‫الملف الخاص بفحص مرض مزمه‬

‫(‪)1/2‬‬
‫اختياريت‬ ‫إجباريت‬ ‫معلوماث‬ ‫خاوت‬
‫خاص بالصىدوق‬
‫*‬ ‫رلم الملف‬ ‫الوطىي للضمان‬
‫االجتماعي‬
‫*‬ ‫اإلسم الؼائلي والشخصي‬
‫*‬ ‫رلم الرسديل‬
‫*‬ ‫رلم الثغالح الىعىيح للرؼريف‬
‫*‬ ‫الؼىىان‬ ‫خاص بالمؤمه له‬
‫رواتظ لراتح المسرفيذ مه الؼالخاخ مغ المؤمه له ‪:‬‬
‫‪ -‬السوج (ج)‬
‫*‬
‫‪ -‬اإلته‬
‫‪ -‬هى وفسه‬
‫*‬ ‫اسم ولمة المسرفيذ مه الؼالخاخ‬
‫*‬ ‫رلم الثغالح الىعىيح للرؼريف‬
‫*‬ ‫ذاريخ االزدياد‬
‫الدىس‬
‫خاص بالطبيب المعالج‬
‫*‬ ‫‪ -‬ركر‬
‫‪ -‬أوثً‬
‫*‬ ‫رلم الرؼريف الىعىي لمهىي الصحح‬
‫*‬ ‫عاتغ الغثية المؼالح‬
‫*‬ ‫إمضاء الغثية المؼالح‬
‫*‬ ‫مرض مسمه‬
‫*‬ ‫الرصىيف الذولي للمرض (‪)CIM-10‬‬
‫معلوماث عه المرض‬
‫*‬ ‫ذاريخ الثذايح‬
‫*‬ ‫مالحظاخ‬
‫حجج طبيت ووتائج حديثت‬
‫*‬ ‫( إرفاق مؼايير الرشخيص و وسخ مه الىثائك اإلثثاذيح )‬
‫للفحوصاث التكميليت‬

‫‪1‬‬
 ‫الملف الخاص بفحص مرض مزمه‬
‫(‪)2/2‬‬
‫اختياري‬ ‫إجباري‬ ‫معلوماث‬ ‫الخاوت‬
‫*‬ ‫الرخصصاخ الصيذالويح او األوماط الؼالخيح او األخهسج الغثيح‬
‫*‬ ‫الررثغ الثيىلىخي المرذمة ( وىع الؼمل الغثي)‬
‫فحوصاث وعالجاث‬
‫االسرؼاوح تاخرصاصييه ( ذحذيذ الرخصص ووىع الؼمل الغثي‬
‫*‬ ‫طبيت مطلوبت‬
‫المرذمة )‬
‫*‬ ‫االسرؼاوح تمهىيي المغاع الشثه عثي‬
‫*‬ ‫للؼالخاخ‬
‫المدة المتوقعت‬
‫*‬ ‫للرىلف ػه الؼمل إرا ما اسرذػد الضرورج رلك‬
‫حادثح شغل ‪:‬‬
‫*‬ ‫‪ -‬وؼم‬
‫‪ -‬ال‬
‫*‬ ‫ذاريخ الحادثح‪:‬‬
‫مالحظاث أخرى‬
‫مرض مهىي ‪:‬‬
‫*‬ ‫‪ -‬وؼم‬
‫‪ -‬ال‬
‫*‬ ‫مالحظاخ أخري‬
‫*‬ ‫المكان ( حرر ب ‪ :‬يمأل مه عرف الغثية المؼالح )‬
‫*‬ ‫التصريح بصحت الراريخ ( حرر ب ‪ :‬يمأل مه عرف الغثية المؼالح )‬
‫*‬ ‫عاتغ الغثية المؼالح‬ ‫المعلوماث‬
‫*‬ ‫إمضاء الغثية المؼالح‬

‫‪2‬‬