NO RM

F/011/001/R/03
Contoh Formulir NAMA : L: P:
Tgl Lahir :
Surveilans Umur

BB TB cm
S M F Utama : Cara Masuk RS o IRD o Rujukan
DIAGNOSA AKHIR : o Langsung o Griya Husada
o IRJ
Cara Keluar o Hidup o Kabur
o Pulang Paksa o Pindah RS
o Meninggal
Tempat di rawat dan nama dokter yang merawat :

1. Ruang ……………………… Tgl ………………….. jam………………. s/d tgl………………….. jam…………….. dr……………………………………………………..

2. Ruang ……………………… Tgl ………………….. jam………………. s/d tgl………………….. jam…………….. dr……………………………………………………..
3. Ruang ……………………… Tgl ………………….. jam………………. s/d tgl………………….. jam…………….. dr……………………………………………………..
4. Ruang ……………………… Tgl ………………….. jam………………. s/d tgl………………….. jam…………….. dr……………………………………………………..
5. Ruang ……………………… Tgl ………………….. jam………………. s/d tgl………………….. jam…………….. dr……………………………………………………..
6. Ruang ……………………… Tgl ………………….. jam………………. s/d tgl………………….. jam…………….. dr……………………………………………………..

FAKTOR RESIKO
o Diabetes Melitus o Obesitas o Gangguan faal ginjal o Perokok
o Gangguan Faal Hati o Gizi buruk o Bayi, partus normal Ya Tidak
o Gangguan Sistem Kekebalan tubuh o Keganasan o Lanjut Usia

IDP & PLEBITIS

Pemasangan kateter perifer Ya Tidak Kateter V Central Ya Tidak Kateter Umbilikal Ya tidak

Pasien usia < 1 tahun

Sistolik Hari Hari Suhu > 38֯ Hari Hari Hari Kalor
Lokasi Tgl… s/d tgl… MmHg ke Nadi < 100/mt ke ke Suhu <37֯ C ke Apru ke Nyeri Merah Pus Bengkak
C

1……………………….. ……...s/d………. …………….. ……. ……………………… ……. …………….. ……. …………….. ……. ………… ……. ………… ………… ………… ……. ……………..
………….... ……. …………............. ……. ………….... ……. ………….... ……. ………… ……. ………… ………… ………… ……. …………....
2……………………….. ……...s/d……….
…………….. ……. ……………………… ……. …………….. ……. …………….. ……. ………… ……. ………… ………… ………… ……. ……………..
3……………………….. ……...s/d……….
…………….. ……. ……………………… ……. …………….. ……. …………….. ……. ………… ……. ………… ………… ………… ……. ……………..
4……………………….. ……...s/d……….
…………….. ……. ……………………… ……. …………….. ……. …………….. ……. ………… ……. ………… ………… ………… ……. ……………..
5……………………….. ……...s/d……….

Pasien Usia > 1 tahun

Lokasi Tgl… s/d tgl… Suhu > 38֯ C Hari ke Sistolik < 90 MmHg Hari ke Menggigil Hari ke Nyeri Merah Kalor Pus Bengkak

1……………………….. ……...s/d………. …………….. ……………. ………………………….. ……………. …………………… …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
2……………………….. ………….... . ………….................. . … ………….... ………….... ………….... ………….... ………….... …………....
……...s/d……….
………….... ………….... ………….............
3……………………….. …………….. ………………………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
……...s/d……….
……………. ……………. ……………………
4……………………….. …………….. ………………………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
……...s/d……….
. . …
5……………………….. …………….. ………………………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
……...s/d……….
……………. ……………. ……………………
. . …
……………. ……………. ……………………
. . …

Tujuan pemasangan
o Pemberian : Antibiotik / Silostatika……………………….. Kultur darah : Ya Tidak Kultur Pus : Ya Tidak
Bila ya, kultur ke Bila ya, kultur ke
o Tranfusi : WB / PRC /FFP/Trombosit…………………. 1. Tgl…….Hasil…………………… 1. Tgl…….Hasil……………………
2. Tgl…….Hasil………..…………. 2. Tgl…….Hasil………..………….
o Nutrisi Parentral : Protein/Lemak/Glucosa………………………

o Terapi Cairan : RL/NaCl 0,9 %/KaEn3B/………………………

INFEKSI SALURAN KEMIH

Kateter o SPP o Douer o Intermiten, tgl…………………… o Kondom, tgl……………………

Pasien Usia <1 tahun

Pasang Tgl…..s/d tgl…………………. Suhu Hari Suhu Hari Frek. Nadi Hari Apru Hari Letargik Hari Muntah Hari
Ke- >38֯ C Ke <37֯ C Ke <100/mt Ke Ke Ke Ke
1…………….. …….……….s/d………………. …………. ……… …………. ……… ………………… ……… ……… ……… …………….. ……… …………….. ………
2…………….. …….……….s/d………………. …………. ……… …………. ……… ………………… ……… ……… ……… …………….. ……… …………….. ………
Pasien Usia > 1 tahun
Pasang Tgl…..s/d tgl…………………. Suhu >38֯ C Hari Ke Anyang - Hari Ke Nyeri supra Hari Ke Nyeri Hari Ke Pus Hari Ke
Ke- anyangan pubik berkemih
1…………….. …….……….s/d………………. ……………….. …………. ……………….. …………. ………………… …………. ……………. …………. …………. ………….
2…………….. …….……….s/d………………. ……………….. …………. ……………….. …………. ………………… …………. ……………. …………. …………. ………….

Periksaan Urine Ya Tidak Bilakan urine Ya Tidak

Bila Ya : Bila Ya :
1. Tgl………Leukosit Urine………………………… 1. Tgl………Leukosit Urine…………………………
2. Tgl………Leukosit Urine………………………… 2. Tgl………Leukosit Urine…………………………
PNEUMONI VENTILATOR
Ventilator Ya Tidak Nama Ventilator : …………………………… Tanggal pasang………….s/d…………
Demam : 38֯ Ya Tidak Bila Ya, hari ke…………….setelah pemasangan
ventilator