…../……/20….

BİLGİLENDİRME FORMU VE TAAHHÜTNAME

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın, işverenlerin işçilerinden isteyeceği PCR testi

ve işçilerini Covid-19 riskleri ve tedbirleri konusunda bilgilendirmesini içeren, 2/9/2021 tarihli
genel yazısına göre,

● Yeni Koronavirüs (COVID-19) salgını ile mücadele kapsamında işyerimde alınan Covid
19 tedbirleri ve uymam gereken hususlar,
● Yeni Koronavirüs (COVID-19) salgınını önlemek için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) onaylı
bir aşı bulunduğu,
● Salgının yayılmasını önlemek ve hastalıktan korunmak amacıyla Covid 19 aşısı
yaptırmam gerektiği,
● 06.09.2021 tarihi itibariyle aşılarım tam (2 Doz) değil ise, devlet hastanelerinde
(Ücretsiz) PCR testi yaptırarak en az haftada 1 kez işyeri yetkilisine ibraz etmem
gerektiği,
● Yetkili özel sağlık kuruluşlarından PCR testi yaptırılması durumunda, test ücretinin
işyeri tarafından karşılanmayacağı,
● PCR testlerinin ancak vardiya sonrası ve mesai saatleri dışında yapılabileceği,

hususunda bilgilendirildim.

⮚ Bilgilendirme sonrasında aşı olmayan işçilere, kesin Kovid-19 tanısı konması

durumu iş ve sosyal güvenlik mevzuatı açısından sorumluluk doğurmaktadır;

6331 SAYILI KANUN MADDE 19 – (1) Çalışanlar, iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili
aldıkları eğitim ve işverenin bu konudaki talimatları doğrultusunda, kendilerinin ve
hareketlerinden veya yaptıkları işten etkilenen diğer çalışanların sağlık ve
güvenliklerini tehlikeye düşürmemekle yükümlüdür.

Covid-19 salgını ile etkin mücadele konusunda genel kurallar ile iş süresince konulacak ilave
kurallara uyacağımı beyan ve kabul ederim. İşbu tutanağı tam sıhhatte olarak, kendi rızamla
isteyerek ve bilerek imzaladım …../ …./ 20…

Tebliğ eden: Tebellüğü eden:

Adı Soyadı: Adı Soyadı:
İmzası: Görevi:
İmzası: