KỸ THUẬT ECMO TRONG CẤP

CỨU VÀ HỒI SỨC TIM MẠCH

Ths. Mai Văn Cường

Khoa Hồi sức tích cực - BV Bạch mai
ĐT : 049959015
 THÁCH THỨC MỚI

• Vấn đề y tế toàn cầu nổi bật: Bệnh dịch:

• SARS
Suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn cấp
• Cúm: H5N1, H1N1,H7N9…
• MERS-COV…

• Những thách thức lớn của Y học

• Sốc tim do: Nhồi máu cơ tim,Viêm cơ tim cấp

• Ngộ độc các chất ức chế cơ tim Suy hô hấp và/hoặc

• Ngừng tuần hoàn
tuần hoàn cấp
• Giảm oxy máu nặng trong(ARDS)

• Ứ đọng cacbonic máu nguy hiểm (COPD)

 Suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn cấp
• Điều trị thường quy:
• Thuốc: …
• Thông khí cơ học bảo vệ phổi:
• Thiết bị hỗ trợ cơ học: IABP,

• Điều trị bổ sung và thay thế

• HFO
• Nitric oxide
• Thở máy nằm sấp, chấp nhận tăng CO2
• Lọc máu liên tục

Không phải lúc nào cũng giải quyết được !!?

 ECMO là gì?
• Oxy hóa máu ở ngoài cơ thể - ECMO - Extracorporeal Membrane
Oxygenation.
• ECMO được sử dụng để điều trị SHHC hoặc suy tim cấp (hoặc cả hai) đe dọa
sinh mạng, khi không thể hoặc đã sử dụng các biện pháp điều trị khác nhưng
thất bại.
• ECMO về bản chất là một cải tiến của tim phổi nhân tạo.

• Còn gọi là ECLS: Extra Corporeal Life Suport hoặc

PLS: Prolonged Life Support
Bệnh nhân đang được ECMO (PLS)
 Lịch sử ra đời và phát triển

• 1950’s: Tiến sĩ John H. Gibbon Jr.

• 1956 – Clowes & CS sử dụng màng polyethylene để

trao đổi oxy với máu, áp dụng trong phẫu thuật tim.

Tiến sĩ John H. Gibbon Jr

 Lịch sử ra đời và phát triển
• 1972: Robert Bartlett sử dụng ECMO kéo dài được
3 ngày nhờ Heparin
• Lần đầu để hỗ trợ suy hô hấp …;

• “ECMO trong một tuần giống như bay lên mặt trăng
…”.

• 1975: NIH & NHLBI bắt đầu nghiên cứu về

ECMO

Robert Bartlett
Cha đẻ của ECMO
Lịch sử ra đời và phát triển

• 1976: bắt đầu những năm tháng “đen tối” của ECMO:

Hàng loạt TT nghiên cứu về ECMO chủ yếu trên BN cúm.

Có nhiều biến chứng: chảy máu nặng.

Kết quả rất kém: 300 BN được ECMO, thành công 10%  92 nghiên

cứu bị ngừng lại …

ECMO cho người lớn bị cấm thực hiện tại Mỹ

 Các nghiên cứu mới về ECMO
• Nghiên cứu không nhóm chứng trong H1N1
• JAMA 2009: Australia, NZ experience
• Reported use in Michigan, Taiwan

• Nghiên cứu “CESAR trial” (Lancet 16 Sept 09)

• RCT Conventional ventilatory support vs. ECMO
• 180 patients and randomly assigned to consideration of ECMO (n=90)
vs. conventional (n=90)
2015: Phân bố các trung tâm ECMO
 ECMO làm việc như thế nào ?
• Thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể:
• Đầu tiên, máu được hút ra khỏi cơ thể với tốc độ dòng ổn

định;
• Sau đó máu được bổ sung O2 và/hoặc loại bỏ CO2;

• Cuối cùng, máu được bơm trả lại cơ thể bệnh nhân.

• Khi BN được cải thiện, có thể giảm bớt tốc độ

dòng ECMO, để tim và phổi của BN làm việc

nhiều hơn.
Mục đích của ECMO?

• Đảm bảo cho cơ thể bệnh nhân có đủ oxy

• ECMO không chữa lành bệnh tim hoặc phổi nhưng giúp BN vượt
qua nguy kịch, kết hợp chữa trị nguyên nhân chờ thời gian hồi phục.

• Có thể giảm bớt được các loại thuốc hỗ trợ tim

• Có thể giảm bớt hỗ trợ máy thở để giảm nguy cơ tổn thương do máy
thở.
Chỉ định trong cấp cứu tim mạch:
Suy tim
• Sau mổ tim: khi không thể cai máy tim phổi nhân tạo.
• Suy tim nặng do bất kỳ nguyên nhân nào:
• Bệnh cơ tim mất bù,chờ ghép tim
• Bệnh viêm cơ tim.
• Hội chứng mạch vành cấp tính với sốc tim.
• Sốc nhiễm khuẩn nặng điều trị đúng nhưng không kết quả : Trẻ em Ok ( SSC
2012 ), người lớn : ± . Vì lý do chi phí
• Nhiễm độc cơ tim :
 Cân nhắc chỉ định
• Khả năng phục hồi cơ quan kém (tiên lượng khó hồi phục)
• Phục hồi tim: hoặc chờ đợi cho việc phục hồi tim hơn nữa để cho phép cấy
ghép thiết bị (LVAD) hoặc ghép tim
• Bệnh ác tính di căn.
• Tuổi quá cao.
• Có tổn thương não nghiêm trọng.
• Ngừng tim quá lâu hoặc không rõ thời gian.
 Màng Oxy hóa
Màng vi xốp Màng khuếc tán
 Hai loại màng oxy hóa máu

Màng vi xốp Màng khuếc tán

Kích thước lỗ max. <0.2 µm Kích thước lỗ ?

7000 nm 7000 nm

0,12 nm 0,12 nm

Phần máu Phần khí Phần máu Phần khí

 Liệu pháp ECMO

Về cơ bản có ba loại kỹ thuật ECMO:

 Veno – Arterial (VA) ECMO

 Veno – Venous (VV) ECMO

 Arterio – Venous (AV) ECMO PECLA

(pumpless extracorporeal lung assist ) : lấy máu

ra từ ĐM chạy qua màng trao đổi rồi trở về

đường TM ” lấy CO2 là chính ” )

 Liệu pháp Veno – Venous ECMO
 Được chỉ định trong ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) như :
viêm phổi, sepsis, đụng giập phổi, viêm phổi hít, … mà không có suy tim
đáng kể (respiratory ECMO).
 Liệu pháp Veno – Arterial ECMO
• Dùng trong trường hợp có suy tim cấp nghiêm trọng và/hoặc suy hô
hấp cấp (cardiac ECMO)
Biến chứng và nguy cơ của ECMO

• Chảy máu.
• Nhiễm trùng máu hoặc nhiễm bệnh từ các sản phẩm máu.
• Phản ứng máu
• Rối loạn tăng đông hình thành cục máu đông.
• Tổn thương mạch máu
• Đột quỵ (Stroke).
• Sự cố của thiết bị ECMO
Phải làm gì khi đang tiến hành ECMO?

• Điều chỉnh giảm bớt sự trợ giúp:

• Giảm bớt các loại thuốc tăng cường sức bóp cơ tim

• Hô hấp: máy thở (PIP, FiO2, PEEP hoặc VT, P, FiO2) giúp phổi nghỉ ngơi.

• Hàng ngày:
• Đánh giá sự hồi phục của tim: siêu âm tim, điện tim và men tim.

• Chụp x-quang ngực, chăm sóc toàn diện, lấy máu XN và theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh
tồn.

• Điều trị nguyên nhân gây SHHC và/hoặc tuần hoàn cấp
• Để bệnh nhân “nghỉ ngơi” càng nhiều càng tốt
Cài đặt máy thở khi ECMO

• Trẻ sơ sinh và trẻ trẻ nhỏ: Giảm dần FiO2 0,3 (0,2 – 0,4) trong 1 - 2
giờ nếu có thể. PIP: 20 / 5 cmH2O. TS: 10/ phút. PEEP: 4 – 8 cmH2O.

• Trẻ lớn và người lớn: FiO2: 0,4. – 0,5. PIP: 20 – 30 cmH2O, TS: 10 - 15
/phút. PEEP 10 – 15 cmH2O.
 Thuốc dùng khi ECMO

• Thuốc giảm đau

• Heparin
• Kháng sinh dự phòng (Antibiotics prophylaxis).
• Dopamine, Dobutamine….
• Dinh dưỡng đường TM và/hoặc tiêu hóa
Chống đông Heparin

• Khởi đầu: 100 IU heparin / kg iv,

• Duy trì: 15 - 60 IU/kg/h dùng bơm điện.

• Sao cho ACT  150 – 180 s .

• Nếu ACT < 150 s: dùng ngay 50 IU heparin/kg bolus IV (15 – 25

IU đối với trẻ nhỏ). Sau đó tiếp tục duy trì.
Cai máy ECMO

• Khuyến cáo: thay ống NKQ và hút sạch đường thở trước
khi cai ECMO.

• Giảm tốc độ dòng máu ECMO 60 - 70% trong 12 – 24h.

• Giảm dòng khí đến ECMO. Giảm FiO2 đến 0,21.

• Tăng thông khí hỗ trợ đảm bảo PaO2 thỏa đáng.

 Kết thúc ECMO

• Hỗ trợ ECMO sẽ được ngừng khi:

• Thời gian sử dụng đạt ngưỡng giới hạn về khả năng bổ sung Oxy hay lấy bỏ
CO2 (thường từ 3 – 14 ngày)
• Vai trò không còn nữa (BN đã hồi phục khả năng oxy hóa và /tưới máu)

• Tùy thuộc vào quyết định: nếu là ngừng tạm thời:

• Kẹp các ống động mạch và tĩnh mạch
• Sử dụng heparin để chống đông hệ thống ống dẫn.
• Giữ cho hệ thống ống sẵn sàng và tái sử dụng nếu có chỉ định
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Có 25 BN chẩn đoán sốc tim được thực hiện kỹ thuật

ECMO từ 2008 đến 2014
o Tuổi trung bình 49,4 ± 19,05 (tuổi), cao nhất 82
tuổi, thấp nhất 11 tuổi
o Giới: nam 60% (15 BN), nữ 40%.
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
ĐẶC ĐIỂM SỐC TIM TRƯỚC ECMO

• Sử dụng vận mạch/trợ tim

(µg/kg/phút):
• Adrenalin (16 BN): 0,91 ± 1,03
• Noradrenalin (23 BN): 0,81 ±
0,69
• Dobutamin (22 BN): 14,73 ±
9,93
• Dopamin (6 BN): 1,68 ± 4,08
 Chỉ số IE: 151,7 ± 121,54 (40
- 430)
ĐẶC ĐIỂM SỐC TIM TRƯỚC ECMO

• Đặt máy tạo nhịp tạm thời: 12 BN (48%)

• Điểm SOFA: 10,1 ± 4,27 (4,0 – 18,0)
• Lactat máu: 7,5 ± 4,5 mmol/l
• ≥ 2 mmol/l có 22 BN (chiếm 84%)
• ≥ 4 mmol/l có 19 BN (chiếm 73%)
ĐẶC ĐIỂM CHUNG TRƯỚC ECMO

Cả hai nhóm: Nhóm viêm Nhóm nhồi p

cơ tim máu cơ tim
• Troponin T: 6,1 ± 3,96
(0,03 – 11,62) Troponin 4,8 ± 3,68 8,2 ± 3,66 0,044

• ProBNP: 2535,9 ±
ProBNP 2960 ± 1625 ± 0,11
2136,98 2326 1391

• Chỉ số EF (20 BN): 37,4 EF (%) 36 ± 12 39 ± 13 0,69

± 12,1 % (15 – 63%),
trong đó có 19 BN có EF
dưới 30%
ĐẶC ĐIỂM CHUNG

• THỜI GIAN TỪ KHI SỐC ĐẾN KHI ĐƯỢC HỖ TRỢ ECMO:

Nhóm chung: 29,9 ± 29,30 (4 – 96) giờ
Nhóm viêm cơ tim (16 BN): 30,3 ± 31,7 (4 - 96) giờ
Nhóm nhồi máu cơ tim (9 BN): 29,1 ± 26,1 (4 – 72 giờ)
ĐẶC ĐIỂM ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU
• Thực hiện kỹ thuật Seldinger
• Bộc lộ mạch máu: 24 BN
• Qua da: 1 BN
• Thời gian vào mạch máu và kết nối ECMO: 30 – 60 phút.
• Canuyn tĩnh mạch
• Sử dụng cỡ 19,5F và 21 F
• Đường vào: tĩnh mạch đùi phải 64%, tĩnh mạch đùi trái 36%
• Canuyn động mạch
• Sử dụng cỡ 15F; 16,5F
• Đường vào: động mạch đùi phải 64%, động mạch đùi trái 36%
• Catheter tái tưới máu:
• Sử dụng catheter 2 lòng cỡ 12F
ĐẶC ĐIỂM HỖ TRỢ ECMO TIM (VA
ECMO)
• BN được ECMO phương thức tĩnh mạch - động mạch
• Các thông số ban đầu:
• CI: 2,1 ± 0,41 l/ph/m2
• Vòng quay: 2417 ± 297 vòng/phút
• FiO2: 100%
• Lưu lượng khí: 3,1 ± 0,89 l/ph
 ĐẶC ĐIỂM HỖ TRỢ ECMO TIM (VA ECMO)
Nhóm viêm cơ tim Nhóm nhồi máu cơ tim
• Thời gian ECMO: 136,2 ± 56,93 • Thời gian ECMO: 104,9 ± 63,07
(26 - 240) giờ (28,0 – 216,0) giờ
• Số quả ECMO: • Số quả ECMO: 9 BN đều dùng 1
• 14 BN: 1 quả quả
• 2 Bn: 2 quả
ĐẶC ĐIỂM HỖ TRỢ ECMO TIM (VA
ECMO)
• Dùng Heparin
• Làm đầy hệ thống dây quả ECMO: 2000 đơn vị
• Bolus khi vào ECMO: 954,3 ± 1415,7 (0 – 5000) đơn vị
• Duy trì sau bolus: 10 đơn vị/kg/giờ
• Truyền dịch sau khi vào ECMO
• Natriclorua 0,9%: 1 – 2 lít
• Dịch cao phân tử: 1 lít
• Truyền khối hồng cầu: 1 – 2 đơn vị
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO: Giảm và
ngừng vận mạch/trợ tim
Vào ECMO Sau 15 Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7
phút

Vận mạch duy trì 13 BN 11 BN 6 BN 5 BN 4 BN 4 BN 2 BN 2 BN

Loạn nhịp 14 BN 8 BN 8 BN 6 BN 4 BN 3 BN 4 BN 3 BN
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

SỐ BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN NHỊP TIM

Thời điểm Viêm cơ tim (16 BN) Nhồi máu cơ tim (9 BN)
Trước ECMO 10 4
Sau 1 ngày 5 3
Sau 2 ngày 4 4
Sau 3 ngày 3 4
Sau 4 ngày 3 3
Sau 5 ngày 3 2
Sau 6 ngày 3 1
Sau 7 ngày 2 1
Sau 8 ngày 2 1
Sau 9 ngày 1 1
Sau 10 ngày 0 1
 HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

Khác biệt về mạch giữa hai nhóm viêm cơ tim và nhồi máu cơ tim
không có ý nghĩa thống kê
 HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

Khác biệt về huyết áp trung bình giữa hai nhóm viêm cơ tim và nhồi
máu cơ tim không có ý nghĩa thống kê
 HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

Lactat
DIỄN BIỄN LACTAT
8

4
P < 0,05
2

0 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05 P < 0,05
Trước N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7
ECMO
Sống Tử vong
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

DIỄN BIẾN LACTAT MÁU

9

0
Trước ECMO Sau 6 giờ Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 Ngày 8 Ngày 9

Viêm cơ tim Nhồi máu cơ tim

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

p< 0,05
p< 0,05

p< 0,05 p< 0,05

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

Viêm cơ tim Nhồi máu cơ tim p

Troponin T
Trước ECMO 4,8 ± 3,68 8,2 ± 3,66 0,041

Ngày 3 3,0 ± 3,46 8,2 ± 2,05 0,004

Ngày 5 2,4 ± 3,79 6,6 ± 3,39 0,044

Ngày 7 1,7 ± 3,12 6,5 ± 3,28 0,043

Ngày 10 0,3 ± 0,36 6,8 ± 4,1 0,052

Ngày 14 0,03 ± 0,01 6,2 ± 5,2 0,001

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO
HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO
THỜI GIAN HỖ TRỢ ECMO

SỐ BỆNH NHÂN CAI VÀ NGỪNG ECMO

Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày

4 5 6 7 8 9 10 11 12

Viêm 5 BN 5 BN 8 BN 10 12 14 15 15 15
cơ BN BN BN BN BN BN
tim

Nhồi 4 BN 6 BN 8 BN 8 BN 9 BN
máu
cơ
tim
 CÁC BIẾN CHỨNG
Trước Ngày Ngà Ngày Ngày Ngày Ngày 6 Ngày 7 Ngày 8 Ngày 9 Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày
ECMO 1 y2 3 4 5 10 11 12 13 14

Tiểu cầu 166 ± 94 ± 94 ± 97 ± 106 ± 100 ± 101 ± 128 ± 156 ± 149 ± 250 ± 187 ± 301 ± 218 ± 255 ±
90 42 34 45 62 54 40 72 99 98 171 77 80 93 118

Hemoglobin 123 ± 99 ± 99 ± 97 ± 97 ± 102 ± 100 ± 92 ± 100 ± 107 ± 101 ± 102 ± 6 95 ± 9 105 ±

20 11 12 14 14 10 14 12 13 15 19 18

Bilirubin 28 ± 29 52 ± 42 ± 30 ± 20 33 ± 39 19 ± 25
58 45

APTT s 24 ± 15 46 ± 47 ± 49 ± 45 ± 48 ± 39 ± 36 ± 13 33 ± 9 37 ± 23 31 ± 10 29 ± 9 29 ± 9 34 ± 5 29 ± 6
22 18 26 22 23 15
 CÁC BIẾN CHỨNG

BIẾN CHỨNG Tỉ lệ gặp

Chảy máu chân canuyn, catheter động mạch 75 % (19 ca)
Huyết khối tĩnh mạch chi dưới 4 % (n=1)
Thiếu máu não 4 % (n=1)
Mất cân xứng tưới máu chi trên và dưới 8 % (n=2)
Nhiễm trùng chân canuyn ECMO 8 % (n=2)
Tắc màng 4 % (n=1)
Rò huyết tương màng 8 % (n=2)
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
 Tóm lại
• ECMO là một chọn lựa điều trị cho BN SUY TIM CẤP VÀ/HOẶC SUY HÔ
HẤP đe dọa mà không đáp ứng với các điều trị khác.
• ECMO có thể được sử dụng kéo dài.
• ECMO là một can thiệp kỹ thuật cao, tốn kém: ở Việt nam khoảng 1 tỉ VNĐ

• Triển khai thành công phụ thuộc vào:

• Lựa chọn bệnh nhân
• Trang thiết bị
• Theo dõi và xử trí kịp thời các diễn biến của bệnh
• Đào tạo đội làm ECMO ( Mỹ 9 người )
VIDEO QUAY BẰNG ĐiỆN THOẠI TẠI KHOA HSTC
Ca viêm cơ tim biến chứng ngừng tuần hoàn được cấp
cứu thành công nhờ kỹ thuật ECMO