe çökmesidir
Fıçı göğüs: Göğüs ön-arka çapında artış sonucu gelişir. Amfizemde görülür
Horner Sendromu : Sempatik pleksusun preganglionik veya postganglionik basısı
Pitoz + Miyaz+ Enoftalmus + Anhidroz ile karakterizedir
En sık akciğer apikal tümörlerinde gözlenir
C8-T1 basısı--+ Kolun medialinde ağrı ve uyuşukluk--+ Pancoast sendromu
VCS sendromu : Vena cava süperior'a bası sonucu gelişir
En sık sebep küçük hücreli akciğer kanseri dir
Sağ apikal yerleşimli tümörlerde daha sıktır--+ Çünkü VCS sağdadır
Üst ekstremiteden gelen kan göllenir
* Boyun venöz dolgunluğu
* Göğüs duvarında venöz kollateraller
Yüz, boyun ve kollarda pelerin tarzında ödem gelişir
Skuamoz hücreli kansere bağlı--+ Radyoterapi
KHA kanseri, metastaz veya lenfomaya bağlı--+ Kemoterapi
Rekürren VCS sendromu--+ Stentleme
Benign patolojilere bağlı--+ Cerrahi

Çomak parmak: El ve ayakların distal falankslarınd;ı ağrısı7 genişleme ile karakterizedir

Tırnak yatağı ile tırnak kökü arasındaki açı kaybolmuştur
Çomak parmak nedeni akciğer hastalıkları :
* Akciğer apsesi, ampiyem
* Bronkojenik kanser-+ En sık adenokanser
* İnterstisyel akciğer hastalığı--+ En sık İPF
* Bronşektazi / Sarkoidoz / Kistik fibrozis
Tek taraflı çomak parmak-+ Aort anevrizması/ Subklaviel arter anevrizması

Hipertrofik osteoartropati : Uzun kemiklerin uç kısımlarında yeni kemik oluşumuyla karakterizedir

Sinovyal efüzyon ve çomak parmak da eşlik eder
Grafide osteomyelit ile ayırıcı tanıya girer
Ailesel olarak primer görülebildiği gibi sekonder de gözlenebilir
* En sık sekonder neden--+ Akciğer adenokanseri dir

tlpakademisl.com
2'1 8 lsuluııı :-;

Palpasyon: Konuşma seslerinin göğüs duvarında palpe edilebilmesine vibrasyon torasik denir
- Diğer adı vokal fremitustur
Hastaya kırk kırk gibi zengin titreşim taşıyan kelimelertekrarlatılarak muayene edilir
Akciğer parankim dansitesi artarsa ses dalgaları çok iyi iletilir----+ Vibrasyon torasik i
* Pnömoni, akciğer kanserinde i
Akciğer paran kim dışı patolojilerde vibrasyon torasik l
* Pnömotoraks, plevral efüzyon l
Astım ve amfizem----+ Akciğer havalanması i ----+ Vibrasyon torasik l

Perküsyon: Göğüs duvarına vurularak akciğer dokusunun oluşturduğu sesin değerlendirilmesidir

Normal akciğer dokusundan sonar yani rezonans ses gelir
Katı ve sıvı artışı----+ Perküsyonda mat ses duyulur
* Plevral sıvı/ Pnömoni / Atelektazi
Havalanma artışı----+ Hipersonor duyulur
*Astım/ Amfizem/ Pnömotoraks

Oskültasyon: Solunum sesinin steteskopla dinlenerek değerlendirilmesidir

Normalde trakea ve bronşlarda türbülan akım vardır ve solunum seslerini türbülan akım oluşturur
Fizyolojik olarak ekspriyum uzundur ancak sonuna doğru hava akımı l
* Ekspriyum > 4 cm----+ Bronşial obstrüksiyon
İnspirasyon daha şiddetli, uzun ve tiz bir sestir
* Üst hava yolu obstrüksiyonu varlığında inspiryumda duyulan ses----+ Stridor
- Larenks, trakea gibi büyük hava yolu obstrüksiyonlarında duyulur
Yüksek frekanslı, devamlı karakterde, hırıltılı solunum----+ Wheezing
* Küçük hava yolu obstürksiyonuna bağlı artmış hava akım hızına bağlı gelişir
* Astımda en sık izlenen fizik muayene bulgusu----+ Bronşektazi, bronşiolit, KOAH
Düşük frekanslı, devamlı karakterde, hırıltılı solunum----+ Ronküs
* Orta boy hava yollarının sekresyona bağlı obstrüksiyonu sonucu duyulur
* Esas olarak KOAH ve bronşektazide duyulur
Solunum seslerinin normalden daha şiddetli duyulması----+ Tuber sufl (Bronşial solunum sesi) ·
* Trakea üzerinde duyulan sesin akciğerlerde duyulmasıdır
* Pnömoni----+ Akciğerde konsolidasyon----+ Ses iletimi i
Kesik kesik duyulan kısa süreli patlayıcı ses----+ Raller
* Kapalı hava yolunun aniden açılması sonucu olu~ur
* Yüksek frekanslı, kısa süreli ve yumuşak olan----+ ince ral
- Küçük hava yollarının aniden patlayıcı şekilde açılması sonucu duyulur
- Kalp yetmezliği, pnömoni, interstisyel akciğer hastalığı
- İnterstisyel akciğer hastalığında inspirasyon sonu ral----+ Velcro raller (selofan raller)
* Düşük frekanslı, uzun süreli ve sert olan----+ Kaba ral
- Sıklıkla ekspriyumda duyulur
- Büyük hava yolundaki sekresyonlara bağlı oluşur
-Öksürükle kaybolur
-Akut bronşit, KOAH, bronşektazi
Konuşma seslerinin akciğer parankimindeki konsolidasyona bağlı abartılı iletimi----+ Egefoni
* Oskültasyonda "E" harfinin uzun şekilde söylenmesi istenir----+ Ses "AH" diye duyulur
Konsolidasyona bağlı konuşma seslerinin abartılı duyulması ----+ Pektoriloguy
* Hasta fısıltılı konuşturularak tespit edilir

Hastalık İnspeksiyon / Oskültasyon Vokal Fremitus Perküsyon

Plevral efOzyon Aynı tarafta solunum sesi ve hareketleri azalır l Matite

Pn6monl Solunum sesleri azalır/ Bronşial ses/ Ral i Matite

Pnimotoraks Solunum sesleri azalır Hipersonarite

Atelektazl Trakea lezyon tarafına çekilir/ Solunum sesleri l Matite

Astım Hiperinflamasyon / Ekspiratuvar wheezing Hipersonarite

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 ( ıtl'_'lls l l sı,ı.ılıLl:ırı 'ıl'llljll,ııııl,ır I l' l·ı/ık \ · lıı ,ı:- c'llL' ıı"l lıııı ~ zqq

Akciğer Hastalıklarında Tanı Yöntemleri

Akciğer grafisi: Akciğer paran kimi, hava yolları ve plevrayı değerlendirmek için ilk istenmesi gereken tetkiktir
Apikolordotik grafi ---+ Apeksin daha net değerlendirilmesini sağlar
Lateral dekübitis ---+ Plevra! sıvıyı en iyi gösteren grafi tipidir (plevra/ sıvıyı en iyi USG gösterir)
Ekspiryum grafisi ---+ Pnömotoraks ve mediastinal şifti göstermede kullanılır

Hilusu oluşturan yapılar: Pulmoner arter (en önemlisi)

Pulmoner ven
Ana bronşlar
Lenf bezleri

Çift taraflı hiler büyüme---+ Sarkoidoz, Berilyozis, Pulmoner HT

Tek taraflı hiler büyüme ---+ Tbc, Anevrizma, Lenfoma, Metastaz

Çapı 3 cm'den büyük lezyonlar---+ Kitle Kitlede parankim kaybı + İçine hava dolması---+ Kavite
* En sık neden malign tümörlerdir * 4 mm'den kalın duvar ile çevrilidir
* Mutlak biyopsi endikasyonudur * En sık neden tüberkülozdur
* Prim er veya metastatik olabilir * Wegener, Romatoid artrit, Behçet, Skuamoz ca

Radyolojik olarak içi boş ince duvarlı lezyon---+ Kist

* Duvar kalınlığı < 4 mm
* Diffüz kistik görünüm---+ Lenfanjiomiyomatozis
Grafide akciğer alanlarının koyu ve havalı görünmesi---+ Saydamlık
* Tek taraflı saydamlık artışı---+ Pnömotoraks, pulmoner emboli, Macleod sendromu
* Çift taraflı saydamlık artışı---+ Amfizem, astım, pulmonervenookluziv hastalık
Grafide akciğer alanlarında dansite artışı---+ Opasite
*Çapı> 1 cm---+ Konsolidasyon
- Homojen opasite artışı ---+ ARDS, diffüz bronkopnömoni, bronkoalveoler karsinom
- Lobar opasite artışı ---+ Atelektazi ile birlikte değilse lober pnömoni için tipiktir
---+ Atelektazi varsa bronş obstrüksiyonu
- Perihiler opasite artışı ---+ Pulmoner ödem
*Çapı< 1 cm---+ Küçük opasiteler
- Nodüler opasiteler ---+ Miliyer tüberküloz, sarkoidoz, silikozis, berilyozis
- Retiküler opasite ---+ Küçük çokgen şekilli, eğrisel opasitelerdir (Bal peteği şeklinde)
İnterstisyel akciğer hastalığı için karakteristiktir
- Lineer patern ---+ Kerley çizgileri olarak da bilinir
* Hilustan apekse uzanan uzun çizgiler---+ Kerley A
Sol kalp yetmezliği için karakteristiktir
* Bazalden plevraya yakın kısa çizgiler---+ Kerley B
İnterstisyel akciğer hastalığında gözlenir

Akciğerin en sık konjenital anomalisi azygos lobdur

* Sağ akciğerin üst kısmında görülen aksesuar lobdur
* Azygos venin sağ üst akciğerin önünden geçmesi sonucu oluşur

tipakademlsl.com
.soo H,ılııın s

Solunum Fonksiyon Testi: Non-invaziv yöntemdir

5 temel endikasyon u vardır
* Dispnenin değerlendirilmesi
* Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarının ayırıcı tanısında
* Hava yolu obstrüksiyon düzeyinin belirlenmesi
* Bronkodilatatör tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
* Preoperatif akciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Statik ve dinamik testler ve akım-volüm eğrisi olmak üzere 3 başlıkta incelenir
Statik testler akciğer volümlerini ölçerken dinamik testler hava akım hızını ölçer
Statik testler:

Tidıl VolOm (TV):

Soluk hacmi demektir
Normal bir inspirasyonu takiben ekspirasyonla atılan hava miktarıdır

Eksplrıtuvır Rızerv VolOm (ERV):

Normal ekspirasyon sonrası yapılan maksimum ekspiryumla atılan hava miktarıdır

RezldOel VolOm (TV):

Maksimum ekspiryum sonrası akciğerlerde kalan hava miktarıdır
Obstrüktif akciğer hastalıklarında hava hapsi--+ RV artar (İlk değişim)

lnsplrıtuvır Rezerv VolOm dRV):

Normal inspirasyon sonrası yapılan maksimum inspiryumda atılan hava miktarıdır
Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarda azalır

lnsplrısyon Kıpısltesl (IK):

Tidal volüm + İnspiratuvar rezerv volüm

Fonksiyonel RızldOel Kıpıslte (FRK):

Normal ekspirasyon sonrası akciğerde kalan hava miktarıdır
Rezidüel volüm + Eskpiratuvar rezerv volüm
Beklenen değerin %120 üzerinde olması hiperi nflasyonu gösterir
Akut astım atağında ve amfizemde belirgin azalır

Vltıl Kıpıslte (VK):

Maksimum inspiryum sonrası maksimum ekspire edilen hava miktarıdır
Yaş,boy ve cinsiyete göre farklılık gösterir

Total Akdler Kıpısltesl (TAK):

Maksimum inspiryum sonrası akciğerde bulunan volüm total akciğer kapasitesidir
Vital kapasite+ Rezidüel volüm
Restriktif akciğer hastalığında restriksiyonun şiddeti total akciğer kapasitesine göre belirlenir
*TAK: > %81--+ Normal
%66-80 --+ Hafif
%51-65---+ Orta
< %51---+Ağır
Rezidüel volüm içeren değerler spirometriyle ölçülemez--+ Helyum dilüsyon yöntemi

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 ,i,,~u~ 1 l.bt.ılıkl.ıı ı S,·111111,ııııl.11 \ ,· 1 ııık '\lıı . ı :ı ,·ıı,· 1~,ıluııı :-.; 30:t

Dinamik testler:

~
LL.

O.Saniye 1.Sanlye 2.Sanlye 3.Sanlye

FEV 1: Zorunlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan volümdür

1.saniyede volümün %80'i atılır
Obstrüktif hastalıklarda belirg in şekilde azalır
* Obstrüktif hastalıkların hem şiddeti hem de prognozunu gösteren parametredir
- FEV 1: %60-69 arasında - Hafif
%50-59 arasında - Orta
%35-49 arasında -Ağır
< %35 - Çok ağ ı r
Restriktif hastalıklarda FVC azaldığı için FEV 1 de azalır

FVC: Zorlu vital kapasite demektir

Maksimum inspirasyon sonrası zorlu ve hızlı şekilde dışarı atılabilen hava miktarıdır
Total akciğer kapasitesinden rezidüel volüm kalana kadar çıkartılan hava miktarıdır
Hem obstrüktif hem de restriktif akciğer hastalıklarında azalır

FEV1 / FVC: Bu orana Tiffeneau oranı den ir

Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarının ayırıcı tanısında kullanılır
Obstrüktif - FEV 1, FVC'ye göre daha fazla azalır
FEV 1 / FVq
Restriktif - FEV 1, FVC'yle aynı oranda azalır
FEV 1 / FVC normal

FEF 25-75: Ekspirasyon ortasında çıkartılan havanın ortalama h ı z ı dır

Küçük l ıa va yolu obstrüksiyonunu en iyi gösteren parametredir
Obstrüktl f a kciğer hasta l ı k lar ın ın erken döneminde aza l ı r

PEF: Zorlu ekspirasyonda elde edilen en yükse k akım hızıdır

Obstrüktif akciğer hastalıklarında azalır
Restriktif akciğer hastalıklarında normaldir
Astımın tanı ve takibi nde PEF kullanımı

MW: Maksimum sollınum kapasitesidir - Solunum kapasitesini yansı tı r

Arnpl!tü di.1 ve frekans ı yüksek solun um la bi r dr1 ki kıı d a atı la n vo lümdür
12 saniye boyunca h astah ı n yapa b i l d iği maksimum solunum sayı sı üzerinden yap ıl ır
MVV aza l ması so l umıın kasları ııd a ıııyıfl ı k ya da inspiratuvar obstrüksiyon d üşünd ürür
Postoperati-f solunum ko m p l i kasyon l a rını öngörmek içi n kul l a n ı l a bi l ir

DLCO: Karbonmonoksit difüzyon testidir

Akciğerin
difüzyon kapasitesini ölçmek için en çok kullanılan yöntemdir

DLCO ! DLCO i
Amfizem Egzersiz/ Polisitemi / Obezite
İnterstisyel akciğer hastalığı Astım
Pnömonektomi / Lobektomi Akut kalp yetmezliği
Pulmoner hipertansiyon Alveoler kanama
Anemi lntrakardiyak sol-sağ şant

tipakademisi.com
 Akım-Volüm Eğrisi:

PEF
10
Akırn-volürn eğrisi statik ve dinamik testler arasındaki korelasyon u yansıtır
7,5

5 Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarının tanısında kullanılır

İntra/ekstratorasik obstrüksiyon yapan nedenlerin ayırıcı tanısında kullanılır
i' 2,5 Ayrıca solunum kaslarının etkinliği hakkında da fikir verir
~
e o
.ı;
RV
,q: Zamana bağlı bir eğri olmadığı için FEV 1 ölçülemez
2,5

5
Ekspirasyonda FVC'nin %25'i, %50'si ve %75'i çıkarıldığındaki hava akımını
lnsplrasyon belirler. Ekspirasyonun en yüksek hıza ulaştığı nokta PEF'tir
7,5
PEF büyük hava yollarındaki akım ı yansıtır
-----------------o
6 5 4 3 2 1
Hadm (L)

10

7,5 Akım-volürn eğrisi obstrüktif akciğer hastalığı na aittir (Kepçe)

F.f.r.Oh
5 'l,¾I) PEF belirgin şekilde azalmış ve hava hapsi nedeniyle RV artmış tır
Ekspirasyon akım hızı azalır.
i 2,5
~ Özellikle periferik hava yolu hastalıklarında FEF 25-75 azalır
e
.ı;
o RV -------·
,q: Total akciğer kapasitesi yine hava hapsinden dolayı artmıştır
2,5
MIF
"SO FVC Obstrüktlf akciğer hasta l ığ ı SFT veya ak ı m -volüm eğrisiyle gösterlldiğinde
5
bundan sonra ilk yapı l ması gereken inlıaler bronkoclllatalörle reversible
lnspirasyon
7,5 olup olmadığına bakmaktır
6 5 4 3 2 1 o
Hadm (L)

10

7,5
Akım-volüm eğrisi restriktif akciğer hastalığı na aittir (Cadı şapkası)
5
RV ve total akciğer kapasitesi azalmıştır
2.S
Akım-volüm eğrisi sağa doğru yer değiştirir
o
PEF değeri de azalmıştır--+ Obstrüktifte daha fazla azalır
2,5
Restriktif akciğer hastalığı tanısında mutlaka DLCO yapılmalıdır
5 MIF
%SOFVC DLCO düşükse parankima!; normalse ekstraparankimal etiyoloji düşünülür
lnspirasyon
7.S
6 5 4 3 2 1 o
Hacim (L)

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAICTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 (ioğu-. 1Lı-.,ı.ılıkl.ırı · S,:ıııpıuıııl.ır \L 1-ı ı ık r\lu.ı ) l.'llL H(ılLllll S 303

10

7,5

Ekspirasyon hızı plato şeklinde azalmışken inspirasyon hızı normalse üst

hava yollarının intratorasik obstrüksiyonun u yansıtır
=---ı

2,5 Buna en güzel örnek malignite lerdir

5
lnspirasyon
7,5

6 5 4 3 2 1 o
Hacim (L)

10

7,5

c: 2,5
Eksplrasyon h ı zı normalken lnspirasyon h ızı plato şekl i nd e azalmışsa üst
~ hava yol l arın ı n ekstratorasik obslrüksıyoııun u ya n s ıtır
E
.;;
O
'(
2,5 Buna en güzel örnek vokal kord paralizisi dir

5
lnspirasyon
7,5

6 5 4 3 2 1 o
Hacim (L)

10

7,5

5
Hem ekspirasyon hızı hem de inspirasyon hızı plato şeklinde azalmışsa
üst hava yollarının sabit obstrüksiyonun u yansıt ı r

Buna en güzel örnek trakeal obstrüksiyon dur

2,5
- PEF değeri ile PIF değeri birbirine eşittir
5
--- - . . .. -----
lnspirasyon
7,5

6 5 4 3 2 1 o
Hacim (L}

tlpakademisl.com
304 l{ulııııı S

Tomografi: Akciğerparankimi ve mediasteni düz grafiye göre çok daha iyi değerlendirir
Kontrastlı
çekimlerde hiler ve mediasten lenf nodlarının vasküler yapılardan çok kolay ayrımını sağlar
HRCT: Normal tomografiye göre daha ince kesitler alınır
Bronşektazi ve interstisyel akciğer hastalıkları için en iyi non-invaziv tanı yöntemidir
Kontrast madde kullanılmaz - Renal yetmezlikte konstrast nefropati riski yok
Anjio BT: Pulmoner emboli tanısında kullanılan en iyi non-invaziv tanı yöntemidir
Virtual BT: Çok sayıda kesit alınarak hava yollarının 3 boyutlu görüntülenmesini sağlar
Non-invaziv bir yöntemdir
Distal hava yolları nın değerlendirilmesinde çok iyidir
* Trakeadan 4.dallanmaya kadar hava yolu çapı ve stenozunu değerlendirebilir
Volüm azaltıcı cerrahide rezeksiyon segmentinin belirlenmesinde de kullanılır

V/P Sintigrafisi: Akciğer segmentlerinin ventilasyon ve perfüzyonunu değerlendirir

Pulmoner em bol ide perfüzyon bozulur, ventilasyon ise normaldir
* Normal perfüzyon - Pulmoner emboli tanısını dışlatır
Ancak günümüzde pulmoner emboli tanısı için yaygın kullanılmaz
Akciğer rezeksiyonu planlanan hastada kalan dokunun yetip yetmeyeceğini değerlendirmede kullanılır

PET: Pozitron emisyon to mografi demektir

floro . deoksig l Lıko, (FDG)' ıı in mııllgrı hücre tara ('ıııd an a l ınıp metabolize edilmesi esas ın a dayanır
Mallgniteleri, metastazları göstermede ve akci ğer kanser evrele mesinde kul l an ıl ır
Sol iter pulmoner nodülde artmış FDG tutulumu - Malignite riski j

Pulmoner anjiografi: Pulmoner emboli ve masif hemoptizi tanısında kullanılır

Pulmoner embolinin kesin tanısı pulmoner anjiografi ile konur

Manyetik Rezonans:
Akciğer parankimini BT kadar iyi değerlendiremese de vasküler / non-vasküler yapıları ayırt etmede üstündür
Bazı durumlarda BT'ye üstündür
* Superior sulcus tümörü
* Göğüs duvar invazyonu
* Vasküler invazyon
* Mediastinal invazyon

Bronkoskopi: Hem tanı hem de tedavi amacıyla kullanılır

Subsegmental bronşiollere kadar ilerleyerek endobronşial patolojilerin değerlendirilmesinde kullanılır
* Endobronşial biyopsi: Bronş kanseri tanısında
* Transbronşial biyopsi: Parankim hastalıkları tanısında
* Transbronşial İİAB: Paratrakeal, subkarinal ve hiler lenf nodlarından biyopsi imkanı sağlar
* Bu lenf nodlarına ulaşım mediastenokopi kadar etkili
* EBUS denilen yöntemdir
Bronkoskopiyle 150-200 cc izotonik akciğer periferine verilip yeniden aspire edilirse BAL yapılmış olunur
BAL hem distal akciğer paran kimi nde hem de diffüz akciğer tutulumunda tanısal amaçlı kullanılır
Normal BAL sıvısınd %85 makrofaj, %1Olenfosit, %3 nötrofil, T4/T8 oranı 1, 1-3,5 arasındadır
Makrofaj hakimiyeti: Diffüz alveoler hemoraji
%5'ten fazla CD 1 (+) - Langerhans hücreli histiyositoz
Lınfosltlk alveollt Nltroflllk alveollt Eozlnoflllk alveollt
Sarkoidoz İdiyopatik pulmoner fibrozis Eozinofilik pnömoni
Tüberküloz ARDS Astım
Radyasyon pnömonisi Asbestozis / Sigara kullanımı Alerjik pulmoner aspergillozis
SLE / Romatoid artrit Aspirasyon pnömonisi İlaç ilişkili akciğer hasarı
Ekstrensek alerjik alveol it Bakteriyel pnömoni Churg-Straus sendromu

T4f18 Oranı T4tr8 Oranı ı T4f18 Oranı ~

Sarkoidoz Ekstrensek alerjik alveol it Lenfanjiomiyomatozis
Berilyozis HİV Tüberküloz
Asbestozis Silikozis
Crohn hastalığı Bronşiolitis obliterans

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılma s ı veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 <ioğ(ıs l last:ılıkl:ıı ı < >hslı tikli! i\kcığcı- l la s talıklaı ı 111>luııı X 305

Obstrüktif Akciğer Hastalıkları

Akciğerin obstrüktif hastalıkları 4 başlıkta incelenir
* KOAH -Amfizem/ Kronik bronşit
* Astım
* Bronşektazi
* Bronşiolitis obliterans

Kronik Obstrüktif Akciğ er Hastalığı

Amfizem ve kronik bronşit olmak üzere 2'ye ayrılır- Sıklıkla da bir arada bulunurlar
İ rreversible hava akımı kısıtlılığı ile karakterize hastalıklardır
En önemli bulgu küçük hava yollarında daralma ve amfizeme bağlı hava akımı kısıtlılığı dır
Çevresel Faktörler: Sigara, biomass, mesleki maruziyet, hava kirliliği, alkol, adenovirüs enfeksiyonu, Cvitamin eksikliği
* Sigara --t iL 8 ve TNF alfa j --t Nötrofil j --t Proteaz salgısı j
--t Makrofaj j --t Matriks metalloproteinaz 12 salgısı j

--t IFN inducible protein 1Oj --t CD 8 i --t Proteaz i

* Proteaz salgısı j --t Ekstrasellüler matriksle beraber parankim hücreleri yıkılır

Elastik lifler yıkıldığı için alveollerin kapanması gerçekleşmez
Patogenezde ye alan en önemli sitokinler iL 6 ve 8; hücreler nötrofil, CD 8 ve makrofajlardır

Kişisel faktörler: Alfa-1 antitripsin eksikliği, enfeksiyonlar, atopi, aile öyküsü, Akan grubu, genetik yatkınlık
Tipik klinik öksııruk nefes darlığı ve elor rlispnesidir
Obstrüksiyon --t Eksplratuvar wheezlng
Yardımcı solunum kasları kullanılır --t Tripod pozisyonunda oturur hastalar, inspiryumda kostalar içe çöker (Hoover's işareti)

Amfizem: Terminal bronşiolün distalindeki hava yollarının kalıcı genişlemesiyle karakterizedir

* Respiratuvar bronşiol, alveol kanalı ve alveol kesesi
* Terminal bronşiol distalinde !:JdL dlı~-veıi~i ydµılır
* Kalıcı genişlemesi --t Akciğer difüzyonu bozulur,
Hava yolu direnci l --t PEF korunur
Elastik lifler yıkılır- Elastik çekme basıncı kaybolur --t Ekspirasyonda hava alveollerden atmosfere iletilemez
Hava hapsi --t Rezidüel volüm j , Göğüs ön arka çapı artar --t Fıçı göğüs
- Kalp akciğere dolan havadan dolayı sıkışır- Damla kalp
--t Diyafragma düzleşir ve kot aralıkları genişler

Fizik muayene:
* Palpasyonda vokal fremitus azalır
* Perküsyonda hipersonorite
* Oskültasyonda solunum seslerinde azalma ve ekspiryumda uzama
Sentriaslner amfizem: En sık görülen tiptir
Respiratuvar bronşio ll erde destrüksiyon ve genişlemeyle karakterizedir
En sık nedeni sigara kullanımıdır
Üst lobları ve alt lob superior segmentleri tutar
Panaslner amfizem: Tüm asin üste destrüksiyon ve genişleme yapar
Alfa-1 antitripsin eksikliğinde görülür
Sigara kullanımında risk j
Alt lobları tutar
Paraseptal amfizem: Distal amfizem olarak da bilinir
KOAH ile ilişkili değildir
Plevra ve plevraya yakın distal hava yolları nı tutan amfizem tipidir
* Distal hava yollarını tuttuğu için obstrüksiyon yapmaz
Gençlerde spontan pnömotoraksın en sık sebebidir

Destrükte akciğer Paraseptal amfizem Panasiner amfizem

tipakademlsi.com
30to i{ııltıııı ~

Kronik bronşit: Sigara maruziyeti sonras ı büyük hava yol l arı nda hava ak ı m k ıs ıt l ı lı ğı ile kafakterlze hasta l ıktı r
* Sıgara -+ Mli köz bezlerde aktivasyon j - Öksürük+ Balgam
Müköz bezin duvar kalınl ı ğına oranı i -> Reld indeksi
Tanı klinik olarak konur-+ 2 yıldan uzun süredir ve yılda en az 3 ay devam eden öksürük+ balgam
Büyük hava yollarında skuamoz metaplazi -+ Premaligndir

Reld indeksinde artış

Kronik bronşlolit:
Küçük hava yolları n ın obstrüksiyonudur -+ Bu yüzden en önemli FM bulgusu wheezıng'dir
KOAH'ta hava akı mı kı s ıtlı l ığının en önemli sebebi küçü k hava yol l arındaki tıkan ık l ıkt ı r
Etiyolojide sigara vardır
Düz kas hipertrofisi, goblet hücre metaplazisi-+ Mukus birikimi, fibrozis-+ Obstrüksiyon
İlerleyen dönemde distal hava yollarında elastik lif destrüksiyonu-+ Amfizem

KOAH Tedavisi: Tedavide ilk yapılması gereken sigaranın bırakılmasıdır

* FEV 1 düşüş hızını ve mortaliteyi azaltır
* Bu amaçla Nikotin bantları/ Buprapioıı /Vareniklin kullanılır
- Buprapion noradrenerjik ve dopaminerjik reseptörlere agonist etkilidir
- Buprapion epilepsi ve anoreksiya nervozada kontrendikedir
-Vareniklin a4b2 nikotinik asetilkolin reseptörlerine agonist etkilidir
Medikal tedavide ilk tercih uzun etkili bronkodilatatör ilaçlardır
* Semptomatik iyileşme sağlar ve dinamik hava hapsini azaltırlar
* 2 major bronkodilatatör ilaç vardır: İnhaler kısa-uzun etkili beta 2 agonist / Antikolinerjikler
- Uzun etkili inhaler beta 2 agonistler: Formoterol / Salmetrerol / İndakaterol
- Kısa etkili inhaler beta 2 agonistler: Salbutamol / Albuterol /Terbutalin
- Kısa etkili inhaler antikolinerjik: İpratropium bromid
-Uzun etkili inhaler antikolinerjik: Aclidinium /Tiotropium bromid
Uzun etkili beta 2 agonistve uzun etkili antikolinerjiklerin kombine kullanım ı daha etkilidir
Teofilin fosfodiesteraz 3 ve 4 inhibisyonu üzerinden etki gösterir
* Fosfodiesteraz 4 inhibisyonu -+ cAMP j -> Bronkodilatasyon
* Ekspirasyon hızında ve vital kapasitede iyileşme sağlar
Roflumilast fosfodiesteraz 4 enzimini inhibe eder
* KOAH'ta akut alevlenme sıklığını azaltır
* Antiinflamatuvar etkilidir ve mortaliteyi azaltır
İnhaler glukokortikoidler atak sıklığını azaltır ve bu yüzden sık KOAH alevlenmasi yaşayanlara verilir
* Yılda 2 veya daha fazla alevlenme yaşayan hastalara önerilir
* FEV 1 < %60-+ İnhaler glukokortikoid tedaviye eklenir
* Bronkodilatatör sonrası reversibilite gösteren hastalara da önerilir
* En önemli yan etkisi ses kısıklığı ve oral kandidiyazistir
Uzun süreli oksijen tedavisi KOAH'ta mortaliteyi azaltır
* Oksijen saturasyonu < 88 mmHg-+ Oksijen tedavisi
* PaO 2 < 55 mmHg -+ Oksijen tedavisi
* Oksijen saturasyonu < 90 mmHg olup eşlik eden sağ kalp yetmezliği-+ Oksijen tedavisi
Cerrahi tedavi belirgin üst lob amfizemi olan hastalarda endikedir
* Hem semptomatik iyileşme sağlar hem de mortalite azalır

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 <İıl)!ll'- 1l.ısl:ılıkLın - <)h-,[ı ukıır -\kcı~LT 11:ısı.ılıkl,ın l~iıluııı :-; 307

KOAH alevlenmesi: Klin iğin aniden bozu l masıdır. Nefes darlı ğ ı , öksürükte artı ş, balgam m i ktarında artış
En sı k neden bakterıyel enfeksiyon lardır -> En sı k etken H.influenza (En sık vira / Rhinovirüs)
En önemli klinik hiperkapniye bağ lı meııtal durum deği~ i kHği -> Tedavi takibi nde kan gazı
KOAH alevlenmesinde tedaviyi belirleyen esas parametre pC0 2 > 45 mmHg olmasıdır
pC0 2 > 45 mmHg-> Mekanik non-invaziv pozitif basınçlı solunum
Fraksiyone NO düzeyi ne kadar yüksekse alevlenme riski daha yüksektir
KOAH alevlenmesi tedavi basamakları:
A İlk tercih-> Kısa etkili beta 2 agonist-> Yanıt alınmazsa in hal er ipratropium

* İkinci tercih-> İntravenöz teofilin

* Uygun antibiyoterapi tedavisi
• Nefes dar l ığı n da ve balgam m iktarında artış ya da bal gamın pürülanlığında artış
•Ventilatör desteğ i gerekiyorsa ( ph < 7,35 ya da pC0 2 > 45 mmHg)
* 5 gün boyunca günlük 40 nı g prednisolon
* Naza! oksijen tedavisi -> 02 saturasyonu %88-92 arasında tutulmalı

KOAH'ta akut alevlenmeyi azaltan tedavı l er:

* ln ha ler glukokortlkoidler
* Antikolinerjik ajanlar
* Uzun etkili beta 2 agonistler
* İnfluenza aşısı
* Makrolid profilaksisi
Bazı durumlarda tedavi başarısızlığı gözlenir:
• Komorbiditelerin varlığı
· Ağır KOAH yani FEV 1 < %50 olması
• Son 1 yıl içinde 3'ten fazla alevlenme
• Son 3 ay içinde antibiyotik kullanım öyküsü
Kotu prognoz kriterleri :
B: Body mass indeksi-> Vücut kitle indeksi düşük olanlarda prognoz kötüdür
O: Obstrüksiyon-> FEV 1 ne kadar düşükse prognoz o kadar kötüdür
D: Dispne-> Derinleştikçe prognoz kötüleşir (mMRC dispne skalasına göre değerlendirilir)
E: Egzerzis - Egzersiz kapasitesi azaldıkça prognoz kötüleşir (6 dk yürüme testiyle belirlenir)

Kriterler OPuan 1 Puan 2Puan 3Puan

Vücut kitle indeksi > 21 < 21

Dlspne 0-1 2 3 4

FEV1 >%65 %50-64 %36-49 <%35

6 dk yürüme testi > 350 metre 250-349 metre 150-249 metre < 249 metre

mMRC (Modifiye Medical Research Council) Dispne Skalası

O Sadece ağır egzersizde nefes darlığı

1 Sadece düz yolda hızlı yürüyüşte ya da yokuş çıkarken nefes darlığı

2 Nefes darlığı nedeniyle düz yolda yaşıtlarından geri kalması ya da düz yolda yürürken durma ihtiyacı

3 Düz yolda 100 metre ya da bir kaç dakika yürüdükten sonra nefes darlığı nedeniyle durma ihtiyacı

4 Nefes darlığı nedeniyle evden çıkamama ya da giyinip soyunurken nefes darlığı

Hafif KOAH FEV 1 / FVC < %70 ve FEV 1 > %80 (GOLD Evre 1)

Orta KOAH FEV 1 / FVC < %70 ve FEV 1 %50-79 (GOLD Evre 2)

A§ırKOAH FEV 1 / FVC < %70 ve FEV 1 %30-49 (GOLD Evre 3)

Çok a§ır KOAH FEV 1 / FVC < %70 ve FEV 1 < %30 (GOLD Evre 4) veya sağ kalp/ solunum yetmezliği

tlpakademlsi.com
508 lı,ılııııı :-.; (ııl!'ll', IJ.ı-.,ı.ılıkl.ııı ()\ı-.,ııııkııl \kl" l!'.l"I IJ.1-.,ı.ılıkl.111

l'den fazla hastaneye

yatış öyküsü C D

En fazla 1 kez ~ A B
hastaneye yatış öyküsü

CAT< 10
t t
CAT > 10
mMRC: 0-1 mMRC: >2
GrupA Az semptom -Az alevlenme ya da düşük risk

GrupB Sık semptom -Az alevlenme ya da düşük risk

GrupC Az semptom - Sık alevlenme ya da yüksek risk

GrupD Sık semptom - Sık alevlenme ya da yüksek risk

KOAH Kategorisi Önerilen İlk Seçenek Tedavi Alternatif Tedavi

A Kısa etkili antikolinerjik ilaçlar veya Kısa etkili beta 2 agonist Uzun etkili antikolinerjik veya Uzun etkili beta 2 agonist

B Uzun etkili antikolinerjik veya Uzun etkili beta 2 agonist Uzun etkili antikolinerjik + Uzun etkili beta 2 agonist

C Uzun etkili antikolinerjik Uzun etkili antikolinerjik + Uzun etkili beta 2 agonist

D Uzun etkili antikolinerjik + Uzun etkili beta 2 agonist Uzun etkili antikolinerjik + Uzun etkili beta 2 agonist + İKS

Astım + KOAH varlığında ilk tercih Uzun etkili beta 2 agonist + İnhaler kortikosteroiddir

Yanıt alınamazsa Uzun etkili antikolinerjikler eklenir

3'Iü tedaviye rağmen sık alevlenme varsa--+ Makrolid profilaksisi + FEV 1 < %50 ise Roflumilast

Önemli Notlar:
* Asemptomatik KOAH hastalarına spirometre yapma endikasyonu yoktur
* FEV 1 %60-80--+ İnhaler bronkodilatatör verilebilir
* FEV 1 < %60--+ Mutlaka inhaler bronkodilatatör verilmelidir
* FEV 1 < %50--+ Mutlaka solunum rehabilitasyon programına alınmalıdır
* Pa0 2 < 55 mmHg ya da 02 saturasyonu < 88 olanlarda devamlı oksijen tedavisi başlanmalıdır

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaş ı lması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 ( il 1:·11 ' 1 1. 1 , I, 111 k 1, 11 1 \ , 1,, ı 1 1ıl , 111 \ k ' . 1:' '. 1 1 1.1 ', 1. 111k1.11 1 l ( ,ılııııı \ ::. , o· ı

Astım

Patogenez: Astım reversible hava yolu obstrüksiyonuyla karakterize kliniktir

Alt hava yolunun kronik inflamasyonu söz konusudur
İyileşme süreci başlar-+ Subepitelyal bazal membran kalınlaşması
-+ Epitel frajilitesi j -+ Epitel lümene dökülür
Thelper 2 -+ IL-5 -+ Eozinofil sayısı j
-+ IL-4 ve IL-9 -+ Mast hücre sayısı j
-+ IL-4 ve IL-13 -+ Blenfositlerden lg Esalgısı j
-+ lg Emast hücrelerine bağlanarak alerjene duyarlı hale getirir
-+ Alerjenle kaşılaşma-+ Mast hücresinde Histamin j , LTC4-D4 j , TNF-alfa i , Proteaz i
-+ Reversible bronkokonstrüksiyon
Havayollarında düz kas hipertrofisi ve mukus sekresyonu j
Aıtım

l(ıılııllllflllolycınu
t,M~ı -Hl~~
lnllımırıon
lu~ı ı,ı

Nonnıllıftınlıııı

Her yaşta görülebilir. 3 yaşında pik yapar.

Çocukluk döneminde erkekleıde kddıııldıddıı ddha sık lzleni ı
* Adölesan döııem de asemptomatik olur-+ Erişkin dönemde ciddi astım olarak yeniden başlar
Astımda progresyon sı k görül mez. Hafif başlayanlar yaşam boyu hafif seyreder

Risk fıktlrlırl:
Atopi: Alerjene karşı spesifik lg Esentezleyebilme kapasitesi dir
En önemli risk faktörüdür
Genetik zemini vardır
Diğer atopik hastalıklarla birliktelik gözlenir (alerjik rinit, atopik dermatit)
Enfeksiyonlar: Çocuklarda erken dönem RSV enfeksiyonu direkt astımla ilişkilidir
Erişkinde ise en sık vira! tetikleyici Rhino virüstür
Vira! enfeksiyon varlığında atak sıklığı j
Alerjenler: Hava yolu inflamasyonu başlatarak aşırı duyarlılığa yol açar
• 1
Erken çocukluk döneminde ev tozu akarları na maruziyet en önemli risk faktörüdür
Mesleki maruziyet: Tolu en dilzosiyanatve metilltik gibi kimyasallar atoplden bağımsız aş ırı d uya rlı l ığa yol açar
En sık nedeni cila yapımında ku ll a nılan toluen diizosiyaııal 'tır
Etkenden uzak kalmayla şikayetler tamamen kaybolur
Diğer nedenler: Obezite, etnik köken, diyet, parasetamol alımı, hava kirliliği, egzersiz, soğuk hava, aspirin

Non-atopik astım: intrinsik astım olarak da bilinir

Atopi olmadan hava yolu aşırı duyarlılığı vardır
Klinik tipik alerjik astımla aynıdır
Alerjen testler negatif ve serum lg Edüzeyi normal dir
Orta-ileri yaş kadınlarda görülür
Alerjik astım: Özellikle çocukluk çağında görülür
Atopi zemininde artmış hava yolu duyarlılığı ile karakterizedir
Alerjen testler pozitif ve serum lg Edüzeyi yüksektir
Diğer atopik hastalıklarla birliktelik vardır

Aspirin ilişkili astım: Samter triadı olarak bilinir

Aspirin kullanımı COX inhibisyonu yapar-+ LT 4 j , PG E2 t -+ Bronkokonstrüksiyon
Ayrıca hastalarda naza! polip vardır

tlpakademlsl.com
 ( ıll g tı~ 1Lı ~ t:ılıkl , ırı < >h~tı-uktıl' ·\ku g cı I l,hi.ılıkl.ıı-ı

Klinik: En karakteristik semptomlar dispne, wheezing ve öksürüktür

* En önemli FM bulgusu wheezing 'dir
Semptomlar sıklıkla sabaha karşı uykudan uyandırır ve gece daha şiddetli seyreder
Artmış mukus üretimi-+ Atılması zor mukoid balgam-+ Artmış sekresyon-+ Ronküs
Akut atak dışında fizik muayene normaldir
Akut atakta taşipne ve taşikardi beklenir
Bronkokonstrüksiyon-+ Ekspirasyon süresi uzar-+ Hava çıkışı ! , Hava hapsi j -+ Göğüs ön-arka çapı j
Hava hapsi j -+ Perküsyonda hipersonorite, vibrasyon torasik azalır

Tanı: Tipik semptomların varlığıyla birlikte SFT değişiklikleriyle tanı konur

Akut atak anında hava akımı azalması en önemli bulgudur
* PEF !(ekspirasyon zirve hızı)-+ Sabah düşüşü astım için tipiktir
* FEV1 !
* MMEFR ! (ekspirasyon ortası maksimal akım hızı)
Reversibiliteyi göstermek astımda tanıyı kesinleştirir
* Erken reversibilite testi:
• Beta2 agonist inhalasyonundan 15-20 dk sonra FEV1 'in% 12, mutlak değerinin 200 mi artmasıdır
* Geç reversibilite testi:
• 2-4 hafta oral steroid tedavisi sonrası başlangıca göre FEV 1'de% 12'1ik düzelme olmasıdır
Astım ta1ısın da ilk yapılması gereken PEF bakmak ve erken reversibilite testi yapmaktır

Histamin-metakolin p rfvokasyoıı testi hava yolu aşırı duyarlılığını değerlendirir

* FEV1 değexi ni %20 düşüren metakolin dozu hesaplanır
* Diğer testi rln normal olduğu durumlarda tanıda ~üphe varsa kullanılır
Balgam inceleme astı için önemli ipuçları verir:
Yapışkan balga mın bronşiollerin yapısını alması-+ Curschmann spiralleri
Eozinofilleri n parçalanması-+ Charcot-Leiden kristelleri
Solunum epitelinin dökülüp toplanması-+ Creola cisimcikleri
1

Chaıcot-Leydeıı Krlsnıf/eri Creola Oslmclklerl Curşhmann Sp/rallerl

Total veya alerjen spesifik lg Eta n ıda yardımcıdır

Alerjik astı mda prlck testi pozitif geli r-+ Alerjen etkenin tespit edilmesin! sağ lar
Hava yolu in flamasyonunu belirlemede ekspirasyoıı havası nda NO düzeyı ölçü lür
* Astımda eozinofil infiltrasyonuna bağlı NO artar
* İnflamasyonun tanısında ve izlenmesinde kullanılır
* Non-invaziv testtir
* Steroidler i nflanıasyontı aza l tır-+ lnlı~le ı sıero i d lere yan ı tın değerlendiri l mesinde kullanı l ır
* Ast ı m olmayan hastayla kontrol altındaki astım h astası aynmında yeri vardır
Kan gazında akut astım atağı esnasında hipoksi ve hipokapni izlenir
Mesleki astım tanı kriterleri:
* Klinik olarak astım tanısı konulması
* Astım yakınmalarının iş yeriyle ilişkili bulunması
* Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı
• Mesleki astıma yol açtığı bilinen bir ajanla iş yerinde temas öyküsü
· İş yerinde FEV-1 'de veya PEF'de anl amlı düşüş o lmas ı
· İş yerinde uygu lanan nonspesifik provokasyon testinde farklılık olması
· İş yerinde maruz kalınan bir ajanla pozitif provokasyon testi

Lung VOIUl!MI (L)

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HElAL ETMiYORUM.
 l{lıliıııı ~ 31-1-

Tedavi: Akut atak tedavisi-----+ İlk olarak maskeyle oksijen desteği sağlanmalıdır
- Kısa etkili beta agonistler: Albuterol /Te rbutalio / Salbutamol / Fenoterol
Akut astım atağında i..l.k.1lliilı inhaler beta-2 agonist tedavisi dir
Şiddetli atakta i.v beta-2 agonist verilir
Düz kas relaksasyonu sağlanır
Mortalite ile ilişkilidir
Hipokalemi, tremor, aritmi yapabilirler
-Antikolinerjikler: Bu grupta ipratropium ve Tiotropjum yer alır. İnhaler olarak kullanılır
Muskarinik kolinerjik reseptör blokajı yapar
Vagal kaynaklı bronkokonstrüksiyon engellenir
Beta-2 agonistlerle birlikte yada beta-2 yanıtsız vakalarda kullanılır
En sık görülen yan etki---+ Ağız kuruluğu
-Teofilin: Bu grupta i.v kullanılan amjnofilin bulunur
Beta 2 agonistlere dirençli ciddi akut astımda tedaviye eklenir
Fosfodiesteraz 4 inhibisyonu -----+ cAMP i -----+ Bronkodilatasyon
-----+ Peptik ülser/ Bulantı (En sık)
Adenozin 1 reseptör blokajı -----+ Diürezis / Konvülsan etki
Fosfodiesteraz 3 inhibisyonu -----+ Pozitif inotrop ve kronotrop etki
Prostoglandin inhibisyonu -----+ Antiinflamatuvar etki
Histon deasetilaz -----+ Antiinflamatuvar etki
IL-1 Oaktivasyonu -----+ Antiinflamatuvar etki
İntrasellüler Ca+ 2 artışı -----+ Solunum kaslarının kasılma gücü i
- Magnezyum: İntravenöz ya da nebulizerle verilebilir
-Steroid: Akut atakta 1 mg/kg prednisolon (maksimum 50 mg) 5-7 gün verilebilir
pC0 2 normal ya da yüksek olanlarda profilaktik entübasyon düşünülebilir
En.tobasyon gerekllllğlnd.e.t.eccih edile.c~k.en lyianestezik.ıjan .h:ılot;ın 'dır
Kontrol edici tedavi-----+ Tek başlarına kullanılmaz-----+ İnhaler steroidlerle birlikte kullanılır
- İnhaler kortikosteroidler: Flulikazon I Budesonid
Astımın tüm evrelerinde ilk kullanılacak ve en efektif kontrol edici ajan dır
Antiinflamatuvar etkileriyle hava yolu hipersensitivitesini azaltır lar
Hücre göçü engellenir
Beta reseptör sayısı i
Semptomlar ve akciğer fonksiyonları hızlı düzelir
Hafif astım hariç günde 2 kez kullanımları önerilir
- Sistemik kortikosteroidler: Ağır astım hastalarında nadiren kullanılır
- Uzun etkili beta agonistler: Salmeterol / Formoterol f indakatetQ.l
Düz kas relaksasyonu sağlayarak bronkodilatatör etki gösterir
Mast hücre inhibisyonu sağlar
Hava yolu hipersensitivitesi üzerine etkileri yoktur
Etki süresi 12 saattir (İndakaterol 24 saat etki süresine sahiptir)
- LT reseptör antagonistleri: Zafirlukast / Montelukast
Lökotrienlerin bronkokonstrüktör etkilerini engeller (CysLT1)
Kapiller geçirgenlik ve eozinofilik infiltrasyon !
Düşük doz inhale steroidlerle kontrol edilemeyen hastalarda tedaviye eklenir
Samter triadı nda kullanılır
Churg Strauss benZP.ri vaskülit yapabilirler
- Mast hücre stabilizasyonu: KromoHn sodyum/ Ketotifen I Nedokromil
Mast hücre degradasyonunu inhibe eder
Spesifik tetikleyicilerle indüklenen astım da endikedir
Çocukluk çağı astımda inhaler steroidlerin yerine kullanılabilir
-Teofilin: Esas olarak akut atakta verilir
İnhaler steroid ve LT reseptör antagonistleriyle yeterli yanıt sağlanamazsa verilir
-Zileuton: 5-Lipoksijenaz enzim inhibitörü
-Omalizumab : Serumdaki bağlı olmayan lg Ebağlar---+ lgE'nin FceERI bağlanmasını bloke eder
Ayda bir subcutan kullanılır
- IL-5 reseptör antikoru: Mepolizumab / ResHzumab / Benralizumab
Şiddetli
Eozinofilik astım tedavisinde kullanılır
- Lebrikizumab: iL 13 monoklonal antikorudur

tlpakademisl.com
31.2 ll<>lııııı ~ ( iııµt ·ı, 1 l.ı , ı.ılıkl.ıı 1 ( llı,ıı ııkıı 1 -\kL ı:'L'I I l.ı , ı,ılıkl.ıı 1

Astımın Şiddetine Göre Sınıflandırılması ve Tedavisi

Parametreler ............ l~t~~m_l_~ n. . H_a~~ pe_

r s!~~ ....... _Orta_p~~s~~~_....... ~~~r-~~~-~i~~
Semptom < 2 gün/hafta < 2 gün/hafta Hergün Gün boyu
Gece semptomu < 2 defa/ay 3-4 defa/ay > 1 defa/hafta Sık sık

Kısa etkili beta-2 agonist kullanımı < 2 gün/ hafta > 2 gün/ hafta Hergün Günde birkaç kez
Günlük aktivite Normal Hafif kısıtlı Orta kısıtlı Ciddi kısıtlı

Akciğer Fonksiyonu FEV1 > %80 FEV 1 > %80 FEV 1 %60-80 FEV 1 < %60

Önerilen tedavi Alternatif tedavi

Step1 İntermittan Kısa etkili beta 2 agonist / Kontrol edilemezse kromolin

Step2 Hafif persistan Düşük doz inhaler steroid Kromolin / LT antagonisti / Teofilin

Step3 Orta persistan Düşük doz inhaler steroid + Uzun etkili beta 2 agonist Düşük doz inhaler steroid + LT antagonisti
Orta doz inhaler steroid Düşük doz inhaler steroid + Teofilin

Step4 Orta persistan Orta doz inhaler steroid + Uzun etkili beta 2 agonist Orta doz inhaler steroid + LT antagonisti
Orta doz inhaler steroid + Teofilin

StepS Ağır persistan Yüksek doz inhaler steroid + Uzun etkili beta 2 agonist
Omalizumab / Mepolizumab / Reslizumab / Benralizumab En az 3 ay boyunca astım iyi kontrol
edilmişse bir alt basamağa geçilir
Step6 Ağır persistan Yüksek doz inhaler steroid + Uzun etkili beta 2 agonist + Oral S.
Omalizumab / Mepolizumab / Reslizumab / Benralizumab

Astımda Kontrol Skalası

Parametreler Kontrol Altında Parslyel Kontrol Kontrolsüz
Semptom 0-2 gün/hafta > 2 gün/hafta
Gece semptomu Yok Var Parsiyel kontrolü
gösteren kriterler-
Kısa etkili beta-2 agonist kullanımı < 2 hafta/gün > 2 gün/hafta den an az 3 tanesi
Günlük aktivite Normal Kısıtlı varsa

~kciğer F_
o_nk~iyon_u FEV1 Normal FEV1 < %80

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 < iıı ,"tt~ 1 ı.1 ~ 1 . ılıkl.11 ı < >lı~ıı ııl ,ı ıl \kl·t,cl' I I l."ı,ılıkl.ıı ı l\ıılııııı ~ .:, J .',

Bronşektazi

Akciğer bronş veya bronşiyolerinde irreversible dilatasyonla karakterize hastalıktır.

Sistemik / Enfeksiyöz hastalıklar---+ Diffüz bronşektazi
Tümör /Yabancı cisim---+ Hava yolu obstrüksiyonu---+ Fokal bronşektazi
Mutlaka bronkoskopik değerlendirme gerektirir
Obstrüktif akciğer hastalığıdır---+ Obstrüksiyon---+ Silier aktivite engellenir---+ Staz---+ Sekonder enfeksiyon riski i
Tekrarlayan sekonder enfeksiyon ---+ Bro nş/ B ronş i o l duvarında incelme ---+ Dilatasyon
Sol ana bronş daha uzun, dar ııe horizontal ---+ İ lk sol alt lobda izlenir

Etiyoloji: En sık sebep geçirilmiş nekrotizan enfeksiyonlardır

Viral / Klebsiella / S.aureus / M.tuberculosis
Non-tüberküloz mikobakteriyel etkenlerde bronşektazi riski daha yüksektir
- En sık sağ orta lob tutulur--+ Tomurcuklanan ağaç görünümü
Alerjik bronkopulmoner aspergilloziste santral hava yolları tutulur--+ Parmak eldiven görünümü
İmmün sebepler: Romatoid artrit, sjögren sendromu, crohn hastalığı
Hipogamaglobulinemi, lg G, Aeksikliği
İdiyopatik fibrozis: Traksiyon bronşektazisi
Genetik sebepler: Kistik fibrozis---+ Bronşektazi riski en yüksek hastalık (En sık üst /oblartutulur)
Alfa-1 antitripsin eksikliği
Kartagener sendromu---+ Bronşektazi + Kronik sinüzit+ Dekstrokardi
Anatomik sebepler: Doğumsal kıkırdak eksikliği---+ Trakeobronkomegali
Kronik rekürren aspirasyonlar
Yabancı cisim /Tümör-+ Hava yoluna dışardan bası-+ Bronşektazi

Klinik: Persistan öksürük+ Sabahları bol pürülan balgam

Kronik enflamasyon---+ Bronşial arter hipertrofisi---+ Hemoptizi
---+ AA tipi amiloidoz
---+ Metastatik apseler
Kronik hipoksi---+ Çomak parmak
---+ Solunum yetmezliği
Akciğer yetmezliğine bağlı kalp yetmezliği---+ Kor pulmonale (Sağ kalp yetmezliği)
Fizik muayenede inspiryumdan başlayan kaba ralle r duyulur
Kuru bronşektazi ---+ Epizodik hemoptizi ile karakterize balgamsız bronşektazi
Genellikle tüberküloz sekelidir---+ Üst lob apikal segment

Tanı: En güvenilir non-invaziv tanı yöntemi HRCT'dir

Genişlemiş alveoller taşlı yüzük görünümündedir
SFT obstrüktif patern ile uyumludur
FEV 1 ve FEV1/FVC azalmıştır (FEV 1düşüklüğü kötü prognostik göstergedir)

Tedavi: Tedavide hedef enfeksiyon ataklarının azaltılması ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır

Antibiyotik: En sık etkenler H.influenza, P.aeruginosa
H.influenza ---+ Düşük doz makrolid
P.aeruginosa ---+ İnhaler gentamisin
Mukolitikler: Sekresyonların uzaklaştırılmasında etkilidir
Postural drenaj, bronkodilatatör kullanımı , göğüs terapisi sekresyon atılımını i
Steroidler: İnhaler kortikosteroid kullanımı beta-2 agonistlerin etki süresini artırır
ABPA ve otoimmün bronşektazide oral ya da sistemik steroid verilebilir
Cerrahi: Fokal bronşektazide veya kontrol edilemeyen hemoptizide endikedir

- - - - -------------- tlpakademlsl.com
 Kronik İnterstisyel Akciğer Hastalıkları
Etiyoloji: Alt hava yollarını ve çevre akciğer parankimini etkileyen akut- kronik bir grup hastalığı tanımlar
Değişik derecelerde fibrozis veya granülom izlenir
Fibrozisle karakterize: Asbestozis Granülomla karakterize: Sarkoidoz
Radyasyon Wegener granülomatozu
Sigara ilişkili pnömoni Eozinofilik granülomatoz
Aspirasyon pnömonisi Hipersensitivite pnömonisi
ARDS Berilyozis / Silikozis
Etiyolojisi belirsiz grup içinde en sık neden idiyopatik pulmonerfibrozis'tir
Etiyolojisi belirli grup içinde en sık neden meslek hastalıkları dır

Oksijen Karbondioksit

Klinik: Dispne ve öksürük en sık görülen semptomdur

Hastalığın erken döneminde hipoksi vardır
Bibaziller inspiryum sonu raller (velcro ral/er) karakteristiktir
* Bu raller akciğer grafisi normalken bile duyulabilir
Hastalığın ilerleyen döneminde siyanoz ve çomak parmak görülür
Pulmoner hipertansiyon - Kor pulmonale en önemli komplikasyondur

Tanı: Biyopsi : İnterstisyel akciğer hastalıklarının kesin tanısı akciğer biyopsisiyle konur
- Transbronşial biyopsi tercih edilir - Yetersiz gelirse açık akciğer biyopsisi
Direkt grafi : En sık görülen bulgu bibaziler retiküler patern di r
Alveol tutulumu - Nodüler opasite
* Üst zanlarda nodüler opasite - Sarkoidoz, silikozis, ankilozan spondilit, hipersen pnömonisi
Progresif fibrozis - Küçük kistik alanlar- Bal peteği akciğer

Bazal/erde retlkülasyon artışı Nodüler patem

HRCT: İnterstisyel akciğer hastalıklarında en iyi non-invaziv tanı yöntemi dir

Tanı ve hastalık tipinin berlirlenmesinde akciğer grafisiden daha üstün

-
Buzlu cam alanlan lntemisyal flbrozls

SFT: Restriktif paternle karakterize - Hem FEV1 hem de FVC azalır ancak oran normal ya da artmştır
Total akciğer kapasitesi ! , Rezidüel volüm !
DLCO: lnterstisyel akciğer hasta l ıkların ı n çoğun.da DLCO aza l mıştır
Hastalığa spesifik değil - !nterstisyum tutulumunu yansıtır
DLCO azalma miktarı hastalığın evresiyle ilişkili değilir
BAL: Tanısal parametreler içerir:
- Sarkoidoz / H.pnömonisi: Lenfositoz, CD 4/8 oranında artış
- Diffüz alveoler hasar: Ati pik tip 1 alveol hücresi
-Asbestozis: Toz partikülleri, ferriginöz cisimcikler
- Berilyozis: Lenfosit berilyum transformasyon testi (+ )'liği
- Silikozis: Toz partikülleri (polarize ışıkta)

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 (ıiiğus I l;ı..,ıalıkları · Rcslı-ıktıt'i\kciğL'I l laslalıkl,ıı-ı Hiiliiııı X 31.5

ldlyopatik Pulmoner Fibrozis

Klinik: İdiyopatik interstisyel pnömoninin en sık sebebidir
Orta ve ileri yaş erkek hastalarda gözlenir
Otozomal dominant da kalıtılabilir-+ Mucin-5B (MUCSB) gen mutasyonu
En tipik klinik ilerleyici dispne ve öksürüktür
Fizik muayenede inspiryum sonu ral duyulur
Egzersizle şiddetlenen hipoksi önemli bir kliniktir

Tanı: Kesin tanı açık akciğer biyopsisi ile konur-+ Bal peteği görünüm karakteristiktir
HRCT'de bazallerde tutulum-+ Retiküler opasiteler, traksiyon bronşektazisi, bal peteği akciğer
SFT'de restriktif patern vardır. Difüzyon kapasitesi azalmıştır

Retiküler opaslte / Hava kistleri Retiküler opashe /Tralcslyon bronşelctazlsi

Tedavi: Etkin bir tedavisi yoktur ve prognozu kötüdür

Patogenezde reflüye bağlı mikroaspirasyonlar olduğu için reflü tedavisi ile semptomatik iyileşme sağlanır
Pirfenidon TGF-beta'yı ihhibe ederek fibrozis önlemede kullanılır
* Sağ kalımı artırır
Nintedanib IPF'de kullanılabilen tirozin kinaz inhibitörüdür
* Progresyonu yavaşlatır
SilJeııdfil FDE lnhlblsyonu üzerınden dıspneyi azaltır ve oksijenizasyonu iyileştirir
* Fonksiyonel solunum kapasitesini etkilemez
Siklofosfamid, kortikosteroid ve IFN'lar etkisizdir

Hamman Rich Sendromu

Klinik: Diğer adı akut interstisyel pnömonidir
Etiyolojisi belirli değildir
Histolojik olarak nötrofil aracılı diffüz alveoler hasarla karakterizedir
Klinik ARDS gibidir-+ Alveol er infiltrasyon, subplevral yerleşimli yaygın büyük opasiteler
Öncesinde sağlıklı olduğu bilinen kişilerde 7-14 günde ortaya çıkan ARDS kliniği vardır
Mortalitesi %60 civarıdır

tipakademisl.com
··, .u, 11, ılııııı :;

Sarkoidoz
Klinik: Non-kazeifiye granülom larla karakterize inflamatuar hastalık---+ Granülom oluşumunda TNF-alfa rol oynar
Multisistemik hastalıktır---+ En az 2 organ tutulumu
Kadınlarda erkeklerden daha sık izlenir
2 yaş grubunda pik yapar---+ 18 yaş/ 60 yaş
Granülomlar tedavi ile ya da tedavisiz iyileşirler---+ Hastaların %20'si kronik forma ilerler
Klinik asemptomatik klinikten organ yetmezliğine kadar ilerleyebilir
En sık başvuru şekli 2-4 haftadır devam eden öksürük ve nefes darlığıdır
En sık non-spesifik semptom yorgunluk---+ Gece terlemesi, kilo kaybı
En sık tutulan organ akciğer ---+ Karaciğer/ Göz/ Deri
- En sık üst lobi ar tutulur
-Akciğer tutulu mu en sık direkt grafiyle gösterilir---+ Bilateral hiler LAP
-Toraks BT---+ Subplevral peribronşial kalınlaşma ve retikülonodüler dansite
- En spesifik gösterge difüzyon kapasitesinin bozulmasıdır

lkınci sıklı kta tutu lan organ dendir

- En sık cilt bulgusu göz çevresi ve peroral bölgede makülopapüller döküntülerdir
• Spesifik deri bulgusu yan~klarda mavi renkl i lezyon- lupus pcrnio'dur
* Kron ik forma i l erlediğinln göstergesidir
- Eritema noduzum görülem sıklığı da artmıştır

LııpusPerıı/9 Crltomu Niıı/O$um

En sık göz bulgusu üveittir---+ Retinit ve göz yaşı tutulumu---+ Kuru göz
Karaciğerde granülomatöz hepatit yapar-+ ALP yüksekliği karakteristiktir
Kemik iliği tutulumu---+ En sık lenfopeni ile seyreder
1a hidroksilaz aktivitesi i ---+ Dvitamini sentezi i ---+ Hiperkalsemi
Santral ve periferik sinir sistemi tutulumu---+ MR'da granülomatöz lezyonlar
- Bazal beyin tutulumu karakteristiktir---+ CN, baziler menenjit, miyelopati, hipofizer tutulum
- En sık tutulan 7.kranial sinirdir---+ Yüz felci ile prezente
- Optik nörit sıklığı artmıştır
Özel sarkoidoz tipleri:
* löfgren sendromu: Artralji + Eritema nodosum + Bilateral hiler LAP
-Prognozu iyidir
- Spontan remisyon gözlenir
• Biyopsi gerektirmeden tanı konabilir
* Heerfordt Sendromu: Ateş+ Üveit + Parotis tutulumu+ Fasiyal sinir paralizisi
Evreleme:
* Evre O: Normal akciğer grafisi
* Evre 1: Bilateral hiler LAP
* Evre 2: Evre 1 + Akciğer parankim tutulumu
* Evre 3: Diffüz paran ki mal infiltrasyon
* Evre 4: Büllöz değişiklikler ve ileri evre fibrozis
HLA DR 1 pozitifliği nde sarkoidoz gelişme riski yüksektir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 ı 111"11, I Lı,ı.ılıLl.ıı ı 1{,·•,ıı ıLııl \L, · ı : ·,·ı 11.ı,ı.ılıkl.ıı ı

Tanı: Klinik+ Laboratuvar+ Patolojik veriler degerlendirllerek konur

* Klinik sarkoidozla uyumlu ve herhangi bir organdan yapılan biyopside granülom varsa
* Klinik sarkoidozla uyumlu ve tutulan organdan biyopsi sonucu granülom varsa
* Mediastinal LAP varlığında EBUS ile İİAB
* Sarkoidoz kliniği var ancak biyopsi negatif-+ ACE düzeyi ve CD 4/8 oranı bakılır
En sık akciğer grafisi kullanılır
Granülomları göstermek için PET kullanılabilir-+ 2.tercih Galyum-67 sintigrafisi
Ekstrapulmoner sarkoidoz-+ Manyetik rezonans
ACE düzeyi akut hastalıkta artmıştır
Bronkoalveoler lavajda CD 4/8 oranı artmıştır-+ > 3,5
Akciğer fonksiyon l arın ı değerlendirmek için -+ SFT
* İl k bozulan ve en son düzelen difuzyon kapas ı tesi d i r
* En sık restriktif patern izlenir

Tedavi: Tedavi semptom ya da tutulan organa göre düzenlenir

Asemptomatik hiler LAP veya asemptomatik KCFTyüksekliğinde tedavi endikasyonu yoktur
PETya da MR sonucu granülom varlığı tek başına tedavi endikasyonu değildir
Akciğer grafisi bulguları olan ve solunum fonksiyonları azalan hastalar tedavi edilmelidir
Sistemik steroid endikasyonu -+ Göz tutulumu
-+ Kalp tutulumu
-+ Nörosarkoidoz
-+ Hiperkalsemi
-+ Multi organ tutulumu
Uzun süre steroid kullanımında yan etkiler j -+ Farklı immünsupresif gereksinimi
- En sık metotreksat verilir
Kronik forma ilerleyen vakalar sistemik steroidle tedavi edilir
-Tol ere edilemezse-+ Metotreksat / Azatio,oürin / Lefüınomitl
Bu ajanlara yanıtsız-+ Anti-TNF (İnfliximab)
Tip 1 IFN'larla tedavi edilmiş vakalarda sarkoidoz gelişme riski artar

Hipersensitivite Pnömonisi
Etiyoloji: Diğer adı ekstrinsik alerjik alveolittir
Alveol ve küçük hava yolları nın organik tozlara bağlı Thelper 1 aracılı inflamasyonudur
İnhale edilen antijenlere karşı gelişen spesifik lg Gantikorları rol oynar
Risk altındaki en önemli kişiler çiftçiler, kuş besleyicileri, fabrika çalışanları ve klima temizleyicileridir
Çiftçi akciğeri: Tahılve küflü saman kökenli antijenlere bağlı gelişir
Potansiyel maruz kalınan antijen termofilik aktinomiçes veya aspergillus antijenidir
Bagassosis: Şeker kamışından kaynaklı termofilik aktinomiçes antijenlerine bağlı gelişir
Peynirci akciğeri: Peynir yapanlarda Penisilium casei ve Aspergillus clavitusa bağlı antijen gelişir
Kuşçu akciğeri: Kuşların tüyleri ve sekresyonlarına karşı antijen gelişimi

Klinik: Maruz kalınan antijen tipi, yoğunluğu ve süresi kliniği etkiler

Akut form: Kliniğin antijen le karşılaştıktan 4-8 saat sonra gelişmesidir
Doğada bulunan antijenler sorumldur-+ Spontan düzelir

Kronik form : İlerleyici dispne, öksürük, çomak parmak gözlenir

Hasar irreversibledir-+ Antijcndcn uzaklaşmak düzelme sağlamaz
Akciğer fibrozisiyle ilişkilidir
Kuş antijenlerine ve çiftçilerin maruz kaldığı antijenlerine bağlı gelişir
Hem klinik hem de radyolojik olarak idiyopatik pulmoner fibrozise benzer

Tanı: En önemli tanısal bulgu antijen le maruziyet sonrasında solunumsal semptomların gelişmesidir
Mutlaka antijen kaynağını bulabilmek için meslek sorgulanmalıdır
Bronkoalveoler lavaj da lenfositoz karakteristiktir ve CD 4/8 oranı 1'in altındadır
Akciğer biyopsisi yapılırsa norı-kazeifiye granülom izlenir

Tedavi: Tedavide en önemli yaklaşım antijen le teması kesmektir

Akut kendiliğinden düzeldiği için tedavi gerekmez
Kronik formda ise kortikosteroid kullanılır

tlpakademlsi.com
3:1-8 l{oluııı ~

Sigara İlişkili Pnömoniler

Klinik: Adındaki gibi öyküde yoğun sigara kullanımı vardır
* Deskuamatlf Pnömonl: Nadiren klinik veren oma her sıyaıa içicislndc bulunarı pato l oJ ı dlr
40-50 yaşlarda ortaya ç ı kan öksürük ve nefes d arl ı ğ ı en s ı k başvuru şeklidir
Hlstoloji - ln traalveo ler aralığa aşırı makrofaj göçü ve fibrozis
Makrofajlar siyah ve kahverengi pigment şeklindedir
SFT'de restriktif patern ve azalmış difüzyon kapasitesi izlenir

* Resplratuvar bronşlollt: Oeskuamitif pnömoııin i ıı alt tipidir

Perlb ronş i a l rılveo l de aşır ı mcıkrofaj lnfillrasyonu vardır
40-50 yaşlarda ortaya ç ı kabild i ğ i gibi genç erişkin l erde de görülebilir
Akciğer grafisinde bro nş l a !
duvarda ka l ınlaşma ve buzlu canı alanları izlenir
HRCT'de üst zanlarda sentrilobüler nodüller, yama tarzı buzlu cam görünümü
BAL'da siyah ve kahverengi pigment şeklinde makrofajlarlarla karakteristiktir

* L:angerhans hücreli his: Sigara içiçilerinde nadir görülen diffüz akciğer h asta l ığıdır
20-40 yaş a , as ında görülür
En s ı k başvuru şekl i nefes darlığı , öksürük, ki lo kaybı, ateştir
HRCT'de nodüllerle birlikte ust zonlardJ kıstık oluşurnl,ır tanısal bulgulardır
Grafide vertebra plana görmek güçlü bir radyolojik bulgudur

1(/stlk olu;ıım/ar

Pulmoner Lenfanjiomiyomatozis
Klinik: S ı kl ı k l a preınenapoıal kadın l ar ı etkileyen patolojidi r
Genç kadınlarda rekürrerı pnömotoraks, amfizem veya şılöz plevıal efuıyon varl ı ğ ı nda şüphe l enilir
En sık astım ve KOAH ile karışır
Gebelikte semptomlar progrese olur-+ Ooferektomi sonrası kaybolur
En sık başvuru şikayeti öksürük ve nefes darlığı-+ Nadiran masif hemoptizi
Tubero sklerozu olanlarda görülme sıklığı t
Hlstolojide ;ıtipl~ pu l nıoııer oiiz kas lıucre proliferasyoııu ve kistik formasyon izlenir
HRCT'de norma l akciğer dokusuyla çevrili ince duvarlı kistler gözlenir
Progresif bir hastalıktır-+ Ortalama yaşam süresi 8-1Oyıl
Sirolimus grubu ajanlar klinik anlamda ve yaşam kalitesinde artış sağlar
* Progesteron, LHRH analoğu ilaçlar da verilebilir
J"":

ıı... ..ıd
Şllotoraksa baglı efOzyon Safda şllotoraks ve solda muhlple kistler

Pulmoner Alveoler Proteinozis

Klinik: Klinik ve radyolojik olarak benzese de asl ı nda bir interstisyel akciğer hastalığı değildir
C,M csr•e karş ı gnl ı şmb lg Gtıpiııcle .ıntikoı l ı1 ıla karakterize
Makrofaj infiltrasyonu nedeniyle surfaktanın klirens yeteneği bozulur
Öksürük, nefes darlığı ve jelatinöz balgamla karakteristiktir
Düz grafide bazallerde yarasa kanadı şeklinde alveoler opasite izlenir
Patolojide PAS (+) lipoproteinöz materyal izlenir
PAS(+) llpoprotelrıöz matııryal

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 l~ıılLiııı S 3:1'1

Meslek H;ıstalıkları
Organik veya inorganik tozlara maruziyet--+ İnterstisyel akciğer hastalığı
* Restriktif akciğer hastalığı-+ Azalmış difüzyon kapasitesi
Asbestozis: Asbest yalıtım malzemesidir ve birçok mineralin genel adıdır
Asbest maruziyetine bağlı en sık lokal ize fibröz plak izlenir
* Sıklıkla akciğerin bazalleri tutulur
* Eksudatif karakterde plevra! sıvıya sebep olur
*Eniyi tanı yöntemi--+ HRCT
* En önemli radyolojik bulgu--+ Fibrozise bağlı bazalde retiküler dansite artışıdır
Akciğer malignite sıklığı i --+ En sık akciğer adenokanseri gelişir
Eş zamanlı sigara içiminde risk katlanarak artar
Malign mezotelyoma gelişiminde en önemli nedenlerden biri asbesttir (Özellikle erionit)
Sigara mezotelyoma riskini artırmaz
SFT--+ FEV1 ve FVC azalır (FEV1/FVC oranı normaldir)
Difüzyon kapasitesi ı

Plevra/ kalınlaşma

Silikozls: En sık meslek hastalığıdır

İnhaler kristal si lika grup 1 karsinojendir
Fibröz yapıcı etkisi en yüksek ınorganık tozdur--+ Uzun süre maruziyet--+ Fibrozis
Sil ika partikülleri makrofajlara toksiktir--+ Tüberküloz, ati pik mycobakteriel ve mantar enf i
Silikozis varlığında kollajen doku hastalığı riski i --+ Romatoid artrit, SLE, skleroderma
Asbest ve sil ika karışımı materyal-+ Talk/ Verm jculite-+ Akciğer ca ve mezotelyoma riski i
1 yıllık maruziyet-+ Akut silikozis
* Son derece mortal ve progresiftir
* Geliştikten sonra etkenden kaçınma progresyonu yavaşlatmaz
* Akciğer grafisinde milier (mikronodül şeklinde) diffüz infiltrasyonlar
* HRCT'de buzlu cam alanları
* Mikronodüller + Buzlu cam birlikteliği--+ "Çılgın kaldırım" görünümü
* Total akciğer lavajı semptomları hafifletir ve progresyonu önler
15-20 yıllık maruziyet--+ Kınnik sil,lkoın_
* Akciğe r fonksiyonları normal--+ Basit silikozis
* Üst loblarda nodüler opasitelerle karakterize
Nodül geliştikten sonra etkenden kaçınma progresyonu yavaşlatmaz
> 1 cm'den büyük nodül--+ Komplike silikozis
Nodül--+ Kitle--+ Masif fibrozis--+ Pulmoner fonksiyonlar bozuktur
* Hiler lenf nodlarında yumurta kabuğu kalsifikasyon

~ '
Akut sl/lkozls Komplike sl/lkozls

Berilyozis: Hafif bir metaldir ve nükleer reaktör yapımında kullanılır

Sarkoidoz benzeri non kaze!llye gran(ilonı ile karakterize-+ Ayırıcı tanıya girer
* Bilateral hiler LAP sarkoldoz kadar sık değildir
Kronik berilyozisde HLA DPB1 pozitifliği izlenir
Tanıda berilyum-lenfosit proliferasyon testi kullanılır ancak kesin tanı--+ Transbronşial biyopsi

tlpakademlsi.com
 ( rı• :~ ıı , ll.ı , 1.ılıl , l.111 l{L , lııkııl :\kL' l"L'I 11.ı , ı.ılıkl.ııı

Pnömokonyoz: Kömür madeninde çalışanlarda gelişen meslek hastalığıdır

KOAH gelişme riski r - Sigara içimi bu riski artırır
Pnömokonyoz varlı ğı nda kollajen doku hastalığı riski i - Romatoid artritle birliktelik- Kaplan sendromu
Basit pnömokonyoz: Akciğer fonksiyon testleri normal
Grafide diffüz nodüler opasiteyle karakterize
Komplike pnömokonyoz: > 1 cm nodül gözlenir
Nodül - Kitle - Masif fibrozis - Pulmoner fonksiyonlar bozuktur

Dlffüz opasiteler Büyük opasltoler

Stannosis: Porselen, cam ve özellikle de lehim kalaylayanlarda görülen meslek hastalığıdır

Siderozis: Gümüş işçilerinde görülür

Gümüş cilasından kaynaklanan demir veya demir oksitle ilgilidir

Bissinozis: Pamuk, keten, kenevir tozuna maruz kalanlarda gözlenir

Astım benzeri kliniğe yol açan organize bir toz hastalıg ı dır
En tipik öze ll iği semptom l arın panırlesı ~ıkınası ve pazartesi yapılan FEV1 ölçümünün düşük çıkması dır
Semptomlar en sık pazatesl günü -+ Nadiren diğer günler de görülebilir

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 ( ,iıgu" 1l,ı-..ı,ılıkl-ıı ı l<c ... ıı-ıklıl",'\kugcr 11-ı'>t,ılıkl,ıı-ı Holuııı X 32:L

Akut Respiratuvar Dlstres Sendromu

Non-kardiyojenik pulmoner ödem in en sık sebebidir
Ani nefes darlıjı + Hlpokseml + Akcljer graflslnde dlffüz lnflltrasyon
Tanı: Baılangıç: Klinik hasar veya yeni gelişen/ kötüleşen solunum yolu semptomlarından sonra ilk 1 hafta içinde
Radyoloji: Efüzyon, nodül ve lober veya akciğer kollapsıyla açıklanmayan bilateral opasiteler
Kllnlk: Kalp yetmezliği ve hipervolemiyle açıklanamayan solunum yetmezliği
Oksljenlzasyon: 200 mmHg < Pa0 2 / Fi02 s 300 mmHg -+ Hafif ARDS
100 mmHg < Pa0 2 / Fi02 s 200 mmHg-+ Orta ARDS
Pa0 2 / Fi02 s 100 mmHg -+ Ciddi ARDS
Etiyoloji: En sık neden gram negatif sepsistir
En sık 2.sebep-+ Aspirasyon
Pankreatit-+ Aşırı sitokin deşarjı-+ ARDS
Toksik gaz inhalasyonu / Aşırı doz ilaç kullanımı
Yağ em bol isi/ Pulmoner kontüzyon / Masif transfüzyon

Klinik: Hasarlanmış alveol

Hasardan 48-72 saat sonra gelişir-+ En belirgin klinik dispnedir

Başlang ı çta %100 oks ıJe ı ıe ya n ı tsız lı lpoksi ve lı l pervent i lasyomı sekonder hipokarbi ön pla n dad ı r
Klinik ilerl edikçe solunum ka s l arı yoru lur -+ Ventilasyon • -+ Hiperkapni
Eksudatif evre: İlk 1 haftaki evredir
Tip 1 alveol hücresi ve kapiller endotel hücresi yıkılır
Alveolokapiller membran bütünlüğü bozulur-+ Kapiller geçirgenlik t
Alveol ve interstisyuma sıvı, plazma proteinleri, ölü hücreler kaçar-+ Hy;ı l e n membran oluşur
Alveoler ödem-+ Havalanma ı -+ İntrapulmoner şant-+ Hipoksi geli~ir
Akciğer grafisinde diffüz alveoler opasiteler izlenir

Prollferatlf evre: 7-21. günler arasıııdaki evredir.

İyileşme evresi-+ Mekanik ventilasyon ihtiyacı yoktur
Ancak hipoksi ve dispne devam eder
Alveol bazal membranında tip 2 pnömosit i
Flbrotlk evre: ARDS ardından 3-4. haftalarda sadece bazı hastalar bu faza girer
Fibrozis-+ İnterstisyel akciğer hastalığı

Tedavi: Düşük tida l vo llimde mekanik ventilasyo ıı en temel tedavidir ve mortallteyl aza ltır
Alveoler ko ll apsı engellemek için pozitif ekspirasyoıı sonu basınç (PEEP) uygulanır
Alveoler ödem-+ Sıvı kısıtlaması ve diüretik tedavisi
MV'ye ba~l ı hastalarda akciğeri korumak için sedasyon yetersizdir
t< SlsatrakO ryu m ile nôromusktıle r blokaı -+ Mortallte ı

tipakademlsi.com
 ( ıiiğü, l la,ı.ılık\:ırı · PulııınııL'I I ııılı()lı

Pulmoner Emboli
Klinik: Derin venöz sistemde trombüsün koparak akciğerin vasküler yatağına yerleşmesi durumudur
* En sık kaynak derin femoral ven/erdir - Pelvik ven/er, popliteal ven/er
* Riski en fazla artıran cerrahi - Ortopedik kalça cerrahisi
* En sık genetik neden - Faktör 5 leiden mutasyonu
* Riskin en fazla arttığı genetik neden - Antitrombin 3 eksikliği
Emboli - Vasküler direnç i - Alveoler ölü boşluk i - Gaz difüzyonu bozulur- Hipoksi
Reseptörlerin uyarılması - Alveoler hiperventilasyon - Hipokarbi
Distal bronşiollerde kontraksiyon - Hava yolu direnci i
Sürfaktan kaybı - Akciğer kompliyansı !
Pulmoner vasküler tıkanıklık- Pulmoner arter basıncı i - Sağ ventrikül basıncı i - Sağ kalp yetmezliği- S3
* BNP düzeyi sağ kalp yetmezliğinden dolayı yükselir
En sık görülen semptom dispnedir
Fizik muayenede en sık izlenen - Taşipne
Derin venöz sistemden kaynaklı - Bacaklarda kramp tarzı ağrı

Tanı: D-dimer: Hem pulmoner emboli hem de derin ven trombozunda yükselir
D-dimer normal - Düşük olasılıkla pulmoner emboli dışlanır
D-dimer yüksek - Pulmoner emboli / Derin ven trombozu
Gebelik
Travma
Renal yetmezlik
Maligniteler
Ciddi enfeksiyonlar
Postoperatif dönem
Troponln: Sağ kalp yetmezliğine bağlı troponin yükselir.
Kötü prognostik göstergedir
EKG: En sık EKG bulgusu sinüs taşikardisi dir
En karakteristik bulgusu S103T3 (D 1'de Derin S, D/1/'de patolojik Ove Tnegatifliği)
Sağ ventrikül iskemisi - V1-4 arası Tnegatifliği ve sağ dal bloğu

S103T3, Sağ dal bloğu

Direkt grafi: Genellikle normaldir

En sık grafi bulgusu - Lineer atelektazi - Felcher çizgisidir
Foka/ oligemi alanları - Westermark bulgusu
Diyafragma komşuluğunda opasite - Hampton hörgücü
EKO: Sıklıkla normaldir - Pulmoner emboliyle ayırıcı tanıya giren nedenlerin ekartasyonu
Sağ ventrikül basıncı i - Sağ ventrikül hareket kusuru - Mcconnel Belirtisi
Pulmoner arter basın cı ndaki artış EKO ile gösterilebilir
Anjio BT: En iyi non-invaziv tanı yöntemi toraks BTanjiografidir
Yüksek riskli olgularda ilk yapılması gerekendir
Sintigrafi: 2.tercih tan ı yöntemid ir
Renal yetmezli ği olan olgularda kontrast madde kulanı mı riskli - Sintigrafi iyi tercih
Ventilasyon normal; perfüzyon en az 2 akciğer segmentinde bozulmuştur
Angiografi: Kesin tanı koydurucudur. İnvaziv bir yöntemdir. Genellikle de gerek duyulmaz

Lineer atelelctazi Bozulmuş Ventilasyon/Perfüzyon oranı

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Göğüs Hastalıkları > Pulınoııcr [ıııboli

Pulmoner embolide klinik olarak riskli hastaları değerlendirmede Wells skoru kullanılır
Predispozan faktörler Puan
Geçirilmiş venöz tromboemboli 1,5 < 4 puan-+ Düşük risk
Cerrahi ya da immobilizasyon öyküsü 1,5 > 4 puan -+ Yüksek risk
Kanser varlığı
Hemoptizi
< 2 puan-+ Düşük risk
Kalp hızı > 100 atım/dakika 1,5
> 2-6 puan-+ Orta risk
DVT bulguları 3 > 6 -+ Yüksek risk
Alternatif tanı PE'den daha az olası 3

PE şüphesi DVTşüphesi

I \
Düşük risk Yüksek risk Düşük risk Yüksek risk

D-dimer D-dimer

Normal Yüksek Normal Yüksek

PE dışlanır Toraks BT angiografi DVT dışlanır Doppler USG

Tedavi: İlk yapılması gereken risk değerlendirmesidir

* Hemodinamik instabilite, sağ kalp yetmezliği, troponin yüksekliği-+ Kötü prognoz
Sağ ventrikül fonksiyonları normal ve hemodinami stabil-+ Hafif pulmoner emboli
* İlk tercih antikoagülan
- Paranteral heparin-+ Ardından warfarin ya da yeni nesil oral antikoagülanlar
- Direkt yeni nesil oral antikoagülan
* Antikoagülan kontrendike / Antikoagülan altında rekürrens-+ Vena cava filtresi
Hipotansiyona yol açan kardiyojenik şok tablosu-+ Ciddi pulmoner emboli
* En etkin tedavisi trombolitiktir
- 7-14 güne kadar etkinliği vardır
*Trombolitik kontrendike-+ Embolektomi
* Hipotansiyon için intravenöz sıvı+ İnotrop ajan
Pulmoner emboli üst ekstrem ite kökenli veya cerrahi-travma veya östrojen kullanımına bağlı-+ En az 3 ay
DVT zemininde gelişen pulmoner emboli-+ En az 3-6 ay

~---- tlpakademisi.com
324 ııııluııı :--: ( ııı~ııs I l.ıst,ılıkl.ıı ı l'ıılıııııııL·t l lqwı l,ııısı:ıı ıııı

Pulmoner Hi pertansiyon
Etiyoloji: Pulmoner arter basıncının yükselmesidir----+ 5 grupta incelenir
Grup 1: Prototipi idiyopatik pulmoner hipertansiyondur
Kalıtsal vakalarda----+ BMPR2 mutasyonu
Küçük pulmoner arterlerde intimal kalınlaşma, medial hipertofi----+ Panvaskülopati
Endotelin j , tromboksan j ----+ Pulmoner vazokonstrüksiyon
Kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha sık izlenir
İlerleyici dispne----+ Mortalite j
Bağ doku hastal ı klarıyla en sık il i ş kili gruptur
HIV ve Sc lı fstosom ias i s grup 1 pulmoner hipertansiyon yapar
Pulmoner veno-okluziv hastalık ve yenidoğanın persistan HT'u bu gruptandır
Grup 2: Sol kalp hastalıkları na bağlı gelişen pulmoner HT'dur----+ En sık görülen etiyoloji
* Sistolik-Diyastolik kalp yetmezliği/ Kapak hastalığı/ Sol ventrikül çıkış obs.
Sol atriyum basıncı j ----+ Akciğer kapiller basıncı j ----+ Pulmoner arter basıncı j
Grup 3: veya hipoksi zemininde gelişen pulmoner HT'dur
Akciğer hastalıkları
Bu grubun en karakteristik hastalığı----+ KOAH (ardından interstisyel akciğer hastalık/arı gelir)
Grup 4: Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon
Grup 5: Açıklanamayan pulmoner hipertansiyon
Hemolitik hastalıklar/ Sarkoidoz / Metabolik hastalıklar

Klinik: Etiyoloji ne olursa olsun en sık semptom dispııe dir

Egzersiz sırasında senkop özellikle de idiyopatik pulmoııer hipertansiyon için tipiktir
Sağ kalp yetmezliği----+ Boyun veııöz dolgunluğu/ Hepatomegali / Sertleşmiş ikinci kalp sesi
Triküspit yetmezlik riski j

Tanı : İlk yapılması gereken ekokardiyografidir

- Pulmoner arter basıncı ölçülebilir
- Sağ ve sol kalp fonksiyonları değerlendirilebilir
- Sol kalp yetmezliği bulgularını gösterebilir----+ Grup 2 pulmoner HTtanısında çok değerli
Kesin tanı----+ Sağ kalp kateterizasyonu ----+ Pulmoner arter basıncı> 25 mmHg
EKG'de sağ kalp yetmezliğini düşündüren "p" pulmonale ve "R" dalga amplitüdünde artış vardır

Açıklanamayan dispnesi olan hastada EKO'da pulmoner emboli saptanırsa mutlak kronik tromboemboli ekarte
edilmelidir. Kronik PE'de V/P sintigrafisi toraks anjiografiden daha değerl i dir.

Tedavi: Grup 1 pulmoner HT'da tedaviyi belirlemek için vazodilatasyoıı testi yapılır
* Test pozitif ----+ Kalsiyum kanal blokeri
* Test negatif ----+ Prostasiklin analogları----+ Epoprostenol----+ Mortalite l, Fonksiyonel kapasite iyileşir
İloprost----+ Sadece inhaler kullanılır
Selexipag----+ Selektif PG agonisti
FDE inhibitörleri----+ Sildenafil----+ Siklik GMP i ----+ Vazodilatasyon
Endotelin reseptör blokeri----+ Bosentan----+ Endotelin Ave B blokajı
Macitentan / Ambrisentan----+ Endotelin A blokajı
Sitaksentan----+ Endotelin A blokajı
Macitentan nıortaliteyi azaltan endotelin reseptör antagonistidir

Guanilat siklaz stimülatörü-> Riociguat ------, Nü bağımsız guanilat siklaz i

Grup 1 pulmoner HT'da sen kop riski arttığı için ağır egzersizden kaçınılmalıdır
Tuzdan fakir diyet tüm hastalara önerilir
Grup 2,3 ve 4'teki hastaların esas tedavisi altta yatan nedene yöneliktir

Değerli Mes lektaş larım. Bu eserin çoğaltılma sı veya izin alınm a d a n paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM .
 liıtw, ll . ı,1 . ılıl,l.111 \kn~l.·11111 ııkksı~ıı ı ll;ı,ı.ılıkl:ııı Hıılııııı :-; ".52 5

Pnömonller
Etiyoloji: Akciğer parankiminin inflamasyonudur
En sık orofarengeal aspirasyon sonucu gelişir
Lober pnömoni: Bir ya da daha çok lobun tutulumu
Lobüler pnömoni: İletici hava yollarını ve parankimin tutulumu
İnterstisyel pnömoni: İnterstisyum tutulumu--+ Viral etkenler
Alkolizm: K.pneumonia, S.pneumonia, M.tuberkulozis
Hızlı prog resyon: L.pneumophilia, S.aureus
AIDS varlığında : P.carinii, M.tuberculosis, C.neoformans
Kuşlarla maruziyet: C.psittaci
Tavşanla maruziyet: F.tularensis
Yarasa maruziyeti: H.capsulatum
Küçük baş hayvan: C.burnetti

Klinik: Klinik tipik ve ati pik olmak üzere 2'ye ayrılır:

ffplk pnlmonl
Ateş,öksürük, balgam
Lobartutulum ön plandadır
En sık etken S.pneumonia 'dır
* H.influenza, M.catarrhalis
* S.aureus, K.pneumonia
* P.aerug inosa
Atlplk Pnlmonl
Kuru öksürük, baş ağrısı, eklem ağrısı, ishal
Diffüz tutulum--+ Bronkopnömoni
En sık etken M.pneumonia 'dır
* C.pneumonia, L.pneumophilia
* C.burnetti, B.anthracis

Tanı: İlk tercih akciğer grafisidir

Tipik pnömonide konsolidasyon alanları, hava bronkogramı ve plevral efüzyon
Ati pik pnömonide diffüz opasiteler izlenir
Fizik muayenede lobar tutulum (konsolidasyon)
* Lezyon tarafında solunum sesleri ı
* Palpasyonda vokal fremitus i
* Perküsyonda matite
* Oskültasyonda tuber sufl veya krepitan raller duyulur

Sol alt /abda opasite Solda akciğer apsesi CMV pnömonisl

Pnömonide ilk düzelen ateş ve lökositoz; en son düzelen radyolojik bulgu lardır

Ayırıcı tanı: Pnömoniler ortaya çıkış şekline göre 4 şekilde sınıflandırılır

* Toplum kökenli pnömoni
* Hastane kökenli pnömoni
* Sağlık bakımı ilişkili pnömoni
* İmmün yetmezlik ilişkili pnömoni
Aynı segmentte tekrarlayan pnömoni--+ Malignite akla gelmeli

tipakademlsi.com
32ı'o Biiltiın 8 Cıiiğlıs Hast:ılıkl:ıı ı , , \kcığcı ııı Enkksıyöz 11,ht,ılıklaıı

Toplum Kökenli Pnömonl:

Etiyolojl: En sık etken S.pneumonia'dır- Vakaların %10-15'i polimikrobiyaldir
Tipik etkenler: H.influenza, S.aureus, K.pneumonia, P.aeruginosa
Ati pik etkenler: M.pneumonia, C.pneumonia, L.pneumophila
Vira! etkenler: İnfluenza, adenovirüs, human metapneumovirus, RSV
Aspirasyon sonrası - Anerob etkenler - Apse, parapneumonik efüzyon, ampiyem riski

Tanı: En önemli tanısal yöntem balgam kültüründe gram boyamasıdır

Kan kültürü: Nötropeniye sekonder pnömoni
Aspleni / Hiposplenizm
Kronik karaciğer hastalığı
Kompleman eksikliği
Ağır toplum kökenli pnömoni
İdrarda antijen: S.pnömoni ve L.pneumophila ön tanısında kullanılır
PCR: Nazofarengeal sürüntüden PCR testi vira! etkenler için tanısaldır
Bakteri - Legionella, M.pnemumonia, C.pneumonia
Seroloji: Spesifik lg M ölçümüne dayanır
Akut enfeksiyonla iyileşme fazı arasında j - Pozitifleşmesi zaman aldığı için rutin bakılmaz
Ati pik etkenlerin tanısı için önemlidir
Enfeksiyonun ciddiyetini gösteren 2 marker- CRP ve Prokalsiton in
* CRP - Tedavinin takibi
* Prokalsitonin -Antibiyotik gerekliliği
Tedavi: Çoğunlukla etken saptanamaz -Ampirik antibiyotik tedavisi gündeme gelir
* Tedavi kararı, ampirik antibiyotik seçimi, hastaneye yatırma gerekliliği için CURB-65 kullanılır
C: Confusion
U: Üre - > 42.8 mg/dl, (BUN> 20 mgldl)
R: Respirasyon hızı - ~ 30/dk
B: Blood pressure - Sistolik s 90 mmHg / Diyastolik s 60 mmHg
65: Yaş~ 65
Her ölçüt 1 puan değerinde:
< 2 puan - Grup 1 -Ayaktan tedavi
> 2 puan - Grup 2 - Klinik tedavi/ Hastaneye yatış
~ 3 puan - Grup 3 - Yoğun bakım tedavisi

Yoğun bakım yatıı kriterleri:

Minör Majör
Solunum sayısı ~ 30/dk İnvaziv mekanik ventilasyon gerekliliği
PaO2/FiO2 s 250 Vazopressor gerektiren septik şok
Akciğer grafisinde multilober infiltrasyonlar
Konfüzyon / Dezoryantasyon Tek major veya en az 3 minör kriter
varlığı yoğun bakım yatışı
gerektirir
Üremi
Lökopeni (Lökosit< 4000/mm 3}
Trombositopeni (Trombosit < 100.000/mm3}
Hipotermi (< 36°C)
İntravenöz hidrasyon gerektiren hipotansiyon

Grup 1: Makrolid tedavisi ilk tercihtir

Komorbid faktörler varlğı - Makrolid + Beta laktam ya da Florokinolon
Grup 2· Makrolid + Beta laktam ya da Flurokinolon
Grup 3· Makrolid + Beta laktam ya da Flurokinolon
MRSA varlığı - Tedaviye Linezolid ya da Vankomisin eklenir
Pseudomoas riski -Anti-pseudomonal beta laktam + Florokinolon
-Anti-pseudomonal beta laktam + Aminoglikozid
Tedaviye rağmen klinik iyileşme yok
* İlaç direnci - S.pneumonia ve MRSA için önemli
* Komplikasyon - Metastatik enfeksiyonlar -Apse/ Ampiyem
Komplike plevra! efüzyon

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 (iliğLb l la:-.talıkbrı . \kcığcı ııı Fııkbı) iiı I thtalıkLırı 13iilüııı:-ı 327

Toplum Kaynaklı Pnömonide Tedaviye Direnci Arttıran Risk Faktörleri

MDR gram negatif bakteri ve MRSA
90 gün içinde~ 2 gün hastanede yatmak
Son 90 gün içinde antibiyotik kullanmak
İmmünsupresyon
Ambule olamayan hastalar
Tüp ile beslenme
Gastrik asit supresyon tedavisi
· ı Ciddi KOAH ya da bronşektazi varlığı
Nızokomlıl MRSA Toplum klkenll MRSA
90 gün içinde~ 2 gün hastanede yatmak Kaviter infiltrasyon veya nekroz
Son 90 gün içinde antibiyotik kullanmak Gross hemoptizi
Son 30 gün içinde yapılmış diyaliz tedavisi Nötropeni
Önceden bilinen MRSA kolonizasyonu Eritematöz raş
Konjestif kalp yetmezliği Eş zamanlı İnfluenza varlığı
Gastrik asit supresyonu Yaz ayı başlangıçlı pnömoni
Genç ve önceden sağlıklı olan bireyler

Prognoz: Erken kötüye gidiş/ Kötü prognoz göstergeleri

Multilober infiltrasyon Hipoalbuminemi
Ciddi hipoksemi (saturasyon < %90) Nötropeni
Ciddi asidoz ( pH < 7,3) Trombositopeni
Mental konfüzyon Hiponatremi
Ciddi takipne ( >30/dk) Hipoglisemi

Hastane Kaynaklı: İki şekilde tanımlanır:

Pnömonl: * Yoğun bakım dışı hastalarda hastaneye yattıktan en az 48 saat sonra
*Taburculuktan sonraki 48 saat içinde gelişen pnömoni hastane kökenlidir
En önemli risk faktörü ventilasyon tedavisi dir
* En önemli risk faktörü endotrakeal tüptür
-Trakea mukozasında hasar- Flora değişimi___.. Bakteri kolonizasyonu -Aspirasyon
- Flora değişiminin en önemli nedeni antibiyotik maruziyetidir
P.aeruginosa __. Hemen daima antibiyotik kullanım öyküsü olanlarda kolonize
Diğer önemli risk faktörü ___.. Sağlık personelinin el hijyenidir
* VİP'nin en sık sebebi P.aeruginosa 'dır ___.. 2.etken MRSA'dır
* İlk 5-7 günde gelişen ViP- non-MDR ajanlar
- H.influenza / S.pneumonia / MSSA / E.coli / K.pneumonia / Proteus / Enterobakter / Serratia
* > 5-7 günde gelişen VİP- MDR ajanlar
- P.aeruginosa / MRSA / Acinetobacter / VRE / L. pneumophila / B.cepacia / Aspergillus
Yoğun bakım dışı hastane kaynaklı pnömonilerin en sık sebebi anaerob lardır
- Diğer etkenler___.. non-MDR ajanlar
-Anaerob enfeksiyon riskini artıran en önemli durum aspirasyondur
Tedavi: Mutlaka antibiyotik tedavisi başlanmalıdır
MDR ajanlar ___.. Seftazidim / Sefepim / İmipenem + Aminoglikozid / Florokinolon + Linezolid /Vankomisin
Non-MDR ajanlar ___.. Monoterapi ___.. Seftriakson / Beta laktamaz inhibitörlü beta laktam / Florokinolon

P.carinii pnömonisi VZV pnömonisl lnfluenıa pnömonlsi

Sağlık Bakımı lllşklll: Toplum kökenli pnömoniyle hastane kaynaklı pnömoni arasında bir patolojidir
Pnömonl: En önemli risk grubu evde hemşire aracılı sağlık hizmeti alıyor olmaktır
En sık etken MRSA'dır ___.. Diğer MOR ajanlarla da enfeksiyon gelişebilir
Öncesinde antibiyotik kullanım öyküsü ve 90 gün içinde hastane yatışında MDR ajan riski j

lmmün Yetmezlik:
lllşklll Pnömonl:
Sebep olan enfeksiyöz etkenler ani başlangıçlı, subakut ve yavaş seyirli olmak üzere 3'e ayrılır
Ani başlangıçlı etkenler:
* P.carinii / S.aureus / Legionella / CMV /Gram(-)
Subakut seyirli etkenler:
* CMV / Aspergillus / C.neoformans
Yavaş seyirli:
* Nocardia / M.tuberculosis / C.neoformans

tipakademisi.com
322 l iiılııııı
Streptokokkus.pneumonia:
Stafilokokus aureus:
Klebsiella pneumonia:
Haemophilus influenza:
Mycoplazma pneumonia:
Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
:--; Ciiıgü-, l lastalıkları :\knğ,.:rııı l:ııkksıyıız l lastalıkları
Bakteriyel Pulmoner Enfeksiyonlar
Toplumsal kökenli pnömoninin en sık nedeni---+ Alkoliklerde risk j
Tipik pnömoni etkenidir
Lober pnömoniye yol açar:
* Tüm lobu tutan büyük konsolidasyona yol açabilir
* Perküsyonda matite ve artmış vibrasyon torasik gözlenir
Plevra! tutulum - Göğüs ağrısı - En sık göğüs ağrısı yapan pnömoni etkeni
Varlığında herpes labialis sıklığı j
Pas renkli balgam karakteristiktir
Tanı: Balgamda gram (+) diplokokların gösterilmesi ile konur
İdrarda pnömokok antijeni görmek yüksek sensitivite ile tanı koydurur
Tedavi: İlk tercih penisilindir
* Orta dereceli penisilin direnci - Sefotaksim / Seftriakson
* Yüksek dereceli penisilin direnci - Van kom isin/ Teikoplanin
Tipik pnömoni etkenidir
Ventilasyon ilişkili pnömoni yapan - MRSA
* Ventilasyon tedavisinde risk i
Özellikle İnfluenza'ya bağlı viral enfeksiyon sonrası nda görülür
Kavite, apse, pnömatosel, hemoptizi ve bronkopnömoniye yol açar
* Metastatik apse gelişiminde mortalite riski i
Altın sarısı şeklinde balgam varlığında akla gelmelidir
Tanı: Gram pozitif, koagülaz ve katalaz (+)kok görmek tanı koydurur
Tedavi: Metisilin duyarlı - Metisilin / Nafsilin / Dikloksasilin
Metisilin dirençli - Daptomisin / Streptograminler /Vankomisin / Linezolid /Teikoplanin
Friedlander basili olarak da bilinir
Alkoliklerde, immünsupresiflerde ve malnutre çocuklarda sıklığı i
Tipik pnömoni etkenidir
Lober pnömoniye yol açar
Ventilasyon ilişkili pnömoni yapabilir
Büyük konsolidasyon oluşumu - Akciğer fissürlerinde yer değişimi
Kiremit renkli balgam rengi ile karakterizedir
Tını: Gram negatif, kapsüllü basil görülmesiyle tanı konur
Tedavi: 2 veya 3. kuşak sefalosporinler kullanılır
Tipik pnömoni etkenidir
Hem toplum kökenli hem de hastane kökenli pnömoni etkenidir
KOAH varlığında risk i i
Komorbid hastalık varlığında risk i
Tanı: Gram negatif, kokobasil görülmesiyle tanı konur
Tedavi: 2 veya 3. kuşak sefalosporinler / Beta laktamlı kombinasyonlar verilir
Hücre duvarı olmayan serbest yaşayan en küçük mikroorganizmadır
En sık ati pik pnömoni etkenidir
ÜSYE bulguları hakimdir
Kulakta büllöz mirinjit görmek M.pneumonia akla getirmelidir
Servi kal LAP, konjonktivit, nörolojik bulgular ve KCFT bozukluk
Rölatif bradikardi varlığı - M.pneumonia
En karakteristik cilt bulgusu eritema multiformedir
Tanı: İnterstisyel infiltrasyon izlenir- Konsolidasyon beklenmez
En sensitif tanı yöntemi kültürdür
Akut enfeksiyon tanısında PCR kullanılır
Soğuk aglutinasyon geç pozitifleşir- Akut enfeksiyon tanısında kullanılmaz
En sensitif ve en hızlı tanı - PCR + Seroloji
Tedavi: İlk tercih eritromisindir
 ( iiigih 11:ı sta lıkl arı ı\kl·iğnııı t · ııkksiyiıı I la s talıkları

Leglonella pneumophila: Gram negatif intrasellüler aerop bakteridir

Lejyoner hastalığı olarak da bilinir. Otelde kalma öyküsü çok karakteristiktir
Sularda yaşar---+ Klima ve durgun sulardan bulaş olur
Ati pik pnömoni etkenidir
Alveol tutulumu yapan tek pnömoni etkenidir
Ventilasyon ilişkili pnömoni yapabilir
Klinikte bulantı, kusma, ishal gibi GİS bulguları ön plandadır
Konfüzyon sık görülen nörolojik bulgudur
Rölatif bradikardi, hepatit, hiponatremi, LDH yüksekliği eşlik edebilir
Tanı: En güvenilir test idrarda antijen bakmaktır
Balgam ve sekresyonlarda direkt floresan testiyle (DFA) antikor tespiti yapılabilir
BYCE agar L.pneumonia tanısında kullanılan besi yeridir
İlk
Tedavi: tercih azitromisindir
........ ,, .,, •• • • ••• , ıt I I, • •••• o I t ••· ·· .• , ... ... ...•.. .. ....• ·····························-········· ..•

Klamidya pneumonia: 2 tip etken vardır: C.pneumonia

* Yatılı okullar ve askerlerde epidemi yapar
C.psittaci
* Kuş lardan bulaşan etkendir
* Kardiyak tutulum-+ Aritmi
* Rölatif bradikardi
ÜSYE bulgularını takiben pnömoni ve hepatosplenomegali ile karakterizedir
Tanı: En güvenilir tanı yöntemi kompleman fiksasyon testidir
Kültür ya da PCR tanıda yardımcıdır
Akciğer grafisinde hilustan perifere uzanan infiltrasyon
Tedavi: Tetrasiklin ya da makrolid verilir

Pneumocystis carlnii: HIV enfeksiyonlarında en sık pulmoner enfeksiyon sebebidir

CD4 < 200 olanlarda risk i
Genellikle hayatı n ilk y ıll arında alın ı r -. İmmün supresyon halinde hastalık yapar
Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı yapar-+ Tüberküloz ve lösemi/lenfomayla ayırıcı tanıya girer
Bilateral diffüz lnfl ltrasyon---+ Hlpoksi
Apekste pnömatosel ve kaviter lezyonlar sık izlenir
Tanı: Transbro nşial biyopsi ya da provoke balgamda metanamin gümüş boyasıyla tanı konur
Bro ıı koa lveoler lavaj veya indirekt immünfloresan boya da tanıda yardımcıdır
Tedavi: Profilakside trimetoprim-sülfametaksazol---+ Tolere edilemezse pentamidin
Posttransplant dönemde 1 yıl boyunca
HIV(+)vakalarda CD4 < 200
Hipoksi varlığında--. Kortikosteroid eklenir
.. ...-....-.
,,
,.... •· . "· ,,.,.1
{'

( t,
l
. t~ '
,.· . ,: .....
- .·,
~

. ·- .
' \

... ' ............... ··········· ...................... ······· ................................................. ' ............................ .

Nocardia: Aerob, katalaz (+)aside dirençli gram pozitif bakteridir
İnhalasayon yoluyla bulaş olur
N.asteroides immünsupresif kişilerde beyin apsesi ve pnömoniye yol açar
Tedavisi trimetoprim-sülfametaksazol 'dur

tlpakademlsi.com
33 0 Hiılııııı :-; (iiiğiıs l lastalıkl:ırı . \k.:iğ~rııı hıkksıyıiı l lastalıkları

Tüberküloz
Mikrobiyoloji: Tüberküloz basili Mycobacterium tuberculosis complex grubundan basildir
* M.tuberculosis / M.bovis / M.africanum / M.microti
Tüberküloz basili zorunlu aerop sporsuz, hareketsiz basil dir
*Eniyi apekslere yerleşir
Hücre duvarı lipitten zengin - Aside rezistan---+ Ziehl-Neelsen boyası kullanılır
Yavaş ürer- 3-6 haftada koloni oluşturur
Kord faktör varlığı---+ Granülom oluşumunda etkilidir
Damlacık yoluyla bulaşır
- Kaviter lezyonu olanlar, larenks tüberkülozu olanlar ve balgamda basil yükü fazla olanlarda risk j
- Bulaştırıcılık riski en fazla olan---+ Larenks tüberkülozu
-Organ nakli yapılmış ve jejunoileal by-pass cerrahisinde temas halinde hastalık riski çok yüksektir
PPD testi: Pürifiye protein derivesi olarak bilinir
Kişinin tüberküloz basiliyle karşılaşıp karşılaşmadığını gösterir
Tanıda kullanılmaz
-0-Smm: Negatif
- 6-10 mm: Şüpheli
-11-15mm: Hasta veya aşılı
-> 15 mm: Hasta
Bağışıklığı baskılanmış kişilerde > 5 mm - Pozitif kabul edilir
* HİV (+) / KBV varlığı/ Steroid kullanımı/ Anti-TNF tedavisi
PPD negatifliği çok iyi yorumlanmalıdır
* Kişi hiç basille karşılaşmamışsa
* Ağır milier tüberküloz veya tüberküloz menenjitli olgular
* İmmünsupresif tedavi
* Ağır böbrek yetmezliği
* Kızamık gibi viral enfeksiyon varlığı
* Sarkoidoz gibi hücresel immün yetmezlik varlığı
*Testin yanlış uygulanması
* Malnutrisyon
* Kistik fibrozis

Primer tüberküloz:
G6lda lıiberlı/J/
Tüberküloz basili alınınca inhalasyon yoluyla sağ akciğer alt ve orta loba yerleşir
- En sık sağ alt lob superiora yerleşir
Basilin parankimde yaptığı lezyon---+ Ghon odağı
Paran kim lezyonu + Lenf nodu tutulumu - Ghon kompleksi
Ghon kompleksi kalsifiye olursa - Ranke kompleksi
Akciğer apeksinde yeterli inflamatuvar yanıt olmadığında basiller sessiz kalır---+ Simon o d ağı
- Reaktivasyon tüberkülozu apeksten yani Simon odağından kaynaklanır
Sağlıklı bireylerin %95'inde herhangi bir belirti ortaya çıkmaz---+ Latent tüberküloz enfeksiyonu
* %90'ında hastalık gözlenmez
* %S'inde aktif tüberküloz gelişir
Çocuklarda ve immün yetmezliklilerde primertüberküloz kliniği progrese olursa---+ Progresif prim er tüberküloz
* Primer odak hızla büyür ve klinik çok hızlı progrese olur
Kompllkısyonlır:
- Mediastinal lenf nodu basısına bağlı -Atelektazi - Bronşektazi
- Eritema noduzum
- Fluktenli konjonktivit
- Hematojen yayılım - Milier tüberküloz:
* Pulmoner ven ier yoluyla basilin sistemik dolaşıma çıkması
* Pulmoner arter yoluyla basilin akciğerin diğer kısımlarına yayılması
* Akciğere düffüz mikronodüler yayılım - Darı tanesi şeklinde yayılım
* Düşmeyen ateş ve multiorgan yetmezliği ile karakterizedir
* Göz muayenesinde koroid pleksusta tüberkül görmek patognomoniktir
- Tüberküloz menenjit:
* Basil MSS'de ilk olarak serebral kortekse yerleşir---+ Rich odağı
* Meninks tutulumu - Baş ağrısı/ Bilinç kaybı/ Ense sertliği/ Papil ödem
Men/hkş geoljlcm~rl
* Tanı - Lomber ponksiyon---+ Klor ı , Glukoz ı, Protein j , Lenfosit j
* Tanıda ilk yapılması gereken BOS PCR
* Kesin tanı - BOS kültürü

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Ciiiğlı-.. l la-..1,ılıkbrı :\kcığnin 1·111cbi> i\ı I Lıst;ılıkbı ı l~iili'ıın X 331.

Sekonder tüberküloz: Reaktivasyon tüberkülozu ya da post-prim er tüberküloz da denir

En sık akciğer apiko-posteriora yerleşir
Sekonder tüberküloz gelişmesinde en önemli risk faktörü AIDS'tir - 2.büyük risk immünsupresif tedavi
* Diyabet I Silikozis I Alkolizm varlığında risk j
Radyolojik yelpaze küçük infiltrasyondan kavitasyona varabilecek kadar değişkendir
Kavitenin hava yollarına açılması - Bronkojenik yayılım - Uydu lezyonlar ı nın oluşumu
Tedavi edilmeyen vakaların %30'u birkaç ay içinde ciddi prim er tüberküloza ilerler
Diğer hastalar kendiliğinden remisyona girer ya da kronik sürece ilerler
* Kronik süreçte fibrozis gelişebilir ya da kalsifikasyon görülebilir
* Bu süreçte hastalar çevreye tüberküloz basilini yayarlar
En sık görülen semptom öksürüktür
Gece terlemesi, ateş ve kilo kaybı çok sık izlenir
Kavite içindeki dilate damarlardan kanama - Masif hemoptizi (Rasmussen anevrizmaları)
Yaygın akciğer tutulumu - Dispne
Subplevral tutulum - Plöretik ağrı
Çomak parmak riski i
Tanı: İlk yapılması gereken balgam incelemesidir
*ARB(+)gelir
Balgamda ARB (+)gelince tanıyı doğrulamak için PCR yapılır
* HIV (+)hastalar ve MDR varlığını göstermek için öncelikle tercih edilir
Kesin tanı basilin kültürde üretilmesiyle konur
Akciğerin üst lob apiko-posteriorunda infiltrasyon, kavitasyon ve fibrozis görülür
PPDtesti > 15 mm'dir
Multi drug rezistan basilin tespiti için Bactec besiyeri kullanılır
IFN-gama M.tuberculosis'teki ESAT-6 nedeniyle salınır
Kilo kaybı, gece terlemesi, hemoptizi + Grafide üst loblarda infiltrasyon ya da kavite = Tüberküloz

Akclger apeblnde yerleşmiş sekondertüberkOloz odağı

Ekstrapulmoner tbc: Tüberküloz diğer sistemleri de tutabilir

Gastrointestinal sistem : En sık terminal ileum ve çekum tutulur
Karın ağrısı, hematokezya ve karında kitle ile prezente olur
Periton: Tüberküloz peritonitinde klinik bulgu karın ağrısı, ateş ve asittir
Kesin tanı periton biyopsisi ile konur
Biyopside dama taşı görünümü izlenir
Perikard: Konstriktif perikardit en önemli perikard komplikasyonudur
Fizik muayenede frotman duyulması karakteristiktir
Genitoüriner sistem: En sık böbreklerin korteksi tutulur
Dizüri, poliüri ve hematüri gibi semptomlar ön plandadır
TİT'te steril pyüri varlığında şüphelenilmelidir
Erkeklerde genital sistemde en sık epididim
Kadında genital sistemde en sık fallop tüpü tutulur
TBC infertilitenin önemli bir nedenidir
Lenf nodu : Ekstrapulmoner tüberkülozun en sık nedeni lenf nodu tutulum udur
En sık servikal lenf nodu tutulumu gözlenir
Ağrısız LAP karakteristiktir
Kazeifikasyon I Likefaksiyon nekrozu - Fistülize - Skrofuloderma
İskelet sistemi : Kemik tutulumu sıktır - En sık torakal vertebra tutulur - Pott hastalığı
Adrenal bez: Addison hastalığının 2.en sık sebebidir
Adrenal bezler bilateral büyük ve kalsifiye izlenir
Cilt: Cilt tutulumunun - Lupus vulgaris
Plevra : Plevral efüzyon - Protein i , Glukoz L ADA i (ADA düzeyi taramada kullanılır)

tipakademisi.com
332 llıılııııı ~ t ıı , 1.'.ıi-. ı ı .ı-.. ı . ı ı ıkl ;ıı ı \l,.·ırı.: ı 111 ı ·ıı kk," iiı ı ı.1-,ı.1 ı ık l.ıı ı

Tedavi: Tüberküloz tedavisinde 2 grup ilaç vardır

Mu iti ilaç dirençli tbc: İzoniazid ve rifampisin direnci varlığıdır
Yaygın ilaç dirençli tbc: İzoniazid ve rifampisin direncine ek olarak bir kinolon ve bir parenteral ilaç direnci varlığı
Yeni tanı tüberküloz--+ İzoniazid + Rifampisin + Pirazinamid + Etambutol--+ 2 ay verilir
--+ Ardından 4 ay boyunca--+ İzoniazid + Rifampisin
Gebelerde pirazinamid verilemezse tedavi 9 aya uzatılır
Çoklu ilaç direnci olan vakalarda tedavi 20 aya uzatılır
Kemik eklem tüberkülozu nda tedavi 9 aydır
Tüberkü 1oz menenjitte tedavi 12 aydır
1.Sıra Anti•tüberküloz İlaçlar:
lzonlızld: Aktif çoğalan basile en etkili ilaçtır--+ 2.en etkili ilaç Streptomisin'dir
Mikolik asit sentezini in hibe eder-+ Bakterisid etkilidir
Profilakside monoterapi olarak verilir
MAO inhibisyonu--+ Katekolamin birikimi--+ Nöbet riski i
BOS'a kolay geçer (BOS'a geçişi en iyi antitüberküloz ilaçtır)
Mikrozomal enzim inhibisyon u--+ Fenitoinin yan etkisi i
Hepatotoksiktir
G6PD eksikliğinde hemoliz riski i
Sistemik lupus eritematozus benzeri tablo yapar
Piridoksin eksikliği yapar--+ Periferik nöropati

Rlfımplsln: Nötr ortamda hücre dışı en etkili antitüberküloz ilacıdır

Kazeöz ve nekrotik alanlarda en etkili ilaçtır
Bakterisid etkilidir
DNA bağımlı RNA polimeraz üzerinden etki gösterir
Mikrozomal enzim indüksiyonu--+ OKS, warfarin, digitoksin, ketokonazol etkisi i
Mutlaka aç karnına alınmalıdır
Hepatotoksiktir
Sıklıkla grip benzeri semptomlar yapar
Cilt döküntüsü, trombositopeni ve ilaç ateşine neden olabilir
* Trombositopeni--+ Tekrar rifampisin verilmez

Plrızlnımld: Güçlü bakterisidal etkili ilaçtır

Hücre içinde ve asit ortamda en etkili ilaçtır
Hepatotoksiktir
Hiperürisemi-+ Akut gut atağı riski T
--+ Ürik asit nefropatisi riski i
--+ İlacı kesmeye gerekyoktur-+ NSAİİ ve allopürinol verilir

Etambutol: Bakteriyostatik etkilidir

Hepatotoksik değildir
En önemli yan etkisi optik nörit --+ Kırmızı-yeşil renk körlüğü
--+ Santral skotom ve görme keskinliği azalır
Hiperürisemi-+ Akut gut atağı riski i
--+ Ürik asit nefropatisi riski i
Çocuklarda verilmez
Bakır ve çinko şelasyonu yaparak vücuttan atılımını engeller

Streptomisin: Alkali ortamdaki basillere bakterisidal etkili ilaçtır

Kaviter lezyon lara en etkili ilaçtır
8. kraniyal sinir tutulumu--+ Ototoksik etki /Vestibüleryan tesir
Oral emilimi olmadığı için intramuskuler verilir
BOS'a geçişi en kötü antitüberküloz ilaçtır
Gebelik ve myastenia graviste kontrendikedir
Semptomsuz transaminazlar 5 kat yükselirse tedavi kesilir
Semptomlu transaminaz yüksekliği 3 katı bulursa tedavi kesilir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 l "' :-·ıı, 11:ı,ı.ılıkl.ıı ı . \k,· ı ::,· ı ııı I ııkk,ı, ıı ı 11,ı,t.ılıkl.ıı ı l lııl I il 11 ~ :-; '> 5

2.Sıra Anti-tüberküloz İlaçlar:

Kıprıomlsln: Antimikobakteriyel siklik-peptit yapılı ilaçtır
Peptit protein sentez inhibisyonu yapar
MDR tüberküloz tedavisinde verilir
Etki mekanizması aminoglikozidlere benzer
8. kraniyal sinir tutulumu-+ Ototoksik etki
Eozinofili çok sık bir etkisizdir
Renal yetmezlikte doz ayarı gerekir
rrs, eis, ya da tlyA gen mutasyonu-+ Kapreomisin direnci

Kınımlsln: MDR tüberküloz tedavisinde verilir

Monoterapide yeri yoktur-+ Mutlaka kombine verilmelidir
Ototoksik ve nefrotoksiktir

Slkloserln: D-alanin'in yapısal analoğudur

Hücre duvar sentezini in hibe eder
Oral absorbsiyonu %1OO'e yakındır
En önemli yan etkisi periferal nöropati, depresyon ve psikozdur
Depresyonu olanlarda yakın takip gerektirir
Nöbet geçirme öyküsü bulunanlarda kontrendikedir

Etlonımld: İzoniazid gibi mikolik asit sentezi ni inhibe ederek etki gösterir
Oral absorbsiyonu %1OO'e yakındır
GİS iritasyonu yapar ve hepatotoksiktir
Nörolojik yan tesir-+ Piridoksin verilir

Amlnosıllsllıt: PAS diye bilinir

FQlat sentrun tag_onisUdi
Sadece M.tuberculosise etkilidir
GİS iritasyonu yapar ve hepatotoksiktir
Hipersensitvite reaksiyonu-+ Ateş, eklem ağrısı, raş, hepatosplenomegali, hepatit

Bedıqulllne: ATP sentez inhibitörüdür (subunit c)

Çok yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır
BOS'a geçişi zayıftır

Gebelerde tüberküloz tedavisi

Tanıkonulur konulmaz tedavi başlanmalıdır
Streptomisin kontendikedir

Steroid tedavisi:
Tüberküloz menenjitte nörolojik sekeli azaltmak için
TBC perikarditte kontrüksiyona gidişi önlemede
Çocukluk çağı tüberkülozunda bronş çevresi basıyı azaltmak için
Tbc ilaçlarına aşırı duyarlılık hali varlığında
Tüberküloz menenjit ve perikarditte steroid mortaliteyi azaltır

Tüberkülozdan korunma:
BCG aşısı: Koruyuculuğu %0-80 arasında değişir
İntramuskuler uygulanır
2. ayda ve ilkokul birinci sınıfta toplam 2 kez uygulanır
İzoniazid: Riskli hastalarda profilaksi de yeri vardır
6 ay süreyle kullanılır
TNF-alfa blokeri alan latent tüberküloz hastalarında profilaksi süresi 9 aydır

tipakademlsl.com
334 l~()ltıııı S

Fungal Pulmoner Enfeksiyonlar

Fungal enfeksiyonlar için en önemli risk faktörü immünsupresyondur
* Nötropeni, HİV enfeksiyonu, lösemi/lenfoma ve steroid kullanımında risk t

Alerjik aspergillozis: A.fumigatus'a karşı gelişen hipersensitivite reaksiyonudur

Astım varlığında risk i
Atak sıklığında artış, sık acil başvurularında akla gelmeli
Mukus tıkacı--+ Bronş obstrüksiyonu--+ Öksürük/ Nefes darlığı
Lastik kıvamında balgam en karakteristik bulgudur
Santral bronşektazi varlığında akla gelmelidir
Tanı: En önemli bulgu yüksek lg E(1000 Ulml) düzeyidir
A.fumigatus'a karşı cilt testi (+)gelir
Periferik yaymada eozinofili izlenir

Aspergilloma: Tek bir lezyon şeklinde akciğerde kavite yapan fungal hastalıktır
Kavite ile seyreden hastalıklarda görülme sıklığı t
Tüberküloz ve sarkoidoz--+ Kavite oluşumu--+ Aspergilloma riski t
Tanı: Akciğer grafisinde hilal şeklinde hava kitlesi gözlenir
Kavite içinde hareketle yer değiştiren kitle en karakteristik görünümdür
Tedavi: Komplike aspergilloma cerrahiyle çıkartılır
* Hemoptizi ve invaziv forma geçiş--+ Major cerrahi endikasyon
Asemptomatik olgular takip edilir-+% 1Ospontan rezolüsyon izlenir

İnvaziv aspergillozis:
Aspergillus--+ Öksürük, nefes darlığı ve ateşle karakterize pulmoner enfeksiyon
--+ Nekrotik nazal ülserasyon ile karakterize sinüzit şeklinde prezente olur
Lösemi ve KİTyapılmış immünsüpresif kişiler en önemli risk faktörüdür
Tanı: Şüphe varlığında ilk yapılması gereken acil toraks tomografisi dir
* Halo görünümü en önemli bulgulardan biridir
Galaktomannan test klinik asemptomatikken (+)izlenir
Tedavi: İlk tercih vorikonazoldur.
İsavukonazol etkinliği gösterilmiş bir diğer-azol grubu antifungaldir

Trakeobronşit: Etken sıklıkla Aspergillus 'tur

Bronkoskopide akut veya kronik bronşit-+ Ülseratif veya psödomembranöz trakeobronşit
Akciğer nakli veventilasyon altındaki hastalarda görülme riski i

İnvaziv sinüzit: Özellikle lösemi ve hematopoetik kök hücre alıcılarında izlenir

Ateş+ burun ve yüzde rahatsızlık hissi, burun akıntısı/ tıkanıklığı
Endoskopik bakıda soluk, esmer veya nekrotik doku izlenir
Tanıda ilk yapılması gereken paranazal BT' dir--+ MR'da çekilebilir
Aspergillus sinüziti hastalık başlangıcında önceden var olan alerjik veya bakteriyel sinüzitten ayrılamaz

Aspergillus bronşiti: Belirgin nefes darlığı, kalın balgam ve tekrarlayan enfeksiyonla karakterizedir
İmmünsupresyondan ziyade altta yatan bronşektazi ve kistik fibrozis valrığında gelişir
Eş zamanlı bakteriyel bronşit vardır
Antibiyotik tedavisine belli belirsiz yanıt vardır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Hlilüııı :-; 335

Akciğer Apsesi

Akciğer parankiminin nekroz ve kavitasyon uyla karakterize enfeksiyonudur

* Genellikle sol iter ve 2 cm'den büyüktür
* En sık anaerob etken----+ Peptostreptokok'tur
* En sık aerob etken----+ S.aureus'tur
Etiyoloji: Primer ve sekonder akciğer apsesi olmak üzere 2'ye ayrılır:
* Primer akciğer apsesi: En sık risk faktörü aspirasyondur
En sık etken anaerop bakterilerdir
Pis kokulu balgamla karakteristiktir
Sağ akciğerde üst lob posteriortutulur
* Sekonder akciğer apsesi: Altta yatan hastalığa bağlı gelişir
En sık etken pseudomonas aurigenosa'dır
Bronş obstrüksiyonu yapan yabancı cisim/ tümör
HİV, transplantasyon hastalarında risk j

Klinik: Tipik pnömoni kliniği vardır--+ Ateş, balgam, genel durum bozukluğu
* Yüksek ateş+ Hızlı progresyon----+ Stafilokokus aureus
Kronik süreçte çomak parmak ve hipertrofik osteoartropati izlenir

Tanı: Radyolojide kalın duvarlı kavite içinde hava-sıvı seviyesi şeklinde gözlenir
* En iyi bilgisayarlı tomografi ile gösterilir
Polimikrobiyal olma ihtimali fazla----+ Gram boyama ve kültür çoğu zaman yetersizdir
İnvaziv testler ancak belli durumlarda endikedir
* Sekonder akciğer apsesi
* Ampirik tedaviye yanıtsızlık
* Fırsatçı enfeksiyon şüphesi

Tedavi: Primer akciğer apsesinde öncelikle medikal tedavi tercih edilir

* İlk tercih klindamisindir----+ 2.sırada amoksisilin + klavulanat
* Kontrol altına alınamazsa----+ Cerrahi

Aspirasyon Pnömonisi
Bilinç bulanıklığına yol açan durumlarda yutma refleksi bozulur----+ Aspirasyon riski i
S ı k l ı k la yata r pozisy oıı d a izle nir -+ Sağ ~ k ciğer üst lob posterior veya alt lob su perior etkilenir
En s ı k etken a n ae rob l a rı da içeren pollmikrob1yaldier
Aspirasyonu izleyen 2-7 gün içinde ateş, kötü kokulu balgam, lökositoz izlenir
Mikroapseler----+ Nekrotizan pnömoni
Tedavi anaerobları da kapsayacak şekilde klindamisin veya metronidazol dür

tipakademlsi.com
3:50 llııllllll :-; ( ıı ı '! l l ~ 11. ı ~ ı ,ll ı k 1. l l ı \ k,· ı "l'
. ı ı ı ı I k ı ı ı c'. ı ı , l' \ 1, ı I ı ". ıı I u ı ıı ıı r iL- ı ı

Akciğerin Benign ve Malign Tümörleri

En sık tanı konulan kanserdir---+ Kanserden ölümlerin en sık nedeni akciğer kanseridir
En önemli risk faktörü---+ Sigara . .
* E d" t • ı t ki Hem lenfatık hem de hematoJen metastaz yapar
n us rıye a ı ar E k d ı dl
* M ı k' · t Rd n sı a re nal g an ara metastaz yapar
ese ı maruzıye ---+ a on gazı * K 'ğ
*Ab t aracı er
s es * B ·1
* Hava kirliliği---+ Radon gazı
* Skar varlığı---+ Adenokarsinom riski i
*
emı
/Y ~k
En sık semptom---+ Öksürüktür ---+ Kilo kaybı/ Dispne / Göğüs ağrısı
Akciğer tümörleri en sık bronşial epitel den köken alır
İn-stu sitolojik ati pi olarak başlar
* Diffüz idiyopatik pulmoner nöroendokrin hücre hiperplazisi---+ Küçük hücreli karsinom
* Skuamöz displazi ve karsinoma in-stu---+ Skuamoz hücreli karsinom
* Ati pik adenomatöz hiperplazi---+ Adenokarsinom
Santral tilm6rler Perlferfk tilm6rler
-Ana bronşun ilk 3 dalının tutulumu -Ana bronşun distalinin tutulumu
- Bronkoskopiyle ulaşılabilir -Transtorasik iğne aspirasyonla tanı konur
- Sigara ile ilişkisi mevcut - Sigarayla ilişkisi santral tümörlere göre zayıftır

Akciğer kanserinin genetik zemini güçlüdür

Skuamoz hücreli kanser: TP53 (del 1lp), RAS, RB, FGFR1, CDKN2A (del9p), 3p del
* p53 mutasyonu en sık skuamoz hücreli kanserde izlenir
" p53 mutasyo nu kemoterapi rezistansı ile ili şki l idi r
KiiçOk hucrelı k, n eı TP53 (del 1lp), RB, L- nı yc, N•myc, 3p del 3p·delesyönu erke ı ı genetik değlşiklll<;
* En s ı k p53 ve RB inaktivasyonu gözlenir KRAS ve TP53 geç deQişlkliktir
Adenokarsinom: EGFR, KRAS,ALK, EML4-ALK, ROS, MET, RET, p16
* EGFR iyi prognoz kriteridir
* KRAS kötü prognoz kriteridir

Adenokarsinom: En sık izlenen akciğer kanseri tipidir

40 yaş altında sigara içmeyen kadınlarda görülmesi tipiktir
TTF-1 ve Napsin A pozitifliği vardır
Sıklıkla periferik yerleşimlidir
Skar dokusu varlığından gelişme riski artırır
Skuamoz hücreli kansere göre daha yavaş büyür
Ancak daha hızlı metastaz yapar . .
Histopatolojik olarak mezotelyomayla ayırıcı tanıya girer G/andüler farklılaşma
Hematolojik paraneoplastik sendroma en sık yol açan tip
Mlkrolnvazlv adenokanser
* Lepidik patern içeren < 3mm lezyonlar
* 5 mm'den küçük invaziv tümörler

Skuamoz hücreli kanser: Epidermoid-yassi hücreli kanser olarak da bilinir

Sıgnrn içen erkeklerde görülme s ı klığı J
Santra l yerl eşim ll dlr--t Öksürük sık görülür
Öncü lezyon olarak skuamoz, atipik metaplazi ve displazi görülür
Takiben in-stu karsinom izlenir
Balgamda, bronş lavajından tanı konabilir
Bu aşamada radyoloji negatiftir
Mediastene sınırlı kalır---+ Geç metastaz yaparlar
Kerat/n/zasyon
Biyopside keratin incileri ve intrasellüler köprüleşme ler izlenir
Paraneoplastik olarak hiperkalsemi yapan en sık tümördür
Kavitasyon un en sık görüldüğü akciğer kanser tipidi r

Değe rli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Göğüs Hastalıkları > Akciğerin Bcııign ve Malign Tümörleri Bölüm 8 337

Küçük hücreli karsinom: Yulaf hücreli kanser olarak da bilinir

Sigarayla en fazla ilişkili olan tiptir
Büyük, santral veya periferik kitlelerle karakterize
Santral kitle - Öksürük
Preinvaziv fazı yoktur
Nöroeııdokrin hücrelerden kaynaklanır
CD 57, Kromogranin, Sinaptofizin, NSE (+)
Paraneoplastik sendromun en s ı k izlendiğ i tiptir
En kötü rrog1107lu cıkciğer kanseri tipidir • 1

Tanı anında metastatik kabul edilir Küçük sitoplazma/ Belirsiz nuk/eo/us

Tıpkı adenokanser gibi TTF-1 (+ )'dir
p53 ve RB1 mutasyonu (+)ayrıca BCL-2 %90 vakada artmı ştır

Büyük hücreli karsinom: Nöroendokrin kökenli olanlar ve olmayanlar diye 2'ye ayrılır
Nöroendokrin köken li olmayan diğer tiplerden ayrılarak tanı alır
* Undiferansiye agresif tümörlerdir
* Skuamoz ya da adenokarsinomdan köken alabil ir
Hücreler biyopside büyilk ve a ıı aplas1lk görülür
Dev hücreli/ İğsi / Berrak hücreli formları vardır
Karsinoid tümör, küçük/ büyük hücreli kanser ve nöroendokrin tümörlerdir Slnap tofiıln (+J8/Jyük hücreli kar.

Bronşial Karsinoid: Bronş mukoza s ındaki Kulchitsky hücreleri nden kaynaklanır

* CD 57, Kromogranin , Sinaptofizin, NSE (+)
Makroskopide lümene uzanan polipoiD kitle şeklinde görülür
Sıklıkla santral kaynaklıdır ancak periferal yerleşimli olabilir
* Periferik olanlar peribronşial alana çıkar - Yaka düğme lezyon
40 ya ş civarında erkek ve kadınlarda eşit sıklıkta izlenir
İyi diferansiye malignitedir
Atipik karsinoid tümör
* S ı klıkla rezektable ve küratiftirler
Tipik ve ati pik bronş i al karsinoid tümörler olmak üzere 2'ye ayrılı r
* 2-1 Omitoz+ Nekroz -Ati pik karsinoid
- p53 mutasyonu, bax ve bcl-2 anomalisi (+)
* < 2 mitoz - Tipik karsinoid

Hamartom: Benign tümödür

Patlamış mısır şeklinde kalsifi kasyonla karakterize
Yaşlabirl ikte görü lme sıkl ı ğı i
Histolojik olarak en sık kıkırdak dokusu içerir

KllçOI< tıOa,ı ....

ılu:IOırkaı-1

tipakademisi.com
338 Hiıluııı :--: ( r\ı~u~ 11 . ı~ı.ılıkLıı ı 'ıPIİtı.:ı l'ulıııuııı.:ı '\\ldul :\tı.:k-kı,ııı

Soliter Pulmoner Nodül

Akciğerdokusuyla çevrili 3 cm'yi geçmeyen, düzgün sınırlı lezyondur (3 cm'yi geçerse kitle denir)
Benign soliter nodülün en sık nedeni enfeksiyöz granülomatöz durumlardır-+ Tüberküloz
Malign soliter nodülün en sık nedeni-+ Primer akciğer kanseridir
Soliter nodül varlığında yapılacak ilk iş malignite riskini belirlemektir
* İleri yaş
* Sigara öyküsü Egzantrik veya noktasal dağılmış kalsifikasyon görmek malignite kriteridir
* Kenar düzensizliği
* Boyutunun artması Nodüle uzanan bronş-+ Bronş işareti-+ Bronkoskopi gerektirir
* Eşlik eden başka malignite varlığı
* Çapının 8 mm üzerinde olması riski i
8-30 mm arası nodül-+ Malignite riski hesaplanır-+ Artmış malignite riski-+ Bronkoskopik biyopsi/ PET-BT
-+ Malignite riski düşük-+ 3 aylık aralarla 2 yıl boyunca grafi ya da BT ile taranır
* 2.yılın sonunda lezyon boyutunda değişiklik yoksa izlem durdurulur

Atelektazi
Akciğerin etkilenen segmentinin hipoventilasyonu sonucu kollabe olmasıdır
* Lob veya segmente uyan bölgede düzgün sınırlı opasite i
* Mediasten ve fissür lezyon tarafına doğru yer değiştirir
* Aynı tarafta diyagrafma yükselir
* Atelektazik bölgede kot araları daralır
Hava girişi olmaz-+ Ventilasyon/Perfüzyon bozulur-+ Hipoksi
Postoperatif ilk 24 saat ateşin en sık sebebi-+ Atelektazidir
Rezorpsyion atelektazisi En sık izlenen atelektazi tipidir
Hava yollarının intrensek ya da ekstrensek tıkanmasına bağlı gelişir
Distal hava yollarında havalanma t
Kompresyon atelektazisi Diğer adı pasif atelektazidir
Paran kime dıştan bası sonucu gelişir
En sık neden plevral efüzyon dur (Plevra/ efüzyonun en sık sebebi kalp yetmezliğidir)
Diğer önemli neden pnömotorakstır

Kontraksiyon atelektazisi. Fibrozis sonucu çekilmeye bağlı gelişir

En sık neden tüberkülozdur
İrreversible atelektazi tipidir
Yuvarlak atelektazi : Plevral kalınlaşmaya bağlı paran kime uzanan invaginasyonlar sonucu gelişir
Asbest ilişkili plevral kalınlaşmaya bağlı gelişir

it
Yuvarlak atelektazlsl

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 (,iiğLh I LhLılıkl,ıı ı , l 1:, ku , \pılL' 11 ıpnpıı-.· Sçııdınınıı

Uyku Apne / Hipopne Sendromu

Klinik: Fizyolojik olarak uyku esnasında
* Bazal metabolizma yavaşlar
* Serebral kan akımı i
* Santral kemoreseptörler baskılanır
* Göğüs ve karın kas hareketleri yavaşlar
* Üst hava yolu hipotonisitesi - Hava yolu rezistansı j

Uyku apnesi hava akımının en az 1Osaniye ile tamamen kesilmesi

Nefes alınamaz - Hipoksi / Hiperkarbi - Pulmoner hipertansiyon
Uyku hipopnesi hava akımının en az 1Osaniye ile %50'sinin kesilmesidir
Saturasyonda ciddi düşüş beklenmez - %3 düşüş gözlenir
Uyku esnasında saat başına düşen ortalama apne ve hipopne sayısı - Apne hipopne indeksi
* Obstrüktif uyku apne sendromunun derecesini belirler
Apne-Hipopne indeksi OSAS derecesi
<5 Normal
5-15 Hafif
16-30 Orta
>30 Ağır

Yaşlılardave erkeklerde daha sık- Akromegali, hipotiroidi, maksilla, mandibulanın geriye basıklığında risk i
Uyku sırasında - Yumuşak damak seviyesinden başlayan tekrarlayan tıkanma
- Üst solunum yolu kasları gevşer- Solunum yolunu açık tutma kabiliyetleri azalır
- Üst solunum yolu kas tonusu azalır- Hava yolu daralır- Horlama
Hasta solunum yolu tıkanınca nefes almak için uyanır- Tekrar uyur - Uyku düzeni bozulur- Performans ı
Komplikasyon riski belirgin j
* Pulmoner hipertansiyon
* Sistemik hipertansiyon
* İskemik kalp hastalığı
* Serebrovasküler olay
Tanı: Polisomnografi

Tedavi: Tedavi endikasyonları:

* Apne indeksi en az 20 veya apne-hipopne sayısı en az 20 olan olgular
* AHİ en az 1Oolup ve eşlik eden gündüz aşırı uyku hali
* Solunumsal aerosol indeksi en az 1Oolan ve gündüz aşırı uyku hali
Obezitede risk i - Kilo kontrolü
Uyumadan önce alkol veya sedatif alınmamalı
Spesifik hava yolu anomalisi varsa cerrahi yolla düzeltilmeli
CPAP ve !3İ PAP uygulamas ı
CPAP ve B İ PAP ku llanamayanlar için ağ ız içi araç kul l anımı
Trakeostomi

tlpakademisl.com
.540 l~,,luııı :-;

Plevra Hastalıkları
Plevral Efüzyon: Plevral yapraklar arasında sıvı birikmesidir
Sıvının birikme hızı ve miktarına bağlı-+ Nefes darlığı
Fizik muayenede:
* Palpasyonda vibrasyon torasik azalır
* Perküsyonda submatite veya matite alınır
* Oskültasyonda solunum sesleri azalmıştır
Biyokimyasal içeriğine göre transuda ve eksuda olarak 2'ye ayrılır
Eksuda: Transuda
Protein (plevra) > 3 gr/dl < 3 gr/dl

Protein (plevra/serum) > 0, 5 < 0,5

LDH (plevra) > 200 IU/L < 200 IU/L

LDH (plevra/serum) > 0,6 < 0,6

Eksuda kriterlerinden biri bile karşılanırsa plevra sıvı karakterinin eksuda olduğu kabul edilir
En sık sebep gençlerde pnömoni; yaşlılarda ise malignitedir
*Asbest/ Sarkoidoz /Üremi/ Radyoterapi/ Meigs Sendromu/ Hemo-şilotoraks
* İlaçlar-+ Nitrofurantoin / Metiserjit / Dantrolen / Amiodaron / Dasatinib / Bromokriptin
* Eksuda -+ İleri tetkik ve inceleme gerektirir
- Glukoz ölçümü-+ < 60 gr/dl-+ Malignite / Ampiyem / Romatoid artrit/ Tbc
-Sitolojik inceleme-+ Malign hücre olup olmadığı anlaşılır
- Hücre sayımı/ Gram boyama/ Kültür
Lateral dekübit grafi
İleri incemeleye rağmen etiyoloji belirlenemezse-+ Pulmoner emboli-+ Toraks BT anjio
* Tanı konulmamış plevral efüzyonun en sık sebebi pulmoner embolidir
Pulmoner emboli izlenmezse-+ Tüberküloz düşünülür-+ ARB testi/ IGRA
Tüberküloz negatif-+ Torakoskopi / Plevra! biyopsi yapılır
Transuda vasfı nda asidin en sık sebebi konjestif kalp yetmezliği dir
* Nefrotik sendrom/ Periton diyalizi/ Ürinertraktüs obstrüksiyonu /VCS sendromu/ Miksödem
Plevral aralıkta trigliseridden (> 11 Omg/dl) zengin sıvı-+ Şilotoraks
* En sık sebep toraks cerrahisine bağlı duktus torasikus travmasıdır
* Toraks tüpü takılır+ Okreotit verilir
Plevra! sıvıda amilaz artışı-+ Özefagus rüptürü
Plevra! sıvıda hyalüronik asit artışı-+ Mezotelyoma
Plevra! efüzyon + pro-BNP > 1500-+ Kalp yetmezliği
Ancak bazı durumlarda tanısal torasentez gerekir
- Bilateral olmaması
- Bilateral olup miktar açısından fazla fark olması
-Ateş yüksekliği ve göğüs ağrısı varlığı
Pnömoni / Akciğer apsesi/ Bronşektazi varlığında gelişen plevra! sıvı-+ Parapnömonik efüzyon
* Glukoz normal, pH > 7.3, LDH düşük-+ Non-komp!ike efüzyon
* Bu aşamada enfeksiyon kontrol edilemezse bakteri plevra! aralığa geçer
-Glukoz ! , pH ! , LDH i ,-+ Kompl ike efuzyon
* Komplike efüzyon kontrol edilemezse -+ Ampiyem
* Lateral dekübit grafide göğüs duvarıyla akciğeri ayıran en az 1Omm'lik sıvı-+ Torasentez
* Torasentez sonrası tekrarlarsa/ pH <7 .2 / glu koz< 60 gr/dL/ Kültür (+)-+ Tüp takı Iı r

Kerley A/ Pulmoner ödem Septal kalınlaşma/ lnterstisyel ödem Plevra/ aralığa geçişi

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 l~\,lt1ın ;.; 341-

Malignite metastazları na bağlı efüzyon - Maligniteye sekonder plevral efüzyon

* En sık sebep akciğer kanseri - 2.en sık sebep meme kanseri
* Dispne sıktır ve torasenteze rağmen sık tekrarlar
Rerürrensi engellemek için - Doksosiklin le plöredez
Tüberküloz antijenlerine kaşı gelişen hipersensitivite reaksiyonu - Tüberküloz plöriti
* Plevral sıvıda ADA i ve IFN-gama > 140 pg/ml
* Unilateraldir
Romatoid artritin en sık akciğer tutulum şekli plevral efüzyon dur
* Tek taraflı olup aı miktarda sıvı birikimiyle karakterizedir
* Spontan regresyon beklenmez

Ampiyem: Plevral aralıkta püy karakterinde sıvı toplanması - Ampiyem

Komplike efüzyon kontrol edilemezse - Ampiyem
Bakteri sayısı > 25.000/mm 3
Uygun antibiyoterapiye rağmen devam eden ya da nüks eden ateş varlığında akla gelmelidir
Kesin tanı püy aspirasyonu ile konur

Pnömotoraks: Plevral yapraklar arasında hava bulunmasıdır

S_e~nta~, travnı_a_tik ve iy~~r~le~ik olnıak üzere 3 tip~!

Sporadik: Var olan apikal bül lerin abontan patlaması sonucu gelişir
Genellikle altta yatan bir akciğer hastalığı yoktur
En sık KOAH olmak üzere nadiren altta yatan akciğer hastalığına bağlı da gelişebilir
Uzun boylu, sigara içen, ince yapılı erkeklerde görülür
Tedavi: İlk ince iğne aspirasyon
Yanıt alınmazsa torakoskopiyle büller geriletip plörodez yapılır
Hidropnömotoraks
Travmatik: En sık pnömotoraks tipidir
Penetran ya da non-penetran göğüs travmasına bağlı gelişebilir
Penetran yaralanma - Travma bölgesinden hava girişi - Açık pnömotoraks
Künt travma - Kot fraktürü - Amfizematöz cilt bulgusu - Basit pnömotoraks
Travma bölgesinde yırtık valv gibi çalışırsa hava içeri girer ancak geri çıkamaz
* Buna tansiyon pnömotoraks denir
* Hava içerde hapsolur- Mediasten karşı tarafa kayar
* Aynı tarafta diyafragma aşağı iner
* Tek taraflı saydamlık artışı gerçekleşir
* Acil tedavi gerektirir
Tıdıvl: İnterkostal tüp drenajı
Sigara bırakılmalı
Spontan pnömotoraks geçirenlerde en az 3 ay uçak yolculuğu yapılmamalı
Rekürren pnömotoraks - Plöredezis

tipakademisi.com
Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 instagram.com/bilgibilekbuker

a youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com
• t
(Kitapla Karele Ders Videoları )

Bölü"" ~
or'l\ol:oloJı.

A- İnflamasyon Belirteçleri/ Akut Faz Yanıtı

8- Romatoid Artrit
C- Sistemik Lupus Eritematozus
D- Sjögren Sendromu
E- İnfiamatuvar Miyopatiler
F- Sistemik / Lokalize Skleroz
G- Vaskülitler
H- Seronegatif Artropatiler
1- Septik artrit
i- Osteoartrit
j- Kristal Artropatiler
K- Periyodik Ateş Sendromları
L- Diğer Romatolojik Hastalıklar
344 Böliiın 9 Romatolojı _,, İ11flaınasyo11 \ c ı\kuı Faz Rc,ıktaııları

İnflamasyon ve Akut faz Reaktanları

İnflamasyon nedeninden bağımsız olarak plazmada seviyesi değişen proteinlere akut faz reaktanları denir
Hiçbir hastalık için tanısal değil - İnflamasyonun varlığını
- Şiddetini gösterir
- Hastalık aktivitesi takibinde kullanılır
* İnflamasyonda seviyesi artan - Pozitif akut faz reaktanı
* İnflamasyonda seviyesi azalan - Negatif akut faz reaktanı
Pozitif Akut Faz Reaktınları Negatif Akut Faz Reaktanları
Serum Amiloid A Prealbumin
Fibrinojen Albumin
C-Reaktif Protein Retinol bağlayıcı ptotein
Ferritin Transferrin
Hepsidin / Haptoglobulin Akut faz yanıtından sorumlu esas sitokin IL-6 'dır
Serüloplazmin
Alfa-1 antitripsin

Sedimentasyon: Eritrositler membranlarındaki negatif yükler nedeniyle birbirlerini iter

Tüp içine konulduğunda belli bir hızda çökelir- Sedimentasyon hızı (ESH)
* Dinamik değişiklik göstermez - Geç yükselir, geç düşer
* < 40 yaş erkek- < 10-15 mm/saat
kadın - 15-20 mm/saat
* > 40 yaş erkek - < Yaş/ 2
kadın-< (Yaş/ 2) + 2
Fibrinojen i - Eritrositlerdeki negatif yükle etkileşir - ESH i
Yüksek ESH - Anemi Düşük ESH - Polisitemi
Paraproteinemiler Orak hücre anemisi
Gebelik Hipofibrinojenemi / DİK
Hiperkolesterolemi Karaciğer yetmezliği

C-Reaktif Protein: Sedimentasyon hızından farklı olarak dinamik değişiklik gösterir

En erken yükselen akut faz reaktanıdır- En geç yükselen serüloplazmin
SLE, Sjögren, Skleroderma - Yoğun inflamasyona rağmen CRP normaldir

Antinükleer Antikor: Ateş, halsizlik, kas-iskelet sistemi semptomları, döküntü gibi bağ doku hastalığı kliniği - İlk olarak ANA bakılır
İmmünfloresan yöntem le ölçülür

Periferik Homojen Granüler Sentromerik Nükleoler Sitoplazmik

ds-DNA
l l
Anti-histon
l
Anti-Ro
l
Anti-sentromer RNAP
l l
Antl-Jo
Anti-La PM-Scl Ribozomal P
Ul-RNP Anti-scl 70 AMA
Anti-Smith
Anti-scl 70

ANCA: Proteinaz 3 ve miyeloperoksidaz nötrofil ve monosit sitoplazmasında bulunur

* Normalde hücre içinde bulunur - ANCA'larla etkileşmez
* TNF-alfa ve IL-1 uyarısı - Hücre membranına eksprese olur- ANCA'yla etkileşirler
- Proteinaz 3'Ie etkileşirse- c-ANCA
- Miyeloperoksidazla etkileşirse - p-ANCA
* ANCA'yla aktive edilen nötrofiller doku hasarını başlatır

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Roınatoloıı · Rnınatoıd ı\rtrıt l3iilüııı () 345

Romatoid Artrit
Tanım: Kronik inflamatuvar eklem hastalığıdır----+ Kronik inflamatuvar artritin en sık sebebidir
* Esas olarak eklem sinovyası tutulur----+ Sinovit
Kadın larde erkeklere göre daha sık izlenir----+ Gebelikte ve OKS kullanımında RA riski ı
25-55 yaş aralığında görülme sıklığı j
HLA DR-1 ve DR 4 (+ )----+ Romatoid artritle ilişkilidir
PTPN 22 ve PADI 4 gen mutasyonu ----+ Anti CCP (+) romatoid artritle ilişkilidir

Klinik: Genellikle subfebril ateş, halsizlik, kilo kaybına ek olarak hafif eklem ağrısı ve sabah tutukluğu izlenir
* Tutulan eklemde ağrı, şişlik ve ısı artışı
* 30 dakikadan fazla süren sabah tutukluğu----+ Egzersizle azalır
* Ateş >38°----+ Enfeksiyon veya vaskülit düşünülür
Eklem: Sinovyal eklemleri simetrik, poliartiküler olarak tutar
* Elin ve ayağın küçük eklemleri tutulur----+ PIF ve MKF ve MTF
- MKF tutulumuna bağlı inflamasyon----+ Karpal tünel sendromu
* Büyük eklem tutulumu daha geç safhalarda ortaya çıkar
* Servikal tutulum sık değil----+ C1-2 tutulumu----+ Alla ntoaksiyal subluksasyon
-Ani kord basısı----+ Solunum felci---+ Öl üm
Distal interfalangeal eklemler, İntervertebral eklemler ve Sakroiliak eklem tutulumu beklenmez
Sinovya tutulumu----+ Sinovyal hipertrofi----+ Pannus oluşumu----+ Eklem ve kıkırdak deformitesi
Erken dönemde eklemde efüzyon ve inflamasyon varken geç dönemde fibröz ve ankiloz izlenir

Normal el grıflsl Periaıtlküler osteopenl

Romatold NodOI: Romatoid artritin en sık ekstraartiküler bulgusudur

Subcutan yerleşim gösterir----+ Doku ve organlarda da izlenebilir
En sık dirsekte sert ve ağrısız lezyon olarak izlenir
Biyopsi----+ Ortasında fibrinoid nekroz içeren granülom
RA hastalarının% 35 civarında izlenir
Subcutan görülme sıklığı nın arttığı durumlar:
-Yüksek hastalık aktivitesi varlığında
- Ortak pozitif epizot
- RF (+ )'liği----+ RF (-)'liğinde subcutan nodül----+ Tofüs olabileceği akla gelmeli
- Radyolojik eklem tutulumu
Metotreksat kullanımında romatoid nodül görülme riski t

VaskOllt: Tipik olarak RF (+)ve yıllar önce tanı almış hastalarda görülür
Küçük ve orta boy damarla rı tutan immünkompleks vaskülitidir
* PAN ile ayırıcı tanıya girer
Kompleman düzeyi düşüktür
Peteşi, purpura, livedo retikülaris en önemli fizik muayene bulgularındandır
İskemiye sekonder enfarkt,, ülserasyon ve gang ren gelişebilir
Mononöritis multipleks görülme sıklığı
Agresif immünsupresif tedavi gerektirir

NöroloJlk Tutulum: En sık nörolojik bulgu tuzak nöropatidir

* En sık median sinir tutulumuna bağlı karpal tünel sendromu görülür
* Posterior tibial sinir sıklışması----+ Tarsal tünel sendromu
Vaskülit----+ Mononöritis multipleks
Atlantoaksiyal subluksasyon----+ Myelopati

tipakademlsl.com
346:> l~iıluııı lJ l<uıııdlolo_ıı Roıııaloıd /\ı-tı-ıt

Kardiyak Tutulum: En sık perikardit/ perik.ırdiyal efüıyon görü lür

* EKO'yla hastaların yarısında izlenir ---+ Gerıelllkle asemptomattk
* Uzun süren efüzyon / perikardit----+ Fibrinöz perikardit
En sık görülen kalp kapak hastalığı mitral yetmezliktir
Romatoid nodüllerin ileti sistemini tutması----+ Kalp bloğu
Venöz tromboemboli görülme sıklığı j
Kronik inflamasyon----+ Koroner arter hastalığı riski j
RA'da mortalitenin en sık sebebi kardiyovasküler hastalıktır

Pulmoner Tutulum: En sık plevrit / plevral effüzyon şeklide tutulum görülür

* Plevra! sıvı eksuda karakterdedir
* Glukoz ! , pH ! , LDH i , Protein i
Akciğerde pulmoner nodül gelişebilir
Romatoid artrit+ Pulmoner nodül + Pnömokonyoz = Caplan sendromu
RA'da en sık görülen interstisyel akciğer hastalığı----+ Usual interstisyel pnömoni
* Diğer bağ doku hastalıklarında non-spesifl k interstisyel pnömoni
* Romatoid artritte görülen UİP'nin fmmünsupresif tedaviye iyi yanıt verir
Bronşiolitis obliterans----+ Bronşektazi
Metotreksat kullanımında UIP ve fibrozis riski artar

HematolojlkTutulum: En sık bulgu normokrom-normositer anemi ----+ Kronik hastalık anemisi

Aneminin derinliği hastalığın şiddeti ve akut faz yanıtıyla koreledir
Akut faz yanıtı olarak trombosit j
Romatoid artrit+ Splenomegali + Nötropeni----+ Felty sendromu
* İleri evre, seropozitif ağır hastalığı olanlarda görülür
* Ateş, hepatomegali, lenfadenopati, trombositopeni
* Diffüz büyük B hücreli lenfoma riski j
Büyük granüler lenfositik lösemi: Felty sendromuna benzer
Thücreli lösemidir
Romatoid artrit zemininde sıklığı j
RA'nın erken evrelerinde görülebilir
Nötrofil sayısı Felty sendromuna göre daha düşüktür
RA'da lökopeni varlığında lösemi/ lenfoma değilse mutlaka ilaç toksisitesi akla gelmelidir

Göz Tutulumu: En sık keratokonjonktivitis sikka izlenir

* Diğer göz bulguları----+ Episklerit, sklerit, skleral nodüller
%1Ohastada Sjögren sendromu eşlik eder-+ Ağız/ Göz kuruluğu
Göz küresi perforasyonu----+ Skleromalazi perforans
Superior oblik kas tendiniti----+ Çift görme----+ Brown sendromu
Tedavide kullanılan Steroid----+ Posterior subkapsüler katarakt
Antimalaryal ilaç----+ Retina! toksisite riski j
Koryoretinit beklenen bir bulgu değildir

Diğer Bulgular: Periartiküler (inflamasyona sekonder) ve generalize (steroid kullanımına bağlı) osteoporoz
LH ve DHEA ! ----+ Hipogonadizm
Renal tutulum ----+ En sık mezengial glomerülonefrit (Membranöz glomerülonefrit j J
----+ Amiloid gelişme sıklığı j ----+ Nefrotik sendrom
Steroid ve antimalaryal kullanımı----+ Miyopati

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Ruıııc1tulu_ ıı ,· Rnınc1tuıd \rlı ıt l{oluııı ') 347

Tanı: UCR ve EULAR sınıflamasındaki kriterler kullanılır

Eklem tutulumu 1 büyük eklem---+ Omuz/ Dirsek/ Kalça/ Diz/ Ayak bileği O
2-10 arası büyük eklem tutulumu
1-3 küçük eklem---+ MKF / PİF /Başparmak/ İF / El bileği 2
4-10küçükeklem 3
> 1Oeklem (en az 1 küçük eklem) 5
•••••••••••• .. u•••• ••••••••••••••••••••ı••••••••••••n••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••t+++OOO••• •• ••••••••••••••••••

Serolojl Negatif RF ve negatif Anti-CCP o

Düşük titrede RF veya Anti-CCP 2
Yüksek titrede RF veya Anti-CCP 3
,., ................................ ······················· •·••···""'' .......... ,. , ............... , ........................................... ..
Akut Faz Yanıtı Normal CRP ve Normal ESH o
Anormal CRP ve Anormal ESH

Semptom Süresi < 6 hafta o

~ 6 hafta

Kriterlerde romatoid nodül ve radyografik bulgula rı n olmadığı çok önemlidir

~ 6 kriter Romatoid Artrit tanısı koydurur

Eritrosit sedimetasyon hızı CRP i ---+ Hastalık aktivitesiyle ilişkilidir

Romatold Faktör: lg G'nin Fc kısmına karşı oluşmuş lg M tipi antikorlardır
RA hastalarının% 75-80'inde (+)izlenir
* En sık pozitiflik miks kriyoglobulinemide izlenir
* Sjögren sendromu, skleroderma, inflamatuvar miyozit, SLE, > 60 yaş---+ RF (+)
RF (+ )'l iği kesin tan ı koydLLrmaz; RF (=)~ i ğ i de ekarte ettlrffi{lz
RF (+ )'liği ---+ Daha şiddetli eklem hastalığı
Ekstraartiküler tutulum
Kötü prognozla ilişkilidir

Anti-CCP: Romatoid artritte spesifitesi RF'den daha fazladır

Hastaların% 75-80'inde (+)izlenir
Erken evre RA'da pozitif gelme olasılığı daha yüksektir
Anti-CCP (+ )'liği ---+ Daha şiddetli eklem hastalığı
Ekstraartiküler tutulum
Kötü prognoz
RF ve Anti CCP %15 vakada negatif gelir---+ Seronegatif RA

Slnovyal Sıvı: lnflamatuvar karakterde sıvı izlenir

* Renk: San-beyaz
* Görünüm: Yarı berrak
* Viskozite: Düşük (Müsin testi bozuktur)
* Hücre sayısı: 2000 - 75.000 / mm 3
* PMNL Oranı: > %50 (Baskın hücre nötrofillerdir)
* Glukoz: Düşük
Sinovyal sıvıda RF (+) izlenebilir---+ RF fagosite etmiş makrofaj---+ Ragosit (+ )'liği
Kompleman seviyesi düşüktür

Radyoloji: En sık direkt grafi kullanılır

* Bulgular hastalık oluşituktan en az 6 ay sonra oturur
* En sık el bileği, ve elde tutulum izlenir
* Ayakta ilk olarak 5.MTF eklemin lateral yüzü etkilenir
Bulgular erken dönem ve geç dönem diye 2'ye ayrılır
Erken dönem: Geç dönem
* Periartiküler osteopeni * Subluksasyon
* Yumuşak doku şişliği * Generalize osteoporoz
* Marjinal erozyonlar * Eklem deformiteleri
* Eklem aralığında simetrik daralma * Ankiloz
USG ve MR sinovit, tenosinovit ve efüzyon gibi yumuşak doku tutulumunu erken dönemde gösterir
MR ayrıca inflamatuvar artritin erken göstergesi olan kemik iliği ödemini de çok iyi gösterir

tlpakademisl.com
348 13iıluııı L) Ruııı:ılLıloıı · Roınaluıd ı\ı ıı ıı

Tedavi: Tedavide temel amaç eklem hasarı ve morbiditeyi engellemek ve klinik remisyon sağlamaktır
İlaçların yan etki profili geniş olduğu için tedavi bireyselleştirilir
NSAII: Siklooksijenaz enzim inhibisyonu----+ PG sentezi l ----+ Anti-inflamatuvar etki
Ağrı kesici etkilerinden de faydalanılır
Hastalığı modifiye etmezler
DMARD verilmeyen hastaların monoterapisinde yeri yoktur
Uzun süre kullanımları----+ Yan etki profili i
En sık yan etkisi GİS intolerans
Steroldler: Uzun etkili ilaçların etkisi ortaya çıkana kadar ağrı ve inflamasyon kontrolü için kullanılır
Klinik ve radyolojik remisyon sağlar ancak yan etki profili geniş
* En az süre
* En düşük dozda verilmeli
3 aydan uzun süre > 5 mg/gün prednizon kullanımı----+ Bifosfanat profilaksisi
Peptik ülser riski i
Oligoartiküler tutulum ----+ İntraartiküler uygulanır (Septik artrit ekarte edilmeli)
Ağır ekstraartiküler tutulum----+ Yüksek doz steroid

DMARD (Disease-modifying anti-rheumatic drugs):

Konvınslyonel DMARD BlyoloJlk DMARD
Hastalığın seyri ni değiştirir Tedavi maaliyeti yüksek
RA tanısı konulduğu andan itibaren kullanılır Konvansiyolen DMARD dirençli vakalarda verilir
Kombine kullanım da daha etkindirler Konvansiyonel DMARD ile kombine
Maksimum etkinlik----+ 2-6 ay içinde Tek başlarına verilmez
İlaç kullanımları yakın takip gerektirir Enfeksiyon riski i

Konvınslyonel DMAR:
Metotreksıt: Folat antagonisti dir----+ Dihidrofolat redüktaz inhibisyonu
Romatoid artritte ilk tercihtir
Haftada bir gün----+ Oral/ Subcutan / İntramuskuler verilebilir
Teratojen dir----+ İlaç kesildikten sonra 2 ay daha gebe kalınmamalı
Toksisitesi hızlı büyüyen hücreler üzerinde daha belirgindir
* Saç dökülmesi, stomatit, kemik iliği supresyonu GİS iritasyonu
* Hepatotoksiktir----+ Siroz riski i ----+ Hepatit hastalarında dikkatli kullanılmalı
*Buyan etkiler kısmen folat replasmanıyla önlenir
Adenozin salınımı i ----+ Antiinflamatuıvar etki
İnterstisyel akciğer hastalığı riski i ----+ Doz azaltılınca regresyon beklenmez
* Hipersensitivite reaksiyonu dur
* Tedavi sonrası ilk 6 ayda görülür
* Subfebril ateş, öklsürük ve nefes darlığı izlenir
* Metotreksat kesilir orta-yüksek doz kortikosteroid başlanır
Re nal yetmezlikte toksisite riski i ----+ Kreatinin > 2 mg/dl ise verilmez
Metotreksat toksisitesi için risk faktörleri:
- İleri yaş
- Böbrek yetmezliği
- Dehidratasyon
- Hipoalbuminemi
- Düşük serum folat düzeyi
- Beraberinde NSAİİ kullanımı
Leflunomld: Dihidrooratat dehidrogenaz enzim inhibisyonu
* Pirim idin sentezi l ----+ Tlenfosit l
Teratojen dir----+ İlaç kesildikten sonra en az 2 yıl gebe kalınmamalı
Kolestiramin vücuttan atılımını kolaylaştırır
En sık yan etkisi diyaredir
* Kemik iliği supresyonu yapar ve hepatotoksiktir
SOlfısılııln: Yapısında sülfapiridin ve 5-aminosalisilik asit bulunur
Sülfapiridin----+ Romatoid artritte etkili
5-aminosalisilik asil İ nflamatuyar barsak hastalığ ı nda etkili
G-6-P-D eksikliğinde hemolize yol açar
GİS iritasyonu, kemik iliği supresyonu, KCFT yüksekliği, alerjik reaksiyon i

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HElAL ETMiYORUM.
 Rrnn.ıtıılo.ıı , Roııı.ıtoıd ,\rtriı Hiılüııı lJ 34q

Antlmalaryal: Radyolojik remisyon sağlamaz - Gerçek anlamda DMARD değildir

Toksisite riski en düşük DMARD grubu ilaçtır
Gebelikte güvenlidir
Düzenli kan sayımı gerektirmez
Uzun dönemde retinal toksisite riski j
* 5 yıllık tedavi sonrası yıllık retina muayenesi
Kolesterol seviyesini düşürürler
Kullanımlarında yeni tanı diyabet sıklığı azalmıştır

Mlnoslklln: Antibakteriyel etkinlik yanı sıra anti-inflamatuvar etkili - RA'da verilir

Kollajenaz enzim inhibisyonu yaparlar
Siklosporin: Kalsinörin inhibitörüdür
Tlenfosit fonksiyonlarını baskılar
Azatlopilrin: Aktif metaboliti 6-merkaptopürindir
Tve B lenfosit fonksiyonlarını baskılar
Siklofosfamidle birlikte RA'ya bağlı vaskülit gibi ağır tutulumlarda kullanılır

Biyolojik DMAR'lar:
TNF-alfa inh: Ku l l anı m l arı öncesi mutlaka PPD veya quanliferoıı l a tüberküloz d ış l a nma l ı
Demyelizan hasta l ı k, konjesti f kalp yetm ezli ğ i , ilaca bağ l ı lupusu tetikleyebilir
İnll ı ksırnab d ı şıııd~ kil e r tek baş l a rına ku ll an ı l abilir
İnfliksimab: Kimerik monoklonal antikordur
Adalimumab: Human monoklonal antikordur
Golimumab: Human monoklonal antikordur
Etanercept: Rekombinan füzyon antikorudur
Certolizumab: Anitkorun Fab kısmına glikol eklenmiştir
Fc kısmı yoktur- Plasentayı geçemez
Anaklnra: IL-1 reseptör antagonistidir
Kullanımı öncesinde mutlaka PPD veya quantiferonla tüberküloz dışlanmalı
Rituksimab: CD 20 monoklonal antikordur
HBV ve progresif multifokal lökoensefalopati riski j
Abatacept: CTLA 4 füzyon antikorudur
Tocllizumab: iL 6 reseptör antikorudur
iL 6 bloke olur - Akut faz yanıtı oluşmaz - Takipte CRP / Sedim kullanılmaz
Monoterapide yeri vardır
Tofacltlnlb: JAK 1 ve 3 inhibisyonu yapar
Biyolojik ajanlar içinde oral kullanılan tek ajandır
Monoterapide yeri vardır

Takip: Romatoid artrit deformiteye yol açar- Yaşam kalitesi düşer

Metotreksat, sülfasalazin ve leflunomid kullanımında hemogram ve yakın transaminaz takibi yapılmalıdır
RF ve Anti CCP sadece tanıda faydalıdır takipte yeri yoktur
Prognoz kriterleri: RF ve Anti-CCP pozitifliği
Ortak epizot varlığı
Ekstraartiküler tutulum
Sigara kullanımı
Yüksek akut faz yanıtı
Fazla sayıda hassas ve şiş eklem olması
Eklemde erozyon varlığı

Remisyon: Remisyon diyebilmek için herhangi bir zamanda aşağıdaki tüm kriterler karşılanmalı dır
* Hassas ve şiş eklem sayısı < 1
* C-reaktif protein < 1
*Global hasta değerlendirmesi< 1
* Basitleştirilmiş hastalık aktivite skoru < 3,3 olmalı

tlpakademisi.com
350 13iiliiııı () Roınatuloıı ,, Sı,-lcıııık l.upus Lrıtcıııalozus

Sistemik Lupus Eritematozus

Tanım: Artmış otoantikor oluşumu ve dokularda immün kompleks birikimi ile karakterize bağ doku hastalığı
* Artmış hümoral ve hücresel immün yanıt veya disregülasyonu
* Tip 1 interferon j
Her yaşta görülebilir - En sık doğurga nl ı k çağındak i ka dınlarda (15-44 yaş arası)
Kadınlarda erkeklere göre daha fazla izlenir -> Yaşla birlikte erkeklerde görülme sıklığı j
* Horm on al faktörler --+ Horm on replasman tedavisi veya OKS ku l lcın ımında risk j
* Gebelikte alevlenir
- Romatoid artrit remisyona girer
-Ankilozan spondilitin prognozu değişmez
XXY (klinefelter sendromu) karyotipinde lupus riski j
Sigara ve silika maruziyeti lupus riski j

Klinik: Genellikle sufebril ateş, halsizlik, anoreksi, kilo kaybı hastaların hemen hepsinde görülür
Kas-İskelet: En sık artrit / artralji gözlenir
Elin küçük eklemleri simetrik ve poliartiküler şekilde tutulur
Artrit şiddetli olsa dahi deformite beklenmez
Yumuşak doku tutulumuna bağlı artropati--+ Jaccoud artropatisi
Beraberinde romatoid artrit varsa--+ Rhupus
Steroid kullanımı--+ Femur başında avasküler nekroz
--+ Osteoporoz
Miyalji / miyopati izlenebilir--+ Gerçek inflamatuar miyozit nadir de olsa görülebilir

Jaccoud Aıtropatls/ Kugu boynu deformltesl

Cilt: %80 hastada cilt tutulumu vardır--+ En sık fotosensitivite

Akut kutanoz lupus: En s ı k foıoseıısitı f eritem şeklinde izlenir
G ün eşe maruz ka lan yerl erde kabarıkl ı k, k ıza rı klık, kaş ıntı olur
En tipik form--+ Malar raştır--+ Yanaklar ve burun tutulur
* Nazolabial oluk tutulmaz
Subakut kutanoz lupus: Psöriazise benzer, yuvarlak-yassı, kırmızı kenarlı lezyonlardır
Hastalar ileri derecede fotosensitiftirler
Anti-Ro (SS-A) antikoru pozitiftir
Hem akut hem de subakut kutanoz lezyonlar skarsız iyileşir

Kronik kutanoz lupus: En sık formu diskoid lupus eritematozustur

Güneşe maruz kalan bölgelerde izlenir
Papül veya plak olarak başlar--+ Skar ve santral atrofiye ilerler
Saçı tutabilir--+ Total alo pesi

Akut kutan6z lupus Subakut kutan6z lupus

Lupusta oral aftöz ülser, alopesi, pannikülit, vaskülitik lezyonlar, ürtikeryal lezyonlar sık görülür

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Rnıııa!olıııı · Sıs!cıııık L.upus l·ı-ı!cııı<1to/us l~ulüııı (J 351.

Hematoloji: En sık normokrom normositer anemi izlenir (kronik hastalık anemisi)

Lenfopeniye bağlı lökopeni sıktır (Tüm seriler azalmıştır)
Coombs (+) hemolitik anemi sıklığı
İTP ve anti-fosfolipid antikor ilişkili trombositopeni gelişebilir j
Lenfadenopati sık izlenir - Lenf nodu biyopsisi foliküler hiperplazi
- Ayırıcı tanıya lenfoma ve Kikuchi hastalığı girer
- Non-hodgkin lenfoma risk j
Splenomegali - Dalak arteriollerinde soğan zarı görünümü
* Vaskülit bulgusudur
* Perivasküler fibrozis göstergesidir

Nöroloji: En sık bu l gLı kog nitif disfo ıı ks iyoh -+ Hatırl ama ve muhakeme yetisinde kayı p
Nöropsikiyatrlk bulgular anti·nöronal ve anti· riboıomal I' antikoruyla i l işki li dir
Tromboz / Li.bman-Sacks endokarditlne bağ l ı emboli -+ Stroh
Nöbet baş ağrısı, transvers myelit, kranial ve periferik nöropatiler
Psikoz - Steroid kullanımına bağlı psikozdan ayırt edilmelidir
"' Steroid psikozu > 40 mg/gün steroid a lı m ı n ı takiben ilk bi r haftada çıkar
* ilaç kesi lmesi ve doz aza l tılmasıyl a geri döner

Pulmoner: En sık plevrit / plevral efüzyon şeklinde tutulum gözlenir

Pulmoner emboli - Pulmoner hipertansiyon
Lupus pnömonisi
*Ateş+ Öksürük (hemoptizi eşlik edebilir)+ Dispne
* Akut interstisyel pnömoni /ARDS'ye benzer
*Yaygın alveoler hasar, alveoler ödem ve hyalen membran oluşumu vardır
* ANA ve anti-DNA antikorları yüksek titrede_l+ )_.9.eHr_

r
Akut Lupus Pnömonftl lnterstisyel fibrozis: Tipik restriktif patern izlenir
Diffüz alveoler hemoraji:
* Anti-fosfolipid antikor (+ )'liğiyle ilişkilidir
* Eş zamanlı lupus nefriti riski j
* BAL'da hemosiderin yüklü makrofajlar izlenir
* DLCO artmıştır

Kalp/ Damar: En sı k bulgu perikardittlr-. Antiinflamatuvar tedaviyle geriler

Libman Sac/es Endokardltl
Llbman Sacks endoka rd iti:
* SLE'ye özgü nan-bakteriyel verrüköz endokardittir
* En sık mitral ve aort kapağı tutulur-. Kapağın her 2 yüzünü de tutar
* Kapaklarde yetmezlik ve emboli gelişir
* Steroid ve immünsupresif tedaviden fayda görmez
/'.FA (+)- Hiperkoagülabillte 1, Akut vaskü ler tromboz t
Antl-fosfollpid antikor (+)' l iğinden bağıms ız <1 tl'roskleroz ris ki artm ış tır
Lupusta Reynaud fenomeni% 60 vakada görülür
Küçük çaplı damar tutulumuyla seyreden immün kompleks vasküliti-. Lökositoklastik vaskülit

Göz: En sık göz tutulum şekli keratokonjonktivitis sikka'dır

Retina! vaskülit ve optik nörite bağlı körlük riski yüksektir
Tedavide kullanılan Steroid - Posterior subkapsüler katarakt
Antimalaryal ilaç - Retina! toksisite
Diğer tutulum şekilleri - Konjonktivit, sklerit, episklerit üveit

Gastrolntestlnal: Ani başlangıçlı bulantı kusma ve ishal SLE alevlenmesinin bulgusu olabilir
Aktif hastalık döneninde transaminaz yüksekliği sıktır
En ciddi tutulum - Mezenterik vaskülittir- Perforasyon / İnfarkt / Kanama

tlpakademisl.com
352 13uluııı l) l{uııı,ıtuluıı > sı~tcıııık Lupu~ [ 1 IIL'lllillll/.ll~

Renal: Lupusun hayatı tehdit eden en sık tutulum şeklidir

Hastalığın ilk 1Oyılı içinde en sık ölüm nedenidir ( Geç dönemde KV hastalıklar)
Anti-ds DNA (+) ---+Yüksek risk Anti-Ro ve Anti-La ---+ Düşük risk
En sık glomernl tutulur---+ Her kompartman tutulabilir---+ En sık proteinüri şeklinde prezente olur
Hastalığ ı n patogenezinde immün kompleks birikimi vardır
Anti-fosfolipid antikor---+ Trombotik mikroangiopati
Sıklıkla asemptomatiktir---+ Her muayenede tam idrar analizi yapılmalıdır
Lupus nefriti düşünülen her va kaya mutlak biyopsi yapılmalıdır
* Amaç tutulum tipini belirlemek ve diğer nedenleri ekarte etmektir
Sınıf 1: Minimal mezengial lupus nefriti
Glomerüler tutulumun en iyi prognozlu halidir
İdrar analizi normal/ Serum kreatinin normaldir
Işık mikroskopisi normaldir---+ İF boyamada mezengiumda immün birikim gözlenir

Sınıf 2: Mezengial proliferatif lupus nefriti

,. ~.
Mikroskopik hematüri ve/ veya proteinüriyle kendini gösterir
Mezengial prollferasyon
Işık mikroskopisinde mezengial proliferasyon izlenir
Subepitelyal ya da subendotelyal birikim ---+ İF ve elektron mikroskopide görülür

Sınıf 3: Fokal lupus nefriti

Glomerülün %S0'sinden daha azı tutulur
Hematüri ve proteinüri vardır
Fokal subendotelyal immün birikimle karakterizedir

Sınıf 4: Diffüz proliferatif lupus nefriti

Sınıf 4 (Tel halka g6rünümü)
Glomerülün %S0'sinden fazlası tutulur
En sık görülen ve en kötü prognozlu tiptir
Diffüz subendotelyal immün birikimle karakterizedir

Sınıf 5: Membranöz lupus nefriti

Subepitelyal alanda immün kompleks birikimiyle karakterize
Nefrotik sendrom düzeyinde proteinüri izlenir
Proliferatif nefritlere eşlik edebilir---+ Kompleman düşük izlenir
İleri sklerotik lezyonlar görülebilir

Sınıf 6: İleri sklerozan lupus nefriti

. . Glomerüllerin %90'dan fazlasının sklerozuyla karakterize
Membran6z glomerülonefrlt
İmmün supresif tedavinin faydası yoktur

Tübuloretiküler inklüzyon cismi veya İF'da C1q birikimi lupus nefritini destekler

Gebelik: Lupus gebelıkte agreve olur -. Ha stal ı k remisyondayken gebe kalınmalı

Fertilite lu pus olmayan birlyle ayn ı dır -• Feta l dlstress, neonatal lupus ve prematürlte ı
* Bu riskler /ıffı~ olanlarde ve hıpııs nııfıitı buluııanlarda daha sıktır
-AFAS fetal ve maternal mortalite i
Gebede hipertansiyon, preeklampsi riski i
* Preeklampsi kötü prognoz göstergesidir

Neonatal lupus: Doğumdan 6 ay son ra düzelen ra~ ve ka l ıcı kor ır•nilal kalp Llogıı görülür
Konjenltal kalp b l oğuna annedeki ıııli - RO ve/ veya Aı tı tA aııllkorları yol açar
• Anll-RO ve LA kardiyak myosillere bağ l anır -+ AV ıı od fibıo ·is ı
* Lupusu olan gebe 16.haftadan ltibaıeh let,ıl EKO'yla takip
1. ve 2. derece AV blok varlığında ı ı.ıt rıı;ıl .le! ,,ıı ıLI ı7on verilir
* 3.derede AV blok varlığında fetüse kalıcı kalp pili takılır

Neonatal raş

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Roıııc1tnln_ıı -· Sı',tcıııık 1.upu-, Eı ıtcırnıtnzus Holüııı lJ 353

Tanı: Güncel lupus tanı kriterleri:

Klinik lmmünolojik
Akut kutanöz lupus ANA pozitifliği
Kronik kutanöz lupus Anti ds DNA pozitifliği
Oral veya nazal ülserler Anti Smith pozitifliği
Alopesi AFA pozitifliği
Si novit / Artrit Düşük kompleman düzeyi
Serözit Düşük coombs testi pozitifliği
Renal tutulum
> 4 kriter (En az 1 klinik + En az 1 immünolojik kriter olmak şartıyla)
Nörolojik tutulum
yada
Hemolitik anemi
Biyopsiyle kanıtlanmış lupus nefriti + ANA veya Anti ds DNA (+ )'liği
Lökopeni / Lenfopeni
Trombositoponi

Antikor Sıklık Klinik korelesyon

ANA %98 En sensitif testtir
Tarama testi için kullanılır
Tekrarlayan negatiflikler SLE ihtimalini azaltır

Antl ds-DNA %70 Spesifiktir (En spesifik değil)

Hastalık aktivitesiyle koreledir (Nefrit/ Vaskülit)

AntiSmith %25 En spesifik testtir

Or.g_anveya şlstenı l k tuııı lum lako re lasyaııu yakt
Antl RNP %40 Lupusta lg M tipi izlenir
Spesifik değildir- litresi düşüktür
Miks konnektif bağ doku hastalığında da (+)gelir- lg Gtipinde

Antl Ro (SS-A) %30 Lupusa spesifik değil - Sjögren sendromunda da (+)gelir

Düşük nefrit riskiyle ilişkilidir

Anti La (SS-8) %10 Anti-RO ile birliktedir

Düşük nefrit riskiyle ilişkilidir
Subakut kutanöz lupusta (+)

Antl-histon %70 ilaca bağlı lupusta (+)gelir

Antl-fosfollpld %50 AFAS va rl ı ğ ı nd a (+ )gelir

Antl-eritroslt %60 Coombs (+) hemolitik anemiyle ilişkilidir

Antl-platelet %30 Trombositopeniyle ilişkilidir

Antl-nöronal %60 Anti-glutamat reseptör 2 içerir

BOS'ta (+)olması MSS lupusuyla ilişkilidir

Antl-rlbozomal P %20 Serumda (+)'liği nöropsikiyatrik lupusla ilişkilidir

Hastalık aktivitesini değerlendirmek için ESH kullanılır

CRP (+ )'liği - Serozit / Sinovit / Enfeksiyon göstergesidir

tipakademlsl.com
 1

354 l3lıluııı C) Roıııd!oluı 1 / Sı~tcıııık 1.upu~ 1 1 ıtcııı,ıtoıu~

Tedavi: Genel yaklaıımlar:

* Hastalar güneşten ve oral kontraseptiflerden kaçınmalıdır
* Artm ı ş kardiyovasküler haml ı k riski yak ın dan takip edilmelidir
* Uzu n süre steroid ku l lanım ı --+ Osteoporoz riski l _, Bilosfanat / De nosumab
* Canlı virüs aşılarından kaçınılmalı-, İnfluenza ve pnömokok aşıları güvenle yapılabilir
* Kontrendikasyon olmayan her hastaya hidroksiklorokin verilmelidir

Hayatı tehdit etmeyen hastalık:

* Cilt tutulumu, artrit/ artralji ve serözit bu kategoridedir
- Hidroksiklorokin
- Düşük doz steroid
-NSAİİ
- Metotreksat
Dirençli vakalarda B lenfosit stimülatörü belimumab verilir

Hayatı tehdit eden hastalık:

* Lupus nefriti, MSS lupus, akciğer tutulumu, vaskülit, hematolojik tutulum bu kategoridedir
- En sık proliferatif lupus nefriti görülür
* İndüksiyon ve idame tedavisi uygulanır
İndüksiyon tedavisi idame tedavisi
Yüksek doz steroid Düşük doz steroid

+ +
Siklofosfamid / Mikofenolat mofetil Azatiopürin / Mikofenolat mofetil
Dirençli vakalarda Rituksimab / IVIG / Plazmaferez ve Kalsinörin inhibitörleri verilebilir

Membranöz lupus nefriti

* İndüksiyon ve idame tedavisi uygulanır
* İzole membranöz değişklikler ve non-nefrotik proteinüri --+ ACE inh / ARB verilir
* Nefrotik proteinüri --+ Gün aşırı glukokortikoid + MFM / Siklofosfamid / Siklosporin verilir
Gebelik ve lupus
* Aktif lupus--+ Hidroksiklorokin + Steroid + Azatiopürin
* Anti-fosfolipid antikor varlığında--+ Düşük molekül ağrılıklı heparin ve aspirin
* Anti-RO (+ )'liğine bağlı konjenital kalp bloğu--+ Hidroksiklorokin

Anti-fosfollpid antikorsendromu
* Trom boz gelişen hastalara uzun süreli antikoagülan tedavi başlanır
*Venöztrombozda hedef INR 2-2,5 arası tutulmalıdır
-Tekrarlayan tromboz veya arteryel trombozda hedef INR 3-3,5 arasıdır

Trombotlk anjlopati
* Plazmaferez + Steroid verilir
lmmünsupreslf tedavi
* Siklofosfamld: Alkilleyici kemoterapotik ajandır
Akrolein metabolitine bağlı hemorajik sistit yapar-+ Bunu önlemek için mesna verilir
Gebelik kategorisi D'dir--+ Gebelik ve laktasyonda kullanımı önerilmez
* Azatlopürin: Pürin anti-metabolitidir--+ Pürin sentezini engeller
Gebelik kategorisi D'dir--+ Gebelik ve laktasyonda kullanımı güvenlidir
* Mlkofenolat: İnozin monofosfat dehidrogenaz inhibisyonu yapar
Gebelik kategorisi D'dir--+ Gebelik ve laktasyonda kullanımı önerilmez

Takip: SLE hastalarında her kontolde yapılması gerekenler:

* Klinik bulgular ve iyi bir fizik muayene
* Akut faz takibi
* Tam kan sayımı, rutin biyokimya ve idrar tetkiki
* Anti ds-DNA litresi ve kompleman düzeyi
Anti- ds DNA dışında diğer otoantikorların bakılmasına gerek yoktur
Anti- ds ONA hastalık aktivitesiyle yakından ilişkilidir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin a lınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 RomatoloJ i > S istcını k Lupus Erıtcnıatozus l-3ü1Cıııı 9 355

Prognoz: Kötü prognostik göstergeler:

* Erkek cinsiyet
* Tanı anında serum kreatinin değerinin> 1,4 mg/dl olması
* Hipertansiyon
* Nefrotik sendrom
* Anemi
* Hipoalbuminemi
* Antifosfolipid antikor sendromu
* Düşük sosyoekonomik durum

İlaca Bağlı Lupus

Adı gibi ilaç kullanımına bağlı lupus benzeri klinik gelişmesidir

* En sık prokainamid ve hidralazin
- İzoniazid / alfa metil dopa / Dizopiramid / Propafenon
- Propiltiourasil / Klorpromazin
-Karbamazepin / Fenitoin
- Minosiklin / Nitrofurantoin lnterferon ve anti TNF ilaçlar antj-ds DNA(+)'liği yapar
- Lovastatin / Simvastatin
- Hidroklortiyazid / Sülfasalazin

ilaca ba§lı lupus Slstemlk lupus

HLA 4 ilişkilidir HLA DR 2 ve 3 ilişkilidir
Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta izlenir Kadınlarda daha sık izlenir
Renal, hematolojik ve nörolojik tutulum beklenmez Tüm sistemleri etkileyebilir
Renal tutulum yok-+ Kompleman normaldir Kompleman düşüklüğü yapar
Anti-histon (+)/ Anti ds DNA(-) izlenir Anti-histon (+/-)/ Anti ds DNA(+)/ ANA(+) izlenir
İlaç bırakılınca düzelir ilaç ilişkili değildir
En sık artrit görülür
Akciğer tutulumu görülebilir

Antifosfolipid Antikor Sendromu

Giriş: Kazanılmış bir trombofili nedenidir
Tekrarlayan venöz ve/veya arteryel tromboz ve/veya gebelik komplikasyonları ile karakterizedir
Primer olabileceği gibi en sık lupus olmak üzere bağ doku hastalıkları zemininde de gelişebilir
Sorumlu 3 antikor vardır-+ AFAS; antikor (+)hastaların% 5-1 0'unda görülür
* Antikardiyolipin antikor
* Anti b2 glikoprotein
* Lupus antikoagülanı
Bu antikorlar lg M yapısında düşük titrelidir ve nadiren tromboz sebebi olurlar
Tanıda kullanılırlar ancak tek pozitiflik yetmez -+ 12 hafta sonra test tekrarlanır

Normalde toplumda% 1-5 oranında görülür-+ Lupus varlığında %30

Platelet Koagülasyon Endotel Plasenta Kompleman

l
ds-DNA
l
Antikoagülasyon ,!,
l
Doku faktörü 1'
l
Trofoblastlk hücreler ,!,
l
Aktivasyon 1'
Fibrlnolitik sistem ,!, Adezyon molekülleri 1' Apoptoz 1'
lnflamatuvar Sitoklnler 1'
Nitrik oksit ,!,
Katastrofik AFAS: En az 3 vasküler yatakta aynı anda ya da birkaç hafta içinde tutulum olması
Multiple trombozlarla birlikte trombotik mikroangiopati ve multiorgan yetmezliğiyle seyreder
%50 mortaldir

tlpakademisi.com
5 5/o l{ııllllll lJ R,ıııı,ıııılıı_ıı \hic'ıııık l . uııu~ l · rılL·ııı.ııııı. lh

Klinik: En sık derin venöz tromboz izlenir

* Livedo retikülaris
* Pulmoner emboli
* Yüzeye! tromboflebit
* İnme
* Kalp kapağı tutulumu
* Geçici iskemik atak
* Miyokardiyal iskemi Livedo retikülarls
En sık nörolojik tutulum-+ Migren (epilepsi, kore, serebel/ar ataksi, transvers miyopati)
En sık osteoartiküler tutulum-+ Artralji (Artrit)
En sık hematolojik tutulum-+ Trombositopeni (otoimmün hemolitik anemi)
En sık obstetrik tutulum preeklampsi (eklampsi)
En sık fetal bulgu-+ Erken fetal kayıp (geç fetal kayp, prematürite)
AFA sendromunda her klinik bulgu trombozla açıklanamaz:
* Livedo retikülaris / Migren tipi baş ağrısı/ Kardiyak vejetasyonlar AFA varlığında VDRL
* Nefropati / Erken gebelik kayıpları testinde yalancı pozitiflik görülür
* Trombositopeni / İmmün hemolitik anemi

Tanı: Klinik Kriterler

Vaskü ler tromboz
* Herhangi bir doku veya organda arteryel, ven öz veya küçük damar trombozu
Gebelik morbiditesi Tanı için
* 1Ohaftadan sonra en az 1 fetal kayp veya 1 klinik
* 1Ohaftadan önce en az 3 ardışık spontan abortus veya ve
* 34.haftadan önce en az 1 prematür doğum 1 laboratuvar
Laboratuvar kriterleri (En az 12 hafta arayla en az 2 kez pozitifliğin gösterilmesi gerekir) pozitifliği yeterlidir
* Antikardiyolipin veya (ELİSA)
* Anti b2 glikoprotein veya (ELİSA)
* Lupus antikoagülanı (Miksing testi)
Tedavi: Prfmer profllaksl:
* Herhangi bir trombotik olay geçirmeyen, 3 antikorun da pozitif olduğu hastalar
* Tromboz riski yüksek SLE hastaları için primer profilaksi uygulanır
80 mg Aspirin + 200 mg Hidroksiklorokin

Sekonder profllaksl:
* İlk trombotik ataktan sonra INR 2,5-3,5 olacak şekilde Warfarin +/-Aspirin
* Antikoagülan tedavi altında tekrarlayan tromboz-+ Daha yüksek INR hedeflenir+ IVIG

Gebelik:
* Gebelikte AFAS varlığında Heparin + Aspirin tedavisi verilir
* IVIG tedavisi de verilebilir
* Steroid tedavisi faydasızdır

Katastroflk AFAS:
* Tetikleyici faktör ortadan kaldırılmalıdır
* lntravenöz heparin le antikoagülasyon sağlanır
* Pulse steroid verilir
* IVIG ve/ veya plazmaferez yapılmalıdır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 l iıı ltıı ıı 1) .5S 1

Sjögren Sendromu
Tanım: Ekzokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonuyla karakterize otoimmün hastalıktır
* CD 4 infiltrasyonu--+ Duktal epitel hiperplazisi ve lüminal obstrüksiyon
Kadınlarda erkeklere göre daha sık izlenir--+ En sık 5.dekatta kadınlarda görülür
Diğer otoimmün hastalıklarla da birlikte olabilirler
* En sık romatoid artritle bilirktelik vardır
* SLE / Skleroderma / PBS / Otoimmün tiroidit / İnflamatuvar miyopatiler / Mİks konnektif doku hastalığı
Patogenezde suçlanan ana faktör doğal immünite, genetik ve 8 hücre aktivasyonudur
* Hastalık gelişiminde rol oynayan en önemli sitokin IFN-alfa'dır
* HlA DR3 ve HlA DOA1 etkisiyle IFN yolağı aktive olur
- Blenfosit aktive edici faktör t --+ Bve Tlenfosit t
Hafif lezyonlar--+ Tlenfosit Şiddetli lezyonlar--+ Blenfosit
-Oligoklonal B hücre aktivasyonu--+ Apoptoz inhibisyonu
-Otoantikor salgısı t --+ Romatoid artrit
--+ Antinükleer antikor
--+ Anti-RO ve Anti-lA

Klinik: GlandOler tutulum:

Kliniğin en büyük kısmını azalmış lakrimal ve tükrüz bezi fonksiyonları oluşturur
-Yutma güçlüğü, diş çürükleri, kandida enfeksiyonu
- Gözde kaşınma, yanma, batma, kızarma, keratit, konjonktivit
En sık bulgular ağız kuruluğudur ve bunu göz kuruluğu izler
En sık tutulan tükrük bezi parotistir

Normal tükrOı bezi Foka/ lenfositik adenit

EkıtrıglındOler tutulum:
En sık ekstraglandüler tutulum şekli artralji / artrittir
* Noneroziv tutulum olur
* Küçük eklemler simetrik ve poliartiküler şekilde tutululur
Reynaud fenomeni sicca bulgularından önce görülebilir
Miyalji / Fibromiyalji sıklığı Sjögren sendromunda artmıştır
En sık renal tutulum şekli tip 1 RTA'dır
* Nefrokalsinozis ve diabetes insipidus riski t
* Glomerül tutulumu beklenmez (MPGN)
*Tübülertutulum ön plandadır
Primer biliyer siroza en sık eşilik eden hastalık sjögren sendromudur
Küçük damar vasküliti--+ En sık palpabl purpura şeklinde prezente olur
* Kriyoglobulinemik vaskülit--+ Hipokomplemanemi
* Vaskülit zemininde mononöritis multipleks
Nöropati--+ En sık duyusal/ miks polinöropati
* Aquaporin 4 antikorları--+ Miyelit
Lenfoma riski t --+ En sık MALToma görülür
* Etkilenen her organdan lenfoma gelişebilir
* Etkilenen lenf nodları genellikle periferik lenf nodlarıdır

Lınfomı / GlomırGlonıfrlt / Mortılhı Riskinin Arttılı Durumlar

Persistan parotis büyümesi RF pozitifliği
Splenomegali C4 kompleman düşüklüğü
Palpabl purpura İdrar veya serumda monoklonal protein
Lenfadenopati / Lökopeni BAFF düzeylerinde artış
Kriyoglobulinemi Minör tükrük bezlerinde ektopik germinal merkez

tf pakademlsl.com
358 Hııluııı ') Rıııııdtoln_ıı · Sıogı.__·ıı Sı:ııdınıııu

Tanı: Uluslar Arası Tanı Kriterleri

1- Oküler lezyonlar
2- Oral semptomlar
3- Göz tutulum bulguları
* Schirmertesti (5 dakika içinde s 5 mm olması)
* Rose-bengal skoru ( :2: 4)
4- Histopatoloji
* En değerli tanı yöntemi minör tükrük bezi biyopsisidir
* Minör tükrük bezlerinde fokal lenfositik siyaloadenit
5- Tükrük bezi tutulumu
* Stimüle edilmemiş tükrük akım hızı (15 dakikada s 1,5 ml)
* Parotis sintigrafisi
* Tükrük bezi sintigrafisi
6- Otoantikor pozitifliği
* Anti-RO / Anti- lA
A) Primer sj6gren sendromu tanısı
- Mutlaka 4. veya 6.kriter olmak şartıyla en az 4 pozitiflik
-3, 4,5 ve 6.kriterden 3'ünün pozitifliği
B) Sekonder sjigren sendromu tanısı
- Kriter 1 veya 2'ye ek olarak 3,4, ve 5. kriterden en az 2'sinin pozitifliği

Pimer SS'nda en sık izlenen serolojik bulgu hipergamaglobulinemidir

Normokrom-normositer anemi izlenir
Lenfopeni ve nötropeni temelli lökopeni sıktır
Eritrosit sedimentasyon hızı artmıştır- CRP normaldir
%20 hastada kriyoglobulinemi - Hipokomplemanemi - C4 !
Monoklonal lg idrar ve serumda yüksek izlenebilir
Ağız-göz kuruluğu yapan diğer nedenler ekarte edilmelidir
* Baş ve boyna radyasyon öyküsü
* HİV ve HCVenfeksiyonu
* Sarkoidoz / Amiloidoz
* Diyabetes mellitus
* Lenfoma
* Graft versus host hastalığı
*lg G4 ilişkili hastalık
* Antikolinerjik ilaçlar

Tedavi: Ağız-göz kuruluğu - Lokal uygulamalar- Suni damlalar, nemlendiriciler, ağız hijyeni
- Muskarinik agonistler- Pilokarpin / Sevi melin
Renal tübüler asidoz - Bikarbonat
Artrit- Steroid + Hidroksiklorokin / Metotreksat
Vaskülit- Steroid / İmmünsupresifler
Lenfoma - CHOP + Rituksimab
Dirençli vaka - Rituksimab / Belimumab

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 i{l)lll,llııl()ıı .., İııll.ıııı.ılıl\ : ıı- Mı :, ııp:ılıkı Hııluııı ') 35q

inflamatuvar Miyopatiler
Tanım: Çizgili kas ların kronik inflamasyonuyla karakterize otoimmün hastalıktır
Edinilmiş ve tedavi edilebilir kas güçsüzlüğü nün en sık sebebidir
Kas güçsüzlüğüyle gelen hastada ayırıcı tanı çok iyi yapılmalıdır
* Atrofi ve fasikülasyon varlığı--+ Nörolojik --+ ALS
* Egzersizle artan kas güçsüzlüğü--+ Nöromuskuler kavşak -+ Myastenia gravis
* Duyusal kusur-+ Spinal tutulum/ Polinöropati
* Baldır kaslarında hipertrofi, skapular kanatlanma--+ Muskuler distrofi
* Cushingoid görünüm--+ Endokrinolojik
* Subjektif kas güçsüzlüğü, AFR yüksekliği, kas ağrısı--+ Polimiyaljia romatika
* İ laç kullanımı--+ Fibrat, statin, hidroksiklorokin, kortikosteroid, kolşisin, alkol, zidovudin, D-penisilamin
Dermıtomlyozlt:
* Hem kas hem de cilttutulumu vardır
-Proksimal kas tutulumu--+ Kalça, omuz
Sandalyeden kalkmada, merdiven çıkmada, saç taramada yataktan kalkmada güçlük
Düğme ilikleme, örgü örme, yazı yazma gibi distal kas gücü gerektiren hareketler korunmuş
Mimik ve okuler kaslar da korunmuştur
- Cilt tutulumu kas tutulumundan önce ya da sonra olabilir
Göz kapağı çevresinde mavi-mor leke ve ödem --+ Heliotrop raş
Elin dorsal yüzünde pembe-mor plaklar--+ Gottron papülü
Boynun ön kısmında göğüse yayılan eritem--+ Vbelirtisi
Hellotrop raş Enseden omuz arkasına yayılan eritem--+ Şal belirtisi
Dilate kapiller looplar--+ Kapilleroskopiyle gösterilir
Subcutan kalsifikasyon lar
* Miyozit olmaksızın sadece cilt bulgularının varlığı--+ Amiyopatik dermatomiyozit
* Derin tendon refleksleri kontraktürler gelişene kadar korunmuştur
* Dermatomiyoı.it varl ı ğı n da erişkin lerde nıull:ık.ı m 11-gnıl t.ır m ~ı ya pı lma lıdır
-Anti TIF 1 ve Anti NXP2 pozitifliği paraneoplasik dermatomiyozitle ilişkilidir
* Diğer antikorlar
Anti-MDA 5 --+ Amiyopatik DM ile ilişkilidir
--+ Ağır palmar döküntü, digital ülser, interstisyel akciğer hastalığıyla ilişkilidir
Anti Mi2 --+ Benign dermatomiyozit--+ Tedaviye çok iyi yanıt verir
* Biyopside perifasiküler atrofi izlenir
* Kötü prognoz kriterleri
- Malignite varlığı
- İleri yaş
- İnterstisyel akciğer hastalığı
- Kalp tutulumu
- Gecikmiş tedavi
-Yetersiz tedavi Ciottron'spap0/0

Pollmlyozlt:
* Bilateral, simetrik ve proksimal kas ları tutar
* Dermatomiyozit kadar olmasa da paraneoplastik olarak da izlenebilir
* Diğer bağ doku hastalıklarıyla birlikte görülebilir--+ Overlap sendromu
* Dermatomiyozitteki kötü prognostik kriterler burda da geçerlidir

CD 146 (+) po/lmlyozlt fnterst/sye/•lnf/amasyon

tlpıkıdemisi .com
3ıo0 l3nliim ') Roııı:ılPl0_11 İııltıınatu,ar /\lıynp,ıtık'ı

lmmün aracılı nekrotizan mlyopati:

* Proksimal kasların simetrik tutulumu-+ Akut ve ağır seyirlidir
* Overlap sendromu, kanser veya ilaç ilişkili olabilir
* Biyopside inflamatuvar hücrelerden fakir nekrotik kas lifleri görülür
- Nekrotik kas liflerini fagosite eden makrofajlar
* Anti SRP -+Ağır kalp ve kas tulumuyla seyreder
-+ Kötü prognozla ilişkilidir
-+ Tedaviye yanıt kötüdür
* Anti HMGCR -+ Statin kullanımıyla tetiklenmektedir
-+ Statin kullanımı yokken (+)gelirse malignite taraması yapılmalıdır

Antl sentetaz sendromu:

* Eritematöz cilt bulguları ve DM benzeri biyopsi görüntüsüyle karakterizedir
* Miyozit, non-eroziv artrit, interstisyel akciğer hastalığı, reynaud fenomeni görülebilir
- İnterstisyel akciğer hastalığı tedaviye dirençlidir
* Anti-Jo-1 (histidin t-RNA sentetaz / anti-sentetaz) pozitif gelir
-Aminoaçil t-RNA sentetaz'a karşı antikor gelişimi vardır
- En sık görülen miyozit spesifik otoantikorudur
Makinlsteligörünümü * Maligniteyle ilişkili değil dir

lnklDzyon clslmclkll mlyozlt:

* Kas güçsüzlüğü yıllar içinde gelişir
* 50 yaş üzeri erkeklerde daha sık izlenir
* Diğer miyozitlerden farklı olarak asimetrik tutulur
- Erken dönemde medial ve lateral anterior uyluk ve ventral ön kol tutulur
-Ouadriceps tutulumu-+ Sık sık düşme şikayeti
- En iyi muayene tek tek parmakların distal kas güçlerini değerlendirmektir
* Disfaji diğer kas hastalıklarından daha sıktır
* Anti cN1 Apozitifliği inflamatuvar cisimcikli miyozitle ilişkilidir
* Flow sitometride CD 4/8 oranı azalmış ve büyük granüler lenfositler artmıştır
* EMG'de hem nöropatik hem de miyopatik değişiklikler gözlenir
* Biyopside
- Kongo kırmızısıyla pozitif amiloid içeren vakuoller
- Sitokrom oksidaz negatif anormal mitokondriler görülür
* Maligniteyle ilişkilisi yoktur
* İmmünsupresif tedaviye yanıtları kötüdür

lnk/üzyon cisimcik// mlyozlt BDCA 1(+) mlyozlt

Laboratuvar: Kas enzlmlerl: En sensitif kas enzimi kreatin ki nazdır

Hastalık aktivitesiyle paralellik gösterir
PM ve DM'de 50 kata kadar yüksek olabileceği gibi normal de görülebilir
PM ve DM'de CK normalse aldolaz bakılır

EMG: Miyopatileri nöropatiden ayırt etmekte kullanılır-+ İBM hariç

Etiyoloji hakkında fikir vermez

Kas biyopsisi: En sensitif ve en spesifik tanı yöntemidir

Daima tanısal değildir-+ EMG ve MRG nereden biyopsi yapılması gerektiği bilgisi verir
Tipik DM var ve antikor (+ )-+ Biyopsi yapılmasına gerek yoktur

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 RoınatoloJİ > İnl1amatu\ ar Miyopntilcr Bölüm 9 361-

Tedavi: Genellikle tedavide oral steroid ilk tercihtir

Ağırkas tutulumu olanlarda ve komorbiditesi olanlarda----+ 3 gün 1000 mg pulse steroid
* Steroid etkinliği kas gücünde artış ve günlük yaşam aktivitelerine bakılarak değerlendirilir
* Kas gücü arttığında CK düşer
* Klinik düzelme olmaksızın sadece CK düşüşü tedaviye iyi yanıt olarak değerlendirilemez
Miyozit relapsı steroid kullanımına bağlı miyopatiden ayırt edilmeli dir

Sterold mlyopatlsl Miyoılt mlyopatlsl

Cushingoid görünüm vardır Steroid dozu azaltılmasıyla ortaya çıkar
Öyküde yüksek doz steroid kullanımı vardır Serum CK düzeyi yüksektir
Proksimal kas tutulumu ön plandadır EMG'de spontan anormal dalgalar görülür
Serum CK düzeyi normaldir
EMG'de kas iritabilitesi yoktur
İkinci basamak tedavi
- Metotreksat ikinci basamak tedavinin amacı
-Azatiopürin * Daha hızlı ve güçlü yanıt elde etmek
- Mlkofenolat mofetil * Steroid tedavisi yetersiz geldiğinde verilir
-İVİG * Steroidin yan etkisinden kaçınmak
- Rituksimab

tipakademisi.com
3ro2 Huluııı ') l{ııın,ıtuloıı , Sı,IL'llllk Skknıı

Sistemik Skleroz
Tanım: Cilt ve/ veya viseral organları tutarak progresif fibrozis le seyreden bağ doku hastalığıdır
Kadınlarda erkeklerden daha sık ve sıklıkla 30-50 yaş arasında izlenir

Slstemlk skleroderma Lokallze skleroderma

Limitli sistemik skleroderma Lineer skleroderma
Diffüz sistemik skleroderma Morphea
Sistemik skleroderma sine skleroderma

Patogenezde genetikten daha çok çevresel faktörler ön plandadır

* Enfeksiyonlar: EBV, CMV, Parvovirüs B19
Etiyolojide sigara nın
* Meslek: Silika, polivinil klorid, aromatik hidrokarbonlar
yeri yoktur
* İlaçlar: Bleomisin, pentazosin, kokain, iştah baskılayıcılar
* Sendromlar: Eozinofili miyalji sendromu, toksik yağ sendromu

Klinik: İlk yapılması gereken diffüz sistemik sklerodermayla sınırlı sistemik skleroderma ayrımıdır

Özellikler Sınırlı slstemlk skleroderma DlffOz slstemlk skleroderma

Cilt Sinsi başlar - Yavaş ilerler Hızlı başlar- Hızlı
ilerler
Distal ekstremite ve yüz tutulur En sık bulgudur- Tüm vücudu tutar

Reynaud fenomeni Cilttutulumundan yıllar önce gelişir Cilt tutulumuyla eş zamanlı gelişir
En sık ve en erken bulgudur En erken bulgudur

Kas iskelet Hafif artralji Şiddetli artralji, karpal tünel sendromu, kontraktür

Akcl§er hastalıiı Genellikle hafiftir ve yavaş seyirlidir Genellikle erken başlar ve hızla progrese olur

Pulmoner hipertansiyon Sık görülür ve geç ortaya çıkar, izole de olabilir İnterstisyel akciğer hastalığıyla birlikte görülür

Skleroderma renal kriz Çok nadirdir %15 hastada görülür ve ilk 4 yıl içinde görülür

Kalslnozls kutls Sık görülür ve belirgindir Daha az görülür ve hafif seyirlidir

Spesifik antikorlar Anti-sentromer Anti-topoizomeraz (Scl-70), Anti RNA polimeraz 111

Cilt tutulumu:
Sklerodermanın en belirgin bulgu sudur.
- Ödematöz faz
- Endüratif faz/ Fibrotik faz
-Atrofik faz - Bu fazda telenjektazi ler gözlenebilir
Cilt tutulumunun yaygınlığı hastalığın prognozu hakkında bilgi verir
Tutulum parmaklardan başlar- Proksimale doğru simetrik ilerler
Kıl folikülü, ter bezi, deri eklerinde fibrozis - Terlemede azalma, kıl dökülmesi ve kuru cilt
Diğer cilt bulguları:
- Hipo / hiperpigmentasyon
- Maske yüz/ Mikrostomi
Kondrokalslnoz/s kutls - Ellerin dorsal yüzlerinde transvers çizgilerde kayıp

Kardiyak tutulum:
Kalbin her 3 tabakası da tutulur
Diffüz sklerodermada daha sıktır- İlk 3-4 yıl içinde gelişir
Kötü prognoz göstergesidir
Koroner arter hastalığı riski artmıştır
İleti sisteminde fibrozis - Aritmi
Sistolik / Diyastolik kalp yetmezliği ve kapak yetmezlikleri
Perikardit / Perikardiyal efüzyon
Pulmoner / Sistemik hipertansiyon Perlkard/yal efazyon
Tekrarlayan vazospazm - İntramyokardiyal reynaud

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Roıııatoloji __, SıstcıniJ... Skkroz Bölüm 9 3<&3

Raynaud fenomeni:
Hem sınırlı hem de diffüz sistemik sklerodermada ilk bulgu dur
Distal kısımlarda soğuğa maruziyet emosyonel stresle ortaya çıkar
Otonom ve periferik sinir sisteminde reversible değişiklikler görülür
- CGRP üretiminde bozukluk
-Vasküler düz kasta artmış a2 adrenerjik reseptör hassasiyeti
Birbirini takip eden 3 fazı vardır:
-Vazokonstrüksiyon----+ Soğukluk/ Solukluk
- İskemi----+ Siyanoz
- Reperfüzyon----+ Hiperemi
İzole Raynaud fenomeni progresif değildir ve benign bir durumdur
Sistemik sklerodermayla ilişkili Rayanud fenomeni progresiftir----+ Digital ülser ve parmak kayıplarıyla seyreder
Anti-sentromer antikor pozitifliğinde daha ağır seyreder
Tedavi: Soğuktan kaçınılır ve beta-bloker gibi vazokonstrüktör ajanlardan kaçınılır
Vazodilatatör ilaçlar---+ Kalsiyum kanal blokerleri / ARB / Alfa blokerler / FDE inhibitörleri / PG'ler
Antiagregan ajanlar---+ Aspirin ve dipiradamol
İskemik digital ülser-+ Bosentan ----+ Yeni ülser gelişimini önler

Akciğer tutulumu:
İktn~vtına11ITTütITTffşelmaır
Sklerodermada mortalitenin en önemli nedenidir
Diffüz skleroderma----+ interstisyel fi brozis ön planda
* En sık non-spesifik interstisyel pnömoni şeklinde izlenir
* Erkeklerde daha sık izlenir
* Beraberinde reflü varlığında prognoz kötüdür
* Tanıdan sonra ilk 4 yıl içinde görülür ve diffüz tipte daha sıktır
* En iyi HRCT ile gösterilir
* Erken dönemde buzlu cam; geç dönemde bal peteği akciğer görünümü
* Anti-topoizomeraz 1( + )'liğinde görülme sıklığı artar
Sınırlı skleroderma----+ İzole pulmoner arteryel hipertansiyon
* Anti-fibrillarin antikor (+ )'liğinde görülme sıklığı artar
* Pulmoner arterde vaskülit olmaksızın intimal kalınlaşmaya bağlı daralma gözlenir
* Kutanöz telenjektazi sayısı ne kadar fazlaysa PAH prognozu o kadar kötüdür
* BNP düzeyi PAH ciddiyetiyle ilişkilidir
* Anti-sentromer, U1-RNP, U3-RNP (+)'liğinde görülme sıklığı artar
* İdiyopatik pulmoner hipertansiyondan daha kötü prognozludur
* Raynaud fenomeni varlığı gelişmesi için risk faktörüdür
FVC/ DLCO oranı pulmoner hipertansiyonun nedenini gösterir
- İnterstisyel akciğer hastalığı : Hem FVC hem de DLCO azalmış
FVC / DLCO < 1.4'tür----+ Diffüz skleroderma
- Pulmoner hipertansiyon: FVC normalken DLCO azalmıştır
FVC / DLCO > 1.8'tür----+ Limitli skleroderma

tlpakademisi.com
3~4 l3uluııı ') IZu111dloloıı , Sı,-,ll' llllk Skkıo /

Gastrolntestlnıl sistem tutulumu:

En sık viseral tutulum şeklidir
Tüm GİS'te küçük damarlarda obliteratif vaskülopati, düz kaslarda atrofi ve enfarkta uğramış mukoza gözlenir
Hem diffüz hem de sınırlı tipte %90'1ara varan oranlarda gözlenir
En sık tutulan GİS segmenti özefagustur
* En tipik bulgu dismotilitedir
* Üst özefagus motilitesi korunmuştur
* Disfaji sklerodermada sık bir bulgudur
* Motilite J, Alt özefagus ton usu L Mide boşalması gecikir-+ GORH
- Striktür, özefajit, barret metaplazisi, adenokanser riski i
- Ses kısıklığı, kronik öksürük, aspirasyon pnömonisi
-Tüm hastalara asemptomatik olsalar bile reflü tedavisi verilmelidir
Mide boşalması gecikir-+ Gastroparezi, erken doygunluk, şişkinlik, reflü
Gastrik antral vasküler ektazi-+ Tekrarlayan GİS kanaması ve demir eksikliği anemisi
İntestinal motilite ı -+ Bakteriyel aşırı çoğalma-+ Malabsorbsiyon, Kronik ishal
-+ Pseudo-obstrüksiyon
-+ İntestinal gaz barsak duvarında hapsolur-+ Pneumatosis cystoides intestinalis
-+ Tedavide metoklopramid / düşük doz okreotit verilir
Kolonik tutulum-+ Kabızlık, fekal inkontinans, rektal prolapsus, kolonda geniş ağızlı divertiküller
Telenjektaziler -+ Alt GİS kanama riski i

<"'
«tel-yay» görünümü Geniş agızlı divertükül/er

Böbrek tutulumu:
İnterlobuler ve arkuat arterlerde vaskülopati ve lümende daralma-+ Re nal kan akımı ı
JG hiperplazi, RAAS aktivasyonu-+ Renal vazokonstrüksiyon-+ Skleroderma renal kriz
* Erkeklerde, yaygın ve progresif cilt tutulumunda görülür
* Patolojide trombotik mikroangiopati izlenir-+ TTP ile karışır
* Anti RNA polimeraz 111 (+ )'liğinde risk (Anti-sentromer(+ )-+ Düşük risk)
* Kortikosteroid tedavisi skleroderma renal kriz için risk faktörüdür
* Bazı durumlar skleroderma renal krizin habercisidir
- Perikardiyal efüzyon
- Palpabl tendon krepitasyonları
-Yeni gelişen açıklanamayan anemi ve trombositopeni
* Kriz anında -+ Hipertansif kriz
-+ Mikroangiopatik hemolitik anemi ve trombositopeni
-+ Progresif oligüri-+ Akut böbrek yetmezliği
-+ TİT'te hafif proteinüri, granüler silendirler ve mikroskopik hematüri
* Kötü prognoz göstergeleri:
-+ Böbrek biyopsisinde tromboz ve glomerüler iskemik lupus
-+ Başvuru anında oligüri
-+ Başvuruda serum kreatinin > 3 mg/dl olması
-+ Normotansif renal kriz
Tedavi: ACE inhibitörleriyle tedaviye başlanır-+ Profilakside yeri yoktur
Normotansif olana kadar diğer antihipertansiflerle kombine edilir
Hastaların 2/3'ünde diyaliz ihtiyacı gelişir

-
Afferent arter/o/de fibrinoid nekroz Trombotik mikroanglopati

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 R()ııı:ıt()loıı -· Sıskıııık Sklcroı linlCıııı ') 3(o5

Kas-iskelet tutulumu:
Eklemlerde erken dönemde sinovit, artralji, tutukluk
Geç dönemde sinoviyal fibrozis-+ Karpal tünel sendromu
Kontraktür deformiteleri-+ Eklem hareketlerinde azalma
Tendon ve fasyanın fibrozisi-+ Palpabl ve duyulabilen tendon sürtünme sesi, tendon krepitasyonu
* Artmış kalp ve böbrek tutulumu, azalmış sağ kalımla ilişkilidir
Terminal falankslarda rezorpsiyon-+ Akro-osteoliz
Parmak uçlarında ülser, nekroz-+ Otoamputasyon
Kronik non-inflamatuvar miyopati-+ Kas enzimleri normadir

Skleroderma ve mallgnlte:
İnterstisyel akciğer hastalığı-+ Akciğer adenokanseri
GÖRH-+ Barrett özefagus-+ Özefagus adenokanseri
RNA polimeraz ili-+ Meme, akciğer, over, lenfoma sıklığı t
Dl§er bulgular:
Fibrozis -+ Ağız ve göz kuruluğu
-+ Primer hipotirodi-+ TSH t,T3 !, T4 ı
Anti-sentromer ve AMA pozitifi iğ inde primer biliyer siroz
Diğer romatolojik lıd~ld l ıkldılcı lıiıllklellk -+ Eıı ~ık pollmlyo2tt ve Lupusla bırllktel ı k
Fertillte korunmuştur ancak hem fetüs hem de gebe yüksek riske sahiptir
* Gebelikte ka rdıyopu l ıırnııcr tutu lum alevlenir
* Skleroderma renal kriz riski t
Nörolojik tutulum-+ Sensoryal trigeminal nöropati
Erekti! disfonksiyon

tlpakademlsl.com
 3/olo l~oluııı l) l{uıııc1lnloıı > Shkıııık Sklı.:roı
1

Tanı: Özellikler Puan

Sedimetasyon hızı ve CRP genellikle normaldir
MKF eklem proksimaline uzanan kalınlaşma 9
Artmışsa eğer miyozit ve malignite akla gelmelidir
Ödemli parmaklar 2
Sklerodaktili (MKF-DİF arası) 4
Anti-sentromer antikor ve anti-scl antikoru aynı anda(+) gelmez
Parmak ucu ülseri 2
Parmak ucu pitting skarları 3
Telenjektazi 2 CRESr sendromu -+ Sınırlı sistemik skleroderma
Anormal tırnak kapiller paterni 2 -+ Kalsinozis
İnterstisyel akciğer hastalığı 2 -+ Raynaud fenomeni
Pulmoner arteryel hipertasniyon 2 -+ Özefagial motilite
-+Sklerodaktili
Raynaud fenomeni 3
-+ Telenjektazi
Anti-sentromer antikor 3
Anti-topoizomeraz 1 3
Anti RNA polimeraz il 3
> 9 puan durumunda kesin tanı konur

Hedef Antijen Görüldüğü Tip Klinik Korelasyon

Topoizomeraz 1(Scl-70) Diffüz Tendon sürtünme sesi/ Erken İAH / Renal kriz / Kardiyak tutulum
Sentromer proteinleri Sınırlı Digital iskemik ülserler/ Kalsinozis / İzole PAH/ Renal kriz riski ı
RNA polimeraz Diffüz Hızlı ve yaygın cilt tutulumu / Eklem kontraktürleri / Malignite / GAVE
U3-RNP (Fibrillarin) Diffüz / Sınırlı İAH / Pulmoner hipertansiyon/ Re nal kriz/ Miyozit / GİS tutulumu
Th ITO Sınırlı İnterstisyel akciğer hastalığı/ Pulmoner hipertansiyon
PM / Sel Sınırlı Kalsinozis kutis / İAH / Miyozit / Overlap
Ku Overlap SLE / Miyozit / Overlap
U 1-RNP MKDH PAH/ Artrit/ Miyozit / Miyozit / Overlap
U11/U12RNP Diffüz / Sınırlı İnterstisyel akciğer hastalığı

Tedavi: İmmünsupresif tedaviler diğer bağ doku hastalıklarından farklı olarak ya etkisizdir ya da minimal etkilidir
Hastalığın doğal seyrini değiştiren tek tedavi hematopoetik kök hücre naklidir

Ko rti koste ro id: Diffüz sklerodermada erken dönemde ağrı ve eklem katılığı nı azaltır
Cilt ve viseral organ tutulumunda etkili değildir
Renal kriz riski j
Metotreksat: Cilt tutulumunda etkilidir
Siklofosfamid : İnterstisyel akciğer hastalığının progresyonu yavaşlar
Cilt tutulumunda da endikedir
Pirfenidon: İnterstisyel akciğer hastalığında fibrozisi yavaşlatan TGF-beta antagonisti dir
Nintedanib: İnterstisyel akciğer hastalığında verilen tirozin ki naz inhibitörü ajandır
Rituksimab: Cilt ve akciğer tutulumunda endikedir
MFM: Cilt ve akciğer tutulumunda endikedir
D-penisilamin: Anti-fibrotik ajan olarak kullanılır

Mlks Konnektif Doku Hastalığı

Klinik: SLE, skleroderma, romatoid artrit ve polimiyozit/ dermatomiyozit bulgularının bir arada bulunmasıdır
Aslında bir overlap sendromu dur
Yüksek titrede lg Gyapıda anti-U1 RNP antikoru varlığıyla kaarkterizedir (Lupustaki anti-U7 RNP lg Myapıdadır)
Hastalık başlangıcı sıklıkla Raynaud fenomeni, şiş parmaklar ve miyalji şeklindedir
Sklerodermadan farklı olarak steroide iyi yanıt verir ve prognoz daha iyidir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Ronıatoloji > Vaskülıtler Bölüm 9 3to7

Vaskülitler
Vaskülit damar duvarındaki enflamasyonu sonucu gelişen lokal/ sistemik tutulumla seyreden patolojiler
Esasen tutulan daınar çapına göre sınıflandırılır

Gıentcıılla,_.
Tllklyııau'a ııbıı'ıll

Polyarterttıs nadasa
Kawasakl's dl6M68

Küçük
boy arter

Arteriol Henoch-Schônleln purpura

Cryoglobullnemıc vaecuııııs ANCA-assoclaled vueullllı:
Mleroecoplc polyııngllllı

Kapiller ANQ,A-- l a d ~
Granuıomatosıı ııwilfı
palyııngllliı
~tıWc ıı,aıııılOmalıı
Venül wııı polyaııgl4ııı.

Ven

Tutulan Damar Vaskülit

Büyük damar tutulumu Takayasu arteriti
Dev hücre arteriti

Orta boy damar tutulumu Poliarteritis ııodosa

Kawasaki hastalığı

Küçük damar vasküliti ANCA ilişkili vaskülit

* Mikroskopik poliangitis
* Granülomatoz poliangitis
* Eozinofilik granülomatoz poliangitis
İmmün kompleks küçük damar vasküliti
* Anti-glomerüler bazal membran hastalığı
* Kriyoglobulinemik vaskülit
* İmmünglobulin Avasküliti
* Hipokomplemanemik ürtikeryal vasküliti

Değişken damar vasküliti Behçet hastalığı

Cogan hastalığı
''"'"' I I o ............................... _.,., ............... ............. . , ....... ••••••••• ....... ,.... -·~···•·· ... ............................ .

Tek organ vasküliti Kutanöz lökositoklastik angitis

Kutanöz arterit
Primer santral sinir sistemi vasküliti
İzole arterit
,..... ,.......................................-............... ' '.' ................ ... , ····••ıı••···· .. ························· .............................. ... .
~

Vaskülitte damar hasar mekanizmaları

Patojenik immün kompleks

oluşumu ve depolanması ANCA oluşumu
ı Patojenik T lenfosit yanıtı
ve granülom oluşumu

ı ı
lg A vasküliti Wegener Dev hücreli arterit
Lupus vasküliti Churg Straus Takayasu arteriti
Serum hastalığı m-PAN Wegener
HCV (+)kriyoglobulinemi Churg Straus
HBV ilişkili vasküllt

tipakademisi.com
3,f,8 l1oluııı tJ

Dev Hücreli Arterit/ Polimiyalji Romatika

Dev hücreli arterit ve polimiyalji romatika bir arada bulunabilen ve ortak bulguları olan hastalıklardır
Ortak özellikler
* Hastalar genellikle> 50 yaş civarındadır
* Kadınlarda erkeklerden daha sık izlenir
* Patogenezde Th 1 aracılı hücresel otoimmünite vardır
* Sitokin ilişkili ateş, kilo kaybı, halsizlik, yorgunluk, ESH yüksekliği
* Tedavilerinde en etkili ilaç steroiddir
Dev hücreli arteritte IFN gama artmışken polimiyalji romatikada azalmıştır
Nedeni bilinemeyen ateşi ve scalpta ağrısı olan yaşlı hastada mutlaka her iki hastalık da akla gelmelidir

Dev Hücreli Arterit

Tanım: Lami na elastika içeren büyük çaplı damarları tutan granülomatöz panarterittir
* İnternal tabakada hiperplazi
* Lami na elastika internada destrüksiyon
* Dev hücre (granülom) oluşumu
* Fibrinoid nekroz
Sıklıkla eksternal karotis arter ve dallarını tutar----+ En sık temporal arter tutulur
Kraniuma giren arterler durayı delmez----+ Elastik lamina kaybolur
* İnternal / eksternal karotis dalları tutulmaz
* İnternal karotis arter dalı oftalmik arter ----+ Duranın dışına çıkar
* Dev hücreli arteritte tutulabilir----+ Görme kaybı - En ciddi komlikasyon

Klinik: İnflamasyon : Ateş, kilo kaybı, halsizlik

Anemi, trombositopeni, artmış ESH
Oküler tutulum : Diplopi, amarozis fugax, görme kaybı
Kranial tutulum : Baş ağrısı, palpable nodüler temporal arter, çene kladikasyosu
Scalp hassasiyeti, scalp ve dilde nekroz
Vertigo, geçiçi iskemik atak, inme
Büyük arter tut: Kol ve bacaklarda kladikasyo, ekstrem iteler arası nabız farkı
Pulmoner mezenterve renal arter tutulumu beklenmez

Tanı: Sınıflama Yaş> 50

kriterleri:
Yeni başlayan lokalize baş ağrısı > 3 kriter varlığı tanı
Temporal arter anormalliği
koymak için yeterlidir
Eritrosit sedimentasyon hızının artması
Biyopside tipik bulguların saptanması
Tanı klinik bulgular ve temporal arter biyopsisi kombine edilerek konur
* Segmental tutulum olacağı için biyopside 3-5 cm'lik damar çıkartılmalıdır
En ciddi komplikasyon görme kaybı dır----+ Bu durumda tedavi için biyopsi sonucunu bekleme - Steroid verilir
Doppler USG----+ Temporal arter çevresinde hipoekoik eko varlığı en spesifik USG bulgusudur

Tedavi: Temel tedavi steroid dir----+ Ek olarak düşük doz aspirin verilebilir
* Steroid rezistan ya da sterodi tolere edemeyen vakalarda metotreksat ya da azatiopürin
* Tocilizumab ve abatacept steroid tedavisinden daha etkilidir
Görme problemi - Pulse steroid

Polimiyalji Romatika
Tanım : Dev hücreli arterite en sık eşlik eden hastalıktır
Proksimal kaslarda sabah tutukluğu ile karakterizedir
* Kas gücü normaldir----+ Kas enzimleri, EMG ve kas biyopsisi normaldir
Eritrosit sedimentasyon hızı artmıştır
USG'de omuz ve kalça eklemlerinde bursit ve/ veya (teno)sinovit görmek tanısaldır
Düşük doz steroide dramatik derecede iyi yanıt verir

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Ronıatoloji > Vaskülitlcr Bölüm 9 3bq

Takayasu Arteriti
Tanım: Özellikle aortik ark ve dalları gibi büyük boy damarları tutan granülomatöz ve stenotik vaskülittir
Nabızsızlık hastalığı olarak da bilinir
Adölesan ve genç erişkin kadınlarda görülme sıklığı artmıştır
Aterosklerozdan farklı olarak prokismalden distale doğru azalan şekild e stenozla karakterizedir

Klinik: En sık subklavian arter tutulur-+ Kolda kladikasyo

-+ Ekstrem iteler arası tan siyon / nabız farkı
-+ Raynaud fenomeni
Ana karotid arter -+ Görmede değişiklik/ Sen kop/ İnme
Abdominal aorta -+ Karın ağrısı/ Bulantı/ Kusma
Aort kökü -+ Aort yetmezliği/ Kalp yetmezliği
Vertebral arter -+ Görmede değişiklik/ Baş dönmesi
Çölyak trunkus -+ Karın ağrısı/ Bulantı/ Kusma
Superior mezenter -+ Karın ağrısı/ Bulantı/ Kusma
İliak arter -+ Bacakta kladikasyo
Pulmoner arter -+ Atipik göğüs ağrısı/ Dispne
Koroner arter -+ Göğüs ağrısı / Myokard enfarktüsü

Tanı: Sistemik bulguları olan genç kadın hastada

* Periferik nabızlarda azalma
* Ekstrem iteler arası tansiyon /nabız farkı olması
* Büyük damarlar üzerinde üfürüm varlığında akla Takayasu arteriti gelmelidir
Biyopsinin yeri çok sınırlı dır-+ Tanı esas olarak angiografiyle konur
* Stenozlar ve poststenotik dilastasyonlar, anevrizmalar, oklüzyonlar ve artmış kollateral dolaşım
Sınıflama kriterleri: 40-yaşından önt:e ea~langıçlı semptomlar
Ekstremite kladikasyosu
Brakial arter nabızlarında azalma
Kollar arası> 1OmmHg kan basıncı farkı
Subklavian arterde ve aorta üzerinde üfürüm
Angiografik değişiklikler

8//ateıa/ karotis stenozu Arkusaorta

Tedavi: Temel tedavi ko rtikoste roiddir-+ Mortaliteyi azaltmaz

Angioplasti ve damar cerrahisi yapılabilir-+ Mümkün olduğunca hastalık aktivitesi baskılandıktan sonra yapılmalı

lg AVasküliti
Tanım: Küçük damarları tutan immün kompleks vaskülitidir
Çocukluk çağ ının en sık vaskülitidir
Erkeklerde kadınlara göre daha sık izlenir
Tipik klinik üst solunum yolunu takiben başlar
* Cilt bulguları: Tüm hastalarda izlenir-+ En sık bulgu palpabl purpura dır
* Eklem tutulumu : En sık diz ve ayak bileklerini tutar-+ En sık artralji şeklinde tutulur
* GIS tutulumu: Kolik tarzında karın ağrısı, intususepsiyon, alt GİS kanama
* Renal tutulum: lg A nefropatisinden ayırt edilemez
Son dönem böbrek yetmezliği gelişimi riski i

tipakademisi.com
 Poliarteritis Nodosa
Tanım: Orta çaplı arterleri non-granülomatöz nekrotizan şekilde tutan vaskülittir
Arteri tam kat ama atlamalı (segmenta() tutar --+ Mikroanevrizma gelişimi
Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta izlenir
HBV pozitifliğinde ve hairy lösemi varlığında görülme sıklığı artar

Klinik: Kas-iskelet: PAN en sık kas -iskelet sistemini tutar--+ Artrit/ Artralji / Miyalji
Renal: Hastaların yarısından fazlasında görülür
Arcuat ve interlober arterler tutulur--+ Mikroanevrizma--+ Renin bağımlı hipertansiyon
Yeni başlayan hipertansiyon PAN'da renal tutulumun habercisidir
Proteinüri, hematüri ve böbrek yetmezliği gelişir
Küçük damar vasküliti olmadan glomerül tutulumu beklenmez
Sinir sistemi: En sık mononöritis multipleks şeklinde tutulum izlenir
* Vazo nervosumların tutulumuyla gelişir
* Distal sinirlerden başlar ve asimetrik tutulum yapar
* Alt ekstrem ite daha sık görülür--+ Düşük ayak
GiS: Mezenterik damar tutulumuna bağlı karın ağrısı, bulantı, kusma, barsak enfarktı
Perforasyon riski i --+ En mortal komplikasyon/ Mortalitenin en sık sebebi
Hepatik enfarkt, pankreatik enfarkt
Clh: Orta çaplı damar tutulumu--+ Subkutanöz nodül, ülserasyon, digital gang ren, livedo retikülaris
Raynaud fenomani, raş, purpura, kutanöz enfarkt
Kalp: Erişkinde koroner arter vaskülitinin en sık sebebi PAN'dır
Çocuklarda ise sebep Kawasaki'dir
Testis: Erişkinde testiküler ağrı ve orşit varlığında akla mutlaka PAN gelmelidir
Pulmoner arter tutulmaz --+ Pulmoner kapillerit gözlenmez

Tanı: Kesin tanı etkilenen organdan alınan biyopsiyle konur

Biyopsiyle kolay ulaşılamazsa--+ Angiografide mikroanevrizmaların gösterilmesiyle de tanı konur

Tedavi: Hafif vakalarda tek başına steroid verilir

Ağır vakalarda Steroid + Siklofosfamid verilir
HBV ilişkili PAN--+ Antiviral tedavi/ Steroid / Plazmaferez
Hipertansiyon--+ Renin bağımlı olduğu için ACE inhibitörü

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKI MI HELAL ETMiYORUM.
 Roınc1tol,ı_11 , \,hktılıtlı:r l~öluııı L) 371.

Granülomatöz Poliangltis ( Wegener Granülomatozu)

Klinik: Böbrekler ve solunum yoll ar ı n ı tutan graııülo m atözANCA( +) küçük damar vaskülitidir
ANCA ( +) - immün kompleks birikimi yoktur (Pauci immün)
Kadın ve erkelerde eşit sıklıkta izlenir
Üst Solunum yolu:
En sık tutulan sistem dir- Paranazal sinüste ağrı, kanlı pürü lan burun akıntısı sıktır
Eroziv sinüzit ve subglottik trakeal stenoz oldukça karakteristiktir
* Subglottik trakeal stenoz tedaviyle gerilemez
Nazal septum perforasyonu - Semer burun deformitesi
Östaki borusu tıkanıklığı - Seröz otitis media
Akdğer: 2 ,sıklıkta tutulan organdır
Asemptornatik nodüllerden ful ırı inan alveoler kanamaya kadar uzanan geniş bir s pektruırı
En sık ve en tipik radyo lojik bulgu nodüler ve kavlter inf11trasyondur

Bibrek: Nekrotizan glomerülonefrit nedenlerinden biridir

Tedavi edilemezse kresentrik glomerülonefrite ilerler
Göz: Sklerit ve ülseratif keratit en tehlikeli göz bulgusudur
Orbital kitleye bağlı propitoz görülebilir
Cilt: En sık oalpa bl purpııra olmak (Kere tüm kııtanöz.ıaısküli.t buJ.guları izlenebilir
MSS: Meninkslerde granülomatöz inflamasyon kronik menenjit en sık MSS bulgusudur

Tanı: Uygun klinik+ Doku biyopsisinde nekrotizan granülomatöz vaskülit gösterilmesiyle tanı konur
* En tanısal biyopsi akciğer biyopsisi dir
Anti-proteinaz 3'e karşı gelişmiş c-ANCA (+ ) 'liği %95 spesifik
* Aktif hastalıkta c-ANCA pozitif - Remisyonda hastalıkta duyarlılık %60-70'1ere düşer
* Hastalık aktivitesini takip etmede kullanılmaz
* %20 hastada negatif-+ Negatif olması Wegener'i ekarte ettirmez
Hastaların bir kısmında p-ANCA (+)gelebilir

Tedavi: Öncelikle indüksiyon ardından da remisyon idame tedavi verilir

İndüksiyon tedavisi:
* Yüksek doz steroid ve siklofosfamid kombinasyonu verilir
-Siklofosfamid yerine rituksimab da verilebilir
* RPGN ve diffüz alveoler hemorajide plazmaferez
İdame tedavisi:
* İdame tedavisi en az 2 yıl devam eder
*Siklofosfamid kesilir - Azatiopürin / Metotreksat/ Mikofenolat mofetil verilir
İzole üst solunum yolu tutulumunda - Ko-trimoksazol - Relaps sıklığı azalır
Subglottik stenoz ve endobronşial stenoz sistemik immünsupresif tedaviye yanıt vermez

tipıkademlsl.com
372 11uluııı ') Rlıııı,ııulıı_ıı > \ ,ı-..kulıtkı

Eozinofilik Granülomatöz Poliangltis

Klinik: Astım ve/ veya alerjik rinit + Eozinofili + Ekstravasküler granülomatöz vaskülit
Küçük boy damarları tutar
Kadınlarda erkeklere göre daha sık izlenir
Hastalık 3 fazda ilerler:
* Prodromal faz: Astım, alerjik rinit, alerjik sinüzit
* Eozinofilik faz: Periferik kan ve dokuda eozinofili
*Vaskülitik faz: Sistemik nekrotizan vaskülit
Diğer ANCA (+) vaskülitlere göre
* Mononöritis multipleks daha sıktır
* Kardiyak tutulum daha fazladır--+ EGPA'da mortalitenin en sık nedeni
* Alveoler kanama Wegener'e göre daha az görülür
* Renal tutulum daha nadir görülür

Tanı: Tanı kriterlerden:

* Doku biyopsisinde granülomlarve ekstravasküler eozinofiller
* Mononöritis multipleks / periferal nöropati
* Bronşla ! astım
* Periferal eozinofili 4 ya da dala lrızla kııter
* Flkse olmayan pulmoner lnfiltratlar varl ığı tanısa / dır
* Paranazal sinüs anormallikler

Tedavi: Çoğu hastada tek başına steroid yeterlidir

Kardiyak tutulum varlığında--+ Siklofosfamid eklenir
Anti IL-5 mepolizumab da tedavide verilir

Kriyoglobulinemik Vaskülit
Klinik: Soğuk ortamda çöken sıcak ortamda yeniden çözünebilir hale geçen monoklonal ya da poliklonal immünglobulinler
Küçük damarları tutan immünkompleks vaskülitidir
Palpable purpura +Artrit+ Glomerülonefrit
* En sık eşlik eden glomerülonefrit MPGN Tip 1'dir
* Glomerülonefrit kötü prognoz göstergesidir
Hipokomplemanemi--+ C4 seviyesi C3'ten daha fazla düşer
HCV ilişkili vaskülit--+ Anti-HCV tedavisi verilir
Tedaviye dirençli vakalarda rituksimab verilir

İdiyopatik Kütanöz Vaskülit

Klinik: Genellikle primer hastalık olarak değil de vaskülitik sendromların bir parçası olarak görülürler
* Vaskülitik sendromlar zemininde gelişirse--+ Prim er
* Altta yatan sistemik hastalığa bağlı gelişirse--+ Sekonder
* Herhangi bir etiyoloji bulunmazsa--+ İdiyopatik
* İlaç ilişkili--+ Allopurinol, sulfonamid, penisilin, tiyazid
En sık görülen vaskülit türüdür--+ Hafif seyirlidir, kendini sınırlar
Sadece cilt tutulumu vardır--+ Organ tutulumu beklenmez
En sık postkapil ler venü ller damarlar tutulur
* Etkilenen damardan eritrosit ekstravaze olur-+ Palpable purpura
Biyopside lökositoklazi karakteristik ve tanısaldır
Tedavide prednizolon verilir--+ Dirençli vakalarda dapson, kolşisin, hidroksiklorokin

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL OMIYORUM.
 Ruııı:ııoloıı -- Va,kCılıılı:r l3oluııı l) 373

Mikroskopik Poliangitis (m-PAN)

Klinik: Akciğer ve böbreklerin küçük boy damarlarını tutan non-granülomatöz immünkompleks birikimidir
Erkeklerde kadınlara göre daha sık izlenir
Hedef Antijen PAN m-PAN
Patoloji Segmenter nekrotizan panarterit Pauci-immün vaskülit
Böbrek tutulumu Arcuat arter Kresentrik glomerülonefrit
Angiografi Mikroanevrizmalar Nadir
Glomerülonefrit Görülmez Evet
Renovasküler hipertansiyon Evet Hayır

Alveoler hemoraji Görülmez Evet (Pulmoner kapillerit)

Periferal nöropati Evet Evet
Pozitif HBV serolojisi Evet Hayır

ANCA pozitifliği Nadir Sık (p-ANCA)

Relapslar %10 %30

Wegenerdeki gibi üst solunum yolu tutulumu beklenmez
Akciğerde nodül ve kaviter lezyonlar gözlenmez

Tedavi: Tedavi ana hatlarıyla Wegener gibidir

Tercih edilen tedavi rejimi Steroid + Siklofosfamid / Rituksimab'dır

- cogan Sendromu
Klinik: İnterstisyel keratit + Vestibüler ve akustik disfonksiyon
Hastaların% 1S'inde göz ve kulak bulgularına ek olarak vaskülit izlenir
Her çapta damar tutulumu yapabilir
En sık Takayasu arteritine benzer şekilde tutulum yapar
* En sık tutulan damar aort
* En sık tutulan kalp kapağı aort kapağı dır
Temel tedavi kortikosteroid dir

Hipokomplemanemik Ürtikeryal Vaskülit

Klinik: C1 q'nun kollajen benzeri bölgesine karşı gelişen antikorla karakterize hastalık
* C1 q klasik yol aktivasyonu yapar
Hastaların çok büyük bir kısmında altta yatan bir hastalık vardır
Kapiller ve postkapiller venül leri tutar--► Biyopside lökositoklastik vaskülit izlenir
Kronik idiyopatik ürtikerden farkları vardır
* 48 saatten uzun süre devam eder
* Basmakla solmaz
* Postinflamatuvar ve hiperpigmentasyon bırakarak iyileşir
* Hastaların sıklıkla yanma, batma şeklinde şikayetleri olur

Santral Sinir Sisteminin Primer Angitisi

Klinik: Sadece santral sinir sistemi damarlarını tutan tek organ vaskülitidir
Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta izlenir
Subakut başlar--► Sinsi ve künt bir baş ağrısıyla karakterize
Lomber ponksiyonda lenfositik pleositoz ve artmış protein izlenir
MR'da subakut multifokal enfarktlar izlenir
Kesin tanı biyopsiyle konur
Tedavi steroid ve siklofosfamiddir
Damarda granülomat6z deglşlk//k

tlpakademlsi.com
374 lhıliiııı l) Ruııwtolojı · Va~Uılitkı

Behçet Hastalığı
Tanım: Hulusi Behçet tarafından ta nıml anmıştır
lek rarlay11 n oral .ıfl + Gcnltal i ı lseı + Üveıt t rladıy l a karakterizedir
Sistemik vaskülittir ve her çapta damarı tutabilir
Kadınlarla erkeklerde eşit sıklıkta izlenir- Erkeklerde daha ağır seyreder
Esas patoloji perivaskülittir
Hem otoinflamatuvar hem de otoimmün komponenti olan hastalıktır
Endotel disfonksiyonu karakteristik bulgudur- Endotelyal aktivasyon i /Tromboz i

Klinik: Oral ülserler: Olmazsa olmaz tanı kriteridir (Tanı için mutlak olmalıdır)
En sık rastlanan ve çoğu zaman ilk bulgu dur
Genellikle< 10 mm ve ağrılıdır
1-2 hafta içinde iz bırakmadan iyileşir
Genital ülserler: Oral ülserlerden daha az görülür- Daha spesifik
İyileşmesi haftalar alır- İz bırakarak iyileşir
Glans penisi ve üretrayı tutmaz
Cilt bulguları : Folikülit, eritema nodosum, akneiform döküntüler
En spesifik cilt bulgusu paterji pozitifliğidir
* Hiperreaktivite reaksiyonudur
* Cilde steril iğne batırıldıktan 24-48 saat sonra papül oluşumu

Göz tutulumu: Bilateral panüveit en korkulan komplikasyon dur

Artrit: Noneroziv artrit izlenir- Deformite bırakmaz
Vasküler tutulum : Hem yüzeyel hem derin ven trombozu riski artmıştır
Trombüsler damara sıkıca tutunur - Emboli nadir
Pulmoner arter vasküliti:
Hlpopyon/u iJvelt
* Pulmoner arter anevrizması
* Dispne, öksürük, hemoptizi
* Mutlaka pulmoner emboli dışlanmalı
* İmmünsupresif tedavi endikasyonudur
MSS tutulumu : En sık parankim tutulur- En sık beyin sapı
Non-parankimal tutulum - Serebral sinüs ven trombozu
GİS tutulumu : En sık ilioçekal bölge tutulur
Hem klinik hem de kolonoskopik olarak Crohn hastalığını taklit eder
* Derin ülser yapmasıyla Crohn'dan ayrılır
Tanı: Spesifik bir laboratuvar testi yoktur
HlA B51 (B5} %60-70 hastada pozitif
* Sağlıklı insanlarda da (+)gelir - Tanısal amaçlı kullanılamaz
Tekrarlayan oral ülsere ek olarak aşağıdaki bulgulardan en az ikisi nin bulunması tanısaldır
* Tekrarlayan genital ülser
* Göz tutulumu
* Deri lezyonları
* Paterji testi pozitifliği
Tedavi: Yıllar içindeatak sıklığı ve hastalık aktivitesi l
SSS veya major damar tutulumu yoksa beklenen yaşam süresi kısalmaz
Tedavi tutulan organa göre belirlenir:
* Mukokutanöz lezyonlar- Topikal steroid /Talidomid / Apremilast
* Mu kokutan öz lezyonlar+ Artrit - Kolşisin
* Trombofilebit- Aspirin/ İmmünsupresifler
* Üveit + Nörobehçet - Sistemik steroid / Azatiopürin / Siklosporin / Anti-TNF'ler
* Pulmoner arter vasküliti - Siklofosfamid

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 Roııı.ıtoloıı -·· Spoııdılo:ırtnıp : ıtıkı llolıiııı lJ 375

Ankilozan Spondilit
Tanım: Aksiyal iskeletin en sık görülen inflamatuvar hastalığıdır
Genellikle 20-30'Iu yaşlarda başlar
HLA 827 (+ )'liğinin en fazla görüldüğü hastalıktır
Hastalık patogenezinde esas olarak TN F-alfa ve IL-17 A yer alır
IL-23/17 yolağının da önemli olduğu gösterilmiştir
* Bu yolak inflamatuvar barsak hastalığı ve psöriatik artritle de ilişkilidir
Tendon, ligaman ya da eklem kapsülünün kemiğe tutunduğu bölgede inflamasyon - Entezit
* Hem aksiyal hem de periferal eklem tutulumundan sorumludur
* Osteitis ve yeni kemik oluşumu - Ankiloz gelişimi
Omurgalarda annulus fibrozisle vertebral kemiğin birleşim yerinde inflamasyon - Dış anüler lif eroze olur
* Anüler lif erozyonu - Kalsifikasyona bağlı kemikleşir - Sindesmofit
* Sindesmofitler enkondral ossifikasyona devam eder- Vertebra korpusları birleşir- Bambu kamışı

Normal grafl Sindesmo~t Bambu kamışı

Klinik: Eklem bulguları: Sakroiliak eklemler daima tutulur

Hastalık karakteristik olarak inflamatuvar bel ağrısıyla başlar
Aksiyal iskelet dışında en sık tutulan eklem kalça eklemidir
Alt ekstrem ite büyük eklemleri asimetrik ol igoartrikü ler tarzda nadiren de olsa tutulabilir
Kalkaneusta entezit - Plantar fasitt - Topuk ağrısı (Aşil tendiniti)
İnflamasyon asendan olarak ilerler - Lomber lordoz düzleşir
- Torakal kifoz artar
- Servi kal tutulum - Boyun ağrısı
Tedavisiz hastalarda boyun öne eğilir, kalçada fleksiyon kontraksiyonu ve gluteal atrofi gelişir
Kostovertebral eklem tutulumu - Göğüs ekspansiyonunda kısıtlılık
Spinal tutulumun en ciddi komplikasyonu spinal fraktürdür
* Rijit ve osteoporotik omurga minör travmalara bile çok duyarlıdır
* Nörolojik bulgular - Kauda equina sendromu
* Yeni ve refrakter spinal ağrısı olan hastalarda mutlaka akla gelmelidir
* En sık alt servi kal vertebrada ortaya çıkar
* Diskovertebral bileşkede bitişik nöral ark kırıkları - Psödoartroz
- En sık torakolomber vertebrada izlenir
Ekstraartiküler: En sık eklem dışı bulgu anterior üveittir
* Hemen daima tek taraflı dır
* HLA B27 (+)'liğinde görülme sıklığı artar
* Artrit tutulum undan önce ortaya çıkabilir
En sık görülen kardiyak tutulum aort yetmezliği dir
Akciğerde apikal fibrozis izlenir
Böbrekte lg A nefropatisi ve amiloidoz riski artmıştır
%1Ohasta grubunda ciltte psöriazis izlenir
Hastaların %60'ında asemptomatik enterik mukozal inflamasyon izlenir
* Semptomatik inflamatuvar barsak hastalığı %5-1 Ovakada izlenir

tlpakademisl.com
37/i:, 13lilüın 9 Roınaıoloji _,, Spoııdılo,ırıropaıılcr

Fizik muayene: Spinal mobiliteyi erken dönemde en iyi değerlendiren test---+ Lateral spinal fleksiyon
* Hasta laterale eğildiğinde eğildiği tarafta el orta parmağın ne kadar yer değiştirdiğine bakılır
* < 1Ocm ise ankilozan spondilit için anlamlıdır
Gövde fleksiyonu değerlendirilmesi---+ Schober testi ---+ Hasta ayakta topukları birleşik şekilde durur
Post. sup. iliak çıkıntılardan geçen hayali çizginin omurgayı kestiği yer işaretlenir
Ayrıca bu çizğinin 1Ocm üzeri de işaretlenir
Hasta öne eğdirilir---+ Aradaki 1Ocm'lik mesafenin > 15 olması normal
< 15 olması anormal
---+ Modifiye schober testi ---+ Hasta ayakta topukları birleşik şekilde durur
~ Post. sup. iliak çıkıntılardan geçen hayali çizginin omurgayı kestiği yer işaretlenir
Ayrıca bu çizgiğinin 1Ocm üzeri ve 5 cm altı işaretlenir
Hasta öne eğdirilir---+ Aradaki 15 cm'lik mesafe> 20 olması normal
< 20 olması anormal

Göğüs ekspansiyonunun değerlendirilmesi---+ Maksimum inspirasyon ve ekspirasyon sonrası göğüs çevresi ölçülür
> 5 olması normal; < 5 cm olması anormal

Tanı: Tanı için ASAS klasifikasyon kriterleri kullanılır

Ankilozan spondilit terimi ankiloz gelişmiş hastalar için kullanılır
Non-radyolojik evrede ankiloz gelişmemiştir/ Bazı hastalarda ise hiç ankiloz gelişmez
* Ankiloz gelişmeyen AS formunun da tanımlanması için aksiyal spondiloartropati kavramı kullanılır
* Aksiyel spondiloartropati hastalığın erken evresi ve ankiloz aşaması dahil tüm evreleri kapsar
* Aşağıdaki sınıflamayla tanısı konulur
3 aydan uzun süre bel ağrısı olan < 45 yaş hasta

Görüntülemede sakroileit HLA 827 (+)'liği

+ ya da +
> 1 SpA özelliği > 2 SpA özelliği

SpA Özellikler! Görüntülemede Sakrollelt

İnflamatuvar bel ağrısı MRG'da SpA ilişkili sakroileit
Artrit düşündüren aktif inflamasyon
Entesit
üvelt
va•
Tek taraflı grade > 3 sakroileit
Daktilit veya
Psöriazis Bilateral grade > 2 sakroileit
Crohn hastalığı ya da 0.K
NSAll'lara iyi yanıt
Ailede SpA öyküsü
HLA B27 (+)'liği
YüksekCRP

Laboratuvar: Kronik hastalık anemisi, artmış akut faz yanıtı

%90 hastada HLA B27 pozitif gelir
Şiddetli hastalık---+ Alkalen fosfataz
RF, anti-CCP ve ANA negatif gelir---+ Anti-TNF tedavisi sonrasında ANA pozitifleşebilir
Serum matriks meta lloproteinaz 3 ---+ Hastalık aktivitesiyle koreledir
SFT'de vital kapasite azalır ancak ventilatuvarfonksiyonlar korunmuştur

Ayırıcı tanı : Ayırıcı tanıda 3 önemli hastalık vardır

DISH: Diffüz idiyopatik skeletal lıiperostozis olarak da bilinir
Vertebral ligament kalsifikasyonu, sindesmofit oluşumuna neden olur
İntervertebral disk aralığı normaldir; sakroiliak ve epifizyal eklemleri tutmaz
SAPHO: Sinovit + Akne + Püstülozis + Hiperostozis + Osteitis sendromudur
Okronozis: Hem klinik hem de radyografik olarak ankilozan spondiliti taklit eder

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin a l ınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 Roııı:ıtoloı ı · Spoııd ı loartrnpatı kr Hiilüııı () 377

Radyografi:
Non-radyografik Radyolojik aksiyal
spondiloartrit spondiloartrit

Bel ağrısı
MR'da sakroileit
------,>
rn.ı .___
Bel ağrısı
Grafide sakroileit
Bel ağrısı
Sindesmofit

Erken hastalıkta radyografik bulgular yoktur- İlk radyolojik bulgu sakroileittir

* Subkondral kemiğin kortikal sınırlarında belirsizlik ve erozyon
* Eklem aralığında yalancı genişleme
* Yeni kemik oluşumu - Reaktif skleroz - Ankiloz
Vertebralarda sırasıyla oluşan değişiklikler
* Vertebralarda kareleşme
* Vertebra köşelerinde reaktif skleroz - (Shiny corner / Romanus işareti)
* Sindesmofit oluşumu
* Bambu kamışı görünümü
Sindesmofitlerin görünümü SpA'lar için ayırıcı tanı yapma imkanı sağlar
* Ankilozan spondilit ve enteropatik artritte simetrik ve ince görünümlü - Marjinal
* Psöriatik artrit ve reaktif artritte asimetrik, kaba görünümlü - Nan-marjinal
Spinal tutulum AS ve EpA'da aşağıdan yukarıya ardışık şekilde
PsA ve ReA'da ise atlamalı şekilde spinal tutulum yapar
Femur boynu ve vertebralarda DEXA ile kemik mineral dansitometresinde azalma gözlenir
* Spinal ossifikasyon - Yanlışlıkla KMD'si normal gelebilir
Erken radyolojik tanıda en hassas tetkik MR'dır
* Erken inflamasyon, kıkırdak değişiklikleri ve kemik iliği ödemi gösterilebilir
* Akut ve kronik değişiklikleri çok hassas şekilde gösterir

Tedavi: Tüm hastalara günlük postür ve nefes egzersizleri önerilmelidir

Yüzme önerilen ideal bir spordur
NSAII:
Sulfasalazln:
Steroid:
Antl-TNF:
Anti TNF tedaviye iyi yanıt
Genç yaş
Kısa hastalık süresi
Başlangıçta düşük fonksiyon kaybı
Akut faz yanıtının yüksek olması
Gebelikte anti-TNF ajanlar
kontrendike değil dir
Bebeklere ilk 6 ay canlı aşı X
İlk tercih ilaçtır
Radyografik progresyonu yavaşlatır
Periferik eklem tutulumunda etkilidir - Aksiyal eklem tutulumu için etkisi tartışmalıdır
Anti-TNF öncesinde mutlaka denenmelidir
Periferik artritte intraartiküler olarak kullanılır
Sistemik steroidlerin etkisi yoktur - Üveit varlığında verilebilir
Hastalık aktivitesini klinik anlamda baskılar ve
Laboratuvar parametrelerinde hızlı ve uzun süreli iyileşme sağlar
Radyolojik iyileşme sağlar- Sindesmofit oluşumunu engeller
Hem aksiyel hem de periferik eklem tutulumunda etkilidir
Uveit sıklığı ve şiddetini azaltır - Etanercept paradoksik üveite yol açabilir
Anti-TNF tedavi endikasyon ları:
* Kesin AS tanılı hastalar
* Hastalık aktivitesi olan - BASDAI skoru > 4 olan
* En az iki NSAİİ kullanımına yanıt vermemiş olanlar
Anti TNF tedavisi için kontrendike durumlar:
* Aktif enfeksiyon ya da yüksek enfeksiyon riski
* Malignite ya da premalign durum
* SLE öyküsü
* Multiple skleroz öyküsü
Anti TNF tedavisinin yan etkileri:
* Enfeksiyon riskinde artış - Tüberküloz reaktivasyonu
* İnfüzyon reaksiyonları - Hipersensitivite
* Psöriazis / SLE
* Demiyelinizasyon
* Pansitopeni - Hemotolojik malignite riskinde artış
* Kalp ve karaciğer yetmezliği gelişimi

tipakademisi.com
378 f3ölliııı 9 Roıııatoloı ı - Spoııd ı lo:ırtrnpat ı lı.:ı

Secuklnumab: 1L-17 monoklonal antikordur

Anti-TNF ilaçlar kadar etkilidir-+ Üveitte anti-TNF kadar etkili değildir

Anti-TNF ilaçları tolere edemeyen veya yetersiz kaldığı durumlarda verilir
Altta yatan inflamatuvar barsak hastalığı nın alevlenme riskini artırır
Talidomld: Etkinliği gösterilmiştir-+ Fokomeli yan etkisi vardır
Cerrahi: En sık cerrahi endikasyon şiddetli kalça artriti dir
AS'de mortalite sebepleri: Spinal travmalar ve fraktürler
Aort yetmezliği
Amiloid nefropatisi
Solunum yetmezliği
Tedavi komplikasyonları

Enteropatik Artrit
Tanım: Altta yatan inflamatuvar barsak hastalığı zemininde gelişen artrittir
İnflamatuvar barsak hastalığından önce tanı alınabilir
Periferik tutulum aksiyal tutulumdan daha sıktır
* Aksiyal tutulum ülseratif kolit ve crohn hastalığında eşit sıklıkta görülebilir
* Periferik tutulum ise crohn hastalığında ülseratif kolitten daha sık izlenir
16.kromozomda NOD2/CARD15 geni İBH ' nda artmış sakroileit eklem tutulumuyla ilişkilidir
Daima aşikar inflamatuvar barsak hastalığı zemininde gelişmez-+ Subklinik inflamatuvar barsak lezyonu
* Lami na propriada nötrofilik inflitrasyon var ancak kolonoskopide mukoza normaldir
* Klinik bakteriyel enterite benzer
* Spondiloartropati görülme riski artmıştır
Klinik: Eklem tutulumu: Aksiyal ve periferik tutulum şeklinde prezente olur
Akslyal tutulum Perlferlk tutulum
İdiyopatik AS'den ayırt edilemez Genellikle non-erozivdir ve deformite gelişmesi nadirdir
İBH aktivitesinden bağımsızdır HLA 827( +)'liği düşüktür
HLA B27 (+)'liğiyle yakından ilişkilidir İki tip periferik eklem tutulumu vardır
-Akut, oligoartiküler tutulum-+ İBH aktivitesiyle ilişkili
- Kronik simetrik, poliartiküler tutulum-+ İBH aktiviyesiyle ilişkisiz
Eklem dışı tutulum: Üveit, eritema nodosum, piyoderma gangrenosum, çomak parmak

Tedavi: Hem barsak hem de eklem hastalığında anti -TNF tedavi oldukça etkilidir
* Etanercept ile tedavi-+ De novo psöriazis riski j
Periferik tutulumda sulfasalazin çok etkilidir
NSAİİ 'lar artritte etkilidir ancak İBH'nı alevlendirebilir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.
 RonıatnloJ ı _,, Spoııclı loartropatı ı~r Blilliııı 9 37q

Reaktif Artrit
Tanım: Reaktif artrit genellikle gastrointestinal ve genitoüriner bir enfeksiyondan 1-3 hafta sonra gelişen spondiloartrit
Gastrointestinal sistem GenltoDriner sistem
Shigella Clamidya
Salmonella
Yersinia
Campylobacter
Kadın ve erkerklerde eşit Erkeklerde daha sık

Genç erişkinlerde daha sık izlenir

Enfeksiyondan sonra hastaların% 2-7'sinde gelişir---+ HLA 827 (+)ise% 20'1ere yükselir
* HLA 827 (+) ---+ Aksiyal iskelet tutulumu ve kronikleşme riski artar
Bazen enfeksiyon kanıtı olmaksızın gelişebilir ---+ Özellikle asemptomatik Clamidya enfeksiyonu
Reaktif artrit aseptik artrittir---+ Eklem sıvısından etken üretilemez---+ Bakterilere ait antijen saptanabilir

Klinik: Eklem bulguları: İzole geçici monoartrit şeklinde prezente olur---+ Şiddetli multisistemik hastalık
En sık alt ekstrem ite eklemleri asimetrik, oligoartiküler ve aditif şekilde tutulur
* Artrit 3-5 ay devam der---+ Kronikleşebilir
Sıklıkla daktilit ve entezit eşlik eder
Aksiyal tutulum periferik tutulumdan daha nadirdir
Eklem dışı bulgular: Reiter sendromu ---+ Reaktif artrit+ Konjonktivit+ Üretrit
Glans penis tutulumu---+ Sirsinat balan it
Avuç içi tutulumu---+ Keratoderma blenorajika
Göz tutulumu---+ Anterior üveit, konjonktivit, keratit
Psöriatik tırnak

Kerataderma blan. Slrslııat b~lanlt Subungal kerataz

Tanı: Tanı için klinik yeterlidir

Eklem sıvısında etken izole edilemez---+ İnflamatuvar karakterde sinovyal sıvı
Esas olarak periferik eklemler etkilenir:
* Akut dönem---+ Yumuşak doku şişliği ve periartiküler osteopeni
* Geç dönem---+ Eklem aralığında daralma, erozyon, reaktif kemik oluşumu, tendon kalsifikasyonu
Nadiren aksiyal eklem tutulumu
* Asimetrik sakroileit
* Atlamalı vertebral tutulum
* Kaba ve non-marjinal sindesmofitler

Ayırıcı Tanı: Ayırıcı tanıda yer alan en önemli hastalık septik artrittir---+ Mutlaka sinovyal sıvı kültürü gereklidir
Psirlatlk artrit Gonokokıl artrit
Başlangıç genellikle sessizdir Hem üst hem de alt ekstremiteyi eşit sıklıkta tutar
Genellikle üst ekstrem ite tutulur Aksiye! iskelet tutulumu beklenmez
Peri artrit daha nadirdir Karakteristik olarak cilt lezyonları vardır
Oral ülser, üretrit ve barsak şikayetleri bulunmaz

Tedavi· Erken dönemde NSAİİ verilir---+ İlk tercih indomatazin'dir

Kronik hastalık---+ Sulfasalazin
Aktif mikrobiyal hastalık---+ Uygun antibiyoterapi
* Clamidya tedavisi ---+ 6 ay süreyle Rifampin + Azitromisin
Rifampin + Doksisiklin

tlpakademlsl.com
380 Hlllt"ıın l) Roın.ıtoloıi Spom\ılllmlrnpalıkr

Psöriatik Artrit
Tanım: Psöriazisi olan hastalarda görülen otoimmün ve otoinflamatuvar hastalıktır
Psöriazisin şiddeti ve süresi psöriatik artrit gelişme riskini artırır
Obezite varlığında riski artar
Patogenezde yer alan en önemli sitokinler---+ TNF-alfa / IL-23 / IL-17'dir

Klinik: Eklem bulguları: Artrit en sık psöriazis tanısı aldıktan sonra gelişir
5 farklı eklem tutulumu görülür
* DIF eklemi: Sadece DİF tutulur
Tırnaklarda psöriatik değişikliklerle birliktedir
* Simetrik poliart: Romatoid artrite benzer
RF ve anti-CCP (+) olabilir
En sık görülen tutulum şeklidir
* Psöriatik spon: Spinal tutulum ve sakroileit ön plandadır
HLA B27 (+ )' liğinin en sık görüldüğü tiptir
Artritis mutllans * Artritis mutilans: En ağır eklem tutulumudur
Erozyon ve destrüksiyonla seyreder
* Teleskopik par: Parmakta kısalma gözlenir
Daktilit: Tüm parmaklarda şişlik ve kızarıklık tanımlayan entezit / tenosinovittir
En sık reaktif artrit ve psöriatik artritte gözlenir
Ayak parmaklarında daha sık izlenir
HIV (+)artrit: Daha ağır ve agresif izlenir
Aksiyal tutulum nadirdir
Anti-retroviral tedaviyle geriler
Eklem dııı bulguları: Psöriaziste tırnak değişiklikleri% 40 hastada izlenir - PsA varlığında %90 izlenir
Püstüler psöriazis---+ Şiddetli artrit riskiyle karakterizedir
Göz tutulumu---+ Ankilozan spondilitin aksine üveit bilateral, posterior ve kroniktir

Tanı:
Psöriazis kanıtı Cilt ya da saçlı deride psöriazis lezyonları 2 puan
Hastada psöriazis öyküsü 1 puan
Ailede psöriazis öyküsü 1 puan

Psöriatik tırnak distrofisi Onikoliz / Pitting / Hiperkeratoz varlığı 1 puan

RF negatif olması 1 puan

Daktilit Muayenede tüm tırnakların şiş olması 1 puan

Öyküde daktilit varlığı 1 puan

Jukstraartiküler kemik oluşumu El ve ayak grafisinde eklem kenarlarında iyi seçilemeyen ossifikasyon 1 puan
İnflamatuvar eklem hastalığı+> 3 kriter psöriazis tanısı koydurur

Radyolojik bulgular: Periferik ve aksiyal tutulum olarak 2 kategoride incelenir

Akslyal tutulum
Asimetrik sakroileit Perlferlk tutulum
Atlamalı vertebral tutulum DİF tutulumu---+ kalem-hokka deformitesi
Kaba non-marjinal sindesmofitler Komşu kemik proliferasyon---+ Marjinal lezyonlar
Daha az zigoapofizyal eklem tutulumu Falangeal ve matakarpal kemikte osteoliz
Vertebra ön yüzünde hiperostoz * Teleskopik parmak
Atlantoaksiyel subluksasyon

Tedavi: İlk tedavi yaklaşımı - NSAİİ + Lokal glukokortikoid enjeksiyon

Ustekinumab - IL-12 / 23 monoklonal antikor
Brodalumab / Secukinumab---+ iL 17 A monoklonal antikoru

Değerl i Meslektaşlar ı m. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.
 R\rnıalolop Scplık .\ı-lı ıl HiılLiııı 9 381.

Septik Artrit
Tanım: En sık etken S.aureus'tur
Cinsel aktif 30 yaş altındaki popülasyonda en sık etken --. Gonokokal enfeksiyonlardır
İmmünsupresif hastalar ve İ.V ilaç kullanımında-----+ Gram ( )
Artroskopik işlemler veya prostetik eklem cerrahisi sonrası-----+ S.epidermidis
Ayakkabıya keskin bir cisim batması sonucu-----+ P.aerug inosa
İnsan ısırığı, dekübit ülser ve intraabdominal enfeksiyonlar-----+ Anaerop etkenler
Komplike travmatik yaralar-+ Polimikrobiyal
En sık hematojen yolla ekleme ulaşır
Enfekte ciltten veya kemikten komşuluk yoluyla da yayılabilir
Nadiren travma, artrosentez, eklem içi enjeksiyon sonrası im plantasyon sonucu da gelişebilir
Non-gonokokslk septik artrit:
En sık etken S.aureus 'tur
Erkeklerde kadınlara göre daha sık izlenir
Sıklıkla önceden hasar görmüş eklemlerde gelişir----+ En sık romatoid artritli hasta grubunda izlenir
Genellikle altta yatan komorbid faktörler bulunur
Kllnlk: En sık akut başlangıçlı monoartrit şeklinde prezente olur
*Tutulan eklem ağrılı, şiş ve kızarıktır
Romatoid artrit zemininde geliştiyse poliartiküler olabilir
En sık diz eklemi tutulur
İntravenöz ilaç kullanımı---+ Ati pik tutulum-----+ Kalça, el bileği, omuz, ayak bileği
Tanı: Tam kan sayımında lökositoz, periferik yaymada sola kayma ve AFR'larında artış
Hem eklem sıvısından hem de kandan etken izole edilebilir
Eklem sıvı analizi
* Renk: Beyaz
* Görünüm: Opak
* Viskozite: Çok düşük (Müsin testi bozuktur)
* Hücre sayısı : > 75.000 / mm 3
* PMNL Oranı : > %85 (Baskın hücre nötrofillerdir)
* Glukoz: Çok düşük
Radyolojide erken dönemde yumuşak doku şişliği ve eklem aralığında genişleme
Eklemde daralma ve erozyonların varlığı geç dönem bulgusudur
Tedavi: Tıbbi bir acil dir----+ Tanı konulur konulmaz drenaj yapılmalı+ Uygun antibiyotik verilmeli

Gonokokslk septik artrit:

Sağlıklı genç erişkinlerde görülür----+ Kadınlarda görülme sıklığı daha fazladır
Prognozu non-gonokoksik septik artritten daha iyidir
İki farklı klinik tablo görülür
* Dissemine gonokoksik infeksiyon
- Dolaşımdaki gonokoklara karşı gelişen immünkompleks birikimi sonucu gelişir
- Etken kandan izole edilebilirken eklem sıvısından edilemez
-Asimetrik, migratuvar, poliartralji , tenosinovit ve döküntü yle karakterizedir
-Eklem sıvısında beyaz küre sayısı 10.000 - 20.000 arasındadır
-Daha sık izlenir
* Gerçek gonokoksik artrit:
-Genellikle dissemine enfeksiyonun devamıdır
-Tek eklem etkilenir
-Eklem bakteriler tarafından tutulur-----+ Eklem sıvısından etken izole edilebilir
- Eklem sıvısında beyaz küre sayısı > 50.000'dir
Tedavi: İlk tercih seftriakson +/· azitromisindir

-t- - - -
tipakademlsi.com
1 Ko.~lı\o.l<Lo.r
G-e.lı\e.L l>o.htli.~e.
1. Ho.rrı.solı\1s 'Prtlı\ctple.s of llı\f:e.rlı\o.L Me.d..tctlı\e. (2of:k)
2. Gold.n,,o.lı\-Ce.ctl Me.d.tctlı\e. (2Eıf:k)
a CURRENT Me.d..i.co.L t>to.91ı\osts o.lı\d. Tre.o.f:n,,e.lı\f: 201 ~
G-o.shoe.lı\f:e.roloji. / He.r,a.f:olqjt
1, 5le.i.se.n9e.r o.na Ford.ho.lı\1s Go.shotlı\f:e.sHlı\o.L o.lı\d. Li.ve.r 1>tse.o.se.- 2 (1of:k)
2. Yo..rw~.d..o.'s Texf:book of G-o.sf:roe.lı\f:e.ro lo9~ (Eıf:k)

Ne.frolojt
ı. Bre.lı\lı\e.r o.lı\d.. Re.dor's Tke. Ktd..lı\e.~ (ıoH,.)
2. Con,,pre.ke.lı\stve. Cli.lı\i.co.L Ne.r.kro[o9'j (6l:k)
a. 5ckrte.r~ 1>i.se.o.se.s of f:ke. Ki.d.lı\e.~ (9l:'h)
Elı\d..ol<ri.k.olojt
1, Wllli.o.Ms Te.xl:book of E:lı\d.ocrtlı\olo9~ (14-f:k)
2. Gre.e.lı\spo.lı\'s Bo.si.c o.lı\d.. Cli.lı\tco.L E:lı\d.ocri.lı\olo9~ (ıof:k)
a. Ho.rri.solı\~ E:lı\d..ocrtlı\olo9~ ( 4f:k)
Ron,,o.f:o lqji.
1. Kelle.~ o.lı\d. Ftre.sf:e.i.lı\'s Te.xf:bool< of Rke.u.Mo.f:olo9~ (ıol:k)

He.Mo.f:olojt
1, Wtllto.Ms He.n,,Q.f:olo9'j (9f:k)
2. Wi.lı\f:robe.~ Cli.k.tco.L ı:le.Mo.l:olo9'j (14-l:k)
a. Hoffbro.lı\d.'s Esse.lı\Ho.L Ho.e.rvta.f:0109~ (7f:k)
Olı\l<olojt
1. Abe.loff~ Cli.lı\i.co.l Olı\colo9~ (6f:k)

Ko.rd..t~olojt
ı. Bro. u.lı\ıı.)o.Ld.'s He.o.rf: 1>i.se.o.se. Re.vte.ıı,,) o.lı\d. Asse.ssn-ıe.lı\f: (11 f:k)
2. Te.xl:bool< of llı\f:e.rve.lı\f:i.olı\o.L Co.rd..i.olo9~ (7f:k)

Gö9ü.s Ho.sb:>.Lıklo.rı
ı. Ftskf'lı\o.lı\1s 'Pu.ln,,olı\o.r'j 'Di.se.o.se.s o.lı\d. 1>tsord.e.rs (Sf:k)
2. Mu.rro.~ o..lı\d.. No.d..e.L's ie.xf:bool< of Re.sptro.f:or~ Me.d..tctlı\e. (6f:k)
....
tipakademisi.com