BPMS, JHEAIK

SENARAI SEMAK
PELAKSANAAN IBADAH KORBAN NEGERI KEDAH DARUL AMAN 1442H/2021M
DALAM TEMPOH PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN (3.0)

PEJABAT AGAMA DAERAH KOTA SETAR

BIL TUGASAN/ PELAKSANAAN ADA TIADA TARIKH CATATAN

PENERIMAAN PERMOHONAN PELAKSANAAN IBADAH KORBAN 1442H / 2021M
PEJABAT AGAMA DAERAH
1. Borang Permohonan Pelaksanaan Ibadah Korban
1442H / 2021M
1.1 Pemohon hendaklah melampirkan senarai
Petugas Korban seperti di Lampiran.
1.2 Pemohon hendaklah melampirkan senarai
Peserta Korban secara lengkap bagi hari
yang dilaksanakan ibadah korban seperti
di Lampiran
2. Dokumen Sokongan Permohonan (Salinan Pejabat)
2.1 Salinan Sijil Kesihatan Veterinar (PVD)

2.2 Salinan Akuan Pemindahan

Ternakan (PVD)
Semasa pemohon mengemukakan permohonan, pegawai yang menerima permohonan berhak untuk
menyemak dan memastikan pemohon mempunyai Permit/ Sijil/ Akuan yang ASLI.

PENYERAHAN KEBENARAN PELAKSANAAN IBADAH KORBAN 1442H /

2021M PEJABAT AGAMA DAERAH
3. Kebenaran Pelaksanaan Ibadah Korban
Pejabat Agama Daerah
3.1 Surat Kebenaran oleh Pejabat Agama
Daerah
3.2 Salinan senarai Petugas Korban yang dicop
Pejabat Agama Daerah
3.3 Salinan senarai Peserta Korban yang dicop
Pejabat Agama Daerah
3.4 Permit PVD:
- Salinan Sijil Kesihatan Veterinar
yang dicop Pejabat Agama Daerah
- Salinan Akuan Pemindahan yang
dicop Pejabat Agama Daerah

* Mana-mana permohonan yang tidak lengkap atau tidak menepati syarat yang telah ditetapkan,
pihak pejabat agama daerah berhak untuk tidak menerima/ memproses permohonan tersebut.

** Tarikh tutup permohonan pada 14 JULAI 2021 (Rabu).

M/Surat 1 daripada 8
 BORANG PERMOHONAN
PELAKSANAAN IBADAH KORBAN NEGERI KEDAH DARUL AMAN 1442H/2021M
DALAM TEMPOH PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN (3.0)

PEJABAT AGAMA DAERAH KOTA SETAR

1. MAKLUMAT PEMOHON:
i. Nama Pemohon :

ii. Jawatan :

iii. No. Kad Pengenalan :

iv. Alamat Surat Menyurat :

Poskod : Mukim :
v. No. Telefon :

2. MAKLUMAT KARIAH / KAWASAN/ ORANG PERSENDIRIAN

i. Nama Kariah :
ii. Nama Masjid / Nama Surau :

iii. No. Telefon Masjid/ Surau :

3. KATEGORI PERMOHONAN/ TEMPAT PELAKSANAAN (Sila tandakan ( √ ) jika berkenaan)

i. Masjid / Surau
ii. Pusat Sembelihan Kerajaan

iii. Pusat Sembelihan Swasta (yang dilesenkan Jabatan Verterinar) √

iv. Kawasan Lapang
v. Premis Persendirian

Sila Nyatakan Alamat Tempat Pelaksanaan bagi setiap kategori permohonan:

*Sila sertakan pelan cadangan lokasi dan susun atur tempat di Lampiran 1

4. SENARAI NAMA DAN MAKLUMAT PETUGAS DI LAMPIRAN 2

(Sila lengkapkan maklumat berkaitan petugas korban seperti di LAMPIRAN
2)
5. SENARAI NAMA DAN MAKLUMAT PESERTA IBADAH KORBAN DI LAMPIRAN 3
(Sila lengkapkan maklumat berkaitan peserta ibadah korban seperti di LAMPIRAN 3
mengikut hari/ tarikh pelaksanaan.)

6. TARIKH/ WAKTU / MAKLUMAT HAIWAN KORBAN (Sila tandakan ( √ ) jika berkenaan)

TANDAKAN JENIS HAIWAN

BIL. TARIKH BIL.HAIWAN
(√) (Unta/ Lembu/ Kerbau/ Kambing)

i. 10 Zulhijah 1442 / √ 3 Lembu

ii. 11 Zulhijah 1442 / √ 5 Lembu

iii. 12 Zulhijah 1442 /

iv. 13 Zulhijah 1442 /

JUMLAH 8 Lembu

7. PENGESAHAN PEMOHON
Saya dengan suci hati dan tanpa paksaan, mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan
saya boleh dikenakan tindakan sewajarnya sekiranya saya memalsukan maklumat ini atau
memberikan maklumat yang tidak benar. Saya akan bertanggungjawab sekiranya tidak mematuhi atau
melanggar
arahan/pekeliling yang telah ditetapkan oleh kerajaan dan rela dikenakan sebarang tindakan.
Nama: : NAZER BIN SENAFI
No. Kad Pengenalan : 741016-02-5367

Tarikh : 12 JULAI 2021

(Tandatangan Pemohon)

TARIKH TUTUP PERMOHONAN PADA 14 JULAI 2021 (RABU)

8. Ulasan/ Kebenaran Pegawai Agama Daerah

DILULUSKAN TIDAK DILULUSKAN

Tarikh :
Tandatangan & Cop
Pegawai Agama Daerah
 LAMPIRAN 1

PELAN LOKASI DAN SUSUN ATUR TEMPAT PELAKSANAAN IBADAH KORBAN 1442H

Alamat Tempat MASJID NURUL IMAN GUNUNG KERIANG, 05150 ALOR SETAR, KEDAH
Pelaksanaan Ibadah
Korban

LAKARAN KASAR PELAN LOKASI DAN SUSUN ATUR TEMPAT

Pintu Masjid

Masuk
Keluar

Tandas Lelaki

Catat
Suhu

Tempat
Tempat Agihan penyediaan
Daging Peserta bahagian korban
Korban dan edaran
sedekah.
 BPMS, JHEAIK
LAMPIRAN 2

SENARAI MAKLUMAT PETUGAS

PELAKSANAAN IBADAH KORBAN NEGERI KEDAH DARUL AMAN 1442H/2021M DALAM TEMPOH PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN (3.0)

NAMA MASJID/ SURAU: MASJID NURUL IMAN GUNUNG KERIANG

BIL. JAWATAN NAMA PENUH NO. K/P NO. TELEFON VAKSIN (Tandakan √)
(1 Dos) (2 Dos) Tidak
1. KETUA
(1 Dos) (2 Dos) Tidak
2. PETUGAS
(1 Dos) (2 Dos) Tidak
3. PETUGAS
(1 Dos) (2 Dos) Tidak
4. PETUGAS
(1 Dos) (2 Dos) Tidak
5. PETUGAS
(1 Dos) (2 Dos) Tidak
6. PETUGAS
(1 Dos) (2 Dos) Tidak
7. PETUGAS
(1 Dos) (2 Dos) Tidak
8. PETUGAS
(1 Dos) (2 Dos) Tidak
9. PETUGAS
(1 Dos) (2 Dos) Tidak
10. PETUGAS
(1 Dos) (2 Dos) Tidak
11. PETUGAS
(1 Dos) (2 Dos) Tidak
12. PETUGAS

*Dipohon untuk membuat salinan tambahan sekiranya Petugas yang dilantik melebihi jumlah yang 12 orang dengan dilakukan penjadualan.

Pengesahan
Pegawai Agama Daerah
(Tandatangan & Cop)

M/Surat 5 daripada 8
 BPMS, JHEAIK

LAMPIRAN 3

SENARAI PESERTA IBADAH KORBAN TAHUN 1442 H/2021

Nama Masjid/ Surau : MASJID NURUL IMAN GUNUNG KERIANG

Tarikh / Hari Raya Korban : 21 JULAI 2021
No. Bilangan Haiwan Korban : 1

SENARAI PESERTA KORBAN

BIL. NAMA PENUH NO. K/P NO. TELEFON

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

SENARAI PESERTA IBADAH KORBAN TAHUN 1442 H/2021

Nama Masjid/ Surau : MASJID NURUL IMAN GUNUNG KERIANG

Tarikh / Hari Raya Korban : 21 JULAI 2021
No. Bilangan Haiwan Korban : 2

SENARAI PESERTA KORBAN

BIL. NAMA PENUH NO. K/P NO. TELEFON

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Pengesahan
Pegawai Agama Daerah
(Tandatangan & Cop)

M/Surat 6 daripada 8
 LAMPIRAN 3

SENARAI PESERTA IBADAH KORBAN TAHUN 1442 H/2021

Nama Masjid/ Surau : MASJID NURUL IMAN GUNUNG KERIANG

Tarikh / Hari Raya Korban : 21 JULAI 2021
No. Bilangan Haiwan Korban : 3

SENARAI PESERTA KORBAN

BIL. NAMA PENUH NO. K/P NO. TELEFON

1. 013-3974022

2. 019-4441074

3. -

4. -

5. 012-5367103

6. 017-5378011

7. -

SENARAI PESERTA IBADAH KORBAN TAHUN 1442 H/2021

Nama Masjid/ Surau : MASJID NURUL IMAN GUNUNG KERIANG

Tarikh / Hari Raya Korban : 21 JULAI 2021
No. Bilangan Haiwan Korban : 4

SENARAI PESERTA KORBAN

BIL. NAMA PENUH NO. K/P NO. TELEFON

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
 BPMS, JHEAIK

LAMPIRAN 3

SENARAI PESERTA IBADAH KORBAN TAHUN 1442 H/2021

Nama Masjid/ Surau : MASJID NURUL IMAN GUNUNG KERIANG

Tarikh / Hari Raya Korban : 21 JULAI 2021
No. Bilangan Haiwan Korban : 5

SENARAI PESERTA KORBAN

BIL. NAMA PENUH NO. K/P NO. TELEFON

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Pengesahan
Pegawai Agama Daerah
(Tandatangan & Cop)

M/Surat 8 daripada 8