参考様式第１-３号（規則第８条第４号関係）ベトナム語 （日本工業規格Ａ列４）

Mẫu tham khảo số 1-3 (Theo Điều 8Khoản 4Nội quy) Tiếng Việt (Tiêu chuẩn công nghiệp Nhật Bản A4)
Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・Ｅ・Ｆ

技 能 実 習 生 の 履 歴 書

SƠ YẾU LÝ LỊCH CỦA THỰC TẬP SINH KỸ NĂNG

2023 年 01 月 30 日 作成
Tạo lập Năm Tháng Ngày
ローマ
字 ② 性別 男 ・ 女
① 氏 Chữ DAU XUAN NAM
Giới tính Nam Nữ
名 Latinh
Họ
漢字
tên ③ 配偶者 有 ・ 無
Chữ
Người hôn phối Có Không
Hán

④ 国籍（国又は
地域） ⑤ 母国語 ベトナム語
ベトナム(Việt Nam)
Quốc tịch (Quốc Tiếng mẹ đẻ Tiếng Việt Nam
gia hoặc khu vực)

⑥ 生年月日
Ngày tháng năm 1998 年 03 月 25 日（24 歳）
Năm 1998 tháng 03 ngày 25 (24 tuổi)
sinh

⑦ 現住所 XOM HAI BAC - DIEN BICH - DIEN CHAU - NGHE AN

Địa chỉ hiện tại

期間 学校名
Thời gian Tên trường

2004 年 9 月－2009 年 6 月 DIEN BICH 小学校 (Trường Tiểu học Diễn Bích )

2009 年 9 月－2013 年 6 月 DIEN BICH 中学校 (Trường THCS Diễn Bích)

2013 年 9 月－2016 年 6 月 NGO TRI HOA 高校 (Trường THPT Ngô Trí Hòa)

期間 就職先名（職種）
Thời gian Tên công ty (Nghề nghiệp)

⑧ 職歴 CH VIET NAM SERVICES AND TRADING COMPANY

Quá trình công tác LIMITED
2022 年 05 月－現在
プラスチック成形 * 射出成形作業
Đúc nhựa * Thao tác đúc nhựa phun
⑨ 修 得 等 を し プラスチック成形 * 射出成形作業 ⑩ 母国語以
日本語（水準：簡単な日常会話が
よ う と す る 職 8 ヶ月 外の語学
できる程度）
技 能 等 に 係 Nghề nghiệp 力
Đúc nhựa * Thao tác đúc nhựa Tiếng Nhật (Trình độ: Hội thoại cơ bản)
る職歴 Năng lực
英語 （水準： ）
Quá trình phun ngôn ngữ
Tiếng Anh (Trình độ: )
công tác liên 8 tháng (ngoài
その他（ ）
quan tới kỹ 職 年 tiếng mẹ
Ngôn ngữ khác
năng định học Nghề nghiệp Năm đẻ)

⑪ 訪日経験
有 （ ～ ） ・ 無
Đã từng đến Nhật
Có Không
hay chưa

有 （ ～ ） ・ 無
⑫ 技能実習経
Có Không
験及びその
□Ａ（第１号企業単独型技能実習） □Ｄ（第１号団体監理型技能実習）
区分
(Thực tập kỹ năng tại công ty độc lập số 1) (Thực tập kỹ năng tại tổ chức quản lý số 1)
Kinh nghiệm
□Ｂ（第２号企業単独型技能実習） □Ｅ（第２号団体監理型技能実習）
thực tập
(Thực tập kỹ năng tại công ty độc lập số 2) (Thực tập kỹ năng tại tổ chức quản lý số 2)
kỹnăng và
□Ｃ（第３号企業単独型技能実習） □Ｆ（第３号団体監理型技能実習）
phân loại
(Thực tập kỹ năng tại công ty độc lập số 3) (Thực tập kỹ năng tại tổ chức quản lý số 3)

⑬ 過去の在留
資格認定証
明書不交付
の有無 有 （ ） ・ 無
Từng bị từ chối Có Không
cấp Giấy chứng
nhận tư cách lưu
trú trong quá khứ

⑭ その他 特記事項なし
Thông tin khác Không có gì đặc biệt

⑮ 技能実習生
の署名
Chữ ký của thực
tập sinh kỹ năng

（注意）
① は、ローマ字で旅券（未発給の場合、発給申請において用いるもの）と同一の氏名を記載するほか、漢
字の氏名がある場合にはローマ字の氏名と併せて、漢字の氏名も記載すること。
(Lưu ý)
Tại ô ①, Viết họ tên bằng chữ Latinh giống như trong hộ chiếu (hoặc đơn xin cấp hộ chiếu trong trường hợp chưa được
cấp). Nếu có tên chữ Hán, viết cả tên chữ Latinh và tên chữ Hán.