Orthopedische casuïstiek

Fysiotherapie bij
peesaandoeningen
Deel 1: onderste extremiteit

Serieredactie:
Koos van Nugteren

Redacteur:
Patty Joldersma
Orthopedische casuïstiek

K. van Nugteren, Beek-Berg en Dal,

Nederland Serieredacteur
Deze uitgave Fysiotherapie bij peesaandoeningen is een onderdeel van de reeks.

Orthopedische casuïstiek
In de boekenreeks van Orthopedische casuïstiek wordt ieder onderwerp besproken
aan de hand van patiëntencasuïstiek uit de dagelijkse praktijk.
De tekst is rijk geïllustreerd met educatieve tekeningen en foto’s. In het boek worden
handige overzichten van tests en oefeningen getoond die van belang zijn voor de
behandeling.
Het boek is in het bijzonder bestemd voor fysiotherapeuten, kinesitherapeuten,
oefentherapeuten, huisartsen en orthopeden.

Bestellen
De uitgaven uit deze reeks zijn te bestellen via de boekhandel of rechtstreeks via de
webwinkel van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum: 7www.bsl.nl.

Serieredactie
De redacteur van Orthopedische casuïstiek is Koos van Nugteren.
Serieredactie:
Koos van Nugteren

Redacteur:
Patty Joldersma

Fysiotherapie bij
peesaandoeningen
Deel 1: onderste extremiteit
ISSN  2468-6425 ISSN  2468-6433  (electronic)
Orthopedische casuïstiek
ISBN 978-90-368-2352-4 ISBN 978-90-368-2353-1  (eBook)
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geau-
tomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch,
mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke
toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het
Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel
17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting
Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave
in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever
te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen.
Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die even-
tueel in deze uitgave voorkomen. De uitgever blijft onpartijdig met betrekking tot juridische aanspraken
op geografische aanwijzingen en gebiedsbeschrijvingen in de gepubliceerde landkaarten en institutionele
adressen.

NUR 894
Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg
Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India

Bohn Stafleu van Loghum

Walmolen 1
Postbus 246
3990 GA Houten

www.bsl.nl
 V

Voorwoord

Voor u ligt deel 30 van Orthopedische Casuïstiek: Fysiotherapie bij peesaandoeningen.

Het boek is een belangrijke update van deel drie uit de serie Orthopedische Casuïstiek:
Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen; tendinose.

Aangezien er behalve tendinose ook veel andere peesgerelateerde aandoeningen bestaan,

bevat dit boek belangrijke aanvullingen, zoals de peesruptuur, het frictiesyndroom en de
apofysitis. Het grote aantal peesaandoeningen maakt het noodzakelijk dat het boek gesplitst
wordt in twee delen. Dit deel behandelt de onderste extremiteit, het volgende deel de boven-
ste extremiteit.

Bij iedere aandoening is het uitgangspunt een karakteristieke casus. Deze wordt gevolgd
door de voor (fysio)therapeuten relevante achtergrondinformatie. Als de therapie bestaat uit
oefentherapie, wordt het bijbehorende oefenprogramma in het daaropvolgende hoofdstuk
beschreven en geïllustreerd. Dit maakt het boek zeer geschikt als naslagwerk en als leer-
boek.

De redactie
Inhoud

1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Koos van Nugteren
1.1 Anatomie en histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1.1 pees-botovergang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1.2 Spier-peesovergang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2 Wrijving tussen pees en omgeving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2.1 Synoviale peesschede. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2.2 Losmazig bindweefsel/paratenon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.3 Vascularisatie en innervatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.3.1 Innervatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.4 Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.5 Tendinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.6 Tendinose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.6.1 Histologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.6.2 Het ontstaansmechanisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.6.3 Predisponerende factoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.6.4 Locaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.6.5 Stadia tendinose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.6.6 Conservatieve behandeling van tendinose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.6.7 Operatieve behandeling van tendinose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.7 Enthesitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.8 Apofysitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.9 Frictiesyndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.10 Peesschedeontsteking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2 Apofysitis van de spina iliaca anterior inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Koos van Nugteren
2.1 Voorbeeldcasus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.1.1 Bevindingen bij onderzoek (vier dagen na de wedstrijd). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.2 Interpretatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3 Bespreking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.5 Andere locaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.6 Nadere informatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3 Trochanter major pijnsyndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Koos van Nugteren
3.1 Voorbeeldcasus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.1.1 Bevindingen bij onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.2 Interpretatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.3 Bespreking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3.4 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
 VII
Inhoud

3.5 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.5.1 Ouderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.6 Symptomatologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.7 Diagnose bursitis trochanterica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.8 Beeldvorming. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.9 Conservatieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.10 Operatieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.11 Oefenprogramma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.12 Nadere informatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

4 Trochanter major pijnsyndroom: oefenprogramma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Koos van Nugteren en Patty Joldersma
4.1 Doel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.2 Het oefenprogramma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.2.1 Oefening 1: de squat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.2.2 Oefening 2: achterwaarts van een verhoging stappen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.2.3 Oefening 3: heupabductie in stand tegen een muur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.2.4 Oefening 4: openketenquadricepsoefening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.2.5 Oefening 5: hip clamshell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5 Peesruptuur van de m. quadriceps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Koos van Nugteren
5.1 Voorbeeldcasus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5.1.1 Bevindingen bij onderzoek de volgende dag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5.2 Bespreking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5.4 Oefenprogramma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

6 Quadricepsruptuur na operatief herstel: oefenprogramma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Koos van Nugteren
6.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6.2 Revalidatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6.2.1 Driepuntsgang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6.2.2 Traplopen met krukken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6.2.3 Mobiliseren in lig. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6.2.4 Fietsen op een hometrainer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6.2.5 Stapoefeningen en uitvalspassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
6.2.6 Opbouw quadricepskracht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
6.2.7 Coördinatie en balans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.2.8 Sportspecifieke training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
6.2.9 Looptraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

7 Iliotibiale-bandsyndroom (ITBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Patty Joldersma en Koos van Nugteren
7.1 Voorbeeldcasus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
7.1.1 Bevindingen bij onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
VIII Inhoud

7.2 Bespreking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
7.2.1 Anatomie en functie van de tractus iliotibialis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
7.2.2 Etiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
7.2.3 Risicofactoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
7.2.4 Symptomatologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.3 Conservatieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.3.1 Acute fase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.3.2 Subacute fase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.3.3 Krachttrainingsfase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.3.4 Hardloopfase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.4 Operatieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.5 Oefenprogramma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.6 Nadere informatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

8 Oefenprogramma iliotibiale-bandsyndroom (ITBS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Patty Joldersma en Koos van Nugteren
8.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
8.2 De tractus iliotibialis rekken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
8.3 Corrigeren van de looptechniek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
8.4 Spierversterkende oefeningen van de heupspieren, open keten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
8.4.1 Hip clamshell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
8.5 Spierversterkende oefeningen van de heupspieren, gesloten keten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
8.5.1 Balanceren op één been. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
8.5.2 Pelvic drop/bekkenshift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
8.5.3 Single-leg squat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
8.5.4 Heupabductie isometrisch tegen muur of bal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
8.6 Spierversterkende oefeningen van de m. quadriceps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
8.6.1 Leg extension. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
8.6.2 Squat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

9 Apofysitis van de tuberositas tibiae en van de patella. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Koos van Nugteren
9.1 Voorbeeldcasus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
9.2 Bevindingen bij onderzoek, drie maanden na het begin van de klachten. . . . . . . . . . . . . . . 76
9.2.1 Interpretatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
9.3 Bespreking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
9.3.1 Symptomatologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
9.3.2 Beeldvormende diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
9.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
9.4.1 Overwegingen voor fysiotherapeuten/kinesitherapeuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
9.5 Apofysitis van de patella-onderpool. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
9.5.1 Symptomatologie apofysitis van de patella-onderpool. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
9.6 Nadere informatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
 IX
Inhoud

10 Patellapeestendinose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Patty Joldersma en Koos van Nugteren
10.1 Voorbeeldcasus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
10.1.1 Bevindingen bij onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
10.2 Bespreking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
10.2.1 Tests. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
10.2.2 Differentiaaldiagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
10.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
10.3.1 Aanpassing van de belasting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
10.4 Oefentherapie: krachttraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
10.4.1 Excentrische krachttraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
10.4.2 Isometrische krachttraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
10.4.3 HSR-programma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
10.4.4 Krachttraining van heup- en/of rompspieren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
10.4.5 Rekken van verkorte spieren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
10.4.6 Mobiliseren van een beperkte dorsaalflexie van de voet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
10.4.7 Versterken van te zwakke kuitspieren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
10.4.8 Sportspecifieke training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
10.5 Patellatape?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
10.6 Corticosteroïdinjecties? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
10.7 Overige interventies? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
10.8 Operatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
10.9 Oefenprogramma’s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
10.10 Nadere informatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

11 Patellapeestendinose: isometrisch krachtprogramma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Patty Joldersma en Koos van Nugteren
11.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
11.1.1 Uitbreiding met andere oefeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
11.2 Isometrisch krachtprogramma: praktische uitvoering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
11.2.1 Leg extension machine, 1-benig isometrisch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
11.2.2 Isometrische leg extension met elastische band, zittend op een stoel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
11.2.3 Isometrische wall squat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
11.2.4 Isometrische squat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
11.2.5 Spanish squat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

12 Patellapeestendinose: excentrisch krachtprogramma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Patty Joldersma
12.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
12.2 Excentrisch krachtprogramma: praktische uitvoering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
12.2.1 Excentrische decline squat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
12.2.2 Excentrische voorwaartse afstapoefening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
12.3 Minder zware oefeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
12.3.1 Excentrische achterwaartse afstapoefening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
12.3.2 Excentrische single-leg squat voor stoel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
X Inhoud

12.3.3 Excentrische leg press. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

12.3.4 Leg extension machine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
12.3.5 Lichte tweebenige squat met nadruk op de excentrische contractie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
12.4 Rekoefeningen van de m. rectus femoris en de hamstrings. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
12.4.1 Rekken van de m. rectus femoris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
12.4.2 Rekken van de hamstrings. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
12.5 Krachttraining van de kuitspieren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
12.5.1 Calf raise in stand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
12.5.2 Calf raise in zit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
12.6 Mobiliteit van de enkel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
12.6.1 Mobiliseren van de dorsaalflexie van de enkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

13 Oefenprogramma patellapeestendinose: heavy slow resistance (HSR)

programma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Patty Joldersma
13.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
13.1.1 Combinatie met andere oefeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
13.2 HSR-programma: praktische uitvoering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
13.2.1 Squat met halter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
13.2.2 Leg press . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
13.2.3 Hack squat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

14 Mid-portion achillespeestendinose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Koos van Nugteren en Patty Joldersma
14.1 Voorbeeldcasus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
14.1.1 Bevindingen bij onderzoek, drie maanden na het begin van de klachten . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
14.2 Bespreking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
14.2.1 Classificatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
14.3 Conservatieve therapie mid-portion achillespeestendinose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
14.3.1 Excentrische krachttraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
14.3.2 HSR-training. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
14.3.3 Lopen op de juiste ondergrond. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
14.3.4 Andere conservatieve therapieën? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
14.4 Operatieve therapie mid-portion achillespeestendinose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
14.4.1 Resultaten van een operatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

15 Oefenprogramma mid-portion achillespeestendinose: excentrische

krachttraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Koos van Nugteren
15.1 Het oefenprogramma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
15.2 Uitgangshouding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
15.3 Oefening 1: uitvoering met gestrekt been. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
15.4 Oefening 2: uitvoering met gebogen been . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
 XI
Inhoud

16 Oefenprogramma achillespeestendinose: heavy slow resistance (HSR)

programma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Koos van Nugteren en Patty Joldersma
16.1 Het oefenprogramma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
16.2 Heel rises met gebogen knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
16.3 Heel rises met gestrekte knie met stang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
16.4 Heel rises in de leg press machine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

17 Achillespeestendinopathie: differentiaaldiagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Koos van Nugteren
17.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
17.2 Niet-inflammatoir: mid-portion tendinose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
17.3 Niet-inflammatoir: insertietendinose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
17.4 Inflammatoir: achillespeestendinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
17.5 Inflammatoir: reumatische insertietendinitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
17.6 Bursitis tendinis calcanei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
17.7 Bursitis subcutanea achillei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
17.8 Apofysitis calcanei (ziekte van Sever). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
17.9 Posterieur tibiotalair compressiesyndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
17.9.1 Anatomische varianten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

18 Achillespeesruptuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Koos van Nugteren
18.1 Voorbeeldcasus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
18.1.1 Bevindingen bij onderzoek, een dag na het trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
18.1.2 Interpretatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
18.2 Bespreking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
18.3 Conservatieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
18.3.1 Fysiotherapie/kinesitherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
18.4 Operatieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
18.5 Conservatief versus operatief behandelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
18.5.1 Risico’s van een operatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
18.5.2 Open operatie versus percutane techniek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
18.6 Immobilisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
18.7 Oefenprogramma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
18.8 Nadere informatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

19 Achillespeesruptuur: oefenprogramma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Koos van Nugteren
19.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
19.2 Concrete oefeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
19.2.1 Onbelaste oefeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
19.2.2 Verhogen van de belastbaarheid in zit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
XII Inhoud

19.2.3 De belastbaarheid en spierkracht in stand verhogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

19.2.4 Kuitspiertraining in het gehele bewegingstraject. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
19.2.5 Wandelen en fietsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
19.2.6 Coördinatie en balans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
19.2.7 Inleiding tot sportspecifieke training. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Eerder verschenen delen in de serie Orthopedische casuïstiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
 1 1

Inleiding
Koos van Nugteren

Samenvatting
Hoofdstuk 1 vormt de inleiding van het boek over peesaandoeningen. Dit
hoofdstuk bevat de meest relevante basiskennis over pezen en peesaandoenin-
gen. Eerst wordt de opbouw van een pees beschreven en geïllustreerd. Daarna
volgt een overzicht van de meest voorkomende aandoeningen die een pees
kunnen treffen. Behandeld worden achtereenvolgens de traumatische tendini-
tis, de ruptuur, de tendinitis door overbelasting, de tendinitis calcarea, auto-im-
muun tendinitiden, tendinose, enthesitis, apofysitis, het frictiesyndroom en de
peesschedeontsteking.

1.1 Anatomie en histologie – 3

1.1.1 pees-botovergang – 3
1.1.2 Spier-peesovergang – 5

1.2 Wrijving tussen pees en omgeving – 5

1.2.1 Synoviale peesschede – 5
1.2.2 Losmazig bindweefsel/paratenon – 7

1.3 Vascularisatie en innervatie – 8

1.3.1 Innervatie – 8

1.4 Pathologie – 9

1.5 Tendinitis – 9

1.6 Tendinose – 10
1.6.1 Histologie – 11
1.6.2 Het ontstaansmechanisme – 13
1.6.3 Predisponerende factoren – 13
1.6.4 Locaties – 13

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_1
1.6.5 Stadia tendinose – 13
1.6.6 Conservatieve behandeling van tendinose – 14
1.6.7 Operatieve behandeling van tendinose – 14

1.7 Enthesitis – 15

1.8 Apofysitis – 15

1.9 Frictiesyndroom – 15

1.10 Peesschedeontsteking – 15

Literatuur – 16
1.1 · Anatomie en histologie
1.1 Anatomie en histologie
Een spier verbindt twee botdelen met elkaar en
maakt het mogelijk dat zij ten opzichte van elkaar
kunnen bewegen. De pees vormt de overgang van
spier naar bot en zet de contractie van de spier
over in een beweging van het botstuk.
Peesweefsel moet grote trekkrachten aankun-
nen, in het geval van de achillespees soms meer
dan 9.000 N ofwel 900 kg.
Hoewel een pees zeer sterk is, is pathologie
van de pees een frequent voorkomend verschijn-
sel. Vooral sporters lopen een verhoogd risico. De
namen van veel peesaandoeningen verwijzen naar
een sportactiviteit; denk hierbij aan de tenniselle-
boog, de golferselleboog en de jumpers knee. Toch
ontstaan er ook peesaandoeningen bij mensen die
weinig belastende activiteiten uitvoeren.
Een pees is, zoals iedere vorm van bind-
weefsel, samengesteld uit drie basisbestanddelen
(.fig. 1.1):
1. De peescel; er zijn twee typen peescellen.
5 De fibroblast. Aangezien de fibroblast zich
in peesweefsel bevindt, wordt deze ook wel
tenoblast genoemd. De fibroblast is een jonge
ongedifferentieerde peescel, die relatief snel
de twee andere bestanddelen van een pees
kan aanmaken, te weten collagene vezels en
grondsubstantie. Anders gezegd: deze cel
heeft een hoge turnover rate. Een fibroblast
heeft zuurstof nodig en speelt een belangrijke
rol bij herstel van een beschadigde pees.
5 De tenocyt. Een oudere, gedifferentieerde
peescel wordt tenocyt genoemd. Deze heeft
een veel lagere turnover rate en kan functio-
neren in een zuurstofarme omgeving.
2. Collagene vezels (fibrillen); gezonde peesvezels
bestaan voornamelijk uit collageen type I.
3. Grondsubstantie of matrix.
Aangezien een pees hoge trekkrachten moet kun-
nen weerstaan, bestaat de pees vrijwel alleen uit
collagene vezels en maar voor een heel klein deel
uit grondsubstantie (0,5–1 %). Het drooggewicht
van een volgroeide pees bestaat voor 99 % uit col-
lageen [3]. De collagene vezels zijn binnen de pees
gegroepeerd in bundels die zeer dicht op elkaar
liggen (.fig. 1.2).
3 1
De tenoblast wordt bij mechanische vervorming
gestimuleerd om vezels te produceren. Daardoor
wordt een pees sterker naarmate hij meer wisse-
lende belastingen ondergaat. Bij immobilisatie van
een extremiteit gebeurt het tegenovergestelde: de
niet werkzame pees atrofieert/degenereert zodanig,
dat er na een maand immobilisatie nog slechts 20 %
van de oorspronkelijke belastbaarheid resteert [19].
Wanneer gezonde peesvezels beschadigd
raken, zal in eerste instantie collageen III1 wor-
den aangelegd op de plaats van het letsel. Colla-
geen III is weliswaar veel zwakker dan collageen I,
maar het kan in korte tijd worden aangemaakt om
beschadigd weefsel te repareren. Op langere ter-
mijn wordt het collageen III weer ‘omgebouwd’ tot
collageen I. Deze fase van weefselherstel wordt dan
ook de ombouwfase genoemd.
Collageen
Er zijn meer dan 20 typen collageen bekend.
In bindweefsel wordt voornamelijk type I,
II, en III gevonden. Pezen en ligamenten
bevatten voornamelijk collageentype I, terwijl
kraakbeen vooral collageentype II bevat.
Collageentype III wordt aangelegd op die
plaatsen waar het collageen beschadigd is.
1.1.1 pees-botovergang
De overgang van pees naar bot (origo of insertie)
kan plaatsvinden over een klein of groot gebied.
Zo beslaat de insertie van de m. peroneus brevis
een klein gebied (.fig. 1.3) en de origo van de m.
gluteus medius betreft een groot gebied (.fig. 1.4).
Daar waar de pees overgaat in bot, is vaak sprake
van een ‘knobbel’ op het bot. Hiermee wordt een
sterkere aanhechting gecreëerd. Zo’n knobbel
noemt men een apofyse, processus of tuberositas.
Men kan onderscheid maken tussen een
directe en indirecte aanhechting.
5 Directe aanhechting: op de overgang bevindt
zich een fibrocartilagineuze zone. Hoe verder
de pees doordringt in het bot, des te meer
1 Collageen type III werd vroeger aangeduid als reticu-
laire vezels ( = netvormige vezels).
 4 Hoofdstuk 1 · Inleiding

1
collageenbundel

tenocyt
= peescel

collagene vezels (99 %) = matrix (0,5 – 1 %)

. Figuur 1.1  Een pees bestaat uit drie basisbestanddelen: cellen, vezels en matrix. Afgebeeld is een collageenbundel

primaire collageenbundel

secundaire bundel

endotenon

peritenon

epitenon

. Figuur 1.2  Dwarsdoorsnede van een pees, schematische weergave; in werkelijkheid liggen de bundels collageen zeer
dicht tegen elkaar

calcificatie men aantreft tussen de collagene
vezels en uiteindelijk verandert de pees in
botweefsel. Dit type aanhechting is zeer sterk.
5 Indirecte aanhechting: de meeste collagene
peesvezels eindigen in het botvlies (periost).
Aangezien dit type aanhechting zwakker is
dan de directe aanhechting, beslaat de insertie
gewoonlijk een groter gebied. Een voorbeeld
van een indirecte aanhechting is de gezamen-
lijke insertie van de m. gracilis, m. semitendi-
nosus en m. sartorius. De insertie betreft een
platte pees die zich verspreid over het periost
van het scheenbeen. Deze insertie wordt ook
wel de pes anserinus genoemd.
1.2 · Wrijving tussen pees en omgeving
m. peroneus brevis insertie
. Figuur 1.3  De overgang van pees naar bot over een klein gebied: de peroneus brevis insertie
. Figuur 1.4  De overgang van pees naar bot over een
groot gebied: de origo van de m. gluteus medius (pijlen)
1.1.2 Spier-peesovergang
De spier-peesovergang gebeurt geleidelijk: de pees
eindigt niet ter hoogte van de spier, maar loopt
daarin door als een bindweefselachtige structuur
die epimysium, perimysium en endomysium
wordt genoemd (.fig. 1.5). Dit is niet-contractiel
bindweefsel dat zich bevindt tussen de contrac-
tiele spiervezels. Pathologie die beschreven wordt
5 1
voor peesweefsel kan in principe ook ontstaan
binnen deze niet contractiele structuren van de
spierbuik.
Op microscopisch niveau liggen de collagene
vezels van de pees ingebed in de vingervormige
uitstulpingen van het uiteinde van de spiercellen
(.fig. 1.6).
1.2  rijving tussen pees en
W
omgeving
Op plaatsen waar pezen aan wrijving blootstaan –
met name de hand en de voet – worden zij
­omgeven door een synoviale peesschede (vagina
synovialis tendinis) of door losmazig bindweefsel
en vetweefsel [1].
1.2.1 Synoviale peesschede
Een synoviale peesschede (.fig. 1.8a) is een
dubbelwandige bindweefselkoker die gevuld
is met synovia en waarvan de binnenwand vast
met de pees is verbonden. De koker ligt niet
geheel rondom de pees maar wordt aan een
zijde onderbroken. Door deze opening kunnen
bloedvaten en zenuwen de pees bereiken [2]. De
synoviale peesschede wordt in veel gevallen op
de plaats gehouden tegen het bot door fibreuze
banden: de vagina fibrosa tendinis. Vooral aan
de buigzijde van vinger- en teengewrichten
bevinden zich deze banden. Ze worden daar ook
 6 Hoofdstuk 1 · Inleiding

1
endotenon
peritenon
epitenon

peesdoorsnede
spier/pees bundel (fascikel)

endomysium
perimysium
epimysium

spierdoorsnede

. Figuur 1.5  Peesweefsel zet zich voort in de spier als een niet-contractiele structuur: het endotenon, peritenon en epi-
tenon van de pees komen overeen met het endomysium, perimysium en epimysium van de spier

tenocyt
= peescel

uiteinde van sarcolemma collagene vezels

spiervezel ( =spiercel) = celmembraan van de pees

. Figuur 1.6  De spierpeesovergang op microscopisch niveau: de collagene vezels van de pees liggen ingebed in vinger-
vormige uitstulpingen van het uiteinde van de spiercellen
1.2 · Wrijving tussen pees en omgeving
7 1

retinaculum
mm. peroneorum
superius vagina synovialis

retinaculum
mm. peroneorum
inferius

. Figuur 1.7  Illustratie van de peesschede van de mm. peronei rond de enkel. Deze pezen en peesscheden worden op de
plaats gehouden door retinacula

bot bot
synoviale deel

bloedvaten bloedvaten
fibreuze deel
peesschede
peesschede

pees b
pees paratenon
a

. Figuur 1.8 (a) Een peesschede omhult de pees. (b) Het paratenon omhult de pees

wel pulleys genoemd. Als de band nogal breed
is, wordt deze ‘retinaculum’2 genoemd. Vooral
rond de enkel bevinden zich diverse retinacula
(.fig. 1.7).
2 Retinaculum: bandvormige structuur die een orgaan of
weefseldeel op de plaats houdt.
1.2.2 Losmazig bindweefsel/
paratenon
Als de pees of spier beweegt ten opzichte van de
omgeving en er is geen peesschede, dan wordt de
pees gewoonlijk omgeven door losmazig bind-
weefsel en vetweefsel [1]. Men noemt deze omhul-
ling van de pees het paratenon (.fig. 1.8b). Het
 8 Hoofdstuk 1 · Inleiding

losmazige bindweefsel bestaat uit een open net-

1 werk van collagene vezels die in allerlei richtingen
zijn gestructureerd. Ertussenin ligt vetweefsel en
liggen bloedvaatjes die voor een deel ook de pees
vasculariseren. Het netwerk van losmazig bind-
weefsel is zeer glad en vervormbaar en goed in
staat om wrijving op te vangen. Als door de wrij-
ving het weefsel toch geïrriteerd raakt, ontstaat een
frictiesyndroom (zie 7 H. 7).

1.3 Vascularisatie en innervatie

Omdat pezen van anatomische preparaten een wit

glanzend uiterlijk hebben, werd in het verleden
verondersteld dat pezen een slechte doorbloeding
hebben. Dit idee is inmiddels achterhaald. Bij het
doorsnijden van een levende pees treedt onmiddel-
lijk een bloeding op in het snijvlak [1]. Pezen bevat-
ten weliswaar weinig bloedvaten, maar ze verbruiken
ook weinig zuurstof: tijdens spiercontracties hebben
pezen in tegenstelling tot spieren geen verhoogde
zuurstofbehoefte. Veneus bloed dat de pees verlaat,
blijkt nog voor 90 % verzadigd te zijn met zuurstof.
We kunnen derhalve aannemen dat het peesweefsel
het aanbod van zuurstof niet verbruikt [1, 3].
Binnen sommige pezen bevinden zich plekken
die meer, en plekken die minder zijn gevasculari-
seerd. Zo is het mid-portion deel van de achilles-
pees minder doorbloed dan de rest van de pees
[4]. Dergelijke hypovasculaire zones worden vaak
geassocieerd met tendinose en peesletsels. Er is
echter geen bewijs dat de minder uitgebreide vas-
cularisatie de oorzaak is van tendinose of peesrup-
turen. Wel is duidelijk dat gedegenereerde pezen . Figuur 1.9  Vereenvoudigde voorstelling van de vascula-
risatie van een spierpeeseenheid
juist gekenmerkt worden door hypervascularisatie.
Doorbloeding van een pees gebeurt via vier
systemen [5].
5 Er bevinden zich bloedvaten binnen in de pees; 1.3.1 Innervatie
zij verlopen parallel aan de collagene vezels.
5 In overgangsgebied van bot naar pees verbin- De innervatie van een pees komt overeen met zijn
den de bloedvaten van bot en periost zich met doorbloeding via dezelfde vier reeds beschreven
die van de pees. systemen. Pezen worden sensorisch, vegetatief en
5 Er bestaan anastomosen (verbindingen) met proprioceptief verzorgd. De proprioceptieve infor-
bloedvaten die zich buiten de pees bevinden matie wordt geregistreerd door golgireceptoren en
(.fig. 1.8 en 1.9). door zenuwen verder getransporteerd [5].
5 Er bestaan anastomosen met bloedvaten in het
gebied van de peesschede (.fig. 1.8a).
1.5 · Tendinitis
1.4 Pathologie
Men kan onderscheid maken tussen de volgende
vormen van pathologie:
5 Tendinitis:
5 traumatisch: contusie of (partiële) ruptuur,
of forse overbelasting;
5 tendinitis calcarea, de resorptiefase van de
aandoening;
5 auto-immuun;
5 zeldzame oorzaken, bijvoorbeeld corpus
alienum.
5 Tendinose.
5 Enthesitis:3 door overbelasting of
auto-immuun.
5 Apofysitis.
5 Frictiesyndroom.
5 Peesschedeontsteking.
Tendinitis versus tendinose
Het is zinvol onderscheid te maken tussen
enerzijds een peesontsteking, tendinitis, en
anderzijds een degeneratief proces, tendinose.
Tendinitis heeft als histologisch kenmerk
dat zich ontstekingscellen (leukocyten en
macrofagen) in het aangedane weefsel
bevinden. Klinisch is tendinitis te herkennen
aan een verhoging van de temperatuur van de
pees. Bij een zuivere degeneratie aan de pees
(tendinose) treedt deze temperatuurverhoging
niet op. Zwelling en pijn zijn symptomen die
zowel bij tendinitis als tendinose optreden.
1.5 Tendinitis
Oorzaken van een tendinitis:
5 Een acute traumatische tendinitis al of niet met
ruptuur.
Een acute traumatische tendinitis ontstaat
direct na een acuut letsel van de pees, zoals
een (partiële) ruptuur of contusie van de pees.
3 Enthesitis 
= inflammatie ter plaatse van de aanhech-
tingsplaats van pezen, ligamenten of gewrichtskapsels.
9 1
De beschadiging zal normaliter leiden tot een
reparatieproces dat begint met een pijnlijke
ontstekingsreactie (.fig. 1.10). Een dergelijke
ontstekingsreactie wordt ook wel inflammatie
genoemd en is het begin van een normaal
fysiologisch herstelproces (wondgenezing) dat
optreedt na iedere vorm van weefselbeschadi-
ging (.fig. 1.11). Een ruptuur kan genezen als
de peesstompen niet te ver van elkaar verwij-
derd zijn. Met name bij rupturen van pezen
van de vingerbuigers en bij een ruptuur van de
quadricepspees kan deze afstand te groot zijn.
Een operatie is dan nodig om de peesstompen
naar elkaar toe te brengen en te hechten. Soms
scheurt een pees af van het bot en is operatieve
fixatie op het bot noodzakelijk.
5 Een niet-acute tendinitis door overbelasting van
de pees.
Vaak wordt de niet-acute tendinitis veroor-
zaakt door explosieve sport. Dit type tendinitis
is meestal niet ernstig en herstelt vrij snel. Er
bestaat een geringe inflammatie. Het wordt
gekenmerkt door vooral startpijn en een gevoel
van stijfheid in de pees, de eerste ochtenden na
een sportwedstrijd. De startstijfheid wordt ver-
oorzaakt door fibroblasten die snel bindweefsel
vormen, waardoor het bindweefsel in en om
de pees stugger wordt. Beweging, rekkingen en
vermijden van explosieve belasting kunnen dit
fenomeen meestal snel verhelpen. De achil-
lespees is een voorbeeld van een pees die door
sprinten en springen overbelast kan worden,
met een tendinitis als gevolg.
5 Het laatste stadium van een tendinitis calcarea
(de resorpsiefase).
Soms ontstaat er spontaan een kalkspat in
een pees. Deze kan jaren asymptomatisch
aanwezig zijn. Soms echter wordt deze door
het lichaam ‘opgemerkt’ en als een vreemd
lichaam beschouwd. Er ontstaat dan een felle
ontsteking rond de kalkhaard (.fig. 1.12)
waarbij deze in de loop van enkele weken
wordt geresorbeerd. De ontsteking veroorzaakt
hevige pijn. De ontsteking en bijbehorende
klachten verdwijnen zodra totale resorptie van
het kalkdepot is opgetreden en de beschadigde
pees is gerepareerd. Voorkeursplaatsen van een
 10 Hoofdstuk 1 · Inleiding
. Figuur 1.10  Voorstelling van een inflammatoire reactie na een partiële peesruptuur; in de scheur vormt zich granulatie-
weefsel waarbinnen zich een netwerk van bloedvaatjes vormt
tendinitis calcarea zijn de rotatorcuffpezen en
de heupabductoren rond de trochanter major.
Dikwijls wordt deze aandoening ten onrechte
gediagnosticeerd als een acute bursitis. Indien
er een bursitis aanwezig is, dan is deze een
gevolg van de aangrenzende tendinitis.
5 Tendinitis als gevolg van een
auto-immuunreactie.
Bij bepaalde vormen van reumatoïde artritis
kunnen behalve gewrichtsontsteking, bursi-
tis en tendovaginitis, ook peesontstekingen
voorkomen. Dikwijls betreft het de pezen van
de hand. Hierbij is de afweer gericht tegen
lichaamseigen, gezond peesweefsel. Dit type
ontsteking is, in tegenstelling tot voorgaande
twee oorzaken, ongewenst.
5 Zeldzame oorzaken.
Zeldzame oorzaken zijn bijvoorbeeld erfelijke
aandoeningen, genetische afwijkingen of een
corpus alienum. Deze aandoeningen worden
niet in dit boek besproken.
1.6 Tendinose
Tendinose betreft een degeneratief proces in de
pees. Over de oorzaak van deze vorm van patho-
logie is nog veel onbekend. Hoewel het moeilijk
te verklaren is waarom een tendinose ontstaat, is
er inmiddels wel het een en ander bekend over de
veranderingen die zich binnen de pees voltrekken
bij het ontstaan van de aandoening en bij het gene-
zen ervan.
 1.6 · Tendinose
11 1
processen die optreden tijdens wondgenezing

Ontstekingsfase
Vasc. Cellulair Proliferatie fase Remodellering tot ongeveer 1 jaar

Proliferatiefase
intensiteit van het proces

aanvoer ontstekingscellen

aanmaak fibroblasten
en myofibroblasten

ombouw naar collageen I

stolling

collageen III productie remodellering collageen

matrixproductie

0 5 10 15 20 25 30
aantal dagen

Ontstekingsfase
Vasculaire ontstekingsfase (stolling, aanvoer ontstekingscellen)
Cellulaire ontstekingsfase (aanmaak fibroblasten / myofibroblasten)
Proliferatiefase (collageen III productie)
Remodellering ook wel maturatie-, organisatie- of ombouwfase genoemd
(ombouw naar collageen I, remodellering collagene vezels, matrixproductie)

. Figuur 1.11  Fysiologische herstelprocessen die plaatsvinden na weefselletsel

1.6.1 Histologie 5 Er bestaat een verhoogde mate van innervatie.

Vrije zenuwuiteinden groeien in de nabijheid
Histologische kenmerken van aangedaan pees- van de nieuwgevormde bloedvaatjes het gede-
weefsel bij een chronische tendinose (.fig. 1.13): genereerde weefsel in en zijn van belang bij de
5 Er worden geen ontstekingscellen gevonden in registratie van pijn binnen de pees [12].
chronisch pijnlijke pezen [6, 7]. Er is dan ook 5 Er wordt een verhoogde concentratie van
geen sprake van inflammatie. Het is daarom de neurotransmitter glutamaat aangetrof-
beter om te spreken van een tendinose dan van fen. Deze stof stimuleert de prikkelgeleiding
een tendinitis. van zenuwen en is dan ook van betekenis bij
5 Er bestaat een verhoogde mate van ingroei pijngewaarwording. Samen met de verhoogde
van bloedvaten [8–10]. De klinische betekenis ingroei van vrije zenuwuiteinden verklaart dit
hiervan is groot: het blijkt dat alleen pijnlijke gegeven dat tendinotische pezen pijnlijk zijn.
pezen en het omhullende paratenon4 [11] deze 5 Er worden meer tenoblasten in tendino-
ingroei van bloedvaatjes vertonen. tisch peesweefsel dan in gezond peesweefsel
aangetroffen.
5 Er bestaat een toename van de hoeveelheid
grondsubstantie (matrix) tussen de vezels en
4 Paratenon is los bindweefsel dat zich rondom de pees de cellen. Grote hoeveelheden lange proteo­
bevindt. glycaanketens vallen op. De peesvezels worden
 12 Hoofdstuk 1 · Inleiding
. Figuur 1.12  Ontstekingsreactie rond een kalkdepot binnen een pees
door de grote hoeveelheid matrix als het ware
uit elkaar geduwd en de pees wordt hierdoor
dikker.
5 Er is een afname van de hoeveelheid col-
lageen I-vezels die normaliter in gezond
weefsel bestaat, maar er is een toename van de
hoeveelheid collageen III, een type weefsel dat
gewoonlijk in eerste instantie geproduceerd
wordt door de fibroblasten in antwoord op
weefselbeschadiging. Deze ‘reparatievezels’ zijn
zwakker dan collageen I [13].
5 De collagene vezels liggen niet meer parallel
ten opzichte van elkaar. De structuur is in
negatieve zin veranderd [14].
5 Dikwijls worden partiële rupturen aangetrof-
fen in een gedegenereerde pees. Bij operaties
van achillespeestendinose waarbij aangedaan
weefsel wordt verwijderd, vindt men in een
kwart van de gevallen ook partiële rupturen
[14, 15].
De verhoogde ingroei van bloedvaten, het
grote aantal fibroblasten en de toename van de
grondsubstantie en collageen III zijn kenmerken
die ook gezien worden bij wondgenezingsproces-
sen. Wat ontbreekt zijn de eerdergenoemde ont-
stekingscellen. Gedegenereerd peesweefsel is dus
niet inflammatoir. Tendinose kan, in tegenstelling
tot ‘normale’ wondgenezing, maanden voortdu-
ren zonder dat enige verandering van de situatie
optreedt.
Definitie
Tendinose is een vergeefse poging van
peesweefsel om zich te herstellen. Hierbij
ontstaat het beeld van slecht georganiseerde
collagene III vezels, van elkaar gescheiden
door een overmaat van grondsubstantie
met daarin verspreide hypervasculaire en
hypercellulaire gebieden.
1.6 · Tendinose
. Figuur 1.13  Voorstelling van degeneratieve processen
in peesweefsel: zwelling, partiële rupturen, necrotische
plekken, kalkhaardjes, verstoring van een juiste oriëntering
van collagene vezels en neovascularisatie
1.6.2 Het ontstaansmechanisme
Tendinose treedt meestal op zonder (merkbaar)
voorafgaand letsel. De kwaliteit van de pees gaat
zonder aanwijsbare oorzaak achteruit. Het is zeker
niet uitgesloten dat miniletsels, veroorzaakt door
licht belaste, frequent uitgevoerde repeterende
bewegingen een rol spelen in het ontstaan van een
tendinose [16, 17].
1.6.3 Predisponerende factoren
Er zijn diverse factoren van invloed op de kwaliteit
van de pees en het ontstaan van tendinose:
5 Veroudering. Degeneratieve veranderingen
vinden plaats tijdens het verouderingsproces.
Het aantal peescellen vermindert tijdens het
ouder worden, met als directe consequentie
dat de productie van collagene vezels afneemt.
De oorzaak ligt er onder andere in dat oudere
mensen in de regel minder lichamelijke activi-
teiten uitvoeren [18].
13 1
5 Langdurig corticosteroïdgebruik (bijvoor-
beeld prednison) leidt tot verzwakking van
peesweefsel.
5 Onderbelasting: vermoedelijk ontstaat ten-
dinose eerder bij mensen die weinig piekbe-
lastingen ondergaan. Zo ziet men regelmatig
achillespeestendinose bij intensieve duurspor-
ters zoals marathonlopers.
5 Immobilisatie: al geruime tijd is bekend dat
immobilisatie een aanslag is op de trekkracht
van pezen. Tabary (1972) et al. [19] meldden
een belastbaarheid van slechts 20 % na vier
weken immobilisatie. Drie maanden immobi-
lisatie zorgt voor een verlies van 16 % van het
collageen; bovendien vertoont het collageen
een slechtere organisatie en opbouw van het
weefsel [18].
5 Genetische factoren.
1.6.4 Locaties
Voorkeurslocaties voor tendinose zijn:
5 achillespees [20–22];
5 pezen rond de peesinserties aan de mediale en
de laterale humerusepicondyl: golfersarm en
tenniselleboog [23, 24];
5 kniepees: jumpers knee [25];
5 rotatorcuffpezen [26];
5 de pezen van de heupabductoren rond de
trochanter major.
Afhankelijk van het stadium van de tendinose
wordt de pijn gevoeld aan het begin van een
inspanning, tijdens een inspanning of direct erna.
1.6.5 Stadia tendinose
Stadium 1: Lichte pijn na inspanning die gewoonlijk
na enkele uren weer verdwijnt.
Stadium 2: Matige pijn aan het begin en na
inspanning. Klachten blijven langer aanwezig.
Stadium 3: Pijn aan het begin van inspanning
die wel minder wordt tijdens inspanning, maar
niet geheel verdwijnt. Na sporten kan de pijn
dagen aanhouden.
 14 Hoofdstuk 1 · Inleiding
Stadium 4: De pijn die tijdens inspanning
1 optreedt, is zo ernstig, dat sport- of werkprestatie
eronder te lijden heeft.
Stadium 5: De pijn is blijvend aanwezig, ook in
rust.
Stadium 6: Ruptuur. Dit stadium is arbitrair,
omdat een peesruptuur ook vaak ontstaat zonder
voorafgaande klachten.
1.6.6  onservatieve behandeling van
C gramma te verzwaren, worden aanbevolen.
tendinose
De conservatieve behandeling van tendinose
bestaat uit spierversterkende oefeningen waarbij
de grens van de belastbaarheid van de pees wordt
benaderd. Dit prikkelt het peesweefsel tot de aan-
maak van gezonde collagene vezels. Afwisseling
van spanning en ontspanning op de pees heeft
een positieve invloed op de activiteit van de teno-
blasten. Mechanische vervorming veroorzaakt
een piëzo-elektrische5 spanning binnen de cel die
de cel aanzet tot productie van gezond collageen.
De trekvastheid van de pees en de spier-peesovergang
neemt hiermee toe [1]. De patiënt merkt dit aan
een hogere belastbaarheid en een afnemende
pijn. De verbetering is ook waarneembaar in het
histologische beeld. De grote hoeveelheid matrix
die zich tussen het collageen bevindt vermindert,
de onderlinge richting van de collagene vezels
verbetert en de neovascularisatie binnen de pees
verdwijnt. Met het verdwijnen van deze neovascu-
larisatie verdwijnen ook de vrije zenuwuiteinden
die verantwoordelijk zijn voor de pijngewaarwor-
ding. Door krachttraining verandert ook de struc-
tuur van de pees: de zwelling verdwijnt en de pees
krijgt zijn gezonde uiterlijk langzaam terug [27].
De werkzaamheid van (excentrische) kracht-
training bij de behandeling van achillespeesten-
dinose en patellapeestendinose (jumpers knee)
[28, 29] is inmiddels voldoende aangetoond.
Hoewel iets minder onderzoek gedaan is naar het
belang van deze training voor tennisellebogen [24],­
5 Piëzo-elektrisch effect: door vervorming van een
materiaal (hier: cel) wordt een elektrische spanning
geproduceerd.
rotatorcuffletsels [30], en hamstringletsels [31],
kunnen we inmiddels ervan uitgaan dat ook deze
aandoeningen volgens hetzelfde principe behan-
deld kunnen worden. Fysiotherapeuten of kinesi­
therapeuten die op de hoogte zijn van deze materie,
kunnen gewoonlijk in enkele zittingen de patiënt
duidelijk maken hoe de oefeningen uitgevoerd
moeten worden. De patiënt kan vervolgens thuis
zijn training uitvoeren. Controleafspraken om de
patiënt te motiveren en zo nodig het oefenpro-
Excentrische training
In veel oefenprogramma’s voor tendinose
wordt gekozen voor excentrische
krachttraining. Spieren kunnen namelijk
meer kracht genereren als zij excentrisch
aanspannen. Zo kan de patiënt met minder
moeite meer trekkracht op de pees tot stand
brengen. Concentrische training of een
combinatie van concentrisch/excentrische
training kan volgens de laatste inzichten ook
goede resultaten opleveren. Voorwaarde is dat
de spierversterkende oefeningen voldoende
zwaar worden uitgevoerd.
1.6.7  peratieve behandeling van
O
tendinose
Aangedaan peesweefsel opereren is uiteraard pas
aan de orde als conservatieve maatregelen geen
resultaat hebben gehad. Er worden verschillende
operatieve technieken beschreven ter behandeling
van degeneratieve chronische peesaandoeningen.
Gewoonlijk wordt tijdens de operatie abnormaal
gedegenereerd peesweefsel geëxcideerd. Als een
groot deel van de pees wordt geëxcideerd, is soms
een reconstructie van de pees nodig met peesweef-
sel uit de omgeving van het letsel. Tijdens de reva-
lidatie zal zich nieuw, gezond peesweefsel vormen
op de plek waar het aangedane weefsel is wegge-
haald. Het herstel duurt gewoonlijk zeer lang.
Afhankelijk van de grootte van het letsel is dikwijls
een revalidatieperiode nodig van vier tot twaalf
maanden.
1.10 · Peesschedeontsteking
1.7 Enthesitis
Soms wordt een grote pees, bijvoorbeeld de achilles-
pees, getroffen worden door enthesitis. Een enthe-
sitis is een inflammatie ter plaatse van de origo of
insertie van de pees. Het kan worden veroorzaakt
door een overbelasting of door een reumatische aan-
doening. Achillespeesenthesitis is een van de perifere
symptomen van een spondyloartritis (bijvoorbeeld
de ziekte van Bechterew),6 een reumatische aandoe-
ning. De peesinsertie wordt hierdoor zwakker, wat
een gevaar oplevert voor de trekvastheid van de pees.
Het risico op een ruptuur wordt dan groter [32].
1.8 Apofysitis7
Een apofyse is een uitsteeksel of knobbel op een bot.
Het dient als aanhechtingsplaats van een pees. Een
apofyse ondergaat dus evenals de pees trekkrach-
ten. In groeiend botweefsel van kinderen wordt de
apofyse vaak nog gescheiden van de rest van het bot
door een kraakbenige groeischijf. Deze groeischijf
is zwakker dan bot en in het algemeen ook zwak-
ker dan peesweefsel. In de tienerjaren en vooral
tijdens de groeispurt, groeit het bot snel en spieren
worden snel sterker. Het bewegingsapparaat van
kinderen ondergaat vaak explosieve belastingen tij-
dens sport en spel. Door steeds sterkere spieren en
spiercontracties in de tienerjaren kan gemakkelijk
irritatie optreden van de groeischijf. De tiener voelt
dit als een toenemende lokale pijn tijdens sporten.
Bij verdere toename van de irritatie ontstaat een
inflammatie van de groeischijf. In enkele geval-
len kan hierdoor de benige aanhechtingsplek deels
necrotiseren. Dit wordt op een röntgenfoto gezien
als een fragmentatie van de botkern in de apofyse
(.fig. 1.14b); deze vorm van pathologie noemt men
osteochondrose, waarbij het bot en de kraakbenige
groeischijf beide zijn aangedaan. De ziekte van
Osgood-Schlatter is hiervan een voorbeeld.
6 Meer informatie hierover is te vinden in Orthopedische
Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van lage
­rugklachten, tweede herziene druk, H. 18.
7 Meer gedetailleerde informatie over dit onderwerp is te
vinden in Orthopedische Casuïstiek: Kinderorthopedie,
de kwetsbaarheid van het jeugdige skelet.
15 1
In zeldzame gevallen scheurt de apofyse af
van het onderliggende bot (.fig. 9.4). Dit gebeurt
alleen als er sprake is van zeer grote explosieve
trekkrachten van de pees op het bot.
De behandeling van een apofysitis bestaat niet
uit krachttraining, zoals bij de tendinose het geval
is, maar juist uit gedoseerde rust.
Aandoeningen van de apofysen zijn
eigenlijk niet echte peesaandoeningen, maar bot-
groeischijfaandoeningen. Omdat de peesinsertie erbij
betrokken is en omdat de aandoening veroorzaakt
wordt door grote trekkrachten van de pees aan het
bot, wordt de aandoening in dit boek besproken.
1.9 Frictiesyndroom
Frictiesyndromen komen in het lichaam voor
op plaatsen waar pezen over aangrenzend weef-
sel ‘wrijven’. In de onderste extremiteit is het
tractus-iliotibialisfrictiesyndroom van de knie
het meest bekend. Overigens is een frictiesyn-
droom niet zozeer een aandoening van de pees
zelf, meestal betreft het irritatie door de pees van
onderliggend weefsel. Er bestaat enige controverse
over de oorzaak van de irritatie: is het de frictie
of is het de verhoogde druk op het onderliggende
weefsel dat de aandoening veroorzaakt? Vanwege
deze controverse wordt het tractus-
iliotibialisfrictiesyndroom tegenwoordig vaak het
iliotibiale-­bandsyndroom genoemd.
1.10 Peesschedeontsteking
Een peesschede bestaat uit een synoviaal deel en
een fibreus deel (.fig. 1.8).
z Het synoviale deel
Het synoviale deel bestaat net als gewrichtskapsel
uit een synoviaalvlies. Reumatische aandoenin-
gen kunnen inflammatie van het synoviaalvlies
van zowel gewrichtskapsels als peesscheden ver-
oorzaken. Niet behandelde reumatische artritis
veroorzaakt dan ook vaak capsulitis en tenosyno-
vitis. Andere oorzaken van inflammatie zijn: een
trauma of overbelasting. Soms is de oorzaak
onbekend.
 16 Hoofdstuk 1 · Inleiding
1 kniepees
apofyse
apofysair-
schijf
11–14 jr
epifysair- a b
schijf
fragmentatie
van de apofyse
. Figuur 1.14  De tuberositas tibiae: aan deze apofyse insereert de kniepees. (a) normale situatie (b) ziekte van Osgood-
Schlatter: het bot van de apofyse fragmenteert
z Het fibreuze deel
Het fibreuze deel van de peesschede omhult het
synoviale deel en voorkomt dat de pees zich te ver
verwijderd van het bot. De pees en het synoviale
deel van de peesschede passen precies in de tun-
nel die door het fibreuze deel wordt gevormd. Als
de pees of de peesschede dikker wordt of er vormt
zich een knobbel op de pees, dan past dit geheel
niet meer in het fibreuze deel van de peesschede
en schuifbewegingen van de pees in de peesschede
verlopen hierdoor stroef (tendovaginitis crepi-
tans), of de schuifbeweging loopt vast (tendova-
ginitis stenosans). Als na het vastlopen de pees
plotseling toch doorschuift, noemt men dit, in
geval van de hand, een trigger finger.
Peesschedeontstekingen in de voet zijn vrij
zeldzaam. Wel zijn soms de retinacula op de
voetrug geïrriteerd door overbelasting van de
dorsaalflexoren.
Terminologie
In de Engelse medische literatuur maakt men
onderscheid tussen een inflammatie van het
synoviale deel van de peesschede en die van
het fibreuze deel van de peesschede:
Tenosynovitis: ontsteking van het synoviale
deel.
Tendovaginitis: ontsteking van het fibreuze
deel.
In de Nederlandse literatuur wordt met een
tendovaginitis gewoonlijk een inflammatie van
het synoviale deel bedoeld.
Literatuur
1. De Morree JJ. Dynamiek van het menselijk bindweefsel.
Functie, beschadiging en herstel. Houten: Bohn Stafleu
Van Loghum; 2014. Hoofdstuk 2, 3 en 8.
2. Lohman AHM. Vorm en beweging. Negende druk.
Houten, Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000.
3. De Morree JJ. Dynamiek van het menselijk bindweefsel.
Functie, beschadiging en herstel. Houten/Diegem:
Bohn Stafleu van Loghum; 2001. pag. 130–1.
4. Chen TM, Rozen WM, Pan WR, Ashton MW, Richardson
MD, Taylor GI. The arterial anatomy of the Achilles
tendon: anatomical study and clinical implications. Clin
Anat. 2009;22(3):377–85.
5. Van den Berg F. Toegepaste fysiologie. Bindweefsel van
het bewegingsapparaat. Lemma BV: Utrecht; 2000. pag.
160–2.
6. Alfredson H, Lorentzon R. Chronic achilles tendinosis.
Sports Med. 2000;29(2):135–45.
7. Alfredson H, Lorentzon R. Chronic tendon pain: no signs
of chemical inflammation but high concentrations
of the neurotransmitter glutamate. Implications for
treatment? Curr Drug Targets. 2002;3(1):43–54.
8. Tallon C, Maffulli N, Ewen SW. Ruptured Achilles
tendons are significantly more degenerated than
tendinopathic tendons. Med Sci Sports Exerc.
2001;33(12):1983–90.
9. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Neovascularisation
in Achilles tendons with painful tendinosis but not in
normal tendons: an ultrasonographic investigation.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;9(4):233–8.
10. Weinberg EP, Adams MJ, Hollenberg GM. Color
Doppler sonography of patellar tendinosis. AJR Am J
Roentgenol. 1998;171(3):743–4.
11. Knobloch K, Kraemer R, Jagodzinski M, Zeichen J, Meller
R, Vogt PM. Eccentric training decreases paratendon
capillary blood flow and preserves paratendon oxygen
saturation in chronic achilles tendinopathy. J Orthop
Sports Phys Ther. 2007;37(5):269–76.
Literatuur
17 1
12. Alfredson H, Ohberg L, Forsgren S. Is vasculo-neural 26. Uhthoff HK, Sano H. Pathology of failure of the rotator
ingrowth the cause of pain in chronic Achilles cuff tendon. Orthop Clin North Am. 1997;28(1):31–41.
tendinosis? An investigation using ultrasonography and 27. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training
colour Doppler, immunohistochemistry, and diagnostic in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised
injections. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. tendon structure and decreased thickness at follow up.
2003;11(5):334–8. Br J Sports Med. 2004;38(1):8–11.
13. Cook JL, Khan KM, Purdam C. Achilles tendopathy. Man 28. Young MA, Cook JL, Purdam CR, Kiss ZS, Alfredson H.
Ther. 2002;7(3):121–30. Eccentric decline squat protocol offers superior results
14. Li HY, Hua YH. Achilles tendinopathy: current concepts at 12 months compared with traditional eccentric
about the basic science and clinical treatments. Biomed protocol for patellar tendinopathy in volleyball players.
Res Int. 2016;2016:6492597. Epub 2016 Nov 3. Br J Sports Med. 2005;39(2):102–5.
15. Åström M. Partial rupture in chronic Achilles 29. Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric
tendinopathy. A retrospective analyses of 342 cases. compared to concentric quadriceps training in patients
Acta Orthoped Scand. 1998;69(4):404–7. with jumper’s knee: a prospective randomised study. Br
16. Nakama LH, King KB, Abrahamsson S, Rempel DM. J Sports Med. 2005;39(11):847–50.
Evidence of tendon microtears due to cyclical loading 30. Jonsson P, Wahlstrom P, Ohberg L, Alfredson H.
in an in vivo tendinopathy model. J Orthop Res. Eccentric training in chronic painful impingement
2005;23(5):1199–205. syndrome of the shoulder: results of a pilot study. Knee
17. Van den Berg F. Toegepaste fysiologie. Bindweefsel van Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14(1):76–81.
het bewegingsapparaat. Utrecht: Lemma BV; 2000. pag. 31. Brockett CL, Morgan DL, Proske U. Predicting hamstring
167. strain injury in elite athletes. Med Sci Sports Exerc.
18. Van den Berg F. Toegepaste fysiologie. Bindweefsel van 2004;36(3):379–87.
het bewegingsapparaat. Utrecht: Lemma BV; 2000. pag. 32. Matsumoto K, Hukuda S, Nishioka J, Asajima S. Rupture
145–85. of the Achilles tendon in rheumatoid arthritis with
19. Tabary J, Tabary C. Physiological and structural changes histologic evidence of enthesitis. A case report. Clin
in the cat’s soleus muscle due to immobilisation Orthop. 1992;280:235–40.
at different lengths by plaster cats. J Physiol.
1972;149:231–44.
20. Ohberg L, Alfredson H. Ultrasound guided sclerosis
of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis:
pilot study of a new treatment. Br J Sports Med.
2002;36(3):173–5.
21. Alfredson H, Ohberg L. Sclerosing injections to
areas of neo-vascularisation reduce pain in chronic
Achilles tendinopathy: a double-blind randomised
controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2005;13(4):338–44.
22. Alfredson H, Ohberg L. Neovascularisation in chronic
painful patellar tendinosis–promising results after
sclerosing neovessels outside the tendon challenge the
need for surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2005;13(2):74–80.
23. Alfredson H, Ljung BO, Thorsen K, Lorentzon R. In vivo
investigation of ECRB tendons with microdialysis
technique–no signs of inflammation but high amounts
of glutamate in tennis elbow. Acta Orthop Scand.
2000;71(5):475–9.
24. Svernlöv B, Adolfsson L. Non-operative treatment
regime including eccentric training for lateral humeral
epicondylalgia. Scand J Med Sci Sports. 2001;11:328–34.
25. Alfredson H, Forsgren S, Thorsen K, Lorentzon R. In vivo
microdialysis and immunohistochemical analyses of
tendon tissue demonstrated high amounts of free
glutamate and glutamate NMDAR1 receptors, but no
signs of inflammation, in Jumper’s knee. J Orthop Res.
2001;19(5):881–6.
 19 2

Apofysitis van de spina iliaca

anterior inferior
Koos van Nugteren

Samenvatting
Een 14-jarige hockeyster krijgt geleidelijk liespijn. Op deze leeftijd dient men
rekening te houden met andere aandoeningen dan die bij volwassenen kunnen
optreden. Zo kan er bij tieners sprake zijn van een epifysiolyse van de heupkop
of van een apofysitis op verschillende locaties in het been. In dit geval heeft de
patiënt een vrij veel voorkomende apofysitis van de spina iliaca anterior inferior.
Het hoofdstuk beschrijft onder meer het ontstaansmechanisme, de verschil-
lende voorkeurs locaties van een apofysitis en de beste behandeling van deze
door fysiotherapeuten en artsen vaak niet herkende aandoening.

2.1 Voorbeeldcasus – 20
2.1.1 Bevindingen bij onderzoek (vier dagen na de wedstrijd) – 20

2.2 Interpretatie – 20

2.3 Bespreking – 20

2.4 Therapie – 20

2.5 Andere locaties – 23

2.6 Nadere informatie – 24

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_2
 20 Hoofdstuk 2 · Apofysitis van de spina iliaca anterior inferior
2.1 Voorbeeldcasus
Een 14-jarige fanatieke hockeyster krijgt tijdens de
2 wedstrijden in toenemende mate liespijn. In het
begin kan zij hiermee goed doorspelen, maar bij
de laatste wedstrijd, tijdens het aanzetten tot een
sprint, voelt ze hevige pijn. Mankend moet ze het
veld verlaten.
Vier dagen na deze wedstrijd meldt zij zich
samen met haar vader bij de fysiotherapeut. De
pijn is dan sterk afgenomen en wandelen is geen
probleem meer. Zij wil heel graag weer sporten,
maar haar vader wil weten of dat al weer verant-
woord is. Zij traint drie keer per week en speelt
een keer per week een wedstrijd.
2.1.1  evindingen bij onderzoek (vier
B sel. Letsels kunnen ontstaan door een eenmalig
dagen na de wedstrijd)
5 De pijn wordt gevoeld aan de voorzijde in de lies.
5 Er is geen warmte of zwelling.
5 Vol belasten van het aangedane rechterbeen is
niet pijnlijk.
5 Eindstandige flexie van de heup is pijnlijk.
5 Weerstand tegen flexie van de heup is pijnlijk.
5 Heffen van het rechterbeen in ruglig is pijnlijk,
vooral als dit tegen weerstand gebeurt.
5 Extensie van de gebogen knie tegen weerstand
in buiklig provoceert herkenbare liespijn.
5 Palpatie: er is herkenbare drukpijn op de spina
iliaca anterior inferior.
2.2 Interpretatie
Voorgaand verhaal en bijbehorende onderzoeks-
bevindingen zijn zeer kenmerkend voor een
apofysitis van de spina iliaca anterior inferior. De
aandoening komt veel voor bij tieners die nog in
de groei zijn en een explosieve sport beoefenen.
De aandoening is vrij gemakkelijk te diagnostice-
ren door de kenmerkende anamnese, de pijn bij
inklemming van de spina (eindstandige flexie) en
de pijnlijke weerstandstests waarbij de m. rectus
femoris contraheert. Deze spier heeft een origo
aan de aangedane spina.
In ernstige gevallen kan de spina iliaca anterior
inferior worden losgetrokken van het bekken. Op
een röntgenfoto is dit zichtbaar. Hiervoor moet het
bekken onder een speciale hoek worden doorge-
licht (.fig. 2.1).
2.3 Bespreking
Strikt genomen is de apofysitis geen peesaandoe-
ning maar een aandoening van het nog groeiende
bot. Bot groeit vanuit epifysairschijven en apofy-
sairschijven. Het verschil is dat epifysairschijven
blootstaan aan drukkrachten, terwijl apofysair-
schijven blootstaan aan trekkrachten (.fig. 2.2).
Beide structuren bestaan uit kraakbeen en zijn
zwakker dan bot en ook zwakker dan peesweef-
trauma of door herhaalde microtraumata. De
klachten van de hier besproken patiënt ontston-
den aanvankelijk door herhaalde microtraumata.
Bij de laatste wedstrijd is kennelijk een eenmalig
trauma verantwoordelijk geweest voor de plot-
selinge hevige pijn en het onvermogen verder te
sporten.
2.4 Therapie
De therapie bestaat uit:
5 Een tijdelijk sportverbod: de duur van het
sportverbod is afhankelijk van de ernst van de
aandoening. Een apofysitis zonder avulsie her-
stelt snel door rust, maar komt ook weer snel
terug door explosieve belasting. In dit geval
kreeg de patiënt twee weken sportverbod.
5 Bij verkorting van hamstrings: rekoefeningen.
Deze kunnen door de behandelaar of – beter –
door de patiënt zelf thuis worden uitgevoerd
(.fig. 2.3).
5 Bij verkorting van de m. rectus femoris: rek­
oefeningen zijn toegestaan als ze niet pijnlijk
zijn in de lies. Rekpijn aan de voorzijde van
het bovenbeen tijdens de rekoefeningen is
normaal en dus wel toegestaan.
2.4 · Therapie
21 2

. Figuur 2.1  Röntgenfoto’s van het bekken in een speciale stand tonen een avulsie van de spina iliaca anterior inferior
(pijlen). Deze foto’s betreffen een andere patiënt

5 Opbouwen van de belasting: het verdient aan-

drukbelasting
kniepees beveling om na de periode van rust nog enkele
maanden de mate van belasting te halveren.
epifyse Dit kan door:
5 Verminderen van de trainingsfrequentie.
apofyse 5 Tijdens trainingen explosieve belasting te
voorkomen; techniektraining verdient de
voorkeur.
apofysair-
schijf 5 Een halve in plaats van een hele wedstrijd
spelen. Tijdens de wedstrijd zijn explosieve
belastingen niet te vermijden. Het aantal
epifysair-
explosieve belastingen kan men echter
schijf 11–14 jr wel verminderen door de wedstrijdtijd te
verkorten.
. Figuur 2.2  Zijwaarts aanzicht van de tibiakop tijdens
5 Bij de eventuele (oefen)therapie geen explo-
de groei. Bot groeit vanuit epifysairschijven en apofysair- sieve belasting trainen, want dat veroor-
schijven; het verschil is dat epifysairschijven blootstaan zaakt gemakkelijk een recidief.
aan drukkrachten, terwijl apofysairschijven blootstaan aan
trekkrachten
 22 Hoofdstuk 2 · Apofysitis van de spina iliaca anterior inferior

rekken hamstrings door behandelaar rekken m. rectus femoris

rekken hamstrings door patiënt rekken m. rectus femoris

. Figuur 2.3  Enkele mogelijkheden om de hamstrings en de m. rectus femoris te rekken

2.5 · Andere locaties
23 2

crista
iliaca

apex
patellae

spina iliaca
anterior inferior tuberositas
tibiae

tuber ischiadicum

trochanter major

trochanter minor

calcaneus-
apofyse

. Figuur 2.4  Apofysen die in de tienerjaren gevoelig zijn voor overbelasting

Als de patiënt stopt met sporten, zijn de klach-
ten snel verdwenen. Als de patiënt doorgaat met
intensief sporten, kan het een tot enkele jaren
duren voordat deze vorm van pathologie uiteinde-
lijk verdwijnt. Zodra de groeischijf verbeent, is het
probleem opgelost; de apofyse is dan immers ver-
dwenen. Als men na het verbenen van de groeischijf
de spier–pees–boteenheid toch nog overbelast, ont-
staan letsels aan de spieren of pezen. Alleen in zeer
zeldzame gevallen kan het bot beschadigd raken.
2.5 Andere locaties
In het bekken en in de onderste extremiteit vindt
men verschillende apofysen die in de tienerja-
ren gevoelig zijn voor overbelasting te weten
(.fig. 2.4):
5 De tuber ossis ischii: de origo van de
hamstring.
5 Spina iliaca anterior inferior: de origo van de
m. rectus femoris.
 24 Hoofdstuk 2 · Apofysitis van de spina iliaca anterior inferior

5 Spina iliaca anterior superior: de origo van de

m. sartorius.
5 De trochanter minor: de insertie van de m.
2 iliopsoas.
5 De trochanter major: de insertie van de
heupabductoren.
5 De onderpool van de patella: deze locatie
wordt vaak overbelast ten gevolge van over-
matige trekbelasting door de kniepees. Deze
aandoening wordt ook wel de ziekte van
Sinding-Larsen-Johansson genoemd.
5 De tuberositas tibiae: de insertie van de
kniepees raakt overbelast. Deze aandoening
wordt ook wel de ziekte van Osgood-Schlatter
genoemd (zie 7 H. 9).
5 De tuber calcanei: de insertie van de kuitspie-
ren. Deze aandoening wordt ook wel de ziekte
van Sever genoemd.

2.6 Nadere informatie

Nadere informatie en uitgebreidere casuïstiek over

apofysitiden van het bekken zijn te vinden in eer-
dere uitgaven van Orthopedische Casuïstiek:
5 Kinderorthopedie: de kwetsbaarheid van het
jeugdige skelet: H. 1 en 2.
5 Onderzoek en behandeling van het bekken,
H. 12, 13, 14.
5 Onderzoek en behandeling van sportblessures,
H. 2.
 25 3

Trochanter major
pijnsyndroom
Koos van Nugteren

Samenvatting
Laterale heuppijn komt bij ouderen veel voor en wordt vaak gediagnosticeerd
als een bursitis trochanterica. Niet zelden bestaat de behandeling uit een corti-
costeroïdinjectie in de bursa. Een geïsoleerde bursitis komt echter zelden voor.
Veel vaker is sprake van een peesprobleem rond de trochanter major al of niet in
combinatie met een bursitis. De algemene term hiervoor is het trochanter major
pijnsyndroom. Dit hoofdstuk beschrijft onder meer het ontstaansmechanisme,
de bevindingen bij het klinisch onderzoek, de anatomie rond de trochanter
major, de conservatieve therapie en enkele operatieve mogelijkheden.

3.1 Voorbeeldcasus – 27
3.1.1 Bevindingen bij onderzoek – 27

3.2 Interpretatie – 27

3.3 Bespreking – 27

3.4 Anatomie – 28

3.5 Etiologie – 30
3.5.1 Ouderen – 30

3.6 Symptomatologie – 31

3.7 Diagnose bursitis trochanterica? – 32

3.8 Beeldvorming – 32

3.9 Conservatieve therapie – 33

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_3
3.10 Operatieve therapie – 34

3.11 Oefenprogramma – 34

3.12 Nadere informatie – 34

Literatuur – 34
3.3 · Bespreking
3.1 Voorbeeldcasus
Een 72-jarige vrouw krijgt zonder aanwijsbare
oorzaak pijn aan de zijkant van het linkerbekken
en de buitenzijde van het linkerbovenbeen. Zij
voelt de pijn tijdens wandelen en als zij ’s nachts
op de aangedane zij ligt. In zit heeft zij geen pijn.
De arts constateert een bursitis trochanterica en
geeft een corticosteroïdinjectie in de slijmbeurs.
Dit helpt vrij goed en de patiënt kan de daaropvol-
gende weken weer vrijwel pijnvrij wandelen. Na
verloop van tijd neemt de pijn echter weer toe en
na enkele maanden bezoekt zij weer de huisarts,
die opnieuw een injectie geeft. In de daaropvol-
gende drie jaar herhaalt dit proces zich acht keer.
De pijn blijft echter steeds terugkomen, wordt
erger en de laatste tijd loopt de patiënt mank.
Buitenshuis gebruikt zij nu een wandelstok in de
heterolaterale hand.
3.1.1 Bevindingen bij onderzoek
5 Inspectie tijdens wandelen zonder stok: er is
sprake van een teken van Duchenne: de patiënt
neigt met de romp naar de aangedane linker-
zijde tijdens de standfase van het linkerbeen
(.fig. 3.7).
5 Algemene palpatie toont geen warmte of
zwelling.
5 Stand op het aangedane been is maar circa
15 seconden mogelijk en provoceert pijn.
5 Passieve heupbewegingen zijn goed mogelijk.
De exorotatie is eindstandig enigszins pijnlijk.
5 Abductie tegen weerstand is in geringe mate
pijnlijk.
5 Endorotatie tegen weerstand bij een geëxoro-
teerde en 90° geflecteerde heup (.fig. 3.5 en
3.6) provoceert hevige, herkenbare pijn.
5 Er is forse drukpijn op de linker trochanter
major.
5 Nauwkeurige palpatie rond de trochanter geeft
een indruk van een hardere trochanter met
minder weke delen rondom.
27 3
3.2 Interpretatie
Voorgaand verhaal en onderzoek passen bij een
trochanter major pijnsyndroom ten gevolge van
peesdegeneratie ter plaatse van de trochanter
major. De pezen van de heupabductoren zijn aan-
gedaan en vermoedelijk ook deels afgescheurd van
de trochanter. De veelvuldige injecties met corti-
costeroïden hebben vermoedelijk bijgedragen aan
de verzwakking van het peesweefsel. Of er sprake
was van een bursitis trochanterica is dubieus.
3.3 Bespreking
De trochanter major is een grote apofyse waar
belangrijke spieren aanhechten. Deze spieren
zorgen voor de beweging van het been tijdens de
zwaaifase en hebben een belangrijke functie bij
het ‘dragen’ van het lichaam tijdens de standfase.
Vrijwel het gehele lichaam wordt gedragen door
de heupkop, terwijl de heupabductoren voorkomen
dat men door de heup zakt. De heupabductoren
moeten hiervoor enorme krachten genereren.
Wanneer degeneratie (tendinose) van de heupab-
ductoren optreedt, kunnen gemakkelijk partiële
rupturen in het peesweefsel ontstaan. Meestal
scheurt het anterieure deel van de pees van de m.
gluteus medius of minimus. Een dergelijke situa-
tie, tendinose al of niet in combinatie met partiële
rupturen, uit zich als een complex van symptomen
dat ook wel het trochanter major pijnsyndroom
wordt genoemd [1, 12]. De aandoening treft
vooral vrouwen van middelbare leeftijd en ouder,
maar kan ook ontstaan bij mannen en in andere
leeftijdsgroepen.
Ook langeafstandshardlopers die steeds aan
dezelfde kant van de weg lopen, kunnen een soort-
gelijke aandoening krijgen [2]. Bij hen ontstaat
pijn aan het been dat aan de bermzijde van de weg
loopt.1 Men zou hierbij ook kunnen spreken van
een frictiesyndroom omdat de tractus iliotibialis
door frictie op de trochanter een rol speelt bij het
ontstaan van de aandoening.
1 De bermzijdes van de weg liggen altijd lager dan het
midden van de weg, vanwege de afwatering.
 28 Hoofdstuk 3 · Trochanter major pijnsyndroom

Als er sprake is van een uitstralende pijn meer

distaal in het been, kan het beeld enigszins lijken
op dat van een ischialgie [3]. Wanneer echter neu-
rologische symptomen ontbreken en er (druk)pijn
op de trochanter major en zwakte van de heup-
abductoren bestaat, moet gedacht worden aan
3 pathologie van pezen ter plaatse van de trochanter
major.

3.4 Anatomie a b c
De tractus iliotibialis ontspringt van de bekken-
kam en verloopt over de trochanter major naar
distaal (.fig. 3.1). Dit peesblad heeft geen directe
verbinding met de trochanter major. De tractus
is gemiddeld 51 cm lang. De breedte varieert: ter
hoogte van de oorsprong aan de bekkenkam is de
tractus gemiddeld 5,9 cm breed, ter hoogte van de
trochanter 9 cm en ter plaatse van de tibiale inser-
tie 4,3 cm [4]. Rond de knie zijn er verschillende
insertieplaatsen voor de tractus iliotibialis. De
belangrijkste is het tuberculum van Gerdi op de
anterolaterale zijde van de tibiakop [5].

De tractus iliotibialis op spanning brengen

Het op spanning brengen van de tractus
iliotibialis gebeurt door de volgende
mechanismen:
5 Contractie van de m. tensor fasciae latae
en de m. gluteus maximus (.fig. 3.1).
5 Contractie van de m. vastus lateralis
(.fig. 3.2). De spier wordt hierdoor dikker
en duwt de overliggende tractus iliotibialis
naar opzij. Hierdoor neemt de spanning op d
de tractus toe [6].
5 Adductie in het heupgewricht: hierdoor
komen origo en insertie verder uit elkaar te
liggen en ontstaat er rek.
. Figuur 3.1 (a) m. gluteus maximus. (b) tractus iliotibialis.
(c) m. tensor fasciae latae. (d) tuberculum van Gerdi. De m.
gluteus maximus en de m. tensor fasciae latae insereren
z Functionele anatomie (deels) aan respectievelijk de achterzijde en aan de voor-
Tijdens het lopen wordt de tractus iliotibialis van zijde van de tractus iliotibialis. De paarse cirkel toont de
het standbeen steeds op spanning gebracht. plaats waaronder zich de trochanter major bevindt
De op spanning gebrachte tractus ‘duwt’ de
trochanter en dus ook de heupkop naar centraal,
in de richting van de heupkom. Hiermee voorkomt
3.4 · Anatomie
trochanter major
bursa trochanterica
m. vastus lateralis
tractus iliotibialis
. Figuur 3.2  Een op spanning gebrachte tractus ‘duwt’
de trochanter en dus ook de heupkop naar centraal, in de
richting van de heupkom
de tractus dat de heupkop tijdens het lopen naar
lateraal luxeert. Men kan de tractus iliotibialis in
dit opzicht dus beschouwen als een heupstabilisa-
tor die de heupkop in de kom klemt [4].
Verschillende heupabductoren zullen bij con-
tractie onderling langs elkaar schuiven; deze frictie
wordt geminimaliseerd door bursae die zich tus-
sen de pezen bevinden. Vooral de tractus iliotibia-
lis beweegt vrij fors in voor-achterwaartse richting
ten opzichte van de trochanter en de erover lig-
gende peesinserties. Als het been zich tijdens het
lopen naar voren beweegt, schuift de tractus ilioti-
bialis over de trochanter naar ventraal. Bij het naar
achteren plaatsen van het been schuift de tractus
over de trochanter heen weer naar dorsaal: de
hieruit voortvloeiende wrijving wordt opgevangen
door een grote slijmbeurs: de bursa trochanterica.
Twee andere slijmbeurzen bevinden zich onder de
pezen van de m. gluteus medius en minimus: de
subgluteus medius bursa en de subgluteus mini-
mus bursa (.fig. 3.3).
Grote individuele variatie is mogelijk in aan-
tal, grootte en locatie van de bursae rondom de
trochanter major [8]. De drie genoemde (en geïl-
lustreerde) bursae zijn bijna altijd aanwezig.
Waarschijnlijk speelt de tractus iliotibialis een
rol bij het ontstaan en manifest worden van klach-
ten die afkomstig zijn van de heupabductoren. Pijn
29 3
m.gluteus
minimus
m.gluteus
medius
subgluteus
minimus
bursa
subgluteus
medius bursa
bursa
trochanterica
tractus
iliotibialis
m. vastus
lateralis
. Figuur 3.3  De belangrijkste bursae en peesinserties
ter plaatse van de trochanter major. NB: ook de m. vastus
lateralis heeft zijn origo voor een deel op de trochanter
major. Deze origo is verweven met de insertie van de beide
mm. glutei: de drie pezen vormen een gezamenlijke aan-
hechting aan de trochanter major in de vorm van een breed
fibrotendineus blad [7]. Contractie van de m. vastus lateralis
leidt tot het opzij duwen van de tractus, die hiermee verder
op spanning wordt gebracht
wordt namelijk gevoeld tijdens lopen wanneer er
frictie plaatsvindt tussen de tractus iliotibialis en
de aangedane pezen die de trochanter bedekken.
Snapping hip
Een bijzondere vorm van frictie veroorzaakt
door de tractus iliotibialis is de zogenaamde
snapping hip. Hierbij vormt de trochanter major
een dusdanig obstakel voor de bewegingen
van de tractus, dat de tractus er met een
voelbare of zelfs hoorbare ‘knak’ overheen
schiet tijdens het lopen. Een snapping hip is
een van de veroorzakers van een trochanter
major pijnsyndroom. Zoltan et al. (1986) [9]
behandelde deze aandoening met goed
resultaat bij zeven atleten door operatief een
deel van de tractus, in de vorm van een ellips, te
verwijderen; het deel dat de trochanter bedekt.
NB: een snapping hip kan ook op andere
plaatsen rond en in het heupgewricht
ontstaan.
 30 Hoofdstuk 3 · Trochanter major pijnsyndroom

3.5 Etiologie

Diverse mechanismen kunnen leiden tot een

trochanter major pijnsyndroom. Dit zijn onder
andere:
5 Peesdegeneratie van de aan de trochanter
3 aanhechtende spieren: de m. gluteus medius
en minimus. Ook de origo van de m. vastus
lateralis kan erbij betrokken zijn.
5 Calcificatie van de betrokken pezen. atrofie hypertrofie
5 Partiële rupturen van de betrokken pezen. vastus vastus
lateralis lateralis
5 Te forse compressie en frictie van de tractus
iliotibialis op de trochanter major van het
standbeen tijdens lopen.
5 Overbelasting van de structuren rondom de
. Figuur 3.4  De tractus iliotibialis wrijft tijdens het lopen
trochanter major.
in sterkere mate over de trochanter major wanneer er
5 Traumatisch letsel van de trochanter major; sprake is van quadricepsatrofie. Hypertrofie vermindert juist
meestal betreft dit een val op de zij. de wrijving

Er worden talloze risicofactoren beschreven die de

kans op een trochanter major pijnsyndroom ver-
groten, zoals: artrose van andere gewrichten, obe-
sitas, vrouwelijk geslacht, lagerugpijn, reumatische
artritis en hoge leeftijd.
Analogie met het
rotatorcuffsyndroom van de schouder
Een degeneratie van de heupabductoren
doet denken aan soortgelijke pathologie
in de schouder: rotatorcuffdegeneratie.
Ook hierbij ontstaan vaak spontane (al of
niet partiële) rupturen in de aangedane
cuffpezen. Bunker et al. (1997) [10] vergeleken
de mm. supraspinatus en infraspinatus met
respectievelijk de mm. gluteus medius en
minimus. Er zijn diverse overeenkomsten
aan te geven voor beide locaties. Zo kan op
beide plaatsen inklemming (impingement)
plaatsvinden van verdikte tendinotische
en soms verkalkte pezen. In de schouder
gebeurt dit in een vernauwde subacromiale
ruimte, bij de trochanter major gebeurt dit
door compressie en wrijving van de tractus
iliotibialis. In beide gevallen ontstaat pijn.
3.5.1 Ouderen
Ouderen hebben een grotere kans deze aandoe-
ning te krijgen dan jongeren. Hier zijn verschil-
lende oorzaken voor aan te geven:
5 Bij ouderen komt degeneratie van pezen (ten-
dinose) frequent voor, vermoedelijk doordat
peesweefsel bij de meeste ouderen niet meer
zwaar belast wordt.
5 De tractus iliotibialis wrijft tijdens het lopen
krachtiger over de trochanter major als er
sprake is van quadricepsatrofie (.fig. 3.4).
Hypotrofie met omvangvermindering van de
m. quadriceps komt veel voor bij ouderen,
meestal door een passieve levensstijl, maar
soms ook doordat er sprake is van een periode
van ziekte of ziekenhuisopname.
5 De aandoening kan ontstaan door een
beenlengteverschil. Ouderen die een totale
heupoperatie ondergaan, kunnen gemakkelijk
een beenlengteverschil krijgen.
3.6 · Symptomatologie
31 3
3.6 Symptomatologie

Het trochanter major pijnsyndroom2 wordt geken-

merkt door laterale heuppijn. De patiënt ervaart
gewoonlijk pijn tijdens het lopen en bij het liggen
op de aangedane zijde. De pijn bevindt zich op of
rondom de trochanter major en straalt dikwijls
uit via de laterale zijde van het been naar de knie.
Een enkele keer wordt ook liespijn of pijn in de
bil gevoeld. Dikwijls zijn de heupabductoren ver-
zwakt waardoor bij het gaan een trendelenburg-
gang optreedt en/of een teken van Duchenne.

z Functieonderzoek [12] . Figuur 3.5  Weerstand tegen endorotatie van een

5 Het passieve bewegingsonderzoek van de heup geëxoroteerd been is pijnlijk (uitvoering in ruglig)
toont geen beperkingen, tenzij er nevenpa-
thologie bestaat in de zin van heupartrose.
Bij oudere patiënten is dit niet ongebrui-
kelijk. Soms is de exorotatie, met de heup
90 graden geflecteerd, pijnlijk door rek op de
heupabductoren.
5 Weerstand tegen abductie is in ongeveer 60 %
van de gevallen pijnlijk.
5 Weerstand tegen endorotatie van een geëxoro-
teerde en geflecteerde heup is pijnlijk [12]. De
test kan het best worden uitgevoerd in ruglig
(heupen 90 graden gebogen: zie .fig. 3.5 en
3.6).
5 Stand op het aangedane been is pijnlijk. Soms
is het nodig om een halve minuut op het been
te blijven staan om de herkenbare pijn te
provoceren.
5 In ernstige gevallen is er een looppatroon
volgens Trendelenburg en/of Duchenne
(.fig. 3.7).
5 Er bestaat drukpijn op de trochanter major ter
. Figuur 3.6  Bij een geflecteerde heup functioneren de
plaatse van de aanhechting van de aangedane heupabductoren als endorotatoren
heupabductoren. Deze drukpijn is bij andere

vormen van heuppathologie meestal afwezig.

Vergelijk altijd de mate van drukpijn met die
aan de niet-aangedane zijde.
2 De term trochanter major pijnsyndroom is gebaseerd 5 Een (diagnostisch bedoelde) injectie met een
op de terminologie in de Engelse literatuur: greater pijnstiller ter plaatse van de aangedane pezen
trochanteric pain syndrome. Deze term wordt hier
vermindert de pijn.
gebruikt omdat er veel verwarring bestaat over de
etiologie van lokale laterale heuppijn. Meestal wordt
ten onrechte de diagnose bursitis trochanterica gesteld
bij patiënten met dit type klachten.
 32 Hoofdstuk 3 · Trochanter major pijnsyndroom
3 Pathologie van de heupabductoreninsertie is
normaal Duchenne Trendelenburg
Trendelenburg
en Duchenne
. Figuur 3.7  Heuppijn en -zwakte veroorzaken vaak een
looppatroon volgens Trendelenburg en/of Duchenne
3.7 Diagnose bursitis trochanterica?
Voorgaande combinatie van klinische bevindin-
gen wordt vaak ten onrechte gediagnosticeerd als
een bursitis trochanterica [11]. Een geïsoleerde
bursitis trochanterica is echter zeldzaam [12–14].
Een reactieve, secundaire bursitis als gevolg van
m. gluteus medius peesletsel komt soms wel voor,
vermoedelijk omdat deze beide structuren nauw
met elkaar verbonden zijn [13]. Chronische irri-
tatie door frictie van de tractus iliotibialis over de
bursa kan in enkele gevallen leiden tot verdikking
en fibrosering van de bursa [15].
De (verlegenheids)diagnose bursitis trochante-
rica wordt meestal gesteld per exclusionem3 [16].
Vaak is deze diagnose niet juist omdat bijna nooit
verschijnselen van ontsteking gevonden worden:
zwelling, warmte en roodheid zijn bij deze aan-
doening vrijwel altijd afwezig [1].
Van gedegenereerd peesweefsel (tendinose) is
aangetoond dat het vaak bestaat zonder verschijn-
selen van inflammatie. Leukocyten en macrofagen
zijn afwezig in een gedegenereerde pees. Alleen in
het geval van acute rupturen kan een lichte ontste-
kingsreactie optreden in het gedegenereerde pees-
weefsel.
3 Een diagnose stellen door andere mogelijkheden uit te
sluiten.
Lichte zwelling van peesweefsel ten gevolge
van de degeneratie valt meestal niet op bij palpatie
rond de heup4. Wel is soms een ‘kale’ trochanter
palpabel: dit is het geval als een groot deel van de
heupabductoren is afgescheurd van de trochanter.
Bij de casus in dit hoofdstuk was dit het geval.
een belangrijke oorzaak van laterale heuppijn. Het
is gebleken dat tendinose, calcificatie en rupturen
van de heupabductoren betrekkelijk veel voor-
komen, maar niet heel bekend zijn onder artsen,
fysio-, kinesi- en oefentherapeuten. Deze vormen
van pathologie worden dan ook ‘ondergediagnos-
ticeerd’ [17–20].
3.8 Beeldvorming
z Röntgenfoto
Dikwijls wordt op röntgenfoto’s van patiënten met
laterale heuppijn calcificatie gezien in het aange-
dane gebied. Calcificatie wordt gezien bij 12 tot
40 % van de patiënten met een trochanter major
pijnsyndroom. Deze calcificatie blijkt vooral op te
treden in het peesweefsel nabij de insertie op het
bot [21–23]. Histologisch onderzoek heeft inmid-
dels aangetoond dat in gedegenereerd peesweefsel
eerder kalkvorming zal optreden dan in gezond
peesweefsel [24]. Als er sprake is van laterale
heuppijn en calcificatie van pezen dan ligt het voor
de hand dat de pijn afkomstig is van dit aangedane
peesweefsel en niet van de slijmbeurs.
Calcificatie in een pees hoeft niet altijd klach-
ten te geven: soms kan een kalkspat jaren bestaan
terwijl de patiënt (min of meer) klachtenvrij is.
Op een bepaald moment zal de kalkspat door het
lichaam worden ‘opgemerkt’ en vervolgens tijdens
een acuut en zeer pijnlijk ontstekingsproces wor-
den opgeruimd. Daarna is de aandoening defi-
nitief genezen. Een in korte tijd opvlammende
4 In het geval van chronische achillespeesklachten wordt
zwelling van de pees gewoonlijk wel opgemerkt door-
dat deze pees zich oppervlakkig onder de huid bevindt.
Zwelling wordt bij tendinose veroorzaakt door een toe-
name van de hoeveelheid matrix tussen de collagene
vezels binnen de pees.
3.9 · Conservatieve therapie
laterale heuppijn kan dus het gevolg zijn van een
tendinitis calcarea in de resorptiefase van de
aandoening.
z MRI
Diverse auteurs analyseerden MRI-beelden van
patiënten met laterale heuppijn. De beelden tonen
een sterke relatie tussen laterale heuppijn en dege-
neratie van de pezen van de m. gluteus medius
en minimus [1, 13, 25, 26]. De getoonde patho-
logie op MRI varieert van tendinose via partiële
rupturen tot volledig geruptureerde abductorpe-
zen. In dat laatste geval spreekt men van een kale
trochanter om aan te geven dat de bovenzijde
van de trochanter glad is: de peesinserties van de
heupabductoren zijn er immers van afgescheurd.
3.9 Conservatieve therapie
z Afwachtend beleid
In eerste instantie kan men een afwachtend beleid
volgen: relatieve rust, eventueel (tijdelijke) ontlas-
ting van de heup door een kruk of stok te gebrui-
ken aan de contralaterale zijde.
In geval van adipositas kan men een dieet voor-
schrijven in combinatie met niet-pijnprovocerende
lichaamsbeweging.
z Krachttraining van de m. quadriceps
Krachttraining van de m. quadriceps wordt gege-
ven om de omvang van de spier enigszins te ver-
groten. Hierdoor wordt de tractus iliotibialis
zijwaarts ‘weggeduwd’ van de trochanter major
(.fig. 3.4). Pijnlijke frictie van de tractus ilioti-
bialis over de trochanter – en over de aangedane
abductorpezen – vermindert hierdoor. Aange-
zien veel vormen van quadricepstraining meestal
niet belastend zijn voor de heupabductoren, is dit
een veilige en in vrijwel alle gevallen aan te raden
therapievorm.
In het bijzonder is deze vorm van krachttrai-
ning van belang voor ouderen bij wie door inacti-
viteit of gedwongen ziekenhuisopname een atrofie
van de m. quadriceps ontstaan is.
33 3
z Krachttraining van de heupabductoren
Krachttraining van de heupabductoren is van
belang om verschillende redenen:
5 Hypertrofie van de heupabductoren zorgt
ervoor dat de tractus iliotibialis naar opzij
wordt ‘geduwd’ en dus minder drukt op de
onderliggende trochanter, abductorinsertie en
bursa trochanterica.
5 Krachttraining zorgt voor mechanische prik-
kels van de abductorpezen. Hierdoor wordt
gezond collageen aangemaakt en verminderen
degeneratieve veranderingen in de pezen.
5 Bij sterkere heupabductoren is minder con-
tractie van de m. tensor fasciae latae en de m.
gluteus maximus nodig om heupabductie te
bewerkstelligen. De tractus komt dan minder
op spanning te staan, met als gevolg minder
druk op de trochanter major.
Er worden diverse goede resultaten gemeld van
excentrische spierversterking ter behandeling van
peesdegeneratie. Het best onderzocht zijn de achil-
lespees [27], de tenniselleboog [28] en chronische
patellaire tendopathie zoals de jumpers knee [29].
Het is moeilijk om een goede functionele
excentrische oefening voor de heupabductoren
te geven zonder dat frictie optreedt ten gevolge
van een schuifbeweging van de tractus iliotibialis.
Daarom kan excentrische training nogal snel pijn-
lijk zijn. Als dit het geval is, kan men overwegen
deze vorm van training pas uit te voeren na enkele
weken quadricepstraining.
z Zoolverhoging
In geval van een verworven beenlengteverschil
wordt een zoolverhoging ter correctie aanbevolen.
Door deze maatregel kan de aandoening, vooral in
milde gevallen, spontaan genezen. Het beenlengte-
verschil kan bijvoorbeeld ontstaan door een totale
heupoperatie of door een heup-, femurschacht- of
tibiafractuur.
z Corticosteroïdinjecties?
Aangezien men er meestal van uitging dat
er sprake was van een bursitis trochanterica
werd er in het verleden vaak geïnjecteerd met
 34 Hoofdstuk 3 · Trochanter major pijnsyndroom
corticosteroïden, al of niet in combinatie met een
lokaal anestheticum. Er worden goede en minder
goede resultaten van vermeld. In het algemeen
zijn de resultaten op korte termijn goed te noe-
men, echter op wat langere termijn recidiveert
de aandoening vaak weer. In dit opzicht ziet men
3 overeenkomsten met het injecteren van een ten-
niselleboog [30] (tendinose van onderarmex-
tensoren) en het impingementsyndroom van de
schouder (als gevolg van tendinose van de rota-
torcuffpezen). Corticosteroïden blijken weliswaar
pijndempend te werken in geval van tendinose,
maar ze kunnen op termijn het peesweefsel ver-
zwakken. De kans op rupturen neemt daarmee
verder toe. Frequent injecteren, zoals bij de voor-
beeldpatiënt in dit hoofdstuk gebeurde, is dus niet
verstandig. Een enkele injectie is veel minder scha-
delijk en kan op korte termijn goed helpen.
3.10 Operatieve therapie
Operatieve therapie komt alleen in aanmerking als
conservatieve therapie heeft gefaald. Bovendien
moet aan bepaalde criteria worden voldaan om
voldoende zeker te zijn van een bevredigend resul-
taat [12]:
5 De aandoening is al langdurig aanwezig (meer
dan drie maanden).
5 Er is geen sprake van verbetering.
5 Er is een ruptuur zichtbaar bij beeld-
vormend onderzoek (echografisch of op
MRI-opnamen).
5 Een injectie met een pijnstiller ter plaatse van
de aandoening vermindert de pijn duidelijk.
5 De geruptureerde peesstompen zijn niet te ver
van elkaar verwijderd.
5 Er is geen sprake van ernstige degeneratie van
het omringende peesweefsel van de heupab-
ductoren.
z Operatief herstel van de pees
De meest gebruikelijke therapie is operatieve
verankering van de geruptureerde pees aan de
trochanter met hechtingen of botankers [12].
Gedegenereerd necrotisch peesweefsel wordt ver-
wijderd. De patiënt moet na de operatie gedurende
zes weken verminderd belast met krukken lopen.
Gedurende deze tijd kan het geopereerde pees-
weefsel zich geleidelijk herstellen.
z Ouderen
Bij oudere mensen wordt meestal afgezien van
operatief ingrijpen, enerzijds vanwege de alge-
mene risico’s van een operatie en anderzijds omdat
bij ouderen het omringende peesweefsel rond de
ruptuur te slecht van kwaliteit is.
3.11 Oefenprogramma
Een concreet oefenprogramma voor het trochanter
major pijnsyndroom is te vinden in 7 H. 4.
3.12 Nadere informatie
Nadere informatie en casuïstiek zijn te vinden in
eerdere uitgaven van Orthopedische Casuïstiek:
5 Onderzoek en behandeling van de heup, H. 6
en 6a.
5 Onderzoek en behandeling van peesaandoe-
ningen, tendinose, H. 5 en 5a.
5 Onderzoek en behandeling van het bewegings-
apparaat bij ouderen, H. 4, 4a en bijlage III.
Literatuur
1. Kingzett-Taylor A, Tirman PF, Feller J, McGann W,
Prieto V, Wischer T, Cameron JA, Cvitanic O, Genant HK.
Tendinosis and tears of gluteus medius and minimus
muscles as a cause of hip pain: MR imaging findings.
AJR Am J Roentgenol. 1999;173(4):1123–6.
2. Clancy WG. Runners’ injuries. Part two. Evaluation
and treatment of specific injuries. Am J Sports Med.
1980;8(4):287–9.
3. Bewyer DC, Bewyer KJ. Rationale for treatment of hip
abductor pain syndrome. Iowa Orthop J. 2003;23:57–60.
4. Birnbaum K, Siebert CH, Pandorf T, Schopphoff E,
Prescher A, Niethard FU. Anatomical and biomechanical
investigations of the iliotibial tract. Surg Radiol Anat.
2004;26(6):433–46.
5. Vieira EL, Vieira EA, Da Silva RT, Berlfein PA, Abdalla
RJ, Cohen M. An anatomic study of the iliotibial tract.
Arthroscopy. 2007;23(3):269–74.
Literatuur
35 3
6. Birnbaum K, Siebert CH, Pandorf T, Schopphoff E, 23. Spear IM, Lipscomb PR. Noninfectious trochanteric
Prescher A, Niethard FU. Anatomical and biomechanical bursitis and peritendinitis. Surg Clin North Am.
investigations of the iliotibial tract. Surg Radiol Anat. 1952;32:1217–24.
2004;26(6):433–46. 24. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes
7. Nazarian S, Tisserand P, Brunet C, Muller ME. Anatomic preceding spontaneous rupture of a tendon. A
basis of the transgluteal approach to the hip. Surg controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am.
Radiol Anat. 1987;9(1):27–35. 1991;73(10):1507–25.
8. Dunn T, Heller CA, McCarthy SW, Dos Remedios C. 25. Chung CB, Robertson JE, Cho GJ, Vaughan LM, Copp SN,
Anatomical study of the “trochanteric bursa”. Clin Anat. Resnick D. Gluteus medius tendon tears and avulsive
2003;16(3):233–40. injuries in elderly women: imaging findings in six
9. Zoltan DJ, Clancy WG Jr, Keene JS. A new operative patients. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(2):351–3.
approach to snapping hip and refractory trochanteric 26. Cvitanic O, Henzie G, Skezas N, Lyons J, Minter J. MRI
bursitis in athletes. Am J Sports Med. 1986;14(3):201–4. diagnosis of tears of the hip abductor tendons (gluteus
10. Bunker TD, Esler CN, Leach WJ. Rotator-cuff tear of the medius and gluteus minimus). AJR Am J Roentgenol.
hip. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(4):618–20. 2004;182(1):137–43.
11. Williams BS, Cohen SP. Greater trochanteric pain 27. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-
syndrome: a review of anatomy, diagnosis and load eccentric calf muscle training for the treatment
treatment. Anesth Analg. 2009;108(5):1662–70. of chronic Achilles tendinosis. Am J of Sports Med.
12. Lequesne M. From “periarthritis” to hip “rotator cuff” 1998;26(3):360–6.
tears. Trochanteric tendinobursitis. Joint Bone Spine. 28. Svernlöv B, Adolfsson L. Non-operative treatment
2006;73(4):344–8. regime including eccentric training for lateral humeral
13. Bird PA, Oakley SP, Shnier R, Kirkham BW. Prospective epicondylalgia. Scand J Med Sci Sports. 2001;11:328–34.
evaluation of magnetic resonance imaging and 29. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook
physical examination findings in patients with JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline
greater trochanteric pain syndrome. Arthritis Rheum. squat in the management of painful chronic patellar
2001;44(9):2138–45. tendinopathy. Br J Sports Med. 2004;38(4):395–7.
14. Dorn U, Landauer F, Hofstaedter T. 30. Solveborn SA, Buch F, Mallmin H, Adalberth G.
Gluteussehnensyndrom. Z Orthop Unfall. Cortisone injection with anesthetic additives for
2016;154(3):307–20. radial epicondylalgia (tennis elbow). Clin Orthop.
15. Verhaar JAN, Van der Linden AJ. Orthopedie. Houten/ 1995;316:99–105.
Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2001. pag. 365.
16. Shbeeb MI, Matteson EL. Trochanteric bursitis
(greater trochanter pain syndrome). Mayo Clin Proc.
1996;71(6):565–9.
17. Ozcakar L, Erol O, Kaymak B, Aydemir N. An
underdiagnosed hip pathology: apropos of two cases
with gluteus medius tendon tears. Clin Rheumatol.
2004;23(5):464–6.
18. LaBan MM, Weir SK, Taylor RS. ‘Bald trochanter’
spontaneous rupture of the conjoined tendons
of the gluteus medius and minimus presenting
as a trochanteric bursitis. Am J Phys Med Rehabil.
2004;83(10):806–9.
19. Lonner JH, Van Kleunen JP. Spontaneous rupture of the
gluteus medius and minimus tendons. Am J Orthop.
2002;31(10):579–81.
20. Cormier G, Berthelot JM, Maugars Y; SRO (Societe
de Rhumatologie de l’Ouest). Gluteus tendon
rupture is underrecognized by French orthopedic
surgeons: results of a mail survey. Joint Bone Spine.
2006;73(4):411–3.
21. Shapira D, Nahir M, Scharf Y. Trochanteric bursitis: a
common clinical problem. Arch Phys Med Rehabil.
1986;67:815–7.
22. Leonard MH. Trochanteric syndrome. JAMA.
1958;168:175–7.
 37 4

Trochanter major
pijnsyndroom:
oefenprogramma
Koos van Nugteren en Patty Joldersma

Samenvatting
Dit hoofdstuk beschrijft en illustreert een concreet oefenprogramma dat
kan worden gebruikt bij de behandeling van een trochanter major pijnsyn-
droom. Het programma bestaat uit krachttraining van heupabductoren en
bovenbeenspieren.

4.1 Doel – 38

4.2 Het oefenprogramma – 38

4.2.1 Oefening 1: de squat – 38
4.2.2 Oefening 2: achterwaarts van een verhoging stappen – 38
4.2.3 Oefening 3: heupabductie in stand tegen een muur – 40
4.2.4 Oefening 4: openketenquadricepsoefening – 40
4.2.5 Oefening 5: hip clamshell – 40

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_4
 38 Hoofdstuk 4 · Trochanter major pijnsyndroom: oefenprogramma
4.1 Doel
Doel van het oefenprogramma is:
5 Hypertrofie van bovenbeenspieren en
heupabductoren.
5 Verbetering van de kwaliteit van pezen die
aanhechten aan de trochanter major: de heup­
abductoren en de vastus lateralis van de m.
4 quadriceps.
4.2 Het oefenprogramma
Als belast oefenen mogelijk is, worden oefening
1, 2 en/of 3 uitgevoerd. Als belast oefenen niet
mogelijk is, worden oefening 4 en/of 5 uitgevoerd.
De keuze van de oefeningen is afhankelijk van de
spierkracht van de patiënt en de mate van pijn tij-
dens het oefenen. Tijdens het oefenen wordt lichte
pijn tot maximaal VAS 4 geaccepteerd. Het totale
oefenprogramma duurt drie maanden. Er wordt
minimaal twee keer per dag geoefend: men kiest
dan de meest geschikte oefening uit. Indien moge-
lijk worden tijdens een oefensessie meerdere oefe-
ningen uitgevoerd.
4.2.1 Oefening 1: de squat
Zie .fig. 4.1.
1. De patiënt staat op van een stoel en gebruikt
daarbij zijn handen (concentrische contractie: a).
2. De patiënt gaat zitten zonder daarbij zijn han-
den te gebruiken (excentrische contractie: b).
Zodra de oefening gemakkelijk en zonder pijn kan
worden uitgevoerd, wordt de oefening op de vol-
gende manieren verzwaard:
5 De patiënt staat op zonder zijn handen te
gebruiken.
5 In plaats van op de stoel te gaan zitten, tikt de
patiënt de stoel alleen even aan met het zitvlak
en staat vervolgens weer op.
5 De stoel wordt niet gebruikt.
5 De patiënt houdt dumbells in de handen vast,
voorwaarts (c) of zijwaarts, eventueel met
een plankje (of drempel) onder de hielen om
achterovervallen te voorkomen.
5 Zeer zwaar: gaan zitten, alleen staand op het
aangedane been. Een voordeel is dat zo naast
de m. quadriceps ook de heupabductoren
worden getraind. Deze oefening wordt meestal
pas in de eindfase van de behandeling gedaan.
Frequentie: bij voorkeur 4 × 15 herhalingen.1
4.2.2  efening 2: achterwaarts van
O
een verhoging stappen
Zie .fig. 4.2.
Op de illustratie wordt de aangedane linker-
heup excentrisch getraind:
1. Beginpositie: de patiënt staat vlak voor een
verhoging (bijvoorbeeld een traptrede).
2. De patiënt stapt op de verhoging, beginnend
met het niet-aangedane been.
3. Beide benen staan nu op de verhoging.
4. De patiënt stapt langzaam, in ongeveer twee
seconden, weer af, beginnend met het niet-
aangedane been: dit is het oefenmoment.
Zodra de oefening gemakkelijk en zonder pijn
wordt uitgevoerd, kan de oefening worden ver-
zwaard door:
5 een rugzak, gewichtsvest of dumbell te dragen;
5 een hogere afstap te gebruiken;
5 de oefening ook concentrisch uit te voeren:
het aangedane been blijft dan op de verhoging
staan en het niet-aangedane been stapt her-
haaldelijk de verhoging op en af.
Frequentie: bij voorkeur 4 × 15 herhalingen.
1 Details over de hoogte van de weerstand, het aantal
herhalingen, het aantal series en frequentie van de
training zijn te vinden in: Orthopedische Casuïstiek,
Onderzoek en behandeling van spieraandoeningen en
kuitpijn, H. 3a: addendum: training van spieren.
4.2 · Het oefenprogramma
39 4

a b c
opstaan met ondersteuning gaan zitten zonder steun zonder stoel, met dumbells

. Figuur 4.1  Oefening 1: de squat met en zonder gebruikmaking van een stoel

beginpositie opstap met rechts stand op verhoging afstap met rechts

. Figuur 4.2  Oefening 2: excentrische krachttraining van de linkerheupabductoren en m. quadriceps

 40 Hoofdstuk 4 · Trochanter major pijnsyndroom: oefenprogramma
4 een hoge stoel of tafel met een zandzakje om de
. Figuur 4.3  Oefening 3: heupabductie tegen een muur:
oefening voor het standbeen
4.2.3  efening 3: heupabductie
O (exorotatie). Houd daarbij het bekken stil,
in stand tegen een muur
Zie .fig. 4.3.
Ga op het aangedane been staan en steun met
het opgetrokken niet-aangedane been tegen de
muur. Duw met bovenbeen en knie van het opge-
trokken been tegen de muur waarbij het bekken
horizontaal blijft. Houd dit enkele seconden vast:
dit is een zware isometrische contractie van de
heupabductoren van het standbeen. Herhaal dit
minimaal vijf keer.
4.2.4 Oefening 4:
openketenquadricepsoefening
Zie .fig. 4.4.
Als belast oefenen niet mogelijk is, kan men
overwegen openketenoefeningen toe te passen.
Dit kan met een quadricepsbank (.fig. 4.4a en b)
of door het aangedane been te strekken, zittend op
enkel (.fig. 4.4c).
Excentrisch trainen van de m. quadriceps kan
op de volgende manier in de quadricepsbank:
1. Het gewicht wordt opgetild door beide benen
te strekken. Vervolgens beweegt het gezonde
been (zonder gewicht) weer naar beneden.
2. Het aangedane been buigt en breng het
gewicht in circa 2 seconden weer naar bene-
den.
4.2.5 Oefening 5: hip clamshell
Zie .fig. 4.5.
De oefening bestaat uit vier varianten waarbij
elke volgende variant een steeds grotere activatie
van de m. gluteus medius laat zien.
5 Variant 1. Heupexorotatie in zijlig. Ga op de zij
liggen met 45° gebogen heupen en 90° gebogen
knieën. Breng de bovenste knie naar omhoog
terwijl de voeten op elkaar blijven. Houd deze
positie kort vast en laat de knie vervolgens
weer terugzakken tot ze elkaar net niet raken.
5 Variant 2. Heupendorotatie in zijlig. Vanuit
dezelfde beginpositie worden nu onderbeen en
voet van het bovenste been omhoog gebracht
(endorotatie). De knieën blijven op elkaar
liggen.
5 Variant 3. Heupendorotatie in zijlig vanuit
isometrische heupabductie. Dezelfde begin-
positie wordt aangenomen, maar nu met het
bovenbeen opgetild parallel aan de vloer.
Deze positie wordt gehandhaafd (isometrische
heupabductie), terwijl onderbeen en voet
dynamisch omhoog (endorotatie) en omlaag
bewogen worden.
5 Variant 4. Zelfde oefening als variant 3 maar
nu met de heup in extensie.
4.2 · Het oefenprogramma
41 4

. Figuur 4.4  Oefening 4: openketenoefeningen voor de m. quadriceps. (a) Het gewicht wordt opgetild door beide benen
te strekken. Vervolgens beweegt het gezonde been (zonder gewicht) weer naar beneden. (b) Het aangedane been buigt en
breng het gewicht in circa 2 seconden weer naar beneden. (c) Huiswerkoefening met een gewichtsmanchet

. Figuur 4.5  Oefening 5: hip clamshell, vier varianten

 43 5

Peesruptuur van de m.
quadriceps
Koos van Nugteren

Samenvatting
Soms kan door een relatief gering trauma de quadriceps volledig afscheuren
van de patella. Dit hoofdstuk beschrijft een dergelijke casus. Hoewel een quad-
ricepsruptuur vrij gemakkelijk te herkennen is, wordt dit letsel soms gemist bij
een eerste onderzoek. Dit hoofdstuk maakt duidelijk hoe men een quadriceps-
ruptuur herkent en wat de therapie is.

5.1 Voorbeeldcasus – 44
5.1.1 Bevindingen bij onderzoek de volgende dag – 44

5.2 Bespreking – 44

5.3 Therapie – 44

5.4 Oefenprogramma – 45

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_5
 44 Hoofdstuk 5 · Peesruptuur van de m. quadriceps

5.1 Voorbeeldcasus

Als een 57-jarige man van een dijk stijl naar

beneden loopt, maakt hij een misstap en valt op
de grond. Hij voelt daarbij een pijnscheut aan de
voorzijde van zijn knie en kan niet goed opstaan.
Hij moet ondersteund naar de auto worden
gebracht. Hij overstrekt hierbij zijn knie om door-
zakken te voorkomen. Autorijden lukt niet meer.
Zijn vrouw rijdt hem naar huis.
5
5.1.1  evindingen bij onderzoek de
B
volgende dag

5 Bij inspectie is een gap1 zichtbaar vlak boven

de patella.
5 Passieve extensie van de knie: geen
bijzonderheden.
5 Passieve flexie van de knie: pijnlijk bij
flexie > 80°.
5 Extensie van de knie tegen weerstand is onmo-
gelijk. Ook actief strekken van de knie zonder . Figuur 5.1  Recidief (partiële) quadricepsruptuur, een
weerstand blijkt niet mogelijk te zijn. Dit wordt half jaar na operatieve fixatie. De gap, proximolateraal van
in lig en in zit op de rand van de bank getest. de patella, is goed zichtbaar. Het betreft een andere patiënt
dan die uit dit hoofdstuk

5.2 Bespreking
Een ruptuur van de m. quadriceps is vrij gemak-
kelijk te herkennen aan het onvermogen van de
patiënt om de knie actief te strekken. Meestal is
proximaal van de patella een gap (indeuking)
waarneembaar. De spier is dan afgescheurd van de
bovenrand ofwel basis van de patella.
De diagnose kan worden bevestigd met een
echografie.
Een ruptuur kan spontaan, zonder vooraf-
gaande klachten optreden. Meestal gebeurt dit als
de patiënt een misstap maakt en zijn lichaams-
gewicht plotseling op een gebogen been moet
opvangen.
1 Gap  = opening; hier is een ‘opening’ in de quadriceps
zichtbaar als een indeuking.
5.3 Therapie
Therapie bestaat uit operatieve fixatie van de m.
quadriceps aan de patella, waarna de patiënt gedu-
rende zes weken een loopkoker moet dragen om
flexie van de knie te voorkomen. In die tijd ont-
staat er een zwakke verbinding die vervolgens
moet worden versterkt door de belasting geleide-
lijk op te bouwen. Het grootste risico tijdens de
revalidatie is namelijk een recidief van de ruptuur
(.fig. 5.1).
Na deze zes weken immobilisatie zijn ook
voorzichtige mobiliserende oefeningen nodig ter
verbetering van de flexie van de knie.
De snelheid van het herstel is sterk afhanke-
lijk van de leeftijd en lichamelijke conditie van de
patiënt. Revalidatie tot de gebruikelijke dagelijkse
bezigheden duurt ongeveer een half jaar. Explosief
5.4 · Oefenprogramma
45 5

sporten is dan nog te riskant. Het kan meer dan

een jaar duren voordat een dergelijke zware belas-
ting veilig mogelijk is.

5.4 Oefenprogramma

Een concreet oefenprogramma dat gebruikt kan

worden in de revalidatie van een quadricepsrup-
tuur na operatieve fixatie, is te vinden in 7 H. 6.
 47 6

Quadricepsruptuur
na operatief herstel:
oefenprogramma
Koos van Nugteren

Samenvatting
Hoofdstuk 6 toont het oefenprogramma dat kan worden toegepast bij de revali-
datie van een ruptuur van de m. quadriceps aan de patella na operatieve fixatie.

6.1 Inleiding – 48

6.2 Revalidatie – 48
6.2.1 Driepuntsgang – 48
6.2.2 Traplopen met krukken – 48
6.2.3 Mobiliseren in lig – 48
6.2.4 Fietsen op een hometrainer – 48
6.2.5 Stapoefeningen en uitvalspassen – 49
6.2.6 Opbouw quadricepskracht – 49
6.2.7 Coördinatie en balans – 53
6.2.8 Sportspecifieke training – 53
6.2.9 Looptraining – 53

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_6
 48 Hoofdstuk 6 · Quadricepsruptuur na operatief herstel: oefenprogramma
6.1 Inleiding
Het oefenprogramma na een postoperatieve qua-
dricepsruptuur begint zodra de patiënt de loop-
koker af mag doen. Gewoonlijk is dit het geval na
circa zes weken. Het oefenprogramma is gericht
op herstel van de mobiliteit van de knie, verhoging
van de belastbaarheid van de geopereerde pees en
spierversterking. Daarnaast is het belangrijk coör-
dinatie en balans te trainen.
Onderstaande oefeningen worden in de loop
van maanden opgebouwd. In de eerste maanden
kan men het best frequent en met geringe belas-
6 ting oefenen.
De oefeningen dienen als voorbeeld; er kan
eindeloos worden gevarieerd. Verder is de snel-
heid van opbouw en de dosering zeer afhankelijk
van de leeftijd en conditie van de patiënt, alsook
van het (sport)niveau dat de patiënt nog wenst te
bereiken. Ten slotte dient men rekening te houden
met het protocol dat de verschillende ziekenhui-
zen hanteren.
6.2 Revalidatie
Tijdens de periode van immobilisatie leert de
patiënt te lopen met twee krukken in driepunts-
gang. De patiënt draagt dan nog een loopkoker.
Na zes weken, als de koker af mag, leert de pati-
ënt opnieuw, maar nu zonder koker, met krukken
te staan en – zo normaal mogelijk – te lopen. De
mate van belasting wordt in de loop van de tijd
geleidelijk vergroot. Ook wordt de veiligste manier
van traplopen aangeleerd.
6.2.1 Driepuntsgang
Zie .fig. 6.1.
Het aangedane rechterbeen wordt ontlast door
steun te nemen op de krukken tijdens de standfase
van het rechterbeen.
6.2.2 Traplopen met krukken
Zie .fig. 6.2.
De patiënt steunt op één kruk en houdt de
leuning van de trap vast met de andere hand. De
tweede kruk kan worden meegenomen. Het is
echter veiliger om één kruk te gebruiken bij het
traplopen en thuis een extra kruk boven aan de
trap neer te zetten.
1. Trapoplopen: het niet-aangedane linkerbeen
wordt als eerste op de volgende trede gezet.
Het andere been sluit aan.
2. Trapaflopen: het aangedane rechterbeen wordt
als eerste op de volgende trede gezet. Het
andere been sluit aan.
6.2.3 Mobiliseren in lig
Zie .fig. 6.3.
In ruglig kan de patiënt actief de flexie mobi-
liseren door de knie op te trekken en de voet over
de ondergrond naar de heup toe te schuiven.
De extensie is meestal in orde. Als er toch een
lichte beperking is, kan men in lig of in langzit de
knie laten zakken. De patiënt kan daarbij actief
proberen de m. quadriceps licht aan te spannen.
6.2.4 Fietsen op een hometrainer
Zie .fig. 6.4.
Op een hometrainer kan men de mobiliteit
verbeteren. Bovendien wordt de m. quadriceps
hierbij aangespannen. De mate van belasting van
de quadriceps wordt gedoseerd van zeer licht naar
zwaar in de loop van weken tot maanden. Bij een
geringe mobiliteit kan men beginnen met een
korte crank.
6.2 · Revalidatie
steunname op rechts
. Figuur 6.1  Lopen in driepuntsgang bij een rechtszijdige ruptuur
6.2.5 Stapoefeningen en
uitvalspassen
Zie .fig. 6.5.
Allerlei stapoefeningen, zijwaarts en voor-ach-
terwaarts zijn nodig om het aangedane been te
laten wennen aan volledige belasting. Eerst kan dit
gebeuren met ondersteuning, bijvoorbeeld achter
een stoel, tafel of aanrecht, later zonder ondersteu-
ning. Weer later kan men uitvalspassen zijwaarts en
voor-achterwaarts oefenen, waarbij de knie van het
uitgestapte been gebogen wordt bij het neerkomen.
49 6
linkerbeen naar voren
Opbouw: men begint met kleine pasjes en kan
dit verzwaren door steeds grotere (uitvals)passen
te maken.
6.2.6 Opbouw quadricepskracht
Zie .fig. 6.6.
De m. quadriceps mag in de eerste fase van de
revalidatie nog niet krachtig aanspannen; hierdoor
kan immers een recidiefruptuur van de geope-
reerde quadricepsinsertie ontstaan. Geleidelijke
 50 Hoofdstuk 6 · Quadricepsruptuur na operatief herstel: oefenprogramma

trapoplopen trapaflopen

. Figuur 6.2  Traplopen met krukken

actief mobiliseren van de flexie mobiliseren van de extensie

. Figuur 6.3  Mobilisering van de knie in het beginstadium van de revalidatie

fietsen met een korte crank fietsen met een normale crank

. Figuur 6.4  Fietsen op een hometrainer

6.2 · Revalidatie
51 6

zijwaarts stappen met steun zijwaarts stappen zonder steun

uitvalspassen met steun van wandrek uitvalspassen zijwaarts zonder steun

. Figuur 6.5  Stapoefeningen en uitvalspassen, op allerlei manieren uitgevoerd

 52 Hoofdstuk 6 · Quadricepsruptuur na operatief herstel: oefenprogramma

openketenoefening, verzwaard met zandzak opstapoefening: veel varaties zijn mogelijk

opstaan uit een stoel en gaan zitten de squat, verzwaard met een dumbell

. Figuur 6.6  Oefeningen om de belastbaarheid van de m. quadricepsinsertie te verhogen

6.2 · Revalidatie
over een lijn lopen
. Figuur 6.7  Coördinatie en balans
opbouw van de krachttraining is dus essentieel.
Men kan hiervoor openketenoefeningen gebrui-
ken, of de functionelere geslotenketenoefeningen.
Beide typen oefeningen kunnen naast elkaar van
zeer licht in de beginfase tot, indien nodig, zeer
zwaar in de eindfase van de revalidatie worden
opgebouwd.
6.2.7 Coördinatie en balans
Zie .fig. 6.7.
In de beginfase kan de patiënt eenvoudige
balansoefeningen uitvoeren, zoals over een lijn
lopen of staan op één been. Later kan de patiënt
oefenen met een speedladder om ook de snelheid
en coördinatie van de benen te trainen. Talloze
variaties van stapoefeningen zijn mogelijk met een
speedladder.
53 6
speedladderoefeningen
6.2.8 Sportspecifieke training
Zie .fig. 6.8.
Sportspecifieke training is zeer afhankelijk van
het type sport dat de patiënt beoefent. Als explo-
sieve belastingen gevraagd worden binnen de
sport, kan men deze pas trainen in de eindfase van
de revalidatie. Coördinatieve sportspecifieke trai-
ning kan vaak al in een tamelijk vroege fase van de
revalidatie worden gegeven.
6.2.9 Looptraining
Zie .fig. 6.9.
In de hele oefenfase van de revalidatie is het
van belang dat de patiënt dagelijks wandelt. Eerst
gebeurt dit met krukken en later zonder kruk-
ken. Eventueel kan men een loopband gebruiken
 54 Hoofdstuk 6 · Quadricepsruptuur na operatief herstel: oefenprogramma

. Figuur 6.8  Een lichte vorm van sportspecifieke training . Figuur 6.9  Bergoplopen op een loopband
bij een tennisser: als bal wordt een foambal of ballon
gebruikt

om het looppatroon te analyseren of om de pati-

ënt bergop te laten lopen. Geleidelijk wordt de
actieradius opgebouwd. Het wandelen stimuleert
een fysiologisch herstelproces van de geopereerde
knie, wat uiteindelijk resulteert in een sterke inser-
tie van de quadricepspees.
 55 7

Iliotibiale-bandsyndroom
(ITBS)
Patty Joldersma en Koos van Nugteren

Samenvatting
Een 35-jarige vrouw krijgt pijn aan de buitenzijde van de knie tijdens hardlo-
pen. Bij een dergelijke klacht is de meest waarschijnlijke oorzaak een iliotibia-
le-bandsyndroom. Deze hardloopblessure komt veel voor en kan zeer hardnekkig
zijn als ze niet adequaat behandeld wordt. Dit hoofdstuk beschrijft een casus, de
bevindingen bij onderzoek, de anatomie van de tractus iliotibialis, de oorzaak en
de risicofactoren en ten slotte de behandeling van deze aandoening.

7.1 Voorbeeldcasus – 56
7.1.1 Bevindingen bij onderzoek – 56

7.2 Bespreking – 56
7.2.1 Anatomie en functie van de tractus iliotibialis – 57
7.2.2 Etiologie – 58
7.2.3 Risicofactoren – 58
7.2.4 Symptomatologie – 61

7.3 Conservatieve therapie – 61

7.3.1 Acute fase – 62
7.3.2 Subacute fase – 62
7.3.3 Krachttrainingsfase – 62
7.3.4 Hardloopfase – 63

7.4 Operatieve therapie – 65

7.5 Oefenprogramma – 65

7.6 Nadere informatie – 65

Literatuur – 65

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_7
 56 Hoofdstuk 7 · Iliotibiale-bandsyndroom (ITBS)

7.1 Voorbeeldcasus

Een 35-jarige vrouw klaagt sinds enkele weken

over kniepijn tijdens het hardlopen. Zij ervaart
een scherpe, branderige pijn aan de buitenzijde
van haar linkerknie. De klachten zijn geleide-
lijk ontstaan en kwamen in eerste instantie alleen
opzetten tijdens en direct na het hardlopen. Ech-
ter, sinds een week treedt de pijn ook op bij fietsen,
bergaflopen en trapaflopen. De patiënt heeft de
laatste weken in korte tijd haar loopafstand tijdens
de trainingen opgevoerd omdat ze binnenkort een
marathon wil gaan lopen. De knieklachten staan
haar nu in de weg om de loopafstand verder uit te
breiden.
7 . Figuur 7.1  Noble’s compressietest. Er is herkenbare
drukpijn op de laterale femurcondyl tijdens passief
7.1.1 Bevindingen bij onderzoek ­uitgevoerde flexie-extensie van de knie

5 De pijn wordt gevoeld aan de buitenzijde van

de linkerknie als zij enige tijd heeft hardgelo-
pen. In rust is er geen pijn.
5 De knie is niet gezwollen of warm in verge-
lijking met de andere knie. Ook is er geen
hydrops aanwezig.
5 Het functieonderzoek van knie en heup is
negatief.
5 Tests voor de meniscus en ligamenten (voorste
kruisband, achterste kruisband, mediaal col-
lateraal ligament, lateraal collateraal ligament)
zijn negatief.
5 Er is sprake van herkenbare drukpijn ter
plaatse van de laterale femurcondyl; de laterale
gewrichtsspleet is niet drukpijnlijk.
5 Noble’s compressietest (.fig. 7.1) is positief.
5 Test van Renne (.fig. 7.2) is positief.
5 Tijdens de single leg squat step-test is er sprake . Figuur 7.2  Test van Renne. Deze test wordt in stand
uitgevoerd. De onderzoeker geeft tijdens de test met de
van adductie van het femur en een valgusstand
duim druk op de laterale femurcondyl. De test is positief
van de knie (kneeing-in: .fig. 10.8). als er herkenbare pijn ontstaat bij ongeveer 30° flexie in
combinatie met de druk

7.2 Bespreking decennia is het aantal hardlopers met ITBS toe-

Het ITBS is na het patellofemoraal pijnsyndroom
de op een na meest voorkomende blessure onder
hardlopers en de meest voorkomende oorzaak van
laterale kniepijn bij hardlopers [1, 2]. De laatste
genomen, vermoedelijk als gevolg van een stijging
van het aantal hardlopers wereldwijd [1].
De aandoening komt vooral voor bij langeaf-
standslopers, fietsers, bergwandelaars, downhill
skiers, voetballers, gewichtheffers, roeiers en mili-
tairen die in training zijn [3–5].
7.2 · Bespreking
a b c Het diepe distale deel van de tractus dat over
d
a: m.gluteus maximus
b: tractus iliotibialis
c: m. tensor fasciae latae
d: tuberculum van Gerdy
. Figuur 7.3  De tractus iliotibialis, zijaanzicht
7.2.1  natomie en functie van de
A 5 De laterale zijde van de femurschacht; de
tractus iliotibialis
De tractus iliotibialis is een dikke bindweefselplaat
(spierfascie) aan de buitenzijde van het bovenbeen
die vanaf de bekkenkam over de trochanter major
langs de buitenzijde van bovenbeen en knie naar
distaal over de laterale femurcondyl loopt en zich
verder naar distaal aan het tuberculum van Gerdy
op de tibia hecht (.fig. 7.3). Er bestaan ook indi-
recte tractusinserties aan de patella en het femur.
Het proximale deel van de tractus kan worden
gezien als een peesvoortzetting van de erboven
gelegen m. tensor fasciae latae en de m. gluteus
57 7
maximus (.fig. 7.3). Deze spieren kunnen de trac-
tus op spanning brengen. Ook de vastus lateralis
kan de tractus op spanning brengen. Deze dikke
spier wordt bij aanspanning nog dikker en duwt
dan de overliggende tractus naar opzij, zodat de
spanning verder toeneemt [6].
het kniegewricht loopt, is te beschouwen als een
ligament. Dit diepe deel biedt anterolaterale stabi-
liteit bij varuskrachten van de knie.
Het oppervlakkige distale deel fungeert als
een kniestabiliserende pees die kan worden aan-
gespannen door de reeds genoemde musculatuur:
de m. tensor fasciae latae, de m. gluteus maximus
en de vastus lateralis van de m. quadriceps. Als de
tractus halverwege het bovenbeen wordt doorge-
sneden, vermindert de trekkracht op het tubercu-
lum van Gerdy [7].
Tijdens (hard)lopen worden de heupabduc-
toren van het standbeen steeds geassisteerd door
spanning op de tractus iliotibialis. Daarbij ‘duwt’
de tractus de trochanter en dus ook de heupkop
van het standbeen naar centraal, in de richting van
de heupkom. Hiermee voorkomt de tractus dat de
heupkop naar lateraal luxeert (.fig. 3.2).
Men kan een op spanning gebrachte tractus
iliotibialis dus beschouwen als een heupabductor,
een heupstabilisator en een kniestabilisator die de
laterale collaterale band ondersteunt.
Inserties
De tractus iliotibialis heeft verschillende
insertieplaatsen rondom de knie (.fig. 7.4). Dit
zijn [8]:
laterale linea aspera. De insertie verloopt
via een lateraal gelegen intermusculair
septum.
5 De laterale femurepicondyl. Dit deel van
de tractus vormt het verlengde van het
ligamentum collaterale fibulare.
5 De patella. Deze insertie verloopt via
de vezels van het retinaculum patellae
laterale. De patellavezels ondersteunen de
stabiliteit van de patella. Zij remmen een
translatie van de patella naar mediaal en
naar distaal.
 58 Hoofdstuk 7 · Iliotibiale-bandsyndroom (ITBS)
5 Een capsulaire insertie aan de laterale zijde
van de knie.
5 Het tuberculum van Gerdy op de
anterolaterale zijde van de tibia. Deze
insertie wordt het meest genoemd in
anatomieboeken. Dit deel van de tractus
draagt bij aan de anterolaterale stabiliteit
van het kniegewricht. Het ondersteunt
hiermee de voorste kruisband. Dit deel
van de insertie verplaatst zich in voor-­­
achterwaartse richting bij het buigen en
strekken van de knie.
Als de knie flecteert, schuift de laterale
femurepicondyl (het meest uitstekende deel
7 van de condyl) onder de tractus iliotibialis
(.fig. 7.5 en 7.6). Men zou ook kunnen zeggen
dat de tractus iliotibialis tot op de laterale
femurepicondyl ‘schuift’. In deze positie
ontstaat compressie van het tussen tractus en
epicondyl gelegen weefsel. In geval van een
iliotibiale-bandsyndroom raakt dit weefsel
geïrriteerd.
7.2.2 Etiologie
Herhaalde flexie-extensiebewegingen van de
knie spelen een rol bij het ontstaan van een ITBS.
Hierdoor ontstaat chronische inflammatie van
structuren tussen tractus en laterale femurcondyl.
De blessure ontstaat doordat de strakke tractus
iliotibialis rond 30° knieflexie compressie uitoe-
fent op het ertussenin gelegen vetweefsel. Tijdens
het hardlopen ontstaat het probleem in de vroege
standfase (deceleratiefase) waarbij de knie een
hoek van circa 30° bereikt. Op dat moment ont-
staat een hoge spanning in de tractus iliotibialis
door contractie van de m. tensor fascia latae en
de m. gluteus maximus [2]. Vroeger dacht men
dat de pijn afkomstig was van de tractus zelf,
daarna vermoedde men een aandoening van de
onder de tractus gelegen bursa en nog later werd
het probleem gezocht in de recessus lateralis
(kapselplooi). Tegenwoordig denkt men dat de
aandoening gelokaliseerd is in het dunne laagje
vetweefsel onder de tractus, dat rijk gevascula-
riseerd en geïnnerveerd is (.fig. 7.7). Dit raakt
door herhaalde frictie en compressie geïrriteerd
en er ontstaat een chronische inflammatie [3]. Er
is enige discussie over de vraag of er sprake is van
frictie of van compressie [9]. Daarom wordt de
vrogere term tractus iliotibialis frictiesyndroom,
tegenwoordig vaak vervangen door de term
iliotibiale-­bandsyndroom. Het anatomisch verloop
van het gerdydeel van de tractus iliotibialis is
­echter zodanig, dat er tijdens lopen frictie optreedt
van het gerdydeel op de laterale epicondyl.
7.2.3 Risicofactoren
Tal van risicofactoren voor het ITBS worden
beschreven in de literatuur, zoals [10]:
5 Langeafstand(hard)lopen.
5 Een te hoog trainingsvolume of een te snelle
toename van loopafstand, [2, 16] vooral bij
beginnende hardlopers [19].
5 Verzwakte heupabductoren en exorotatoren.
Bij veel patiënten met het ITBS is sprake van
verzwakte heupabductoren en exorotatoren
(mm. gluteus medius en maximus) [2, 11–14,
16, 19]. Om bij zwakke heupabductoren
toch voldoende abductiekracht te kunnen
­ontwikkeling tijdens het lopen, wordt meer
kracht gevraagd van de tensor fasciae latae en
de m. gluteus maximus. De tractus ­iliotibialis
komt dan meer op spanning te staan en er
ontstaat meer frictie en meer compressie
ter plaatse van de laterale femurepicondyl.
Vooral langeafstandslopers hebben te zwakke
heupabductoren.
5 Een verkorting van de tractus iliotibialis. Uit
onderzoek blijkt dat hardlopers met klachten
van ITBS een grotere spanning van de tractus
iliotibialis ervaren tijdens de vroege standfase
van het hardlopen dan lopers zonder deze
klachten [13, 15]. Enkele studies laten een
verkorting van de tractus iliotibialis zien
bij mannelijke hardlopers met het ITBS
[2, 13, 16].
7.2 · Bespreking
59 7

linea aspera
insertie

laterale condyl
insertie

laterale
condyl

patella
insertie

tuberculum
van Gerdy
insertie

laterale
collaterale
band

. Figuur 7.4  Verschillende inserties van de tractus iliotibialis

5 Een vergrote adductie van de heup en endoro-

tatie van de knie tijdens de standfase van het
lopen. Endorotatie van de knie tijdens de
standfase bij hardlopen zorgt ervoor dat de
anterolaterale insertie van de tractus op de
tibia verder naar voren komt te liggen, waar-
epicondylus door de tractus bij het neerkomen van de voet
lateralis
als extensor van de knie fungeert en strakker
komt te staan. Dit geeft meer compressie van
structuren die zich onder de tractus bevin-
den. Het is dus een fout in de techniek van
het lopen. Vooral bij vrouwen doet zich dit
probleem voor [14].
5 Een varus- en valgusstand van de knie wor-
den in de literatuur genoemd als mogelijke
extensie 30˚ flexie
risicofactoren voor het ITBS [2, 13]. Bij een
varusstand van de knie ligt de tractus ilioti­
. Figuur 7.5  De positie van de tractus iliotibialis en de
laterale femurepicondyl bij een gestrekt been en bij een 30°
bialis strakker over de laterale femurepicondyl
gebogen been heen (.fig. 7.8). Daarentegen kan een valgus-
stand van de knie in combinatie met femorale
adductie tijdens de vroege standfase van het
hardlopen ook leiden tot meer spanning op de
 60 Hoofdstuk 7 · Iliotibiale-bandsyndroom (ITBS)

gestrekt been 30° gebogen been

. Figuur 7.6  Het ‘gerdydeel’ van de tractus iliotibialis bevindt zich bij een gebogen been meer naar posterieur op de
femurcondyl

7
tractus [13]. Bij vrouwelijke hardlopers wordt
soms een ipsilaterale rompdeviatie tijdens
de standfase gezien [1]. Waarschijnlijk is dit
een compensatiestrategie omdat een vergrote
vastus
lateralis adductie in de heup zich uit in een (gecompen-
seerde) trendelenburgstand ofwel een teken
van Duchenne.
tractus
iliotibialis 5 Bergwandelen: lange en/of steile afdalingen.
Bij steile afdalingen wordt vaak één been geën-
doroteerd en één been geëxoroteerd neergezet.
geïrriteerd De tractus iliotibialis van het geëndoroteerde
vetweefsel been vangt de meeste klappen op.
5 Schoenen met een te hoge mediale onder-
steuning en/of te slappe laterale zool.
Tegenwoordig worden soms ten onrechte
antipronatieschoenen (.fig. 7.12) verkocht
aan mensen die al jarenlang klachtenvrij op
neutrale schoenen hebben gelopen. Wanneer
men op antipronatieschoenen loopt, hebben
de benen de neiging meer in varusstand te
geraken (.fig. 7.9a).
5 Steeds aan dezelfde kant van de weg lopen.
Hierbij wordt het been aan de (lager gele-
gen) bermkant van de weg enigszins in een
varusstand gedwongen, waardoor de tractus
iliotibialis in sterkere mate tegen de femurepi-
condyl wordt gedrukt (.fig. 7.9b).
. Figuur 7.7  De tractus iliotibialis met daaronder het 5 In individuele gevallen kan een prominerende
vetweefsel en de vastus lateralis, achteraanzicht
laterale femurepicondyl of een osteofyt op de
laterale femurepicondyl de tractus irriteren.
7.3 · Conservatieve therapie
61 7

recht varus

rechterknie rechterknie

. Figuur 7.8  O-been (rechts): de tractus iliotibialis ligt strakker over de laterale femurepicondyl

recht wegdek schuin wegdek

a pronatiecorrectie b neutrale schoen

. Figuur 7.9 (a) Wanneer men op antipronatieschoenen loopt, hebben de knieën de neiging meer in varusstand te
­geraken. (b) Het rechterbeen bevindt zich aan de zijkant van de weg en wordt daardoor enigszins in een varusstand
gedwongen met als gevolg dat de tractus iliotibialis strakker over de femurepicondyl ligt

7.2.4 Symptomatologie loopafstand toeneemt. Dit is een gevolg van steeds

De patiënt klaagt over een scherpe, branderige
pijn aan de laterale zijde van de knie ter plaatse
van de laterale femurcondyl. Er is geen druk-
pijn ter plaatse van de gewrichtsspleet. Soms
straalt de pijn iets uit naar distaal of mediaal. De
pijn ontstaat eerder bij bergaflopen en trapaflo-
pen dan bij bergoplopen en trapoplopen. Hard-
lopers met deze blessure klagen vaak over pijn
die optreedt nadat ze een bepaalde afstand heb-
ben afgelegd. De pijn neemt toe naarmate de
meer repeterende flexie-extensiebewegingen van
de knie [19].
De diagnose ITBS wordt gesteld op basis van
de anamnese en klinisch onderzoek [16].
7.3 Conservatieve therapie
De behandeling van het ITBS bestaat uit een com-
binatie van gedoseerde rust, pijnmanagement,
rekoefeningen, spierkrachtoefeningen, aanpassing
 62 Hoofdstuk 7 · Iliotibiale-bandsyndroom (ITBS)
van de looptechniek en eventueel aanpassing van
schoeisel bij hardlopers. Deze aanpak leidt tot een
hoog percentage van terugkeer naar sport [16].
De behandeling is erop gericht om de spanning
op de tractus iliotibialis te verminderen, waar-
door er minder compressie ontstaat ter plaatse van
de aanhechtingsplaats bij de laterale femurcondyl
[2]. Hoe de behandeling er concreet uitziet, kan
van patiënt tot patiënt verschillen. In de behan-
deling worden bestaande risicofactoren bij de
patiënt aangepakt. Bij een hardloper wordt uitein-
delijk ook aandacht besteed aan looptechniek en
trainingsopbouw.
De revalidatie kan worden onderverdeeld in
verschillende fasen [2, 19]:
7 1. acute fase [2, 17, 19];
2. subacute fase [2, 17];
3. krachttrainingfase [2, 19];
4. hardloopfase [2, 19].
7.3.1 Acute fase
In de acute fase is de behandeling gericht op de
vermindering van pijn en inflammatie. Aanpas-
sing van activiteiten is van groot belang. Pijnpro-
vocerende activiteiten, zowel op sportgebied als
in het dagelijkse leven, dienen vermeden te wor-
den. De eerste twee tot vier weken wordt relatieve
rust geadviseerd om het geïrriteerde vetweefsel
en mogelijk ook het onderliggende bot en de pees
zelf te laten herstellen. Afhankelijk van de ernst
van de klachten geldt een tijdelijk sportverbod
of sportvermindering. In plaats van hardlopen
kan tijdelijk bijvoorbeeld voor fietsen, zwemmen
of aquajogging worden gekozen, gesteld dat deze
activiteiten niet pijnlijk zijn.
7.3.2 Subacute fase
Rekken
Zodra de acute fase voorbij is en de pijn en de ont-
steking duidelijk zijn afgenomen, kan begonnen
worden met rekoefeningen van de tractus ilioti-
bialis. Rekoefeningen van de tractus iliotibialis
. Figuur 7.10  Losmaken van myofasciale verbindingen
kunnen worden uitgevoerd om een minder strakke
tractus te verkrijgen en hierdoor de compres-
sie ter plaatse van de laterale femurcondyl te
minimaliseren.
Laterale structuren losmaken
Vanwege de verbindingen van de tractus iliotibia­
lis via het laterale intermusculaire septum met
het femur, kan de foamroller worden gebruikt
om de spanning in deze structuren te verminde-
ren (.fig. 7.10) [2, 19]. Hierbij rolt men enkele
keren met de tractus iliotibialis en de omlig-
gende structuren over de foamroller. Rol met een
gestrekt been vanaf de bilspieren tot net boven
de laterale femurcondyl en weer terug. Bouw dit
op van 3 series van 10 seconden tot 5 series van
20 seconden.
De oefening kan behoorlijk intensief zijn als
men dit voor het eerst doet.
Alignementtraining
In de subacute fase kan bij hardlopers aandacht
worden besteed aan een correcte looptechniek bij
het gewone wandelen, snelwandelen, joggen en
hardlopen [2].
7.3.3 Krachttrainingsfase
In geval van verzwakte heupabductoren en/of
exorotatoren kunnen zowel open- als geslotenke-
tenoefeningen worden gebruikt om deze spieren te
versterken (zie 7 H. 8).
7.3 · Conservatieve therapie
vastus
lateralis
tractus
iliotibialis
geïrriteerd
vetweefsel
. Figuur 7.11  Een goed ontwikkelde vastus lateralis (rechts) duwt de tractus iliotibialis naar opzij. Dit geldt vooral voor het
oppervlakkige deel van de tractus dat insereert aan het tuberculum van Gerdy
Naast training van de heupabductoren en
exorotatoren is versterking van de quadriceps van
belang. Een goed ontwikkelde vastus lateralis duwt
de tractus naar opzij (.fig. 7.11), weg van de late-
rale femurepicondyl en zet bovendien de tractus
op spanning. De kniestabiliserende functie wordt
hiermee versterkt, terwijl de druk/frictie op de
femurepicondyl afneemt. Krachttraining van de
vastus lateralis bestaat in feite uit krachttraining
van de gehele m. quadriceps.
7.3.4 Hardloopfase
Zodra alle oefeningen pijnvrij en technisch goed
kunnen worden uitgevoerd, kan het hardlopen
weer opgebouwd worden. De meeste hardlopers
kunnen binnen zes weken revalidatie weer begin-
nen met lopen. Het exacte tijdstip is afhankelijk
van de ernst van de blessure.
63 7
dikkere
vastus
lateralis
tractus
iliotibialis
naar lateraal
minder
geïrriteerd
vetweefsel
De volgende adviezen en trainingsaanpassin-
gen kunnen worden gegeven aan hardlopende
patiënten met het ITBS:
5 Zorg voor een geleidelijke opbouw van de hard-
looptrainingen, zowel qua frequentie, omvang
als intensiteit. Zo kan begonnen worden met
een tot twee trainingen per week met een korte
loopafstand en een lage intensiteit (langzaam
tempo). Over de volgende drie tot vier weken
worden de loopafstand en trainingsfrequentie
geleidelijk opgebouwd [19]. Aangeraden wordt
in het begin in ieder geval minimaal één dag
rust te houden tussen de hardlooptrainingen
[19]. Een geleidelijke opbouw is vooral belang-
rijk bij beginnende hardlopers, aangezien zij
een grotere kans hebben blessures op te lopen
tijdens hardlopen [18].
5 Als er hardgelopen wordt op een bolle weg
(bijna altijd in Nederland) wissel dan van
wegkant.
 64 Hoofdstuk 7 · Iliotibiale-bandsyndroom (ITBS)
7
. Figuur 7.12  Antipronatieschoenen hebben een hogere of hardere mediale zool om overpronatie tijdens het neerkomen
van de voet te voorkomen. Het kan echter een ITBS veroorzaken
5 Bij klachten aan de rechterknie zoveel mogelijk
aan de linkerkant van de weg lopen en de
rechterkant van de weg vermijden (.fig. 7.9).
Bij klachten aan de linkerknie geldt het omge-
keerde. Loop eventueel een andere of tegenge-
stelde ronde.
5 Hardlopen op vlak terrein wordt aangeraden.
De eerste twee weken dient heuvel af lopen te
worden vermeden omdat dit de klachten kan
doen recidiveren.
5 Aanpassing van schoeisel indien nodig:
5 Als een patiënt gewoonlijk neutrale schoe-
nen draagt tijdens hardlopen, kan gekozen
worden voor een lager mediaal inlegzooltje
of een kleine laterale inlay in de schoen
zodat een eventuele varusstand van de knie
vermindert.
5 Wanneer een patiënt met antipronatie-
schoenen hardloopt (.fig. 7.12), kan geko-
zen worden voor een neutrale schoen.
5 Aanpassing van de hardlooptechniek indien
nodig:
5 Voorkom endorotatie van het onderbeen
tijdens de landingsfase van het lopen om
de tractus iliotibialis minder op spanning
te brengen bij het neerkomen van het
a­ angedane been. De tractus fungeert name-
lijk als extensor als het been bij de landing
geëndoroteerd wordt neergezet.
5 Verminder een varusstand van de knie
tijdens de landingsfase van het lopen. In een
studie waarin patiënten met een varusknie
deelnamen, werd de simpele instructie
gegeven ‘loop met je knieën dichterbij
elkaar’, waarna de kniepositie ook daadwer-
kelijk verbeterde tijdens het lopen [2].
5 Laat de patiënt de eerste trainingen met een
hogere pasfrequentie en kortere paslengte
lopen. Gebleken is dat korte snelle passen
minder snel tot een recidief leiden dan
lange passen omdat de knie hierbij minder
ver gebogen wordt dan de 30° flexiehoek
waarbij impingement optreedt [2, 19].
5 Zorg voor een zachte voetlanding om de
grondreactiekrachten op de tractus te ver-
minderen [2].
5 Bergwandelaars kunnen stokken gebruiken
tijdens de afdaling. Bij steile afdalingen kan het
aangedane been indien mogelijk geëxoroteerd
neergezet worden.
5 Als er een beenlengteverschil van meer dan
1 cm bestaat, kan men overwegen om deze te
corrigeren.
Literatuur
7.4 Operatieve therapie
Als conservatieve therapie onvoldoende resultaat
geeft en de patiënt wil niet stoppen met hardlopen
of bergwandelen, kan er worden geopereerd. De
behandeling bestaat uit het verlengen van de trac-
tus iliotibialis door middel van een Z-plastiek [20].1
7.5 Oefenprogramma
Een concreet oefenprogramma dat gebruikt kan
worden ter behandeling van een ITBS, is te vinden
in 7 H. 8.
7.6 Nadere informatie
Nadere informatie en casuïstiek zijn te vinden in
eerdere uitgaven van Orthopedische Casuïstiek:
5 Onderzoek en behandeling van de knie, H. 4
en 4a.
5 Onderzoek en behandeling van sportblessures,
H. 7.
Literatuur
1. Aderem J, Louw QA. Biomechanical risk factors
associated with iliotibial band syndrome in runners: a
systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Nov
16;16:356.
2. Baker RL, Fredericson M. Iliotibial band syndrome in
runners: biomechanical implications and exercise
interventions. Phys Med Rehabil Clin N Am.
2016;27(1):53–77.
3. Strauss EJ, Kim S, Calcei JG, Park D. Iliotibial band
syndrome: evaluation and management. J Am Acad
Orthop Surg. 2011;19(12):728–36.
4. Gunter P, Schwellnus MP. Local corticosteroid
injection in iliotibial band friction syndrome in
runners: a randomised controlled trial. Br J Sports Med.
2004;38(3):269–72.
5. Aydıngöz Ü, Özdemir ZM, Güneş A, Ergen FB. MRI of
lower extremity impingement and friction syndromes in
children. Diagn Interv Radiol. 2016;22(6):566–73.
1 Een Z-plastiek is een operatieve methode om weefsel te
verlengen. Hierbij wordt onder andere een Z-vormige
incisie gemaakt.
65 7
6. Birnbaum K, Siebert CH, Pandorf T, Schopphoff E,
Prescher A, Niethard FU. Anatomical and biomechanical
investigations of the iliotibial tract. Surg Radiol Anat.
2004;26(6):433–46.
7. Matsumoto H, Seedhom B. Tension characteristics of
the iliotibial tract and role of its superficial layer. Clin
Orthop Relat Res. 1995;313:253–5.
8. Vieira EL, Vieira EA, Da Silva RT, Berlfein PA, Abdalla
RJ, Cohen M. An anatomic study of the iliotibial tract.
Arthroscopy. 2007;23(3):269–74.
9. Fairclough J, Hayashi K, Toumi H, Lyons K, Bydder
G, Phillips N, Best TM, Benjamin M. Is iliotibial band
syndrome really a friction syndrome? J Sci Med Sport.
2007;10(2):74–6; discussion 77–8.
10. Van der Worp MP, Van der Horst N, De Wijer A, Backx FJ,
Nijhuis-van der Sanden MW. Iliotibial band syndrome
in runners: a systematic review. Sports Med. 2012 Nov
1;42(11):969–92.
11. Mucha MD, Caldwell W, Schlueter EL, Walters C, Hassen
A. Hip abductor strength and lower extremity running
related injury in distance runners: a systematic review. J
Sci Med Sport. 2017;20(4):349–55.
12. Fredericson M, Cookingham CL, Chaudhari AM,
Dowdell BC, Oestreicher N, Sahrmann SA. Hip abductor
weakness in distance runners with iliotibial band
syndrome. Clin J Sport Med. 2000;10(3):169–75.
13. Noehren B, Schmitz A, Hempel R, Westlake C, Black
W. Assessment of strength, flexibility, and running
mechanics in men with iliotibial band syndrome. J
Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(3):217–22.
14. Vereniging voor Sportgeneeskunde. Richtlijn Iliotibiale
Band Syndroom (ITBS). Bilthoven: Vereniging voor
Sportgeneeskunde; 2010.
15. Louw M, Deary C. The biomechanical variables involved
in the aetiology of iliotibial band syndrome in distance
runners – a systematic review of the literature. Phys
Ther Sport. 2014;15(1):64–75.
16. Beals C, Flanigan D. A review of treatments for iliotibial
band syndrome in the athletic population. J Sports Med
(Hindawi Publ Corp). 2013;2013:367169.
17. Fredericson M, Weir A. Practical management of
iliotibial band friction syndrome in runners. Clin J Sport
Med. 2006;16(3):261–8.
18. Nielsen RO, Buist I, Sørensen H, Lind M, Rasmussen
S. Training errors and running related injuries:
a systematic review. Int J Sports Phys Ther.
2012;7(1):58–75.
19. Fredericson M, Guillet M, Debenedictis L. Innovative
solutions for iliotibial band syndrome. Phys Sportsmed.
2000;28(2):53–68.
20. Barber FA, Boothby MH, Troop RL. Z-plasty lengthening
for iliotibial band friction syndrome. J Knee Surg.
2007;20(4):281–4.
 67 8

Oefenprogramma iliotibiale-
bandsyndroom (ITBS)
Patty Joldersma en Koos van Nugteren

Samenvatting
Dit hoofdstuk beschrijft en illustreert een concreet oefenprogramma dat kan
worden gebruikt bij de behandeling van een tractus iliotibialisbandsyndroom.
Het programma bestaat uit rekoefeningen, verbetering van de looptechniek,
spierversterkende oefeningen van de heupabductoren en -exorotatoren en ten
slotte spierversterking van de m. quadriceps.

8.1 Inleiding – 68

8.2 De tractus iliotibialis rekken – 68

8.3 Corrigeren van de looptechniek – 68

8.4 Spierversterkende oefeningen van de heupspieren, open

keten – 68
8.4.1 Hip clamshell – 68

8.5 Spierversterkende oefeningen van de heupspieren, gesloten

keten – 69
8.5.1 Balanceren op één been – 70
8.5.2 Pelvic drop/bekkenshift – 70
8.5.3 Single-leg squat – 71
8.5.4 Heupabductie isometrisch tegen muur of bal – 72

8.6 Spierversterkende oefeningen van de m. quadriceps – 72

8.6.1 Leg extension – 72
8.6.2 Squat – 74

Literatuur – 74

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_8
 68 Hoofdstuk 8 · Oefenprogramma iliotibiale-bandsyndroom (ITBS)
8.1 Inleiding
Het oefenprogramma voor het ITBS bestaat uit de
volgende onderdelen:
5 Indien nodig: de tractus iliotibialis rekken.
5 Indien nodig: de looptechniek corrigeren.
5 Spierversterkende oefeningen van de
heupspieren.
5 Spierversterkende oefeningen van de ­
m. quadriceps.
8.2 De tractus iliotibialis rekken
Zie .fig. 8.1.
De tractus iliotibialis kan in stand op drie
manieren worden gerekt.
8 Kruis het aangedane been achterlangs het
andere been en breng de romp opzij totdat je rek
aan de zijkant van de heup voelt. Zet hierbij de
hand in de zij, strek de armen boven het hoofd, of
buig en roteer de romp diagonaal voorover. Kies
die houding waarbij de meeste rek wordt ervaren
en blijf 3 × 30 seconden in deze houding staan.
Effectiviteit van de rektechnieken
Er is onderzoek verricht naar de effectiviteit
van drie verschillende rektechnieken voor de
tractus iliotibialis [1]. Alle drie de rekoefeningen
(.fig. 8.1) leiden tot een significante verlenging
van de tractus iliotibialis waarbij rektechniek
zoals getoond op foto b het meest effectief
blijkt te zijn, gevolgd door techniek op foto c
en vervolgens die op foto a. Geadviseerd wordt
om alle drie de rekoefeningen uit te proberen
en te kijken bij welke oefening de meeste rek
ter plaatse van de tractus iliotibialis gevoeld
wordt. Deze oefening wordt dan opgegeven
aan de patiënt als huiswerkoefening.
8.3 Corrigeren van de looptechniek
Zie .fig. 8.2.
Als sprake is van een foutieve looptechniek
tijdens wandelen of hardlopen, kan men aanwij-
zingen geven om deze te verbeteren. Een correcte
uitlijning (alignment) van de onderste extremiteit
staat hierbij op de voorgrond. Men dient bij het
lopen de volgende bewegingen te vermijden:
5 Endorotatie in de knie of de heup van het stand-
been: de tractus functioneert dan als extensor
en komt veel meer op spanning te staan.
5 Overhellen van de romp (lateraaldeviatie) naar
de aangedane kant (teken van Duchenne).
5 Inzakken van het bekken (pelvic drop/
trendelenburggang) aan de aangedane zijde.
5 Adduceren van het bovenbeen.
5 De knie naar binnen of buiten brengen ­(varus-
of valguspositie) tijdens de vroege standfase
van het lopen.
8.4 Spierversterkende oefeningen
van de heupspieren, open keten
Vooral de abductoren en exorotatoren van de heup
dienen te worden versterkt. De oefeningen kunnen
in open en in gesloten keten worden uitgevoerd.
8.4.1 Hip clamshell
Zie .fig. 8.3.
De hip clamshell1 kan worden uitgevoerd in
vier varianten, waarbij elke volgende variant een
steeds grotere activatie van de m. gluteus medius
laat zien.
5 Variant 1. Heupexorotatie in zijlig. Ga op de zij
liggen met 45° gebogen heupen en 90° gebogen
knieën. Breng de bovenste knie naar buiten
(omhoog) (exorotatie), terwijl je het bekken
stil en de voeten op elkaar houdt. Houd deze
positie kort vast en laat de knie vervolgens
weer terugzakken tot de knieën elkaar net niet
raken. De oefening kan verzwaard worden met
een theraband om de benen.
5 Variant 2. Heupendorotatie in zijlig. Vanuit
dezelfde beginpositie breng je nu onderbeen
en voet van het bovenste been omhoog
­(endorotatie). De knieën blijven op elkaar
liggen.
1 Clamshell: tweekleppige schelp die zich kan openen en
sluiten. In dit verband openen en sluiten de benen zich.
8.5 · Spierversterkende oefeningen van de heupspieren, gesloten keten
69 8

a b c
hand in de zij armen boven het hoofd flexie en rotatie van de romp

. Figuur 8.1  Op drie manieren de tractus iliotibialis van het linkerbeen rekken

correcte stand fout: endorotatie standbeen fout: adductie heup en valgus

. Figuur 8.2  Alignement van het linkerbeen bij het hardlopen

5 Variant 3. Heupendorotatie in zijlig vanuit iso- 8.5 Spierversterkende oefeningen

metrische heupabductie. Neem weer dezelfde
beginpositie aan, maar nu met het bovenbeen
opgetild parallel aan de vloer. Handhaaf deze
isometrische heupabductie terwijl je onder-
been en voet dynamisch omhoog (endorotatie)
en omlaag beweegt.
5 Variant 4. Zelfde oefening als variant 3, maar
nu met de heup in extensie.
van de heupspieren, gesloten
keten
Er zijn talloze mogelijkheden om de heupspieren
in gesloten keten te oefenen. Alle oefeningen op
één been zijn namelijk geschikt om de heupabduc-
toren te versterken. Tijdens de oefeningen letten
behandelaar en patiënt op een correct alignement
van de onderste extremiteit, bekken en romp.
 70 Hoofdstuk 8 · Oefenprogramma iliotibiale-bandsyndroom (ITBS)
variant 1: exorotatie in zijlig
variant 3: endorotatie/abductie in heupflexie
. Figuur 8.3  Hip clamshell: vier varianten
8.5.1 Balanceren op één been
Zie .fig. 8.4.
Ga op één been staan met een licht gebogen
knie. Bouw dit op tot 30–60 seconden. Lukt dit
zonder problemen, maak het dan lastiger door
op één been te staan met gesloten ogen, op aller-
lei instabiele ondergronden, met allerlei variaties,
zoals arm-, been- en hoofdbewegingen en met
dubbeltaken, zoals de grond aantikken of een bal
rollen. Om de bovenbeenspieren steeds zwaar-
der te belasten, kan de knie steeds verder worden
gebogen. Als de patiënt op één been staand de
romp voorover buigt, wordt de m. gluteus maxi-
mus (exorotator) meer geactiveerd.
De patiënt kan ook thuis oefenen door allerlei
dagelijkse activiteiten op één been uit te voeren,
zoals haren kammen, afwassen en tandenpoetsen
eventueel op blote voeten op een kussentje.
variant 2: endorotatie in zijlig
variant 4: endorotatie/abductie in heupextensie
8.5.2 Pelvic drop/bekkenshift
Zie .fig. 8.5.
Ga met het aangedane been op een step of
andere verhoging staan. Het niet-aangedane been
hangt ernaast, los van de step. Het bekken is recht.
Laat de heup aan de zijde van het afhangende been
langzaam zakken tot onder het niveau van de aan-
gedane heup (excentrische contractie heupabduc-
toren). Til vervolgens de heup hoger op dan die
van het standbeen. De oefening kan met (liefst
minimale) steun of zonder steun worden uitge-
voerd. In dit laatste geval is er sprake van een nog
hogere activatie van de m. gluteus medius.
8.5 · Spierversterkende oefeningen van de heupspieren, gesloten keten
71 8

op één been staan op balansmatje staan grond aantikken met hand

. Figuur 8.4  Op één been staan: enkele variaties

stand op een step excentrische contractie concentrische contractie

. Figuur 8.5  Pelvic drop: spierversterking van de heupabductoren in stand

8.5.3 Single-leg squat 5 Single-leg squat met rotatie. Voer een

­eenbenige squat uit en roteer daarbij met het
Zie .fig. 8.6. bovenlichaam in beide richtingen met een
5 Single-leg squat. Maak een kniebuiging op medicinbal in de handen. De heuprotatoren
één been. Hoe dieper je voorover buigt met de moeten nu harder werken.
romp – ofwel hoe sterker de heupflexie – des te
meer de gluteaalmusculatuur wordt geacti-
veerd. De quadriceps wordt dan juist minder
aangesproken.
 72 Hoofdstuk 8 · Oefenprogramma iliotibiale-bandsyndroom (ITBS)

single leg squat single leg squat met rotatie

. Figuur 8.6  Single-leg squat, al of niet met een rotatiecomponent

8.5.4  eupabductie isometrisch tegen

H 8.6 Spierversterkende oefeningen
muur of bal van de m. quadriceps

Zie .fig. 8.7. De meest efficiënte en functionele oefeningen voor

Ga op één been staan met de andere heup
tegen een muur of tegen een grote bal. Duw met
bovenbeen en knie van het opgetrokken been
tegen de muur of bal. Houd daarbij het bekken
recht en schuif er niet mee langs de muur naar
boven. Houd dit enkele seconden vast. De heupab-
ductoren van het standbeen moeten hierbij hard
werken om te voorkomen dat het bekken los komt
van de muur. Als je de knie verder optrekt en ver-
volgens met de knie tegen de muur duwt, moeten
de exorotatoren van het standbeen extra krachtig
contraheren.
de m. quadriceps zijn de squats, al of niet eenbenig
uitgevoerd. De eenbenige squat heeft als groot voor-
deel dat naast de m. quadriceps ook de heupabducto-
ren worden versterkt. Allerlei variaties zijn mogelijk.
Minder belastend voor het kniegewricht zijn de
openketenoefeningen op een leg extension machine.
8.6.1 Leg extension
Zie .fig. 8.8.
Plaats de onderbenen achter de roller van het
apparaat en strek de knieën tegen de weerstand in
omhoog. Breng de onderbenen vervolgens terug
omlaag, zo ver dat de spanning op de quadriceps
blijft. De oefening kan worden verzwaard door
haar eenbenig uit te voeren.
8.6 · Spierversterkende oefeningen van de m. quadriceps
73 8

heupabductie tegen een muur heupabductie tegen een bal

. Figuur 8.7  Heupabductie isometrisch tegen muur of bal. Vooral de heupabductoren van het standbeen worden hierbij
geoefend

tweebenige uitvoering eenbenige uitvoering

. Figuur 8.8  Leg extension machine

 74 Hoofdstuk 8 · Oefenprogramma iliotibiale-bandsyndroom (ITBS)

squat met balk onder de hiel decline squat met stang excentrische eenbenige squat

. Figuur 8.9  De squat op verschillende manieren uitgevoerd

8
8.6.2 Squat

Zie .fig. 8.9.
Ga staan met de hielen op een kleine verho-
ging. Gebruik hiervoor een balkje of een decline
squatplankje. Maak een kniebuiging waarbij je
de romp zoveel mogelijk rechtop houdt. Op deze
manier wordt de m. quadriceps beiderzijds fors
belast. Verzwaring van de oefening is mogelijk
door gebruik te maken van een stang in de nek of
door de oefening unilateraal uit te voeren. Eventu-
eel kan de unilaterale variant excentrisch worden
uitgevoerd.
Unilaterale varianten verdienen de voorkeur
omdat hierbij ook de heupabductoren worden ver-
sterkt.

Literatuur

1. Fredericson M, White JJ, Macmahon JM, Andriacchi TP.

Quantitative analysis of the relative effectiveness of
3 iliotibial band stretches. Arch Phys Med Rehabil.
2002;83(5):589–92.
 75 9

Apofysitis van de tuberositas

tibiae en van de patella
Koos van Nugteren

Samenvatting
Een 14-jarige hockeyster krijgt anterieure kniepijn. Op deze leeftijd moet men
dan sterk rekening houden met een aandoening van het nog niet volledig
verbeende bot. Meestal is deze aandoening gelokaliseerd in de apofyse van de
tuberositas tibiae of de onderpool van de patella. Dit hoofdstuk beschrijft de
casus, oorzaken, symptomen en behandeling van deze onder sportende tieners
veelvoorkomende aandoening.

9.1 Voorbeeldcasus – 76

9.2 Bevindingen bij onderzoek, drie maanden na het begin van

de klachten – 76
9.2.1 Interpretatie – 76

9.3 Bespreking – 76
9.3.1 Symptomatologie – 77
9.3.2 Beeldvormende diagnostiek – 78

9.4 Therapie – 78
9.4.1 Overwegingen voor fysiotherapeuten/kinesitherapeuten – 79

9.5 Apofysitis van de patella-onderpool – 80

9.5.1 Symptomatologie apofysitis van de patella-onderpool – 81

9.6 Nadere informatie – 81

Literatuur – 82

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_9
 76 Hoofdstuk 9 · Apofysitis van de tuberositas tibiae en van de patella
9.1 Voorbeeldcasus
Een 14-jarig meisje speelt fanatiek hockey. Twee
keer per week traint zij hiervoor en een keer per
week is er een wedstrijd. Daarnaast loopt zij twee
keer per week hard om zich voor te bereiden op
een 10 km hardloopevenement. Geleidelijk krijgt
zij pijn aan de voorzijde van de knie. Eerst voelt
zij de pijn tijdens het hockeyen, enkele weken later
echter ook tijdens de hardlooptraining. Als zij
vanwege de pijn niet meer in staat is een volledige
wedstrijd te spelen, bezoekt zij een fysiotherapeut
voor nader advies.
De patiënt is verder kerngezond en slikt geen
medicatie.
9.2  evindingen bij onderzoek, drie
B 9.3 Bespreking
maanden na het begin van de
klachten
9 door grote trekkrachten van de kniepees op de
Inspectie: geen bijzonderheden.
Algemene palpatie: de aangedane knie is aan
de voorzijde iets warmer dan de gezonde knie.
5 Hurken provoceert geringe anterieure
kniepijn.
5 Er is geen hydrops.
5 Het basisbewegingsonderzoek is negatief.
5 De band- en meniscustests zijn negatief.
5 In buiklig is extensie van de knie tegen weer-
stand licht pijnlijk.
5 De decline squattest (.fig. 9.1) is duidelijk
positief: de test provoceert herkenbare pijn.
5 Stabiliteitstests van de patella zijn negatief.
5 Specifieke palpatie: er is duidelijke en her-
kenbare drukpijn op de tuberositas tibiae en
in mindere mate ook op de onderpool van de
patella.
5 Er is hevige kloppijn op de tuberositas tibiae
en in mindere mate ook op de onderpool van
de patella.
9.2.1 Interpretatie
Voorgaand verhaal en onderzoek zijn kenmer-
kend voor een apofysitis van de tuberositas tibiae
en in mindere mate ook van de onderpool van de
patella. In het eerste geval wordt dit ook wel een
ziekte van Osgood-Schlatter [1, 2]1 genoemd en in
het tweede geval een ziekte van Sinding-­Larsen-
Johansson. Als de kniepees krachtig aan het
­aangedane bot trekt, zoals bij hurken (rek) of bij
de decline squattest (quadricepscontractie), wordt
herkenbare pijn gevoeld. Uiteraard kan gemak-
kelijk pijn ontstaan tijdens explosieve belastingen
zoals bij hockey, hockeytraining en hardlopen.
Vooral springen en sprinten vormen een risico.
De apofysitis van de tuberositas tibiae ontstaat
relatief zwakke insertie: de apofyse. Het betreft
een soortgelijke aandoening als beschreven staat
in 7 H. 2: de apofysitis van de spina iliaca anterior
inferior.
De aandoening treft vooral sportende jonge-
ren tussen 8 en 15 jaar [3]. Aangezien bij meisjes
de verbening van het skelet eerder optreedt dan bij
jongens, zijn meisjes die de ziekte krijgen gemid-
deld twee jaar jonger (vanaf 8-jarige leeftijd) dan
jongens. Tien à twintig procent van jeugdige atle-
ten krijgt te maken met deze aandoening [4, 5].
De incidentie bij niet-sporters is de helft minder.
Patiënten met de ziekte van Osgood-Schlatter
hebben opvallend vaak een patella alta [6]. Het is
onduidelijk of deze bevinding (mede)oorzaak of
gevolg is van de aandoening. Verder is opvallend
dat jongeren die last hebben van een andere vorm
van osteochondrose, zoals een apofysitis calcanei
(ziekte van Sever: zie 7 par. 17.8), sterk gepre-
disponeerd zijn tot het krijgen van de ziekte van
Osgood-Schlatter.
1 Robert Osgood (Amerikaanse chirurg) en Carl Schlatter
(Zwitserse chirurg) beschreven de aandoening onafhan-
kelijk van elkaar in 1903.
9.3 · Bespreking
met een balkje onder de hiel
. Figuur 9.1  Decline squattest: als men de mate van pijn vaststelt met een VAS-schaal en bepaalt bij welke hoek van de
knie de pijn optreedt, kan men de test gebruiken als meetinstrument
Ossificatiecentra
In de eerste helft van de tienerjaren zijn er twee
ossificatiecentra in het groeiende kraakbeen van
het proximale deel van de tibia. Het primaire
ossificatiecentrum ondergaat drukbelastingen
en vormt samen met de groeischijf de epifyse
van de tibia. Het secundaire ossificatiecentrum
(.fig. 9.2) ondergaat trekbelastingen door
tractie van de kniepees en vormt samen met
het omringende kraakbeen de apofyse ofwel
de tuberositas tibiae. Overbelasting van het
secundaire ossificatiecentrum kan gemakkelijk
leiden tot inflammatie en fragmentatie van de
botkern (.fig. 9.2). Dit pathologische proces
wordt ook wel osteochondrose of avasculaire
necrose genoemd.
77 9
met een decline squatplankje
9.3.1 Symptomatologie
Herkenning van de aandoening is eenvoudig: pijn
wordt gevoeld op de tuberositas tibiae. Bij onder-
zoek is sprake van:
5 drukpijn en kloppijn, kruipen is pijnlijk;
5 een zwelling (vaak) die meestal bothard is
(.fig. 9.3);
5 warmte als gevolg van inflammatie van de
tuberositas;
5 plaatselijke pijn (meestal) die is op te roepen
door krachtig de m. quadriceps aan te spannen
tijdens een kniebuiging. De decline squattest
(.fig. 9.1 en 7 par. 10.2.1) is een goede testme-
thode. Ook kan rekpijn optreden bij hurken
(door maximale flexie van de knie).
 78 Hoofdstuk 9 · Apofysitis van de tuberositas tibiae en van de patella

kniepees
primaire
ossificatiecentrum
secundaire 11–14 jr
ossificatie-
centrum a b
epifysair-
schijf fragmentatie van het
secundaire ossificatiecentrum

. Figuur 9.2 (a) In de leeftijd van 11 tot 14 jaar is er gewoonlijk sprake van twee ossificatiecentra in het proximale deel van
de tibia. (b) Overbelasting van het tweede ossificatiecentrum kan gemakkelijk leiden tot inflammatie en fragmentatie van de
secundaire botkern

als men twijfelt over de diagnose en er bovendien

sprake is van een unilaterale klacht. Als de rönt-
genfoto bij een unilaterale klacht éénzijdig frag-
mentatie van de botkern te zien geeft, kan men
aannemen dat er sprake is van een ziekte van
9 Osgood-Schlatter.
Soms kan door een explosieve contractie van
de m. quadriceps een acute avulsiefractuur van
de tuberositas tibiae ontstaan. Een dergelijke
avulsiefractuur is duidelijk zichtbaar op een rönt-
genfoto (.fig. 9.4). Operatieve refixatie van de
tuberositas is dan noodzakelijk.2

9.4 Therapie

. Figuur 9.3  Vaak is er een botharde zwelling aanwezig

Het verhaal en de leeftijd van de patiënt zijn
meestal al voldoende om een waarschijnlijkheids-
diagnose te kunnen stellen.
9.3.2 Beeldvormende diagnostiek
De diagnose mag niet uitsluitend gesteld worden
op grond van röntgendiagnostiek: prominentie
en een gefragmenteerd beeld van de tuberosi-
tas tibiae zijn karakteristieke kenmerken voor de
aandoening, maar kunnen soms ook voorkomen
als een asymptomatische variatie van de botgroei
ter plaatse [7]. Röntgenfoto’s zijn dus alleen zinvol
Gewoonlijk verdwijnt de aandoening vanzelf als
de patiënt gemiddeld drie maanden geen activi-
teiten uitvoert die pijn provoceren. Deze vermin-
dering van belasting kan variëren van iets minder
sporten tot met krukken lopen.
Na de periode van relatieve rust kan de belas-
ting geleidelijk worden opgebouwd. Te snelle
opbouw leidt tot recidivering van de aandoening.
Gemiddeld zijn zeven maanden nodig om weer
intensief te kunnen sporten [8]. In ernstige geval-
len is meer tijd nodig: één tot twee jaar is niet
ongebruikelijk.
2 Meer informatie over dit onderwerp is gepubliceerd
in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuïstiek:
Kinderorthopedie, de kwetsbaarheid van het jeugdige
skelet, 7 H.  6.
9.4 · Therapie
avulsie
van de apofyse
. Figuur 9.4  Avulsiefractuur van de tuberositas tibiae bij een 14-jarige jongen
Om hevige pijn als gevolg van de inflammatie
te onderdrukken kunnen eventueel ijsapplicaties
toegepast worden, of er kan ontstekingsremmende
medicatie voorgeschreven worden (NSAID’s).
Bij tien procent van de patiënten resteert na
afloop een min of meer prominerende tuberositas
tibiae (.fig. 9.2). In sommige gevallen kan de ver-
beningskern van de apofyse, die uiteindelijk hoort
te fuseren met de epifyse van de tibia, als losse
botkern blijven bestaan. Men noemt dit een ossicle
(.fig. 9.5). Als deze botkern op volwassen leeftijd
nog klachten oplevert, is operatieve verwijdering
ervan een mogelijkheid.
9.4.1 Overwegingen voor
fysiotherapeuten/
kinesitherapeuten
5 Fysiotherapeuten/kinesitherapeuten geven
de patiënt uitleg over het ontstaan van de
aandoening.
79 9
5 Het belangrijkste deel van de behandeling is het
tijdelijk verminderen van de trainings- en wed-
strijdintensiteit [9]. Dit kan bijvoorbeeld door:
5 vermindering van de trainingsfrequentie;
5 tijdens trainingen explosieve belasting te
voorkomen; techniektraining verdient dan
de voorkeur;
5 een halve in plaats van een hele wedstrijd te
spelen; tijdens de wedstrijd zijn explosieve
belastingen niet te vermijden, maar het aan-
tal explosieve belastingen kan men echter
wel verminderen door de wedstrijdtijd te
verkorten;
5 bij de eventuele (oefen)therapie geen explo-
sieve belasting te trainen; dit veroorzaakt
gemakkelijk een recidief;
5 (in sommige gevallen) een algeheel
sportverbod in te stellen gedurende enkele
maanden.
5 Stimuleer activiteiten die geen pijn provoceren.
Algehele rust zal het lichaam in het geheel
verzwakken.
 80 Hoofdstuk 9 · Apofysitis van de tuberositas tibiae en van de patella
> 18 jr
. Figuur 9.5  Een prominerende tuberositas tibiae en een ongefuseerd botfragment (ossicle) in de kniepees
5 Bij sporters op hoog niveau kan het nodig zijn
9 te wijzen op de gevaren van een avulsiefrac-
tuur als de sporter ondanks de pijn toch hoge
belastingen op de knie toelaat. Bij een zwakke
apofyse kan deze dan volledig losgetrokken
worden. Vooral tieners die onder hoge druk
staan en op topniveau moeten presteren, lopen
risico.
5 Rekoefeningen van de buigers van de knie:
deze vormen immers een rem op de exten-
sie van de knie tijdens lopen en hardlopen.
De belangrijkste buigers van de knie zijn de
hamstrings. Deze moet men dan ook frequent
en intensief rekken. Verder kan men rekkings-
oefeningen toepassen van andere knieflexoren
zoals de m. gastrocnemius en de m. gracilis.
Het oefenprogramma kan de patiënt thuis
uitvoeren.
5 Rekken van de m. rectus femoris als de patiënt
hierbij tenminste geen pijn ervaart. Het rekken
zelf vormt immers een belasting op het aange-
dane weefsel. Een pijnloze uitvoering is essen-
tieel. Het is gunstig als ook deze spier goed op
lengte is: een lage rustspanning leidt immers
tot lagere trekkrachten van de patellapees op
de tuberositas tibiae in rust.
5 Voor fietsende, veelal schoolgaande, jongeren
is het belangrijk regelmatig het zadel van de
fiets op de juiste hoogte af te stellen. Vaak
wordt vergeten dat de snelle groei van de
tiener ervoor zorgt dat het fietszadel om enig
moment te laag is voor de beenlengte. Een te
laag zadel leidt tot een sterkere flexie van de
knie tijdens het fietsen: de m. quadriceps moet
dan grotere krachten genereren om de pedalen
rond te krijgen.
5 Afraden om te kruipen of op de knieën te
staan: dit geeft immers irritatie van het aange-
dane weefsel.
5 Bij hevige pijn als gevolg van de apofysitis kan
men proberen met ijsapplicaties de inflam-
matie enigszins af te remmen. Voor andere
inflammatoire knieaandoeningen (artritis) is
enig effect hiervan aangetoond [10].
5 Bij veel pijn kan men anti-inflammatoire medi-
catie voorschrijven zoals NSAID’s [3].
5 Na een periode van (relatieve) rust dient men
geleidelijk de belasting weer op te voeren.
9.5  pofysitis van de patella-
A
onderpool
Een apofysitis van de patella-onderpool wordt
ook wel de ziekte van Sinding-Larsen-Johansson
genoemd. De aandoening komt overeen met de
apofysitis van de tuberositas tibiae, alleen de loca-
tie is anders: meestal betreft het de onderpool van
9.6 · Nadere informatie
a
. Figuur 9.6  Drie mogelijke locaties van apofysitis
bij anterieure kniepijn: (a) Tuberositas tibiae: ziekte van
Osgood-Schlatter. (b) Apex patellae: ziekte van Sinding-
Larsen-Johansson (c) Basis patellae, zelden aangedaan
de patella, maar soms is de basis ofwel de boven-
rand aangedaan, daar waar de m. quadriceps
­insereert. Het groeiende kraakbeen van de patella
bevindt zich rondom de patella aan het oppervlak
(.fig. 9.6).
In geval van anterieure kniepijn bij tieners
moet men dus rekening houden met drie locaties:
de tuberositas tibiae, de onderpool van de patella
en de basis van de patella (.fig. 9.6).
De therapie van apofysitiden van de patella
komt in alle gevallen overeen met die van de
apofysitis van de tuberositas tibiae (7 par. 9.4).
9.5.1 Symptomatologie apofysitis
van de patella-onderpool
Bij het syndroom van Sinding-Larsen-Johansson
is er sprake van kloppijn en drukpijn op de onder-
pool van de patella (apex patellae). Deze locatie
81 9
. Figuur 9.7  Drukpijn op de onderpool van de patella is
goed te beoordelen door met de ene hand de onderpool
van de patella op te wippen en vervolgens met de andere
hand de onderpool te palperen
is goed te palperen door met de ene hand druk te
geven op de basis van de patella. Hierdoor wipt de
onderpool van de patella omhoog (.fig. 9.7). Deze
is vervolgens met de andere hand gemakkelijk te
palperen.
Sleeve-fractuur
In zeldzame gevallen kan bij extreme belasting
van de patella de groeischijf losscheuren
(.fig. 9.8). Men noemt dit een sleeve-fractuur3.
Een patiënt met een sleeve-fractuur kan de
knie onmogelijk strekken vanuit zit.
Andere locaties van apofysitiden van het bekken
en de onderste extremiteit staan beschreven en
geïllustreerd in 7 par. 2.5.
9.6 Nadere informatie
Nadere informatie en casuïstiek zijn te vinden in
eerdere uitgaven van Orthopedische Casuïstiek:
3 Sleeve 
= mouw, hoes.
 82 Hoofdstuk 9 · Apofysitis van de tuberositas tibiae en van de patella

5. Kujala UM, Kvist M, Osterman K. Knee injuries in

athletes. Review of exertion injuries and retrospective
study of outpatient sports clinic material. Sports Med.
1986;3(6):447–60.
6. Aparicio G, Abril JC, Calvo E, Alvarez L. Radiologic study
of patellar height in Osgood-Schlatter disease. J Pediatr
Orthop. 1997;17(1):63–6.
7. Weinstein S, Flynn JM. Lovell and Winter’s pediatric
orthopaedics. 7th ed., Volume II. Philadelphia:
Lippincott William & Wilkins; 2013. pp. 1280–3.
8. Kujala UM, Kvist M, Heinonen O. Osgood-Schlatter’s
disease in adolescent athletes. Retrospective
study of incidence and duration. Am J Sports Med.
1985;13(4):236–41.
9. Cairns G, Owen T, Kluzek S, Thurley N, Holden S, Rathleff
MS, Dean BJF. Therapeutic interventions in children
and adolescents with patellar tendon related pain: a
systematic review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018
Aug 13;4(1).
10. Brosseau L, Yonge K, Robinson V, Marchand S, Judd
M, Wells G, Tugwell P. Thermotherapy for treatment
of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(4):CD004522.

. Figuur 9.8  Avulsie van de groeischijf van de onderzijde

van de patella: een sleeve-fractuur

Kinderorthopedie: de kwetsbaarheid van het

jeugdige skelet, H. 6 en 7.
Onderzoek en behandeling van anterieure
kniepijn, H. 1, 1a, 2, 3, 3a en 4.

Literatuur

1. Osgood RB. Lesions of the tibia tubercle occurring

during adolescence. Boston Med Surg J.
1903;148:114–7.
2. Schlatter C. Verletzungen des schnabelförmigen
forsatzes der oberen tibiaepiphyse. [Bruns] Beitr Klin
Chir. 1903;38:874–87.
3. Gholve PA, Scher DM, Khakharia S, Widmann RF, Green
DW. Osgood Schlatter syndrome. Curr Opin Pediatr.
2007;19(1):44–50.
4. Staheli LT. Fundamentals of pediatric orthopedics. Third
edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2003. pp. 70–1.
 83 10

Patellapeestendinose
Patty Joldersma en Koos van Nugteren

Samenvatting
Een 26-jarige volleybalster krijgt pijn aan de voorzijde van de knie tijdens het
sporten. Anterieure kniepijn bij sportende volwassenen wordt meestal veroor-
zaakt door een patellofemoraal probleem of door een tendinose van de kniepees.
Het laatste wordt ook wel jumpers knee genoemd. Een patellapeestendinose kan
in tegenstelling tot tendinose op andere locaties op vrij jonge leeftijd voorkomen.
Het hoofdstuk beschrijft de casus, symptomen, de differentiaaldiagnostiek en ten
slotte de behandeling. Een belangrijk deel van de behandeling bestaat uit oefen-
therapie. Drie typen oefentherapeutische programma’s worden beschreven.

10.1 Voorbeeldcasus – 85
10.1.1 Bevindingen bij onderzoek – 85

10.2 Bespreking – 85
10.2.1 Tests – 85
10.2.2 Differentiaaldiagnostiek – 87

10.3 Therapie – 87
10.3.1 Aanpassing van de belasting – 88

10.4 Oefentherapie: krachttraining – 89

10.4.1 Excentrische krachttraining – 89
10.4.2 Isometrische krachttraining – 90
10.4.3 HSR-programma – 91
10.4.4 Krachttraining van heup- en/of rompspieren – 92
10.4.5 Rekken van verkorte spieren – 92
10.4.6 Mobiliseren van een beperkte dorsaalflexie van de voet – 93
10.4.7 Versterken van te zwakke kuitspieren – 93
10.4.8 Sportspecifieke training – 93

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_10
10.5 Patellatape? – 93

10.6 Corticosteroïdinjecties? – 93

10.7 Overige interventies? – 94

10.8 Operatie – 94

10.9 Oefenprogramma’s – 95

10.10 Nadere informatie – 95

Literatuur – 95
10.2 · Bespreking
10.1 Voorbeeldcasus
Een 26-jarige volleybalster heeft sinds vijf maan-
den pijn aan de voorzijde van de rechterknie. Het
gaat om een lokale pijn die iets distaal van de knie-
schijf gevoeld wordt. De pijn treedt vooral op bij
springen, landen en afzetten. In het begin ervoer
de patiënt de pijn vooral tijdens en na het sporten
en kon ze de pijn er wel ‘uit spelen’. Sinds enkele
weken blijft de pijn echter aanhouden tijdens het
volleyen en moet de patiënt soms zelfs eerder stop-
pen met haar training vanwege de klachten. De
pijn wordt nu ook in het dagelijks leven gevoeld bij
traplopen, knielen en hurken.
De klachten zijn geleidelijk begonnen toen de
patiënt op een hoger niveau is gaan spelen. Ze is
toen van twee naar drie trainingen per week gegaan.
10.1.1 Bevindingen bij onderzoek
5 De knie is niet gezwollen, niet warm in
vergelijking met de andere knie en er is geen
hydrops aanwezig.
5 Basisfunctieonderzoek van de knie is negatief.
5 Tests voor de ligamenten en menisci zijn
negatief.
5 Weerstandextensie (m. rectus femoris) vanuit
verlengde positie (buiklig) provoceert de pijn.
5 De decline squattest (.fig. 10.1) provoceert de
herkenbare pijn (NRS 8 in flexiehoek van 70°).
5 Er is forse drukpijn op de patellapees iets dis-
taal van de apex patellae.
5 Er is een kleine zwelling palpabel ter plaatse
van de pijnlijke plek in de patellapees.
10.2 Bespreking
Een patellapeestendinose1 is een veelvoorkomende
oorzaak van anterieure kniepijn bij sporters en
actieve mensen [1]. Het is een typische overbelas-
tingsblessure van de kniepees [2]; meestal ontstaat
1 In veel publicaties wordt de meer algemene term ­
chronische patellapeestendinopathie gebruikt. Hier
gebruiken we de term patellapeestendinose omdat
die beter de aard van de aandoening weergeeft.
85 10
ze bij een te snelle toename in trainingsfrequen-
tie en/of -intensiteit [3]. Dit kan het geval zijn bij
een beginnende sporter, maar ook bij een ervaren
sporter die plotseling vaker gaat springen of sprin-
ten in de training, op een hoger niveau gaat spelen,
andere, explosievere oefenvormen in de training
krijgt, techniekaanpassingen heeft gedaan of weer te
snel opbouwt na een vakantieperiode [3].
De aandoening kan grote negatieve gevolgen
hebben voor de sportbeoefening. Ze kan zelfs de
belangrijkste reden zijn voor de beëindiging van
een sportcarrière [2].
Een patellapeestendinose wordt vaak aange-
troffen bij mensen die tijdens hun sport explosief
moeten springen en sprinten, zoals basketballers,
volleyballers, voetballers en sprinters [1, 4, 5].
Mannelijke topbasketballers en -volleyballers lopen
het grootste risico met een percentage van meer
dan 32 tot 45 % [1]. Dit is de reden dat deze aan-
doening ook wel jumpers knee wordt genoemd.
De aandoening kan echter ook voorkomen bij
niet-sporters. De term jumpers knee is voor deze
groep patiënten minder geschikt [6].
Patiënten met een patellapeestendinose zijn
vaak nog opvallend jong, tussen 25 en 40 jaar.
Waar vroeger nog gedacht werd aan een chro-
nische ontsteking van de patellapees (tendinitis),
is nu algemeen bekend en geaccepteerd dat er bij
deze aandoening sprake is van degeneratie van
het peesweefsel als gevolg van repeterende micro­
traumata en een verstoord genezingsproces van de
pees [1, 7]. Door het verstoorde herstelproces ver-
zwakt de pees en de pees wordt dikker en pijnlijk.
Gewoonlijk is de pees niet warm; niet alle sympto-
men van een inflammatie zijn dus aanwezig.
10.2.1 Tests
z Decline squattest
De decline squattest (.fig. 10.1a) is een belang-
rijke test voor patiënten met anterieure knie-
aandoeningen [3, 8]. Door de eenbenige squat op een
declineboard uit te voeren, wordt de pijn bij een
chronische patellapeestendinose sneller geprovo-
ceerd. De decline squat geeft namelijk een 40 %
grotere maximale kracht op de patellapees dan de
squat op een vlakke ondergrond [9, 10]. De test
 86 Hoofdstuk 10 · Patellapeestendinose

10

a b
op decline squatboard op een balkje

. Figuur 10.1  Decline squattest. (a) Op decline squatboard (b) op een balkje

kan ook met een houten balkje worden uitgevoerd
(.fig. 10.1b). Door de pijnintensiteit vast te stel-
len met de VAS- of NRS-schaal en de flexiehoek
te noteren waarin de pijn optreedt, kan de decline
squattest ook gebruikt worden om de pijn tijdens
de therapie te monitoren en het effect van de the-
rapie te meten [3].
-hoogte te meten. Ook kan de kwaliteit van bewe-
gen van het aangedane been en van de gehele
keten beoordeeld worden. Ten slotte worden deze
tests gebruikt worden om het effect van de behan-
deling te monitoren [3].2

z Hoptests
Met diverse horizontale en verticale hoptests kan 2 De concrete uitvoering van hoptests staat beschreven
de functionele kracht van de onderste extremiteit in Orthopedische Casuïstiek: Oefenprogramma’s voor
worden geobjectiveerd door de sprongafstand en de knie deel 2: het patellofemorale gewricht, bijlage V.
10.3 · Therapie
patella bipartita
ziekte van
Sinding-Larsen-
Johansson
jumpers knee
ziekte van
Osgood-Slatter
. Figuur 10.2  Diverse aandoeningen die anterieure kniepijn kunnen veroorzaken
10.2.2 Differentiaaldiagnostiek
Differentiaaldiagnostisch kan men onder andere
denken aan (.fig. 10.2):
5 Het patellofemoraal pijnsyndroom. Hierbij
ervaart men echter een meer diffuse anterieure
kniepijn rondom of achter de patella, terwijl
de pijn bij een patellapeestendinose lokaal,
vlak onder de onderpool van de patella (apex
patellae), vaak met één vinger aan te wijzen is
[11].
5 Een apofysitis. Bij pubers met anterieure
knieklachten kan gedacht worden aan de ziekte
van Sinding-Larsen-Johansson of de ziekte van
Osgood-Schlatter (zie 7 H. 9). Beide aandoe-
ningen kunnen dezelfde positieve testresul-
taten geven als de patellapeestendinose, maar
kunnen met nauwkeurige palpatie hiervan
onderscheiden worden.
5 Minder frequent voorkomende aandoeningen
zoals de bursitis subcutanea prepatellaris, een
plicasyndroom, patella bi-, tri- of multipartita
87 10
bursitis subcutanea
prepatellaris
plicasyndroom
hoffitis
(.fig. 10.3) of een hoffitis. Deze aandoeningen
zijn in het algemeen door de locatie goed te
differentiëren van een patellapeestendinose.3
10.3 Therapie
De patellapeestendinose is een hardnekkige, lastig
te behandelen blessure die niet vanzelf overgaat:
het is geen zelflimiterende aandoening. Na een
periode van rust blijken de klachten vaak weer
terug te komen zodra men de sport hervat [4].
Behandeling is dus nodig en een actieve aan-
pak is vereist. In de literatuur worden talrijke en
uiteenlopende interventies voor deze aandoe-
ning beschreven, waarvan oefentherapie de meest
onderzochte is, waarvoor ook het meeste weten-
schappelijke bewijs bestaat [11, 12].
3 Nadere informatie over deze aandoeningen staat
beschreven in Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en
behandeling van anterieure kniepijn, 7 H.  1 en 2 (ziekte
van Osgood-Schlatter), 7 H.  2 (ziekte van Sinding-
Larsen-Johansson), 7 H.  3 (sleeve-fractuur), 7 H.  6
(patella tripartita), 7 H.  8 (plicasyndroom en 7 H.  9
(hoffitis) en blz. 17, 18 (bursitis).
 88 Hoofdstuk 10 · Patellapeestendinose
a b c
patella bipartita
d e
patella tripartita
f g
patella bipartita patella multipartita
. Figuur 10.3  Anatomische variaties van de patella: patella bipartita (a, b, c), tripartita (d, e) en multipartita (f, g)
De behandeling van een patellapeestendinose
bestaat enerzijds uit aanpassing van de belasting
10 op de aangedane patellapees om de pijnklachten
te verminderen en anderzijds uit het specifiek pro-
gressief belasten van de aangedane pees om uitein-
delijk weer klachtenvrij te kunnen functioneren
in dagelijks leven en/of sport. Per patiënt dient te
worden gekeken op welke manier de belastbaar-
heid van de pees met de juiste belasting kan wor-
den vergroot.
Zodra de belastbaarheid van de pees tot een
bepaald niveau is opgebouwd en de patiënt geen
klachten meer ervaart, wordt later in de revalidatie
in geval van sporters gebruikgemaakt van sprong-
training en/of sprinttraining – afhankelijk van
de soort sport – en sportspecifieke oefenvormen
waarin plyometrie een steeds grotere rol speelt.
Tevens dienen aanwezige risicofactoren voor deze
aandoening aangepakt te worden om recidieven te
voorkomen.
10.3.1 Aanpassing van de belasting
Aangezien overbelasting de voornaamste oorzaak
van een patellapeestendinose is, is het managen
(aanpassen) van de belasting op de aangedane
patellapees de eerste stap die gezet moet worden in
de aanpak van deze aandoening om de pijn te ver-
minderen [3].
Activiteiten die overmatige druk- of trekbelas-
ting op de patellapees zetten en de pijn provoceren,
zoals traplopen, hurken, knielen en eventueel fietsen
tegen zware weerstand, moeten worden vermeden.
Geadviseerd kan worden de lift in plaats van de
trap te nemen, te fietsen in een lichte versnelling en
alleen te fietsen op vlak terrein (heuvels vermijden).
Daarnaast dient men te kijken naar de sport­
activiteit die de patiënt beoefent. Afhankelijk van
de ernst van de klachten, het sportseizoen en de
wens van de sporter zal er óf een sportverbod óf
een aanpassing van het sporten moet plaatsvinden.
In dit laatste geval zal in overleg met de sporter
worden bepaald of er een vermindering van trai-
ningsfrequentie (aantal trainingen per week), trai-
ningsintensiteit (hoogte van de sprongen, snelheid
van de sprints) en/of trainingsomvang (duur van
de training) zal moeten plaatsvinden om de belas-
ting op de pees te reduceren [3].
Intensieve sprong- en sprintvormen dienen
überhaupt vermeden te worden, wil men herstel-
len van de aandoening. Deze explosieve krachten
(piekbelasting) op de patellapees zullen de klach-
ten in stand houden of verergeren.
10.4 · Oefentherapie: krachttraining
In de tijd dat de patiënt zijn/haar sport niet
mag beoefenen, kan er gekozen worden voor een
sport die minder belastend is voor de patellapees,
zoals zwemmen (baantjes trekken, aquarobics),
fietsen tegen een lichte weerstand (wielrennen,
spinnen) of roeien, mits hierbij geen pijnklachten
optreden. Deze repetitieve bewegingen zorgen
vrijwel nooit voor een verergering van pijnklach-
ten, aangezien de belasting op de patellapees hier-
bij laag blijft [3].
Daarnaast wordt een specifiek krachtpro-
gramma gegeven om de kwaliteit en belastbaar-
heid van de pees te vergroten.
10.4 Oefentherapie: krachttraining
Excentrische krachttraining speelt een belangrijke
rol in de behandeling van de patellapeestendinose.
Deze vorm van training is tot nu toe de meest
effectieve en daarmee eerstekeusinterventie geble-
ken in de behandeling van deze blessure [4, 7, 9,
11–15].
Veel sporters willen doorgaan met sporten
en een excentrisch oefenprogramma tijdens het
sportseizoen wordt doorgaans slecht verdragen.
Daarom wordt onderzoek verricht naar andere
vormen van krachttraining, zoals:
5 het heavy slow resistance (HSR) programma;
5 isometrische krachttraining.
10.4.1 Excentrische krachttraining
Een excentrische oefening die veelvuldig in de
literatuur wordt beschreven en waarmee goede
resultaten worden geboekt in de behandeling van
een patellapeestendinose is de single-leg decline
squat. Dit is een eenbenige excentrische kniebui-
ging die op een 25° aflopend hellend vlak (decline-
board) wordt uitgevoerd (.fig. 10.4) Hierbij wordt
de neerwaartse (excentrische) beweging langzaam
met het aangedane been uitgevoerd en vervolgens
wordt de opwaartse (concentrische) beweging met
twee benen of alleen met het niet-aangedane been
uitgevoerd. De squat wordt tot 90° uitgevoerd,
waarbij de romp goed rechtop gehouden wordt.
89 10
Vergeleken met de klassieke squat op een
vlakke ondergrond leidt de decline squat tot bedui-
dend betere resultaten [13, 15]. Door de squat op
een schuin (decline) vlak uit te voeren neemt de
belasting op de patellapees met 40 % toe [9, 10].
Vermoedelijk is de squat op een vlakke ondergrond
hierdoor minder effectief [9, 16]. Tevens blijkt de
excentrische decline squat veel effectiever te zijn in
de behandeling van deze aandoening dan de con-
centrische decline squat [13, 17].
Dit excentrische decline squatprotocol is het
best onderzochte excentrische protocol voor de
patellapeestendinose in de literatuur. Een recente
review laat zien dat een progressief excentrisch
trainingsprogramma bestaande uit deze 1-benige
excentrische decline squat waarbij twaalf weken
lang twee keer per dag drie series van vijftien
herhalingen worden uitgevoerd, een succesper-
centage van 50–70 % in de behandeling van een
chronische patellatendinose laat zien voor pijnver-
mindering, functieverbetering en sporthervatting
[1, 12]. De decline squat kan thuis worden uitge-
voerd met de hak op een verhoging zoals een balk
(.fig. 10.1b) in plaats van een declineboard.
Een andere oefening die effectief is geble-
ken en gebruikt kan worden in het excentrische
programma, is de excentrische afstapoefening
(.fig. 10.5) Hierbij stapt de patiënt, zakkend door
het aangedane been, voorwaarts van een verhoging
af. Uit onderzoek onder topvolleyballers waarin
de excentrische decline squat met de excentri-
sche afstapoefening werd vergeleken, bleken beide
methoden zowel op korte als lange termijn effectief,
maar gaf de decline squat net iets betere resultaten
dan de afstapoefening [18]. Een verklaring hiervoor
kan echter ook zijn dat de decline squatgroep mét
en de excentrische afstapgroep zónder pijn trainde.
Al met al kunnen beide oefeningen gebruikt wor-
den in het excentrische trainingsprogramma.
z Stoppen met sporten?
Een nadeel van het excentrische programma is dat
het alleen effectief blijkt te zijn als de patiënt tijde-
lijk stopt met sporten. De oefeningen zouden dus
eigenlijk buiten het sportseizoen moeten worden
uitgevoerd. Uit onderzoek onder topvolleyballers
met een patellapeestendinose blijkt dat het twaalf-
weekse excentrisch decline squatprogramma niet
 90 Hoofdstuk 10 · Patellapeestendinose

10

a b
excentrisch op 1 been concentrisch op 2 benen

. Figuur 10.4  Single-leg decline squat. (a) excentrisch op 1 been (b) concentrisch op 2 benen

effectief is en de klachten zelfs tijdelijk erger wor- 10.4.2 Isometrische krachttraining

den als het programma wordt uitgevoerd tijdens
het sportseizoen [3, 8, 19, 20]. De studies die wél
succesvolle resultaten laten zien van excentrische
training bij een patellapeestendinose, zijn allemaal
buiten het sportseizoen uitgevoerd [12, 17, 18].
Als een excentrisch trainingsprogramma
te pijnlijk is, kan de patiënt beginnen met iso-
metrische krachttraining; deze vorm van trai-
ning wordt veel beter verdragen en werkt zelfs
pijnverminderend.
In het isometrische krachttrainingsprogramma
wordt de quadriceps geïsoleerd en met een zware
belasting isometrisch getraind. Dit programma
is vooral zinvol bij patiënten met een patellapees-
tendinose en hevige pijn die excentrisch trainen
praktisch onmogelijk maakt. Het is ook zinvol bij
patiënten die midden in het sportseizoen zitten
en door willen/moeten trainen. Een recente studie
laat zien dat zware isometrische oefeningen van de
10.4 · Oefentherapie: krachttraining
91 10

hevige pijn, is het aan te raden te beginnen

met isometrische training. Zo kan eerst de
mate van pijn afnemen. Vervolgens wordt
de belastbaarheid van het tendinotische
peesweefsel opgebouwd met een excentrisch
of HSR-programma.

10.4.3 HSR-programma

Kenmerkend voor HSR-training is de zware

concentrisch-excentrische belasting op de pees,
­
die stapsgewijs wordt opgebouwd. Het HSR-­
programma bestaat uit drie concentrisch-­
excentrische oefeningen die bilateraal worden uitge-
voerd: de squat, leg press en hack squat (.fig. 10.6).
Voor het HSR-programma dient men drie keer per
week naar de sportschool of fysiotherapiepraktijk
te gaan, waar men in ongeveer 45 minuten het pro-
gramma kan afwerken [13]. Het oefenprogramma
kan dus niet thuis worden uitgevoerd.

. Figuur 10.5  Excentrische afstapoefening
quadriceps direct tot een forse pijnvermindering
leiden, ook bij patiënten die doorgaan met sport-
beoefening [8, 20].
Isometrische krachttraining inzetten
Uit het onderzoek blijkt dat isometrische
training direct na het oefenen tot pijnreductie
leidt en dat dit effect minstens 45 minuten
aanhoudt [11, 23]. Rudavsky en Cook (2014)
[3] vermelden dat het pijnverminderende
effect van de zware isometrische spiercon-
tracties zelfs twee tot acht uur kan aanhouden
[3]. Dit betekent dat dit oefenprogramma
zowel voor als na het sporten toegepast
kan worden. Ook kan deze trainingsvorm
toegepast worden als de pijn het onmogelijk
maakt voor de patiënt om het excentrische
of HSR-programma uit te voeren [11]. Voor
sporters die lange tijd doorlopen met klachten
en pas bij de fysiotherapeut komen bij
HSR-programma versus
excentrische training
Kongsgaard et al (2009, 2010) [21, 22]
vergeleken het effect van een standaard
excentrisch decline squatprogramma met
dat van een heavy slow resistance (HSR)
programma [21].
Zowel het excentrische als het
HSR-programma waren effectief. Beide
programma’s leidden tot een vergelijkbare
significante pijnreductie en functieverbetering
op korte en lange termijn. De patiëntte-
vredenheid in de HSR-trainingsgroep was
echter aanzienlijk groter (70 %) dan die
in de excentrische trainingsgroep (22 %).
Daarnaast verminderde de HSR-training ook
de pathologische zwelling en neovascu-
larisatie van de pees. De morfologie van het
peesweefsel (collagene fibrillen) normaliseerde
zich dus, waarschijnlijk doordat er nieuwe
fibrillen geproduceerd worden. Dit was niet
het geval bij de excentrische trainingsgroep
[14, 21, 22].
 92 Hoofdstuk 10 · Patellapeestendinose
. Figuur 10.6  Hack squat
10 HSR-training is dus een ander soort oefenpro-
gramma waar steeds meer wetenschappelijk bewijs
voor bestaat en die ook succesvol blijkt te zijn in
de revalidatie van een patellapeestendinose [13, 14,
21, 22]. Dit suggereert dat het contractietype steeds
minder uitmaakt in de behandeling van tendino-
sen. Er dient echter wel meer onderzoek naar deze
vorm van training gedaan te worden, aangezien
er momenteel slechts twee RCT’s bestaan die deze
resultaten bij de patellapeestendinose beschrijven
[21, 22].
10.4.4 Krachttraining van heup- en/of
rompspieren
Naast quadricepstraining dient er tevens te wor-
den gekeken naar de andere spieren van de onder-
ste extremiteit en romp. De gehele strekketen
en het alignement van de onderste extremiteit
is immers belangrijk om de patellapees niet te
overbelasten. Bij zwakte van de heupmusculatuur
(heupabductoren, -exorotatoren, -extensoren),
kuit- en/of rompspieren worden er naast het
spierversterkende programma voor de quadriceps
tevens spierversterkende oefeningen voor deze
spieren gegeven.
10.4.5 Rekken van verkorte spieren
Statische rekoefeningen van de quadriceps en
hamstrings in combinatie met het excentrische
programma leiden tot betere resultaten dan alleen
excentrische spierversterkende oefeningen [6]. De
rekoefeningen dienen voor en na de excentrische
training te worden uitgevoerd.
Rekken
Uit meerdere studies komt naar voren dat een
verkorting van de hamstrings en quadriceps
wordt geassocieerd met een patellapees-
tendinose [2, 3, 24]. Dit betekent dat deze
spieren in de therapie kunnen worden gerekt.
Ook ter preventie zou het voor explosieve
sporters goed zijn om verkorte hamstrings en
quadricepsen regelmatig te rekken [24].
10.6 · Corticosteroïdinjecties?
93 10
10.4.6 Mobiliseren van een beperkte
dorsaalflexie van de voet

Een beperkte dorsaalflexie van het enkelgewricht

wordt eveneens genoemd als een belangrijke oor-
zakelijke factor van de aandoening [2, 3]. adductie/endorotatie
Is er sprake van een beperkte dorsaalflexie van heup
de enkel aan de aangedane zijde, dan is het zinvol
deze op te heffen of te verminderen, vooral als het valgus/exorotatie
knie
gaat om een sprongsporter. Anders blijven er gro-
tere krachten op de patellapees bestaan met kans
op een recidief. Ongeveer 60 % van de grondreac-
tiekrachten bij een landing na een sprong wordt
normaal gesproken geabsorbeerd door structuren
die zich onder de knie bevinden.

10.4.7 Versterken van te zwakke

kuitspieren
Voor wat de afzet van de sprong betreft, dient er
voldoende spierkracht van de kuiten (afzetkracht)
aanwezig te zijn [2]. Dit is nodig om de trekkracht
op de patellapees te verminderen.
10.4.8 Sportspecifieke training
Zodra de sporter in de revalidatie toe is aan
sprongtraining, wordt gewerkt aan een goede
sprong- en landingstechniek [25]. Hierbij letten
de therapeut en de patiënt vooral op de mate van
knieflexie en knievalgus tijdens de landing na
een sprong. De sprongtraining richt zich vooral
op verticale sprongen bij basketbal, volleybal en
korfbal. Bij sporten als handbal let men meer op
horizontale sprongen. Een correcte landing wordt
gekenmerkt door niet te diep inveren in de knieën
en het vermijden van kneeing-in (.fig. 10.7 en
10.8). Dit is nodig om de patellapees niet overma-
tig te belasten.
Sprinttraining kan allerlei sprintvormen in
diverse richtingen omvatten. Dit is nodig om de
versterkte patellapees belastbaarder te maken
voordat de eignlijke sport weer beoefend kan wor-
den. De richting van de sprintvorm wordt bepaald
door de sport die de patiënt bedrijft.
. Figuur 10.7  Dynamische knievalgus ofwel kneeing-in
na een sprong
Risico’s bij de opbouw van sportspecifieke
­training zijn:
5 een te snelle opbouw in trainingsfrequentie;
5 een te snelle opbouw van de
trainingsintensiteit;
5 een harde trainingsondergrond;
5 schoenen die slecht schokken absorberen [3].
10.5 Patellatape?
Om de pijn tijdens en na het sporten te verlichten
kan men overwegen een patellatape, een patel-
labandje of zelfs een placebotape aan te leggen,
blijkt uit een RCT [27]. Zowel het patellabandje,
de patellatape als de neptape blijken de pijn signi-
ficant te verminderen tijdens, maar ook twee uur
na het sporten.
10.6 Corticosteroïdinjecties?
Wat corticosteroïdinjecties betreft, zijn er voorna-
melijk studies waarin deze injecties afgeraden wor-
den in de behandeling van een patellapeestendinose
 94 Hoofdstuk 10 · Patellapeestendinose
10
a b
juiste uitvoering fout: kneeing-in
. Figuur 10.8  Landing na een eenbenige sprong. (a) Juiste uitvoering. (b) Fout: kneeing-in
vanwege uitblijvend effect [4, 13]. In een enkele
studie worden goede kortetermijn-, maar slechte
langetermijneffecten van corticosteroïdinjecties
­vermeld [21].
10.7 Overige interventies?
Andere interventies die ook wel toegepast wor-
den bij een patellapeestendinose zijn extracorpo-
ral shockwave-therapie, scleroserende injecties,
injecties met plaatjesrijk plasma of autoloog bloed,
lasertherapie, elektrotherapie en medicatie. Hier-
van worden slechte en/of wisselende resultaten
beschreven in de literatuur [5, 13].
10.8 Operatie
Een operatie kan als laatste optie worden gezien
en wordt pas overwogen als minstens drie maan-
den conservatieve therapie heeft gefaald [5, 7, 26].
Bij een meerderheid van de patiënten resulteert
een operatie in goede resultaten. Zowel een open
als een artroscopische operatie kan worden uit-
gevoerd, waarbij de artroscopische interventie tot
een sneller herstel leidt [7]. Omdat uit onderzoek
blijkt dat een excentrisch trainingsprogramma en
een operatie (open tenotomie) na een jaar tot het-
zelfde resultaat leiden [13, 26], verdient conserva-
tieve therapie de voorkeur.
Literatuur
10.9 Oefenprogramma’s
Concrete oefenprogramma’s voor de behandeling
van patellapeestendinose zijn te vinden in 7 H. 11,
12 en 13.
10.10 Nadere informatie
Nadere informatie en uitgebreidere casuïstiek over
deze aandoening zijn te vinden in eerdere uitgaven
van Orthopedische Casuïstiek:
5 Onderzoek en behandeling van peesaandoe-
ningen, H. 6.
5 Onderzoek en behandeling van anterieure
kniepijn, H. 5.
Literatuur
1. Stuhlman CR, Stowers K, Stowers L, Smith J.
Current concepts and the role of surgery in the
treatment of jumper’s knee. Orthopedics. 2016 Nov
1;39(6):e1028–35.
2. Biernat R, Trzaskoma Z, Trzaskoma L, Czaprowski D.
Rehabilitation protocol for patellar tendinopathy
applied among 16- to 19-year old volleyball players.
J Strength Cond Res. 2014;28(1):43–52.
3. Rudavsky A, Cook J. Physiotherapy management of
patellar tendinopathy (jumper’s knee). J Physiother.
2014;60(3):122–9.
4. Everhart JS, Cole D, Sojka JH, Higgins JD, Magnussen RA,
Schmitt LC, Flanigan DC. Treatment options for patellar
tendinopathy: a systematic review. Arthroscopy.
2017;33(4):861–72.
5. Schwartz A, Watson JN, Hutchinson MR. Patellar
tendinopathy. Sports Health. 2015;7(5):415–20.
6. Dimitrios S, Pantelis M, Kalliopi S. Comparing the
effects of eccentric training with eccentric training and
static stretching exercises in the treatment of patellar
tendinopathy. A controlled clinical trial. Clin Rehabil.
2012;26(5):423–30.
7. Figueroa D, Figueroa F, Calvo R. Patellar tendinopathy:
diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg.
2016;24(12):e184–92.
8. Rio E, Van Ark M, Docking S, Moseley GL, Kidgell D,
Gaida JE, Van den Akker-Scheek I, Zwerver J, Cook J.
Isometric contractions are more analgesic than
isotonic contractions for patellar tendon pain: an
in-season randomized clinical trial. Clin J Sport Med.
2017;27(3):253–9.
95 10
9. Kongsgaard M, Aagaard P, Roikjaer S, Olsen D, Jensen
M, Langberg H, Magnusson SP. Decline eccentric
squats increases patellar tendon loading compared to
standard eccentric squats. Clin Biomech (Bristol, Avon).
2006;21(7):748–54.
10. Zwerver J, Bredeweg SW, Hof AL. Biomechanical
analysis of the single-leg decline squat. Br J Sports Med.
2007;41(4):264–8.
11. Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar
tendinopathy: clinical diagnosis, load management,
and advice for challenging case presentations. J Orthop
Sports Phys Ther. 2015;45(11):887–98.
12. Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as
treatment for patellar tendinopathy (jumper’s knee): a
critical review of exercise programmes. Br J Sports Med.
2007;41(4):217–23.
13. Gaida JE, Cook J. Treatment options for patellar
tendinopathy: critical review. Curr Sports Med Rep.
2011;10(5):255–70.
14. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles
and patellar tendinopathy loading programmes: a
systematic review comparing clinical outcomes and
identifying potential mechanisms for effectiveness.
Sports Med. 2013;43(4):267–86.
15. Van Rijn D, Van den Akker-Scheek I, Steunebrink M,
Diercks RL, Zwerver J, Van der Worp H. Comparison of
the effect of 5 different treatment options for managing
patellar tendinopathy: a secondary analysis. Clin J Sport
Med. 2017 Oct 10.
16. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R,
Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline
squat in the management of painful chronic patellar
tendinopathy. Br J Sports Med. 2004;38(4):395–7.
17. Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric
compared to concentric quadriceps training in patients
with jumper’s knee: a prospective randomised study.
Br J Sports Med. 2005;39(11):847–50.
18. Young MA, Cook JL, Purdam CR, Kiss ZS, Alfredson H.
Eccentric decline squat protocol offers superior results
at 12 months compared with traditional eccentric
protocol for patellar tendinopathy in volleyball players.
Br J Sports Med. 2005;39(2):102–5. Erratum in: Br J
Sports Med. 2005;39(4):246.
19. Visnes H, Hoksrud A, Cook J, Bahr R. No effect of
eccentric training on jumper’s knee in volleyball players
during the competitive season: a randomized clinical
trial. Clin J Sport Med. 2005;15(4):227–34.
20. Van Ark M, Cook JL, Docking SI, Zwerver J, Gaida JE, Van
den Akker-Scheek I, Rio E. Do isometric and isotonic
exercise programs reduce pain in athletes with patellar
tendinopathy in-season? A randomised clinical trial.
J Sci Med Sport. 2016;19(9):702–6.
21. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S,
Hansen P, Laursen AH, Kaldau NC, Kjaer M,
Magnusson SP. Corticosteroid injections, eccentric
decline squat training and heavy slow resistance
training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci
Sports. 2009;19(6):790–802.
 96 Hoofdstuk 10 · Patellapeestendinose

22. Kongsgaard M, Qvortrup K, Larsen J, Aagaard P,

Doessing S, Hansen P, Kjaer M, Magnusson SP. Fibril
morphology and tendon mechanical properties in
patellar tendinopathy: effects of heavy slow resistance
training. Am J Sports Med. 2010;38(4):749–56.
23. Rio E, Kidgell D, Purdam C, Gaida J, Moseley GL, Pearce
AJ, Cook J. Isometric exercise induces analgesia and
reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports
Med. 2015;49(19):1277–83.
24. Witvrouw E, Bellemans J, Lysens R, Danneels L, Cambier
D. Intrinsic risk factors for the development of patellar
tendinitis in an athletic population. A two-year
prospective study. Am J Sports Med. 2001;29(2):190–5.
25. Reeser JC, Verhagen E, Briner WW, Askeland TI, Bahr
R. Strategies for the prevention of volleyball related
injuries. Br J Sports Med. 2006;40(7):594–600.
26. Bahr R, Fossan B, Løken S, Engebretsen L. Surgical
treatment compared with eccentric training for patellar
tendinopathy (jumper’s knee). A randomized, controlled
trial. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(8):1689–98.
27. De Vries A, Zwerver J, Diercks R, Tak I, Van Berkel S,
Van Cingel R, Van der Worp H, Van den Akker-Scheek
I. Effect of patellar strap and sports tape on pain in
patellar tendinopathy: a randomized controlled trial.
Scand J Med Sci Sports. 2016;26(10):1217–24.

Geraadpleegde literatuur
10 28. Bode G, Hammer T, Karvouniaris N, Feucht MJ,
Konstantinidis L, Südkamp NP, Hirschmüller A.
Patellar tendinopathy in young elite soccer- clinical
and sonographical analysis of a German elite soccer
academy. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Aug
8;18(1):344.
29. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger
T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy slow resistance
versus eccentric training as treatment for achilles
tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J
Sports Med. 2015;43(7):1704–11.
30. Buijs M, Borgman L. Casus: een anteriore knieklacht is
(g)een enkel probleem. Physios. Houten: Prelum; 2017.
Nummer 4:11–18.
31. Van Ark M, Patellatendopathie: diagnose en behandeling.
Physios. Houten: Prelum; 2016. Nummer 4:4–11.
 97 11

Patellapeestendinose:
isometrisch krachtprogramma
Patty Joldersma en Koos van Nugteren

Samenvatting
Dit hoofdstuk beschrijft en illustreert het isometrische krachtprogramma dat
kan worden gebruikt bij de behandeling van een patellapeestendinose.

11.1 Inleiding – 98
11.1.1 Uitbreiding met andere oefeningen – 98

11.2 Isometrisch krachtprogramma: praktische uitvoering – 98

11.2.1 Leg extension machine, 1-benig isometrisch – 98
11.2.2 Isometrische leg extension met elastische band, zittend op een
stoel – 98
11.2.3 Isometrische wall squat – 98
11.2.4 Isometrische squat – 100
11.2.5 Spanish squat – 100

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_11
 98 Hoofdstuk 11 · Patellapeestendinose: isometrisch krachtprogramma
11.1 Inleiding
Dit hoofdstuk beschrijft het isometrische kracht-
programma. Dit programma is vooral zinvol in de
volgende gevallen:
5 Bij patiënten met een chronische patellapees-
tendinose en hevige pijn waardoor excentrisch
trainen en trainen volgens het HSR-programma
nog te pijnlijk is.
5 Bij patiënten die midden in het sportseizoen
zitten en door willen/moeten trainen.
Kenmerkend voor het isometrische krachtpro-
gramma is dat de quadriceps geïsoleerd en met
een zware belasting getraind wordt. De meeste
oefeningen kunnen gemakkelijk thuis worden
uitgevoerd.
11.1.1 Uitbreiding met andere
oefeningen
Naast het isometrische krachtprogramma moet
aandacht besteed worden aan:
5 voldoende spierlengte van hamstrings en m.
11 rectus femoris (zie 7 par. 12.4);
5 voldoende kracht van de kuitspieren (zie
7 par. 12.5);
5 voldoende dorsaalflexie van de enkel (zie
7 par. 12.6).
11.2 Isometrisch krachtprogramma:
praktische uitvoering
5 Per sessie worden er isometrische contrac-
ties uitgevoerd met een zwaar gewicht of
weerstand.1
5 De oefening wordt vijf keer gedurende
45 seconden uitgevoerd.
5 Tussen de oefeningen neemt de patiënt een
minuut pauze.
1 In de publicaties wordt 80 % van de MVIC (maximum
voluntary isometric contraction) aanbevolen: dit is de
maximale kracht die door een spier isometrisch gege-
nereerd kan worden.
5 Er wordt minimaal vier keer per week gedu-
rende vier weken geoefend. Het is toegestaan
meerdere keren per dag te oefenen.
5 Na maximaal vier weken begint de patiënt
met het excentrische oefenprogramma of het
HSR-oefenprogramma.
De volgende isometrische oefeningen zijn moge-
lijk. De eerste oefening (leg extension machine)
dient op de fysiotherapiepraktijk of in een fitness-
centrum uitgevoerd te worden omdat hiervoor een
leg extension machine nodig is. De overige oefe-
ningen kunnen thuis uitgevoerd worden.
11.2.1 Leg extension machine, 1-benig
isometrisch
Zie .fig. 11.1.
Breng het aangedane been in 60° flexie en houd
dit 45 seconden in deze positie vast. Gebruik een
zwaar gewicht. Neem vervolgens een rustpauze van
een minuut. Voer de oefening in totaal vijf keer uit.
11.2.2 Isometrische leg extension met
elastische band, zittend op een
stoel
Zie .fig. 11.2.
Zit op een stoel met een elastisch band om de
enkel. Strek de aangedane knie, tegen de weer-
stand van de band tot een flexie van 60°. Houd dit
45 seconden vast en neem vervolgens een rust-
pauze van een minuut. Voer de oefening in totaal
vijf keer uit.
11.2.3 Isometrische wall squat
Zie .fig. 11.3.
Ga met een rechte rug tegen de muur in een
zithouding staan met de knieën in 70° tot 90°
flexie (.fig. 11.3a). Houd dit 45 seconden vol en
neem een pauze van een minuut. Doe dit vijf keer.
De oefening kan worden verzwaard door haar
met één been uit te voeren (.fig. 11.3b). In dat
geval mag een minder diepe buighoek van 60°
11.2 · Isometrisch krachtprogramma: praktische uitvoering
99 11

. Figuur 11.1  Leg extension machine, 1-benig

isometrisch

. Figuur 11.2  Isometrische leg extension met elastische

band, zittend op een stoel

a b
tweebenige uitvoering eenbenige uitvoering

. Figuur 11.3  Isometrische wall squat. (a) tweebenige uitvoering (b) eenbenige uitvoering
 100 Hoofdstuk 11 · Patellapeestendinose: isometrisch krachtprogramma

flexie aangehouden worden. Bij de eenbenige wall

squat wordt het niet-aangedane been eventueel
gestrekt vooruit geheven.

11.2.4 Isometrische squat

Zie .fig. 11.4.
Zet de voeten op heupbreedte en iets naar bui-
ten wijzend. Buig de knieën 70° tot 90° en houd
deze positie 45 seconden vast. Houd het bovenli-
chaam rechtop. Neem vervolgens een rustpauze
van een minuut. Voer de oefening in totaal vijf
keer uit. Gebruik eventueel een balkje onder de
hiel; de oefening is dan zwaarder. Bovendien zal
een patiënt met hypomobiele enkels minder snel
achterover vallen.

11.2.5 Spanish squat

Zie .fig. 11.5.
Voer een isometrische squat uit met een ste-
vige niet-elastische band om de onderbenen.
Breng de knieën hierbij in 70–90° flexie. Lukt dit
11 . Figuur 11.4  Isometrische squat niet, begin dan hoger. Blijf 45 seconden in deze

a b
spanish squat met band als fixatie stoel als fixatiepunt

. Figuur 11.5 (a) Spanish squat met band als fixatie. (b) Stoel als fixatiepunt
11.2 · Isometrisch krachtprogramma: praktische uitvoering
101 11

positie staan. Neem vervolgens een rustpauze van

een minuut. Voer de oefening in totaal vijf keer
uit.
Nota bene: bij deze oefening is het belangrijk
dat de vloer niet glad is!
Alternatieve uitvoering: zet de achterzijde
van een stoel tegen een muur zodat de stoel niet
weg kan schuiven. Steun met de achterzijde van
de onderbenen tegen de stoel (.fig. 11.5b) en ga
gedurende 45 seconden zodanig zitten dat het bek-
ken de zitting van de stoel net niet raakt. Doe dit
5 × 45 seconden met tussendoor een rustpauze
van een minuut.
 103 12

Patellapeestendinose:
excentrisch krachtprogramma
Patty Joldersma

Samenvatting
Dit hoofdstuk beschrijft en illustreert het excentrische krachtprogramma dat kan
worden gebruikt bij de behandeling van een patellapeestendinose.

12.1 Inleiding – 104

12.2 Excentrisch krachtprogramma: praktische uitvoering – 104

12.2.1 Excentrische decline squat – 104
12.2.2 Excentrische voorwaartse afstapoefening – 104

12.3 Minder zware oefeningen – 105

12.3.1 Excentrische achterwaartse afstapoefening – 105
12.3.2 Excentrische single-leg squat voor stoel – 106
12.3.3 Excentrische leg press – 106
12.3.4 Leg extension machine – 108
12.3.5 Lichte tweebenige squat met nadruk op de excentrische contractie – 108

12.4 Rekoefeningen van de m. rectus femoris en de hamstrings –

109
12.4.1 Rekken van de m. rectus femoris – 109
12.4.2 Rekken van de hamstrings – 109

12.5 Krachttraining van de kuitspieren – 110

12.5.1 Calf raise in stand – 110
12.5.2 Calf raise in zit – 110

12.6 Mobiliteit van de enkel – 111

12.6.1 Mobiliseren van de dorsaalflexie van de enkel – 111

Literatuur – 111

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_12
 104 Hoofdstuk 12 · Patellapeestendinose: excentrisch krachtprogramma
12.1 Inleiding
Voor de behandeling van patellapeestendinose
wordt het excentrisch krachtprogramma het best
wetenschappelijk onderbouwd en er worden goede
resultaten mee bereikt. Een nadeel is dat de spor-
ter tijdelijk zijn sportactiviteiten moet staken om
het genezingsproces op gang te helpen. Het voor-
deel is dat het programma gemakkelijk thuis kan
worden uitgevoerd.
12.2 Excentrisch krachtprogramma:
praktische uitvoering
Het is belangrijk de patiënt voor het begin van het
oefenprogramma duidelijk te maken dat de pijn de
eerste twee tot vier weken kan toenemen voordat
deze uiteindelijk vermindert [1, 2].
Kenmerkend voor het excentrische krachtpro-
gramma is de progressieve excentrische belasting
die tijdens de oefeningen op de patellapees komt
te staan. De excentrische fase van de oefening
wordt uitgevoerd door het aangedane been en de
concentrische fase door het niet-aangedane been.
Er dient met draaglijke pijn (maximaal NRS1 5)
getraind te worden [3, 4]. De pijn moet kort na
12 belasting weer verdwijnen. Zodra de pijn tijdens
de oefeningen afneemt, is de dosering te laag en
moet de oefening verzwaard worden. Dit kan met
een halter, gewichtsvest, verzwaarde rugzak of
eventueel een diepere flexiehoek.
De belangrijkste oefening is de excentrische
decline squat. Deze oefening is eventueel thuis uit
te voeren met een hakbalkje. Ook de voorwaartse
afstap behoort tot het oefenprogramma. Als een
van deze twee oefeningen te veel kniepijn oproept,
kan ze vervangen worden voor een minder belas-
tende, excentrische oefening, zoals beschreven in
7 par. 12.3.
5 Het excentrische krachtprogramma wordt
gecombineerd met rekoefeningen van de m.
rectus femoris en de hamstrings (7 par. 12.4).
1 NRS: Numeric Rating Scale, een schaal van 0 tot 10 voor
het meten van pijn.
5 Als de kuitspieren verzwakt zijn, wordt spier-
versterking van de kuitspieren aanbevolen om
de sprongkracht te verbeteren (7 par. 12.5).
5 In geval van een dorsaalflexiebeperking van de
voet worden mobiliserende oefeningen gege-
ven (7 par. 12.6). Dit is nodig om de landing
perfect te laten verlopen ofwel kneeing-in te
voorkomen.
z Opbouw van het programma
5 Bij de oefening wordt de excentrische fase
langzaam (3 seconden of langer) uitgevoerd;
de concentrische fase snel (1 seconde).
5 Per sessie worden 3 series van 15 herhalingen
uitgevoerd.
5 Men oefent 2 × per dag.
5 Het programma duurt drie maanden.
12.2.1 Excentrische decline squat
Zie .fig. 12.1 en 12.2.
Ga met beide voeten op het declineboard
staan. Til het gezonde been op. Zak langzaam
door het aangedane been tot 90° knieflexie (excen-
trisch). Zet vervolgens het gezonde been bij en
kom op kracht van beide benen omhoog (concen-
trisch). Houd het bovenlichaam rechtop. Dezelfde
oefening kan ook uitgevoerd worden met de hiel
steunend op een balkje en kan verzwaard worden
met een halter in de nek (.fig. 12.2).
12.2.2 Excentrische voorwaartse
afstapoefening
Zie .fig. 12.3 en 12.4.
Ga met beide voeten op de step of een andere
verhoging staan. Stap langzaam met het gezonde
been voorwaarts van de verhoging af. Je zakt hier-
bij door het aangedane been (excentrisch). Houd
hierbij het bovenlichaam rechtop. Stap vervolgens
met het gezonde been weer op de step. De oefe-
ning kan thuis worden uitgevoerd op de eerste
traptrede met de rug naar de trap toe (.fig. 12.4).
De oefening kan verzwaard worden met dum-
bells of een halter.
12.3 · Minder zware oefeningen
105 12

kniebuiging op het aangedane been omhoog met beide benen uitvoering op een balkje

. Figuur 12.1  Decline squat op een decline board

12.3 Minder zware oefeningen

Als voorgaande oefeningen als te pijnlijk worden

ervaren door de patiënt, kan men de revalidatie
beginnen met minder zware excentrische spier-
versterkende oefeningen. Hierna volgen enkele
voorbeelden.

12.3.1 Excentrische achterwaartse

afstapoefening

Zie .fig. 12.5.
Ga met beide voeten op de step of een andere
verhoging staan. Stap vervolgens met het gezonde
been langzaam achterwaarts van de verhoging af.
Je zakt hierbij door het aangedane been (excen-
trisch). Houd hierbij het bovenlichaam rechtop.
Stap vervolgens met het gezonde been weer op de
step. De oefening kan thuis worden uitgevoerd op
de eerste traptrede met het gezicht naar de trap toe
(.fig. 12.5).
De oefening kan verzwaard worden met dum-
bells of een halter.

. Figuur 12.2  Decline squat met de hiel op een verhoging

en met een halter in de nek
 106 Hoofdstuk 12 · Patellapeestendinose: excentrisch krachtprogramma

afstap met niet-aangedane been na de afstap omhoog stappen

. Figuur 12.3  Excentrische voorwaartse afstapoefening met step en verzwaard met een halter

12.3.2 Excentrische single-leg squat

voor stoel

Zie .fig. 12.6.
Ga voor de stoel staan. Til het niet-aangedane
been op en zak vervolgens langzaam door
het aangedane been (excentrisch) totdat je net
de zitting van de stoel aanraakt. Zet vervolgens
12 het niet-aangedane been bij en kom met beide
benen of alleen met het niet-aangedane been weer
omhoog (concentrisch). De excentrische single-leg
squat is minder belastend voor de patellapees dan
de excentrische decline squat en kan dus worden
gebruikt in het begin van de revalidatie bij patiënten
met veel pijnklachten tijdens het oefenen.

12.3.3 Excentrische leg press

Zie .fig. 12.7.
Plaats de voeten op heupbreedte op het pla-
teau en duw met twee benen afhankelijk van de
soort leg press het plateau of de stoel zo ver weg
afstap voorwaarts op een trap (concentrisch), dat de knieën net niet gestrekt zijn
(.fig. 12.7a). Haal vervolgens het niet-aangedane
. Figuur 12.4  Huiswerkoefening: afstappen van een
eerste traptrede
been van het plateau af en buig langzaam de knie
van het aangedane been (.fig. 12.7b).
12.3 · Minder zware oefeningen
107 12

achterwaartse afstapoefening dezelfde oefening met halter thuis op de 1e traptrede

. Figuur 12.5  Excentrische achterwaartse afstapoefening, al of niet met halter

kniebuiging op het aangedane been omhoog komen met beide benen

. Figuur 12.6  Excentrische single-leg squat met gebruikmaking van een stoel
 108 Hoofdstuk 12 · Patellapeestendinose: excentrisch krachtprogramma

a b
leg press met 2 benen concentrisch leg press met 1 been excentrisch

. Figuur 12.7  Excentrische leg press. Men kan de oefening zittend of min of meer liggend uitvoeren

leg extension met 2 benen omhoog leg extension met 1 been omlaag

12 . Figuur 12.8  Leg extension machine

12.3.4 Leg extension machine Zet de voeten op heupbreedte en neem vooral

Zie .fig. 12.8.
Plaats de onderbenen achter de roller van het
apparaat en strek de knieën tegen de weerstand
in omhoog (concentrisch). Haal vervolgens het
niet-aangedane been van de roller en breng het
onderbeen van het aangedane been langzaam zo
ver terug omlaag (excentrisch), dat de spanning
op de quadriceps blijft. Deze uitvoering kan men
gemakkelijk doseren van zeer licht naar zeer zwaar.
12.3.5 Lichte tweebenige squat met
nadruk op de excentrische
contractie
steun op het aangedane been door met het lichaam
iets meer naar deze kant te hellen. Zak vooral steu-
nend op het aangedane been langzaam omlaag
tot 90° flexie (excentrisch). Kom vervolgens via
beide benen of vooral steunend op het niet-
aangedane been terug omhoog. Houd het
bovenlichaam rechtop tijdens de gehele oefening.
Dit is de minst belastende excentrische oefening
voor de patellapees. Hiermee kan eventueel de
revalidatie worden begonnen bij patiënten met
een patellapeestendinose die hevige pijnklachten
ervaren.

Zie .fig. 12.9.
12.4 · Rekoefeningen van de m. rectus femoris en de hamstrings
beginpositie omlaag op aangedane been
. Figuur 12.9  Tweebenige squat met nadruk op de excentrische contractie van de m. quadriceps van het aangedane been
. Figuur 12.10  De m. rectus femoris rekken
109 12
omhoog op niet-aangedane been
12.4  ekoefeningen van de m. rectus
R
femoris en de hamstrings
Rekoefeningen van m. rectus femoris en de ham-
strings worden voor en na de excentrische training
uitgevoerd.
12.4.1 Rekken van de m. rectus femoris
Zie .fig. 12.10.
Pak met de hand de enkel van het aange-
dane been vast en trek deze naar de billen. Door
goed rechtop te staan en de heupen naar voren te
duwen, wordt er rek gevoeld aan de voorzijde van
het bovenbeen. Houd dit 3 × 30 seconden vast.
12.4.2 Rekken van de hamstrings
Zie .fig. 12.11.
Plaats de voet op de stoel en beweeg met het
bovenlichaam voorover waarbij de knie van het
aangedane been gestrekt blijft. De oefening kan
ook in langzit worden uitgevoerd. Rek wordt
gevoeld aan de achterzijde van het bovenbeen.
Houd de positie 3 × 30 seconden vast.
 110 Hoofdstuk 12 · Patellapeestendinose: excentrisch krachtprogramma

rekoefening hamstrings in stand rekoefening hamstrings in zit; dubbelzijdig

. Figuur 12.11  De hamstrings rekken

12
calf raise in stand bilateraal calf raise in stand unilateraal calf raise in stand met halter

. Figuur 12.12  Calf raise, uitvoering met een gestrekt been

12.5  rachttraining van de

K nek om de oefening te verzwaren. De oefening met
kuitspieren een gestrekt been versterkt vooral de m. gastroc-
nemius. De uitvoering met een gebogen been ver-
Krachttraining van verzwakte kuitspieren is soms sterkt vooral de m. soleus.
nodig om de sprongkracht te verbeteren.

12.5.2 Calf raise in zit

12.5.1 Calf raise in stand
Zie .fig. 12.12.
De patiënt gaat vanuit stand 3 × 15 keer in een
rustige beweging op de tenen staan. De oefening
kan bilateraal of unilateraal worden uitgevoerd, al
of niet met dumbells in de hand of een halter in de
Zie .fig. 12.13.
De patiënt tilt zittend op een stoel 3 × 15 keer
de hakken van de grond. De oefening wordt ver-
zwaard met een halter op de knieën. Dit is een
oefening voor de m. soleus omdat de knieën hier-
bij 90° gebogen zijn.
Literatuur
. Figuur 12.13  Calf raise, uitvoering met een gebogen
been
12.6 Mobiliteit van de enkel
Soms zijn mobiliserende oefeningen van de
dorsaalflexie van de enkel nodig om een goede
landingstechniek na een sprong mogelijk te
maken. Onvoldoende dorsaalflexie leidt tot
kneeing-in tijdens het landen.
12.6.1 Mobiliseren van de dorsaalflexie
van de enkel
Zie .fig. 12.14.
De patiënt staat enigszins voorover in schrede-
stand. De handen steunen tegen een muur.
De patiënt beweegt de gebogen achterste knie
naar voren en richting de grond. De achterste voet
blijft hierbij vlak op de grond staan. Blijf zo mini-
maal een halve minuut staan.
111 12
. Figuur 12.14  Mobiliserende oefening van de dorsaalf-
lexie van de enkel
Literatuur
1. Stuhlman CR, Stowers K, Stowers L, Smith J.
Current concepts and the role of surgery in the
treatment of Jumper’s knee. Orthopedics. 2016 Nov
1;39(6):e1028–35.
2. Rio E, Van Ark M, Docking S, Moseley GL, Kidgell D,
Gaida JE, Van den Akker-Scheek I, Zwerver J, Cook
J. Isometric contractions are more analgesic than
isotonic contractions for patellar tendon pain: an
in-season randomized clinical trial. Clin J Sport Med.
2017;27(3):253–9.
3. Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as
treatment for patellar tendinopathy (jumper’s knee): a
critical review of exercise programmes. Br J Sports Med.
2007;41(4):217–23.
4. Young MA, Cook JL, Purdam CR, Kiss ZS, Alfredson H.
Eccentric decline squat protocol offers superior results
at 12 months compared with traditional eccentric
protocol for patellar tendinopathy in volleyball players.
Br J Sports Med. 2005;39(2):102–5. Erratum in: Br J
Sports Med. 2005;39(4):246.
 113 13

Oefenprogramma
patellapeestendinose:
heavy slow resistance (HSR)
programma
Patty Joldersma

Samenvatting
Dit hoofdstuk beschrijft en illustreert het heavy slow resistance (HSR) programma
dat kan worden gebruikt bij de behandeling van een patellapeestendinose.

13.1 Inleiding – 114

13.1.1 Combinatie met andere oefeningen – 114

13.2 HSR-programma: praktische uitvoering – 114

13.2.1 Squat met halter – 114
13.2.2 Leg press – 114
13.2.3 Hack squat – 115

Literatuur – 116

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_13
 114 Hoofdstuk 13 · Oefenprogramma patellapeestendinose: heavy slow resistance (HSR) programma
13.1 Inleiding
Dit hoofdstuk behandelt het heavy slow resistance-
programma ofwel het HSR-programma. Volgens
de laatste inzichten is het effect van het HSR-
programma vergelijkbaar met dat van het excentri­
sche trainingsprogramma. De klanttevredenheid
van een HSR-programma is echter groter [1]. Het
programma heeft bovendien goede invloed op de
morfologie van de aangedane pees [2]. Voor het
HSR-programma dient men drie keer per week
naar de sportschool of fysiotherapiepraktijk te
gaan, waar men in ongeveer 45 minuten het pro-
gramma kan afwerken [3]. Het oefenprogramma
kan dus niet thuis worden uitgevoerd.
Het is toegestaan naast het HSR-programma
te sporten als dit slechts lichte pijn veroorzaakt:
maximaal VAS 3/10.
13.1.1 Combinatie met andere
oefeningen
5 Het HSR-programma wordt gecombineerd
met rekoefeningen van de m. rectus femoris en
de hamstrings (7 par. 12.4).
5 Als de kuitspieren verzwakt zijn, wordt spier-
versterking van de kuitspieren aanbevolen om
de sprongkracht te verbeteren (7 par. 12.5).
13 5 In geval van een dorsaalflexiebeperking van
de voet worden mobiliserende oefeningen
gegeven (7 par. 12.6).
13.2 HSR-programma: praktische
uitvoering
Kenmerkend voor het HSR-programma is de
zware concentrische-excentrische belasting op de
pees die stapsgewijs wordt opgebouwd. Het
programma ziet er als volgt uit:
5 Alle oefeningen worden uitgevoerd tussen 0°
en 90° knieflexie.
5 Van elke oefening worden in het begin 4 series
van 15 herhalingen uitgevoerd (15RM1).
1 15RM is het gewicht dat iemand met een correcte tech-
niek maximaal 15 keer kan overwinnen. RM staat voor
repetition maximum
5 Zowel de concentrische als excentrische fase
duurt 3 seconden.
5 De pauze tussen de series bedraagt 2 à
3 minuten.
5 In de loop van de weken verhoogt men de
belasting en verlaagt men het aantal herhalin-
gen. Na verloop van tijd worden 4 series van 6
herhalingen uitgevoerd (6RM). Verhoging van
de belasting is onder andere mogelijk door:
5 gebruik te maken van (zwaardere) dumbells
of stang;
5 bilaterale oefeningen te vervangen door
unilaterale uitvoeringen. Een zuiver
HSR-programma zoals beschreven in de
literatuur bestaat overigens uit alleen bilate-
rale oefeningen.
5 te beginnen met lichte kniebuigingen en
na verloop van tijd toe te werken naar 90°
flexie.
5 Het programma duurt drie maanden.
Frequentie: 3 × per week circa 45 minuten.
13.2.1 Squat met halter
Zie .fig. 13.1.
Zet de voeten op heupbreedte en iets naar
buiten wijzend. Zak door de knieën tot 90° flexie
en kom vervolgens weer terug omhoog. Houd
het bovenlichaam rechtop om zoveel mogelijk
quadricepsactiviteit te vragen. De oefening kan
­
worden verzwaard door een halter te gebruiken
en/of de squat op één been uit te voeren (single-
leg squat). Een goed gevoel voor evenwicht is
­hierbij essentieel.
13.2.2 Leg press
Zie .fig. 13.2.
Plaats de voeten op heupbreedte op het pla-
teau en duw afhankelijk van de soort leg press het
plateau of de stoel weg, waarbij de knieën net niet
gestrekt worden (.fig. 13.2a). Buig de knieën ver-
volgens langzaam terug tot 90° flexie.
13.2 · HSR-programma: praktische uitvoering
115 13

squat, bilateraal squat, unilateraal

. Figuur 13.1  Squat met halter

a b
leg press, bilateraal leg press machine

. Figuur 13.2  Leg press

De oefening wordt voor de quadriceps zwaar- 13.2.3 Hack squat

der door de voeten lager op het plateau te plaatsen.
Hoe lager de voeten staan, des te meer de quadri-
ceps en des te minder de hamstrings worden gere-
kruteerd. De oefening kan ook verzwaard worden
door haar eenbenig uit te voeren (.fig. 13.2b).
Zie .fig. 13.3.
Ga met de voeten op heupbreedte op het pla-
teau staan, plaats de schouders onder de rollers en
pak met de handen de handvaten vast. Houd het
 116 Hoofdstuk 13 · Oefenprogramma patellapeestendinose: heavy slow resistance (HSR) programma

. Figuur 13.3  Hack squat

bovenlichaam tegen de rugsteun en zak door de

knieën tot 90° flexie. Strek de benen vervolgens
weer tot de knieën net niet gestrekt zijn.

13 Literatuur

1. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S,

Hansen P, Laursen AH, Kaldau NC, Kjaer M,
Magnusson SP. Corticosteroid injections, eccentric
decline squat training and heavy slow resistance
training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci
Sports. 2009;19(6):790–802.
2. Kongsgaard M, Qvortrup K, Larsen J, Aagaard P,
Doessing S, Hansen P, Kjaer M, Magnusson SP. Fibril
morphology and tendon mechanical properties in
patellar tendinopathy: effects of heavy slow resistance
training. Am J Sports Med. 2010;38(4):749–56.
3. Gaida JE, Cook J. Treatment options for patellar
tendinopathy: critical review. Curr Sports Med Rep.
2011;10(5):255–70.
 117 14

Mid-portion
achillespeestendinose
Koos van Nugteren en Patty Joldersma

Samenvatting
Een 62-jarige man krijgt tijdens en na het sporten steeds meer last van de
achillespezen. Na drie maanden wordt hij onderzocht en er blijkt sprake van een
klassieke achillespeestendinose. Het hoofdstuk beschrijft de casus, de sympto-
men, de conservatieve behandeling en ten slotte de operatieve behandeling. De
conservatieve behandeling bestaat uit oefentherapie; het hoofdstuk beschrijft
hiervoor twee vormen van krachttraining.

14.1 Voorbeeldcasus – 118

14.1.1 Bevindingen bij onderzoek, drie maanden na het begin van de
klachten – 118

14.2 Bespreking – 118

14.2.1 Classificatie – 118

14.3 Conservatieve therapie mid-portion

achillespeestendinose – 118
14.3.1 Excentrische krachttraining – 118
14.3.2 HSR-training – 119
14.3.3 Lopen op de juiste ondergrond – 119
14.3.4 Andere conservatieve therapieën? – 119

14.4 Operatieve therapie mid-portion achillespeestendinose – 119

14.4.1 Resultaten van een operatie – 120

Literatuur – 120

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_14
 118 Hoofdstuk 14 · Mid-portion achillespeestendinose
14.1 Voorbeeldcasus
Een 62-jarige gezonde en sportieve man besluit
te gaan zaalvoetballen. Hij hoopt dat zijn lichaam
dit nog aankan: hij heeft de afgelopen dertig jaar
namelijk niet meer gevoetbald. Afgezien van de
nodige spierpijn gaat het voetballen redelijk goed.
Geleidelijk ontstaat echter pijn in de linkerachil-
lespees. Vooral na het voetbal en in het bijzonder
op de vroege ochtend, direct na het opstaan, heeft
hij hier last van. Als na enkele maanden ook tij-
dens het voetballen pijn ontstaat, besluit hij een
fysiotherapeut te raadplegen.
14.1.1 Bevindingen bij onderzoek, drie
maanden na het begin van de
klachten
5 Inspectie: er is een licht verdikte achillespees
waarneembaar. De voet heeft een normale
stand.
5 Algemene palpatie: de pees is niet warmer dan
die aan de gezonde zijde.
5 Het bewegingsonderzoek van de voet is
negatief.
5 Geringe herkenbare pijn wordt geprovoceerd
bij tenenstand op het aangedane been en bij
rek van de m. gastrocnemius.
5 Specifieke palpatie: er is sprake van een
­spoelvormige zwelling in de pees, ongeveer
5 centimeter proximaal van de calcaneus.
14 Palpatie van de zwelling provoceert direct
herkenbare pijn.
14.2 Bespreking
Chronische blessures van de achillespees worden
meestal veroorzaakt door een degeneratief proces
van het peesweefsel. Een dergelijk degeneratief
proces wordt tendinose genoemd.
Meer algemene termen zijn: achillespeesten-
dinopathie of achillodynie waarbij de term in het
midden laat of sprake is van tendinose, tendinitis
of nog iets anders.
Vooral langeafstandshardlopers lopen een ver-
hoogd risico: de meest voorkomende blessure bij
langeafstandshardlopers is een achillespeestendi-
nose gevolgd door anterieure kniepijn en mediaal
tibiaal stresssyndroom (shin splint) [1].
14.2.1 Classificatie
Men kan chronische achillespeestendinose indelen
in twee vormen;
5 De mid-portion tendinopathie: deze bevindt
zich 2 tot 6 cm proximaal van de insertie van
de pees.
5 De – minder frequent voorkomende –
insertietendinopathie: deze bevindt zich
binnen 2 centimeter afstand van de insertie
(zie 7 par. 17.3).
14.3  onservatieve therapie mid-
C
portion achillespeestendinose
De therapie bij een mid-portion achillespeesten-
dinose is krachttraining. De achillespees moet
forse trekkrachten ‘ervaren’: deze krachten worden
waargenomen door tenoblasten, die vervolgens
beginnen met het produceren van gezond col-
lageen. Na verloop van tijd wordt het zieke pees-
weefsel vervangen door gezond peesweefsel.
De manier waarop de pees op spanning wordt
gebracht, is niet zo belangrijk, als het maar krach-
tig gebeurt. De standaardtherapie is al vele jaren
een excentrisch uitgevoerd krachttrainingspro-
gramma (zie 7 H. 15). De laatste jaren wordt ook
onderzoek gedaan naar heavy slow resistance-­
training, ofwel HSR-training (zie 7 H. 16). Ook
hiervan zijn de resultaten goed te noemen.
14.3.1 Excentrische krachttraining
Excentrisch toegepaste krachttraining vormt nog
steeds de standaard voor het behandelen van
mid-portion achillespeestendinose [2]. Dit oefen-
programma kan thuis worden uitgevoerd. Voor-
deel van excentrisch trainen: een spier kan bij
een excentrische contractie met minder moeite
14.4 · Operatieve therapie mid-portion achillespeestendinose
duidelijk meer kracht genereren dan bij een con-
centrische contractie. Het verschil tussen concen-
trische en excentrische maximale kracht verschilt
per spiergroep: tijdens een excentrische contrac-
tie kunnen gezonde spieren 20 % tot 60 % meer
kracht genereren dan tijdens een concentrische
contractie [3]. Dat betekent dat ook de pees 20 %
tot 60 % meer trekkracht ‘ervaart’.
Nota bene: in geval van patiënten met een
achillespeestendinose is, vanwege de pijn, een
maximale excentrische belasting vaak niet moge-
lijk. Minder hoge belastingen zijn dus, zeker in
het begin van het oefenprogramma, gebruikelijk.
Minder hoge trekbelasting van de pees wordt ook
gegenereerd door een concentrische contractie.
De patiënt mag doorgaan met sporten zolang
de sport goed gecontroleerd kan worden bedreven.
Enige pijn tijdens sporten is dan geen contra-­
indicatie. Als de patiënt gaat manken, moet de
mate van belasting worden aangepast. Als ook dit
niet helpt, volgt enige tijd een sportverbod.
Het trainingsprogramma dat 2 × daags moet
worden uitgevoerd, is te vinden in 7 H. 15.
14.3.2 HSR-training
Het HSR-programma (zie 7 H. 16) kan niet thuis
worden uitgevoerd omdat hiervoor fitnessappara-
tuur nodig is. Hierin verschilt het van het excen-
trische oefenprogramma. Verder wordt iedere
oefening zowel concentrisch als excentrisch uitge-
voerd. Frequentie van de oefeningen: drie keer per
week. Dit wordt door de patiënt als prettiger en
minder saai ervaren als het excentrische oefenpro-
gramma. De laatste onderzoeken tonen hetzelfde
resultaat.
14.3.3 Lopen op de juiste ondergrond
Bij hervatting van de training is het waarschijnlijk
verstandig om op asfalt te lopen. Gebleken is dat
met op zand lopen, het risico op een mid-portion
achillespeestendinose met een factor 10 toeneemt
[1].
119 14
14.3.4 Andere conservatieve
therapieën?
Er is nog geen duidelijk bewijs voor de effectiviteit
van diverse andere conservatieve therapievormen.
Corticosteroïden?
Corticosteroïdinjecties hebben meestal enig kort-
durend effect, maar er zijn aanwijzingen dat op
lange termijn het effect juist ongunstig is: injec-
ties zouden de duur van de aandoening verlengen.
Bovendien bestaat er risico op een ruptuur [4].
Terughoudend beleid met betrekking tot cortico­
steroïdinjecties wordt dus aangeraden.
Ook patiënten die oraal langdurig cortico­
steroïden gebruiken (prednison), lopen verhoogd
risico op degeneratie en spontane rupturen van de
achillespees.
Andere injecties?
Injectie met andere middelen dan corticostero-
ïden is eveneens omstreden. Zo wordt geïnjec-
teerd met middelen die de bloedvaten binnen de
pees vernietigen (scleroserende injecties) en er
wordt geïnjecteerd met juist bloedvatverwijdende
middelen. Aangezien beide injectievormen nog
vrij experimenteel zijn en bovendien invasief, ver-
dient conservatieve behandeling met excentrische
krachttraining de voorkeur.
Schoeiselaanpassing?
Het gebruik van speciale inlegzooltjes, hakverho-
ging of andere schoenaanpassingen heeft waar-
schijnlijk geen zin. Onderzoek hiernaar heeft tot
dusverre geen duidelijk resultaat opgeleverd [2].
14.4  peratieve therapie mid-portion
O
achillespeestendinose
Een operatie wordt uiteraard pas uitgevoerd als
allerlei conservatieve maatregelen geen resultaat
hebben gehad.
Er worden verschillende operatieve technie-
ken beschreven. Gewoonlijk wordt tijdens de
operatie abnormaal gedegenereerd peesweefsel
geëxcideerd. Als een groot deel van de pees wordt
 120 Hoofdstuk 14 · Mid-portion achillespeestendinose

geëxcideerd, is soms een reconstructie nodig met
behulp van peesweefsel uit de omgeving van de
aangedane locatie.
Tijdens de revalidatie zal zich nieuw, gezond
peesweefsel vormen op de plek waar het aange-
dane weefsel is weggehaald. Het herstel duurt
gewoonlijk zeer lang. Afhankelijk van de grootte
van het letsel is dikwijls een revalidatieperiode
nodig van vier tot twaalf maanden.
14.4.1 Resultaten van een operatie
Er zijn weinig goede studies gedaan naar het­
succes van achillespeesoperaties. Succespercentages
variëren van 70 tot 85 % [5]. Dat betekent dat bij
4. Fredberg U, Bolvig L, Pfeiffer-Jensen M, Clemmensen D,
Jakobsen BW, Stengaard-Pedersen K. Ultrasonography
as a tool for diagnosis, guidance of local steroid
injection and together with pressure algometry,
monitoring of the treatment of athletes with chronic
jumper’s knee and Achilles tendinitis: a randomized,
double-blind, placebo-controlled study. Scand J
Rheumatol. 2004;33(2):94–101.
5. Rees JD, Maffulli N, Cook J. Management of tendinopathy.
Am J Sports Med. 2009;37(9):1855–67.
6. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Good clinical
results but persisting side-to-side differences in calf
muscle strength after surgical treatment of chronic
Achilles tendinosis: a 5-year follow-up. Scand J Med Sci
Sports. 2001;11(4):207–12.
7. Alfredson H, Zeisig E, Fahlström M. No normalisation of
the tendon structure and thickness after intratendinous
surgery for chronic painful midportion Achilles
tendinosis. Br J Sports Med. 2008 Oct 16.

15 tot 30 % de resultaten onbevredigend zijn. Daar

komt bij dat in circa 10 % van de gevallen com-
plicaties optreden. Men dient een operatie pas te
overwegen als drie tot zes maanden conservatieve
behandeling gefaald heeft. Als er toch geopereerd
wordt, zijn op lange termijn de subjectief ervaren
resultaten goed. Objectief blijven er echter verschil-
len meetbaar ten opzichte van de niet-geopereerde
gezonde zijde. Zo blijft de geopereerde pees meet-
baar zwakker dan die aan de gezonde zijde [6].
Verder blijkt op middellange termijn de mate van
botdichtheid van de calcaneus aan de geopereerde
zijde te zijn verminderd. Op lange termijn blijven
afwijkende structurele veranderingen in de pees
waarneembaar; geopereerde pezen zijn gemiddeld
dikker dan niet-geopereerde pezen [7].
14
Literatuur

1. Knobloch K, Yoon U, Vogt PM. Acute and overuse

injuries correlated to hours of training in master
running athletes. Foot Ankle Int. 2008;29(7):671–6.
2. Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative
treatment of midportion achilles tendinopathy: a
systematic review. Clin J Sport Med. 2009;19(1):54–64.
3. Hollander DB, Kraemer RR, Kilpatrick MW, Ramadan
ZG, Reeves GV, Francois M, Hebert EP, Tryniecki
JL. Maximal eccentric and concentric strength
discrepancies between young men and women for
dynamic resistance exercise. J Strength Cond Res.
2007;21(1):34–40.
 121 15

Oefenprogramma mid-portion
achillespeestendinose:
excentrische krachttraining
Koos van Nugteren

Samenvatting
Dit hoofdstuk beschrijft en illustreert een concreet oefenprogramma voor
de behandeling van een achillespeestendinose. Het programma bestaat uit
excentrische krachttraining en kan gemakkelijk door de patiënt thuis worden
uitgevoerd.

15.1 Het oefenprogramma – 122

15.2 Uitgangshouding – 122

15.3 Oefening 1: uitvoering met gestrekt been – 122

15.4 Oefening 2: uitvoering met gebogen been – 122

Literatuur – 126

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_15
 122 Hoofdstuk 15 · Oefenprogramma mid-portion achillespeestendinose: excentrische krachttraining
15.1 Het oefenprogramma
De spierversterkende oefeningen worden excen-
trisch uitgevoerd, bij voorkeur op één been. Als
oefenen op een been te pijnlijk is, wordt de excen-
trische contractie ondersteund door ook het
andere been op de traptrede te laten staan. Het
oefenprogramma is als volgt [1, 2]:
5 Oefening 1: eenbenig excentrisch uitgevoerde
heel rise op de rand van een verhoging, bij-
voorbeeld een traptrede. 3 sets van 15 herha-
lingen met gestrekt been.
5 Oefening 2: idem, 3 sets van 15 herhalingen
met een gebogen been.
5 Een herhaling duurt ongeveer 3 seconden.
5 Tussen de sets wordt 2 minuten rust genomen.
5 Tussen de beide oefeningen wordt 5 minuten
rust genomen.
5 De patiënt moet lichte pijn voelen tijdens het
oefenen, maar niet meer dan 4 op een schaal
van 10 (VAS).
5 Frequentie van de sessies: 2 × per dag.
5 In de loop van de weken wordt de belasting
opgevoerd door een steeds zwaardere rugzak
te dragen.
5 Het oefenprogramma moet drie maanden
worden volgehouden.
De oefeningen kunnen gemakkelijk thuis wor-
den uitgevoerd. De volgende drie paragrafen
tonen de concrete uitvoering van de oefeningen.
Hierbij wordt uitgegaan van een rechtszijdige
achillespeestendinose.
15
15.2 Uitgangshouding
Zie .fig. 15.1.
De patiënt staat met de voorvoeten op een ver-
hoging, bijvoorbeeld een traptrede. Door de hand
tegen de muur te plaatsen is het gemakkelijker om
het evenwicht te bewaren.
Men kan de oefening verzwaren door een
gewicht in de hand te houden of door gebruik te
maken van bijvoorbeeld een rugzak.
15.3  efening 1: uitvoering met
O
gestrekt been
Zie .fig. 15.2.
De patiënt gaat met gestrekte knieën op de
tenen staan. Het niet-aangedane been wordt opge-
tild en vervolgens beweegt de patiënt de hiel van
het aangedane been omlaag. Daarna plaatst hij
het niet-aangedane been terug, zodat beide benen
weer op de traptrede staan. De patiënt gaat weer
op de tenen staan enzovoorts. De patiënt voert
drie series van vijftien herhalingen uit.
15.4  efening 2: uitvoering met
O
gebogen been
Zie .fig. 15.3.
Dezelfde oefening wordt uitgevoerd met de
knie in lichte flexie. Bij deze oefening wordt de m.
soleus sterker geactiveerd. Ook hier worden drie
series van vijftien herhalingen uitgevoerd.
Insertietendopathie
Als sprake is van een insertietendopathie
van de achillespees wordt aanbevolen om
bovenstaand oefenprogramma niet uit te
voeren op een traptrede, maar op een vlakke
ondergrond (zie 7 H.  17).
15.4 · Oefening 2: uitvoering met gebogen been
123 15

steun tegen een muur verzwaring met een rugzak

. Figuur 15.1  Uitgangshouding zonder en met verzwaring

 124 Hoofdstuk 15 · Oefenprogramma mid-portion achillespeestendinose: excentrische krachttraining

ga op de tenen staan til het niet-aangedane been op

15

beweeg de hiel omlaag plaats het gezonde been terug

. Figuur 15.2  Excentrische krachttraining voor de kuitspieren met gestrekte knie. Nadruk ligt op spierversterking van de
m. gastrocnemius
15.4 · Oefening 2: uitvoering met gebogen been
125 15

ga op de tenen staan til het niet-aangedane been op

beweeg de hiel omlaag plaats het gezonde been weer terug

. Figuur 15.3  Excentrische krachttraining voor de kuitspieren met gebogen knie. Nadruk ligt op spierversterking van de
m. soleus
 126 Hoofdstuk 15 · Oefenprogramma mid-portion achillespeestendinose: excentrische krachttraining

Literatuur

1. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger

T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy slow resistance
versus eccentric training as treatment for Achilles
tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J
Sports Med. 2015;43(7):1704–11.
2. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-
load eccentric calf muscle training for the treatment
of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med.
1998;26(3):360–6.

15
 127 16

Oefenprogramma
achillespeestendinose:
heavy slow resistance (HSR)
programma
Koos van Nugteren en Patty Joldersma

Samenvatting
Dit hoofdstuk beschrijft en illustreert een nieuw oefenprogramma voor de
behandeling van een achillespeestendinose. Het programma kan worden
beschouwd als een alternatief voor excentrische krachttraining. Men noemt
het heavy slow resistance (HSR) krachttraining. De oefeningen moeten in een
fitnessruimte of in een fysiotherapiepraktijk met de juiste fitnessapparatuur
worden uitgevoerd.

16.1 Het oefenprogramma – 128

16.2 Heel rises met gebogen knie – 128

16.3 Heel rises met gestrekte knie met stang – 129

16.4 Heel rises in de leg press machine – 129

Literatuur – 129

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_16
 128 Hoofdstuk 16 · Oefenprogramma achillespeestendinose: heavy slow resistance (HSR) programma

16.1 Het oefenprogramma

De spierversterkende oefeningen worden con-

centrisch en excentrisch uitgevoerd op twee
benen. Beide benen worden gelijk belast. Het
HSR-­ programma bestaat uit drie verschillende
­oefeningen en ziet er als volgt uit:
Iedere sessie bestaat uit drie oefeningen [1]:
1. Heel rises met gebogen knie in de calf raise
machine.
2. Heel rises in stand met de voorvoet op een
kleine verhoging, met gestrekte knie en met
een stang in de nek.
3. Heel rises met gestrekte knie in de leg press
machine.

5 Er worden drie tot vier sets per oefening

uitgevoerd.
5 De zwaarte van de oefening wordt zodanig
gekozen, dat de sets met moeite kunnen
worden uitgevoerd. Verder geldt: tijdens de
oefeningen mag de pijn niet meer worden dan
5 op een schaal van 10 (VAS).
. Figuur 16.1  Heel rises, uitgevoerd in een calf raise
5 Tussen de sets wordt twee tot drie minuten
machine
rust genomen.
5 Tussen de oefeningen wordt vijf minuten rust
genomen. De volgende drie paragrafen tonen de concrete
5 Week 1: 3 × 15 herhalingen. uitvoering van de oefeningen.
5 Week 2 en 3: 3 × 12 herhalingen.
5 Week 4 en 5: 4 × 10 herhalingen.
5 Week 6, 7 en 8: 4 × 8 herhalingen. 16.2 Heel rises met gebogen knie
5 Week 9, 10, 11 en 12: 4 × 6 herhalingen.
5 Een herhaling bestaat uit 3 seconden een Zie .fig. 16.1.
concentrische en 3 seconden een excentrische De patiënt zit in een calf raise machine met de
contractie, waarbij over het gehele bewegings- voorvoet op een steun. Een gewicht drukt op de
traject van de enkel wordt bewogen: full range knieën. De patiënt gaat (in zit) op de tenen staan
16 of motion. en laat vervolgens de hiel weer zakken.
5 Na drie weken mag de patiënt sporten zolang Als men niet beschikt over een calf raise
de pijn tijdens de sportbeoefening niet meer machine kan de oefening worden uitgevoerd met
wordt dan 3 op een schaal van 10 (VAS). een halterstang op de knieën en een verhoging
5 Frequentie van de sessies: 3 × per week. onder de voorvoeten; dit laatste is nodig om het
5 De oefeningen moeten op een fitnesscentrum volledige bewegingstraject uit te kunnen voeren.
of in de fysiotherapiepraktijk worden uitge-
voerd.
Literatuur
129 16

. Figuur 16.3  Heel rises in de leg press machine

. Figuur 16.2  Heel rises met stang in de nek en de voor- Literatuur

voeten op een kleine verhoging
1. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger
T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy slow resistance
versus eccentric training as treatment for Achilles
16.3  eel rises met gestrekte knie
H tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J
met stang Sports Med. 2015;43(7):1704–11.

Zie .fig. 16.2.
De patiënt staat met de beide voorvoeten
op een kleine verhoging, bijvoorbeeld een rond
gewicht (disk) dat gebruikt wordt om een halter te
verzwaren. De patiënt draagt een stang in de nek
en gaat langzaam op de tenen staan en weer terug.
Alternatieve uitvoering: in plaats van een stang
draagt de patiënt een gewichtsvest of rugzak.

16.4  eel rises in de leg press

H
machine

Zie .fig. 16.3.
De patiënt zit in de leg press machine, gaat op
de tenen ‘staan’ en vervolgens weer terug naar de
uitgangspositie.
 131 17

Achillespeestendinopathie:
differentiaaldiagnostiek
Koos van Nugteren

Samenvatting
Pijn rond de achillespees en calcaneus kan allerlei oorzaken hebben. Het is niet
altijd gemakkelijk, maar het is wel belangrijk de juiste diagnose te stellen. Dit
hoofdstuk geeft een overzicht van aandoeningen die kunnen voorkomen rond
de achillespees en de calcaneus. Van iedere aandoening worden de symptomen
en behandeling besproken. Aan bod komen de mid-portion achillespeesten-
dinose, de inflammatoire en niet-inflammatoire insertietendopathie, slijm-
beursontstekingen rond de achillespeesinsertie, de Haglundse exostose en de
apofysitis calcanei.

17.1 Inleiding – 132

17.2 Niet-inflammatoir: mid-portion tendinose – 132

17.3 Niet-inflammatoir: insertietendinose – 132

17.4 Inflammatoir: achillespeestendinitis – 132

17.5 Inflammatoir: reumatische insertietendinitis – 132

17.6 Bursitis tendinis calcanei – 133

17.7 Bursitis subcutanea achillei – 134

17.8 Apofysitis calcanei (ziekte van Sever) – 135

17.9 Posterieur tibiotalair compressiesyndroom – 137

17.9.1 Anatomische varianten – 139

Literatuur – 139

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_17
 132 Hoofdstuk 17 · Achillespeestendinopathie: differentiaaldiagnostiek
17.1 Inleiding
Veel orthopedische aandoeningen kunnen ont-
staan rond de achillespees en de calcaneus.
Hun symptomen kunnen verraderlijk sterk op
elkaar lijken. Het is vaak lastig, maar wel belang-
rijk om de juiste diagnose te stellen. Een goede
therapie bij een foute diagnose helpt immers
niet. Zo kan toename van pijn bij excentrische
krachttraining het gevolg zijn van een fout in het
diagnosticeren.
Differentiaaldiagnostisch moet men rekening
houden met de volgende aandoeningen:
5 niet-inflammatoir: mid-portion
achillespeestendinose;
5 niet-inflammatoir: insertietendinose;
5 inflammatoir: tendinitis;
5 inflammatoir: reumatische insertietendinitis;
5 bursitis tendinis calcanei;
5 bursitis subcutanea calcanea;
5 apofysitis calcanei (ziekte van Sever).
17.2 Niet-inflammatoir: mid-portion
tendinose
De mid-portion achillespeestendinose staat beschre-
ven in 7 H. 14. De aandoening is gemakkelijk te
­herkennen aan de locatie van de pijn en zwelling:
deze bevinden zich in de achillespees, 2 tot 6 cm
proximaal van de calcaneus. Omdat de pees niet
inflammatoir is, is de pees niet warm ten opzichte
van de niet-aangedane zijde.
De therapie is krachttraining (7 H. 15 en 16).
17.3 Niet-inflammatoir:
insertietendinose
17 Een niet-inflammatoire insertietendinopathie
ofwel insertietendinose bevindt zich op minder
dan 2 cm van de calcaneus en is slechter conser-
vatief behandelbaar dan een mid-portion achilles-
peestendinose. Echter: wanneer de excentrische
krachttraining op een zodanige manier wordt
toegepast, dat de hiel niet beneden de voorvoet
komt, zijn de resultaten beter. Dorsaalflexie van de
voet is bij deze training dus ‘verboden’. Onderzoek
toonde in twee derde van de gevallen goed resul-
taat na drie maanden krachttraining [1].
Het is niet denkbeeldig dat de slechte resulta-
ten van excentrische krachttraining zich laten ver-
klaren door een verkeerde diagnose (zie kader).
Vlakke ondergrond of traptrede: het verschil
Als de patiënt op een traptrede staat en de
enkel volledig in dorsaalflexie laat komen,
ontstaat contact tussen het distale deel van de
achillespees en de calcaneus (.fig. 17.1). Hierbij
drukt de pees krachtig tegen de achterzijde van
de calcaneus. Als het distale deel van de pees
is aangedaan, kan dit leiden tot meer klachten.
Overigens wordt de onder de achillespees
gelegen bursa hierbij ook sterk gecomprimeerd.
In geval van een bursitis zijn door deze oefening
eveneens meer klachten te verwachten.
17.4 Inflammatoir:
achillespeestendinitis
Inflammatie van de achillespees kan ontstaan
door een letsel of forse overbelasting. De inflam-
matie moet dan gezien worden als het begin van
een herstelproces. Klinisch is een tendinitis te dif-
ferentiëren van een tendinose door de verhoogde
temperatuur van de inflammatoire pees. De loca-
tie kan zich zowel rond de insertie van de pees als
midden in de pees (mid-portion) bevinden.
De therapie bestaat uit gedoseerde rust en
geleidelijke opbouw van de belasting.
17.5 Inflammatoir: reumatische
insertietendinitis
Dikwijls is een inflammatoire insertietendinopa-
thie (enthesitis) van de achillespees een van de
symptomen van een reumatische aandoening: een
17.6 · Bursitis tendinis calcanei
vlakke ondergrond
. Figuur 17.1  Bij belaste dorsaalflexie ontstaat compressie tussen het distale deel van de achillespees en de calcaneus. De
ertussenin gelegen bursa wordt eveneens sterk gecomprimeerd
spondyloartritis.1 De kans hierop wordt groter als
er ook andere verschijnselen van spondyloartritis
bij de patiënt of in de familie van de patiënt aan-
wezig zijn, zoals:
5 spondylitis ankylopoetica ofwel de ziekte van
Bechterew;
5 facetartritiden van de wervels;
5 psoriasis;
5 perifere artritiden;
5 reactieve artritis: dit is een inflammatoire
artritis die ontstaat na een infectie elders in
het lichaam zoals een bacteriële enteritis2 of
urethritis;3
5 uveïtis;4
5 chronische darmontsteking;
5 sacro-iliitis;
5 dactylitis: worstvinger of worstteen door
artritis van vinger- of teengewrichten en een
peesschedeontsteking;
5 sternocostale pijn en zwelling.
Aangezien deze vorm van insertietendinopa-
thie inflammatoir is, wordt bij palpatie een ver-
hoogde temperatuur gevonden ter plaatse van
de insertie van de pees. Bij verdenking op een
spondyloartritis kan het zinvol zijn de patiënt
1 Uitgebreide informatie over spondyloartritis is te
vinden in Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en
behandeling van lage rugklachten, tweede herziene
druk, H. 17 en 18.
2 Enteritis: ontsteking van de ingewanden zoals de dunne
darm.
3 Urethritis: ontsteking van de plasbuis.
4 Uveïtis: een ontsteking in de oogbol.
133 17
traptrede
door te sturen naar een reumatoog omdat medi-
catie (onder andere NSAID’s) de aandoening kan
afremmen.
17.6 Bursitis tendinis calcanei
De bursa tendinis calcanei bevindt zich tussen
de calcaneus en het overliggende distale deel van
de achillespees. Irritatie met inflammatie van de
bursa kan men gemakkelijk verwarren met een
inflammatoire insertietendinopathie van de achil-
lespees. Nauwkeurige palpatie toont echter druk-
pijn iets anterieur van de pees en niet op de pees
zelf. Het bot (de calcaneus) vertoont geen drukpijn
of kloppijn. Meestal is een verhoogde temperatuur
palpabel omdat er sprake is van een inflammatoire
bursa.
Oorzaak is meestal slecht schoeisel. Ook fre-
quente en krachtige contractie van de kuitspieren
vanuit een dorsaalflexiestand van de enkel kan
de aandoening veroorzaken. Denk hierbij aan
langdurig bergoplopen. Bij bergoplopen wordt
de bursa bij de afzet van de voet sterk gecom-
primeerd (.fig. 17.2). Iemand met een Hag-
lundse exostose, een botknobbel op de calcaneus
(.fig. 17.3), loopt verhoogd risico op het krijgen
van de aandoening.
Conservatieve therapie is het ontlasten van de
bursa en vervolgens het wegnemen van de oor-
zaak. Maatregelen zijn bijvoorbeeld:
5 ander schoeisel kiezen;
5 binnenshuis geen schoeisel dragen;
5 langdurig (bergop)lopen vermijden;
 134 Hoofdstuk 17 · Achillespeestendinopathie: differentiaaldiagnostiek

. Figuur 17.2  Bergoplopen: bij iedere stap wordt de bursa subtendinea calcanea sterk gecomprimeerd

. Figuur 17.3  Iemand met een Haglundse exostose (pijlen) loopt verhoogt risico op het krijgen van een bursitis subtendi-
nea calcanea

5 geen krachttraining voor de kuitspieren uit- 17.7 Bursitis subcutanea achillei

voeren op een traptrede: dit provoceert juist de
aandoening;
5 schoenen met een hakje dragen; hiermee ver-
mindert de mate van dorsaalflexie van de voet
tijdens het lopen.
17
De bursa subcutanea calcanea bevindt zich vlak
onder de huid, op het distale deel van de achilles-
pees (.fig. 17.4). Een bursitis subcutanea calca-
nea ontstaat, evenals de bursitis tendinis calcanei,
vrijwel altijd door irritatie veroorzaakt door slecht
schoeisel, al dan niet in combinatie met een Hag-
lundse exostose. Omdat de bursa zeer oppervlak-
kig ligt, is klinisch een verhoogde temperatuur
waarneembaar. De therapie is hetzelfde als die van
een bursitis tendinis calcanei (zie 7 par. 17.6).
17.8 · Apofysitis calcanei (ziekte van Sever)
bursa
tendinis
calcanei
bursa
subcutanea
calcanea
. Figuur 17.4  Locatie van twee bursae rond de insertie van de achillespees
Haglundse exostose [2]
De Haglundse exostose (.fig. 17.3) is een
abnormaal grote calcaneustuberositas. Deze
anatomische variatie werd voor het eerst
beschreven in 1928 door Patrick Haglund
[3]. In de meeste gevallen veroorzaakt een
Haglundse exostose geen klachten [4]. Soms
echter gebeurt dit wel: men neemt aan
dat een hard contrefort van de schoen een
belangrijke rol speelt bij het ontstaan van de
symptomen van een Haglundse exostose.
Vooral damesschoenen met hoge hakken in
combinatie met een laag contrefort worden
beschreven als een risico [5]. De druk en
wrijving ter plaatse van de exostose resulteren
in irritatie van de huid en de onderliggende
subcutane bursa. In een later stadium kan ook
de bursa tussen achillespees en calcaneus
geïrriteerd raken (bursitis tendinis calcanei). De
achillespees die door beide bursae beschermd
wordt, is zelden aangedaan.
17.8  pofysitis calcanei (ziekte van
A kenmerken:
Sever)
Apofysitis calcanei komt alleen voor bij kinde-
ren en adolescenten van wie het skelet nog niet
volledig is verbeend. De aandoening ontstaat in
135 17
kraakbeen en in de botkernen die zich in het bot-
vormende kraakbeen bevinden (zie ook 7 H. 2
en 9). Omdat kraakbeen en bot bij het proces
betrokken zijn, wordt het ook wel osteochondrose
genoemd. Als de benige apofyse fragmenteert,
spreekt men van avasculaire botnecrose van de
calcaneusapofyse. De ernst van de aandoening kan
variëren van een lichte irritatie van de calcaneus
tot ernstige loopfunctiestoornissen die lopen op
krukken tijdelijk noodzakelijk maken.
De calcaneusapofyse (.fig. 17.5) ondergaat
enorme trek- en drukkrachten. De achillespees
kan honderden kilo’s trekkracht genereren bij de
afzet van de voet. Drukkrachten onder de calca-
neus ontstaan bijvoorbeeld bij hardlopen op een
harde ondergrond. Vooral als de schoenzool aan
de achterzijde een te geringe vering heeft ofwel
erg hard is, bestaat er risico dat de onderzijde
van de calcaneus te grote drukkrachten onder-
gaat. Denk bijvoorbeeld aan voetballen met
slechte schoenen op een bevroren veld. Men ziet
de aandoening vooral bij jonge sporters die fre-
quent trainen.
Apofysitis calcanei kent de volgende klinische
5 Pijn ontstaat of neemt toe tijdens het sporten.
5 Druk- en kloppijn op de calcaneus.
5 Hinkelen is pijnlijk of onmogelijk.
5 Op de tenen lopen is vaak pijnlijk.
 136 Hoofdstuk 17 · Achillespeestendinopathie: differentiaaldiagnostiek

. Figuur 17.5  De calcaneusapofyse is omcirkeld. Kraakbeen is op de röntgenfoto niet zichtbaar. Hierdoor lijkt het dat de
botkernen losliggen

5 In veel gevallen bestaat er pijn bij het op de
hielen lopen.
5 De achillespees is niet drukpijnlijk.
5 Het betreft altijd kinderen of tieners van wie
het beenderenstelsel nog niet volgroeid is.
17 Röntgenologisch is het moeilijk onderscheid te
maken tussen een avasculaire necrose van groei-
kernen in de calcaneus en een gezonde calcaneus-
apofyse waarin verschillende normale botkernen
groeien [6]. De diagnose is dan ook het best kli-
nisch te stellen.
De therapie bestaat (bij sporters) uit:
5 Tijdelijk sportverbod: de duur van het sport-
verbod is afhankelijk van de ernst van de
aandoening.
5 Opbouwen van de belasting: het verdient aan-
beveling om na de periode van rust nog enkele
maanden de mate van belasting te halveren.
Dit kan door:
5 vermindering van de trainingsfrequentie;
5 explosieve belasting tijdens trainingen te
voorkomen en techniektraining te laten
prevaleren;
5 een halve in plaats van een hele wedstrijd te
spelen. Tijdens een wedstrijd zijn explo-
sieve belastingen niet te vermijden, maar
17.9 · Posterieur tibiotalair compressiesyndroom
. Figuur 17.6  Een inlegzooltje met een ronde hielcup en een goede mediale ondersteuning
het aantal explosieve belastingen kan men
echter wel verminderen door de wedstrijd-
tijd te verkorten;
5 bij de eventuele (oefen)therapie geen explo-
sieve belasting te trainen, die gemakkelijk
een recidief veroorzaken;
5 geen (al of niet excentrische) krachttraining
toe te passen.
5 Een inlay in de schoen die bedoeld is om
extreme drukbelasting onder de calcaneus te
voorkomen. De inlay moet een goed gevormde
hielcup bevatten en bovendien het mediale
voetgewelf extra ondersteunen (.fig. 17.6).
17.9 Posterieur tibiotalair
compressiesyndroom
Bij een posterieur tibiotalair compressiesyn-
droom5 is er sprake van pijn aan de posterieure
zijde van de enkel. Het probleem ontstaat door een
5 Meer informatie over deze aandoening is te vinden in
Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling
van sportblessures, onderste extremiteit. H. 17.
137 17
plantair flexietrauma of door chronische irritatie
ten gevolge van veelvuldige plantairflexiebewe-
gingen; denk hierbij aan balletdansers. Bij gefor-
ceerde plantairflexie ‘botsen’ tibia en talus op
elkaar, waarbij kapsel en weke delen ingeklemd
kunnen raken, met als gevolg een letsel. De loca-
tie van de aandoening is anterieur van de achil-
lespees, in het bot en in de weke delen, zoals het
gewrichtskapsel en vetweefsel.
De belangrijkste bevindingen bij onderzoek:
5 Er is geen drukpijn van de achillespees.
5 Eindstandige passieve plantairflexie is pijnlijk
aan de posterieure zijde van de enkel.
5 Soms is er rekpijn aan de posterieure zijde van
de enkel bij eindstandige dorsaalflexie.
De therapie bestaat uit het tijdelijk vermijden van
de plantairflexie, bijvoorbeeld door middel van
tape. Als de inflammatie van de aangedane struc-
turen uitdooft, verdwijnen de klachten meestal
vanzelf. Als tape en relatieve rust onvoldoende
helpen, kan een eenmalige corticosteroïdinjectie
helpen de inflammatie en lokale zwelling te
verminderen.
Vaak recidiveert de aandoening omdat opnieuw
extreme plantairflexie plaatsvindt. Dit risico is
extra groot als bij het eerste trauma anterieure
 138 Hoofdstuk 17 · Achillespeestendinopathie: differentiaaldiagnostiek

a
normale verhoudingen

b
vergroot tuberculum laterale
processus posterioris tali

c
prominerende
calcaneus

d
17 os trigonum

. Figuur 17.7  Oorzaken van een posterieur tibiotalair compressiesyndroom

Literatuur
139 17

ligamenten zijn opgerekt of gescheurd. Voetballers
lopen verhoogd risico bij het schoppen van een bal
met de voetrug. Balletdansers lopen een verhoogd
risico omdat zij frequent eindstandige plantairflexie
van het enkelgewricht moeten uitvoeren.
5. Verhaar JAN, Van der Linden AJ. Orthopedie. Houten/
Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2001. pag. 401.
6. Schmidt H, Freyschmidt J. Borderlands of normal and
early pathological findings in skeletal radiography.
Kohler/Zimmer. 4th ed. New York: Thieme Medical
Publishers Inc; 1993. pag. 810.

17.9.1 Anatomische varianten

Verschillende anatomische varianten geven

verhoogd risico op een posterieur tibiotalair
compressiesyndroom:
5 Een vergroot tuberculum laterale (.fig. 17.7b).
Door eindstandige plantairflexie kan dit
tuberculum gemakkelijk tussen tibia en calca-
neus ingeklemd raken. Het tuberculum kan bij
een plantairflexietrauma ook afbreken van de
rest van de talus.
5 Een prominerende calcaneus aan de
­achterzijde (.fig. 17.7c). Bij eindstandige
plantairflexie ontstaat gemakkelijk contact
tussen calcaneus en tibia.
5 Een os trigonum (.fig. 17.7d). Dit driehoekig
botje kan ingeklemd raken, maar ook afbreken
bij een plantairflexietrauma. De kraakbenige
verbinding tussen os trigonum en talus scheurt
dan af. Ook bij extreme dorsaalflexie kan het
os trigonum losscheuren. Dit komt dan door
tractie van het, aan het os trigonum, insere-
rende ligamentum talofibulare posterius.

Literatuur

1. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, Fahlström M, Cook

J. New regimen for eccentric calf-muscle training in
patients with chronic insertional Achilles tendinopathy:
results of a pilot study. Br J Sports Med. 2008;42(9):746–
9. Epub 2008 Jan 9.
2. Zuckerman JD, (Ed.). Disorders of the insertion of the
achilles tendon and achilles tendinitis. Instructional
course lectures, vol 48. Rosemont, IL: American
Academy of Orthopaedic Surgeons; 1999.
3. Haglund P. Beitrag zur Klinik der achillessehne.
Zeitschrift für Orthopädische Chirurgie. 1927;49:49–58.
4. Lu CC, Cheng YM, Fu YC, Tien YC, Chen SK, Huang
PJ. Angle analysis of Haglund syndrome and its
relationship with osseous variations and achilles tendon
calcification. Foot Ankle Int. 2007;28(2):181–5.
 141 18

Achillespeesruptuur
Koos van Nugteren

Samenvatting
Een 45-jarige obese vrouw gaat, nadat zij jaren niet gesport heeft, weer voor het
eerst badmintonnen. Na tien minuten, bij het neerkomen na een sprong voelt ze
een heftige pijnscheut achter de rechterenkel. Ze kan niet meer verder spelen.
Dit is een kenmerkend verhaal van een patiënt die de achillespees scheurt. Het
letsel wordt nog regelmatig gemist in de medische en paramedische praktijk.
Toch is het klinisch beeld heel kenmerkend. Dit hoofdstuk beschrijft de belang-
rijkste symptomen, risicofactoren, de conservatieve therapie en ten slotte de
voor- en nadelen van een operatie.

18.1 Voorbeeldcasus – 142

18.1.1 Bevindingen bij onderzoek, een dag na het trauma – 142
18.1.2 Interpretatie – 142

18.2 Bespreking – 143

18.3 Conservatieve therapie – 144

18.3.1 Fysiotherapie/kinesitherapie – 145

18.4 Operatieve therapie – 145

18.5 Conservatief versus operatief behandelen – 146

18.5.1 Risico’s van een operatie – 146
18.5.2 Open operatie versus percutane techniek – 146

18.6 Immobilisatie – 147

18.7 Oefenprogramma – 147

18.8 Nadere informatie – 147

Literatuur – 147

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_18
 142 Hoofdstuk 18 · Achillespeesruptuur

18.1 Voorbeeldcasus

Een 45-jarige vrouw was vroeger tamelijk sportief.

Zij speelde regelmatig badminton en nooit had zij
hierbij blessures. Toen ze een gezin stichtte, stopte
ze volledig met sporten. Dit had direct consequen-
ties voor haar lichaamsgewicht. Nu heeft ze een
BMI van 30.
Na bijna twintig jaar wil ze meer doen aan
lichaamsbeweging en besluit ze om weer te gaan
badmintonnen. Al na tien minuten spelen, gaat
het mis: in een uiterste poging een shuttle terug
te slaan springt zij opzij en naar achteren en landt
op de rechtervoet. Bij het neerkomen merkt ze dat . Figuur 18.1  De Simmonds-Thompsontest met gestrekt
been. In het geval van een ruptuur ontstaat er geen plantair­
het misgaat. Ze hoort iets ‘knappen’, voelt een hef-
flexie van de voet wanneer de onderzoeker in het dikste deel
tige pijnscheut aan de achterzijde van haar enkel. van de kuit knijpt. Op deze foto is de test dus negatief
Van verder spelen kan geen sprake zijn. Onder-
steund door teamgenoten wordt ze naar huis
gebracht. De volgende dag volgt een onderzoek bij
de huisarts.

18.1.1 Bevindingen bij onderzoek, een

dag na het trauma

5 De achterzijde van de enkel is fors gezwollen,

pijnlijk, rood en warm.
5 De patiënt loopt mank; zij kan niet afzetten
met de rechtervoet.
5 Op de tenen lopen is onmogelijk.
5 De mobiliteit lijkt in orde; wel zijn vrijwel alle
bewegingen pijnlijk aan de achterzijde van de
enkel.
5 Plantairflexie tegen weerstand is mogelijk
maar zwak.
5 Als de patiënt de tenen optrekt, is gelijktijdige
plantairflexie van de voet vrijwel onmogelijk.
5 De Simmonds-Thompsontest [1, 2] (.fig. 18.1
en 18.2) is rechtszijdig positief. Aan de lin-
kerzijde is deze negatief. Voor de Matlestest
(.fig. 18.3) geldt hetzelfde [3].
18 5 Diepe palpatie is moeilijk uit te voeren van-
wege de zwelling.
5 Er is een kleine gap (deuk) ter plaatse van de
achillespees zichtbaar en palpabel circa 5 cm
proximaal van de calcaneus.
. Figuur 18.2  De Simmonds-Thompsontest met gebogen
been in kruiphouding. In het geval van een ruptuur ontstaat
er geen plantairflexie van de voet wanneer de onderzoeker
in het dikste deel van de kuit knijpt. Op deze foto is de test
dus negatief
18.1.2 Interpretatie
Voorgaande bevindingen zijn kenmerkend voor
een achillespeesruptuur. Door goed klinisch
onderzoek te doen is dit letsel gemakkelijk te diag-
nosticeren. De drie belangrijkste onderzoeksbe-
vindingen zijn:
1. Een positieve Matlestest: de voet staat in
dorsaalflexie.
2. De Simmons-Thompsontests zijn positief.
3. Er is een gap in de achillespees zichtbaar.
18.2 · Bespreking
. Figuur 18.3  De Matlestest is een observatietest: als de
patiënt in buiklig ligt met gebogen knieën, beoordeelt de
onderzoeker de stand van de voeten. Als de voet van het
aangedane been in dorsaalflexie staat ten opzichte van de
gezonde voet, is de test positief. Op deze foto is de test dus
rechtszijdig positief
Ondanks deze kenmerkende symptomen wordt
de achillespeesruptuur nog regelmatig over het
hoofd gezien en pas in een laat stadium gediag-
nosticeerd. De reden is dat de onderzoeker vaak
de gap (.fig. 18.4a) over het hoofd ziet. De gap
wordt in het acute stadium meestal deels opge-
vuld met bloed. Door de zwelling is de gap dan
minder goed waarneembaar en door de pijn moei-
lijk palpeerbaar. Verder is plantairflexie tegen
manuele weerstand vaak nog redelijk goed moge-
lijk door contractie van de teenflexoren, de m.
tibialis posterior en de mm. peronei. Zo komt de
onderzoeker soms ten onrechte tot de conclusie
dat de achillespees nog intact moet zijn. De
Simmonds-Thompsontests en de Matlestest zijn
echter zeer betrouwbaar en moeten bij twijfel
altijd worden uitgevoerd.
Als er toch twijfel blijft bestaat, is MRI de beste
keus om de ruptuur in beeld te brengen.
18.2 Bespreking
De achillespees is de grootste en sterkste pees in
het menselijk lichaam [4, 5]. De laatste decennia
ontstaan rupturen van de achillespees vaker dan
143 18
voorheen, waarschijnlijk doordat mensen van
middelbare leeftijd meer aan explosieve sport deel-
nemen [6].
Achillespeesrupturen treden gewoonlijk op in
een gebied van twee tot zes centimeter boven de
calcaneus. Men treft het aan onder alle leeftijds-
groepen ouder dan twintig jaar. Een piek bevindt
zich rond 35 jaar en een tweede, kleinere piek rond
70 jaar. De eerste piek wordt veroorzaakt door
explosieve sport en de tweede door degeneratie
van de pees [17].
Een ruptuur kan ontstaan door enorme krach-
ten die op een kerngezonde pees inwerken, maar
ook door een geringe contractie bij een sterk gede-
genereerde pees (.fig. 18.4b). Een trauma is hier-
bij geen voorwaarde. Veel rupturen ontstaan in
pezen waarin al enige mate van pathologie bestaat
(tendinose). Sporters die pijnklachten in de achil-
lespees negeren, vallen in deze groep [7]. Ook
prednisongebruikers (.fig. 18.4b) of mensen die
fluoroquinolone (een type antibioticum) slikken,
lopen verhoogd risico.
Het gastrocnemius-soleuscomplex kan enorme
krachten genereren. Een excentrisch gegene-
reerde spierkracht kan zo groot zijn, dat zelfs een
gezonde achillespees erdoor kan afscheuren [8].
Voorgaande casus is hiervan een voorbeeld. Het
idee bestaat dat overgewicht, vermoeidheid, onvol-
doende controle over een beweging, of onver-
wachte belastingen een rol spelen. Op dergelijke
momenten faalt het normale inhibitiemechanisme
van het lichaam: de natuurlijke rem op extreme
aanspanning van de spier werkt niet goed en de
krachten op de pees worden te hoog. Onregel-
matig sporten is een factor die dit inhibitieme-
chanisme kan verstoren [9]. Badminton, tennis
en voetbal zijn opvallend risicovolle sporten voor
het krijgen van een achillespeesruptuur. Frequente
hoge excentrische belastingen zijn vermoedelijk
medeoorzaak hiervan.
 144 Hoofdstuk 18 · Achillespeesruptuur
a b
linkszijdige ruptuur
. Figuur 18.4 (a) Enkelzijdige achillespeesruptuur. De pijlen tonen de gap. (b) Dubbelzijdige, spontaan ontstane achilles-
peesruptuur bij een 75-jarige vrouw na langdurig prednisongebruik1. De gap is aan beide zijden goed zichtbaar
Peesbelasting
Een pees is enigszins elastisch en wordt dus
langer bij belasting. Als een pees meer dan 6 %
verlengt, raakt hij beschadigd. Bij zeven tot
acht procent verlenging ontstaat een ruptuur.
Een gezonde pees kan 600 tot 1.000 kg per
vierkante centimeter verdragen alvorens hij
ruptureert [10]. Een gedegenereerde pees kan
veel minder belasting aan.
Noback et al (2018) [11] onderzochten met
echografie de achillespezen van 51 jonge,
klachtenvrije vrijwilligers (gemiddeld 27 jaar).
Zij vonden in 16 % van de gevallen tekenen
van degeneratie. Zij vermoeden dat deze
subgroep van gezonde mensen een verhoogd
risico loopt op het krijgen van een achilles-
peesruptuur bij het beoefenen van een
explosieve sport.
18.3 Conservatieve therapie
De therapie kan operatief of conservatief zijn. Bij
conservatief beleid wordt de enkel geïmmobiliseerd
in plantairflexie gedurende zes tot acht weken
18 (.fig. 18.5).
Gedurende de eerste twee weken wordt
de enkel meestal ingegipst in een forse plan-
tairflexie. Na twee weken wordt gewoonlijk een
1 Deze casus is beschreven in Orthopedische Casuïstiek:
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat
bij ouderen, 7H. 3.
dubbelzijdige ruptuur
spalk gebruikt. De mate van plantairflexie wordt
in de loop van de weken stapsgewijs verminderd
door aanpassing van de spalk [12]. En speciaal
soort spalk is de zogeheten walker, een soort open
skischoen met stijve zool die voorkomt dat de voet
in dorsaalflexie gebracht wordt (.fig. 18.6).
Een plantairflexie van de enkel is nodig om de
peesuiteinden dichter naar elkaar toe te brengen,
zodat er een kleinere gap te overbruggen is. Een
grotere gap leidt bij herstel tot een langere pees en
dit heeft weer negatieve gevolgen voor de uiteinde-
lijke maximale contractiekracht van de kuitspier.
Daarom mag er niet te veel tijd zitten tussen het
moment van ruptureren en de conservatieve behan-
deling [13]. Hoe langer men wacht met behande-
len, des te meer trekt de proximale peesstomp zicht
terug, met als gevolg dat de gap groter wordt.
Na een fase van ontsteking, proliferatie van
nieuw weefsel en remodellering van collagene
vezels ontstaat ter plekke een nieuwe verbinding.
Deze bestaat in eerste instantie uit het reparatie-
collageen III, een type collageen dat zwakker is
dan het oorspronkelijke collageen I. In de loop van
een jaar wordt dit reparatiecollageen geleidelijk
omgezet naar het sterkere collageen type I.
Men is geneigd conservatief te behandelen
bij oudere patiënten die nog betrekkelijk weinig
belastende activiteiten uitvoeren. De risico’s die
iedere open operatietechniek met zich meebrengt,
worden hiermee vermeden. De laatste jaren
bestaat de tendens om ook bij jongere patiënten
die niet op hoog niveau sporten, conservatief
18.4 · Operatieve therapie
. Figuur 18.5  De enkel, geïmmobiliseerd in plantairflexie.
De foto toont het gips dat twee dagen na het trauma werd
aangelegd bij de patiënt uit dit hoofdstuk
te behandelen. Een nadeel zou kunnen zijn dat bij
conservatief beleid eerder een recidief optreedt
dan bij operatief beleid. De verschillen in risico
zijn echter klein.
Opvulling van de gap
Enkele onderzoeken wijzen uit dat ondanks een
separatie van de peesuiteinden van ongeveer
een centimeter, een ruptuur zonder nadelige
gevolgen volledig kan herstellen [14, 15]. Bij
histologisch onderzoek van geruptureerde
achillespezen bij konijnen blijkt dat ter plaatse
van de gap al op de vierde dag nieuwe collagene
vezels gevormd worden [16]. Deze bevindingen
worden ondersteund door onderzoek van
Porter et al. (1997) [17]: tijdens operatie van laat
gediagnosticeerde achillespeesrupturen (vier tot
twaalf weken na het letsel werd pas geopereerd)
werd normaal ‘gezond’ proliferatieweefsel met
een hoge graad van vascularisatie gevonden.
Biopten van dit weefsel vertoonden gezonde
ingroei van collagene vezels. Necrotisch weefsel
werd niet (meer) gevonden.
145 18
. Figuur 18.6  Voorbeeld van een walker: een walker voor-
komt overmatige dorsaalflexie tijdens wandelen
18.3.1 Fysiotherapie/kinesitherapie
Na de periode van immobilisatie bestaat er een
zwakke verbinding tussen de twee peesstompen.
Door de belasting van de kuitspieren heel gelei-
delijk op te bouwen, wordt de verbinding sterker.
Een te hoge belasting kan een recidief van de rup-
tuur veroorzaken en een te lage belasting resul-
teert in een zwakke achillespees. Oefentherapie
onder begeleiding van een fysiotherapeut verdient
dan ook aanbeveling (zie 7 H. 19). Het duurt min-
stens een half jaar voordat er weer een vrij sterke
verbinding tot stand is gekomen. Een nog langere
periode van therapie is nodig voordat de pees weer
echt explosief belast kan worden.
18.4 Operatieve therapie
Bij een operatie worden de peesuiteinden door
bepaalde hechtingstechnieken naar elkaar toe-
getrokken om de gap te minimaliseren of te
 146 Hoofdstuk 18 · Achillespeesruptuur
elimineren. De chirurg kan de achillespees hech-
ten door middel van een open of percutane te
operatie. In het laatste geval worden de peesuiteinden
door hechting naar elkaar toegebracht zonder
dat grote incisies nodig zijn. Na de operatie volgt
gewoonlijk een periode van immobilisatie (zes
tot acht weken) met de voet in plantairflexie, die
geleidelijk wordt afgebouwd naar een neutrale
stand. De laatste jaren wordt geprobeerd de revali-
datieperiode te verkorten door de mate van immo-
bilisatie na de operatie te verminderen en de duur
van de immobilisatie te verkorten.
Prognose
Of men direct opereert of, bij een gemiste
ruptuur, pas na langere tijd, maakt op lange
termijn niet zoveel uit. Bij vergelijking van
twee groepen patiënten (waarbij één groep
binnen een week en de andere groep pas
na een maand geopereerd was) bleek dat
er na acht jaar geen duidelijke verschillen
meer meetbaar waren tussen de beide
patiëntgroepen [18]. Wel was duidelijk dat
er in beide groepen nog evidente verschillen
meetbaar waren tussen het geopereerde been
en het niet-geopereerde been. Dit betrof
onder meer een vermindering in kuitomvang
en in kracht in het geopereerde been. Dit
werd overigens door vrijwel niemand als
storend ervaren. Veelal merkten de patiënten
het niet eens. Het looppatroon was vrijwel
symmetrisch. Verschillen werden wat
duidelijker meetbaar als men ging hardlopen,
echter subjectief namen de patiënten zelf dit
niet of nauwelijks waar. Verlies aan kracht in de
triceps surae werd vermoedelijk tijdens (hard)
lopen gecompenseerd door de secundaire
plantairflexoren van de voet.
18 18.5  onservatief versus operatief
C bij vrijwel afwezig [23]. Het enige reële risico bij
behandelen
Voor een goed herstel van de achillespees lijkt ope-
ratieve behandeling gunstiger dan conservatief
beleid. In sommige onderzoeken concludeert men
dat het risico op reruptureren minder groot is na
een operatie [19, 20]. Andere onderzoeken kun-
nen dit niet bevestigen.
Een operatie kent het risico op allerlei andere
complicaties en is bovendien veel duurder. Voor
de herstelperiode maakt het niet zoveel uit of men
wel of niet opereert.
18.5.1 Risico’s van een operatie
Concreet zijn de risico’s van operatief behande-
len: slechte wondgenezing, infecties, necrose van
huidranden, hematomen, excessieve littekenvor-
ming, n. suralisdenervatie en diepe veneuze trom-
bose [21]. De vraag is dus of de voordelen van een
operatie opwegen tegen deze risico's. Daar komt nog
bij dat recent onderzoek in twijfel trekt of conserva-
tieve behandeling onder alle omstandigheden snel-
ler leidt tot reruptureren van de pees. Conservatief
behandelde achillespeesrupturen werden tot voor
kort langdurig en zeer voorzichtig gerevalideerd,
voorzichtiger en langduriger dan operatief gehechte
pezen [22]. Een vergelijkend onderzoek met
gerandomiseerde patiëntgroepen (operatie versus
conservatief) die op precies dezelfde manier werden
gerevalideerd, toont geen verschil met betrekking
tot reruptureren van de pees [21]. Vroege revalidatie
en gedoseerde oefeningen blijken de sleutel te zijn
tot goed herstel, zowel voor geopereerde als voor
conservatief behandelde achillespezen.
18.5.2 Open operatie versus percutane
techniek
Een soort tussenvorm tussen operatief en conser-
vatief is de percutaneous repair-techniek, waar-
bij door middel van enkele kleine incisies een
hechting tussen beide peesuiteinden tot stand
wordt gebracht. Gevaar op complicaties is hier-
de percutane operatietechniek is dat de n. sura-
lis beschadigd wordt (.fig. 18.7). Met voldoende
voorzorgsmaatregelen is dit gevaar echter klein.
Overigens bestaat ook bij een open operatie een
kleine kans op een n. suralisbeschadiging [24].
Literatuur
147 18
18.7 Oefenprogramma

Een concreet oefenprogramma dat gebruikt kan

n.suralis worden in de revalidatie van een achillespeesrup-
16 cm tuur staat beschreven in 7 H. 19.
hier kruist de n.suralis
12 cm
het laterale aspect van
8 cm de achillespees
18.8 Nadere informatie
4 cm

Nadere informatie en uitgebreidere casuïstiek over

deze aandoening zijn te vinden in eerdere uitgaven
van Orthopedische Casuïstiek:
mediaal lateraal Onderzoek en behandeling van de voet, H. 1
en 1a.
. Figuur 18.7  Locatie van de n. suralis
Onderzoek en behandeling van het bewegings-
apparaat bij ouderen, H. 3.

Literatuur

1. Simmonds FA. The diagnosis of the ruptured achilles

. Figuur 18.8  Een verwijderbare spalk
18.6 Immobilisatie
In een vroeg stadium onbelast en iets later licht
belast bewegen is goed voor het herstel van de
peesruptuur. Dit geldt voor de situatie na conser-
vatief en na operatief beleid. Een verwijderbare
spalk (.fig. 18.8) waarbij de voet af en toe uit de
spalk gehaald kan worden zodat de patiënt zelf
regelmatig bewegingen kan uitvoeren, verdient
dus de voorkeur boven langdurige gipsimmobilisatie.
Ook de walker (.fig. 18.6) kan tijdelijk verwijderd
worden.
tendon. Practitioner. 1957;179(1069):56–8.
2. Thompson TC. A test for rupture of the tendo achillis.
Acta Orthop Scand. 1962;32:461–5.
3. Matles AL. Rupture of the tendo achilles: another
diagnostic sign. Bull Hosp Joint Dis. 1975;36(1):48–51.
4. O’Brien M. Functional anatomy and physiology of
tendons. Clin Sports Med. 1992;11(3):505–20.
5. Thevendran G, Sarraf KM, Patel NK, Sadri A, Rosenfeld P.
The ruptured achilles tendon: a current overview from
biology of rupture to treatment. Musculoskelet Surg.
2013;97(1):9–20.
6. Chalmers J. Review article: treatment of achilles tendon
ruptures. J Orthop Surg (Hong Kong). 2000;8(1):97–9.
7. Fox MJ, Blazina ME, Jobe FW, Kerlan RK, Carter VS,
Shields CL, Carlson J. Degeneration and rupture of the
achilles tendon. Clin Orthop Relat Res. 1975;107:221–4.
8. Abrahams M. Mechanical behavior of tendons in vitro.
Med Biol Eng. 1967;5:433.
9. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the
tendo achilles. Clin Orthoped. 1981;156:160–9.
10. De Morree JJ. Dynamiek van het menselijk bindweefsel.
Functie, beschadiging en herstel. Houten: Bohn Stafleu
van Loghum; 2014. Hoofdstuk 8.3.3.
11. Noback PC, Freibott CE, Tantigate D, Jang E, Greisberg
JK, Wong T, Vosseller JT. Prevalence of asymptomatic
achilles tendinosis. Foot Ankle Int. 2018 May 1.
12. Dams OC, Van den Akker-Scheek I, Diercks RL,
Wendt KW, Zwerver J, Reininga IHF. Surveying the
management of achilles tendon ruptures in the
Netherlands: lack of consensus and need for treatment
guidelines. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018
Jul 3.
 148 Hoofdstuk 18 · Achillespeesruptuur

13. Martens M. Orthopedische Casuïstiek: casus EV 69.

2000.
14. Mortensen NHM, Saether J, Steinke MS, Staehr H,
Mikkelsen SS. Separatation of tendon ends after achilles
tendon repair: a prospective randomized, multicenter
study. Orthopedics. 1992;15:899–903.
15. Nystrom B, Holmlund D. Separation of tendon ends
after suture of achilles tendon. Acta Orthoped Scand.
1983;54:620–1.
16. Spiro G, Pneumaticos MD, Philip C, Noble PD, William C,
McGarvey MD, Dina R, Mody MD, Saul G, Trevino MD.
The Effects of early mobilisation in the healing of
achilles tendon repair. Foot Ankle Int. 2000;21:551–7.
17. Porter DA, Mannarino FP, Snead D, Gabel SJ, Ostrowsky
M. Primary repair without augmentation for early
neglected achilles tendon ruptures in the recreational
athlete. Foot Ankle Int. 1997;18(9):557–64.
18. Boyden EM, Kitaoka HB, Cahalan TD, Kai-Nan An. Late
Versus Early Repair of Achilles Tendon Rupture. Clinical
Orthopedics and Related Research. 1995;317:150–8.
19. Nestorson J, Movin T, Möller M, Karlsson J. Function
after achilles tendon rupture in the elderly: 25 patients
older than 65 years followed for 3 years. Acta Orthop
Scand. 2000;71(1):64–8.
20. Khan RJ, Fick D, Brammar TJ, Crawford J, Parker MJ.
Interventions for treating acute Achilles tendon
ruptures. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3).
21. Paavola M, Orava S, Leppilahti J, Kunnus P, Järvinen M.
Chronic achilles tendon overuse injury: Complications
after surgical treatment. An Analysis of 432 Consecutive
Patients. Am J Sports Med. 2000;28:77–82.
22. Twaddle BC, Poon P. Early motion for achilles tendon
ruptures: is surgery important? A randomized,
prospective study. Am J Sports Med. 2007;35(12):2033–8.
23. Schröder D, Lehmann M, Steinbrück K. Treatment
of acute achilles tendon ruptures: open versus
percutaneous repair versus conservative treatment.
A prospective randomized study. 2nd World Congress
on Sports Trauma. Lake Buena Vista. 1996.
24. Heim U, Heim C, Subcutaneaous achilles tendon ruture.
Experiences with 99 operations on fresh injuries.
Die subcutane Achillessehnenruptur. Helv Chir Acta.
1977;44:581–90.

18
 149 19

Achillespeesruptuur:
oefenprogramma
Koos van Nugteren

Samenvatting
Hoofdstuk 19 toont het oefenprogramma dat kan worden toegepast in de
­revalidatie van een achillespeesruptuur. De oefeningen kunnen worden
­toegepast zowel bij conservatief beleid als na een operatie.

19.1 Inleiding – 150

19.2 Concrete oefeningen – 150

19.2.1 Onbelaste oefeningen – 150
19.2.2 Verhogen van de belastbaarheid in zit – 150
19.2.3 De belastbaarheid en spierkracht in stand verhogen – 152
19.2.4 Kuitspiertraining in het gehele bewegingstraject – 152
19.2.5 Wandelen en fietsen – 152
19.2.6 Coördinatie en balans – 153
19.2.7 Inleiding tot sportspecifieke training – 153

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren en P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1_19
 150 Hoofdstuk 19 · Achillespeesruptuur: oefenprogramma
19.1 Inleiding
Na een achillespeesruptuur kan operatief beleid of
conservatief beleid worden gevolgd.
Immobilisatie in spitsvoetstand is in beide
gevallen nodig om de achillespeesstompen aan
elkaar te laten groeien. In de loop van ongeveer
acht weken wordt de spitsvoetstand verminderd,
meestal in stapjes van twee weken.
De hersteltijd van de pees is minimaal een half
jaar voor functionele belastingen. Om weer veilig
een explosieve sport te kunnen beoefenen is vaak
een half jaar extra hersteltijd nodig.
Gewoonlijk krijgt de patiënt enkele weken vol-
ledige immobilisatie en vervolgens een afneembare
spalk of een walker. Eerst loopt men hierop met
krukken en na weer enkele weken is lopen zonder
krukken toegestaan. Zodra het is toegestaan de
spalk af en toe af te doen, kan de patiënt proberen
de voet onbelast of licht belast te bewegen.
Men kan de volgende opbouw als richtlijn
nemen:
5 De voet veelvuldig onbelast bewegen.
5 De voet veelvuldig licht belast bewegen.
5 De belasting op de voet geleidelijk opbouwen
tot volle belasting.
5 Looptraining, eerst nog met krukken. Opbouw
van kleine passen naar steeds grotere passen.
5 De belasting op de achillespees geleidelijk
verdere opbouwen:
5 eerst veel herhalingen onder lichte ‘trekbe-
lasting’ van de pees;
5 in de loop van maanden opbouwen naar
weinig herhalingen (10 tot 15) onder rela-
tief hoge belasting.
5 Coördinatietraining.
5 In het eindstadium, indien van toepassing,
sportspecifieke training. Voor explosieve spor-
ten geldt dat vaak nog een half jaar extra nodig
is om de achillespees hierop voor te bereiden.
19.2 Concrete oefeningen
19 Nota bene: verschillende ziekenhuizen hanteren
verschillende protocollen. De volgende oefeningen
moet men dan ook beschouwen als voorbeelden
die gebruikt kunnen worden in de revalidatie. In
de meeste gevallen mag de patiënt beginnen met
onbelast bewegen zodra hij een afneembare spalk
of walker draagt.
19.2.1 Onbelaste oefeningen
Zie .fig. 19.1.
Na het aanleggen van de brace krijgt de pati-
ënt het advies direct te beginnen met buigen en
strekken van de tenen, meerdere keren per dag. Na
enkele weken (afhankelijk van het protocol van het
ziekenhuis) mag de patiënt de voet onbelast bewe-
gen in alle richtingen. In eerste instantie is men
nog terughoudend met eindstandige dorsaalflexie
om rek op de achillespees te vermijden.
19.2.2 Verhogen van de belastbaarheid
in zit
Zie .fig. 19.2.
De patiënt zit op een stoel en gaat in zit ‘op
de tenen staan’. Hiervoor is slechts geringe kracht
nodig. Om rek op de achillespees te voorkomen
kan men de oefening laten uitvoeren met een
kleine verhoging onder de hiel. Er bestaan diverse
mogelijkheden om de oefening te verzwaren. De
oefening met een halter op de knieën kan in eerste
instantie dubbelzijdig en later enkelzijdig worden
uitgevoerd.
Men kan ook een leg press machine gebruiken
om ‘op de tenen te staan’. Hiermee kan men zeer
gemakkelijk de mate van belasting vergroten.
Een alternatief voor de leg press machine is
een elastische band om de voeten waarbij de pati-
ënt als het ware op de tenen gaat staan in langzit.
Hiermee kan de patiënt gemakkelijk thuis oefe-
nen. Verzwaring van deze oefening gebeurt door
een dikker type band te gebruiken. De dikte wordt
meestal aangegeven door de kleur van de band.
19.2 · Concrete oefeningen
151 19

buigen en strekken van de tenen bewegen van de voet

. Figuur 19.1  Onbelast bewegen

zonder verzwaring met 3 kg zandzak met halter dubbelzijdig

leg press machine oefening met elastische band

. Figuur 19.2  Verhogen van de belastbaarheid in zit

 152 Hoofdstuk 19 · Achillespeesruptuur: oefenprogramma
tweebenige uitvoering eenbenige uitvoering
. Figuur 19.3  De belastbaarheid van de achillespees en de kracht van de kuitspier verhogen
19.2.3 De belastbaarheid en
spierkracht in stand verhogen
Zie .fig. 19.3.
Op de tenen gaan staan kan gedoseerd wor-
den van vrijwel onbelast tot zeer zwaar belast. Bij
de vrijwel onbelaste uitvoering staat de patiënt
op twee benen, waarbij vooral het gezonde been
het lichaamsgewicht draagt. De patiënt leunt als
het ware naar de gezonde zijde. De dosering kan
worden opgevoerd door geleidelijk meer gewicht
op het aangedane been te zetten, vervolgens de
oefening eenbenig uit te voeren en ten slotte het
lichaamsgewicht te verzwaren met een dumbell,
kettlebell, gewichtsvest of rugzak. Dit gebeurt pas
aan het eind van de revalidatie.
Als variatie kan men naast concentrische-­
excentrische spierversterking ook alleen excentrisch
trainen. Eerst op een vlakke ondergrond en later,
aan het eind van de revalidatie, eventueel op de
rand van een traptrede (zie 7 H. 15).
19.2.4 Kuitspiertraining in het gehele
bewegingstraject
19 Zie .fig. 19.4.
Zodra halverwege de revalidatie rek op de
achillespees is toegestaan, wordt geoefend in een
steeds groter bewegingstraject van dorsaal- naar
eenbenige uitvoering verzwaard
plantairflexie. Dit kan bijvoorbeeld door een ver-
hoging onder de voorvoet te plaatsen, of door met
de voorvoet op de rand van een traptrede of step-
bank te gaan staan. Allerlei variaties zijn mogelijk.
Ook hier kan men de belasting opbouwen door
van een tweebenige naar een eenbenige uitvoering
te gaan.
19.2.5 Wandelen en fietsen
Zie .fig. 19.5.
In de loop van de revalidatie dient de pati-
ënt regelmatig te wandelen, eerst met krukken en
vervolgens zonder krukken. De actieradius wordt
geleidelijk opgevoerd. Daarnaast wordt aangera-
den veelvuldig te fietsen, eerst op een hometrai-
ner met de voorvoeten op de pedalen en zodra
dit mogelijk is ook buiten op een gewone fiets. Bij
trainen op de hometrainer of op een loopband is
de dosering eenvoudig aan te passen door het wat-
tage te verhogen of, op de loopband, een hellings-
hoek in te stellen.
Op het eind van de revalidatie kan men het wan-
delen verder uitbouwen naar joggen en hardlopen.
19.2 · Concrete oefeningen
153 19

in zit met voorvoetverhoging idem in stand met stang op stepbank eenbenig

. Figuur 19.4  Kuitspiertraining in een steeds groter bewegingstraject

lopen met krukken loopband met hellingshoek op de hometrainer

. Figuur 19.5  Wandelen en fietsen

19.2.6 Coördinatie en balans 19.2.7 Inleiding tot sportspecifieke

Zie .fig. 19.6.
Na de immobilisatieperiode, als de spalk ver-
wijderd is, kan men al vrij snel beginnen met
coördinatie- en balanstraining. Veel van deze oefe-
ningen kunnen licht belast worden uitgevoerd.
Geleidelijk, in de loop van de maanden, kiest men
steeds moeilijker oefeningen.
training
Zie .fig. 19.7.
Indien van toepassing, wordt een begin
gemaakt met sportspecifieke training. Men kan
beginnen met kleine uitvalspassen en vervolgens
grotere uitvalspassen. Deze worden zowel zij-
waarts als voor-achterwaarts uitgevoerd. Daarna
kan de patiënt proberen om kleine sprongetjes te
maken, over een lijn of over lage horden.
 154 Hoofdstuk 19 · Achillespeesruptuur: oefenprogramma

lopen over een lijn gooien en vangen op een been jongleren op een balansmat

. Figuur 19.6  Coördinatie en balanstraining

uitvalspassen de eerste sprongtraining speedladderoefeningen

. Figuur 19.7  Inleiding tot sportspecifieke training

Een speedladder is een goed hulpmiddel om

snelheid en wendbaarheid te verbeteren.
Het zal sterk afhangen van het type sport hoe
het vervolg van de sportspecifieke revalidatie zal
zijn.

19
 155 1

Bijlagen
Eerder verschenen delen in de serie Orthopedische casuïstiek – 156

Register – 157

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019
K. van Nugteren and P. Joldersma (Red.), Fysiotherapie bij peesaandoeningen, Orthopedische casuïstiek,
https://doi.org/10.1007/978-90-368-2353-1
156

Eerder verschenen delen in de serie Orthopedische

casuïstiek

1. De kwetsbaarheid van het jeugdige skelet: 28. Oefenprogramma’s voor knieaandoeningen.

onderste extremiteit Deel 1: tibiofemorale gewricht
2. Onderzoek en behandeling van lage rugklachten 29. Oefenprogramma’s voor knieaandoeningen.
3. Onderzoek en behandeling van peesaandoe- Deel 2: patellofemorale gewricht
ningen: tendinose
4. Onderzoek en behandeling van de hand: het Nadere informatie over Orthopedische Casuïstiek
polsgewricht is te vinden op de website van:
5. Onderzoek en behandeling van de schouder 5 de uitgever: 7 www.bsl.nl
6. Onderzoek en behandeling van de heup 5 de redactie van Orthopedische Casuïstiek:
7. Onderzoek en behandeling van spieraandoe- 7 www.orthopedischecasuistiek.nl
ningen en kuitpijn
8. Onderzoek en behandeling van de knie
9. Onderzoek en behandeling van artrose en
artritis
10. Valkuilen in de orthopedische diagnostiek
11. Onderzoek en behandeling van de voet
12. Onderzoek en behandeling van middenhand
en vingers
13. Onderzoek en behandeling van anterieure
kniepijn
14. Onderzoek en behandeling van elleboog en
onderarm
15. Onderzoek en behandeling van de nek
16. Onderzoek en behandeling van het bewegings-
apparaat bij ouderen
17. Onderzoek en behandeling van sportblessures
van de onderste extremiteit
18. Onderzoek en behandeling van het bekken
19. Onderzoek en behandeling van de thorax
20. Onderzoek en behandeling van sportblessures
van de schouder
21. Onderzoek en behandeling van sportblessures
van arm en hand
22. Onderzoek en behandeling van
zenuwcompressie
23. Kunstgewrichten: de heup
24. Kunstgewrichten: knie en enkel
25. Kunstgewrichten: bovenste extremiteit
26. Onderzoek en behandeling van lage rugklach-
ten, tweede, herziene druk
27. Oefenprogramma’s voor schouderaandoeningen
 157 A– N

Register

decline squattest  76, 77, 85 insertie  3

A doorbloeding  8
achillespees  118, 132, 152
achillespees, partiële ruptuur  12
achillespeesenthesitis  15
achillespeesoperatie  120
achillespeesruptuur  142, 144, 150
achillespeestendinopathie  118
achillespeestendinose  118
achillodynie  118
anastomose  8
antipronatieschoen  60, 64
apex patellae  81
apofyse  15, 135
apofysitis  76, 87
apofysitis calcanei  135
apofysitis van de spina iliaca anterior
inferior  20
auto-immuunreactie  10
avasculaire botnecrose  135
driepuntsgang  49
insertietendinopathie  118, 122
insertietendinose  132
Duchenne  31, 32, 68 ischialgie  28
dynamische knievalgus  93 isometrische krachtprogramma  98
isometrische krachttrainingspro-
gramma  90
E isometrische squat  100
isometrische wall squat  99
enthesitis  15 ITBS. Zie iliotibiale-bandsyndroom
excentrisch krachtprogramma  104 (ITBS)
excentrisch toegepaste
­krachttraining  118
excentrische decline squat  89
excentrische krachttraining  89, 125
K
excentrische leg press  108 kale trochanter  33
excentrische single-leg squat  107 kalkspat  9
kalkvorming  32
kneeing-in  93, 104
F krachttraining  14

avulsie van de spina iliaca anterior facetartritiden  133

inferior  21
avulsiefractuur  78, 79
fibril  3
fluoroquinolone  143
L
frictiesyndroom  15, 27 laterale kniepijn  56
leg extension  108

B G
leg extension machine  73, 99
leg press  106, 115
Bechterew, ziekte van  15, 133 leg press machine  129
bursa subcutanea calcanea  134 gap  44, 144 liespijn  20
bursa tendinis calcanei  133 gastrocnemius-soleus  143 ligamentum talofibulare posterius  139
bursitis subcutanea calcanea  134 glutamaat  11 looptechniek  68
bursitis trochanterica  32 groeischijf  15
grondsubstantie  3
M
C H m. gluteus maximus  28
calcaneus  118, 132, 133, 142 m. gluteus medius  27
calcaneusapofyse  135 Haglundse exostose  133, 135 m. tensor fasciae latae  28
calcificatie  32 hardlooptechniek  64 m. vastus lateralis  28
calf raise machine  128 heavy slow resistance (HSR)  91 Matlestest  142, 143
chronische tendinose, histologische heavy slow resistance-programma. Zie matrix  3
kenmerken  11 HSR-programma mid-portion achillespeestendi-
collageen III  3 heel rise  128 nose  118, 132
collagene vezel  3 heupabductor  27 mid-portion tendinopathie  118
corticosteroïdgebruik  13 hip clamshell  68
corticosteroïdinjectie  93, 119 HSR-training  91
N
D I n. suralisbeschadiging  146
Noble’s compressietest  56
dactylitis  133 iliotibiale-bandsyndroom (ITBS)  56,
darmontsteking  133 58, 68
decline squat  85, 105 inlay  137
inlegzooltje  119, 137
158 Register

O spitsvoetstand  150
spondylitis ankylopoetica  133
onderpool van de patella  24 spondyloartritis  15, 133
origo  3 squat  39, 74, 109
os trigonum  139 squat met halter  115
Osgood-Schlatter, ziekte van  15, 76, stapoefening  51
81, 87 sternocostale pijn  133
ossicle  79

T
ossificatiecentrum  77
osteochondrose  15, 135
tendinitis  9

P tendinose  9, 10
tendinose, stadia  13
patella bipartita  88 tenoblast  11
patellabandje  93 tractus iliotibialis  28, 57, 58, 68
patellapeestendinose  98, 104 traplopen met krukken  50
patellatape  93 traumatische tendinitis  9
pathologie  9 Trendelenburg  31, 32
pees  3 trendelenburggang  68
peesschede  5, 15 trochanter major  24, 27
peesstomp  145 trochanter major pijnsyndroom  27,
pelvic drop  68, 71 29, 31
perifere artritiden  133 trochanter minor  24
posterieur tibiotalair compressiesyn- tuber calcanei  24
droom  137 tuber ossis ischii  23
prednison  13, 143, 144 tuberculum laterale  139
proteoglycaanketen  11 tuberculum van Gerdy  57
psoriasis  133 tuberositas tibiae  24, 81
turnover rate  3

Q U
quadricepsruptuur  48
uitvalspas  51
uveïtis  133

R
reactieve artritis  133
Renne, test van  56
retinaculum  7
reumatoïde artritis  10
rotatorcuffsyndroom  30
ruptuur van de m. quadriceps  44
V
vagina fibrosa tendinis  5
vagina synovialis tendinis  5
vastus lateralis  63
veroudering  13

S W
sacro-iliitis  133 walker  144, 150
Simmonds-Thompsontest  142 wall squat  100
Sinding-Larsen-Johansson, ziekte wondgenezing  9
van  76, 80, 81, 87
single-leg squat  71, 72
sleeve-fractuur  81
snapping hip  29
Spanish squat  100
spier-peesovergang  5
spina iliaca anterior superior  24