申请居家自习公函格式（范本）

家长姓名
__________________
_____住家地址______
__________________ 家长手机号码

张梅莲校长
吉隆坡中华独立中学
JALAN ST. THOMAS,
BATU 3 ½, OFF JALAN IPOH
51100 KUALA LUMPUR. 2021 年 X 月 X 日
班导师：（教师姓名）

张校长：

申请居家自主学习

本人（ 家长姓名 ），身份证号码：__________ 为贵校学生（ 学生姓名 ），

（班级），（学号）的家长。（学生姓名）从 2021 年 X 月 X 日（星期 X）至
2021 年 X 月 X 日（星期 X）, __(天数)__天无法到校上课，因担心被感染新
冠肺炎病毒，现特向学校申请居家自主学习。在居家学习期间，本人将负起
督促孩子一切课业之责。

因此本人拟函请假，予以批准为盼。谢谢。

家长

家长签名
_________________ 启
（正楷： ）