COVID-19 HEALTH DECLARATION FORM

BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN BERKAITAN COVID-19

NO. TELEFON /
NAMA / NAME
PHONE NO.
EMEL / EMAIL TANDATANGAN &
TARIKH /
NO. E-SUB / E-SUB NO. SIGNATURE & DATE

ORANG YANG
PESERTA /
SOALAN / DILINDUNGI /
NO. PARTICIPANT
QUESTION PERSON COVERED

YES NO YES NO
Q1 Travel Declaration
Pengisytiharan Kembara

a. Please provide the details of your travel patterns over the past 1 month :
Sila nyatakan sejarah perjalanan ke luar negara (sekiranya ada) dalam tempoh 1 bulan

COUNTRY CITY DATE DATE DEPARTED

NEGARA BANDAR ARRIVED TARIKH BERLEPAS
TARIKH TIBA
e.g : China Beijing 03 Jan 2020 07 Jan 2020
☐ ☐ ☐ ☐

b. Please detail your intended future travel plans for the next 6 months :
Sila nyatakan perancangan kembara luar negara dalam tempoh 6 bulan akan datang

COUNTRY CITY DATE DATE DEPARTED

NEGARA BANDAR ARRIVED TARIKH BERLEPAS
TARIKH TIBA
e.g : China Beijing 03 Jan 2020 07 Jan 2020

Q2 In the past 1 month, have you or any of the members residing in your household been in
contact with a COVID-19 positive person, Person Under Investigation (PUI), or person served
with “Quarantine Order” related to COVID-19? ☐ ☐ ☐ ☐
Dalam tempoh 1 bulan yang lepas, adakah anda ATAU orang yang tinggal serumah dengan anda pernah
ada kontak dengan orang yang positif Covid-19, atau orang dalam siasatan (PUI), atau orang yang
diarahkan kuarantin berkaitan Covid-19?

Q3 Have you been tested positive or advised to test for COVID-19, or are suspected to have or
awaiting test result for COVID-19? If YES, please provide details :
Adakah anda diuji positif Covid-19, atau dinasihatkan menjalani ujian COVID-19, atau menjadi suspek,
☐ ☐ ☐ ☐
atau sedang menunggu keputusan ujian Covid-19? Jika YA, sila nyatakan butiran lanjut :

Q4 Have you been issued any individual notice or directive to self-quarantine or stay home (excluding
as part of altered employment arrangement) ☐ ☐ ☐ ☐
Adakah anda pernah diberikan sebarang notis individu atau arahan kuarantin diri, atau arahan tinggal di
rumah, (tidak termasuk sebahagian daripada perubahan susunan pekerjaan)

Q5 Health Declaration : Pengisytiharan Kesihatan ☐ ☐ ☐ ☐

Have you experience any of the following symptoms within the past 1 month :
Adakah anda pernah mengalami gejala-gejala berikut dalam tempoh 1 bulan kebelakangan ini :

a. Fever Demam ☐ ☐ ☐ ☐
b. Sore throat Sakit Tekak ☐ ☐ ☐ ☐
c. Cough Batuk ☐ ☐ ☐ ☐
d. Nasal Congestion Selsema ☐ ☐ ☐ ☐
e. Myalgia (generalised body ache) or Arthralgia (pain in joint areas) Myalgia (sakit badan) atau
☐ ☐ ☐ ☐
Arthralgia (sakit sendi)
f. Headache Sakit kepala ☐ ☐ ☐ ☐
g. Shortness of breath Sukar bernafas ☐ ☐ ☐ ☐
h. Fatigue Keletihan ☐ ☐ ☐ ☐
i. Gastro-Intestinal symptoms such as nausea, vomiting and/or diarrhoea Rasa loya, muntah atau cirit birit ☐ ☐ ☐ ☐