‫ﺟﻣﻬﻭﺭﻳﺔ ﺍﻟﻌﺭﺍﻕ‬

‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺩﺍﺧﻠﻳﺔ‬
‫ﻣﺩﻳﺭﻳﺔ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ‬
‫ﻣﺩﻳﺭﻳﺔ ﺷﺅﻭﻥ ﺍﻟﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ‬

‫ﺍﺳﺗﻣﺎﺭﺓ ﺍﻟﺣﺻﻭﻝ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻭﻁﻧﻳﺔ‬

‫اﻟﺴﺎﻤوة‪/‬اﳌﺜﻨﻰ‬ ‫ﻣﺣــﻝ ﺍﻟــــــــﻭﻻﺩﺓ*‬

‫‪1958-10-16‬‬ ‫ﺗـﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟـــــــﻭﻻﺩﺓ*‬
‫ﺭﻗــﻡ ﺟﻭﺍﺯ ﺍﻟﺳﻔﺭ‬

‫ﻣﺼﻄﻔﻰ‬ ‫ﺍﺳــــــﻡ ﺍﻻﺏ*‬ ‫اﺑﺮاﻫﻴﻢ‬ ‫ﺍﻻﺳــــــــــــﻡ*‬

‫ﻧﺠﻴﺐ‬ ‫ﺍﻟﻠﻘــــــــــــﺏ‬ ‫ﻣﺤﻤﺪ اﻣﻦﻴ‬ ‫ﺍﺳﻡ ﺍﻟﺟـــــــﺩ*‬

‫ﻧﻮري‬ ‫ﺍﺳﻡ ﻭﺍﻟﺩ ﺍﻻﻡ*‬ ‫ﺻﺒﻴﺤﻪ‬ ‫ﺍﺳــــــــﻡ ﺍﻻﻡ*‬

‫ﺍﻟﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﺷﺧﺻﻳﺔ‪:‬‬
‫ذﻛﺮ‬ ‫ﺍﻟﺟﻧــــــــــــﺱ*‬ ‫ﻋﺮﻲﺑ‬ ‫ﺍﻟﻘﻭﻣـﻳـــــــــــــــﺔ*‬
‫ﻣﺴﻠﻢ‬ ‫ﺍﻟﺩﻳﺎﻧـــــــــــــــــﺔ*‬
‫ﻣﺘﺰوج ‪ /‬ﻣﺘﺰوﺟﺔ‬ ‫ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺯﻭﺟﻳﺔ*‬
‫ﺍﻟﻣـﻬﻧــــــــــــــــﺔ‬
‫‪O+‬‬ ‫ﻓﺻﻳﻠﺔ ﺍﻟــــــﺩﻡ‬ ‫ﺍﻟﻌﺎﻫﺎﺕ ﺍﻟﻅﺎﻫﺭﺓ*‬

‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺯﻗﺎﻕ ‪ /‬ﺍﻟﺷﺎﺭﻉ‬ ‫‪103‬‬ ‫ﺍﻟﻣﺣﻠﺔ‬ ‫اﳌﺜﻨﻰ‬ ‫ﺍﻟﻣﺣﺎﻓﻅﺔ‬ ‫ﺍﻟﺑﻠـــــــــــــﺩ* اﻟﻌﺮاق‬

‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻬﺎﺗﻑ‬ ‫ﺣﻲ اﻟﺰﻫﺮاء‬ ‫ﺍﻟﻣﻘﺎﻁﻌﺔ ‪ /‬ﺍﻟﻘﺭﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺩﺍﺭ ‪ /‬ﺍﻟﺷﻘﺔ‬

‫ﻫﻭﻳﺔ ﺍﻻﺣﻭﺍﻝ ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ‪:‬‬ ‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻟﻌﺭﺍﻗﻳﺔ‪:‬‬ ‫ﻣﻛﺗﺏ ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﺳﻛﻥ‪:‬‬
‫داﺋﺮة اﺣﻮال اﻟﺴﺎﻤوة‬ ‫ﺩﺍﺋﺭﺓ ﺍﻻﺣﻭﺍﻝ ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ*‬ ‫اﳌﺜﻨﻰ‬
‫ﺍﺳﻡ ﺍﻟﻣﺣﺎﻓـﻅـــــــــــﺔ*‬ ‫ﻣﻮﳻ اﻟﻜﺎﻇﻢ ‪ -‬اﳌﺜﻨﻰ‬ ‫ﻣﻛﺗﺏ ﺍﻟﻣﻌــــــــﻠﻭﻣﺎﺕ‬

‫‪125‬‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺳﺟــــــــــــــــﻝ*‬ ‫ﻗﺴﻢ ﺷﺆون ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻟﺴﺎﻤوة‬ ‫ﺟﻬﺔ ﺍﻻﺻــــــــــــﺩﺍﺭ*‬ ‫‪609‬‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻻﺳﺗﻣـــــــــــــﺎﺭﺓ‬
‫‪170‬‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺻﺣﻳـﻔـــــــــــﺔ*‬ ‫‪857455‬‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳــــﺔ*‬ ‫‪2008-8-11‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻧﻅﻳﻡ ﺍﻻﺳﺗﻣﺎﺭﺓ‬
‫‪1993-9-16‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﺻﺩﺍﺭ ﺍﻟﺷﻬﺎﺩﺓ*‬
‫‪5084‬‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻣﺣﻔـﻅــــــــــــﺔ*‬
‫‪1993‬‬ ‫ﺳﻧﺔ ﺍﻟﺗﺳﺟﻳــــــــــــــﻝ‬

‫اﳌﺎدة ‪1/4‬‬ ‫ﺍﻟﻣﺎﺩﺓ ﺍﻟﻘﺎﻧـﻭﻧﻳـــــــــﺔ*‬

‫ﺑﻳﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﻭﺍﻟﺩﻳﻥ‪:‬‬
‫اﳌﺜﻨﻰ‬ ‫ﻣﺣﻝ ﻭﻻﺩﺓ ﺍﻻﺏ*‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻻﺏ ﺍﻻﺻﻠﻳﺔ*‬ ‫)ﺿﻊ ‪ x‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻧﻌﻡ(‬ ‫ﻫﻝ ﺍﻻﺏ ﻋﻠﻰ ﻗﻳﺩ ﺍﻟﺣﻳﺎﺓ ؟‬

‫)ﺿﻊ ‪ x‬ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻧﻌﻡ(‬ ‫ﻫﻝ ﺍﻻﻡ ﻋﻠﻰ ﻗﻳﺩ ﺍﻟﺣﻳﺎﺓ ؟‬

‫اﻟﺒﴫة‬ ‫ﻣﺣـﻝ ﻭﻻﺩﺓ ﺍﻻﻡ*‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻧﺳﻳﺔ ﺍﻻﻡ ﺍﻻﺻﻠـﻳﺔ*‬

‫ﺗﺄﻳﻳﺩ ﺿﺎﺑﻁ ﺍﻟﺟﻧﺳﻳﺔ‬ ‫ﺍﺳﻡ ﻭﺗﻭﻗﻳﻊ ﻣﺩﺧﻝ ﺍﻟﺑﻳﺎﻧﺎﺕ‬ ‫ﺍﺳﻡ ﻭﺗﻭﻗﻳﻊ ﺍﻟﻣﻭﺍﻁﻥ ‪ /‬ﻭﻟﻲ ﺍﻻﻣﺭ‬ ‫ﻤﻧﻮذج ﻗﺎﻟﺐ‪1508.1‬‬