UPITNIK ZA PROCJENU VIZUELNOG FUNKCIONISANJA- 25

(verzija 2000)

DIO 1- Opšte zdravlje i vid

1.Kako biste generalno ocijenili Vaše sveukupno zdravlje:

izvrsno/odlično 1

jako dobro 2

dobro 3

slabije 4

jako slabo 5

2.Kako biste trenutno ocijenili Vaš vid, na oba oka (uz naočale ili kontaktne leće, ako ih nosite)?

izvrsno/odlično 1

dobro 2

slabije 3

jako slabo 4

izrazito slabo 5

potpuna sljepoća 6

3. Koliko vremena provodite brinući se o svom vidu?

nikada 1

rijetko 2

ponekad 3

često 4

uvijek 5
4. Koliko boli ili nelagode ste imali unutar i oko očiju (npr.crvenilo, žuljanje ili svrbež)?

nije prisutno 1

blago prisutno 2

povremeno 3

učestalo 4

jako učestalo 5

DIO 2- Poteškoće pri obavljanju aktivnosti

Sljedeća pitanja se odnose na to koliko poteškoća (ukoliko ih imate) je prisutno pri obavljanju pojedinih
aktivnosti prilikom nošenja naočala ili kontaktnih leća, ukoliko ih koristite.

5. Koliko poteškoća imate čitajući uobičajene tekstove u novinama?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

6. Koliko poteškoća imate pri obavljanju poslova ili hobija koji zahtijevaju gledanju na blizinu (kao što
je kuhanje, šivenje, popravljanje stvari oko kuće ili korištenje alata)?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6
7. Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate pronalazeći predmete na „natrpanim“ policama?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

8. Koliko poteškoća imate prilikom čitanja saobraćajnih znakova ili naziva prodavnica?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

9. Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate idući niz stepenice, uz stepenice ili ivičnjake u
zadimljenom prostoru ili noću?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6
10. Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate prilikom uočavanja objekata sa strane dok hodate?

Nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

11. Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate pri uočavanju kako dr.ljudi reaguju na ono što
govorite?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

12. Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate pri odabiru i usklađivanju odjeće koju nosite?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6
13. Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate pri posjetama dr.ljudima u njihovim domovima, na
zabavama ili u restoranima?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

14. Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate pri gledanju filmova, pozorišnih predstava ili
sportskih dešavanja?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

15. Da li trenutno vozite, barem povremeno?

DA..............................1 (preći na pitanje 15c)

NE..............................2

15. a) Ukoliko NE: Da li niste nikada vozili auto ili ste odustali od vožnje?

nikada nisam vozio/la......1 (preći na Dio 3, pitanje 17)

odustao sam/odustala sam...2

15. b) Ukoliko ste ODUSTALI OD VOŽNJE: Da li je to bilo zbog Vašeg vida, zbog nekog dr.razloga ili zbog
oboje (Vašeg vida i dr.razloga)?

uglavnom zbog vida.........1 (preći na Dio 3, pitanje 17)

uglavnom zbog dr.razloga.........2 (preći na Dio 3, pitanje 17)

oboje.......3 (preći na Dio 3, pitanje 17)

15. c) Ukoliko TRENUTNO VOZITE:Koliko poteškoća imate prilikom vožnje danju u poznatim mjestima?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

16. Koliko poteškoća imate prilikom vožnje noću?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

16. a) Koliko poteškoća imate pri vožnji u teškim uslovima, kao npr.pri lošem vremenu, u žurbi, na
autoputu ili u vožnji gradom?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6
DIO 3- Odgovori na probleme sa vidom

Sl.pitanja na to kakav uticaj ima Vaš vid na aktivnosti koje obavljate.

17. Da li postižete manje nego što biste željeli zbog Vašeg vida?

uvijek 1

često 2

ponekad 3

rijetko 4

nikada 5

18. Da li ste ograničeni u smislu koliko dugo možete raditi ili vršiti dr.aktivnosti zbog Vašeg vida?

uvijek 1

često 2

ponekad 3

rijetko 4

nikada 5

19. Koliko na Vas utiče nelagoda unutar i van Vaših očiju (npr.crvenilo ili svrbež) da ne možete
obavljati ono što biste željeli?

uvijek 1

često 2

ponekad 3

rijetko 4

nikada 5
Za sledeće tvrdnje, molimo Vas da zaokružite broj kako biste izrazili tačnost navedene tvrdnje:

20. Većinu vremena ostajem kod kuće zbog stanja mog vida:

u potpunosti tačno 1

većinom tačno 2

nisam siguran/sigurna 3

većinom netačno 4

u potpunosti netačno 5

21. Većinu vremena se osjećam frustrirano zbog stanja mog vida:

u potpunosti tačno 1

većinom tačno 2

nisam siguran/sigurna 3

većinom netačno 4

u potpunosti netačno 5

22. Sve više imam manje kontrole nad onim što obavljam zbog stanja mog vida:

u potpunosti tačno 1

većinom tačno 2

nisam siguran/sigurna 3

većinom netačno 4

u potpunosti netačno 5

23. Zbog stanja mog vida,moram se puno oslanjati na ono što mi dr.govore/prenose:

u potpunosti tačno 1

većinom tačno 2

nisam siguran/sigurna 3

većinom netačno 4

u potpunosti netačno 5
24. Potrebno mi je dosta pomoći od strane dr.ljudi zbog mog vida:

u potpunosti tačno 1

većinom tačno 2

nisam siguran/sigurna 3

većinom netačno 4

u potpunosti netačno 5

25. Brinem se da bih zbog svog vida, mogao/la učiniti stvari kojih bi me bilo stid:

u potpunosti tačno 1

većinom tačno 2

nisam siguran/sigurna 3

većinom netačno 4

u potpunosti netačno 5

PRILOG DODATNIH PITANJA

SUBSKALA: Opšte zdravlje

A1.Kako biste ocijenili svoje opšte zdravlje, gdje na skali 0 predstavlja „loše stanje jednako smrti“ a 10
„najbolje moguće zdravlje“?

0(najgore) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(najbolje)

SUBSKALA: Opšti vid

A2.Kako biste ocijenili Vaš vid trenutno (sa naočalama ili kontaktnim lećama-ukoliko ih nosite), na skali
od 0 do 10, gdje 0 označava najgori mogući vid (toliko loše kao sljepoća) a 10 najbolje moguće stanje
vida?

0(najgore) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(najbolje)

SUBSKALA: vid na blizinu

A3.Uz korištenje naočala, koliko poteškoća imate prilikom čitanja sitnog teksta npr.u tel.imeniku, na
bočici od lijekova ili na pravnim dokumentima?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2
više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

A4.Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate da shvatite da su računi koje primate tačni?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

A5.Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate pri obavljanju aktivnosti kao što su:brijanje,
uređivanje kose ili šminkanje?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

SUBSKALA: vid na daljinu

A6.Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate prilikom prepoznavanja osoba koje poznajete a koje
se nalaze na drugom kraju prostorije?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4
prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

A7.Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate da učestvujete u aktivnim sportovima ili dr.vanjskim
aktivnostima koje prakticirate (npr.golf, kuglanje, džogiranje, šetnja)?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

A8.Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate pri gledanju ili praćenju programa na TV-u?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6

SUBSKALA: Socijalno funkcionisanje

A9.Zbog stanja Vašeg vida, koliko poteškoća imate da posvetite pažnju prijateljima i porodici u Vašem
domu?

nemam poteškoća 1

malo poteškoća 2

više poteškoća 3

izrazite poteškoće 4

prestao/la sam ovo raditi zbog stanja vida 5

prestao/la sam ovo raditi zbog dr.razloga ili nisam zainteresiran/a za ovo 6
SUBSKALA: Vožnja

A10.(Ovaj ajtem „vožnja u teškim uslovima“ je već uvršten kao dio osnovnog seta od 25 ajtema pod
stavkom 16a.)

SUBSKALA: Ograničenja u vršenju aktivnosti

A11. Sl.pitanje se odnose na aktivnosti koje možete vršiti zbog stanja Vašeg vida. Za svaki ajtem, molimo
Vas zaokružite broj kako biste označili da li je za Vas navedena tvrdnja tačna.

a. Da li imate više pomoći od strane drugih zbog stanja Vašeg vida?

uvijek 1

često 2

ponekad 3

rijetko 4

nikada 5

b. Da li ste ograničeni u vrsti aktivnosti koju možete obavljati zbog stanja Vašeg vida?

uvijek 1

često 2

ponekad 3

rijetko 4

nikada 5

SUBSKALA: Blagostanje/nevolje (#A12) i zavisnost (#A13)

Sl. pitanja se odnose na to kako se nosite sa stanjem Vašeg vida.

A12. Često sam nervozan/na zbog stanja mog vida.

u potpunosti tačno 1

većinom tačno 2

nisam siguran/na 3
većinom netačno 4

u potpunosti netačno 5

A13. Ne izlazim iz kuće sam/a, zbog stanja mog vida.

u potpunosti tačno 1

većinom tačno 2

nisam siguran/na 3

većinom netačno 4

u potpunosti netačno 5