แบบยื่นรายการภาษีเงินไดหัก ณ ที่จาย

ตามมาตรา 3 เตรส และมาตรา 69 ทวิ

และการเสียภาษีตามมาตรา 65 จัตวา แหงประมวลรัษฎากร
ภ.ง.ด.53
เลขประจําตัวผูเสียภาษีอากร 0 9 9 4 0 0 0 0 3 2 9 7 8 นําสงภาษีตาม
(ของผูมีหนาที่หักภาษี ณ ที่จาย) (1) มาตรา 3 เตรส แหงประมวลรัษฎากร
ชื่อผูมีหนาที่หักภาษี ณ ที่จาย (หนวยงาน) : สาขาที่ (2) มาตรา 65 จัตวา แหงประมวลรัษฎากร
ü (3) มาตรา 69 ทวิ แหงประมวลรัษฎากร
..............................................................................................................................................................................................................................................

ที่อยู : อาคาร ...................................................................... หองเลขที.....................

่ ชั้นที่ ............. หมูบาน ........................................ ü (1) ยื่นปกติ (2) ยื่นเพิ่มเติมครั้งที่
เลขที่ ........................................... หมูที่ ..................... ตรอก/ซอย......................................................... แยก ................................................... สําหรับใบเสร็จรับเงิน
ถนน ............................................................................................................. ตําบล/แขวง .......................................................................................
อําเภอ/เขต ......................................................................................... จังหวัด...................................................................................................
รหัสไปรษณีย

ต อ ง
ก
ู
............................................................................................................................................................

ถ
เดือนที่จายเงินไดพึงประเมิน (ใหทําเครื่องหมาย "ü" ลงใน " " หนาชื่อเดือน) พ.ศ. 2564
(1) มกราคม
(2) กุมภาพันธ
(4) เมษายน
(5) พฤษภาคม
(7) กรกฎาคม
(8) สิงหาคม
(10) ตุลาคม

ว
(11) พฤศจิกายน
าม
(3) มีนาคม (6) มิถุนายน ü (9) กันยายน
ค
(12) ธันวาคม

อบ
สําหรับบันทึกขอมูลจากระบบ TCL

ว จ ส ü ใบแนบ ภ.ง.ด.53 ที่แนบมาพรอมนี้: 2

จํานวน .................................................
ราย

ร
1
จํานวน................................................. แผน
มีรายละเอียดการหักเปนรายผูมีเงินได ปรากฏตาม

ร
(ใหแสดงรายละเอียดในใบแนบภ.ง.ด.53หรือในสื่อ

บัต หรือ
สื่อบันทึกในระบบคอมพิวเตอรที่แนบมาพรอมนี้ : จํานวน................................................. ราย

ห
บันทึกในระบบคอมพิวเตอรอยางใดอยางหนึ่งเทานั้น)

า
ํ
จํานวน................................................. แผน

ส

(ตามหนังสือแสดงความประสงคฯ ทะเบียนรับเลขที่ ...................................................................................................

ใช
หรือตามหนังสือขอตกลงการใชงานฯ เลขอางอิงการลงทะเบียน ................................................................................................ )

สรุปรายการภาษีที่นําสง จํานวนเงิน
1. รวมยอดเงินไดทั้งสิ้น . . . . . . . . . . . . . 7,132.04
2. รวมยอดภาษีที่นําสงทั้งสิ้น . . . . . . . . . . . . 71.32
3. เงินเพิ่ม (ถามี) . . . . . . . . . . . . . .
4. รวมยอดภาษีที่นําสงทั้งสิ้น และเงินเพิ่ม (2. + 3.) . . . . . . . 71.32
ขาพเจาขอรับรองวา รายการที่แจงไวขางตนนี้ เปนรายการที่ถูกตองและครบถวนทุกประการ

สอบถามขอมูลเพิ่มเติมไดที่ศูนยสารนิเทศสรรพากร RD Intelligence Center โทร. 1161 (กอนกรอกรายการ ดูคําชี้แจงดานหลัง)