Öğrencilerden toplanacak formlar,

1- Bilgilendirme formu
2- Veli kitapçığı Taahhütname öğrenci ve veli tarafından imzalı
3- Gezi İzin Belgesi
4- Öğrenci Fotoğraf İzin Formu
5- İlaç Formu
6- TED Bursa Koleji Veli İletişim ve Öğrenci Sağlık Formu

BİLGİLENDİRME FORMU

Aşağıdaki durumların oluşması halinde çocuğumu okula getirmemem ve bu durumu okula bildirmem
gerektiği konusunda bilgilendirildim.

1. Çocuğumda ateş, öksürük, burun akıntısı, solunum sıkıntısı, ishal şikayeti olması durumu,

2. Aile içerisinde solunum yolu şikayetleri gelişen veya solunum yolu enfeksiyonu hikayesi ile hastane
yatışı yapılan kişi varlığı,

3. Aile içerisinde COVID-19 tanısı alan kişi bulunması durumu.

…/… / 20…

Sağlık formlarını ekleyelim….

Veli/Vasinin Adı ve Soyadı: ÖZLEM CAMBAZ Okul Yetkilisinin Adı

ve Soyadı:

İmzası: Görevi:

Öğrencinin Adı ve Soyadı: ECE NUR DAVUT İmzası:

Okul kurallarını açıklayan Veli Bilgilendirme Kılavuzu’nu okudum. Kılavuzun bir sözleşme niteliğini
taşıdığını ve kurallara uyacağımı belgelendiririm.

Öğrencinin;
Adı Soyadı : ………ECE NUR DAVUT………………….………………
Sınıfı - Şubesi : ………11B. / ……….
Okul No : ……695….
Öğrenci İmzası :

TED Bursa Koleji internet sitesinde yayınlanan bilgilendirme rehberini okudum. Velisi
bulunduğum öğrencinin rehberde açıklanan kurallara uyacağını ve bu bilgilendirmenin bir sözleşme
niteliği taşıdığını belgelendiririm.

Velinin;
Adı Soyadı : …ÖZLEM CAMBAZ……………………………….………………
Veli İmzası :
 GEZİ İZİN BELGESİ

TED Bursa Özel Koleji Müdürlüğüne,

Okulunuzun ……….11B………. sınıf ………695.………. no’lu öğrencisi kızım / ……………………ECE NUR

DAVUT……………………………….’nın 2018-2019 eğitim öğretim yılında yapılacak okul dışı tüm gezi ve
etkinliklere (İl içi) katılmasına izin veriyorum.

Velinin Adı Soyadı : …………ÖZLEM CAMBAZ………………………………………….

Tarih : ……20…. / ……09…. / 2021…..

İmza :
 EK-2

ÖĞRENCİ FOTOĞRAF İZİN FORMU

TED Bursa Özel Koleji Müdürlüğüne,

Okulunuzun ………11B.………. sınıf 695……….………. no’lu öğrencisi kızım / ………………………ECE NUR

DAVUT…………………………….’nın; okulunuzda / sınıflarınızda veya okul dışında yapacağınız tören,
kutlama, gezi ve etkinliklerde çekilen fotoğraflarının ve videolarının; kurumunuzun / okulunuzun web
sayfasında, okul içerisinde ve dışında kullanılacak basılı ve yazılı materyallerde (gazete, dergi, kitap,
broşür, ilan vb.) yer almasına,

İzin veriyorum İzin vermiyorum

Velinin Adı Soyadı : ……………ÖZLEM CAMBAZ……………………………………….

Tarih : …20……. / ……09…. / 2021…..

İmza :
 İLAÇ FORMU

ÖĞRENCİ BİLGİLERİ

Ad Soyad : …………………………ECE NUR DAVUT………………………….

Sınıf / Numara : ..............11B...... / .......695.............

Kullandığı İlacın Adı : …………………………………………………….

İlacın Dozu / Saati : .................... / ....................

İlacın Kullanım Süresi : ....................

İlacın Kime Teslim Edildiği : …………………………………………………….

(Hemşire, Veli İletişim, Servis Hostesi, Öğretmen)

İlacın Geri Gönderilmesini İstiyor musunuz?

Evet Hayır

Formu Dolduranın;

Adı Soyadı : ……………ÖZLEM CAMBAZ……………………………………….

Tarih : …20……. / …09……. / 2021…..

İmza :
 TED BURSA KOLEJİ VELİ İLETİŞİM VE ÖĞRENCİ SAĞLIK FORMU

ÖĞRENCİ ADI SOYADI: ECE NUR DAVUT

SINIF: 11B NO:695

TC NO:33592210892

DOĞUM TARİHİ:24.09.2004

KAN GRUBU:0RH+

ANNE ADI: ÖZLEM CAMBAZ

MESLEĞİ: YÖNETİCİ GSM NO:05325033105

BABA ADI: GÖKMEN DAVUT

MESLEĞİ: SATIŞ TEMSİLCİSİ GSM NO:05325929803

EV ADRESİ: BALAT MAHALLESİ ILICA SOKAK KOÇAKKENT 3 SİTESİ B BLOK DAİRE 8

EV TLF:

ANNE BABA SAĞ MI? SAĞ

ANNE BABA BİRLİKTE Mİ? AYRI

ÖĞRENCİ AİLESİ İLE Mİ YAŞIYOR? EVET

ÖĞRENCİNİN KARDEŞİ VAR MI? 8 AYLIK- 4 YAŞ

VARSA KAÇ YAŞINDA?

ÖĞRENCİNİN KENDİSİNE AİT ODASI VAR MI? EVET

KULLANDIĞI ÇİHAZLAR (GÖZLÜK, KULAKLIK VB)

GEÇİRDİĞİ HASTALIKLAR

GEÇİRDİĞİ ÇOCUK HASTALIKLARI VE YAPILAN AŞILARI

ALERJİ DURUMU

KULLANDIĞI İLAÇLAR

ÖĞRENCİNİN ÖZEL DURUMU İÇİN KULLANILAN DİYET

BESLENME DÜZENİ DÜZENLİ

UYKU DÜZENİ DÜZENLİ

İDRAR/ DIŞKILAMA DÜZENİ DÜZENLİ

ÖĞRENCİNİN VÜCUDUNDA BELİRGİN ÖZELLİK

SAYILABİLECEK BULGULAR

(YARA İZİ, LEKELER, ALET UYGULAMASI,

AKSAKLIKLAR, AMELİYATLAR VB.)

ACİL DURUMLARDA ULAŞILMASI/ ONAYI İSTENECEK

KİŞİNİN AD-SOYAD, ADRES VE TELEFON BİLGİLERİ
NİZAMETTİN GÜLER,05324474710

FORMU DOLDURAN KİŞİ

AD-SOYAD:ÖZLEM CAMBAZ

TARİH:20.09.2021

İMZA: