‫برگ دادخواست به دادگاه عمومي‬

‫محل اقامت‬ ‫شغل‬ ‫نام پدر‬ ‫نام خانوادگى‬ ‫نام‬ ‫مشخصات طرفين‬
‫شهر – خيابان ‪-‬كوچه ‪ -‬شماره –پالك‬

‫خواهان‬

‫خوانده‬

‫وكيل يا نماينده‬
‫قانونى‬

‫تعيين خواسته‬
‫وبهاي آن‬

‫داليل ومنضمات‬
‫دادخواست‬

‫محل امضاء – مهر – انگشت‬

‫رسيدگي فرمائيد‬ ‫دادگاه عمومي‬ ‫شعبه‬ ‫شماره و تاريخ ثبت دادخواست‬

‫نام ونام خانوادگي مقام ارجاع كننده‪:‬‬ ‫شماره‬
‫امضاء‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ‬ ‫تاريخ‬

‫فرم شماره ‪ 1296/2201/54‬دفتر طرح وبرنامه ريزي‬ ‫چاپ روزنامه رسمي كشور‬