GARIS PANDUAN AGIHAN

GARIS PANDUAN DAN SYARAT KELAYAKAN AGIHAN ZAKAT

FAKIR MISKIN V7.0 (SULIT)
NO. RUJUKAN DOKUMEN : GP/AZ/GPSKAZ V7.0-FM
TERBITAN / TARIKH TERBITAN : 4 (13 FEBRUARI 2017)
NO. PINDAAN / TAHUN : 7/2020
TARIKH KUATKUASA : 1 JANUARI 2021
MUKA SURAT : 2-BPK-7/2020

PERCUMA
BORANG PENGESAHAN KESIHATAN
LEMBAGA ZAKAT SELANGOR (MAIS)
Bangunan Zakat Selangor, 3-0-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2,
Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.
Tel: 03-8314 2222 . Faks: 03-8314 2233/2244 . http://www.zakatselangor.com.my . Talian Zakat Selangor: 1 300 88 4343

BIL LAPORAN PENGESAHAN KESIHATAN

1. Nama Pesakit

2. No. Kad Pengenalan

3. Jenis Penyakit ( Diagnosis )

4. Latar Belakang Penyakit dan Rawatan

5. Preskripsi Ubat

Tempoh Rawatan
6. ( minggu / bulan / tahun / sepanjang hayat )

7. Alatan Perubatan / Perubatan Yang Diperlukan

Kos Bagi Rawatan / Alatan Perubatan /

8.
Perubatan Berdasarkan Penyakit Yang Dihidapi

Kekerapan Penilaian Semula (review) (Minggu /

9. bulan / tahun)

Penyakit ini * akan / tidak akan menyebabkan

pesakit itu tidak berupaya menanggung dirinya
10.
Sendiri (Incapable Of Supporting Himself /
Herself)

11. Lain-lain Komen

 GARIS PANDUAN AGIHAN
GARIS PANDUAN DAN SYARAT KELAYAKAN AGIHAN ZAKAT
FAKIR MISKIN V7.0 (SULIT)
NO. RUJUKAN DOKUMEN : GP/AZ/GPSKAZ V7.0-FM
TERBITAN / TARIKH TERBITAN : 4 (13 FEBRUARI 2017)
NO. PINDAAN / TAHUN : 7/2020
TARIKH KUATKUASA : 1 JANUARI 2021
MUKA SURAT : 2-BPK-7/2020

DISAHKAN OLEH PEGAWAI PERUBATAN

Nama :

Cop Rasmi : Tanda Tangan :

KEBENARAN PESAKIT / WARIS

Tarikh Disahkan / Kes Dirujuk :

Saya dengan ini membenarkan pihak Lembaga Zakat Selangor (MAIS) menerima maklumat kesihatan terkini saya daripada pihak hospital
bagi tujuan permohonan bantuan zakat.

Nama : Tanda tangan :

No. Kad Pengenalan : Tarikh :