‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪:‬‬

‫‪20‬م‬ ‫‪/‬‬
‫المرفقات‪.......................:‬‬
‫جامعة االندلس‬
‫للعلوم والتقنية‬
‫المرجع (‬
‫)‬
‫الموارد البشرية‬

‫م‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ ‪/ :‬‬

‫المحترم‬ ‫األخ مسؤول الحركة والنقل‬
‫‪.................................................................................................. /‬‬ ‫يرجى تموين السيارة والتي يقودها األخ‬
‫قراءة العداد‬ ‫لتر‬ ‫الكمية‬ ‫البيــــان‬ ‫رقم‬

‫‪...............................‬‬ ‫لتر‬ ‫بترول‬ ‫‪1‬‬

‫لتر‬ ‫ديزل‬ ‫‪2‬‬
‫توقيع مسؤول الحركة‬ ‫لتر‬ ‫غاز‬ ‫‪3‬‬
‫‪...............................‬‬ ‫لتر‬ ‫اإلجمــــــــــالـــيـ‬

‫توقيع مسؤول‬ ‫قراءة العداد‬ ‫الحركة خالل‬ ‫قراءة العداد‬

‫مالحظات‬ ‫اليوم ‪/‬التاريخ‬
‫الحركة‬ ‫نهاية اليوم‬ ‫اليوم (كم)‬ ‫أول اليوم‬

‫مسؤول الحركة‬ ‫متعهد الباص‬