Generated On: 2021-10-24 || By ZCHOARI

EHS - PCC (Pre Climb Check)

System Reference No. (Sr.No.) :-
256908

Date Of Submission :-
2021-10-12 2:44:57 PM

User Signum :-
ZCHOARI

User Name :-
ARIFIN NUR CHOLIS

User Circle :-
EAST JAVA AND BALI

Approver Signum :-
ZPRAREN

Approver Name :-
Rendi Pardomuan

Approver Note :-
Approved

Approval Status (Action Date) :-

Approved (2021-10-12 3:02:13 PM)

Date :-
2021-10-12

GPS Maps Location :-

https://feataccess.id/feat_live/User/UserFiles/10222/ZCHOARI/ZCHOARI_10222_1_GPSMAP_2021-10-12-02-44-57-PMZ-
7.196645000000001Z112.02314499999999Z.JPG

Latitude / Longitude :-
-7.195906666666668/112.02283000000001

Work Order Number :-

PM-EJN-S2-2021-0110

Evidence Work Order Number :-

https://feataccess.id/feat_live/User/UserFiles/10222/ZCHOARI/ZCHOARI_10222_2_2021-10-12-02-44-57-PM.JPG

Pekerjaan yang akan di lakukan :-

PREVENTIF MAINTENANCE

Nama Perusahaan :-
PERSADA
Ketinggian Lantai kerja :-
52m

Site ID Information :-
20BJO180

Jumlah petugas yg bekerja :-

2

Nama Petugas 1 :-
ARIFIN NUR CHOLIS

No sertifikat TKPK 1_1 :-

002/TKPK 1/01-05&7 JUNI 2021

Nama Petugas 2 :-
ARIF YULIANTO

No sertifikat TKPK 1_2 :-

2696/TKPK 1/17-22/03/2021

Nama Petugas 3 :-
NO

Akses ke Site tidak membahayakan :-

Ya

Bekerja malam hari :-

Tidak

Bekerja sendirian :-
Tidak

Bekerja di ketinggian :-
YA

Bahaya Frekuensi Radio :-

Ya

Kesiapan tanggap darurat tersedia :-

Ya

Ada masalah Lingkungan Hidup :-

Ya

Ada penggunaan alat angkat/lifting :-

Tidak

Ada High Risk Activity :-

Ya

ID rekanan & Surat Izin/lisensi TKPK 1 :-

Ok
Ambil foto ID rekanan & Surat Izin/lisensi TKPK 1 - OK :-
https://feataccess.id/feat_live/User/UserFiles/10222/ZCHOARI/ZCHOARI_10222_3_2021-10-12-02-44-57-PM.JPG

Kondisi keluar & masuk site :-

Ok

APD sesuai kebutuhan (Sepatu Safety, Helm, Full body harness, Rescue Kit dsb) :-
Ok

Ambil foto APD sesuai kebutuhan (Sepatu Safety, Helm, Full body harness, Rescue Kit dsb) - Ok :-
https://feataccess.id/feat_live/User/UserFiles/10222/ZCHOARI/ZCHOARI_10222_4_2021-10-12-02-44-57-PM.JPG

Banner K3 & pita barikade :-

Ok

Ambil foto Banner K3 & pita barikade - Ok :-

https://feataccess.id/feat_live/User/UserFiles/10222/ZCHOARI/ZCHOARI_10222_5_2021-10-12-02-44-57-PM.JPG

Ketua Tim & anggota dlm kondisi sehat :-

Ok

Kotak P3K sesuai kebutuhan :-

Ok

Ambil foto Kotak P3K sesuai kebutuhan - Ok :-

https://feataccess.id/feat_live/User/UserFiles/10222/ZCHOARI/ZCHOARI_10222_6_2021-10-12-02-44-57-PM.JPG

Peralatan & tali utk mengangkat/lifting :-

Ok

Bahaya & Risiko lain :-

Tidak Ada

Nama & telepon atasan langsung/Supervisor : :-

BAYU RAJASA IRAWAN 085784583910

Nama & telepon EHS Officer: :-

EHS Officer : Rendi Pardomuan / 0857 8289 2287

Nomor telepon penting lainnya dan prosedur tanggap darurat tersedia di banner K3 serta telepon genggam. :-
Yes

Persiapan: Semua pertanyaan di kolom C mempunyai jawaban ?OK? atau ?N/A?; bisa dilanjutkan untuk lapor ke EHS
Officer :-
Ok

Pelaksanaan pekerjaan: Pastikan menggunakan APD dan peralatan sesuai kebutuhan. :-

Ok

Selesai bekerja: Jangan lupa menjaga kelayakan/kebersihan APD dan peralatan setelah selesai bekerja. :-
Ok
Ketua tim telah menjelaskan apa yang akan dikerjakan kepada anggota, termasuk bahaya yg mungkin ada. :-
Ok

Semua anggota telah mengerti bahaya yang ada, kebutuhan APD & lisensi utk memanjat (TKPK 1). :-
Ok

Ketua serta anggota bertanggungjawab & bersedia menjaga nama baik perusahaan & Ericsson. :-
Ok

Person Signature - Orang Ke 1 :-

https://feataccess.id/feat_live/User/UserFiles/10222/ZCHOARI/ZCHOARI_10222_7_2021-10-12-02-44-57-PM.JPG

Person Signature - Orang Ke 2 :-

https://feataccess.id/feat_live/User/UserFiles/10222/ZCHOARI/ZCHOARI_10222_8_2021-10-12-02-44-57-PM.JPG

Person Signature - Orang Ke 3 :-

NO

Dengan ini saya meyatakan saya telah mengisi dengan benar formulir SIKA ini, saya dan tim sudah mengetahui bahaya
yang mungkin ada termasuk kontrol/pengendalian yang diperlukan untuk pekerjaan ini :-
Ok

Nama Pemohon :-
ARIFIN NUR CHOLIS

Jabatan Pemohon :-
TE

Tandatangan Pemohon :-
https://feataccess.id/feat_live/User/UserFiles/10222/ZCHOARI/ZCHOARI_10222_9_2021-10-12-02-44-57-PM.JPG