Neonatologi

Divisi Neonatologi
FKUB – RSU. dr. Saiful Anwar Malang
2017

1
Fisiologi dan Adaptasi Neonatologi
Neonatal adaptation :
Functional adjustment from intrauterine to extrauterine life
Ability to adjust ---à HOMEOSTASIS
Maladaptation ---à Morbidity

ADAPTATION depends on :
p MATURATION
p NUTRITIONAL STATUS
p TOLERANCE
p ADAPTIVE CAPACITY

2
Adaptation involve Physiological changes at birth
multi-organ
Changes Time
function, include :
• Breathing Seconds
q Cardio-circulatory system • Blood flow Seconds
q Respiratory system • Glucose homeostasis Minutes
q Intestinal tract
q Metabolism
• Temperature control Minutes
q Central nervous system • Renal Hours – days
• GI tract Hours - days

3
Circulatory Adaptation
CIRCULATORY ADAPTATION

Fetus Newborn

Pulmonary Active, less Active, increased

circulation development. development

Foramen ovale Open Close

Ductus arteriosus
Open Close
Botali
Ductus Venosus
Open Close
Arantii
Active with
Systemic Active with low
increased
circulation resistance
resistance

4
PULMONARY ADAPTATION

FETUS NEWBORN
Alveolus Collaps Develops

Pulmonary vessels Non active Active

Pulmonary
High Decrease
resistance
Pulmonary blood Low Increase

Oxygen needs Placenta Lung

CO2 excretion Placenta Lung

5
 UROGENITAL ADAPTATION
GASTROINTESTINAL
q Renal organogenesis – a continuous process –
ADAPTATION 6 till 36 weeks gestation
Fetus Newborn q The development of urogenital function
continued after birth
Nutritional
Non active Active
absorption q Fetal urine production – maintaining amniotic
Bacterial fluid volume
Negative Positive
colonization
q More than 90% newborn void in the first 24
Meconium hours.
Feces Meconium
Feces
q Newborn’ urine production : 1-2 ml/kgBW/hour.
Non
Enzyme Active
function

6
TEMPERATURE ADAPTATION

FETUS :
Body temperature à intrauterine HEAT LOSS
environment (0.7 o Celcius above CONDUCTION
mothers temperature) CONVECTION
NEWBORN : EVAPORATION

Expose to extra uterine condition RADIATION

à homeothermy capabilities are
limited due to : large surface area;
poor thermal insulation; low ability
to conserve heat.
PREVENT OF HEAT LOSS

7
 Body Temperature in the NB

37.5 C
Normal range
36.5 C
Cold stress ---------- Cause for concern
36.0 C
Moderate hypothermia --- WARM BABY
32.0 C
Severe hypothermia / outlook grave
Skilled care urgently needed

8
Masalah – masalah Neonatus
• PREMATURITAS
• Bayi lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu
• PermasaLahan yang dapat ditemui :
• Kesulitan bernapas
• Refleks menghisap belum baik
• Daya tahan tubuh belum sempurna
• Kesulitan untuk menjaga kehangatan

9
Tanda Prematuritas

10
Maturasi Neuromuskular

BALLARD
SCORE

11
Maturasi Fisik

12
 IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)
• Berat badan bayi baru kurang dari persentil
10 untuk usia kehamilan bayi
• Klasifikasi :
• Tipe Simetris.
Terjadi pada kehamilan 0-20 minggu,terjadi gangguan
potensi tubuh janin ntuk memperbanyak sel (hiperplasia),
umumnya disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi
janin.prognosisnya buruk.
• Tipe Asimetris
Terjadi pada kehamilan 24-40 minggu, yaitu gangguan
potensi tubuh janin untuk memperbesar sel (hipertropi),
misalnya pada hipertensi dalam kehamilan disertai
insufisiensi plasenta. Prognosisnya baik.

13
• Klasifikasi :
• Tipe Simetris dan Asimetris.
Terjadi pada kehamilan 20-28 minggu,yaitu gangguan potensi tubuh kombinasi antara gangguan
hiperplasia dan hipertropi sel. Misalnya dapat terjadi pada malnutrisi ibu,kecanduan obat,atau
keracunan
• Penyebab :
• Maternal : Tekanan darah tinggi, riwayat Diabetes mellitus, penyakit jantung dan pernafasan,
malnutrisi dan anemia, pecandu alkohol, obat-obatan tertentu dan perokok.
• Uterus dan plasenta : penurunan aliran darah dari uterus ke plasenta, plasenta abruption ,
plasenta previa, infark plasenta.
• Janin : janin kembar, penyakit infeksi, kelainan kongenital, kelainan kromosom, pajanan teratogen.

14
Asfiksia
• Salah satu penyebab kematian neonatus di Indonesia
• gangguan pertukaran udara yang bila berlanjut akan
menyebabkan hipoksemia yang progresif, hiperkapnea,
asidosis metabolik, ensefalopati dan disfungsi sistem
multiorgan
• Diagnosis asfiksia :
• Asidosis metabolik/campuran menonjol (pH < 7,0)
• Skor Apgar 0-3 > 5 menit
• Manifestasi neurologis
• Disfungsi organ multisistem
15
 Kondisi ibu Resiko pada bayi Kondisi
Resiko pada bayi
Ibu >40 tahun KMK, kelainan kromosom persalinan
Ibu < 16 tahun Bayi kurang bulan Persalinan RDS. Asfiksia, infeksi
Perokok KMK, PMR prematur MAS, asfiksia, IUFD
Diabetes Respirory Distress Syndrome, Persalinan macet Infeksi
IUFD, anomali kongenital, Ibu demam Trauma, ICH
Thyroid hipoglikemi Persalinan terlalu
Kelainan jantung Hipo / hipertiroid cepat Asfiksia, MAS, PPH
Hipertensi KMK, kurang bulan, IUFD Mekoneum RDS, Transient Tachypneu of
Polihidramnion KMK, asfiksia Bedah Caesar the Newborn
Anensefali, tracheosophageal,
Oligohidramnion fistel, gangguan ginjal
Kondisi plasenta
Renal agenesis, IUFD,
Acute Postpartum pulmoner hipoplasia Plasenta kecil KMK
Bleeding Kurang bulan, anemia, IUFD Plasenta besar Hydrops foetalis, maternal
KPD Solusio plasenta diabetes
Infeksi Asfiksia, anemia
Kondisi fetal
Kembar (gemelli) Prematur, feto-fetal transfusi, Faktor Risiko Asfiksia
asfiksia
Kehamilan dengan Trauma kelahiran, perdarahan,
anak besar hipoglikemia 16
17
Resusitasi Neonatus

18
Sepsis Neonatal
• Suatu sindrom respon inflamasi janin / FIRS disertai gejala klinis infeksi
yang diakibatkan adanya kuman di dalam darah pada neonatus
• FIRS (Fetal Inflammatory Response Syndrome)
Bila ditemukan dua atau lebih keadaan :
• Laju napas >60 x/menit atau <30 x/menit atau apnea dengan atau tanpa retraksi dan
desaturasi oksigen,
• Suhu tubuh tidak stabil (<36°C atau > 37,5°C)
• Waktu pengisian kapiler > 3 detik
• Leukosit < 4000 x 109/L atau 34.000 x 109/L
• Terduga/suspek sepsis
Adanya satu atau lebih kriteria FIRS disertai gejala klinis infeksi
• Terbukti/Proven Sepsis
Adanya satu atau lebih kriteria FIRS disertai bakteremia / kultur darah positif

19
 • Klasifikasi:
• Early onset (dini) :
• terjadi pada 3 hari pertama setelah lahir
• manifestasi klinis yang timbulnya
• Laboratorium : mendadak, dengan gejala sistemik yang
berat, terutama mengenai sistem saluran
• Leukositosis (>34.000 x 109/L) pernafasan, progresif dan akhirnya syok
• Leukopenia (<4000 x 109/L) • Late onset (lambat) :
• Netrofil muda > 10% • timbul setelah umur 3 hari
• Perbandingan netrofil immatur (stab) • manifestasi klinis sering disertai adanya
dibanding total (stab+segmen) atau I/T kelainan sistem susunan saraf pusat
ratio> 0,2 • Infeksi nosokomial :
• CRP > 10 mg/dl atau 2 SD dari normal • infeksi yang terjadi pada neonatus tanpa
risiko infeksi yang timbul lebih dari 48 jam
saat dirawat di rumah sakit

20
Anamnesis Pemeriksaan Fisis

• Antenatal : • Suhu tubuh tidak stabil (< 36°C atau > 37,5°C)
• paparan terhadap mikroorganisme dari ibu • Laju nadi >180 x/menit atau < 100 x/menit
(infeksi ascending melalui cairan amnion,
• Laju nafas > 60 x/menit, dengan retraksi atau
• paparan terhadap mikroorganisme dari traktus desaturasi oksigen, apnea atau laju nafas <
urogenitalis ibu atau melalui penularan 30x/menit
transplasental)
• Letargi
• Natal: trauma kulit dan pembuluh darah
selama persalinan, atau tindakan • Intoleransi glukosa : hipoglikemia (plasma
glukosa >10 mmol/L atau > 170 mg/dl) atau
obstetri yang invasif hipoglikemia (<2,5 mmol/L atau <45 mg/dL)
• Postnatal : • Intoleransi minum
• adanya paparan yang meningkat postnatal
(mikroorganisme dari satu bayi ke bayi yang lain. • Tekanan darah < 2 SD menurut usia bayi
• Ruangan yang terlalu penuh dan jumlah perawat • Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (usia 1
yang kurang), hari)
• adanya portal kolonisasi dan invasi kuman melalui • Tekanan darah sistolik < 65 ,,HG (usia < 1
umbilikus, permukaan mukosa, mata kulit
bulan)
• Pengisian kembali kapiler/capillary refill time
> 3 detik
21
Pemeriksaan Penunjang Terapi
• Diberikan kombinasi antibiotika
• Darah rutin golongan
• Hapusan darah tepi • ampicilin sulbactam dosis 50
mg/kgBB/dosis iv (tiap 12 jam untuk
• Kadar C-reactive protein (CRP) neonatus umur ≤ 7 hari dan tiap 8 jam
untuk neonatus umur > 7 hari) dan
• Kultur darah gentamisin 4-5 mg/kgBB/dosis tiap 24
jam.
• Pungsi lumbal dan kultur cairan • Dosis ampicillin sulbactam untuk
serebrospinal meningitis adalah 100 mg/kgBB/dosis iv
(tiap 12 jam untuk neonatus umur ≤7 hari,
• X-foto thorax dan tiap 8 jam untuk neonatus umur >7
hari)
• Bila Kultur Darah sudah didapatkan hasil,
antibiotika disesuaikan
• Dilakukan septic work up sebelum
antibiotika diberikan :
• darah lengkap, urine lengkap, feses
lengkap, kultur darah, kultur cairan
serebrospinal, urin dan feses (atas
indikasi), pungsi lumbal dengan analisa
cairan serebrospinal (jumlah sel, kimia,
pengecatan gram), x foto thorax,
pemeriksaan CRP kuantitatif.

22
Ikterus
• pewarnaan ikterus pada kulit dan
sclera akibat akumulasi bilirubin tak
terkonjugasi yang berlebihan (kadar
bilirubin darah 5-7 mg/dl)
• Penyebab :
• Meningkatnya produksi bilirubin
• Jumlah sel darah merah yang
lebih tinggi
• Umur sel darah merah lebih
singkat --> turn over lebih cepat
• Penurunan ekskresi bilirubin
• Penurunan uptake dalam hati
• Penurunan konyugasi oleh hati
• Peningkatan sirkulasi
enterohepatik
23
 Penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek
Dasar Penyebab
Peningkatan produksi bilirubin Inkompatibilitas darah fetomaternal
Peningkatan penghancuran bilirubin Defisiensi enzim kongenital (G6DP,
galactosemia)
Perdarahan tertutup (sefalhematom, memar),
Sepsis
Peningkatan jumlah hemoglobin Polisitemia, keterlambatan klem tali pusat
Peningkatan sirkulasi enterohepatik Keterlambatan pasase mekonium, ileus
mekoneum, mekonium plug syndrome, puasa,
atresia atau stenosis intestinal
Perubahan clerance bilirubin hati Imaturitas
Perubahan produksi atau aktivitas Gangguan metabolik endokrin
uridine Diphospoglocoronyl transferase)

Perubahan fungsi dan perfusi hati Asfiksia, hipoksia, hipoteri, hipoglikemi

(kemampuan konjugasi)
Obstruksi hepatik Anomali kongenital, stasis biliaris 24
Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat (Pada Bayi
Usia Gestasi ≥ 35 Minggu)

Faktor Risiko Mayor

• Sebelum pulang BST berada di area risiko tinggi (grafik)
• Jaundice terlihat dalam 24 jam pertama kehidupan
• Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin
direk yang (+), penyakit hemolitik (mis: defisiensi G6PD),
↑ Corrected End-Tidal Carbon Monoxide (ETOc)
• Usia gestasi 35-36 minggu
• Saudara kandung dengan riwayat fototerapi
• Sefalhematom atau memar yang signifikan
• ASI eksklusif, terutama bila perawatan tidak baik &
penurunan BB sangat banyak
25
 Faktor Risiko…..

Faktor Risiko Minor

• Sebelum pulang nilai BST berada di level menengah
• Usia gestasi 37-38 minggu
• Jaundice terlihat sebelum bayi dipulangkan
• Saudara kandung dengan riwayat jaundice
• Bayi makrosom dari ibu diabetik
• Usia ibu ≥ 25 tahun
• Jenis kelamin laki-laki

26
Berdasarkan usia dan kadar bilirubin serumnya

27
Manifestasi klinis
—Ikterus abnormal (non fisiologis)
— Ikterus dimulai pada hari pertama kehidupan
— Ikterus berlangsung tidak lebih dari 14 hari pada bayi cukup bulan, 21 hari
pada bayi kurang bulan
— Ikterus disertai demam
— Ikterus berat : telapak tangan dan kaki bayi kuning
—Ikterus normal ( fisiologis)
— Kulit dan mata kuning tetapi bukan seperti tersebut di atas.

28
 Diagnosis
Riwayat untuk menilai faktor risiko : —Pemeriksaan fisik:
— Golongan darah ibu tidak sesuai dengan
golongan darah bayi — Berat lahir
— Usia kehamilan <37 minggu — Tingkat ikterus
— Kesulitan menyusui/pemberian ASI — Pucat
eksklusif
— Trauma lahir yang nyata — Aktivitas
— Ras Asia — Hepatosplenomegali
— Kakaknya juga mengalami ikterus yang — Memar, Sefalhematoma
nyata
— Ikterus pada 24 jam kehidupan pertama
— Kadar bilirubin sebelum bayi pulang
berada pada kelompok bayi yang berisiko
tinggi

29
Penilaian klinis untuk tingkat ikterus

nLaju Cephalocaudal
nWajah 5 mg/ dL (kurang lebih)
nDada atas 10 mg/ dL (kurang lebih)
nAbdomen dan paha atas 15 mg/ dL ( kurang lebih)
nTelapak kaki 20 mg/ dL ( kurang lebih)

nSebenarnya pemeriksaan secara visual

kurang akurat
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care,
A Competency Based Training Module for Physicians. 2005
30
• Meningocele
• Herniasi selaput otak dengan atau tanpa
jaringan otak melalui defek tulang
kranium.
• Terjadi pada usia kehamilan 4 minggu
• Lunak, berpulsasi dan isi kantungnya
dapat ditekan ke dalam ruang
intrakranial
• Pemeriksaan penunjang yang diperlukan
: CT Scan dan MRI

31
• Labioscizis dan Labiopalatoskizis
• Kegagalan fusi atau penyatuan
frominem maksilaris dengan
frominem medial yang diikuti
disrupsi kedua bibir rahang dan
palatum anterior.
• Terjadi pada minggu ke enam
• Gejala :
• Kesulitan menyusui
• Mempengaruhi pertumbuhan normal
rahang
• Mempengaruhi perkembangan bicara

32
• Atresia Esofagus
• 1 :3000 kelahiran
• Etiologi :
gangguan perkembangan jaringan
pemisah antara trakea dan esofagus
yang dibentuk selama minggu ke
empat sampai ke enam.
• Gejala :
• Napas mengorok atau terlihat gelembung
udara bercampur lendir putih pada
hidung dan mulut • Dapat disertai dengan kelainan kongenital
• Kateter nasogastrik tidak dapat masuk lain :
• Aspirasi/sianosis saat diberi minum • Kelainan jantung bawaan (20%)
• Prognosis • Atreasia rektum/ani (12%)
• Bergantung pada ada tidaknya kelainan
bawaan lain • Kelainan tulang belakang
• Kelahiran prematur

33
• Atresia Ani
• Kegagalan pembentukan septum
urorektal secara komplit karena
gangguan pertumbuhan, fusi atau
pembentukan anus dari tonjolan
embrionik
• Terjadi pada usia kehamilan 12 minggu
• Gejala :
• Mekoneum tidak keluar dalam 24 jam
• Mekoneum keluar melalui fistel
• Distensi bertahap dan adanya tanda-
tanda obstruksi usus (bila tidak ada
fistula).
• Bayi muntah-muntah pada umur 24-48
jam.
• Pada pemeriksaan rectal touché terdapat
adanya membran anal.

34
• Hirschprung Disease
• kelainan kongenital dimana tidak
dijumpai pleksus auerbach dan
pleksus meisneri pada kolon
• 1 : 1500 -7000 kelahiran
• Gejala dan tanda:
• Mekoneum tidak keluar dalam 24 jam
• Distensi abdomen
• Muntah
• Berat badan tidak bertambah

35
Kelainan Bedah
• Omphalocele
• 3 : 5000 kelahiran
• Kelainan terjadi pada usia
kehamilan 10 minggu pada saat
rotasi dari midgut
• Faktor Risiko :
• Usia ibu
• Hamil Kembar
• Gravida tinggi
• Defek tertutup oleh selaput

36
 Kelainan Bedah
• Gastroschizis
• 4 : 10.000 kelahiran
• Kegagalan migrasi dan fusi dari lateral
folds pada embryonic disc à usia
kehamilan 3 – 4 minggu
• Faktor Risiko
• Prematuritas
• BBLR
• Gravida rendah
• Usia ibu muda
• Defek tidak ditutupi selaput

37
38
39