Professional Documents
Culture Documents
الفصل األول3......................................................................................................................................................................
الفصل الثاني8...................................................................................................................................................................
الفصل الثالث0.1...................................................................................................................................................................
الفصل الرابع4.1....................................................................................................................................................................
الفصل الخامس8.1...............................................................................................................................................................
الفصل السادس1.2..............................................................................................................................................................
الفصل السابع 7.2................................................................................................................................................................
الفصل الثامن 2.3..................................................................................................................................................................
الفصل التاسع 1.4................................................................................................................................................................
الفصل العاشر3.4.................................................................................................................................................................
الفصل الحادي عشر5.4.......................................................................................................................................................
الفصل الثاني عشر 7.4........................................................................................................................................................
2
الفصل األول
الـــتـــعــــريــفـــات
3
المادة (:)1
يقصد بالمصطلحات اآلتية المعاني الموضحة قرين كل منها:
4
المصــرح لهــا بالعمــل فــي المملكــة مــن قبــل
ُ 21.شــركة التأميــن :شــركة التأميــن التعاونــي
المؤسســة والتــي تــم تأهيلهــا لممارســة أعمــال الضمــان الصحــي التعاونــي مــن قبــل المجلــس.
22.شــركة إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي ( :)TPAشــركات تســوية المطالبــات التأمينيــة والمصــرح
لهــا بالعمــل فــي المملكــة مــن قبــل المؤسســة والتــي تــم تأهيلهــا لممارســة إدارة مطالبــات
الضمــان الصحــي التعاونــي مــن قبــل المجلــس.
23.مقــدم الخدمــة :المرفــق الصحــي (الحكومــي /غيــر الحكومــي) المصــرح لــه بتقديــم الخدمــات
الصحيــة فــي المملكــة وفق ـ ًا لألنظمــة والقواعــد ذات العالقــة والمعتمــد مــن المجلــس ،وعلــى
ســبيل المثــال :مستشــفى ،مركــز تشــخيص ،عيــادة ،صيدليــة ،مختبــر ،مركــز عــاج طبيعــي أو مركــز
عالج باإلشــعاع.
24.شــبكة مقدمــي الخدمــة المعتمــدة :مجموعــة مقدمــو الخدمــة الصحيــة المعتمديــن مــن
المجلــس والمحدديــن مــن قبــل شــركة التأميــن الصحــي لتقديــم الخدمــات الصحيــة للمؤمــن لهــم،
ويتــم قيــد هــذه الخدمــات مباشــرة علــى حســاب شــركة التأميــن عنــد إبــراز المؤمــن لــه بطاقــة
تأميــن ســارية المفعــول.
25.رفــض طلــب االعتمــاد :إجــراء يخص فقط مرحلة طلب االعتمــاد ،عندما يتبين للمجلس عدم صحة أي
مــن المعلومــات التــي قدمهــا مقــدم الخدمــة للمجلــس من أجــل الحصول على االعتمــاد (مثل تزوير
بعــض األوراق أو التراخيــص المقدمــة ،أو اإلدالء بمعلومــات غير صحيحة أو ما شــابه).
26.إلغاء االعتماد :قرار يتم إتخاذة جراء مخالفة جسيمة يرتكبها مقدم الخدمة للنظام والئحته.
27.الحالــة الطارئــة :العــاج الطبــي الطــارىء الذي تقتضيه الحالة الطبية للمســتفيد إثر وقوع حدث ،أو
عارض أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع.
28.برنامــج تبــادل التعامــات اإللكترونيــة ( :)SHIBبرنامــج يشــرف المجلــس على تنفيــذه ويهدف إلى
تبــادل المعلومــات والبيانــات والتعامــات الخاصــة بالتأميــن الصحــي بيــن مقدمــي الخدمــة وشــركات
التأميــن وشــركات إدارة المطالبــات والمجلــس وفــق معاييــر البيانــات التأمينيــة وبطريقــة الكترونيــة
امنــة وموثــوق بهــا.
29.القواعــد التنظيميــة لبرنامــج التعامــات االلكترونيــة ( :)SHIBالقواعــد المنظمــة لتبــادل
المعلومــات والبيانــات والتعامــات الخاصــة بالتأميــن الصحــي بيــن مقدمــي الخدمــات الصحيــة
وشــركات التأميــن وشــركات إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي ( )TPAوالمجلــس عــن طريــق هــذا
البرنامــج لســوق التأميــن الصحــي الســعودي المعتمــد مــن قبــل المجلــس ،وتعتبــر هــذه القواعــد
جــزءا ال يتجــزأ مــن هــذه الالئحــة والملحقــة بهــذه الالئحــة (ملحــق رقــم .)8
5
30.ســجل الوثيقــة :الســجل الــذي يتــم التعامــل معــه أو يتــم تداولــه مــن قبــل الشــبكة الوطنيــة
للتأميــن الصحــي ويشــتمل علــى الحــاالت التاليــة:
.أالمفعل :السجل الذي يكون تاريخ اصداره ساري.
.بغيــر المفعــل :الســجل الــذي يكــون تاريــخ بدايــة صالحيتــه الحقــا لتاريــخ تفعيلــه أو لــم يتــم
اســتخدامه فــي عمليــة إصــدار أو تجديــد إقامــة.
.جالمنتهي :السجل الذي انتهت صالحيته.
.دالموقف :السجل الذي تم إيقاف تفعيله من قبل المجلس أو من قبل شركة التأمين لسبب ما.
31.الشــبكة الوطنيــة للضمــان الصحــي التعاونــي :هــي األجهزة والبرامج واألشــخاص الذيــن يرتبطون
من خاللها ،لنقل معلومات وبيانات تخص الضمان الصحي التعاوني.
32.القســط (االشــتراك) :هــو المبلــغ الواجــب األداء لشــركة التأميــن مــن قبــل حامــل الوثيقــة مقابــل
التغطيــة التأمينيــة التــي توفرهــا الوثيقــة خــال مــدة التأميــن.
33.نســبة التحمــل (المشــاركة فــي الدفــع) :هــو الجــزء الــذي يقــوم المســتفيد بدفعــه عنــد تلقــي
الخدمة العالجية في العيادات الخارجية حســب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة،
عــدا الحاالت الطارئــة والتنويم.
المنفقــة مقابــل خدمــات ومــواد وأجهــزة غيــر
34.النفقــات القابلــة لالســتعاضة :المصاريــف الفعليــة ُ
مستثناة بموجب القسم الثالث من الوثيقة المرفقة بهذه الالئحة (ملحق رقم ،)1على أن يصفها
طبيــب ُمر َّخــص بســبب ع ّلــة تعــرض لهــا المؤمن له شــريطة أن تكــون تلك النفقات ضروريــة ومعقولة
ومعتــادة فــي الوقت والمــكان الذي تمت فيه.
35.المطالبــة :طلــب مقــدم إلــى شــركة التأميــن أو مــن يمثلهــا مــن مقــدم خدمــة أو المؤمــن لــه أو
مــن حامــل الوثيقــة ،بغــرض اســتعاضة قيمــة نفقــات الخدمــات الصحيــة المشــمولة ضمــن تغطيــة
الوثيقــة ،والمشــفوع بالمســتندات الماليــة والطبيــة المؤيــدة لــه.
36.الئحــة تنظيــم أعمــال الزيــارات الميدانيــة اإلشــرافية :الئحــة تهــدف إلى تنظيــم أعمال فــرق الزيارات
الميدانيــة اإلشــرافية ألطــراف العالقــة التأمينيــة للتحقــق مــن التــزام كافــة األطــراف بالنظــام ولوائحه
التنفيذيــة والوثيقــة الموحــدة ،والملحقة بهــذه الالئحة (ملحق رقم .)7
37.فريــق الزيــارات الميدانيــة االشــرافية :فريــق عمــل يتكــون أعضــاؤه مــن منســوبي األمانــة العامــة
للقيــام بزيــارة ميدانيــة إشــرافية علــى أطــراف العالقــة التأمينية.
38.االحتيــال :قيــام أي طــرف مــن أطــراف العالقــة التأمينيــة بالخــداع المتعمــد الــذي ينتــج عنــه الحصول
علــى منافــع أو أمــوال أو تقديــم مزايــا مســتثناة أو تتجــاوز الحــدود المســموح بهــا إلــى الفــرد أو الجهــة.
39.إساءة االستخدام :قيام أي طرف من أطراف العالقة التأمينية بممارسات قد تؤدي إلى الحصول
علــى منافــع أو مزايــا غيــر مخوليــن للحصــول عليهــا ولكــن بــدون قصــد التدليــس واالحتيــال أو تعمــد
الكــذب وتشــويه الحقائق بغرض الحصــول على المنفعة.
6
40.التضليــل :حــدوث ســلوكيات مــن أشــخاص أو جهــات ،بحيــث ال تقــع هــذه الســلوكيات تحــت تعريــف
االحتيال.
41.العقــد االسترشــادي لتقديــم خدمــات الرعايــة الصحيــة :هــو عقــد معتمــد مــن المجلــس يمكــن
ألطــراف العالقــة التأمينيــة ،االســتعانة بــه لتنظيم العالقة بين الشــركة ومقــدم الخدمة مع مراعاة
مــا ورد فــي نــص المــادة رقــم ( )95مــن هــذه الالئحــة.
7
الفصل الثاني
الــمــســتــفــيــدون
8
المادة (:)2
تخضع للضمان الصحي اإللزامي الفئات التالية:
أفــراد أســر الســعوديين المشــار إليهــم فــي الفقــره ( )4مــن هــذة المــادة وذلــك علــى التفصيــل
التالــي:
1.إذا كان العامــل ذكــراً ،يشــمل التأميــن الصحــي زوجتــه (أو زوجاتــة) وجميع أوالده دون ســن الخامســة
والعشرين سنة وبناته غيرالمتزوجات.
2.إذا كانــت العاملــة متزوجــة ،يشــمل التأميــن الصحــي زوجهــا إذا كان يعمــل فــي قطــاع حكومــي
مســتثنى مــن الخضــوع للتأميــن الصحــي االلزامــي أو كان يعمــل بقطــاع آخــر ال يوفــر لــه التأميــن
الصحــي االلزامــي ،أو كان اليعمــل .ويشــمل التأميــن الصحــي الزوجــة العاملــة فــي هــذة الحالة أيضا
وأبناءهــا الذكــور حتــى ســن الخامســة والعشــرين ســنة والبنــات غيــر المتزوجــات.
المادة (:)3
إذا كان المتقــدم بطلــب التأميــن مــن غيــر المشــمولين بالنظــام ،فإنــه يحــق لــه الحصــول علــى التأميــن
الصحــي.
المادة (:)4
مــع مراعــاة الفئــات المنصــوص عليهــا فــي المــادة رقــم ( )2مــن هــذه الالئحــة ،يُســتثنى مــن الخضــوع
للضمــان الصحــي اإللزامــي جميــع العامليــن غيــر الســعوديين لــدى أجهــزة ومؤسســات حكوميــة وأفــراد
أســرهم وذلــك مــا لــم يكــن منصوصــا فــي عقــد العمــل او بموجــب لوائــح تلــك األجهــزة والمؤسســات
الحكوميــة علــى توفيــر الخدمــة الصحيــة للعامــل غير الســعودي وألســرته.
9
الفصل الثالث
التغطية التأمينية بموجب
النظام
10
المادة (:)5
.أيلتــزم صاحــب العمــل بإبــرام وثيقــة تأميــن صحــي مــع إحــدى شــركات التأميــن تغطــي جميــع
العامليــن لديــه الخاضعيــن لهــذا النظــام وأفــراد أســرهم المشــار إليهــم فــي المــادة رقــم ( )2مــن
هــذه الالئحــة.
.ب يخضــع للنظــام أصحــاب الشــركات والمؤسســات التــي تملــك منشــآت طبيــة خاصــة ،وعليهــم
الحصــول علــى التغطيــة التأمينيــة المنصــوص عليهــا فــي الوثيقــة كحــد ادنــى للعامليــن لديهــم،
وذلــك عــن طريــق شــركات تأميــن صحــي.
.جال يجــوز لشــركة التأميــن رفــض أي طلــب للتأميــن الصحــي طالما كان هذا الطلــب متوافق ًا مع النظام
والئحته.
.دتلتــزم شــركة التأميــن المؤمــن لديهــا علــى منســوبي المؤسســات والشــركات التي تملك منشــآت
طبيــة خاصــة معتمــدة بالتعاقــد مــع المنشــأة المعنيــة لعــاج منســوبي هــذه المؤسســات
والشــركات فــي نطــاق الخدمــات الصحيــة المعتمــدة التــي تقدمهــا هــذه المنشــأة.
.هعلــى صاحــب العمــل تزويــد شــركة التأميــن بكافــة البيانــات الالزمــة لتســجيل منســوبيه فــي مركــز
المعلومات الوطني ،اللذين يوجد بينهم عالقة تعاقدية عند بداية سريان الوثيقة ،وال يحق لشركة
التأمين بعد صدور الوثيقة إضافة اي مؤمن له لديه رقم تسجيل مختلف إال من إلتحق بالعمل لدى
صاحــب العمل بعد إبرام الوثيقة.
.وعلــى صاحــب العمــل أن يقــدم لشــركة التأميــن مــا يثبــت مغــادرة المؤمــن لهــم النهائيــة المملكــة
أو نقــل عقــد العمــل أو الوفــاة ،الســتبعادهم مــن الوثيقــة.
المادة (:)6
تصــدر شــركة التأميــن شــهادة إلــى صاحــب العمــل (حامــل الوثيقــة) عنــد الطلــب تــ ُـفيد بالتأميــن علــى
منســوبيه لتقديمهــا إلــى الجهــة المختصــة بإصــدار رخــص اإلقامــة وتجديدهــا ويحــدد المجلــس محتــوى
الشــهادة.
المادة (:)7
في حالة عدم صدور رخصة اإلقامة للمســتفيد يتم شــطب اســمه من الوثيقة من تاريخ خروجه النهائي
من المملكة ،ويحتسب القسط المستحق عن مدة التأمين حسب األسس المنصوص عليها في الوثيقة.
المادة (:)8
يتــم تســليم المســتفيد نســخة مــن الوثيقــة ،والتــي يجــب أن ال تقــل التغطيــة الصحيــة فيهــا عــن الغطــاء
األساســي المنصــوص عليه في النظام.
11
المادة ( :)9
يجــوز لصاحــب العمــل أن يغيــر شــركة التأميــن المتعاقــد معهــا لتوفيــر التغطيــة التأمينيــة ،وأن يوجــه
خطابـ ًا بذلــك إلــى الشــركة قبــل 30يــوم عمــل علــى األقــل مــن تاريــخ اإللغــاء المطلــوب ويوجــه صــوره
منــه إلــى المجلــس ،ويحــق لصاحــب العمــل اســتعادة جزء من القســط الذي يكون ســدده لشــركة التأمين
المعــاد مــن القســط التأمينــي علــى أســاس نســبي كمــا يلتــزم صاحــب العمــل بإعــادة
ويُحســب الجــزء ُ
بطاقــات التأميــن إلــى الشــركة بحلــول تاريــخ اإللغــاء وإبــرام وثيقــة تأميــن أخــرى لتوفيــر التغطيــة التأمينية
بحيــث تبــدأ مــن تاريــخ اليــوم التالــي إللغــاء الوثيقــة.
المادة (:)10
عنــد إنتقــال شــخص خاضــع لهــذا النظــام للعمــل لــدى صاحــب عمــل آخــر يلتــزم صاحــب العمــل الجديــد
بالتأميــن عليــه مــن تاريــخ إنتقالــه للعمــل لديــه ،ويعتــد بهــذا الشــأن بتاريــخ عقــد العمــل بالنســبة للعاملين
الســعوديين وللمقيميــن مــن أم أو مــن زوجــة ســعودية ،وبتاريــخ نقــل عقــد العمــل بالنســبة للعامليــن
غيــر الســعوديين اآلخريــن.
المادة (:)11
تشــمل التغطيــة التأمينيــة المنافــع المنصــوص عليهــا فــي المــادة رقــم ( )7مــن النظــام ونطــاق
األحكام الواردة وما ورد في الفصل الرابع من هذه الالئحة وتحدد الوثيقة المدة الزمنية للعالج والحدود
القصــوى لمبلــغ التغطيــة التأمينيــة والتحديــدات والمنافع واالســتثناءات والشــروط العامــة للتغطية.
المادة (:)12
تشــمل منافــع التغطيــة التأمينيــة الحمــل والــوالدة لمــن تم التعاقد معهم (بغــض النظر عن صيغة عقد
التوظيف) وذلك ضمن حدود المنفعة الموضحة في الوثيقة.
المادة (:)13
تشــمل التغطيــة التأمينيــة عــاج األطفــال المولوديــن عــن طريــق عمليــات االخصــاب اإلصطناعــي أو
المنشــطات ،وال تغطــى عالجــات العقــم أو العجــز الجنســي أو نقــص الخصوبــة أو التخصيــب اإلصطناعــي.
المادة (:)14
تنحصــر التغطيــة التأمينيــة للضمــان الصحــي اإللزامــي داخــل المملكــة العربيــة الســعودية فــي الخدمــات
المقدمــة التــي توفرهــا شــبكة مقدمــي الخدمــة المعتمــدة التــي ترتبــط معهــا شــركة التأميــن بعقــود
خدمــات صحيــة وحســب شــروط الوثيقــة ،أمــا عــاج الحــاالت الطارئــة فيمكــن للمؤمــن لــه الحصــول عليهــا
خــارج شــبكة مقدمــي الخدمــة المعتمــدة داخــل المملكــة.
12
المادة (:)15
يلتــزم صاحــب العمــل بإجــراء التغطيــة التأمينيــة علــى المســتفيد مــن تاريــخ الوصــول إلــى المملكــة
وتســليمه بطاقــة التأميــن خــال مــدة ال تتجــاوز عشــرة أيــام عمــل مــن تاريــخ وصولــه.
المادة (:)16
تنتهــي التغطيــة التأمينيــة عنــد إســتنفاذ حــد المنفعــة األقصــى للوثيقــة أو بوفــاة المســتفيد أو عنــد
انتهــاء مــدة الوثيقــة أو إلغائهــا أو عنــد مغــادرة المســتفيد للمملكــة نهائيـ ًا أو عنــد إنتقالــة للعمــل لــدى
صاحــب عمــل جديــد.
المادة (:)17
المتغيــب عــن العمــل إال بعــد إنتهــاء عالقتــه مــع صاحــب
ّ ال يجــوز إلغــاء تغطيــة العامــل غيــر الســعودي
العمل.
13
الفصل الرابع
الـــمـــنــــافــــع
14
المادة (:)18
يحصل المستفيد على المنافع المحددة في الوثيقة على النحو التالي:
1.التشــخيص والعــاج لــدى مقــدم الخدمــة علــى أن يتحمــل المســتفيد مبلــغ نســبة التحمــل
المتفــق عليــة (إن وجــد).
2.المبالــغ الماليــة لتكاليــف العــاج الطبــي الضــروري والطــارئ فــي حالــة تحملــه لهــذه التكاليــف
مباشــرة ،بشــرط عــدم تمكــن شــركة التأميــن مــن جعــل تلــك الخدمــة متوفــرة بصــورة عاجلــة
وفــي متنــاول المســتفيد أو فــي حالــة رفــض شــركة التأميــن توفيــر الخدمــة لــه بــدون وجــه حــق.
ويكــون رد التكاليــف لمــن تحمــل نفقــات العــاج حســب الحــدود المنصــوص عليهــا فــي الوثيقــة
وفــي الحــدود التــي تدفعهــا الشــركة لمقــدم خدمــات ذات مســتوى مماثــل.
المادة (:)19
يبــدأ الحــق فــي المطالبــة بالمنافــع اعتبــاراً مــن بدايــة التغطيــة التأمينيــة وفقـ ًا ألحــكام المــادة رقم ()15
مــن هذه الالئحة.
المادة (:)20
ال تكــون هنــاك أيــة مــدد انتظــار فــي المنافــع فــي بدايــة التأميــن ،ويشــتمل تقديــم المنافــع بعــد بدايــة
التغطيــة التأمينيــة علــى الحــاالت التــي ترجــع نشــأتها للمــدة الســابقة لبدايــة التغطيــة التأمينيــة.
المادة (:)21
ينتهي الحق في االســتفادة من المنافع بإنتهاء التغطية التأمينية وفق ًا ألحكام المادة رقم ( )16من
هذه الالئحة ،ويشمل ذلك موافقات التغطية التأمينية التي ال زالت سارية.
المادة (:)22
تـــغطي منافــع التأميــن تكاليــف البرنامــج الوطنــي للفحــص المبكــر لحديثــي الــوالدة «للحــد مــن االعاقة»
ُ
والتطعيمــات واللقاحــات األساســية لألطفــال ،وذلــك حســب مــا يقــره مجلــس الخدمــات الصحيــة وحــاالت
األمــراض الســارية التــي تحتــاج إلــى عــزل بالمستشــفى ،والتــي يتعيــن أن يقــوم بتقديمهــا مقــدم خدمــات
متعاقــد معه.
المادة (:)23
يتــم تقديــم الخدمــة الصحيــة والعــاج الطبــي مــن قبــل شــبكة مقدمــي الخدمــة المعتمديــن المدرجيــن
فــي القائمــة المرفقــة بوثيقــة التأميــن المســلمة للمســتفيدين والمعتمــدة مــن شــركة التأميــن وحامــل
الوثيقــة شــرط إبــاغ حامــل الوثيقــة بــأي تعديــات تطــرأ علــى الوثيقــة والقائمــة المرفقــة بهــا.
15
المادة (:)24
لمرافــق واحــد للمســتفيد
تشــمل التغطيــة التأمينيــة نفقــة اإلقامــة واإلعاشــة فــي المستشــفيات ُ
كمرافقــة األم لطفلهــا حتــى ســن الثانيــة عشــرة أو حيثمــا تقتضــي ذلــك الضــرورة الطبيــة حســب تقديــر
ُ
الطبيــب المعالــج.
المادة (:)25
تـغطى في حاالت الطوارئ فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضى أو الحوامل ألقرب موقع مالئم
ُ
لتلقي العالج ،ويكون النقل بواسطة خدمات وسائل نقل إسعافية مرخصة.
المادة (:)26
يقــوم كل مســتفيد عنــد تلقــي الخدمــة الصحيــة بدفــع مبلــغ نســبة التحمــل المتفــق عليــة (إن وجــد)
وذلــك حســب مــا هــو منصــوص عليــه فــي جــدول الوثيقــة ،عــدا الحــاالت الطارئــة والتنويــم.
المادة (:)27
فــي حــال نــص العقــد المبــرم بيــن شــركة التأميــن وحامــل الوثيقــة علــى نســبة التحمــل ،ال يجــوز لمقــدم
الخدمة إعفاء المســتفيد من سدادها.
المادة (:)28
يجــب تســديد مبلــغ نســبة التحمــل (إن وجــد) مــن قبــل المســتفيد لمقــدم الخدمــة مقابــل الحصــول علــى
سند اســتالم.
المادة (:)29
ال يحق للمســتفيد المطالبة بمنافع بموجب الوثيقة إال إذا كانت هذه المنافع من التغطيات األساســية
المنصــوص عليهــا فــي الوثيقــة ،أو مــن التغطيــات اإلضافيــة التــي تــم حصولــه عليهــا وفقــ ًا للمــادة
الثامنــة مــن النظــام.
المادة (:)30
ال تكــون هنــاك أيــة مطالبــة بخدمــات صحيــة إذا قدمــت تلــك الخدمــات إثــر وقوع حادث في محــل العمل أو
بســبب أمــراض مهنيــة حســب التعريــف الوارد في نظــام التأمينــات االجتماعية.
المادة (:)31
إذا قامــت شــركة التأميــن بتوفيــر تلــك الخدمــات الصحيــة ،واتضــح فيمــا بعــد أن فــرع األخطــار المهنيــة في
التأمينــات االجتماعيــة هــو الــذي يجــب أن يُغطــي تلك الخدمات ،فلشــركة التأمين أن توجــه طلب التعويض
16
عمــا تحملتــه مــن نفقــات إلــى المؤسســة العامــة للتأمينــات االجتماعيــة.
المادة (:)32
إذا قامــت المؤسســة العامــة للتأمينــات االجتماعيــة بتقديــم خدمــات صحيــة لشــخص يرتبــط بعقــد تأميــن
مــع شــركة التأميــن وكانــت هــذه األخيــرة ملزمــة بتوفيــر تلــك الخدمات فإن شــركة التأمين تلتــزم بتعويض
المؤسســة العامــة للتأمينــات االجتماعيــة عــن المصروفــات التــي نشــأت فــي هــذا الصــدد ،ضمــن حــدود
الوثيقــه مــع مراعــاة األســعار المقرة مــن وزارة الصحة.
المادة (:)33
للمؤسســة العامــة للتأمينــات االجتماعيــة وشــركة التأميــن إبــرام عقــد مشــترك بينهمــا ينــص علــى اتخــاذ
إجــراءات محــددة للوفــاء بالخدمــات الــواردة فــي المــادة رقــم ( )31والمادة رقم ( )32مــن هذه الالئحه.
المادة (:)34
لشــركة التأميــن الرجــوع علــى الغيــر الــذي تســبب فــي األضــرار التــي عوضــت المســتفيد عنها عمـ ً
ا بمبدأ
الحلــول واإلنابــة حيــث يحــق للشــركة أن تحــل محــل المؤمــن له في جميــع حقوقه المتعلقة بهــذة األضرار
بمجرد إثبات قيام الشــركة بتســديد هذة المبالغ دون الحاجة للتفويض أو التوكيل من المؤمن له.
17
الفصل الخامس
ضوابط االلتزامات المالية
18
المادة (:)35
تقــوم المؤسســة بإفــادة المجلــس خطيــا عنــد وجــود أي مالحظــات علــى أداء شــركات التأميــن الصحي أو
شــركات إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي المؤهلــة مــن قبل المجلــس ،بما في ذلك المالحظــات المتعلقة
بحاالت ســحب الترخيص أو إيقافه.
المادة (:)36
.أيتم تحديد قسط التأمين الصحي باالتفاق بين شركة التأمين وصاحب العمل.
.بيجب على شركة التأمين عند تحديد قيمة قسط التأمين الصحي االلتزام بما يلي:
1.أن تكون األسعار متوافقة مع معدالت أسعار سوق التأمين الصحي.
2.أن ال يؤدي سعر الوثيقة إلى هبوط أو زيادة أسعار منتجات الشركة المعتمدة من المؤسسة.
3.يجــب أن تكــون قيمــة الوثيقــة مبــررة فنيــا وترتكــز إلــى أســس موضوعيــة ،وأن ال تقــل قيمتهــا
بــأي حــال مــن األحــوال عــن التكلفــة الحقيقيــة للوثيقــة ومــا ترتبــه مــن نفقــات عالجية معتــادة أو
محتملة.
4.ال يجــوز للشــركة االعتمــاد فقــط كأســاس لتحديــد قيمــة قســط وثيقــة الـــتأمين الصحــي علــى
األســعار التــي تطبقهــا الشــركات األخــرى.
.جيكون الحد األقصى لمنفعة الوثيقة لكل مستفيد خمسمائة ألف ريال سعودي فقط.
المادة (:)37
يلتــزم صاحــب العمــل بســداد األقســاط عــن العامليــن لديــه ومعاليهــم لشــركة التأميــن التــي يختارها لهذا
الغــرض .ويكــون صاحــب العمــل هــو وحــده المســئول عــن دفــع األقســاط التــي يجــب أن تســدد فــي بدايــة
كل ســنة تأمينيــة مالــم يتفــق علــى جدولة األقســاط .وبالنســبة لالفــراد المقيمين فــي المملكة دون أن
يثبــت فــي حقهــم وصــف «العامــل» ،فيقــع علــى عاتقهم االلتزام بســداد قســط التـــأمين الصحي ســواء
فيمــا يخــص التأميــن الصحــي الخاص بهــم أو بمعاليهم.
المادة (:)38
فــي حالــة عــدم ســداد األقســاط فــي األوقــات المتفــق عليهــا يجوز لشــركة التأميــن إلغــاء الوثيقة وعلى
شــركة التأميــن إشــعار األمانــة العامــة وشــبكة مقدمي الخدمــة المعتمدة وحامــل الوثيقة ،بذلك.
المادة (:)39
يكــون المقابــل المالــي للمجلــس لإلشــراف علــى تطبيــق النظام بواقع واحــد بالمائة من إجمالي أقســاط
التأميــن الصحــي المكتتبــة الــذي تحصــل عليــه شــركات التأميــن المؤهلة حســب القوائم الماليــة المدققة
للســنة الســابقة ،علــى أن يتــم النظــر فــي مالئمــة هــذه النســبة بالتنســيق مــع المؤسســة.
19
المادة (:)40
يُنشــأ صنــدوق للضمــان الصحــي التعاونــي يكــون الهــدف منــه تغطيــة المصاريــف التــي تتجــاوز التغطيــة
التأمينيــة المحــددة بموجــب وثيقــة التأميــن ،علــى أن تحــدد تبعيــة هــذا الصنــدوق وتوضــع إجــراءات
وضوابــط عملــه بمــا فيهــا تمويــل الصنــدوق وتحديــد المســتفيدين منــه بالتنســيق فيمــا بيــن المجلــس
والمؤسســة.
المادة (:)41
يتــم تمويــل مصروفــات المجلــس مــن خــال االيــرادات المحصلــة مــن تطبيــق النظــام وذلــك وفقــا لمــا جــاء
فــي المــادة رقــم ( )6مــن النظــام وتكــون علــى النحــو التالــي:
1.المقابل المالي لتأهيل شركات التأمين ومقابل التجديد السنوي.
2.المقابل المالي للتأهيل والتجديد السنوي له والخاص بشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي.
3.المقابل المالي لإلعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحية الحكومية وغير الحكومية.
4.المقابــل المالــي إلشــراف المجلــس علــى تطبيــق النظــام بواقــع واحــد بالمائــة مــن إجمالــي أقســاط
التأميــن الصحــي المكتتبــة الــذي تحصــل عليــه شــركات التاميــن المؤهلــة حســب القوائــم الماليــة
المدققــة للســنة الســابقة.
5.الغرامــات الماليــة المســتحقة للمجلــس ،والتــي تقضــي بهــا لجنــة مخالفــات أحــكام نظــام الضمــان
الصحــي التعاونــي والمحــددة فــي المــادة رقــم ( )14مــن النظــام.
6.التبرعات والهبات وعوائد اإلستثمار.
7.المبالــغ الماليــة المحصلــة مــن أي مصــادر تمويــل أخــرى مثــل إصــدار المجــات والكتيبــات أو األعمــال
اإلستشــارية أو التدريبيــة التــي قــد يقــوم بهــا المجلس.
20
الفصل السادس
ممارسة أعمال التأمين
الصحي
21
أو ًال :شركات التأمين:
المادة (:)42
تتولــى ممارســة أعمــال الضمــان الصحــي التعاونــي شــركات التأميــن التعاونــي المصــرح لهــا بمزاولــة
أعمــال التأميــن فــي المملكــة مــن المؤسســة.
المادة (:)43
ال يسمح لشركات التأمين بممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني إال بعد تأهيلها من قبل المجلس،
ويكون التأهيل مقيدا بمدة ثالث ســنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة.
المادة (:)44
يتــم تأهيــل شــركات التأميــن التعاونــي لممارســة التأميــن الصحــي بنــاء علــى طلــب يتــم تقديمــه لهــذا
الغــرض ،وللمجلــس تحديــد مــا يــراه مــن تفاصيــل تتعلــق بطبيعــة ونطــاق البيانــات التــي يتعيــن تضمينهــا
فــي هــذه الطلبــات فــي حــدود مــا يلــزم لذلــك ،وعلــى المجلــس البــت فــي طلــب التأهيــل خــال تســعين
يومــا من تاريخ تقديم الطلب.
المادة (:)45
للمجلس أن يقبل طلب تأهيل الشركات المتقدمة عند توافر اآلتي:
1.التصريح بممارسة أعمال التأمين الصحي.
2.الجهــاز الفنــي واإلداري والطبــي والتقنــي وكذلــك أنظمــة الموافقات ومعالجة المطالبات وتســديد
المســتحقات ،ويمكــن تنفيــذ هــذه المهمــات عبــر التعاقــد مــع شــركة إدارة مطالبــات مؤهلــة مــن
المجلــس.
المادة (:)46
تلتــزم شــركة التأميــن بتقديــم المســتندات والبيانــات التاليــة ضمــن طلبهــا للحصــول علــى التأهيــل أو عنــد
طلــب تجديــده:
1.اسم وعنوان الشركة.
2.صورة من النظام األساسي وصورة من عقد التأسيس.
3.أسماء رئيس وأعضاء مجلس اإلدارة والعضو المنتدب واإلدارة التنفيذية.
4.خطة عمل الشركة فيما يخص التأمين الصحي.
5.الحســابات الســنوية المدققــة مــن قبــل محاســب قانونــي للســنوات الثالث الســابقة لتقديــم الطلب
(للشركات القائمة).
22
المادة (:)47
علــى شــركة التأميــن إحاطــة المجلــس قبــل إجــراء أي تعديــل علــى إجــراءات عمــل الشــركة فيمــا يخــص
التأميــن الصحــي.
المادة (:)48
تلتــزم شــركة التأميــن بإحاطــة المجلــس بالوثيقــة أو الوثائــق التــي يمضــي علــى إبرامهــا مــدة تعــادل أو
تزيــد علــى (ثالثــة أشــهر) دون أن يأتــي عليهــا مطالبــة مالية.
المادة (:)49
يبيــن أســباب هــذا الرفــض وذلــك
يجــوز رفــض تأهيــل أو رفــض إعــادة تأهيــل شــركة التأميــن بموجــب خطــاب ّ
فــي الحــاالت التالية:
1.حصــول المجلــس علــى معلومــات مــن المؤسســة بعــدم كفــاءة المديريــن التنفيذييــن للشــركة،
وعــدم توفــر المتطلبــات المهنيــة الضروريــة فيهــم.
2.حصــول المجلــس علــى معلومــات مــن المؤسســة تــ ُـشير إلــى عــدم قــدرة الشــركة علــى الحفــاظ
علــى مصالــح المســتفيدين علــى الوجــه الســليم أو عــدم قدرتهــا علــى الوفــاء بتعهداتهــا بصــورة
دائمــة.
3.فــي حالــة عــدم دفــع الرســوم المقــرة لمنــح التأهيــل أو تجديــده المحــدد فــي المــادة رقــم ()50
مــن هــذه الالئحــة.
المادة (:)50
.أيتقاضــى المجلــس مقابــا ماليــا لتأهيــل شــركات التأميــن مقــداره مائه وخمســون ألف ريال ســعودي
فقط عن مدة ثالث ســنوات.
.بيتقاضى المجلس مقابال ماليا لتجديد التأهيل لشــركات التأمين مقداره خمســون ألف ريال ســعودي
عن كل سنة.
المادة (:)51
تعتبر الوثيقة سارية المفعول من تاريخ دفع القسط التأميني المتفق عليه.
المادة (:)52
تعتبــر شــركة التأميــن مســئولة بشــكل مباشــر أمــام صاحــب العمــل عــن أي التزامــات أو غرامــات تترتــب
عليــه نتيجــة عــدم التــزام شــركة التأميــن بمــا ورد فــي المــادة رقــم ( )51والمــادة رقــم ( )53مــن هــذه
الالئحــة.
المادة (:)53
23
يجــب علــى شــركة التأميــن رفــع أســماء األشــخاص المؤمــن لهــم خــال مــدة ال تتجــاوز 48ســاعة علــى
نظــام الشــبكة الوطنيــة للضمــان الصحــي بعــد التحقــق مــن دفــع القســط التأمينــي المشــار إليــه فــي
الوثيقــة.
المادة (:)54
دون إخــال بمــا تضمنتــه الفقــرة (ب) مــن المــادة رقــم ( )36مــن هــذه الالئحــة ،ال يتــم اعتمــاد الوثيقــة
مباشــرة فــي النظــام اآللــي للشــبكة الوطنيــة للمجلــس إذا كانــت قيمــة القســط غيــر مبــررة مــن الناحيــة
الفنيــة أو غيــر متوافقــة مــع معــدالت أســعار ســوق التأميــن الصحــي ،حتــى تقــوم شــركة التأميــن ببيــان
المعاييــر واألســباب التــي اقتضــت احتســاب مثــل هــذه القيمــة ،ويكــون للمجلــس قبــول هــذه المعاييــر
واألســباب ويســمح بتمريــر هــذه الوثيقــة عبــر النظــام اآللــي للبرنامــج او رفضهــا.
المادة (:)55
يتــم االتفــاق علــى األســعار فــي العقــد المبــرم بيــن شــركة التأميــن ومقــدم الخدمــة ،مع مراعاة األســعار
المقــرة مــن قبــل وزارة الصحــة.
المادة (:)56
ال ترتبــط التغطيــة التأمينيــة للمســتفيدين بإصــدار بطاقــات التأميــن لهــم ،حيــث تعتبــر شــركة التأميــن
مســئوولة عــن كافــة المطالبــات الطبيــة مــن تاريخ ســريان الوثيقة وينبغي على الشــركة إصــدار البطاقات
خــال خمســة أيــام عمــل علــى األكثــر مــن تاريــخ ســريان الوثيقة.
المادة (:)57
ـهلت أو ســاهمت بشــكل مباشــر
تعمــدت أو ســمحت أو سـ ّ
ّ يُلغــى تأهيــل شــركة التأميــن التــي يثبــت انهــا
أو غيــر مباشــر فــي إصــدار وثيقــة تأميــن صحــي ال يقابلهــا خدمــات صحيــة حقيقيــة ،ويصــدر قــرار إلغــاء
التأهيــل مــن قبــل رئيــس المجلــس مســبب ًا مــن األمانــة العامــة ويجــوز أن يتضمــن القــرار النــص علــى مــدة
معينــة تُمنــع فيهــا الشــركة مــن العمــل فــي مجــال التأميــن الصحــي.
24
ثاني ًا :مقدمو الخدمة الصحية:
المادة (:)58
يعتمد المجلس مقدمي الخدمات الصحية (الحكومية /غير الحكومية) وفق ًا لما يلي:
1.أن يكون مقدم الخدمة في القطاع الخاص قد تم ترخيصه من وزارة الصحة.
2.أن يكــون مقــدم الخدمــة مســتوفي ًا اإلجــراءات المتعلقــة بالمحافظــة علــى الجــودة النوعيــة وفقـ ًا
للقــرارات والتعليمــات الصــادرة عــن المجلــس المركــزي العتمــاد المنشــآت الصحية.
3.أن تتوفر في مقدم الخدمة ضوابط ومتطلبات التعامالت االلكترونية المقرة من المجلس.
المادة (:)59
تتضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة مستويات الخدمات الصحية التالية:
•المستوى األول (الرعاية الصحية األولية).
•المستوى الثاني (المستشفيات العامة).
•المستوى الثالث (المستشفيات التخصصية أو المرجعية).
•مراكــز تقديــم الخدمــات الصحيــة األخــرى المكملة (مثل :مراكز جراحة اليــوم الواحد ،الصيدليات ،مراكز
العالج الطبيعي ،محالت النظارات).
المادة (:)60
المقابــل المالــي العتمــاد مقــدم الخدمــة المقــر من المجلس فــي كل حالة وفق ًا للمــادة ( )61من
يطبــق ُ
هذة الالئحة.
المادة (:)61
ويتعين تســديد المقابل
ّ يتــم اعتمــاد مقدمــي الخدمــة بموجــب إشــعار رســمي صــادر عن األمانــة العامــة،
المالــي المســتحق حســب الجــدول المعتمــد لــدى األمانــة العامــة لهــذا الغــرض ،والملحــق بهــذه الالئحــة
(ملحــق رقم .)3
المادة (:)62
يجــوز للمجلــس إيقــاف اعتمــاد مقــدم الخدمــة فــي حــال طلــب مســئوولي مقـــــدم الخدمــــة ذلــك مــع
احتفــاظ مقــدم الخدمــة برقــم الســجل لــدى المجلــس ،وتســوية أيــة مســتحقات ماليــة ســابقة للمجلــس
عليــه.
المادة (:)63
25
يجــوز للمجلــس إلغــاء اعتمــاد مقــدم الخدمــة بموجــب قــرار مــن قبــل رئيــس المجلــس ،وذلــك فــي
الحــاالت التاليــة:
1.إلغاء أو سحب ترخيص وزارة الصحة.
2.وجود ما يثبت اإلخالل باشتراطات االعتماد.
3.تزويد المجلس بمعلومات أو بيانات غير صحيحة.
4.حصــول المجلــس علــى معلومــات تشــير إلــى عــدم قــدرة مقــدم الخدمــه علــى الحفــاظ علــى صحــة
المستفيدين.
5.ارتكاب حاالت احتيال أو اســاءة اســتخدام أو المســاهمة فيها أو تســهيلها أو ثبوت تقصير أو إهمال
جسيم.
6.عــدم تقديــم مــا يفيــد تطبيــق معاييــر ومتطلبــات الجــودة المنصــوص عليهــا فــي الفصــل التاســع
مــن هــذه الالئحــة.
7.عدم دفع المقابل المالي لتجديد االعتماد.
8.عدم التقيد بضوابط ومتطلبات التعامالت االلكترونية المقرة من المجلس.
9.رفــض أو إعاقــة مقــدم الخدمــة أداء مهــام فريــق الزيــارات الميدانيــة اإلشــرافية التابــع للمجلــس
لعملــه عنــد التفتيــش عليه.
وفــي حــال إيقــاف أو إلغــاء االعتمــاد يقــوم المجلــس بإخطــار شــركات التأميــن وشــركات إدارة مطالبــات
التأميــن الصحــي ( )TPAبذلــك.
المادة (:)64
فــي حــال لــم يقــم مقــدم الخدمــه بطلــب تجديــد االعتمــاد خــال الســنة التالية وتقــدم لألمانــة العامة بعد
مضــي ســنة أو أكثــر بطلــب اإلعتمــاد فإنــه يجــوز للمجلــس المطالبــة بالمقابــل المالي عن الفتــره الماضيه
بغــض النظــر عــن مدتهــا مــا لــم يثبــت رســمي ًا بعــدم وجــود أي عالقــة خــال المــدة المذكــورة مــع شــركات
التأميــن الصحــي وتقــوم األمانــة العامــة بالتأكد من ذلــك ولها رفض أي تقرير متى ما ثبت عدم صحته.
المادة (:)65
عنــد توافــر معلومــات موثقــة حــول ثبــوت مخالفــات فــي حــق أي ـ ًا مــن مقدمــي الخدمــة المعتمديــن،
يجــوز للمجلــس إبــاغ لجنــة مخالفات المؤسســات الصحية الخاصــة التابعة لوزارة الصحــة والمختصة بمثل
هــذه المخالفــات.
26
الفصل السابع
اإلشراف على أطراف العالقة
التأمينية
27
المادة (:)66
يتولــى المجلــس الرقابــة علــى شــمولية التغطيــة التأمينيــة الصحيــة ،والتأكــد مــن قيــام أطــراف العالقــة
التأمينيــة الصحيــة بتنفيــذ المهمــات والمســؤوليات المناطة بهم بموجــب هذه الالئحة.
المادة (:)67
للمجلــس طلــب أي معلومــات وبيانــات مــن المؤسســة أو أطــراف العالقــة التأمينيــة والجهــات األخــرى
المعنيــة حــول جميــع المعلومــات المتعلقــة بتطبيق أحــكام النظام.
المادة (:)68
تتــم الزيــارات الميدانيــة اإلشــرافية ألطــراف العالقــة التأمينيــة وفــق الضوابــط والمعاييــر المنصــوص عليهــا
فــي الئحــة تنظيــم أعمــال الزيــارات الميدانيــة اإلشــرافية المقــرة مــن المجلــس ،والملحقــة بهــذه الالئحــة
(ملحــق رقم .)7
المادة (:)69
يجــوز لفريــق الزيــارات الميدانيــة اإلشــرافية القيــام بزيــارة أطــراف العالقــة التأمينيــة (أثنــاء وقــت الــدوام
الرســمي) دون الحاجــة إلــى إخطــار مســبق مــن المجلــس ،ويقــوم أعضــاء فريــق الزيــارات االشــرافية بإظهــار
ما يثبت إنتمائهم للمجلس وتزويد طرف العالقة بإشعار رسمي يوضح الغرض من الزيارة ،وتلتزم أطراف
العالقــة التأمينيــة بالتالي:
1.التعاون مع فريق الزيارات اإلشرافية.
2.تزويد فريق الزيارات اإلشرافية بكافة البيانات والمعلومات التي تحقق أهداف الزيارة.
3.سرعة الرد على االستفسارات والمالحظات (إن وجدت) حسب ما تحددة األمانة العامة.
المادة (:)70
يحــق للمجلــس إبــداء التحفــظ علــى أي مــن المســئولين أو المــدراء التنفيذييــن فــي شــركات التأميــن فــي
نطــاق اختصاصــات المجلــس وبالتنســيق مــع المؤسســة والجهــات ذات العالقة.
المادة (:)71
يجــوز للمجلــس إلغــاء تأهيــل شــركة التأميــن وشــركة إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي ( )TPAبموجــب
قــرار مــن رئيــس المجلــس ،وذلــك فــي الحــاالت التاليــة:
1.الغاء أو سحب الترخيص من قبل المؤسسة.
2.وجود ما يثبت اإلخالل باشتراطات التأهيل.
3.تعمد تزويد المجلس بمعلومات أو بيانات غير صحيحة.
4.عــدم اســتخدام شــركة التأميــن التأهيــل خــال اثنــي عشــر شــهراً أو إذا أبــدت الشــركة صراحــة تخليهــا
عــن التأهيل.
28
5.التوقف عن االستمرار في ممارسة أعمالها لمدة ستة أشهر بدون مبرر يقبله المجلس.
6.حصــول المجلــس علــى معلومــات تشــير إلــى عــدم قــدرة شــركة التأميــن علــى تقديــم الخدمــات
الصحيــة للمؤمــن لهــم بالشــكل المطلــوب.
7.التورط في حاالت احتيال أو إساءة استخدام.
8.عدم دفع المقابل المالي لإلشراف على تطبيق النظام.
9.عدم دفع المقابل المالي إلعادة التأهيل أو تجديد التأهيل لشركة التأمين.
10.عدم دفع المقابل المالي لتجديد التأهيل لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.
11.عدم التقيد بضوابط ومتطلبات التعامالت االلكترونية المقرة من المجلس.
12.عنــد إمتنــاع أو إعاقــة شــركة التأميــن أو شــركة إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي ( )TPAفريــق
الزيــارات الميدانيــة االشــرافية عــن أداء مهمتــه االشــرافية.
المادة (:)72
فيمــا عــدا الحــاالت المشــار اليهــا فــي المــادة رقــم ( )71مــن هــذة الالئحــة ،يتــم التنســيق مــع الجهــات
المعنيــة حــول إلغــاء التأهيــل.
المادة (:)73
يحــق للمجلــس فــي حالــة وجــود تجــاوزات لــدى أي طــرف مــن أطــراف العالقــة التأمينيــة ،ايقافــه لفتــرة
زمنيــة محــددة عــن مزاولــة أعمــال الضمــان الصحــي التعاونــي مــع مراعــاة مــا ورد فــي المــادة رقم ()14
مــن نظــام الضمــان الصحــي التعاونــي.
المادة (:)74
يقــوم المجلــس بتوفيــر بيانــات ومعلومــات أساســية إحصائيــة حــول الضمــان الصحــي كمــا يجــوز لــه
توفيــر بيانــات ومعلومــات إحصائيــة إضافيــه بمقابــل.
المادة (:)75
تقــوم شــركة التأميــن (قبــل قبــول طلــب التأميــن) فــي حــال كان مقــدم الطلــب شــركة أو مؤسســة،
بالتحقــق مــن التالــي:
1.حصول الشركة أو المؤسسة على سجل تجاري والحصول على نسخة منه.
2.أن خطاب طلب التأمين موقع ومختوم من قبل صاحب العمل.
3.ما يفيد العالقة التعاقدية وفق األنظمة الصادرة بهذا الشأن.
4.قائمــة بأســماء األشــخاص المــراد التأميــن لهــم مــع ضــرورة تحقــق شــركة التأميــن من صحــة البيانات
29
االساســية المقدمــة من قبــل صاحب العمل.
5.ســداد القســط المتفــق عليــه قبــل رفــع األســماء علــى نظــام الشــبكة الوطنيــة للضمــان الصحــي
التعاوني.
المادة (:)76
تقــوم شــركة التأميــن (قبــل قبــول طلــب التأميــن) فــي حــال كان مقــدم الطلــب ليــس ملزمــا نظامــا بالقيــد
فــي الســجل التجــاري ،بالتحقــق مــن التالي:
1.التحقــق مــن صحــة بيانــات هويــة صاحــب العمــل والعامليــن المــراد التأميــن لهــم ،ووضــع االجــراءات
الالزمة لذلك.
2.على الشركة االحتفاظ بسجالت خاصة ببيانات عمالئها التي حصلت عليها.
3.تعبئة كافة نماذج طلب التأمين من خالل مقدم الطلب ويوقع عليها.
4.ســداد القســط المتفــق عليــه قبــل رفــع األســماء علــى نظــام الشــبكة الوطنيــة للضمــان الصحــي
التعاوني.
المادة (:)77
تلتزم شركة التأمين بما يلي:
1.التحقق من صحة البيانات األساسية المقدمة لها من قبل مقدم الطلب قبل القيام بالتأمين.
2.متابعــة التــزام وســيط التأميــن أو وكيــل التأميــن بمتطلبــات واشــتراطات التأميــن الصحــي المنصوص
عليهــا في الالئحــة التنفيذية والوثيقة الموحدة.
3.إذا لــم ينطــوي ســلوك المؤمــن لــه أو حامــل الوثيقــة علــى احتيــال ،فإنــه ال يجــوز لشــركة التأميــن
رفــض التغطيــة بســبب يرجــع إلــى عــدم دقــة أو عــدم صحــة البيانــات األساســية الخاصــة بالمؤمن له.
4.ال يجــوز لشــركة التأميــن التعامــل مــع وســيط تأميــن أو وكيــل تأميــن لبيــع وتســويق وثائــق التأميــن
الصحــي إال إذا كان مرخصــا لــه مــن قبــل المؤسســة .وفضــا عــن اإلجــراءات التــي تتخذهــا مؤسســة
النقد بشــأن مخالفة هذا اإللتزام ،فإن شــركة التأمين تكون هي المســئولة أمام المجلس عن وثائق
التأميــن الصحــي التــي تبرمهــا عــن طريــق أشــخاص أو جهــات غيــر مرخصــة ببيــع وثائــق التأميــن الصحــي.
المادة (:)78
يمكــن لشــركة التأميــن االســتفادة مــن قواعــد البيانــات المتوفــرة فــي الشــركات المتخصصــة علــى غــرار
شــركة العلم ألمن المعلومات والشــركة الســعودية للمعلومات االئتمانية (ســمة) ،بهدف التحقق من
صحــة المعلومــات المرغــوب تأكيدهــا.
المادة (:)79
30
يتحمــل صاحــب العمــل المســؤولية المترتبــة عــن أي أضــرار ناجمــة عــن إبــرام وثائــق تأميــن صحــي صــادرة
مــن جهــات غيــر مرخصــة ،ويحــق للمجلــس إتخــاذ اإلجــراءات النظاميــة عنــد ثبــوت مثــل هــذة الممارســات.
المادة (:)80
يلتــزم كافــة أطــراف العالقــة التأمينيــة بإخطــار المجلــس في حالة حدوث تجاوزات داخليــة (إن وجدت) خالل
(15يوم عمل) من تاريخ اكتشافها.
المادة (:)81
علــى شــركات التأميــن ومقدمــي الخدمــة تكويــن وحــدة إلســتقبال ومعالجــة الشــكاوى الــواردة مــن
المســتفيدين وحملــة الوثائــق ،وفــي حالــة عــدم حــل الشــكوى يتقــدم الشــاكي إلــى المجلــس إذا كانــت
المخالفــة تتعلــق بأحــكام هــذا النظــام.
31
الفصل الثامن
العالقات بين أطراف العالقة
التأمينية
32
المادة (:)82
طرفا التعاقد في وثيقة التأمين هما حامل الوثيقة وشركة التأمين.
المادة (:)83
يقــوم صاحــب العمــل بالتأميــن الصحــي علــى منســوبيه مــن خــال إبــرام وثيقــة تأميــن صحــي مــع شــركة
تأميــن مؤهلة من المجلس.
المادة (:)84
يــزود صاحــب العمــل شــركة التأميــن بالبيانــات األساســية التــي يتطلبهــا إبــرام الوثيقــة وفقـ ًا لمــا ورد فــي
نمــوذج اإلفصــاح الطبــي الملحــق بهــذه الالئحــة (ملحــق رقــم ،)6ويجــوز لشــركة التأميــن طلــب بيانــات
إضافيــة عــاوة علــى مــا هــو وارد فــي هــذا النموذج ،أو التنازل عن طلب تعبئــة كل أو بعض هذة البيانات.
وفــي جميــع األحــوال فــإن البيانــات الــواردة في نموذج اإلفصاح أو تلك المتنــازل عنها هي التي يعتد بها
لتحقــق واجــب االفصــاح الــذي يتطلبــه إبــرام الوثيقــة ،كمــا أن نموذج اإلفصــاح هو الذي يعتد بــه وفق ًا لما
هــو مطلوب في هذه المادة.
المادة (:)85
علــى صاحــب العمــل تزويــد شــركة التأميــن بجميــع المعلومــات التــي تطلبهــا الشــركة ،وإذا توفــر
لشــركة التأميــن مبــررات معقولــة للشــك فــي صحــة هــذه المعلومــات يمكــن للشــركة أن ترفــع األمــر
للمجلــس بعــد قيامهــا بإرفــاق مــا يثبــت ذلــك .ويلتــزم صاحــب العمــل بنـ ً
ـاء علــى طلــب المجلــس بتقديــم
كافــة المســتندات المطلوبــة.
المادة (:)86
يقــوم صاحــب العمــل بشــرح وإيضــاح الوثيقــة وحــدود التغطيــة للمســتفيدين المشــمولين بهــا وذلــك مــن
خالل الوســائل المناســبة مثل :المطويات ،الشــرح المباشر ،المواقع االلكترونية.
المادة (:)87
مــع عــدم اإلخــال بمــا تقضــي به األنظمــة والتعليمات يتم تنفيذ الجزاءات المقــرة نظام ًا من قبل الجهات
المختصة بحق المســتفيد الذي يثبت عليه إســاءة االســتخدام أو االحتيال.
المادة (:)88
يلتــزم أطــراف العالقــة التأمينيــة بالمتطلبــات الخاصــة بتصميــم بطاقــة التأميــن الصحــي ومحتوياتها وفق
النمــوذج الملحــق بهذه الالئحــة (ملحق رقم .)5
33
المادة (:)89
يلتــزم كل مــن شــركات التأميــن وشــركات إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي ومقدمــو الخدمــات
الصحيــة وأصحــاب المهــن الحــرة العامليــن فــي مجــال الضمــان الصحــي التعاونــي بمراعــاة مــا
يلــي:
1.تقديــم الخدمــات وفقــا للمعاييــر المهنيــة واألخالقيــة المقبولة عامــة التي تتفق واألســاليب الطبية
والحديثــة المقبولــة والمتعــارف عليهــا ،وال يجــوز لمقدمــي الخدمــة التقــدم بمطالبــات لشــركات
التأميــن لتقديــم خدمــات ال تتوافــق مــع مــا أشــير إليــه أعــاه.
2.أن تكون اإلجراءات الطبية مقصورة على ما تتطلبه حاجة العالج الضرورية.
3.المادة ( :)90على أطراف العالقة التأمينية كل فيما يخصه االلتزام بما يلي:
1.دون اإلخــال بالمــادة رقــم ( )36مــن هــذة الالئحــة ،يتــم تســديد أقســاط شــركات التأميــن حســب
مــا يتم االتفــاق عليه.
2.سرعة وسهولة توفير الخدمة العالجية من قبل مقدمي الخدمة للمستفيدين.
3.إرســال طلــب موافقــة تحمــل تكاليــف تقديــم العــاج للمســتفيدين مــن قبل مقــدم الخدمة إلى
شــركة التأميــن خــال 15دقيقــة كحــد أقصــى مــن وقــت تعبئــة الطبيــب المعالــج للطلــب ،مــع
مراعــاة معاييــر طلــب الموافقــة علــى تحمــل تكاليــف العــاج الملحقــة بهــذه الالئحــة (ملحــق
رقم .)2
4.الــرد مــن قبــل شــركات التأميــن علــى طلــب مقــدم الخدمــة الموافقــة علــى تقديــم العــاج
للمستفيدين خالل 60دقيقة كحد أقصى من وقت إستالم الطلب ،وفي حال عدم الموافقة
فيجــب توضيــح األســباب رســميا.
5.الــرد مــن قبــل مقــدم الخدمــة علــى استفســارات أو مالحظــات شــركات التأميــن (إن وجــدت) حول
طلب الموافقة خالل 30دقيقة كحد أقصى من وقت االستالم.
6.فــي حــال عــدم اســتالم مقــدم الخدمــة الــرد علــى طلــب الموافقــة فــي المــدة المحــددة مــن
إرســالها يتم التعامل مع هذة الحالة على أســاس الموافقة ،وذلك بعد التأكد من أن شــركة
التأميــن اســتلمت طلــب الموافقــة أثنــاء هــذه المــدة المحــددة.
7.رفــع المطالبــات مــن قبــل مقــدم الخدمــة إلــى شــركة التأميــن مباشــرة أو من خالل شــركة إدارة
مطالبــات التأميــن الصحــي ( )TPAخــال مــدة ال تزيــد عــن 45يــوم عمــل مــن تاريــخ اســتحقاق
المطالبــات ،وذلــك مــا لــم يكــن تجــاوز تلــك المــدة قــد إرتضتــه صراحــة أو ضمنــا شــركة التأميــن،
أو كان راجعــا إلــى عــذر مقبــول.
8.تســوية مطالبــات مقــدم الخدمــة مــن قبــل شــركة التأميــن خــال مــدة ال تزيــد عن 45يــوم عمل
من تاريخ استالم المطالبات.
9.رفــع المطالبــات عــن النفقــات القابلــة لالســتعاضة مــن قبــل حامــل الوثيقــة إلــى شــركة التأميــن
أوشــركة إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي ( )TPAخــال مــدة ال تزيــد عن 30يــوم عمل من تاريخ
34
اســتحقاق المطالبــات ،مــا لــم يكــن هنــاك مبــرر معقــول لتجــاوز هــذه المــدة.
تزويد شركة التأمين من قبل حامل الوثيقة بالمستندات المؤيدة للمطالبات التي تطلبها .
10
الشــركة خــال مــدة ال تزيــد عــن 30يــوم عمــل من تاريــخ الطلب.
11.تعويــض حامــل الوثيقــة مــن قبــل شــركة التأميــن عــن النفقــات القابلــة لالســتعاضة حســب
األســعار الســائدة خــال مــدة ال تزيــد عــن 15يــوم عمــل مــن تاريــخ إكتمــال الطلــب.
12.متابعــة وإنهــاء المطالبــات الطبيــة مــن قبــل شــركات إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي المؤهلــة
مــن المجلــس ( )TPAلضمــان الســداد خــال الفتــرة المحــددة فــي الفقــرة أعــاه ،وذلــك وفــق
القواعــد المنظمــة المقرة مــن المجلس لهذا الغرض.
المادة (:)91
تكــون المســؤولية علــى شــركة التأميــن ومقــدم الخدمــة فــي حالــة قيــام أحــد موظفيهــم أو أعضائهــم
باالحتيال أو إساءة االستخدام أو التزوير عند تقديم الخدمة.
المادة (:)92
علــى صاحــب العمــل إعــادة بطاقــات التأميــن إلــى شــركة التأميــن عنــد تــرك المســتفيد العمــل لديــه،
ويكــون مســئو ًال عــن أيــة مصاريــف تنشــأ نتيجــة عــدم االلتــزام بهــذا الشــرط.
المادة (:)93
تقــوم شــركة التأميــن فــي ســبيل الوفــاء بالتزاماتهــا نحــو توفيــر منافــع الوثيقــة بإبــرام عقــود خدمــات
صحيــة مباشــرة مــع مقدمــي خدمــة معتمديــن مــن المجلــس ،وال يســتعاض عــن ذلــك بتعاقدات شــركات
إدارة المطالبــات مــع مقدمــي الخدمــة.
المادة (:)94
في الحاالت الطارئة فقط يمكن تلقي العالج لدى األخصائيين والمستشفيات دون إحالة من مرفق رعاية
أوليــة ،ويســري هــذا الحكــم أيضـ ًا علــى العــاج بواســطة مقدمــي خدمــة ممــن لــم توقع معهم شــركة
التأميــن عقــوداً للخدمــات الصحيــة .وفــي حالــة عــدم موافقــة شــركة التأميــن علــى مواصلــة العــاج في
هــذا المركــز فيتــم نقــل المســتفيد بعــد اســتقرار حالتــه الصحيــة إلــى أحــد مراكــز شــبكة مقدمــي الخدمــة
المعتمــدة .وفــي الحــاالت غيــر الطارئــة يلزم تحويل المســتفيد من خالل طبيب عــام أو مرفق رعاية أولية.
المادة (:)95
يمكــن ألطــراف العالقــة التأمينية اإلســتعانة بعقــد الخدمات الصحية االسترشــادي الملحق بهذه
الالئحــة (ملحــق رقــم )4المعتمــد مــن المجلــس الذي ينظــم العالقة بين األطــراف المعنية على
أن يراعــي التعاقــد على األقل ما يلي:
35
1.الحقوق وااللتزامات المشتركة والجزاءات الواجبة في حالة اإلخالل بها.
2.التــزام مقــدم الخدمــة بمســتوى الجــودة النوعيــة وفقـ ًا للشــروط واإلجــراءات الــواردة فــي المادتيــن
( )120و ( )121مــن هــذه الالئحة.
3.التــزام مقــدم الخدمــة بمراعــاة متطلبــات فعاليــة التكلفــة وفقـ ًا ألحــكام المادة رقــم ( )89من هذه
الالئحة وأن يهيئ ما يقدمه من عالج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلك.
4.مقدار األجور وإجراءات التسوية ،وتسوية المبالغ المستحقة عن الوصفات الطبية التي تم صرفها.
5.االشتراطات المسبقة لتوجيه اإلنذارات ومهلة تلك اإلنذارات.
6.طريقة تسوية المنازعات الناشئة عن عقد الخدمات الصحية.
المادة (:)96
علــى مقــدم الخدمــة التحقــق مــن هويــة المســتفيد ،وفــي حالــة قيــام مقــدم الخدمــة بعــاج شــخص من
غير المستفيدين فإن شركة التأمين ال تتحمل نفقة العالج.
المادة (:)97
علــى مقــدم الخدمــة المطالبــة بمســتحقاته المترتبــة علــى عــاج المســتفيدين وبالشــكل المتفــق عليــه
مــع شــركة التأميــن خــال مــدة ال تزيــد عــن 45يــوم عمــل ،مــا لــم يكــن هنــاك مبــرر معقــول للتأخيــر.
المادة (:)98
علــى شــركة التأميــن ســداد مســتحقات مقدمــي الخدمــة فــي مــدة ال تزيــد عــن 45يــوم عمــل مــن تاريــخ
إستالم الشركة للمطالبة المكتملة والمقبولة.
المادة (:)99
على أطراف العالقة التأمينية االلتزام بنظام الترميز الطبي المعتمد من المجلس (NDC / AR – DRG
**)AM Version6 10-/ ICDوذلــك فــي وصــف الحالــة والعــاج وتكلفتهــا والمطالبــة بالمســتحقات
حسب التوقيت الذي يحدده المجلس ،وكذلك االلتزام بالقواعد التنظيمية لبرنامج التعامالت االلكترونية
( )SHIBالمقــرة مــن المجلــس والملحقــة بهــذه الالئحــة (ملحــق رقــم .)8
المادة (:)100
يجــوز لمقــدم الخدمــة إلغــاء عقــد تقديــم الخدمــات الصحيــة مــع شــركة التأميــن مــع اإللتــزام بشــروط
اإللغــاء الموضحــة فــي العقــد المبــرم بينهمــا وذلــك فــي حالــة عــدم الرغبــة فــي إســتمرار العقــد أو تأخــر
شــركة التأميــن عــن ســداد مســتحقاته أو تجــاوز الرفــض مــن شــركة التأميــن الحــد المســموح بــه بيــن
الطرفيــن ،وفــي هــذه الحالــة علــى شــركة التأميــن إبــاغ أصحــاب العمــل بذلــك.
36
المادة (:)101
علــى شــركة التأميــن عنــد بــدء ســريان التغطيــة التأمينيــة تزويــد حامــل الوثيقــة ببطاقــات التأميــن
للمســتفيدين وكذلــك كتيبــات توضيحيــة تتضمــن الوثيقــة ونطــاق التغطيــة التأمينيــة وحدودهــا وشــبكة
مقدمــي الخدمــة المعتمديــن ،وعلــى صاحــب العمــل تســليمها بشــكل رســمي وفعلــي عنــد بــدء
التغطيــة التأمينيــة للمســتفيدين ،وعلــى شــركة التأميــن إبــاغ شــبكة مقدمــي الخدمــة المعتمديــن
بانضمــام حامــل الوثيقــة إلــى التغطيــة التأمينيــة وكذلــك التغطيــات اإلضافيــة إن وجــدت.
المادة (:)102
علــى شــركة التأميــن وحامــل الوثيقــة مراعــاة ظــروف المســتفيدين وذلــك بتقديــم شــبكة مقــدم خدمــة
تتناســب مــع احتياجــات المســتفيدين ومواقــع عملهــم ،بشــكل ال يضطــرون معــه للحصــول علــى الخدمة
مــن مقــدم خدمــة خــارج الشــبكة.
المادة (:)103
ـرة للحــاالت الطارئــة فــوراً ودون الحاجــة للرجــوع إلــى
يجــب علــى مقــدم الخدمــة تقديــم الخدمــة مباشـ ً
شــركة التأميــن علــى أن يتــم إبــاغ الشــركة خــال 24ســاعة مــن وقــت إســتقبال الحالــة.
المادة (:)104
علــى شــركة التأميــن أن تعيــن لديهــا بصــورة فرديــة أو جماعيــة أطبــاء بدرجــة أخصائيــون فمــا فــوق
مرخــص لهــم مــن قبــل الهيئــه الســعودية للتخصصــات الصحيــة للتحقــق مــن إشــتراطات طلــب التدخــل
الطبــي فــي حــدود فعاليــة التكلفــة الموضحــة فــي المــادة رقــم ( )89مــن هــذه الالئحــة أثنــاء عــاج أحــد
المســتفيدين ،وتكــون األفضلية للســعوديين.
37
المادة (:)105
يكــون لألطبــاء المعينيــن للعمــل لــدى شــركات التأميــن اســتقالل مهنــي وال يخضعــون فــي آرائهــم إال
للمقتضيات الطبية في مباشــرتهم لمهمات المراقبة وال يحق لهم التدخل في العالج الطبي ،أو عالج
المستفيدين.
المادة (:)106
يلتــزم مقــدم الخدمــة أو المؤمــن لهــم بتزويــد األطباء العاملين في شــركات التأميــن بجميع المعلومات
المطلوبــة ،وان يضعــوا تحــت تصرفهــم كافــة المســتندات الالزمــة للقيــام بأعمــال المراقبــة وفقـ ًا ألحــكام
المــادة رقــم ( )104مــن هــذه الالئحــة ،ويجــوز لألطباء دخول عنابر المستشــفى ومكاتب اإلشــراف الطبي
واالطــاع علــى الملفــات الطبيــة لمستشــفى مرخــص عولــج فيــه أحــد المســتفيدين ،أو يجــرى فيــه
عالجــه وذلــك حينمــا تقتضــي الضــرورة ذلك إلنجاز مهمات المراقبة المســندة إليهم بالتنســيق مع الجهة
المعنيــة.
المادة (:)107
يخضع األطباء العاملون في شركات التأمين لنظام الهيئة السعودية للتخصصات الصحية.
المادة (:)108
يجــوز لشــركة التأميــن إلغــاء عقــد الخدمــات الصحيــة مــع أحــد مقدمــي الخدمــة مــع مراعــاة مهلــة اإلنــذار
المحــددة ،وكذلــك شــروط اإللغــاء المنصــوص عليهــا فــي العقــد المبــرم بينهمــا إذا لمســت مــن مقــدم
الخدمــة إخــا ًال بتقديــم الخدمــة بعد التنســيق مع حامــل الوثيقة.
المادة (:)109
يحــق لشــركة التأميــن طلــب المعلومــات المتعلقــة بتفاصيــل الحالــة الطارئــة وااللتزامــات المترتبــة عليهــا
من المســتفيد أو من مقدم الخدمة.
المادة (:)110
يلتــزم المســتفيد بــأن يتــم إعــادة الكشــف عليــه مــن قبــل طبيــب ممــارس مرخــص تحــدده شــركة التأميــن،
إذا رغبــت الشــركة فــي ذلــك وتتحمــل فــي هــذه الحالــة تكاليــف الكشــف.
المادة (:)111
يلتــزم المســتفيد عنــد طلــب العــاج بإبــراز بطاقة التأميــن وإثبات الهوية لمقدم الخدمة الــذي يعيدها إليه
بعد تسجيل البيانات الالزمة للعالج.
38
المادة (:)112
يجب على المستفيد مراعاة اآلتي عند طلب الخدمة الصحية:
أ)علــى المســتفيد أن يقــوم بمراجعــة أحــد مرافــق الرعايــة األوليــة أو أحــد األطبــاء العامليــن ضمــن شــبكة
مقدمــي الخدمــة المعتمديــن ويكــون التحويــل إلــى أخصائــي أو استشــاري بقــرار مــن الطبيــب العام.
ب) فــي حالــة اســتمرار حاجــة المســتفيد الــذي ســبق تحويلــه مــن الطبيــب العــام لمراجعــة األخصائــي أو
االستشــاري لنفــس المــرض الــذي حــول بســببه ،فإنــه يحق له ذلــك دون الحصول على تحويــل من الطبيب.
ج) يتحمــل المســتفيد فــرق تكاليــف الكشــف فــي حالــة قيامــه مباشــره بمراجعــة الطبيــب األخصائــي أو
االستشــاري كما هو موضح بالوثيقة.
المادة (:)113
تقتصــر التوصيــة بالتنويــم بالمستشــفيات علــى الحــاالت التــي يكــون فيهــا عــاج المســتفيد بالعيــادة
الخارجيــة غيــر كاف ويمكــن اإلســتفادة مــن جراحــات أو معالجــات اليــوم الواحــد حســب طبيعــة الحالــة
المرضيــة وفــي حالــة قيــام المســتفيد بمراجعــة مستشــفى غيــر المستشــفى المحــدد فــي أوراق
اإلحالــة فــإن المســتفيد يلتــزم بتحمــل فــرق تكلفــة العــاج.
المادة (:)114
ال يجوز التعاقد المباشــر بين شــركة إدارة مطالبات التأمين الصحي ( )TPAوحامل الوثيقة لغرض تقديم
خدمات التأمين الصحي.
المادة (:)115
تغطي شركات التأمين تكاليف إجراء عملية جني األعضاء من المتبرع.
المادة (:)116
ال يحق لشــركات التأمين التعاقد مع العيادات الداخلية داخل مقر صاحب العمل ما لم تكن تلك العيادات
لديها ترخيص من وزارة الصحة ولديها إعتماد ســاري من األمانة العامة.
المادة (:)117
ال يســمح لشــركات التأميــن الصحــي وشــركات إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي بتملــك أو تشــغيل مرافــق
لغــرض الرعايــة الصحيــة للمؤمــن لهــم وكذلــك ال يســمح للمرافق الصحيــة الخاصة بامتالك شــركات تأمين
صحي.
39
المادة (:)118
ال يجــوز ألصحــاب العمــل االشــتراط صراحــة أو ضمنـ ًا علــى شــركات التأميــن الصحي إســتعادة مبالغ مالية
ناجمــة عــن تدنــي أو تقليــل تكاليــف الخدمــات الصحيــة التــي تتحملهــا هذة الشــركات.
المادة (:)119
علــى شــركة التأميــن إشــعار األمانــة العامــة قبــل التعاقــد مــع أي شــركة إدارة مطالبــات تأميــن صحــي
.))TPA
40
الفصل التاسع
ضمان جودة الخدمات
المقدمة
41
المادة (:)120
يحــق للمجلــس التأكــد مــن تحقــق االشــتراطات والمعايير الواجــب توافرها لدى مقدمــي الخدمات الصحية
وفــق معاييــر المجلــس المركــزي العتمــاد المنشــآت الصحيــة ومعاييــر ومتطلبــات وضوابــط التعامــات
االلكترونيــة المقرة مــن المجلس.
المادة (:)121
تغطي إجراءات المجلس المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية ما يلي كحد أدنى:
1.المعايير الخاصة بغرف الكشف الطبي لمقدمي الخدمات المعتمدين.
2.التفتيــش المنتظــم علــى المستشــفيات والعيــادات والمســتوصفات المعتمــدة فــي مواقعهــا
ودون إشــعار مســبق مــن قبــل موظفــي المجلــس أو مــن يعينهــم مــن المؤهليــن مــن خــارج
المجلــس.
3.تقييم عقود الخدمات الصحية من حيث تعهدها بالمحافظة على ضوابط الجودة النوعية.
4.متطلبات وضوابط التعامالت االلكترونية المقرة من المجلس.
المادة (:)122
يلتــزم مقدمــو الخدمــة المعتمديــن مــن المجلــس بالقيــام كل ثالث ســنوات بتقديم تقريــر للمجلس يوضح
مدى التزامهم بمتطلبات الجودة النوعية الذي أقره المجلس المركزي إلعتماد المنشئات الصحية في
المملكة ،وفي حال إخاللهم بهذا الشرط فيحق للمجلس إلغاء االعتماد.
42
الفصل العاشر
الـــجـــزاءات
43
المادة (:)123
تشــكل لجنــة أو أكثــر للنظــر فــي مخالفــات أحــكام النظــام بقــرار مــن رئيــس المجلــس بموجــب المــادة
رقــم ( )14مــن النظــام تســمى لجنــة مخالفــات نظــام الضمــان الصحــي التعاونــي للنظــر فــي مخالفــات
أحــكام النظــام وإقتــراح الجــزاء المناســب ويوقــع هــذا الجــزاء بقــرار مــن رئيــس المجلــس ويجــوز التظلــم
مــن هــذا القــرار أمــام ديــوان المظالــم خــال ســتين يومــا مــن تاريــخ إبالغــه.
المادة (:)124
تقــدم الشــكوى مــن الطــرف المعنــي كتابــة لألمانــة العامــة خــال تســعين يومــا مــن تاريخ وقــوع الخالف
الــذي ترتــب عليــه موضــوع الشــكوى مــا لــم تكن هناك ظــروف معقولة حالت دون تقديم الشــكوى خالل
هذه المدة.
المادة (:)125
تقــوم األمانــة العامــة للمجلــس بإحالة الشــكوى المقدمة إلــى اللجنة ،وإفادة المتقدم بالشــكوى خالل
15يــوم عمــل مــن تاريــخ قــرار البــت فــي الشــكوى وفــق الئحــة لجنــة النظــر فــي مخالفــات أحــكام نظــام
الضمــان الصحــي التعاونــي الملحقــة بهــذة الالئحــة (ملحــق رقــم .)9
المادة (:)126
تــورد قيمــة الجــزاءات الماليــة الخاصــة بمخالفــة أحــكام هــذا النظــام وكذلــك الغرامــات المحــددة فــي
المادتيــن رقــم ( )123و ( )127إلــى المجلــس وحســب مــا تنــص عليــه الالئحــة الماليــة.
المادة (:)127
إذا تبيــن للجنــة النظــر فــي مخالفــات أحــكام نظــام الضمــان الصحــي التعاونــي أن الشــكوى كيديــة ،فلهــا
إتخــاذ اإلجــراءات النظامية الالزمة.
44
الفصل الحادي عشر
األحـــكـــام الــعــامــة
45
المادة (:)128
ال يُسمح ألعضاء المجلس أو منسوبي األمانة العامة بإفشاء المعلومات السرية التي يحصلون عليها
أثنــاء أو بعــد تركهــم العضويــة أو العمــل ،ويســري هــذا الحكــم بالنســبة ألي شــخص آخــر يكــون قــد ألــم
بهذه المعلومات في ســياق التقارير الرســمية.
المادة (:)129
للمجلــس اســتخدام المعلومــات المشــار إليهــا فــي المــادة رقــم ( )128بحيــث يقتصــر
اســتخدامها علــى األغــراض التاليــة:
1.فحــص الطلــب المقــدم مــن شــركة التأميــن أو مــن شــركة إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي ()TPA
للحصــول علــى التأهيــل أو تجديــد التأهيــل أو مــن مقــدم الخدمــة للحصــول علــى االعتمــاد أو تجديــد
االعتماد.
2.في إطار إجراءات فحص الشكاوى المقدمة للمجلس.
3.في إطار إجراءات النظر والبت في المخالفات وفق ًا للمادة رقم ( )14من النظام.
4.التوجيهات الصادرة من المجلس.
المادة (:)130
تطبــق هــذه الالئحــة علــى أصحاب العمل حســب ما يصدره المجلس من قــرارات وتعليمات وخطط تنفيذية
متعلقة بهذا الشــأن.
المادة (:)131
علــى جميــع شــركات التأميــن االلتــزام بإبــرام الوثائــق المعتمــدة مــن المجلــس كحــد أدنــى لتغطيــة
المســتفيدين الذيــن ينطبــق عليهــم النظــام.
المادة (:)132
يقــوم المجلــس بمراجعــة وإجــراء التعديــات علــى هــذه الالئحــة كل ثــاث ســنوات أو كلمــا دعــت الحاجــة،
ويصــدر بذلــك قــرار مــن رئيــس المجلس.
المادة (:)133
تصــدر هــذه الالئحــة المعدلــة بقــرار مــن رئيــس المجلــس ويبــدأ تطبيقهــا بعــد مــرور ( 30يــوم) مــن تاريــخ
نشــرها فــي الجريــدة الرســمية ،وفــق ضوابــط التطبيــق المضمنــة فــي قــرار إعتمادهــا.
46
الفصل الثاني عشر
الـــــــمــــــــالحــــــــــق
47
المادة (:)134
يحتــوي هــذا الفصــل علــى مجموعــة مالحــق تعتبــر جــزأ ال يتجــزأ مــن هــذه الالئحــة علــى النحــو
التالي:
(أ) مالحق تشمل المستندات التي أشير إليها في بعض مواد هذه الالئحة ،كما يلي:
ملحق رقم ( :)1وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة المعتمدة من المجلس.
ملحق رقم ( :)2معايير طلب الموافقة على تحمل تكاليف العالج.
ملحــق رقــم ( :)3جــدول المقابــل المالــي الســنوي إلعتمــاد مقدمــي الخدمــات الصحيــة مــن
المجلــس.
ملحق رقم ( :)4نموذج العقد اإلسترشادي لتقديم خدمات الرعاية الصحية.
ملحق رقم ( :)5نموذج البطاقة التأمينية الموحدة المعتمدة من المجلس.
ملحق رقم ( :)6نموذج االفصاح الطبي عن أي معلومات صحية للمؤمن له.
ملحق رقم ( :)7الئحة تنظيم أعمال الزيارات الميدانية اإلشرافية المقرة من المجلس.
ملحــق رقــم ( :)8القواعــد التنظيميــة لبرنامــج التعامــات االلكترونيــة ( )SHIBلســوق التأميــن
الصحي السعودي.
ملحق رقم ( :)9الئحة لجنة النظر في مخالفات أحكام نظام الضمان الصحي التعاوني.
48