Professional Documents
Culture Documents
Psychiatria Podręcznik Dla Studentów Medycyny, Marek Jarema, 2016 (OCR)
Psychiatria Podręcznik Dla Studentów Medycyny, Marek Jarema, 2016 (OCR)
Redakcja naukowa
Marek Jarema
PZWL
PSYCHIATRIA
Autorzy dedykujq ten podręcznik pamięci
Pani Profesor dr hab. n. med. Jolanty Rabe-Jabłońskiej
PSYCHIATRIA
Podręcznik dla studentów medycyny
Redakcja naukowa
prof, dr hab. n. med. Marek Jarema
PZWL
© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011,2016
UW AGA!!!
KOPIOWANIE
ZABIJA
KSIĄŻKĘ
Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opraco
waniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan
wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących
podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte
w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskaza
niach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym
pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
ISBN 978-83-200-5022-6
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl
V
AUTORZY
VI
AUTORZY
VII
AUTORZY
ROZDZIAŁ 3 . PSYCHOPATOLOGIA
- Magdalena Kotlicka-Antczak, Agnieszka Pawelczyk ................................................ 35
3.1. Wprowadzenie.................................................................................... 35
3.2. Świadomość........................................................................................ 35
3.2.1. Zaburzenia świadomości......................................................... 37
3.3. Spostrzeganie .................................................................................... 39
3.3.1. Złudzenia................................................................................ 39
3.3.2. Omamy .................................................................................. 40
3.3.3. Zaburzenia psychosensoryczne............................................... 43
3.3.4. Zaburzenia spostrzegania własnej osoby i otoczenia.............. 43
3.3.5. Zaburzenia rozpoznawania (ag n ozje)..................................... 44
3.4. Uwaga ................................................................................................ 44
3.5. Myślenie i mowa ................................................................................ 45
3.5.1. Zaburzenia treści myślenia ..................................................... 46
3.5.2. Zaburzenia logiki myślenia ..................................................... 51
3.5.3. Zaburzenia toku m yślenia....................................................... 53
3.6. Zaburzenia mowy i języka................................................................... 56
3.7. Pa m ię ć................................................................................................ 56
3.7.1. Ilościowe zaburzenia pamięci - dysmnezje ............................ 58
3.7.2. Jakościowe zaburzenia pamięci - paramnezje....................... 59
IX
SPIS TREŚCI
ROZDZIAŁ 4. SCHIZOFRENIA
- Marek Jarema ....................................................................................................... 73
4.1. Definicja, rozpowszechnienie ........................................................... 73
4.2. G eneza.............................................................................................. 74
4.3. Obraz kliniczny ................................................................................ 79
4.3.1. Stan psychiczny chorych na schizofrenię.............................. 79
4.3.2. Postacie (typy) schizofrenii................................................... 83
4.3.3. Stan somatyczny chorych na schizofrenię ............................ 86
4.3.4. Pierwszy epizod schizofrenii i stany prepsychotyczne 88
4.4. Leczenie............................................................................................ 90
4.4.1. Farmakoterapia schizofrenii .................................................. 90
4.4.2. Oddziaływania pozafarmakologiczne .................................... 120
4.5. Rehabilitacja i rokowanie................................................................... 120
X
SPIS TREŚCI
XI
SPIS TREŚCI
X II
SPIS TREŚCI
X III
SPIS TREŚCI
XIV
SPIS TREŚCI
XV
SPIS TREŚCI
XVI
SPIS TREŚCI
X V II
SPIS TREŚCI
X V III
SPIS TREŚCI
X IX
SPIS TREŚCI
XX
SPIS TREŚCI
XXI
SPIS TREŚCI
X X II
SPIS TREŚCI
X X III
SPIS TREŚCI
Współtwórcą pierwszego wydania książki była Pani Profesor dr hab. n. med. Jolanta Ra-
be-Jabłońska, wybitny polski psychiatra, lekarz, naukowiec i wychowawca pokoleń psy
chiatrów. Jej rola w opracowaniu pierwszej edycji podręcznika była ogromna, a anegdo
tyczna wręcz Jej pracowitość i sumienność sprawiła w dużej mierze, że dzieło to ukazało
się w zaplanowanym terminie i mogło służyć adeptom medycyny przez te kilka lat.
Niestety Pani Profesor odeszła od nas w maju 2014 roku, zanim jeszcze rozpoczęliśmy
rozmowy w sprawie kolejnego wydania książki. Jej brak to niepowetowana strata dla
polskiej psychiatrii. Niemniej uznaliśmy, że konieczne jest podjęcie prac nad nową edy
cją podręcznika, gdyż wymaga tego zarówno postęp wiedzy, jak i potrzeba kształcenia
nowych pokoleń polskich psychiatrów. Postanowiliśmy natomiast zadedykować to dru
gie wydanie pamięci Pani Profesor Jolanty Rabe-Jabłońskiej.
XXV
PRZEDMOWA
Psychiatria jest fascynującą dziedziną medycyny. Jak rzadko która dziedzina jest szcze
gólnie mocno osadzona w realiach społecznych. Dlatego tak ważne jest, aby przyszli
lekarze mogli nie tylko zdobywać wiedzę dotyczącą diagnostyki i terapii zaburzeń psy
chicznych, lecz także zrozumieć, jak istotne są wszystkie, nawet pozamedyczne, aspek
ty zaburzeń psychicznych. Mamy nadzieję, że to się uda dzięki nowemu wydaniu tego
podręcznika.
Marek Jarema
Tadeusz Nasierowski
Historia psychiatrii to nie tylko dzieje jednej z dyscyplin medycyny, to także dzieje prze
mian stosunku społeczeństw do osób chorych psychicznie, czego wyrazem było m.in.
odmienne definiowanie pojęć „choroba psychiczna” i „norma psychiczna” w różnych
kulturach i epokach historycznych.
Przez wieki szpital psychiatryczny był miejscem szczególnym, w którym nie obowią
zywały reguły przyjmowane w otaczającym go świecie. Lokowany zazwyczaj poza ob
rębem murów miejskich, był azylem, w którym przetrzymywano razem ludzi różnych
wyznań. To, co w przypadku szpitali ogólnych było niemożliwe, tu stawało się możliwe,
gdyż zaburzenia psychiczne stanowiły czynnik wykluczający ze społeczeństwa i deter
minujący wspólny los tych, u których wystąpiły.
Przykładów nie trzeba szukać daleko. W 1852 roku władze w Krakowie postanowiły
przeprowadzić reformę szpitalną. Jej zasadniczym elementem był projekt wybudowania
nowego szpitala, z oddziałami wszystkich specjalności, w których mógłby się leczyć
1
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
Drugi etap to czas medycyny antycznej, uosabianej przez Hipokratesa, Platona i Arysto
telesa, Celsusa i Galena, na który przypada początek poszukiwania przyczyn zaburzeń
psychicznych nie tylko w woli opatrzności, lecz także w czynnikach natury cielesnej.
W tym okresie zaczęto również próbować organizować pomoc dla chorych psychicznie.
2
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
się nieśmiertelnością, odrzucił ideę tożsamości duszy i ciała. W myśli platońskiej dusza
przeciwstawiona została ciału i obdarzona władzą nad nim. Jako częściowy powrót do
poprzednich idei można traktować filozofię Arystotelesa, w której dusza stanowi formę
(entelechię) ciała.
W szkole w Knidos narodziła się koncepcja humoralna, bazująca na idei istnienia równo
wagi płynów ustrojowych organizmu w stanie zdrowia, której zakłócenie odpowiedzial
ne jest za powstanie choroby. Teoria ta, rozwijana następnie przez szkołę w Kos oraz
Galena, przetrwała aż do XIX wieku.
3
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
Arabowie przejęli cały dorobek intelektualny późnego antyku. Myśl Galena, choć stale
obecna w medycynie wieków średnich, nie odegrałaby tak znaczącej roli, gdyby nie
lekarze arabscy, którzy wprowadzili ją na stałe do nauki i kultury islamu. Szczególnie
ważna rola przypadła lekarzom-filozofom - Abu Ali al Husseinowi ibn Sinie, zwanemu
Awicenną ( 980- 1037), i Awerroesowi ( 1126 - 1198).
4
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
wano w Geel izbę chorych, a następnie państwowy szpital psychiatryczny. W XIX wieku
Geel stało się symbolem opieki rodzinnej i pierwszą wprowadzoną w życie środowisko
wą formą opieki psychiatrycznej.
Przełom XVIII i XIX wieku, którego symbolem była Rewolucja Francuska oraz Dekla
racja Praw Człowieka i Obywatela ( 1789), przyniósł wiele zmian w opiece nad chorymi
psychicznie oraz był czasem narodzin nowożytnej psychiatrii naukowej. Zaczęto w ów
czas dostrzegać w osobie z zaburzeniami psychicznymi człowieka chorego. Wyrazem
tego było umieszczenie w kodeksie karnym, zwanym Kodeksem Napoleona, artykułu
o niepoczytalności ( 1810). Reformy Ph. Pinela ( 1745 - 1826), V. Chiarugiego ( 1759 - 1820),
W. Tuke’a ( 1732 - 1822), J. Conolly’ego ( 1794 - 1866), wyrażające się m.in. w uwolnieniu
chorych z okowów i łańcuchów, wprowadziły zagadnienie opieki nad chorymi psychicz
nie do medycyny, wymuszając niejako zajęcie się nim także od strony teoretycznej.
W 1808 roku fizjolog i klinicysta niemiecki J. Ch. Reil ( 1759 - 1813), założyciel pierwszego
czasopisma psychiatrycznego „Magazin fur psychische Heilkunde” ( 1805), wprowadził
do terminologii naukowej pojęcie „psychiatria” .
5
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
Historia psychiatrii, jak chyba żadnej innej dyscypliny medycznej, obfituje w niekiedy
wzajemnie zwalczające się kierunki i szkoły skupione wokół wybitnych osobowości po
trafiących narzucić większości swój punkt widzenia.
6
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
fizjologowie, jednak o jego upadku zadecydowała nowa nauka kliniczna oparta na ana
tomii patologicznej, którą zapoczątkował witalista M. F. X. Bichat ( 1771- 1802).
Znaczącymi dla dalszego rozwoju psychiatrii okazały się prace nad porażeniem postę
pującym. A. L. Bayle ( 1799 - 1858) opisał w 1822 roku typowy obraz kliniczny paralysis
progressiva i uznał jego zależność od zmian w oponach mózgowych i mózgu. Opisanie
zmian anatomopatologicznych występujących w porażeniu postępującym postawiło
pod znakiem zapytania zasadę klasyfikowania zaburzeń psychicznych jedynie na pod
stawie objawów psychopatologicznych, dając początek kierunkowi anatomoklinicznemu
w psychiatrii.
Krańcowym wyrazem takiego podejścia stała się teoria B. A. Morela ( 1809- 1873) o dzie
dzicznym zwyrodnieniu psychicznym, której istotę stanowił pogląd, że początkowe, na
wet nieznaczne, odchylenie od normy jest dziedziczone z coraz większym nasileniem
w kolejnych pokoleniach. Morel uważał choroby psychiczne za wynik zwyrodnienia w y
wołanego działaniem czynników zewnętrznych, takich jak zakażenia, zatrucia, szko
dliwe wpływy środowiskowe i społeczne, które mogą być przekazywane potomstwu.
Teoria Morela zapoczątkowała kierunek etiologiczny w psychiatrii. Dalsze badania nie
potwierdziły koncepcji Morela.
7
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
Psych icy i somatycy nie odwoływali się w swych pracach do psychologii, natomiast
w Anglii w pierwszej połowie XIX wieku psychiatria znajdowała się pod znacznym wpły
wem psychologii. Psychologia jako wyodrębniona i autonomiczna dyscyplina naukowa
- nauka o świadomości - ukształtowała się dopiero w połowie XIX wieku. W owych
czasach pod terminem „psychologia” kryły się dwa sposoby myślenia o procesie psy
chicznym, z których każdy wytworzył specyficzne dla siebie metody badawcze. Były to:
psychologia eksperymentalna, związana z biologią i fizjologią, która traktowała zjawi
ska psychiczne jako analogiczne do zewnętrznych zjawisk fizycznych, a więc jako pod
dające się pomiarowi i wyjaśnieniu drogą rozumowania indukcyjnego przez ustalanie ich
genezy i przyczyn zewnętrznych, oraz psychologia filozoficzna, traktująca psychologię
jako dyscyplinę nieprzyrodniczą, badającą świat specyficznie ludzki drogą doświadcze
nia wewnętrznego, za pomocą introspekcji. Badaczem, który dał początek psychologii
fizjologicznej, był D. Hartley ( 1705- 1757). On też jako pierwszy przyjął asocjację za ka
tegorię uniwersalną, wyjaśniającą czynności psychiczne. Tradycję filozofów asocjacjoni-
stów przejęli pionierzy psychologii empirycznej.
8
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
Wydane w 1855 roku przez filozofa asocjacjonistę H. Spencera ( 1820- 1903) dzieło Prin
ciples of psychology stanowiło pierwszą próbę połączenia psychologii z ewolucjonizmem
9
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
Koniec XIX wieku stanowił dla psychiatrii przełom określany mianem „rewolucji psy
choanalitycznej” . Punktem wyjścia do powstania psychoanalizy były prace nad hipnozą
10
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
i histerią. Mistrzami S. Freuda byli J. Breuer ( 1842 - 1925 ), J. M. Charcot ( 1825 - 1893 )
i H. Bernheim ( 1840 - 1919 ). Uczeni ci wytyczyli drogę dla przyszłych odkryć S. Freu
da, które uświadomiły środowisku medycznemu znaczenie relacji międzypodmiotowych,
w tym relacji pacjent-lekarz, oraz że więź psyche z soma jest nierozwiązaną zagadką.
Teoria Freuda przeszła przez trzy fazy rozwoju: została sformułowana w latach 1895 -
- 1897 , w 1915 roku Freud stwierdził, że procesy nieświadome występują także w psychi
ce normalnej, natomiast po 1915 roku dał swej teorii podłoże metafizyczne. Freud przy
czynił się do rozwoju psychologii osobowości. Według jego koncepcji w człowieku działają
trzy podstawowe mechanizmy: irracjonalne i nieświadome, podporządkowane zasadzie
przyjemności id (nośnik instynktów), działające na zasadzie realizmu ego oraz będące
nośnikiem ocen moralnych superego. Do najważniejszych założeń psychoanalizy należą:
zasada determinizmu zjawisk psychicznych, przekonanie, że nieświadome zjawiska psy
chiczne stanowią główny nurt życia psychicznego, założenie o szczególnej roli w życiu
człowieka popędu seksualnego (libido), będącego głównym źródłem energii psychicznej,
oraz teoria trójwymiarowej struktury osobowości, złożonej z id, ego i superego.
11
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
Pójściem krok dalej było wypracowanie w czasie wojny przez M. Jonesa ( 1907 - 1990)
nowej formy organizacji pracy z grupą, nazwanej później „społecznością terapeutycz
ną” . Pozwoliło to na odejście od hierarchicznego i autorytatywnego reżimu szpitalnego.
Jones zaproponował stworzenie w ramach szpitala zarządzanej demokratycznie struk
tury społecznej dającej szansę nawiązania prawdziwej wzajemnej komunikacji między
pacjentami, kierownictwem i personelem.
E. Bleuler ( 1857- 1939) przeszedł do historii jako twórca pojęcia schizofrenii i badacz tej
grupy psychoz. O ile Kraepelin połączył wjednostkę nozologiczną dementia praecox m.in.
hebefrenię, katatonię i psychozy urojeniowe o charakterze paranoidalnym, patrząc na
nie z punktu widzenia ich przebiegu i zejścia, o tyle Bleuler, łącząc je w grupę schizofre
nii, wyodrębnił objawy wspólne dla wszystkich tych zaburzeń, które nazwał objawami
podstawowymi (osiowymi). W 1911 roku E. Bleuler opublikował monografię Dementia
praecox oder Gruppe derSchizophrenien, która, jak sam to napisał „rozprzestrzeniła idee
Freuda na dementia praecox". Główną ideą przewijającą się przez całą jego działalność
naukową była walka o uznanie uniwersalnego czynnika osobowościowego za podłoże
zaburzeń psychicznych.
Duży wkład w badania nad schizofrenią wniósł K. Schneider ( 1887- 1967), autor pracy
Klinische Psychopathologie ( 1931), twórca koncepcji objawów pierwszo- i drugorzędo-
wych schizofrenii.
12
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
Uczeń Husserla, M. Heidegger ( 1889- 1976), podjął w swoich badaniach problem istoty
egzystencji ludzkiej. Egzystencjalista L. Binswanger ( 1881- 1966) przeniósł do psy
chiatrii idee M. Heideggera i zapoczątkował tzw. analizę bytu (Daseinsanalyse). W e
dług Binswangera przedmiotem psychiatrii powinien być człowiek jako taki, w którego
przeżycia należy się wczuwać, gdyż nie można do nich dotrzeć metodami biologicz
nymi, fizykalnymi lub psychologicznymi. Egzystencjalistą był także K. Jaspers ( 1883 —
- 1969), autor Allgemeine Psychopathologie ( 1913), który przy badaniu zjawisk psycho-
patologicznych dążył do uobecnienia w swojej wyobraźni stanu psychopatologiczne-
go pacjenta. Metoda ta nazwana została fenomenologią zastępczego doświadczenia.
W Polsce metodę tę stosował A. Kępiński ( 1918- 1972), twórca teorii metabolizmu in
formacyjnego oraz koncepcji traktującej zaburzenia psychiczne jako rezultat zakłóce
nia porządku wartościującego (aksjologicznego), autor wielu monografii, wznawianych
po dziś dzień.
Olbrzymie znaczenie dla psychiatrii miał „bunt” wobec dominującej w XIX wieku psy
chologii świadomości w postaci behawioryzmu. Autorem „manifestu behawiorystycz-
nego" ( 1913) był J. B. Watson ( 1878- 1958). Watson uczynił z człowieka rodzaj „maszyny
biologicznej” , sprowadzając zarazem istotę procesów psychologicznych do obserwowa
nych obiektywnie stosunków bodziec-reakcja. Na powstanie koncepcji Watsona znacz
ny wpływ wywarły prace W. M. Bechterewa ( 1857- 1927) oraz I. P. Pawłowa ( 1849- 1936).
W Polsce kierunek ten reprezentował J. Konorski ( 1903- 1973), autor monografii Integra
13
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
cyjna działalność mózgu ( 1969), który wraz z S. Millerem ( 1903- 1942 ) odkrył instrumen
talne odruchy warunkowe.
J. Wolpe ( 1915 - 1997), zwany „ojcem terapii behawioralnej” , i A. A. Lazarus ( 1932- 2013)
jako pierwsi zastosowali eksperymentalne zasady uczenia się oraz przekształcania
zachowań w psychoterapii. Niestrudzonym propagatorem podejścia behawioralnego
w psychopatologii był H. J. Eysenck ( 1916 - 1997). Behawioralne modele psychoterapii
depresji opracowali P. M. Lewinsohn i M. E. P. Seligman.
Od momentu gdy za istotę choroby uznano zmiany anatomiczne, lekarze utracili wiarę
w działanie środków farmakologicznych. W iek XIX był wiekiem chirurgii, metody lecze
nia najbardziej racjonalnej z punktu widzenia kierunku anatomoklinicznego. W psychia-
trii ów nihilizm terapeutyczny pogłębiły koncepcje Morela i Kraepelina. W konsekwen
cji wielu psychiatrów niezmiernie łatwo przyjęło pseudonaukowe poglądy ideologów
nazizmu i komunizmu, stając się wykonawcami ich zbrodniczych zaleceń i rozkazów.
Nastąpiło uwikłanie się psychiatrii w politykę na niespotykaną dotąd skalę.
14
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
W 1922 roku prawnik K. Binding ( 1841- 1920 ) i psychiatra A. Hoche w pracy Die Freigabe
der Vernichtung lebensunwerten Lebens („W ydanie zniszczeniu istot niewartych życia” ;
I wydanie ukazało się w 1920 roku, II wydanie z komentarzem Hochego w 1922 roku)
uznali przewlekle chorych psychicznie za ludzi niegodnych życia. Tendencja ta w pi
sywała się w zdobywający coraz więcej zwolenników nurt przeceniania wagi czynnika
dziedzicznego w powstawaniu zaburzeń psychicznych, którego podwaliny stanowiły:
teoria degeneracji Morela, idee eugeniczne F. Galtona ( 1822 - 1911) oraz darwinizm spo
łeczny. Jej wyznawcy mieli nadzieję, że w wyniku wprowadzenia przymusowej ste
rylizacji nastąpi ograniczenie liczby chorych oraz dojdzie do likwidacji przepełnienia
w szpitalach psychiatrycznych, co spowoduje zmniejszenie kosztów opieki. W rezulta
cie 14 lipca 1933 roku uchwalona została „Ustawa o zapobieganiu choremu dziedzicz
nie potomstwu” (Gesetz zur Verhutung erbkranken Nachwuchses) sankcjonująca proceder
sterylizacji, który odtąd zaczęto stosować w oszałamiającym tempie. W sumie w latach
1934_ 1945 poddano w Niemczech sterylizacji 400 tys. osób. Wcześniej, bo w 1907 roku
ustawę sterylizacyjną wprowadzono w stanie Indiana w USA (w 1936 roku obowiązy
wała już w 35 stanach). Za przykładem Stanów Zjednoczonych i Niemiec poszły jeszcze
Dania, Norwegia, Szwecja i Szwajcaria, zezwalając na dokonywanie sterylizacji. W 1935
roku Hitler ogłosił, że w przypadku wojny podjęte zostaną kroki sankcjonujące „euta
nazję” . W lipcu 1939 roku utworzono ściśle tajną komisję do przeprowadzania uśmier
cania („eutanazji” ) chorych w Niemczech pod kryptonimem T4 . Jej członkami zostali
znani psychiatrzy i neurolodzy niemieccy. Wypracowanie nowej technologii zabijania
ludzi wymagało od Niemców wielu prób i nabrania odpowiedniego doświadczenia. Do
skonałym poligonem do tego była podbita Polska. Chorzy psychicznie obywatele pol
scy, zagazowani w listopadzie 1939 roku w Forcie VII w Poznaniu, stali się pierwszymi
ofiarami zainicjowanej przez Niemców akcji zabijania ludzi na masową skalę metodami
przemysłowymi.
15
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
miejscowej inteligencji, czego skutkiem było m.in. jednoczesne zabijanie ludzi chorych
i osób stanowiących elitę narodu.
Między innymi z tego powodu w 1977 roku została zatwierdzona przez Światową Fede
rację Psychiatryczną tzw. Deklaracja Hawajska (druga wersja w 1983 roku), będąca zbio
rem wskazań etycznych dla lekarzy psychiatrów. Kolejnymi jej wersjami były Deklara
cja Wiedeńska ( 1983) i Deklaracja Madrycka ( 1996 ), uwzględniające wskazania zawarte
w rezolucji ONZ odnośnie do praw osób psychicznie chorych z 1991 roku.
16
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
Pierwszą grupą leków, która znalazła zastosowanie w psychiatrii, były barbiturany. Zsyn-
tetyzowane w 1864 roku, zastosowane zostały po raz pierwszy u pacjentów psychiatrycz
nych w 1904 roku. Wykorzystywano je od 1915 roku do leczenia metodą „snu przedłu
żonego” , którą zarzucono wraz z pojawieniem się nowych bezpieczniejszych grup leków.
Przełomowy okazał się rok 1952 , od którego rozpoczęła się era leków psychotropowych.
Pierwszym była chlorpromazyna, zastosowana z powodzeniem u pacjentów z psychozą
schizofreniczną, należąca do grupy leków nazwanej w 1955 roku przez J. Delaya ( 19 0 7 -
- 1987 ) i P. Denikera ( 19 17 - 1998 ) neuroleptykami. W 1957 roku R. Kuhn przedstawił
raport o pierwszym trójpierścieniowym leku przeciwdepresyjnym - imipraminie. W tym
samym czasie N. S. Kline ( 1916 - 1983 ) odkrył przeciwdepresyjne działanie iproniazydu
( 1957 ), co dało początek badaniom nad nową grupą leków przeciwdepresyjnych - inhi
bitorami MAO. W 1960 roku wprowadzono na rynek pierwszy lek z grupy benzodiazepin
- chlordiazepoksyd. Kolejnym był diazepam, wprowadzony do sprzedaży w 1963 roku.
W 1949 roku J. F. J. Cade ( 19 12 - 1980 ) z powodzeniem zastosował sole litu w leczeniu
manii. Karbamazepina (zsyntetyzowana w 1957 roku) oraz amid kwasu waIproinowego to
następne leki, które znalazły zastosowanie w profilaktyce zaburzeń afektywnych.
Ostatnia dekada XX wieku przebiegała w nauce światowej pod hasłem badań mózgu.
W efekcie wprowadzono do lecznictwa psychiatrycznego leki nowej generacji, dają
17
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
Dziwić może fakt, że dopiero w latach 50 . XX wieku zwrócono uwagę na stosunki we-
wnątrzrodzinne jako jedną z przyczyn zaburzeń, co zapoczątkowało terapię rodzin
i małżeństw [N. W. Ackerman, zwany „ojcem terapii rodzinnej", S. Minuchin, J. Bell
( 1913- 1995 ) i V. Satir ( 1916- 1988)].
Bardzo ważnym impulsem dla reformowania opieki nad chorymi psychicznie stało się
orędzie prezydenta J. Kennedy’ego o stanie państwa, wygłoszone w styczniu 1963 roku,
w którym padły znamienne słowa: należy dążyć do „uwolnienia chorych psychicznie
i upośledzonych umysłowo od ponurego miłosierdzia instytucji opiekuńczych". Kenne
dy zaproponował wprowadzenie modelu leczenia środowiskowego, którego zasadnicze
założenia przedstawił G. Caplan ( 1917 - 2008).
18
RYS HISTORII PSYCHIATRII. KIERUNKI W PSYCHIATRII
stawiło pięć wersji klasyfikacji DSM), jak również interdyscyplinarność psychiatrii, obej
mującej krąg zagadnień związanych z takimi dyscyplinami, jak psychologia, filozofia
i prawo.
Współczesna psychiatria, akceptując taki stan rzeczy, nie ustaje w dążeniu do lepszego
poznania przyczyn zaburzeń psychicznych i upatruje źródeł przyszłego sukcesu przede
wszystkim w badaniach biologicznych. Jednak każdy doświadczony lekarz praktyk wie,
że w procesie leczenia osób chorych psychicznie równie ważne jak wiedza biologiczna
są kwestie psychologiczne i społeczne. Dlatego jedynie uwzględnienie wszystkich tych
podejść razem, z zachowaniem właściwej dla danej sytuacji proporcji, może zapewnić
sukces terapeutyczny.
ROZDZIAŁ 2
BADANIE PSYCHIATRYCZNE
Tomasz Tafliński
2.1. WPROWADZENIE
Badanie psychiatryczne jest to proces oceny stanu psychicznego pacjenta, służący usta
leniu rozpoznania i dalszego postępowania. W efekcie przeprowadzonego badania lekarz
powinien stworzyć główną hipotezę diagnostyczną (w postaci wstępnego rozpoznania)
oraz hipotezy alternatywne (różnicowanie). Weryfikacji hipotez diagnostycznych służyć
powinny planowane badania dodatkowe lub próba uzupełnienia danych z wywiadu. Na
tej podstawie można stworzyć plan postępowania - zlecić doraźne podanie leków,jeśli
to konieczne, lub określić sposób dalszego leczenia lub terapii.
21
BADANIE PSYCHIATRYCZNE
wynikać z toku rozmowy z pacjentem, nie jest zatem konieczne ścisłe przestrzeganie
kolejności zadawanych pytań, co powinno wpłynąć pozytywnie na przebieg badania.
Zawsze należy spokojnie wysłuchać skarg spontanicznie zgłaszanych przez pacjenta, nie
dopuszczając jednak do tego, aby pacjent zdominował przebieg rozmowy. W przypadku
pacjentów wielomównych i dygresyjnych należy przygotować się do kierowania prze
biegiem badania od samego początku. W przypadku pacjentów mających trudności ze
swobodną wypowiedzią przydatną techniką jest parafrazowanie wypowiedzi pacjenta
oraz zadawanie pytań wyjaśniających. Nie należy okazywać zniecierpliwienia ani też
krytykować czy dezawuować osoby chorej, pamiętając, że jej zachowania mogą być lub
są wynikiem choroby, tzn. zakłócenia normalnych funkcji psychicznych.
W czasie rozmowy z pacjentem należy starać się, aby zadawane pytania nie sugerowały
odpowiedzi lub zamykały możliwość swobodnej wypowiedzi. Dobrze jest, gdy w po
22
2.3. ASPEKTY PRAWNE BADANIA
czątkowej fazie badania pytania zadawane pacjentowi mają charakter otwarty (np.:
Jak pan się teraz czuje?), a nie zamknięty (np.: Czy czuje się pan teraz dobrze czy źle?).
W późniejszym etapie, gdy dążymy do wyjaśnienia określonych kwestii lub pytamy
o konkretne objawy, często trzeba wykorzystywać pytania zamknięte. Czasem, gdy
mamy do czynienia z pacjentem wycofanym i mutystycznym, który może odpowiadać
np. wyłącznie skinieniem głową, strategia zadawania pytań zamkniętych jest jedyną
możliwą. W każdym przypadku należy unikać pytań sugerujących odpowiedź (np.: Czy
słyszy pan jakieś głosy w głowie?). Lepszym rozwiązaniem jest zadanie pytania bardziej
ogólnego (np.: Czy zdarza się, że słyszy pan wokół siebie dźwięki, których źródła nie
można ustalić?). Następnie staramy się uściślić nasze dociekanie, zadając kolejne pyta
nie (np.: Czy dźwięki te przypominają głos ludzki?).
W niektórych przypadkach zgodę na poddanie się badaniu, nawet jeśli jest ona udzielo
na, należy potraktować jako wątpliwą czy niepełną. Są to następujące przypadki:
♦ osoba w wieku od 16. do 18 . roku życia - oprócz zgody takiej osoby na badanie
niezbędna jest również zgoda rodziców lub opiekunów prawnych; w przypadku osób
w wieku poniżej 16 lat badanie psychiatryczne odbywa się za zgodą rodziców lub
opiekunów prawnych;
♦ osoba pełnoletnia całkowicie ubezwłasnowolniona zdolna do wyrażenia zgody na
badanie - konieczne jest w tym przypadku uzyskanie zgody opiekunów ustawo
wych;
♦ pacjent z otępieniem, którego pełna orientacja w czasie, sytuacji i miejscu jest wąt
pliwa.
23
BADANIE PSYCHIATRYCZNE
2.4. W Y W IA D PSYCHIATRYCZNY
24
2.4. W Y W IA D PSYCHIATRYCZNY
25
BADANIE PSYCHIATRYCZNE
♦ Czy obecnie pacjent ma myśli dotyczące śmierci lub samobójstwa swojego lub osób
z otoczenia? Czy planuje podjęcie próby samobójczej?
♦ Czy pacjent kiedykolwiek wcześniej podejmował próby samobójcze?
26
2.6. OCENA STANU PSYCHICZNEGO
W opisie badania stanu psychicznego powinny znaleźć się informacje dotyczące po
szczególnych objawów psychopatologicznych w ocenie lekarza. Warto także, jak już
wspomniano, dosłownie przytaczać wypowiedzi badanego wskazujące na obecność
objawów mających największe znaczenie diagnostyczne (np. odnoszące się do w y
stępowania doznań omamowych lub myśli samobójczych oraz wypowiadane treści
27
BADANIE PSYCHIATRYCZNE
28
2.6. OCENA STANU PSYCHICZNEGO
- Czy w ciągu ostatniego miesiąca często zdarzały się panu stany przygnębienia,
obniżonego nastroju lub braku nadziei?
- Czy w ciągu ostatniego miesiąca odczuwał pan spadek zainteresowań lub przy
jemności związanej zdziałaniem?
7 . Napęd (np. spowolnienie, wzmożenie, pobudzenie ruchowe).
Przykładowe pytania:
- Jak ocenia pan swoją energię do działania w ciągu ostatnich dwóch tygodni?
- Czy miał pan w ciągu ostatnich dwóch tygodni uczucie, że może poruszać się
szybciej niż zwykle bez uczucia zmęczenia?
8 . Afekt - sposób niewerbalnego wyrażania emocji towarzyszących wypowiadanym
treściom. Szczególne znaczenie ma zgodność lub niezgodność ujawnianych emo
cji z treścią wypowiedzi oraz ewentualne zubożenie sfery wyrażanych emocji. Afekt
można ocenić jako dostosowany, jeśli sposób wyrażania emocji jest zgodny z de
klarowanym przez pacjenta samopoczuciem i mieści się w normie ogólnie przyjętej
w danej społeczności. Afekt blady jest to chorobowo zmniejszona zdolność do w yra
żania emocji, przejawiająca się ograniczoną ich ekspresją.
9 . Lęk (obserwowany przez badanego i ujawniany przez pacjenta).
Przykładowe pytania:
- Czy w ostatnim czasie występowały u pana stany nadmiernego napięcia, zamar
twiania się bez wyraźnego powodu, stresu lub zaniepokojenia?
- Czy w ostatnim okresie zdarzało się, że odczuwał pan nagły wzrost poziomu nie
pokoju - aż do uczucia paniki?
- Czy zdarzało się, że unikał pan pewnych sytuacji, aby nie wpaść w stan paniki lub
zaniepokojenia?
to. Myślenie - zaburzenia formy myślenia.
Obecność zaburzeń form myślenia ocenia się na podstawie analizy wypowiedzi pa
cjenta, a w szczególności sposobu argumentacji, definiowania zdarzeń i opisu sytu
acji, dostrzegania relacji przyczynowo-skutkowych i następstwa czasowego zdarzeń.
Opis zaburzeń myślenia polega na wymienieniu tych, które zaobserwować można
w danym przypadku. Zaburzenia myślenia mogą dotyczyć zaburzenia jego toku lub
struktury/funkcji myślenia.
Do zaburzeń toku myślenia należą: przyspieszenie lub zwolnienie toku myślenia, ota-
mowania, natłok myśli, rozwlekłość myślenia, werbigeracje, stereotypie, persewera
cje, iteracje, mutyzm i słowotok [Pużyński, 1993; Bilikiewicz, 2002 ].
Zaburzenia struktury lub funkcji myślenia obejmują: zubożenie myślenia, myślenie
paralogiczne, myślenie nieskładne, myślenie niekomunikatywne, rozkojarzenie, splą
tanie myślenia.
W ocenie zaburzeń myślenia przydatne może być zaproszenie pacjenta do wykonania
określonych zadań wymagających sprawnego wnioskowania i zdolności do posługi
wania się metaforami. W trakcie analizy podobieństw prosimy pacjenta, aby podał
29
BADANIE PSYCHIATRYCZNE
30
2.6. OCENA STANU PSYCHICZNEGO
Urojenia oddziaływania:
Czy kiedykolwiek miał pan przekonanie, że wykonywane są na panu w tajemnicy eks
perymenty lub testy? Czy kiedykolwiek byt pan przekonany, że znajduje się pod kon
trolą jakiejś siły lub mocy, która sprawiała, że pana czyny i myśli nie były naprawdę
pana własnością? Czy kiedykolwiek odczuwał pan działanie obcych sił na pana, tak
jakby był pan hipnotyzowany, był przedmiotem oddziaływania magii lub uderzały
w pana promienie rentgenowskie lub laserowe?
Urojenia trucia:
Czy kiedykolwiek miał pan przekonanie, że ktoś chce pana otruć?
Urojenia niewiary małżeńskiej:
Czy kiedykolwiek był pan przekonany, że małżonka/partnerka życiowa zdradza pana,
mimo zaprzeczeń z jej strony?
Urojenia odsłonięcia myśli:
Czy kiedykolwiek wierzył pan, że ktoś czyta pana myśli?
Urojenia nasyłania myśli:
Czy kiedykolwiek miał pan przekonanie, że rzeczywiście słyszy pan to, co inna osoba
myśli, nawet jeśli osoba ta nic nie mówiła? Czy kiedykolwiek był pan przekonany, że
obce myśli lub myśli nienależące do pana umieszczane były bezpośrednio w pana
głowie? Czy kiedykolwiek miał pan przekonanie, że wysyłane są do pana specjalne
wiadomości za pośrednictwem telewizji lub radia lub że program telewizyjny bądź
radiowy jest specjalnie zaaranżowany dla pana?
13 . Obecność natręctw (myśli obsesyjnych lub kompulsji).
Przykładowe pytania:
- Czy kiedykolwiek występowały u pana przykre myśli, które powracały nieustannie
wbrew pana woli, np. utrzymujące się przekonanie, że ma pan brudne ręce lub że
są na nich zarazki? Czy myśli te występowały tylko przez krótki okres, czy poja
wiały się ciągle przez dłuższy czas, co najmniej przez dwa tygodnie? Czy myśli te
nieustannie powracały niezależnie od prób przeciwstawienia się im, zignorowania
ich lub pozbycia się ich? Czy obecność tych myśli kiedykolwiek zakłóciła pana
życie lub pracę zawodową bądź spowodowała problemy w relacjach z osobami
bliskimi albo przyjaciółmi lub silnie pana zdenerwowała?
14 . Kompulsje. Niektórzy ludzie mają przykre uczucie, że muszą ciągle wykonywać
pewne czynności. Nawet jeśli zdają sobie sprawę, że jest to niemądre, nie mogą się
oprzeć takiemu przymusowi. Przykładem tych czynności może być ciągłe mycie rąk
bądź wielokrotne powracanie do domu, aby upewnić się, czy zamknęło się drzwi lub
zakręciło kurki od kuchenki gazowej.
Przykładowe pytania:
- Czy kiedykolwiek odczuwał pan przymus wykonywania takich czynności? Czy
próbował pan ich nie wykonywać, lecz mimo to nadal je pan wykonywał? Czy czuł
się pan bardzo źle, gdy nie wykonał pan tych czynności? Czy przymus wykonywa
31
BADANIE PSYCHIATRYCZNE
nia czynności natrętnych kiedykolwiek zakłócił panu życie lub pracę bądź spowo
dował trudności w kontaktach z osobami bliskimi lub przyjaciółmi albo silnie pana
zdenerwował?
15 . Obecność myśli/tendencji samobójczych.
Przykładowe pytania:
- Czy w ciągu ostatnich dwóch tygodni myślał pan o śmierci? Czy myślał pan o ode
braniu sobie życia? Czy planował pan, w jaki sposób to zrobić?
16. Sprawność funkcji kognitywnych (obecność dysfunkcji charakterystycznych dla
określonych zespołów objawowych, np. zespołu czołowego, lub określonych zaburzeń
kognitywnych, np. zaburzeń pamięci świeżej lub długoterminowej, zaburzeń koncen
tracji uwagi i zdolności do utrzymania uwagi).
Podstawowa ocena funkcji kognitywnych zawarta jest w skali Mini Mental [Folstein
i wsp., 1975L
17. Rytm dobowy (długość okresów snu i czuwania, subiektywna jakość snu, obecność
zbyt wczesnych wybudzeń, snu spłyconego, nadmiernej senności itp.).
Przykładowe pytania:
- Jak pan ocenia jakość swojego snu? Czy w ciągu ostatnich dwóch tygodni zdarzyło
się, że spał pan zbyt krótko lub zbyt długo, jak na swoje potrzeby?
18 . Poziom wglądu w chorobę.
Wgląd w chorobę obejmuje trzy najważniejsze wymiary - zdolność do przyjęcia do
wiadomości faktu rozpoznania choroby, przyjęcie konieczności poddawania się le
czeniu oraz zdolność do rozróżnienia objawów chorobowych od normalnych stanów
psychicznych. Pytania mogą mieć charakter ogólny lub mogą odnosić się do konkret
nych objawów lub stanów.
Przykładowe pytania o charakterze ogólnym:
- Z jakiego powodu trafił pan na oddział psychiatryczny? Czy zdaniem pana leczenie
psychiatryczne jest u pana konieczne?
Przykładowe pytanie o charakterze konkretnym:
- Czy w pana odczuciu słyszane przez pana głosy pochodzą od rzeczywistych osób
czy też są wytworem choroby? [Friemann i Wciórka, 2009 ].
PIŚMIENNICTWO
1. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., thod. Arch. Intern. Med. 1998; 158(22):
Wciórka j. (red.). Psychiatria. Tom II. Psy 2 4 6 9 -2 4 7 5 -
chiatria kliniczna. Elsevier Urban & Partner, 3. Folstein M.F., Folstein S., McHugh P. M ini
Wrocław 2002. mental state: a practical method for gra
2. Brody D.S., Hahn S.R., Spitzer R.L. Iden ding the cognitive state of patients for the
tifying patients with depression in the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 1 8 9 -
primary care setting: a more efficient me -1 9 8 .
32
PIŚMIENNICTWO
PSYCHOPATOLOGIA
3.1. WPROWADZENIE
3.2. ŚWIADOMOŚĆ
35
PSYCHOPATOLOGIA
Rycina 3.1
Podstawowe elementy świadomości.
Świadomość w szerszym ujęciu, jako cecha ludzka, wzbogacona jest natomiast o ele
ment refleksyjności - poczucie istnienia, przeżywania własnej osoby i otoczenia rozsze
rzone poza teraźniejszość, osadzone w szerszym kontekście czasu, przestrzeni i jaźni.
Taki konstrukt określa się także jako samoświadomość (conscientia). Innymi słowy, sa
moświadomość to zdawanie sobie sprawy z doznawania własnej osoby i świata w sze
rokim zakresie czasu i przestrzeni.
36
3.2. ŚWIADOMOŚĆ
Rycina 3.2
Rodzaje orientacji.
Tabela 3.1
Schematyczny podział zaburzeń świadomości
ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI
ILOŚCIOWE JAKOŚCIOWE
Śpiączka
Zwężenie
37
PSYCHOPATOLOGIA
W wielu źródłach nie dokonuje się podobnego rozróżnienia i operuje wspólnym term i
nem „zmniejszona zdolność rozpoznawania otoczenia” lub „przymglenie” .
38
3.3. SPOSTRZEGANIE
3.3. SPOSTRZEGANIE
Przy omawianiu zaburzeń spostrzegania ważne jest rozumienie pojęć: sąd realizujący
i sąd klasyfikujący:
♦ Sąd realizujący jest to przekonanie o istnieniu spostrzeganego przedmiotu lub zja
wiska. Sąd realizujący może być prawidłowy (przedmiot, zjawisko rzeczywiście ist
nieje) lub fałszywy (przedmiotu, zjawiska w rzeczywistości nie ma).
♦ Sąd klasyfikujący jest to umiejętność zaszeregowania spostrzeganego przedmiotu
lub zjawiska do znanej grupy bądź kategorii (czyli rozpoznanie „co to jest” ).
3.3.1. ZŁUDZENIA
Złudzenia zdarzają się także osobom zdrowym. W stanie zdrowia iluzje podlegają
jednak krytycznej ocenie i są korygowane („zdawało mi się” ). Przykładem złudzeń
fizjologicznych są złudzenia geometryczne, złudzenia pojawiające się w stanie zmę
czenia lub napięcia emocjonalnego (oczekiwanie, obawa), zwane złudzeniami „przez
nastawienie” .
39
PSYCHOPATOLOGIA
Przykład 1
Osoba idąca samotnie ciemną ulicą spostrzega przez chwilę cienie widoczne na chodniku jako
cień „ czyhającego napastnika”. Po chwili koryguje zniekształcone spostrzeżenie: „ Tylko mi się
wydawało” .
Przykład 2
Osoba oczekująca na ważny telefon przez chwilę słyszy jego dźwięk. Sprawdza - połączenia nie
było. Następuje krytyczna ocena i korekcja: „Zdawało mi się
Przykład 1
Chory słyszy szelest liścijako przemawiający do niego głos, o którego realnościjest przekonany.
Przykład 2
Chory spogląda na leżącą na szafce nocnej książkę i mówi, że widzi urządzenie do podsłuchi
wania.
3.3.2. OMAMY
♦ Omamy wzrokowe
Omamy z zakresu zmysłu wzroku obejmują zarówno proste, nieuformowane spostrze
żenia, jak błyski, światło lub też złożone obrazy przedmiotów bądź osób (wizje).
Przykład
Chory widzi wpatrującą się w niego nieruchomą postać pomimo braku jakichkolwiek osób
w pobliżu, mając przekonanie, żejest to realna postać.
40
3.3. SPOSTRZEGANIE
♦ Omamy słuchowe
Omamy obejmujące fałszywą percepcję dźwięków - od prostych, typu szum, stukanie,
odgłos kroków, po głosy nieistniejących osób (omamy słuchowe słowne). Chory słyszy
je jako dochodzące ze świata zewnętrznego. „Głosy" mogą mieć charakter komentarzy
dotyczących chorego lub jego działań (omamy słuchowe komentujące), nakazów, zaka
zów (omamy słuchowe imperatywne) lub rozmów, nierzadko na temat chorego (dialog
omamowy). Chorzy halucynujący słuchowo nierzadko nie są w stanie zidentyfikować
głosu, który do nich „m ówi” ani odtworzyć słyszanych treści. Możliwa jest jednak także
pozorna identyfikacja „głosu” jako głosu konkretnej osoby oraz dokładne odtworzenie
treści.
Przykład
Chory słyszy dochodzący z zewnątrz męski głos: „ Beznadziejny jest, lepiej niech ze sobą skoń
czy”. W otoczeniu chorego nie ma żadnej osoby.
Przykład
Pacjent „wyraźnie czuje, jak zła energia przechodzi przez jego ciało”, po czym „gromadzi się
w żołądku” .
♦ Omamy węchowe
Omamy węchowe jest to doświadczanie przez chorego określonych zapachów po
mimo braku ich źródła. Zapachy, które odczuwają halucynujący chorzy są zazwyczaj
dla nich przykre (zapach spalenizny, gnicia), nierzadko opisywane w dziwaczny spo
sób (zapach diabła, piekła), rzadziej przyjemne (zapach fiołków, kadzidła). Najczęściej
chorzy, mimo że odczuwają przykry zapach, nie poszukują jego źródła ani nie próbują
się go pozbyć.
Przykład
Chory czuje zapach siarki, mimo że inne obecne w otoczeniu osoby nie czują tego zapachu.
♦ Omamy smakowe
Jest to odczuwanie przez chorego określonego smaku, zazwyczaj nieprzyjemnego,
pomimo braku źródła tego smaku. Smak ten może być konkretny, rozpoznawalny dla
wszystkich, albo trudny do określenia (np. metalowy, palonego papieru, trucizny).
41
PSYCHOPATOLOGIA
Przykład
Chory twierdzi, że czuje w ustach smak trucizny.
Przykład
Chory słyszy głos mówiący: „ I tak jest bez szans” . Głos ten lokalizuje we własnej głowie.
Przykład
Pacjent z depresją słyszy głos: „Przez ciebie cierpi świat, musisz być potępiony ” .
Jeśli treść omamu nie odpowiada obniżonemu lub podwyższonemu nastrojowi chorego,
określamy go jako omam niezgodny z nastrojem.
Przykład
Chory z obniżonym nastrojem słyszy głosy komentujące jego zachowanie: „O, znowu tu przy
szedł, ciekawe, po co?”
42
3.3. SPOSTRZEGANIE
Przykład
Chory zaczyna odczuwać zapach palonej gumy. Nie rozgląda się, szukając źródła tego zapachu,
komentuje natomiast: „Oho, znowu zaczyna się atak” .
43
PSYCHOPATOLOGIA
3.4. UWAGA
44
3.5. MYŚLENIE I MOWA
Trwałość uwagi opisuje zakres czasu, w jakim dana osoba utrzymuje swoją uwagę na
określonym obiekcie lub czynności (jak długo jest w stanie oglądać film ze zrozumie
niem).
Przerzutność uwagi zapewnia możliwość zmiany obiektu lub działania, na którym do
tychczas była ona zatrzymana (w czasie oglądania filmu wyglądamy przez okno, za
którym usłyszeliśmy silny hałas).
Inną patologiczną cechą uwagi jest jej nadmiernarozpraszalność, czyli nadmierna łatwość
odrywania uwagi od określonego bodźca czy aktywności pod wpływem innych, mało
istotnych bodźców. Poszczególne formy zaburzeń uwagi pozostają ze sobą zazwyczaj
wzajemnie powiązane (np. zaburzenia koncentracji idą często w parze z rozpraszalno-
ścią).
45
PSYCHOPATOLOGIA
Tabela 3.2
Schematyczny podział zaburzeń myślenia
ZABURZENIA MYŚLENIA
Ambiwalencja myślenia
3.5.1.1. UROJENIA
Aby rozpoznać urojenie, trzeba mieć pewność, że przekonanie chorego (jego sąd) jest
fałszywe. W przypadku pewnych rodzajów urojeń jest to oczywiste (np. niektóre uro
jenia wielkościowe: chory uważa się za władcę świata). W odniesieniu do niektórych
urojeń ocena ich fałszywości może być trudna (np. były wojskowy uważa, że jest ob
serwowany przez specsłużby, albo małżonek skłócony z żoną podejrzewa ją o zdra
dy). Ponieważ urojeniom towarzyszy przekonanie chorego o ich prawdziwości, bardzo
często zdarza się, że przy próbie perswadowania choremu (że jego sądy są fałszywe),
badający spotyka się z oporem, odrzucaniem wszelkich logicznych argumentów (chory
mówi: „wiem, że tak jest” ) albo wręcz z włączaniem badającego w system urojeń („jest
w zmowie z tymi, co go prześladują” ). Żadne logiczne kontrargumenty nie są przez
chorego akceptowane ani nie skłaniają go do logicznego udowodnienia prawdziwości
swoich przekonań. Na przykład na pytanie badającego: „Jeżeli jest pan władcą świa
46
3.5. MYŚLENIE I MOWA
ta, to czemu żyje pan sam, w skromnym bloku, z niskiej renty, i ma pan marny sta
tus majątkowy?” nie należy oczekiwać logicznej odpowiedzi, gdyż w sposobie myślenia
chorego z reguły takiej logicznej konsekwencji niema. Nie jest warunkiem niezbędnym
do rozpoznania urojeń stwierdzenie, że chory zachowuje się zgodnie z urojeniami. Na
przykład od „władcy świata” należałoby oczekiwać, że będzie się nosić po królewsku,
manifestować monarszą powagę, rządzić podwładnymi itp., podczas gdy mamy przed
sobą skromnego chorego, w niczym nieprzypominającego pana i władcy, albo nawet
pozorującego potęgę przez prymitywne przebranie czy groteskowe zachowanie.
jako urojenia dziwaczne traktuje się urojenia zawierające treści traktowane w danej
kulturze jako zupełnie absurdalne, niemożliwe do zaistnienia.
Przykład
Chory twierdzi, że jest sterowany falami przesyłanymi przez zainstalowany w jego głowie na
dajnik.
Przykład
Chory uważa, że jest śledzony przez kamery zainstalowane w jego pokoju, które mają dostar
czać informacji organizacji czyhającej na jego życie.
Przykład
Pacjentka po obejrzeniu programu telewizyjnego twierdzi, że prezenter wystąpił w nim po to, by
przekazać pacjentce, że „pam ięta o je j sprawie1’.
47
PSYCHOPATOLOGIA
Przykład
Chory stwierdza:„Kieruję mnę przez ten nadajnik, ja jestem tylko marionetkę, robię, co każę”.
♦ Urojenia nasyłania lub zabierania myśli stanowią szczególną formę urojeń oddzia
ływania. Ich treść stanowią przekonania na temat ingerencji w myślenie, np. takie,
że inne osoby lub siły zewnętrzne przesyłają myśli do umysłu chorego (opisuje je on
wówczas jako obce myśli) lub też zabierają z umysłu jego własne myśli.
Przykład
Chory stwierdza: „Telepatycznie mi przekazuję, pomysły mi podsuwaję, sam nie mogę my
śleć” .
Przykład
Chory stwierdza: „N ic się nie ukryje. Oni i tak wiedzę, co myślę, rozpracowali mnie”.
Przykład
Chory nie chce rozmawiać ze swę matkę, twierdzęc, że „tonie ona ”, że pod matkę podszywa się
wyimaginowany prześladowca.
Przykład
Chory stwierdza: „Wczoraj, jakszła do sklepu, umalowała się. Jak pani myśli, po co? On już tam
na nię czekał, każdę chwilę wykorzystuje, żeby się z nim spotkać” .
48
3.5. MYŚLENIE I MOWA
Przykład
Pomimo zapewniania pacjenta o braku jakichkolwiek danych z obrazu klinicznego i braku po
twierdzenia w wynikach badań diagnostycznych utrzymuje on z głębokim przekonaniem, że
jest chory na raka żołądka.
Przykład
Pacjentka mówi o wysokim urzędniku państwowym: „D la mnie to wszystko, dla mnie przyje
chał do Łodzi, przekazał mi znakpodczas swojego przemówienia” .
Przykład
Chory stwierdza: „Prezydent się ze mną konsultuje w każdej sprawie, beze mnie nie dałby sobie
rady, jutro mam się z nim spotkać” .
Przykład
Chory twierdzi, że to onjest winien cierpieniom i biedzie ludzi na świecie.
Przykład
Pacjent z obniżonym nastrojem twierdzi, że może „telepatycznie” przesyłać raporty dowódz
twu tajnej organizacji, którejjest członkiem.
49
PSYCHOPATOLOGIA
Jako ideę nadwartościową opisuje się także dominujące u danej osoby przekonanie, nie
rzadko zgodne z prawdą, z którym jest ona niezwykle silnie związana emocjonalnie,
które wyznacza cele życiowe i determinuje większość działań tej osoby. Myśl nadwarto-
ściowa może dotyczyć kwestii religijnych, społecznych, naukowych (co nierzadko wiąże
się z żarliwym jej propagowaniem), ale także indywidualnych aspektów funkcjonowania
danej osoby - jej zdrowia, masy ciała, osiągnięć. W kontekście społecznym idee nad-
wartościowe mogą stanowić źródło postępu i korzystnych przemian społecznych (idee
reformatorskie, dotyczące propagowania niektórych wynalazków), część z nich jednak
pozostaje ewidentnie społecznie szkodliwa (np. idee segregacji rasowej lub religijnej).
Myśli nadwartościowe, którym osoba nadmiernie podporządkowuje swoje działanie
kosztem zaniedbania innych aktywności, czynią wzorce zachowań nieelastycznymi,
nierzadko fanatycznymi, i tym samym prowadzą do istotnych zaburzeń funkcjonowania
społecznego. W swej skrajnej postaci idee nadwartościowe, ze względu na niewielką
zdolność do ich krytycznej oceny czy korekcji, bywają trudne do odróżnienia od urojeń.
Przykład
X jest pracownikiem naukowym uniwersytetu i twórcę nowoczesnej technologii uzdatniania
wody. Jest przekonany, że jego wynalazek może istotnie poprawić jakość życia wielu społecz
ności. W celu wdrożenia go odwiedza kolejnych urzędnikowi producentów, zabiega o zaintere
sowanie mediów. Większość czasu poświęca na udoskonalanie lub propagowanie technologii,
zaniedbując życie rodzinne i towarzyskie.
Obejmują powstające wbrew woli chorego i uporczywie nawracające myśli, ale także
obawy, wyobrażenia lub impulsy. Chory postrzega je jako niepożądane (czasem wręcz
absurdalne), przymusowe, jednak zawsze pozostające wytworem jego własnego um y
słu. Obsesje mają zazwyczaj charakter myśli lub wyobrażeń niezgodnych z systemem
50
3.5. MYŚLENIE I MOWA
wartości czy przekonań danej osoby (egodystoniczny charakter), dlatego wiążą się
z przeżywaniem znacznego cierpienia i lęku oraz z bezskutecznymi próbami przeciw
stawienia się im. Doświadczanie obsesji łączy się często z występowaniem natrętnych
czynności - kompulsji (patrz rozdział dotyczący zaburzeń aktywności), które stanowią
odpowiedź na treści obsesji. Powszechne obsesje mają charakter obaw dotyczących za
brudzenia lub zakażenia (np. przez podawanie ręki), powtarzających się wątpliwości,
potrzeby porządkowania i symetrii, a także impulsów do zachowań agresywnych bądź
bluźnierczych oraz wyobrażeń o treści seksualnej. W przeciwieństwie do urojeń, z któ
rych treścią chory całkowicie się identyfikuje, natrętne myśli są przez niego odrzucane
i stanowią przykre doznania, których stara się pozbyć.
Rycina 3.3
Podział natręctw.
Przykład
Pacjentowi wielokrotnie w ciqgu dnia nasuwa się wyobrażenie aktu seksualnego z osobq będq-
cq przedmiotem kultu religijnego. Postrzega to wyobrażenie jako niechciane, przeżywa z jego
powodu ogromne poczucie winy, próbuje je odrzucić, jednak wyobrażenie wielokrotnie powra
ca. Pacjent mówi o nim, że „je st wytworem mojej chorej giowy” .
Zdrowy człowiek opiera swoje myślenie na określonych regułach logicznych, takich jak
łączenie faktów związkami przyczynowo-skutkowymi, uogólnianie, abstrahowanie,
klasyfikowanie pojęć. Myślenie, w którym nie znajdują odzwierciedlenia powszechnie
stosowane reguły logiczne, nazywamy myśleniem nielogicznym lub paralogicznym.
W przypadku myślenia paralogicznego chory może posługiwać się swą własną, „pry
watną logiką” , np. klasyfikowaniem pojęć czy obiektów wedle dziwacznych zasad, może
łączyć ze sobą fakty niepowiązane, rozumieć pojęcia nadmiernie konkretnie lub nad
miernie abstrakcyjnie.
51
PSYCHOPATOLOGIA
Przykład 1
Pacjent proszony o wyjaśnienie pojęcia futro mówi: „To jest coś, co okrywa wnętrzności zwie
rząt".
Przykład 2
Pacjent poproszony o wy fonienie ze zbioru obejmującego stół, trawę, szafę i kanapę przedmio
tów, które mają ze sobą coś wspólnego, wskazuje na trawę i kanapę. Proszony o uzasadnienie
swojego wyboru tłumaczy: „Robaki lubią zielone, kanapa może być zielona".
Przykład
Pacjentka ubrana w ciepły lipcowy dzień w grubą kurtkę mówi, że musiją nosić, bo tylko wtedy
niezłego nie stanie się je j matce.
Przykład
Pacjent stwierdza: „ 99 % rzeczy odbieram w formie symboli. Biały mi coś symbolizuje, a żółty
nie. Wszędzie doszukuję się cyfry 7. Ona ma specjalne znaczenie - nie mogę powiedzieć jakie".
Przykład
Student przed egzaminem, stojąc na przystanku, myśli: „Jeśli pierwsza przyjedzie dziesiątka, to
zdam". Student zdaje sobiejednak sprawę z nieracjonalności takiego myślenia.
Przykład
Chora stwierdza: „M am chłopaka Marcina. Nie kocham go. Nie chcę o tym mówić, no może le
piej powiem. Jestem z nim taka szczęśliwa. Nie chcę wychodzić za mąż. Chcę być z nim zawsze,
ale bez ślubu tonie".
52
3.5. MYŚLENIE I MOWA
Alogia (z gr.: bezsłowie) jest to ubóstwo zakresu bądź treści wypowiedzi stanowiące
odzwierciedlenie ubóstwa myślenia. Pacjenci używają do opisu tego zjawiska takich
określeń, jak: „brak myśli ” , „mało myśli w głowie” , „ucieczka myśli” lub „brak słów” .
Wypowiedzi pacjenta z alogią są lakoniczne, ograniczone do konkretnych odpowiedzi
na pytania, cechuje je brak spontaniczności i trudność w doborze słów. W niektórych
przypadkach pozornie bogata wypowiedź zawiera niewiele informacji ze względu na ich
53
PSYCHOPATOLOGIA
Sytuację, w której dotychczas sprawnie przebiegający wątek myśli ulega nagłemu za
trzymaniu, określa się jako blokadę bądź zatamowanie (otamowanie) myślenia.
54
3.5. MYŚLENIE I MOWA
Przykład
Pacjent stwierdza: „Mieszkałem u brata Wacława. Żonę wybrałem sobie Lidię M. Przeszkadzało
się spać rodzinie, sam też nie mogłem spać. Przez to władze przekazuję (pacjent wskazuje na
radio). Budzę mnie te głosy, dźwięki maszyn kopalnianych i do odgarniania śmieci...”
Chorzy rozkojarzeni włączają czasem w swe wypowiedzi nieznane, tworzone przez nich
samych dziwaczne słowa, czyli neologizmy.
Przykład
Pacjent stwierdza: „Anioły polarnoniedźwiedziowate u mnie były”, „W atykanki za to wszystko
odpowiadaję, to takie dzieci moje przejmione”.
Przykład
„W idział pan moje, wczoraj, no nie mogę, zeszyty, zeszyty, ja miałem, nie lubię tego, do Kazi,
już,już”.
55
PSYCHOPATOLOGIA
Do często spotykanych zaburzeń mowy można zaliczyć afazje, czyli zaburzenia pro
dukcji lub/i rozumienia mowy pojawiające się u pacjenta, który dotychczas nie miał
problemów z funkcjami językowymi, oraz dyzartrie, czyli zaburzenia artykulacji w y
stępujące w postaci spowolnionej, niewyraźnej mowy oraz nieprawidłowej artykulacji
głosek (głównie spółgłosek).
3.7. PAMIĘĆ
56
3.7. PAMIĘĆ
Rycina 3.4
Rodzaje pamięci.
57
PSYCHOPATOLOGIA
Tabela 3.3
Schematyczny podział zaburzeń pamięci
ZABURZENIA PAMIĘCI
ALLOMNEZJE PSEUDOMNEZJE
58
3.7. PAMIĘĆ
taryczna). Amnezja może mieć charakter trwały lub przemijający. Amnezję wywołuje
określony czynnik sprawczy o charakterze stresora psychicznego (trauma psychiczna)
lub biologicznego (np. uraz mózgu).
Przykład
Chory z amnezję następczą po urazie mózgu pytany, co robił wczoraj, opowiada ze szczegółami
o swej wyprawie do Egiptu.
Przykład
Chora z epizodem depresji wspomina, że koleżanka, której wczoraj wręczyła prezent z okazji
urodzin „w cale się z niego nie ucieszyła W rzeczywistości koleżanka zareagowała na prezent
radością.
59
PSYCHOPATOLOGIA
vecu - już przeżyłem) lub sytuacji znanych jako nowych lub obcych (jam ais vu - nigdy
nie widziałem, jam aisvecu - nigdy nie przeżywałem).
Przykład
Chory z amnezją następczą po wypadku komunikacyjnym pytany, co robił wczoraj, barwnie
relacjonuje swoją wyprawę do Egiptu.
Przykład
Pacjentka szczegółowo relacjonuje swój udział w bitwie pod wodzą Krzywoustego z pełnym
przekonaniem co do realności tych przeżyć.
60
3.9. AKTYWNOŚĆ I WOLA
funkcji wykonawczych. Zaburzenia tych funkcji obserwuje się także u pacjentów cho
rych na schizofrenię.
Tabela 3.4
Schematyczny podział zaburzeń aktywności ruchowej
ILOŚCIOWE JAKOŚCIOWE
Pobudzenie Katapleksja
Spowolnienie Katatonia
Osłupienie Katalepsja
Manieryzmy
Grymasy
Posturyzmy
Echopraksja
Tiki
61
PSYCHOPATOLOGIA
62
3.9. AKTYWNOŚĆ I WOLA
schizofrenii, należy jednak pamiętać, że nie jest z nią tożsame. Objawy katatoniczne
mogą wystąpić także w przypadku organicznych chorób OUN, zaburzeń metabolicznych
lub związanych z używaniem substancji psychoaktywnych (przyczyny somatyczne).
Echopraksja jest to powtarzające się odtwarzanie ruchów innych osób, np. lekarza
przeprowadzającego badanie.
Wymienione wyżej „dziwaczne” formy ruchu mogą się pojawiać w przebiegu schizo
frenii katatonicznej, upośledzenia umysłowego, całościowych zaburzeń rozwojowych
i organicznych chorób OUN.
Tiki są to nagłe, mimowolne, nierytmiczne skurcze określonych mięśni lub grupy m ię
śni. Tiki proste obejmują zazwyczaj skurcze mięśni w obrębie twarzy, szyi lub obręczy
barkowej (mruganie oczami, ruchy szyją, wzruszanie ramionami). Tiki złożone są to
mimowolne, bezcelowe czynności ruchowe, takie jak podskakiwanie i uderzanie się. Tiki
mogą mieć także charakter wokalny - dzielimy je na proste (pochrząkiwanie, syczenie)
i złożone (powtarzanie słów lub zdań).
63
PSYCHOPATOLOGIA
Awolicja (zubożenie woli) jest to znaczne ograniczenie lub brak zdolności do inicjowania
i utrzymywania działań celowych. Aby uznać opisane zjawisko za objaw psychopatolo-
giczny, musi ono obejmować wiele codziennych aktywności (np. dbałość o higienę, pra
cę, czynności intelektualne) i ewidentnie wpływać na zdolność do ich przeprowadzania.
64
3.9. AKTYWNOŚĆ I WOLA
Tabela 3.5
Schematyczny podział zaburzeń aktywności złożonej
ILOŚCIOWE JAKOŚCIOWE
Obniżenie Odhamowanie
Podwyższenie Kompulsje
Osłupienie Negatywizm
Automatyzm nakazowy
Dezorganizacja
Pojęciem pokrewnym, choć nieco szerszym, jest apatia, którą rozumie się jako obni
żenie aktywności i zainteresowań połączone ze spadkiem nastroju lub zobojętnieniem.
65
PSYCHOPATOLOGIA
według określonego wzorca, a także liczenie oraz upewnianie się (przez wielokrotne
zadawanie pytań lub domaganie się zapewnień). Kompulsje mogą przybierać formę
złożonych rytuałów.
Kompulsje służą zazwyczaj zredukowaniu lęku wywołanego przez obsesję lub zapobie
żeniu jakiemuś strasznemu wydarzeniu. Powstrzymywanie się od wykonywania natręt
nych czynności skutkuje nasileniem lęku, który jest ich źródłem. Zgodnie z tradycjami
psychopatologii do kompulsji zalicza się także przymusowe operacje myślowe (takiejak
liczenie czy modlenie się). Występowanie kompulsji, obok obsesji, stanowi podstawę
rozpoznawania zespołu obsesyjne-kompulsyjnego (dawniej określanego jako nerwica
natręctw).
Przykład 1
Chory z obsesjq dotyczącą zakażenia bakteriami wielokrotnie myje ręce aż do „ zdarcia skóry”.
Przykład 2
Chory z natrętnymi myślami bluźnierczymi poszukuje ulgi w liczeniu po 100 razy do dziesięciu
wprost i wspak w odpowiedzi na każdą bluźnierczą myśl.
Negatywizm bierny polega na biernym oporze wobec poleceń, nakazów lub innych
oddziaływań otoczenia (niespełnianie poleceń, ignorowanie otoczenia).
66
3.10. ZABURZENIA UCZUĆ (EMOCJI)
Nastrojem nazywa się dominujący stan uczuciowy utrzymujący się przez dłuższy okres.
Nastrój można opisać jako emocjonalny „klim at” charakterystyczny dla danej osoby,
w przeciwieństwie do częściej fluktuujących zmian w emocjonalnej „pogodzie” , określa
nej jako afekt. Nastrój wpływa na postrzeganie rzeczywistości i sposób funkcjonowania
człowieka.
Ustabilizowany nastrój bez cech patologicznego obniżenia lub podwyższenia określa się
jako nastrój wyrównany (eutymiczny).
Lęk jest przykrym stanem emocjonalnym pojawiającym się wobec spodziewanego za
grożenia lub niepowodzenia. Zjawisko lęku obejmuje komponent psychiczny (obawa,
niepokój) oraz somatyczny (tachykardia, pocenie się, drżenie ciała, zawroty głowy, bóle
brzucha). Zarówno strach, jak i lęk jako zjawiska adaptacyjne stanowią powszechnie
przeżywane fizjologiczne stany emocjonalne.
67
PSYCHOPATOLOGIA
Lęk wolno płynący jest to zazwyczaj długotrwale utrzymujący się lęk, którego źródła
chory nie potrafi wskazać (nie jest możliwe określenie zagrażającego bodźca).
Lęk uogólniony polega na niemal stałym odczuwaniu niepokoju wobec licznych co
dziennych wydarzeń i aktywności.
Lęk paniczny charakteryzuje się występowaniem nagle pojawiającego się i szybko na
rastającego, ale ograniczonego w czasie ekstremalnego lęku z towarzyszącymi nasilo
nymi objawami somatycznymi lęku (tzw. napad paniki). Napady lęku panicznego mogą
być nieoczekiwane lub wiązać się z ekspozycją na określony bodziec - rzeczywisty lub
oczekiwany (antycypowany).
Fobia jest to nieuzasadniony utrwalony strach lub lęk wobec określonych obiektów lub
sytuacji (także wobec ich wyobrażenia) połączony z silnym dążeniem do ich unikania
(przykłady: fobie wobec określonych zwierząt, fobia wysokości).
Nawyki to z kolei potrzeby nabyte w toku życia osobniczego. U ich podłoża leży moty
wacja niemal równa w swej sile motywacji związanej z zaspokajaniem potrzeb popędo
wych. Zarówno popędy, jak i nawyki generują zachowania impulsywne, związane z silną
motywacją wewnętrzną i niepodlegające pełnej kontroli.
68
3.12. ZESPOŁY PSYCHOPATOLOGICZNE
Zespół, w którym wymienione objawy osiągają wyraźnie mniejsze nasilenie, określa się
jako hipomaniakalny.
69
PSYCHOPATOLOGIA
Zespół ten polega na występowaniu spójnego systemu urojeń określonej treści (naj
częściej niedziwacznych, tj. urojeń wielkościowych, somatycznych, zazdrości, prześla
dowczych), które stanowią inspirację do podejmowania konsekwentnych, wytrwałych
działań, wypełniających w znacznym stopniu aktywność chorego (takich jak śledzenie
rzekomo niewiernego partnera, wynajmowanie detektywów, doszukiwania się dowo
dów zdrady itp.). Odpowiednikiem „zespołu paranoicznego” w klasyfikacji ICD-io jest
„uporczywe zaburzenie urojeniowe” .
70
PIŚMIENNICTWO
Na objawy majaczenia składają się rozwijające się w krótkim czasie i podlegające znacz
nym dobowym fluktuacjom (z nasileniem w godzinach wieczornych i nocnych) nastę
pujące objawy:
1. Przymglenie świadomości.
2 . Zaburzenia procesów poznawczych, w tym:
♦ upośledzenie pamięci, zwłaszcza świeżej ze względnym zachowaniem pamięci
dawnej;
♦ dezorientacja co do czasu, miejsca lub osoby.
3 . Zaburzenia aktywności psychoruchowej (od niedostatecznej do nadmiernej).
4 . Zaburzenia cyklu sen-czuwanie.
PIŚMIENNICTWO
1. American Psychiatrie Association. Diagno 3. Kaplan H.I., Sadock B.J., Sadock V.A. Psy
stic and Statistical Manual of Mental Disor chiatria kliniczna. Wydanie II polskie pod
ders, Fourth Edition. American Psychiatric red. S.K. Sidorowicza. Urban & Partner,
Association, Washington, DC, 2005. Wrocław 2004.
2. Jarosz M. Psychopatologia i syndromologia 4. Leżak M.D., Howieson D.B., Loring D.W.
ogólna. W: Bilikiewicz A. (red). Psychia i wsp. Neuropsychological assessment.
tria. Podręcznik dla studentów medycyny. Oxford University Press, New York 2004.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 5. Maruszewski T. Psychologia poznania.
2000. Sposoby rozumienia siebie i świata. Gdań
71
PSYCHOPATOLOGIA
SCHIZOFRENIA
Marek Jarema
73
SCHIZOFRENIA
4.2. GENEZA
W XIX wieku Emil Kraepelin, uważany za twórcę współczesnej psychiatrii, badacz i le
karz z Niemiec, opisał chorobę, którą nazwał dementia praecox (otępienie przedwczesne),
a które uznaje się za pierwsze systematyzujące opisy schizofrenii (rok 1893). Chociaż
obecnie nie ma wątpliwości, że schizofrenia absolutnie nie spełnia kryteriów otępienia,
to oryginalne spostrzeżenia Kraepelina, wiążące obraz choroby z deficytami poznaw
czymi (upośledzenie pamięci, uwagi, zdolności uczenia się itp.), stale zyskują na aktu
alności. Zaburzenia poznawcze stanowią ważny i integralny składnik obrazu klinicznego
schizofrenii. Zarówno przewlekły charakter choroby, jak i fakt, że najczęściej pierwsze
objawy schizofrenii manifestują się w wieku pokwitania, potwierdzają trafność spo
strzeżeń Kraepelina odnośnie do „przedwczesnego otępienia” .
Za twórcę pojęcia „schizofrenia” uważany jest szwajcarski psychiatra Eugen Bleuler. Słowo
„schizofrenia” pochodzi od greckiego „oywo” (schizo), co znaczy „rozszczepić, rozłupać,
rozedrzeć” i dokładnie obrazuje poglądy Bleulera na istotę choroby. Przyjął on bowiem, że
sedno choroby tkwi w rozpadzie (rozdźwięku, braku połączenia, dezintegracji) między po
szczególnymi sferami życia psychicznego człowieka. Jeśli przyjąć, że u osoby zdrowej sfery
te (czyli sfera intelektu, uczuć i woli) funkcjonują we wzajemnej zależności, to w schizo
frenii na skutek „rozpadu struktury osobowości” dochodzi do wyraźnego rozdźwięku mię
dzy przejawami życia psychicznego człowieka. Typowym przykładem takiego rozdźwięku
jest grupa objawów „ambi" (czyli podwójnych): ambiwalencja (współistnienie sprzecznych
uczuć), ambisentencja (współistnienie sprzecznych sądów) i ambitendencja (współistnie
nie sprzecznych dążeń). Przejawem wewnętrznego rozpadu, który ma być odpowiedzialny
za objawy schizofrenii, jest też autyzm i rozkojarzenie.
74
4.2. GENEZA
Hierarchię objawów wprowadził Kurt Schneider (lata 50 . XX wieku), który stworzył li
stę objawów typowych dla schizofrenii i nazwał je objawami pierwszorzędowymi.
Zaliczył do nich:
♦ omamy słuchowe w postaci głosów dyskutujących i komentujących;
♦ omamy cenestetyczne;
♦ poczucie odsyłania i/lub ugłośnienia myśli;
♦ urojeniowe spostrzeżenia.
Można obecnie stwierdzić, że nie jest znana jedna przyczyna schizofrenii. Poszukiwania
jednego czynnika etiologicznego zakończyły się niepowodzeniem, choć wiele spostrze
żeń, jakich dokonano przy tej okazji, znajduje uzasadnienie w nowoczesnych poglądach
na przyczynę schizofrenii. Niewątpliwie część tych spostrzeżeń może tłumaczyć pewne
prawidłowości w zakresie występowania choroby.
Można zatem wyróżnić grupy czynników, które mogą mieć wpływ na ujawnienie się ob
jawów choroby, jakkolwiek trudno jest ustalić, czy są one jej przyczyną (jedną z wielu).
Są to następujące grupy czynników:
♦ Czynniki „organiczne”. Ich poszukiwanie wiązało się ściśle z teorią występowania
zmian strukturalnych w mózgach osób chorujących na schizofrenię. W pośmiert
nych badaniach mózgów osób chorych na schizofrenię obserwowano ubytki neuro
nów i zmiany „cytoarchitektury” tkanki mózgowej w okolicach uważanych za waż
ne z punktu widzenia funkcji psychicznych, zaburzonych w schizofrenii (m.in. kora
czołowa i skroniowa, hipokamp, ciało migdałowate). Techniki obrazowania mózgu
(tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, funkcjonalny rezonans magne
75
SCHIZOFRENIA
76
4.2. GENEZA
77
SCHIZOFRENIA
78
4.3. O BRAZ KLINICZNY
79
SCHIZOFRENIA
Objawy „4 A” obejmują:
♦ objawy „am bi” : ambiwalencję, czyli współistnienie sprzecznych, wykluczających się
uczuć, ambisentencję, czyli współistnienie sprzecznych sądów, i ambitendencję, czyli
współistnienie sprzecznych dążeń;
♦ autyzm, czyli zamknięcie się w sobie, odwrócenie od rzeczywistości i skupienie na
życiu wewnętrznym;
♦ afekt tępy, czyli sztywność emocjonalną, a więc stan, w którym skąpość ekspresji
emocjonalnej nie odzwierciedla przeżyć wewnętrznych. Czasami rodziny pacjentów
mówią, że chory jakby oddziela się szybą, że z obserwacji jego reakcji emocjonal
nych nic nie wynika, że nie moduluje afektu w zależności od zmiany sytuacji itp.
Rozpoznanie sztywności emocjonalnej jest bardzo trudne i wymaga doświadczenia
klinicznego;
♦ asocjacji zaburzenia, głównie chodzi tu o rozkojarzenie, czyli brak logicznego związ
ku między poszczególnymi słowami czy zdaniami, przy czym zachowana jest za
równo świadomość chorego, jak i jego sprawność intelektualna. Rozkojarzenie jest
przejawem zmienionej dyscypliny myślowej, która jest trudna do zrozumienia przez
osobę postronną, ale wynika z chorobowo zmienionych zasad kojarzenia słów, zwro
tów, zdań czy zdarzeń.
Trzeba podkreślić, że przez typowe objawy schizofrenii rozumie się objawy konieczne
dla rozpoznania tej choroby. Natomiast powszechnie myli się objawy zespołów choro
bowych występujących najczęściej u chorych na schizofrenię z objawami samej schizo
frenii.
80
4.3. O BRAZ KLINICZNY
ności dziennej. Stan taki bywa określany jako „załamanie linii życiowej” i jakkolwiek
nie świadczy o schizofrenii, to często daje się zaobserwować w początkowym stadium
choroby.
81
SCHIZOFRENIA
Schizofrenia może mieć przebieg ciągły (objawy są obecne stale) albo epizodyczny (ob
jawy pojawiają się i ustępują, jednak rzadko ustępują zupełnie). Niezwykle rzadko w y
stępuje pełna remisja (tzn. objawów schizofrenii nie stwierdza się w ogóle), najczęściej
łagodnieją ostre objawy psychotyczne, a utrzymują się w różnym nasileniu tzw. objawy
negatywne. Przebieg schizofrenii ilustruje rycina 4 .1 .
I epizod
Pogorszenie Objawy
ubytkowe
Rycina 4.1
Przebieg schizofrenii.
W obrazie klinicznym schizofrenii można wyróżnić kilka wymiarów, zwanych też grupa
mi objawów. Świadczą one o tym, że schizofrenia upośledza wiele funkcji psychicznych
człowieka. W ymiary te to:
♦ objawy pozytywne: urojenia, formalne zaburzenia myślenia, omamy, wielkościo-
wość, podejrzliwość, wrogość i pobudzenie;
♦ objawy negatywne: sztywność emocjonalna, brak kontaktu emocjonalnego z innymi
osobami, utrudnione porozumienie spowodowane ubóstwem mowy, bierność, w y
cofanie się z kontaktów społecznych, myślenie stereotypowe, zaburzenia myślenia
abstrakcyjnego;
82
4.3. O BRAZ KLINICZNY
83
SCHIZOFRENIA
84
4.3. O BRAZ KLINICZNY
wej oceny stanu chorego i konieczność przestrzegania przez zbyt pochopnym roz
poznawaniem (nadrozpoznawaniem) zaburzeń schizoafektywnych.
♦ Inne zaburzenia urojeniowe (np. uporczywe zaburzenia urojeniowe lub indukowa
ne zaburzenia urojeniowe).
Dokładny opis zaburzeń, które należy różnicować ze schizofrenią, znajduje się w roz
dziale 5 tego podręcznika („Zaburzenia schizoafektywne, zespoły urojeniowe” ).
85
SCHIZOFRENIA
Rycina 4.2
Schemat stygmatyzacji chorych na schizofrenię.
W opiece nad chorymi na schizofrenię nie można skupiać się wyłącznie na objawach
psychicznych. Stan somatyczny tych chorych często w sposób istotny rzutuje na ich los,
dlatego dokładne badanie fizykalne i diagnostyka schorzeń somatycznych w tej grupie
chorych odgrywają wielką rolę we właściwym sprawowaniu opieki.
Zależność między stanem psychicznym tych chorych a ich stanem somatycznym jest
przynajmniej dwojaka.
86
4.3. O BRAZ KLINICZNY
mało ruchu, złe nawyki żywieniowe, palenie tytoniu, nierzadko picie alkoholu, sto
sowanie substancji psychoaktywnych). Takiemu zachowaniu często sprzyja sedacja
spowodowana lekami przeciwpsychotycznymi lub chętne używanie leków uspokajają
cych. Izolowanie się od innych i zaabsorbowanie wewnętrznymi przeżyciami sprawia
ją, że w przypadku wystąpienia schorzeń somatycznych chorzy ci rzadko i niechętnie
zgłaszają się po pomoc medyczną. Występujące czasem stany pobudzenia i agresji
sprzyjają doznawaniu przez tych chorych urazów, które z kolei są przez nich zanie
dbywane i mogą prowadzić do niepełnosprawności. Wśród najczęściej spotykanych
schorzeń somatycznych u chorych na schizofrenię wymienia się otyłość, zaburzenia
gospodarki węglowodanowej (nietolerancję glukozy i cukrzycę) i lipidowej, schorzenia
układu krążenia, nadużywanie substancji psychoaktywnych, schorzenia neurologiczne
i wewnątrzwydzielnicze.
87
SCHIZOFRENIA
braku nadziei, próby samobójcze w wywiadzie oraz objawy pozytywne, w tym omamy
słuchowe.
Nie jest to odrębna postać (typ) schizofrenii, ale ze względu na swoją specyfikę w y
maga odrębnego omówienia. Pierwszy epizod schizofrenii jest nowym wydarzeniem
w życiu pacjenta i jego otoczenia. Zatem wystąpienie objawów choroby jest absolutnie
niezrozumiałe, zaskakujące i często zdarza się, że pacjent i jego otoczenie nie uważają
tych objawów za chorobowe, a raczej skłonni są do przypisywania im szczególnego
znaczenia, związanego z młodym wiekiem, zmianą trybu życia, środowiska czy też za
wirowaniami emocjonalnymi właściwymi dla wieku pokwitania. Dlatego niekiedy tak
trudno jest przekonać samego chorego oraz jego bliskich, że to co się dzieje z pacjentem
to choroba, wymagająca diagnozowania i leczenia. Z tych powodów niestety zdarza się
często, że chory nie zgłasza się po pomoc lekarską, co powszechnie uważa się za zły
prognostyk co do przebiegu choroby. Okres od chwili wystąpienia ewidentnych obja
wów psychotycznych do chwili podjęcia interwencji terapeutycznej, nazywany okresem
nieleczonej psychozy (duration of untreated psychosis), może zaważyć na losach pacjenta:
im jest dłuższy, tym rokowanie co do możliwości terapeutycznych i dalszego przebie
gu choroby jest poważniejsze. Dlatego wszelkiego typu wczesne interwencje w schi
zofrenii mają przede wszystkim na celu skrócenie okresu nieleczonej psychozy. Służą
temu specjalne programy terapeutyczne, obejmujące przekazanie wiedzy o psychozach
i sposobach radzenia sobie z pierwszymi objawami choroby. Programy te są skierowane
głównie do osób z tzw. grup ryzyka (np. potomstwa osób chorych na schizofrenię), ale
mogą z nich skorzystać szerokie kręgi społeczne.
Pierwszy epizod może mieć różny obraz kliniczny, choć często mówi się o cechach „zała
mania linii życiowej” (patrz wyżej). Młody człowiek traci więź emocjonalną z otoczeniem,
88
4.3. O BRAZ KLINICZNY
izoluje się, staje się chłodny uczuciowo, zmienia zainteresowania, niekiedy przestaje dbać
o ubiór i higienę. Dlatego tak łatwo jest popełnić pomyłkę diagnostyczną i przypisać za
chowanie chorego okolicznościom życiowym: „zakochał się nieszczęśliwie” , „nie idzie mu
nauka” , „nie może się odnaleźć w nowym środowisku” (np. w akademiku) itp.
Dla osób z grup wysokiego ryzyka (przede wszystkim krewnych I stopnia osób chorych)
opracowano tzw. kryteria UHRS (ultra high risk syndrome), obejmujące słabo nasilone ob
jawy psychotyczne, występujące przelotnie krótkotrwałe objawy psychotyczne (trwają
ce nie dłużej niż tydzień) oraz cechy schizoidii lubschizotymii.
89
SCHIZOFRENIA
4.4. LECZENIE
90
4.4. LECZENIE
Dawka leku przeciwpsychotycznego musi być dawką „skuteczną, ale dobrze tolerowaną” .
Oznacza to, że nie zawsze trzeba stosować się do zaleceń producenta, gdyż to lekarz
decyduje o doborze dawki leku, biorąc pod uwagę stan chorego (w tym rodzaj i nasi
lenie objawów schizofrenii, ale też stan ogólny chorego, współistnienie innych chorób,
przyjmowanie innych leków, a także uprzednie doświadczenia z leczenia tego chorego
- jeśli był on wcześniej leczony). Oczywiście należy stosować się do ogólnych zaleceń
dotyczących dawkowania leków przeciwpsychotycznych, gdyż indywidualny dobór dawki
leku nie może przyjąć karykaturalnego charakteru, czyli stosowania podprogowych (nie-
działających) dawek leków. Takie zalecenia zostały opracowane dla leków przeciwpsy
chotycznych II generacji [Jarema, 2008 ]. Informacje dotyczące dawkowania leków prze
ciwpsychotycznych znajdują się przy opisie każdego leku. Ważne jest przypomnienie, że
dawki tych leków bywają z reguły niższe (o 20 - 30 % ) w następujących okolicznościach:
♦ u chorych dotychczas nieleczonych;
91
SCHIZOFRENIA
92
4.4. LECZENIE
udziela choremu najbliższe otoczenie, tym większa jest szansa na zaakceptowanie na
wet długiego okresu leczenia farmakologicznego.
93
SCHIZOFRENIA
jego czas jego trwania. Dlatego trzeba zwracać szczególną uwagę na stan somatyczny
chorych na schizofrenię, również z tego powodu, że często oni sami nie zgłaszają do
legliwości chorobowych lub je bagatelizują, zaprzątnięci doznaniami psychotycznymi.
Wprawdzie uważa się, że chorzy na schizofrenię mają obniżoną zdolność odczuwania
bólu, ale zjawisko to - jego przyczyna i zasięg - nie zostały dokładnie poznane. Poza
tym nie można zakładać, że skoro chorzy ci słabiej odczuwają ból, to mogą cierpieć.
Niewątpliwie chorzy na schizofrenię rzadziej zgłaszają niektóre dolegliwości (np. kaszel,
będący objawem zapalenia płuc, jest interpretowany jako skutek palenia papierosów,
zadyszkę i tachykardię towarzyszące niewydolności krążenia uważa się za efekt zmę
czenia spowodowanego działaniem leków itp.). Złe nawyki dietetyczne, brak dbałości
o właściwe warunki bytowe i częsty brak wsparcia w otoczeniu sprzyjają rozwojowi
chorób somatycznych u chorych na schizofrenię.
94
4.4. LECZENIE
Zła współpraca przy leczeniu farmakologicznym przyjmuje różne formy, takie jak:
♦ zupełnie nieprzyjmowanie leków;
♦ przyjmowanie innych dawek leków niż zalecane (najczęściej mniejszych);
♦ nieregularne przyjmowanie leków;
♦ tzw. wakacje lekowe (przez pewien okres leki nie są przyjmowane);
♦ samowolna zamiana leków na inne lub samowolne łączenie różnych leków.
jak widać, możliwości promowania współpracy jest wiele. Ich znajomość oraz elimino
wanie tych czynników, które współpracy nie sprzyjają, pozwalają korzystnie kształto
wać postawy chorego wobec leczenia.
95
SCHIZOFRENIA
dawkach). Zła tolerancja leku (występowanie przykrych dla chorego objawów niepo
żądanych) jest bardzo ważnym czynnikiem kształtującym współpracę w leczeniu. Do
takich przykrych objawów zalicza się np. objawy pozapiramidowe (drżenie mięśniowe,
sztywność mięśni itp.), metaboliczne (np. przyrost masy ciała) oraz ogólne (np. orto-
statyczne spadki ciśnienia krwi). Dlatego uważa się, że lepiej jest tak prowadzić leczenie
(dobór leku i dawki), aby nie doprowadzać do pojawienia się wspomnianych objawów;
zdecydowanie gorszym rozwiązaniem jest godzenie się na wystąpienie tych objawów
i korygowanie ich lekami dodatkowymi (np. cholinolitycznymi).
W celu poprawy współpracy chorego w leczeniu stosuje się także inne niż tabletki
doustne formy leków. Mogą to być: roztwory (np. haloperidol, risperidon), tabletki
szybko rozpuszczające się (np. risperidon, olanzapina) oraz iniekcje domięśniowe (np.
haloperidol, chlorpromazyna, lewopromazyna, olanzapina, ziprasidon, zuklopentik-
sol).
96
4.4. LECZENIE
97
Tabela 4.1
Niektóre cechy działania farmakologicznego leków przeciwpsychotycznych II generacji i haloperidolu [wg Abi-Dargham i Laruelle, 2005 ;
Bizare, 2009 ; Buckley, 2007 ; Podlewski i Chwalibogowska-Podlewska, 2007 (z modyfikację); Korken i Johnson, 2012 ]
UKŁAD
AMI- ARIPI- KLOZA- KWETIA- OLANZA- RISPE- SERTIN- ZIPRA- HALOPE-
RECEPTORO
SULPRYD PRAZOL PINA PINA PINA RIDON DOL SI DON RIDOL
WY
D, 0 * - + +♦ + * + *+
d4 0 ++ * - +++ - +++
SCHIZOFRENIA
5-HT, 0 +++ ♦ + 0 + + +++ 0
<0
00 5"HT,a 0 +++ - ++ +++ +++ +++ +++ -
5"HT,C 0 - ++ - ++ +t +++ 0
a, 0 0 + 0 + - 0 0 0
H, 0 0 +++ - +++ ++ * - -
M, 0 0 +++ + +++ 0 0 0 0
Średni okres 12 75 12 6 30 24 70 7 21
półtrwania (h)
Aktywny 0 0 + + 0 + + + +
metabolit
Tabela 4.2
Działanie farmakologiczne leków przeciwpsychotycznych a ryzyko objawów ubocznych
Serotoninergicz- Wzrost apetytu, przyrost masy ciała, sedacja, Zespół metaboliczny, zespół
ne (5-HT) zaburzenia libido serotoninergiczny
Tabela 4.3 zawiera opis najczęściej spotykanych objawów ubocznego działania leków
przeciwpsychotycznych.
99
SCHIZOFRENIA
Tabela 4.3
Objawy ubocznego działania leków przeciwpsychotycznych
GRUPA OBJAWÓW
OPIS OBJAWU UBOCZNEGO, UWAGI
UBOCZNYCH, NAZWA
PSYCHICZNE
Zaburzenia snu Utrudnienie zasypiania, budzenie się w nocy, wczesne budzenie się,
poczucie braku wypoczynku, nadmierna senność w nocy
SKÓRNE
Wysypka, świąd
Nadmierna
pigmentacja
TOO
4.4. LECZENIE
GRUPA OBJAWÓW
OPIS OBJAWU UBOCZNEGO, UWAGI
UBOCZNYCH, NAZWA
METABOLICZNE
Przyrost masy ciała Bardzo częsty, klinicznie istotny, gdy przekracza 7 % wagi chorego
przed leczeniem, wymaga obliczania wskaźnika masy ciała BMI (kg/m2)
i mierzenia obwodu w talii
SEKSUALNE
Zaburzenia erekcji Zupełny lub częściowy brak wzwodu, wzwód niepełny, utrudniający
współżycie
OGÓLNE
Nudności, wymioty
Biegunka, zaparcia
Ślinotok
101
SCHIZOFRENIA
Innym sposobem radzenia sobie z objawami ubocznymi jest zastosowanie leków kory
gujących te objawy.
OBJAWY POZAPIRAMIDOWE
102
4.4. LECZENIE
103
SCHIZOFRENIA
♦ akatyzja: uczucie niepokoju i niemożności znalezienia sobie pozycji ciała, która nie
wymusza jej szybkiej zmiany. Często towarzyszy jej drżenie mięśniowe. Ważne jest,
że chorzy zdają sobie sprawę z obecności tego objawu i skarżą się na dyskomfort
z nim związany.
Alternatywnie wobec BDZ można stosować hydroksyzynę, choć należy pamiętać o jej
działaniu sedującym (może nasilać sedujące działanie leku przeciwpsychotycznego)
i sprzyjającym przyrostowi masy ciała. Dlatego nie należy jej łączyć z lekami przeciw-
psychotycznymi o profilu sedującym (np. klozapiną, kwetiapiną lub olanzapiną, z leków
klasycznych: z lewomepromazyną i chloropromazyną). Jako lek uspokajający usuwający
niepokój u chorych leczonych przeciwpsychotycznie gorzej sprawdza się buspiron.
10Ą
4.4. LECZENIE
Zmiany te zdarzają się rzadko, ale stwarzają poważne zagrożenie dla chorego. Przede
wszystkim chodzi tu o zmniejszenie liczby białych ciałek krwi (leukopenia), szczegól
nie granulocytów (granulocytopenia, agranulocytoza). Za wartość graniczną uważa się
liczbę 3500 : gdy liczba leukocytów spadnie poniżej tej wartości, występuje zagrożenie
dla chorego. Najczęściej zjawisko to występuje w czasie leczenia klozapiną, dlatego przy
podawaniu tego leku wymagane jest monitorowanie obrazu krwi: badanie morfolo
giczne krwi co tydzień przez pierwsze 18 tygodni, a następnie co miesiąc. W przypadku
zmniejszenia liczby białych ciałek krwi w czasie leczenia przeciwpsychotycznego należy
ocenić dotychczasowe leczenie i sprawdzić, czy chory nie przyjmuje innych leków, które
mogą wpływać na obraz morfologiczny krwi. Czasem skutecznym sposobem zapobie
gania zmniejszeniu się liczby białych ciałek krwi jest zmiana leku na inny lek przeciw-
psychotyczny.
105
SCHIZOFRENIA
Ze względu na duże zagrożenie dla chorego ZZN trzeba umiejętnie różnicować, przede
wszystkim z:
♦ zespołem katatonicznym: obraz kliniczny jest podobny, rzadko występuje hiperter-
mia i wyraźny wzrost stężenia CPK, nie ma bezpośredniego związku z podawaniem
leku przeciwpsychotycznego;
♦ udarem cieplnym: występuje tu obniżenie napięcia mięśniowego i suchość powłok
skórnych, jest też możliwość zidentyfikowania sytuacji powodującej przegrzanie or
ganizmu;
♦ zespołem serotoninergicznym: obraz kliniczny rozwija się szybko (w ciągu doby)
i jest podobny, ale występuje niepokój ruchowy; sztywność mięśniowa jest rzadsza
i dotyczy cięższych przypadków, częste są objawy żołądkowo-jelitowe (biegunka,
106
4.4. LECZENIE
PÓŹNE DYSKINEZY
107
SCHIZOFRENIA
Chociaż rozpoznanie późnych dyskinez z reguły nie nastręcza trudności, to ich lecze
nie jest zadaniem niezwykle trudnym. Klasyczne metody zwalczania neurologicznych
objawów ubocznych (tzn. podawanie leków cholinolitycznych) są mało skuteczne, po
dobnie jak stosowanie leków uspokajających, np. z grupy pochodnych benzodiazepiny.
Postępowanie w przypadku PD obejmuje przede wszystkim zmniejszenie dawki leku
przeciwpsychotycznego lub zmianę leku na inny, głównie LPIIG o niskim potencjale w y
woływania objawów pozapiramidowych (np. kwetiapinę, olanzapinę lub aripiprazol).
ZESPÓŁ METABOLICZNY
108
4.4. LECZENIE
Nadwaga występuje często, zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród chorych na schizo
frenię. Prostym sposobem oceny prawidłowej wagi jest obliczanie tzw. wskaźnika masy
ciała (BM I - body mass index):
Leczenie zespołu metabolicznego nie jest proste. Przede wszystkim należy zapobiegać
powstaniu ZM przez:
♦ identyfikację grup ryzyka (obciążenie dziedziczne zaburzeniami metabolicznymi
i otyłością/nadwagą, złe nawyki żywieniowe, palenie tytoniu itp.);
♦ monitorowanie masy ciała (BMI) i obwodu w talii;
♦ dbanie o odpowiednią dietę (ubogą w produkty zwierzęce, szczególnie czerwone
mięso i tłuszcze, oraz w cukry, natomiast bogatą w warzywa, owoce i białe mięso);
♦ promowanie aktywnego trybu życia (zajęcia ruchowe, sporty, aktywność fizyczna
i rozwijanie zainteresowań);
♦ wdrażanie programów edukacyjnych nakierowanych na zmiany nawyków żywienio
wych, promowanie aktywnego trybu życia, wspieranie wysiłków zmierzających do
utrzymania prawidłowej masy ciała.
109
SCHIZOFRENIA
cych gospodarkę lipidową (np. statyn). Podobnie dyskusyjne jest stosowanie u chorych
na schizofrenię leczonych lekami przeciwpsychotycznymi farmakologicznych sposobów
regulowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej; nie dotyczy to oczywiście rozpo
znanej cukrzycy typu 2 .
110
Tabela 4.4
Leki przeciwpsychotyczne
DAWKA DZIENNA
NAZWA (MG)
NAJISTOTNIEJSZE
MIĘDZYNARODO W LECZENIU UWAGI
OBJAWY UBOCZNE
WA PRZECIWPSYCHO-
TYCZNYM
Pochodne fenotiazyny
Chlorpromazyna 2 0 0 - 700 Sedacja, objawy Pierwszy powszechnie stosowany neuroleptyk, obecnie stosowany rzadko
pozapiramidowe, hipotonia, z uwagi na działanie sedujące. Dostępny także w formie i.m. (25 mg/ml,
objawy cholinolityczne, 50 mg/ml) i w roztworze
4.4. LECZENIE
obniżenie progu
drgawkowego
Lewomepromazyna 5O-3OO Sedacja, hipotonia Ze względu na działanie sedujące rzadziej stosowany w monoterapii
w leczeniu psychoz; bywa stosowany w leczeniu objawów afektywnych
w schizofrenii albo dodawany do innych leków w celu uspokojenia chorego
lub zwalczania bezsenności; dostępny także w formie i.m. (25 mg/ml)
Perazyna 2 0 0 - 700 Sedacja, objawy Jeden z najczęściej stosowanych leków przeciwpsychotycznych w Polsce
pozapiramidowe
Prochloroperazyna 10 -10 0 Objawy pozapiramidowe, Słabe działanie przeciwpsychotyczne, stosowany głównie w leczeniu
pobudzenie, hipotonia nudności i zawrotów głowy
DAWKA DZIENNA
NAZWA (MG)
NAJISTOTNIEJSZE
MIĘDZYNARODO W LECZENIU UWAGI
OBJAWY UBOCZNE
WA PRZECIWPSYCHO-
TYCZNYM
Prometazyna 10 -200 Sedacja Bardzo słabe działanie przeciwpsychotyczne, w leczeniu psychoz mało
skuteczny; stosowany głównie w leczeniu świędu, bezsenności i jako
wzmacniający działanie innych leków; dostępny także w syropie
Trójfluoroperazyna 15-50 Objawy pozapiramidowe, Rzadko stosowana ze względu na ryzyko złej tolerancji
hiperprolaktynemia, sedacja
Pochodne tioksantenu
SCHIZOFRENIA
Chlorprotiksen 50-400 Sedacja Słabe działanie przeciwpsychotyczne; stosowany głównie w małych
112
Flupentiksol 5-40 Hiperprolaktynemia, objawy Uważany za lek działający także na objawy negatywne i afektywne
pozapiramidowe schizofrenii; dostępny także w formie depot
Zuklopentiksol 50 -10 0 Objawy pozapiramidowe, Lek w formie i.m. przeznaczony do szybkiego łagodzenia ostrych objawów
(octan) sedacja, obniżenie progu psychotycznych; w trakcie kuracji nie należy przekraczać 3 iniekcji lub
drgawkowego łącznej dawki 400 mg
Pochodne butyrofenonu
Su Ip iryd 20 0 -800 Hiperprol aktynem la Uważany za lek podobny do atypowych, aktywizujący chorych, usuwający
objawy afektywne
Tiapryd 50-300 Objawy pozapiramidowe, Bardzo słabe działanie przeciwpsychotyczne, głównie stosowany
hiperprolaktynemia w leczeniu pobudzenia u chorych starszych i z otępieniem
Aripiprazol 10 -30 Niepokój, bezsenność Dostępny też w formie i.m. (7,5 mg/ml)
Klozapina 100-800 Sedacja, wzrost masy Najsilniejszy lek przeciwpsychotyczny, skuteczny także u chorych
ciała, leukopenia, lekoopornych (lek standardowy u takich chorych); niewskazany dla
4.4. LECZENIE
ślinotok, obniżenie progu chorych z grup ryzyka dla zaburzeń metabolicznych; nie jest zalecany do
drgawkowego, objawy rozpoczynania leczenia przeciwpsychotycznego, uważany za lek „ostatniej
cholinolityczne szansy” z powodu niebezpieczeństwa zmiany obrazu białokrwinkowego;
wymaga monitorowania obrazu krwi, glikemii i lipidogramu
Kwetiapina 100-800 Sedacja, wzrost masy ciała, Stosowany także jako alternatywa dla tych leków przeciw/psychotycznych,
hipotonia które powodują objawy pozapiramidowe
Olanzapina 5-30 Sedacja, wzrost masy ciała Dostępny także w formie tabletek szybko rozpuszczających się i w formie
i.m. (10 mg/ml); formy i.m. nie należy łączyć z pochodnymi benzodiazepiny;
zalecany dla chorycb niespokojnych, z zaburzeniami snu; niewskazany dla
chorych z grup ryzyka dla zaburzeń metabolicznych
Risperidon 1-8 Objawy pozapiramidowe, Pierwszy lek z grupy LPIIIG, dostępny także w formie roztworu, tabletek
hiperprolaktynemia rozpuszczalnych oraz depot
Sert indol 8 -24 Hipotonia, zaburzenia rytmu Stosowany jako lek II wyboru; zalecane jest monitorowanie EKG (odstęp
serca (wydłużenie QT!) QT) i elektrolitów
Ziprasidon 80-160 Objawy pozapiramidowe Dostępny także w formie i.m. (20 mg/ml); ostrzeżenia 0 możliwych
zaburzeniach przewodnictwa w mięśniu sercowym
cd. ta b e li 4.4
DAWKA DZIENNA
NAZWA (MG)
NAJISTOTNIEJSZE
MIĘDZYNARODO W LECZENIU UWAGI
OBJAWY UBOCZNE
WA PRZECIWPSYCHO-
TYCZNYM
Flufenazyna i.m. 25 mg/ml co 2 -4 Objawy pozapiramidowe, Obecnie brak w Polsce; byt dostępny jako Mirenil depot
tygodnie hiperprolaktynemia, sedacja
Olanzapina 150-210 mg co Sedacja, przyrost masy ciała Ryzyko zespołu poiniekcyjnego wymaga monitorowania stanu chorego co
2 tygodnie najmniej 3 godziny po iniekcji (w Polsce niedostępny)
albo 300-405 mg co
4 tygodnie
Risperidon 25 , 37,5 lub 50 mg co Objawy pozapiramidowe, Wymaga wstępnej suplementacji doustnej lekiem przeciwpsychotycznym
2 tygodnie hiperprolaktynemia przez 3 tygodnie
Jest to szczególna grupa chorych, wymagająca zarówno dokładnej diagnostyki, jak i od
powiedniego postępowania terapeutycznego. Jeśli chorzy spełniają kryteria tzw. po
dwójnej diagnozy, oprócz leczenia przeciwpsychotycznego należy wdrożyć postępowa
nie stosowane w przypadku osób uzależnionych (opisane w innym rozdziale). Należy
pamiętać, że alkohol potencjalizuje działanie leków przeciwpsychotycznych, ale także
115
SCHIZOFRENIA
zwiększa ryzyko ich złej tolerancji. Substancje stymulujące z reguły niwelują działanie
leków przeciwpsychotycznych, a także mogą generować objawy podobne do psycho
tycznych oraz nasilać objawy schizofrenii. Nawet jeśli chorzy obecnie trwają w absty
nencji, to fakt nadużywania substancji psychoaktywnych w przeszłości znacznie utrud
nia leczenie psychozy, w sensie mniejszej skuteczności leków przeciwpsychotycznych
i gorszej ich tolerancji. Chorzy z tej grupy częściej też niż inni chorzy sięgają po własne
sposoby radzenia sobie zarówno z objawami psychotycznymi, jak i objawami ubocznego
działania leków.
116
4.4. LECZENIE
„SCHIZOFRENIA LEKOOPORNA"
Niektórzy chorzy mimo leczenia nie wykazują poprawy stanu psychicznego. Chorych
takich często nazywa się chorymi lekoopornymi,a ich chorobę - lekooporną. Przywodzi
to na myśl oporność bakterii na antybiotyki, przy czym w odniesieniu do schizofrenii
problem jest o wiele bardziej złożony. Termin „schizofrenia lekooporną” nie jest kate
gorią diagnostyczną, a więc nie jest typem schizofrenii. Odnosi się do grupy chorych,
którzy albo nie reagują na leczenie, albo reagują w sposób niepełny, niesatysfakcjonu-
jący. Szacunkowo takich chorych może być 20 - 30% , ale niekiedy podaje się znacznie
większy wskaźnik - powyżej 40 % [Lader i Naber, 1999 ]. Różnice biorą się z odmiennego
definiowania „lekooporności” przez poszczególnych badaczy.
117
SCHIZOFRENIA
W leczeniu farmakologicznym schizofrenii stosuje się też inne leki: uspokajające, nor-
motymiczne i przeciwdepresyjne. Ogólna zasada jest taka, że jedynie wyraźne i niebu-
dzące wątpliwości wskazania uzasadniają stosowanie innych leków niż przeciwpsycho
tyczne.
Bywają stosowane doraźnie w celu uzyskania uspokojenia chorego albo w celu wzmoc
nienia działania uspokajającego leku przeciwpsychotycznego. W obu przypadkach na
leży te leki stosować krótkotrwale i bezwzględnie unikać przedłużonego ich podawania.
Niestety, często obserwuje się zbyt łatwe ordynowanie leków uspokajających, głównie
118
4.4. LECZENIE
LEKI NORMOTYMICZNE
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
119
SCHIZOFRENIA
120
4.5. REHABILITACJA I ROKOWANIE
tzn. podjąć pracę czy naukę, wykonywać obowiązki członka rodziny itd. Zatem oczekuje
się, że poprawa stanu chorego będzie miała wymiar:
♦ objawowy (ustąpienie objawów choroby);
♦ funkcjonalny (optymalne funkcjonowanie chorego w roli społecznej);
♦ subiektywny (dobre samopoczucie chorego, chęć kontynuowania terapii i rehabili
tacji).
Nie zostało udowodnione, że obraz kliniczny schizofrenii (np. jej typ) może sugerować
lepsze lub gorsze rokowanie. Podobnie nie znajduje potwierdzenia powszechnie wyzna
wany dotychczas pogląd, że obecność objawów efektywnych sugeruje lepsze rokowanie
w schizofrenii. Jak wiadomo, objawy afektywne o różnym nasileniu towarzyszą obja
wom schizofrenii u co najmniej 50 % chorych. Ryzyko samobójstwa, które najczęściej
związane jest z obecnością objawów depresyjnych w schizofrenii, szacuje się na 9 - 13% ,
dlatego trudno jest mówić o korzystniejszym rokowaniu u chorych na schizofrenię
zdradzających objawy afektywne.
121
SCHIZOFRENIA
Programy edukacyjne dla chorych na schizofrenię mają różną formę: prezentacji, grup
dyskusyjnych, materiałów edukacyjnych. Duże znaczenie przywiązuje się do treningów
behawioralnych i zajęć edukacyjnych. Ważny jest też trening aktywnego udziału w le
czeniu farmakologicznym, znacznie poprawiający współpracę chorych w leczeniu. Rów
nie istotny jest trening umiejętności rozpoznawania objawów choroby (np. początków
pogorszenia stanu chorego).
PIŚMIENNICTWO
1. Abi-Dargham A., Laruelle M. Mechanisms metabolic syndrome - a new worldwide
of action of second generation antipsycho definition. Lancet. 2005; 3 6 6 :10 5 9 -10 6 2 .
tic drugs in schizophrenia: insights from 3. Andreassen N. Brave new brain. Oxford
brain imaging studies. Eur. Psychiatry. University Press, 2001.
2005; 20: 1 5 -2 7 . 4. Arboleda-Florez J., Sartorius N. Under
2. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. IDF Epide standing the sigma of mental disorders.
miology Task Force Consensus Group. The Wiley, Chichester 2008.
122
PIŚMIENNICTWO
5. Bazire S. Psychotropic drug directory 2009. 16. Jarema M. (red.). Leczenie farmakologiczne
Healthcom, Aberdeen 2009. schizofrenii. Biblioteka Psychiatrii Polskiej,
6. Bilikiewicz A. (red.). Psychiatria. Podręcz Kraków 1999.
nik dla studentów medycyny. Wydawnic 17. Jarema M., Kiejna A., Landowski J. i wsp.
two Lekarskie PZWL, Warszawa 1998. Standardy leczenia farmakologiczne
7. Buckley P.P. Receptor-binding profiles of go schizofrenii. Psychiatr. Pol. 2006; 40:
antipsychotics: clinical strategies when 117 1-12 0 5 .
switching between agents. J. Clin. Psychia 18. Jarema M. (red.). Schizofrenia, pierwszy
try. 2007; 68(Suppl. 6): 5 -9 . epizod. Via Medica, Gdańsk 2008.
8. Carlsson A., Lecrubier Y. Progress in dopa 19. Jarema M. Zalecenia w sprawie stosowania
mine research in schizophrenia. Taylor & leków przeciwpsychotycznych II generacji.
Francis, London, New York 2004. Psychiatr. Pol. 2008; 42: 9 6 9 -9 7 7 .
9. Cipriani A., Boso M., Barbui C. Clozapi 20. Jarema M. Oporność na leki w schizofrenii,
ne combined with different antipsychotic rozpoznawanie i postępowanie. Medipress.
drugs for treatment resistant schizophre Psychiatria i Neurologia. 2001; 5: 3 - 1 1
nia. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 3: 21. Jarema M. Leczenie farmakologiczne. W:
CD006324. Jarema M. (red.). Schizofrenia, pierwszy
10. Casey D.E., Hanses T.E. Excessive mortality epizod. Via Medica, Gdańsk 2008, 9 8 -13 3 .
and morbidity associated with schizophre 22. Jarema M., Kiejna A., Landowski J. i wsp.
nia. W: Meyer J.M., Nasrallah H.A. (red.). Standardy leczenia farmakologiczne
Medical illness and schizophrenia. Ameri go schizofrenii. Psychiatr. Pol. 2006; 40:
can Psychiatric Publishing, Washington - 117 1-12 0 5 .
London 2 0 0 3 :13 -3 4 . 23. Jarema M., Rybakowski J., Landowski J. Leki
11. Cristafuli C., Drago A., Calabro M. i wsp. antypsychotyczne drugiej generacji, podo
A molecular pathway analysis informs the bieństwa i różnice. Psychiatr. Pol. 2003; 37:
genetic background at risk for schizophre 7 -2 8 .
nia. Progr. NeuroPsychopharmacol. Biol. 24. Jarema M., Wichniak A., Dudek D. i wsp.
Psychiatry. 2015; 59: 2 1 -3 0 . Wskazówki do stosowania leków przeciw
12. Cunningham Owens D.G. A guide to the psychotycznych II generacji o przedłużo
extrapyramidal side-effects of antipsy nym działaniu. Psychiatr. Pol. 2015; 49(2):
chotic drugs. Cambridge University Press, 2 2 5 -2 4 1 .
Cambridge 1999. 25. Jones P., Buckley P. Schizofrenia. Urban &
13. Daskalakis Z.J., George T.P. Clozapine, G A - Partner, Wrocław 2003.
BA(B), and the treatment of resistant schi 26. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i za
zophrenia. Clin. Pharmacol. Ther. 2009; burzeń zachowania w IC D -io . Badawcze
86: 4 4 2 -4 4 6 . kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie
14. Haddad P.M., Serdar M.D. Neurological Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut
complications of psychiatric drugs: clinical Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa
features and management. Hum. Psycho- 1998.
pharmacol. 2008; 2 3 :1 5 -2 6 . 27. Korken R.A., Johnsen E. Is national anti
15. Innocenti G.M., Ansermet F., Parnas j. psychotic polytherapy feasible? A selecti
Schizophrenia, neurodevelopment and ve review. Curr. Psychiatry Rep. 2012; 14:
Corpus callosum. Mol. Psychiatry. 2003; 8: 2 4 4 -2 5 1.
2 6 1 -2 7 4 . 28. Podlewski J.K., Ch wa Ii bogowska - Pod lew-
ska A. Leki współczesnej terapii. Wyd. XVIII.
Split Trading, Warszawa 2007.
123
SCHIZOFRENIA
29. Lader M., Naber D. Difficult clinical pro 38. Ohi K., Hashimoto R., Ikeda M. i wsp. Glu
blems in psychiatry. Martin Dunitz, London tamate network implicate cognitive impa
1999- irments in schizophrenia: genome-wide
BO. Levi M.l. Basic notes in psychiatry. Radclife association studies of 52 cognitive pheno
Publ., Oxford, Seattle 2005. types. Schizophr. Bull. 2015; 41(4): 9 0 9 -
31. Linke M., Jarema M. Rehabilitacja poznaw -9 1 8 .
cza osób chorych na schizofrenię, naj 39. Richelson E., SouderT. Binding of antipsy
nowsze interwencje. Psychiatr. Pol. 2014; chotic drugs to human brain receptors, fo
48(6): 117 9 -118 8 . cus on newer generation compounds. Life
32. Meder J. Rehabilitacja. W: Jarema M. (red.). Sci. 2000; 68: 2 9 -3 9 .
Schizofrenia, pierwszy epizod. Via Medica, 40. Schmitt A. i wsp. Consensus paper of the
Gdańsk 2 0 0 8 ,16 2 -18 2 . WFSPB Task Force on biomarkers: criteria
33. Meder J., Jarema M., Adamska-Węgrzyn E. for biomarkers and endophenotypes of
i wsp. Stany nagłe w psychiatrii. Psychiatr. schizophrenia, part II: cognition, neuro
Pol. 2007; 41: 8 7 1-9 3 8 . imaging and genetics (w druku).
34. Młodożeniec A. Uwarunkowania kliniczne 41. Szafrański T. Poneuroleptyczny zespół
obecności i nasilenia myśli i tendencji sa ubytkowy. Psychiatr. Pol. 1995; 29: 3 5 9 -
mobójczych u chorych leczonych z powodu -3 7 0 .
schizofrenii paranoidalnej. Instytut Psy 42. Young A.R., McGorry P.D., Mc Farlane C.A.
chiatrii i Neurologii, Warszawa 2008. i wsp. Monitoring and care of young people
35. Moscarelli M., Rupp A., Sartorius N. Hand at incipient risk of psychosis. Schizophr.
book of mental health economics and he Bull. 1996; 22: 2 8 3 -3 0 3 .
alth Policy. Vol. 1 Schizophrenia. Wiley & 43. Wciórka j. Schizofrenia. W: Bilikiewicz
Sons, Chichester, New York, Brisbane, To A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J.
ronto, Singapore 1996. (red.). Psychiatria. Tom 2. Urban & Partner,
36. Nasrallah H.A., Keshavan M.S., Benes P.M. Wrocław 2002: 2 13 -2 9 7 .
i wsp. Proceedings and data from the schi 44. Weiden P.J., Buckley P.F. Reducing the bur
zophrenia summit: a critical appraisal to den of side effects Turing long-term an
improve the management of schizophrenia, tipsychotic therapy: the role of „switching”
j. Clin. Psychiatry. 2009; 70, suppl. 1. medications. J. Clin. Psychiatry. 2007;
37. Odagaki Y. Atypical neuroleptic malignant 68(Suppl. 6): 1 4 -2 3 .
syndrome or serotonin toxicity associated 45. Wright P., Stern J., Phelan M. Psychiatria.
with atypical antipsychotics? Curr. Drug Sedno. Elsevier Urban & Partner, Wrocław
Saf. 2009; 4: 8 4 -9 3 . 2008.
ROZDZIAŁ 5
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE,
ZESPOŁY UROJENIOWE
Tomasz Szafrański
125
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
Tabela 5.1
Różnicowanie zaburzeń psychotycznych
CZYNNIKI OBJAWY
GENETYCZ
CZAS TRWANIA NE (SCHI
OSOBOWOŚĆ,
EPIZODU ZOFRENIA
UPOŚLEDZENIE
ROZPOZNANIE ICD-10 POTRZEBNY l/LUB
FUNKCJONOWA
DO ROZPOZNANIA/ CHOROBY UROJENIA OMAMY
NIA
/PRZEBIEG AFEKTYWNE
W RODZI
NIE)
Schizofrenia F20 Co najmniej miesiąc; Mogą być znaczne, Tak Tak Tak
początek ostry lub długotrwałe
skryty; przebieg zaburzenia
może być przewlekły funkcjonowania
z licznymi nawrotami i rozpad struktury
osobowości
Uporczywe F22 Początek skryty, czas Zwykle nie ma Raczej nie Dominują Mogą wy
zaburzenia trwania co najmniej wyraźnego za stępować
urojeniowe 3 miesiące, przebieg burzenia struk
może być przewlekły tury osobowo
ści, zaburzenia
funkcjonowania,
ograniczone do
uwarunkowanych
przez urojenia
Ostre i przemi F23 Początek ostry, cał Nie ma zaburzeń Różnie Mogą być Mogą być
jające zaburzenia kowity czas trwania struktury osobo wyraźne wyraźne
psychotyczne nie dłużej niż 3 mie wości i zaburzeń 0 ostrym 0 ostrym
siące - kompletna funkcjonowania początku początku
remisja; wydaje się, poza czasem
że u ’/ 2- 2/, osób do trwania epizodu
chodzi do nawrotów
zaburzeń i zmiany
rozpoznania
126
5.1. DEFINICJA I ROZPOWSZECHNIENIE
OBJAWY
Mogą wy Raczej nie Mogą wy Mogą towarzy Możliwy do Czynniki organicz
stępować stępować szyć urojeniom lub stwierdzenia ne obecne, ale nie
wystąpić po ich w wywiadzie w takim zakresie
ustąpieniu (depresja jak w zaburzeniach
popsychotyczna) organicznych
Raczej nie Możliwe Mogą być Towarzyszą obja Nie Nie, ale zaburzenia
wyraźne wom psychotycz mogą być związane
objawy nym u części osób, z porodem
lęku, szczę w dalszym przebiegu
ścia, trwogi, epizody afektywne
ekstazy
cd. tab. -*
127
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
CZYNNIKI OBJAWY
GENETYCZ
CZAS TRWANIA NE (SCHI
OSOBOWOŚĆ,
EPIZODU ZOFRENIA
UPOŚLEDZENIE
ROZPOZNANIE ICD-10 POTRZEBNY l/LUB
FUNKCJONOWA
DO ROZPOZNANIA/ CHOROBY UROJENIA OMAMY
NIA
/PRZEBIEG AFEKTYWNE
W RODZI
NIE)
Indukowane zabu F24 Powinny ustąpić Często zależne Nie Sądy uro Bardzo
rzenia urojeniowe zupełnie bierne cechy oso jeniowe rzadkie
bowości dominują,
są indu
kowane
u osoby
zależnej
osobę do
minującą
Zaburzenia schi- F25 Początek ostry lub Mogą występować Tak Tak Tak
zoafektywne skryty, trwają co znaczne zaburze
najmniej 2 tygodnie, nia funkcjono
przebieg może być wania, ale rozpad
przewlekły struktury osobo
wości mniejszy niż
w schizofrenii
Zaburzenia na F30.2 Co najmniej 1 tydzień Mogą występować Tak Zwykle Zwykle
stroju (afektywne) F31.2 (mania) lub 2 tygo znaczne zaburze zgodne zgodne
z objawami psy F31.5 dnie (depresja) nia funkcjonowa z nastro- z nastro-
chotycznymi F32.3 Epizody mogą trwać nia; raczej nie ma
F33.3 wiele miesięcy, ale zmian w struk
osiąga się remisje. turze osobowości
Przebieg może być takich jak w schi
przewlekły z licznymi zofrenii
nawrotami
Zaburzenia psy Fix. 5 Pojawiają się do 2 Powinny ustąpić Różnie Tak Tak
chotyczne spowo tygodni od zażycia szybko w ciągu
dowane używa substancji i trwają 1 do 6 miesięcy
niem substancji ponad 48 h, ale kró
psychoaktywnych cej niż 6 miesięcy
128
5.1. DEFINICJA I ROZPOWSZECHNIENIE
OBJAWY
Raczej nie Raczej nie Mogą wy Po ustąpieniu indu Nie Nie
stępować kowanych objawów
urojeniowych może
pojawić się depresja
Raczej nie Mogą wy Nasilone, Objawy psychotycz Mogą indukować Czynniki organicz
stępować poprzedzają ne obecne wyłącznie objawy psychotycz ne obecne, ale nie
pojawienie w czasie epizodu ne i afektywne, ale w takim zakresie
się objawów afektywnego objawy występują jak w zaburzeniach
psycho także bez związku organicznych
tycznych z przyjmowaniem
substancji
Mogą wy Tak; osłu Tak Mogą współwystę- Tak; wyraźny zwią
stępować pienie/ pować lub pojawić zek przyczynowy
/pobudze- się po ustąpieniu i czasowy wystąpie
psychozy nia objawów i przyj
mowania substancji
cd. tab. -*
129
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
CZYNNIKI OBJAWY
GENETYCZ
CZAS TRWANIA NE (SCHI
OSOBOWOŚĆ,
EPIZODU ZOFRENIA
UPOŚLEDZENIE
ROZPOZNANIE ICD-10 POTRZEBNY l/LUB
FUNKCJONOWA
DO ROZPOZNANIA/ CHOROBY UROJENIA OMAMY
NIA
/PRZEBIEG AFEKTYWNE
W RODZI
NIE)
Zaburzenia F1X.7 Objawy mogą się Mogą mieć cha Różnie Mogą Mogą
psychotyczne pojawić 2 - 6 tygodni rakter przewlekły występo występo
rezydualne i późno po przyjmowaniu wać; im.in. wać; m.in.
ujawniające się substancji psycho typu typu
spowodowane aktywnej „flash- „flash-
zażywaniem sub
stancji psycho
aktywnych
Halucynoza orga- F06.0 Zwykle kilka tygodni Jeśli nie można Raczej nie Mogą wy Dominują
lub miesięcy od usunąć przyczyny, stępować
wystąpienia choroby może mieć cha
podstawowej rakter przewlekły
Organiczne za F06.1 Zwykle kilka tygodni Jeśli nie można Raczej nie Mogą wy Mogą wy
burzenia katato- lub miesięcy od usunąć przyczyny, stępować stępować
wystąpienia choroby może mieć cha
podstawowej rakter przewlekły
Organiczne zabu F06.2 Zwykle kilka tygodni Jeśli nie można Raczej nie Dominują; Mogą wy
rzenia urojenio lub miesięcy od usunąć przyczyny, mogą być stępować
we (podobne do wystąpienia choroby może mieć cha dziwaczne
schizofrenii) podstawowej rakter przewlekły
130
5.1. DEFINICJA I ROZPOWSZECHNIENIE
OBJAWY
Mogą wy Mogą wy Mogą wy Mogą wspóiwystę- Tak; wyraźny zwią
stępować stępować stępować pować lub pojawić zek przyczynowy
się po ustąpieniu wystąpienia obja
psychozy wów i przyjmowania
substancji
Mogą wy Mogą wy Mogą wy Mogą wspólwystę- Tak; wyraźny zwią
stępować stępować stępować pować lub pojawić zek przyczynowy
się po ustąpieniu i czasowy z chorobą
psychozy mózgu lub ogólnym
zaburzeniem soma
tycznym
Mogą wy Dominują Mogą wy Mogą współwystę- Tak; wyraźny zwią
stępować objawy stępować pować lub pojawić zek przyczynowy
katato- się po ustąpieniu i czasowy z chorobą
psychozy mózgu lub ogólnym
zaburzeniem soma
tycznym
Mogą wy Mogą wy Mogą wy Mogą współwystę- Tak; wyraźny zwią
stępować stępować stępować pować lub pojawić zek przyczynowy
się po ustąpieniu i czasowy z chorobą
psychozy mózgu lub ogólnym
zaburzeniem soma
tycznym
131
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
132
5.2. ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE
133
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
134
5.2. ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE
Tabela 5.2
Kategorie diagnostyczne i wymiary objawów psychopatologicznych
Przebieg i rokowanie
135
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
5.2.5. RÓŻNICOWANIE
136
5.2. ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE
Należy wykluczyć istotny wpływ substancji psychoaktywnych oraz innych przyczyn or
ganicznych. Szczególną uwagę trzeba zwrócić na wykluczenie chorób neurologicznych
i somatycznych, gdyż w przebiegu wielu z nich może występować kombinacja objawów
efektywnych i psychotycznych przypominająca zaburzenie schizoafektywne. Również
przewlekłe używanie substancji psychoaktywnych może predysponować do występo
wania stanów depresyjnych oraz indukować objawy maniakalne i objawy psychotyczne.
Zaburzenie schizoafektywne pojawia się zwykle w trzeciej dekadzie życia, czyli trochę
później niż w schizofrenii, ale wcześniej niż w przypadku zaburzeń afektywnych. Zabu
rzenie to jest częściej rozpoznawane wśród kobiet, zwłaszcza typ depresyjny.
Typ maniakalny (schizomanie) występuje dwa razy rzadziej niż typ depresyjny (schi-
zodepresje). Osoby, u których epizody są raczej typu maniakalnego niż depresyjnego,
zwykle mają lepsze remisje lub w pełni powracają do zdrowia. Z kolei sądzi się, że typ
depresyjny jest bliższy zaburzeniom schizofrenicznym i rokowanie w tym przypadku
jest gorsze.
137
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
5.2.7. LECZENIE
138
5.3. OSTRE I PRZEMIJAJĄCE ZABURZENIA PSYCHOTYCZNE
W profilaktyce nawrotów ważną rolę odgrywa psychoedukacja i zmiana stylu życia: uni
kanie substancji psychoaktywnych, regulacja rytmów dobowych oraz właściwy poziom
stymulacji społecznej.
Ostre zaburzenia psychotyczne występują nieco częściej u kobiet i pojawiają się u osób
dorosłych - w wieku 20 -3 0 lat. Nie są wywołane używaniem substancji psychoaktyw
nych i nie stwierdza się u chorych zmian organicznych w OUN. Ostre zaburzenia psy
chotyczne nie są najprawdopodobniej genetycznie związane ze schizofrenią ani z za
burzeniami efektywnymi. Istotną rolę w ich genezie przypisuje się reakcji na czynniki
środowiskowe. U kobiet początek może być związany z połogiem.
Ostre zaburzenia psychotyczne występują rzadziej niż schizofrenia czy psychoza schi-
zoafektywna; prawdopodobnie są spotykane częściej w krajach rozwijających się niż
w społeczeństwach przemysłowych i zurbanizowanych. W Afryce, Azji i Ameryce Ła
cińskiej mogą występować różne warianty kulturowe ostrych zaburzeń psychotycz
nych.
139
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
1ĄO
5.4. ZABURZENIA UROJENIOWE
w związku z tym poza nią stwierdza się tylko małe zaburzenia ogólnego funkcjonowa
nia lub nawet ich brak. Nie ma wyraźnych zmian w strukturze osobowości, chorzy są
zwykle odbierani przez otoczenie jako osoby pozostające w „dobrym kontakcie” . Do
tyczy to zarówno sfery intelektualnej, jak i emocjonalnej. Można stwierdzić, że opisane
w ICD -1 0 „przewlekle zaburzenia urojeniowe” na ogół odpowiadają zespołom parano
icznym. Natomiast u chorych z zespołami parafrenicznymi, które charakteryzują się
mniejszą spójnością urojeń, obecnością omamów i większymi zaburzeniami funkcjono
wania, raczej nie stwierdza się formalnych zaburzeń myślenia ani poważnego rozpadu
struktury osobowości. W ICD-io brak jest oddzielnej kategorii diagnostycznej, która
odpowiadałaby parafrenii. W związku z tym u chorych z takim zespołem objawów (ze
społem parafrenicznym) najczęściej rozpoznaje się zaburzenia urojeniowe, rzadziej -
schizofrenię o późnym początku.
5.4.2. ROZPOZNAWANIE
Należy pamiętać, że same małe prawdopodobieństwo zajścia danego zdarzenia nie po
winno stanowić o kwalifikowaniu go jako urojenia. Typową ilustracją jest historia star
szej pacjentki, która została przywieziona na ostry dyżur ortopedyczny, gdzie stwier
dzono złamanie kości piszczelowej. Pytana o okoliczności, w jakich doszło do wypadku,
pacjentka twierdziła, że wyszła na klatkę schodową w swoim bloku, aby wynieść śmiecie
do zsypu. Kiedy wracała do mieszkania, została uderzona przez zjeżdżającego ze scho
dów „narciarza w kąpielówkach” . Wobec takiej relacji pacjentki, po zaopatrzeniu złama
nia, została ona wysłana na konsultację psychiatryczną i przyjęta na oddział psychia
tryczny. Dopiero kolejnego dnia zjawił się sąsiad pacjentki, który ze wstydem przyznał,
że rzeczywiście w trakcie libacji alkoholowej wpadł z kolegą na pomysł zjeżdżania na
nartach ze schodów i stało się to powodem wypadku.
141
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
W rozpoznaniu urojeń istotne mogą być niektóre obszary tematyczne, które stanowią
zwykle typowe treści urojeniowe. Jednak w odróżnieniu od schizofrenii w zespołach uro
jeniowych zwykle nie są to treści dziwaczne czy niedostosowane kulturowo, zupełnie
niemożliwe do zaistnienia. Same sądy mogą nie być nieprawdopodobne, ale uwagę może
zwracać relatywnie duża siła, czy wręcz upór, z jaką wyrażane są jakieś przekonania.
W badaniu szczególną uwagę należy zwrócić na przekonania, które nie są typowe dla
danej osoby (bo nie miała ich wcześniej) albo nie są typowe dla jej otoczenia. Aby to
ustalić, będziemy zwykle potrzebowali informacji z wywiadu obiektywnego zebranego
od innych osób (członków rodziny, znajomych, współpracowników itd.). Należy również
spróbować dowiedzieć się, czy dane przekonanie wywiera jakiś szczególny, niepropor
cjonalny wpływ na życie i funkcjonowanie danej osoby. Trzeba pamiętać, że mimo du
żego znaczenia, które chory przypisuje treściom urojeniowym, bardzo często zdarza się,
że niechętnie rozmawia on na ten temat. Nieproporcjonalnie silne emocje może wzbu
dzać dyskusja i kwestionowanie słuszności wygłaszanych przez pacjenta przekonań.
142
5.4. ZABURZENIA UROJENIOWE
chorych). Badań na ten temat nie ma jednak wiele. Wskazuje się natomiast na możliwe
powiązania z zaburzeniami osobowości z kręgu osobowości paranoicznej i schizoidal
nej. Przebieg zaburzeń urojeniowych jest z definicji (jedno z kryteriów rozpoznawania)
uporczywy i przewlekły. Nie należy jednak, jak to się czasem zdarza, zakładać z góry,że
rokowanie u indywidualnego pacjenta będzie niepomyślne, a oddziaływania terapeu
tyczne nieskuteczne.
Podział zaburzeń urojeniowych opiera się na ich treści i pozwala wyróżnić następujące
postaci tych zaburzeń: prześladowczą (najczęstsza), pieniaczą, odnoszącą, wielkościo
wą, somatyczną (hipochondryczną), erotyczną i zazdrości.
Obraz kliniczny postaci prześladowczej jest kształtowany przez treści dotyczące istnie
nia spisku lub zorganizowanych działań określonych lub nieokreślonych osób („o ni” ).
Działania te są bezpośrednio lub pośrednio wymierzone w pacjenta. Ich zakres może
być ograniczony, ale stopniowo urojenia mogą obejmować coraz większą grupę osób
zaangażowanych w prowadzenie niekorzystnych działań. Działania te mogą dotyczyć
obserwowania, podsłuchiwania, dokuczania, psucia, niszczenia, chęci wykorzystania,
zniszczenia, zabicia.
W stanie psychicznym chorego często obecna jest podejrzliwość, lęk, drażliwość. Mogą
pojawiać się objawy depresyjne lub pobudzenie i postawy wielkościowe („chcą mnie
zniszczyć, bo jestem ważny, stoję im na przeszkodzie, tylko ja mogę ich powstrzymać
i uratować sprawę” ). Aktywność chorego może iść albo w kierunku izolacji (ochrona,
ucieczka, ukrywanie się), albo konfrontacji i walki z prześladowcami.
Czasem te zachowania prowadzą do aktów agresji, których źródłem jest chęć obrony
lub likwidacji wrogów.
143
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
Spotyka się różne tematy hipochondrycznych zespołów urojeniowych. Jeden typ urojeń
dotyczy chorób skóry, których objawem może być pieczenie i palenie. Według inter
pretacji chorego są one wywołane obecnością pod skórą różnego rodzaju drobnych pa
sożytów („obłęd pasożytniczy” , eponim - zespół Ekboma). Chorzy mogą podejmować
na własną rękę próby pozbycia się „pasożytów” , wykonując różnego rodzaju procedury
mycia i czyszczenia, które prowadzą do samookaleczeń.
1 44
5.4. ZABURZENIA UROJENIOWE
nosa czy oczu. Takie objawy określamy jako dysmorfofobia. Urojenia mogą dotyczyć
także chorób dentystycznych, wydzielania przykrego zapachu, zarażenia chorobą w e
neryczną lub inną chorobą zakaźną.
Urojenia nihilistyczne (zespół Cotarda) mogą dotyczyć uszkodzenia, złej pracy, zaniku
lub wręcz nieobecności narządów wewnętrznych. Pacjent może być przekonany, że nie
które z jego części ciała nie istnieją albo że on sam jest już martwy. W większości przy
padków takie treści urojeniowe pojawiają się w przebiegu głębokiej depresji z objawami
psychotycznymi i wiążą się z wysokim ryzykiem podjęcia próby samobójczej.
145
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
społeczno-ekonomiczny jest niższy niż obiektu miłości. Początek zaburzeń może być na
gły. Różne obojętne działania danej osoby zaczynają być przez chorego interpretowane
jako specjalne znaki i sygnały świadczące o rozwijającym się uczuciu i zachęta do działań
ze strony chorego. W wielu przypadkach może być tak, że obiekt nie wie i nigdy nie do
wiaduje się o uczuciach pacjenta. Wszystkie sprzeczne z oczekiwaniami pacjenta postawy
obiektu uczuć wobec niego, także gdy pacjent zaczyna podejmować próby kontaktu, brak
reakcji lub odrzucanie tych prób kontaktu zawsze zostaną zinterpretowane jako paradok
salne potwierdzenie siły uczucia lub jako chęć poddania „próbie” . Zdarza się jednak, że
chorzy z erotyczną postacią zaburzeń urojeniowych zaczynają śledzić swoje ofiary i gro
madzić związane z nimi przedmioty. Z urojeniami może być wówczas powiązane zjawisko
prześladowania, osaczania i nagabywania ofiary, określane w języku angielskim mianem
stalking („podchodzenie"). Nagabywanie ofiary może polegać na ciągłych wizytach, tele
fonach, wysyłaniu listów i podarunków. Śledzenie i nagabywanie ma charakter przewlekły
i w połowie przypadków trwa dłużej niż rok. Niestety w części przypadków działania i za
chowania mogą przybierać coraz bardziej agresywne formy, aż w końcu zagrażają życiu
ofiary i jej rodziny. Postać erotyczna występuje przeważnie u kobiet.
Do innych postaci zaburzeń urojeniowych zalicza się także grupę zespołów urojenio
wych błędnej identyfikacji osób (delusional misidentification syndromes). Zostały one
wyodrębnione jako oddzielna postać, gdyż są związane z bardzo ważną funkcją rozpo
znawania i różnicowania twarzy oraz innych osób w ogóle.
Prozopagnozja jest rodzajem agnozji, w której chory nie rozpoznaje znajomych twarzy,
mimo że widzi przed sobą twarz i jest w stanie określić jej składowe. W prozopagnozji
1Ą6
5.4. ZABURZENIA UROJENIOWE
Uważa się, że opisywane wyżej zespoły są różnymi wariantami tego samego zabu
rzenia.
5.4.4. RÓŻNICOWANIE
147
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
Poszczególne typy zespołów urojeniowych mogą również pojawiać się w przebiegu uza
leżnień od alkoholu i różnych substancji psychoaktywnych (urojenia niewiary, obłęd
pasożytniczy i inne). Uzależnienie może jednak współistnieć lub rozwijać się wtórnie
do przewlekłego zespołu urojeniowego. Należy ponadto wykluczyć wpływ zażywanych
zgodnie z zaleceniami lekarza lub przyjmowanych na własną rękę leków (np. steroidów
anabolicznych, efedryny).
Kryterium czasu, ale tym razem rozumiane przeciwnie - jako wieloletnie utrzymywanie
się cech osobowościowych od osiągnięcia dojrzałości przez daną osobę - będzie istotne
w różnicowaniu z osobowością paranoiczną, schizoidalną, dyssocjalną, chwiejną em o
cjonalnie, histrioniczną i narcystyczną.
Zaburzenia osobowości mogą stanowić podłoże, na którym rozwiną się zaburzenia uro
jeniowe. Różnicowanie będzie bardzo trudne, zwłaszcza w sytuacji gdy pacjenci nie
chętnie opowiadają o swojej historii. Decyduje przebieg i określenie wyraźnej zmiany
zachowania związanej z pojawieniem się zespołu urojeniowego, w przeciwieństwie do
wieloletniego utrzymywania się cech osobowościowych.
148
5.4. ZABURZENIA UROJENIOWE
W depresji jednak zwykle dowiemy się, że „patrzą na mnie, bo widać, że jestem do ni
czego” , „idą mnie zamknąć, bo popełniłem przestępstwo, zasługuję na karę” . W manii
zaś „zwracają na mnie uwagę, bo jestem znany, mądry, świetnie wyglądam” , „chcą mi
przeszkodzić, ukraść pomysły z zazdrości i zawiści” .
5.4.5. LECZENIE
149
ZABURZENIA SCHIZOAFEKTYWNE, ZESPOŁY UROJENIOWE
Wydaje się zatem, że u pacjentów, u których leki nie przynoszą istotnej poprawy lub
którzy bardzo źle je tolerują, nie należy stosować długotrwałej farmakoterapii lekami
przeciwpsychotycznymi.
Ciekawym stanem określanym jako „obłęd udzielony” lub folie a deux jest zaburzenie,
w którym urojenia lub system urojeniowy rozwijają się u pierwotnie zdrowej oso
by przebywającej w bardzo bliskim związku z osobą chorą. Tematyka objawów jest
podobna i wzajemnie podzielana przez obie osoby, które najczęściej są członkami
rodziny.
Zwykle takie osoby pozostają długo w znacznej izolacji (językowej, kulturowej, geogra
ficznej, społecznej) od otoczenia lub ich kontakty społeczne z otoczeniem są bardzo
rzadkie i powierzchowne. Ponadto osoba pierwotnie chora jest zwykle osobą dominują
cą w związku, natomiast osoba, której udzielają się treści urojeniowe, często jest bierna,
zależna i podporządkowana. Sugestywność oraz upośledzenie funkcji poznawczych są
także czynnikami sprzyjającymi w powstawaniu indukowanych zaburzeń urojeniowych.
Indukowane zaburzenia urojeniowe będą oczywiście zależały od intensywności objawów
urojeniowych u osoby chorej.
Zwykle treść urojeń jest prześladowcza, paranoiczna, ale mogą być oczywiście obecne
także inne treści urojeniowe. Omamy są na ogół nieobecne.
150
PIŚMIENNICTWO
PIŚMIENNICTWO
1. Bhandari S. Niezwykle zespoły zaburzeń 8. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zabu
psychicznych. W: Wright P., Stern J., Phe rzeń zachowania w IC D -10 . Opisy kliniczne
lan M. (red.). Psychiatria. Sedno. Elsevier i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie
Urban & Partner, Wrocław 2 0 0 9 :3 5 3 -3 6 2 . Wydawnictwo Medyczne „Vesaiius”, Insty
2. Castagnini A., Bertelsen A., Berrios G.E. In tut Psychiatrii i Neurologii, Kraków -W ar
cidence and diagnostic stability of IC D -10 szawa 1997.
acute and transient psychotic disorders. 9. Munro A. Persistent delusional symptoms
Compr. Psychiatry. 2008; 49: 2 5 5 -2 6 1. and disorders. W: Gelder M.G., Lopez-
3. Castagnini A., Berrios G.E. Acute and tran -Ibor J.J., Andreasen N. (red.). New Oxford
sient psychotic disorders (IC D -10 F23): textbook of psychiatry. Oxford University
a review from a European perspective. Eur. Press, 2000: 6 5 1-6 7 6 .
Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 2009; 259: 10. van Os J., Kapur S. Schizophrenia. Lancet.
433-443. 2009; 374: 6 3 5-6 4 5 .
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental 11. Pagel T., Franklin J., Baethge C. Schizoaf
Disorders, Fifth Edition (DSM -5). American fective disorder diagnosed according to
Psychiatric Association, Arlington 2013. different diagnostic criteria - systematic
5. Fennig S., Fochtman L.J., Bromet E.J. De literature search and m eta-analysis of key
lusional disorder and shared psychotic clinical characteristics and heterogeneity.
disorder. W: Sadock B.J., Sadock V. (red.). J. Affect. Disord. 2014; 15 6 :1 1 1 -1 1 8 .
Kaplan Sadock comprehensive textbook of 12. Perala J., Suvisaari J., Saarni S.I. i wsp. Li
psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins, fetime prevalence of psychotic and bipolar
Philadelphia 2 0 0 5 :15 2 5 -15 3 3 . I disorders in a general population. Arch.
6. Jager M., Becker T., Weinmann S., Frasch Gen. Psychiatry. 2007; 6 4 :1 9 -2 8 .
K. Treatment of schizoaffective disorder - 14. Tsuang M.T., Stone W.S., Faraone S.V. Schi
a challenge for evidence-based psychiatry. zoaffective and schizotypal disorders. W:
Acta Psychiatr. Scand. 2010; 121: 2 2 -3 2 . Gelder M.G., Lopez-lbor J.J., Andreasen N.
7. Jaroszyński J. Zespoły zaburzeń psychicz (red.). New Oxford textbook of psychiatry.
nych. Instytut Psychoneurologiczny, War Oxford University Press, 2000: 6 3 6 -6 4 4 .
szawa 1978.
ROZDZIAŁ 6
ZABURZENIA AFEKTYWNE
Janusz Rybakowski
6.1. RYS H IS T O R Y C Z N Y Z A B U R Z E Ń A F E K T Y W N Y C H
153
ZABURZENIA AFEKTYWNE
W roku 1966 ukazały się prace dwóch badaczy-psychiatrów: Julesa Angsta ze Szwajcarii
i Carlo Perrisa ze Szwecji [Angst, 1966; Perris, 1966], w których każdy z nich niezależnie
wykazał odrębny sposób występowania zaburzeń psychicznych w rodzinach pacjentów
z chorobą afektywną jednobiegunową i dwubiegunową. Autorzy ci stwierdzili, że w rodzi
nach pacjentów z chorobą jednobiegunową występowały niemal wyłącznie przypadki za
burzeń jednobiegunowych, podczas gdy w rodzinach pacjentów z chorobą dwubieguno
wą - głównie dwubiegunowych. Ponadto częstość występowania zaburzeń psychicznych
w rodzinach pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową była znacznie większa niż
w rodzinach z chorobą jednobiegunową. W myśl koncepcji tych autorów, choroba afek-
tywna dwubiegunowa (CHAD) odpowiadała dotychczasowemu pojęciu psychozy mania-
kalno-depresyjnej, natomiast przez chorobę afektywną jednobiegunową (CHAJ) obaj au
torzy rozumieli nawracające stany depresyjne, bez występowania stanów maniakalnych.
Począwszy od lat 70. XX wieku pojawiają się też nowe elementy diagnostyczne CHAD.
Badacze amerykańscy wyróżnili typ przebiegu CHAD, w którym występują szybkie
zmiany faz chorobowych, i zaproponowali, aby kryterium rozpoznania postaci choroby
z szybką zmianą faz (rapidcycling) stanowiło występowanie co najmniej czterech epi
zodów chorobowych (maniakalnych, depresyjnych lub mieszanych) w ciągu roku. Istot
ny podział CHAD został również oparty na nasileniu objawów zespołu maniakalnego:
jeżeli w przebiegu choroby obok stanów depresyjnych występują zespoły maniakalne
o znacznym nasileniu, wymagające hospitalizacji, lub stany mieszane, to wtedy mamy
do czynienia z CHAD typu I (bipolar I). W CHAD typu II (bipolar II) obok epizodów depresji
występują stany hipomaniakalne, niewymagające hospitalizacji.
154
6.1. RYS HISTORYCZNY ZABURZEŃ AFEKTYWNYCH
cach wiosenno-letnich normalizacja lub nastrój wyraźnie wzmożony. Ten typ nazwano
„chorobą afektywną sezonową” (seasonal affective disorder). Okazało się, że istnieje wiele
wariantów sezonowości, zarówno CHAD, jak i CHAJ. Najwięcej badań dotyczy stanów
depresyjnych występujących w okresie jesienno-zimowym, czyli tzw. depresji zimowej.
Zapoczątkowały one m.in. szeroki rozwój fototerapii, gdyż okazało się, że jest to meto
da skuteczna w leczeniu tej postaci depresji.
155
ZABURZENIA AFEKTYWNE
6.2. C H O R O B A A F E K T Y W N A JE D N O B IE G U N O W A
(D E P R E S JA N A W R A C A JĄ C A )
6.2.1. ROZPOWSZECHNIENIE
6.2.2. ETIOPATOGENEZA
156
6.2. CHOROBA AFEKTYWNA JEDNOBIEGUNOWA (DEPRESJA NAWRACAJĄCA)
157
ZABURZENIA AFEKTYWNE
158
6.2. CHOROBA AFEKTYWNA JEDNOBIEGUNOWA (DEPRESJA NAWRACAJĄCA)
159
ZABURZENIA AFEKTYWNE
160
6.2. CHOROBA AFEKTYWNA JEDNOBIEGUNOWA (DEPRESJA NAWRACAJĄCA)
Depresja w następstwie reakcji żałoby - utrata bliskiej osoby powoduje reakcję ża
łoby w postaci objawów depresyjnych, trwającą zwykle około 2 miesięcy. Utrzymywanie
się lub nasilanie objawów po tym okresie wymaga interwencji podobnej jak w wypadku
regularnego epizodu depresyjnego.
161
ZABURZENIA AFEKTYWNE
Dystymia, dawniej zwana depresją nerwicową, jest to depresja o słabym nasileniu, ale
znacznej przewlekłości - objawy trwają 2 lata i dłużej. Nasilenie objawów w dystymii
zwykle nie spełnia kryteriów epizodu depresji w przebiegu choroby afektywnej. Jeśli
taki epizod w którymkolwiek okresie współistnieje z dystymią, mówimy o „podwójnej”
depresji.
W 2007 roku opublikowano wyniki jedynego, jak dotychczas, badania dotyczącego roz
powszechnienia zaburzeń depresyjnych u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej
wykonanego w naszym kraju. Badanie przeprowadzono w 333 wybranych losowo pla
cówkach publicznych i prywatnych na terenie Polski. Spośród pacjentów tych placówek
objętych badaniem 7289 pacjentów wypełniło Skalę Depresji Becka. 2985 osób (41%)
162
6.2. CHOROBA AFEKTYWNA JEDNOBIEGUNOWA (DEPRESJA NAWRACAJĄCA)
6.2.6. LECZENIE
163
ZABURZENIA AFEKTYWNE
16 Ą
6.2. CHOROBA AFEKTYWNA JEDNOBIEGUNOWA (DEPRESJA NAWRACAJĄCA)
165
ZABURZENIA AFEKTYWNE
166
6.2. CHOROBA AFEKTYWNA JEDNOBIEGUNOWA (DEPRESJA NAWRACAJĄCA)
lina. Wszystkie leki z grupy SSRI stosowane są w leczeniu zespołu natręctw (obsesyj-
no-kompulsyjnego).
Objawy uboczne leków grupy SSRI są mniej nasilone i odmienne niż w przypadku TLPD.
Leki z grupy SSRI nie mają działania antycholinergicznego i nie wywierają niekorzyst
nego wpływu na układ krążenia. Najczęstsze objawy uboczne SSRI pochodzą ze strony
przewodu pokarmowego i są to: nudności, utrata łaknienia oraz poczucie dyskomfortu
w jamie brzusznej. Ponadto często stwierdza się niepokój i bezsenność, a rzadziej -
nadmierną senność w ciągu dnia.
Nową generację tych leków stanowią odwracalne inhibitory MAO typu A (RIM A - re
versible inhibitor of monoamine oxidase A), a jedynym stosowanym lekiem z tej grupy
jest moklobemid, zarejestrowany w Polsce w 1994 roku. Wskazaniem do stosowania
moklobemidu są depresje o różnej etiologii, z towarzyszącym zahamowaniem psycho
ruchowym, głównie o umiarkowanym nasileniu. Korzystne wyniki stosowania moklo
bemidu opisano w depresji poudarowej oraz depresji w przebiegu choroby Parkinsona.
Moklobemid stosuje się w dawkach 300-600 mg/dobę, podawanych w godzinach po
rannych i popołudniowych. Objawy uboczne obejmują bóle i zawroty głowy, niepokój,
16 ?
ZABURZENIA AFEKTYWNE
bezsenność, zmiany ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu serca. Nie zaleca się
łączyć moklobemidu z lekami serotoninergicznymi: inhibitorami SSRI, klomipraminą,
a także petydyną, lekami sympatykomimetycznymi i przeciwmigrenowymi.
Reboksetyna. Jest to wprowadzony w połowie lat 90. XX wieku jedyny jak dotychczas
lek przeciwdepresyjny będący selektywnym inhibitorem transportera noradrenaliny.
Wskazaniem do stosowania są depresje o różnej etiologii, głównie o lekkim i umiar
kowanym nasileniu, z dominującym zahamowaniem psychoruchowym. Lek stosuje się
w dawkach 4-8 mg/dobę, maksymalnie do 12 mg/dobę. Popularne jest również poda
wanie reboksetyny w skojarzeniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi, głównie inhi
bitorami SSRI. Objawy uboczne obejmują niepokój, bezsenność, potliwość, tachykardię
i zaburzenia oddawania moczu.
168
6.2. CHOROBA AFEKTYWNA JEDNOBIEGUNOWĄ (DEPRESJA NAWRACAJĄCA)
kach 10-20 mg/dobę. Objawy uboczne są podobne jak w przypadku leków z grupy SSRI,
przy czym wortioksetyna powoduje słabsze zaburzenia czynności seksualnych. Ostatnie
badania wskazują na wyraźnie korzystne działanie wortioksetyny na funkcje poznawcze
u chorych na depresję.
Bupropion został wprowadzony na przełomie lat 80. i 90 XX wieku i stał się jednym
z bardziej popularnych środków przeciwdepresyjnych w USA. Mechanizm działania bu-
propionu polega na hamowaniu transportera DA, w mniejszym stopniu NA. W Polsce
bupropion został kilka lat temu zarejestrowany jako pomocniczy lek w terapii uzależ
nienia od nikotyny, pozwalający na rzucenie palenia, a dopiero od 2008 roku jako lek
przeciwdepresyjny. Wskazaniem do stosowania bupropionu są depresje, przebiegające
zwłaszcza z zahamowaniem ruchowym, anhedonią i nadmierną sennością. Lek stosuje
się w dawkach 150-450 mg/dobę, podawanych w godzinach porannych i popołudnio
wych. Objawy uboczne obejmują niepokój, drażliwość, bezsenność, suchość w ustach,
w rzadkich przypadkach napady drgawkowe (zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu
innych substancji obniżających próg drgawkowy). Bupropion nie powoduje istotnego
przyrostu masy ciała i nie wywiera niekorzystnego wpływu na czynności seksualne,
a nawet może je polepszać.
169
ZABURZENIA AFEKTYWNE
Mirtazapina, wprowadzona w drugiej połowie lat 90. XX wieku, jest lekiem typu NaSSA
(noradrenergic and selective serotonergic antidepressant). Mirtazapina wywiera działanie
noradrenergiczne przez blokowanie receptorów alfa. oraz blokuje receptory serotoni-
nowe 5-HT. i 5-HT. Wskazaniem do stosowania mirtazapiny są zespoły depresyjne
o nasileniu umiarkowanym i ciężkim, zwłaszcza z towarzyszącymi zaburzeniami snu.
Lek podaje się w jednorazowej dawce 15-45 mg przed snem. Poprawa snu następu
je wcześniej niż złagodzenie objawów depresji. Objawy uboczne mirtazapiny obejmu
ją głównie poczucie nadmiernej sedacji, zawroty głowy, suchość w ustach, zaparcia,
wzmożone łaknienie i przyrost masy ciała.
170
6.2. CHOROBA AFEKTYWNA JEDNOBIEGUNOWA (DEPRESJA NAWRACAJĄCA)
Dzięki rozwojowi farmakologii znakomita większość chorych na depresję może być le
czona w warunkach ambulatoryjnych. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych nowej
generacji u większości chorych nie powoduje istotnego upośledzenia ich codziennej
aktywności. Wskazaniem do leczenia szpitalnego jest takie nasilenie depresji, które
stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia chorego z powodu niemożności zapewnienia
podstawowych potrzeb. Przy wyborze leku przeciwdepresyjnego należy uwzględnić
okoliczności, które mogą mieć znaczenie dla spodziewanego efektu terapeutycznego
oraz bezpieczeństwa prowadzonej terapii, takich jak nasilenie objawów zespołu depre
syjnego, tj. zahamowania lub pobudzenia psychoruchowego, zaburzeń myślenia typu
depresyjnego, występowanie objawów z kręgu zaburzeń lękowych i natręctw, myśli
i tendencji samobójczych. Należy uwzględnić wiek pacjenta oraz jego stan somatycz
ny i wynikające z tego czynniki ryzyka stosowania leków, jak również dotychczasowe
doświadczenia związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych (skuteczność, to
lerancja).
Leczenie farmakologiczne depresji składa się z leczenia ostrego epizodu choroby, kon
tynuacji leczenia, mającej na celu przeciwdziałanie nawrotowi w obrębie obecnego epi
zodu, oraz fazy leczenia długoterminowego mającej na celu zapobieganie wystąpieniu
nowego epizodu. W leczeniu pierwszego epizodu depresji lub epizodu depresji nawraca
jącej niezwykle istotne jest uzyskanie stanu remisji, ponieważ nieuzyskanie stanu remi
sji w istotny sposób zwiększa ryzyko późniejszego pogorszenia lub nawrotu.
171
ZABURZENIA AFEKTYWNE
U wielu pacjentów chorych na depresję nie uzyskuje się zadowalającego efektu po prze
prowadzeniu dwóch lub więcej prawidłowo prowadzonych kuracji. Depresję taką uważa
się za lekooporną. Częstość występowania takiej depresji wydaje się wzrastać w ostat
nich latach, co powoduje, że poszukuje się sposobów postępowania mających na celu
wzmocnienie skuteczności działania leków przeciwdepresyjnych.
172
6.2. CHOROBA AFEKTYWNA JEDNOBIEGUNOWA (DEPRESJA NAWRACAJĄCA)
173
ZABURZENIA AFEKTYWNE
ność, jest wskazana również u osób, u których leczenie farmakologiczne nie przynosi
zadowalającego rezultatu. Obecne standardy prowadzonego leczenia elektrowstrząso
wego, przeprowadzanego w znieczuleniu ogólnym i zwiotczeniu mięśniowym, zapew
niają jej znaczny stopień bezpieczeństwa.
174
6.3. CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
Kilka lat temu wykonano w naszym kraju pierwsze badanie dotyczące rozpowszechnie
nia zaburzeń dwubiegunowych przy zastosowaniu kryteriów diagnostycznych DSM-IV
dla CHAD typu I i II oraz zaproponowanych kryteriów „spektrum” CHAD, jako zaburze
nia posiadającego cechy „dwubiegunowości” , ale niespełniającego kryteriów DSM-IVdla
bipolar I lub II. Badanie, które otrzymało akronim DEP-BI, miało na celu ocenę częstości
występowania zaburzeń dwubiegunowych wśród chorych na depresję pozostających pod
ambulatoryjną opieką psychiatrów. W badaniu uczestniczyło 96 psychiatrów reprezen
tujących wszystkie województwa naszego kraju (z poszczególnych województw brało
udział od 2 do 12 psychiatrów). Końcowa analiza obejmowała 880 pacjentów w w ie
ku 18-65 lat. Wynikało z niej, że u ponad 6 0 % badanych pacjentów, którzy leczyli się
u polskich psychiatrów z powodu depresji, występowały cechy zaburzenia afektywnego
dwubiegunowego. CHAD typu I występowała o 10% częściej u mężczyzn, a CHAD typu
II o 10% częściej u kobiet. Kryteria spektrum CHAD spełniało 12% pacjentów - odsetek
mężczyzn i kobiet był podobny [Rybakowski i wsp., 2005].
6.3.2. ETIOPATOGENEZA
175
ZABURZENIA AFEKTYWNE
Czas trwania zaburzeń musi wynosić co najmniej 7 dni: okres ten może być krótszy,
jeśli spowodowały one konieczność hospitalizacji. Istotnym kryterium dla postawienia
diagnozy manii jest bowiem powodowanie przez wymienione objawy znacznego upo
śledzenia funkcjonowania i/lub konieczności hospitalizacji.
Kliniczne objawy manii składają się na zespół zaburzeń trzech grup procesów psy
chicznych: emocjonalnych, poznawczych i motywacyjnych. Wśród zaburzeń procesów
emocjonalnych najbardziej charakterystyczne jest wzmożenie nastroju, uważane zresz
tą przez większość psychiatrów za zasadniczą cechę manii. Zaburzenie nastroju może
mieć wiele odmian. U części pacjentów nastrój jest jednostajnie euforyczny. Chorzy tacy
sprawiają wrażenie szczęśliwych i mają poczucie, że wszystko jest możliwe do spełnie
nia. Stan taki można by określić mianem „hiperhedonii” (od greckiego terminu hedone
176
6.3. CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
177
ZABURZENIA AFEKTYWNE
HIPOMANIA
178
6.3. CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
STAN MIESZANY
179
ZABURZENIA AFEKTYWNE
6.3.4.T Y P Y CHOROBY
Choroba afektywna dwubiegunowa typu I jest uważana za „klasyczną” postać tej cho
roby. W jej przebiegu występuje jeden lub więcej epizodów maniakalnych i jeden lub
więcej epizodów depresji. Tak zwana mania jednobiegunową jest również zaliczana do
zaburzeń bipolar I, jednak stwierdzana jest bardzo rzadko i u większości osób występują
okresowo stany subdepresyjne. U niewielkiej części pacjentów liczba epizodów m ania
kalnych jest większa niż depresyjnych, podczas gdy u większości mamy do czynienia ze
zjawiskiem odwrotnym. Stosunek liczby epizodów depresyjnych do maniakalnych w ca
łej grupie pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową typu I wynosi 4:1.
U około 15% pacjentów CHAD przebiega z częstą zmianą epizodów (rapid cycling), de
finiowaną jako występowanie w ciągu roku czterech lub więcej epizodów depresyj
nych, maniakalnych, hipomaniakalnych lub mieszanych. Taki przebieg zwykle pojawia
się po kilku latach normalnego przebiegu i częściej występuje u kobiet oraz w II typie
choroby. U niewielkiej grupy pacjentów mamy do czynienia ze zjawiskiem ultra-rapid
cycling, kiedy to zmiany epizodów występują w obrębie tygodni, dni lub nawet godzin.
Przebieg z częstą zmianą faz stanowi ciężką postać choroby, wymagającą szczegól
nego leczenia.
180
6.3. CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
CYKLOTYMIA
Różnicowanie manii i schizofrenii może stanowić istotny problem, gdy spotykamy się
z pacjentem w ostrym stanie pobudzenia, z zaburzeniami myślenia i objawami psycho
tycznymi. Pomocny może być wywiad w kierunku uprzednich stanów depresji, manii
lub hipomanii oraz występowania zaburzeń dwubiegunowych w rodzinie. Obecność ob
jawów psychotycznych wymaga również różnicowania z zaburzeniem schizoafektyw-
181
ZABURZENIA AFEKTYWNE
182
6.3. CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
6.3.7. LECZENIE
183
ZABURZENIA AFEKTYWNE
184
6.3. CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
wite ustąpienie nawrotów choroby przez okres stosowania 20 lat i dłużej) uzyskuje się
u 1/ chorych określanych jako excellent lithium responders [Rybakowski i wsp., 2001].
Chorzy tacy mają „klasyczną” postać choroby, z umiarkowaną częstością nawrotów
i bezobjawowymi okresami remisji. U pozostałych pacjentów zaleca się kombinację litu
z innym lekiem normotymicznym lub zmianę litu na inny lek.
185
ZABURZENIA AFEKTYWNE
Klozapina. Już w latach 70. XX wieku, gdy klozapina była stosowana tylko w Euro
pie, obserwowano jej terapeutyczne działanie w manii, a pierwsza polska praca na ten
temat ukazała się na początku lat 80. [Strzyżewski i wsp., 1981]. Na początku lat 90.
potwierdzono działanie przeciwmaniakalne klozapiny, głównie w ciężkich stanach m a
niakalnych z elementami psychotycznymi i mieszanymi, oraz działanie profilaktyczne
w ciężkich przypadkach choroby afektywnej dwubiegunowej dotychczas opornych na
leczenie innymi środkami. W połowie lat 90. badacze amerykańscy [Zarate i wsp., 1995]
po raz pierwszy nazwali klozapinę lekiem normotymicznym. W związku z możliwością
występowania ciężkich objawów ubocznych (agranulocytoza) zastosowanie klozapiny
jest ograniczone tylko do lekoopornych przypadków choroby afektywnej dwubieguno
wej jako leczenie ostatniego rzutu. Skojarzone stosowanie klozapiny i litu może zmniej
szać ryzyko wystąpienia leukopenii.
186
6.3. CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
proiniany) nie wykazało istotnych różnic. Ostatnie badania wskazują również na działa
nie przeciwdepresyjne kwetiapiny w epizodzie depresji w przebiegu choroby afektywnej
dwubiegunowej - w wielu algorytmach jest ona rekomendowana jako lek pierwszego
rzutu w takim wskazaniu.
187
ZABURZENIA AFEKTYWNE
W leczeniu pacjentów z epizodem manii - tak szybko, jak pacjent akceptuje leki doust
ne - należy zastosować lek normotymiczny I generacji i zamienić lek neuroleptyczny
z typowego na atypowy. W manii o dużym nasileniu kombinacja dwóch leków normoty
micznych (I i II generacji) jest wskazana od początku leczenia. W maniakalnych stanach
mieszanych najlepsze efekty uzyskuje się, stosując walproiniany, atypowe leki przeciw
psychotyczne lub ich kombinację.
W depresji o lekkim i umiarkowanym nasileniu można również stosować sam lek nor
motymiczny o działaniu przeciwdepresyjnym (lit, kwetiapina, lamotrigina) lub kombi
188
6.3. CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA
189
ZABURZENIA AFEKTYWNE
zmianą faz leczenie od razu rozpoczyna się od zastosowania kombinacji dwóch leków
normotymicznych 1generacji (zwykle lit z walproinianem lub karbamazepiną). W przy
padku braku wystarczającego efektu można dodać trzeci lek normotymiczny.
190
PIŚMIENNICTWO
P IŚM IEN N IC T W O
1. Angst A. The emerging epidemiology of 12. Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fur
hypomania and bipolar II disorder. J. Affect. Studierende und Arzte. 6 Auflage, Barth,
Disord. 1998; 14 3 -15 1. Leipzig 1899.
2. Angst J., Adolfsson R., Benazzi F. i wsp. The 13. Krawczyk K., Rybakowski J. Korzyst
H C L-32: towards a self-assessment tool ne efekty dodania kwasów tłuszczowych
for hypomanic symptoms in outpatients. omega-3 do leczenia przeciwdepresyjnego
J. Affect. Disord. 2005; 88: 2 17 -2 3 3 . w depresji lekoopornej. Farmakoter. Psy-
3. Angst J. Zur Atiologie und Nosologie e n - chiatr. Neurol. 2007; 24: 14 9 -15 3 .
dogener depressiver Psychosen. Springer, 14. Lapin I., Oxenkrug G. Intensification of the
Berlin 1966. central serotonergic process as a possible
4. Cade j.F.K. Lithium salts in the treatment determinant of thymoleptic effect. Lancet.
of psychotic excitement. Med. J. Aust. 1969; 1 :1 3 2 -1 3 6 .
19 4 9 ; 36: 349-352. 15. Łojko D., Rybakowski j.K. L-thyroxine au
5. Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G. i wsp. gmentation of serotonergic antidepres
Comparative efficacy and acceptabili sants in female patients with refractory
ty of 12 new-generation antidepressants: depression. J. Affect. Disord. 2007; 103:
a multiple-treatm ents m eta-analysis. 2 5 3 -2 5 6 .
Lancet. 2009; 373: 7 4 6 -7 5 8 . 16. Łojko D., Suwalska A., Rybakowski J. Dwu
6. Clarke D.M., Curie K.C. Depression, anxiety biegunowe zaburzenia nastroju i zaburze
and their relationship with chronic dise nia depresyjne w klasyfikacji DSM -5. Psy-
ases: a review of the epidemiology, risk and chiatr. Pol. 2014; 48: 2 4 5 -2 6 0 .
treatment evidence. Med. J. Aust. 2009; 17. Murray C.J., Lopez A.D. Alternative projec
i90(Suppl. 7): S 5 4 -S 6 0 . tions of mortality and disability by 1 9 9 0 -
7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental 2020: Global Burden of Disease Study.
Disorders. Fifth Edition. DSM -5. American Lancet. 1997; 3 4 9 :14 9 8 -1 5 0 4 .
Psychiatric Association, Arlington 2013. 18. Perris C. A study of bipolar (m anic-de
8. Drożdż W., Wojnar M., Araszkiewicz A. pressive) and unipolar recurrent depressive
i wsp. Badanie rozpowszechnienia zabu psychoses: I: Genetic investigation. Acta
rzeń depresyjnych u pacjentów podstawo Psychiatr. Scand. 1966; 42 (Suppl. 194):
wej opieki zdrowotnej w Polsce. Wiad. Lek. 15 - 44 -
2007; 6 0 :10 9 -113 . 19. Pużyński S. Leki przeciwdepresyjne. W:
9. Ghaemi S.R., Rosenquist K.J., Ko j.Y. i wsp. Wciórka J., Pużyński S., Rybakowski J.
Antidepressant treatment in bipolar ver (red.). Psychiatria. Tom 3. Wyd. II. Elsevier
sus unipolar depression. Am. j. Psychiatry. Urban & Partner, Wrocław 2012: 6 5 -1 1 0 .
2004; 16 1:16 3 -16 5 . 20. Rybakowski J., Matkowski K. Adding lithium
10. Hirschfeld R.M.A., Williams J.B.W., Spitzer to antidepressant therapy: factors related
R.L. i wsp. Development and validation of to therapeutic potentiation. Eur. Neuropsy-
a screening instrument for bipolar spec chopharmacol. 1992; 2 :1 6 1 -1 6 5 .
trum disorder: The Mood Disorder Qu 21. Rybakowski J.K., Suwalska A., Chłopocka-
estionnaire. Am. J. Psychiatry. 2000; 157: - Woźniak M. Potentiation of antidepres
18 73 - 1875 - sants with lithium or carbamazepine in
11. International Classification of Diseases treatment-resistant depression. Neuro
(ICD -10 ). Classification of Mental and Be psychobiology. 1999; 4 0 :1 3 4 -1 3 9 .
havioural Disorders. World Health Organi 22. Rybakowski J.K., Chtopocka-Woźniak M.,
zation, Geneva 1992. Suwalska A. The prophylactic effect of
191
ZABURZENIA AFEKTYWNE
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
Agnieszka Gmitrowicz
7.1. W P R O W A D Z E N IE
193
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
użycie broni palnej. Ograniczenie dostępu do tych środków może pomóc w zapobiega
niu samobójstwom [WHO, 2014],
7.2. P O D S T A W O W E P O JĘ C IA I D E F IN IC JE
Dla prawidłowego badania i analizowania zjawisk klinicznych konieczne jest ich jedno
znaczne zdefiniowanie [Wasserman 2009].
♦ Samobójstwo jest to przemyślane, zamierzone działanie zagrażające życiu (jed-
nostki), podjęte samodzielnie, którego następstwem jest śmierć.
Aktualny polski podręcznik psychiatrii [Wciórka i wsp., 2010] zawiera definicję sa
mobójstwa WHO (z 2007 roku), w której podkreślony jest warunek pełnej orientacji
osoby inicjującej samobójstwo oraz antycypacji skutku tego działania.
♦ Próba samobójcza (PS) jest to działanie podjęte z intencją samobójstwa, bez udzia
łu osób drugich i tragicznego zakończenia, mogące spowodować lub powodujące
określone samouszkodzenie ciała lub zatrucie (według ICD-10 zatrucie kodowane od
X60 do X69, samouszkodzenie ciała - od X70 do X84) [ICD-10, 1997].
Zamiar dokonania samobójstwa nie musi być stuprocentowy. Każde pragnienie
śmierci w związku z podjętym działaniem może być uznane za rzeczywistą próbę
samobójczą. Poza tym nie musi dojść do obrażeń ciała, wystarczy jedynie możliwość
ich wystąpienia (np. osoba pociąga za spust, trzymając blisko pistolet, ale z powodu
jego wady nie dochodzi do uszkodzenia ciała). Jeżeli osoba odstąpi od działania, jest
to zaniechana PS, ewentualniejeżeli ktoś inny przeszkodzi w realizacji planów samo
bójstwa - jest to udaremniona PS [Posner i wsp., 2011].
♦ Zamierzone samouszkodzenie (ZSU; NSSI - non-suicidalself-injury) jest to działanie
polegające na samookaleczeniu ciała lub zatruciu przez przyjęcie jakiejś substancji
podjęte bez intencji samobójstwa. Zgodnie z raportem WHO [2014] samouszkodze
nie podjęte bez intencji samobójstwa może jednak spowodować śmiertelny skutek,
co może dalej skutkować zakwalifikowaniem go do zgonu samobójczego.
W ostatniej wersji amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-5) są po
dane robocze kryteria NSSI, które różnicują powierzchowne ZSU (często wielokrotne)
od PS. Według nich osoba dokonuje NSSI w celu sprowokowania krwawienia, stłu
czenia, bólu (np. przez cięcie, uderzanie) z oczekiwaniem, że doprowadzi to jedynie
do niegroźnego fizycznego obrażenia, najczęściej z następujących powodów: w celu
194
7.3. EPIDEMIOLOGIA SAMOBÓJSTW I PRÓB SAMOBÓJCZYCH W POLSCE I NA SWIECIE
195
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
na poziomie 14/100 tysięcy (18 dla mężczyzn, 11 dla kobiet w przeliczeniu na 100 tysięcy
ludności), a w Polsce - około 15/100 tysięcy (w 2013 roku W S wyniósł 16,1/100 tysię
cy, dla mężczyzn 28,8/100 tysięcy). Najwyższe współczynniki odnotowywano w krajach
byłego Związku Radzieckiego (powyżej 30/100 tysięcy) [Wasserman, 2009].
Według aktualnych danych WHO w ostatnich latach nastąpił spadek ogólniej liczby sa
mobójstw na świecie (poza krajami o niskich dochodach) - w 2012 roku standaryzowa
ny WS na świecie wynosił 11,2/100 tysięcy (15 dla mężczyzn, 8 dla kobiet) [WHO, 2014].
Samobójstwo jest jedną z głównych przyczyn zgonów osób w wieku 15-29 lat (w wielu
krajach jest to druga przyczyna zgonów w tej grupie wiekowej). Z powodu samo
bójstw umiera każdego roku prawie tyle samo młodocianych osób co w wypadkach
komunikacyjnych. Biorąc pod uwagę wszystkie grupy wiekowe, samobójstwo znajduje
się na liście 10 pierwszych przyczyn zgonów. W różnych grupach wiekowych w wielu
krajach na świecie to mężczyźni częściej niż kobiety dokonują samobójstw. Te różnice
w rozkładzie płci wynikają m.in. z przyczyn kulturowych (odmienne dla obu płci: role
społeczne, sposób ujawniania emocji, gotowość do szukania pomocy) oraz częstszego
stosowania przez mężczyzn bardziej letalnych metod samobójstwa. Wskaźnik płci,
czyli stosunek liczby samobójstw u mężczyzn do liczby samobójstw u kobiet, waha
się w przedziale: od około 1 (w rolniczych regionach Chin) do powyżej 4 (w Polsce,
Irlandii, Rosji).
W naszym kraju funkcjonują dwa (niepokrywające się) wykazy liczby samobójstw: opra
cowane przez Główny Urząd Statystyczny (GUS; na podstawie kart statystycznych do
kart zgonów) (tab. 7.1) oraz raporty Komendy Głównej Policji (KGP; formularz staty
styczny wypełniany przez funkcjonariusza policji) (tab. 7.2).
Tabela 7.1
Bezwzględna liczba samobójstw w Polsce w 2012 roku, w poszczególnych grupach w ie
kowych, z uwzględnieniem płci [GUS, Rocznik Demograficzny 2014]
9 lat i mniej 0
65-69 304(253*)-!%
osób). W badaniach tych proporcje mężczyzn i kobiet nie różniły się. Najwyższe roz
powszechnienie PS stwierdzono wśród mężczyzn o najniższym poziomie wykształcenia
(1,7%) [Moskalewicz i wsp., 2012],
197
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
Tabela 7.2
Liczba zamachów samobójczych (w tym dokonanych) w Polsce w 2013 roku, z uwzględ
nieniem poszczególnych grup wiekowych wg statystyki Komendy Głównej Policji
9 lat i mniej 0
10-14 41
15-19 418
20-24 654
25-29 723
30-34 740
35-39 734
40-44 635
45-49 617
50-54 766
55-59 879
60-64 613
65-69 334
70-74 221
75-79 167
80-84 133
85 i więcej 130
Według raportu WHO [2014] nie ma wyczerpującej listy czynników ryzyka samobójstwa.
Ze względu na kierunek działań prewencyjnych zasadne jest wyodrębnienie kilku stra
tegicznych obszarów związanych z czynnikami ryzyka samobójstwa, takich jak system
zdrowia (brak dostępu do specjalistycznej opieki), społeczeństwo (dostępność do metod
samobójstwa, niewłaściwe raportowanie przez media o samobójstwach), środowisko
(katastrofy, wojny, przymusowa migracja), relacje międzyludzkie (izolacja, konflikty,
brak wsparcia), obszar indywidualny (w tym poprzednie PS, zaburzenia psychiczne,
szkodliwe używanie alkoholu, poczucie beznadziejności).
199
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
T a b e l a 7 .3
Zestawienie czynników społeczno-demograficznych zachowań samobójczych
RODZAJ OPIS
Trudne sytuacje życiowe Śmierć rodzica przed 13. rokiem życia, przemoc, nadużycia seksualne,
separacja, rozwód, samotność (osoby niepozostające w związku),
bezrobocie, homoseksualizm
200
7.4. ROZPOZNANIE CZYNNIKÓW RYZYKA ZACHOWAŃ SAMOBÓJCZYCH
W niektórych krajach w populacji powyżej 70. roku życia W S jest wielokrotnie wyż
szy niż w populacji 15-19 lat. Według raportu WHO [2014] wśród kobiet powyżej 70.
roku życia prawdopodobieństwo zgonu z powodu samobójstwa jest 2 razy wyższe
niż w populacji dziewcząt w wieku 15-19 lat. Współczynnik ten rośnie w przypadku
stwierdzenia zaburzeń depresyjnych, stresujących wydarzeń losowych (głównie utraty
partnera życiowego) oraz chorób przewlekłych (np. układu krążenia). Mimo że znacz
ny odsetek osób powyżej 70. roku życia ginie z powodu samobójstwa, problem ten
jest mało nagłaśniany, a nawet jest kamuflowany przez podawanie innych przyczyn
zgonu (tzw. ciche samobójstwo). Częstą skargą przekazywaną przed samobójstwem
jest samotność.
201
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
T a b e la 7 .4
Zestawienie czynników psychologicznych zachowań samobójczych
RODZAJ OPIS
Wśród czynników psychologicznych (tab. 7.4), które mają najsilniejszy związek z za
chowaniami samobójczymi (ZS), najczęściej wymienia się: impulsywność, poczucie bez
nadziejności, agresywność oraz obecność ostrych i długotrwałych stresorów. Ponadto
znaczenie mają: zniekształcenia poznawcze (np. negatywna ocena całej przeszłości),
myślenie czarno-białe (np. „jak nie zaliczę egzaminu, to wszystko jest bez sensu” ), tzw.
tunelowe myślenie (zawężenie możliwości: „już nic mnie nie czeka” , „nie mam wyjścia” ).
U weteranów wojen, ofiar kataklizmów oraz gwałtowi innych rodzajów przemocy w y
stąpienie zaburzenia stresowego pourazowego (PTSD) wiąże się z wysokim ryzykiem ZS,
szczególnie gdy współwystępuje z zaburzeniami depresyjnymi i używaniem substancji
psychoaktywnych.
Teorie psychologiczne w różny sposób tłumaczą motywy ZS, wskazując tym samym
na rodzaj zalecanej interwencji terapeutycznej. Zachowanie samobójcze może być:
ucieczką od bólu psychicznego i sfrustrowanych potrzeb życiowych (Shneidman) bądź
przejawem emocjonalnej dysregulacji (Linehan), zmian poznawczych (Beck) lub deficytu
pamięci autobiograficznej [Wasserman, 2009].
202
7.4. ROZPOZNANIE CZYNNIKÓW RYZYKA ZACHOWAŃ SAMOBÓJCZYCH
Tabela 7.5
Zestawienie częstości występowania zaburzeń psychicznych u młodzieży po próbie sa
mobójczej
DIAGNOZA PSYCHIATRYCZNA %
Zaburzenia depresyjne 6 0 -8 0
Schizofrenia 3-7
203
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
i bezcelowości życia, utrata zainteresowań i niska samoocena. Ryzyko zwiększa się, gdy
przed aktem samobójczym występuje nadużywanie alkoholu oraz nieskuteczne lecze
nie depresji. Odnotowywany w ostatnich latach spadek liczby samobójstw w zaburze
niach depresyjnych jest wiązany ze stosowaniem nowych leków przeciwdepresyjnych,
o selektywnym działaniu. Wskaźnik śmiertelności z powodu samobójstw w przypadku
choroby afektywnej dwubiegunowej (CHAD) jest około 15 razy wyższy niż w populacji
ogólnej. Współczynnik samobójstw jest szczególnie wysoki u pacjentów w ciągu pierw
szych lat od postawienia diagnozy. Metaanaliza wykazała, że najsilniejszymi predykto-
rami samobójstwa w tej grupie pacjentów były wcześniejsze PS oraz poczucie bezna
dziejności [Hawton i wsp., 2005].
Alkohol znacznie podnosi ryzyko samobójstwa, czego przykładem może być istotny
spadek W S w Rosji w okresie wprowadzenia prohibicji. Nałogowe picie alkoholu jest
niezależnym czynnikiem ryzyka samobójstwa ze względu na następstwa psychiatrycz
ne i kryminogenne. Z drugiej strony jednak okazjonalne jego użycie może działać od-
204
7.4. ROZPOZNANIE CZYNNIKÓW RYZYKA ZACHOWAŃ SAMOBÓJCZYCH
205
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
Choroby przewlekłe lub terminalne oraz wczesny ich początek (moment postawienia
diagnozy), jak również ciężkość i trudny przebieg zwiększają ryzyko samobójstwa. Od
rębnie w badaniach analizuje się czynniki towarzyszące chorobom somatycznym, takie
jak ból, niesprawność fizyczna, obniżona jakość życia i utrata zdolności do pracy, oraz
towarzyszące (wtórne do choroby somatycznej) zaburzenia psychiczne. W pływ na w y
stępowanie podwyższonego ryzyka samobójstwa wykazano m.in. w chorobach nowo
tworowych, stwardnieniu rozsianym i innych uszkodzeniach OUN, AIDS, cukrzycy, cho
robach układu krążenia, zaburzeniach endokrynologicznych oraz chorobach narządu
ruchu [Wasserman, 2009].
206
7.7. CZYNNIKI OCHRONNE I ROKOWNICZE
Tabela 7.6
Zestawienie biologicznych czynników ryzyka zachowań samobójczych
207
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
7.7.2. RODZINA
Życie w pełnej wspierającej rodzinie, w której nie dochodzi do poważnych zaburzeń ko
munikacji i konfliktów pozwala na kształtowanie się poczucia bezpieczeństwa i obniża
ryzyko samobójstwa. Ponadto okres planowanej ciąży oraz posiadanie małych dzieci
jest czynnikiem protekcyjnym dla kobiet.
7.7.3. RELIGIA
Każdy lekarz może znaleźć się w określonych sytuacjach klinicznych połączonych z róż
nym stopniem ryzyka samobójstwa (RS) u pacjenta. Mogą to być np. następujące sy
tuacje:
i. Matka miesięcznego dziecka zgłasza się dobrowolnie do lekarza POZ z powodu oba
w y przed targnięciem się na własne życie; potwierdza myśli samobójcze (prawdopo
dobnie depresja poporodowa).
2 . 16-letnia dziewczyna przyprowadzona do chirurgicznej izby przyjęć przez matkę po
próbie podcięcia sobie żył w szkole, żałująca tego co zrobiła (prawdopodobnie zabu
rzenia adaptacyjne lub krótka reakcja depresyjna).
3. Młody mężczyzna przywieziony do SOR przez pogotowie po próbie powieszenia się
w domu, smutny, niezadowolony z tego, że został odratowany, ale wyraża zgodę na
leczenie (obserwacja w kierunku epizodu depresyjnego).
4. 45-letni mężczyzna pobudzony psychoruchowo, zdezorganizowany, przywieziony
nocą na oddział toksykologiczny karetką pogotowia z parku, gdzie został znaleziony
przez patrol w stanie upojenia z bronią w ręku, czynnie przeciwstawiający się bada
niu, grożący, że i tak się zabije (zaburzenia psychotyczne spowodowane używaniem
substancji psychoaktywnych?).
5. 50-letnia kobieta po histerektomii (przed rokiem), przebywająca aktualnie na gine
kologii, odmawia jedzenia i brania leków onkologicznych, przedawkowała lek nasen
ny, zaprzecza tendencjom samobójczym (epizod depresji maskowanej?).
6. Starszy mężczyzna w żałobie, sprawny, bez zaburzeń pamięci, z cukrzycą typu 2
trafia kolejny raz na oddział diabetologiczny z powodu śpiączki cukrzycowej; utrzy
muje, że zapomniał o lekach przeciwcukrzycowych (zaburzenia adaptacyjne, reakcja
żałoby?).
208
7.8. BADANIE PACJENTA - W Y W IA D I OCENA RYZYKA SAMOBÓJSTWA
Uwaga! Podczas rozmowy z pacjentem nie należy dawać mu obietnic bez pokrycia,
np. takich, że nie ujawni się otrzymanych informacji o aktualnych tendencjach samo
bójczych, ponieważ podstawową zasadą postępowania jest „przekazanie pałeczki” ,
czyli konsultacje z zespołem terapeutycznym, superwizja terapii i budowanie sieci
wsparcia.
209
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
Wywiad, jeśli to możliwe, należy zebrać także od opiekunów prawnych, służby zdrowia,
pedagogów, a w przypadku pacjentów nieprzytomnych - od świadków próby samobój
czej. Zbierając wywiad od osób znających pacjenta, należy pamiętać o poufności danych
osobowych i tajemnicy lekarskiej.
210
7.8. BADANIE PACJENTA - W Y W IA D I OCENA RYZYKA SAMOBÓJSTWA
Tabela 7-7
Wzór do przewidywania zachowań samobójczych z uwzględnieniem czynników ryzyka
i chroniących
211
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
Określając RS, należy także ocenić czas jego utrzymywania się: czyjego wystąpienie jest
nagłe (< 48 godzin), czy ma charakter krótkoterminowy (tygodnie), czy długotermino
w y (miesiące, lata).
W zależności od czasu wystąpienia i utrzymywania się RS, jego nasilenia oraz obecności
innych zaburzeń zalecane są różne działania (tab. 7.8).
212
7.9. ZASADY POSTĘPOWANIA Z PACJENTEM ZAGROŻONYM SAMOBÓJSTWEM
Tabela 7.8
Postępowanie w przypadku stwierdzenia ryzyka samobójczego (RS) u pacjenta
CZAS TRWANIA RS
IC, „ REKOMENDOWANE SZCZEGÓŁOWE ZALECENIA
(1 JEGO KLINICZNA POSTEROWANIE (FORMY POSTĘPOWANIA)
PREZENTACJA) ęrUWAiNic
213
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
7.10. LECZENIE
7.10.1. FARMAKOTERAPIA
Przy stosowaniu leków zawsze należy kierować się oceną „zysków w stosunku do strat” .
Trójpierścieniowe LPD w dużych dawkach mogą być toksyczne, dlatego pacjentom nie
należy jednorazowo przepisywać zbyt dużych ilości tych środków. O kwalifikowaniu do
leczenia tymi lekami powinien decydować psychiatra, szczególnie w przypadku popu
lacji rozwojowej, ze względu na możliwość wystąpienia niepokoju lub nasilenia się im-
pulsywności i zaburzeń snu, co w początkowej fazie leczenia może prowokować zacho
wania samobójcze! Z tego powodu ważne jest poinformowanie pacjenta o możliwych
działaniach niepożądanych leczenia, skrupulatne monitorowanie jego stanu psychicz
nego (zwłaszcza w pierwszych tygodniach) oraz oszacowanie RS na każdej wizycie.
LEKI NORMOTYMICZNE
214
7.10. LECZENIE
BENZODIAZEPINY (BDA)
7.10.2.1. PSYCHOTERAPIA
W przypadku chronicznych ZS należy ustalić, czy nie są one podtrzymywane przez tzw.
korzyści wtórne (skupianie na sobie uwagi personelu, korzystanie z opieki społecznej
itp.).
215
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
„NIESAMOBÓJCZY KONTRAKT"
216
7.12. PROFILAKTYKA SAMOBÓJSTW I ASPEKTY PRAWNE
W przypadku gdy osoba podejmuje próbę targnięcia się na swoje życie, mają zastoso
wanie przepisy Ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego
(U.o.z.p; Dziennik Ustaw z 2011 r. Nr 231, poz. 1375). Art. 23.1 wspomnianej ustawy sta
nowi, że osoba chora psychicznie może być przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez jej
zgody, gdy dotychczasowe zachowanie tej osoby wskazuje na to, że z powodu choroby
zagraża ona bezpośrednio swojemu życiu. Natomiast gdy zachodzą wątpliwości, czy
osoba z tendencjami samobójczymi jest chora psychicznie (art. 24 U.o.z.p.), może być
przyjęta do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody w celu wyjaśnienia tych
wątpliwości, jednak pobyt w szpitalu nie może trwać dłużej niż 10 dni. Zgodnie z art. 10a
osoba korzystająca ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez szpital psychiatryczny
ma prawo do kontaktu z rzecznikiem praw pacjenta szpitala psychiatrycznego. Przy
wyborze rodzaju i metod postępowania leczniczego dąży się do osiągnięcia poprawy
stanu zdrowia w sposób najmniej dla tej osoby uciążliwy (art. 12 U.o.z.p.).
Jednak w przypadku, gdy osoba z zaburzeniami psychicznymi dopuszcza się m.in. za
machu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu (czyli usiłuje popełnić samobójstwo, do
konuje samouszkodzenia), można wobec niej zastosować przymus bezpośredni (art. 18
U.o.z.p.).
Zamachy samobójcze pozostają poza sferą zainteresowania prawa karnego. Jednak art.
151 Kodeksu karnego (kk; stan prawny na 2013 rok) przewiduje przestępstwo w przy
217
PROBLEMATYKA SAMOBÓJSTW
Jeśli ktoś znęca się fizycznie lub psychicznie nad osobą pozostającą w stosunku zależ
ności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan
psychiczny lub fizyczny, a następstwem tego czynu jest targnięcie się pokrzywdzonego
na własne życie (nie musi być skuteczne), podlega karze pozbawienia wolności (art. 207
kk).
Z art. 31 Kodeksu Etyki Lekarskiej wynika, że „Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji
ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa” .
7.13. PODSUMOWANIE
1. Mimo że wiele osób zgłaszających myśli samobójcze nie podejmie nigdy prób sa
mobójczych (PS), lekarz powinien oszacować ryzyko samobójstwa (RS) u każdego
pacjenta, który:
♦ mówi o czekaniu na własną śmierć, bezcelowości życia, poczuciu beznadziejności;
♦ daje pośrednie znaki ostrzegające o tendencjach samobójczych, takie jak nagłe
wycofanie się z życia społecznego, sporządzanie testamentu, rozdawanie w ła
snych rzeczy.
Najważniejszym elementem oceny RS jest aktualne badanie psychiatryczne, przede
wszystkim w kierunku zaburzeń depresyjnych. Ilościowa ocena RS przy użyciu skal
szybko traci ważność ze względu na zmiany obrazu klinicznego, czy to pod wpływem
leczenia, czy nakładania się nowych stresorów.
2. Dokładne oszacowanie różnych czynników ryzyka może zapobiec samobójstwu.
3. Podwyższone RS występuje u osób po PS dokonujących zamierzonych samouszko-
dzeń, szczególnie gdy cierpią one na zaburzenia psychiczne, używają alkoholu i in
nych substancji psychoaktywnych oraz są obciążone samobójstwem kogoś bliskiego.
4. Po stwierdzeniu zagrożenia samobójstwem należy ustalić wskazania do bezwzględnej
hospitalizacji lub innego rodzaju leczenia, biorąc pod uwagę także czynniki chroniące,
w tym wsparcie społeczne. Wśród pacjentów skierowanych do szpitala psychiatrycz
nego najwyższe RS jest w pierwszym tygodniu po przyjęciu na oddział i wkrótce po
wypisie ze szpitala.
5. Pacjenci z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak choroba afektywna,
schizofrenia, uzależnienie od substancji psychoaktywnych i wielokrotne PS w wyw ia
dzie, powinni być objęci czynną długoterminową opieką psychiatryczną.
218
PIŚMIENNICTWO
PIŚMIENNICTWO
1. AACAP (the American Academy of Child 10. Młodożeniec A., Jarema M., Szafrański T.
and Adolescent Psychiatry) Official Action: Polska wersja skali do oceny obecności
Practice parameter for the assessment and i nasilenia myśli i tendencji samobójczych
treatment of children and adolescents with u chorych na schizofrenię. Suicydologia.
suicidal behavior. J. Am. Acad. Child Ado- 2 0 0 9 -2 0 10 : 5 - 6 , 1 5 - 2 8 .
lesc. Psychiatry 2001; 40: 2 4 S -5 1S . 11. Moskalewicz J., Kiejna A., Wojtyniak B.
2. American Psychiatric Association: Dia (red.). Kondycja psychiczna mieszkańców
gnostic and Statistical Manual of Mental Polski. Instytut Psychiatrii i Neurologii,
Disorders Fifth Edition: DSM -5. American Warszawa 2012.
Psychiatric Publishing, Washington, Lon 12. Posner K., Brown G.K., Stanley B. i wsp.
don 2013. The Columbia suicide severity rating sca
3. Brodniak W.A. Ocena ryzyka zachowań le: initial validity and internal consistency
samobójczych wśród osób z zaburzeniami findings from three multisite studies with
psychicznymi. Analiza porównawcza wy adolescents and adults. Am. J. Psychiatry.
branych badań z lat 2 0 0 0 -2 0 0 6 . Suicydo- 2011; 16 8 : 1 2 6 6 - 1 2 7 7 -
logia 2007; 1(3): 8 3 -8 7 . 13. Wciórka J., Pużyński S. Narzędzia oce
4. Chehil S., Kutcher S. Suicide risk manage ny stanu psychicznego. W: Robakowski J.,
ment: a manual for health professionals. Pużyński S., Wciórka J. (red.). Psychiatria.
Second edition. John Wiley & Sons, 2012. Tom 1. Wyd. II. Elsevier Urban & Partner,
5. Gm itrowi cz A., Rosa K.: Regionalny Pro Wrocław 2010: 4 13 -4 7 6 .
gram Zapobiegania Samobójstwom Mło 14. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO): Z a
dzieży. Część II. Ocena klinicznych czyn pobieganie samobójstwom. Poradnik dla
ników ryzyka samobójstwa młodzieży lekarzy pierwszego kontaktu. Polskie To
w regionie łódzkim. Suicydologia. 2007; warzystwo Suicydologiczne, G enew a-W ar-
1(3): 2 3 -2 8 . szawa 2003.
6. Hawton K., Sutton L., Haw C. i wsp. Suicide 15. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO):
and attempted suicide in bipolar disorder: Zapobieganie samobójstwom. Jak założyć
a systematic review of risk factors. J. Clin. grupę wsparcia dla osób po samobójstwie
Psychiatry. 2005; 66(6): 6 9 3 -7 0 4 . kogoś bliskiego. Polskie Towarzystwo Su
7. Hotyst B. Suicydologia. Wyd. 2. LexisNexis, icydologiczne, Genewa-Warszawa 2004.
Warszawa 2012. 16. Wasserman D., Wasserman C. (red.).
8. IC D -10 . Klasyfikacja zaburzeń psychicz Oxford Textbook of Suicidology and Su
nych i zaburzeń zachowania w IC D -10 . icide Prevention. Oxford University Press,
Opisy kliniczne wskazówki diagnostyczne. New York 2009.
Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne 17. Wciórka J., Pużyński S., Rybakowski J. (red.).
„Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Psychiatria. Tom III. Metody leczenia. Za
Kraków-Warszawa 1997. gadnienia etyczne, prawne, publiczne,
9. Miller A.L., Rathus J.H., Linehan M.M. Dia społeczne. Wydanie II. Elsevier Urban &
lektyczna terapia behawioralna nastolat Partner, Wrocław 2012.
ków z zachowaniami samobójczymi. Wy 18. World Health Organization (WHO): Pre
dawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, venting suicide: a global imperative. WHO
Kraków 2011. Library Cataloguing-in-Publication Data,
2014.
ROZDZIAŁ 8
Justyna Holka-Pokorska
8.1. WPROWADZENIE
Głównym celem każdego badania lekarskiego jest zebranie danych o stanie zdrowia
pacjenta na podstawie zgłaszanych dolegliwości, badania przedmiotowego oraz badań
dodatkowych. Analizując te dane, stawia się diagnozę kliniczną dotyczącą przyczyn
objawów oraz ustala postępowanie terapeutyczne. Diagnozując i lecząc jakiekolwiek
objawy chorobowe, należy zawsze pamiętać o psychologicznej reakcji pacjenta wobec
występujących u niego dolegliwości czy wobec samej obecności zagrażającej zdrowiu
lub życiu choroby ogólnoustrojowej. Najlepsze efekty uzyskuje się, stosując podejście
holistyczne uwzględniające zarówno diagnozę „dolegliwości ciała” , jak i stanu psychicz
nego pacjenta.
221
ZABURZENIA PSYCHICZNE ZW IĄ ZA N E ZE STANEM SOMATYCZNYM
Istnieje zatem kilka wariantów relacji pomiędzy objawami zaburzeń psychicznych a za
burzeniami somatycznymi [Rabe-Jabłońska 2011]:
1. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i zaburzeń somatycznych, między któ
rymi brak jest zależności przyczynowo-skutkowej.
2. Pojawienie się objawów zaburzeń somatycznych w przebiegu choroby psychicznej.
3. Obecność chorób psychosomatycznych, w przypadku których udowodniono istotny
wpływ czynników psychologicznych na ich rozwój i przebieg.
4. Zaburzenie psychiczne stanowi psychologiczną reakcję na obecność choroby soma
tycznej, jej nasilenie oraz skutki dla pacjenta i jego otoczenia.
5. Zaburzenia psychiczne pojawiają się w przebiegu prawdziwych chorób ogólnoustro-
jowych, terapii farmakologicznej różnych schorzeń oraz fizjologicznych zmian z za
kresu regulacji gospodarki hormonalnej, towarzyszących cyklowi życiowemu oraz
funkcjom rozrodczym kobiet i mężczyzn.
W niniejszym rozdziale zostanie opisana przede wszystkim ostatnia z wyżej wym ie
nionych sytuacji klinicznych. Natomiast zaburzenia psychiczne związane z używaniem
substancji psychoaktywnych lub alkoholu oraz z innymi organicznymi zaburzeniami zo
stały omówione w rozdziałach 9 i 11 tego podręcznika.
222
8.2. ZABURZENIA PSYCHICZNE W PRZEBIEGU SCHORZEŃ SOMATYCZNYCH
Tabela 8.1
Rodzaje zaburzeń psychicznych spowodowanych chorobą somatyczną na podstawie
klasyfikacji ICD-10 oraz DSM-5 [ICD-10, 2000, DSM-5, 2013] z modyfikacją
223
ZABURZENIA PSYCHICZNE ZW IĄ ZA N E ZE STANEM SOMATYCZNYM
W tym zespole występują stale utrzymujące się lub nawracające omamy wzrokowe lub
słuchowe, które pojawiają się przy niezaburzonej świadomości oraz zachowanym kry
tycyzmie chorobowym. Mogą również wystąpić urojenia, ale nigdy nie są pierwszopla
nowe i stanowią raczej urojeniową interpretację omamów [ICD-10]. Halucynozę można
obserwować w przebiegu zatruć różnymi substancjami toksycznymi i niektórymi leka
mi, po zażyciu substancji psychoaktywnych o typie halucynogenów oraz podczas dłu
gotrwałej deprywacji snu lub deprywacji sensorycznej. Jednak najczęściej halucynoza
pojawia się w przebiegu przewlekłego nadużywania alkoholu.
22Ą
8.3. OSTRE ZABURZENIA PSYCHICZNE NA PODŁOŻU SOMATYCZNYM
wiać się zaburzenia formy myślenia lub pojedyncze objawy katatoniczne [ICD-10].
Zaburzenia urojeniowe o obrazie schizofrenii na podłożu somatycznym są dość po
dobne do obrazu zespołu omamowego, co powoduje, że oba zespoły chorobowe
często trudno od siebie odróżnić.
225
ZABURZENIA PSYCHICZNE ZW IĄ ZA N E ZE STANEM SOMATYCZNYM
Objawy urojeniowe przypominające objawy schizofrenii mogą także pojawić się w prze
biegu wielu innych schorzeń somatycznych, których szczegółowy opis przekracza ramy
tego rozdziału. Należą do nich:
1. Genetyczne choroby metaboliczne, takie jak:
♦ choroba Wilsona - uwarunkowane genetycznie zaburzenie przemiany miedzi,
która zaczyna być odkładana w różnych narządach (w tym w mózgu), co może
skutkować nawet w dość wczesnych fazach choroby rozwojem objawów przypo
minających schizofrenię;
♦ ostra przerywana porfiria - blok enzymatyczny na szlaku przemian porfiryn.
Z różnych opisów wynika, że w tym schorzeniu objawy urojeniowe pojawiają się
stosunkowo często, zarówno we wczesnych, jak i późnych etapach choroby. Trud
ność stanowi wczesna diagnostyka schorzenia, gdyż pierwszy epizod może mani
festować się psychopatologicznie w postaci chwiejności lub podwyższenia nastro
ju, objawów stuporu, zaburzeń świadomości, a także objawów przypominających
schizofrenię. Burzliwe i zmienne objawy psychiatryczne najczęściej na kilka tygo
dni poprzedzają wystąpienie typowych internistycznych objawów napadu porfirii.
2. Choroby układowe, takie jak:
♦ toczeń rumieniowaty układowy - w przebiegu tej choroby bardzo często w y
stępują różne rodzaje zaburzeń psychicznych. W przypadku długotrwałego braku
właściwego leczenia somatycznego obserwuje się zaburzenia myślenia, które bar
dzo naśladują objawy charakterystyczne dla schizofrenii, a także objawy depresyj
ne i zaburzenia funkcji poznawczych. Ponieważ w toczniu dochodzi do uszkodzeń
drobnych naczyń mózgu, rodzaj objawów psychopatologicznych zależy często od
topografii największych uszkodzeń neurologicznych;
♦ sklerodermia - w postaci układowej tej choroby niekiedy stwierdza się zespoły
paranoidalnych objawów urojeniowych z obniżonym nastrojem i niedostosowa
niem emocjonalnym;
♦ autoimmunologiczna niedokrwistość z niedoboru witaminy Bu - zaburzenia
urojeniowe o obrazie schizofrenii występują w tej chorobie stosunkowo często.
Najczęściej znacznie wyprzedzają one objawy internistyczne choroby. Natomiast
ich nasilenie nie zależy wprost proporcjonalnie od głębokości zmian obrazu krwi
(poważne objawy paranoidalne mogą wystąpić nawet przy subtelnych zmianach
w morfologii) [Rajewska, 2011; Bilikiewicz, 1998; Murawiec, 2006].
226
8.3. OSTRE ZABURZENIA PSYCHICZNE NA PODŁOŻU SOMATYCZNYM
ZABURZENIA MANIAKALNE
KATATONIA
227
ZABURZENIA PSYCHICZNE ZW IĄ ZA N E ZE STANEM SOMATYCZNYM
nak ostatnio zwrócono uwagę, że objawy katatonii są szerzej, niż wcześniej myślano,
rozpowszechnione wśród osób ze schorzeniami somatycznymi. Donoszono o katatonii
w przebiegu tak różnych stanów chorobowych, jak padaczka, stwardnienie guzowa
te, toczeń rumieniowaty układowy, hemocystynuria, nadczynność przytarczyc, zabu
rzenia funkcji tarczycy (zarówno nadczynność, jak i niedoczynność) i hipowitaminozy,
a zwłaszcza niedobór tiaminy (witaminy B.) [Morrison, 2002].
MAJACZENIE
228
8.4. PRZEWLEKŁE ZABURZENIA PSYCHICZNE O PODŁOŻU SOMATYCZNYM
229
ZABURZENIA PSYCHICZNE ZW IĄ ZA N E ZE STANEM SOMATYCZNYM
Tabela 8.2
Czynniki somatyczne, które mogą wywołać depresję [wg Kaplan i Sadock, 1998, z mo
dyfikacją]
230
8.4. PRZEWLEKŁE ZABURZENIA PSYCHICZNE O PODŁOŻU SOMATYCZNYM
Tabela 8.3
Objawy zaburzeń psychicznych, które mogą rozwinąć się w specyficznych rodzajach
hipowitaminoz/awitaminoz [wg Bilikiewicz, 1998, z modyfikacją]
231
ZABURZENIA PSYCHICZNE ZW IĄ ZA N E ZE STANEM SOMATYCZNYM
U kobiet zmiany fizjologiczne związane zarówno z kolejnymi fazami życia, jak i podejmo
waniem funkcji rozrodczych łączą się ściśle ze zmieniającym się stężeniem estrogenów.
Natomiast fluktuacje stężeń tych hormonów wpływają na zwiększenie ryzyka rozwoju epi
zodu depresyjnego lub nawrotu depresji. U mężczyzn rozpowszechnienie depresji wzrasta
w okresie dojrzewania, a następnie utrzymuje się na względnie stałym poziomie wciągu
całego życia, mimo stopniowego zmniejszania się stężenia androgenów. U kobiet częstość
występowania depresji wzrasta wraz ze zwiększeniem stężenia estrogenów w okresie doj
rzewania. W okresie dojrzałości częstość zachorowań na depresję utrzymuje się na stałym
(ale wyższym niż u mężczyzn) poziomie aż do okresu menopauzy. Po menopauzie zaś
obniża się do częstości, z jaką depresja występuje u mężczyzn [Stahl, 2010].
Chociaż objawy depresji w okresie ciąży występują znacznie rzadziej niż w okresie popo
rodowym, z badań wynika, że nawet 8 0 % kobiet cierpiących na depresję podczas ciąży
nie otrzymuje odpowiedniego leczenia, mimo udowodnionego już negatywnego wpływu
nieleczonej depresji zarówno na kobietę ciężarną, jak i płód [Epstein, 2014]. Objawy
depresji w okresie ciąży występują najczęściej w jej pierwszym i trzecim trymestrze.
Często bywają mylone z psychofizjologicznymi objawami ciąży, takimi jak męczliwość,
zaburzenia koncentracji uwagi, zaburzenia snu oraz zmiany w zakresie łaknienia i masy
ciała [Rajewska, 2011; Epstein, 2014]. Obniżenie nastroju w okresie ciąży może zarówno
odzwierciedlać reakcję kobiety na stresory psychospołeczne, jak i świadczyć o rozwoju
zaburzeń depresyjnych w przebiegu choroby jedno- lub dwubiegunowej. Objawy depre
syjne w przebiegu ciąży mogą jednak stanowić także manifestację depresji na podłożu
somatycznym w przebiegu zmian hormonalnych, które następują w czasie ciąży. W te
rapii depresji u kobiet w ciąży wykorzystuje się w pierwszej kolejności metody psycho
232
8.4. PRZEWLEKŁE ZABURZENIA PSYCHICZNE O PODŁOŻU SOMATYCZNYM
DEPRESJA POPORODOWA
Tabela 8.4
Czynniki ryzyka depresji poporodowej [wg Kennedy, 2010, z modyfikacją]
233
ZABURZENIA PSYCHICZNE ZW IĄ ZA N E ZE STANEM SOMATYCZNYM
234
8.4. PRZEWLEKŁE ZABURZENIA PSYCHICZNE O PODŁOŻU SOMATYCZNYM
235
ZABURZENIA PSYCHICZNE ZW IĄ ZA N E ZE STANEM SOMATYCZNYM
Lęk stanowi naturalną emocję odczuwaną w sytuacji zagrożenia i uważa się go za skła
dową ewolucyjnej reakcji „walki i ucieczki” zapewniającej przetrwanie [Stahl, 2010].
Lekarze prowadzący terapię chorób somatycznych dość często stawiani są przed ko
niecznością różnicowania, czy objawy lęku zgłaszanego przez danego pacjenta lub ob
serwowanego w jego zachowaniu stanowią jeszcze adaptacyjną reakcję na diagnozę
i leczenie choroby somatycznej, czy też już osiągają poziom zaburzeń lękowych, wym a
gających wdrożenia odpowiedniego postępowania psychiatrycznego.
Lęk paniczny może poprzedzać stany zagrożenia życia, takie jak ostra niewydolność
krążeniowo-oddechowa w przebiegu patologii mięśnia sercowego lub płuc, stany za-
torowości, krwotoki, przełom nadciśnieniowy, hipoglikemia lub inne ostre zaburzenia
metaboliczne lub wodno-elektrolitowe. Ze względu na podobieństwo somatycznych
objawów lęku i objawów wielu stanów zagrożenia życia stany takie wymagają bardzo
wnikliwego różnicowania na poziomie oddziałów ratunkowych/izby przyjęć (zwłaszcza
w przypadku pierwszorazowego napadu paniki) (tab. 8.5).
236
8.4. PRZEWLEKŁE ZABURZENIA PSYCHICZNE O PODŁOŻU SOMATYCZNYM
Tabela 8.5
Diagnostyka różnicowa objawów somatycznych w przebiegu napadu lęku [wg Golec
i Kokoszka, 2002, z modyfikacją]
OBJAWY SOMATYCZNE
TOWARZYSZĄCE
RÓŻNICOWANIE/MOŻLIWE PRZYCZYNY SOMATYCZNE
STANOM LĘKU
PANICZNEGO
237
ZABURZENIA PSYCHICZNE ZW IĄ ZA N E ZE STANEM SOMATYCZNYM
Istnieje kilka grup leków, których stosowanie łączy się ze zwiększonym ryzykiem roz
woju objawów depresyjnych. Podczas terapii lekami z grupy interferonu alfa objawy
depresyjne obserwowane są nawet u 25-40% chorych. Kolejną grupą substancji, która
w przebiegu długotrwałej terapii bardzo często wywołuje objawy depresyjne, są g li-
kokortykosteroidy (w przypadku krótkotrwałych intensywnych terapii glikokortyko-
steroidami częściej obserwuje się jednak stany euforyczne lub psychozy) [Warrington
i Bostwick, 2006]. Pozostałe grupy leków zwiększających ryzyko wystąpienia objawów
depresyjnych wymieniono w tabeli 8.6.
238
8.5. OBJAWY I ZABURZENIA PSYCHICZNE ZW IĄ ZA N E Z ZABIEGAMI CHIRURGICZNYMI...
Tabela 8.6
Najważniejsze leki o potencjale depresjogennym [wg Rabe-Jabłońska, 2011; Patten
i Barbui, 2004, z modyfikacją]
239
ZABURZENIA PSYCHICZNE ZW IĄ ZA N E ZE STANEM SOMATYCZNYM
Tabela 8.7
Leki o potencjale antycholinergicznym [wg Rabe-jabłońska, 2011, z modyfikacją]
8.6. PODSUMOWANIE
240
PIŚMIENNICTWO
PIŚMIENNICTWO
1. Anglin R.E., Samaan Z., Walter S.D., McDo występujących z chorobami układu krąże
nald S.D. Vitamin D deficiency and de nia. Przegl. Seksuol. 2013; 9 (1): 3 - 1 1 .
pression in adults: systematic review and 9. Holka-Pokorska J., Jarema M., Wichniak A.
meta-analysis. Br. J. Psychiatry. 2013; 202: Kliniczne uwarunkowania zaburzeń psy
1 0 0 -10 7 . chicznych występujących w przebiegu te
2. Bilikiewicz A. Zaburzenia psychiczne spo rapii niepłodności. Psychiatria Pol., w dru
wodowane chorobą somatyczną. W: Bili ku.
kiewicz A. (red.). Psychiatria dla studentów 10. IC D -10 . Klasyfikacja zaburzeń psychicz
medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, nych i zaburzeń zachowania w IC D -10 .
Warszawa 1998: 2 0 2 -2 1 5 . Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne.
3. Brasie J.R., Benbadis S.R. Catatonia treat Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne
ment and management. Drugs Dis. Med- „Vesalius", Instytut Psychiatrii i Neurologii,
scape. 2014; 7 (dostęp: 20.01.2015). Kraków-Warszawa 2000: 6 2 -6 5 .
4. Diagnostic and Statistical Manual of Men 11. Jarema M. Depresja jako problem ogólno-
tal Disorders. Fifth Edition. DSM -5. Ame medyczny. W: Jarema M. (red.). Depresja
rican Psychiatric Publishing Washington, w praktyce lekarza rodzinnego. Termedia,
London 2013: 3 0 9 -3 2 9 . Poznań 2 0 0 7 :1 2 -1 3 .
5. Epstein R.A., Moore K.M., Bobo W.V. Tre 12. Kaplan H.I., Sadoch B.J., Sadoch V.A. Psy
atment of nonpsychotic major depression chiatria kliniczna. Urban & Partner, Wro
during pregnancy: patient safety and chal cław 2 0 0 1:111.
lenges. J. Drug Healthcare Patient Safety. 13. Kennedy S.H., Lam R.W., Nutt D.J., Thase
2014; 6 :1 0 9 -1 2 9 . M.E. Depresja - leczyć skuteczniej. Prak
6. Frandsen T.B., Pa reek M., Hansen J.P., Nie tyczne zastosowanie zaleceń klinicznych.
lsen C.T. Vitamin D supplementation for Via Medica, Gdańsk 2 0 10 :1 2 3 -1 3 8 .
treatment of seasonal affective symptoms 14. Młodożeniec A. Zagrożenia w depresji. W:
in health care professionals: a double- Jarema M. (red.). Depresja w praktyce le
- blind randomized placebo-controlled karza rodzinnego. Termedia, Poznań 2007:
trial. BMC Res. Notes. 2014; 7: 528. 5 1 -5 2 .
7. Golec S., Kokoszka A. Postępowanie w na 15. Morrison J. Kiedy objawy psychiczne m a
głych zaburzeniach psychicznych. Podsta skują choroby ciała. GWP, Gdańsk 2002:
wy psychiatrii interwencyjnej dla lekarza 10 9 -1 2 1 .
praktyka. Medycyna Praktyczna, Kraków 16. Murri M.B., Respino M., Masotti M. i wsp.
2 0 0 2 :1 1 5 -1 2 2 . Vitamin D and psychosis: Mini m e ta -a n a -
8. Holka-Pokorska J., Lew-Starowicz Z. lysis. Schizophr. Res. 2013; 150(1): 2 3 5 -
Omówienie rekomendacji III Konferencji -2 5 9 .
z cyklu ConsensusPrinceton w sprawie po 17. Murawiec S., Holka-Pokorska J., Wasz
stępowania w zaburzeniach erekcji współ- kiewicz E. Psychoza paranoidalna u osoby
241
ZABURZENIA PSYCHICZNE ZW IĄ ZA N E ZE STANEM SOMATYCZNYM
Koncepcja uzależnienia od alkoholu jako choroby pojawiła się po raz pierwszy w pracach
naukowca czeskiego pochodzenia, profesora Uniwersytetu w Yale Elvina Mortona Je l
linka. Przez lata obowiązywały różne koncepcje i ideologie związane z uzależnieniami:
od modelu moralnego, objawowego, przez model uczenia się społecznego, na modelu
choroby mózgu kończąc.
W latach 90. XX wieku Nora Volkow i Charles O’Brien udowodnili, że zespół zależno
ści alkoholowej jest przewlekłą, nawracającą chorobą mózgu, okresowo i indywidualnie
podatną na oddziaływania terapeutyczne i farmakoterapię. Alkohol zarówno w Europie,
jak i w USA jest najczęściej używaną substancją wpływającą na stan psychiczny. Osoba
mi uzależnionymi, u których jest najwyższe ryzyko wystąpienia powikłań wynikających
z picia alkoholu, zajmują się psychiatrzy, ale koszty społeczne są bardziej związane
z problemami występującymi w znacznie liczniejszej populacji tzw. pijących szkodliwie.
Korzystne psychologicznie, społecznie i ekonomicznie są zatem podejmowane działa
nia profilaktyczne, mające na celu zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu, tak aby nie
przekraczała poziomu tzw. bezpiecznego picia, przez edukację publiczną oraz indywi
dualne krótkie interwencje.
243
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
9.1.1. EPIDEMIOLOGIA
W Polsce widoczny jest wysoki wskaźnik pijących dziewcząt w wieku 16-18 lat (wyższy
niż chłopców). Wskaźniki picia związanego z wysokim ryzykiem (określane jako picie
51 lub więcej jednostek alkoholu tygodniowo przez mężczyzn i 35 jednostek lub więcej
przez kobiety) są najwyższe w grupie wiekowej 20-24 lata (13% mężczyzn i 6 % kobiet
pije w sposób obarczony wysokim ryzykiem). Wskaźniki rozpowszechnienia zaburzeń
związanych z używaniem alkoholu w ciągu życia są wyższe; ocenia się, że co najmniej
1/4 mężczyzn w jakimś okresie swojego życia może być zakwalifikowana do grupy osób
pijących i mających zaburzenia z tym związane (Institute of Alcohol Studies, 2004).
W badaniu epidemiologicznym w USA (Epidemiological Catchment Area - ECA) stwier
dzono, że uzależnienie od alkoholu w ciągu życia występuje u 14% populacji, a wskaź
nik rozpowszechnienia uzależnienia wśród mężczyzn w stosunku do rozpowszechnienia
wśród kobiet wynosił: 2:1. Można stwierdzić, że problemy psychiczne związane z piciem
alkoholu są na pierwszym miejscu u mężczyzn, podczas gdy u kobiet pierwszorzędowy
problem psychiatryczny stanowią zespoły depresyjne i zespoły lękowe. W krajach „sta
rej” Unii Europejskiej, sprzed 2004 roku, liczba osób uzależnionych od alkoholu w ciągu
12 miesięcy wynosiła 15 milionów (mężczyźni stanowili 6,1% tej populacji, a kobiety
1,1%).
Krótka interwencja, czyli porada, może być wdrożona, gdy rozpozna się problem „szko
dliwego picia” . Jest wiele kwestionariuszy pomocnych w identyfikacji problemowego
picia, m.in. 25-punktowy Michigan Alcohol Screening Test (M AST - alkoholowy test
przesiewowy Michigan) oraz kwestionariusz CAGE, zawierający tylko cztery pytania
dotyczące: 1) prób ograniczenia picia, 2) odczuwania złości po nieudanej próbie abs
244
9.1. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU
Alkohol jest substancją szybko wchłaniającą się ze wszystkich części przewodu pokar
mowego, a najwyższe stężenie we krwi osiąga się zwykle po 30-60 minutach po spoży
ciu. Brak pokarmu w żołądku oraz obecność w alkoholu pęcherzyków dwutlenku węgla
(np. w szampanie) przyspieszają wchłanianie. Alkohol metabolizowany jest w wątrobie
(ryc. 9.1), najpierw ulega oksydacji przy udziale katalizatora, którym jest enzym de
hydrogenaza alkoholowa (ADH), do aldehydu octowego, dalej utlenianego przez dehy
drogenazę aldehydową (ALDH).
245
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
R ycina 9.1
Metabolizm alkoholu etylowego.
Istnieją etniczne różnice w aktywności ALDH.. Prawie całkowity brak aktywności tego
enzymu stwierdza się u osób rasy żółtej. Z tego powodu po spożyciu niewielkiej ilości
alkoholu występuje u nich tzw. reakcja antabusopodobna (tachykardia, wzrost ciśnienia
tętniczego krwi, zaczerwienienie twarzy, metaliczny smak w ustach) (m.in. Antabus
i Anticol są to leki stosowane w zespole zależności alkoholowej, hamujące aktywność
ALDH).
Ostre zatrucie (intoksykacja) alkoholem (F10.0) definiowane jest jako przemijający stan
występujący po wypiciu alkoholu, przejawiający się zaburzeniami świadomości, funkcji
poznawczych, percepcji bodźców, nastroju i zachowania.
Rozpoznanie ostrego zatrucia alkoholem można ustalić tylko wówczas, gdy nie stwier
dza się innych trwałych zaburzeń spowodowanych alkoholem (wtedy rozpoznaje się
picie szkodliwe - F10.1, uzależnienie od alkoholu - F10.2 lub psychozę alkoholową
- F10.5). Głębokość zatrucia zwykle jest proporcjonalna do ilości wypitego alkoholu,
choć u niektórych osób, np. z niewydolnością wątroby, małe dawki alkoholu mogą spo
246
9.1. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU
Picie szkodliwe (harmful drinking) (F10.1) jest to szersza klasyfikacja, obejmująca szero
ki wachlarz stylów picia związanych z różnymi stopniami ryzyka zdrowotnego u osób
objętych opieką medyczną. Ten typ picia przeważa wśród pacjentów oddziałów ratun
kowych (30-40%). Picie szkodliwe, zwane również nadużywaniem alkoholu, jest to taki
wzorzec picia alkoholu, który powoduje szkody zdrowotne, często natury somatycznej,
np. polineuropatię alkoholową, alkoholowe zapalenie, stłuszczenie lub marskość wątro
by, oraz psychiczne, np. depresję alkoholową.
9.1.6. UZALEŻNIENIE
247
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
Dla określenia osób, które są uzależnione, ale utrzymują abstynencję (dla odróżnienia
od uzależnionych aktualnie pijących), stosuje się oznaczenie F10.20. Jeszcze jedną kate
248
9.1. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU
gorią klasyfikacyjną jest F10.21 - oznaczenie to stosuje się wobec osób uzależnionych,
ale utrzymujących abstynencję z powodu czynników zewnętrznych (pobyt w szpitalu,
społeczności terapeutycznej lub np. w więzieniu). Oznaczenie - F10.23 - stosuje się
w odniesieniu do osób uzależnionych, które nie piją dzięki lekom wymuszającym abs
tynencję (np. disulfiram).
249
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
nia zespół abstynencyjny jest dominującym problemem klinicznym, jeśli nie stwierdza
się drgawek, rozpoznajemy alkoholowy zespół abstynencyjny niepowikłany (F10.30).
Nawet u kilkunastu procent osób uzależnionych występują zespoły abstynencyjne po
wikłane drgawkami (F10.31). Typową formą drgawek abstynencyjnych są napady grand
mai (uogólnione, bez zaznaczonego początku). Po ustąpieniu drgawek abstynencyjnych
zapis elektroencefalograficzny w większości przypadków jest zupełnie prawidłowy.
Drgawki abstynencyjne są częstsze u osób przyjmujących leki o działaniu zbliżonym do
alkoholu (barbiturany, benzodiazepiny).
250
9.1. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU
251
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
Poważnym zagrożeniem życia osób majaczących jest ich zły stan somatyczny, któremu
bardzo często towarzyszą zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, hipokaliemia
i hipomagnezemia. Konieczne jest nawodnienie, substytucja elektrolitów oraz wyrów
nanie kwasicy metabolicznej. Niedobory witaminowe (głównie witaminy B.) wymagają
podawania witaminy parenteralnie, w postaci iniekcji, gdyż najczęściej z powodu stanu
zapalnego żołądka i dwunastnicy witamina ta nie wchłania się drogą doustną. Obec
ne są zaburzenia odżywiania (niedobory energetyczne, białkowe), należy zatem podać
glukozę z insuliną i.v. Dość powszechne u osób majaczących jest nadciśnienie tętnicze
i zaburzenia rytmu serca. U części z nich podniecenie, wzmożona aktywność, brak snu
itp. powodują powstanie niewydolności wieńcowej lub krążeniowej. Infekcje (głównie
dróg oddechowych i moczowych) oraz stany zapalne (alkoholowe zapalenie wątroby,
zapalenie trzustki) często wikłają przebieg majaczenia. Osoby z delirium tremens nie
rzadko mają liczne ślady różnego rodzaju urazów fizycznych (pobicia, upadki).
252
9.1. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU
Znacznie rzadziej niż ostre psychozy alkoholowe występują psychozy przewlekłe, trw a
jące miesiącami, a nawet latami.
Paranoja alkoholowa często rozwija się u osób już uprzednio podejrzliwych, zazdro
snych. Zarzuty niewierności małżeńskiej są dość częste u osób pijących nadmiernie
i wynikają po części z przesłanek psychologicznych (partnerka/partner nie ma ochoty
na seks z osobą pod wpływem alkoholu) oraz biologicznych (osoba uzależniona ma pro
blemy seksualne, np. ze wzwodem). Rozpoznanie urojeń niewierności małżeńskiej może
być postawione wtedy, gdy urojenia powstają na podstawie mało istotnych przesłanek
(możliwość = pewność), treści są absurdalne (dziesiątki kochanków, wielokrotne zdrady)
i/lub za podejrzeniami niewierności idą zachowania sprawdzające (kontrolowanie tore
bek, zapisków, bielizny osobistej i pościelowej w celu znalezienia dowodów niewierności,
śledzenie i zasadzki na schadzki domniemanych kochanków) oraz zachowania agresyw
ne (domaganie przyznania się do winy, psychiczne i fizyczne molestowanie partnerki,
rzadziej jej domniemanego kochanka). Przebieg psychozy jest przewlekły, a leczenie
powoduje najczęściej tylko złagodzenie co bardziej absurdalnych urojeń i zmniejszenie
uciążliwych zachowań z nich wynikających.
253
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
254
9.1. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU
255
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
Jest to picie epizodami, w których dużą ilość napojów konsumuje się w krótkim czasie.
Termin ten przywodzi na myśl obraz „pijaństwa weekendowego” , czyli niekontrolowanej
konsumpcji alkoholu przez okres 2-3 dni. Czy można mówić o ciągu opilczym, jeśli dana
osoba wypija 40 butelek piwa w ciągu 12 godzin? A co z osobą, która pije niezmiennie
duże ilości w ciągu 3 dni w czasie jakiegoś festiwalu na wolnym powietrzu, a potem nie
pije w ogóle przez 2 tygodnie? Czy to już ciąg opilczy, czy picie towarzyskie? Jednym
256
9.1. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU
z zaleceń jest określanie ciągu jako „wydłużonego (zazwyczaj dwa lub więcej dni) okre
su nietrzeźwości” . Inni autorzy sugerują nazwę „picie okresowe wysokiego ryzyka” lub
„intensywne picie epizodyczne” . W związku z powyższym określenie „ciąg opilczy” jest
nieprecyzyjne.
Polega ono na okazyjnym wypiciu jednego lub dwóch drinków w towarzystwie przy
jaciół: kieliszka szampana na weselu, zimnego piwa po meczu czy kieliszka wina przy
jedzeniu. W przeciwieństwie do powszechnego poglądu, picie towarzyskie nie „zabija”
komórek nerwowych ani nie wpływa szkodliwie na narządy organizmu.
Nie jest związane tylko z liczbą drinków w epizodzie picia, lecz także z czasem trwania
epizodu picia. Naukowe definicje „intensywnego picia” mówią, że polega ono na w y
pijaniu od pięciu drinków standardowych dziennie (tzn. w okresie 24 godzin) do nie
ograniczonej liczby drinków, włącznie z ilościami wypijanymi przez osoby uzależnione
o bardzo wysokim poziomie tolerancji. Mimo to termin ten wciąż jest nieprecyzyjny: litr
wódki w okresie czterech godzin to „picie intensywne” , ale czy pięć piw w ciągu godziny
to też „picie intensywne” ? Tak więc jakakolwiek podawana liczba drinków ma w tym
przypadku tylko znaczenie orientacyjne.
257
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
Jest ono zdefiniowane jako jakakolwiek konsumpcja alkoholu, która prowadzi do istot
nego ryzyka uszkodzenia fizycznego, problemów psychologicznych, wypadków, kłopo
tów z prawem lub innych problemów społecznych. „Picie problemowe” obejmuje dwie
wcześniej opisane diagnozy związane z DSM-IV: dobrowolne (intencyjne) nadużywanie
alkoholu oraz patologiczne uzależnienie alkoholowe.
258
9.1. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU
W razie wystąpienia majaczenia powinno się je leczyć na tym oddziale, który zapewni
najlepsze warunki postępowania terapeutycznego, co oznacza, że miejscem leczenia
może być także oddział internistyczny lub chirurgiczny.
259
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
Wybór celu dla długotrwałej farmakoterapii uzależnienia od alkoholu powinien być po
przedzony diagnozą stanu psychicznego i somatycznego uwzględniającą cechy osobo
wości i charakterystykę środowiska, w którym żyje pacjent. Elementy diagnozy wpły
wające na wybór celu terapeutycznego obejmują m.in. dotychczasowy przebieg choroby,
w tym wyniki poprzednich prób leczenia, współistniejące zaburzenia psychiczne, ocenę
funkcji wątroby i innych narządów oraz ocenę rokowania. Cel terapeutyczny powinien
być dobrany indywidualnie do aktualnych potrzeb i możliwości pacjenta.
Cele terapeutyczne mogą zmieniać się w czasie. Ustalenie zmniejszenia spożycia al
koholu jako celu terapeutycznego nie wyklucza zmiany celu na całkowitą abstynencję.
Zmniejszenie spożycia alkoholu i zmniejszenie ryzyka szkód zdrowotnych (zawodowych,
społecznych) powinno być traktowane - u części pacjentów - jako cel pośredni na dro
dze do osiągnięcia abstynencji.
260
9.1. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU
Celem tej metody niejest leczenie uzależnienia od alkoholu, a zapobieganie mu. W przy
padku wykrycia u pacjenta ryzykownych zachowań, lekarz udziela krótkich konsultacji
na temat korzyści, jakie niesie ze sobą redukcja spożycia alkoholu.
KROK 1
Wyraź troskę:
Bardzo niepokoję się wpływem picia alkoholu na pani/pana stan zdrowia (np. zaburzenia snu,
problemy rodzinne, bóle głowy, niedawny uraz, wypadek).
261
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
KROK 2
Wielu pacjentów nie jest przygotowanych do zmiany modelu picia. Mogą oni nie być
gotowi do wyznaczenia limitu spożycia. Plan leczenia, jaki w tej sytuacji należałoby
opracować, jest całkiem inny.
KROK 3
Lekarze na podstawie norm społecznych pacjenta i możliwości zmiany przez niego zwy
czajów związanych z piciem powinni ustalić rozsądny cel. Stawianie zbyt wysokich w y
magań może wywołać skutek odwrotny od oczekiwanego.
Ustalmy dokładną datę zaprzestania przez panią/pana picia. Jak pani/pan myśli - jak bardzo
może pani/pan zredukować swoje spożycie alkoholu?
Chciałbym, aby podpisała/podpisał pani/pan ten kontrakt mówiący, że przez następne 30 dni
zmniejszy pani/pan spożycie alkoholu do...
262
9.1. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU
KROK 4
Obserwacja.
KROKI
Wyraź troskę:
263
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
KROK 2
KROK 3
KROK 4
Skierowanie.
26Ą
9.2. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH
Potrzebuje pani/pan pomocy w leczeniu problemu alkoholowego. Czy byłaby/byłby się pani/
/pan w stanie spotkać z terapeutą? Proszę traktować to skierowanie tak, jak skierowanie do
kardiologa.
Daj rodzinie i pacjentowi okazję do wyrażenia swoich uczuć i trosk. Ponieważ pacjent
i jego rodzina mogą być przytłoczeni perspektywą leczenia odwykowego, poproś ich,
aby przemyśleli przez kilka dni to, co usłyszeli, i przyszli ponownie w przypadku jakich
kolwiek pytań lub podjęcia decyzji.
Spróbuj ustalić datę wizyty, zanim pacjent opuści praktykę. Lekarz może chcieć skiero
wać pacjenta do określonego terapeuty w celu ułatwienia planowania i skoordynowania
leczenia prowadzonego przez niego i terapeutę.
KROK 5
Proces obserwacji.
Zaoferuj pacjentowi stałe wsparcie. Zdrowienie jest w tym przypadku procesem dłu
gotrwałym. We wczesnym okresie abstynencji często ulega nasileniu depresja, myśli
samobójcze, lęki, zaburzenia snu i problemy w stosunkach międzyludzkich. W okresie
zdrowienia należy ocenić zaburzenia gospodarki lipidowej, zaburzenia odżywiania, ak
tywność fizyczną, palenie tytoniu oraz nadużywanie innych substancji.
265
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
Tabela 9.1
Potencjał uzależniający środków psychoaktywnych - szacowana częstość występowa
nia uzależnienia pośród użytkowników w wieku 15 do 55 lat (1990-1992). Dane z: A n
thony, Warner i Kessler (1994): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition, Text Revision (Copyright 2000). American Psychiatric Association
ODSETEK UŻYWAJĄCYCH,
SUBSTANCJA
KTÓRZY SIĘ UZALEŻNIĄ
Nikotyna 32
Heroina 23
Kokaina 17
Alkohol 15
Stymulanty 11
Marihuana 9
Halucynogeny 5
Heroina może być przyjmowana w różny sposób: palona, wciągana donosowo czy po
dawana w iniekcji (dożylnie, podskórnie, domięśniowo). Większość osób przyjmujących
heroinę, które się zgłaszają na leczenie, to osoby uzależnione. Ze względu na długość
okresu używania, intensywność i sposób przyjmowania stanowią one grupę największego
266
9.2. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH
9.2.1.1.NEUROBIOLOGIA DZIAŁANIA
26?
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
Objawy ostrej fazy przyjęcia narkotyku zależą od dawki i sposobu podania; do typowych
objawów należą: euforia, odrętwienie emocjonalne, zniesienie czucia bólu oraz stany
podobne do snu.
268
9.2. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH
Przedawkowanie jest możliwe szczególnie wtedy, gdy tolerancja jest niska (np. po od
truciu lub rehabilitacji, wyjściu z więzienia) lub gdy osoba uzależniona próbuje popełnić
samobójstwo przez tzw. złoty strzał, czyli dożylne przyjęcie śmiertelnej dawki narkotyku.
9.2.1.5. TERAPIA
269
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
9.2.1.6. ROKOWANIE
270
9.2. ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH
Z kilkuset substancji zawartych w wyciągu z roślin Cannabis sativa i Cannabis indica naj
silniejsze działanie psychoaktywne ma delta-9 tetrahydrokanabinol (THC), ale w mari
huanie znajduje się ponad 60 innych kanabinoli. Ostatnio zidentyfikowane endogenne
receptory pobudzane przez THC znajdują się nie tylko w korze mózgu, lecz także w hi-
pokampie i pniu mózgu. Podobnie jak inne substancje psychoaktywne, THC prowadzi do
zwiększenia uwalniania dopaminy przez neurony nakrywki brzusznej.
Efekt działania pojawia się szybko po inhalacji i utrzymuje się przez 1-6 godzin; ob
serwuje się: zaczerwienienie spojówek, tachykardię oraz wzrost ciśnienia tętniczego
krwi, a czasem rozszerzenie drzewa oskrzeli. Natomiast przewlekłe palenie działających
drażniąco kanabinoli prowadzi do skurczu oskrzeli i uszkodzenia miąższu płuc. Często
obserwuje się wzrost apetytu, rozluźnienie i uspokojenie z poczuciem „wyostrzenia”
zmysłów. Przyjęcie kanabinoli w dużych ilościach przez osobę bez rozwiniętej tolerancji
lub w połączeniu z alkoholem może prowadzić do nudności, zwrotów głowy i omdlenia.
Efekt doustnego spożycia kanabinoli w postaci ciastek haszyszowych jest nieprzewidy
walny, może być bardzo intensywny i utrzymywać się przez dłuższy czas.
271
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
9.2.2.4. UZALEŻNIENIE
Pierwszą BZD, jaka pojawiła się na rynku farmaceutycznym (w 1962 roku), był chlor-
diazepoksyd, kolejną - diazepam. W okresie największego spożycia tych leków w wielu
krajach europejskich w ciągu roku benzodiazepiny przyjmowała jedna na sześć doro
słych osób. Od połowy lat osiemdziesiątych używanie ich zmniejszyło się w przybliżeniu
do jednej osoby na dziesięć.
272
9.3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM LEKÓW...
273
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
274
9.3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM LEKÓW...
275
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
9.3.4. PRZED A W KO W A N IE
Stosowanie BZD w celach samobójczych jest częste u osób mających dostęp do tej
grupy leków. Ich indeks toksykologiczny jest stosunkowo wysoki, zatem potrzeba
dużego (przeszło 20-krotnego przekroczenia dawki), aby spowodować śmierć (choć
zmieszanie z alkoholem może, niestety, szybko prowadzić do depresji układu odde
chowego).
9.3.5. TERAPIA
Na początku należy postawić pytanie: czy u każdej osoby, u której rozpoznajemy uza
leżnienie od leków uspokajających, należy podjąć próbę odstawienia tych leków? Nie
wątpliwie tak, ponieważ jest to uzależnienie jak każde inne. Jednak nie zawsze jest to
możliwe w ambulatorium i często wymaga skierowania chorego na leczenie w w a
runkach oddziału psychiatrycznego, gdzie terapię można przeprowadzić w bardziej
bezpieczny i efektywny sposób. Całkowite zaprzestanie przyjmowania danej substan
cji wiąże się z wieloma korzyściami dla chorego, ale nie zawsze jest możliwe. Istnieje
kilka podstawowych zasad, którymi należy kierować się w leczeniu zespołu zależności.
Jedną z nich jest zamiana leków krótko i średnio działających na długo działające pre
paraty lub formy o przedłużonym uwalnianiu oraz nierzadko zamiana kilku substancji
z grupy na jeden lek. Ważne jest ustalenie realnej dawki leków i czasu używania leków,
które chory stosował na co dzień, ponieważ pomoże nam to zaplanować dalszą stra
tegię postępowania. Przy ustalaniu ekwiwalentów dawek pomocne mogą być tabele
przeliczania dawek, jednak należy pamiętać o tym, że są to narzędzia orientacyjne,
często czysto teoretyczne, opracowywane dla grupy osób zdrowych. Najprostszym
sposobem uporania się z tym problemem jest dobór takiej dawki zamiennika, któ
ra nie będzie powodowała z jednej strony występowania objawów odstawiennych,
a z drugiej nie będzie skutkowała objawami przedawkowania (euforyczność, ustąpie
nie dolegliwości).
276
9.4. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM KOKAINY
Uzależnieniu od BZD można zapobiegać, stosując inne formy farmakoterapii oraz psy
choterapię i psychoedukację. Należy unikać przepisywania benzodiazepin osobom
z grup ryzyka; czas ich stosowania powinien być ograniczony.
277
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
z tej grupy mają bardzo wysoki potencjał wywoływania uzależnienia chemicznego, inne
zaś bardzo niski.
Metamfetamina i kokaina są dwoma różnymi narkotykami, ale oba wywołują taki sam
skutek: pobudzenie OUN. Kokaina jest naturalnym składnikiem andyjskiego krzewu
krasnodrzewu (Erythroxylon coca). Jego liście od dawna były żute przez miejscową lud
ność, dodawały energii podczas polowań, pomagały radzić sobie z objawami choroby
wysokościowej oraz znosiły uczucie głodu. Amfetamina i metamfetamina to syntety-
ki (wyprodukowane z innych chemikaliów), które mają postać białego proszku i mogą
być podawane w zastrzykach, palone lub wciągane do nosa („wąchane"). Podobnie jak
kokaina, metamfetamina może występować jako wolna zasada i w formie do palenia,
znanej pod nazwą /ce(„lód").
278
9.4. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM KOKAINY
Ocenia się, że u około 10% osób używających amfetamin rozpoznaje się uzależnienie.
Działanie behawioralne amfetamin jest podobne do działania kokainy, ale efekt po
jedynczej dawki trwa dłużej. Mechanizm ich działania na poziomie komórkowym jest
nieco inny niż kokainy. Zamiast blokowania transportera dopaminy (DAT) powodują one
uwolnienie DA z komórek nerwowych, dodatkowo, choć nieco słabiej, nasilając uwal
nianie noradrenaliny i serotoniny. Ten odmienny mechanizm działania jest powodem
szczególnego działania terapeutycznego amfetamin stosowanych w leczeniu narko-
lepsji, zespołu hiperaktywności z deficytem uwagi (ADHD) oraz jako lek pomocniczy
w terapii otyłości.
279
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
9.4.3. PRZEDAWKOWANIE
280
9.5. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM...
9.4.4. TERAPIA
28i
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
LSD najczęściej przyjmowany jest doustnie, przez ssanie lub lizanie nasączonej kwasem
bibułki. Małe dawki, na poziomie 20-50 pg, powodują wyraźne zaburzenia percepcji, ze
złudzeniami i omamami wzrokowymi, ale bez zaburzeń świadomości. Skutek działania
pojawia się po 3 0-90 minutach od przyjęcia substancji i utrzymuje się przez 3-12 go
dzin. Okres półtrwania wynosi 3 godziny. Ketamina wykazuje znaczny efekt „pierwsze
go przejścia” , dlatego przyjmowana doustnie praktycznie nie działa. Przyjmowana jest
najczęściej w formie iniekcji lub wdychana donosowo. Grzyby są konsumowane. Efekty
psychodeliczne po psylocybinie pojawiają się po 3 0-60 minutach od spożycia i utrzy
mują się przez 4-8 godzin.
LSD jest halucynogenną indoloaminą, która wiąże się z receptorami serotoniny 5-HT,,
5-HT., 5-HT, 5-HT. Jej potencjał halucynogenny jest zbliżony do powinowactwa do re
ceptorów 5-HT.. Z badań przeprowadzonych u ludzi wiadomo, że halucynogenny efekt
psylocybiny można osłabić, podając wcześniej antagonistę receptorów serotoninergicz-
nych 5-HT., ketanserynę lub atypowy neuroleptyk risperidon. Halucynogenny efekt
prawdopodobnie jest związany z agonistycznym działaniem na receptor 5-HT2. Oprócz
tego LSD wykazuje silne działanie stymulujące związane ze zwiększonym uwalnianiem
dopaminy. Tolerancja rozwija się bardzo szybko z powodu zmniejszenia wrażliwości re
ceptorów, jest widoczna już po 3 lub 4 dniach systematycznego przyjmowania LSD -
tłumaczy to brak zespołu uzależnienia.
Po zażyciu LSD występują zmiany spostrzegania, zmieniony stan świadomości oraz eu
foria. Zwykle pojawiają się omamy wzrokowe (rzadziej słuchowe lub inne), zniekształ
cenia spostrzegania z utratą normalnych granic między poszczególnymi wrażeniami
zmysłowymi (np. dźwięki są widziane, kolory słyszane). Przy większych jej dawkach po
jawiają się wyraźne objawy sympatykomimetyczne, ze wzmożonymi odruchami. Nad
mierna aktywność układu współczulnego tłumaczy występowanie objawów ubocznych,
takich jak lęk czy napady paniki (bod trips).
282
9.5. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM...
Działania uboczne trwają zwykle krótko (< 5 godzin) i obejmują: przerażające omamy/
/poczucie opuszczenia własnego ciała, zaburzenia myślenia, zaburzenia świadomości,
objawy dysocjacyjne, bóle w klatce piersiowej, kołatanie serca i tachykardię, nudno
ści, wymioty, trudności w oddychaniu, ataksję, krótkotrwały niedowład/niemożność
mówienia, zaburzenia widzenia, brak odczucia bólu, derealizację/depersonalizację oraz
amnezję. Niekiedy można obserwować krótko trwające objawy psychotyczne przypo
minające objawy schizofrenii.
283
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
Psychiatra powinien wziąć pod uwagę możliwość zatrucia grzybami lub innymi sub
stancjami o działaniu psychodelicznym u młodych osób, u których w badaniu stwierdza
się rozszerzenie źrenic i zaburzenia zachowania, natomiast brak wyraźnych objawów
pobudzenia układu współczułnego. Należy przeprowadzić badanie moczu na obecność
substancji psychoaktywnych i, jeśli to możliwe, zbadać próbkę spożytych grzybów.
9.5.2. TERAPIA
W przypadku występowania bad trips zwykle pomocne jest działanie wspierające i uspo
kajające, w bezpiecznym otoczeniu. Czasami konieczne jest podanie BZD lub małych
dawek neuroleptyków (głównie atypowych o działaniu uspokajającym). Flashbacks mogą
się wiązać z zaburzeniami lękowymi lub mogą być wyzwalane przez stosowanie innych
substancji, np. kanabinoli. U większości osób ustępują z czasem, u nielicznych pozostają,
będąc źródłem znacznego dyskomfortu.
Problemy związane z używaniem zarówno LSD, jak i innych halucynogenów, np. otrzy
mywanych z grzybów, najczęściej ustępują po przerwaniu używania; przewlekłe objawy
psychopatologiczne mogą się pojawić u osób predysponowanych do zaburzeń psychicz
nych.
Według ostrożnych szacunków tytoń „zabija” ponad 650 tysięcy ludzi każdego roku
w krajach samej tylko Unii Europejskiej. Większość z tych tragedii jest wynikiem chorób
układu oddechowego.
284
9.6. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE PALENIEM TYTONIU
285
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
ponad 40 to substancje rakotwórcze. Ich działanie nie jest ograniczone jedynie do pa
laczy tytoniu, ale także dotyczy wszystkich tych osób (mężczyzn, kobiet i dzieci), które
przebywają w pomieszczeniach, gdzie występuje dym tytoniowy (tzw. palenie bierne).
9.6.3. TERAPIA
286
9.7. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM LOTNYCH...
osoba, która odzwyczaja się od palenia, miała w przeszłości epizody depresji lub była
ofiarą alkoholizmu.
Poza tym leczenie opiera się zarówno na farmakoterapii (nikotynowa terapia zastępcza),
jak i na modyfikacji zachowań (terapia behawioralna). Osoba paląca może samodzielnie
rzucić palenie, ale jest to trudne, a długotrwała abstynencja jest częściej obserwowana
w przypadku uzyskania pomocy medycznej. Motywacja do zaprzestania palenia jest
różna w różnych krajach i regionach, co wynika z różnic kulturowych i społecznych.
Wdychanie substancji lotnych powszechnie określa się jako „wąchanie kleju". Tanie, ła
two i szeroko dostępne substancje wziewne są wciąż często używane przez nastolat
ków. Różnorodność stosowanych preparatów jest bardzo duża. Substancje wziewne są
odpowiedzialne za około 100 zgonów rocznie, a średnia wieku zmarłych to 15 lat.
Wyniki badań wskazują, że 5-10% uczniów szkół średnich używa substancji wziewnych;
wyższe wskaźniki są związane z ubóstwem i deprywacją potrzeb. Chociaż w badaniach
nie stwierdzono różnic w rozpowszechnieniu związanych z płcią, to jednak zgony czę
ściej zdarzają się wśród chłopców, prawdopodobnie z powodu innego modelu przyj
mowania substancji. Najczęściej przyjmowane są one w grupie, często po lekcjach lub
w okresie wakacji; 2 - 5 % osób używa tych substancji samotnie.
Substancje wziewne różnią się pod względem budowy chemicznej, ale prawdopodobnie
mechanizm działania wszystkich jest podobny: powodują zmiany w bogatej w tłuszcze
błonie komórek nerwowych i glejowych.
287
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
Najczęściej substancje wziewne umieszcza się w plastykowej torbie, gdzie mogą gro
madzić się opary, które potem są wdychane. Innymi rozpuszczalnikami (np. trichloro-
etanem) można nasączyć materiał, np. szmatkę, i wdychać. Aerozole można wdychać
bezpośrednio lub używając plastykowego worka.
Kategorię tę należy wykorzystać, gdy stwierdza się ostre zatrucie spowodowane aktu
alnym używaniem innych substancji (np. fencyklidyny) albo kilku substancji psychoak
tywnych, przy czym nie ma pewności, która z nich dominuje.
288
9.9. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM INNYCH...
GHB działa bardzo silnie i jest bardzo toksyczny. Do przedawkowania może dojść łatwo,
ponieważ narkotyk szybko przekracza barierę między krwią a mózgiem. Skutki uboczne
GHB to nasilenie marzeń sennych, brak koordynacji ruchowej, nudności, trudności z od
dychaniem, a czasami drgawki. Przyjmowany doustnie zaczyna działać szybko (po 15
minutach); okres półtrwania wynosi około 27 minut. Rozkłada się do dwutlenku węgla
i wody. Maksymalny efekt działania pojawia się po 60 minutach i utrzymuje przez 2-4
godziny.
Ostatnio zaniepokojenie budzi możliwość używania GHB jako „pigułki gwałtu” . Teore
tycznie substancja ta może być skuteczna w tym zakresie, ponieważ prowadzi do nagłej
śpiączki i amnezji, wydaje się jednak, że sam alkohol jest „substancją gwałtu” stoso
waną znacznie częściej. Prawdopodobnie występuje uzależnienie od GHB; osoby długo
trwale stosujące tę substancję przyjmują zwykle dawki od 2 do 20 g dziennie. Zespół
abstynencyjny ma nagły początek, a jego obraz przypomina przedłużony zespół absty-
nencyjny po odstawieniu alkoholu, z mniejszym pobudzeniem układu autonomicznego
i mniejszym ryzykiem drgawek, ale z bardziej nasilonymi zaburzeniami świadomości
oraz majaczeniem z omamami. W okresie nasilonych objawów abstynencyjnych ko
nieczne jest podawanie bardzo wysokich dawek benzodiazepiny, zmniejszanych stop
niowo po ustąpieniu objawów przez 2 tygodnie.
289
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
Aktualnie wyróżnia się wiele tzw. holizmów, tzn. uzależnień niechemicznych (behawio
ralnych), a wśród nich:
♦ seksoholizm;
♦ pracoholizm;
♦ zakupoholizm;
♦ fitnessholizm;
♦ patologiczne kolekcjonerstwo;
♦ uzależnienie od komputera (internetu, gier, cyberseksu, mailowania, „forwardowa-
nia” itd.);
♦ tanoreksję (ang. tan - opalać się) - uzależnienie psychiczne polegające na nieustan
nej chęci bycia opalonym;
♦ bigoreksję - dążenie przez kulturystów do osiągnięcia wyidealizowanego wyglądu
(może doprowadzić do obsesji na punkcie bycia umięśnionym);
♦ ortoreksję (orthorexia nervosa, z gr. ortho - prawidłowy, właściwy, orexis - apetyt,
pożądanie) - patologiczna fiksacja na spożywaniu właściwej i zdrowej żywności.
290
9.10. UZALEŻNIENIA BEHAWIORALNE (NIECHEMICZNE)
291
ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU I INNYCH SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH-
PIŚMIENNICTWO
1. Bieńkowski P., Habrat B., Jarema M. i wsp. nienia od benzodiazepin. Terapia. 2009;
Długoterminowa farmakoterapia wspiera 1 1 -1 2 : 3 0 -3 3 .
jąca utrzymywanie abstynencji lub zm niej 9. Leggio L., Kenna G.A., Fenton M. i wsp. T y
szająca spożycie alkoholu u osób uza pologies of alcohol dependence. From je lli-
leżnionych od alkoholu. Zalecenia Sekcji nek to genetics and beyond. Neuropsychol.
Farmakoterapii Polskiego Towarzystwa Rev. 2009; 1 9 :1 1 5 -1 2 9 .
Badań nad Uzależnieniami (PTBU) i Sekcji 10. O’Brien M.S., Anthony J.C. Extra-m edi
Psychofarmakologii Polskiego Towarzy cal stimulant dependence among recent
stwa Psychiatrycznego (PTP). Farmakoter. initiates. Drug Alcohol Depend. 2009; 1:
Psychiatr. Neurol. 2013; 3 -4 :1 3 3 -1 3 9 . 147 - 155 -
2. Erickson C.K. The science of addiction: 11. Practice guideline for the treatment of pa
from neurobiology to treatment. Norton tients with Substance Use Disorders. Se
and Company, New York, London 2006. cond Edition. APA Steering Committee On
3. Esmail A., Meyer L., Pettier A, Wright S. Practice Guidelines 2006.
Deaths from volatile substance abuse in 12. Regier D.A., Shore D., Rappaport M.H.
those under 18 years: results from a natio i wsp. NIMH bulletins and redundant pu
nal epidemiological study. Arch. Dis. Child. blication. Biol. Psychiatry. 1991; 1(29):
1 9 9 3 ; 69: 3 5 6 -3 6 0 . 3 0 7 -3 0 8 .
4. Fleming P.M., Roberts D. Is the prescription 13. Robson P. Narkotyki. Medycyna Praktycz
of amphetamine justified as a harm reduc na, Kraków 1997.
tion measure? j. R. Soc. Health. 1994; 114: 14. Samochowiec J., Rogoziński D., Hajduk A.
1 2 7 -1 3 1 . i wsp. Diagnostyka, mechanizm uzależnie
5. Goldstein R., Volkow N. Drug addiction and nia i metody leczenia uzależnienia od niko
its underlying neurobiological basis: neu tyny. Alkohol. Narkom. 2001; 3: 3 2 3 -3 4 0 .
roimaging evidence for the involvement of 15. Steinbarth-Chmielewska K. Uzależnienia
the frontal cortex. Am. j. Psychiatry. 2002; - obraz kliniczny i leczenie. Wydawnictwo
15 9 :16 4 2 -16 5 2 . Lekarskie PZWL, Warszawa 1997.
6. Habrat B. Szkody zdrowotne spowodowane 16. Woronowicz B.T. Bez tajemnic. O uzależ
alkoholem. Springer PWN, Warszawa 1996. nieniach i ich leczeniu. Instytut Psychiatrii
7. Koob G., Le Moal M. Neurobiology of addic i Neurologii, Warszawa 2001.
tion. Elsevier, Amsterdam, Boston 2005. 17. Wright P., Stern J., Phelan M.Core psychia
8. Jabłoński M., Kucharska-Mazur j. i wsp. try. Elsevier, 2005.
Farmakologiczne aspekty leczenia uzależ
ROZDZIAŁ 10
ZABURZENIA SNU
Adam Wichniak
10.1. WPROWADZENIE
Sen jest drugim obok czuwania podstawowym stanem świadomości, w którym doro
sły człowiek spędza około 3 0 % czasu swojego życia. Sen można definiować jako stan
organizmu charakteryzujący się przyjęciem postawy spoczynku, zaprzestaniem aktyw
ności ruchowej, zmniejszoną reaktywnością na bodźce zewnętrzne i utratą świadomego
kontaktu z otoczeniem. Cechą, która decyduje o tym, że sen jest stanem fizjologicz
nym, a nie patologicznym, jest pełna odwracalność tego stanu, zachowana możliwość
powrotu śpiącej osoby do stanu czuwania pod wpływem adekwatnych bodźców, np.
dźwięku budzika lub wyczerpania potrzeby snu.
W trakcie każdego cyklu snu występują dwa rodzaje snu: sen NREM i sen REM. Sen
NREM (non rapid eye movement sleep) jest to sen bez szybkich ruchów gałek ocznych.
W czasie snu NREM, według zmodyfikowanej przez Amerykańską Akademię Snu [Am e
rican Academy of Sleep Medicine, 2014] klasyfikacji stadiów snu Rechtschaffena i Kale-
sa z 1968 roku, wyodrębniono trzy stadia. Stadium N1 to stan przechodzenia z czuwania
w sen. Pojawienie się stadium N2 oznacza, że nastąpiło już zaśnięcie, jest to jednak sen
płytki, z którego łatwo się wybudzić. Stadium N3 to sen głęboki, w którym organizm
najbardziej wypoczywa biologicznie i z którego najtrudniej jest się wybudzić. Przy wy-
budzeniach ze snu głębokiego często obserwuje się krótki okres dezorientacji. Ilość snu
293
294
Rycina 10.1
Struktura snu (hipnogram) zdrowego 30-letniego mężczyzny.
10.1. WPROWADZENIE
głębokiego fizjologicznie jest największa w pierwszym cyklu snu. Po trzecim cyklu snu
(po około 5 godzinach snu) u osoby, która nie ma niedoboru snu, stadium N3 już nie
występuje.
Sen REM (rapid eye movement sleep) jest to sen z szybkimi ruchami gałek ocznych, który
nie dzieli się na stadia i jest oznaczany jako stadium R. W czasie snu REM aktywność
mózgu jest porównywalna z aktywnością w stanie czuwania, a napięcie mięśni po
przecznie prążkowanych jest zniesione. Podczas snu REM występują również marzenia
senne (tab. 10.1).
Tabela 10.1
Charakterystyka stadiów snu według kryteriów Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu
CZUWANIE
STADIUM Ni STADIUM N2 STADIUM N3 STADIUM R
(W)
EMG Zapis wysoko Zapis średnio- Zapis nisko Zapis nisko Najniższa
napięciowy, napięciowy napięciowy napięciowy amplituda
obecność za zapisu EMG,
leżnych od woli epizodyczne
ruchów ciała (fazowe) skur
cze mięśni
295
ZABURZENIA SNU
Somnologia, podobnie jak chronobiologia, czyli nauka zajmująca się rytmami biolo
gicznymi, jest obecnie bardzo dynamicznie rozwijającą się specjalizacją lekarską, ponie
waż zaburzenia snu są jednymi z najczęściej występujących problemów współczesnych
ludzi. Część zaburzeń snu, np. bezsenność, jest zaliczana do chorób cywilizacyjnych.
Czynnikami, które istotnie przyczyniają się do pogorszenia jakości snu ludności krajów
rozwiniętych, są niska aktywność fizyczna oraz odchodzenie większości ludzi od natu
ralnego, zgodnego z rytmem dnia i nocy trybu życia.
Na obraz snu człowieka największy wpływ mają czynniki genetyczne, wiek, płeć, proces
homeostatyczny i rytm okołodobowy. Czynniki genetyczne warunkują liczne aspekty
snu człowieka, z których najbardziej dostrzegalnym jest indywidualne zapotrzebowanie
na sen. Uwarunkowana genetycznie długość snu zależy m.in. od długości cyklu snu
danej osoby i liczby cykli snu, które ta osoba potrzebuje, aby się wyspać. Długość cy
klu snu człowieka mieści się w granicach 80-120 minut. Zatem osoba, która aby być
wyspana potrzebuje tylko czterech 8o-minutowych cykli snu, będzie wyspana już po
320 minutach. Natomiast osoba potrzebująca dla wypoczynku aż sześciu 120-minu-
towych cykli będzie musiała sypiać prawie 12 godzin. Genetycznie uwarunkowanego
zapotrzebowania na sen nie da się oszukać. Nie można nauczyć się spać krócej. Przez
kilka nocy można, co prawda, wstawać już po trzech przespanych cyklach snu, kiedy
organizm ma już za sobą cały sen głęboki, i czuć się w miarę wyspanym. Niedobór snu
będzie jednak narastał i gdy powszechnie obecnie stosowane substancje stymulujące,
np. napoje zawierające kofeinę, przestaną pomagać, taka niedosypiająca po 1-2 godziny
dziennie osoba będzie musiała poddać się swojemu genetycznemu zapotrzebowaniu na
sen i odespać niedobór snu. Najczęściej ma to miejsce w dni wolne od nauki lub pracy.
Kolejną genetycznie uwarunkowaną cechą jest preferowana pora snu. Osoby lubiące
296
10.2. CZYNNIKI REGULUJĄCE SEN CZŁOWIEKA
późno chodzić spać i późno wstawać określane są jako sowy. Ich przeciwieństwem są
skowronki, czyli osoby lubiące wcześnie chodzić spać i wstawać.
Wiek jest jednym z czynników najsilniej wpływających na rytm snu i czuwania. Nowo
rodki spędzają we śnie około 16 godzin, a blisko 5 0 % czasu snu stanowi sen aktywny,
będący odpowiednikiem snu REM. Dodatkowo ku utrapieniu rodziców sen nie ma rytmu
okołodobowego, ale 4-godzinny. Oznacza to, że w najlepszym przypadku rodzice są
co 2,5 godziny budzeni płaczem malucha. Długość snu oraz długość snu REM ulegają
zmniejszeniu już od okresu niemowlęctwa. W 12. miesiącu życia dziecko średnio sypia
9-12 godzin w nocy i 2-4,5 godziny w ciągu dnia. Około 6. roku życia sen nocny trwa
10-11 godzin. Znacznie zmniejsza się potrzeba drzemek w ciągu dnia, co sprawia, że
dzieci zaczynają żywo protestować przeciwko leżakowaniu w dzień. W okresie adole-
scencji rytm snu cechuje skłonność do opóźnionej fazy snu, tzn. preferowane jest cho
dzenie spać po północy i wstawanie około godziny 9 rano. Osoba dorosła sypia średnio
7-8 godzin. 2 - 5 % czasu snu przypada na stadium N i, 45-55% na stadium N2, 10-
-15% na stadium N3 i 20-25% na stadium R [Avidan i Zee, 2007]. W wieku podeszłym
zwiększeniu ulega liczba i długość wybudzeń oraz czas trwania stadium N i, skraca się
stadium N3, podczas gdy czas trwania stadium N2 i snu REM jest względnie stały. Do
datkowo w wieku podeszłym następuje przyśpieszenie fazy snu, tzn. preferowane jest
wczesne chodzenie spać i wczesne wstawanie, skraca się długość snu nocnego, wzrasta
zapotrzebowanie na drzemki w ciągu dnia.
Płeć w mniejszym stopniu niż czynniki genetyczne i wiek wpływa na obraz snu. Podczas
gdy u mężczyzn stopniowe pogorszanie się jakości snu, głównie w postaci spadku ilości
snu głębokiego, jest zauważalne już od 20. roku życia, kobiety - tak długo, jak regularny
jest cykl miesiączkowy - wydają się chronione przed pogarszaniem się jakości snu. Po
40. roku życia następuje jednak u nich skokowe pogorszenie jakości snu, prowadzące do
częstego zgłaszania się kobiet w tym wieku do lekarza z powodu bezsenności.
297
ZABURZENIA SNU
snu płytkiego i snu REM, dlatego osoby z niedoborem snu często mówią, że nic im się
w nocy nie śni.
Rytm okołodobowy nie warunkuje zmienności snu z nocy na noc, ale kształtuje ją
w dłuższym okresie. Jest to tzw. przewidywana homeostaza - proces, który predyspo
nuje nas, aby dobrze spać w określonych porach doby (przeważnie w nocy), a czuwać
i funkcjonować „na pełnych obrotach” w określonych porach dnia. Głównym czynnikiem
kształtującym rytm okołodobowy jest światło, regulujące rytm okołodobowy przez
wpływ na uwalnianie melatoniny przez szyszynkę (układ melatoninergiczny). Innymi
czynnikami, które kształtują rytm okołodobowy, są: wstawanie rano zawsze o tej samej
porze, interakcje społeczne oraz stałe pory wysiłku fizycznego, pracy, posiłków, wypo
czynku. Naturalny endogenny rytm człowieka jest rytmem o kilkanaście—kilkadziesiąt
minut dłuższym niż 24 godziny, dlatego nazywamy go rytmem okołodobowym, a nie
dobowym. Oznacza to, że człowiekowi łatwo jest wieczorem pozostać dłużej w stanie
czuwania, aby zakończyć ważne dla niego zadania, łatwo jest również rano pozostać
dłużej w łóżku. Trudno za to jest wstać rano wcześniej niż zwykle, a jeszcze trudniej
udaje się zasnąć wcześniej niż o typowej dla danej osoby porze snu.
298
10.4. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ SNU
299
Tabela 10 .2
Klasyfikacje zaburzeń snu
ZABURZENIA SNU
♦ Organiczne zaburzenia snu (647) autosomalna dominująca, w przebiegu - narkolepsja typu 2
Organiczne zaburzenia snu z bezsennością chorób somatycznych i neurologicznych - hipersomnia idiopatyczna
300
10.4.1. BEZSENNOŚĆ
Bezsenność (insomnia) jest zaburzeniem snu polegającym na odczuwaniu snu jako nie
wystarczająco długi lub jako sen o złej jakości w wyniku obecności jednego lub kilku
z następujących objawów:
♦ trudności z zasypianiem;
♦ trudności w utrzymaniu snu;
♦ zbyt wczesne poranne budzenie się;
♦ odczuwanie, że sen nie daje wypoczynku.
302
10.4. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ SNU
Pentobarbital*
Flunitrazepam
Diazepam
Lorazepam
Eszopiklon
Zaleplon
Temazepam
Flurazepam
Zopiklon
Zolpidem
Oksazepam
Ramelteon
Trazodon
0 20 40 60 80 100 120
Rycina 10.2
Prawdopodobieństwo nadużywania leków nasennych.
303
ZABURZENIA SNU
gdy bezsenność wynika z przeżywania przez pacjenta lęku. Część ekspertów uważa,
że pochodne benzodiazepiny nie powinny być stosowane w leczeniu bezsenności pier
wotnej [Szelenberger, 2011]. Bardzo ważne jest, aby leki nasenne przyjmowane w spo
sób ciągły (tzn. każdego wieczoru) nie były stosowane dłużej niż przez 2-4 tygodnie,
ponieważ stałe stosowanie tych leków prowadzi do osłabienia fizjologicznych proce
sów regulujących sen oraz wiąże się z ryzykiem powstania uzależnienia. Prawdopodo
bieństwo nadużywania leków nasennych przedstawiono na rycinie 10.2 [Szelenberger,
2006].
Tabela 10.3
Najważniejsze grupy leków stosowane w leczeniu bezsenności dostępne w Polsce
Doksepina 1 -3 11-23 1, 3 , 6
Mirtazapina 2 2 0 -4 0 3,2 5 - 3 0
Leki przeciwpsychotyczne
Promazyna 1 -4 10 -2 4 12, 5 - 5 0
Leki przeciwhistaminowe
304
10.4. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ SNU
Aby ograniczyć ryzyko nadużywania leków nasennych przez pacjenta, przed rozpo
częciem leczenia należy omówić z pacjentem ryzyko związane z podawaniem tych
leków, szczególnie ryzyko uzależnienia, tak aby zalecone dawki nie były przekraczane.
Warto również uzmysłowić pacjentowi, że nadużywanie leku oznacza szybką utratę
jego działania, co bardziej motywuje część pacjentów do przestrzegania zaleceń le
karskich niż lęk przed potencjalnym uzależnieniem. Lek należy stosować w najniższej
możliwej dawce, zwiększając ją dopiero wtedy, gdy jest to konieczne; nie powinno się
zapisywać leku „na zapas” . Po kilku, kilkunastu dniach farmakoterapii należy ocenić,
czy nie jest możliwe wcześniejsze zakończenie podawania leku. W razie konieczności
stosowania leków nasennych dłużej niż 2-4 tygodnie należy je podawać w sposób
przerywany, tzn. maksymalnie przez 3 kolejne noce i mniej niż 15 razy w ciągu miesią
ca (można to osiągnąć, stosując przerwę weekendową + jedną noc bez leku w środku
tygodnia).
Jeśli konieczne jest częste i długotrwałe (powyżej 2-4 tygodni) stosowanie leków pro
mujących sen, korzystniejsze niż stosowanie leków nasennych może być podanie leków
promujących sen w innych mechanizmach niż przez układ kwasu gamma-aminoma-
słowego (GABA), np. sedatywnych leków przeciwdepresyjnych (tab. 10.3) [Szelenberger,
2006; Wichniak i wsp., 2006]. Należy jednak pamiętać, że leki te osiągają maksymalne
stężenie we krwi znacznie wolniej niż leki nasenne i muszą być w związku z tym po
dawane odpowiednio wcześniej, typowo 2-4 godziny przed planowanym czasem snu.
Tabela 10.4
Czynniki predysponujące, wywołujące i utrwalające bezsenność (podział według Spiel -
mana)
305
ZABURZENIA SNU
Aby uniknąć porannej sedacji, należy również stosować znacznie niższe dawki niż te
stosowane w leczeniu chorób psychicznych (tab. 10.3).
Rycina 10.3
Błędne koło utrwalające bezsenność. Bezsenność prowadzi do nadmiernego lęku
o możliwe negatywne konsekwencje niedoboru snu. Pacjenci zaczynają zwracać uwagę
na to, jak śpią. Obawy przed wystąpieniem kolejnej złej nocy prowadzą do wydłuże
nia okresu zasypiania i do częstych wybudzeń ze snu. W zakresie zachowania osoby
cierpiące na bezsenność dążą do kompensacji utraconego czasu snu: wydłużają czas
spędzany w łóżku, prowadzą oszczędzający tryb życia oraz próbują spać w czasie dnia.
Prowadzi to do narastania i utrwalania się zaburzeń snu.
306
10.4. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ SNU
307
ZABURZENIA SNU
308
10.4. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ SNU
Rycina 10.4
Schemat diagnostyczny hipersomnii.
NARKOLEPSJA
Narkolepsja jest hipersomnią o tak specyficznych objawach, że jej rozpoznanie nie jest
trudne nawet w przypadku braku dostępu do specjalistycznych badań. Mimo to u więk
szości chorych narkolepsja pozostaje nierozpoznana przez kilka lub kilkanaście lat od
czasu wystąpienia objawów.
309
ZABURZENIA SNU
Tabela 10.5
Skala senności Epworth
Proszę określić, jak duże było w ostatnim czasie prawdopodobieństwo zaśnięcia w wymienionych
poniżej sytuacjach; proszę nie mylić możliwości zapadnięcia w drzemkę czy zaśnięcia z uczuciem
ogólnego zmęczenia. Jeśli Pan/Pani nie wykonywał/wykonywała tych czynności w ostatnim
czasie, proszę je sobie wyobrazić i określić, jak wpłynęłyby one na Pana/Panią. Proszę posłużyć się
poniższą skalą od 0 do 3 i wybrać cyfrę najbardziej pasującą do każdej sytuacji:
0 = zerowe prawdopodobieństwo zaśnięcia
1 = małe prawdopodobieństwo zaśnięcia
2 = średnie prawdopodobieństwo zaśnięcia
3 = duże prawdopodobieństwo zaśnięcia
PROSZĘ
ZAKREŚLIĆ
SYTUACJA
WŁAŚCIWĄ
ODPOWIEDŹ
Siedzenie i czytanie @ © © ®
Oglądanie telewizji ® © © ®
Suma punktów:
Zasypiają oni nie tylko w statycznych sytuacjach, lecz także w sytuacjach związanych
z aktywnością, takich jak rozmowa, jedzenie czy prowadzenie samochodu. Drzemki,
w które zapadają chorzy na narkolepsję, trwają od kilku do kilkunastu minut. Po ich
zakończeniu, podobnie jak po zakończeniu snu nocnego, pacjenci czują się rześko, co
pozwala na łatwe różnicowanie narkolepsji z innymi hipersomniami.
310
10.4. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ SNU
HIPERSOMNIA IDIOPATYCZNA
311
ZABURZENIA SNU
go hipokretynę, która stabilizuje stan czuwania i stan snu. Jej brak tłumaczy, dlaczego
pacjenci z narkolepsją nie są w stanie utrzymać ani stanu czuwania w ciągu dnia, ani snu
nocnego, często doświadczając wybudzeń ze snu.
312
10.4. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ SNU
Rytm
prawidłowy
Opóźnienie
Rytm
wolnobiegnący
Przyspieszenie
Rytm
nieregularny
12 16 20 24 4 8 Czas dnia
Rycina 10.5
Schemat przestawiający pory snu (kolor ciemnoszary) w zaburzeniach rytmu około-
dobowego. Kolor szary wyznacza typową dla polskiego społeczeństwa porę snu w go
dzinach 23.00-7.00.
Zespół przyśpieszonej fazy snu (ASPS - advanced sleep phase syndrome) najczęściej
występuje u osób powyżej 60. roku życia. Preferowaną porą początku snu jest wtedy
często godzina 21:00, a sen kończy się już o 3:00-4:00 w nocy. Pacjenci z ASPS, czę
sto pod wpływem nalegań członków rodziny, budzonych ich porannym krzątaniem się
po domu, zgłaszają się do lekarza. Stosowanie leków wydłużających sen jest w takich
przypadkach kontrowersyjne, ponieważ ASPS w wieku podeszłym wydaje się warian
tem normy, a leki sedatywne, szczególnie pochodne benzodiazepiny, powodują u tych
osób pogorszenie procesów poznawczych i znacznie zwiększają ryzyko upadków. Naj
właściwszym postępowaniem wydaje się takie zaplanowanie dnia, aby osoba z ASPS
wieczorem jak najdłużej miała jakieś zajęcie i mogła przebywać z innymi domownikami.
Pożądana jest również ekspozycja na światło w godzinach wieczornych.
313
ZABURZENIA SNU
rozwiniętych w taki sposób pracuje już 2 0 % społeczeństwa. Praca zmianowa jest szko
dliwa i w ciągu kilku—kilkunastu lat prowadzi do pojawienia się zaburzeń snu u więk
szości osób pracujących w tym trybie. Szkodliwość pracy zmianowej można zmniej
szyć przez stosowanie regularnego grafiku zmian. Najkorzystniejszy jest system pracy
zmianowej polegający na zmianach godzin pracy nie częściej niż co tydzień. Godziny
pracy powinny być przesuwane w kierunku zgodnym z kierunkiem wskazówek zegara.
Pracownik ze zmiany wcześniejszej powinien przechodzić na zmianę późniejszą, co jest
zgodne z tym, że człowiekowi łatwiej jest wydłużać okres aktywności niż go skracać.
Pojawienie się zaburzeń snu u osób pracujących zmianowe powinno skłaniać lekarza do
doradzania choremu zmiany stanowiska/trybu pracy. Stosowanie metod chronobiolo-
gicznych (fototerapia, melatonina, leki melatoninergiczne), leków nasennych i stymulu
jących, choć opisywane jako korzystne, wydaje się bardziej poprawiać wydajność pracy
niż stan zdrowia tych osób.
10.5. PARASOMNIE
Okres zasypiania, cykliczne następowanie po sobie stadiów snu i wybudzanie się ze snu
wiążą się ze złożonymi zmianami wielu procesów fizjologicznych. Ryzyko, że w czasie
przechodzenia z czuwania w sen lub zmian stadiów snu wystąpią nieprawidłowe zda
rzenia, jest duże. Szczególnie często dotyczy to dzieci, których mechanizmy regulujące
sen są jeszcze nie w pełni dojrzałe, oraz osób w wieku podeszłym, u których zaczynają
się pojawiać organiczne zmiany OUN. Liczba opisanych parasomnii wynosi kilkanaście
[American Academy of Sleep Medicine, 2014]. Częstość występowania każdej z nich w y
nosi od 0,5 do kilku procent w populacji ogólnej, co sprawia, że statystycznie prawie co
drugi człowiek ma jakąś parasomnię. Większość parasomnii ma łagodny przebieg, np.
jęki nocne (katatrenia), lub występuje tak rzadko (np. izolowany paraliż przysenny), że
pacjenci nie zgłaszają się z tego powodu do lekarza. Parasomniami, z którymi lekarz ma
szansę spotkać się najczęściej, są: somnambulizm, związane ze snem zaburzenia odży
wiania, lęki nocne, zaburzenia zachowania w czasie snu REM i koszmary senne [Avidan
i Zee, 2007].
314
10.5. PARASOMNIE
315
ZABURZENIA SNU
Lęki nocne (pavor nocturnus) występują u około 3 % dzieci między 4. a 12. rokiem ży
cia. Zaburzenie to polega na wybudzaniu się ze snu głębokiego z głośnym krzykiem,
dezorientacją, która może trwać od kilkunastu sekund do kilku minut. Dziecko w pełni
uspokaja się i zasypia dopiero po kilkunastu minutach. Ataki lęków nocnych są przera
żające głównie dla rodziców dziecka, samo dziecko nie cierpi z tego powodu, nie przeży
wa tych ataków świadomie i rano ich nie pamięta. Postępowanie diagnostyczne polega
na wykluczeniu padaczki. Następnie należy uspokoić rodziców przez wskazanie im, że
zaburzenie to nie zagraża w żadnym stopniu dziecku i ustąpi samoistnie. Podobnie jak
w somnambulizmie celowe jest wydłużenie czasu snu nocnego i zaplanowanie drzemki
w ciągu dnia. U osób dorosłych lęki nocne często mylone są z doświadczanymi w nocy
napadami paniki. Lęki nocne są parasomnią snu głębokiego, rano ich wystąpienie po
kryte jest niepamięcią. Atak lęku panicznego w nocy poprzedzony jest wybudzeniem ze
snu, a następnie jest świadomie przeżywany przez pacjenta.
Zaburzenia zachowania podczas snu REM (RBD - REM sleep behaviour disorder) są
parasomnią typową dla pacjentów w wieku powyżej 50 lat. Częstość ich występowa
nia w populacji ogólnej wynosi około 0,5%, w populacji osób po 60. roku życia - 2%,
a w populacji osób po 70. roku życia - aż 6 - 9 % . W trakcie snu REM pojawiają się
marzenia senne. Aby nie były one odreagowywane, konieczne jest „odcięcie” OUN od
mięśni, co dzieje się na poziomie jąder podkorowych i pnia mózgu. Procesy te nie funk
cjonują prawidłowo u pacjentów z RBD. W związku z tym pojawiają się gwałtowne ru
chy w obrębie łóżka. Pacjent miota się, szarpie, krzyczy, kopie nogami, próbuje łapać
nieistniejące przedmioty czy osoby. Po obudzeniu się pacjenci relacjonują swoje żywe
i barwne marzenie senne, które powodowało, że próbowali się bronić i uciekać. Z a
burzenie występuje najczęściej w drugiej połowie nocy, kiedy wzrasta ilość snu REM.
316
10.6. ZABURZENIA RUCHOWE ZWIĄZANE ZE SNEM
Pojawienie się RBD zwykle o kilka lub kilkanaście lat wyprzedza pojawienie się procesu
neurodegeneracyjnego, najczęściej choroby Parkinsona lub zespołów parkinsonowskich.
Pacjenci z RBD nie powinni spać z innymi osobami w łóżku, ponieważ mogą wyrządzić
im krzywdę. Ich łóżko powinno stać na środku pokoju i nie powinno mieć zagłówka
ani podnóżka, tak aby przy próbach uderzania rękoma czy nogami pacjent nie doznał
urazu ciała. Z zasięgu rąk pacjenta należy usunąć wszelkie przedmioty, którymi mógłby
sobie nieświadomie zrobić krzywdę lub nimi rzucać. Do takich pacjentów nie należy
podchodzić. Próby budzenia nie są celowe, ponieważ zaburzenia motoryczne ustępują
wraz z końcem okresu snu REM i nie prowadzą do opuszczania łóżka. Poza padaczką
u pacjentów z RBD należy wykluczyć zaburzenia oddychania podczas snu, które mogą
predysponować do pojawienia się tego zaburzenia. Leczenie farmakologiczne, jeśli jest
konieczne ze względu na znaczne nasilenie objawów, polega na podawaniu niskich da
wek (0,5-1 mg) klonazepamu. Opisywano również skuteczne próby leczenia wysokimi
(5-15 mg) dawkami melatoniny oraz lekami dopaminergicznymi (lewodopa, ropinirol,
pramipeksol).
317
ZABURZENIA SNU
Tabela 10.6
Kryteria diagnostyczne zespołu niespokojnych nóg według Międzynarodowej Klasyfika
cji Zaburzeń Snu (ISCD-3)
A. Przymus poruszania nogami, któremu towarzyszą lub który jest powodowany przez
nieprzyjemne odczucia w nogach, prowadzące do uczucia dyskomfortu
1. Przymus poruszania się lub nieprzyjemne odczucia występują lub nasilają się w spoczynku
lub w okresach braku aktywności, takich jak leżenie lub siedzenie
2. Przymus poruszania się lub nieprzyjemne odczucia częściowo lub całkowicie ustępują
podczas poruszania się, np. podczas chodzenia lub rozciągania się, co najmniej tak długo, jak
ruch jest wykonywany
3. Przymus poruszania się lub nieprzyjemne odczucia nasilają się lub występują tylko
wieczorem i w nocy
B. Objawy nie występują wyłącznie jako objawy innych schorzeń somatycznych i nie są związane
z nawykami behawioralnymi (np. kurczami nóg, bólami mięśni, niewydolnością krążenia
żylnego, obrzękami kończyn, dyskomfortem związanym z pozycją ciała, zapaleniem i bólami
stawów, nawykowym poruszaniem nogami)
z niewydolnością nerek, kobiety w ciąży) częstość występowania RLS może sięgać kil
kunastu lub nawet kilkudziesięciu procent. Diagnoza RLS jest diagnozą kliniczną i stawia
się ją na podstawie kryteriów wymienionych w tabeli 10.6.
Pacjenci z RLS swoje dolegliwości najczęściej opisują jako pieczenie, mrowienie! cierp
nięcie głęboko w łydkach, rzadziej w obrębie stóp lub ud. Odczucia te w większości
przypadków nie są aż tak nasilone, aby pacjent nazywał je bólem, powodują one jed
nak na tyle silny dyskomfort, że nie pozwalają spokojnie leżeć i zasnąć. Towarzyszy im
uczucie przymusu poruszania nogami. Nasilenie objawów RLS ma rytm okołodobowy.
Objawy w dzień są dużo słabsze i pojawiają się tylko wtedy, gdy pacjent pozostaje długo
w bezruchu, np. w kinie, samolocie czy pociągu. Za to wieczorem objawy się nasilają.
Często spokojne leżenie w łóżku jest w ogóle niemożliwe, trzeba co pewien czas ruszać
nogami lub wstać z łóżka. Przynosi to jednak ulgę tylko na kilka minut, potem objawy
nawracają. Część pacjentów może odczuwać dyskomfort również w kończynach gór
nych. W drugiej połowie nocy objawy zwykle ustępują, pozwalając pacjentowi zasnąć na
kilka godzin. Sen nie jest jednak w pełni wartościowy, ponieważ u ponad 9 0 % pacjentów
z RLS we śnie występują okresowe ruchy kończyn (PLM S - periodic leg movements in sle
ep). Polegają one na powtarzających się co 2 0 -6 0 sekund ruchach nóg składających się
z grzbietowego zgięcia stopy, a czasami zgięcia kolana. Prowadzą one do fragmentacji
snu na skutek obecności wzbudzeń (arousal), a niekiedy również do pełnych wybudzeń
ze snu. Pacjenci z RLS lub osoby z nimi śpiące w jednym łóżku najczęściej opisują PLMS
jako kopnięcia przez sen.
318
10.6. ZABURZENIA RUCHOWE ZW IĄ ZA N E ZE SNEM
W idiopatycznej postaci RLS oraz w tych postaciach wtórnych RLS, w których leczenie
schorzenia podstawowego nie przyniosło wystarczającej poprawy, należy rozważyć le
czenie za pomocą leków dopaminergicznych. W Polsce najczęściej stosowane są lewo-
dopa, ropinirol oraz pramipeksol. Leczenie powinien prowadzić neurolog lub poradnie
leczenia zaburzeń snu. Co kilka miesięcy warto zmniejszyć dawkę leku, a nawet prze
rwać leczenie, ponieważ idiopatyczny RLS ma przebieg falujący. W pewnych okresach
niezbędne może być podawanie wyższych dawek leków, w innych z kolei leczenie może
w ogóle nie być konieczne. Należy podkreślić, że leczenie RLS jest leczeniem objawo
wym, tzn. łagodzi objawy choroby, ale nie umożliwia wyleczenia. Sama choroba nie
prowadzi do uszkodzenia mózgu i do deficytów neurologicznych ani nie stanowi za
grożenia dla życia lub sprawności pacjenta. Jeśli dolegliwości mają niewielkie nasilenie,
objawy nie przeszkadzają w życiu, pacjent się wysypia lub ma tylko nieznaczne zabu
rzenia snu, podawanie leków dopaminergicznych nie jest wskazane. W przypadku złej
319
ZABURZENIA SNU
odpowiedzi na leki dopaminergiczne lub działań ubocznych tych leków w leczeniu RLS
można stosować niektóre leki przeciwpadaczkowe, np. gabapentynę lub pregabalinę.
W ciężkich, opornych na leczenie postaciach RLS stosuje się niskie dawki leków opio
idowych, np. kodeiny.
PIŚMIENNICTWO
1. American Academy of Sleep Medicine. The 8. Spielman A.J., Caruso L.S., Glovinsky P.B.
AASM Manual for the Scoring of Sleep and A behavioral perspective on insomnia tre
Associated Events: Rules, Terminology and atment. Psychiatr. Clin. North Am. 1987;
Technical Specifications Version 2.1. 2014. 10: 541 - 553 -
2. American Academy of Sleep Medicine. In 9. Szelenberger W. Standardy leczenia bez
ternational classification of sleep disorders, senności Polskiego Towarzystwa Badań
wyd. 3. American Academy of Sleep Medi nad Snem. Sen. 2006; 6: A 1-A 10 .
cine, Darien 2014. 10. Szelenberger W. Zasady leczenia bezsen
3. American Psychiatric Association: Diagno ności 2011. Standardy Medyczne w Prakty
stic and Statistical Manual of Mental Dis ce, 2011.
orders, Fifth Edition. American Psychiatric 11. Wichniak A., Murawiec S., Jemajczyk W.
Association, Arlington 2013. Farmakologiczne leczenie bezsenności.
4. Avidan A.Y., Zee P.C. (red.). Podręcznik Psychiatr. Pol. 2006540: 5 6 3 -5 7 7 .
medycyny snu. MediPage, Warszawa 2007. 12. Wierzbicka A., Wichniak A., Szatkowska E.
5. Berger H. Uber das Elektroenkephalo- i wsp. Różnicowanie narkolepsji z inny
gramm des Menschen. Arch. Psychiat. N e- mi hipersomniami na podstawie obrazu
rvenkr. 1929; 7: 5 2 9 -5 7 0 . klinicznego i badań neurofizjologicznych.
6. Pływaczewski R., Brzecka A., Bielicki P. Sen. 2006; 6: 4 7 -5 3 .
i wsp. Zalecenia Polskiego Towarzystwa 13. World Health Organization. The IC D -10
Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i le Classification of Mental and Behavioural
czenia zaburzeń oddychania w czasie snu Disorders: Clinical Descriptions and Dia
(ZOCS) u dorosłych. Pneumonol. Alergol. gnostic Guidelines. World Health Organi
Pol. 2013; 81: 2 2 1 -2 5 8 . zation, Geneva 1992.
7. Skalski M. Zaburzenia snu w codziennej
praktyce. Medical Tribune, Warszawa 2012.
ROZDZIAŁ 11
ZABURZENIA PSYCHICZNEWYWOŁANE
ORGANICZNYM USZKODZENIEM
OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO
(OTĘPIENIA, ORGANICZNE ZABURZENIA
PSYCHICZNE)
Tomasz Sobów
11.1. WPROWADZENIE
11.2. DEFINICJE
11.2.1. OTĘPIENIE
321
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
322
113. ROZPOZNAWANIE OTĘPIENIA (KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE)
Kluczowe dla rozpoznania otępienia (kryteria patrz tab. 11.1) jest stwierdzenie pogor
szenia w zakresie funkcji poznawczych lub występowania objawów towarzyszących
(zaburzeń zachowania, objawów psychotycznych) i wpływu istniejących zaburzeń na
codzienne funkcjonowanie. Z tego powodu (oraz w związku z częstymi w przebiegu
otępień zaburzeniami krytycyzmu wobec istniejących deficytów poznawczych) należy
unikać stawiania diagnozy otępienia na podstawie jednorazowego badania i dążyć za
wsze do uzyskania dodatkowych informacji od osób dobrze znających pacjenta (opieku
nów) i będących w stanie ocenić jego funkcjonowanie oraz występujące w nim zmiany.
Informacje od opiekunów są również przydatne do oceny dynamiki rozwoju zaburzeń
poznawczych, co ma istotne znaczenie w różnicowaniu. Zaleca się ponadto niepoleganie
wyłącznie na klinicznej ocenie chorego, lecz wykonanie przynajmniej orientacyjnej oce
ny funkcji poznawczych przy użyciu narzędzi psychometrycznych. W praktyce klinicznej
można wykorzystać przesiewowe narzędzia, takie jak test Mini Mental State Exami-
Tabela 11.1
Kryteria diagnostyczne rozpoznania otępienia
KRYTERIUM OPIS
Charakterystyczne cechy Otępienie jest następstwem choroby mózgu, zwykle przewlekłej lub
przebiegu 0 postępującym przebiegu; początek objawów może być powolny lub
nagły, przebieg (zależnie od etiologii) powoli postępujący, podostry,
skokowy lub nagły, jako następstwo jednorazowego uszkodzenia
mózgu
323
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
nation (M M SE) czy test rysowania zegara (patrz dalej). Zalecane jest potwierdzenie
istnienia deficytu i ocena jego nasilenia podczas badania wykonanego przez psychologa
klinicznego lub, w uzasadnionych przypadkach, neuropsychologa.
Oceniając informacje z wywiadu, trzeba wziąć wreszcie pod uwagę także ich możliwą
małą wiarygodność; dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy osoba udzielająca wywiadu
spotyka się z chorym rzadko, zwróciła uwagę na objawy dopiero w sytuacjach krytycz
nych (takich jak zagubienie się, zmiana miejsca pobytu, wypadki wywołane zaburzenia
mi oceny sytuacji) lub jest z nim/nią w przewlekłym konflikcie.
Wywiad od chorego należy z natury rzeczy traktować tylko jako dodatkowe źródło in
formacji, a przy ocenie uzyskanych od chorego informacji brać pod uwagę częsty brak
krytycyzmu wobec istniejących deficytów w zakresie funkcji poznawczych.
Badanie funkcji poznawczych jest tylko jednym z elementów klinicznej oceny chore
go z podejrzeniem otępienia. Istotne jest przeprowadzenie bardzo starannego badania
internistycznego, chorzy ci bowiem są często błędnie zdiagnozowani i leczeni (bardzo
324
113. ROZPOZNAWANIE OTĘPIENIA (KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE)
powszechna jest zwłaszcza zbędna polipragmazja lub całkowity brak leczenia), a sku
teczna interwencja w zakresie współistniejących zaburzeń somatycznych może znacz
nie poprawić ich funkcjonowanie. Badanie neurologiczne, choć konieczne, relatywnie
rzadko przynosi klinicznie istotne informacje, zwłaszcza we wczesnych stadiach cho
roby. Stwierdzenie ogniskowych objawów neurologicznych, zespołu pozapiramidowego,
ataksji, zaburzeń ruchów gałek ocznych czy objawów deliberacyjnych może być po
mocne w diagnostyce różnicowej, szczególnie w przypadkach, gdy objawy szybko się
nasilają. Badanie stanu psychicznego powinno być nakierowane na wykrycie zaburzeń
mogących nasilać objawy lub wręcz być ich przyczyną; dotyczy to głównie objawów
depresyjnych i lękowych (rzadziej psychotycznych) i ma największe znaczenie u chorych
z niewielkiego stopnia deficytem funkcji poznawczych.
Ocena funkcji poznawczych musi zawierać takie elementy, jak badanie orientacji (co
do czasu, miejsca, sytuacji i własnej osoby), funkcji językowych (ocena tempa, grama
tyki i semantycznych aspektów języka), praksji, rozpoznawania (osób, przedmiotów)
oraz, naturalnie, pamięci. Nie zaleca się polegania na klinicznym wrażeniu dotyczącym
stopnia nasilenia objawów; wykonanie formalnych testów (patrz niżej) często wykazuje
większe niż oceniano klinicznie deficyty.
Stosuje się dwie grupy testów wspomagających kliniczną diagnostykę otępienia: testy
przesiewowe, pozwalające na wstępną ocenę psychometryczną funkcji poznawczych
i mające charakter narzędzi lekarskich niewymagających specjalnego szkolenia, oraz
bardziej specjalistyczne narzędzia (stosowane głównie w psychologicznej ocenie cho
rych z podejrzeniem otępienia) mające na celu albo całkowitą ocenę nasilenia otępienia,
albo ocenę specyficznych deficytów (testy neuropsychologiczne).
325
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
oraz wskazówek, tak aby zegar pokazywał żądaną godzinę (najczęściej dziesięć po
jedenastej); ocena może być jakościowa (czy godziny są poprawnie rozmieszczone
na tarczy i czy zegar wskazuje żądaną godzinę) lub sformalizowana, ilościowa. Na
rycinie 111 przedstawiono typowe przykłady niewłaściwego wykonania testu zegara.
Jako alternatywę dla obu wyżej wymienionych testów można zalecić wykonanie Mont
realskiego Testu do Oceny Funkcji Poznawczych (MoCA - Montreal Cognitive As
sessment) [Nasreddine i wsp., 2005]. Narzędzie to jest czulsze niż M M SE w wykrywa-
Rycina 11.1
Test zegara: a - prawidłowy rysunek zegara; b - niewielkiego stopnia trudności w roz
mieszczeniu godzin, zaburzenia planowania; c - poprawne rozmieszczenie godzin, nie
prawidłowe umieszczenie jednej wskazówki; sugeruje brak hamowania reakcji, zaburze
nia planowania.
326
113. ROZPOZNAWANIE OTĘPIENIA (KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE)
W celu całkowitej oceny zaawansowania otępienia (tabela 11.2) zaleca się wykorzy
stanie skal klinicznych pozwalających na podstawie obecności konkretnych objawów
zaliczyć chorego do odpowiedniego stopnia nasilenia objawów. W przypadku choro
by Alzheimera (AD), najczęstszej przyczyny otępień, pozwala to ponadto wskazać na
etap choroby (przybliżony czas trwania). Całkowita ocena aktualnego nasilenia otępie
nia może mieć także znaczenie rokownicze. Najczęściej stosowaną skalą kliniczną jest
Global Deterioration Scale (GDS), która pozwala także na ocenę progresji choroby.
Innym narzędziem tego typu, wykorzystywanym jednak głównie w warunkach badań
klinicznych, jest Clinical Dementia Rating (CDR).
327
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
Tabela 11.2
Kliniczne stopnie nasilenia otępienia
328
113. ROZPOZNAWANIE OTĘPIENIA (KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE)
Uwaga! W żadnym przypadku nie wolno stawiać diagnozy otępienia wyłącznie na pod
stawie wyników badań psychometrycznych. W obecnym systemie diagnostycznym dia
gnozę otępienia stawia lekarz, a nie psycholog; ustalenie rozpoznania wymaga oceny
wielu czynników, w tym wyników testów psychometrycznych.
11.3.4.1. NEUROOBRAZOWANIE
Jako zasadę przyjmuje się konieczność wykonania badania obrazowego w każdym przy
padku stwierdzonego klinicznie otępienia, a rekomendowanym badaniem jest tom o
grafia komputerowa (TK). Głównym celem wykonania TK jest wykluczenie potencjalnie
odwracalnych, a wymagających postępowania neurochirurgicznego przyczyn otępienia,
takich jak guz mózgu (rozumiany klinicznie, zarówno nowotworowy, jak i nienowo-
tworowy, np. krwiak podtwardówkowy) i wodogłowie normotensyjne (zespół Hakima-
-Adamsa). Drugoplanowym celem wykonania badania obrazowego jest ocena występo
wania zmian o charakterze naczyniowym; dokładniejszym niż TK badaniem jest w tym
przypadku obrazowanie z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MRI). Przydat
ność innych technik neuroobrazowania, takich jak SPECT, czynnościowe MRI i PET, jest
intensywnie badana w diagnostyce różnicowej otępień (patrz podrozdziały dotyczące
poszczególnych typów otępień) [Bertelson i Ajtai, 2014].
329
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
11.4. ET IO LO G IA O T Ę P IEŃ
330
11.6. PROCES KLINICZNEGO RÓŻNICOWANIA PRZYCZYN OTĘPIENIA
Za coraz częstszą (według niektórych badaczy nawet najczęstszą) postać otępienia uważa
się ostatnio różne formy otępienia mieszanego, tzn. takiego, w którym zespół otępien-
ny jest następstwem współwystępowania patologii pierwotnie zwyrodnieniowej (zwykle
typu Alzheimera) i naczyniowej, ale także pozapalnej, toksycznej lub pourazowej.
11.5. E P ID E M IO L O G IA O T Ę P IEŃ
11.6. P R O C E S K L IN IC Z N E G O R Ó Ż N IC O W A N IA P R Z Y C Z Y N O T Ę P IE N IA
331
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
jest największe w przypadkach o ich małym nasileniu. Dlatego celowe jest szczegól
nie dokładne badanie i zalecanie dodatkowych badań, gdy skargi pacjenta i zaburze
nia funkcjonowania są relatywnie niewielkie. Niestety, praktyka kliniczna często jest
odmienna, czego efektem jest bardzo późna diagnoza. Przynajmniej częściowo takie
nieakceptowalne zaniedbania diagnostyczne można wyjaśnić powszechnym (i całko
wicie błędnym) przekonaniem o nieuchronności zaburzeń pamięci w wieku podeszłym
oraz o miażdżycowym (a więc słabo modyfikowalnym) czynniku sprawczym. Na etapie
wykluczania powinno się również ocenić czy (i ewentualnie w jakim stopniu) obser
wowane dysfunkcje poznawcze związane są z zaburzeniami psychicznymi, takimi jak
depresja, zaburzenia lękowe, nadużywanie substancji (benzodiazepin, alkoholu) lub,
rzadziej, psychozy. Zalecane jest zatem szczegółowe badanie psychiatryczne każdego
chorego.
332
11.7. CHOROBA ALZHEIMERA
11.7. CHO RO BA A L Z H E IM E R A
333
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
Otępienie w chorobie Alzheimera typowo przebiega etapami, które dość podobnie na
stępują po sobie (choć w różnym czasie u różnych pacjentów). Początek choroby jest
trudno uchwytny i relatywnie długo praktycznie niedostrzegalny zarówno dla chore
go, jak i jego bliskich. Istnieją przesłanki, aby sądzić, że stan opisywany obecnie jako
łagodne zaburzenia poznawcze (MCI), jest wczesnym stadium otępienia, zwykle typu
Alzheimera.
334
11.7. CHOROBA ALZHEIMERA
335
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
Czas trwania choroby jest bardzo zmienny i waha się od 4 do 20 lat od momentu po
stawienia diagnozy. Przypadki o wcześniejszym początku zwykle przebiegają szybciej
i częściej towarzyszą im inne niż poznawcze zaburzenia neuropsychiatryczne.
Istotne dla lekarza opiekującego się chorym z AD jest następstwo w czasie występowa
nia poszczególnych objawów. Mimo całej zmienności ogólny wzorzec progresji choroby
jest dość stały, a istotne odstępstwo od symptomatologii typowej dla danego stadium
zaawansowania choroby (np. wystąpienie nietrzymania moczu u pacjenta z lekkim otę
pieniem) sugeruje wyraźnie powikłanie (w przypadku nietrzymania moczu zwykle in
fekcję dróg moczowych).
336
11.7. CHOROBA ALZHEIMERA
zjawisko to jest interpretowane jako efekt dodatkowej patologii naczyń (głównie kon-
gofilnej angiopatii, ale też zmian miażdżycowych) u osób z takim genotypem ApoE.
337
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
Tabela 11.3
Leki stosowane w leczeniu zaburzeń poznawczych w przebiegu choroby Alzheimera
i niektórych innych otępień
LEK/POSTACI WSKAZANIA
UWAGI/
FARMACEUTYCZ- ZAREJESTROWA- DAWKOWANIE
/PRZECIWWSKAZANIA
NE NE W POLSCE
Jak już wspomniano, podanie inhibitorów cholinesterazy może okazać się wystarczającą
interwencją w zaburzeniach zachowania i innych objawach psychiatrycznych (BPSD).
Badania kliniczne wskazują, że objawami, co do których istnieje duże prawdopodo
bieństwo, że ustąpią po podaniu inhibitora są halucynacje, urojenia, niepokój (najwięcej
danych dotyczy riwastygminy) oraz apatia, depresja i lęk (najwięcej danych dotyczy
donepezilu). Obserwacje kliniczne wskazują jednak, że korzystne efekty działania in
hibitorów dotyczą raczej mniej nasilonych zaburzeń oraz że często nie pojawiają się
one wystarczająco szybko, aby mogły mieć walor skutecznej interwencji w sytuacjach
nagłych. Stąd potrzeba stosowania dodatkowych leków o działaniu objawowym, prze-
ciwpsychotycznym, przeciwlękowym oraz przeciwdepresyjnym.
338
11a OTĘPIENIA NACZYNIOPOCHODNE
11.8. O T Ę P IE N IA N A C Z Y N IO P O C H O D N E
339
Tabela 11.4
TYPOWE
GRUPA LEKÓW LEK WSKAZANIA ŚRODKI OSTROŻNOŚCI, OSTRZEŻENIA
DAWKOWANIE
Leki przeciw Risperidon Pobudzenie i agresja, 0 ,5 -2 mg/dobę Ostrożnie w DLB/PDD (ryzyko objawów
psychotyczne halucynacje, omamy pozapiramidowych)
(Uwaga! Wszystkie
leki z tej grupy mają Olanzapina Pobudzenie i agresja, 2,5 -10 mg/dobę Ostrożnie w DLB/PDD (ryzyko objawów
ostrzeżenie 0 ryzyku halucynacje, omamy pozapiramidowych)
poważnych zdarzeń
niepożądanych, takich Kwetiapina Pobudzenie i agresja, 25-150 mg/dobę Preferowana w DLB/PDD; ryzyko spadku
jak udar czy zawal oraz halucynacje, omamy; ciśnienia/upadków
konieczność monitorowania zaburzenia snu
metabolicznego)
Klozapina Psychoza w chorobie 12,5-50 mg/dobę Konieczne monitorowanie obrazu
Parkinsona/DLB białokrwinkowego
340
USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO
Klasyczne Pobudzenie i agresja, Haloperidol: 0 ,5 -2 mg/ Znaczne ryzyko zespołów
neuroleptyki halucynacje, omamy pozapiramidowych; nie stosować w postaci
depot!
Leki przeciwdepresyjne SSRI Depresja, zaburzenia Citalopram do 20 mg/ Ryzyko hiponatremii; możliwość wydłużenia
(Uwaga! Ze względu na lękowe; pobudzenie odcinka QT (wyższe niż zalecane dawki
działanie antycholinergiczne i objawy psychotyczne Escitalopram do 10 mg/ ci ta Ioprani u/es ci ta lopra mu); m oż Iiwe
nie zaleca się stosowania (tylko citalopram/ interakcje (przez CYP450)
leków trójpierścieniowych /escitalopram) Sertralina
ani paroksetyny) 5 0 -10 0 mg/dobę
UKŁADU...
leczenie FTD
Leki przeciwdrgawkowe Karbamazepina Pobudzenie, agresja, 150-400 mg/dobę Konieczne monitorowanie obrazu
drażliwość białokrwinkowego; duże ryzyko interakcji
lekowych; hiponatremia
11a OTĘPIENIA
Hydroksyzyna Pobudzenie, agresja, 10 -5 0 mg/dobę Ryzyko wydłużenia QT przy dawkach
zaburzenia snu wyższych niż zalecane; nadmierna senność,
upadki
NACZYNIOPOCHODNE
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
Choroba małych naczyń dotyczy zwykle wielu naczyń mózgu i obejmuje dwa najczęst
sze obrazy kliniczno-patologiczne: chorobę Binswangera i stan zatokowy. Mikroangio-
patia polega na zmianach ścian naczyń, poszerzeniu przestrzeni Virchowa-Robina oraz
towarzyszących zmianach parenchymalnych (głównie glikolizie). Choroba Binswangera
(leukoencefalopatia podkorowa) jest następstwem wieloletniego, zwykle nieprawidło
wo leczonego nadciśnienia tętniczego i prowadzi do rozlanego uszkodzenia istoty białej
(w małych naczyniach zwykle fibrohialinoza, w większych zmiany nekrotyczne i zwłók
nienie). Stan zatokowy powstaje wwynikuokluzji drobnych naczyń, co prowadzi do uszko
dzenia tkanki otaczającej drobne przeszywające tętniczki; laguny spotyka się najczęściej
w obrębie torebki wewnętrznej, jąder istoty szarej oraz w istocie białej. Istnieją ponadto
rzadkie postacie VaD wynikające z zapalnego uszkodzenia naczyń (w przebiegu panar
teritis nodosa, tocznia układowego) lub niezapalnej arteriopatii (np. choroba moyamoya).
342
11a OTĘPIENIA NACZYNIOPOCHODNE
Wystąpienie zaburzeń funkcji poznawczych zwykle wyraźnie wiąże się z epizodem uda
rowym, a rodzaj objawów zależy w znacznym stopniu od lokalizacji udaru. Najczęściej
stwierdza się zespół czołowy z dominującymi zaburzeniami zachowania, zmianami cha
rakterologicznymi, utratą krytycyzmu, zaburzeniami afektywnymi, drażliwością, labilno-
ścią i lepkością afektu, rzadziej depresją i apatią. Objawom tym często towarzyszą korowe
objawy ogniskowe (ruchowa afazja, apraksja), spowolnienie myślenia i zaburzenia uwagi
oraz na ogół objawy neurologiczne odpowiednie dla lokalizacji uszkodzenia.
Jest prawdopodobnie najczęstszą postacią VaD. Typową jego cechą jest powolny prze
bieg, utrudniający różnicowanie z AD. Ponieważ przyczyną wystąpienia zaburzeń po
znawczych nie jest specyficzna lokalizacja (korowa) zmian, lecz raczej przerwanie po
łączeń podkorowo-czołowych, klinicznie obserwuje się głównie zaburzenia złożonych
funkcji wykonawczych, praktycznie wszystkich modalności uwagi oraz zmiany w za
chowaniu. Zaburzenia pamięci i zaburzenia funkcji korowych (typu afazji, apraksji czy
agnozji) są dość rzadkie i zwykle pojawiają się późno w przebiegu choroby. Częste są
objawy neurologiczne, takie jak objawy piramidowe, zespół rzekomoopuszkowy, objawy
pozapiramidowe i nietrzymanie moczu.
343
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
Otępienie z ciałami Lewy’ego (DLB - dementia with Lewy bodies) zostało opisane po raz
pierwszy przez Okazaki i wsp. w 1961 roku i przez wiele lat było uważane za rzadką
przyczynę zespołów otępiennych. Badania neuropatologiczne prowadzone od początku
lat 90. XX wieku wskazują jednak, że DLB może być przyczyną nawet około 2 0 % otę
pień, ustępując co do częstości występowania tylko chorobie Alzheimera. Wyodręb
nienie DLB jako osobnej jednostki nozologicznej i różnicowanie jej zarówno z chorobą
Parkinsona z otępieniem (PDD - Parkinson’s disease dementia), jak i z chorobą Alzhei
mera wydaje się mieć istotne znaczenie kliniczne ze względu na odmienności terapeu
tyczne (dobrą reakcję na inhibitory cholinesterazy oraz nadwrażliwość na antagonistów
receptorów dopaminowych, w tym neuroleptyki) [Molano, 2013].
344
11.9. OTĘPIENIE Z CIAŁAMI LEWY'EGO (DIB) I OTĘPIENIE W CHOROBIE PARKINSONA (PDD)
345
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
Nie opracowano, jak dotąd, jasnych kryteriów pozwalających odróżniać przypadki DLB
(w których ciała Lewy’ego pierwotnie występują w całym mózgu) od choroby Parkinso
na (PD) z otępieniem (w których ciała Lewy’ego początkowo występują tylko w striatum,
a następnie „rozprzestrzeniają” się na korę nową, wywołując otępienie) lub przypadków
współistnienia patologii typowej dla PD oraz Alzheimerowskiej i/lub naczyniowej. Nie
jest również jasne, czy takie różnicowanie ma znaczenie kliniczne i czy w istocie są to
odrębne jednostki chorobowe, czy ta sama choroba o nieco odmiennym przebiegu kli
nicznym. Dla potrzeb klinicystów przyjęto arbitralnie, że rozpoznanie PD z otępieniem
stawia się, gdy cechy zespołu otępiennego pojawiają się nie wcześniej niż 12 miesięcy
od stwierdzenia typowego obrazu neurologicznego. Zwraca się ponadto uwagę na pew
ne odrębności kliniczne: w DLB rzadko występuje drżenie (szczególnie asymetryczne),
a występujące wcześnie w przebiegu choroby mioklonie, dyzartria i upadki sugerują
DLB, podobnie jak znaczne zaburzenia uwagi i nazywania oraz fluencji słownej. Również
brak reakcji na preparaty lewodopy lub gwałtowne wystąpienie objawów psychotycz
nych powinno wskazywać na możliwość zdiagnozowania DLB, a nie otępienia w choro
bie Parkinsona.
346
11.10. OTĘPIENIA CZOŁOWO-SKRONIOWE I ICH WARIANTY JĘZYKOWE
11.10. O T Ę P IE N IA C Z O Ł O W O - S K R O N IO W E U C H W A R IA N T Y
JĘ Z Y K O W E [Liberski i W szołek, 2005]
Choroba Picka, prototypowa choroba z grupy opisywanej obecnie jako otępienia skro-
niowo-czołowe (FTD - frontotemporal dementia), została opisana po raz pierwszy pod
koniec XIX wieku. Przez blisko 100 lat otępienie związane ze zwyrodnieniowym pro
cesem dotyczącym głównie płatów czołowych (i skroniowych) było uważane za rzad
kość. W 1987 roku opublikowano przełomową pracę kliniczno-patologiczną, w której
wykazano, że 12,5% osób z otępieniem wykazuje w badaniu autopsyjnym cechy zwy
rodnienia płatów czołowych i skroniowych (FTLD - frontotemporal lobar degeneration)
bez towarzyszących zmian neuropatologicznych typowych dla choroby Alzheimera.
Obecnie FTLD jest uważane za trzecią co do częstości występowania przyczynę otę
pień pierwotnie zwyrodnieniowych (po chorobie Alzheimera i otępieniu z ciałami Le-
w y’ego).
347
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
Pierwotna postępująca afazja bez płynności mowy (RPA - primary progressive non-
-fluent aphasia) charakteryzuje się głównie rozwojem swoistego zaburzenia językowego
przejawiającego się klinicznie utratą płynności mowy spontanicznej. Mowa tych cho
rych charakteryzuje się „zacinaniem” (najczęściej na krótkich słowach lub, rzadziej, na
sylabach), występowaniem agramatyzmów (zarówno fleksyjnych, jak i składniowych)
oraz parafazji o charakterze fonemicznym (nieprawidłowe wymawianie poszczególnych
fonemów, „przekręcanie wyrazów” ). Rozumienie mowy jest zwykle względnie niezabu-
rzone; problemy z realizowaniem instrukcji mogą się pojawiać przy zdaniach o złożonej
gramatyce.
348
11.10. OTĘPIENIA CZOŁOWO-SKRONIOWE I ICH WARIANTY JĘZYKOWE
często są to słowa zbliżone znaczeniowo, np. słowo nóż w miejsce słowa łyżka). Rozwi
jająca się w przebiegu choroby agnozja może polegać początkowo na nierozpoznawaniu
twarzy (prozopagnozja), a później także na błędnym rozpoznawaniu przedmiotów (stąd
typowe dla tych chorych próby nieprawidłowego posługiwania się przedmiotami, np.
sztućcami jako grzebieniem).
Przebieg choroby jest zwykle powolny, pierwsze objawy często pojawiają się przed 65. ro
kiem życia. We wczesnym etapie choroby dominują zaburzenia zachowania: brak dbałości
o higienę, utrata umiejętności społecznych pozwalających na dobre kontakty między
ludzkie, zachowania seksualnie prowokujące, dowcipkowanie i inne niestosowne zacho
wania, często nadaktywność lub niepokój, czasem o charakterze stereotypowym, im-
pulsywność, wzmożona przerzutność uwagi, hiperoralność: wzmożone łaknienie, palenie
tytoniu lub spożycie alkoholu, preferowanie niektórych rodzajów pożywienia (najczęściej
słodyczy), wkładanie przedmiotów do ust w celu ich poznania, wycofanie się z kontaktów
społecznych, apatia, abulia, zachowania stereotypowe lub perseweracje (ciągłe chodzenie,
klaskanie, powtarzanie słów lub ich sekwencji, rytuały dotyczące mycia się lub innych co
dziennych czynności) oraz objawy psychiatryczne: depresja i inne zaburzenia afektywne,
zaburzenia lękowe, rzadziej psychozy. Relatywnie wcześnie obserwuje się również zabu
rzenia językowe: postępującą redukcję mowy, wypowiedzi stereotypowe, perseweracje,
neologizmy, echolalię. Typowe jest, w przeciwieństwie do choroby Alzheimera, wystę
powanie objawów neurologicznych, takich jak wczesne pojawienie się odruchów prymi
tywnych, tzw. objawów deliberacyjnych (objaw Marinesco-Rodovici) oraz nietrzymania
moczu lub stolca. W późniejszych stadiach choroby występują inne objawy neurologicz
ne, głównie ruchowe (akinezja, drżenie, sztywność). Zaburzenia pamięci oraz zaburzenia
wzrokowo-przestrzenne są nieproporcjonalnie małe w porównaniu z dominującymi defi
cytami dotyczącymi uwagi i funkcji wykonawczych.
349
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
11.11. IN N E P O S T A C IE O T Ę P IEŃ
W procesie diagnostycznym warto brać pod uwagę tzw. otępienia warunkowo odwra
calne, czyli teoretycznie uleczalne pod warunkiem wczesnego postawienia diagnozy
i wdrożenia specyficznego leczenia (tab. 11.5). Do zespołów otępiennych dochodzi też
zwykle w przebiegu chorób neurozwyrodnieniowych (innych niż AD, DLB/PDD i FTLD),
wśród których wymienić należy chorobę Huntingtona, niektóre ataksje rdzeniowo-
-móżdżkowe, choroby prionowe, chorobę neuronu ruchowego, chorobę Steele'a-Ri-
Tabela 11.5
Otępienia warunkowo odwracalne
GRUPY CHORÓB,
W PRZEBIEGU KTÓRYCH
MOGĄ WYSTĄPIĆ PRZYKŁADY CHORÓB
WARUNKOWO
ODWRACALNE OTĘPIENIA
Nowotwory i inne guzy mózgu Pierwotne i przerzutowe guzy mózgu, krwiak podtwardówkowy,
ropień mózgu, zespoły paraneoplastyczne
Przewlekłe działanie toksyn Alkohol, pestycydy, metale ciężkie (ołów, rtęć, arsen),
rozpuszczalniki, niektóre leki (benzodiazepiny)
350
11.11. INNE POSTACIE OTĘPIEŃ
351
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
11.12. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E (Z A B U R Z E N IA
P S Y C H IC Z N E W Y W O Ł A N E C H O R O B Ą S O M A T Y C Z N Ą )
Diagnozy organicznego zaburzenia psychicznego nie stawia się, jeśli stwierdzane ob
jawy pozwalają na postawienie diagnozy otępienia lub jeśli występują one wyłącznie
w przebiegu zaburzeń świadomości. Diagnoza ta nie obejmuje również stanów będą
cych przejawem psychologicznej reakcji na rozpoznanie poważnej, przewlekłej lub nie
pewnej rokowniczo choroby (wówczas rozpoznaje się zaburzenia adaptacyjne).
352
11.12. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE (ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E CHOROBĄ...)
Jak wspomniano wyżej, „organiczne” mogą być bardzo różne zaburzenia psychiczne,
najczęściej stwierdza się organiczne zaburzenia osobowości, organiczne zaburzenia
afektywne (najczęściej depresyjne) oraz organiczne zaburzenia psychotyczne (zespoły
urojeniowe, halucynoza).
Pojawienie się nowych cech osobowości u osoby o dotąd stabilnych wzorcach zachowań
determinujących relacje z otoczeniem, zwłaszcza pojawienie się w kontekście choroby
oddziałującej niekorzystnie na mózg, może sugerować specyficzne uszkodzenie mózgu.
Organiczne zaburzenia osobowości najczęściej występują wtedy, gdy uszkodzeniu ule
gają płaty czołowe mózgu i/lub połączenia pod ko rowo-czołowe. Zmiana osobowości
może być: wczesną manifestacją kliniczną procesów neurodegeneracyjnych (takich jak
choroba Parkinsona, Huntingtona, Alzheimera czy FTLD), związana z przewlekłą choro
bą mózgu (padaczka, proces rozrostowy OUN, przewlekłe uszkodzenie naczyniowe) lub
następstwem ostrego uszkodzenia mózgu w przebiegu udaru lub urazu głowy. Typowe
zmiany osobowości w przebiegu zaburzeń organicznych obejmują zaburzenia kontroli
impulsów, odhamowanie afektywne (drażliwość, stany dysforyczne), agresywność, w y
cofanie i apatię; w rzadszych przypadkach mogą rozwijać się cechy typowe dla po
szczególnych postaci (nieorganicznych) zaburzeń osobowości, zwłaszcza antysocjalnej,
paranoicznej, bierno-zależnej i lękliwej.
353
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
Tabela 11.6
Organiczne zaburzenia psychotyczne
354
PIŚMIENNICTWO
PIŚM IEN N IC T W O
1. Bertelson J.A., Ajtai B. Neuroimaging of perspective. Adv. Med. Sci. 2014; 60(1):
dementia. Neurol. Clin. 2014; 32(1): 5 9 - 7 6 -8 2 .
-93. 7. Liberski P.P., Wszołek Z. Otępienia czoło
2. Cummings J.L. The Neuropsychiatry of A lz wo-skroniowe. Czelej, Lublin 2005.
heimer’s disease and related dementias. 8. Miller B.L., Boeve B.F. The Behavioral neu
Martin Dunitz Ltd., London 2003. rology of dementia. Cambridge University
3. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Press, New York 2009.
„M ini-m ental state”. A practical method 9. Molano J.R. Dementia with Lewy bodies.
for grading the cognitive state of patients Semin. Neurol. 2013; 33(4): 3 3 0 -3 3 5 .
for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 10. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V.
12(3): 18 9 -19 8 . i wsp. The Montreal Cognitive Assessment,
4. Ihl R., Frólich L., Winblad B., Schneider L. MoCA: a brief screening tool for mild co
i wsp. WFSBP Task Force on Treatment Gu gnitive impairment. J. Am. Geriatr. Soc.
idelines for Alzheimer’s Disease and other 2005; 53(4): 6 9 5 -6 9 9 .
Dementias. World Federation of Societies 11. Neurobiology of dementia. Int. Rev. N eu-
of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines robiol. vol. 84. Elsevier Inc, New York, San
for the biological treatment of Alzheimer’s Diego, London 2009.
disease and other dementias. World J. Biol. 12. Prince M., Bryce R., Albanese E. i wsp. The
Psychiatry. 2011; 12(1): 2 -3 2 . global prevalence of dementia: a systema
5. Kosaka K. Latest concept of Lewy body tic review and metaanalysis. Alzheimer’s
disease. Psychiatry Clin. Neurosci. 2014; Dement. 2013; 9(1): 6 3 -7 5 .
68(6): 3 9 1-3 9 4 . 13. Sobów T. Farmakoterapia dysfunkcji po
6. Lewczuk P., Mroczko B., Fagan A., Korn- znawczych w chorobie Alzheimera: obecne
huber J. Biomarkers of Alzheimer’s disease strategie i terapie eksperymentalne. A ktu-
and mild cognitive impairment: A current aln. Neurol. 2013; 13(4): 2 8 7 -2 9 4 .
355
ZABURZENIA PSYCHICZNE W YW O ŁA N E ORGANICZNYM USZKODZENIEM OŚRODKOWEGO UKŁADU...
14. Sunderland T., Hill J.L., Mellow A.M. i wsp. Polskiego Towarzystwa Alzheimerowskie-
Clock drawing in Alzheimer’s disease: go. Medisfera, Warszawa 2012.
A novel measure of dementia severity. 16. Wahlund L.O., Erkinjuntti T., Gauthier S.
J. Am. Geriatr. Soc. 1989; 37(8): 725-729. Vascular cognitive impairment in clinical
15. Szczudlik A. i wsp. Diagnostyka i leczenie practice. Cambridge University Press, New
otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów York 2009.
ROZDZIAŁ 12
ZABURZENIA NERWICOWE
12.1. WPROWADZENIE
357
ZABURZENIA NERWICOWE
Charakterystyczne jest zachowanie sądu realizującego - chory często zdaje sobie spra
wę z absurdalności swoich objawów (natręctw, fobii) czy braku podstaw swoich obja
wów somatycznych, jednak przeżywa lęk z nimi związany. Między innymi ta cecha -
krytycyzm wobec swoich objawów - różni nerwicę od psychozy. W przeciwieństwie do
doznań psychotycznych pojedyncze objawy nerwicowe mogą nie mieć patologicznego
charakteru i występować u osób zdrowych (np. nieuzasadniony lęk, dławienie w gardle
przed salą egzaminacyjną czy izolowane obsesyjne myśli). Z tego powodu łatwiej jest
zrozumieć przeżycia pacjenta z nerwicą, ale też łatwiej jest je zbagatelizować („każdy
doświadcza od czasu do czasu lęku i jakoś sobie z tym radzi” ). Należy jednak pamiętać,
że jeśli pacjent zgłasza się po pomoc z powodu dolegliwości, oznacza to, że nie jest
w stanie sobie z nimi poradzić.
358
12.3. ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ NERWICOWYCH
4. Błędne koło - dodatnie sprzężenie zwrotne pomiędzy objawami (np. lęk wywołuje
objawy wegetatywne, które z kolei nasilają lęk, koncentrowanie się na objawach na
tręctw nasila obsesje i kompulsje itd.).
359
ZABURZENIA NERWICOWE
Najczęściej zaburzenia nerwicowe rozpoczynają się między 24. a 44. rokiem życia.
12.4. WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ
Opis przypadku
Pacjent W.A., 45-letni ksiqdz, zostat przyjęty na oddział psychiatryczny po podjęciu poważnej
próby samobójczej. Przy przyjęciu stwierdzono objawy głębokiego zespołu depresyjnego, z po
czuciem beznadziejności i utrzymującymi się myślami samobójczymi. Z wywiadu zebranego
od chorego i jego starszej siostry wynikało, że zawsze był on bardzo nieśmiałym i wycofanym
dzieckiem, raczej unikał kontaktów z rówieśnikami, nigdy nie miał dziewczyny, rzadko wycho-
dziłzdomu, wolał spotkania w wąskim gronie niżwiększe imprezy. W szkole otrzymywał bardzo
dobre stopnie z pisemnych sprawdzianów, natomiast podczas ustnych odpowiedzi czerwienił
się, jąkał, nie był w stanie „wydusićz siebie słowa” . Po maturze wstąpił do seminarium, gdzie
miał opinię dobrego studenta i spokojnego, posłusznego, chociaż nieśmiałego i mało zaanga
żowanego kleryka.
Po pewnym czasie odkrył, że pomaga mu alkohol. Po wypiciu setki wódki stawał się rozluź
niony, bardziej rozmowny, był w stanie prowadzić nabożeństwa. Niestety, ilość alkoholu, jakiej
potrzebował, stawała się coraz większa. Bywał roztrzęsiony, drażliwy i napięty, źle spał. Po
360
12.5. ETIOLOGIA
szedł- do lekarza, któremu nie przyznał się do nadużywania alkoholu. Otrzymał receptę na lek
nasenny i uspokajający. Ulga była tylko chwilowa. Zaczął nadużywać leków, wyłudzał recepty
od różnych lekarzy, często mieszał leki z alkoholem. Stał się niesumienny, drażliwy, agresywny.
Zaniedbywał obowiązki, pijany odprawiał msze, pozwalał sobie na niegrzeczne i wulgarne ataki
na różne osoby.
W parafii (już kolejnej, do której został przeniesiony) jego zachowania zaczęły stwarzać co
raz większe problemy. Usłyszał, że przynosi wstyd i jest zgorszeniem dla parafian. Zalecono mu
podjęcie leczenia odwykowego, jednak kilka prób skończyło się niepowodzeniem.
Kilka miesięcy przed hospitalizacją wystąpił u niego zespół depresyjny. Próbę samobójczą pod
ją ł po otrzymaniu decyzji o skierowaniu go do domu dla księży chorych i emerytów.
12.5. ETIOLOGIA
Etiologia zaburzeń nerwicowych jest złożona. W ich rozwoju odgrywają rolę różnorodne
czynniki genetyczne, biologiczne, psychologiczne i społeczne. Najczęściej przyjmuje się,
że zaburzenia te są wynikiem interakcji czynników psychospołecznych oraz predyspo
zycji biologicznych.
361
ZABURZENIA NERWICOWE
wet neutralne bodźce zewnętrzne (np. poddanie się ocenie przez innych) i wewnętrzne
(np. nieznaczna tachykardia podczas wysiłku), są interpretowane jako zagrażające, w y
wołując lęk.
Ogólnie przyjmuje się, że zaburzenia nerwicowe rozwijają się u osób podatnych pod
wpływem szeroko rozumianych sytuacji stresowych. Podatność może mieć związek
z opisanymi poniżej czynnikami biologicznymi, ale może też wykształcić się pod wpły
wem doświadczeń, zwłaszcza wczesnodziecięcych (np. deficyt opieki rodzicielskiej).
Traumatyczne wydarzenie życiowe odgrywa kluczową rolę i jest podstawą rozpoznania
zaburzeń adaptacyjnych i reakcji na ciężki stres, w tym zaburzeń stresowych pourazo
wych (PTSD - post-traumatic stress disorder).
Niektóre zaburzenia lękowe, zwłaszcza fobie, mogą mieć związek ze zjawiskami ewolu
cyjnymi (np. lęk przed pająkami czy wężami wykształcił się w związku ze śmiertelnymi
następstwami ukąszeń przez niektóre z tych zwierząt).
362
12.6. ZABURZENIA LĘKOWE W POSTACI FOBII
12.6.1 AGORAFOBIA
363
ZABURZENIA NERWICOWE
Fobie specyficzne najczęściej nie są leczone i nie wymagają leczenia: osoba z fobią po
prostu unika obiektu fobii. Jednak unikanie nie zawsze jest możliwe, a fobia istotnie
utrudnia funkcjonowanie człowieka. W takim przypadku konieczne jest podjęcie lecze
nia, przede wszystkim psychoterapii. Na przykład tokofobia (lęk przed ciążą i porodem)
może uniemożliwić kobiecie macierzyństwo, powodować znaczne problemy seksualne
związane z obawą przed zajściem w ciążę lub skłaniać kobietę do domagania się cięcia
cesarskiego. Nasilona zoofobia (lęk przed zwierzętami) nie pozwoli rolnikowi na pro
wadzenie gospodarstwa, a dentofobia (częsty problem, z którym muszą zmagać się
lekarze stomatolodzy) może doprowadzić do znacznego zaniedbania stanu jamy ustnej.
Lęk społeczny może mieć postać uogólnioną (lęk pojawia się podczas wszystkich in
terakcji społecznych) lub izolowaną (lęk pojawia się w jednej lub kilku sytuacjach spo
łecznych, np. podczas wystąpień publicznych, korzystania z toalet publicznych, pisania
czy jedzenia w towarzystwie innych osób). Człowiek z fobią społeczną boi się przede
wszystkim oceny ze strony innych, tego, że zachowa się kompromitująco, że się ośmie
szy itd. W sytuacji społecznej pojawiają się objawy wegetatywne lęku (np. tachykardia,
tachypnoe, czerwienienie się, suchość w ustach, drżenie mięśni, drżący głos, pocenie się,
potrzeba oddania moczu, biegunka).
Fobia społeczna rozpoczyna się najczęściej w młodym wieku: dziecko uchodzi za bardzo
nieśmiałe, ma trudności w kontaktach z rówieśnikami, unika wszelkich publicznych w y
stępów, nie radzi sobie z ustnymi odpowiedziami. Często jest wyśmiewane i ponosi po
rażki w szkole mimo wiedzy i inteligencji. To może powodować niską samoocenę, brak
wiary w siebie, dalsze izolowanie się i jeszcze większy lęk przed ludźmi (przykład ner
wicowego „błędnego koła” , o którym pisano powyżej). W przypadku fobii uogólnionej
może dojść do całkowitego unikania kontaktów społecznych i zupełnej izolacji. Osoby
takie, jeśli odpowiednio wcześniej nie podejmą leczenia, często pozostają samotne, nie
są w stanie poznać partnera życiowego i założyć rodziny, zdobyć wykształcenia i zna
leźć pracy. Często rozwija się u nich depresja oraz uzależnienia (zwłaszcza od alkoholu
i BZD).
36Ą
127. INNE ZABURZENIA LĘKOWE
Należą do nich:
♦ F41.0 - Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny, napady paniki, lęk napa
dowy).
♦ F41.1 - Zaburzenia lękowe uogólnione (GAD).
♦ F41.2 - Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane.
Opis przypadku
Pacjent lat 32, kawaler, bez obciążeń somatycznych, niepalący. Ojciec 3 lata temu zmarł nagle
na zawał. Pacjent pracuje w korporacji na stanowisku managera. Zgłosił się na SOR z powodu
365
ZABURZENIA NERWICOWE
nagłego, silnego bólu w klatce piersiowej, palpitacji, uczucia duszności z niemożnością złapania
oddechu.
EKG - bez zmian, troponiny - ujemne, RR - iĄo/ęo, HR - 120/minutę; pacjent jest blady, spo
cony, wyraźnie drżą mu ręce. Otrzymał diazepam w dawce 5 mg. Po około 20 minutach objawy
ustąpiły.
Po kilku dniach ta sama sytuacja się powtórzyła. Objawy pojawiły się w drodze do pracy. Pacjent
był przerażony, miał poczucie, że umiera tak jak jego ojciec. Zjechał autem na pobocze, wezwał
pogotowie.
Pacjent nie był w stanie chodzić do pracy. Zaczął odwiedzać gabinety specjalistów (kilka kon
sultacji kardiologicznych, pulmonolog) - badania wykluczyły chorobę somatyczną, jednak pa
cjent domagał się hospitalizacji i koronarografii. Przestał prowadzić samochód, a nawet bał się
wyjść z domu, mając poczucie, że coś mu się stanie, będzie miał na ulicy „atak serca’’.
366
12.8. ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYJNE
Zaburzenie to rozpoznajemy, gdy obecne są zarówno objawy lęku, jak i depresji, ale
nie są one wystarczająco nasilone, aby uzasadnić oddzielne rozpoznanie jednego lub
drugiego zaburzenia. Natomiast gdy przeważają objawy jednego zespołu i mają wystar
czające nasilenie, rozpoznajemy ten konkretny zespół. Jeśli objawy zespołu depresyj
nego i lękowego występują równocześnie, ale w nasileniu uzasadniającym rozpoznanie
każdego z nich, to wtedy diagnozujemy oba zaburzenia, a omawiana kategoria nie ma
zastosowania.
Nasilenie objawów bywa bardzo duże, w skrajnych przypadkach pacjent nie jest wstanie
podejmować zwyczajnej aktywności, gdyż większość czasu pochłaniają natrętne rytu
ały, a myślenie jest całkowicie zdominowane przez obsesje.
Chory najczęściej próbuje opierać się obsesjom i kompulsjom, ale im bardziej koncen
truje się na niemyśleniu o danej rzeczy, tym bardziej o tym myśli (każdy z nas może
teraz wykonać proste ćwiczenie: z całej siły skupić się na tym, aby NIE wyobrażać sobie
367
ZABURZENIA NERWICOWE
U osób z tym zaburzeniem często pojawiają się objawy depresyjne lub w pełni wyrażony
zespół depresyjny. Należy dodać, że u chorych z depresją również często dochodzi do w y
stąpienia obsesyjnych myśli mających charakter przykrych w treści ruminacji (np. ciągłe
rozmyślanie o popełnionych wżyciu błędach czy o przewidywanych w przyszłości nieszczę
ściach). U części pacjentów z OCD dochodzi do utraty krytycyzmu wobec myśli i czynności
natrętnych i pojawia się ich urojeniowa interpretacja (np. głębokie przekonanie, niepod-
legające perswazji, że niedopełnienie rytuału spowoduje śmierć bliskiej osoby). W takich
sytuacjach, zwłaszcza gdy obsesje i rytuały są skomplikowane i dziwaczne, postawienie
diagnozy oraz różnicowanie, np. z psychozą schizofreniczną, jest bardzo trudne i sprawia
niekiedy problemy nawet doświadczonym psychiatrom. Co więcej, należy pamiętać, że na
trętne myśli, impulsy i czynności mogą stanowić część obrazu klinicznego schizofrenii.
Tak więc istnienie natręctw nie jest wyłącznie domeną zaburzeń nerwicowych. Poza
wspomnianą depresją i schizofrenią mogą się one pojawiać w dysmorfofobii, zaburze
niach jedzenia (np. natrętne myśli o przytyciu), a także w przebiegu chorób neurolo
gicznych, uszkodzeń OUN, neuroinfekcji. W tych przypadkach obsesje i/lub kompulsje
związane są z uszkodzeniem określonych struktur mózgu (np. w pląsawicy Sydenhama,
chorobie Huntingtona, encephalitis lethargica).
368
12.9. REAKCJA NA CIĘŻKI STRE S I ZABURZENIA ADAPTACYJNE
369
ZABURZENIA NERWICOWE
Opis przypadku
370
12.9. REAKCJA NA CIĘŻKI STRE S I ZABURZENIA ADAPTACYJNE
jest wobec niej nieufny, podejrzliwy, domaga się stale dowodów jej lojalności i przywiązania.
Potrafi bez wyraźnego powodu robić awantury, wtedy krzyczy, wyzywa, jest agresywny. Albo
z niezrozumiałych przyczyn wycofuje się, przestaje się odzywać, zamyka się w pokoju i nie do
puszcza partnerki do siebie. Potem przeprasza i żałuje swojego zachowania. Partnerka zarzu
ciła mu, że jest nieprzewidywalny, stale rozmawia tylko o problemach, brakuje mu optymizmu
i radości, a życie z nim jest bardzo smutne. Kilkanaście lat wcześniej był żonaty, ma jedną, obec
nie dorosłą córkę, która nie chce utrzymywać z nim kontaktów. Martwi się o nią, gdyż wie, że
jej mąż stosuje przemoc, a córka nie ma pracy i jest nieszczęśliwa. Nigdy nie wybaczyła ojcu
jego zachowania wobec rodziny. Pacjent przyznaje, że był bardzo surowy i wymagający. Cór
ka miała zawsze całą listę nakazów oraz zakazów i była karana za najmniejsze przewinienie.
Nie pozwalał, aby do domu przychodziły koleżanki, bo obecność innych dzieci go irytowała.
Całkowicie ograniczał wolność córki, chciał kontrolować wszystko, co ona robi. W stosunku do
żony zachowywał się podobnie jak wobec obecnej partnerki. Kiedyś córka, będącjuż nastolatką,
wykrzyczała, że „zrobiłz domu małe Auschwitz". Wtedy wyprowadził się, jak twierdzi, dlatego
że nie chciał dłużej krzywdzić bliskich.
Pacjent jest jedynakiem. Jego rodzice poznali się już po wojnie, jako dojrzali ludzie. Z dzieciń
stwa pamięta, że jego dom był smutny. Nigdy nikt do nich nie przychodził, rodzice nie mieli
rodziny ani znajomych. Ojciec zmarł, gdy pacjent miał 10 lat. Matkę opisuje jako osobę zimną,
nieokazującą uczuć, zamkniętą w sobie, surową, łatwo wpadającą w gniew. Zawsze miała słabe
zdrowie, w tym duże problemy z chodzeniem. Pod koniec życia była w zasadzie niepełnospraw
na. Na nogach miała duże, szpecące blizny - pytana o przyczynę złościła się i zbywała go, mó
wiąc, że kiedyś miała wypadek. Pamięta, że często była depresyjna, apatyczna, w nocy budziła
się z przerażającym krzykiem. Niekiedy nagle „zamierała", wyłączała się albo zaczynała cała
się trząść i płakać (na przykład gdy usłyszała jakąś wzmiankę o wojnie). Matka miała obsesję,
że zabraknie jedzenia. Często robiła zapasy, które potem się psuły; wtedy musieli jeść nieświeże
produkty, gdyż niczego nie pozwalała wyrzucić. Nigdy nie czuł się kochany, matka nigdy go nie
przytuliła, nie interesowała sięjego uczuciami. Liczyły się tylko wyniki szkolne, za złe stopnie był
bity lub nie dostawałjedzenia. Matka nigdy nie opowiadała mu o swoich wojennych losach, był
to temat tabu. Zmarła, gdy miałso lat.
Już po śmierci matki przez przypadek odnalazł dokumenty, z których wynikało, że była więź
niarką Auschwitz i ofiarą eksperymentów medycznych.
371
ZABURZENIA NERWICOWE
nowa wymagająca praca, poważna choroba somatyczna. Sytuacje będące podłożem za
burzeń adaptacyjnych nie muszą być negatywne (np. przeprowadzka do nowego domu,
urodzenie dziecka, zmiana pracy), ale wymagają przystosowania się człowieka do no
wych warunków i modyfikacji swojego dotychczasowego stylu życia.
Według IDC-io zaburzenia te cechuje „częściowa lub całkowita utrata prawidłowej in
tegracji pomiędzy przeszłością, poczuciem własnej tożsamości, bezpośrednimi wraże
niami i kontrolą dowolnych ruchów ciała” . Zawierają one w sobie dawne pojęcie histe
rii, z którego obecnie zrezygnowano ze względu na jego wieloznaczność i negatywne
konotacje w języku codziennym. Sam termin dysocjacja odnosi się do neurotycznego
mechanizmu obronnego polegającego na czasowej drastycznej modyfikacji charakteru
lub poczucia tożsamości w celu uniknięcia negatywnych emocji. Natomiast termin kon
wersja wywodzi się z doktryny Z. Freuda, w której jest mowa o „konwersji” , czyli nie
świadomej transformacji odczuwanego niepokoju i lęku w objawy fizyczne (np. drżenie,
paraliż, szybkie bicie serca, a nawet ślepota czy głuchota). Mechanizmy dysocjacyjne
generowane są nieświadomie i uzasadniają niepodejmowanie działań przez jednost
kę lub odwracają jej uwagę od niepożądanych myśli i uczuć. Dysocjacja jest wynikiem
niemożności zintegrowania czynności psychicznych ze świadomością. Odszczepione
i wyrwane spod kontroli osobowości pewne funkcje psychiczne stają się autonomiczne
i samodzielnie sterują zachowaniem jednostki. Przyczyną dezintegracji życia psychicz
nego jest uraz psychiczny lub nierozwiązany konflikt wewnętrzny generujący lęk. W ta
kiej sytuacji, przy braku prawidłowych mechanizmów przystosowania się, uruchamiają
się mechanizmy obronne redukujące rozbieżności informacyjne i usuwające ze świado
mości do nieświadomości (wyparcie) myśli, impulsy, wspomnienia lub czyny, których
uświadomienie sobie wzbudza lęk, poczucie winy lub obniża samoocenę.
372
12.10. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE (KONWERSYJNE)
Opis przypadku
Pacjentka, lat 54, mężatka, niepracująca, matka trójki dorosłych dzieci, została przyjęta na od
dział w celu przeprowadzenia diagnostyki po tym, jak nagle zaniemówiła i utraciła czucie w obu
dłoniach. Badania neurologiczne, w tym neuroobrazowe, nie wykazały odchyleń od normy. Ko
bieta sprawiała wrażenie dość pogodnej i obojętnej wobec zaistniałych objawów. Szybko za
aklimatyzowała się na oddziale, gdzie była aktywna i nie wymagała pomocy w samoobsłudze,
jednak wobec personelu demonstrowała „paraliż" dłoni, niemożność utrzymania długopisu
i pisania oraz brak reakcji na bodźce dotykowe i bólowe. Wypowiadała tylko pojedyncze słowa.
Z wywiadu zebranego od męża, bardzo zaniepokojonego jej stanem, troskliwego i zaangażo
wanego w jej leczenie, wynikało, że zawsze była osobą „ emocjonalną", skłonną do płaczu i za
martwiania się. Kilka tygodni wcześniej dostała wiadomość o samobójczej śmierci syna, który
po konflikcie z rodzicami wyjechał do pracy za granicę. Przedjego śmiercią pacjentka wysłała do
niego list pełen oskarżeń i przykrych słów. Tragiczną informację przyjęła nadzwyczaj spokoj
nie: nie płakała, rzuciła się w wir załatwiania formalności związanych ze sprowadzeniem zwłok
i pogrzebem. Wszyscy podziwiali jej odporność psychiczną. Zachowywała się tak, jakby nic się
nie stało, nie chciała z nikim rozmawiać na temat syna. Niedługo później zachorowała.
Początek może być nagły lub stopniowy. Objawy są często odbiciem wyobrażeń pa
cjenta o tym, jaki jest obraz i przebieg określonej choroby somatycznej (np. znieczu
373
ZABURZENIA NERWICOWE
Pojawia się okresowo, najczęściej co kilka tygodni lub miesięcy. Okresy fugi i niepamięci
jej występowania podzielone są okresami pełnego zachowania pamięci. Podczas fugi
chory odbywa zborne, pozornie celowe podróże, zwykle poza miejsce zamieszkania lub
pracy. W tym czasie dba o zaspokojenie swoich potrzeb. Często pojawia się nowa tożsa
mość, a celem podróży są miejsca o znaczeniu emocjonalnym. Fugę należy różnicować
z padaczką oraz symulacją zaburzeń.
12.10.3.TRANS I OPĘTANIE
374
12.10. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE (KONWERSYJNE)
Opętanie charakteryzuje zastąpienie własnej osobowości przez inną osobowość lub inne
osobowości, co może np. przejawiać się przemawianiem różnymi głosami, mówieniem
obcymi językami (tzw. glosolalia - najczęściej są to niezrozumiałe zbitki różnych słów
i sylab), wykonywaniem mimowolnych ruchów i złożonych czynności, wykazywaniem
nadzwyczajnej, nietypowej dla danej osoby siły. Pojawiają się zaburzenia koncentracji
uwagi i często obecna jest wyraźna nieadekwatność działań.
375
ZABURZENIA NERWICOWE
376
1212 ZABURZENIA WYSTĘPUJĄCE POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SOMATOFORMICZNE)
Etiologia tego rzadkiego zaburzenia nie jest znana, chociaż wiele danych wskazuje, że
kluczową rolę odgrywają bolesne i traumatyczne przeżycia w dzieciństwie dotyczące
problemu śmierci i seksualności. Dziecko o szczególnej zdolności do autohipnozy do
tknięte taką traumą radzi sobie, tworząc drugą osobowość i obarczając ją bolesnym
przeżyciem. Taka taktyka uwalnia od cierpienia emocjonalnego, wobec czego w przy
szłości, kiedy pojawiają się nowe stresy - chory tworzy kolejne osobowości.
377
ZABURZENIA NERWICOWE
Pacjent zwykle nie dostrzega związku pomiędzy pojawieniem się objawowa stresujący
mi wydarzeniami życiowymi, trudnościami czy konfliktami. Przy próbie pokazania ta
kiego związku często nie przyjmuje go do wiadomości, czuje się urażony, niezrozumiany
i odrzucony. Rozmowę kieruje tylko na swoje dolegliwości somatyczne. Często zacho
wuje się w taki sposób, aby zwrócić na siebie uwagę otoczenia i personelu medycznego.
Wielu pacjentów pozostaje pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub le
karzy specjalności innych niż psychiatria. Czasem lekarze nie chcą kierować pacjenta do
psychiatry, często zamiast tego zlecając kolejne, coraz bardziej skomplikowane badania
dodatkowe lub stosując różne próby farmakoterapii. Nierzadko to pacjenci nie akceptują
propozycji konsultacji psychiatrycznej, czują się oburzeni, obrażeni i odrzuceni.
378
1212 ZABURZENIA WYSTĘPUJĄCE POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SOMATOFORMICZNE)
roby (np. uzyskują więcej opieki i zainteresowania ze strony rodziny), jednak korzyści
te są wtórne do przeżywanego i nieudawanego cierpienia. Symulant świadomie udaje
chorobę, aby załatwić sobie w ten sposób jakąś konkretną sprawę.
Rozpoznaje się je wówczas, gdy brak jest pełnego i typowego obrazu klinicznego so-
matyzacji, tzn. liczba skarg jest niewielka i są one zmienne, a sposób ich wyrażania nie
przybiera dramatycznej formy lub nie stwierdza się istotnego pogorszenia funkcjono
wania.
379
ZABURZENIA NERWICOWE
czące o chorobie. Uwaga chorego skupia się na „chorym " narządzie, jest on wyczulony
na jakiekolwiek nieprawidłowości. Wyzwala to lęk powodujący wystąpienie objawów
wegetatywnych, które z kolei utwierdzają pacjenta w przekonaniu o ciężkiej chorobie
(błędne koło nerwicowe). Często współwystępuje depresja i lęk. Stopień upośledze
nia funkcjonowania bywa różny, od lekkiego do znacznej inwalidyzacji. Zdarza się,
że pacjenci manipulują objawami w celu uzyskania wtórnych korzyści w rodzinie czy
w pracy.
380
1212 ZABURZENIA WYSTĘPUJĄCE POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SOMATOFORMICZNE)
Główną skargą jest w tym przypadku silny, absorbujący chorego i niepokojący ból,
którego nie można wyjaśnić przyczyną somatyczną. Dolegliwość występuje w związ
ku z konfliktem emocjonalnym lub problemami psychospołecznymi, jednak pacjent
najczęściej nie jest skłonny do przyjęcia takiej interpretacji. Najczęściej pozostaje pod
opieką lekarzy POZ lub innych specjalności. Chory skupia uwagę na bólu, a jego funk
cjonowanie w życiu rodzinnym, towarzyskim i zawodowym jest znacznie upośledzone.
Należy podkreślić, że ból nie jest symulowany - pacjent rzeczywiście cierpi. Chorzy
często nie otrzymują właściwego leczenia, a także mają skłonność do nadużywania le
ków i alkoholu oraz uzależniania się od tych substancji. Nierzadko pojawiają się u nich
objawy depresji.
Opis przypadku
Pacjent lat 40, żonaty, ojciec trójki dzieci został hospitalizowany na oddziale psychiatrycznym
po próbie samobójczej przez nadużycie leków. Od około roku pozostawał w ambulatoryjnym
leczeniu psychiatrycznym, jednak stosowana farmakoterapia (głównie leki przeciwdepresyj-
ne z różnych grup, leki uspokajające oraz okresowo leki przeciwpsychotyczne) nie przynio
sła efektu. Problemy pacjenta zaczęły się około 5 lat wcześniej. Wystąpiły silne, opasujące
bóle brzucha, uniemożliwiające choremu normalne życie: nie był w stanie chodzić do pracy
(był robotnikiem budowlanym). Najpierw długo pozostawał na zwolnieniu lekarskim, potem
przeszedł na rentę. Większość czasu spędzał w łóżku, zwinięty w pozycji „ embrionalnej” -
tylko wtedy odczuwał ulgę. Nie pomagał w domu, z nikim się nie spotykał, przestał rozmawiać
z rodziną, nie byłaktywny seksualnie. Żona zmuszona była wziąć dodatkowy etat, coraz mniej
przebywała w domu, mimo to sytuacja materialna rodziny się pogorszyła. Cała uwaga i ak
tywność rodziny skupiła się na diagnostyce i leczeniu pacjenta. Był konsultowany przez wielu
specjalistów w całym kraju. Przechodził liczne badania inwazyjne, łącznie z trzykrotną lapa
roskopią i laparotomią zwiadowczą. U chorego stosowano liczne leki przeciwbólowe, łącznie
z opłatami. Wykonano również torakoskopowe przecięcie nerwów trzewnych, uzyskując nie
znaczną i krótkotrwałą poprawę.
381
ZABURZENIA NERWICOWE
W ciągu roku przed wystąpieniem dolegliwości pacjent straci! pracę z powodu likwidacji przed
siębiorstwa budowlanego, w którym by!zatrudniony. Przez kilka miesięcy pozostawa!na bez
robociu, zanim znalaz! następną pracę. W tym czasie jego syn mia! poważny wypadek, by!
operowany, konieczna by!a intensywna, kosztowna rehabilitacja. Żona skupiła się na chorobie
dziecka, od męża oczekiwała wsparcia i pomocy w domu. Zwróciła się o pożyczkę do jednego
z braci męża, który niedawno awansował, zakończył budowę domu i w rodzinie uchodził za
człowieka sukcesu. Pacjent uznał to za osobistą porażkę, zarzucał żonie, że stawia go w pozycji
nieudacznika.
12.13.1. NEURASTENIA
382
1214. LECZENIE ZABURZEŃ NERWICOWYCH
Powyższe objawy niekiedy występują łącznie jako jedyny zestaw objawów - rozpozna
jemy wówczas zespół depersonalizacji-derealizacji. Częściej jednak stanowią element
innych zaburzeń psychicznych: depresji, OCD lub fobii.
Przez długi czas uważano, że etiologia nerwic jest prawie wyłącznie psychologiczna, co
implikowało dominację psychoterapii i nieufność wobec biologicznych metod leczenia.
Poznanie biologicznych uwarunkowań zaburzeń nerwicowych pozwoliło na wdrożenie
kompleksowego leczenia, obejmującego zarówno psychoterapię, jak i farmakoterapię.
383
ZABURZENIA NERWICOWE
384
1214. LECZENIE ZABURZEŃ NERWICOWYCH
W przypadkach opornych stosuje się leczenie kombinowane (np. LPD + lek przeciw-
psychotyczny lub połączenie dwóch LPD). Takie leczenie powinno być raczej prowadzo
ne przez specjalistę psychiatrę ze względu na ryzyko powikłań (np. zespół serotoniner-
giczny).
385
ZABURZENIA NERWICOWE
i wzgórzem. Po zabiegu mogą pojawić się zmiany osobowości, nie są one jednak częste.
Wielu pacjentów natomiast ma mniejszą inicjatywę, napęd i poziom energii. Zdarzają
się też napady padaczkowe.
PIŚMIENNICTWO
1. Aleksandrowicz J. Psychopatologia zabu 8. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja
rzeń nerwicowych i osobowości. Wydaw Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja
nictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kra dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicz
ków 2001. nych i zaburzeń zachowania w ICD-10.
2. Jaeschke R., Siwek M., Grabski B., Dudek D. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne.
Lęk w zaburzeniach psychicznych. Biblio Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne
teka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2011. „Vesalius", Instytut Psychiatrii i Neurologii,
3. Jarema M. (red.). Standardy leczenia far Kraków-Warszawa 1997.
makologicznego niektórych zaburzeń psy 9. Moskalewicz J., Kiejna A.B. Kondycja psy
chicznych. Via Medica, Gdańsk 2011. chiczna mieszkańców Polski: raport z ba
4. Kępiński A. Rytm życia. Wydawnictwo Lite dań „Epidemiologia zaburzeń psychia
rackie, Kraków 1972. trycznych i dostęp do psychiatrycznej
5. Kępiński A. Psychopatologia nerwic. PZWL, opieki zdrowotnej - EZOP Polska”. Instytut
Warszawa 1972. Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2012.
6. Kępiński A. Lęk. PZWL, Warszawa 1974. 10. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P. Psychopa
7. Kokoszka A. Zaburzenia nerwicowe. Postę tologia. Tom I. Polskie Towarzystwo Psy
powanie w praktyce ogólnolekarskiej. Me chologiczne, Warszawa 1994.
dycyna Praktyczna, Kraków 2004.
ROZDZIAŁ 13
Andrzej Czernikiewicz
13.1.Z A B U R Z E N IA O SO BO W O ŚC I
387
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
388
13.1. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
ukończeniu 18. roku życia. Diagnoza przed 18. rokiem życia wymaga utrzymywania się
wyraźnych zaburzeń przez co najmniej rok. Reguła ta nie dotyczy antysocjalnego zabu
rzenia osobowości, w przypadku którego diagnoza wymaga ukończenia 18 lat. W cyklu
życia osób z zaburzeniami osobowości zauważa się epizody nasilenia patologii osobo
wościowej w wyniku traum (np. strata osoby bliskiej lub utrata pracy), natomiast trwałe
pogorszenie funkcjonowania osoby z rozpoznaniem zaburzenia osobowości w okresie
późnej dorosłości lub w wieku podeszłym ma zwykle związek z chorobami somatycz
nymi, neurodegeneracyjnymi czy wreszcie używaniem i nadużywaniem substancji psy
choaktywnych.
389
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
♦ typ pograniczny;
♦ typ impulsywny.
♦ Osobowość zależna.
♦ Osobowość lękliwa.
♦ Osobowość anankastyczna.
♦ Inne określone zaburzenia osobowości.
♦ Zaburzenia osobowości będące wynikiem chorób somatycznych lub używania sub
stancji psychoaktywnych.
Tak więc klasyfikacja ICD-10 nie uwzględnia dwóch zaburzeń osobowości wymienionych
w D SM -IV:
♦ schizotypowego zaburzenia osobowości, które w ICD-10 opisane jest jako zaburzenie
schizotypowe (F.21) w ramach grupy schizofrenii;
♦ narcystycznego zaburzenia osobowości, które w ICD-10 jest zaliczone do specyficz
nych zaburzeń osobowości, wcześniej nieopisanych.
390
13.1. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
5. Przebieg i rokowanie.
6. Rozpoznanie różnicowe.
Dodatkowo na końcu tego rozdziału, w tabeli 13.1, podano przykłady z filmów fabular
nych, w których prezentowane są poszczególne zaburzenia osobowości. W przypadku
dwóch najczęstszych zaburzeniach osobowości (dyssocjalne zaburzenie osobowości,
osobowość typu borderline) podano opisy przypadków zaczerpnięte z książki „D SM -IV
Case Book” [Spitzer i wsp., 1994].
Definicja i metafora
Dominuje brak zaufania i podejrzliwość wobec innych, dlatego motywy ich postępowa
nia są oceniane jako wrogie.
Typowe objawy
Osoby z osobowością paranoiczną często muszą być czujne, aby (jak wydaje się tylko im)
nie zostały wykorzystane lub zranione, również w relacjach rodzinnych. Mają nawraca
jące, nieuzasadnione podejrzenia dotyczące wierności współmałżonka. Poświęcają dużo
czasu na zastanawianie się, czy mogą ufać swoim znajomym lub współpracownikom, co
często powoduje konfliktowe sytuacje w pracy. Są nieufni nawet wobec bliskich im osób
i uważają, że byłoby lepiej, aby ludzie nie wiedzieli o nich za dużo, ponieważ wykorzy
stają to przeciwko nim. Często odkrywają ukryte groźby lub zniewagi w wypowiedziach
i zachowaniach ludzi, co powoduje, że długo żywią urazę i potrzebują dużo czasu, żeby
przebaczyć tym, którzy ich znieważyli czy zlekceważyli (oczywiście według ich oceny).
Ocena otoczenia oparta jest na generalizacji, co doprowadza do sytuacji, że liczba osób,
którym nie mogą przebaczyć czegoś, co one zrobiły albo powiedziały dawno temu, stale
rośnie. Często dążą do władzy i zajęcia wysokiej pozycji w społeczeństwie. Mogą być
źródłem strachu i konfliktów w swoim otoczeniu. Niektórzy angażują się w działalność
grup ekstremistycznych.
391
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
Etiologia
Przebieg i rokowanie
Rozpoznanie różnicowe
392
13.1. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Definicja i metafora
Typowe objawy
393
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
Etiologia
Przebieg i rokowanie
Rozpoznanie różnicowe
394
13.1. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
nie defensywnych stylów zachowania, co może być interpretowane jako część osobo
wości schizoidalnej.
Definicja i metafora
Wzorzec zachowań zdominowany pogardą dla cudzych praw i ich gwałceniem; początek
około 15. roku życia.
Typowe objawy
Etiologia
395
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
osobowości dyssocjalnej są równie antysocjalne cechy ojca osoby dotkniętej tym zabu
rzeniem.
Przebieg i rokowanie
Rozpoznanie różnicowe
396
13.1. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
PrzypadekToma
Autor: H. Cleckley
Tłumaczenie i modyfikacja: T. Markowski
Ten miody, 21-letni mężczyzna wcale nie wygląda na przestępcę czy kryminalistę. Jego maniery
i powierzchowność są mile. Wiedząc, że badający ma wykaz jego nieprawdopodobnej „kariery”,
sprawia wrażenie, jakby chciał i mógł wszystko wytłumaczyć Problemy tego młodego, zrów
noważonego człowieka są poważne, ale nie monumentalne. Jego rodzina i doradcy prawni mają
nadzieję, że jeżeli rozpoznają u niego chorobę psychiczną, będzie on mógł uniknąć wyroku za
kradzież. Dowody jego niedostosowania pojawiły się wyraźnie już w dzieciństwie. Zawsze wy
dawał się solidnym i dzielnym chłopcem, ale nigdy nie umiał dotrzymać słowa ani wyliczyć się
z pi eniędzy. Często wagarował. Mimo że niczego mu nie brakowało, zdarzało mu się kraść ojcu
kurczaki, aby je potem sprzedawać. Z domu ginęły srebrne sztućce. Te były czasami zwracane
przez nabywców, którym Tom sprzedawałje za bezcen. Często podczas wagarów wałęsał się bez
celu, czasem strzelał do kurczaków, czasem podkładał ogień pod wiejskie zabudowania na skra
ju miasta. Czasami kradł w sklepach: papierosy, cygara albo słodycze. Odwiedzał sale bilardowe,
całymi dniami czytał komiksy. Kłamał przy tym tak wiarygodnie i wymyślałtak pomysłowe alibi
albo po prostu wszystkiego się wypierał, że przez wiele lat jego prawdziwe występki nie wypły
wały na światło dzienne. Mimoże często działał w grupie, z małymi gangami, nigdy się z nimi nie
identyfikował. W wieku 14-15 lat nauczył się prowadzić, równocześnie zaczął regularnie kraść
samochody. Po tym, jak usiłował sprzedać ukradziony samochód, jego ojciec uznał, że być może
zachowanie syna wynika z pragnienia posiadania samochodu, i kupił mu samochód. Tom przy
pierwszej okazji porzucił swój samochód, aby ukraść gorszy model, który następnie uszkodzo
ny zostawił na skraju miasta. W międzyczasie podrabiał podpisy ojca na czekach opiewających
na nieduże kwoty, kradł drobne pieniądze i przedmioty w szkole. W końcu Tom został wysłany
do instytucji wychowawczej w odległym stanie, gdzie zapewniano bogaty program rehabili
tacyjny. Szybko wywarł pozytywne wrażenie na opiekunach, żałując za swoje przeszłe błędy
i planując poprawę. Znalazł pracę jako doker w pobliskim porcie. Sprawiałwrażenie skromnego,
ale przekonującego. Jego przełożeni postrzegali go jako energicznego, bystrego, entuzjastycznie
nastawionego do pracy młodego mężczyznę. Zwykle wkrótce okazywało się, że jest nieodpo
wiedzialny. Czasem po kilku dniach nieobecności przynosił wiarygodne zaświadczenie o cho
robie. Jako że takie nieobecności się powtarzały, często musiał się tłumaczyć, i zawsze robił to
w sposób niezwykle wiarygodny i przekonujący. Zdarzało się, że opuszczał miejsce pracy na
kilka godzin, nie tłumacząc się. Mówił, że nie miał akurat ochoty pracować. Wiarygodne źródła
podają, że był aresztowany i osadzony w więzieniu 50 albo 60 razy. Oceniono, że gdyby nie
kaucje wnoszone przezjego rodzinę, tych aresztowań byłoby nawet kilkakrotnie więcej. Aresz
towano go za wszczynanie bójek i naruszenie porządku publicznego. Nie upijał się regularnie,
jednak nawet po niedużej ilości alkoholu stawał się agresywny i nieprzewidywalny. Podczas
jednej z takich sytuacji uderzył współbiesiadnika w głowę łomem. Matka Toma przez lata cier
piała z powodu jego niezapowiedzianych zniknięć. Całującją na pożegnanie, mówił, że wyska
397
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
kuje na chwilę do miasta po colę lub do kina, a nie było go przez kilka dni lub nawet tygodni. Ten
młody człowiek nigdy nie miał żadnych znaczących dla niego związków z innymi ludźmi. Miał
liczne przypadkowe kontakty seksualne. Rok czy dwa wcześniej poślubił dziewczynę, która była
prostytutką i z której usług wcześniej korzystał. Wkrótce się rozstali. Nigdy nie odczuwał wstydu
w związku zjej zajęciem, nigdy też nie czuł się za nią w jakikolwiek sposób odpowiedzialny.
Definicja i metafora
Typowe objawy
Osoby te źle się czują, kiedy nie są w centrum zainteresowania, a kontakty z inny
mi ludźmi często charakteryzują się niestosownym zachowaniem uwodzicielskim lub
seksualnie prowokacyjnym. Ich uczuciowość można określić jako płytką lub chwiejną.
Komunikacja z innymi ludźmi wiąże się z dramatyzowaniem, teatralnością i przesadnym
wyrazem emocjonalnym, a także ze sposobem mówienia, który jest jednocześnie barw
ny i niekonkretny. Osoby histrioniczne są również sugestywne i postrzegają znajomości
jako dużo bardziej intymne, niż dzieje się to w rzeczywistości.
♦ Relacje społeczne: np. czuje się nieswojo w sytuacjach, w których nie jest w centrum
uwagi; kontakty z innymi ludźmi często charakteryzują się niestosownymi i prowo
kacyjnymi zachowaniami seksualnymi.
♦ Emocje: np. występują u niej gwałtowne zmiany i płytka ekspresja emocji.
♦ Postrzeganie innych: np. łatwo ulega sugestiom.
Etiologia
398
13.1. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
miologic Survey on Alcohol and Related Conditions) ocenia się, że osoby z histrionicz-
nym zaburzeniem osobowości stanowią 1,84% populacji ogólnej. Zaburzenie histrio-
niczne osobowości jest częściej diagnozowane u kobiet.
Przebieg i rokowanie
Osoby histrioniczne, nie mogąc zrealizować swoich potrzeb, często stosują prymitywne
mechanizmy i w ich wyniku znamiennie często występują u nich zaburzenia dysocjacyj
ne, konwersyjne, symulowane i pozorowane.
Rozpoznanie różnicowe
Definicja i metafora
Typowe objawy
399
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
Etiologia
400
13.1. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Przebieg i rokowanie
Rozpoznanie różnicowe
Przypadek„Disco Di"
401
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
Powodem hospitalizacji była kolejna próba, w której zażyła kilkanaście tabletek Valium i po
piła je alkoholem. Następnie zadzwoniła do swojego psychiatry. Diana do 12. roku życia była
posłusznym, wesołym, otwartym dzieckiem z przeciętnymi wynikami w nauce. Po tym okresie
stała się opryskliwa, zbuntowana, ponura, jej nastrój zmieniał się szybko od euforii do przygnę
bienia. Stała się rozkojarzona i często sięgała po środki psychoaktywne.
W wieku 75 lat uciekła z domu z 17-letnim chłopakiem. Po kilku tygodniach para została odna
leziona przez prywatnych detektywów, których wynajęli rodzice. Wróciła do szkoły średniej, ale
straciła rok. jej życie towarzyskie było bardzo burzliwe. Często upijała się, tańczyła na stołach
w nocnych lokalach. W tym czasie podejmowała też ryzykowne zachowania seksualne. Pierw
szą próbę samobójczą podjęła w wieku 17 lat i była ona powodem pierwszej hospitalizacji. Po
niej poddała się długoterminowej terapii.
Nie potrafiła utrzymać stałej masy ciała, która wahała się w zależności od tego, czy dziewczyna
przeżywała okres kompulsywnego objadania się czy restrykcyjnej diety. Często miała wybu
chy złości, szczególnie agresywnie reagowała na odmowy i napominania. Wtedy tłukła talerze
i niszczyła inne przedmioty. Diana nie miała planów ani pomysłów na przyszłość. Nigdy nie
pracowała, z wyjątkiem kilku tygodni pracy w charakterze recepcjonistki w firmie ojca.
Nie miała przyjaciół i często narzekała na nudę. Terapia nie przynosiła efektów. Dziewczyna od
mówiła leczenia w klubie AA. Zamykała się w domu, a jej stan depresyjny się pogłębiał. Zwięk
szyła dawkę Valium do 80 mg dziennie. Wzrosła częstotliwość podejmowania przez nią prób
samobójczych. Była pięciokrotnie hospitalizowana w szpitalu psychiatrycznym.
Klasyfikacja ICD-10 wyróżnia obok osobowości typu borderline inny typ osobowości
chwiejnej emocjonalnie - osobowość chwiejną emocjonalnie - typ impulsywny, któ
ra charakteryzuje się wyraźną tendencją do nieoczekiwanych działań bez zważania na
konsekwencje, skłonnością do zachowań kłótliwych i do wchodzenia w konflikty z in
nymi, szczególnie jeśli impulsywne działania zostały „pokrzyżowane” lub skrytykowane,
a także niestabilnością i kapryśnym nastrojem.
402
13.1. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Definicja i metafora
Typowe objawy
Osoby te mają trudności w podejmowaniu codziennych decyzji, jeśli nie uzyskają „du
żej porcji” porad i zapewnień od innych osób, dlatego potrzebują, aby inni przyjęli od
powiedzialność za większość ważnych kwestii w jego (jej) życiu. Mają trudności w w y
rażaniu odmiennego zdania od innych ze strachu przed utratą wsparcia czy aprobaty.
Podejmują nadmierne wysiłki, aby otrzymać opiekę i wsparcie od ludzi, do tego stop
nia, że zgłaszają się do wykonywania nieprzyjemnych zadań. Jednocześnie odczuwają
dyskomfort lub bezradność, kiedy przebywają sami, z powodu wyolbrzymionej obawy,
że nie są w stanie zatroszczyć się o siebie. W ten sposób myślenie tych osób jest zdo
minowane przez obawy, że będą kiedyś musiały o siebie zadbać.
Etiologia
403
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
Przebieg i rokowanie
Rozpoznanie różnicowe
Definicja i metafora
Metafora: „Chcę, żebyś mnie wreszcie polubił, ale wiem, że mnie nienawidzisz” .
Typowe objawy
404
13.1. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Etiologia
Przebieg i rokowanie
Często w okresie późnej adolescencji dochodzi do rozwoju depresji lub fobii socjalnej
bądź patologicznego rozwiązywania problemu lęku i niskiej samooceny przez naduży
wanie lub uzależnienie od substancji psychoaktywnych (głównie alkoholu).
Rozpoznanie różnicowe
405
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
Definicja i metafora
Typowe objawy
Etiologia
406
13.1. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Przebieg i rokowanie
Rozpoznanie różnicowe
Definicja i metafora
Typowe objawy
407
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
rzystywania ludzi do własnych celów, a także zazdrością oraz arogancją wobec innych
osób.
Etiologia
Przebieg i rokowanie
408
13.1. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Rozpoznanie różnicowe
Definicja i metafora
Typowe objawy
Osoby te, przebywając w publicznym miejscu, mają wrażenie, że inni ludzie o nich mó
wią. Często wydaje im się, że różne sytuacje i rzeczy mają dla nich specjalne znaczenie
lub że ludzie przyglądają im się w szczególny sposób. Dziwne przekonania i magicz
ne myślenie niezwiązane z kulturowymi normami (np. zabobonami) wpływają na ich
zachowanie i wyrażają się wiarą w „szósty zmysł” lub jasnowidzenie. Mają niezwykłe
doświadczenia dotyczące percepcji, np. doznają złudzeń somatycznych. Kontakty spo
łeczne wywołują w nich nadmierną obawę, która nie ustępuje po poznaniu nowych osób
i wynika raczej z nastawienia paranoicznego niż z negatywnej oceny własnej osoby.
409
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
Etiologia
Przebieg i rokowanie
Rozpoznanie różnicowe
410
13.1. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Tabela 13.1
F ilm y fa b u larn e , w których bohaterow ie p ie rw sz o - lub drugoplanow i p re ze n tują z a b u
rze nia osobow ości
TYTU Ł FILMU
ZABURZENIE OSOBOWOŚCI POSTAĆ (AKTOR)
(ROK PRODUKCJI)
Zaburzenie osobowości typu „Fatalne zauroczenie” (1987) Alex Forrest (Glen Close)
borderline „Przerwana lekcja muzyki” Susanna Keysen (Winona
0999) Ryder)
„Chloe" (2009) Chloe Sweeney (Amanda
Seyfried)
„Poradnik pozytywnego Tiffany Maxwell (Jenifer
myślenia” (2012) Lawrence)
Zaburzenie osobowości typu „Co z Bobem?” (1991) Bob Wiley (Bill Murray)
zależnego „Biały oleander" (2002) Claire Richards (Renee
Zellweger)
Zaburzenie osobowości typu „Niedobrana para” (1968) Felix Ungar (Jack Lemmon)
anankastycznego „Lepiej być nie może” (1997) Melvin Udall (Jack Nicholson)
„Naciągacze” (2003) Roy Waller (Nicolas Cage)
411
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
Termin „zaburzenia zachowania u dorosłych” obejmuje inne niż opisane w innych ka
tegoriach zaburzenia behawioralne, które nie zaliczają się do zaburzeń zachowania
u dzieci (F.91) ani do zaburzeń zachowania towarzyszących otępieniu (BSD - behavioral
symptoms of dementia). Obejmują one zasadniczo grupę zaburzeń psychicznych określo
nych w DSM-IVjako zaburzenia kontroli impulsów.
412
13.2. ZABURZENIA ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
413
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
414
13.2. ZABURZENIA ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
W ostatnim czasie wybuchy, głównie słowne, nasiliły się i zdarzały co najmniej co drugi dzień,
a czasem codziennie - zwykle w sytuacji, gdy S. czuł się „sfrustrowany” albo wymagano od
niego „nie wiadomo czego”. W ostatnim miesiącu zdarzyły mu się, oprócz opisanej wyżej, trzy
sytuacje z niszczeniem przedmiotów: rzucenie tabletem o ścianę, kopnięcie w ścianę, gdy dzieci
zaczęły płakać, i zniszczenie telefonu po kłótni z matką.
W okresie liceum i studiów poprzestawał na kłótniach, bojąc się, że mógłby „komuś zrobić
krzywdę” Z tego powodu po krótkiej pracy w firmie założył własną jednoosobową działalność,
którą prowadziłz sukcesami.Ocenia swojewybuchyjako „gwałtowne”,alekrótkotrwałe: „w kil
ka sekund jestem na fali, potem ciągnie się to najwyżej 2-3 minuty”. M iewali miewa okresy
przygnębienia, „ale nie trwają one dłużej niż 2 -3 dni ”.Alkoholu używa rzadko, w sytuacjach to
warzyskich, i nie miewa wtedy wybuchów gniewu. „Na początku studiów zdarzało mu się zapalić
trawkę na imprezach ”, ale nie robi tego od kilku lat.
415
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA U DOROSŁYCH
Jego ojciec jest wybuchowy, a siostra jest po drugim rozwodzie z powodu „częstych kłótni”
z oboma mężami. Wrozmowie pan S. jest zainteresowany znalezieniem przyczyny swoich pro
blemów, szczególnie z obawy przed rozpadem rodziny.
PIŚMIENNICTWO
1. Diagnostic and Statistical Manual of Men 5. First B. i wsp. The Structured Clinical Inter
tal Disorders - Fourth Edition (DSM-IV). view for DSM-IV Axis II Personality Disor
American Psychiatric Association, Wa ders (SCID-II). APPI, Washington DC 1997.
shington DC 1995. 6. Oldham M.J. i wsp. Essentials of personali
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental ty disorders. APPI, Washington DC 2009.
Disorders - Fifth Edition (DSM-5). Ameri 7. Pfohl B. i wsp. Structured Interview for
can Psychiatric Association, Washington DSM-IV® Personality (SIDP-IV). APPI,
DC 2013. Washington DC 1997.
3. Barnhill j.W. (red.). DSM-5 clinical cases. 8. Rush J. i wsp. Handbook of psychiatric
American Psychiatric Association, W a measures. APPI, Washington DC 2008.
shington DC 2014. 9. Czernikiewicz A. Wykłady dla studentów
4. Pużyński S., Wciórka J. Klasyfikacja zabu medycyny. Strona internetowa: www.uml.
rzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
w ICD-10. Tom 1. Opisy kliniczne i wska
zówki diagnostyczne. Tom 2. Badawcze
kryteria diagnostyczne. Vesalius, Kraków
2000.
416
ROZDZIAŁ 14
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
417
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
Jeśli początek choroby miał miejsce przed okresem pokwitania, liczne procesy fizjolo
giczne u kobiet, takie jak wzrost, rozwój gruczołów sutkowych czy wystąpienie pierw
szej miesiączki, a u chłopców zahamowanie dojrzewania narządów płciowych, mogą
być opóźnione albo zahamowane. Po powrocie do zdrowia pokwitanie często przebiega
normalnie, ale pierwsza miesiączka jest z reguły opóźniona.
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
418
14.2. JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY (ANOREXIA NERVOSA)
Terminu tego należy używać w przypadkach, w których nie stwierdza się jednego
lub więcej podstawowych objawów jadłowstrętu psychicznego (F50.0), takich jak brak
miesiączki czy znaczny spadek masy ciała, ale w których obraz kliniczny jest typowy
dla JP. Przypadki takie stwierdza się zazwyczaj podczas konsultacji psychiatrycznych
w szpitalach ogólnych lub w innych zakładach podstawowej opieki zdrowotnej. Roz
poznanie to jest najwłaściwsze również u tych osób, u których występują wszystkie
podstawowe objawy, ale o łagodnym nasileniu. Nie należy posługiwać się rozpozna
niem jadłowstrętu psychicznego w przypadku zaburzeń odżywiania przypominających
obrazem klinicznym jadłowstręt psychiczny, ale wywołanych znaną chorobą soma
tyczną.
Brak epizodów objadania się czy zachowań mających na celu przeczyszczanie się
(tj. prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, diuretykówlub
lewatyw) w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Utrata masy ciała jest konsekwencją ogranicze
nia podaży kalorycznej (dieta, post) i/lub stosowania nadmiernych ćwiczeń fizycznych.
Nawracające epizody objadania się czy zachowania mające na celu przeczyszczanie się
(tj. prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, diuretyków
lub lewatyw) w ciągu ostatnich 3 miesięcy.
419
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
CZĘŚCIOWA REMISJA
PEŁNA REMISJA
Wskaźnik masy ciała (BM I - body mass index, znany również jako wskaźnik Queteleta II)
jest współczynnikiem, który powstaje przez podzielenie masy ciała podanej w kilo
gramach przez kwadrat wysokości podanej w metrach. Klasyfikacja (zakres wartości)
wskaźnika BMI została opracowana wyłącznie dla dorosłych. W celu oceny prawidłowe
go rozwoju dziecka wykorzystuje się siatki centylowe, które powinny być dostosowane
dla danej populacji.
Kryterium A wymaga występowania znacząco niskiej masy ciała (tj. niższej niż mini
malna normalna masa ciała, a w przypadku dzieci i młodzieży mniejszej niż minimalna
oczekiwana masa ciała).
Dla osób dorosłych BMI wynoszące 18,5 kg/m2 zostało uznane przez Centres for Disease
Control and Prevention (CDC) i Światową Organizację Zdrowia (W HO) za dolną granicę
normalnej masy ciała. W związku z tym osoby dorosłe z BMI większym lub równym
18,5 kg/m2 nie zostaną zaklasyfikowane do grupy osób ze znacząco niską masą ciała.
BMI niższe niż 17,0 kg/m2 było jednak rozważane przez WHO jako wskaźnik ubytku
masy ciała w stopniu umiarkowanym i ciężkim. Podstawowym objawem JP jest spadek
wartości BMI poniżej minimalnej wartości dla grupy wiekowej (15% poniżej wartości
prawidłowej lub BMI < 17,5 kg/m2).
420
14.2. JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY (ANOREXIA NERVOSA)
Osoba dorosła z wartością BMI wynoszącą 17,0-18,5 kg/m2 lub nawet powyżej
18,5 kg/m2 mogłaby być zaklasyfikowana do grupy osób ze znacząco niską masą
ciała, jeśli jej historia choroby lub inne zaburzenia fizjologiczne uzasadniają ten
osąd.
W populacji dzieci i młodzieży mają zastosowanie siatki centylowe lub kalkulator CDC
BMI (CDC BMI percentile calculator) odpowiedni do wieku dziecka.
Masa ciała poniżej 5. centyla sugeruje niedowagę, jednak dzieci i młodzież z masą po
wyżej tego punktu odniesienia mogą być zaklasyfikowani do grupy osób ze znacząco
niską masą ciała, jeśli utrzymują się u nich zaburzenia rozwoju.
ŚMIERTELNOŚĆ
Jadłowstręt psychiczny jest zagrażającą życiu chorobą, która charakteryzuje się naj
większą spośród zaburzeń psychicznych śmiertelnością wynoszącą od 5 do 20%. Stan
daryzowany wskaźnik umieralności (standardised mortality rate) w JP jest 10-krotnie
większy niż w ogólnej populacji i związany z towarzyszącym chorobie wysokim pozio
mem zaburzeń psychicznych oraz fizycznych [Birmingham i Treasure, 2011; Treasure
i wsp., 2010]. Przyczyną połowy zgonów są akty samobójcze, podczas gdy druga połowa
zgonów spowodowana jest komplikacjami medycznymi, głównie kardiologicznymi [Bir
mingham i Treasure, 2011]. Wskaźnik określający ryzyko popełnienia samobójstwa w JP
został oszacowany na 12 przypadków na 100 tysięcy w ciągu roku [DSM-5].
421
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
CZYNNIKI BIOLOGICZNE
422
14.2. JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY (ANOREXIA NERVOSA)
Od niedawana znaczącą rolę w regulacji obszarów głodu i sytości przypisuje się rów
nież części mózgu zwanej wyspą (insula) [Nunn i wsp., 2008]. Wyspa w jadłowstręcie
psychicznym odgrywa istotną rolę w związku z odczuwaniem smaku, regulacją proce
su trawienia, apetytu i jedzenia. Ponadto połączenie wyspy z korą somatosensorycz-
ną usprawnia procesy związane z monitorowaniem stanu własnego ciała, jak również
z jego subiektywną percepcją. Wiąże się to z odczuwanym stopniem doświadczanego
bólu, wstrętu i obrzydzenia. W badaniach przy użyciu czynnościowego rezonansu m a
gnetycznego (fMRl) u osób z JP zauważono mniejszą aktywność wyspy w porównaniu
do grupy kontrolnej [Wagner i wsp., 2008], jak również nietypową aktywność tego ob
szaru przy wykonywaniu zadań poznawczych [Nunn i wsp., 2011].
423
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
Czynniki rodzinne
Czynniki społeczno-kulturowe
424
14.2. JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY (ANOREXIA NERVOSA)
Czynniki poznawcze
425
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
426
14.2. JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY (ANOREXIA NERVOSA)
427
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
Głodzenie przyczynia się do zmniejszenia objętości mózgu i jest związane z wieloma za
burzeniami behawioralnymi i psychospołecznymi, takimi jak upór, sztywność poznaw
cza, niezrównoważenie emocjonalne oraz trudności w komunikacji społecznej. Wiele
z tych symptomów ustępuje wraz z przyrostem masy mózgu i osiągnięciem przez ten
organ właściwych rozmiarów.
428
14.2. JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY (ANOREXIA NERVOSA)
REALIMENTACJA
429
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
14.2.8. PSYCHOTERAPIA
TERAPIA RODZINNA
430
14.2. JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY (ANOREXIA NERVOSA)
Podkreślanym przez klinicystów aspektem jest przejęcie przez rodziców kontroli nad
sposobem odżywiania się dziecka/nastolatka oraz próby modyfikacji wzorców ogra
niczających możliwość wpływu rodziców na zachowania związane z jedzeniem u ich
dzieci. Zaleca się, aby pierwsze spotkania odbywały się w obecności zarówno rodziców/
opiekunów, jak i rodzeństwa. Ich celem powinna być pomoc w zrozumieniu choroby
i poznaniu jej następstw oraz mechanizmów funkcjonujących w danej rodzinie, które
mogą przyczyniać się do podtrzymywania choroby, a także ustalenie celu/-ów leczenia
i nauczenie się, jak wspierać chorego członka rodziny. Terapia rodzinna pozwala zmniej
szyć lęk, izolację i nierzadko poczucie winy u rodziny pacjenta.
TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA
TERAPIA POZNAWCZO-ANALITYCZNA
Terapia poznawczo - a na Iityczna (CAT - cognitive analytic therapy) jest jedną z głównych
metod stosowanych u dorosłych pacjentów. Nawiązuje w pewnym sensie do wcześniej
opisanej terapii poznawczo-behawioralnej, jest jednak bardziej ograniczona w czasie
(16 lub 24 sesje po 60 minut). Podczas początkowych spotkań (1-3) nacisk kładzie się
na omówienie problemów oraz zachowań problemowych. Kolejne sesje (4-6) są po
święcone „pracy na problemach” na podstawie ich analizy, ocenie wpływu stosowanych
wzorców zachowania na aktualne sytuacje z życia pacjenta oraz szukaniu nowych roz
wiązań (7-12), podsumowaniu osiągnięć dokonanych podczas terapii oraz określeniu
ewentualnych przyszłych celów (3-4 ostatnie spotkania). Najczęściej stosowane tech
niki to pisanie pamiętnika, odgrywanie i interpretowanie ról, wyobrażenia i ekspery
menty poznawczo-behawioralne.
431
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
PSYCHOEDUKACJA
TERAPIA PSYCHODYNAMICZNA
Podejście oparte na terapii redukcji stresu opartej na uważności, której twórcą jest Jon
Kabat-Zinn, znajduje coraz szersze zastosowanie w leczeniu różnego rodzaju chorób,
w tym zaburzeń odżywiania. Terapia wpływa na poprawę funkcji poznawczych, wzrost
pozytywnych emocji, zmniejszenie intensywności lęku oraz zwiększenie świadomości
i akceptacji doznań cielesnych. Zmiany te znajdują potwierdzenie w badaniach, takich
jak EEG (zapis elektroencefalograficzny) i fMRI (czynnościowy rezonans magnetyczny).
Główne techniki stosowane w terapii uważności to: skanowanie ciała, doświadczanie
432
14.2. JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY (ANOREXIA NERVOSA)
Tabela 14.1
Zestawienie zaleceń NICE i APA dotyczących interwencji psychospołecznych, w tym te
rapii poznawczo-behawioralnej, w leczeniu zaburzeń odżywiania [wg Popiel i Pragłow-
ska, 2009]
433
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
14.2.9. FARMAKOTERAPIA
LEKI PROKINETYCZNE
W praktyce klinicznej w fazie ostrej choroby zaleca się stosowanie domperidonu lub
metoklopramidu w dawce początkowej 5 mg na dobę, stopniowo zwiększanej do 20 mg
na dobę.
BŁONNIK
Błonnik poprawia perystaltykę jelit i powinien być stosowany rutynowo w terapii jadło
wstrętu psychicznego wraz z podażą 2 litrów płynów dziennie.
BENZODIAZEPINY
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
434
14.3. ż a r ło c z n o ś ć p sych iczn a (bu lim ia nervo sa )
CYNK
435
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
WSKAZÓWKI DIAGNOSTYCZNE
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
Określenia tego należy używać w przypadkach, w których nie stwierdza się jednego lub
więcej podstawowych objawów żarłoczności psychicznej (F50.2), ale w których poza
tym obraz kliniczny jest typowy. Najczęściej dotyczy to osób z prawidłową lub na
wet nadmierną masą ciała, ale z typowymi epizodami przejadania się, poprzedzającymi
wymioty i przeczyszczanie. Nie jest rzadkością symptomatologia niepełna, z objawami
436
14.3. ż a r ło c z n o ś ć p sych iczn a (bu lim ia nervo sa )
A. Nawracające epizody objadania się. Epizod objadania się może być scharakteryzowa
ny na dwa sposoby:
1. Zjadanie w określonym czasie (w ciągu 2 godzin) takiej ilości jedzenia, która zde
cydowanie przekracza ilość, którą większość osób skonsumowałaby w podobnym
okresie i w podobnych okolicznościach.
2. Poczucie braku kontroli nad jedzeniem podczas epizodu objadania się, np. uczu
cie, że nie jest się w stanie przerwać jedzenia lub kontrolować jakości i ilości przyj
mowanego pokarmu.
B. Nawracające niewłaściwe zachowania kompensacyjne stosowane w celu zapobiega
nia przyrostowi masy ciała, takie jak prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków
przeczyszczających, diuretyków lub innych medykamentów, podejmowanie głodówek
czy przesadne ćwiczenia fizyczne.
C. Spełnienie kryteriów A i B w okresie 3 miesięcy, przynajmniej raz w tygodniu.
D. Samoocena osoby chorej pozostaje pod nadmiernym wpływem jej/jego kształtu
i masy ciała.
E. Zaburzenie nie występuje wyłącznie w trakcie epizodów jadłowstrętu psychicz
nego.
CZĘŚCIOWA REMISJA
PEŁNA REMISJA
437
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
ŚMIERTELNOŚĆ
MODELE BIOLOGICZNE
438
14.3. ż a r ło c z n o ś ć p sych iczn a (bu lim ia nervo sa )
odżywiania się obserwowany w ŻP. Ponadto u chorych osób nawet po ustąpieniu obja
wów utrzymuje się nieprawidłowe stężenie receptorów 5-HT,A w obrębie kory oczodo
łowe-czołowej.
CZYNNIKI GENETYCZNE
CZYNNIKI RODZINNE
439
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE
CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE
Żarłoczność psychiczna zwykle zaczyna się w okresie dojrzewania lub we wczesnej do
rosłości. Rzadki jest początek choroby przed okresem dojrzewania płciowego lub po
40. roku życia. Objadanie się często zaczyna się podczas diety lub po zakończeniu diety
odchudzającej. Doświadczanie wielorakich stresujących wydarzeń życiowych również
może przyspieszyć pojawienie się ŻP.
440
14.3. ż a r ło c z n o ś ć p sych iczn a (bu lim ia nervo sa )
Epizod objadania się jest zdefiniowany jako spożywanie w ograniczonym czasie (zwykle
mniej niż 2 godziny) takiej ilości jedzenia, która zdecydowanie przekracza ilość, którą
większość osób byłaby w stanie zjeść w podobnym czasie i w podobnych okoliczno
ściach.
441
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
MARKERY DIAGNOSTYCZNE
Nie istnieje obecnie żaden konkretny test diagnostyczny dla żarłoczności psychicznej.
Jednak konsekwencją przeczyszczania się może być kilka laboratoryjnych nieprawidło
wości, które zwiększają pewność diagnostyczną. Są to nieprawidłowości w zakresie pły
nów i elektrolitów, takie jak hipokalcemia, która może wywoływać zaburzenia rytmu
serca, hipochloremia i hiponatremia. Utrata kwasu żołądkowego na skutek wym ioto
wania może powodować zasadowicę (alkalozę) metaboliczną, a częste biegunki lub od
wodnienia spowodowane nadużywaniem środków przeczyszczających i moczopędnych
- kwasicę metaboliczną. Niektórzy chorzy mają łagodnie podniesione stężenie amylazy
w surowicy, prawdopodobnie odzwierciedlające jego wzrost w izoenzymie ślinowym.
442
14.3. ż a r ło c z n o ś ć p sych iczn a (bu lim ia nervo sa )
Osoby, które przewlekle nadużywają środków przeczyszczających, mogą stać się od nich
zależne, potrzebując tych środków w celu stymulacji wypróżnienia. Objawy żołądkowo-
-jelitowe są bardzo związane z żarłocznością psychiczną [DSM-5].
443
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
14.3.8. PSYCHOTERAPIA
444
14.3. ż a r ło c z n o ś ć p sych iczn a (bu lim ia nervo sa )
Na zakończenie terapii pacjenci uczą się strategii zapobiegania nawrotom, takich jak
np. prowadzenie dziennika, planowanie posiłków, planowanie innych zajęć w porach
największego ryzyka wystąpienia zachowań bulimicznych, jedzenie w towarzystwie,
ograniczenie ilości jedzenia, ograniczenie częstości ważenia się, zastępowanie ograni
czania posiłków przez ćwiczenia fizyczne, rozmowy z innymi i rozwiązywanie bieżących
problemów.
445
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
nom rozeznanie się, czy dane podejście terapeutyczne będzie odpowiednie i pomoc
ne w rozwiązaniu problemów pacjenta. Następnym krokiem jest ustalenie długości
i czasu trwania terapii.
2. Rozpoczęcie terapii CAT. Podczas kilku pierwszych sesji pacjent przygląda się bliżej
swoim problemom i związanym z nimi wzorcom zachowania, co ma ułatwić mu zro
zumienie, skąd się one wzięły i jak wpływają na jego obecne życie.
3. Sesje „przeformułowania” . Podczas kolejnych 4-6 sesji pacjent razem z terapeutą
pracują nad pisemnym przeformułowaniem swojej sytuacji: wspólnie rysują diagram
obrazujący dotychczasowe schematy zachowań pacjenta, które sprawiły, że zaczął
szukać pomocy. Diagram jest pomocny w zrozumieniu motywów własnego postę
powania oraz w znalezieniu i nazwaniu dróg wyjścia z dotychczasowego „błędnego
koła". W tym czasie terapeuta pisze list do pacjenta, który stanowi krótkie podsu
mowanie dotychczasowej pracy oraz swego rodzaju kierunkowskaz wytyczający jej
dalszy kierunek.
4. Faza środkowa terapii (7.-12. sesja) jest poświęcona dalszemu pogłębieniu zrozumie
nia wzorców zachowań pacjenta oraz tego, jak wpływają one na jego aktualne życie,
a także nowym sposobom radzenia sobie z problemami. Krok po kroku pacjent uczy
się, jak zostać swoim własnym terapeutą. Może też zostać poproszony o wykonanie
różnego rodzaju „prac domowych” , dzięki którym (również poza pokojem terapeu
tycznym) będzie mógł uważniej przyglądać się swoim myślom, emocjom i towarzy
szącym im zachowaniom. Później, razem z terapeutą, wykorzystuje te obserwacje
i doświadczenia do uzyskania większego wglądu w pozytywne zmiany, jakie zachodzą
w jego życiu.
5. Zakończenie. Na ostatnich 3-4 sesjach wspólnie z terapeutą pacjent pracuje nad
pozytywnym zakończeniem terapii. Jest zachęcany do dzielenia się swoimi uczu
ciami i przemyśleniami związanymi z końcem terapii. Jest to również czas na pod
sumowanie tego, co zostało osiągnięte podczas terapii, i na rozmowę o tym, czym
być może jeszcze warto się zająć po jej zakończeniu. Nieodłącznym elementem
związanym z kończeniem terapii CAT jest napisanie zarówno przez pacjenta, jak
i terapeutę tzw. listu pożegnalnego, którego przeczytanie daje obu stronom możli
wość zamknięcia procesu terapeutycznego. Zazwyczaj na zakończenie terapii pro
ponuje się spotkanie kontrolne, które może odbyć się kilka miesięcy później. Jego
celem jest możliwość spotkania z terapeutą i podzielenie się tym, jak pacjent radzi
sobie po terapii.
TERAPIA INTERPERSONALNA
446
14.3. ż a r ło c z n o ś ć p sych iczn a (bu lim ia nervo sa )
lacjach z innymi ludźmi oraz analiza, jak wpływają one na jej uczucia. Przy wsparciu
terapeuty pacjent uczy się, jak radzić sobie z frustracją i napięciami pojawiającymi się
w relacjach z innymi oraz jak reagować na takie emocje, jak złość, smutek i żal. Aktu
alne problemy w relacjach interpersonalnych uważa się za czynniki predysponujące do
zachowań bulimicznych oraz wyzwalające i podtrzymujące takie zachowania, dlatego
tak ważne jest ich rozpoznanie i modyfikacja. Stosunkowo niewiele miejsca poświęca się
bezpośrednio problemom z jedzeniem, które traktuje się jako próbę odwrócenia uwagi
od problemów interpersonalnych. Terapia składa się z 15-20 50-minutowych sesji pro
wadzonych w ciągu 4-5 miesięcy.
TERAPIA RODZIN
Terapia rodzinna jest rzadziej stosowana w leczeniu żarłoczności psychicznej niż w przy
padku jadłowstrętu, choć według niektórych doniesień może być skuteczna, szczegól
nie u adolescentów mieszkających z rodziną. Badania katamnestyczne przeprowadzone
po 5 latach od rozpoczęcia leczenia w szpitalu w Maudsley wskazują na jej mniejszą
użyteczność w terapii ŻP w porównaniu z indywidualną terapią wspierającą. Jednak te
wyniki nie zostały potwierdzone w kolejnych badaniach.
Biorąc pod uwagę zakres indywidualnego wysiłku oraz pomocy zewnętrznej wymaganej
przy działaniach samopomocowych, można je podzielić na dwie kategorie:
447
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
448
14.3. ż a r ło c z n o ś ć p sych iczn a (bu lim ia nervo sa )
sek ten oparty jest jednak na niewielkiej liczbie badań i należy zachować ostrożność
w jego generalizowaniu. Nie przeprowadzono też wystarczającej liczby badań porównu
jących skuteczność samopomocy z lekami stosowanymi u pacjentów z ŻP.
Tabela 14.2
Zestawienie zaleceń NICE i APA dotyczących interwencji psychospołecznych, w tym te
rapii poznawczo-behawioralnej, w leczeniu zaburzeń odżywiania [wg Popiel i Pragłow-
ska, 2009]
449
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
w tygodniu przez e-mail. Wstępne badania wykazały obiecujące wyniki dla kobiet z ŻP
i EDNOS.
Efektywność samopomocy z udziałem asystenta może wzrosnąć, jeśli omówi się z pa
cjentem jej znaczenie, potencjalne korzyści i ograniczenia, podobieństwa i różnice w po
równaniu z innymi interwencjami psychologicznymi oraz dokładnie zbada przekonania
pacjenta na temat samopomocy.
14.3.9. FARMAKOTERAPIA
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
LEKI PRZECIWDRGAWKOWE
450
14.4. POZOSTAŁE ZABURZENIA ODŻYWIANIA (DSM-5)
Terminem tym należy określać przejadanie się, które prowadzi do otyłości, a jest reakcją
na sytuacje stresowe. Żałoba, wypadki, operacje chirurgiczne i wydarzenia powodują
ce napięcie emocjonalne mogą poprzedzać otyłość reaktywną, szczególnie u osób ze
skłonnościami do nadwagi.
Nie należy kodować tym symbolem otyłości, która jest przyczyną problemów psycho
logicznych. Otyłość może powodować nadmierną wrażliwość na punkcie własnego w y
glądu, co prowadzi do braku pewności siebie w kontaktach z ludźmi. Otyłość jako przy
czyna zaburzeń psychicznych powinna być kodowana w takich kategoriach, jak F38.-,
czyli inne (afektywne) zaburzenia nastroju; F41.2, czyli zaburzenia depresyjne i lękowe
mieszane; F48.9, czyli zaburzenia nerwicowe nieokreślone wraz z kodem E66.- klasyfi
kacji ICD-10, oznaczającym typ otyłości.
Nie należy oznaczać tym kodem otyłości, która jest niepożądanym skutkiem długo
trwałego leczenia neuroleptykami lub innej terapii. Zaburzenia tego typu powinny być
oznaczone kodem E66.1 (otyłość wywołana środkami farmakologicznymi) oraz dodat
kowo kodem z rozdziału XX (przyczyny zewnętrzne) ICD-10 w celu zidentyfikowania
leku.
Otyłość bywa przyczyną stosowania diety, co z kolei powoduje niezbyt głębokie za
burzenia afektywne (lęk, niepokój ruchowy, drażliwość), osłabienie lub, co zdarza się
rzadziej, ciężkie zespoły depresyjne (depresja z powodu diety). W tym przypadku odpo
wiednie są kody F30-F39 albo F40-F49 do oznaczenia objawów oraz F50.8 (inne zabu
rzenia odżywiania się) w celu oznaczenia rodzaju diety oraz kod E66.- w celu określenia
typu otyłości.
Kategoria ta obejmuje:
♦ przejadanie się psychogenne.
451
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
Kategoria ta obejmuje:
♦ psychogenne wymioty ciężarnych;
♦ wymioty psychogenne.
Kategoria ta obejmuje:
♦ zaburzenie pica (spaczone łaknienie) u dorosłych, bez organicznych przyczyn;
♦ psychogenną utratę łaknienia.
PIŚMIENNICTWO
1. American Psychiatrie Association. Diagno 7. Fairburn C.G. Terapia poznawczo-beha-
stic and Statistical Manual of Mental Di wioralna i zaburzenia odżywiania. Wydaw
sorders. Fifth Edition. APA, Washington DC nictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kra
2013. ków 2013.
2. Birmingham C.L., Treasure J. Medical ma 8. Fairburn C.G., Norman P.A„ Welch S.L.
nagement of eating disorders. Second Edi i wsp. A prospective study of outcome in
tion. Cambridge University Press, Cam bulimia nervosa and the long term effects
bridge 2011. of three psychological treatments. Arch.
3. Cooper M., Todd G., Wells A. Bulimia. Pro Gen. Psychiatry. 1995; 52: 3 0 4 -3 12 .
gram terapii. Zysk i S-ka, Poznań 2005. 9. Kułakowska D., Biernacka K., Wilkos E.
4. Cooper P.J. Przezwyciężanie bulimii i kom- i wsp. Neurocognitive and social cognition
pulsyjnego objadania się. Przewodnik sa deficits in patients with anorexia nervosa.
mopomocy w oparciu o techniki poznaw- Psychiatr. Pol. 2014; 48(3): 4 6 5 -4 7 5 .
czo-behawioralne. Alliance Press, Gdynia 10. Leichsenring F., Rabung 5 . Effectiveness of
2010. long-term psychodynamic psychotherapy:
5. Dobrzyńska E., Rymaszewska J. Jadłowstręt a meta-analysis. JAMA. 2008; 300: 1 5 5 1 -
psychiczny - ciągłe wyzwanie dla współ 1565.
czesnej medycyny. Psychiatr. Prakt. Ogói- 11. McCabe R.E., McFarlane T.L., Olmsted M.P.
nolek. 2006; 4 (6): 165-170. Jak pokonać bulimię? Trening. Helion, G li
6. Drywień M. Zaburzenia odżywiania. Ko wice 2009.
smos Probl. Nauk Biolog. 2010; 59 (3-4): 12. McCallum K. Uważność w leczeniu zabu
337- 344 - rzeń odżywiania się. W: Maine M., McGilley
452
PIŚMIENNICTWO
B.H., Bunnell D.W. (red.). Leczenie zabu 22. Southgate L., Tchanturia K., Treasure J.
rzeń odżywiania. Pomost między nauką Building a model of the aetiology of eating
a praktyką. Elsevier Urban & Partner, Wro disorders by translating experimental neu
cław 2010. roscience into clinical practice. J. Ment.
13. McKnight R.F., Park R.J. Atypical an ti- Health. 2005; 14(6): 5 5 3 -5 6 6 .
psychotics and anorexia nervosa: a review. 23. Steinglass J., Walsh BT. Habit learning and
Eur. Eat. Disord. Rev. 2010; I8 ( i) :i0 -2 1 . anorexia nervosa: a cognitive neuroscience
14. Nunn K., Frampton I., Gordon I., Lask B. The hypothesis. Int. J. Eat. Disord. 2006; 39(4):
fault is not in her parents but in her insula 2 6 7 -2 7 5 -
- a neurobiological hypothesis of anorexia 24. Shapiro J.R., Berkman N.D., Brownley K.A.
nervosa. Eur. Eat. Disord. Rev. 2008; 16(5): i wsp. Bulimia nervosa treatment: a sys
355- 3 60. tematic review of randomized controlled
15. Nunn K., Frampton I., Fuglset T.S. i wsp. trials. Int. J. Eat. Disord. 2007; 40(4): 3 2 1 -
Anorexia nervosa and the insula. Med. Hy -3 3 6 . Review.
potheses. 2011; 76(3): 3 5 3 - 3 5 7 . 25. Tchanturia K., Morris R.G., Surguladze S.,
16. Nunn K., Frampton I., Lask B. Anorexia ne Treasure J. An examination of perceptual
rvosa-a noradrenergic dysregulation hy and cognitive set shifting tasks in acute
pothesis. Med. Hypotheses. 2012; 78(5): anorexia nervosa and following recovery.
5 8 0 -5 8 4 . Eat. Weight Disord. 2002; 7(4): 3 12 -3 15 .
17. Padraig W., Stern J., Phelan M., (red.) Psy 26. Tchanturia K., Happe.F, God ley F. i wsp.
chiatria. Sedno. Tom i. Elsevier Urban & Theory of mind in anorexia nervosa. Eur.
Partner, Wroclaw 2008. Eat. Disord. Rev. 2004; 12: 3 6 1-3 6 6 .
18. Popiel A., Pragłowska E. Psychoterapia po 27. Tchanturia K., Morris R.G., Anderluh M.B.
znawczo-behawioralna - praktyka oparta i wsp. Set shifting in anorexia nervosa: an
na badaniach empirycznych. Psychiatr. examination before and after weight gain,
Prakt. Klin. 2009; 2(3): 14 6 -15 5 . in full recovery and relationship to ch il
19. Pużynski S., Wciórka J. (red.). Klasyfikacja dhood and adult OCPD traits. J. Psychiatr.
zaburzeń psychicznych i zaburzeń zacho Res. 2004; 38(5): 5 4 5 -5 5 2 .
wania w IC D -10 . Opisy kliniczne i wska 28. Tchanturia K., Smith E., Weineck F. i wsp.
zówki diagnostyczne. Międzynarodowa Exploring autistic traits in anorexia: a c li
Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Pro nical study. Mol. Autism. 2013; 4(1): 44.
blemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. 29. Treasure J., Claudino A.M., Zucker N. Eating
Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne disorders. Lancet. 2010; 375; 5 8 3-59 3 .
„Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, 30. Treasure J., Schmidt U., Macdonald P. The
Kraków-Warszawa 1997. Clinician's guide to collaborative caring in
20. Rabe-jabłońska j. Zaburzenia jedzenia eating disorders. The new Maudsley me
(odżywiania się). W: Jarema M. (red.). Psy thod. Routledge 2010.
chiatria. Podręcznik dla studentów medy 31. Wagner A., Aizenstein H., Mazurkewicz L.
cyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War i wsp. Altered insula response to a taste
szawa 2011: 3 6 3 -3 8 2 . stimulus in individuals recovered from
21. Rabe-jabłońska j. Zaburzenia odżywiania. restricting type anorexia nervosa. Neuro-
W: Jarema M (red.). Standardy leczenia psychopharmacology. 2008; 33(3): 5 1 3 -
farmakologicznego niektórych zaburzeń -5 2 3 .
psychicznych. Via Medica, Gdańsk 2011: 32. Waller G. Treatment of bulimia nervosa.
2 4 0 -2 6 6 . Psychiatry. 2005; 4(4): 1 8 -2 2 .
453
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
33. Welch 5 .L., Doll H.A., Fairburn C.G. Life 34. Waller G., Cordery H., Corstorphine E. i wsp.
events and the onset of bulimia nervosa: Terapia poznawczo-behawioraina zabu
a controlled study. Psychol. Med. 1997; rzeń odżywiania. Wszechstronny przewod
27( 3): 515-522. nik terapeutyczny. MediPage, Warszawa
2011.
ROZDZIAŁ 15
Tomasz Wolańczyk
455
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
Wiele zaburzeń psychicznych ma swój początek w dzieciństwie, część z nich jest głów
nie diagnozowana w tym okresie. Zostały one specjalnie pogrupowane w międzyna
rodowych systemach klasyfikacji zaburzeń psychicznych w rozdziałach poświęconych
zaburzeniom rozwoju psychicznego bądź zaburzeniom specyficznym dla dzieciństwa
i młodości. Oczywiście niemal wszystkie kategorie diagnostyczne (może poza zespoła
mi otępiennymi) mogą występować u dzieci i młodzieży, a wiele zaburzeń uznawanych
za typowe dla wieku rozwojowego stawianych nadal rozpoznaje się u osób dorosłych
(np. zaburzenie hiperkinetyczne czy całościowe zaburzenia rozwoju). W niniejszym roz
dziale z konieczności ograniczono się do omówienia przede wszystkim odmienności
badania psychiatrycznego dziecka i adolescenta oraz omówiono najczęstsze zaburzenia
psychiczne występujące u dzieci i młodzieży. Skupiono się na zaburzeniach typowych
dla wieku dziecięcego, pomijając np. osobliwości „dziecięcego” obrazu klinicznego za
burzeń omówionych w innych rozdziałach podręcznika.
456
15.2. BADANIE PSYCHIATRYCZNE DZIECKA
Lekarz powinien dysponować odpowiednią ilością czasu, wykazywać się cierpliwością, nie
krytykować wypowiedzi i nie sugerować odpowiedzi na zadawane pytania. Ważne jest
bowiem poznanie poglądów i oceny sytuacji osób uczestniczących w badaniu. Rodzina
powinna mieć poczucie, żejej obserwacje są istotnedla procesu diagnostycznego, a prze
prowadzana rozmowa nie jest jedynie formalnym, rutynowym zbieraniem wywiadu.
457
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
jest odwrotna, co daje możliwość zyskania zaufania nastoletniego pacjenta jako osoba
neutralna, a nie reprezentująca poglądy rodziców.
Pytamy o przyczynę szukania pomocy. Istotne znaczenie ma to, czy rodzina zgłosiła
się na konsultację sama, czy została na nią skierowana (np. przez szkołę, przedszkole,
sąd). Należy zapytać, w czym konsultacja ma pomóc, jakie są oczekiwania rodziny i jej
wyobrażenia dotyczące możliwości uzyskania pomocy oraz czy członkowie rodziny mają
jakiś pomysł na rozwiązanie problemu. Czasami rodzina ma sama dostępne znakomite
sposoby rozwiązania problemu, ale aby ich użyć, potrzebuje wsparcia autorytetu, jakim
jest lekarz.
Istotne jest określenie natury i nasilenia prezentowanych objawów oraz to, w jaki spo
sób wpływają one na funkcjonowanie dziecka w szkole i w domu oraz na kontakty
z rówieśnikami. Poznajemy również „historię problemu” - czy pojawił się on nagle, czy
rozwijał od dłuższego czasu i w jaki sposób się nasilał.
Ustalamy, co rodzice robili do tej pory, aby poprawić sytuację, czy korzystali z profesjo
nalnej pomocy, jakie interwencje były podejmowane, czy dziecko leczone było farm a
kologicznie, czy uczestniczyło w terapii.
WYWIAD ROZWOJOWY
458
15.2. BADANIE PSYCHIATRYCZNE DZIECKA
Ocenia się adaptację dziecka w pierwszych miesiącach życia, przebieg okresu noworod
kowego i niemowlęcego, rozwój psychoruchowy dziecka.
Badając rozwój mowy, zwraca się uwagę na czas pojawienia się gaworzenia, pojedyn
czych stów, rozwój mowy biernej i czynnej, jak również na artykulację (rytm mowy,
intonacja, głośność), odbiór mowy (rozumienie wypowiedzi innych osób, odzwierciedla
jące się w sygnałach werbalnych lub zachowaniach), ekspresję mowy.
W tej części wywiadu pytamy o to, jaka jest struktura rodziny, czy oboje rodzice żyją,
przez kogo dziecko jest wychowywane, w jakich relacjach pozostają jego opiekunowie.
Ustalamy wiek, zawód i obecny stan zdrowia rodziców (poznajemy historię ewentual
nych zaburzeń emocjonalnych lub somatycznych).
Następnie skupiamy się na relacjach występujących w rodzinie. Pytamy o to, jak współ
pracują ze sobą rodzice w czasie wychowywania dziecka, kto podejmuje decyzje w domu,
jak spędzają wolny czas, w jaki sposób rozwiązywane są problemy.
Badamy relacje rodzice - dziecko, stosowany system kar i nagród, sposób spędzania
wolnego czasu, ulubione zabawy z dziećmi, do kogo dziecko zgłasza się z problemami,
459
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
jaki jest stosunek rodziców do tych problemów. Oceniamy również relacje dziecka z ro
dzeństwem.
460
15.2. BADANIE PSYCHIATRYCZNE DZIECKA
♦ Przyjaciele
Jak dużo masz przyjaciół? Czy możesz powiedzieć, jak mają na imię, opowiedzieć
coś o nich? Czy chciałbyś mieć więcej przyjaciół? Czy twoi przyjaciele uczą się razem
z tobą w szkole? Czy masz przyjaciół spoza szkoły? Czy spotykasz się z przyjaciółmi
tylko w szkole czy także poza nią? W jakim wieku są twoi przyjaciele? Jak długo są już
twoimi przyjaciółmi? W jaki sposób spędzasz czas, gdy jesteś ze swoimi przyjaciółmi?
Czy przyjaciele odwiedzają cię w domu? Czy ty jesteś przez nich zapraszany? Czy
masz jakiegoś największego, najważniejszego przyjaciela? Opowiedz o nim.
Czy znasz jakieś dzieci, których nie lubisz? Dlaczego? Czy masz jakieś problemy
w kontaktach z innymi dziećmi? Co to są za problemy? Czy zdarzają ci się bójki?
Z kim? Kto jest osobą, która pierwsza uderza? Czy byłeś kiedyś pobity za inne dziec
ko lub grupę dzieci? Gdybyś mógł coś zmienić w swoich kontaktach z innymi dziećmi,
co by to było?
♦ Rodzina
Kto mieszka w twoim domu? Czy masz swój własny pokój? Z kim mieszkasz w poko
ju? Czy śpisz w łóżku sam czy z kimś?
Co dzieje się w twoim domu, jeśli złamiesz jakąś zasadę, regułę? Czy uważasz, że
reguły panujące w twoim domu są sprawiedliwe czy niesprawiedliwe? Dlaczego? Ja
kie rodzaje kar, konsekwencji są stosowane w twoim domu? Kto je stosuje? Co lubisz
robić razem z twoją mamą? Co lubisz robić razem z twoim tatą?
Czy zdarza ci się nocować poza domem? Czy to lubisz? Jak wtedy się czujesz?
Kogo najbardziej lubisz w swojej rodzinie? Gdybyś mógł coś zmienić w swojej rodzi
nie, co by to było?
♦ Uczucia
Czy czasem czujesz się przestraszony/smutny/samotny/zły? Jak często tak się czujesz?
Kiedy tak się czujesz? Czasem zdarza się, że dzieci martwią się o różne rzeczy, które
się już wydarzyły lub dopiero mogą się wydarzyć - jak jest w twoim przypadku?
Jak czujesz się w tej chwili? Jak czujesz się najczęściej? Co wtedy myślisz?
Niektóre dzieci uważają, że życie jest beznadziejne - czy tak bywa też z tobą? Czy
zdarza się, że myślisz, że nie warto żyć? Czy myślisz o zrobieniu sobie krzywdy? Czy
myślisz o zabiciu się? Czy kiedykolwiek próbowałeś się zabić?
♦ Samoocena
Powiedz mi trochę o sobie. Co najbardziej lubisz w sobie? Jeśliby poprosić twojego
przyjaciela, aby ciebie opisał, jak myślisz, co by nam powiedział? Z czego jesteś dum
ny? Z czego są dumni twoi rodzice? Gdybyś mógł coś w sobie zmienić, co byś zmienił?
461
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
których nie da się wyjaśnić'? Czy zdarzyło ci się słyszeć głosy lub dźwięki, których inni
nie słyszeli?
♦ Skargi somatyczne
Czy zdarzają ci się problemy z zasypianiem lub ze zbyt wczesnym budzeniem się?
Czy masz problemy z apetytem, tracisz na wadze, masz wahania wagi? Czy zdarzają
ci się epizody objadania się? Czy występują u ciebie bóle głowy, brzucha, w klatce
piersiowej, nudności, wymioty, zawroty głowy, drętwienia lub mrowienia? Czy by
wasz bardziej zmęczony - fizycznie lub psychicznie - od swoich rówieśników? Masz
problem z nocnym moczeniem się lub z nietrzymaniem moczu w ciągu dnia? Zanie
czyszczasz się? Masz inne problemy?
♦ Zachowania aspołeczne
Czy często zdarza ci się nie przestrzegać reguł? Czy zdarza się, że wpadasz
w kłopoty? Z jakiego powodu? Czy miałeś kiedyś problemy z powodu kradzieży,
wdawania się w bójki, ucieczki z domu, chodzenia na wagary, niewłaściwego zacho
wania w klasie, podpalania? Czy w takie problemy wpadałeś sam czy wraz z grupą
innych dzieci/nastolatków? Czy miałeś kiedyś problemy z policją lub kontakt z kura
torem? Czy popadłeś w konflikt z prawem?
♦ Używki
Czy pijesz piwo, wino lub mocniejsze alkohole? jeśli tak, to jak często i w jakich ilo
ściach? Czy upijasz się? Czy zdarzyło ci się zażywać narkotyki, palić trawkę? Czy
uważasz, że masz problem, aby przestać pić alkohol lub przestać brać narkotyki? Czy
inni ludzie uważają, że masz z tym problem?
♦ Narażenie na stres
Czy kiedykolwiek zdarzyło się coś dla ciebie strasznego, okropnego? Co się dokładnie
wtedy stało? Kiedy to się stało? Ile miałeś wtedy lat? Jakie to później miało dla ciebie
następstwa?
Podczas rozmowy możemy poprosić dziecko o wykonanie kilku prostych zadań, np.
złapanie piłki, próbę podskoku na jednej nodze, wyciągnięcie rąk (badanie skriningowe
„dużej motoryki” ), napisanie kilku słów na kartce, wykonanie wycinanki, zbudowanie
wieży z klocków (badanie skriningowe „małej motoryki” ), dokonanie prostych obliczeń
w pamięci (ocena umiejętności matematycznych).
462
15.2. BADANIE PSYCHIATRYCZNE DZIECKA
463
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
w trakcie wizyty widoczne są nagłe zmiany nastroju dziecka? Czy dziecko jest prze
straszone, lękliwe? Czy widoczny jest blady afekt? Czy dziecko ma poczucie, że
wszystko jest jego winą, źle mówi o sobie?).
♦ Zachowanie (Czy dziecko nie zachowuje się tak, jakby było młodsze? Czy prezen
tuje agresję słowną lub fizyczną, nieodpowiedzialne zachowania? Czy jest uparte
i nieustępliwe? Czy zachowuje się w sposób nieprzewidywalny? Czy zachowuje
się, jakby było przeciwnej płci? Czy powtarza jakieś zachowania, np. natrętne,
stereotypowe, lub się buja? Czy ma jakieś nawyki, np. obgryza paznokcie, w y r y
wa, skubie włosy?).
Należy pamiętać o tym, że uczeń może pełnić w klasie określoną rolę (np. „słabego
ucznia” , „błazna klasowego” , „przywódcy” , „buntownika” ), co często ma odzwiercie
dlenie w otrzymanych informacjach. Łatwo w takiej sytuacji o pominięcie wielu cennych
informacji, niezrozumienie istoty problemu i postrzeganie funkcjonowania ucznia przez
pryzmat pełnionej roli.
464
15.2. BADANIE PSYCHIATRYCZNE DZIECKA
465
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
gnozą różnicową, określić etiologię problemu oraz czynniki mogące wpływać na obraz
zaburzenia. Istotne jest zaplanowanie konsultacji i badań potrzebnych do ustalenia roz
poznania końcowego i podjęcia procesu leczenia. Należy również określić prawdopo
dobne krótkoterminowe i długofalowe rokowania oraz zaplanować początkowe leczenie.
15.3. Z A B U R Z E N IA R O Z W O JU P S Y C H IC Z N E G O
W skład tej heterogennej grupy zaburzeń wchodzą odmienności rozwoju pojawiające się
we wczesnym okresie życia dziecka, zwykle stabilne, utrzymujące się w czasie, o ob
razie zmieniającym się nieco w okresie dorastania. Ich wspólną cechą jest to, że unie
możliwiają lub znacząco utrudniają nabywanie umiejętności niezbędnych do rozwoju
1funkcjonowania społecznego, zarówno bardzo szczegółowych, takich jak analiza znaku
graficznego, warunkujących możliwość czytania, jak i złożonych, czego efektem są de
ficyty poznania społecznego w autyzmie. W klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego DSM-5 tworzą one w większości grupę zaburzeń neurorozwojowych
łącznie z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej.
466
15.3. ZABURZENIA ROZWOJU PSYCHICZNEGO
Wydaje się, że cała ta grupa w sensie etiologicznym jest do siebie dość zbliżona. Spe
cyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych wynikają zazwyczaj z nierówno
miernego rozwoju poznawczego, uwarunkowanego w znacznym stopniu czynnikami
genetycznymi. Deficyty rozwojowe pewnych zdolności poznawczych powodują trudno
ści w opanowaniu czynności, dla której wykonania te sprawności są niezbędne, np. żeby
nauczyć się poprawnie pisać, dziecko musi być w stanie odróżnić poszczególne dźwięki
(głoski), z których złożone jest słowo. Stąd wielkie znaczenie rokownicze tej grupy dia
gnoz i fakt, że zaburzenia te w znaczący sposób wpływają na naukę szkolną dziecka,
a zatem i na uzyskany poziom wykształcenia.
Również sposób definiowania tej grupy diagnoz jest dość podobny. Trudności w na
uce czytania, pisania lub matematyki rozpoznajemy, jeśli osiągnięcia dziecka w zakresie
danych umiejętności szkolnych są wyraźnie poniżej poziomu oczekiwanego dla osoby
w danym wieku metrykalnym, o danym poziomie intelektualnym i podlegającej właści
wej edukacji oraz jeśli te nieprawidłowości wyraźnie wpływają na osiągnięcia w nauce
albo na codzienne sytuacje wymagające tych umiejętności.
46?
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
cyficznych trudności w uczeniu się na tle trudności uogólnionych. Musimy mieć tak
że pewność, że proces nauczania był prowadzony prawidłowo, a zatem, że przyczyną
kłopotów dziecka nie są nieprawidłowe metody nauczania, uniemożliwiające dzieciom
o przeciętnych zdolnościach opanowanie programu, zaniedbania pedagogicznie lub
częste nieobecności w szkole.
W pierwszych latach nauki szkolnej pojawiają się już objawy niejako diagnostyczne:
♦ mylenie pojedynczych liter, podobnych graficznie lub fonetycznie, trudności w spo
strzeżeniu kilku liter jako całości odpowiadającej sylabie i słowu;
♦ nadmiernie długo utrzymująca się technika głoskowania, zamienianie kolejności
głosek;
♦ problem z powiązaniem głoski z ruchem ręki, jaki trzeba wykonać, aby powstał od
powiadający jej kształt graficzny litery (mylenie liter, niemieszczenie się w liniach,
468
15.3. ZABURZENIA ROZWOJU PSYCHICZNEGO
W przypadku gdy w pierwszych latach nauki dziecko nie otrzyma odpowiedniej pomocy
(reedukacji, zajęć wyrównawczych), w późniejszych latach nauki widać objawy pozornie
mniej nasilone, ale wpływające znacząco na nabywanie wiedzy i zdolność samodzielne
go funkcjonowania we współczesnym świecie, także w dorosłości.
Objawy te obejmują:
♦ brak płynności podczas głośnego czytania;
♦ wolne tempo cichego czytania i słabe rozumienie czytanych tekstów;
♦ częste błędy ortograficzne, nieczytelne pismo (błędy ortograficzne mimo znajomo
ści reguł, brak konsekwencji w sposobie pisania tego samego słowa, przepisywanie
tekstu w wielu przypadkach jest tak samo trudne jak pisanie dyktanda ze słuchu,
gubienie i opuszczanie fragmentów tekstu);
♦ niedostateczne rozwijanie myśli w pracach pisemnych.
Objawy dyskalkulii mogą dotyczyć tylko niektórych działów, np. tylko arytmetyki lub
geometrii.
W miarę nauki dziecka uwagę rodziców, ale przede wszystkim nauczycieli, powinny
zwrócić następujące niepokojące objawy:
♦ późna umiejętność prawidłowego przeliczania zbioru, przywiązywanie wagi do nie
istotnych zasad liczenia, np. aby prawidłowo obliczyć elementy zbioru, trzeba roz
począć od określonego elementu;
♦ liczenie „na palcach", używanie prymitywnych strategii wykonywania obliczeń;
♦ niezdolność do korzystania z zapamiętanych wcześniej faktów arytmetycznych, za
każdym razem dokonywanie obliczeń;
♦ niemożność opanowania tabliczki mnożenia.
469
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
Podobnie jak w przypadku innych specyficznych zaburzeń rozwoju definiuje się je jako
nieprawidłowość rozwoju koordynacji motorycznej, którego nie można wytłumaczyć
upośledzeniem ogólnego rozwoju intelektualnego ani zaburzeniami neurologicznymi.
Inne nazwy, spotykane zwłaszcza w piśmiennictwie psychologicznym, to: rozwojowa
apraksaja, zespół niezdarnego dziecka, zaburzenia rozwoju koordynacji i rozwojowa
dyspraksja. Zaburzenie to dotyczy szacunkowo 5 % dzieci uczęszczających do przed
szkola i szkoły podstawowej, nieco częściej chłopców.
Objawy dotyczące wzorca ruchu są obecne już we wczesnych okresach rozwoju. Pod
stawowe objawy to:
♦ problemy z koordynacją motoryczną w zakresie motoryki małej oraz motoryki dużej
(często opisywane jako dyskretne objawy neurologiczne);
♦ brak umiejętności w planowaniu ruchów motorycznych lub w ich odwzorowywaniu,
gdy nie są demonstrowane lub objaśniane;
♦ mimowolne ruchy mięśni (gdy dziecko wykonuje ruchy ręką, jednocześnie pojawiają
się mimowolne ruchy mięśni twarzy);
♦ drżenia dotyczące zarówno ruchów subtelnych, jak i dużych;
♦ zaburzenia napięcia mięśniowego;
♦ niezdolność do dłuższego wykonywania określonej czynności motorycznej;
♦ wyraźna różnica w płynności ruchów w zależności od tego, która strona ciała uczest
niczy w wykonywaniu czynności motorycznej.
470
15.3. ZABURZENIA ROZWOJU PSYCHICZNEGO
Grupa całościowych zaburzeń rozwoju bywa także nazywana grupą zaburzeń auty
stycznych lub należących do spektrum autystycznego. Dwa podstawowe zaburzenia
tej grupy, autyzm i zespół Aspergera, zostały opisane w latach 40. XX wieku. Twórca
pierwszych opisów autyzmu, Leo Kanner, zwrócił uwagę na grupę pacjentów o wspól
nych cechach, którym przypisał biologiczne podłoże. Są to następujące cechy:
♦ niezdolność do nawiązania relacji z innymi ludźmi, skrajne wycofanie;
♦ opóźnienie rozwoju mowy, mowa niesłużąca komunikacji;
♦ stereotypowa aktywność zabawowa;
♦ obecność wycinkowych zdolności;
♦ wczesny początek.
15.3.3.1. ETIOLOGIA
Mimo wielkiego zaangażowania badaczy etiologia tej grupy zaburzeń jest wciąż nie
do końca poznana. Uważa się, że są one uwarunkowane wieloczynnikowo, a hipote
zy ogniskują się wokół nieprawidłowego rozwoju lub wczesnego uszkodzenia struktur
ośrodkowego układu nerwowego spowodowanego przez czynniki genetyczne, infekcyj
ne i powikłania w okresie ciążowym oraz okołoporodowym. Nie ulega wątpliwości, że
istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne, przy czym model dziedziczenia nie został
dotychczas poznany. Całościowe zaburzenia rozwoju częściej występują u dzieci z w a
dami chromosomalnymi - najczęstszą stwierdzaną przyczyną całościowych zaburzeń
rozwoju jest zespół kruchego chromosomu X dotyczący 3-10% chłopców i 5 % dziew
cząt z tymi zaburzeniami.
471
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
Objawy wszystkich zaburzeń rozwoju dotyczą trzech sfer życia dziecka: komunikowania
się, interakcji społecznych oraz zachowania i zabawy. W przypadku autyzmu objawy
ujawniają się przed 3. rokiem życia, a przypadku zespołu Aspergera wyraźne odmien
ności funkcjonowania mogą być widoczne dopiero w wieku przedszkolnym lub szkol
nym. Nie jest jednak tak, że okresy wcześniejsze cechuje zupełnie prawidłowy rozwój.
Zwykle retrospektywnie już we wczesnych etapach rozwoju można stwierdzić obecność
objawów, które jednak nie były nasilone w stopniu budzącym niepokój rodziców bądź
opiekunów i nie skłaniały do poszukiwania pomocy. U stosunkowo niewielkiej grupy
dzieci mówić można o tzw. regresie autystycznym, kiedy to wystąpienie objawów po
przedzone jest okresem prawidłowego rozwoju.
472
15.3. ZABURZENIA ROZWOJU PSYCHICZNEGO
473
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
474
15.3. ZABURZENIA ROZWOJU PSYCHICZNEGO
chowe, naleganie na poruszanie się tą samą trasą lub spożywanie tych samych
pokarmów, wielokrotne zadawanie tych samych pytań lub skrajny niepokój wobec
małych zmian).
3. Bardzo ograniczone, sztywne zainteresowania, nieprawidłowe pod względem in
tensywności lub rodzaju (takie jak silne przywiązanie do nietypowych obiektów
lub zainteresowanie nietypowymi obiektami, zainteresowania nadmiernie zawę
żone lub perseweracyjne).
4. Hiper- lub hiporeaktywność w odniesieniu do bodźców zmysłowych lub niezwykłe
zainteresowanie sensorycznymi aspektami środowiska (takie jak pozorna obojęt
ność na ból/ciepło/zimno, nieadekwatne reakcje na specyficzne dźwięki i tekstu
ry, nadmierne obwąchiwanie lub dotykanie przedmiotów, fascynacja światłami lub
obracającymi się obiektami).
Tabela 15.1
Poziomy zaburzeń ze spektrum autystycznego (ASD)
POZIOM
RYTUAŁY/POWTARZAŁ NE
NASILENIA SPOŁECZNA KOMUNIKACJA
ZACHOWANIA/ZAINTERESOWANIA
ASD
475
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
Osoby z zespołem Aspergera są często przez otoczenie postrzegane niejako chore, lecz
dziwaczne lub źle wychowane. Ze względu na słabe rozumienie sytuacji społecznych
oraz małą zdolność przypisywania innym osobom różnych stanów psychicznych czę
sto stają się ofiarami maltretowania, odrzucenia lub żartów. Objawy zgłaszane przez
otoczenie to często także trudności w radzeniu sobie z nieoczekiwanymi zmianami
i związane z tym kłopoty z wyborem rzeczy ważnych (np. w planie dnia), zachowania
przesadnie formalne, przywiązane sztywno do zasad, a przede wszystkim trudności
w różnicowaniu i nazywaniu uczuć.
476
15.3. ZABURZENIA ROZWOJU PSYCHICZNEGO
Obraz kliniczny zaburzenia jest zbliżony do autyzmu dziecięcego, lecz różni je początek,
postępujący przebieg i wiążące się z nim złe odległe rokowanie.
Przebieg choroby jest zwykle ostry (w ciągu dni lub tygodni), rzadziej powolny (wciągu
tygodni lub miesięcy). Dziecko na początku choroby staje się lękliwe, drażliwe, negaty-
wistyczne, nieposłuszne, ma częste wybuchy złości bez wyraźnej przyczyny. Po okresie
regresu stan funkcjonowania dzieci utrzymuje się na stałym poziomie, u niektórych ob
serwuje się niewielką poprawę w zakresie zachowań społecznych. Niekiedy obserwuje
się postępujący regres w zakresie intelektu, podobnie jak w zaburzeniach neurodege-
neracyjnych.
477
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
Nie ma jednego „cudownego” programu leczenia tej grupy zaburzeń. Większość profe
sjonalistów zgadza się, że skuteczne są wczesne oddziaływania terapeutyczne, ukierun
kowane na uczenie rodziców metod pracy z deficytami w zakresie języka, rozumienia
społecznego, naśladowania, uczenia interakcji. Stosuje się metody behawioralne, tera
pię zabawą i terapię zajęciową. Większość programów terapeutycznych ma charakter
dość ustrukturyzowany.
15.4.1. EPIDEMIOLOGIA
478
15.4. ZABURZENIE HIPERKINETYCZNE (ADHD)
15.4.2. ETIOLOGIA
Na objawy zaburzeń uwagi składa się kilka nakładających się na siebie problemów.
Po pierwsze dzieci z ADHD koncentrują się na krótko. Zwłaszcza w sytuacjach dla
479
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
Wraz z wiekiem zmienia się obraz kliniczny choroby. Początkowo w obrazie klinicz
nym dominują objawy związane z nadruchliwością i impulsywnością, następnie w miarę
podejmowania przez dzieci obowiązków związanych z nauką, na plan pierwszy wysu
480
15.4. ZABURZENIE HIPERKINETYCZNE (ADHD)
481
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
15.4.6. LECZENIE
15.4.6.1. PSYCHOEDUKACJA
Psychoedukacja powinna dotyczyć nie tylko samego pacjenta i jego rodziców, lecz tak
że osób ze środowiska szkolnego. Celem psychoedukacji powinno być podanie pod
stawowych informacji dotyczących symptomatologii, przyczyn, powikłań, trudności
w codziennym funkcjonowaniu oraz sposobów radzenia sobie z nimi i leczenia. W psy
choedukacji powinni aktywnie uczestniczyć wszyscy zainteresowani. Zawsze należy
uwzględniać problemy dotyczące konkretnego pacjenta i jego rodziny, ich przekonania
na temat przyczyn ADHD i ich własnego udziału w powstawaniu objawów oraz nasta
wienie do różnych form proponowanej pomocy.
15.4.6.2. PSYCHOTERAPIA
482
15.4. ZABURZENIE HIPERKINETYCZNE (ADHD)
15.4.6.3. FARMAKOTERAPIA
Przy wyborze rodzaju leku kierujemy się wiekiem dziecka, jego stanem fizycznym,
współwystępowaniem innych problemów somatycznych i psychicznych oraz możli
wością wystąpienia powikłań w trakcie leczenia. Uwzględniamy także dane z wywiadu
dotyczące obciążeń rodzinnych pacjenta. Skuteczność leczenia oceniamy przy kolejnych
wizytach kontrolnych, kierując się obserwacją zachowania pacjenta podczas wizyty, in
formacjami dotyczącymi skuteczności leczenia uzyskanymi od samego pacjenta, jego
rodziców lub nauczycieli. W przypadku nieskuteczności leczenia każdorazowo badamy
dokładność przestrzegania zaleceń lekarskich (przyjmowanie leku, wielkość podawanej
dawki, godziny podawania leku, opuszczanie przyjmowanych pojedynczych dawek leku).
Leczenie prowadzi się tak długo, jak jest to konieczne. W praktyce staramy się odstawiać
leki na okres wakacji. Po rozpoczęciu nowego roku szkolnego, jeśli utrzymują się wska
zania do kontynuowania leczenia, lek włącza się ponownie.
W leczeniu ADHD powinno stosować się monoterapię, a w przypadku braku efektu lub
po wystąpieniu objawów ubocznych - przeprowadzić leczenie innym lekiem.
483
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
LEKI PSYCHOSTYMULUJĄCE
Mimo wielu kontrowersji dotyczących ich stosowania należy pamiętać, że ich skutecz
ność sięga 7 0 - 8 0 % i jest największa w młodszym wieku szkolnym. Przedstawiciela
mi tej grupy leków są metylfenidat i dekstramfetamina. Występujące objawy uboczne,
które należy brać pod uwagę podczas leczenia lekami psychostymulującymi, to: utrata
apetytu, bezsenność, bóle brzucha i bóle głowy. Mogą również wystąpić: nadmierna
drażliwość, dysforia, objawy z odbicia (nasilenie objawów w chwili obniżenia stężenia
leku w surowicy), perseweracje i zaburzenia wzrastania wtórne do zaburzeń łaknienia.
Tiki pojawiające się w trakcie leczenia mają zwykle łagodny charakter i nie muszą w y
magać przerwania leczenia.
Najczęściej stosowanym lekiem z tej grupy jest metylfenidat. Zalecana dawka dobowa
leku wynosi o,2-0,8 mg/kg mc./dobę, a maksymalna dawka dobowa - 60 mg. Należy
pamiętać, że w zależności od postaci czas działania różnych preparatów metylfenidatu
wynosi 3-12 godzin.
ATOMOKSETYNA
Atomoksetynę stosuje się w dawkach o,6-1,2 mg/kg mc., zwiększając dawkę w odstę
pach tygodniowych. Najczęściej obserwowane objawy uboczne po zastosowaniu lecze
nia to: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, spadek apetytu, senność, drażliwość i tachy-
kardia. Efekty leczenia ocenia się po około 4 tygodniach od włączenia pełnej dawki. Ze
względu na to, że podczas leczenia nie obserwowano pojawienia się tików jako objawów
ubocznych, lek ten daje możliwości leczenia ADHD u pacjentów ze współwystępującymi
zaburzeniami tikowymi. W czasie leczenia należy monitorować tętno, ciśnienie, łaknie
nie i nastrój (możliwość pojawienia się myśli samobójczych).
484
15.5. ZABURZENIA ZACHOWANIA
15.5.1. ROZPOWSZECHNIENIE
Rozpowszechnienie tej grupy zaburzeń jest dość wysokie w populacji ogólnej i wynosi
2-16% wśród chłopców i 1-8% wśród dziewcząt. Jedna trzecia nastolatków z zaburze
niami zachowania w wieku dorosłym spełnia kryteria zaburzeń osobowości typu anty
społecznego. Zaburzenia zachowania częściej są rozpoznawane w dużych miastach niż
na wsi. Stosunek liczby chłopców do liczby dziewcząt waha się od 5:1 do 3,2:1, w zależ
ności od badania, przy czym u chłopców częściej rozpoznaje się zaburzenia zachowania
w młodszym wieku, natomiast wraz z wchodzeniem w okres dojrzewania proporcje te
ulegają wyrównaniu [Verhulst i Koot, 1995].
15.5.2. ETIOLOGIA
485
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
Próbując znaleźć cechy wspólne obu podziałów, należy zwrócić uwagę na zaburzenie
opozycyjno-buntownicze. Diagnoza ta odpowiada łagodniejszej lub wczesnej formie
zaburzeń zachowania. Typowe objawy to: wybuchy złości, ciągłe kłócenie się, nieprze
strzeganie reguł społecznych, stałe obwinianie innych, gniewny i niechętny afekt, zło
śliwe i mściwe zachowanie, częste używanie obscenicznego języka.
486
15.5. ZABURZENIA ZACHOWANIA
15.5.4. POSTĘPOWANIE
Postępowanie zawsze musi obejmować różne sposoby oddziaływań oraz musi być kom
pleksowe. Leczenie angażuje zwykle różne środowiska: służbę zdrowia, szkołę, służby
społeczne, sądownictwo, policję. Podkreśla się przede wszystkim skuteczność następu
jących metod oddziaływania:
♦ pracy z dzieckiem ukierunkowanej na rozwiązywanie problemów i naukę innych
sposobów radzenia sobie z trudnościami (kontroli zachowań impulsywnych, gniewu);
♦ krótkoterminowych programów uczących rodziców modyfikacji trudnych i proble
mowych zachowań dziecka (treningi rodzicielskie). Treningi rodzicielskie skupiają się
na podstawowych interwencjach behawioralnych, takich jak ustalanie i egzekwowa
nia reguł, stosowanie pozytywnych wzmocnień, monitorowanie zachowań.
Leczenie jest zawsze długotrwale i żmudne oraz powinno być rozpoczynane jak naj
wcześniej, gdyż rokowanie w przypadku zaburzenia opozycyjno-buntowniczego jest
zawsze lepsze niż w przypadku poważnych zaburzeń zachowania. Rola psychiatry w le
czeniu zaburzeń zachowania polega na współuczestniczeniu w stawianiu diagnozy, roz
poznaniu współistniejących lub leżących u podłoża zaburzeń zachowania chorób i za
burzeń psychicznych, a także, w razie potrzeby, na odpowiednim ich leczeniu.
48?
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
Do tej heterogennej grupy zaburzeń zaliczamy głównie zaburzenia lękowe typowe dla
wieku dziecięcego. U dzieci i młodzieży mogą oczywiście występować także zaburzenia
lękowe takie same jak u osób dorosłych. Jednak wyróżnianie dodatkowej grupy diagnoz
związanych z określoną fazą rozwoju ma uwarunkowania nie tylko historyczne. Przede
wszystkim zaburzenia emocjonalne u dzieci nie zawsze przechodzą w zaburzenia lęko
we u osób dorosłych, ich objawy związane są z określonym etapem rozwoju. Jednocze
śnie ich odrębność diagnostyczna budzi niekiedy zasadnicze wątpliwości. Postuluje się
istnienie tzw. rozwojowego kontinuum zaburzeń lękowych (pojawiające się w okresie
rozwojowym i o typowej charakterystyce zaburzenia mają swoją kontynuację w okresie
dojrzewania i dorosłości, ale zmianie ulega obraz kliniczny). Wspólną cechą wszystkich
zaburzeń lękowych w dzieciństwie (i nie tylko) jest to, że lęk jest nadmierny w stosunku
do sytuacji, nieznajdujący racjonalnego wytłumaczenia, niekontrolowany i najczęściej
prowadzący do unikania.
Etiologia zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży nie różni się oczywiście od etiologii
zaburzeń lękowych w ogóle. Wyróżniamy zwykle czynniki etiologiczne genetyczne, bio
logiczne, środowiskowe (w tym rodzinne), związane z temperamentem dziecka.
488
15.6. ZABURZENIA EMOCJONALNE ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZW YKLE W DZIECIŃSTWIE
Objawy pojawiają się zwykle między 2. a 5. rokiem życia, częściej u dziewcząt. Podsta
wowym objawem jest nadmierny i zogniskowany lęk przed rozłąką z tymi osobami, do
których dziecko jest przywiązane. Oczywiście lęk separacyjny jest naturalnym składni
kiem rozwoju. W przypadku obecności zaburzenia od prawidłowego, normalnego lęku
przed rozstaniem odróżnia go niezwykłe nasilenie, nieprawidłowo długi czas utrzymy
wania się poza dopuszczalny zakres wieku oraz współwystępowanie istotnych trudności
w funkcjonowaniu społecznym dziecka.
Lęk przed separacją w dzieciństwie jest często powiązany z objawami lękowymi u matki
dziecka, co prowadzi do błędnego koła wzajemnego indukowania niepokoju u matki
i dziecka, które może być przerwane tylko przez interwencje terapeutyczne obejmujące
całą rodzinę. Objawy lęku separacyjnego mogą się pojawić w trudnym momencie życia
rodziny (śmierć, choroba, przeprowadzka). Rokowanie jest dość dobre - wiele dzieci
osiąga samoistną remisję, choć możliwe są nawroty objawów i pojawienie się różnych
zaburzeń lękowych w dorosłości.
489
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
Wspólną cechą wszystkich zaburzeń fobicznych jest lęk wywołany przez określone sy
tuacje lub przedmioty zewnętrzne, które obiektywnie nie są niebezpieczne. Jest to lęk
nadmierny, irracjonalny, nieuzasadniony, o różnym natężeniu, aż do przeżywania prze
rażenia. Jest to zaburzenie dotyczące wprawdzie 2 - 4 % dzieci i nastolatków, ale objawy
mają zwykle niewielkie nasilenie i często przemijający charakter.
Rozpoznanie fobii dziecięcej możliwe jest tylko wtedy, gdy dziecko przeżywa w stosun
ku do zewnętrznego obiektu lub sytuacji lęk, który nie jest związany specyficznie z fazą
rozwojową bądź jest z nią związany, lecz stopień jego nasilenia jest klinicznie nieprawi
dłowy i towarzyszy mu istotne upośledzenie funkcjonowania społecznego.
Lęk społeczny może dotyczyć nawet 15% populacji dziecięcej. Jest odpowiednikiem
i zwykle prekursorem fobii społecznej dorosłych. Ustalenie tego rozpoznania jest moż
liwe, gdy objawy pojawiają się przed 6. rokiem życia, a stopień ich nasilenia wykracza
poza granice normy wiekowej i utrudnia prawidłowe funkcjonowanie.
490
15.7. ZABURZENIA FUNKCJONOWANIA SPOŁECZNEGO ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZW YKLE W DZIECIŃSTWIE...
Ta diagnoza jest w niezbyt jasny sposób powiązana z innymi diagnozami tej grupy, gdyż
zaburzenie to nie ma charakteru lękowego. Rywalizacja i zazdrość wobec rodzeństwa
jest zjawiskiem powszechnym - uznaje się je za nieprawidłowe, gdy występuje duże
nasilenie objawów.
Aby móc mówić o diagnozie klinicznej, trzeba zwrócić uwagę na obecność objawów
towarzyszących, takich jak regres nabytych wcześniej umiejętności (np. kontrola pę
cherza, naśladowanie młodszego rodzeństwa, uwsteczniony charakter zabaw), zacho
wania konfrontacyjne lub opozycyjne (napady złości, dysforii z lękiem, poczucie bycia
nieszczęśliwym, wycofywanie się z kontaktów społecznych).
491
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
U dzieci z mutyzmem wybiórczym inne formy komunikowania się, takie jak ekspre
sja mimiczna i naśladowcza, są prawidłowe. Zwykle dziecko charakteryzują także inne
cechy, takie jak unikanie kontaktu wzrokowego z rozmówcą, lękliwość, nieśmiałość,
niedojrzałość emocjonalna, kontrolowanie i manipulowanie otoczeniem, upór, stawianie
biernego oporu. Zachowanie dziecka często różni się w domu i poza nim. W domu bywa
wielomówne, żywe, w szkole lub obcym środowisku - milczące i zahamowane.
15.7.1.1. ETIOLOGIA
15.7.1.2. POSTĘPOWANIE
492
15.7. ZABURZENIA FUNKCJONOWANIA SPOŁECZNEGO ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZW YKLE W DZIECIŃSTWIE...
493
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
Typowe objawy tego zaburzenia to: brak wybiórczych więzi, utrzymywanie się słabych
interakcji społecznych, a także brak ich specyficzności w odniesieniu do sytuacji. Obja
w y powstają w ciągu pierwszych 5 lat życia dziecka, mają tendencje do utrzymywania
się i nieustępowania nawet wtedy, gdy dziecko zostanie otoczone stabilną opieką.
15.7.2.3. POSTĘPOWANIE
Także w tym przypadku jest do wyboru wiele podejść terapeutycznych. Najbardziej w ła
ściwe wydaje się podejście profilaktyczne, promujące działania chroniące dziecko przed
powstaniem zaburzeń przywiązania. Wszystkie strategie oparte są na pracy z rodzicem
lub opiekunem dziecka i koncentrują się na poprawie jakości opieki rodzicielskiej, odpo
wiedzialności i wrażliwości rodzica. Takie postępowanie możliwe jest jednak w przypad
ku małych dzieci. U dzieci starszych z zaburzeniami przywiązania stosuje się eklektycz
ne „terapie więzi” . Mimo niewielkiego potwierdzenia empirycznego ich skuteczności są
one często stosowane. Ich podstawą jest nawiązanie bezpiecznej więzi między dziec
kiem a stałym terapeutą, stosowanie technik zabawowych, a także pracy nad ekspresją
emocji. Zwykle terapia prowadzona jest u dzieci znajdujących się pod opieką nowej ro
dziny lub w placówce opiekuńczej i obejmuje także psychoedukację nowych opiekunów.
494
15.8. ZABURZENIA TIKOWE
Podstawowym objawem każdego zaburzenia tikowego jest tik. Wyróżniamy tiki rucho
we, wokalne i czuciowe.
Tiki ruchowe mogą mieć zróżnicowany obraz kliniczny i nasilenie - od prostych, będą
cych skurczem pojedynczego mięśnia, do bardzo złożonych, wieloogniskowych, stereo
typowych wzorów sekwencyjnych ruchów.
495
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
♦ kopanie;
♦ kopropraksja;
♦ echopraksja;
♦ lizanie siebie lub innych.
Podobnie jak w przypadku tików ruchowych wyróżnia się tiki proste (głośne wdechy lub
wydechy, chrząkanie, pogwizdywanie, wąchanie, cmokanie, mruczenie) i złożone (w y
powiadanie całych zdań, koprolalia, echolalia, palilalia).
15.8.1. PODZIAŁ
Wyróżniamy:
♦ tiki przemijające - pojedyncze lub liczne tiki ruchowe albo głosowe, albo jedne
i drugie, występujące wielokrotnie w ciągu dnia przez co najmniej 4 tygodnie, lecz
krócej niż rok;
♦ przewlekłe tiki ruchowe lub wokalne - tiki ruchowe lub głosowe, lecz nie jedne
i drugie, występujące wielokrotnie w ciągu dnia przez co najmniej 12 miesięcy;
♦ zespół tików głosowych i ruchowych (zespół Gillesa de la Tourette’a; choroba tikowa)
- liczne tiki ruchowe oraz jeden lub więcej tików głosowych występujące w jakimś
okresie trwania zaburzenia, lecz niekoniecznie jednocześnie, niemal każdego dnia
i dłużej niż rok.
496
15.8. ZABURZENIA TIKOWE
15.8.2. ROZPOWSZECHNIENIE
15.8.3. ETIOLOGIA
15.8.4. PRZEBIEG
Choroba rozpoczyna się zwykle między 2. a 15. rokiem życia. Objawem początkowym
u połowy chorych jest pojedynczy tik ruchowy. Charakterystyczna jest duża zmienność
w obrazie klinicznym. Poszczególne rodzaje tików mogą się pojawiać w określonej ko
lejności lub w sposób chaotyczny i niezależnie od siebie. Możliwe są remisje o różnym
czasie trwania u różnych osób. Z wiekiem tiki wykazują tendencję do stabilizacji na
pewnym poziomie lub znikają.
15.8.5. LECZENIE
Leczenie zaburzeń tikowych jest objawowe i zwykle pierwsze pytanie, które należy sobie
zadać w przypadku dziecka z tikami, brzmi: czy nasilenie i charakter objawów wymagają
interwencji terapeutycznych? W leczeniu podstawą jest psychoedukacja, wyjaśniająca
charakter objawów i zmieniająca reakcję rodziców, którzy często karzą dziecko za tiki.
W psychoedukacji warto zwrócić uwagę na czynniki nasilające tiki, takie jak zaburzenia
snu, kofeina, leki i substancjedopaminergiczne.
497
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
PIŚMIENNICTWO
1. American Academy of Child and Adolescent de la Tourette syndrome. J. Neuropsychiatr.
Psychiatry Practice. Parameter for the As Clin. Neurosci. 2009; 21(1): 13.
sessment and Treatment of Children and 9. Cepeda C. Badanie psychiatryczne dzie
Adolescents With Attention -Deficit/Hype ci i młodzieży. Elsevier Urban & Partner,
ractivity Disorder. J. Am. Acad. Child Ado- Wrocław 2012.
lesc. Psychiatry. 2007; 46(7): 894-921. 10. Compton S.N., March J.S., Brent D. i wsp.
2. American Psychiatric Association. Diagno Cognitive-behavioral psychotherapy for
stic and Statistical Manual of Mental Di anxiety and depressive disorders in chil
sorders (IV). American Psychiatric Associa dren and adolescents: an evidence-based
tion, Washington DC 1994. medicine review. J. Am. Acad. Child. Ado
3. Bakermans-Kranenburg M., van Ijzendoorn lesc. Psychiatry. 2004; 43: 930-959.
M., Juffer F. Less is more: meta-analyses of 11. Cooper G., Hoffman K., Powell B., Marvin
sensitivity and attachment interventions in R. The Circle of security intervention; dif
early childhood. Psychol. Bull. 2003; 129: ferential diagnosis and differential treat
195-215. ment. W: Berlin L.J., Ziv Y., Amaya-Jackson
4. Bernstein G.A., Borchardt C.M., Perwien A. L., Greenberg M.T. (red.). Enhancing early
Anxiety disorders in children and adole attachments. Theory, research, interven
scents: a review of the past 10 years. J. Am. tion, and policy. The Guilford Press, 2007.
Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1996; 23: 12. Filipek P.A., Accardo P.J., Ashwal S. i wsp.
403-425. Practice parameter: screening and diagno
5. Biederman J., Faraone S.V. Attention-de- sis of autism. Neurology. 2000; 55: 468-
ficit hyperactivity disorder. Lancet. 2005; - 479 -
366: 237-248. 13. Foreman D.M., Ford T. Assessing the dia
6. Boris N.W., Zeanah C.H. Disturbance and gnostic accuracy of the identification of
disorders of attachment in infancy: An hyperkinetic disorders following the in
overview. Infant Ment. Health J. 1999; 20: troduction of government guidelines in
1-9. England. Child Adolesc. Psychiatry Ment.
7. Cardona F., Romano A., Bollea L., Chiarotti Health. 2008; 2: 32.
F. Psychopathological problems in children 14. Graham G., Turk J., Verhulst F. Child psy
affected by tic disorders. Study on a large chiatry: a developmental approach. Wyd. 3.
Italian population. Eur. Child Adolesc. Psy Oxford University Press, New York 1999.
chiatry. 2004; 13: 166-171. 15. Goodman R., Scott S. Psychiatria dzieci
8. Cavanna A.E., Servo S., Monaco F., Robert i młodzieży (red. wyd. poi. J. Rabe-Jabłoń
son M.M. The Behavioral spectrum of Gilles ska). Urban & Partner, Wrocław 2000.
498
PIŚMIENNICTWO
16. Harley M., Murtagh A., Cannon A. Conduct 26. Rampello L., Alvano A., Battaglia G. i wsp.
disorder - psychiatry’s greatest opportu Tic disorders: from pathophysiology to tre
nity for prevention. Psychol. Med. 2008; atment. j. Neurol. 2006; 253(1): l.
38(7): 929. 27. Remschmidt H. The Global ADHD Working
17. Jankovic J. (red.). Tourette syndrome. Neu Group (2005). Global Consensus on ADHD/
rol. Clin. 1997; 15: 267-275. HKD. Eur. Child Adolesc. Psychiatry. 2005;
18. Komender J., Popielarska A. Ogólne zasa 14:127-137.
dy rozpoznawania zaburzeń psychicznych 28. Research Units on Pediatric Psychophar
w wieku rozwojowym. W: Popielarska A., macology Network (RUPPN). Risperidone
Popielarska M. (red.). Psychiatria wie in children with autism and serious be
ku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie havioral problems. N. Engl. J. Med. 2002;
PZWL, Warszawa 2000. 347(5) ; 3i 4- 32i.
19. Namysłowska I. (red). Psychiatria dzieci 29. Schniering C.A., Hudson J.L., Rapee R.M.
i młodzieży, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Issues in the diagnosis and assessment
Warszawa, 2004. of anxiety disorders in children and ado
20. National Institute of Clinical Excellence. lescents. Clin. Psychol. Rev. 2000; 20(4):
Guidance on the treatment of ADHD. Na 453- 478.
tional Institute of Clinical Excellence, Lon 30. Scott S., Knapp M., Henderson J., Maughan
don 2008. B. Financial cost of social exclusion: Follow
21. National Institute of Health Clinical Excel up study of anti-social children into adul
lence. Methylphenidate, atomoxetine thood. BMJ. 2001; 323:191-196.
and dexamfetamine for attention deficit 31. Shalev R.S. Developmental dyscalculia.
hyperactivity disorder (ADHD) in children J. Child Neurol. 2004; 19: 7 6 5 - 7 7 1 .
and adolescents. Review of Technology 32. Snowling, M. Developmental Reading Di
Appraisal 13. National Institute of Clinical sorders. J. Child Psychol. Psychiatry. 2006;
Excellence, London 2009. 32: 49- 77.
22. Ollendick T.H., March J.S. (red.). Phobic and 33. Taylor E., Sergeant J., Doepfner M. i wsp.
anxiety disorders in children and adolescents. Clinical guidelines of hyperkinetic disorder.
A clinician’s guide to effective psychosocial European Society for Child and Adolescent
and pharmacological interventions. Oxford Psychiatry. Eur. Child Adolesc. Psychiatry.
University Press, New York 2004. 1998; 7 : 184-200.
23. Polańczyk G., de Lima M.S., Horta B.L. 34. Van Ijzendoorn M., Bakermans-Kranen-
i wsp. The worldwide prevalence of ADHD: burg M. Attachment disorders and disor
a systematic review and metaregression ganized attachment: Similar and different.
analysis. Am. J. Psychiatry. 2006; 164(6): Attach. Hum. Dev. 2003; 5: 313-320.
942-948. 35. Vellutino F.R., Fletcher J.M., Snowling M.J.,
24. Polańczyk G.V., Salum G.A., Sugaya L.S. Scanlon D.M. Specific reading disability
i wsp. Annual research review: a meta- (dyslexia): what have we learned in the
-analysis of the worldwide prevalence of past four decades? J. Child Psychol. Psy
mental disorders in children and adole chiatry. 2004; 45: 2-45.
scents. j. Child Psychol. Psychiatry. 2015; 36. Velosa J.F., Riddle M.A. Pharmacologic tre
56(3): 345- 365- atment of anxiety disorders in children and
25. Powers M.D. What is autism? W: Powers adolescents. Child Adolesc. Psychiatr. Clin.
M.D. (red.). Children with autism: a pa North Am. 2000; 9: 119-133.
rent’s guide. Wyd. 2. Woodbine House, 37. Verhulst F.C., Koot H.M. The epidemio
Bethesda 2000: 28. logy of child and adolescent psychopa-
499
PSYCHIATRIA DZIECI I MŁODZIEŻY
tology. Oxford University Press, Oxford 39. World Health Organization. The ICD-10
1995- Classification of Mental and Behavioural
38. Wolańczyk T., Komender J. (red.). Zaburze Disorders. World Health Organization, Ge
nia emocjonalne i behawioralne u dzieci. neva 1992.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2005.
ROZDZIAŁ 16
ZABURZENIA SEKSUALNE
Michał Lew-Starowicz
16.1. WPROWADZENIE
501
ZABURZENIA SEKSUALNE
wych” oraz był inicjatorem powołania seksuologii jako specjalizacji medycznej. Pierwsza
w Polsce seksuologiczna placówka akademicka - Zakład Seksuologii w Krakowie - zo
stał utworzony w 1973 roku przez profesora Kazimierza Imielińskiego. W 1991 roku po
wstało Polskie Towarzystwo Seksuologiczne (PTS), którego pierwszym prezesem został
profesor Zbigniew Lew-Starowicz.
Deklaracja Praw Seksualnych została po raz pierwszy proklamowana przez panel eks
pertów podczas światowego kongresu seksuologicznego w Valencji w 1997 roku, a jej
ostatnia rewizja dokonana pod auspicjami WAS pochodzi z marca 2014 roku. Dokument
ten stanowi jedną z podstaw do interwencji przez organizacje rządowe i pozarządowe
w tych rejonach świata, gdzie seksualność człowieka jest wciąż traktowana w sposób
surowy, pozbawiony tolerancji lub krzywdzący.
502
16.1. WPROWADZENIE
6. Prawo do prywatności.
Każdy ma prawo do prywatności w odniesieniu do swojej seksualności, życia seksu
alnego, decyzji podejmowanych względem swojego ciała oraz relacji i praktyk podej
mowanych za obopólną zgodą, bez arbitralnych wpływów i interwencji z zewnątrz.
Prawo to dotyczy także kontrowania poufności informacji związanych z seksualno
ścią własną oraz innych osób.
503
ZABURZENIA SEKSUALNE
9. Prawo do informacji.
Każdy człowiek powinien mieć dostęp do rzetelnych naukowo i zrozumiałych infor
macji na temat seksualności, zdrowia seksualnego i praw seksualnych z różnych źró
deł. Informacje te nie powinny być arbitralnie cenzurowane, zatajane lub intencjonal
nie zniekształcane.
11. Prawo do tworzenia i rozwiązywania związków małżeńskich i innych podobnych typów re
lacji na podstawie zasad równości oraz całkowicie wolnej woli.
Wszystkim ludziom przysługuje takie samo prawo zawiązywania, utrzymywania
i rozwiązywania związków małżeńskich, partnerskich i innych podobnych relacji, bez
jakiejkolwiek dyskryminacji lub wykluczenia. To prawo uwzględnia równy dostęp do
opieki społecznej i innych korzyści niezależnie od kształtu tych związków.
12. Prawo do podejmowania decyzji na temat posiadania dzieci, ich liczby i odstępów czaso
wych między narodzinami kolejnych dzieci oraz do uzyskiwania informacji i środków w tym
celu.
Egzekwowanie tego prawa wymaga dostępu do warunków determinujących zdrowie
i dobrostan, w tym do świadczeń z zakresu zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego
związanych z ciążą, antykoncepcją, płodnością, przerwaniem ciąży i adopcją.
504
16.2. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
16.2. K L A S Y F IK A C JA Z A B U R Z E Ń SEKSU A LN YC H
505
ZABURZENIA SEKSUALNE
506
16.4. ETIOLOGIA I PATOGENEZA ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
16.4. E T IO LO G IA I P A T O G E N E Z A Z A B U R Z E Ń SEKSU A LN YC H
507
ZABURZENIA SEKSUALNE
CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE
508
16.5. O BRAZ KLINICZNY ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE
16.5. O B R A Z K L IN IC Z N Y Z A B U R Z E Ń SEKSU A LN YC H
Klasyfikacja dysfunkcji seksualnych według ICD-10 opiera się na linearnym modelu od
powiedzi seksualnej według Helen Kaplan (ryc. 16.1), opisującym występujące po sobie
kolejno fazy pożądania, podniecenia, orgazmu i odprężenia. Rozpoznanie dysfunkcji
seksualnej wymaga stwierdzenia częstego występowania objawów w okresie minimum
6 miesięcy, w wyniku czego osoba nie jest zdolna do uczestniczenia w związkach seksu
alnych odpowiednio do swoich pragnień. Chociaż rozdział F52 dotyczy tylko dysfunkcji,
które nie zostały spowodowane zaburzeniami organicznymi ani chorobą somatycz
ną, ze względów praktycznych poniżej omówiono poszczególne dysfunkcje zgodnie ze
współczesną wiedzą na ich temat - uwzględniono zatem model biopsychospołeczny
obejmujący przyczyny biologiczne, psychologiczne i społeczno-kulturowe.
Rycina 16.1
Model odpowiedzi seksualnej według Helen Kaplan.
509
ZABURZENIA SEKSUALNE
Jest to brak lub utrata pożądania seksualnego przejawiające się zmniejszeniem zainte
resowania tematami seksualnymi, okresowym lub trwałym zubożeniem fantazji ero
tycznych i brakiem lub ograniczeniem potrzeby seksualnej.
510
16.5. O BRAZ KLINICZNY ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
Podczas pobudzenia seksualnego pojawia się reakcja genitalna (orgazm lub wytrysk
nasienia), lecz nie towarzyszą jej przyjemne wrażenia ani uczucie satysfakcjonującego
podniecenia. Tego typu skargi spotyka się np. u pacjentów z depresją (anhedonia sek
sualna), jak również w przypadku realizowania kontaktów seksualnych w sposób nie
zgodny z preferencjami seksualnymi (np. ukrywane zaburzenia preferencji seksualnych).
Leczenie jest przyczynowe.
511
ZABURZENIA SEKSUALNE
Wśród przyczyn somatycznych szczególną uwagę zwraca się na choroby układu ser-
cowo-naczyniowego, choroby metaboliczne (szczególnie cukrzycę), neurologiczne
(stwardnienie rozsiane, urazy rdzenia kręgowego) oraz hipogonadyzm. Zaburzenia
erekcji są obecnie uważane za jeden z najważniejszych wczesnych predyktorów choro
512
16.5. O BRAZ KLINICZNY ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
Orgazm albo wcale nie występuje, albo jest znacznie opóźniony. Zaburzenia orgazmu
dzieli się na pierwotne (orgazm nigdy nie był przeżywany) i wtórne (dysfunkcja sek
sualna rozwinęła się po okresie względnie prawidłowych reakcji). Wtórne zaburzenia
orgazmu mogą mieć charakter ogólny, tzn. występują w każdej sytuacji i z każdym
partnerem, lub sytuacyjny - orgazm nie występuje w pewnych sytuacjach (np. w czasie
masturbowania się lub z pewnymi partnerami).
513
ZABURZENIA SEKSUALNE
Wśród przyczyn braku orgazmu szczególną uwagę zwraca się na brak optymalnej sty
mulacji seksualnej (brak doświadczenia kobiety lub partnera/partnerki, uboga gra m i
łosna), brak otwartości w seksie, nadmierna samokontrola, zaburzenia seksualne part
nera (np. zaburzenia erekcji, wytrysk przedwczesny), lęk, traumatyczne doświadczenia
seksualne, a także czynniki somatyczne (zaburzenia neurologiczne, zmiany poopera
cyjne i poporodowe, depresja, działania uboczne leków i innych substancji itd.). Lecze
nie obejmuje przede wszystkim psychoterapię i metody treningowe służące poprawie
świadomości ciała i fizjologii seksualnej oraz umiejętności odpowiedniej stymulacji.
Mogą one także znajdować zastosowanie, gdy nieosiąganie orgazmu wynika z deficy
tów spowodowanych chorobą (np. urazem rdzenia kręgowego). Leki mogą znajdować
zastosowanie np. w przypadku współistniejącej depresji lub zaburzeń hormonalnych.
U mężczyzn zaburzenie to definiowane jest jako opóźnienie lub brak wytrysku nasie
nia (ejakulacji). Wynika to z powszechnego utożsamiania orgazmu z wytryskiem jako
współistniejących doznań. Trzeba jednak podkreślić, że są to osobne fenomeny. Or
gazm, podobnie jak u kobiet, składa się z subiektywnych przeżyć i emocji, mających
swoje odzwierciedlenie w aktywności mózgu, oraz doznań fizycznych, przede wszyst
kim skurczów mięśni towarzyszących ejakulacji. U mężczyzny może dochodzić do orga
zmu bez wytrysku nasienia - jest to praktykowane celowo np. w seksie tantrycznym.
Brak/zahamowanie wytrysku może wynikać z przyczyn somatycznych, np. uszkodzenia
rdzenia kręgowego, niedrożności nasieniowodów, hipogonadyzmu, działań ubocznych
leków (np. inhibitorów wychwytu serotoniny), zaburzeń lękowych, problemów w rela
cjach partnerskich i braku właściwej stymulacji (szczególnie przy zmniejszonej reak
tywności seksualnej u mężczyzn w starszym wieku), jak również z uwarunkowań ma-
sturbacyjnych (wtedy zahamowanie orgazmu ograniczone jest typowo do współżycia
z partnerką/partnerem). W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić wytrysk wstecz
ny będący częstym powikłaniem operacji urologicznych. Leczenie zahamowania wytry
sku obejmuje metody treningowe, elektrostymulację i stymulację wibracyjną, psycho
terapię oraz leczenie chorób podstawowych. Próby stosowania różnych leków mające
na celu bezpośrednie stymulowanie ejakulacji nie przyniosły do tej pory zadowalających
rezultatów.
514
16.5. O BRAZ KLINICZNY ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
Definicja według International Society for Sexual Medicine: „Wytrysk przedwczesny jest
dysfunkcją seksualną występującą u mężczyzn, która charakteryzuje się:
- ejakulacją pojawiającą się zawsze lub prawie zawsze przed penetracją lub w ciągu
jednej minuty od rozpoczęcia penetracji pochwy członkiem od pierwszych do
świadczeń seksualnych (wrodzony w y try sk przedwczesny) lub znaczne skróce
nie latencji wytrysku, często do trzech lub mniej minut (nabyty w y try sk przed
wczesny),
- niezdolnością do opóźnienia ejakulacji we wszystkich lub prawie wszystkich stosun
kach pochwowych oraz
- negatywnymi następstwami psychicznymi, takimi jak cierpienie, zmartwienie, fru
stracja i/lub unikanie zbliżeń seksualnych” .
16.5.1.7. POCHWICA
515
ZABURZENIA SEKSUALNE
styczne, a próba penetracji zwykle powoduje doznania bólowe, dlatego pierwszą skargą
wielu pacjentek jest ból.
Główną przyczyną pochwicy jest lęk przed penetracją. U podłoża mogą leżeć różne
przyczyny, w tym zaburzenia identyfikacji z rolą kobiecą, nadmierna samokontrola, ce
chy osobowości niedojrzałej lub histrionicznej, urazy seksualne i zaburzenia relacji part
nerskich. W terapii stosuje się przede wszystkim metody treningowe oraz psychoterapię
indywidualną i partnerską; farmakoterapia ma znaczenie pomocnicze (anksjolityki, leki
rozkurczowe, przeciwbólowe). Stwierdzenie przyczyn organicznych trudności z pene
tracją (np. wady anatomiczne) wyklucza rozpoznanie pochwicy i wymaga skierowania
do innego specjalisty oraz ewentualnego leczenia zabiegowego.
16.5.1.8. DYSPAREUNIA
Kobieta odczuwa ból u wejścia do pochwy albo przez cały czas trwania stosunku, albo
tylko wtedy, gdy dochodzi do głębokiej penetracji pochwy przez członek. Przyczyną
zaburzenia nie jest pochwica ani niedostateczne zwilżanie. Dyspareunię pochodzenia
organicznego należy klasyfikować stosownie do warunkującego ją zaburzenia. Przyczy
ny psychologiczne dyspareunii są podobne jak w przypadku pochwicy.
Typowe przyczyny somatyczne obejmują: infekcje i stany zapalne pochwy i sromu, cho
roby zapalne w obrębie miednicy, endometriozę, choroby tkanki łącznej (np. liszaj pła
ski, twardzina układowa), stany pooperacyjne, po radioterapii itd.
516
16.5. O BRAZ KLINICZNY ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
16.5.2.1. TRANSSEKSUALIZM
Jest to pragnienie życia i bycia akceptowanym jako osoba przeciwnej płci, z towarzy
szącym niezadowoleniem z powodu swoich anatomicznych cech płciowych, poczuciem
ich nieprawidłowości i chęcią poddania się leczeniu mającemu na celu upodobnienie
swojego ciała do płci preferowanej. Istotą zaburzenia jest zatem niezgodność płci feno-
typowej z poczuciem tożsamości płciowej. Warunkiem ustalenia rozpoznania jest stałe
utrzymywanie się opisywanych objawów przez minimum 2 lata i wykluczenie leżące
go u podłoża innego zaburzenia, w tym psychozy (schizofrenii) lub interseksualności.
Obecnie preferuje się stosowanie nazwy „transpłciowość". W klasyfikacji DSM-5 zaszła
istotna zmiana: zastąpiono rozpoznanie zaburzeń tożsamości płciowej (gender identity
disorder) rozpoznaniem gender dysphoria, które samo w sobie nie stanowi zaburzenia
psychicznego i podkreśla, że różnorodność w zakresie przeżywania swojej seksualności
nie jest podstawą do stwierdzania patologii. W przypadku gender dysphoria podstawą
do interwencji terapeutycznej nie jest rozpoznanie zaburzenia, lecz stwierdzenie, że
rozbieżność budowy anatomicznej z poczuciem przynależności do płci wywołuje cier
pienie, zakłóca funkcjonowanie społeczne, zawodowe lub w innych istotnych sferach
życia człowieka.
16.5.2.2.TRANSWESTYTYZMOTYPIEPODWÓJNEJ ROLI
Jest to przebieranie się w stroje płci przeciwnej mające na celu uzyskanie przyjemności
z chwilowego doświadczenia przynależności do tej płci, ale bez pragnienia trwałej zmia
ny płci. W przeciwieństwie do transwestytyzmu fetyszystycznego (F65.1), przebieraniu
temu nie towarzyszy podniecenie seksualne.
Jest to utrwalone, intensywne niezadowolenie z własnej płci i chęć zmiany płci w ystę
pujące we wczesnym dzieciństwie (zawsze przed pokwitaniem). Rozpoznanie wymaga
stwierdzenia głębokich zaburzeń poczucia męskości lub kobiecości, a nie tylko obser
wacji zachowań chłopięcych u dziewczynek lub dziewczęcych u chłopców. Diagnozy tej
nie stawia się po osiągnięciu wieku pokwitania.
517
ZABURZENIA SEKSUALNE
16.5.3.1. FETYSZYZM
16.5.3.2.TRANSWESTYTYZM FETYSZYSTYCZNY
16.5.3.3. EKSHIBICJONIZM
Jest to nawracająca lub utrwalona tendencja do podglądania ludzi w czasie ich kon
taktów seksualnych bądź innych intymnych czynności, np. rozbierania się. Praktyki te
odbywają się bez wiedzy podglądanych osób i towarzyszy im zwykle podniecenie oraz
masturbacja.
16.5.3.5. PEDOFILIA
518
16.5. O BRAZ KLINICZNY ZABURZEŃ SEKSUALNYCH
Nowy artykuł 95a polskiego Kodeksu karnego umożliwia zastosowanie detencji lub le
czenia ambulatoryjnego jako nakazanego przez sąd u sprawców, którzy popełnili prze
stępstwo skierowane przeciwko wolności seksualnej w związku z ujawnianymi przez
nich zaburzeniami preferencji seksualnych - w praktyce przepis ten stosowany jest
głównie wobec sprawców z rozpoznaniem pedofilii.
16.5.3.6. SADOMASOCHIZM
519
ZABURZENIA SEKSUALNE
Należy podkreślić, że orientacji seksualnej samej w sobie nie traktuje się jako zabu
rzenia! Homoseksualizm został usunięty z listy zaburzeń w klasyfikacji WHO w 1991
roku. Orientacja hetero-, homo- i biseksualna traktowane są jako wyraz zróżnicowania
psychoseksualnego niewymagający żadnej interwencji leczniczej i nikt nie powinien być
dyskryminowany ze względu na swoją orientację seksualną. Pomoc terapeutyczna może
być wskazana w przypadku trudności z zaakceptowaniem swojej orientacji seksualnej
lub trudności adaptacyjnych związanych z orientacją seksualną.
Identyfikacja płciowa lub preferencje seksualne nie budzą wątpliwości, ale z powodu
współistniejących zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania pacjent chce, aby były
odmienne i pragnie zmiany płci. Rozpoznanie orientacji egodystonicznej nie może być
podstawą do leczenia ukierunkowanego na zmianę płci. Osoby te wymagają przede
wszystkim wyjaśnienia wątpliwości diagnostycznych (różnicowanie z transseksuali-
zmem) i leczenia leżących u podłoża zaburzeń psychicznych oraz zapewnienia właściwej
pomocy psychologicznej.
520
16.6. PROBLEMATYKA SEKSUOLOGICZNA W PSYCHIATRII
16.6. P R O B L E M A T Y K A S E K S U O L O G IC Z N A W P S Y C H IA T R II
Rycina 16.2
Ośrodkowa regulacja reakcji seksualnych.
521
ZABURZENIA SEKSUALNE
522
16.6. PROBLEMATYKA SEKSUOLOGICZNA W PSYCHIATRII
Tabela 16.1
Podział leków stosowanych w psychiatrii pod względem potencjału wywoływania dys
funkcji seksualnych
P IŚM IEN N IC T W O
523
ZABURZENIA SEKSUALNE
17.1. W P R O W A D Z E N IE
17.2. Z A C H O W A N IA A G R E S Y W N E I ST A N Y P O B U D Z E N IA
17.2.1. DEFINICJE
Jak do tej pory agresja nie ma precyzyjnej, powszechnie akceptowanej definicji. Naj
częściej oznacza zachowanie ukierunkowane na zewnątrz lub do wewnątrz, mające na
celu spowodowanie szkody fizycznej lub psychicznej. Agresja może przybierać formę
werbalną lub zachowań niszczycielskich skierowanych wobec jakiejś osoby lub grupy
osób, zwierząt czy przedmiotów bądź może polegać na krzywdzeniu siebie samego
(autoagresja). Agresja może także mieć formę ukrytą, np. w postaci biernego oporu.
Podstawowym mechanizmem wywołującym agresję jest lęk. Zachowania agresywne
zwykle poprzedzone są pobudzeniem.
525
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
Agresja planowa jest bardziej niebezpieczna, gdyż zwykle nie można zaobserwować
zachowań zapowiadających wystąpienie aktu przemocy (agresji), takich jak chociaż
by pobudzenie. U osób z zaburzeniami psychicznymi zdecydowanie częściej występuje
agresja reaktywna.
Tabela 17.1
Definicje przemocy (McArthur Community Violence Interview)
17.2.2. ROZPOWSZECHNIENIE
526
17.2. ZACHOWANIA AGRESYWNE I STANY POBUDZENIA
527
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
Tabela 17.2
Czynniki ryzyka zachowań agresywnych
Demograficzne Młody wiek (12-25 lat), płeć męska (wśród osób bez rozpoznania choroby
psychicznej)
528
17.2. ZACHOWANIA AGRESYWNE I STANY POBUDZENIA
Tabela 17.3
Etapy postępowania diagnostycznego w przypadku pacjenta pobudzonego
529
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
17.2.6. POSTĘPOWANIE
Efekt podania leków jest odroczony w czasie (od kilku do kilkunastu minut od
podania).
Należy unikać podawania leków, zanim rozpoznanie nie zostanie dostatecznie sprecy
zowane, co z kolei będzie warunkować dalsze postępowanie. Pacjentowi pobudzonemu
warto zaproponować doustne przyjęcie leku, gdyż włączenie pacjenta w proces de
cyzyjny może zredukować napięcie. Pamiętać jednak należy, że podanie pozajelitowe
zapewni szybsze uzyskanie efektu działania leku. Alternatywą jest podanie leku prze
ciwpsychotycznego (LPP) w formie wziewnej (do jednorazowej inhalacji).
530
17.2. ZACHOWANIA AGRESYWNE I STANY POBUDZENIA
Zalecane jest prowadzenie monoterapii, choć przy znacznym pobudzeniu dopuszcza się
łączne podawanie BDZ i LPP.
Tabela 17.4
Benzodiazepiny stosowane doraźnie w stanach agresji i pobudzenia
531
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
Tabela 17.5
Leki przeciwpsychotyczne stosowane w pobudzeniu
532
17.3. NAPADY PANIKI
17.3.1. WPROWADZENIE
533
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
Tabela 17.6
Zaburzenia psychiczne, które mogą przebiegać ze znacznie nasilonym lękiem
ZABURZENIE UWAGI
Zaburzenia somatyzacyjne
Zaburzenia afektywne
Zaburzenia psychotyczne
Należy pamiętać, że napady lęku mogą być także indukowane substancjami psychoak
tywnymi i lekami lub występować w przebiegu zespołów odstawiennych.
534
17.3. NAPADY PANIKI
Tabela 17-7
Schorzenia somatyczne, które mogą przebiegać ze znacznie nasilonym lękiem
SCHORZENIE OBJAWY
535
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
Tabela 17.8
Inne przyczyny występowania napadów paniki
Leki Teofilina
Alfa-adrenomimetyki (np. ergotamina, pseudoefedryna)
Pierwsze doby stosowania SSRI
17.3.3. POSTĘPOWANIE
Napad paniki często występuje bez wyraźnej przyczyny i jest dla pacjenta zjawiskiem
wysoce niekomfortowym, często opisywanym jako poczucie „umierania” , przekonania,
że „traci się zmysły". Kontakt z takim pacjentem może być znacznie utrudniony, dla
tego priorytetem w postępowaniu jest przerwanie napadu lęku. Wówczas dopiero bę
dzie możliwe zebranie wywiadu, przeprowadzenie badania i dokonanie wstępnej oceny
przyczyn lęku. Kolejnym krokiem będzie podjęcie decyzji o wyborze dalszej strategii
postępowania (pogłębiona diagnostyka, sposób i miejsce dalszego leczenia).
ODDZIAŁYWANIA PSYCHOLOGICZNE
536
17.4. MAJACZENIE
FARMAKOTERAPIA
Tabela 17.9
Leki stosowane w napadzie paniki
DAWKOWANIE
LEK (DORAŹNE) UWAGI
17.4. MAJACZENIE
17.4.1. DEFINICJE
537
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
Tabela 17.10
Częstość występowania majaczenia
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA
GRUPA PACJENTÓW
MAJACZENIA (%)
Pacjenci hospitalizowani:
ogółem 10-15
w podeszłym wieku 30-50
Wystąpienie majaczenia jest zwykle wynikiem nałożenia się u podatnych pacjentów kil
ku czynników (katalizatorów majaczenia), z których najczęstsze to: choroby somatycz
ne, środowiskowe czynniki stresowe, przyjmowanie pewnych leków i substancji odu
rzających.
538
17.4. MAJACZENIE
Tabela 17.11
Przyczyny majaczenia niezwiązanego z alkoholem lub substancjami psychoaktywnymi
17.4.3. PATOGENEZA
Patogeneza zespołu majaczeniowego nie jest do końca poznana. Majaczenie może być
spowodowane ogólną zmianą metabolizmu mózgu lub konkretnymi zaburzeniami ak
tywności neuronów (np. aktywacja tworu siatkowatego, podstawy przodomózgowia,
miejsca sinawego) albo zaburzeniami wneuroprzekaźnictwie:
♦ acetylocholiny (Ach) - największe znaczenie;
♦ dopaminy (DA);
♦ serotoniny (5-HT).
539
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
Badania etiopatogenezy majaczenia biorą także pod uwagę rolę układu melatonergicz-
nego, glutaminergicznego i GABA-ergicznego, jednak omówienie tych zależności w y
kracza poza ramy niniejszego podręcznika.
OBJAWY MAJACZENIA
540
17.4. MAJACZENIE
2. Zaburzenia uwagi
3. Zaburzenia pamięci
4. Zaburzenia myślenia
541
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
6. Zaburzenia emocjonalne
Tabela 17.12
Przebieg majaczenia (stadia)
CZAS
STADIUM OBJAWY
TRWANIA
TYPY MAJACZENIA
Biorąc pod uwagę gradację nasilenia zaburzeń, można wyróżnić następujące typy m a
jaczenia:
♦ majaczenie jednoprzedmiotowe („skubanie nitek” );
♦ majaczenie wieloprzedmiotowe (np. insekty, drobne przedmioty);
542
17.4. MAJACZENIE
♦ majaczenie sceniczne (np. żywe, barwne sceny, którym pacjent przygląda się lub
w których bierze udział);
♦ majaczenie „z oblężenia” (pacjent czuje się zagrożony, wszystkie przedmioty i osoby
są dla niego zagrożeniem).
Tabela 17.13
Różnicowanie majaczenia i otępienia
543
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
17.4.6. POSTĘPOWANIE
17.4.6.1. LECZENIE
544
17.4. MAJACZENIE
FARMAKOTERAPIA
Tabela 17.14
Leki przeciwpsychotyczne stosowane w majaczeniu
NEUROLEPTYKI KLASYCZNE
LPPIIG
Benzodiazepiny
545
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
17.4.7. ROKOWANIE
Majaczenie zawsze należy traktować jako stan zagrożenia życia. Ryzyko zgonu wzrasta
u osób starszych, z współwystępującymi czynnikami ryzyka. W tej grupie osób (> 65.
roku życia) wskaźnik śmiertelności mieści się w przedziale od 20 do nawet 70%!
17.5.1. WPROWADZENIE
17.5.2. ROZPOWSZECHNIENIE
546
17.5. ZŁOŚLIWY ZESPÓŁ NEUROLEPTYCZNY
547
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
Objawy ZZN rozwijają się szybko, najczęściej w ciągu kilku dni. Największe ryzyko w y
stępuje podczas pierwszych dwóch tygodni leczenia i przy szybkim zwiększaniu da
wek, jednak złośliwy zespół neuroleptyczny stwierdzano także u pacjentów długotrwale
przyjmujących neuroleptyki w stałych dawkach.
17.5.5. RÓŻNICOWANIE
548
17.5. ZŁOŚLIWY ZESPÓŁ NEUROLEPTYCZNY
lenie, czy pacjentowi w ciągu ostatnich kilku dni podawano leki neuroleptyczne. Do
kładne badanie fizykalne pozwala na wykluczenie niektórych stanów, jednak postawie
nie właściwej diagnozy może wymagać wykonania wielu badań dodatkowych. Badania
neuroobrazowe (tomografia komputerowa lub rezonans mózgu) są podstawą do w y
kluczenia organicznych zmian w OUN. Badanie EEG pozwala wykluczyć stan padaczko
wy, a badanie płynu mózgowo-rdzeniowego - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Niezbędne może być także wykonanie badań toksykologicznych.
Jak już wspomniano, istotnym wskaźnikiem jest wzrost stężenia fosfokinazy kreatyno-
wej, ale konieczne jest także wykonanie innych badań laboratoryjnych, których celem
jest ocena stanu pacjenta. Należą do nich: morfologia krwi, stężenie elektrolitów (Na, K,
Ca, Mg), transaminaz, kreatyniny i mocznika, D-dimery, koagulogram, badanie ogólne
moczu, ewentualnie posiew moczu. Niezbędne jest także wykonanie badania EKG.
Złośliwy zespół neuroleptyczny rozpoczyna się zwykle nagle, a objawy nasilają się
w ciągu kilkunastu godzin. U ponad 8 0 % pacjentów pierwszymi objawami są wzmoże
nie napięcia mięśniowego i zmiany stanu psychicznego. W ciągu pierwszej doby dołą
cza się hipertermia. W wielu przypadkach przebieg i czas narastania objawów nie jest
typowy.
ZZN może trwać od kilku godzin do kilkunastu dni, chociaż u pacjentów leczonych leka
mi o przedłużonym działaniu opisywano nawet zespoły trwające klika tygodni.
Nieleczony złośliwy zespół neuroleptyczny wiąże się z dużym ryzykiem powikłań mo
gących doprowadzić do śmierci. Należą do nich:
♦ hipermetabolizm doprowadzający do odwodnienia i zaburzeń wodno-elektrolito-
wych;
♦ ostra niewydolność nerek spowodowana rabdomiolizą;
♦ zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), prowadzący do niewydolności
wielonarządowej.
♦ zaburzenia rytmu serca, łącznie z nagłym zatrzymaniem krążenia;
♦ niewydolność oddechowa związana ze wzmożonym napięciem mięśni oddechowych,
zachłystowe zapalenie płuc;
♦ zatorowość płucna, zakrzepica żył głębokich.
549
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
17.5.7. POSTĘPOWANIE
Konieczne jest:
♦ nawadnianie doustne lub dożylne i prowadzenie bilansu płynów; u pacjentów w cięż
kim stanie konieczne jest założenie cewnika do pęcherza moczowego i monitoro
wanie diurezy;
♦ karmienie i podawanie leków przez sondę żołądkową w celu uniknięcia ryzyka za
chłyśnięcia;
♦ wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych;
♦ obniżanie temperatury ciała - podawanie leków przeciwgorączkowych (nie zawsze
skuteczne), dożylne podawanie schłodzonych płynów, zimne okłady.
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
550
17.6. ZESPÓŁ SEROTONINOWY
17.5.8. ROKOWANIE
17.5.9. ZAPOBIEGANIE
551
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
Tabela 17.15
Najczęściej stosowane leki zwiększające przekaźnictwo serotoninergiczne
552
17.6. ZESPÓŁ SEROTONINOWY
17.6.3. OBJAWY
Tabela 17.16
Objawy zespołu serotoninowego
553
STANY NAGŁE W PSYCHIATRII
17.6.4. RÓŻNICOWANIE
554
PIŚMIENNICTWO
17.6.7. ZAPOBIEGANIE
PIŚMIENNICTWO
1. Dunkley E.J., Isbister G.K., Sibbritt D. i wsp. 6. Meder J. Zachowania agresywne. Przeciw
The Hunter serotonin toxicity criteria: sim działanie, leczenie. Biblioteka Psychiatrii
ple and accurate diagnostic decision ru Polskiej, Kraków 2007: 93-103.
les for serotonin toxicity. QJM. 2003; 96: 7. Nakamura M., Yasunaga H., Miyata H.
635-642 i wsp. Mortality of neuroleptic malignant
2. Isbister G.K., Buckley N.A., Whyte I.M. syndrome induced by typical and atypical
Serotonin toxicity: a practical approach antipsychotic drugs: a propensity-mat
to diagnosis and treatment. MJA. 2007; ched analysis from the Japanese Diagnosis
187(6): 361-365. Procedure Combination database, j. Clin.
3. Gurrera R.J., Caroff S.N., Cohen A. i wsp. An Psychiatry. 2012; 73(4): 427-430.
international consensus study of neurolep 8. Pawelczyk T. Stany nagłe w psychiatrii.
tic malignant syndrome diagnostic criteria W: Jarema M. (red.). Psychiatria. Podręcz
using the Delphi method. J. Clin. Psychia nik dla studentów medycyny. Wydawnictwo
try. 2011; 72(9): 1222-1228, Lekarskie PZWL, Warszawa 2011: 577-616.
4. Hales R.E., Yudofsky S.C., Gabbard G.O. 9. Pużyński S., Rybakowski j., Wciórka J. Psy
Psychiatria. Tom 2. MediPage, Warszawa chiatria. Tom 2. Urban & Partner, Wrocław
2012: 2-22, 213-240. 2011: 104-110, 406-410.
5. Meder J., Jarema M., Adamska-Węgrzyn E.
i wsp. Stany nagłe w psychiatrii. Psychiatr.
Pol. 2007; 41: 871-983
ROZDZIAŁ 18
Tomasz Zyss
557
INNE BIOLOGICZNE METODY LECZENIA W PSYCHIATRII
W 1927 roku (wg innych źródeł w 1933 roku) do praktyki klinicznej wprowadzone zostały
tzw. śpiączki insulinowe. Metoda, której twórcą był psychiatra polskiego pochodzenia
Manfred Sakel, polegała na podawaniu wzrastających dawek insuliny w celu wprowa
dzenia pacjenta w stan śpiączki hipoglikemicznej (w zmodyfikowanej postaci pacjen
ta wprowadzano w stany podśpiączkowe). W stanie śpiączki pacjent pozostawał przez
wiele minut, a nawet godzin - mogły wówczas ujawniać się drgawki. Ze śpiączki pa
cjent był początkowo wyprowadzany za pomocą dożołądkowego lub dożylnego podania
roztworu glukozy, a w późniejszym okresie za pomocą iniekcji glukagonu. Cała kuracja
mogła trwać 2-3 miesiące. Metoda stosowana była w psychozach, depresji i uzależ
nieniach. Oprócz działania prodrgawkowego dyskutowany był wpływ na funkcje układu
autonomicznego oraz synchronizujący wpływ na metabolizm mózgowy. Leczenie było
trudne do przeprowadzania, niebezpieczne i zagrażało licznymi powikłaniami. W iatach
1935—1955 była to jednak uznana i szeroko stosowana metoda terapii psychiatrycznej.
W niektórych ośrodkach, w tym również polskich, śpiączki insulinowe stosowane były
nawet do lat 90. ubiegłego wieku.
W 1935 roku portugalski psychiatra Egas Monitz wraz z neurochirurgiem Almeidą Limą
przeprowadzili pierwszy zabieg operacyjny lobotomii czołowej. Technika ta polegała
na usunięciu lub odcięciu płatów czołowych od reszty mózgu. Bardziej „bezpieczny"
1 „oszczędzający” zabieg leukotomii czołowej polegał na przecięciu dróg nerwowych
w obrębie istoty białej. Metoda ta była stosowana m.in. w przypadkach nadmiernego
558
18.1. RYS HISTORYCZNY
559
INNE BIOLOGICZNE METODY LECZENIA W PSYCHIATRII
560
18.2. TERAPIA ELEKTROWSTRZĄSOWA
Obecnie problemem nie jest brak teorii wyjaśniających naturę działania elektro
wstrząsów, ale ich mnogość. Problem jest bardzo skomplikowany, gdyż próbując w y
jaśnić, jak działają elektrowstrząsy w rzeczywistości, odpowiada się na pytanie, jak
powstają zaburzenia psychiczne (np. depresja), w których właśnie stosuje się EW.
Z natłoku informacji o charakterze przyczynkarskim wynikają bardziej złożone kon
cepcje. Przyjęto wyróżniać efekty bezpośrednie elektrowstrząsów - związane zwykle
z jednym zabiegiem elektrowstrząsów, oraz efekty odległe - będące skutkiem za
stosowania serii zabiegów EW, jak również efekty ogólne na poziomie mózgu oraz
swoiste działania na poziomie komórkowym. Dodatkowo opisywane są działania EW
na układ immunologiczny i nieswoiste efekty psychologiczne. Bardzo liczne badania
dotyczą działania elektrowstrząsów na poszczególne układy neuroprzekaźnikowe:
adrenergiczny, serotoninowy, dopaminowy, cholinergiczny, GABA-ergiczny i gluta-
minergiczny, zarówno w zakresie uwalniania neuroprzekaźników, jak i w pływ u na
liczbę i wrażliwość/reaktywność poszczególnych rodzajów receptorów (mechanizmy
up- i down-regulacji).
561
INNE BIOLOGICZNE METODY LECZENIA W PSYCHIATRII
18.2.2. WSKAZANIA
562
18.2. TERAPIA ELEKTROWSTRZĄSOWA
Tabela 18.1
Kryteria stosowania elektrowstrząsów Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
(APA - American Psychiatrie Association)
W ostatnich latach zabiegi EW stały się techniką refundowaną przez Narodowy Fundusz
Zdrowia.
18.2.3. PRZECIWWSKAZANIA
563
INNE BIOLOGICZNE METODY LECZENIA W PSYCHIATRII
18.2.4. SKUTECZNOŚĆ
564
18.2. TERAPIA ELEKTROWSTRZĄSOWA
Lekkie lub łagodne objawy uboczne pojawiają się z częstością 15-30%; z kolei czę
stość występowania ciężkiego lub poważnego objawu ubocznego szacowana jest na
2-7%. Dość często w trakcie przeprowadzania elektrowstrząsów obserwuje się nastę
pujące objawy: bóle głowy (3 0 - 5 0 % ), bóle mięśniowe, poczucie zmęczenia, nudności,
przejściową zwyżkę ciśnienia (około 15%), stany zamącenia, splątania lub majaczenia
(1-10%). Do rzadko występujących objawów ubocznych towarzyszących elektrowstrzą
som należą: zaburzenia w obrębie układu krążenia, w tym niemiarowość, przedłużona
czynność napadowa lub napady późne (< 0,2%), przedłużające się bądź trwałe zaburze
nia funkcji poznawczych.
Za rzadkie powikłanie uważane jest także zejście śmiertelne: w okresie zabiegów nie-
modyfikowanych częstość jego występowania wynosiła 0,08-1,1%; obecnie zdarza się
mniej niż jeden zgon na 50 tysięcy zabiegów - wskaźnik ten nie odbiega od obserwo
wanego w tzw. małej chirurgii.
565
INNE BIOLOGICZNE METODY LECZENIA W PSYCHIATRII
poradność i bóle mięśniowe. Za objawy późne uznaje się zaburzenia pamięci długoter
minowej, ale występują one rzadko.
Jeśli jest to potrzebne, wykonuje się odpowiednie badania dodatkowe, takie jak: EKG,
stężenie elektrolitów we krwi, glikemia, biochemia, stężenie osoczowej cholinesterazy,
EEG, badania neuroobrazowe, RTG kręgosłupa itp.
566
18.2. TERAPIA ELEKTROWSTRZĄSOWA
W skład zespołu leczniczego powinny wchodzić minimum trzy osoby: psychiatra, ane
stezjolog i pielęgniarka.
Pacjent musi mieć założone wkłucie dożylne, przez które podawane są leki stosowane
w anestezji oraz preparaty przerywające przedłużającą się czynność napadową lub leki
podawane we wstrząsie.
567
INNE BIOLOGICZNE METODY LECZENIA W PSYCHIATRII
568
18.2. TERAPIA ELEKTROWSTRZĄSOWA
Premedykacja lekami stosowanymi w celu wywołania sedacji na ogół nie jest wskazana.
Doustne leki cholinolityczne (atropina) bywają stosowane głównie w celu zahamowania
wydzielania śliny oraz nadmiernego wydzielania śluzu w drzewie oskrzelowym.
LEKI „ZABEZPIECZAJĄCE"
569
INNE BIOLOGICZNE METODY LECZENIA W PSYCHIATRII
Lit uznaje się za najmniej bezpieczny, dlatego jest przeciwwskazany w okresie przepro
wadzania elektrowstrząsów.
570
18.3. INNE METODY NEUROMODULACYJNE
18.2.9. KONTROWERSJE
18.3. IN N E M E T O D Y N E U R O M O D U L A C Y JN E
W ostatnich dwóch dekadach poddano badaniom, głównie pod kątem działania prze-
ciwdepresyjnego, kilka nowych fizykalnych metod terapeutycznych, takich jak:
♦ przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (T M S- transcranial magnetic stimulation);
♦ terapia magnetowstrząsowa (MST/MCT - magnetic seizure therapy/magnetoconvulsive
therapy);
♦ stymulacja nerwu błędnego (VNS - vagus nerve stimulation);
♦ głęboka stymulacja mózgu (DBS - deep brain stimulation).
Niektóre techniki (DBS, IM S , VNS) były już wcześniej stosowane w diagnostyce i terapii
neurologicznej, a dopiero później zostały one zaadaptowane na potrzeby badań i terapii
psychiatrycznej. Na rozpowszechnienie wymienionych metod mają wpływ takie czynniki,
jak koszty technologii, inwazyjność metody, w tym zaplecze neurochirurgiczne i refun
dacja ze strony NFZ.
571
INNE BIOLOGICZNE METODY LECZENIA W PSYCHIATRII
Technika VNS jest techniką bardziej inwazyjną niż TMS, ale bezpieczną w stosowaniu.
Polega na zaimplantowaniu pod skórę (w okolicy podobojczykowej) specjalnego gene
ratora impulsów, za pomocą którego przeprowadza się stymulację elektryczną lewego
nerwu błędnego w okolicy szyi. Tym samym w technice VNS nie dokonuje się bez
pośredniej stymulacji mózgu: impulsy stymulujące docierają bowiem do mózgu przez
obwodową stymulację dziesiątego nerwu czaszkowego. Stymulacja nie wyzwala czyn
ności napadowej. Przez rozliczne połączenia jąder nerwu błędnego pobudzenie docie
ra zarówno do głębokich, jak i powierzchownych struktur mózgowia, które kontrolują
u człowieka nastrój. Stymulacja VNS jest dopuszczona do stosowania w przewlekłych
lub nawracających zaburzeniach depresyjnych (w Polsce, jak dotąd, dokonano jedynie
dwóch implantacji).
Ostatnia z wymienionych metod - głęboka stymulacja mózgu DBS (po raz pierwszy za
stosowana w psychiatrii w 2005 roku) - jest metodą o znacznej inwazyjności, możliwą
do stosowania w wyspecjalizowanych ośrodkach dysponujących zapleczem neurochi
rurgicznym. Przez otwory trepanacyjne w czaszce wprowadzane są elektrody stym u
lujące głębokie struktury mózgowia za pomocą słabych impulsów prądowych. W celu
uzyskania efektu przeciwdepresyjnego najczęściej stymuluje się: zakręt obręczy, szcze
gólnie pole Brodmana 25, konar dolny wzgórza, odnogę przednią torebki wewnętrznej,
jądro ogoniaste, jądro półleżące. Głęboka stymulacja mózgu DBS od 2009 roku zosta
ła dopuszczona do leczenia zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (w tym wskazaniu
stymulacji poddaje się: odnogę przednią torebki wewnętrznej, jądro półleżące, jądro
niskowzgórzowe i prążkowie brzuszne).
572
18.5. PSYCHOCHIRURGIA
18.4. L E C Z E N IE Ś W IA T Ł E M I D E P R Y W A C JA SN U
Terapię prowadzi się przez okres 2-3 tygodni. Fototerapii poddawani są chorzy am bu
latoryjni, którzy o określonej porze zgłaszają się na oddział dysponujący lampą do tera
pii światłem. Możliwe jest także nabycie lampy do indywidualnego korzystania w domu,
co jest szczególne ważne w sytuacji zalecanej ekspozycji na światło w porze jak naj
wcześniej po przebudzeniu. Przypuszcza się, że terapia światłem zmniejsza zawartość
melatoniny, której przypisuje się działanie depresjogenne. Podobny mechanizm działa
nia wykorzystywany jest w innej, stosunkowo rzadko stosowanej metodzie fizykalnego
leczenia (najczęściej w zaburzeniach depresyjnych), jaką jest deprywacja snu. Nieprze
spanie nocy prowadzi do zmniejszenia zawartości w mózgu melatoniny, syntetyzowanej
głównie w trakcie snu w drugiej połowie nocy.
18.5. P S Y C H O C H IR U R G IA
573
INNE BIOLOGICZNE METODY LECZENIA W PSYCHIATRII
PIŚMIENNICTWO
1. Karat M., Rudaś M. Psychochirurgia. z uwzględnieniem wyników badań wła
W: Harat M. (red.). Neurochirurgia czyn snych. Monografie psychiatryczne. Tom 4.
nościowa. TOM, Bydgoszcz 2 0 0 7 :15 5 -18 2 . Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa
2. Hese R.T., Zyss T. (red.). Elektrowstrzą 2006.
sy w praktyce klinicznej. Elsevier Urban & 4. Zyss T., Zięba A., Dudek D. (red.). Najnow
Partner, Wrocław 2007. sze techniki neuromodulacyjne w terapii
3. Święcicki Ł. Choroba afektywna sezo zaburzeń depresyjnych. Biblioteka Psy
nowa (depresja) zimowa). Monografia chiatrii Polskiej, Kraków 2009.
ROZDZIAŁ 19
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
Bogdan de Barbaro
19.1. W P R O W A D Z E N IE
575
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
19.2. P O D E JŚ C I E P S Y C H O D Y N A M IC Z N E
576
19.2. PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE
zmysłowe, z których zdajemy sobie sprawę. Wielkość odkrycia Freuda dotyczy obszaru
nazwanego przez niego nieświadomym, który zawiera idee, impulsy, uczucia i fantazje
niedostępne naszej świadomości, do których nie da się dotrzeć przez skupienie uwagi.
Jest to „m ateriał psychiczny” przez podmiot nieakceptowany (np. impulsy agresywne
lub seksualne) i dlatego tłumiony („represjonowany” ). To, co jest nieświadome, możemy
poznać jedynie w szczególnych sytuacjach, kiedy słabnie czujność naszego „wewnętrz
nego cenzora", np. w czasie snu, w czynnościach omyłkowych albo w symbolicznym
ujęciu w objawie nerwicowym.
577
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
Model strukturalny zaproponowany przez Freuda odnosi się do funkcji i „sił” umysło
wych i zawiera trzy elementy: id, ego i superego (niekiedy w języku polskim tłum a
czone jako „to", ,j a ” i „nad-ja” ). Podobnie jak w przypadku modelu topograficznego,
nie są to jakieś odrębne byty, lecz użyteczne metafory, pozwalające opisać funkcje
intrapsychiczne. Id odnosi się do impulsów popędowych (seksualnych, agresywnych
lub dotyczących instynktu samozachowawczego), które - według Freuda - mają
swoje biologiczne uwarunkowania, a kierują się tzw. zasadą przyjemności. Ta część
psychiki pozostaje w zasadniczej mierze poza naszą świadomością, a treści, które się
do świadomości przedostają, są poddawane „cenzurze", która dba, aby te impulsy nie
zagrażały naszemu mniemaniu o sobie (np. młody chłopiec może nie być świadomy
swoich agresywnych fantazji pod adresem własnego ojca). Pojęcie ego we freudow
skim rozumieniu odnosi się do tej części osobowości, która „rozstrzyga spory” między
siłami wewnętrznymi - zarówno impulsami płynącymi z id, jak i zakazami oraz naka
zami płynącymi z superego - a rzeczywistością zewnętrzną. Funkcją ego, w większości
świadomego, jest zatem wprowadzanie swego rodzaju kompromisu, a także radzenie
sobie przez tzw. mechanizmy obronne (o czym będzie mowa niżej). Ego kieruje się za
sadą rzeczywistości i zajmuje się jej badaniem. Osoby o dojrzałej osobowości potrafią
w sposób elastyczny reagować na stresy właśnie dzięki adaptacyjnym funkcjom ego.
Wspomniane wyżej superego (którego częścią jest to, co w języku potocznym określamy
jako sumienie) pozostaje w znacznym stopniu świadome i pełni funkcję obserwatora
oraz krytyka naszych myśli, uczuć i zachowań pod kątem zgodności z ideałem. Su
perego dziecka formuje się przez przyjmowanie standardów moralnych otrzymanych
w trakcie procesu wychowania rodzicielskiego około 4.-6. roku życia, aby później roz
wijać się nadal, także pod wpływem nauczycieli, rówieśników czy innych znaczących
postaci. To, czy ktoś ma superego surowe, czy bardziej tolerancyjne, wpływa na sposób
przeżywania rzeczywistości, gotowość do czerpania radości i gotowość do przestrze
gania zasad etycznych. Opisane pokrótce trzy obszary naszej osobowości pozostają
wobec siebie w zmieniających się, często konfliktowych relacjach, a zaburzenie dyna
micznej równowagi między nimi może prowadzić do dyskomfortu psychicznego i za
burzeń emocjonalnych.
578
19.2. PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE
pod wpływem stresu związanego z przyjściem siostry na świat wraca do ssania kciuka
[Moore i Fine, 1996].
Faza oralna (1. rok życia) to okres, w którym kontakt z piersią matki jest źródłem po
czucia bezpieczeństwa i zaufania do innych. Fiksacja oralna może wyrażać się brakiem
wiary w innych, odrzucaniem miłości innych i lękiem lub niemożnością tworzenia bli
skich związków.
Okres analny (1.-3. rok życia) to okres, w którym dziecko, rozwijając samokontrolę
i niezależność, doświadcza przyjemności w kontrolowaniu swoich potrzeb fizycznych
oraz uczy się wyrażać uczucia negatywne.
W okresie fallicznym (3.-6. rok życia) dziecko bardziej samodzielnie eksploruje świat,
docenia swoje możliwości i buduje poczucie własnej wartości. Doświadcza nieświado
mych pragnień kazirodczych wobec rodzica odmiennej płci, a wobec rodzica tej samej płci
odczuwa zazdrość i wrogość. (Impulsy te, jako zagrażające, są wypierane). Owa sytuacja
jest w psychoanalizie określana jako kompleks Edypa (relacja syna do matki) lub kom
pleks Elektry (relacja córki do ojca). W ramach prawidłowo przebiegającego rozwoju ta
potencjalnie patologiczna relacja zostaje rozwiązana poprzez mechanizm identyfikacji:
dochodzi do nawiązania pozytywnej relacji z rodzicem tej samej płci oraz do utożsamienia
norm, celów i wzorców rodzica tej samej płci z własnymi celami, normami i wzorcami. Na
przebieg tego procesu mają wpływ reakcje rodziców na przejawy seksualności dziecka.
Okres między 6. a 12. rokiem życia to stadium latentne (utajone), czas uspołeczniania
dziecka, które identyfikuje się z rodzicem tej samej płci, co pozwala lepiej kontrolować
impulsy oraz rozwijać możliwości intelektualne, emocjonalne i społeczne.
579
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
Koncepcje Freuda były rozwijane jeszcze za jego życia. Carl Gustav Jung (1875-1961) był
twórcą tzw. psychologii głębi, stanowiącej w pewnym stopniu krytykę psychoanalizy,
i wprowadził kategorie nieświadomości zbiorowej oraz archetypu, które to pojęcia
odegrały znaczną rolę w antropologii kulturowej. Alfred Adler (1870-1937) początkowo
był uczniem i współpracownikiem Freuda, później jednak odrzucił koncepcję dominanty
seksualnej, tworząc własną teorię osobowości, według której człowiek od wczesnego
dzieciństwa przeżywa - z powodu swoich braków - poczucie małej wartości, które
kompensuje dążeniem do mocy i przewagi nad innymi. W latach późniejszych dzięki
pracom neopsychoanalityków Karen Homey (1885-1952), Harry’ego Stacka Sullivana
(1892-1949) i Ericha Fromma (1900-1980) psychoanaliza wzbogaciła się o rozumienie
kulturowego kontekstu rozwoju człowieka. Obecnie nadal jest rozwijana, a koncepcje
relacji między matką a dzieckiem autorstwa Melanii Klein (1882-1960), rozwijane także
przez Margaret Mahler, Otto Kernberga i Erika Eriksona, teoria psychologii self Heinza
Kohuta (1913-1981), teorie Donalda W. Winnicotta (1896-1971) o „wystarczająco dobrej
580
19.2. PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE
matce” czy „obiekcie przejściowym” oraz Wilfreda Biona (1897-1981) na temat psycho
logii grupowej i myślenia psychotycznego, stanowią ważną inspirację dla współczesnych
psychoanalityków i terapeutów psychodynamicznych.
Kluczowe dla procesu terapii jest zjawisko przeniesienia (transference), które polega na
przesunięciu emocji, pragnień i fantazji z osoby dawnej (np. z któregoś z rodziców) na
osoby aktualnie obecne w życiu pacjenta (np. na któregoś z małżonków, a w sytuacji
psychoterapii na osobę terapeuty). Gdy pacjent „m yli" terapeutę z rodzicem i adre
suje do niego swoje przeżycia z dzieciństwa, takie jak lęk, gniew, pożądanie czy inne
impulsy i emocje (nieuświadomione, lecz wydobywane w trakcie terapii), dochodzi do
tzw. nerwicy przeniesieniowej. Zadaniem terapeuty jest interpretowanie tego zjawiska,
a wspólny, pacjenta i terapeuty, namysł nad tymi przeżyciami pozwoli rozpoznać („ro z
szyfrować") przeniesienie, co w dalszej kolejności może prowadzić do analizy konfliktów
581
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
582
19.2. PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE
synem, może bez udziału własnej świadomości przejawiać silną niechęć do pacjentów
z tej samej grupy wiekowej.
583
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
19.3. P O D E JŚ C I E P O Z N A W C Z O - B E H A W IO R A L N E
58Ą
19.3. PODEJŚCIE POZNAWCZO-BEHAWIORALNE
585
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
Terapia przebiega etapami. Na przykład u pacjenta, który do terapii zgłosił się z po
wodu napadów paniki, w pierwszym etapie terapeuta dokonuje diagnozy klinicznej,
ocenia stopień zaangażowania pacjenta w terapię oraz opracowuje listę przekonań
i zniekształceń poznawczych leżących u podstaw zaburzenia. Edukuje pacjenta o za
leżności między myślami, emocjami i objawami oraz daje zadania domowe, polegające
na opisywaniu napadów paniki z uwzględnieniem błędnych interpretacji objawów so
matycznych. W następnym etapie dochodzi do interwencji nastawionych na zmniej
szenie intensywności lub wyeliminowanie kluczowych problemów. Dochodzi m.in. do
szczegółowej analizy ostatniego napadu paniki, pracy z podstawowymi przekonaniami
za pomocą technik behawioralnych, psychoedukacji na temat zachowań zabezpiecza
jących (czyli takich, które polegają na unikaniu zagrożenia, najczęściej przez ucieczkę).
W ramach pracy osobistej terapeuta proponuje pacjentowi eksperymenty polegające na
ekspozycji na bodziec lękorodny z zaniechaniem zachowań zabezpieczających. Zada
niem pacjenta jest też prowadzenie zapisów napadów lęku z podawaniem racjonalnych
interpretacji. W trzecim, ostatnim etapie ma miejsce m.in. praca z pozostałymi dys
funkcjonalnymi przekonaniami, eksperymenty z ekspozycją na bodźce oraz prowoko
wanie objawów [Popiel, Pragłowska, 2008].
Każda sesja terapeutyczna ma swoją strukturę: zwykle zaczyna się od uzgodnienia pla
nu, następnie terapeuta i pacjent omawiają, co udało się, a co się nie udało w ramach
586
19.3. PODEJŚCIE POZNAWCZO-BEHAWIORALNE
58?
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
588
19.4. PODEJŚCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE
uogólnionych, napadów paniki, fobii społecznej oraz PTSD [Popiel i Pragłowska, 2008].
Terapia poznawczo-behawioralna ma także pozytywny wpływ na wyniki leczenia jako
uzupełnienie farmakoterapii, np. w przypadku schizofrenii czy bulimii [Scott i Beck,
2008]. Przy tak szeroko wykazanej efektywności tej metody (a raczej, biorąc pod uwagę
różnorodność technik - tych metod) niejednoznaczne pozostają dane dotyczące dłu
gotrwałości dobrych wyników. W znacznym stopniu jest to związane z faktem, że w ie
loletnie badania longitudinalne w odniesieniu do oceny efektywności psychoterapii są
niezwykle trudne do przeprowadzenia, m.in. ze względu na olbrzymią liczbę zmiennych
pośredniczących.
589
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
590
19.4. PODEJŚCIE HUMANISTYCZNO-EGZYSTENCJALNE
Perls i jego uczniowie opisali „neurotyczne mechanizmy” , które mogą - jeśli występują
w sposób sztywny i stały - zaburzyć prawidłową relację z otoczeniem.
Wiele innych metod (takich jak np. ugłośnienie dialogu wewnętrznego czy konfron
tacja z własnymi emocjami) służy pogłębieniu samorozumienia i kontaktu z innymi.
591
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
592
19.5. PODEJŚCIE SYSTEMOWE
Ogólną teorię systemów (OTS) opracował w latach 40. XX wieku, w reakcji na postę
pujący w nauce redukcjonizm, Ludwig von Bertalanffy (1901-1972), austriacki biolog
i filozof [wyd. poi. von Bertalanffy, 1984]. OTS umożliwia całościowe ujęcie rzeczywi
stości, zakłada istnienie piętrowej struktury systemów od struktur subatomowych po
593
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
Dla terapii rodzin ważnym źródłem inspiracji okazały się także badania i obserwacje
kliniczne ze strony psychoanalityków i socjologów. Wśród nich poczesne miejsce zajmu
je Gregory Bateson (1904-1980), brytyjski antropolog, który ze względu na rozległość
refleksji badawczej i wprowadzenie podstawowych pojęć dotyczących systemowego ro
zumienia rodziny [Bateson, 1972] jest dla terapeutów systemowych nieomal tym, kim
dla psychoanalityków Zygmunt Freud.
Koncentracja na systemie jako na „zbiorze elementów, będącym czymś więcej niż ich
prostą sumą” oznacza analizę rodziny pod kątem właściwości tego systemu. Teoretycy
rodziny zwracają uwagę m.in. na następujące zjawiska:
♦ rodzinna morfostaza (rozumiana jako skłonność rodziny do utrzymywania relatyw
nej stałości systemu rodzinnego);
♦ rodzinna morfogeneza (zdolność rodziny do wprowadzania zmian);
♦ cyrkularność (zjawisko sprzężeń zwrotnych w relacjach rodzinnych, np. błędne koło
między ojcem, coraz bardziej nieakceptującym syna, a synem, coraz bardziej skłon
nym do buntu wobec ojca);
♦ triangulacja (skłonność do redukowania napięć między rodzicami przez włączanie
dziecka do konfliktu, np. bezpośrednie napięcie między małżonkami słabnie, gdy
muszą się zająć szkolnymi problemami ich kilkunastoletniego dziecka);
♦ fuzja emocjonalna między członkami rodziny (np. tak silny związek między ro
dzicem a dzieckiem, że trudno wskazać granice między emocjami jednej i drugiej
osoby);
594
19.5. PODEJŚCIE SYSTEMOWE
595
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
stać, aby korzyści, które rodzina uzyskuje dzięki objawom, uzyskać innym, mniej
kosztownym sposobem.
596
19.5. PODEJŚCIE SYSTEMOWE
giem językowym, polegającym na takim sformułowaniu i opisie problemu, aby ten pro
blem (choroba lub objaw) znalazł się niejako na zewnątrz pacjenta i wszystkich człon
ków rodziny [White, 2007]. Na przykład można mówić o pacjentce chorującej na bulimię
jako o bulimiczce, można jednak opisać sytuację inaczej, metaforycznie: rodzina składa
się z rodziców, córki i bulimii. Niejako spersonifikowany i „umieszczony na zewnątrz”
problem staje się przedmiotem dialogów terapeutycznych, w których bez atakowania
osoby pacjentki można dyskutować nad rolą bulimii oraz nad tym, jak ona zwodzi ro
dzinę i jakie skonstruowała pułapki na poszczególne osoby w rodzinie. Łatwiej wówczas
o wspólne z pacjentką przymierze przeciwko „pozornej i podstępnej przyjaciółce” ,jaką
jest bulimia. Warto zauważyć, że podobna eksternalizacja może być użyteczna w długo
terminowej terapii schizofrenii, gdy celem związku terapeutycznego może być, uzgod
nione drogą negocjacji, wspólne opracowanie strategii przeciwko nawrotowi objawów.
Otwiera to możliwości rozmów terapeutycznych, które byłyby niemożliwe przy trakto
waniu objawów jako znajdujących się „w ” pacjencie.
W terapii rodzin i par spotkanie terapeutyczne trwa zwykle godzinę do półtorej, spo
tkania odbywają się co 2-4 tygodnie (ów odstęp czasu jest potrzebny do powstania
nowych konstruktywnych sprzężeń w rodzinie). Jeśli terapia ma charakter jedynie
interwencji lub jeśli proste metody terapeutyczne prowadzą do zmiany, która ulega
wzmocnieniu w ramach pozytywnych sprzężeń zwrotnych, cała terapia może składać
się z kilku spotkań. W przypadku głębokich konfliktów może być potrzebnych kilkana
ście spotkań, uzupełnianych o równolegle prowadzone przez innych terapeutów terapie
indywidualne.
597
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
Teza o braku jednej obiektywnej prawdy okazała się szczególnie użyteczna przy reflek
sji nad systemem rodzinnym, w którym każdy członek rodziny ma swoją subiektywną
„prawdę” . Pokonanie kryzysu nie polega na udowodnieniu komuś, że ma rację lub jej nie
ma, lecz na znalezieniu takiej wersji, która okaże się użyteczna (niekoniecznie „praw
dziwa” ) dla wszystkich. W tym kontekście zmienia się rola psychoterapeuty: nie ma już
on powodów, aby uważać się za eksperta od systemu rodzinnego, zwłaszcza że szybkie
zmiany obyczajowe, społeczne, technologiczne, życie w „płynnej rzeczywistości” , jak to
określa współczesny socjolog i filozof Zygmunt Bauman [Bauman, 2005], skazuje te
rapeutę pretendującego do roli eksperta na porażkę. Z tej perspektywy, w której trud
no o „twardą” wiedzę, kluczowa staje się pomoc rodzinie w dotarciu do takiego opisu
problemu, który pozwoli członkom rodziny wybrnąć z impasu. A więc efektywność
terapeuty będzie zależeć od jego umiejętności uczestniczenia w dialogu. Częścią tej
umiejętności jest wrażliwość terapeuty na język, ponieważ - zdaniem konstrukcjoni-
stów - język organizuje, a nawet tworzy rzeczywistość. Teza ta na pierwszy rzut oka
pozostaje w jaskrawej sprzeczności ze zdrowym rozsądkiem, zgodnie z którym świat
598
19.5. PODEJŚCIE SYSTEMOWE
Jednym z nurtów terapii rodzin opartej na społecznym konstrukcjonizmie jest tzw. tera
pia narracyjna, której twórcą był australijski terapeuta rodzinny, Michael W hite (1948-
-2008). Inspiracją dla tej formy terapii jest teza psychologów ze szkoły narracyjnej, zgod
nie z którą o sobie i innych nie myślimy w kategoriach wskaźników, profili osobowości czy
innych pozornie porównywalnych czynników, lecz w formie opowieści, narracji. Owe nar
racje są zarazem konstrukcjami, poprzez które postrzegamy kolejne fakty i wydarzenia.
Na przykład jeśli ktoś w dzieciństwie uznał, że jest nieudacznikiem lub pechowcem, jego
rama narracyjna będzie mu cenzurować i nie dopuszczać do świadomości tych wszystkich
wydarzeń, które mogłyby te założenia zakwestionować. W ten sposób osoba taka jest
skazana (przez swoją ramę narracyjną, powstałą prawdopodobnie w pierwszych latach
życia) na stałe negatywne myślenie o sobie, co z kolei generuje liczne problemy emocjo
nalne i trudności interpersonalne. Praca psychoterapeutyczna (indywidualna, z rodziną
lub diadą małżeńską) z kimś, kto pozostaje „w niewoli” destruktywnej narracji, polega na
dekonstrukcji takiej opowieści i budowaniu nowej, konstruktywnej i użytecznej.
Metaanalizy sprawdzające efektywność terapii rodzin (odrębnie lub jako część programu
kompleksowego) wskazują na jej skuteczność w odniesieniu do problemów dotyczących
dziecka, takich jak nadużycie i zaniedbanie wychowawcze, ADHD, nadużywanie leków,
problemy emocjonalne (zaburzenia lękowe i depresyjne), zaburzenia odżywiania (anorek
sja, bulimia, otyłość) oraz problemy somatyczne (moczenienocne, encopresis, nawraca
jące bóle brzucha, niepoddająca się kontroli astma i cukrzyca) [Carr, 2009a]. Metaanalizy
599
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
600
19.6. PODEJŚCIE INTEGRACYJNE
Sam dobór odpowiedniej metody uzależniony jest od charakteru problemu, z jakim bo
ryka się pacjent, od kontekstu instytucjonalnego oraz od preferencji terapeuty, którego
wykształcenie rzadko kiedy jest w pełni wszechstronne i obejmuje wszystkie szkoły
terapeutyczne. To sprawia, że kluczowym wymogiem etycznym terapeuty jest świado
mość ograniczeń stosowanej przez niego metody.
Metodą, która zasługuje na dodatkową uwagę, a która w znacznym stopniu jest w swojej
istocie próbą integrowania wielu perspektyw, jest tzw. terapia podtrzymująca (supportive
psychotherapy). Jest to metoda o niejednolitych podstawach teoretycznych, odwołująca
601
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
się bardziej do praktycznego celu niż do spójnej koncepcji zdrowia i choroby. Jest często
stosowana zwłaszcza wtedy, gdy korzystne jest, aby terapeuta występował z pozycji eks
perta. Wówczas daje on rady, tłumaczy, uspokaja, dodaje otuchy, przywraca poczucie bez
pieczeństwa, udziela emocjonalnych wzmocnień. Pacjent otrzymuje wsparcie, wskazówki,
pochwały, pomoc w odzyskaniu integracji psychicznej. Terapia podtrzymująca często jest
elementem leczenia kompleksowego, np. w długoterminowej terapii osób chorujących na
schizofrenię. W czasie spotkań terapeuta monitoruje stan psychiczny, w razie potrzeby
(jeśli jest lekarzem) omawia zmianę dawek leków, analizuje z pacjentem jego problemy
bieżące, wzmacnia poczucie realności. Podstawą relacji lekarz-pacjent pozostaje przy
mierze terapeutyczne, nastawione bardziej na teraźniejszość i przyszłość niż na analizę
przeszłych uwarunkowań bieżących problemów. Słabą stroną terapii podtrzymującej jest
utrzymywanie pacjenta przez terapeutę w emocjonalnej zależności, niepozwalającej na
rozwój indywidualny pacjenta lub ten rozwój utrudniającej. Z drugiej strony związek te
rapeutyczny oparty na zależności jest w niektórych przypadkach, np. terapii przewlekłej
schizofrenii, podstawą długotrwałej remisji [Kaplan i Sadock, 2007].
602
197. RÓŻNE FORMY PSYCHOTERAPII
peutów. Istotne jest poczucie tożsamości grupowej, a jednocześnie każdy członek grupy
realizuje swoje indywidualne cele i potrzeby. W psychoterapii grupowej cele zależą od
koncepcji teoretycznych. Na przykład w grupach psychodynamicznych celem jest głęb
sze zrozumienie siebie i swoich konfliktów intrapsychicznych oraz uzyskanie korektyw
nego doświadczenia emocjonalnego, a w grupach o nastawieniu behawioralnym celem
może być trening społecznych umiejętności. Możliwość przedstawienia swoich proble
mów i uzyskania informacji zwrotnej buduje poczucie, że nie jest się samym ze swoim
problemem czy objawem (/ am not alone phenomenon). Wielość interakcji w grupie, do
świadczenie dawania i brania oraz wzajemna życzliwość nasilają efekt terapeutyczny.
Jednocześnie oprócz wsparcia mogą się pojawiać konflikty, konfrontacje z realnością,
rywalizacja i napięcia, które konstruktywnie rozwiązane stanowią punkt wyjścia dla
nowych możliwości interpersonalnych. Członkowie grupy uzyskują wiele różnorodnych
opinii, refleksji, uwag, pomysłów na rozwiązanie problemu. Grupa ma swoją dynamikę,
od fazy zależności, poprzez fazę buntu do fazy współpracy, co poniekąd przypomina
fazy rozwoju osobistego od dziecka po dorosłość. Zadaniem terapeuty jest dbanie, aby
dynamika procesu grupowego służyła członkom grupy.
Cel, charakter, częstość i długość trwania spotkań grupowych zależą od założeń teo
retycznych, kontekstu instytucjonalnego i rodzaju zaburzeń pacjentów [Pawlik, 2008].
Grupy mogą być stacjonarne (np. na oddziale leczenia psychoz dla pacjentów hospitali
zowanych, kilka razy w tygodniu, nastawione na zwiększenie poczucia bezpieczeństwa,
wgląd w chorobę i pozytywne doświadczenia rówieśnicze), ambulatoryjne (np. w ośrod
ku leczenia nerwic, raz na tydzień przez kilka miesięcy, z celem spójnym z psychody-
namiczną orientacją zespołu terapeutycznego). Grupy mogą być zamknięte (gdy tera
pię jednocześnie podejmuje i jednocześnie kończy kilku do kilkunastu uczestników) lub
otwarte (gdy płynnie i stopniowo jedni członkowie grupy kończą terapię, a w ich miejsce
pojawiają się nowi uczestnicy). Grupy mogą być heterogeniczne lub homogeniczne pod
względem rozpoznania, wieku i płci.
19.7.4. PSYCHOEDUKACJA
603
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
Często uważa się, że istotą psychoterapii jest dialog i słowo. Tymczasem istnieje w ie
le technik i form psychoterapeutycznych, w których vehiculum procesu terapeutyczne
pozostaje pozawerbalne. Tak jest np. w przypadku muzykoterapii, której istotą jest
wykorzystywanie uspokajającej, rozluźniającej lub pobudzającej i aktywizującej funkcji
muzyki. Muzykoterapia może być stosowana indywidualnie lub grupowo, czynnie (ko
rzystanie z instrumentów) bądź biernie (słuchanie), jako metoda uzupełniająca w lecze
niu psychoz i zaburzeń emocjonalnych.
Społeczność lecznicza nie jest psychoterapią w ścisłym tego słowa znaczeniu, lecz
wymaga wzmianki ze względu na rolę, jaką odgrywa w kompleksowym leczeniu na od
działach dziennych lub stacjonarnych. Członkami społeczności są wszyscy członkowie
personelu leczącego oraz wszyscy pacjenci. Zasady społeczności terapeutycznej zakła
60Ą
19.8. ZAKOŃCZENIE
19.8. ZAKOŃCZENIE
605
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
606
19.8. ZAKOŃCZENIE
Na pytanie, od kogo i czego ma zależeć wybór tej, a nie innej formy terapii, inspirującą
propozycję przedstawił fiński psychiatra, Yrjó O. Alanen [2000], który model komplek
sowej terapii schizofrenii określa jako „dostosowany do potrzeb pacjenta” (need-adop-
ted treatment). Podejście to jest twórczo rozwijane przez jego uczniów i zaowocowało
w krajach skandynawskich wypracowaniem modelu kompleksowego leczenia schizo
frenii (ODA - open dialogue approach), z akcentem położonym na terapię pozaszpital-
ną, ograniczanie, ale nie wycofanie farmakoterapii, oraz „detronizację" psychiatry z roli
eksperta. Zasada otwartego dialogu między wszystkimi członkami systemu terapeu
tycznego, a więc między pacjentem, członkami jego rodziny, psychiatrami, psychote
rapeutami, innymi osobami włączonymi w problem pacjenta, pozostając w klimacie
postmodernistycznej skłonności do niepewności i niejednoznaczności stanowi poważne
wyzwanie dla psychiatrii klasycznej opierającej się na autorytecie medycznym [Seikkula,
Arnkil, 2014].
O ile jednak idea kierowania się potrzebami pacjenta jest ważna w przypadku tera
pii kompleksowych, wymaganych np. w leczeniu schizofrenii, o tyle w odniesieniu do
psychoterapii zaburzeń emocjonalnych problem pozostaje nadal trudny do rozstrzy
gnięcia, a rzetelne badania porównawcze, które pozwoliłyby porównać wiele metod co
do ich skuteczności, dalekie są od ostatecznych ustaleń. Nie budzi więc wątpliwości
konieczność stałej empirycznej weryfikacji (przez badania ilościowe oraz jakościowe)
607
PODSTAWY PSYCHOTERAPII
poszczególnych metod, także po to, aby rynku usług psychoterapeutycznych nie opa
nowali nieprofesjonaliści potrafiący swój „tow ar” zachwalić i - przy swej nieskuteczno
ści - uzależnić klienta emocjonalnie. Intensywny rozwój psychoterapii, coraz doskonal
sze narzędzia pozwalające monitorować przebieg procesu terapeutycznego oraz wymóg
empirycznej weryfikacji pozwalają oczekiwać, że pacjenci będą mieli do dyspozycji me
tody coraz skuteczniejsze i o sprawdzonej efektywności.
PIŚMIENNICTWO
i. Alanen Y.O. Schizofrenia. Jej potrzeby i le 13. Cioffi F. Freud i pseudonauka. Wydawnic
czenie dostosowane do potrzeb. Instytut two WAM, Kraków 2010.
Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000. 14. Corey G. Teoria i praktyka poradnictwa
2. Aleksandrowicz J.W. Psychoterapia. Porad i psychoterapii. Wydawnictwo Zysk i S -ka ,
nik dla pacjentów. Wydawnictwo Uniwer Poznań 2005.
sytetu Jagiellońskiego, Kraków 2004. 15. Clarkson P., Mackewn J. Fritz Peris. Gdań
3. Andersen T. The reflecting team. Dialogues skie Wydawnictwo Psychologiczne. Gdańsk
and dialogues about the dialogues. Borg- 2008.
mann, Broadstairs 1990. 16. Cza bała J.C. Czynniki leczące w psychote
4. Anderson H. Dialogue: people creating rapii. Wyd. 4 zmienione. Wydawnictwo Na
meaning with each other and finding ways ukowe PWN, Warszawa 2014.
to go on. W: Anderson H., Gehart D. (red.). 17. Ellis M., Smith J.: Gestalt Therapy. W: Fel-
Collaborative therapy. Relationships and tham C , Horton I. (red.). The Sage hand
conversations that make a difference. Ro- book of counselling and psychotherapy.
utledge, New York 2 0 0 7 :3 3 -4 2 . Wyd. 2. Sage Publication, London 2006:
5. Bateson G. Steps to an ecology of mind: 2 8 5 -2 8 9 .
collected essays in anthropology, psychia 18. Engel G.L. The need for a new medical mo
try, evolution, and epistemology. Universi del: a challenge for biomedicine. Science.
ty Of Chicago Press, Chicago 1972. 1977; 1 9 6 :1 2 9 -1 3 6 .
6. Bauman Z. Płynne życie. Wydawnictwo Li 19. Józefik B., Iniewicz G. (red.). Koncepcja
terackie, Kraków 2005. przywiązania. Od teorii do praktyki klinicz
7. Beck J. Cognitive therapy: basics and nej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloń
beyond. Guilford Press, New York 1995. skiego, Kraków 2008.
8. von Bertalanffy L. Ogólna teoria systemów. 20. Kaplan H.I., Sadock B.J. Synopsis of psy
PWN, Warszawa 1984. chiatry. Behavioral sciences/clinical psy
9. Bowl by J. Przywiązanie. Wydawnictwo Na chiatry. Wyd. 10. Wolters Kluwer - Lippin-
ukowe PWN, Warszawa 2007. cott Williams & Wilkins, Baltimore 2007.
10. Carr A. The effectiveness of family therapy 21. McWilliams N. Diagnoza psychoanalitycz
and systemic interventions for child-focu na. Gdańskie Wydawnictwo Psychologicz
sed problems. J. Fam. Ther. 2009; 3 1:3 -4 5 . ne, Gdańsk 2009.
11. Carr A. The effectiveness of family therapy 22. Moore B.E., Fine B.D. Słownik psychoana
and systemic interventions for adult-focu lizy. Klasyczne pojęcia. Nowe koncepcje.
sed problems. J. Fam. Ther. 2009; 4 6 -7 4 . Wydawnictwo Jacek Santorski & CO, War
12. Cecchin G., Lane G., Ray W. Irreverence: szawa 1996.
a strategy for therapists’ survival. Karnac 23. Namysłowska I. Terapia rodzin. Instytut
Books, London 1994. Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000.
608
PIŚMIENNICTWO
Maryla Sawicka
20.1. WPROWADZENIE
Środowiskowy model opieki nad osobami chorymi psychicznie nie stanowi jedynie spe
cyficznego sposobu organizacji leczenia, lecz jest często traktowany jako swoista filo
zofia pracy i pomagania osobom chorym psychicznie. Podkreśla się w niej, że oprócz
zadań czysto leczniczych istotne znaczenie mają takie kwestie, jak wolność, godność,
przestrzeganie praw człowieka, autonomia i zasoby pozytywne osób chorych psychicz
nie. W tych zadaniach na szczególną uwagę zasługuje cel polegający na wspomaganiu
funkcjonowania w społecznościach lokalnych, zapobieganiu stygmatyzacji i przełamy
waniu izolacji.
611
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
6 12
20.2. RYS HISTORYCZNY
W latach 50. i 60. ubiegłego stulecia zwrócono uwagę na społeczeństwo jako źródło
represji i na tradycyjną, zinstytucjonalizowaną psychiatrię jako narzędzie tych repre
sji, stosowanych wobec osób odmiennie się zachowujących i myślących. Zanegowanie
choroby psychicznej jako sposobu etykietowania społecznego, prowadzącego do w y
kluczenia poza obręb społeczeństwa, wskazało na psychiatrię jako źródło nieakcep
towania i wręcz tworzenia zaburzeń. Tak powstał ruch antypsychiatryczny. Ten ruch
w swojej skrajnej postaci dążył do całkowitej likwidacji szpitali psychiatrycznych na
rzecz powrotu pacjentów do własnego środowiska, przygotowanego, przyjaznego i do
stosowanego do potrzeb chorych. Oczywiście praktyka zweryfikowała te dążenia, gdyż
613
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
wielu pacjentów nie było w stanie wrócić do swoich miejsc zamieszkania i samodzielnie
zaspokajać swoich potrzeb.
61Ą
20.2. RYS HISTORYCZNY
W tym czasie dostrzeżono także możliwości, jakie może mieć dla leczenia psychiatrycz
nego stworzenie alternatywnych form terapii „usadowionych” właśnie w środowisku
osób chorych, poza wielkimi szpitalami psychiatrycznymi. Alternatywne formy leczenia
psychiatrycznego, takie jak oddziały dzienne i środowiskowe oddziały dziennego pobytu,
stały się nie tylko sposobem rehabilitacji pacjentów po przebytej psychozie, lecz pełniły
także poważną rolę wspierającą pacjentów będących w długotrwałej remisji objawowej.
Często tacy pacjenci na skutek wyjątkowego ubóstwa swojego środowiska społecznego
tracą umiejętności niezbędne do satysfakcjonującego lub tylko wystarczająco dobrego
życia lub nawet nigdy ich nie nabywają. To dla takiej grupy pacjentów leczenie środowi
skowe stało się sposobem wyjścia z zaklętego kręgu negatywnych konsekwencji, spo
łecznych i osobistych, choroby psychicznej. Otrzymywana tam pomoc dotyczyła przede
wszystkim wsparcia społecznego, którego beneficjentami byli nie tylko sami pacjenci,
lecz także ich rodziny, często niewydolne i nieradzące sobie z chorobą najbliższych.
Lata 50. XX wieku to także okres, w którym odkryto i wprowadzono do praktyki kli
nicznej leki psychotropowe, umożliwiające skuteczne leczenie chorób psychicznych.
Otwarcie drzwi szpitali spowodowało, że pojawiły się także nowe potrzeby związane
z koniecznością niesienia pomocy pacjentom zażywającym codziennie leki i przebywa
jącym w swoich domach, a nie jak dotychczas w szpitalach psychiatrycznych. Obecnie za
najbardziej użyteczny w leczeniu psychiatrycznym uznawany jest model zrównoważo
nej opieki środowiskowej. Jest to model wykorzystujący doświadczenie z historycznego
okresu zmasowanej i „spontanicznej” deinstytucjonalizacjii początkowych faz tworze
nia oparcia w środowisku lokalnym. Główną przesłanką tego modelu jest założenie, że
większość ośrodków leczenia, rehabilitacji i wsparcia działa w bliskim środowisku lokal
nym, a liczba łóżek w szpitalach psychiatrycznych jest redukowana tak szybko, jak jest
to możliwe.
615
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
Innym ważnym aktem prawnym, który tworzy regulacje prawne w obszarze zdrowia
psychicznego i stanowi podstawę tworzenia nowoczesnych form leczenia środowisko
wego, jest Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19 sierpnia 1994 roku, w tym
zwłaszcza Rozporządzenie Rady Ministrów z 28 grudnia 2010 roku w sprawie Narodo
wego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego.
616
20.3. CELE I ZASADY DZIAŁANIA PSYCHIATRII ŚRODOWISKOWEJ
617
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
618
20.3. CELE I ZASADY DZIAŁANIA PSYCHIATRII ŚRODOWISKOWEJ
Sprawnie działające zespoły leczenia środowiskowego charakteryzują się nie tylko pro
fesjonalizmem i mobilnością - ważnym elementem ich pracy jest wymienność ról w ze
spole terapeutycznym. Zespół współpracujący na określonym terenie powinien świado
mie podejmować się zadań z poczuciem ogromnej odpowiedzialności za każdą decyzję.
To często pielęgniarka lub pracownik socjalny decyduje, czy pacjent powinien być już
przeniesiony na oddział psychiatryczny bądź do hostelu, czy skonsultowany przez psy
chiatrę z powodu zaostrzenia stanu zdrowia. W takich zespołach ciężar odpowiedzial
ności za pacjenta jest w dużej mierze przesunięty na barki pracowników niemedycz-
nych lub wręcz wolontariuszy pochodzących z lokalnej społeczności. Z tego powodu tak
ważne jest umiejętne stworzenie zespołu ufającego sobie nawzajem, uzupełniającego
się i wymieniającego w kompetencjach oraz ciągle poszerzającego swoje umiejętności
terapeutyczne i osobiste [Burns, 2004].
619
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
620
20.4. STRATEGIE DZIAŁANIA
form opieki należą: mieszkania chronione, hostele, rodzinne domy opieki i środo
wiskowe domy samopomocy. Główną ideą przyświecającą krzewieniu tego podejścia
jest ograniczenie leczenia szpitalnego do niezbędnego minimum. Leczenie takie po
winno się odbywać w pobliżu miejsca zamieszkania pacjenta, tak aby zminimalizować
negatywne skutki osamotnienia i oderwania od naturalnych systemów oparcia.
2. Dehospitalizacja - zakłada odejście od szpitala psychiatrycznego jako podstawowej
placówki zajmującej się osobami chorymi psychicznie. Duże szpitale psychiatryczne
nie powinny stanowić podstawy w całym systemie opieki, czego wyrazem jest m ale
jąca liczba łóżek w szpitalach psychiatrycznych na świecie. Jednak należy zaznaczyć,
że taka postawa nie oznacza, iż hospitalizacje psychiatryczne w ogóle przestaną ist
nieć, a jedynie wskazuje na zmianę leżącą u podstaw założeń leczenia szpitalnego.
Łóżka psychiatryczne nie powinny znajdować się w wielkich szpitalach psychiatrycz
nych, lecz w szpitalach ogólnych, w których obok oddziałów somatycznych działa
ją również oddziały psychiatryczne. Takie podejście powoduje, że niewielki oddział
psychiatryczny działający w strukturach szpitali ogólnych zaczyna być traktowany
jako integralny element „normalnej” medycyny, pozbawiony tym samym walorów
stygmatyzujących przebywających tam pacjentów.
3. Promocja zdrowia psychicznego w środowisku - dotyczy z jednej strony krzewienia
wiedzy na temat zdrowia psychicznego, normy i patologii, a z drugiej - kształtowania
postaw społecznych wobec osób chorych psychicznie, zaburzeń zachowania i w ogó
le inności w społeczeństwie oraz jej akceptowania. Promocja zdrowia psychicznego
to także kształtowanie umiejętności radzenia sobie z problemami z wykorzystaniem
naturalnie istniejących źródeł wsparcia społecznego, jakimi są rodzina, grupy w y
znaniowe, stowarzyszenia czy po prostu sąsiedzi. Tak przedstawione cele promocji
zdrowia psychicznego mogą być realizowane przez już istniejące organizacje: kościo
ły, szkoły, kluby, pomoc społeczną czy poradnie. Odbywać się to może poprzez zor
ganizowane programy finansowane z grantów rządowych lub indywidualne kontakty
z przedstawicielami organizacji lokalnych.
4. Profilaktyka zaburzeń psychicznych adresowana do grup ryzyka - dotyczy grup
szczególnie narażonych na powstanie zaburzeń psychicznych, tzn. dzieci i młodzie
ży poszukującej swojej tożsamości i wychowywanej w modelu, w którym problemy
bywają rozwiązywane na drodze przemocy czy sięgania po alkohol. Dotyczy osób
młodych pochodzących z rodzin dysfunkcyjnych, obciążonych chorobami psychicz
nymi lub innymi przewlekłymi zaburzeniami osobowości lub niepełnosprawnością.
Profilaktyka jest także skierowana do ludzi dorosłych, samotnych i opuszczonych,
będących w trudnej sytuacji życiowej. Działania zapobiegawcze i pomocowe polegają
na: tworzeniu programów pomocy i wsparcia dla osób potrzebujących w różnym w ie
ku i z różnymi potrzebami, ograniczaniu opieki instytucjonalnej nad osobami słabo
i źle radzącymi sobie w życiu na rzecz alternatywnych form pomocy tworzonych
dzięki środowiskowym systemom wsparcia. Pomoc oferowana dzieciom znajdującym
621
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
622
20.4. STRATEGIE DZIAŁANIA
623
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
62Ą
20.5. PRACA Z RODZINĄ
625
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
i ukrywają ten fakt przed innym, mają poczucie bycia gorszymi i napiętnowanymi.
W opiniach rodzin najbardziej uciążliwe są dziwaczne i nieprzewidywalne zachowa
nia osoby chorej, jej agresja, nieprzestrzeganie zasad aktywności dobowej i trud
ności komunikacyjne [Osuchowska i wsp., 2014]. Wtórne do tego faktu są trudności
materialne i często lokalowe, gdyż pacjent chory psychicznie wymaga ciszy, spokoju
i odizolowania się, co bywa trudne w małym mieszkaniu.
♦ Izolacja społeczna - jest bezpośrednio związana z poczuciem stygmatyzacji cho
robą psychiczną. Z badań dotyczących rozpowszechnienia tego zjawiska wśród ro
dzin obciążonych opieką nad osobą chorą psychicznie wynika, że 1/4 rodzin skarży się
na ekstremalne wyizolowanie społeczne, nie ma takiego poczucia, a połowa dekla
ruje jego średni poziom. Czynnikiem, który ma pierwszorzędne znaczenie, jest brak
wsparcia społecznego, szczególnie potrzebnego podczas pojawiających się kryzysów
i zaostrzeń stanu psychicznego. Istnienie zróżnicowanej i wydolnej sieci społecznej
wspierającej samego pacjenta i jego rodzinę przeciwdziała izolacji i stanowi ważny
czynnik radzenia sobie i szybszego wychodzenia z kryzysów. Jednak, jak już wspo
minano, sam fakt pojawienia się zaburzeń psychicznych powoduje skurczenie się
i kondensację sieci społecznej, co stymuluje samotność oraz poczucie opuszczenia.
♦ Trudności komunikacyjne w rodzinach z osobą chorą psychicznie - najlepiej po
znane i opisane są rodziny z osobami chorującymi na schizofrenię. Jednak, jak po
kazuje doświadczenie kliniczne, problemy komunikacyjne mogą dotyczyć wszyst
kich rodzin dotkniętych psychozami. Istota tych trudności polega na niejasnych,
pozbawionych konkretów rozmowach, którym sama treść jest niespójna. Typowymi
wzorcami komunikacji są długie przemówienia wygłaszane bez określenia konkret
nego ich adresata. Sam sposób funkcjonowania charakteryzuje się brakiem empatii
zarówno poznawczej, jak i emocjonalnej oraz brakiem prób wspólnego odczuwania
i dzielenia się przeżyciami wynikającymi z sytuacji, w jakiej się egzystuje. Unikaniu
komunikowania się wprost towarzyszy nadmierne skoncentrowanie się na sobie sa
mym, z czego wynikają trudności nie tylko w ustalaniu konkretnych rozwiązań, lecz
także sposobów uzyskania pomocy z zewnątrz, ze środowiska [Kasperek, Michałow
ska, Sala i Spiridonow, 2000].
626
20.5. PRACA Z RODZINĄ
Milliken, opisując proces redefiniowania roli rodzica, mówi o obydwojgu rodzicach, jed
nak doświadczenie kliniczne pokazuje, że w większości przypadków na „placu boju”
z psychozą pozostają przede wszystkim matki pacjentów. I to właśnie ich sytuacją zajęła
się w swojej koncepcji schematycznej reprezentacji doświadczenia K.A. Ryan [1982, za:
Kasperek, 2002]. Według tej autorki doświadczenie matek dorosłych dzieci chorujących
na schizofrenię można opisać za pomocą dwóch wymiarów: „przerwanie” i „strata” .
Wymiar, jakim jest przerwanie, dotyczy przede wszystkim ciągłości rozwoju relacji mat
ka-dziecko. Rozwój tej relacji uległ zatrzymaniu na poziomie ciągłej zależności dorosłe
go dziecka od matki we wszystkich sferach: ekonomicznej, emocjonalnej i psychicznej.
Przerwanie jest doświadczane przez matki jako fakt, który nie ulegnie zmianie i jest już
nieodwracalny. W tym kontekście jej dotychczasowa rola jako postaci centralnej w życiu
dziecka nie zmieni się, a nawet ulegnie wzmocnieniu. Istotą tej roli jest ciągłe dążenie
do ochrony i wspierania dorosłego dziecka. Jednocześnie towarzyszy temu poczucie
braku wsparcia ze strony bliższego i dalszego środowiska, niesatysfakcjonująca pomoc
profesjonalistów oraz stygmatyzacja chorobą psychiczną. Innym uczuciem towarzyszą
cym matce jest poczucie niepewności. Poczucie to dotyczy przede wszystkim możliwo
ści planowania i przewidywalności zachowania swojego dziecka. Taka sytuacja sprzyja
egzystencji z dnia na dzień oraz swoistym tendencjom ucieczkowym przez dążenie do
podjęcia pracy poza domem oraz uczestniczenie w grupach wsparcia. Drugim w ym ia
rem sytuacji matek opisywanym przez Ryan jest poczucie straty. Strata dotyczy z jednej
strony możliwości rozwojowych dziecka, a z drugiej - także możności rozwijania się
matki. Jej rozwój dotyczyłby, w innej sytuacji, przede wszystkim powiększającego się
wraz z usamodzielnianiem się dziecka osobistego obszaru wolności. Równolegle jednak
zachodzi proces poszukiwania wyjścia z tej trudnej i przewlekłej sytuacji. Często docho
627
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
Te wszystkie negatywne zjawiska, na jakie jest narażona rodzina z osobą chorą psy
chicznie, pojawiają się w miarę trwania choroby i ujawniania się nieadaptacyjnych
w nowych warunkach sposobów radzenia sobie z problemami. Po wstępnej fazie szo-
ku i niedowierzania, że ich to dotknęło, rodzinie jest potrzebna pomoc psychologiczna
związana z interwencją kryzysową. Także wtedy ważne jest poinformowanie członków
rodziny, na czym polega choroba, jak będzie przebiegać leczenie i jaką rolę powinni
spełniać właśnie oni, najbliżsi. Kolejnym krokiem jest psychoedukacja i systematyczne
udzielanie wsparcia w ramach opieki środowiskowej sprawowanej nad rodziną. Akty
wowanie zdrowych sił tkwiących w rodzinach doprowadziło do stworzenia w ramach
psychiatrii środowiskowej prężnie działającego ruchu samopomocowego rodzin. Jego
ogólnoświatowy zasięg doprowadził do powstania wielu organizacji pozarządowych
628
20.6. PSYCHOEDUKACJA
aktywnie lobbujących na rzecz osób chorych psychicznie. Podstawową ideą tych or
ganizacji jest trialog, czyli wspólne uzgadnianie celów niesienia pomocy w chorobach
psychicznych z uwzględnianiem głosu nie tylko profesjonalistów, lecz także samych
pacjentów i ich rodzin. World Schizophrenia Fellowship sprowadza to do zasady „5C”
(consumers, carers, clinicians work in close collaboration, tzn. bliska współpraca klientów,
opiekunów i klinicystów). Organizacje typu Rethink oraz United Kingom Advocacy Ne
twork (UKAN) doprowadziły do opracowania zasad udzielania pomocy oraz wsparcia
pacjentów i ich opiekunów w ośrodkach zdrowia psychicznego. Zasady te zostały ujęte
w pięciu punktach:
1. Dostępność rzecznika praw pacjenta.
2. Funkcjonowanie ośrodków poza standardowymi godzinami pracy.
3. Poprawa wymiany informacji z profesjonalistami.
4. Poprawa opieki środowiskowej na określonym terenie.
5. Współdziałanie na rzecz ograniczenia stygmatyzacji chorobą psychiczną.
20.6. PSYCHOEDUKACJA
629
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
konieczność uwzględniania rodziny w procesie leczenia, i to nie jako obiektu, ale ak
tywnego podmiotu. Pierwszym, który dostrzegł konieczność przygotowania rodziny na
zmiany, jakie zachodzą w jej wnętrzu na skutek choroby psychicznej, był dr Laqueur,
pracujący w dużym szpitalu psychiatrycznym w Nowym Yorku. To z jego inicjatywy
i dzięki zaangażowaniu rodzin powstały pierwsze grupy psychoedukacyjne działające na
terenie szpitala psychiatrycznego.
Bez względu na to, kto jest uczestnikiem programów psychoedukacyjnych, w ich trakcie
są realizowane następujące cele:
♦ nabywanie wiedzy i kompetencji w skutecznym radzeniu sobie z chorobą;
♦ poprawa współpracy z pacjentem w zakresie jego leczenia;
♦ zmniejszenie ryzyka nawrotów;
♦ poprawa funkcjonowania społecznego pacjenta oraz jakości jego życia;
♦ poprawa komunikacji między pacjentem a jego najbliższymi;
♦ budowanie sieci oparcia społecznego, w centrum którego znajduje się pacjent i jego
najbliżsi.
630
20.6. PSYCHOEDUKACJA
♦ sposobów leczenia;
♦ aspektu prawnego leczenia;
♦ możliwości uzyskania wsparcia instytucjonalnego i pozainstytucjonalnego na okre
ślonym terenie;
♦ interwencji kryzysowych;
♦ elementów treningu rozwiązywania problemów jako propozycji zmiany radzenia so
bie z trudnościami.
Praca psychoedukacyjna może się odbywać indywidualnie lub grupowo. Może być prowa
dzona zarówno w domu pacjenta, jak i w szpitalu. Nie jest konieczna obecność wszystkich
członków rodziny, a nawet obecność pacjenta nie jest obowiązkowa. Odbiorcą oddziały
wań psychoedukacyjnych może być każdy, kto wyrazi chęć brania w nich udział. Długość
spotkań także nie jest ściśle określona, tym bardziej że z reguły udział w nich nie jest
obowiązkowy. Intensywność zajęć może być różna wzależności od etapu i ogólnego planu
leczenia. Stosowanie psychoedukacji nie ogranicza możliwości stosowania innych form
terapeutycznych, chociaż należy się zawsze zastanowić nad ogólnymi celami terapeu
tycznymi biorących w nich udział rodzin, zwłaszcza gdy rozważana jest psychoterapia.
Pomimo tej wielkiej różnorodności i często podejścia wybitnie autorskiego dobry pro
gram psychoedukacyjny powinien cechować się następującymi właściwościami:
1. Partnerskie podejście do wszystkich uczestników spotkań. Szczególną uwagę nale
ży poświęcić zwłaszcza rodzinom, gdyż są one niezwykle wyczulone na informacje
dotyczące błędów popełnianych przez nie wobec pacjenta. W skrajnych przypadkach
wymaga się od terapeuty zaakceptowania nawet takich rozwiązań problemów zwią
zanych z chorobą psychiczną stosowanych przez rodziny, które mogą być nietera-
peutyczne i wręcz utwierdzają pacjenta w jego niepełnosprawności.
2. Zawieranie jasno sformułowanego kontraktu terapeutycznego z uczestnikami psy
choedukacji, w którym określa się całą strukturę spotkań i opisuje krok po kroku
realizowany program.
3. Programy psychoedukacji korzystają ze zdobyczy psychologii uczenia się jako naj
bardziej efektywnych i szybkich sposobów wprowadzania zmian w niesatysfakcjo-
nującym sposobie funkcjonowania całej rodziny. Z tego powodu stosowane są takie
techniki, jak wzmocnienia pozytywne, powtarzanie, instruowanie, prace domowe
i modelowanie zachowań.
4. Problemy, na jakich skupiają się zajęcia, dotyczą sytuacji powtarzających się z okre
śloną częstotliwością, odbieranych jako uciążliwe. Istotną właściwością omawianych
problemów jest ich aktualność. Zaraz po zakończeniu zajęć istnieje możliwość zwe
ryfikowania ich przydatności w rozwiązaniu konkretnej trudności.
631
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
Specyficzną pomocą, jakiej może doświadczyć rodzina, jest jej terapia. Pojęcie terapii
rodzin zarezerwowane jest w literaturze przedmiotu dla koncepcji traktujących rodzinę
jako całościowy system, któremu trzeba pomóc w rozwiązaniu problemów i funkcjo
nowaniu na satysfakcjonującym poziomie. W takim ujęciu pomoc jest niesiona całej
rodzinie, mimo że w rodzinie może być wyraźnie zidentyfikowany pacjent, który według
jego najbliższych wymaga pomocy. Tak zidentyfikowana osoba często już otrzymała
diagnozę i ma za sobą niezbędne leczenie, któremu towarzyszyły hospitalizacje. Jednak
w rozumieniu roli, jaką ma do spełnienia pacjent w ujęciu systemowym, jest on wyrazi
cielem patologii tkwiącej w rodzinie. Rola ta stanowi element delegacji rodzinnej, któ
rej wypełnienie polega na poszukiwaniu pomocy dla całego systemu. System rodzinny
przez objawy demonstrowane przez identyfikowanego pacjenta ulega stabilizacji, a inni
członkowie rodziny są tym samym chronieni przed trudnymi zmianami czy ryzykow
nymi decyzjami, które chcieliby podjąć. Taki sposób myślenia o istocie problemów ro
dzinnych jest charakterystyczny dla najpopularniejszego nurtu terapii rodzin - syste
mowego.
632
20.7.TERAPIA RODZIN
mienie zasad tych gier rodzinnych oraz pomoc przez wprowadzenie do systemu no
wych informacji. Taki zabieg stanowi początek działań naprawczych, które przyczy
niają się do rozwoju rodziny i jej wyjścia z błędnego kręgu gier.
2. Terapia strategiczna dotyczy ściśle problemu, z którym rodzina zgłasza się o po
moc. Tylko tego zagadnienia dotyczy kontrakt terapeutyczny, nawet jeśli w trakcie
terapii pojawia się problem kolejny, nawet dużo ważniejszy. To od rodziny i jej po
trzeb zależy, czy do terapii zostanie wprowadzona nowa trudna sytuacja. W podejściu
strategicznym interwencje terapeutyczne polegają na proponowaniu rodzinie zadań
domowych o charakterze bezpośrednim lub pośrednim, często o zabarwieniu para
doksalnym. Ich celem jest z jednej strony ustalenie, które z zachowań jest dla rodziny
problematyczne, a z drugiej - powiązanie go z takimi zachowaniami pozostałych
członków rodziny, które podtrzymują to zachowanie.
3. Kolejnym rodzajem terapii rodzin jest terapia strukturalna. Podstawowym założe
niem terapii strukturalnej jest to, że rodzina funkcjonuje niepoprawnie wtedy, gdy
jej struktura nie jest poprawna. W rodzinie o poprawnej strukturze wyraźnie wyod
rębnione są podsystemy jej członków, a istotą funkcjonowania jest zhierarchizowa
ny porządek. Metodami pracy w terapii strukturalnej są: genogram (mapa rodziny
z zaznaczonymi interakcjami), umacnianie lub tworzenie od początku granic między
podsystemami rodzinnymi, zaburzanie równowagi w rodzinie po to, aby odtworzyć
hierarchię rodziny od nowa i na podstawie innych założeń.
4. Terapia komunikacyjna jest oparta na założeniu, że podstawowym źródłem zaburzeń
w rodzinie jest patologiczny sposób komunikowania się między jej członkami. Z a
burzony proces komunikacji dotyczy jego unikania, nakazów i paradoksalnego spo
sobu komunikowania się, opartego głównie na podwójnym wiązaniu. Celem terapii
jest doprowadzenie do sytuacji, gdy poszczególni członkowie rodziny komunikują się
między sobą w sposób spójny, jasny, zgodny ze swoimi potrzebami i jednocześnie
respektujący możliwości i wymagania innych. Szczególnie niszczące dla rodziny są
komunikaty typu podwójnego wiązania, oparte na wieloznaczności przekazu i para
doksie [Tryjarska, 2006].
633
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
20.8. WYKLUCZENIE
634
20.8. WYKLUCZENIE
635
LECZENIE ŚRODOWISKOWE W PSYCHIATRII, PRACA Z RODZINĄ I PSYCHOEDUKACJA
PIŚMIENNICTWO
1. Andersen R., Oades L.,Caputi P. The expe 11. Cechnicki A., Wojciechowska A. Zależność
rience of recovery from schizophrenia: to pomiędzy właściwościami sieci społecz
wards en empirically validated stage model. nej a wynikami leczenia osób chorujących
A. N. Z. J. Psychiatry. 2003; 7: 5 8 6 -5 9 4 . na schizofrenię w siedem lat od pierwszej
2. Axer A. Psychiatria środowiskowa. W: Pu - hospitalizacji. Psychiatr. Pol. 2007; 4: 5 1 3 -
żyński S. (red.) Leksykon psychiatrii. PZWL, -5 2 5 -
Warszawa 19 9 3 :3 6 1-3 6 2 . 12. Czernikiewicz A. Psychoedukacja w schi
3. Boguszewska L., Sowińska M. (red) Zakłady zofrenii. W: Meder J., Sawicka M. (red.).
Psychiatrycznej oraz Neurologicznej Opieki Psychoterapia schizofrenii. Biblioteka Psy
Zdrowotnej. Rocznik Statystyczny. Instytut chiatrii Polskiej, Kraków 2 0 0 6 :1 0 1 -1 2 6 .
Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2008: 13. Green Paper. Improving the mental health
2011. of the population. Towards a strategy on
4. Burns T. Community mental health teams. mental health for the European Union. Do
Psychiatry. 200453(9): u - 1 4 . stęp: ec.europa.eu/health.
5. Butzlaff R., Hooley J. Expressed emotion 14. ph_determ inants/life_style/m en tal/gre-
and psychiatric relapse. Arch. Gen. Psy en paper/mental gp en.
chiatry. 1998; 55: 5 4 7 -5 5 2 . 15. Goffman E. Asylums. Doubleday Anchor,
6. Brenner H., Pfammater M. Psychological New York 1961.
therapy in schizophrenia: what is the evi 16. Goffman E. Instytucje totalne. Gdańskie
dence? Acta Psychiatr. Scand. 2000; 102: Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk
74- 77. 2011 .
7. Brimblecombe N. Asylum nursing in the 17. Jacobson N., Greenley D. What is recovery?
UK at the end of the Victorian era: Hill End A conceptual model and explication. Psy
Asylum. J. Psychiatr. Ment. Health Nurs. chiatr. Serv. 2001; 52: 4 8 2 -4 8 5 .
2005; 12: 5 7 -6 3 . 18. Kasperek B., Michałowska J., Sala P., S p i-
8. Bronowski P., Sawicka M., Kluczyńska S. ridonow K. Modele oddziaływań eduka
Indywidualna sieć wsparcia społecznego cyjnych dla rodzin osób chorych na schi
osób przewlekle chorych psychicznie obję zofrenię. W: Meder J. (red.). Rehabilitacja
tych środowiskowym programem rehabili przewlekle chorych psychicznie. Biblio
tacji. Post. Psychiatr. Neurol. 2008; 17(4): teka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000:
2 9 7 -3 0 3 - 6 3 -8 8 .
9. Bronowski P., Sawicka M., Kluczyńska S. 19. Kasperek-Zimowska B. Teoria redefinio-
Funkcjonowanie społeczne osób przewle wania roli rodzica według P.J. Milliken na
kle chorych psychicznie uczestniczących tle innych modeli badawczych obejmują
w środowiskowych programach wspar cych opiekę nad dorosłą osobą chorą na
cia społecznego. Post. Psychiatr. Neurol. schizofrenię. Psychiatria. 2004; 1(1): 3 1 -
2009; l8 (l): 4 3 -5 0 . -3 6 .
10. Bogacz J. Konstruowanie relacji między 20. Liberman R., Silbert K. Community re -e n
ludzkich poprzez rozwiązania psychotyczne. try: development of life skills. Psychiatry.
Wiad. Psychiatr. 2005; VIIK4): 2 5 3 -2 5 8 . 2005; 68: 2 2 0 -2 2 9 .
636
PIŚMIENNICTWO
21. Meder J., Jarema M., Araszkiewicz. Psy 30. Rostworowska M. Koncepcja Wskaźni
chiatryczna opieka środowiskowa w Polsce. ka Ujawnianych Uczuć. W: de Barbaro B.
Raport. Instytut Praw Pacjenta i Edukacji (red.). Schizofrenia w rodzinie. Uniwersytet
Zdrowotnej, 2008. Jagielloński, Kraków 1999: 5 1 -6 5 .
22. Mueser K., Salyers M., Mueser P. A pro 31. Shean D. Evidence based psychosocial
spective analysis of work of schizophrenia. practices and recovery from schizophrenia.
Schizophr. Bull. 2001; 27: 2 8 1-2 9 6 . Curr. Psychiatr. Rev. 2008; 4 : 1 - 9 .
23. Namysłowska I. Terapia rodzin. Instytut 32. Shorter E. Historia psychiatrii. Od zakładu
Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000. dla obłąkanych po erę Prozacu. Wydaw
24. Noordsy D., Torrey W., Mueser K., Fox L. nictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa
Recovery from severe mental illness: an 2005.
interpersonal and functional outcome de 33. Spitzer R.L. On pseudoscience in science,
finition. Int. Rev. Psychiatry. 2002; 14: logic in remission, and psychiatric diagno
3 18 -3 2 6 . sis: a critique of Rosenhan’s „On being sane
25. Osuchowska-Kościjańska A., Kasperek- in insane places". J. Abnorm. Psychol. 1975;
-Zimow ska B., Charzyńska K., Sawicka M. 5(84): 4 4 2 -4 5 2 .
Poczucie koherencji i sposoby radzenia so 34. Thornicroft G., Transeila M. Components
bie ze stresem w relacji z bratem lub sio of a modern mental service: apragmatic
strą u zdrowego rodzeństwa osób chorych balance of community and hospital care.
psychicznie. Psychiatr. Pol. 2014; 2(48): Br. J. Psychiatry. 2004; 185: 2 8 3 -2 9 0 .
527- 537. 35. Thornicroft G. i wsp. WPA guidance on
26. Phelan M. Psychiatria środowiskowa. steps, obstacles and mistakes to avoid in
W: Wright P., Stern J., Phelan M. (red.). the implementation of community men
Psychiatria. Sedno. Tom II. Elsevier Urban tal health care. World Psychiatry. 2010; 9:
& Partner, Wrocław 2005: 4 7 9 -4 8 7 . 67- 77.
27. Pitsschel-W altz G., Leucht S., Engel R. The 36. Tryjarska B. Terapia rodzin. W Grzesiuk L.
effect of family interventions on relapse (red.). Psychoterapia. Praktyka. Podręcz
and rehospitalization in schizophrenia: nik akademicki. Eneteia, Warszawa 2006:
a meta-analysis. Schizophr. Bull. 2001; 77- 128.
2 7 :7 3 -9 2 . 37. Wing J.K. Who becomes chronic? Psychiatr.
28. Pużyński S., Korzeniowski L. Encyklope Quart. 1978; 5 0 :1 7 8 -1 9 0 .
dyczny słownik psychiatrii. PZWL, Warsza 38. Załuska M., Prot K. Rozwój psychiatrii
wa 1986: 425. środowiskowej, organizacja opieki środo
29. Resnick S, Fontana A., Lehman A. An wiskowej w Polsce. W: Załuska M., Prot
empirical conceptualization of recovert K., Bronowski P. (red). Psychiatria środo
orientation. Schizophr. Res. 2005; 75: wiskowa. Instytut Psychiatrii i Neurologii,
1 1 9 -1 2 8 . Warszawa 2 0 0 7 :1 1 -6 2 .
ROZDZIAŁ 21
21.1. WPROWADZENIE
Współczesna medycyna opiera się nie tylko na zdobyczach nauk biologicznych, ale tak
że przywiązuje dużą wagę do zagadnień etyki, w tym przestrzegania praw człowieka
i wywodzących się z nich praw pacjenta.
Dyskusja wokół praw człowieka rozpoczęła się po II wojnie światowej. Pierwsze doku
menty, które zawierają także zapisy dotyczące praw pacjenta, to uchwalona 10 grudnia
1948 roku przez ONZ Powszechna Deklaracja Praw Człowieka oraz Europejska Konwen
cja Praw Człowieka. Nakłada ona m.in. na każde państwo ubiegające się o członkostwo
w radzie Europy obowiązek ochrony prawnej osób cierpiących na zaburzenia psychiczne
oraz podlegających przymusowemu leczeniu.
639
ZAGADNIENIA PRAWNE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO
Należy podkreślić, że część przepisów ustawy odnosi się nie tylko do placówek opieki
psychiatrycznej, lecz także wszystkich form opieki nad pacjentami zaburzonymi psy
640
212. USTAWA O OCHRONIE ZDROWIA PSYCHICZNEGO
W tym miejscu należy się czytelnikom wyjaśnienie, że w ustawie przez zaburzenie psy
chiczne rozumie się (art. 3 ust. 1):
♦ chorobę psychiczną (czyli chorobę, której objawami są zaburzenia psychotyczne,
np. schizofrenia, zaburzenia schizoafektywne, choroby afektywne, zaburzenia psy
chotyczne i afektywne na podłożu organicznym, zaburzenia psychotyczne związane
z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych, zaburzenia świadomości i głębokie
otępienie);
♦ upośledzenie umysłowe (twórcy ustawy wydzielili tę grupę zaburzeń, jednak w prak
tyce osoby z głębokim i umiarkowanym upośledzeniem umysłowym z towarzyszą
cymi znacznymi zaburzeniami zachowania traktuje się jako osoby chore psychicznie);
641
ZAGADNIENIA PRAWNE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO
642
21.3. OMÓWIENIE WYBRANYCH ZAGADNIEŃ
NPOZP do roku 2014 sytuacja opieki psychiatrycznej w Polsce nie uległa jednak istot
nej poprawie.
Ustawa precyzuje także sposoby sprawowania opieki zdrowotnej nad osobami z zabu
rzeniami psychicznymi, która powinna być wykonywana w formie pomocy doraźnej,
ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej oraz w domach pomocy społecznej
(art. 5). Reguluje również zakres działalności jednostek świadczących usługi w ramach
pomocy społecznej oraz usług opiekuńczych.
Osoby chore psychicznie i upośledzone umysłowo mają prawo do bezpłatnej opieki me
dycznej (art. 10 ust. 1-2). W naszej rzeczywistości ośrodki zajmujące się lecznictwem
psychiatrycznym mają trudności w uzyskaniu płatności za leczenie nieubezpieczonych
chorych psychicznie, mimo że ustawa o ochronie zdrowia psychicznego nakłada na nie
obowiązek takich świadczeń.
Pacjent z zaburzeniami psychicznymi powinien być leczony w sposób najmniej dla niego
uciążliwy, z uwzględnieniem nie tylko celów zdrowotnych, lecz także dóbr osobistych
i jego interesów (art. 12).
643
ZAGADNIENIA PRAWNE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO
644
21.3. OMÓWIENIE WYBRANYCH ZAGADNIEŃ
Należy podkreślić, że o ile w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia dla życia lub zdro
wia oraz w przypadkach zachowań czynnie agresywnych można stosować wszelkie ko
nieczne środki przymusu bezpośredniego, o tyle w sytuacji, kiedy osoba z zaburzeniami
psychicznymi zakłóca funkcjonowanie oddziału, domu pomocy itd., możliwe jest zasto
sowanie jedynie przytrzymania lub przymusowego podania leków.
645
ZAGADNIENIA PRAWNE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO
Pacjenta, wobec którego jest stosowane unieruchomienie lub izolacja, należy zawsze
traktować jako wymagającego szczególnego nadzoru i opieki.
Przymus bezpośredni może być stosowany wyłącznie przez wyszkolonych w tym zakre
sie pracowników medycznych lub w ich obecności.
Należy podkreślić, że przymus bezpośredni nie może być karą lub ułatwieniem pra
cy personelu, a jedynie zabezpieczeniem innych osób lub samego pacjenta w związku
z jego określonym zagrażającym zachowaniem.
646
21.3. OMÓWIENIE WYBRANYCH ZAGADNIEŃ
7. Badanie psychiatryczne
Decyzję o przeprowadzeniu badania bez zgody podejmuje lekarz. W razie odmowy ba
dania przez taką osobę możliwe jest wykorzystanie przymusu bezpośredniego (art. 21).
Pacjent zgodę na przyjęcie potwierdza pisemnie. Brak pisemnej zgody oznacza odstą
pienie od hospitalizacji lub, w określonych ustawą okolicznościach, przyjęcie do szpitala
bez zgody. W przypadku osób małoletnich mających mniej niż 16 lat zgodę na przyjęcie
do szpitala wyraża przedstawiciel ustawowy (w praktyce najczęściej rodzic). W przy
padku osób między 16. a 18. rokiem życia wymagana jest zgoda przedstawiciela usta
wowego, ale także samego pacjenta (tzw. zgoda dodatkowa lub równoległa). Ta sama
zasada dotyczy osób całkowicie ubezwłasnowolnionych, rozumiejących swoją sytuację
i zdolnych do wyrażenia zgody (art. 22 ust. 4).
647
ZAGADNIENIA PRAWNE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO
Czynności lecznicze stwarzające podwyższone ryzyko dla pacjenta, które wymagają do
datkowej, pisemnej zgody pacjenta lub zgody jego przedstawiciela ustawowego, zostały
określone w rozporządzeniu MZiOS z 4 sierpnia 1995 roku w sprawie wykazu świadczeń
zdrowotnych wymagających odrębnej zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawo
wego (Dz.U. Nr 100, poz. 503). Są to zabiegi operacyjne oraz punkcja podpotyliczna lub
lędźwiowa przeprowadzona w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego albo podania
leków, leczenie elektrowstrząsami oraz - w praktyce niestosowane - leczenie m etoda
mi śpiączkowymi (śpiączki atropinowe, śpiączki insulinowe).
648
21.3. OMÓWIENIE WYBRANYCH ZAGADNIEŃ
ralne). W trybie art. 23 do szpitala psychiatrycznego może zostać przyjęta tylko osoba
chora psychicznie (u której rozpoznaje się chorobę psychiczną). W przypadku podejrze
nia choroby psychicznej właściwe będzie przyjęcie na podstawie art. 24.
Warunkiem przyjęcia do szpitala w trybie nagłym (art. 23 i 24) jest prezentowanie przez
pacjenta zachowań bezpośrednio zagrażających jego życiu (np. realne groźby samo
bójcze, dokonana próba samobójcza, poważne samookaleczenie, odmowa przyjmowa
nia posiłków i płynów przez dłuższy czas, odmowa przyjmowania insuliny u pacjenta
z cukrzycą insulinozależną itd.) lub zachowań zagrażających bezpośrednio życiu bądź
zdrowiu innych osób (np. zachowania czynnie agresywne wobec innych, przygotowy
wanie czynności zagrażających dla innych osób - gromadzenie broni, grożenie komuś
śmiercią, uszkodzeniem ciała, wyrzucanie przez okno ciężkich przedmiotów itd.).
649
ZAGADNIENIA PRAWNE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO
jest w ciągu 48 godzin zatwierdzane przez ordynatora oddziału, a następnie przez kie
rownika szpitala psychiatrycznego (wciągu 72 godzin od przyjęcia).
Inna jest sytuacja osoby przyjętej do szpitala na podstawie art. 24. W tym przypad
ku nie można stosować leczenia bez zgody pacjenta, poza doraźnym podaniem leków,
np. w celu opanowania pobudzenia czy agresji.
650
21.3. OMÓWIENIE WYBRANYCH ZAGADNIEŃ
Przyjęcie do domu pomocy społecznej (D PS) osoby chorej psychicznie lub upośledzonej
umysłowo odbywa się za zgodą tej osoby lub jej przedstawiciela ustawowego. W arun
kiem przyjęcia do domu pomocy społecznej jest niezdolność do zaspokojenia podsta
wowych potrzeb życiowych przy jednoczesnym braku możliwości korzystania z opieki
innych osób w warunkach domowych (art. 38).
Kiedy brak opieki zagraża życiu osoby chorej psychicznie lub upośledzonej umysłowo,
a nie wyraża ona zgody na pobyt w domu pomocy społecznej, możliwe jest przyjęcie do
DPS na podstawie wcześniejszego postanowienia sądu opiekuńczego (art. 39).
651
ZAGADNIENIA PRAWNE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO
chiatrę, dotyczącą oceny okoliczności przyjęcia bez zgody do szpitala. Jeśli pacjent
w trakcie postępowania sądowego wyrazi zgodę na pobyt i leczenie w szpitalu, sąd
umarza sprawę.
Szerzej temat zachowania tajemnicy lekarskiej został ujęty w Ustawie o zawodach leka
rza i lekarza dentysty. Zgodnie z ustawą lekarz ma obowiązek zachowania w tajemnicy
informacji związanych z pacjentem, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu
(art. 40 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).
652
21.4. POZOSTAŁE AKTY PRAWNE
Lekarz jest związany tajemnicą również po śmierci pacjenta (art. 40 ust. 3 Ustawy o za
wodach lekarza i lekarza dentysty).
W ustawie znajduje się zapis mówiący o tym, że z ogólnej puli miejsc w lecznictwie od
wykowym 2 0 % jest przeznaczone na przyjmowanie poza kolejnością osób skierowanych
na leczenie postanowieniem sądu. W praktyce czas oczekiwania na miejsce w ośrodku
stacjonarnym wynosi około 2 lat.
653
ZAGADNIENIA PRAWNE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO
Sąd, który wydał postanowienie o przymusowym leczeniu odwykowym, może też, jeśli
uzna, że dobro osoby uzależnionej tego wymaga, wystąpić z wnioskiem o ubezwłasno
wolnienie całkowite. Osoba taka jest wówczas kierowana do domu pomocy społecznej
dla uzależnionych, chyba że inna osoba może objąć ją stałą opieką.
Zapisy ustawy z 29 lipca 2005 roku określają m.in. zasady leczenia, rehabilitacji oraz
reintegracji osoby uzależnionej od narkotyków. Postępowanie lecznicze oraz terapeu
tyczne jest dobrowolne (art. 25) i bezpłatne. Leczenie osoby uzależnionej prowadzi za
kład opieki zdrowotnej lub lekarz wykonujący praktykę lekarską. Rehabilitację osoby
uzależnionej może prowadzić specjalista psychiatra lub osoba posiadająca certyfikat
specjalisty terapii uzależnień (art. 26).
Czas leczenia przymusowego nie może być dłuższy niż 2 lata. Leczenie przymusowe
może dotyczyć także osób będących sprawcami przestępstw, które pozostają w związku
z używaniem substancji odurzających lub psychotropowych (art. 71 ust. 1 i 2 Ustawy
0 przeciwdziałaniu narkomanii).
654
21.4. POZOSTAŁE AKTY PRAWNE
mego wyrażenia zgody wymagana jest zgoda przedstawiciela ustawowego lub - w razie
jego braku - zgoda sądu opiekuńczego. W przypadku osoby między 16. a 18. rokiem ży
cia lub osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie, ale zdolnej do wyrażenia opinii w sprawie
badania lub czynności medycznych - wymagana jest także dodatkowa zgoda tej osoby.
Działanie lekarza bez uzyskania zgody pacjenta (lub innych uprawnionych osób) albo
sądu opiekuńczego jest możliwe w dwóch przypadkach:
♦ Pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, ale ze względu na stan zdrowia lub
wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przed
stawicielem ustawowym lub opiekunem. Decyzję o podjęciu czynności medycznych
w takich okolicznościach lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym
lekarzem oraz odnotować w dokumentacji medycznej pacjenta (art. 33 Ustawy o za
wodach lekarza i lekarza dentysty).
♦ Pacjent wymaga wykonania zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody le
czenia bądź diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla niego, a zwłoka spo
wodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi nie
bezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju
zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, jeśli jest to możliwe, zasięgnąć
opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych
czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opie
kuna faktycznego lub sąd opiekuńczy. Lekarz dokonuje też odpowiedniej adnotacji
w dokumentacji medycznej pacjenta (art. 34 ust. 7 i 8).
Jeżeli nie mamy do czynienia z taką wyjątkową sytuacją, a dobro osoby psychicznie
chorej lub upośledzonej umysłowo wymaga zabiegu operacyjnego bądź podjęcia czyn
ności medycznych o podwyższonym ryzyku, lekarz powinien zwrócić się do sądu opie
kuńczego o wyrażenie zgody na wykonanie niezbędnych zabiegów (art. 34 ust. 3 Ustawy
o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Podobnie, jeśli osoba psychicznie chora lub
upośledzona umysłowo ma przedstawiciela ustawowego, który nie wyraża zgody na
powyższe zabiegi, lekarz może je wykonać tylko po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego
(art. 34 ust. 6 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty).
655
ZAGADNIENIA PRAWNE DOTYCZĄCE POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO
21.5. PRZYPADKI
II. Pacjentka lat 19, dotychczas nie była leczona psychiatrycznie. Została przywiezio
na do szpitala przez pogotowie ratunkowe z powodu wypowiadanych gróźb samobój
czych - pacjentka wypowiadała je, siedząc na zewnętrznym parapecie na VI piętrze
bloku mieszkalnego. Podczas badania pacjentka była negatywistyczna, napięta, drażli
wa, w trudnym kontakcie, niechętnie odpowiadała na pytania. Potwierdzała tendencje
samobójcze. Nie zgodziła się na hospitalizację. Została przyjęta do szpitala na podst.
art. 24 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, w związku z zagrożeniem własnego
życia, w celu obserwacji stanu psychicznego (maksymalny przewidziany okres obserwa
cji to 10 dni), z rozpoznaniem wstępnym epizodu ciężkiej depresji.
III. Pacjent lat 46, leczony psychiatrycznie od około 15 lat, z rozpoznaniem zaburzeń
afektywnych dwubiegunowych. Aktualnie został przywieziony do szpitala przez rodzi
nę, ponieważ dotkliwie pobił brata. Przy przyjęciu pacjent głośny, pobudzony psychoru
chowo, wypowiadał urojenia wielkościowe. Podczas badania agresywny słownie wobec
lekarza, próbował opuścić izbę przyjęć, kopiąc w drzwi. Podczas interwencji personelu
izby przyjęć agresywny czynnie - szarpał się, próbował kopać personel. Nie zgodził się
na hospitalizację. Przyjęty do szpitala na podstawie art. 23 Ustawy o ochronie zdrowia
psychicznego, ponieważ jego zachowanie, wynikające z choroby psychicznej, stanowiło
zagrożenie zdrowia innych osób.
IV. Pacjent lat 88, leczony od 10 lat, z rozpoznaniem zespołu otępiennego, został przy
wieziony do szpitala przez rodzinę z powodu odmowy przyjmowania leków, ogranicze
nia przyjmowania posiłków i płynów z obawy przed otruciem. W trakcie badania pa
cjent spokojny, chętnie nawiązywał rozmowę, ale większość odpowiedzi na pytania była
nielogiczna. Pytany o zgodę na pobyt i leczenie w szpitalu odpowiadał, że chętnie „tu ”
zostanie, sądził jednak, że jest z wizytą u rodziny. Jako aktualną datę podawał kwiecień
roku 1962. Został przyjęty bez zgody na podstawie art. 22 ust. 2a Ustawy o ochronie
656
PIŚMIENNICTWO
PIŚMIENNICTWO
1. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski nia przymusu bezpośredniego. Dz.U. 1995,
J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. Elsevier Nr 103, poz. 514.
Urban & Partner, Wrocław 2003: 3 8 5 -3 9 9 . 7. Szafrański T. Prawa pacjenta. Przegląd za
2. Dąbrowski S., Pietrzykowski J. Ustawa gadnień. Maszynopis.
o ochronie zdrowia psychicznego - ko 8. Ustawa o ochronie zdrowia psychiczne
mentarz. Instytut Psychiatrii i Neurologii, go wraz ze zmianami. Dz.U. 1994, Nr 111,
Warszawa 1997. poz. 535 z późn. zm.
3. Duda J. Komentarz do ustawy o ochronie 9. Ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii.
zdrowia psychicznego. LexisNexis, Warsza Dz.U. 2005, Nr 179, poz. 1485 z późn. zm.
wa 2009. 10. Ustawa o wychowaniu w trzeźwości i prze
4. Gruszczyńka-Młodożeniec A., Pierzgalska ciwdziałaniu alkoholizmowi. Dz.U. 1982, Nr
K. Wybrane zagadnienia prawne w psy 35, poz. 230 z późn. zm.
chiatrii. Wiad. Psych. 2004; 4(7): 2 9 3 -3 0 0 . 11. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza den
5. Nestorowicz M. Działanie lekarza bez zgo tysty. Tekst jednolity: Dz.U. 2005, Nr 226,
dy pacjenta w świetle Konwencji Bioetycz poz. 1943 z późn. zm.
nej, prawa i etyki, www.diametros.iphils. 12. Woźniak A. Zmiany w art. 22 Ustawy
uj.edu.pl. o ochronie zdrowia psychicznego - ko
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki mentarz psychiatry. Wiad. Psych. 2007;
Społecznej w sprawie sposobu stosowa 2(10): 13 1-13 3 .
ROZDZIAŁ 22
PSYCHIATRIA SĄDOWA
Janusz Heitzman
22.1. WPROWADZENIE
Psychiatria sądowa wyrasta z psychiatrii klinicznej i jest z nią ściśle związana. Trud
no wyobrazić sobie biegłego, który nie miałby gruntownego wykształcenia klinicznego.
Równocześnie jednak w tym użytkowym kierunku psychiatrii posiłkujemy się pojęciami
nieznanymi w lecznictwie, np.: „poczytalność” , „niepoczytalność", „zdolność rozpozna
nia znaczenia czynu lub pokierowania swym postępowaniem” itp. Wymaga to od leka
rza, który chce zająć się tą dziedziną, dodatkowego specjalistycznego przygotowania
1znajomości przynajmniej podstawowych zasad prawnych. Nawet bardzo wybitny klini—
659
PSYCHIATRIA SĄDOWA
cysta może okazać się bezradny, podejmując funkcję biegłego lub konsultanta zarówno
w sprawach karnych, jak i cywilnych. O ile psychiatria kliniczna zajmuje się wykrywa
niem i badaniem zaburzeń czynności psychicznych w celu ich usuwania (terapia) i za
pobiegania im (profilaktyka), o tyle psychiatria sądowa musi ustalać te przesłanki, od
których prawo uzależnia konsekwencje prawne. Choć psychiatria sądowa w praktyce
zajmuje się opiniowaniem, to jednak dlatego że stara się zaliczyć konkretne zjawiska
psychiczne do odpowiednich kategorii psychiatryczno-prawnych, spełnia funkcje nor
matywne, wypracowujące kryteria ocen dla orzecznictwa psychiatrycznego. Wzorowane
na innych europejskich przepisach prawnych polskie przepisy utrzymują zasadę powo
ływania biegłych przez sąd lub prokuratora i są zgodne z międzynarodowymi standar
dami wyrażonymi w konwencjach gwarantujących prawa człowieka.
Nie tylko kodeksy prawne regulują tryb i zasady związane z powoływaniem bie
głych i wydawaniem opinii. Dużą rolę odgrywają przepisy wprowadzone przez Ustawę
0 ochronie zdrowia psychicznego. W myśl jej postanowień nie wolno w dokumenta
cji dotyczącej badań i przebiegu leczenia, ale i w dokumentacji wydanej na żądanie
uprawnionego organu państwowego (opiniach sądowo-psychiatrycznych), utrwalać
oświadczeń osoby badanej, obejmujących przyznanie się do popełnienia czynu za
bronionego. W praktyce dotyczy to przyznawania się biegłemu po raz pierwszy do
popełnienia czynu, często nieobjętego aktualnie toczącym się postępowaniem. Choć
biegły może pytać o wszystko, co jest mu potrzebne do oceny stanu zdrowia psy
chicznego badanego, nie wolno mu pytać, czy badany popełnił zarzucany mu czyn.
Nawet jeśli badany spontanicznie przyznaje się do popełnienia przestępstwa, biegły
nie może tego faktu zapisać w opinii. Zadaniem biegłego jest bowiem obiektywna
1 zgodna ze stanem wiedzy ocena stanu psychicznego, ocena zdolności rozpoznania
znaczenia czynu i pokierowania postępowaniem, a nie pomaganie organom proceso
w ym w ustalaniu, czy badany jest, czy nie jest sprawcą czynu. Gdy lekarz, niezależnie
od tego, czy występuje w roli biegłego, czy też nie, uzyska od badanego informa
cje, których zachowanie w tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub
zdrowia pacjenta (badanego) lub innych osób, zgodnie z Ustawą o zawodach lekarza
i lekarza dentysty (art. 40) nie ma obowiązku zachowania ich w tajemnicy. Przy tej
okazji warto wspomnieć o tym przepisie Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego
(art. 52), który zabrania przesłuchiwania osób, które z racji swojego zawodu są zo
bowiązane do zachowania tajemnicy (podobnie jak obrońcy i duchownego) na oko
liczność przyznania się osoby z zaburzeniami psychicznymi do popełnienia czynu
660
22.2. OPINIOWANIE W SPRAWACH KARNYCH
22.2. O P IN IO W A N IE W S P R A W A C H K A RN Y C H
Art. 193. § 1. Jeżeli stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia
sprawy wymaga wiadomości specjalnych, zasięga się opinii biegłego albo biegłych.
§ 2 . W celu wydania opinii można też zwrócić się do instytucji naukowej lub specjalistycznej.
§ 3. W wypadku powołania biegłych z zakresu różnych specjalności, o tym, czy mają oni prze
prowadzić badania wspólnie i wydaćjedną wspólną opinię, czy opinie odrębne, rozstrzyga or
gan procesowy powołujący biegłych.
Art. 194. O dopuszczeniu dowodu z opinii biegłego wydaje się postanowienie, w którym należy
wskazać:
1) imię, nazwisko i specjalność biegłego lub biegłych, a w wypadku opinii instytucji, w razie
potrzeby, specjalność i kwalifikacje osób, które powinny wziąć udział w przeprowadzeniu
ekspertyzy,
2) przedmiot i zakres ekspertyzy ze sformułowaniem, w miarę potrzeby, pytań szczegółowych,
3) termin dostarczenia opinii.
Art. 195. Do pełnienia czynności biegłego jest obowiązany nie tylko biegły sądowy, lecz także
osoba, o której wiadomo, że ma odpowiednią wiedzę w danej dziedzinie.
661
PSYCHIATRIA SĄDOWA
Art. 198. § 1. W miarę potrzeby udostępnia się biegłemu akta sprawy w zakresie niezbędnym
do wydania opinii i wzywa się go do udziału w przeprowadzeniu dowodów.
§ 2 . Organ procesowy może zastrzec swojq obecność przy przeprowadzaniu przez biegłego
niektórych lub wszystkich badań, jeżeli nie wpłynie to ujemnie na wynik badania.
§ 3. W razie potrzeby organ procesowy może wprowadzić zmiany co do zakresu ekspertyzy lub
postawionych pytań oraz stawiać pytania dodatkowe.
Art. 199. Złożone wobec biegłego albo wobec lekarza udzielającego pomocy medycznej
oświadczenia oskarżonego, dotyczące zarzucanego mu czynu, nie mogą stanowić dowodu.
Wśród obowiązujących przepisów procedury karnej, innych niż te, które zawarte są
w rozdziale 22 Kodeksu postępowania karnego, uwagę zwraca art. 74 kpk, zgodnie
z którym oskarżony jest obowiązany m.in. poddać się badaniom psychiatrycznym i psy
chologicznym, pod warunkiem że dokonywane są przez uprawnionego do tego pracow
nika służby zdrowia z zachowaniem wskazań wiedzy lekarskiej i nie zagrażają zdrowiu
oskarżonego.
22.2.1. DO W Ó D Z OPINII
Postanowienie o wydaniu opinii nie wiąże się jedynie z uzyskaniem wiadomości spe
cjalnych (opartych na specjalistycznej wiedzy i praktyce). Dopuszczenie dowodu z opi
nii (opinia jest jednym z dowodów w sprawie podlegającym swobodnej ocenie organu
procesowego) wynika z przesłanki, że bez tych wiadomości nie można w sposób istotny
rozstrzygnąć sprawy. Organ procesowy (sąd, prokuratura), oceniając opinię, nie czyni
tego w sposób dowolny. Poza zasadami logiki i poprawności wnioskowania organ pro
cesowy ocenia opinię pod względem zgodności z doświadczeniem życiowym i wiedzą
ogólną, która choć nie jest wiedzą specjalistyczną (zawierającą wiadomości specjalne),
obejmuje pewien jej zakres.
662
22.2. OPINIOWANIE W SPRAWACH KARNYCH
Art. 200. § 1. Wzależności od polecenia organu procesowego biegły składa opinię ustnie lub
na piśmie.
§ 3. Osoby, które brały udział w wydaniu opinii, mogą być, w razie potrzeby, przesłuchiwane
w charakterze biegłych, a osoby, które uczestniczyły tylko w badaniach - w charakterze świad
ków.
Art. 201. jeżeli opinia jest niepełna lub niejasna albo gdy zachodzi sprzeczność w samej opinii
lub między różnymi opiniami w tej samej sprawie, można wezwać ponownie tych samych bie
głych lub powołać innych.
Art. 2 0 2 . § 1. W celu wydania opinii o stanie zdrowia psychicznego oskarżonego sąd, a w po
stępowaniu przygotowawczym prokurator, powołuje co najmniej dwóch biegłych lekarzy psy
chiatrów.
§ 2 . Na wniosek psychiatrów do udziału w wydaniu opinii powołuje się ponadto biegłego lub
biegłych innej specjalności.
§ 3. Biegli nie mogą pozostawać ze sobą w związku małżeńskim ani w innym stosunku, który
mógłby wywołać uzasadnioną wątpliwość co do ich samodzielności.
663
PSYCHIATRIA SĄDOWA
A rt. 203. § 7. W razie zgłoszenia przez biegłych takiej konieczności, badanie stanu zdrowia
psychicznego oskarżonego może być połączone z obserwacją w zakładzie leczniczym tylko
wtedy, gdy zebrane dowody wskazują na duże prawdopodobieństwo, że oskarżony popełnił
przestępstwo. Przepis art. 259 § 2 stosuje się odpowiednio, chyba że oskarżony wnosi o pod
danie go obserwacji.
§ 2 . 0 potrzebie obserwacji w zakładzie leczniczym orzeka sąd, określając miejsce i czas trwa
nia obserwacji. W postępowaniu przygotowawczym sąd orzeka na wniosek prokuratora. Prze
pisy art. 249 §3/5 stosuje się odpowiednio.
§ 3. Obserwacja w zakładzie leczniczym nie powinna trwać dłużej niż 4 tygodnie; na wniosek
zakładu sąd może przedłużyć ten termin na czas określony, niezbędny do zakończenia obser
wacji; łączny czas trwania obserwacji w danej sprawie nie może przekroczyć 8 tygodni. O za
kończeniu obserwacji biegli niezwłocznie zawiadam iają sąd.
Jak wynika z cytowanych przepisów Kodeksu postępowania karnego, tylko biegli posia
dający specjalizację z psychiatrii mają prawo zarówno wydawać opinie o stanie zdrowia
psychicznego, jak i wnioskować o przeprowadzenie szpitalnej obserwacji sądowo-psy
chiatrycznej. Jeżeli organ kierujący do badania nie jest zadowolony z opinii, może po
wołać innych biegłych, ale nie może bez ich wniosku skierować badanego na obserwa
cję. Kodeks postępowania karnego określa, co rozumie przez opinie wydane wadliwie,
zarówno w zakresie proceduralnym, jak i zawartych w nich treści. To, czego nie wolno
obecnie biegłym pomijać w wydawanej opinii, to - niezależnie od kierowanych do nich
pytań - określenie zdolności badanego do udziału w postępowaniu i w razie konieczno
ści stwierdzenie przesłanek do zastosowania środków zabezpieczających.
Powodów, dla których przed wydaniem opinii niezbędna jest wcześniejsza dłuższa
obserwacja sprawcy w warunkach szpitalnych, może być wiele, np. skomplikowane
okoliczności, bardzo duża waga zarzucanych oskarżonemu czynów czy też trudności
diagnostyczne. Podstawą wniosku biegłych o obserwację (bez niego nie można oskar
żonego poddać obserwacji w zakładzie leczniczym) jest zatem niemożność ustalenia
rozpoznania i oceny stanu psychicznego na podstawie jednorazowego badania ambula
664
22.2. OPINIOWANIE W SPRAWACH KARNYCH
toryjnego. Dzieje się tak np. w sytuacji, w której biegli podejrzewają symulację, dysymu-
lację lub oskarżony autentycznie nie jest chory psychicznie i celowo odmawia poddania
się badaniu psychiatrycznemu w taki sposób, że nie odpowiada na zadawane mu przez
biegłych pytania.
Warto w tym miejscu zwrócić uwagę na fakt, że inne są prawa pacjenta leczonego
w szpitalu od praw osoby obserwowanej. Na przykład gdy o przepustkach osoby le
czonej decyduje lekarz, o każdej zmianie statusu szpitalnego obserwowanego będzie
decydował sąd. Nie można zatem bez zgody sądu urlopować go ze szpitala, skierować
na obserwację w trybie dziennego pobytu czy tracić z „pola widzenia” stałego medycz
nego nadzoru. O ile w przypadku osoby aresztowanej „zakazy” mają swoje uzasadnienie
w nadrzędnym i wcześniejszym ograniczeniu wolności, o tyle w sytuacji realizowania
postanowienia o obserwacji osoby niearesztowanej wprowadzenie dla niej „wolnościo
wych” sankcji wielokrotnie nie ma żadnego diagnostycznego ani psychiatrycznego uza
sadnienia.
665
PSYCHIATRIA SĄDOWA
Art. 31 § 1. Nie popełnia przestępstwa, kto, z powodu choroby psychiczn ej, upośledzenia umy
słowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych, nie mógł w czasie czynu rozpoznaćjego
znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem.
§ 2.jeżeli wczasie popełnienia przestępstwa zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kiero
wania postępowaniem była w znacznym stopniu ograniczona, sąd może zastosować nadzwy
czajne złagodzenie kary.
§ 3. Przepisów §1 i 2 niestosuje się, gdy sprawca wpraw ił się w stan nietrzeźwości lub odurze
nia powodujący wyłączenie lub ograniczenie poczytalności, które przewidywał lub mógł prze
widzieć.
666
22.3. OPINIOWANIE W WYBRANYCH STANACH KLINICZNYCH
i ciąża, oraz szczególnie silnie wyrażone emocje (gniew, przerażenie, rozpacz), a nawet
skutki intoksykacji. Dla prawa, a również dla psychiatrii, czynnik etiologiczny jest obo
jętny, ważne są natomiast te cechy osobowości, które powodują lub ułatwiają popełnie
nie przestępstwa przez znaczne ograniczenie zdolności składających się na psycholo
giczne kryteria ograniczonej poczytalności.
667
PSYCHIATRIA SĄDOWA
668
22.3. OPINIOWANIE W WYBRANYCH STANACH KLINICZNYCH
uszkodzenia mózgu niż jego przedurazowej natury. Najczęściej jest obserwowany u osób
z uszkodzeniem płatów czołowych i skroniowych. W przypadku uszkodzenia zlokalizo
wanego w płatach czołowych często pojawia się labilność emocjonalna, słaba kontrola
nad bodźcami i nieadekwatne zachowanie społeczne. Człowiek taki nie zwraca uwagi na
konsekwencje wynikające z własnych zachowań, nie jest też zdolny do ich przewidywa
nia. Związki przewlekłej intoksykacji alkoholowej z korowymi i podkorowymi zanikami
mózgu w płatach czołowych zostały potwierdzone w tomografii komputerowej mózgu.
Jeżeli już terminologicznie uznajemy zwykłe upicie alkoholowe, to logiczne wydaje się
określenie wszystkich innych form upicia jako „niezwykłe". Dotychczas wśród najczę
ściej wymienianych upić w tej grupie należało upicie patologiczne i upicie na podło
żu patologicznym. Obecnie zalicza się tu wspomniane upicie patologiczne, upicie na
podłożu organicznego uszkodzenia OUN i upicie atypowe. Szczególną trudność dia
gnostyczną stanowi fakt występowania tych upić jedynie w czasie dokonywania czynu
zabronionego i rozpoznawanie ich ex post przy braku możliwości bezpośredniej obser
wacji.
669
PSYCHIATRIA SĄDOWA
ność od ilości spożytego alkoholu - jednak z przewagą jego małych dawek, możliwość
powtarzania się kilka razy w życiu, nagłość, gwałtowność i brutalność towarzyszącej
reakcji agresywnej, występowanie zaburzeń świadomości typu pomrocznego, zaburzeń
orientacji w miejscu i w czasie, zaburzeń afektu o typie lęku, wściekłości i złości, obja
wów psychotycznych, pobudzenie psychomotoryczne, sen terminalny (bezpośrednio po
czynie) lub nagła senność, niepamięć wsteczna całkowita, następcza lub wysepkowa.
Osoby, u których rozpoznano upicie patologiczne, nie sprawiają na otoczeniu wrażenia
pijanych, lecz, przez zmieniony wyraz twarzy, raczej chorych psychicznie. W ostatnich
latach upowszechnił się pogląd, że do wystąpienia upicia patologicznego konieczne jest
współwystępowanie czynników usposabiających, tzw. tła. Należą do nich pierwotne
uszkodzenia mózgu, padaczka, stany po urazach mózgowych, osobowość nieprawidło
wa, starcze zmiany osobowości, stany po ciężkich chorobach somatycznych, sytuacje
konfliktowe bez związku z ofiarą, ciężkie przeżycia emocjonalne, wyczerpanie fizyczne,
wygłodzenie, czynniki fizyczne, deprywacja snu, utrata krwi, działanie synergistyczne
z alkoholem leków psychotropowych, uzależnienie alkoholowe, a nawet psychozy reak
tywne czy przebyta schizofrenia. Upicie patologiczne oparte na symptomatologii trak
tuje się jako krótkotrwałą chorobę psychiczną, a w związku z tym spełnia ono kryterium
niepoczytalności zawarte w art. 31 § 1 kk.
670
22.3. OPINIOWANIE W WYBRANYCH STANACH KLINICZNYCH
Halucynoza alkoholowa, określana niekiedy jako omamica, jest równie rzadko spoty
kaną psychozą w orzecznictwie sądowo-psychiatrycznym. Jej konsekwencje prawne to
najczęściej szczególnie drastyczne zabójstwa i sprawstwo katastrof. Najczęściej spoty
kaną psychozą alkoholową w orzecznictwie jest alkoholowy obłęd zazdrości (paranoia
alkoholica, zespół Otella). Skutkuje ona często groźnymi atakami agresji, w tym zabój
stwami, nie tylko partnerek sprawców, lecz także ich domniemanych kochanków.
671
PSYCHIATRIA SĄDOWA
mimo że alkohol „byt w czynie obecny” . W tych przypadkach wypowiadanie się na temat
poczytalności jest zależne od pierwotnie istniejących zaburzeń psychicznych, takich jak
psychozy, upośledzenia umysłowe, zespoły otępienne, charakteropatyczne, zaburzenia
lękowe i związane ze stresem, inne zaburzenia nerwicowe lub zaburzenia osobowości.
Rola alkoholu jest tu drugorzędna i jej znaczenie może dotyczyć dalszych wniosków
w opinii, związanych z zastosowaniem środków zabezpieczających i innymi względami
społecznymi.
Mimo powszechnie panującego wśród ludzi przeświadczenia, jakoby osoby chore psy
chicznie (utożsamiane przez nich najczęściej z osobami cierpiącymi na schizofrenię)
miały popełniać więcej przestępstw niż osoby zdrowe, wyniki badań nasuwają wnioski
zgoła odmienne. Liczba chorych naruszających prawo, czy to karne, czy cywilne, jest
w ogólnej populacji niewielka. Problem, który napotykają biegli przy opiniowaniu sądo-
wo-psychiatrycznym chorych na schizofrenię, stanowi właściwe określenie świadomo
ści podejmowanych zachowań przez chorujących, np. w sytuacji, kiedy osoba ta zacho
wa się agresywnie lub popełni jakikolwiek czyn karalny. Rodzi się pytanie, czy winnajest
schizofrenia (czy czyn spowodowany został objawami choroby), czy sposób, w jaki oso
ba ta nauczyła się wykorzystywać swoją chorobę jako usprawiedliwienie dla zachowań
powszechnie nieakceptowanych? Dodatkowo sytuacja się komplikuje, gdy chory popeł
nia czyn pod wpływem alkoholu.
Często przed biegłymi psychiatrami sąd stawia zadanie oceny zdolności do udziału
w postępowaniu procesowym osoby, w stosunku do której zachodzą uzasadnione wąt
pliwości co do jej poczytalności, np. spowodowane faktem wcześniejszego rozpoznania
u niej schizofrenii i ujawnienia dokumentacji wcześniejszego leczenia. Biegli mogą za-
wnioskować o przeprowadzenie trwającej nie dłużej niż 4 tygodnie obserwacji w zakła
dzie leczniczym, jeśli badanie ambulatoryjne nie jest wystarczające do wydania opinii,
a zachodzą przesłanki art. 203 kpk.
672
22.3. OPINIOWANIE W WYBRANYCH STANACH KLINICZNYCH
stwa przeciwko życiu i zdrowiu innych nie zwalnia psychiatrów z konieczności podjęcia
leczenia oraz zabezpieczenia sprawcy przed możliwością dokonania podobnych czy
nów - również na terenie zakładu leczniczego, w którym przebywa. Zastosowanie mają
wówczas przepisy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, zwłaszcza te dotyczące
leczenia bez zgody oraz dotyczące stosowania przymusu bezpośredniego.
Zakłada się, że chory na schizofrenię jest niepoczytalny bez względu na to, co zrobił.
Poczytalności nie różnicuje się w zależności od jakości czynu. Gdy schizofrenia rozpo
częła się od czynu karalnego, skutkuje to uznaniem niepoczytalności. Gdy czyn zo
stał dokonany już po przebyciu psychozy (po ustąpieniu ostrych objawów), nawet po
kilku latach braku jakichkolwiek symptomów), rodzi się pytanie, czy należy przyjmo
wać w czynie niepoczytalność, czy też poczytalność ograniczoną w stopniu znacznym,
a nawet pełną poczytalność? Przeważające poglądy przyjmują, że schizofrenia, nawet
ta o łagodnym przebiegu, zawsze skutkuje niepoczytalnością. Orzekanie ograniczonej
poczytalności natomiast, w przypadku schizofrenii, jest uzasadniane przez niektórych
biegłych tym, że występują okresy, gdy choroba nie zakłóca ani strony intelektualnej,
ani woluntatywnej.
673
PSYCHIATRIA SĄDOWA
Chorujący na schizofrenię może stać się również ofiarą przestępstwa. W tym kontek
ście szczególnej wagi nabiera zagadnienie wiarygodności zeznań osoby pokrzywdzonej
i chorującej na schizofrenię. Często istnieje mylne przekonanie, że jej zeznania, zwłasz
cza te obciążające innych, są dotknięte wadą „mylności” wynikającej z bezpośredniego
wpływu psychozy na spostrzeganie rzeczywistości. Z drugiej strony nie można wyklu
czyć, że w obrazie schizofrenii zdarzają się sytuacje, gdy chory przypisuje osobie obcej
lub pozostającej z nim w jakiejś relacji (członkowie rodziny, lekarz, psycholog) wynika
jące z urojeniowe zmienionego myślenia, działania skierowane przeciwko niemu. Gdy
w postępowaniu dowodowym i w procesie potwierdzi się, że osoba chora na schizofrenię
stała się ofiarą przestępstwa, w odrębnym postępowaniu procesowym biegli psychia
trzy będą wypowiadali się w kwestii odniesionego przez chorego uszczerbku na zdrowiu
i ewentualnego związku przyczynowego pomiędzy doznanym przez niego zdarzeniem
a pogorszeniem stanu zdrowia.
Schizofrenia staje się problemem opiniodawczym również wtedy, gdy istnieje koniecz
ność decydowania o zdolności osoby chorującej do działań prawnych. Jednak nie samo
rozpoznanie schizofrenii wpływa na zdolność do działań prawnych, ale to, co ta cho
roba powoduje. Problemem opiniodawczym związanym z działaniem prawnym osoby
chorującej na schizofrenię staje się rozstrzygnięcie, czy świadome i swobodne jest jej
oświadczenie woli, podjęcie decyzji, czy ma ona zdolność testowania. Czy umowy cy
wilnoprawne oraz inne czynności prawne (np. zawarcie małżeństwa, przysposobienie)
będą ważne? Czy brak swobody i świadomości jest przesłanką do ubezwłasnowolnienia,
czy znosi odpowiedzialność cywilnoprawną lub wynikającą z prawa pracy?
Zadaniem psychiatrów jest nie tylko leczenie psychozy i wydawanie sądowych opinii,
lecz także starania o to, aby kultura prawna ogółu dopuszczała równość wobec prawa
osoby chorej i równocześnie dbała o jej wyleczenie i reintegrację społeczną, gdy nie
będzie ryzyka zagrożenia działaniami sprzecznymi z prawem.
Wypowiadanie się na temat stanu psychicznego sprawców znajdujących się wczasie czy
nu w stanie gwałtownej reakcji afektywnej, wywołanej krótkotrwałą ostrą frustracją i de-
674
22.3. OPINIOWANIE W WYBRANYCH STANACH KLINICZNYCH
Dla psychicznego procesu określanego mianem afektu kodeksy karne i ich komentarze
znalazły pojęcie „silnego wzburzenia” , bezpośrednio nawiązujące do tzw. afektu fizjo
logicznego. Nie było to jednak inne nazwanie tego samego stanu psychiki, lecz swoiste
pojęcie prawne wynikające z doktryny prawa karnego.
675
PSYCHIATRIA SĄDOWA
Pojęcie „silnego wzburzenia” oraz ocena tego, kto powinien ustalać, czy u spraw
cy w momencie popełnienia czynu zabronionego taki stan wystąpił (sąd czy biegli),
wciąż pozostaje kwestią budzącą wątpliwości w środowiskach psychologiczno-psychia-
tryczno-prawnych. Również sądowe rozstrzyganie tego, czy zasadna jest kwalifikacja
z tytułu nadzwyczajnego złagodzenia kary (na skutek poczytalności ograniczonej), czy
też przyjęcie kwalifikacji zabójstwa uprzywilejowanego (dokonanego w stanie silnego
wzburzenia usprawiedliwionego okolicznościami), do dziś pozostaje sprawą kontrower
syjną.
Diagnozy zespołu stresu pourazowego - PTSD i ostrej reakcji na stres - ASD (w zna
czeniu psychopatologicznym) stały się alternatywą dla ogólnego pojęcia reaktywnych
zaburzeń psychicznych, obejmują dotychczasową sądowo - psych iatryczną interpretację
stanu spiętrzenia afektu i nadają mu konkretne objawowe znaczenie. Możliwości za
stosowania diagnozy ostrej reakcji na stres (ASD) i zespołu stresu pourazowego (PTSD)
w ocenie stanu psychicznego dla potrzeb ekspertyzy psychiatrycznej są uzasadnio
ne. Naukowe kryteria diagnostyczne zawarte w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych
ICD-10 i DSM-IV pozwalają na precyzyjne zastosowanie diagnozy PTSD i ASD do szcze
676
22.3. OPINIOWANIE W WYBRANYCH STANACH KLINICZNYCH
Diagnoza PTSD i ASD (w znaczeniu prawnym) mieści się w obszarze „innych zakłóceń
czynności psychicznych” (wg terminologii prawa karnego) i jej wpływ na zachowanie
zdolności do rozpoznawania znaczenia czynu oraz pokierowania swoim postępowa
niem, w grupie sprawców przestępstw agresywnych, może skutkować znacznym ogra
niczeniem, a nawet, w skrajnych przypadkach, zniesieniem poczytalności.
Nieco bardziej złożona sytuacja dotyczy tych zaburzeń psychicznych, które mieszczą
się w obrębie zakłóceń czynności psychicznych. W przypadku przestępstw seksualnych
677
PSYCHIATRIA SĄDOWA
678
22.3. OPINIOWANIE W WYBRANYCH STANACH KLINICZNYCH
Patologia seksualna jest jedyną zaburzoną funkcją fizjologii człowieka, która niesie za
sobą wymiar nie tylko moralnej, lecz także prawnej oceny i kary. Choć dysfunkcje sek
sualne są wymieniane wśród chorób seksualnych w klasyfikacjach medycznych, sam
fakt bycia w taki sposób chorym nie tylko nie usprawiedliwia, ale niekiedy wręcz za
chęca do szczególnie surowego karania. Karze się jednak nie za fakt seksualnej choroby,
zazwyczaj niechcianej i nieakceptowanej, lecz za jej uzewnętrznienie i za działanie pod
jej wpływem, a to nie zwalnia z winy.
Jakkolwiek dewiacji seksualnych jest dużo, nie wszystkie z nich łamią przyjęty porządek
społeczny i prawny. Nie każda seksualna dewiacja wiąże się z „seksualnym wykorzysta
niem” . Przez przestępstwo seksualne rozumie czyn zrealizowany w celu zaspokojenia
potrzeb seksualnych, a pozostający w sprzeczności z powszechnie panującymi normami
dotyczącymi seksu. Przestępstwa seksualne utożsamiane są ze szczególnymi choroba
mi seksualnymi określanymi jako parafilie.
6?9
PSYCHIATRIA SĄDOWA
szenia prawa jest niemożliwe lub bardzo utrudnione. Gdy dewiacja, np. pedofilia, jest
zakazana przez prawo, sprawcy pozostaje jedynie wybór między całkowitą abstynencją
a karą. Wynika to z podstawowej zależności, że specyfika dewiacji wpływa na możli
wości decyzyjne sprawcy w sposób zasadniczo odmienny niż u osób bez dewiacji, a siła
popędu i słabość woli są spolaryzowane.
22.4. ŚR O D K I Z A B E Z P IE C Z A JĄ C E
680
22.4. ŚRODKI ZABEZPIECZAJĄCE
Nie zmieniły się przepisy mówiące o tym, że sprawca, który popełnił czyn zabroniony
w stanie niepoczytalności, nie popełnia przestępstwa ze względu na fakt, iż nie można
mu przypisać winy w czasie czynu. Wskutek braku winy, a tym samym braku przestęp
stwa, wobec takiego sprawcy czynu zabronionego nie można zastosować kary. Możliwe
jest zastosowanie wobec niego środka zabezpieczającego, jakim jest detencja (inter-
nacja), czyli umieszczenie w zamkniętym zakładzie psychiatrycznym (art. 93c pkt 1).
Sąd może orzec ten środek, gdy sprawca w stanie niepoczytalności popełnił czyn za
broniony o znacznej społecznej szkodliwości i zachodzi wysokie prawdopodobieństwo,
że popełni taki czyn ponownie (art. 93g pkt 1 kk). Nowe, uchwalone przez Sejm w 2015
roku unormowania prawa karnego pozwalają sądowi orzec pobyt w odpowiednim za
kładzie psychiatrycznym (w praktyce dotyczyłoby to powstałego w 2014 roku Krajowe
go Ośrodka Zapobiegania Zachowaniom Dyssocjalnym) również sprawców wybranych
przestępstw, które podlegają odpowiedzialności karnej, ale w przypadku których ze
względu na zaburzenia sfery woli utrzymuje się znaczące zagrożenie społeczne. Są to
sprawcy zabójstw, ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, zgwałcenia lub stosunków seksu
alnych z małoletnim, gdy czyny te są popełnione w związku z zaburzeniem preferencji
seksualnych (art. 93c pkt 3 kk), którzy zostali skazani na karę pozbawienia wolności bez
warunkowego jej zawieszenia, karę 25 lat pozbawienia wolności lub karę dożywotniego
pozbawienia wolności. W tym wypadku warunkiem koniecznym do orzeczenia pobytu
w zakładzie psychiatrycznym (po odbyciu kary) jest istnienie wysokiego prawdopodo
bieństwa, że skazany popełni przestępstwo przeciwko życiu, zdrowiu lub wolności sek
sualnej w związku z zaburzeniem preferencji seksualnych (art. 93g pkt 3 kk). Realizacja
słusznego celu społecznego - zapobieżenia ponownemu popełnieniu przez sprawcę
czynu zabronionego przez orzeczenie środka zabezpieczającego - ma być poprzedzo
681
PSYCHIATRIA SĄDOWA
Art. 93b. §1. Sqd może orzec środek zabezpieczający, gdy jest to konieczne, aby zapobiec
ponownemu popełnieniu przez sprawcę czynu zabronionego, a inne środki prawne określo
ne w tym kodeksie lub orzeczone na podstawie innych ustaw nie są wystarczające. Środek
zabezpieczający, o którym mowa w art. 930 § 1 pkt 4, można orzec jedynie, aby zapobiec
ponownemu popełnieniu przez sprawcę czynu zabronionego o znacznej społecznej szkodli
wości.
§ 2. Sąd uchyla środek zabezpieczający, gdy dalszejego stosowanie nie jest już konieczne.
§ 4. Wobec tego samego sprawcy można orzec więcej niżjeden środek zabezpieczający; przepi
sy § j /3 stosuje się, biorąc pod uwagę wszystkie orzekane środki zabezpieczające.
§ 5 .Sąd orzeka pobyt w zakładzie psychiatrycznym tylko wtedy, gdy ustawa takstanowi.
682
22.4. ŚRODKI ZABEZPIECZAJĄCE
Art. 93d. § 1. Czasu stosowania środka zabezpieczającego nie określa się z góry.
§ 4. Jeżeli wobec sprawcy wykonywana jest kara pozbawienia wolności, środki zabezpiecza
jące, o których mowa w art. 930 § 1pkt 1-3, można orzec również do czasu wykonania tej kary,
jednak nie wcześniej niż na 6 miesięcy przed przewidywanym warunkowym zwolnieniem lub
odbyciem kary pozbawienia wolności.
§ 5. jeżeli sprawca został skazany na karę pozbawienia wolności bez warunkowego zawie
szenia je j wykonania, karę 25 lat pozbawienia wolności lub karę dożywotniego pozbawienia
wolności, orzeczony środek zabezpieczający stosuje się po odbyciu kary lub warunkowym zwol
nieniu, chyba że ustawa stanowi inaczej.
Art. 939. Sprawca, wobec którego orzeczono elektroniczną kontrolę miejsca pobytu, ma obo
wiązek poddania się nieprzerwanej kontroli miejsca swojego pobytu sprawowanej za pomocą
urządzeń technicznych, w tym noszonego nadajnika.
683
PSYCHIATRIA SĄDOWA
Art. 93g. § 1. Sąd orzeka pobyt w odpowiednim zakładzie psychiatrycznym wobec sprawcy
określonego w art. 93c pkt 1, jeżeli istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że popełni on po
nownie czyn zabroniony o znacznej społecznej szkodliwości w związku z chorobą psychiczną
lub upośledzeniem umysłowym.
§ 2 . Skazując sprawcę określonego w art. gscpktz na karę pozbawienia wolności bez warun
kowego zawieszenia je j wykonania, karę 25 lat pozbawienia wolności lub karę dożywotnie
go pozbawienia wolności, sąd orzeka pobyt w odpowiednim zakładzie psychiatrycznym, jeżeli
istnieje wysokie prawdopodobieństwo, ze popełni on czyn zabroniony o znacznej społecznej
szkodliwości w związku z chorobą psychiczną lub upośledzeniem umysłowym.
§ 3. Skazując sprawcę określonego w art. 93c pkt 3 na karę pozbawienia wolności bez warun
kowego zawieszenia je j wykonania, karę 25 lat pozbawienia wolności lub karę dożywotniego
pozbawienia wolności, sąd orzeka pobyt w odpowiednim zakładzie psychiatrycznym, jeżeli ist
nieje wysokie prawdopodobieństwo, że skazany popełni przestępstwo przeciwko życiu, zdrowiu
lub wolności seksualnej w związku z zaburzeniem preferencji seksualnych.
Art. 35Aa. § 1. Przed orzeczeniem środka zabezpieczającego, o którym mowa w art. 930 § 7
Kodeksu karnego, albo nakazu lub zakazów, o których mowa w art. 39 pkt 2-3 Kodeksu karne
go, orzeczonych tytułem środka zabezpieczającego, sąd wysłuchuje:
1) psychologa,
2) w sprawach osób niepoczytalnych, o ograniczonej poczytalności lub z zaburzeniami osobo
wości albo gdy sąd uzna to za wskazane - ponadto lekarzy psychiatrów,
3) w sprawach osób z zaburzeniami preferencji seksualnych - biegłych wskazanych w pkt 1 i 2
oraz lekarza seksuologa lub psychologa seksuologa.
§ 2. Jeżeli sprawca, wobec którego istnieją podstawy do orzeczenia terapii lub terapii uzależ
nień, wyraża zgodę na taką terapię lub terapię uzależnień, przepisu § 1niestosuje się; sąd może
jednak, jeżeli uzna to za wskazane, wysłuchać jednego lub więcej biegłych wskazanych w tym
przepisie.
684
22.4. ŚRODKI ZABEZPIECZAJĄCE
Art. 199b. § 1. Wniosek o orzeczenie, zmianę lub uchylenie środka zabezpieczającego może
złożyć również dyrektor zakładu karnego, kierownik zakładu psychiatrycznego lub kierownik
podmiotu leczniczego, w którym sprawca odbywa terapię lub terapię uzależnień.
§ 3. W posiedzeniu ma prawo wziąć udział prokurator, sprawca lub jego obrońca oraz wniosko
dawca określony w § i
§ 4. Można pozostawić bez rozpoznania wniosek o zmianę lub uchylenie środka zabezpie
czającego, jeżeli od wydania poprzedniego orzeczenia w tym przedmiocie upłynęło mniej niż
6 miesięcy, a wnioskodawca nie wskazał nowych okoliczności mających znaczenie dla rozstrzy
gnięcia.
Art. 200 § 1. Przez zakład psychiatryczny, o którym mowa w art. 930 § i pkt 4 Kodeksu kar
nego, rozumie się podmiot leczniczy udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie opieki
psychiatrycznej.
§ 2 . Zakłady psychiatryczne, o których mowa w § i, mogą być organizowane jako zakłady dys
ponujące warunkami:
1) podstawowego zabezpieczenia;
2) wzmocnionego zabezpieczenia;
3) maksymalnego zabezpieczenia.
685
PSYCHIATRIA SĄDOWA
1) jego powtarzające się zachowania zagrażające życiu lub zdrowiu innych osób lub powodu
jące niszczenie przedmiotów znacznej wartości nie mogą być opanowane w zamkniętym za
kładzie psychiatrycznym, dysponującym warunkami wzmocnionego zabezpieczenia,
2) nie jest możliwe zapobieżenie samowolnemu oddaleniu się z zamkniętego zakładu psychia
trycznego, dysponującego warunkami wzmocnionego zabezpieczenia sprawcy, stwarzają
cego znaczne zagrożenie poza zakładem.
Art. 201. § ia. Do zadań komisji psychiatrycznej do spraw środków zabezpieczających należy:
1) wydawanie opinii dla właściwych sądów lub innych uprawnionych instytucji w sprawie
przyjmowania, wypisywania lub przenoszenia sprawców, wobec któiych orzeczono wyko
nywanie środka zabezpieczającego w zakładach psychiatrycznych,
2) analiza dostępnej dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w zakresie określonym
w pkt 7,
3) analiza informacji o liczbie dostępnych miejsc w zakładach psychiatrycznych przeznaczo
nych do wykonywania środków zabezpieczających,
4) wizytacja i ocena zakładów psychiatrycznych dysponujących warunkami podstawowego,
wzmocnionego i maksymalnego zabezpieczenia, w których wykonywany jest środek zabez
pieczający.
686
22.4. ŚRODKI ZABEZPIECZAJĄCE
Art. 2 0 2 . Sprawcę, wobec którego wykonywany jest środek zabezpieczający, obejmuje się
odpowiednim postępowaniem leczniczym, psychoterapeutycznym, rehabilitacyjnym lub reso
cjalizacyjnym, którego celem jest poprawa stanu jego zdrowia i zachowania w stopniu umoż
liwiającym funkcjonowanie w społeczeństwie w sposób niestwarzający zagrożenia porządku
prawnego, a w wypadku sprawcy umieszczonego w zakładzie psychiatrycznym - również dal
sze leczenie w warunkach poza tym zakładem.
§ 2 . Sąd zalicza na poczet kary okres pobytu skazanego w zakładzie. Skazanego można w a
runkowo zwolnić z odbycia reszty kary, jeżeli zostały spełnione warunki, o których mowa w art.
77-79 Kodeksu karnego, a wyniki leczenia za tym przemawiają; dozórjest obowiązkowy.
Art. 2 0 2 b. § /.Orzekając terapię lub terapię uzależnień wobec skazanego określonego w art.
93c pkt 5 Kodeksu karnego, który zostaje zwolniony z zakładu psychiatrycznego lub zakładu
karnego, sąd ustala okres próby na czas od 6 miesięcy do lat 2 i oddaje skazanego pod dozór
kuratora lub osoby godnej zaufania, stowarzyszenia, instytucji albo organizacji społecznej, do
której działalności należy troska o wychowanie, zapobieganie demoralizacji lub pomoc skaza
nym.
§ 2 . Sąd może zarządzić ponowne umieszczenie skazanego w zakładzie karnym, jeżeli skazany
w okresie próby uchyla się od poddania się terapii lub terapii uzależnień, uchyla się od dozoru
kuratora, popełnia przestępstwo lub rażąco narusza porządek prawny albo regulamin organi
zacyjny podmiotu leczniczego.
§ 3. Jeżeli w okresie próby i w ciągu dalszych 6 miesięcy nie zarządzono ponownego umieszcze
nia skazanego w zakładzie karnym, karę uważa się za odbytą z upływem okresu próby.
Art. 203 § 1. Kierownik zakładu psychiatrycznego, w którym wykonuje się środek zabezpie
czający, nie rzadziej niż co 6 miesięcy przesyła do sądu opinię o stanie zdrowia sprawcy umiesz
czonego w tym zakładzie i o postępach w leczeniu lub terapii; opinię taką obowiązany jest
przesłać bezzwłocznie, jeżeli w związku ze zmianą stanu zdrowia sprawcy uzna, że jego dalsze
pozostawanie w zakładzie nie jest konieczne.
Art. 204 § J. Jeżeli wobec sprawcy orzeczono pobyt w zakładzie psychiatrycznym, sąd, nie
rzadziej niż co 6 miesięcy, orzeka w przedmiocie dalszego stosowania tego środka, a w wypadku
uzyskania opinii, że dalsze pozostawanie sprawcy w zakładzie nie jest konieczne - bezzwłocz
nie. W razie potrzeby sąd zasięga opinii innych biegłych.
687
PSYCHIATRIA SĄDOWA
1) prokuratora,
2) obrońcy w wypadkach określonych w art. 8 § 2, chyba że sqd orzeka na korzyść lub zgodnie
z wnioskiem skazanego.
§ 4. Przepis § 1stosuje się odpowiednio, jeżeli wobec sprawcy orzeczono inny środek zabez
pieczający, z tym że sąd orzeka w przedmiocie dalszego stosowania tego środka nie rzadziej niż
co 72 miesięcy.
Art. 204b. W zakładach psychiatrycznych, o których mowa w art. 200 §2 pkt 2 i 3, dopuszcza
się kontrolowanie przedmiotów posiadanych przez sprawców oraz pomieszczeń, w których oni
przebywają. Przepisy art. 116 § 4-6 stosuje się odpowiednio.
§ 4■ Jeżeli sprawca nie powróci do zakładu psychiatrycznego, o którym mowa w art. 200c,
z upływem okresu, na który udzielono zezwolenia, sąd niezwłocznie zarządza jego poszukiwa
nie i zatrzymanie przez Policję oraz doprowadzenie do zakładu. Sprawcę doprowadza Policja
w asyście lekarza.
§ 5. Sprawcy, który nie powrócił do zakładu psychiatrycznego, o którym mowa w art. 200c,
z upływem okresu, na który udzielono zezwolenia, można udzielić ponownego zezwolenia na
688
22.5. OPINIOWANIE W SPRAWACH NIELETNICH
czasowy pobyt poza zakładem nie wcześniej niż po upływie roku od dnia powrotu sprawcy do
zakładu.
22.5. O P IN IO W A N IE W S P R A W A C H N IE L E T N IC H
Ustawa nie obejmuje wszystkich spraw nieletnich, którzy dopuścili się czynów bez
prawnych lub są zdemoralizowani, ponieważ w pewnym zakresie obejmują ich przepisy
części ogólnej Kodeksu karnego (art. 10 § 2, 3 i 4), Kodeksu wykroczeń oraz Kodeksu
postępowania cywilnego.
Art. 10 kk § 1. Na zasadach określonych w tym kodeksie odpowiada ten, kto popełnia czyn
zabroniony po ukończeniu 17 lat.
§ 2 . Nieletni, który po ukończeniu 15 lat dopuszcza się czynu zabronionego określonego w art.
134, ort. 148 § 1,2 lub 3, art. 156 § 1lub 3, art. 163 § 1lub 3, art. 166, art. 173 § 1lub 3, art. rgj § 3,
orf. 252 § 1lub 2 oraz w art. 280, może odpowiadać na zasadach określonych w tym kodeksie,
jeżeli okoliczności sprawy oraz stopień rozwoju sprawcy, jego właściwości i warunki osobiste
689
PSYCHIATRIA SĄDOWA
§ 4. W stosunku do sprawcy, który popełnił występek po ukończeniu lat 17, lecz przed ukończe
niem lat 18, sąd zamiast kary stosuje środki wychowawcze, lecznicze albo poprawcze przewi
dziane dla nieletnich, jeżeli okoliczności sprawy oraz stopień rozwoju sprawcy, jego właściwości
i warunki osobiste za tym przemawiają.
Jak z powyższych przepisów wynika, ustawa zajmuje się nie tylko zapobieganiem de
moralizacji, lecz także zwalczaniem jej przejawów. Jako czyn karalny ustawa określa
czyn zabroniony (przestępstwo - również skarbowe) oraz szczególne zachowania w y
mienione w Kodeksie wykroczeń. Obejmuje w swej treści stosowane do 18. roku życia
zobowiązanie nieletniego do określonego zachowania, nadzór kuratora oraz zobowiąza
nie skierowane do rodziców lub opiekuna, a także środki wychowawcze lub poprawcze,
które można stosować do 21. roku życia. Ogólnym założeniem Ustawy o postępowaniu
w sprawach nieletnich jest kierowanie się przede wszystkim dobrem nieletniego oraz
interesem społecznym przez dążenie do osiągnięcia korzystnych zmian w osobowości
i zachowaniu się nieletniego oraz zmierzanie w miarę potrzeby do prawidłowego speł
niania przez rodziców lub opiekuna ich obowiązków wobec nieletniego. Jednocześnie
w postępowaniu z nieletnim ustawa bierze pod uwagę jego osobowość, w szczegól
ności jego wiek, stan zdrowia, stopień rozwoju psychicznego i fizycznego, cechy jego
charakteru, zachowanie się oraz przyczyny demoralizacji i jej stopień, a także warunki
wychowania nieletniego i jego środowisko.
690
22.5. OPINIOWANIE W SPRAWACH NIELETNICH
jeżeli zachodzi potrzeba zapewnienia nieletniemu jedynie opieki wychowawczej, sąd może
orzec umieszczenie go w młodzieżowym ośrodku wychowawczym lub w młodzieżowym ośrod
ku socjoterapii, a w przypadku gdy nieletni jest upośledzony umysłowo w stopniu głębokim
i wymaga jedynie opieki - w domu pomocy społecznej.
Art. 10 upn. Sąd rodzinny może orzec umieszczenie w zakładzie poprawczym nieletniego,
który dopuścił się czynu karalnego, o którym mowa w art. 1 §2 pkt 2 lit. a, jeżeli przemawiają
za tym: wysoki stopień demoralizacji nieletniego oraz okoliczności i charakter czynu, zwłaszcza
gdy inne środki wychowawcze okazały się nieskuteczne lub nie rokują resocjalizacji nieletniego.
Art. 25. § 1 upn. W razie potrzeby uzyskania kompleksowej diagnozy osobowości nieletniego,
wymagającej wiedzy pedagogicznej, psychologicznej lub medycznej, oraz określenia właści
wych kierunków oddziaływania na nieletniego, sąd rodzinny zwraca się o wydanie opinii do
rodzinnego ośrodka diagnostyczno-konsultacyjnego. Sąd może zwrócić się o wydanie opinii
także do innej specjalistycznej placówki lub biegłego albo biegłych spoza rodzinnego ośrodka
diagnostyczno-konsultacyjnego.
§ 4 . Jeżeli sąd dysponuje opinią o nieletnim, sporządzoną w innej sprawie w okresie 6 miesięcy
poprzedzających wszczęcie postępowania wyjaśniającego, może wykorzystać ją w prowadzo
nym postępowaniu. W takim wypadku sąd nie zwraca się o wydanie opinii, o której mowa w § 2.
691
PSYCHIATRIA SĄDOWA
Art. 25a. § lupn. W razie potrzeby uzyskania opinii o stanie zdrowia psychicznego nielet
niego sąd rodzinny zarządza jego badanie przez co najmniej 2 biegłych lekarzy psychiatrów.
Na wniosek biegłych lekarzy psychiatrów do udziału w wydaniu opinii sąd powołuje biegłych
innych specjalności.
§ 2 . W razie zgłoszenia przez biegłych takiej konieczności badanie stanu zdrowia psych icznego
nieletniego może być połączone z obserwacją w podmiocie leczniczym niebędącym przedsię
biorcą tylko wtedy, gdy zebrane dowody wskazują na duże prawdopodobieństwo, że nieletni
wykazuje wysoki stopień demoralizacji lub popełniI czyn karalny, o którym mowa w art. 1 § 2
pkt 2 lit. a.
692
22.6. OPINIOWANIE W SPRAWACH CYWILNYCH
693
PSYCHIATRIA SĄDOWA
Badając osobę, o ubezwłasnowolnienie której wnioskowano, należy badać nie tylko ro
dzaj choroby i stopień jej nasilenia, lecz również sytuację życiową tej osoby, a w szcze
gólności wyjaśnić, skąd czerpie środki utrzymania, czy pracuje zarobkowo, jak sobie
radzi w zwykłych sprawach życia codziennego, czy ma rodzinę mogącą jej zapewnić
faktyczną pomoc i opiekę. W praktyce o ubezwłasnowolnieniu decyduje nie stan zdro
wia, lecz sytuacja życiowa opiniowanego, i praktycznie same psychiatryczne wskazania
do ubezwłasnowolnienia są wyjątkowo rzadkie. Utrata zdolności do czynności prawnych
na skutek całkowitego ubezwłasnowolnienia skutkuje: nieważnością oświadczenia woli,
nieważnością testamentu, niemożnością zawarcia małżeństwa, niemożnością sprawo
wania władzy rodzicielskiej, niemożnością przysposobienia dziecka, niemożnością by
cia opiekunem prawnym oraz niemożnością bycia wykonawcą testamentu. Jeszcze raz
należy podkreślić, że merytoryczna wypowiedź co do celowości ubezwłasnowolnienia
całkowitego lub częściowego należy do sądu, a nie do biegłego psychiatry.
Marnotrawstwo, hulaszczy tryb życia i trwonienie majątku nie stanowi obecnie oddziel
nej podstawy ubezwłasnowolnienia częściowego, może jednak być symptomem zabu
694
22.6. OPINIOWANIE W SPRAWACH CYWILNYCH
Złożenie oświadczenia woli, czyli uzewnętrznienie woli, jest podstawą wszelkich działań
prawnych. Do takich działań należy m.in. zawieranie umów (sprzedaży, darowizny, naj
mu, dzierżawy), zaciąganie zobowiązań niematerialnych (zawarcie małżeństwa, przy
sposobienie dziecka) oraz testowanie, czyli sporządzanie testamentu.
695
PSYCHIATRIA SĄDOWA
nią, wysoką gorączką, hipnozą, obłożną chorobą, uwiądem starczym lub agonią. Każda
czynność prawna dokonana w stanie wyłączającym świadome albo swobodne podjęcie
decyzji lub wyrażenie woli jest bezwzględnie nieważna. Na taką nieważność może po
wołać się każda osoba, która ma w tym interes prawny. Ustalenie nieważności umowy
na podstawie art. 82 kc jest dopuszczalne także po śmierci strony, która złożyła w a
dliwe oświadczenie woli, jeżeli materiał zebrany w sprawie wystarczy do udowodnienia,
że taki stan istniał w chwili składania oświadczenia woli. Takiego ustalenia może żądać
również spadkobierca wspomnianej osoby.
696
22.6. OPINIOWANIE W SPRAWACH CYWILNYCH
Ważne jest określenie stanu psychicznego testatora w chwili pisania lub dyktowania
testamentu. Zwykle piszą go ludzie chorzy, starzy, których samopoczucie jest zmienne.
Okresowo mogą występować zaburzenia świadomości, kiedy indziej ich sprawność psy
chiczna jest prawidłowa na tyle, że mogą świadomie i swobodnie podejmować decyzje.
Sądzi się czasem, że konający nie jest w stanie powziąć swobodnie aktu woli. Ocena taka
jest zbyt pochopna i nie zawsze zgodna ze stanem faktycznym. Dlatego dużej wartości
nabierają zeznania osób postronnych z dużym doświadczeniem. W szczególności chodzi
tu o pracowników służby zdrowia, którzy leczyli testatora lub obserwowali jego zacho
wanie w czasie pobytu w szpitalu. Bardzo istotne są opinie psychiatrów. Nieco większą
rangę mają też spostrzeżenia notariuszy, którzy zwracają uwagę na stan psychiczny
testatora, ale przekonanie notariusza przesłuchiwanego w charakterze świadka co do
poczytalności spadkodawcy w chwili sporządzenia testamentu nie jest dla sądu wiążące.
Wadom oświadczenia woli poświęcony jest art. 945 kc, według którego testament jest
nieważny, jeżeli został sporządzony: w stanie wyłączającym świadome albo swobodne
powzięcie decyzji i wyrażenie woli (wtedy sąd powinien skorzystać z opinii biegłych
psychiatrów) lub pod wpływem błędu uzasadniającego przypuszczenie, że gdyby spad
kodawca nie działał pod wpływem błędu, nie sporządziłby testamentu tej treści.
697
PSYCHIATRIA SĄDOWA
zawarte z osobą, która ukończyła szkołę specjalną (kwalifikacja do niej jest zależna od
stwierdzenia upośledzenia umysłowego), a nie uzyskała stosownego zezwolenia sądu na
zawarcie małżeństwa, teoretycznie można uznać za nieważne. Przepis ten jednak jest
martwy. Osoby upośledzone umysłowo (nie tylko w stopniu lekkim) zawierają związki
małżeńskie bez starań o zgodę sądu. Zdarza się jednak, że sąd przy okazji udzielania
zgody na zawarcie tego związku ze względu na młody wiek pretendentów uzyskuje
informację, że któreś z nich ukończyło szkołę specjalną lub jeszcze się uczy w takiej
szkole. Z tej przyczyny sąd może zwrócić się do biegłego psychiatry o wydanie sto
sownej opinii, czy stan umysłu takiej osoby może zagrażać małżeństwu lub zdrowiu
przyszłego potomstwa. Pojęcie „zdrowia przyszłego potomstwa” odnosi się do zdro
wia psychicznego i fizycznego (przekazanie choroby zstępnym). Kryterium obecności
choroby psychicznej w rozumieniu art. 12 kro spełniają tylko takie sytuacje, w których
w dniu zawierania małżeństwa opiniowany przejawiał ostre (produktywne) objawy psy
chotyczne. Powstanie choroby psychicznej po zawarciu małżeństwa nie czyni tego m ał
żeństwa nieważnym. Choroba psychiczna (psychoza) lub niedorozwój umysłowy, a nie
innego rodzaju zaburzenia psychiczne, stanowią przesłanki unieważnienia małżeństwa
jedynie wtedy, gdy powodują zupełny i trwały jego rozkład. Znane małżonkom w chwili
zawierania przez nich małżeństwa odchylenia od normy w stanie zdrowia psychicznego
jednego z nich nie uzasadniają oceny, że zawarli małżeństwo w złej wierze. Nieco od
rębne zagadnienie stanowi wydawanie opinii przez biegłych psychiatrów w sprawach
małżeństw przed sądami kościelnymi. Kodeks prawa kanonicznego w poszczególnych
kanonach określa szczegółowo przeszkody związane ze stanem zdrowia psychicznego,
które mogą być przyczyną uznania małżeństwa za nieważnie zawarte.
Zdarza się, że choroba psychiczna stanowi powód wniosku o rozwód. Każdy z małżon
ków może żądać, aby sąd rozwiązał w ten sposób małżeństwo, jeżeli między małżonkami
nastąpił zupełny i trwały rozkład współżycia (art. 56 kro). Do niezawinionych przyczyn
trwałego rozkładu pożycia może należeć długotrwała i poważna choroba psychiczna.
Pozbawienie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska nie może być wykony
wana z powodu trwałej przeszkody (trwała przeszkoda to m.in. nieuleczalna choroba
psychiczna) lub jeżeli rodzice nadużywają władzy rodzicielskiej bądź w sposób rażą
cy zaniedbują obowiązki względem dziecka, sąd może pozbawić rodziców władzy ro
dzicielskiej. Pozbawienie władzy rodzicielskiej może być orzeczone także w stosunku
do jednego z rodziców (chorego psychicznie). W razie ustania przyczyny, która była
podstawą pozbawienia władzy rodzicielskiej (wyleczenie, poprawa stanu zdrowia), sąd
opiekuńczy może władzę rodzicielską przywrócić (art. 111 kro).
698
PIŚMIENNICTWO
Lekarze psychiatrzy stają jako biegli przed sądami cywilnymi, aby wydawać opinie
w sprawach o odszkodowanie lub rentę wyrównawczą z tzw. powództwa cywilnego
(w odróżnieniu od konieczności wydawania opinii z tzw. oskarżenia prywatnego, co re
guluje Kodeks karny) w sprawie psychicznych następstw urazów, zatruć, skutków cho
roby zawodowej, zaniedbań i zaniechać osób zobowiązanych.
Biegły musi się wypowiedzieć, czy u badanego występują jakieś zaburzenia psychiczne,
czy mają one związek przyczynowy z doznaną szkodą, czy powodują okresową lub stałą
niezdolność do pracy lub zarobkowania, a jeżeli dotyczy to osób wcześniej i z innych
przyczyn niezdolnych do pracy i zarobkowania - czy wpływają na zdolność do sa
modzielnej egzystencji i konieczność sprawowania nad poszkodowanymi opieki. Opi
niowanie w sprawach odszkodowawczych jest trudne, wymaga zazwyczaj korzystania
z pomocy psychologa, lekarzy innych specjalności, zapoznawania się z wywiadami śro
dowiskowymi i świadectwami niezależnych instytucji. Trzeba pamiętać, że w sprawach
odszkodowawczych ofiary mają tendencję do wyolbrzymiania następstw odniesionego
urazu, oraz o tym, że negowanie wpływu urazu na stan psychiczny, przez niekończące
się procedury odszkodowawcze, może prowadzić do odnawiania się urazu i utrwalania
zaburzeń.
PIŚMIENNICTWO
1. Cieślak M., Spett K., Szymusik A., Wolter W. 5. Hajdukiewicz D., Heitzman j. Psychiatria
Psychiatria w procesie karnym. Wydawnic w postępowaniu sądowym. W: Psychia
two Prawnicze, Warszawa 1991. tria. Metody leczenia, zagadnienia etyczne,
2. Gierowski J., Szymusik A. (red.). Postępo prawne, publiczne, społeczne. Wciórka J.,
wanie karne i cywilne wobec osób zabu Pużyński S., Rybakowski J. (red.). Psychia
rzonych psychicznie. Wybrane zagadnie tria. Metody leczenia, zagadnienia etyczne,
nia z psychiatrii, psychologii i seksuologii prawne, publiczne, społeczne. Tom 2. Wyd.
sądowej. Wydawnictwo Collegium M edi- II. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012:
cum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 518 - 573.
1996. 6. Hajdukiewicz D. Opiniowanie sądow o-psy-
3. Habzda-SiwekE. Diagnoza stanu psychicz chiatryczne w sprawach cywilnych. Instytut
nego sprawcy a rozstrzygnięcia w procesie Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2008.
karnym. Kantor Zakamycze, Kraków 2002. 7. Hajdukiewicz D. Podstawy prawne opinio
4. Heitzman J., Markiewicz I. Ustawa o ochro wania sądowo-psychiatrycznego w postę
nie zdrowia psychicznego - podstawowe powaniu karnym, w sprawach o wykrocze
zagadnienia. W: Wciórka J., Pużyński S., nia oraz w sprawach nieletnich. Instytut
Rybakowski J. (red.). Psychiatria. Metody Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2007.
leczenia, zagadnienia etyczne, prawne, pu
bliczne, społeczne. Tom 3. Wyd. II. Elsevier
Urban & Partner, Wrocław 2012: 4 7 3 -4 9 3 .
699
PSYCHIATRIA SĄDOWA
AKTY PRAWNE
1. Kodeks cywilny z dnia 26 kwietnia 1964 r. 5. Kodeks karny wykonawczy z dnia 6 czerw
(Dz.U. 1964, Nr 16, poz. 93 z późn. zm.). ca 1997 r. (Dz.U. 1997, Nr 90, poz. 557
2. Kodeks postępowania cywilnego z dnia 17 z późn. zm.).
listopada 1964 r. (Dz.U. 1964, Nr 43, poz. 6. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochro
296 z późn. zm.). nie zdrowia psychicznego (Dz.U. 1994, Nr
3. Kodeks karny z dnia 6 czerwca 1997 r. m , poz. 535 z późn. zm.).
(Dz.U. 1997, Nr 88, poz. 553 z późn. zm.). 7. Ustawa z dnia 20 lutego 2015 r. o zmianie
4. Kodeks postępowania karnego z dnia ustawy - Kodeks karny oraz niektórych in
6 czerwca 1997 r. (Dz.U. 1997, Nr 89, poz. nych ustaw (druk sejmowy).
555 z późn. zm.).
ROZDZIAŁ 23
ORZECZNICTWO INWALIDZKIE
W PSYCHIATRII
Tomasz Zyss
701
O RZECZN ICTW O INWALIDZKIE W PSYCHIATRII
gim, istotnie obciążającym budżet państwa oraz podatników. Nie zawsze jest też sys
temem wydolnym, co najbardziej widoczne jest w zakresie świadczeń emerytalnych:
zasady redystrybucji kosztów opracowane przed ponad pół wieku nie zdają rezultatu
w wysoce uprzemysłowionych krajach, gdzie istotnie wydłużyła się długość życia ludzi,
a cezura przechodzenia na emeryturę - jeżeli już - to zmieniła się jedynie nieznacznie.
702
23.2. ŚWIADCZENIA O CHARAKTERZE ZASIŁKÓW
703
O RZECZN ICTW O INWALIDZKIE W PSYCHIATRII
Zasadność wystawienia druku ZLA może być skontrolowana: w ciągu pierwszych 34 dni
przez pracodawcę, a później przez organ ZUS. Lekarz ZUS może przy tym albo wezwać
pacjenta na badanie kontrolne w ZUS, albo odwiedzić pacjenta w domu. W przypadku
stwierdzenia braku objawów chorobowych wymagających dalszego leczenia w ramach
zwolnienia lekarskiego zwykle od dnia następnego pacjent zostaje uznany za zdolnego
do pracy.
704
23.3. O RZECZN ICTW O RENTOWE
♦ niezdolność do pracy powstała w okresie ubezpieczenia, ale nie później niż 18 m ie
sięcy (półtora roku) od ustania zatrudnienia.
Innymi słowy, aby otrzymać świadczenia rentowe, nie wystarczy być osobą chorą (przy
czym sama choroba musi mieć określone nasilenie), lecz trzeba spełnić dwa nieme-
dyczne warunki „czasowe” . Bywa więc tak, że osoba niespełniająca dwóch ostatnich
warunków ustawowych może być uznana za niezdolną do pracy, ale może nie otrzymać
świadczeń finansowych.
Zgodnie z ustawą niezdolną do pracy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła
zdolność do pracy zarobkowej w wyniku naruszenia (ograniczenia) sprawności ustroju
i nie rokuje odzyskania tej zdolności po przekwalifikowaniu. Całkowicie niezdolną do pra
cy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Częściowo
niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy
zgodnie z poziomem posiadanych kwalifikacji. Całkowita niezdolność do pracy odpowiada
w pewnym zakresie dawnej drugiej grupie inwalidzkiej, a częściowa niezdolność do pracy
- dawnej trzeciej grupie inwalidzkiej. Jak już wcześniej wspomniano, aktualne kryteria
orzecznicze są bardziej ostre niż w dawnym orzecznictwie o grupach inwalidzkich.
705
O RZECZN ICTW O INWALIDZKIE W PSYCHIATRII
Orzekana niezdolność do pracy może być okresowa lub trwała. Okresowa niezdolność
do pracy jest orzekana wówczas, gdy istnieją pomyślne rokowania dotyczące odzyskania
zdolności do pracy. Niezdolność do pracy orzeka się zwyczajowo na okres od 6 mie
sięcy do 3 lat. Pacjentowi przysługuje wówczas renta okresowa. Trwałą niezdolność do
pracy można orzec wówczas, gdy rokowania co do odzyskania zdolności do pracy są
niepomyślne. Osobie takiej przysługuje renta stała. Zachowawczy charakter orzecznic
twa powoduje, że renta okresowa jest orzekana częściej, niżby to wynikało z typowych
przesłanek natury klinicznej.
706
23.6. RENTA SZKOLENIOWA
do pracy i powrót do zatrudnienia jest istotnie bardziej trudny niż osoby zatrudnionej
poza rolnictwem.
Najciężej chore osoby, które wymagają opieki, dozoru czy ze strony drugiej osoby, mogą
starać się jeszcze o odpowiednie świadczenia, noszące nazwę dodatku pielęgnacyjne
go lub zasiłku pielęgnacyjnego. W przypadku osób dorosłych dodatek pielęgnacyjny
przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana
za całkowicie niezdolną do pracy oraz niezdolną do samodzielnej egzystencji (znaczny
stopień niepełnosprawności) albo ukończyła 75. rok życia.
Przez „stałą lub długotrwałą opiekę” rozumie się pomoc w zaspokajaniu podstawowych
potrzeb życia codziennego, takich jak poruszanie się w mieszkaniu, przyjmowanie po
karmów, utrzymywanie higieny osobistej oraz załatwianie potrzeb fizjologicznych.
707
O RZECZN ICTW O INWALIDZKIE W PSYCHIATRII
Tabela 23.1
Zaburzenia (neuro)psychiatryczne będące skutkiem wypadków i możliwy do przypisania
im procentowy uszczerbek na zdrowiu
STAŁY LUB
DŁUGOTRWAŁY
ROZPOZNANIA/SCHORZENIA USZCZERBEK NA
ZDROWIU
(% )
708
23.8. SZCZEGÓŁOWE W YTYCZN E ORZECZNICZE
W obu grupach schorzeń osiowym objawem jest istnienie deficytu intelektualnego, któ
ry na potrzeby orzecznictwa powinien być zweryfikowany odpowiednimi narzędziami
badawczymi (testWechsIera).
Idąc dalej tym tokiem rozumowania, mniejsze deficyty intelektualne, takie jak: pogra
nicze upośledzenia (dolny zakres dawnej ociężałości umysłowej) czy inteligencja poniżej
709
O RZECZN ICTW O INWALIDZKIE W PSYCHIATRII
710
23.8. SZCZEGÓŁOWE W YTYCZN E ORZECZNICZE
Samo nadużywanie alkoholu czy innych substancji nie może być powodem do orzeka
nia o niezdolności do pracy. Doprowadziłoby to do sytuacji, w której nałóg (bez oceny
realnego upośledzenia sprawności ustroju) byłby premiowany otrzymaniem świadczeń
rentowych, silnie demotywując uzależnionych do podjęcia leczenia i utrzymywania abs
tynencji.
711
O RZECZN ICTW O INWALIDZKIE W PSYCHIATRII
712
23.8. SZCZEGÓŁOWE W YTYCZN E ORZECZNICZE
713
O RZECZN ICTW O INWALIDZKIE W PSYCHIATRII
23.9. RENTA„WOJENNA"
Należy w tym miejscu podkreślić, że osoby starające się o świadczenia renty inwalidy
wojennego są osobami w podeszłym wieku, tym samym mogą się u nich ujawniać nie
mal wszystkie schorzenia somatyczne i psychiczne typowe dla podeszłego wieku.
W pełni można zgodzić się z tezą podniesioną przed kilkoma laty przez prof. Adama
Szymusika, że „nie jest możliwym 50 lat po wojnie ustalenie, w jakim stopniu aktualny
714
23.10. RENTA SOCJALNA I INNE RODZAJE RENT
stan zdrowia jest wynikiem prześladowań czy chorób doznanych w czasie deportacji,
a w jakim stopniu skutkiem wieku, urazów i chorób w okresie powojennym” .
Osoby, które zachorowały w dzieciństwie lub wczesnej młodości, stając się niezdolne do
pracy i nie mogąc uzyskać świadczeń renty pracowniczej, mogą starać się oświadczenia
renty socjalnej.
715
O RZECZN ICTW O INWALIDZKIE W PSYCHIATRII
Z przepisu tego wynika zatem, że renta socjalna przysługuje wyłącznie osobie, która ma
ukończone 18 lat i która jest całkowicie niezdolna do pracy. Przy ocenie prawa do tej
renty nie jest istotne, kiedy powstała całkowita niezdolność do pracy, lecz to że niezdol
ność ta była skutkiem naruszenia sprawności organizmu, powstałego we wskazanych
okresach. Do końca nie wiadomo, co miało by być ustawowym naruszeniem sprawno
ści ustroju (deklaratywne poinformowanie o dowolnych problemach emocjonalnych lub
związanych z zachowaniem datujących się w okresie młodości czy też weryfikowalny
kontakt z psychiatrą lub psychologiem?). Renta socjalna jest kwotowo bardzo niskim
świadczeniem rentowym.
Jeżeli dana osoba stała się przynajmniej całkowicie niezdolna do pracy przed 16. ro
kiem życia (lub przed 25. rokiem życia - jeśli się uczy) i dodatkowo została osierocona
przez jednego z rodziców, ma prawo starać się o bardziej korzystne świadczenie, czyli
tzw. rentę rodzinną (sierocą).
Inną niż świadczenia rentowe formą zabezpieczenia pacjenta w środki finansowe jest
orzecznictwo o niepełnosprawności (Powiatowe i Wojewódzkie Zespołu ds. Orzekania
o Niepełnosprawności).
W przypadku dzieci w wieku do 16. roku życia orzeka się tzw. niepełnosprawność w sy
tuacji, kiedy stwierdza się naruszenie sprawności fizycznej lub psychicznej o przewidy
wanym okresie trwania powyżej 12 miesięcy i uzasadniające konieczność zapewnienia
całkowitej opieki lub pomocy. W takich przypadkach rodzice chorego dziecka mogą liczyć
na otrzymanie tzw. zasiłku pielęgnacyjnego. Z kolei u młodych osób powyżej 16. roku ży
cia orzeka się o stopniach niepełnosprawności (lekki, umiarkowany, znaczny), przy czym
dopiero stopień umiarkowany może być przesłanką otrzymania określonych świadczeń.
716
PIŚMIENNICTWO
PIŚMIENNICTWO
1. Heitzman J. Reakcja na ciężki stres i za 3. Wiórka j. (red.). Kryteria diagnostycz
burzenia adaptacyjne. W: Pużyński S., Ry ne według DSM-IV-TR. Elsevier Urban &
bakowski J., Wciórka J. (red.): Psychiatria. Partner, Wrocław 2010: 32-33.
Tom 2. Wyd. II. Elsevier Urban & Partner, 4. Zyss T. (red.). Orzecznictwo rentowe
Wrocław 2011: 428-452. z szczególnym uwzględnieniem psychiatrii
2. Heitzman J. Orzecznictwo pracownicze Wyd. II. Krakowskie Wydawnictwo Medycz
i rentowe. W: Rzewuska M. (red.). Leczenie ne, Kraków 2009.
zaburzeń psychicznych. PZWL, Warszawa
2003: 395- 399-
SKOROWIDZ
719
SKOROWIDZ
720
SKOROWIDZ
721
SKOROWIDZ
722
SKOROWIDZ
723
SKOROWIDZ
724
SKOROWIDZ
725
SKOROWIDZ
726
SKOROWIDZ
727
SKOROWIDZ
728
SKOROWIDZ
729
SKOROWIDZ
730
SKOROWIDZ
731
SKOROWIDZ
732
SKOROWIDZ