You are on page 1of 1

Bệnh Viện Bạch Mai

PHIẾU THEO DÕI SAU TIÊM PHÒNG

Họ và tên:………………………………………………………………….

Năm sinh:………………… Giới: Nam / Nữ.

Đơn vị công tác:………………………….Đối tượng:……….……………….

- Trước khi tiêm phòng:

Mạch:………. Lần/phút. Huyết áp: ……../……. mmHg.

SpO2:………..%. Nhiệt độ:…………..

Triệu chứng khác:……………………………………………………

Bàn tiêm: ………. Lọ tiêm:……………………………………….

Giờ tiêm: ……...giờ…….phút, ngày ……..tháng 05 năm 2021.

- Sau 30 phút:

Mạch:………. Lần/phút. SpO2:………..%

Triệu chứng khác:………………………………………………….

- Sau 60 phút:

Mạch:………. Lần/phút. SpO2:………..% Huyết áp:………..mmHg

Triệu chứng khác:………………………………………………….

Người theo dõi Người được tiêm phòng

You might also like