SZÜLŐI NYILATKOZAT TÁBOROZÁSHOZ

(A nemzeti erőforrás miniszter 19/2012. (III.28.) NEFMI rendelete alapján, a tanuló ifjúság üdülésének és
táborozásának egészségügyi feltételeiről szóló 12/1991. (V. 18.) NM rendelet módosításához)

A GYERMEK NEVE:
A GYERMEK SZÜLETÉSI DÁTUMA: _______
A GYERMEK LAKCÍME: ______________________________________________________________
A GYERMEK ANYJÁNAK NEVE: _
Nyilatkozom, hogy gyermekemen nem észlelhetőek az alábbi tünetek:
Láz, torokfájás, hányás, hasmenés, bőrkiütés, sárgaság, egyéb súlyosabb bőrelváltozás, bőrgennyesedés,
váladékozó szembetegség, fül -és orrfolyás. A gyermek tetű - és rühmentes.
TÖRVÉNYES KÉPVISELŐ NEVE:
TÖRVÉNYES KÉPVISELŐ LAKCÍME:
TÖRVÉNYES KÉPVISELŐ TELEFONOS ELÉRHETŐSÉGE: _______
Tilos a táborba bármiféle szúró, vágó vagy bármely olyan eszközt hozni, amely sérülést okozhat!
A táborba hozott elektronikus eszközökért, ékszerekért vagy bármely egyéb értékért, azok
elvesztéséért, rongálódásáért a vezetőség felelősséget nem vállal!
DÁTUM:

Törvényes képviselő aláírása:

SZÜLŐI NYILATKOZAT TÁBOROZÁSHOZ

(A nemzeti erőforrás miniszter 19/2012. (III.28.) NEFMI rendelete alapján, a tanuló ifjúság üdülésének és
táborozásának egészségügyi feltételeiről szóló 12/1991. (V. 18.) NM rendelet módosításához)

A GYERMEK NEVE:
A GYERMEK SZÜLETÉSI DÁTUMA: _______
A GYERMEK LAKCÍME: ______________________________________________________________
A GYERMEK ANYJÁNAK NEVE: _
Nyilatkozom, hogy gyermekemen nem észlelhetőek az alábbi tünetek:
Láz, torokfájás, hányás, hasmenés, bőrkiütés, sárgaság, egyéb súlyosabb bőrelváltozás, bőrgennyesedés,
váladékozó szembetegség, fül -és orrfolyás. A gyermek tetű - és rühmentes.
TÖRVÉNYES KÉPVISELŐ NEVE:
TÖRVÉNYES KÉPVISELŐ LAKCÍME:
TÖRVÉNYES KÉPVISELŐ TELEFONOS ELÉRHETŐSÉGE: _______
Tilos a táborba bármiféle szúró, vágó vagy bármely olyan eszközt hozni, amely sérülést okozhat!
A táborba hozott elektronikus eszközökért, ékszerekért vagy bármely egyéb értékért, azok
elvesztéséért, rongálódásáért a vezetőség felelősséget nem vállal!
DÁTUM:

Törvényes képviselő aláírása: