Ref: IMS-HO-HSE-F-09 Each Risk Group Requires a Specific PTW ‫ا‬-‫ه‬---‫اص ب‬-‫نفيذ عملخ‬---‫صريح ت‬---‫تطلبت‬---‫لمجموعة مخاطر ت‬-‫ك‬

Rev.:
Document Title : Permit to Work‫ل‬%%‫ألعما‬%%‫نفيذ ا‬%%‫صريح ت‬%%‫ت‬ :‫لمستند‬--‫نا‬-‫عنوا‬
2
Risk Group : Hot Works, Working at Height, Confined Spaces, Electrical Testing, Demolition,
Date App: 25-Feb-20 : ‫لمخاطر‬%%‫مجموعة ا‬
Mechanical, General Works‫لمناطق‬---‫ ا‬،-‫ليه‬--‫ا‬-‫لع‬--‫ألماكنا‬--‫يا‬---‫لعملف‬--‫ ا‬،‫لحرارة‬--‫زة منتجة ل‬-‫جه‬-‫سطة أ‬-‫وا‬---‫عملب‬--‫ال‬
‫امة‬-‫لع‬--‫لا‬--‫ا‬-‫الشغ‬--‫لميكانيكية و ا‬---‫ ا‬-‫له‬--‫إلزا‬--‫لا‬--‫ أعما‬،‫رباء‬-‫لكه‬--‫حصا‬---‫ ف‬،‫لضيقة‬--‫ و ا‬-‫لمحصوره‬--‫ا‬

Permit to Work Number : :‫لعمل‬--‫صريح ا‬---‫ ت‬-‫رقم‬ PTW issued by: ‫ل‬: ‫ب‬--‫لتصريح منق‬--‫صدار هذا ا‬-‫ ا‬-‫م‬---‫ت‬

Applicant confirms Site will be left in clean and tidy condition and any remedial works are
PTW Applicant Company: :-‫لشركه‬--‫لمقاولأو ا‬--‫ ا‬-‫سم‬-‫ا‬
applicant's responsibility. ‫عادة‬-‫ذلك إ‬-‫لعملو ك‬--‫ألوساخ ومخلفاتا‬--‫ليا مًنا‬--‫ا‬-‫ظيفا ً و خ‬--‫ ن‬-‫لموقع‬--‫ابقاء ا‬---‫د ب‬-‫تعه‬--‫لطلبي‬--‫ ا‬-‫مقدم‬
‫ل‬--‫ألعما‬--‫نجاز ا‬-‫د ا‬-‫ع‬---‫ ب‬-‫انتعليه‬-‫لىما ك‬--‫ألوضاع إ‬--‫افة ا‬-‫ك‬
Minimum of 48Hrs notice required for PTW
Date of Application ( 48Hrs Notice ) : ‫لعمل‬--‫ا‬
: ‫دء‬---‫) منب‬-‫اعه‬--‫ س‬48‫بل‬--‫ ق‬-‫قديمه‬---‫جبت‬--‫لطلب(ي‬--‫اريخ ا‬---‫ت‬
application. .‫مانو اربعين‬---‫بلث‬--‫صريح ق‬---‫لحصولعلىت‬--‫لطلبل‬--‫ ا‬-‫قديم‬---‫جبت‬--‫ي‬
‫لعمل‬--‫دء ا‬---‫ منب‬-‫اعه‬--‫س‬
Note: Work Permit must be available and displayed at jobsite. Work Permit must be
Full Name and Contact Number:- -:‫اتف‬%‫له‬%%‫ ا‬%‫لكامل ورقم‬%%‫ا‬%%%‫ ب‬%‫السم‬%%‫ا‬
presented to HSEQ personnel & or site management authorized personnel during
Name: :-‫ألسم‬--‫ا‬
inspection.‫لعمل‬--‫صريح ا‬---‫ ت‬-‫قديم‬---‫جبت‬--‫ل ي‬. ‫لعم‬---‫ ا‬-‫يموقع‬---‫روضة ف‬-‫لمع‬--‫لمتاحة وا‬--‫لعملا‬--‫صريح ا‬---‫كونت‬--‫ني‬-‫جبأ‬--‫ ي‬:‫مالحظة‬
Mobile Number: ‫ل‬--‫جوا‬
: ‫ل‬--‫ ا‬-‫رقم‬
‫لتفتيش‬--‫ثناء ا‬-‫ أ‬-‫لموقع‬--‫لمسؤولمنإدارة ا‬--‫لشخصا‬--‫أو ا‬/‫لجودة و‬--‫لبيئة و ا‬--‫لسالمة وا‬--‫لصحة وا‬--‫مسؤولا‬--‫خصيا ً ل‬--‫ش‬

Full Location/Area/Building Name for Required Works:‫لمطلوب‬--‫لعملا‬--‫وع ا‬--‫لمكانو ن‬--‫ ا‬-‫سم‬-‫ا‬/ ‫لمنطقة‬--‫ا‬/‫لتفصيل‬--‫ا‬---‫نب‬-‫لعنوا‬--‫ا‬ State Date and Time of required Work Permit ‫ل‬: ‫لعم‬--‫تصريح ا‬--‫ ل‬-‫لمطلوبه‬---‫لمدة ا‬--‫لتاريخ وا‬--‫ و ا‬-‫ليوم‬--‫حدد ا‬---‫ت‬

From: ‫لطلب‬--‫ا‬
: -‫منمقدم‬
To:
:-‫لمستلم‬--‫ا‬

DESCRIPTION OF WORKS TO BE CARRIED OUT. (Full Description on Method Statement(‫لعمل‬--‫يطرقا‬---‫لكاملموجود ف‬--‫لوصفا‬--‫لعمل (ا‬%%‫حديد طرقإنجاز ا‬%%%‫ ت‬%‫جبإنجازها مع‬%%‫لتيي‬%%‫لا‬%%‫ألعما‬%%‫افة ا‬%‫وصفك‬

a Risk Category %‫لخطوره‬%%‫مستوىا‬ On Site Personnel Carrying out Works:‫لعمل‬%%‫ا‬%%‫ ب‬%‫هم‬%%‫لمصرح ل‬%%‫الشخاصا‬%%‫اسماء ا‬

General Work (Cold Work) -‫امه‬-‫لع‬--‫لا‬--‫ا‬-‫الشغ‬--‫ا‬ 1. 4.

Work on Electrical Systems -‫ربائه‬-‫لكه‬--‫لا‬--‫العما‬--‫ا‬

Work on Mechanical Systems/Machinery -‫لميكانيكيه‬--‫لا‬--‫العما‬--‫ا‬ 2. 5.

Working at Height -‫لعملعلىمناطقمرتفعه‬--‫ا‬

Hot Work ‫لحرارة‬--‫زة منتجة ل‬-‫جه‬-‫سطة أ‬-‫وا‬---‫لعملب‬--‫ا‬ 3. 6.

Confined Space Entry ‫لضيقة‬--‫ و ا‬-‫لمحصوره‬--‫لمناطقا‬--‫ا‬

Others‫خرى‬-‫آ‬ If operatives more than 6 persons, please use separate sheet.
(Please describe)………………………………………………..

a Required PPE %‫تيه‬%‫لذا‬% ‫ ا‬%‫لوقايه‬%%‫حتياجاتا‬%‫ا‬ a Required PPE %‫تيه‬%‫لذا‬% ‫ ا‬%‫لوقايه‬%%‫حتياجاتا‬%‫ا‬ a Required PPE %‫لذاتيه‬%%‫ ا‬%‫لوقايه‬%%‫احتياجاتا‬

Hard Hat ‫وذة‬-‫خ‬ Gloves‫لكفوف‬--‫ا‬ Dust Must ‫لغبار‬--‫ منا‬-‫لوقايه‬--‫ناع ا‬--‫ق‬

Safety Goggles-‫لسالمه‬--‫تا‬-‫ظارا‬--‫ن‬ Safety Harness -‫لسالمه‬--‫ ا‬-‫م‬-‫زا‬-‫ح‬ Rubber Gloves -‫فوفمطاطيه‬-‫ك‬

Safety Shoes -‫لسالمه‬--‫ذاء ا‬-‫ح‬ Face Shield -‫لوجه‬--‫قية ا‬-‫وا‬ Rubber Boots -‫ مطاطيه‬-‫زمه‬-‫ج‬

Welding Helmet -‫للحام‬--‫وذة ا‬-‫خ‬ Ear Protection‫الذن‬--‫قية ا‬-‫وا‬ Respirator -‫نه‬-‫سطوا‬-‫ ا‬-‫نفسمع‬---‫ناع ت‬--‫ق‬

a Measures‫لمتطلبات‬%%‫ا‬ a Measures‫لمتطلبات‬%%‫ا‬ a Measures‫لمتطلبات‬%%‫ا‬

Fire Extinguishers‫ريق‬-‫طفاية ح‬ Fire Watch‫لحريق‬--‫ منا‬-‫قبة ووقايه‬-‫مرا‬ Broadcast -‫لتعميم‬--‫إلعالنو ا‬--‫ا‬

Clear Area of Personnel‫جدين‬-‫لمتوا‬--‫ منا‬-‫لمنطقه‬--‫خالء ا‬-‫إ‬ Fire Alarm Isolation‫لحريق‬---‫نذار ا‬-‫ ا‬-‫ظام‬--‫صلن‬---‫ف‬ Civil Defence‫لمدني‬--‫لدفاع ا‬--‫ا‬

Electrical Isolation ‫رباء‬-‫لكه‬--‫صلا‬---‫ف‬ Sprinkler Isolation‫لحريق‬--‫ مكافحة ا‬-‫صلمرشاتمياه‬---‫ف‬ Method Statement ‫لعمل‬%%‫طريقة و مخطط ا‬

Mechanical Isolation ‫لميكانيكية‬--‫تا‬-‫دا‬-‫لمع‬--‫صلا‬---‫ف‬ Barriers ‫جز‬-‫وا‬-‫ح‬ Risk Assessment %‫لخطوره‬%%‫ ا‬%‫قيم‬%%‫ت‬

MSDS Chemical Data Sheet‫عليمات‬%%%‫ت‬
Additional Lighting -‫ضافيه‬-‫ ا‬-‫ناره‬-‫ا‬ Security Personnel Presence‫ألمن‬--‫جد ا‬-‫وا‬---‫ت‬
‫امة‬%‫لع‬%%‫لسالمة ا‬%%‫ا‬
Safety Signs‫لسالمة‬--‫وحاتا‬--‫تو ل‬-‫شارا‬-‫ا‬ Others (Please describe) :‫غير ما ذكر‬

‫ال‬ ‫نعم‬ :‫طريقة ومخطط العمل ملحقة‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ :‫تقيم المخاطر‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ :‫تعليمات السالمه العامة‬
Method Statement attached : YES NO Risk Assessment attached : YES NO MSDS Data Sheet attached : YES NO

ALL PTW'S REQUIRE A METHOD STATEMENT AND RISK ASSESMENT OF THE WORK TO BE CARRIED OUT.
Mains Incomer, SMDB, DB, PDU, Isolator, UPS, Generator, ATS, CRAC or other : Number and location of equipment to be isolated: ‫جبعزلها‬%%‫لتيي‬%%‫زة ا‬%‫ألجه‬%%‫ا‬/‫دات‬%‫لمع‬%%‫عدد ومكانا‬

Date, Time of required isolation.‫لخدمة‬%%‫فصل ا‬%%‫لمطلوبل‬%%‫لوقتا‬%%‫لتاريخ و ا‬%%‫ا‬ Name of person responsible for isolation.‫لفصل‬%%‫لمسؤول عنا‬%%‫لشخصا‬%%‫ ا‬%‫اسم‬

Signature : %‫لتوقيع‬%%‫ا‬ Time off :‫لخدمات‬%%‫اية ا‬%‫ه‬% ‫وقتن‬ Signature : %‫لتوقيع‬%%‫ا‬ Time on : ‫لخدمة‬%%‫وقتوصول ا‬

All electrical works and isolations need to be carried out by Qualified and Competent staff with Isolations signed for above.‫لمؤوهلينو‬%%‫ألشخاصا‬%%‫لا‬%‫ال‬%‫جبإنجازها منخ‬%%‫رباء ي‬%‫لكه‬%%‫صل ووصل ا‬%%%‫لف‬%%‫افة أعما‬%‫ك‬
‫ذلك‬%%‫لمختصينب‬%%‫ا‬
Name : Title : Signature :
(Work Permit Receiver) Applicant Signature‫لطلب‬%%‫ ا‬%‫ مقدم‬%‫وقيع‬%%‫ت‬ ‫االسم‬ ‫المسمى الوظيفي‬
‫التوقيع‬

Name : Title : Signature :

(Work Permit Issuer) Works Authorised to proceed by)‫لمصدر‬%%‫لعمل ا‬%%‫صريح ا‬%%‫بل (ت‬%%‫ة منق‬%‫لمتابع‬%%‫لمصرح ل‬%%‫لا‬%%‫عما‬%%‫أل‬ ‫االسم‬ ‫المسمى الوظيفي‬ ‫التوقيع‬