EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL KES. TRADISIONAL TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
Persentase Penyehat Tradisional yang
1 dibina
Persentase penyehat tradisional yang
2 terdaftar
Persentase kelompok asuhan mandiri
3 kesehatan tradisional
4 Persentase desa yang memiliki toga
 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
 EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL LANSIA TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %

Setiap warga negara Indonesia usia 60

tahun keatas mendapatkan skrining
1 kesehatan
 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
 EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL UKS TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %

Cakupan Sekolah (SD/MI/Sederajat) yang

1 Melaksanakan Penjaringan Kesehatan
2 Pembentukan Dokter kecil tingkat SD
3 Pembinaan UKS di SD / MI
 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
 EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL PERKESMAS TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
1 Rasio kunjungan rumah

Individu dan keluarganya dari keluarga

rawan yang mendapatkan keperawatan
2 kesehatan masyarakat (home care)

3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga

 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
 EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL UKGS TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
Jumlah kunjungan penyakit rawat jalan
1 gigi
Presentase anak sekolah yang
2 mendapatkan pelayanan UKGS
Presentase ibu hamil yang mendapatkan
3 pelayanan UKGMD
Penjaringan siswa SD dan sikat gigi
4 bersama
 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
 EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL KESEHATAN JIWA TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %

1 Pelayanan kesehatan orang dengan

gangguan jiwa berat
 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUMBER REJO
Jl. Merdeka No. 02 Sumber Rejo Kec. Waway Karya Lampung Timur 34376

EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL GIZI TAHUN ………..

Target Sasaran 1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3 10 11 12 TW 4 Per Tahun

No Indikator
(%) Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %

1 Persentase balita underweight

2 Persentase balita stunting

3 Persentase balita wasting

4 Persentase ibu hamil anemia

Persentase bayi dengan berat badan lahir

5 rendah (BBLR)

Persentase bayi usia kurang usia kurang

6
dari 6 bulan mendapat Asi Eksklusif

7 Persentase bayi usia 6 bulan mendapat

Asi Eksklusif

Persentase ibu hamil yang mendapatkan

8 Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90
tablet selama masa kehamilan

9 Persentase Ibu hamil KEK yang

mendapatkan makanan tambahan

10 Persentase Balita Kurus yang

mendapatkan makanan tambahan

Persentase remaja putri yang

11 mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD)

Persentase Bayi baru lahir mendapat

12
Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

Persentase balita ditimbang yang naik

13
berat badannya (D/S)

Persentase Balita mempunyai buku

14
KIA/KMS
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUMBER REJO
Jl. Merdeka No. 02 Sumber Rejo Kec. Waway Karya Lampung Timur 34376

EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL GIZI TAHUN ………..

Target Sasaran 1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3 10 11 12 TW 4 Per Tahun

No Indikator
(%) Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %

15 Persentase Balita ditimbang yang naik

BB/(N/D)

16 Persentase Balita ditimbang yang tidak

naik BB 2 kali berturut-turut (2T)

17 Persentase balita 6-59 bulan mendapat

kapsul vitamin A

Persentase ibu nifas mendapat kapsul

18 vitamin A

Persentase rumah tangga mengkonsumsi

19 garam beriodium

Persentase kasus balita gizi buruk yang

20
mendapat perawatan
 EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL KIA & KB TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
Persentase Persalinan oleh Nakes di
1 Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Persentase Ibu hamil mendapatkan ANC
2 (K1) lengkap
Persentase Ibu hamil mendapatkan ANC
3 (K4) lengkap
Persentase Ibu hamil mendapatkan
4 penanganan komplikasi kebidanan
Cakupan desa yang melaksanakan kelas
5 ibu hamil
Cakupan desa yang melaksanakan
6 orientasi P4K
7 Jaminan Persalinan
Persentase Ibu Nifas mendapatkan
8 pelayanan nifas (KF1)
Persentase Ibu Nifas mendapatkan
9 pelayanan nifas (KF3)
10 Cakupan peserta KB Aktif
11 Cakupan Kunjungan Bayi
Persentase Kunjungan Neonatal Pertama
12 (KN1)
Persentase Kunjungan Neonatal Lengkap
13 (KN3)
14 Cakupan Neonatal resti ditemukan
Cakupan Penanganan Komplikasi pada
15 neonatal Resti
16 Cakupan Pelayanan Anak Balita
Presentasi lansia yang mendapat
17 pelayanan kesehatan
Pembinaan usila pada kelompok usia
18 lanjut (Posyandu lansia)

19 Puskesmas yang memiliki Posyandu lansia

Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa
20 SD kls 1 , 7 dan 10
Cakupan Pelayanan kesehatan anak usia
21 sekolah dasar
22 Cakupan PKM Mampu tatalaksana KTA
 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
 EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL KESEHATAN LINGKUNGAN TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
Persentase Sarana air minum yang
1
dilakukan pengawasan
Persentase Sarana air minum yang
2 memenuhi syarat Mikrobiologi, fisik dan
kimia

Persentasi KK dengan akes terhadap

3 fasilitas sanitasi yang layak (jamban
sehat)
4 Persentase desa melaksanakan STBM
5 Persentase desa Stop BABS (SBS)
6 Persentase desa STBM

7 Persentase Tempat Tempat Umum Sehat

Persentase Tempat Pengelolaan Makanan

8 (TPM) memenuhi/tidak memenuhi syarat
higiene sanitasi
 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
 EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL P2P TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
a. Imunisasi dasar :
1 Cakupan imunisasi HBo
2 Cakupan imunisasi BCG
3 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 1
4 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 2
5 Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 3
6 Cakupan imunisasi Polio 1
7 Cakupan imunisasi Polio 2
8 Cakupan imunisasi Polio 3
9 Cakupan imunisasi Polio 4
10 Cakupan imunisasi MR
11 Cakupan imunisasi IPV

12 Cakupan imunisasi Dasar Lengkap (IDL)

13 Cakupan UCI desa

b. BIAS
1 Cakupan imunisasi DPT/HB-Hib 4
2 Cakupan imunisasi MR 2

c. Imunisasi Td bagi ibu hamil

Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil
1 Td+

d. Survailans Epidemiologi
Jumlah Alert /sinyal yang dilakukan
1 respon
Jumlah desa KLB yang ditanggulangi <24
2 jam

e. Penemuan dan penanganan penderita

penyakit Menular
CNR (Casekeberhasilan
Cakupan Notificationpengobatan
Rate) / CDR semua
semua
1 kasus
kasus TBC
TBC diobati
(sembuh & pengobatan
2 lengkap)
 3 Terduga TB yang diperiksa

4 Cakupan Penderita TB Paru di skrining HIV

Cakupan penemuan dan pengobatan
5 diare pada Balita
Cakupan penemuan dan pengobatan
6 diare pada semua penduduk
Cakupan penemuan pneumonia pada
7 Balita
Cakupan penderita HIV yang
8 mendapatkan penanganan

Cakupan skrining HIV pada orang berisiko

( ibu hamil, warga binaan
pemasyarakatan, waria, LSL (Laki-laki seks
Laki-laki, WPS (Wanita Pekerja Seks)
langsung/tidak langsung, pasangan
9 berisiko, pasien IMS & pelanggan seks )
Cakupan skrining Infeksi Menular Seksual
10 pada orang berisiko
Cakupan penderita kusta yang
11 menyelesaikan pengobatan (RFT)

12 % penatalaksanaan kasus kronis Filariasis

13 Insiden Rate Kasus DBD
14 Penderita DBD yang Ditangani

15 Case Fatality Rate (CFR) penderita DBD

Penderita Hepatitis pada ibu
16 hamil/bersalin yang ditangani

17 Pemberian obat cacing pada anak 1-12 th

Ibu hamil anemia positif telur cacing
18 diberikan obat cacing

Penderita GHPR (Gigitan Penular Hewan

19 Rabies) ditangani (Post Treatment)

Kasus Klinis Malaria yang dikonfirmasi

20 lab/RDT (Rapid Detection Test)
Kasus Positif Malaria yang mendapatkan
21 pengobatan standar
22 Skrining DDHB pada bumil
 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
 EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL PTM TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %

Jumlah penduduk dilakukan deteksi dini

faktor risiko PTM ≥ 80% populasi usia ≥ 15
1 tahun
Jumlah Tatanan yang menerapkan
2 Kawasan Tanpa Rokok (KTR)

Jumlah FKTP yang menyelenggarakan

3 layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM)

Jumlah FKTP yg melakukan pelayanan

4 terpadu (Pandu) PTM dengan Charta

Jumlah penduduk yang melaksanakan

deteksi dini gangguan indera pada ≥ 40%
5 populasi

Jumlah WUS usia 30 - 50 tahun yang

melakukan deteksi dini penyakit kanker di
6 ≥ 80% populasi
 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
 EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL PROMOSI KESEHATAN TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
Persentase Desa Siaga Aktif dengan strata
1 Purnama Mandiri
Persentase Masyarakat hidup bersih dan
2 sehat
Jumlah Kebijakan publik yang
3 berwawasan tentang kesehatan

Jumlah organisasi masyarakat yang

memanfaatkan sumberdayanya untuk
4 kesehatan
Jumlah desa yang memiliki kebijakan
5 PHBS
6 Persentase posyandu Aktif

Jumlah Puskesmas yang melaksanakan

minimal 5 tema kampaye Gerakan
7 Masyarakat Hidup sehat

Persentase desa yang memanfaatkan

dana desa untuk Upaya Kesehatan
8 Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)

Jumlah dunia usaha yang memanfaatkan

dananya untuk Upaya Kesehatan
9 Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
10 Kunjungan rumah intervensi PIS-PK

Melaksanakan orientasi/refresing
11 program promosi kesehatan bagi kader
12 Melaksanakan penyuluhan kelompok
Mendampingi pelaksanaan SMD dan
13 MMD tentang kesehatan

Melaksanakan advokasi kepada sekolah

14 tentang kebijakan prilaku hidup sehat
 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
 EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL KESEHATAN KERJA TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %

Persentase Pos UKK yang terbentuk

(setiap puskesmas minimal memiliki 1 Pos
1 UKK)
2 Persentase Pos UKK yang dibina
Persentase Pekerja yang mendapat
3 pelayanan kesehatan kerja
Persentase Pekerja yang menggunakan
4 APD
 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
 EVALUASI CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL KESEHATAN OLAHRAGA TAHUN ………..

1 2 3 TW 1 4 5 6 TW 2 7 8 9 TW 3
No Indikator Target Sasaran
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %
Presentase kelompok olah raga yang
1 dibina

Jumlah orang yang mendapatkan

pelayanan kesehatan olahraga
(konsultasi, tes kebugaran dan pelayanan
2 cidera
 10 11 12 TW 4 Per Tahun
Capaian % Capaian % Capaian % Capaian % Capaian %