1. Pijete li puno lijekova?

a) Da
b) Ne

2. Jesu li Vam potrebni lijekovi?

a) Da
b) Ne

3. Koliko često pijete lijekove?

a) Svaki dan po jedanput
b) Svaki dan po 2 – 3 puta
c) Po potrebi
d) Ostalo

POTREBE ZA SOCIJALNIM USLUGAMA

Je li vam potrebna neka vrsta organizirane usluge/skrbi?

a) da, usluge pomoći u kući / vlastitom domu

b) da, korištenje dnevnog boravka u domu za starije i nemoćne

c) da, organizirane dnevne društvene aktivnosti (organiziranje rekreativnih, zabavnih,

edukativnih i sličnih aktivnosti)

d) ne, nemam potrebu za organiziranom skrbi

Ukoliko vam je potrebna pomoć u kući, molimo navedite koje od dolje navedenih usluga
su vam najpotrebnije? (molimo, označite jednu ili više odgovarajućih stavki)

a) usluge u organiziranju prehrane (nabava i dostava gotovih obroka u kući, nabava živežnih
namirnica, pomoć u pripremanju obroka i slično)

b) usluge pomoći u obavljanju kućanskih poslova (pospremanje, čišćenje, organiziranje pranja

i glačanja rublja i slično)

c) njega i pomoć u održavanju osobne higijene (pomoć pri odijevanju, svlačenju, kupanju i
obavljanju drugih higijenskih potreba i slično)
d) obavljanje određenih (manjih) popravaka u kući, uređenje okućnice, cijepanja drva i slično

e) obilazak radi društvenog kontakta i komunikacije (razgovor, druženje)

f) posredovanje u ostvarivanju različitih prava (dostava lijekova, plaćanje računa, dostava

pomagala i slično)

g) pratnja i pomoć u različitim socijalnim aktivnostima (obilazak prijatelja, odlazak na

društvena događanja i slično)

h) ostalo (navesti)

Ispred Vas se nalaze tvrdnje koje opisuju potrebe starijih. Molim Vas da uz dolje
navedene tvrdnje zaokružite SAMO JEDAN od ponuđenih odgovora koji znače:

1 – NE

2– DJELOMIČNO

3– DA

1. Zbog zdravstvenog stanja želim da mi je netko stalno pri ruci. 1 2 3

2. Dobro živim od vlastitog novca. 1 2 3

3. Želim češće razgovarati s nekim. 1 2 3

4. Financijski sam neovisan o drugima. 1 2 3

5. Imam dovoljno društvenih kontakata. 1 2 3

6. Imam sredstva za najosnovnije životne potrebe. 1 2 3

7. Razgovarao/la bih s nekim o svojim zdravstvenim problemima. 1 2 3

8. Želim i dalje biti koristan/na u svojoj zajednici. 1 2 3

9. Volio/la bih se češće družit s osobama mlađe dobi. 1 2 3

10. Nije mi potrebna dodatna financijska pomoć. 1 2 3

11. Želim s nekim češće komunicirati, makar pismom ili telefonski. 1 2 3

12. Financijski problem nije najteži problem u mojoj dobi. 1 2 3

13. Želim uspostaviti više prijateljstva. 1 2 3

14. Želja mi je da i dalje učim i usvajam nova znanja. 1 2 3

15. Trebam više organiziranih rekreativnih aktivnosti. 1 2 3

16. Nije mi potrebna stalna liječnička pomoć. 1 2 3

17. Trebam pažnju od strane drugih. 1 2 3