АNKETNI UPITNIK

KVALITET ŽIVOTA ODRASLIH OSOBA

Molimo Vas da na pitanja odgovorite zaokruživanjem jedne od ponuđenih mogućnosti,

ukoliko nije drugačije naznačeno.

1. Spol:
a) muški
b) ženski

2. Godina rođenja 1938

3. Bračno stanje:
a) oženjen / udata
b) razveden/ - a
c) udovac/ - ica
d) neoženjen / neudata
e) vanbračna zajednica ili stalna veza

4. Da li imate djece?
a) ne
b) da i koliko______5_________

5. Sa kim živite? (Možete zaokružiti više odgovora):

a) sami
b) sa bračnim drugom / partnerom
c) sa djecom
d) sa roditeljem / roditeljima
e) u studentskom domu
f) u ustanovi socijalnog staranja
g) drugo - navesti___________________________________________

6. Najviši stepen školske spreme koji imate:

a) bez škole
b) nepotpuna osnovna škola
c) završena osnovna škola
d) srednja školska sprema
e) viša i visoka školska sprema
f) specijalna škola - navesti koja______________________________

7. Vaš radni status:

a) izdržavano lice
b) učenik/student
c) zaposlen - radim u zaštitnoj radionici
d) zaposlen - radim u društvenoj / privatnoj firmi
e) zaposlen - radim u nevladinim organizacijama (NVO), udruženju invalida...
f) samozaposlen
g) penzioner
h) nezaposlen – ne tražim posao
i) nezaposlen – prijavljen na tržištu rada
j) ostalo

8. Kada je Vaš invaliditet nastao:

a) urođen
b) stečen i koje kalendarske godine___________2014________________

9. Uzrok vaše onesposobljenosti je:

a) urođena bolest
b) povreda
c) teško reumatsko oboljenje
d) cerebrovaskularni inzult (šlog)
e) neurološko oboljenje
f) ostalo (navesti)___________________________________________

10. Dа li koristite:
a) invalidska kolica
b) šetalicu
c) štap
d) slušni aparat
e) aparat za podizanje stopala (potkolena ortoza)
f) ostalo___naočale______________________________________________

11. Odgovore označite krstićem u tabeli.

Da li možete da? mogu sam potrebna ne mogu
pomoć
se obučete / svučete odeću x
se umijete, operete zube, očešljate, obrijete x
se okupate / istuširate x
se hranite x
koristite toalet x

12. Da li možete da se premjestite sa kreveta na stolicu i obrnuto?

a) mogu sam/a
b) potrebna mi je mala pomoć (ustajem lako uz pomoć jedne osobe ili je potreban
nadzor zbog sigurnosti)
c) potrebna mi je velika pomoć (pomoć dvije osobe ili jedne snažne osobe, ali mogu da
sjedim samostalno)
d) ne mogu (nemam ravnotežu kad sjedim)

13. Da li možete da se krećete?

a) da, hodam sam/a
b) da, hodam uz pomoć jedne osobe
c) da, sa kolicima, sa šetalicom ili štapom ali samostalno, izbegavajući ćoškove,
otvarajući vrata
d) ne, ležim
14. Da li možete da idete uz stepenice?
a) sam/a uz i niz stepenice
b) potrebna mi je pomoć
c) ne mogu

15. Da li imate bar jednu određenu osobu kojoj verujete i kojoj se možete obratiti kad
imate ličnih problema?
a) da, navedite:uposlenik doma________________________________________________
(npr. dete, roditelj, bračni drug, prijatelj, komšija...)
b) ne

16. Koliko ste se puta u proteklih mjesec dana družili sa drugim ljudima, npr. posjetili
prijatelje ili ih pozvali kući, otišli u bioskop, restoran, na utakmicu...
a) više od 3 puta
b) 3 puta
c) 2 puta
d) jednom
e) ni jednom

17 Koliko ste prijatelja videli ili razgovarali sa njima telefonom u protekloj nedjelji?
a) 10 i više
b) 5 do 9
c) 2 do 4
d) jednog
e) nijednog

18. Da li ste se u posljednje vreme (tokom posljednjih mesec dana) osjećali usamljeno i
poželjeli da imate više prijatelja?
a) ne
b) povremeno
c) polovinu vremena
d) često
e) uvijek

19. Da li vam je u poslednjih mesec dana u slobodno vreme bilo dosadno?

a) ne
b) povremeno
c) polovinu vremena
d) često
e) uvijek

20. Vaše raspoloženje je veći dio vremena:

a) vrlo dobro
b) dobro
c) ni dobro ni loše
d) loše
e) vrlo loše
21. Da li ste se u poslednjih mjesec dana osjećali... (označite odgovor krstićem)
uvijek često povremeno rijetko nisam se tako osećao/-la

uvijek često povremeno rijetko Nisam se tako

osećao/-la
vrlo srećno X
zadovoljno X
smireno X
pod stresom X
/nervozno
usamljeno X
tužno X
umorno X
nesrećno X

22. Da li ste član neke organizacije, nevladine organizacije ili udruženja građana?
a) da, navedite koje :________________________________________________
b) ne

23. Šta Vam donosi članstvo u organizaciji?

a) finansijsku podršku
b) neki drugi vid podrške, koji ___________________________________________
c) informacije
d) kontakte
e) nešto drugo, _______________________________________________________
f) ništa

24. Kako bi ste ocjenili svoje zdravstveno stanje?

a) veoma dobro
b) dobro
c) osrednje
d) loše
e) veoma loše

25. Kako bi procjenili vaše fizičke sposobnosti (mogućnost hodanja / kretanja,

komuniciranja)?
a) veoma dobre
b) dobre
c) osrednje
d) loše
e) veoma loše
26. Koji “izraz lica” najbliže odražava vaše zadovoljstvo životom u celini? (zaokružite
jedan broj)

27. Na skali od 1 do 10 kako biste ocjenili svoj emotivni život (zaokružite jedan broj)?

1 2 3 3 5 6 7 8 9 10

28. Kako bi ste ocjenili vaše socijalne aktivnosti (druženje sa prijateljima, održavanje
kontakta sa porodicom i drugima)?
a) voma dobre
b) dobre
c) zadovoljavajuće
d) loše
e) veoma loše

29. Ako imate sugestije na ovo istraživanje, molimo Vas da to napišete.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

HVALA NA SARADNJI !