長庚科技大學第 109 學年度第 2 學期

授課科目：醫護管理學 學制：進修 二技 年級： 二 班級： 2 班

組別：第三組 班級:__202___ 報告日期:___5/10____

學習主題：提升檢體採集正確率
一、 案例情境
本單位為某醫學中心急診室，某甲病人需要輸血，因為甲病人並未在該醫院進
行過血型檢驗，因此醫生開立血型檢驗醫囑；根據血型檢驗單及醫院電腦紀錄，甲
病人自述血型皆為 B+。甲病人抽血後將第一次檢體送驗，經機器檢驗結果檢體血型
為 A+，手工操作檢驗結果也為 A+，與甲病人自述血型不合，因此請病房再送第二
次檢體。甲病人第二次檢體經手工操作檢驗結果為 AB+，與自述血型和第一次檢體
結果皆不相同，可能有抽錯病人或將檢體貼錯標籤的疑慮，為求慎重，請病房重送
甲病人第三次檢體，經手工操作檢驗結果為 AB+。為確認病人與檢體正確性，請病
房再送甲病人第四次檢體，機器檢驗結果與檢驗結果相符，為 AB+。
本單位 2016 年 2 月至 7 月檢體送件數共 60,248 件，其中因「基本資料不符」而
退件的檢體共計 96 件，每月平均 16 件，若將檢體貼錯標籤而造成輸血錯誤將會有
很大的問題，故引發本專案動機，且本單位護理人員檢體採集作業正確率僅 66.7%
，最低前三項分別為準備所需的試管，貼上病患貼紙(41.0%)、至病患單位，核對病
患資料(41.0%)及再次核對病患試管上資料、檢驗單、病患資料無誤(41.0%)，故將進
一步探討護理人員檢體採集之基本資料不符原因，進而尋求改善之道，提升急診病
患醫療品質。
二、 問題點分析(包括人、事、物)
經現況分析後確立急診護理人員檢體採集正確率 66.7%之主要原因為:
(1)護理人員方面:未依標準流程執行、缺乏雙重核對機制
(2)設備方面:硬體設備不足
(3)流程方面:缺乏急診檢體採檢稽核制度

1
三、 原因分析(以魚骨圖呈現)

四、 文獻查證
I. 檢體採集作業正確性與病患安全相關性
目前運用最廣的是條碼科技的運用，藉由條碼辨識達到雙重核對，提高檢體採集
之病患及檢體基本資料的正確性，避免醫療過程中不必要的傷害。
II. 影響檢體採集作業正確之相關影響因素
影響檢體採集因素有:檢體不足、檢體滲漏、檢體凝固、檢體溶血、檢體缺少檢驗單、
檢體容器不符、容器上無標示姓名，或容器與檢驗單標註之姓名不相符，除檢體凝固、
檢體溶血這些，其他皆是常見的人為疏失原因。依照單位屬性規劃檢體採檢標準流程並
制定相關資料，作為人員的在職教育參考也可降低檢驗流程的錯誤(張、陸、周、呂，
2020)。
III. 提升護理人員檢體採集正確相關策略
i. 作業標準流程方面:制定檢體採集作業標準流程、相關文件資料及管理辦法，
制度建立後應要求人員依循作業流程操作。
ii. 護理人員方面:自病患身上取得檢體、採檢方式、容器選擇及貼標籤送出等需有
標準流程，人員的認知會影響作業正確性。護理人員對於檢體收集認知不足或
疏失行為，可舉辦在職教育訓練課程強化人員專業知識和技能增進，也需要
定期查核執行品管監控，確保檢體採集正確性。
iii. 儀器設備方面:條碼資訊系統是目前應用最廣泛的科技技術，利用條碼自動檢
驗系統的應用，用於檢體採集及送檢流程，透過刷條碼方式提高送檢正確辨
識，減少錯誤發生，達到促進病患安全的目標(張、陸、周、呂，2020)。
制定標準流程，可做為臨床工作執行的依據，結合科技簡化流程並減少過程中人為疏失，

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運用教育訓練與監控制度，提高護理人員正確知識及確實執行效果。
五、 改善策略
對策名稱 改善護理人員貼上病患貼紙之低執行率
主要因 未依標準流程執行、缺乏雙重核對機制
問題點 貼上病患貼紙之執行率低(41.0%)
P 計畫 現況分析：本單位 2016 年 2 月至 7 月檢體送件數共 60,248 件，其中因「基本
資料不符」而退件的檢體共計 96 件，每月平均 16 件，若將檢體貼錯標籤而造
成輸血錯誤將會有很大的問題，故將進一步探討護理人員檢體採集之基本資
料不符原因。
確認問題：貼上病患貼紙之執行率低(41.0%)。

預期目標：貼上病患貼紙執行率由 41%提升至 100%。

擬定改善措施：
1.規劃檢體採集在職教育
2.宣導落實執行條碼採檢系統
3.擬定採檢作業流程稽核計畫
4.製作標準流程圖張貼於工作車上或放在電腦桌面
D 執行：為探討護理人員檢體採集不正確的現況及原因，專案小組共三人，參照護理部技
術規範，建立本專案評估工具「急診護理人員檢體採集作業查核表」。專案小組成員分別於
白班、小夜及大夜實際觀察護理同仁檢體採集作業，每次觀察約 10 分鐘，扣除專案團隊成
員，總觀察人數 39 人。從 2016 年 8 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日止。
1.規劃正確執行採檢教育訓練：1-1.由護理資訊組組長於病房會議時進行教育訓練，時間
約 20 分鐘；1-2.落實正確採檢步驟重要性；1-3.採檢相關注意事項；1-4.於課程期間進
行前中後測檢視護理人員認知程度。
2.宣導落實執行條碼採檢系統：2-1.實施檢體採集作業及條碼資訊系統之流程解說；2-2.新
增條碼資訊系統標準作業及操作流程。
3.擬定採檢作業流程稽核：3-1.不定期抽查護理同仁執行採檢作業流程；3-2.訂定採檢標
準作業流程圖(圖一)。
4.製作標準流程圖張貼於工作車上或放在電腦桌面：4-1.制定檢體採集流程，製作成小卡
貼於每台工作車桌面(圖二)。
C 效果確認：2016 年 8 月 1 日貼上病患貼紙(41%)→2016 年 12 月 31 日提升至 100%。執行
檢體採集及條碼採檢系統作業標準流程之在職教育，單位同仁出席率達 100%，舉行不定期
稽核時單位同仁，達成率由 41%提升至 100%，且工作車上皆有貼上標準流程圖，並利用條
碼自動檢驗系統的應用，用於檢體採集及送檢流程。透過刷條碼方式提高送檢正確辨識，
減少錯誤發生，達到促進病患安全的目標。
A 行動：2017 年 01 月起將檢體採集流程列入護理人員在職教育課程，並將標準流程圖張
貼於工作車上或放在電腦桌面，且不定期稽核正確執行採檢過程，若稽核錯誤者，持續監
控與對錯誤人員加強教育訓練及考核可以降低錯誤率。

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 對策名稱 改善確實核對病患資料低執行率
主要因 缺乏完善設備及便利性
問題點 確實至病患單位，核對病患資料之執行率低(41.0%)
P 計畫 現況分析：護理人員因為事情忙碌，僅於護理站直接刷病例條碼或先行將病
患資料抄寫至試管上後續再補齊病患身分貼紙，或病患手圈無法辨識條碼，
及條碼機感應不良時護理人員就會直接手打病歷號，並無確實至病患單位，
核對病患資料(41.0%)，以及因多人共同使用一台貼紙列印機，導致病患貼紙
同時擺放於桌面，導致護理人員直接拿取貼紙且未向病人再次核對。
確認問題：確實至病患單位，核對病患資料之執行率低(41.0%)。

預期目標：至病患單位核對病患資料之執行率由 41%提升至 100%。

擬定改善措施：
1.規劃每台行動工作車上增設條碼列印機。
2.計畫增設無線條碼感應機。
3.規劃定期檢視設備功能正常。
4.擬定條碼列印作業規範。
D 執行：為探討護理人員檢體採集不正確的現況及原因，專案小組共三人，參照護理部技
術規範，建立本專案評估工具「急診護理人員核對病患資料查核表」。專案小組成員分別於
白班、小夜及大夜實際觀察護理同仁核對病患資料作業，每次觀察約 1 分鐘，扣除專案團
隊成員，總觀察人數 39 人。從 2016 年 8 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日止。
1.規劃每台行動工作車上增設條碼列印機：1-1.添購條碼資訊化工具並測試功能；1-2.執
行條碼資訊系統作業。
2.計畫增設無線條碼感應機：2-1.添購無線設備並優化系統；2-2.開班教學無線條碼機使
用規範。
3.規劃定期檢視設備功能正常：3-1.定期請工務課檢視設備，確保使用功能正常。
4 擬定條碼列印作業規範:4-1.訂定條碼列印之相關規範；4-2.隨機抽查護理人員使用條碼
列印之情形。
C 效果確認：2016 年 8 月 1 日，至病患單位，核對病患資料 41.0%→2016 年 12 月 31 日提
升至 100%，增設條碼列印機及無線條碼感應機，且落實制定條碼列印作業規範，單位同
仁滿意度達 100%，配合稽核制度，同仁可依標準流程執行且達到雙重核對機制，並於每月
定期請工務課檢核設備功能是否正常。
A 行動：2017 年 01 月起將測試的優化後資訊條碼檢驗系統增修於急診採檢作業規範，並
且將條碼列印機的操作步驟畫面製作成影片，以提供同仁參閱，不定期稽核護理人員使用
條碼列印機，若有異常者應加以觀察及再次教育作業規範。

對策名稱 改善再次核對病患資料低執行率
主要因 缺乏檢體採檢稽核制度
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 問題點 再次核對病患試管上資料、檢驗單、病患資料之執行率低

(41.0%)
P 計畫 現況分析：護理人員憑過往經驗執行檢體採檢，未依照技術規範，及因臨床
照護工作忙碌未落實病人辨識，且無稽核制度，導致護理人員忽略檢體採檢
正確的重要性。
確認問題：再次核對病患試管上資料、檢驗單、病患資料之執行率低(41.0%)。

預期目標：再次核對病患試管上資料、檢驗單、病患資料執行率由 41%提升至
100%。
擬定改善措施：
1.擬定檢體採檢的稽核制度
2.擬定運用資訊系統導入雙重核對機制
3.規劃定期稽核採檢流程
4.規劃適當抽測醫護人員對病人辨識之步驟及其了解程度
5.規劃查核人員應先行教育訓練及能力測試與授權
6.規劃已完成教育訓練的單位同仁隨機進行後測；將發現的錯誤分類後可作
為日後改善依據
D 執行：為探討護理人員檢體採集不正確的現況及原因，專案小組共三人，參照護理部技
術規範，建立本專案評估工具「急診護理人員核對病患資料查核表」。專案小組成員分別於
白班、小夜及大夜實際觀察護理同仁核對病患資料作業，每次觀察約 1 分鐘，扣除專案團
隊成員，總觀察人數 39 人。從 2016 年 8 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日止。
制定檢體採集作業標準流程、相關文件資料及管理辦法，制度建立後應要求人員依循作業
流程操作：
1.擬定檢體採檢的稽核制度：1-1.單位護理長與主管進行稽核制度討論
稽核制度內容:先核對醫囑與檢驗單內容→之後取病患貼紙及檢驗單至工作車準備所需的
試管→貼上病患貼紙至病床旁→核對病患資料執行採檢→再次核對病患試管上資料、檢驗
單、病患資料無誤→將檢體送至檢驗科
2.擬定運用資訊系統導入雙重核對機制：2-1.於每台工作車上導入雙重核對機制；2-2.於工
作車中系統列印病患資料；2-3.透過刷條碼方式提高送檢正確辨識，減少錯誤發生
3.規劃定期稽核採檢流程：3-1.依「資訊採檢送檢標準作業流程」，在單位內開始正式執行
檢體採集作業；3-2.透過病房會議宣導條碼檢驗系統送檢標準作業流程教育訓練；3-3.交接
班時宣導同仁使用系統，leader 於上班中觀察同仁使用系統狀況，無使用系統者會加以宣
導；3-4.稽核低於 80 分以下輔導護理人員再次教育訓練
4.規劃適當抽測醫護人員對病人辨識之步驟及其了解程度：4 -1.每日於白班、小夜、大夜三
班當中抽查某班 3 位護理同仁執行雙重核對狀況；4-2.三個月進行大抽查，每位護理同仁
需參加稽核。
5.規劃查核人員應先行教育訓練及能力測試與授權：5-1.擔任查核人員需進行教育訓練，
並且稽核分數須達滿分；5-2.選出三班內分數最高的兩名，負責教未參與訓練的同仁；5-3.
每個月定期開會一次討論護理同仁使用雙重核對機制的情形。

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 6.規劃已完成教育訓練的單位同仁隨機進行後測；將發現的錯誤分類後可作為日後改善依
據：6-1.統計後測後護理同仁的錯誤狀況，並且針對問題於稽核時加強查核；6-2.稽核低於
80 分以下輔導護理人員再次教育訓練(包刮資訊條碼檢驗系統操作 使用、採檢相關注意事
項)。
C 效果確認：2016 年 8 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日，再次核對病患試管上資料、檢驗單、
病患資料執行率由 41%提升至 100%。藉檢體採集在職教育訓練課程之前中後側，發現同仁
認知採檢送檢標準作業流程由 49%提升至 97%，其中 3%同仁主要原因為操作急診條碼檢驗
系統上線作業不熟悉，再續加強交接班時宣導同仁使用系統，並請 leader 於上班中觀察同
仁使用系統狀況，而後不定期稽查檢送檢標準作業流程正確執行率由 41%提升至 100%。
A 行動：2017 年 01 月起依「資訊採檢送檢標準作業流程」，在單位內開始正式執行檢體採
集作業，並納入年度稽核項目之一，不定期稽核護理人員，針對部分同仁因操作線上作業
系統不熟悉再進行宣導及教育正確使用系統流程。

(表一)急診護理人員檢體採集作業正確率前後差異 ( N = 39 )

題目 執行前(A) 執行後(B) 差異
執行正確 正確率% 執行正確人數 正確率% (A-B)%
人數
1.核對醫囑與檢驗單內容 30 76.9 39 100 23.1
2.取病患貼紙及檢驗單至工作車 26 66.7 39 100 33.3
3.準備所需的試管，貼上病患貼紙 16 41.0 39 100 59.0↑
4.至病床旁，核對病患資料 16 41.0 39 100 59.0↑
5.執行採檢 39 100. 39 100 0
6.再次核對病患試管上資料、檢驗 16 41.0 39 100 59.0↑
單、病患資料無誤
7.將檢體送至檢驗科 39 100.0 39 100 0
總項次 182 66.7 273 100 33.2↑

（圖一）資訊條碼檢驗系統送檢標準作業流程

開立醫囑及列印檢驗單
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 A

核對醫囑及檢驗單內容 否
將條碼貼紙貼於
採檢容器上

是否正 掃描病患手圈條碼
確？

是 待護理工作車電腦上
顯示病患資料正確
帶檢驗單至護理
行動工作車
掃描容器上的檢驗條碼

點選病患床位圖
執行採檢

列印條碼貼紙
採檢後再掃描檢體試管

準備採檢容器 刷執行者員工編號

A 送檢體至檢驗科

（圖二）檢體採集標準作業流程

六、 參考文獻：
林佳琦、李怡旻、吳家麗(2018)‧以電腦輔助系統提升加護病房護理人員血液
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　 　　　採檢流程正確率‧新臺北護理期刊，20(1)，77-87。
doi:10.6540/NTJN.2018.1.007
張雅雯、陸家宜、周英芳、呂基燕(2020)˙提升急診護理人員檢體採集正確率改善專
案˙志為護理-慈濟護理雜誌，19(2)，94-105。
Bashkin,O.,Caspi,S.,Swissa,A.,Amedi,A.,Zornano,S.,&Stalnikowicz,R.
(2020).Human Factors and Quality Improvement in the Emergency
Department:Reducing Potential Errors in Blood Collection.Journal of
patient safety,16(1),47–
51.https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000237

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 第三組：_________________，組員簽名：
NO 學號 座號 姓名 工作任務代號

1 F081017 01 陳郁潔 4、5

2 F081057 10 王譽靜 1、4、5

3 F081066 12 周佳沛 4、5

4 F081136 23 陳慧璇 4、5

5 F081200 31 黃翊晴 3、4、5

6 F081209 32 沈筱潔 2、4、5

7 F081221 34 鍾欣儒 4、5

8 F081247 41 林姿明 2、4、5

工作任務代號：
1.小組長。2.口頭報告者。3.投影片製作者。4 資料收集者。5.參與討論者

小組長簽名： (送出前，請再確認同學所擔任的任務是否正確)

小組個人心得
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F081017 202-01 陳郁潔

透過團體討論並腦力激盪學習如何改善護理現況問題，雖然沒有實際去訪查較無真實感，

但跟組員同心合力完成的報告經驗卻是難忘的，這份報告根本無法獨力完成。這次寫的檢體

採集在未來臨床上是非常普遍且更是常規執行，然而如何降低錯誤則是現況需要解決的問題，

相信我們計畫的方案在未來可望嘗試並將現今的護理環境更加提升。

F081057 202-10 王譽靜

透過這次書寫專案的報告提升檢體採集正確率，讓我了解到可以用什麼方法及措施來避

免臨床上出現採集的錯誤率，降低錯誤率，是保護醫護人員也是保護個案，透過組員的腦力

激盪我們一起想出了很多方法，這也讓我了解到團體報告的重要性，單一個人是不可能完成

這麼一份報告的，大家互相合作互相幫忙讓我們可以順利完成報告，也了解到未來在臨床工

作的大家都應該遵守正確的 sop，避免出現醫療問題。

F081066 202-12 周佳沛

檢體採集是醫療過程的重要項目，透過本次報告了解到檢體採集的正確性是多麼的重要，

護理人員是檢體採集的第一線人員，在進行檢體採集前後皆需進行身分核對，確認無誤再送

出，避免醫療過程中不必要的傷害，也保障病患的權益。

F081136 202-23 陳慧璇

此次報告是探討提升檢體採集的正確率，透過與組員的討論，聽取各個組員的意見，並

且腦力激盪出魚骨圖到完成整份報告，在這當中去參考不同的意見以及吸取他人優點，我覺

得這是此次報告中最大的收穫，雖然規劃報告當中沒辦法實際去實施，但是在當中去學習未

來所會面臨到的問題，以及去學習該如何解決，對於未來職場上的應用有很大的幫助。

F081200 202-31 黃翊晴

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 除了我們這組的議題外，更因為這個課程，讓我們去思考、看到臨床上更多的問題，集

思廣益地去改善它，才知道原來在未來的道路上，其實我們是有能力去改善且提升病患照護

品質，學習藉由 PDCA 來看到方法是否有功效，並且藉由此課程更了解到一個好的團隊的重

要性，藉由大家的聰明頭腦想出是否有其他改善辦法，每一次這樣的過程都讓我覺得很珍貴，

並且得到成就感。

F081209 202-32 沈筱潔

第一次接觸醫護管理學一開始對於怎麼寫報告感覺非常不知道所措，加上因為沒有實際

臨床經驗，所以只能透過文獻等來設定及擬定相關數據，但在藉由跟組員還有老師一起討論

後能夠比較清楚方向，也透過這次的報告了解到在醫護管理上找出問題點來設定計畫及改善

是非常重要的。

F081221 202-34 鍾欣儒

這次和組員一起做的報告中，了解到醫護管理的重要性，也讓我們像單位的督導或護理

長一樣，去想想如何做才能降低檢體採集錯誤率，當錯誤發生時又該如何改善，怎麼重新規

劃，以及訂定更完善的流程。

F081247 202-41 林姿明

藉由這次報告，和組員一起探討關於提升採檢正確率的辦法，也了解到雙重核對的重要，

護理人員若未遵守標準規範，可能衍生出許多嚴重的醫療問題。避免造成病人的危險，在平

時的工作上就要開始注意，而不是等到發生問題後才想辦法解決。

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