CHIRURGIE UCHA

J A N B E T K A
 otorinolaryngol6g _I

Ervin Cernf, Jan ~ k t k a

Atlas
chirurgie
ucha

VICTORIA PUBLISHING
PRAHA
0prof. MUDr. Ervin tern?, DrSc., prof. MUDr. Jan Betka, DrSc., 1996
ISBN 80-85865-24-6
Pamdtce mdho utitele K pocte' mdho utitele
prof: dr. Jana Hybaika prof. dr. Karla Sedlhtka
E. c. J. B.

De'kujeme nakladatelstvi VICTORIA PUBLISHING za pdti, s jakou piipravilo vydcini tkto prcice.
Nat dik patii rovnZ2 sekretciikdm, pani K Hanouskovd a pani M. Vdgnerovd, za obe'tavou technickou
prkci, kterou piispC1y k uskuteine'ni naieho spoleindho dila.
 Obsah

Piehled anatomie ucha

Anestezie pii ugnich operacich . . .

Anestezie pii uSnich operacich . . .
Koini iezy pii stiedouSnich operacich
Drieni nastrojfi . . . . . . . . .

Operace boltce . . . . . . .
Macrotia . velkq boltec . . . . . .
Metoda Trendelenburgova . . . .
Metoda PeSkove . . . . . . . .
Metoda Klausova-Vogelova . . .
Dtapostasis odstavajici boltec . .
.

Metoda Luckettova . . . . . . .
Metoda Mustardeho . . . . . . . .
NAhrada i.astei.nkbo defektu boltce . . .
Nahrada defektu IalfiEku . . . . ,

Othematom . . . . . . . . . . ,

Perichondritis boltce . . . . . . . . .
Rakovina boltce . . . . . . . . . . . . .
Appendix praeauricularis - uSni pfivEsek . .
Fistula praeauricularis uSni pigtEl . .
- . . .

Operace zevniho zvukovodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

OdstraAovani cizich tEles ze zevniho zvukovodu . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Probatorni excize ze stEny zvukovodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Operace exostoz zevniho zvukovodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Operace ziskanych stenoz zevniho zvukovodu . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
OperaEni postup pfi benignich nadorech pfedni stEny zevniho zvukovodu . . . . . . . 42
OperaEni postup pii benignich nadorech zadni stEny zevniho zvukovodu . . . . . . . 43
OperaEni postup pii malignich nadorech pfedni stEny zevniho zvukovodu . . . . . . . . . . 43
OperaEni postup pfi malignich nadorech zadni stEny zevniho zvukovodu . . . . . . . . . . 44
Resekce zevniho zvukovodu (podle Lewise a Conleye) . . . . . . . . . . . . 45
Subtotilni resekce spankovi kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Myringotomie a myringostomie . . . . . . . .
Myringotomie (paracentkza) . . .
Myringostomie . . . . . . . . . . . . . .

. Sanafni operace sphkovC kosti . . . . . . . . . . . . . . .

Zakladni trepanaEni v9kony na spankove kosti a nomenklatura .
Antromastoidektomie ( A M ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Antrotomie a antromastoidektomie u d6ti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radikalni klasicki operace (Atiko-antro-meato-tympano-mastoidektomie. AAMTM) . . . . . .
Radikilni konzervativni operace (Atiko-antro-meato-mastoidektomie . AAMM) . . . . . . . . . . . .
Atikoantrotomie (Atiko-antro-meatotomie AAM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atikotomie (AT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OperaEni postup na stfedouSnich kfistkich a bubinkovi dutin6 pii cholesteatomu . . . . . . . .
Zadni tympanotomie podle Jansena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obliterace operaini dutiny ve vyb6iku v plSlb6hu radikalni operace a atikoantrotomie . . . . . .
U malych trepanahich dutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guilforddv postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postup podle Palvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obliterace trepanaEni dutiny dolnim stopkatym muskuloperiost~lnim lalokem (u velkych
trepanahich dutin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obliterace trepanaEnich dutin ve vyb6iku u diive vykonanych radikilnich operaci, atikoantro-
..
tomn apod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Labyrintektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hinsbergovametoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metoda Jansenova-Neumannova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operace petrozitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metoda Beyerova-Vossova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metoda Almourova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metoda Piececht6lova-Ramadierova . . . . . . . . . . .
Metoda Streitova . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metoda Frenknerova . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metoda Hautantova . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chemodektom (glomus tympanicum, glomus jugnlare tumor) . . .

.
VII Otogenni nitrolebni komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Otogenni epiduralni a perisinuozni absces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Otogenni subduralni absces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83. 84
Otogenni hnisava leptomeningitis . . . . . . . . . . . . . . . . 83. 84
Otogenni mozkovy a moz&kovf absces . . . . . . . . . . . . 83. 85
Otolaryngologick$ postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Neurochirurgicky postup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Trombbza esovitiho splavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83. . 87
W L Chirurgicki I&ba retroaurikulairnich piitEli . . . . . . . . . . . . . . 91
Postup podle Laurense . . . . . . . . . . . . 91
Postup podle Clause-Blumenthala . . . . . . . 91
Postup podle Passova . . . . . . . . . . . . . .. . . 92
Postup podle Ningera-HybaSka . . . . . . . . . . . . 92
Postup podle Cerniho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

IX. Operace intratemporalni fisti licniho nervu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Operahi postup pii obrn6 licniho nervu v prfib6hu akutniho stiedouSniho zAn6tu s mastoiditidou
a chronickiho stiedouSniho zan6tu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Provedeni dekomprese nervu pii Bellov6 obrn6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
OperaEni postup pfi obrn6 licniho n e m zpfisobene urazem neb0 operaci . . . . . . . . . . . . 96
Anastomoza hypoglossofaciilni a akcessoriofacialni . . . . . . . . . . . 98

X . Chirurgicka lkfba Mknicirovy nemoci . . . . . . .

DestrukEni operace . . . . . . . . . . . . . . . .
Metoda Cawthornova . . . . . . . . . . . . . .
Metoda Dayova . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metoda Mollisonova . . . . . . . . . . . . . . . .
Transmeatalni metoda Schuknechtova-Cawthornova . . .
Transmeatilni metoda propoienim
. . . obou okinek . . . .
Arslanova ultrazvukova metoda
 Dekompresni operace pii MknikrovE nemoci . . . . . .
Portmanova dekompresni metoda . . . . . . . . . . . .
Modifikace Houseova (Shunt operation) . . . . . . . . .
Modifikace Hasegavova a Naitova . . . . . . . . . . .
Sakulotomie podle Ficka . . . . . . . . . . . . . . .
Neurovaskularni operace pii Mi.nihovE nemoci . . . .
Blokida ganglion stellatum . . . . . . . . . . . .
Tympanosympatektomie . . . . . . . . . . . . . . .
Vestibularni neurektomie . . . . . . . . . . . . . . . .
XI. Operace otoskler6zy a tympanoskler6zy
(Operace provadded pfi fixaci timinku) . . . . . .
Fenestrace lateralniho kanalku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T i i n k o v e operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tympanotomie pfi operaci otosklerozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nepiima mobilizace timinku (podle Rosena) . . . . :$ . . . . . . . . . . . . . . . . . .
%ma mobilizace timinku (podle Rosena) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Piedni krurotomie a transpozice zadniho ramenka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zadni a piedni krnrotomie, platinektomie a transpozice zadniho ramenka (Portmanova operace) .
Stapedektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ztiiena stapedektomie a platinektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operace otosklerozy podle Schuknechta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DalSi timinkovi. metody navazujici na stapedektomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metoda platinotomie s pistonem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NeuspESni Schuknechtova operace nasledkem vadne operaEni techniky . . . . . . . . . . .
Revize po timinkove operaci (stapedektomii) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Timinkova operace u jedincfi po fenestraci lateralniho kanilku . . . . . . . . . . .
Tympanoskler6za - operace tympanoskler6zy . . . . . . . . . . .
.
XI1 Tympanoplastick6 operace . . . . . . . . . . . . . . .
Priprava tympanoplastickeho laloku . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Piiprava laloku z perichondria tragu . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DalSi piistupove cesty pii tympanoplastikach . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Endomeatalni piistupova cesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Endauralni piistupovi cesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retroaurikulirni transmeatalni pfistupova cesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retroaurikulirni transmeatalni piistupova cesta s uchovinim kostEu6 stEny zvukovodu a s dreniii
antra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Piistupova cesta zadni tympanotomii podle Jansena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Endanrilni tympanoplasticka cesta . . . . . . . . . . . . . .
Kontrola bubinkovi dutiny . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rozdgleni tympanoplastik podle Wullsteina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I . typ - Myringoplastika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Myringoplastiky z all~plastick~ch tkini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alloplasticka myringoplastika z retroaurikularniho ?em . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I1. typ tympanoplastiky podle Wullsteina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I11. typ tympanoplastiky podle Wullsteina - kolumelizace . . . . . . . . . . . . . . . .
Kolumelizace bubinkem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transpozice sluchovych kfistek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interpozice a kolumelizace jin4mi autoplastick$mi materialy . . . . . . . . . . . . . . . .
UmEle a autoplasticke materialy jako pievodovy Elanek k hlaviEce timinku, k plotence a k oval-
nemu o k h k u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. typ tympanoplastiky podle Wullsteina ekranizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-

Tympanoplastiky provadEn6 na principu sonoinverze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Provedeni sonoinverzni operace podle Garcia Ibafieze-Kotyzy . . . . . . . . .
V. typ tympanoplastiky podle Wullsteina . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ ~

VI. typ tympanoplastiky podle Wullsteina . . . . . . . . . . . . . . .

Podvystelkova tympanoplastika podle Cerneho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10 Obsah

Xm. Operace kongenitdnich anomalii ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

Piemisttni rudimentu boltce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Piemisttni rudimentu boltce podle G. Sanvenero-Rosselliho . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
uplna nahrada boltce . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
uPlna nahrada boltce podle Gilliese 0937) . . . . . . . . . 155
uplnA nahrada boltce podle E. E A. R. Beauxe (1952) . . . 156
Vrozeni atrezie zevniho zvukovodu a stiedouSi . . . . . . . . . 157
Provedeni operace u totilni atrkzie zevniho zvukovodu . . . . 158
Cesta trasou piiStiho zvukovodu podle Miindnicha . . . . . . . 159
Vytvoieni zevniho zvukovodu cestou pies antrum mastoideum . . 160

XN. Cist&ui: implantovane sluchadlo a kochleirni implantaty . . . . . . . . .

Casteht implantovane sluchadlo (partially implantable hearing aid PIHA)
-

Kochleirrni implantat (cochlear implant CI) . . . . . . . . . . . . .

-

XV. Chirurgiekk pfistupy k vnitfnimu rmkovodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transtemporalni extraduralni piistup k vnitinimu zvukovodu (podle U. Fische) . . ,
Translabyrintalni piistup na neurinom akustiku . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Retrosigmoidni piistup k vnithimu zvukovodu a mostomozeCkov~mukoutu . . . . . .

Semqn literatury

Jmennf rejstfik .
Pzedmluva

Ervin curnp
Jan Betka

Praha 1996
I. PPehled anatornie ucha

1-1 0 s temporale (lev6 z e d )

1 Processus zygomaticus
2 Tuberculum articulare
3 Fossa maudibularis
4 Fissura petrotympanica
5 Fissura petrosquamosa
6 Processus styloideus
7 Meatus acusticus ext.
8 Fissura tympauomastoidea
9 Processus mastoideus
10 Planum mastoideum
11 Foramen mastoideum
12 Iucisura parietalis
13 Linea temporalis
14 Spiua supra meatum
15 Squama temporalis

1-2 0 s temporale (leva zevnitf)

1 Processus styloideus
2 Sulcus sinus petrosl inf.
3 Porus acusticus int.
4 Apex partis petrosae
S Processus zygomaticus
6 Emiuenba arcuata
7 Sulcus sinus petrosi sup.
8 Sulcus sigmoideus
9 Foramen mastoideum
10 Apertura ext. aquaeductus vestibuli
 I. Pfehled anatomie ucha
14

1-3 0 s temporale (leva zdola)

1 Fossa jugularis
2 Apertura ext. canaliculi cochleae
3 Foramen caroticum ext.
4 Foramen caroticum int.
5 Processus zygomaticus
6 Tuberculum articulare
7 Fossa mandibularis
8 Meatus acusticus ext.
9 Processus styloideus
10 Incisura mastoidea
11 Foramen stylomastoideum

1-4 Levy holtec zepiedu

1-5 Chrupavka levkho boltce zepfedu

1-6 Chrupavka levkho boltce zezadu

1 Tragus
2 Meatus acusticus ext.
3 Incisura intertragica
4 Lobulus auriculae
5 Antitragus
6 Helix
7 Anthelix
8 Cavum conchae
9 Cymba conchae
10 Scapha
11 Tuberculum auriculae
12 Fossa triangularis
13 Crura anthelicis
14 Crus helicis
15 Incisura ant. auris
16 M. helicis major
17 M. auricularis ant.
18 M. auricularis sup.
19 M. antitragicus
20 Fissura antitragohelicina
2 1 Cauda helicis
9
22 M. tragicus
23 Incisura terminalis auris
24 M. helicis minor
25 M. auricularis post.
26 Eminentia conchae
27 M. transversus auriculae
28 Fossa anthelicis
29 M. obliquus auriculae
30 Eminentia scaphae
3 1 M. amicularis sup.
32 Eminentia fossae triangularis
33 Sulcus anthelicis transversus
34 M. auricularis ant.
35 Spina helicis
36 Sulcus m r i s helicis
37 Pouticulus
38 Meatus acusticus ext. cartilagineus
39 Isthmus cartilaginis auris
40 Cartilago meatus acustici
41 Meatus acusticus ext. osseus
42 Membrana tympani
I. Piehled anatomie ucha
16 I. Piehled anatomie ucha

1-8
1-8 Normalni bubinek
I Plica mallearis ant.
2 Pars flaccida
3 Processus brevis
4 Manubrium (Stria mallearis)
5 Plica mallearis post.
6 Crus longum incudis
1-7 Svaly v okoli ucha
7 Stapes
1 M. temporalis
8 Umbo mallei
2 M. auricularis ant.
9 Feuestra rotunda
3 M. auricularis sup.
10 Anulus fibrosus
4 M. auricularis post.
11 Reflex
5 M. sternocleidomastoideus
6 Venter post. m. digastrici
7 M. splenius capitis
8 M. longissimus capitis

1-9 Lateralni s t h a bubinkov6 dutiny (vlevo pohled zevniti)

I Aditus
2 Kovadlinka
3 Aticus
4 Kladivko
5 M. tensor tympani
6 Canalis a. carotis int.
7 N. facialis
8 Chorda tympani
I. Piehled anatomie ucha

1-10 Vnitini stena levk buhinkov6 dutiny (pohled zvenri)

1 Aditus
2 Aticus
3 Canalis semicircularis lat.
4 Canalis n. facialis
5 Eminentia arcuata
6 N. petrosus superficialis major
7 Semicanalis m. tensoris tympani
8 Semicanalis tubae auditivae
9 Promontorium
10 N. Jacobsoni
11 M. stapedius
12 N. facialis

1-11 Intratympanickk vzdalenosti

1-12 RozmEry v mezo-hypotympanu

1-13 RozmLy kladivka a kovadlinky

 I. Piehled anatomie ucl
----
1-14 Rozmery t h i n k ~

1-15 Rozm6ry plot6nky timinku

1-16 Prostorovf vztah plotknky thninku k utrikul@

a sakulu

A 235-3 >-
(3,s-4)
1-17 Levf vazivoe labyrint (pohled zezadu)
1 Saccus endolymphaticus
2 Ductus endolymphaticus
3 Utriculus
4 Ductus utriculosaccularis
5 Sacculus
6 Ductus reuniens
7 Canaliculus cochleae
8 Fenestra rotunda
9 Ductus cochlearis
10 Scala tympani
11 Scala vestibuli
12 Ampulla membranacea sup.
13 Canalis semicircularis sup.
14 Cms membranaceum comm.
15 Canalis semicircularis post.
16 Canalis semicircularis lat.
17 Ampulla membranacea lat.
18 Ampulla membranacea post.

1-18 Pod6hf priiez levou spinkovou kosti

PI. + S: 0,75-1,6
PI. -t U: 0,s-1,6
PI. + lig. sp.: 0,15-0,2
PI. -t org. Corti: 0,7-1,O
(pohled zepiedu)
1 N. facialis
2 N. vestibularis
3 N. cochlearis
4 Caualis semicircularis sup.
5 Canalis semicircularis post. (inf.)
6 Canalis semicircularis lat.
7 Tegmen tympani
8 Meatus acusticus ext.
9 M. temporalis
10 Cochlea
11 Promontorium
12 Tuba auditiva
13 M. tensor veli palatini
14 M. levator veli palatini
15 A. carotis int.
16 Fenestra rotunda
17 V. jugularis int.
18 Glandula parotis
I. Piehled anatomie ucha 19
 11. Anestezie pfi uSnich operacich
Anestezie pfi uSnich operacich
USni operace provadime v mistnim znecitlivkni nebo
v celkove anestezii.
Noc pied operaci je pacientdm podavina premedikace,
ktera je kombinaci hypnotickeho preparatu s antihista-
minikem. Napi. podivime Nitrazepam ti Rohypnol spo-
leEnE s Dithiadenem. 30 minut pfed operaEnim v9konem
je pacientdm podavina premedikace, ktera je kombinaci
opiatn, vagolytika a antihistaminika se sedativem. Piikla-
dem teto premedikace je Dolsin 50-100mg, Atropin
0,s-1 mg, Protazin 25-50 mg. Celkova anestezie je do-
provizena vidy intubaci, ktera je zahajena Thiopentalem
200-500 mg a Sukcinylcholinjodidem 50-100 mg. V inha-
IaEni smksi je podavan kyslik s kysliEnikem dusn+m.
BEhem anestezie je zajiStEn iilni vstup, jsou podavany
krystaloidy, monitorovan krevni tlak a krivka EKG,
pulznim oxymetrem snimana kyslikova saturace a pii
zajigtkni d9chacich cest je providgna kapnometrie.
Dale je anestezie vedena inhalaeni formou Halotauem
nebo isofluranem. Ventilace je pokud moino spontanni,
dnes obvykle podpBrni i iizena. Lze pouiit tei svalove
relaxace.
NEktere uSni operace lze provest v neuroleptanalgezii.
Takto je nyni oznaEovana iada postupd od potencovane
premedikace pies intravenozni sedaci a i po klasickou
neuroleptanalgezii. I u tichto forem anestezie je zaji5ti.n
iilni vstup podavanim krystaloidfi, monitorovinim a in-
halace vzduchu s kyslikem. Jsou k tomu vyuiivany prepa-
raty Droperidot, Diazepam, Dormicum a Fentanyl. Div-
kovani t6chto preparitfi je znaEnE individualni.
K mistnimu znecitlivhi pouiivame nap?. 1% Mezo-
kain s adrenalinem, ktery injikujeme zpravidla do pod-
koii.
11-l,2 Na obou obrazcich je znizom6na senzitivni iner-
vace zvnkovodu a piedni a zadni strany boltce.
11-1, 2 Nervovk zlisobeni boltce
1 N. auriculotemporalis
2 Ramus auricularis n. vagi
3 N. occipitalis minor
4 N. auricularis magnus
11. Anestezie pii uSuich operacich

11-3, 4 Pii provadEni endauralniho i e m injikujeme Me-

zokain do klenby vchodu do zvukovodu. Piitom se hrot
jehly ma dotknout kosti. Nezapomeneme nejdfive nasit
a piesvEdEit se, nejsme-li v luminu cevy. Nbleduje vpich
pied crus helicis a dalii retroaurikularni z jednoho mista
vice smEry. Podkoini infiltrat anestetika roztlatime do
okoli oblou stranou raspatoria.

11-5 Pii provadEni retroaurikulirniho fern injikujeme

anestetikum ze tfi mist, vidy vice smEry. Pii antromasto-
idektomii injikujeme nejen do podkoini tkinE, ale i hlou-
bEji do uponu kyvaEe.

11-6 Pii endomeatalnich operacich injikujeme retroauri-

kularn6 a endomeataln6.

11-7 Pii tympanotomii pouiijeme 0,5-1 m l 2 % Mezokai-

nu s adrenalinem a injikujeme ve vzdalenosti 1-1,5 cm od
limbu pod k t i i zvukovodu tenkou jehlou. Jehlu piikladC
me ke kdii jeji seiiznutou ploSkou a takika rovnohEnE
s jejim povrchem. Roztok anestetika vstiikujeme do Etyi
mist vyznacenych na obrazku, pomalu, ahy se nevytvoiil
puchyiek a tenka kdie nepraskla. Nasleduje lehke roztla-
Eeni infiltrovantt k E e hibetem male ohnute EEky smE-
rem k limbu bubinku. Male mnoistvi anestetika injikuje-
me do obou protilehlych stEn ve vchodu do zvukovodu,
rozmasirujeme infiltraci a zavedeme do vchodu zvukovo-
du nejSirSi vhodne uSni zrcatko.
0 anestezii bubinku viz str. 50.

Ko2ni iezy pi5 stIedouSnich operacich
11-8 Retroaurikulirni fez pii antromastoidektomii
~ e vedeme
z k%i a periostem 0,5 a i 0,75 cm za retroauri-
kularni ryhou v useku mezi hornim a dolnim okrajem
boltce. Pfi BezoldovC a Mouretovi abscesu fez od doluiho
p61u prodlouiime na upon kyvai-e. FTi paramastoiditis
temporozygomatica fez prodlouihne od horniho polu
smirem dopiedu ve smyslu Herrmannova iezu.
TI-9 Pfi tromb6ze esoviteho splavu napojime na stied
retroaurikulirniho iezu horizontilni fez, jehoi delka
bude zaviset na progresi trombu do sinus transversus.
11-10 Retroaurikulirni fez pii antrotomii a antromasto-
idektomii u kojencd a batolat vedeme odshora dold Sik-
miji vzad, abychom se vyhnuli poranini e s t u p u licniho
uervu.
11. Anestezie pii uSnich operacich
11-11 Pii radikilni operaci (atiko-antro-meato-tympa-
no-mastoidektomii, resp. pki atiko-antro-mastoidekto-
mii) vedeme fez v retroaurikulirni j z e . Je v$hodny ze-
jmena u sklerotickych e b E i k 8 neb0 s utlumenou pneu-
matizaci. MBieme vbak volit i fez endaurUni.
11-12, 13 Herrmanndv iez navazuje na retroaurikulirni
fez a pokrai-uje podel pfedniho okraje helixu smirem ke
vchodu do zvukovodu. Je vyhodny pi.; feSeni patologic-
kych zmin v piedni Easti atiku a bubinkovi. dutiny a pii
pozitivnim nalezu v koieni zygomatiku. U tympanoplas-
tickych operaci fez prodluiujeme dale klenbou zvukovo-
du smirem k zadnimu hornimu okraji bubinku. Tam ve
vzdalenosti 3-5 mm se stai-i dolB, u hodiny VI. mini s m k
a pokrai-uje po dni zvukovodu a2 k jeho vychodu, kde
konti.
11. Anestezie pii uSnich operacich
Il-15
1148
11-14,15 Endaurhlni fez zasini pi-i'hodinE VT. ve vchodu
do zvukovody pokrasuje po zadni st6nE vchodu a jeho
klenbou, staiii'se vzhim podM ptedniho okraje wus heli-
cis a konM ve vj.Si odpovidajici odstupu boltce. Ve zvuko-
vodov&mirseku protin5 souEasnE kfiii a periost, v useku
pfed helixem protina jen k%i s podkoini tkini, nikoliv
fascii a SMI. Rez jevjrhodnfu trepanaci,vjrh62kfis utlu-
menou pneumatizad neb0 sklerotickpch, n ngkterych
zvukovodovj.ch operaci, u atibo(adito)tomii a tympano-
plastickych operaei. U v5tSiny tkhto operaci napvjujeme
a Zez endauralng fez klenbou zvukovodu konEfCi nad
ornim okrajem bubinku.
Endomeatalni h y . Hi zadni horni tympanoto-
23
11-19
hod. VII. vpravo) 5 mm dlonhk horizontAlni iezy a jejich
konce spojime obloukovitjm fezem ro&ob%n$m se
zadnim okrajem,babinku.Prosty obloukovity fez je moi-
no v k t pnmo od okrajh bubinku bez zminenych hod-
zont&ich I-ezfi. Rez se pouiivA pii zadni horni tyrnpano-
tomii u thhkovych operaci a pii kontrole stfedouii
u sanasnich trepanaci.
a-18 U tympanosympatektomii pouiivame podobnJi
hz, kterf ve sv6 dolni Easti piesahuje na kontralaterklni
siranu,
II-19 U retromyringickj,ch niyringoplastik provadime
ne6plnJ; cirkularni iez ve vzdalenosti 4-5 mm od limbu
11-20 Pii vyklenujici se piedni sten6 zvukovodu provadi-
me na ni fez podoby ,,U", piivracenf zakladnou k pied-
nimu okraji bubinku. Po odklopeni laloku a odfr6zovani
vyklenuti piedni st6ny zvukovodu pfiloiime lalok na
pfivodni misto.

LI-21 Pii koncentrickem rozSiiovani kostcneho zvukovo-

du vytvyrime peritympanalnc 3 mm od limbu uplny cir-
kularni fez, na ktery napojime v klenbi: a na dni: zvuko-
vodn longitudinalni iezy vedene ke vchodu do zvukovo-
dn. Po rozsiieni zvukovodu frezou oba koini laloky sklo-
pime na pbvodni misto.
DalSi iezy vedent: zvukovodem jsou uvedeny ve stati
,,DalSi piistupove cesty pii tympanoplastikach", viz XII-
24 ai 31. ~ e providEn6
z ~ u plastik zvukovodu u rknych
druhfi radikilnich operaci jsou zpracoviny na str. 61
a 62.

Drieni nistrojii
Sprirvn* drienim nistrojb, zejmena frezy, dlirta a liitky
si operatni vykon usnadnime a mnohdy se vyhneme
piipadnimu poSkozeni operovanych struktur.

Je-li Sirit operaEni pole a v t h e blizkosti nejsou

elnk strnktnry, driime frezu pevni: jednou
nr?jako p?i psani perem neb0 tuikon. Pied
i vyzkouSime naprizdno chod frizy a s m h
II-23 Pii praci ve stisnEnych prostorovych pomErech
operovaniho orginu a v hlizkosti snadno postiiitelnych
struktur driime frezu stejnE jako sub 11-22 a dmhou
rukou, bliiSi k vrt&eku, pohyby nistrojem usmsmujeme
a zajigt'ujeme pied vybotenim neiadoucim smErem.

11-24 Obrazek mizomuje drieni dlita pii hlouheni tre-

p a n a h i dutiny smhem vzhim.

11-25 Obrizek znazomuje drieni dlata pii trepanovani

smErem doM a do hloubky.
26
II-26 Podobna situace, kdy dlatem pracujeme od piedni
steny v9bEiku smErem vzad.
11-27 Obrazek znizoriiuje drieni a kladeni dlata z kraji-
ny esoviteho splavu smErem vpied a do hloubky. Nikdy
se dlato nesmi stavEt kolmo ke stEnE splavu nebo ke
kortikalis stiedni a zadni @my.
11. Anestezie pii usnich operacick
11-28 Pii praci liitkou u operatefi pravikt levou rukou
dlito piidriujeme a pr'avou rukou liitkou pootitime. Pii
praci v aditu a atiku liitka musi svou konvexitou smEio-
vat ke kovadlince a kladivku. Pii obracenkm postupu
hrozi nebezpeEi luxace a vytrieni kovadlinky a nEkdy
i kladivka.
 111. Operace boltce

Macrotia - veky boltec

Metoda Trendelenburgova
lII-1 Pri zvEtSeni chrupavbtk Easti boltce vytiname troj-
uhelnikovy segment v horni Gsti boltce. ~ e vedemez
kEi, perichondriem a chrupavkou. Podobny trojuhelnik
vytiname z lalieku, je-li zvEtien.

111-2 Okraje ieznlch ran seiivame hedvabim. Stehy zabi-

rime jen do kEe.

111-3, 4 Kosmeticky e h o d n a je modifikace Trendelen-

burgovy metody, pii ktere trojuhelnikovl vysek doplfiu-
jeme dvEma menSimi boEnimi trojuhelnikovitymi eseky.
 -

111. Operace boltce

Metoda PeSkovi
111-5, 6 Vedeme fez v horni polovinE zadniho okraje
boltce mezi helixem a scaphou a pii jeho dolnim okraji
protneme helix napiiE. Pfi hornim okraji iezu vytneme
trojGhelnik smWujici hrotem do fossa triangularis. Zkri-
time dolni East helixu o dilku rovnajici se delce zakladny
odstrangne trojuhelnikov&Easti.

III-7 SeSijeme hedvabim iezne okraje ran na piedni

a zadni ploSe boltce.

Metoda Klausova-Vogelova
111-8 Vytneme v delce 2-2,s cm horni East helixu. Vede-
me v horni polovin; boltce fez k E i mezi helixem a sca-
phou. Odpreparujeme kdii piedni plochy horni poloviny
boltce od chrupavky a pieklopime ji vpFed. Z obnaiene
chrupavky vytneme klin s hrotem smFmjicim dold, pii-
Eemi kiEe zadni plochy boltce nlstane intaktni. Z dopie-
du pieklopeneho koiniho laloku vytneme periferni East
tak, jak je znizorngno na obrazku.

111-9 SeSijeme oba okraje prot'ateho helixu, zmenSeny

koini lalok pieklopime na jeho pdvodni misto a seSijeme
jej s piednim okrajem helixu. NadbyteEnou k E i na zadni
ploSe boltce odiizneme a jeji okraje seSijeme. Piiloiime
mim5 utaien9 obvaz.
111. Operace boltce

Otapostasis - odstavajici boltec

Odstavajici boltce jsou velmi &asto spojeny s nevyvinem

anthelixu. Chrupavka odstavajiciho boltce byva tenki
a napadng ohebna. ~ t e l e moperace je vytvoieni noveho
anthelixu a piibliieni helixu k hlavi na vzdilenost asi
2 cm. Operace se provadi od 3 let iivota, u deti v narkoze,
u dospelych v mistnim znecitlivgni. Z velke iady operat-
nich postupfi uvidime metodu Luckettovu a Mustarde-
ho.

Metoda Luckettova

111-10 Mirnym piitlatenim k lebce vyklene se v horni

polovini boltce piiSti anthelix. Jehlou, v nii je nkco mety-
lenovi: modie, provedeme ngkolik vpichfi celou tlouStkou
boltce po cele delce vyklenuti. Pii vytaieui jehly se zbarvi
kaide misto prtniku jehlou modie.

111-11 Kolem retroaurikularni ryhy provedeme kuii rou-

tovity fez s pongkud v6tSim vyboknim na strang odstu-
pujiciho boltce a k t i i odstranime.

111-12 Kfiii na stran6 boltce odlouMme od perichondria

do vzdalenosti 5 mm za linii zbarvenych vpichfi a podel
ni protneme perichondrium a chrupavku. Piitom nesmi-
me poranit perichondrium a kfiii piedni plochy boltce.
Provedeme nikolik podelnych naiezfi perichondria
s chrupavkou, piitemi ostii skalpelu nesmi proniknout
tlouStkou chrupavky (na obrazku oznateno tetkovani).

111-13, 14 SeSijeme pomalu vstfebatelnym materialem

okraj mediilni tasti perichondria-chrupavky s okrajem
lateralni tasti perichondria-chrupavky matracovym ste-
hem, zpfisobem vymatenlm na obrazku 111-13. D o stehu
nesmi byt zabrano perichondrium piedni plochy boltce.
SeSivime na 3 a i 5 mistech a uzlime a i po nasazeni vSech
steht. Je utelne stisknout piitom novg formovany anthe-
lix zpiedu z jeho obou stran.

III-15, 16, 17 Operaci ukoni-ime seSitim okrajfi kfiie re-
troaurikularni rany. Modelaci anthelixu zajistime vloie-
nim gazov9ch polStaikfi, impregnovan4ch framykoino-
vou masti, mezi helix a anthelix, do cavitas conchae a za
boltec.
Stehy odstranime sedmy den po operaci. Pfikladani uta-
ienkho obvazu ukoni-ime mezi 10.-14. duem.
Metoda Mustardkho
Zatimco pii pouiiti Luckettovy metody anthelix je vymo-
delovan ostie, metoda Mustardkho umoifiuje vytvofeni
anthelixu zaoblenkho, tedy piirozenEjSiho.
Po piitlakni helixu k lebce nakreslime perem prfibgh
novbho anthelixu na piedni ploSe boltce. Podobnz jako
111. Operace boltce
u metody Luckettovy vyznai-ime jehlou prfibEh noveho
anthelixu.
111-18 Na zadni ploSe boltce vedeme kfiii routovity fez
Siiky 0,s-1,5 cm a vznikl4 teri- kfiie odpreparujeme od
perichondria a odstranime.
111-19,20 Podminujeme okolni kfiii a tahem za jeji okra-
je ranu Siroce rozevieme. Je-li chrupavka boltce silna,
mfiieme na ni provest pies perichondrium nEkolik podkl-
nych naiezfi. Jemnym hedvabim podel barevne oznaEe-
nych prfinikfi jehly provedeme 3-5 matracovych stehfi
tak, jak je vyznaeeno na obrazku 111-19. Stehy jsou vede-
ny zadnim listem perichondria, chrupavkou boltce
a piednim listem perichondria.
111-26 Vytvofeny koini lalok odpreparujeme od periostu
vybEiku a od perichondria boltce.

111-27 Diastazu chrupavky helixu vyplnime autoplastlc-

kqm BtEpem ieberni chrupavky nebo z druhkho boltce.
StEp napojime vstiebatelnjm Sitim na obnaienk pahyly
chrupavky helixu.

111-28 Koini lalok pieklopime pies chrupavkovy StEp ua

obnaienou zadni plochu boltce a ptiSijeme jej silonem
k okrajiim okolni kirie.

111-29 Na zbyvd~ici nepokrytou plochu perichondri~

a periostu piiloiime volny koini lalok, ktery pfigijeme
k okrajfim okolni k E e .
 111. Operace boltce

ihrada defektu 1alui.k~

111-30 U Eerstviho defektu laluEku vyrovname v mist-
nim znecitliveni 1% Mezokainem jeho rannou ploiku.
V pfipadech, kdy je defekt zhojen, odstranime skalpelem
k E i pi-emosfnjici dfivi.jii rannou ploiku. Na pfedni
okraj rany napojime pod boltcem koini fez podoby dvoji-
teho laloku, jak je z n i z o r n h na obrizku.
111-31,32 Rezem vyznaEen9 stopkaty lalok odpreparuje-
me ostie od podkoini tkani., stoEime jej uprostfed kolem
vertikalni osy, piiadaptujeme jej k okrajfim na boltci
a provedeme sutnru hedvahnymi stehy. Koini defekt na
krku, vznikly vytvoienim stopkateho laloku, pi-ekryjeme
dfiatjm z vnitini strany paie

atom se tvoii nd piedni ploSe boltce

ezi kfiii a perichondrium neho
vznik -ie ~ o d m i -
&

nEn nepiimCfenym mechanickym pfisobenim ua plochu

boltce.
111-35, 36 Po aspiraci obsahu othematomu je takika
vidy tendence k nove naplni. Jestliie vzdor opakovanym
aspiracim a utaienjm o h v a z h dochazi k daliim recidi-
vim othematomu, je ti-eba provest incizi a zavest mi.kky
dren.
111-37 Krajinu kolem incize vysteleme politaiky gazy
prosycene framykoinovou masti a pfiloiime utaieny
ohvaz.
Jestli othematom nebyl delii dobu oietfovan, dochazi
k fibroznim zmEnam vypotku. Reieni situace spotiva
v okrajove incizi othematomu, exkochleaci fibrbzni tkani.
ostrou liiEkou nebo v jeji exstitpaci skalpelem. Dntinu
drenuieme, okraje incize iidce seiivame a po uakladeni
gizovych politaikfi piiloiime utaieni. obvaz.
111. Operace boltce
Perichondritis boltce
III-38 F'in perichondnt~de,ktera mj vzn~kanadedkem
traumatu neb0 poranEnim chrupavky pii operacl, docha-
zi Easto k nekroze a rozpadu chrupavky boltce v postlie-
nem okrsku. Stejne z m h y vmikali na per~chondr~upied-
ni a zadni plochy boltce.
111-39 Perichondritis se jevi jako bolestiva, zarudla infil-
trace Easti boltce, patrna nejvice na jeho piedni plose,
ktera zahy pfechazi ve vyklenuti jedne nebo vice Eisti
boltce.
111-40 Jednou z metod chirurgicke leEby perichondritidy
boltce je radikalni exstirpace kBie pfedni plochy boltce,
perichondria a chrupavky na nejvice postiienem mist&
Po e k o n n zbude v defektu jen zadni koini stzna, na nii
v priibehu hojeni piikladame gazove Etverce s framykoi-
novou masti. Obnaiena k E e se postupng pokrfva vrst-
vou granulaci a nakonec jizvou. Na granulaEni plochu lze
piiloiit Thierschhv epidermalni Step a pfedejit tak neia-
doucimu zjizveni.
111-41 Jini metoda vyuiiva moinoat~transaur~kularni
drenaie na jednom nebo vice mistech boltce. Pfed jejim
zavedenim lze provest inc~znimotvorem exkochleaci nek-
roticke tkanE a granulaci.
111-42 Herrmann provadi retroaurikularni fez, na jehoi
stfed kolmo napoji dalii koini fez, vedenf v delce
1,s-2 cm po zadni ploie boltce.
111-43 OdlouEenim kfiie od per~chondr~a se zpiistupn~
zezadu chrupavka boltce a jeji patologicky zmEnEna East
se odstrani i s lemem zdrav6 chrupavkovb tkinE. Vfko-
nem nesmi bft pornsena k6ie piedni plochy boltce.
Okraje rany se seSiji hedvibim a jejim dolnim polem se
vyvede drenai.
Rakovina boltce
111-44, 45 Postihuje-li nador jen okraj helixu, staEi pro-
vest v mistnim znecitliveni 1% Mezokainem klinovou
excizi celou tlouitkou boltce v postiienem mist6. ~ e jez
veden 0,s cm od okraje nadorn. Nasleduje sutura okrajd
iezne rany. Podle velikosti vyfateho klinu dojde i ke
zmenSeni boltce.
Postihuje-li nador anthelix, ize situaci ieSit chirurgicky
vice zp6soby. Uvadime z nich dva nasledujici.
 111. Operace boltce

Prvni zp6sob 111-49 Po tiech tydnech, potfebnych k zahojeni sutury

III-46 V mistnim znecitlivEni 1% Mezokainem vytneme mezi stopkatym lalokem a okraji defektu v boltci, protne-
obdelnikov6 vedenym fezem nidor i s jeho blizkym oko- me napfiE odstup stopky laloku a stoEenim jej podsune-
lim. Do fezu je zaujata i pfislugna East helixu. me pod zezadu nekrytou East defektu a f e d kraje seiije-
me silonem.

m-47K z i za boltcem vedeme fez podoby pismene ,,U'' 111-50 Na nekrytou East periostu vybEiku pfiloiime vol-
se zikladnou v retroaurikulirni j z e . Tim je vytvofen
ny koini lalok odfiaty z medialni stEny paie, kterf piigije-
stopkat9 lalok, ktej odlouEime od periostu vybgiku.
me k okrajfim okolni kfiie. Pfiloiime obvaz.

111-48 Volne zakonEeni stopkateho koiniho laloku pfi- Druhy zp8sob

adaptujeme k defektu v boltci a fezne okraje segijeme 111-51 Lze jej pouiit u zhoubneho nadoru s lokalizaci
hedvabim. Chrupavku do stehfi nezabirame. Do prostoru mezi anthelixem a cavitas conchae. Vedeme ovalny fez ve
mezi stopkatym lalokem a periostem \jbEiku vloiime vzdalenosti 5 mm od okraje nadoru. Pronikame pfitom
klin gizy napusthe framykoinovou masti. vSemi vrstvami boltce.
! 111. Operace boltce
U1-52, 53 Rerrwaurikulame vedeme k E i fez shodny
s konturou prstu, se stopkou na jeho distalnim konci. Po
jeho odlouEeni od periostu pootoEime jej kolem jeho
dlouhe osy o 180 stupbfi a seSijeme jeho horni East s pied-
nimi okraji defektu v boltci, Eimi epitelovy povrch laloku
navazuje na epitel piedni plochy boltce. Okraje rany po
piemistEnem stopkatem laloku seSijeme ve dvou vrst-
vach.
111-54,55 Po piihojeni stopkatkho laloku k o k r a j h
defektu protneme odstup stopky laloku, s t o E i e jej vzhu-
ru a jeho kraje seSijeme se zadnimi okraji defektu. V mistE.
ohybu lalok protneme a jeho ieme kraje seSijeme se
zbyvajici volnou cirkumferenci defektu.
111-56 Postihuje-li rakovina boltec ve vEtSim rozsahu,
nap?. je-li napaden helix, anthelix i cavitas conchae, pro-
vadime v celkove narkoze amputaci celiho boltce cirku-
lamim iezem, vedenLm podle odstupu boltce. ~ e pza o m
prochazi vchodovou Easti chrupavkoveho zvukovodu.
Je-li zasaieu i periost na pfilehle Zsti vybEiku, odstraiiu-
jeme jej i s vrstvou kortikalis.
111-57,58 Koini defekt, vmikly exstirpaci boltce, uzavfe-
me posunem okolni kfiie. Vedeme obloukovity fez k E i
za a nad koinim defektem. Kfiii mezi defektem a oblou-
kovitym Fezem v celem rozsahu podminujeme a posune-
me vpied kolem vyustEni zvukovodu. Zadni okraj posu-
nut6 k E e seSijeme s okrajem okolni kfiie, kterou jsme
piedtim rovnE.2 podminovali.
36 111 Operace boltce

-59 K piekryti defektu po amputaci boltce mGeme ...... .

uiit stopkateho koiniho laloku z krtni krajiny, jak je

znizomzno na tomto obrizku.

llI-60 Lalok stoEime vzhiiru, pokryjeme jim plochu de-

fektu a provedeme suturu jejich okrajii vtetni sutury
s cirkumferenci chmpavkoveho zvukovodu.

Ill-61 Zminky zaslouii dalSi metoda, pfi jejimi pouiiti

se vyhneme vzniku jizev po suturich v okoli defektu. Po
amputaci holtce podminujeme vysoko k G nad koinim
defektem a vytneme z temporalni fascie stopkaty lalok
a uvolnime jej od svalu

IU-62 Lalok s t o E i e podle jeho stopky do16 a vykryje-

me jim koini defekt. Seiijeme s okraji koiniho defektu.
V mistE odpovidajicim vyusthi zvukovodu vytvofime
v laloku maly kulaty otvor a jeho okraje seiijeme s cir-
kumferenci chmpavkoveho zvukovodu.

111-63 Na fascii piiloiime volny koiui lalok odpovidajici

velikosti a tvarem koinimu defektu a seiijeme jeho kraje
s okraji defektu. Vytvofime okrouhly otvor v koinim
implautatu a jeho okraje seiijeme s cirkumferenci chru-
pavkove Easti zvukovodu. Dolni pol sutury opatiime do-
Easnou drenaii.

Uvedene tri metody zacelovani koiniho defektu po

amputaci boltce postiieneho rakovinou umoifiuji po
svem zhojeni pouiivani boltcove epitezy.

Appendix praeauricularis - uSni piivcsek

lll-64 Vyskytuje se jednotlivz n e b ~
mnohotetnk pii crus Provedeni operace
helicis, tragu a pied boltcem na tvcri. Oboustranny vy-
skyt neni vzacnosti. Oku se jevi jako ma19 kopetek neb0
111-65 V mistnim znecitliveni 1% Mezokainem vedeme
routovity fez kolem odstupu piivzsku. S k E i odstrafiuje-
,;
:,
lalfitek (Easto stopkaty), ktej byva vyztuien elastickou me i piilehajici vrstvu podkoini tkanE s chrupavkou. Po i
chrupavkou. zastaveui krvaceni Sijeme v jednt. vrstv* bez dreniie. 1
111. Operace boltce
Fistula praeauricularis - ugni piit61
111-66 PiStR se vyskytuje nejEastEji v mistech odstupu
crus helicis. Jeji vyustEni bfia vEtSinou nepatrne a jevi se
jako teEka vtaieni do kfiie do hloubky 2-3 mm, nEkdy
vSak i do hloubky 20 i vice mm. PiStEl smE.ruje k vyhstEni
zvukovodu neb0 k piechodu chrupavkove Eisti zvnkovo-
du v East kostEnou. Zde m E e konEit otevienE do lumina
zvukovodu. VzicuEji po pnlbEhu horni koienou st5nou
zvukovoduvksfuje do bubinkove dutiny. V tomto piipadE
je piStt.1 pozfistatkem po prvni iaberni StErbinE. ~ u t i u a
piStMe je vystlana vrstevnatym dlaidicovjm epitelem.
Z jeji st6ny vynlstaji chloupky, jsou v ni potni ilizky
a nEkdy Easti chrupavky. Ve svem pnlbEhu se mfiie cystic-
ky roziiiovat a pied sv* zakonEenim se mfiie dElit ve
vice vEtviEek. Neziidka se tvoii v luminu piStEle kagovita
37
hmota, kterou lze z ni vytlaEit. Mfiie dojit k jejimu zhni-
sani a vzniku abscesu, ktej se musi incizi otevfit. Teprve
po zhojeni lze piSt6l cbirurgicky odstranit.
Provedeni operace
111-67 V mistnim znecitliveui 1% Mezokainem vedeme
cirkularni iez kolem vyhtEni pi5tEle. Pomoci sondy, zave-
den6 do lumina, sledujeme prfib6h piStEle, kterou uvoliiu-
jeme tupE i ostie od okolni vazivove tkinE a i k jejimu
zakonEeni. K identifikaci pnlbEhu piStEle je moiuo vyuiit
zbarveni jejiho nitra briliantovou zeleni. Je-li piStEl dlou-
h i , je tieba si pomoci pii jeji preparaci koinim iezem
podel jejiho prfibEhu. PiStEl odstrafiujerne vcelku i s jejim
ev. vctvenim. Operaci ukonEime seSitim okrajfi riny zEb-
ti ve dvou, zEasti v jedni vrstv6.
 IV. Operace zevniho zvukovodu

Odstraiiovani cizich tgles ze zevniho zvukovodu

Drobna cizi tElesa je nejlepe odstranit vyplachem pieva-
ienou vodou, coi lze ufinit ve vSech piipadech, kdy neni
pomSen bubinek neb0 kde neni sucha perforace. Rovnii
obturujici cerumen odstranime vyplachem ianetkou. N8-
kdy je moino tvrdou zitku odstranit vyplachem a i po
jejim zm8ki-eni parafinoljm olejem v i k l y m do gazove
longetky, kterou ponechame ve zvukovodu nEkolik ho-
din, piipadnE cely den. VetSi cizi tilesa odstranime pa?-
kou nebo hai-kem.

Provedeni operace
IV-1 Kulata cizi telesa nesmime odstrafiovat pinzetou
pro moinost jejich zatlafeni hloubeji a poranEni bubin-
ku. Situaci ieSime zavedenim do pfilkulata zahnutiho
hii-ku za cizi tileso. Mirnym tahem cizi tEleso odstrani-
me. Vykon vyiaduje znecitlivini zvukovodu lokalnim
anestetikem (viz 11-3,4). iie hmyz odstranime nakapi-
nim parafinovkho oleje do zvukovodu a po uplynnti
3-5 minut %lachem pievaienou vodou.
ZaklinEni cizi t8lesa ve zvukovodu je vEtSinou nutno
odstradovat v narkoze neb0 v mistnim znecitlivEni z re-
troaurikulirniho iezu.

IV-2 V retroaurikularni ryze pprvedeme kbZi a perios-

tem 3-4 cm dlouhy fez. Odloui-ime zadni stEnu zvukovo-
du od kosti a i k mistu zaklinEneho ciziho tilesa. Frezou
sneseme povrchovou vrstvu kostine zadni stiny zvukovo-
du. V kfiii zvukovodu vytvoiime meatalni lalok nad
cizim tBesem a vytvoienym otvorem v kfiii zvukovodu
cizi tMeso vybavime hai-kern a odstranime kliStkami. Me-
atalni lalok piiloiime na zadni kostinou stinn zvukovo-
du. Zvnkovod volnE vytamponujeme longetkou a retro-
awikulami ranu seSijeme ve dvou vrstvach bez drenaie.
Stehy odstranime za tqden po operaci.

Probatorni excize ze stcny zvukovodu

Probatorni excize ze zvukovodu provadime v mistnim
znecitlivini 1% Mezokainem s adrenalinem pomoci Citel-
liho kliStik. U plochych utvarfi pouiijeme pblkulaty no-
iik neb0 Skrabku v kombinaci s Citelliho kliStkami. Vy-
kon provadime pod kontrolou mikroskopem. IV-2
 IV. Operace zevniho zvukovodu

Provedeni operace
IV-3 Polypovite utvary, ktere vgtiinou pronikaji do zvu-
kovodu ze stiedousi otvorem v bubinku, odstranime
kliSt'kami nebo jemnou dratinou khtkou. OdstranEni se
m i dit odStipnutim v blizkosti mserce. Pi1 pokusu odstra-
nlt utvar tahem uebo vytrienim by mohlo dojit k posko-
zeni stiedouBnich struktur (kistek) nebo k natrieni stiny
bulbu veuae jugularis sup. a k tgikemu krvaceni

Operace exostoz zevniho zvukovodu

Exostozy zevniho zvukovodu vznikaji v kostt-ne easti
zvukovodu. Mohou byt solitarni, Eastiji je jich viak vice,
napf. jedna na zadni stini, druha protilehla na piedni
stini a tieti, zpravidla nejmensi, mezi obima na horni
st&;. Podle velikosti zakr9vaji vice nebo m i n i pohled ua
bubinek a pfistup k n h u , m i i e se mezi nimi hromadit
koini detritus a cerumen. Brani koutrole a oSetiovani pii
akutnich a chronick9ch stiedouinich zinctech. Mohou
pfi velki steubze a i obturaci zvukovodu zpfisobit pfevod-
ni nedoslychavost.

Princip operace
Odstrangnim exostor Lajisrir normalni pruchodnost
a svEtlost zevniho zvukovodu.
1V-5 Skrabkou odlouElme zevni polovinu koiniho krytu
exostozy smirem ke vchodu do zvukovodu. Podobni
Provedeni operace odlouCime mediilui koini plochu od exostozy a pflklopi-
N-4 V mistnim mecitlivi5ni 1% Mezoka~nema adrenali- me ji smhem k bubinku nebo piimo na nij.
nem (viz 11-6) m g e m e operovat endomeatalng, zejmeua
u BirSich zvukovodi, nebo endauralni Pilkulatym, kol-
mo lomenym uoiikem vedeme fez po celi konvexiti exos- 1V-6 Diamantovou frezou exostozu postupng odstrani-
tozy. Pokud moino ma byt rovnobginy s plochou bubin- me a jeji inserci vyhladime do urovni okolui zvukovodov~
t ku. stiny.
 IV. Operace zevniho zvukovodu

Zvukovod s rozSifen9m vchodem vytamponujeme

uzkou gazovou longetkou. Po odstrancni longetky mezi
7.-10. pooperatnim dnem je iidouci vkladat do vchodu
do zvukovodu tampon k zajiStEni trvaleho vysledku ope-
race.

OperaEni postup pfi benignich nadorech piedni

stiiny zevniho zvukovodu

IV-19 MenSi benigni nadory piedni steny zevniho zvuko-

vodu odstraaujeme v mistnim mecitliveni a pod kontro-
IOU mikroskopem. Provedeme exstirpaci nidorku vCetn5
3 mm Sirokiho lemu zdrave tkane. D o excize musi b9t
zahrnut tei periost. Vznikle defekty kfiie, jsou-li male, se
spontanng piekryji pfer6stanim okolniho epitelu. Jsou-li
vEtSi, piikladame na nE: Step epidermis, odebrany ze zadni
st6ny boltce neb0 z piilehle retroaurikularni krajiny. Zvu-
kovod vytamponujeme gitzovou longetkou napubtcnou
framykoinovou masti, kterou po 7 dnech odstranime.

1V-20 U rozsahlejSich benignich nidord pfedni steny

zvukovodu neb0 u tech, u nich? mame podezieni moine-
ho budouciho maligniho zvratu, operujeme v celkove
intubatni narkoze. Odstraaujeme nidor s Sirok9m lemem
zdrave tkan5 a i k limbu.

IV-15 Laloky ostfe odprepamjeme od hloubeji uloiene

vnitini vrstvy a pomoci nitek je rozevfeme na zpfisob
ttyilisteho kvEtu.

IV-16 Vnitini vrstvu stenozy protneme dvEma na sebe

kolmymi iezy, kteri sviraji s diive provedenymi iezy uhel
45 stupfi6. Tim opEt vytvofime ttyii male stopkate troj-
uhelnikove laloky.

N - 1 7 Obrizek mizoriiuje rozevieni vnitfnich lalok6.

IV-18 Zevni laloky sklopime mezi laloky vnitfni a jejich

okraje seiijeme k sobe tenk* hedvibim.
IV Operace zevniho zvukovodu

IV-21 Mfiieme navic provest deepitelizaci cele plochy OperaEni postup pii malignich nidorech pIedni
bubinku. st6ny zevniho zvukovodu

IV-22 V kaidem piipadE: sneseme frezou East zevni vrst-
vy kostEn8 stEny zvukovodu a na obnaiene plochy piiloii-
me volny tenky k o k i implantit odfiaty z medialni strany
paie neb0 retroaurikulirni krajiny. Zvukovod vytampo-
nujeme podobnz jako sub. IV 19.
IV-27 Pii rakoving piedni stEny zvukovodu je tieba ieSit
situacl radlkaln:. Nidor se mfiie 3iiit kostenou a chm-
pav6tou stznou zvukovodu a Santoriniho Stgrbinou do
premeatalnich tkini, a i kdyi to nelze na RTG a CT
snimcich prokizat, podezieni na tuto moinost ovlivni
v fad6 piipadfi naSe rozhodnuti ve smyslu radikality.

OperaEni postup pii benignich nidorech zadni

sthy zevniho zvukovodu

IV-24,25,26 Rovngi chimrgicky postup u vEt8ich benig-

nich n a d o ~zadni zvukovodove stgny je podobny jako
u n i d o piedni
~ st6ny.
 IV. Operace zevniho zvukovodu

IV-30 Operaci ukonEime piekrytim defektu po deepider-

mizovanim neb0 odstranenem bubinku a resekovanou
Easti zvukovodu volnjm koinim lalokem. Preaurikulirni
a pfedkyvaEovou feznou ranu seSijeme ve dvou vrstvach.
Do dolniho p61u sutury vloiime trubiEkovy dren. Zvuko-
vod a cavitas conchae vytamponujeme gazovou longet-
kou nasiklou framykoinovou masti.

Operarni postup pfi malignich nadorech zadni

s t h y zevniho zvukovodu
IV-31, 32 Je-li zhoubny nador zadni stEny zvukovodu
menSi a neni-li v kontaktu s limbem bubinku, odstranime
v celkove intubaEni narkoze z retroaurikularniho fezu
kfiii zadni stEny zvukovodu.

IV-28 Operujeme v celkovi intubaEni nark6ze. Vedeme

preaurikulirrni fez, jak je mazornEn na obrazku, a pro-
dlouiime jej podel pfedniho okraje k$vaEe po lateralni
strang krku.

JSJ-29 Provedeme deepidemizaci bubinku (je-li nador

v doteku s limbem, odstranime bubinek s kladivkem
i kovadlinkou), resekujeme pfedni kostEnou a chrupavEi-
tou stEnu zvukovodu s pfilehlou Eisti horni i dolni stEny.
Resekujeme spoleEnE s uzlinkami povrchni vrstvu pfiubni
ilazy. Setfime licni nerv a jeho rozvgtveni. Pfi pokroEilim
nilezu bude tfeba odstranit celou pfiuSni ilazu a reseko-
vat hlaviEku mandibuly,
IV Operace zevniho zvukovodu

IV-34, 35 Dotyki-li se zhoubny nador limbu bubinku,

vytneme z retroaurikularniho iezu kiiii zadni s t h y zvu-
kovodu, provedeme klasickou radikalni operaci.

IV-36 OperaEni pole vykryjeme voln* koinim lalokem.

Operace kon8 stejnym zpdsobem jako v piipadg
IV-3 3.

Resekce zevniho zvukovodu

(podle Lewise a Conleye)
Operace je vhodna pro rozsahlejSi zhoubne nadory zevni-
ho zvukovodu, ktere se neSifi do okoli a jsou vzdileny od
limbu ne meui nei 5 mm.

Provedeni operace
IV-37 Vedeme k E i a chmpavkou cirkularni fez pii vcho-
du do zvukovodu. Obnaiime koien zygomatiku, planum
mastoideum a pfilehlou East spankove Supiny.

1V-33 Provedeme deepidermizaci bubinku, ztentime fre-

zou zadni kostgnou stgnu zvukovodu a provedeme atiko-
antromastoidektornii. Bubinek a trepanaEni dutiny vy-
kryjeme volnym tenkym koinim lalokem (viz IV-36).
Nasleduje sutura retroaurikulami rany a vytamponovani
operahi dutiny gazovou longetkou napubtEnou framy-
koinovou masti. Longetku odstranime d e d t y den po
operaci.
 IV. Operace z e d 0 zvukovodu

N-38 Z rektroaurikularniho fern provedeme antikoan- vrth na piechodu zadni a dolni kostene steny zvukovodu
tromastoidektomii. Obnaiime tympanilni a mastoideal- do bubinkove dutiny. StejnJimzpfisobem uvolnime frkzou
N usek licniho n e w a i k foramen mastoideum. pfedni kostenou stenu zvukovodu.

N-39 Vyzvedneme a odtahneme licni nerv z Fallopiova IV-40, 41 Pomoci dlata uvolnime celg zevni zvukovod
kanalu. Tenkou diamantovou frhzou provedeme iadu i s bubinkem a kfistkami krome bize tiininku.
IV. Overace zevniho zvukovodu
IV-42 Vyoperovanou dutinu vysteleme tlustym koinim
lalokem upravenem na zpfisob vaku. Okraje vaku seSije-
me s okraji cirkularniho fezu provedenkho na poEatku
operace. Dutinu vyplnime na zpdsob tamponady longet-
kou nasycenou framykoinovou masti a odstranime ji
v prdbEhu desiteho a i dvanhcteho dne po operaci.
Poznamka: vzhledem k moinosti metastatickiho roz-
sevu do preaurikularnich a krEnich uzlin je iidouci pro-
vest revizi obou krajin s odstranEnim uzlin s pfipadnou
parciilni nebo totilni parotidektomii a s blokovou krEni
resekci.
-
Subtotilni resekce spinkovk kosti
Princip operace
OdstranEni zevnich dvou tietin spinkove kosti pii napa-
deni zevniho zvukovodu, stiedouSi a v9bEiku rakovinou.
Indikace
1. Pokrohla rakovina zevniho zvukovodu Siiici se do
vybiiku.
2. Pokro61i rakovina zevniho zvukovodu Siiici se do
stfedou8 a vybEiku.
3. Rakovina stfedniho ucha a vybEiku.
Provedeni operace
Operace je provadgna v celkovk intubahi intratrachealni
narkoze.
IV-43 Vedeme cirkularni iez pfed neb0 ve vchodu do
zvukovodu. Druby Fez, podobny pismenu ,,U", vedeme
kfiii pied, pod a za boltcem. Tieti iez navazuje na druhy
a je veden podle piedniho okraje horni tietiny kyvaee.
Lze jej prodlouiit a doplnit v pfipadE kontroly krznich
uzlin a ev. blokovi resekce.
1V-44 Koini U-lalok vEetnE boltce odpreparujeme od
spodiny, stoEime ho vzhdru a piigijeme dvEma stehy
k o p e r a h i rouice. D o laloku je zavzat periost z planum
mastoideum a z processus zygomaticus. Je obnaiena
zadni horni East piiuSni ilazy a hlaviEka mandibuly.
 IV Operace zevniho zvukovodu

N-45 PodvGeme a mezi podvazy protneme a. tempora-

lis superficialis, resekujeme zadni horni okraj piiuSni
?lazy, protneme upon m. temporalis, zvednemejej vzhdru
a dv6ma stehy pfiSijeme k U-laloku. Tim odkryjeme
squama ossis temporalis. Na obrizku je piemSovanou
Eirou mizomitn rozsah resekce operovani krajiny z po-
stranniho pohledu. Je patmi, ie bude odstranena velki
East squama ossis temporalis, profat processus zygomati-
cus, resekovina hlaviEka mandibuly (zadni horni East
p W n i aizy byla jii odstranha), protat upon k*aEe
a resekovan cely bradavkov$ v$bEiek . Pracovnimi na-
stroji bude friza, dlato, kleSt5, raspatorium.
N46 Na obrizku je zachycena dalSi fize operace, kdy je
odstranena kortikalis stfedni a zadni jimy, je vypreparo-
van esovity splav v celhm svim pfibEhn, je odstranzn blok
labyrintu, ale je dosud nchovan zevni zvukovod s pfedni
sEnou v$bEku s licnim nervem a s hrotem ebeiku. Proti
prolabovani spankoviho laloku do operahi dutiny se
providi l u m b i l ~
puukce s odsatim 30 ml moku.
N-47Z obrirzku je ziejmi, i e byly odstraneny posledni
zbytky v$Eiku se zvukovodem a licnim nervem, s hro-
tern ~ b E i k upo protgti vSech svalovjch upond, ie by1
izolovan bulbus jugulami veny a horni %st viny sami
a anteromedialne od ni pfibgh a. carotis interna ai do jeji
horizontA1ni Easti v canalis caroticus. V hloubi je medial-
ni zbytek pyramidy. Pfi spravn6 provedeni subtotalni
resekci spankovh kosti m i Astat vnitfni zvukovod a ca-
nalis caroticus v ponechani %sti pyramidy. N-47
IV. Operace zevniho zvukovodu

IV-48 Dutina po subtotalni resekci se vystele volnym IV-49 Na obrazku je znazornEna odstraiiovana E
tlustym koinim lalokem, pfipravenym na zpfisob vaku, spankov6 kosti pfi jeji subtotalni resekci pfi pohledu a o
jehoi voluy okraj se piiSije k cirkumferenci cirkulirniho nitrolebi.
fezu, ktej by1 ua poEitku operace proveden ua pfechodu
mezi zvukovodem a boltcem. /"
,------ -,4//4.
 V. Myringotomie a myringostomie

Myringotomie (paracentkza)
Princip operace
Vyprazdneni neb0 vyprazdcovani tekuteho patologicki-
ho obsahu bubinkove dutiny iezem stEnou bubinku.
lndikace
1. Otitis media suppnrativa acuta.
2. Otitis media acuta s eskytem obrny licniho nervu.
3. Otitis media acnta s vyskytcm nystagmu, zavrati, nau-
zeou, zvracenim.
4. U kojencfi a batolat, n nichi jsou stile subfebrilie,
dyspepsie a ev. ubytek vihy. Paracenteza je provadEna
jako explorativni j k o n k vylouEeni latentniho stie-
douSniho zanEtu.
5. Otitis media catarhalis secretorica.
(ua pravim uchu k devati hodinE). Musi bqt dokonale
profaty vSechny tii vrstvy bubinkove blany. Hrot para-
centezni jehly nesmi vSak proniknout do vEtSi hloubky,
aby nezranil sliznici promontoria. SmEr fezu odzdola
uahom zamtuje nepoSkozeni kovadlinko-tkminkoveho
skloubeni. Na druhe stran; pi-iliS nizko vedeuy fez je
spojen s nebezpetim poranEni bulbus venae jugularis
internae, ktery nEkdy p o uznie dna hypotympana mfiie
se vyklenout a i do mezotympana. Vytikajici sekret je
moino nabrat k bakteriologickemu vySetieni. Sekret ze
stiedouSi odsajeme vysavatem. Zvukovod volnE. vystele-
me gizovou longetkou nebo Spitkou, kterou EastEji mEni-
me.
V-2 U tasto recidivujicich otitid provadime fez v dolni
polovinE bubinku pod umbem.

ZnecitlivEni
U kojcncfi provadEji nekteii autofi paracentezu bez
umrtveni. Mistni mecitliveni se providi ISlznE. PoniivC
me chomatku vaty smotaneho v drobnou kulitku smote-
nou v BonainovE roztokn, kterou piiloiime na 3-5 minut
na zadni dolni t i s t bubinku. Po odstraneni kuliEky vkap-
neme do zvukovodu 2-3 kapky 2% Mczokainu a nemoc-
niho nechame leiet 1minutu se zdravym uchem na pod-
loice. Po nplynuti 1minuty ucho vysuSime a za sterilnich
podminek provedeme p a r a c e n t h za kontroly mikrosko-
pem.
NEkteii autoii providEji pied paracentizon mistni zne-
citlivEni injekcemi 1% Mezokainn tak, jak je znazornEno
na obrazku 11-7. Zaboli jen pnmi vpich, zbJ;vajici vpichy
jsou provadhy j u v znecitliv616m sousednim poli. U do-
spElych osob h e v p ~ b E h ustfcdonSniho sekretorickiho
kata~ provest paracentem &z anestezie takika bezbo-
lestne. DalSi moinosti je p o s i t kratkodobou celkovou
anestbzii.

Prnvedeni paracentky
Vykon provadime pod mikroskopem v poloze vleie s hla-
vou stotenou k neoSetiovanemu uchu.

V-1 U otitis media acuta vedeme ostj m p a r a c e n t h i m

noiikem fez v zadnim dolnim ttverci nprostied mezi
umbem a limbem zdola smbem vzhdru ke tfeti hodini:
V Myringotomie a myringostomie 51

V-3 U sekretorickych otitid (glue ear) provadime radijl-

ni iez v dolnim zadnim kvadrantu smErem od umba
k limbu. Hlenovity sekret odsajeme vysavakm. Pii nepii-
znivem sklonu bubinku lze provest drenii stiedouSi C 0 2
laserem. Vykon laseru se pohybuje kolem 2 a i 5 W a sek-
ret ve stiedouSi spolehlivE chrhni stniktury bubinkove
dntiny. Laserova tympanostomie se uzavira spontanng
asi za 3 tydny.

Myringostomie

Princip operace
TrvalejSi drenai a provzduSnEni stiedniho ucha ttubit-
kou zavedenou bubinkem pii zhorSene funkci sluchove
Lrubice.

Indikace
Sekretoricka otitida.
Operace je p r o v i d h a u deti v celkovt- anestezii, u dospg-
lych m6ie by1 provedena v mistnim znecitliveni. Myrin-
gotomie je provedena v zadnim nebo piednim dolnim
kvadrantu.

V-4 Po odsati sekretu zavedeme s pomoci kliStEk ieznou

ranou do bubinkovt. dutiny ventilaCni trubitku, kteri
umoini dlouhodoby odtok sekretu z bubinkove dutiny.

V-5, 6, 7, 8 Byla navriena tada ventilatnich trubiCek

z rtznych material;. NejMpe se osvEdi'ily trubiCky z tef-
lonu, silikonu a nerezavgjici oceli, mkng jii z polyetylenn.
Na trubiCce V 5 ArmstrongovE je demonstrovan spravny
uchop trubii'ky pii jejim zavadgni do mezotympana. Tru-
bitka se vyrab! z.teflonu nebo ze silikonu. TrubiCka
V 6 podle Shaha je vyrabgna z teflonu a diky svemu tvaru
se snadno zavadi. HojnE se pouiiva trubitky V 7 Shepar-
dova z teflonu nebo ze silikonu. Byva opatiena dratEnym
driadlem podobnE jak; V 6. Trubieka V 8 Lindeman-
-Silversteinova je z t$chi material6 jako piedchozi. Snad-
no se zavidi.

V-9 VSechny uvedene ventilatni trubiEky po kratSi nebo
delSi dobg z bubinkovi dntiny vykluzuji. Byly proto navr-
ieny trvaleji zavadEne tmbiEky. OsvGdEila se z nich Goo-
deova ventilatni tmbiEka, ktera m i podobu sklada-
ciho T
V-10 KromE ventilaEnich trubiEek se do bubinkovi duti-
ny zavadeji podle Armstronga polyetylenovi rourky bez
providgni incize v bubinku. Na piechodu zadni s6ny
v dolni stgnu zvukovodu provedeme ve vzdilenosti 5 mm
od okraje bubinku 5-7 mm dlouh9 fez rovnobE2n); s lim-
bem. Raspatoriem podminujeme k E i smErem k bubin-
ku, vyluxujeme limbus z jeho ilabku a pronikneme do
bubinkovi dutiny. Takto vytvoienqm tunelem vsuneme
V. Myringotomie a myringostomie
k dolnimu polu mezotympana polyetylenovou rourku,
kteri m i lumen 1mm a ktera svou delSi Edsti leii na dnE
zvukovodu. Rourka je snadno vymEnitelni.
VentilaEni trubiEky odstra5ujeme asi po 4 mEsicich.
Pokud trvi retence ve stiedouSi, jsou vymEnCny. Casto
dochizi k spontannimu vylouEeni tympanostomicke
rourky a ke zhojeni bubinku. Bubinek se po odstranEni
trubiEky zhoji spontinnE.
 VI. SanaEni operace spankovk kosti

Zakladni trepanaenni vfkony na spinkovb kosti 4 Antrum mastoideum

a nomenklatura 5 N. facialis
6 Canalis lat.
7 Canalis post.
Pii operacich spankovb kosti je dfileiitb, aby operujici 8 Trigonum Trautmanni
m6l piesnou piedstavu o topogralii anatomickych struk- 9 Corticalis fossae cranii med.
tur pod povrchem a v hloubce vybgiku. K tomu ma 10 Angulus Citelli
poslouiit tento schematicky obrazek. 11 Sinus sigmoideus
12 Bulbus v. jugularis sup.
VI-1 Projekce anatomickfch struktur vfheiku na jeho 13 Emissarium mastoideum
povrch 14 Cellulae retrosinuosae
1 Meatus acusticus ext. 15 Cellulae terminales
2 Aticus 16 Cellulae Moureti
3 Aditus ad antrum 17 Cellulae zygomaticae
 VI. SanaEni operace spankovk kosti

K nejEast6j:im chirurgick* vykonfim na spankove

kosti patii operace pfi akutnim a chronickem stfedo-
uinim zinctu. Nasledujici schemata maji informovat
pouze o typech jednotliv9ch operaci a o pfisluine
nomenklatufe.

Schematick6 zdiivodnEni n M a zkratek

trepanaci vfb6ikn a stiedougi

V1-2 Antromastoidektomie (AM)

operace vykonivani pfi akutni, fidEeji pfi chronicke
mastoiditidg. Operace spoEiva ve vyprizdngni antra
a obsahu vybgiku.

VI-3 Radikalni klasicki operace

(Atiko-antro-meato-tympano-mastoidektomie
- AAMTM)
se vykonavi hlavn5 pfi chronickem stfedouinim zanWu.
Operace pfedstavuje vyprazdneni atiku, antra, resekci
horni a zcasti i zadni stgny zvukovodu, vyprizdngni bu-
binkove dutiny a obsahu v$bgiku.

V1-4 Radikilni konzervativni operace

(Atiko-antro-meato-mastoidektomie - AAMM)
Operace spoEiva v Sirokem otevfeni atiku, vyprazdngni
antra, resekci horni a zEasti i zadni stgny zvukovodu
a v mastoidektomii.

VI-5 Radikilni konzervativni operace se zachovanim

mfistku se liSi od pfedchozi tim, i e je zachovina uzka East
zvukovodu sousedici s bubinkem.

VI-6 Atikotomie (AT)

je operace, pfi ktere je Siroce otevfen atikus a pfipadng
zcela neb0 EasteEnE vyprizdngn.
VI. SanaEni operace spinkov6 kosti
VI-7 Atikoantrotomie (Atiko-antro-meatotomie - AAM)
Pii operaci je Siroce otevfen atikus, vyprazdnino antrum
a resekovana horni a Eist zadni stiny zvukovodu.
Typy znazornini na obrazcich VI-3 a i VI-7 jsou ope-
raterem voleny podle nalezu v dutinich vybgiku, na
pievodnt-m ustroji a v bubinkovi dutini. 0 jednotlivych
typech operaci bude podrobniji pojednhno v dalSim
textu.
Antromastoidektomie (AM)
Operace patii k nejstarSim operahim ekonfim na span-
kovi kosti a do doby antibiotik byla nejEastiji provadi-
nou uSni operaci.
55
Princip operace
Odstranini systemu vSech sklipkfi v bradavkovim vybii-
ku v k t n i vyprazdnini antra a aditu.
lndikace
1. Akutni neb0 subakutni ostiticky proces v krajini an-
tra a mastoidealnich sklipkfi.
2. Siieni zanitu z nitra vqbiiku do zevni kortikalis a od-
tud pod periost a do mikkych tkini kryjicich vybiiek
(viz nazvy a lokalizace abscesfi na obr. E. VI-8).
3. Vznik otogenni nitrolebni komplikace v prfibihu
akutniho nebo subakutniho stiedouSniho zinitu
a mastoiditidy.
4. Obrna n. VII. a n. VI. v prhbihu obou zmininych
otitid.
5. Jako piistupovi cesta pro jini operace (translabyrin-
talni piistup k neurinomu VIII. n., zavedeni kochleir-
niho implantitu (CI) a EBsteEnt- implantovaniho slu-
chadla (partially implantable hearing aid - PIHA).
6. Chronicky stiedouSni zanit s mastoiditidou nereaguji-
ci na 1eEbu antibiotiky.
VI-8 Typy akutnich mastoiditid (a abscesy)
1 Mastoiditis retroauricularis posterior (retroaurikular-
ni absces)
2 Mastoiditis posterior superior (Citelliho absces)
3 Mastoiditis posterior inferior (Moufiv absces)
4 Mastoiiditis inferior (Bezoldfiv absces)
5 Mastodidits inferior interior (Mouretfiv absces)
6 Paramastoiditis temporo-zygomatica superficialis
7 Paramastoiditis temporo-zygomatica profunda
8 Mastoiditis retrolabyrintica (Hautant)
 VI. SanaCni operace spinkove kosti
-
--

Provedeni operace
Celkovi anestezie.
K operaci lze S i t retroaurikulami neb0 endauralni
piistup. Popis se vi.nuje retroaurikularnimu postupu.
- Retroaurikularni fez kfiii a periostem ve vzdilenosti

0,5 cm od retroaurikularni j h y (viz 11-8). Zastaveni

krviceni termokoagulaci.
- Odsunuti periostu s kfiii smirem vzad za pfedpoklada-
nou zadni linii splavu, dale smi.rem k zadni a horni
stin6 zevniho zvukovodu a nad linea temporalis a smt-
rem k hrotu vybi.iku. Pii odsunovini vzad neporuSit
emissarium mastoideum.

VI-9 Rozevieni rany dvEma rozvErati. Piifne proteti upo-

nu kyvate nad brotem @biiku. Vychozim mistem trepa-
nace je uhel mezi linea temporalis a piedni stinou vybii-
ku v blizkosti spina supra meatum. Frezou pronikime do
hloubky k antru a trepanatni dutinu rozSiivjeme smEry
vyznaten*i na obrazku. V krajini splavu posuny frezou
fidime paralelni. s jeho prfibihem.

VI-10 Pii praci s dlatem je jeho smi.rovani znazornino na

tomto obrazku. Smi.r pronikani dlita nesmi b4.t kolmy
k obnaiovani vnitini kortikalis obou lebetnich jam,
k splavu a k piedni sti.ni. vybiiku.

VI-11 Pii postupovani frizou, dlatem neb0 liitkou do

hloubky smi.rem k antru stavi se nEkdy do cesty kosti.na
deskoviti piepiika, tzv. Kornerovo septum, ktere mfiie
byt myln6 povaiovino za dno antra. Teprve po jeho
odstranEni operater oteviri dutinu antra, ktera je vy-
znamnym orientaenim mistem pii trepanatnicb opera-
cich vybiiku.

VI-12 Odtud -po odstraneni lateralni stiny hrotu vLb6i-

ku i s vazivoqm uponem kjvate postupuje operater
-

intersinofacialni ryhou distalnim smirem. K tomu je vy-

V1. Sdnaini operace spankove kosti

hodna stfedng velka liiEka, a L L C ~ O Ulze pootaEivym po-

hybem odstraiiovat sklipky a granulace v intersinofacial-
ni ryze. Operujici nema pi-itom zapomenout n a blizkost
prfibehu n. VII. a na Mouretovy sklipky, zabirajici menSi
prostor v hloubce pod labyrintem a za kanalem licniho
nervu. (Jejich umisti:ni je na obrazku oznateno pismen-
kem X.)-Po vytiStEni a vymodelovani piedni stcny trepa-
naEni dutiny odstrafiuje operater postupem z antra
a zintersinofacialni ryhy sklipky a granulace nad kortika-
lis esoviteho splavu a za nim, jsou-li vytvoieny. Opatrne
pracuje v oblasti emissarium mastoideum, aby se vyhnul
obtiinimu krviceni. Praci nad splavem ukonti vyeiSt6-
nim sklipkfi v Citelliho ~ l a uv intersinoduralni ryze.
Nasleduje odstraiiovani vrstvy sklipkfi pod stiedni j&
mou a vypreparovani kortikalis stiedni jamy. Zbyvi vy-
eiSti:ni trati mezi zadnim polokruhovitym kanalkem,
pfednim okrajem esoviteho splavu a kortikalis stiedni
jimy, Eimi obnaiujeme kortikalis zadni lebecni jimy
(Trautmannfiv trojuhelnik). V dobfe vypreparovanem
okrsku se zietelni: rysuje plStbEh zadniho a pied nim
i lateralniho kanalku s Easti kritkeho vybEiku kovadlin- provest tesnt' ph kosti, aby nedoSlo k poBkozeni v blizkos-
ky v atiku. ti probihajiciho n. facialis. Operaci ukontime vyplachem
trepanatni dutiny, odstranenim kostniho prachu a kost-
nich ulomkfi z ieznych ploch v mekkych tkanich liitkou,
drenov&nimdutiny prouikem gazy, smoknkm v antibio-
tiku, nebo gumovou rourkou. Suturu okrajfi iezu prove-
deme v hluboke vrstvi: pomalu vstiebatelnym syntetic-
kym materialem a v koini vrstvE silonem.
Stehy a drenaini rourku odstranime za tyden po ope-
raci. Pietrvavi-li sekrece, ponechavame dren a i do vyhas-
nuti sekrece.
Niktere piipominky k operatnimu postupu.
- Difuzni krvaceni z kosti zastavime dotasnou kompresi
tamponem smoeenym v HzOz nebo piiloienim plitkfi
ze spongostanu.
Krvaceni z kostni cevky zastavime jejim zatluknim
-

mirnE zaohlen* koncem pinzety nebo zatlatenim

drobneho kostniho ulomku do jejiho lumina. Jako
stavEdla kostniho krvaceni lze pouiit chirurgickeho
vosku.
Krvaceni ze stEny splavu lze zastavit piiloienim fascio-
-

veho StEpu s naslednou mirnou kompresi.

Nahodnk obnaieni stEny splavu nebo tvrde pleny
-

stiedni nebo zadni jamy lze ponechat bez zvlaStniho

V1-13 Jsou-11 sklipky v kofenl processus zygomat~cus
nebo pii paramastoid~tistemporozygomatica, je tieba
snest dlatem nebo frezou lateralni sti:nu atiku s uchova-
nim kostcneho mfistku, odstranit liici sklipky a vyhlaze-
nou dutinu po nich ponecbat Siroce spojenou s atikem.
Pii vfkonu musi hibet liitky smeiovat distilni:, aby ne-
doSlo k vykloubeni nebo k vytrieni sluchovych kfistek,
v prve fadE kovadlinky.
V1-14 Je-li pfitomen Bezoldfiv nebo Mouretfiv absces, je
tieba retroaurikularni fez prodlouiit distalni: a hrot vy-
bEku odstranit odseknutim dlatem a odstiiienim vnithi
Eisti uponu kyvate nfiikami. Vykon nEkami je tieba
oSetieni. Neni namitek proti piekryti fasciov* :ti:-
pem.
Antrotomie a antromastoidektomie u d6ti
U deti do jednoho roku se bradavkovy vjibEiek po6na
vyvijet a kromE dutiny antra je vyplnEn mEkkou spongi-
ozni kosti. Po prvnim roce se poEina postupni: vyvijet
pneumaticky system. Proto se zanEty ve v9bi:iku do jed-
noho roku oznatuji jako antritidy, po jednom roce jako
antromastoiditidy. Casove rozmezi mezi nimi je variabil-
ni. Operace u antritid se oznatuji jako antrotomie, u an-
tromastoiditid jako antromastoidektomie.
VI. SanaCni operace spinkovi. kosti
nymi u antromastoidektomie pii obrazcich VI-9-12. Po
odkryti a odstrancni cholesteatomu a jeho matrix smc-
rem k hrotu vi.bEiku, ke splavu, k uhlu Citteliho, ke
kortikalis stiedni jimy, odstranime IiiEkou piipadne gra-
nulace, zmEklou kostni tkiA a ojedingle sklipky a postup-
nii frkzou zpiistupfiujeme aditus a atikus. SouEasn*
sniiovanim vySky kostini. zadni stiiny zvukovodu a jejiho
piechodu do dolniho okraje lateralni stEny atiku obnaiu-
jeme East koini stEny zvukovodu. Odstranime choleste-
atomove hmoty z aditu a atiku a piipadni: zbytky slucho-
vych kdstek. V aditu a na jeho pfechodu do antra se
rysuje pritbEh lateralniho kanalku.
Je-li piitomna piStEl ve stEnZ kanirlku, peElivE odstrani-
me jeji okoli od matrix, opatmE odstranime granulace,
ale jejich kostnich okrajd se nedotykime. PiStEl nepiek j-
vame fascii, meatalnim lalokem neb0 jinou tkini, aEkoliv
nEkteii autofi se tomuto vfkonu nevyhybaji. Okolni stEny
trepanatni dutiny vystylftme volnMi nebo stopkat);mi
laloky. BEhem nekolika nasledujicich tydnd se piSt# po-
kryje epiteliilni vrstvou. Buji-li vSak granulace dile, od-
stranime je a po okwaveni okrajd okolniho laloku pie-
kryjeme piStEl a jeji nejbliiSi okoli mal* epidennAlnim
StEpem. Vykon je spojen s rizikem vzniku labyrintitidy.
VI-18 b, c, d NEkteii autoii ponechavaji u nezhnisaneho
cholesteatomu matrix s 3mm lemem kolem piStEle, kterq
odlous od kosti, bez doteku okrajd piStEle. Pii vykjvini
stEn trepanaEni dutiny meatalnim nebo volnqm koinim
lalokem, vytvoii v nEm ovalny otvor odpovidajici poloze
a velikosti pistele a uvolnEny lem matrix pieklopi pies
okraje otvoru v laloku.
 VI. SanaEni operace spinkov6 kosti

VI-19 O b r h k piedstavuje v teto f&zi situaci v pfipadit

pneumatizovaneho v$i%ku, kde cholesteatom dosahl
velkych rozmitfi.

VI-20 Obrazek pfedstavuje situaci v piipadit sklerotic-

kych v);bEkfi, kde cholesteatom podstatnE minit zvittiil
prostor antra.

VI-21 Raspatoriem neb0 Skrabkou odlueujeme k E i zvu-

kovodu od zbytku jeho kostitne zadni a horni stitny. Izolu-
jeme takto kostitny mfistek mezi kostitnou zadni a piedni
stitnou zvukovodu a ziskavame pohled do horni S s t i
bubinkovh dutiny. U otitid cum carie b+A mtstek zeasti
neb0 zcela uznroviu a mcie z nitj vpiedu a vzadu zbyvat
jen namak jeho odstupu.
VI-22 Mfistek pii zadnim odstupu sneseme diamantovou
frhzou neb0 odsekavame uiSim rovn* dlatem, pii pied-
nim odstupu menSim konkivnim dlatem.
VI-23 Zbytek piedniho odstupu vyrovname a vyhladime
malou frezou tak, aby piechod pfednih6 okraje bubinko-
ve dutiny plynule pokratoval do piedniho okraje atiku.
Zbytek zadniho odstupu, kterf ma podobu ostruhy, od-
stranime rovniti menSi frezou a vytvoiime hladky pie-
chod do zaoblenh hrany zbytku zadni zvukovodov~stitny.
Pfitom dbame, abychom nenaruSili v tEsn6 bliikosti pro-
bihajici kana1 licniho n e m a licni nerv.
VI. Sanatni operace spankovk kosti

VI-24 Abychom si opticky zpiistupnili fundus zvukovodu
a bubinkovou dutinu, provedeme plastiku koiniho zvu-
kovodu. Svisle protneme uzkym noiem kfiii vchodu zvu-
kovodu mezi hodinou XII. a VI. Od hodiny XII. protina-
me jemn$mi nfiikami horni sti.nu zvukovodu a i k bubin-
kove dutinE k hodini. XI. Silnou podkoini vazivovou
vrstvu ve vchodove S s t i odstranime nfiikami ( Stacke 11).
VI-26 Postup podle Stachho I
Vedeme horizontalni iez po cele delce koiniho zvukovodu stiedem jeho
zadni stC,ny. Na jeho pofatku vedeme ma14 vertikalni fez nahoru a d o l t
TlouStku lalok8, zejmina dolniho, menifme o s t r a n c ~ mpodkoini
tkang. Dolni lalok pieklopime pies hranu ostruhy smErem ke dnu
trepanaEni dutiny, horni lalok piiloiime k jeji klenbt. Oba laloky
piiSijeme na jejich zaE8tku jednim stehem k okolnimu periostu a pii-
tamponujeme ke kosti koncem longety, jii jsme vyplnili trepanatni
dutinu.

VI-27 Postup podle Stackeho I1

VI-25 Takto vytvoieny meatalni lalok pieklopime pies Vedeme horizontalni iez celou delkou koiniho zvukovodu na piechodu
zaoblenou hranu sniiene zadni stEny kostEu6ho zvukovo- jeho zadni stEny v horni. Na jeho poEatek piipojime vertikilni iez
du na dno trepanaeni dutiny a ziskame pohled do cele smgrem dol5. Lalok na jeho pofatku ztenEime a pieklopime pies hranu
ostruhy do trepanafni dutiny ~ e jez vhodn? pro velkC trepanatni
bubinkove dutiny. Jemnou, mimE zahnutou liiEkou a 6- dutiny. Je nevhodn? pi5 trombozach esoviteho splavu a pii otvirani
plachem odstranime cholesteatomovi: hmoty, zbytky zadni jimy.
kfistek kromE ttminku a zbytky bubinku vEetnE limbu.
Byla vypracovana iada plastik koiniho zvukovodu pro VI-28 Postup podle Laageho
Eez je t$i jako n Stackeho II., ale bez vertikalni sloiky. Pfi stifeni do
niznE velike trepanaEni dutiny. Hlavni z nich uvadime trepanahi dutiny je tieba zajistit jeho polohn stehem k periostn iezni
v nisledujicim piehledu. rany.

VI-29 Postup p d e Paasebo
Vcdemc horizontAlni icz v dClce zvukovodu pii piechodn jeho zadni
stEn), v pkdni stEnu jcdnak v klcnbP rmkovodu, jednak po jeho dnu.
Hodi sc pro EisteEnB vykjvani vztiich trepanahich dutin.
w-30Po- podle Kiirwra
Jc stein? jako podlc Panscho s tim rozdilem, ie oba k z y jsou vedeny a?
do cavitas conchae. Je tieha odstranit z laloku chrupavkovou East
a silnLjSi vrstvu podkoiniho vaziva. Je vhodn? u vewch trepanaenich
dutin s omezenim jako u Stackcho 11.
VI-31 Postup podle Siebemaooa
Vedeme horiwntAlni Fez stiedcm zadni stzny zvukovodu a na jeho
zevnim konci jcj vgtvime v podobz pismene V, jehdi ramcna zakonEime
VI. SanaEni operace spankove kosti
hlouMji v cavitas conchae. Z lalok6 se odstrani chrupavka a nadbyter-
nC podkoini vazivo. Ziskame tak nipadnE Sirok? vchod do zvukovodu.
VI-32 Postop p d e Briihla
Je podobn? jako u Sichenmanna s tim rozdilem, ie na jeho zevnim konci
vytviiime kratbi vertikilni icz, na jehoi horni a dolni konec napojujcmc
kratkf horizontalni Fez. Rczy nczasahuji do chrupavky cavitas conctiae.
Hodi se pro piipady s vEtbi nadbubinkovou trepanahi dutinou.
VI-33,34 pastop p d e passowa
Vcdemc horizontilni fez na picchodu zadni stzny zvukovodu v jeho
dolni senu. Pied jeho zevnim koncem napojime na nPj vertikilni icz
smerem vzh-. Nislednje krAtk4 horizontani fez, k t e j s pkdchozim
vertikanim iezem odpovida pismenu T Velky vnitfni lalok staEime do
klcnhy zvPtSenlt nadbnbinkov&a trepanahi dutiny. KratSi zevni lalok
piibivamc k periostn protilehleho okrajc trepanaki dutiny.
VI. SanaCni operace spinkovk kosti

VIJJ

VI-35 Malou zahnutou 1iiEkou peflivE: vyfistime recessus

facialis a sinus tympani.

VI-36,37 Na obrazku je znazornEna anatomicka situace

v okoli recessus facialis a sinus tympani.

VI-37 Recessus facialis a sinus tympani

1 Cavum tympani
2 Chorda tympani
3 Recessus facialis
4 N. facialis
5 M. stapedius
6 Sinus tympani

VI-38 Pomoci kyrety nebo Skrabky beze zbytku odstrani-

me zmEnEnou vystelku bubinkovk dutiny. PoEiname si
opatrnE:, abychom nevyluxovali plotknku timinku.

VI-39 Frkzou sneseme zevni, tj. zvukovodovou stE:nu hy-

potympana a vyhladime piechod mezi jeho dnem a dolni
stEnou zvukovodu.
 VI. SanaEni operace spdnkove kosti

VI-40 Vyplachneme vzajemn; propojene dutiny, vEtSi

liii-kou odstranime z ieznych ploch vedenych mgkkymi
tkin6mi drobne kostni ulomky a zvlhEenJ; kostui prach.
Upravime meatalni lalok v trepanatni dutini: a na zbyva-
jici nekryte plochy piiloiime volne koini laloky ziskane
ze zadni plochy boltce neb0 z mediilni plochy paie.
Trepanatni a bubinkovou dutinu a zvukovod vysteleme
1 cm Sirokou ghzovou longetou p r o i k l o u framykoino-
vou masti a vyvedeme ji zvukovodem navenek. Do cavitas
conchae a vchodu zvukovodu vloiime menSi tamponky
prosikli framykoinovou masti. Provedeme suturu en-
daurilniho neb0 retroaurikulirniho fezu ve dvou vrst-
vich. V hlubokk vrstvi: Sijeme syntetickym pomalu vstie-
batelnjm materialem, v povrchni vrstvi: silonem. Suturu
s okolim tence pokryjeme framykoinovou masti, boltec
vzadu podloiime do troj~helnikusloienou vrstvou gizy
a na zevni plochu boltce piiloiime vatovy Etverec v gazo-
vem obalu. Nasleduje fixani obvaz.
Obvazy m6nime kaidy druhy den. Longetku poEiname
povytahovat ze zvukovodu a postupu6 zkracovat Sestji
pooperaEni den, stehy odstraiiujeme sedmy den a konec VI-42 PokraEujeme s pouiitim vEtSi frezy smgrem k aditu
longety z trepanatni dutiny desaty den. SouEasni: konEi- a odtud pies antrum do vybi:iku, kde se fidime stejnjmi
me celkovou IeEbu antihiotiky. Od desateho dne chodi pravidly, kteri byly uvedeny u pfedchozi Zaufalovy
nemocni jen s maljm naplasfovym obvazem. metody.
Takto provedeni AAMTM odpovida postupu podle
Zaufala. V fad6 piipadb, nap?. v poEatetnich fazich vzni-
ku cholesteatomu, je-li postiien jen atikus, neb0 atikus Radikklni konzervativni operace (Atiko-antro-
a aditus, je vyhodne volit metodu podle Stackeho. Klasic- -meato-mastoidektomie - AAMM)
ka Stackeho metoda je providEna z retroaurikularniho
piistupu. V souEasne dob5 je vSak pievain; volen endau- Princip operace
rilni pfistup. Vytvoieni jednolitk dutiny ve @bEiku, antru a atiku se
Pii endauralnim piistupu vykonime endaurklni fez, soutasnym EasteEnym neb0 uplnym snesenim kostgne
kolmo od n6ho vedeme klenbou zvukovodu fez a2 zadni horni st6ny zvukovodu. NepoSkozene pievodne
k piednimu hornimu okraji bubinku (viz obr. 11-14, 15). stfedouSni struktury jsou ponechany (viz obr. VI- 4-5).

VI-41 OdlouEime meatalni koini lalok od kostzni horni Indikace

a zadni stEny zvukovodu. Malou frezou sneseme lateralni 1. Chronicky stfedouSni zan6t s cholesteatomem nepo-
sti:nu atiku a ziskame piehled nad stavem kfistek v nad- Skozujicim stfedougni struktury.
bubinkovi dutini:. 2. Chronicky stfedouSni zanet cum carie.
VI. SanaZni operace spankovi kosti

V mnoha pfipadech teprve nilez na kbstkach v p ~ b E h u

operace bude rozhodujici mezi volbou AAMTM neb0
AAMM.

Provedeni operace
Postup je stejny jako u radikalni operace, avSak s tim
rozdilem, i e nenamSeni k6stky ponechivime, naruSene
&isti resekujeme nebo odstraiiujeme, ponechivime
zdravi Easti bubinku a stiedouSni sliznici. V kaidim
piipadi vyEistime recessus facialis a sinus tympani.

VI-43 Na obrizku je znizornsn vysek z konzervativni

radikalni operace, kde chybi kovadlinka a suprastmktura
timinku a kde operujici resekuje hlaviEku kladivka.

VI-44 Na obrazku je znizorngna konzervativni radikilni

operace, pfi kteri jsou kfistky zachovany intaktni.

VI-45 Na obrazku je zachycena konzervativni radikilni

operace s mbstkem a s dochovanMi kbstkami.

Pii klidnim stiedouSi lze na sauatni operaci ihned

navizat operaci tympanoplastickou. Nikteri autoii ji
provadeji i pii stiedouSi mime secernujicim a jeji kladny
vysledek si zajiit'uji podivanim vysokych davek anti-
biotik.

Atikoantrotomie (Atiko-antro-meatotomie -
AAM)
Princip operace
Vytvoieni jednoliti dutiny z antra a atiku s piehlidnutim
ietezn kbstek (viz obr. VI-7).

Indikace
1. Cholesteatom Siiici se do atiku a antra, ale nepiechb
zejici do mezotympana pod uroveii timinku a nezasa-
hujici do sinus tympani. Sliznice stfedouSi je klidni.
2. Ostitida zadni horni stiny zvukovodu.

Provedeni operace
Z endaurilniho iezu po nasazeni rozvtrifi vedeme d S e
longitudinalni fez klenbou zvukovodu k hornimu p61u
bubinku. Odklopime horni zadni a EBsteEng pi.edni s t h u
zvukovodu. Po pieklopeni tympanomeatilniho laloku
smerem dolb, fr6zou neb0 dlitkem provedeme atikotomii
a pot6 antrotomii (viz obr. VI-41, 42).
Pokud cholesteatom bezpeEnE nepiesahuje obrys tre-
panaeni dutiny, odstranime choiesteatom a provedeme .
revizi intaktniho ietizu kfistek, event. jeho rekonstmkci
(viz rekonstrukce iet6zu k6stek).
3. Chronicky stiedouSni zinzt komplikovany periferni Fascialnim Stepem doplnime tympanomeatalni lalok.
otogenni parizou nervu VII. Atikoantrotomie je provadgna i opaEuM smerem, nei
4. Chronicky stiedouSni zanet komplikovany otogenni je zde zaznamenino. Ne ve smem Sifeni se cholesteatomu
nitrolebni komplikaci. z atiku pies aditus do antra, ale proti smgru jeho Siieni
Ve vSech pfipadech 1. a i 4. mfiie bJ;t namSena jedna z antra pies aditus do atiku. Tomuto postupu se da jeding
nebo vice sluchovjch kbstek, nejcastgji kovadlinka. vytknout, i e pfi m a l h cholesteatomu v atiku vytvaii
66 VI. Sanaeni operace spankovk kosti

zbytetnt: velkou trepanaeni dutinu. Proti tomu lze namit-

nout, i e sanace v okoli antra je touto cestou Ikpe zabezpe-
kna.

VI-46 Obrizek naznaCuje, i e cholesteatom je v atiku,

avSak nevypllva z nitho, i e se neSifi a2 do antra.

VI-47 Take nalez retraktni kapsy v krajinc Schrapnello-

vy membrany a incisura Rivini budi zd6vodnEne pode-
zfeni jako v pfipadt: sub. VI-46.

VI-48 Zadni horni tympanotomie s vytvofenim bohatkho

tympanomeatalniho laloku je nezbytnou fazi atikotomie
neb0 atikoantrotomie, at' je vykonavana zpfedu podle
Stackeho, neb0 zezadu podle Zaufala.

VI-49 Obrazek pfedstavuje atikalni fazi atikoantrotomie

(podle Stackeho).

VI-50 Obrazek pi-edstavuje vykonanou at~koantrotomii.

VI. Sanatni operace spinkove kosti 67

Atikotomie - AT
Princip operace
Siroke otevieni atiku odstrancnim jeho lateralni stcny ve
smyslu Stackeho postupu.

Indikace
1. Atikalni cholesteatom ze Schrapnellovy membrany.
2. RetrakEni kapsa smcrem do atiku.
3. ZjiSfovani piiEiny fixace kfistek.

Provedeni operace
U SirSiho zvukovodu endomeatalni peritympanicky iez
mezi hodinou X. a 111. ve vzdilenosti 5-7 mm od limbu.
Od koncfi iezu vest iez kolmo k limhu. Nasleduje odlou-
Eeni tympanomeatalniho laloku od kosti zvukovodu
a viekloveni smbem dolfi.
Lateralni stina atiku je postupni odstrahovana malym
dlatkem nebo frezou.
U uzkeho zvukovodu je tieba provest endauralni fez,
odlouEit kfiii horni stcny a piilehle piedni a zadni stiny
zvukovodu od kosti, frezou snest vrstvu kostine horni
stiny zvukovodu a pi-ilehle piedui a zadni stiny. Teprve
potom je moino frezou postupnc otevirat atikus a pro-
vest sanaEni operaci nebo intemenci na fixovanych kfist-
kich.
Po skonEeni vykonu tympanomeatalni lalok zpravidla
uestaEi k piekryti defektu kosti. Reseni spoEivi v pouiiti
fascie.

VI-51 Obrazek pfedstavuje atikotomii s dosud nepiikry-

tLm atikalnim otvorem. Tympanomeatalni lalok je dosta-
tetni velky, aby otvor piemostil a vytvoiil tak lateralni
stinu atiku.

Operahi postup na stiedouBnich khstkach a bu-

binkovk dutin6 pi5 cholesteatomu
OperaEni postup se iidi podle lokalizace cholesteatomu
a podle stavu kfistek a bubiuku. Jestli cholesteatom posti-
huje jen antrum a sluchove khstky jsou neporugeny, pro-
vedeme klasickou atikoantrotomii bez uchovani kostink-
ho mfistku (viz VI-53) nebo s jeho ponechanim. V ohou
piipadech je iadouci s n b t ostrou liiEkou kostni pievis
nad kovadlinkotiminkov~skloubenim a piesv6dEit se
o situaci kfistek v dostupne Easti buhinkove dutiny.

VI-52 V piipade, i e cholesteatom postihuje antrum, adi-

tus a atikus, postupujeme jako pii klasicke atikoautro-
tomii.

VI-53 Odstranime cholesteatomove hmoty. Jsou-li v ati-

ku kfistky nedotEeny,

VI-54 provedeme zadui horni tympanotomii se snesenim

kostniho pievisu uad kfistkami a kontrolujeme stav kova-
dlinkotiminkov~hoskloubeni.
68 VI. SanaEni operace spankovi kosti

VI-55 Nejsou-li v kontro1ovani.m useku patologicke zme-

ny, ponechame cely soubor kdstek in situ a tympanomea- - 1 -
talni lalok pieklopime pies zaoblenou ostruhu smCrem
k vyEiStEne antralni dutinC. Na zbyvajici nepiikryti steny
trepanaEni dutiny piiloiime volny koini lalok (StCp). Ati-
kus s obnaienymi Eastmi sluchovych kdstek uzavieme
fasciovym StCpem z m. temporalis.

VI-5457 Je-li zjiStCno, i e cholesteatomem je napaden jen

atikus, provedeme atikoaditotomii.

V1-58 Odstranime cholesteatom a nejsou-li kdstky v ati-

ku naruSeny, provedeme jejich kontrolu v mezotyrnpanu.

VI-59 Je-li nilez normalni, piiloiime tympanomeatalni

lalok k obnaienb zadni stEnC zvukovodu a jeho horni East
vtlaEime do aditu. Atikus vykryjeme fasciovym Stepem.

VI-60,61 Nekteii autofi doporufuji nahradit odfrezova-

nou zevni stenu atiku kostCnou destifkou, kterou odebi-
raji a modeluji z kortikalis pied vchodem do zvukovodu.
K stejnemu ufelu je pouiivan Btep z chrupavky boltce.
Fixace implantatu se zabezpeEuje vyfrezovinim ilibku
v okraji atikalniho otvoru.

VI-62 Cholesteatomy v oblasti Schrapnellovy membrany

vyplfiuji piedni Eist atiku a mohou pronikat jeho zadni
&ti do aditu i dale.

VI-63 Pfi atikoaditotomii Easto zjiSfujeme uzuru hlaviEky

kladivka. Kovadlinka zdstivi nepoSkozena.
 VI. Sanaeni opwdce spdnkove kosti 69
- - -
~-. -

V1-65 postupujeme stejne, jak je mdzorneno nd obra~-

cich VI-59, 60, 61.

V1-66, 67 Atikalnim nebo antroatikalnim cholesteato-

mem mfiie byt uzurovin kratky vybgiek kovadlinky.

V1-68 V tomto ptipad6 kovadlinku odstraiiujeme, i kdyi

je kovadlinkottminkovi skloubeni normilni.

VI-69 Odpreparujeme manubrium i s umbem od bubin-

ku, protneme Slachu m. tensor tympani a poototenim
celeho kladivka piiloime umbo k hlavii-ce nebo krEku
timinku. Je moine provest transpozici i hlavitkou kladiv-
ka na hlavii-ku timinku. Poototeni kladivka je v tomto
piipade umoingno odpreparovanim manubria a resekci
lig. laterale mallei.

VZ-70 Tympanomeadlni lalok piiloiime na obnaienou

stgnu zvukovodu a do atiku. Byla-li provedena atikoan-
trotomie, piesouvame lalok ptes ostruhn na s t h y antra.
Otevieny atikus piekryvame volnym lalokem temporalni
fascie, jejii dolni Cast podsouvame pod horni okraj do-
chovaniho bubinku. Mfiieme vSak postupovat i premy-
ringicky.

V1-71 Misto transpozice kladivka muieme pouiir meto-

du PORPu, jeho nasazenim na hlavitku timinku a piiko-
lumelizovanim fasciovym Stgpem.

VI-72 Pii kontrolni tympanotomii neziidka zjiStujerne

defekt processus lenticularis nebo dlouhiho ramenka
kovadlinky. I v tgchto piipadech kovadlinku odstraiiuje-
me a pfistupnjeme k ieSeni nvedenemu pod oznai-enim
VI-69, 70, 71.
1-70
VI-73 Helms doporniuje pii menSich ostitickych zm6-
i VI-64 Po odstrangni cholesteatomu resekujeme celou ndch dlouheho ramenka kovadlinky okraj defektu dia-
i hlavitku nebo zbytek hlavii-ky a i ke krtku a kovadlinku mantovou frezou s malymi otatkami odfrizovat. Diasti-
ponechime in situ. Zadni tympanotomii provedeme vYSe m mezi zbytkem kovadlinky a hlavitkou timinku pie-
zrningnym zpfisobem kontrolu krajitly kolem kovadlinko- mostit ietezcem postnpn6 nanaSenych rychle tuhnoucich
thinkoveho skloubeni. Je-li zde nalez negativni, ionomer glass cementov$ch kulitek.
70
VI-74, 75 Operater se setkiva s piipady, kdy se choleste-
atom Siii z atiku do bubinkovi dutiny a mGie ji zcela
vyplnit.
VI-76 V takovych pfipadech odstrafiujeme nejen choles-
teatomotovi hmoty, ale i kladivko a kovadlinku, byf byly
zcela neporuEeni, nebo jejich zbytky. Tminek, kterg je
Casto bez suprastruktury, nkodstrafiujeme. PeElivi od-
stranime zbytky bubinku a sliznici ev. granulace ze stin
bubinkovi dutmy. LiiEkou vyEistime recessus facialis
a sinus tympani.
VI-77 Frizou odstranime lateralni stEnu hypotympana
tak, aby jeho dno hladce piechazelo do dna kostEniho
zvukovodu. Plastickon uahradu pi-evodniho systimu
a vykryvani stin bubinkovi dutiny provedeme drnhotni
a i po zhojeni primirrni operace.
VI. SanaEni operace spankovk kosti
VI-79
Zadni tyrnpanotomie podle Jansena
Princip operace
Provedeni sanaEnich vykonG zirnitem postiieniho vgbii-
ku a bubinkovi dutiny s moinosti souEasne tympano-
plastiky a se zajiStEnim zlepieni stFedou5ni ventilate.
Indikace
1. Chronicki stiedouini zAnEty zejmena s choleste-
atomem.
2. Chronicki sekretoricke stfedougni katary.
Provedeni operace
V1-78 Z retroaurikularniho i-ezu obnaZime planum mas-
toideum. Na piechodu do zvukovodu vytvoiime 1-1,5 cm
Siroky periostilni lalok se stopkou na hrotu vgbiiku
sahajici volnym koncem k linea temporalis.
V1-79 Po jeho uvolniui a stoEeni distalnim smErem od-
IouEime k t i i zadni a piilehle Easti horni a dolni stEny
zvukovodu od kosti a speciirlnim rozviraEem ji piisuueme
k piedni stini.
VI. SanaEni operace spankovk kosti 71

VI-80 Provedeme atikoantromastoidektomii s odstranb

nim mfistku.

VI-81 Dutinu atiku rozSiiime smErem ke stiedni jam6

a k zygomatickemu koieni. Pied hlaviEkou kladivka roz-
Siiime Stsrbinu mezi okrajem piedni horni Easti bubinku
a mediilni stEnou atiku. Tim se stane pohledovt. i mani-
pulaEni. piistupnb vyustt.ni Eustachovy trubice, ktere
rozSiiime snesenim jejiho horniho a zadniho okraje
ostrou IiiEkou.

VI-82 V dalSi fazi snaSime kostni pievis nad kovadlinko-

-timinkov+ skloubenim. USetiime odstup chordy a po-
kraEujeme distilnE v sniSeni kosti v prostoru mezi prfibE-
hem licniho nervu a sulcus tympanicus, anii bychom
otevieli kana1 licniho nervu a poruSili zmint.n$ sulcus.
SnaSeni kosti ukonEime a i po dosaieni dna hypotympa-
na. Tim jsme ziskali optickou kontrolu mezo a hypotym-
pana pfi pohledu shora zezadu a moinost manipulaci pii
tympanoplastickych a sanaEnich vykonech, zejmena pfi
mezo-hypotympanilnim cholesteatomu.
SpravnE vykonana zadni tympanotomie u Jansenovy
metody vyiaduje, aby byla frbzou maximalnt. ztenEena
zadni kostEna stEna zvukovodu. Dojde-li na ni k artefi-
ciilnimu defektu, neb0 bylo-li nutno East stEny pro pato-
logicke zm6ny odstranit, je tieba zabezpetit nahradn
autologni chrupavkou odfiatou z boltce, z nosni piepaiky
neb0 ze iebra.

VI-83 Na Jansenovu zadni tympanotomii lze napojit

tympanoplasticky vykon. Na obrazku vidime znazornE-
nu tympanoplastiku s nahradon Eisti zadni stgny zvnko-
vodu autoimplantitem z chmpavky.

1 HlaviEka mandibuly
2 Zevni zvukovod
3 Tympanoplasticky implantat
4 TrepanaEni dutina
5 StEp chrupavky rekonstruujici zadni stgnu zvukovodu
6 PORP
72 VI. Sanazni operace spankovt- kosti

VI-&1 Chrupavkovou kolumelu, P O W nebo TORP mfi- ...A.-:.

ieme zavest zadnim hornim piistupem. Na obrazku je
mazorngn tympanoplasticky implantit piiloieny retro-
myringicky ke z b y t k h bubinku.
Operaci ukonEime vyplngnim zvukovodu gazovymi
smotky prodkljmi framykoinovou masti a oznatenjmi
tkrnjm hedvabim, piiloienim stopkateho periostalniho
laloku na kostgnou zadni stinu zvukovodu a suturou
retroaurikulirni riny ve dvou vrstvach. V dolnim polu
sutury zaloiime drenai. Vyplii nukovodu odstranime
dedty den po operaci.

Obliterate operatni dutiny ve vfEiku

v priibEhu radikiilni operace a atikoantrotomie
Cilem obliterate trepanahi dutiny je m e n k n i jeji veli-
kosti, event. uplni jeji vykryti. Odpadi tak jinak nutni
pi& o trepanaEni dutiny a v ngktejch piipadech je
usnadnena i rekonstrukce stiedouSniho systemu. Z dlou-
he iady navrienych a provadinlch obliteraEnich metod
piedkladame jen nasledujici vlbgr.

u mal9ch trepanacnich dutin

VI-85 je moine trepanaEni dutinu z velke Easti vyplnit
volnjln lalokem z periostu a podkoki tk&, ktery ode-
bereme z planum mastoideum na poEatku radikalni ope-
race.

V1-86 Volny obliteracni lalok piekryjeme tympanomea-

tilnim lalokem a jeho zbfvajici East voln* epidermal-
nim Stkpem. Pouiijeme-li k dopliikovCmu piekryti volny
silny koini lalok, musi byt kvfili \jiivi zEasti rozprostien
na obnaiene kosti.

VI-87 je vhodny pro obliteraci v M c h i menSich trepa-

natdch dutin. Po provedeni prodlouien6ho retroauriku-
l a r i h o iezu pouze kfiii, odsuneme k E i dorzilni
a vpied. VytvKrime skalpelem muskuloperiostalni lalok
se stopkou nahofe nebo dole. Lalok s homi stopkou je
vhodnl pro *lfi mengich dutin, lalok s dolni stopkou je
vhodny pro vfplfi vgtgich dutin. Do laloku s horni stop-
kou je zavzat m. auricularis post. a uponova East m. ster-
nocleidomastoideus. Do laloku s dolni stopkou je za-
hrnut m. auricularis post. a Easti m. auricularis sup.
a temporalis.
-
VI. Sanafni operace spinkovt kosti 73

1 VI-88 Po provedeni AAMTM neb0 podobne operace

stoi-ime muskuloperiostilni lalok do operai-ni dutiny ve
vybEiku a podloiime jej pi-edem piipravenou kostni drti
neb0 kousky gelfoamu.

VI-89 Lalok piekryjeme zi-isti tympanomeatilnim lalo-

kem a zbytek volnjm epidermalnim StEpem. Zbjwajici
prostor zvukovodu, bubinkovk a Easti trepanai-ni dutiny
vyplnime longetkou prosiklou framykoinovou masti.
Provedeme retroaurikulirni suturu iemych okrajfi ve
dvou vrstvach. Longetku poi-neme postupnE odstrafiovat
nejdi-ive desaty den po opera&.

VI-90 Nestai-i-li GuilfordGv muskuloperiost~lni lalok

k obliteraci dutiny, je moino pouiit jej ke spoluvytvoi.eni
zadni stEny zvukovodu. V okrajich trepanai-nibo otvoru
hledicich do zevniho zvukovodu vytvoiime malou frezou
ilabek, do nEhoi vsadime plotenku autogenni kosti nebo
chrupavky z boltce. Plotenku pokryjeme ze strany zvuko-
vodu meatalnim (nebo tympanomeatalnim) lalokem
a volnym koinim lalokem. Ze strany trepanahi dutiny
piiloiime k plotence Guilfordfiv lalok. Jeho piilnuti
k plotence zajistime +lni trepanaEni dutiny kousky
gelfoamu.

1 Bubinkova dutina
2 Voln? koini lalok
3 KostEna nahrada zadni stEny zvukovodu
4 Koini meatalni lalok
5 Guilfordfiv muskuloperiostilni lalok
6 Gel foam
7 TrepanaEni dutina
74
Postup podle Palvy
VI-91 Operujici vede k E i obloukovity fez ve vzdalenosti
2 cm od retroaurikularni ryhy. Podminuje k t i i 3-4 cm
dorzaln5 od okraje iezu a ventraln5 k odstupu boltce.
V rozsahu podkoini kapsy vytvoii skalpelem SirokJi mus-
knloperiostilni lalok se stopkou pii odstupu boltce.
VI-92 OdlouEi lalok od kosti, pieklopi jej k zadni ploSe
boltce a v teto poloze jej udriuje branii rozv5rai.e v na-
sledujicich f u c h operace. S i r o k h dlatem sniSi tenki:
vrstviEky kortikalis na planum mastoideum a pi-i dalSi
VI. SanaEni operace spankove kosti
prici s frkzou shromaicfuje ziskany kostni prach. Oboji
material pouiije na konci operace k EasteEnC: e p l n i tre-
panai.ni dutiny.
VI-93,94 Nasleduje planovanJi sanaEni vykon. Zpravidla
radikilni operace nebo n5ktera z jejich modifikaci spoje-
na s tympanoplastickym vykonem. Operace konEi vsunu-
tim muskuloperiostalniho laloku do trepanaEni dutiny
pod kfiii zvukovodu a pod fascialni lalok pouiity k tym-
panoplastice. Zbytek trepanatni dutiny se vyplni ,,pas-
tou" z kostniho praSku a kostnich StEpfi. Zvukovod se
vystele tamponujici longetkou nasiklou framykoinovou
masti. Sutura retroaurikularniho iezu ve dvou vrstvach.
V1. SanaEni operace spankovb kosti 75

Obliterate trepanahi dutiny dolnm stopkat*

muskulooeriostiilnim lalokem (n velkQch
" treoa-
narnich dutin)
VI-95 Prodlouien9 retroauriknlami fez. Odpreparovani
k i i e pfed a za iezem od periostu a od svalove fascie.
Rozevfeni rany rozv6raEi.

V1-96 Vyt6ti muskuloperiostilniho laloku se stopkou

v uponu kyvaEe nebo pod nim. Odlouteni lalokn od
kosti. Siroki obnaieni dolniho okraje chrupavky cavitas
conchae.

VI-97 StoCeni muskuloperiostalniho laloku sm6rem do-

l i . Odstranit Siroky pas dolniho okraje konchalni chru-
pavky jako pfipravu k vytvoieni aurikulomeatalniho la-
loku.

VI-98 Provedeni radikalni operace nebo n6ktere z jejich

modifikaci. Vytvoi-eni stopkathho aurikulomeat~lnihola-
loku iezem ve zvukovodu a Easti cavitas conchae v hodini
XII. a VI. a spojeni obou fez; fezem veden);m podel
zadniho okraje limbu.

VI-99 Pieklopeni aurikulomeatalniho laloku na zadni

stranu boltce. Provedeni tympanoplasticke operace na
dobie pfistupnem stiedouii. Pfipadna zmenieni trepa-
naEni dutiny ve vybEiku EasteEnou vyplni gel foamem
neb0 kostni ,,pastouUpodle Palvy. VypIA trepanatni duti-
ny muskuloperiostilnim lalokem (fascie z horniho polu
muskuloperiostalniho laloku lze pouiit jako stopkatiho
laloku pro myringo-tympanoplasticky vykon).

VI-100 Pieloieni aurikulomeatalniho laloku na pivodni

misto a zajiStEni jeho t6sniho kontaktu s lalokem musku-
loperiostalnim. Na plochu nekrytou aurikulomeatalnim
lalokem piiloiime volny epidermalni StEp.
 VI. SanaCni operace sp&nkov&
kosti

VI-101 Ti:sn&vystlani zevniho zvukovodu a cavitas con-

chae 1 cm Sirokou gazovou longetkou potienou framy-
koinovou masti. Sutura okrajfi retroaurikul~mihoiezu
ve dvou vrstvach s drenzi gumovou rourkou v dolnim
p61u rany.
Stehy odstraiiujeme sedmy den po operaci. Longetku
potneme postupni: odstraiiovat desat); den. V te dobi:
odstranime drenai a ukontime antibiotickou litbu.

Obliterate trepanarnich dutin ve vfbE:iku u dfive

vykonanfch radikhich operaci, atikoantrotomii
aped.

VI-102 Z koiniho iezu odpovidajiciho zadni cirkumfe-

renci trepanaEni dutiny odlutujeme tupi: a ostie vazivovi:
koini estelku trepanatni dutiny jednak vpied k odstupu
boltce, jednak od kosti:nych sten trepanabi dutiny a i ke
hrani: zadni zvukovodov6 sti:ny.

VI-103 Na pdvodni fez napojime nahoie 4 cm dlouh?

svisly fez a v tupi: uvolni:n&mpodkoinim prostoru vytne-
me muskuloperiostalni lalok se stopkou pii hrotu 6bE.i-
ku. Sneseme fr&zouostj zadni okraj trepanatni dutiny
a do prostoru mezi @stelk06 vak a obnaiene stEny
trepanatni dutiny stoEime uvo1ni:ny muskuloperiostalni
lalok. Tim d o c i l i e vyplnhi t r e p a n a s dutiny a soutas-
ni: i vytvoieni zadni zvukovodove seny uvo1ni:nou vjistel-
kou.
Provedeme suturu okrajfi ?em6 rhny ve dvou vrstvach
s gumovou haditkovou drenAii v dolnim p61u. Zvukovod
pevnE: vysteleme longetkou, potienou framykoinovou
masti, a potneme ji odstraiiovat - podobni: jako u pied-
chozich postupd - desaty den po operaci. NEkdy bude
tieba tuhou gizovou +lii zvuko"odu n5kolikrit kritko-
dobi: opakovat.
Pomamka:
- k mini trepanaEni dutiny je moino pouiit laloku ze
spankoviho svalu se stopkou pii koieni processus zy-
gomaticus,
- kdyby stopkaty lalok nestatil k vqplni trepanatni duti-
ny, je moino pouiit jako dopliiku gelfoamu nebo kostni
drti:,
- pii odlutovani muskuloperiostalniho laloku od kosti je
tieba *Sene opatrnosti v mistE emissariurn masto-
ideum. Kwaceni z nEho komplikuje operaci.
ObliteraEni operace trepanatni dutiny mamenaji pii-
nos v sanatni a funkhi Ietbi: chronicljch otitid. ZvySuji
vSak riziko recidivy cholesteatomu a zanztu.

Labyrintektomie
V dobich pied antibiotiky nebyla labyrintektomie opera-
ci vzacnou. Zavedenim sulfonamidfi a antibiotik do letby
stiedouSnich zangtfi a jejich komplikaci dochazi ke vzni-
ku labyrintitid vzacngji a jestliie piesto vzniknou, bjivaji
VI. Sanatni operace spankove kosti

2. Pii hnisave traumatieke 1abyrintitidE kombinovank

nitrolebni komplikaci neb0 pfi labyrintitidi: zp6sobe-
ne cizim ti:lesem (cizimi ti:lesy) v labyrintu.
3. Jako translabyrintarni piistup k vnitinimu zvukovodu
za uEelem resekce n. acusticus neb0 odstrancni neuri-
nomu n. acustici.
4. 0dstrani:ni labyrintu pro zavrati:.

Provedeni operace

Hinsbergova metoda
VI-104 Po provedeni radikalni operace z rerroaunkulir-
niho nebo endauralniho piistupu spojime frezou otvor
ovalneho okenka s otvorem okrouhleho okhnka. Vstup
do vnitiniho ucha rozSiiime dale snesenim Casti sousedi-
ciho promontoria. Malou zahnutou liiEkou provedeme
exkochleaci hlemyid; a vestihula. Nasleduje otevfeni la-
terilniho kanalku v jeho piedni Easti a propojeni s duti-
nou vnithiho ucha. Mohou byt soufasni: otevieny oba
vertikilni kanalky (Hinsberg 11). UkonEeni operace a po-
operaEni ogetiovini je podobni jako u nisledujici metody
Jansenovy-Neumannovy. Metoda je indikovana pfi hni-
save labyrintitidi: bez rozpadu labyrintoveho pouzdra.

Metoda Jansenov'a-Neumannova
VI-105 Po provedeni radikalni operace z retroaunkular-
niho fezu otevieme frezou zadni rameno lateralniho ka-
nalku, zadni vertikalni kanalek a piipadni: i Eist horniho
vertikalniho kandku. Z lateralniho kanalku pronikneme
do vestibula. V bubinkove dutini: Siroce propojime obt:
okknka a exkochleujeme h1emJ;id: Odstranime kortikalis

fi
v Trautmannovi: trojuhelniku a piilehlou kortikalis stied-
ni jamy. Kontrolujeme krajinu saccus endolymphaticus.
piipadni: medialni: smi:rem k porus acusticus intemus.
Piistup si usnadnime snesenim kortikalis nad sinus sig-
moideus. Operaci kontime vystlanim trepanaEni dutiny
gazovou longetkou potienou framykoinovou masti a vy-
p1ni:nim zevnibo zvukovodu dalSi longetkou. Retroauri-
kulirni fez seSivame ve dvou vrstvach s drenirii v dolnim
polu sutury.
souEasne nitrolebni komplikaci je postup stejny,
vetSinou jmenovanymi leky zvladnuty. Labyrintektomie sutum retroaurikularniho fern viak neprovad'me, okraje
se proto stala operaci zcela vyjimetnou. rany jen sbliiujeme dvi:ma neb0 tiemi situaCnimi stehy.
Pki pievazech, konan* zpravidla kaidy tieti den,
Princip operace longetku vymEiiujeme. Po zdolani nitrolebni komplikace
Odstranit labyrint pro hnisave loiisko v ni:m se nachazeji- provedeme sekundarni steh retroaurikularni riny. Zabez-
ci, neb0 odstranEni labyrintu pro zivraf, neb0 piistupova peEeni pooperaEniho plStbi:hu podavinim antibiotik je
cesta pro jinh operace. samozfejme. Metoda je e h o d n a pfi labyrintitidi: s para-
labyrintitidou, empyemu saccus endolymphaticus, pfi
lndikace abscesu v porus acusticus internus a pii pfednim mozeE-
1. Pii akutni difuzni hnisave a nekroticke labyrintitidi: kovem abscesu z labyrintitidy. Vhodnou plastikou zevni-
a pfi akutni exaoerbaci ohranifen6 chronicke labyrin- ho zvukovodu pii volbre metody Jansenovy-Neumanno-
titidy (piSti:l v labyrintu). vy je plastika podle Passova (viz str. 62).
78
Operace petrozitidy
Princip operace
Zpiistupnit a drenovat zinEtlivk loiisko v os petrosum do
trepanatni dutiny nEkterou z iesti moinJ;ch cest.
Indikace
1. ZvfSena hnisava sekrece vzdor provedene radikalni
operaci nebo mastoidektomie pii soui.asn&mGradeni-
govE syndromu.
2. Nitrolebni komplikace pii soutasnem Gradenigovz
syndromu.
3. Zvygeni nebo obnovena sekrece vzdor piedchozi radi-
kilni operaci nebo mastoidektomii a pokratujicimu
podavani antibiotik. Pozitivni rtg a CT nalez (i v pii-
padE 1. a 2.).
VI-106 Na schematu jsou znAzornEny v podobE iipek
sklipkovi trat6, jimii doSlo z bubinkove dutiny nebo
z v$bEiku ke vzniku hnisaveho loiiska v pyramid& Podle
tEchto sklipkovjch trati jsou provadEny drenaini operace
do otevienk bubinkove dutiny nebo do vytrepanovankho
vgbEiku. Autoii jednotlivLch druhd operaci jsou uvedeni
v popisu schkmatu.
Sch6ma vzniku petrozitidy cestami
a) z bubinkovk dutiny (piedni petrozitidy)
1 Petrositis anterior superior (operace podle Beyera-
Vosse)
2 Petrositis praecochlearis (operace podle Almoura)
3 Petrositis sublabyrinthica anterior (operace podle
PiecechtEla-Ramadiera)
VI. SanaEni operace spitnkovL kosti
b) z vybEiku (zadni petrozitidy)
4 Petrositis posterior superior (operace podle Strei-
ta)
5 Petrositis posterior transcapsularis (operace podle
Frenknera)
6 Petrositis posterior inferior (operace podle Hau-
tanta)
7 A. carotis int.
8 N. facialis
Metoda Beyerova-Vossova
Po provedeni radikalni operace nebo atikoantrotomie se
sleduje traf zatiuajici v piedni &ti atiku a pokratujici
mezi licnim nervem a ilabkem pro m. tensor tympani.
Lze ji vytistit piedni trat nad labyrintem.
Metoda Almourova
Operater sleduje po vykonane radikalni operaci traf zati-
uajici tEsnE pii hornim pieduim okraji bubinkove dutiny
a probihajici peritubarng pi-ed kochleu.
Metoda PfecechtElova-Ramadierova
Operace byla prvni: provedena PiecechtElem pii stavEni
krviceni z a. carotis int., pozdEji byla vypracovana Ra-
madierem pro letbu petrozitidy.
VI. Sans* operace spankovk kosti 79

Metoda Frenknerova
Po provedeni antromastoidektomie pronika operatir
skrze hiatus canalis semicircularis sup. do tratE nad koch-
leou vedouci k hnisavemu loiisku.
Metoda Hautantova
Po provedeni mastoidektomie neb0 radikalni operace
patologickk mEny vedou operatera k otevfeni a sledova-
ni intersinofaciirlni tratE do tratE infralabyriutiko-retrofa-
cialni pod canalis semicircularis post., pkipadni: i hloubB
ji, kde je loiisko. VyCiStEnim trat6 kyretou od drti se
vytvofi kanilek umoiiiujici odtok hnisn.
Chemodektom (glomus tympanicum,
glomus jugulare tumor) - nubria. Nad hornim okrajem nidom protneme napi-ii
Chemodektomy primimg vznikaji v hypotympanu s ten-
denci Sitit se do mezotympana podM Jacobsonova nervu,
VI. Sanatni operace spinkovi kosti
neb0 v krajinE bulbus venae jugularis. V p ~ b E h unistu
pi-echirzi mnohdy jedna forma v druhou. Mohou se vgak
Sifit nizn$mi smEry do spankovi kosti a do subkrania.
VI-111 Na obrazku je patrue, i e masa tumoru barevni:
proriii stEnou jinak nezmEnEniho bubinku. Jde o nador
pravdEpodobnE ohraniieuy jen na hypotympanon a East
mezotympana.
VI-112 V mistnim znecitliveni nebo v celkove anestezii
vedeme ve vzdilenosti 5 mm soubi:inE od zadniho okraje
bubinku semicirkulirrni fez, odlouiime meatalui lalok od
kosti, vyluxujeme anulus fibrosus z jeho ilabku a tympa-
nomeatilni lalok pi-eklopime dopfedu. Pro lepSi pi-ehled
pfedni iasti mezotympana odlouEime bubinek od ma-
mezotympanem sliznici promontoria. Frezou sneseme
lateralni stEnu hypotympana, iimi obnaiime nidor
i v jeho dolni Cisti.
VI. SanaZni operace spankovk kosti
Vt-113 Raspatoriem vnlkneme nad tumorem pod s h m -
ci a nador i se slimici odluEnjeme od kosti promontoria.
K ~ a c e nzi cLvek mezi nhdorem a kosti stavime bipolhrni
kauterizaci.
VI-114 Za souEasn6ho odsiwani kme n d o r odstranime
liifkovithi kliStkami. Je-li krviceni, zastavime je opEt
bipolarni kauterizaci. Misto po nadoru vyplnime gel foa-
mem. Tympanomeatalni lalok pfiloiime na pfivodni
misto.
VI-115 P r o ~ s t l lnador
i smErem k licnimu nervu, pro-
vedeme po nezdafenim pokusu endomeatilui cestou Jan-
senovu zadni tympanotomii s mastoidektomii
aurikularniho fern (viz operace podle Ja
str. 70). NBdor odstranime kli5t'kami a k
me gelfoamem smoCen@ v epinefrinu.
zvukovod a retroaurikularni ranu seSijeme ve d
vach. Postihuje-li nidor bulbus v. .iuaularis
- iut
tfeba jej odstranit cestou transmastoidealni a
nialni.
VI-116 Vedeme fez za boltcem a p k d boltcem t
spojily tEsnE pod lalfii-kem a odtud podel ptedni
k9vaEe a? do v9Se velkbho rohu jazylky.
82 VI. SanaM operace spankovk kosti

VI-117 Rozevfeme ranu vjejim krEnim useku. Stihneme

fascii kyvaEe

VI-118 smtrrem vpfed a vzhfiru a o b n a i i e East

biiika m. digastricus. Ttrsntr nad uponem m. digastrici
obnaiime $stup n. facialis z foramen stylomastoideum
a sledujeme jeho prfibE:h ai do vstupu pes anserinus do
piiuSni ilby.Vypreparujeme v. jugularis internu a ote-
- bifurkace a i do subkra-
vieme pouzdro karotid od -ieiich
nia. Setfime pI5bCh poslednich Etyf hlavovych n e d .
V dalii fazi provedeme mastoidektomii a zadni tympa-
notomii podle Jansena. Nejdiive vSak odZzneme upon
k9vai.e a zadniho biiika m. digastricus od vybE:?ku.
V pI5bE:hu mastoidektomie ponechime nad smus slgmo-
ideus tenkou kostni lamelu. Pii JansenovE:postupu obna-
%me licni new v k e k u od fossa incudis a i po foramen
mastoldeum. Prostor mezi neporuien* limbem bubin-
ku a pI5Mhem licniho nervu maximalnE:frezou roziiiime
a smE:remdolfi a vpied prodlouiime ai do krajiny slucho-
v6 trubice. Tim ziskime pfehled a pfistup k nadoru sm6-
rem zezadu. Resekujeme hrot 6bE:ikua naslednE:proces-
sus styloideus. Frizou odstranime kost v useku mezi
prfibghem licniho nervu a bulbus v. jugularis interna. Tim
je zpZstupn6na a. carotis interna od lebeEni spodiny a i
do krajiny sluchove trubice. K pfipravg odstraneni velke-
ho nidoru patii v teto fazi resekce zadni a dolni st6ny
zvukovodu (na obrizku neni vymaEeno).
Nasleduje vylouEeni esoviteho splavu, bulbu a pillehl6
vena jugularis interna z venoznibo obtrhu. Obnaiime
esovity splav a provedeme jeho kompresi vtlaEenim kusu
gelfoamumezijeho kortlkalis a jeho vlastni stgnu. Podva-
ieme ve $ii druheho krEniho obratle na dvou mistech
v. jugularis intema a mezi podvazy protneme. Zvedneme
bomi pahyl p6dvAzane v. jugularis interna vzhku, opatr-
nC odpreparovavame bulbus s nadorem od a. carotis
interna a od poslednich Etyi hlavovych new&. Sinus sig-
moideus nad nadorem protneme a nador i s bulbem
odstranime. Kwiceni, ktere je zvlaif silni z vyhst6ni
sinus petrosus inferior zastavime kompresi gelfoamem.
Dren zavedeny do rhny se nesmi dot$kat sttrny a. carotis
interna ani dolniho pahylu v. jugularis intema. Okraje
riny seiijeme ve dvou vrstvach.
 VII. Otogenni nitrolebni komplikace
Otogenni nitrolebni komplikace vznikaji v prfibehu akut-
nich neb0 chronickych stiedouSnich zanEt6, mastoiditid,
labyrintitid a petrozitid. Na jejich vzniku se podileji z C
n6tlivi zmEny ve stiedongni dutin8, ve sklipcich ve vfbEi-
ku, v perilabyrintarnich sklipcich, v labyrintu, ve sklip-
cich v hrotn os petrosum.
VII-1 Zdroje zan8tlivych nitrolebnich komplikaci a smE-
ry jejich Sifeni do nitrolebi
VII-2 Schbma jednotlivfch nitrolebnich komplikaci
1 Abscessus extraduralis
2 Abscessus subduralis
3 Abscessus penslnuosus
4 Thrombophlebitls sinus s~gmoldei
5 Abscessus lobi temporalis
6 Abscessus cerebelli lateralis
7 Abscessus cerebelli medialis
Princip operace
OdstranEni zinEtliveho loiiska ve spankove kosti, zpii-
stupneni a likvidace nitrolebni afekce otevienim do tre-
panaEni dutiny, drenaii neb0 exstirpaci.
Otogenni epidnralni a perisinubzni absces
Epidnrilni absces postihuje tvrdou plenu mozkovou nali-
hajici na spinkovou kost ve stiedni neb0 zadni lebeEni
jam:. Perisinnomi absces naleha na stEnu esoviteho spla-
vu v zadni lebeCni jam& Extradurilnimu abscesu pfed-
chazi pachymeningitis externa, perisinuoznimu abscesu
periphebitis sinus sigmoidei. Diagnostika obou komplika-
ci je pro nepiitomnost nebo chudost piiznak; v mnoha
piipadech s t t i i stanovitelna &to ndlez abscesu pfekvapi
operatdra a5 pii operaci akutni (nebo subakutni) mastoidi-
tidy nebo chronicki otitidy s cholesteatomem. NCMy d i e
na obt? komplikace upozornit bolest hlavy, zejmina tepavd-
ho charakteru, a zvraceni.

Operace se providi v celkove narkoze zisadnt: z retro-
aurikulamiho iem. U akutnich mastoiditid se vykona
antromastoidektomie (viz str. 55) s peEli* odstrangnim
vSech sklipkfi. U chronickych otitid s cholesteatomem se
vykoni podle nilezu atikoantrotomie, konzervativni radi-
kilni operace nebo klasicki radikhlni operace (viz
str. 58). V dalSi fizi se ieSi krajina extradurilniho neb0
perisinu6zniho abscesu. Vnitini kortikalis nad abscesem
b$vi dekolorovana, proiidla neb0 je defektni a do trepa-
naEni dntiny se protlaEuje granulaEni tkiii. Hnis z absce-
su vyteki mnohdy jii v prfibEhu trepanaeni faze operace,
neb0 pii odstra5ovani granulaci liiekou.
W-3 Po ztenCeni vnitini kortikalis nad abscesem a v je-
ho okoli frkzou opatrnt: podsouvame pod kortikalis jem-
nk t u g raspatorium a odluEujeme od ni tvrdou plenu
neb0 stt:nu splavu. Nasleduje postupne odlamovani zten-
&nk kortikalis jemnou liiEkou neb0 kliSt'ami potud,
pokud neobnaiime kolem patologicky zmt:nt:n&pleny
nebo splavu 5 mm Eiroky pruh zdrave tkant:. Granulate
na stEnt: pleny nebo splavu neseEkrabivime. TrepanaEni
dutinu vysteleme gkzovou longetou napojenou roztokem
antibiotika. Jeji volny konec vyvedeme dolnim p6lem
riny, provedeme suturu hornich dvou tietin rany.
K -@mt:nt:volne tamponady piikroEime tieti den po
operaci. Sesty pooperaEni den tamponidn zruEime a do-
konEie suturu retroau~ikularnirany s drenaii v jejim
dolnim polu. Pietrviva-li ze zvukovodu a rany patologic-
ka sekrece, zavadeni gazoljch vLplni podle okolnosti
prodlouiie. SouEasnir cilena 16Eba antibiotiky je samo-
zfejmi.
VII. Otogenni nitrolebni komplikace
Otogenni subduralni absces
Vzniku subduralniho abscesu piedchizi ohraniknk fibri-
nove spojeni zanf:tlivE zmE.nt:nt. tvrde pleny s arachnoi-
deou. Ve slepeninz se postupnz vytvaii prostor vypln6nl
hnisem. Chirurgicky postup je obdobny jako u extradu-
ralniho abscesu a abscesu perisinubzniho: antromastoi-
dektomie nebo radikalni operace, ztenEeni a odstranzni
kortikalis nad tvrdou plenou a i cca 5 mm za periferii
patologickych zmt:n, punkce tvrde pleny Sikmo nasaze-
nou punkhi jehlou. Pii nasini hnisu nasleduje opatmE
provedeny vydatny iez tvrdou plenou a drenai tenkou
(2 mm) polyvinylovou trubiekou, vyfisfujici do trepanat-
niho prostoru. Nasleduje volne vystlani trepanaeni duti-
ny gizovou longetkou. Rana se ponecha nesegita. Vjm0
na vystylajici gazy po 2-3 dnech. Druhotna sutura se
provadi po vyhasnuti sekrece z drenujici rourky. Hojeni
v trepanacni dutint: po antromastoidektomii lze pojistit
doEasnym zavadcnim prouiku z gazy nebo z operaEni
rukavice do dolniho polu rany. Tento posledni postup
u dutin po radikalnich operacich odpada, protoie ,,dre-
n8ini" funkce je zajiSt2na zvukovodem.
Otogenni hnisava leptomeningitis
Vmika piestupem infekce z vySe zmincnych anatomic-
kych struktur ve spankove kosti do subarachnoidainiho
prostoru. Dzje se tak prostiednictvim krevnich a lymfa-
tickych spojek, kanilkb a preformovan);ch StErbiu, nebo
pfimym kontaktem s patologicky zmt:nf:nou sousedni
tkani.
K zakladnim pfiznaklim patii bolest hlavy, vysolui teplo-
ta, bolestiva strnulost Sije, nckdy zvraceni bez nauzey, svtt-
loplachost. Ngkterk piiznaky nemuseji b j t plm" rozvinuty.
Dijerencidlm" diagnosticky je vjznamnci lumbrilni punkce,
ktera pii soufasnt!m akutnim nebo chronickt!m zzcinttu pro-
kaie,jedna-li se o meningitidu otogenninebo jinMo plivodu
(virovou, TBC, Lu), kterri nevyiaduje chirurgickq vjkon
na sprinkovt! kosfi.
W4 Prokazana otogenni meningitis je absolutni indi-
kaci k operaci. Tato spoEiva podle charakteru stiedougni-
ho zant:tu v retroaurikulhrim provedeni antromastoi-
dektomie neb0 radikilni operace a v Eirokbm obnaieni
tvrde pleny s t i e d ~
i zadni mozkove jamy. Obnaiovani se
dt:je podle Asad uvedenych ve stati o extradurilnim
a perisinuoznim abscesu. Nezjisti-li se v obnaienem okrs-
ku plen pfiEina meningitidy, je tieba pitrat po mistt:
propagate infekce do nitrolebi v mistech na zadni stent:
pyramidy odpovidajicich lokalizaci zadnich perilabyrin-
talnich sklipkfi. Jemnjm tupjm raspatoriem, zavedenym
pod piedni okraj odstranf:niho Trautmannova trojuhel-
nikq opatmf: pronikime anteromedihlnim smErem mezi
zadni stgnu pyramidy a tvrdou plenu zadni jimy. V klad-
nem pfipadt: se vyhme hnis z okrsku perilabyrintalnich
sklipkfi nebo z okoli ductus endolymphaticus (v piipadt:
labyrintogenni meningitidy).
VII Otogennl nltrolebni kompllkace -

Otogenni mozkovf a mozetkovf absces

Otogenni mozkovy a mozeEkovy absces vznika kontaktni
cestou v pr6bihu chronicke otitidy s cholesteatomem
a akutni mastoiditidy a petrozitidy, cestou vnitfniho zvu-
kovodu pi-i hnisave labyrintitidi, fidteji cestou metasta-
tickou. Ve vitSini piipadu je lokalizovan na strani ne-
mocneho ucha do spankoveho laloku a do mozeEku.
Vznika-li ze zanitliv&hoohniska v nadbubinkove dutinE,
ve @bi:iku nebo z esoviteho splavu, je lokalizovan ve
spinkovem laloku a mozetku lateralni. Pii vzniku vim-
nem na vnitfui zvukovod nebo na sklipky ve hrotu pyra-
midy je lokalizovan mediilni v hloubi mozei-kove tkini
(viz VII-1, 2).

V piipadE vzniku meningitidy ze sklipku v hrotu pyra-

midy (diagnostikovano s pomoci rtg snimku podle Sten-
werse, CT a Gradenigova syndromu) je tieba provest
petrosektomii (viz kapitolu Petrositis).
V pooperaEni dobi provadime denni lumbalni punkce.
S IepSicim se nalezem v moku frekvenci punkci sniiujeme
a pii dosaieni uormalniho nalezu letbu punkcemi ukon-
time.
V pfipadech, kdy vzdor uvedenym vykonfim a masiv-
nim davkim antibiotik meningitis neustupuje a dale se
rozviji, je tieba vyloutit moinost iufekce mozkomiSniho
moku v cerebellopontinni cisterni. Srpkovit+m noiem
vedeme borizontilni i-ez obnaienou tvrdou plenou
Vll-5 V prve fazi sveho vzniku se absces jevi jako encefa-
v Trautmannovi trojuhelniku. ~ e musi z byt milky, aby
liticke a encefalomalaticke loiisko, kteri postupnE hnisa-
jim nebyla poSkozena mozeEkova tkafi a naruSeny subdu-
vi kolikvuje a v pfiznivych piipadech piechazi do stadia
ralni cevy. V kladnem pfipadi vytryskne z cisterny bnis.
subakutniho a chronickeho. Bihem ti-etiho a i pateho
Zavedeme anteromediilnim smirem podle zadni stiny
tydne trvani abscesu se kolem niho vytvafi vazivovi
pyramidy do hloubky 1-1,5 cm polyetylenovou trubiEku
pouzdro.
o prfimEru 1,5 mm a vyustime ji do trepanatni dutiny.
TrubiEku odstrafiujeme za 2 dny po operaci, piipadni Potatetnipiiznuky mohou byt mirni, pii zvyjeni intru-
i o nico pozdiji. kranialni tenze bouilivt! (bolest hlavy, horetka, nauzea,
U viech v$Se popsanych operatnich postupd meningi- zvraceni, deprese, spavost a;.). V pfiznivych pfipadech se
tid vyplfiujeme trepanatni dutinu volnou tamponidou postupni uklidizuji, teplotu klesa do subfebrilii a2 normalu.
gazove longetky smotene v antibiotiku a ranu neseiivi V mine piiznivjch piipadech se proces mtiie kombinovar
me. Gazovou vyplfi vidy po 2 dnecb minime a i do s meningitidou, subdurilnim empyemem, provalenim abs-
vyhasnuti sekrece. Potom teprve retroaurikularni ranu cesu do mozkov$ch komor a kontit IetulnZ. Absces lokali-
segivame a dotasni drenujeme v dolnim polu sutury. zovuny v levim spankuvdm 1aloku;e charakteristickj afi-
Kromi klasickych otogennich meningitid setkava se zii, abscesy v mozetku vytvdieji podle lokalizace neocere-
otolaryngolog s Easnymi nebo pozdnimi meningitidami, belarni nebo paleocerebelirni syndrom. Dtileiitt! je zjiitZni
ktere mohou vzniknout nasledkem otevfenych nebo i za- mistnani nu otnim pozadi, kteri svedti o nitrolebni hyper-
vienych zlomenin nebo stielnlch poranini spankove kos- tenzi.
ti. I v tichto pfipadech je nutno provest antromastoidek- Nu diagndze se podili: pozitivni uSni nilez, anamniza,
tomii nebo radikalni operaci, piipadni: i labyrintektomii, piiznaky, neurologicky a otni nalez, zukladni rtg vyietieni
odstranit nekroticke tkani a cizi tilesa a ve spolupraci spcinkovi kosti, cerebelcirni angiografie a zejmdna vyiet?eni
s neurochirurgem feSit pfipadni intrakranialni poranini. CT a magnetickou rezonanci.

OperaCni postup
Zatimco v drivEjiich dobach byla chirurgicka IeEba oto-
gennich nitrolebnich abscesfi takika vyhradni domenou
otolaryngologfi, v poslednich tiech desetiletich se na ni
podileji podle dohodnutych smErnic otolaryngologovi
a neurochirurgove. K teto pracovni delimitaci pfispi.10
mistni poniivani antibiotik a pokroky ve cjvoji neuro-
chirurgie.
Otolaryngologicky postup
Po provedeni antromastoidektomie, atikoantrotomie ne-
bo radikilni operace z retroaurikularniho pfistupu nasle-
duje Siroke obnaieni tvrde pleny v misti. patologickych
zmEn na vnitfni kortikalis, tak jak bylo uvedeno ve stati
o epiduralnim a perisinuoznim abscesu. V tito fazi m i
otolaryngolog dvE moinosti dalSiho postupu:
a) zavienou cestou,
b) otevfenou cestou.
W-6 Postup zavienou cestou:
Po potieni mista patologlckych mi.n na tvrde pleni.
dezinfekcnim roztokem nasleduje punkce v misti. nejvi.1-
Sich mi.n specialni pnnkEni jehlou. Hloubka vpichu ne-
ma byt vi.tSi nei 2 cm. Po odsani abscesovt: dntlny se do
ni instilnje roztok tetracyklinu neb0 gentamycinu, podle
druhu bakterialni flbry, a to v menSim mnoistvi, nei bylo
odsito. TrepanaEni dutina se vyplni gazovou longetou
smoEenon vantibiotiku a rana se negije. Druhy a tieti den
VII. Otogenni nitrolebni komplikace
po operaci se punkce, odsani a instilace antibiotika opa-
kuji. Netvoii-li se jii v abscesove dutin; hnis, punkce se
neopakuji. Sutura mEkkych Easti nad trepanatni dutinou
se provadi a i po odezngni piiznakft vyvolanych nitroleb-
ni komplikaci. Dolnim polem sntury je trepanaEni dutina
drenovana gumovou trubiEkou neb0 prouikem gazy ne-
bo prouikem z operaEni mkavice. Jestli i pii tfeti, ev.
Etvrte punkci se v abscesove dutini. stile tvoii mnoistvi
hnisu nebo stav nemocniho se nelepSi, je tieba piistoupit
k otevienimu postupu.
VII-7 Postnp otevienou cestou:
V mist; pfedchozich vpichfi se provede na tvrde pleni.
kfiiovy fez a mozkovou (mozeEkovou) tkani se zavedou
do abscesovi dutiny kleStiny jemneho Killianova zrcitka.
Po odsati hnisu se do dutiny vloii gumova rourka, jejii
konec EnEjici do trepanatni dutiny se zajisti Spendlikovou
spinkou. K drenaii lze pouiit tei sklenEnou rourku opat-
ienou malymi otnirky nebo obroubent: gazovk prouiky.
TrepanaEni dutinu volnE vyplnime gizovou longetou
a ranu p o n e c h ~ v ~ motevienou.
e Pfi pfevazech provadE-
uych obden gazovou vyplii trepanatni dutiny vymi.iiuje-
me a pii znamkach zmenSovini abscesove dutiny drenai
zkracujeme. Po odstranEni abscesovi dreniie se trepa-
naEni dutina zavira sekundarnim stehem se zajiSt'ujici
drenaii v dolnim polu sutury.
Nemocny je po operaci zaji5ti.n masivnimi divkami
antibiotik. Proti vmiku mozkoviho edemu se podavaji
diuretika. Lumbalni punkce se providiji jen pii souEasne
probihajici meningitidi..
VII. Otogenui nitrolebni komplikace

Neurochirurgicky postup rromkza esovitCho splavu

Zatimco ph otolaryngologickem postupu operates pro-
vadi operaci mozkoveho nebo mozeEkoveho abscesu bez-
prostfedni. (nebo i s Casovfm odstupem) po provedeni
trepanaeni sanace loZiska ve spankovt. kosti, pii neuro-
chirurgickem postupu piistupuje primami. k c h l r u r ~ c -
kemu ieSeni abscesu neurochirurg a teprve nasledn;,
zpravidla po kratSim Casovem odstupu, piistupuje k tre-
pauaCni operaci na spinkove kosti otolaryngolog.
Neurochirurg vytvaii frezou v kosti kalvy otvor, obua-
iuje tvrdou plenu, provadi puukci abscesu, odsava z ni.j
hnis a naplfiuje jej tetracyklinem neb0 p?i podezieni na
anaerobni florn gentamycinem. Tento j k o n , v priitich
dnech jednou neb0 dvakrat opakovany, s t a s zpravidla
k potlaEeni infekce v abscesovi: dutini. a =hem 3 a i
5 tydnfi k vytvoieni vazivoveho pouzdra kolem abscesove
dutiny. Bezprostfedni. neb0 zahy po p ~ npunkci
i prove-
de otolaryngolog sanaeni operaci zan6tliveho loiiska ve
spankove kosti (antromastoidektomii, radikahi operaci,
labynntektomii, petrosektomil). Po opouzdieni abscesu
provede neurochirurg jeho exstirpaci transkra~alnices-
tou
VH-8 Vznika v p ~ M h akutni
u neb0 subakutni mastoi-
ditidy neb0 chronicke otitidy s cholesteatomem. Casto ji
piedchizi perisinuomi absces. Na obrazku je zniz0rni.n
vztah esoviteho splavu k iiluimu systimu hlavy a krku
a s nim spojenymi moinostmi Sifeni se trombozy do
vzdalen6jSich mist.
Piunaky
V prirbthu zmininych zrinerri ve spdnkovi kosti sr objevi
vysoki teploty septickiho charakteru, tiesavky, rlakovri
citlivosz nad emissarium mastoideum, nikdy i nad prirbe-
hem v. jugularis int.
Diagnoza
Viz piiznuky, zvgtSena slezina, pozifivni QueLkensredzirv
pokus, rtg podle Schiillera a Stenwerse, karoticki angiog-
rafit., krevni obraz (leukocytdza, posun doleva, eozinoji-
lie), otnipozadi (ntkdy edim papily), ev. lumbalnipunkce
( k rozlijeni od meningitidy).
Operahi postup
Operace se provadi v narkoze a z retroaunkularniho
f e u , ua ktery se dodatetu; napoji honzontalni fez, zjisti-
-li se, i e trombozou je postiieu i smus transversus (viz
obr. C. 11-9). Po peElivLm provedeni antromastoidekto-
mie, piipadni. radikalni operace, iidi se dalSi postup
podle nilezu na splavu:

VIl-8 Moinosti Siieni se tromboflebitidy ze sinus sigmoi-

dew - schkma
1 Sinus sagitalis sup.
2 Sinus sagitalis inf.
3 Sinus cavernosus
4 Sinus rectus
5 Sinus petrosus sup.
6 Confluens s i n u m
7 Sinus transversus
8 Thrombus
9 Vena emissaria mastoidea
10 Sinus petrosus inf.
11 Bulbus venae jugularis sup.
12 Vena jugularis int.
13 Vena facialis comm.
14 Vena retromandibularis
15 Vena facialis
16 Plexus pterygoideus
17 Vena ophthalmica inf.
18 Veua angularis
19 Vena ophthalmica sup.
88
-
VII. Otogenni nitrolebni komplikace

VII-9, 10, 11 Je-li kortikalis nad splavem defektni a de-

fektem se protlatuji granulace, odstranime je opatrnii
liitkou a frezou ztentujeme okolni kortikalis nad splavem
ohiima smiry. Tup* Freerov* raspatoriem odlutuje-
me stiinu splavu od ztenEeni kortikalis, kterou odlamuje-
me liitkou neho kliStkami (ohr. VII-10) a i do mist, kde
se ohjevi zdravi, modravii zharveni stiina splavu.
Je-li kortikalis nad splavem zachovana, ztentujeme ji
frizou, ohnaiime stiinu splavu a pokratujeme dale, jako
by by1 pfitomen defekt nad splavem.
Pokratuji-li zmiiny na sting splavu a i na sinus trans-
versus, m6ie hyt jeho obnaiovani ukonteno a i po dosa-
ieni jeho zdrave stiny.

VII-12 Po potfeni stiiny splavu antiseptikem provedeme

jeho punkci kritkou jehlou nasazenou na stfikazku. Jeh-
lu zavidime shodn; s prfihiihem sinu a v ostrem uhlu,
ahychom se vyvarovali proniknuti do suhduralniho pro-
storu a mozetku. Nenasajeme-li krev, provedeme punkci
splavu o n k o @Se, coi se mfiie dale opakovat a i po
n a d n i krve. Tim jsme zjistili proximalni konec tromhu.

VII-13,14 Diive nei pfikrotime k jeho odstrangni, pro-

vedeme ligaturu v. jugularis int. Vedeme pfed pfednim
okrajem k9vate od uhlu mandihuly 7-8 cm dlouh9 fez,
protneme platysma a povrchni fascii a mezi dviima pod-
vazy Sikmo napiit biiici v. jugularis ext. Tup6 otevteme
krtni vazivove cevni pouzdro, odstranime uzliny nad
v jugular~smt , kterou uvolnime od o k o l ~ c hauukrur
Provedeme punkci zmEnEnou stEnou jugularni veny a pi.]
negatlvnim vysledku opakujeme punkce distalneji a i do
okamitku nasani krve, coi odpovida distalnitnu konci
trombu. Byl-li konec trombu zji8tEn nad vustEnim v fa-
nalis comm., podviieme nad mistem vtoku na Ctyiech
mistech nad sebouv. jugularis int. a mezl drub* a tietim
podvazem ji protneme. Sahal-li konec trombu pod vustE-
ni v. fac~aliscomm., podvaieme ji na dvou mistech, me21
podvazy protneme a tepme nasledn* ligujeme a protina-
me distilnE pod soutokem mezi podvazy v. jugularis int.
stejnjm zpiisobem, jak bylo vybe uvedeno.
PokraEuje-li trombus a2 do bulbus v. jugularis inf.
a niieji, radi Seiffert zavist dlstilnim smEre4 do viny S&i
polyetyl~novourourku a fixovat ji k stEnam v h y dotas-
n j m podvazem Silnou asplraci se trombus zprav~dla
uvolni a v okamZiku jeho vytaieni souEasnE s rourkou
ut&hneme podvaz. Tim zabrtinime vzduSni embolii
a souEasnemu krvaceni z dolniho useku v. jugularis int.

Vll-15,16 DalSi fib1 operace vykoname nd esov~tem,ev

I piiEnem splavu. Protneme v dilce 2-3 cm jeho vyklenu-
jici se stgnu, 1kEkou uvolhujeme trombus smBrem k pfiE-
nimu splavu a druhemu ohbi. Vybaveni trombu je sledo-
van0 prudkym vyiinutim krve do trepanaEni dutlny.

VII-17, 1 8 Proud krve zastavime tlacenim velkeho tam-

ponu na obnaien? splav a postupn* zavidEnim 3-5
gazovych tamponkii opatfenych niti mezi kost nad spla-
vem a intaktni stEnu splavu. Tamponadu, ktera zpiisobu-
je kompresi splavu a zbtavu kmaceni, provedeme na
proximalnim a distalnim konci obnaieneho splavu.
90 VII Otogenni mtrolebni komphkace

VII-19 Zevni nekrotickou s6nu kolem okrajd incize od-

stfihneme nskami.

VII-20 Je-li v. jugularis int. vyp1ni:na nad podvazem

trombem, provadime v jeji sthi: pod&nJ; iez a trombus
liitkou vybavujeme. Je-li trombem vyplncn bulbus v. ju-
gularis sup., je moino jej odstranit jrplachem provede-
nJ;m rourkou, kterou jsme tisni: zavedli do lumina v. ju-
gularis int. V tomto pfipadi: musi byt tamponada splavu
v jeho dmhem ohbi dotasni: odstrancna.
Operaci na krku ukoueime dreniii dolniho phlu rany
gizoljm prouikem s m o t e n h v roztoku antibiotika,
neb0 Sirokym prouikem z operatni mkavice. Gumovk
rourky nepouiivame, protoie mohou zpfisobit tlakovou
nekrozu krtnich &v. Trepanatni dutinu ve vybiiku vypl-
nime gizovou longetou nasikuutou framykoinovou mas-
ti. Okraje rany k sob; piibliiime tiemi dotasnymi stehy.
Operovany je leten v y s o k h i divkami antibiotik a krev-
nimi transfuzemi. V$ni: trepanatni dutiny minime kai-
dy druhy neb0 tieti den. Gizove tamponky mezi kosti
a stgnou splavu poEiname postupni: odstrafiovat osm? a i
dedtjr den po operaci. Po odstrangni posledniho tam-
ponku ranu za uchem sekundami: seSivhe s ponechi-
nim drenujici gumove rourky v jejim dolnim polu.
V piipadech, kdy pfiznaky sv8dS.i pro septickou trom-
boflebitidu a operater punkcemi splavu nezjisti trombo-
m,v dalSich ~ S popsan9ch
e ~ k o n e c hse nepokratuje,
trepanatni dutina se vyplni gizovou longetou nasaklou
antibiotickon masti a okraje rany se sbliii tiemi provizor-
nimi stehy. Podavaji se antibiotika ve vysokych davkach
a v piistich dnech mdie dojit k vyhasnuti septick9ch
piiznakfi. Teprve potom ranu sekundami: sebivame s po-
nechanim dreniie v jejim dolnim polu. Jestliie vbak sep-
tick6 piimaky po sanatni trepauaci v nasledujicich dnech
neustupuji neb0 jim dokonce pfibjvi na intenziti, je
indikovana revize lumina esoviteho splavu s tamponadou
a s ligaturou v. jugularis int.
 VIII. Chirurgicka 16Eba

Retroaur~kulamipiitt'le, neiadouci vysledek trepanace Postup podle Clause-Blumenthala

bradavkoveho e b t ' i k u , se v poslednich 30-40 letech
vyskytuji jen ojedinae. Piii-ina tkvi v uspt'ini Iki-bt' stie- VII1-3 Vedeme kolem piitsle rontovity fez podobnt' jako
douinicb zant'td a v primarnim provad6ni retroauriku- u pfedchozi operace. Z iezu podminujeme k U i a? ke
larnich a endauralnich sutur pii trepanaci vyb6iku. Jen kosti smgrem do pigtt'le. Uvoln6nou kdii pootoEime jejim
pii viinych nitrolebnich komplikacich se ponechiva tre- zevnim a vnitinim okrajem k sobt'. Okolni kdii tupt'
p a n a h i dutina po operaci otevkna, ale i v tEcbto pfipa- odloui-ime od periostu s pfevahou smt'rem vzad. Periost
dech se v6tiinou provadi odloieny sekundami steh. Bylo pied i za piitt'li odloui-ime tupt' od kosti.
navrieno a provadt'no mnoho metod plastiky retroauri-
kularni piitt'le. Z nich uvadime jen nt'ktere. Podminkou
je, aby trepanaEni dutina a stiedouSi byly such&.Operuje-
me v mistnim znecitlivt'ni neb0 v celkove anestezii.

Postup podle Laurense

VIII-1 Vedeme routovity fez kolem okrajfi piitt'le. Kdii
z iezu ostke podminovavtime smErem k piitt'li a o nt'co
vice smErem od piitt'le.

VIII-2 l?ezni okraje k E e kolem pigtt'le obratime k sob6

tak, aby se dotykaly, a seSijeme je tenkym, pomalu vstfe-
batelnLm syntetickym materialem. Vydatnt' podminova-
ne okraje okolni kfiie posuneme pinzetou k sob; a seiije-
me je silonem. Podminkou zdam operace je pei-live zasta-
veni kmaceni a mirnt' utaieny obvaz.
 VIII. Chirurgicka ltEba retroaurikularnich piStEli

VIII-4 SeSijeme syntetickjm materialem okraje khie VIII-7 Oba pruhy odlouEime od kosti.
shrnuti do piSt6le. Ve vzdilenosti asi 1,5 cm od zadniho
okraje pistile protneme svislym fezem periost a takto
vytvoienf p b VIII-8 Oba pruhy poloiime kfiiem pies pist51 a jejich
dotykajici se konce seSijeme syntetickym materialem.
VIII-5 posuneme vpfed k okraji periostu pied piEt5li Provedeme suturu okrajfi routovitbho fern. Pfiloiime
a provedeme suturn. Piiloiime k sob5 okraje routovitiho mirn5 utaieny obvaz.
koiniho fern a seiijeme je silonem. Piiloiime mirn6 uta-
ieny obvaz.

Postup podle Passova Postup podle Ningera-HybkSka

VIII-6 Provedeme routovity fez kolem piSt6le a bohat6 VIII-9 Provedeme ovalny fez kolem vyust6ni pistgle
odlouEime k E i od periostu pied a za piSt6li. V periostu a k jeho dolnimu okraji napojime stopkaty muskuloku-
vytvofime skalpelem pfedni dolni pruh a zadni horni tanni fez zaujimajici Eist svalov5 vazivoviho uponu ky-
prnh, jak je patrno na obrizku. vaEe.
VIII. Chirurgicki leclba retroaunkularnich piStZli
VIII-10, 11 Prstenec kSie kolem piStEle shrneme do jeji-
ho vyustEni, uvolnime muskulokutinni lalok od k+vai.e,
stoBme jej kolem stopky vzhSru a piiadaptujeme jeho
okraje k okrajSm na pofatku operace vykonaneho oval-
neho iezu. Provedeme suturu v jedne a v mist6 odiiatkho
laloku ve dvou vrstvhch.
Postup podle cernkho
VIII-12a, b V hloubi piEtEle vedeme cirkularni fez. Od-
lonEime kSii od kostni a vazivove st6ny smErem do
hloubky piStEle tak, aby se jeji iezne okraje dotlkaly.
Totei uEinime s k E i nalezajici se zevnE od cirkularniho
iezu. Zde odlouEeni od kosti a perichondria odstupn
boltce musi byt zvlaSt vydatne.
Vedeme ohloukovity koini fez tii a pal a i Etyfi cm
dlouhy nad uponem boltce a podminujeme z n6j k E i
v rozsahu a tvaru patrnem na ohrhzku.
-
VIU-13a, b Ve stejnem rozsahu vytneme z obnaiene Easti
spankoveho svalu stopkaty fascio-muskulo-periosthlni
lalok, od jehoi stopky vytvoiime podkoini tune1 vedouci
do vyust6ni piStEle. SeSijeme okraje k6ie shrnute do piStE-
le.
VIII-14a, b Stopkaty lalok stoEime smErem dol6, prot&
hneme jej podkoinim tunelem a jeho okraje piiSijeme
k periostu a perichondriu piStElove cirkumference.
VIII-15a, b Na fasciovou plochu obturujici Eisti laloku
piiloiime zevni East kfiie, kterh odlouknim z vklesliny je
zpravidla v nadbytku. StaEi vytnout menSi klinek k E e
v hornim a dolnim polu iezu, aby se koini okraje uloiily
do plochy a mohly byt v jedne vrstvE seSity. Rez nad
uponem boltce segivame ve dvou vrstvach.
 IX. Operace intratemporhlni Cbti licniho nervu

IX-1 Schematickt: zobrazeni prfibEhu licniho nervu - Obnaieni a dekomprese nervu pii uskiinuti nebo pii
spankovou kosti. Je znizornEn vztah licniho nervu k ner- vzniku edemu v jeho intratemporalnim useku a pii
vus statoacusticus a k nervus intermedius a skladba ner- zlomeninich postihujicich kanil nervu.
vus petrosus major a chorda tympani. - Postup pii pierugeni prfibEhu nervu.

Princip operace Indikace operace

- Vizualni ovEfeni pfibEhu nervu.
- Vyloukni z a n g t l i ~ c hzmEn v okoli uervu zpfisobuji-
cich jeho obmu.
1. Obrna licniho nervu, ktera vznikla v pfibghu chronic-
keho stiedouSniho zinEtu nebo v pozdEjSim udobi
trvini akutniho zanEtu.
2. Obrna licniho nervu, ktera vznikla v pfibEhu operace
nebo tbnE po ni. Relativni indikaci je vznik parezy po
delgim odstupu po operaci.
3. Obrna licniho nervu vzniknuvgi p f nebo tEsnE po
traumatu neb0 i v pozdEjSi dobE po nEm.
4. uplna Bellova obrna s elektromyograficky zjiStEnymi
tgikymi degenerativnimi zmEnami (nyni indikace rela-
tivni).

Operahi postup p?i obrn6 licniho nervu v priibb

hu akutniho stiedouiniho zin6tu s mastoiditidou
a chronickkho stfedodniho zaniitu

V celkove anestezii z retroaurikulamiho iezu provedeme

podle diagnozy zanEtu antromastoidektomii nebo atiko-
antrotomii, AAMM nebo AAMTM s odstranEnim vSech
sklipkfi. Pitrime po zinEtlivt:m loiisku, kteri je v kon-
taktu s kanalem licniho nervu a ktere jej zpravidla arodu-
je. Patologicky zmEnEnou kost kanalu odstranime. Obna-
ienou East nervu niEim nepiekjvime. Koneene faze
operace se kryji s postupem pii antromastoidektomii
nebo pii AAMM.

(7
n. facialis

-
t ...... . . .. .. .g

mnrnrmmn
. ... . . . . . . . .
n. intermedius
slinna vlakna
chufova vlikna
Provedeni dekomprese nervu pi? Bellov6 obrn6
IX-2 Vedeme retroaurikularni fez a provedeme antro-
slzna vlakna mastoidektomii, kterou pfipadnE v pfibEhu operace mfi-
(3
088550535
n. statoacusticus
aaaaaoosar
a o22227,
ieme roz'sifit v AAMM. Odstranime vSechny sklipky,
zvlaStE peElivE v hrotu e E i k u v prostoru pied digastric-
k* hfebenem. ProximalnEji pied nim vystupuje z fora-
men stylomastoideum licni nerv do subkrania. Zteneime
IX. Operace intratemporalni S s t i licniho nervu

IX-5

IX-3 Lamelu odstraiiujeme postupnim odlamovanim

v jejim celem vertikalnim prGbi:hu s pomoci kolmo lome-
ne pai-ky neb0 diamantovou frezou. Nerv distalnt. obna-
iime a i do foramen stylomastoideum.

M-4 Srpkovym noiikem protlname perineurium v celbm

rozsahu obnaieniho nerw. Pozorni: p r o t i n h e zejmena
v useku odpovidajicimu foramen stylomastoideum, kde
nerv m E e bJ;t zaSkrcen.

IX-5 Na obrizku je znazornina situace, kdy nerv je

v celem svem vertikilnim pnIbi:hu obnaien.

M-6 Piekryti obnaienbho nervu fascii, perichondriem

IX-4 uebo koinim StEpem se nedoporui-uje pro moinost tvor-
by a pronlstini vaziva do nervoveho kmene. V uvahu
co nejvice piedni s t h u vJ;bi:iku a2 k j z e intersinofacial- piichazi stena veny piilozeni vnitini plochou na new.
ni. Tenkou frezou zteneujeme stgnu kanalu licniho nervu Pouiiti listu zlata se osvEdEilo, ale je velmi drahi. Nejvice
od foramen stylomastoideum a i po zadni kolenko nervu. vyhovuje amnion piipravene k tomuto ki-elu v tkiiiove
0 obnaieni nervu neusilujeme. To ui-in'me, ai nad ner- hance. Operaci ukonEime jako v piipadech atikoantroto-
vem zhstane jen tenounki lamela kosti. mie a AAMM.

M-7 NEkteii autoii doporuEuji pii BellovE obrnE vyko-
nat dekompresi nervu i v jeho tympanilni Easti. Rozvolni
kloub kovadlinko-thinkovy a kovadlinko-kladivko*,
kovadlinku vyjmou a uloii ji do Ringrova roztoku. Po
obnaieni n e m v tympanilnim useku provedou discizi
perineuria.
M-8 Kovadlinku uloii zpGt a jeji upevnEni zabezpeEi
obloienim kousky gelfoamu neb0 ionomernim cemen-
tem.
Operarni postup p?i obrn6 licniho newu zpiisobe-
n6 h z e m neb0 operaci
Pii zlomeninach spankovb kosti spojenych s pozdEjSi obr-
nou licniho nervu neb0 v pzpadech obrn vmiknuvSich
v EasovCm odstupu po operaci nevolime ihned chirurgic-
M.Operace intratemporhlni tasti licniho nervu
ky vykon. Zahijime konzervativni 1Ebu a teprve, kdyi
ani po dvon mEsicich nedojde ke znamkam reinervace,
provedeme na licnim nervu chirurgick9 vykon.
V piipadech, kdy obrna vznika souEasnE s traumatem
neb0 v plSlbEhu operace, je tieba myslit na hrube poSko-
zeni nervu, v prve iadE na pieruseni jeho kontinuity.
V prvem piipadE piistupujeme k chirurgickemu e k o n u
na nervu bezprostiednE po urazu, nebrani-li tomu celko-
vy stav zranEn6ho neb0 souEasna jina zavaiuEjSi poranE-
ni. V druhem piipadE piistoupime k vykonu na uervu-
je-li obrua zjiStEua -jii v prfibEhu primarni operace neb0
bezprostiednE, je-li obrna zjevnB a i po procitnuti z nar-
k0zy.
Provedeni operace
Provedeme v celkove anestezii z retroaurikularniho iezn
zisadni s pomoci frezy antromastoidektomii neb0 podle
prfibEhu zlomeniny AAMM, piipadnE atikoantrotomii.
Slednjeme prfibEh zlomeniny. Pod kontrolou mikroskopu
Siroce obnaiujeme nerv z mist, kudy zlomenina jeho
kostinym kauilem postupuje. NEkdy nilez vyiaduje ob-
naieni n e m od foramen stylomastoideurn ai takika
k pfednimu kolinku nervu. Odstraiiujeme kostni ulomky,
kteri: stlaEuji neb0 porafwji nerv, u Eerstvych zlomeuin
hematom. Pii zjiStEni edemu nkkteii autofi provadEji
incizi perineuria, jinym staEi dekomprese n e m .
IX-9, 10, 11 Je-li nerv pferugen a diastaza mezi pahyly
u Eerst6ch traumat neni vEtSi nei 2-3 mm, oba konce
o s t j m noiem peElivE urovnime tak, aby plocha proxi-
milniho konce piesnE souhlasila s plochou distilniho
konce, a provedeme atraumatickou jehlou suturu perine-
uria end to end. U starSich pieruHeni, kde je na konci
proximalniho pahylu neurom neb0 oba konce jsou jizev-
natE zmEnEny, je nutno neurom odstranit a jizevnaty isek
vytnout a i do zdravb nervovb tkanE. 0 suturu perineuria
end to end se pokusime i tam, kde nervolj kmen neni
anatomicky pierugen, ale kde v miste poSkozeni je pro-
rfistajici jizva. Vytiname jizvu a i do zdrave tkanE a pokn-
sime se o suturu.

1X-12 VetSi diastazu mezi proximalnim a distalnim pa-

hylem nervu lze piekonat vyvedenim nervu z jeho tympa-
nomastoidealni drahy a pouiitim nove trati, kteri je
tvoiena spojnici mezi piednim kolenkem nervu pies bu-
hinkovou dutinu a i k vystupu nervu z Fallopiova kanil-
ku. (Metoda je spojena se jmenem Bunnelovym a je
znama pod nazvem ,,rerouting technique".) Metodu lze
provest jen u stavu po AAMM operaci. V piipadech, kde
oba pahyly nervn jsou spojeny zbytkem nepoSkozenych
vlaken, lze jich pouiit jako vodiCe pro piemost'ujici im-
plantit. Mluvime o ,,inlayove transplantaci". Pouiiva se
jen u Cerstvych poSkozeni nervu. Konce obou pahylfi je
nutno egalizovat a jako inlaye pouiit tenkeho nervoveho
autotransplantatu.

1X-13 Defekty licniho nervu delSi nei 7-8 mm v jej'

mastoidealni a tympanalni Easti lze piemostit (podle
lance-Duela) pomoci nervoveho autotransplantittu.
fez implantatu ma odpovidat styEnym ploSkam
pahylfi. Implantat ma byt o 2 a i 3 mm delSi, nei je d
diastazy, protoie je tieba poCitat s jeho retrakci.
piemostit vzdalenost od ganglion geniculi a i po vy
z Fallopiova kanilu. Napojeni implantitu na nerv z
fujeme autologni nativni plazmou. Je-li poruSeno ner
ve lfiiko zniCenim Fallopiova kanalku, je iadouci pr
spojeni jednotlivych Easti perineuralnim stehem.
Jako autotransplantatu lze pouiit Easti kmene n. auri-
cularis magnus nebo n. transversus colli.
M-14 Na obrirzku je znizomEn anatomiclj vztah obou
n e d k m. sternocleidomastoideus.
I N. occipitalis min.
2 N. auricularis magnus
3 N. transversus colli
4 M. sternocleidomastoideus
5 V.jugularis superficiahs dors.
6 M. omohyoideus
7 Rarnus colli n. facialis

Nedojde-li k reinervaci pii pouiiti n6kterC. z @Se uvede-

nfch operacnich metod neb0 je-li obrna zphsobena nido-
rem nebo chirnrgick4-m ekonem v mostomozeCkov&m
m u , je moino pouiit metody hypoglossofacialni anasto-
m6zy.

IX-15 Na obrizku je znizomEna anatomicki situace pii

vypreparovini n. hypoglossus a n. accessorius.
1 GI. parotis
2 N. facialis
3 M. digastricus, venter post.
4 V. jugularis int.
5 A. carotis ext.
6 N. hypoglossus
7 N. accessorius
8 M. sternocleidomastoideus
9 V. facialis comm.
10 hrot dlouh6ho rohu jazylky
11 Ramus descendens n. hypoglossi
12 M. stylohyoideus
1X. Operace intratemporalni Easti licniho nervu

Provedeni operace
1x46 Vedeme fez k E i od dolni poloviny retroaurikular-
ni ryhy podel piedniho okraje kyvai-e k hrotu dlouhiho
rohu jazylky a odtud v mirnem oblouku asi 3 cm kupie-
du. Po proniknuti do hloubky Stkbiuou mezi piiuSni
ilizou a kyvaEem a i k zadnimu biiSku m. biventer a po
piipadnem odteti hrotu bradavkoveho vybeiku postupu-
jeme podel sutura tympanomastoidea a i k vystupu licni-
ho nervu z canalis Fallopii a k jeho zanoieni do parenchy-
mu piiuSni ilazy. Protneme piiEnE nervovy kmen pii
vystupu z canalis Fallopii a uvolnime jej a i ke vstupu do
piiuSni ilazy. Vypreparujeme kmen n. hypoglossus a pro-
tneme jej vpiedu t5snE nad jazylkou. Protneme rovnEi
ramus descendens n. hypoglossi asi 5-6 cm od odstupu.
Napojime centralni pah$l n. hypoglossus na periferni
pahyl licniho nervu a provedeme atraumatickou jehlou
na tiech mistech perineurilni steh. Ramus descendens
napojime na periferni pahyl podjazyfnkho nervu. V mis-
tech sutur obalime nervy amniem neb0 tukovou tkani.
Seiijeme ranu ve dvou vrstvach a v dolnim polu drenuje-
me.

IX-17 Protoie pfi hypoglosso-facialni anastomoze hyb-

nost piisluini poloviny jazyka je postiiena, doporuCuji
ngkteii autoii pouiit k anastomoze n. accessorius. Tento
postup vSak negativne ovlivfiuje zvedani paie.
Pri porangnich licniho nervu v useku mezi gangl~on
geniculi a porus acusticus internus a pfi nadorech v tom-
tei useku je moino provest chirurgickou intervenci
translabyrintirnim piistupem neho cestou stiedni lebni
jamy (viz str. 171 a 168).
Pfi neurochirurgicki.n~odstraiiovani nadorB v mosto-
mozefkovem uhlu a ve vnitinim zvukovodu i-asto dochazi
k pieruieni kontinuity licniho nervu, ktery mnohdy b$vi
pareticky jii pied operaci. Napravu lze ieSit provedenim
hypoglossofacialni anastomozy neb0 postupem podle
Dotta. , Autor naSiva 15-20 cm dlouhy transplantat
z nervus suralis na centralni pahyl licniho nervu v mosto-
mozeEkovem koutu a vyvadi jej kraniotomickym otvorem
extrakranialne mezi kyvai: a m. splenius capitis. Periferni
konec transplantatu vSije do fossa retromandibularis a po
3 mesicich jej naSiva na Cerstvg piipraveny periferni pahyl
licniho nervu. Dosaiene vysledky jsou nspokojive a? vel-
mi dobre.
 X. Chirurgicka lCf ba MCniiirovy nemoci

K chirurgickk 1EbE Menierovy nemoci pfistupujeme,
kdyi byly vyEerpiuy moiuosti konzervativni letby a za-
chvaty zivrati twaji nadile. Sluchovi ztraty se piitom na
postiiene strang postupnE zv6tSuji a mnohdy je ucho
prakticky hluche. Podle charakteru chirurgickkho vyko-
nu dElime operace Meuierovy nemoci na destmkfni, de-
kompresni, neurovaskulirni a neurektomicke.
zanikovj. nystagmus 11.-111. stupne, ktery bEhem nEkoli-
ka pooperafnich dni postupne slabne a i vymizi. Zavratl-
ve pocity odezni zpravidla bEhem mEsice. V prvnich 3-5
pooperaEnich dnech zachovava nemocnq tElesnjr klid na
lEku.

Priocip operace
Spofivi v likvidaci periferniho senzorick6ho vestibular-
niho orginu neb0 v chirurgickkm sniieni &Sene endo-
lymfaticke tenze neb0 v pieruseni vestibularni vEtve sta-
toakustickeho nervu.

Indikace operace
VyplJ;vaji z uvodui fasti tbto state.

DestrukEni operace
Pi Minit'rovE nemoci se vyznaEuji vyiazenim funkce
vestibnlirni i akusticke na operovane stran:. Vyjimku
tvoii metoda ozvufovani ultrazvukem, pii nii poSkozeni
sluchov6ho orginu mfiie byt jen male. Opemjeme v cel-
kove anestezii s vyjimkou Arslanovy ozvuEovaci metody,
kdy pouZijeme mistni zuecitlivEni.

Metoda Cawthornova

X-1 Provedeme z retroaurikulamiho iezu adito-antro-

-mastoidektomii. Je moini provbt operaci i z eudaural-
niho iezu. Zpiistupnime lateralni kanalek a frkzou mezi
jeho stiedni a zadni fasti vytvoiime fenestm.

X-2 Zavedeme zubni hafek do lumina kaualku smErem

k ampule a vytrhneme jim membranozni East lateralniho
kanilku. Fenestru uzavieme kostnim voskem neb0 kostni
drti. PeElivE zastavime i drobne krvaceni. SeSijeme okraje
retroaurikulami rany s dreniii v jejim dolnim polu, kte-
rou do tjrdne odstranime. Operovanjr m i po probuzeni
X. Chirurgicka IEba Mknikrovy nemoci 101

Metoda Dayova
X-3 Jeji provedeni je stejne jako u metody Cawthornovy.
LiSi se od ni tim, i e do lumina lateralniho kanalku se
zavadi smErem k jeho ampule hitek neb0 kovova sonda,
na kterou piikladame elektrodu. Ngkolika kritkymi vy-
boji elektrickeho proudu koagulujeme membranozni
struktury vestibula.

Metoda Mollisonova
Od metody Dayovy se liSi jen tim, i e autor instiluje pies
fenestru do vestibula absolntni alkohol.

Transmeatalni metoda
Schuknechtova-Cawthornova
X-4 Endomeatalnt: provedeme zadni horni tympanoto-
mii a stapedektomii (viz str. 110 a 111)

X-5 Zavedeme fenestrou do vestibula rourku vysavate

a odsajeme z ngj tekntiny.

X-6 Amoci membranoznich struktur dokontime zavede-

nim hatku do vestibula a vytrienim zbytkfi obou vestibu-
lirnich vitkfi. Vykon je tieba provest opatrnt., protoie
jinak hrozi nebezpeti prolomeni vnitini stgny recessns
sphericus a otevieni lumina vnitiniho zvukovodu, coi se
projevi profuzni likvoreou. Operaci ukontime vyplninim
vestibula gelfoamem a piiloienim timinku a tympano-
meatalniho laloku na jejich p d v o d ~misto. Zvukovod
vyplnime oznatenfmi g i z o ~ m smotky.
i

Transmeatilni metoda propojenim
obou okknek
X-7,s Rada autofi po provedeni zadni h o d tympano-
tomie a stapedektomie propojuje frizou ovilne okenko
s okrouhl* a instiluje do vestibula absolutni alkohol.
Operace konEi stejn* zptisobem jako n metody Schu-
knecht-Cawthornovy.
Arslanova ultrazvukova metoda
Tuto metodu, ktera IikvidahE ptisobi na periferni vesti-
bularni organ a selektivng neovlivfiuje kochleirni ustroji,
Ize charakterizovat jako piechod mezi destmkenimi a de-
kompresnimi metodami. Ultrazvuk totii s l j m tepelngm,
X. Chirurgicka ICEba M&ni&rovy
nemoci
mechanickym a c h e m i c k a ptsobenim vyiazuje v peri-
ferii vestibulimi Einnost, tlumi navic tinnost sekreEniho
epitelu, a tim sniiuje produkci endolymfy.
X-9 Ultrazvukolj vysilaE pouiivany pii I&b6 Menierovy
nemoci se skladi z radiofrekventuiho geueritoru a z pie-
vodove hlavice, opatiene vysilaci sondou. RadiofrekvenE-
ni generator je sloien z oscilatom a ze zesilovaEe. Vyso-
kofrekvenEni s t f i d a e proud z generatom je veden do
pievodovi hlavice, kde fokusovany piezokeramicky m B
niE jej m6ni v ultrazvukove vluy. Jejich frekventni para-
metr je fizny podle vgrobce. V naiem piipad6 je to
2,s-3,2 MHz. Maximilni v9kou je 20 w/cm2 a da se
regulovat v 10 stupnich. Ultrazvukove vln6ni je fokusova-
no do zakonkni vysilaci sondy, jehoi krnhovi ploSka m i
pfim6r 2 neb0 3 mm. Aparatura je opatiena p ~ t o k o l j m
vodnim chlazenim.
1 Pievodovi hlavice
2 Vysilaci sonda
3 Prttokovi vodni chlazeni
Provedeni operace
X-10, 11. 12 V mistnim znecitliv6ni retroaurikulirn6
provedene aditoantromastoidektomii vyfrezujeme na
konvexit; laterilniho kanalku rovnou ploiku ai do obje-
veni modre Earky (blue line). V posledni f S frezovani
pouiijeme diamantove frizky. KanAlek neotevirime. Za-
jistime dokonalou hemostAzu v operovanim poli.
X. ChirurgickA IeEba Mtniirovy nemoci
~- -.

letypicki kmity Easto valive, smgr menici, piervvane

kratSimi piestivkami. Nakonec se p o h o u objevovat kmi-
ty zanikoveho nystagmu (ke stranE neoperovani), ktere
postupue sili, coi je znamenim, i e by1 dosaien uEel opera-
ce, ie doSlo k trvale vestibulami areflexii operovaneho
ucha.
V prtbehu ozvuEovani m i operovany zivrat' a nauzeu,
nttkdy i zvraceni. Operace konEi suturou retroaurikulami
rany ve dvou vrstvich a drenaii v dolnim polu. Po opera-
ci ma operovany 5, ngkdy i vice dni zanikovy, postupntt
slabnouci uystagmus a zivratE. Ty mohou trvat pongkud
dele. Po jejich vymizeni maji ngkteii operovani pocit
staticke nejistoty, zejmena za tmy. V prtbghu operace,
Eastgji po ni, se objevi u nekterych operovanych parka
licniho nervu. Ta je doEasni a vidy vymizi bez patrnych
stop. LEba vitaminem BIZa fyzioterapie jsou v tEchto
pfipadech indikovany.

Dekompresni operace pfi MknierovE nemoci

SpoEivaji na piedpokladu, i e Meni6rova nemoc je zpt-
sobena endolymfatick~hydropsem. Na obrizku je znC
zomen vztah saccus endolymphaticus k subdurilnimu
prostorn a k zadni stEnE pyramidy.

X-13 Na utvoienou ploSku pfiloiime zakonceni vysilaci X-14 Vztah saccus endolymphaticus k endolymfatick6mu
sondy tak, aby ploSky kosti a sondy se tbnE dotykaly. systbmu a suhdurahhu prostoru zadni jBmy
Pievod ultrazvukoveho vlnEni do labyrintn posilme kap- 1 Utriculus
kou vody v mistech vzijemnbho doteku. Vysilaci sonda 2 Ductus utr~culosaccular~s
nesmi piilbhat ke kanhlku licniho n e m a nesmi byt na 3 Sacculus
nttj nasmErovina. Pouiita intenzita zavisi na typu piistro- 4 Ductus reuniens
je. OzvuEujeme, nep&taje v to kratSi piestavky, 15 a i 20 5 Ductus cochleans
minnt, nEkdy i dele. Doba ozvutovini se pdbEinE stano- 6 Canaliculus cochleae
vi podle charakteru nystagmu o m t o v a n e osoby. Opera- 7 Spatium subdurale
ter pozoruje oclni pohyby v zrcadle nastavenem pied 8 Saccns endolymphat~cus
obliEej operovaneho, ktej m i pied oclima Frenzelovy 9 Ductus endolymphaticus
b j l e . Na podatkn omEovani se objevi po kratSi pauze 10 Ductus semic~rcularislat.
kmity iritatniho nystagmu (k operovani stran:) 11. a i 111. 11 Ductns semicircularis post.
stupnE. Ty mezi 5.-10. minuton slibnou. Objevi se 12 Ductus sem~circnlarissup. (antenor)

X-15, 16 Na obrizcich je znazorni:no pnnti v saccus
endolymphaticus pii endolymfatickem hydropsu v prv-
nim piipadE:,je-li kortikalis zadni sti:ny pyramidy zacho-
vana, v drnhem piipadt je-li kortikalis v Trautmannovi:
trojuhelniku 0dstrani:na pii antromastoidektomii neb0
radikalni operaci. Tento fakt zdfivodiiuje provedeni de-
kompresni operace na saccus endolymphaticus. Pro de-
kompresni metody je v l m a m n t i e na rozdil od metod
destrnkEnich neovliviiuji negativnE: sluch.
Portmanova dekompresni metoda
X-17, 18 Z retroauriknlarniho iezu a v intubaEni intra-
tracheilni narkoze provedeme antromastoidektomii
a frezou odstranime kortikalis v TrautmannovE: trojuhel-
niku v podobi: prohnuteho obdelniku o rozmErech
2 x 1 cm. Tim jsme obnaiili tvrdou plenu zadni mozkove
jamy a zevni plochu endolymfatickeho vatku, ktera je
svEtlejgi nei slabi: SedavE: zbarvena dura.
X. Chirurgicka ItZba Mtnierovy nemoci
X-19 Jemnym srpkovitym noiikem protneme zevni stEnu
vatku smi:rem od esoviteho splavn k zadnimu vertikalni-
mu kanalku. ~ e jez veden v prodlonieni dlouhi osy
laterilniho kanalku. Je-li fez veden sprivni:, vyiine se
z vatku endolymfa.
X-20 Aby nedoSlo ke snistu ieznlch okrajt Sterbiny,
vklada do ni operater kousitek gelfoamu. V e l k m kusem
gelfoamu vyplnime trepanatni dutinu. Provedeme suturn
retroanrikulami rany ve dvon vrstvach.
Drenaini otvor u Portmanovy operace snadno zanisti,
nicmeni: obnaieni zevni sti:ny vaEku smi:rem do trepa-
natni dutiny v mistE Trautmannova trojuhelniku ptsobi
patrni: jako dekompresni faktor.
Modifikace Houseova (,,Shunt operation")
X-21 Operace se liSi od Portmanovy tim, i e autor proti-
n i nejen externi, tj. k zadni stEni: pyramidy piikhajici
stE:nu vaEku, ale i stgnu vnitini kratSim iezem. Tim dojde
k propojeni lumina vatku se subarachnoidalnim prosto-
rem a k naslednemu vyrovnavani tlakovych vykyvt v en-
dolymfatickem systimu.
X. Chirurgicka I&ba Minikrovy nemoci

X-22, 23 Autor vloii specialn: modelovanou teflonovon

rourku (shunt) mezi subarachnoidalni prostor a lumen
viEku a provede suturu iezu v jeho zevni stEnE. TrepanaE-
ni dutinu ve vybiiku vyplni kusem svalu a retroauriku-
larni ieznou ranu seSije ve dvou vrstvach.

Modifikace Hasegavova a Naitova

X-24 Modifikace se liSi od piedchozich dvou operatnich

metod tim, i e autoii po obnaieni zevni stEny viEku
a okolni tvrde pleny neoteviraji vaEek, ale protinaji tvr-
dou plenu podle jeho horniho a zadniho okraje. Tim
Siroce oteviraji subarachnoidalni prostor pfi povrchu
mozeEku.

X-25 Po odklopeni vaEku s durilnim lemem stranou

vytvoii autofi v medialni stEnE vifku okrouhly otvor,
ktery zajisti komunikaci mezi luminem viEku a sub-
X-23 arachnoidalnim prostorem.

X-26 Operace konEi seSitim okrajfi tvrdi pleny kolem

horniho a zadniho okraje vaEku. KoneEna faze je stejni
jako u piedchozich dvou metod.
Do rimce dekompresnicb metod chirurgicki 1iEby Me-
nikrovy nemoci patii:

Sakulotomie podle Ficka

X-27,28 Autor provede endomeatalnE zadni horni tym-
panotomii, opatmE sloupne slimici z plotknky a odsune
ji stranou. Ve stiedu plotenky vytvoii zahnuton jehlou
otvirek I x 1 mm, ktej m zavede do vestibula rovnou
jehlu. SmCr zavadEni jehly je anteromedialni a je rovno-
bEiny s pnlbEhem kanalu licniho nervu. Jehla pronikne
do hydropicky rozedmutiho sakulu do vzdilenosti nanej-
vyS 1,5 mm od pnlniku plotknkou. Po vytaieni jehly
endolymfa proudi o t h k e m ve stEnE sakulu do okolniho
perilymfatickeho prostoru a zljSeni tenze endolymfatic-
kiho systemu klesi k normalni hodnotg.
 X. Chirurgicka 16Eba Mininierovy nemc

X-29 Operace koni-i piiloienim plot&nkove sliznice na Tympanosympatektomie

pfivodni misto a pfitlai-enim kouskn gelfoamu na skied
ploenky. Repozice tympanomeatiilniho laloku a @plR
nrukovodn gazovfii smotky json obdobnk jako u pied-
chozich transmeatilnich operaci. VJ;sledky tito metody
nemusi byt trvale, protoie otvirek ve sten6 sakulu se
snadno zaceli.
Neurovaskularni operace pfi M6niCrovZ nemoci
Operace se providi v rimci chirnrgicke lei-by uSnich
Selestk a fidkji i pfi MenibovZ nemoci. Pri operaci jde
o piernSeni nervus Jacobsoni, kte j se ve sliznici bubin-
kovi dutiny konstituuje ze sympatickych nervi carotico-
tympanici, ktere pronikaji stEnou canalis caroticus skrze
canaliculi caroticotympanici do bubinkove dutiny, kde se
spojuji s nervus tympanicus, ktery pochazi z nervus glos-
sopharyngeus.

Princip tkhto operaci je podmingn piedstavou, ie bloki-

da krhiho sympatiku zruSi &vni spasmus v povodi laby-
rintovh cevni site, ktej ma byt udajnE piii-inou Minihro-
vy nemoci.

Blokada ganglion stellatum

X-30 Nemocny le2 naznak na operatnim stole s hlavou
v zaklonu a odvracenon k neoperovane stran;.

X-31 Odtihneme dvgma prsty k*ai- stranou nad jeho

sternoklavikulirnim odstupem a ve @Si druheho prstu
nahmatame pfii-n+ vybeiek 7. kri-niho obratle. Jehlou,
nasazenon na sti-ikai-kus 10 ml1% Mezokainu bez adre-
nalinu, pronikneme na processus transversus a nasatim
se piesvEdZie, nejsme-11v luminu &vy. Zpravidla tomu
tak neni, protoie arteria carotis comm. je prsty odtaiena
s k*aEem later&;. Injikujeme 2 ml anestetlka a poi-ki-
me p 3 minuty. Neciti-11 nemocny iadne zmgny, deponu-
jeme pomalu zb*ajicich 8 ml Mezokainu. Blokada gan-
glia stellata se projevi Hornero* syndromem na ope-
rovane strani: (ptoza vitek, enophthalmus, mloza). Vykon
je tieba v odstupech tii, i-tyi dnfi vicekrat opakovat.
X. Chimrgickh I&ba Mtnikrovy nemoci
X-32 Operace se provadi v mistnim znecitlivhi z peri-
tympanickiho iezu vedouciho mezi hodinou XII. a VI. ve
vzdalenosti 5-7 mm od limbu.
X-33 Provedeme pieklopeni tympanomeatalniho laloku,
v tomto piipadg bez snaSeni kostniho pievisn nad kova-
dlinko-thinkovou krajinou. N. Jacobsoni se jevi pod
mikroskopem jako tenky, mirng nailoutly provizek na
promontoriilni sliznici, od nGhoi odstupuji vlaskoviti
v6tviEky k okrouhlemu a ovalnimu okknku a mj. k vyus-
teni Eustachovy trubice. Srpkovym noiikem protneme
napiit new, ktery leii v mElkem ilabku pii jeho dolnim
estupu, i s okolni sliulici. Tote? uEinime pod mistem
kovadlinko-timinkoveho spojeni. DaKimi dv6ma verti-
kalnimi iezy spojime dva piedeSlC iezy a takto vytvoieny
slizniEni obdilnik odlouEime i s Easti Jacobsonova newu
od promontoria a odstranime. Operaci ukonEime piiloie-
nim tympanomeatalniho laloku na pfivodni misto a vy-
plnenim zvukovodu oznafenymi gazovfmi smotky.
Vestibularni neurektomie
Vestibularni neurektomie je operace, kterou lze provist
z n6kolika p?istupG. Operace spoEiva v provedeni piistu-
pov6 cesty a v prottti horniho i dolniho vestibularniho
nervu ve fundu vnitiniho zvukovodu. Pii volbt piistupo-
ve cesty veden6 mimo labyrint nedochazi k pogkozeni
sluchove funkce, pokud je dochovana. Otolaryngolog
mfiie m. j. volit nisledujici piistupovk cesty:
- transmastoideilni translabyrintovf piistup (viz str.
171).
->,
- retrosigmoidni piistup (viz str. 174),
- pEstup stiedni jimou (viz 168).
U vSech uvedengch piistupfi jde o naroEn6 operace
vyiadujici znalosti anatomicki., bohatk zkuHenosti chi-
rurgickk mikrochirurgicki, instrumentalni a piistrojov6
vybaveni a kvalitni kiidrovk zabezpekni. Lze je proto
vykonavat jen v ustavech na operace tohoto druhu vyba-
venych a ve v6tSim poEtu je provid6jicich.
108
XI. Operace otosklerbzy a tympanosklerdzy
(Operace provadgnk pii fixaci timinku)
Fenestrace lateralniho kanalku
Fenestrace lateralniho kanalku, uvedena Holmgrenem,
zdokonaleni Sourdillem a nakonec Lempertem, slouiila
cele ttvrtstoleti jako p ~ n ai jedina chimrgicka metoda
letby otoskler6zy. Na potatku padesatych let potala
fenestrace rychle ustupovat mobilizatni tfminkove meto-
d6 zavedene Rosenem a dalSim tfminko\jm metodam.
Metoda ma zejmina historicky \jznam.
hdikace z historick6ho hlediska
1. Otoskler6za opakovanE neuspESnE operovana cestou
ovilneho okenka.
2. Je-li plotenka tfminku zcela piekryta prfibehem ka-
n i k n neb0 ehfezem licniho n e m .
3. T E k i tympanoskleroza.
4. Nzkteri piipady vrozen9ch stiedouSnich anomalii.
NynijSi indikace jsou velmi nicn6, pati5 mezi ni:
1. Vrozene chyheni ovhlneho okenka.
2. Je-li plotenka timinku zcela piekryta pnlh5hem kanil-
ku neb0 e h i e z e m licniho n e w .
Kontraindikace z historickkho hlediska
1. Akutni neb0 chronicky sttedouSni zanct.
2. V prfibshu zan6tlivych onemocnini hornich dychacich
cest a do dvou misicfi po jejich skonteni.
3. Je-li druhk. ucho hluchi a kochleirni rezerva jeEtE: slySi-
ciho ucha je mala, je indikovino sluchadlo.
Provedeni operace
Operuje se v celkove anestezii.
XI-1 Provedeme z endauralniho neb0 retroaurikulirni-
ho i e m antiko-antro-meato-mastoidektomii.
XI-2 Od okraje endauralni incise vedeme od X. hodiny
(mySleno pro lev6 ucho) pod6lnJ; fez kfiii zvukovodu
k okraji bubinku. Podobnym iezem vedenym v hodin6
V. vytvofime tympanomeatalni lalok. Rozvolnime kovad-
linko-kladivkovk skloubeni a odstranime kovadlinku.
Odstraneni kovadlinky mfiie pfedchazet odlouteni limbu
v zadni horni Eisti huhinkn a soutasnk.rozvolneni kloubu
kovadlinko-thinkov6ho.
XI. Operace otosklerozy a tympanosklerozy 109

XI-3 Sripaciml kllStkam~resekujeniz hlaviEku kladivka.

Odstranime frezou drobne sklipky v okoli lateralniho
kanalku.

XI-4a, b Diamantovou f r b o u o prfimeru 2-3 mm poCne-

me srovnavat konvexitu lateralniho kanalku do rovne
ploSky do chvile, kdy se na ni potne objevovat Sedomodra
Earka, rovnobeina s prirbehem kanalku (blue line). Opa-
trne fremjeme, a? dilka Sedomodre Earky dosahne 4-5
mm a Siika 0,9-1 mm.

XI-5a, b Zesilime zvetSeni a potneme pracovat s dia-

mantovou frezou o prfimeru l mm. ZtenEujeme kost od
Sedomodri Earky na obE strany a? do chvile, kdy se po
kaide stranE Earky objevi dalSi Sedomodra Eirka. ObE
nov6 Eary se vpfedu a vzadu elipsovite spojuji.

XI-6a, b V miste novi Eiry je moino jemnym srpkovitym

noiikem tenkou kostenou klenbu nad kupulou odiiznout
od okolni kosti kanalku a j e m n m haEkem odstranit.

XI-7 Nezdari-li se ~ k o sub

n XI-6a, b, je moino odstra-
nit Eisti kosteneho krytu zpfisobem znazornenym na
tomto obrazku. V teto i piedegle fizi nesmime operaEni
pole vyplachovat ani odsavat. Je nutno piedem peElivE
zastavit jakekoliv krvaceni.

XI-8 NovC vytvoienym okenkem vidime prfihledny vazi-

vovy kanilek sm6Tmjici k ampule.

XI-9%b Po odstraneni kostniho priSku a vSech mikros-
kopickych kostnich ulomk6 pfekryjeme nove ovalnb
okenko tympanomeatilnim lalokem, kterym soutasnE
vysteleme stzny atrku, aditu a tasti antra. ZbJ;vajici nepo-
kryte Eisti pfikryjeme volnym koinim neb0 eprdermal-
nim lalokem.
Na tympanomeatilni lalok na misto odpovidajici no-
vemu okinku piiloiime kousek spongostanu zvlhteny
antibiotikem. Vysteleme a v y p l ~ m etrepanatni dutinu
k k o u longetkou napuStEnou framyko~novou masti
a dalsi longetkou kladenou na laterilni kanalek vyplnime
nadbubinkovou dutinu a zvukovod. Provedeme sutum
endaurilniho iezu neb0 retroaurikularniho kzu.
Timinkovk operace
Operace nehybneho tfminku s pomoci stapedektomie
byly providr'ny jii v posledni EtvrtinE devatenacteho
stoleti. Po padesatilete piestavce byly ze zapomncni opEt
vzkiiSeny diky Rosenovu objevu a jeho nasledovatelt,
v kratki: dobi. vytlatily dosavadni Lempertovu fenestrat-
ni metodu.
Princip operace
Obnoveni fnnkce pievodniho aparitu mechanickMi
manipulacemi s timinkem neb0 nihradami Easti neb0
celeho timinku. ' Do vchodu mkovodu zavedeme nejSirSi vhodne uSni
Indiace
1. Fixace plotinky tfminku v ovAlnim okenku pii
otoskler6ze v absolutni v6tSini: piipadk vzacngji pfi
osteogenesis imperfects neb0 vrozene fixaci tfminku.
XI. Operace otosklerozy a tympanosklerozy
j
4
2. ZvapenatEni ligamenturn anulare. I
I
3. NEktere vrozenb stiedoueni anomilie (s fixaci t h i n -
ku).
4
i
Kontraindikace
1. Akutni neb0 chronicky stiedouSni zanEt.
2. V pribehu zinZtlivych onemocnsni homich dychacich
cest a do dvou m&sicipo jejich skonteni.
3. Je-li druhe ucho hlucht: a kochleimi rezerva jeSte slySi-
ciho ucha je mali, je iudikovano sluchadlo.
Operaci lze provadet od 12 let bez omezeni horni vkko-
v i hranice. Pii oboustrannem postiieni opemjeme vidy
hiie slySici ucho. Operaci druheho ucha provadiie za
12 mEsici, pokud je sluchovy zisk operovaneho ucha
trvaly.
Tympanotomie pfi operaci otoskler6zy
(Zadni homi tympanotomie)
(SpoleEny postup pro vSechny timinkove operace)
Operujeme v mistni neb0 celkove anestezii a za soutasne
kontroly mikroskopem. Piistupova cesta je volena endo-
meatalnt endaurBlnE neb0 retroaurikuMmE. Po vytvoie-
ni piistupovi cesty pouiijeme 112-314 m l 2 % Mezokainu
s adrenalinem, ktej deponujeme ve vzdilenosti 1,5 cm od
okrajfi bubinku pod k G zvukovodu tenkou jehlou. Dile
viz 11-7.
zrcatko, neb0 je rana fixovana rozveraEi.
XI-10 V hodine VI. a XII. vedeme srpkoem noiikem po
delce zvukovodu 5-6 mm dlouh? fez. Konce obou ie73
spojime obloukovitym iezem, rovnobiinym s lirnbem.
XI. Operace otoskler6zy a tympanosklerozy

XI-11 Odlufujeme takto vyznafeny meatalni lalok po- XI-15 Tympanomeatalni lalok je pieklopen dopiedu
stupn5 od kosti Skrabkou neb0 raspatoriem a i t5snt pied piedni East bubinku. Ohyb bubinku odtlafime
k limbu. vpied, aby bylo dobie vid5t na krajinu kovadlinko-timin-
kovou a na vstup k okrouhlemu okenku. Krvaceni z iez-
XI-12 Z a h n u t w raspatoriem vyluxujeme limbus carti- nych okrajfi kfiie zastavime pfiloienim kousku spongo-
lagineus z jeho ilabku v useku mezi pofatky obou podel- stanu.
nqch feml. Luxaci provadime nad odstupem chordy tym-
pani sm5rem vzhfim a pod jejim odstupem sm5rem dolfi.
XI-16 Pohledu na celji timinek, zejmena na plotenku,
XI-13 Jestli chorda t5sn5 lpi k bubinkove sliznici, rozru- brani pievis kostGn6 zadni horni st5ny zvukovodu. Pievis
Sime snadno spojeni mezi nimi zahnutou jehlou. odstranime postupnym oddlabavinim dlatem neb0 ma-
IOU frizou nebo malou, mirn5 ohnutou liiEkou. Odstra-
XI-14 Ve v5tSin5 piipadfi b5E chorda nad distalnim kon- fiovani pievisu nesmi piesahnout odstnp chordy. Stane-li
cem dlouheho v$bEiku kovadlinky a znesnadiiuje optic- se, i e pfi odsekavani dlatkem odSt5pek kosti prstencovitE
ky a mechanicky pfistup k suprastrukturam timinku obepinh chordu, nesnaiime se jej odstranit, ale posuneme
a k plotknce. Zahnutou jehlou ji odtihneme od kovadlin- jej po chord5 k ohybu bubinku a pied skoneenim operace
ky. Chordu zisadng nepferuSujeme. jej posuneme zp5t a ponecbame in situ.

XI-17 Na obrizku vid'me opticky zpiistupnlny tfminek
se SlaSinkou odstupujici od processus pyramidalis, plo-
tenku, skloubeni kovadlinko-timinkove, dlouhy vyhliek
kovadlinky, val licniho nervu, neporuSenou chordu
a vstup k okrouhlemu okenku.
Nepfima mobilizace tfminku (podle Rosena)
XI-18 Tupon jehlou vyvijime tlak na zakonEeni dlouhB
ho vybliku kovadlinky neb0 na hlavicku timinku neb0
na okraj plotenky. Nlkdy se takto podafi rozlomit oto-
sklerotickk spojenimezi pfednim polem plotenky a pied-
nim okrajem okenka, ktery byva otosklerotickym proce-
sem postiien daleko nejtastlji.
XI-19 Je-li timinek spravnl mobilizovan, objevi se pi-i
zatlateui na nlj v tekutini. okrouhMho okkuka souhyb
v podobi. svgtelneho zablesku. Neobjevi-li se souhyb,
mobilizace nebyla spravnl provedena. Casto doSlo ke
zlomeni raminek tfminku, coi mohlo ujit operaterovl
pozornosti. Tato metoda ma nyni zejmena historicky
vymam. OperatEi odstoupili od teto metody, protoie
i po dobi-e proveden6 operaci dochazi zpravidla k nov&
fixaci timinku otosklerotick$m procesem.
Operaci ukoncime ptiloienim tympanomeatilniho la-
loku na p6vodni misto. Pfitamponujeme jej pgti mal?;mi
XI. Operace otoskler6zy a tynipanosklerozy
gazojrmi smotky, nasaklfmi framykoinovou masti
a oznaEen$mi uzlem z Eernk niti. Zbytek zvukovodu vypl-
nime g k o M tamponky. Zvukovod postupnE vyprazd-
5ujeme mezi $.-lo. dnem po operaci. QmaEeni smotky
odstraiiujeme pod kontrolou mikroskopem. Tento zav5-
r a y postup plati pro vSechny thinkove operace.
Piima mobilizace timinku (podle Rosena)
XI-20 Operace spotiva v rozruSeni otosklerotickych lo-
Esek jemnymi dlatky podel cirkumference plotknky.
Vzhledem k docasnosti pooperacnich zisk& ma zejmena
historicky vyznam a bylo od t&tometody upu8tlno.
Pfedni krurotomie a transpozice
zadniho ramenka
XI-21 Operaci provadime, jestliie otoskleroticky proces
napada jen odstup pfedniho ramenka a nepokracuje do
zadni Easti plotenky. Plotenku rozpoltime Sikmo lome-
nym ostljm hackem v mistech za pfechodem otosklero-
tickkho loiiska v normilni piotenku. Tenki plotenka je
charakteristicka namodralym zbarvenim.
 XI-22 ProPizneme napti8 piedni ramenko thninku nad
jeho odstupem nad otosklerotickTjm loiiskem mikrosko-
pickou cirkdarkou nebo postupn* prolomime ostrjm
hiEkem

XI-23 Blok I d a k a s post~ienoueasti plotenky a wdstu-

pem rdmcnka zmohilizujeme a s pomoci tupi lomen6ho
hiEku odstranime.

XI-24 Zadm ~ d m e n bs Casti zdrdvt ploreuky pobuneme

doptedu a podloihe stznou veny, fascie, pericholldna
nebo vrstvou tuku, kter&piekrlva celou plochu ok6nka
a lem okolni kosti. Tato operace se jif rutinni neprovadi.

Z d n i a pkedni krurotomie, platinektomie

a transpozice zadniho ramknka
(Portmanova operace)

TU?m
Operace je vhodna v piipadech, kdy otosklerotlcke zmP
ny postihuji eelou plotenku.

XI-25 Prorneme i&ym skalpeiem nebo pfest&hneme

Iomenymi niiikami SlaSinku m stapedius.

XI-26 Kolnlo nebo S~krnolomenoulehlou pieruSime nad

odstupem piedni i z a d ~
ramknko.

XI-27 Jzhlou ro~pultimendpiit itlZ1Stklou plothnku.

XI-28 S~kmon e b kolmo lomenou sllnou jehlou uvolni-

me obk asti p1otknQ z jejich srlorstfi s okolim, piesunuje-
me je na okraj promontorn, odkud je kligtkami nebo
ods&v&kou odstranime.

XI-29 Supsastrukturu timinku posuneme strano

rem k pramontoriu, n k h k o s jeho nejbMKm
piekryjeme stgnou vCny nebo tukovou tkbni
mink0 timinku transponujeme do stfedu .o
krytu.,

.
114 - XI. Operace otoskler6zy a tympanosklerJzy
- - -
Stapedektomie
Stapedektomie je primirni spoletnou fazi pro fadu ti-
minkovych metod.

XI-30 Abychom zamezili rn6vemu krvaceni v prfibEhu

platinektomie a zapadbani ulomkfi plotinky do vestibu-
la, vedeme ve vzdalenosti 1-2 mm a d okraje plotenky
elipsovity fez. Zastavime krvaceni jednominutovym pi-i-
loienim kouskfi spongostanu. Protneme SlaSinku nfiika-
mi nebo skalpelem a perforaEni jehlou rozpoltime ploten-
ku napiit.

XI-31 Perforaci destitky timinku lze provest tei argono-

e m neb0 karbodioxydovym laserem.

XI-32 Sikmo lomenpm hatkem rozvolnime skloubeni

kovadlinko-timinkove.

XI-33 Tlakem patky na hlavitku a krtek timinku smE-

rem k promontoriu odlomime suprastrukturn od ploten-
ky. NEkdy se takto podai-i vypatit cely timinek i s plotin-
kou.

XI-34 ~ c h o p o v ~ m
kliSt'kami
i blok raminek s krtkem
a hlaviEkou odstranime.

XI-35 Pod rozpolcen6 ?isti plotenky opatrng zavedeme

kolmo nebo Sikmo lomene zakonteni patky, opakovanym
tahem tastici uvolnime a odstranime. Zakonteni patky
nesmi proniknout hloubEji do lumina vestihula, aby ne-
doSlo k poSkozeni stEny sakulu. Musi t2snE sledovat vesti-
hulirni ploSku plotenky. (Anatomicke vztahy viz obr.
t. 1-16)

XI-36 P n stapedektomii dbame, aby nedochizelo k rate-

kini krve do okenka. DoSlo-li k tomu nebo k vytekaui
perilymfy, odsavame tekutiny jemnou odsavatkou piilo-
ienou ke st5nE promontoria ve vzdilenosti 2-3 mm od
okrajfi okknka. Nespravne je stavgt konec odsivatky do
okraje okenka nebo piimo do okenka. V tomto pfipad2
dojde k nahlemu vysani perilymfy z vestibula a k snadne-
mu poSkozeni jednoho neb0 obou v e s t i b u l i r ~ c hv i t k t .
Spravni. o d d t a krev z vestibula neovlivni dobry funktni
esledek operace. Perilymfa po odstranEni plotenky se
jevi jako tira, mirnE nailoutla tekutina. V pEedni tasti
okenka lze vidEt v hloubce vestihula ovalnou ilutobilou
skvrnu makuly sakulu.
Stane-li se, i e dojde k zapadnuti zlomku nebo vEtSi
&ti plotenky do hloubky vestihula, je neiadouci pokusit
se o jejich odstrangni hatkem.
XI. Operace otosklerozy a tympanosklerozy 115

Ztiiena stapedektomie a platinektomie

XI-37 Promontorium mirie nad dolnim okrajem ploten-

ky vytvoiit kostni pievis, ktery z velke Eisti z a k j v a
pohled na timinek a znesnadfiuje, a i znemoifiuje mecha-
nicke manipulace s nim. ~ e S e npiipadu
i spotiva v opatr-
nim odfrezovini kostt.neho pievisu.

XI-38 Vrozene nebo pozanttlivt dehiscence stt.ny licniho

valu mivaji za nasledek nejen obnaieni, ale i prolaps
nervoveho kmene. Prolaps zakrgvi pohled na plotenku
a na East suprastruktur timinku. Lze jej zmenSit tlakem
paEky po dobu operace a vtlaEenim do kanalu licniho
nervu.

XI-39 Dratek Schuknechtovy protezy musi bgt potom

obloukovitt. vyboCen smErem k promontonu. Kontakt
dratku s licnim nervem m i i e zphsobit par& nervu. Byly
pozorovany otalgie. Proto v piipadt. vt.tSiho prolapsu je
tieba uvaiit moinost fenestrate lateralniho kanalku pied
timinkovou operaci.

X I 4 0 Ztiienou platinektomii mfiie zpfisobit krvaceni

z cevek pied piednim p6lem plotenky. Dojde-li k tomu,
pfiloiime na misto krvaceni a na okoli platek spongosta-
nu smoteng v adrenalinu (1:10000) a mirnt. pitkou pii-
tlaEime. Nejment. za jednu minutu platek odstranime. Ve
vt.tSini: piipadfi je timto postupem krvaceni zastaveno.
Nestane-li se tak, provedeme opatrnt. mikrotermokoagu-
laci krvacejiciho mista bipolarni pinzetou.

XI-41 ZnaEne potiie pii vykonavani stapedektomie zpfi-

sobi tzv. plovouci plotenka. K jejimu vzniku nejEastEji
dochizi, jestliie teprve po krurotomii se pokouSime bez
vysledku perforovat nebo rozpoltit plotenku a tato se
cela uvolni. Potom selhavaji pokusy podsunout pod ni
haEek nebo ji nt.kde na zevni ploSce uchopit a odstranit.
Vzacnt. se podaii zachytit hitkem zbytek odstupu piedni-
ho raminka, pi-itlaEit jej k piedni cirkumferenci okknka
a vysunout plotenku na povrch promontoria. Pokud
hrozi nebezpeti zapadnuti plotenky do vestibula, je lepe
od dalSi operace ustoupit.

XI-42 P ~ pevnem
I piitisknuti pfedniho polu plovouci
plotenky k piednimu okraji okenka se nam m i i e podaiit
provest perforaci nebo pHEne rozpolceni plotenky. Potom
je jii plotenka podchytitelna a odstranitelna.

XI-43 Podobnym piitisknutim se m E e podaiit pozved-

nout zadni pol plotinky ponEkud vySe, podsunout hatek
pod plotenku, vysunout ji na promontorium a odstranit
kliStkami.

X I 4 4 Jestliie selhaly vySe uvedene pokusy, je moino

jako krajni metodu utvoiit malou frezou pod piednim
polem v promontoriu otvirek, z nt.hoi se da cela ploten-
ka spolehlivt. odstranit.
116 XI. Operace otosklerhzy a tympanosklerhzy

Se ztiienou platinektomii se operater setkava pii obtu-

rujici form6 otosklerozy.

XI-45 Na obrazku je znazorn6n t h i n e k s plotenkou

napadenou pokroEillm obturujicim otosklerotickym
procesem.

XI-46 Pii obturujici form6 otosklerozy po odlomeni ra-

menek odstranime ztluStMou sliznici wad otoskleroticky-
mi hmotami.

XI-47,48 Obrizky ukazuji zpfisoby ztenEovani plotinky.

V mist6 vzniku je otoskleroticka masa zEasti ponechana.
Zadni East plotenky je ztenEena a i do modraveho zbar-
veni.

X I 4 9 Rozpolceni plotenky v jeji ztenEene Easti.

XI-50 Odstrafiovani pfedni poloviny plotenky.

XI-51 Trminek ie nahrazen Schuknechtovou vrotizou.

kteri polStaikem tukovt: tGnC obturuje ovalne okenko
(viz XI-62, 63, 64).

XI-52, 53 Je-li plotenka piiliS silnk je vyhodnCjSi vzdat

se platinektomie, kteri je podminkou pro Schuknechtovu
operaci, a provest uprostied plotenky silnou jehlou
a jemnou diamantovou frezou s malpmi otiEkami kulaty
otvor o p r h 6 r u cca 1 mm. Pii piiprav6 otvoru se osv6dEi-
lo routovite kopiEko (perforaeni jehla), jimi operater
pootaEi mezi sv$m palcem a ukazovikem, neb0 argonovy
neb0 C 0 2 laser. XI-53

XI-54 Na dlouhy e b 6 i e k kovadlinky se zav6si teflonovy

piston, jehoi zakonceni se zavede otvorem v plotence
k hladince perilymfy ve vestibulu (viz XI-74,75,76). Tato
pistonova metoda poEinB konkurovat metodam s plati-
nektomii.
XI. Operace otosklerozy a tympanosklerozy
Operace otoskler6zy podle Schuknechta
Prvni faze operace podle Schuknechta spotivaji v prove-
deni zadni horni tympanotomie a stapedektomie tak, jak
byly popdny j.Sc na str. 110-1 12 a 114-1 16.
Rozdil je viak v tom, i e pfed provedenim stapedektolnle
operater odhadne nebo zmGi vzdalenost dlouheho vy-
bEiku kovadlmky od plotenky tfminku. S touto vzdale-
nosti je tieba poEitat pi1 pfipravg timinkove nihrady
(protizy) podle Schuknechta pied provedenim stapedek-
tomie.
XI-55 V mistnim mec1thv2ni provedeme 1,5 cm dlouhy
iez kBii na okraji lalktku boltce. Z podkoini tukove
tkin6 vytneme skalpelem a ncikami snopec 1cm dlouhy
a cca 2 mm silny. Tukovi lalfitky mfiieme odebrat take
z endauralniho nebo retroaurikularniho iezu vytvofeni-
ho jako pfistupova cesta.
117
XI-56 Uprosticd snopce provedeme zauzleni ocelovym
nebo tantalovfm dratkem 0,l-0,2 mm silnym. Nfiikami
odstiihneme pietnivajici konce tukoviho snopce, aby
vytvoieny politafek by1 dlouhy 3-3,5 mm.
XI-57 K vytvoi.eni Schuknechtovy protezy slouii kovovy
nastroj, znizornEny na tomto obrizku. DestiEka upevng-
na na sloupku je rozdglena j i k a m i 1mm od sebe vzdile-
nymi. Uprostied destiEky jsou vedle sebe vsazeny dva
kritke sloupky, z nichi siln2jSi m i prfimcr 1 mm, slabSi
0,5 mm. Dratek s tuko\jm politaikem vloiime nataieny
mezi oha sloupky.
XI-58,59,60 Tukovy poitaiek ma byt vzdalen od obou
sloupkfi v rozmezi tfetiho a i Etvrtiho milimetru. Dratek
s poitafkem stoEime kolem tenEiho sloupku o 90 stupfifi
dolfi. Protilehlou volnou Easti dratku obtof.ime siln2jii
sloupek o vice nei o 270 stupiifi.
 XI. Operace otoskler6zy a tympanoskler6zy

XI-61 Pied kfiienim dratkfi volnou East dritku odstiih-

neme a totei uEinime s dratkem tEsu: pod polStiikem.
Protezu piipravenou k nasazeni na dlouhy vybEiek kova-
dlinky vloiime do Ringerova roztoku a provedeme sta-
pedektomii.

XI-62 Po provedeni stapedektomie nisleduje bez prodle-

ni zavedeni Schuknechtovy protkzy na misto odstrancnk-
ho timinku. Uchopime kliStrtami zadni East haEku prote-
zy tak, aby dritek protkzy by1 rovnobEin9 s osou spolet-
niho ramene kliStEk. Otevieny haEek smrmje vidy ven-
triln:.

XI-63 Tukovy polStaiek vsuneme do prohlubn: ovalne-

ho okenka. Zahnutou jehlovou patkou upravime haEek
protezy tak, aby jeho rovina svirala s osou dlouheho
vybgiku kovadlinky pravy uhel. HiEek protezy zavgsime
na dlouhy vybEiek kovadlinky v blizkosti processus lenti-
cularis.

XI-64 SpecialnE upraven9mi hliSt'kami pfitiskneme h i -

k k celjm jeho zaoblenim k dlouhemu 6bEiku. Stisknuti
musi b* mime, aby nedoSlo k nbledne nekroze Easti
dlouheho vfbEku kovadlinky. UkEe-li se, i e haEek je
piilig uzavien neb0 piiliS maly, vyjmeme protern z kova-
dlinko-timinkove krajiny, hiEek zavEsime na rovnou ne-
bo zahnutou jehlu, suneme, tlaEime jej smErem, kde se
stavi jehla silnEjSi. ZavadEni protezy pak opakujeme.
M E e se stat, i e tukovy polgtiiek nevyplfiuje zcela lumen
okinka. V tomto piipadE vloiime do okenka kousek
tukove tkan4 ktery zbyl pfi modelovini snopeEku. Vhod-
ne je provest fixaci haEku Schuknechtovy protezky
k dlouhemu vybEiku kovadlinky ionomer glass cemen-
tem.
Po umistEni protezy se piesvEdEime, zdali pievod kfist-
kami a perilymfou je spravny. Pro spravnost pievodn
a uspESnost operace svEdEi svgtelny souhyb ve vchodu ke
kulatemu okknku pii zatlaEeni paEkou na dlouhy v9bE-
iek kovadlinky.
Operaci ukonEime piiloienim tympanomeatalniho la-
loku na pfivodni misto. Na bubinek a tympanomeatalni
lalok piiloiime dva nebo tii gizove smotky upevncne
tenkjm Eernjm hedvahim a smoEen6 ve framykoinove
masti. Fundus zvukovodu vyplnime stejnE oznaeen9mi
smotky. D o zbyle Easti zvukovodu a do cavitas conchae
vloZime kulate tamponky. Piiloiime zevni obvaz. am-
ponky odstranime sedmq den po operaci, smotky 0znai.e-
ne Eernym hedvabim, jejichi poEet zname, odstranime
postupnE mezi sedmym a i desatym dnem po operaci.
Pokud vmikla pii preparaci tympanomeatalniho lalo-
ku mikroperforace, poloiime na buhinek silikonovou
blanku a pote teprve provedeme tamponidu zvukovodu.
XI. Operace otosklerozy a tympanoskler6zy

XI-65,66,67 Pii v6tSi perforaci je nutne podloiit perfo-

raci i s okolim maljm fasciovym lalokem z m. temporalis.

DalSi thinkovt. metody navazujici

na stapedektomii
Schuknechtfiv postup zaznamenal po svem zavedeni ce-
lou fadu zmen, N a obrazcich XI-68-76 jsou znazorngny
nEktere ze zmEn, tykajicich se jednak protezy, jednak
v4.pliikoveho nebo podkladoveho materiilu v ovalnim
okknku.

XI-68 Obrizek pi-edstavuje znazoruini pfivodni a stale

velmi uiivani Schuknechtovy metody. Proteza se skladi
z nerezavEjiciho ocelovebo neb0 tantaloveho dratku a vy-
pliikovym materialem je tukovi tkaii.

XI-69 Vlastni Schuknechtova modifikace, kde misto tu-

kov6 tkan6 je pouiit gelfoam (Spongostan).

XI-70 Sheaova metoda: misto dratku je pouiita Sikmo

seiiznuta polyetylenova trubicka a za podkladovy mate-
rial slouii st6na iily.

XI-71 Houseova metoda: protkza se sklada z dritku,

stejn6 jako u Schuknechtovy metody a podklado*
materialem je vylisovani plotniEka gelfoamu (Spongosta-
nu).

XI-72 HlavaEek pouiil jako protezu pouhou tukovou

tkaa, Herrmann vazivovou tkaii.

XI-73 Bauer uiiva k rekonstrukci kolumely vytvofeni

z kortikalis vybEiku a na ovalne okenko klade fascii.
120 XI. Operace otosklerozy a tympanoskler6zy

Metoda platinotomie s pistonem

V posledni dobE je tato metoda hojnE pouiivina. SpoEiva
v odstraneni tfminkovych suprastruktur a ve vytvoieni
otvoru uprostfed plotinky o prcmeru cca 1 mm. Do
otvoru se zavede dolni East pistonu zavESeniho na dlouhy
vybsiek kovadlinky. Pfinik plotenkou nesmi byt vEtSi
nei sila p1oti:nky.

XI-74 Z pistono@ch metod se pouiivi proteza, ktera je

cela z nerezavejici oceli (Mc Gee), nebo:

XI-75 Zavlvesni East je z oceloveho neb0 tantaloveho

dratku a vnoi-ena East z teflonu.

XI-76 Nebo cela proteza je formovana z teflonu (Shea).

NeuspESni Schuknechtova operace nhledkem

vadnk operahi techniky
XI-79
FunkEni neuspech po EerstvC vykonane SchuknechtovE
operaci mcie spoEivat ve vadne operatni technice, kterou
byla zpfisobena porucha v ptevodu nebo labyrintu nebo
porucha labyrintu vznikla nezavisle bez vdahu k pi-evo-
du. Pfevodni porucha m E e vzniknout tei pozdgji, i kdyi
pi-edchazela bezvadna o p e r a h i technika. Stavi se to
v piipadech, kdy ovilni: okenko znovu zarfista otosklero-
tickou tkani, jak to nEkdy vidame u mladych lidi s opero-
vanou otosklerozou. Zajimaji nas funktni neuspgchy
vznikli: jako nisledek vadni: o p e r a h i techniky v useku !
zvukoveho pfevodu. Druhy tEchto poruch u Schuknech-
tovy operace jsou znazorn6ny na obrazcich XI-77 a? xl&i,
XI-86.

XI-77 a i 81 Na tEchto obrazcich jsou znazornEny tech-

nick6 zivady v urovni ovilneho okenka. Napravu mfiie-
me zjednat jen revimi operaci s novou nihradou protezy.

XI-82, 83, 84 V tEchto pfipadech zivady jsou patrny

v zavEsne Easti protezy. NicmenE je moini: se pokusit jen
o revizni tympanotomii a mechanickou upravu zavEsne i
Easti: u XI-82 stisknutim haEku, u XI-83 a XI-84 repozici
hiEku.
XI. Operace otoskler6zy a tympanosklerbzy

XI-85 V tomto pi-ipadt.jde o perilymfatickou piStB. Re-

Seni spoEivi v revizni tympanotomii a pii male piStili
v jejim ucpani konskem tukovi tkant. po piedchozim
okrvaveni jejich okrajt a okoli. Pn
i vt.tgich piSti:lich okr-
vavime i piilehlou East okolni kosti a pokryjeme ji fascii
neb0 tukovou tkani, kterou podhrneme pi9tt.li pod kryt
ovilneho okenka. Nad uzivEr piblEle naklademe kousky
gelfoamu a i k bubinku, abychom zajistili kompresi
a pevne pfichytnuti.

XI-86,87 V tomto piipadi: doSlo k nekr6ze distalni Easti

dlouhiho vybi:iku, v. s. piiliSnym stisknutim hatku pro-
tezy. CastEjSi je vSak pii pouiiti polyetylenovych trubitek
podle Shea. Niprava je moina odstranhim stare protby
a piipevnhim novena zbytek vybgiku, pfitemi dratek je
delSi a je obloukovite prohnut.

Revize po tfminkovk operaci (stapedektomii)

RozliSujeme mezi revizemi tasnymi a pozdnimi. Casne

revize vykonavime, jestliie bezprostiedni: po timinkovi
operaci pokleskla vyznamnE pievodni tinnost pii prak-
ticky nezm6ni:ne kostni vodivosti. Nalezy popsane k obr.
XI-77-86 vyiaduji v mnoha piipadech Easnou revizi. Poz-
dni revize vykouivime, jestliie pooperatni zisky pievod-
ni vodivosti potnou v pozdejSi dobre postupni: klesat do
hodnot vyznamni: ztratovych a kostni vedeni zfistava
nezmi:nt.no.

XI-88 Piipad pozdni revize, kdy nalezame mezi kfistka-

mi i okolim vazivove sfisty a opony, ktere zpravidla
nejsou piiEinou sluchoviho poklesn. Jejich odstrangni je
vSak ditleiite pii dalSim pitrani po piitini: zavady. To
mGie spotivat v technickych zavadich zivi:sne Eas
tkzy nebo v urovni ovilneho okenka, jak je uv
v piedchozim odstavci. Neni-li tomu tak, zjistim
kem na manubrium, i e kladivko je nepohyblivk, bud
hledat piiEinu v atikn a je tieba provbt atikotomii.
opak, jestliie pfitlaEenim na dlouhy vybeiek kovadli
nebo na protezu se neobjevi souhyb v okrouhlim o
ku, bude tkvEt piiEina, nemajici mechanick9 char
v ovalnem okenku.

XI-89 Provedeme odstrancni protizy. Podsuneme pod

haEek protezy kolmy hatek a tahneme vzhfiru, zatimco
druhym haEkem vyvijime protitlak na dlouhy vybgiek
kovadhnky. Pi1 tomto manivru se doporuEuje kolmym
hatkem pootitet, coi nEkdy postati k uvolngni zivEsu.

XI-90 Uvoln8uou protezu uchopime kliSEkami a odstra-

nime. V ovalnem okenku nas m E e Eekat rozmanity n i -
lez.
 XI. Operace otosklerozy a tympanosklerhzy

XI-91 Jen ziidka je okenko oteviene a prizdne.

XI-92 Mnohem East6ji je okenko zarostle vazivovou tka-

ni. Tkifi pozorn6 z okinka odstranime Skrabkou.

XI-93 NEkdy najdeme v okenku ulomky plotenky

z piedchozi operace, ktere mohou mit rovnEi tlumiv? vliv
na pievodni Einnost.

XI-94 Ve vSech piipadech XI-91, 92, 93 zav6sime na

dlouh9 6 b E i e k kovadlinky novt. piipravenou Schu-
knechtovu protezu. MEeme vSak pouiit metody podle
Sheae, House a jinych.

XI-95 Neziidka pii revizj a odstraneni protezy zjiStuje-

me okenko uzavfene silnou plotnou novE vytvoiene oto-
skleroticke kosti.

XI-96 V tomto piipadt. je ukln6jSi nepr0vadt.t platinek-

tomii a radEji volit stapedotomii.

XI-97,98 V piipad6 nalezu perilymfatickk piStEle n6kteii

autoii voli povytaieni protezy z ovalnkho okenka, jeji
stokni stranou na promontorium a piikryti odkryteho
okenka fascii, st6nou viny apod. Nisleduje piesunuti
protezy na pfekryti okknko.

TminkovA operace u jedinc6 po fenestraci

laterilniho kanilku
XI-99 V mistni Ei celkove anestezii vedeme endomeatalnt.
fez mezi laterilnim kanalkem a valem licniho nervu a po
zadni stt.n6 zvukovodu a i k V. hodini. ~ ejezvzdilen 5-7
mm od limbu bubinku. N a jeho konci pii V. bodin6
napojime kratk9 iez vedouci kolmo k limbu. Pod kontro-
lou mikroskopem odlouEime takto vytvoieny meatalni
lalok od kosti zadni stt.ny zvukovodu a i k limbu a od valu
licniho nervu. Vyluxujeme anulus fibrosus z jeho ilibku
a tympanomeatalni lalok pieklopime pfed piedni polovi-
nu bubinku.
XI. Owrace otosklerozv a tvmoanoskler6zv

XI-100 Jemn9m noiikem podt-lni protneme periost na

manubriu a ohnut9m raspatoriem vytvoiime subperios-
tilni kapsu kolem manubria tak, jak je znazornsno na
obrizku XI-102. Protneme SlaSinku timinku, perforuje-
me napfie plotenku, zlomime piedni a zadni ramenko
tfminku a suprastrukturu odstranime.

XI-101 PZipravime si timinkovou protezu s tukovym pol-

Staikem tak, jak je znizornsno na obrizku.

XI-102 ProvleCeme haEek protezy subperiostilni kapsou

kolem manubria. StoCenim protezy s tukov9m pol-
Yl-
Stifkern nad vchod do ovalneho okenka zjistime, jestli je
delka protezy spravna.

XI-103 Je-li dklka protezy vyhovujici, odsuneme ji stra-

nou na promontorium a dokontime rozpolceni plotenky
jehlou.

XI-104 Cisti plotinky odstranime hackem.

XI-105 PolStaZek protezy posuneme do ovilneho okiin-

ka. Tympanomeatalni lalok piiloiime na pfivodni misto.
Na operovanou krajinu piikladame gizove smotky smo-
ten6 framykoinovou masti a oznaceni E e r n h hedvibim.
Zbytek zvukovodu a cavitas conchae vyplnime tampon-
ky. Jejich odstrafiovini je stejne jako po SchuknechtovE
operaci.
 XI. Operace otosklerbzy a tympanosklerbzy

XI-106 ZvliStni kombinaci mezi tfminkovou a fenes-

traeni metodou u otosklerozy navrhl a provadi Helms.
Vytvoi-i velky tympanomeatalni lalok nad hornim zad-
nim okrajem bubinku, odlouti jej od kosti a odkryje
kovadlinko-thinkovou krajinu. V dalSi fkzi provede ati-
koaditotomii nebo atikoantrotomii, odstrani kovadlinku
a na lateralnim polokruhovitem kanalku vytvofi diaman-
tovou frkzou okinko jako pii LempertovE operaci. Po-
dobnE: jako pfi SchuknechtovE operaci vytvoi-i protezku
z oceloviho nebo tantaloviho dritku s polStaEkem tukove
nebo vazivovk tkinz. Protizku napoji klii-kou na kri-ek
kladivka a diik protizky vede obloukovitz vzhfiru k novE
vytvofenemu okenku. Vykon konti mzlkym vnofenim
konce dritku s polStafkem tukovi tkinE: do vchodu do
okenka. Nasleduje uzavfeni atikotomickkho otvoru tym-
panomeatalnim lalokem podloien* pfesahujicim vol-
n* fasciov* lalokem.

Tympanoskleroza - operace tympanoskler6zy

Tympanoskleroza je onemocnzni postihujici bnbinek

a stfedouini struktury. Je charakteristicka tvorbou vape-
natych uloienin v pars tensa bubinku a na stiedouSnich
strukturach. Podle mista postiieni byva pi-itinou stie-
douSni nedoslychavosti.

Princip operace
Odstranzni tympanosklerotickjch hmot, piipadnz re-
konstruki-ni vykon na pfevodnim systemu.

Operace tympanosklerozy
XI-107 Tympanoskleroza postihujici bubinek. Zpravidla
nevyiadujici chirurgicke feSeni.

XI-108 Na obrazku je znazornen tympanoskleroticky

proces postihujici celou plotinkn a odstup ramenek. Pi-i
takovt-mto nilezu je timinek nehybn9. Po piedchozi tym-
panotomii se snesenim pi-evisu zadni horni stEny kostEne-
ho zvukovodu (viz XI-16) odstranime tympanosklerotic-
kt. hmoty z plotenky.

XI-109 Pokusime se zjistit pohyblivost t h i n k u tlakem

jehly na plotinku. Je-li timinek pohyblivy (a je patrny
souhyb v okrouhlem okenku) a pfi pfisobeni tlaku je
pohybliva i kovadlinka a kladivko, operace konEi pfiloie-
nim tympanomeatalniho laloku na pfivodni misto.
0 kladeni gbovych smotkfi na bubinek a tympanomea-
talni lalok a vypla zvukovodu tamponky viz XI-19.

XI-110 Zjistime-li vSak, i e kovadlinka nebo kladivko

nebo ob8 ktstky jsou nehybnk, provedeme - po odsunuti
meatilniho laloku - laterilni atikotomii endomeatilni
cestou.
XI. Operace otoskler6zy a tympanoskler6zy

XI-111 Zjistime zvapenatini neb0 i zkostnatini ligament

kGstek, piipadni. i kalcifikovane hmoty v skloubeni kova-
dlinko-kladivkovem a v jeho okoli.

XI-112 Kalcifikovane a osifikovane hmoty odstranime

frezou o p ~ m i r u1 mm a Skrabkou. Rozvolnime kova-
dlinko-kladivko* kloub a mezi kloubni plosky vloiime
tenkou silikonovou blanku. S pomoci frizy zvitSime vyS-
ku atiku ztentenim jeho kostineho stropu. Vysledky to-
hot0 postupu bJivaji vSak pievcni. dotasnt..

XI-113,114 Je proto EelnEjSi kovadlinku vyjmout a hla-

vitku kladivka resekovat speciilnimi nGikami neb0 pilo-
tinov4.m nastrojem

XI-115 V tile kovadlinky, zbavene dlouheho v f E i k u ,

vyhloubime lmm frkzou milkou jamku odpovidajici veli-
kosti a tvarem hlavike pohybliveho tfminku. Kovadiinku
posadime jamkou na hlavitku tfminku a kritky \jbi.iek
podsuneme pod manubrium kladivka tak, aby se neopi-
ral o stinu promontoria (proto nesmi byt jamka v kova-
dlince piiliS hluboka),

XI-116 Kromi transpozitni metody s kovadlinkou mfi-

ieme pouiit t&i POW, ktej vsuneme mezi hlavitku
tfminku a vnitmi ulochu bubinku. Je radno bubinkovou
ploSku PORPu p k k j t kouskem fascie.
 XI. Operace otoskler6zy a tympanosklerozy

XI-117 Je-li timinek nehybny, je tfeba provest stapedek-

tomii (viz XI-30 a i 35) a na manubrium kladivka zavEsit
Schnknechtovu pr0ti.m se zavedenim jejiho tukoviho
polStafku do vchodu ovilneho okenka.

XI-118 Misto postupn popsaneho pii XI-1 17 lze vloiit

do ovalnkho okknka tukovy polStifek neb0 pfekryt je
stEnou veny neb0 fascii a na nich vztytit TORF! I v tomto
pPipadE je iadonci vloiit mezi bubinek a TORP fascii,
perichondrium neb0 st6nu veny.
V piipad;, i e promontorium je pokryto granulatni
tkani, odstranime ji Skrabkou. V hypotympanu a dolni
Easti mezotympana rozprostfeme silikonovou vloiku,
ktera saha od tubarniho usti k okrouhMmu okenku.
Vloika zabrafiuje srBstu bubinku s promontoriem
a umoini postupni. pferfistini zdraveho tubarniho epite-
lu na obnaienou mediilni st6nu bubinkovt: dutiny. Mis-
to silikonu lze pouiit teree hydrofilniho gelu. Po pfil roce
se provede zadni dolni tympanotomie a vloika se odstra-
ni neb0 se vyvede po zadni stEnE zvukovodu jeho prou-
iek, kterj se vytihne zpod tympanomeatalniho lalokn.
 XII. Tympanoplastickk operace

Obor otolaryngologie se v potitcich druhe poloviny dva-

cateho stoleti vyvijel ve znameni kofochirurgick+ch ope-
raci. Piispely k tomu novk fyziologick&poznatky o pro-
cesu slySeni, vyuiiti audiometrie, zavedeni antibiotik do
1eCby a prevence zan6tlivych onemocneni, vynilez a zdo-
konalovani operaEniho mikroskopu a specialniho instru-
mentaria. Tento pracovui a v9zkumn)i trend dosnd ne-
skonhl. Tympanoplastiky v nEm zaujimaji nejvEtSi pra-
covni prostor. Jejich ziklady a vjvojovi: smery vypraco- XI1-1
vali v letech 1951-53 W. Moritz, H. Wullstein a E Zollner.
N a schematickGch obrazcich 1-12 ie mazornEna pes-
trost ualezd na bubinku a ve stiedonSi, kdy je moino
provest ngkterou z tympanoplastickych operaci.

XII-1 Sucha neb0 mirnE: mokvajici mezotympanilni per-

forace.

XII-2 Nistenna perforace s ev. uzurou zadni horui stgny

kostEneho zvukovodu.

XI13 Perforace v membrane SchrapnellovE svEdf.ici vel-

mi tasto pro cholesteatom v atiku.

XII-4 Tympanosklerhza

XII-5 Velka nbtgnna perforace s pieruSenim ietEzu kfis-

tek.

XII-6 Velki nastgnni perforace s chybenim kovadlinky

a s defektem suprastruktnry timinku.

XII-7 Defekt bubinku s jizevnatmi zmEnami na stie-

douSni sliznici.

XI14 Subtotalni a i totilni defekt bubinku s chybenim

ietezu kdstek. Xn4-7
 XII. Tympanoplastickt: operace

XII-9 Mezotympanilni perforace s nalezem granulaci na

sliznici bubinkovk dutiny.

XU-10 Stav po konzervativni radikilni operaci (atiko-

-antro-meato-mastoidektomii) s pieru5enim ietgzu kds-
tek.

XII-11 Stav po konzervativni radikilni operaci s chybii-

nim kovadlinky a suprastruktury timinku.

XII-12 Stav pa klasicke radikalni operaci s obturujici

jizvou v krajing vyustkni sluchovk trubice.

Poznamka: V klinicki praxi se setkivame i s jinymi nale-

zy a kombinacemi zde uvedenych dvanacti obrazd.

Princip operace
Spofiva v ch'irurgicke naprav: patologick9ch zmkn na
pievodnbm ustroji zpfisobenych stfedouSnim zanktem
nebo ve spojitosti s nim diive provedenou sanafni opera-
ci. eele em operace je zlepSeni pievodni sloiky slySeni.

Indikace operace
1. chronicky stiedouSni zanet bez cholesteatomu neb0
s cholesteatomem,
2. residua post otitidem mediam,
3. fibrhza stfedou'si a tympanoskleroza,
4. kongenitalni anomalie,
5. traumatick&perforace bubinku.

Funktni podminky operace

- kochlearni rezerva viitSi nei 15 dB.
Kontraindikace
1. otogenni nitrolebni komplikace,
2. akutni zaniity hornich d9chacich cest,
3. tiiika percepfni nedosl9chavost.

ZnecittivGni
Operujeme v mistnim znecitlivEni nebo v celkovk
narkoze.
Mistni znecitliviini pii endomeatilni operaci se provadi
stejnii jako pfi operacich otosklerozy (viz obr. 11-7).
Mistni znecitlivgni pfi endauralnim a retroaurikular-
nim piistupu se provadi stejnii jako pii radikalni operaci
(viz obr. 11-3-4-5).

Pfiprava tympanoplastickkho laloku

Byla navriena iada tkani k zacelovini defektfi v bubinku,
k E e , stiina vbny, perichondrium, periost, tukova tka5,
tvrda plena mozkova, slimice ust, perikard, muskuloperi-
ostilni lalok aj. Z nich nejEastEji pouiivame epidermalni Dermoepidermilni lalok vytinime z kfiie za boltcem.
Stiip, dermoepidermalni lalok, fascii z m. temporalis, peri- Lalok z fascie m. temporalis ziskavime nasledujicim zpfi-
chondrium z tragu. sobem:
Epidermalni StEp ziskavame pomoci dermatomu neb0
skalpelu z k E e anteromediilni strany paie neb0 skalpe- XII-13 Vedeme endaurilni fez. Raspatoriem odloufime
lem z povrchu kdie na zadni strank boltce neb0 e b k i k u . k%i a podkoini tkanii od fascie m. temporalis.

XII-14 Dv6ma rozv6raCi rozevi-erne ranu a siruce zpfis-
Lupnime vetii plochu temporilni fascie. Fascie je ona
blana, kterou barevnE prosvitaji uponovk snopce m. tem-
poralis a nelze ji zam6riovat z listem normalni podkoini
tkane. Protneme fascii horizontalnim iezem ve vySi hor-
niho okraje processus zygomaticus.
Xll-15 Zavedeme nuiky mezi fascii a vlasrni m. tempo-
ralis a opakovanym rozevirinim nfiiek oddclime fascii od
svalu. Pinzetou nadzvedneme dolni okraj piiitiho fascio-
veho laloku a nfiikami jej odstiihneme od okolni fascie.
Lalok uloiime mezi dva listy spongostanu a zatiiime je
plochym zavaiim. V dalii fad provedeme sanaeni East
operace a pi-ipravu k tympanoplastice.
Vylisovany fasciovy lalok zbavime list6 spongostanu,
upravime jeho velikost a tvar a provedeme naplanovany
typ tympanoplastiky.
XlI-16 Aby implantat by1 dobie piiadaptovan ke zbyt-
k t m bubinku a ke kost6nemn peritympauickemu okruii,
je iadouci z periferni z6ny implantatu vystiihnout nEko-
lik trojuhelniekt nebo provbt nfiikami nekolik nistiihu.
Pfiprava laloku z perichondria tragu
XII-17 Vedeme iez 1-2 mm medialne a soubein6 s okra-
jem tragu.
XlI-18, 19 Odloui'ime kfiii od perichondria po obou
stranach tragu do hloubky 1 cm. VolnE vyenivajici chru-
pavku tragu pokrytou perichondriem v hloubce resekuje-
me.
 XII. Tympanoplastickb operac

XII-20, 21 OdlouCime perichodndriurn od chrupavky

a vloiime je mezi dva listy spongostanu a zatiiime.

XII-22 Zhjrvajici East chrupavky vritime na piivodni

misto a seSijeme s neodstranEnou Easti chrupavky.

XU-23 Okraje koiniho iezu nad vloienou chrupavkovou

Edsti seiijeme 3-4 hedvabn$mi stehy.

Poznimka: D o rimce tympanoplastik nepatii pouiiti

papirkii pfikladanych na terstve traumaticke perforace
buhinku a jejich nejbliigi okoli. Tento zpiisob je v danych
piipadech hojnE a s uspechem pouiivan.
Tympanoplastickj. vykon vyiaduje v prvi fizi operace
provedeni pfistupove cesty. Vzhledem k nalezu na bubin-
ku a stiedouSnich strukturach a patologick.5mu nalezu ve
stiedouSi a ve vybgiku bylo navrieno - kromE postupfi
uvedenych u radikalnich operaci - atikoantrotomii a ati-
kotomii vice pfistupovych cest.

DalSi piistupovk cesty pfi tympanoplastikach

Endomeatalni pfistupova cesta

je pouiivana u Siriich zvukovodk u malych suchych
perforaci huhinkii nebo u traumatickych perforaci.
U menSich suchycb nbtEnnych perforaci je moino pro-
vest zadni h o r tympanotomii
~ a retromyringickou tym-
panoplastiku. V tomto piipadE je moino snesenim kost-
niho pievisu nad kovadlinko-thinkovou krajinou pro-
vest kontrolu kfistek.

Endauralni pfistupovi cesta

s event. atikotomii nebo atikoantromastoidektomii. Lze ji
provkst dvojim zp6sobem.

XII-24 Pii nilezu suche perforace v bubinku a uiSim

zvukovodu provedeme endauralni fez, na nEj napojime
dalSi probihajici stropem zvukovodu k bubinku a na nEj
v poiadi tieti fez probihajici zadni stenon zvukovodu
peritympanilnt. ke dnu zvukovodu ve vzdalenosti 5-6
rnm od limbu.

XII-25 Meatalni lalok o d l o u ~ m eod zadni steny kost6-

neho zvukovodu a pieklopime jej na jeho ptedni stEnu.
Frezou rozSiiime zvukovod snesenim EBsti kortikalis zad-
N zvukovodovk. stEny. RozSiienLm piistupem provedeme
tympanoplasticky vykon. Je-li indikovina potieba kon-
troly buhinkovb dutiny, je moino provest zadni horni
tympanotomii odlouEenim tympanomeatalniho laloku
od kosti a ze sulcus tympanicus a snesenim pievisu nad
kovadlinko-timinkovou krajinou.
XII. Tympanoplastick6 operace 131

Pfi souEasuem diagnostikovankm neb0 suspektnim n C

lezu v atiku nebo e b E i k u napojime na operaci popsanou
sub XI1 24 atikotomii (odfrezovanim lateralni stgny ati-
ku) nebo atikoantromastoidektomii s ponechanim nebo
bez ponechani supratympanalniho kostniho mfistku.

Retroaurikularni transmeatilni
pfistupova cesta

XII-26 Z retroaurikulamiho fezu postupujeme zezadu

smErem ke vchodu do zvukovodu, anii bychom protali
periost. UEinime tak semicirkulirnim iezem v mistE
vchodu do kostgnkho zvukovodu a fez prodlouiime smi-
rem ke spina supra meatum. Malqm raspatonem odlou-
Eime periost s k 3 i od zadni kostEn6 stEny zvukovodu do
hloubky asi 1,5 cm, pi'ipadnt: a? k limbu. Frezou sneseme
povrchovou vrstvu zadui kostgne stEny zvukovodu.

XII-27 Asi 5-7 mm od vnitfniho konce zvukovodu pro-

tneme tento napfit mezi hod. XII. a VI. Od koncfi tohoto
iezu vedeme stropem a dnem zvukovodu podelnq fez.

XII-28 Takto vytvofenq meatilni lalok se stopkou ve

vchodu zvukovodu stotime zevnE a dvEma stehy dotasnE
pfiSijeme k obnaiene zadni ploSe konchy. Tim je sjednan
SirSi piistup k bubinku a moinost provedeni zadni homi
tympanotomie a kontroly bubinkove dutiny a kfistek.
Operace se ukonti tympanoplastickym vykonem.

Retroaurikularni transmeatalni pfistupova
cesta s uchovanim kostgntt stgny zvukovodu
a s drenaii antra
XII-29,30 OperaEni postup navazuje na piedchozi ope-
raci, avSak s tim rozdilem, i e navic obnaiujeme 6bEiek
a z jeho periostu vytvaiime lalok se stopkon v urovni
linea temporalis. Lalok, ktery na konci operace mDie byt
pouiit ke kryti trepanaEni dutiny, k jeji obliteraci neb0
k rekonstrukci zadni stEny zvukovodu, stoEime vzhDru
a vykonime operaci na zvukovodu tak, jak je popsana
XI1 26, XI1 27.
Nasleduje antromastoidektomie a transmeaalni tym-
panoplastika. Operaci ukon&ne zavedenim gumoveho
dr6nu do antra a jeho vyvedenim dolnim polem retroau-
rikularni rany, kterou sesijeme ve dvou vrstvich.
XII. Tympanoplastick6 operace
Pfistupova cesta zadni tympanotomii
podle Jansena
(Popis operace viz VI-78 a2 84)
Endauralni tympanomeatoplasticka cesta
s uchovinim kostEn6ho mDstku a osteoplastikou zadni
stEny zvukovodu a lateralni stEny atiku (podle Wiganda).
XIT-31 Vedeme endauralni fez, na ktej kolmo napojime
dalSi, vedeny stropem zvukovodu. Nasleduje peritympa-
nalni fez, vedeny 5 mm od okraje bubinku.
X11-32 Uvolnime meatalni lalok od kostEne zadni stEny
zvukovodu a piiloiime jej a doEasnym stehem jej pfipev-
nime k pi-edni stEnE. V zadni horni stEnE zvukovodu
vytvoiime frezou okenkovy otvor, jimi provedeme kon-
trolu antra a zadni Easti atiku. Zjistime-li v kontrolova-
nem terinu patologicke zmEny, pouiijeme otvor za 6-
chodisko k provedeni atikotomie, piipadni atikoantro-
mastoidektomie.
XII. Tympanoplastickb operace

XII-34 Jizevnat6 srfisty mezi medialni stEnou bubinkove

dutiny a bubinkem protiname a novimu snistu zabraiiu-
jeme vloienim silikonove folie. PoranEni periostu na st&
nach dutiny a na kfistkach je spojeno s naslednou tvor-
bon jizevnate tkinE. Je-li vyustt-ni Eustachovy trubice
blokovano tympanosklerotickhi masami nebo polypy
a granulacemi, odstraliujeme je klibtkami. Zdufelou sliz-
nici zde neodstrafiujeme, ale natiname vice povrchovymi
i-ezy srpkovitym noiikem. Obnoveni a udrieni prfichod-
nosti Eustachovy trubice lze uskutetnit transtympanalni
sondirii tuby. Nepodaii-li se sluchovou tmbici zpnlchod-
nit, zabezpecime nbledne provzduifiovani stiedouSi zave-
denim ventilaEni rourky do bubinkove dutiny (viz str. 51).
Sliznici na plotence ponechame, i kdyi je edematozni.
V tomto piipadE ji jen skarifikujeme. Granulace a drobne
polypy z plotinky vSak vidy odstrafiujeme jejich uvolnE-
nim a odsatim. U klasicky providzni radikalni operace
platil poiadavek uplneho odstransni sttedouSni vystelky.
V sourasne dobE pfi provadEni tympanoplastickych vy-
konfi v napojeni na radikalni operace se mnozi autoii
naopak snaii stfedouini vystelku co nejvice chranit a iidi
se nasledujicimi smErnicemi:
- Podaii-li se beze zbytku odstranit cholesteatomovou

matrix z bnbinkove dutiny a neni-li vystelka pod ni

- Jsou-li pi-itomny granulace, odstranime je liickovitymi
XII-33 Operaci ukontime provedenim tympanoplastiky
a rekonstrukci lateralni stEny atiku ev. zadni stEny zvuko-
vodu chrnpavkovym implantitem z cavitas conchae,
chntpavky nosni piepaiky nebo ze Zebra.
KromE zde uvedenych bylo navrieno vice druhfi pii-
stupovych cest k provedeni tympanoplastickiho vykonu.
Od zde popsanych se vSak liSi jen v podrobnostech.
Kontrola bubinkovk dutiny
Po provedeni piistupovi cesty a pied vlastnim tympano-
plastickym vykonem je ve vEtSinE piipadfi tieba provist
kontrolu bnbinkove dutiny. Opticky a manipulaEni pii-
stup do ni si zjedname provedeuim zadni horni tympano-
tomie, ktera se podstatnE liSi od zadni tympanotomie, jak
ji navrhl Jansen. Zadni horni tympanotomie je podrobnt-
p o p i n a ve stati o ti-minkovych operacich str. 110.
Po provedeni tympanotomie a sneseni kostniho pi-evisu
patologicky zmznt-na, ponechavaji ji in situ. Nepoda-
ii-li se matrix do posledniho zbytku odstranit, nelze
provest tympanoplastickou operaci.
kliStkami bez porudeni mukoperiostu. Je-li mukoperi-
ost na vEt5i ploSe poruSen, nahrazujeme jej implantdty
ze sliznice Eelistni dutiny neb0 pi-iklidame na promon-
torium silikouovou folii nebo bubinkovou dutinu vypl-
nime parafinem, ktery se rozpouSti pii teplotE 42 stup-
I%, a po 6 mEsicich piistoupime k vlastni tympanoplas-
tick6 operaci.
- Je-li vystelka stiedouSni dutiny pokryta plochobunt-t-
nym vrstevnatym epitelem, odstranime ji a i na kost
a v uvahu pfichazi vySe uvedene pouiiti sliznice z Ee-
listni dutiny, silikonove folie neb0 doEasne vyplnE para-
finem.
- Je-li chorda zaujata cholesteatomem, je ji nutno v ce-
lkm pnlbEhu bubinkovou dutinou resekovat. TotM se
tyka Slachy m. tensoris tympani.
- Jestli kfistky vEzi v plaSti z matrix, odstraliujeme je
kromt- plotknky ti-minku.
- Je-li pohybli* timinek obrostly granulacemi, prove-
deme tympanoplastiku IV s ponechanim otvont pro
ti-minek. Operovany musi byt po zhojeni peElivE kon-
trolovan.
- Tympanoskleroticke hmoty na sliinici promontoria

nad kovadlinko-timinkovou krajinou kontrolujeme ana-
tomicky stav kfistek a jejich pohyblivost s vyuiitim oken-
kovhho reflexu. Zdui-elou sliznici na medialni stEnE bu-
binkove dutiny ponechavame. Jeji oplasknuti docilime
mirnou skarifikaci jejiho povrchu zahnutou jehlou. Poly-
py a granulace odstrafiujeme bez poikozeni mukoperios-
tu j e m n h i IiiCkovithi kligtkami.
nemusi negativng ovlivfiovat sluchovou ostrost a pone-
chime je in situ. Zaujimaji-li velkou plochu bubinku,
odstrafiujeme je zvenci a na misto piikladame epider-
malni StEp. Je-li napadena Slacha m. tensoris tympani
a m. stapedii, resekujeme je. 0 osikuloplastick~chma-
nipulacich bude pojednano u jednotliv$ch typfi tympa-
noplastik.
134 XII. Tympanoplasticki: operace

V zavEreEnem hodnoceni uvedenych smgrnic je tieba

na zaklade praktickych zkuSenosti iici, i e konzervativni
vztah operatera ke stfedouSni sliznicije u tympanoplastik
bezprostiednc navazujicich na nizne typy trepanatnich
operaci spojen s vEtSim nebezpeeim recidiv cholesteatomu
nei v piipadech klasicky providEnk radikalni operace.

RozdCleni tympanoplastik podle Wullsteina

XU-35 I. typ: Myringoplastika. Operace spotivi v pie-

5
kryti perforace v bubinku tympanoplastickym lalokern,
ktery pfiliha ke zbytkdm bubinku, piipadne i k okolni
kosti. ~ e t E zkfistek je neporuSen.

X11-36 11. typ: Provadi se, jestliie pii soutasne perforaci

chybi manubrium kladivka. Tympanoplasticky lalok kry-
_ a . -- - - 5 .
- C c-

je perforaci a soutasni. piilehi k dlouhemu vybeiku ko-

vadlinky. . 2 'fi+ ,

XII-37 III. typ: Kolumelizace. Provadi se, chybi-li kla-

divko a kovadlinka neb0 jejich zbytky byly odstrancny
a z6stava jen pohyblivy timinek. Tympanoplasticky lalok
se klade na neb0 pod zbytky bubinku a na okolni kost . --7-. . *-. -.
\
(I<,

a naleha na hlavitku timinku. Vytvaii se takzvana mElka

bubinkova dutina. S odstupem tasu se do ramce typu 111. XII-3fj
zahrnuji rekonstrnktni vykony providEnk na jednom ne-
bo na vice tlincich ietczu kdstek. Nap?. chybejici East
suprastruktury neb0 cela chybcjici suprastruktura se
nahrazuje autologni neb0 heterologni protizou.

XII-38 IV. typ: Ekranizace. Provadi se, chybi-li zpravi-

-

dla pii velkk (subtotalni) perforaci bubinku neb0 po

radikalni o p e r a c i kladivko a kovadlinka a ze timinku
zbyla jen pohyblivi plotknka. Tympanoplasticky lalok
kryje vEtSi t i s t mediilni stEny bubinkove dutiny, piipad-
nE: atikn. Piepaiuje dolni Easti mezotympana a hypotym-
pana a piiklada se k dolnimu kostZnimu peritympanicke-
mu okruii. Tim je vytvoiena tzv. zbytkova bubinkova
dutina komunikujici vpiedu s tympanilnim vyustEnim
sluchove trnbice. Okrouhl6 okenko je ve skrytu zbytkove
sluchov~dutiny chrancno pied zvukovym vlnenim, kteri:
by jinak ruSivE interferovalo se zvukovymi impulsy vnika-
jicimi do hlemyidE ovalnym okinkem. Vysledkem je zlep-
Seni pievodni komponenty slySeni. V soutasne dobe je
ekranizace zatlaEovana do pozadi metodami kolumeli-
zatnimi.

XII-39 V. typ: Provadi se, chybi-li kladivko a kovadlinka

a z timinku zbyla jen nepohybliva plotenka. S tirnto
nalezem se Easteji setkavime u stavd po radikalni operaci.
Pii operaci se vytvaii v lateralnim kanalku fenestra, na
kterou se piiklida tenky tympanoplasticky lalok, jehoi
dalSi uloieni je stejne jako u typu IV.
XII. Tympanoplastick6 operace 135

XI140 V1. typ: Provadi se pii stejnem nalezu jako u typu

V. Rozdil v operaci spoEivi v tom, i e se providi platinek-
tomie (pii zachovanem nehybnkm timinku stapedekto-
mie). Tympanoplasticky lalok vystyli prohlubefi oval-
neho okenka a v dalSim je shodny s postupem pii IV.
nebo V.

Poznamka: Zikladni podminkou fnnkEnE usp6Snk tym-

panoplasticki operace je volna prdchodnost Eustachovy
trubice.

I. typ - Myringoplastika

Myringoplastika je nejEastEjSim tympanoplastick~mvy-

konem. Pokud se tyka funkce, je ze vSech typfi tympano-
plastik nejusp6SnEjB. U SirSich zvukovodfi ji providime
endomeatalnim piistupem, u uiSich zvukovodd z endau-
ralniho piistupu, jak je popsano na str. 23. V tEchto
piipadech snagime Easto kortikalis zadni st6ny zvukovo-
du za uEelem lepSiho piistupu k bubinku.

XI14la Mnohdy je tympanoplasticky vykon znesnad-

nEn piiliSnym vyklenutim piedni stEny zvukovodu. Vy-
klenuti znemoifiuje optickou kontrolu piedni bubinkove
plochy a znesnadfiuje manipnlace s kofochirnrgickymi
nastroji pii operaci. V takovych piipadech vytvoiime na
piedni stEnE zvukovodu SirSi meatilni lalok se stopkou ve
vchodu do zvukovodu a s volnym koncem pii piednim
okraji bubinku. Lalok stoEime sm6rem ke vchodu do
zvukovodu a frkzou kostgnk vyklenuti piedni st6ny snese-
me. Piiloiime lalok na pfivodni misto a provedeme my-
ringoplastiku.
K zacelovini perforaci v bnbinku pouiivame nejtastEji
fascii z m. temporalis, v dnthk fad6 perichondrium, kGii
za boltcem a k E zvukovodu. Tympanoplasticky lalok
piikladame ba zevni plochu bubinku, EastEji vSak na
vnitmi plochu. VzacnEji vklftdime jeho periferni lem
mezi epidermilni a vazivovou vrstvu okrajd perforace.
VSechny tympanoplasticke operace providime pod kon-
trolou mikroskopem.

XII-41b Na obrazku je znazornena stiedn6 velka mezo-

tympanalni perforace. Pied pfiloienim tympanoplastic-
kiho laloku odstranime srpko* noiikem neb0 jehlo-
vym bodcem jeji lem.

XII-42 Ve vyznatenkm rozsahu provedeme Skrabkou ne-

bo kyretkou deepidermizaci bubinku vktng limbovkho
okrnii.
XII. Tympanoplastick6 operace
forace a provedon deepidermizaci zevni strany bubinku
v rozsahu vyznaEenbm na obr. XI1 47. Vytnou srpkovym
a po1okrnhov)im noiikem pruh kfiie ze zadni s t b y kostb
neho zvukovodu, pfekryji jim perforaci, piiloii jej na
piipravenon deepidermizovanou plochu bubinku a tva-
rovE jej piiadaptuji.
XII-49 Plester pouiiva k zevnimu piekryti mezotympa-
nalni perforace stopkaty lalok z k E e kostEne Eisti zevni-
ho zvukovodu.
XII-SO Velke a i subtotilni perforace bubinku mfiieme
zacelit piiloienim implantatu zevnE na zbytky bubinku
a na obnaieni piilehle zvukovodov~ okruii. Nejdiive
odstranime noiikem lem perforace a provedeme deepi-
dermizaci celk zevui plochy zbytku bubinku. Sikmo nebo
kolmo lomenym polokrnbovLm noiikem vedeme fez tb-
nE podel obvodu limbu s 7jjimkou mezi hodinou XI
a I. V peritympanickem prstenci zvukovodove kfiie pro-
vedeme n6kolik n%e& delky cca 7 mm, k E i mezi naiezy
uvolnime od kosti a pieklopime ji smzrem k vchodn do
zvukovodu.
X I I d l Piedem piipraveny lalok z fame m. temporahs,
z perichondria neb0 z periostu tvarovi: a co do velikosti
upravime, na jeho obvodu provedeme nEkolik nbtiihfi
a pilloiime jej na obnaiene pentympanicki zvukovodove
okruii a na zbytky bubinku. Nektefi autofi vkladaji
pfedtim do mezotympana kousky gelfoamn jako podklad
pro implantat
XII-52 Periferni lem implantatu piekryjeme k E i zvuko-
vodu a piiloiime na nEj epidermalni St$ piipravenj!
z kGie za boltcem. DokonEeni operace je stejni jako sub.
XI1 43.
XII-53 Jiny zpfisob myringoplastiky je vkladini okrajo-
v6ho lemu implantatu mezi epidermalni a vazivovou vrst-
vn bubinku. Provedeme obvykle odstrancni okrajoveho
lemu perforace a Sikmo nebo kolmo lomenym hackem
odddime epidermilni East bubinku od vazivovk Cisti pfi
okraji perforace v zoni: Sirokk 5-7 mm.
 4
2
XII. Tympanoplasticki operace ,!

XU-54,55 V uvoln6ue zone epidermalniho krytu prove-

deme n6kolik naiezd a takto vytvoienk useky epidermis
stoEime smerem k limbu.

XII-56 Pies perforaci a obnaienou z6nu vazivove vrstvy

piemostime implantit a jeho okraje piikryjeme zmin6-
njm epidermilnim krytem. I v tomto piipade, podobng
jako v piedeglqch, je moino vytvoiit v mezotympanu
gelfoamovou oporu pro implantit, k t e j mEeme ze ze-
vn6jSka piik j t epidermalnim Stepem. ... ;.

XII-57, 58 Jii delSi dobu se myringoplastiky pievain6

provid6ji pfikladanim implantatd na vnitiui bubinkovou
stranu. Vqhoda spoEiva v tom, i e hojeni probiha rychleji,
ie se operovan? bubinek formuje dokonaleji a zejmena i e
nedochizi k odchlipeui tympanoplastickeho laloku od
dolni a piedni EBsti bubinku nebo jeho zbytku. V techto
mistech sviri st6na zvukovodu s bubinkem o s t j uhel
a implantit jej snadno pii nedostatefnem piitamponova-
ni piemostilje. V pnlb6hu hojeni i po n6m ma tat0 East
implantatu tendenci posunovat se sm6rem ke vchodu do
zvukovodu a m6ie se nezkuSen6mu jevit jako bubinek.
Odsunovhni implantatu je piiEinou funkhiha neusp6chu
tympanoplastiky. Na obrazku XI1 57 je znizornen nasle-
dek nedostatetneho pfitamponovini implantatu v podo-
bE jeho odsunu od dolni Eisti bubinku. Na obrazku
XI1 58 je znazorn6no spravnk provedeni piitamponovani.
Odsunovani implantatu m s e m e piedejit, jestliie ve fuu-
du zvukovodu sneseme frizou pied bubinkem East kost6-
n6 dolni a piedni st6uy zvukovodu.
Na obrizcich XI1 59, 60, 61 a 62, je znazorngn jeden
z uiivanqch postupd retromyringicke myringoplastiky.

XU-59 Po obvyklk piedchozi excizi okraj6 perforace ve-

deme ve vzd&lenosti5-7 mm od limbu neuplnq cirkul~rui
fez a odlouEime takto vytvoienJi neuplnq koini prstenec
od kosti vktn6 limbu ze sulcus tympanicus.
XII. Tympanoplastick&operace
140 XII. TyrnpanoplastickC operace

XlI-65 Pii myringoplastickych operacich se osv6dCil tzv.

proSivaci zpfisob rozprostirani implantitu za bubinkem.
Postup je nisledujici:
Provedeme nejmen6 4 kritke naiezy paralelni s okra-
jem perforace a v z d i l e n a i od nEj asi 2 mm. Nasleduje
vsunuti implantatu, nejlepe fascie, perforaci do bubinko-
ve dutiny (Vsunuti je moino provest tki z kratkeho
peritympanickeho iezu spojeneho s pfirngi-enE velkou
luxaci limbu.)

XII-66 Do naiezfi zavadime tenkou odsavaci trubiEku

a postupn6 povytahujeme cipky fascie smgrem do zvuko-
vodu. Zajistime tak spravne rozprostieni implantatu na
vnitfni stran6 bubinku i jeho spolehlivou fixaci. Je vhod-
ne piiloiit zevng na implantat epidermilni Step.

Myringoplastiky z alloplastickTjch tkgni

Jako vhodny tympanoplastick$ material pro myriugo-

plastiky se osv6dCily bubinky, ev. kfistky z jinkho jedince.
(Zpravidla z mrtvoly.) Jejich pouiiti je podmineno takika
Ctvrtletni piipravou a konzervacf alloplastu v roztoku
formaldehydu a posleze v Cialitu, kdy mj. je alloplastick$
preparat zcela zbaven epitelialni pokrjvky.

XII-67 Alloplast je dodadn z tkafiovi banky v podobE

bubinku s cca 8 mm Sirokym rukavcem kfiie svukovodu
a s napojenim na manubrium kladivka. Mfiie bft vSak XII-68
napojeu cely ietEz kfistek vktn6 timinku.
Alloplastick&myringoplastiky mhieme provadet ces-
tou endomeatalni (ev. endaurilni) a cestou retroauriku-
larni. Prv$ zpfisob volime pii suchych perforacich, drub$ jemce a ,pravime ji tak, tvarovg odpovidala zvctgen~
pii souEasnem chronickern zin&tu(cholesteatomu). perforaci. Ohfizneme okraj perforace a vytvoiime kolem
Endomeatalni cestou lze vykonat myringoplastiku par- .; 5 mm hlubokou kapsu, mezeienou mezi epider-
cialni a totalni. malni a vazivovou vrstvou bubinku. P i i o s t 6 n i perfora-
ce a vsunuti okrajfi alloplastickiho implantatu mezi epi-
X11-68 Pii endomeatalni parcialni myringoplastice vy- dermalni a vazivovou vrstvu se dEje stejnE, jak je znazor-
tneme z alloplastu darce vEtSi East nei je perforace pii- n6no na obr. XI1 53 a i 56.
XI1 Tympanoplasticke operace - 141

Xll-69 Totalni myringoplastiku provadenou alloplasric-

kym implantatem endomeatilni cestou vykonavame
u snchych, velkych, subtotilnich perforaci s neporuie-
nym ietezem kfistek. Nejdtive musime oddGIit kladivko
od bubinkoveho alloplastu. Vedeme mukoperiostem ma-
nubria a krCku podelny fez a postupnt. vyjmeme z muko-
periostalniho obalu cele kladivko. Tim je bubinek pfipra-
ven k implantaci. Naslednje obi-iznuti okraje perforace
a deepidermizace zbytkd bubinku. Odloutenou epider-
mis vloiime do Ringerova roztoku. Vyluxujeme anulus
cartilagineus ze sulcus v celem jeho rozsahu a spolu s nim
odstranime zbyvajici vrstvy bubinku vEetn6 Schrapuelo-
vy membrany. V kdii zvukovodu koneici pi-i sulcus tym-
panicus provedeme 3-4 radialne vedeni niiezy 1 cm
dlouht-.

X11-70 OdlouCime od kosti a i do vzdalenosti I cm od

sulcus tympanicus peritympanicky koini prstenec a jeho
tasti stotime smerem ke vchodu zvukovodu.

XII-71 Deepitelizovany bnbinkovy alloplast vsuneme

k fundu zvukovodu a piiloiime jej k sulcus tympanicus
tak, aby manubrium a processus brevis piijemce piesn&
zapadly do mukoperiostalniho obalu po odstranenem
kladivku donitora.

Xll-72 Zvukovodovy prstenec bubinkoveho alloplastu

rozprostieme na obnaiene peritympanicke kostni okruii
a p f kryjeme jej kdii piijemcova zvukovodu. Fixaci allo-
plastu k manubriu, k sulcus tympanicus a ke kostt.ne
stEn6 zvukovodu zajistime fibrinovym lepidlem. Na zvu-
kovodovou plochu bubinku piiloiime v RingerovE rozto-
ku uloiene Casti epidermis ze zbytkd pfivodniho pfijem-
cova bubinku. Nasleduje volne vytamponovani zvukovo-
du, ktere zruSime mezi 10. a 12. pooperai-nim dnem.

Alloplasticka myringoplastika
z retroaurikularniho iezu
je provadena jak pR suche perforaci, tdk I p h boucdbnem
chronickem stfedouinim zanstu s ev cholesteatomem
142 XII. Tympanoplastickt.operace

XII-73 l?ez kfiii vedeme 3 cm za retroaurikulirni j h o u .

Kfiii pied iezem odloutime od periostu a pfeklopime ji
k zadui stEnE boltce. Periost protiname o nEco bliie ke
zvukovodu, odlouEime jej od kosti a pieklopime jej do-
piedu ke koinimu laloku. Odloutime raspatoriem koini
zvukovod od kosti spoleEnE s annulus fibrosus, se zbytky
bubinku a ev. kfistek (jsou-li patologicky zmEnEny).

XII-74 Zvukovod stotime o 180 stup5fi smErem ke cavi-

tas conchae a t i s t odpovidajici fundu odstiihneme spo-
leEnE s annulus fibrosus a zbytky bubiuku. Jsou-li kfistky
uchovany a bez patologickych zmEn a v atiku, antru
a vybciku piedpoklidame normalui nalez, provedeme
alloplastickou myringoplastiku stejnym zpfisobem, jak je
uveden sub. XI1 71 a XI1 72, a koini zvukovod uvedeme
do pfivodni polohy.
Jsou-li kfistky patologicky zmEnEny uebo v atiku a an-
tru ziejmE pietrviva zanEt, napojime ua dosavadni po-
stup (viz XI1 73 a XI1 74) Janseuovu zadni tympauotomii Nasleduje odstranEni zbytkfi kfistek, pokud nebyly jii
spojenou s radikilni operaci (viz str. 70) nebo pouhou piedtim odstrangny se zbytkem bubinku a peritympanil-
radikilni operaci. ni Eisti zvukovodu (viz XI1 73 a XI1 74).

XII-75 DSve nei piistoupime k tEmto trepanaEuim vy- XII-76 ZavadEni alloplastick6ho implantatu se dEje bud
konfim, vyfremjeme a uvolnime z planum mastoideum zvukovodem, nebo trepanaEni dutinou. Implantat se
kostEny blok, ktery pouiijeme pfed ukoutenim operace sklida z bubinku s peritympanickym koinim lemem
k rekonstrukci zadni horni stEny zvukovodu. a kfistek.
 :...... i

XII-77 Je-li zachovan cely tfminek piijemce, pak z kds-

tek dirce jsou zastoupeny kladivko a kovadlinka.

.....................
XII-78a, b, c Chybi-li u piijemce suprastmktura timin-
:. .,.....-.
i i
.:-.....<i.
ku, pak v ietbu darcoech ktstek jsou zastoupeny kla-
i divko, kovadlinka a suprastruktura tiininku.
..*J ..,
"

XII-79, 80 DoSlo-li ke ztratg plotknky, pak darce po-

skytuje s bubinkem vSechny kdstky.
ZavadEni implantitu je spojeno s 1okalizaEnim upies-
nEnim donatorova anulus fibrosus v sulcus tympanicus,
s upiesninim interosikul~michkontaktii a s navaznosti
buhinkovych svald donatora na Slachy piijemce. Vy-
znamnou ulohu hraje piitom fibrinovk lepidlo.

XII-81 Posledni faze operace je znovuvytvoieni odfrezo-

van6 zadni horni stEny zvukovodu. Na piechodu trepa-
n a h i dutiny do dutiny zvukovodu vytvoiime diamanto-
vou frizou o p r h 6 2~ mm Zlabek, do nEhoi vsadime
kosthou plotnu, ziskanou na poEatku operace z planum
mastoideum. Na jeji meatalni plochu piitamponujeme
t i s t kEie zvukovodu. Na plochu hledici do trepanatni
dutiny piiloiime periostalni lalok vytvoien? pii retroau-
rikularnim iezu na poCa€ku operace. Zastavime petlivg
,-., .................. ......, krviceni. Vytamponujeme o b v y k l ~zpdsobem zvuko-
*.., vod a okraje retroaurikularniho fern seSijeme ve dvou
vrshdch. Trepanaki dutinu drenujeme gumovou hadiE-
kou vyvedenou navenek dolnim pdlem tany.

.L... .:, ...- 11. typ tympanoplsstiky padle Walkkina

,
se provadi v pi-ipadech, kdy chybi manubrium kladivka
a zkstiva jen kovadlinka s pohyblivym tiininkem. V tom
p8padE klademe tympanoplasticky lalok na dfouhy vy-
b6iek kovadlinky.
 XII. Tympanoplasticke operace

XIl-82 Obrazek pfedstavuje pfechod mezi subtotalni

a totalni perforaci bubinku. Z kladivka zbyva jen hlaviE-
ka s krfkem a nepatmym pahylem manubria.

XU-83 Z obrazku lze vyEist, i e zbytek bubinku by1 de-

epidermizovan, zbytek kladivka z mezotympana a atiku
odstrancn a i e tympanoplasticky lalok uzavirajici perfo-
raci spoEiva na processus longus kovadlinky a na peri-
tympanickem kosthem okruii, kdeje piekryt k E i fundn
zvukovodu.

HI. Typ tympanoplastiky podle Wullsteina -

kolumelizace
Princip operace viz obr. Xll-37

Kolumelizace bubinkem
Provadi se pii celistvem pohyblivem riminku v pnpa-
dech, kdy chybi kladivko a kovadlinka neb0 jejich zbytky
byly odstrangny.

XII-84, 85 Vytvofime v zadni sten5 zvukovodu asi 7-8

mm iiroky tympanomeatilni lalok, vyluxujeme zadni
polovinu anulus fibrosus ze sulcus tympanicus, bohatc
sneseme kostni pievis nad krajinou kovadlinko-timinko-
vou. V zadnim hornim Etverci bubinku provedeme malou
incizi, odpovidajici svjm umistcnim hlavitce timinku.
Zadni horni f i s t bubinku vtlafime do mezotympana tak,
aby hlaviEka timinku proSla zminenou incizi. Zvukovod
v y p l ~ m eoznaEenymi tamponujicimi g i z o e m i smotky,
ktere odstranime 10. den po operaci. Podobny postup je
p f poniiti volneho tympanoplastickeho implantatu.

XII-86 Postup podle Cerneho je pii celistvim bubinku

zpoEitku stejny jako XI1 84 s tim rozdilem, i e meatalni
East laloku je delii. Zadni Cast bubinku nevtlatujeme do
mezotympana, ale podsunujeme pod ni meatalni f i s t
tympanomeatalniho laloku tak, aby do210 ke kontaktu
s hlavitkou timinku. Zbyvajici obnaienou East zvukovo-
du piikryjeme volnym koinim lalokem.
XII. Tympanoplasticke operace

Transpozice sluchovych kfistek

Provadi se na hlaviEku celistveho timinku v ramci cympa-
noplastiky 111, je-li defektni dlouhy @b6iek kovadlinky.

XI1 87 Mezi bubinek, resp. tympanoplasticky lalok vloii-

me opracovanou zbyvajici East kovadlinky, na jejii kon-
taktni strant. s hlaviEkou tfminku jsme vyhloubili dia-
mantovou frezou mElkq dblek. K temui uEelu se hodi
hlaviirka s krirkem kladivka (je pouiivana i chrupavka
z jink Easti tda).

Xll-88, 89 Chybi-li kovadlinka, odpreparujeme manub-

rium od bubinku kromt. umba, resekujeme ligamentum
laterale mallei a transponujeme hlaviEku kladivka na
hlaviEku timinku. Nebo po odpreparovani manubria
s umbem a po prot6ti Slachy m. tensor tympani transpo-
nujeme manubrium s umbem na hlaviEku neb0 k r k k
timinku. Pri tomto vykonu je e h o d n k resekovat hlavitku
kladivka. Trvanlivost kontaktfi transponovanqch kfistek
Ize zajistit pountim ionomerniho cementu.
XII-90 Chybi-li East processus longus nebo processub
brevis kovadlinky, je moine pouiit jejiho zbytku k inter-
pozici na hlaviEku timinku a pod krirek kladivka.
Xll-91 Byla provadena kolumelizace klinem chrupavky,
vloienym mezi hlaviEku timinku a limbus nebo bubinek.
Interpozice a kolumelizace jinymi
autoplastickyrni materikly
X11-92,93,94 V pfipadi, kdy chybi menSi Cast dlouheho
vybEiku kovadlinky, lze pouiit opracovaneho ulomku
kosti z processus mastoideus, do n6hoi je vyhloube-
na mElki jamka. ~ l o m e kpfiloiime jamkou k hlavike
tfminku a souEasnE:jej poloiime pod zmenSeny dlouhy
vybEiek kovadlinky.
 XII. Tympanoplasticki. operace

XII-95,96,97 Chybi-li vEtSi East processus longus kova-

dlinky, vytviii Sade z kouskn kosti z bradavkoveho vy-
bEiku jehlan se zaoblenymi rohy (tripod) a piiklidi jej
vrcholem dolh na vSechny tii khstky tak, aby se nedoty-
kal promontoria. Jeho zakladna je v kontaktu s vnitini
stranou tympanoplastickiho laloku neb0 bubinku.

XII-98 Pii uplnem defektu dlouhiho vybEiku kovadlin-

ky je moino poniit opracovaneho kostniho ulomku, kte-
ry vmezeime mezi hlaviEku a krtek timinku a manubri-
nm.

XII-99 Je-li jen nevelka diastaza med processus lenticu-

laris a hlaviEkou timinku, je moiui obnovit pfevod kostE-
nym neb0 chrupavkov* klinkem, vloienym mezi hlaviE-
ku tifninku a processus lenticularis. K jeho fixaci pouiije-
me ionomerni cement.

UmElk a autoplastickk materialy

jako pfevodoe Elanek k hlaviEce timinku,
k plotknce a k ovalnkmu okknku
XII-100, 101 Bylo pouiito nerezavEjiciho dratu jako
spojky mezi manubrium a hlavitkou timinku neb0 poly-
etylenove trubiEky mezi hlavitkou timinku a bubinkem,
z nii se vyvinul PORP, a 1Slzn);ch keramickych kolumel.
XII. Tympanoplastick&operace

XII-102 Mezi zbytek kovadlinky a hlaviEku timinku je

interponovan polyetyknovy sloupek neb0 trubiEka, teflo-
nova trnbitka ve tvaru degtniku, dratina spojka.

XII-103 Pii chybLjicim processus lenticularis neb0 EBsti

processus longus se osvLdhla ionomerni cementova spoj-
ka, kterou operatb vytviti z postupni tuhnoucich Easti-
Eek ionomer cementu.

XII-104 V piipadech, kdy zbyla z timinku jen pohybliva

plotenka. pouiiva se ke kolumelizaci dochovana kova-
dlinka, opiena kratkym vybiikem o plotenku a dlouhym
vybiikem (nebo jeho Eisti) o bubinek neb0 naopak.
UpevnEni polohy implantatu mk2e byt zabezpekno ob-
loienim Easti kolumely kousky gelfoamu neb0 pouiitim
fibrinove piny neb0 ionomerniho cementu.

XII-105 Stejnym zpksobem jako u XI1 104 lze pouiit ke

kolumelizaci mezi plotenkou a bubinkem kladivko, opie-
ne umbem o plotenku. Ke kolumelizaci jsou pouiiviny
tei diamantovou frezou opracovank kousky kosti z bra-
davkoveho vybiiku, z chrupavky z boltce bez perichon-
dria neb0 s perichondriem neb0 i pouha vazivova tkaii.

XII-106 Jako interpozieniho Elanku med pohyblivou

plotenkou a kovadlinkou lze pouiit alloplastickeho mate-
r i a l ~NejCastEji
. je to nerezavijici ocelo\j neb0 tantalovf
drat, meni se osvEdEily dole Sikmo sefiznute polyetyleno-
v& trubitky. ZakonEeni dratku na plotence m i podobu
kliEky.

XI1-107 Na obrizku je znazornEno propojeni nerezaviji-

cim ocelovpm neb0 tantalovym dratkem mezi dlouhym
vybcikem kovadlinky a pohyblivou plotknkou. LepSi do-
tek dratku na p l o t h k u poskytuje tukovq snopetek napo-
jeny na dritek s t e j n m zpfisobem jako u Schuknechtovy
protezy.

@
XII-195

\\\\\( ul111~1~11(1llt[

:. ..,...
,'..~..
',,.,
.!.~
,.L,;
X" .+
J;,<,i>.,?..*:.'..':
..

xr- - - 5
 XII. Tympanoplastickt operace

XII-108 Dratek mdie byt pouiit i pii chybijici Easti

processus longus.

XII-109 Mezi kovadlinku a plotenku je moino interpo-

novat polyetylenovou, dole Sikmo seiimutou trubieku.

XII-110 Chybiji-li vSechny kfistky a ztistala jen po-

hybliva plotbnka, je chybijici i e t k kdstek nahraiovan
TORPem, ktej je kladen mezi plotknku a bubinek neb0
tympanoplasticky lalok. K jeho vyrobi se pouiiva
rdznych hmot pod rhnymi nazvy: Silastik, Teflon, Cera-
vit, ionomerni cement, polyetylenove vfrobky. Je vyrabin
v podobi T neb0 debtniku neb0 ploSni nalevky.
Do r h c e rekonstrukEnich vqkonb na ietEzu poruge-
nych kdstek patii rekonstrukce uvedene u alloplastickych
myringoplastik, viz str. 141-143.

XII-111, 112 Je-li plotbnka nehybni a zanEtlive z m h y

nejsou piitomny, provadi se platinektomie, okinko se
kryje fascii, stinou veny, tukovou tkani neb0 gelfoamem
a mezi takto kryte okknko a bubinek neb0 tympanoplas-
tick9 lalok se vklidi TORI?

XII-113, 114 Jsou popdny piipady, kdy do prohlubnE

otevieneho okinka bylo kladeno zakonEeni kratkeho
vybiiku kovadlinky, zatimco upraveny dlouhy vybiiek
by1 vsunut do ,,kapsye' v laloku neho na bubinek neb0 na
tympanoplasticky lalok.
XI1. Tympanoplastickb operace

XII-115 PodobnE byla do prohlubnE ovalneho okenka

zavadkna zeitihleni hlavitka kladivka nebo umbo uvol-
nkneho manubria. Ve vSech piipadech pouiiti heteroplas-
tickeho materialu jako PORPu nebo TORPu je nutne
vkladat mezi jeho kontaktni plochu a bubinek nebo tym-
panoplasticky lalok ma19 Stip fascie, perichondria nebo
periostu z tila operovaneho jedince.

IV. typ tympanoplastiky podle Wullsteina -

ekranizace

ZastinEnim okrouhkho okenka se ~v6tSitlakovy r o ~ d i l

zvukovych impulsh mezi ovalnym a okrouhlym okenkem
a odstrani se neiidouci interference zvukovych vln. Proto
zakryt (zastinzni, ekranizace) okrouhleho okenka v otev-
fen6 bubinkove dutin6 zlepiuje sluch.

XII-116 Odstranime pas vystelky bubinkove dutrny nad

a mezi okrouhlym okenkem a tympanalnim vyustknim
sluchove trubice. Jsou-li pfitomny v dolnich dvou tieti-
nich zbytky bubinku, odstranime jejich lem a provedeme
jejicb deepidermizaci. Od obvodu dolni poloviny bubin-
ku odloutime do vzdalenosti 7-8 mm pas zvukovodove
kfiie, obratime ji IaferalnE a na tiech mistech ji nastii-
hneme.

XII-117 Na lfiiko z obnaieue kost~promontoria a zvu-

kovodu piiloiime tympanoplasticky lalok piipraveny
z temporalni fascie nebo perichondria tragu, z periostu
nebo ze stkny veny. Vytvoii se tim tzv. zbytkova nebo tt.2
mala bubinkova dutina, v nii jsou vzajemuE propojeny
prostory kolem vyustkni sluchove trubice, hypotympa-
num a kolem okrouhMho okenka.

Xll-118 Khii zvukovodu piekryjeme okraje implantatu

a provedeme volnou tamponadu zvukovodu.

Xll-119 V mnoha piipadech byva vystelka medialni st&

ny bubinkove dutiny jizevnatk zmknkna, pokryta grauu-
lacemi a zrohovatelou epidermis.

XU-120 V takovych piipadech zmi.ni.nou *stelku od-
stranime.
XII-121 Abychom zajistili pieepitelizaci holi kostni plo-
chy, vloiime do useku mezi vyhstbim sluchove trubice
a okrouhl* okenkem silikono\j listek neb0 platek hyd-
rofilniho gelu. Tim umohime postupni pienistani epite-
lu z vyhstini sluchov&trubice na obnaienou plochu mezo
a hypotympana. Soui'asni obnaiime kolem limbu pruh
zvukovodov~kosti stejnfm zpkobem jako sub XI1 116.
XII. Tympanoplasticki operace
XII-122 Na obnaieni kostni lEko piiloiime tympano-
plastick? lalok podobni jako sub. XI1 117 a 118.
Za dva a i tii mi.sice po operaci silikonovou vloiku
neb0 gel po nadmednuti dolniho okraje implantitu od-
stranime.
XII-123, 124, 125 V pfipadech, kdy je mimi. pohybliva
plotinka pokryta silnou vazivovou zjizevnati.10~*stel-
kou, obnaiime plotenku a vztyi'enim napf. kladivka na
plotenku provedeme misto ekranizace kolumelizaci. Ten-
to zpSsob provadiny v riiznych variantich zatlai'il po-
stupni. ekranizaci do pozadi.
Tympanoplastiky provhd&nkna principu
sonoinverze
XII-126 Ekranizaci lze nahradit jinou operaci, pii ktere
zvukovk vlny smcruji okrouhl* okenkem do scala tym-
pani a odtud cestou scala vestibuli k ovA1nC.m~okenku.
Tento dij, kte j rovni.5 umoifiuje slygeni, nazval Gar-
XII. TympanoplastickA operace
n a Ibaiizz sonoinverzi. Za normalnich okolnosti je tomu
naopak: zvnkove vlny smEuji ovilnym okenkem do scala
vestihuli a pokracuji ve scala tympanl k okrouhkmu
okenkn. Na obrazkuje znazornen prilnik a prabEh zvu-
kov9ch vln labyrintovfnu prostoram1 pfi sonoinverz~.Na
principu sonoinverze lze provest sonoinverzni tympano-
plastickou operaci. Indikace k ni json stejne jako u ekra-
mzaci.
Provedeni sonoinverzni operace
. podle
Garcia Ibafieze-Kotyzy
XII-127 Vytneme pruh vystelky nd promontoriu vedeny
zpod vyustzni sluchov&trubice nad vchod k okrouhlemu
okenku Nad obnaienym mistem odstranime uzky lem
perforace a provedeme deepidermizaci zbytkt bubinku.
Ve stejnem rozsahu odlon6me od kosti zvukovodu od
limbu po6naje do vzdalenosti 7-8 mm pentympanicky
koini lem. Odhrneme jej smErem ke vchodu do zvukovo-
du a provedeme v nEm 3-4 nhttihy.
XI1-128 Na obnaienou kostni plochu promontona
a zvukovodu ptlloiime tvarovf: i co do vehkosti upraveny
implantat z fame neb0 jin9ch materialfi.
Xll-129 Okrdje tmplantatn piikryjeme k c i zvukovodu
Na volnon plochu implantatu mtieme p21loiit epider-
mUni StEp ziskany ze zadni plochy boltce neb0 z retroau-
rikularni krajiny. Provedeni volnk tamponady zvukovodu
a jeji odstrafiovini viz str. 136.
Poznsmka: Sonomverzni tympanoplaatickou operaci lze
provest tei v piipadech po radikalnich operacicb. Pic1
operaci musi byt ltiko pro implantat roz5ifeno 1 na
mediilni stEnn atiku
152 XlI. Tympanoplastickt operace

V. typ tympanoplastiky podle Wullsteina

se provadi milo a je nahraiovin jednim z typ6 kolumeli-
zatnich operaci (viz str. 144-149). Uiiva se pii neuspgk
nem vykonu typu 111, ev. IV a u kongenitilnich atrezii
zvukovodu spojenych s anomaliemi ietezu sluchovych
ktstek.

XII-130 Operace spotiva ve vytvoieni zbytkovk dutiny

a okenka v lateralnim kanalku. Provede se deepidermiza-
ce, ev. deepitelizace na peritympanick6m okruii ve fundu
zvukovodu, na promoutoriu a na medialni st6n5 atiku
(upiipad6 s diive provedenou radikalni operaci nebo
atikotomii) na lateralnim kanalku se vytvoii fenestra (viz
str. 109). N a obnaiene kostni plochy se piiloii fasciovy
implantit, ktery ma byt v mistE korespondujicim s novou
fenestrou ztenten. Nasleduje pfitamponovini laloku
a vyplii zvukovodu, jak je p o p d n o ~ i vize str. 136.

XII-132

W-130

VI. typ tympanoplastiky podle Wullsteina x

se neuiiva, by1 nahrazen kolumelizatni metodou. By1
provadEn za stejnych indikaci jako typ V. SpoEival v od-
s t r a n h i nehybne plotenky, v piekryti okenka tympano-
plastick* lalokem, s pomoci nEhoi byla vytvoiena zbyt- XII-131,132 Operace je dobire proveditelni i pii srostlem
kovi bubinkova dutina.
PodvPstelkova tympanoplastika
podle Cernhbo
V pkipadech, kdy u stavt po radikilni operaci nebo pki
totilni perforaci bubinku se stiedouhi sliznice mEnila
v koiovitou pokryvku, provadime podvystelkovou tym-
panoplastiku. Princip operace spoeiva v odlouteni koio-
vitk estelky od kosti a s pomoci hydronove podloiky
v jejim vyuiiti jako bubinku.
x
-+-++ + * + a *
zbytku bubinku, piipadns i zbylych k6stek s koiovitou
promontoriilni pokryvkou. Podminkou operace je nepii-
tomnost zanEtu, pohybliva plotenka, prtchodni slucho-
v i trubice a dostatetna kochlearni rezerva.
XII-133 Prvni fize operace spotiva ve vytvoieni stopka-
teho meatopromontoriilniho laloku. Z iezB vyznatenych
na obrazku se nejlepe osvEdti1typ 1, Easto t S typ 3. Od-
louteni laloku vhodnym raspatonem se d5je vtetnE lim-
bu, ktery nema byt poikozen, vEetnE vybaveni vaziva
z jamky okrouhl&ho okenka a dokonaleho zpkistupnsni
tympanilniho usti sluchove t ~ b i c e .
XII. Tympanoplastick&operace 153

XU-134, 135, 136 Je-li ve vqstelce perforace, coi bjva

neji-astitji v mistit proti vyustitni slnchove trubice, podlo-
%meji vittSim fasciovh autotransplantatem tak, aby jim
byly piekryty obnaiene kostni okraje zvukovodu. Dolni
Eist obnaiene mediilni stitny bubinkove dutiny piekryje-
me hydronovou folii vystiiienou do tvaru srpku neb0
i-tvrtmitsice tak, aby jeji piedni cip zasahoval do usti
sluchov6 trubice, zadni cip do jamky okrouhleho okenka.
Hydronova folie je armovana upletovou mfiikou z poly-
esteru.
Na obrazku XII-135 je znazornitna podv$stelkova tym-
panoplastika pii pouiiti iezu typu 1 a pii souEasne kolu-
melizaci autoplastickou kosti (zbytkem kladivka). Opera-
ce konEi ptiloienim meatopromontorialniho laloku na
pfivodni misto a vytamponovinim zvukovodu postupem
viz str. 136.
Tamponidu odstranime mezi 10.-12. dnem. Od 14.
dne provadime katetrizaci, ktera piispivh k provzduSnitni
zbytkove bubinkove dntiny. Hydronovou folii lze providy
ponechat v nove ,,pseudobubinkove" dutinit.
 XIII. Operace kongenitaloich anomhlii ucha

Kongenitalni anomalie ucha naruiuji esteticky vzhled

jedince, ovlivfiuji mnohdy jeho psychiku a v mnoha pii-
padech zpdsobuji nedoslychavost a i hluchotu.

Princip operace
Jedno neb0 vicedobe chirurgicke feSeni vrozene anomalie
za Eelern napraveni nebo zlepSeni vzhledu i funkce posti-
ieneho orginu neho jeho EBsti.

Piemisthi rudimentu boltce

Pfemisteni rudimentu holtce za zjevne neho piedpokli-
dane v$mtS.niatretickeho zvukovodu staEi nEkdy k dosa-
ieni uspokojiveho estetickeho vysledku. TetSinou je vSak
tento vykon podminkou nisledneho vytvoi-eni noveho
boltce. Pii oboustranne atrezii zevniho zvukovodu pie-
sun rudimentu boltce providime a i po vykonani sluch
zlepSujici operace. Pfi jednostranne atrezii je moino pie-
sun provest pied kofochirurgickym ekonem.

PiemistZni rudimentu boltce podle

G. Sanvenero-Rosselliho
METODA I.

XIII-1 Vytvoiime za rudimentem boltce stopkaty koini

lalok podoby V. Odpreparujeme jej od spodiny a pieklo-
pime vzhdm. DalSim iezem obkrouiime horni a piedni
okraj rudimentu, k t e j uvolnime od spodiny tak, i e je s ni
spojen jen svou nejdistilnijSi Easti.

XIII-2 Uvolnzny rudiment i s pi-ilehajicim koinim le-

mem stahneme dozadu a

XIII-3 piiSijeme jej k zadnimu okraji koiniho defektu.

Stopkaty lalok stahneme dold na rannou plochu vzni-
klou piesunutim rudimentu vzad. Okraje laloku seSijeme
s okraji okolni kdie.

METODA 11.
hodi se k pokryti zadni stzny soui.asnE vytvafeneho zev-
niho zvukovodu. xUI-3
XIII. Omrace kongenitilnich anomai ucha 155

XlII-4 Za rudimentem boltce vedeme fez podoby obra-

centho V, odlouEime jej od spodiny a sklopime dolfi.
DalSi fez vedeme M i i pfed rudimentem.

XnI-5 Skalpelem podminujeme stfedni polovinu rudi-

mentu i s okolnim koinim lemem.

XnI-6 Vytv0fenj.m tunelem protihneme trojcip? retro-

aurikulirni lalok smErem vpied ke mkovodu neb0 a5 na
jeho zadni stgnu.

XIII-7 Okraje rany pied rudimentem seSijeme se zaoble-

nym zakonEenim trojciptho laloku. Rudnnent piitahne-
me k zadnimu okraji retroaur~kularnihokoiniho defektu
a okraje segijeme.

Upln5 n5hrada boltce

Bylo vypracovitno velk6 mnoistvi metod a jejich modifi-
kaci tykajicich se uplnt nahrady boltce. Uvadime pouze
metodu podle M. D. Gilliese a podle E. E Malbeca
a A. R. Beauxe.

upln6 nkhrada boltce podle M. D. Gilliese

(1937)
XIII-8 Vymodelujeme z chrupavky Zebra mirn6 oblou-
kovity htvar, jak je zn&zomEn na vyobrazeni. V kiiii na
planum mastoideum, v mistE dolniho okraje budouciho
boltce, provedeme 2 cm dlouhou horizoatalng probihajici
incizi, z kter6 vytvcrime skalpelem vzhfiru probihajici
podkoini tunel odpovidajici velikosti a obrysem piiprave-
n6mu chrnpavkov6mu implantatu. R b u seSijeme. Po
zhojeni provedeme ve vzdalenosti 1-1,5 cm od kontur
implantirtu obloukovity fez. Takto vytvofeny lalok ostie
odlouEime od periostn.
 XI11 Operace kongenitalnich anomalii ucha
- --

XIII-9 Maximum periferniho pasma koiniho laloku

podsuneme pod vhojeny opouzdieny chrnpavkovj im-
plantat a fixujeme jej stehy. Tim je z v6tii EBsti vytvoien
koini kryt zadni plochy noveho boltce.

XIII-10 Nekrytou rannou plochu za boltcem kryjeme

volnym silnym lalokem, jehoi okraje piiiivame k okolni
kiii. K dolnimu okraji novkho boltce piiSivBme jii dKve
vytvoieny nebo souEasn6 vymodelovany 1aliEek.

u p l n i nahrada boltce podle E. E Malbeca

a A. R. Beauxe (1952)
XIII-11 Vedeme obloukovity fez kfiii 3-3,5 cm nad a za
normilnim nebo atretickym zvukovodem.

XIII-12 KGii laloku odloutime od periostu a fascie.

f
1-
XIII-13 Koini lalok piiloiime na pivodni misto a okraje I
riny seSijeme jednou vrstvou stehfi. Timto vykonem sle- 1
dujeme vytvoi-eni podkoini kapsy. \
I

--,
\
/
XIII-14 Po piihojeni okraji rany provedeme v kfiii krku /
pod uchem iez odpovidajici ploSe piiStiho boltce a uvol- \,
nime jej od podkoini tukovi tkanE. Vznikly lalok je spo- X11f-14
jen Sir5 stopkou s khii ohraniknou prvnim iezem.

XIII-15 V horni Easti zhojeneho prvniho iezu provedeme

dv6 kratSi incize. Dolnim okrajem laloku protahneme na
dvou mistech nit'. JemnJim peinem zachytime postupnE
konce obou niti, protahneme je podkoini kapsou a t b n 6
pied vyustsnim obEma incizemi je vyvedeme transkutan-
n6 navenek. Pomoci niti vtahneme cely lalok do podkoini
kapsy. Jeho podkoini plocha nalbhi na podkoini plochu
kfiie kapsy. Jeho epidermilni plocha nalehi na periostal-
ni a fasciovou plochu kapsy.
XIII. Operace kongenitalnich anomalii ucha

XIII-16 Z kfiie vnitini strany paie vytvofime volny la-

lok, shodny velikosti a tvarem s piedchozim stopkatym
lalokem a vsunujeme jej vLSe zminenou technikou do
podkoini kapsy tak, aby jeho epidennalni plocha byla
pfivracena k epidennalni plo5e stopkateho laloku a jeho
podkoini plocha piilkhala k periostalne fasciovi: ploSe
byvale kapsy. Nitt: v okrajich obou incizi vzajemne zauz-
lime. Okraje rany na krku pod boltcem segijeme ve dvou
vrstvach s napojenim na dolni okraj volneho laloku.

XIII-17 Po zhojeni vedeme fez pfesnt: ve stopi. prvniho

fezu.

XIII-18 Tim otevieme kapsu a uvolnime nave vytvoieny

boltec. Jeho volny okraj vyztuiime vloienim perforovani
akrylitove (polyetylenove) vloiky mezi oba koini listy
noveho boltce. Okraje male incize, kudy byla vloika
vsunuta, seSijeme.

XIII-19 Po zhojeni pfikroEime k vytvoieni lalfieku. Po-

stup je podobny jako ve fizich XIII-14 a 16.

v'rozenk atrkzie zevniho zvukovodu a stiedouBi

Rozd6leni:
XIII-20 Vrozene atrezie zevniho zvukovodu totalni (spo-
jeni: se zivaingmi zmt:nami boltce a stiedouSi)
 XIII. Operace kongenitilnich anomalii ucha

XIlI-21 Vrozene atrezie zevniho zvukovodu subtotalni

(spojene s men6 zavainmi zmenami boltce a sti-edouii)

XIII-22 Vrozen6 stenozy zevniho zvukovodu (muohdy

bez anomalii boltce a stiedouii)

Indikace k operaci
1. U oboustranne atrezie- operace mezi 5.-6. rokem. D o
t6 doby sluchadla.

Podminky operace
a) normalni vyvoj lebetni baze
b) normilni neb0 mirn6 sniieni kostni vodivost
c) normalni neb0 mirn6 sniiena pneumatizace vybEiku
d) pi-itomnost kfistek a okenek
Poznamka: uspEinost operace za tEchto podminek ne-
musi byt v kaidim piipad6 zaruEena. Naopak operace
m E e bpt nEkdy hspESn8, neni-li splnina nEkteri (nEkte-
re) z uvedenych podminek. NepFitomnost kfistek a bu-
binku nema nadiji na operatni hspEch.
2. U jednostranne atrezie operace mezi 16.-20. rokem.
-

Sluchadla jen pii nedoslychavosti druhiho ucha.

Podminky operace
stejne jako u oboustranne atrkzie

Provedeni operace u totalni atrkzie zevniho

zvukovodu
XIII-23 V intubatni intratrachealni nark6ze vedeme iez
za rudimentem boltce. Pi-idatne fezy budou vykoniny a i
po vytvoieni zevniho zvukovodu a vyieieni situace v bu-
binkovb dutin6.
XIII-24 Rozevienim riny obnaiime zevni plochu ~ b 6 i -
ku. Pi-istup ke sti-edousi v y t v K i e cestou budouciho
zvukovodu, nebo cestou pies antrum mastoideum a ati-
kus.
p

: XIII. Operace kongenitilnich anomilii ucha

-
i .+ -

Cesta trasou pfigtiho zvukovodu

podle Miindnicha

XIII-25 Za hlavitkou mandibuly vytvafime v piedni hor-

ni Cisti vybeiku rourovity tune1 sahajici k lateralni stiini.
bubinku, je-li vytvoien. Chybi-li bnbinek, otevirame bu-
binkovou dutinu. Je-li bubinek piitomen, otevirime bu-
binkovou dutinu s pomoci vydatnt: myringotomie.

X111-26 Pi-edni s t h a tunelu je tvoiena vadvem kolem

kloubniho pouzdra mandibuly a pHuSni ilizou. Neni-li
tune1 dosti Siroky, je iidouci provkst ploSnou resekci
z kloubniho pouzdra a pAuSni ilizy. Zpiehlednime nad-
bubinkovou dutinu snesenim jeji zevni stiny. Prace s frk-
zou se musi dit opatrni, aby nedoilo k poSkozeni licniho
nervu, ktery mivi Easto atypick? pnibEh, a k narubeni
bulbu v. jugularis interna. Obnaieni tvrdk pleny v atiku
neni na zavadu, naopak mfiie slouiit k anatomickt: orien-
taci. Na iadu piichazeji vykony na anomilnich stiedoub-
nich kbstkach, kterk popiSeme pii transantralni metodg.
V nasledujici fizi pouiije Miindnich k uzavi-eni rekon-
struovan&hostiedouii dochovan)i bnbinek nebo fasciovy
lalok nebo kombinaci obou. K vystlani zvukovodu kfiii
pouiije bud stopkaty k o h i retroaurikularni lalok podle
Ziihlkeho, nebo Sanvenero-Rosselliho nebo preauriku-
larni lalok podle Langeho.

XIII-27,28 Pii vytvaieni laloku podle Ziihlkeho vede od

horniho konce retroanrikulirniho iezu smErem dolb
vzad lalokovity iez se stopkou dole a piipoji svisly preau-
rikularni fez. UvolnEnf retroanrikularni lalok podsune
pod zdola nvolniiny rudiment a vystele jim zadni s t h u
novt:ho zvukovodu.

Pongkud jinf postup, zaloienf vSak na timie principu,

vypracoval Sanvenero-Rosselli (viz XIII-1 ai 3).
 XIII. Operace kongenitilnich anomalii ucha
-

XIII-29, 30 Postup podle Langeho se liSi od postupu

podle Zuhlkeho jen tim, i e stopka retroaurikularniho
laloku mifi proximalnE. UvolnEnym stopkatym lalokem
lze pokljt horni stgnu zvukovodu i bubinkovou fascii. Na
nepokryti mista zvukovodu v piipadech XIII-27 a? 30 se
pfiloii volne koini laloky, jejichi zevni okraje se pii3iji
k okolni k E i kolem vstupu do zvukovodu.

XIII-31 Na k t i i vystylajici zvukovod piiloii Mundnich

silikonovou vrstvitku a zbyvajici lumen zvukovodu pevnE
vystele gizovou longetkou prosaklou roztokem antibio-
tik. Tamponadu ponechiva in situ nejmenE 3 tydny. Aby
tamponada nevyklouzla, zaji3iuje ji zauzlenym dratkem
protaienym vyfrkzovanhi kanalky ve vchodovt-m okraji
kosti zvukovodu. PoEne-li tamponida v uisledujicich
dnech zapachat, je uutno ji okamiitE vymEnit za novou.
SoutasnE se podivaji antibiotika. OdstranEni tamponady
je snadne diky silikonovk vrstvitce. Je nutne pokratovat
v kritkodobych tamponidich jeStE po dobu dalSich
3 i vice mEsicfi.

Vytvoieni zevniho zvukovodu cestou

p?es antrum mastoideum
XIII-33 Odtaienim zadniho laloku vzad a pfedniho
Tento postup je snazSi, bezpetnEjSi a poskytuje lepSi s rudimentem vpied obnaiime planum mastoideum. Pro-
orientaci nei postup prvnE uveden9. tneme fipon kyvate. Frezou a liici provedeme antromas-
toidektomii s vytiStEnim vSech sklipkt a s resekci hrotu
XIII-32 Provedeme ,,Z"
fez tak, jak je znazornEno na vybMku. Otevfeme Siroce atikus a zjiSfujeme stav kova-
kresbE. dlinky a kladivka.
XIII. Operace kongenitilnich anomalii uch
Xlll-34 Jde-li jen o stenozu zvukovodu se zachovanym
bubinkern, odlourime kfiii od kostgnych 6 t h zvukovodu
a frezou zvukovod rozZEme na ukor jeho piedni, dolni
a zadni st5ny.
XIII-35 Dno koieneho zvukovodu podelnt. protneme
a zajistirne tak pfilnuti k t i e k roziiienemu kostznemu
zvukovodu. Na nekryta mista piiloiime koini StEp.
XIII-36 Zjistime-li, i e kovadlinka a kladivko jsou pohyb-
live, nasleduje vyplnttni zvukovodu gizovou longetou.
Operaci ukonEime suturou piemist5nych koinich ,,Z"
lalokt. Drt-nujeme dolni p61 rany.
XllI-37 Nejsou-li zmincni kfistky pohyblive a je-li za-
chovana bubinkova blana, pokusime se o provedeni zad-
ni tympanotomie. Odstranime kostni mfistek a podle
nalezu na kfistkach a jejich okoli provedeme na nich
vykony popsane v nasledujici legend&
XIll-38 Navazujeme na fazi XIll-33, kdy, na tozdil od
nisledujicich fazi XIII-34 a i 37, zvukovod neni vytvolen
a je nahraien kompaktni kosti. OpatrnE odstrafiujeme
frewu lateralni stznu bubinkove dutiny, ktera je soucisti
kostniho masivu odpovidajicimu trase, kudy by vedl nor-
malni zvukovod. Pfi jeho odstrafiovani je tieba vyhnout
se poranEni vertikilniho Cseku licniho nervu, bulbu v. ju-
gularis int. a poSkozeni pouzdra Eelistniho kloubu. Po
vytvofeni zvukovodoveho kanilu Siroce spojeneho s tre-
panaCni dutinou piikroEime ke kofochirurgickjm vyko-
n6m na anomalnich sluchov~chkfistkach.
Malformacemi byva nejvice postiiena kovadlinka.
Chybi vice nebo men5 jeji dlouhy vyb5iek a jeji tElo byva
srostli s kladivkem mnohdy v amorfni utvar. Hlavitka
kladivka byva srostla s lateralni a pi-edni stEnou atiku.
U tfminku mohou chybzt suprastruktury, plotenka maie
byt srostla s okraji ovalneho okenka nebo ovalnii okenko
m t i e hyt vyplnsnk kosti.
162 XIII. Operace kongeni~lnichanornil a

XIII-39 XI114

XIII-39 Je-li hlavii-ka kladivka fixovana ke stiintt atiku

a ostatni kcstky jsou normilni, uvolnime ji jemnou dia-
mantovou frezon pii pomalejSich obratkach, zteni-ime
stgnu stropu atiku a k zamezeni sfistfi vloiime do vytvo-
fen&StErbiny silikonoe listek.

XnI-40 LepSi esledky v podobnych piipadech docilime

resekci hlavitky kladivka.
Chybi-li kovadlince dlouhjr vjibeiek a zbyl? ietkz kfis-
tek je anatomicky a funktnE normilni, provedeme po-
stup viz XII-89 a? 103.

XIII-41,42 Je-li kladivko s kovadlinkou silnE malformo-

vane a spolu srostle, odstranime srostlici a poloiime na
hlavii-ku pohybliveho tfminku vymodelovanou i-ist slu-
chove kfistky nebo chrupavku nebo PORl?

Xlll-43,44 Chybi-li v pi-ipadtt XIII-41,42 suprastruktu-

ry pohyblive plotenky, pouiijeme TORP nebo chrupav-
kovou vzpEru vyztuienou dratkem. Stabilitu TORPu
upevnime kousky gelfoamu. Je ~ n o i n otei pouiit myrin-
go- nebo neomyringo-stapedopexe nebo myringo-plati-
nopexe. NEkteii autofi doporui-uji implantovat aloplas-
ticky implantat z koinE periostalni vystelky zvukovodu,
bubinku a kfistek.
Je-li timinek nepohyblivy a kovadlinka pohyblivi, pro-
vedeme stapedektomii a zavMeni Schuknechtovy protezy
podle obr. XI-30 a i 36 a XI-57 a i 64.
Je-li timinek nepohyblie, kovadlinka chybi a kladivko
je uchovano, provedeme stapedektomii a postup podle
obr. XI-100 ai 105. XI1144
XIII-45 ChybEji-li vSechny ktstky a ov&lni- okt-nko je
zarostli kosti, provedeme fenestraci lateralniho kanalku.
Myringovestibulopexe se neosvEdtila. Je moink pouiit
t i i aloplastick9 implantat jako XIII-43, 44 s tim rozdi-
iem, i e ovalni okinko v y t v o i i e v jehn pdvodnim mistE
frezou v pozdEjSi fizi.
Chybi-li bubinek, vytvoiime jej obvyklym zptsobem
z fascie. StEny noviho zvukovodu a trepanatni dutiny
vykryjeme z iasti vySe zminEnym stopkatym koinim lalo-
kem a koinimi StEpy. Volny prostor ve zvukovodu a tre-
panaeni dutiny vyplnime a oSettujeme tak, jak je uvedeno
na obr. XIII-31.
 XIV. casteen6 implantovank sluchadlo
a kochlearni implantaty

eastern6 implantovank sluchadlo (partially XIV-1, 2 - popis jednotli\jch Easti PIHA

implantable hearing aid - PIHA)
Casten6 implantovan6 sluchadlo je urEeno pro pacienty XIV-1 PIHA
se smiSenou nedosljichavosti, zejm6na po prodElanjich 1 Vnitini East PIHA
uinich operacich neb0 pii vrozenqch malformacich. Kon- 2 VnCjSi East PIHA
traindikaci \jkonn je probihajici zinEt. 3 Mikrofon
Akustickq signal je zachycen mikrofonem a elektricky 4 ZesilovaE
zpracovan, zesilen a pienesen elektromagnetickou induk-
5 Zevni civka
ci pies neporuienou k%i mezi zevni civkou do vnithi
implantovan6 civky. Elektricky zpracovanji signal je pfe- 6 Baterie
nkien na vibrator, kterji pohybnje thinkem (nebo jeho 7 Driak vibratoru
nihradon). Tminek pieniii tlakovou informaci na peri- 8 Kabel
lymfu. 9 Vibrator
CasteEnE implantovan6 sluchadlo se sklida ze zevui 10 Hydroxylapatitovi trubiEka
a vnitmi (implantovank) Easti. 1 1 Bubinek
XIV. Caste&; implantovant, sluchadlo a kochlehi implantitty 165

Chirurgickjl postup
XIV-3 ~ e jez veden znaCnk retroaurikulirnk tak, aby
implantovana civka neleiela pozdkji v linii iezu. Po od-
preparovini koiniho a svaloviho laloku je obnaiena
\ zadni stena zvukovodu a processus zygomaticus. Poti je
\ Siroce obnaien processus mastoideus a provedena zvyk-
\
l h zpfisobem atiko-antro-mastoidektomie a zadni tym-
\
I panotomie (viz obr. 70).

XIV-4 Vytvoiena kostena jamka pro vloieni vnitfni civ-

I ky frezou. Loie civky by nemklo byt v kontaktu s dutinou
I vytvoienou mastoidektomii.
/
I Kostni vibrator je fixovan v driaCku v mastoidealni
I
dutink dvkma groubky. Zakonkni vibratoru je smkrovh-
no tak, aby bylo umistkno nad hlaviCkou timinku nebo
XIV-3 jeho nahradou. Po uchyceni vibratoru je provedeno spo-
jeni mezi thinkem (nebo jeho nkhradou) a plotenkou
vibdtom hydroxilapatitovou kolumelou. Operace je za-
konCena fixaci vnitfni civky suturou muskularniho a koi-
niho laloku.

Kochlehrni implantat (cochlear implant-CI)

Kochlearni implantat je urCen pro pdcienty s oboustran-
nou uplnou hluchotou. Pied operaci prochazeji pacienti
podrobnym vyietienim, ktere rozhodne o vhodnosti im-
plantace.
Kochlearni implantit se sklida ze zevni a vnitfni im-
plantovani Easti.

XIV-5 Kochlehniroi implantat

1 ~eCovyprocesor
2 Kabel
3 Mikrofon
4 Zevni civka
5 Vnitini civka
6 Svazek elektrod
7 Ductus cochlearis
8 Scala vestibuli
9 Tuba auditiva
10 Scala cochleae
11 Fenestra rotunda
12 Promontorium
XN-6 Popis souEasti CI

Akusticky signal je zachycen mikrofonem, elektricky

zpracovin, zakodovin a pienesen elektromagnctickou
indukci pies neporubenou k G mezi zevni civkou do
vnitini implantovane civky. Pot6 jc veden svazkem elek-
trod pfistupovou cestou pies mastoidealni dutinu do
stiedniho a pot6 kochleostomii do vnitiniho ucha. Ve
vnitknim uchu elektricky stimuluje zakonEeni nervo\jch
vlhken vnitiniho ucha.

Chiiorgickf postup
XIV-7 gez je veden ve tvaru obracenkho U s pokraEova-
nim do endaurilniho iezu. ~ e piesahuje
z o 1-2 cm hranu
pozdgji implantovane vnitmi &sti kochleimiho implan-
titu. Po odpreparovani koiniho a svaloveho laloku je
obnaien processus mastoideus a provedena obvykl*
zpdsobem antromastoidektomie, pfi ktere neni nutna
sanace vSech mastoidealnich sklipkb. Dale je provedena
zadni tympanotomie podle Jansena jako piistupova cesta
do stiedousi (mastoidektomie a zadni tympanotomic, viz
str. 55 a 70.
CasteEnE implantovad sluchadlo a kochleimi implantity 167

XIV-8 Po identifikaci struktur ve stiedouSi (n. facialis,

SlaSinka ttminku a chorda tympani) je provedena
kochleostomie. Tato je provedena po sneseni pievisu ok-
rouhleho okinka,

XIV-9 neb0 vlastnim kochleostomick+n otvorem prove-

denqm ventralni: pied okrouhlym okinkem.

Kochleostomie je provedena frizou tak, aby byla expono-

vana scala tympani.

Retroaurikulimt: je vytvoieno loie pro uloieni vnitini

civky a magnetn. Pot6 je fixovan implantit dv6ma stehy
pomalu vstiebatelnjm materialem, ktere jsou ukotveny
v tunelech vytvoier~ychpo stranach implantatn v planum
mastoideum (viz obr. XIV-5, 6).

Mezi loii implantitu a mastoidealni dutinou je vytvo-

ien tnnel.

Implantat je fixovan ve svem 102, pot6 provleeen sva-

zek elektrod tunelem do mastoideilni dutiny, zadni tym-
panotomii do stiedouSi a kochleostomii do kochley. Sva-
zek elektrod je fixovan na zadni sten6 mastoidn ionomer
glass cementem. Kochleostomie je uzavfena Eksti svalu
z m. temporalis. Sutura muskularniho a koiniho lalokn.
Tamponada zvukovodu.
XV. Chirurgickk pgstupy k vnitinimu zvukovodu

Princip operace
Vytvoieni piistupove cesty stiedni jimou, translabyrin-
tilnE neb0 retrosigmoidnE s cilem revize a ieieni patolo-
gickych zm6n ve vnitinim zvukovodu a nejbliiSim okoli.

lndikace
1. Zivrat6 a Selesty perifemiho pfivodu vEetnE M. MeniB
ri, rezistentni na konzervativni 1eEbu.
2. IntrameaGlni nidory do priunBru 1 cm.
3. Primimi cholesteatom.
4. Parezy licniho n e m nhledkem longitudinalni fraktu-
ry pyramidy.

Transtemporalni extradnralni piistup

k vnitinimu zvukovodu (podle U. Fische)

Provedeni operace
Operaci provadime v narkoze v poloze vleie s hlavou
piivracenon k neoperovanemu uchu. Operujici stoji za
hlavou pacienta.

XV-1 Vedeme koini fez podel crus ascendens helicis

a odtud 7 cm vzhhru.

XV-2 Po obnaieni fascie m. temporalis rinu rozevieme

a skalpelem vytvofime p6t lalokS, jak je patme z obraz-
ku.

XV-3 Laloky odlonEime od kosti, stihneme je stranou

a plochu obnaiene kosti (squama ossis temporalis) zv6tSi-
me do delky a Sifky s pomoci rozv6raES. Vytvoiime fre-
zou v kosti obdelnikovy otvor rozm6fi 4 x 3 cm. Kratbi
strana otvorn ma probihat 1,s cm nad koienem zygoma-
XV. Chirurgicke piistupy k vuitinimu zvukovodu - -
169

XV-1 ai 9 Pfiitup ke vnifimu zvukovodu stiedni jimou

@die Fische). OmaEeni anatomickych stmktur.
1 Eminetia arcuata
2 Blue line
3 N. petrosus major
4 Dura mater
5 Lopatka zvedai'e dury
6 N. facialis
7 N. vestibularis
8 N. utriculoampullaris
9 Crista verticalis
10 Crista transversa
11 N. sacculoampullaris
12 N. cochlearis
13 Anastom6zy mezi n. utriculoampullaris a n. Facialis
14 Neurinom

riku. Zpravidla je tfeba z jejiho okraje nico kleStL'mi
ubrat, aby se octla v urovni stiedui lebni jamy. Kostni
StEp, vznikly kraniotomii, uloiime do Ringerova roztoku.
Nadzvednutim tvrde pleny hai'kem a jejim protstim krat-
kym iezem dojde k odtoku mozkomiSniho moku a ke
zmenSeni tenze ve stiedni lebni jams. OdluEujeme antero-
medialnim smgrem tvrdou plenu od kosti a mista s f i s t k
zejmena v useku petroskvamomi sutury, pieruSujeme
bipolami koagulaci. Stejnym zpfisobem stavime krvaceni
z Eetnych civek. Duru odlui'ujeme mediBlnE 1-1,5 cm od
eminentia arcuata.
XV-4 Zavedeme do operai'ni rany specialni nadzvedat
tvrde pleny, jehoi konec lopatky opieme o hranu pyrami-
dy, tEsni medialnt. od eminentia arcuata. Tim ziskame
dostatei'ny prostor k otevieni vnitiniho zvukovodu. Pro
piesnou orientaci je tfeba obnaiit diamantovou frkzou
na hornim vertikalnim kanilku blue line.
XV-5 Medialns od ni snaSime planum meatale. Blizkost
stropu vnitiniho zvukovodu se projevi modravym zbar-
venim, v n5mi je patrny bslavy prouiek licniho a vestibu-
Iarniho nervu.
 XV. Chirurgickk piistupy k Mitmimu zvukovodu

XV-6 Po odstrangni kostgneho stropu zvukovodu pro- XV-7 Obrazek znizoriiuje intrameatilni neurinom
tneme podan6 durn a obnaiime nervov9 svazek ve vnitf- akustiku.
nim zvukovodu. Vpiedu probiha licni nerv, kter9 je late-
ral@ oddglen od ramus superior n. vestibularis (= n.
XV-8 Obrizek znazorhuje stav po vestibularni ueurekto-
utriculoampullaris) vertikalni kristou. Nasleduje ramus
mii.
inferior n. vestibularis (= n. sacculoampullaris), kter9 je
od piedeSMho oddglen transverzalni kristou. Za a pod
timto nervem probiha zraku takika nepiistupn9 n. coch- XV-9 Obrazek znazoriiuje stav po kochleovestibuiarni
learis. neurektomii.
XV. Chirurgcke pnstupy k v n i t h u zvukovodu 171

XV-10 V zavereEn6 fazi vyplnime volnym svalovym lalo-

kem o p e r a h i dutinu ve vniti-nim zvukovodu, seiijeme
v mist6 incize tvrdou plenu, a abychom zabranili vzniku
extraduralniho hematomu, podsunerne pod ni dlouhy
stopkaty lalok z m. temporalis.

XV-11 Obdelnikovy kostni Step, vytvofeny na poEarku

operace, vloiime na jeho pfivodni misto a nad nim sesije-
me okraje Etyi zbylych lalokt z m. temporalis.

XV-12 Zavedeme Redontv dren a koini ranu seSijeme ve

dvou vrstvach.

Translabyrintalni piistup na neurinom akustiku

XV-13 Retroaurikularni fez vedeme 2-3 cm za zvukovo-
dem a vyzvedneme koinc svalovy lalok.

XV-14 Provedena normalni antromastoidektomie a je

vymodelov~nmasiv labyrintu.
 XV.Chrurgckk piistupy k vnitmimu zvukovodu

XV-15 Je odstranEna kovadlinka a provedena identifika-

ce usti Eustachovy tuby. Tuba je obliterovina kostnim
StEpem nebo hydroxilapatitem. Frezou je snasen masiv
labyrintu, jsou otevieny polokruhovitk kanalky a je po-
stupnE odstraiiovan labyrint.

XV-16 Po odstrangni labyrintu vmikne prohlubenina po

odstranEni lateralniho a horniho polokruhoviteho kanal-
ku a mezi nimi je obnaiena medialni s t h a vestibula. Na
obrazku je znizornEn prfibEh ductus endolymphaticus.

XV-17 O s t j m noiikem protneme duru a obnaiime ner-

vovy svazek ve vnitinim zvukovodu. Pouiivame zisadnt:
pouze bipolami koagulace ke stavcui kwiceni.

XV-18 Anatomicka orientace nervfi ve vnitinim zvuko-

vodu je patrna z obrazku. Je nut& obnaiit nervov9
svazek vice IaterilnE, aby bylo dobie patme vEtveni jed-
notliech nervfi.

1 Incus
2 Canalis semicirucularis horizontalis (lat).
3 Ductus endolymphaticus
4 Medialni stEna vestibula
5 Caualis semicircularis verticalis (sup.)
6 N. facialis
7 N. ampullaris ant. et lat. horni tist n. vestibularis
8 N. utricularis
9 Incus
10 Processus transversus
11 N. saccularis
12
13
N. ampullaris inf.
N. acusticus
) dolni East n. vestibularis
14 Tumor n. statoacustici
15 Cerebellum
16 N. statoacusticus
17 Fascie (lyofilizovana dura)
18 Sval
19 Tukova tkaA
XV. Chirurgicke piistupy k vnitmimu zvukovodu

XV-19 Nador statoakustickeho nervuposrihuje v danem XV-21 V bczpeCne vzdalenosti za neurinomem jc pieru-
piipadir obE virtve nervn. Sen statoakusticky nerv. Mozetek se vyklenuje do piistu-
pove cesty.

XV-20 Periferne jsou pi-eruSeny jednotlive verve stato- XV-22 Po odstraneni nadoru je vznikla dutina vystlana
akustickeho nervu. Licni nerv je Setfen a je pozvolna tukem, Pasti svalu z m. temporalis a piekryta lyofdizova-
odpreparovan od neurinomn. nou durou.

Retrosigmoidni piistup k vnitinimu zvukovodu
a mostomoze~kov~mu koutu
XV-23 Operovany leii na zidech s hlavou piivracenou
k neoperovanemu uchu. Operujeme v celkove anestezii.
Vedeme iez 3-4 cm nad, za a pod boltcem. ~ e konti z
2 cm pod hrotem vybziku. Odloutime mEkk6 tisti retro-
aurikularni krajiny od kosti a ranu rozvzrafi Siroce roze-
vieme.
XV-24 V rozsahu 5 x 5 cm otevieme trepanem zadni ja-
mu za esovitym a pod piiEn9m splavem. Timto e k o n e m
je ve stejnim rozsahu obnaiena tvrda plena. Je-li vyvinut
ve vybziku pneumaticky system, vykoname antromastoi-
dektomii, pii ktere odstranime kortikalis nad esovitym
splavem a i k jugulirnimu bulbu a kortikalis Trautman-
nova trojuhelniku. Odsunutim splavu do trepanaEni duti-
ny v dalSi fazi operace se usnadni a rozSiii piistup k vniti-
nimu zvukovodu. Kiiiovpm iezem protneme tvrdou ple-
nu a odtaienim a fixaci jejich cipd ziskame pfistup k na-
lehajici ploSe mozetku. Protneme arachnoideu velke pon-
tocerebellarni cistemy a po odtoku mozkomiSniho moku
zavedenym retraktorem odsuneme mozetkovou tkafi
smkem vzad.
XV-25 Ziskime tak piehled a piistup k vnitinimu zvuko-
vodu a k anatomickym strukturam v jeho okoli. Pod
XV. Chirurgickk piistupy k vnitinimu zvukovodu
silnfm zvctsenim zjiifujeme stav nervovkho svazku facio-
-vestibule-kochlefimiho, jehoi vestibularni East m E e byt
postiiena nadorem. Pod vchodem do zvukovodu je patr-
ny svazek tii n e d pied jejich vstupem pod horni okraj
foramen jugulare. Jsou to nervy: glossopharyngicus, va-
-
eus a accessorius. Nad a medialnz od porus acusticus
probihi kmen n. trigeminus.
XV-26 Protneme arachnoideu nad nadorem a zjiSfujeme
jeho velikost. Nador zpravidla vyplfiuje east neb0 cel9
zvukovod. V obou piipadech je tieba nidor Siroce obna-
Zit a i k fundu zvukovodu. Vykon je spojen s resekci tvrdt.
pleny nalehajici na zadni stznu zvukovodu a s odfrezova-
nim kosti do vzdalenosti ne vice nei 8 mm od okraje
porus acusticus. PiekroEeni teto vzdalenosti je spojeno
s nebezpeEim naruSeni crus commune vestibularnich ka-
nalkfi a homiho vestibularniho kanalku. Resekci pleny je
nejlt-pe provest pomoci carbon dioxid laseru. Pii resekci
nidoru, ktery postihuje zpravidla jen vestibularni East
n. statoacusticus, je tieba usetiit souhEiny n. facialis
a u. cochlearis.
Krvaceni zastavime bipolarnim elektrokauterem. Sku-
linu po odstranEnim nidoru vyplnime svalovou tkani
odejmutou z okraje zevni iezne rany. Byla-li na poEatku
operace vykonina antromastoidektomie, vysteleme tre-
panatni dutinu ve e h E i k u chlazenou dEtskou tvrdou
plenou a vyplnime ji tukovou tkani ziskanou z podkoii
biicha. Operace konti suturou iezd tvrde pleny a zevni
riny.
XV. Chirurgicke piistupy k vnitinimu zvukovodu

XV-24, 25 Retrosigmoidni piistup k vnitinimu zvukovodu 6 N. facialis

1 Sinus sigmoideus 7 N. vestibulans
2 Sinus transversus 8 N, cochlearis
3 Dura mater
4 N. trigeminus
5 Tumor
 XV. ChuurgckB piistupy k vnitMn-iu mkovodu

XV-27,28 Pnib6b a v6tveni a. cerebellaris ant. inf. 5 A. cochlearis

6 A. labyrinthica I1
1 A. cerebellaris ant. inf.
2 A. labyrinthica I F N. facialis
3 A. vestibularis V N. vestibularis
4 A. vestibulocochlearis C N. cochlearis
 Seznam literatury

111. Operace boltce stupy odsrivajicich usnich boltcu. t s . otolaryng. 28, 1979,
s. 223-226.
ANDESC., KOCHA,, FEDERSPIL I?: Die Ohrmusch~.lplasrik. PESKOVA, H.: Plasticka chirurgie kosrnetick$ch vad. Praha,
Laryngo-Rhino-Otol. 70, 1991, S. 620-624. SZdN, 1966.
AUBRY, M. ET AL: Technique chirurgicale simplifiee des ,,oreilks RHYS,E.: The anterior scoring technique. Facial Plast. Surg.
dtcoll&es", Ann. Otolaryng. (Paris) 79, 1962, p. 587-591. 212, s. 93, 1985.
BABICKOVL E., PELLANT, A.: Poznamky k plastick& fiprav6 SERCER, A,: Korrektur ahstehender Ohren. Pract. oto-rhino-
odstalych boltct Cs. otolaryng. 20, 1971, s. 82-84. -1aryng. (Basel) 13, 1951, S. 9-16.
BATTLER,R.: Plastic surgery of the ear, p. 380-383. In: SERCER, A,, M ~ D N I C K.:
H , Plastische Operationen an der Nase
W G. Scott-Brown et a].: Diseases of the ear, nose and und an der Ohrmuschel. G. Thieme, Stuttgart, 1962.
throat, vol. 2. Butterworth's, London, 1965.
BURIAN,E: Plasticka chirurgie, Praha, Nakladatelstvi CSAV, 1V. Operace zevniho zvukovodu
1959.
DRAST~K, J.: K otazce upravy postaveni a tvaru uSnich boltc;,
GRAF,K.: Kwciome des iusseren Gehorganges, S. 969-973,
Cs. otolaryng. 20, 1971, s. 139-142.
In: Berendes-Link-Zollner: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde,
ELLIOT,R. A.: Otoplasty: a combined approach. Clin. Plast.
Bd.III/I. Teil, G. Thieme Verlag, Stuttgart, 1965.
Surg. 17, 1990, s. 373.
GOYCOOLEA, M. V., PAPARELLA, M. M., NISSEN,R.: Atlas of
FARKAS,L., FLU, M.: Rekonstrukce holtce. In: Karfik et a].:
otologic surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 1989.
Plasticka chirurgie poraneneho obliteje. Praha, SZdN, 1961
PRECECHTEL, A.: Variabilita zevniho zvukovodu a endauralni
FOMON,S., BELL,J. W.: The problem of the outstanding ear.
pfistup na tfminek pii jeho mobilizaci u otosklerhzy. Cs.
Arch. Otolaryng. 71, 1960, p. 753-771.
otolaryng. 10, 1961, s. 131-144.
GAL, E!, RrSTRwovA, E., MOLCAN,M.: Profylaxia deformit
uSnice pri lietbe othematbmu. Cs. otolaryng. 40, 1991,
s. 93-96. V. Myringotomie a myringostomie
GILLIES, H., MILLARD, D. R.: The principles and Art of plastic
surgery. Vol. I. Boston-Toronto, Little, Brown and Co. 1957. ARMSTRONG, B. W.: Chronic secretory otitib med.: diagnosis
G w , K.: Carcinoma der Ohrmuschel, S. 963-973. In: Berende- and treatment. Sth. med. J. 50, 1957, p. 540-546.
s - L n k Z o n e r : Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Bd.III/I, ARMSTRONG, B. W.: A new treatment for chronic secretory
G. Thieme Verlag, Stuttgart, 1965. otitis media. Arch. otolaryngol. 1954, 59, p. 653-654.
GRUNDMANN, C., MICHAISKI,H.: PI.is@vek k chirurgickt IeEbt- BALKANY, F. J., ARENBERC, 1. K., STEENERSON, R. L.: Ventila-
nador6 boltce. Cs. otolaryng. 26, 1977, s. 157-159. tion tube surgery and middle ear irrigation. Laryngoscope
HYBASEK, I.: Plastickt operace odstilych boltcc. Cs. otolaryng. 96, 1986, p. 529-532.
14, 1965, s. 104 - 107. BEYER-HONERMANN: Die Operationen am Ohr. Johann Am-
KONECNY, L.: Parcialni resekce holtc6 pro Ca a plastickt hpra- brosius Barth, Leipzig, 1953.
vy defektu. Cs. otolaryng. 14, 1965, s. 361-367. CRYSTALE, W. S.: Comparative study of various ventilating
MADZHAROV, M. M.: A new method of auiculoplasty for tubes. Ann. Otol. Rhino]. Laryngol. 85 (suppl. 25), 1976,
protruding ear. Br. J. Plast. Surg. 42, 1989, s. 285. p. 268-269.
MAHLER, M. D.: The correction of the prominent ear. Aesth. FLEISCHER, K.: Parazentese, Trommelfellpunktion,
Plast. Surg. 10, 1986, s. 29. S. 1065-1066. In: Berendes-Link-Zollner: Hals-Nasen-
MUNDNICH, K.: Plastische Operation an der missgestalteten -0hren-Heilkunde, Bd. 11112, 1065-1066, G. Thieme Verlag,
Ohrmuschel, S. 694-699. In: Berendes-Link-Zollner: Hals- Stuttgart, 1966.
-Nasen-Ohren-Heilkunde Bd. III/I, G. Thieme Verlag, Stutt- HOBSCH,V.: Dlouhodoba drenai bubinku. Cs. otolaryng. 22,
gart, 1965. 1973, s. 10-12.
NEJEDLO, V.: NaSe zkuSenosti s plastickLmi operacemi v ORL CHVOJKA, J.: Modifikace Armstrongova operativniho l&eni
oblasti. Cs. otolaryng. 14, 1965, s. 98-103. sekretorickkho kataru bubinkovk dutiny. Cs. otolaryng.
ODEHNAL, E: EEebna taktika p f othematomu. Cs. otolaryng. 1963, s. 50-53.
28, 1979, s. 43-46. LUXFORD, W. M., SHEEHY, J. L.: Myringotomy and ventilation
ODEHNAL, E: Desetilett zkusenosti s nlzngrni operahimi po- tubes. Laryngoscope 1982, 92, 1293-1297.
178
MAW,A. R: ISyaw grommet really necessary? Arch. dis. child.
62, 1987, p. 656-658.
ODEHNAL, F., TOME€KOV.& A.: K problematice bubinkoech
ventilahich trubitek u tzv. ,,klihov&houcha". Cs. otolaryng.
35, 1986, s. 79-87.
mm,E. A., HANDLER, S. D., TOM,L. W. C., POTSIC,W. l?,
WETMORE, R. F.: Ventilation tube removal: Indications for
paper patch myringoplasty. Arch. otolaryngol. Head Neck
Surg. 1992, 118, S. 495-497.
RANSOME, J.: Myringotomy 27-37. In: Rob Smith's Operative
surgery, Ear. Butterworth's, London, 1986.
SEVINE, S., DALY,K., GIEBINK, S.: Tympanic membrane perfo-
rations and tympanostomy tubes. Ann. Otol. Rhinol. Laryn-
gol. 103, 1994, s. 27-30.
S W , K.: ZkuSenosti s pouiitim transtympanalni tuby pii
ieSeni pievodni nedoslychavosti u dEti. Cs. otolaryng. 33,
1984, s. 336-339.
STANGERUP, S. E., TO$ M.: Treatment of secretory otitis media
and pneumatization. Laryngoscope 96, 1986, p. 680-684.
VI. SanaEni operace spiinkovC kosti
AVRAHAM,S., LUNZT,M., SAD&J.: The effect of mastoid
surgery on atelectatic ears and retraction pockets. Eur. Arch.
otolaryngol. 1991, 248, s. 335-336.
EDELSTEIN,D. R., PARISIER, S. C.: Surgical techniques and
recidivism in cholesteatoma. otolaryngol. Clin. North Am.,
1989, 22: 1029-1040.
F A L TL.:~ Vyplb trepanaznich dutin spankove kosti kon-
zervovanou chrupavkou. Cs. otolaryng. U, 1964, s. 296-299.
FLEISCHER, K.: Mastoiditis, Petrositis, S. 1076-1 100, In: Beren-
des-Link-Zollner: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Bd. 11112.
G. Thieme Verlag, Stuttgart, 1966.
GLASSCOCK, M. E.: Surgical technique for open mastoid proce-
dures. Laryngoscope. 1982, 92: 1440-1442.
GOYCOOLEA, M. V., PAPARELLA M. M., NISSEN,R.: Atlas of
otologic surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 1989.
GUILFORD, F. R.: Obliteration of the cavity and reconstruction
of the auditory canal in temporal bone surgery. Trans. Amer.
Acad. Ophthal. otolaryng. 65, 1961, p. 114-122.
HARVEYS. A, PAPARELLA, M. M., SPERLING,N. M., ALLE-
: The flexible (conservative surgical) approach for
otitis media in young children. Laryngoscope 1992,
1399-1403.
K, VL.: Piehled operaEnich piistupB k stiedn'mu uchu
hlym prostodm a volba operace u chronickych stie-
doudnich zanEt6. Cs. otolaryng. 8, 1959, s. 237-242.
HLAVACEK, Vh: ZBnCty vnitmiho ucha vznikle ze stiedouBi.
Praha, 1948, s. 288.
HYB.GEK, J.: K nizvoslovi operaci provadgnych ua stiedouS-
nich dutinach a na pievodn6m ustroji pii vleklych zingtech
a pozanEtlivych stavech. Cs. otolaryng. 6, 1957, s. 154-161.
CHARACHON, R.: Surgery of cholesteatoma in children. J. La-
ryngol. Otol. 1988, 102: 680-684.
JACKSON, C. J. ET A h : Glomus tumor surgery. The approach,
results and problems. otolaryng. Clin. North. Am. 15, 1982,
p. 897-916.
JACKSON, C. J., GLASSCOCK, M. E., SCHWATER, M. K., NISSEN,
A. J., BOYRAB, D. I.: Open mastoid procedures: contempora-
ry indications and surgical technique. Laryngoscope. 1985,
95: 1037-1043.
KENNA,M. A., BLUESTONE, C. D., REUY, J. S., LUSK,R. P.:
Medical management of chronic suppurative otitis media
without cholesteatoma in children. Laryngoscope 1986, 96,
146-151.
KONEW,Z :NaSe zkuSenosti s muskuloplastikou pfi usnicb
operacich. Cs. otolaryng. 18, 1969, s. 174-176.
KOTYU, E: K otazce kryti labyrintovk piStMe. Cs. otolaryng.
10, 1961, s. 213-218.
K ~ Z AE:, NaSe zkuSenosti s obliteratnimi operacemi na bra-
davkovkm v+b-+iku.
KOTYZA, F.: Obliterating operations of the postoperative mas-
toid cavities. Sbomik vgdeckych praci, Hradec KrUov6, 9,
1966, s. 185-188.
LAJDA,J. ET AL: Chirurgia stredniho ucha, Bratislava, 1954.
LEEGARD, I., ROHRT,I.: kteficial covering of a labyrinthine
fistula. Acta Oto-laryng. (Stockh.) 50, 1959, p. 42-46.
MEURMAN, Y., OJALA,L.: Primary reduction of large operation
cavity in radical mastoidectomy with muscle-periostal flap.
Acta Oto-laryng. (Stockh.) 37, 1949, p. 245-252.
MOSER,E: Tympanogenne Labyrinthentziindungen. S. 1345
bis 1394. In: Berendes-Link-Zollner: Hals-Nasen-Ohreu-
-Heilkunde, Bd. 11112 G. Thieme Verlag, Stuttgart, 1966.
NADOL,J. B.: Causes of failure of mastoidectomy for chronic
otitis media. Laryngoscope. 1985, 95, 410-413.
OLDRIS,D., FISCH,U.: Glomus tumors of the temporal region.
Arch. otolaryngol. 107, 1981, p. 209-213.
OSBORNE,J. E., TRRY,R. M., GHANDHI,A. G.: Large meato-
plasty technique for mastoid cavities. Clin. otolaryngol. 1985,
10: 357-360.
PAPARELLA, M., FROYMOVICH, 0.: Surgical advances in treating
otitis media. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 103, 1994,
s. 49-53.
PELLANT, A.: OperaEni taktika u karcinomu stiedouSi. Cs. oto-
laryng. 32, 1983, s. 207-213.
PICHANIC, M., KOVAL,J.: NaBe skusenosti s operaciou intact
bridge mastoidectomy a plastikou laterilnej stgny atiku. Cs.
otolaryng. 35, 1986, s. 260-265.
PILISBURG, H. C., CARRASCO, N. V.: Revision mastoidectomy.
Arch. otolaryngol. Head Neck Surg.-Val. 116, 9, 1990,
s. 1019-1022.
POETMAN, M.: The choice of techniques for the surgery of
chronic otitis media with cholesteatoma. J. Laryngol. Otol.
1985, 99: 533-537.
R E ~ R E KL.:, NaSe zkuSenosti s muskuloplastikou. Cs. otola-
ryng. 20, 1971, s. 209-215.
SADE,J.: Reconstruction of posterior canal wall in obliteration
of radical mastoidectomies. Arch. otolaryng. 78, 1963,
p. 127-131.
SAD&J., AVRAHAM, S., BROWN,M.: Dynamics of atelectasis
and retraction pockets. In: Sad6 1. ed: Cholesteatoma and
mastoid surgery. Amsterdam: Kugler, 1982: 267-281
SHEEHY, J. L.: Cholesteatoma surgery: canal wall down proce-
dures. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1988, 97: 30-35.
SHELTON, C., GMMONS,E B.: Perilymph fistula: The Stunford
experience. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 97, 1988,
s. 105-108.
Scmoss, M. D., TERRAZA, 0 . : Cholesteatoma in children.
J. otolaryngol. 1991, 20: 43-45.
SOLOMONS, N. B., ROBINSON, J. M.: Obliteration of mastoid
cavities using bone pate. J. Laryngol. Otol. 1988, 102:
783-784.
STARY,J.: Pozdni vysledky upravy trepanaEnich dutiu muskulo-
periostalnim lalokem neb0 plastikou podle Dworaceka. Cs.
otolaryng. 15, 1966, s. 79-82.
Seznam literaturv
SKEM R, GERYCH,
J., NOVAK,
V.: NaSe zkuSenosti s oblitera- GOYCOOLEA,
M. V., PAPARELL&
cemi trepanahich dutin ve vyEiku bradavkov6m.
THORBURN, I. B.: Chronic disease of the middle ear deft,
p. 426-477. In: W. G. Scott-Brown et al.: Diseases of the ear,
nose and throat, vol. 2. Butterworth's, London, 1965.
ZOLLNER,F.: Behandlung der chronischen Mittelohrentziiu-
dung und ihrer Folgen. S. 1226-1344. In: Berendes-Link-
Zollner: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Bd. III/2. G. Thieme
Verlag, Stuttgart, 1966.
VII. Otogenm nitroleb~komplikace
~ R N Y E.
, ET AL.: Zanctlive nitrolebni komplikace na O R 1
oddgleni UVN v Praze, 16&n&v letech 1959-1978. Cs. otola-
ryng. 30, 1981, s. 321-332.
DAWES,J. D.: Complications of infections of the middle ear.,
p. 478-554. In: W. G. Scott-Brown et al.: Diseases of the ear,
nose and throat. Butterworth's, London, 1965.
HORACE&V.: Piispdvek k pfibdhu otogenniho abscesu mozeE-
ku. Cs. otolaryng. 2, 1953, s. 216-221.
MOSER,E, O E ~E W. , : Otogene meningitis. S. 1305-1428. In:
Berendes-Link-Zollner: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Bd.
11112, G. Thieme, Stuttgart, 1966.
MOSER, F., OEKEN, F. W.: Otogene Sinusthrombose,
S. 1429-1452, Ibidem.
MO~ER, F., OEKEN,E W.: Otogener Hirnabszess. S. 1454-1490,
Ibidem.
Rous, J., POBORSKY, J., REMS, J.: Otogenni nitrolebni kompli-
kace. Cs. otolaryng. 31, 1982, s. 326-333.
SKWAN,J.: Otogenni nitrolebni komplikace. Alberta, Praha,
1993, s. 45.
TOBRMAN, O., CERNY, E , ZELENY, M., VOLDRICH, Z.: Rhinosi-
nogenic and otogenic intracranial complications (v tisku).
CERNY, E.: UzAver retroaurikularni piStEle PO radikalnich ope-
racich a atikoantrotomiich stopkatjm muskulokutannim la-
lokem ze spinkoveho svalu. cs. otolaryng. 23, 1974,
s. 208-211.
ZAKRZEWSKI, A. ETAL.: Verschluss grosser postoperativer retro-
auricularer Fisteln nach der Methode des umgewendeten CERNY,E : LkEba zivrati hypertonickymi roztoky a destilova-
Muskel-Knochen-Hautlappens. Pract. oto-rhino-laryng.
(Basel) 26, 1964, S. 311-315.
1X. Operace obrn intratemporalni fasti licniho nervu
CERNY,E.: OperaEni metody pii perifemich obrnach licniho
nervu. Voj. zdrav. listy. Sbornik 2, 1967, s. 22-26.
CERNY,E., MACHOTKA, Z.: NaSe zkuSenosti s operatni ISbou CERNY,E., HOLUB,M., TUREK,L.: LeEeuie bolezni Men~era
obrn licniho nervu. Voj. zdrav. listy. Sbornik 2, 1967, s. 27-32.
CERN(: E., TUREK,L.: Anastombza hypoglossofacialni. Voj.
zdrav. listy. Sbornik 2, 1967, s. 32-34.
CERNY,E., TUREK,L.: Vyskyt dehiscenci na valu u. VII. u ue-
mocnych s otoskler6zou, 19, 1970, s. 208-209.
CERNY,E., HOLUB,M., ZELENY,M.: Urazovk obrny licniho
nervy Cs. otolaryng. 25, 1976, s. 326-330.
CERNV,E. ET AL.: K problematice k
1C.Ebyperifemich obrn licniho ne
s. 129-139.
M. M., NISSEN,R.: Atlas of
otologic surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 1989.
GROVES, J.: Facial paralysis, p. 584-618. In: W. G. Scott-Brown
at al.: Diseases of the ear, nose and throat, vol. 2. Butter-
worth's, London 1965.
HYB~EK I.,, ZBoRa, M.: Intratemporalni obrny licniho nervu.
Otizka indikaci dekompresnich operaci. Cs. otolary~g.31,
1982, s. 334-339.
JONGKEES,L. B. W.: Les optrations plastiques du nerf facial
dans le cas de traumatisme endotemporal. Acta oto-rhino-
-1aryng. Belg. 10, 1956, s. 36-44.
KElTEI, K.: Peripheral facial palsy. Thomas Springfield, Co-
penhagen-Toronto, 1959, 341 s.
MAY, M.: The facial nerve. New York, G. Thieme 1986.
MAY,M., KLEIN,S. R.: Facial nerve decompression complicati-
ons. Laryngoscope 93, 1983, p. 299-305.
MET EL^ M.: Anastomoza n. VII. a XII. lepenim plannou. Cs.
neurologie XXIX, 1966, s. 305-310.
M ~ H L K EA.: , Die Chirurgie des Nervus facialis. Miinchen
u. Berlin. Urban und Schwarzenberg 1960, S. 208.
SOLDATOV, J. B.: K chimrgickb taktice pii morbus Mbndri, Cs.
otolaryng. 29, 1980, s. 123-133.
VENCL~K, H., LOUCKA, V.: FunkEni zdafila anastomoza nervu
sedmtho s nervem podjazykov4.m. Cs. otolaryng. 3, 1954,
s. 26-31.
X. Chirurgicka IMha Meurerovy uemoci
ANGELLJAMES, J.: Erfahrungen bei der Behandlung der Me-
ndrschen Krankheit mit Ultraschall. HNO 18, 1970,
S. 202-205.
ARENBERG, I. K.: Results of endolymphatic sac mastoid shunt
surgery for Mendre's disease refractory to medical therapy.
Am. 1. Otol. 8, 1987, p. 334-344.
ARENBERG, I. K., GIBSON,W. I? R.: Non destructive surgery for
vertigo, p. 93-111. In: Pillsbury 111 H. C., Goldsmith
M. Operative Challenges in otolaryngology Head and Neck
surgery, Year Book medical publishers, INC. Chicaco, Lon-
don, 1990.
CAWTHORNE, T.: The treatment of Mtnieres disease. J. Laryn-
gol. Otol. 58, 1943, p. 563-571.
nou vodou. C. L. c. XC, 1951, s. 1238-1242.
CERNY,E., HOLUB,M., TUREK,L.: LbEba morbus Menieri
ultrazvukem. Cs. otolaryng. 11, 1962, s. 185-192.
CERNV,E.: Nos expbriences avec I'application de l'ultrason au
labyrinthe dans la maladie de Mtmhre a l'aide d'un gbnerate-
ur d'ultrason de faible energie. Supplemeuto XLVI dell Ar-
chivio Ital. di Otologia, Rinologia e Laringologia, 1963,
p. 141-148.
ultrazvukom. Vestnik otorinolaryngologii XXVII, 1965,
s. 13-14.
CERNY,E. ET A L Sedmilete zkuienosti s l&nim morbus Meni-
kri ultrazvukem. Cs. otolaryng. 17, 1968, s. 326-332.
, E. HI., KVETON,J. E, CHRISTENSEN,
G u s s c o c ~ M. S. G.:
Middle fossa vestibular neurectomy: An update. otolaryngol.
Head Neck Surg. 92, 1984, p. 216-220.
GRAHAM, M. D., COLTON,J. J.: Transmastoid labyrintectomy
indications. Technique and early postoperative results. La-
ryngoscope 90, 1980, p. 1253-1262.
Seznam literatury
BROSCH,E.: Transpodce sluchovych kdstek v napravne stie-
douini chirnrgii. Cs. otolaryng. 11, 1962, s. 174-178.
BROSCH,E.: Tympanoplastiky meatalnim lalokem a bubinkem.
Cs. otolaryng. 12, 1963, s. 382-384.
BUCKGINGHAM, R. A.: Fascia and perichondrium atrophy in
tympanoplasty and recurrent middle ear atelectasis. Ann.
otol. Rhinol. Laryngol. 101: 1992, s. 755-758.
CERNV,E., HOLUB,M.: NaSe zkuSenosti s myringoplastikou.
Cs. otolaryng. 12, 1963, s. 373-378.
CERNY,E.: NaSe operahi taktika pii dkletrvajicich poruchAch
kovadlinkotiminkov~hoskloubeni za celistvym bubinkem.
Cs. otolaryng. 14, 1965, s. 216-222.
CERNY,E.: Myringoplastika retromyringica. Cs. otolaryng. 17,
1968, s. 160-195.
CERNY,E.: PiispEvek ke kolumelizaEni technice pii zachovanem
celistvem bubinku. Cs. otolaryng. 24, 1975, s. 286-288.
CERNY,E.: Podvqstelkova tympanoplastika s pomoci hydrono-
v&folie, Cs. otolaryng. 28, 1979, s. 257-261.
CERNY,E. ETAL Indikace a operafni taktika u retromyringic-
kych tympanoplastik. Cs. otolaryng. 32, 1983, s. 1-11,
FARRIOR, J. B., B U C ~ G H A M R., A, DONALDSON, J. A,, RAM-
BO, J. H. T .,WRIGHT, W. K., ZCiLLNER, E: Management of
atelectatic middle ear. Arch. otolaryngol. 1969, 89: 199-206.
GOYCOOLEA, M. V., PAPARELLA, M. M., NISSEN,R.: Atlas of
otologic surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 1989.
GARCIA-IBANEZ, L.: Sonoinversion. A new audiological system.
Arch. otolaryng. 73, 1961, p. 268-272.
HALL,A,: Stapedektomie und Transplantation der Gehorkno-
chelchen. Arch. Oh[.-Nas: und Kehlkopf-Heilkunde 175,
1959, S. 497-500.
HLADKY,R. ET AL.: Operativni lefeni stiedouSni nedoslychavos-
ti. (viz tei Otosklerhza). Cs. otolaryng. 7, 1958, s. 65-166.
HLAvZEK,V.: Uiiti Thierschova laloku v otorhinolaryngologii.
Cas. Iek. fes. 95, 1956, s. 44-45 a 1224-1229.
HouGH, J. D.: Tympanoplasty with the interior fascia1 graft
technique and ossicular reconstruction. Laryngoscope 80,
1970, p. 1385.
HOUSE,W. E, PATTERSON, M. E., LINTHICUM, F. H.: Incus
homofrafts in chronic ear surgery. Arch. otolaryngology 84,
1966, p. 148-153.
HUBA~EK, J., TEsAR~K,J.: UmElt' timinky u tympanoplastic-
kych operaci. Cs. otolaryng. 13, 1964, s. 13-20.
HUBACEK, J., JEL~NEK, R.: NaSe zkuSenosti s houbovymi kolu-
melami. Cs. otolaryng. 19, 1970, s.222-223.
HYBASEK,J.: K otazce pouiiti koinich StEpd. Cs. otolaryng. 5,
1956, s. 218-223.
HYBASEK,J.: K otazkam kolumelizace. Cs. otolaryng. 7, 1958,
s. 302-309.
H ~ ~ EJ.:KPiispdvek
, k chimrgicke IefbE vlekleho adhezivni-
ha procesu. Cs. otolaryng. 8, 1959, s. 229-236.
H Y B ~ E KJ.:
, Anatomicky a funkfni obraz spontannich tympa-
noplastik v prbbEhu vleklych epitympanilnich zanEtd. Cs.
otolaryng. 9, 1960, s. 1-15.
H Y B ~ E KI.:, NEktera pozorovani pozdnich degenerativnich
zmdn koinich StEpd ve stfedouSi. Cs. otolaryng. 17, 1968,
s. 185-187.
JEL~NEK, R, HERODEK, E:Myringoplastika s pouiitim venozni-
ho StEpu podle Shed. Cs. otolaryng. 16, 1967, s. 362-364.
WANSK J.,Y KUNIAK,
, B.: Transmyringicka myringoplasti-
ka- osemrofn& skusenosti. Cs. otolaryng. 38, 1989,
s. 220-222.
KLOS,J.: Rekonstrukhi chirurgie vlekliho stie
tu u dEti. Cs. otolaryng. 9, 1960, s. 16-21.
KLOS, J.: NaSe zkuSenosti s transplantaci ustni sliznice pii
tympanoplastikich. Cs. otolaryng. 15, 1966, s. 348-350.
KLOS, J.: Vysledky kolumelizaci u dEti. Cs. otolaryng. 17,
1968, s. 188-191.
KLO$ J.: NEktere piifiny neuspkhu tympanoplastickych ope-
raci. Cs. otolaryng. 24, 1975, s. 75-77.
K m z A , E: Klinicke vyuiiti funkce okrouhleho oktnka ke
zlepzeni sluchu pii tympanoplastickych operacich. Cs. otola-
ryng. 13, 1964, s. 11-12.
KOTYZA, F.: Tympanoplastiky. SZN Praha, 1968.
KUNIAK,B., KLACANSICP,J.: Fixacia fascioveho StEpu pri myrin-
goplastike. Cs. otolaryng. 31, 1982, s. 263-265.
LAJDA,J.: Spontanne zhojene chronicke zapaly v strednom
uchu a spinkovej kosti a spontanne tympanoplastiky ako
vychodisko operaEnich metod v otochirurgii. Cs. otolaryng.
8, 1959, s. 203-207.
MAJKUS,V.: Homotransplantity u tympanoplastik. Cs. otola-
ryng. 21, 1972, s. 183-186.
MAR&, E., SWNA,I.: Osikularni fixace a jejich ieieni. Cs.
otolaryng. 36, 1987, s. 24-27.
MOLNAR, A., STRELKA, J., HAPCO,M.: Prve skusenosti s trans-
plantaciou homolognej blanky bubienka a kladivka v jed-
nom bloku. Cs. otolaryng. 30, 1981, s. 94-97.
MOLN&, A, STRELKA,J., HAPCO,M.: Implantafne materialy
pri rekonstruEnych vykonoch na strednom uche. Cs. otola-
ryng. 30, 1981, s. 165-169.
MORITZ,W.: Plastische Eingriffe am Mittelohr zur Wiederher-
stellung der Innenohrschalleitung. Z. Laryng. Rhinol. 21,
1952, S. 338-351.
NAVRATIL, J., SIROKY, J.: Spontanni tympanoplastiky po radi-
kalnich operacich. Cs. otolaryng. 10, 1961, s. 73-76.
NAVRATIL, J.: Zivislost funkfnich vysledkc tympanoplastik ua
poSkozeni fetEzu kcstek. Cs. otolaryng. 31, 1982, s. 347-352.
NEJEDLO,V.: Moinosti konzemativniho zacelovani mezotym-
panilnich perforaci bubinku. Cs. otolaryng. 8, 1959,
s. 222-228.
NEJEDLO, V.: Prosta endomeatalni tympanoplastika. Cs. otola-
ryng. 11, 1962, s. 166-169.
NEJEDLO, V.: Cerstve a chlazene StEpy pf myringoplastice. Cs.
otolaryng. 12, 1963, s. 379-381.
NEJEDLO, V.: LeEba ruptur bubinku s pomoci papirove protezy.
Cs. otolaryng. 15, 1966, s. 36-38.
PALVA, T.: Surgery of chronic ear without cavity. Results in 130
cases with musculoperiostal flap and fasciotympanoplasty.
Arch. otolaryng. 77, 1963, p. 570-580.
PENNINGSTON, C. L.: Incus interposition techniques. Ann. Otol.
Rhinol. Laryngol. 82, 1973, p. 518-531.
PLESTER,D.: Myringoplasty methods. Arch. otolaryng. 78,
1963, p. 310-316.
PosPiSIL, A.: 0 spontannich tympanoplastikach. Cs. otolaryng.
8, 1959, s. 301-308.
POSP~SIL, A.: PnspEvek ke spontannim kolumelizacim timinku
a spontinnim zakrytbm okrouhleho okenka u chronickt-ho
stiedouSniho zanEtu. Cs. otolaryng. 10, 1961, s. 315-321.
PosPiSIL, A., S E D ~ E K K.:, K mikrochirurgii u spontannich
tympanoplastik. Cs. otolaryng. 12, 1963, s. 364-369.
RAMBO,T. J. H.: Primary closure of the radical mastoidectomy
wound: a technique to eliminate postoperative care. Laryn-
goscope (St. Louis) 68, 1958, p. 216-227.
RoU$ V. L.: NaSe zkuSenosti s pouiitim transplantatt slucho-
vgch kdstek pfi tympanoplastice. Cs. otolaryng. 38, 1989,
s. 8-10,
 Seznam literatury

SADE,J., KREMER, S., LUNTZ,M.: ,,Tripoid" ossiculoplasty in ZOLLNER, E: Horverbessernde Operationen bei Entziindlich
incudal lesions. Arch. otolaryngol. Head Neck Surg. 115, 5, bedingten Mittelohrverandemngen. Arch. Ohr.-, Nas.. und
1989, s. 596-599. Kehlk.-Heilkunde, 171, 1957, S. 1-62.
S E D ~ C EK.,K ,SIROKY, A., LANGOVA, J.: UrnEIy uzivEr perfora- ZoLLNER,F.: Der beutige Stand der Horverbessernden Operati-
ce bubinku. Cs. otolaryng. 2, 1953, s. 5-15. onen. Wien. Med. Wschr. 113, 1963, S. 131-134.
SEDLk%K,K.: RozSiieni dutiny bubinkovi s pomoci silikonove
inleje. Sch6ze komise pro otosklerbzu a kofochirurgii. Praha.
3. XII. 1965.
SEDLACEK, K., TICHY,S., HROBOR,M.: Pouiiti silikonov$ch XIII. Operace kongenitalnich anomalii ncha
blanek u tympanoplastik. Cs. otolaryng. 22, 1973,
s. 224-227. B m T.: Skusenosti s chirurgickou liesbou kongenitalnich
SEDL~~CEK, K., TICHY,S., HROBORM.: Rekonstrukce iet5zu auomalii sluchoveho organa u dospel$ch. Cs. otolaryng. 33,
kfistek kosthou kolumelou. Cs. otolaryng. 24, 1975, 1984, s. 222-226.
s. 289-294. BRENT,B.: Total auricular construction with sculpted costal
SHEEHY, J. L.: Surgery of chronic otitis media. P. 1-86. In: cartilage. P. 113-128. In: B. Brent: The artistry of reconstruc-
otolaryngology. New York, Harper Row Publishers, 1977, tive surgery. Washington 1987.
vol. 1. HLAVACEK, V.: Tympanoplastika u kongenitalnich atrezii zvuko-
STARY,J.: Moinosti rekonstrukenich operaci u detskych chro- vodu. Cs. otolaryng. 12, 1963, s. 351-356.
nick9ch otitid. Cs. otolaryng. 19, 1970, s. 215-216. JAHRDOERFER, R. A.: Congenital atresia of the ear. Laryngo-
STASANY, B.: Zmeny v koinom transplantate prenesenom do scope 88 (suppl. 13), 1978, p. 1-48.
stredouSia. Cs. otolaryng. 13, 1964, s. 300-304. JAHRDOERFER, R. A.: Congenital malformations of the ears.
STERMENSKY, 0 . : NovSia modifikacia intratympanilnej myrin- Analysis of 94 operations. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 89,
goplastiky. Cs. otolaryng. 18, 1969, s. 224-226. 1980, 348-352.
STERMENSKY, 0.:K pouiitiu alloplastik9ch materialfi na re- KLOS,J.: Chirurgie vrozenych atrkzii zevniho zvukovodu. Cs.
konStrukciu refaza kostieek. Cs. otolaryng. 19, 1970, otolaryng. 21, 1972, s. 176-178.
s. 220-23 1. MONDNICH, K.: Horverbessernde und plastische Operationen
RCHY, S.: Myringoplastiky perichondrilnim StEpem u subto- bei Ohrmissbildungen. S. 668-704. In: Berendes-Link-Zo11-
tilnich perforaci bubinku. Cs. otolaryng. 17, 1968, ner: Hals-Nasen-Ohren-HeilkundeB. III/Teil 1.
s. 176-178. PELLANT, A.: Moinosti kofochirurgicki lei-by u malfonnaci
TOS, M., SIIM,CH., ARNDAL, K: Allograft Stapes-Incus As- ucha. Cs. otolaryng. 22, 1973, s. 193-197.
sembly. Arch. otolaryngol. Head Neck Surg. 118, 1992, SERCER, A., MUNDNICH, K.: Plastische Operationen an der Nase
s. 166-168. und an der Ohrmuschel. G. Thieme, Stuttgart, 1962.
VARTIAINEN, E., MUUTINEN,J.: Long-term hearing results of
one-stage tympanoplasty for chronic otitis media. Eur. Arch.
Otorhinolaryngol. 1992, 249, s. 329-331.
VENCLiK, H.: Thierschova plastika u tympanomastoidektomii. XIV. i'istefng implantovani sluchadlo a kochlehni implantaty
Cs. otolaryng. 6, 1957, s. 41-45.
VENCL~K, H.: NaSe zkuSenosti s plastickou funkEni chirnrgii BRACKMANN, D. E.: Cochlear implantation. In Rob & Smith's:
stiedniho ucha. Cs. otolaryng. 7, 1958, s. 315-320. Operative Surgery, Ear. Butterworth's, London 1986,
VENCL~K, H.: RekonstrnkEni stiedougni operace. Cs. otolaryng. p. 223-228.
10, 1961, s. 65-72. CLARK, G. M.: The University of Melbourne Cochlear Corpo-
VENCL~K, H., STAR*,J.: Tympanoplastiky endomeatalni cestou. ration (Nucleus) program. otolaryngol. Clin. North. Am.
Cs. otolaryng. 11, 1962, s. 159-165. 1986, 19: 329-354.
VENCLiK, H., STARYJ.: Tympanoplastiky s transpozici slucho- CHOUARD, C. H., MACLEOD,P.: Implantation of multiple
v$ch kfistek. Cs. otolaryng. 16, 1967, s. 289-293. intracochlear electrodes for rehabilitation of total deafness.
VENCL~K, H., START,J.: Tympanoplastika periostem. Cs. otola- Laryngoscope 86, 1976, p. 1143-1148.
ryng. 17, 1968, s. 173-175. CHOUARD, C. H. ET AL.: L'implaut cochleaire numirique MO-
VENCL~K, H.: Vytvoieni maltho stiedougi pomoci parafinovC NOSONIC. Ann. Oto-Laryng. (Paris), 107, 1990,
plomby. Cs. otolaryng. 19, 1970, s. 8-11. p. 430-437.
WULLSTEIN, H.: Prognose und Resultat der Tympanoplastik. CHOUARD, C. H. ET AL.: Clinical experience between 1986-1992
Arch. otolaryng. 45, 1955, S. 440-456. of cochlear implant in totally deaf children. Cs. otolaryng.
WULLSTEIN, H.: The restoration of function of middle ear in 42, 1993, s. 76-79.
chronic otitis media. Ann. Otol. (St. Louis.) 65, 1956, EDDINGTON, D. K. ET AL.: Auditory prosthesis research with
p. 1020-1041. multiple-channel intracochlear stimulation in man. Annals
WULLSTEIN, H.: Principles of tympanoplasty. Arch. otolaryng. of Otology, Rhinology and Laryngology (Suppl. 53) 87,
71, 1960, p. 329-337. 1978, p. 1-39,
ZELENY, M., NAVRLTILOVA, A.: Jednofazova rekonstrukce bu- FRANZ,B. H., LEHNAHRDT, E., PATRICK, J., KUZMA,J. A.,
binku a ietEzu sluchov+ch kfistek. Cs. otolaryng. 34, 1985, CLARK, G. M., LASZIG,R.: Implantation of the Melbourne
s. 7-14. Cochlear multiple electrode extracochlear prosthesis. Ann.
ZELENY,M., NAVRATILOV.~ A.: Revize po tympanoplastickych Otol. Rhinol. Laryngol. 98: 1989, s. 591-596.
operacich, Cs. otolaryng. 36, 1987, s. 9-12. FREDRICKSON, J. M., TOMLINSON, D. R., DAVIS,E. R., ODKU-
ZELENY,M.: Indikace a v+sledky techniky pistonfi, zavESen9ch S T , L. M.: Evaluation of an electromagnetic implantable
na manubrium. Cs. otolaryng. 37, 1988, s. 332-337. hearing aid. Can. J. otolaryngol. 1973, 2, 53-62.
Seznam literatury

GYO, K., YANAGIHARA, N.: Clinical assessment of ossicular Approach by retrosigmoidal route. Journal of Laryngology
mobility by a ceramic vibrator designed for implatable hea- and Otology 94, 1980, p. 1199-1204.
ring aids. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 95, 1986, s. 323-326. COHEN,N., HAMMERSCHLAG, P., BERG,H., RANSOHOW,J.:
HOUGH,J., VERNON, J., JOHNSON, B., DORMER, K., HIMEWCK, Acoustic neuroma surgery. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 95,
T.: Experiences with implantable hearing devices and presen- 1986, s. 21-27.
tation of a new device. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 95, FLSCH, U.: The middle fossa approach to the internal auditory
1986, s. 60-65. meatus. In: Rob & Smith's Operative surgery, Ear. London,
HOUGH,J., MCGEE,M., HIMELICK, T., VERNON, J.: The surgi- 1983, p. 204-218.
cal technique for implantation of the tenlporal bone stimula- HOUSE,W. E: Surgical exposure of the internal auditory Canal
tor (Audiant ABC). American Journal of Otology, 7, 1986, and its contents through the middle Cranial Fossa. ~ a r ~ n - 8 . w
s. 315-321. goscope 71, 1961, p. 1363-1385. - -. .
HOUSE,W., BERLINER, K. J.: Cochlear implants: progress and KOVAL,L., M O I . ~ A N , PICHANIC, M.: OperaEnL postup na
M.,
perspectives. Annals of Otology, Rhinology and Laryngolo- meatus acusticus internus cez fossa cranii media. Topografic-
gy (Suppl. 92) 91, 1982, p. 1-124. k i Studia. Cs. otolaryng. 41, 1992, s. 23-26.
K U B S.:~ Anatomy of possible approaches for chohlear im- MORRISON,A.: Translabyrinthine approach to the internal au-
plant. Adv. Audiol. 1984, 2: 108-112. ditory meatus and cerebellopontine angle. In: Rob & Smith's
L E H N H A RE.,~ ,ASCHENDORW, A.: The minisystem 22 cochlear Operative surgery, Ear. London 1983, p. 179-187.
implant. Experience and results in 350 adults and Children. NAVRATIL, J.: Transtemporalni neurektomie n. vestibularis pro
Cs. Otolaryng. 42, 1993, s. 71-75. zavrat: vyvolane exostozou vnitiuiho zvukovodu. Cs. otola-
MUELLER D. E!, DOLAN,K. D., GANTZ,B. J.: Temporal bone ryng. 37, 1988, s. 106-108.
computed tomography in the preoperative evaluation for SMITH,M. E W., LAGGER, R. L.: Acoustic neurilemmoma sur-
cochlear implantation. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 98: gery via retrosigmoid approach. In: Rob & Smith's Operati-
1989, s. 346-349. ve surgery, Ear. London 1983, p. 196-203.
WEBB,R., LEHNHARIYT, E., CLARK, G., LASZIG,R., PYMAN,B., SHELTON,C., BRACKMANN, D. E., HOUSE,W. E ET AL.: Middle
FRANZ,B.: Surgical complication with the cochlear multiple fossa acoustic tumor surgery. Results in 106 cases. Laryngo-
channel intracochlear implant. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. scope 99, 1989, p. 405-408.
100, 1981, s. 131-136. WADE,P. J., HOUSE,W.: Hearing preservation in patients with
WHITEHEAD, E.: Experience with a subcutaneous implantable acoustic nenromas via the middle fossa approach. Otolaryn-
bone conduction hearing aid (Xomed Audiant) in a district gology-Head a Neck Surgery 92, 1984, p. 184-193.
general hospital. The Journal of Laryngol. and Otol., 105, WIEL,R., KAZEN,R., RASLAN,W.: Complications in the appro-
1991, s. 828-831. ach to acoustic tumor surgery. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.
95, 1986, s. 28-31.
XV. Chirurgickk piistupy k vnitfnimu zvukovodu WIGAND, M. G. ET. AL.: Die Ausraiimung von Octavns-neurino-
men des Kleinhirnhriickeuwinkelsmit transtemporalen Zu-
BREMOND, G., GARCIN,M., MAGMAN, J.: Preservation of hea- gang iiber die mittlere Schadelgrube. Hals-Nasen-Ohren-
ring in the removal of acoustic neuroma. Minimal posterior -Heilkunde 33, 1985, S. 11-16.
Absces Blue line 102, 109
- Bezoldfiv 22, 55 Boltec 14
- Citelliho 55 - Defekt boltce fastecny 31
- epiduralni (extraduralni) 83 - Defekt lalfifku boltce 32
- Mouretfiv 22, 55 - Macrotia 27
- mozefko* 85 - - Klausova-Vogelova metoda 28
- mozkovy 85 - - PeSkovt metoda 28
- perisinuosni 83 - - Trendelenburgova metoda 27
- subdurilni 83, 84 - Nahrada boltce 31, 155
Anatomie ucha 13 - - podle Gilliese 155
- Boltec I5 - - podle Malbeca a A. B. Beauxe 156
- Bubinek 16 - Otapostasis 29
- Bubinkova dutiua 16 - - Luckettova metoda 29
- Spankova kost z vice stran 13 - - Mustardeho metoda 30
- Spankova kost - podelny prfiiez 19 - Othaematom 32
- StiedouBni stmktury, jejich rozmgry - Perichondritis boltce 33
a prostorove vztahy 17 - Piemistgni mdimentu boltce podle
- Svaly okoli ucha 16 Sanvenera-Rosselliho 154
Glue ear 51
Gradenifiv syndrom 85
Homerfiv syndrom 106
Hydronova folie 150, 152
Chemodektom (viz glomus tympani-
cum) 80
Choesteatom 67
Implantovant sluchadlo (PIHA) 164
Ionomer-glas-cement 69
Karcinom boltce (viz rakovina boltce) 33
Kochlearui implantat (viz CI) 166
Kolumelizace 134, 144
- autoplastick$mi materialy 145
- bubinkem 144

- Vazivovy labyrint 18 - Rakovina boltce 33 - Cerntho metoda 144

Anestezie 20 - transpozici sluchovych kfistek 145

- celkovi 20 CI (Cochlear implant) 166 - umglymi hmotami 146

- lokalni 20 Citelliho uhel 53 Kongenitalni anomalie ucha 154

- neuroleptanalgezie 20 Cizi tEtlesa zevniho zvukovodu 38 - PiemistEni mdimentu boltce podle
- pn myringostomii 50 Sanvenero-Rosselliho 154
- pii myringotomii 50 CasteCne implantovant sluchadlo (PI- - UplnA nahrada boltce 155
Antromastoidektomie (AM) 54, 52 HA) 164 - - podle Gilliese 155

- u dEti 57 - -
podle Malbeca-Bauxe 156
Antrotomie u dgti 57 Dekomprese licniho nervu 94 - Operace totalni atrtzie zevniho zvuko-
Atiko-antro-meato-tympano-mastoidek- Drenaini trubifky 51 vodu 157
tomie (AAMTM) (viz radikalni klasic- - podle Armstronga 51 - - podle Mundnicha 159

k i operace) - podle Goodea 52 - - cestou pies a n t m mastoideum

- podle Stackeho 64 - podle Shaha 51 160
- podle Zaufala 58-64 - podle Lindeman-Silversteina 51 Kornerovo septum 56
Appendix praeauricularis (uSni piivg- - podle Sheparda 51
sek) 36 Ductus endolymphaticus 18 Labyrintektomie 76
Arteria cerebelli ant. inf. - p 6 E h vgtve- Drieni nistrojfi 24 - podle Hinsberga 77
N 176 - podle Jansena-Neumanna 77
Atrezie zevniho zvukovodu a stiedouBi - Ekranizace 134, 149 Lalok
vrozene (viz kongenitalni anomalie) 157 -s pouiitim silikonove vloiky neb0 hyd- - aurikulomeatalni 75

rofilniho gelu 150 - fasciov? 128

Epiduralni absces 88 - k o k i 128
operace) 54, 64 Exostoza z e v ~ h ozvukovodu 39 - Langeho koini retroaurikularni 160

Atiko-antro-meatotomie (AAM) 55 - meatalni 131, 137

Atiko-antrotomie (AA) 55 Fenestrate lateralniho kanalku 108 - muskuloperiost~lniGuilfordfiv 73
Atikotomie AT 54 Fistula praeauricularis 37 - perichondralni 129

- Sanvenero-Rosselliho 154
Bellova obrna 94 Glomus tympanicum (viz Chemodek- - tympanomeatalni 108

Bezoldfiv absces 22, 55, 57 tom) 80 - tympanoplastick4 128, 129

186
- Ziihlkeho k o k i retroaurikul&mi 159
Leptomemngitis 84
L i d new 94
- anastomoza akcessonofacialni 99
- anastomoza hypoglossofaciAlni 98
- Ballanceova-Duelova metoda 97
- Bellova parka 94
- Bunnelova metoda (reroutmg techni-
que) 97
- Dekomprese n e m 94
- Dottova metoda 99
- Inlayova transplantace 97
- Obma nervu 94
- P&&h a sloieni newu 94
- Sutura neml end to end 96
- ~ r a 96
z - Fenestrace laterarniho kanalku 108
Makrotia (viz Boltec) 27
Mastoiditis 55
- Typy akutnich mastoiditid a abscesy 55 - Mob~liiacetiminku nepiima podle
- u dEti 57
Minikrova nemoc 100
- Ardanova ultrazvukova metoda 102
- Dekompresni operace 103
- - podle Ficka (sacculotomie) 105
- - podle Hasegavy-Naita 105
- - podle House (shunt operation) 104 - Piedni krurotomie s transpozici zadni-
- - podle Portmana 104
- DestrukEni operace 100
- - podle Cawthorna 100
- - podle Daye 101
- - podle Mollisona 101
- - podle Schuknechta-Cawthorna 101 - Sheaova metoda 119-120
- - transmeatAlnE propojenim oki-
nek 102
- Neurovaskularni operace 106
- - Blokada ganglion stellatum 106
- - Tympanosympatektomie 106
- Vestibulami ueurektomie 107
Meningitida (otogenni hnisavi leptome- - Timinkovk operace po fenestraci 122
ningitis) 84
Mouretovy sklipky 53, 57
Myringoplastika 135
- premyringicki 135
- retromyringickh 133
- - s pro5ivinim 140
- z alloplastickych tkani 140
Myringostomie 51
Myringotomie 50
Myringo-stapedo-pexe 144, 162
Myringo-platinopexe 162
Myringo-vestibulo-pexe 163
Nidory vnitiniho zvukovodu 168
%dory zevniho zvukovodu 42
- benigni 42
- maligni 43
N e m s accessorius 98, 99
- facialis (viz licni new) 94
- hypoglossus 98, 99
Neurinom akustiku 170
Nitrolebni otogemi koxnplikace 83
Obliterate trepanatni dutiny 72
- diive provedenJ'ch trepanatnich du- - podle Streita 80
tin 76 PIHA 164
- malych trepanahich dutin 72 Plastika trepanaEni dutiny kfiii zvukovo-
- podle Guilforda 72 du 61
- podle Palvy 74 - podle Briihla 62
- stopkatj?n muskuloperiostilnim lalo- - podle Kornera 62
kem 75 - podle Langeho 61
- volnj?n lalokem 72 - podle Panseho 61
Obrna licniho nervu 94 - podle Passova 62
Osikuloplastick6 manipulace 69, - podle Siebenmanna 62
142-143, 145-149, 162 - podle Stackeho I 6 1
Otapostasis 29 - podle Stackeho 1 161
Othematom 32 Piitel lateralniho kanilku 59
Otoskleroza 108 - - perilymfyticka 121
- Bauerova metoda 119 - - preaurikulirni kongenitilni 37
- - retroaurikulimi pooperaEni 91
- Hermannova metoda 119 Polyetylenovi trubiEky podle Shea 119
- HlavaEkova metoda 119 PORP 125, 146, 162
- Houseova metoda 119
Queckenstedtfiv pokus 87
Rosena 112
- - piimi podle Rosena 112 Radikalni klasicka operace (atiko-antro-
- Platinotomie s pistonem 120 -meato-tympana-mastoidektomie)
- - metoda McGeeova 120 (AAMTM) 54
- - metoda Sheaova 119, 120 Radikalni konzewativni operace (atiko-
- Perilymfaticki pi3tEl 121 -antro-meato-mastoidektomie)
(AAMM) 54
ho r a d n k a 112 Rakoviua boltce 33
- Piedni a zadni krurotomie, platinekto- Recessus facialis 63
mie a transpozice zadniho ramknka Resekce spankovi: kosti SsteEni 47
(Portmanova operace) 113 Resekce zevniho zvukovodu 45
- Revize po timinkove operaci 121 Residua post otitidem 127
Retrakki kapsa 66
- Schuknechtova metoda 117 Retroaurikulirni pigtE1 uzaver podle 91
- Schuknechtova p r o t i z a piiprava 117 - Clause-Blumenthala 9 1
- Stapedektomie 114 - Cerneho 93
- Stapedotomie 116, 120 (obr. XI-53, - Laurense 9 1
74-76) - Ningera-HybaSka 92
- Thinkovi operace 110 - Passova 92
Retrosigmoidni piistup k vnitmimu zvu-
- Tympanotomie pii otoskleroze 110 kovodu 174
- Vadnd operaEui technika 120
- Ztiieni stapedektomie a platinekto- ~ e endaurahi
z 23
mie 115 - endomeatalni 23
Otogenni nitrolebni komplikace 83 - Herrmannfiv 22, 23
- Epidurilni absces 83 - peritympanicki. 24
- Hnisava leptomeningitis 84
- retroaunkularui 22, 58
- MozeEko\j absces 85
- Mozko\j absces 85
Saccus endolymphaticus 103, 104
- Pachymeningitis externa 83 SauaEni operace spankovi kosti 53
- Periphlebitis sinus sigmoidei 83 Schrapnellova membrba 16, 64-68
- Perisinuozni absces 83 Schuknechtova operace otosklerozy 117
- Subdurilni absces 84 Silikonovti blanka 128, 150, 162
- Tromb6za esovitiho splavu 87 Sinus tympani 63
Sonoinverze podle Garcie IbanEze-KO-
P a r a c e n t h (viz myringotomie) 50 tyzyl51
Paramastoiditis temporozygomatica 55 Spankovi kost - subtotilni resekce 47
Perichondritis boltce 33 Stapedektomie 114
Petrositida 78 Stenoza zevniho zvukovodu 40, 158
- postup podle Almoura 78 Subdurilni absces 83, 84
- podle Beyera-Vosse 78 T O W 148, 162
- podle Frenknera 80 Translabyritalni piistup k M i t m i u zvu-
- podle PiecechtEla-Ramadiera 78 kovodu 171
Transtemporalni piistup k vnitfnimu
zvukovodu podle Fische 168
Transmeatilni propojeni obou o k b
nek 102
Trautmannfiv trojuhelnik 57, 104
Trepanaeni dutina 54, 56, 58
- VI. typ 152
- Tympanoplastika na principu sonoin-
verze 150
- Tympanoplastika podv$stelkova
podle Cerntho 152
Tympanoplastiky - piistupove cesty 130
Ultrazvukovy vysilaE 102
Vena jugularis int. - podvaz 90
Vnitini zvukovod - pnstupy 168
- retrosigmoidni 174
- translabyrintarni 171

Tromb6za esovittho splavu 87 - endaurilni 130 - transtemporalni extraduralni podle

Timinkove operace 110 - endauralni tympanomeatoplasticka Fische 168
Tympanoplasticke operace 127 podle Wiganda 132
Tympanoplasticky lalok - piiprava 128 - endomeatalni 130 Zevni zvukovod 38
Tympanoplastiky - rozdgleni podle - zadni tympanotomii podle Jansena 70 - atrezie 157

Wullsteina 134 - retroaurikulirni transmeatalni 131 - nadory benigni 42

- I. typ, myringoplastika 135 - retroaurikularni transmeatalni - nadory maligni 44

- 11. typ 143 s uchovanim kostt-ni: stt-ny zvukovo- - cizi tt-leso 38

- 111. typ, kolumelizace 144 du 132 - excize probatorni 38

- IV. typ, ekranizace 149 Tympanoskleroza 124 - exost6za 39

- V. typ s fenestraci laterarniho kana]- Tympanosympatektomie 106 - stenoza 40, 158

ku 152 Tympanotomie pii otoskleroze l I0 - resekce podle Lewise a Conleyz 15
Almour - mctoda operace petrout~dy78
Armstrong - dreniini trubiEka 51, 52
Arslan - metoda operace Menierovy ne-
mon 102
-zvukova sonda 102
Bauer - metoda operace otosklerozy I I9
Balance-Duel - operace defektu licniho
nervu 97
Beaux viz Malbec-Beaux 156
Bell - obrna n. VII. 94
Beyer-Voss - metoda operace petrouti-
dy 78
Bezold - absces 22, 55, 57
Blumenthal viz Claus-Blwncnthal 9 1
Bunnel - operace defektu licniho ncr-
w 97
Bruhl - plastika trepanaEni dutiny ki2i
zvukovodu 62
Cauthorne - desuukEni metodd operace
Menierovy nemoci 100
- viz Schuknecht-Cauthor-
ne 101
Citelli - &el 53
- absces 55
Claus-Blumenthal uzaver retroauriku-
Iarni piStEle 91
Conley - viz LewibConley 45
CernL - podvystelkova tympanoplasu-
ka I52
- uzivEr retroaurikularni piit&
le 93
- kolumelizace tympanomzatal-
nim lalokem 144
Day - desuuktm operace Men~erovyue-
mocl 101
Dott - operace obrny licnlho nervu 99
Fallop~uvkanal 17. 97
F ~ c k- metoda operace Men~erovynemo-
CI 105
F~sch- metoda pnstupu k vn~thllmu
zvukovodu 168
Frenkner - metoda operace petrozlu-
dy 78
Freer - raspatonum 88
Garcia Ibanez-Kotyza - sonoinverzni
operace 151
Gillies - metoda nihrady boltce 155
Goodea - dreniini trubitka 52
Gradenigo - syndrom 85
Guilford - memda obliterace trepanatni
dutiny 72
Hasegava-Nam - metodd operace Me-
nikrovy nemoci 105
Hautant - mastoiditis 55
- metoda operace petrozitidy 7k
Helms - ionomer glass cement u ossiku-
loplastik 69
- revize po feuestraci 124
Herrmann - metoda operace otosklero-
zy 119
- fez 22, 23
Hiusberg - metoda labynntektouue 77
HlavaZek - metoda operace otosklero-
zy 119
Holmgren - fenestrace lateralniho kanal-
ku 108
Homer - syndrom 106
House - metoda operace utosklcro-
zy 119
- metoda operace Menierovy
nemoci 104
Hy biSek - viz Ninger-HybiSek 92
Jacobson - nervus Jacobsom 17. 106
Jansen - metoda zadni tympanotome 7U
Jansen-Neumann - metoda labynntek-
t o m e 77
Klaus-Vogel - mctuda operace makro-
cie 28
Korner - septum v pneumatizaci vyb&i- Plchter - stopkaty koiui lalok zvukovodu
ku 56
- metoda plastiky trepanacni Pegkova - metoda operace makrocie 28
dutiny kuii zvukovodu 62
Kotyza - viz Garcia Ibaniz-Kotyza 151
Lange - metoda plasuky trepanaEn~du-
tiny k E i zvukovodu 61
- retroaurikul$rni k o k i lalok 160 Queckenstedt - pokus 87
Lzulperr - fenestrace laterarniho kanal-
ku pii otoskler6ze 108
Lewis-Conley - metoda resekce spinko-
v&kosti 45
Lindeman-Silverstein - drenaini trubic-
ka 51
Luckett - metoda operace otaposcizy 29
Malbec-Beaux - metoda nahrady bolt-
ce 156
Mc Gee - metoda operace otosklero-
zy 120
Miniere - nemoc 100
Mollison - destrukCni uietoda operace
Menierovy nemoci 101
Moritz - tympanoplasticke operace 127
Moure - absces 55
Mouret - absces 22, 55, 57
- sklipky 53
Mundnich - operace toralni dtrezie ze-
vniho zvukovodu 159
Mustard6 - metoda operace otapos~A-
zy 30
haito - VIZ Hascgava-Nairu IU5
Neumann - viz Jansen Neumann 77
Ninger-HybaSek - uzavEr retroaunku-
larni piStEle 92
Palva - meroda obhterace trcpanacni du-
tiny 74
Panse - metoda plastiky trepanatni duu-
ny kiEi zvukovodu 61
Passov - metoda plastiky trepanatni
dutiny kDii zvukovodu 62
- uzavEr retroaurikularni piSt6-
le 92
pn tympanoplastice 137
Portman - metoda operace Menierovy
nemoci 104
Piecechtil-Ramadier - metoda operace
petrozitidy 78
Rossen - metoda operace otobklerozy 110
Rosselli - viz Sanvenero-Rosselli 154,
159
Sadt - interpozice Tripodem 146
Santorini - Bterbina Santoriniho 15
Sanvenero-Rosselli - metoda piemist5ni
mdimentu boltce 154, 159
SeSert - vybaveni trombu z bulbus v. ju-
gularis inf. 89
Shah - dreniini tmbiEka 51
Shea - metoda operace otosklerozy 119,
120
Shepard - drenihi trubiEka 51
Schuknecht - metoda operace otoskle-
r6zy 117
- protbza 117
Schuknecht-Cauthorne - metoda opera-
ce MBni6rovy nemoci 101
Siebenmann - metoda plastiky trepanaE-
ni dutiny k E i zvukovodu 62
Silverstein - viz Lindemannailverstein
51
Sourdille - fenestrace laterilniho kanU-
ku pii otoskleroze 108
Stacke - metoda radikilni operace 64
- metoda plastiky trepanacni du-
tiny kfiii mkovodu 61
Streit - metoda operace petrozitidy 78
Trautrnann - trojuhelnik 57, 104
Trendelenburg - metoda operace makro-
cie 27
Vogel- viz Klaus-Vogel28
Voss - viz Beyer-Voss 77
Wigand - piistupovi cesta pfi tympano-
plastice 132
Wullstein - typy tympanoplastik 127,
134
Zaufal - metoda radikilni operace 58
Zollner - tympanoplastickt operace 127
Ziihlke - koZni retroaurikulimi lalok 159
Prof. MUDr. Ervin C e r n i , DrSc.
P r o f . MUDr. Jan Betka, DrSc.

Atlas
chirurgie
-
ucha
Obilka Milan Pedk
Grafickh irprava Antonin Bartoukk
Kresby Emin tern9

Odpov.5dnh redaktorka Pavla Tomanova

Technicka redaktorka Alena Novakova

Vydalo nakladatelstvi
VICTORIA PUBLISHING, a. s.
v roce 1996, 1. vydani

Sazba a tisk Centa, spol. s r. o.,

odgttpnf zivod Bmo, Veveii 39

ISBN 80-85865-24-6
 Prvni fast %irocekoncipovaneho projektu ,,Chirurgicke postupy v otolaryngologii .
a chirurgii hlavy a krku". Toto mimoiddne dilo piinaSi podrobne informace o p-
. ,
dernich recentnich metodach s vyuiitim soudobe techniky. Uvadf indikaee, postu-
py p i i ptedoperafni piiprave, taktiku vlastn~hooperafniho po.stupu, moine per-
a postoperaEni komplikace vfetne piisluSneho pooperaCniho zabezpefeni. Jed-
notlivb tasti operatniho postupu jsou dopravazeny piisluSnymi vyobrazenimi.
Mirnoihdne potiebna kniha pro otolaryngology, stomatochirurgy, neurochirurgy,
oEni Iekaie, traumatology, chirurgy a plasticke chirurgy, rentgenology a endokri-
nology, sarnoziejme take pro studenty mediciny.