Professional Documents
Culture Documents
ED MA
GH
D I A G N O I DA N P E N A A LA K AN AA N
H I P E G L I K EMI A D A LAM K E H AM I LAN
2021
R
PY
CO
PERKENI 2021
PEDOMAN
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
HIPERGLIKEMIA DALAM KEHAMILAN
2021
KETUA
ANGGOTA TIM
Prof. Dr. dr. Sarwono Waspadji, SpPD, K-EMD, FINASIM
Dr. dr. Fatimah Eliana, SpPD, K-EMD, FINASIM
Dr. dr. R. Dyah Purnamasari, SpPD, K-EMD, FINASIM
Dr. dr. Hermina Novida, SpPD, K-EMD, FINASIM
Dr. dr. Fabiola MS Adam, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Ratna Maila Dewi, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Supriyanto, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Lita Septina, SpPD, K-EMD, FINASIM
Penerbit
PB. PERKENI
dr. Mohammad Robikhul Ikhsan, SpPD, K-EMD, M. Kes, Prof. dr. Slamet Suyono, SpPD, K-EMD, FINASIM
FINASIM Dr. dr. Soebagijo Adi Soelistijo, SpPD, K-EMD,
dr. Munirulanam, SpPD, K-EMD, FINASIM FINASIM, FACP
dr. M. Aron Pase, SpPD, K-EMD, FINASIM dr. Soesilowati Soerachmad, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Myrna Martinus, SpPD, K-EMD, FINASIM Dr. dr. Sony Wibisono Mudjanarko, SpPD, K-EMD,
dr. Nanang Miftah Fajari, SpPD, K-EMD, FINASIM FINASIM
dr. Nanang Soebijanto, SpPD, K-EMD, FINASIM Prof. dr. Syafril Syahbuddin, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Nanny Natalia M. Soetedjo, SpPD, K-EMD, FINASIM dr. Sri Murtiwi, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Ndaru Murti Pangesti, SpPD, K-EMD, FINASIM Dr. dr. Suharko Soebardi, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Nenfiati, SpPD, K-EMD, FINASIM dr. Supriyanto Kartodarsono, SpPD, K-EMD, FINASIM
d . N A a Calimah Sa diah, S PD, K-EMD, FINASIM dr. Susie Setyowati, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Nurmilawati, SpPD, K-EMD, FINASIM dr. Tania Tedjo Minuljo, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Octo Indradjaja, SpPD, K-EMD, FINASIM dr. Teddy Ervano, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Olly Renaldi, SpPD, K-EMD, FINASIM Dr. dr. Tjokorda Gde Dalem Pemayun, SpPD, K-EMD,
dr. Olivia Cicilia Walewangko, SpPD, K-EMD, FINASIM FINASIM
dr. Pandji Muljono, SpPD, K-EMD, FINASIM dr. Tony Suhartono, SpPD, K-EMD, FINASIM
Prof. Dr. dr. Pradana Soewondo, SpPD, K-EMD, FINASIM Dr. dr. Tri Juli Edi Tarigan, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Putu Moda Arsana, SpPD, K-EMD, FINASIM dr. Vina Yanti Susanti, SpPD, K-EMD, PhD, FINASIM
dr. Ratna Maila Dewi Anggraini, SpPD, K-EMD, FINASIM dr. Waluyo Dwi Cahyo, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Rochsismandoko, SpPD, K-EMD, FINASIM dr. Wardhana, SpPD, K-EMD, FINASIM
Dr. dr. Pugud Samodro, SpPD, K-EMD, FINASIM Dr. dr. Wismandari, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Roy Panusunan Sibarani, SpPD, K-EMD, FINASIM Dr. dr. Wira Gotera, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Rulli Rosandi, SpPD, K-EMD, FINASIM dr. Yensuari, SpPD, K-EMD, FINASIM
Dr. dr. Santi Syafril, SpPD, K-EMD, FINASIM dr. Yosephine Yossy, SpPD, K-EMD, FINASIM
Prof. Dr. dr. Sarwono Waspadji, SpPD, K-EMD, FINASIM Dr. dr. Yuanita Asri Langi, SpPD, K-EMD, FINASIM
dr. Sebastianus Jobul, SpPD, K-EMD, FINASIM dr. Yulianto Kusnadi, SpPD, K-EMD, FINASIM
Prof. Dr. dr. Sidartawan Soegondo, SpPD, K-EMD,
FINASIM FACE
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur dipanjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa dengan dapat
diselesaikannya penyusunan buku Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan
Hiperglikemia dalam Kehamilan ini. Saat ini, prevalensi penyakit tidak menular, salah
satunya penyakit Diabetes Melitus (DM) semakin meningkat di Indonesia.
Penyakit diabetes melitus dapat menyerang semua kalangan, termasuk ibu hamil.
Studi prevalensi mengenai DMG di Indonesia sangat sedikit. Studi yang dilakukan
sebelum tahun 2000, menggunakan kriteria Sullivan dan Mahan, melaporkan prevalensi
DMG di Indonesia berkisar 1,9 3,6% dari keseluruhan ibu hamil, namun tanpa
penjelasan tentang usia kehamilan. Permasalahan diikuti dengan risiko hiperglikemia
yang lebih kompleks pada ibu hamil dibandingkan populasi lain, yaitu pada ibu dan janin.
Hiperglikemia dalam kehamilan dapat memberikan dampak berupa peningkatan risiko
terjadinya penyulit kehamilan maupun persalinan, seperti preeklamsia dan eklamsia,
maupun bayi besar yang melampaui usia kehamilan (large for gestational age, LGA) yang
berisiko mengalami hipoglikemia perinatal. Dampak jangka panjang DMG memberikan
risiko obesitas dan diabetes melitus (DM) tipe 2 baik pada ibu maupun anak yang
dilahirkan.
Bukti-bukti menunjukkan bahwa komplikasi diabetes dapat dicegah dengan
kendali glikemik yang baik. Buku Pedoman Diagno i dan Pena alak anaan
Hi e glikemia dalam Kehamilan yang disiapkan dan diterbitkan oleh Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia (Perkeni) ini diharapkan dapat memberikan informasi baru yang
sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan menyesuaikan kondisi, serta
memberikan jawaban terhadap permasalahan perkembangan penyakit DMG bagi dokter
di Indonesia.
Buku ini berisikan pedoman diagnosis dan penatalaksanaan hiperglikemia dalam
kehamilan dengan beberapa alternatif teknik penegakkan diagnosis dan tatalaksana
yang merupakan kesepakatan para pakar DM di Indonesia. Pedoman ini disusun secara
spesifik menyesuaikan kondisi dan permasalahan di Indonesia tanpa meninggalkan
KATA SAMBUTAN
KETUA UMUM PB PAPDI
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahma dan kar niaN a aa di erbi kann a b k Pedoman Diagnosis
Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam Kehamilan 2021
Pada kesempatan ini saya sebagai Ketua Umum Pengurus Besar Perhimpunan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PB PAPDI) menyampaikan ucapan terima
kasih dan penghargaan kepada Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) yang
telah menyusun buku Pedoman Diagnosis Penatalaksanaan Hiperglikemia dalam
Kehamilan 2021 yang merupakan karya yang sangat berharga dan bermanfaat dari para
Sejawat dari Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI).
Semoga pedoman ini dapat bermanfaat dan menjadi panduan bagi para dokter di
Indonesia dalam penanganan hiperglikemia dalam kehamilan, serta ikut mensukseskan
program pemerintah untuk menurunkan AKI (Angka Kematian Ibu) dan AKB (Angka
Kematian Bayi).
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
Alur penapisan secara rinci dapat dilihat pada Gambar 1 di bawah ini.
Lakukan :
Evaluasi faktor risiko (Tabel 2, Kolom 1, hal.7)
Pemeriksaan GDS*
Risiko sedang dan Risiko sedang, GDS 140–199 mg/dL GDS ≥200 mg/dL
GDS <140 mg/dL Risiko tinggi, GDS ≤199 mg/dL tanpa melihat faktor risiko
Tentukan prosedur
Bukan Terdiagnosis
<140 mg/dL ≥140 mg/dL TTGO paling optimal
DMT2 DMT2
yang dapat dijangkau
Bila TTGO dilanjutkan, maka diberikan 75 g glukosa yang dilarutkan dalam 300
mL air (sebaiknya air hangat untuk mengurangi rasa mual) dan diminum dalam
waktu 5 menit.11
Berpuasa kembali selama 1 jam, selanjutnya dilakukan pemeriksaan ulang
kadar glukosa darah vena, disebut GD 1 jam. Bila:
o Kadar GD 1 jam pada TTGO adalah ≥180 mg/dL dan:
a. Usia kehamilan ≥24 minggu, maka pemeriksaan TTGO tidak perlu
dilanjutkan, diagnosis DMG dapat ditegakkan.
b. Usia kehamilan <24 minggu, dengan GDP 92-125 mg/dl, maka TTGO
tidak perlu dilanjutkan, diagnosis DMG dapat ditegakkan.
o Kadar GD 1 jam pada TTGO adalah <180 mg/dL, dan bukan poin (b) di atas,
maka puasa dilanjutkan kembali selama 1 jam.
Kemudian dilakukan pengambilan darah vena kembali untuk pemeriksaan
kadar glukosa, disebut GD 2 jam.11
Bila fasilitas kesehatan dan daya dukung ibu hamil tidak memungkinkan untuk
dilakukan pemeriksaan kadar glukosa menggunakan bahan darah vena, maka
TTGO Alternatif 1 dapat dilakukan dengan menggunakan bahan darah kapiler.
Demikian juga, bila sulit untuk melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah
puasa, maka dilakukan TTGO Alternatif 2.
Nilai diagnostik yang memenuhi kriteria diagnosis DMG baik menurut TTGO Baku,
TTGO Alternatif 1 (kapiler) maupun TTGO Alternatif 2 (tanpa puasa), dapat
dilihat pada Gambar 2, hal.15.
Nilai diagnostik DMG yang paling valid adalah melalui prosedur baku TTGO
yang menggunakan glukosa darah plasma vena.
Bila DMG tidak terdiagnosis pada usia kehamilan <24 minggu, maka TTGO
diulangi kembali pada usia kehamilan 24–28 minggu.
Bila kadar glukosa darah meningkat di atas ambang normal pada asupan
total kalori seperti tersebut diatas, maka 3 kali porsi makan yang lazim dilakukan
(pagi, siang, malam), dapat diubah frekuensinya menjadi 4 6 kali/hari. Pengaturan
porsi makanan/pembagian distribusi kalori dapat sama besar pada setiap waktu
makan atau makan utama diselingi dengan makan porsi kecil diantara 2 makan
utama.40 Selain memperbaiki profil kadar glukosa darah, perubahan frekuensi
makan yang menambahkan porsi kecil di malam hari dapat menurunkan risiko
terjadinya ketosis.
Suplementasi zat gizi lain yang diperlukan pada pasien DMG antara lain
vitamin C, vitamin E, vitamin D, zat besi, selenium, dan omega 3. Vitamin C,
vitamin E, dan selenium pada pasien DMG berperan sebagai antioksidan serta
Aktivitas Fisik
Kegiatan aktivitas fisik yang terencana dan terstruktur merupakan komponen
upaya kendali glukosa darah pada ibu DMG, selain menurunkan risiko peningkatan
berat badan ibu hamil yang berlebih. PadaiIbu hamil maupun pasca melahirkan
perlu dilakukan diedukasi mengenai manfaat penting kegiatan aktivitas fisik
intensitas sedang (moderate intensity) selama 150 menit/minggu.43
Latihan aktivitas fisik pada ibu hamil dimulai pada usia kehamilan 12 minggu
sampai 38–39 minggu. Jenis aktivitas fisik yang disarankan adalah kombinasi
antara latihan aerobik intensitas sedang dengan latihan ketahanan (resistance)
yang ringan sampai sedang.44–46 Rekomendasi latihan fisik pada ibu hamil terdapat
pada Tabel 6, hal. 20. Pencapaian target harian latihan fisik pada ibu hamil dapat
dipantau dengan cara menghitung frekuensi nadi seperti tampak pada Tabel 7,
hal. 20.
Tabel 8. Kontraindikasi Latihan Fisik dan Indikasi Penghentian Latihan Fisik pada
Ibu Hamil
Kontraindikasi Latihan Fisik Latihan Fisik Harus Dihentikan
Gangguan hemodinamik terkait penyakit Frekuensi nadi melebihi target
kardiovaskular. Sesak napas baik sebelum maupun sedang
Abnormalitas restriktif paru melakukan latihan
Inkompetensi serviks Pusing, rasa mau pingsan, mual
Kehamilan kembar Sakit kepala
Risiko/riwayat persalinan prematur Gerakan janin dirasakan berkurang dari
Spotting pada trimester 2 atau 3 biasa
Plasenta previa, >26 minggu kehamilan Kontraksi uterus, perdarahan atau keluar
Ruptur membran cairan dari jalan lahir
Preeklampsia Nyeri belakang
Pertumbuhan intrauterin yang terganggu Nyeri dada
Otot-otot terasa lemah
Nyeri atau bengkak pergelangan kaki,
tangan atau wajah.
Terapi Farmakologis
Bila target kendali glukosa darah tidak tercapai dalam 2–4 minggu setelah
melakukan terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik, maka terapi farmakologis harus
segera dimulai. Insulin merupakan pilihan pertama pada pasien DMG. Metformin
dapat dipertimbangkan dengan memperhatikan beberapa persyaratan.
Pengelolaan awal terapi farmakologis dilakukan oleh dokter Konsultan Endokrin
dan Metabolik atau Spesialis Penyakit Dalam.
Insulin basal (NPH, detemir) dapat digunakan sebagai terapi lini pertama
dengan target utama adalah pengendalian glukosa darah basal/puasa.50
Pengendalian glukosa darah prandial/sesudah makan, dilakukan dengan
menggunakan insulin prandial, baik insulin human (regular) maupun insulin analog
(aspart, lispro).22,51 Terapi insulin juga dapat segera diberikan bila terdapat janin
yang besar atau polihidramnion dengan glukosa darah puasa ≥108 mg/dL.22,23
Inisiasi, optimalisasi, dan intensifikasi pemberian insulin disesuaikan dengan
konsensus terapi insulin pada pasien DM.21
Metformin dapat dipertimbangkan bila terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik
yang adekuat selama 2 minggu, tidak dapat mencapai target kadar glukosa darah
dan usia kehamilan telah memasuki trimester ketiga. Ibu hamil dan suami harus
diberikan informasi bahwa metformin sama seperti insulin dapat melintasi
plasenta.52 Dosis metformin dititrasi sesuai pencapaian target glukosa darah,
dimulai dengan 1–2 tablet 500 mg/hari. Perubahan dosis dilakukan setiap 10 hari.
Dosis maksimal metformin adalah 2000 mg/hari. Sekitar 40% pasien yang
2.5.b. Rujukan
Bila kendali glukosa darah pada ibu dengan DMG memerlukan pemberian
insulin, maka jenis dan dosis insulin harus ditentukan dan dipantau oleh dokter
konsultan endokrin atau ahli penyakit dalam. Bila dosis dan jenis insulin telah
sesuai, ditandai dengan tercapainya target glukosa darah tanpa kejadian
hipoglikemia, maka pemantauan dapat dilanjutkan oleh tenaga kesehatan terlatih
di fasilitas kesehatan tingkat primer. Perubahan dosis dan jenis insulin harus
dilakukan oleh dokter konsultan endokrin atau ahli penyakit dalam.
Bukan prediabetes
Prediabetes DMT2
Bukan DMT2
Pemantauan ulang
Se ia 1 3 ah ***
Keterangan:
* Interpretasi TTGO (tes toleransi glukosa oral) mengikuti standar baku nonhamil.
** Pemeriksaan HbA1C dilakukan jika terdapat sarana yang memadai dan ibu hamil tidak anemia (Hb
<10 g/dL).
*** Pemantauan ulang dilakukan setiap tahun dalam 3 tahun pertama. Bila negatif, pemantauan ulang
dilakukan setiap 3 tahun.
DMT2: diabetes melitus tipe 2, DMG: diabetes melitus gestasional, DMH: diabetes melitus dengan kehamilan, HbA1c:
hemoglobin A1c, TTGO: tes toleransi glukosa oral
3.2.b. Penatalaksanaan
1. Setelah hamil, wanita dengan diabetes harus menerima perawatan dari tim
diabetes yang profesional, yaitu edukator diabetes, perawat, ahli gizi, bidan,
dan dokter untuk mencegah risiko pada ibu dan janin.62
2. Terapi nutrisi medis dilakukan melalui perencanaan makan yang terstruktur
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi secara adekuat bagi kesehatan ibu dan
janin sekaligus tercapainya target kontrol glikemik.
3. Pengaturan porsi makanan dengan menambahkan porsi kecil di malam hari,
perlu dipertimbangkan untuk mencegah terjadinya ketosis yang berlebih.
Keadaan hiperketonemia meningkatkan risiko terjadinya gangguan
pertumbuhan janin, termasuk perkembangan otak. Mekanisme secara pasti
belum diketahui.63
4. Rekomendasi untuk penambahan berat badan selama kehamilan harus
disesuaikan dengan kebutuhan individu, sehingga harus senantiasa
didiskusikan pada awal kunjungan dan secara teratur selama kehamilan untuk
mencegah terjadinya janin kecil untuk masa kehamilan (SGA, small for
gestational age) maupun janin besar untuk masa kehamilan (LGA, large for
gestational age).3,4,7,9,22
5. Setelah hamil, wanita dengan DM tipe 2 harus beralih ke insulin untuk kendali
glikemik. Obat antihiperglikemik noninsulin baik oral maupun suntikan, harus
dihentikan setelah insulin dimulai.3,22
6. Terapi insulin intensif dapat diberikan dengan injeksi basal-bolus atau pompa
insulin.22
7. Insulin kerja panjang, baik insulin human (NPH), maupun insulin analog
(detemir), digunakan untuk menurunkan glukosa darah puasa karena
didapatkan manfaat perinatal yang serupa. Insulin kerja cepat seperti regular
insulin, maupun insulin analog (aspart, lispro) digunakan untuk mengendalikan
glukosa darah setelah makan.3,22,53,54
Terdiagnosis Terdiagnosis
DM dalam kehamilan (DMH) DM Gestasional (DMG)
Tidak
Tercapai
tercapai
3. Pemantauan ibu dan janin/bayi yang adekuat melalui kolaborasi antarbagian terkait.