Covid-19 İşyeri Ziyaretçi Formu

Aydınlatma ve Onay

 Bu form, Kovid-19 (Covid-19; yeni koronavirüs) virüsünün ziyaretçiler aracılığıyla

işyerine bulaşmasını önlemek için hazırlanmıştır.
 Burada verdiğiniz bilgiler üçüncü kişilerle paylaşılmayacak ve amacı dışında
kullanılmayacaktır.
 Bu formu imzalayarak şunları kabul ve beyan etmiş sayılırsınız:
o bu formu okuduğunuzu ve anladığınızı
o bu formda verdiğiniz bilgilerin doğruluğunu
o bu formda dile getirilen işyeri önlemlerine uyacağınızı.
o bu işyerine girişte ateş ölçtürmeyi

İŞYERİNİ ZİYARETİMDEN İTİBAREN 14 GÜN İÇİNDE COVİD-19 TESTİMİN POZİTİF ÇIKMASI

HALİNDE…………………………………………………..’NE BİLGİ VERECEĞİMİ TAAHHÜT EDERİM

Adınız-Soyadınız: Ziyaretçinin Ateşi:

Tarih:
İmzanız:

Lütfen aşağıdaki soruları yanıtlayınız

1. Son 14 gün içerisinde yurt dışında/şehir dışında bulundunuz mu?

a. Evet (5. soruya geçiniz)
b. Hayır (2. soruya geçiniz)
2. Son 14 gün içerisinde Covid-19 olduğu kesinleşmiş bir kişi ile yakın temas ettiniz mi?
a. Evet (5. soruya geçiniz)
b. Hayır (3. soruya geçiniz)
3. Son 14 gün içerisinde hastane ilişkili Covid 19 vakası bildirilen bir ülkede sağlık tesisinde
bulundunuz mu?
a. Evet (5. soruya geçiniz)
b. Hayır (4. soruya geçiniz)
4. Son 14 gün içerisinde Covid-19 hastalarının tedavi edildiği birimlerde görev yapan bir
sağlık çalışanı mısınız?
a. Evet (5. soruya geçiniz)
b. Hayır (“Sonuç” bölümüne geçiniz)
5. Herhangi bir şiddette akut solunum yolu şikâyetleriniz (ateş, öksürük ya da nefes darlığı)
var mı?
a. Evet (“Bildirim” bölümüne geçiniz)
b. Hayır (“Önlem” bölümüne geçiniz)

Bildirim

 Sağlık Bakanlığı’nın güncel tanımlamalarına göre, Covid-19 için, “olası vaka”sınız.

 Lütfen, en kısa zamanda 112’yi arayarak durumunuzu anlatınız ve 112’nin
yönlendirmelerine uyunuz. Bunu yapamadığınız durumda, cerrahi maske takarak bir
sağlık kurumuna başvurunuz.
 Maalesef sizi işyerimize alamıyoruz.

Önlem

 Sağlık Bakanlığı’nın önerilerine göre, sorularda tanımlanan temastan itibaren 14 gün

boyunca, toplumla temasınızı azaltmalı ve zorunlu kaldığınız durumlarda maske takarak
korunmalısınız.
 Eğer işyerimizi ziyaret etmek istiyorsanız, bunu görevlimizin sağlayacağı bir cerrahi
maske ile gerçekleştirmek zorundasınız.
 Lütfen, ziyaretiniz boyunca, herhangi bir nedenle maskenizi çıkarmayınız.

Sonuç

 İşyerimizi ziyaret etmenizde herhangi bir sakınca yoktur.

Anlayışınız ve desteğiniz için teşekkür ederiz.