11/8/2016

MỤC TIÊU

Trình bày được NN và cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Nêu được tiêu chuẩn chẩn đoán và những đặc điểm
Khác nhau giữa ĐTĐ type 1 và 2

Nêu được các biến chứng của ĐTĐ

Trình bày pp điều trị ĐTĐ

Ths.Bs. Võ Nguyên Thủ 1 2

* TiỂU ĐẢO LANGERHANS

ĐẠI CƯƠNG
TIÊU HÓA, HẤP THU GLUCID
Somatostatin (10%)
↑

RUỘT MÁU TẾ BÀO

Glucid
- TB hồng cầu
G - TB gan
Men
TH
- TB não
Nồng độ bình thường
G = 100mg %

Tế bào
Glucose G G

Nồng độ ≥ 180mg % G.6P vòng Kreb

↓
Glucagon (25%)
Insunlin
Nước tiểu
TB
3 (65%)Glucose  4

1
 11/8/2016

* INSULIN
SINH LÝ INSULIN
* INSULIN (21+30 A.A)

● TL phân tử 5800 dalton, 55 aa

● 2 chuổi: A – 21 aa, B – 30 aa, nối nhau = cầu disulfit
● Tiểu đảo langerhans: α, β, γ, δ. # 3% TL tụy
● Dự trữ: proinsulin (9000 Da)  TM cửa: insulin, C-peptid
+ T ½ - insulin: 5 phút – 50% hủy GAN
+ T ½ C-peptid lâu hơn: chỉ điểm CN tb β

[Glucose]/máu Kiểm soát bài tiết Insulin

Y.T chính

Glucose ↑ Kt tổng hợp và bài tiết Insulin

↑ aa, chất béo,
Tăng bài tiết Insulin
kích thích TK GC, PGC
6
5

(glucose , galactose và fructose )

được vận chuyển từ các tế bào niêm mạc ruột vào máu
nhờ GLUT2

7 8

2
 11/8/2016

SINH LÝ INSULIN
* SỰ BÀI TIÊT INSULIN

● Mức cơ sở - tiết insulin/24h: 1 UI/h

(không phụ thuộc lượng thức ăn)
 góp phần: điều hòa chuyển hóa và húc đẩy thu nạp G vào tb

● Sau bữa ăn lượng insulin tiết thêm – 2 pha

+ Pha 1 rất ngắn: 1 phút – G ↑  insulin tiết vào mau
GLUCOSE + Pha 2 sau pha 1 – 45 phút: kéo dài hơn
+ 5 – 10 UI/h Insulin tiết sau mỗi bữa ăn
[đường cong] – insulin // [glucose] máu

9 10

* SỰ BÀI TIÊT INSULIN

SINH LÝ INSULIN

* RECEPTOR - INSULIN
PHA 1
PHA 2 ● R- bề mặt tb nhạy với insulin: được điều hòa bời [insulin]

● Khi [insulin] cao thường xuyên do

+ Tăng insulin máu sau ăn, u đảo tụy
+ Béo phì or béo phì liên quan ĐTĐ type 2
 [receptor] giảm đi – đề kháng insulin - ĐTĐ type 2
 Tb đích giới hạn đáp ứng với [insulin] thừa

Giảm cân,
Tăng nhạy cảm insulin – mô đích
giảm béo bụng

11 12

3
 11/8/2016

SINH LÝ INSULIN
TÁC DỤNG

HORMON ĐỒNG HÓA >< HORMON DỊ HÓA

INSULIN – dự trữ năng lượng Adrenalin, corticoid, glucagon

(thúc đẩy dung nạp G  tb) GH, growth factor
↑ sử dụng aa và GH  ↑ Ʃ protein  Huy động G – tiêu hao E

13 DUY TRÌ HẲNG ĐỊNH [G]

14

SINH LÝ INSULIN
Gastric inhibitory polypeptide
3 TÁC DỤNG CHÍNH

* NHANH
Glucagon-like peptide

● Trong 1 số mô (cơ): Insulin – v/c aa và G máu  tb dự trữ

* TRUNG GIAN

● Tất cả tb: insulin – thúc đẩy h.động enzym chuyển G, aa, a.béo
 dự trữ ổn định và phúc tạp

* KÉO DÀI

● Tăng tổng hợp protein thúc đẩy sự phát triển cơ thể

15 16

4
 11/8/2016

SINH LÝ INSULIN
VẬN CHUYỂN GLUCOSE
Bơm VC Glucose Mô cơ và mỡ
GLUT – SGLT GLUT 4

GLUCOSE TẾ BÀO
Insulin K+ vào tb
Chênh lệch [gradien]
aa
↓ K+ máu
Không cần insulin

↑ G máu – ĐTĐ  quá tải G - tb B/C ĐTĐ

G – phosphoryl hóa
 ↓ [G]/tb  đưa G vào tb
18
Sodium dependent glucose transporter 17

SINH LÝ INSULIN
TD CHUYỂN HÓA INSULIN

THỨC ĂN
TB đặc hiệu
Hấp thu vào máu
Protein
AA – máu AA
Glycogen

G – máu GLU
Mỡ
Năng lượng

20

5
 11/8/2016

SINH LÝ INSULIN
TD CHUYỂN HÓA INSULIN

G – máu Glycogen

Lipid (a.béo tự do, chưa este hóa, TG)

Điều hòa Glucose
Máu - VLDL

Dự trữ - mô mỡ
Hạn chế thu nạp G vào mô không cần insulin

Dự trữ mô mỡ  TG
Phân giải chất béo Este hóa
cung cấp
21 INSULIN ↑ thu nạp Glucose glycerol + a.béo
22

SINH LÝ INSULIN SINH LÝ INSULIN

TD CHUYỂN HÓA INSULIN TD HORMON DỊ HÓA

CHẤN THƯƠNG Tăng G máu nhanh tạo E – cơ

NHIỄM KHUẨN
CH chất béo
Hormon dị hóa
Không đủ
Insulin Tăng đảo chiều
Tăng tổng hợp glycogen
Hoạt động TG  Acid béo tự do
Aa Tb cơ
Glucose Năng lượng
Tạo E
↑ Ʃ DNA,RNA
INSULIN Phát triển mô và phân chia TB Acetyl CoA Thể ceton – aceto acetat
đồng hóa aa Thiếu insulin
Ʃ protein
Nhiễm toan – ↑ ceton
23 24

6
 11/8/2016

SINH LÝ INSULIN
THIẾU HỤT INSULIN
THIẾU HỤT 1 PHẦN (TYPE 2)
Thiếu insulin NGĂN: RLCH – CHẤT BÉO  CETON
Tương đối
1 lượng nhỏ Type 2 – Tăng đường huyết
Insulin
G máu  Tb cơ – mỡ (ceton ko ↑)

↑ G máu – sau ăn (NN- RLCH và thu nạp G vào tế bào)

Tb cơ – mỡ sử dụng G không hiệu quả  thiếu G  mỏi cơ

> 180 mg/dL > 11,1 mmol/L Hôn mê – tăng áp lực thẩm thấu
25
 G niệu

SINH LÝ INSULIN SINH LÝ INSULIN

THIẾU HỤT INSULIN TÁC DỤNG

THIẾU HỤT 1 PHẦN (TYPE 2)

G máu > 180mg/dL RUỘT Acid
Tiểu nhiều  khát, uống nhiều GAN 1,8
 G niệu P tt Glucid 1,6 Nước
Lactic

Glycogen 1,4 tiểu TẾ BÀO

Mất nước  sụt cân
CƠ
1,2
Chất béo không đưa vào mô mỡ Mô Mỡ
1,0
Glucose Glucose
Tăng lipid máu – TG 0,8
HDL giảm  XVĐM
MÁU
Giảm tổng hợp protein

28

7
 11/8/2016

SINH LÝ INSULIN
SINH LÝ INSULIN
THIẾU HỤT INSULIN
THIẾU HỤT INSULIN THIẾU HỤT TOÀN BỘ (TYPE 1)
THIẾU HỤT 1 PHẦN (TYPE 2)
Thiếu insulin Tăng đường huyết nghiêm trọng
Tuyệt đối
THỨC ĂN
TB đặc hiệu Tăng Ptt máu  B/C thần kinh – hôn mê
Hấp thu vào máu
Cân bằng Protein
âm nitrogen
CH – TB xáo trộn trầm trọng – không đủ G  tạo năng lượng
AA – máu AA
Glycogen
Mất dự trữ Glycogen – Gan và cơ
G – máu GLU MỠ Aa  G
↑ TG , ab tụ do, bị phân giải Chất béo
GAN Protein
Năng lượng lipopreotein
Giảm dự trữ
Thải ra nước tiểu
Mất lượng cơ lớn
Acid amin Suy kiệt
Thể ceton Lipoprotein 29

SINH LÝ INSULIN
THIẾU HỤT INSULIN ĐỊNH NGHĨA
THIẾU HỤT TOÀN BỘ (TYPE 1)

Oxy hóa
Acid béo tự do Thể ceton (mô  máu) ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Diabetes mellitus

Dư thừa [G] máu

Type 1 – RLCH trong TB Bệnh mạn tính do thiếu hụt tương đối hoặc tuyệt insulin
 RLCH CARBOHYDRATE – ĐẶC TRƯNG - TĂNG ĐH MẠN VÀ RLCH
Thải ceton và G – nước tiểu
Không bổ sung Insulin

Nhiễm toan – ceton ĐTĐ

Mất nước
RLĐG ● Ngày càng tăng – trên thế giới
pH máu thấp ● Việt Nam: hay gặp – bệnh nội tiết
Hôn mê 1 – 2,5% dân số
tử vong cao nhất – bệnh nội tiết
Tủ vong
31
32

8
 11/8/2016

LỊCH SỬ LỊCH SỬ

• Thế kỷ thứ 6 sau CN trong kinh Vệ đà (bộ sách ghi chép các kiến thức
• Thầy thuốc thời La Mã cổ: khoa học thời đó) các thầy thuốc Ấn Độ cổ đại ghi nhận kiến và ruồi bu
Aretaeus (130-200 TCN): vào nước tiểu các bệnh nhân đái tháo
diabetes “đi-a-bê-tét” một • Đến thế kỷ 17-18, các thầy thuốc người Anh mới xác định một cách khoa
từ Hy lạp có nghĩa là ống xi học vị ngọt trong nước tiểu và máu những bệnh nhân đái tháo là do có chứa
phông, hay sự đi qua để tả ý một chất đường.
của ông cho rằng “nước
• William Cullen (1710-1790) người Anh, là người đầu tiên dùng tên
không giữ lại được trong
diabetes mellitus (đi-a-bê-tétx men-li-tutx) để gọi bệnh này, mel hay
người mà dùng cơ thể như
melli từ La tinh có nghĩa là mật ong; đi-a-bê-tétx men-li-tutx là bệnh đái
một chỗ nứt để thoát ra
tháo mà nước tiểu có vị ngọt.
ngoài”.
• Từ đó về sau người ta gọi bệnh này là Diabetes mellitus, đó là tên khoa
học chính thức của bệnh được dùng trên toàn thế giới ngày nay, gọi tắt là
Diabetes.

33 34

DỊCH TỂ Dịch tễ đái tháo đường theo WHO tới2025

Việt Nam: Hà nội 1990: 1,1% - 1999: 2,42%

TPHCM 1993: 2,68%

 Theo ước tính mới nhất của Liên đoàn Đái tháo đường thế giới, năm 2012
trên toàn thế giới có 371 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và đến năm
2030 sẽ có 552 triệu người bị đái tháo đường.
 Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong cả nước ước tính là trên
5%, tức khoảng 4,5 triệu người bị đái tháo đường.
 Bệnh đái tháo đường gây nhiều biến chứng nặng nề lên các cơ quan nếu
không được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp.

35 36

9
 11/8/2016

PHÂN LOẠI – NN ĐTĐ PHÂN LOẠI – NN ĐTĐ

* NGUYÊN PHÁT

NGUYÊN NHÂN ĐTĐ TYPE 1 ĐTĐ TYPE 2

* NGUYÊN PHÁT
Yếu tố nguy cơ Kháng nguyên HLA-DR3, Tiền sử gia đình
HLA-DR4 Ăn nhiều, ít vận động thể lực
Yếu tố chủng tộc
● TYPE 1: ĐTĐ phụ thuộc Insulin Nhiễm độc?
● TYPE 2: ĐTĐ không phụ thuộc Insulin

Yếu tố khởi phát Nhiễm virus Béo phì

Stress CH/yêu cầu quá mức Stress CH/yêu cầu quá mức
* THỨ PHÁT
Yếu tố bệnh sinh Phá hủy đảo tụy theo cơ chế Các Tb tụy thoái hóa và suy yếu
tự miễn dần
● Bệnh lý: tụy ngoại tiết, cường giáp, thuốc và hóa chất Giảm receptor insulin ngoại biên
● Hội chứng rối loạn gen
37 38

CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐTĐ TYPE 1

ĐTĐ TYPE 1
VIÊM
QT tự miễn
TB β Hủy gần như hoàn toàn
Thâm nhiễm
Cơ thể  KT Chống tất cả Tb tụy – tb β N, ĐTB, LT độc L T độc tế bào (CTL)

KN/HLA-DR3, HLA-DR4

YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG Hoạt hóa hệ miễn dịch

Virus TỰ - KT >< Tb β
(coxsakie B, cytomegalovirus, Echo, Epstein Bar.)
Thức ăn (sữa bò, cafein)
TR/C LS
ĐK sống (VK, stress, độc chất) 40
39

10
 11/8/2016

CƠ CHẾ BỆNH SINH TRIỆU CHỨNG

ĐTĐ TYPE 2 LÂM SÀNG

KHÁNG INSULIN Giảm R-insulin or giảm Kn kết dính-R ● Đái nhiều-đêm, ↑ số lượng nước tiểu, khát,
TĂNG
GLUCOSE ● RL thị giác: thay đổi Ptt nhãn cầu
Giảm TD isulin - thu nhận G ● Viêm âm hộ, âm đạo, niệu đạo, quy đầu

● ↑ insulin máu bù trừ HẬU QUẢ ● Ngủ liệm, yếu, giảm cân
RL TiẾT INSULIN ● ↑ tiền chất không có h.tính proinsulin RLCH – G ● Nhiễm toan ceton (tăng ch mỡ)
● Mất KN tiết insulin từng đợt
TS – ĐTĐ ● Bệnh lý mạch máu
BÉO PHÌ B/C MẠN
GIA ĐÌNH
ÍT H.Đ THỂ LỰC ↑ G – LIPID
● Tim, thận ,TK, mắt, NK, khớp
Gen liên quan – glucokinase
Kháng insulin R – insulin, R –glucagon
Glycogen synthetase

PHÂN BiỆT ĐTĐ TYPE 1 VÀ TYPE 2

ĐẶC ĐiỂM ĐTĐ TYPE 1 ĐTĐ TYPE 2

Thiếu hụt insulin Tuyệt đối Tuơng đối or 1 phần

Kháng insulin Không Có thể có

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐTĐ – WHO 1999

Tổn thương đảo tụy Nghiêm trọng Nhẹ - trung bình

Tuổi khởi phát < 30 > 40

PHÂN LOẠI NỒNG ĐỘ G-MÁU (mmol/L, mg/dL)
Thể tạng Gầy Béo or bình thường Đói Test OGTT
ĐTĐ > 7 (126) Và or > 11,1 (200)
Insulin máu Thấp or không đo được Bình thường or cao
RLDN GLUCOSE < 7 (126) Và 7,8 – 11,1 (200)
Kết hợp HLA đặc hiệu Có Không RL ĐH ĐÓI 6,1 – 7
GLUCOSE BT < 6,1 Và < 7,8
TS – ĐTĐ gia đình Không Thường có

Triệu chứng Khởi phát đột ngột Khởi phát âm thầm

HC ↑ ĐH (4 nhiều), rầm rộ Diễn tiến âm thầm
Ceton niệu (+) Ceton niệu (-)
Biến chứng câp Nhiễm ceton Hôn mê do tăng Ptt
44
Điều trị Phụ thuộc insulin Không phụ thuộc insulin

11
 11/8/2016

BIẾN CHỨNG
BIẾN CHỨNG CẤP
NO INSULIN

NHIỄM TOAN CETON MẤT NƯỚC

THẨM THẤU TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

● ĐTĐ type 1
● Thiếu hụt insulin tuyệt đối
 ↑ ĐH, ↑ hủy lipid, ↑ Ceton PHÂN HỦY C.BÉO
ĐƯỜNG NiỆU
 Toan máu, RL nước – điện giải
ĐÓI TẾ BÀO
● Biểu hiện:
+ RL nhịp thở - Kussmal ĐÁI NHIỀU
+ Hơi thở có mùi aceton, da khô T.THẤU GiẢM
+ Hôn mê, huyết áp hạ, nhịp tim nhanh CÂN
ĂN NHIỀU

ĐA NiỆU
Hít sâu - Ngừng thở - Thở ra - Ngừng thở rồi thở lại
UỐNG NHIỀU
46

PATHOPHYSIOLOGY
BIẾN CHỨNG
Thiếu insulin
BIẾN CHỨNG CẤP
Phân giải chất béo
Hấp thu Glucose Phân giải protein
Glycerol HÔN MÊ DO TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU
ACID béo tự do

● ĐTĐ type 2, nữ, > 60 tuổi

Amino Acids ● ĐH tăng cao, mất nước nặng
 ↑ áp lực thẩm thấu
Ketogenesis ● Biểu hiện:
Tăng ĐH Gluconeogenesis + Dấu mất nước nặng, HA tụt, hôn mê
Glycogenolysis ● Phân biệt với hôn mê – nhiễm ceton
+ Không nhịp thở kussmaul
+ Không mùi aceton
+ XN – nước tiểu: ceton ít or không
Lợi tiểu thẩm thấu Mất nước Acidosis
47 48
14th edition of Joslin's Diabetes Mellitus

12
 11/8/2016

BIẾN CHỨNG BIẾN CHỨNG

BIẾN CHỨNG CẤP BIẾN CHỨNG MẠN

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
● Do dùng thuốc hạ ĐH quá liều
or dùng thuốc – đói, bỏ bữa
● Biểu hiện:
+ Vã mồ hôi, choáng váng, hoa mắt
+ Lơ mơ, co giật, hôn mê
BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN ● Nguyên nhân tử vong chính
● Thường gặp ĐTĐ type 2
MẠCH
VÀNH
● XVĐM sớm, nhanh, trầm trọng
● Thành mạch dày, huyết khối
 ngăn máu – tim, gây sức ép tim
 CĐTN, NMCT, đột tử

49 50

BIẾN CHỨNG BIẾN CHỨNG

BIẾN CHỨNG MẠN BIẾN CHỨNG MẠN

BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN

TĂNG RL
HA LIPID
● HA cao  YTNC – ĐTĐ ● Thường gặp – ĐTĐ type 2
 ↑ đề kháng insulin tổ chức ● Tăng nguy cơ bệnh mạch vành
và hậu quả ĐTĐ và mạch máu lớn
● BiẾN CHỨNG – TIM MẠCH ● Tăng: TG, cholesterol tp, VLDL
+ Bệnh mạch vành, đột quỵ … ● Giảm: HDL
● Thúc đẩy B/C mạch máu nhỏ

51 52

13
 11/8/2016

BIẾN CHỨNG BIẾN CHỨNG

BIẾN CHỨNG MẠN BIẾN CHỨNG MẠN

● Vi mạch - ĐTĐ
BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ ● Mao mạch, tiểu ĐM BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ
● Dày màng đáy, ↑ thấm và dễ vỡ MM
VÕNG
MẠC THẬN

● ĐH tăng cao, áp lực thành mạch lớn ● Dày màng đáy mao mạch cầu thận
 2 dạng bệnh mắt  xơ tiểu cầu thận
+ Bệnh VM – ĐTĐ  ↓ GFR  suy thận
+ Đục thủy tinh thể
 NN - ↓ thị lực và mù

53 54

BIẾN CHỨNG MẠN - ĐTĐ TĂNG HA

BIẾN CHỨNG
B.LÝ
BIẾN CHỨNG MẠN THẬN
Protein CH
Tạo G
B.LÝ VÕNG MẠC
MM NHỎ
(glycation) DA
KHỚP
BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ ↑ GLUCOSE
MÁU THẦN KINH
THẦN  Tắc nghẽn vi mạch – cấp máu cho dây TK
CHUYẾN HÓA
CON ĐƯỜNG
KINH POLYOL ĐỤC THỦY
TINH THỂ
● Thần kinh ngoại biên
+ Viêm đa dây TK ĐỘT QUỴ BỆNH
+ Viêm một dây TK MM LỚN
NMCT (XVĐM)
● Liệt TK sọ: III, IV, VI, VII MẠCH NG.BIÊN
● Rối loạn TKTV:
+ Hạ HA tư thế
RL LIPID
+ Tim nhanh – ngủ
RL TiỂU CẦU- ĐÔNG MÁU

55 56

14
 11/8/2016

BIẾN CHỨNG BIẾN CHỨNG

BIẾN CHỨNG KHÁC BIẾN CHỨNG KHÁC

● Loét bàn chân – cẳng chân

NHIỄM TRÙNG
● Tổn thương nhỏ chân – b.lý TK or MM ngoại vi  LOÉT
● Mất cân bằng ĐH Ồ LOÉT + NHIỄM TRÙNG  KHÔNG LÀNH, CẮT CỤT CHI
 B/C: hôn mê – nhiễm toan ceton, ↑ ptt

● Nhiễm trùng nặng ● Nhiễm trùng hay gặp B.LÝ

+ Da: ↓ TK – GC NHIỄM + Viêm răng lợi, BÀN CHÂN
↓ thị lực TRÙNG ống tai ngoài
– ko nhận vết xước + Viêm tủy xương
+ Do: giảm máu, XVĐM + Viêm hoại tử chi
+ Do: giảm CN – ĐTB, BC E.coli, kỵ khí, nấm…
TỔN THƯƠNG ● Khô và cứng khớp - hạn chế vận động
KHỚP

57 58

ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

MỤC TIÊU BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

CHẾ ĐỘ ĂN
MỤC TIÊU
ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 1
PHỤ THUỘC ĐTĐ TYPE 2
Điều trị và ngăn BC NĂNG LƯỢNG ĐỦ CALO
Kiểm soát ĐH mục tiêu TUỔI, GIỚI GiẢM CÂN
Kiểm soát: CÂN NẶNG E – HỢP LÝ
Và bền vững H.Đ THỂ LỰC < 1200 Kcal/j
YTNC tim mạch LÝ TƯỞNG PHÙ HỢP
Không gây hạ ĐH LỐI SỐNG ↓ 20 – 25% E
Và tp HC- CH LOẠI INSULIN

● Khẩu phần: glucid (50-60%), lipid (30-35%), protid (10%)

● Đủ dinh dưỡng, vitamin, điện giải
● hạn chế đường hấp thu nhanh, kiêng rượu
● Nhiều bửa nhỏ, giờ phải đều
59 60

15
 11/8/2016

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ ĐIỀU TRỊ

BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC THUỐC - ĐTĐ

● CĐ bắt buộc type 1. Liều tùy thuộc tình trạng thiếu insulin
● Luyện tập quan trọng – ĐTĐ type 2 ● Chọn dạng thuốc, phân liều tùy vào hoạt động
VẬN ĐỘNG  Giảm cân, giảm đề kháng insulin,
THỂ LỰC INSULIN và cách sống BN
cải thiện dung nạp glucose và lipid máu
● Tùy theo tuổi, bệnh tim mạch Bữa ăn Bữa ăn Bữa ăn
KiỂM SOÁT

Insulin máu (mU/L)

Định lượng ĐH thường xuyên – chỉnh liều thuốc
ĐƯỜNG HUYẾT

● Cung cấp kiến thức bệnh ĐTĐ Nhu cầu insulin bolus
GIÁO DỤC ● Biết nguyên tắc điều trị - hợp tác thầy thuốc
BỆNH NHÂN ● Biêt cách dùng thuốc, tự theo dõi, phòng B/C

Nhu cầu insulin cơ bản

KHÁM ● Theo dõi biến chứng, tham vấn ý kiến
ĐỊNH KỲ thầy thuốc khi có vấn đề đặc biệt xảy ra
Thời gian (Giờ) 62

INSULIN

Maøu Khôûi ñaàu Ñænh Thôøi gian

saéc taùc duïng (giôø) (giôø) taùc duïng (giôø)
Taùc duïng nhanh
- Insulin thöôøng Trong TM: 5 phuùt 1-3 6-8
(regular, actrapide) TDD: 30 phuùt
-Insulin lispro Trong < 15 phuùt 0,5-1,5 4-6
-Insulin aspart Trong 15-20 phuùt 1-3 3-5
Taùc duïng
trung bình
(NPH, Lent) Ñuïc 2- 2 giôø 30 4- 12 24
Taùc duïng daøi
(Ultralent, PZI) Ñuïc 4 giôø 8- 24 28- 36
Hoãn hôïp (pha 2
loaïi nhanh vaø trung Ñuïc 30 phuùt- 1 giôø 7- 8 24ø
bình, tyû leä coù theå
30/70, 20/80,
50/50)
63 64

16
 11/8/2016

ĐIỀU TRỊ
THUỐC - ĐTĐ

THUỐC HẠ ● Sau khi chế độ ăn và vận động thể lực – thất bại
ĐƯỜNG HUYẾT ● THUỐC + CHẾ ĐỘ ĂN + VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

● SULFONYLUREAS:
ưu tiên chọn đầu tiên/BN cân nặng bt or thừa cân nhẹ
● BIGUANID:
ưu tiên bệnh nhân béo phì
● Nếu kiểm soát ĐH chưa tốt  tăng liều or phối hợp nhiều nhóm thuốc
● Nếu thất bại với điều trị bằng thuốc hạ ĐH
– INSULIN đơn thuần or phối hợp
65 66

ĐIỀU TRỊ
CÁC NHÓM THUỐC - ĐTĐ

MỤC ĐÍCH VỊ TRÍ TÁC DỤNG NHÓM THUỐC

Metformin
Giảm/chậm hấp Ruột Ức chế αglucosidase Acarbose
thu glucose

KT bài tiết Tụy Sulfonylurea Tolbutamide

Insulin Glibenciamide
Glucose gan Glipzide, glimepiride
ức chế sx Glucose gan quá mức Meglitinides Gliquidone
Repaglinide,
nateglinide
Tăng TD insulin Receptor ngoại vi Biguanides Metformin
Thải Glucose Giảm kháng insulin ở tb cơ Giảm tân tạo G Gan
Ngoại vi

Giảm đề kháng Receptor ngoại vi Thiazolidinedion Rosiglitazone

Insulin (mô mỡ) (Glitazones) pioglitazone
67 68

17
 11/8/2016

↓ sx Glucose gan

Glucose
↑ hấp thu G - tb cơ Na+

SGLT2 inhibitor

Sodium glucose cotransporter 2 inhibitor

69 70

Phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2

(Hội ĐTĐ và Nội Tiết Việt Nam 2013)

71 72

18
 11/8/2016

MỤC TIÊU

Nêu được nguyên nhân của cường giáp, suy giáp,

bướu giáp đơn thuần

BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP Trình bày được TR/C LS và CLS cường giáp, suy giáp

Trình bày được bệnh sinh và LS bệnh Basedow

Nêu được phương pháp điều trị của bệnh lý tuyến giáp
73 74

GIẢI PHẪU SINH LÝ TUYẾN GIÁP

GIẢI PHẪU

● Tuyến nội tiết: trước sụn giáp, 2 thùy và 1 eo, 20 – 30g

Nằm trong bao giáp – gắn sụn giáp  di động

● Được cung cấp: ĐM, TM – giáp trên và dưới

4 – 6ml/phút

TUYẾN
● Cấu tạo: Nang giáp – chất keo (Thyroglobulin)
GIÁP

● Hormon:
được Ʃ tb nang giáp – dự trữ trong lòng nang
kết hợp thyroglobuline

75 76

19
 11/8/2016

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP
SINH TỔNG HỢP HORMON TUYÊN GIÁP SINH TỔNG HỢP HORMON TUYÊN GIÁP

4 GIAI ĐOẠN 1. QUÁ TRÌNH BẮT IOD

Cơ chế VC tích cực
1. QUÁ TRÌNH BẮT IOD
- Máng đáy

IOD Hấp thu TB NANG [iod] x 30 lần/máu

2. OXY HÓA IODUA – OXY HÓA  IOD NGUYÊN TỬ MÁU
THỨC ĂN GIÁP (250 lần)
Na/I
3. TRÙNG HỢP MIT VÀ DIT
2. QUÁ TRÌNH OXY HÓA

4. GIẢI PHÓNG T3 VÀ T4 + TYROSIN

IODUA peroxidase MIT
I2
( I-) DIT

77

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP

SINH TỔNG HỢP HORMON TUYÊN GIÁP

3. TRÙNG HỢP MIT-DIT

+ THYROGLOBULIN

MIT+DIT T3 DỰ TRỮ T3 = 5 x T4
DIT+DIT T4 NANG GIÁP 75 % T3  T4

4. GIẢI PHÓNG T3, T4

T3, T4 T3 MÁU CƠ QUAN

+ THYROGLOBULIN T4 ĐÍCH
- THYROGLOBULIN 79 80

20
 11/8/2016

SINH TỔNG HỢP HORMON TUYÊN GIÁP

Na/I
peroxidase iodinase MIT T3
I- I- I2 lưới nội chất
DIT T4
tyrosin

T3 T4 tự do

HUYÊT
MIT – monoiodotyrosin THANH
T3 T4
DIT – diodotyrosin
T3 – triiodothyronine
Thyroxin +
T4 – thyroxin T3, T4 tự do
globulin
(0,02%) 82

CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT

Hiệu Ứng WOLFF – CHAIKOFF: [IOD] vô cơ cao - ức chế nhận iod

Tạm thời (7-14j) chịu kiểm soát TSH – kéo dài  suy or bướu giáp

TĂNG T3, T4 Kích thích VÙNG TRH TUYẾN

DƯỚI TSH
T3, T4 GIẢM ĐỒI YÊN

[IOD] máu thấp –↑ h.đ tuyến giáp – thu nhận iod tối đa
TRH, TSH – kích thích  tuyên giáp  phì đại
83 84

21
 11/8/2016

TÁC DỤNG HORMON TUYẾN GIÁP TÁC DỤNG HORMON TUYẾN GIÁP
CHUYỂN HÓA CHẤT CHUYỂN HÓA CHẤT

● Tăng tốc độ phát triển cơ thể ● CH glucid: ↑ thoái hóa G – tb và phân giải glycogen – gan
↑ tân tạo G – gan, hấp thu G – ruột, ↑ tiết insulin
● Thúc đẩy trưởng thành và phát triển não
● CH lipid: giảm cholesterol toàn phần (↑ Receptor LDL – gan)
– bào thai, năm đâu sau sinh

TRÊN TIM MẠCH

TĂNG CHUYỂN HÓA TB
● Với hầu hết các mô trong cơ thể
● ↑ tốc độ phản ứng hóa học, ↑ tiêu thụ và thoái hóa thức ăn
● ↑ nhịp tim - máu đến mô - máu về tim - v.tốc tuần hoàn, ↑ HATT
TRÊN HỆ TK – CƠ
● ↑ phát triển kích thước và chức năng não , ↑ p.u cơ, ↑ hh synap TK

● ↑ tổng hợp ATP  năng lượng cho hoạt động chức năng TRÊN HỆ SINH DỤC
85 ● Thúc đẩy phát triển và h.đ bình thường hệ sinh dục 86

TÁC DỤNG HORMON TUYẾN GIÁP

HỆ CƠ QUAN TÁC DỤNG

CHUYỂN HÓA

Năng lượng ↑ tiêu thụ oxy và phân ly oxy

↑ tốc độ CHCB, ↑ nhiệt độ

Lipid ↓ cholesterol tp (↑ receptor LDL gan) CƯỜNG GIÁP

Carbohydrate ↑ hấp thu từ ruột

TIM MẠCH ↑ lực co cơ (↑ receptor β adrenergic)

↑ tần số tim, ↑ công suất tim
Giãn mạch ngoại vi
THẬN Giữ lại dịch

THẤN KINH Phát triển hệ thần kinh

SỰ PHÁT TRIỂN Phát triển cơ thể, gồm cả xương

87 88

22
 11/8/2016

CƯỜNG GIÁP CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CƯỜNG GIÁP

ĐỊNH NGHĨA
BỆNH NGUYÊN NHÂN

NGUYÊN PHÁT
CƯỜNG GIÁP HYPERTHYROIDISM
Bệnh Basedow (75%) Bệnh tự miễn (K.thích KT kháng R-TSH)
Bướu giáp độc đơn/đa nhân
Là tình trạng tăng hormon tuyến giáp trong máu U lành tính (Adenoma)
Viêm tuyến giáp Tự miễn, virus, sau sinh
do hoạt động quá mức của tuyến giáp Do thuốc Amidaron, quá liều levothyroxin (điều trị suy giáp)
 Tổn hại MÔ và CHUYÊN HÓA – nhiễm độc tuyến giáp Chế độ ăn Quá nhiều iod

THỨ PHÁT Tăng tiết TSH do u tuyến yên

Bất thường các tuyến nội tiết khác

89 90

CƠ CHẾ BỆNH SINH

BASEDOW (GRAVES)

Miễn dịch – RL lympho T (ức chế T8  Th  Kt LB  KT)

Tự KT >< (thyroglobulin, TSH) và TSI

 bệnh và lồi mắt
Thâm nhiễm các lympho vào
mô tuyến giáp, cơ vận nhãn, vùng trước x.chày

BASEDOW Kèm bệnh tự miễn khác: viêm khớp dạng thấp

Lupus, ĐTĐ type 1, thiếu máu ác tính

Yếu tố di truyền:
g.đ có người bị Basedow, HLAB8, HLADR3

Thường gặp nữ
91

23
 11/8/2016

CƠ CHẾ BỆNH SINH

BƯỚU ĐỘC ĐỘC ĐƠN VÀ ĐA NHÂN

Toxic solitary or multinodula goiter

Một nhân or vài nhân – 1 thùy

Nhân: do nang giáp tăng tổng hợp hormon

BƯỚU GIÁP Và ức chế mô lành xung quanh.
ức chế tuyến yên  giảm TSH

VIÊM TUYẾN GIÁP TỰ MIỄN HASHIMOTO

Viêm T.giáp mạn – thâm nhiễm lympho

Hormon T.giáp tăng cao
Triệu chứng: cường giáp – giai đoạn đầu
HASHIMOTO Tr/c cường giáp tự khỏi, không tái phát
93 94

CƠ CHẾ BỆNH SINH TRIỆU CHỨNG CƯỜNG GIÁP

CƯỜNG GIÁP DO IOD (IOD – BASEDOW) LÂM SÀNG

Qúa tải iod  cường giáp/bệnh lý tuyến giáp trước đó

Mệt mỏi, gầy sút nhanh – ăn ngon miệng
ăn nhiều
Iod không là NN gây bệnh
Tăng cảm giác khát: uống nhiều, đái nhiều
CHUYỂN HÓA
Thúc đẩy việc xuất hiện TR/C cường giáp – LS
DO IOD /không chịu ảnh hưởng hiệu ứng Wolff - Chaikoff RL điều hòa thân nhiệt: Sốt 37,5 – 38oC
Sợ nóng, da nóng, bàn tay ấm và ẩm ướt
Quá tải do: Xuất hiện bướu giáp,
+ Điều trị thuốc có iod tiếng thổi do ↑ máu đến tuyến giáp
(amidarone, benzodiarone, povidon iod)
+ Thuốc cản quang or do bổ sung quá nhiều iod/t.ăn

95 96

24
 11/8/2016

TRIỆU CHỨNG CƯỜNG GIÁP TRIỆU CHỨNG CƯỜNG GIÁP

LÂM SÀNG LÂM SÀNG

Nhịp tim nhanh > 100 lần/phút Trạng thái kích thích, lo lắng, bồn chồn,
tính khí thất thường, dễ cáu gắt

Tăng khi xuất động hay hồi hộp đánh trống ngực Hay mất ngủ, ± trầm cảm, RL tâm thần
TIM MẠCH TÂM
THẦN KINH
HAT.thu tăng, hiệu số HA cao Run đầu ngón tay, tần số cao, biên độ thấp, đều

Rung nhĩ, suy tim – tăng cung lượng tim Rối loạn vận mạch:
mặt đỏ bừng từng lúc, hay vã mồ hôi

97 98

TRIỆU CHỨNG CƯỜNG GIÁP

thước Hertel
LÂM SÀNG

Tăng phản xạ gân xương, rung cơ

CƠ XƯƠNG
Co cơ mi mắt
Kinh thưa, ít, suy giảm tình dục
SINH DỤC

DA Phù niêm trước xương chày

Phì đại lan tỏa mức độ vừa, mật độ mềm,

BƯỚU GIÁP không nhân, bướu mạch
(rung miu, ATT liên tục or ATTT)
Cả 2 mắt, 1 bên rõ hơn
LỒI MẮT Chói mắt, chảy nước mắt
Viêm củng mạc (mắt đỏ, phù nề quanh hốc mắt) 100

25
 11/8/2016

khiếm khuyết ức chế dt tế bào T

Mô liên kết hốc mắt

101
101 102

CƯỜNG GIÁP
CẬN LÂM SÀNG

T3, T4 T3, T4 tự do (FT3,T4) máu tăng, TSH giảm

CHCB ↑ > 20%

NGOẠI BIÊN Thời gian PX gân gót < 0,24 sec (bt: 0,26 – 0,30s)
THỪA
HORMON Giảm cholesterol máu

Đa hồng cầu, hồng cầu nhỏ

ĐỘ TẬP
TRUNG I 131 Tăng cao, nhanh trong giờ đầu

XẠ HÌNH Kích thước, độ tập trung iod – nhân tuyến

T.GIÁP Số lượng, kích thước – nhân

Nghi ngờ u ác tính Siêu âm, Ctsanner, MRI

SINH THIẾT 104

26
 11/8/2016

CƯỜNG GIÁP ĐIỀU TRỊ

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

CƠN CƯỜNG GIÁP CẤP: ▲ Kiểm soát triệu chứng

hiếm gặp, RLCH, nhiễm khuẩn, RL tâm thần or điều trị bằng phóng xạ
▲ Giảm hormon tuyến giáp
▲ Mệt mỏi, sốt cao, gầy nhanh, vã mồ hôi, vật vã, kích động

▲ Nhịp tim nhanh 180 – 200 lần/phút, ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

CƠN BÃO RLNT  suy tim nhanh or trụy tim mạch
GIÁP
▲ Teo cơ nhanh, giả liệt cơ ▲ NỘI

▲ ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ
BiẾN CHỨNG TIM:
Nhịp tim nhanh có ngoại tâm thu, or suy tim toàn bộ
▲ PHẪU THUẬT
105 106

ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ

(2): Nhóm thiamid carbimazol, benzylthiouracil,
NỘI KHOA
propylthiouracil, methimazol

(3):Lithium
Ức chế tổng hợp hormon

KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP Sử dụng (++) – TÁC DỤNG

● Ngăn gắn oid vào tyrosin - ức chế enzym perosidase
● Ngăn sự hình thành và kết hợp MIT, DIT
● Ngăn sự chuyển T4  T3 ngoại vi

Kháng giáp: dùng liều khác nhau ở các giai đoạn bệnh (1):Thiocyanat, perclorat
● Dẫn xuất thiouracil: MTU, PTU, BTU
● Dẫn xuất imidazol: methimazol, carbimazol, thiamazol

108
108

27
 11/8/2016

ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ

NỘI KHOA NGOẠI KHOA

Ức chế tổng hợp hormon ● Cắt tuyến giáp bán phần:

Basedow – trẻ , điều trị nội thất bại or có biến chứng
IOD VÔ CƠ ● Phẫu thuật lấy nhân giáp: bướu độc đơn hay đa nhân
● Ức chế bắt iod và ức chế giải phóng T3, T4 ra khỏi t.giáp
● CHỈ ĐỊNH: cơn cường giáp cấp, bướu giáp to, chuẩn bị PT

Thuốc chẹn β giao cảm Propanolol

Điều trị nội trước PT

● Propranolol: chậm nhịp tim

● Nguy cơ sau PT: suy giáp, suy cận giáp,

109
cắt vào dây TK quặt ngược thanh quản 110

ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ

ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ I 131 ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

CHỈ ĐỊNH:
Bệnh nhân lớn tuổi, không còn CĐ-PT ● Lồi mắt: không thể điều trị triệt để
Nguy cơ suy giáp vĩnh viễn or cơn cường giáp cấp
● Cơn cường giáp cấp:
+ điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp
+ thuốc chẹn β
+ corticoid
+ bù nước

● Biến chứng tim:

+ thuốc chống loạn nhịp
+ điều trị suy tim kèm kháng giáp tổng hợp

111 112

28
 11/8/2016

SUY GIÁP
Hypothyroidism

113 114

ĐỊNH NGHĨA NGUYÊN NHÂN

SUY GIÁP SUY GIÁP

Hypothyroidism Thứ phát Thuốc kháng giáp

sau đ.trị cường giáp PT, đồng vị p.xạ
THƯỜNG GẶP Teo tuyến giáp tự phát Phổ biến nhất
90% không có bướu giáp
Là tình trạng giảm chức năng tuyến giáp Viêm t.giáp tự miễn Phá hủy
Hormon TG giảm sx dưới mức bình thường Hashimoto Tự miễn dịch
[Hormon] giảm  TT mô – RLCH

Do dùng thuốc Lithium, benzodiaron

amidaron
ÍT GẶP Chế độ ăn Thiếu iod  bướu G
10%
Bẩm sinh Đần độn

Thứ phát Bệnh vùng dưới đồi

115 Or tuyến yên 116

29
 11/8/2016

TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG

LÂM SÀNG LÂM SÀNG

HỘI CHỨNG DA VÀ NIÊM MẠC

HỘI CHỨNG GIẢM CHUYỂN HÓA

 Mệt mỏi, chậm chạp, tăng cân
 Sợ lạnh, thân nhiệt giảm, chân tay lạnh và khô
 Uống ít, đái ít, bài tiết nước tiểu chậm
 Bướu giáp
 Phù niêm do thâm nhiễm chất nhày dưới da, ấn không lõm,
Mặt xanh xao, ít biểu hiện cảm xúc, môi dày tim tái, trán có nếp
nhăn, mi dưới mọng nước
 Bàn tay, bàn chân, ngón to, đầu chi lạnh và tím, nhiễm sắc tố
caroten ở lòng bàn tay, chân
 Da dày khô. Lông tóc khô, mõng dễ gãy. Móng có sọc, dễ gãy
 Lưỡi to bè ra 2 bên
 Thanh hầu to, giọng khàn, ồm và trầm (xâm nhiễm chất nhày vào)
 Ù tai, nghe kém, do niêm mạc vòi Eustache bị xâm nhiễm chất nhày

117 118

TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG

LÂM SÀNG

LÂM SÀNG Nhịp chậm, HA thấp, tốc độ tuần hoàn giảm

TIM MẠCH
Đau trước tim. Hiếm – TDMNT, TDMP, SUY TIM
TÂM THẦN ● RL tâm thần kinh: thờ ơ, vô cảm, nói chậm,
KINH hay quên, giảm năng lực hoạt động trí óc
● Nặng: Trầm cảm, sa sút trí tuệ, RL tâm thần
TIÊU HÓA Chán ăn hay táo bón

Giảm, mất Px gân xương

CƠ XƯƠNG
Yếu cơ hay bị đau cơ, chuột rút
Rong kinh, kinh thưa hoặc vô kinh
SINH DỤC
Giảm h.đ tình dục, vô sinh, chậm dậy thì

119
PHÁT TRIỂN ChẬm phát triển thể chất và trí tuệ, đần độn120

30
 11/8/2016

TRIỆU CHỨNG
SUY GIÁP THỨ PHÁT

KHÔNG PHÙ Hội chứng da, niêm không rõ

NIÊM

CHUYỂN HÓA Giảm, +++

CÁC TUYẾN SUY

NỘI TIẾT ≠

CẬN LS T3, T4 giảm. TSH tăng

121 122

TRIỆU CHỨNG
CẬN LÂM SÀNG BIẾN CHỨNG

CHCB LIPID MÁU ĐỊNH LƯỢNG HÔN MÊ – SUY GIÁP

HORMON

GiẢM Cholesterol tp ↑ T3 và or T4 ↓ SUY TIM DO – STRESS NGHIÊM TRỌNG

TG ↑ TSH ↑ SUY MẠCH VÀNH + Chấn thương
+ Nhiễm khuẩn
+ hạ thân nhiệt
THỜI GIAN XẠ HÌNH + điều kiện cần tăng nhanh Hormon TG
THIẾU MÁU
PX GÂN GÓT TUYẾN GIÁP

> 0,32 sec Nhược sắc or đẳng sắc Bắt ít iod

123 124

31
 11/8/2016

ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ

SUY GIÁP THUỐC

▲ Hormon giáp: đa số
điều trị suốt đời ● Tính chất giáp trạng: Thyroid chiết từ T.G đ.vật, ít dùng

▲ Điều trị nguyên nhân: một số trường hợp ● Hormon giáp tổng hợp: Levothyroxin (T4), Liothyronin (T3)

▲ Mục tiêu chính: duy trì [T3, T4 và TSH] – giới hạn bt

125 126

ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ

THEO DÕI BỆNH NHÂN ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ

● Suy giáp vĩnh viễn: điều trị lâu dài

● Lâm sàng: Đánh giá mức độ cải thiện TR/C
● Định lượng T3, T4 và or TSH: chỉnh liều thuốc phù hợp
● Suy giáp thoáng qua:
+ Viêm giáp bán cấp: Không cần điều trị
+ Thuốc kháng giáp tổng hợp: giảm liều or thêm H ≠
+ Quá tải iod or dùng thuốc: ngưng thuốc và T.dõi
 không đỡ  thêm kháng giáp tổng hợp

● Suy giáp thứ phát do suy t.yên or vùng dưới đồi  ↓ TSH
+ Hormon giáp TH thêm H.thượng thận, GH (TE)
hormon sinh dục (giới, tuổi)
127 + U tuyến yên: PT or xạ 128

32
 11/8/2016

BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

ĐỊNH NGHĨA

▲ BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN (Nontoxic nodular goiter)

● Sự tăng khối lượng tuyến giáp do phì đại và quá sản tuyên
BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN
Nontoxic nodular goiter

129 130

BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN

Thiếu hụt IOD là nguyên nhân quan trọng gây bướu giáp địa phương
YẾU TỐ CHẤT GÂY BƯỚU CƠ CHẾ
GIÁP
KHÔNG THIẾU IOD Nhiễm vi khuẩn Progoitrin ức chế hữu cơ hóa iod
DO T.GIÁP KHÔNG ● Thức ăn or thuốc có chất làm cản trở
TiẾP NHẬN QT tổng hợp hormon tuyến giáp Sắn, kê Yếu tố kích thích t.giáp Làm ↑ kích thước tuyến giáp

Bắp cải Thiocyanat Ức chế cố định và VC iod

TĂNG NHU CẦU
Dậy thì, có thai Nước ngầm Goitrin Ức chế hữu cơ hóa iod
- GĐ SINH LÝ
Kém dinh dưỡng Thiếu Vitamin A Thải T4 quá mức qua ruột
Cấu trúc t.giáp bất thường
RỐI LOẠN Thiếu men peroxydase, dehydrogenase
BẨM SINH QT Ʃ TG Miễn dịch TGI Thúc đẩy tăng trưởng tb giáp
● Rau củ thuộc họ cải (Brassica): củ cải, bắp cải có chứa goitrin ,progoitrin
 ức chế sự gắn kết iod vào tyrosin 132
ngăn :tiền chất của T3, T4; vỏ sắn có chứa độc tố gốc thioxyanat (CNS) có thể gây bướu cổ

33
 11/8/2016

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Thiếu hụt tương đối or Tuyến giáp

Tăng TSH thứ phát
Tuyệt đối trong máu phì đại

Tích tụ chất keo trong lòng nang

Thay đổi mô kẻ  phì đại không hồi phục

Miễn dịch KT - TGI (Thyroid Growth Immunoglobulin)

Kích thích tb nang giáp

Tuyến giáp ↑ khối lượng
(không thay đổi Ʃ hormon t.giáp)
134

TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG

LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG

BƯỚU GIÁP ● Bướu ko dính da, ko nóng, ko rung miu, ko AT ● TRIỆU CHỨNG NGHÈO NÀN
ĐƠN THUẦN ● Bướu to ít or nhiều.
Bướu giáp địa phương to 2 thùy, có nhân ±
THĂM DÒ CN TUYẾN GIÁP
ĐỘ TẬP TRUNG I 131

BƯỚU LAN TỎA BƯỚU NHÂN

Bướu to đều, toàn thể

Mật độ chắc or mềm 1 or nhiều nhân, mật độ chắc
Giới hạn rõ với mô xung quanh

135 136

34
 11/8/2016

TIẾN TRIỂN – BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ

● Bướu giáp mới: tự khỏi hoặc khỏi sau điều trị

BƯỚU LAN TỎA MỚI
CÁC BIẾN CHỨNG
● Chèn ép cơ học: bướu lớn or chìm Dùng tính chất giáp trạng or hormon tuyến giáp
 chèn ép TM lớn, khí quản, thực quản, dây TK quặt ngược  ức chế QT tiết TSH – thời gian điều trị 6 tháng

● Nhiễm khuẩn
 Viêm bướu giáp BƯỚU LAN TỎA ĐÃ LÂU VÀ CÓ NHÂN
● Loạn dưỡng Điều trị nội khoa = Hormon tuyến giáp
 chảy máu bướu giáp  ổn định bướu giáp, không thay đổi KL bướu giáp
● Thoái hóa ác tính
 Ung thư tuyến giáp PT cắt bớt nhu mô bướu giáp
 bướu giáp khổng lồ, có nhân, bước chìm – chèn ép
● RLCN
 cường giáp/BN bướu giáp lan tỏa or bướu giáp nhân
137

ĐIỀU TRỊ
PHÒNG BỆNH

BỆNH LÝ
● Chủ yếu áp dụng với bướu giáp địa phương VỎ THƯỢNG THẬN
do thiếu hụt iod vào chế độ ăn bằng muối iod

139 140

35
 11/8/2016

GP – SL VỎ THƯỢNG THẬN GP – SL VỎ THƯỢNG THẬN

GIẢI PHẪU GIẢI PHẪU

▲ TUYÊN THƯỢNG THẬN

● 2 tuyến cực trên thận. 8 – 10 g
● Vỏ chiếm 90%, tủy 10%, bao quanh lớp vỏ là mô sợi

▲ 3 LỚP
● Lớp cầu: Lớp ngoài cùng (tb chứa ít lipid)
– ngay dưới bao xơ  tiết ALDOSTERON

● Lớp bó: phần giữa (tb chứa nhiều lipid)

– lớp lưới và cầu  tiết cortisol

● Lớp lưới: trong cùng (tb chức ít lipid, các hạt lipofucsin)
 tiết androgen
ACTH – TUYẾN YÊN
141 142

GLUCOCORTICOID - CORTISOL
GP – SL VỎ THƯỢNG THẬN TÁC DỤNG CƠ CHẾ
Chuyển hóa - ↑ G máu
TD SINH HỌC – ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT HORMON GLUCID - ↑ tân tạo đường – GAN (từ protein)
- ↓ sử dụng G – tế bào ĐIỀU HÒA B.TIẾT
MINERALOCORTICOID PROTID - ↑ phân giải protein ACTH-T. YÊN
GAN: ↑ nhập aa  Tb, ↑ Ʃ protein
TB KHÁC: ↑ thoái hóa protein, ↓ Ʃ protein
LIPID - ↑ thoái hóa lipid CORTISOL
- ↑ thoái hóa lipid ở mô mỡ, ↑ a.b tự do (cao I: 7-8h AM)
TÁC DỤNG ALDOSTERON ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT - ↑ lắng đọng và phân bố lại mỡ trong cơ thể (thấp I: 23h)
(ứ đọng mỡ mặt, ngực, bụng)
● ↑ tái hấp thu Na+, ↑ bài tiết K+ và H+ ● [K+ ] dịch ng.bào ↑  ↑ aldos
NƯỚC VÀ - Na+ : ↑ tái hấp thu Na+ và nước ở OT
- tại OT – hoạt hóa gen nhân tb ● [Na+] dịch ng.bào ↓ ↑ aldos ĐIỆN GiẢI - K+, Ca2+: ↑ thải trừ ở OT
 Tăng Ʃ Na+ - K+ ATPase ● ↑ hoạt động RA  ↑ aldos
● ↑ V – dịch ngoại bào và không làm Chống viêm - Ưc chế di chuyển bạch cầu về ổ viêm
thay đổi Na+ máu. ↑ aldosteron kéo dài - Ưc chế phospholipase A2  ↓ phản ứng viêm
- Bền vững màng lysosom, ức chế các men tiêu thể
 tăng huyết áp ĐM
● ↑ tái hấp thu Na+, ↑ bài tiết K+ qua tuyến Chống dị ứng Ức cế giải phóng histamin
mồ hôi và nước bọt Tế bào máu và hệ - ↑ SL HC, BC, TC, ↑ đông máu
thống miễn dịch - ↓ SL Eosophil, lympho
- ↓ k.thước các mô lympho
143 144
Ức chế CN thực bào, sản sinh KT

36
 11/8/2016

GP – SL VỎ THƯỢNG THẬN
TD SINH HỌC – ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT HORMON

ANDROGEN

TESTOSTERON
DIHYDROTESTOSTERON

● Cường androgen  nam hóa ở nữ ● Cường androgen

 phát triển đặc tính sinh dục
nam trước dậy thì

145 146

CƯỜNG VỎ THƯỢNG THẬN

LỊCH SỬ ĐỊNH NGHĨA

1855 – Bệnh Addison ▲ CƯỜNG VỎ THƯỢNG THẬN (Adrenal cortical hyperfuntion)

1856 – Vai trò của tuyến thượng thận cho sự sinh tồn ● là H/C tăng tiết cortisol với biểu hiện LS:
Tăng glucocorticoid máu – nội sinh or ngoại sinh
1930 – Cấu trúc tuyến thượng thận
1932 – Hội chứng Cushing
1949 – Hench và cộng sự (sử dụng corticoid trong viêm
khớp dạng thấp)
1952 – Phát hiện ra aldosterone

147 148

37
 11/8/2016

CƯỜNG VỎ THƯỢNG THẬN CƯỜNG VỎ THƯỢNG THẬN

NGUYÊN NHÂN TRIỆU CHỨNG

LÂM SÀNG
● NN thường gặp nhất – H/C cushing ● Tăng cường vừa – bất thường phân bố mỡ
BỆNH BÉO PHÌ tập trung vùng trung tâm – mặt trăng,
CUSHING ● U tuyến yên (hay gặp nhất – basophil adenoma) bướu mỡ gáy, béo bụng, tay chân gầy
 ↑ ACTH  ↑ tiết cortisol
● Teo cơ gốc chi. Do ↑ quá trình dị hóa
TEO CƠ
HỘI CHỨNG ● U lành tính or u ác tính của vỏ thượng thận ↓ Ʃ protein, ↓ K+ máu – yếu cơ
CUSHING  ↑ tiết hormon cortisol
CÁC TỔN ● Da mặt đỏ hồng: teo da, mỏng, giãn mạch dưới da
HỘI CHỨNG ● U ác tính – u phổi, u tuyến ức, u tụy THƯƠNG DA ● Nếp răn đỏ, dài ở bụng, đùi, lưng, vú
CẬN – K  tiết ACTH –like  ↑ tiết hormon vỏ thượng thận có khi – ngực, vai, nách, bẹn
ĐiỀU TRỊ ● Da dễ bầm tím, xuất huyết, nứt da
CORTICOID ● Hội chứng Cushing – CR cơ chế
● Vết thương khó lành và sẹo xấu
KÉO DÀI
149 ● Da dễ nhiễm trùng, ↑ tiết bã, trứng cá, rậm lông ♀

CƯỜNG VỎ THƯỢNG THẬN

TRIỆU CHỨNG

LÂM SÀNG

TĂNG HUYẾT ÁP ● Mức độ vừa, tăng cả tối đa và tối thiểu

RLTÂM THẦN ● Hưng phấn và cơn hoang tưởng, lo âu, trầm cảm

RL SINH DỤC ● Kinh ít, or vô kinh, vô sinh ở ♀, bất lực ♂

LOÃNG XƯƠNG ● Đau và xẹp đốt sống or gãy xương bệnh lý

151 152

38
 11/8/2016

CƯỜNG VỎ THƯỢNG THẬN CƯỜNG VỎ THƯỢNG THẬN

TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG

CẬN LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG

* ĐỊNH LƯỢNG HORMON * NGHIỆM PHÁP ỨC CHẾ VỚI DEXAMETHASON

HỘI CHỨNG ● DEXA – không ức chế tuyến yên – tiết ACTH bt

CUSHING 17 hydroxycorticosteroid/ nước tiểu không ↓
● Cortisol máu tăng, mất chu kỳ ngày đêm
CORTISOL
(cao nhất 6-8h: 15 µg/100 ml, thấp nhất 20-23h
MÁU
10 µg/100 ml) – aldosterol máu ↑ (bt 1 nanogr/L)
BỆNH ● DEXA - ức chế tuyến yên – tiết ACTH ↓
CUSHING  giảm tiết Cortisol (2mg Dexa/6h/2-3 ngày)
CORTISOL  ↓ 17 hydroxycorticosteroid/ nước tiểu > 50%
● 17 – OH steroid ↑, ↑ aldosteron niệu  NP (+) – bệnh cushing
NƯỚC TIỂU
154

CƯỜNG VỎ THƯỢNG THẬN

HỘI CHỨNG CUSHING DO THUỐC
TRIỆU CHỨNG

CẬN LÂM SÀNG

* CÁC BIỂU HIỆN RỐI LOẠN KHÁC
HỒNG CẦU Tăng số lượng

BẠCH CẦU Tăng neutrophil, giảm eosophil – lympho

Kali máu Giảm

ĐƯỜNG MÁU Tăng, ± ĐTĐ type 2

Cholesterol
Tăng
Triglycerid

155 CALCI Niệu - tăng, máu - giảm 156

39
 11/8/2016

CƯỜNG VỎ THƯỢNG THẬN ĐIỀU TRỊ

TRIỆU CHỨNG NGOẠI KHOA

CẬN LÂM SÀNG

U TUYẾN THƯỢNG THẬN PT cắt bỏ tuyến thượng thận
* CÁC NGHIỆM PHÁP THĂM DÒ

U TUYẾN YÊN PT cắt bỏ tuyến yên

X – QUANG CTSCANNER SIÊU ÂM
H/C CUSHING
PT cắt bỏ khối u nguyên phát
DO H/C CẬN UNG THƯ

TÌM NGUYÊN NHÂN NỘI KHOA

CHIẾU XẠ - TUYẾN YÊN

THUỐC ỨC CHẾ TIẾT CORTISOL
TUYẾN THƯỢNG THẬN
157

SUY VỎ THƯỢNG THẬN NGUYÊN NHÂN SUY VỎ THƯỢNG THẬN

ĐỊNH NGHĨA NGUYÊN PHÁT

* TỔN THƯƠNG GP – TUYẾN THƯỢNG THẬN

Suy vỏ thượng thận (adrenal cortical hypofuntion)
Là tình trạng giảm sx hormon corticosteroid - ↓ cả 3 or riêng rẻ TEO VỎ T3 ● Tủy thượng thận bt
TÙY NGUYÊN NHÂN TỰ MiỄN ● Phụ nữ trẻ, TE. HLA B8 - HLA DR3 (++)

LAO TUYẾN
TỔN THƯƠNG VỎ THƯỢNG THẬN  NGUYÊN PHÁT THƯỢNG THẬN
● Bẩm sinh – DT trên Nst X – bé trai
GỈAM SX ACTH  THỨ PHÁT ● LS: suy vỏ T3 kèm tt thần kinh.
LOẠN DƯỠNG
CHẤT TRẮNG T3 RLCH ab chuỗi dài – mất myelin rải rác
hệ thần kinh TW
NHIỄM TRÙNG ● Thâm nhiễm HIV gđ AIDS
THƯỢNG THẬN

159 160

40
 11/8/2016

NGUYÊN NHÂN SUY VỎ THƯỢNG THẬN NGUYÊN NHÂN SUY VỎ THƯỢNG THẬN
NGUYÊN PHÁT NGUYÊN PHÁT

* DO RL SX HORMON
* TỔN THƯƠNG GP – TUYẾN THƯỢNG THẬN
● Thiếu enzym 21 –hydroxylase 
XUẤT HUYẾT ● BN RL Đông máu or đ.trị kháng đông ↑ SINH – thiếu glucoscorticoid và mineralocorticoid
THƯỢNG THẬN BẨM SINH T3 tăng androgen

● U T3 – cắt tuyến
XÂM LẤN ● K di căn, u lympho DO ĐIỀU TRỊ ● Do thuốc – hủy mô thượng thận:
THƯỢNG THẬN
ketonazol, aminogluthetimid

THOÁI BiẾN ● AMYLOSE – TUYẾN THƯỢNG THẬN

DẠNG BỘT

161 162

NGUYÊN NHÂN SUY VỎ THƯỢNG THẬN SUY VỎ THƯỢNG THẬN

THỨ PHÁT SINH LÝ BỆNH

Do thiếu hormon hướng vỏ T3 – tuyến yên và VDĐ ● Phá hủy chậm  thời gian – suy mạn
 Giảm ACTH  giảm corticoid – không ảnh hưởng aldosteron TUYẾN THƯỢNG ● Suy T3 cấp
THẬN ● LS xuất hiện khi TT > 90%
ĐiỀU TRỊ CORT. ● Dùng corticoid càng dài –liều cao
Ʃ KÉO DÀI  suy vỏ thượng thận càng nặng THIẾU CORTICOID

TT – TRỤC ● NN: U tuyến yên, nhiễm lao, viêm, ● Giảm tạo mỡ, teo mô mỡ
HẠ ĐỒI – YÊN cắt bỏ T3 – 1 bên do u ● Gan giảm tạo glucose  nguy cơ hạ ĐH
● Giảm thải nước tự do, chậm bài niệu và hạ natri máu do pha loãng
● HA thấp
ĐiỀU TRỊ CƯỜNG VỎ T3. PT CẮT TUYẾN YÊN – U TUYẾN YÊN
● ACTH tăng cao  sạm da

163 164

41
 11/8/2016

SUY VỎ THƯỢNG THẬN TRIỆU CHỨNG

SINH LÝ BỆNH LÂM SÀNG

THIẾU ALDOSTERON
● Giảm hấp thu Na+ ống thận, ↓ bài tiết K+ và H+ nước tiểu
(RL trao đổi Na+, K+, H+) 
+ Giảm thể tích tuần hoàn giảm HA và sút cân
+ Hạ natri máu, ↑ Na+ niệu, ↑ K+ máu, toan chuyển hóa,
cô đặc máu, suy thận chức năng
Suy vỏ thượng thận nguyên phát mạn tính (bệnh Addison)
XẠM DA VÀ NIÊM ● Da hở, vùng cọ sát nhiều, vùng sẹo
nếp gấp, quầng vú, mặt trong má, lưỡi, môi
● Lúc đầu có tính gián đoạn, về sau mệt
MỆT MỎI
liên tục, kèm theo suy nhược tinh thần và sd
GẦY SÚT ● Do mất nước và chán ăn do giảm CN dạ dày

THIẾU ANDROGEN HẠ HUYẾT ÁP

TIM NHỎ
● Nam  thiểu năng sinh dục. Nữ  RL kinh nguyệt

Mệt mỏi, chán ăn, đau khớp, sốt….

165

TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG

LÂM SÀNG LÂM SÀNG

TRIỆU CHỨNG KHÁC

Suy vỏ thượng thận cấp

Thường là gđ cuối suy vỏ T3 mạn or

● RL tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, đau bụng, sợ nước, đi phân lỏng… suy vỏ T3 mạn – tăng nhu cầu cortisol (NK, CT, PT)
Ngưng điều trị corticoid đột ngột
● Hay có cơn ngất: do ↓ KL tuần hoàn và mỏi cơ, hạ HA tư thế đứng

● Cơn hạ ĐH sáng sớm và khi đói

● RL ý thức: lú lẫn, xen kẽ kích thích TK và hôn mê

● Đau khớp, đau cơ, chuột rút

167 168

42
 11/8/2016

TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG

LÂM SÀNG LÂM SÀNG

Suy vỏ thượng thận cấp Suy vỏ thượng thận thứ phát

TRIỆU CHỨNG ĐIỂN HÌNH TRIỆU CHỨNG NHẸ HƠN NGUYÊN PHÁT

● Trụy mạch * Có thể có 1 TR/C  chẩn đoán nhầm ● Mệt mỏi, đau cơ, đau khớp
 điều trị muộn
● Mất nước ● Tụt HA tư thế
● RL tiêu hóa ● Na+ máu giảm, K+ bt
● Mệt mỏi hoặc kích động, có thể hôn mê ● ACTH máu bt or giảm
● Đau cơ, chuột rút ● Không có dấu hiệu sạm da và mất nước
● Hạ đường huyết ● Có thể kèm theo dấu hiệu suy các hormon tiền yên khác
170
169

TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG

CẬN LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG

Rối loạn sinh hóa Định lượng hormon

SUY THƯỢNG THẬN CẤP SUY THƯỢNG THẬN MẠN THIẾU GLUCOCORTICOID
● Na+ máu ↓ - niệu ↑ cao ● Cortisol máu thấp, ACTH máu cao
● RL sinh hóa không rõ
● K+ máu ↑, Cl- máu ↓, glucose máu ↓ ● Cortisol (17-OH steroid)/nước tiểu 24h GiẢM – BT (3-6 µg/24h)
● Test synacthene (-): tiêm 25 mg ACTH tổng hợp
● Toan chuyển hóa
 30 phút định lượng cortisol (bt – cortisol máu > 18µg/dL)
● Cô đặc máu: protein máu ↑, thể tích HC ↑ THIẾU MINERALOCORTICOID
SUY THƯỢNG THỨ PHÁT
● Aldosteron máu và nước tiểu ↓
● Na+ máu ↓
● Renin máu cao
● K+ máu bình thường 171 172

43
 11/8/2016

ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ

SUY VỎ THƯỢNG THẬN NGUYÊN PHÁT SUY VỎ THƯỢNG THẬN CẤP

HORMON ● Thay thế glucocorticoid thiếu = hydrocortison

● Thay thế mineralocorticoid thiếu = fludrocortisol ● Bồi phụ thể tích tuần hoàn (dung dịch điện giải)
THAY THẾ
CẤP CỨU ● Bổ sung hormon: hydrocortison (IM or IV)
CÁC BƯỚC có thể phối hợp với mineralocorticoid
Đánh giá hiệu quả điều trị : LS, điện giải máu, renin huyết tương
● Điều trị NN – suy thượng thận cấp
● Theo dõi diễn biến điều trị bằng điện giải đồ
CHẾ ĐỘ ● Bình thường
ĂN MUỐI

SUY VỎ THƯỢNG THẬN THỨ PHÁT

DỰ PHÒNG ● Giáo dục bệnh nhân: điều trị suốt đời, thuốc dự trữ
NGUY CƠ ● Stress (NK nặng, PT…)  chỉnh liều lại cho BN ● Chỉ dùng hydrocortison, không dùng mineralocorticoid
SUY T3 CẤP
● Giáo dục BN (như suy thượng thận mạn tính nguyên phát)

173 174

Thank you

175

44