實驗室品管

陳季芬
101/05/23

2012/5/3 1
 品質管制（Quality Control; QC）
„監測檢驗系統（test system）
z 異常
z 不良環境條件
z 操作者表現之變異
z 追踪操作時段檢驗性能的準確度和精密度

„目的
z 維持檢驗結果的正確及可信
z 確保分析系統的穩定
z 早期偵測誤差或干擾的現象發生
2012/5/3 2
 品質管制要點
1.採集檢體及發送報告的過程要適當(採檢手冊)
2.各項器材來自高品質的來源(原廠、產品試用評估)
3.要維持良好的準確度及精密度
4.以正常及異常對照血清分析檢視誤差(室內品管)
5.發現問題立即採取有效措施(NCR)
6.參加實驗室間的品管評鑑(室間品管、外部能力試驗 )

7.實驗室儀器設備的維護與保養
8.工作人員的訓練
9.同仁間的協調與合作

2012/5/3 3
 品管範圍
一、檢體
二、儀器設備
三、試劑
四、檢驗方法
五、人員
六、操作規範
七、環境
八、行政管理
九、室內與室外品管

2012/5/3 4
 一、檢體品管
„採血管準備
z 人工(試管錯誤、條碼貼錯..)
z 自動採血管準備裝置

2012/5/3 5
„檢體傳送
z 方式
¾ 人工
¾ 氣送管系統

¾ 升降梯

z 溫度(4℃)
¾ Ammonia
¾ Intact PTH

2012/5/3 6
„ 病患準備
z 禁食、停藥、休息
„ 檢體類別
z 血液、尿液、其他體液
„ 採檢過程
z 部位、姿勢、止血帶、消毒、時間、試管
„ 適當容器
z 抗凝劑、保存劑、使用方式

2012/5/3 7
„ 檢體運送
z 冰浴、避光
„ 檢體處理與儲存
z 離心、前處理、儲存溫度

2012/5/3 8
 二、儀器設備品管
„儀器設備的校準
z 微量吸管、離心機、分析天平

„儀器設備的監視與記錄
z 冰箱溫度、純水機

„儀器設備的維護
z 日/週/月/季/年保養

„儀器設備的故障與修復
z 故障與修復記錄

2012/5/3 9
 三、試劑品管(檢驗方法)
„試劑評估 (儀器系統-open or close)
z 線性
z 不精密度
¾ Within run
¾ Between run

z 不準確度
¾ 回收率
¾ 干擾

– 血紅素、脂肪、抗凝劑、膽紅素
¾ 方法比較研究
„試劑使用
z 標示、儲存條件、效期
2012/5/3 10
„線性測試 (測定範圍)
‧即是能測到待測物之最低和最高濃度的範圍

建議測五個不同濃度，每個檢體做雙重測定

2012/5/3 11
資料來源：臨床化學
 „精密度
z 以重複測定評估隨機誤差

2012/5/3 12
資料來源：臨床化學
„回收率

20X0.1/0.1+2.0=0.95 0.85/0.95X100%=89%
50X0.1/0.1+2.0=2.38 2.29/2.38X100%=96%

8.35-7.50=0.85
2012/5/3
9.79-7.50=2.29 13
資料來源：臨床化學
„干擾

10×0.1/0.1+1.0=0.91
20×0.1/0.1+1.0=1.81 10.53-9.80=0.73
11.48-9.80=1.68
2012/5/3 14
資料來源：臨床化學
 四、檢驗方法

2012/5/3 15
 五、人員品管
„ 行政管理
z 事務（行政）人員、技術人員
z 組織編制、工作職掌、職權範圍
¾ 職務暨授權計劃
„ 教育訓練
z 新人訓練
z 二年期醫事檢驗師訓練計畫
z 在職教育訓練(各組2次/年)
z 實習生

2012/5/3 16
 六、操作規範-ISO15189
z 內容
„標準作業程序 ¾ 檢驗目的
¾ 原理
z 目的 ¾ 檢驗性能之規格
¾ 原始檢體種類
z 範圍 ¾ 容器與添加物的種類
設備與試劑
z 參考資料
¾

¾ 校正程序
程序步驟
z 名詞解釋 ¾

¾ 品質管制程序
z 內容 ¾ 干擾物質
¾ 計算結果原理
z 權責人員 ¾ 生物參考區間
¾ 病人檢驗結果的可報告區間
z 附件 ¾ 危險臨界值
¾ 實驗室的解釋
¾ 安全防護
¾ 潛在變異的來源
¾ 注意事項

2012/5/3 17
 七、環境品管
„空間
„通風與照明
„溫度與濕度
„水電供應
„安全與衛生

2012/5/3 18
 八、行政管理
„監視與督促
„工作安排-排班
„財務預算管理-成本分析
„庫存管理-紀錄
„檔案管理

2012/5/3 19
 九、品質管制類別
„室內品管(內部品管)
„室間品管(外部能力試驗)

2012/5/3 20
 室內品管
„品質計畫
z 依循美國規範，CLIA對品管有三項要求：
¾ QC須監控檢驗分析全程的accuracy 和precision
¾ 實驗室須建立品管物質的數量、種類和檢測頻率

¾ QC須偵測儀器失效、環境條件不良和操作者表現所導致

的「立即錯誤」
z 定量檢驗品管-檢驗作業指引(2011/01/04)

2012/5/3 21
 室內品管-不精密性（imprecision）
„不精密性（imprecision）－精密性係指在
相同條件下操作之不同次量測值間的相同
程度精密度，實務上以不精密度的指標，
反向量化其精密性，如SD、CV 等。
„確保每天的檢驗數據能維持在可被信賴的
範圍

2012/5/3 22
 品管要件
„品管物質：
z 均質性-佳
z 穩定性-長
z 濃度選擇-最少使用兩種濃度
z 品管物基質考慮
z 使用獨立品管物

2012/5/3 23
„品管頻率/分析批次
z 分析批次：不宜大於24
小時
z 分析批次大小與方法表現有正向關連
¾ 系統愈穩定，分析批次相對的其可以設定愈長
– 其優點：效率高、成本低
– 其缺點：一旦發生錯誤，補救的成本相對會很高，因此風險也大

2012/5/3 24
„品管頻率/分析批次
z 品管物的序位
¾ 品管物直接放於校正後往往會低估分析系統量測不確定性
¾ 最好能平均錯置該批次檢體間或前後，監測到偏移、趨勢

、漂移及隨機誤差的機率會更高。
z 利用月審核品管紀錄的歷史資料，適時調整分析批
次的適切性。

2012/5/3 25
„品管策略
z 至少使用兩種濃度品管物，因此N≥2。
z 常用品管規則
¾ 13s
¾ 22s

¾ R4s

2012/5/3 26
 品管圖之判讀
Westgard multi-rule control chart
12S :當只有一點control
超過2sd，可以視為
是一個警訊，可以
check之前的情況和
一個濃度情況

13S :
係指一個品管結果超出＋
3SD 或－3SD，超過3sd，
可以視為是一個random
error，但也要小心一個
systematic
2012/5/3
error的開始 27
22S :當有連續兩點同一濃度
control超過2sd或是兩種
濃度的control同時操過
2sd，可以視為是一個
systematic error

R4S:當有兩種濃度的
control一個在+的方向
另一個在-的方向，差異
在4sd可以視為是一個
random error
2012/5/3 28
41S:當有連續四點同一濃
度control超過1sd或兩種
濃度同時連續兩次超過
1sd，可以視為是一個
systematic error

10X :當有連續十點以上
同一濃度control在平均
值的同一邊,或兩種濃
度同時連續五次在平
均值的同一邊,但在2sd
之內可以視為是一 個
systematic error
2012/5/3 29
 品管圖的製作與檢討

2012/5/3 30
 品管圖的種類

z 平均值品管圖(Levey-Jennings chart)
z 累積品管圖(Cusum control chart)
z 多規則品管圖(Westgard multi-rule)
z 範圍品管圖(Shewhart control chart)
z 雙值品管圖(Youden plot)

2012/5/3 31
 L-J品管圖的製作
„ 選擇適當的品管檢體
„ 兩種或兩種以上的濃度，其中一種濃度是正常參考值
的上限
„ 訂定品管物的目標值（target value）-Unassay&Assay
z 新系統應收集於20 天操作的20 個結果，取平均值
z 更換新批號的品管物，建議至少收集5 天操作的20 個結果
„ 計算平均值(mean)和標準差(SD)
„ 剔除均值±3SD以外數據
„ 重新計算其平均值(X)及標準偏差(SD)
„ 再分別訂出容許線(±1SD)、警告線(±2SD)及行動線
(±3SD)
2012/5/3 32
 L-J品管圖的製作
„ 或可將量測值減目標值的差除以目標值（SDI，
standard deviation index）方式呈現。
„ 一般較普遍使用的型態；如Levey-Jennings X軸為
批次/日期，Y 軸為該量測值的SDI 值，以1SD、
2SD、3SD 為尺規。

2012/5/3 33
 建立室內(內部)品管原則
„SOP 04204 生免組室內品管執行標準流程作
業程序

每次品管結果應在發報告前紀錄及評估，品管結果應在符
合品管規則multirules (13s, 22s, R4s) 加以管制下，才可
發報告。

2012/5/3 34
 統計品管實務應用
„分析總誤差(可容許總誤差)
z 以TEa 表示
¾ CLIA
¾ CAP

¾ AAB

¾ Westgard

2012/5/3 35
2012/5/3 36
 統計品管實務應用

„偏差(Bias)
z Bias=(本實驗室結果－peer group mean)
z Bias%=(本實驗室結果－peer group mean)
×100%÷ peer group mean
z 建議利用外部品管的結果，選擇接近臨床決策值
的外部品管結果，直接當作偏差

2012/5/3 37
 統計品管實務應用

„標準差(SD)
z 對於舊系統，可採用長期累計的標準差
¾ 同一批號，如已收集長期許多結果算出其SD
¾ 非同一批號，採用前一批號之SD，如6 個月確認調整

一次
z 新系統建議可以使用確效時的標準差 (overlape)
z 收集20 個測量結果計算所得的標準差可能與實際
標準差有高達30％的差異；即使收集100 個測量
結果，估計仍可能存在10％的差異

2012/5/3 38
 統計品管實務應用

„流程能力(σ)
z Sigma= (TEa % – Bias%)/CV%
z Sigma=(Tea-Bias)/SD

2012/5/3 39
 序號 日期 濃度(mg/dL)
1 2010/8/1 100 Glucose
2 2010/8/2 110
3 2010/8/3 105
4 2010/8/4 95
5 2010/8/5 93
6 2010/8/6 107
7 2010/8/7 100
8 2010/8/8 96
9 2010/8/9 108
10 2010/8/10 105
11 2010/8/11 104
12 2010/8/12 95
13 2010/8/13 96
14 2010/8/14 110
15 2010/8/15 108
16 2010/8/16 111
17 2010/8/17 97
總計 2049
18 2010/8/18 98 平均值 102.5
19 2010/8/19 104 標準偏 5.9
20 2010/8/20 107
2012/5/3 40
 z平均值(X) 102.5 mg/dL
z標準偏差(SD) 5.9 mg/dL
z容許線(±1SD) (96.6 ~ 108.4)
z警告線(±2SD) (90.7 ~ 114.3)
z行動線(±3SD) (84.8 ~ 120.2)

2012/5/3 41
 108.4

102.5

84.8
90.7
96.6

2012/5/3
80
85
90
95
100
105
110
114.3115
120.2120

6 /1 /0 4
6 /2 /0 4
6 /3 /0 4
6 /4 /0 4
6 /5 /0 4
6 /6 /0 4
6 /7 /0 4
6 /8 /0 4
6 /9 /0 4
6 /1 0 /0 4
6 /1 1 /0 4
6 /1 2 /0 4
6 /1 3 /0 4
6 /1 4 /0 4
6 /1 5 /0 4
6 /1 6 /0 4
6 /1 7 /0 4
資料來源：臨床生化品管與實務

6 /1 8 /0 4
6 /1 9 /0 4
42

6 /2 0 /0 4
„shift：突然地上升或下降
„ 更換新reagent 或 control或
calibrator
(含配製及保存)
„ 重新校正
„ 儀器保養或維修
(更換零件)
„ 試劑類含reagent 或 control
或 calibrator受到污染或變質
、接近效期

2012/5/3 43
 可容許總誤差(TEa)之應用1/3

總誤差 TE = |Bias| + 2SD

可容許總誤差 TEa = 10.3 for glucose (TEa 10%) at 102.5 mg/dL

Target Mean = 102.5

Current Mean = 108.6

TE (9.7) < TEa (10.3)
Bias = 108.6 – 102.5 = 6.1

Current SD = 1.8 病人的報告可以發出，

下個月將新的平均值設
TE = 6.1 + (2 x 1.8) = 9.7
定為目標平均值。
2012/5/3 44
資料來源：臨床生化品管與實務
2012/5/3 45
„Dispersion：一致性或精密度不佳
„ control重覆使用或沒有mix
完全
„ 檢體容器髒了或受到污染
„ 儀器硬體零件髒了或耗損

2012/5/3 46
 可容許總誤差(TEa)之應用2/3

總誤差 TE = |Bias| + 2SD

可容許總誤差 TEa = 10.3 for glucose at 102.5 mg/dL

Target Mean = 102.5

Current Mean = 104.3

TE (22.6) > TEa (10.3)
Bias = 104.3 – 102.5 = 1.8

Current SD = 10.4 (原5.9)

病人的報告不能發，
找出原因並改正之。
TE = 1.8 + 2 x 10.4 = 22.6

2012/5/3 47
資料來源：臨床生化品管與實務
„Trend ：呈愈來愈高或愈來愈低的情形
„ 試劑類含reagent 或 control
或 calibrator本身穩定度不好
、保存不當、接近效期
„ 儀器硬體零件髒了或耗損

2012/5/3 48
 可容許總誤差(TEa)之應用3/3

總誤差 TE = |Bias| + 2SD

可容許總誤差 TEa = 10.3 for glucose at 102.5 mg/dL

Target Mean = 102.5

Current Mean = 88.8

TE (18.5) > TEa (10.3)
Bias = 88.8 – 102.5 = -13.7

Current SD = 2.4 (5.9)

病人的報告不能發，
找出原因並改正之。
TE = 13.7 + 2 x 2.4 = 18.5

2012/5/3 49
資料來源：臨床生化品管與實務
 每個月的平均值或
標準偏差需要更動嗎?

2012/5/3 50
 平均值的更動
„當月平均值異於原先所定的數據時，應考
慮更動之。
„先參考外部能力品管結果。
„計算是否超過可容許總誤差。
„小於可容許總誤差時，則可調整平均值為
新的目標值。
„大於可容許總誤差時，則應找出造成的原
因並加以改善。

2012/5/3 51
 標準偏差的更動

„計算前六個月該濃度的標準偏差之平均值，
將此值設定為以後該濃度品管值的標準偏差
„收集累計的品管結果，可以逐月的省視其變
化，並且適時的修訂SD

2012/5/3 52
 誤差的種類
„隨機誤差(random error)
„系統誤差(systematic error)

2012/5/3 53
 隨機誤差
„誤差的起較因無法追溯，可能的原因如溫
度的改變、電壓的不穩-----等等，這些都
是不能控制、不易追查的誤差原因，可以
由統計學方法加以探討。
z 12s
z 13s
z R4s

2012/5/3 54
 造成隨機誤差之可能原因
z醫檢師更換頻率高
z工作負荷突然加重(HDR+健診)
z檢體吸取的體積再現性不佳
z試劑吸取的體積再現性不佳
z粉狀試劑溶解不完全
z檢體和試劑混合不均勻
z溫度不穩定
z反應時間不一致
z單一比色管不潔
2012/5/3 55
 系統誤差
„由於儀器、試劑等品質不佳或人為因素所
產生的誤差稱之。
z 22s
z 41s
z 10x

2012/5/3 56
 造成系統誤差之可能原因
z 校正液不純
z 校正液製備不當
z 儀器的標準值設定錯誤
z 校正液不穩定、變質
z 試劑被污染
z 校正不當
z 試劑空白管不穩定
z 血清空白扣除不當
z 燈泡

2012/5/3 57
 問題改正
z 檢查設備
z 檢查試劑
z 檢查檢體
z 回顧文件的紀錄是否有任何變動
z QC圖紀錄可呈現

2012/5/3 58
 室間品管(外部能力試驗)
„ 室間品管-監測準確度(Accuracy)
z 分析方法重複多次測定同一樣本後，所得的平
均值“真值” 接近的程度，若測定的平均值越接
近真值，表示分析方法準確度越好。
¾ 用標準偏差指數(SDI)做指標，SDI可接受範圍＜±2
，若實驗室SDI＞2以上，表示此分析項目平均值與
同儕實驗室有偏離，應檢討是否有系統誤差。
¾ SDI用來評估與同儕實驗室間的Bias(偏差)

2012/5/3 59
 室間品管(外部能力試驗)
„ 室間品管-監測準確度(Accuracy)
z 藉由參加定期實驗室間盲樣測驗結果的比較，
評比實驗室間的儀器、試劑、測試方法、人員
技術等， 以確保分析結果的準確性，降低系統
誤差，以提昇臨床實驗室之檢驗品質。

2012/5/3 60
 室間品管
„國際認證的Survey
z 美國 CAP、美國BIO-RAD QAP、 澳洲國際
品管評估RIQAS
„台灣醫檢學會外部能力試驗

2012/5/3 61
 建立室間(外部)品管原則

SOP 04203 生免組室間品管執行標準流

程作業程序

2012/5/3 62
 外部能力試驗結果之檢討與改善
„在收到報告後2週內完成處理流程
z 結果：可接受100%，會議紀錄說明內容
z 結果：一項以上不合格，皆需檢討導入不符合
事件處理及矯正預防措施

2012/5/3 63
 不合格原因分享
„拿錯檢體
„檢體混合時間不足
„書寫錯誤
z 方法代碼填錯
z 單位未換算
„儀器
„校正頻率不夠
„CAP檢體不穩定
„判讀錯誤-型態

2012/5/3 64
„參考資料
z 台灣醫檢會報
z 定量檢驗品管-檢驗作業指引(台灣醫事檢驗學會)
z 臨床化學-魏正舒
z 臨床生化品管與實務-高照村
z 臨床檢驗品值管理-林明泉
z ISO15189實驗室認證經驗交流
(http://tw.myblog.yahoo.com/iso-15189)

2012/5/3 65