‫الفهرس‬

‫الفصل األول‪3......................................................................................................................................................................‬‬
‫الفصل الثاني‪8...................................................................................................................................................................‬‬
‫الفصل الثالث‪0.1...................................................................................................................................................................‬‬
‫الفصل الرابع‪4.1....................................................................................................................................................................‬‬
‫الفصل الخامس‪8.1...............................................................................................................................................................‬‬
‫الفصل السادس‪1.2..............................................................................................................................................................‬‬
‫الفصل السابع ‪7.2................................................................................................................................................................‬‬
‫الفصل الثامن ‪2.3..................................................................................................................................................................‬‬
‫الفصل التاسع ‪1.4................................................................................................................................................................‬‬
‫الفصل العاشر‪3.4.................................................................................................................................................................‬‬
‫الفصل الحادي عشر‪5.4.......................................................................................................................................................‬‬
‫الفصل الثاني عشر ‪7.4........................................................................................................................................................‬‬

‫‪2‬‬
 ‫الفصل األول‬
‫الـــتـــعــــريــفـــات‬

‫‪3‬‬
 ‫المادة (‪:)1‬‬
‫يقصد بالمصطلحات اآلتية المعاني الموضحة قرين كل منها‪:‬‬

‫ ‪1.‬المملكة‪ :‬المملكة العربية السعودية‪.‬‬

‫ ‪2.‬النظام‪ :‬نظام الضمان الصحي التعاوني المطبق في المملكة‪.‬‬
‫ ‪3.‬المجلس‪ :‬مجلس الضمان الصحي التعاوني‪.‬‬
‫ ‪4.‬رئيس المجلس‪ :‬وزير الصحة‪.‬‬
‫ ‪5.‬األمانة العامة‪ :‬الجهاز التنفيذي للمجلس‪.‬‬
‫ ‪6.‬المؤسسة‪ :‬مؤسسة النقد العربي السعودي‪.‬‬
‫ ‪7.‬التأمينــات االجتماعيــة‪ :‬التأمينــات المطبقــة بموجــب نظــام التأمينــات االجتماعيــة‪ ،‬وتقــوم بتنفيذهــا‬
‫المؤسســة العامــة للتأمينــات االجتماعية‪.‬‬
‫ ‪8.‬التأميــن الصحــي‪ :‬يعنــي التأميــن الصحــي الــذي يقــرره النظــام والئحته التنفيذية وتمارســه شــركات‬
‫التأمين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكة وفق ًا لنظام مراقبة شركات التأمين‪.‬‬
‫ ‪9.‬الوثيقــة‪ :‬وثيقــة الضمــان الصحــي التعاونــي األساســية التــي اعتمدهــا المجلــس والملحقــة بهــذه‬
‫الالئحة (ملحق رقم ‪ )1‬والتي تتضمن التحديدات والمنافع واالســتثناءات والشــروط العامة وتصدر‬
‫مــن شــركة التأميــن بموجــب طلــب تأميــن يقــدم مــن صاحــب العمــل (حامــل الوثيقــة)‪.‬‬
‫ ‪10.‬التغطية التأمينية‪ :‬المنافع الصحية األساسية المتاحة للمستفيد والمحددة بالوثيقة‪.‬‬
‫ ‪11.‬المنفعــة‪ :‬نفقــات توفيــر الخدمــة الصحيــة التــي تشــملها التغطيــة التأمينيــة ضمــن الحــدود المبينة‬
‫فــي جــدول الوثيقة‪.‬‬
‫ ‪12.‬أطراف العالقة التأمينية‪ :‬حملة الوثائق وشركات التأمين الصحي وشركات إدارة مطالبات التأمين‬
‫الصحي (‪ )TPA‬ومقدمو الخدمة‪.‬‬
‫ ‪13.‬حامل الوثيقة‪ :‬الشخص الطبيعي أو االعتباري الذي صدرت الوثيقة باسمه‪.‬‬
‫ال أو أكثر‪.‬‬
‫ ‪14.‬صاحب العمل‪ :‬الشخص الطبيعي أو االعتباري الذي يستخدم عام ً‬
‫ ‪15.‬العامــل‪ :‬كل شــخص طبيعــي يعمــل لمصلحــة صاحــب عمــل وتحــت إدارتــه او إشــرافه مقابــل أجــر‪،‬‬
‫ولــو كان بعيــداً عــن نظارتــه‪.‬‬
‫ ‪16.‬المؤمــن لــه (المســتفيد)‪ :‬هــو الشــخص الطبيعــي (أو األشــخاص الطبيعييــن) الذي تقــررت التغطية‬
‫لصالحه بموجب الوثيقة‪.‬‬
‫ ‪17.‬المعال‪ :‬الزوج أو الزوجة واألوالد الذكور حتى سن الخامسة والعشرون والبنات غير المتزوجات‪.‬‬
‫ ‪18.‬زوج مواطنة‪ :‬غير السعودي المتزوج بمواطنة سعودية‪.‬‬
‫ ‪19.‬زوجة مواطن‪ :‬غير السعودية المتزوجة من مواطن سعودي‪.‬‬
‫ ‪20.‬البيانــات األساســية‪ :‬مــا تحــدده األمانــة العامــة مــن بيانــات خاصــة بحامــل الوثيقــة أو بالمســتفيد‪،‬‬
‫وعلــى ســبيل المثــال (بيانــات الهويــة الوطنيــة ‪ /‬بيانــات إقامــة العامــل)‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫المصــرح لهــا بالعمــل فــي المملكــة مــن قبــل‬
‫ُ‬ ‫ ‪21.‬شــركة التأميــن‪ :‬شــركة التأميــن التعاونــي‬
‫المؤسســة والتــي تــم تأهيلهــا لممارســة أعمــال الضمــان الصحــي التعاونــي مــن قبــل المجلــس‪.‬‬
‫ ‪22.‬شــركة إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي (‪ :)TPA‬شــركات تســوية المطالبــات التأمينيــة والمصــرح‬
‫لهــا بالعمــل فــي المملكــة مــن قبــل المؤسســة والتــي تــم تأهيلهــا لممارســة إدارة مطالبــات‬
‫الضمــان الصحــي التعاونــي مــن قبــل المجلــس‪.‬‬
‫ ‪23.‬مقــدم الخدمــة‪ :‬المرفــق الصحــي (الحكومــي ‪ /‬غيــر الحكومــي) المصــرح لــه بتقديــم الخدمــات‬
‫الصحيــة فــي المملكــة وفق ـ ًا لألنظمــة والقواعــد ذات العالقــة والمعتمــد مــن المجلــس‪ ،‬وعلــى‬
‫ســبيل المثــال‪ :‬مستشــفى ‪ ،‬مركــز تشــخيص ‪،‬عيــادة ‪ ،‬صيدليــة ‪ ،‬مختبــر‪ ،‬مركــز عــاج طبيعــي أو مركــز‬
‫عالج باإلشــعاع‪.‬‬
‫ ‪24.‬شــبكة مقدمــي الخدمــة المعتمــدة‪ :‬مجموعــة مقدمــو الخدمــة الصحيــة المعتمديــن مــن‬
‫المجلــس والمحدديــن مــن قبــل شــركة التأميــن الصحــي لتقديــم الخدمــات الصحيــة للمؤمــن لهــم‪،‬‬
‫ويتــم قيــد هــذه الخدمــات مباشــرة علــى حســاب شــركة التأميــن عنــد إبــراز المؤمــن لــه بطاقــة‬
‫تأميــن ســارية المفعــول‪.‬‬
‫ ‪25.‬رفــض طلــب االعتمــاد‪ :‬إجــراء يخص فقط مرحلة طلب االعتمــاد‪ ،‬عندما يتبين للمجلس عدم صحة أي‬
‫مــن المعلومــات التــي قدمهــا مقــدم الخدمــة للمجلــس من أجــل الحصول على االعتمــاد (مثل تزوير‬
‫بعــض األوراق أو التراخيــص المقدمــة‪ ،‬أو اإلدالء بمعلومــات غير صحيحة أو ما شــابه)‪.‬‬
‫ ‪26.‬إلغاء االعتماد‪ :‬قرار يتم إتخاذة جراء مخالفة جسيمة يرتكبها مقدم الخدمة للنظام والئحته‪.‬‬
‫ ‪27.‬الحالــة الطارئــة‪ :‬العــاج الطبــي الطــارىء الذي تقتضيه الحالة الطبية للمســتفيد إثر وقوع حدث‪ ،‬أو‬
‫عارض أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع‪.‬‬
‫ ‪28.‬برنامــج تبــادل التعامــات اإللكترونيــة (‪ :)SHIB‬برنامــج يشــرف المجلــس على تنفيــذه ويهدف إلى‬
‫تبــادل المعلومــات والبيانــات والتعامــات الخاصــة بالتأميــن الصحــي بيــن مقدمــي الخدمــة وشــركات‬
‫التأميــن وشــركات إدارة المطالبــات والمجلــس وفــق معاييــر البيانــات التأمينيــة وبطريقــة الكترونيــة‬
‫امنــة وموثــوق بهــا‪.‬‬
‫ ‪29.‬القواعــد التنظيميــة لبرنامــج التعامــات االلكترونيــة (‪ :)SHIB‬القواعــد المنظمــة لتبــادل‬
‫المعلومــات والبيانــات والتعامــات الخاصــة بالتأميــن الصحــي بيــن مقدمــي الخدمــات الصحيــة‬
‫وشــركات التأميــن وشــركات إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي (‪ )TPA‬والمجلــس عــن طريــق هــذا‬
‫البرنامــج لســوق التأميــن الصحــي الســعودي المعتمــد مــن قبــل المجلــس‪ ،‬وتعتبــر هــذه القواعــد‬
‫جــزءا ال يتجــزأ مــن هــذه الالئحــة والملحقــة بهــذه الالئحــة (ملحــق رقــم ‪.)8‬‬

‫‪5‬‬
‫ ‪30.‬ســجل الوثيقــة‪ :‬الســجل الــذي يتــم التعامــل معــه أو يتــم تداولــه مــن قبــل الشــبكة الوطنيــة‬
‫للتأميــن الصحــي ويشــتمل علــى الحــاالت التاليــة‪:‬‬
‫ ‪.‬أالمفعل‪ :‬السجل الذي يكون تاريخ اصداره ساري‪.‬‬
‫ ‪.‬بغيــر المفعــل‪ :‬الســجل الــذي يكــون تاريــخ بدايــة صالحيتــه الحقــا لتاريــخ تفعيلــه أو لــم يتــم‬
‫اســتخدامه فــي عمليــة إصــدار أو تجديــد إقامــة‪.‬‬
‫ ‪.‬جالمنتهي‪ :‬السجل الذي انتهت صالحيته‪.‬‬
‫ ‪.‬دالموقف‪ :‬السجل الذي تم إيقاف تفعيله من قبل المجلس أو من قبل شركة التأمين لسبب ما‪.‬‬
‫ ‪31.‬الشــبكة الوطنيــة للضمــان الصحــي التعاونــي‪ :‬هــي األجهزة والبرامج واألشــخاص الذيــن يرتبطون‬
‫من خاللها‪ ،‬لنقل معلومات وبيانات تخص الضمان الصحي التعاوني‪.‬‬
‫ ‪32.‬القســط (االشــتراك)‪ :‬هــو المبلــغ الواجــب األداء لشــركة التأميــن مــن قبــل حامــل الوثيقــة مقابــل‬
‫التغطيــة التأمينيــة التــي توفرهــا الوثيقــة خــال مــدة التأميــن‪.‬‬
‫ ‪33.‬نســبة التحمــل (المشــاركة فــي الدفــع)‪ :‬هــو الجــزء الــذي يقــوم المســتفيد بدفعــه عنــد تلقــي‬
‫الخدمة العالجية في العيادات الخارجية حســب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة‪،‬‬
‫عــدا الحاالت الطارئــة والتنويم‪.‬‬
‫المنفقــة مقابــل خدمــات ومــواد وأجهــزة غيــر‬
‫ ‪34.‬النفقــات القابلــة لالســتعاضة‪ :‬المصاريــف الفعليــة ُ‬
‫مستثناة بموجب القسم الثالث من الوثيقة المرفقة بهذه الالئحة (ملحق رقم‪ ،)1‬على أن يصفها‬
‫طبيــب ُمر َّخــص بســبب ع ّلــة تعــرض لهــا المؤمن له شــريطة أن تكــون تلك النفقات ضروريــة ومعقولة‬
‫ومعتــادة فــي الوقت والمــكان الذي تمت فيه‪.‬‬
‫ ‪35.‬المطالبــة‪ :‬طلــب مقــدم إلــى شــركة التأميــن أو مــن يمثلهــا مــن مقــدم خدمــة أو المؤمــن لــه أو‬
‫مــن حامــل الوثيقــة‪ ،‬بغــرض اســتعاضة قيمــة نفقــات الخدمــات الصحيــة المشــمولة ضمــن تغطيــة‬
‫الوثيقــة‪ ،‬والمشــفوع بالمســتندات الماليــة والطبيــة المؤيــدة لــه‪.‬‬
‫ ‪36.‬الئحــة تنظيــم أعمــال الزيــارات الميدانيــة اإلشــرافية‪ :‬الئحــة تهــدف إلى تنظيــم أعمال فــرق الزيارات‬
‫الميدانيــة اإلشــرافية ألطــراف العالقــة التأمينيــة للتحقــق مــن التــزام كافــة األطــراف بالنظــام ولوائحه‬
‫التنفيذيــة والوثيقــة الموحــدة‪ ،‬والملحقة بهــذه الالئحة (ملحق رقم ‪.)7‬‬
‫ ‪37.‬فريــق الزيــارات الميدانيــة االشــرافية‪ :‬فريــق عمــل يتكــون أعضــاؤه مــن منســوبي األمانــة العامــة‬
‫للقيــام بزيــارة ميدانيــة إشــرافية علــى أطــراف العالقــة التأمينية‪.‬‬
‫ ‪38.‬االحتيــال‪ :‬قيــام أي طــرف مــن أطــراف العالقــة التأمينيــة بالخــداع المتعمــد الــذي ينتــج عنــه الحصول‬
‫علــى منافــع أو أمــوال أو تقديــم مزايــا مســتثناة أو تتجــاوز الحــدود المســموح بهــا إلــى الفــرد أو الجهــة‪.‬‬
‫ ‪39.‬إساءة االستخدام‪ :‬قيام أي طرف من أطراف العالقة التأمينية بممارسات قد تؤدي إلى الحصول‬
‫علــى منافــع أو مزايــا غيــر مخوليــن للحصــول عليهــا ولكــن بــدون قصــد التدليــس واالحتيــال أو تعمــد‬
‫الكــذب وتشــويه الحقائق بغرض الحصــول على المنفعة‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫ ‪40.‬التضليــل‪ :‬حــدوث ســلوكيات مــن أشــخاص أو جهــات‪ ،‬بحيــث ال تقــع هــذه الســلوكيات تحــت تعريــف‬
‫االحتيال‪.‬‬
‫ ‪41.‬العقــد االسترشــادي لتقديــم خدمــات الرعايــة الصحيــة‪ :‬هــو عقــد معتمــد مــن المجلــس يمكــن‬
‫ألطــراف العالقــة التأمينيــة‪ ،‬االســتعانة بــه لتنظيم العالقة بين الشــركة ومقــدم الخدمة مع مراعاة‬
‫مــا ورد فــي نــص المــادة رقــم (‪ )95‬مــن هــذه الالئحــة‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫الفصل الثاني‬
‫الــمــســتــفــيــدون‬

‫‪8‬‬
 ‫المادة (‪:)2‬‬
‫تخضع للضمان الصحي اإللزامي الفئات التالية‪:‬‬

‫العاملين من غير السعوديين في القطاع غير الحكومي‪.‬‬

‫المقيمــون فــي المملكــة مــن غيــر الســعوديين والذيــن ال يعملــون فــي القطاعيــن العــام أو الخــاص‪،‬‬
‫ويستثنى من ذلك األبناء ألم سعودية من زوج غير سعودي سواء كان األبناء على عقد عمل األب أو‬
‫علــى عقــد عمــل األم‪ ،‬كمــا تســتثنى الزوجــة غيــر الســعودية المتزوجة من مواطن ســعودي‪.‬‬
‫أفراد األســرة الذين يعولهم األشــخاص الخاضعين للضمان الصحي المحددة صفتهم في الفقرتين (‪ )1‬و‬
‫(‪ )2‬مــن هــذه المــادة ‪ ،‬الحاصلــون علــى رخصة إقامــة في المملكة‪.‬‬
‫جميــع الســعوديين العامليــن فــي الشــركات والمؤسســات الخاصــه ومــا فــي حكمهــا والمبرمــة معهــم‬
‫عقــود عمــل بصــرف النظــر عــن شــكل األجــر الــذي يتقاضونه‪ ،‬ويســري هذا الحكــم على الفئات الــواردة في‬
‫الفقــرة رقــم (‪ )2‬مــن هــذة المــادة‪.‬‬

‫أفــراد أســر الســعوديين المشــار إليهــم فــي الفقــره (‪ )4‬مــن هــذة المــادة وذلــك علــى التفصيــل‬
‫التالــي‪:‬‬
‫ ‪1.‬إذا كان العامــل ذكــراً‪ ،‬يشــمل التأميــن الصحــي زوجتــه (أو زوجاتــة) وجميع أوالده دون ســن الخامســة‬
‫والعشرين سنة وبناته غيرالمتزوجات‪.‬‬
‫ ‪2.‬إذا كانــت العاملــة متزوجــة‪ ،‬يشــمل التأميــن الصحــي زوجهــا إذا كان يعمــل فــي قطــاع حكومــي‬
‫مســتثنى مــن الخضــوع للتأميــن الصحــي االلزامــي أو كان يعمــل بقطــاع آخــر ال يوفــر لــه التأميــن‬
‫الصحــي االلزامــي‪ ،‬أو كان اليعمــل‪ .‬ويشــمل التأميــن الصحــي الزوجــة العاملــة فــي هــذة الحالة أيضا‬
‫وأبناءهــا الذكــور حتــى ســن الخامســة والعشــرين ســنة والبنــات غيــر المتزوجــات‪.‬‬

‫المادة (‪:)3‬‬
‫إذا كان المتقــدم بطلــب التأميــن مــن غيــر المشــمولين بالنظــام‪ ،‬فإنــه يحــق لــه الحصــول علــى التأميــن‬
‫الصحــي‪.‬‬

‫المادة (‪:)4‬‬
‫مــع مراعــاة الفئــات المنصــوص عليهــا فــي المــادة رقــم (‪ )2‬مــن هــذه الالئحــة‪ ،‬يُســتثنى مــن الخضــوع‬
‫للضمــان الصحــي اإللزامــي جميــع العامليــن غيــر الســعوديين لــدى أجهــزة ومؤسســات حكوميــة وأفــراد‬
‫أســرهم وذلــك مــا لــم يكــن منصوصــا فــي عقــد العمــل او بموجــب لوائــح تلــك األجهــزة والمؤسســات‬
‫الحكوميــة علــى توفيــر الخدمــة الصحيــة للعامــل غير الســعودي وألســرته‪.‬‬

‫‪9‬‬
 ‫الفصل الثالث‬
‫التغطية التأمينية بموجب‬
‫النظام‬

‫‪10‬‬
 ‫المادة (‪:)5‬‬

‫ ‪.‬أيلتــزم صاحــب العمــل بإبــرام وثيقــة تأميــن صحــي مــع إحــدى شــركات التأميــن تغطــي جميــع‬
‫العامليــن لديــه الخاضعيــن لهــذا النظــام وأفــراد أســرهم المشــار إليهــم فــي المــادة رقــم (‪ )2‬مــن‬
‫هــذه الالئحــة‪.‬‬
‫ ‪.‬ب يخضــع للنظــام أصحــاب الشــركات والمؤسســات التــي تملــك منشــآت طبيــة خاصــة‪ ،‬وعليهــم‬
‫الحصــول علــى التغطيــة التأمينيــة المنصــوص عليهــا فــي الوثيقــة كحــد ادنــى للعامليــن لديهــم‪،‬‬
‫وذلــك عــن طريــق شــركات تأميــن صحــي‪.‬‬
‫ ‪.‬جال يجــوز لشــركة التأميــن رفــض أي طلــب للتأميــن الصحــي طالما كان هذا الطلــب متوافق ًا مع النظام‬
‫والئحته‪.‬‬
‫ ‪.‬دتلتــزم شــركة التأميــن المؤمــن لديهــا علــى منســوبي المؤسســات والشــركات التي تملك منشــآت‬
‫طبيــة خاصــة معتمــدة بالتعاقــد مــع المنشــأة المعنيــة لعــاج منســوبي هــذه المؤسســات‬
‫والشــركات فــي نطــاق الخدمــات الصحيــة المعتمــدة التــي تقدمهــا هــذه المنشــأة‪.‬‬
‫ ‪.‬هعلــى صاحــب العمــل تزويــد شــركة التأميــن بكافــة البيانــات الالزمــة لتســجيل منســوبيه فــي مركــز‬
‫المعلومات الوطني‪ ،‬اللذين يوجد بينهم عالقة تعاقدية عند بداية سريان الوثيقة‪ ،‬وال يحق لشركة‬
‫التأمين بعد صدور الوثيقة إضافة اي مؤمن له لديه رقم تسجيل مختلف إال من إلتحق بالعمل لدى‬
‫صاحــب العمل بعد إبرام الوثيقة‪.‬‬
‫ ‪.‬وعلــى صاحــب العمــل أن يقــدم لشــركة التأميــن مــا يثبــت مغــادرة المؤمــن لهــم النهائيــة المملكــة‬
‫أو نقــل عقــد العمــل أو الوفــاة ‪ ،‬الســتبعادهم مــن الوثيقــة‪.‬‬

‫المادة (‪:)6‬‬
‫تصــدر شــركة التأميــن شــهادة إلــى صاحــب العمــل (حامــل الوثيقــة) عنــد الطلــب تــ ُـفيد بالتأميــن علــى‬
‫منســوبيه لتقديمهــا إلــى الجهــة المختصــة بإصــدار رخــص اإلقامــة وتجديدهــا ويحــدد المجلــس محتــوى‬
‫الشــهادة‪.‬‬

‫المادة (‪:)7‬‬
‫في حالة عدم صدور رخصة اإلقامة للمســتفيد يتم شــطب اســمه من الوثيقة من تاريخ خروجه النهائي‬
‫من المملكة‪ ،‬ويحتسب القسط المستحق عن مدة التأمين حسب األسس المنصوص عليها في الوثيقة‪.‬‬

‫المادة (‪:)8‬‬
‫يتــم تســليم المســتفيد نســخة مــن الوثيقــة‪ ،‬والتــي يجــب أن ال تقــل التغطيــة الصحيــة فيهــا عــن الغطــاء‬
‫األساســي المنصــوص عليه في النظام‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫المادة (‪ :)9‬‬
‫يجــوز لصاحــب العمــل أن يغيــر شــركة التأميــن المتعاقــد معهــا لتوفيــر التغطيــة التأمينيــة‪ ،‬وأن يوجــه‬
‫خطابـ ًا بذلــك إلــى الشــركة قبــل ‪ 30‬يــوم عمــل علــى األقــل مــن تاريــخ اإللغــاء المطلــوب ويوجــه صــوره‬
‫منــه إلــى المجلــس‪ ،‬ويحــق لصاحــب العمــل اســتعادة جزء من القســط الذي يكون ســدده لشــركة التأمين‬
‫المعــاد مــن القســط التأمينــي علــى أســاس نســبي كمــا يلتــزم صاحــب العمــل بإعــادة‬
‫ويُحســب الجــزء ُ‬
‫بطاقــات التأميــن إلــى الشــركة بحلــول تاريــخ اإللغــاء وإبــرام وثيقــة تأميــن أخــرى لتوفيــر التغطيــة التأمينية‬
‫بحيــث تبــدأ مــن تاريــخ اليــوم التالــي إللغــاء الوثيقــة‪.‬‬

‫المادة (‪:)10‬‬
‫عنــد إنتقــال شــخص خاضــع لهــذا النظــام للعمــل لــدى صاحــب عمــل آخــر يلتــزم صاحــب العمــل الجديــد‬
‫بالتأميــن عليــه مــن تاريــخ إنتقالــه للعمــل لديــه‪ ،‬ويعتــد بهــذا الشــأن بتاريــخ عقــد العمــل بالنســبة للعاملين‬
‫الســعوديين وللمقيميــن مــن أم أو مــن زوجــة ســعودية‪ ،‬وبتاريــخ نقــل عقــد العمــل بالنســبة للعامليــن‬
‫غيــر الســعوديين اآلخريــن‪.‬‬

‫المادة (‪:)11‬‬
‫تشــمل التغطيــة التأمينيــة المنافــع المنصــوص عليهــا فــي المــادة رقــم (‪ )7‬مــن النظــام ونطــاق‬
‫األحكام الواردة وما ورد في الفصل الرابع من هذه الالئحة وتحدد الوثيقة المدة الزمنية للعالج والحدود‬
‫القصــوى لمبلــغ التغطيــة التأمينيــة والتحديــدات والمنافع واالســتثناءات والشــروط العامــة للتغطية‪.‬‬

‫المادة (‪:)12‬‬
‫تشــمل منافــع التغطيــة التأمينيــة الحمــل والــوالدة لمــن تم التعاقد معهم (بغــض النظر عن صيغة عقد‬
‫التوظيف) وذلك ضمن حدود المنفعة الموضحة في الوثيقة‪.‬‬

‫المادة (‪:)13‬‬
‫تشــمل التغطيــة التأمينيــة عــاج األطفــال المولوديــن عــن طريــق عمليــات االخصــاب اإلصطناعــي أو‬
‫المنشــطات‪ ،‬وال تغطــى عالجــات العقــم أو العجــز الجنســي أو نقــص الخصوبــة أو التخصيــب اإلصطناعــي‪.‬‬

‫المادة (‪:)14‬‬
‫تنحصــر التغطيــة التأمينيــة للضمــان الصحــي اإللزامــي داخــل المملكــة العربيــة الســعودية فــي الخدمــات‬
‫المقدمــة التــي توفرهــا شــبكة مقدمــي الخدمــة المعتمــدة التــي ترتبــط معهــا شــركة التأميــن بعقــود‬
‫خدمــات صحيــة وحســب شــروط الوثيقــة‪ ،‬أمــا عــاج الحــاالت الطارئــة فيمكــن للمؤمــن لــه الحصــول عليهــا‬
‫خــارج شــبكة مقدمــي الخدمــة المعتمــدة داخــل المملكــة‪.‬‬

‫‪12‬‬
 ‫المادة (‪:)15‬‬
‫يلتــزم صاحــب العمــل بإجــراء التغطيــة التأمينيــة علــى المســتفيد مــن تاريــخ الوصــول إلــى المملكــة‬
‫وتســليمه بطاقــة التأميــن خــال مــدة ال تتجــاوز عشــرة أيــام عمــل مــن تاريــخ وصولــه‪.‬‬

‫المادة (‪:)16‬‬
‫تنتهــي التغطيــة التأمينيــة عنــد إســتنفاذ حــد المنفعــة األقصــى للوثيقــة أو بوفــاة المســتفيد أو عنــد‬
‫انتهــاء مــدة الوثيقــة أو إلغائهــا أو عنــد مغــادرة المســتفيد للمملكــة نهائيـ ًا أو عنــد إنتقالــة للعمــل لــدى‬
‫صاحــب عمــل جديــد‪.‬‬

‫المادة (‪:)17‬‬
‫المتغيــب عــن العمــل إال بعــد إنتهــاء عالقتــه مــع صاحــب‬
‫ّ‬ ‫ال يجــوز إلغــاء تغطيــة العامــل غيــر الســعودي‬
‫العمل‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫الفصل الرابع‬
‫الـــمـــنــــافــــع‬

‫‪14‬‬
 ‫المادة (‪:)18‬‬
‫يحصل المستفيد على المنافع المحددة في الوثيقة على النحو التالي‪:‬‬

‫ ‪1.‬التشــخيص والعــاج لــدى مقــدم الخدمــة علــى أن يتحمــل المســتفيد مبلــغ نســبة التحمــل‬
‫المتفــق عليــة (إن وجــد)‪.‬‬
‫ ‪2.‬المبالــغ الماليــة لتكاليــف العــاج الطبــي الضــروري والطــارئ فــي حالــة تحملــه لهــذه التكاليــف‬
‫مباشــرة‪ ،‬بشــرط عــدم تمكــن شــركة التأميــن مــن جعــل تلــك الخدمــة متوفــرة بصــورة عاجلــة‬
‫وفــي متنــاول المســتفيد أو فــي حالــة رفــض شــركة التأميــن توفيــر الخدمــة لــه بــدون وجــه حــق‪.‬‬
‫ويكــون رد التكاليــف لمــن تحمــل نفقــات العــاج حســب الحــدود المنصــوص عليهــا فــي الوثيقــة‬
‫وفــي الحــدود التــي تدفعهــا الشــركة لمقــدم خدمــات ذات مســتوى مماثــل‪.‬‬

‫المادة (‪:)19‬‬
‫يبــدأ الحــق فــي المطالبــة بالمنافــع اعتبــاراً مــن بدايــة التغطيــة التأمينيــة وفقـ ًا ألحــكام المــادة رقم (‪)15‬‬
‫مــن هذه الالئحة‪.‬‬

‫المادة (‪:)20‬‬
‫ال تكــون هنــاك أيــة مــدد انتظــار فــي المنافــع فــي بدايــة التأميــن‪ ،‬ويشــتمل تقديــم المنافــع بعــد بدايــة‬
‫التغطيــة التأمينيــة علــى الحــاالت التــي ترجــع نشــأتها للمــدة الســابقة لبدايــة التغطيــة التأمينيــة‪.‬‬

‫المادة (‪:)21‬‬
‫ينتهي الحق في االســتفادة من المنافع بإنتهاء التغطية التأمينية وفق ًا ألحكام المادة رقم (‪ )16‬من‬
‫هذه الالئحة‪ ،‬ويشمل ذلك موافقات التغطية التأمينية التي ال زالت سارية‪.‬‬

‫المادة (‪:)22‬‬
‫تـــغطي منافــع التأميــن تكاليــف البرنامــج الوطنــي للفحــص المبكــر لحديثــي الــوالدة «للحــد مــن االعاقة»‬
‫ُ‬
‫والتطعيمــات واللقاحــات األساســية لألطفــال‪ ،‬وذلــك حســب مــا يقــره مجلــس الخدمــات الصحيــة وحــاالت‬
‫األمــراض الســارية التــي تحتــاج إلــى عــزل بالمستشــفى‪ ،‬والتــي يتعيــن أن يقــوم بتقديمهــا مقــدم خدمــات‬
‫متعاقــد معه‪.‬‬

‫المادة (‪:)23‬‬
‫يتــم تقديــم الخدمــة الصحيــة والعــاج الطبــي مــن قبــل شــبكة مقدمــي الخدمــة المعتمديــن المدرجيــن‬
‫فــي القائمــة المرفقــة بوثيقــة التأميــن المســلمة للمســتفيدين والمعتمــدة مــن شــركة التأميــن وحامــل‬
‫الوثيقــة شــرط إبــاغ حامــل الوثيقــة بــأي تعديــات تطــرأ علــى الوثيقــة والقائمــة المرفقــة بهــا‪.‬‬
‫‪15‬‬
 ‫المادة (‪:)24‬‬
‫لمرافــق واحــد للمســتفيد‬
‫تشــمل التغطيــة التأمينيــة نفقــة اإلقامــة واإلعاشــة فــي المستشــفيات ُ‬
‫كمرافقــة األم لطفلهــا حتــى ســن الثانيــة عشــرة أو حيثمــا تقتضــي ذلــك الضــرورة الطبيــة حســب تقديــر‬
‫ُ‬
‫الطبيــب المعالــج‪.‬‬

‫المادة (‪:)25‬‬
‫تـغطى في حاالت الطوارئ فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضى أو الحوامل ألقرب موقع مالئم‬
‫ُ‬
‫لتلقي العالج‪ ،‬ويكون النقل بواسطة خدمات وسائل نقل إسعافية مرخصة‪.‬‬

‫المادة (‪:)26‬‬
‫يقــوم كل مســتفيد عنــد تلقــي الخدمــة الصحيــة بدفــع مبلــغ نســبة التحمــل المتفــق عليــة (إن وجــد)‬
‫وذلــك حســب مــا هــو منصــوص عليــه فــي جــدول الوثيقــة‪ ،‬عــدا الحــاالت الطارئــة والتنويــم‪.‬‬

‫المادة (‪:)27‬‬
‫فــي حــال نــص العقــد المبــرم بيــن شــركة التأميــن وحامــل الوثيقــة علــى نســبة التحمــل‪ ،‬ال يجــوز لمقــدم‬
‫الخدمة إعفاء المســتفيد من سدادها‪.‬‬

‫المادة (‪:)28‬‬
‫يجــب تســديد مبلــغ نســبة التحمــل (إن وجــد) مــن قبــل المســتفيد لمقــدم الخدمــة مقابــل الحصــول علــى‬
‫سند اســتالم‪.‬‬

‫المادة (‪:)29‬‬
‫ال يحق للمســتفيد المطالبة بمنافع بموجب الوثيقة إال إذا كانت هذه المنافع من التغطيات األساســية‬
‫المنصــوص عليهــا فــي الوثيقــة‪ ،‬أو مــن التغطيــات اإلضافيــة التــي تــم حصولــه عليهــا وفقــ ًا للمــادة‬
‫الثامنــة مــن النظــام‪.‬‬

‫المادة (‪:)30‬‬
‫ال تكــون هنــاك أيــة مطالبــة بخدمــات صحيــة إذا قدمــت تلــك الخدمــات إثــر وقوع حادث في محــل العمل أو‬
‫بســبب أمــراض مهنيــة حســب التعريــف الوارد في نظــام التأمينــات االجتماعية‪.‬‬

‫المادة (‪:)31‬‬
‫إذا قامــت شــركة التأميــن بتوفيــر تلــك الخدمــات الصحيــة‪ ،‬واتضــح فيمــا بعــد أن فــرع األخطــار المهنيــة في‬
‫التأمينــات االجتماعيــة هــو الــذي يجــب أن يُغطــي تلك الخدمات‪ ،‬فلشــركة التأمين أن توجــه طلب التعويض‬

‫‪16‬‬
 ‫عمــا تحملتــه مــن نفقــات إلــى المؤسســة العامــة للتأمينــات االجتماعيــة‪.‬‬

‫المادة (‪:)32‬‬
‫إذا قامــت المؤسســة العامــة للتأمينــات االجتماعيــة بتقديــم خدمــات صحيــة لشــخص يرتبــط بعقــد تأميــن‬
‫مــع شــركة التأميــن وكانــت هــذه األخيــرة ملزمــة بتوفيــر تلــك الخدمات فإن شــركة التأمين تلتــزم بتعويض‬
‫المؤسســة العامــة للتأمينــات االجتماعيــة عــن المصروفــات التــي نشــأت فــي هــذا الصــدد‪ ،‬ضمــن حــدود‬
‫الوثيقــه مــع مراعــاة األســعار المقرة مــن وزارة الصحة‪.‬‬

‫المادة (‪:)33‬‬
‫للمؤسســة العامــة للتأمينــات االجتماعيــة وشــركة التأميــن إبــرام عقــد مشــترك بينهمــا ينــص علــى اتخــاذ‬
‫إجــراءات محــددة للوفــاء بالخدمــات الــواردة فــي المــادة رقــم (‪ )31‬والمادة رقم (‪ )32‬مــن هذه الالئحه‪.‬‬

‫المادة (‪:)34‬‬
‫لشــركة التأميــن الرجــوع علــى الغيــر الــذي تســبب فــي األضــرار التــي عوضــت المســتفيد عنها عمـ ً‬
‫ا بمبدأ‬
‫الحلــول واإلنابــة حيــث يحــق للشــركة أن تحــل محــل المؤمــن له في جميــع حقوقه المتعلقة بهــذة األضرار‬
‫بمجرد إثبات قيام الشــركة بتســديد هذة المبالغ دون الحاجة للتفويض أو التوكيل من المؤمن له‪.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫الفصل الخامس‬
‫ضوابط االلتزامات المالية‬

‫‪18‬‬
 ‫المادة (‪:)35‬‬
‫تقــوم المؤسســة بإفــادة المجلــس خطيــا عنــد وجــود أي مالحظــات علــى أداء شــركات التأميــن الصحي أو‬
‫شــركات إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي المؤهلــة مــن قبل المجلــس‪ ،‬بما في ذلك المالحظــات المتعلقة‬
‫بحاالت ســحب الترخيص أو إيقافه‪.‬‬

‫المادة (‪:)36‬‬
‫ ‪.‬أيتم تحديد قسط التأمين الصحي باالتفاق بين شركة التأمين وصاحب العمل‪.‬‬
‫ ‪.‬بيجب على شركة التأمين عند تحديد قيمة قسط التأمين الصحي االلتزام بما يلي‪:‬‬
‫ ‪1.‬أن تكون األسعار متوافقة مع معدالت أسعار سوق التأمين الصحي‪.‬‬
‫ ‪2.‬أن ال يؤدي سعر الوثيقة إلى هبوط أو زيادة أسعار منتجات الشركة المعتمدة من المؤسسة‪.‬‬
‫ ‪3.‬يجــب أن تكــون قيمــة الوثيقــة مبــررة فنيــا وترتكــز إلــى أســس موضوعيــة‪ ،‬وأن ال تقــل قيمتهــا‬
‫بــأي حــال مــن األحــوال عــن التكلفــة الحقيقيــة للوثيقــة ومــا ترتبــه مــن نفقــات عالجية معتــادة أو‬
‫محتملة‪.‬‬
‫ ‪4.‬ال يجــوز للشــركة االعتمــاد فقــط كأســاس لتحديــد قيمــة قســط وثيقــة الـــتأمين الصحــي علــى‬
‫األســعار التــي تطبقهــا الشــركات األخــرى‪.‬‬
‫ ‪.‬جيكون الحد األقصى لمنفعة الوثيقة لكل مستفيد خمسمائة ألف ريال سعودي فقط‪.‬‬

‫المادة (‪:)37‬‬
‫يلتــزم صاحــب العمــل بســداد األقســاط عــن العامليــن لديــه ومعاليهــم لشــركة التأميــن التــي يختارها لهذا‬
‫الغــرض‪ .‬ويكــون صاحــب العمــل هــو وحــده المســئول عــن دفــع األقســاط التــي يجــب أن تســدد فــي بدايــة‬
‫كل ســنة تأمينيــة مالــم يتفــق علــى جدولة األقســاط‪ .‬وبالنســبة لالفــراد المقيمين فــي المملكة دون أن‬
‫يثبــت فــي حقهــم وصــف «العامــل»‪ ،‬فيقــع علــى عاتقهم االلتزام بســداد قســط التـــأمين الصحي ســواء‬
‫فيمــا يخــص التأميــن الصحــي الخاص بهــم أو بمعاليهم‪.‬‬

‫المادة (‪:)38‬‬
‫فــي حالــة عــدم ســداد األقســاط فــي األوقــات المتفــق عليهــا يجوز لشــركة التأميــن إلغــاء الوثيقة وعلى‬
‫شــركة التأميــن إشــعار األمانــة العامــة وشــبكة مقدمي الخدمــة المعتمدة وحامــل الوثيقة‪ ،‬بذلك‪.‬‬

‫المادة (‪:)39‬‬
‫يكــون المقابــل المالــي للمجلــس لإلشــراف علــى تطبيــق النظام بواقع واحــد بالمائة من إجمالي أقســاط‬
‫التأميــن الصحــي المكتتبــة الــذي تحصــل عليــه شــركات التأميــن المؤهلة حســب القوائم الماليــة المدققة‬
‫للســنة الســابقة‪ ،‬علــى أن يتــم النظــر فــي مالئمــة هــذه النســبة بالتنســيق مــع المؤسســة‪.‬‬

‫‪19‬‬
 ‫المادة (‪:)40‬‬
‫يُنشــأ صنــدوق للضمــان الصحــي التعاونــي يكــون الهــدف منــه تغطيــة المصاريــف التــي تتجــاوز التغطيــة‬
‫التأمينيــة المحــددة بموجــب وثيقــة التأميــن‪ ،‬علــى أن تحــدد تبعيــة هــذا الصنــدوق وتوضــع إجــراءات‬
‫وضوابــط عملــه بمــا فيهــا تمويــل الصنــدوق وتحديــد المســتفيدين منــه بالتنســيق فيمــا بيــن المجلــس‬
‫والمؤسســة‪.‬‬

‫المادة (‪:)41‬‬
‫يتــم تمويــل مصروفــات المجلــس مــن خــال االيــرادات المحصلــة مــن تطبيــق النظــام وذلــك وفقــا لمــا جــاء‬
‫فــي المــادة رقــم (‪ )6‬مــن النظــام وتكــون علــى النحــو التالــي‪:‬‬
‫ ‪1.‬المقابل المالي لتأهيل شركات التأمين ومقابل التجديد السنوي‪.‬‬
‫ ‪2.‬المقابل المالي للتأهيل والتجديد السنوي له والخاص بشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي‪.‬‬
‫ ‪3.‬المقابل المالي لإلعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحية الحكومية وغير الحكومية‪.‬‬
‫ ‪4.‬المقابــل المالــي إلشــراف المجلــس علــى تطبيــق النظــام بواقــع واحــد بالمائــة مــن إجمالــي أقســاط‬
‫التأميــن الصحــي المكتتبــة الــذي تحصــل عليــه شــركات التاميــن المؤهلــة حســب القوائــم الماليــة‬
‫المدققــة للســنة الســابقة‪.‬‬
‫ ‪5.‬الغرامــات الماليــة المســتحقة للمجلــس‪ ،‬والتــي تقضــي بهــا لجنــة مخالفــات أحــكام نظــام الضمــان‬
‫الصحــي التعاونــي والمحــددة فــي المــادة رقــم (‪ )14‬مــن النظــام‪.‬‬
‫ ‪6.‬التبرعات والهبات وعوائد اإلستثمار‪.‬‬
‫ ‪7.‬المبالــغ الماليــة المحصلــة مــن أي مصــادر تمويــل أخــرى مثــل إصــدار المجــات والكتيبــات أو األعمــال‬
‫اإلستشــارية أو التدريبيــة التــي قــد يقــوم بهــا المجلس‪.‬‬

‫‪20‬‬
 ‫الفصل السادس‬
‫ممارسة أعمال التأمين‬
‫الصحي‬

‫‪21‬‬
 ‫أو ًال‪ :‬شركات التأمين‪:‬‬
‫المادة (‪:)42‬‬
‫تتولــى ممارســة أعمــال الضمــان الصحــي التعاونــي شــركات التأميــن التعاونــي المصــرح لهــا بمزاولــة‬
‫أعمــال التأميــن فــي المملكــة مــن المؤسســة‪.‬‬

‫المادة (‪:)43‬‬
‫ال يسمح لشركات التأمين بممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني إال بعد تأهيلها من قبل المجلس‪،‬‬
‫ويكون التأهيل مقيدا بمدة ثالث ســنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة‪.‬‬

‫المادة (‪:)44‬‬
‫يتــم تأهيــل شــركات التأميــن التعاونــي لممارســة التأميــن الصحــي بنــاء علــى طلــب يتــم تقديمــه لهــذا‬
‫الغــرض‪ ،‬وللمجلــس تحديــد مــا يــراه مــن تفاصيــل تتعلــق بطبيعــة ونطــاق البيانــات التــي يتعيــن تضمينهــا‬
‫فــي هــذه الطلبــات فــي حــدود مــا يلــزم لذلــك‪ ،‬وعلــى المجلــس البــت فــي طلــب التأهيــل خــال تســعين‬
‫يومــا من تاريخ تقديم الطلب‪.‬‬

‫المادة (‪:)45‬‬
‫للمجلس أن يقبل طلب تأهيل الشركات المتقدمة عند توافر اآلتي‪:‬‬
‫ ‪1.‬التصريح بممارسة أعمال التأمين الصحي‪.‬‬
‫ ‪2.‬الجهــاز الفنــي واإلداري والطبــي والتقنــي وكذلــك أنظمــة الموافقات ومعالجة المطالبات وتســديد‬
‫المســتحقات‪ ،‬ويمكــن تنفيــذ هــذه المهمــات عبــر التعاقــد مــع شــركة إدارة مطالبــات مؤهلــة مــن‬
‫المجلــس‪.‬‬

‫المادة (‪:)46‬‬
‫تلتــزم شــركة التأميــن بتقديــم المســتندات والبيانــات التاليــة ضمــن طلبهــا للحصــول علــى التأهيــل أو عنــد‬
‫طلــب تجديــده‪:‬‬
‫ ‪1.‬اسم وعنوان الشركة‪.‬‬
‫ ‪2.‬صورة من النظام األساسي وصورة من عقد التأسيس‪.‬‬
‫ ‪3.‬أسماء رئيس وأعضاء مجلس اإلدارة والعضو المنتدب واإلدارة التنفيذية‪.‬‬
‫ ‪4.‬خطة عمل الشركة فيما يخص التأمين الصحي‪.‬‬
‫ ‪5.‬الحســابات الســنوية المدققــة مــن قبــل محاســب قانونــي للســنوات الثالث الســابقة لتقديــم الطلب‬
‫(للشركات القائمة)‪.‬‬

‫‪22‬‬
 ‫المادة (‪:)47‬‬
‫علــى شــركة التأميــن إحاطــة المجلــس قبــل إجــراء أي تعديــل علــى إجــراءات عمــل الشــركة فيمــا يخــص‬
‫التأميــن الصحــي‪.‬‬

‫المادة (‪:)48‬‬
‫تلتــزم شــركة التأميــن بإحاطــة المجلــس بالوثيقــة أو الوثائــق التــي يمضــي علــى إبرامهــا مــدة تعــادل أو‬
‫تزيــد علــى (ثالثــة أشــهر) دون أن يأتــي عليهــا مطالبــة مالية‪.‬‬

‫المادة (‪:)49‬‬
‫يبيــن أســباب هــذا الرفــض وذلــك‬
‫يجــوز رفــض تأهيــل أو رفــض إعــادة تأهيــل شــركة التأميــن بموجــب خطــاب ّ‬
‫فــي الحــاالت التالية‪:‬‬
‫ ‪1.‬حصــول المجلــس علــى معلومــات مــن المؤسســة بعــدم كفــاءة المديريــن التنفيذييــن للشــركة‪،‬‬
‫وعــدم توفــر المتطلبــات المهنيــة الضروريــة فيهــم‪.‬‬
‫ ‪2.‬حصــول المجلــس علــى معلومــات مــن المؤسســة تــ ُـشير إلــى عــدم قــدرة الشــركة علــى الحفــاظ‬
‫علــى مصالــح المســتفيدين علــى الوجــه الســليم أو عــدم قدرتهــا علــى الوفــاء بتعهداتهــا بصــورة‬
‫دائمــة‪.‬‬
‫ ‪3.‬فــي حالــة عــدم دفــع الرســوم المقــرة لمنــح التأهيــل أو تجديــده المحــدد فــي المــادة رقــم (‪)50‬‬
‫مــن هــذه الالئحــة‪.‬‬

‫المادة (‪:)50‬‬
‫ ‪.‬أيتقاضــى المجلــس مقابــا ماليــا لتأهيــل شــركات التأميــن مقــداره مائه وخمســون ألف ريال ســعودي‬
‫فقط عن مدة ثالث ســنوات‪.‬‬
‫ ‪.‬بيتقاضى المجلس مقابال ماليا لتجديد التأهيل لشــركات التأمين مقداره خمســون ألف ريال ســعودي‬
‫عن كل سنة‪.‬‬

‫المادة (‪:)51‬‬
‫تعتبر الوثيقة سارية المفعول من تاريخ دفع القسط التأميني المتفق عليه‪.‬‬

‫المادة (‪:)52‬‬
‫تعتبــر شــركة التأميــن مســئولة بشــكل مباشــر أمــام صاحــب العمــل عــن أي التزامــات أو غرامــات تترتــب‬
‫عليــه نتيجــة عــدم التــزام شــركة التأميــن بمــا ورد فــي المــادة رقــم (‪ )51‬والمــادة رقــم (‪ )53‬مــن هــذه‬
‫الالئحــة‪.‬‬
‫المادة (‪:)53‬‬

‫‪23‬‬
‫يجــب علــى شــركة التأميــن رفــع أســماء األشــخاص المؤمــن لهــم خــال مــدة ال تتجــاوز ‪ 48‬ســاعة علــى‬
‫نظــام الشــبكة الوطنيــة للضمــان الصحــي بعــد التحقــق مــن دفــع القســط التأمينــي المشــار إليــه فــي‬
‫الوثيقــة‪.‬‬

‫المادة (‪:)54‬‬
‫دون إخــال بمــا تضمنتــه الفقــرة (ب) مــن المــادة رقــم (‪ )36‬مــن هــذه الالئحــة‪ ،‬ال يتــم اعتمــاد الوثيقــة‬
‫مباشــرة فــي النظــام اآللــي للشــبكة الوطنيــة للمجلــس إذا كانــت قيمــة القســط غيــر مبــررة مــن الناحيــة‬
‫الفنيــة أو غيــر متوافقــة مــع معــدالت أســعار ســوق التأميــن الصحــي‪ ،‬حتــى تقــوم شــركة التأميــن ببيــان‬
‫المعاييــر واألســباب التــي اقتضــت احتســاب مثــل هــذه القيمــة‪ ،‬ويكــون للمجلــس قبــول هــذه المعاييــر‬
‫واألســباب ويســمح بتمريــر هــذه الوثيقــة عبــر النظــام اآللــي للبرنامــج او رفضهــا‪.‬‬

‫المادة (‪:)55‬‬
‫يتــم االتفــاق علــى األســعار فــي العقــد المبــرم بيــن شــركة التأميــن ومقــدم الخدمــة‪ ،‬مع مراعاة األســعار‬
‫المقــرة مــن قبــل وزارة الصحــة‪.‬‬

‫المادة (‪:)56‬‬
‫ال ترتبــط التغطيــة التأمينيــة للمســتفيدين بإصــدار بطاقــات التأميــن لهــم‪ ،‬حيــث تعتبــر شــركة التأميــن‬
‫مســئوولة عــن كافــة المطالبــات الطبيــة مــن تاريخ ســريان الوثيقة وينبغي على الشــركة إصــدار البطاقات‬
‫خــال خمســة أيــام عمــل علــى األكثــر مــن تاريــخ ســريان الوثيقة‪.‬‬

‫المادة (‪:)57‬‬
‫ـهلت أو ســاهمت بشــكل مباشــر‬
‫تعمــدت أو ســمحت أو سـ ّ‬
‫ّ‬ ‫يُلغــى تأهيــل شــركة التأميــن التــي يثبــت انهــا‬
‫أو غيــر مباشــر فــي إصــدار وثيقــة تأميــن صحــي ال يقابلهــا خدمــات صحيــة حقيقيــة‪ ،‬ويصــدر قــرار إلغــاء‬
‫التأهيــل مــن قبــل رئيــس المجلــس مســبب ًا مــن األمانــة العامــة ويجــوز أن يتضمــن القــرار النــص علــى مــدة‬
‫معينــة تُمنــع فيهــا الشــركة مــن العمــل فــي مجــال التأميــن الصحــي‪.‬‬

‫‪24‬‬
 ‫ثاني ًا‪ :‬مقدمو الخدمة الصحية‪:‬‬
‫المادة (‪:)58‬‬
‫يعتمد المجلس مقدمي الخدمات الصحية (الحكومية ‪ /‬غير الحكومية) وفق ًا لما يلي‪:‬‬
‫ ‪1.‬أن يكون مقدم الخدمة في القطاع الخاص قد تم ترخيصه من وزارة الصحة‪.‬‬
‫ ‪2.‬أن يكــون مقــدم الخدمــة مســتوفي ًا اإلجــراءات المتعلقــة بالمحافظــة علــى الجــودة النوعيــة وفقـ ًا‬
‫للقــرارات والتعليمــات الصــادرة عــن المجلــس المركــزي العتمــاد المنشــآت الصحية‪.‬‬
‫ ‪3.‬أن تتوفر في مقدم الخدمة ضوابط ومتطلبات التعامالت االلكترونية المقرة من المجلس‪.‬‬

‫المادة (‪:)59‬‬
‫تتضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة مستويات الخدمات الصحية التالية‪:‬‬
‫•المستوى األول (الرعاية الصحية األولية)‪.‬‬ ‫ ‬
‫•المستوى الثاني (المستشفيات العامة)‪.‬‬ ‫ ‬
‫•المستوى الثالث (المستشفيات التخصصية أو المرجعية)‪.‬‬ ‫ ‬
‫•مراكــز تقديــم الخدمــات الصحيــة األخــرى المكملة (مثل‪ :‬مراكز جراحة اليــوم الواحد‪ ،‬الصيدليات‪ ،‬مراكز‬ ‫ ‬
‫العالج الطبيعي‪ ،‬محالت النظارات)‪.‬‬

‫المادة (‪:)60‬‬
‫المقابــل المالــي العتمــاد مقــدم الخدمــة المقــر من المجلس فــي كل حالة وفق ًا للمــادة (‪ )61‬من‬
‫يطبــق ُ‬
‫هذة الالئحة‪.‬‬

‫المادة (‪:)61‬‬
‫ويتعين تســديد المقابل‬
‫ّ‬ ‫يتــم اعتمــاد مقدمــي الخدمــة بموجــب إشــعار رســمي صــادر عن األمانــة العامــة‪،‬‬
‫المالــي المســتحق حســب الجــدول المعتمــد لــدى األمانــة العامــة لهــذا الغــرض‪ ،‬والملحــق بهــذه الالئحــة‬
‫(ملحــق رقم ‪.)3‬‬

‫المادة (‪:)62‬‬
‫يجــوز للمجلــس إيقــاف اعتمــاد مقــدم الخدمــة فــي حــال طلــب مســئوولي مقـــــدم الخدمــــة ذلــك مــع‬
‫احتفــاظ مقــدم الخدمــة برقــم الســجل لــدى المجلــس‪ ،‬وتســوية أيــة مســتحقات ماليــة ســابقة للمجلــس‬
‫عليــه‪.‬‬

‫المادة (‪:)63‬‬

‫‪25‬‬
‫يجــوز للمجلــس إلغــاء اعتمــاد مقــدم الخدمــة بموجــب قــرار مــن قبــل رئيــس المجلــس ‪ ،‬وذلــك فــي‬
‫الحــاالت التاليــة‪:‬‬
‫ ‪1.‬إلغاء أو سحب ترخيص وزارة الصحة‪.‬‬
‫ ‪2.‬وجود ما يثبت اإلخالل باشتراطات االعتماد‪.‬‬
‫ ‪3.‬تزويد المجلس بمعلومات أو بيانات غير صحيحة‪.‬‬
‫ ‪4.‬حصــول المجلــس علــى معلومــات تشــير إلــى عــدم قــدرة مقــدم الخدمــه علــى الحفــاظ علــى صحــة‬
‫المستفيدين‪.‬‬
‫ ‪5.‬ارتكاب حاالت احتيال أو اســاءة اســتخدام أو المســاهمة فيها أو تســهيلها أو ثبوت تقصير أو إهمال‬
‫جسيم‪.‬‬
‫ ‪6.‬عــدم تقديــم مــا يفيــد تطبيــق معاييــر ومتطلبــات الجــودة المنصــوص عليهــا فــي الفصــل التاســع‬
‫مــن هــذه الالئحــة‪.‬‬
‫ ‪7.‬عدم دفع المقابل المالي لتجديد االعتماد‪.‬‬
‫ ‪8.‬عدم التقيد بضوابط ومتطلبات التعامالت االلكترونية المقرة من المجلس‪.‬‬
‫ ‪9.‬رفــض أو إعاقــة مقــدم الخدمــة أداء مهــام فريــق الزيــارات الميدانيــة اإلشــرافية التابــع للمجلــس‬
‫لعملــه عنــد التفتيــش عليه‪.‬‬

‫وفــي حــال إيقــاف أو إلغــاء االعتمــاد يقــوم المجلــس بإخطــار شــركات التأميــن وشــركات إدارة مطالبــات‬
‫التأميــن الصحــي (‪ )TPA‬بذلــك‪.‬‬

‫المادة (‪:)64‬‬
‫فــي حــال لــم يقــم مقــدم الخدمــه بطلــب تجديــد االعتمــاد خــال الســنة التالية وتقــدم لألمانــة العامة بعد‬
‫مضــي ســنة أو أكثــر بطلــب اإلعتمــاد فإنــه يجــوز للمجلــس المطالبــة بالمقابــل المالي عن الفتــره الماضيه‬
‫بغــض النظــر عــن مدتهــا مــا لــم يثبــت رســمي ًا بعــدم وجــود أي عالقــة خــال المــدة المذكــورة مــع شــركات‬
‫التأميــن الصحــي وتقــوم األمانــة العامــة بالتأكد من ذلــك ولها رفض أي تقرير متى ما ثبت عدم صحته‪.‬‬
‫ ‬
‫المادة (‪:)65‬‬
‫عنــد توافــر معلومــات موثقــة حــول ثبــوت مخالفــات فــي حــق أي ـ ًا مــن مقدمــي الخدمــة المعتمديــن‪،‬‬
‫يجــوز للمجلــس إبــاغ لجنــة مخالفات المؤسســات الصحية الخاصــة التابعة لوزارة الصحــة والمختصة بمثل‬
‫هــذه المخالفــات‪.‬‬

‫‪26‬‬
 ‫الفصل السابع‬
‫اإلشراف على أطراف العالقة‬
‫التأمينية‬

‫‪27‬‬
 ‫المادة (‪:)66‬‬
‫يتولــى المجلــس الرقابــة علــى شــمولية التغطيــة التأمينيــة الصحيــة‪ ،‬والتأكــد مــن قيــام أطــراف العالقــة‬
‫التأمينيــة الصحيــة بتنفيــذ المهمــات والمســؤوليات المناطة بهم بموجــب هذه الالئحة‪.‬‬

‫المادة (‪:)67‬‬
‫للمجلــس طلــب أي معلومــات وبيانــات مــن المؤسســة أو أطــراف العالقــة التأمينيــة والجهــات األخــرى‬
‫المعنيــة حــول جميــع المعلومــات المتعلقــة بتطبيق أحــكام النظام‪.‬‬

‫المادة (‪:)68‬‬
‫تتــم الزيــارات الميدانيــة اإلشــرافية ألطــراف العالقــة التأمينيــة وفــق الضوابــط والمعاييــر المنصــوص عليهــا‬
‫فــي الئحــة تنظيــم أعمــال الزيــارات الميدانيــة اإلشــرافية المقــرة مــن المجلــس‪ ،‬والملحقــة بهــذه الالئحــة‬
‫(ملحــق رقم ‪.)7‬‬

‫المادة (‪:)69‬‬
‫يجــوز لفريــق الزيــارات الميدانيــة اإلشــرافية القيــام بزيــارة أطــراف العالقــة التأمينيــة (أثنــاء وقــت الــدوام‬
‫الرســمي) دون الحاجــة إلــى إخطــار مســبق مــن المجلــس‪ ،‬ويقــوم أعضــاء فريــق الزيــارات االشــرافية بإظهــار‬
‫ما يثبت إنتمائهم للمجلس وتزويد طرف العالقة بإشعار رسمي يوضح الغرض من الزيارة‪ ،‬وتلتزم أطراف‬
‫العالقــة التأمينيــة بالتالي‪:‬‬
‫ ‪1.‬التعاون مع فريق الزيارات اإلشرافية‪.‬‬
‫ ‪2.‬تزويد فريق الزيارات اإلشرافية بكافة البيانات والمعلومات التي تحقق أهداف الزيارة‪.‬‬
‫ ‪3.‬سرعة الرد على االستفسارات والمالحظات (إن وجدت) حسب ما تحددة األمانة العامة‪.‬‬

‫المادة (‪:)70‬‬
‫يحــق للمجلــس إبــداء التحفــظ علــى أي مــن المســئولين أو المــدراء التنفيذييــن فــي شــركات التأميــن فــي‬
‫نطــاق اختصاصــات المجلــس وبالتنســيق مــع المؤسســة والجهــات ذات العالقة‪.‬‬

‫المادة (‪:)71‬‬
‫يجــوز للمجلــس إلغــاء تأهيــل شــركة التأميــن وشــركة إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي (‪ )TPA‬بموجــب‬
‫قــرار مــن رئيــس المجلــس ‪ ،‬وذلــك فــي الحــاالت التاليــة‪:‬‬
‫ ‪1.‬الغاء أو سحب الترخيص من قبل المؤسسة‪.‬‬
‫ ‪2.‬وجود ما يثبت اإلخالل باشتراطات التأهيل‪.‬‬
‫ ‪3.‬تعمد تزويد المجلس بمعلومات أو بيانات غير صحيحة‪.‬‬
‫ ‪4.‬عــدم اســتخدام شــركة التأميــن التأهيــل خــال اثنــي عشــر شــهراً أو إذا أبــدت الشــركة صراحــة تخليهــا‬
‫عــن التأهيل‪.‬‬

‫‪28‬‬
 ‫ ‪5.‬التوقف عن االستمرار في ممارسة أعمالها لمدة ستة أشهر بدون مبرر يقبله المجلس‪.‬‬
‫ ‪6.‬حصــول المجلــس علــى معلومــات تشــير إلــى عــدم قــدرة شــركة التأميــن علــى تقديــم الخدمــات‬
‫الصحيــة للمؤمــن لهــم بالشــكل المطلــوب‪.‬‬
‫ ‪7.‬التورط في حاالت احتيال أو إساءة استخدام‪.‬‬
‫ ‪8.‬عدم دفع المقابل المالي لإلشراف على تطبيق النظام‪.‬‬
‫ ‪9.‬عدم دفع المقابل المالي إلعادة التأهيل أو تجديد التأهيل لشركة التأمين‪.‬‬
‫ ‪10.‬عدم دفع المقابل المالي لتجديد التأهيل لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي‪.‬‬
‫ ‪11.‬عدم التقيد بضوابط ومتطلبات التعامالت االلكترونية المقرة من المجلس‪.‬‬
‫ ‪12.‬عنــد إمتنــاع أو إعاقــة شــركة التأميــن أو شــركة إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي (‪ )TPA‬فريــق‬
‫الزيــارات الميدانيــة االشــرافية عــن أداء مهمتــه االشــرافية‪.‬‬

‫ويقوم المجلس في هذه الحالة بإخطار مقدمي الخدمة بذلك‪.‬‬

‫المادة (‪:)72‬‬
‫فيمــا عــدا الحــاالت المشــار اليهــا فــي المــادة رقــم (‪ )71‬مــن هــذة الالئحــة‪ ،‬يتــم التنســيق مــع الجهــات‬
‫المعنيــة حــول إلغــاء التأهيــل‪.‬‬

‫المادة (‪:)73‬‬
‫يحــق للمجلــس فــي حالــة وجــود تجــاوزات لــدى أي طــرف مــن أطــراف العالقــة التأمينيــة‪ ،‬ايقافــه لفتــرة‬
‫زمنيــة محــددة عــن مزاولــة أعمــال الضمــان الصحــي التعاونــي مــع مراعــاة مــا ورد فــي المــادة رقم (‪)14‬‬
‫مــن نظــام الضمــان الصحــي التعاونــي‪.‬‬

‫المادة (‪:)74‬‬
‫يقــوم المجلــس بتوفيــر بيانــات ومعلومــات أساســية إحصائيــة حــول الضمــان الصحــي كمــا يجــوز لــه‬
‫توفيــر بيانــات ومعلومــات إحصائيــة إضافيــه بمقابــل‪.‬‬

‫المادة (‪:)75‬‬
‫تقــوم شــركة التأميــن (قبــل قبــول طلــب التأميــن) فــي حــال كان مقــدم الطلــب شــركة أو مؤسســة‪،‬‬
‫بالتحقــق مــن التالــي‪:‬‬
‫ ‪1.‬حصول الشركة أو المؤسسة على سجل تجاري والحصول على نسخة منه‪.‬‬
‫ ‪2.‬أن خطاب طلب التأمين موقع ومختوم من قبل صاحب العمل‪.‬‬
‫ ‪3.‬ما يفيد العالقة التعاقدية وفق األنظمة الصادرة بهذا الشأن‪.‬‬
‫ ‪4.‬قائمــة بأســماء األشــخاص المــراد التأميــن لهــم مــع ضــرورة تحقــق شــركة التأميــن من صحــة البيانات‬
‫‪29‬‬
 ‫االساســية المقدمــة من قبــل صاحب العمل‪.‬‬
‫ ‪5.‬ســداد القســط المتفــق عليــه قبــل رفــع األســماء علــى نظــام الشــبكة الوطنيــة للضمــان الصحــي‬
‫التعاوني‪.‬‬

‫المادة (‪:)76‬‬
‫تقــوم شــركة التأميــن (قبــل قبــول طلــب التأميــن) فــي حــال كان مقــدم الطلــب ليــس ملزمــا نظامــا بالقيــد‬
‫فــي الســجل التجــاري‪ ،‬بالتحقــق مــن التالي‪:‬‬
‫ ‪1.‬التحقــق مــن صحــة بيانــات هويــة صاحــب العمــل والعامليــن المــراد التأميــن لهــم‪ ،‬ووضــع االجــراءات‬
‫الالزمة لذلك‪.‬‬
‫ ‪2.‬على الشركة االحتفاظ بسجالت خاصة ببيانات عمالئها التي حصلت عليها‪.‬‬
‫ ‪3.‬تعبئة كافة نماذج طلب التأمين من خالل مقدم الطلب ويوقع عليها‪.‬‬
‫ ‪4.‬ســداد القســط المتفــق عليــه قبــل رفــع األســماء علــى نظــام الشــبكة الوطنيــة للضمــان الصحــي‬
‫التعاوني‪.‬‬

‫المادة (‪:)77‬‬
‫تلتزم شركة التأمين بما يلي‪:‬‬
‫ ‪1.‬التحقق من صحة البيانات األساسية المقدمة لها من قبل مقدم الطلب قبل القيام بالتأمين‪.‬‬
‫ ‪2.‬متابعــة التــزام وســيط التأميــن أو وكيــل التأميــن بمتطلبــات واشــتراطات التأميــن الصحــي المنصوص‬
‫عليهــا في الالئحــة التنفيذية والوثيقة الموحدة‪.‬‬
‫ ‪3.‬إذا لــم ينطــوي ســلوك المؤمــن لــه أو حامــل الوثيقــة علــى احتيــال‪ ،‬فإنــه ال يجــوز لشــركة التأميــن‬
‫رفــض التغطيــة بســبب يرجــع إلــى عــدم دقــة أو عــدم صحــة البيانــات األساســية الخاصــة بالمؤمن له‪.‬‬
‫ ‪4.‬ال يجــوز لشــركة التأميــن التعامــل مــع وســيط تأميــن أو وكيــل تأميــن لبيــع وتســويق وثائــق التأميــن‬
‫الصحــي إال إذا كان مرخصــا لــه مــن قبــل المؤسســة‪ .‬وفضــا عــن اإلجــراءات التــي تتخذهــا مؤسســة‬
‫النقد بشــأن مخالفة هذا اإللتزام‪ ،‬فإن شــركة التأمين تكون هي المســئولة أمام المجلس عن وثائق‬
‫التأميــن الصحــي التــي تبرمهــا عــن طريــق أشــخاص أو جهــات غيــر مرخصــة ببيــع وثائــق التأميــن الصحــي‪.‬‬

‫المادة (‪:)78‬‬
‫يمكــن لشــركة التأميــن االســتفادة مــن قواعــد البيانــات المتوفــرة فــي الشــركات المتخصصــة علــى غــرار‬
‫شــركة العلم ألمن المعلومات والشــركة الســعودية للمعلومات االئتمانية (ســمة)‪ ،‬بهدف التحقق من‬
‫صحــة المعلومــات المرغــوب تأكيدهــا‪.‬‬

‫المادة (‪:)79‬‬

‫‪30‬‬
‫يتحمــل صاحــب العمــل المســؤولية المترتبــة عــن أي أضــرار ناجمــة عــن إبــرام وثائــق تأميــن صحــي صــادرة‬
‫مــن جهــات غيــر مرخصــة‪ ،‬ويحــق للمجلــس إتخــاذ اإلجــراءات النظاميــة عنــد ثبــوت مثــل هــذة الممارســات‪.‬‬

‫المادة (‪:)80‬‬
‫يلتــزم كافــة أطــراف العالقــة التأمينيــة بإخطــار المجلــس في حالة حدوث تجاوزات داخليــة (إن وجدت) خالل‬
‫(‪15‬يوم عمل) من تاريخ اكتشافها‪.‬‬

‫المادة (‪:)81‬‬
‫علــى شــركات التأميــن ومقدمــي الخدمــة تكويــن وحــدة إلســتقبال ومعالجــة الشــكاوى الــواردة مــن‬
‫المســتفيدين وحملــة الوثائــق‪ ،‬وفــي حالــة عــدم حــل الشــكوى يتقــدم الشــاكي إلــى المجلــس إذا كانــت‬
‫المخالفــة تتعلــق بأحــكام هــذا النظــام‪.‬‬

‫‪31‬‬
 ‫الفصل الثامن‬
‫العالقات بين أطراف العالقة‬
‫التأمينية‬

‫‪32‬‬
 ‫المادة (‪:)82‬‬
‫طرفا التعاقد في وثيقة التأمين هما حامل الوثيقة وشركة التأمين‪.‬‬

‫المادة (‪:)83‬‬
‫يقــوم صاحــب العمــل بالتأميــن الصحــي علــى منســوبيه مــن خــال إبــرام وثيقــة تأميــن صحــي مــع شــركة‬
‫تأميــن مؤهلة من المجلس‪.‬‬

‫المادة (‪:)84‬‬
‫يــزود صاحــب العمــل شــركة التأميــن بالبيانــات األساســية التــي يتطلبهــا إبــرام الوثيقــة وفقـ ًا لمــا ورد فــي‬
‫نمــوذج اإلفصــاح الطبــي الملحــق بهــذه الالئحــة (ملحــق رقــم ‪ ،)6‬ويجــوز لشــركة التأميــن طلــب بيانــات‬
‫إضافيــة عــاوة علــى مــا هــو وارد فــي هــذا النموذج‪ ،‬أو التنازل عن طلب تعبئــة كل أو بعض هذة البيانات‪.‬‬
‫وفــي جميــع األحــوال فــإن البيانــات الــواردة في نموذج اإلفصاح أو تلك المتنــازل عنها هي التي يعتد بها‬
‫لتحقــق واجــب االفصــاح الــذي يتطلبــه إبــرام الوثيقــة‪ ،‬كمــا أن نموذج اإلفصــاح هو الذي يعتد بــه وفق ًا لما‬
‫هــو مطلوب في هذه المادة‪.‬‬

‫المادة (‪:)85‬‬
‫علــى صاحــب العمــل تزويــد شــركة التأميــن بجميــع المعلومــات التــي تطلبهــا الشــركة‪ ،‬وإذا توفــر‬
‫لشــركة التأميــن مبــررات معقولــة للشــك فــي صحــة هــذه المعلومــات يمكــن للشــركة أن ترفــع األمــر‬
‫للمجلــس بعــد قيامهــا بإرفــاق مــا يثبــت ذلــك‪ .‬ويلتــزم صاحــب العمــل بنـ ً‬
‫ـاء علــى طلــب المجلــس بتقديــم‬
‫كافــة المســتندات المطلوبــة‪.‬‬

‫المادة (‪:)86‬‬
‫يقــوم صاحــب العمــل بشــرح وإيضــاح الوثيقــة وحــدود التغطيــة للمســتفيدين المشــمولين بهــا وذلــك مــن‬
‫خالل الوســائل المناســبة مثل‪ :‬المطويات‪ ،‬الشــرح المباشر‪ ،‬المواقع االلكترونية‪.‬‬

‫المادة (‪:)87‬‬
‫مــع عــدم اإلخــال بمــا تقضــي به األنظمــة والتعليمات يتم تنفيذ الجزاءات المقــرة نظام ًا من قبل الجهات‬
‫المختصة بحق المســتفيد الذي يثبت عليه إســاءة االســتخدام أو االحتيال‪.‬‬

‫المادة (‪:)88‬‬
‫يلتــزم أطــراف العالقــة التأمينيــة بالمتطلبــات الخاصــة بتصميــم بطاقــة التأميــن الصحــي ومحتوياتها وفق‬
‫النمــوذج الملحــق بهذه الالئحــة (ملحق رقم ‪.)5‬‬

‫‪33‬‬
 ‫المادة (‪:)89‬‬
‫يلتــزم كل مــن شــركات التأميــن وشــركات إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي ومقدمــو الخدمــات‬
‫الصحيــة وأصحــاب المهــن الحــرة العامليــن فــي مجــال الضمــان الصحــي التعاونــي بمراعــاة مــا‬
‫يلــي‪:‬‬
‫ ‪1.‬تقديــم الخدمــات وفقــا للمعاييــر المهنيــة واألخالقيــة المقبولة عامــة التي تتفق واألســاليب الطبية‬
‫والحديثــة المقبولــة والمتعــارف عليهــا‪ ،‬وال يجــوز لمقدمــي الخدمــة التقــدم بمطالبــات لشــركات‬
‫التأميــن لتقديــم خدمــات ال تتوافــق مــع مــا أشــير إليــه أعــاه‪.‬‬
‫ ‪2.‬أن تكون اإلجراءات الطبية مقصورة على ما تتطلبه حاجة العالج الضرورية‪.‬‬
‫ ‪3.‬المادة (‪ :)90‬على أطراف العالقة التأمينية كل فيما يخصه االلتزام بما يلي‪:‬‬
‫ ‪1.‬دون اإلخــال بالمــادة رقــم (‪ )36‬مــن هــذة الالئحــة‪ ،‬يتــم تســديد أقســاط شــركات التأميــن حســب‬
‫مــا يتم االتفــاق عليه‪.‬‬
‫ ‪2.‬سرعة وسهولة توفير الخدمة العالجية من قبل مقدمي الخدمة للمستفيدين‪.‬‬
‫ ‪3.‬إرســال طلــب موافقــة تحمــل تكاليــف تقديــم العــاج للمســتفيدين مــن قبل مقــدم الخدمة إلى‬
‫شــركة التأميــن خــال ‪ 15‬دقيقــة كحــد أقصــى مــن وقــت تعبئــة الطبيــب المعالــج للطلــب‪ ،‬مــع‬
‫مراعــاة معاييــر طلــب الموافقــة علــى تحمــل تكاليــف العــاج الملحقــة بهــذه الالئحــة (ملحــق‬
‫رقم ‪.)2‬‬
‫ ‪4.‬الــرد مــن قبــل شــركات التأميــن علــى طلــب مقــدم الخدمــة الموافقــة علــى تقديــم العــاج‬
‫للمستفيدين خالل ‪ 60‬دقيقة كحد أقصى من وقت إستالم الطلب‪ ،‬وفي حال عدم الموافقة‬
‫فيجــب توضيــح األســباب رســميا‪.‬‬
‫ ‪5.‬الــرد مــن قبــل مقــدم الخدمــة علــى استفســارات أو مالحظــات شــركات التأميــن (إن وجــدت) حول‬
‫طلب الموافقة خالل ‪ 30‬دقيقة كحد أقصى من وقت االستالم‪.‬‬
‫ ‪6.‬فــي حــال عــدم اســتالم مقــدم الخدمــة الــرد علــى طلــب الموافقــة فــي المــدة المحــددة مــن‬
‫إرســالها يتم التعامل مع هذة الحالة على أســاس الموافقة ‪ ،‬وذلك بعد التأكد من أن شــركة‬
‫التأميــن اســتلمت طلــب الموافقــة أثنــاء هــذه المــدة المحــددة‪.‬‬
‫ ‪7.‬رفــع المطالبــات مــن قبــل مقــدم الخدمــة إلــى شــركة التأميــن مباشــرة أو من خالل شــركة إدارة‬
‫مطالبــات التأميــن الصحــي (‪ )TPA‬خــال مــدة ال تزيــد عــن ‪ 45‬يــوم عمــل مــن تاريــخ اســتحقاق‬
‫المطالبــات‪ ،‬وذلــك مــا لــم يكــن تجــاوز تلــك المــدة قــد إرتضتــه صراحــة أو ضمنــا شــركة التأميــن‪،‬‬
‫أو كان راجعــا إلــى عــذر مقبــول‪.‬‬
‫ ‪8.‬تســوية مطالبــات مقــدم الخدمــة مــن قبــل شــركة التأميــن خــال مــدة ال تزيــد عن ‪ 45‬يــوم عمل‬
‫من تاريخ استالم المطالبات‪.‬‬
‫ ‪9.‬رفــع المطالبــات عــن النفقــات القابلــة لالســتعاضة مــن قبــل حامــل الوثيقــة إلــى شــركة التأميــن‬
‫أوشــركة إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي (‪ )TPA‬خــال مــدة ال تزيــد عن ‪ 30‬يــوم عمل من تاريخ‬

‫‪34‬‬
 ‫اســتحقاق المطالبــات‪ ،‬مــا لــم يكــن هنــاك مبــرر معقــول لتجــاوز هــذه المــدة‪.‬‬
‫تزويد شركة التأمين من قبل حامل الوثيقة بالمستندات المؤيدة للمطالبات التي تطلبها‬ ‫ ‪ .‬‬
‫‪10‬‬
‫الشــركة خــال مــدة ال تزيــد عــن ‪ 30‬يــوم عمــل من تاريــخ الطلب‪.‬‬
‫ ‪11.‬تعويــض حامــل الوثيقــة مــن قبــل شــركة التأميــن عــن النفقــات القابلــة لالســتعاضة حســب‬
‫األســعار الســائدة خــال مــدة ال تزيــد عــن ‪ 15‬يــوم عمــل مــن تاريــخ إكتمــال الطلــب‪.‬‬
‫ ‪12.‬متابعــة وإنهــاء المطالبــات الطبيــة مــن قبــل شــركات إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي المؤهلــة‬
‫مــن المجلــس (‪ )TPA‬لضمــان الســداد خــال الفتــرة المحــددة فــي الفقــرة أعــاه‪ ،‬وذلــك وفــق‬
‫القواعــد المنظمــة المقرة مــن المجلس لهذا الغرض‪.‬‬

‫المادة (‪:)91‬‬
‫تكــون المســؤولية علــى شــركة التأميــن ومقــدم الخدمــة فــي حالــة قيــام أحــد موظفيهــم أو أعضائهــم‬
‫باالحتيال أو إساءة االستخدام أو التزوير عند تقديم الخدمة‪.‬‬

‫المادة (‪:)92‬‬
‫علــى صاحــب العمــل إعــادة بطاقــات التأميــن إلــى شــركة التأميــن عنــد تــرك المســتفيد العمــل لديــه‪،‬‬
‫ويكــون مســئو ًال عــن أيــة مصاريــف تنشــأ نتيجــة عــدم االلتــزام بهــذا الشــرط‪.‬‬

‫المادة (‪:)93‬‬
‫تقــوم شــركة التأميــن فــي ســبيل الوفــاء بالتزاماتهــا نحــو توفيــر منافــع الوثيقــة بإبــرام عقــود خدمــات‬
‫صحيــة مباشــرة مــع مقدمــي خدمــة معتمديــن مــن المجلــس‪ ،‬وال يســتعاض عــن ذلــك بتعاقدات شــركات‬
‫إدارة المطالبــات مــع مقدمــي الخدمــة‪.‬‬

‫المادة (‪:)94‬‬
‫في الحاالت الطارئة فقط يمكن تلقي العالج لدى األخصائيين والمستشفيات دون إحالة من مرفق رعاية‬
‫أوليــة‪ ،‬ويســري هــذا الحكــم أيضـ ًا علــى العــاج بواســطة مقدمــي خدمــة ممــن لــم توقع معهم شــركة‬
‫التأميــن عقــوداً للخدمــات الصحيــة‪ .‬وفــي حالــة عــدم موافقــة شــركة التأميــن علــى مواصلــة العــاج في‬
‫هــذا المركــز فيتــم نقــل المســتفيد بعــد اســتقرار حالتــه الصحيــة إلــى أحــد مراكــز شــبكة مقدمــي الخدمــة‬
‫المعتمــدة‪ .‬وفــي الحــاالت غيــر الطارئــة يلزم تحويل المســتفيد من خالل طبيب عــام أو مرفق رعاية أولية‪.‬‬

‫المادة (‪:)95‬‬
‫يمكــن ألطــراف العالقــة التأمينية اإلســتعانة بعقــد الخدمات الصحية االسترشــادي الملحق بهذه‬
‫الالئحــة (ملحــق رقــم ‪ )4‬المعتمــد مــن المجلــس الذي ينظــم العالقة بين األطــراف المعنية على‬
‫أن يراعــي التعاقــد على األقل ما يلي‪:‬‬

‫‪35‬‬
 ‫ ‪1.‬الحقوق وااللتزامات المشتركة والجزاءات الواجبة في حالة اإلخالل بها‪.‬‬
‫ ‪2.‬التــزام مقــدم الخدمــة بمســتوى الجــودة النوعيــة وفقـ ًا للشــروط واإلجــراءات الــواردة فــي المادتيــن‬
‫(‪ )120‬و (‪ )121‬مــن هــذه الالئحة‪.‬‬
‫ ‪3.‬التــزام مقــدم الخدمــة بمراعــاة متطلبــات فعاليــة التكلفــة وفقـ ًا ألحــكام المادة رقــم (‪ )89‬من هذه‬
‫الالئحة وأن يهيئ ما يقدمه من عالج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلك‪.‬‬
‫ ‪4.‬مقدار األجور وإجراءات التسوية‪ ،‬وتسوية المبالغ المستحقة عن الوصفات الطبية التي تم صرفها‪.‬‬
‫ ‪5.‬االشتراطات المسبقة لتوجيه اإلنذارات ومهلة تلك اإلنذارات‪.‬‬
‫ ‪6.‬طريقة تسوية المنازعات الناشئة عن عقد الخدمات الصحية‪.‬‬

‫المادة (‪:)96‬‬
‫علــى مقــدم الخدمــة التحقــق مــن هويــة المســتفيد‪ ،‬وفــي حالــة قيــام مقــدم الخدمــة بعــاج شــخص من‬
‫غير المستفيدين فإن شركة التأمين ال تتحمل نفقة العالج‪.‬‬

‫المادة (‪:)97‬‬
‫علــى مقــدم الخدمــة المطالبــة بمســتحقاته المترتبــة علــى عــاج المســتفيدين وبالشــكل المتفــق عليــه‬
‫مــع شــركة التأميــن خــال مــدة ال تزيــد عــن ‪ 45‬يــوم عمــل ‪ ،‬مــا لــم يكــن هنــاك مبــرر معقــول للتأخيــر‪.‬‬

‫المادة (‪:)98‬‬
‫علــى شــركة التأميــن ســداد مســتحقات مقدمــي الخدمــة فــي مــدة ال تزيــد عــن ‪ 45‬يــوم عمــل مــن تاريــخ‬
‫إستالم الشركة للمطالبة المكتملة والمقبولة‪.‬‬

‫المادة (‪:)99‬‬
‫على أطراف العالقة التأمينية االلتزام بنظام الترميز الطبي المعتمد من المجلس (‪NDC / AR – DRG‬‬
‫‪ **)AM Version6 10-/ ICD‬وذلــك فــي وصــف الحالــة والعــاج وتكلفتهــا والمطالبــة بالمســتحقات‬
‫حسب التوقيت الذي يحدده المجلس‪ ،‬وكذلك االلتزام بالقواعد التنظيمية لبرنامج التعامالت االلكترونية‬
‫(‪ )SHIB‬المقــرة مــن المجلــس والملحقــة بهــذه الالئحــة (ملحــق رقــم ‪.)8‬‬

‫المادة (‪:)100‬‬
‫يجــوز لمقــدم الخدمــة إلغــاء عقــد تقديــم الخدمــات الصحيــة مــع شــركة التأميــن مــع اإللتــزام بشــروط‬
‫اإللغــاء الموضحــة فــي العقــد المبــرم بينهمــا وذلــك فــي حالــة عــدم الرغبــة فــي إســتمرار العقــد أو تأخــر‬
‫شــركة التأميــن عــن ســداد مســتحقاته أو تجــاوز الرفــض مــن شــركة التأميــن الحــد المســموح بــه بيــن‬
‫الطرفيــن‪ ،‬وفــي هــذه الحالــة علــى شــركة التأميــن إبــاغ أصحــاب العمــل بذلــك‪.‬‬

‫‪36‬‬
 ‫المادة (‪:)101‬‬
‫علــى شــركة التأميــن عنــد بــدء ســريان التغطيــة التأمينيــة تزويــد حامــل الوثيقــة ببطاقــات التأميــن‬
‫للمســتفيدين وكذلــك كتيبــات توضيحيــة تتضمــن الوثيقــة ونطــاق التغطيــة التأمينيــة وحدودهــا وشــبكة‬
‫مقدمــي الخدمــة المعتمديــن‪ ،‬وعلــى صاحــب العمــل تســليمها بشــكل رســمي وفعلــي عنــد بــدء‬
‫التغطيــة التأمينيــة للمســتفيدين‪ ،‬وعلــى شــركة التأميــن إبــاغ شــبكة مقدمــي الخدمــة المعتمديــن‬
‫بانضمــام حامــل الوثيقــة إلــى التغطيــة التأمينيــة وكذلــك التغطيــات اإلضافيــة إن وجــدت‪.‬‬

‫المادة (‪:)102‬‬
‫علــى شــركة التأميــن وحامــل الوثيقــة مراعــاة ظــروف المســتفيدين وذلــك بتقديــم شــبكة مقــدم خدمــة‬
‫تتناســب مــع احتياجــات المســتفيدين ومواقــع عملهــم‪ ،‬بشــكل ال يضطــرون معــه للحصــول علــى الخدمة‬
‫مــن مقــدم خدمــة خــارج الشــبكة‪.‬‬

‫المادة (‪:)103‬‬
‫ـرة للحــاالت الطارئــة فــوراً ودون الحاجــة للرجــوع إلــى‬
‫يجــب علــى مقــدم الخدمــة تقديــم الخدمــة مباشـ ً‬
‫شــركة التأميــن علــى أن يتــم إبــاغ الشــركة خــال ‪ 24‬ســاعة مــن وقــت إســتقبال الحالــة‪.‬‬

‫المادة (‪:)104‬‬
‫علــى شــركة التأميــن أن تعيــن لديهــا بصــورة فرديــة أو جماعيــة أطبــاء بدرجــة أخصائيــون فمــا فــوق‬
‫مرخــص لهــم مــن قبــل الهيئــه الســعودية للتخصصــات الصحيــة للتحقــق مــن إشــتراطات طلــب التدخــل‬
‫الطبــي فــي حــدود فعاليــة التكلفــة الموضحــة فــي المــادة رقــم (‪ )89‬مــن هــذه الالئحــة أثنــاء عــاج أحــد‬
‫المســتفيدين‪ ،‬وتكــون األفضلية للســعوديين‪.‬‬

‫‪(**): (NDC: National Drug Code/ ICD10- AM V6: International Classification‬‬

‫‪of diseases Coding-Australian Modification10 Version6 / AR-DRG: Australian‬‬
‫)‪Refined Diagnoses Related Groups‬‬

‫‪37‬‬
 ‫المادة (‪:)105‬‬
‫يكــون لألطبــاء المعينيــن للعمــل لــدى شــركات التأميــن اســتقالل مهنــي وال يخضعــون فــي آرائهــم إال‬
‫للمقتضيات الطبية في مباشــرتهم لمهمات المراقبة وال يحق لهم التدخل في العالج الطبي‪ ،‬أو عالج‬
‫المستفيدين‪.‬‬

‫المادة (‪:)106‬‬
‫يلتــزم مقــدم الخدمــة أو المؤمــن لهــم بتزويــد األطباء العاملين في شــركات التأميــن بجميع المعلومات‬
‫المطلوبــة‪ ،‬وان يضعــوا تحــت تصرفهــم كافــة المســتندات الالزمــة للقيــام بأعمــال المراقبــة وفقـ ًا ألحــكام‬
‫المــادة رقــم (‪ )104‬مــن هــذه الالئحــة‪ ،‬ويجــوز لألطباء دخول عنابر المستشــفى ومكاتب اإلشــراف الطبي‬
‫واالطــاع علــى الملفــات الطبيــة لمستشــفى مرخــص عولــج فيــه أحــد المســتفيدين‪ ،‬أو يجــرى فيــه‬
‫عالجــه وذلــك حينمــا تقتضــي الضــرورة ذلك إلنجاز مهمات المراقبة المســندة إليهم بالتنســيق مع الجهة‬
‫المعنيــة‪.‬‬

‫المادة (‪:)107‬‬
‫يخضع األطباء العاملون في شركات التأمين لنظام الهيئة السعودية للتخصصات الصحية‪.‬‬

‫المادة (‪:)108‬‬
‫يجــوز لشــركة التأميــن إلغــاء عقــد الخدمــات الصحيــة مــع أحــد مقدمــي الخدمــة مــع مراعــاة مهلــة اإلنــذار‬
‫المحــددة‪ ،‬وكذلــك شــروط اإللغــاء المنصــوص عليهــا فــي العقــد المبــرم بينهمــا إذا لمســت مــن مقــدم‬
‫الخدمــة إخــا ًال بتقديــم الخدمــة بعد التنســيق مع حامــل الوثيقة‪.‬‬

‫المادة (‪:)109‬‬
‫يحــق لشــركة التأميــن طلــب المعلومــات المتعلقــة بتفاصيــل الحالــة الطارئــة وااللتزامــات المترتبــة عليهــا‬
‫من المســتفيد أو من مقدم الخدمة‪.‬‬

‫المادة (‪:)110‬‬
‫يلتــزم المســتفيد بــأن يتــم إعــادة الكشــف عليــه مــن قبــل طبيــب ممــارس مرخــص تحــدده شــركة التأميــن‪،‬‬
‫إذا رغبــت الشــركة فــي ذلــك وتتحمــل فــي هــذه الحالــة تكاليــف الكشــف‪.‬‬

‫المادة (‪:)111‬‬
‫يلتــزم المســتفيد عنــد طلــب العــاج بإبــراز بطاقة التأميــن وإثبات الهوية لمقدم الخدمة الــذي يعيدها إليه‬
‫بعد تسجيل البيانات الالزمة للعالج‪.‬‬

‫‪38‬‬
 ‫المادة (‪:)112‬‬
‫يجب على المستفيد مراعاة اآلتي عند طلب الخدمة الصحية‪:‬‬

‫أ‌)علــى المســتفيد أن يقــوم بمراجعــة أحــد مرافــق الرعايــة األوليــة أو أحــد األطبــاء العامليــن ضمــن شــبكة‬
‫مقدمــي الخدمــة المعتمديــن ويكــون التحويــل إلــى أخصائــي أو استشــاري بقــرار مــن الطبيــب العام‪.‬‬
‫ب‌) فــي حالــة اســتمرار حاجــة المســتفيد الــذي ســبق تحويلــه مــن الطبيــب العــام لمراجعــة األخصائــي أو‬
‫االستشــاري لنفــس المــرض الــذي حــول بســببه‪ ،‬فإنــه يحق له ذلــك دون الحصول على تحويــل من الطبيب‪.‬‬
‫ج) يتحمــل المســتفيد فــرق تكاليــف الكشــف فــي حالــة قيامــه مباشــره بمراجعــة الطبيــب األخصائــي أو‬
‫االستشــاري كما هو موضح بالوثيقة‪.‬‬

‫المادة (‪:)113‬‬
‫تقتصــر التوصيــة بالتنويــم بالمستشــفيات علــى الحــاالت التــي يكــون فيهــا عــاج المســتفيد بالعيــادة‬
‫الخارجيــة غيــر كاف ويمكــن اإلســتفادة مــن جراحــات أو معالجــات اليــوم الواحــد حســب طبيعــة الحالــة‬
‫المرضيــة وفــي حالــة قيــام المســتفيد بمراجعــة مستشــفى غيــر المستشــفى المحــدد فــي أوراق‬
‫اإلحالــة فــإن المســتفيد يلتــزم بتحمــل فــرق تكلفــة العــاج‪.‬‬

‫المادة (‪:)114‬‬
‫ال يجوز التعاقد المباشــر بين شــركة إدارة مطالبات التأمين الصحي (‪ )TPA‬وحامل الوثيقة لغرض تقديم‬
‫خدمات التأمين الصحي‪.‬‬

‫المادة (‪:)115‬‬
‫تغطي شركات التأمين تكاليف إجراء عملية جني األعضاء من المتبرع‪.‬‬

‫المادة (‪:)116‬‬
‫ال يحق لشــركات التأمين التعاقد مع العيادات الداخلية داخل مقر صاحب العمل ما لم تكن تلك العيادات‬
‫لديها ترخيص من وزارة الصحة ولديها إعتماد ســاري من األمانة العامة‪.‬‬

‫المادة (‪:)117‬‬
‫ال يســمح لشــركات التأميــن الصحــي وشــركات إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي بتملــك أو تشــغيل مرافــق‬
‫لغــرض الرعايــة الصحيــة للمؤمــن لهــم وكذلــك ال يســمح للمرافق الصحيــة الخاصة بامتالك شــركات تأمين‬
‫صحي‪.‬‬

‫‪39‬‬
 ‫المادة (‪:)118‬‬
‫ال يجــوز ألصحــاب العمــل االشــتراط صراحــة أو ضمنـ ًا علــى شــركات التأميــن الصحي إســتعادة مبالغ مالية‬
‫ناجمــة عــن تدنــي أو تقليــل تكاليــف الخدمــات الصحيــة التــي تتحملهــا هذة الشــركات‪.‬‬

‫المادة (‪:)119‬‬
‫علــى شــركة التأميــن إشــعار األمانــة العامــة قبــل التعاقــد مــع أي شــركة إدارة مطالبــات تأميــن صحــي‬
‫‪.))TPA‬‬

‫‪40‬‬
 ‫الفصل التاسع‬
‫ضمان جودة الخدمات‬
‫المقدمة‬

‫‪41‬‬
 ‫المادة (‪:)120‬‬
‫يحــق للمجلــس التأكــد مــن تحقــق االشــتراطات والمعايير الواجــب توافرها لدى مقدمــي الخدمات الصحية‬
‫وفــق معاييــر المجلــس المركــزي العتمــاد المنشــآت الصحيــة ومعاييــر ومتطلبــات وضوابــط التعامــات‬
‫االلكترونيــة المقرة مــن المجلس‪.‬‬

‫المادة (‪:)121‬‬
‫تغطي إجراءات المجلس المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية ما يلي كحد أدنى‪:‬‬
‫ ‪1.‬المعايير الخاصة بغرف الكشف الطبي لمقدمي الخدمات المعتمدين‪.‬‬
‫ ‪2.‬التفتيــش المنتظــم علــى المستشــفيات والعيــادات والمســتوصفات المعتمــدة فــي مواقعهــا‬
‫ودون إشــعار مســبق مــن قبــل موظفــي المجلــس أو مــن يعينهــم مــن المؤهليــن مــن خــارج‬
‫المجلــس‪.‬‬
‫ ‪3.‬تقييم عقود الخدمات الصحية من حيث تعهدها بالمحافظة على ضوابط الجودة النوعية‪.‬‬
‫ ‪4.‬متطلبات وضوابط التعامالت االلكترونية المقرة من المجلس‪.‬‬

‫المادة (‪:)122‬‬
‫يلتــزم مقدمــو الخدمــة المعتمديــن مــن المجلــس بالقيــام كل ثالث ســنوات بتقديم تقريــر للمجلس يوضح‬
‫مدى التزامهم بمتطلبات الجودة النوعية الذي أقره المجلس المركزي إلعتماد المنشئات الصحية في‬
‫المملكة‪ ،‬وفي حال إخاللهم بهذا الشرط فيحق للمجلس إلغاء االعتماد‪.‬‬

‫‪42‬‬
‫الفصل العاشر‬
‫الـــجـــزاءات‬

‫‪43‬‬
 ‫المادة (‪:)123‬‬
‫تشــكل لجنــة أو أكثــر للنظــر فــي مخالفــات أحــكام النظــام بقــرار مــن رئيــس المجلــس بموجــب المــادة‬
‫رقــم (‪ )14‬مــن النظــام تســمى لجنــة مخالفــات نظــام الضمــان الصحــي التعاونــي للنظــر فــي مخالفــات‬
‫أحــكام النظــام وإقتــراح الجــزاء المناســب ويوقــع هــذا الجــزاء بقــرار مــن رئيــس المجلــس ويجــوز التظلــم‬
‫مــن هــذا القــرار أمــام ديــوان المظالــم خــال ســتين يومــا مــن تاريــخ إبالغــه‪.‬‬

‫المادة (‪:)124‬‬
‫تقــدم الشــكوى مــن الطــرف المعنــي كتابــة لألمانــة العامــة خــال تســعين يومــا مــن تاريخ وقــوع الخالف‬
‫الــذي ترتــب عليــه موضــوع الشــكوى مــا لــم تكن هناك ظــروف معقولة حالت دون تقديم الشــكوى خالل‬
‫هذه المدة‪.‬‬

‫المادة (‪:)125‬‬
‫تقــوم األمانــة العامــة للمجلــس بإحالة الشــكوى المقدمة إلــى اللجنة‪ ،‬وإفادة المتقدم بالشــكوى خالل‬
‫‪ 15‬يــوم عمــل مــن تاريــخ قــرار البــت فــي الشــكوى وفــق الئحــة لجنــة النظــر فــي مخالفــات أحــكام نظــام‬
‫الضمــان الصحــي التعاونــي الملحقــة بهــذة الالئحــة (ملحــق رقــم ‪.)9‬‬

‫المادة (‪:)126‬‬
‫تــورد قيمــة الجــزاءات الماليــة الخاصــة بمخالفــة أحــكام هــذا النظــام وكذلــك الغرامــات المحــددة فــي‬
‫المادتيــن رقــم (‪ )123‬و (‪ )127‬إلــى المجلــس وحســب مــا تنــص عليــه الالئحــة الماليــة‪.‬‬

‫المادة (‪:)127‬‬
‫إذا تبيــن للجنــة النظــر فــي مخالفــات أحــكام نظــام الضمــان الصحــي التعاونــي أن الشــكوى كيديــة‪ ،‬فلهــا‬
‫إتخــاذ اإلجــراءات النظامية الالزمة‪.‬‬

‫‪44‬‬
 ‫الفصل الحادي عشر‬
‫األحـــكـــام الــعــامــة‬

‫‪45‬‬
 ‫المادة (‪:)128‬‬
‫ال يُسمح ألعضاء المجلس أو منسوبي األمانة العامة بإفشاء المعلومات السرية التي يحصلون عليها‬
‫أثنــاء أو بعــد تركهــم العضويــة أو العمــل‪ ،‬ويســري هــذا الحكــم بالنســبة ألي شــخص آخــر يكــون قــد ألــم‬
‫بهذه المعلومات في ســياق التقارير الرســمية‪.‬‬

‫المادة (‪:)129‬‬
‫للمجلــس اســتخدام المعلومــات المشــار إليهــا فــي المــادة رقــم (‪ )128‬بحيــث يقتصــر‬
‫اســتخدامها علــى األغــراض التاليــة‪:‬‬
‫ ‪1.‬فحــص الطلــب المقــدم مــن شــركة التأميــن أو مــن شــركة إدارة مطالبــات التأميــن الصحــي (‪)TPA‬‬
‫للحصــول علــى التأهيــل أو تجديــد التأهيــل أو مــن مقــدم الخدمــة للحصــول علــى االعتمــاد أو تجديــد‬
‫االعتماد‪.‬‬
‫ ‪2.‬في إطار إجراءات فحص الشكاوى المقدمة للمجلس‪.‬‬
‫ ‪3.‬في إطار إجراءات النظر والبت في المخالفات وفق ًا للمادة رقم (‪ )14‬من النظام‪.‬‬
‫ ‪4.‬التوجيهات الصادرة من المجلس‪.‬‬

‫المادة (‪:)130‬‬
‫تطبــق هــذه الالئحــة علــى أصحاب العمل حســب ما يصدره المجلس من قــرارات وتعليمات وخطط تنفيذية‬
‫متعلقة بهذا الشــأن‪.‬‬

‫المادة (‪:)131‬‬
‫علــى جميــع شــركات التأميــن االلتــزام بإبــرام الوثائــق المعتمــدة مــن المجلــس كحــد أدنــى لتغطيــة‬
‫المســتفيدين الذيــن ينطبــق عليهــم النظــام‪.‬‬

‫المادة (‪:)132‬‬
‫يقــوم المجلــس بمراجعــة وإجــراء التعديــات علــى هــذه الالئحــة كل ثــاث ســنوات أو كلمــا دعــت الحاجــة‪،‬‬
‫ويصــدر بذلــك قــرار مــن رئيــس المجلس‪.‬‬

‫المادة (‪:)133‬‬
‫تصــدر هــذه الالئحــة المعدلــة بقــرار مــن رئيــس المجلــس ويبــدأ تطبيقهــا بعــد مــرور (‪ 30‬يــوم) مــن تاريــخ‬
‫نشــرها فــي الجريــدة الرســمية‪ ،‬وفــق ضوابــط التطبيــق المضمنــة فــي قــرار إعتمادهــا‪.‬‬

‫‪46‬‬
 ‫الفصل الثاني عشر‬
‫الـــــــمــــــــالحــــــــــق‬

‫‪47‬‬
 ‫المادة (‪:)134‬‬
‫يحتــوي هــذا الفصــل علــى مجموعــة مالحــق تعتبــر جــزأ ال يتجــزأ مــن هــذه الالئحــة علــى النحــو‬
‫التالي‪:‬‬

‫(أ‌) مالحق تشمل المستندات التي أشير إليها في بعض مواد هذه الالئحة‪ ،‬كما يلي‪:‬‬
‫ملحق رقم (‪ :)1‬وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة المعتمدة من المجلس‪.‬‬
‫ملحق رقم (‪ :)2‬معايير طلب الموافقة على تحمل تكاليف العالج‪.‬‬
‫ملحــق رقــم (‪ :)3‬جــدول المقابــل المالــي الســنوي إلعتمــاد مقدمــي الخدمــات الصحيــة مــن‬
‫المجلــس‪.‬‬
‫ملحق رقم (‪ :)4‬نموذج العقد اإلسترشادي لتقديم خدمات الرعاية الصحية‪.‬‬
‫ملحق رقم (‪ :)5‬نموذج البطاقة التأمينية الموحدة المعتمدة من المجلس‪.‬‬
‫ملحق رقم (‪ :)6‬نموذج االفصاح الطبي عن أي معلومات صحية للمؤمن له‪.‬‬
‫ملحق رقم (‪ :)7‬الئحة تنظيم أعمال الزيارات الميدانية اإلشرافية المقرة من المجلس‪.‬‬
‫ملحــق رقــم (‪ :)8‬القواعــد التنظيميــة لبرنامــج التعامــات االلكترونيــة (‪ )SHIB‬لســوق التأميــن‬
‫الصحي السعودي‪.‬‬
‫ملحق رقم (‪ :)9‬الئحة لجنة النظر في مخالفات أحكام نظام الضمان الصحي التعاوني‪.‬‬

‫(ب‌) مالحق تم االستعانة بها كمراجع أخرى على النحو التالي‪:‬‬

‫ملحــق رقــم (‪ :)10‬المرســوم الملكــي رقــم م ‪ 32/‬فــي ‪1424/6/2‬هـــ القاضــي بالموافقــة‬
‫علــى نظــام مراقبــة شــركات التأميــن التعاونــي‪.‬‬
‫ملحــق رقــم (‪ :)11‬قــرار مجلــس الــوزراء الموقــر رقــم (‪ )240‬وتاريــخ ‪1432/10/26‬هـــ القاضــي‬
‫بالموافقــة علــى نظــام المؤسســات الصحيــة الخاصــة‪.‬‬
‫ملحــق رقــم (‪ :)12‬قــرار مجلــس الــوزراء رقــم (‪ )40‬فــي ‪1427/2/27‬هـــ القاضــي بتطبيــق‬
‫التعامــات اإللكترونيــة الحكوميــة‪.‬‬
‫ملحــق رقــم (‪ :)13‬قــرار مجلــس الــوزراء رقــم (‪ )165‬فــي ‪1432/5/28‬هـــ القاضــي بالموافقــة‬
‫علــى تنظيــم الهيئــة الوطنيــة لمكافحــة الفســاد‪.‬‬

‫‪48‬‬