参考様式第１-３号（規則第８条第４号関係）ベトナム語 　　　　　　（日本産業規格 A 列 4）

Mẫu tham khảo số 1-3 (Theo Điều 8 Khoản 4 Nội quy) Tiếng Việt　　　　　（Tiêu chuẩn công nghiệp Nhật Bản A4）
Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・Ｅ・Ｆ

技 能 実 習 生 の 履 歴 書
SƠ YẾU LÝ LỊCH CỦA THỰC TẬP SINH KỸ NĂNG

2020年　09 月　18 日　　　作成

ローマ字 ドン・ヴァン・ハイ ② 性別 男
① 氏名 Chữ Latinh DONG VAN HAI Giới tính Nam
Họ tên 漢字 ③ 生年月日 1997 年 07 月 16 日（23 歳）
Chữ Hán Ngày tháng năm sinh Năm Tháng Ngày( tuổi)

④ 国籍（国又は地
域） ベトナム ⑤ 母国語 ベトナム語
Quốc tịch (Quốc gia VIỆT NAM Tiếng mẹ đẻ Tiếng Việt
hoặc khu vực)

⑥ 現住所
HOANG HOA THAM, CHI LINH, HAI DUONG
Địa chỉ hiện tại

期間 学校名
Thời gian Tên trường

⑦ 学歴 BEN TAM 高校
2012 年 09 月～2015 年 06 月
Quá trình học tập Trường THPT Bến Tắm
Năm Tháng～Năm Tháng

～ ～

期間 就職先名（職種）
Thời gian Tên công ty (Nghề nghiệp)

CANON VIETNAM CO., LTD.

電子部品組み立て
2015 年 07 月～2017 年 09 月
Công ty TNHH Canon Việt Nam
Năm Tháng～Năm Tháng
Lắp ráp linh kiện điện tử

⑧ 職歴 NEWSUNNY JOINT STOCK COMPANY

Quá trình công tác 溶接

2019 年 06 月～2020 年 08 月
Công ty cổ phần NewSunny
Năm Tháng～Năm Tháng
Hàn

Viet Phap Production And Food Processing Joint Stock

Company
2020 年 09 月～現在 Năm Tháng 惣菜製造
～Hiện tại Công ty CP Sản xuất và Chế biến Thực phẩm Việt Pháp
Chế biến đồ ăn sẵn
Năm Tháng Ngày Hoàn thành
⑨ 修得等をしようと 職：惣菜製造
する技能等に係る 0 ヶ月 　　　 年 職　
職歴 Nghề nghiệp: Chế biến đồ ăn sẵn Năm Nghề nghiệp
Quá trình công tác 0 tháng
liên quan tới kỹ năng 　　　 年 職　 　　　 年 職　
định học Năm Nghề nghiệp Năm Nghề nghiệp

□　有 （ ～ ※在留資格：□　技能実習・□　技能実習以外）・　無
Có （ ～ ※Tư cách lưu trú □ Thực tập sinh kĩ năng □Ngoài thực tập sinh kĩ năng ）Không
□　外国人建設・造船就労者受人事業により本邦で就労したことがある場合
Trường hợp đã từng làm ở Nhật các ngành xây dựng, đóng tàu
第２号技能実習終了後の帰国期間（　 年　 月 　日　～ 　 年 　月　 日　）
Thời gian sau khi hoàn thực tập kỹ năng số 2 và về nước
( Năm Tháng Ngày ～Năm Tháng Ngày ）
⑩ 訪日経験 建設・造船就労終了後の帰国期間（　 年　 月 　日　～ 　 年 　月　 日　）
Đã từng đến Nhật Thời gian sau khi hoàn thành công việc xây dựng, đóng tàu và về nước
hay chưa ( Năm Tháng Ngày ～Năm Tháng Ngày ）
□ 経済連携協定(EPA）に基づく春護師候補者・介護福祉士候補者受人事業により本邦
で就労したことがある場合。Trường hợp đã từng làm ở Nhật với tư cách là hộ lý, điều
dưỡng viên thông qua hiệp định quan hệ kinh tế (EPA）
看護師候補者・介護福祉士候補者としての活動終了後の帰国期間
（　 年　 月 　日　～ 　 年 　月　 日　）
Thời gian về nước sau khi hoàn thành hoạt động với tư cách là hộ lý, điều dưỡng viên
( Năm Tháng Ngày ～Năm Tháng Ngày ）

　有　（　 ～ 　 ）　　 ・　 　無

Có 　 ( ～ ）　 ・　 Không　
⑪ 技能実習経験及び
□Ａ（第１号企業単独型技能実習）　　 □　Ｄ（第１号団体監理型技能実習）
その区分
(Thực tập kỹ năng tại công ty độc lập số 1) (Thực tập kỹ năng tại tổ chức quản lý số 1)
Kinh nghiệm thực
□ Ｂ（第２号企業単独型技能実習）　　□　Ｅ（第２号団体監理型技能実習）
tập kỹ năng và phân
(Thực tập kỹ năng tại công ty độc lập số 2) (Thực tập kỹ năng tại tổ chức quản lý số 2)
loại
□ Ｃ（第３号企業単独型技能実習）　　□ Ｆ（第３号団体監理型技能実習）
(Thực tập kỹ năng tại công ty độc lập số 3) (Thực tập kỹ năng tại tổ chức quản lý số 3)

⑫ 過去の在留資格認
定証明書不交付の
有無 　有　（　 ～ 　 ）　　 ・　 　無
Từng bị từ chối cấp Có ( ～ ）　 ・　 Không
Giấy chứng nhận tư cách
lưu trú trong quá khứ

⑬ その他 特記事項なし
Thông tin khác Không có chú thích nào khác

⑭ 技能実習生の署名
Chữ ký của thực tập
sinh kỹ năng

（注意）
1 は、ローマ字で旅券（未発給の場合、発給申請において用いるもの）と同一の氏名を記載するほか、
漢字の氏名がある場合にはローマ字の氏名と併せて、漢字の氏名も記載すること。
(Lưu ý)
Tại ô ①, viết họ tên bằng chữ Latinh giống như trong hộ chiếu (hoặc đơn xin cấp hộ chiếu trong trường hợp chưa được
cấp). Nếu có tên chữ Hán, viết cả tên chữ Latinh và tên chữ Hán.