OSOBE OŠTEĆENA VIDA TREĆE ŽIVOTNE DOBI I NJIHOVA PORODICA

ANKETNI UPITNIK

IME I PREZIME: Niko Petrović

DATUM ROĐENJA: 27.07. 1938.
SPOL: M Ž
ADRESA, TELEFON: /
ISPITIVAČ: Ilić Alena
DATUM ISPITIVANJA:

I PODACI O OŠTEČENJU VIDA______________________________________________

1. Ostatak vida: VOD: 0.7 D; VOS: prepoznaje 5 prstiju na 1m

2. Dob nastanka ostećenja__________________________________________________
3. Dijagnoza: H26.1 Traumatska katarakta

II DRUGA OŠTEĆENJA_____________________________________________________

4. Oštećenje sluha DA NE
5. Tjelesni invalid DA NE
6. Ostalo DA NE

III ZDRAVSTVENI STATUS_________________________________________________

7. Dijabetes DA NE
8. Bolesti srca DA NE
9. Hipertenzija DA NE
10. Artritis DA NE
11. Ostalo________________________________________________________________

IV OBRAZOVANJE________________________________________________________

12. Završena škola

a. nije završio 4 razreda
b. završio 4 razreda
c. nije završio 8 razreda
d. završio 8 razreda
e. završio zanat
f. završio srednju školu
 g. završio višu školu ili fakultet
h. _______________________________________________________________

13. Vrsta škole

a. redovna škola
b. škola za djecu s oštećenim vidom
c. kombinirano
d. _______________________________________________________________

14. Služite li se brajicom? DA NE

15. Zanimanje koje ste obavljali najveći dio svog života ili ga još obavljate?

Rudar

V MJESTO BORAVKA TOKOM ŽIVOTA__________________________________

16. Sadašnje mjesto prebivanja

a. Tuzla
b. veći grad
c. manji grad
d. gradsko naselje
e. selo

17. Do punoljetnosti (18 god.) pretežno ste živjeli

a. u gradu
b. na selu
c. podjednako u gradu i selu

18. Najveći dio zrele dobi proveli ste

a. u gradu
b. na selu
c. podjednako u gradu i selu

VI MATERIJALNO STANJE_________________________________________________

19. Osnovni izvor prihoda ispitanika (zaokružiti do dva odgovora)

a. radni odnos
b. penzija
c. socijalna pomoć
d. pomoć djece
e. drugo__________________________________________________________

20. Imate li socijalnu kartu? DA NE

VII. STANOVANJE__________________________________________________________

21. Stambeni status

a. lično vlasništvo
b. stanarsko pravo
c. stanje kod djece
d. podstanar
e. drugo - Dom penzionera

22. Veličina stambenog prostora u kojem živite

a. do 30 m2
b. 31 do 50 m2
c. 51 m2 i više

VIII. PORODIČNA SITUACIJA_______________________________________________

23. Bračni status ispitanika

a. neoženjen – neudata
b. oženjen – udata
c. udovac – udovica
d. rastavljen/a
e. živi odvojeno

24. Broj osoba sa kojima živite: živi sam

25. Osobe sa kojima živite

a. sa suprugom
b. sa suprugom i djecom
c. s djecom
d. s rođacima
e. s nekim drugim
f. živite sami

26. Ako živite sami, vremenski to je:

a. do 5 godina
b. 6 do 10 godina
c. 11 do 20 godina
d. 21 i više godina
e. Ne živim sam

27. Razlog zašto živite sami

a. nema mjesta za vas u stanu kod djece
b. ima mjesta u stanu djece, ali oni žele ovako
c. ima mjesta u stanu djece, ali vi želite ovako
d. ima mjesta u stanu djece, ali i oni i vi želite ovako
e. djeca su otišla u drugi grad
f. drugo__________________________________________________________
IX. AKTIVNOSTI SVAKODNEVNOG ŽIVOTA_________________________________

28. Briga o sebi

a. samostalno tuširanje / kupanje DA DA UZ POMOC NE
b. samostalno ustajanje iz postelje i
lijeganje na počinak DA DA UZ POMOC NE
c. samostalno odjevanje DA DA UZ POMOC NE
d. samostalno češljanje i uređivanje frizure DA DA UZ POMOC NE
e. brijanje DA DA UZ POMOC NE
f. samostalno rezanje noktiju DA DA UZ POMOC NE
g. _______________________________________________________________

29. U održavanju lične higijene i njege pomažu vam

a. članovi domaćinstva
b. patronažna medicinska sestra
c. Samostalni ste
d. _______________________________________________________________

30. Kao član domaćinstva radim sljedeće kućne poslove

a. priprema toplog napitka (kafa, čaj) DA POVREMENO NE

b. priprema toplog obroka (ruča) DA POVREMENO NE
c. čišćenje stana DA POVREMENO NE
d. brisanje prašine DA POVREMENO NE
e. pranje suđa DA POVREMENO NE
f. pranje odjeće DA POVREMENO NE
g. peglanje DA POVREMENO NE
h. čiščenje obuće DA POVREMENO NE

31. Ostali poslovi

a. sređivanje računa DA POVREMENO NE

b. čitanje pošte DA POVREMENO NE
c. čuvanje unuka DA POVREMENO NE

32. Kupovine u domaćinstvu obavljate

a. većinom sami
b. ponekad sami
c. nikada

33. U nabavkama vam pomažu

a. članovi domaćinstva
b. rođaci
c. prijatelji/komšije
d. niko
e. Uposlenici Doma penzionera
 34. Aktivnosti slobodno vrijeme

a. čitanje dnevnih i periodičnih novina DA POVREMENO NE

b. pratim radio i tv reogram DA POVREMENO NE
c. pratim zvčne časpopise DA POVREMENO NE
d. igram šah DA POVREMENO NE
e. sudjelujem u igrama s kartama DA POVREMENO NE
f. bavim se radioamaterizmom DA POVREMENO NE
g. bavim se ručnim DA POVREMENO NE
h. uzgajam kućno bilje i cvijeće DA NE
i. sudjelujem društveno-političkom radu DA POVREMENO NE
j. posjećujem klturne priredbe DA POVREMENO NE
k. sport(navesti koji)_______________ DA POVREMENO NE
l. slšam muziku DA POVREMENO NE
m. šetam DA POVREMENO NE
n. sudjelujem u aktivnostima kluba
za starije osobe u mjestu DA POVREMENO NE
o. odlazim u vjerski objekat(crkva,džamija...) DA POVREMENO NE
p. sudjelujem u aktivnostima Udruženja slijepih
u svom mjestu DA POVREMENO NE

35. Slobodno vrijeme provodim uglavnom

a. s članovima porodice
b. s prijateljima
c. sam

36. Koliko ste zadovoljni sa načinom na koji provodite svoje slobodno vrijeme?

a. zadovoljan sam
b. uglavnom sam zadovoljan
c. moje slobodno vrijeme je loše organizirano
d. ne zna

X. ORIJENTACIJA I KRETANJE_____________________________________________

37. Učestalost izlazaka u toku zadnje sedmice

a. ne izlazim iz stana/kuće
b. izlazim rijetko (samo po potrebi)
c. izlazim 1-2 dana sedmično
d. izlazim 3-4 dana sedmično
e. izlazim 5 i više dana sedmično

38. Do kojih mjesta obično idete pješice?

 a. trgovina
b. ambulanta
c. vjerski objekat (džamija, crkva...)
d. rođaci
e. susjedi
f. _______________________________________________________________

39. U kretanju ste

a. samostalan
b. izlazite samo z pratnju
c. oboje
d. ne izlazite iz kuće

40. Kada se krećete:

a. koristite pomoć videćeg pratioca
b. koristite štap
c. koristite pomoć videće osobei štap
d. koristite psa vodića
e. samostalan

41. Koliko ste sigrni u kretanju kada ste sami u neposrednom susjedstvu
a. vrlo siguran
b. srednje siguran
c. nesiguran
d. jako nesiguran

NABAVKE I TRANSPORT

42. Najbliža trgovina sa životnim namjernicama udaljena je

a. do 5 min hoda
b. 6 do 10 min
c. 11 do 15 min hoda
d. 16 do 20 min hoda
e. 21min i više

43. Odlazak u kupovinu je za vas

a. vrlo naporan
b. osrednje naporan
c. nimalo težak
d. ne kupujete sami

KORIŠTENJE JAVNOG TRANSPORTA

44. Promet u blizini vašeg stana/kuće je

a. vrlo gust
b. osrednje jak
c. rijedak

45. Koji transport ste koristili prošle sedmice

 a. automobil
b. gradski prevoz
c. taksi
d. međugradski autobus
e. voz
f. ništa od toga

46. Moje oštećenje vida je glavni razlog mog ograničenja kretanja i izlazaka
a. potpuno se slažem
b. slažem se
c. uglavnom se slažem
d. uopće se ne slažem

47. Da li vas je neko podučio kako se koristi bijeli štap? DA NE

48. Da li vas je neko podučio kako da se krećete van kuće? DA NE

XI. SOCIJALNI KONTAKTI_________________________________________________

49. Učestalost kontakata s djecom

a. svaki dan
b. 1-2 puta sedmično
c. 2-3 puta mjesečno
d. rijetko- jednom u nekoliko mjeseci
e. jednom godišnje
f. nikako
g. nema djece

50. Koliko često posjećujete rođake?

a. često
b. povremeno
c. rijetko
d. nikada

51. Vaši odnosi sa komšijama

a. vrlo bliski
b. dobri
c. ni dobri ni loši
d. nemam nikakvih kontakata sa komšijama

52. Komšije i prijatelje posjećujete

a. često
b. povremeno
c. rijetko
d. nikada
 53. Vaši rođaci posjećuj vas
a. jednom sedmično
b. jednom mjesečno
c. 2-3 puta godišnje
d. jednom u više godina
e. nikada

54. Prijatelji i komšije posjećuju vas

a. često
b. povremeno
c. rijetko
d. nikada

XII. MIŠLJENJA, POTREBE I ŽELJE_________________________________________

55. Kakav je odnos prema starim ljudima danas

a. kada sam ja bio mlad, stari ljudi su uživali mnogo veće poštovanje nego
danas
b. stari ljudi su jednako poštovani danas kao i u vrijeme moje mladosti
c. danas se stare ljude poštuje više nego u vrijeme moje mladosti

56. Stari ljudi bi trebali više sudjelovati u donošenju odluka unutar porodice
a. potpno se slažem
b. uglavnom se slažem
c. uglavnom se ne slažem
d. uopće se ne slažem

57. Ostali članovi porodice trebali bi više uvažavati mišljenje starih osoba
a. potpno se slažem
b. uglavnom se slažem
c. uglavnom se ne slažem
d. uopće se ne slažem

58. Za stare ljude je najznačajnije da žive zajedno sa svojom djecom i unucima

a. potpno se slažem
b. uglavnom se slažem
c. uglavnom se ne slažem
d. uuopće se ne slažem

59. Društvo bi trebalo više brinuti o starim osobama

a. potpno se slažem
b. uglavnom se slažem
c. uglavnom se ne slažem
d. uuopće se ne slažem

60. Danas mladi opće ne razmiju stare ljude

a. potpno se slažem
b. uglavnom se slažem
c. uglavnom se ne slažem
d. uopće se ne slažem
 61. Želio bi se češće susretati sa članovima svoje porodice
a. potpno se slažem
b. uglavnom se slažem
c. uglavnom se ne slažem
d. uuopće se ne slažem

MIŠLJENJE O VLASTITOJ PORODICI_______________________________________

62. Članovi moje porodice brinu jedni o drugima

a. potpuno se slažem
b. uglavnom se slažem
c. uglavnom se ne slažem
d. uuopće se ne slažem

63. Mislim da je moja porodica sjajna

a. potpuno se slažem
b. uglavnom se slažem
c. uglavnom se ne slažem
d. uuopće se ne slažem

64. Mogu se osloniti na moju porodicu

a. potpno se slažem
b. uglavnom se slažem
c. uglavnom se ne slažem
d. uuopće se ne slažem

65. Članovi moje porodice poštovani su od onih koji nas znaju

a. potpno se slažem
b. uglavnom se slažem
c. uglavnom se ne slažem
d. uopće se ne slažem

66. Članovi moje porodice se dobro međusobno slažu

a. potpno se slažem
b. uglavnom se slažem
c. uglavnom se ne slažem
d. uopće se ne slažem
67. Ponosan sam na svoju porodicu
a. potpno se slažem
b. uglavnom se slažem
c. uglavnom se ne slažem
d. uopće se ne slažem

68. Moja porodica je izvor moje sigrnosti

a. potpno se slažem
b. uglavnom se slažem
 c. uglavnom se ne slažem
d. uopće se ne slažem

VAŠI PRIJEDLOZI__________________________________________________________