‫ﺟﻣﻬﻭﺭﻳﺔ ﺍﻟﻌﺭﺍﻕ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺩﺍﺧﻠﻳﺔ‬
‫ﻣﺩﻳﺭﻳﺔ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫ﻣﺩﻳﺭﻳﺔ ﺷﺅﻭﻥ ﺍﻟﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ‬

‫ﺍﺳﺗﻣﺎﺭﺓ ﺍﻟﺣﺻﻭﻝ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ‬

‫ارﺑﯾل‬ ‫ﻣﺣــﻝ ﺍﻟــــــــﻭﻻﺩﺓ*‬

‫‪2022-01-14‬‬ ‫ﺗـﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟـــــــﻭﻻﺩﺓ*‬
‫ﺭﻗــﻡ ﺟﻭﺍﺯ ﺍﻟﺳﻔﺭ‬

‫ﮔوران‬ ‫ﺍﺳــــــﻡ ﺍﻻﺏ*‬ ‫ادم‬ ‫ﺍﻻﺳــــــــــــﻡ*‬

‫ﺍﻟﻠﻘــــــــــــﺏ‬ ‫وﻧ س‬ ‫ﺍﺳﻡ ﺍﻟﺟـــــــﺩ*‬

‫دﻟدار‬ ‫ﺍﺳﻡ ﻭﺍﻟﺩ ﺍﻻﻡ*‬ ‫ﻻﻧﮫ‬ ‫ﺍﺳــــــــﻡ ﺍﻻﻡ*‬

‫ﺍﻟﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﺷﺧﺻﻳﺔ‪:‬‬
‫ذﻛر‬ ‫ﻛردي ﺍﻟﺟﻧــــــــــــﺱ*‬ ‫ﺍﻟﻘﻭﻣـﻳـــــــــــــــﺔ*‬
‫ﻣﺳﻠم‬ ‫ﺍﻟﺩﻳﺎﻧـــــــــــــــــﺔ*‬
‫اﻋزب ‪ /‬ﺑﺎﻛر‬ ‫ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺯﻭﺟﻳﺔ*‬
‫ﺍﻟﻣـﻬﻧــــــــــــــــﺔ‬
‫‪O+‬‬ ‫ﻓﺻﻳﻠﺔ ﺍﻟــــــﺩﻡ‬ ‫ﺍﻟﻌﺎﻫﺎﺕ ﺍﻟﻅﺎﻫﺭﺓ*‬

‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺯﻗﺎﻕ ‪ /‬ﺍﻟﺷﺎﺭﻉ‬ ‫ﻓرﻣﺎﻧﺑران‬ ‫أرﺑﯾل ﺍﻟﻣﺣﻠﺔ‬ ‫اﻟﻌراق ﺍﻟﻣﺣﺎﻓﻅﺔ‬ ‫ﺍﻟﺑﻠـــــــــــــﺩ*‬

‫‪07504623264‬‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻬﺎﺗﻑ‬ ‫ﺍﻟﻣﻘﺎﻁﻌﺔ ‪ /‬ﺍﻟﻘﺭﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺩﺍﺭ ‪ /‬ﺍﻟﺷﻘﺔ‬

‫ﻫﻭﻳﺔ ﺍﻻﺣﻭﺍﻝ ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ‪:‬‬ ‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻟﻌﺭﺍﻗﻳﺔ‪:‬‬ ‫ﻣﻛﺗﺏ ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺳﻛﻥ‪:‬‬
‫ﺩﺍﺋﺭﺓ ﺍﻻﺣﻭﺍﻝ ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ*‬ ‫ﺍﺳﻡ ﺍﻟﻣﺣﺎﻓـﻅـــــــــــﺔ*‬ ‫ﺑﺎداوه ‪ -‬ارﺑﯾل‬ ‫ﻣﻛﺗﺏ ﺍﻟﻣﻌــــــــﻠﻭﻣﺎﺕ‬

‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺳﺟــــــــــــــــﻝ*‬ ‫ﺟﻬﺔ ﺍﻻﺻــــــــــــﺩﺍﺭ*‬ ‫‪٣١٩٨٩‬‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻻﺳﺗﻣـــــــــــــﺎﺭﺓ‬

‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺻﺣﻳـﻔـــــــــــﺔ*‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳــــﺔ*‬ ‫‪2016-10-24‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻧﻅﻳﻡ ﺍﻻﺳﺗﻣﺎﺭﺓ‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﺻﺩﺍﺭ ﺍﻟﺷﻬﺎﺩﺓ*‬

‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻣﺣﻔـﻅــــــــــــﺔ*‬
‫ﺳﻧﺔ ﺍﻟﺗﺳﺟﻳــــــــــــــﻝ‬

‫ﺍﻟﻣﺎﺩﺓ ﺍﻟﻘﺎﻧـﻭﻧﻳـــــــــﺔ*‬
‫ﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﻭﺍﻟﺩﻳﻥ‪:‬‬
‫أرﺑﯾل‬ ‫ﻣﺣﻝ ﻭﻻﺩﺓ ﺍﻻﺏ*‬ ‫اﻟﻌراق‬ ‫ﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻻﺏ ﺍﻻﺻﻠﻳﺔ*‬ ‫)ﺿﻊ ‪ x‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻧﻌﻡ(‬ ‫ﻫﻝ ﺍﻻﺏ ﻋﻠﻰ ﻗﻳﺩ ﺍﻟﺣﻳﺎﺓ ؟‬

‫)ﺿﻊ ‪ x‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻧﻌﻡ(‬ ‫ﻫﻝ ﺍﻻﻡ ﻋﻠﻰ ﻗﻳﺩ ﺍﻟﺣﻳﺎﺓ ؟‬

‫أرﺑﯾل‬ ‫اﻟﻌراق ﻣﺣـﻝ ﻭﻻﺩﺓ ﺍﻻﻡ*‬ ‫ﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻻﻡ ﺍﻻﺻﻠـﻳﺔ*‬

‫ﺗﺄﻳﻳﺩ ﺿﺎﺑﻁ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳﺔ‬ ‫ﺍﺳﻡ ﻭﺗﻭﻗﻳﻊ ﻣﺩﺧﻝ ﺍﻟﺑﻳﺎﻧﺎﺕ‬ ‫ﺍﺳﻡ ﻭﺗﻭﻗﻳﻊ ﺍﻟﻣﻭﺍﻁﻥ ‪ /‬ﻭﻟﻲ ﺍﻻﻣﺭ‬ ‫ﻤﻧﻮذج ﻗﺎﻟﺐ‪1508.1‬‬