‫ورقة العالجات المتعلقة باألسىان‬

‫(‪)1/2‬‬
‫اختيارية‬ ‫إجبارية‬ ‫معلومات‬ ‫خاوة‬
‫طبيعت الطلب أو العالخبث‬
‫خاص بالمؤمه له أو‬
‫*‬ ‫‪-‬تحمل مسبق‬
‫الوكالة‬
‫‪-‬تىفيز‬
‫*‬ ‫اإلسم العبئلي والشخصي‬
‫*‬ ‫سقم التسديل‬
‫*‬ ‫سقم البطبقت الىطىيت للتعشيف‬
‫عالقت القشابت بيه المستفيذ والمؤمه له‬
‫*‬ ‫‪-‬صوج‬ ‫خاص بالمؤمه له‬
‫‪-‬ابه‬
‫*‬ ‫العىىان‬
‫*‬ ‫مبلغ المصبسيف‬
‫*‬ ‫عذد الىثبئق المشفقت‬
‫*‬ ‫اإلسم العبئلي والشخصي للمستفيذ مه العالخبث‬
‫*‬ ‫تبسيخ االصديبد‬
‫*‬ ‫سقم البطبقت الىطىيت للتعشيف‬ ‫تصريح طبيب األسىان‬
‫الدىس‬
‫*‬ ‫‪-‬أوثً‬
‫‪-‬ركش‬
‫*‬ ‫سقم التعشيف الىطىي لمهىي الصحت‬ ‫تعريف الطبيب المعالج‬
‫وىع العالج (وضع عالمت)‬
‫‪-‬عالخبث‬
‫*‬ ‫‪-‬تشميم األسىبن‬
‫‪-‬تقىيم األسىبن‬ ‫ووع العالج‬
‫‪-‬أخشي‬
‫*‬ ‫سقم ملف المىافقت القبليت‬
‫*‬ ‫تبسيخ الحبدثت‬
‫*‬ ‫المكبن (يمأل مه طشف المؤمه له)‬
‫تصريح بصحة‬
‫*‬ ‫التبسيخ (يمأل مه طشف المؤمه له)‬
‫المعلومات (المؤمه له)‬
‫*‬ ‫إمضبء المؤمه له‬
‫*‬ ‫الضمبن (يمأل مه طشف الطبيب المعبلح أو مؤسست االستشفبء)‬ ‫تصريح بمصداقية‬
‫*‬ ‫التبسيخ (يمأل مه طشف الطبيب المعبلح أو مؤسست االستشفبء)‬ ‫وصحة المعلومات‬
‫*‬ ‫طببع الطبيب المعبلح أو مؤسست االستشفبء‬ ‫(الطبيب أو مؤسسة‬
‫*‬ ‫تىقيع الطبيب المعبلح أو مؤسست االستشفبء‬ ‫االستشفاء )‬

‫‪1‬‬
 ‫ورقة العالجات المتعلقة باألسىان‬
‫(‪)1/2‬‬
‫اختيارية‬ ‫إجبارية‬ ‫معلومات‬ ‫خاوة‬
‫*‬ ‫تبسيخ التىفيز‬ ‫جرد للوصفات‬
‫*‬ ‫المبلغ المفىتش‬
‫*‬ ‫طببع الصيذلي أو ممىن التدهيضاث الطبيت‬
‫*‬ ‫تىقيع الصيذلي أو ممىن التدهيضاث الطبيت‬
‫*‬ ‫سقم التعشيف الىطىي للصيذلي أو ممىن التدهيضاث‬
‫الطبيت‬
‫*‬ ‫تبسيخ العمليبث‬ ‫عمليات اإلحياء‪،‬‬
‫*‬ ‫سمض العمليبث‬ ‫األشعة والصور‬
‫*‬ ‫معبمل العمليبث‬
‫*‬ ‫قيمت المعبمل‬
‫*‬ ‫المبلغ المفىتش علً وسقت العالخبث وعلً فبتىسة‬
‫طبيب األشعت أو اإلحيبئي‬
‫*‬ ‫طببع طبيب األشعت أو اإلحيبئي‬
‫*‬ ‫تىقيع طبيب األشعت أو اإلحيبئي‬
‫*‬ ‫سقم التعشيف الىطىي لطبيب األشعت أو اإلحيبئي‬
‫*‬ ‫تبسيخ العمليبث‬ ‫العمليات الشبه طبية‬
‫*‬ ‫سمض العمليبث‬
‫*‬ ‫معبمل العمليبث‬
‫*‬ ‫قيمت المعبمل‬
‫*‬ ‫المبلغ المفىتش‬
‫*‬ ‫طببع مهىي الصحت‬
‫*‬ ‫تىقيع مهىي الصحت‬
‫*‬ ‫سقم التعشيف الىطىي لمهىي الصحت‬
‫*‬ ‫األسىبن المعبلدت‬ ‫وصف للعالجات‬
‫*‬ ‫سمض العمليبث‬ ‫المجرات‬
‫*‬ ‫تبسيخ العمليبث‬
‫*‬ ‫معبمل العمليبث‬
‫*‬ ‫قيمت المعبمل‬
‫*‬ ‫المبلغ المفىتش‬
‫*‬ ‫طببع طبيب األسىبن‬
‫*‬ ‫تىقيع طبيب األسىبن‬
‫*‬ ‫سقم التعشيف الىطىي لطبيب األسىبن‬
‫*‬ ‫سسم ( يتم تعبئته مه طشف طبيب األسىبن المعبلح )‬

‫‪2‬‬