‫استبيان حول نبتة الفيجل‬

‫*انثى‪1.‬‬ ‫*ذكر‬ ‫الجنس‪: ‬‬

‫‪:‬العمر‪2.‬‬

‫اقل من ‪20‬سنة*‬

‫بين ‪ 20‬سنة الى ‪ 35‬سنة*‬

‫بين ‪ 35‬سنة الى ‪ 50‬سنة*‬

‫اكثر من ‪50‬سنة*‬

‫*ال‪3.‬‬ ‫*نعم‬ ‫هل تعرف نبتة الفيجل ؟ ‪:‬‬

‫‪ :‬الجزء المستعمل‪4.‬‬

‫*االزهار*‬ ‫*الساق‬ ‫*الجذر‬ ‫االوراق‬

‫‪:‬طريقة التحضير‪5.‬‬

‫وضع الفيجل في ماء مغلى مسبقا *‬

‫وضع الفيجل في ماء بارد*‬

‫وضع الفيجل في الماء على النار*‬

‫زيت*‬

‫‪:.........................................................‬طريقة اخرى*‬

‫‪:‬االمراض المعالجة‪6.‬‬

‫امراض جلدية*‬

‫امراض الجاز الهضمي*‬

‫امراض تنفسية*‬

‫امراض القلب و الشرايين*‬

‫امراض الجاز البولي و التناسلي*‬

‫امراض الفم و االسنان*‬

‫امراض العظام و المفاصل*‬

‫امراض عصبية*‬

‫امراض العيون*‬

‫‪ :..........................................................................................................‬امراض اخرى*‬

‫*ال‪7.‬‬ ‫*نعم‬ ‫اعراض جانبية ‪:‬‬

 ‫استبيان حول نبتة الفيجل‬

‫*ال‪8.‬‬ ‫*نعم‬ ‫تسمم ‪:‬‬