No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 1 dari 15

[NAMA PROJECT SESUAI SOW] [LOKASI]

Company
PT PP Persero (Tbk.) EPC Division

Contractor
PT. XXXX
LOGO
KONTRAKTOR

Document No. [CONTRACTOR CODE]-PP-DVEPC-QHSE-

[AREA CODE]-HSEMP-001
Authorized HSE Dept.

Issued Date DD MONTH YYYY

0 Issued for approval

0 Issued for review
Project Manager Director HSE Reps. HSE Site Manager
Rev. Prepared By Approved By Reviewed By Approved By
Description
Number
PT. XXXX PT. PP (PERSERO) TBK DIVISI EPC
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 2 dari 15

1. GENERAL

1.1. General View of Contractor

Jelaskan profil singkat kontraktor
1.2. Purpose Of HSE Plan
Jelaskan tujuan pembuatan HSE Plan terkait HSE Management system dari
kontraktor di project ini
1.3. Scope of Project
Jelaskan lingkup pekerjaan kontraktor sesuai kontrak
1.4. References
Cantumkan referensi standar yang digunakan kontraktor sesuai lingkup pekerjaan
1.5. Abbreviation
HSE : Health Safety and Environment
Company : PT PP (Persero) Tbk Divisi EPC
Contractor : PT XXX
……. : …….
……. : …….
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 3 dari 15

2. LEADERSHIP AND COMMITMENT

2.1. HSE Commitment

Jelaskan komitmen management kontraktor terhadap implementasi yang akan
dilaksanakan di project
2.2. HSE Policy
Jelaskan kebijakan HSE konraktor, terakhir revisi, kapan peninjauan secara berkala,
dan bagaimana cara disosialisasikan kepada pekerja Kontraktor
2.3. Drug and Alcohol Abuse Policy
Jelaskan komitmen kontraktor terhadap kebijakan alkohol dan obat-obatan, cara
sosialisasi ke seluruh pekerja, dan bagaimana cara pemantauannya

3. HSE OBJECTIVE, TARGET, AND PROGRAM

Tuliskan Objective dan Target HSE yang sesuai dengan lingkup pekerjaan
3.1. Lagging Indicator

NO OBJECTIVE MEASUREMENT TARGET REMARK

1 Total Recordable Incident 0 case

Fatality Case  
Rate
    Lost Time Injury Case 0 case  
    Restricted Work Day Case (RWDC) 0 case  
    Medical Treatment Case 0 case  
2 Environmental Protection Number of Environmental Incident 0 case Case of violation of
environmental
regulation,
Case of chemical / oil
spill ≥ 1 bbl (0.16 m3)
3 Occupational health Number of Occupational illness case 0 case
 

4 Customer Satisfaction Number of formal Complaint from 0 complaint

PP EPC  
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 4 dari 15

3.2. Leading Indicator

Sesuaikan dengan lingkup pekerjaan

NO OBJECTIVE MEASUREMENT TARGET

Once / 3 months or Once per

1 Management Involved
   
Emergency
2 Number of Emergency Drill
preparedness
   
3 HSE Communication
   
4 HSE Campaign
5 HSE awareness    
       
   
6 HSE Inspection
   
   
   
   
   
   
7 Personnel Health
       
Environmental
8 Waste balance sheet
monitoring
9 Audit and Evaluation
Number of management visit
project
Number of HSE Joint Inspection Weekly
Once / month
All emergency equipment are inspected and comply to
Monthly
standar
Emergency team training Early of project start
Number of toolbox meeting Daily
PP EPC General Safety Talk Weekly
(sebutkan internal program lainnya)
(sebutkan program terkait HSE campaign)
All workers receive HSE Induction prior to work 100%
Number of conducted HSE awareness training Monthly
Submitted HSE Observation Card (POP-C) 1 card / person / week
(sebutkan internal program lainnya)
All Heavy equipment & vehicle are inspected and
Premob, daily pre-use
comply to standar
All Light vehicle are inspected and comply to standar Premob, daily pre-use
All hand & power tools are inspected and comply to
Pre-use
standar
All machine and electrical are inspected and comply to
Daily
standard
Number of Workplace Inspection Daily
Number of Hygiene and sanitation Inspection Weekly
All PPE are inspected and comply to standard Weekly
MCU result “fit to work” for all employees 100%
Noise measurement during high noise work
Weekly
Conducted Internal Audit
Conducted External Audit (Including PP EPC)

    CA Tracker closure rate 90% / week

 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 5 dari 15

3.3. HSE Program

4. STANDARD AND REGULATION

Berikan daftar peraturan, persyaratan, dan standar (nasional dan internasional) yang
digunakan sebagai referensi sesuai lingkup pekerjaan.
Jelaskan metode / rencana monitoring pemenuhan regulasi dan standar secara berkala.

5. ORGANIZATION, RESPONSIBILITIES, COMPETENCY, AND STANDARD

5.1. Organization
Berikan Struktur Organisasi Perusahaan, Struktur Organisasi Project, dan Daftar
Kompetensi Key person project
5.2. Responsibility of Key Personnel
Jelaskan tugas dan tanggung jawab semua key personnel yang terlibat dalam
project sesuai lingkup kerja
5.3. Pelatihan dan Kompetensi
5.3.1. Matriks Pelatihan
Berikan daftar kebutuhan training dari setiap level pekerja sesuai dengan yang tercantum
di struktur organisasi project
5.3.2. Rencana Pelatihan
Berikan monitoring validasi lisensi / sertifikasi keahlian key personal project, jadwal
rencana training atau awareness selama durasi project

6. HSE COMMUNICATION

Jelaskan bagaimana cara / metode kontraktor dalam komunikasi terkait HSE di project ini
dengan para pekerja dan dengan management, misalkan dengan toolbox meeting,
Management Review, rapat P2K3, dll, beserta periode pelaksanaan.
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 6 dari 15

Jelaskan agenda yang akan dibahas dalam masing-masing pertemuan.

Meeting Period PIC

Project management kontraktor & PP HSE
Kick of Meeting & PJA Prior to Project Starting
Coord.
Project management kontraktor & PP HSE
HSE Plan Bridging Document Prior to Project Starting
Coord.
Prior to worker start working in
HSE Induction PP HSE Coord.
site / when visitor coming
Toolbox meeting Daily / Before shift starting HSE Manager
General Safety Meeting Weekly HSE Kontraktor
HSE Meeting
(sebutkan program lainnya)
HSE Publication
(sebutkan, misal poster, bulletin,
dll)
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 7 dari 15

6.1. Kick Off Meeting and Pre Job Activity (Pre-Mobilization)

Kontraktor harus memastikan pelaksanaan Kick-Off Meeting sebelum project
dimulai, yang dihadiri oleh Key person dari kontraktor, perwakilan project
Management PP EPC, dan HSE Reps. PP EC.
Agenda HSE dalam pertemuan ini antara lain, namun tidak terbatas pada:
- Finalisasi HSE Plan dan bridging document
- Work schedule
- Struktur organisasi project aktual
- Metode kerja dan prosedur

6.2. HSE Plan Bridging document

Jelaskan rencana kontraktor dalam bridging dokumen

6.3. HSE Induction

Jelaskan cara kontraktor memberikan internal HSE Induction kepada pekerja
sebelum memulai pekerjaan

Untuk HSE Induction yang dilakukan oleh PP EPC

Kontraktor harus menyerahkan dokumen pendukung masing-masing personal berupa:
 Salinan kartu identitas (KTP/SIM/Passport)
 Salinan Medical Check Up sesuai standar PP EPC dengan hasil “Sehat
untuk bekerja”
 Salinan sertifikat keahlian dan/atau lisensi sesuai posisi pekerja dan
permintaan PP EPC
 Formulir permintaan akses personal (Personnel Access Request)

6.3.1. Toolbox Meeting

Kontraktor diwajibkan mengikuti toolbox meeting setiap pagi dan sebelum memulai shift
kerja untuk membahas rencana kerja, kesiapan pekerja, alat, identifikasi bahaya
dan mitigasi resiko, izin kerja, dan sebagainya untuk mendukung pekerjaan yang
akan dilakukan di hari itu.
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 8 dari 15

Jelaskan agenda dan rencana kontraktor dalam memastikansemua pekerja mengikuti

toolbox meeting dan memahami materi
6.3.2. HSE Meeting
Jelaskan jenis pertemuan, periode waktu pelaksanaan, target partisipan, dan agenda dari
setiap program pertemuan HSE yang direncanakan.
Kontraktor harus memastikan semua agenda dan hasil pertemuan terekam dan diketahui
oleh manajemen pusat.

7. PLAN AND WORK METHOD

Deskripsikan kurva S atau sistem monitoring project lain yang digunakan untuk project
yang spesifik dan sesuai lingkup kerja

Berikan dan jelaskan Matrix Rencana program HSE sesuai KPI

Lampirkan prosedur atau instruksi kerja yang terkait yang akan digunakan untuk
mengelola resiko HSE yang sesuai dengan lingkup kerja kontraktor.

Contohnya termasuk (sesuai dengan lingkup kerja kontraktor):

 Manual handling (Mandatory)
 Fire prevention (Mandatory)
 PPE (Mandatory)
 Spill prevention (Mandatory)
 Waste management (Mandatory)
 Maintenance and servicing of heavy equipment, vehicle, and machinery
(Mandatory)
 Housekeeping (Mandatory)
 Emergency response (Mandatory)
 Chemical handling
 Confined space entry
 Working at height
 Scaffolding activity
 Excavation
 Safety driving
 Hot work (welding, gridding, etc.)
 Electrical hazard
 Loading unloading
 Lifting
 Pre-Commissioning and Commissioning
 Hygiene and sanitary
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 9 dari 15

8. RISK MANAGEMENT

8.1. Risk Assessment and Mitigation Plan

Jelaskan metode dan rencana kontraktor mengidentifikasi bahaya awal selama
proyek, yang terdiri dari dari langkah aktivitas, rangkuman risiko awal, mitigasi
berdasarkan hirarki pengendalian dan risiko residual.
8.1.1. Job Safety and Environmental Analysis (JSEA)
Jelaskan metode dan rencana kontraktor dalam menganalisa bahaya dalam setiap aktivitas
pekerjaan
8.1.2. Hazard Operability of Engineering Design and Operational Equipment Condition
Berikan penjelasan hazop terhadap potensi bahaya atau masalah atas rancangan design
dan kondisi pengoperasian peralatan
8.1.3. Hazard Identification and Risk Assessment (HIRA)
Berikan tabel HIRA dengan sesuai dengan lingkup pekerjaan / aktivitas kontraktor di
project
8.2. Permit to Work
Jelaskan metode / rencana kontraktor dalam implementasi sistem izin kerja
8.3. Chemical Handling
Jelaskan bahan kimia yang akan digunakan selama project sesuai lingkup
pekerjaan, metode / prosedur pengelolaan dan penanganan bahan kimia
8.4. Health Monitoring
Jelaskan metode / prosedur kontraktor dalam mengelaola dan memantau
kesehatan pekerja dan pemantauan kebisingan di lokasi kerja

Berikan standar pemeriksaan MCU yang mengacu pada standar PP EPC

Jelaskan metode / prosedur kontraktor dalam memastikan semua pekerja telah

dilindungi oleh asuransi kecelakaan kerja
8.5. Personal Protective Equipment
Jelaskan spesifik tipe APD kontraktor yang dipakai di project sesuai dengan lingkup
kerja kontraktor yang merujuk pada standar APD PP EC

Berikan matriks kebutuhan APD sesuai posisi, aktivitas, dan potensial bahaya para
pekerja.
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 10 dari 15

Jelaskan metode yang digunakan kontraktor untuk memastikan APD terdistribusi

pada semua pekerja dan memastikan semua pekerja manggunakan APD dengan
benar, tepat, dan sesuai kelayakannya.

POTENTIAL
NO ACTIVITY TYPE OF PPE STANDARD REMARKS
HAZARD
1 General Flash fire Protective clothing Long-sleeved clothing
activity Skin exposure (c/w reflective stripes)
UV radiation
Red color Specified Fabric Weight HSE
4.5 oz/ yd Personnel
Scot lite reflective m-3M
Japan drill material
Scotch lite reflective
Cotton 100%, Japan drill material Workers
Orange color
Scotch lite reflective
Falling and Sharp Safety Shoe ANSI Z41.1 or ASTM 2413
Objects Dual density polyurethane
outsole
Complete with midsole and toe
cap
Impact from flying Safety helmet ANSI Z89.1-2009 Type 1, Class E &
particles G
Dust Safety glasses ANSI Z87.1 AS/NZS 1337
UV Radiation clear Mirror clear lens color UV385
Dazzling
Prescription Lens ANSI Z87.1 AS/NZS 1337
safety glasses
with side shields
Dust Dust mask OSHA 29 CFR 1910.134
Airborne NIOSH – N95
contaminant
2 Chemical Chemical splash Chemical gloves EN 374-3
handling 100% Nitrile compound material
Sol-Vex
Safety glasses ANSI Z87.1
CE (EN 166)
Respirator with TPR Material
specific cartridge ANSI Z88.2 or AS/NZS 1715:2009

3 Working at Fall Full Body Harness ANSI Z359.1 and F2413

Height double lanyard
Gloves Cotton material with one side
PVC dots
4 Noise area Hearing lost Ear plugs AS/NZS1270:1999
Ultra-Fit (in carrying case)
Ear plugs AS/NZS1270:1999
5 Welding Optical radiation, Welding Shield Ultra-Fit (in carrying case)
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 11 dari 15

POTENTIAL
NO ACTIVITY TYPE OF PPE STANDARD REMARKS
HAZARD
electric arc, ANSI Z87.1 2003
gas cutting, Hot sparks Lens thickness requirements
torch brazing, must be at least 3.0 mm thick
torch molten metal
soldering
Welding gloves Thermal protection
OSHA 3151-12R 2003
EN407
6 Manual Sharps objects Gloves Cotton material with one side
handling Lightweight PVC dots
Slippery objects
Cut resistant EN388 Impact Cut
gloves
Cut resistant EN388 Impact Cut
Thermal hazard gloves EN407
Heat resistant
gloves
Thermal hazard Heat resistant EN407
Heavy impact gloves EN 388: 2004
8 Rigging Heavy duty/ high ANSI/ISEA Level 1
Activity impact gloves
9 Electrical Electrical shock and rubber gloves ASTM D 120-87
burns Rubber material
EN60903
10 Grinding Metal chips Safety glasses ANSI Z87.1
(both Dust CE (EN 166)
handheld or Flying particulate Polycarbonate lenses
bench type
grass cutting)
Dust mask OSHA 29 CFR 1910.134
NIOSH – N95
11 Confined Hazardous SCBA ANSI Z88.2
space atmosphere BS EN 12021:1999,
Lack of oxygen BS 529:2005 (supersedes BS
4275-1997),
COSHH Regulation
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 12 dari 15

9. HSE REPORTING

Berikan rencana pengelolaan laporan statistik HSE setiap bulan sesuai lagging dan leading
indicator, termasuk monitoring pelaksanaan program HSE.

Lagging Indicator

Type of Incident Week 1 Week 2 Week …. Total (YTD)

Total Manpower
Total Man-hour
Fatality
LTI
RWDC
MTC
FAC
Nearmiss
Environmental Violation
Chemical Spill
Oil Spill
Property Damage
Traffic Incident
Fire Incident
Occupational illness Case
Customer Formal Complaint

FREQUENCY RATE (per 1 million manhour)

LTIFR (Lost Time Injury Freq. Rate)
TRIR
SR (Severity Rate)
FAFR (First Aid Freq. Rate)
NMFR (Nearmiss Freq. Rate)
EFR (Environmental Freq. Rate)
PDFR (Property Damage Freq. Rate)
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 13 dari 15

10. EMERGENCY RESPONSE PLAN

Jelaskan sistem kontraktor dalam:

10.1. Prosedur Keadaan Darurat dan Pelaporan
Berikan flow chart penanganan kondisi darurat, termasuk pelaporan sampai ke
management dan PP EPC
Berikan susunan organisasi tim tanggap darurat
10.2. Identifikasi Potensi Keadaan Darurat Sesuai Dengan Kondisi Project
10.3. Flowchart Rencana Tanggap Darurat
Jelaskan rencana tanggap darurat yang spesifik sesuai area / lokasi project berada,
sesuai lingkup kerja kontraktor, yang termasuk namun tidak terbatas pada:
o Bencana alam
o Kebakaran dan ledakan
o Penanganan cidera (injury) dan evakuasi medis
o Tumpahan minyak dan bahan kimia
o Mogok kerja karyawan (employee strikes)
o Kebocoran gas
o Rescue untuk pekerjaan confined space
o Katastropik insiden (emergency yang menimbulkan fatality, kerusakan
lingkungan, kerusakan major pada fasilitas dan area project, yang
diakibatkan aktivitas pekerjaan dari kontraktor )
o Ancaman / terorisme
o Pencurian
o dan sebagainya
10.4. Data Peralatan P3K dan Pencegahan Kebakaran
Berikan daftar kelengkapan peralatan tanggap darurat yang dibutuhkan secara
terperinci (tipe, ukuran, jumlah, penempatan, kegunaan) sesuai dengan lingkup
pekerjaan (APAR, APAB, fire blanket, First aid kit, emergency eye wash, emergency
shower, SCBA, spill kit, dll)
10.5. Kelengkapan Informasi Yang Terkait Dengan Keadaan Darurat
Berikan matriks komunikasi, yang mencakup emergency response team di site
project, emergency management team, dan Perwakilan Project PP EPC
Nomor Kontak pihak terkait kejadian keadaan darurat (RS rujukan, dll.) kontak tim
tanggap darurat kontraktor
10.6. Rencana Pelatihan Keadaan Darurat
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 14 dari 15

Berikan jadwal pelatihan tanggap darurat sesuai program HSE dari kontraktor

11. INCIDENT REPORTING AND INVESTIGATION

Berikan rencana dan metode pelaporan dan investigasi kecelakaan, termasuk kategori
insiden, yang mengacu pada standar PP EPC, termasuk metode investigasi yang akan
digunakan, komunikasi laporan hasil investigasi, form yang digunakan, lesson learn, dan
metode yang memastikan tindakan perbaikan atas hasil investigasi telah selesai dilakukan.

12. AUDIT AND INSPECTION

Berikan rencana Audit dan Inspeksi dari internal kontraktor yang mengacu pada program
PP EPC

Kontraktor harus melaksanakan Evaluasi berupa Pre Job Safety Meeting (di awal project),
Work In Progress (WIP) ketika proeject berjalan 40 – 50%, dan final Evaluasi di akhir
project. Jadwal Evaluasi akan ditentukan oleh Tim Procurement PP EPC

Berikan Checklist Inspection yang akan digunakan untuk setiap inspeksi dan rencana serta
Jadwal Inspeksi (sesuai Program HSE yang direncanakan)

13. CONTINUAL IMPROVEMENT

Jelaskan prosedur dan sistem monitoring yang digunakan untuk merekam, menelusur
status tindakan perbaikan, dan closure rate temuan non-conformance product, observasi,
inspeksi, investigasi, audit, dan sebagainya

14. SUBCONTRACTOR MANAGEMENT

Jelaskan metode kontraktor dalam mengelola sistem pemilihan dan Evaluasi

subkontraktor

15. LIST OF ATTACHMENT

ATTACHMENT 1 : HSE POLICIES

ATTACHMENT 2 : HSE PROGRAM PLAN
ATTACHMENT 3 : ORGANIZATION CHART OF CONTRACTOR
ATTACHMENT 4 : TRAINING MATRIX & TRAINING PLAN
ATTACHMENT 5 : LEGAL COMPLIANCE
ATTACHMENT 6 : MASTERLIST OF PROCEDURE AND FORM
ATTACHMENT 7 : HIRADC
 No Dokumen F-FDH-HSE-170-0

HSE PLAN PROJECT Tanggal Efektif 01 Desember 2017

FOR EXTERNAL
No Revisi 01
PROVIDER
Halaman 15 dari 15

ATTACHMENT 8 : EMERGENCY BOOKLET

ATTACHMENT XX : XXX