PROTOCOL HISTÒRIA CLÌNICA

COGNOMS…………………………………........ NOM………………............

DATA DE NEIXAMENT………………………. EDAT………………..........

ADREÇA………………………………………... BARRI…………................

POBLACIÓ……………………………………… TF………………………....

CP......................... MÒBIL…………………...

ESCOLA…………………………………................. CURS....................................

REMES PER………………………………………..

ENTREVISTA FETA PER……………………......

DATA ACTUAL………………………...................

DATA ALTA……….................................................

1.- MOTIU DE LA CONSULTA

 2. ORGANIGRAMA FAMILIAR

3. SITUACIO FAMILIAR

PARE MARE

LLOC D’ORIGEN

PROFESSIÓ

NIVELL CULTURAL

PERSONALITAT

ACTITUD EDUCATIVA

IDIOMES

4. ANTECEDENTS

5. DINAMICA FAMILIAR
 6. ANTECEDENTS PERINATALS

CONCEPCIÓ

EMBARAÇ

PART: TIPUS…………………………… DURACIÓ……….......................

PLOR………………………………… PES………………………………

PERIODE NEONATAL ( ALIMENTACIÓ, SON….)

LACTÀNCIA MATERNA

6. AREES DE DESENVOLUPAMENT

A/ PSICOMOTOR

SOSTE CAP GIRA ASSEGUT

DRET GATEIG CAMINA

COORDINACIO MOTRIU

B/ PSICOAFECTIU

(3m) SOMRIURE SOCIAL

(8m) REACCIÓ ANGOIXA

(18m) NEGATIVISME

(36m) IDENTITAT

C/ LLENGUATGE

BALBUCEIG PARAULES FRASES

TRASTORN:

D/ ESFINTER

CONTROL:

INICI APRENENTATGE:

TRASTORNS:
 E/ ORIENTACIÓ TEMPORO-ESPAIAL

NOCIÓ D’ESPAI:

NOCIÓ DE TEMPS:

LATERALITAT:

ESQUEMA CORPORAL:

MOTRICITAT FINA:

MOTRICITAT GRUIXUDA:

F/ SON

HORARIS:

TRASTORNS: INSOMNI AGITACIÓ, SOMNIS, PORS........................

G/ ALIMENTACIÓ

AUTÒNOMA:

CONFLICTES EN ÀPATS:

ANORÈXIA: BULIMIA : SELECCIÓ:

VÒMITS: DIARREA :

ESTRENYIMENT: ABDOMINALGIA:

H/ HABITS D’AUTONOMIA PERSONAL

ALIMENTACIÓ:

VESTIR-SE:

NETEJA:

I/ AFECTIVITAT

CARINYOS............ESQUERP.................DEPENDENT…...........GELOS.............

TIRANITZANT.......ATRACCIÓ D’ATENCIÓ.........PORS....

J/ SOCIABILITAT

AMICS.......... ADAPTABILITAT...... JOCS SOCIALS.........

COMPRENSIÓ I SEGUIMENT DE LES NORMES...........
K/ SEXUALITAT:

INFORMACIÓ:

TRASTORNS: Inhibició , Exaltació, Provocació, Exhibició,Tocaments,Masturbació,

L/ ESCOLARITAT

EDAD D’INICI: ADAPTACIÓ:

CANVI D’ESCOLA: MOTIUS:

TIPUS D’ESCOLA ACTUAL: NIVELL:

RENDIMENT: COMPORTAMENT:

RELACIONS ESCOLARS: ADAPTACIÓ:

7. COMPORTAMENT

A/ AFECTIU-EMOCIONAL

ESTATS :

Exaltació.......inhibició..........nerviosisme........impulsivitat........erotisme.....
Bloqueig emocional ......carència afectiva.......plors.......tristor......irritabilitat..............
rebequeria.......avorriment............apatia............desinterès.................endreçat.............
preocupació...meticulós............ extra-introversió ............comunicació afectiva ..............
fòbies........... obsessions..................

B/ CONDUCTUAL

Disciplina
Conductes dissocials: fugues, furts, piromania,destrucció, mentides, conductes
predelictives
Conductes psicomotriu: tics , onicofàgia, succió de dits, pulsionalitat, pas a l’acte,
noció perill, balanceig, hiperactivitat, inestabilitat, estereotipis.........
Altres:

C/ INTERESOS I MOTIVACIONS