‫ﺻورة ﺷﻣﺳ ﺔ‬ ‫ﺑﺳم ﷲ اﻟرﺣﻣن اﻟرﺣﯾم‬

‫اﻟﻣﻣﻠﻛﺔ اﻟﻌرﺑﯾﺔ اﻟﺳﻌودﯾﺔ‬

‫ﻣﻘﺎس ‪6*4‬‬ ‫وزارة اﻟدﻓﺎع‬
‫ﻧﻣوذج رﻗم ) ‪( 5/8‬‬
‫ﺳري ‪ /‬ﺑﻌد اﻟﺗﻌﺑﺋﺔ‬
‫)ﻟﻠﺳﻌودﯾﯾن اﻟﻣﺗﻌﺎﻗدﯾن ﻣﺑﺎﺷرة ﻣﻊ وزارة اﻟدﻓﺎع(‬
‫‪ .3‬ﺗﺎرﯾﺦ اﻟوﻻدة‪/‬‬ ‫‪ .2‬ﻣﻛﺎن اﻟوﻻدة‪/‬‬ ‫‪ .1‬اﻻﺳم رﺑﺎﻋﯾﺎ‪/‬‬
‫‪ .7‬رﻗم اﻟﺣﻔظ‪/‬‬ ‫‪ .6‬ﺗﺎرﯾﺦ اﻻﻧﺗﮭﺎء‪/‬‬ ‫‪ .5‬ﻣﺻدرھﺎ‪/‬‬ ‫‪ .4‬رﻗم اﻟﮭوﯾﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ‪/‬‬
‫‪ .11‬اﻟﺟﻧﺳﯾﺔ‬ ‫‪ .10‬ﻣﻛﺎن اﻟﻣﯾﻼد‪/‬‬ ‫‪ .9‬رﻗم اﻟﮭوﯾﺔ‪/‬‬ ‫‪ .8‬اﺳم اﻷب رﺑﺎﻋﯾﺎ‪/‬‬
‫‪ .15‬اﻟﺟﻧﺳﯾﺔ‬ ‫‪ .14‬ﻣﻛﺎن اﻟﻣﯾﻼد‪/‬‬ ‫‪ .13‬رﻗم اﻟﮭوﯾﺔ‪/‬‬ ‫‪ .12‬اﺳم اﻟﺟد رﺑﺎﻋﯾﺎ‪/‬‬
‫‪ .18‬ﻣﻛﺎن اﻟﻣﯾﻼد‪/‬‬ ‫‪ .17‬ﺟﻧﺳﯾﺗﮭﺎ‪/‬‬ ‫‪ .16‬اﺳم اﻷم رﺑﺎﻋﯾﺎ‪/‬‬
‫‪ .21‬ھل ﺳﺑﻖ ان ﻋﻣﻠت‬ ‫‪ .20‬اﻟﻌﻧوان او رﻗم اﻟﮭﺎﺗف‬ ‫‪ .19‬إﺳم )أﻣﯾر‪/‬ﺷﯾﺦ اﻟﻘﺑﯾﻠﺔ‪/‬اﻟﻌﻣدة( اﻟﺑﻠد اﻟذي ﯾﻧﺗﻣﻲ إﻟﯾﮫ‬
‫ﻻ‬ ‫ﻧﻌم‬
‫‪ .24‬ﺗﺎرﯾﺦ اﻻﺳﺗﻘﺎﻟﺔ ‪ /‬اﻟﻔﺻل‬ ‫‪ .23‬ﻋﻧوان اﻟﻌﻣل اﻟﺳﺎﺑﻖ‬ ‫‪ .22‬ﻧوع اﻟﻌﻣل اﻟﺳﺎﺑﻖ‬

‫‪ .25‬ﺳﺑب اﻟﻔﺻل أو اﻻﺳﺗﻘﺎﻟﺔ‪ /‬ﻻﻳﻭﺟﺩ‬

‫(‬ ‫( ﺑﻧت )‬ ‫اﺑن )‬ ‫‪ .27‬ﻋدد أﻓراد اﻷﺳرة‪/‬‬ ‫ﻣﺗزوج‬ ‫أﻋزب‬ ‫‪ .26‬اﻟﺣﺎﻟﺔ اﻻﺟﺗﻣﺎﻋﯾﺔ‪/‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺧﮭﺎ‬ ‫ﻣﻛﺎن اﻟﻣﯾﻼد‬ ‫اﻟﺟﻧﺳﯾﺔ‬ ‫إﺳم اﻟزوﺟﺔ رﺑﺎﻋﯾﺎ‬ ‫ﻋدد‬
‫‪1‬‬
‫ﺃﻣﺟ ﺩ ﻋﻠﻲ ﻭﺟﺩﺍﻥ ﺍﺣﻣﺩ ﻣﻛﻲ‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪ -28‬اﻟﻣدارس اﻟﺗﻲ ﺗﻠﻘﻰ ﺗﻌﻠﯾﻣﮫ ﺑﮭﺎ‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﺗﺧرج‬ ‫ﻣﻛﺎﻧﮭﺎ‬ ‫اﺳم اﻟﻣدرﺳﺔ‬ ‫اﻟﻣرﺣﻠﺔ‬
‫اﻹﺑﺗداﺋﯾﺔ‬
‫ﺭﺍ‬ ‫ﺍﻟ‬ ‫ﺩﺍ‬ ‫ﺑ‬ ‫ﺑ ﺍﺑ‬
‫ﺍﺑﻧﺎء‬ ‫ﺍﻟ ﻧ‬ ‫ﺍﺭ‬ ‫ﺑ ﺍﺑ‬ ‫اﻟﻣﺗوﺳطﺔ‬
‫ﺭﺍ‬
‫اﻟﺛﺎﻧوﯾﺔ‬
‫ﺭﺍ‬ ‫ﺍﻣ‬ ‫ﻣﺩﺍ‬ ‫ﺍ‬ ‫ﺩ‬
‫اﻟﺟﺎﻣﻌﮫ‬
‫ﺍﻟ‬ ‫ﺍ‬ ‫ﺍﻟ‬
‫أﺧرى‬
‫ﺍﻟﺯﻣﺎﻟﻪ ﺍﻟﺳﻌﻭﺩﻳﺔ ﻟﻠﻁﺏ‬
‫اﻟﺟوال‪/‬‬ ‫اﺳم اﻟﺷﺎرع ‪/‬‬ ‫رﻗم اﻟﻣﻧزل ‪/‬‬ ‫اﻟﺣﻲ ‪/‬‬ ‫‪ .29‬اﻟﻌﻧوان – اﻟﻣدﯾﻧﺔ ‪/‬‬

‫‪ .30‬إﻗــراراﻟﻣوظف ‪ :‬أﻗر ﺑﺄن اﻟﺑﯾﺎﻧﺎت أﻋﻼه ﺻﺣﯾﺣﺔ وأﺗﺣﻣل ﻣﺳﺋوﻟﯾﺔ ﻛل ﻣﺎ ﯾﺧﺎﻟف ذﻟك‪.‬‬
‫اﻟﺗوﻗﯾﻊ ‪/‬‬
‫اﻻﺳم ‪/‬‬
‫‪ .31‬اﺳم اﻟﻘوة أو اﻹدارة‪ /‬اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ اﻟﻌﺳﻛري ﺑﺎﻟﻣؤﺳﺳﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺻﻧﺎﻋﺎت اﻟﻌﺳ ‪ .32‬ﺟﮭﺔ اﻟﺗﻌﺎﻗد‪ /‬اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ اﻟﻌﺳﻛري ﺑﺎﻟﻣؤﺳﺳﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺻﻧﺎﻋﺎت اﻟﻌﺳﻛرﯾﺔ ﺑﺎﻟﺧر‬
‫‪ .36‬ﻧﮭﺎﯾﺔ اﻟﻌﻘد‪/‬‬ ‫‪ .35‬ﺑداﯾﺔ اﻟﻌﻘد‪/‬‬ ‫‪ .34‬ﻣدة اﻟﺗﻌﺎﻗد‪/‬‬ ‫‪ .33‬اﻟﻣﻧطﻘﺔ‪ /‬ﺍﻟﻭﺳﻁﻰ‬
‫‪ .37‬اﻟوﺣدة واﻟﻣوﻗﻊ اﻟذي ﺳﯾﻌﻣل ﺑﮭﺎ اﻟﻣﺗﻌﺎﻗد‪ /‬اﻟﻣﺳﺗﺷﻔﻰ اﻟﻌﺳﻛري ﺑﺎﻟﻣؤﺳﺳﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺻﻧﺎﻋﺎت اﻟﻌﺳﻛرﯾﺔ ﺑﺎﻟﺧرج‬
‫‪ .39‬طﺑﯾﻌﺔ اﻻﻋﻣﺎل اﻟﺗﻲ ﺳﯾﻘوم ﺑﮭﺎ ‪ /‬ﺗﺩﺭﻳﺏ‬ ‫‪ .38‬ﻣﺳﻣﻰ اﻟوظﯾﻔﺔ اﻟﺣﺎﻟﻲ ‪ /‬ﻣﺗﺩﺭﺏ‬
‫‪ ‬ﯾﺗم اﺧﺗﯾﺎر ﺧﺎﻧﺔ اﻟوظﯾﻔﺔ اﻟﻣﺻﻧﻔﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ان اﻟوظﯾﻔﺔ اﻟﺗﻲ ﺳﯾﺷﻐﻠﮭﺎ اﻟﻣﺗﻌﺎﻗد ﺗﺗﯾﺢ ﻟﮫ اﻻطﻼع أو اﻟﻌﻣل‬ ‫‪ .40‬ﺗﺻﻧﯾف اﻟوظﯾﻔﺔ ﻣﺗﺩﺭﺏ‬
‫ﻋﻠﻰ وﺛﺎﺋﻖ و ﻣﻌدات و ﺗﺟﮭﯾزات ﻋﺳﻛرﯾﺔ ﺑﺗﺻﻧﯾف ﺳري ﻓﺄﻋﻠﻰ أو اﻟﻌﻣل ﻓﻲ اﻷﻣﺎﻛن اﻟﺣﺳﺎﺳﺔ‪.‬‬ ‫■‬ ‫ﻋﺎدﯾﺔ‬ ‫ﺣﺳﺎﺳﺔ‬
‫اﻟﺗوﻗﯾﻊ ‪/‬‬ ‫اﻟرﺗﺑﺔ ‪/‬‬ ‫‪ .41‬اﺳم ﻣﺳؤل اﻷﻣن ‪/‬‬

‫اﺳم اﻟوﺣدة ‪/‬‬ ‫ﯾرﻓﻖ ﺻورة ﻣن اﻟﮭوﯾﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ وﺳﺟل اﻷﺳرة ﻟﻠﻣﺗزوج ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اﻟﺗﺎرﯾﺦ ‪/‬‬ ‫ﺗرﻓﻖ ﺻﺣﯾﻔﺔ ﺧﻠو ﻣن اﻟﺳواﺑﻖ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫اﻟﺧﺗم ‪/‬‬ ‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻋدم وﺟود ﻣﺳﺋول أﻣن ﺑﺎﻟوﺣدة ﯾﺗم ﺗوﻗﯾﻊ اﻟﻧﻣوذج ﻣن ﻗﺑل ﻗﺎﺋد‪/‬ﻣدﯾر اﻟوﺣدة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻹدﺧﺎل‪/‬‬ ‫اﺳم ورﺗﺑﺔ اﻟﻣدﺧل ﻓﻲ اﻟﻧظﺎم اﻵﻟﻲ‪/‬‬ ‫رﻗم اﻟﺗﺳﺟﯾل اﻵﻟﻲ‪/‬‬