Atraminio Judamojo Aparato Ligos

ATRAMINIO – JUDAMOJO APARATO LIGOS
Ortopedija traumatologija
Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija
Reabilitacija
Vadovėlis medicinos fakulteto studentams
Kaunas
2017
Šis vadovėlis skirtas atraminio-judamojo aparato ligų, intensyviosios ir urgentinės me-
dicinos modulio I dalies ikidiplominėms modulio studijoms. Vadovėlis apima discipli-
nas, kurios dėstomos Ortopedijos traumatologijos, Plastinės ir rekonstrukcinės chirur-
gijos ir Reabilitacijos klinikose. Leidinio, skirto tik ikidiplominėms šio modulio ir šių
disciplinų studijoms, dar nebuvo išleista. Šis vadovėlis padės studentams rasti visą rei-
kalingą medžiagą.
Aprobavo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fa-

kulteto taryba ir LSMU Leidybos komisija 2017-03-29. Protokolas Nr. 48.
Sudarytojai: Alfredas Smailys, Raimondas Kubilius
Autoriai: Liudas Bazaras, Lina Bykovienė, Kęstutis Braziulis, Algimantas Čebatorius,

Emilis Čekanauskas, Ramunė Degliūtė Muller, Venta Donec, Viktoras Gerulis, Jolita
Gintautienė, Mindaugas Gružauskas, Rimtautas Gudas, Robertinas Juosponis,
Rokas Jurkonis, Tomas Kadusauskas, Romas Jonas Kalesinskas, Alvidas Keizeris,
Vytautas Kimtys, Egidijus Kontautas, Gražina Krutulytė, Valdemaras Loiba, Tomas
Morkevičius, Dovilė Naruševičiūtė, Loreta Pilipaitytė, Giedrius Pilipavičius, Gintautas
Pocius, Domantas Rainys, Jolita Rapolienė, Inesa Rimdeikienė, Jūratė Samėnienė,
Rasa Simonaitytė, Mindaugas Stravinskas, Justinas Stučinskas, Aurimas Širka,
Gintaras Tamulaitis, Gediminas Tankevičius, Šarūnas Tarasevičius, Vytautas Toliušis,
Aušrinė Urbonienė, Lina Varžaitytė, Arūnas Vertelis, Ernest Zacharevskij, Audronė
Zasimauskienė, Linas Zeniauskas.
Recenzentai:
Prof. dr. Asta Baranauskaitė (LSMU Reumatologijos klinika)
Prof. dr. Mindaugas Kiudelis (LSMU Chirurgijos klinika)
Išleido UAB „Vitae Litera

Savanorių pr. 137, LT-44146 Kaunas
Puslapis internete www.tuka.lt
El. paštas info@tuka.lt
ISBN 978-609-454-254-1 (internete) © UAB „Vitae Litera“

3
TURINYS
SANTRUMPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1. ORTOPEDIJA-TRAUMATOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1. Traumatologija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.1.1. Traumą patyrusio paciento tyrimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Robertinas Juosponis, Justinas Stučinskas
1.1.2. AO kaulų lūžių klasifikacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Rokas Jurkonis, Romas Jonas Kalesinskas, Tomas Kadusauskas
1.1.3. Kaulų lūžių vidinės ir išorinės fiksacijos principai ir metodai . . . . . . . 22
Gintaras Tamulaitis
1.1.4. Intrasąnariniai lūžiai. Diagnostikos ir gydymo principai . . . . . . . . . . . 30
Vytautas Toliušis
1.1.5. Raktikaulio petinio galo išnirimai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Valdemaras Loiba
1.1.6. Žastikaulio išnirimai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Valdemaras Loiba
1.1.7. Blauzdos kaulų išnirimai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Rimtautas Gudas
1.1.8. Raktikaulio lūžiai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Valdemaras Loiba
1.1.9. Žastikaulio proksimalinės dalies lūžiai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Egidijus Kontautas
1.1.10. Žastikaulio kūno lūžiai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Egidijus Kontautas
1.1.11. Dilbio kaulų diafizės, Montedžio, Galeacio lūžiai . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Mindaugas Stravinskas
1.1.12. Stipinkaulio distalinės dalies lūžis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Liudas Bazaras
1.1.13. Laivelio ir delnakaulių lūžiai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Liudas Bazaras
1.1.14. Dubens žiedo sužalojimai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Egidijus Kontautas
1.1.15. Stuburo traumos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Egidijus Kontautas
1.1.16. Šlaunikaulio kaklo lūžiai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Arūnas Vertelis, Linas Zeniauskas
4
1.1.17. Pergumburiniai ir pagumburiniai šlaunikaulio lūžiai . . . . . . . . . . . . . 106

1.1.18. Šlaunikaulio kūno lūžiai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
1.1.19. Blauzdikaulio kūno lūžiai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Robertinas Juosponis
1.1.20. Kulkšnies lūžiai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Vytautas Kimtys
1.1.21. Šokikaulio ir kulnakaulio lūžiai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Vytautas Kimtys
1.1.22. Čiurnos sąnario raiščių sužalojimai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Vytautas Kimtys
1.2. ORTOPEDIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
1.2.1. Kelio sąnario priekinio ir užpakalinio kryžminių raiščių sužalojimai . . 137
Rimtautas Gudas
1.2.2. Kelio sąnario meniskų sužalojimai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Rimtautas Gudas
1.2.3. Sąnario kremzlės sužalojimai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Rimtautas Gudas
1.2.4. Peties sąnario lėtinis nestabilumas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Rimtautas Gudas
1.2.5. Peties sąnario sukamosios manžetės sindromas . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Rimtautas Gudas
1.2.6. Peties sąnario kapsulitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Rimtautas Gudas
1.2.7. Klubo sąnario ligų (osteoartrozės, avaskulinės nekrozės, displazijos,
šlaunikaulio-gūžduobės ankštumo) chirurginio gydymo galimybės . 181
Alfredas Smailys, Valdemaras Loiba, Linas Zeniauskas
1.2.8. Kelio sąnario degeneracinių ligų (osteoartrozės, disekuojančio
osteochondrito) chirurginio gydymo galimybės . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Šarūnas Tarasevičius, Justinas Stučinskas, Aurimas Širka,
Algimantas Čebatorius, Robertinas Juosponis
1.2.9. Čiurnos sąnario osteoartrozė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Gintautas Pocius
1.2.10. Hallux valgus pėdos deformacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Gintautas Pocius
1.2.11. Su ortopediniais traumatologiniais implantais susijusi infekcija . . . 215
Giedrius Pilipavičius, Aurimas Širka, Justinas Stučinskas, Šarūnas Tarasevičius
1.3. VAIKŲ ORTOPEDIJA TRAUMATOLOGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
1.3.1. Vaikų kaulų lūžiai ir jų gijimo savitumai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Ramunė Degliūtė Muller, Rasa Simonaitytė
ATRAMINIO-JUDAMOJO APARATO LIGOS 5
1.3.2. Vaikų kaulų lūžių gydymo principai ir metodai . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Ramunė Degliūtė Muller, Emilis Čekanauskas
1.3.3. Vaikų kaulų lūžių tipai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Ramunė Degliūtė Muller, Rasa Simonaitytė
1.3.4. Vaikų klubų sąnarių displazija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Ramunė Degliūtė Muller, Viktoras Gerulis
1.3.5. Šleivapėdystė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Jolita Gintautienė, Emilis Čekanauskas
1.3.6. Skoliozė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
1.3.7. Kreivakaklystė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
1.3.8. Osteochondropatijos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Emilis Čekanauskas, Ramunė Degliūtė Muller
1.3.9. Šlaunikaulio galvos jaunatvinė osteochondropatija
(Mb. Legg–Calve–Perthes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Emilis Čekanauskas, Ramunė Degliūtė Muller
1.3.10. Stuburo osteochondropatijos – Šeuermano kifozė
(Mb. Scheuermann) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Emilis Čekanauskas, Mindaugas Gružauskas
1.3.11. Blauzdikaulio šiurkštumos osteochondropatija
(Mb. Osgood–Schlatter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Emilis Čekanauskas, Viktoras Gerulis
1.3.12. Jaunatvinė šlaunikaulio galvos epifizeolizė . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Emilis Čekanauskas, Mindaugas Gružauskas
2. PLASTINĖ IR REKONSTRUKCINĖ CHIRURGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

2.1. Reumatoidinė plaštaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Kęstutis Braziulis
2.2. PLAŠTAKOS EKSTRAARTIKULINIŲ MINKŠTŲJŲ AUDINIŲ
SINDROMAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
2.2.1. Riešo kanalo sindromas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Domantas Rainys
2.2.2. Alkūninio kanalo sindromas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Domantas Rainys
2.2.3. Diupitreno kontraktūra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Ernest Zacharevskij
2.2.4. Stenozuojantis tendinitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Loreta Pilipaitytė
2.2.5. De Kerveno liga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Loreta Pilipaitytė
6 Ortopedija-traumatologija
2.2.6. Riešo ganglionas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

Loreta Pilipaitytė
3. REABILITACIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
3.1. Reabilitacijos sistema, pagrindiniai reabilitacijos principai ir etapai
esant judamojo-atramos aparato pažeidimams . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Alvidas Keizeris, Dovilė Naruševičiūtė
3.2. Tarptautinė funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikacija . . . 321
Alvidas Keizeris
3.3. Reabilitacijos Lietuvoje organizavimas, esant judamojo- atramos
aparato pažeidimams, jį reglamentuojantys teisės aktai . . . . . . . . . 325
Audronė Zasimauskienė
3.4. Pacientų, turinčių judamojo-atramos aparato pažeidimų funkcinės
būklės įvertinimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Venta Donec
3.4.1. Apklausa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
Venta Donec
3.4.2. Bendrosios klinikinės būklės tyrimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Venta Donec
3.4.3. Specialiosios klinikinės būklės tyrimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Venta Donec
3.4.3.1. Apžiūra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Venta Donec
3.4.3.2. Apčiuopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Venta Donec
3.4.3.3. Galūnių apimties matavimai centimetrine juostele . . . . . . . . . . . . . . 340
Venta Donec
3.4.3.4. Aktyvių ir pasyvių judesių įvertinimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Venta Donec
3.4.3.5. Raumenų jėgos vertinimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Gediminas Tankevičius
3.4.3.6. Raumenų tonuso vertinimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Venta Donec
3.4.3.7. Raumenų elektrinės veiklos tyrimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Venta Donec
3.4.3.8. Raumenų ištvermės vertinimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Venta Donec
3.4.3.9. Koordinacijos, pusiausvyros vertinimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Venta Donec
3.4.4. Biosocialinių funkcijų sutrikimų vertinimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Venta Donec
3.5. Reabilitacijoje svarbūs biomechanikos, mechaninio krūvio įtakos
aspektai judamojo-atramos aparato patologijų atvejais . . . . . . . . . . . . . . 357
Venta Donec
3.5.1. Kinematika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

Venta Donec
3.5.2. Kinetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Venta Donec
3.5.3. Mechaninio krūvio reikšmė kaulams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Venta Donec
3.5.4. Mechaninio krūvio vaidmuo kremzlėms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Venta Donec
3.5.5. Mechaninio krūvio reikšmė raiščiams, sausgyslėms ir sąnarių
kapsulėms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Venta Donec
3.6. Kineziterapija esant atramos ir judėsenos sutrikimams . . . . . . . . . . . . . . . 368
3.6.1. Šiuolaikinės kineziterapijos paradigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Gražina Krutulytė, Inesa Rimdeikienė
3.6.2. Kineziterapinis paciento tyrimas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Gražina Krutulytė
3.6.3. Kineziterapijos priemonės ir metodai esant atramos-judamojo
aparato ir judėsenos sutrikimams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Gražina Krutulytė
3.6.4. Kineziterapijos savitumai esant atramos-judamojo aparato ir
judėsenos sutrikimams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Gražina Krutulytė, Inesa Rimdeikienė
3.7. Fizikinių veiksnių taikymo medicinoje bendrieji principai . . . . . . . . . . . . . 386
Jūratė Samėnienė
3.7.1. Audinių gijimo savitumai bei jų svarba taikant gydymą fizikiniais
veiksniais esant judamojo-atramos aparato pažeidimams . . . . . . . 391
Alvidas Keizeris
3.7.2. Gydymas šiluma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Aušrinė Urbonienė
3.7.2.1. Gydymas ekstrakorporine smūgine banga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
3.7.2.2. Gydymas ultragarsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
3.7.2.3. Elektroterapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Lina Bykovienė
3.7.2.4. Šviesos terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Dovilė Naruševičiūtė
3.7.2.5. Hidroterapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Alvidas Keizeris
3.7.3. Kurortiniai veiksniai ir gamtiniai gydomieji veiksniai . . . . . . . . . . . . . 431
Jūratė Samėnienė, Lina Varžaitytė
3.8. Ergoterapijos reikšmė esant atramos ir judėsenos sutrikimams . . . . . . . 444

Jolita Rapolienė
3.8.1. Ergoterapija, jos tikslai bei metodai esant atramos ir judėsenos
sutrikimams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
Jolita Rapolienė
3.8.2. Pagrindinės pacientų kasdienės veiklos problemos esant atramos ir
judėsenos sutrikimams, ir jų sprendimo būdai . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Jolita Rapolienė
3.9. Techninės pagalbos priemonės taikomos esant judamojo-atramos aparato
pažeidimams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Tomas Morkevičius
3.9.1. Vaikštynės, ramentų ir lazdelės parinkimas, naudojimo savitumai 458
Tomas Morkevičius
3.9.2. Neįgaliųjų vežimėlių tipai, jų parinkimo principai . . . . . . . . . . . . . . 459
Tomas Morkevičius
3.10. Būsto, darbo vietos ir visuomeninės aplinkos pritaikymas esant
judėjimo-atramos aparato pažeidimams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
Audronė Zasimauskienė
3.11. Techninės pagalbos priemonių paskyrimo neįgaliesiems tvarka
Lietuvoje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Dovilė Naruševičiūtė
3.12. Papildoma ir alternatyvi medicina esant judamojo-atramos aparato
pažeidimams . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Lina Bykovienė
3.13. Sportininkų sugrįžimo į sportą reabilitacijos principai. Sporto
šakoms specifinė reabilitacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
Gediminas Tankevičius
SANTRUMPOS
AMIC – autologinės matricos indukuota chondrogenezė (angl. autologous matrix induced

chondrogenesis)
AO/ASIF – Osteosintezės asociacija / Vidinės fiksacijos tyrimų asociacija (angl. Associati-
on for Osteosynthesis/Association for the Study of Internal Fixation)
ASPI – asmens sveikatos priežiūros įstaiga
AVN – avaskulinė nekrozė
BMR – branduolių magnetinio rezonanso tyrimas
ČSOA – čiurnos sąnario osteoartrozė
DCP – dinaminės kompresijos plokštelė (angl. dynamic compression plate)
DCS – dinaminės kompresijos krumlių sraigto sistema (angl. dynamic condylar screw)
DHS – dinaminės kompresijos klubo sraigto sistema (angl. dynamic hip screw)
DOCH – disekuojantis osteochondritas
DRU – distalinis radioulnarinis sąnarys
EEZ – Europos ekonominė zona
EOP – elektrooptinis sustiprinimas
EP – endoprotezavimas
ES – Europos Sąjunga
ESB – ekstrakorporinė smūginė banga
FAI – klubo sąnario ankštumas (angl. femoroacetabular impingement)
fESB – fokusuota ekstrakorporinė smūginė banga
FF – fonoforezė
FMR – fizinės medicinos ir reabilitacijos
GVT – giliųjų venų trombozė
HILT – didelio galingumo lazerių terapija (angl. high–intensity laser therapy)
HV – Hallux valgus
HVK – Hallux valgus kampas
IFA – išorines fiksacijos aparatas
IMK – intermetatarsalinis I ir II padikaulių kampas
IMV – intramedulinė vinis
JŠGE – jaunatvinė šlaunikaulio galvos epizeolizė
JTO – Jungtinių Tautų organizacija
KT – kompiuterinė tomografija
LC–DCP – riboto kontakto dinaminės kompresijos plokštelė (angl. limited contact dyna-
mic compression plate)
LLLT – mažo galingumo lazerių terapija (angl. low-level laser therapy)
LSMU – Lietuvos Sveikatos mokslų universitetas
MP – metakarpofalanginis (delninis) sąnarys
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
MT – mozaikinė transplantacija
NCCIH – Papildomos ir integruotos Sveikatos nacionalinis centras
NES – nervų (skausmą malšinamoji) elektrinė stimuliacija
NPUV – nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai
OA – osteoartrozė
PAM – papildoma ir alternatyvi medicina
PFLP – proksimalinės šlaunikaulio dalies užrakinama plokštelė (angl. proximal femoral
locking plate)
PFN – proksimalinė šlaunikaulio dalies vinis (angl. proximal femoral nail)
PKR – priekinis kryžminis raištis
PSDF – privalomo sveikatos draudimo fondas
PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija
RA – reumatoidinis artritas
RES – raumenų elektrinė stimuliacija
rESB – radialinė ekstrakorporinė smūginė banga
RRJT – rankinis raumenų jėgos testavimas
SKS – sąnario kremzlės sluoksnis
SKSP – sąnario kremzlės sluoksnio pažeidimai
SPNK – sąnario paviršiaus nuokrypio kampas
TFK – Tarptautinė funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikacija
TLK – Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos problemų klasifikacija
TPM – tradicinė ir papildoma medicina
UEMS – Europos medicinos specialistų sąjunga
UG – ultragarsas
UGT – ultragarso tyrimas
UKR – užpakalinis kryžminis raištis
VAS – vizualinė analogijos skalė
VU – Vilniaus universitetas
1. ORTOPEDIJA-
TRAUMATOLOGIJA
Šio vadovėlio Ortopedijos-traumatologijos skyrius skirtas ikidiplominėms

studijoms, jame aprašyti tiek suaugusiųjų, tiek vaikų ortopedijos-traumatolo-
gijos aspektai. Šis skyrius suskirstyta į tris dalis: Traumatologija, Ortopedija ir
Vaikų ortopedija-traumatologija. Tekstas gausiai iliustruotas vaizdine medžia-
ga siekiant pagerinti medžiagos suvokimą. Šios dalies tikslas – supažindinti
studentus su dažniausia traumatologine patologija, jų diagnostikos ir gydymo
principais. Taip pat aprašytos retesnės, tačiau reikšmingai įtakojančios pacien-
to būklę, klinikinės situacijos (atviri lūžiai, blauzdos kaulų išnirimas, dauginė
trauma). Aprašyta ortopedinio chirurginio gydymo galimybės įvairių atrami-
nio-judamojo aparato ligų atvejais. Taip pat aprašyti vaikų kaulų lūžių savitu-
mai bei vaikų ortopedinių ligų diagnostikos ir gydymo principai.
1.1. TRAUMATOLOGIJA
1.1.1. Traumą patyrusio paciento tyrimas
Kasmet Lietuvoje įvyksta apie 300 tūkstančių traumų, nuo kurių miršta
apie 6000 Lietuvos gyventojų, mirtingumas nuo traumų yra trečioje vietoje
po mirtingumo nuo kraujotakos sistemos ligų ir piktybinių navikų. Taigi
traumatizmas yra didelė socialinė, ekonominė bei medicininė problema. Todėl
traumą patyrusių pacientų tyrimo aspektus turėtų žinoti visų sričių medicinos
darbuotojai.
Traumas sąlygoja išorinės priežastys. Pagal energiją, veikiančią traumos
metu, skiriami į mažos bei didelės energijos traumą patyrusius pacientus.
Mažos energijos traumą patyrusio paciento tyrimas atliekamas pagal
įprastą tyrimo seką: paciento skundai, ligos anamnezė (atkreipiant dėmesį į
traumos mechanizmą bei laiką), gyvenimo anamnezė (buvusios ligos, operacijos,
traumos ir t. t.), įvertinama bendroji paciento būklė, atliekamas pažeistos vietos
specializuotas objektyvus tyrimas bei diagnostiniai tyrimai. Atskirų lūžių
objektyvus tyrimas gali turėti specifinių aspektų (aprašoma kituose skyriuose),
tačiau egzistuoja bendros tyrimo taisyklės. Specializuotas objektyvus tyrimas
pradedamas nuo apžiūros, kurios metu įvertinama: pokyčiai odoje (patinimas,
kraujosruvos, žaizdos), deformacija, priverstinė padėtis, sutrumpėjimas ir
padėtis lyginant su sveika galūne. Apčiuopos metu atkreipiamas dėmesys
į pažeistos vietos skausmingumą esant lūžgalių dislokacijai esant negausiam
supančių minkštųjų audinių sluoksniui (pvz., blauzdoje), galima apčiuopti
kaulinius fragmentus. Apčiuopos metu gali būti kaulų fragmentų patologinis
judrumas, krepitacija. Traumą patyrusių pacientų funkcija bus sutrikusi, ribota
arba negalima dėl skausminio sindromo, taip pat būtina įvertinti pažeistos
galūnės kraujotaką bei inervaciją (motorinę bei sensorinę). Diagnozei pagrįsti,
kaulinių struktūrų patologijai įvertinti dažniausiai atliekamos dviejų krypčių
rentgenogramos, neaiškiais atvejais atliekama kompiuterinė tomografija,
minkštųjų audinių įvertinimui atliekama pažeistos vietos echoskopija, prireikus,
branduolių magnetinis rezonanso tyrimas, prireikus, gali būti atliekami kiti

specializuoti tyrimai: angiogragija, artrografija ir kiti.
Esant didelės energijos traumai (autoįvykiai, nukritimas iš aukščio,
technogeninės nelaimės, šautiniai, durtiniai sužalojimai bei kontaktas su
pavojingais veiksniais: nudegimas, nušalimas, nuodingosios medžiagos, elektra
ir t. t.) gresia būklės, galinčios sąlygoti paciento mirtį. Pacientams, patyrusiems
traumą, būdingas trimodalinis mirties atvejų pasiskirstymas. Pirmąsias minutes
mirties priežastys gali būti masyvus smegenų, smegenų kamieno, širdies ir
stambiųjų kraujagyslių pažeidimai, valandos po traumos: subdūrinės, epidūrinės
smegenų hematomos, hemopneumotoraksas, pilvo organų pažeidimas, dubens
kaulų lūžiai bei kelių ilgųjų kaulų lūžiai; savaitės po traumos: pūlinės
komplikacijos bei dauginis organų nepakankamumas (1.1.1.1. pav.). Todėl
didelės energijos traumą patyrusio paciento tyrimas reikalauja labai greito ir
tikslaus sužeidimo įvertinimo, nustatymo, tinkamo gyvybei pavojingų būklių
gydymo. Šių pacientų tyrimas vykdomas pagal JAV chirurgų draugijos
suformuluotas ATLS (angl. Advanced Trauma Life Support, Aukštesnio lygio
gyvybės palaikymas traumuotiems ligoniams) principus. Paciento tyrimas
susideda iš kelių etapų: ikihospitalinė fazė (pagalba įvykio vietoje bei
transportavimas), stacionare vykdoma pirminė apžiūra, antrinė specializuota
apžiūra, specialistų konsultacijos, galutinio gydymo planavimas.
1.1.1.1. pav. Trimodalinis mirties atvejų pasiskirstymas tarp traumą patyrusių pacientų
Pirminė paciento apžiūra (ABCDE)

Pagrindinis tikslas – greitai ir tiksliai įvertinti, pašalinti gyvybei grėsmingus
sutrikimus pagal ABCDE principus. Vertinimas atliekamas nustatyta tvarka,
pirmiausia vertinamos svarbiausios organų sistemos. Įvertinus ir nustačius
gyvybei grėsmingus sutrikimus, jie iškart simultaniškai šalinami.
A (Airway). Kvėpavimo takų praeinamumo įvertinimas ir užtikrinimas
apsaugant stuburo kaklinę dalį. Esant didelės energijos traumai visuomet
įtariant stuburo kalinės dalies pažaidą, todėl paciento kaklas turi būti fiksuojamas
įtvaru. Vertinant kvėpavimo takų praeinamumą, svarbu, ar pacientas geba
atsakyti į bet kokį klausimą, jei ne – atliekama kvėpavimo takų apžiūra dėl
galimų svetimkūnių, kraujo, gleivių, kaklo organų suspaudimo, žandikaulių
lūžių. Apžiūros metu šalinami svetimkūniai, gleivės, kraujo krešuliai bei
užtikrinamas pastovus kvėpavimo praeinamumas atliekant endotrachėjinę
intubaciją, jei ji negalima, atliekama tracheostomija. Dėl stuburo kakinės dalies
pažaidos pirminio įvertinimo metu atliekama kaklo šoninė rentgenograma.
B (Breathing). Kvėpavimo užtikrinimas bei būklių, bloginančių plaučių
ventiliaciją, šalinimas. Atliekama krūtinės apžiūra, auskultacija, gyvybinių
rodiklių stebėsena, krūtinės ląstos rentgenograma. Prireikus, pradedama
dirbtinė plaučių ventiliacija. Svarbu įvertinti bei pašalinti gyvybei pavojingas
būkles: įtampos pneumotoraksą, dauginius šonkaulių lūžius su plaučių
kontuzija, masyvų hemotoraksą, atvirą pneumotoraksą.
C (Circulation). Kraujotakos užtikrinimas ir kraujavimo stabdymas.
Vertinama: širdies susitraukimų dažnis, arterinis kraujo spaudimas, diurezė,
atliekama pilvo organų echoskopija (dėl kraujavimo į pilvo ertmę), dubens
rentgenograma (esant lūžiui galimas kraujavimas). Sustabdomas išorinis
kraujavimas (žaizdos užspaudimas, tvarstis, turniketas), netekto kraujo tūris
kompensuojamas kristaloidinių tirpalų infuzija (1,5–2 l per pirmąsias 30 min.),
jei poveikio nėra, skiriama koloidinių tirpalų arba kraujo komponentų infuzija.
Pagrindinės sritys, kur gali vykti vidinis kraujavimas, yra krūtinės ląsta, pilvo
ertmė, retroperitoninis tarpas, dubuo ir ilgieji kaulai. Esant dubens kaulų lūžiui,
būtinas dubens fiksavimas (dubens suveržimas paklode arba spaudžiamuoju
dubens įtvaru), tai sumažina dubens tūrį ir stabdo kraujavimą. Nustačius ilgųjų
kaulų, ypač šlaunikaulių, lūžius, būtina jų imobilizacija.
D (Disability). Neurologinė būklė. Vertinama sąmonės būklė pagal
Glazgow komos skalę, smegenų lateralizacijos požymiai (vyzdžių dydis,
simetrija ir reakcija į šviesą), nugaros smegenų pažeidimo laipsnis.
E (Exposure). Nuodugni kūno apžiūra (apsaugant nuo atšalimo).

Vertinama: viso kūno žaizdos, nubrozdinimai, kraujosruvos, deformacijos,
galūnių kraujotaka ir inervacija. Taip pat būtina įvertinti paciento nugaros būklę.
Suteikiama pagalba: žaizdų sutvarstymas, deformacijos pašalinimas (esant
sutrikdytai kraujotakai), pažeistų galūnių imobilizavimas. Adekvati lūžusių
galūnių imobilizacija padeda kontroliuoti nukraujavimą, mažina skausmą bei
apsaugo nuo tolesnės minkštųjų audinių pažaidos.
Antrinė paciento apžiūra

Pagrindinis tikslas – galutinis diagnozės nustatymas bei tolesnio gydymo
planavimas. Antrinė paciento apžiūra atliekama baigus pirminę apžiūrą. Jei
paciento būklė blogėja, pirminę apžiūrą reikia kartoti nuo pradžių. Antrinės
apžiūros metu pacientas tiriamas „nuo galvos iki pirštų galų“, tikslinami
anamnezės duomenys: paskutinis maisto vartojimas, traumos mechanizmas,
alergijos, buvusios traumos, ligos, operacijos. Planuojami specializuoti tyrimai
(kompiuterinė tomografija, angiogafija ir kt.), specialistų konsultacijos,
planuojamas tolesnis gydymas.
Traumos komandos principas

Kauno klinikose nuo 2011 m. sausio skubioji pagalba pačias sunkiausias
traumas patyrusiems ligoniams teikiama Traumos komandos principu. Traumos
komanda – tai tuo metu ligoninėje budintys gydytojai: chirurgas, ortopedas-
traumatologas, anesteziologas–reanimatologas, radiologas, slaugytojos ir
pagalbinis personalas, teikiantys pagalbą sunkias traumas patyrusiems
pacientams. Traumos komanda kviečiama ir turi susirinkti skubiosios pagalbos
skyriuje (1.1.1.2. pav.) per 5 min., gavusi greitosios pagalbos medikų pranešimą,
1.1.1.2. pav. LSMUL KK Traumų ir

skubiosios pagalbos centras
kad į ligoninę atvežamas sunkią traumą patyręs pacientas. Svarbiausias traumos

komandos tikslas – suteikti pačią geriausią pagalbą per trumpiausią laiką bei
priimti sunkias traumas patyrusiems pacientams tolesnio gydymo sprendimą.
Traumos komanda dirba pagal aiškiai nustatytus principus ir veiksmų seka yra
aiškiai struktūrizuota pagal ABCDE principus. Dirbant traumos komandoje,
paciento apžiūra ir gydymas taikomi paraleliai.
Literatūra
1. Vaitkaitis D, Dambrauskas Ž, Dobožinskas P, Hofmanas A, Jasinskas N, Juozapavičienė
L, ir kt. Traumą patyrusio paciento apžiūros ir pagalbos teikimo principai. Kaunas: Krizių
tyrimo centras; 2014.
2. Amerikos chirurgų kolegijos Traumos komitetas. Advanced trauma life support for
doctors = Specializuota pagalba traumos atveju, kursas gydytojams. ATLS Kursų dalyvio
vadovas. 8-tas leid. Chicago; [s.a.].
3. Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG, editors. AO principles of fracture management.
Stuttgart; New York: Thieme; 2007.
4. Cleland JA, Koppenhaver S. Netter’s orthopaedic clinical examination: an evidence-
based approach. Philadelphia (Pa.): Saunders Elsevier; 2011.
5. Terry Canale S, Beaty JH, editors. Campbell’s operative orthopaedics: 4-Volume Set. St.
Louis (Mo.): Elsevier Mosby, 2013.
1.1.2. AO kaulų lūžių klasifikacija
Siekdamas sukurti vieningą kodavimo sistemą bei sukurti pagrindus stan-

dartizuotiems instrumentams vidinei kaulų osteosintezei ir gydymo taktikai,
Maurice E. Muller 1958 m. subūrė chirurgų ir ortopedų traumatologų grupę ir
išbandė juos klinikinėje praktikoje. Medikų grupė buvo pavadinta Arbeitsgemeins-
chaft fur Osteosynthesefragen (AO) arba angliškai kalbančiose šalyse – Association for
the study of Internal Fixation (ASIF) – Vidinės osteosintezės tyrimų asociacija.
Pirmasis leidinys apie ankstyvąją atvirą repoziciją ir vidinę fiksaciją pasiro-
dė 1963 m. Pirmasis žinyno apie vidinę fiksaciją leidinys pasirodė 1969 m., an-
trasis – 1979 m. Siekiant populiarinti „AO filosofiją“, 1984 m. buvo įkurtas AO/
ASIF fondas, remiamas 80 skirtingų fondų iš 15 šalių. Šio fondo II-osios Genera-
linės asamblėjos metu nuspręsta išleisti trečiąjį „Vidinės fiksacijos žinyno“ leidi-
mą įtraukiant ne tik papildymus apie vidinę kaulų osteosintezę, bet ir AO lūžių
klasifikaciją, taip pat ir AO minkštųjų audinių pažeidimo klasifikaciją. Taip pat
į šį leidinį 1991 m. buvo įtrauktos ir lūžių ir traumų gydymo gairės, nustatytas
vieningas šešių skaičių ir raidžių derinio kodas, kuriuo nurodoma lūžio lokali-
zacija, tipas, potipiai. Kodą sudaro skaičiai ir raidės, pirmasis skaičius rodo ilgąjį
kaulą, kuriame yra lūžis, antrasis – kurioje kaulo vietoje lūžis įvyko, po to esanti
raidė nurodo lūžio tipą, toliau skaičius rodo, kuriai grupei priklauso lūžis, kitas
skaičius – pogrupį. Paskutinis skaičius – lūžio vietą, išplitimą ir kaulo būklę po
lūžio. Pavyzdžiui, kodas 12-B1 nurodo B tipo lūžį žastikaulio diafizėje.
Lokalizaciją rodo lūžusio kaulo numeris ir segmento, kuriame nustatytas
lūžis, skaitmuo (1.1.2.1 lentelė). Ilgajame kaule išskiriami trys segmentai: prok-
simalinis, distalinis ir diafizė. Ilgųjų kaulų proksimalinis ir distalinis segmentai
yra kvadratai, kurių kraštinės ilgis lygus plačiausios epifizės dalies ilgiui (išim-
tys yra šlaunikaulio proksimalinė dalis ir kulkšneliai). Diafizė – kaulo segmen-
tas, esantis tarp proksimalinio ir distalinio segmentų.
1.1.2.1. lentelė. Ilgųjų kaulų ir kaulo segmentų žymėjimas
Skaitmuo 1 2 3 4
Kaulas Žastikaulis Stipinkaulis Šlaunikaulis Blauzdikaulis
Alkūnkaulis
Segmentas Proksimalinis Diafizė Distalinis Kulkšnių sritis (koduojant
čiurnos srities lūžius)
A B C D E
F G H I
1.1.2.1. pav. Blauzdos kaulų lūžiai. (A) 42–A1, (B) 42–A2, (C) 42–A3, (D) 42–B1, (E) 42–B2, (F)
42–B3, (G) 42–C1, (H) 42–C2, (I) 42–C3 tipo lūžiai
A B C D E
F G H I
1.1.2.2. pav. Žastikaulio proksimalinės dalies lūžiai. (A) 11–A1, (B) 11–A2, (C) 11–A3, (D) 11–B1,
(E) 11–B2, (F) 11–B3, (G) 11–C1, (H) 11–C2, (I) 11–C3 tipo lūžiai
Lūžiai diafizėje skirstomi į paprastuosius ir skeveldrinius. Pagal sudėtin-

gumą klasifikuojama A, B ir C raidėmis. Kiekvienos grupės lūžiai turi tris po-
grupius – nuo paprasčiausio iki sudėtingiausio lūžio. A tipo (paprastieji) lūžiai
(būna tik du fragmentai – proksimalinis ir distalinis) skirstomi į spiralinius A1
(prognostiškai geriausias variantas), įstrižuosius A2 (kai lūžio linijos kampas
>30° ir skersinius A3 (kai lūžio linijos kampas <30° (mažiausiai stabilus lūžis)
(1.1.2.1. pav. A–C). B tipo lūžių grupėje galime pastebėti atsiradusį pleišto
formos (dar vadinamą drugelio formos angl. butterfly) fragmentą. (B1 spiralinio
tipo, B2 kampu skilęs fragmentas, B3 – pleišto formos fragmentas, suskilęs į
daugiau detalių) (1.1.2.1. pav. D–F). C tipo lūžiai yra patys sudėtingiausi, C1 –
kai daugiau nei 3 fragmentai, C2 – kai lūžis įvyko keliuose segmentuose arba
keliose vietose, C3 – sudėtingas daugiafragmentinis lūžis (1.1.2.1. pav. G–I).
Kituose segmentuose įvykę lūžiai koduojami kiek kitaip. Proksimalinių ir
distalinių segmentų lūžiai skirtimi į ekstrasąnarinius ir sąnarinius. Pastarieji dar
skirstomi į dalinius sąnarinius ir pilnai sąnarinius. Proksimalinių ir distalinių
segmentų A tipo lūžiams priskiriami ekstrasąnariniai, B tipo – daliniai sąnari-
niai, C tipo – sąnariniai lūžiai.
Pavyzdžiui, žastikaulio proksimalinės dalies A tipo lūžiai yra paprastieji, vie-
no fragmento lūžiai, be didesnės fragmentų dislokacijos, nesiekiantys sąnarinio
paviršiaus (1.1.2.2. pav. A–C), koduojami 11–A1 (kuomet atskyla tik žastikaulio
gumburas), 11–A2 (lūžis per metafizinę liniją ir žastikaulio galva impaktuota), 11–
A3 (lūžis per metafizinę liniją ir galva yra pasislinkusi). B tipo lūžių atveju būna
keli fragmentai, nesiekiantys sąnarinio paviršiaus, B1 atveju būna su fragmento
metafizės įsikalimu, B2 atveju – su fragmento rotacija, B3 atveju – su fragmento
glomeruložastikauliniu išnirimu (1.1.2.2. pav. D–F). Sudėtingiausia lūžių grupė
koduojama C raide, kai C1 atveju fragmentai dislokavę, C2 atveju dislokacija su
fragmentų impakcija, C3 atveju fragmentai stipriai dislokavę (1.1.2.2. pav. G–I).
Distalinės dalies lūžių atveju A tipo lūžiai nesiekia sąnarinio paviršiaus, A1 –
apofizinės avulsijos tipo lūžiai, A2 – paprastasis lūžis metafizėje, nesiekiantis
sąnario, A3 – skeveldrinis metafizės lūžis be sąnarinio paviršiaus pažeidimo
(1.1.2.3. pav. A–C). B tipo lūžių atveju būna suardytas sąnarinis paviršius. B1 atve-
ju lateralinio krumplio sagitalinis lūžis, B2 atveju medialinio krumplio lūžis, B3
atveju atskyla krumplio sąnarinis paviršius (1.1.2.3 pav. D–F). Sudėtingų C tipo lū-
žių atveju būna suardytas ir sąnarinis paviršius. C1 atveju yra paprastas sąnarinis
ir paprastasis metafizės lūžis, C2 atveju paprastasis sąnarinis ir skeveldrinis me-
tafizės lūžis, C3 atveju skeveldrinis sąnarinis ir metafizės lūžis (1.1.2.3. pav. G–I).
Labai panašiai yra ir blauzdos proksimalinės dalies lūžių atveju. A tipo
lūžių linija nesiekia sąnarinio paviršiaus (ekstrasąnarinis lūžis), A1 – pakylos
A B C D E
F G H I
1.1.2.3. pav. Žastikaulio distalinės dalies lūžiai. (A) 13–A1, (B) 13–A2, (C) 13–A3, (D) 13–B1, (E)
13–B2, (F) 13–B3, (G) 13–C1, (H) 13–C2, (I) 13–C3 tipo lūžiai
avulsinis lūžis, A2 – paprastasis metafizės lūžis, A3 – skeveldrinis metafizės lū-

žis. B atveju lūžiai iš dalies sąnariniai. B1 – izoliuotas krumplio lūžis, B2 – krum-
plio paviršiaus impresija, B3 – krumplio skeveldrinis lūžis. C tipo lūžių atveju
būna pilnai sąnarinis lūžis. C1 – paprastasis sąnarinis ir paprastasis metafizės
lūžis, C2 – paprastasis sąnarinis ir skeveldrinis metafizės lūžis, C3 – skeveldrinis
sąnarinis ir metafizės lūžis.
Kiek kitaip koduojami kulkšnies lūžiai, jie skirstomi priklausomai nuo to,
ar lūžis įvyko žemiau sindesmozės (A tipas), jos lygyje (B tipas) arba aukščiau
(C tipas). Tokie lūžiai koduojami rašant 44 (4 – blauzdikaulis, 4 – kulkšnių sritis).
A1 – izoliuotas išorinės kulkšnies lūžis, A2 – vidinės ir išorinės kulkšnies lūžiai,
A3 – kai kartu būna ir užpakalinio blauzdikaulio krašto lūžis. (1.1.2.4. pav. A–C).
B grupės lūžiai įvyksta sindesmozės lygyje. B1 – izoliuotas išorinės kulkšnies
lūžis, B2 – kartu su vidinės kulkšnies lūžiu, B3 – dar papildomai įvyksta Vol-
kmano lūžis (1.1.2.4. pav. D–F). C grupės lūžiai būna virš sindesmozės (aukšti
A B C D E
F G H I
1.1.2.4. pav. Kulkšnies lūžiai. (A) 44–A1, (B) 44–A2, (C) 44–A3, (D) 44–B1, (E) 44–B2, (F) 44–
B3, (G) 44–C1, (H) 44–C2, (I) 44–C3 tipo lūžiai
lūžiai). C1 – šeivikaulio diafizės lūžis ir vidinės kulkšnies lūžis, C2 – skeveldri-

nis šeivikaulio diafizės lūžis ir vidinės kulkšnies lūžis, C3 – proksimalinės dalies
šeivikaulio lūžis su vidinės kulkšnies lūžiu (1.1.2.4 pav. G–I).
Lietuvoje daugiausia naudojama AO lūžių klasifikacija, tačiau yra daug
kitų klasifikacijų lūžiams klasifikuoti. Pavyzdžiui, proksimalinės dalies žasti-
kaulio lūžiams klasifikuoti gali būti naudojama Neer klasifikacija, stuburo lū-
žiams klasifikuoti yra Denis klasifikacija, distalinės dalies stipinkaulio lūžiams
klasifikuoti gali būti naudojama Frykman klasifikacija. Subtrochanteriniams
šlaunikaulio lūžiams yra Seinsheimer klasifikacija, intertrochanterinės dalies
lūžiams – Evans–Jensen klasifikacija, šlaunikaulio galvos lūžiai gali būti klasifi-
kuojami naudojantis Pipkin klasifikatoriumi.
Literatūra
1. Rüedi TP, Murphy WM. AO principles of fracture management. New York: Thieme;
2000.
2. Kalesinskas RJ, Vitkus L, Puodžius, Vizgirda A. AO/ASIF osteosintezės ir klasifikacijos
principai. Kaunas; 2000.
3. AO Foundation. Available at: https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery.
1.1.3. Kaulų lūžių vidinės ir išorinės fiksacijos principai ir

metodai
Gydant kiekvieną lūžį privaloma siekti šių tikslų:

1. Pasiekti lūžusio kaulo konsolidaciją be sutrumpėjimų ir deformacijų.
2. Pilnai atkurti pažeistos galūnės funkciją.
3. Atkurti paciento iki traumos turėtą darbingumą ir gyvenimo kokybę.
Kaulų lūžių gydymo metodai:
Konservatyvus:
1. Imobilizacinis.
2. Trakcinis.
Chirurginis:
1. Vidinė sintezė.
2. Išorinė sintezė.
Kaulų lūžių chirurginio gydymo principai:
1. Anatominė fragmentų repozicija, ypač sąnarinių lūžių atvejais.
2. Stabili lūžgalių fiksacija.
3. Kraujotakos kaule ir minkštuosiuose audiniuose išsaugojimas, naudo-
jant atraumatinę operacijos techniką.
4. Ankstyvi, aktyvūs, neskausmingi gretimų sąnarių judesiai lūžių profi-
laktikai.
Chirurginiai kaulų lūžių gydymo būdai

1. Atvira repozicija ir vidinė fiksacija (ORIF – open reduction and internal
fixation).
Lanksti viela
 Vielinė aštuoniukė (Zuggurtung) – kaulų fiksacijos būdas dviem lygia-

grečiomis Kiršnerio vielomis ir sukryžiuota lanksčios vielos kilpa yra pagrin-
dinė fiksacijos priemonė atitraukiamųjų (avulsinių) lūžių atveju. Ekscentriškas
vielinės aštuoniukės išsidėstymas tempimo pusėje leidžia paversti tempimo jė-
gas spaudimo jėgomis. Kuo didesne jėga lūžgaliai tempiami vienas nuo kito, tuo
sukuriama didesnė jų kompresijos jėga. Šis kaulų fiksacijos būdas ypač patogus
girnelės (1.1.3.1. pav.) ir alkūninės ataugos lūžių atveju, bet gali būti naudo-
jamas ir kulkšnių, šlaunikaulio didžiojo gumburo bei kai kurių dubens kaulų
lūžių fiksacijai. Stabili sintezė naudotina paviršiams, kur tikslingas lūžio zonos
jėgų perskirstymas, panaudojant raumenų tempimo jėgas.
 Vielinė kilpa (Cerclage). Kaulas po repozicijos apjuosiamas lanksčia viela
ir suveržiamas.
Plokštelės ir sraigtai
Sraigtai dažniausiai naudojami plokštelėms prie kaulo tvirtinti, tačiau kar-
tais jie gali būti naudojami kaip savarankiška fiksacijos priemonė. Pagal indika-
cijas panaudoti sraigtai yra labai efektyvi priemonė tarpfragmentinei kompresi-
jai pasiekti. Aksialinė jėga pagal sraigto ilgį sukuriama įsukant sraigtą į grąžtu
išgręžtą ir sriegikliu įsriegtą skylę kaule.
Plokštelės neužrakinamos (1.1.3.2. pav.) ir užrakinamos, kai sraigtai įsisuka
į pačią plokštelę (1.1.3.3. pav.)
Plokštelės pagal paskirtį gali būti:
 Neutralizuojamosios plokštelės tai tokios plokštelės, kurios apsaugo nuo
didelės kompresinės jėgos veikiančios tarp fragmentų skersai lūžio (1.1.3.4. pav.).
 Atraminės plokštelės (Buttress/Antiglide) – priešinasi poslinkio jėgai esant
ašinei lūžio apkrovai, stabilizuoja intrasąnarinius fragmentus (1.1.3.5. pav.).
1.1.3.1. pav. Girnelės lūžio 1.1.3.2. pav. Sraigtu fiksuo- 1.1.3.3. pav. Blauzdikaulio ir šeivi-
osteosintezė vielomis tas vidinio blauzdikaulio kaulio lūžiai fiksuoti užrakinamo-
kulkšnies lūžis, neužraki- mis plokštelėmis su sraigtais
nama plokštele ir sraigtais
atlikta išorinės kulkšnies
lūžio osteosintezė
1.1.3.5. pav. Atrami-

nėmis plokštelėmis
fiksuotas blauzdi-
1.1.3.4. pav. Neutralizuojamosiomis plokš- kaulio proksimali-
telėmis fiksuotas žastikaulio distalinės nės dalies intrasą-
dalies lūžis narinis lūžis
1.1.3.6. pav. Šlaunikaulio skeveldrinis lūžis ir 1.1.3.7. pav. Stipin- 1.1.3.8. pav. Žastikaulio
jo fiksacija sujungimo, tiltine plokštele kaulio lūžio fiksacija lūžio fiksacija kompre-
kompresine plokštele sine plokštele
1.1.3.9. pav. Šlauni- 1.1.3.10. pav. Abiejų šlauni- 1.1.3.11. pav. Antro padikaulio lūžio
kaulio pergumburinis kaulių lūžiai fiksuoti DCS osteosintezė Kiršnerio vielomis
lūžis fiksuotas DHS plokštelėmis ir sraigtais
konstrukcija ir dero-
taciniu sraigtu
 Sujungimo, tiltinės plokštelės (Bridging) – sujungia proksimalinį ir dista-

linį fragmentus, bet minimaliai fiksuoja pažeidimo zoną (1.1.3.6. pav.).
 Kompresinės plokštelės stabilizuoja skersinio lūžio vietą, suspaudžiant
kaulo lūžio fragmentų galus. Ašinė lūžgalių kompresija yra pasiekiama fiksuo-
jant plokštelę prie kaulo sraigtais (1.1.3.7., 1.1.3.8. pav.).
 Dinaminio spaudimo plokštelės. Naudojant jas osteosintezei, lūžgalių
fragmentai slenkasi vienas kito atžvilgiu veikiant kūno masei ar raumenų jėgai.
DHS (dynamic hip screw) – tai dinaminis sraigtas su plokštele, naudojamas
šlaunikaulio kaklo ir pertrochanteriniams lūžiams fiksuoti, tarp plokštelės ir
sraigto yra 130–150° kampas (1.1.3.9. pav.). DCS (dynamic condylar screw) – tai
dinaminis sraigtas su plokštele, naudojamas šlaunikaulio lūžiui prie krumplių
fiksuoti, tarp plokštelės ir sraigto yra 95° kampas (1.1.3.10. pav.).
2. Uždaroji repozicija ir minimaliai invazyvi vidinė fiksacija, pvz., fiksuo-

jant lūžgalius Kiršnerio vielomis. Kiršnerio vielos suaugusiųjų traumatologijoje
naudojamos retai. Išimtį sudaro plaštakos ir pėdos pirštakaulių, padikaulių ir
delnakaulių lūžiai (1.1.3.11. pav.). Po atviros arba uždaros repozicijos Kiršne-
rio vielomis dažniausiai per odą (perkutaniškai) lūžgaliai prismeigiami vienas
prie kito. Sąnarinių lūžių atveju, Kiršnerio vielos gali būti naudojamos kaip pa-
pildoma priemonė smulkioms skeveldroms prismeigti po pagrindinės osteosin-
tezės plokštele ir sraigtais.
3. Uždaroji repozicija ir vidinė fiksacija intrameduline vinimi

Intramedulinė vinis (IMV) – kaulą sutvirtinamoji konstrukcija, įstatoma į
kaulo čiulpų kanalą. Kiunčeris 1939 m. pirmasis atliko osteosintezę vinimi. 1942
m. oficialiai šį metodą įteisino (per Antrąjį pasaulinį karą). 1949 m. ši operacija
atlikta Lietuvoje. Indikacijos intramedulinei osteosintezei yra ilgųjų vamzdinių
kaulų lūžiai viduriniame trečdalyje (1.1.3.12., 1.1.3.14. pav.). Proksimalinės žas-
tikaulio ir šlaunikaulio dalies lūžiams naudojamos proksimalinės žastikaulio
ir šlaunikaulio IMV (1.1.3.13. pav.). Intramedulinės vinys skirstomos į užraki-
namas ir neužrakinamas. Užrakinamos intramedulinės vinys yra su skersinio
tvirtinimo sraigtais abiejuose jos galuose. Viename vinies gale yra pailga anga
rakinamajam sraigtui, kuri leidžia dinamizuoti konstrukciją. Neužrakinamos
vinys: Kiunčerio, Bogdanovo strypeliai, elastinės vinys (Enderio) ir kt.
1.1.3.12. pav. Užrakinamos intrameduli- 1.1.3.13. pav. Proksimalinės žastikaulio ir

nės vinys. Šlaunikaulio fiksacija karėje. šlaunikaulio IMV
Žastikaulio fiksacija dešinėje
1.1.3.14. pav. Blauzdikaulio se- 1.1.3.15. pav. Ilizarovo aparatais fiksuoti blauzdikaulių lūžiai
gmentinis lūžis gydomas užraki-
nama intrameduliarine vinimi
1.1.3.16. pav. Strypinis išorinės fiksacijos 1.1.3.17. pav. Strypinis išorinės fiksacijos aparatas
aparatas šlaunikaulio lūžio sintezei blauzdikaulio lūžio sintezei
4. Uždara, atvira fragmentų repozicija ir išorinė fiksacija

Išorinė fiksacija yra kaulų lūžgalių fiksacijos būdas, kai apkrovą nešančioji
konstrukcija yra už galūnės ribų, o apkrova nuo kaulo jai perduodama įtempto-
mis vielomis arba strypais. Išorinės fiksacijos aparatai (IFA) gali būti strypiniai
(1.1.3.16., 1.1.3.17. pav.), žiediniai (Ilizarovo (1.1.3.15. pav.), Kalnberzo) ir mišrūs
(1.1.3.18. pav.).
Ilizarovo žiedinis išorinės fiksacijos aparatas – tai cirkuliarinė IFA kons-
trukcija, kurią 1951 m. sukūrė ortopedas-traumatologas G. Ilizarovas. Aparatas
yra sudarytas iš išorinių žiedinių konstrukcijų, sujungtų tarpusavyje panaudo-
jant srieginius strypus ir fiksatorius. Kiršnerio vielos perveriamos per kaulų fra-
gmentus ir jų galai yra fiksuojami prie išorinės fiksacijos žiedų (1.1.3.19. pav.).
Ilizarovo aparatai sudaro sąlygas ankstyvajai galūnės apkrovai. Tai yra stabiles-
nė konstrukcija nei vienpusiai strypiniai aparatai.
Indikacijos išorinei fiksacijai:

♦♦ Laikina osteosintezė „Žalos kontrolė“ (Damage control).
♦♦ Ilgųjų kaulų lūžių laikina fiksacija, dubens žiedo pažeidimo fiksacija,
priesąnariniai kaulų lūžiai.
♦♦ Galutinė osteosintezė.
♦♦ Atviri lūžiai. Lūžiai su kaulo ir (arba) minkštųjų audinių defektu.
♦♦ Nesuaugę lūžiai ir pseudoartrozės.
♦♦ Infekuoti lūžiai, osteomielitas.
♦♦ Lūžiai su pažeista minkštųjų audinių trofika.
♦♦ Galūnių deformacijos arba ilgio neatitikimas.
1.1.3.18. pav. Mišrus 1.1.3.19. pav. Ilizarovo aparatai blauzdikaulio lūžio sintezei (kairėje)
strypinis žiedinis išori- ir abiejų kulnakaulių lūžių sintezėms (dešinėje)
nės fiksacijos aparatas
Išorinės fiksacijos privalumai:

♦♦ Užtikrina stabilią lūžgalių fiksaciją, kai kiti gydymo metodai negalimi.
♦♦ Nežidininis metodas (lūžio aplinkoje nelieka svetimkūnių).
♦♦ Galima valdoma lūžgalių kompresija, neutralizacija, distrakcija.
♦♦ Užtikrina tiesioginę galūnės ir žaizdos priežiūrą, neurovaskulinę būklę,
odos-raumens lopo kontrolė.
♦♦ Taikoma esant užterštiems, atviriems lūžiams, infekuotiems lūžių nesu-
augimams bei pseudoartrozėms.
♦♦ Galimi ankstyvi gretutinių sąnarių judesiai, ankstyva paciento mobili-
zacija.
♦♦ Galima taikyti, kai paciento būklė yra sunki (netgi vietinės anestezijos
sąlygomis, šoko atveju).
Išorinės fiksacijos trūkumai:
♦♦ Reikalingas patyręs ortopedas-traumatologas.
♦♦ Pacientas turi pats dalyvauti gydyme.
♦♦ Nepatogumai pacientui.
♦♦ Visoje gydymo eigoje reikalinga ortopedo traumatologo kontrolė.
Indikacijos ir kontraindikacijos chirurginiam lūžių gydymui

Indikacijos chirurginiam gydymui:
♦♦ Absoliučios.
♦♦ Reliatyvios.
Absoliučios indikacijos:
♦♦ Lūžiai su magistralinių kraujagyslių ir nervų pažeidimu.
♦♦ Lūžiai–išnirimai.
♦♦ Lūžiai su gresiančia odos perforacija.
♦♦ Atitraukiamieji arba avulsiniai lūžiai.
Reliatyvios indikacijos:
♦♦ Nepavykusi konservatyvi lūžgalių repozicija (minkštųjų audinių arba
kaulinių skeveldrų interpozicija).
♦♦ Lūžiai, kurių neįmanoma konservatyviomis priemonėmis išlaikyti be
dislokacijos.
♦♦ Atviri lūžiai (visų atvirų lūžių atveju yra indikacija pirminiam chirurgi-
niam žaizdos sutvarkymui, tačiau, pasinaudojant tuo, kad lūžis jau ap-
nuogintas, dauguma autorių rekomenduoja spręsti ir lūžgalių fiksacijos
klausimus).
♦♦ Dauginiai lūžiai.
♦♦ Kaulo lūžis fiziškai aktyviam žmogui (gydant konservatyviai jiems gali
išsivystyti kontraktūros, kurių reabilitacinis gydymas truktų žymiai il-
giau nei paties kaulo konsolidacija).
Kontraindikacijos chirurginiam gydymui:

♦♦ Bendrosios.
♦♦ Vietinės.
♦♦ Organizacinės.
Bendrosios kontraindikacijos:
♦♦ Trauminis šokas (jeigu yra gyvybinės indikacijos, tokios kaip kraujavi-
mas – ligonis gali būti operuojamas dar neišvedus iš šoko, kitais atvejais
operuojama tik stabilizavus hemodinamiką).
♦♦ Sunki bendroji paciento būklė dėl gretutinių sužalojimų ir ligų.
♦♦ Gretutinės ligos dekompensacijos fazėje (ypač CNS, širdies ir kraujagyslių
bei kvėpavimo sistemų, cukrinis diabetas).
♦♦ Kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai.
♦♦ Sepsis.
Vietinės kontraindikacijos:
♦♦ Pūlinės operuojamos galūnės ligos (vidinė osteosintezė).
♦♦ Operuojamos galūnės trofikos sutrikimai (vidinė osteosintezė).
♦♦ Išreikštas audinių tinimas (vidinė osteosintezė).
♦♦ Ligonio psichinė būklė (išorinė osteosintezė).
♦♦ Odos būklė (išorinė, vidinė osteosintezė).
Organizacinės kontraindikacijos:
♦♦ Nepakankama chirurgo patirtis.
♦♦ Nepakankamas techninis aprūpinimas.
♦♦ Paciento nesutikimas operacijai.
Literatūra
2000.
2. Kalesinskas RJ, Vitkus L, Puodžius, Vizgirda A. AO/ASIF osteosintezės ir klasifikacijos
principai. Kaunas; 2000.
3. AO Foundation. Available at: https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery.
1.1.4. Intrasąnariniai lūžiai. Diagnostikos ir gydymo principai
Apibrežimas
Ilgųjų ir trumpųjų kaulų metaepifizarinių sričių lūžiai, kai šių lūžių linijos
nusitęsia per sąnarinius paviršius, suardydamos arba nesuardydamos traumuo-
tų sąnarinių paviršių kongruentiškumą, vadinami intrasąnarinais lūžiais.
Traumos mechanizmas
Sąnariniams lūžiams būdingi du traumos mechanizmai. Netiesioginis trau-
muojančios jėgos poveikis, kai ekscentrinės sukimo ir lenkimo jėgos, veikiamos
sąnarį supančio raištinio aparato, transformuojamos į ašinę traumuojamąją
sąnarinių paviršių apkrovą. Šis traumos mechanizmas dažniausiai būna esant
trauminėms čiurnos sąnario pažaidoms. Įprastai tokių traumų metu kaulinio
audinio pažeidimai būna abiejose sąnario pusėse (1.1.4.1. pav.).
Traumuojančios jėgos veikimas statmenai sąnariniams paviršiams
įvertinamas kaip tiesioginis šios jėgos poveikis. Tokios traumos būdingos nu-
krus iš aukščio ant ištiestų galūnių. Tokie sąnariniai lūžiai dažniausiai būna ske-
veldriniai, kartu būna įvairaus laipsnio minkštųjų audinių pažeidimas (1.1.4.2.
pav.). Toks traumos mechanizmas labiau būdingas čiurnos, kelio ir stipininiam
riešo sąnariams.
1.1.4.1. pav. Blauzdikaulio distalinio galo 1.1.4.2. pav. Blauzdikaulio ir šeivikaulio distalinio galo
lūžis. Priekinėje ir šoninėje rentgenogra- lūžis. Priekinėje ir šoninėje rentgenogramose ma-
mose matomas išorinės ir vidinės kulkš- tomi blauzdikaulio ir šeivikaulio distalinės dalies dau-
nies lūžiai su šokikaulio išnirimu giafragmentiniai lūžiai, būdingi nukritus iš aukščio
1.1.4.3. pav. Blauzdikaulio ir šeivikaulio proksima-

linės dalies lūžiai. Priekinėje ir šoninėje rentge-
nogramose matomas suardytas kelio sąnario
kongruentiškumas, ryški kaulinių fragmentų dislo-
kacija distaliai su nusitęsiančiomis lūžio linijomis
į blauzdikaulio kūno viršutinį trečdalį. Šeivikaulio
galvos lūžis
Diagnostika
Traumos mechanizmas, bendrieji traumos simptomai, tokie kaip skausmas,
sąnario patinimas, dalinis arba visiškas funkcijos sutrikimas, hemartrozė rodo
sąnarinius lūžius. Įprastai šių lūžių diagnostikai atliekamos dviejų krypčių rent-
genogramos (1.1.4.3. pav.), kuriose pakankamai tiksliai nustatoma pažeidimo
sritis bei pobūdis.
Planuojant chirurginio gydymo taktiką ir apimtį, vien įprastinių rentgeno-
gramų nepakanka. Kaulinio audinio pažeidimui diagnozuoti atliekama kom-
piuterinė tomografija (KT) su 2D, 3D erdvine rekonstrukcija arba be jos (1.1.4.4.
pav.). Tyrimo metu vertinant frontalinius ir sagitalinius rentgenologinius pjū-
vius tiksliai nustatomas lūžio linijų išsidėstymas, kaulinių fragmentų padėtys.
Tikslus lūžio tipo įvertinimas yra būtina sąlyga stabiliai osteosintezei at-
likti. Branduolių magnetinio rezonanso tomografija (BMR) nepriskiriama prie
pagrindinių kaulų lūžių diagnostikos metodų. BMR atliekama tik retais atve-
jais, kai įtariamas subchondrinio kaulo trauminis pažeidimas, kurio negalima
diagnozuoti įprastiniais metodais arba turint tikslą įvertinti sąnarinius ir sąnarį
supančių minkštųjų audinių pažeidimus.
Chirurginis gydymas
Intrasąnarinių lūžių chirurginio gydymo rezultatams didelę reikšmę turi ne
tik gydymo metodo parinkimas, bet ir operacijos laikas bei apimtys. Pagrindi-
niai chirurginio gydymo tikslai: atkurti sąnarinių paviršių kongruentiškumą ir
atlikti stabilią osteosintezę. Neatidėliotinos chirurginės intervencijos atliekamos
1.1.4.4. pav. Blauzdikaulio ir

šeivikaulio proksimalinės dalies
KT su 3D rekonstrukcija. Kompiu-
terinėse tomogramose matomos
tikslus kaulinių fragmentų dydis,
erdvinis išsidėstymas ir santykis
su kitais fragmentais
esant atviriems intrasąnariniams lūžiams, esant neurovaskulinės pažaidos arba

raumenų guolio ankštumo simptomatikai (1.1.4.5. pav.).
Traumos, kurių metu įvyksta intrasąnarinai lūžiai, dažnai būna dide-
lės energijos, kartu būna įvairaus laipsnio minkštųjų audinių pažeidimų. Blo-
ga minkštųjų audinių būklė yra viena pagrindinių pooperacinės infekcijos
1.1.4.5. pav. Atviras žastikaulio distalinės dalies intrasąnarinis lūžis. Fotonuotraukoje ma-
tomas IIIB laipsnio pagal Gustilo–Anderson žastikaulio distalinio galo lūžis. Dviejų krypčių
rentgenogramose matomas žastikaulio distalinio galo lūžis su dideliu išorinio žastikaulio
krumplio defektu bei alkūninės ataugos lūžis su alkūnkaulio išnirimu
1.1.4.6. pav. Blauzdikaulio ir šeivikaulio

distalinės dalies lūžiai. Dviejų krypčių
rentgenogramose matomas blauzdi-
kaulio intrasąnarinis (Pilon tipo) ir šeivi-
kaulio distalinės dalies lūžiai su kaulinių
fragmentų dislokacija į minkštuosius
audinius. Lūžiai fiksuoti IFA. Traumuo-
tos galūnės ilgis ir ašis atkurta
priežasčių. Tokiems pacientams taikomas atidėtas galutinis chirurginis gydy-

mas, o intrasąnarinis lūžis, atlikus uždarąją repoziciją, laikinai fiksuojamas išo-
rinės fiksacijos aparatais (IFA) (1.1.4.6. pav.).
Panaši taktika taikoma esant III laipsnio atviriems intrasąnariniams lūžiams
(Gustilo–Anderson atvirų lūžių klasifikacija) bei daugines traumas patyrusiems
pacientams. IFA montuojamas priešingoje pusėje nei odos pažeidimas ir pla-
nuojamas operacinis pjūvis (1.1.4.7. pav.).
Galutinė osteosintezė atliekama, kai atsikuria traumuotų audinių mikro-
cirkuliacija, atslūgsta vietinis audinių patinimas bei normalizuojasi traumuoto
1.1.4.7. pav. Atviras žastikaulio distalinės dalies intrasąnarinis lūžis. Fotonuotraukoje mato-
mas IIIB laipsnio pagal Gustilo–Anderson žastikaulio distalinio galo lūžis. Fotonuotraukoje
matoma apnuoginta stipinkaulio galva ir grubus minkštųjų audinių defektas. Dviejų krypčių
rentgenogramose matoma laikina alkūninės ataugos fiksacija Kirschner vielos atkarpomis ir
minkšta kauline viela. Nestabilus sąnarys fiksuotas vienpusiu strypiniu IFA
paciento gyvybinės funkcijos. Daugines traumas patyrusiems pacientams galu-

tinę osteosintezę rekomenduojama atlikti po 5–10 dienų. Šis laikotarpis literatū-
roje dar vadinamas „galimybių langu“.
Indikacijos galutinei osteosintezei:

1. Sąnario nestabilumas.
2. Nekokybiška repozicija.
3. Ašinė deformacija, kai sąnarinių fragmentų išilginis poslinkis (laiptas)
yra >2 mm.
Osteosintezė ankstyvuoju potrauminiu laikotarpiu sukelia mažiausiai
komplikacijų tada, kai lūžusio kaulinio fragmento fiksacijai pakanka keleto per-
kutaniškai įvedamų kanuliuotų sraigtų.
Operaciją galima suskirstyti į kelis etapus:

1. Lūžio zonos ekspozicija. Paruošus operacinį lauką antiseptikų tirpalais,
pagal nustatytas metodikas su skalpeliu pasluoksniui perskiriami minkštieji
audiniai iki lūžio zonos. Minkštieji audiniai, supantys lūžio zoną, specialiais
instrumentais atkeliami nuo kaulinio audinio tiek, kad būtų galima kontro-
liuoti lūžgalių taisyklingą atstatymą ir užtikrinti pasirinkto implanto priglu-
dimą prie traumuoto kaulo segmento. Šiame etape labai svarbi tausojamoji
operacinė technika: negalima audinių draskyti, pertempti, hiperkoaguliuoti,
skeveldras atskirti nuo minkštųjų audinių. Netausojant minkštųjų audinių,
sutrikdoma vietinė mikrocirkuliacija, lėtėja kaulo gijimas, tai gali būti poope-
racinės infekcijos priežastis.
2. Atvira lūžgalių repozicija ir laikina fiksacija Kiršnerio vielos atkarpo-
mis. Dažniausiai vielos atkarpomis fiksuojami smulkūs sąnarinių lūžgalių fra-
gmentai, kurių fiksuoti kitomis priemonėmis nėra galimybių. Taip atkuriamas
ir palaikomas sąnario kontūrų karkasas. Vielos atkarpos gali būti paliekamos
iki lūžio sugijimo. Tikslesnei lūžgalių repozicijai pasiekti rekomenduojama
naudoti artroskopą.
3. Kortikospongioplastika. Kadangi periartikulinį kaulinį audinį sudaro
spongiozinis kaulas, kuris nėra atsparus gniuždymo jėgoms, todėl po atviros
lūžgalių repozicijos dažnai susiformuoja ertmės. Šioms ertmėms užpildyti
naudojami spongiozinio kaulo transplantantai arba dirbtiniai kaulo pakaitalai.
4. Galutinė osteosintezė. Šiame chirurginio gydymo etape naudojami
įvairūs anatomiškai adaptuoti metaliniai implantai, kurie užtikriną stabi-
lią osteosintezę (1.1.4.8. pav.). Šie implantai būna įvairių formų (L, T, lapo.).
1.1.4.8. pav. Blauzdikau-

lio proksimalinės dalies,
blauzdikaulio distalinės
dalies intrasąnarinai lūžiai.
Rentgenogramose matyti
minėtų lūžių osteosintezė
su anatomiškai adaptuoto-
mis plokštelėmis ir rakina-
mais sraigtais. Atstatytas
traumuotų sąnarių kongru-
entiškumas, atlikta stabili
osteosintezė
Implantai prie kaulo fiksuojami plokštelėje užrakinamaisiais sraigtais. Sraigtų

įvedimo kryptys nebūtinai statmenos kaulo paviršiui. Tai poliaksialinio (dau-
giakrypčio) rakinimo sraigtai – įsriegiamų rakinamų sraigtų kryptis galime
keisti atsižvelgiant į lūžio tipą.
Tam tikrais atvejais intrasąnariniam lūžiui fiksuoti pakanka Kiršnerio vie-
los atkarpų ir minkštos kaulinės vielos (1.1.4.9. pav.).
1.1.4.9. pav. Alkūnkaulio alkū-

ninės ataugos lūžio fiksacija
Kirschner vielos atkarpomis ir
minkšta kauline viela
5. Operacinės žaizdos užsiuvimas. Kaip operacijos pradžioje pasluoks-

niui praskiriami minkštieji audiniai, taip operacijos pabaigoje juos reikia pa-
sluoksniui užsiūti. Prieš užsiuvant operacinę žaizdą, būtina ją praplauti steriliais
tirpalais, drenuoti. Susiūta žaizda sutvarstoma steriliais tvarsčiais.
Literatūra
1. Tile M, Helfet DL, Kellam JF, Vrahas M. Fractures of pelvis and acetabulum: principles
and methods of managment. 4th ed. Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag; 2015.
2. Erwebeck V, Wentzensen A, Grützner PA, Holz F, Krämer KL, Pfeil J,et al.
Standartverfahren in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. 4, vollständig
überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag;
2014.
3. van Glabbeek F, van Riet R, Jansen N, D’Anvers J, Nuyts R. Atroscopically assited
reduction and internal fixation of tibial plateau fractures: report of twenty cases. Acta
Orthop Belg. 2002; 68(3):258-64.
4. Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG, editors. AO principles of fracture management.
Stuttgart; New York: Thieme; 2007.
5. Schatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. 3rd ed. Berlin; Heidelberg;
New York: Springer; 2005.
1.1.5. Raktikaulio petinio galo išnirimai
Epidemiologija
Šie sužalojimai dažniausi antrajame gyvenimo dešimtmetyje ir būna susiję
su kontaktiniu sportu. Vyrų ir moterų, patyrusių petinio raktikaulio galo išniri-
mus, santykis – nuo 5:1 iki 10:1.
Traumos mechanizmas
Dažniausia petinio raktikaulio sąnario sužalojimų priežastis – tiesioginė
trauma, kai nukrentama ant peties sąnario sulenkus ranką ir peties sąnarys,
mentės petinė atauga dėl smūgio jėgos stumiami medialiau ir į priekį po rak-
tikauliu. Šiuo atveju dažniausiai pažeidžiami ir petinis raktikaulio raištis, ir
snapinis raktikaulio raištis. Netiesioginė trauma – nukritus ant ištiestos rankos,
kai smūgio jėga per ranką, peties sąnarį perduodama į petinį raktikaulio sąnarį.
Šiuo atveju dažniausiai pažeidžiamas tik petinis raktikaulio raištis.
Klasifikacija
Dažniausiai naudojama Rockwood klasifikacija 1998 m. Pagal ją skiriami
šeši raktikaulio petinio galo išnirimų tipai:
I tipas: petinio raktikaulio raiščio dalinis plyšimas.
II tipas: petinio raktikaulio raiščio plyšimas, snapinio raktikaulio raiščio da-
linis plyšimas.
III tipas: petinio raktikaulio ir snapinio raktikaulio raiščių plyšimai, petinio
raktikaulio sąnario kapsulės plyšimas, m. deltoideus ir m. trapezius pažeidimai,
raktikaulio petinio galo išnirimas; atstumas tarp raktikaulio petinio galo ir sna-
pinės ataugos yra ne daugiau nei dukart didesnis (<25 mm).
IV tipas: pažeidimas kaip ir III tipo atveju ir raktikaulio petinio galo išniri-
mas atgal, m. trapezius kryptimi.
V tipas: pažeidimas kaip ir III tipo atveju tik atstumas tarp raktikaulio peti-
nio galo ir snapinės ataugos yra daugiau nei dukart didesnis (>25 mm).
VI tipas: pažeidimas kaip III tipo atveju ir raktikaulio petinio galo išnirimas
su dislokacija į apačią už m. coracobrachialis arba m. biceps brachii trumposios gal-
vos sausgyslių (1.1.5.1. pav.).
1.1.5.1. pav. Rockwood raktikau-

lio akromialinio galo išnirimų
klasifikacija
Klinika
Pacientai, patyrę tokio pobūdžio traumą, skundžiasi skausmu petinio rak-
tikaulio sąnario projekcijoje, kuris stiprėja judesių per peties sąnarį metu. Ap-
žiūros metu galima pastebėti patinimą, poodinę hematomą petinio raktikaulio
sąnario projekcijoje. Aktyvūs ir pasyvūs judesiai per peties sąnarį galimi, ta-
čiau skausmingi, skausmas lokalizuotas petinio raktikaulio sąnario projekcijoje.
Esant III–V tipo išnirimams, petinio raktikaulio sąnario projekcijoje matomas
iškilimas, kartais galima išgauti „klavišo“ simptomą: paspaudus pakilusią rak-
tikaulio petinio galo dalį, ji nusileidžia žemyn, tačiau atleidus raktikaulis vėl pa-
kyla aukštyn. Visada reikia įvertinti neurovaskulinę pažeistos pusės viršutinės
galūnės būklę, įvertinti galimus gretutinius viršutinės galūnės sužalojimus.
Diagnostika
Diagnozė nustatoma įvertinus klinikinius radinius bei radiologinio tyrimo
duomenis. Pacientas skundžiasi petinio raktikaulio sąnario srities skausmu, ri-
botais sužeistos pusės rankos judesiais. Apžiūros metu įvertiname raktikaulio
petinio galo srities patinimą, pakilimą, poodines hematomas, nubrozdinimus.
Apčiuopos metu įvertiname skausmingumą, vertikalų ir horizontalų raktikaulio
petinio galo stabilumą. Patvirtinti diagnozę radiologiškai dažnai pakanka prie-
kinės rentgenogramos (1.1.5.2. pav.). Kartais diagnozei patikslinti rekomenduo-
jama atlikti šoninę arba ašinę rentgenogramas. Diferencijuojant tarp II ir III tipo
išnirimų, galima atlikti „stress“ rentgenogramą: atliekama priekinė pažeistos
pusės rentgenograma, pacientui laikant 3–5 kg svarmenį rankoje bei lyginamąją
priekinę sveikos pusės rentgenogramą. Įtariant gretutinius kaulinių struktūrų
sužalojimus, tikslinga atlikti KT tyrimą, o įtariant galimą šalia esančių minkštų-
jų audinių sužalojimą geriau atlikti MRT.
1.1.5.2. pav. Skirtingų tipų raktikaulio petinio galo išnirimai. Rentgenogramoje kairėje – V tipo
raktikaulio petinio galo išnirimas, dešinėje – III tipo išnirimas
Gydymas
I, II tipo išnirimai gydomi konservatyviai. Pažeista ranka imobilizuojama
ortopediniu Dessault tipo įtvaru arba paprasčiausiai parišama skara. Svarbu
nuolat taikyti aktyvią mankštą per alkūnės sąnarį kontraktūros prevencijai.
Gydymo metu skiriami analgetikai, ribojami judesiai per peties sąnarį iki šešių
savaičių, vėliau skiriamas reabilitacinis gydymas. Pilnas fizinis krūvis galimas
praėjus 12 savaičių po traumos. Daug diskusijų šiuo metu kyla dėl III tipo iš-
nirimų gydymo, kuriuos galima gydyti ir konservatyviai, ir chirurginiu būdu.
IV–VI tipo išnirimai gydomi chirurgiškai. Chirurginio gydymo principas yra
paprastas: reponuoti raktikaulio petinį galą ir fiksuoti implantais, kol sugis nu-
plyšę raiščiai. Pagrindiniai metodai yra raktikaulio petinio galo fiksacija prie
mentės snapinės ataugos (siūlai, sraigtai, kablinės plokštelės) arba fiksuojant
per mentės petinę ataugą (Kiršnerio vielų atkarpomis) (1.1.5.3. pav.). Visų šių
metodų pagrindinis trūkumas yra konstrukcijų rigidiškumas. Po operacijos tai-
koma ilgalaikė 4–6 savaičių trukmės imobilizacija įtvarais, o reabilitacinis gydy-
mas galimas tik pašalinus konstrukcijas.
Vis dažniau taikomas gydymo metodas yra artroskopinė operacija panau-
dojant specialią sagų ir elastingų siūlų sistemą (1.1.5.4. pav.). Šio metodo priva-
lumai yra tokie, kad operacija atliekama naudojant minimaliai invazyvinę tech-
niką, operacijos metu galima diagnozuoti ir gydyti kitus galimus peties sąnario
pažeidimus, o reabilitacinį gydymą pradėti nešalinant implantų.
Esant seniems išnirimams, nepakanka vien užfiksuoti raktikaulio petinį
galą reikiamoje padėtyje, o papildomai reikia atlikti ir raiščių plastiką panaudo-
jant paciento nuosavas arba donorines sausgysles.
1.1.5.3. pav. Raktikaulio petinio galo išnirimo gydymas Kiršnerio vielų atkarpomis ir minkštos
vielos „aštuoniuke“. Rentgenogramoje kairėje – raktikaulio petinio galo V tipo išnirimas,
dešinėje – būklė po fiksacijos Kiršnerio vielų atkarpomis ir minkšta viela
1.1.5.4. pav. Ratktikaulio petinio galo išnirimo gydymas specialia sagų ir elastingų siūlų siste-
ma. Kairėje – artroskopinis vaizdas, du fiksatoriai po mentės snapine atauga. Viduryje – du
fiksatoriai virš raktikaulio petinio galo. Dešinėje – pooperacinė rentgenograma, būklė po
raktikaulio distalinio galo fiksacijos dviejų sagų ir elastinių siūlų sistemomis
Literatūra
1. Browner BD, Jupiter JB, Krettek C, Anderson PA, editors. Skeletal trauma: basic
science, management, and reconstruction. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
2015.
2. Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Tornett P. Rockwood and green’s
fractures in adults. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2010.
3. Chapman MW. Chapman’s orthopaedic surgery. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams and Wilkins; 2001.
4. Miller MD, Thompson SR. DeLee and Drez‘s Orthopaedic sports medicine. 4th ed.
2014.
5. Rockwood CA Jr, Matsen FA 3rd, Wirth MA, Lippitt SB, editors. The shoulder. 4th ed.
Philadelphia, PA: Saunders-Elsevier; 2009.
1.1.6. Žastikaulio išnirimai
Epidemiologija
Žastikaulio išnirimų dažnis yra 20–27 atvejai 100 000 gyventojų per metus.
Vyrų ir moterų santykis – 3–4:1. Šie sužalojimai dažniausi 20–30 metų žmonėms
ir įvyksta nukritus. Palyginti dažni žastikaulio išnirimai ir vyresnio amžiaus pa-
cientų grupėje. Jiems žastikaulis išnyra dėl raumenų tonuso sumažėjimo, be to,
vyresni žmonės dažniau griūva. Žastikaulio išnirimai yra dažniausi iš visų išni-
rimų, nes sąnarinio paviršiaus ploto skirtumas tarp žastikaulio galvos ir mentės
yra 3–4 kartai.
Klasifikacija
Žastikaulio išnirimai klasifikuojami pagal tai, kurioje vietoje mentės atžvil-
giu atsiduria žastikaulio galva. Didžioji dauguma arba 95 proc. išnirimų yra
priekiniai(žastikaulio galva yra priekyje mentės sąnarinės duobės), iki 5 proc.
sudaro užpakaliniai, apatiniai ir viršutiniai išnirimai (1.1.6.1. pav.).
Klinika
Skausmas, priverstinė rankos padėtis, deformuotas peties sąnarys, tuščia
cavitas glenoidalis – užčiuopiama duobė, galimi tik pasyvūs, „spyruokliuojantys“
rankos judesiai per peties sąnarį, galimi rankos jutimų ir (arba) motorikos sutri-
kimai, pacientas prilaiko sužeistą galūnę kita ranka.
1.1.6.1. pav. Įvairių tipų žastikaulio išnirimai. Rentgenogramoje kairėje – priekinis žastikaulio
išnirimas. Viduryje – užpakalinis žastikaulio išnirimas su žastikaulio galvos Hill–Sachs tipo defektu
(MRT vaizdas). Rentgenogramoje dešinėje – apatinis (luxatio erecta) žastikaulio išnirimas
Diagnostika
duomenis. Pacientas skundžiasi peties sąnario skausmais, ribota sužalotos ran-
kos funkcija, nurodo buvus traumą. Apžiūros metu įvertinama peties sąnario de-
formacija, poodinės hematomos, patinimas, kartais pacientas prilaiko sužalotą
ranką kita ranka. Apčiuopos metu galima apčiuopti „duobę“ po petine atauga –
tuščias cavitas glenoidalis. Rentgenologiškai diagnozuoti priekinį arba apatinį
žastikaulio išnirimą dažnai pakanka tiesinės peties sąnario rentgenogramos.
Esant užpakaliniam išnirimui arba kilus abejonių dėl diagnozės, reikalingos
papildomos rentgenogramos: ašinė, šoninė arba kitos. Diagnozavus žastikau-
lio išnirimą, svarbu įvertinti peties sąnarį sudarančius kaulus: ar nėra didžiojo
žastikaulio gumburo lūžio, žastikaulio galvos įspaustinio Hill–Sachs tipo lūžio,
sąnarinės duobės krašto, snapinės ir petinės ataugos lūžių. Įtariant gretutinius
kaulinių struktūrų sužalojimus, tikslinga atlikti KT tyrimą. Svarbu įvertinti ir
galimus rotatorių manžetės plyšimus, sąnarinės lūpos, kapsulės, raiščių pažei-
dimus, viršutinės galūnės kraujotaką ir inervaciją. Įtariant šalia esančių minkš-
tųjų audinių sužalojimą, geriau atlikti MRT.
Gydymas
Dažniausiai taikomas gydymo metodas, taikant intraveninę anesteziją,
atliekama uždaroji repozicija su vėliau taikoma imobilizacija įtvaru. Priekinio
išnirimo atveju pagrindiniai repozicijos metodai yra Hipokrato, Kocherio ir kt.
♦♦ Hipokrato metodas. Gydytojas koja remiasi į krūtinės ląstą pažasties sri-
tyje, ranka traukiama pagal ašį 30° abdukcijos padėtyje lengvai rotuojant
ranką į išorę.
♦♦ Kocherio metodas. Pacientas paguldomas ant nugaros, ranka sulenkta 90°
kampu per alkūnės sąnarį ir toliau atliekamos keturios manipuliacijos:
1. Ranka priglausta prie krūtinės šoninio paviršiaus, lengvai tempiama
pagal ašį.
2. Iš lėto ranka per peties sąnarį lenkiama į išorę, kol pasiekiama 90°
išorinė rotacija.
3. Jei dar neįvyko žastikaulio atsistatymas, kuris juntamas kaip dunkte-
lėjimas, žastikaulio galvai įslystant į glenoidą, reikalinga žastikaulio
addukcija per peties sąnarį, išlaikant išorinę rotaciją.
4. Pasiekus pilną addukciją, ranka rotuojama į vidų. Jei nepavyko at-

kurti išnirimo, viskas kartojama nuo pradžių, stengiamasi daugiau
rotuoti žastikaulį į išorę.
Užpakalinis išnirimas atstatomas 90° abdukcijos padėtyje ranką tempiant

pagal ašį ir sukant į išorę.
Apatinis išnirimas atstatomas abdukcijos padėtyje ranka tempiant pagal
ašį, lengvai rotuojant per peties sąnarį.
Po repozicijos kartojamos peties sąnario rentgenogramos, ranka imobili-
zuojama. Atlikti rentgenogramas po repozicijos yra labai svarbu, nes neretai yra
diagnozuojami žastikaulio didžiojo gumburo, mentės sąnarinės duobės arba
kiti lūžiai (1.1.6.2. pav.).
Po išnirimo ranka imobilizuojama addukcijos ir vidinės rotacijos padėtyje,
apribojant išorinę rotaciją. Tam naudojamas Dessault tvarstis arba įvairūs orto-
pediniai įtvarai. Imobilizacija tęsiama tris savaites, vėliau skiriama aktyvi gydo-
moji mankšta, fizioterapinės procedūros.
Tik įvykus žastikaulio išnirimui chirurginis gydymas dažniausiai netaiko-
mas. Chirurginis gydymas taikomas retais atvejais ir dažniausiai kartu diagno-
zavus kitų peties sąnario struktūrų pažeidimus (sąnarinės lūpos plyšimą, didelį
žastikaulio galvos defektą, rotatorių manžetės pažeidimą, žastikaulio didžiojo
gumburo lūžį ir t. t.) arba esant senam (savaitės arba ilgiau) išnirimui, nepa-
vykus uždarai repozicijai. Nepavykus uždarai repozicijai, atliekama atvira re-
pozicija bei žastikaulio fiksacija sąnarinėje duobėje. Atlikus atvirą repoziciją ir
diagnozavus didelius Hill–Sachs tipo defektus arba mentės sąnarinio paviršiaus
krašto defektus galima atlikti Latarjet–Bristow procedūrą (snapinės ataugos
transpoziciją ant mentės sąnarinės duobės krašto padidinant mentės sąnarinio
paviršiaus plotą) (1.1.6.3. pav.).
1.1.6.2. pav. Priekinis žastikaulio

išnirimas bei būklė po repozicijos.
Rentgenogramoje kairėje matomas
priekinis žastikaulio galvos išniri-
mas. Kontrolinėje rentgenogra-
moje dešinėje – būklė po išnirimo
atstatymo. Matomas impresinis
žastikaulio galvos lūžis
1.1.6.3. pav. Skirtingi operacijų

metodai, taikyti esant žastikaulio iš-
nirimui. Rentgenogramoje kairėje –
būklė po Bankart (sąnarinės lūpos
susiuvimo) tipo operacijos. Rent-
genogramoje dešinėje – būklė po
Latarjet–Bristow procedūros
Literatūra
1. Levine WN, Marra G, Bigliani LU, editors. Fractures of the shoulder girdle. New York:
Marcel Dekker; 2003.
2015.
2014.
1.1.7. Blauzdos kaulų išnirimai
Blauzdos kaulų išnirimai (1.1.7.1. pav.) yra vieni sudėtingiausių ir pavojin-

giausių kelio sąnario pažeidimų. Išnirus blauzdikauliui, plyšta kelio sąnarį stabi-
lizuojamieji raiščiai (PKR, UKR, šoninis raištis), gali būti pažeista sąnario kremzlė,
įvykti intrasąnariniai kaulų lūžiai, nervų ir kraujagyslių pažeidimai (1.1.7.2. pav.).
Traumos mechanizmai
Didelės energijos pažeidimai: autoįvykiai, katastrofos, sportuojant:
1. Nugriuvimas ant sulenkto kelio sąnario.
2. Staigus kelio sąnario ištiesimas.
3. Forsuotas kūno pasukimas į vidų arba išorę, kai blauzda fiksuota.
Klasifikacija
♦♦ Atviri – uždari.
♦♦ Aukštos – žemos energijos trauma.
♦♦ Atsistatantis – neatsistatantis blauzdikaulio išnirimas.
1.1.7.1. pav. Blauzdos kaulų

išnirimas
1.1.7.2. pav. Blauzdos kaulų

išnirimo metu pažeisti abu
kelio sąnario kryžminiai
raiščiai ir šoninis kolateralinis
raištis (vaizdai artroskopinės
operacijos metu)
Pagal šlaunikaulio – blauzdikaulio padėtį išnirimai skirstomi į:

1. Priekinis išnirimas (blauzdikaulis išniręs priekyje) (1.1.7.1. pav.).
2. Užpakalinis išnirimas (blauzdikaulis išniręs dorsalinėje pusėje).
3. Vidinis išnirimas (blauzdikaulis išniręs į vidinę pusę) (1.1.7.3. pav.).
4. Išorinis išnirimas (blauzdikaulis išniręs į išorinę pusę) (1.1.7.4. pav.).
5. Sukamasis išnirimas (blauzdikaulis rotacinėje padėtyje) (1.1.7.5. pav.).
Epidemiologija
Tai reta trauma, o įvairiose gydymo įstaigose fiksuojama apie 0,001–0,013
proc. blauzdikaulio išnirimų per metus. Remiantis literatūros duomenimis, apie
50 proc. tikrų blauzdos kaulų išnirimų arba panirimų atsistato savaime, todėl
nediagnozuojami, o gydomi kaip izoliuoti raiščių plyšimai, dėl to vėliau atsi-
randa lėtinio kelio sąnario nestabilumo simptomai, sutrinka sąnario funkcija,
darbingumas ir padidėja kelio sąnario degeneracinės ligos rizika. Dažniausiai
kartu plyšta priekinis ir užpakalinis kryžminiai raiščiai bei vienas kolateralinių
raiščių kartu su posteromedialiniu arba posterolateraliniu kelio sąnario raištiniu
kompleksu. PKR apie 50 proc. atvejų plyšta vidurinėje dalyje, UKR – 75 proc.
plyšta šlaunikaulinėje dalyje. 5–79 proc. atvejų įvyksta kraujagyslių (a. poplitea)
pažeidimas, 14–40 proc. – nervų (n. peroneus) pažeidimas, 5–10 proc. atvejų –
intrasąnariniai kaulų lūžiai. Retai, bet pasitaiko girnelės nuosavojo raiščio ply-
šimai su kelio sąnario tiesiamojo mechanizmo pažeidimais, girnelės išnirimai.
Priekinio blauzdikaulio išnirimo metu apie 25 proc. įvyksta pakinklio arteri-
jos (a. poplitea) pažeidimas su jos nutraukimu arba sienelės atsluoksniavimu.
1.1.7.3. pav. vidinis blauzdos 1.1.7.4. pav. Išorinis blauzdos 1.1.7.5. pav. Sukamasis
kaulų išnirimas kaulų išnirimas blauzdos kaulų išnirimas
Situacija grėsminga, todėl kaip įmanoma greičiau (per 6–8 val.) būtina atkurti
kojos kraujotaką, nes to nepadarius, apie 86 proc. atvejų baigiasi galūnės am-
putacija. Kadangi daug tokių panirimų arba išnirimų atsistato savaime, tai jų
nediagnozavus, vėliau gali padidėti arterinės trombozės rizika.
Simptomai ir diagnostika
Tais atvejais, kai pacientas sąmoningas, išsiaiškinamos traumos aplinkybės
(dažniausiai didelės energijos trauma, apžiūrint kelio sąnario sritis dažniausiai
būna aiškiai deformuota (1.1.7.1. pav.), pacientas skundžiasi kelio sąnario srities
stipriu skausmu, negalėjimu pajudinti kelio sąnario, t. y. visiškai arba iš dalies
sutrikusia kelio sąnario funkcija. Galūnė gali būti pabalusi ir šalta.
Būtina kuo skubiau įvertinti magistralinę galūnės kraujotaką (a. poplitea,
a. dorsalis pedis) ir inervaciją (n. peroneus). Įvykio vietoje tai daroma čiuopiant
pulsą pirštais. Galūnė kaip galima greičiau įmobilizuojama pacientui patogio-
je padėtyje ir pacientas transportuojamas į artimiausią gydymo įstaigą, kurio-
je instrumentiniais tyrimo metodais (ultragarsinė doplerografija, angiografija)
įvertinama galūnės kraujotaka, atliekamos kelio sąnario dviejų krypčių rentge-
nogramos.
Taktika nesant kraujagyslių pažeidimo

Atliekamas uždaras blauzdikaulio atkūrimas operacinėje bendrinėje arba
laidinėje taikant anesteziją. Jei neįmanoma atkurti uždarai, atliekama atvira
revizija ir išnirimo atkūrimas operacinėje. Galūnė įmobilizuojama ortopediniu
įtvaru arba gipso longete, atliekamos pakartotinos dviejų krypčių rentgenogra-
mos, vėliau KT tyrimas dėl intrasąnarinių kaulų lūžių diagnostikos, BMR – dėl
galimo kelio raiščių pažeidimo. Radus pažeistus raiščius, 1–2 savaičių laikotar-
piu tikslinga atlikti kryžminių raiščių rekonstrukcines operacijas ir susiūti ko-
lateralinius raiščius, nes vėliau susiūti kolateralinių raiščių neįmanoma ir tenka
atlikti sudėtingas kolateralinių raiščių rekonstrukcines operacijas panaudojant
autologinius arba donoro transplantus. Vienos artroskopinės ir kompleksinės
atviros chirurginės operacijos metu atliekama PKR ir UKR rekonstrukcijos su
autologiniais arba donoro raiščių transplantais, kartu susiuvamas arba rekons-
truojamas posteromedialinis arba posterolateralinis nestabilumas (taip pat pa-
naudojant autologinius arba donoro transplantus).
Taktika esant kraujagyslių pažeidimui

Atliekamas atviras blauzdikaulio atkūrimas operacinėje taikant bendrą-
ją arba laidinę nejautrą. Vienu metu dirba kelios budinčių chirurgų brigados
(angiochirurgai, ortopedai traumatologai, neurochirurgai, jei pažeisti nervai).
Operacijos metu atstačius blauzdikaulio išnirimą, susiuvama arba šuntuojama
a. poplitea, o kelio sąnario nestabilumas fiksuojamas laikinu išorinės fiksacijos
aparatu (IFA), gipso longete arba ortopediniu įtvaru. Visiškai atsikūrus galūnės
kraujotakai ir praėjus ūminiam laikotarpiui – po 2–4 savaičių, atliekamos PKR,
UKR ir kolaterarinių raiščių rekonstrukcijos.
Literatūra
1. Richter M, Bosch U, Wipperman B, Hofmann A, Krettek C. Comparison of surgical
repair or reconstruction of the cruciate ligaments versus nonsurgical treatment in
patients with traumaticknee dislocations. Am J Sports Med. 2002; 30(5):718-27.
2. Harner C, Waltrip R, Bennett C, Francis K, Cole B, Irrgang J. Surgical management of
knee dislocations. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A(2):262-73.
3. Noyes FR, editor. Knee disorders: surgery, rehabilitation, clinical outcomes. 1st ed.
Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2010.
4. Johnson DH, Pedowitz RA, editors. Practical orthopaedics sports medicine and
arthroscopy. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
1.1.8. Raktikaulio lūžiai
Epidemiologija
Raktikaulio lūžiai sudaro ~2,6 proc. visų lūžių. Dažniausiai tokias traumas
patiria jauni, fiziškai aktyvūs žmonės. Net 80–85 proc. atvejų lūžio vieta yra vi-
durinis raktikaulio trečdalis, 15–20 proc. atvejų – distalinis (petinis) trečdalis ir
iki 5 proc. sudaro krūtininio raktikaulio trečdalio lūžiai. Dažniausia lūžio vieta –
vidurinio ir petinio raktikaulio trečdalių riba.
Traumos mechanizmas: dažniausia raktikaulio lūžio priežastis būna tie-
sioginis smūgis į peties sąnario sritį, kuris įvyksta nugriuvus ant šono. Rečiau
raktikaulis lūžta nukritus ant ištiestos rankos ir smūgiui persidavus į peties sri-
tį. Dažnai raktikaulio lūžis įvyksta autoįvykio metu dėl saugos diržo poveikio.
Lūžus raktikauliui dėl m. sternocleidomastoideus ir rankos svorio įvyksta būdinga
dislokacija: sternalinis fragmento galas, tempiamas m. sternocleidomastoideus, dis-
lokuoja į priekį ir į viršų, o akromialinis fragmentas dėl rankos svorio dislokuoja
žemyn bei medialiai (1.1.8.1. pav.). Į tai reikia atsižvelgti taikant imobilizaciją.
Klasifikacija
Raktikaulio lūžiams klasifikuoti naudojamos net kelio klasifikacijos: All-
man, Neer, Craig, Robinson. Pagal Ao klasifikaciją raktikaulis žymimas skai-
čiumi 15. Raidė A žymi krūtininio galo lūžius, B raidė žymi diafizės lūžius, C
raidė – raktikaulio petinio galo lūžius. Toliau lūžiai klasifikuojami standartiškai
pagal AO klasifikaciją.
Klinika
Pacientai skundžiasi lokaliu skausmingumu raktikaulio projekcijoje, kuris
stiprėja judesių per peties sąnarį metu. Dažnai pacientas sveika ranka stengiasi
prilaikyti sužeistą. Matomas patinimas, deformacija lūžio projekcijoje. Visada
1.1.8.1. pav. Tipinė fragmentų dislokacija įvykus rakti-

kaulio vidurinio trečdalio lūžiui
reikia įvertinti neurovaskulinę sužeistos pusės viršutinės galūnės būklę, įvertinti

galimus gretutinius viršutinės galūnės sužalojimus.
Diagnostika
duomenis. Pacientas skundžiasi raktikaulio srities skausmu, ribotais sužeistos
pusės rankos judesiais, nurodo buvusią traumą. Apžiūros metu įvertiname rak-
tikaulio srities patinimą, poodines hematomas, nubrozdinimus, net galimas
žaizdas, į oda besiremiančius kaulo fragmentus, galimą raktikaulio sutrumpė-
jimą. Apčiuopos metu įvertiname skausmingumą, galima jausti lūžgalių krepi-
taciją, apčiuopti raktikaulio sutrumpėjimą lyginant su sveika puse. Diagnozei
patvirtinti radiologiškai dažnai pakanka priekinės raktikaulio rentgenogramos.
Įtariant gretutinius kaulinių struktūrų sužalojimus, tikslinga atlikti KT tyrimą, o
įtariant galimą šalia esančių minkštųjų audinių sužalojimą, geriau atlikti MRT.
Gydymas
Raktikaulio lūžiai be poslinkio, su fragmentų poslinkiu arba raktikaulio su-
trumpėjimu mažesniu nei 2 cm gali būti gydomi konservatyviai. Pečių juosta
imobilizuojama „8“ formos įtvaru, sužeistos pusės ranka parišama po kaklu ant
plačios skaros. Tai sudaro sąlygas fragmentų repozicijai, išlaikymui stabilioje
padėtyje iki susiformuos kaulinis rumbas. Pirmomis dienomis po traumos reko-
menduojama skirti skausmą malšinamųjų vaistų, atliekama rentgeno kontrolė
kas 4–5 dienas. Skausmas greitai mažėja, po 2–3 savaičių pacientui paliekama
tik imobilizacija „8“ tipo įtvaru.
Indikacijos chirurginiam gydymui: atviri raktikaulio lūžiai, raktikaulio lū-
žiai, susiję su neurologine simptomatika arba esant kraujotakos pažeidimui su-
žeistos pusės galūnėje, dislokuoti raktikaulio lūžiai, kai aštrūs lūžgalių galai yra
arti odos ir gali ją pradurti, kartu esant mentės kaklo lūžiui, ryškus raktikaulio
sutrumpėjimas arba fragmentų poslinkis >2 cm, kurio nepavyksta atkurti kon-
servatyviai (1.1.8.2 pav.).
Dažniausiai taikomi chirurginio gydymo metodai yra kortikalinė osteo-
sintezė (rekonstrukcinėmis arba kompresinėmis plokštelėmis ir sraigtais) ir in-
tramedulinė osteosintezė (standžia, lanksčia vinimi arba sraigtu). Petinio rak-
tikaulio galo lūžiai fiksuojami specialiomis T-formos plokštelėmis arba dviem
Kiršnerio vielos atkarpomis ir „8“ formos minkšta viela (1.1.8.3. pav.).
1.1.8.2. pav. Raktikaulio kūno lūžio gydymas.

Rentgenogramoje kairėje matomas raktikaulio
kūno lūžis be poslinkio, gydytas imobilizacija.
Vidurinėje rentgenogramoje matoma įvykusi
antrinė fragmentų dislokacija su raktikaulio su-
trumpėjimu. Dešinėje rentgenogramoje – būklė
po osteosintezės plokštele ir sraigtais
Pooperacinis laikotarpis:
♦♦ Imobilizacija įtvaru 3–6 savaites.
♦♦ Judesiai per alkūnės ir riešo sąnarius leidžiami nuo pirmos dienos po
operacijos.
♦♦ Analgetikai.
♦♦ Nutraukus imobilizaciją, pasyvi ir aktyvi gydomoji mankšta.
♦♦ Krūvio ribojimas iki 3 mėn. po operacijos.
1.1.8.3. pav. Raktikaulio petinio galo lūžio chirurginis gydymas. Rentgenogramoje kairėje –
raktikaulio distalinio galo lūžis su fragmentų poslinkiu. Rentgenogramoje dešinėje – būklė
po osteosintezės T formos plokštele ir sraigtais
1.1.8.4. pav. Raktikaulio lūžio chirurginio

gydymo komplikacija – konstrukcijos lūžis bei
raktikaulio nesugijimas. Rentgenogramoje
kairėje – raktikaulio kūno lūžis su fragmentų
poslinkiu. Vidurinėje rentgenogramoje –
būklė po osteosintezės plokštele ir sraigtais.
Dešinėje rentgenogramoje – lūžusi plokštelė
bei dėl nesugijusio raktikaulio lūžio įvykusi
pakartotinė fragmentų dislokacija
Dažniausios chirurginio gydymo komplikacijos: infekcija, nesugijimas arba

pseudoartrozė, konstrukcijų migracija arba lūžis, neurovaskulinės komplikacijos
(a. ir v. subclavia, plexus brachialis pažeidimas), pneumotoraksas (1.1.8.4. pav.).
Literatūra
1. Levine WN, Marra G, Bigliani LU, editors. Fractures of the shoulder girdle. New York:
Marcel Dekker; 2003.
2. AO Foundation. Available at: https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery
2015.
2014.
1.1.9. Žastikaulio proksimalinės dalies lūžiai
Žastikaulio proksimalinės dalies lūžiai sudaro apie 5 proc. visų kaulų lū-
žių. Lūžio sugijimo prognozė priklauso nuo kaulo fragmentų poslinkio dydžio
ir žastikaulio galvos kraujotakos sutrikimo laipsnio.
Traumos mechanizmas
Tiesioginė trauma – tai smūgis aštriu ar buku daiktu į peties sąnario sritį.
Netiesioginė trauma – ašinio spaudimo jėgos, plisdamos visomis anatominė-
mis rankos sritimis, žastikaulio galvą atremia į mentės sąnarinę duobę ir taip ją
sutraiško. Žastikaulio proksimalinės dalies lūžio pobūdis glaudžiai susijęs su
rankos padėtimi traumuojančių jėgų veikimo momentu.
Diagnostika
Klinikiniai simptomai:
1. Aštrus, intensyvus peties sąnario skausmas.
2. Peties sąnario apimties padidėjimas, minkštųjų audinių patinimas.
3. Toli vienam nuo kito pasislinkus kaulo fragmentams, matoma peties sąna-
rio deformacija.
4. Pacientas stengiasi prilaikyti traumuotą ranką.
5. Praėjus kelioms paroms po traumos, veikiant sunkio jėgoms, poodinė krau-
josruva leidžiasi žemyn link alkūnės sąnario.
Instrumentiniai tyrimai:
Dviejų projekcijų rentgenogramos – tiesinė ir šoninė (transtorakalinė).
Kompiuterinės tomografijos tyrimas.
Klasifikacija
AO klasifikacija:
A tipas – nesąnarinis lūžis, atskilęs vienas fragmentas (gumburėlis arba kita
žastikaulio metafizės dalis) (1.1.9.1. pav.).
B tipas – nesąnarinis lūžis, atskilę du arba trys fragmentai (abu gumburėliai
ar (ir) kita žastikaulio metafizės dalis).
C tipas – sąnarį suardantis lūžis, apimantis žastikaulio anatominį kaklą.
1.1.9.1. pav. Kairiojo žastikaulio

didžiojo gumburėlio atskilimas
(A – prieš suardytos anato-
mijos atkūrimą, B – po suar-
dytos anatomijos atkūrimo ir
osteosintezės)
NEER (Neer CS, 1970) žastikaulio proksimalinės dalies lūžių klasifikacija:

Pirma grupė: kauliniai fragmentai nežymiai pasislinkę (lūžgaliai nutolę
vienas nuo kito mažiau kaip 1 cm, kampas tarp jų <45 °).
Antra grupė: žastikaulio anatominio kaklo lūžiai, lūžgaliai nutolę vienas nuo
kito daugiau kaip 1 cm. Šiems lūžiams nebūdinga žastikaulio galvos nekrozė.
Trečia grupė: žastikaulio chirurginio kaklo lūžiai, lūžgaliai dideliu kampu
ir atstumu nutolę vienas nuo kito. Reta aseptinė žastikaulio galvos nekrozė.
Ketvirta grupė: žastikaulio didžiojo gumburėlio lūžiai, kauliniai fragmen-
tai pasislinkę, nes juos tempia antdyglinis raumuo. Trijų dalių žastikaulio chi-
rurginio kaklo lūžis, pomentinis raumuo pasuka žastikaulio galvą į vidų, o jos
sąnarinį paviršių atgal.
Penkta grupė: žastikaulio mažojo gumburėlio lūžiai. Esant trijų dalių lū-
žiui, žastikaulio galva abdukuojama ir pasukama į išorę, o sąnarinis paviršius į
priekį. Pakankami dažna žastikaulio galvos nekrozė.
Šešta grupė apima lūžius-išnirimus.
Gydymas
Konservatyvus gydymas
Žastikaulio didžiojo gumburėlio lūžis, lūžgaliai nenutolę vienas nuo
kito. Ranka imobilizuojama Desault tipo tvarsčiu tol, kol išnyksta intensyvus
skausmas, t. y. 1 –2 savaitėms.
Įkaltinis žastikaulio chirurginio kaklo lūžis, lūžgaliai nenutolę vienas nuo
kito. Ranka imobilizuojama Desault tipo tvarsčiu 2–3 savaitėms.
Neįkaltinis žastikaulio chirurginio kaklo lūžis, lūžgaliai nedideliu kampu
ir atstumu nutolę vienas nuo kito, o jų sąlyčio paviršius platus ir padengtas
kempininiu kaulu. Ranka imobilizuojama Desault tipo tvarsčiu 3–4 savaitėms.
Visais atvejais kiekvieną savaitę iki vieno mėnesio po traumos būtinos kon-
trolinės rentgenogramos siekiant įvertinti kaulinių fragmentų išsidėstymą.
Chirurginis gydymas
1. Žastikaulio proksimalinės dalies lūžis ir šio kaulo išnirimas.
2. Nestabilus lūžis (kauliniai fragmentai nutolsta vienas nuo kito, taikant
rankos imobilizaciją arba atkūrus kaulo anatomiją uždaru būdu).
3. Žastikaulio proksimalinės dalies lūžis, kai lūžgaliai dideliu atstumu
nenutolę vienas nuo kito.
4. Dauginiai kūno sužalojimai.
Chirurginio gydymo pagrindiniai principai:

1. Dažniausiai naudojami priekinis-šoninis arba šoninis pjūviai.
2. Jeigu pasirenkama fiksacija, būtina įsitikinti, ar labai pažeista žastikaulio
galvos kraujotaka.
3. Esant žastikaulio didžiojo gumburėlio atskilimui ir dideliam fragmentų
poslinkiui fiksacija atliekama vienu arba dviem kempininio kaulo sraig-
tais arba viela.
4. Stabiliausia fiksacija pasiekiama, naudojant „rakinamas“, anatomiškai
adaptuotas žastikaulio proksimalinės dalies priekiniam arba šoniniam
paviršiams plokšteles patalpintas taip, kad nebūtų kliudoma dvigalvio
žasto raumens (m. biceps brachii) sausgyslėms (1.1.9.2. pav.).
5. Tikslus anatominis suardytos žastikaulio proksimalinės dalies atkūri-
mas dažnai negalimas ir tai nenulemia didesnio laipsnio peties sąnario
1.1.9.2. pav. Žastikaulio proksi-

malinės dalies lūžio osteosintezė
„rakinamaisiais“ implantais
judesių sumažėjimo. Peties sąnario sukamosios manžetės kompleksas

turi būti atstatytas.
6. Pagrindinis dėmesys skiriamas tam, kad sukant ranką per peties sąnarį,
fiksuoti fragmentai nesiremtų į mentės petinę ataugą.
7. Peties sąnario endoprotezavimas:
A. Indikacijos peties sąnario endoprotezavimui:
1. Žastikaulio lūžiai, suardantys šio kaulo anatominį kaklą (NEER
klasifikacija – dviejų fragmentų lūžis), nustatomi vyresnio am-
žiaus pacientams.
2. Trijų dalių (Neer CS, 1970) žastikaulio lūžiai, kurie nustatomi vy-
resnio amžiaus pacientams.
3. Žastikaulio išnirimas ir lūžis, suardantis šio kaulo anatominį kaklą.
4. Žastikaulio galvos lūžis, kai suardyta daugiau kaip 40 proc. jos
sąnarinio paviršiaus.
B. Peties sąnario endoprotezavimo pagrindiniai principai:
1. Dažniausiai naudojami priekinis-šoninis arba šoninis pjūviai.
2. Endoprotezavimo tipai:
2.1. Visiškas peties sąnarį suformuojančių kaulinių komponentų
pakeitimas, t. y. žastikaulio viršutinės dalies ir mentės sąna-
rinės duobės.
2.2. Dalinis, t. y. tik žastikaulio viršutinės dalies pakeitimas. Vienas
metodų yra tik žastikaulio galvos sąnarinio paviršiaus pakeiti-
mas (angl. resurfacing), neatveriant minėto kaulo kanalo.
Esant indikacijoms žastikaulio proksimalinės dalies lūžių gydymui visišku

peties sąnarį suformuojančių kaulinių komponentų pakeitimu, rekomenduoja-
ma pasirinkti atvirkštinės geometrijos endoprotezą.
Chirurginiu būdu atkūrus žastikaulio proksimalinės dalies suardytą anato-
miją, ranka imobilizuojama Desault tipo tvarsčiu 3–4 savaitėms. Visais atvejais
būtina atlikti kontrolines rentgenogramas po chirurginės intervencijos praėjus
1, 2, 6 mėn. ir taip įvertinti kaulinių fragmentų išsidėstymą.
Literatūra
1. Agudelo J, Schürmann M, Stahel P, Helwig P, Morgan SJ, Zechel W, et al. Analysis
of efficacy and failure in proximal humerus fractures treated with locking plates. J
Orthop Trauma. 2007; 21(10):676-81.
2. Brien H, Noftall F, MacMaster S, Cummings T, Landells C, Rockwood P. Neer’s
classification system: a critical appraisal. J Orthop Trauma. 1995; 38(2):257-60.
3. Bernstein J, Adler LM, Blank JE, Dalsey RM, Williams GR, Iannotti JP. Evaluation of
the Neer system of classification of proximal humerus fractures with computerized
tomographic scans and plain radiographs. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78(9):1371-5.
4. Cuomo F, Flatow EL, Miller SR, Miller SR, McIlveen SJ, Bigliani LU. Open reduction
and internal fixation of two and three-part displaced surgical neck fractures of the
proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 1992; 1(6):287-95.
5. Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone
Joint Surg Am. 1970; 52(6):1077-89.
6. Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. II. Treatment of three-part and four-
part displacement. J Bone Joint Surg Am. 1970; 52(6):1090-103.
7. Flatow EL, Cuomo F, Maday MG, Miller SR, McIlveen SJ, Bigliani LU. Open reduction
and internal fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the
proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 1991; 73(8):1213-8.
8. Lefevre-Colau MM, Babinet A, Fayad F, Fermanian J, Anract P, Roren A, et
al. Immediate mobilization compared with conventional immobilization for the
impacted nonoperatiely treated proximal humeral fracture. A randomized controlled
trial. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89(12):2582-90.
9. Liew AS, Johnson JA, Patterson SD, King GJ, Chess DG. Effect of screw placement on
fixation in the humeral head. J Shoulder Elbow Surg. 2000; 9(5):423-6.
10. Sjödén GO, Movin T, Guntner P, Aspelin P, Ahrengart L, Ersmark H, et al. Poor
reproducibility of classification of proximal humerus fractures. Additional CT of minor
value. Acta Orthop Scand. 1997; 68(3):239-42.
1.1.10. Žastikaulio kūno lūžiai
Žastikaulio kūno lūžiai sudaro apie 3 proc. visų kaulų lūžių. Žastikaulio
kūnas nusitęsia nuo prie jo prisitvirtinusio didžiojo krūtinės raumens viršutinio
krašto iki virškrumplinės šio kaulo srities.
Traumos mechanizmas
Tiesioginė trauma – tai smūgis aštriu arba buku daiktu į žasto sritį.
Netiesioginė trauma – tai ašinio spaudimo ir (arba) sukimo jėgos, kurios
veikia visas anatomines rankos sritis.
Diagnostika
1. Aštrus, intensyvus žasto skausmas.
2. Žasto apimties padidėjimas, minkštųjų audinių įvairaus pobūdžio
pažaidos.
3. Toli vienam nuo kito pasislinkus kaulo fragmentams, matoma ryški žas-
to deformacija.
4. Pacientas stengiasi prilaikyti traumuotą ranką.
5. Praėjus kelioms paroms po traumos, veikiant svorio jėgoms poodinė
kraujosruva leidžiasi žemyn, link alkūnės sąnario.
6. Būtina įvertinti kraujagyslių ir nervų pažaidų, taip pat žasto ir dilbio
raumenų guolių sindromo simptomus.
Instrumentiniai tyrimai
Radiologinis tyrimas: dviejų rentgenogramų, nukreiptų 90° kampu viena
kitai, atlikimas, apimant peties ir alkūnės sąnarius.
Kompiuterinės tomografijos tyrimas atliekamas esant patologiniam lūžiui.
Magnetinio branduolių rezonanso tyrimas atliekamas esant patologiniam lūžiui.
Klasifikacija
AO anatominė klasifikacija:
A tipas – „paprastasis“ (potipiai: spiralinis, įstrižas (kampas tarp lūžio
plokštumos ir kaulo ašies ≥30°), įstrižasis (kampas tarp lūžio plokštumos ir kau-
lo ašies <30°).
B tipas: nuo pagrindinių kaulo dalių atskilusi „pleišto“ formos skevel-
dra (potipiai: spiralinė „pleišto“ formos skeveldra, lenkimo jėgų suformuota
„pleišto“ formos skeveldra, „pleišto“ formos skeveldra, suskilusi į keletą fra-

gmentų).
C tipas – skeveldrinis lūžis (potipiai: skeveldroms būdingi spiralės požy-
miai, segmentinis lūžis, lūžio zonoje esančios skeveldros netaisyklingos formos).
Gydymas
Pastaruoju metu konservatyvus gydymas taikomas tik tuo atveju, jeigu chi-
rurginė intervencija negalima dėl sunkios paciento būklės. Taip pat šis metodas
gali būti naudojamas laikinai, t. y. tol, kol paciento klinikinė būklė pagerės ir
sumažės chirurginės intervencijos keliamas pavojus.
Rankos imobilizavimo metodai esant žastikaulio kūno lūžiams:
1. „Kabančiuoju“ įtvaru rekomenduojama imobilizuoti ranką esant įstri-
žiems arba spiraliniams žastikaulio kūno lūžiams. Imobilizuojant kauli-
nius fragmentus, ranka sulenkiama per alkūnės sąnarį 90° kampu, o dil-
biui suteikiama neutrali pozicija, gipso tvarstis prasideda 2 cm aukščiau
lūžio zonos ir baigiasi riešo sąnario lygyje. Imobilizuota ranka specialio-
mis audinio juostomis, pritvirtintomis prie paciento dilbio, pakabinama
jam po kaklu.
2. „U“ formos (Coaptation splint) įtvaru rekomenduojama imobilizuoti ran-
ką esant įstrižiems žastikaulio kūno lūžiams ir dideliu atstumu nepasi-
slinkus kaulo fragmentams. Gipso tvarstis prasideda nuo paciento del-
tinio raumens viršutinės dalies, leidžiasi šoniniu žasto paviršiumi link
alkūnės sąnario, apjuosia pastarąjį ir kyla į pažasties duobę. Imobilizuo-
ta ranka specialiomis audinio juostomis, pritvirtintomis prie paciento
dilbio, pakabinama jam po kaklu.
3. Funkciniu įtvaru imobilizuojamas tik žastas, o alkūnės ir riešo sąnariai
nefiksuojami. Šį įtvarą tenka nuolatos prižiūrėti, t. y. tikrinti jo priglu-
dimą prie aplinkinių minkštųjų audinių ir prireikus padidinti pastarų-
jų suveržimą.
Chirurginis gydymas
Indikacijos, susijusios su paciento traumuotos rankos pažaidų savitumais:
1. Nesėkmingas konservatyvus gydymas (kaulinių fragmentų poslinkis, su-
ardantis kaulo anatomiją, pacientas netoleruoja rankos imobilizacijos).
1.1.10.1. pav. Dešiniojo žastikaulio

kūno ir vidinio krumplio lūžiai (A –
prieš suardytos anatomijos atkūri-
mą, B ir C – po suardytos anatomi-
jos atkūrimo ir osteosintezės)
2. Atviri žastikaulio kūno lūžiai.

3. Kraujagyslių ir nervų pažaidos.
4. Segmentiniai lūžiai.
5. „Plaukiojantis“ alkūnės sąnarys (žastikaulio kūno ir dilbio kaulų lūžiai).
6. Žastikaulio kūno lūžiai, nusitęsiantys į šio kaulo sąnarinius paviršius
(1.1.10.1. pav.).
7. Petinio rezginio pažaidos.
8. Ilgai besitęsiančios būklės: apsunkintas žastikaulio kūno lūžio sugijimas
arba žastikaulis nesugijęs, infekcija.
Indikacijos, susijusios su paciento gretutinėmis ligomis arba sužalojimais:

1. Kairiojo ir dešiniojo žastikaulių lūžiai.
2. Patologiniai žastikaulio lūžiai.
3. Parkinsono liga.
4. Dauginiai kūno sužalojimai, ypač esant galvos smegenų, krūtinės ląstos
traumoms, nudegimams, taip pat keleto sričių kaulų lūžiams.
Chirurginio gydymo metodai

Atsiskyrusių žastikaulio kūno fragmentų sujungimo būdai:
I. Implantais, talpinamais ant kaulo vieno iš paviršių, t. y. dažniausiai 3,5
arba 4,5 mm dinaminės kompresinės plokštelės, kuriose gali būti angos,
turinčios sriegius.
Pagrindiniai implantavimo etapai:
1. Pjūvis, kurį atlikus pasiekiami žastikaulio kūno fragmentai (priekinis-šo-
ninis pjūvis atliekamas, jeigu reikia pasiekti viršutinius du trečdalius
1.1.10.2. pav. Dešiniojo žastikaulio kūno ir

proksimalinės dalies lūžiai (A – prieš suar-
dytos kaulo anatomijos atkūrimą, B – po
suardytos anatomijos atkūrimo ir osteosin-
tezės 3,5 mm dinamine kompresine rakina-
ma plokštele)
kaulo. Užpakalinis pjūvis, jeigu reikia pasiekti apatinį trečdalį kaulo. Šo-
ninis pjūvis atliekamas, jeigu būtina ištirti stipininio nervo pažaidas.).
2. Suardyta kaulo anatomija atkuriama atviru būdu, t. y. specialiais laiki-
kliais sugriebiant ir suartinant nutolusius kaulo fragmentus.
3. Žastikaulio kūno fragmentai sujungiami plokštelėmis, talpinamomis ant
vieno iš šio kaulo paviršių ir tvirtinamomis į šios anatominės struktūros
pagrindines dalis, t. y. aukščiau ir žemiau lūžio zonos, įgręžtais trimis
arba keturiais sraigtais (1.1.10.2. pav.).
II. Implantai įstumiami į kaulo kanalą, t. y. įvairių tipų vinys, dažniausiai „už-
rakinamosios“. Vinys į žastikaulio kanalą gali būti įstumiamos antegradi-
niu arba retrogradiniu būdu.
Antegradinis vinies įstūmimo į žastikaulio kanalą metodas naudojamas
tada, kai lūžis suardo šio kaulo viršutinį ir vidurinį trečdalius, tačiau lūžio linija
nenusitęsia arčiau kaip 6 cm didžiojo žastikaulio gumburėlio.
Pagrindiniai vinies įstūmimo į žastikaulio kanalą antegradiniu būdu etapai:

1. Priekinis šoninis pjūvis mentės petinės ataugos priekinio-šoninio krašto
atžvilgiu. Specialiais instrumentais atveriamas žastikaulio kanalas jo
didžiojo gumburėlio srityje.
2. Suardyta kaulo anatomija atkuriama uždaru būdu, t. y. traukiant ranką
jos anatominės ašies kryptimi ir bandant sujungti pagrindines kaulo da-
lis į jų kanalus įstumiant implantą.
3. Žastikaulio kūno pagrindinės dalys sujungiamos vinimi, o stabilumas
padidinamas implantą „užrakinant“ kaule sraigtais, įsukant po du į tam
suformuotas angas artimajame ir tolimajame pastarojo gale.
Žastikaulio anatomijos atkūrimo tikslumui, taip pat implanto įstūmimui

į kaulo kanalą ir jo „užrakinimo“ veiksmingumui įvertinti naudojama mobili
rentgeno sistema.
Retrogradinis vinies įstūmimo į žastikaulio kanalą metodas naudojamas
tada, kai lūžis suardo šio kaulo vidurinį ir apatinį trečdalius.
Pagrindiniai vinies įstūmimo į žastikaulio kanalą retrogradiniu būdu

etapai:
1. Užpakalinis pjūvis žasto apatiniame trečdalyje. Specialiais instrumen-
tais atveriamas žastikaulio kanalas 2 cm virš šio kaulo alkūninės ataugos
duobės.
2. Suardyta kaulo anatomija atkuriama uždaru būdu, t. y. traukiant ranką
jos anatominės ašies kryptimi ir bandant sujungti pagrindines kaulo da-
lis, į jų kanalus įstumiant implantą.
4. Žastikaulio kūno pagrindinės dalys sujungiamos vinimi, o stabilumas
padidinamas implantą „užrakinant“ kaule sraigtais, įsukant po du į tam
suformuotas angas artimajame ir tolimajame pastarojo gale.
Žastikaulio anatomijos atkūrimo tikslumui, taip pat implanto įstūmimui

į kaulo kanalą ir jo „užrakinimo“ veiksmingumui įvertinti naudojama mobili
rentgeno sistema.
III. Išorinės fiksacijos aparatai, t. y. specialūs sraigtai, įsukami į pagrindinius

kaulo fragmentus ir sujungiami specialiomis jungtimis, kurios išdėstomos
ant odos.
Literatūra
1. Ajmal M, O’Sullivan M, McCabe J, Curtin W. Antegrade locked intramedullary nailing in
humeral shaft fractures. Injury. 2001; 32(9):692-4.
2. Apivatthakakul T, Arpornchayanon O, Bavornratanavech S. Minimally invasive plate
osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture: Is it possible? A cadaveric study
and preliminary report. Injury. 2005; 36(4):530-8.
3. Bhandari M, Devereaux PJ, McKee M, Schemitsch EH. Compression plating
versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures - a meta-analysis. Acta
Orthopaedica. 2006; 77(2):175-6.
4. Blum J, Janzing H, Gahr R, Langendorff HS, Rommens PM. Clinical performance of

a new medullary humeral nail: Antegrade versus retrograde insertion. J Orthop
Trauma. 2001; 15(5):342-9.
5. Bodner G, Buchberger W, Schocke M, Bale R, Huber B, Harpf C, et al. Radial
nerve palsy associated with humeral shaft fracture: Evaluation with US—initial
experience. Radiology. 2001; 219(3):811-6.
6. Castella FB, Garcia FB, Berry EM, Perelló EB, Sánchez-Alepuz E, Gabarda R. Nonunion
of the humeral shaft: Long lateral butterfly fracture—a nonunion predictive
pattern? Clin Orthop Relat Res. 2004; (424):227-30.
7. Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas M, Panagopoulos A, Lambiris E. Modified
extra rotator-cuff entry point in antegrade humeral nailing. Arch Orthop Trauma
Surg. 2005; 125(1):27-32.
8. Fernandez FF, Matschke S, Hulsenbeck A, Egenolf M, Wentzensen A. Five years’
clinical experience with the unreamed humeral nail in the treatment of humeral shaft
fractures. Injury. 2004; 35(3):264-71.
9. Fjalestad T, Stromsoe K, Salvesen P, Rostad B. Functional results of braced humeral
diaphyseal fractures: Why do 38% lose external rotation of the shoulder? Arch Orthop
Trauma Surg. 2000; 120(5-6):281-5.
10. Flinkkila T, Hyvonen P, Siira P, Hämäläinen M. Recovery of shoulder joint function
after humeral shaft fracture: a comparative study between antegrade intramedullary
nailing and plate fixation. Arch Orthop Trauma Surg. 2004; 124(8):537-41.
11. Flinkkila T, Ristiniemi J, Hämäläinen M. Nonunion after intramedullary nailing of
humeral shaft fractures. J Trauma. 2001; 50(3):540-4.
12. Gerwin M, Hotchkiss RN, Weiland AJ. Alternative operative exposures of the posterior
aspect of the humeral diaphysis with reference to the radial nerve. J Bone Joint Surg
Am. 1996; 78(11):1690-5.
13. Habernek H, Orthner E. A locking nail for fractures of the humerus. J Bone Joint Surg
Br. 1991; 73(4):651-3.
14. Habernek H. A locking nail for fractures of the humerus. J Bone Joint Surg
Br. 1998; 80(3):557.
15. Heitmann C, Erdmann D, Levin LS. Treatment of segmental defects of the
humerus with an osteoseptocutaneous fibular transplant. J Bone Joint Surg
Am. 2002; 84(12):2216-23.
16. Koch PP, Gross DF, Gerber C. The results of functional (Sarmiento) bracing of humeral
shaft fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2002; 11(2):143-50.
17. Lin J. Locked nailing of spiral humeral fractures with or without radial nerve
entrapment. Clin Orthop Relat Res. 2002; (403):213-20.
18. Lin J, Shen PW, Hou SM. Complications of locked nailing in humeral shaft fractures. J
Trauma. 2003; 54(5):943-9.
1.1.11. Dilbio kaulų diafizės, Montedžio, Galeacio lūžiai
Anatomija
Dilbis yra kompleksinė anatominė struktūra, integruota viršutinės galūnės
dalis. Rankos judesių galimybės, funkcionalumas galimas dėl peties, alkūnės,
riešo judesių ir dilbio rotacijos galimybės. Stipinkaulis ir alkūnkaulis kontak-
tuoja vienas su kitu tik galuose. Artimajame gale juos jungia alkūnės kapsulės ir
žiedinis raištis, tolimajame gale – riešo sąnario kapsulė ir priekinis ir nugarinis
radioulnarinai raiščiai. Stipriausia abu kaulus fiksuojanti struktūra – tarpkau-
linė membrana. Alkūnkaulis yra tiesus ir turi stabilų sąnarį su žastikauliu, o
stipinkaulis yra nedaug lenktas ir sukasi apie savo ašį ties alkūnės sąnariu, juda
apie alkūnkaulį tolimajame gale. Stipinkaulio lenktumas yra tiesiogiai susijęs
su plaštakos rotaciniais judesiais ir spaudimo jėga. Nesugijimas, stipinkaulio
arba alkūnkaulio sutrumpėjimas gali stipriai sutrikdyti rankos funkciją. Reika-
lingas kruopštus fiksacijos ir chirurginių pjūvių planavimas dėl gretimų svarbių
neurovaskulinių struktūrų (a. et n. ulnaris et radialis, n. medianus). Dilbio kaulų
diafizės lūžiai apima 10–14 proc. visų lūžių, iš jų 15 proc. būna atviri. Vaikų
amžiuje greitas kaulų gijimas ir remodeliacijos galimybė leidžia rinktis konser-
vatyvų gydymą.
Traumos mechanizmas
Dažniausia traumos priežastis – tiesioginis smūgis į dilbį, sukeliantis pa-
prastus alkūnkaulio arba stipinkaulio lūžius. Abu kaulai lūžta didesnės ener-
gijos traumos metu, taip pat gali išnirti alkūnkaulis arba (ir) stipinkaulio galva,
sužalojami raiščiai. Kitas dažnas netiesioginis traumos mechanizmas – nukritus
ant ištiestos pronuotos rankos. Šios traumos dažnai patiriamos nukritus iš di-
delio aukščio arba sportuojant. Neretai dilbio kaulai pažeidžiami autoavarijų
metu. Atviras dilbio kaulų pažeidimas dažniau pasitaiko neatsargiai elgiantis
su darbo įrankiais, ūkininkų arba pramoninėmis mašinomis, rečiau šautinių su-
žalojimų metu.
Klinika
Pacientai skundžiasi skausmu, deformacija, tinimu, dėl skausmo ribotais
judesiais. Dažnai traumuotą ranką prilaiko kita ranka. Apklausiant įvardija kri-
timą arba tiesioginį smūgį.
Diagnostika
Apžiūros metu gali būti matomas patinimas, kraujosruva, deformacija, nu-
brozdinimai, žaizdos, sutrikę ar negalimi judesiai per alkūnės, riešo, pirštų są-
narius. Skausmingi taškai: stipinkaulio galvos, distalinio radioulnarinio (DRU)
sąnario apčiuopa. Jei pacientas sąmoningas, būtina įvertinti motorinę funkciją
ir jutimus pirštuose dėl galimo nervų sužalojimo. Alkūninis nervas – Froments
testas, pirštų skėtimas; stipininis nervas – riešo tiesimas, „Liuks“ ženklas; vidu-
rinis nervas – nykščio priešpastatymas, „OK“ ženklas.
Visada būtina įvertinti kraujotaką čiuopiant a. radialis pulsaciją, jei to pa-
daryti negalime dėl imobilizacijos arba aprištų žaizdų, reikia įvertinti kapiliarų
prisipildymo laiką (norma iki 2 sek.) arba naudoti pulsoksimetrą.
Labai svarbu įvertinti galimą raumenų guolio sindromą: intensyvus skaus-
mas, labai ryškus patinimas, oda labai įtepta, formuojasi pūsleliniai odos pa-
žeidimai, kraujotakos sutrikimas. Būtina tikrinti keletą kartų, ypač nesąmonin-
giems, daugines traumas patyrusiems ligoniams, pacientams, kuriems dilbis
imobilizuotas gipso tvarsčiu. Ryškėjant klinikai, būtina atlikti fasciotomijas.
Įvertinti žaizdas. Net paviršinės žaizdos gali atverti alkūnkaulį. Žaizdas
perrišti steriliais tvarsčiais, o kruopštus išvalymas ir išplovimas turi būti atlieka-
mas operacinėje. Profilaktikai skiriama antibiotikų.
Ranka, siekiant išvengti minkštųjų audinių tolesnio sužalojimo, turi būti lai-
kinai arba galutinai imobilizuota skara, ortopediniu įtvaru arba gipso tvarsčiu.
Rentgenologinis tyrimas
Geros kokybės viso dilbio priekinis ir šoninis vaizdas, įtraukiant alkūnės
ir riešo sąnarius. Lūžių pobūdis labai priklauso nuo energijos traumos metu.
Skeveldriniams, sudėtingiems lūžiams įvertinti atliekamos KT. Visada reikia at-
kreipti dėmesį į alkūnės ir riešo sąnarius dėl galimo išnirimo. Reikia įvertinti,
ar nėra svetimkūnių. Centrinė linija per stipinkaulio kūną, kaklą ir galvą turi
sutapti su žastikaulio galvute visose projekcijose. Vertinant DRU sąnarį, dažnai
reikalinga kitos rankos rentgenograma, skirtumas neturi viršyti 4 mm.
Dilbio kaulų lūžių AO klasifikacija

AO anatominė klasifikacija:
A tipas: stipinkaulio ir (arba) alkūnkaulio be skeveldrų, „paprastasis“ (po-
tipiai: spiralinis, įstrižas (kampas tarp lūžio plokštumos ir kaulo ašies ≥30°),
įstrižas (kampas tarp lūžio plokštumos ir kaulo ašies <30°) (1.1.11.1. pav.).
B tipas: nuo stipinkaulio ir (arba) alkūn-

kaulio pagrindinių kaulo dalių atskilusi „pleiš-
to“ formos skeveldra (potipiai: spiralinė „pleiš-
to“ formos skeveldra, lenkimo jėgų suformuota
„pleišto“ formos skeveldra, „pleišto“ formos
skeveldra suskilusi į keletą fragmentų).
C tipas – abiejų kaulų lūžis. Skeveldrinis
lūžis (potipiai: skeveldroms būdingi spiralės
požymiai, segmentinis lūžis, lūžio zonoje esan-
čios skeveldros netaisyklingos formos).
Gydymas
Norint užtikrinti gerą funkcinį rezultatą 1.1.11.1. pav. Abiejų dilbio kaulų
labai svarbu stabiliai atkurti abiejų kaulų vien- 22A3 lūžiai rentgenogramos
tisumą, jų santykį, atkurti stipinkaulio lanką ir
užtikrinti greitą funkcijos atsigavimą. Iš visų il-
gųjų kaulų kūnų lūžių tik dilbio kaulams reika-
lingas ypatingas stabilumas, dažnai pasiekia-
mas atliekant kortikalinę osteosintezę.
Konservatyvus gydymas: uždaroji repo-
zicija taikant anesteziją ir imobilizacija gipso
tvarsčiu, dažniausiai taikomas tik vaikams iki
12–14 metų arba kai yra kotraindikacijų chi-
rurginiam gydymui. Suaugusiesiems galima
1.1.11.2. pav. Dilbio kaulų lūžių
taikyti tik vieno kaulo lūžiams be poslinkio
imobilizacija
gydyti (A1, A2), kitiems lūžiams – rezultatas
blogas, retai patenkinamas. Ranka imobilizuo-
jama cirkuliariu gipso tvarsčiu, nuo delnakaulių vidurio iki žastikaulio vidurio.
Alkūnė imobilizuojama stačiu kampu. Imobilizuojamas riešas: vidurinio 1/3
lūžiams neutralioje padėtyje, viršutinio 1/3 – nedidelėje supinacijos padėtyje.
(1.1.11.2. pav.) Gipso tvarstis negali varžyti pirštų judesių. Svarbi stebėsena dėl
gipso spaudimo reiškinių ir raumenų guolio sindromo (ryškėja skausmas pa-
syviai tiesiant pirštus). Imobilizacija tęsiama 6–8 savaites. Pirmomis dienomis
skiriama analgetikų, šaldomieji tvarsčiai.
Dažniausios konservatyvaus gydymo komplikacijos

1. Riešo, alkūnės, peties kontraktūros.
2. Užsitęsęs gijimas, pseudoartrozė.
3. Antrinis fragmentų poslinkis.
4. Ydingoje padėtyje sugijęs lūžis.
Chirurginio gydymo indikacijos suaugusiesiems

1. Visi dislokuoti stipinkaulio arba alkūnkaulio kaulų lūžiai.
2. Abiejų kaulų lūžiai.
3. Atviri lūžiai (Gustilo I–IIIA).
4. Monteggia ir Galeazzi lūžiai.
5. Patologiniai lūžiai.
Metodai
1. Atvira repozicija ir vidinė osteosintezė plokštele (1.1.11.3. pav.).
2. Fiksacija išorinės fiksacijos aparatu (1.1.11.4. pav.).
3. Uždaroji repozicija ir fiksacija intrameduline vinimi.
Atvira repozicija ir vidinė osteosintezė plokštele

Pagrindinis pasirinkimas didžiajai daugumai dilbio kaulų lūžių, tarp jų ir
I, II, IIIA laipsnio ir net susijusių su raumenų guolio sindromu. Naudojamos
3,5 mm dinaminės kompresinės plokštelės (DCP), riboto kontakto dinaminės
kompresinės plokštelės (LC–DCP) arba užrakinamosios plokštelės LP (1.1.11.3.
pav.) Alkūnkaulis atveriamas tiesiniu pjūviu, plokštelės fiksuojamos ant užpa-
kalinio paviršiaus. Stipinkaulis pasiekiamas priekiniu Henry pjūviu, viršutinis
1/3– nugariniu-šoniniu pjūviu (n. radialis sužalojimo rizika). Rekomenduojama:
pirmiausia atkurti ir fiksuoti alkūnkaulį arba paprastesnį lūžį, po to sudėtin-
gą. Kartais tenka atlaisvinti vieno kau-
lo fiksaciją, kad būtų galimybė atkurti
antrąjį. Reikia atidalyti antkaulį su rau-
menimis; skeveldros fiksuojamos su-
spaudžiamuoju sraigtu, prie pagrindi-
nio fragmento, kiekviename fragmente
pageidautina po tris sraigtus. C tipo se-
gmentiniams lūžiams naudojamos užra- 1.1.11.3. pav. Dilbio kaulų lūžių osteosinte-
kinamosios plokštelės „tilto“ metodas. zė užrakinamomis plokštelėmis
1.1.11.4. pav. Fiksacija išorinės

fiksacijos aparatu, alkūn-
kaulis sugijo, stipinkaulio
defektas
Jei kaulo defektas didesnis nei 1/3 žievinio sluoksnio, rekomenduojama kaulo
plastika spongioziniu kaulu. Sugyja, pasiekus stabilią osteosintezę, iki 95 proc.
per 6–8 savaites. Imobilizacija rekomenduojama 1–2 savaitėms, kol sugyja žaiz-
dos, po to skiriamos pasyvios mankštos.
Chirurginio gydymo komplikacijos
1. Konstrukcijų išklibimas, užsitęsęs gijimas arba pseudoartrozė.
2. Žaizdos infekcija.
3. N. radialis jatrogeninis pažeidimas.
4. Lūžis po plokštelių išėmimo.
5. Osteomielitas.
6. Alkūnkaulio ir stipinkaulio sinostozė (prarandama dalis rotacinio ju-
desio).
Fiksacija išorinės fiksacijos aparatu

Fiksacija rekomenduojama, kai yra atviri
lūžiai IIIA–IIIC pagal Gustilo, didelis minkš-
tųjų audinių pažeidimas (1.1.11.4., 1.1.11.5.
pav.), kai negalima fragmentų padengti
minkštaisiais audiniais, yra kraujagyslių arba
nervų pažaida. Rečiau – daugines traumas pa-
tyrusiems ligoniams.
Fiksacija intrameduline vinimi

Rekomenduojama vaikams iki 12–14
metų, kai negalima pasiekti tikslios repozicijos 1.1.11.5. pav. IIIC laipsnio pagal Gusti-
lo klasifikaciją audinių pažeidimas
ir stabilios fiksacijos gydant konservatyviai. Suaugusiesiems diskutuotinas fik-

sacijos metodas segmentiniams C3 tipo lūžiams, kai yra didelis minkštųjų audi-
nių pažeidimas. Dažnai reikalinga papildoma imobilizacija ortopediniu įtvaru.
Dažnesni nesugijimai.
Montedžio (Monteggia) lūžiai

Montedžio lūžis – tai alkūnkaulio diafizės lūžis kartu su stipinkaulio galvu-
tės išnirimu, kai plyšta žiedinis raištis. (1.1.11.6. pav.) Dažnai įvyksta nukritus
ant ištiestos rankos, veikiant didesnei energijai. Diagnostika, klinika, tyrimas –
kaip dilbio kaulų kūnų lūžių atvejais. Išnirdama stipinkaulio galva dažnai pa-
žeidžia n. radialis. Išskiriami keturi lūžių tipai, dažniausiai įvyksta priekinis
stipinkaulio galvos išnirimas.
Gydymas
Vaikams – lūžio ir išnirimo atkūrimas taikant anesteziją, imobilizuojant
ranką supinacijos padėtyje sulenktą 90 kampu, 3–5 savaites.
Suaugusiesiems – gydymas chirurginis – tikslus alkūnkaulio ilgio ir rota-
cijos atkūrimas atliekant kortikalinę osteosintezę. Operacijos metu dažnai nau-
dojama rentgeno kontrolė. Dažniausiai stipinkaulio galvos išnirimas savaime
atsistato (1.1.11.7. pav.) ir reikalinga imobilizacija ortopediniu kintamo kampo
įtvaru penkioms savaitėms. Jei išnirimas neatsistato, atliekamas mažas pjūvis
stipinkaulio galvos vietoje, interponuojantys audiniai, kapsulė, žiedinis raištis
ištraukiami ir, jei galima, susiuvami arba rekonstruojami. Operacinėje patikri-
namas stipinkaulio galvos stabilumas atliekant įvairius judesius. Jei stabilu,
imobilizacija trims savaitėms gipso tvarsčiu, po to ortopediniu aparatu dar tris
savaites leidžiant alkūnės judesius, ribojant rotaciją. Jei stabilumas nepakanka-
mas, retais atvejais stipinkaulio galva fiksuojama viela per odą, įstatant per žas-
tikaulio galvutę, tris savaites, būtina imobilizacija.
1.1.11.6. pav. Montedžio lūžis 1.1.11.7. pav. Montedžio lūžis, atlikta osteosintezė plokštele
Galeacio (Galeazzi) lūžis

Galeacio lūžis – tai stipinkaulio
lūžis su alkūnkaulio distalinio galo iš-
nirimu (1.1.11.8. pav.). Įvyksta didelės
energijos traumos metu, kai riešas yra
pronuotas, alkūnė sulenkta. Diagnosti-
ka, klinika, tyrimai – kaip dilbio kaulų 1.1.11.8. pav. Galeacio lūžis
kūnų lūžių atvejais. Būdinga padėtis:
iškrypęs į radialinę pusę dilbis ir addukuota plaštaka (manus radioflexa). Rent-
genograma: stipinkaulis, lyginant su alkūnkauliu, negali būti sutrumpėjęs dau-
giau kaip 5 mm. Vertinant DRU sąnarį, dažnai reikalingos kitos rankos rentge-
nograma, skirtumas neturi viršyti 4 mm.
Gydymas
Vaikams dilbio kaulų lūžio ir išnirimo atstatymas taikant anesteziją, imobi-
lizuojant ranką pronacijos padėtyje sulenktą 90° kampu, 3–5 savaites.
Suaugusiesiems – gydymas chirurginis, tikslus stipinkaulio ilgio ir rotaci-
jos atkūrimas atliekant kortikalinę osteosintezę plokštele. Būtina rentgeno kon-
trolė operacinėje. Dažniausiai alkūnkaulio išnirimas atsistato pats ir reikalinga
imobilizacija ortopediniu kintamo kampo įtvaru penkias savaites, ribojant rota-
cinius dilbio judesius. Jei dilbio kaulų išnirimas neatsistato, atliekamas mažas
pjūvis DRU sąnario srityje. Atliekama atvira repozicija ir susiuvama kapsulė. Jei
kapsulės rekonstrukcija nepakankama, atliekama fiksacija Kiršnerio viela per
odą neutralioje pozicijoje per abu kaulus trims savaitėms. Būtina imobilizacija
tris savaites gipso tvarsčiu, po to ortopediniu aparatu dar tris savaites, leidžiant
alkūnės judesius, ribojant rotaciją.
Literatūra
1. Braunstein V. AO Trauma. Forearm fractures. 2012. Available at: https://aotrauma.
aofoundation.org/
2. Tile M. Fractures of the radius and ulna. In: Schatzker J, Tile M, editors. The rationale
of operative fracture care. New York: Springer; 2013. p. 103-29.
3. Sharpe F, Stevanovic M. Extra-articular distal radial fracture malunion. Hand Clin.
2005; 21(3):469–87.
4. Hoppenfeld S, Murthy VL. Treatment and rehabilitation of fractures. 6th ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
5. Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The comprehensive classification of

fractures of long bones. New York: Springer-Verlag; 2012.
6. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Kozin SH, Pederson WC. Green’s operative hand surgery.
6th ed. New York: Churchill Livingstone; 2010.
7. Fernandez DL, Jupiter JB. Fractures of the distal radius: a practical approach to
management. New York: Springer-Verlag; 2002.
1.1.12. Stipinkaulio distalinės dalies lūžis
Epidemiologija
Stipinkaulio distalinis galas – tai dažniausiai lūžtantis rankos kaulas ir su-
daro iki 15 proc. visų viršutinės galūnės kaulų lūžių. Vyrų ir moterų santykis –
1:4. Tai ne tik senų žmonių problema, dažnai pasitaiko ir jauniems darbingiems
žmonėms. Su amžiumi tikimybė patirti stipinkaulio distalinės dalies lūžį didėja.
Traumos mechanizmas
Dažniausiai lūžis įvyksta nukritus ir atsirėmus ant ištiestos rankos. Jei rie-
šo ekstenzija yra <35°, įvyksta dilbio kaulų lūžis. Galimas fleksinis, ekstenzinis,
kompresinis traumos mechanizmas. Lūžio tipas priklauso nuo energijos kiekio,
plaštakos padėties ir kaulų tankio. Jauniems žmonėms įvyksta didelės energijos
traumos metu – nukritus iš aukščio, avarijų metu. Vyresnio amžiaus žmonėms
įvyksta nedidelės energijos traumos metu, nukritus ant ištiestos rankos.
Klinikinis vaizdas
Anamnezėje: nukritimas ant ištiestos rankos arba kitas trauminis epizodas.
Apžiūros metu aiškus riešo patinimas, galima riešo deformacija su nugarine
dislokacija (1.1.12.1. pav.). Skausmingi, netgi negalimi traumuoto riešo judesiai.
Pirštus ligonis pajudinti gali. Palapuojant jaučiama lūžgalių kreptacija, patologi-
nis judrumas. Būtina įvertinti traumuotos galūnės kraujotaką ir inervaciją.
Diagnostika
Diagnozė nustatoma remiantis anamneze, klinikiniu vaizdu, rentgenolo-
ginio tyrimo duomenimis, kompiuterine tomografija, branduolių magnetiniu
rezonansu.
1.1.12.1. pav. Stipinkaulio distalinio

galo lūžiui būdinga „šakutės-durtuvo“
deformacija.
Pirmiausia atliekamos traumuoto riešo dviejų krypčių rentgeno nuotrau-

kos. Jose įvertinamas delninis pasvirimas, stipininis nuolydis, stipininis ilgis,
aukštis, alkūninis nuokrypis, distalinio radioulnarinio sąnario atstumas, AP ats-
tumas (1.1.12.2.–7. pav.).
Esant neaiškiai diagnozei, intrasąnariniams daugiaskevelrdiniams lūžiams,
diagnostikai ir gydymo taktikai pasirinkti atliekamas kompiuterinės tomogra-
fijos tyrimas (1.1.12.8., 1.1.12.9. pav.). Jis padeda tiksliau diagnozuoti rentgeno
nuotraukose nenustatytus lūžius, įvertinti fragmentų padėtį, dydį.
Kartu su stipinkaulio distalinio galo lūžiu gali įvykti gretutiniai sužaloji-
mai, intrasąnarinių riešo raiščių plyšimai. Laivelio-Mėnulio raištis plyšta iki 30
proc. atvejų. Mėnulio-trikampio raištis plyšta iki 15 proc. atvejų (1.1.12.10. pav.).
Galimas vidurinio nervo pažeidimas, pasireiškiantis I–II–III pirštų tirpimu. Lū-
žio metu iki 1 proc. atvejų traumuojama ilgoji tiesiamojo rankos nykščio rau-
mens sausgyslė, kuri gali plyšti ir 4–8 savaičių laikotarpiu nuo traumos.
1.1.12.2. pav. Delninis pasviri- 1.1.12.3. pav. Stipininis nuoly- 1.1.12.4. pav. Stipininis ilgis/
mas, kurio normos vidurkis dis, normos vidurkis – 22–23° aukštis, normos vidurkis –
– 11–12° (ribos – 0–28°) (ribos – 13–30°) 11–12 mm (ribos – 8–18 mm)
1.1.12.7. pav. AP atstumas, ku-

rio norma vyrams – 20 mm,
1.1.12.5. pav. Alkūninis nuokry- 1.1.12.6. pav. Distalinio radio-
moterims – 18 mm
pis, norma –1 mm ulnarinio sąnario atstumas,
kurio norma – 1 mm
1.1.12.8. pav. Riešo kompiuterinė tomogra- 1.1.12.9. pav. Riešo kompiuterinė tomografija:
fija dėl skeveldrinio stipinkaulio distalinio stipinkaulio distalinio galo intrasąnarinis lūžis
galo lūžio su Mėnulio duobės nugarinės dalies fragmento
apie 10 mm impresija
Klasifikacija
Lūžių klasifikacija padeda priimti teisingą gydymo taktiką, prognozuoti
gydymo rezultatus ir baigtis bei duomenis panaudoti moksliniuose tyrimuo-
se. Stipinkaulio distalinio galo lūžiai, kaip ir visi lūžiai, skirstomi į uždarus ir
atvirus, dislokuotus ir nedislokuotus. Pagal AO klasifikaciją lūžiai skirstomi į
A – ekstrasąnarinius, B – iš dalies intrasąnarinius ir C – sąnarinius. Fernandez
klasifikacija skiriasi nuo kitų, nes klasifikuojant kartu įvertinamas ir lūžio me-
chanizmas. Yra penki tipai:
I – lenkimas, laužimas.
II – paskirstymas.
III – kompresija.
IV – avulsija.
V – kompleksinis.
1.1.12.10. pav. Stipinkaulio

distalinio galo ir laivelio lūžiai
po osteosintezės. Stipinkaulio
ylinės ataugos lūžio osteosin-
tezė ir laivelio-Mėnulio raiščio
plyšimo fiksacija
Gydymas
Stipinkaulio distalinio galo lūžis be poslinkio gydomas konservatyviai,
imobilizuojant riešo sąnarį gipso tvarsčiu 5–6 savaites. Imobilizuojama fleksijoje
ir ulnarinėje deviacijoje (1.1.12.11. pav.). Tokioje padėtyje įtempiami ekstasąna-
riniai raiščiai, dėl to sumažėja antrinio poslinkio rizika. Būtina atlikti rentgeno
nuotraukas kas 5–7 dienas, iki trijų savaičių, dėl galimo antrinio poslinkio.
Lūžis su minimaliu poslinkiu, kai nugarinis nuokrypis <10°, sąnarinis nely-
gumas <1mm, alkūninis nuokrypis ne daugiau 3 mm, gydomas konservatyviai.
Antrinio poslinkio rizika yra didelė, jeigu yra du iš šių veiksnių:
1. Nugarinis kampinis poslinkis daugiau 20°.
2. Sąnarinis stipinkaulio distalinio galo lūžis.
3. Alkūnkaulio distalinio galo lūžis.
4. Stipinkaulio nugarinio kortikalinio sluoksnio fragmentacija.
5. Paciento amžius – daugiau nei 60 metų.
Visiems lūžiams su poslinkiu, įskaitant ir tuos, kuriems numatoma osteo-

sintezė, reikia atlikti uždarą atstatymą į taisyklingą padėtį. Atliekant uždarą at-
statymą, būtinas adekvatus skausmo malšinimas ir raumenų relaksacija. Būtina
atkurti ilgį, rotaciją ir kampinį poslinkį. Po atstatymo būtina imobilizacija gipso
tvarsčiu ir pakartotinės rentgeno nuotraukos iki trijų savaičių dėl galimo antrinio
poslinkio. Jeigu po uždaros repozicijos arba atlikus kontrolines rentgeno nuo-
traukas lūžgalių padėtis nepatenkinama, tikslingas chirurginis gydymas.
Taisyklingos padėties radiologiniai kriterijai:

1. Stipinkaulio sutrumpėjimas <3–5 mm.
2. Stipininis nuolydis >15°.
1.1.12.11. pav. Stipinkaulio distali-

nio galo lūžio imobilizacija gipso
tvarsčiu
3. Stipinkaulio pasvirimas – nuo 15° nugarinio iki 20° delninio.

4. Kongruentiškumas <1–2 mm.

1. Uždaroji repozicija ir fiksacija Kiršnerio vielų atkarpomis (1.1.12.12. pav.).
Rentgeno kontrolėje perkutaniškai fragmentai fiksuojami Kiršnerio vielos atkar-
pomis, kartu imobilizuojama gipso longete. Kiršnerio vielos pašalinamos po 5–6
savaičių, pradedamas reabilitacinis gydymas.
2. Stipinkaulio distalinio galo lūžio osteosintezė išorinės fiksacijos apara-
tais (1.1.12.13. pav.). Šis osteosintezės būdas rekomenduotinas esant atviriems
lūžiams, daugines traumas patyrusiems pacientams laikinai fiksacijai. Intrasą-
nariniai fragmentai gali būti papildomai koreguojami ir fiksuojami Kiršnerio
vielų atkarpomis.
3. Nugarinės ir delninės rakinamosios plokštelės (1.1.12.14.-15. pav.). Daž-
niausiai delninis stipinkaulio kortikalinis sluoksnis būna mažiau pažeistas, tai
palengvina fragmentų repoziciją. Plokštelės yra anatomiškai adaptuotos. Raki-
namieji sraigtai į subchondrinį kaulą. Plokštelių „T“ formos dizainas – dauginiai
fiksacijos taškai. Po fiksacijos delnine plokštele sumažėja antrinių dislokacijų
tikimybė.
Pooperacinė priežiūra
Analgetikai skiriami pagal poreikį. Antibiotikų profilaktika. Palaikomas
sterilumas aplink strypus ir Kiršnerio vielų atkarpas. Tinimą mažinamosios
priemonės. Ankstyvi plaštakos pirštų, alkūnės sąnario judesiai.
1.1.12.12. pav. Stipinkaulio distalinio galo lūžio osteosin- 1.1.12.13. pav. Stipinkaulio distalinio
tezė Kiršnerio vielų atkarpomis galo lūžio osteosintezė išorinės
fiksacijos aparatu
1.1.12.14. pav. Įvairios raki-

namosios delninės stipin-
kaulio distalinio galo lūžio
plokštelės
1.1.12.15. pav. Stipinkaulio distalinio

galo lūžio osteosintezė delnine rakina-
mąja plokštele
Literatūra
1. del Pinal F, Mathoulin C, Luchetti R, editors. Arthroscopic management of distal radius

fractures. Heidelberg: Springer; 2010.
2. Hove LM, Lindau T, Hølmer P, editors. Distal radius fracture. Current concepts. Berlin
Heidelberg: Springer-Verlag; 2014.
3. Lawton JN, editor. Distal radius fracture. A clinical case book. Springer International
Publishing; 2015.
4. Fernandez DL, Jupiter JB. Fractures of the distal radius. New York: Springer-Verlag;
2002.
5. Slutsky DJ, Osterman AL. Fractures and injuries of the distal radius and carpus. The
cutting edge. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009.
1.1.13. Laivelio ir delnakaulių lūžiai
Laivelio lūžiai
Epidemiologija
Laivelis yra dažniausiai lūžtantis riešakaulis ir sudaro apie 80 proc. visų
riešakaulių lūžių. Antras pagal dažnį viršutinės galūnės lūžis, 38 atvejai 100000
gyventojų. Vyrams laivelis lūžta dažniau nei moterims. Dažniausiai įvyksta
20–30 metų darbingo amžiaus žmonėms. Laivelio lūžis yra vienas dažniausiai
nediagnozuojamų rankos sužalojimų. 17 proc. atvejų kartu diagnozuojamas
transskafoidinis perilunarinis išnirimas, stipinkaulio distalinio galo lūžis, sti-
pinkaulio galvos lūžis, mėnulio išnirimas, didžiojo daugiakampio lūžis, I delna-
kaulio bazės (Beneto) lūžis.
Traumos mechanizmas
Laivelis lūžta nukritus ir remiantis ranka. Jei riešo ekstenzija yra <35°,
įvyksta dilbio kaulų lūžis. Jei traumos metu riešas ekstenzija yra >90°, įvyksta
riešakaulių lūžiai. Laivelio proksimalinis polius stringa stipinkaulio distalinio
galo laivelio duobėje, o distalinis polius kartu su visu riešu juda dorzaliai ir
įvysta laivelio lūžis. Tyrimuose su lavonais laivelio lūžiai nuolatos įvyko, kai
traumuojama riešo radialinė pusė ir riešas ekstezijoje laikomas 95–100° radiali-
nėje deviacijoje.
Skiriami du traumos mechanizmai. Kompresinis pažeidimas, kai įvyksta
lūžiai be poslinkio. Hiperekstenzinis su lenkimu pažeidimas, kai įvyksta lūžiai
su poslinkiu.
1.1.13.1. pav. Riešo priekinė, šoninė ir įstrižinė rentgeno nuotraukos: matomos laivelio lūžis
Tyrimas
Anamnezėje trauma, įvykusi nukritus ant ištiestos rankos. Apžiūros metu
nustatomas jautrumas, skausmingumas anatominės tabokinės, laivelio gumbu-
rėlio srityje, sukeliant ašinę apkrovą. Patinimo paprastai nebūna. Judesių ampli-
tudė pilna, bet skausminga.
Įtariant laivelio lūžį, atliekamos traumuoto riešo trijų krypčių rentgeno
nuotraukos: priekinė, šoninė ir įstrižinė (1.1.13.1. pav.).
Kliniškai įtariant, bet rentgeno nuotraukose nematant lūžio, atliekamas rie-
šo sąnario kompiuterinės tomografijos tyrimas (1.1.13.2. pav.).
Klasifikacija
Pagal lūžio lokalizaciją (1.1.13.3. pav.) skiriami proksimalinio poliaus lūžiai
(25 proc.), juosmens lūžiai (65 proc.), distalinio poliaus lūžiai (10 proc.), gumbu-
rėlio lūžiai, distalinio sąnarinio galo osteochondriniai lūžiai.
Pagal lūžio kryptį skiriami horizantaliai įstrižas, vertikaliai įstrižas
(1.1.13.4. pav.).
1.1.13.2. pav. Riešo kompiuterinės 1.1.13.3. pav. Klasifikacija pagal lokalizaciją

tomografijos tyrimas, matomas
laivelio juosmens lūžis
1.1.13.4. pav. Klasifikacija pagal kryptį

Nedislokuotas lūžis laikomas stabiliu, dislokuotas – nestabiliu.

Pagal laiką nuo lūžio skiriamas šviežias lūžis – iki trijų savaičių. Sulėtėjusi
lūžio konsolidacija – 4–6 mėn. nuo lūžio. Pseudoartrozė – daugiau nei 6 mėn.
Herberto laivelio lūžių klasifikacija:

A tipo: stabilūs ūminiai lūžiai:
♦♦ A1. Gumburėlio lūžiai.
♦♦ A2. Nepilnas juosmens lūžis (vidurinis 1/3).
B tipo: nestabilūs ūminiai lūžiai:
♦♦ B1. Distalinis įstrižas.
♦♦ B2. Pilnas arba dislokuotas juosmens lūžis.
♦♦ B3. Proksimalinio galo lūžis.
♦♦ B4. Transskafoidinis perilunatinis išnirimas lūžis.
♦♦ B5. Skeveldriniai lūžiai.
C tipo: sulėtėjusi konsolidacija.
D tipo: pseudoartrozė.
♦♦ D1. Fibrozinė pseudoartrozė (stabili).
♦♦ D2. Dislokuota pseudoartrozė (nestabili).
Laivelio lūžio sugijimo neigiami prognostiniai veiksniai yra per vėlai dia-
gnozuotas lūžis, proksimalinio galo lūžiai, dislokuotas lūžis, kampinė disloka-
cija, įstrižas lūžis, riešo nestabilumas, rūkymas. Kuo greičiau nustatoma diagno-
zė, tuo geresnė prognozė.
Gydymas
Gydymas pasirenkamas pagal lūžio vietą, stabilumą, dislokacijos laipsnį
ir laiką nuo traumos. Nedislokuoti, stabilūs, šviežūs, izoliuoti laivelio lūžiai (A
tipo) gydomi imobilizacija gipsiniu tvarsčiu (1.1.13.5. pav.). Imobilizacijos tru-
kmė pagal lūžio vietą – 8–24 savaitės. Sugijimas prognozė – 90–95 proc.
1.1.13.5. pav. Laivelio lūžio imobilizacija gipso tvarsčiu

Indikacijos chirurginiam
gydymui
Chirurginiu būdu gydomi dis-
lokuoti, šviežūs lūžiai, perilunatinis
išnirimas su laivelio lūžiu, proksi-
malinio galo lūžiai. Kai yra sulėtėjusi
1.1.13.6. pav. Laivelio proksimalinio galo lūžio
konsolidacija ir gijimas, pseudoartro- osteosintezė Kiršnerio vielų atkarpomis su
zė, kartu atliekama kaulinė plastika. kauline plastika iš stipinkaulio distalinio galo

Osteosintezė Kiršnerio vielų atkarpomis (1.1.13.6. pav.). Atvira osteosintezė
kompresuojančiu Herberto tipo sraigtu. Atlikus pjūvį kauliniai fragmentai atstato-
mi į taisyklingą padėtį ir rentgeno kontrolėje įsriegiamas sraigtas (1.1.13.7.–8. pav.).
Esant kauliniams defektams, sulėtėjusiai konsolidacijai arba pseudoartrozei,
kartu būtina atlikti kaulinę plastiką. Osteosintezę galima atlikti ir uždaru būdu,
kai rentgeno kontrolėje per mažą pjūvį įsriegiamas sraigtas. Esant didelei nesu-
gijimo rizikai, atliekama spongioplastika ant maitinančios kojytės.
1.1.13.7. pav. Laivelio pseudoartrozės osteosintezė Herberto tipo sraigtu su kauline plastika iš
stipinkaulio distalinio galo
1.1.13.8. pav. Laivelio pseudoartrozė ir šviežas perilunatinis išnirimas su galvinio riešakaulio

lūžiu: atlikta laivelio pseudoartrozės osteosinetezė, galvinio osteosintezė ir laikina Mėnulio–
trikampio raiščio fiksacija Kiršnerio vielų atkarpomis
Delnakaulių lūžiai
Epidemiologija
Šie lūžiai sudaro 30–40 proc. visų plaštakos lūžių. Dažniausiai įvyksta 10–29
metų vyrams. Dėl tiesioginės arba netiesioginės traumos įvyksta delnakaulių lū-
žiai. Bazės lūžiai įvyksta dėl ašinės apkrovos, riešui esant fleksijoje. Diafizės lūžiai
dažniausiai įvyksta dėl ašinės apkrovos arba tiesioginio smūgio. Delnakaulio ka-
klas lūžta, kai kumščiu smūgiuojama į kietą paviršių. Galvos lūžiai pasitaiko retai,
įvyksta dėl tiesioginės traumos arba kartu su kolateralinių raiščių avulsija.
Klinika
Simptomai: skausmas, patinimas, krumplio nebuvimas, sutrikusi funkcija.
Tyrimas
Anamnezėje buvusi trauma, sutrikusi plaštakos funkcija, skausmai. Atlie-
kamos dviejų krypčių rentgeno nuotraukos, kurių paprastai pakanka delnakau-
lių lūžiams diagnozuoti (1.1.13.9. pav.). Retais atvejais atliekama kompiuterinė
tomografija.
Gydymas
Gydymo tikslas – adekvati repozicija, atkurti ilgį, rotaciją, kampinę disloka-
ciją, stabili fiksacija, ankstyva reabilitacija.
Dauguma delnakaulių lūžių gydomi konservatyviu būdu. Jei fragmentų
padėtis nepatenkinama, atliekama uždaroji repozicija. Jei fragmentų padėtis
priimtina, gydymas konservatyvus, imobilizacija 4–5 savaites gipso tvarsčiu.
Imobilizuojama riešą laikant lengvoje 20° ekstenzijoje, metakarpofalanginiai są-
nariniai – 60–90° fleksijoje, interfalanginiai sąnariai neutralioje padėtyje.
1.1.13.9. pav. Skirtingų sričių delnakaulių lūžiai – bazės, diafizės, kaklo ir galvos
1.1.13.10. pav. IV ir V delnakaulių bazių lūžiai su išnirimu ir osteosintezė Kiršnerio vielų

atkarpomis
Indikacijos chirurginiam gydymui yra nekongruentiški sąnariniai pavir-

šiai, rotacinė dislokacija (5° rotacija nulemia 1,5 cm pirštų persidengimą lenkimo
metu), kampinė dislokacija, dauginiai nestabilūs lūžiai, atviri lūžiai.
Delnakaulių bazių lūžiai

Ekstrasąnariniai, stabilūs lūžiai gydomi konservatyviu būdu. Lūžiai-išniri-
mai, nestabilūs, dislokuoti gydomi chirurginiu būdu (1.1.13.10. pav.). Atliekama
fiksacija Kiršnerio vielų atkarpomis, osteosintezė plokštelėmis ir sraigtais. Kirš-
nerio vielos šalinamos po 4–6 savaičių.
Beneto lūžis. I delnakaulio bazės įstrižas intrasąnarinis lūžis su delnakau-
lio nugariniu panirimu. Galima uždaroji repozicija ir imobilizacija gipso tvars-
čiu 4–5 savaitėms. Jei išlieka nekongruentiški sąnariniai paviršiai ir panirimas,
tikslingas chirurginis gydymas. Atliekama atvira arba uždara osteosintezė Kirš-
nerio vielų atkarpomis, sraigtais, plokštelėmis ir sraigtais (1.1.13.11.–12. pav.).
1.1.13.11. pav. I delnakaulio bazės lūžis su

panirimu – Beneto lūžis
1.1.13.12. pav. Beneto lūžio osteosintezė Kiršnerio vielų atkarpomis, Herberto tipo sraigtu
Delnakaulių diafizės lūžiai. Lūžiams su dislokacija būdinga kampinė

nugarinė dislokacija. Taikomas konservatyvus gydymas (1.1.13.13. pav.), kai
kampinė dislokacija yra iki 20° IV–V delnakauliams ir iki 10° II–III delnakau-
liams. Funkcijai įtakos neturi 3–5 mm sutrumpėjimas.
Esant nepatenkinamai fragmentų padėčiai, atliekama delnakaulių dia-
fizės lūžių osteosintezė Kiršnerio vielų atkarpomis, plokštelėmis ir sraigtais
(1.1.13.14. pav.). Kiršnerio vielos šalinamos po 4–6 savaičių.
1.1.13.13. pav. Konservatyviai gydomi V ir IV delnakaulių diafizių lūžiai
1.1.13.14. pav. IV delnakaulio kūno lūžio

osteosintezė plokštele ir sraigtais
Delnakaulių kaklo lūžiai. Dažniausias

traumos mechanizmas yra ašinė apkrova smū-
giuojant į kietą paviršių. Rečiau lūžis įvyksta dėl
tiesioginio smūgio į delnakaulį. Būdinga kam-
pinė nugarinė dislokacija. Šis lūžis vadinamas
„boksininko“ lūžiu, nes įvyksta smūgiuojant
sugniaužus kumštį (1.1.13.15. pav.). Dažniausiai
lūžta V delnakaulis. Kliniškai matomas dingęs
1.1.13.15. pav. Boksininko lūžio
krumplis.
traumos mechanizmas
Nustačius delnakaulio kaklo lūžį ir rent-
genologiškai įtariant nepatenkinamą padėtį,
atliekama uždaroji repozicija (1.1.13.16. pav.).
Imobilizuojama gipsiniu tvarsčiu 4 savaitėms.
Uždaru būdu atstatinėti lūžgalius galima iki
7–10 dienų nuo traumos, vėliau lūžgaliai tampa
nepaslankūs. Priimtinas kampinis poslinkis yra
10–15° antram ir trečiam delnakauliui, 20–30° –
ketvirtam ir penktam delnakauliui. Jeigu po
uždaros repozicijos išlieka didesnis poslin-
kis, atliekama uždara arba atvira osteosinetzė
Kiršnerio vielų atkarpomis, plokštelėmis ir 1.1.13.16. pav. Uždaras delnakaulio
sraigtais (1.1.13.17.–19. pav.). kaklo lūžio atkūrimas
1.1.13.17. pav. Delnakaulio kaklo lūžio osteosintezė Kiršnerio vielų atkarpomis

1.1.13.18. pav. II delnakaulio

galvos lūžio osteosintezė
Kiršnerio vielų atkarpomis
1.1.13.19. pav. III delnakaulio galvos lūžio osteosintezė sraigtais
Literatūra
1. Slutsky DJ, Slade JF, editors. The scaphoid. New York: Thieme; 2011.
2. Yao J, editors. Scaphoid fractures and nonunios. A clinical case book. Springer
International Publishing; 2015.
3. Wolfe SW, Pederson WC, Hotchkiss RN, Kozin SH, Cohen MS. Green‘s operative hand
surgery. 2-Volume Set. 7th ed. Elsevier; 2016.
1.1.14. Dubens žiedo sužalojimai
Dubens žiedo sužalojimai sudaro iki 8 proc. visų žmogaus skeleto kaulų
lūžių. Nuo 4 iki 8 proc. atvejų dubens kaulų lūžiai būna atviri.
Traumos mechanizmas
1. Tiesioginė trauma – dažniausiai veikia išorinės (vidinės) sukimo jėgos.
2. Netiesioginė trauma – staiga ir stipriai susitraukiant prie dubens prisi-
tvirtinusiems raumenims.
Patologinė anatomija
1. Nuožulniai gaktinei sąvaržai veikianti jėga: pirmiausia plyšta gaktinė
sąvarža, toliau veikiant traumuojančiai jėgai, pažeidžiami kryžmeninis
dyglio, kryžmeninis gumburo, pilviniai kryžmeniniai klubakaulio raiš-
čiai – pusė dubens kaulinių struktūrų pasisuka į išorę.
2. Vertikaliai „kertanti“ jėga: nuplėšiami nugariniai ir tarpkauliniai kryž-
meniniai klubakaulio raiščiai, vienos pusės dubens anatominės struk-
tūros pasislenka proksimaline kryptimi ir pažeidžiamas kryžmeninis
klubo sąnarys.
3. Staiga ir stipriai susitraukiant siuvėjo raumeniui (m. sartorius), atskyla
priekinis viršutinis klubo dyglys (spina iliaca anterior superior).
4. Susitraukiant tiesiajam šlaunies raumeniui (m. rectus femoris), atskyla
priekinis apatinis klubo dyglys (spina iliaca anterior inferior).
5. Susitraukiant nugaros tiesiamajam (m. erector spinae), atskyla viršutinis
užpakalinis klubo dyglys (spina iliaca posterior superior).
6. Susitraukiant pilvo raumenims, lūžta klubakaulio skiauterė (crista ilia-
ca).
7. Susitraukiant pusgysliniam (m. semitendinosus), pusplėviniam (m. semi-
membranosus) ir dvigalviam šlaunies (m. biceps femoris), gali atskilti sė-
dmeninis gumburas (tuber ischiadicum).
Klasifikacija
AO (Tile 1988) dubens lūžių klasifikacija:
A tipas: stabilūs, kauliniai fragmentai nutolę vienas nuo kito nedideliu ats-
tumu.
B tipas: dubens žiedas nestabilus sukimo jėgoms, bet stabilus ašinės apkro-
vos jėgoms.
C tipas: dubens žiedas nestabilus sukimo ir ašinės apkrovos jėgoms.
A tipas. A1 – dubens žiedas neįtrauktas. Šiam potipiui priskiriami prieki-
nio viršutinio, priekinio apatinio ir užpakalinio klubo dyglių lūžiai, sėdmeninio
gumburo, klubakaulio skiauterės atskilimas, klubakaulio sparno skilimas. A2:
šiam potipiui priskiriami klubakaulių sparnų (neįtrauktas dubens žiedas) arba
gaktikaulio arba sėdynkaulio šakos vienoje arba abiejose pusėse lūžiai, tačiau
kauliniai fragmentai nepasislinkę. A3: skersinis kryžkaulio, uodegikaulio lūžiai
neįtraukiant kaulinio dubens žiedo.
B tipas. B1 – „atverstos knygos“ – priekinio suspaudimo pažeidimas (bū-
dingas autotraumoms, smūgis į priekinį viršutinį klubakaulio dyglį ir tos pusės
struktūros pasislenka atgal ir į viršų), pažeidžiamos priekinės kaulinio dubens
žiedo struktūros ir dubuo atsiveria kaip knyga. B2.1: šoninio suspaudimo pa-
žeidimas (ipsilateralinis tipas) (traumuojanti jėga dažniausiai veikia šlaunikau-
lio didžiojo gūbrio sritį ir pažeidimas įvyksta jėgos veikimo pusėje) veikiant
kompresuojančiai jėgai, lūžta gaktikaulio šakos, nugariniai kryžmeniniai klu-
bakaulio raiščiai išlieka nepažeisti ir pusė dubens struktūrų pasisuka aplink
juos, sutraiškydami priekinį kryžmeninio klubo sąnario kraštą. B2.2 – šoninio
suspaudimo pažeidimas (kontralateralinis tipas) (šio tipo pažeidimams būdingi
gaktikaulio šakų lūžiai priešingoje pusėje nei veikė traumuojanti jėga, taip pat
pažeidžiamas kryžmeninis klubo sąnarys traumuojančios jėgos veikimo pusėje.
B3 – abipusis B tipo pažeidimas.
1.1.14.1 pav. Gaktinės sąvaržos pažeidimas ir kryžkaulio lūžis (C1.3) (A – rentgenologinis tyri-
mas, B – kompiuterinės tomografijos tyrimas – dubens kaulinio žiedo 3D erdvinis vaizdas)
1.1.14.2 pav. Dubens kaulinio žiedo pažeidimas, susijęs su gūžduobės lūžiu (kompiuterinės
tomografijos tyrimas, 3D erdvinis vaizdas: A – priekinio, B – nugarinio dubens žiedo paviršių
vaizdai)
C tipas. C1 – vienpusis pažeidimas. C1.1 – gaktinės sąvaržos pažeidimas ir

klubakaulio sparno lūžis. C1.2 – gaktinės sąvaržos ir kryžmeninio klubo sąnario
pažaidos. C1.3 – gaktinės sąvaržos pažeidimas ir kryžkaulio lūžis (1.1.14.1. pav.).
C2 – abipusis pažeidimas. C3 – dubens kaulinio žiedo pažeidimai, susiję su gūž-
duobės lūžiais (1.1.14.2. pav.).
Diagnostika
1. Aštrus, intensyvus gaktos, kirkšnies, klubo ir kryžmens srities skaus-
mas.
2. Gaktos, klubų, kryžmens srities, tarpvietės ir išorinių lyties organų sri-
čių minkštųjų audinių įvairaus pobūdžio sužalojimai.
3. Viršutinių klubo dyglių asimetrija, nevienodas kojų ilgis.
4. Būtina įvertinti kojų kraujagyslių ir nervų pažaidų simptomus.
Instrumentiniai tyrimai
Radiologinis tyrimas. Trys projekcijos: tiesinė, pirma įstriža, kai rentgeno
spindulys kreipiamas nuo galvos link kojų 40° kampu ir centruojamas į gakti-
nės sąvaržos sritį; antra įstriža, kai rentgeno spindulys kreipiamas nuo kojų link
galvos 40° kampu ir centruojamas į gaktinės sąvaržos sritį.
Kompiuterinės tomografijos tyrimas, būtinas 3D erdvinis vaizdas.
Gydymas
A1 tipo pažeidimai: sėdmeninis gumburas, pasislinkęs mažiau kaip 2 cm,
gulimas režimas „varlytės padėtyje“ 4 savaites, po to 4 savaites vaikščioti re-
miantis ramentais, neminant traumuota koja.
A2 tipo pažeidimai: gulimas režimas 4–6 savaites „varlytės“ padėtyje, po to
vaikščioti remiantis ramentais, neminant traumuota koja 4 savaites.
A3 tipo pažeidimas: gulimas režimas 4–6 savaites „varlytės“ padėtyje, po to
vaikščioti remiantis ramentais, neminant traumuota koja 4 savaites.
B1 tipo pažeidimai. Esant tarpui tarp gaktikaulių (gaktinės sąvaržos išsis-
kyrimas) mažesniam kaip 2,5 cm, plyšta gaktinės sąvaržos raiščiai, o kryžmeni-
nis dyglio arba priekinis kryžmeninis klubakaulio raiščiai išlieka nepažeisti. Ski-
riamas gulimas režimas „varlytės“ padėtyje 4–6 savaites, po to patariama dėvėti
specialų korsetą ir 4 savaites vaikščioti remiantis ramentais.
Chirurginis gydymas
1. Gaktinės sąvaržos tarpas praplatėjęs daugiau kaip 2,5 cm.
2. Esant dauginiams kūno sužalojimams (stabilizavus dubens kaulinį žie-
dą, lengvesnė ligonio slauga).
3. Nepriimtinas kojos sutrumpėjimas daugiau kaip 2 cm.
4. Ypač toli vienas nuo kito nutolę kauliniai fragmentai.
Chirurginio gydymo principai

1. Gaktinė sąvarža dažniausiai pasiekiama padarius skersinį Pfannenstiel
pjūvį, retkarčiais panaudojamas laparotominis pjūvis. Kauliniai fra-
gmentai į buvusią jų anatominę vietą atstatomi specialiais instrumen-
tais. Gaktinė sąvarža fiksuojama dinamine kompresija plokštele (3,5–4,5
mm) ir kempininio kaulo sraigtais. Dvi plokštelės panaudojamos tada,
kai negalima atlikti užpakalinės fiksacijos (esant C tipo lūžiams). Antroji
plokštelė – rekonstrukcinė (3,5–4,5 mm).
2. Esant gaktikaulio viršutinės šakos lūžiui, atliekama jos fiksacija rekons-
trukcine plokštele (3,5–4,5 mm) ir žievinio kaulo sraigtais.
3. Norint fiksuoti kryžmeninį klubo sąnarį, atliekamas vertikalus pjūvis
(lygiagretus spina iliaca posterior) ir per 1 cm nutolęs į šoną nuo spina ilia-
ca posterior. Ilgu grąžtu pragręžiamos skylės abipus spina iliaca posterior,
o į suformuotas angas įsukamas specialus kompresuojantis sraigtas.

Analogiškomis pakartotinėmis manipuliacijomis įsriegiamas analogiš-
kas sraigtas žemiau pirmojo ir jais suartinamos kaulinės struktūros.
Chirurginiu būdu atkūrus suardytą dubens kaulinio žiedo anatomiją, ski-

riamas gulimas režimas „varlytės“ padėtyje 4–6 savaites, po to patariama dėvėti
specialų korsetą ir 4 savaites vaikščioti remiantis ramentais.
Literatūra
1. Altoona D, Tekdemir I, Ates Y, Elhan A. Anatomy of the anterior sacroiliac joint with
reference to lumbosacral nerves. Clin Orthop Relat Res. 2000; (376):236-41.
2. Bottlang M, Krieg JC, Mohr M, Simpson TS, Madey SM. Emergent management of
pelvic ring fractures with the use of circumferential compression. J Bone Joint Surg
Am. 2002; 84-A(Suppl 2):43-7.
3. Edeiken-Monroe BS, Browner BD, Jackson H0. The role of standard roentgenograms
in the evaluation of instability of pelvic ring disruption. Clin Orthop Relat
Res. 1989; (240):63-76.
4. Gokcen EC, Burgess AR, Siegel JH, Mason-Gonzalez S, Dischinger PC, Ho SM. Pelvic
fracture mechanism of injury in vehicular trauma patients. J Trauma. 1994; 36(6):789-96.
5. Helfet DL. Pelvic ring, the three “types”. In: Müller ME, editor. Comprehensive
classification of pelvis and acetabulum fractures. Bern, Switzerland: Maurice E. Müller
Foundation; 1995. p. 61.
6. Hirvensalo E, Lindahl J, Bostman O. A new approach to the internal fixation of unstable
pelvic fractures. Clin Orthop Relat Res. 1993; (297):28-32.
7. Kim WY, Hearn TC, Seleem O, Effect of pin location on stability of pelvic external fixation.
Clin Orthop Relat Res. Effect of pin location on stability of pelvic external fixation. Clin
Orthop Relat Res. 1999; (361):237-44.
8. Kiting JF, Wearier J, Blackout P, Broekhuyse H, Meek RN, O’Brien PJ. Early fixation of the
vertically unstable pelvis: The role of iliosacral screw fixation in the management of the
vertically unstable pelvis. J Trauma. 1999; 13(2):107-13.
9. Leighton RK, Waddell JP. Techniques for reduction and posterior fixation through the
anterior approach. Clin Orthop Relat Res. 1996; (329):115-20.
10. McLaren A. Internal fixation in fractures of the pelvis and acetabulum.
In: Tile M, editor. Fractures of the pelvis and acetabulum. 2nd ed. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1995. p. 183-9.
11. Nepola JV, Trenhaile SW, Miranda MA, Butterfield SL, Fredericks DC, Riemer BL. Vertical
shear injuries: Is there a relationship between residual displacement and functional
outcome. J Trauma. 1999; 46(6):1024-30.
12. Routt ML, Nork SE, Mills WJ. Percutaneous fixation of pelvic ring disruptions. Clin Orthop
Relat Res. 2000; (375):15-29.
1.1.15. Stuburo traumos
Stuburo slankstelių lūžiai ir kitos šios anatominės struktūros pažaidos su-

daro nuo 6 iki 8 proc. visų kaulų lūžių. Vyrai nuo keturių iki aštuonių kartų
dažniau patiria šio tipo traumas. Stuburo kaklinės, krūtininės ir juosmeninės
dalių anatomija nulemia nugaros smegenų pažeidimo pobūdį ir laipsnį. 40 proc.
pacientų, kuriems traumos metu sužalojama stuburo kaklinė dalis, nustatomos
nervų struktūrų pažaidos. Nuo 10 iki 25 proc. nukentėjusiųjų, kuriems dia-
gnozuojami stuburo krūtininės ir juosmeninės dalių slankstelių lūžiai, įvardija
simptomus, kurie būdingi nervų struktūrų pažaidoms.
Traumos mechanizmas
Tiesioginė trauma – smūgis aštriu arba buku daiktu į stuburo sritį.
Netiesioginė trauma: ašinio spaudimo, tempimo, sukimo jėgų arba jų
derinių sukelti sužalojimai.
Stuburo stabilumo teorijos

„Dviejų kolonų“ stuburo stabilumo teorija (Kelly RP, Whiteside TE): stubu-
ras suskirstomas į dvi kolonas (priekinė kolona, kurią sudaro priekinis išilginis
raištis, slankstelio kūnas, tarpslankstelinis diskas, užpakalinis išilginis raištis;
užpakalinė kolona, kurią sudaro slankstelio kojytės, lankas, tarpslanksteliniai
sąnariai, geltonasis raištis, tarpketeriniai raiščiai, viršketerinis raištis). Stuburo
sužalojimas stabilus, jeigu išlieka nepažeista užpakalinė kolona.
„Trijų kolonų“ stuburo stabilumo teorija (Denis F): stuburas suskirstomas
į tris kolonas (priekinė kolona, kurią sudaro priekinis išilginis raištis, prieki-
niai du trečdaliai tarpslankstelinio žiedo ir slankstelio kūno; vidurinė kolona,
kurią sudaro užpakalinis trečdalis slankstelio kūno ir tarpslankstelinio disko
bei užpakalinis išilginis raištis; užpakalinė kolona, kurią sudaro slankstelio
lankas, tarpketeriniai, viršketerinis ir geltonasis raiščiai). Stuburo sužalojimas
nestabilus, jeigu pažeidžiamos dvi kolonos (1.1.15.1. pav.).
Diagnostika
1. Aštrus, intensyvus skausmas traumuoto stuburo segmento projekcijoje.
2. Įvairaus pobūdžio minkštųjų audinių pažaidos, esančios stuburo pro-
jekcijoje.
3. Įvairaus pobūdžio ir laipsnio nervų struktūrų pažaidų simptomai.
1.1.15.1. pav. A – nestabilus (pažeistos dvi stuburo kolonos) trečiojo juosmens slankstelio
lūžis. B, C – sužaloto stuburo segmento stabilumas atkurtas, sujungiant antrąjį, trečiąjį ir
ketvirtąjį juosmens slankstelius
Instrumentiniai tyrimai:
Tiesinė ir šoninė rentgenogramos turi būti visada atliekamos, norint įver-
tinti stuburo krūtininės bei juosmeninės dalių sužalojimų tipą bei laipsnį.
Stuburo krūtininės ir juosmeninės dalių tiesinės rentgenogramos analizės
principai:
1. Įvertinamas slankstelių kūnų išsidėstymas.
2. Įvertinami slankstelių kūnų aukščiai.
3. Įvertinami atstumai tarp slankstelių keterinių ataugų šešėlių.
4. Įvertinamas linijos, nubrėžtos per keterinių ataugų šešėlių centrus, vien-
tisumas.
5. Įvertinami atstumai tarp slankstelių kojyčių, kurių ovalios formos
šešėliai krūtininėje bei juosmeninėje dalyje matomi šalia viršutinės
dengiamosios plokštelės šešėlio, slankstelio kūno kraštuose.
6. Įvertinami šalia stuburo esantys minkštųjų audinių šešėliai bei šonkauliai.
7. Įvertinama įstrižinių ataugų padėtis ir forma.
Stuburo krūtininės ir juosmeninės dalių šoninės rentgenogramos analizės
principai (1.1.15.2. pav.):
1. Įvertinamas slankstelių kūnų išsidėstymas bei anatominės stuburo krei-

vės: krūtininėje dalyje – kifozė, juosmeninėje – lordozė.
2. Įvertinamas slankstelio kūno aukštis.
3. Įvertinamos slankstelių kojytės, tarpslanksteliniai sąnariai, lankai.
4. Įvertinamos slankstelių keterinės ataugos, išmatuojami atstumai tarp jų.
Kompiuterinės tomografijos tyrimas yra idealus diagnozuoti stuburo su-
žalojimus, nes tiriant nereikia judinti paciento, baiminantis stuburo kaulinių
struktūrų pasislinkimo, taip pat sužinoma papildoma informacija apie kitų sis-
temų sužalojimus (1.1.15.1. lentelė).
Kompiuterinės tomografijos tyrimu galima diagnozuoti:
1. Užpakalinių slankstelių elementų lūžius.
2. Tarpslankstelinių sąnarių pažeidimus.
3. Kaulinių fragmentų poslinkį į stuburo kanalą.
4. Svetimkūnius esant atviriems stuburo sužalojimams.
5. Skeveldrinius slankstelių kūnų lūžius.
6. Gretimų stuburui organų sužalojimus.
Magnetinio branduolių rezonanso tyrimas informatyvus, nustatant stubu-
ro užpakalinio raiščių komplekso sužalojimus, kraujavimo požymius į aplinki-
nius audinius bei nervų struktūrų pažaidas.
K – stuburo kampinė deforma-

cija (įvertinamas kampo dydis, kuris
susidaro susikirtus statmenims, nu-
brėžtiems į linijas, kurios lygiagrečios
nepažeistų slankstelių dengiamosioms
plokštelėms).
F – pažeisto slankstelio kampinė
deformacija (išmatuojamas kampas,
kuris susidaro susikirtus linijoms, ly-
giagrečioms slankstelio dengiamosioms 1.1.15.2 pav. „Greitas“ stuburo šoninės
plokštelėms). rentgenogramos įvertinimas
S1 – S2 – išmatuojami ir lyginami
atstumai tarp keterinių ataugų.
Lūžusio (L) slankstelio priekinės dalies suspaudimo laipsnio įvertinimas:
L = 100 – (A2 / (A1 + A3) / 2) * 100 proc.).

1.1.15.1. lentelė. Stuburo krūtininės ir juosmeninės dalies sužalojimų diagnostiniai kriterijai
Priekinio suspaudimo slankstelio kūno lūžis

Stabilus Priekinės stuburo kolonos suspaudimas. Priekinis slankstelio kūno
kraštas suspaustas <50 proc. buvusio aukščio. Kampinė deformacija
<30°. Nėra požymių, rodančių stuburo užpakalinių elementų pažeidimą
Nestabilus Priekinės stuburo kolonos suspaudimas. Priekinis slankstelio kūno
kraštas suspaustas >50 proc. buvusio aukščio
Skeveldrinis slankstelio kūno lūžis
Stabilus Pažeista užpakalinė slankstelio kūno siena. Nėra ryškaus užpakalinių
slankstelio kaulinių ir raištinių struktūrų pažeidimo požymių
Nestabilus Pažeista užpakalinė slankstelio kūno siena. Priekinis slankstelio kūno
kraštas suspaustas <60 proc. buvusio aukščio. Kampinė deformacija
>25°. Matomi ryškūs užpakalinių slankstelio kaulinių ir raištinių
struktūrų pažeidimo požymiai
„Seat belt“ tipo lūžis
Pažeisti vidurinės ir užpakalinės kolonų raiščiai bei kaulinės struktūros dėl tempimo jėgų.
Priekinis slankstelio kūno kraštas suspaustas <50 proc. buvusio aukščio
Lūžis-išnirimas
Visos stuburo kolonos pažeistos. Pažeidimas įvyko dėl sukimo, kirtimo, lenkimo,
spaudimo jėgų. Matomas stuburo kanalo vientisumo pažeidimas
Klasifikacija
Pati išsamiausia, apimanti visus stuburo sužalojimų tipus, klasifikacija su-
kurta F. Magerl (1994) su bendraautoriais. Stuburo sužalojimai suskirstyti į tris
tipus: A tipas – ašinės spaudimo jėgos sukelti sužalojimai, B tipas – tempimo
jėgos sukelti sužalojimai, C tipas – nestabilūs sužalojimai, kuriems būdinga visų
trijų stuburo kolonų pažeidimas bei sukimo jėgų poveikis (1.1.15.3. pav.).
Gydymas
Stuburo krūtininės ir juosmeninės dalių sužalojimai gydomi dviem būdais –
neoperaciniu ir operaciniu (1.1.15.4. pav.)
Konservatyvus gydymas taikomas esant stabiliems stuburo sužalojimams,
kuriems nebūdinga stuburo ašies deformacijos progresavimas vėlyvuoju po-
trauminiu laikotarpiu arba nervų struktūrų pažeidimas. Stuburo potrauminis
stabilumas nustatomas remiantis stabilumo teorijomis.
1.1.15.3. pav. A, B – pirmojo juosmens slankstelio C tipo (Magerl F., 1994) lūžis, kaulo ske-
veldra užpildo stuburo kanalą; C – atkurtas stuburo kanalo vientisumas ir sužaloto stuburo
segmento biomechaninis stabilumas
1.1.15.4. pav. Stuburo krūtininės ir juosmeninės dalių sužalojimų gydymo algoritmas

Pasirinkus konservatyvų gydymą pacientui skiriamas 2–6 sav. trukmės

gulimas režimas, po to stuburas imobilizuojamas ortopediniu įtvaru dar 4–6
savaitėms.

1. Nestabilūs stuburo sužalojimai, kuriems esant gali būti pažeistos nervų
struktūros.
2. Visiško nugaros smegenų pažeidimo simptomai (stabilizavus stuburą,
pacientui galima taikyti reabilitacines priemones).
Stuburo sužalojimo chirurginio gydymo tikslai:

1. Atkurti suardytą stuburo anatomiją.
2. Pagerinti nervų struktūrų pažaidų atsistatymą.
3. Sutrumpinti gydymo trukmę.
Chirurginis gydymas skirstomas į stuburo suardyto segmento anatomijos
ir biomechanikos atkūrimo operacijas, atliekamas iš kūno priekinės, užpakali-
nės pusių, taip pat mišrias (pvz., 360º fiksacija – atliekama ir priekinė, ir užpa-
kalinė stuburo fiksacija).
Literatūra
1. Spivak JM, Vaccaro AR, Cotler JM. Thoracolumbar spine trauma: I Evaluation and
classification. J Am Acad Orthop Surg. 1995; 3(6):345-52.
2. Denis F. Spinal instability as defined by the three column spine concept in acute spinal
trauma. Clin Orthop Relat Res. 1984; (189):65-76.
3. White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the spine. 4th ed. Philadelphia, PA: JB
Lippincott; 1990.
4. Rea GL, Zerick WR. The treatment of thoracolumbar fractures : one point of view. J
Spinal Disord. 1995; 8(5):368-82.
5. Mc Afee PC, Yuan HA, Frederickson BW, Lubicky JP. The value of computed tomography
in thoracolumbar fractures. J Bone Joint Surg Am. 1983; 65(4):461-72.
6. Hollowell JP, Maiman DJ. Management of thoracolumbar spine trauma. In: Rea GL,
Miller CA, editors. Current evaluation and management of spinal trauma. Park Ridge,
IL: American Association of Neurological Surgeons; 1993. p. 127-37.
7. Purcell GA, Markolf KL, Dawson EG. Twelfth thoracic first lumbar vertebral mechanical
stability of fractures after harrington - rod instrumentation. J Bone Joint Surg Am. 1981;
63(1):71-8.
8. McLain RF, Sparling E, Benson DR. Early failure of short-segmental pedicle
instrumentation for thoracolumbar fractures: a preliminary report. J Bone Joint Surg
Am. 1993; 75(2):162-7.
9. Holdsworth F. Fractures, dislocations and fracture dislocations of the spine. J Bone

Joint Surg Am. 1970; 52(8):1534-51.
10. Denis F. The three - column spine and its significance in the classification of acute
thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976). 1983; 8(8):817-31.
11. Ferguson RL, Allen BL. A mechanistic classification of thoracolumbar spine fractures.
Clin Orthop Relat Res. 1984; (189):77-88.
12. Gertzbein SD. Classification of thoracic and lumbar fractures. In: Gertzbein SD, editor.
Fractures of the thoracic and lumbar spine. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. p. 25-57.
13. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of
thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994; 3(4):184-201.
14. Keene JG, Fischer SP, Vanderby R, Drummond DS, Turski PA. Significance of acute
posttraumatic bony encrouchment of the neural canal. Spine (Phila Pa 1976). 1989;
14(8):799-802.
15. Panjabi MM, Kifune M, Wen L, Arand M, Oxland TR, Lin RM, et al. Dynamic canal
encroachment during thoracolumbar burst fractures. J Spinal Disord. 1995; 8(1):39-48.
16. Hasimoto T, Kaneda K, Abumi K. Relationship between traumatic spinal canal stenosis
and neurologic deficits in thoracolumbar burst fractures. Spine (Phila Pa 1976). 1988;
13(11):1268-72.
17. Herndon WA, Galloway D. Neurologic return versus cross sectional canal area in
incomplete thoracolumbar spinal cord injuries. J Trauma. 1988; 28(6):680-3.
18. Lemons VR, Wagner FC, Montesano PX. Management of thoracolumbar fractures with
accompanying neurological injury. Neurosurgery. 1992; 30(5):667-71.
19. Bohlman HH, Anderson PA. Anterior decompression and arthrodesis of the cervical
spine: long-term motor impovement. Part I - Improvement in incomplete traumatic
quadriparesis. J Bone Joint Surg Am. 1992; 74(5):671-82.
20. Clohisy JC, Akbarnia BA, Bucholz RD, Burkus JK, Backer RJ. Neurologic recovery
associated with anterior decompression of spine fractures at the thoracolumbar
junction (T12-L1). Spine (Phila Pa 1976). 1992; 17(8):S25-S30.
21. Johnsson R, Herrlin K, Hagglund G, Shomgvist B. Spinal canal remodeling after
thoracolumbar fractures with intraspinal bone fragments. Acta Orthop Scand. 1991; 62:
125-7.
22. Willen JAG, Gaekwad UH, Kakulas BA. Burst fractures in the thoracic and lumbar spine :
a clinico-neuropathologic analysis. Spine (Phila Pa 1976). 1989; 14(12):1316-23.
23. Haas N, Blauth M, Tscherne H. Anterior plating in thoracolumbar spine injuries :
indication, techniques and results. Spine (Phila Pa 1976). 1991; 16(3 Suppl):S100-11.
24. Weinstein JN, Collalto P, Lehmann TR. Thoracolumbar “ burst “ fractures treated
conservatively: a long - term follow - up. Spine (Phila Pa 1976). 1988; 13(1):33-8.
25. Hsu JM, Ellis AM. Thoracolumbar fracture in blunt trauma patients : guidelines for
diagnosis and imaging. Injury. 2003; 34(6):426-33.
1.1.16. Šlaunikaulio kaklo lūžiai
Etiologija ir paplitimas
Tai viena dažniausių vyresnio amžiaus žmonių traumų. Šias traumas paty-
rę pacientai sudaro ~ 10 proc. ortopedijos-traumatologijos skyrių stacionarinių
pacientų skaičiaus. Ilgėjant vidutinei gyvenimo trukmei, šių traumų skaičius
auga. 2050 m. prognozuojama 6,26 mln. šios srities lūžių per metus. Pagrindinė
lūžių paplitimo priežastis – osteoporozė. Dėl osteoporozės paplitimo šio šlauni-
kaulio segmento lūžiai 3–4 kartus dažnesni moterms.
Traumos mechanizmas
Vyresniems pacientams tai yra mažos energijos trauma (pvz., nukritimas
ant klubo sąnario iš stovimos padėties arba nuo kėdės, lovos), jauniems – dide-
lės kinetinės energijos trauma (pvz., autoįvykis, nukritimas iš didelio aukščio).
Diagnostika
Klinika:
1. Skausmas klubo sąnario srityje (būdingas skausmo plitimas į kirkšnį).
2. Čiuopiant jaučiamas skausmingumas didžiojo gumburo bei kirkšnies
srityse.
3. Riboti bei ypač skausmingi judesiai per klubo ir kelio sąnarius (aktyvūs
ir pasyvūs, kartais judesiai netgi negalimi).
4. Nežymus galūnės sutrumpėjimas (~ 1–2 cm).
5. Išorinė galūnės rotacija.
1.1.16.1. pav. Kairėje – rentgenograma, kurioje matomas kairiojo šlaunikaulio kaklo lūžis su
fragmentų varus kampine dislokacija. Kiti vaizdai KT, kuriuose nuodugniai vertinama lūžio
morfologija (varus dislokacija frontalinėje plokštumoje, nežymi dislokacija atgal horizonta-
lioje plokštumoje)
Vaizdiniai tyrimai
Lūžio tipą ir lokalizaciją padeda nustatyti
rentgenologinis tyrimas arba kompiuterinė tomo-
grafija (KT) (1.1.16.1. pav.).
Šlaunikaulio kaklo lūžių metu pažeidžiama
šlaunikaulio galvos arterinė kraujotaka. Šių
pažeidimų apimtis lemia šlaunikaulio galvos
avaskulinės nekrozės (AVN) vystymąsi. Arterinės
kraujotakos pažaidos apimtys priklauso nuo:
1.1.16.2. pav. Šlaunikaulio kaklo
1) Šlaunikaulio kaklo lūžio vietos (bazali- dalys pagal lūžio zonas
nis, transcervikalinis arba subkapitalinis)
(1.1.16.2. pav.).
2) Šlaunikaulio kaklo lūžio fragmento poslinkio dydžio.
Šlaunikaulio kaklo lūžių chirurginio gydymo metodo parinkimas priklau-

so nuo šlaunikaulio galvos kraujotakos pažeidimo laipsnio. Ją geriausiai rodo
pasaulinėje literatūroje dažniausiai naudojama Garden šlaunikaulio kaklo lūžių
klasifikacija (1.1.16.1. lentelė, 1.1.16.3. pav.).
Studijose ir moksliniuose straipsniuose, tiriančiuose šlaunikaulio kaklo lū-
žių gydymo rezultatus, dažniausiai naudojama supaprastinta Garden klasifika-
cija, sugrupuojanti lūžius į dvi grupes: lūžiai be poslinkio arba su nežymiu fra-
gmentų poslinkiu, kai šlaunikaulio galvos arterinė kraujotaka pažeista nežymiai
ir dislokuotus lūžius, kai ši kraujotaka žymiai arba visiškai pažeista.
Supaprastintos Garden klasifikacijos lūžių grupės:
1) Nedislokuoti arba mažai dislokuoti lūžiai – Garden I–II tipų lūžiai;
2) Dislokuoti šlaunikaulio kaklo lūžiai – Garden III–IV tipų lūžiai.
1.1.16.1. lentelė. Šlaunikaulio kaklo lūžių klasifikacija pagal Garden
Tipas Apibūdinimas
I Nepilnas šlaunikaulio kaklo lūžis
II Pilnas šlaunikaulio kaklo lūžis be dislokacijos
III Pilnas šlaunikaulio kaklo lūžis su nežymia, daline dislokacija
IV Pilnas šlaunikaulio kaklo lūžis su žymia, pilna dislokacija
Plačiai naudojama ir Vidinės fiksacijos tyrimų asociacijos (AO/ASIF), klasi-

fikacija. (1.1.16.2. lentelė, 1.1.16.4. pav.).
1.1.16.3. pav. Šlaunikaulio kaklo lūžių klasifikacija pagal Garden
1.1.16.2. lentelė. AO/ASIF šlaunikaulio kaklo lūžių klasifikacija
Tipas Apibūdinimas
31-B1 Šlaunikaulio kaklo subkapitalinės dalies lūžis su valgus poslinkiu arba be
dislokacijos
31-B2 Šlaunikaulio kaklo transcervikalinės dalies lūžis
31-B3 Šlaunikaulio kaklo subkapitalinės dalies lūžis su dislokacija, ne įkaltinis
Gydymas
Šlaunikaulio kaklo lūžių chirurginio gydymo metodo parinkimas priklau-
so nuo daugelio veiksnių, tokių kaip, paciento bendroji sveikatos būklė, gretu-
tinės ligos, ligoninės gydymo tradicijos bei implantų pasirinkimo galimybė ir
daugelis kitų veiksnių. Tačiau visuotinai pripažįstama, kad svarbiausi veiksniai,
lemiantys šį pasirinkimą, yra šie:
1) Paciento amžius.
2) Šlaunikaulio kaklo lūžio fragmentų poslinkis (Garden klasifikacija).
3) Paciento funkcinė būklė ir gretutinės ligos.
4) Sąnario būklė (vertinama, ar yra artrozinių pokyčių).
1.1.16.4. pav. AO/ASIF šlaunikaulio kaklo lūžių klasifikacija

Pagrindinis šlaunikaulio kaklo lūžių gydymo tikslas – užtikrinti ankstyvą

paciento mobilizaciją, greitą funkcijos atkūrimą, gyvenimo kokybės gerinimą.
Šlaunikaulio kaklo lūžių gydymo metodai:
1. Osteosintezė – šlaunikaulio kaklo lūžio fragmentų sujungimas metalo
implantais.
2. Hemiartroplastika (dalinis endoprotezavimas) – šlaunikaulio galvos pa-
keitimas implantuojamu endoprotezu.
3. Klubo sąnario endoprotezavimas – implantais pakeičiama šlaunikaulio
galva ir gūžduobė.
Osteosintezė – tai mažai invazyvinis, nedidelę operacinę traumą sukelian-

tis metodas. Tačiau, dėl šlaunikaulio galvos arterinės kraujotakos pažeidimų,
dažnai galimas šlaunikaulio galvos AVN (30–50 proc.) (1.1.16.5. pav.), šlauni-
kaulio kaklo lūžio nesugijimas (1.1.16.6. pav.) (15–30 proc.) arba antrinė (po-
trauminė) klubo sąnario artrozė (1.1.16.7. pav.). Dėl šių priežasčių osteosintezę
rekomeduojama atlikti, kai tikimasi išsaugoti paciento šlaunikaulio galvą, todėl
indikacijos šlaunikaulio kaklo lūžių osteosintezei yra:
1. Jaunas paciento amžius (iki 50 metų).
2. Nedislokuoti arba mažai dislokuoti Garden I–II tipo lūžiai.
Osteosintezei naudojami implantai: spongiozinio kaulo 6,5–7,3 mm skers-
mens kanuliuoti sraigtai, Hensen, Ullevaal fiksatoriai. Atliekant osteosintezę,
būtina laikytis šių principų:
1. Tiksli kaulinių fragmentų repozicija (netoleruotina varusinė kaulinių
fragmentų padetis).
2. Du arba trys lygiagretūs fiksatoriai, leidžiantys užtikrinti fiziologinę
kaulinių fragmentų kompresiją.
3. Proksimalinio fragmento fiksacija (fiksuojamos konstrukcijų dalys turi
būti šlaunikaulio galvoje ir nekirsti lūžio zonos).
4. Atrauminė implantų įstatymo technika.
Osteosintezei atlikti operacinėje turi būti ortopedinis – tempiantis stalas bei
rentgeno aparatas su elektrooptiniu stiprintuvu (EOP).
Hemiartroplastika (dalinis endoproezavimas) – tai chirurginio gydymo
metodas, kai lūžusi šlaunikaulio kaklo dalis ir šlaunikaulio galva pakeičiami
metalo implantu. Naudojami į šlaunikaulio kanalą kauliniu cementu fiksuojami
arba mechaniškai tvirtinami endoprotezai (vienpoliai (Thompson arba Austin–
Moore) arba bipoliariniai) (1.1.16.8. pav.).
1.1.16.5. pav. Rentgenografijos: dėl dešiniojo šlaunikaulio kaklo lūžio (Garden I tipo, AO/
ASIF – 31-B1) atlikta osteosintezė dviem kanuliuotais 7,3 mm sraigtais. Lūžis sugijo, tačiau po
vienerių metų išryškėjo šlaunikaulio galvos AVN
1.1.16.6. pav. Rentgenografija: būklė po dešiniojo 1.1.16.7. pav. Rentgenografija: būklė

šlaunikaulio kaklo lūžio osteosintezės kanuliuotais po dešiniojo šlaunikaulio kaklo lūžio
sraigtais. Matoma fiksuojančių konstrukcijų migra- osteosintezės Ullevaal sraigtais, ma-
cija, nepatenkinama lūžio fragmentų padėtis, nesu- tomas pilnas šlaunikaulio kaklo lūžio
gijęs dešiniojo šlaunikaulio kaklo lūžis sugijimas, dešiniojo klubo sąnario III
stadijos potrauminė artrozė
1.1.16.8. pav. Rentgenografija: dėl

kairiojo šlaunikaulio kaklo subkapita-
linės dalies lūžio (Garden IV tipo, AO/
ASIF – 31-B3) atlikta kairiojo klubo
sąnario hemiartroplastika panaudo-
jant cementinio tvirtinimo šlaunikauli-
nį komponentą ir dvigubo mobilumo
gūžduobinį intarpą (bipoliarinis
endoprotezas)
Šios operacijos privalumas – galima pilna operuotos galūnės apkrova po

operacijos. Trūkumas – didesnis nei osteosintezės metu kraujo netekimas, di-
desnis infekcinių komplikacijų dažnis bei galima gūžduobės erozija (gūžduobės
kremzlės ir kaulo išsidėvėjimas kontakto su metalo implantu vietoje). Hemiar-
troplastika indikuotina 70–80 metų ir vyresnio amžiaus, mažesnio funkcinio ak-
tyvumo, Garden III–IV tipo šlaunikaulio kaklo lūžius patyrusiems pacientams.
Būtina salyga – neturi būti degeneracinių operuojamo sąnario pokyčių.
Klubo sąnario protezavimas (1.1.16.9. pav.). Pilnas klubo sąnario prote-
zavimas indikuotinas pacientams, kuriems diagnozuotas dislokuotas šlauni-
kaulio kaklo lūžis (Garden III–IV; AO/ASIF – 31-B3), amžius – 60–80 metų bei
gera funkcinė būklė ir fizinis aktyvumas.
Naudojami cementuojami arba mechaninio tvirtinimo endoprotezai. Ga-
limos komplikacijos: endoprotezo išnirimas (1.1.16.10. pav.), (rizika 3–4 kartus
didesnė nei pacientams operuotiems dėl osteoartrozės), didesnis kraujo nete-
kimas, ilgesnė operacijos trukmė, infekcija. Privalumas – nebūna gūžduobės
erozijos.
1.1.16.9. pav. Rentgenografija: dėl dešiniojo šlaunikaulio subkapitalinės dalies lūžio su

fragmentų dislokacija (Garden IV tipo, AO/ASIF – 31-B3) bei atrozinių klubo sąnario
pokyčių atlikta dešiniojo klubo sąnario endoprotezavimo operacija, panaudojant
cementinio tvirtinimo endoprotezą (šlaunikaulinį ir gūžduobinį komponentus)
1.1.16.10. pav. Rentgenografija: kairėje – būklė po dešiniojo klubo sąnario hemiartroplastikos

dėl šlaunikaulio kaklo lūžio, matomas šlaunikaulinio komponento išnirimas; dešinėje – būklė
po totalinio dešiniojo klubo sąnario endoprotezavimo dėl šlaunikaulio kaklo lūžio, matomas
šlaunikaulinio komponento išnirimas
Literatūra
1. Terry Canale S, Beaty JH, editors. Campbell’s operative orthopaedics. 12th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2014.
2000.
3. Duckworth T, Blundell CM. Orthopaedics and fractures. 4th ed. Chichester: Wiley-
Blackwell; 2010.
4. Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, Krettek C, editors. Skeletal trauma.
4th ed. Philadelphia: Saunders; 2009.
5. Pape HC, Sanders R, Borrelli JJ, editors. The poly-traumatized patient with fractures.
Berlin/ Heidelberg: Springer; 2011.
6. Ortho bullets: A free learning & collaboration network for physicians. Available at:
http://www.orthobullets.com/
8. VuMedi. [Nemokama vaizdinės medžiagos mokomoji svetainė]. Available at: https://
www.vumedi.com/orthopaedics/
1.1.17. Pergumburiniai ir pagumburiniai šlaunikaulio lūžiai
Epidemiologija
Kasmet JAV diagnozuojama 252 tūkst. šlaunikaulio pergumburinės ir pa-
gumburinės dalies lūžių. Vyrų ir moterų santykis – 1:2 (vyresnių nei 60 metų).
Traumos mechanizmas. Vyresniems pacientams, tai yra mažos energijos
trauma (pvz., nukritimas ant klubo sąnario iš stovimos padėties arba nuo kė-
dės, lovos, dažniausiai vyresnio amžiaus moterys), jauniems – didelės kinetinės
energijos trauma (pvz., autoįvykis, nukritimas iš didelio aukščio, dažniausiai
jauno amžiaus vyrai).
Diagnostika
Klinika:
1. Skausmas klubo sąnario srityje (skausmas plinta į kirkšnį).
2. Čiuopiant jaučiamas skausmingumas didžiojo gumburo bei kirkšnies
srityse.
3. Judesiai per klubo sąnarį dėl skausmo negalimi.
4. Galūnės sutrumpėjimas (~ 2–3 cm).
5. Išorinė galūnės rotacija.
Vaizdiniai tyrimai
Lūžio tipą ir lokalizaciją padeda nustatyti rentgenologinis tyrimas arba
kompiuterinė tomografija (KT) (1.1.17.1. pav.).
1.1.17.1. pav. Rentgenoramos kairėje: dešiniojo šlaunikaulio pagumburinės dalies lūžis su

fragmentų dislokacija; KT – dešiniojo šlaunikaulio pagumburinės dalies lūžis su fragmentų
dislokacija, lūžio zonos pergumburinėje arba šlaunikaulio kaklo zonoje nėra
Pergumburiniai ir pagumburiniai šlaunikaulio

lūžiai (1.1.17.2. pav.) pagal AO/ASIF klasifikaciją
klasifikuojami kaip 31–A lūžiai. Šių lūžių metu iš-
lieka nepažeista šlaunikalio apsukinių arterijų ana-
tomija, todėl šlaunikaulio galvos avaskulinė nekro-
zė yra retai pasitaikanti komplikacija.
Šlaunikaulio pergumburiniai lūžiai gydomi chi-
rurginiu būdu. Retais atvejais galima gydyti skeleti-
niu tempimu arba imobilizacija derotaciniu batuku, 1.1.17.2. pav. Pergumburinių
kai operacija negalima dėl sunkios somatinės paci- ir pagumburinių lūžiai pagal
anatomines sritis
ento būklės (tačiau didelė komplikacijų rizika, pvz.,
pneumonija, plaučių arterijų trombembolija, giliųjų
kojų venų trombozė, pragulos, raumenų atrofija ir kt.).
Operacijai atlikti reikalinga operacinė įranga: ortopedinis tempiantis stalas
ir rentgeno aparatas su EOP.
Dažniausiai naudojami implantai 31–A lūžiams gydyti:
1. Dinaminio klubo sraigto (dynamic hip screw – DHS) sistema (1.1.17.3.
pav.).
2. Dinaminio kondyliarinio sraigto (dynamic condylar screw – DCS) sistema
(1.1.17.4. pav.).
3. Proksimalinė šlaunikaulio vinis (proximal femoral nail – PFN) (1.1.17.5.
pav.).
1.1.17.3. pav. Kairėje: kairiojo šlaunikaulio pergum- 1.1.17.4. pav. Kairėje: dešiniojo šlauni-
burinis lūžis su fragmentų dislokacija. Būklė po kaulio pagumburinis lūžis su fragmentų
kairiojo šlaunikaulio pergumburinio lūžio osteo- dislokacija. Būklė po dešiniojo šlauni-
sintezės DHS sistema kaulio pagumburinio lūžio osteosinte-
zės DCS sistema
1.1.17.5. pav. Kairėje: kairiojo šlaunikaulio 1.1.17.6. pav. Kairėje: dešiniojo šlaunikaulio
pergumburinis lūžis su fragmentų dislokaci- pagumburinis lūžis su fragmentų dislokacija.
ja. Būklė po kairiojo šlaunikaulio pergumbu- Būklė po dešiniojo šlaunikaulio pagumburinio
rinio lūžio osteosintezės PFN sistema lūžio osteosintezės PFLP sistema
4. Proksimalinė šlaunikaulio užrakinamoji plokštelė (proximal femoral loc-

king plate – PFLP) (1.1.17.6. pav.).
Atliekant šias kaulų sujungimo – osteosintezės operacijas, būtina atlikti
tikslią kaulinių fragmentų repoziciją. Labai svarbu stabilizuoti medialinę šlau-
nikaulio koloną (calcar femorale), kuri apsaugo nuo pasitaikančių pooperacinių
kaulų poslinkių ir konstrukcijų fiksacinių savybių praradimo.
Pooperaciniu laikotarpiu būtina tromboembolinių (skiriamas mažos
molekulinės masės heparinas, taikoma ankstyva pacientų mobilizacija,
mechaninė kompresinė terapija ir kt.) ir infekcinių komplikacijų profilaktika.
Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos – tai antriniai kaulinių fragmentų
poslinkiai ir metalo konstrukcijų migracija (1.1.17.7., 1.1.17.8. pav.), lūžių nesu-
gijimas ir deformacijos.
1.1.17.7. pav. Kairėje: būklė po deši-

niojo šlaunikaulio pergumburinio
lūžio osteosintezės DHS sistema.
Po 3 mėn. matoma lūžio fragmen-
tų dislokacija ir metalo konstrukci-
jų migracija
1.1.17.8. pav. Kairėje: būklė po kairiojo šlau-

nikaulio pergumburinio lūžio osteosinte-
zės DHS sistema, matoma lūžio fragmentų
migracija. Dešinėje – būklė po dešiniojo
šlaunikaulio pagumburinio lūžio osteosin-
tezės PFLP – matomas konstrukcijų lūžis,
lūžio fragmentų migracija, nesugijęs lūžis
Literatūra
2000.
Blackwell; 2010.
1.1.18. Šlaunikaulio kūno lūžiai
Šlaunikaulio kūną (diaphysis) sudaro storas, atsparus deformuojamosioms

jėgoms žievinis kaulas, sudarantis vamzdį, kurio viduje yra kaulų čiulpų kana-
las. Šios šlaunikaulio srities lūžiams sukelti reikia stiprios deformuojamosios
jėgos. Dažniausiai šiuos lūžius sukeliančios traumos priežastis yra aukštos ener-
gijos trauma (autoįvykio trauma, nukritimas iš aukščio arba sunkaus deformuo-
jančio objekto poveikis į kaulą).
Epidemiologija
Šlaunikaulio kūno lūžiai dažnai yra tik sudėtinė dauginės traumos dalis.
Izoliuoti šlaunikaulio lūžiai sudaro 1,6 proc. visų traumų skaičiaus. Šlaunikau-
lio kūno lūžių dažnis svyruoja nuo 15,7 iki 45,5/100 tūkstančių gyventojų per
metus. Šlaunikaulį supa masyvus minkštųjų audinių sluoksnis, kuris taip pat
sužalojamas traumų metu, todėl, esant šlaunikaulio lūžiams, būtina įvertinti
minkštųjų audinių pažeidimą, magistralinių kraujagyslių ir nervų būklę, ypač
a. femoralis būklę, nes ji arčiausiai šlaunikaulio, Hunterio kanalo (canalis adduc-
torius) srityje. Šlaunikaulio lūžių metu netenkama nuo 0,5 iki 1,5 l kraujo, to-
dėl, esant lūžiams, būtina įvertinti paciento bendrąją būklę, gyvybinių funkcijų
parametrus: pulsą, arterinį kraujo spaudimą, kvėpavimo dažnį bei kraujo ro-
diklius. Kadangi aukštos energijos traumų metu gali būti pažeisti kiti skeleto
kaulai, krūtinės, pilvo ir dubens organai, klinikinis pacientų tyrimas ir gydymas
turi būti teikiamas laikantis ATLS principų.
Šlaunikaulio kūno lūžiai klasifikuojami pagal AO/ASIF kaip 32–A, 32-B
arba 32-C lūžiai (1.1.18.1. pav.).
Vertinant lūžius, būtinas nuodugnus minkštųjų audinių būklės ir kraujota-
kos bei inervacijos įvertinimas pažeistoje galūnėje. Minkštųjų audinių pažeidi-
mai klasifikuojami pagal Gustillo–Anderson klasifikaciją.
Tiriant pacientą, patyrusį šlaunikaulio kūno lūžį, nustatomi dažniausiai pa-
sitaikantys požymiai:
1. Didelio laipsnio šlaunies deformacija, lydima ryškaus kojos sutrumpėji-
mo ir priverstinės padėties.
2. Lokalus skausmingumas šlaunies srityje.
3. Patologinis paslankumas ir fragmentų krepitacija.
4. Riboti judesiai per klubo ir kelio sąnarius.
1.1.18.1. pav. Kairėje: kairiojo šlaunikaulio 1.1.18.2. pav. Rentgenograma: būklė po

kūno lūžis pagal AO/ASIF 32–C3; dešinėje: kairiojo šlaunikaulio atviro lūžio kortikalinės
32–B3 osteosintezės bei a. femoralis stentavimo
dėl kraujagyslės pažeidimo traumos metu
5. Būtina įvertinti arterinę kraujotaką galūnėje (a.dorsalis arba a. poplitea

pulsacijos įvertinimas, prireikus pulsoksitometrija arba angiografija)
(1.1.18.2. pav.).
6. Būtina įvertinti minkštųjų audinių sužalojimus (žaizdos, nubrozdinimai).
Lūžio tipas nustatomas radiologinio tyrimo metu. Šlaunikaulio radiologi-
nio tyrimo metu būtina apimti proksimalinę ir distalinę šlaunikaulio dalį (dėl
neretai pasitaikančio šlaunikaulio kaklo arba gumburų lūžių).
Šlaunikaulio kūno lūžiams gydyti taikomi šie gydymo metodai:
1. Išorinė fiksacija (IFA – išorinės fiksacijos aparatai naudojant Šanso
(Shans) strypus arba Kiršnerio vielas).
2. Kortikalinė osteosintezė (naudojant plokšteles – dinaminės kompresijos
plokštelės (DCP), limituoto kontakto dinaminės kompresijos plokštelės
(LC–DCP) arba kt.).
3. Intramedulinė osteosintezė (naudojant praplatinamas (šlaunikaulio
kanalas paruošiamas lanksčiais grąžtais) arba nepraplatinamas intrame-
dulines vinis (IMV) su skersiniu tvirtinimu).
4. Skeletinis tempimas – kaip laikina priemonė prieš chirurginį gydymą.
Gydymo (operacijos) metodo parinkimą lemia:

1. Paciento bendroji būklė (suminis sužalojimo sunkumas – ISS (injury se-
verity score)).
2. Minkštųjų audinių būklė.
1.1.18.3. pav. Rentgenograma: būklė po kai- 1.1.18.4. pav. Rentgenograma: būklė po dešinio-
riojo šlaunikaulio kūno lūžio osteosintezės jo šlaunikaulio kūno atviro lūžio osteosintezės
IMV (anterogradinė) aterogradine IMV
3. Magistralinių kraujagyslių ir nervų būklė.

4. Operacinės technikos įrangos galimybės ligoninėje (rentgeno aparatas
su EOP ir ortopediniu stalu operacinėje).
5. Medicinos personalo patirtis naudojant vieną arba kitą implantavimo
metodiką.
IMV sintezė. Tai geriausias ir mažiausią operacinę traumą sukeliantis me-
todas, kurį naudojant galima stabiliai fiksuoti šlaunikaulio fragmentus atkuriant
galūnės ašį, ilgį ir rotaciją neatveriant lūžio zonos. Naudojamos antegradinės ir
retrogradinės šlaunikaulio vinys su skersiniu tvirtinimu (1.1.18.3., 1.1.18.4. pav.).
Būtinos sąlygos:
1. Ortopedinis–tempiamas stalas.
2. Rentgeno aparatas su EOP.
3. Medicinos personalo patirtis naudojant šią metodiką.
Kontraindikacijos:
1. Masyvios žaizdos klubo arba kelio sąnario srityje (vinies srityse).
2. Gustillo–Anderson III B tipo lūžiai.
3. Sunki bendroji paciento būklė su dauginiais lūžiais, vidaus organų arba
dubens kaulų pažeidimais, esant nestabiliam dubens kaulų žiedui ir ne-
stabiliai bendrajai paciento būklei.
IFA. Naudojami strypiniai (pvz., Hofman) arba žiediniai (pvz., Ilizarov) ap-
aratai (1.1.18.5. pav.)
1.1.18.5. pav. Rentgenograma. Kairėje:

būklė po dešiniojo šlaunikaulio kūno
atviro lūžio fiksacijos žiediniu IFA;
dešinėje – būklė po kairiojo šlaunikaulio
kūno atviro lūžio fiksacijos strypiniu IFA
Išorinės fiksacijos aparatai naudojami kaip laikina lūžusio šlaunikaulio fra-

gmentų fiksacijos priemonė esant sunkiai bendrajai paciento būklei, atviriems ir
infekuotiems šlaunikaulio kūno lūžiams gydyti.
Indikacijos:
1. Šlaunikaulio kūno lūžiai daugines traumas patyrusiems pacientams.
2. Atviri ir infekuoti šlaunikaulio kūno lūžiai.
3. Šlaunikaulio lūžiai su magistralinių kraujagyslių ir (arba) nervų pažei-
dimu.
Galimos komplikacijos: minkštųjų audinių ir kaulų infekcijos, plintančios
pagal strypus, konstrukcijų lūžis, lūžio nesugijimas ir kt.
Kortikalinė osteosintezė. Naudojamos plačios DCP arba LC-DCP
(1.1.18.6. pav.) plokštelės.
1.1.18.6. pav. Kairėje: matoma

kairiojo šlaunikaulio kūno lūžio
osteosintezė LC-DCP sistema;
dešiniojo šlaunikaulio kūno lūžis
su fragmentų dislokacija, būklė
po lūžio osteosintezės LC-DCP
sistema
1.1.18.7. pav. Kairėje: būklė po kairiojo šlauni- 1.1.18.8. pav. Būklė po dešiniojo šlaunikau-
kaulio kūno lūžio osteosintezės, matoma melio kūno lūžio kortikalinės osteosintezės,
talo konstrukcijų migracija; dešinėje – būklė matomas dešiniojo šlaunikaulio kūno lūžio
po dešiniojo šlaunikaulio kūno osteosintezės, nesugijimas
matomas metalo konstrukcijų lūžis ir migraci-
ja, kaulo nesugijimas
Indikacijos:
1. Lūžiai su metafizės pažaida arba kūno lūžiai esant šlaunikaulio kaklo
arba kitų to paties šlaunikaulio lūžių (ipsilateraliniai lūžiai).
2. Lūžiai esant a. femoralis ir sedimojo nervo pažeidimui, kai būtina jų revi-
zija.
3. Operacinės įrangos arba medikų įgūdžių stygius naudojant IM sintezę.
4. Masyvios arba infekuotos žaizdos IM vinies numatomose vietose.
Komplikacijos:
1. Paviršinė arba gilioji infekcija.
2. Tromboembolinės komplikacijos.
3. Konstrukcijų lūžiai ir migracija (1.1.18.7. pav.).
4. Sulėtėjusi konsolidacija arba pseudoartrozė (1.1.18.8. pav.).
Literatūra
2000.
Blackwell; 2010.
1.1.19. Blauzdikaulio kūno lūžiai
Blauzdikaulio kūno (diafizės) lūžis – tai dažniausiai pasitaikantis visų ilgų-

jų kaulų lūžis, šių lūžių dažnis yra 1–1000 gyventojų per metus, daugeliu atvejų
tai yra didelės energijos traumos pasekmė. Dėl blauzdikaulio topografinės ana-
tomijos savitumų, priekinėje dalyje blauzdikaulio nedengia raumenys, didelė
dalis šių lūžių būna atviri.
Traumos mechanizmas
Didžiąja dalį blauzdikaulio kūno lūžių nulemia tiesioginis smūgis traumos
metu, tačiau gailimas ir netiesioginis mechanizmas esant rotacinei perkrovai, kai
jėga veikia kaulą netiesiogiai: fiksuota pėda, sukamas kūnas, arba atvirkščiai.
Klasifikacija
Lietuvoje naudojama AO lūžių klasifikacija, pagal kuria skiriami trijų
tipų lūžai:
♦♦ A tipas: dviejų fragmentų paprastieji lūžiai.
♦♦ B tipas: Skeveldriniai lūžiai, kai išlieka kontaktas tarp proksimalinio ir
distalinio fragmentų.
♦♦ C tipas: fragmentiniai lūžiai, kai kontakto tarp proksimalinio ir distali-
nio fragmentų nėra.
Klinika ir diagnostika
Blauzdikaulio kūno lūžių klinika įprastai nesudėtinga, aiškūs ir būdingi
šiam lūžiui simptomai:
1. Skausminiai simptomai.
2. Pokyčiai pažeistoje vietoje: tinimas, kraujosruvos, žaizdos.
3. Sutrikusi atraminė funkcija bei skausmingi judesiai per čiurnos ir kelio
sąnarius.
4. Deformacija esant dislokuotiems lūžiams.
5. Patologinis judrumas bei krepitacija.
Visais atvejais būtina įvertinti minkštųjų audinių būklę ir patikrinti perife-
rinių kraujagyslių pulsą, įvertinti inervacijos sutrikimus. Esant blauzdos kaulų
lūžiams neretai būna raumens guolio sindromas, todėl visuomet reikia atkreipti
dėmesį į raumenų būklę. Lūžiui diagnozuoti atliekamos dviejų krypčių rentge-
nogramos (1.1.19.1. pav.).
1.1.19.1. pav. Blauzdos dviejų krypčių rentge-

nograma: matomas blauzdikaulio apatinio 1/3
kūno lūžis bei šeivikaulio viršutinio 1/3 kūno
lūžis
Su lūžiu susijusios komplikacijos: kraujagyslių ir nervų pažeidimas, trau-

minis šokas, kraujavimas, riebalinė embolija, raumens guolio sindromas.
Gydymas
Blauzdikaulio kūno lūžio gydymas paremtas bendraisiais ilgųjų kaulų lū-
žių gydymo principais. Pagrindinis gydymo tikslas – pasiekti idealią fragmentų
repoziciją, reikalingą atkurti anatominį vientisumą bei užtikrinti stabilią fiksaci-
ją, siekiant sudaryti optimalias sąlygas lūžiui sugyti. Tai galima užtikrinti keliais
gydimo metodais, kurie turi savų privalumų bei trūkumų.
Konservatyvūs blauzdikaulio kūno lūžio gydymo metodai
Imobilizacija gipsu
Atliekama uždaroji repozicija, galūnė imobilzuojama gipso longete, po 7–10
dienų pakeičiama gipso tvarsčiu, imobilizacja tęsiama iki 12 savaičių. Tačiau šis
metodas dėl nepakankamo stabilumo, antrinio poslinkio rizikos, pseudoartrozės
formavimosi bei galimų sąnarių kontraktūrų naudojamas retai. Dažniausiai
naudojama kaip laikina priemonė esant kontraindikacijoms operacijai.
Skeletinis tempimas
Šis gydymo metodas turi tik istorinę vertę, prieš 30 metų buvo plačiai nau-
dojamas šiems lūžiams gydyti, tačiau šiuolaikinėje ortopedijoje neturėtų būti
naudojamas, nebent kaip laikina fiksavimo priemonė.
Blauzdikaulio kūno lūžio

chirurginio gydymo metodai
Intramedulinė osteosintezė rakina-
ma vinimi (1.1.19.2. pav.) – dažniausiai
naudojamas blauzdikaulio kūno lūžių
chirurginio gydymo metodas. Rentgeno
kontrolėje atliekama uždaroji repozicija,
vinis įkišama atlikus pjūvį virš blauzdi-
kaulio šiurkštumos, naudojami skersiniai
sraigtai, „užrakinantys“ proksimalinį bei
distalinį kaulų fragmentus. Ši metodika
nerekomenduotina, kai yra minkštųjų au-
dinių defektų, sunki paciento būklė, gre- 1.1.19.2. pav. Osteosintezė užrakinamąja
tutinė patologija. vinimi
Osteosintezė plokštele bei sraigtais

(1.1.19.3. pav.) – dažnai naudojamas fiksacijos metodas: atliekamas pjūvis lūžio
zonoje, prieinama prie fragmentų, atliekama atvira repozicija, fragmentai sta-
bilizuojami plokštele, sraigtais. Šis metodas netinka atviriems lūžiams gydyti
esant sunkiai paciento būklei.
1.1.19.3. pav. Osteosintezė sraigtais 1.1.19.4. pav. Išorinė blauzdikaulio

fiksacija
Esant atviriems lūžiams bei siekiant sumažinti operacijos apimtį pacien-

tams, kurių būklė sunki, taikoma išorinės fiksacijos metodika (1.1.19.4. pav.), kai
fiksuojantis įtaisas yra išorėje, kauliniai fragmentai sujungti per strypus (strypi-
nis išorinės fiksacijos aparatas) arba Kiršnerio vielas (žiedinis Ilizarovo išorinės
fiksacijos aparatas). Šios metodikos trūkumai: reikalinga pastovi priežiūra, per-
rišimai apie strypus, diskomfortas pacientui, todėl išorinė fiksacija dažniausiai
naudojama kaip laikina fiksavimo priemonė.
Gydymo komplikacijos: žaizdos infekcija, nesugijęs lūžis, giliųjų venų
trombozė, sąnarių kontraktūros.
Literatūra
1. AO Foundation. AO surgery reference. Available at: https://www2.aofoundation.org/
2. Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen MM, Ricci WM, editors. Rockwood and
green’s fractures in adults. 8th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2014.
1.1.20. Kulkšnies lūžiai
Kulkšnies lūžiai – dažniausi judėjimo-atramos sistemos lūžiai. Iki 70 proc.

atvejų įvyksta išorinės kulkšnies lūžis, 25 proc. atvejų lūžta abi kulkšnys, kulkš-
nies lūžiai su užpakalinio blauzdikaulio krašto lūžiu sudaro apie 7 proc., 2 proc.
atvejų kulkšnies lūžiai būna atviri.
Anatomija
Blauzdikaulis distaliniame gale, vidinėje pusėje, turi žemyn žiūrinčią vi-
dinę kulkšnį. Distalinis šeivikaulio galas sudaro šoninę kulkšnį, ji ilgesnė už
vidinę. Prie kulkšnių tvirtinasi čiurnos sąnario raiščiai, jos suteikia atramą šoki-
kaulio skridiniui iš šonų.
Traumos mechanizmas
Traumos mechanizmas susijęs su pėdos kryptelėjimu arba pasukimu per
čiurnos sąnarį. Dažniausiai lūžiai įvyksta pėdos išorinės rotacijos čiurnos sąna-
ryje metu, kai besisukdama pėda, kaip svertas, šokikauliui atsirėmus į kulkšnis,
jas nulaužia. Kartu su lūžiais galimi ir čiurnos sąnario srities raiščių sužalojimai:
gali plyšti deltinis raištis, įvykti sindesmozės raiščių arba tarpkaulinės jungties
tarp blauzdikaulio ir šeivikaulio plyšimai.
Klinika
Įvykus kulkšnies lūžiui, pacientas skundžiasi skausmu čiurnos srityje, dėl
kurio sutrinka atraminė kojos funkcija, čiurnos judesiai dėl skausmo tampa riboti
arba negalimi, čiurnos sritis sutinsta. Jei lūžgalių dislokacijos didelės arba išnyra
šokikaulis, įvyksta čiurnos srities deformacija. Dėl tinimo ir odos tempimo gali
atsirasti pūslių čiurnos srityje, plačių poodinių kraujosruvų. Daugumos atvirų
kulkšnių lūžių atveju žaizda būna vidinėje čiurnos pusėje, kur aštrus vidinės
kulkšnies lūžio kraštas pažeidžia odą.
Diagnostika
Daug informacijos apie galimą čiurnos srities sužalojimą duoda anamnezė.
Pavykus išsiaiškinti traumos mechanizmą, galima tikslingai ieškoti galimų sužalo-
jimų, atlikti greitą diferencinę diagnostiką. Apžiūros metu čiurnos srityje matomas
patinimas, poodinės kraujosruvos, gali būti čiurnos srities deformacija. Apčiuopos
metu galima rasti skausmingumą kulkšnies projekcijoje, gali būti užčiuopiami
kaulo kontūro defektai. Jei matoma ryški čiurnos deformacija, įtariamas šokikaulio
išnirimas arba lūžis yra atviras, būtina įvertinti pėdos neurovaskulinę būklę.
Otavos taisyklė (Ottawa ankle rule) – tai algoritmas, padedantis suma-

žinti nereikalingų rentgenogramų skaičių ir apšvitą pacientams, kurie patyrė
čiurnos ir (arba) pėdos traumas. Priėmimo skyriuje paciento apžiūros metu
palpuojamos vidinės ir išorinės kulkšnies užpakalinės dalys nuo viršūnės ir 6
cm aukštyn. Taip pat palpuojama laivakaulio projekcija vidinėje pėdos pusėje,
V padikaulio proksimalinis galas išorinėje pėdos pusėje. Jei nė vienoje iš šių
zonų nenustatomas skausmingumas, paciento prašoma paeiti kelis žingsnius,
minant traumuotąją koją. Jei minėtose zonose nėra skausmingumo ir pacientas
gali minti sužalota koja, jam rentgenologinis tyrimas netikslingas, nes kliniškai
svarbaus lūžio tikimybė maža. Tačiau nustačius skausmingumą minėtose zono-
se arba pacientui negalint priminti sužalotos kojos, pacientui skiriamas čiurnos
arba pėdos rentgenologinis tyrimas.
Radiologinis tyrimas. Įtarus kulkšnies lūžį atliekamos trijų krypčių rentge-
nogramos: tiesinė, šoninė ir „tipinė“ (mortise) čiurnos sąnario rentgenograma, kai
pėda pasukta 20° į vidų (1.1.20.1. pav.). Kiekviena šių nuotraukų suteikia skirtingą
informaciją ir padeda diagnozuoti arba įtarti tiek kulkšnies lūžius, tiek čiurnos są-
nario raiščių sužalojimus. Kartais tenka atlikti papildomas rentgenogramas – lygi-
namąją sveikos kojos, viso šeivikaulio arba stresines rentgenogramas, sprendžiant
dėl sužalojimo apimties arba chirurginio gydymo būtinybės. Atlikus kompiuterinę
tomografiją, galima įvertinti blauzdikaulio užpakalinio krašto sužalojimus, sąna-
rinių fragmentų poslinkį, šeivikaulio poziciją blauzdikaulio šeivikaulinėje įlanko-
je. Branduolių magnetinio rezonanso tyrimas kulkšnių lūžių atveju taikomas retai,
dažniau – įtarus izoliuotus čiurnos raiščių sužalojimus arba kremzlės pažeidimus.
1.1.20.1. pav. Tiesinė, šoninė ir tipinė (mortise) čiurnos sąnario rentgenogramos

Klasifikacija
Lauge–Hansen klasifikacija paremta traumos mechanizmu. Ji dviem termi-
nais aprašo, kokioje padėtyje buvo pėda traumos metu ir kokia jėga veikė čiur-
nos sąnarį. Yra keturi kulkšnių lūžių tipai:
1. Supinacija, addukcija.
2. Supinacija, išorinė rotacija.
3. Pronacija, abdukcija.
4. Pronacija, išorinė rotacija.
AO klasifikacija paremta išorinės kulkšnies lūžio vieta sindesmozės at-

žvilgiu:
A. Žemiau sindesmozės.
B. Sindesmozės lygyje.
C. Aukščiau sindesmozės.
Gydymas
Nedislokuoti ir stabilūs lūžiai gydomi konservatyviai. Taikoma imobiliza-
cija gipso longete, pacientui iki penkių parų nuo traumos rekomenduojama koją
laikyti pakėlus, nes tai sumažina tinimą, be to, rekomenduojama čiurną šaldyti,
skiriama analgetikų. Pacientams turintiems padidėjusią trombozės riziką, ski-
riama medikamentinė trombembolijų profilaktika. Reikia stebėti pacientą dėl
antrinės lūžgalių dislokacijos, kuri dažniausiai įvyksta 5–7 parą po traumos, kai
pradeda slūgti potrauminis čiurnos srities tinimas. Atliekamos kontrolinės rent-
genogramos. Jei gipso longetė darosi laisva, ją rekomenduojama pakeisti. Imo-
bilizacija tęsiama 6–10 savaičių. Nuėmus gipso longetę, pradedama reabilitacija,
kuri padeda atkurti atraminę kojos funkciją, čiurnos sąnario judesių amplitudę
ir blauzdos raumenų jėgą.
Chirurginis gydymas taikomas dislokuotiems ir nestabiliems lūžiams gy-
dyti bei atvirų lūžių atveju.
Dažnai po traumos dėl greitai didėjančio aplinkinių audinių tinimo chirur-
ginį gydymą tenka atidėti 7–10 dienų. Laukiama, kol atslūgs tinimas, sumažės
pooperacinių odos komplikacijų rizika.
Operacijos metu atliekama atvira išorinės kulkšnies lūžio repozicija ir os-
teosintezė plokštele, sraigtais, vidinės kulkšnies osteosintezei naudojami sraig-
tai arba Kiršnerio viela, lūžus užpakaliniam blauzdikaulio kraštui, atliekama
užpakalinio blauzdikaulio krašto fragmento osteosintezė sraigtais. Plyšus
1.1.20.2. pav. Čiurnos sąnario

rentgenogramos po išorinės
kulkšnies osteosintezės
sindesmozei ir išliekant nestabilumui po osteosintezės, ją būtina fiksuoti ir tam

naudojami sraigtai arba specialūs implantai.
Po operacijos čiurna ir pėda imobilizuojama gipso longete su storu minkš-
to pamušalo sluoksniu. Pirmąsias paras rekomenduojama operuotą koją lai-
kyti pakėlus. Jei osteosintezė stabili ir kaulo kokybė gera, pacientui leidžiama
priminti operuotąją pėdą ir mažėjant skausmui, palaipsniui didinti krūvį. Jei
paciento kaulai osteoporotiški, minti nerekomenduojama, pacientas vaikšto su
dviem ramentais. Po keturių ir aštuonių savaičių atliekamos kontrolinės rentge-
nogramos (1.1.20.2. pav.).
Komplikacijos
Lūžgalius anatomiškai reponavus ir stabiliai fiksavus, komplikacijos retos.
Iki 5 proc. pacientų gali turėti operacinės žaizdos problemų (paviršinė žaizdos
kraštų nekrozė, serozinės pūslės, paviršinė infekcija), 1–2 proc. pacientų gali pa-
sireikšti gilioji infekcija. Jei pacientas serga cukriniu diabetu su periferine neuro-
patija, komplikacijų rizika didesnė ir siekia 20 proc. Išorinės ir vidinės kulkšnies
lūžių pseudoartrozės retos. Jei po operacijos išlieka šokikaulio panirimas, gali
vystytis potrauminė čiurnos sąnario artrozė.
Literatūra
1. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM. Rockwood and green’s fractures in
adults. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 2250–93.
2. AO Foundation. AO surgery reference. Available at: www2.aofoundation.org.
3. Orthobullets.com educational resource for orthopaedic surgeons. Available at: http://
www.orthobullets.com/trauma/1048/talar-neck-fractures http://www.orthobullets.
com/trauma/1049/talus-fracture-other-than-neck.
1.1.21. Šokikaulio ir kulnakaulio lūžiai
Šokikaulio lūžiai
Šokikaulio lūžiai reti, tačiau sudėtingi tiek diagnostikos, tiek gydymo as-
pektais, tiek potrauminių komplikacijų dažniu. Šokikaulio lūžių gydymas yra
vienas sudėtingiausių iš visų pėdos ir čiurnos kaulų lūžių. Jie sudaro mažiau
nei 1 proc. nuo visų kaulų lūžių, apie 2 proc. nuo visų apatinės galūnės traumų,
5–7 proc. pėdos traumų.
Anatomija
Šokikaulio anatominės ypatybės. Apie 70 proc. šokikaulio paviršiaus den-
gia kremzlė, nes šokikaulis yra čiurnos, pošokikaulinio ir talonavikulinio sąna-
rių sudėtyje. Iš visų pusių šokikaulį supa kiti kaulai: iš viršaus yra blauzdikaulis,
iš šonų – kulkšnys, apačioje – kulnakaulis, priekinėje dalyje – laivakaulis.
Šokikaulis turi kūną, kaklą, galvą ir kelias svarbias ataugas. Šokikaulio kūno
skridinys priekyje platesnis nei gale ir tai užtikrina čiurnos sąnario stabilumą
stovint. Prie šokikaulio nesitvirtina nė viena sausgyslė arba raumuo, tačiau šoki-
kaulis tampriai raiščiais sujungtas su aplinkiniais kaulais. Šokikaulio kraujotaka
sudėtinga dėl didelį šokikaulio paviršaus plotą dengiančios kremlzės, nes tik
kremzle nepadengtose vietose kraujagyslės gali patekti į kaulą.
Traumos mechanizmas
Šokikaulio kūno lūžiai įvyksta nukritus iš aukščio. Autoįvykio arba kitų dide-
lės energijos traumų metu dėl pėdos hiperdorzifleksijos įvyksta šokikaulio kaklo
lūžiai. Lateralinės ataugos lūžiai vadinami „snieglentininko“ lūžiais, nes dažnai
įvyksta slidinėjant snieglente, kai fiksuota specialiu batu pėda patiria maksimalią
čiurnos dorzalinę fleksiją kartu su pėdos kryptelėjimu arba išorine rotacija per
čiurną. Užpakalinės šokikaulio ataugos lūžiai gali įvykti maksimalios plantarinės
fleksijos metu. Daugiau kaip 50 proc. šokikaulių lūžių sudaro kaklo lūžiai.
Klinika
Lūžus šokikauliui paprastai atsiranda stiprus skausmas, kuris stiprėja ban-
dant judinti pėdą per čiurnos sąnarį. Judesių metu pacientas gali jausti krepita-
ciją, sąnario strigimą. Čiurna ir pėda gali greitai sutinti. Pacientas negali priminti
traumuotos kojos. Jei traumos metu lūžę fragmentai dislokuoja, pasislenka arba
išnyra, įvyksta čiurnos srities ir pėdos deformacija. Fragmentams pasislinkus,

jie gali spausti odą, gali vystytis odos nekrozė. Dėl tinimo, čiurnos srities odoje
dažnai ir greitai formuojasi pūslės, kurios būna prisipildžiusios serozinio arba
serohemoraginio turinio.
Radiologinis tyrimas
Įtarus šokikaulio lūžį, atliekamos čiurnos ir pėdos rentgenogramos, kuriose
matomi dislokuoti, skeveldriniai lūžiai (1.1.21.1. pav.). Aplink šokikaulį esantys
kaulai rentgenogramose persidengia ir gali užstoti vaizdą, sunkinti nedislokuo-
to lūžio arba šokikaulio ataugų lūžių diagnostiką. Patikslinti lūžio pobūdį, są-
narinių paviršių sužalojimus ir dislokacijas reikalingas kompiuterinės tomogra-
fijos tyrimas (1.21.2. pav.).
Klasifikacija
Šokikaulio kaklo lūžiai klasifikuojami naudojant Hawkins klasifikaciją:
1. Nedislokuotas šokikaulio lūžis.
2. Dislokuotas šokikaulio lūžis, panirimas arba išnirimas subtaliariniame
sanaryje.
3. Dislokuotas šokikaulio lūžis ir kūno išnirimas.
4. Dislokuotas šokikaulio lūžis ir talonavikulinio sąnario išnirimas.
Šokikaulio kūno lūžiai skirstomi į:
1. Lūžis vertikalioje, sagitalioje arba horizontalioje plokštumoje.
2. Ataugos lūžis.
3. Kompresiniai, skveldriniai kūno lūžiai.
1.1.21.1. pav. Skeveldrinis šokikaulio lūžis 1.1.21.2. pav. Šokikaulio kūno lūžio KT
rekonstrukcijos
Gydymas
Nedislokuoti šokikaulio kaklo, kūno arba ataugų lūžiai gydomi konserva-
tyviai: paciento čiurna ir pėda imobilizuojama gipso longete su storu minkš-
to pamušalo sluoksniu, pėda turi būti neutralioje padėtyje. Pacienas traumuo-
tos kojos nemina, vaikšto remdamasis dviem ramentais. Imobilizacija tęsiama
6–8 savaites, atliekamos kontrolinės rentgenogramos sugijimui įvertinti. Po
imobilizacijos svarbi reabilitacija, kurios metu atkuriama atraminė kojos funkci-
ja, čiurnos sąnario judesių amplitudė, raumenų jėga ir pusiausvyra.
Chirurginis gydymas taikomas dislokuotiems šokikaulio kaklo (Haw-
kins II–IV tipo), skridinio arba ataugų lūžiams gydyti. Atliekama anatominė
lūžgalių repozicija ir osteosintezė tarpfragmentiniais sraigtais, mažomis, ana-
tomiškai adaptuotomis plokštelėmis su sraigtais, stabiliai fiksuojami fragme-
tai, mažais sraigtais fiksuojami šokikaulio ataugų lūžiai. Labai svarbu atkurti
sąnarinių paviršių dislokacijas, užtikrinant sąnarių kongruentiškumą. Ankstyva
anatomiška repozicija apsaugo nuo potrauminių komplikacijų.
Komplikacijos. Sudėtinga šokikaulio kraujotaka lemia dažnas potraumi-
nes komplikacijas. Įvykus lūžiui ir fragmentų dislokacijai, dėl kraujotakos su-
trikimo šokikaulyje gali vystytis dalies arba viso šokikaulio aseptinė nekrozė.
Įvykus sąnariniam šokikaulio lūžiui, dažnos potrauminės to sąnario artozės.
Chirurginio gydymo metu galima atkurti anatomiją, užtikrinti greitesnį
kaulo sugijimą, anksčiau gražinama atraminė kojos funkcija, mažėja aseptinės
nekrozės arba nesugijimo tikimybė. Prognozė po šokikaulio lūžių priklauso nuo
lūžio tipo, dislokacijos, sąnarinių paviršių sužalojimo, avaskulinės nekrozės iš-
sivystymo (1.1.21.3. pav.).
1.1.21.3. pav. Būklė po vidinės kulkšnies osteotomijos ir osteosintezės, šokikaulio kūno ir

kaklo lūžio osteosintezės sraigtais
Kulnakaulio lūžiai
Kulnakaulių lūžiai reti, tačiau kulnakaulis yra dažniausiai lūžtantis pėdos
kaulas. Kadangi dauguma atvejų šie lūžiai yra sąnariniai, dažni gretutiniai stu-
buro sužalojimai, pacientai sveiksta ilgai ir tik laiku skirtas tinkamas gydymas
gali apsaugoti nuo potrauminių komplikacijų.
Kulnakaulio lūžius dažniau patiria vyrai (2,4:1), lūžių dažnis – 11,5/100000
gyventojų. 13,2 proc. pacientų kartu įvyksta kitų kojos kaulų lūžiai, 6,4 proc.
stuburo slankstelių lūžiai. Daliai pacientų įvyksta abiejų kulnakaulių lūžiai
(1.1.21.4. pav.).
Būdingas traumos mechanizmas – nukritimas iš daugiau nei 2 metrų aukščio
ant pėdos, kai kulną veikia ašinė apkrova. Kulnakaulis gali lūžti ir autoįvykių
metu, kai pėda suspaudžiama besideformuojančio automobilio konstrukcijų.
Retais atvejais vyresnio amžiaus pacientams, kuriems jau yra kaulų osteoporo-
zė, gali įvykti atplėštinis kulnakaulio lūžis, kurio metu Achilo sausgyslė nurau-
na dalį kulnakaulio – tai „liežuvio“ tipo kulnakaulio lūžiai (1.1.21.5. pav.).
Traumos metu sužalojami kulnakaulio sąnariniai paviršiai, gali įvykti sąna-
rinių paviršiaus fragmentų poslinkiai, impresija, ašies poslinkis. Lūžis gali būti
skeveldrinis, gali suardyti ir deformuoti kulnakaulį, sąlygoja odos, aplinkinių
audinių, sausgyslių spaudimą.
Klinika
Įvykus kulnakaulio lūžiui, atsiranda skausmas, kulno srities tinimas ir de-
formacija. Dėl skausmo pacientas negali priminti sužalotos kojos, skausmingi
čiurnos judesiai. Tinimas būna ryškus, atsiranda greitai, t. y. kulno sritis išsipu-
čia dėl kraujavimo iš lūžusių kulnakaulio skeveldrų, deformuojasi dėl lūžgalių
1.1.21.4. pav. Kompiuterinėje to- 1.1.21.5. pav. „Liežuvio“ tipo kulnakaulio lūžis
mografijos vaizduose matomas
abiejų kulnakaulių lūžis
poslinkio. Kulno ir čiurnos srities odoje gali for-

muotis pūslės, prisipildžiusios serozinio arba se-
rohemoraginio turinio.
Apžiūros metu matomas patinimas ir plačios
poodinės kraujosruvos kulno srityje. Palpuojant
kulnas skausmingas, deformuotas. Judesiai per
čiurną riboti dėl skausmingumo tempiant Achilo
sausgyslę. Dalis lūžių būna atviri su būdinga
žaizda kulno vidinėje pusėje, žemiau vidinės
kulkšnies.
1.1.21.6. pav. Pėdos šoninėje
Radiologinis tyrimas rentgenogramoje matomas
Įtarus kulnakaulio lūžį, atliekamos rentgeno- skeveldrinis kulnakaulio lūžis
gramos: pėdos šoninė (1.1.21.6. pav.), priekinė ir

įstrižinė, kulnakaulio ašinė rentgenogramos ir papildomos pritaikomosios rent-
genogramos (Broden projekcija), pagal kurias galima įvertinti pošokikaulinio są-
nario būklę.
Rentgenogramose įvertinama kulnakaulio kūno, ataugų ir sąnarinių pa-
viršių deformacija, poslinkis. Keli svarbūs matmenys: Böhler kampas (norma
25–40°) rodo kulnakaulio deformacijos laipsnį, Gissane kampo (norma 95–105°)
padidėjimas rodo pošokikaulinio sąnario fragmento impresiją (1.1.21.7. pav.).
Rentgenologiškai nustačius arba įtarus kulnakaulio lūžį, reikia atlikti
kompiuterinę tomografiją, kuria remiantis galima įvertinti kulnakaulio suža-
lojimo laipsnį, deformaciją, sąnarinių paviršių būklę, ilgio ir ašies pokyčius,
juos galima palyginti su sveikos kojos kulnakaulio vaizdais (1.1.21.8. pav.).
Remiantis šio tyrimo duomenimis, galima parinkti geriausią paciento gydymo
taktiką ir metodą.
1.1.21.7. pav. Pėdos šoni-

nėje rentgenograma ir
kulnakaulio rekonstruk-
cijos įvertinimas
1.1.21.8. pav. Pėdos KT tyrimas
Klasifikacija
Kulnakaulio lūžiai skirstomi į sąnarinius ir nesąnarinius. Dažniausiai su-
žalojamas pošokikaulinio sąnario sąnarinis paviršius, gali įvykti skeveldrinis jo
lūžis su sąnarinio paviršiaus fragmentų poslinkiu ir impresija.
Atskiras lūžių tipas – „liežuvio“ tipo lūžiai.
Kulnakaulio lūžiams klasifikuoti dažniausiai naudojama Sander klasifika-
cija, kuri remiasi kompiuterinės tomografijos vaizdais ir pošokikaulinio sąnario
lūžio linijų ir skeveldrų skaičiumi (1.1.21.9. pav.).
I – Nedislokuoti sąnariniai lūžiai.
II – Du sąnariniai fragmentai.
III – Trys sąnariniai fragmentai.
IV – Daugiaskeveldriniai lūžiai
Gydymas
Nedislokuoti kulnaukaulio lūžiai gydomi konservatyviai. Pacientams pėda
(neutralioje padėtyje per čiurnos sąnarį) imobilizuojama gipso longete su sto-
ru minkšto pamušalo sluoksniu, pacientai nemina, juda naudodamiesi ramen-
tais arba vaikštyne. Pirmas dienas po traumos svarbu laikyti pakėlus pėdą –
1.1.21.9. pav. Sander kla-

sifikacijos pavyzdžiai
1.1.21.10. pav. „Liežuvio“ tipo kulnakaulio lūžio osteosintezė sraigtais
tai mažina čiurnos ir pėdos tinimo susidarymą. Svarbi stebėsena dėl gipso
spaudimo reiškinių. Vėliau gipso longetė gali būti pakeičiama ortopediniu įtva-
ru, galima pradėti judesių per čiurnos ir subtaliarinį sąnarius lavinimą. Sužalota
koja pacientai negali minti 6–8 savaites.
Jei lūžis atviras, dislokuotas, suardytas sąnarinis paviršius ir pasislinkęs
sąnarinis fragmentas, pacientams taikomas chirurginis gydymas. Dėl greitai at-
sirandančio tinimo dažnai operaciją tenka atidėti 7–14 dienų, kol atslūgs tini-
mas, užgis pūslės, oda čiurnos ir kulno srityje vėl ims raukšlėtis. Yra keletas me-
todų, kurie taikomi atliekant kulnakaulio osteosintezes. „Liežuvio“ tipo lūžiai
reponuojami ir fiksuojami 2–3 kompresuojamaisiais tarpfragmentiniais sraigtais
(1.1.21.10. pav.).
Nesąnariniai lūžiai su Böhler kampo sumažėjimu arba atviri lūžiai gydomi
išorinės fiksacijos (Ilizarovo aparatas) aparatais. Pasislinkusiems sąnariniams
lūžiams gydyti taikomos osteosintezės plokštelės ir sraigtai (1.1.21.11. pav.). Ti-
pinė metodika: „L“ formos pjūvis kulno lateralinėje pusėje, per kurį galima gerai
vizualizuoti kulnakaulį, lūžį ir pošokikaulinio sąnario sąnarinį paviršių, galima
atkurti sąnarinių paviršių fragmentus ir atlikti stabilią osteosintezę plokštelėmis
su užrakinamaisiais sraigtais.
Pastaraisiais metais vis dažniau taikomos minimaliai invazinės operacijos,
kai per kelis mažus pjūvius, su šiam metodui pritaikytais instrumentais pasiekia-
mos ir iškeliamos kulnakaulio skeveldros, kurios fiksuojamos pavieniais sraigtais
arba anatomiškai pritaikytomis plokštelėmis ir sraigtais (1.1.21.12. pav.).
Esant daugiaskeveldriniams kulnakaulio sąnarinių paviršių lūžiams, reko-
menduojama atlikti kulnakaulio osteosintezę ir sužaloto pošokikaulinio sąnario
artrodezę, taip išvengiant papildomų ir pakartotinių operacijų dėl neabejotinai
išsivystysiančios pošokikaulinio sąnario potrauminės artrozės.
1.1.21.11. pav. Skeveldrinio kulnakaulio lūžio 1.1.21.12. pav. Skeveldrinio kulnakaulio lūžio
osteosintezė plokštele ir sraigtais osteosintezė sraigtais minimalios invazijos
metodu
Komplikacijos
Gydant konservatyviai, dažnesnės potrauminės kulnakaulio deformacijos,
potrauminė pošokikaulinio ir kalkaneokuboidinio sąnario artrozė. Operuojant
gali ilgai negyti operacinė žaizda, atsirasti paviršinė arba gilioji žaizdos infek-
cija, kulnakaulio osteomielitas, kulnakaulio lūžiai gali gyti ilgai, retais atvejais
gali nesugyti. Komplikacijų profilaktikai svarbu, kad pacientas laikytųsi gydy-
mo režimo, nemintų pažeistos pėdos, nerūkytų, laiku pradėtų reabilitaciją.
Literatūra
1. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM. Rockwood and green’s fractures in
adults. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 2294–400.
2. Mitchell MJ, McKinley JC, Robinson CM. The epidemiology of calcaneal fractures. Foot
(Edinb). 2009; 19(4):197-200.
3. AO Foundation. AO surgery reference. Available at: www2.aofoundation.org
www.orthobullets.com/trauma/1051/calcaneus-fractures
1.1.22. Čiurnos sąnario raiščių sužalojimai
Čiurnos sąnario raiščių sužalojimai yra pačios dažniausios judėjimo-atramos

sistemos traumos, sudarančios apie ketvirtadalį šios sistemos sužalojimų. Skai-
čiuojama, kad tokią traumą patiria vienas iš 10 tūkstančių gyventojų per dieną.
Apie 50 proc. traumų susijusios su sportu, kita pusė įvyksta kasdienėje veikloje.
Didžiąją dalį čiurnos sąnario raiščių sužalojimų patiria jauni iki 35 metų asmenys.
Tokios traumos sportininkams sudaro apie 40 proc. Jos vienodai dažnos vyrams ir
moterims. Trimis ketvirtadaliais atvejų sužalojami išorinės pusės čiurnos sąnario
raiščiai, apie 18 proc. atvejų sužalojama blauzdikaulio ir šeivikaulio raištinė jung-
tis, apie 5 proc. atvejų įvyksta izoliuoti vidinės pusės deltinio raiščio sužalojimai.
Anatomija
Išorinės čiurnos sąnario pusės stabilumą užtikrina trys raiščiai, kurie pra-
sideda nuo šoninės kulkšnies ir tvirtinasi prie šokikaulio ir kulnakaulio. Tai
priekinis ir užpakalinis šokikaulinis šeivikaulio raištis (PŠŠR ir UŠŠR) bei kul-
nakaulinis šeivikaulio raištis (KŠR). Vidinės pusės deltinis raištis (DR) praside-
da nuo vidinės kulkšnies ir plačiai leidžiasi žemyn, tvirtinasi prie kulnakaulio,
šokikaulio ir laivakaulio. Blauzdikaulio ir šeivikaulio raištinė jungtis distainėje
dalyje tvirtai sujungia abu kaulus tarpusavyje, tačiau leidžia nedidelės ampli-
tudės judesį tarp kaulų. Raištinę jungtį sudaro du raiščiai – priekinis ir galinis
blauzdikauliniai šeivikaulio raiščiai (PBŠR ir UBŠR).
Traumos mechanizmas
Dažniausias traumos mechanizmas yra supinacija ir pėdos addukcija (in-
versija), kai pėda yra plantarinės fleksijos padėtyje. Taip sužalojami išorinės
pusės raiščiai, pirmas dažniausiai nukenčia PŠŠR, kartu gali įvykti KŠR sužalo-
jimai. UŠŠR yra stipriausias iš šoninės raiščių grupės ir dėl savo anatominės pa-
dėties bei funkcijos nukenčia rečiausiai. Pėdą pasukus per čiurnos sąnarį į išorę,
gali būti sužalojama blauzdikaulio ir šeivikaulio raištinė jungtis. Pėdos prona-
cijos arba rotacijos per čiurnos sąnarį metu galimas deltinio raiščio pažeidimas.
Klinika
Skausmingumas išorinėje čiurnos pusėje, ryškėjantis tinimas, poodinės
kraujosruvos yra ūminio išorinių čiurnos sąnario raiščių sužalojimų požymis
(1.1.22.1. pav.). Pacientams skausmas sustiprėja judesių per čiurnos sąnarį metu,
minant sužalotą pėdą. Dalis pacientų vengia remtis traumuota koja, gali jausti
čiurnos sąnario nestabilumą. Apčiuopos metu

skausmas jaučiamas sužalotų raiščių projekci-
joje. Kartojantis traumoms gali vystytis lėtinis
čiurnos sąnario nestabilumas, kurį pacientai
jaučia krūvio metu, gali patirti pasikartojan-
čius čiurnos kryptelėjimus, tinimą po krūvio,
baimę apkrauti sąnarį.
Diagnostika 1.1.22.1. pav. Poodinės kraujosruvos

po lateralinių čiurnos sąnario raiščių
Čiurnos raiščių sužalojimą reikia di-
sužalojimo
ferencijuoti su daugybe kitų čiurnos srities
traumų: šeivikaulio, vidinės arba išorinės kulkšnies lūžiu, m.peroneus sausgyslių
išnirimu, V padikaulio proksimalinio galo lūžiu, kulnakaulio priekinės ataugos
lūžiu, šokikaulio lateralinės ataugos lūžiu, os trigonum abrupcija, Achilo saus-
gyslės plyšimu, Lisfranc sąnario sužalojimu. Visų šių traumų mechanizmas ir
klinika panaši. Diferencijuoti padeda išsami anamnezė (dažniausiai čiurnos
raiščių pažeidimas po tipinės traumos įvyksta kryptelėjus pėdą), klinikinis ty-
rimas (skausmas ir tinimas sužaloto raiščio projekcijoje), radiologiniai tyrimai
(rentgenogramose galima matyti nesimetrišką sąnarinį tarpą, šokikaulio poslin-
kį galima išprovokuoti atliekant rentgenogramas su krūviu, ultragarso arba ma-
gnetinio branduolių rezonanso tyrime galima nustatyti, kurie raiščiai sužaloti ir
jų sužalojimo laipsnį).
Atidėjus čiurnos sąnario klinikinį tyrimą 4–5 paroms, galima tiksliau įvertinti
sužalojimų apimtį nei per pirmas 48 val. po traumos (1.1.22.2. pav.). Per tą laiką at-
slūgsta tinimas, sumažėja skausmas, pacientui galima atlikti specifinius testus (tei-
giamas čiurnos sąnario priekinio stalčiaus ir varus stres testas rodo išorinės čiurnos
1.1.22.2. pav. Klinikinis vaizdas praėjus

4 val. ir keturioms paroms po traumos
sąnario pusės raiščių vientisumo pažeidimus), rodančius sąnario stabilumą arba

raiščių sužalojimo laipsnį ir spręsti dėl tolesnio tyrimo ir gydymo taktikos.
Norint tiksliai diagnozuoti raiščių sužalojimo laipsnį, vien klinikinio įver-
tinimo nepakanka.
Ar reikalingas rentgenologinis tyrimas po ūminės čiurnos sąnario trau-
mos, nusprendžiama remiantis „Otavos taisykle“ (žr. Kulkšnies lūžių skyrių).
Ultragarsinis čiurnos sąnario srities tyrimas, kurį atlieka patyręs echoskopuoto-
jas, padeda tiksliai nustatyti, kuris raištis sužalotas, sužalojimo laipsnį. Magne-
tinio branduolių rezonanso tyrimu galima tiksliai įvertinti ne tik raiščių būklę,
bet įvertinti ir aplinkinių sausgyslių bei čiurnos sąnarinių paviršių kremzlės su-
žalojimus, kurie neretai įvyksta kartojantis traumoms.
Klasifikacija
Yra trys čiurnos raiščių sužalojimų laipsniai, nuo kurių priklauso klinikinė
traumos išraiška (1.1.22.1. lentelė).
1.1.22.1. lentelė. Čiurnos sąnario raiščių sužalojimų klasifikacija ir klinika
Pažeidimo laipsnis Pažeidimas Klinika

I laipsnis Raiščio patempimas Maudimas sužaloto raiščio srityje didėja
minant pėdą arba judesių per čiurnos sąnarį
metu, atsiranda nedidelis patinimas
II laipsnis Dalinis raiščio plyšimas Skausmas, ryškus tinimas, pacientas
vengia minti sužalota koja, būna poodinių
kraujosruvų
III laipsnis Pilnas raiščio plyšimas Stiprus skausmas, pacientas negali priminti
pėdos, plačios poodinės kraujosruvos,
galimas nestabilumo jutimas
Gydymas
Dažniausias išorinių čiurnos sąnario raiščių sužalojimo gydymas yra kon-
servatyvus (1.1.22.2. lentelė).
Po ūminės traumos taikomas „PRSŠU“:
P – pakelti sužalotą galūnę – tai sumažina tinimą.
R – ramybė, nutraukiamas krūvis, kuris gali provokuoti skausmą.
S – spaudimas, imobilizacija.
Š – šaltis čiurnos srityje skausmui mažinti.

U – uždegimą ir skausmą malšinamieji vaistai padeda mažinti simptomus.
Atlikus diferencinę diagnostiką, nustačius sužalotas struktūras ir jų pažei-
dimo laipsnį, sprendžiama dėl tolesnio gydymo.
1.1.22.2. lentelė. Čiurnos sąnario raiščių sužalojimų gydymas
Sužalojimas ir laipsnis Imobilizacija Reabilitacija Riboti krūvį

Lateralinių raiščių sužalojimai
I° 3–5 dienos Po 1–2 dienų 1–2 savaites
II° 5–10 dienų Po 3–5 dienų 2–3 savaites
III° Iki 3 savaičių Po 7–14 dienų Iki 6 savaičių
Deltinio raiščio sužalojimai
I–II° 5–10 dienų Po 7–10 dienų 2–3 savaites
III° Chirurginis gydymas
Sindesmozės sužalojimai
I–II° 3–6 savaites Po 2–6 savaičių 6–8 savaites
III° Chirurginis gydymas
Chirurginiu būdu gydomi III laipsnio sindesmozės ir deltinio raiščio ply-

šimai arba išliekantis čiurnos sąnario nestabilumas po išorinės čiurnos sąnario
pusės raiščių sužalojimo. Operacijos tikslas – atkurti raiščius ir čiurnos sąna-
rio stabilumą. Dažnai operacija pradedama nuo čiurnos sąnario artroskopijos,
kurios metu įvertinami tiek čiurnos sąnario būklė, tiek sąnarinės kremzlės ir
raiščių sužalojimai. Toliau atliekama raiščių rekonstrukcija juos susiuvant, fik-
suojant atgal prie kaulo arba atkuriant, panaudojant autotransplantus arba alo-
transplantus.
Diagnozavus čiurnos sąnario kremzlės pažeidimą, atliekamos čiurnos są-
nario artroskopinės operacijos, kurių metu pašalinami laisvi kremzlės fragmen-
tai, išvalomas defektas ir priklausomai nuo defekto dydžio atliekamos sąnarinio
paviršiaus atkūrimo operacijos: kaulinio defekto mikrolūžiai, mozaikinė plasti-
ka arba chondrocitų transplantacija.
Komplikacijos
Pirmas arba besikartojantys čiurnos sąnario kryptelėjimai gali sąlygoti lėti-
nį čiurnos sąnario raiščių nestabilumą, sąnarinės kremzlės pažeidimą ir progre-
suojančią potrauminę čiurnos sąnario artrozę, deformaciją.
Dažniausios komplikacijos po čiurnos raiščių plyšimo yra skausmas ir

išliekantis čiurnos sąnario nestabilumas. Skausmo priežastis gali būti ne tik
raiščių, tačiau ir nediagnozuoti kitų struktūrų sužalojimai, todėl daugiau kaip
3 mėn. trunkantis skausmas po tipinio čiurnos sąnario kryptelėjimo reikalauja
pakartotinio paciento tyrimo.
Literatūra
1. Pavilonis S, Burneckis E, Gavelis V, Mikėnienė R, Stropus R, Tamašauskas K, ir kt.
Žmogaus anatomija. Vilnius: Mokslas; 1984.
2. Stropus R, Ratkevičius A, Monastyreckienė E. Žmogaus judėjimo anatomija. Kaunas:
LSMU Leidybos namai; 2013.
3. Buckup K. Clinical tests for the musculoskeletal system. Stuttgart; New York: Thieme;
2004. p. 231-5.
4. van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, McCollum GA, Calder JD, van Dijk CN.
Management of acute lateral ankle ligament injury in the athlete. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2013; 21(6):1390-5.
5. Lambers K, Ootes D, Ring D. Incidence of patients with lower extremity injuries
presenting to us emergency departments by anatomic region, disease category, and
age. Clin Orthop Relat Res. 2012; 470(1):284–90.
6. Nilsson S. Sprains of the lateral ankle ligaments II. Epidemiological and clinical study
with special reference to different forms of conservative treatment. J Oslo City Hosp.
1983; 33(2-3):13–36.
7. Balduini FC, Vegso JJ, Torg JS, Torg E. Management and rehabilitation of ligamentous
injuries to the ankle. Sports Med. 1987; 4(5):364–80.
8. Niek van Dijk C. Arthroscopy of the foot & ankle. Available at: http://book.
ankleplatform.com/
9. Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL, editors. Surgery of the foot and ankle. 8th ed.
Vol. 1. St. Louis, MO: CV Mosby; 2007.
10. Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, et al.
Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA. 1994; 271(11):827-32.
11. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle
rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;
326(7386):417.
12. Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers
GM, et al. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based
clinical guideline. Br J Sports Med. 2012; 46(12):854–60.
13. van Dijk CN, Lim LS, Bossuyt PM, Marti RK. Physical examination is sufficient for the
diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg Br. 1996; 78(6):958–62.
www.orthobullets.com/foot-and-ankle/7028/low-ankle-sprain
1.2. ORTOPEDIJA
1.2.1. Kelio sąnario priekinio ir užpakalinio kryžminių

raiščių sužalojimai
Priekinio ir užpakalinio kryžminių raiščių sužalojimai dažniausiai įvyksta

sportuojant, tačiau tik apie 30 proc. atvejų tai įvyksta tiesioginio kontakto metu.
Priekinis kryžminis (PKR) ir užpakalinis kryžminis raiščiai (UKR) sudaryti iš
dviejų pluoštų, kurie sukamųjų kelio sąnario judesių metu užtikrina kelio sąna-
rio stabilumą. Šių raiščių plyšimai dažniausiai įvyksta staiga pakeitus judėjimo
kryptį bei pasukant blauzdą ir šlaunį į skirtingas puses.
Priekinio kryžminio raiščio plyšimo diagnostika ir simptomai

Priekinio kryžminio raiščio plyšimas (1.2.1.1. pav.) sukelia skausmą, kelio
sąnario sutinimą (dėl kraujo išsiliejimo kelio sąnaryje) ir kelio sąnario funkci-
jos apribojimą.
Iškart po traumos kelio sąnarys dėl kraujavimo į sąnarį sustingsta, įsitem-
pia – tai sukelia skausmą, o kelio sąnario nestabilumo pacientas pradžioje gali
ir nejausti. Tik vėliau, praėjus ūminiam laikotarpiui gali atsirasti kelio sąnario
nestabilumo jausmas bei kiti su tuo susiję simptomai:
1. Kelio sąnario nestabilumas.
2. Kelio sąnario patinimas po fizinio krūvio.
3. Judesių amplitudės apribojimas.
4. Skausmas kelio sąnaryje.
5. Šlaunies raumenų atrofija.
Simptomai ir diagnozės nustatymas

Apžiūrint kelio sąnarį, reikia atkreipti dėmesį bei įvertinti:
♦♦ Kelio sąnario stabilumą.
♦♦ Sąnario patinimą.
♦♦ Poodines kraujosruvas vidinėje, išorinėje ir pakinklio srityse.
♦♦ Kelio sąnario judesių amplitudę (sulenkimo ir ištiesimo deficitą).
1.2.1.1. pav. Priekinio kryžminio raiš- 1.2.1.2. pav. Rankomis atliekamas priekinis Lachmano
čio plyšimas. Kelio sąnario artrosko- testas
pinis vaizdas
♦♦ Skausmo lokalizaciją.
♦♦ Šlaunies raumens atrofiją.
Kelio sąnario judesių įvertinimas

Įvertinama kelio sąnario judesių amplitudė. Gali būti kelio sąnario
ištiesimo arba sulenkimo deficitas. Visada reikia palyginti abiejų (sveiko ir pa-
žeisto) kelio sąnarių judesių amplitudes ir skirtumą tarp jų.
Specialieji testai
1. Priekinis Lachmano testas.
2. Priekinio blauzdos poslinkio („stalčiaus“) testas.
3. Blauzdos praslydimo šlaunikaulio atžvilgiu („pivot shift“) testas.
Priekinis Lachmano testas

Priekinis Lachmano testas yra vienas svarbiausių nustatant kelio sąnario ne-
stabilumo laipsnį, kartu ir patvirtinant PKR plyšimą. Atliekant Lachmano testą,
pacientas guli ant nugaros. Gydytojas ranka apima šlaunikaulį virš kelio sąna-
rio, kita ranka – blauzdikaulinę kelio sąnario dalį. Paciento koja sulenkiama apie
30º kampu per kelio sąnarį. Stipriai suspaudęs paciento kelio šlaunikaulinę dalį,
gydytojas bando judinti blauzdikaulį šlaunikaulio atžvilgiu. Testas teigiamas,
jei jaučiamas ir matomas didesnis nei kito kelio sąnario poslinkis arba laisvu-
mas, kuris gali būti matuojamas ir mm, jei naudojamas instrumentinis kelio
sąnario stabilumo įvertinimas artrometru (1.2.1.2. pav.). Tiksliausiai šis testas
milimetrų tikslumu įvertinamas specialiu artrometru. Tirdamas be artrometro,
gydytojas jaučia kelio sąnario laisvumą bei laisvą blauzdikaulio poslinkį šlauni-
kaulio atžvilgiu. Šiuos testus visada reikia lyginti su sveikos kojos analogiškais
duomenimis.
Priekinio blauzdos poslinkio („stalčiaus“) testas

Šis anksčiau naudotas testas yra nepatikimas ir nenaudotinas ypač diagno-
zuojant sportininkų, turinčių stiprų raumenyną, PKR plyšimus. Taip yra todėl,
kad kelio sąnarys turi turėti tam tikrą paslankumą (nuo 3 iki 8 mm), ypač su-
lenkus jį 90° kampu. Dažniausiai, palyginus šį simptomą tarp abiejų (sveiko ir
pažeisto kelio sąnarių) esant PKR plyšimui, nustatomas padidėjęs pažeisto kelio
sąnario laisvumas, tuo tarpu esant sveikiems kryžminiams raiščiams, randamas
vienodas, dažniausiai 3–8 mm kelio sąnario laisvumas. Šis tyrimas tikslingas, jei
atliekamas ne rankomis, bet artrometru.
Blauzdos praslydimo šlaunikaulio atžvilgiu („pivot shift“) testas

Testas nustato kelio sąnario dina-
minio nestabilumo laipsnį. Šis testas
yra pats tiksliausias ir jautriausias ir,
esant šiam teigiamam testui, galima
beveik 100 proc. patvirtinti PKR plyši-
mą. Testavimas atliekamas tiriamajam
gulint ant nugaros. Viena ranka tyrėjas
suima paciento viršutinę blauzdos dalį
ir iš sulenktos padėties tiesia koją per 1.2.1.3. pav. Blauzdikaulio praslydimo testas
kelio sąnarį, jei blauzdikaulis panyra į
priekį, beveik visais atvejais jis patvirti-
na PKR plyšimo diagnozę (1.2.1.3. pav.).
Šis testas įvertinamas laipsniais pagal stiprumą:
I laipsnio: maksimaliai pasukus blauzdą į vidų, ji lengvai, švelniai praslysta
šlaunikaulio krumplio atžvilgiu.
II laipsnio: blauzdikaulio praslydimas šlaunikaulio krumplio atžvilgiu
neutralioje padėtyje.
III laipsnio: didelio laipsnio, tačiau neskausmingas blauzdikaulio prasly-
dimas.
IV laipsnio: blauzdikaulio užkliuvimas arba įstrigimas testo metu.
Branduolių magnetinio rezonanso (BMR) tyrimas

Šio tyrimo pagalba beveik visais atvejais galima ne tik diagnozuoti ir pa-
tvirtinti PKR plyšimą, bet kartu nustatyti ir gretutines patologijas, kurios dažnai
įvyksta kartu su PKR plyšimu: meniskų plyšimas, sąnario kremzlės pažeidimai,
pokremzlinio kaulo sumušimai, šoninių raiščių plyšimai. Tai padeda planuoti
gydymo taktiką ir operacijos apimtį.
Priekinio kryžminio raiščio plyšimo sunkumas priklausomai nuo plyšu-
sių skaidulų skaičiaus:
I laipsnio plyšimas – tai dalies raiščio pluoštų (anteromedialinio arba pos-
terolateralinio) plyšimas. Šiuo atveju pacientai gali jausti tik nestiprų kelio sąna-
rio srities skausmą, sąnarys gali ir netinti, galimas sąnario laisvumas, tačiau visi
judesiai per kelio sąnarį nesutrikę ir kasdienė veikla gali būti ribojama tik nežy-
miai. Lachmano testas ne daugiau kaip 1+,2+, o pivot–shift – ne daugiau kaip 1+.
II laipsnio plyšimas – tai pilnas vieno raiščio pluošto (anteromedialinio
arba posterolateralinio) plyšimas. Šiuo atveju pacientai gali jausti tik nestiprų
kelio sąnario srities skausmą, sąnarys gali tik nežymiai patinti. Sąnario nestabi-
lumas vidutinis, judesiai per kelio sąnarį gali būti ir nesutrikę. Lachmano testas:
tarp 1+ ir 3+, o pivot–shift – ne daugiau kaip 1+.
III laipsnio plyšimas – tai pilnas abiejų pluoštų plyšimas. Kelio sanarys
labai nestabilus, patinsta po fizinio krūvio, skausmo gali ir nebūti, Lachman tes-
tas: nuo 2+ iki 4+, o pivot–shift – daugiau kaip 1+.
Priekinio kryžminio raiščio plyšimo gydymas

Įvykus traumai (iki 7 dienų po traumos)
Šaltis lokaliai virš girnelės, labai tinka lokalus kelio sąnario šaldymas su
suspaudimu („game ready“), skiriama priešuždegiminių nesteroidinių vaistų
(NPUV), prireikus kelio sąnario punkcija (kraujo ištraukimas iš sąnario). Iš kar-
to po ūminės traumos, jei nėra sąnarinių kaulų lūžių, leidžiama pilnai remti
pažeista koja. Vaikštant naudojamas ortopedinis ribojamo kampo įtvaras, tačiau
dažniausiai leidžiami pilni kelio sąnario judesiai.
Ankstyvoji stadija (7 – 14 dienų po traumos)

Kelio sąnario tinimui praėjus, pradedama kineziterapija ir kitos reabilitacinės
priemonės siekiant atkurti kelio sąnario judesius ir sumažinti skausmą. Prireikus
skiriama priešuždegiminių nesteroidinių vaistų, kelio sąnario punkcija, keturgal-
vio šlaunies raumens elektrostimuliacija, ortopedinis riboto kampo įtvaras.
Poūmė stadija (14–30 dienų po traumos)

Gydymas toks pat kaip ir ankstyvojoje stadijoje, tik pradedamas raumenų
stiprinimas, pusiausvyros ir koordinacijos kineziterapija.
Vėlyvoji stadija (30–60 dienų po traumos)
Jei PKR plyšimas yra dalinis (vieno pluošto), o įvertinus akcelerometru
skirtumas tarp abiejų kojų neviršija 2 mm, svarstomas darbingumo atnaujini-
mas. Esant didesniam kelio sąnario nestabilumo tarp kojų skirtumui, planuoja-
mas chirurginis gydymas, kurio metu atliekama artroskopinė kryžminio raiščio
rekonstrukcija.
Chirurginis PKR plyšimų gydymas

PKR plyšimas priklausomai nuo pažeidimo laipsnio chirurginiu būdu gali
būti rekonstruojamas keletu būdu. Tai priklauso nuo PKR pažeidimo laipsnio,
tačiau dauguma atvejų atliekama pilna artroskopinė PKR rekonstrukcinė ope-
racija. Esant daliniam – vieno pluošto PKR plyšimui, atliekama vieno pluošto
artroskopinė PKR rekonstrukcija. Jei kartu su PKR plyšimu nustatomi meniskų,
sąnario kremzlės pažeidimai, visi pažeidimai rekonstruojami vienos operacijos
metu. Atliekant PKR rekonstrukcinę operaciją, pažeistas kryžminis raištis pa-
keičiamas autologiniu arba donoriniu transplantu. Dažniausiai naudojami iš to
paties paciento paimti PKR transplantai, pusgyslinio bei grakščiojo raumenų
(m. semitendinosus ir m. gracilis) sausgyslių transplantai, rečiau girnelės savojo
raiščio ir keturgalvio raumens sausgyslės transplantai. Atliekant PKR rekons-
trukciją donoro raiščiu, naudojamos Achilo sausgyslės, girnelės savojo raiščio,
pusgyslinio bei grakščiojo raumenų, m. tibialis posterior, anterior arba ketur-
galvio raumens sausgyslės. Yra nemažai priekinio kryžminio raiščio rekons-
trukcijos metodikų, tačiau visų jų pagrindinis principas – atkurti kelio sąnario
funkcinį stabilumą (1.2.1.4. pav.).
Po PKR rekonstrukcijų taikomas reabilitacinis gydymas, o sportuoti lei-
džiama tik biologiškai prigijus PKR transplantatui bei pilnai atkūrus kelio sąna-
rio stabilumą, funkciją (kelio sąnario judesius), raumenų jėgą ir kūno koordina-
cinius pojūčius.
Užpakalinio kryžminio raiščio plyšimo diagnostika ir simptomai

Užpakalinis kryžminis raištis (UKR) dažniausiai plyšta dėl momentinės
didelės energijos jėgos, veikiančios blauzdikaulį iš priekio į užpakalinę pusę
(1.2.1.5. pav.). Būdinga UKR trauma, kai automobilio avarijos metu žmogus
1.2.1.4. pav. Rekonstruotas priekinis kryžminis raištis su 1.2.1.5. pav. Užpakalinio kryž-
pusgyslinio bei grakščiojo raumenų (m. semitendinosus ir minio raiščio plyšimas
m. gracilis) sausgyslių transplantais
sėdi sulenktomis kojomis, o blauzdikaulis savo priekiniu paviršiumi trenkiasi

į priekinę automobilio dalį. Priklausomai nuo blauzdikaulio pasisukimo padė-
ties traumos metu dažnai plyšta ir šoniniai-kolateraliniai raiščiai. Užpakalinio
kryžminio raiščio plyšimas sukelia skausmą, kelio sąnario tinimą dėl kraujo iš-
siliejimo kelio sąnaryje. Praėjus ūminiam laikotarpiui gali atsirasti kelio sąnario
užpakalinio nestabilumo jausmas ir kiti su tuo susiję simptomai:
1. Kelio sąnario užpakalinis nestabilumas.
2. Kelio sąnario patinimas.
3. Judesių amplitudės apribojimas.
4. Skausmas kelio sąnaryje.
5. Kelio sąnario ašies iškrypimai.
6. Šoninių raiščių plyšimo požymiai.

Apžiūrint kelio sąnarį, reikia atkreipti dėmesį į:
♦♦ Blauzdikaulio užpakalinį poslinkį, blauzdikaulio šiurkštuma pasislin-
kusi dorsaliai lyginant su kitu kelio sąnariu.
♦♦ Kelio sąnario užpakalinį nestabilumą (teigiamas užpakalinis Lachman ir
„pivot shift“ testai).
♦♦ Poodines kraujosruvas vidinėje, išorinėje ir pakinklio srityse.
♦♦ Judesių amplitudę (sulenkimo ir ištiesimo deficitą).
Specialieji testai
1. Užpakalinis Lachmano testas.
2. Užpakalinio blauzdos poslinkio („stalčiaus“) testas.
3. Blauzdikalio užpakalinio praslydimo šlaunikaulio atžvilgiu („pivot

shift“) testas.
Užpakalinis Lachmano testas

Atliekant užpakalinio blauzdos poslinkio Lachmano testą, pacientas guli
ant nugaros. Gydytojas ranka apima paciento šlaunikaulį virš kelio sąnario,
kita ranka – blauzdikaulinę kelio sąnario dalį. Koja sulenkiama apie 30 laipsnių
kampu per kelio sąnarį. Stipriai suspaudęs šlaunikaulinę dalį, gydytojas bando
judinti blauzdikaulį šlaunikaulio atžvilgiu. Testas teigiamas, jei jaučiamas ir
matomas didesnis nei kito kelio sąnario užpakalinis poslinkis, kuris gali būti
matuojamas ir mm, jei naudojamas instrumentinis kelio sąnario stabilumo įver-
tinimas artrometru. Tirdamas be artrometro, gydytojas jaučia kelio sąnario lais-
vumą bei laisvą blauzdikaulio užpakalinį poslinkį šlaunikaulio atžvilgiu. Visa-
da šiuos testus reikia lyginti su sveika koja.
Užpakalinio blauzdos poslinkio („stalčiaus“) testas

Šio testo metu kelio sąnarį sulenkus stačiu kampu, rankomis blauzdikaulis
stumiamas atgal. Esant UKR plyšimui, jaučiamas ryškus blauzdikaulio poslin-
kis dorsaliai.
Užpakalinio blauzdos praslydimo šlaunikaulio atžvilgiu („pivot shift“)

testas
Testas nustato kelio sąnario užpakalinį dinaminio nestabilumo laipsnį. Tes-
tas atliekamas tiriamajam gulint ant nugaros. Viena ranka tyrėjas suima viršuti-
nę paciento blauzdos dalį ir iš sulenktos padėties tiesia koją per kelio sąnarį, jei
blauzdikaulis panyra į užpakalį, beveik visais atvejais jis patvirtina UKR plyši-
mo diagnozę.
Branduolių magnetinio rezonanso (BMR) tyrimas

Šio tyrimo metu beveik visais atvejais galima ne tik diagnozuoti ir patvir-
tinti UKR plyšimą, bet kartu nustatyti ir gretutines patologijas, kurios dažnai
įvyksta kartu su UKR plyšimu, t. y. šoninių raiščių, meniskų plyšimus, sąnario
kremzlės pažeidimus. Tai padeda planuoti gydymo taktiką ir planuojamos ope-
racijos apimtį.
Užpakalinio kryžminio raiščio plyšimo gydymas (panašus kaip PKR)

Įvykus traumai (iki 7 dienų po traumos)
Šaltis lokaliai virš girnelės, labai tinka lokalus kelio sąnario šaldymas su
suspaudimu (game ready), skiriama priešuždegiminių nesteroidinių vaistų, pri-
reikus kelio sąnario punkcija. Iš karto po ūminės traumos, jei nėra instrasąnari-
nių kaulų lūžių, leidžiama pilnai remti pažeistą koją.
Ankstyvoji stadija (7–14 dienų po traumos)

Kelio sąnario tinimui praėjus, pradedama kineziterapija ir kitos reabilitaci-
nės priemonės, siekiant pilnai atkurti kelio sąnario judesius ir sumažinti skaus-
mą. Prireikus skiriama priešuždegiminių nesteroidinių vaistų, kelio sąnario
punkcija.
Poūmė stadija (14–30 dienų po traumos)

Gydymas toks pat kaip ankstyvojoje stadijoje, tik pradedamas raumenų sti-
prinimas, pusiausvyros ir koordinacijos kineziterapija.
Vėlyvoji stadija (30–60 dienų po traumos)

Jei UKR plyšimas dalinis, svarstomas darbingumo atnaujinimas. Esant di-
desniam kelio sąnario nestabilumui, ypač su kolateralinių raiščių pažeidimu,
planuojamas chirurginis gydymas, kurio metu atliekamos artroskopinė užpaka-
linio kryžminio raiščio bei kolateralinių raiščių rekonstrukcijos.
Chirurginis UKR gydymas

UKR plyšimas priklausomai nuo pažeidimo laipsnio chirurginiu būdu gali
būti rekonstruojamas keletu būdų. Tai priklauso nuo UKR pažeidimo laipsnio,
tačiau dauguma atvejų atliekama pilna artroskopinė užpakalinio kryžminio
raiščio rekonstrukcinė operacija. Jei kartu su UKR plyšimu nustatomi menis-
kų, sąnario kremzlės arba kolateralinių raiščių pažeidimai, viskas (UKR, me-
niskai, kremzlė, kolateraliniai raiščiai) rekonstruojama vienos operacijos metu
(1.2.1.6. pav.). Atliekant UKR rekonstrukcinę operaciją, pažeistas užpakalinis
kryžminis raištis keičiamas autologiniu arba donoriniu transplantu.
Dažniausiai naudojami iš paties paciento paimti UKR transplantai. Daž-
niausiai naudojami pusgyslinio bei grakščiojo raumenų (m. semitendinosus ir m.
gracilis) sausgyslių transplantai. Atliekant UKR rekonstrukciją donoro raiščiu,
naudojamos pusgyslinio bei grakščiojo raumenų, m. tibialis posterior, anterior
sausgyslės.
1.2.1.6. pav. Vienmonentiškai rekonstruoti

užpakalinis ir priekinis kryžminis raištis su
pusgyslinio bei grakščiojo raumenų
(m. semitendinosus ir m. gracilis) sausgyslių
transplantais
Literatūra
1. Gudas R, Šiupšinskas L, Trumpickas V, Mikučionis P, Piktuižytė A, Tankevičius G, ir kt.
Sportinės traumos: diagnostika, gydymas, reabilitacija ir prevencija: mokomoji knyga.
Kaunas: UAB Indigo print; 2015.
2. Volpi P. Arthroscopy and sport injuries. Aplication in high-level athletes. Heidelberg,
etc.: Springer International Publishing; 2016.
3. Siebold R, Dejour D, Zaffagnini S. Anterior cruciate ligament reconstruction. A practical
surgical guide. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag; 2014.
4. Mariani PP, Margheritini F. The posterior cruciate ligament. Bologna: Timeo Editore;
2007.
5. Knee Surgery Sports Traumatology, Arthroscopy. 2014; 22(7).
1.2.2. Kelio sąnario meniskų sužalojimai
Meniskai yra viena pagrindinių anatominių kelio sąnario struktūrų, nes jie
padengia net iki 70 proc. viso sąnarinio paviršiaus ploto. Plyšus arba pašalinus
nors ir vieną meniską, jau po keleto metų netgi vaikų amžiuje gali atsirasti kelio
sąnario degeneracinių pokyčių, šlaunikaulio krumplių suplokštėjimų ir kitų os-
teoartrozės požymių. Todėl, meniskus reikia išsaugoti ir tik retais atvejais atlikti
dalinį jų pašalinimą. Tačiau dėl prastos kraujotakos menisko audinyje netgi su-
siūtas meniskas turi ribotas galimybes prigyti.
Epidemiologija
Vidinis meniskas yra mažiau paslankus, todėl dažniau plyšta nei išo-
rinis, kuris kelio sąnaryje yra labai paslankus, nes prie kapsulės tvirtinasi ne
visu kraštu. Kelio sąnario meniskai dažniausiai gali būti pažeidžiami ūminės
traumos metu arba įvyksta dėl degeneracinių pokyčių menisko audinyje. Dėl
ūminės traumos meniskai plyšta staiga, dėl didelės sukamosios bei atraminės
jėgos, staiga pasukus kelio sąnarį, ypač kai blauzda yra fiksuotoje padėtyje. De-
generaciniai meniskų plyšimai yra dažnesni ir dažniausiai įvyksta palaipsniui,
kai dėl didelių atraminių krūvių sutrinka menisko audinio dalies kraujotaka ir
menisko audinys įplyšta. Tačiau degeneruotas meniskas gali plyšti ir ūminės
traumos metu, nes yra mažiau atsparus didesniems atraminiams krūviams už
sveiką meniską. Meniskų pažeidimų dažnis ir plyšimų tipai priklauso būtent
nuo degeneracinių pokyčių pačiame menisko audinyje. Geresnę kraujotaką tu-
rintys meniskai be abejonės gali atlaikyti ir didesnius atraminius krūvius, jie
rečiau ir plyšta. Sportininkams meniskai dažnai plyšta kartu su kelio sąnario
kryžminių ir šoninių raiščių pažeidimais. Dažniausiai būna horizontalūs, radi-
aliniai, mišrūs, o traumai būdingesni daugiau išilginiai plyšimai (1.2.2.1. pav).
1.2.2.1. pav. Meniskų plyšimų tipai

Pagal kraujagyslinės zonos vietą meniskų

plyšimai skirstomi į (1.2.2.2. pav.):
♦♦ Kraujagyslinės zonos (raudona-raudona)
parakapsuliniai plyšimai (K).
♦♦ Tarpinės zonos (raudona-balta) plyšimai
(T).
♦♦ Nekraujagyslinės zonos (balta) plyšimai
(B).
1.2.2.2. pav. Kraujagyslinės
Simptomai ir diagnozės nustatymas menisko zonos (K – kraujagys-
linė, T – tarpinė, B – balta)
Plyšus meniskui, gali varginti kelio sąnario pa-
tinimo epizodai po didesnio fizinio krūvio, bet tai
priklauso nuo menisko plyšimo pobūdžio (formos, vietos ir dydžio). Esant tam
tikroms menisko plyšimo formoms (išilginis, rankenos ir kt.) gali įvykti ir mecha-
ninio užstrigimo arba pilno kelio sąnario užsiblokavimo simptomų bei pojūčių.
Būdinga, kad skausmas lokalizuojasi kelio sąnario tarpo vietoje (vidinėje arba
išorinėje – priklausomai nuo plyšusio menisko), skausmas sustiprėja sukamųjų
kelio sąnario judesių metu.
Dažniausiai naudojami meniskų plyšimo testai yra McMurray ir Apley tes-
tai, kurie nėra labai jautrūs, bet, esant teigiamiems šiems testams, galima įtarti
menisko plyšimą. McMurray provokacinis testas atliekamas kelio sąnarį su-
lenkus 90 laipsnių kampu, pacientui gulint ant nugaros ir staiga lenkiant kelio
sąnarį stačiu kampu bei rotuojant blauzdą į išorę. Paciento pėda suimama už
kulno ir, rotuojant blauzdą, užčiuopiama – spaudžiama sąnario linija. Tiesiant
kelio sąnarį, pėda rotuojama į išorę arba į vidų. Testas teigiamas, jei kažkurio
judesio metu sąnario linijoje atsiranda skausmas.
Meniskų plyšimų tipai, klasifikacija ir klini-
kiniai požymiai
Ūmūs meniskų plyšimai dažniausiai įvyksta
traumos metu.
♦♦ Dažniausiai būdingi išilginiai, taip vadi-
namiejieji „kibiro rankenos“ tipo plyšimai
(1.2.2.3. pav.). Dažnai tokio pobūdžio ply-
šęs meniskas užstringa tarp šlaunikaulio
ir blauzdikaulio krumplių, dėl to sutrinka 1.2.2.3. pav. išilginis – „kibiro ran-
kelio sąnario judesiai. kenos“ tipo menisko plyšimas
1.2.2.4. pav. Susiūtas parakapsulinis plyšimas 1.2.2.5. pav. Tarpinės „raudona–balta“ zonos
kraujagyslinėje zonoje („raudona zona“) vidinio menisko plyšimas
1.2.2.6. pav. Degeneracinis vidinio menis- 1.2.2.7. pav. Nekraujagyslinės „baltos“zonos vidi-
ko plyšimas nio menisko degeneracinis horizontalus plyšimas
♦♦ Parakapsuliniai plyšimai kraujagyslinėje zonoje („raudona zona“)

(1.2.2.4. pav.).
♦♦ Tarpinės „raudona–balta“ zonos plyšimas (1.2.2.5. pav.). Šie plyšimai
gali įvykti esant ir degeneruotam menisko audiniui.
Degeneraciniai meniskų plyšimai dažniausiai įvyksta be sunkesnio trau-
mos epizodo, o dėl nedidelės dalies menisko pažeidimo vyrauja neryškūs
simptomai, nebūna būdingų kelio sąnario judesių užsiblokavimų, vargina
neintensyvūs, degeneracinio pobūdžio skausmai po fizinio krūvio, sąnarys
gali patinti, kartu dažnai nustatomas kelio sąnario nepūlinis uždegimas (sino-
viitas). Dažnai kartu randami ir įvairaus laipsnio sąnario kremzlės pažeidimai
(1.2.2.6. pav.).
Dažniausiai plyšta nekraujagyslinės dalies menisko audinys, bet gali būti ir
„rankenos“, išilginiai ir kitokio pobūdžio plyšimai.
Nekraujagyslinės „baltos“ zonos plyšimai (1.2.2.7. pav.).
Papildomi tyrimai, padedantys diagnozuoti meniskų plyšimus

Šių tyrimų metu būtina nustatyti, kokio tipo, formos (išilginiai, horizonta-
lūs, radialiniai, lopo, „rankenos“ ir kt.), dydžio, lokalizacijos (parakapsuliniai–
kraujagyslinės zonos, raudona–balta zonos, baltos zonos) yra menisko plyšimai
siekiant parinkti tinkamą gydymą.
Todėl pagal situaciją atliekami šie tyrimai:

Kelio sąnario dviejų krypčių rentgenograma stovinčiam pacientui, kuri pa-
deda diferencijuoti nuo lūžių arba kitų perkrovos sindromų, rasti laisvus kūnus
arba diagnozuoti osteochondropatijas.
1. Kelio sąnario ultragarsinis tyrimas (UGT) – minkštųjų audinių pažeidi-
mams nustatyti,
2. Kelio sąnario branduolių magnetinio rezonanso tyrimas (BMR).
Meniskų plyšimų gydymas

Meniskų plyšimų gydymas priklauso nuo:
1. Menisko plyšimo laiko (ūminis arba degeneracinis).
2. Formos.
3. Dydžio.
4. Vietos (kraujagyslinė, tarpinė arba nekraujagyslinė zona).
Menisko ūminių plyšimų gydymas

Jei iki tol sveikas meniskas atplyšo nuo sąnario kapsulės (parakapsulinis–
raudonos – K zonos plyšimas) traumos metu arba plyšusios jo dalys užstrigo
kelio sąnario viduje, iš karto atliekama artroskopinė kelio sąnario operacija. Jos
metu atplyšusios menisko dalys fiksuojamos prie sąnario kapsulės. Jei ūminės
traumos metu atplyšo nedidelė degeneruoto menisko audinio dalis, pradžioje
gali būti taikomas ir nechirurginis gydymas (toks pat kaip degeneracinio me-
nisko plyšimo atveju), jei konservatyvus gydymas neveiksmingas, išlieka kelio
sąnario skausmas, sąnario tinimas ir funkcijos apribojimas atliekama artrosko-
pinė kelio sąnario operacija. Meniskų plyšimo chirurginio gydymo principas –
išsaugoti kiek galima daugiau gyvybingo menisko audinio. Todėl meniskai
operuojami tik artroskopiniu būdu. Esant stabiliam ir nedidelės menisko audi-
nio dalies plyšimui, kartais pakanka atlikti menisko trepanaciją (artroskopinė
adatinė gijimo stimuliacija) ir plyšusių kraštų atšviežinimą, kartu su autologi-
nės plazmos injekcija į menisko audinį, tačiau dauguma atvejų degeneracinio
pobūdžio meniskų plyšimai gydomi daline arba pilna plyšusios menisko da-
lies rezekcija (pašalinimu).
Degeneracinių meniskų plyšimų gydymas

Degeneraciniai meniskų plyšimai gali formuotis palaipsniui arba įvykti
staiga, netgi nedidelės traumos metu ir priklausomai nuo plyšimo formos, dy-
džio ir vietos gali būti gydomi konservatyviai arba iš karto chirurginiu būdu.
Tačiau, dažniausiai degeneraciniai meniskų plyšimai pradedami gydyti konser-
vatyviai, taikomos fizioterapinės procedūros, kineziterapija, trumpalaikiai šal-
čio terapijos kursai, skiriama priešuždegiminių vaistų pagal poreikį. Didesnio
fizinio krūvio metu galima taikyti įvairius kelio sąnario teipavimo būdus arba
ortopedinius įtvarus. Jei konservatyvus reabilitacinis gydymas neveiksmingas
ir išlieka kelio sąnario skausmas, tinimas, funkcijos ir darbingumo apribojimas,
taikomas artroskopinis meniskų pažeidimų gydymas.
Indikacijos meniskų plyšusioms dalims pašalinti

1. Degeneracinio pobūdžio meniskų plyši-
mai (horizontalūs), kai plyšimai yra bal-
toje zonoje, o menisko audinys yra labai
degeneruotas.
2. Ūminiai nedidelės dalies meniskų plyši-
mai (liežuvėlio tipo (1.2.2.8. pav.), dideli,
degeneraciniai išilginiai, radialiniai), kai
kartu yra ir horizontalus, kompleksinis
plyšimo fragmentas, 1.2.2.8. pav. Degeneracinio me-
3. Kompleksiniai vidinio arba išorinio menisko plyšimo dalinė rezekcija
nisko degeneraciniai plyšimai.
Meniskų susiuvimo indikacijos:

1. Ūminiai meniskų plyšimai (parakapsuli-
niai–kraujagyslinės zonos, raudonos zo-
nos, raudona–balta zonos, išilginiai, lopo,
„rankenos“),
2. Kompleksiniai vidinio arba išorinio
menisko plyšimai, kartu su priekinio 1.2.2.9. pav. Liežuvėlio tipo
kryžminio raiščio (PKR) plyšimu. menisko plyšimas
1.2.2.10. pav. „Iš išorės į vidų“ 1.2.2.11. pav. „Iš 1.2.2.12. pav. „Viskas viduje“ menis-
menisko susiuvimas vidaus į išorę“ me- ko susiuvimas
nisko susiuvimas
Yra trys meniskų susiuvimo artroskopinės metodikos:

♦♦ „Iš išorės į vidų“ (1.2.2.10. pav.)
♦♦ „Iš vidaus į išorę“ (1.2.2.11. pav.)
♦♦ „Viskas viduje“ („all-inside“) (1.2.2.12. pav.).
Meniskų transplantacijos
Po viso menisko audinio pašalinimo kartais išsivysto taip vadinamasis po-
rezekcinis menisko sindromas, kai dėl padidėjusio atraminio kremzlės krūvio
menisko pašalinimo vietoje prasideda sąnario kremzlės degeneracija. Tuomet
indikuotina naujo menisko implantacijos procedūra. Tam naudojamas donorinis
arba dirbtinis, t. y. laboratorijose sintezuotas meniskas (1.2.2.15. pav.).
1.2.2.13. pav. Išorinio menisko 1.2.2.14. pav. Išorinio menisko 1.2.2.15. pav. Išorinio
baltos zonos degeneracinis baltos zonos kompleksiniais menisko transplantacija.
plyšimas, susiūtas „all-inside“ metodais susiūtas plyšimas Menisko transplantas
metodika fiksuotas „all-inside“
fiksatoriais
Literatūra
1.2.3. Sąnario kremzlės sužalojimai
Visų sąnarių paviršius dengia hialininė kremzlė, kuri užtikrina sąnario

elastingumą bei atsparumą atraminiams krūviams. Kremzlės vientisumo pažei-
dimai dažnai būna besimptomiai: nustatyta, kad net 67 proc. atvejų, atliekant
artroskopines kelio sąnario operacijas, atsitiktinai randama įvairaus pažeidimo
laipsnio sąnario kremzlės pažeidimų. Pagrindinis šiuo metu pasaulyje kelia-
mas sąnarinės kremzlės pažeidimų gydymo tikslas – atkurti sąnario paviršiaus
kongruentiškumą ir sustabdyti degeneracinę sąnario ligą – osteoartrozę. Ribo-
tos kremzlinio audinio regeneracinės savybės labai sunkina šias galimybes.
Sąnario kremzlės pažeidimų klasifikacija

Dažniausiai sportininkai patiria sąnarinės kremzlės pažeidimų:
1. Disekuojamasis osteochondritas.
2. Trauminės kilmės sąnario kremzlės sluoksnio defektai, dar kitaip vadi-
namos chondromaliacijomis (kremzlės suminkštėjimas).
Disekuojamasis osteochondritas yra osteochondropatija, kai dėl įvairių

priežasčių sutrinka sąnario paviršiaus pokremzlinio kaulo kraujotaka, išsivys-
to aseptinė židininė pokremzlinio kaulo nekrozė. Ligai progresuojant, šis sąna-
rio kaulo ir kremzlės fragmentas atsidalija iš savo ložės bei tampa laisvu kūnu
sąnaryje, dėl to suardoma sąnario paviršiaus atraminė funkcija bei kongruen-
tiškumas. Dažniausiai (85 proc. atvejų) pažeidžiami kelio sąnario šlaunikaulių
atraminiai krumpliai, rečiau čiurnos, peties, alkūnės, šlaunikaulio galvos, pa-
dikaulių-pirštakaulių sąnariai. Vystantis židininiam sąnario pokremzlinio kau-
lo kraujotakos sutrikimui, virš jo esanti kremzlė praranda fiziologinius ryšius
su pokremzliniu kaulu, tampa pažeidžiama, suaižėja, įvyksta kremzlės ląste-
lių-chondrocitų žūtis (apoptozė) ir kremzlės audinys pamažu degeneruoja. Nu-
statyta, kad vidinis kelio sąnario šlaunikaulio krumplis pažeidžiamas 75 proc.
atvejų, išorinis – 25 proc. atvejų, abipusis pažeidimas nustatomas 25 proc. atve-
jų. Dažniausiai taikomos keturios disekuojamojo osteochondrito ICRS klasi-
fikacijos stadijos:
1 A – neatsiskyręs kaulo-kremzlės fragmentas. Matoma sveiką kremzlę ski-
rianti zona.
1 B – neatsiskyręs kaulo-kremzlės fragmentas su išgaubtumu į sąnario pa-
viršių.
II – iš dalies atsiskyręs kaulo-kremzlės fragmentas.

III – visiškai atsiskyręs, bet defekto vietoje išlikęs kaulo-kremzlės fragmentas.
IV – visiškai atsiskyręs sąnario ertmėje esantis kaulo-kremzlės fragmentas.
Trauminės kilmės sąnario kremzlės sluoksnio defektai

Klinikinėje praktikoje dažniausiai susiduriama su įvairios kilmės sąnario
kremzlės sluoksnio pažeidimais, taip vadinamaisiais kremzlės suminkštėjimais
(chondromaliacijomis). Chondromaliacija yra įvairaus laipsnio ir įvairios bei
daugiafaktorinės etiologijos sąnario kremzlės sluoksnio pažeidimas, galintis ap-
imti įvairius kremzlės sluoksnius. Šis terminas nėra visiškai tikslus ir apibūdina
tik esamą kremzlinio audinio būseną, tačiau nerodo pažeidimo priežasties. Todėl
chondromaliacijos terminą reikia vartoti tik kartu su pagrindine patologija, o pasi-
renkant gydymo taktiką, būtina rasti kremzlinio audinio suminkštėjimo priežastis.
Yra keturios kremzlės sluoksnio pažeidimų stadijos:
♦♦ 0 laipsnis – sveika kremzlė,
♦♦ 1 laipsnis – paviršinio kremzlės sluoksnio negilus pažeidimas su nedide-
liais suaižėjimais arba paviršiniais įplyšimais bei įskilimais.
♦♦ 2 laipsnis – vidutinio gylio kremzlės pažeidimas, apimantis iki 50 proc.
viso kremzlės sluoksnio storio.
♦♦ 3 laipsnis – gilus kremzlės sluoksnio pažeidimas, apimantis daugiau nei
50 proc. viso kremzlės sluoksnio, tačiau dar nesiekiantis pokremzlinio kau-
lo plokštelės.
♦♦ 4 laipsnis – labai gilus kremzlės sluoksnio pažeidimas, siekiantis po-
kremzlinio kaulo plokštelę.
Sąnario kremzlės pažeidimų simptomai ir diagnostika

Su sąnario kremzlės pažeidimais susiję simptomai yra labai įvairūs ir ne-
specifiniai, jų intensyvumas, vieta ir pobūdis priklauso nuo sąnario kremzlės
pažeidimo morfologijos, vietos, gylio ir ploto.
Dažniausiai pasitaikantiems sąnario kremzlės pažeidimams būdingi
simptomai:
1. Įvairaus intensyvumo, dažniausiai vidutinio intensyvumo skausmas ke-
lio sąnaryje, dažnai pacientas negali lokalizuoti tikslios skausmo vietos.
2. Sąnaryje gali būti skysčio (sinovijos skysčio), dėl to pacientas gali skųstis
judesių apribojimu bei raišuoti ir sunkiau priminti koją per kelio sąnarį.
3. Jei pažeistos kremzlės dalis užtringa (kelio sąnaryje tarp krumplių),

įvyksta taip vadinamojisis kelio sąnario užsiblokavimas, panašus į me-
niskų ūminio plyšimo simptomus – kelio sąnarys išlieka fiksuotoje, daž-
niausiai sulenktoje padėtyje.
4. Gali atsirasti nedidelė pakinklio srities cista, kuri per odą gali būti neap-
čiuopiama.
5. Gali jaustis sąnario traškėjimas judesių metu arba pritūpimo–atsistojimo
metu.
Paciento tyrimas
Tiriant būtina įvertinti:
1. Kelio sąnario tinimą.
2. Judesių amplitudę.
3. Sąnarinio tarpo vietos lokalų skausmą.
4. Sąnario traškėjimą (krepitaciją) judesių metu bei lokalizaciją.
Papildomi tyrimai, padedantys diagnozuoti sąnario kremzlės pažeidimus
Šiais tyrimais būtina nustatyti, kokios morfologijos (disekuojamasis oste-
ochondritas arba kremzlės sluoksnio pažeidimas), gylio (I, II, III, IV), dydžio
(cm²), lokalizacijos (girnelės, atraminių šlaunikaulio krumplių, blauzdikaulio
krumplių) sąnario kremzlės pažeidimai siekiant parinkti tinkamą gydymą. Ka-
dangi specifinių simptomų nebūna, diagnozuoti sąnario kremzlės pažeidimus
sudėtinga, todėl diagnozės tikslinti, gydymo plano parinkti, dažniausiai atlieka-
mi BMR (1.2.3.1 pav.) arba KT ir papildomi tyrimai: kelio sąnario dviejų krypčių
rentgenograma, kuri padeda diferencijuoti nuo lūžių arba kitų perkrovos sin-
dromų, rasti laisvus kūnus arba diagnozuoti osteochondropatijas.
1.2.3.1. pav. Kelio sąnario BMR

tyrimas: matomas vidinio šlauni-
kaulio krumplio disekuojamasis
osteochondritas, artroskopinės
operacijos metu fiksuotas dviem
sraigtais
Sąnario kremzlės pažeidimų gydymas

Konservatyvus gydymo metu ilgam ribojamas žmogaus fizinis aktyvumas
bei taikomas reabilitacinis gydymas. Sportininkai tokiam ilgam gydymui laiko
neturi, todėl sportininkams dažniausiai rekomenduojama iš karto atlikti sąnario
kremzlės atstatomąsias operacijas.
Konservatyvus disekuojamojo osteochondrito pažeidimų gydymas

Įvykus traumai
Konservatyvus gydymo metodas dažniausiai taikomas tik pradinėse sąna-
rio kremzlės pažeidimų stadijose arba, kai vaikų amžiuje epifizarinės augimo
linijos dar neužsidariusios ir nėra sąnario funkcijos apribojimų. Dažniausiai
skiriamos kaulo kraujotaką ir regeneraciją gerinančios procedūros (fizioterapija
ir kineziterapija), kartu būtina koreguoti ir ašinius kojos pokyčius, pritaikant
specialius pėdų įdėklus. Gydymas pradedamas visiškai apribojant atraminį
kelio sąnario krūvį. Taikomos pagalbinės fizioterapinės priemonės, gydomoji
mankšta bei kremzlės audinį apsaugantys preparatai (chondroprotektoriai).
Chirurginis disekuojamojo osteochondrito (DOCH) gydymas

Kai nustatomi III ir IV laipsnio DOCH pažeidimai ir yra sąnario funkcijos
apribojimas ir prieš tai taikytas konservatyvus gydymas neveiksmingas, skiria-
mas chirurginis gydymas.
Jei sąnario DOCH pažeidimai yra seni, kartu su degeneraciniais sąnario
pokyčiais, taikomi tik lengvinamieji chirurginio gydymo metodai. Tais atvejais
išgydyti sąnario paviršiaus pažeidimų jau nebeįmanoma, todėl taikomi lengvi-
namieji chirurginio gydymo metodai, kurių pagalba išvalomi DOCH pažeisti
sąnario paviršiaus nelygumai bei atliekama pokremzlinio kaulo stimuliacija.
Lengvinamieji chirurginio gydymo metodai:
1. Sąnario išplovimas ir kremzlės atplaišų pašalinimas.
2. Pokremzlinio kaulo mikroperforacijų metodai.
Sąnario išplovimas ir kremzlės atplaišų pašalinimas

Pažeisto kaulo ir kremzlės atplaišų pašalinimas, sąnario paviršių
aplyginimas bei ertmės išplovimas sumažina sąnario paviršiaus nelygumus,
pagerina sąnario kongruentiškumą bei pašalina uždegimines ląsteles iš
sąnarinio skysčio. Tuo būdu padaromas lygesnis sąnario paviršius su stabiliais
defekto vietos kremzlės kraštais, pašalinami laisvi kauliniai-kremzliniai kūnai,
sąnarinės nuosėdos ir uždegiminiai mediatoriai, kuriuos išskiria sąnarinė
kapsulė degeneracinio proceso metu. Kartu atliekama sąnarinės kapsulės dalinė

sinoviektomija („sąnario išvalymas“).
Pokremzlinio kaulo mikroperforacijų metodai

Yra keli pokremzlinės kaulo plokštelės ir kaulų čiulpų stimuliavimo metodai:
1. Sąnarinės kremzlės defekto vietos pokremzlinio kaulo pragręžimai.
2. Prakalimai (mikrolūžiai).
3. Abrazinė artroplastika.
4. Spongiolizacija.
Pokremzlinio kaulo artroskopiniai pragręžimai arba prakalimai yla atlie-
kami tam, kad mažai diferencijuotos kaulų čiulpų ląstelės patektų į defek-
to vietą ir būtų stimuliuojamas defekto vietos audinio, panašaus į kremzlę
susiformavimas. Tačiau šis metodas visaverčio sąnario paviršiaus neatkuria ir
taikomas, jei DOCH defekto plotas mažesnis nei 1 cm² ir jis nėra atraminiame
sąnario paviršiuje. Artroskopinės mikrolūžių operacijos metu sąnario kremzlės
ir kaulo defekto dugnas kruopščiai išvalomas artroskopiniu šaukšteliu arba mo-
torizuotu instrumentu pašalinant negyvybingus audinius. Negyvybingi defekto
vietos kraštų kaulo ir kremzlės fragmentai pašalinami iki gyvybingos ir sveikos
kremzlės bei stabilaus pokremzlinio kaulo. Toliau maždaug kas 3 mm specialia
45–90º kampo yla prakalamos skylutės defekto vietos kaule, kol pasirodo kraujo
ir riebalų lašeliai iš kaulų čiulpų, kuriuose gausu mažai diferencijuotų polipo-
tentinių ląstelių, gebančių dalyvauti regeneracijos procesuose ir, esant palan-
kioms sąlygoms, transformuotis į kremzlę panašų regeneracinį audinį (1.2.3.2.
pav.). Po operacijų pacientams iki šešių savaičių ribojamas atraminis operuotos
kojos krūvis, tačiau iš karto pradedami izometriniai pratimai bei aktyvūs sąna-
rio judesiai. Pilnas atraminis operuotos kojos krūvis leidžiamas maždaug nuo
aštuntos pooperacinės savaitės.
1.2.3.2. pav. Artroskopi-

nė mikrolūžių proce-
dūra esant šlaunikaulio
krumplio sąnario
kremzlės defektui (au-
toriaus operacijų metu
padarytos vaizdo
nuotraukos)
Jei dar įmanoma atkurti pažeistą kremzlę ir nėra degeneracinių pokyčių,

taikomi radikalūs kremzlės rekonstrukcijos metodai:
1. Kaulo ir kremzlės fragmento fiksacija.
2. Kaulo ir kremzlės persodinimas (mozaikinė transplantacija).
3. Autologinis chondrocitinių ląstelių ir kolageno-hialurono membranos
implantacija.
Sąnarinio kaulo ir kremzlės fragmento fiksacija

Kai DOCH pažeisto sąnario kaulo ir kremzlės fragmentas turi ne mažesnį
kaip 5 mm kaulo pagrindą, biologinė atsidalijusio kaulo ir kremzlės fragmento
fiksacija yra idealiausias chirurginio gydymo metodas, nes pasiekiamas optima-
lus sąnarinių paviršių kongruentiškumas (3 pav). Tačiau jis taikomas retai, nes
DOCH pažeisto atsidalijusio kaulo fragmento storis dėl vėlyvos diagnostikos
dažniausiai būna mažesnis nei 5 mm, o jo pagrindas būna negyvybingas – ne-
krotizavęs bei taip pakitęs, kad prigijimo tikimybė yra labai nedidelė. DOCH
fragmento fiksacija gali būti atliekama naudojant kaulinius bei kaulo ir kremzlės
autotransplantantus, metalinius arba tirpius sraigtus. Pagrindinė sąlyga DOCH
fragmento prigijimui yra stabili fiksacija. Tyrimais nustatyta, kad kauliniuose
transplantantuose yra daug aktyvių chondrogeninių ląstelių, kurios, esant pa-
lankioms sąlygoms, gali stimuliuoti DOCH fragmento prigijimą. Tačiau ši me-
todika retai naudojama, nes kaulinio DOCH fragmento pagrindas dažniausiai
būna mažesnis nei 5 mm ir negyvybingas. Tačiau retais atvejais, kai kaulo storis
yra didesnis nei 5 mm, metodika yra efektyvi ir gali būti taikoma (1.2.3.3. pav.).
Kaulo ir kremzlės persodinimas (mozaikinė transplantacija)

Kelio sąnario kaulo ir kremzlės persodinimas taikomas, kai DOCH defekto
dydis būna didesnis nei 1 cm², tačiau ne didesnis nei 4 cm². Mozaikinės trans-
plantacijos (MT) metu cilindriniai kaulo ir kremzlės transplantantai paimami
iš paties paciento arba donoro sąnario ir persodinami į DOCH defekto vietą.
1.2.3.3. pav. Vidinio šlaunikaulio krumplio kaulo ir kremzlės defekto artroskopinė fiksacija
1.2.3.4. pav. Artroskopinis mozaikinis sąnarinės kremzlės ir 1.2.3.5. pav. MT operacijos

kaulo persodinimas metu užpildoma daugiau nei 85
proc. DOCH pažeidimo ploto
Metodas vadinamas „mozaikine“ transplantacija, nes transplantantai į defekto

vietą įsodinami mozaikiniu būdu.
MT operacijos metu pakeičiamas patologiškai pakitęs DOCH defekto vie-
tos kaulas su kremzle bei suformuojamas sąnario kongruentiškumas. Operaci-
jos metu užpildoma daugiau nei 85 proc. pažeidimo ploto (1.2.3.5. pav.). Kaulo
ir kremzlės transplantantai dažniausiai paimami iš tarpkrumplinio plyšio išori-
nio krašto bei girnelinės šlaunikaulio vagos išorinio arba vidinio krašto, tačiau
vienos nuomonės dėl donorinės kremzlės paėmimo vietos nėra. Naudojant šią
metodiką, donorinių vietų skaičius ribotas, todėl ši operacija rekomenduojama
ne didesniems kaip 4 cm² defektams gydyti.
Didesniems DOCH defektams padengti transplantantais naudojama dono-
ro sąnario kremzlė. Po operacijų pacientams keturias savaites ribojamas atrami-
nis operuotos kojos krūvis, iš karto pradedami izometriniai pratimai bei akty-
vūs judesiai. Po 4 savaičių leidžiama remtis operuota koja ir palaipsniui didinti
atraminį krūvį. Mozaikinė sąnario kremzlės ir kaulo transplantacija sėkmingai
gali būti taikoma peties, alkūnės, čiurnos bei klubo sąnariuose, nors klinikinėje
praktikoje taikomos retai.
Autologinė chondrocitinių ląstelių ir kolageno-hialurono membranos

implantacija
Ši metodika taikoma, kai DOCH defekto plotas atraminiame paviršiuje ir
didesni nei 4 cm², kai vien su MT neįmanoma atkurti sąnario kongruentišku-
mo. Tada kartu su MT dažnai į defekto vietą įsodinama kolageno, hialurono
arba kitos sudėties trimatė membrana, kuri išauginta specialiose laboratori-
jose. Membrana įsodinama viena arba kartu su chondrocitinėmis ląstelėmis.
1.2.3.6. pav. Artroskopinis kolageno membranos įsodinimas esant šlaunikaulio krumplio 8

cm² DOCH defektui (operacijos metu autoriaus padaryta vaizdo nuotrauka)
Šios membranos turi chondrogeninių savybių, galinčių sudaryti geras sąlygas

į defekto vietą migruoti ir įaugti chondrogeninėms ląstelėms. Ši chirurginė pro-
cedūra yra pakankamai sudėtinga, nes membraną reikia perkelti į sąnarį bei
stabiliai pritvirtinti prie šalia esančios sveikos kremzlės kraštų ir fiksuoti ją nau-
dojant fibrino klijus (1.2.3.6. pav.).
Neretai dėl ypač didelių sąnario kremzlės defektų vienu metu tenka atlikti
autologines chondrocitinių ląstelių, membranos ir autologinės kaulo ir kremzlės
transplantacijas (1.2.3.7. pav.).
Sąnario kremzlės sluoksnio pažeidimų gydymas

Įvykus traumai
Konservatyvus gydymo metodas dažniausiai taikomas tik pradinėse I–II
laipsnio sąnario kremzlės sluoksnio pažeidimų (SKSP) stadijose, kai sąnario
kremzlės pažeidimai nėra dideli (iki 1 cm²) arba ne atraminėje kelio sąnario
dalyje, nėra sinoviito arba didesnių sąnario funkcijos apribojimų. Dažniausiai
skiriamos uždegimą mažinamosios procedūros (fizioterapija ir kineziterapija).
Skiriami kremzlę apsaugantys preparatai (chondroprotektoriai).
1.2.3.7. pav. Autologinė

mozaikinė kaulo ir kremzlės
transplantacija atlikta kartu
su chondrocitinių ląstelių ir
kolageno membranos implan-
tacija esant 8,5 cm² vidinio
šlaunikaulio krumplio disekuo-
jamajam osteochondritui
Chirurginis sąnario kremzlės sluoksnio pažeidimų gydymas

Kai nustatomi III ir IV laipsnio SKS pažeidimai, yra sąnario funkcijos apri-
bojimas, sinoviitas bei prieš tai taikytas neveiksmingas konservatyvus gydymas
arba SKSP plotas padidėja daugiau nei 1 cm², taikomas chirurginis gydymas. Jei
sąnario kremzlės pažeidimai yra seni, su degeneraciniais sąnario pokyčiais arba
yra ir veidrodinio paviršiaus sąnario kremzlės pažeidimų, ypač su pokremzli-
nio kaulo skleroze, taikomi tik palengvinamieji chirurginio gydymo metodai.
Tais atvejais išgydyti sąnario kremzlės pažeidimų jau nebeįmanoma. Lengvina-
mųjų metodų pagalba SKSP gydymo tikslas – sudaryti palankias sąlygas mažai
diferencijuotoms, polipotentinėms, tai yra gebančioms regeneruoti kaulų čiulpų
ląstelėms migruoti į pažeidimo vietą ir bent iš dalies atkurti bei išlaikyti į kremz-
linio audinio struktūrą panašų regeneracinį audinį. Lengvinamieji chirurginio
gydymo metodai yra tie patys kaip gydant DOCH:
♦♦ Sąnario išplovimas ir kremzlės atplaišų pašalinimas.
♦♦ Pokremzlinio kaulo mikroperforacijų metodas (1.2.3.8. pav.).
Tais atvejais, kai dar įmanoma atkurti pažeistą kremzlę ir nėra degeneraci-
nių pokyčių, taikomi radikalūs SKSP rekonstrukcijos metodai – kolageno arba
hialurono membranos implantacija su (be) autologinių chondrocitinių ląstelių
implantacija.
Autologinė kolageno arba hialurono membranos su (be)

chondrocitinių ląstelių implantacija
Naudojant šią metodiką pažeistą sąnario kremzlę siekiama atkurti į defekto
vietą įsodinant kolageno, hialurono arba kitos sudėties trimatę membraną, kuri
išauginta specialiose laboratorijose. Membrana įsodinama viena arba kartu su
1.2.3.8. pav. Artroskopinė mikroperforacijų metodika esant šlaunikaulio girnelės vagos sąna-
rio kremzlės sluoksnio pažeidimui
1.2.3.9. pav. Artroskopinis kolageno membranos įsodinimas su fibrino klijais esant šlaunikau-
lio krumplio defektui (operacijos metu autoriaus padarytos vaizdo nuotraukos)
chondrocitinėmis ląstelėmis. Šios membranos turi chondrogeninių savybių, ga-

linčių sudaryti geras sąlygas į defekto vietą migruoti ir įaugti chondrogeninėms
ląstelėms. Ši chirurginė procedūra yra pakankamai sudėtinga, nes membraną
reikia perkelti į sąnarį bei stabiliai pritvirtinti prie šalia esančios sveikos kremz-
lės kraštų ir fiksuoti ją naudojant fibrino klijus (1.2.3.9. pav.).
Kartu naudojant ir chondrocitines ląsteles, tenka atlikti dviejų etapų opera-
ciją, kai pirmiausia artroskopinės operacijos metu sveiki chondrocitai paimami
iš nepažeistos to paties sąnario vietos bei auginami laboratorijoje apie 21 dieną.
Pasiekus reikiamą ląstelių kiekį, pakartotinės artroskopinės operacijos metu, iš-
augintos chondrocitinės ląstelės suleidžiamos po įsiūta kolageno membrana bei
užklijuojama fibrino klijais (1.2.3.10. pav.).
Šios operacinės metodikos taikomos, kai sąnario kremzlės sluoksnio
defektai yra didesni nei 4 cm², nes tokiais atvejais kitos sąnario kremzlės autolo-
ginės transplantacijos neįmanomos dėl autologinės kremzlės stygiaus. Neretai
1.2.3.10. pav. Artroskopinis kolageno membranos su chondrocitinėmis ląstelėmis įsodini-

mas su fibrino klijais esant šlaunikaulio krumplio SKSP (operacijos metu autoriaus padaryta
vaizdo nuotraukos)
dėl ypač didelių sąnario kremzlės defektų tenka vienu metu atlikti autologines
chondrocitinių ląstelių, membranos, autologinės kaulo ir kremzlės transplanta-
cijas. (1.2.3.10. pav.).
Literatūra
3. Moskowitz RW, Altman RD, Hochberg MC, Buckwalter JA, Goldberg VM.
Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 4th ed. Philadelphia, PA:
Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
1.2.4. Peties sąnario lėtinis nestabilumas
Peties sąnario lėtinis nestabilumas – tai būklė, kai dėl pasikartojančių

žastikaulio išnirimų įvyksta peties sąnario viduje esančių raiščių plyšimas,
mentės sąnarinės dalies ir žastikaulio galvos kremzlės bei kaulo įvairaus laipsnio
pažeidimai (1.2.4.1. pav.). Todėl net dėl nedidelio žastikaulio judesio įvairiomis
kryptimis iš mentės sąnarinės duobės jis dažnai išnyra arba panyra. Žastikaulio
priekinio-apatinio išnirimo metu gali įvykti ir petinio nervinio rezginio suspau-
dimas bei atsirasti neurologinių simptomų.
Pasikartojančių žastikaulio išnirimų metu gali įvykti žastikaulio galvos
užpakalinio-šoninio krašto ir mentės sąnarinės duobės krašto kremzlės bei
pokremzlinio kaulo lūžiai („Hill-Sachs“ arba „kaulinis Bankart“), gali būti su-
spaudžiamas, netgi pažeidžiamas nervinis peties rezginys. Po tokių traumų
peties sąnarys tampa nestabilus, skausmingas ir pasidaro nefunkcionalus. To-
kiais atvejais chirurginiu būdu tenka rekonstruoti plyšusius raiščius, kremzlę ir
kaulą. Pasaulyje taikoma daug įvairių operacinių metodikų šiems nestabilumo
padariniams sutvarkyti, kurių metu rekonstruojami žastikaulio išnirimo metu
plyšę raiščiai, pažeista kremzlė ir pokremzlinio kaulo defektas, kurie literatūroje
įvardijami kaip „kaulinis Bankart“ tipo (bony bankart) ir „Hill–Sachs“ pažeidimai.

Išnirus žastikauliui, atsiranda stiprus skausmas, deformuojasi peties sąna-
rio sritis, visiškai sutrinka normalūs peties sąnario judesiai, gali pradėti tirpti
tos pačios rankos pirštai. Atstačius išnirusį žastikaulį, pacientas dažniausiai jau-
čia pakartotinio žastikaulio išnirimo baimę, ypač abdukcijos ir išorinės rotacijos
metu, dėl skausmo arba baimės išnirti žastikauliui pakartotinai, negali visaver-
tiškai atlikti judesių per peties sąnarį. Įtariant žastikaulio išnirimą, atliekamos
1.2.4.1. pav. Peties sąnario lū-

pos ir raiščių plyšimas nuo men-
tės priekinio–apatinio krašto,
kuris fiksuotas artroskopiniu
būdu inkaruojančiais sraigtais
trijų krypčių peties sąnario rentgenogramos:

priekinė, šoninė ir ašinė. Išnirusį žastikaulį reikia
kuo skubiau atkurti į vietą pilnos arba regioninės
anestezijos metu artimiausioje gydymo įstaigoje.
Vėliau, atstačius žastikaulį į vietą, teisingos gy-
dymo taktikos parinkimui atliekami BMR ir KT
tyrimai (1.2.4.2. pav.), kurių metu tiksliai įverti-
nami plyšę raiščiai, sąnario lūpa, kauliniai mentės
duobės krašto ir žastikaulio užpakalinės–šoninės
1.2.4.2. pav. Priekinio-apatinio
dalies kaulo ir kremzlės defektai (Hill-Sachs ir mentės sąnarinės duobės
kaulinio Bankart defektai). Tiksliausiai šie kaulo ir krašto kaulinis Bankart (bony
kremzlės pažeidimai įvertinami peties sąnario ar- bankart) defektas su sąnario
troskopinės operacijos metu (1.2.4.3. pav). kremzlės ir kaulo pažeidimu
Peties sąnario lėtinio nestabilumo gydymas

Tais atvejais, kai žastikaulis išnyra pakartotinai, jį būtina atstatyti, taikant
bendrąją arba regioninę anesteziją. Yra keletas žastikaulio atstatymo būdų bei
jų modifikacijų: Kocherio būdas (esant priekiniam žastikaulio išnirimui): atlen-
kiant ir sukant ranką į išorę, ji pakeliama ir sukama į vidų. Hipokrato būdas:
įrėmus kulną į pažastį ir atlenkus ranką, žastikaulis atstatomas į vietą stipriai
tempiant ranką. Šį būdą gali atlikti ir du žmonės, kai vienas prilaiko pacientą
1.2.4.3 pav. Peties sąnario artrosko-

pinės operacijos metu nustatyti
priekinio–apatinio mentės sąnari-
nės duobės krašto kaulinis Bankart
(bony bankart) ir Hill-Sachs defek-
tai, su sąnario kremzlės ir kaulo
pažeidimu (autoriaus operacijos
metu atliktos video nuotraukos)
pečių juostos lygyje (rankomis arba rankšluosčiu, paklode), o kitas atlieka mi-
nėtus veiksmus. Milcho: pacientui gulint, jo ranka tempiama ją atitraukiant ir
bandant atkurti stumiant kumščiu žastikaulio galvą į vietą.
Gydymas po žastikaulio atstatymo

Atliekamos kontrolinės dviejų krypčių rentgenogramos, o ranka įmobili-
zuojama Dezo tipo ortopediniu įtvaru 3–4 savaitėms. Iš karto skiriama izome-
trinė kineziterapija. Nuėmus Dezo įtvarą, skiriamas reabilitacinis gydymas:
gydomoji mankšta, fizioterapija ir kineziterapija, pastaroji tęsiama iki pilnų
judesių per peties sąnarį atstatymo, tada didinamas statinis ir dinaminis peties
stabilumas. Atstačius pilnus peties sąnario judesius, įvertinamas peties sąnario
stabilumas, simptomai, BMT, KT ir rentgenologiniai duomenys, kuriais remian-
tis sprendžiama tolesnė gydymo taktika.
Lėtinio peties sąnario nestabilumo chirurginis gydymas

Tais atvejais, kai BMR ir KT tyrimų metu nustatomi dideli kauliniai men-
tės duobės krašto ir žastikaulio užpakalinės – šoninės dalies defektai, kartu su
raiščių ir sąnario lūpos plyšimu, rekomenduojamas planinis chirurginis gydy-
mas. Vyresnio amžiaus žmonėms su mažesniais fiziniais poreikiais chirurginio
gydymo, atsižvelgiant į bendrąją būklę, galima netaikyti, tačiau tais atvejais, kai
pasikartojantys žastikaulio išnirimai kartojasi, dėl degeneracinės peties sąnario
ligos rizikos peties sąnario nestabilumas gydomas chirurginiu būdu.
Sąnario lūpos ir apatinio žastikaulio mentės raiščio refiksacija

Šios operacijos metu sąnario lūpa kartu su apatiniu žastikaulio mentės raiš-
čiu specialių inkaruojančių sraigtų ir siūlų pagalba endoskopiniu (artroskopi-
niu) būdu fiksuojami prie apatinio-priekinio mentės krašto (1.2.4.4. pav.).
1.2.4.4. pav. Plyšusios sąnario lūpos ir raiščių refiksacija prie mentės apatinio-priekinio krašto
1.2.4.5. pav. Latarjet artrosko-

pinės operacijos metu atlikta
pr. coracoideus transpozicija ir
fiksacija į mentės priekinį-apa-
tinį kraštą (autoriaus artrosko-
pinės operacijos metu atliktos
nuotraukos
Petinės mentės ataugos ir korakobrachialinio raiščio transpozicija į

apatinį priekinį mentės kraštą (Latarjet metodika)
Šią metodiką pirmasis 1954 m. aprašė prancūzų chirurgas Michel Latar-
jet, todėl ir metodika vadinama jo vardu. Operacija atliekama atviruoju arba
endoskopiniu (artroskopiniu) būdu. Jos metu nuo mentės atidalijama snapinė
jos atauga (processus coracoideus), kuri kartu su korako-brachialiniu raiščiu en-
doskopiškai perkeliama į mentės priekinės – apatinės dalies kaulinio defekto
vietą ir fiksuojama dviem sraigtais (1.2.4.5. pav.).
Literatūra
4. Thompson SR. Shoulder instability in the athlete, an issue of clinics in sports medicine.
Elsevier - Health Sciences Division; 2013.
1.2.5. Peties sąnario sukamosios manžetės sindromas
Peties sąnario sukamuosius judesius atlieka keturi gilieji peties raumenys

(m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus ir m. teres minor), kurie saus-
gyslėmis tvirtinasi prie žastikaulio ir sudaro taip vadinamąją peties sąnario su-
kamąją manžetę. Tai dažniausia su peties sąnariu susijusių patologinių būklių,
dažnai labai ribojanti normalią kasdienę veiklą.
Peties sąnario sukamosios manžetės sindromas gali atsirasti dėl:
1. Viršdyglinio, podyglinio ir kitų smulkiųjų sukamųjų peties sąnario rau-
menų sausgyslių degeneracijos ir uždegimo,
2. Viršdyglinio, podyglinio ir kitų smulkiųjų sukamųjų peties sąnario rau-
menų sausgyslių plyšimo (dalinio arba pilno).
Peties sąnario sukamosios manžetės ankštumo sindromas skirstomas į
tris stadijas:
I stadija – grįžtamoji edemos ir kraujosruvos,
II stadija – negrįžtamoji tendinito ir fibrozės,
III stadija – sausgyslės degeneracija ir plyšimas (1.2.5.1. pav).
Viršdyglinio, podyglinio ir kitų smulkiųjų sukamųjų peties sąnario

raumenų sausgyslių degeneracija ir uždegimas be plyšimo
Viršdyglinio, podyglinio ir kitų smulkiųjų sukamųjų peties sąnario raume-
nų sausgyslių degeneracija ir uždegimas atsiranda, kai dėl įvairių priežasčių
sustorėja peties sukamosios sausgyslės (dažniausiai – viršdyglinio ir podyglinio
raumenų sausgyslės), o judesių metu jos suspaudžiamos susiaurėjusiame pe-
tinės mentės ataugos tarpe (normalus tarpas – 8 mm), o tai sukelia skausmą ir
1.2.5.1. pav. Sukamųjų peties sąnario sausgyslių plyšimas ir degeneracija, artroskopinis susiu-
vimas ir refiksacija specialiais inkaruojančiais sraigtais ir siūlais
riboja peties sąnario funkciją. Sindromo metu

viršdyglinio, podyglinio ir kitų smulkiųjų su-
kamųjų peties sąnario raumenų sausgyslės dėl
degeneracinių pokyčių arba nuolatinės per-
krovos sustorėja, taip susiaurindamos petinės
mentės ataugos arba subkorakoidinį tarpus,
kuriame jos turi būti (1.2.5.2. pav.).
Šios būklės dažniau būna tiems žmonėms,
kurie dažnai arba nuolatos naudoja rankos
1.2.5.2. pav. Susiaurėjęs petinės
judesius virš galvos. Keliant ranką į viršų, žasti-
mentės ataugos tarpas, matomas
kaulio didysis gumburėlis ir sukamosios saus- artroskopijos metu
gyslės suspaudžiamos po petine mentės atau-
ga. Šis sindromas dažniau pasitaiko žmonėms, kurie turi II arba III tipo petinę
mentės ataugą (1.2.5.3. pav).
I tipas II tipas III tipas

Dėl petinės mentės ataugos tarpo ankštumo peties sukamosiose sausgys-
lėse atsiranda degeneracinio pobūdžio pokyčių, todėl jos susilpnėja ir gali iš
dalies arba pilnai plyšti nuo menkiausio nepatogaus judesio.
Simptomai ir diagnostika
Pacientai jaučia skausmą priekinėje arba šoninėje peties sąnario dalyse,
kuris gali plisti žemyn ir sustiprėti po sunkesnio fizinio krūvio. Dažnai skaus-
mas pradeda varginti ir naktį. Dėl sustorėjusių sausgyslių sukelto ankštumo
ir skausmo sumažėja aktyvūs peties sąnario judesiai, skausmas lokalizuojasi
1.2.5.3. pav. Petinės mentės ataugos tipai

priklausomai nuo to, kuri iš keturių raume-

nų sausgyslių yra pakitusi. M.supraspinatus
sausgyslės pažeidimai (tendinitai, daliniai
arba pilni plyšimai) nustatomi specialiais di-
agnostiniais peties sąnario testais bei sausgys-
lių judesių pasipriešinimo testais, kuriuos at-
liekant išryškėja atskirų raumenų sausgyslių
silpnumas arba negalėjimas atlikti judesio dėl
1.2.5.4. pav. Neer testas petinės men- skausmo arba plyšimo. Įvertinami skaudamos
tės ataugos ankštumui nustatyti ir sveikos pusių aktyvūs ir pasyvūs judesiai
per peties sąnarį, peties ir nugaros raumenų
būklė, mentės judėjimo pokyčiai.
Neer testo metu pirštu spaudžiama žas-
tikaulio didžiojo gumburėlio sritis, o žastas
lenkiamas į priekį (1.2.5.4. pav).
Kitas petinės mentės ataugos ankštumo
diagnostikos testas – Hawkins testas, kurio
metu ranka laikoma sulenkta 90° kampu, ji
1.2.5.5. pav. Hawkins testas
pasukama į vidų, o šio judesio metu atsiranda
skausmas (1.2.5.5. pav).
Diagnozei patikslinti atliekama peties
sąnario šoninė ir priekinė rentgenogramos,
taip pat atliekami taip vadinamieji injekciniai
mėginiai, kai po petine mentės atauga sulei-
džiama vietinių anestetikų (skausmą malši-
namųjų vaistų) ir skausmas iš karto praeina
(1.2.5.6. pav).
Vietinių anestetikų injekcija į petinės
mentės ataugos tarpą yra svarbi diagnostinė
priemonė, kurią atlikus galima tiksliai nusta-
tyti skausmo šaltinį.
1.2.5.6. pav. Injekcinis testas

1.2.5.7. pav. Sąnarinės dalies 1.2.5.8. pav. Pomentinės ataugos dalies dalinis viršdyglinio
(A) viršdyglinio raumens raumens sausgyslės plyšimas ir vaizdas po jos susiuvimo bei
sausgyslės plyšimas. refiksacijos
Viršdyglinio, podyglinio ir kitų smulkiųjų sukamųjų peties sąnario

raumenų sausgyslių plyšimai (daliniai arba pilni)
Peties sukamųjų sausgyslių plyšimai klasifikuojami pagal pažeidimo gylį,
formą ir dydį. Plyšimai, apimantys ne visą sausgyslės storį, vadinami daliniais
plyšimais. Atsižvelgiant į plyšimo vietą, jie skirstomi į sąnarinio paviršiaus (A)
ir podeltinio tepalinio maišelio paviršiaus (B) dalinius plyšimus.
Daliniai plyšimai
A (articular surface) – sąnarinės dalies (1.2.5.7. pav.).
B (bursal surface) – pomentinės ataugos dalies (1.2.5.8. pav.).
Plyšimai, apimantys visą sausgyslės storį ir sąnario kapsulę, vadinami
viso storio sausgyslės plyšimais (C-complete). C (complete tear) – pilni plyšimai
(1.2.5.9. pav.).
1.2.5.9. pav. Pilnas viršdyglinio 1.2.5.10. pav. Pusmėnulio 1.2.5.11. pav. U formos viršdy-
raumens sausgyslės plyšimas formos viršdyglinio rau- glinio ir raumenų sausgyslių
mens sausgyslės plyšimas plyšimai
1.2.5.12. pav. Mažas, angos 1.2.5.13. pav. C2 – vidutinio 1.2.5.14. pav. C3 – didelis
dydžio viršdyglinio raumens dydžio viršdyglinio raumens viršdyglinio ir podyglinio
sausgyslės plyšimas sausgyslės plyšimas raumenų sausgyslių plyši-
mai su retrakcija
Viso storio sausgyslės plyšimai pagal formą gali būti pusmėnulio, L, at-
virkštinės L, U ir trapecijos formų (1.2.5.10.-11. pav.).
Gali būti vienos arba kelių (pomentinio, viršdyglinio, podyglinio, mažojo
apvaliojo raumenų) peties sukamųjų sausgyslių plyšimai.
Pilno sluoksnio (C) sukamųjų sausgyslių plyšimai klasifikuojami pagal
jų dydį:
C1 – maži plyšimai, angos dydžio (<1cm) (1.2.5.12. pav.).
C2 – vidutiniai plyšimai <2 cm – viena sausgyslė be retrakcijos (1.2.5.13. pav.).
C3 – didelis plyšimas 3–4cm retrakcija (1.2.5.14. pav.).
C4 – masyvus plyšimas dviejų arba daugiau sausgyslių su retrakcija ir liku-
sios sveikos sustorėjimu. (1.2.5.15. pav.).

Dažniausiai pacientai skundžiasi atsira-
dusiu peties sąnario skausmu po peties są-
nario traumos arba palaipsniui atsiradusiu
skausmu peties srityje ir blogėjančia peties są-
nario funkcija. Skausmą dažnai sukelia ir fizi-
nis krūvis. Sukamųjų peties sausgyslių pilnam
plyšimui būdingas skausmas ramybės metu ir
naktį, kuris gali plisti net iki alkūnės sąnario, 1.2.5.15. pav. C4 – masyvus plyšimas
peties sąnario jėgos ir funkcijos blogėjimas. viršdyglinio, podyglinio ir pomenti-
Ne visiems žmonėms skausmo stiprumas vie- nio sausgyslių plyšimai su retrakcija
nodas, o simptomai ir funkcijos pablogėjimas ir likusių sveikų sustorėjimu
priklauso nuo plyšusių sausgyslių skaičiaus, dydžio bei sausgyslių riebalinės

degeneracijos laipsnio.
Apžiūrint pacientą, gali būti matoma podyglinio raumens atrofija arba hi-
potrofija (1.2.5.16. pav).
Būdinga, kad pažeisto peties sąnario aktyvių, o kartais ir pasyvių judesių
amplitudė, lyginant su kitos rankos judesiais, sumažėja. Atliekami tie patys
peties ankštumo testai, kurių metu išprovokuojamas lokalus skausmas peties
srityje. Nors ankštumo testai yra jautrūs, tačiau tiksliai nustatyti, kuri ir kiek
sausgyslių plyšusios, tenka įvertinti peties sukamųjų sausgyslių jėgą atliekant
sausgyslių pasipriešinimo testus. Sporto medicinos gydytojas, kineziterapeutas
arba ortopedas-traumatologas įvertina sukamųjų peties raumenų jėgą palygin-
damas ją su kitos rankos jėga. Išorinio rankos sukimo jėgos sumažėjimas rodo
podyglinio ir mažojo apvaliojo raumenų, vidinės rankos sukimo – pomentinio
raumens, o lenkimo jėga – antdyglinio raumens būklę. Raumenų jėgos sumažė-
jimas būdingas daugiau sukamųjų peties sausgyslių plyšimui nei uždegimui.
M. supraspinatus sausgyslės pažeidimų testai (1.2.5.19. pav.)
1.2.5.16. pav. Podyglinio raumens atrofija 1.2.5.17. pav. Jobes Supraspinatus testas
1.2.5.18. pav. Codmano simptomas (krentančios 1.2.5.19. pav. Nulinio laipsnio abdukci-
rankos simptomas) jos testas
1.2.5.20. pav. Išorinės rotacijos silpnumo 1.2.5.21. pav. Pilvo spaudimo („Belly Press“
simptomas (External Rotation Lag Sign) arba Napoleono simptomas)
M. infraspinatus sausgyslės pažeidimo testai (1.2.5.20. pav.)
Pomentinio raumens sausgyslių pažeidimo testai

Pilvo spaudimo („belly press“ arba Napoleono simptomas). Tyrėjas stumia
tiriamojo alkūnę. Simptomas teigiamas, jei tiriamasis negali pilnai į vidų pasuk-
ti ranką per alkūnę ir suspausti pilvo, alkūnė nukris atgal (1.2.5.21. pav).
Visada atliekamos peties sąnario rentgenogramos kartu su ultragarsiniu,
BMR arba kontrastiniu KT tyrimais, kurių metu kartu nustatoma ir sukamųjų
raumenų riebalinės degeneracijos laipsnis, petinės mentės ataugos tipas, sub-
korakoidinis ankštumas, kapsulito išplitimas, dvigalvio žasto raumens ilgo-
sios sausgyslės padėtis ir uždegimas, sąnario kremzlės ir sąnarinės lūpos būklė
(1.2.5.22. pav).
Peties sąnario sukamosios manžetės ankštumo gydymas

Degeneracinio pobūdžio peties sąnario sukamųjų sausgyslių uždegimai ir
I, II tipo peties ankštumo sindromas pradedami gydyti taip pat kaip ir daliniai
1.2.5.22. pav. Peties sąnario BMR

tyrimas, rodantis viršdyglinio
raumens ankštumą, plyšimą ir
riebalinę degeneraciją
jų plyšimai. III stadijos peties ankštumas su sukamųjų peties sausgyslių plyši-

mu (pilnu arba daliniu) gydomas labai individualiai, priklausomai nuo simpto-
mų, plyšusių sausgyslių dydžio, vietos, skaičiaus. Jei šio tipo peties ankštumo
gydymo konservatyvios priemonės nepadeda, svarstomas chirurginio gydymo
būtinumas.
Pradžioje visada skiriamas konservatyvus gydymas, kuris gali būti tęsia-
mas iki 6 mėn. Būtina malšinti skausmą, skiriama priešuždegiminių vaistų, šal-
tis lokaliai, pradedama fizioterapija, kineziterapija. Galimos kortizono injekcijos
po petine mentės atauga bei pradedama specializuota peties sąnario sukamųjų
sausgyslių kineziterapija, specialūs peties sąnario teipavimai. Esant vienos saus-
gyslės nedideliam plyšimui, taikoma kineziterapija, fizioterapija ir kitos reabi-
litacinės priemonės. Kartu su kineziterapija pradedamas pečių juostos ir giliųjų
sukamųjų raumenų stiprinimas, teipavimas.
Chirurginis gydymas
Jei po 6 mėnesių konservatyvaus gydymo poveikio nėra, taikomas chirurgi-
nis peties sąnario sukamosios manžetės sindromo gydymas. Auksinis šių laikų
standartas yra artroskopinė peties sąnario operacija, kurios metu susiuvamos
pažeistos raumenų sausgyslės, atliekama petinės mentės ataugos dalinė rezek-
cija (akromioplastika), snapinės mentės ataugos dalinė rezekcija – korakoido-
plastika. Artroskopinės operacijos metu taip pat atliekamas podeltinio tepalinio
maišelio pašalinimas bei ankštumą sukeliančios petinės mentės kaulinės atau-
gos dalies pašalinamas (1.2.5.23. pav.), o kartais ir snapinio petinės mentės atau-
gos raiščio atlaisvinimas. Taip padidinamas petinės mentės ataugos – sukamųjų
peties sausgyslių tarpas bei pašalinami uždegimiškai pakitę audiniai.
Gydymas esant sukamųjų peties sausgyslių pilnam plyšimui

Peties sukamųjų sausgyslių pilnus plyšimus galima gydyti tiek chirurginiu
būdu, tiek konservatyviai, tačiau dažniausiai atliekamos artroskopinės peties
sąnario operacijos, kurių metu plyšusios sausgyslės susiuvamos ir refiksuoja-
mos. Gydymo metodas parenkamas priklausomai nuo plyšimo dydžio, formos
ir plyšusių sausgyslių skaičiaus. Jei plyšimas nedidelis, vidutinis arba didelis,
bet nėra sausgyslių retrakcijos ir riebalinės degeneracijos, atliekama artrosko-
pinė peties sąnario operacija su sausgyslių susiuvimu, refiksacija ir akromiono
1.2.5.23. pav. Petinė mentės atau- 1.2.5.24. pav. Viršdyglinio raumens sausgyslė artroskopi-
ga prieš ir po akromioplastikos niu būdu refiksuota prie didžiojo žastikaulio gumburo su
inkaruojančiais sraigtais bei atlikta akromioplastika
plastika. Operacijos metu sausgyslės refiksuojamos į anatominę žastikaulio vie-

tą ir atliekama subakromialinio tarpo dekompresija (pašalinama surandėjusi
bursa, išlyginama priekinė petinės ataugos dalis, pašalinamas priekinis osteo-
fitas, atlaisvinamas korakoakromialinis raištis). Operacija atliekama artroskopi-
niu būdu (1.2.5.24. pav.).
Jei plyšimas didelis, yra sausgyslių retrakcija ir didelio laipsnio riebalinė
degeneracija arba kelių sausgyslių plyšimo atvejais atliekama sausgyslių trans-
pozicija arba kitų raumenų sausgyslių perkėlimas su (be) akromiono plastika.
Literatūra
4. Norberg F. The rotator cuff tear book. Available from: https://www.tcomn.com/wp-
content/uploads/2014/08/Rotator-Cuff-Repair-Book-12-11-13.pdf
1.2.6. Peties sąnario kapsulitas
Peties sąnario kapsulitas (sąnario kapsulės uždegimas) yra liga, kurios metu
dėl uždegimo sustorėja sąnarinė kapsulė bei sutrinka aktyvūs ir pasyvūs judesiai
per peties sąnarį. Gausiai vaskulizuota peties sąnario kapsulė sustorėja dėl už-
degimo atsiradusios hyperemijos (padidėjusio kraujo pritekėjimo) (1.2.6.1. pav.).
Priežastys:
♦♦ Uždegimas ar autoimuninė reakcija. Daugeliu atveju nežinoma uždegi-
mo priežastis.
♦♦ Sąnario kapsulės hipereminė reakcija po traumos ar operacijos.
♦♦ Sąnario kapsulės hipereminė reakcija dėl artrito, viršdyglinio raumens
dalinio arba pilno plyšimo, po mentinės ataugos bursito, sukamųjų
sausgyslių uždegimo, peties nestabilumo.
Rizikos veiksniai:
♦♦ Moteriškoji lytis.
♦♦ Amžius >40 metų.
♦♦ Skydliaukės patologija.
♦♦ Cukrinis diabetas.
♦♦ Trauma.
♦♦ Insultas.
♦♦ Miokardo infarktas.
♦♦ Genetiškai paveldimi sutrikimai.
1.2.6.1. pav. Peties sąnario kapsulės

hiperemija kapsulito ligos atveju. Ma-
toma sustorėjusi gausiai vaskulizuota
peties sąnario kapsulė
Simptomai:
♦♦ Labai stiprus skausmas, kuris dažniausiai nesteroidiniais priešuždegi-
miniais vaistais nenumalšinamas.
♦♦ Riboti peties sąnario aktyvūs ir pasyvūs judesiai.
♦♦ Stiprūs naktiniai peties sąnario skausmai.
Paciento tyrimas
Apžiūros metu nustatomi riboti pasyvūs ir aktyvūs peties sąnario judesiai,
peties raumenų atrofija. Galimas eritrocitų nusėdimo greičio (ENG) padidėji-
mas. Peties sąnario rentgenogramos neinformatyvios, nes tai minkštųjų audinių
liga. Branduolių magnetinio rezonanso (BMR) tyrimo metu randama sustorėjusi
sąnario kapsulė, sąnaryje randama nedaug skysčio, kuris dažnai randamas ir
dvigalvio žasto raumens ilgosios sausgyslės makštyje, esančioje peties sąnaryje.
Echoskopinio peties sąnario tyrimo metu randama sustorėjusi sąnario kapsulė,
skystis peties sąnaryje.
Judesių amplitudės įvertinimas

Tai yra labai svarbus peties sąnario kapsulito diagnostinis tyrimas, kurio
metu matomas sukamųjų peties sąnario aktyvių ir pasyvių judesių ribotumas:
♦♦ Ribota priekinė fleksija. Sutrinka ir aktyvūs, ir pasyvūs priekinės fleksi-
jos judesiai. Sveikos rankos priekinė fleksija – apie 180⁰.
♦♦ Ribota vidinė rotacija.
♦♦ Ribota išorinė rotacija.
Kapsulito stadijos:
1. Uždegimo (1 stadija) iki 0–3 mėn.
2. Stingimo (2 stadija) 3–9 mėn.
3. Įšalimo (3 stadija) 9–15 mėn.
4. Judesių atsistatymo (4 stadija) 15–24 mėn.
Uždegimo stadija (1 stadija)

Gali tęstis iki 3 mėn. nuo simptomų pradžios. Peties sąnarys labai skaus-
mingas. Skausmo priežastis – sąnario kapsulės uždegimas.
Stingimo stadija (2 Stadija) („Freezing Stage“) 3–9 mėn.
Išlieka skausmas, bet kartu pradeda blogėti peties sąnario judesiai („stings-
ta“ peties sąnarys). Sustingimo priežastis – kapsulės uždegimas, kapsulė storėja
ir riboja sąnario judesius.
Įšalimo stadija (3 Stadija) („Frozen Stage“) 9–15 mėn.

Tiek aktyvūs, tiek pasyvūs peties sąnario judesiai sutrikę („sąnarys sustin-
gęs“), bet ramybėje jau neskausmingas. Skausmas – tik peties sąnario judesių
metu. Kapsulė surandėjusi, sustorėjusi ir įtempta.
Judesių atsistatymo stadija (4 Stadija) („Thawing Stage“) 15–24 mėn.
Skausmas po truputį rimsta, vargina tik nestiprus peties sąnario srities
skausmas judesių metu. Palaipsniui gerėja peties sąnario judesiai ir atsikuria
funkcija, kapsulė plonėja, darosi elastingesnė.
Gydymas pagal ligos stadijas

1, 2 stadija
Taikomas šaltis lokaliai aplink peties sąnarį, skiriami miorelaksantai, siekiant
atpalaiduoti peties sąnario raumenis. Taip pat skiriama nesteroidinių priešužde-
giminių vaistų, tačiau jie dažnai yra mažai veiksmingi, todėl skiriama gliukorti-
koidų tabletėmis 40–60 mg per dieną, skausmui rimstant, dozė mažinama po 10
mg, kas 4–7 dienas. Dažniausiai tai padeda sumažinti skausmą, šiek tiek pagerėja
peties sąnario judesių amplitudė. Tačiau geriausias gydomasis poveikis – korti-
kosteroidų injekcija į peties sąnarį. Taip pat gali būti skiriama elektrostimuliacija
skausmo malšinimo režimu (TENS). Taikoma tik labai švelni kineziterapija, nega-
lima skirti kraujotaką gerinamųjų fizioterapinių peties sąnario procedūrų.
Po kortikosteroidų injekcijos į peties sąnarį skausmas palaipsniui mažėja
dėl rimstančių uždegiminių procesų, palaipsniui pagerėja sąnario judesiai. An-
tros stadijos metu po kortikosteroidų injekcijos į peties sąnarį skausmas praeina,
tačiau peties sąnario judesiai dažniausiai pagerėja tik nežymiai. Jei gydymas
veiksmingas, liga palaipsniui pereina į 3, 4 stadijas.
3, 4 stadijos
Skiriama nesteroidinių priešuždegiminių vaistų, uždegimui nurimus –
agresyvesnė kineziterapija. Jei kineziterapija nepadeda atkurti peties sąnario
judesių, atliekama peties sąnario redresacija – judesių atgavimas pilnos arba
laidinės peties anestezijos metu. Po jos vėl taikoma kineziterapija. Jei po redre-
sacijos ir kineziterapijos judesių išlaikyti nepavyksta, atliekama peties sąnario
artroskopija, kurios metu atpalaiduojamos petyje susidariusios sąaugos, snapi-
nis žastikaulio raištis (lot., lig. coracohumeral), vidurinis lūpinis žastikaulio raištis
(lot., lig. glenohumeral medium) bei atpalaiduojama sąnario kapsulė (kapsuloto-
mija). Po to taikomas reabilitacinis gydymas siekiant išlaikyti atkurtus peties
sąnario judesius bei padidinti kapsulės elastiškumą.
Literatūra
1. Justice M. Evaluation and management of adhesive capsulitis. 2013.June 19, 2013
Available at: https://rehabwebinars.com/evaluation-and-management-of-adhesive-
capsulitis/
2. Salvatore M, Latte C, Milano G, Grasso A. Adhesive capsulitis. In: Milano G, Grasso A,
editors. Shoulder arthroscopy. London: Springer; 2013. p. 365-77.
1.2.7. Klubo sąnario ligų (osteoartrozės, avaskulinės

nekrozės, displazijos, šlaunikaulio-gūžduobės ankštumo)
chirurginio gydymo galimybės
Klubo sąnario osteoartrozės chirurginis gydymas

Klubo sąnario suaugusiųjų osteoartrozės gydymui taikomi keli pagrin-
diniai metodai: artroskopija, periacetabulinės arba šlaunikaulio osteotomijos,
artrodezė, o dažniausiai taikomas gydymo metodas – klubo sąnario endoprote-
zavimo (EP) operacija.
1. Klubo sąnario artroskopija. Šis gydymo metodas rekomenduojamas tik
pradinėse osteoartrozės stadijose (1 laipsnio osteoartrozė pagal Tönnis klasifi-
kaciją (1.2.7.1. lentelė) – rentgeno nuotraukose sąnarinis tarpas didesnis kaip
2 mm, matoma nežymi pokremzlinio kaulo sklerozė ir nedidelis šlaunikaulio
galvos sferiškumo pokytis). Jeigu artrozė yra labiau pažengusi, artroskopinis
gydymas yra kontraindikuotinas. Artroskopinės operacijos metu pažeisti sąna-
riniai paviršiai aplyginami, atliekamos „mikrolūžių“ procedūros, gali būti atlik-
ta autologinės matricos indukuotos chondrogenezės (angl. autologous matrix in-
duced chondrogenesis – AMIC) procedūra, fiksuojama arba rezekuojama pažeista
sąnarinė lūpa, atliekama sinovektomija, pašalinamos kaulinės išaugos.
1.2.7.1. lentelė. Radiologinis klubo sąnario osteoartrozės laipsnis pagal Tönnis
Laipsnis Radiologiniai požymiai

0 Artrozei būdingų požymių nėra
I Nežymi pokremzlinio kaulo sklerozė, nežymus sąnarinio
tarpo susiaurėjimas (tarpas >2 mm), nėra arba nedidelis
galvos sferiškumo pokytis
II Mažos kaulinės cistos, vidutinis sąnarinio tarpo susiaurėjimas,
vidutinis galvos sferiškumo pokytis
III Didelės kaulinės cistos, žymus sąnarinio tarpo susiaurėjimas
arba jo nebuvimas, ryški šlaunikaulio galvos deformacija
2. Gūžduobės arba šlaunikaulio osteotomijos dažniausiai taikomos vaikys-

tėje, o suaugusiųjų osteoartrozės gydyme didelės įtakos neturi. Šis gydymo me-
todas gali būti taikomas tik pradinėse osteoartrozės stadijose ir tik jauniems pa-
cientams. Taikomi įvairūs osteotomijų metodai: varus arba valgus trochanterinės,
šlaunikaulio kaklo, didžiojo gumburo nutolinimo su reliatyviu šlaunikaulio

kaklo pailginimu, periacetabulinės ir kt. Pagrindiniai šio metodo privalumai:
jeigu procedūra atliekama laiku ir kokybiškai, klinikiniai rezultatai geri, vėliau,
ligai progresuojant, galima taikyti kitus chirurginio gydymo metodus, pvz., en-
doprotezavimą, tačiau osteotomijos techniškai yra labai sudėtingos operacijos.
3. Klubo sąnario artrodezė. Šis gydymo metodas dažniausiai taikomas ša-
lyse, kur klubo sąnario endoprotezavimo operacijos vis dar yra labai brangios
arba neatliekamos dėl kitų priežasčių. Šis gydymo metodas techniškai ypač su-
dėtingas, o klinikiniai rezultatai, lyginant su klubo sąnario endoprotezavimu,
žymiai prastesni. Klubo sąnario endoprotezavimo operacija po artrodezės yra
galima, tačiau techniškai sudėtinga ir rezultatai daug blogesni lyginant su pir-
miniu klubo sąnario endoprotezavimu.
4. Klubo sąnario endoprotezavimo operacijos. Šis gydymo metodas daž-
niausiai naudojamas klubo sąnario osteoartrozei gydyti. Pirmieji bandymai
pakeisti klubo sąnarį atlikti daugiau kaip prieš 100 metų, tačiau šiuolaikinio
endoprotezavimo pradininkas yra John Charnley, kuris 1961 m. panaudo-
jo kauliniu cementu fiksuojamus šlaunikaulinį bei gūžduobinį komponentus.
Šiuo metu rinkoje yra labai daug skirtingų dizainų bei fiksavimo tipo implan-
tų. Klasikinis endoprotezas susideda iš trijų pagrindinių dalių: šlaunikaulinio
komponento (stiebo), ant jo užmaunamos galvos ir gūžduobinio komponento.
Klasikinės endoprotezavimo operacijos metu, padarius pjūvį, išnarinama šlau-
nikaulio galva, nupjaunamas šlaunikaulio kaklas, tada specialiais instrumentais
1.2.7.1. pav. Skirtingo tipo endoprotezai pagal tvirtinimo būdus

1.2.7.2. pav. Kairėje: mechaninio, hibridinio, atvirkščio hibridinio, cementinio tvirtinimo

endoprotezai
(frezais ir dildėmis) paruošiama gužduobė ir šlaunikaulio kanalas. Vėliau im-

plantuojami komponentai. Pagal komponentų fiksaciją su kaulu endoprotezus
skirstome į keturis tipus: cementinio, hibridinio (cementuojamas šlaunikaulinis
komponentas ir mechaninio tvirtinimo gūžduobinis komponentas), atvirkščio
hibridinio (mechaninio tvirtinimo šlaunikaulinis komponentas ir cementinio
tvirtinimo gūžduobinis komponentas) ir becementinio – mechaninio tvirtinimo
(1.2.7.1., 1.2.7.2. pav.). Cementinio tvirtinimo endoprotezams fiksuoti naudoja-
mas specialus kaulinis cementas, kurį specialiai paruošus ir sušvirkštus skystą
į kaulą, jis per tam tikrą laiką sustingsta ir pritvirtina komponentus prie kaulo.
Cementinio tvirtinimo stiebai skiriasi savo dizainu (anatominiai, tiesūs, su (be)
apykaklės ir kt.), paviršiumi (poliruoti, šiurkštūs, matiniai). Mechaninio tvir-
tinimo stiebai skiriasi pagal dizainą (anatominiai, lenkti, tiesūs, moduliniai),
fiksacijos sritį (proksimalinės, distalinės), paviršių, padengimą (akyti, grūdėti,
purkšti plazma, dengti hidroksiapatitu ir kt.).
Endoprotezų sąnariniai paviršiai gaminami iš įvairių medžiagų. Pagal tai,
kokios medžiagos sąnaryje kontaktuoja viena su kita, protezai skirstomi: kera-
mika su keramika, keramika su polietilenu, metalas su polietilenu, metalas su
metalu (1.2.7.2. lentelė).
1.2.7.2. lentelė. Klubo sąnario endoprotezų sąnarinių paviršių privalumai ir trūkumai
Endoprotezo sąnariniai Teigiamos savybės Neigiamos savybės

paviršiai
Metalas, polietilenas Netoksiškas, pigus, Didelis dėvėjimasis,
galimas polietileno padidėjęs bioaktyvumas
grūdinimas dėvėjimosi produktams
Keramika, keramika Netoksiškas, mažas Neatsparus perkrovoms,
dėvėjimasis dūžta, pašaliniai jutimai
Metalas, metalas Ypač mažas dėvėjimasis, Metalo jonų
galimas didesnis koncentracijos didėjimas,
komponentų diametras sensibilizacija, galimas
kancerogeninis poveikis
Nuolat tobulėjant metalurgijai ir vystantis mokslui, endoprotezai taip pat

tobulinami. Šiuo metu populiarūs yra moduliniai endoprotezai, kurių šlauni-
kaulinis komponentas susideda iš dviejų dalių: stiebo ir prie jo prijungiamo
kaklo. Kaklo ilgis ir anteversijos kampas parenkamas individualiai kiekvienam
pacientui. Papildomai naudojamos didelio diametro galvos.
Jauniems žmonėms, kuriems osteoartrozė nežymiai pažengusi vis dažniau
atliekamas sąnarinius paviršius atnaujinantis endoprotezavimas (1.2.7.3. pav.).
Šio endoprotezavimo pagrindinis privalumas yra tai, kad išsaugoma daugiau
kaulo, nes šlaunikaulio galva nenupjaunama kaip klasikinės endoprotezavimo
operacijos metu, bet specialiais frezais pašalinama tik susidėvėjusi kremzlė. Yra
išlaikomi anatominiai komponentų dydžiai.
1.2.7.3. pav. Rentgenogramoje kairėje: II laipsnio kairiojo klubo sąnario

osteoartrozė. Dešinėje: būklė po kairiojo klubo sąnario endoprotezavimo
sąnarinius paviršius atnaujinančiu endoprotezu
Klubo sąnario endoprotezavimo operacijos gali būti atliekamos skirtingais

pjūviais: priekiniu, priekiniu – šoniniu, šoniniu, užpakaliniu ir kt. Kaip ir viso-
je chirurgijoje, pastebima tendencija mažinti pjūvius, todėl vis daugiau naudo-
jama minimaliai invazyvinė technika, kai specialiai pritaikytais instrumentais
operacija gali būti atlikta per 5–7 cm pjūvį. Kompiuterinė navigacija taip pat
taikoma klubo sąnario endoprotezavimo operacijų metu, tačiau ji dažniausiai
naudojama ypač sudėtingais atvejais.
Endoprotezavimo operacijų, panaudojant klasikinius cementinio tvirtini-
mo endoprotezus, rezultatai vis dar yra geriausi ~ 90 proc. pacientų, kuriems
buvo atlikta tokio tipo operacija, pakartotinės operacijos nereikia 13–15 metų.
Todėl klubo sąnario endoprotezavimas yra dažniausiai taikomas chirurginis os-
teoartrozės gydymo metodas.
Šlaunikaulio galvos avaskulinė nekrozė (AVN)
Šlaunikaulio galvos avaskulinė nekrozė – tai progresuojanti liga, sąlygota
sumažėjusios arba nutrūkusios šlaunikaulio galvos kraujotakos, besivystan-
čios osteocitų ir kaulų čiulpų nekrozės bei intratrabekulinio slėgio padidėjimo
šlaunikaulio galvoje.
Epidemiologija
Išsivysčiusiose šalyse iki 12 proc. visų klubo sąnario EP operacijų atliekama
dėl AVN. JAV kasmet nustatoma 15000–20000 AVN atvejų. Sergančiųjų amžiaus
pikas – 30–50 metų. Sergančių vyrų ir moterų santykis – 4:1. Abipusė AVN nu-
statoma 50 proc. atvejų. Pirminės AVN rizikos veiksniai: alkoholis, rūkymas,
kortikosteroidai, koagulopatijos, radioterapija, hipercholesterolemija, sisteminė
raudonoji vilkligė, lėtinis pankreatitas, organų transplantacija ir kt. Pakankamai
dažnai – 10–20 proc. atvejų nenustatoma rizikos veiksnių – idiopatinė AVN. ~ 90
proc. pirminės AVN atvejų siejama su alkoholio ir sisteminių steroidų vartojimu.
Diagnostika
Klinika
Skausmas (kirkšnies, sėdmenų, šlaunies), raišavimas, riboti judesiai per
klubo sąnarį, naktinis skausmas.
Rentgenologinis tyrimas ankstyvose stadijose neinformatyvus: pirmus 3
mėn. nerandama jokių rentgenologinių pokyčių, vėliau randama subchondrinė
sklerozė, cistinė degeneracija, pusmėnulio požymis, atraminio paviršiaus defor-
macija, šlaunikaulio galvos kolapsas ir antrinė klubo sąnario artrozė. Kompiute-
rinė tomografija atliekama AVN stadijai patikslinti: randamos sąnarinio paviršiaus
deformacijos, kalcifikatai, šlaunikaulio galvos kolapsas, šlaunikaulio galvos cen-

trinė sklerozė (Asterikso požymis). Kaulų scintigrafija yra jautresnis tyrimas nei
rentgenologinis, bet mažiau jautrus nei magnetinio rezonanso tomografija (MRT),
rodo „šaltas zonas“ (zonos be kraujotakos). MRT – jautriausias tyrimas AVN dia-
gnostikoje (jautrumas – 97 proc., specifiškumas – 98 proc.), matoma kaulų čiulpų
edema, naudojamas nustatyti tikslią AVN stadiją.
Klasifikacija
Radiologiniais kriterijais paremtos ir dažniausiai naudojamos yra Ficat, Ar-
let ir Steinberg klasifikacijos. Originali Ficat ir Arlet klasifikacija vertina tik tie-
sinę klubo sąnario rentgenogramą (buvo naudojama dar prieš sukuriant MRT).
Pirmoje stadijoje rentgenologiškai nematomi jokie pokyčiai, antroje stadijoje
rentgenologiškai galima matyti šlaunikaulio galvos porozę, sklerozę, cistas. Tre-
čioje stadijoje matomi šlaunikaulio galvos kontūro pokyčiai, kolapsas. Ketvirto-
je stadijoje dar labiau suyra šlaunikaulio galva, atsiranda ir gūžduobės pokyčiai
(1.2.7.4.-6. pav.). Steinbergo klasifikacija vertinami ir pokyčiai, matomi MRT
1.2.7.4. pav. Rentgenologinė šlaunikaulio galvos AVN klasifikacija pagal Ficat ir Arlet
1.2.7.5. pav. Dešiniojo šlaunikaulio II stadijos AVN 1.2.7.6. pav. Dešiniojo šlaunikaulio gal-
pagal Ficat ir Arlet: matoma šlaunikaulio galvos vos IV stadijos AVN pagal Ficat ir Arlet:
porozė, didelė cista, tačiau dar nėra šlaunikaulio matoma suirusi šlaunikaulio galva,
galvos kontūro pokyčių bei kolapso artroziniai gūžduobės pokyčiai
arba kompiuterinės tomografijos vaizduose (KT). Tačiau pats principas nekin-

ta: I ir II stadijoje matoma lokalių pokyčių šlaunikaulio galvoje be šlaunikaulio
galvos kontūro pokyčių ir kolapso, kai III, IV stadijose atsiranda ir šlaunikaulio
galvos kontūro pokyčiai, kolapsas ir kiti pokyčiai dėl šlaunikaulio galvos irimo,
antrinė osteoartrozė.
Konservatyvus AVN gydymas

Krūvio sumažinimas (ribojamas mynimas, naudojamos pagalbinės vaikš-
čiojimo priemonės); antikoaguliantai, t. y. pacientams, kuriems nustatyta koa-
guliopatija, skiriami statinai, jie, sumažindami kaulų čiulpų riebalines ląsteles,
mažina intraosalinį spaudimą, prostaglandinas I2 sukelia sisteminę vazodilata-
ciją, mažina trombocitų agregaciją ir kaulų čiulpų edemą, Baro kamera didina
angiogenezę, mažina intraosalinį spaudimą, bifosfonatai (inhibuoja osteoklas-
tus, mažina kaulų čiulpų edemą, lėtina remodeliaciją, didina kaulinio audinio
mineralizaciją, atitolina šlaunikaulio galvos kolapsą).
Galimi keli šlaunikaulio galvos AVN chirurginio gydymo metodai:
1. AVN židinio dekompresija – tai operacija, kurios tikslas – sumažinti in-
traosalinį slėgį šlaunikaulio galvos AVN židinyje ir taip pagerinti kraujotaką
bei stabdyti AVN progresavimą. Operacijos metu išgręžiamas kanalas dide-
lio diametro grąžtu šlaunikaulio kakle (nuo šlaunikaulio lateralinės sienos iki
AVN židinio). Dažniausiai naudojama pradinėse AVN stadijose, kol dar nėra
šlaunikaulio galvos kolapso.
2. AVN židinio dekompresija su kamieninių ląstelių implantacija arba (ir)
spongiozinio kaulo implantacija arba (ir) aktyvuotų trombocitų implantacija.
Šios operacijos metu papildomai naudojamos medžiagos sulėtina osteoklastų
veiklą bei skatina naujo kaulinio audinio formavimąsi (1.2.7.7. pav.). Ši operacija
atliekama I, II AVN stadijose, kai dar nėra šlaunikaulio galvos kolapso.
1.2.7.7. pav. Būklė po II stadijos šlaunikaulio galvos AVN židinio dekompresijos, trombocitais
praturtintos plazmos, kamieninių kaulų čiulpų ląstelių ir alogeninio spongiozinio kaulo im-
plantacijos: dvi dienos po operacijos, šešios savaitės po operacijos, 12 savaičių po operacijos
3. AVN židinio dekompresija ir kaulinis tranplantatas. Šios operacijos metu

papildomai yra naudojamas kaulinis tranplantatas, kuris gali būti tik struktūri-
nis. Kaulinis transplantatas gali būti donorinis arba paimtas iš paties paciento
(pvz., dalis šeivikaulio su kraujagysline kojyte). Šis metodas dažniau naudoja-
mas, kai yra nežymus šlaunikaulio galvos kolapsas.
4. Transtrochanterinės rotacinės osteotomijos. Techniškai sudėtinga proce-
dūra, kurios metu osteotomijos metu pakeičiama atraminė šlaunikaulio galvos
dalis: pažeista priekinė-viršutinė dalis tampa užpakaline, o užpakaline buvusi
dalis tampa atraminiu paviršiumi. Operacija atliekama, kai yra šlaunikaulio gal-
vos kolapsas, tačiau dar nėra išreikštos antrinės osteoartrozės.
5. Klubo sąnario endoprotezavimas. Atliekamas tada, kai konservatyvus
gydymas neveiksmingas arba vėlyvosiose stadijose, kai negalima taikyti kitų
chirurginio gydymo metodikų. Kadangi dažniausiai AVN diagnozuojama jauno
amžiaus žmonėms, endoprotezavimo operacijos dažniausiai atliekamos panau-
dojant becementinio tvirtinimo endoprotezus.
Suaugusiųjų klubo sąnario displazija

Suaugusiųjų klubo sąnario displazijos chirurginis gydymas
1. Klubo sąnario artroskopija atliekama pakankamai retai, tik esant I laips-
nio displazijai pagal Crowe (1.2.7.3. lentelė, 1.2.7.8. pav.) ir dažniausiai kartu
atliekant gūžduobės arba šlaunikaulio osteotomiją. Artroskopijos tikslas – su-
siūti plyšusią sąnarinę lūpą ir sutvarkyti pažeistą gūžduobės kremzlę. Atlikus
tik klubo sąnario artroskopiją, yra didelė tikimybė, kad sąnarinės lūpos plyši-
mas pasikartos.
1.2.7.3. lentelė. Rentgenologinis klubo sąnario displazijos laipsnis pagal Crowe
Laipsnis Šlaunikaulio galvos subliuksacija

I Mažiau nei 50 proc.
II 50–75 proc.
III 75–100 proc.
IV Daugiau nei 100 proc.
2. Periacetabulinės osteotomijos. Šiuo metu dažniausiai naudojamos Gan-

zo osteotomijos. Osteotomijas rekomenduojama atlikti vaikams, tačiau jauniems
žmonėms, kuriems nestipriai išreikšta klubo sąnario artrozė, galima atlikti Gan-
zo osteotomijas ir jų rezultatai yra geri, nors pati procedūra techniškai sudė-
tinga. Ganzo osteotomijos esmė – atidalijus pilnai gūžduobę nuo dubens, jai
1.2.7.8. pav. Kairėje: I, II, III ir IV laipsnio klubo sąnario displazija pagal Crowe
suteikiama taisyklinga padėtis ir ji fiksuojama sraigtais. Dažnai kartu atliekama

klubo sąnario artroskopija susiuvant sąnarinę lūpą.
3. Šlaunikaulio osteotomijos. Atliekamos įvairių tipų ir modifikacijų os-
teotomijos, kurių metu pakeičiama šlaunikaulio rotacija ir šlaunikaulio kaklo
kampas padidinant sąnarinio paviršiaus plotą bei sumažinant apkrovą gūžduo-
bės stogui. Šios operacijos atliekamos jauniems žmonėms, kuriems nežymiai iš-
reikšta klubo sąnario osteoartrozė. Trūkumas – ilgas kojos funkcijos ribojimas
(negalima priminti operuota koja) dėl ilgo kaulinio gijimo laikotarpio.
4. Klubo sąnario endoprotezavimas. Gali būti taikomas esant įvairių laips-
nių displazijai (Crowe I–IV), tačiau reikalauja didelės chirurgo patirties ir spe-
cialių implantų. Esant I tipo displazijai pagal Crowe, kartais galima atlikti ir
sąnarinius paviršius atnaujinantį endoprotezavimą. Klubo sąnario endoprote-
zavimo operacijų rezultatai, esant displazijai, yra proporcingi displazijos tipui –
kuo mažesnis displazijos laipsnis, tuo geresni rezultatai. Esant IV laipsnio dis-
plazijai pagal Crowe, gūžduobės tikros anatominės padėties radimas ir atkū-
rimas yra esminis veiksnys. Dažnai dėl nedidelių gūžduobės ir šlaunikaulio
1.2.7.9. pav. Kairėje: IV laipsnio klubo sąnario displazija pagal Crowe; dešinėje: būklė po
kairiojo klubo sąnario endoprotezavimo operacijos su šlaunikaulio didžiojo gumburo
osteotomija
dydžių prireikia specialių endoprotezų. Kartais norint atlikti šlaunikaulio gal-

vos repoziciją reikia atlikti ir didžiojo gumburo osteotomiją (1.2.7.9. pav.).
Šlaunikaulio-gūžduobės ankštumas
Šlaunikaulio-gūžduobės ankštumo chirurginis gydymas:
Klubo sąnario ankštumas (femoroacetabular impingement – FAI) – tai būklė,
kai dėl šlaunikaulio galvos sferiškumo pokyčių arba gūžduobės anatomijos po-
kyčių sutrinka klubo sąnario judesiai ir žalojama sąnarinė lūpa ir kremzlė. Daž-
niausiai pacientas pajaučia su FAI susijusius simptomus tik atsiradus kremzlės
arba sąnarinės lūpos pažeidimui, kurie išsivysto per ilgą laikotarpį. Šiuo metu
manoma, kad klubo sąnario ankštumas yra klubo sąnario artrozę sukelianti bū-
klė.
Dažniausia pažeidimo vieta yra anterolateralinė klubo sąnario dalis. Kremz-
lės, lūpos pažeidimą sukelia fleksija su vidine rotacija. Skiriami du pagrindiniai
ankštumo tipai: žnyplių (pinzer) ir kumščio (cam) tipo ankštumai (1.2.7.10. pav.).
1.2.7.10. pav. Klubo sąnario ankštumo tipai

1.2.7.11. pav. Artroskopiniai klubo sąnario operacijos vaizdai: gūžduobės kremzlės

delaminacija būdinga kumščio tipo ankštumui; dešinėje – sąnarinės lūpos plyšimas
Kumščio tipo ankštumas – tai šlaunikaulio galvos sferiškumo pokytis, ko

pasekoje per didelis šlaunikaulio galvos kraštas žaloja gūžduobės kremzlę ir
sąnarinę lūpą, sąnarinė lūpa yra nuplėšiama nuo prisitvirtinimo vietos ir įvyks-
ta gūžduobės kremzlės atsisluoksniavimas (delaminacija) (1.2.7.11.-12. pav.).
Žnyplių tipo ankštumas apibūdinamas kaip dėl padidėjusio gūžduobės krašto
kontakto su šlaunikaulio galvos-kaklo jungtimi įvykęs pažeidimas. Žnyplių tipo
ankštumo atveju sąnarinė lūpa dažniausiai būna degeneruota, kartais net kalci-
fikuota arba suriebėjusi. Lokalus žnyplių tipo ankštumas būdingas gūžduobės
retroversijai. Didelio laipsnio žnyplių ankštumas būdingas esant giliai gūžduo-
bei (coxa profunda ir protrusio coxae). Dažniausiai net 85 proc. atvejų nustatomas
mišraus (kumščio, žnyplių) tipo FAI.
1.2.7.12. pav. Artroskopiniai klubo sąnario operacijos vaizdai: sąnarinės lūpos plyšimas
Diagnostika
Pagrindiniai simptomais: skausmas kirkšnies, didžiojo gumburo, netgi
sėdmens srityje, dėl skausmo riboti judesiai. Teigiamas ankštumo testas – klubo
sąnario fleksijos ir vidinės rotacijos metu pacientas jaučia stiprų skausmą kirkšnies,
klubo srityje. Esant klubo sąnario ankštumo sindromui, šis testas visada turi būti
teigiamas, nes klubo sąnario vidinės rotacijos ir fleksijos metu žalojama pažeista
sąnarinė lūpa ir pacientas jaučia skausmą. Esant labiau pažeistam klubo sąnariui
ir daugiau pažengusiai osteoartrozei, pacientas gali jausti sustingimą, judesių ri-
botumą ir kitus osteoartrozei būdingus simptomus. Rentgenologinio tyrimo metu
atliekamos tiesinė ir Lauensteino (arba taip vadinamoji „varlytės“(„frog leg“) pro-
jekcijos (1.2.7.13. pav.). Tiesinėje rentgenogramoje galime įvertinti gūžduobės pa-
dėtį bei gylį arba kumščio tipo deformacijai būdingą „pistoleto rankenos“ („pistol
grip“) deformaciją. Lauensteino projekcijoje įvertinamas α kampas – tai kampas
tarp šlaunikaulio kaklo ašies ir linijos, jungiančios šlaunikaulio galvos centrą su
tašku, kur prasideda šlaunikaulio galvos–kaklo kontūro asferiškumas. Didžiau-
sias normalus α kampas Lauensteino dubens rentgenogramoje yra 55°. Šlauni-
kaulio galvos-kaklo ofsetas – atstumas tarp dviejų linijų lygiagrečių šlaunikaulio
kaklo vidurio linijai. Viena linija eina per priekinį šlaunikaulio galvos kraštą, kita
linija – per priekinį šlaunikaulio kaklo kraštą. Šis atstumas mažesnis nei 10 mm,
yra patikimas kumščio tipo FAI požymis.
FAI diagnostikai naudojama ir KT, MRT. KT naudojama įvertinti kumščio
ir žnyplių tipo deformacijas, jų rezekcijos gylį. Tam ypač padeda trimačiai (3D)
rekonstrukciniai vaizdai. MRT atliekamas norint įvertinti sąnarinę lūpą, galimas
paralabrines cistas bei greta esančių minkštųjų audinių patologiją.
1.2.7.13. pav. Kumščio ir žnyplių

tipo ankštumui būdinga de-
formacija tiesinėje bei Lauens-
teino klubo sąnario rentge-
nogramose (priešoperacinės
rentgenoramos)
1.2.7.14. pav. Būklė po artrosko-

pinės operacijos: panaikintas
kumščio ir žnyplių tipo ankš-
tumas (tiesinė ir Lauensteino
projekcijos – pooperacinės
rentgenogramos)
FAI dažniausiai gydomas atliekant artroskopines klubo sąnario operacijas.

Specialiais instrumentais operacijos metu pašalinamos kaulinės išaugos nuo šlau-
nikaulio galvos-kaklo bei gūžduobės, panaudojant specialius implantus susiu-
vama sąnarinė lūpa, pašalinami laisvi kūnai, atliekama sinovektomija (1.2.7.14.
pav.). Esant labai degeneruotai sąnarinei lūpai, ji rezekuojama, o prireikus galima
atlikti jos rekonstrukciją (pvz., panaudojant fascia lata). Sutvarkomi ir kremzlės pa-
žeidimai: aplyginama pažeista kremzlė, atliekama mikrolūžių procedūra, galima
atlikti ir AMIC procedūrą panaudojant specialią kolageno membraną.
FAI gydyti taikomos ir atviros operacijos, jeigu ankštumas yra užpakalinėje
arba vidinėje dalyje, kur sunku pasiekti artroskopu. Atviros operacijos atliekamos
saugiai, nesutrikdant šlaunikaulio galvos kraujotakos, išnarinant šlaunikaulio
galvą.
Esant FAI ir pažengusiai osteoartrozei, tikslinga atlikti klubo sąnario en-
doprotezavimo operaciją.
Literatūra
1. Breusch SJ, Malchau H. The well-cemented total hip arthroplasty. Theory and
practice. Heidelberg: Springer Medizin Verlag; 2005.
2. Scuderi GR, Tria AJ, editors. Minimally invasive surgery in orthopedics. New York:
Springer-Verlag; 2010.
3. Stiehl JB, Konermann WH, Haaker RG, DiGioia AM, editors. Navigation and MIS in
orthopedic surgery. Heidelberg: Springer Medizin Verlag; 2007.
4. Marín-Peña O, editor. Femoroacetabular impingement. Berlin; Heidelberg: Springer
Verlag; 2012.
5. Hozack WJ, Parvizi J, Bender B, editors. Surgical treatment of hip arthritis:
reconstruction, replacement, and revision. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009.
6. Meyer RP, Gächter A, Kappeler U, Hrsg. Hüftchirurgie in der Praxis. Berlin; Heidelberg:
Springer Verlag; 2005.
7. Malhotra R, Berry DJ, Gross AE, editors. Total hip arthroplasty (mastering orthopedic
techniques). 1st ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Pub; 2011.
1.2.8. Kelio sąnario degeneracinių ligų (osteoartrozės,

disekuojančio osteochondrito) chirurginio gydymo
galimybės
Degeneracinės kelio sąnario ligos sukeliamas intensyvus sąnario skaus-

mas, judesių sutrikimas, darbingumo netekimas, negalia ir dėl to priverstinis
gausus skausmą malšinamųjų vaistų vartojimas – tai didelė senėjančios pasau-
lio populiacijos socialinė ir ekonominė problema. Ankstyvuoju degeneracinės
ligos laikotarpiu kaip pradinė alternatyva, nutolinant arba išvengiant sąnario
endoprotezavimo, gali būti atliekama artroskopinė operacija, kurios metu pri-
klausomai nuo sąnario kremzlės pažeidimo patogenezės ir laipsnio (pvz., dis-
ekuojamasis osteochondritas (DOCH) arba trauminės kilmės sąnario kremzlės
sluoksnio (SKS) defektai, dar kitaip vadinamos chondromaliacijomis – „kremz-
lės suminkštėjimas“) atliekamos tam tikros chirurginės procedūros. Nustačius
III, IV laipsnio DOCH arba SKS pažeidimus su sąnario funkcijos apribojimu bei
esant neveiksmingam konservatyviam gydymui, gali būti taikomi šie chirurgi-
nio gydymo metodai (detalesnis chirurginių metodų aprašymas vadovėlio 3 skyriuje:
„Sąnario kremzlės sužalojimai“):
1. Sąnario išplovimas ir kremzlės atplaišų bei susiformavusių laisvų
„kūnų“ pašalinimas.
2. Sąnarinio kaulo ir kremzlės fragmento fiksacija.
3. Pokremzlinio kaulo mikroperforacijų metodai (mikrolūžiai, abrazinė ar-
troplastika, spongiolizacija).
4. Kaulo ir kremzlės persodinimas (mozaikinė transplantacija).
5. Autologinė chondrocitinių ląstelių ir kolageno-hialurono membranos
implantacija.
Jauniems pacientams, ankstyvosiose artrozės stadijose bei esant izoliuotai
kelio sąnario vidinės arba išorinės pusės artrozei gali būti atliekamos koreguo-
jamosios ašies osteotomijos, tačiau, ligai progresuojant, intensyvus skausmas ir
gausus skausmą malšinamųjų vaistų vartojimas pacientą priverčia sutikti dėl są-
nario endoprotezavimo operacijos. Kelio sąnario endoprotezavimo operacija –
šiuolaikiškas, saugus ir veiksmingas degeneracinės sąnario ligos gydymo meto-
das. Taip pacientai išvaduojami nuo intensyvaus skausmo, pagerinama funkcija,
grąžinamas darbingumas ir gyvenimo kokybė.
1.2.8.1. pav. Kelio sąnario ana-

tomija: A– priekinis vaizdas,
B– šoninis vaizdas
Kelio sąnarys kapsulės dydžiu ir sąnarinių paviršių plotu yra didžiausias

sąnarys žmogaus kūne. Anatominės kelio sąnario savybės užtikrina kojos atra-
minę funkciją, apie 170° (nuo 0 – ištiesus, iki 165° – sulenkus) judesių amplitu-
dę, atlaiko apkrovas iki 24 kartų didesnes nei kūno masė. Kelio sąnarį sudaro
šlaunikaulis, femur, blauzdikaulis, tibia, ir girnelė, patella, kuri dengia priekinį
šlaunikaulio paviršių (1.2.8.1. pav.).
Prieš planuojamą chirurginį gydymą labai svarbus nuodugnus klinikinis
ir radiologinis kelio sąnario tyrimas, kuris pradedamas surenkant išsamią ligos
anamnezę. Labai svarbu išsiaiškinti tikslią ligos pradžią, patirtas traumas, simp-
tomų pobūdį, gretutines ligas ir šeiminę anamnezę. Apžiūros ir apčiuopos metu
įvertinama kelio sąnario deformacija pacientui stovint ir einant (varus – kelio
sąnario pakrypimas į išorę arba valgus – sąnario pakrypimas į vidų), goniometru
įvertinama judesių amplitudė, palpuojant nustatomi skausmingi taškai, panau-
dojant klinikinius testus, įvertinama kelio sąnario raiščių būklė.
Vienas svarbiausių tyrimo metodų, planuojant chirurginį kelio sąnario gy-
dymą, radiologinis tyrimas. Įprastinis kelio sąnario radiologinis tyrimas remia-
si dviejų krypčių (tiesinės ir šoninės) rentgenogramų atlikimu. Pradinėje ligos
stadijoje artrozei būdingi rentgenologiniai pokyčiai: pokremzlinio kaulo sklero-
zė, susiaurėjęs sąnarinis tarpas (1.2.8.2. pav. A). Ligai progresuojant, sąnarinių
paviršių kraštuose formuojasi kaulinės išaugos-osteofitai, kaulinės sklerozės sri-
tyse atsiranda cistų ir iškrypsta kojos ašis (1.2.8.2. pav. B).
Panaudojant šiuolaikines radiologines technologijas galima atlikti viso ko-
jos ilgio dviejų krypčių rentgenogramas, kuriose galima tiksliai įvertinti artrozi-
nių pokyčių laipsnį, nustatyti bei išmatuoti anatominę ir mechaninę kojos ašis.
Mechaninės kojos ašies kampas matuojamas nubrėžiant tiesę, kuri jungia šlau-
nikaulio galvos centrą, kelio sąnario vidurį ir čiurnos sąnario centrą. Mechaninė
1.2.8.2. pav. Artrozinių kelio sąnario pokyčių pradinė stadijos, rentgenologinis vaizdas (A),
įsisenėjusių artrozinių kelio sąnario pokyčių rentgenologinis vaizdas (B)
kojos ašis gali svyruoti 179°±3, anatominė ašis yra valgus padėtyje ir nukrypsta
6°±2 į išorę, kampas tarp blauzdikaulio ir sąnarinio tarpo gali svyruoti 87°±4
(1.2.8.3. pav.).
Tiksliai sukalibruotos rentgenogramos labai svarbios ir, remiantis jomis, ga-
lima planuoti chirurginį gydymą bei tinkamai parinkti metodiką: išmatuojami
preliminarūs kauliniai pjūviai ir kampai koreguojamųjų osteotomijų atvejais,
nustatomi preliminarūs kelio sąnario endoprotezo komponentų dydžiai.
Koreguojamoji osteotomija. Jau-
niems pacientams ankstyvosiose artro-
zės stadijose bei esant izoliuotai kelio
sąnario vidinės arba išorinės pusės
artrozei, gali būti atliekamos kore-
guojamosios ašies osteotomijos – ap-
atinio šlaunikaulio 1/3 arba viršutinio
blauzdikaulio 1/3. Koreguojamoji os-
teotomija – tai chirurginė procedūra,
kurios metu už sąnario ribų atliekant
atitinkamo dydžio ir kampo kauli-
nius pjūvius (apskaičiuojami Dugdale
metodu), ištaisomi mechaninės kojos
ašies pokyčiai (šlaunikaulio-blauzdi-
kaulio mechaninių ašių kampas), taip
sumažinant apkrovą izoliuotos artro- 1.2.8.3. pav. Kojos ašis: A – mechaninė ir
zės pažeistai vidinei arba išorinei kelio anatominė ašys, B – rentgenologinis vaiz-
das, fiziologinė varus deformacija
1.2.8.4 pav. 58 metų moteris, skundžiasi kairiojo

kelio sąnario vidinės pusės skausmu ir judesių ribo-
tumu, priešoperacinėje rentgenogramoje matoma
varus padėtis. Atlikta atviro kampo proksimalinė
blauzdikaulio osteotomija, kojos mechaninės ašies
korekcija gera
sąnario pusei (1.2.8.4. pav.). Taip sumažinamas skausmas, pagerinama kelio są-
nario funkcija ir taip atitolinamas laikas iki endoprotezavimo operacijos.
Yra dvi koreguojamųjų osteotomijų rūšys:

1. Uždarojo kampo operacijos metu pleišto formos kaulinis fragmentas iš-
pjaunamas iš distalinio šlaunikaulio (vidinės kaulo pusės) arba proksimalinio
blauzdikaulio (išorinės kaulo pusės, kartu atliekama šeivikaulio proksimalinio
galo osteotomija), osteotomijos vieta neužpildoma donoriniu kaulu, kaulo re-
zekciniai kraštai suglaudžiami kontaktuojant tarpusavyje ir fiksuojami plokšte-
le su sraigtais (1.2.8.5. pav. A)
2. Atvirojo kampo operacijos metu pleišto formos kaulinis fragmentas iš-
pjaunamas iš distalinio šlaunikaulio (išorinės kaulo pusės) arba proksimalinio
blauzdikaulio (vidinės kaulo pusės), kaulinis defektas gali būti užpildomas do-
noriniu kaulu, sintetiniu pakaitalu, arba ne. Osteotomijos vieta fiksuojama spe-
cialiomis palaikančiomis kylinėmis plokštelėmis su sraigtais (1.2.8.5. pav. B)
1.2.8.5 pav. Osteotomijų rūšys (blauzdikaulio ir šlaunikaulio). A– uždarojo kampo, B– atvirojo

kampo
Indikacijos koreguojančiai osteotomijai:

1. Jaunesnis nei 60 metų, fiziškai aktyvus pacientas.
2. Mažesnė nei 15º varus kelio sąnario deformacija ir <15º fleksinė kontrak-
tūra.
3. Mažesnė nei 12º valgus kelio sąnario deformacija, atliekama blauzdikau-
lio viršutinio 1/3 osteotomija,
4. Didesnė nei 12º valgus deformacija, atliekama šlaunikaulio apatinio 1/3
osteotomija.
Kontraindikacijos koreguojamajai osteotomijai:

Absoliučios: mažesnis nei 90º sulenkimas per kelio sąnarį, >10º ištiesimo
per kelio sąnarį trūkumas, >20º varus arba valgus deformacija, šoninis blauzdi-
kaulio poslinkis >1 cm, reumatoidinis artritas, kelio sąnario infekcija, chondro-
kalcinozė.
Reliatyvios: priekinio kryžminio raiščio arba menisko plyšimas, didelio
ploto sąnario kremzlės pažeidimai, nutukimas.
Kelio sąnario endoprotezavimas – operacija, kurios metu artrozės pažeisti
sąnariniai paviršiai rezekuojami ir pakeičiami endoprotezo komponentais.
Indikacijos kelio sąnario endoprotezavimui:

1. Intensyvus (7–10 balų pagal VAS skalę) skausmas, kuris lėtinės ligos
atveju pacientą vargina metus arba ilgiau, o vartojami medikamentai
arba taikomos fizioterapinės priemonės skausmo nenumalšina.
2. Radiologiniai ligos požymiai: susiaurėjęs sąnarinis tarpas, matomi kraš-
tiniai osteofitai, deformuotos sąnarį sudarančios struktūros, jų disloka-
cija, galūnės deformacija, degeneraciniai cistiniai pokyčiai.
3. Raišavimas ir sąnario funkcijos sutrikimas. Pacientas priverstas raišuoti,
vaikšto pasiremdamas lazdele ar ramentais bei sutrikusi sergančio sąna-
rio funkcija.
Kontraindikacijos kelio sąnario endoprotezavimui:

Absoliučios: sutrikusi tiesiamoji kelio sąnario funkcija, kelio sąnario infekcija
arba aktyvi ne kelio sąnario srities infekcija, sunki psichikos liga, aktyvi lėtinė opa.
Reliatyvios: būklės, ribojančios saugią anesteziją, operaciją ir reabilitaciją
(pvz., sunkiai koreguojamos širdies ir kraujagyslių sistemos bei plaučių ligos),
odos būklė chirurginiame lauke (pvz., psoriazė).
Kelio sąnario endoprotezų tipai:

1. Vienpusis kelio sąnario endoprotezas naudojamas, kai pažeista viena ke-
lio sąnario pusė ir sveiki šoniniai, kryžminai kelio raiščiai. Šio tipo endoprotezai
tinka pradinėse artrozės stadijose (1.2.8.6. pav.).
2. Girnelės-šlaunikaulio sąnario naudojamas esant izoliuotai girnelės
šlaunikaulio sąnario artrozei (1.2.8.7. pav.)
3. Totalinis – tai plačiausiai naudojamas kelio sąnario endoprotezas. Tota-
linio kelio sąnario endoprotezavimo metu visiškai pakeičiami blauzdikaulio ir
šlaunikaulio sąnariniai paviršiai, tarp jų yra polietileno intarpas, taip pat galima
pakeisti ir girnelės sąnarinį paviršių. Šio tipo endoprotezams yra būtini išlikę
šoniniai kelio raiščiai. Jau 40 metų pasaulyje atliekamos operacijos šiuolaikinio
dizaino totaliniu kelio sąnario endoprotezu ir geri rezultatai sudaro iki 90 proc.,
implantų išlikimas po 10 metų siekia apie 95 proc. (1.2.8.8. pav.).
4. Vyrinis – šio tipo kelio sąnario endoprotezai taikomi įsisenėjusiai artrozei
gydyti, kai pažeisti kelio šoniniai raiščiai, endoprotezo komponentai tarpusavy-
je sujungti lanksčia jungtimi, taip pat šio tipo endoprotezai taikomi pakartotinio
endoprotezavimo metu (1.2.8.9. pav.).
Daugelis šiuolaikinių kelio sąnario totalinių endoprotezų padeda pasiek-

ti gerų ilgalaikių klinikinių rezultatų. Priklausomai nuo to, ar reikia operacijos
metu išsaugoti užpakalinį kryžminį raištį, ar ne, skiriama kryžminį raištį išsau-
gantys arba pakeičiantys endoprotezai. Užpakalinį kryžminį raištį pakeičian-
tys endoprotezai turi stabilizuojamąjį mechanizmą, kuris kompensuoja raiščio
funkciją bei stabilizuoja kelio sąnarį. Kol kas nėra patikimų duomenų, įrodančių
vieno arba kito endoprotezo dizaino privalumus.
Atliekant kelio sąnario endoprotezavimo operaciją, svarbiausi tikslai: sąna-
rinio tarpo aukščio atkūrimas bei neutrali komponentų padėtis su mechanine
kojos ašimi. Operacijos metu siekiama priekinėje projekcijoje atkurti šlaunikau-
lio ir blauzdikaulio komponentų padėties 90° kampą su mechanine kojos ašimi.
Kelio sąnario atvėrimo pjūviai

Jau 40 metų kelio sąnario endoprotezavimui plačiausiai pasaulyje naudo-
jamas vidinis kelio (literatūroje vadinamas „medial parapatellar – MPP“) są-
nario atvėrimas. MPP pjūvio metu praskiriama keturgalvio raumens sausgys-
lė, vidinis platusis raumuo atidalijamas nuo distalinės prisitvirtinimo vietos,
pjūvis tęsiamas iki blauzdikaulio šiurkštumos vidiniu girnelės raiščio kraštu
1.2.8.6. pav. 54 metų vyras, dėl

izoliuotos vidinės kelio sąnario
pusės artrozės ir varus tipo ašies
deformacijos atliktas vienpusis
endoprotezavimas (pažymė-
tos mechaninės ašys tiesinėse
rentgenogramose)
1.2.8.7. pav. Girnelės-šlaunikaulio

sąnario paviršių atnaujinantis
protezas
1.2.8.8. pav. 77 metų vyras, varus

tipo kojos ašies deformacija, atlik-
tas totalinis endoprotezavimas už-
pakalinį kryžminį raištį pakeičian-
čiais endoprotezo komponentais
1.2.8.9. pav. 76 metų moteris,

serganti sunkios formos reumatoi-
diniu artritu, kliniškai ir radiologiš-
kai nustatyta 24º valgus deforma-
cija, šoninių kelio sąnario raiščių
nestabilumas
(1.2.8.10. pav. A). Siekiant sumažinti kelio sąnario tiesiamojo mechanizmo trau-
mą operacijos metu XX a. aštuntojo dešimtmečio pabaigoje ir devintojo dešim-
tmečio pradžioje pradėti taikyti MV (literatūroje – „midvastus“) (1.2.8.10. pav. B)
bei SV (literatūroje „subvastus“) (1.2.8.10. pav. C) pjūviai.
XX a. devintajame dešimtmetyje Romanowski ir Repicci savo darbais įro-
dė minimaliai invazinės metodikos pranašumą atliekant vienpusį kelio sąnario
endoprotezavimą. Autorių duomenimis, atliekant minimaliai invazinį kelio są-
nario atvėrimą, 90 proc. funkcijos atsikuria po dviejų savaičių, 80 proc. pacientų
buvo išrašyti į namus pirmąją parą po operacijos. Šios metodikos pritaikymas
protezuojant kelio sąnarį totaliniu endoprotezu tapo galimas, kai gamintojai su-
mažino nukreipėjų bei instrumentų dydį. 2000 m. pradžioje minimaliai inva-
zinė metodika pradėta taikyti atliekant totalinį kelio sąnario endoprotezavimą
(1.2.8.11. pav.).
1.2.8.10. pav. Kelio sąnario atvėrimas: A – įprastinis vidinis per keturgalvio raumens sausgys-
lę MPP, B – pjūvis per vidinį platųjį raumenį MV, C – pjūvis po vidiniu plačiuoju raumeniu SV
1.2.8.11. pav. Minimaliai invazinės kelio sąnario atvėrimo metodikos: A – keturgalvį raumenį
tausojamoji, B – pjūvis per vidinį platųjį raumenį, C – pjūvis po vidiniu plačiuoju raumeniu
Kelio sąnario endoprotezavimo komplikacijos

Komplikacijas galima suskirstyti į bendrąsias, vietines bei mechanines.
Bendrosios komplikacijos labiau susijusios su bendrąja paciento būkle prieš
operaciją. Galimas širdies ir kraujagyslių sistemos ligų paūmėjimas, smegenų
kraujotakos sutrikimai, plaučių ligos, šlapimo susilaikymas bei šlapimo takų
uždegimai. Giliųjų venų trombozė (GVT) yra pakankamai dažna komplikacija,
netaikant profilaktikos priemonių, ji gali siekti iki 50–80 proc. bei sukelti plaučių
arterijos emboliją iki 1,1 proc. atvejų po kelio protezavimo. Kompleksinė trom-
boembolijų profilaktika: mažos molekulinės masės heparinai, anksti pradedami
pėdų judesiai, spaudžiamieji kojų tvarsčiai, pulsuojančios kompresinės kojų,
pėdų sistemos, atitinkama infuzoterapija sumažina GVT iki 1–4 proc., plaučių
embolijos atvejų – iki 0,3 proc.
Vietinėms komplikacijoms priskiriama infekcija, ilgesnis žaizdos gijimas,
kraujosruva minkštuosiuose audiniuose, odos nekrozė. Operuoto sąnario infek-
cija yra didelė problema po kelio protezavimo, kuriai reikia ilgalaikio gydymo,
ji gali būti dažna ankstyvos pakartotinos operacijos priežastis. Pirminio kelio
sąnario protezavimo metu ankstyvos infekcijos dažnis siekia 0,3–1,2 proc., o vė-
lyvos infekcijos dažnis — apie 0,5 proc. Veiksniai, turintys įtakos infekcijos daž-
niui: paciento imunosupresinės būklės, cukrinis diabetas, nutukimas, persirg-
tos infekcinės sąnario ligos, prieš tai buvusios operacijos. Dažniausiai taikomos
profilaktinės priemonės: antibiotikoterapija, sterilumo užtikrinimas operacijos
metu, pooperacinė žaizdos priežiūra, laiku šalinami drenai.
Mechaninėms komplikacijoms priskiriamas endoprotezo komponentų
išklibimas, kuris dažniau pasireiškia blauzdikaulyje nei šlaunikaulyje. Aiškių
blauzdikaulinio komponento išklibimo priežasčių nenustatyta. Nurodomi gali-
mi rizikos veiksniai: netaisyklinga komponento padėtis (varus), mikrojudesiai,
kaulo remodeliacija, osteolizė. Šlaunikaulinio komponento išklibimas yra retas,
dažnai susijęs su nepakankama nugarinės šlaunikaulio pusės atrama. Operacijos
metu įvykę lūžiai gali būti tiek blauzdikaulyje, tiek šlaunikaulyje. Priklausomai
nuo lūžio tipo blauzdikaulyje papildomos intervencijos dažniausiai nereikia.
Tikslinga riboti mynimą, užtikrinti judesių amplitudę. Šlaunikaulių lūžių atve-
jais gali prireikti kortikalinės osteosintezės sraigtais arba šlaunikaulinio kompo-
nento su intrameduliniu stiebu. Krūvio ar nuovargio lūžiai dažniausiai pasitai-
ko pacientams, kurių bloga ikioperacinė kaulo kokybė arba po atliktos plačios
raiščių balanso korekcijos (sutrinka kaulo aprūpinimas krauju). Gydymo taktika
pooperacinių lūžių atvejais priklauso nuo to, ar implantas yra stabilus, ar iškli-
bęs, lūžio tipo, kelio sąnario tiesiamosios mechanizmo būklės. Ši komplikacija
yra sudėtinga, nes gydymas remiasi ne tik lūžusio kaulo osteosinteze, bet ir me-
chaninės kojos ašies atkūrimu, prieš lūžį buvusių funkcijų atkūrimu. Dislokuotų
lūžių ir nestabilių endoprotezo komponentų atvejais reikia atlikti reviziją.
Chirurginės technikos įtakojamos komplikacijos. Chirurginė technika —
vienas svarbiausių veiksnių, lemiančių gerus klinikinius rezultatus. Sudėtinga
kelio sąnario anatomija ir biomechanika lemia tai, kad būtinas tikslus jos at-
kūrimas protezuojant kelio sąnarį. Būtini tikslūs kaulinai pjūviai, reikia tiksliai
koreguoti kojos mechaninę ašį, būtina suteikti komponentams reikiamą padė-
tį, optimaliai parinkti komponentų dydį. Be to, protezuojant kelio sąnarį, labai
svarbi yra raiščių pusiausvyra, taisyklinga girnelės padėtis, optimaliai pašalinta
sinovija ir randinis audinys. Netraumuojanti technika operacijos metu būtina
norit išvengti komplikacijų, tokių kaip kaulų lūžiai, tiesiamojo mechanizmo pa-
žeidimas, pagrindinių kraujagyslių ir nervų pažeidimas.
Literatūra
1. Brėdikis J, Girdžius P, Rinkevičius S, Serapinas J, Žindžius A. Topografinė anatomija ir
operacinė chirurgija. Vilnius: Mokslo ir enciklopedijų leidykla; 1995.
2. Conventry M. Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of
the knee. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1965; 47:984-90.
3. Hernigou P, Medevielle D, Debeyre J, Goutallier D. Proximal tibial osteotomy for
osteoarthritis with varus deformity. A ten to thirteen-year follow-up study. J Bone
Joint Surg Am. 1987; 69(3):332-54.
4. Wright JM, Crockett HC, Slawski DP, Madsen MW, Windsor RE. High tibial osteotomy.
J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13(4):279-89.
5. Insall JN, Scott WN. Surgery of the knee. 4th ed. Philadelphia, PA: Churchill
Livingstone; 2006.
6. Lobenhoffer P, van Heerwaarden RJ, Staubli AE. Osteotomies around the knee:
Indications-planning-surgical techniques using plate fixators. Davos: AO Publishing;
2009.
7. Parker DA,Trivett AJ, Amendola A. Technique in high tibial osteotomy. In: Bonnin M,
Chambat P, editors. Osteoarthritis of the knee. Paris: Springer; 2008. p. 71-90.
8. Tarasevičius Š, Stučinskas J, Juosponis R, Smailys A. Kelio sąnario endoprotezavimas:
mokomoji knyga. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; 2011.
9. Biomet. Available at: www.biomet.com
10. Zimmer. Available at: www.zimmer.com
1.2.9. Čiurnos sąnario osteoartrozė
Čiurnos sąnario osteoartrozė (artrozė, degeneracinė čiurnos sąnario liga) –

tai neuždegiminės kilmės liga, pasireiškianti progresuojančiu degeneraciniu są-
nario kremzlės struktūrų ir funkcijos praradimu. Jai būdingas progresuojantis
kremzlės irimas, subchondrinio kaulo sklerozė, sąnarinio tarpo susiaurėjimas,
kaulinės cistos, kraštiniai osteofitai, ašinės sąnario deformacijos.
Etiologija
Pirminis (idiopatinis) ČSOA pasitaiko žymiai rečiau nei kelio arba klubo
sąnario OA. Čiurnos, kulkšnių, šokikaulio lūžiai, pakartotinės čiurnos raiščių
traumos ir lėtinis sąnario nestabilumas yra dažniausios antrinę ČSOA sukelian-
čios priežastys. Intrasąnariniai blauzdikaulio lūžiai yra retesnė priežastis, tačiau
ČSOA tokiems pacientams progresuoja ypač greitai. Netrauminės ČSOA prie-
žastys: avaskulinė kremzlė ir subchondrinio kaulo nekrozė, sisteminiai artritai,
hemofilinė artropatija, pėdos deformacijos (pes planovalgus, equinovarus), neuro-
patinės kilmės čiurnos, pėdos deformacijos, nutukimas, paveldimumas.
Patogenezė
Normali čiurnos sąnario kremzlė yra standi ir elastinga. ČSOA metu pa-
kinta chondrocitų ir juos supančios matricos savybės, mažėja chondrocitų skai-
čius ir silpnėja jų metabolizmas. Kremzlės matricos jungtys suyra, joje didėja
vandens kiekis ir pralaidumas, proliferuoja chondrocitai, skatindami matricos
atsinaujinimą tačiau paskutinėje stadijoje nyksta kremzlė, mažėja jos ląstelių at-
sakas, atsiranda kaulinių pokyčių, pasireškia klinikiniai simptomai.
Klinika
Sergantieji ČSOA skundžiasi čiurnos sąnario skausmu ir funkcijos sutriki-
mu. Progresuojant ligai, sutrinka eisena, deformuojasi galūnės ašis ir ilgis. Ap-
klausos metu išsiaiškinama, kokia veikla sukelia skausmą, kada jaučia judesių
ribotumą (einant į kalną, gali pasireikšti priekinis čiurnos sąnario ankštumas dėl
osteofitų; einant nuokalne – užpakalinis čiurnos sąnario ankštumas dėl minkštų-
jų audinių, trikampio kaulo, sinovijos chondromatozės; skausmas, atsirandantis
vaikštant nelygiu paviršiumi, rodo galimą subtalarinio sąnario pažeidimą).
Apžiūrėti pacientą reikia jam sėdint, stovint ir einant. Pirmiausia įvertinama
kraujotaka, inervacija, sąnario judesiai, jų amplitudės, skausmingi taškai, čiur-
nos stabilumas, judesių laisvumas, pėdos padėtis, deformacijos. Palpuojamos
sausgyslės norint įvertinti, ar nėra tendinopatijos požymių. Jei pacientas ser-

ga reumatoidiniu artritu, atidžiai apžiūrima oda, nagai dėl galimo vaskulito.
Pacientui stovint, jam iš nugaros įvertinama kulno varus/valgus padėtis. Stebint
eiseną, įvertinamas kulno pakėlimas (ankstyvas kulno kėlimas gali rodyti čiur-
nos sąnario ankštumą), pėdos padėtis prieš atsiremiant į grindis (jei pirmiausia
krūvis tenka išorinei pėdos daliai, pacientui galima fiksuota čiurnos varus arba
šokikaulio deformacija).
Tiesinės, šoninės čiurnos sąnario, kulnakaulio ašinės projekcijos rentgeno-
gramos atliekamos pacientui stovint, įstrižinės projekcijos – gulint. Rentgeno-
gramose vertinama: nevienodas sąnarinio tarpo susiaurėjimas, subchondrinė
sklerozė, osteofitai, laisvi kūnai, deformacijos laipsnis.
Rentgenologinės ČSOA stadijos:
I stadija – subchondrinė sklerozė.
II stadija – matomi osteofitai be sąnarinio tarpo susiaurėjimo.
III stadija – sąnarinio tarpo susiaurėjimas su (be) osteofitais.
IV stadija – visiškas sąnarinio tarpo susiaurėjimas su galima ašine deforma-
cija (1.2.9.1., 1.2.9.2. pav.).
Kompiuterinė tomografija. Šis tyrimas atliekamas norint pasirinkti
teisingą chirurginio gydymo taktiką, įvertinama kaulinių struktūrų kokybė, ga-
limi defektai, ašiniai nuokrypiai, 3D rekonstrukcijos padeda tiksliai suplanuoti
operacijos apimtį.
1.2.9.1. pav. IV stadijos ČSOA be ašinės 1.2.9.2. pav. IV stadijos ČSOA su ašine
deformacijos deformacija
Branduolių magnetinio rezo-

nanso tyrimas. Šis tyrimas tikslingas
ir pradinėse ČSOA stadijose, siekiant
įvertinti galimus lokalius kremzlių,
raiščių, sausgyslių pažeidimus, ku-
rių rekonstrukcija sustabdytų tolesnį
ČSOA vystymąsi. IV stadijos ČSOA šis
tyrimas naudingas vertinant kaulinio 1.2.9.3. pav. Branduolių magnetinio rezonan-
audinio gyvybingumą, kremzlės storį so tyrimo vaizdai III stadijos ČSOA
(1.2.9.3. pav.).
Gydymas
Konservatyvus gydymas dažniausiai taikomas I ir II stadijos ČSOA ser-
gantiems pacientams. Rekomenduojamas ribotas fizinis aktyvumas: važiavimas
dviračiu, vaikščiojimas, plaukimas, gydomoji mankšta. Ortopediniai įtvarai arba
rigidiški ortezai gali sumažinti skausmus ir pagerinti funkciją, tačiau nesustab-
do ČSOA vystymosi. Šiems pacientams veiksmingos reabilitacinės priemonės:
fizinės terapijos procedūros, elektrostimuliacija, masažai. Kartu su reabilitaciniu
gydymu rekomenduojamas ir medikamentinis gydymas nesteroidiniais vaistais
nuo uždegimo (vietiškai ir geriamieji). Chondroprotektorių vartojimas, hialuro-
ninės rūgšties, trombocitais praturtintos plazmos ir autologinio koncentruoto
serumo intrasąnarinės injekcijos neatstato pažeistos kremzlės, tačiau gali suma-
žinti pacientą varginančius simptomus.
Chirurginis gydymas sergančiųjų I, II stadijos ČSOA dažniausiai atlieka-
mas minimalios invazijos (artroskopijos) būdu. Čiurnos sąnario artroskopijos
metu galima pašalinti laisvus kūnus, rekonstruoti lokalius kremzlės ir subchon-
drinio kaulo defektus, pašalinti priekinį ir užpakalinį čiurnos sąnario ankštumą
(1.2.9.4. pav.).
1.2.9.4. pav. Priekinės čiurnos sąnario artroskopijos vaizdai

1.2.9.5. pav. Čiurnos

sąnario rentgeno-
gramos prieš ir po
endoprotezavimo
Čiurnos sąnario endoprotezavimas atliekamas esant III, IV artrozės stadi-

jai, mažesnei nei 15º varus arba valgus deformacijai esant gerai kaulo kokybei,
kuri užtikrintų endoprotezo komponentų ilgalaikį stabilumą (1.2.9.5. pav.).
Jei ČSOA su ašine varus arba valgus deformacija didesne nei 15º ir kaulo,
kremzlės ir čiurnos sąnario raiščių kokybė išlikusi gera, atliekamos koreguo-
jamosios blauzdikaulio ir šeivikaulio distalinės osteotomijos. Jei kaulo kokybė
prasta, anamnezėje buvęs infekcinis artritas, indikuotina čiurnos sąnario artro-
dezė. Ji gali būti atliekama atviru būdu, artroskopiškai arba kompleksiškai. No-
rint pasiekti sąnario suaugimą, implantuojami sraigtai (1.2.9.6. pav.), plokštelės
ir specialios vinys (1.2.9.7. pav.). Artrodezės trūkumai: dažnai neįvyksta ankilo-
zė, ribojama čiurnos funkcija, reikalinga speciali individuali avalynė, pagreitėja
operuotos pėdos sąnarių degeneraciniai procesai, gali reikėti papildomų artro-
dezių ateityje.

sąnario artrode-
zė spongioziniais
sraigtais (rentgeno-
gramos prieš ir po
operacijos)

sąnario artrodezė intra-
meduline užrakinama
pantaliarine vinimi (rent-
genogramos prieš ir po
operacijos)
Literatūra
1. Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL, editors. Surgery of the foot and ankle. 9th ed.
Louis, MO: CV Mosby; 2014.
2. Buckwalter JA, Mankin HJ. Articular cartilage: tissue design and chondrocyte-matrix
interactions. Instr Course Lect. 1998; 47:477-86.
3. Franceschi F, Franceschetti E, Torre G, Papalia R, Samuelsson K, Karlsson J, et al.
Tibiotalocalcaneal arthrodesis using an intramedullary nail: a systematic review. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016; 24(4):1316-25.
4. Bloch B, Srinivasan S, Mangwani J. Current concepts in the management of ankle
osteoarthritis: a systematic review. J Foot Ankle Surg. 2015; 54(5):932-9.
1.2.10. Hallux valgus pėdos deformacija
Hallux valgus (HV) – tai pėdos pirmojo padikaulio-piršto sąnario deformacija,

kuriai būdingas nykščio lateralinis ir pirmojo padikaulio medialinis iškrypimas.
Tai dažniausia pėdos deformacija, kuri vargina apie 23 proc. 18–65 metų ir net
apie 35 proc. vyresnių nei 65 metų moterų. Vyrams ši deformacija pasitaiko iki
15 kartų rečiau nei moterims.
Etiologija ir rizikos veiksniai

HV deformacijos vystymąsi gali įtakoti išoriniai ir vidiniai rizikos veiks-
niai. Dažniausiai pasitaiko kelių rizikos veiksnių derinys. Įrodyta, kad pavel-
dimumas ir nepatogi avalynė siaurėjančiu ir aukštu kulnu yra pagrindinės dvi
priežastys, galinčios sukelti HV. Nustatyta, kad HV gali būti paveldima autoso-
miniu-dominantiniu būdu su nepilnu penetrantiškumu, dažniau paveldima
baltaodžių rasėje. Kiekvienas papildomas avalynės kulno centimetras 10 proc.
padidina krūvį, kuris mynimo metu tenka padikaulių ir pirštų sričiai. HV defor-
macijos progresavimą gali paskatinti Achilo sausgyslės kontraktūra, suplokštė-
jusi pėda, padidėjęs įgimtas sąnarių judrumas, įvairūs neurologiniai periferinės
inervacijos sutrikimai (pažeidžiantys raumenų pusiausvyrą pėdoje), sisteminiai
artritai ir jungiamojo audinio ligos, anatominė pirmojo padikaulio galvos forma
(kuo ji ovalesnė, tuo didesnė HV deformacijos tikimybė).
Patogenezė
Pradinėje HV stadijoje, veikiant išoriniams ir vidiniams veiksniams, su-
trinka pėdos nykščio abduktorių ir adduktorių raumenų pusiausvyra, kuris
pradžioje dar kompensuojamas kitais pėdos raumenimis ir raiščiais. Tačiau il-
gainiui, avint aukštakulnius siaurus batelius, ši minkštųjų audinių pusiausvy-
ra suyra, persitempia medialinė pirmojo padikaulio-piršto sąnario kapsulė ir
medialiniai kolateraliniai raiščiai, nykščio lenkėjų ir tiesėjų sausgyslės migruoja
į lateralinę pusę, fibuliarinis ir tibialis sezamoidai migruoja lateraliau pirmojo
padikaulio galvos, vystosi lateralinės kapsulės ir adduktorių kontraktūra, su-
mažėja pėdos atsispyrimo jėga, vystosi nuospaudos vidinės pirmojo padikaulio
vidinės pakylos srityje (1.2.10.1. pav.), po antruoju, trečiuoju ir ketvirtuoju padi-
kauliais (1.2.10.2. pav.).
1.2.10.1. pav. Hallux valgus

deformacija. Pirma-
sis pirštas migravęs į 1.2.10.2. pav. Hallux valgus
lateralinę pėdos pusę. pėdos deformacija su
Matomos ir II, III ir IV nuospaudomis po II, III ir
pirštų besiformuojančios IV padikauliais plantarinėje
plaktukinės deformacijos dalyje
Klinika
Pirmas pacientą varginantis simptomas, kuris atsiranda pradėjus vystytis
HV deformacijai, skausmas pirmojo padikaulio vidinės pakylos srityje ir plan-
tarinėje pusėje. Skausmas pirmojo padikaulio vidinės pakylos srityje atsiranda
dėl trinties ir vidinių kolateralinių raiščių bei kapsulės pertempimo. Skausmas
plantarinėje padikaulio galvos dalyje suintensyvėja migruojant sezamoidiniams
kauliukams. Ilgainiui avint avalynę, pirmasis pirštas avalynėje nepalieka vie-
tos kitiems pirštams, formuojasi jų nuospaudos ir plaktukinės deformacijos. Dėl
padidėjusio krūvio po II, III ir IV padikauliais pacientai pradeda jausti skausmą
plantarinėje šių padikaulių galvų srityje, susiformuoja nuospaudos. Sunkios HV
deformacijos metu pacientas skundžiasi sumažėjusia pėdos atsispyrimo jėga.
Diagnostika
Paciento pėdos apžiūra pradedama pacientui stovint, nes pilno krūvio
metu matomas tikras HV deformacijos laipsnis. Apžiūros metu įvertinami pir-
mojo padikaulio-piršto ir pirmojo pleištuko-padikaulio sąnarių judesiai, lokali-
zuojamos galimos nuospaudos arba žaizdos, susiformavusios dėl padidėjusios
trinties avalynėje. Taip pat apžiūrima išilginio pėdos skliauto forma.
Rentgenodiagnostika
Pacientui atliekamos priekinės, šoninės, įstrižinės, kai kuriais atvejais ak-
sialinės projekcijos pėdos rentgenogramos. Priekinės projekcijos rentgenogra-
moje matuojami HV deformacijos kampai. HVK (HV kampas) matuojamas tarp
pirmojo padikaulio ir pirmojo piršto proksimalinio pirštakaulio ašių (1.2.10.3.
pav.), normaliai šis kampas mažesnis nei 15º. IMK (intermetatarsalinis I ir II pa-
dikaulių kampas) matuojamas tarp I ir II padikaulių ašių (1.2.10.4. pav.), norma-
liai šis kampas mažesnis nei 11º. SPNK (sąnario paviršiaus nuokrypio kampas)
1.2.10.3. pav. HVK matuojamas tarp pirmojo padikau-

lio ir pirmojo piršto proksimalinio pirštakaulio ašių,
normaliai šis kampas mažesnis nei 15º
1.2.10.4. pav. IMK (intermetatarsalinis I ir II padikaulių

kampas) matuojamas tarp I ir II padikaulių ašių, nor-
maliai šis kampas mažesnis nei 11 º
1.2.10.5. pav. SPNK (sąnario paviršiaus nuokrypio

kampas) matuojamas tarp pirmojo padikaulio ašies
statmens ir tiesės nubrėžtos per pirmojo padikau-
lio galvutės sąnarinio paviršiaus ribas, normaliai šis
kampas mažesnis nei 15º
matuojamas tarp pirmojo padikaulio ašies statmens ir tiesės, nubrėžtos per pir-
mojo padikaulio galvutės sąnarinio paviršiaus ribas (1.2.10.5. pav.), normaliai
šis kampas mažesnis nei 15º. Priekinėje rentgenogramoje įvertinamas sezamoi-
dinių kauliukų subliuksacijos laipsnis (1.2.10.6. pav.). Taip pat įvertinamas I pa-
dikaulio-piršto sąnario kongruentiškumas, galimi artroziniai sąnarių pokyčiai,
I padikaulio vidinės pakylos dydis, galimos kitas pėdos deformacijos: plokščia-
padystė, pes equinovarus deformacija.
1.2.10.6. pav. Sezamoidinių kauliukų subliuksacijos laipsnis

Įvertinus šiuos rentgenologinius kriterijus, M. J. Coughlin sukūrė

klasifikaciją, kurioje HV deformacijas suskirstė į lengvo, vidutinio ir sunkaus
laipsnio (1.2.10.1. lentelė),
1.2.10.1. lentelė. M. J. Couglin HV deformacijos klasifikacija
Deformacijos laipsnis Lengvas Vidutinis Sunkus

HVK <20 º
20 –40
º º
>40º
IMK <11º 11º–16 º >16º
Sezamoidų subliuksacijos laipsnis I laipsnis II laipsnis III laipsnis
Kongruentiškas I padikaulio-piršto sąnarys Taip Ne Ne
Kiti diagnostikos tyrimai

Atliktose rentgenogramose pastebėjus destrukcinius procesus pėdos kau-
luose, sąnarinių paviršių degeneracinius pokyčius, indikuotinas pėdos kompiu-
terinės tomografijos tyrimas. Norint įvertinti pėdos architektūrą ir padidėjusio
slėgio taškus bei pokyčius, kurie atsiranda ėjimo metu, indikuotinas pėdos slė-
gių matavimas (pedobarografija).
Gydymas
Konservatyvus gydymas indikuotinas pacientams, kuriems diagnozuota
lengvo laipsnio HV defomacija. Rekomenduojama avėti avalynę, kuri nesukeltų
trinties I padikaulio vidinės pakylos srityje, kurios kulnas nebūtų aukštesnis nei
5 cm ir bato priekis nebūtų smailėjantis. Siekiant sustabdyti tolesnį deformacijos
progresavimą, gydymui naudojami standartiniai arba individualūs įdėklai
(1.2.10.7. pav.), silikoninis pirmojo tarpupirščio plėtiklis, pėdos skersinį skliautą
palaikančios pagalvėlės (1.2.10.8. pav.), naktinis įtvaras, neleidžiantis sustingti
išorinei sąnario kapsulei ir kolateraliniams raiščiams.
1.2.10.7. pav. Individualus įdėklas į avalynę 1.2.10.8. pav. Pėdos skersinį skliautą
palaikanti pagalvėlė
1.2.10.9. pav. Pirmojo padikaulio Che- 1.2.10.10. pav. Pirmojo padikaulio „Z“ tipo kore-
vron tipo koreguojamoji osteotomija. guojamoji osteotomija. Po korekcijos padikaulio
Po korekcijos padikaulio fragmentai fragmentai fiksuojami dviem sraigtais
fiksuojami veinu sraigtu
Chirurginis gydymas indikuotinas pacientams, kuriems diagnozuota vidu-

tinio arba sunkaus laipsnio HV deformacija. Pasaulyje sukurta daugiau nei 150
skirtingų operacinių metodikų, tačiau apie 90 proc. vidutinio laipsnio HV defor-
macijų korekcinių operacijų JAV ir Europoje atliekama dviem metodais: I padi-
kaulio Chevron tipo (1.2.10.9. pav.) ir „Z“ tipo (1.2.10.10. pav.) koreguojamosiomis
osteotomijomis. Abiejų osteotomijų tikslas atkurti I padikaulio sąnarinį paviršių
į buvusią prieš deformaciją vietą. Kartu su šiomis osteotomijomis atliekama ir m.
adductor sausgyslės, išorinės kapsulės ir kolateralinio raiščio atpalaidavimas, vidi-
nės kapsulės plastika. Po šių operacijų pacientas gali minti pilnu krūviu ant kulno,
po keturių savaičių galima pilna pėdos apkrova.
Sunkaus laipsnio HV deformacija
su padidėjusiu I pleištuko-padikaulio
sąnario judrumu ir jo degeneraciniais
pažeidimais operuojama atliekant šio
sąnario artrodezę (Lapidus tipo operaci-
ja) (1.2.10.11. pav.). Jei rentgenogramo-
se matomi I padikaulio-piršto sąnario
degeneraciniai pokyčiai, pirštas išniręs
ar pacientas serga sunkia sisteminės jun-
giamojo audinio ligos forma, indikuoti-
na atlikti šio sąnario artrodezę (1.2.10.12.
pav.). Po šių operacijų 2,5 mėnesius ribo- 1.2.10.11. pav. I pleištuko-padikaulio
jamas krūvis (minti leidžiama tik ant kul- sąnario artrodezė (Lapidus tipo operacija)
no, naudoti specialų pooperacinį įtvarą).
1.2.10.12. pav. I padikaulio-piršto sąnario artrodezė
Literatūra
1. Coughlin MJ. Hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78(6):932-66.
2. Austin DW, Leventen EO. A new osteotomy for hallux valgus: a horizontally directed
„V“ displacement osteotomy of the metatarsal head for hallux valgus and primus
varus. Clin Orthop. 1981; (157):25-30.
3. Trnka HJ, Zembsch A, Weisauer H, Hungerford M, Salzer M, Ritschl P. Modified Austin
procedure for correction of hallux valgus. Foot Ankle Int. 1997; 18(3):119-27.
4. Borelli AH, Weil LS. Modified scarf bunionectomy: OUR experience in more than one
thousand cases. J Foot Surg. 1991; 30(6):609-12.
5. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a
systematic review and metaanalysis. J Foot Ankle Res. 2010; 3:21.
6. Hecht PJ, Lin TJ. Hallux valgus. Med Clin North Am. 2014; 98(2):227-32.
1.2.11. Su ortopediniais traumatologiniais implantais

susijusi infekcija
Didėjant žmonijos populiacijai bei ilgėjant žmonių gyvenimo trukmei, orto-

pedinių implantų naudojimas vidinei osteosintezei ir endoprotezavimui žymiai
išaugo. Infekcinės komplikacijos po osteosintezės arba endoprotezavimo ope-
racijų yra pakankamai retos, tačiau reikalaujančios ilgo gydymo ir didelių eko-
nominių kaštų. Po uždarų lūžių infekcijos dažnis svyruoja nuo 5 iki 10 proc.,
o po atvirų kaulų lūžių – iki 30 proc. Skirtingai nei lūžių atvejais infekcija po
sąnarių endoprotezavimo operacijų yra dar retesnė: po pirminio klubo sąnario
endoprotezavimo infekcijos dažnis 1–3 proc., po kelio sąnario – 2–4 proc., po
peties sąnario – iki 7 proc.
Etiopatogenezė
Bakterijos, kurios sukelia infekciją, gali patekti į audinius egzogeniniu
būdu, t. y. dėl tiesioginės žaizdos arba aplinkinių audinių kontaminacijos (atviri
lūžiai, žaizdos, nubrozdinimai) arba hematogeniu keliu – iš kitos organizmo
vietos infekcijos židinio (kvėpavimo arba šlapimo takų, opos arba pragulos ir
kt.). Dažniausi infekcijos sukėlėjai – 30–43 proc. atvejų koagulazės negaminantys
stafilokokai (jautrūs meticilinui), auksinis stafilokokas – 12–23 proc., streptoko-
kai – iki 10 proc., rečiau pasitaiko mišri flora, enterokokai, Gr-lazdelės (pvz., E.
coli), anaerobai. Literatūros duomenimis, 10–20 proc. atvejų nenustatomas joks
sukėlėjas, o tai ypač sunkina gydymo taktikos parinkimą. Labiausiai neigiamai
veikiantis patogenezinis veiksnys, gydant su ortopediniais implantais susijusią
infekciją, mikroorganizmai, patekę ant medicininio implanto paviršiaus, tarpu-
savyje ypač greitai dauginasi ir kontaktuodami išskiria proteoglikanus, kurie
suformuoja bioplėvelę (biofilmą), pastaroji apsupa sukėlėjus (1.2.11.1. pav.).
Taip mikroorganizmai tampa daug atsparesni ir sunkiau paveikiami antibioti-
kų, nes ne visi vaistai gali pereiti per šią bioplėvelę.
1.2.11.1. pav.
1.2.11.2. pav. Ūminė infekcija

po klubo sąnario EP (A), lėti-
nė infekcija– fistulė po klubo
sąnario EP (B)
Rizikos veiksniai
Infekcija dažniau atsiranda po pakartotinių operacijų, sergant cukriniu diabe-
tu, esant nutukimui, išsekimui, sergant sisteminėmis ar odos ligomis (reumatoidinis
artritas, psoriazė), esant trofikos sutrikimų galūnėse, vyresnio amžiaus ligoniams.
Diagnostika
1. Klinikiniai infekcijos požymiai – vietiniai ir sisteminiai. Ūminė infekci-
ja gali pasireikšti žaizdos gijimo sutrikimu, sekretavi-
mu, skausmu, deginimu, paraudimu operacinio pjū-
vio projekcijoje (1.2.11.2. pav. A). Vėlesniu laikotarpiu
gali atsirasti fistulė – kanalas, turintis susisiekimą su
išore ir implantu (1.2.11.2 pav. B), stipėja skausmas,
sutrinka galūnės funkcija, atsiranda sisteminė uždegi-
minė reakcija – karščiavimas, intoksikacija.
2. Labaratoriniai tyrimai: C-reaktyvusis bal-
tymas, eritrocitų nusėdimo greitis, leukocitų kiekis 1.2.11.3. pav. Bendro kraujo
kraujyje. Šie tyrimai nėra specifiniai, bet atitinkamų tyrimo vakutaineris
rodmenų padidėjimas rodo infekcinį procesą. Punk-
tato leukocitų skaičiaus ir neutrofilų procentinės da-
lies apskaičiavimas kalibruotu metodu (informatyvus
praėjus >2–3 mėn., po operacijos, ~2 ml punktato pai-
mama į bendrojo kraujo tyrimo vakutainerį (1.2.11.3.
pav.), padeda diferencijuoti nuo neinfekcinės kilmės,
pvz., endoprotezo komponentų išklibimo. Naujau-
si infekciniai diagnostiniai žymenys: alfa-defensinas,
prokalcitotinas, leukocitų esterazė, interleukinas-6.
The Synovasure Test (jautrumas – 97 proc., specifišku-
mas – 96 proc. matuojant sinovijiniame skystyje esan- 1.2.11.4. pav. Synovasure
tį alfa-defensiną) (1.2.11.4. pav.). Alfa-defensinas – testas
tai peptidas, išskiriamas neutrofilų tik kai šie

reaguoja su patogenu. Laikomas vienu galimai
idealių infekcinių markerių.
3. Mikrobiologija (pasėlis): operacinių
mėginių, sąnario punktato tyrimas padeda pa-
tvirtinti arba atmesti diagnozę. Labai svarbu,
kad prieš šią procedūrą mažiausiai 10–14 dienų
pacientas nevartotų antibiotikų, nes tai gali iš-
kreipti antibiotikogramos rezultatus.
4. Histopatologinis tyrimas: implanto kon- 1.2.11.5. pav. Periprostetinė
dešiniojo klubo sąnario infekcija,
taktinių aplinkinių minkštųjų audinių tyrimas,
gūžduobės komponento išklibi-
turintis aukštą specifiškumą.
mas ir migracija
5. Instrumentiniai tyrimai: diagnozė nusta-
toma atliekant rentgenogramas (išklibimo arba komponentų migracijos požymiai)
(1.2.11.5. pav.), ultragarsinį tyrimą (nustatomos skysčio sankaupos), radionuklidi-
nius tyrimus (3 fazių scintigrafija su 99Tc), konvekcinę radiografiją (nustatoma
periprostetinė osteolizė), kontrastinę artrografiją (įvertinamas fistulės kanalo su-
sisiekimas su implantu), kompiuterinę tomografiją (nustatomi abscesai, fistulės,
kaulo erozijos), branduolių magnetinį rezonansą (rodo minkštųjų audinių būklę).
Su endoprotezais susijusi infekcija

Pagrindinis skirtumas nuo kitų infekcijų – labai mažas bakterijų kiekis gali
sukelti periprostetinę infekciją (pvz., <100 S. aureus bakterijų).
Periprostetinės infekcijos klasifikacija yra pateikiama 1.2.11.6. pav.
1.2.11.6. pav. Periprostetinės infekcijos klasifikacija

Gydymas
Gydymo tikslas – pašalinti infekciją ir išsaugoti sąnario funkciją. Gydymą
sudaro chirurginės intervencijos ir adekvati antibiotikoterapija pagal antibioti-
kogramą. Gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo laiko tarp paskutinės
operacijos iki infekcijos atsiradimo (1.2.11.7., 1.2.11.8. pav.), mikroorganizmo vi-
rulentiškumo, minkštųjų audinių būklės (fistulė, dauginės operacijos).
1.2.11.7. pav. Ūminės periprostetinės infekcijos gydymo algoritmas
1.2.11.8. pav. Lėtinės periprostetinės infekcijos gydymo algoritmas

1.2.11.9. pav. Periprostetinės infekcijos antibiotikų skyrimo algoritmas
Antibiotikoterapija. Empiriškai skiriami antibiotikai, kurie veikia daž-

niausius sukėlėjus – Sol. Unasyn 1,5 g 4 k./d. ± Sol. Vancomycini 1g 2 k./d. in-
traveniškai iki pasėlio atsakymo, vėliau koreguojama pagal antibiotikogramą ir
gydymo algoritmą (1.2.11.9. pav.).
Su osteosintezei naudojamais implantais susijusi infekcija
Klinikinė klasifikacija:
1) Ankstyvoji <2 savaičių.
2) Uždelstoji 2–10 savaičių.
3) Vėlyvoji <10 savaičių.
Ankstyvoji infekcija prasideda operacijos arba ankstyvuoju pooperaciniu
laikotarpiu į žaizdą patekus aukšto virulentiškumo mikroorganizmams. Už-
delstą infekciją sąlygoja mažiau virulentiški mikroorganizmai, patekę egzoge-
niniu keliu. Lėtinės infekcijos sukėlėjai patenka per kraują. Ankstyvoji infekcija
pasireiškia staigiu karščiavimu, lokaliu skausmu, eritema, edema, sekretavimu
iš žaizdos, hematoma, žaizdos kraštų nekroze (1.2.11.10. pav.). Vėlyvosios in-
fekcijos metu atsiranda persistuojantis skausmas, pseudoartrozė, implanto mi-
gracija, fistulė, kaulinių fragmentų osteolizė ir sekvestrai (1.2.11.11. pav.).
Gydymas
Gydymo tikslas – pasiekti kaulo fragmentų konsolidaciją ir išvengti lėtinio
osteomielito. Gydymas priklauso nuo implanto tipo, kaulo fragmentų sugijimo.
Gydymo taktikai pasirinkti skiriama ICS klasifikacija (ang. Infection, Callus,
Stability). Išskiriami trys tipai:
1.2.11.10. pav. Blauzdikaulio osteomielitas.

Odos, poodžio audinių defektas, chirurgi-
nis implantas
1.2.11.11. pav. Šlaunikaulio osteomielitas.

Kaulo fragmentų osteolizė, sekvestras,
pochirurginis implantas
1. I tipas: infekcijos požymiai esant stabiliai osteosintezei; radiologiškai –

matomas kaulinio rumbo formavimasis. Gydymas – konservatyvus, infekcijos
kontrolė vietinėmis lokaliomis priemonėmis (hematomos evakuacijos, punkci-
jos, perrišimai su antiseptikais, laukiant, kol sugis kaulas. Metalo konstrukcijų
pašalinimas tik po lūžio konsolidacijos.
2. II tipas: infekcijos požymiai esant stabiliai osteosintezei, radiologiškai –
matomas nežymus kaulinio rando formavimasis. Šiais atvejais metalo konstruk-
cijos gali būti išlaikomos, kontroliuojant infekciją vietinėmis lokaliomis priemo-
nėmis kaip ir I tipo atveju.
Kaulo gijimui skatinti taikomos fizioterapinės procedūros: žemo intensy-
vumo pulsinės ultragarso bangos, elektromagnetiniai laukai, lokalūs biologiniai
faktoriai: kaulo morfogeninis proteinas, trombocitais praturtinta plazma kartu
su lūžio zonos dinamizacija.
3. III tipas: infekcijos požymiai, radiologiškai – nėra kaulinio rando forma-
vimosi ir nestabili osteosintezė. Šiais atvejais reikia šalinti metalo konstrukcijas
arba atlikti reosteosintezę, pvz., išorinės fiksacijos aparatais.
Literatūra
1. Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants. N Engl J
Med. 2004; 350(14):1422−9.
2. Zimmerli W. Antibiotic prophylaxis. In: Rüedi TP, Murphy WM, editors. AO principles
of fracture management. Stuttgart, Germany: Thieme Verlag; 2006.
3. Bejon P, Berendt A, Atkins BL, Green N, Parry H, Masters S, et al. Two-stage revision
for prosthetic joint infection: predictors of outcome and the role of reimplantation
microbiology. J Antimicrob Chemother. 2010; 65(3):569-75.
4. Stewart PS, Costerton JW. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms. Lancet. 2001;
358(9276):135−8.
5. Zimmerli W. Clinical presentation and treatment of orthopaedic implant-associated
infection. J Intern Med. 2014; 276(2):111-9.
6. Metsemakers WJ, Moriarty TF, Nijs S, Pape HC, Richards RG. Influence of implant
properties and local delivery systems on the outcome in operative fracture
care. Injury. 2016; 47(3):595-604.
7. Marmor S, Kerroumi Y. Patient-specific risk factors for infection in arthroplasty
procedure. Orthop Traumatol Surg Res. 2016; 102(1 Suppl):S113-9.
8. Grenho L, Salgado CL, Fernandes MH, Monteiro FJ, Ferraz MP Antibacterial
activity and biocompatibility of three-dimensional nanostructured porous granules
of hydroxyapatite and zinc oxide nanoparticles--an in vitro and in vivo study.
Nanotechnology. 2015; 26(31):315101.
9. Hamad T, Hellmark B, Nilsdotter-Augustinsson Å, Söderquist B. Antibiotic
susceptibility among Staphylococcus epidermidisisolated from prosthetic joint
infections, with focus on doxycycline. APMIS. 2015; 123(12):1055-60.
1.3. VAIKŲ ORTOPEDIJA TRAUMATOLOGIJA
1.3.1. Vaikų kaulų lūžiai ir jų gijimo savitumai
Anatominės vaikų kaulų savybės

Vaiko ilguosius kaulus sudaro keturios anatominės augimo sritys: epifizė,
fizarinė kremzlė, metafizė, diafizė. Pagrindinis požymis, skiriantis vaikų kaulus
nuo suaugusiųjų, yra fizarinė kremzlė – aktyviausia augimo zona. Dėl fizarinės
kremzlės intersticinio augimo kaulas auga į ilgį ir į plotį, o storėja dėl diafizės
periosto ir endosto apozicinio augimo. Viršutinėje galūnėje intensyviausio au-
gimo sritys yra žastikaulio proksimalinė dalis, kuri nulemia apie 80 proc. viso
žastikaulio augimo, ir dilbio kaulų distalinė dalis, kuri nulemia apie 80 proc.
viso dilbio augimo. Abi kartu šios sritys nulemia po 40 proc. visos rankos augi-
mo. Apatinėje galūnėje intensyviausio augimo sritys yra šlaunikaulio distalinė
dalis ir blauzdos kaulų proksimalinė dalis (1.3.1.1. pav.). Kaulas nustoja augti,
kai fizarinės kremzlės galutinai sukaulėja ir epifizės susijungia su diafizėmis.
Įvairiose srityse tai įvyksta skirtingais gyvenimo metais (1.3.1.2. pav.).
1.3.1.1. pav. Viršutinės ir apatinės galūnės augi- 1.3.1.2. pav. Augimo zonų užsidarymo
mo zonos laikas
Vaiko kaulų sandara skiriasi nuo suaugusiojo. Jų skeletas nėra galutinai

subrendęs. Kaulo augimo metu nuolat persitvarko jo struktūrinės sistemos, kin-
ta forma, funkcinė architektūra, cheminė sudėtis. Vaiko kaulų lūžių pobūdis
bei jų gijimas skiriasi nuo suaugusiojo. Traumos metu kaulai gali plastiškai
deformuotis, bet nelūžti. Įvykus lūžiui augimo zonos srityje, galimas augimo
sutrikimas. Vaikų kaulų antkaulis yra storas, minkštas, gerai vaskulizuotas, lū-
žio metu gali išlikti nepažeistas, taip stabilizuodamas lūžgalius ir apsaugoda-
mas juos nuo poslinkio.
Vaikų kaulų lūžių gijimo savitumai

Gydant vaikų kaulų lūžius, būtina atsižvelgti į jų gijimo savitumus, kurie
skiriasi nuo suaugusiųjų. Vaikų kaulų gijimo procesas yra greitesnis, o kaulo
nesuaugimas pasitaiko gana retai. Be to, dažnai yra geras lūžusio kaulo remo-
deliacijos potencialas. Skiriamos trys vaikų kaulų lūžių gijimo proceso stadijos:
1. Uždegimo.
2. Reparacijos.
3. Remodeliacijos.
Pirmoji, uždegiminė fazė prasideda kaip reakcija į kaulinės struktūros vienti-
sumo pažeidimą. Plyšus kapiliarams, lūžio vietoje susidaro hematoma, kurioje yra
daug fibrino, greitai virstančio kolagenu. Taigi hematoma skatina proteinų sintezę,
o tai stimuliuoja ląstelių diferenciaciją į fibroblastus, chondroblastus, osteoblastus ir
angioblastus, kurie yra svarbūs naujo kaulo formavimuisi.
Reparacijos fazės metu susiformuoja pirminis kaulinis rumbas. Tai vyksta
dėl hematomos invazijos į fibrovaskulinius audinius iš endosto ir periosto. Taigi
naujas kaulas formuojasi vykstant tiek enchondrinei osifikacijai, dažniausiai iš
endosto, tiek intramembraninei osifikacijai, dažniausiai iš periosto ląstelių. Šis
jaunas kaulas užpildo tarpą tarp lūžgalių. Kadangi jo struktūra yra silpna, jo
gaminama daugiau – susidaro taip vadinamasis „kiekybinis kaulas“. Šis kauli-
nis rumbas dar neužtikrina reikiamo stabilumo, reikalingo normaliam fiziniam
aktyvumui. Reparacijos fazė vyksta per pirmuosius 2–3 mėn. kaulo gijimo.
Klinikiniai tyrimai parodė, kad netaisyklingai suaugus lūžiui ir išlikus tam
tikram ašiniam poslinkiui, persitvarkant kaulo struktūrai, deformuota jo ašis il-
gainiui išsilygina ir toliau galūnė auga normaliai. Tokia savaiminė kaulo ašies ko-
rekcija vadinama remodeliacija (1.3.1.3.–6. pav.). Ši fazė gali tęstis mėnesius, netgi
metus. Jos metu laikinas kaulinis rumbas pamažu išnyksta, o išilgai spaudimo
linijos susiformuoja naujas kaulas. Tai yra taip vadinamasis „kokybinis kaulas“,
kuris yra pakankamai rigidiškas ir esant normaliam fiziniam aktyvumui, užtikri-
na pakankamą stabilumą.
Esant kampinei deformacijai, remodeliacijos procese svarbiausią vaidmenį

atlieka pakitęs fizarinės plokštelės augimas. Šioje srityje vyksta apie 75 proc.
remodeliacijos. F. Pauwels, S. Ryoppy, Karaharju tyrinėjimų duomenimis, jėgos,
veikiančios įstrižai į fizarinę plokštelę, keičia jos augimo kryptį. Didesnio spau-
dimo zonoje jos augimas sulėtėja, mažesnio – fizarinė plokštelė auga normaliai.
Be to, išgaubtoje kaulo pusėje vyksta kaulo rezorbcijos procesas, įgaubtoje –
apozicinis augimas, formuojasi naujas kaulas. Kai fizarinė linija tampa statmena
išilginei kaulo ašiai, augimas toliau vyksta simetriškai. Diafizės srityje vyksta tik
apie 20 proc. remodeliacijos. Padidėjusi kompresija įgaubtoje kaulo pusėje sti-
muliuoja naujo kaulo formavimąsį, tuo tarpu išgaubtoje pusėje padidėja kaulo
tempimas ir vyksta šios dalies rezorbcija.
Prognozuojant remodeliaciją, reikia atsižvelgti į tris pagrindinius kriterijus:
1. Skeletinis amžius kaulo lūžio metu: kuo jaunesnis vaikas, tuo didesnės
spontaninės korekcijos galima tikėtis.
2. Atstumas nuo lūžio linijos iki fizarinės plokštelės: kuo jis didesnis, tuo
mažesnė fizarinės plokštelės asimetriško augimo įtaka remodeliacijos
procesui.
3. Liekamosios kampinės deformacijos dydis.
Negalima palikti neištaisyto kampinio lūžgalių poslinkio, jei susidarė kam-
pas, atviras į dorsalinę pusę (ekstenzinio tipo lūžis), taip pat valgus tipo kam-
pinis poslinkis. Išlikus rotaciniam fragmentų poslinkiui, remodeliacija nevyks.
Be to, remodeliacijos principai netaikomi intrasąnariniams lūžiams. Negalima
aklai pasitikėti remodeliacija, visais atvejais pirmiausia būtina stengtis pasiekti
geriausią įmanomą fragmentų padėtį.
Remodeliacijos pavyzdžiai
A B C
1.3.1.3. pav. Penkerių metų berniukas, patyręs žastikaulio proksimalinės dalies lūžį:
A – 1 mėn. po traumos B – 9 mėn. po traumos C – 14 mėn. po traumos
1.3.1.4. pav. A – septynerių metų berniukas, patyręs stipinkaulio ir alkūnkaulio distalinės

dalies lūžius, B – 10 dienų po traumos. C – 3 mėn. po traumos. D – 6 mėn. po traumos
A B
1.3.1.5. pav. A – septynerių metų berniukas, patyręs stipinkaulio ir alkū-
nkaulio diafizės lūžius, B – 6 mėn. po traumos
A B
1.3.1.6. pav. A – septynerių metų berniukas, patyręs stipinkaulio ir alkūnkau-
lio distalinės metafizės lūžius, B – šešios savaitės po traumos
Literatūra
1. Herring JA, editor. Tachdjian’s pediatric orthopaedics. 4th ed. Philadelphia, PA:
Saunders/Elsevier; 2008.
2. Terry Canale S, Beaty JH, editors. Campbell’s operative orthopaedics. 11th ed. St.
Louis, MO: Mosby; 2007.
3. Beaty JH, Kaisser JR, editors. Rockwood & Wilkins’ fractures in children. 6th ed.
Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
4. Peterson HA, editor. Epiphyseal growth plate fractures. Berlin; Heidelberg: Springer;
2007.
5. Hefti F, Brunner R, Hasler CC, Jundt G, editors. Pediatric orthopedics in practice.
Berlin; Heidelberg: Springer –Verlag; 2007.
6. von Laer L. Pediatric fractures and dislocations. New York, NY: Thieme; 2004.
1.3.2. Vaikų kaulų lūžių gydymo principai ir metodai
Gydymo principai
♦♦ Ankstyvas ir visiškas funkcijos atkūrimas. Labai svarbu planuoti gydy-
mą taip, kad būtų išvengta netaisyklingo kaulų sugijimo ir to sąlygoto
funkcijos sutrikimo.
♦♦ Gydymo metodas turi būti mažiausiai traumuojantis – minimaliai inva-
zinis.
♦♦ Net minimalias chirurgines intervencijas vaikams rekomenduojama at-
likti taikant anesteziją.
♦♦ Pirmas pasirinktas gydymo metodas turėtų būti ir paskutinis – vengti
pakartotinių manipuliacijų arba operacijų taikant anesteziją. Pirmasis pa-
sirinktas gydymo metodas turi užtikrinti stabilią lūžusio kaulo fragmen-
tų fiksaciją.
Gydymo metodai
Pagrindiniai kriterijai, pasirenkant gydymo metodą, yra lūžio tipas, lokali-
zacija, vaiko amžius, fragmentų padėties stabilumas, atvirumas.
Konservatyvus gydymas:
♦♦ Imobilizacija gipsu esant stabiliam lūžiui be dislokacijos arba su mini-
malia dislokacija, leistinų normų ribose.
♦♦ Uždaroji repozicija ir imobilizacija gipsu, skiriant anesteziją, esant stabi-
liam lūžiui su fragmentų dislokacija.
♦♦ Skeletinis tempimas. Kaip pirmojo pasirinkimo ir galutinis gydymo me-
todas beveik netaikomas. Išimtis – šlaunikaulio diafizės lūžis mažiems
vaikams (iki 3–4 metų).
Chirurginis gydymas:
♦♦ Uždaroji (arba atviroji) repozicija ir perkutaninė osteosintezė telerentge-
no kontrolėje Kiršnerio vielomis arba sraigtais.
♦♦ Intramedulinė osteosintezė elastinėmis vinimis (angl. ESIN) – tai pirmo-
jo pasirinkimo gydymo metodas, lūžus ilgųjų kaulų diafizei.
♦♦ Osteosintezė plokštele ir sraigtais, kitomis intramedulinėmis vinimis, iš-
orinės fiksacijos aparatu,
Kiršnerio vielomis – esant tam tikroms indikacijoms.
Indikacijos chirurginiam gydymui

♦♦ Nestabilūs lūžiai, didelė antrinių dislokacijų rizika, kai negalimas užda-
ras fragmentų atkūrimas.
♦♦ Atsiradus antrinei fragmentų dislokacijai, viršijančiai leistinas normas.
♦♦ Sąnariniai, skeveldriniai lūžiai, atviri lūžiai.
♦♦ Dauginiai sužalojimai, dauginė trauma.
Vis didesnę įtaką chirurginio gydymo metodo pasirinkimui pastaruoju
metu daro ir socialiniai aspektai: trumpesnės hospitalizacijos poreikis, anksty-
vos mobilizacijos poreikis, lengvesnė slauga namuose.
Pasirenkant gydymo metodą, būtina nuodugni rentgenogramų analizė.
Paprastai daromos dviejų krypčių (kartais specifinės) rentgenogramos, būtina
apimti du gretimus sąnarius. Neretai kartu daromos ir lyginamosios sveikos
galūnės rentgenogramos. Neaiškių lūžių, ypač intrasąnarinių, atvejais reko-
menduojama atlikti kompiuterinę tomografiją. Ypač svarbu įvertinti, ar lūžusių
kaulų fragmentų padėtis yra stabili. Tokiu atveju lūžį sėkmingai galima gydyti
atliekant uždarąją fragmentų repoziciją ir imobilizaciją gipso įtvaru. Nestabi-
laus lūžio arba intrasąnarinio lūžio atveju, nepriklausomai nuo vaiko amžiaus,
pirmenybė turi būti teikiama chirurginiam gydymui.
Uždaroji fragmentų repozicija ir imobilizacija gipso tvarsčiu. Daugeliu
atveju vaikų kaulų lūžiai gali būti sėkmingai gydomi konservatyviai, atliekant
uždarąją fragmentų repoziciją ir imobilizaciją gipso tvarsčiu bendrosios aneste-
zijos sąlygomis. Šis gydymas neretai susijęs su antrinių fragmentų dislokacija,
o kartu ir su pakartotinių manipuliacijų arba operacijų bendrosios anestezijos
sąlygomis rizika, todėl turėtų būti taikomas itin kruopščiai, vadovaujantis tam
tikromis repozicijos ir gipsavimo taisyklėmis. Imobilizacijos trukmė priklauso
nuo lūžio sudėtingumo ir vaiko amžiaus.
Ne visada pasiseka tiksliai reponuoti fragmentus ir ištaisyti jų dislokaciją.
Be to, ne visuomet po repozicijos fragmentai išlieka reikiamoje padėtyje. Skirtin-
gai nei suaugusiųjų, įvertinus remodeliacijos galimybes, vaikų kaulams galima
palikti tam tikrą leistiną fragmentų dislokaciją. Tačiau reikėtų prisiminti, kad
leistina liekamoji deformacija gali būti tik orientacinė, taigi, remdamasis savo
patirtimi, chirurgas turi nuspręsti, ar pasikliauti numatomu remodeliacijos po-
tencialu, ar pasirinkti agresyvesnę invazinę lūžių gydymo taktiką.
Uždaroji (arba atviroji) repozicija ir perkutaninė osteosintezė Kiršne-
rio vielomis ir (arba) sraigtais. Ši operacija minimaliai invazinė, atliekama
anestezijos sąlygomis, kontroliuojant telerentgenu. Indikacijos: nestabilūs

intrasąnariniai, fizarinės srities bei metafizės lūžiai. Darant osteosintezę
Kiršnerio vielomis, fragmentai reponuojami uždarai, be pjūvio, Kiršnerio vielos
įgręžiamos per odą. Galima įgręžti kelias Kišnerio vielas, tik reikia stengtis kuo
mažiau traumuoti fizarinę kremzlę ir sąnarinį paviršių (1.3.2.1.–6. pav.). Atlie-
kant osteosintezę sraigtais, daromi minimalūs pjūviai sraigto įsriegimo vietoje.
Sraigtai įsriegiami paraleliai fizarinei kremzlei, bet ne per ją, kad nesutrikdyti
galūnės augimo (1.3.2.7.–10. pav.).
1.3.2.1. pav. A – žastikaulio viršgumburinis 1.3.2.2. pav. A – visiškas, nestabilus stipinkaulio

lūžis, B – osteosintezė dviem Kiršnerio distalinės dalies lūžis. B, C – osteosintezė Kirš-
vielomis nerio vielomis
1.3.2.3. pav. A – blauzdikaulio ir šeivikaulio metafizės 1.3.2.4. pav. Šlaunikaulio distalinės

visiškas lūžis, B – osteosintezė Kiršnerio vielomis dalies Salter Harris II tipo lūžis, oste-
osintezė Kiršnerio vielomis
1.3.2.5. pav. A – pirštakaulio proksimalinės 1.3.2.6. pav. A – delnakaulio galvos intra-

falangos metafizės visiškas lūžis, B – osteo- sąnarinis lūžis (Salter–Harris IV tipas), B –
sintezė Kiršnerio vielomis osteosintezė Kiršnerio vielomis
1.3.2.7. pav. A – šlaunikaulio 1.3.2.8. pav. Blauzdikaulio distalinės dalies Salter–

distalinės dalies Salter–Harris II Harris II tipo lūžis ir šeivikaulio diafizės visiškas lūžis.
tipo lūžis, B – osteosintezė sraigtu B – osteosintezė kaniuliuotais sraigtais
1.3.2.9. pav. Blauzdikaulio distalinės dalies 1.3.2.10. pav. Blauzdikaulio šiurkštumos

Salter–Harris II tipo lūžis, osteosintezė avulsinis intrasąnarinis lūžis, osteosintezė
sraigtu sraigtais
Intramedulinė osteosintezė elastinėmis vinimis. Tai biologiškas, minima-

liai invazinis ir specialiai vaikams sukurtas ilgųjų kaulų lūžių gydymo metodas,
užtikrinantis pakankamą fragmentų stabilumą galūnės judesių ir dalinės apkro-
vos metu. Tinka sintezuoti ilgųjų kaulų diafizei su skersine arba neilga įstrižine,
spiraline lūžio linija (1.3.2.11. pav.). Taip pat atskiros metodo modifikacijos lei-
džia sintezuoti ir kai kuriuos metafizės srities lūžius. Rekomenduojamas taikyti
nuo 4–5 metų amžiaus ir iki 50 kg svorio vaikams. Metodika sukurta atsižvelgus
į tai, kad vaiko kaulas yra augantis ir kad lūžių pobūdis yra savitas. Vaiko kaulo
antkaulis yra žymiai storesnis ir biologiškai žymiai aktyvesnis nei suaugusiojo,
be to, geriau vaskulizuotas. Tai yra labai svarbus kortikalinio sluoksnio mity-
bos šaltinis ir jo vientisumo pažeidimas turi neigiamą poveikį kaulo gijimui.
Naudojant šią metodiką, sudaromos biologinės sąlygos greitam kaulinio rumbo
formavimuisi ir kaulo gijimui. Tai pasiekiama dėl minimaliai invazinio elastinių
vinių įkišimo ir minimalaus antkaulio atsluoksniavimo. Be to, dėl konstrukcijos
elastingumo galimi mikroskopiniai fragmentų judesiai lūžio vietoje, kurie daro
teigiamą įtaką greitesniam kaulo sugijimui. Gydymo metu vaiko kaulai turi
savybę remodeliuotis, taip kompensuodami galimus menkus elastinių vinių
įkišimo netikslumus ir nedidelę dislokaciją.
1.3.2.11. pav. Intramedulinė osteosintezė elastinėmis vinimis

Biomechanikos savybės
Elastinės vinys, pagamintos iš titano lydinio arba iš nerūdijančio plieno, yra
pakankamai stiprios ir sėkmingai stabilizuoja lūžusio kaulo fragmentus trijose
plokštumose, neleisdamos įvykti ašinei, išilginei, šoninei ir rotacinei fragmentų
dislokacijai. Vinys įkišamos taip, kad kiekviena jų fiksuotų tris kaulo taškus: įki-
šimo vietoje, ties lūžio linija ir priešingo kaulo galo metafizėje. Prieš įkišimą vinys
išlenkiamos viršijant jų plastiškumo limitą. Taip jos išlieka atsparios išsitiesimui,
taip pat tolesniam lenkimui ir priešinasi deformacijai. Dažniausiai naudojamos
dvi vinys, kurios įkišimos apoziciškai viena kitai, taip sukuriant puikiai išbalan-
suotą konstrukciją, kuri išlaiko ašį. Iš dalies biomechaniniam lūžgalių stabilizavi-
mui, naudojant šią metodiką, padeda ir nepažeisti aplinkiniai raumenys.
Operacija daroma anestezijos sąlygomis. Vinių įkišimui pakanka atlikti 1,5
cm pjūvį. Kartais dėl minkštųjų audinių įsiterpimo tarp lūžgalių uždarosios
lūžusio kaulo fragmentų repozicijos atlikti nepavyksta. Tuomet ties lūžio vie-
ta atliekamas nedidelis pjūvis ir fragmentai reponuojami atviru būdu. Tai turi
būti atliekama laiku, kol uždaraijai repozicijai atlikti neprireikė didelės rentge-
no spindulių dozės. Distaliniai vinių galiukai nukerpami ir paliekami po oda.
Siekiant išvengti odos sudirginimo, vinių galiukai neturi būti išsikišę virš kaulo
daugiau kaip 5–6 mm.
Nepaisant to, kad metodas yra labai tinkamas vaikams ir puikiai išlaiko
taisyklingą kaulų ašį, jis taip pat susijęs su kai kuriomis problemomis ir kompli-
kacijomis ir neturėtų būti naudojamas be reikiamų indikacijų.
Diafizės osteosintezė plokštele ir sraigtais, išorinės fiksacijos aparatu,
Kiršnerio vielomis. Šie metodai taikomi esant tam tikroms indikacijoms: kai
lūžis yra su ilga įstrižine, spiraline lūžio linija, taip pat atvirų lūžių, skeveldri-
nių, pakartotinių lūžių bei pseudoartrozių gydymui, kai lūžis yra komplikuo-
tas kraujagyslių arba nervų pažeidimo ir atliekama jų revizija bei rekonstruk-
cija. Išorinės fiksacijos aparatu dažniausiai gydomi atviri lūžiai, komplikuoti
didelės apimties minkštųjų audinių pažeidimo, skeveldriniai lūžiai. Kiršnerio
vielos gali būti naudojamos, kai lūžis yra metafizės-diafizės riboje, kartais –
dilbio kaulų, padikaulių, delnakaulių, pirštakaulių osteosintezei. Kai kuriais
atvejais osteosintezė atliekama užrakinamąja vinimi, kita – rigidiška vinimi
(1.3.2.12.–14. pav.).
1.3.2.12. pav. Šlauni- 1.3.2.13. pav. Šlauni-

kaulio osteosintezė kaulio osteosintezė
plokštele ir sraigtais intrameduline vinimi
1.3.2.14. pav. Blauzdikaulio

osteosintezė IFA ir užraki-
namaja vinimi
Literatūra
2007.
1.3.3. Vaikų kaulų lūžių tipai
Pagal lūžio lokalizaciją skiriami epifizės (proksimalinės ir distalinės), meta-

fizės (proksimalinės ir distalinės) ir diafizės srities lūžiai.
Epifizės sritis
Pagal Salter–Harris klasifikaciją skiriami penki lūžių tipai (1.3.3.1. pav.):
I tipas: lūžio linija eina per fizarinę kremzlę (1.3.3.2. pav.). Gali būti di-
desnio arba mažesnio laipsnio poslinkis. Gydymas konservatyvus. Esant fra-
gmentų poslinkiui atliekama uždaroji repozicija ir galūnės imobilizacija gipsu
taikant anesteziją.
II tipas: lūžio linija eina per fizarinę kremzlę ir per metafizę (1.3.3.3. pav.).
Daugeliu atveju lūžis stabilus ir gali būti gydomas atliekant uždarąją fragmentų
repoziciją ir galūnės imobilizaciją gipso įtvaru. Nestabilaus lūžio atveju atlieka-
ma osteosintezė.
III tipas: lūžio linija eina per fizarinę kremzlę ir per epifizę (1.3.3.4. pav.).
Lūžis intrasąnarinis, dažniausiai nestabilus, pažeidžiamas sąnarinio paviršiaus
vientisumas. Gydymo tikslas – atkurti sąnarinio paviršiaus vientisumą. Daž-
niausiai operuojama, atliekant uždarąją arba atvirąją fragmentų repoziciją ir os-
teosintezę Kiršnerio vielomis ar sraigtais. Galūnė imobilizuojama gipso įtvaru.
IV tipas: lūžio linija eina per fizarinę kremzlę, per metafizę ir per epifizę
(1.3.3.5. pav.). Lūžis nestabilus, intrasąnarinis, pažeidžiamas sąnarinio pavir-
šiaus vientisumas. Gydymas – uždaroji arba atviroji fragmentų repozicija ir os-
teosintezė Kiršnerio vielomis arba sraigtais. Galūnė imobilizuojama gipsu.
V tipas: metafizė „įsikala“ į epifizę. Pasitaiko labai retai. Diagnozė paprastai
nustatoma retrospektyviai, sutrikus galūnės augimui. Esant galūnės ašies iškry-
pimui, vėliau atliekamos korekcinės osteotomijos.
Epifizės srityje galimi ir kiti lūžiai: tillaux (dvejose plokštumose), triplanis,
avulsinis lūžis, intrasąnarinis fragmentas.
1.3.3.1. pav. Salter–Harris

klasifikacija
1.3.3.2. pav. Stipinkaulio dista-

linės dalies Salter–Harris I tipo
lūžis: A – fragmentų poslinkis
(geriau matomas šoninėje
projekcijoje). B – po uždaros
repozicijos
1.3.3.3. pav. Salter–Harris II tipo lūžis: A – stipinkaulio distalinės dalies. B – blauzdikaulio dis-
talinės dalies. C – blauzdikaulio proksimalinės dalies. D – šlaunikaulio distalinės dalies
1.3.3.5. pav. Žastikaulio vidinio

krumplio Salter–Harris IV tipo
lūžis, atlikta osteosintezė
sraigtu
1.3.3.4. pav. Salter–Harris III tipo lūžis: A – nykščio
proksimalinės falangos pamato lūžis, atlikta osteosin-
tezė. B – piršto distalinės falangos pamato lūžis, atlikta
osteosintezė
Metafizės sritis
Pagal lūžio morfologiją galimi šie lūžių tipai: poantkaulinis, „žalios šakelės“,
visiškas bei avulsinis lūžis.
Poantkaulinis lūžis. Dažniausiai tai stabilus lūžis, dažniau pasitaiko ma-
žiems vaikams, paprastai įvyksta dėl nedidelės energijos traumos. Tokiu atveju
lūžta kortikalinis kaulo sluoksnis, o storas ir minkštas antkaulis išlieka nepa-
žeistas, stabilizuoja fragmentus ir neleidžia įvykti jų poslinkiui (1.3.3.6. pav.).
Esant lūžiui be poslinkio, galūnė imobilizuojama gipsu, uždarosios repozicijos
nereikia, pacientas gydomas ambulatoriškai. Esant didesniai fragmentų dislo-
kacijai ir kampinei deformacijai, atliekama uždaroji repozicija skyrus anesteziją.
„Žalios šakelės“ lūžis. Tai yra ne visiškas lūžis, dažniausiai stabilus, bū-
dingas jaunesnio amžiaus vaikams. Lūžta tik vienos pusės kortikalinis kaulo
sluoksnis, o priešingoje pusėje plastiškai deformuojasi, išlinksta (1.3.3.7. pav.).
Sėkmingai gydomas atliekant uždarąją repoziciją skyrus anesteziją.
Visiškas lūžis. Jo metu visiškai pažeidžiamas antkaulio ir kortikalinio
sluoksnio vientisumas, įvyksta pilna fragmentų dislokacija (1.3.3.8. pav.). Pri-
klausomai nuo lūžio lokalizacijos, vaiko amžiaus, fragmentų poslinkio ir padė-
ties stabilumo pasirenkamas konservatyvus arba chirurginis gydymas.
Avulsinis lūžis. Atplyšta kaulinis–kremzlinis fragmentas (apofizė) su pri-
sitvirtinusiais raumenimis. Dažniausia lokalizacija – žastikaulio vidinio epikon-
dilo lūžis (1.3.3.9. pav.), blauzdikaulio šiurkštumos lūžis (1.3.3.10. pav.), latera-
linio kulkšnelio lūžis. Priklausomai nuo lūžio lokalizacijos, fragmento dydžio ir
dislokacijos, pasirenkamas konservatyvus arba chirurginis gydymas.
1.3.3.6. pav. Poantkaulinis stipinkaulio ir 1.3.3.7. pav. Stipinkaulio metafizės „žalios

alkūnkaulio distalinės dalies lūžis šakelės“ lūžis
1.3.3.8. pav. Visiškas lūžis metafizės srityje: A – stipinkaulio ir alkūnkaulio distalinės dalies,
B – I delnakaulio pamato srityje, atlikta osteosintezė Kiršnerio vielomis, C – šlaunikaulio
distalinės dalies
1.3.3.9. pav. Žastikaulio vidinio epikondilo 1.3.3.10. pav. Blauzdikaulio šiurkštumos avul-
lūžis, atlikta osteosintezė sinis lūžis, osteosintezė sraigtu
Diafizės lūžiai
Plastinė deformacija. Dažniausiai įvyksta jaunesniems nei 10 metų vaikams.
Kai išilginės kompresijos jėgos veikia natūraliai išlenktą kaulą ir viršija jo elastin-
gumo ribas, įgaubtame jo krašte suardomos kolageno skaidulos ir atsiranda dau-
ginių, rentgenogramose nematomų mikroskopinių lūžių, per kuriuos kaulas su-
linksta. Priešingų pusių kortikaliniai sluoksniai suartėja, įvyksta ašinė kaulo galų
dislokacija. Sulinkimas fiksuotas, savaime kaulas į pradinę padėtį negrįžta. Rent-
genogramose lūžio linijos nematyti, kaulo ašis nenatūraliai išsigaubusi, tarpkau-
linis tarpas susiaurėjęs (1.3.3.11. pav.). Dažniausiai plastiškai deformuojasi dilbio
kaulai arba tik vienas jų, dažniau – alkūnkaulis. Tokiu atveju galimas stipinkaulio
kito tipo lūžis, dažniausiai – „žalios šakelės“ tipo. Gydomas atliekant uždarąją
repoziciją, stengiantis maksimaliai ištaisyti deformuotą kaulo ašį.
Poantkaulinis lūžis. Dažniausiai įvyksta metafizės ir diafizės riboje. Ant-
kaulis išlieka nepažeistas, o žievinis kaulo sluoksnis lūžta tik vienoje, t. y.
1.3.3.11. pav. Alkūnkaulio plastinė deformacija ir 1.3.3.12. pav. Poantkaulinis stipinkaulio ir

stipinkaulio visiškas lūžis alkūnkaulio diafizės lūžis
kompresijos pusėje (1.3.3.12. pav.). Galima įvairaus laipsnio kampinė deforma-

cija. Jei yra didesnio laipsnio kampinė deformacija, atliekama uždaroji repozici-
ja anestezijos sąlygomis, imobilizacija gipsu.
„Žalios šakelės“ lūžis. Tai nevisiškas lūžis, kai kaulo kortikalinis sluoksnis
lūžta tik vienoje, išgaubtoje pusėje, o priešingoje pusėje plastiškai deformuojasi –
sulinksta (1.3.3.13. pav.). Lūžio linija būna skersinė arba įstrižinė, dažniausiai be
skeveldrų. Fragmentai sudaro kampą, atvirą į delno pusę (fleksinis lūžis) arba
į nugarinę pusę (ekstenzinis lūžis). Daugeliu atveju sėkmingai gydoma kon-
servatyviai, atliekant uždarąją fragmentų repoziciją bei galūnės imobilizaciją
tinkamai sumodeliuotu ilgu gipso įtvaru. Repozicijos metu rekomenduojama
perlaužti nelūžusį kortikalinį kaulo sluoksnį, nes, to nepadarius, fragmentai gali
grįžti į buvusią po lūžio padėtį, t. y. gali įvykti antrinis fragmentų poslinkis.
Esant nestabiliai fragmentų padėčiai, atliekama intramedulinė osteosintezė
elastinėmis vinimis (angl. ESIN).
Visiškas lūžis. Dažniau šis lūžis pasitaiko vyresniems vaikams, bet gali
įvykti ir mažiems esant didesnės energijos traumai. Iš visų pusių pažeidžia-
mas kaulo žievinio sluoksnio ir antkaulio vientisumas (1.3.3.14. pav.). Gali būti
1.3.3.13. pav. A – Stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės „žalios šakelės“ lūžis, B – atlikta uždaroji
repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru
1.3.3.14. pav. A – visiškas skersinis stipinkaulio ir alkūnkaulio 1.3.3.15. pav. Monteggia lūžis
diafizės lūžis, B – įstrižinis šlaunikaulio lūžis
skersinis (lūžio linijos kampas <30°), įstrižinis (>30°), spiralinis, skeveldrinis.

Visiško lūžio metu įvyksta kampinis, šoninis, išilginis bei rotacinis fragmentų
poslinkis. Gydomas atliekant osteosintezę.
Monteggia lūžis. Taip vadinamasis alkūnkaulio diafizės lūžis su stipinkau-
lio galvos išnirimu (1.3.3.15. pav.). Labai retai pasitaikantis lūžis, gydomas tik
chirurginiu būdu atliekant osteosintezę.
Galeazzi lūžis. Stipinkaulio diafizės lūžis su alkūnkaulio distalinės dalies
išnirimu (su volariniu arba dorsaliniu poslinkiu. Labai retai pasitaikantis lūžis,
gydomas atliekant osteosintezę.
Literatūra
2007.
1.3.4. Vaikų klubų sąnarių

displazija
Apibrežimas
Literatūroje pateikiama keletas ter-
minų, apibrėžiančių klubo sąnario displa-
zijos sąvoką:
♦♦ Klubo sąnario vystymosi displazi- 1.3.4.1. pav. Šlaunikaulio įgimtas
ja (DDH – developmental dysplasia išnirimas
of the hip) – tai neadekvatus klubo
sąnario vystymąsis esant pažeistai gūžduobės lateralinės epifizės osifi-
kacijai.
♦♦ Įgimta klubo sąnario dislokacija (CDH – congenital dislocation of the hip) –
tai šlaunikaulio galvos dislokacija iš centrinės padėties gūžduobėje
(1.3.4.1. pav.).
♦♦ Klubo sąnario nestabilumas, panirimas arba išnirimas.
Epidemiologija
Jungtinėje Karalystėje, JAV, Skandinavijos šalyse klubo sąnarių displazijų
skaičius siekia 0,5–1 proc., dislokacijų – mažiau nei 0,05 proc., o Afrikoje – be-
veik nepasitaiko. Šiaurės Amerikos indėnų gentyse jų skaičius sudaro apie 5
proc. Apie 80 proc. visų atvejų tenka mergaitėms. Šeimos anamnezėje apie 6
proc. šeimų displazija nustatoma vienam gimusiam vaikui, 12 proc. šeimų –vie-
nam iš tėvų, 36 proc. šeimų – vienam iš vaikų ir vienam iš tėvų. Dažniau pažei-
džiamas kairysis klubas – apie 60 proc. atvejų, dešinysis – apie 20 proc. Apie
20 proc. atvejų nustatomas abipusis pažeidimas. Neretai kartu diagnozuojama
gretutinė patologija: kreivakaklystė, pėdų deformacijos.
Etiologija
Rizikos veiksniai įvairūs, dažniausiai lemia keletas veiksnių, vieno aiškaus
nebūna:
1. Nesubrendimas.
2. Geniniai veiksniai ir sindromai: Ehler Danlos sindromas, artrogripozė,
Larseno sindromas.
3. Hormoniniai veiksniai.
4. Mechaniniai veiksniai: intrauteriniai teratogeniniai, vaisiaus padėtis

gimdoje, mažai vaisiaus vandenų.
5. Neurologinės ligos.
6. Susiję veiksniai:
♦♦ Raiščių laisvumas – šeiminė anamnezė.
♦♦ 20 proc. atvejų susiję su sėdmenų pirmeiga.
♦♦ Ponatalinė padėtis.
♦♦ Rasiniai savitumai.
Patogenezė
Displazijų tipai pagal Dunną:
I tipas susijęs su sąnarių hipermobilumu, pasireiškia klubo nestabilumu.
Berniukų ir mergaičių santykis – 1:12. Svarbiausias vaidmuo – geninių, hormo-
ninių ir konstitucinių veiksnių.
II tipas – gūžduobės displazijų grupė be didelio raiščių laisvumo. Ypač daž-
na buvus mažam vaisiaus vandenų kiekiui, kojų pirmeigai, dažnai kartu nusta-
toma pėdų deformacija, kreivakaklystė. Berniukų ir mergaičių santykis – 1:2.
Svarbiausias vaidmuo tenka mechaniniam veiksniui – erdvės stygiui gimdoje.
Patogenezėje būdinga sulėtėjusi lateralinio gūžduobės krašto osifikacija,
neadekvatus gūžduobės stogo kontūras, antrinė dislokacija, kuri reta naujagi-
miams, dažniau pasireiškia per kelis pirmuosius gyvenimo mėnesius.
♦♦ Šlaunikaulio galva, dislokuodama iš centrinės pozicijos, spaudžia
lateralinę gūžduobės dalį, dėl to lėtėja osifikacija ir augimas. Spontaninė
korekcija negalima.
♦♦ Vystantis poslinkiui, šlaunikaulio galva išeina iš gūžduobės, dažniausiai
aukštyn ir dorsaline kryptimi.
♦♦ Gūžduobė užpildoma riebaliniu ir jungiamuoju audiniu, sutrumpėja m.
iliopsoas. Susidaro sąaugos, veržiančios klubo sąnario kapsulę ir truk-
dančios repozicijai.
♦♦ Dėl šlaunikaulio galvos aukštos pozicijos koja sutrumpėja.
♦♦ Sutrumpėja ir susilpnėja abduktoriai (mm. gluteus medius, minimus) ir
ekstenzoriai (m. gluteus maximus), vystosi klubo fleksinė kontraktūra ir
dubens nestabilumas, atsiranda nenormalus dubens pokrypis, kompen-
suojamas juosmeninės stuburo dalies hiperlordoze.
♦♦ Jei osifikacijos stygius nedidelio laipsnio, šlaunikaulio galvos dislokacija

neįvyks ir gūžduobė gali sugyti spontaniškai. Tačiau išlieka rizika, kad
sąnario anomalija pasireikš bręstant, augimo spurto metu.
Dėl šlaunikaulio galvos dislokacijos vyksta minkštųjų audinių pokyčiai
(1.3.4.2. pav.):
1. Intrasąnariniai pokyčiai:
♦♦ Labrum acetabuli inversija ir prikibimas prie kapsulės (uždaros repozici-
jos metu didėja avaskulinės nekrozės rizika).
♦♦ Ligamentum teres hipertrofiškas ir prailgėjęs.
♦♦ Jungiamojo ir riebalinio audinio migracija į gūžduobę.
2. Intrasąnariniai minkštieji audiniai:
♦♦ Skersinio gūžduobės raiščio kontraktūra.
♦♦ Limbus fibrozinio audinio interpozicija tarp labrum acetabuli ir gūžduo-
bės krašto.
3. Ekstrasąnariniai minkštieji audiniai: įtempti aduktoriai, m. iliopsoas.
Repozicijos kliūtys:
1. Ekstrasąnarinės: įtemptas m. iliopsoas ir aduktoriai.
2. Intrasąnarinės: labrum, ligamentum teres, skersinis gūžduobės raištis, jun-
giamasis audinys gūžduobėje.
3. Ištempta, smėlio laikrodžio formos sąnario kapsulė.
Diagnozės nustatymas
Naujagimio apžiūra. Neretai, apžiūrint naujagimį, matoma šlaunų raukš-
lių asimetrija, kuri gali būti vienpusės dislokacijos požymis (1.3.4.3. pav.). Di-
delio laipsnio dislokacijos atveju nustatomas kojų ilgio skirtumas (1.3.4.4. pav.).
1.3.4.2. pav. A – normalus klubo sąna-

rys. B – šlaunikaulio galvos dislokacija ir
minkštųjų audinių pokyčiai
1.3.4.3. pav. Šlaunų
raukšlių asimetrija
Vertinant klubo sąnarių judesių amplitudę, matoma ribota, asimetrinė arba

per laisva abdukcija, taip pat ribota arba per didelė išorinė ir vidinė rotacija, tei-
giami Ortolani ir Barlow testai (1.3.4.5.–7. pav.).
1.3.4.5. pav. A – judesių amplitudės vertinimas, sulenkus

vaiko kojas per klubus ir kelius; B – ribota ir asimetrinė
1.3.4.4. pav. Kojų ilgio skirtumas abdukcija
1.3.4.6. pav. Dešiniojo šlaunikaulio įgimtas

išnirimas, šlaunų abdukcijos ir kirkšnių
raukšlių asimetrija
1.3.4.7. pav. Ortolani simptomas: A – sulenkus vaiko

kojas per kelius ir klubus, adukcijos pozicijoje švelniai
spaudžiama dorsaline kryptimi; B – atliekama abduk-
cija, panirusi šlaunikaulio galva grįžta į gūžduobę,
jaučiamas „spragtelėjimas“
Barlow testas atliekamas abdukcijos pozicijoje, kai, švelniai spaudžiant

dorsaliai ir lateraline kryptimi, bandoma dislokuoti šlaunikaulio galvą.
Vyresnio nei vienerių metų vaiko apžiūra. Būdinga ribota (<60 laipsnių),
asimetrinė šlaunų abdukcija, nevienodas kojų ilgis. Vaikštant matomas raišavimas,
krypuojanti „anties“ eisena. Būdingas teigiamas Trendelenburgo simptomas:
vaikui stovint ant nesveikos kojos, o kitą koją sulenkus per kelio ir klubo sąnarius,
priešingos pusės sėdmens raukšlė nusileidžia, liemuo pakrypsta į nesveiką pusę.
Taip pat pamatoma juosmeninės stuburo dalies lordozė, atsikišęs pilvas.
Daroma priekinė simetriška abiejų klubų sąnarių rentgenograma (nuo 3
mėn. amžiaus). Rentgenogramoje vertinama (1.3.4.8. pav.):
♦♦ Hilgenreinerio linija – brėžiama horizontaliai, per apatinius gūžduobių
kraštus.
♦♦ Ombredanne linija – brėžiama abipus, per viršutinį klubakaulio kraštą
ir lateralinį gūžduobės kampą, statmenai Hilgenreinerio linijai. Šlau-
nikaulio galvos centras turi tilpti į šių linijų sudaromą apatinį vidurinį
kvadratą.
♦♦ Shentono ir Menardo linijos – abipus brėžiami puslankiai per foramen
obturatorium viršutinį kraštą ir šlaunikaulio kaklo apatinį kraštą. Esant
šlaunikaulio galvos dislokacijai į viršų, puslankio linija yra netolygi.
♦♦ Calve linija – išvedama abipus, per klubakaulio sparno lateralinį kraštą
ir šlaunikaulio kaklo lateralinį kraštą. Esant šlaunikaulio galvos disloka-
cijai į viršų, puslankio linija yra nutrūkusi, netolygi.
♦♦ Acetabulinis indeksas – abipus matuojami kampai tarp Hilgenreinerio
linijos ir linijos, nubrėžtos per gūžduobės išorinį ir vidinį kraštą. Nauja-
gimio jis yra apie 30°, nuo vienerių metų – šiek tiek didesnis nei 20°, trejų
metų vaiko – mažiau kaip 20°.
1.3.4.8. pav. Klubų sąnarių rentgenogramos ver-

tinimas: A – Hilgenreinerio linija, B – Ombredan-
ne linija, C – Shentono ir Menardo linijos,
D – Calve linija, E – acetabulinis indeksas
1.3.4.9. pav. Dubens rent- 1.3.4.10. pav. Dubens rent- 1.3.4.11. pav. Dubens rent-
genograma 3 mėn. amžiaus genograma 5 mėn. amžiaus genograma 7 metų vaiko:
vaiko, kairiojo šlaunikaulio vaiko, dešiniojo šlaunikaulio abiejų šlaunikaulių išnirimas
išnirimas išnirimas
Šlaunikaulių išnirimų pavyzdžiai (1.3.4.9.–11. pav.)
Ultragarsinis tyrimas
Klubo sąnario ultragarsinis tyrimas (1.3.4.12. pav.) rekomenduojamas vi-
siems naujagimiams, tiriamiems dėl galimos klubo sąnario displazijos. Klubo
sąnario ultragarsinį tyrimą atlikti būtina, kai yra:
♦♦ Šeiminė klubų displazijos arba koksartrozės anamnezė.
♦♦ Priešlaikinis gimimas.
♦♦ Sėdmenų pirmeiga.
♦♦ Kitos skeleto anomalijos.
♦♦ Oligohidramnionas.
♦♦ Tiriant kliniškai įtariama klubų displazija.
Tyrimas informatyvus iki 9 mėn., daugiausia – iki 12 mėn. amžiaus!
Gydymas
Svarbu laiku diagnozuoti ir gydymą pradėti kuo anksčiau. Kuo jaunesnis
vaikas, tuo mažiau invazinis metodas.
1.3.4.12. pav. Ultragarsinis klubų tyrimas, kairioji

gūžduobė displastiška, šlaunikaulio galva dorsa-
liau ir aukščiau jos
1.3.4.13. pav. Pavliko dirželiai. Konservatyvus funkcinis gydymas, dažniausiai iki 6 mėn. amžiaus
Konservatyvus gydymas. Konservatyvus funkcinis gydymas: veiksmin-

giausias iki 6 mėn. amžiaus, rečiau tęsiamas iki 12 mėn., netaikomas vyresniems
nei vienerių metų vaikams.
Naujagimio gydymas:
♦♦ Kai nustatomi II a/b, II c tipai pagal Grafą.
♦♦ Gydymo priemonės: Frejka pagalvėlė, Pavliko diržai, Tuebingeno įtva-
ras (1.3.4.13. pav.).
♦♦ Saugi zona: fleksija per klubo sąnarius – 90°, abdukcija – 60°.
♦♦ Vengti pernelyg didelės klubų abdukcijos ir fleksijos – avaskulinės ne-
krozės pavojus!
♦♦ Gydymo kursas – 3 mėn.
♦♦ Gydymo: veiksmingumui įvertinti kartojamas ultragarsinis tyrimas ir
(arba) atliekamos klubo sąnario rentgenogramos.
6–18 mėn. amžiaus vaiko gydymas, arba kai nustatomas III, IV displazijos
tipas pagal Grafą:
♦♦ Imobilizacija Frejka pagalvėle arba Pavliko diržais nepakankamai veiks-
minga.
♦♦ Uždaroji repozicija ir imobilizacija gipsu (1.3.4.14. pav.).
♦♦ Overhead tempimas, po tempimo galima taikyti imobilizaciją gipsu, kitus
abdukcinius įtvarus.
Kiekvienas vaikas, gydytas dėl klubų sąnarių displazijos, turi būti mato-
mas. Kontrolinės rentgenogramos atliekamos pradėjus vaikui vaikščioti, 8–10
metų ir augimo pabaigoje!
1.3.4.14. pav. Konservatyvus funkcinis gydymas 6–12 mėn. amžiaus kūdikio: A – imobilizacija
dubens gipsu: fleksija – 90°, abdukcija – apie 60°, B – Baubino metodas: suteikiama abdukci-
jos padėtis, fiksuojama prigipsuota lazdele
Dislokuoto klubo sąnario chirurginis gydymas

Atviroji repozicija. Ji atliekama, jei konservatyvus gydymas neveiksmin-
gas (1.3.4.15. pav.). Kuo ilgiau klubo sąnarys dislokuotas, tuo labiau antriniai
pokyčiai komplikuoja repoziciją ir kenkia sąnario stabilumui. Po repozicijos 3
mėnesius taikoma imobilizacija gipsu ir dar 3 mėn. – įtvaru.
Atviros repozicijos indikacijos:
♦♦ Pirmaisiais metais – tik tais atvejais, jei uždaroji repozicija nesėkminga
(ypač jei dislokacija teratogeninė).
♦♦ Antraisiais metais – pirmiausia esant didelio laipsnio dislokacijai arba
kai uždaroji repozicija nesėkminga.
♦♦ Nuo trejų metų amžiaus nebandoma reponuoti uždarąja – tik atvirąja
repozicija.
♦♦ Nuo penkerių metų amžiaus atviroji repozicija daroma tik esant vienpu-
sei dislokacijai.
1.3.4.15. pav. Atvira šlaunikaulio repozicija

Po atvirosios repozicijos avaskulinės nekrozės pavojus – iki 27 proc.!

Koreguojamoji osteotomija. Dažniausiai atliekama kaip antrinė operacija,
ne anksčiau nei 18 mėn. amžiaus.
Šlaunikaulio osteotomijos:
♦♦ Intertrochanterinės: trumpinamoji osteotomija arba varus derotuojanti
osteotomija.
♦♦ Subtrochanterinės: šlaunikaulio kaklą ilginanti osteotomija.
♦♦ Didžiojo trochanterio (trochanteric transfering).
Dubens osteotomijos:
♦♦ Salterio osteotomija.
♦♦ Gūžduobės plastika.
♦♦ Chiari osteotomija.
♦♦ Triguba (triple) osteotomija.
♦♦ Periacetabulinė osteotomija.
♦♦ Shelf operacija (papildytas gūžduobės stogas).
Literatūra
1.3.5. Šleivapėdystė
Šleivapėdystė (lot. pes equinovarus) – įgimta pėdos deformacija su jai būdin-

gais deformacijos elementais – varus, adductus, equinus ir cavus (1.3.5.1. pav.). Tai
viena dažniausių vaikų ortopedinių patologijų, reikalaujanti intensyvaus gydy-
mo. Negydyta šleivapėdystė yra didelė fizinė ir psichologinė negalia. Deforma-
cijos dažnis svyruoja nuo 1 iki 6 : 1000 naujagimių. 50 proc. proc. atvejų būna
deformuotos abi pėdos. Berniukai serga dažniau nei mergaitės. Paveldimumas
turi didelę reikšmę. Jei tėvai, broliai ar seserys serga šleivapėdyste, rizika padi-
dėja 25 proc.
Klasifikacija
♦♦ Pagal etiopatogeninį veiksnį:
1. Idiopatinė (deformacijos priežastis nepakankamai ištirta).
2. Neuroraumeninė (esant mielomeningocelei, VCP (vaikų cerebriniam
paralyžiui) ir kt.
3. Susijusi su kitais sindromais (artrogripozė ir kt.).
♦♦ Pagal sunkumą:
1. Pirani (nuo 1 iki 6 balų. 4–6 balai rodo sunkią šleivapėdystę).
2. Dimeglio:
I laipsnis – lengva.
II laipsnis – vidutinė.
III laipsnis – sunki.
IV laipsnis – labai sunki.
1.3.5.1. pav. Abipusė šleivapėdystė.

Etiopatogeniniai veiksniai
♦♦ Geninis veiksnys (studijose įrodyta, kad geno PIT X 1 mutacija turi po-
veikį šleivapėdystės išsivystymui).
♦♦ Įvairios hipotezės (neuroraumeninio disbalanso, arterijų anomalijų,
pėdos kaulų arba raiščių pirminių pokyčių ir t. t.).
♦♦ Nuo netaisyklingos padėties gimdoje šleivapėdystė neišsivysto. Šio tipo
deformacijos lengvai koreguojamos ir didesnių problemų nesukelia.
Minkštųjų audinių pokyčiai: oda, raiščiai, sąnarių kapsulės, sausgyslės
(m.tib. anterior, m. tib. posterior, m. flexor hallucis longus, m.flexor diggitorum) vidi-
nėje pėdos pusėje, Achilo sausgyslė bei fascia plantaris yra įtempti ir sutrumpėję.
Blauzdos raumenys hipotrofiški (1.3.5.2. pav.).
Kaulų pokyčiai: šokikaulis sutrumpėjęs, jo kaklas ir galva deformuota; lai-
vakaulis kylio formos, dislokuotas į vidinę pusę ir yra labai arti vidinės kulkš-
nies; kulnakaulis – sutrumpėjęs, padinėje fleksijoje. Sunkios šleivapėdystės
atveju gali būti sutrumpėję padikauliai ir pirštakauliai. Yra pokyčių pašokikau-
liniame (art. subtalaris), šokikaulio laivakaulio (art. talonavicularis) ir čiurnos (art.
talocruralis) sąnariuose (1.3.5.3. pav.).
1.3.5.2. pav. Blauzdos raumenų 1.3.5.3. pav. Kaulų pokyčiai esant šleivapėdystei
hipotrofija sergant šleivapėdyste
Klinika
Šleivapėdystei būdingą vaizdą sudaro keletas deformacijos komponentų.
Priekinėje pėdos dalyje būdinga adductus (priekinės pėdos dalies pasisukimas
į vidinę pusę, suteikiantis pėdai „pupelės“ formą) (1.3.5.4. pav. A) ir cavus (pir-
mojo padikaulio fleksija) deformacija (1.3.5.4. pav. B), kai tuo tarpu užpakalinėje
pėdos dalyje – varus (kulno pasisukimas į vidų) ir equinus (kulnakaulio padinė
fleksija, Achilo sausgyslės sutrumpėjimas) (1.3.5.4. pav. C) deformacija. Pėdos
nugarinėje išorinėje dalyje oda yra išplonėjusi ir šioje srityje matoma bei užčiuo-
piama dislokavusio šokikaulio priekinė išorinė dalis (1.3.5.4. pav. D).
Vidinėje pėdos pusėje dažnai matoma raukšlė, kuri yra sunkios deformaci-
jos požymis. Achilo sausgyslė yra labai įtempta. Kulniukas – minkštas (nes ne-
užčiuopiamas pakilęs kulnakaulis). Blauzdos raumenys hipotrofiški, jos apimtis
mažesnė lyginant su sveika koja. Deformuota pėda yra trumpesnė už sveikąją. Iki
18 proc. atvejų gali būti kojos sutrumpėjimas. Priklausomai nuo deformacijos sun-
kumo, pėdos judesiai būna riboti – nuo nedidelių nugarinės fleksijos, abdukcijos,
pašokikaulinio sąnario judesių apribojimo iki sąnarių kontraktūrų.
Diagnostika
Šleivapėdystę diagnozuoti naujagimystėje arba kūdikystėje paprastai pa-
kanka klinikinio vaizdo, o papildomi instrumentiniai tyrimai atliekami labai
retai. Tačiau vėlesniame gydymo etape, norint įvertinti gydymo veiksmingu-
mą arba deformacijos atsinaujinimą bei sprendžiant dėl chirurginio gydymo
indikacijų, atliekamos dviejų krypčių pėdų rentgenogramos. Reikėtų paminė-
ti, kad šonines rentgenogramas tikslingiau atlikti nugarinėje fleksijoje, siekiant
tiksliau įvertinti deformacijos sunkumą. Pagrindiniai kampai, kurie rodo defor-
maciją ir jos laipsnį yra šokikaulio-kulnakaulio kampas (norma 20–50° abiejose
1.3.5.4. pav. Šeivapėdystės komponentai: A– adductus; B – cavus; C – equinus; D – šokikaulio

dislokacija
1.3.5.5. pav. Radiologinių kampų matavimas:

A – šokikaulio kulnakaulio kampas priekinėje
rentgenogramoje; B – šokikaulio kulnakau-
lio kampas šoninėje rentgenogramoje; C –
kulnakaulio blauzdikaulio kampas šoninėje
rentgenogramoje
1.3.5.6. pav. Priekinė rentgenograma: A – sveika pėda; B – šleivapėdystė, sumažėjęs šoki-

kaulio kulnakaulio kampas; šoninė rentgenograma: C – šleivapėdystė, sumažėjęs šokikaulio
kulnakaulio kampas
projekcijose) (1.3.5.5. pav.). Šleivapėdystės atveju šis kampas būna mažesnis, o

sunkiais atvejais netgi nulinis (1.3.5.6. B, C pav.).
Šoninėje rentgenogramoje papildomai įvertinamas kulnakaulio-blauzdi-
kaulio kampas (norma <90°), rodantis equinus deformaciją (1.3.5.5. pav.). Dides-
nis nei 90° kampas yra indikacija Achilo sausgyslės pailginimui.
Papildomi tyrimai: echoskopija, KT, MRT gali būti atliekami individualiais
atvejais, esant užleistai deformacijai arba kai konservatyvus gydymas neveiks-
mingas, renkantis chirurginio gydymo metodą.
Gydymas
♦♦ Pradinis gydymas tik konservatyvus.
♦♦ Veiksmingo gydymo kriterijai: geri pašokikaulinio sąnario judesiai, nu-
garinė fleksija 15°–20°, kulnas valgus padėtyje, priekinė pėdos dalis ab-
dukuota.
♦♦ Gydymo tikslas – stiprios, lanksčios, neskausmingos pėdos.
1. Ponseti metodas. Metodo etapai
Gipsavimas. Pradedama kuo anksčiau (geriausiai pirmomis gyvenimo sa-
vaitėmis). Gipsuojamos pėdos nuo pirštų galiukų iki šlaunies viršutinio trečda-
lio, laipsniškai koreguojant visus deformacijos komponentus. Pirmo gipsavimo
metu turi būti koreguojamas tik cavus komponentas, o vėlesnių gipsavimų metu –
varus ir adductus, palaipsniui vis labiau abdukuojant pėdą supinacijoje. Pėdos
pronuoti negalima! Pronuojant pėdą, didėja cavus komponentas ir pėdos korek-
cija tampa negalima. Gipsas keičiamas kas 5–7 dienas. Vidutiniškai reikalingi
5–7 gipsavimai, kol bus pasiekta 60–70° pėdos abdukcija (1.3.5.7. pav.).
Perkutaninė Achilotomija. Sunkiausiai koreguojamas equinus komponen-
tas. Gipsuojant negalima liesti ir koreguoti kulno! Kulno deformacija iš dalies
koreguojasi savaime. Tačiau apie 80 proc. atvejų Achilo sausgyslė išlieka įtemp-
ta ir sutrumpėjusi, todėl po gipsavimo kurso atliekama perkutaninė Achiloto-
mija. Achilo sausgyslė visiškai nupjaunama. Po operacijos pėda sugipsuojama
trims savaitėms. Tiek laiko pakanka prailgintai sausgyslei sugyti.
Abdukciniai įtvarai. Nuėmus paskutinį gipsą, pritaikomi pėdų abdukci-
niai įtvarai. 3 mėn. įtvarai dėvimi visą parą, vėliau, iki ketverių metų amžiaus
12–15 val. per parą, paprastai vaiko miego metu (1.3.5.8. pav.).
Chirurginis gydymas
Indikacijos:
♦♦ Konservatyvus gydymas neveiksmingas.
♦♦ Įtvarų nedėvėjimas.
1.3.5.7. pav. Šleivapėdystė. Sugipsuotos 1.3.5.8. pav. Pėdų abdukciniai įtvarai

pėdos pagal Ponseti metodą
♦♦ Deformacijos atsinaujinimas, ypač vyresniame amžiuje (dažniausiai

pėdų deformacija atsinaujina iki 3–4 metų amžiaus).
♦♦ Neuroraumeninė arba susijusi su kitais sindromais šleivapėdystė.
Minkštųjų audinių operacijos

1. M.tibialis anterior sausgyslės transpozicija į lateralinę pėdos dalį. Tinka-
miausias laikas – nuo dvejų metų amžiaus. Po šios operacijos įtvarų dėvėti ne-
reikia.
2. Užpakalinė pėdos plastika (Achilo sausgyslės pailginimas). Atliekama
esant izoliuotai equinus tipo deformacijai.
3. Medialinė – užpakalinė – lateralinė pėdos plastika (Mc Kay). Tai didelės
apimties operacija. Geriausia atlikti iki penkerių metų amžiaus. Atliekama esant
kompleksinei, sudėtingai deformacijai. Naudojant Ponseti metodą, šios operaci-
jos prireikia labai retai.
Kaulinės operacijos (vyresniems nei 5–6 metų vaikams)
1. Osteotomijos:
♦♦ Vidinės kolonos pailginimas, išorinės sutrumpinimas.
♦♦ Kulnakaulio (esant kulno varus deformacijai).
2. Artrodezė. Atliekama esant sunkiai, rigidiškai, skausmingai deformaci-
jai ir vyresniems nei 10 metų vaikams.
3. Ilizarovo aparatas (retai, užleistais atvejais).
4. Šokikaulio pašalinimas (labai retai).
Literatūros šaltiniuose rodomi labai geri (iki 90 proc.) šleivapėdystės gydy-
mo rezultatai taikant Ponseti metodą. Didžiausią įtaką rezultatams turi įtvarų
dėvėjimas, todėl tėvams svarbu paaiškinti, kad jų indėlis šleivapėdystės gydy-
me taip pat yra labai svarus. Gydymo tikslas – pritaikyti pėdas vaikščiojimui
bėgiojimui, sportavimui, kad vaikas nejaustų skausmo, galėtų dėvėti normalią
avalynę. Deformuota pėda dažnai lieka 1–1,5 dydžio mažesnė, blauzda plones-
nė, pėdos judesių amplitudė išlieka mažesnė, lyginant su sveika arba bendraam-
žių pėdomis, tačiau tai retai sukelia didesnių problemų.
Svarbu: ne kiekviena deformuota ir į vidų pakrypusi pėda yra šleiva pėda. Išgydyti
masažais tikros šleivapėdystės nepavyks, todėl kiek galima anksčiau reikalinga ortopedo
konsultacija ir tinkamas gydymas.
Literatūra
1. Raugalė A, sudaryt. Vaikų ligos. T. 5: Raugalė A, Bagdzevičius R, Barauskas V, Bernotas
S, Breivienė G, Cibulskienė G, ir kt. Vaikų chirurgija, vaikų traumatologija ir ortopedija,
nelaimingi atsitikimai ir intensyvioji terapija. Vilnius: Vilniaus universiteto leidykla; 2007.
2. Herring JA, editor. Tachdjian’s pediatric orthopaedics. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders/
Elsevier; 2008.
3. Morrissy RT, Weinstein SL, editors. Lovell and Winter’s pediatric orthopaedics. Vol. II. 4th
ed. Philadelphia, PA: Lippincott – Raven; 1996.
4. Hefti F, Brunner R, Freuler F, Hasler C, Jundt G, editors. Pediatric orthopedics in practice.
Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag; 2007.
1.3.6. Skoliozė
Skoliozė - (lot. scoliosis) – šoninis stuburo pakrypimas su rotacija. Kiekvieno

žmogaus stuburas, žiūrint iš šono, turi anatominius linkius (krūtininę kifozę,
kaklinę bei juosmeninę lordozę), bet, žiūrint iš priekio, sveikas stuburas gali būti
pakrypęs tik labai nedaug (iki 6°–10°). Jei vaikui nustatomas didesnis nei 10°
stuburo iškrypimas kartu su rotacijos požymiais, jei stuburas primena „C“ arba
„S“ raidės formą, galima įtarti skoliozę. Skoliozės formavimuisi neturi įtakos sė-
dėsena, netaisyklingas kuprinės nešiojimas ir t. t. Minėti veiksniai gali formuoti
tik netaisyklingą laikyseną.
Klasifikacija
Klasifikuojant skoliozę, reikia paminėti, kad stuburo rotacija būdinga tik
struktūrinei skoliozei. Nesant stuburo rotacijos požymių, o tik šoniniam iškrypi-
mui, reikia pagalvoti apie netaisyklingą laikyseną ar galimą kojų ilgio skirtumą.
Struktūrinė (fiksuota deformacija, su stuburo rotacija)

1. Idiopatinė (nežinoma priežastis):
♦♦ Infantilinė (iki 3 metų).
♦♦ Juvenilinė (4–10 metų).
♦♦ Paauglių (vyresnių kaip 10 metų).
2. Įgimta (slankstelių formos pokyčiai – kylio, „drugelio“ forma, pusė
slankstelio; segmentacijos sutrikimai – priekinis, užpakalinis, šoninis
arba slankstelių suaugimas).
3. Neuroraumeninė (CP, mielomeningocelė, raumenų atrofija ir kt.).
4. Sindrominė (neurofibromatozė, osteogenesis imperfecta, Larsen sindro-
mas ir kt.)
Nestruktūrinė (mobili deformacija, be stuburo rotacijos)

♦♦ Laikysenos sutrikimas, kojų ilgio skirtumas, isterinė skoliozė, regresuo-
janti infantilinė skoliozė ir kt.
Paplitimas
Skolioze serga apie 2 proc. visos populiacijos. Idiopatinė skoliozė sudaro
apie 85 proc. visų skoliozių. Žinomas paveldimumas sirgti šia liga. Jei vienas
šeimos narių turi skoliozę, kitam rizika didėja iki 20 proc. Mergaitėms, ypač
brendimo laikotarpiu, greito augimo metu, deformacija pasireiškia 3,5 – 5 karto
dažniau nei berniukams.
Etiopatogenezė
Idiopatinės skoliozės priežastis nežinoma. Tai reiškia, kad mes negalime
paveikti jos atsiradimo ir prevencijos. Neuroraumeninės skoliozės priežastis yra
nervų raumenų dispusiausvyra, įgimtos – slankstelių sklaidos trūkumai.
Skoliozei būdingi trys pagrindiniai požymiai: rotacija, lordozė ir šoninis
iškrypimas. Ligos pradžioje stuburas pradeda rotuotis, dažniausiai apatinėje
juosmeninėje dalyje, todėl atsiranda paravertebrinių raumenų volelis. Deforma-
cijai vystantis, rotacijai didėjant, mažėja krūtininės dalies kifozė, formuojasi šon-
kaulinė kupra ir rotacinė lordozė bei dubens rotacija. Didelio laipsnio deforma-
cijos, deformuojančios krūtinės ląstą, sukelia kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių
sistemos funkcijos nepakankamumą.
Diagnostika
Klinikinis tyrimas
Bendrieji skoliozės požymiai, paciento skundai. Paprastai pacientai,
sergantys nedidelio laipsnio skolioze (ypač idiopatine), niekuo nesiskundžia.
Stuburo deformacija jiems neriboja kasdienės veiklos, nesukelia skausmo. Į gy-
dytojus tokie pacientai dažniausiai kreipiasi, nes kiti asmenys: tėvai, artimieji,
treneriai, pastebi nugaros, dubens asimetriją, krūtinės deformaciją. Paprastai
idiopatinė paauglių skoliozė nustatoma liekno sudėjimo mergaitėms, kurios iki
10 metų amžiaus buvo sveikos, greito augimo spurto metu (10–14 metų), prieš
lytinį brendimą. Bet serga ir berniukai. Idiopatinė paauglių skoliozė greičiausiai
progresuoja dvejus metus prieš ir dvejus metus po pirmųjų mėnesinių. Progre-
savimas sulėtėja po kaulų brandos, kai sukaulėja epifizės ir apofizės. Deforma-
cijai ryškėjant (labiau būdinga įgimtai skoliozei), ypač aktyviai sportuojantiems
vaikams, gali atsirasti skausmas, nuovargis. Tačiau reikia prisiminti, jei pacien-
tas, sergantis idiopatine skolioze, skundžiasi nugaros skausmu, jį būtina ištirti
nuodugniau: atlikti KT, MRT dėl galimo slankstelio naviko, infekcijos židinio
(osteomielito), tuberkuliozės, metastazės, nugaros smegenų ir stuburo srities
minkštųjų audinių pokyčių, tarpslankstelinių diskų išvaržos.
Įgimta skoliozė reiškia, kad vaikas jau gimė turėdamas stuburo deformaciją
ir rentgenogramose matomi deformuoti displastiški slanksteliai. Tačiau toli gra-
žu ne visada deformaciją paprasta pastebėti kūdikystėje. Kartais klinika ryškėja
tik vaikui paaugus. Įgimtą skoliozę galima diagnozuoti jau prenataliai, atliekant
echoskopiją. Reikia prisiminti, kad vaikai, sergantys įgimta skolioze, turi dides-
nę tikimybę kitų organų sistemų patologijai (širdies ir kraujagyslių sistemos,
nugaros smegenų ir t. t.). Vaikus, sergančius cerebriniu paralyžiumi arba ki-

tomis neuroraumeninėmis bei geninėmis ligomis, ypač nevaikštančius, svarbu
reguliariai stebėti dėl besiformuojančios skoliozės.
Apžiūra
Vaikui stovint ir einant įvertinama:
1. Pečių aukščio, menčių, krūtinės, nugaros, liemens, talijos linkių, dubens,
krūtinkaulio asimetrija (kuri vystosi ryškėjant deformacijai) (1.3.6.1. A, B
pav.).
2. Didelio laipsnio skoliozė, su dubens rotacijos požymiais, gali imituoti
reliatyvų kojų ilgio skirtumą.
3. Esant kojų ilgio skirtumui, formuojasi nestruktūrinė skoliozė, nes stu-
buras palinksta į šoną link ilgesnės kojos, stengiantis išlaikyti vertikalią
kūno padėtį. Nustačius nugaros asimetriją būtina matuoti kojų ilgį ir
atlikti klinikinį skoliozės testą.
Vaikui pasilenkus įvertinama:
Skoliozės klinikinis testas (dar vadinamas Adamso, FBT – front bending test)
atliekamas vaikui lenkiantis į priekį. Vertinama paravertebrinių sričių asimetri-
ja. Paravertebrinių raumenų volelis (dažniausiai matomas juosmeninėje dalyje
iš kairės) yra pradinis stuburo rotacijos požymis. Deformacijai progresuojant
vystosi šonkaulinė kupra vienoje pusėje (1.3.6.1. C, D, E pav.).
1.3.6.1. pav. A; B Skoliozė. Stuburo rotacija, lordo-

zė, menčių asimetrija; C; D; E Skoliozės klinikinis
testas, matoma šonkaulinė kupra
Rentgenogramos
Klinikinio tyrimo metu rasti skoliozei būdingi požymiai yra indikacija atlikti
stuburo krūtinės ir juosmens sričių dviejų krypčių rentgenogramas vaikui stovint.
Labai svarbu, kad atliekant rentgenogramas vaikas stovėtų tiesiai, nesulenktomis
kojomis (1.3.6.2.-4. pav.). Jei pacientas negali stovėti, pvz., esant neuroraumeninei
patologijai, rentgenogramos atliekamos vaikui sėdint arba gulint (1.3.6.5. pav.).
Priekinė rentgenograma turi apimti visą stuburą, taip pat ir klubakaulių sparnus,
kad būtų galima įvertinti Risser indeksą. Šis indeksas (klubakaulio sparno apofi-
zės kaulėjimas) rodo vaiko kaulinę brandą, pagal kurią galima spręsti apie augi-
mo potenciją ir deformacijos vystymosi tikimybę (1.3.6.6. pav.).
Rentgenogramose turi būti įvertinta:
♦♦ Galimi įgimtos patologijos požymiai (slankstelių formos pokyčiai, šon-
kaulių suaugimas, spina bifida ir kt.) (1.3.6.3. pav.); kojų ilgio skirtumas
(1.3.6.4. pav.).
♦♦ Risser indeksas (klubakaulio apofizės osifikacija) (1.3.6.6. pav.).
♦♦ Deformacijos dydis (Cobb kampas) (1.3.6.7. pav.).
KT, BMR
Tai nėra įprastiniai tyrimai. Šie tyrimai atliekami esant įgimtai skoliozei,
skausminiam sindromui, greitam deformacijos progresavimui arba planuojant
chirurginį gydymą.
1.3.6.2. pav. Stuburo rentgenogramos. 1.3.6.3. pav. Stuburo rentgenogramos: įgimta

Idiopatinė paauglių skoliozė, slankste- skoliozė, slankstelių displazija: A – papildomas
lių rotacija stuburą deformuoja trijose slankstelis; B – kyliniai slanksteliai
plokštumose (3D). Vaizde iš priekio ma-
tomas „S“ tipo iškrypimas
1.3.6.4. pav. Stuburo rentgenograma: dėl kojų ilgio skirtumo pakrypęs

dubuo ir formuojasi antrinė kompensatorinė stuburo kreivė, būdinga
nestruktūrinei (mobiliai, be stuburo rotacijos) skoliozei
1.3.6.5. pav. Stuburo rentgenograma: neuroraumeninė skoliozė,

spaudžiami vidaus organai, progresuojant skoliozei siaurėja stuburo
kanalas ir galimas nugaros smegenų suspaudimas
1.3.6.6. pav. Risser indeksas. A – skalė – nuo 1 iki 5; B – klubakaulių rentgenograma 16 metų
mergaitės. Risser indeksas – 4, apofizės kaulo plokštelė pilnai dengia klubakaulio viršutinę
dalį ir dar matoma nesukaulėjusi apofizės kremzlė; C – klubakaulių rentgenograma 12 metų
mergaitės. Risser indeksas – 0, dar nesimato kaulinės apofizės plokštelės
1.3.6.7. pav. Cobb kampo matavimas: kampas tarp labiausiai pa-

krypusių viršutinio ir apatinio slankstelių
Gydymas
Skoliozės gydymas priklauso nuo keleto veiksnių: deformacijos laipsnio ir
progresavimo laipsnio, lyties, skeleto brandos (Risser indeksas, mėnesinių lai-
kas, lytinė branda). 90 proc. visų skoliozės atvejų, deformacija būna nedidelio
laipsnio, todėl taikyti intensyvų ir agresyvų gydymą neprireikia.
Stebėsena. Skoliozė neatsiranda staiga, bet vystosi vaikui augant, todėl yra
labai svarbu laiku pastebėti deformaciją. Jei skoliozė jau yra diagnozuota, paci-
ento stebėsena yra vienas svarbiausių veiksnių. Jei deformacija nesiekia daugiau
nei 10° (tai gali būti ir anatominis normos variantas), rekomenduojama stebėse-
na 1 kartą per metus. Jei deformacija siekia 10°–20° ir vaikas greitai auga (Risser
1–3), rekomenduojama stebėsena ir rentgenologinė kontrolė kas 3–6 mėn. Vy-
resnius vaikus (Risser 4 – 5), turinčius tokio paties laipsnio deformaciją, reikia
stebėti kas 6 mėn. Mankštos, masažai, plaukimas stuburo deformacijos nesu-
mažina ir nesustabdo jos progresavimo, bet reikalingi siekiant stiprinti nugaros
raumenyną ir gerinti stuburo mobilumą.
Korsetai rekomenduojami pacientams, kurių stuburo deformacija didesnė
nei 20°–40° ir vaikas intensyviai auga (Risser 1–3). Paprastai tai būna mergaitės
iki 13 metų, rečiau – berniukai iki 15 metų. Kieti korsetai gaminami individua-
liai ir palaiko stuburą tiesioje padėtyje, todėl turi būti dėvimi viso augimo laiko-
tarpiu, 23 val. per parą (1.3.6.8. pav.). Dėvint korsetą, tikimasi ≥30 proc. defor-
macijos korekcijos (atliekamos rentgenogramos be korseto ir su juo). Jei tokios
korekcijos nepavyksta pasiekti, korsetavimas netikslingas. Minkšti korsetai bei
reklinatoriai skoliozei gydyti nenaudojami, nes neveiksmingi.
1.3.6.8. pav. Skoliozę koreguojamasis korsetas

Visame pasaulyje diskutuojama dėl korsetų naudos. Vieni autoriai teigia,

kad korsetavimas sumažina deformacijos progresavimą ir padeda išvengti chi-
rurginio gydymo, todėl esant indikacijoms, tai yra pirmojo pasirinkimo gydymo
metodas. Tuo tarpu kitų nuomone, korseto poveikis yra abejotinas. Korsetai turi
būti dėvimi 23–24 val. per parą iki pat kaulinės brandos, todėl korsetavimas
yra gana sudėtingas ir pacientų blogai toleruojamas gydymo metodas, neretai
sukeliantis daug psichologinių problemų. Korsetavimo metu būtina taikyti ki-
neziterapiją!
Chirurginis gydymas
Idiopatinės skoliozės, viršijančios 45–50°, atveju, netgi vaikui nustojus aug-
ti, deformacija linkusi progresuoti, todėl vienintelis būdas sustabdyti progre-
savimą yra operacija – stuburo fiksacija metalinėmis konstrukcijomis (strypais,
kabėmis, kabliukais). Gali būti naudojama priekinė ir užpakalinė fiksacijos me-
todika, kurių pagrindinis tikslas yra pasiekti distrakciją ir derotaciją. Idiopatinės
skoliozės atveju chirurginis gydymas sudaro iki 10 proc. visų atvejų. Chirurginis
gydymas dažniau indikuotinas esant įgimtai, neuroraumeninei skoliozei, kuri
linkusi greitai progresuoti. Neuroraumeninės skoliozės atveju esant didesnei
nei 30° deformacijai rekomenduojamas chirurginis gydymas, nes deformacijai
progresuojant labai blogėja kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių sistemos funk-
ciniai rodikliai. Korsetų dėvėjimas šias funkcijas taip pat blogina, todėl neindi-
kuotinas neuroraumeninėmis ligomis sergantiems vaikams.
Literatūra
1. Raugalė A, sudaryt. Vaikų ligos. T. 5: Raugalė A, Bagdzevičius R, Barauskas V, Bernotas S,
Breivienė G, Cibulskienė G, ir kt. Vaikų chirurgija, vaikų traumatologija ir ortopedija,
nelaimingi atsitikimai ir intensyvioji terapija. Vilnius: Vilniaus universiteto leidykla; 2007.
2. Herring JA, editor. Tachdjian’s pediatric orthopaedics. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders/
Elsevier; 2008.
3. Morrissy RT, Weinstein SL, editors. Lovell and Winter’s pediatric orthopaedics. Vol. II. 4th
ed. Philadelphia, PA: Lippincott – Raven; 1996.
4. Hefti F, Brunner R, Freuler F, Hasler C, Jundt G, editors. Pediatric orthopedics in practice.
Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag; 2007.
1.3.7. Kreivakaklystė
Įgimta raumeninė kreivakaklystė – tai netaisyklinga galvos ir kaklo padėtis

dėl sutrumpėjusio galvos sukamojo raumens (m. sternocleidomastoideus), pasi-
reiškianti priverstine galvos ir kaklo padėtimi, veido asimetrija. Kreivakaklystė
nustatoma maždaug 0,5–4 proc. naujagimių, berniukams šiek tiek dažniau nei
mergaitėms. Dažnai būna susijusi su kita ortopedine patologija, tokia kaip klu-
bų displazija, šleivapėdystė.
Etiologija ir patogenezė
Raumeninę kreivakaklystę lemiančios priežastys kol kas nepakankamai
ištirtos. Kai kuriais atvejais galvos sukamasis raumuo pažeidžiamas sunkaus
gimdymo metu. Patologiniai raumens pokyčiai gali būti lemiami ir intrauteri-
niniu laikotarpiu, kai dėl m. sternocleidomastoideus kompresijos įvyksta kraujo-
takos sutrikimas, edema, išemija bei raumeninių skaidulų infarktas, lemiantis
fibrozinius ir randinius raumens pokyčius.
Klinikiniai požymiai
1. Naujagimis laiko palenkęs galvą ant pažeistos pusės peties ir veidą pa-
sukęs į priešingą pusę.
2. Naujagimystėje kartu gali būti užčiuopiamas ir matomas gumbas rau-
mens projekcijoje, o vėlesniame amžiuje užčiuopiamas įtemptas m. ster-
nocleidomastoideus (viena arba abi jo dalys).
3. Riboti aktyvūs ir pasyvūs galvos ir kaklo judesiai: įtemptas ir sutrumpė-
jęs raumuo neleidžia palenkti galvos ant sveikos pusės peties ir pasukti
veido į pažeistą pusę.
4. Vyresniame amžiuje ryškėja veido asimetrija (plagiocefalija): mažesnės
apimties skruostas pažeistoje pusėje, nevienodas akių aukštis. Taip pat
gali vystytis žvairumas (1.3.7.1. pav.).
5. Pažeistos pusės petys pakeltas aukščiau, netaisyklinga laikysena.
Diagnozės nustatymas
Diagnozė nustatoma remiantis anamnezės duomenimis, klinikiniais požy-
miais bei radiologiniu tyrimu. Kaklinės stuburo dalies rentgenogramos atlieka-
mos dėl diferencinės diagnozės, siekiant įsitikinti, ar nėra slankstelių patologi-
nių pokyčių, galinčių lemti antrinę kreivakaklystę (ypač Klippel Feil sindromą).
1.3.7.1. pav. Klinikiniai kreivakaklys-

tės požymiai: galva palenkta link
pažeistos pusės peties, smakras
nusuktas į priešingą pusę
Gydymas
Konservatyvus:
♦♦ Kineziterapija.
♦♦ Įtvarai.
Naujagimiui ir kūdikiui gali būti veiksmingas konservatyvus gydymas,
todėl svarbu diagnozuoti ir pradėti gydyti kuo anksčiau. Skiriama galvos su-
kamųjų ir lenkiamųjų raumenų mankšta ir masažas, šilumos aplikacijos, ska-
tinami aktyvūs kūdikio galvos judesiai. Gydymo tikslas – ištempti pažeistą ir
sutrumpėjusį raumenį ir atkurti galvos judesių amplitudę. Minkšta kaklo apy-
kaklė taip pat naudojama, ypač derinant kartu su kineziterapija.
Chirurginis gydymas
Tais atvejais, kai konservatyvus gydymas neveiksmingas iki vienerių metų
amžiaus, rekomenduojamas chirurginis gydymas: 1) m. sternocleidomastoideus
rezekcija (1.3.7.2. pav.). Distalinėje dalyje, priklausomai nuo prisitvirtinimo vie-
tos, m. sternocleidomastoideus sudarytas iš dviejų dalių (kojyčių) – krūtinkaulinės
ir raktikaulinės. Raumens rezekciją rekomenduojama atlikti distalinėje dalyje.
Atliekant raumens rezekciją, pagal galimybes rekomenduojama palikti nepa-
žeistą bent vieną raumens kojytę, priklausomai nuo to, kuri yra mažiau įtempta,
siekiant išsaugoti kaklo kontūrus. Esant abiejų raumens kojyčių patologijai re-
komenduojamas vienos iš jų pailginimas. 2) m. sternocleidomastoideus pailgini-
mas (atliekama vienos arba abiejų kojyčių raumens pailginimas laiptiniu būdu).
Po operacijos keletą mėnesių skiriama aktyvi kineziterapija, kartu derinant su
kaklo įtvaro dėvėjimu, nes raumuo yra labai linkęs pakartotinai susitraukti ir
sutrumpėti. Kai kurie autoriai rekomenduoja 1 mėn. imobilizaciją korekciniu
kaklo įtvaru.
1.3.7.2. pav. Raumeninė kreivaka-

klystė: a) plagiocefalija, asime-
triškas veidas, dešinėje – įtemtas
m. sternocleidomastoideus,
smakras pasuktas link sveikos
pusės peties; b) po operacijos (m.
sternocleidomastoideus kojyčių
rezekcijos)
Literatūra
nelaimingi atsitikimai ir intensyvioji terapija. Vilnius: Vilniaus universiteto leidykla;
2007.
3. Morrissy RT, Weinstein SL, editors. Lovell and Winter’s pediatric orthopaedics. Vol. II.
4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott – Raven; 1996.
4. Hefti F, Brunner R, Freuler F, Hasler C, Jundt G, editors. Pediatric orthopedics in
practice. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag; 2007.
1.3.8. Osteochondropatijos
Osteochondropatija – tai aseptinė kaulo, rečiau kremzlės nekrozė, išsi-

vysčiusi dėl įvairių neigiamų veiksnių sukeltų kraujotakos sutrikimų epifizėje
arba apofizėje. Ligos pavadinimas kilęs iš graikų kalbos: osteon – kaulas, chon-
dros – kremzlė, pathos – negalavimas. Dažnai literatūroje šios grupės ligos įvar-
dijamos taip: osteochondrozė, disekuojamasis osteochondritas (ypač trauminės
kilmės epifizių pokremzlinio kaulo aseptinei nekrozei apibūdinti), aseptinė
kaulo nekrozė. Morfologiškai normalioje endochondrinio augimo vietoje įvyks-
ta aseptinė pokremzlinė kaulo nekrozė. Šis procesas gali pažeisti visas kaulų
augimo vietas, t. y. epifizes, fizes ir apofizes. Ši ligų grupė gali pažeisti beveik
visus kaulus (1.3.8.1. pav.).
Etiologija
Tikslūs etiologiniai veiksniai nežinomi, tačiau vyrauja kraujotakos
sutrikimo ir trauminė etiopatogenezės teorijos. Galimi šie osteochondropatijų
rizikos veiksniai:
1. Nėščiosios lėtinės ligos.
2. Ligos pirmosiomis 8 nėštumo savaitėmis.
3. Mažas naujagimio svoris.
1.3.8.1. pav. Osteochondropatijų žemėlapis

4. Vyresnio amžiaus tėvai.

5. Paveldimos ligos (rizika didėja 20 proc.).
6. Endokrininiai veiksniai.
7. 1–3 metais vėlesnis kaulų vystymąsis.
8. Padidėję funkciniai ir statiniai krūviai.
9. Pasikartojančios smulkios traumos.
10. Vietiniai kraujotakos sutrikimai.
Patogenezė
Veikiant įvairiems veiksniams, atsiranda vietinis kraujotakos sutrikimas,
kuris lemia aseptinę kaulo ir kremzlės nekrozę bei pažeidžia kaulo ir kremzlės
gebėjimą atlaikyti mechaninę apkrovą. Osteochondropatijos įprastai diagno-
zuojamos intensyviausio augimo ir lytinio brendimo laikotarpiu, t. y. 5–7 gyve-
nimo metais ir paauglystėje (1.3.8.2. pav.).
Klasifikacija
Osteochondropatijas galima skirstyti pagal kaulo pažeidimo sritį į šias
grupes:
I gr. – pažeidžiamos ilgųjų kaulų epifizės (Mb. Legg–Calve–Perthes, Mb.
Hass).
II gr. – pažeidžiami trumpieji, spongioziniai kaulai (Mb. Kohler I, Mb. Kien-
bock).
III gr. – pažeidžiamos apofizės (Mb. Osgood–Schlatter,Mb. Haglund–Sever).
IV gr. – dalinė sąnarinių kaulo dalių aseptinė nekrozė (Mb. Konig, Mb.
Panner).
1.3.8.2. pav. Osteochondropatijų dažnis

amžiaus grupėse
Dažniausios osteochondropatijos
1.3.9. Šlaunikaulio galvos jaunatvinė osteochondropatija

(Mb. Legg–Calve–Perthes)
Šlaunikaulio galvos jaunatvinė osteochondropatija (Mb. Legg–Calve–Per-

thes) – tai avaskulinė šlaunikaulio galvos nekrozė, dėl kurios nustoja vystytis
šlaunikaulio galvos kaulėjimo branduolys, ima tirpti kaulinis audinys, vyksta
jo rezorbcija, vėliau formuojasi naujas kaulas (reosifikacija), o dar vėliau vystosi
lėta šlaunikaulio galvos regeneracija, remodeliacija. Šios ligos „gimtadienis“ mi-
nimas nuo 1910 m., kai nepriklausomai vienas nuo kito ją aprašė Arturas Legas
(ArthurLegg, JAV), Žakas Kalvė (Jacques Calvé, Prancūzija), Džordžas Pertesas
(GeorgPerthes, Vokietija) ir HeningasValdenstriomas (Henning Waldenström, Šve-
dija). Ilgainiui pavadinime liko pirmųjų trijų pavardės, o kasdienėje praktikoje
šlaunikaulio galvos osteochondropatija vadinama tiesiog Perteso liga (PL).
Epidemiologija
Perteso liga – tai ne tik dažniausia klubo sąnario liga vaikų amžiuje, bet ir
dižiausią negalią sukelianti bei gyvenimo kokybę bloginanti osteochondropati-
ja. PL diagnozuojama 10–12 iš 100 000 vaikų. Dažniau serga baltaodžiai Vidurio
Europoje ir azijiečiai, rečiau juodaodžiai, aborigenai, Amerikos indėnai. Berniu-
kai šia liga serga penkis kartus dažniau nei mergaitės. Dažniausiai suserga 5–8
metų amžiaus vaikai, tačiau aprašomi atvejai nuo 1 iki 16 metų. Devintajame
dvidešimtojo amžiaus dešimtmetyje užfiksuotas nepaiškinamas PL protrūkis
Liverpulio regione (Jungtinė Karalystė) – iki 16 atvejų 100 000 vaikų kasmet.
Abipusis pažeidimas nustatomas 10–12 proc. atvejų.
Etiologija
Tikslūs etiologijos veiksniai nežinomi. Galbūt, PL išsivystyti įtakos turi
kraujo krešumo sutrikimai, vietiniai arterinės ir veninės kraujotakos sutriki-
mai. Liga dažniau nustatoma neišnešiotiems, turintiems augimo sutrikimų
vaikams. Neatmetama ir dažnų traumų įtaka. Neįrodyta uždegiminių klubo
sąnario ligų reikšmė PL vystytis.
Klasifikacija
Valdenstromas (Waldenström), remdamasis morfologiniais ir rentgenologi-
niais duomenimis, išskiria keturias Perteso ligos stadijas (1.3.9.1 pav.).
1.3.9.1. pav. Perteso ligos rentgenologinės stadijos
I – pradinė (kondensacijos) stadija: šlaunikaulio galvos lateralizacija, padi-

dėjęs sąnarinis tarpas, šlaunikaulio galvos sutankėjimas. Ši stadija vidutiniškai
trunka 6 mėn., ilgiausiai – iki pusantrų metų.
II – fragmentacijos stadija: vykstant aseptinei nekrozei, šlaunikaulio galva
tirpsta, formuojasi atskiri jos fragmentai, atsiranda osteolitinės ir osteoskleroti-
nės salelės. Ši stadija gali trukti vidutiniškai 8–10 mėn.
III – reosifikacijos (gijimo) stadija: susiformuoja kaulėjimo židinys šlauni-
kaulio galvoje. Vidutiniškai trunka 6 mėn., gali trukti nuo 2 mėn. iki kelerių
metų.
IV – baigčių (liekamųjų reiškinių) stadija: (šlaunikaulio galva gali išlikti
nepakitusi, gali formuotis didelė (coxa magna), maža (coxa parva) arba suplokštė-
jusi šlaunikaulio galva.
Pagal įvairius klinikinius ir rentgenologinius požymius kasdienėje prak-

tikoje naudojamos įvairios klasifikacijos: Katralo (Catterall) – skiriamos 4 sta-
dijos pagal šlaunikaulio galvos pažeidimo plotą (25–50–75–100 proc. pažei-
dimas); Heringo (Herring) – skiriami 3 PL tipai pagal šlaunikaulio galvos
aukščio sumažėjimą (I – nepakitęs, II – sumažėjęs

iki 50 proc., III – sumažėjęs daugiau kaip 50 proc.)
(1.3.9.2. pav.); Štulbergo (Stulberg) – skiriami 5
tipai pagal baigčių stadijos šlaunikaulio galvos
formą.
Klinika
1. Raišavimas, krypuojanti („anties“) eisena.
2. Skausmas klubo arba kelio sąnario srityse. 1.3.9.2. pav. III Perteso ligos
3. Skausmas stiprėja po fizinio krūvio ir va- rentgenologinė stadija pagal
karais. Heringą
4. Ribota ir skausminga klubo sąnario funk-
cija, ypač abdukcija, vidinė rotacija.
5. Kojos sutrumpėjimas, raumenų hipotrofija.
Diagnostika
1. Būdinga klinika – dažniausiai liga prasideda 5–7 metų amžiaus berniu-
kams.
2. Raišuojančia vaikui visada būtina atlikti dviejų krypčių (priekinę ir Lau-
enšteino) dubens rentgenogramą.
3. Raišuojantį vaiką būtina reguliariai stebėti kas 3–6 mėn., nes rentgenolo-
ginių pokyčių gali atsirasti vėliau.
4. Laboratoriniai tyrimai nėra specifiški.
5. Echoskopija (ypač diferencinės diagnostikos tikslais).
6. KT ir BMR prireikus arba esant neaiškiai diagnozei.
Gydymas
Gydymo būdai ir priemonės iki šiol išlieka labai kontraversiški. Prieš ke-
lis dešimtmečius vyravo labai konservatyvi gydymo taktika – ilgalaikis sana-
torinis gydymas, taikant gulimą režimą, fizioterapines procedūras. Gydymas
tęsdavosi kelerius metus. Chirurginis gydymas taip pat turėjo savo raidos sta-
dijas – nuo drastiškų koreguojamųjų osteotomijų iki tausojamųjų, pažeistą sąna-
rio kongruentiškumą atkuriamųjų procedūrų. Iki šiol apie Perteso ligą žinoma
viskas ir nežinoma nieko. Ypač stinga patikimų duomenų apie šios patologijos
etiopatogenezę, todėl labai sudėtinga numatyti konservatyvaus arba chirurgi-
nio gydymo rezultatus.
Konservatyvus gydymas ir reguliari ortopedo traumatologo kontrolė bei

PL stadijų stebėsena išlieka pagrindinės kovos su šia liga priemonės. Remisijos
laikotarpiais, kai nėra stipraus skausmo ir uždegimo požymių, pacientas gali ju-
dėti be apribojimų, vengdamas labai intensyvaus arba neįprasto fizinio krūvio.
Leidžiama važiuoti dviračiu, plaukioti baseine. Pagrindinis gydymo principas –
didinti judesių amplitudę, nes tik judant galima visavertė šlaunikaulio galvos bei
klubo sąnario kapsulės kraujotaka. Ligai paūmėjus, būtinas tausojamasis režimas –
vaikščiojimas su ramentais, gulimas režimas ,varlytės“ padėtyje, skiriamas vieti-
nis ir kompleksinis uždegimo ir skausmo gydymas, kineziterapija, fizioterapinės
procedūros. Kai kurie autoriai rekomenduoja skirti trombocitų agregaciją slopina-
muosius medikamentus. Esant medicininėms ir (arba) socialinėms indikacijoms,
galimas stacionarinis gydymas sanatorijoje. Taigi, apibendrinus galima teigti, kad
konservatyvaus gydymo sėkmė priklauso nuo ligonio amžiaus, pažeidimo laips-
nio, ligos stadijos, trukmės, režimo laikymosi ir kitų veiksnių.
Chirurginis gydymas taikomas esant dideliems klubo sąnario funkcijos su-
trikimams arba morfologiniams pokyčiams. Šlaunikaulio galvą centruojančios
operacijos (varizuojanti derotacinė osteotomija) dažniausiai taikomos ankstyvo-
siose stadijose, kol nėra didelių šlaunikaulio galvos formos pokyčių ir klubo
sąnario kongruentiškumo sutrikimų. Kita vertus, dubens koreguojamosios oste-
otomijos atliekamos baigčių stadijose, išlikus dideliam deformuotos šlaunikau-
lio galvos panirimui. Kartais, jei koja reikšmingai (daugiau kaip 2 cm) sutrum-
pėjusi, atliekamos sveikos kojos augimo stabdymo procedūros – epifizeodezės.
Perteso ligos baigtys labai priklauso nuo paciento amžiaus susirgus – kuo
jaunesnis amžius, tuo prognozė palankesnė. Gydymo sėkmė taip pat priklauso
nuo šlaunikaulio galvos pažeidimo laipsnio.
1.3.10. Stuburo osteochondropatijos – Šeuermano kifozė

(Mb. Scheuermann)
Tai kifozė, kuriai būdingi rentgenologiniai ir klinikiniai pokyčiai. Sergant

šia liga pažeidžiamos slankstelių priekinės apofizės ir jų dengiamosios plokšte-
lės krūtininėje, rečiau – juosmeninėje stuburo dalyje. Šią patologiją, kaip atskirą
nozologinį vienetą, pirmasis 1921 m. aprašė danų ortopedas H. Šeuermanas (H.
W. Scheuermann).
Epidemiologija
Šia liga serga nuo 1 iki 15 proc. visų vaikų. Daugumos autorių nuomone,
berniukai serga dažniau. Dažniausiai ši liga nustatoma 11–18 metų paugliams.
Etiologija
Tikslūs veiksniai, lemiantys šios patologijos išsivystymą, nežinomi, tačiau
galima išskirti šiuos predisponuojančius veiksnius: kraujotakos sutrikimai, oste-
oporozė, endokrininės sistemos pokyčiai (augimo hormono hipergamyba – pa-
cientai aukštesni už vidutinius), padidėjusi stuburo mechaninė apkrova (ketur-
kojai gyvūnai neserga) ir kt.
Patogenezė
Patologinis procesas pažeidžia stuburo slankstelių priekinių dalių apofizes
ir dengiamąsias plokšteles. Dėl to sutrinka stuburo slankstelių priekinių dalių au-
gimas bei slankstelių dengiamųjų plokštelių mechaninis atsparumas. Vystosi bū-
dinga slankstelių kylio formos deformacija, dažnai formuojasi Šmorlio išvaržos.
Klinika
1. Aktyviai nesikoreguojanti stuburo deformacija (1.3.10.1. pav.):
♦♦ Krūtininės dalies kifozė (esant krūtininės dalies pažeidimui).
♦♦ Sumažėjusi fiziologinė lordozė (esant juosmeninės dalies pažeidimui).
2. Nugaros skausmai (ne visada).
Diagnostika
Klinikinis tyrimas. Būdinga paciento laikysena – rigidiška kifozė.
Rentgenologinis tyrimas. Atliekamos viso stuburo dviejų krypčių rentge-
nogramos vaikui stovint. Šoninėse rentgenogramose matoma krūtininė kifozė
su deformacijos viršūne Th7-Th9 slanksteliuose, turėtų būti trys šalia esantys
1.3.10.1. pav. Būdinga laikysena 1.3.10.2. pav. Rentgeno-

loginiai požymiai
kylio formos slanksteliai, galimi Šmorlio mazgai, pažemėję tarpslanksteliniai

diskai ir asimetrinio slankstelių augimo požymiai; priekinėje rentgenogramoje
galimi skoliozės požymiai (1.3.10.2. pav.) Esant nebūdingai – juosmeninei igos
formai, analogiški pokyčiai juosmeninėje stuburo dalyje apima paprastai vieną
slankstelį, dažniausiai L1-L2 srityje.
Gydymas
Specifinio gydymo nėra. Paprastai visada skiriamas konservatyvus gydy-
mas:
1. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.
2. Ribojamas fizinis krūvis tik esant aiškiam skausminiam sindromui.
3. Gydomoji mankšta, kineziterapija, fizioterapinės procedūros.
4. Reklinatoriai – drausminamoji priemonė.
5. Individualūs korsetai – tik esant ribinei deformacijai (45–50º pagal Kobą).
Chirurginis gydymas (priekinė arba užpakalinė spondilodezės) taikomas
labai retai, kai kifozė siekia daugiau nei 80–90º pagal Kobą.
1.3.11. Blauzdikaulio šiurkštumos osteochondropatija

(Mb. Osgood–Schlatter)
Šią ligą nepriklausomai vienas nuo kito 1903 m. aprašė J. Osgudas (J. Osgo-
od) ir J. Šlateris (J. Schlatter). Sergant šia liga pažeidžiamos blauzdikaulio šiurkš-
tumos apofizės. Dažniausiai ši liga diagnozuojama 11–18 metų fiziškai aktyviems,
sportiškiems berniukams. Iki 50 proc. šios ligos atvejų procesas abipusis.
Etiopatogenezė
Tai būdinga brendimo ir bene dažniausia osteochondropatija, pasireiš-
kianti iki 20–25 proc. paauglių. Daugeliui pacientų skausmas praeina savaime,
pasiekus kaulinės brandos amžių. Dėl nuolatinės fizinės blauzdikaulio šiurkš-
tumos apofizės perkrovos sulėtėja normalus jos kaulėjimas ir atsparumas me-
chaniniam krūviui, dėl to apofizė gali fragmentuotis. Veikiančiai jėgai viršijus
nevisavertės apofizės galimybę atlaikyti krūvį, galimi avulsiniai lūžiai.
Klinika
1. Skausminga bei paryškėjusi blauzdikaulio šiurkštuma.
2. Skausmas blauzdikaulio šiurkštumos srityje palpuojant.
3. Skausminga kelio sąnario fleksija.
Diagnostika
1. Klinikinis tyrimas – būdinga klinika (skausmingas „guzas“) (1.3.11.1. pav.).
2. Rentgenologinis tyrimas – ypač svarbi kokybiška šoninė rentgenograma
(matoma fragmentacija).
3. Echoskopija, KT (esant būtinybei arba neaiškiai diagnozei) (1.3.11.2.
pav.).
1.3.11.1. pav. Skausmingas „guzas“ 1.3.11.2. pav. Radiologiniai požymiai

1.3.11.3. pav. Laisvakūnis blauzdikaulio šiurkštumos 1.3.11.4. pav. Blauzdikaulio šiurkš-

srityje tumos avulsinio lūžio (Salter–Har-
ris IV tipas) osteosintezė sraigtais
Gydymas
Paprastai skiriamas konservatyvus simptominis gydymas:
1. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir skausmo.
2. Fizinio krūvio ribojimas (tik ligos paūmėjimo metu).
3. Įtvarai sportuojant.
4. Fizioterapinės procedūros.
Chirurginis gydymas taikomas tik susiformavus laisvam kūnui po kaulinės
brandos (1.3.11.3. pav.) ir esant aiškiam skausmo sindromui (negali atsiklaupti):
jo šalinimas, įvykus avulsiniam blauzdikaulio proksimalinės epifizės lūžiui –
osteosintezė sraigtais (1.3.11.4. pav.).
Literatūra
2007.
1.3.12. Jaunatvinė šlaunikaulio galvos epifiziolizė
Jaunatvinė šlaunikaulio galvos epiziolizė (JŠGE) – tai netrauminė šlauni-

kaulio proksimalinės metafizės dislokacija į priekį ir į išorę dėl pokyčių prok-
simalinėje augimo linijoje intensyviausio brendimo laikotarpiu. Tai tik vaikams
būdinga ortopedinė klubo sąnario patologija, galinti sąlygoti didelius funkcijos
sutrikimus, lemti ankstyvą neįgalumą. Nepaisant gana būdingos klinikos, nere-
tai ši liga laiku nediagnozuojama, ypač pirminėje sveikatos apsaugos grandyje
ir gydymas pradedamas per vėlai.
Epidemiologija
JŠGE paplitimas labai priklauso nuo rasės, lyties bei šalies geografinės pa-
dėties. JŠGE diagnozuojama 1–5 iš 100 000 gyventojų. Dažniausiai (8 – 10 / 100
000) – JAV afroamerikiečiams, rečiausiai (0,1–0,2 / 100 00) – Japonijos rytinės da-
lies gyventojams. Berniukams ši patologija 3–5 kartus dažnesnė nei mergaitėms.
Iki 40 proc. atvejų nustatoma abipusė patologija. JŠGE paprastai (iki 90 proc.
visų atvejų) nustatoma pacientams, turintiems antsvorį. Paveldimumo įtaka šios
patologijos išsivystymui nenustatyta, šeiminė patologija nustatoma iki 5 proc.
atvejų. Dažniausiai JŠGE diagnozuojama 13–16 metų berniukams ir 11–13 metų
mergaitėms – augimo ir lytinio brendimo laikotarpiu.
Etiopatogenezė
Tikslios JŠGE priežastys nežinomos, dažniausiai šią patologiją lemia multi-
faktoriniai veiksniai:
1. Endokrinologiniai veiksniai:
♦♦ Hipogonadizmas.
♦♦ Augimo hormono hipergamyba arba jo pakaitalų vartojimas.
♦♦ Juvenilinis hipotiroidizmas.
♦♦ Juvenilinis hiperparatiroidizmas.
♦♦ Hipopituitarizmas;
♦♦ Vitamino D trūkumas.
2. Mechaniniai veiksniai – anatominiai gūžduobės ir šlaunikaulio proksi-
malinės dalies savitumai:
♦♦ Padidėjęs fizės aukštis.
♦♦ Padidėjęs fizės įstrižumas.
♦♦ Padidėjusi šlaunikaulio anteversija.
♦♦ Padidėjęs gūžduobės gylis.
Dėl endokrininių ir (arba) mechaninių veiksnių vystosi sinovitas ir hemar-

trozė, laipsniškai silpnėja ir platėja augimo zona (fizė) bei perichondrinis žiedas,
įvyksta fizės plyšimas ląstelių hipertrofijos zonoje.
Klasifikacija
Pagal ligos trukmę skiriamos keturios stadijos:
I. Iki dislokacijos (preslip).
II. Ūminė dislokacija (mažiau kaip 3 sav.) – 10 proc.
III. Lėtinė dislokacija (daugiau kaip 3 sav.) – 85 proc.
IV. Paūmėjusi dislokacija (acuteonchronic).
Pagal ligos požymių intensyvumą, gebėjimą vaikščioti bei rentgenologinių
pokyčių progresavimą JŠEG galima skirstyti į stabilią ir nestabilią.
Klinika
1. Skausmas dažniau kelio sąnario srityje (dėl užtvarinio nervo (n. obtura-
torius) dirginimo), rečiau – klubo sąnaryje arba kirkšnyje.
2. Anamnezėje – minimali arba jokios traumos.
3. Raišavimas.
4. Būdingas konstitucinis tipas (antsvoris ir vėlyvas lytinis brendimas). La-
bai retai JŠGE diagnozuojama aukštiems asteniškiems berniukams bei
smulkaus kūno sudėjimo lytiškai bręsti nepradėjusioms mergaitėms.
5. Išorinė kojos rotacija, galimas jos sutrumpėjimas, raumenų hipotrofija.
6. Sumažėjusi ir skausminga klubo sąnario judesių amplitudė, ypač vidinė
rotacija ir abdukcija bei fleksija.
Diagnostika
1. Klinikinis tyrimas.
2. Laboratoriniai tyrimai nespecifiški.
3. Rentgenologinis tyrimas. Būtina atlikti dubens tiesinę ir Lauenšteino
(„varlytės“) rentgenogramas. Pagal jas, lyginant su sveika puse, verti-
nami pokyčiai proksimalinės šlaunikaulio fizės srityje – augimo zonos
praplatėjimas (pirmojoje stadijoje), akytosios medžiagos tirpimo salelės
abipus augimo zonos (leopardo kailio, marmuro piešinys). Ypač svarbūs
Kleino linijos pokyčiai (1.3.12.1. pav.).
4. Echoskopija (ypač informatyvi pradinėse ligos stadijose).
5. KT, BMR tyrimai atliekami retai esant būtinybei arba neaiškiai klinikai.
Gydymas
JŠGE gydoma tik chirurgiškai. Gydymo tikslas – sta-
bilizuoti šlaunikaulio kaklo slinkimą ir išvengti komplika-
cijų (avaskulinės nekrozės arba chondrolizės).
Chirurginio gydymo principai:
1. Fiksacija esamoje padėtyje (insitu) minimaliai in-
vaziniu būdu.
2. Švelni (arba jokios) šlaunikaulio galvos repozicija 1.3.12.1. pav. Kleino linija
ir fiksacija kanuliuotu sraigtu telerentgeno kon-
trolėje.
3. Kanuliuotas sraigtas turi būti sriegiamas į šlaunikaulio galvos centrą vi-
sose projekcijose.
4. Kanuliuotas sraigtas neturėtų būti sriegiamas į šlaunikaulio galvos vir-
šutinį- priekinį paviršių bei penetruoti jos sąnarinio paviršiaus – tai ga-
lėtų lemti avaskulinę nekrozę arba chondrolizę.
5. Kanuliuoto sraigto įsriegimo vieta priklauso nuo dislokacijos laipsnio
(esant nedidelei dislokacijai – šlaunikaulio didžiojo gūbrio (trochanterma-
jorfemoris) srityje, esant didelei dislokacijai – šlaunikaulio kaklo priekinis
paviršius) (1.3.12.2., 1.3.12.4. pav.).
1.3.12.2. pav. JŠGE fiksacija esa-

moje padėtyje (in situ)
6. Profilaktinė kitos pusės fiksacija (rekomenduojama pacientams, kuriems

dianozuota sunki endokrinologinė patologija, arba sergantiesiems psi-
chikos ligomis).
Vėlai diagnozavus JŠGE ir esant liekamiesiems reiškiniams po chirurginio
gydymo arba komplikacijoms, atliekamos planinės koreguojamosios šlaunikau-
lio galvos, kaklo proksimalinio galo osteotomijos.
Pooperaciniu laikotarpiu vaikščioti su ramentais rekomenduojama tik pir-
mąsias 3–5 paras (kol jaučiamas pooperacinis skausminis sindromas). Fizinis
krūvis ribojamas, kol šlaunikaulio proksimalinė fizė užsidaro. Rekomenduojama
aktyvi bei pasyvi mankšta bei kitos gydytojo reabilitologo skiriamos procedūros.
Komplikacijos
Galimos ankstyvosios (epifizės migracija, patologinis lūžis, infekcija,
avaskulinė nekrozė, chondrolizė) ir vėlyvos (sraigto migracija, deformacija, os-
teoartritas) komplikacijos.
Dažniausia komplikacija – avaskulinė šlaunikaulio galvos nekrozė (iki 15
proc.) (1.3.12.3. pav.). Jos priežastys:
1. Ūminė nestabili dislokacija.
2. Grubi repozicija, ypač lėtinės arba paūmėjusios dislokacijos atveju.
3. Šlaunikaulio galvos viršutinio-šoninio kvadranto pragręžimas.
4. Koreguojamoji šlaunikaulio kaklo osteotomija.
Kita dažna komplikacija – chondrolizė (iki 8 proc.). Esant šiai komplikacijai,

rentgenologiškai nustatomas daugiau nei du kartus sumažėjęs sąnarinis tarpas,
lyginant su sveika puse. Jos priežastys:
1. Šlaunikaulio galvos pragręžimas (penetracija).
2. Užsitęsusi klinika iki dislokacijos.
3. Koreguojamoji subtrochanterinė osteotomija neužsidarius augimo linijai.
Būdingos diagnostikos klaidos

Laiku diagnozavus JŠGE bei tiksliai atlikus operaciją, galutiniai gydymo
rezultatai būna geri. Todėl būtina šių klaidų vengti, ypač pirminėje grandyje
ir laiku siųsti pacientą konsultuoti specialistui (ortopedui-traumatologui arba
vaikų chirurgui).
1.3.12.3. pav. Rentgeninė JŠGE dinamika: A (nustačius diagnozę), B (fixatio in situ), C (avasku-
linės nekrozės pradžia), D (avaskulinės nekrozės tąsa, pašalintas sraigtas), E (progresuojan-
ti koksartrozė, sutrumpėjimas, kitos pusės JGŠE fixatio in situ), F (dešiniojo klubo sąnario
endoprotezavimas)
1.3.12.4. pav. Kairės JŠGE klinikinis atvejis: 1) prieš operaciją (A – kairės kojos išorinė rotacija;
B – priverstinė „varlės“ padėtis; C, D – priekinė ir Lauenšteino rentgenogramos); 2) po ope-
racijos (E, F – neutrali kairės kojos padėtis; G, H – priekinė ir Lauenšteino rentgenogramos).
Dažniausiai:
♦♦ Neobjektyviai įvertinami paciento skundai (skausmai kelio sąnario sri-
tyje),
♦♦ Neišsami anamnezė (jokios ar minimali trauma).
♦♦ Neatsižvelgiama į būdingą amžių ir konstitucinį tipą,
♦♦ Neteisingai vertinami klubo sąnario judesiai,
♦♦ Atliekamos vieno klubo sąnario arba vienos projekcijos rentgenogramos,
♦♦ Skiriamas netinkamas gydymas.
Literatūra
2007.
2. PLASTINĖ IR
REKONSTRUKCINĖ
CHIRURGIJA
Vadovėlio Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos skyrių sudaro dvi dalys.

Dalyje apie reumatoidinę plaštaką aprašoma riešo ir plaštakos sąnarių bei saus-
gyslių pokyčių patogenezė sergantiesiems reumatoidiniu artritu, taip pat pa-
žeistos plaštakos chirurginio gydymo tikslai ir operacijų metodai. Kitoje dalyje
apie plaštakos ekstraartikulinių minkštųjų audinių sindromus aprašoma riešo
bei alkūninio kanalo sindromų, Diupitreno ligos, riešo gangliono bei tenosino-
vitų etiopatogenezė, klinikinės diagnostikos savybės, konservatyvaus ir chirur-
ginio gydymo principai, operacijų metodai.
284 Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija
2.1. REUMATOIDINĖ PLAŠTAKA
Apibrežimas
Reumatoidinis artritas yra sisteminė autoimuninė uždegiminė liga. Sergant
reumatoidiniu artritu sinovija hipertrofuoja, dėl įvairių uždegimą sukeliančių
veiksnių pažeidžiami sąnariai, raiščiai. Ligai progresuojant pažeidžiama plaš-
takos, riešo anatomija, sutrinka lenkiamųjų, tiesiamųjų sausgyslių pusiausvyra.
Šios ligos priežastys iki šiol nėra aiškios. Manoma, kad ligos vystymuisi įtakos
turi tiek geniniai, tiek aplinkos veiksniai.
Patogenezė
Sergant RA, destrukciniai pokyčiai dažniausiai prasideda riešo sąnaryje.
Dėl progresuojančio sinovito, pažeidžiami distalinio stipininio-alkūninio sąna-
rio raiščiai, alkūnkaulio distalinė dalis panyra į nugarinę pusę, alkūninė tiesia-
moji sausgyslė panyra į delno pusę, visas riešas pasisuka į vidų ir į stipininę
pusę, sutrinka distalinio stipininio-alkūninio sąnario funkcija.
Stipinkauliniame-riešo sąnaryje laivakaulio-Mėnulio kaulų raiščių
kompleksas susilpnėja, laivakaulis palinksta į delninę pusę, sumažėja riešo
aukštis, riešas su delnakauliais pasisuka į stipininę pusę, pirštai pradeda krypti į
alkūninę pusę. Dėl šių pokyčių riešas su delnakauliais būna pakrypęs į stipininę
pusę ir pasuktas į vidų, o pirštai pakrypę į alkūninę pusę (2.1.1. pav.). Rentge-
nogramose matomi degeneraciniai pokyčiai (2.1.2. pav.).
Proliferuojanti sinovija pažeidžia ir sausgysles, jų plyšimai yra viena RA
komplikacijų. Sausgyslių savaiminiai plyšimai įvyksta tiek dėl mechaninio
dirginimo į įvairius susiformavusius osteofitus bei agresyvaus uždegiminių
veiksnių poveikio. Dažniausiai pasitaiko IV,V pirštų tiesėjų plyšimai dėl alkūn-
kaulio distalinės dalies panirimo arba ilgojo nykščio lenkėjo plyšimas dėl susi-
formavusio osteofito ant laivakaulio. Sausgyslių plyšimai dažnai diagnozuojami
vėlai, nes pacientai pakankamai gerai prisitaiko prie deformacijų, be to dažnai
išlieka nepažeistos jungtys tarp tiesiamųjų sausgyslių, todėl V piršto tiesimas
būna ribotas, tačiau galimas.
2.1.1. pav. Plaštakos deforma- 2.1.2. pav. Riešo ir plaštakos savųjų sąnarių degeneraciniai
cija sergant reumatoidiniu pokyčiai
artritu: delnkaulių pakrypi-
mas į stipininę pusę, pirštų
pakrypimas į alkūninę pusę
Pirštų tiesimoji funkcija gali būti sutrikusi ne tik dėl tiesėjų plyšimo. Tie-
siamosios sausgyslės gali būti panirusios tarp delnakaulių galvų. Tokiais atve-
jais tiesiamosios sausgyslės eiga yra žemiau delnakaulinio pirštų sąnario ašies,
todėl tiesiamosios sausgyslės veikia daugiau kaip piršto lenkėjai. Tokiu atveju
pasyviai ištiesus pirštą, tiesiamosios sausgyslės paprastai centruojasi ir galima
iš dalies ištiesti pirštą. Kartais dėl proksimalinių pirštų narelių panirimo arba
išnirimo randama susiformavusi sąnarių kontraktūra, kuri trukdo ištiesti pirš-
tus. Literatūroje rodoma, kad pirštų tiesimas gali būti sutrikęs ir dėl n. interos-
seus posterior spaudimo alkūnės srityje.
Gydymas
Reumatoidinis artritas gydomas konservatyviai. Chirurginis gydymas
paprastai rekomenduojamas, kai konservatyvus gydymas yra neveiksmingas.
Pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, gydymo sėkmė labai priklauso nuo
plaštakos chirurgų, reumatologų, reabilitologų bendradarbiavimo. Ne visiems
pacientams, turintiems plaštakos deformacijų, reikalingas chirurginis gydymas.
Paprastai sergantieji daug metų RA būna jau prisitaikę prie esamų deformacijų,
ir plaštakos funkcija nėra reikšmingai sutrikusi. Chirurgo užduotis konsultacijos
metu – išsiaiškinti paciento poreikius, lūkesčius ir įvertinti chirurginio gydymo
galimybes, taip įtraukiant pacientą į gydymo sprendimų priėmimą. Pacientai
turi suprasti, kad vienos operacijos gali nepakakti. Kadangi liga progresuoja,
dalis deformacijų gali atsinaujinti arba atsirasti naujų, kurias taip pat gali tekti
koreguoti chirurginiu būdu.
Pagrindiniai chirurginio gydymo tikslai:
1. Sumažinti skausmą.
2. Pagerinti plaštakos funkciją.
3. Pristabdyti ligos progresavimą.
4. Pagerinti plaštakos išvaizdą.
Daugumą atliekamų operacijų galima suskirstyti į 5 grupes:
1. Sinovektomijos.
2. Tenosinovektomijos.
3. Sausgyslių chirurgija.
4. Artroplastika.
5. Artrodėzės.
Prieš pradedant gydymą, turėtų būti sudaromas planas. Operacijos pobū-
dis ir laikas turi būti parenkami individualiai.
Sinovektomijos ir tenosinovektomijos
Pradinėse ligos stadijose, kai konservatyvus gydymas neveiksmingas, sie-
kiant sumažinti uždegimą palaikančius veiksnius, išvešėjusi sinovija šalinama.
Taip sumažinama išvešėjusios sinovijos, kuri gamina agresyvius uždegiminius
veiksnius.
Pagrindinės sinovektomijos indikacijos: neveiksmingas konservatyvus gy-
dymas, sausgyslių plyšimai, vidurinio nervo spaudimas.
Sausgyslių chirurgija
Sausgyslių plyšimų gydymas yra chirurginis. Dažnai pirminis sausgyslių
atkūrimas neįmanomas, todėl atliekama sausgyslių rekonstrukcija. Pavyzdžiui,
jeigu yra izoliuotas V piršto tiesėjų plyšimas, gali būti atliekama II piršto tiesėjo
transpozicija į V piršto tiesėją arba V piršto tiesėjo distalinė dalis fiksuojama prie
vientisos IV piršto tiesiamosios sausgyslės. Atskirais atvejais gali būti atlieka-
mos paviršinių pirštų lenkėjų perkėlimas į tiesiamąsias sausgysles.
Riešo deformacijos
Chirurginis riešo deformacijų gydymas gali būti taikomas kaip prevencija
deformacijoms išsivystyti ir kaip deformacijų korekcija. Siekiant užkirsti kelią
deformacijoms, gali būti atliekama riešo stipininio sąnario artrodezė. Dėl riešo
deformacijų sutrinka sausgyslių pusiausvyra, pirštai pradeda krypti į alkūninę
pusę. Atlikus stipininio riešo sąnario artrodezę, riešas stabilizuojamas ir užker-
tamas kelias deformacijų formavimuisi. Kad atlikta operacija būtų efektyvi, turi
būti nepažeistas vidurinis riešo sąnarys. Esant pokyčiams distaliniame stipinini-
niame-alkūniniame sąnaryje, paprastai atliekamos dvi operacijos – tai Darrach
operacija, kurios metu pašalinama alkūnkaulio distalinė dalis, arba Suave–Ka-
pandji operacija atliekant distalinio stipininio–alkūninio sąnario artrodezę, kartu
su alkūnkaulio osteotomija, kad būtų išsaugota dilbio kaulų rotacija. Esant pras-
tai kaulo kokybei, atliekama Masada operacija, kurios metu atlikus alkūnkaulio
osteotomiją, alkūnkaulio distalinė dalis pasukama 90º ir fiksuojama prie stipin-
kaulio, taip gaunamas geresnis kaulų kontaktas bei suformuojama atrama riešui.
Pacientams, nurodantiems skausmą, kurio negalima kontroliuoti konserva-
tyvaus gydymo priemonėmis, ir pažeistas vidurinis riešo sąnarys, rekomenduo-
jama atlikti pilną riešo sąnario artrodezę arba endoprotezavimą. Riešo sąnario
artrodezė gali būti atliekama fiksuojant Kiršnerio vielomis, strypais, plokšte-
lėmis arba pasislenkančiu kauliniu fragmentu iš stipinkaulio. Pacientams, ku-
riems diagnozuojami abiejų riešų pokyčiai, rekomenduojamas dominuojančios
rankos riešo endoprotezavimas, o kito riešo pilnas uždarymas.
Plaštakos savųjų sąnarių deformacijos

Ligos pradinėse stadijose gali būti atliekamos sinovektomijos, minkštųjų
audinių rekonstrukcinės operacijos, siekiant koreguoti deformacijas. Ligai pro-
gresuojant, atliekamos metakarpofalanginių sąnarių artrodezės arba proteza-
vimas. MP sąnarių artrodezės atliekamos retai, nes po šių operacijų nukenčia
plaštakos funkcija ir labai ribojama kasdienė pacientų veikla.
Metakarpofalanginiai sąnariai protezuojami silikoniais implantais, kurie
atlieka dinaminio intarpo funkciją. Vienas svarbiausių šių operacijų akcentų –
minkštųjų audinių rekonstrukcija, t. y. raiščių atkūrimas ir tiesiamųjų sausgys-
lių centravimas rekonstruojant tiesiamųjų sausgyslių laikiklius. Atliktų tyrimų
duomenimis, trumpuoju laikotarpiu po metakarpofalanginių sąnarių endopro-
tezavimo tiek plaštakos funkcija, tiek išvaizda žymiai pagerėja, tačiau vėlyvuoju
laikotarpiu dažnai pasitaiko silikoninių implantų lūžių.
Literatūra
1. Steenland K, Goldsmith DF. Silica exposure and autoimmune diseases. Am J Ind Med.
1995; 28(5):603–8.
2. Taleisnik J, Ruby LK. Arthritis deformity: resection arthroplasty and fusion. In: Cooney
WP, Linscheid RL, Dobyns JH, editors. The Wrist. Vol. 2. St. Louis: Mosby; 1998.
3. Chung KC, Pushman AG. Current concepts in the management of the rheumatoid
hand. J Hand Surg Am. 2011; 36(4):736–47.
5. Burgess SD, Kono M, Stern PJ. Results of revision metacarpophalangeal joint surgery
in rheumatoid patients following previous silicone arthroplasty. J Hand Surg Am. 2007;
32(10):1506–12.
6. Fujita S, Masada K, Takeuchi E, Yasuda M, Komatsubara Y, Hashimoto H. Modified
Sauve-Kapandji procedure for disorders of the distal radioulnar joint in patients with
rheumatoid arthritis. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(Suppl 1 Pt
1):24–8.
2.2. PLAŠTAKOS EKSTRAARTIKULINIŲ

MINKŠTŲJŲ AUDINIŲ SINDROMAI
2.2.1. Riešo kanalo sindromas
Riešo kanalo sindromas – tai vidurinio nervo spaudimo riešo kanale sukel-
tų simptomų visuma. Pacientai dažniausiai skundžiasi jutimo sutrikimais vidu-
rinio nervo inervacijos zonoje plaštakoje, skausmu bei tirpimu, ypač naktimis,
rečiau smulkių daiktų suėmimo sutrikimu ir kt.
Anatomija
Riešo kanalas apibūdinamas kaip mažai elastingas skaidulinis-kaulinis
tunelis, kurio šonines ir apatinę sieneles sudaro lanku išsidėstę riešo kaulai, o
iš viršaus dengia skersinis riešo raištis, besitvirtinantis prie riešo kaulų. Raiš-
tis yra 2,5–3,5 mm storio, o plotis, kartu ir kanalo
ilgis – apie 3 cm. Riešo kanalu praeina devynios
visų pirštų lenkiamosios sausgyslės (ilgoji nykščio,
kitų pirštų paviršinės ir giliosios) bei vidurinysis
nervas. Pastarasis susijęs su jutimine ir motorine
inervacija plaštakoje. Jutiminė zona apima beveik
visą plaštakos delninį paviršių: nykštį, rodomąjį
bei vidurinį pirštus, išorinę bevardžio piršto pusę.
Ties distaline riešo kanalo dalimi vidurinysis ner-
vas atsišakoja į jutimines šakas, kurios eina į mi-
nėtus pirštus bei motorinę šaką, inervuojančią dalį
nykščio pakylos raumenų ir pirmuosius du slie-
kinius raumenis (2.2.1.1. pav.). Viduriniojo nervo
šaka, atsakinga už jutimus nykščio pakylos zonoje,
2.2.1.1. pav. Viduriniojo nervo
atsišakoja maždaug 5 cm iki riešo kanalo. jutiminė zona plaštakoje.

Riešo kanalo sindromas pasireiškia padidėjus spaudimui riešo kanale, kai
sumažėja riešo kanalo spindis ir (arba) padidėja juo einančių struktūrų apimtis.
Padidėjęs spaudimas gali tiesiogiai pažeisti nervą, sutrikdyti aksonų pernašą
arba užspausti perineurimo kraujagysles ir sukelti nervo išemiją.
Šių patogenezinių mechanizmų priežastys gali būti įvairios. Sausgyslių
dangalų nespecifinis uždegimas (tenosinovitas) yra viena dažniausių riešo
kanalo sindromo priežasčių. Uždegimas pasireiškia dėl staigaus plaštakos per-
vargimo arba nuolatinio pasikartojančio fizinio krūvio. Tuomet sausgyslių dan-
galai dėl uždegimo paburksta, didėja spaudimas riešo kanale ir pasireiškia riešo
kanalo sindromo klinika. Kitos priežastys gali būti hipotiroidizmas, reumatolo-
ginės ir autoimuninės ligos, alkoholizmas, inkstų nepakankamumas, aromata-
zės inhibitorių vartojimas, geninė predispozija. Riešo kanalo spindis gali siaurėti
po lenkiamųjų sausgyslių traumos, jų susiuvimo, kraujosruvos (hematomos),
artrito, navikų arba ganglionų atvejais. Riešo kaulų arba stipinkaulio distalinės
dalies dislokacija po traumos taip pat gali sukelti riešo kanalo sindromą.
Didesnę riešo kanalo sindromo riziką turi vyresnio amžiaus, moteriškosios
lyties, nutukę ir (arba) cukriniu diabetu sergantys asmenys bei nėščiosios.
Klinika
Pacientai skundžiasi protarpiniu skausmu ir jutimų sutrikimu (tirpimu,
dilgsėjimu (lyg „skruzdėlytės bėgiotų“ arba elektros impulsai „šaudytų“, arba
hiperestezija) plaštakoje vidurinio nervo inervacijos zonoje. Simptomai stiprėja
statinių padėčių metu: ilgesnį laiką plaštakos nejudinant, ypač ją laikant įtempus
sulenktą arba ištiestą. Tuo tarpu plaštaką purtant, judinant, masažuojant, minėti
simptomai mažėja. Būdingas ligos požymis – naktiniai skausmai, žadinantys iš
miego, praeinantys nuo aukščiau minėtų veiksmų. Jei nėra naktinių skausmų,
tai kyla įtarimas, kad jutimų sutrikimų priežastis yra ne riešo kanalo sindromas.
Ligai progresuojant, jutimų sutrikimai plaštakoje tampa nuolatiniais, pasireiš-
kia šalčio netoleravimas, sunkios ligos atveju jutimai visiškai gali išnykti. Paci-
entui tampa sunku suimti smulkius daiktus (pvz., užsisagstyti sagas, surinkti
monetas), daiktai krenta iš rankų, sumažėja jėga, judesių koordinacija (pvz., ne-
nulaiko ir iškrenta puodelis).
Diagnostika
Ligos anamnezė ir paciento klinikinis tyrimas yra svarbiausi diagnozuo-
jant riešo kanalo sindromą. Apžiūrint pacientą, nustatomas jutimo sutrikimas
vidurinio nervo inervacijos zonoje (gali būti tikrinamas švelniai braukiant savo
pirštu, Semmes–Weinstein viengiju siūlu, dviejų taškų diskriminacijos testu ir
kt.), sunkesnės ligos atveju būna sumažėjusi jėga plaštakoje, nykščio pakylos
raumenų atrofijos požymiai.
Aprašyti keli provokaciniai testai, kurie palengvina riešo kanalo sindromo
diagnostiką. Riešo kanalo hiperfleksijos (Faleno) testas (2.2.1.2. pav.) yra vienas
populiariausių, atliekamas maksimaliai sulenkiant per riešą plaštaką. Alterna-
tyva yra hiperekstenzija per riešą. Kitas testas – tiesioginio spaudimo (Durkano)
testas (2.2.1.3. pav.), atliekamas tiesiogiai pirštu spaudžiant riešo kanalo projek-
cijoje. Testai atliekami 30–60 sek. Jei per šį laiką sukeliamas tirpimas vidurinio
nervo zonoje plaštakoje, testas yra teigiamas. Tinelio testo atveju perkutuojama
nervo projekcijoje virš riešo kanalo. Jei perkutuojant sukeliamos parestezijos,
simptomas yra teigiamas.
2.2.1.2. pav. Riešo kanalo hiperfleksijos 2.2.1.3. pav. Riešo kanalo tiesioginio spaudi-
(Faleno) testas mo (Durkano) testas
2.2.1.4. pav. Riešo kanalo Tinelio testas

Nervų laidumo tyrimai ir elektromiograma išlieka pagrindiniai informaty-

vūs tyrimai riešo kanalo sindromui diagnozuoti. Trijų krypčių rentgenogramos
arba kompiuterinės tomografijos tyrimas po traumos gali rodyti, kad dislokavę
kaulai siaurina kanalo spindį. Nesant traumos anamnezėje, šie tyrimai nebūtini.
Gydymas
Gydymo taktika priklauso nuo ligos trukmės ir sunkumo, priežasties ir
paciento požiūrio. Nechirurginio gydymo priemonės: ramybė, įtvaras, prie-
šuždegiminio poveikio priemonės, pvz., geriamieji arba leidžiamieji priešuž-
degiminiai vaistai nuo skausmo, kortikosteroidų injekcijos į riešą, fizioterapija.
Konservatyvaus gydymo priemonės veiksmingos lengvesnės ligos atvejais arba
pakartotinio epizodo metu. Vis dėlto tik penktadalis pacientų gali tikėtis simp-
tomų regreso vieneriems metams ir ilgiau.
Indikacijos operacijai: patvirtinta riešo kanalo sindromo diagnozė kartu su
vienu iš toliau išvardytų požymių:
♦♦ Vidutinio sunkumo simptomai, nepraeinantys nuo konservatyvaus gydy-
mo (6–12 savaičių naktimis dėvimas įtvaras neutralioje riešo padėtyje).
♦♦ Pastovūs simptomai, nepriklausomai nuo to, ar taikytas konservatyvus
gydymas (pastovūs simptomai, dviejų taškų diskriminacijos testo patolo-
giniai pokyčiai, nykščio pakylos raumenų silpnumas arba atrofija).
♦♦ Užsitęsę ligos požymiai (6 mėn. arba daugiau), nepriklausomai nuo to,
ar taikytas konservatyvus gydymas.
Chirurginis skersinio riešo perpjovimas yra veiksmingiausias gydymo me-
todas. Šią procedūrą galima atlikti tiek atviros operacijos metu, tiek endoskopo
kontrolėje. Atviros operacijos metu daromas pjūvis greta nykščio pakylos raukš-
lės delne, įpjaunama delno aponeurozė, po kuria ir randamas skersinis riešo
raištis. Šis raištis perpjaunamas skersai pagal vidinį jo kraštą, siekiant apsaugoti
vidurinio nervo motorinę šaką nuo galimo sužalojimo. Raištis perpjaunamas
pilnai distaline kryptimi iki paviršinio arterijų lanko bei proksimaline krypti-
mi, toliau įpjaunant ir dilbio fasciją ties riešu. Įrodyta, kad įprastiniais atvejais
papildomos manipuliacijos, tokios kaip epineurotomija, vidinė neurolizė, teno-
sinovektomija arba skersinio riešo raiščio rekonstrukcija operacijos rezultatų ne-
pagerina. Po endoskopinės operacijos galima tikėtis mažesnės su pooperaciniu
randu susijusios problemos, greitesnio pasveikimo ir grįžimo į darbą po opera-
cijos lyginant su atvira operacija. Vis dėlto ilgalaikio poveikio tyrimai nepatvir-
tino, kad endoskopinė operacija būtų pranašesnė už atvirą.
Po operacijos pacientams rekomenduojama ranką laikyti pakeltą (parištą

skarele širdies lygyje), periodiškai judinti pirštus. Taip pat skatinama neintensy-
vi fizinė veikla. Tvarsčiai keičiami dukart per savaitę. Pirmąsias šešias savaites
nerekomenduojama kelti daugiau nei 2,5 kg daiktus, vėliau pacientas gali pa-
laipsniui grįžti prie įprastinės veiklos.
Nepastovūs ir (arba) nesunkūs ligos simptomai dažniausiai praeina greitai
po operacijos. Tuo tarpu po vidutinio sunkumo arba sunkios ligos atsigavimas
gali trukti kelis mėnesius, o daliai pacientų ir nepagerėti.
Literatūra
1. Thorne CH, Chung KC, Gosain AK, et al. Grabb and Smith’s plastic surgery. 7th ed.
Phliadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013; 751–752.
2. Neligan P. Plastic Surgery. 3rd ed. London; New York: Elsevier Saunders; 2013; 505–
510.
3. DeNancrede, CBG, Chung KC. Hand and Wrist Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier/
Saunders; 2012; 119–126
4. Minderis M. Riešo kanalo sindromas. Vilnius; 2005
2.2.2. Alkūninio kanalo sindromas
Alkūninio kanalo sindromas yra alkūninio nervo kompresinė neuropatija al-

kūnės srityje. Tai antra dažniausia kompresinė neuropatija po riešo kanalo sindro-
mo. Alkūninio kanalo sindromo diagnostika pagrįsta pirmiausia klinikiniais po-
žymiais: elektrodiagnostiniai tyrimai gali būti neigiami, nepaisant aiškiai išreikštų
simptomų ir apžiūros metu randamų pokyčių. Egzistuoja įvairios chirurginės gy-
dymo metodikos, visuotinai priimto vieno auksinio gydymo standarto nėra.
Anatomija
Alkūninis nervas yra peties rezginio vidinio pluošto periferinė šaka. Mo-
torinė nervo dalis įnervuoja mažojo piršto pakylos raumenis, du sliekinius rau-
menis iš plaštakos vidinės pusės, tarpdelnakaulinius, nykščio pritraukiamąjį,
alkūninį riešo lenkiamąjį bei giliuosius bevardžio ir mažojo piršto lenkiamuo-
sius raumenis. Jutiminė zona apima plaštakos delniniame paviršiuje mažąjį
pirštą ir vidinę bevardžio piršto pusę, nugariniame paviršiuje – vidinę plašta-
kos-riešo dalį (2.2.2.1. pav.). Žasto viršutinėje dalyje alkūninis nervas iš vidi-
nės žasto arterijos pusės eina priekiniu raumenų guoliu. Žasto vidurinėje dalyje
nervas kerta vidinę tarpraumeninę pertvarą ir toliau eina užpakaliniu raumenų
guoliu. Ties žastikaulio tolimuoju galu alkūninis nervas įeina į alkūninį kana-
lą. Šio kanalo dugną formuoja fibrozinė-kaulinė įduba tarp žastikaulio vidinio
antkrumplio bei alkūnkaulio alkūninės ataugos. Stogą sudaro Osborno raištis.
Distalinėje kanalo dalyje šis raištis susilieja su lenkiamojo alkūninio riešo rau-
mens aponeuroze, formuojančia arkadą tarp šio raumens galvų. Toliau nervas
eina po alkūniniu riešo lenkiamuoju raumeniu ir sausgysle, per Gijono kana-
lą rieše patenka į plaštaką ir atsišakoja į
galutines motorinę ir juntamąsias šakas.
Alkūniniame kanale alkūninis nervas gali
būti tiek pertemptas išilgine kryptimi,
tiek tiesiogiai spaudžiamas. Maksimalaus
lenkimo per alkūnės sąnarį metu alkūninis
nervas išsitempia apie 5 mm. Judesių
metu taip pat pakinta ir kanalo forma:
nuo apvalaus skersmens ištiesus dilbį iki
2.2.2.1. pav. Alkūninio nervo jutiminė zona
suplokštėjusio trikampio dilbį sulenkus, plaštakos nugariniame ir priekiniame pa-
kai kanalo skersmuo sumažėja 50 proc. viršiuose, motorinė nervo šaka delne

Alkūninio kanalo sindromo priežastys yra alkūnės trauma (pvz., distalinės
žastikaulio dalies lūžis, nervo vientisumo pažeidimas) arba nervo spaudimas,
tempimas. Sindromą gali sukelti ir alkūnės sąnario patologija: osteofitai, artri-
tas, sinovitas, anomalinės raumenų arba sausgyslių stygos, ganglionas arba kiti
navikai. Alkūninio kanalo sindromo riziką didina įgimtos alkūnės anomalijos
(jungiamojo audinio silpnumas, skridinio hipoplazija), ilgalaikis spaudimas į al-
kūnės nugarinį paviršių ir (arba) sulenkta padėtis per alkūnės sąnarį, pvz., ant
nugaros ilgą laiką gulintys pacientai arba tolimų reisų vairuotojai, kurie sulenk-
tą alkūnę laiko padėtą ant ranktūrių arba lango rėmo.
Klinika
Sergantieji alkūninio kanalo sindromu skundžiasi bevardžio ir mažylio
pirštų, delno vidinės pusės tirpimu, parestezijomis, vidinio dilbio paviršiaus
skausmu. Simptomai sustiprėja ilgiau palaikius sulenktą ranką per alkūnę arba
tiesiogiai spaudžiant iš nugarinės pusės ties alkūniniu kanalu. Būdinga naktinė
simptomatika: pacientas nubunda iš miego dėl pirštų tirpimo, skausmo. Kadan-
gi alkūninį nervą sudaro santykinai daug motorinių skaidulų, išryškėja judesių
sutrikimas. Labiausiai pažeidžiami savieji plaštakos raumenys. Nuo pasikarto-
jančių judesių greitai pavargsta plaštaka, susilpnėja sugriebimas, suspaudimas,
sunkesniais atvejais kinta dominuojanti ranka (pvz., dešiniarankis ima daugiau
dirbti kairiąja).
Klinikinio tyrimo metu nustatomi susilpnėję jutimai plaštakos bevardžio
piršto vidiniame paviršiuje ir mažajame piršte. Jutimų sutrikimas alkūninio
nervo nugarinės šakos inervacijos zonoje (minėtų pirštų nugariniame pavir-
šiuose) būdingas nervo spaudimui alkūnėje ir gali padėti atskirti nuo užspau-
dimo rieše. Ilgainiui išryškėja tarpdelnakaulinių raumenų atrofija, lengviausiai
pamatoma pirmajame tarpupirštyje. Taip pat būdingas Vartenbergo požymis
(2.2.2.2. pav.) ištiesus pirštus, išryškėja atitraukiamoji mažojo piršto padėtis.
Žnybio metu išryškėja nykščio sulenkta padėtis per tarppirštakaulinį sąnarį bei
hiperekstenzija per delninį piršto sąnarį (Fromento požymis) (2.2.2.3. pav.). Taip
pat nustatoma susilpnėjusi giliojo pirštų lenkiamojo raumens jėga mažajame
piršte, kartais alkūninio riešo lenkiamojo raumens silpnumas. Sunkesniais atve-
jais gali išryškėti „letenos“ deformacija IV, V pirštuose (2.2.2.4. pav.).
2.2.2.2. pav. Vartenbergo požymis–patologi- 2.2.2.3. pav. Fromento požymis

nis mažojo piršto atitraukimas ištiesus pirštus
2.2.2.4. pav. Alkūninė „letenos“ deformacija

plaštakoje
Paciento klinikinio tyrimo metu alkūnės srityje įvertinamas skausmingu-

mas, deformacijos, sąnario judesių amplitudė. Nervo nestabilumas apibūdi-
namas kaip alkūninio nervo panirimas („iššokimas“) iš antkrumplio griovelio
lenkiant dilbį. Iš provokacinių testų būdingi Tinelio simptomas (parestezijos
stuksenant palei alkūninio kanalo eigą), alkūnės sulenkimo testas (maksimaliai
sulenkus per alkūnės sąnarį, per 60 sek. išryškėja IV ir (arba) V pirštų tirpimas).
Šį testą galima derinti su tiesioginiu spaudimu virš alkūninio kanalo, išryškėja
jutimų sutrikimas alkūninio kanalo zonoje. Vis dėlto net iki 15 proc. sveikų žmo-
nių šie provokaciniai testai gali būti klaidingai teigiami, todėl būtina derinti su
klinikiniais ligos simptomais. Elektroneuromiografijos tyrimas informatyvus,
kai klinikiniai požymiai neryškūs arba reikia patikslinti nervo spaudimo vietą.
Alkūninio kanalo sindromą reikėtų diferencijuoti nuo alkūninio nervo spaudi-
mo kitose vietose, pvz., ties Struterso arkada, riešu (Gijono kanale), peties rez-
ginio pažeidimo ir kt.
Gydymas
Daugumai pacientų, kuriems nustatomas nesunkus alkūninio kanalo sin-
dromas, simptomai protarpiniai, pakanka konservatyvaus gydymo priemonių.
Rekomenduojama vengti simptomus sukeliančios veiklos, pvz., nelaikyti ilgai
alkūnės sulenkus ar padėjus ant kieto paviršiaus, naktimis dėvėti alkūnės su-
lenkimą ribojantį įtvarą. Nesant aiškių raumenų silpnumo, atrofijos požymių
konservatyvus gydymas gali būti taikomas iki 6–12 mėn. Jei konservatyvus gy-
dymas neveiksmingas arba atsiranda trumpųjų plaštakos raumenų silpnumas ir
atrofija, rekomenduojamas chirurginis gydymas.
Yra kelios chirurginio gydymo metodikos: nervo dekompresija in situ, vidi-
nio antkrumplio rezekcija, dekompresija su nervo poodine, tarpraumenine arba
poraumenine transpozija. Nėra visuotinio sutarimo, kuri metodika geresnė.
Dekompresijos in situ metu perpjaunamas Osborno raištis bei raumeninė
aponeurozė tarp dviejų alkūninio riešo lenkiamojo raumens galvų. Procedūra
nesudėtinga, gali būti atliekama vietinės anestezijos sąlygomis, nervo disek-
cija minimali, išsaugomas kraujagyslių aplink nervą tinklas. Pastaruoju metu
vis labiau populiarėja šios metodikos endoskopinė variacija. Tačiau ši metodi-
ka netinka, kai yra nervo nestabilumas. Vidinio antkrumplio rezekcijos, nervo
transpozicijos metodikos jungia nervo dekompresiją kartu su nervo perkėlimu į
priekį, taip sumažinant nervo pertempimą alkūnės judesių metu.
Literatūra
1. Thorne CH, Chung KC, Gosain A, Guntner GC, Mehrara BJ. Grabb and Smith’s plastic
surgery. 7th ed. Phliadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins;
2013. p. 753-5.
2. Campbell WW. Diagnosis and management of common compression and entrapment
neuropathies. Neurol Clin. 1997; 15(3):549-67.
3. Bradshaw DY, Shefner JM. Ulnar neuropathy at the elbow. Neurol Clin. 1999;
17(3):447-61, v-vi.
4. Chimenti PC, Hammert WC. Ulnar neuropathy at the elbow: an evidence-based
algorithm. Hand Clin. 2013; 29(3):435-42.
5. Neligan P. Plastic surgery. 3rd ed. London; New York: Elsevier Saunders; 2013. p. 513-6.
6. De Nancrede CB, Chung KC. Hand and wrist surgery. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier/
Saunders; 2012. p. 127-32.
2.2.3. Diupitreno kontraktūra
Apibrežimas
Diupitreno kontraktūra – tai fibromatozinių ligų grupei priskiriama patolo-
gija. Jo metu fibroziškai pakinta delno aponeurozė, sustorėja minkštieji audiniai,
susiformuoja mazgai, pritraukiantys odą, kuri raukšlėjasi ir sukietėja. Palaips-
niui mazgai susilieja į pirštus pritraukiamąsias stygas, kurios lemia pirštų sąna-
rių kontraktūras (2.2.3.1. pav.).
Epidemiologija, rizikos veiksniai

Ligos pasireiškimą ir vystymąsi lemia daug veiksnių. Didelę reikšmę turi
geninis ligos perdavimo mechanizmas ir gyvensena.
Dažniausiai pažeidžiami IV ir V pirštai. Ligai progresuojant, įtraukiami kiti
pirštai, pakinta delno odos savybės. Pažeisti pirštai sustingsta sulenktoje padė-
tyje per delninius pirštų ir artimuosius tarppirštakaulinius sąnarius.
Jaunesniame amžiuje Diupitreno liga vyrai serga 10 kartų dažniau nei mo-
terys. Su amžiumi sergamumas abiejų lyčių grupėse didėja ir ligos atvejų dažnis
tarp moterų artėja prie vyrų. Kai kurie pacientai kenčia nuo kitų fibromatozių
formų: Ledderhose ligos (padų fibromatozė) (2.2.3.2. pav.), Peyronie ligos (var-
pos fibromatozė) ir Garrod mazgų (ekotopiniai pirštų pažeidimai).
Tiksliai nežinoma, kas sukelia ligą. Manoma, kad Diupitreno kontraktūrai
atsirasti įtakos turi daug veiksnių, tai geninis paveldėjimas, aplinkos poveikis,
ryšys tarp anatominių struktūrų, trauma, mikrokraujagyslinė angiopatija, lėtinė
audinių išemija, gyvensena.
2.2.3.1. pav. Kairės plaštakos III piršto Diupi- 2.2.3.2. pav. Kairės pėdos pado fibromatozė –
treno kontraktūra, apimanti III delninį piršto Ledderhose liga
sąnarį. Grapow skaidulos suformavo būdin-
gą odos defektą šalia stygos
Patologinė fiziologija
Diupitreno ligos paveldėjimas priskiriamas autosominiam dominantiniam
tipui. Pacientų, sergančių Diupitreno liga, palikuonims (siblingams) tikimybė,
kad pasireikš liga yra tris kartus didesnė nei bendrojoje populiacijoje. Aprašyti
keli atvejai, kai liga pasireiškė identiškiems dvyniams. Manoma, kad genai-re-
guliatoriai, atsakingi už natūralų kolageno sintezės slopinimą ir genai, atsakingi
už kolageno sintezę, ligos atveju yra išreguliuoti. Nustatyta, kad pradinėje ligos
stadijoje skatinama TGF-β (angl. transforming growth factor-beta) nekontroliuo-
jama gamyba. Sąveikaujant šiam signaliniam baltymui su fibroblastais, vyksta
pastarųjų transformacija į miofibroblastus su III tipo kolageno sinteze. Kintant
kolageno tipui standėja delno aponeurozė.
Ligos pažeistas audinys skirstomas į mazgelius ir stygas. Kliniškai mazge-
liai apibūdinami kaip poodiniai gumbai, kurie gali būti fiksuoti prie odos arba
delninės fascijos. Histologiškai mazgeliai yra tankesnės struktūros, hiperceliuli-
nės, hipervaskulizuotos struktūros masės, kurios yra žymiai mažesnės už nor-
malų, nepažeistą audinį.
Stygos – tai gerai organizuotos kolageno struktūros, išdėstytos lygiagrečiai
su santykinai mažaląsteliniu matriksu. Delno fascija daugiausia sudaryta iš I
tipo kolageno, o sergant Diupitreno liga, susidaro III tipo kolagenas, kuris ir
formuoja stygas.
Senyvas amžius, genetika ir lytis lemia mikrokraujagyslių siaurėjimą. Krau-
jagyslių siaurėjimui įtakos turi rūkymas, vietinė trauma, nesaikingas alkoholio
vartojimas. Mikrovaskulinis sutrikimas lemia audinių lėtinę išemiją, dėl to lais-
vieji radikalai pasiskirsto aplinkiniame audinyje. Šie laisvieji radikalai skatina
fibroblastų proliferaciją su atitinkamų ląstelinių signalų kaskada ir vietoje I tipo
kolageno daugiau sintetinamas III tipo kolagenas. Laisvieji radikalai taip pat
stimuliuoja citokinų, tokių kaip, IL-1, kurie lemia miofibroblastų proliferaciją,
diferenciaciją ir kontrakciją.
Delno fascijos komplekse yra trys zonos: pirštų fascija, pirštų-delno fasci-
ja ir delno fascija. Dažniausiai Diupitreno ligos pažeidžiama centrinė (delninė)
aponeurozė.
Delno aponeurozės skaidulos formuoja trikampę struktūrą, kuri distaliau
išsišakoja suformuodama pirštų priešsausgyslinius pluoštus. Distaliai eidami
priešsausgysliniai pluoštai skyla į dvi šakas, kurių kiekvienos skaidulų grupės
prisitvirtina trijuose skirtinguose audinių sluoksnių aukštuose. Paviršinių skai-

dulų grupė įsipina į odą, vidurinio aukšto skaidulos tvirtinasi prie delnakaulio
galvos, iš dalies apgaubdamos ją, giliojo sluoksnio skaidulų grupė įsipina į len-
kiamąsias sausgysles, suformuodamos spiralines stygas pirštuose.
Vertikalios centrinės aponeurozės skaidulos suformuoja Grapow skaidulas
bei Legueu ir Juvara pertvaras. Grapow skaidulos fiksuoja delno odą prie apo-
neurozės. Legueu ir Juvara pertvaros jungiasi su delnakauliais, suformuodamos
kanalus lenkiamosioms pirštų sausgyslėms ir neurovaskuliniam pluošteliui.
Skersinės skaidulos centrinės aponeurozės įsipina į paviršinį skersinį delno raiš-
tį proksimaliai ir distaliai į tarppirštinį raištį.
Pirštų fascija abipus piršto šonų formuoja šoninį pirštų lapelį, kuris yra tolesnė
delno aponeurozės (spiralinės stygos ir tarppirštinio raiščio) tąsa. Neurovaskulinis
pluoštelis pirštuose yra apsuptas pirštų fascijos struktūrų iš visų pusių, todėl bet
kokie fascijos pokyčiai pirštuose įtraukia neurovaskulinį pluoštelį.
Diupitreno ligos metu normalios fascijos skaidulos pakeičiamos pakitusio-
mis skaidulomis, jos formuoja nepaslankias, deformuojančias stygas (2.2.3.3.
pav.). Ši patologinė audinių transformacija sukelia delno-pirštų sąnarių kon-
traktūras, sąnarių sustingimą, mažėja delno odos paslankumas.
Priešsausgyslinė styga dažniausiai įtraukiama į patologinį procesą – tai le-
mia delnakaulių-pirštakaulių sąnarių kontraktūrą, šios stygos paviršinės ver-
tikalios (Grapow) skaidulos tvirtinasi prie delno odos, todėl atsiranda odos
defektas virš stygos. Giliosios vertikalios stygos skaidulos (Legueu ir Juvara
pertvaros) pokyčiai deformuoja kanalą, kuriuo eina fleksorių sausgyslės ir neu-
rovaskulinis pluoštelis, dėl to kartais gali atsirasti stenozuojantis tenosinovitas
ir jam būdingas skausminis sindromas.
2.2.3.3. pav. Diupitreno ligos metu

besiformuojančios stygos, savosios
piršto arterijos ir nervo centrinė
dislokacija
Esant pirštų fascijos struktūrų pažeidimams, būdinga artimojo tarppiršta-

kaulinio sąnario fleksinė kontraktūra, esant įtrauktam neurovaskuliniam pluoš-
teliui, kartais galimas ir neryškus skausminis sindromas.
Klinika
Ligos pradžioje pacientai skundžiasi deformuota, mažiau paslankia delno
oda. Ligai pažengus, atsiranda jautrūs aponeurozės mazgai, palaipsniui for-
muojasi ir progresuoja delninių ir artimųjų tarppirštakaulinių sąnarių fleksinės
kontraktūros. Liga aiškiai išreikšta, kai delninio sąnario fleksinė kontraktūra
siekia >30ᵒ, teigiamas stalo mėginys – pacientas negali padėti ištiestos plaštakos
ant stalo paviršiaus. Tai yra optimalus laikas chirurginiam gydymui. Vėlyvojoje
stadijoje vystosi sąnarių pažeidimas, formuojasi sąnarių kontraktūros, trumpėja
lenkiamosios sausgyslės.
Aponeurozės mazgai progresuoja tik 50 proc. pacientų, suformuodami de-
formuojančias, nepaslankias stygas, kurios yra pagrindinė ligos išraiška. Diupi-
treno liga prasidėda žymiai anksčiau nei atsiranda ligai būdinga pirštų fleksinė
kontraktūra. Diupitreno kontraktūra prasideda delno aponeurozėje, jai progre-
suojant, procesas plinta distaliai, retais atvejais būna izoliuota piršto kontraktū-
ra. Tarpinėje ligos stadijoje atsiranda delnakaulio–pirštakaulio sąnario fleksinė
kontraktūra, vėliau artimojo tarppirštakaulinio sąnario tolimasis tarppirštakau-
linis sąnarys įtraukiamas labai retai. Dažniausiai pažeidžiamas IV pirštas, pro-
gresuojant kontraktūrai įtraukiami III, V, I ir II pirštų kontraktūros labai retos.
Gydymas
Diupitreno ligos gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis. Kai yra
tik izoliuoti mazgai be kontraktūros, pagrindinis metodas yra stebėsena; nes
ne visada formuojasi stygos, o stygų kontraktūra ne visada progresuoja. Tačiau
daugumai pacientų liga progresuoja, mazgai vystosi į pritraukiančias stygas,
kurios ilgainiui lemia pirštų kontraktūrą, o tai reikalauja agresyvesnio gydymo.
Kiti konservatyvaus gydymo metodai: imobilizacija ortopediniais įtvarais, fizi-
oterapija, radioterapija, vitamino E kremas, steroidiniai preparatai mažai varto-
jami dėl mažo veiksmingumo.
Mažai invaziniams gydymo metodams priskiriama perkutaninė adatinė
fasciotomija, kolagenazės injekcijos.
Perkutaninės fasciotomijos (perkutaninės adatinės aponeurotomijos) metu
adata supjaustomas ir atskiriamas pažeistas stygų audinys. Šio metodo šalinin-
kai kaip privalumus rodo ankstyvą judesių galimybę, mažą kompikacijų dažnį
ir sąnarių kontraktūros sumažėjimą, ypač delninio sąnario. Bet šis metodas turi
didelį atkryčių dažnį. Todėl toks gydymas pasirenkamas, kai liga neseniai pa-
sireiškusi, kontraktūra nedidelio laipsnio (ekstenzijos deficitas <90ᵒ), gydyti se-
nyviems, sergantiems pacientams, kurie gali netoleruoti chirurginio gydymo.
Vėlyvieji penkerių metų stebėsenos perkutaninės adatinės fasciotomijos ir da-
linės aponeurektomijos rezultatai parodė, kad atkryčių dažnis mažai invazinio
metodo – 84,9 proc., lyginant su chirurginiu gydymo metodu – 20,9 proc.
Kolagenazės injekcijos – tai iš Clostridium histolyticum išskirti proteolitiniai
fermentai (kolagenazė), kurie tirpdo kolageno kontraktūras. Tai palyginti naujas
gydymo metodas, kurio metu į pažeistą audinį (stygą) suleidžiama preparato,
o vėliau (dažniausiai po 24 val.) pažeistas pirštas ištiesinamas plėšiant paveiktą
kolagenozės suminkštėjusią stygą, kol kontraktūra sumažės iki kliniškai priim-
tino lygio. Negalint ištiesinti piršto iš karto, procedūra gali būti kartojama iki
trijų kartų pažeistam pirštui, darant 1 mėn. pertraukas. Atliktos studijos, ku-
rios tyrė šių fermentų veiksmingumą ir dukart aklais, randomizuotais, placebo
kontroliuojamais tyrimais nustatė, kad delninio sąnario kontraktūros sumažėjo
77 proc., artimojo tarppirštakaulinio sąnario – 40 proc., lyginant su placebu, ati-
tinkamai – 7,2 proc. ir 5,9 proc. Dažniausios komplikacijos: audinių edema ir
kontuzija, lokalus skausmas, limfadenopatija ir odos plyšimai tiesiant sutrauktą
pirštą; labai retos: sausgyslės pažeidimas, žiedinio raiščio pažeidimas, komplek-
sinis regioninio skausmo sindromas.
Chirurginis gydymo būdas dažniausiai pasirenkamas kai liga yra pažengusi,
delninio sąnario kontraktūra viršija 30ᵒ arba bet kokio artimojo tarppirštakaulinio
sąnario kontraktūra viršija 20ᵒ. Dažniausiai pasirenkama operacija, kai pacientas
negali padėti delno, priglausdamas visa plokštuma ant lygaus paviršiaus (Sta-
lo testas). Kartais chirurginis gydymas taikomas esant subjektyviems skundams,
nors kontraktūros laipsnis mažesnis nei nurodyta chirurginio gydymo indikaci-
joje (trukdo darbui, profesionaliam sportui, pastovus diskomfortas delno srityje).
Yra keletas chirurginio gydymo būdų: segmentinė fasciotomija, pilna fas-
ciektomija, subtotalinė fasciektomija, dermofasciektomija, kartais esant užleistai
fleksinei kontraktūrai, taikoma piršto amputacija. Šiuo metu subtotalinė
fasciektomija yra aukso standartas pažengusioms ligos formoms gydyti. Segmen-
tinės fisciotomijos metu pašalinamos tik stygų dalys, kurios sukelia pirštų pritrau-
kimą. Pirštai išsitiesia, pacientai labai greitai atsigauna po chirurginio gydymo.
Taikant dermatofciektomiją, pašalinamos visos ligos sukeltos stygos, kartu
daroma pažeistos odos ekscizija ir susidariusio odos defekto rekonstrukcija pilno
2.2.3.4. pav. Subtotalinė fasciektomija – paša- 2.2.3.5. pav. Chirurginis „zig-zag“ pjū-
linta pakitusi aponeurozė, sukėlusi IV ir V pirštų vis, planuojant IV piršto subtotalinę
deformacijas fasciektomiją
odos storio transplantantu. Metodas gana sudėtingas ir reikalauja papildomos

plaštakos priežiūros po atliktos odos transplantacijos. Lyginant su kitais chirur-
ginio gydymo metodais, dermatofciektomija turi mažiausią ligos atkryčių dažnį.
Subtotalinės fasciektomijos metu stengiamasi pašalinti pirštų kontraktūras
sukėlusias stygas, bet paliekama delno sausgyslinė plėvė, skirtingai nuo pilnos
fasciektomijos, kai šalinama beveik visa aponeurozė (2.2.3.4. pav.). Operacija daž-
niausiai atliekama vietinės anestezijos sąlygomis. Oda įpjaunama „zig-zag“ pjū-
viais, siekiant išvengti dermatogeninės kontraktūros susidarymo po operacijos
(2.2.3.5 pav.). Naudojant mikrochirurginę techniką, išlaisvinami kraujagyslių-
nervų pluoštai. Žaizdai užverti dažniausiai taikoma geometrinė odos plastika.
Žaizda visiškai užgyja per dvi savaites. Toliau rekomenduojamos reabilitacinės
procedūros randams minkštinti (fizioterapija, masažas, randėjimą mažinatys te-
palai ir pleistrai).
Literatūra
1. Shaw RB, Chong AKS, Zhang A, Hentz VR, Chang J. Dupuytren’s disease: history,
diagnosis, and treatment. Plast Reconstr Surg. 2007; 120(3):44–54.
2. Rayan GM. Palmar fascial complex anatomy and pathology in Dupuytren’s disease.
Hand Clin. 1999; 15(1):73-86, VI-VII.
4. Peimer CA, McGoldrick CA, Fiore GJ. Nonsurgical treatment of Dupuytren’s
contracture: 1-year US post-marketing safety data for collagenase clostridium
histolyticum. Hand (N Y). 2012; 7(2):143-6.
5. Berger RA, Weiss AC. Hand surgery. 1st ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2004.
2.2.4. Stenozuojantis tendinitas
Apibrežimas
Tai būklė, kai sulenkiant ir po to tiesiant rankos pirštą, šis „užstringa“, o
judesiai būna skausmingi.
Sinonimai: pirštų žiedinio raiščio stenozuojamasis ligamentitas, mazginis
tendovaginitas, spragsintis pirštas, spyruokliuojantis pirštas, Noto liga.
Epidemiologija
Šia liga serga apie 2 proc. populiacijos. Dažniau serga moterys apie 50–60
gyvenimo metus. Labai retai liga diagnozuojama vaikams. Pastebėta, kad dides-
nę stenozuojamojo tendinito riziką turi sergantieji cukriniu diabetu, reumatoi-
diniu artritu, amiloidoze.
Etiopatogenezė
Priežastys neaiškios. Pastebėta sąsajų su rankomis atliekamu fiziniu darbu
arba ilgalaikiais preciziškais judesiais (juvelyrai, mezgėjai), tačiau mokslu pa-
grįstų įrodymų šioms priežastims nėra.
Pirminiai patologiniai pokyčiai (fibrozė) atsiranda sausgyslėje ir jos makš-
tyje, tik po to įvyksta antriniai žiedinio (A1) raiščio pokyčiai. Dėl reaktyvaus
uždegimo ir fibroziškai pakitusio žiedo traumavimo atsiranda sausgyslės
pokyčiai (mazgeliai, nelygumai) (2.2.4.1. pav.). Pakitusiai sausgyslei slankio-
jant per pakitusį žiedą dar labiau didėja uždegimas, paburkimas bei išryškėja
„spragsinčio piršto“ klinika.
Klinika
Ligos eiga dažniausiai lėtinė. Pacientas jaučia maudimą ar nestiprų skausmą
A1 žiedinio raiščio projekcijoje pirštą lankstant arba delne spaudžiant kietą daik-
tą. Piršto spragsėjimas gali atsirasti kartu su skausmu. Lenkiant arba tiesiant pirš-
tą jaučiamas pasipriešinimas, jį nugalėjus, įvyksta spragtelėjimas ir pirštas susi-
lenkia. Spragtelėjimas pajaučiamas tam tikroje piršto padėtyje. Po to judesiai būna
laisvi. Palpuojant užčiuopiamas lenkiamosios sausgyslės slankiojantis, skausmin-
gas mazgelis ties delniniu piršo (articulationes matacarpophalangeae) sąnariu.
Diagnostika
Diagnozuojama remiantis būdinga klinika. Specifinių instrumentinių, labo-
ratorinių tyrimų atlikti nereikia.
Diferencinė diagnostika
Diupitreno kontraktūra. Skirtingai nei stenozuojamojo tendinito atveju,
pacientas negali pilnai ištiesti pažeisto piršto. Gerai matomi ir užčiuopiami ne-
skausmingi delno fascijos fibroziniai mazgeliai, kuriuos, laikui bėgant, sujungia
stygos, formuojasi piršto kontraktūra.
Delninio piršto sąnario panirimas. Skausmingi judesiai, tačiau nėra piršto
„strigimo“. Anamnezėje – buvusi trauma.
Artritas. Siejamas su reumatoidiniu ar reaktyviuoju artritu. Skausmas plin-
ta pagal visą pažeisto piršto ašį, sausgyslę. Čiuopiant – skausmingas delninis
piršto sąnarys.
Gydymas
Konservatyvus. Rekomenduojamas ribotas fizinis krūvis rankai, įtvaras
pažeisto piršto imobilizacijai (2.2.4.2. pav.). Skausmui malšinti – nesteroidiniai
priešuždegiminiai vaistai (pvz., diklofenakas, ibuprofenas ir kt.). Jeigu būklė ne-
pagerėja gydant įtvaru ir nesteroidiniais priešuždegiminiais vaistais, apie 4–6 li-
gos savaitę gali būti atliekama gliukokortikoidų injekcija. Aplink A1 sausgyslių
makštį sušvirkščiama metilprednizolono arba triamcinolono kartu su vietiniu
anestetiku (pvz., lidokainu). Prireikus, injekcijas galima kartoti iki trijų kartų,
tačiau ne dažniau nei kas 6 savaitės.
Chirurginis gydymas. Indikacija – neveiksmingas konservatyvus gydy-
mas. Operacija atliekama vietinės infiltracinės anestezijos sąlygomis. Jos metu
perpjaunamas pažeisto piršto A1 žiedinis raištis. Būklė pagerėja iškart po ope-
racijos (žymiai sumažėja arba išnyksta skausmas). Tačiau patinimas, nedidelis
jautrumas gali išlikti dar keletą savaičių. Todėl iki tol, kol ligos simptomai vi-
siškai išnyks, po operacijos rekomenduojamas ribotas fizinis krūvis rankai ir
nesteroidiniai priešuždegiminiai skausmą malšinamieji vaistai.
Chirurginio gydymo galimos komplikacijos:
♦♦ Jeigu perpjaunamas ne visas raištis, po operacijos simptomatika išlieka
tokia pati.
♦♦ Piršto nervo sužalojimas.
♦♦ Hipertrofinis randas.
♦♦ Kraujavimas.
♦♦ Žaizdos infekcija.
2.2.4.1. pav. Stenozuojamojo tendini- 2.2.4.2. pav. Delninio piršto sąnario imobilizacija
to pažaidos vieta: A1 žiedinis raištis įtvaru
ir pirštą lenkiamoji sausgyslė
Literatūra
1. The hand and upper limb, part I. In: Mathes SJ, Hentz VR, editors. Plastic surgery.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2006. Vol. 7. p. 675-91.
2. McAuliffe JA. Tendon disorders of the hand and wrist. J Hand Surg Am 2010; 35:846.
3. Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger finger: etiology, evaluation,
and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008; 1:92.
2.2.5. De Kerveno liga
Apibrežimas
De Kerveno liga – tai m. abductor pollicis longus ir m. extensor pollicis brevis
sausgyslių ir jų makščių uždegimas, sąlygojantis sutrikusią sausgyslių funkciją
(2.2.5.1. pav.).
Epidemiologija
Šia liga dažniausiai serga jauno ir vidutinio amžiaus žmonės (30–50 metų).
Ši liga moterims diagnozuojama nuo 6 iki 10 kartų dažniau nei vyrams.
Etiopatogenezė
De Kerveno ligos etiologija dar nepakankamai ištirta. Yra keletas rizikos
veiksnių, galinčių turėti įtakos ligos pasireiškimui:
♦♦ Sunkus fizinis darbas rankomis arba dažnai atliekami greiti, pasikarto-
jantys tam tikri riešo judesiai, kai nykštys ištiesiamas (ekstenzija) ir at-
lenkiamas į šoną (abdukcija) (pvz., intensyvus darbas kompiuterio pele,
siuvimas, mezgimas, grojimas pianinu ir kt.).
♦♦ Sindromas moterims gali pasireikšti nėštumo arba ankstyvuoju laiko-
tarpiu po gimdymo. Skatinamieji veiksniai: hormonų pokyčiai, skysčių
susilaikymas, dažnas kūdikio kilnojimas (diskutuotinas veiksnys).
Didelis fizinis krūvis rankai priverčia m. abductor pollicis longus ir m. extensor
pollicis brevis sausgysles stipriai įsitempti, o dažnas judesys per rigidišką retina-
culum extensorum I guolį sukelia trintį. Pathistologiniais tyrimais nustatyta, kad
sausgyslių dangalai sustorėja, kanalas realiatyviai sumažėja, vyksta degenera-
cinis procesas.
2.2.5.1. pav. De Kerveno ligos sąlygota

pažeidimo vieta: M. abductor pollicis longus
ir m. extensor pollicis brevis sausgyslių ir jų
makščių uždegimas
Klinika
Pacientai skundžiasi riešo skausmu stipininėje pusėje atliekant nykščio ir
riešo judesius. Sunku laikyti, suspausti daiktus plaštakoje. Skausmas gali plisti
į dilbį ir (arba) nykštį. Galimas ribotas vietinis minkštųjų audinių paburkimas,
jautrumas riešo stipininėje pusėje.
Diagnostika
Liga diagnozuojama remiantis anamneze, klinika ir paciento apžiūros bei
apčiuopos duomenimis. Atliekamas Finkelšteino testas – aktyviai arba pasyviai
lenkiant nykštį ir riešą riešo alkūninio šono kryptimi (2.2.5.2. pav.). Testas yra
teigiamas, kai atsiranda skausmas stipininiame riešo šone ties stipinkaulio yline
atauga (processus styloideus radii).
Instrumentiniai tyrimai gali būti atliekami neaiškiais atvejais diferencinės
diagnostikos tikslu.
Riešo ir nykščio sąnario (articulatio carpometacarpalis pollicis) artritas.
Skausminga vieta – ties nykščio pagrindu, distaliau (žemiau) stipinkaulio yli-
nės ataugos. Atliekamas Gniuždymo testas – ašinė nykščio kompresija į riešo ir
nykščio sąnarį.
Laivelio (os scaphoideum) lūžis. Skausminga vieta – ties nykščio pagrindu.
Atliekama rentgenograma.
Riešo ganglionas. Galimas riešo skausmas, keliant sunkesnius daiktus, ta-
čiau apčiuopa neskausminga. Atliekamas ultragarsinis riešo tyrimas.
Spindulinio nervo paviršinės šakos (n. radialis superficialis) neuropati-
ja. Būdingas deginantis skausmas, parestezijos nugariniame plaštakos, nykščio,
smiliaus ir didžiojo pirštų paviršiuje.
2.2.5.2. pav. Finkelšteino testas 2.2.5.3. pav. Įtvaras nykščio ir riešo imobilizacijai
Gydymas
Konservatyvus gydymas veiksmingas 70–80 proc. atvejų, jeigu pradeda-
mas taikyti per pirmąsias šešias ligos savaites. Rekomenduojamas ribotas fizi-
nis krūvis rankai, įtvaras nykščio ir riešo imobilizacijai (2.2.5.3. pav.). Skausmui
malšinti skiriama nesteroidinių priešuždegiminių vaistų (pvz., diklofenakas,
ibuprofenas ir kt.).
Jeigu būklė nepagerėja, gydant įtvaru ir nesteroidiniais priešuždegiminiais
vaistais, apie 2–6 ligos savaitę gali būti atliekama gliukokortikoidų injekcija. Į I
tiesiamųjų raumenų laikiklio (retinaculum musculorum extensorum) guolį tarp m.
abductor pollicis longus ir m. extensor pollicis brevis sausgyslių sušvirkščiama me-
tilprednizolono arba triamcinolono kartu su vietiniu anestetiku (pvz., lidokainu).
Chirurginis gydymas
Indikacijos: neveiksmingas konservatyvus gydymas, sutrikusi nykščio
funkcija.
Operacija atliekama vietinės infiltracinės arba regioninės laidinės anestezijos
sąlygomis. Jos metu perpjaunamas tiesiamųjų raumenų laikiklio I guolis. Būklė
pagerėja iškart po operacijos (žymiai sumažėja arba išnyksta skausmas). Tačiau
patinimas, nedidelis jautrumas gali išlikti dar keletą savaičių. Todėl iki tol, kol
ligos simptomai visiškai išnyks, po operacijos rekomenduojamas ribotas fizinis
krūvis rankai ir nesteroidiniai priešuždegiminiai skausmą malšinamieji vaistai.
Chirurginio gydymo galimos komplikacijos:
♦♦ Jeigu perpjaunamas ne visas I guolio raištis, po operacijos simptomatika
išlieka tokia pati.
♦♦ N. radialis superficialis sužalojimas.
♦♦ Hipertrofinis randas.
♦♦ Kraujavimas.
Literatūra
1. The hand and upper limb, part I. In: Mathes SJ, Hentz VR, editors. Plastic surgery.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2006. Vol. 7. p. 675-91.
2. McAuliffe JA. Tendon disorders of the hand and wrist. J Hand Surg Am 2010; 35:846.
3. Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger finger: etiology, evaluation,
and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008; 1:92.
2.2.6. Riešo ganglionas
Apibrežimas
Riešo ganglionas yra skaidraus gelio prisipildęs cistinis darinys, turintis
ryšį su sąnariu arba sausgyslės makštimi (2.2.6.1. pav.).
Epidemiologija
Ganglionai sudaro apie 50–70 proc. visų plaštakos patologinių darinių.
Dažniausiai atsiranda 20–40 metų pacientams. Moterys serga 2,6 karto dažniau
nei vyrai. 70 proc. atvejų ganglionai susiformuoja nugarinėje riešo pusėje, likusi
dalis – priekinėje (lenkiamojoje) pusėje.
Patogenezė
Kol kas nėra pakankamai ištirta. Manoma, kad ganglionai galimai susifor-
muoja dėl jungiamojo audinio ir kolageno mukoidinės degeneracijos.
Klinika
Riešo nugarinėje arba priekinėje pusėje po oda užčiuopiamas tvirtas, elas-
tingas, nepaslankus, neskausmingas, lygiu paviršiumi darinys, be odos poky-
čių (2.2.6.2. pav.). Laikui bėgant, cistos dydis gali kisti. Kartais ganglionas gali
spausti šalia jo esantį nervą. Tuomet pacientas jaus įvairaus pobūdžio jutimo
sutrikimą plaštakoje.
Diagnostika
Ultragarsinio tyrimo metu matomas storasienis, turintis aiškias ribas, hi-
perechogeniškas darinys.
2.2.6.1. pav. Riešo ganglionas 2.2.6.2. pav. Riešo ganglionas

Magnetinio rezonanso tyrimas atliekamas, jei yra neaiški klinika, o pacien-

tas skundžiasi riešo skausmu.
Lipoma. Minkštas, neskausmingas, lėtai augantis riebalinis auglys.
Epidermoidinė cista. Nedidelis, standus, tiršto turinio prisipildęs cistinis
darinys.
Reumatoidiniai mazgeliai. Kieti, nepaslankūs, dažniausiai nugarinėje (tie-
siamojoje) riešo pusėje esantys mazgeliai. Jie susiformuoja reumatoidiniu artritu
sergantiems žmonėms.
Podagriniai mazgeliai. Įvairaus dydžio mazgeliai susiformuoja podagra
sergantiems žmonėms aplink labiausiai pažeistus sąnarius. Tai šlapimo rūgš-
ties druskų sankaupos. Mazgeliams pratrūkus išteka baltai gelsva kreidos kon-
sistencijos medžiaga.
Gydymas
Apie 50 proc. atvejų jokio gydymo nereikia, nes mazgeliai išnyksta savaime.
Cistos turinio aspiracija. Švirkštu su punkcine adata išsiurbiamas visas
cistos turinys (skaidrus gelis). Apie pusei pacientų, gydytų šiuo metodu, per
pirmuosius metus ganglionas vėl susiformuoja. Jei atkrytis įvyksta praėjus vos
2–4 savaitėms po pirmos aspiracijos, pakartotinė procedūra, tikėtina, bus ne-
veiksminga. Jei naujas ganglionas susiformuoja vėliau, pakartotinė aspiracija
būna efektyvi.
Chirurginis gydymas
Indikacijos:
♦♦ Konservatyvus neveiksmingas gydymas.
♦♦ Skausmingumas.
♦♦ Riboti riešo judesiai.
♦♦ Kosmetinės priežastys.
♦♦ Parestezijos.
Operuojama vietinės infiltracinės arba laidinės regioninės anestezijos sąly-
gomis. Gangliono cista pašalinama atviru būdu arba artroskopijos metodu.
Komplikacijos:
♦♦ Atkrytis (pasitaiko iki 10 proc. atvejų po operacijos).
♦♦ Riešo judesių amplitudės sumažėjimas.
♦♦ Sausgyslių, nervų sužalojimas.

♦♦ Grubus randas.
♦♦ Kraujavimas.
Literatūra.
1. Terry Canale S, Beaty JH, editors. Campbell‘s operative orthopaedics. Philadelphia, PA:
Elsevier Mosby; 2013. Vol.4. p. 3684-6.
2. Tornetta III P, Einhorn TA, editors. Orthopaedic surgery essentials. Hand and wrist.
Philadelphia: Lippincott Williams and Willkins; 2006. p. 38-40.
3. REABILITACIJA
Skyriuje Reabilitacija aprašyti pagrindiniai reabilitacijos taikymo, organi-

zavimo Lietuvoje aspektai sergantiesiems judamojo-atramos aparato patologija.
Studentai supažindinami su bendraisias reabilitacijos principais, ją reglamen-
tuojančiais teisės aktais, funkcinės būklės vertinimo metodais, svarbiais biome-
chanikos bei mechaninio krūvio įtakos aspektais reabilitacijoje. Taip pat apta-
riamos pagrindinės reabilitacijoje taikomos priemonės ir metodai bei techninių
pagalbos priemonių neįgaliesiems skyrimo tvarka, esant biosocialinių funkci-
jų sutrikimams dėl judamojo – atramos aparato patologijų. Supažindinama su
sportininkų grįžimo į sportą pagrindiniais reabilitacijos principais, papildoma ir
alternatyvia medicina, jos reikšme reabilituojant sergančiuosius judamojo atra-
mos aparato patologija.
314 Reabilitacija
3.1. REABILITACIJOS SISTEMA, PAGRINDINIAI

REABILITACIJOS PRINCIPAI IR ETAPAI
ESANT JUDAMOJO-ATRAMOS APARATO
PAŽEIDIMAMS
Apibrėžimas
Reabilitacija (lot. rehabilitatio) – medicininių, socialinių, profesinių, juridi-
nių priemonių kompleksas taikomas, siekiant maksimalaus asmens funkcinio
aktyvumo (PSO, 1969 m.).
Reabilitacijos sistema – tai sudėtinga ir įvairiapusė teisinių, organizacinių
ir ekonominių priemonių sistema, padedanti ne tik neįgaliesiems, bet ir kitiems
sergantiems žmonėms visiškai arba iš dalies atgauti sutrikusias funkcijas,
didinti jų savarankiškumą ir pradėti integruotis į visuomenę galimybes.
Reabilitacija įvairiose šalyse organizuojama priklausomai nuo ekonominių
ir socialinių sąlygų, sveikatos apsaugos sistemos, socialinio draudimo būklės,
nacionalinių ir vietinių tradicijų. Šiuo metu šalys ES narės vis labiau derina re-
abilitacijos sistemos plėtrą pagal Europos medicinos specialistų sąjungos reko-
mendacijas. Pagal šias rekomendacijas fizinės medicinos ir reabilitacijjos (FMR)
paslaugos turėtų būti teikiamos atsižvelgiant į ligos trukmę ir paciento būklę
(3.1.1 pav.).
Vienas pagrindinių Europos medicinos specialistų sąjungos (UEMS) Profe-
sinės praktikos komiteto Fizinės medicinos ir reabilitacijos (FMR) sekcijos tiks-
lų – fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojų kompetencijų apibūdinimas ir
plėtra Europoje. Šiam tikslui buvo priimtas veiksmų planas parengti dokumen-
tus, apibūdinančius FMR gydytojų vaidmenį mažinant įvairių ligų sukeliamą
negalią, atliekant įrodymais pagrįstas intervencijas. Pagal nurodytą knygą FMR
paslaugos turėtų būti teikiamos atsižvelgiant į ligos trukmę ir paciento būklę
(3.1.1. pav.).
3.1.1. pav. Rekomenduojamas

reabilitacijos paslaugų teikimo
intensyvumas
Dažniausi judamojo-atramos aparato pažeidimai, kurių metu reikia teikti

reabilitacijos paslaugas ūminiu ligos laikotarpiu, yra sąnarių pakeitimo ope-
racijos, stuburo operacijos, galūnių amputacijos, galūnių ir liemens traumos,
heterotopinė osifikacija, potrauminis sindromas. Europos specialistų sąjungos
rekomenduojami keturi reabilitacijos paslaugų teikimo modeliai ūminiu ligos
laikotarpiu: atskiros FMR lovos skyrių viduje; mobili reabilitacijos specialistų
komanda, galinti atvykti į skyrių pagal poreikį; pavienių reabilitacijos specialis-
tų konsultacijos skyriuje; atskiras FMR skyrius skirtas teikti paslaugas ūminiu
ligos laikotarpiu.
Poūmiu ligos laikotarpiu, pagal rekomendacijas, FMR paslaugos turėtų
būti teikiamos specializuotuose reabilitacijos centruose, kurie turėtų išlaikyti
pakankamą pacientų srautą siekiant užtikrinti pakankamą specialistų kompe-
tenciją (3.1.2. pav.)
3.1.2. pav. Rekomenduojamas reabilitacijos centrų pasiskirstymas

316 Reabilitacija
Pagrindinės Reabilitacijos vystymo kryptys Lietuvoje, lyginant su Europos

standartais, turi nacionalinių skirtumų, kuriuos lėmė jau sukurta sanatorijų
infrastruktūra, todėl pasirinktos tokios reabilitacijos paslaugų teikimo gali-
mybės:
1. Prie daugiaprofilinių stacionarų – 10000 regiono gyventojų įsteigti 1
lovą.
2. Prie poliklinikų (ambulatorinė reabilitacija) – 10000 (miesto gyventojų) –
3 apsilankymai.
3. Specializuotuose reabilitacijos skyriuose, centruose – 10000 gyventojų –
16 lovų.
4. Reabilitacija namuose (steigti bendruomenės jėgomis).
Iš viso – 10000 gyventojų – 20 lovų (apsilankymų).
Pagrindiniai reabilitacijos principai Lietuvoje:

1. Turi būti taikoma visiems, kuriems jos reikia (pagal kitų šalių patirtį jos
reikia apie 20 proc. stacionare gydomų ligonių).
2. Pradedama pirmomis sunkios ligos arba traumos dienomis.
3. Maksimaliai artinama prie gyvenamosios vietos.
4. Vykdo reabilitacijos specialistų komanda.
5. Kompleksiškumas (medicininė, profesinė, aplinkos pritaikymas ir t. t.).
6. Individualumas.
7. Šeimos narių įtraukimas.
8. Grįžtamojo ryšio užtikrinimas.
10. Ekonominio veiksmingumo įvertinimas.
Lietuvoje reabilitacijos sistemą reglamentuojantys teisės aktai numato

šias reabilitacijos rūšis:
Stacionarinė reabilitacija:
♦♦ Reabilitacija III.
♦♦ Reabilitacija II.
♦♦ Sveikatos grąžinamasis gydymas (tik vaikams).
Neįgaliesiems:
♦♦ Pakartotinė reabilitacija III.
♦♦ Pakartotinė reabilitacija II.
♦♦ Palaikomoji reabilitacija.
Ambulatorinė reabilitacija:
♦♦ Ambulatorinė reabilitacija II.
♦♦ Ambulatorinė reabilitacija I.
Medicininės reabilitacijos etapai

Pirmas etapas. Medicininės reabilitacijos paslaugos teikiamos ambula-
torinio arba stacionarinio gydymo metu. Medicininės reabilitacijos paslaugos
asmenims, turintiems biosocialinių funkcijų sutrikimų, pradedamos teikti am-
bulatorinio arba stacionarinio gydymo metu (ūminiu ligos arba lėtinės ligos
paūmėjimo laikotarpiu). Šias paslaugas teikia reabilitacijos specialistai.
Pasibaigus ūmiam ligos laikotarpiui bei įvykdžius pirmo reabilitacijos eta-
po programą, t. y. atlikus paskirtas reabilitacijos procedūras, tačiau biosocia-
linių funkcijų sutrikimams neišnykus, pacientui skiriamas antras reabilitacijos
etapas specializuotuose stacionarinės reabilitacijos skyriuose. Kai asmenims po
pirmo reabilitacijos etapo stacionarinė reabilitacija nebūtina, skiriama ambula-
torinė reabilitacija (trečias etapas).
Antras etapas. Specializuotos stacionarinės reabilitacijos paslaugos. Speci-
alizuotos stacionarinės reabilitacijos paslaugos skiriamos asmenims po pirmo
reabilitacijos etapo, jei biosocialinių funkcijų sutrikimai neišnyksta ir reikia tęsti
atitinkamo lygio medicininės reabilitacijos paslaugas. Antro etapo specializuo-
tos stacionarinės reabilitacijos paslaugos teikiamos asmens sveikatos priežiūros
įstaigų stacionarinės reabilitacijos skyriuose.
Trečias etapas. Ambulatorinės reabilitacijos paslaugos. Ambulatorinės re-
abilitacijos paslaugos skiriamos, kai biosocialinių funkcijų nepavyksta atkurti
teikiant antro stacionarinės reabilitacijos etapo paslaugas ir paciento būklė ati-
tinka trečio etapo ambulatorinės reabilitacijos reikalavimus arba kai paciento
biosocialinės funkcijos po pirmo reabilitacijos etapo išlieka sutrikusios, bet ne-
būtina stacionarinė reabilitacija. Šio etapo paslaugos teikiamos asmens sveikatos
priežiūros įstaigų ambulatorinės reabilitacijos skyriuose.
FMR centruose dirbantiems specialistams pagal Europos direktyvas re-
komenduojama specializuotis tam tikrose srityse: neuroreabilitacija, judamo-
jo-atramos aparato pažeidimų reabilitacija, amputacijų reabilitacija, kardio-
pulmoninė reabilitacija, kitų pažeidimų reabilitacija, skausmo reabilitacija.
Lietuvoje kol kas rengiami specialistai be siauresnės specializacijos, Manoma,
kad tai padės išlaikyti holistinį požiūrį į pacientą ir jo ligą, o to pradedama pasi-
gesti medicinai specializuojantis.
318 Reabilitacija
Medicininės reabilitacijos paslaugos Lietuvoje teikiamos vaikams – specia-

lizuotuose 12 profilių reabilitacijos ir sveikatos grąžinamojo gydymo skyriuose,
turintiems: judamojo-atramos aparato pažeidimų (po traumų, ligų, ortopedinių
operacijų), sergantiems nervų, kraujotakos, kvėpavimo, virškinimo sistemų,
psichikos ir elgesio sutrikimų, akių, ausų-nosies-gerklės, endokrininėmis, odos,
inkstų, kraujo ligomis. Suaugusiesiems – 13 profilių reabilitacijos skyriuose –
papildomai – patyrusiems jonizuojamosios spinduliuotės poveikį.
Reabilitacijos eigą galinčios sunkinti komplikacijos: tromboembolinės,
plaučių uždegimas, arterinė hipertenzija, ortostatinė hipotenzija, krūtinės an-
gina, širdies nepakankamumas, širdies ritmo sutrikimai, cukrinis diabetas, pra-
gulos, šlapimo takų infekcija, dehidracija, mitybos sutrikimai, peties sąnario
disfunkcija, depresija, spastiškumas, kontraktūros, heterotopinė osifikacija, ne-
miga, autonominė disrefleksija.
Siekiant skirti tinkamą reabilitacijos programą prieš tai būtina įvertinti:
1. Fiziniam krūviui toleravimą.
2. Autonominės vegetacinės nervų sistemos būklę.
3. Širdies anatominius ir struktūrinius pokyčius.
4. Išeminį širdies nepakankamumą.
5. Širdies ritmo ir laidumo sutrikimus.
6. Ligonio orientaciją, dėmesį, mąstymą.
7. Medikamentinio gydymo savitumus.
Nereabilituojami asmenys:
♦♦ Pacientai, turintys nekompensuojamųjų biosocialinių funkcijų sutriki-
mų, kurių neįmanoma kompensuoti.
♦♦ Kai pacientai yra asocialūs.
♦♦ Pacientai, kuriems stinga motyvacijos.
♦♦ Dėl suvokimo sutrikimo bei kitų priežasčių pacientai negali aktyviai da-
lyvauti reabilitacijos procese.
Remiantis ES rekomendacijomis siūloma lėtiniu ligos laikotarpiu diagnozę
pagal TLK (Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija) papil-
dyti sveikatos įvertinimu pagal Tarptautinę funkcionavimo, neįgalumo ir sveika-
tos klasifikaciją (TFK). Rekomenduojami ilgalaikės reabilitacijos modeliai: dienos
reabilitacija, ambulatorinė reabilitacija reabilitacijos centre, bendruomeninė rea-
bilitacija, reabilitacija namuose, nepriklausomos reabilitacijos paslaugos.
Reabilitacijos paslaugų pacientams parinkimui rekomenduojamas Reabilitaci-
jos algoritmas pagal medicininės pagalbos poreikį ir pasirinktus tikslus (3.1.3. pav.).
Medicininės pagalbos poreikis.

Algoritmas pagal paciento tikslus. Pacientas gali
Būtina medicininė gyventi
priežiūra stacionare Būtina medicininė priežiūra savarankiškai
reabilitacijos centre
Ilgalaikė reabilitacija
Reabilitacija stacionare Reabilitacija (pakartotinė, palaikomoji,
(ūmiu ligos periodu) reabilitacijos paslaugas bendruomenės)
teikiančioje įstaigoje
Ilgalaikė reabilitacija
Artimieji tikslai pasiekti (pakartotinė, palaikomoji,
bendruomenės)
Tolimieji tikslai pasiekti
NE Slauga, medicininė
priežiūra, naujų tikslų 3.1.3. pav. Reabilitacijos
nustatymas pagal poreikį
Išrašyti
algoritmas
FMR gydytojas, siekdamas pasirinktų tikslų, turi gebėti taikyti įvairias gy-
dymo priemones (vaistai, fizikiniai veiksniai, ortezai ir protezai, pagalbinės ir
reabilitacijos technologijos ir kt.) ir koordinuoti reabilitacijos komandos darbą,
kuri gali būti sudaryta iš įvairių specialistų, dirbančių sveikatos priežiūroje, spe-
cialistų, teikiančių socialines paslaugas arba technikų (3.1.1 lentelė). FMR gydy-
tojas taip pat turi bendradarbiauti su kitais gydytojais specialistais patikslinant
diagnozę, vertinant bendrąją paciento būklę, skiriant gydymą. Reabilitacijos
specialistų komandos veikla turi būti orientuota į pacientą, todėl rekomenduo-
jami komandos veiklos aptarimai su pacientu.
3.1.1 lentelė. FMR specialistų kompetencijos
FMR gydytojo veikla Reabilitacijos komanda

Diagnostika: Reabilitacijos specialistų Interdisciplininis
• Prioritetinės patologijos bendradarbiavimas: bendradarbiavimas:
nustatymas • Kineziterapeutas • Kiti medicinos
• Funkcinės būklės ir veiklos • Ergoterapeutas specialistai pagal
įvertinimas • Logoterapeutas poreikį
• Socialinės veiklos įvertinimas • Psichoterapeutas
• Aplinkybių bei aplinkos įvertinimas • Socialinis
Intervencijos: darbuotojas
• Gydymas vaistais • Slaugytojos
• Nemedikamentinis gydymas • Kiti
• Mokymas ir psichosocialinė
intervencija
320 Reabilitacija
Plėtojant FMR kompetencijas Europoje, teigiama, kad FMR specialistas

turėtų visada naudotis naujausiais medicininiais įrodymais sprendžiant, kaip
greitai ir efektyviai sumažinti negalią. FMR intervencijos yra svarbios ūminiu
ir poūmiu ligos laikotarpiu ir gali būti taikomos ilgą laiką arba visą gyvenimą,
todėl FMR specialistai gali dirbti visais minėtais ligų laikotarpiais (ūminiu,
poūmiu, lėtiniu) stacionare ir ambulatoriškai. FMR gydytojai gali gydyti labai
skirtingas patologijas, pradedant nugaros skausmu ir baigiant galvos smegenų
trauma, siekti tų pačių tikslų – atkurti funkciją ir optimaliai įtraukti pacientą
į visuomeninį gyvenimą, pagerinti jo gyvenimo kokybę. Pagal šias nuostatas
turi būti keičiamos ir Lietuvos reabilitacijos specialistų kompetencijos. Pagal ES
gaires įvairiose situacijose FMR specialistai vis dėlto naudos tą patį vertinimo
būdą, pirmiausia paremtą klinikine diagnoze naudojant tarptautinę ligų klasi-
fikaciją (TLK) ir negalios, aktyvumo apribojimo ir dalyvavimo visuomeninėje
veikloje apribojimų vertinimą pagal TFK modelį.
Sėkminga reabilitacija turi šiuos elementus:
♦♦ Lengvai prieinamos ir ankstyvosios reabilitacijos paslaugos.
♦♦ Išsamus įvertinimas.
♦♦ Holistinių tikslų nustatymas.
♦♦ Individualumas.
♦♦ Multidisciplininės ir interdisciplininės intervencijos.
♦♦ Išliekantys ryšiai palaikymui bei pagalbai.
Sėkminga reabilitacija sumažina hospitalizavimo dažnį bei trukmę, sergamu-
mą ir mirtingumą bei pagerina išeitis, įskaitant fizinį pajėgumą ir gyvenimo kokybę.
Literatūra
1. Robertson V, Ward A, Low J, Reed A. Electrotherapy explained principles and practice.
4th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2006.
2. Watson T. Electrotherapy evidence – based practice. 12 ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 2008.
3. Cameron MH. Physical agents in rehabilitation: from research to practice. 3rd ed. St.
Louis, MO: Saunders; 2009.
4. Kriščiūnas A, Kimtys A, Savickas R, Samėnienė J, Gradauskienė D, Kibiša R, ir kt.
Reabilitacija: universiteto vadovėlis. Kaunas: Vitae Litera; 2008.
5. Christodoulou N, Delarque A, Donoso EV, editors. The field of competence of physical
and rehabilitation medicine physicians. PART ONE European Union of Medical Specialists
(UEMS) Section of Physical and Rehabilitation Medicine - Professional Practice Committee;
2014. Available from: http://www.hdfrm.com/strukovna%20pitanja/specijalizacije/The%20
Field%20of%20Competence%20of%20Physical%20and%20Rehabilitation%20Med.pdf
3.2. TARPTAUTINĖ FUNKCIONAVIMO,

NEĮGALUMO IR SVEIKATOS KLASIFIKACIJA
Šiuo metu ligoms klasifikuoti plačiausiai taikoma „Tarptautinė statistinė

ligų ir sveikatos problemų klasifikacija“ (TLK), praktikoje naudojama daugiau
kaip 100 metų. Klasifikacija nuolatos atnaujinama, papildoma ir šiuo metu taiko-
mas jos dešimtasis variantas – TLK-10. Ši klasifikacija orientuota į ligų, traumų
apibūdinimą, tačiau visai nerodo jų pasekmių ir poveikio individo gyvenimui.
XX a. keitėsi pagrindiniai sveikatos apsaugos sistemos pasaulyje uždaviniai:
amžiaus pradžioje pagrindinė problema buvo ūminių ligų gydymas, o paskuti-
niais XX a. dešimtmečiais didžiausia problema tapo lėtinių ligų ir jų pasekmių
gydymas, korekcija. Todėl 1970 m. PSO inicijavo naujo klasifikatoriaus rengimą,
pagrįstą biosocialiniu principu, ir 1980 m. PSO ekspertai parengė „Funkcinių su-
trikimų, defektų, negalios ir veiklos sutrikimų klasifikaciją“, o dar po 17 metų –
1997 m. parengta antroji redakcija. 2001 m. patobulinus ir apibendrinus šių kla-
sifikacijų pritaikymo patirtį, buvo parengta nauja šios klasifikacijos redakcija
„Tarptautinė funkcijų sutrikimų, negalios ir sveikatos klasifikacija“ – TFK (Inter-
national Classification of Functioning, Disability and Health – ICF angl.). TFK ban-
doma suderinti požiūrio į negalią medicininį ir socialinį modelius. Medicininis
modelis – tai požiūris į negalią, kaip asmens problemą, sąlygojamą ligos arba
traumos. Jos sprendimui būtinas individualus gydymas, asmens elgesio keiti-
mas. Socialinis modelis – tai požiūris į negalią kaip socialinę problemą. Nega-
lia yra ne tik asmens problema, ji sąlygojama komplekso socialinių ir aplinkos
veiksnių. Jos sprendimui būtinos visuomenės pastangos, pritaikant aplinką, in-
tegruojant neįgaliuosius į visuomenę.
Pagal TFK į ligų, apsigimimų, traumų pasekmes žvelgiama trimis as-
pektais:
♦♦ Organizmo funkcijų ir struktūros pokyčiai – tai yra kūno struktūros arba
psichologinės, arba fiziologinės funkcijos netektis arba nenormalumas;
♦♦ Veiklos sutrikimai – tai asmens (individo) lygmens veiklos sutrikimai.
♦♦ Dalyvumo sutrikimai – tai asmens integravimosi į visuomenę ribotumai.
322 Reabilitacija
3.2.1. pav. TFK komponentų sąveikos

schema
Klasifikacijoje rodoma, kad ligų, apsigimimų, traumų pasekmėms didelę

įtaką turi aplinkybės, tai yra ir aplinkos, asmenybės veiksniai. Sąveika tarp jų
yra daugialypė, dinamiška – vieno elemento pokyčiai sukelia kito arba kitų ele-
mentų pokyčius, pats neįgalumas gali pakeisti sveikatos būklę, kaip ir pavaiz-
duota TFK komponentų sąveikos schemoje (3.2.1. pav.).
Funkcijos sutrikimo laipsnis apsprendžia konkretaus paciento veiklos ir
dalyvumo sutrikimus bei galimybę gauti reabilitacijos paslaugas. Tačiau tiks-
liau reabilitacijos poreikį konkrečiam pacientui bei reabilitacijos veiksmingumą
galime nustatyti pagal TFK:
♦♦ Organizmo funkcijų sutrikimus ir kūno struktūrų defektus. Organizmo
funkcijos ir struktūros klasifikuojamos kaip dvi atskiros dalys. Abi da-
lis galima taikyti lygiagrečiai, pvz., organizmo funkcijoms priskiriamos
regos funkcijos, o jų atitikmuo struktūrų klasifikacijoje yra akys ir susi-
jusios struktūros.
♦♦ Veiklos ir dalyvumo sutrikimus (užduočių atlikimo bei įsitraukimo į gy-
venimo situacijas). Veiklų ir Dalyvumo sričių komponentai naujoje kla-
sifikacijoje pateikiami vienu sąrašu, kuris aprėpia visas gyvenimo sritis
(nuo regos arba mokymosi iki tokių sudėtingų sričių kaip tarpasmeninė
sąveika arba įdarbinimas). Šis komponentas gali būti taikomas tiek vei-
klos, tiek dalyvumo, tiek jų abiejų kartu klasifikavimui. Domenai turi du
kvalifikatorius:
• Atlikties.
• Pajėgumo.
Atliktis nustato, ką asmuo daro konkrečiomis dabarties aplinkybėmis. Ka-

dangi šios apima ir socialinę aplinką, atliktį galima suprasti kaip „įsitraukimą į
gyvenimo situacijas“ realiomis žmonių gyvenimo aplinkybėmis“. Tos aplinky-
bės pirmiausia yra aplinkos veiksniai: visi fizinio, socialinio ir nuostatų aplinkų
aspektai, koduojami pagal Aplinkos veiksnių klasifikaciją.
Pajėgumas atskleidžia žmogaus potencialų gebėjimą atlikti užduotį arba
veiksmą. Konstrukto paskirtis – parodyti maksimalų funkcionavimą, kurį as-
muo gali pasiekti tam tikru momentu konkrečiame domene. Siekiant įvertinti
individo gebėjimą, būtina turėti standartizuotą aplinką, nes įvairios aplinkos
skirtingai veikia tuos gebėjimus. Tokia standartizuota aplinka galėtų būti:
A. Reali testavimo aplinka.
B. Tais atvejais, kai testavimo aplinka neįmanoma, kuriama kuo vienodes-
nė aplinka.
♦♦ Aplinkos veiksniai – tai išoriniai asmens atžvilgiu ir teigiamai arba
neigiamai veikia jo veiklą, gebėjimą atlikti užduotis arba veiksmus, jo
kūno funkcijas ir struktūras. Aplinkos veiksniai pateikiami taip, kad dė-
mesio centre būtų du lygmenys:
♦♦ Asmens veiksniai – tai artimiausia individo aplinka (gyvenamoji vieta,
pvz., namai, darbovietė, mokykla). Tiesioginiai kontaktai su kitais: šei-
mos nariais, pažįstamais, bendraamžiais ir pašaliečiais.
♦♦ Visuomenės veiksniai – tai formalios ir neformalios socialinės struktū-
ros, tarnybos, bendrosios socialinės ir kultūrinės nuostatos, veikiančios
asmenį. Priklauso ir su darbo aplinka susijusios tarnybos, bendruome-
nės veiklos, socialinės struktūros, taip pat įstatymai, nutarimai, forma-
lios ir neformalios taisyklės, nuostatos.
TFK vertinti pateikiamos 1454 kategorijos. Klasifikacijoje kiekvienas požy-
mis yra kiek galima detalizuojamas, parodant tam tikrą sveikatos būklės arba
problemos laipsnį. Sutrikimų laipsnis įvertinamas procentais:
♦♦ Nėra sutrikimų – 0–4 proc.
♦♦ Nežymūs sutrikimai – 5–24 proc.
♦♦ Vidutinis – 25–49 proc.
♦♦ Sunkus – 50–95 proc.
♦♦ Visiškas – 96–100 proc.
TFK – skirta įvairioms praktikos ir mokslo sritims, tai daugiatikslė klasifi-
kacija. Jos tikslai yra:
324 Reabilitacija
1. Moksliškai pagrįsti sveikatos ir su ja susijusių būklių, jų padarinių bei

veiksnių sampratą ir tyrimus.
2. Sukurti bendrą sveikatos ir su ja susijusių būklių aprašymo kalbą, kuri
pagerintų įvairių vartotojų: sveikatos priežiūros darbuotojų, tyrėjų, poli-
tikų, neįgalių asmenų bendravimą.
3. Leisti palyginti skirtingų šalių, mokslo ir įvairių tarnybų bei skirtingu
laiku gautus duomenis.
4. Pateikti darnią kodavimo sistemą sveikatos priežiūros informacijos tar-
nyboms.
Reikia pabrėžti, kad TFK pritaikymas klinikinėje praktikoje dar pakan-
kamai ribotas. Pagrindinės to priežastys yra naudotojų inertiškumas diegiant
naujoves praktikoje ir pačios klasifikacijos trūkumai. Klinicistai negali lengvai
ir paprastai atlikti išsamios klasifikacijos pagal TFK, nuosekliai ją taikyti savo
ligoniams. Kasdienėje praktikoje klinicistams reikia tik dalies TKF kategorijų.
Tačiau privalu pažymėti, kad klasifikacijos tobulinimas yra nuolatinai vykdo-
mas procesas. Kadangi TFK klasifikuoja sveikatos ir su ja susijusius reiškinius, ji
taikytina ir tokiose srityse, pvz., socialinis darbas, socialinė politika, švietimas,
draudimas, ekonomika, aplinkosauga.
Literatūra.
1. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Geneva: World
Health Organization; 2001.
2. TFK. Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija. Vilnius: VU
Specialiosios psichologijos laboratorija; 2004.
Reabilitacija. Kaunas: Vitae Litera; 2008.
3.3. REABILITACIJOS LIETUVOJE

ORGANIZAVIMAS, ESANT JUDAMOJO-
ATRAMOS APARATO PAŽEIDIMAMS, JĮ
REGLAMENTUOJANTYS TEISĖS AKTAI
Reabilitacija kiekvienoje atskiroje šalyje organizuojama atsižvelgiant į šalies

ekonomines ir socialines sąlygas, sveikatos apsaugos sistemą, socialinio draudi-
mo būklę, tradicijas. Universalios reabilitacijos sistemos nėra, tačiau ji turėtų
apimti visas pagrindines reabilitacijos sistemos dalis.
Reabilitacija Lietuvoje organizuojama remiantis tarptautiniais ir nacionali-
nais teisės aktais, iš kurių reikėtų paminėti pagrindinius:
1. Neįgaliųjų teisių deklaracija (JTO, 1975).
2. Neįgaliųjų teisių konvencija (2006 m., ratifikuota 2010 m. Lietuvos Res-
publikos Seimo).
3. Lietuvos Respublikos Sveikatos draudimo įstatymas (1996.05.21 Nr.I–
1343).
4. Neįgaliųjų Socialinės integracijos įstatymas (Nr.I–2044).
5. Neįgaliųjų Nacionalinė Socialinės integracijos 2013–2019 m. programa
(patvirtinta LR Vyriausybės 2012m. lapkričio 21d. nutarimu Nr.1408).
6. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymas „Dėl medi-
cininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organiza-
vimo (2008m.sausio 17d. Nr.V–50, Vilnius).
Reabilitacijos sistema gali būti efektyvi, jeigu visos reabilitacijos sistemos
dalys pasieks reikiamą lygį, nes visos tarpusavyje susijusios, pvz., teisinė da-
lis veikia visas kitas reabilitacijos sistemos dalis. Techninės reabilitacijos prie-
monės, aplinkos pritaikymas svarbus vykdant tiek medicininės, tiek profesinės
reabilitacijos, tiek ugdymo arba socialinių paslaugų priemones. Todėl svarbu
plėtoti ne tik medicininę reabilitaciją, bet ir kitas reabilitacijos sistemos dalis.
326 Reabilitacija
Pagrindiniai teisės aktai

1. Neįgaliųjų teisių deklaracija
Neįgaliųjų teisių deklaracija priimta remiantis žmogaus teisių deklaracijos
principais. Ją sudaro 13 punktų, kuriuose teigiama, kad neįgalieji turi tokias pa-
čias teises kaip sveiki žmonės su tam tikrais apribojimais. Deklaracijoje pateik-
tas termino neįgalusis paaiškinimas: neįgalusis – tai asmuo, turintis įgytų arba
įgimtų fizinių ar protinių savybių trūkumą, kurio savarankiškumas sutrikęs vi-
siškai arba iš dalies.
2. Neįgaliųjų teisių konvencija

Konvencijos tikslas – skatinti ir užtikrinti visų neįgaliųjų visavertį ir lygia-
teisį naudojimąsi visomis žmogaus teisėmis ir pagrindinėmis laisvėmis, taip pat
skatinti pagarbą šių asmenų prigimtiniam orumui. Konvencijoje įtvirtinti neįga-
lių asmenų lygybės prieš įstatymą, laisvės bei saugumo, asmens neliečiamumo
reikalavimai, laisvo judėjimo, pilietybės ir savarankiško gyvenimo teisės, teisė
į sveikatą, darbą, užimtumą ir išsilavinimą, galimybė dalyvauti politiniame bei
kultūriniame gyvenime.
Pagrindiniai konvencijos principai:
♦♦ Pagarbos asmens prigimtiniam orumui, savarankiškumui ir nepriklau-
somumui, įskaitant laisvę rinktis.
♦♦ Nediskriminavimo.
♦♦ Visaverčio ir veiksmingo dalyvavimo bei integravimosi į visuomenę.
♦♦ Pagarbos neįgaliųjų skirtumams ir jų, kaip žmonių, įvairovės ir žmonijos
dalies pripažinimo.
♦♦ Lygių galimybių.
♦♦ Prieinamumo.
♦♦ Vyrų ir moterų lygybės.
♦♦ Pagarbos besivystantiems neįgaliųjų vaikų gebėjimams ir pagarbos neį-
galiųjų vaikų teisei išsaugoti savo tapatybę.
3. Lietuvos Respublikos Sveikatos draudimo įstatymas

Įstatymas nustato sveikatos draudimo rūšis, privalomojo sveikatos drau-
dimo sistemą: privalomuoju sveikatos draudimu draudžiamus asmenis, pri-
valomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto sudarymo ir išlaidų sveika-
tos priežiūros paslaugoms ir vaistams bei medicininės pagalbos priemonėms
kompensavimo iš PSDF biudžeto pagrindus, privalomąjį sveikatos draudimą

vykdančias institucijas, draudžiamų asmenų ir sveikatos priežiūros įstaigų tei-
ses bei pareigas vykdant privalomąjį sveikatos draudimą, ginčų nagrinėjimo
tvarką, papildomojo (savarankiško) sveikatos draudimo pagrindus. Įstatyme
numatytos privalomojo sveikatos draudimo paslaugos ir jų išlaidų kompen-
savimas, taip pat ir medicininės reabilitacijos bei sanatorinio gydymo išlaidų
kompensavimas apdraustiems. Taip pat galūnių, sąnarių, organų protezavimo,
protezų įsigijimo ir centralizuotai apmokamų vaistų bei medicinos pagalbos
priemonių išlaidų kompensavimą.
4. Neįgaliųjų socialinės integracijos įstatymas

Įstatymo tikslas – užtikrinti neįgaliųjų lygias teises ir galimybes visuome-
nėje, nustatyti neįgaliųjų socialinės integracijos principus, apibrėžti socialinės
integracijos sistemą ir jos prielaidas bei sąlygas, neįgaliųjų socialinę integraciją
įgyvendinančias institucijas, neįgalumo lygio ir darbingumo lygio nustatymą,
profesinės reabilitacijos paslaugų teikimą, specialiųjų poreikių nustatymo ir
tenkinimo principus.
Pagrindiniai neįgaliųjų socialinės integracijos principai:
♦♦ Lygių teisių.
♦♦ Lygių galimybių.
♦♦ Diskriminavimo prevencijos.
♦♦ Visaverčio dalyvavimo.
♦♦ Savarankiškumo ir pasirinkimo laisvės užtikrinimo.
♦♦ Prieinamumo.
♦♦ Neįgalumo kompensavimo.
♦♦ Decentralizacijos.
♦♦ Destigmatizacijos.
♦♦ Perimamumo ir lankstumo.
♦♦ Skirtingų poreikių tenkinimo.
4 straipsnyje rodoma, kad kurčiųjų gimtoji kalba yra gestų kalba. 18 straips-
nyje rodoma, kad neįgalumo lygį ir darbingumo lygį nustato Neįgalumo ir dar-
bingumo nustatymo tarnyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos. 19
straipsnyje rodoma, kad neįgalumo lygis nustatomas asmenims iki 18 metų,
išskyrus asmenis, kurie yra (buvo) draudžiami valstybiniu socialiniu draudimu.
Neįgalumo lygis nustatomas kompleksiškai vertinant asmens sveikatos būklę,
galimybę būti savarankiškam kasdienėje veikloje, galimybes ugdytis, aplinkos
328 Reabilitacija
veiksnių įtaką ir kitus svarbius aspektus. Neįgalumas gali būti trijų lygių: sun-
kus, vidutinis ir lengvas. 20 straipsnyje rodoma, kad darbingumo lygis nusta-
tomas asmenims nuo 18 metų iki senatvės pensijos amžiaus. Darbingumo lygis
nustatomas remiantis asmenį gydančių gydytojų, profesinės reabilitacijos ir kitų
specialistų pateiktais dokumentais. Darbingumas įvertinamas procentais ir jo
lygis nustatomas penkių punktų intervalais:
♦♦ Jei asmeniui nustatoma 0–25 proc. darbingumo, asmuo laikomas ne-
darbingu.
♦♦ Jei asmeniui nustatoma 30–55 proc. darbingumo, asmuo laikomas iš da-
lies darbingu.
♦♦ Jei asmeniui nustatoma 60–100 proc. darbingumo, asmuo laikomas dar-
bingu.
24 straipsnyje apibrėžiamas specialiųjų poreikių ir jų lygio nustatymas bei
specialiųjų poreikių tenkinimas. Specialieji poreikiai ir jų lygis nustatomas to-
kiose pagrindinėse neįgaliųjų veiklos srityse: buityje ir asmeniniame gyvenime,
ugdymo srityje, darbinėje veikloje, visuomeniniame gyvenime. Specialieji po-
reikiai tenkinami specialiomis pagalbos priemonėmis. Jos gali būti: techninės
pagalbos, finansinės pagalbos priemonės ir socialinės paslaugos.
Techninės pagalbos priemonių rūšys:
♦♦ Gydymo ir funkcinio lavinimo.
♦♦ Įtvarai ir protezai (išskyrus endoprotezus).
♦♦ Asmeninės apsaugos ir priežiūros priemonės.
♦♦ Asmens judėsenos priemonės.
♦♦ Judėsenos namuose priemonės (įskaitant valgymo ir gėrimo įtaisus).
♦♦ Butų ir kitų patalpų baldai ir pagalbiniai įtaisai.
♦♦ Bendravimo, informavimo, signalizavimo priemonės.
♦♦ Produktų ir prekių naudojimo priemonės.
26 straipsnyje rodomos finansinės pagalbos priemonės: socialinė finansinė
parama, tikslinės kompensacijos, išmokos bei lengvatos.
5. Neįgaliųjų Nacionalinė socialinės integracijos 2013–2019 m. programa

Šia programa siekiama sukurti darnią aplinką ir sąlygas veiksmingai plėto-
ti neįgaliųjų socialinės integracijos procesus Lietuvoje ir užtikrinti nacionalinių
teisės aktų, nustatančių neįgaliųjų socialinę integraciją bei lygias galimybes ir
neįgaliųjų teisės konvencijos nuostatų įgyvendinimą.
Lietuvoje darbingo amžiaus asmenys dažniausiai pripažįstami neįgaliai-

siais dėl kraujotakos sistemos, jungiamojo audinio ir sistemos ligų, piktybinių
navikų.
Strateginis programos tikslas – sukurti palankią aplinką ir sąlygas oriam
ir visaverčiam neįgaliųjų gyvenimui Lietuvoje, užtikrinti lygias galimybes ir
neįgaliųjų gyvenimo kokybę. Programoje numatyti keturi tikslai ir uždaviniai
jiems įgyvendinti bei pateikta analizė tikslams ir uždaviniams pagrįsti.
Pirmas programos tikslas – užtikrinti skirtingas negalias turinčių neįgaliųjų
specialiųjų poreikių tenkinimą teikiant socialinės integracijos paslaugas.
Numatyti uždaviniai tikslui pasiekti:
♦♦ Plėtoti kompleksines paslaugas neįgaliesiems ir jų šeimos nariams ben-
druomenėje ir gerinti darbingumo, neįgalumo lygio ir specialių poreikių
nustatymo procedūras
♦♦ Gerinti ambulatorinių pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugų
prieinamumą neįgaliesiems ir didinti specialistų, dirbančių su neįgaliai-
siais kompetenciją sveikatos stiprinimo ir sveikos gyvensenos klausi-
mais, gerinti neįgaliųjų žinias apie sveiką gyvenseną, tobulinti bendruo-
sius ligų ir traumų prevencijos principus.
♦♦ Užtikrinti asmenims, turintiems specialiųjų ugdymosi poreikių dėl ne-
galios, švietimo prieinamumą ir didinti ugdymo veiksmingumą.
Antras programos tikslas – užtikrinti neįgaliesiems galimybę laisvai judėti
fizinėje aplinkoje ir naudotis visiems prieinama informacija. Numatyti uždavi-
niai tikslui pasiekti:
♦♦ Didinti aplinkos (fizinės ir informacinės) prieinamumą neįgaliesiems ir
jų mobilumą, tobulinti aplinkos pritaikymo teisinį reglamentavimą.
Trečias programos tikslas – siekti didesnio neįgaliųjų užimtumo darbo rin-
koje, kultūros, sporto, laisvalaikio veikloje. Numatyti uždaviniai tikslui pasiekti:
♦♦ Užtikrinti geresnes neįgaliųjų užimtumo galimybes ir sudaryti palan-
kias sąlygas neįgaliesiems dalyvauti darbo rinkoje. Tobulinti ir plėtoti
profesinio mokymo, profesinės reabilitacijos paslaugų teikimo neįgalie-
siems sistemą.
♦♦ Gerinti neįgaliųjų galimybes dalyvauti kultūros ir meno veikloje, skatin-
ti neįgaliųjų fizinį ugdymą ir aktyvumą bei dalyvavimą kūno kultūros
ir sporto veikloje.
330 Reabilitacija
Ketvirtas programos tikslas – užtikrinti neįgaliųjų teisių, pagrindinių laisvių

gynimą be diskriminacijos dėl neįgalumo ir sudaryti sąlygas tobulinti neįgaliųjų
socialinės integracijos proceso valdymą. Numatyti uždaviniai tikslui pasiekti:
♦♦ Teikti tinkamos kokybės teisinę pagalbą neįgaliesiems ir sukurti nacio-
nalinį žmogaus teisių stebėsenos mechanizmą.
♦♦ Tobulinti neįgaliųjų socialinės integracijos proceso valdymą savivaldy-
bių, nacionaliniu ir tarptautiniu lygmeniu.
Apibendrinus galima teigti, kad socialinę integraciją ribojantys veiksniai yra:
♦♦ Nepritaikyta ir neprieinama fizinė ir informacinė aplinka.
♦♦ Nepilnas reabilitacijos procesas.
♦♦ Maža socialinė parama.
♦♦ Didelis nedarbas.
♦♦ Neveiksminga įdarbinimo ir užimtumo skatinimo tvarka.
♦♦ Dažnos atskirties nuostatos.
♦♦ Neigiamas visuomenės požiūris.
6. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymas „Dėl

medicininės reabilitacijos ir sanatorinio gydymo organizavimo“
Įsakyme numatyta išlaidų medicininei reabilitacijai kompensacijų skyri-
mas ir mokėjimo tvarka, apibūdinti medicininės reabilitacijos paslaugų etapai.
Pirmas etapas. Medicininės reabilitacijos paslaugos teikiamos ambulatori-
nio arba stacionarinio gydymo metu.
Antras etapas. Specializuotos stacionarinės reabilitacijos paslaugos. Jis ski-
riamas po pirmo etapo, kai fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojo konsul-
tacijos metu pacientui nustatomi biosocialinių funkcijų sutrikimai ir reikia tęsti
atitinkamo lygio medicininės reabilitacijos paslaugas (Reabilitaciją II, Reabilita-
ciją III, sveikatą grąžinamąjį gydymą)
Trečias etapas. Ambulatorinės reabilitacijos paslaugos.
Ambulatorinės reabilitacijos paslaugos skiriamos, kai:
♦♦ Biosocialinės funkcijos lieka sutrikusios po antro stacionarinės reabilita-
cijos etapo ir paciento būklė atitinka trečio etapo ambulatorinės reabili-
tacijos reikalavimus.
♦♦ Po pirmo medicininės reabilitacijos etapo, kai fizinės medicinos ir re-
abilitacijos gydytojas konsultacijos metu nustato biosocialinių funkcijų
sutrikimus, tačiau jie yra mažesnio laipsnio nei biosocialinių funkcijų
sutrikimai, kuriems esant pacientui skiriama stacionarinė reabilitacija.
Dar išskiriama pakartotinė, palaikomoji reabilitacija ir reabilitacija namuose.

Pakartotinė reabilitacija. Skiriama asmenims, pripažintiems nedarbingais,
kuriems teisės aktais nustatyta tvarka pripažintas 0–25 proc. darbingumo ly-
gis, asmenims, sulaukusiems pensijos amžiaus, kuriems teisės aktais nustatyta
tvarka pripažintas didelis specialiųjų poreikių lygis; iš dalies darbingiems asme-
nims, kuriems nustatytas 30–40 proc. darbingumo lygis pirmuosius 2–3 metus
po nustatymo. Reabilitacijos laikas ir terminai numatyti įsakyme nurodant prie-
žastis pagal tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos klasifikaciją.
Palaikomoji reabilitacija. Taikoma asmenims, pripažintiems nedarbingais,
kuriems teisės aktų nustatyta tvarka pripažintas 0–25 proc. darbingumo lygis,
asmenims sulaukusiems pensijos amžiaus, kuriems teisės aktų nustatyta tvarka
yra pripažintas didelis specialiųjų poreikių lygis; iš dalies darbingiems asme-
nims, kuriems nustatytas 30–40 proc. darbingumo lygis pradedant ketvirtais
metais po nustatyto darbingumo sumažėjimo pripažinimo ir trečiais metais po
darbingumo sumažėjimo (priežastys rodomos įsakyme).
Palaikomoji reabilitacija namuose. Skiriama asmenims, baigusiems antrą
reabilitacijos etapą, pripažintiems nedarbingais, kuriems teisės aktais nustatyta
tvarka pripažintas 0–25 proc. darbingumo lygis; asmenims, sulaukusiems sena-
tvės pensijos amžiaus, kuriems pripažintas didelis specialiųjų poreikių lygis dėl
priežasčių, nurodytų įsakyme.
Medicininės reabilitacijos pirmo etapo paslaugos pradedamos teikti ūminiu
ligos laikotarpiu, nuo pirmųjų gydymo dienų. Apie paslaugų poreikį sprendžia
gydantis gydytojas kartu su fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytoju (vado-
vaujantis reikalavimais). Jei biosocialinių funkcijų sutrikimai neišnyksta, po pir-
mo etapo skiriamas antras arba trečias reabilitacijos etapas.
Antras etapas skiriamas iš karto po gydymo ASPĮ. Į reabilitacijos įstaigą
pacientas privalo atvykti per penkias dienas nuo stacionarinio gydymo ir pirmo
etapo pabaigos. Jei reikia atidėti, gydantis gydytojas rodo tikslią reabilitacijos
pradžios datą. Trečią reabilitacijos etapą po antro pagal ambulatorinės reabilita-
cijos specialiuosius reikalavimus skiria antrame etape medicininės reabilitacijos
paslaugas teikiantis gydytojas, pritarus skyriaus vedėjui.
Už asmenų siuntimą atsako gydantis gydytojas. Į reabilitaciją dėl tos pačios
ligos apdraustieji pagal indikacijas siunčiami tik vieno kurso per vienerius ka-
lendorinius metus.
Įsakyme nurodyti dokumentai, kuriuos reikia pildyti, norint siųsti ligonį į
atitinkamo etapo reabilitaciją.
332 Reabilitacija
Svarbu pažymėti, kad, esant indikacijų tęsti reabilitaciją ir pacientui nesuti-

kus, tai turi būti užfiksuota medicininiuose dokumentuose. Pakartotinė ir palai-
komoji reabilitacija skiriama be pirmojo reabilitacijos etapo. Palaikomoji reabili-
tacija namuose skiriama po antro reabilitacijos etapo.
Literatūra
Reabilitacija. Kaunas: Vitae Litera; 2008.
2. Declaration on the rights of disabled persons. Available at: http://www.ohchr.org/EN/
ProfessionalInterest/Pages/RightsOfDisabledPersons.aspx
3. Neįgaliųjų teisių konvencija. Prieiga per internetą: http://www.ndt.lt/neigaliuju-teisiu-
konvencija/
4. Lietuvos Respublikos Sveikatos draudimo įstatymas. 1996 m. gegužės 21 d. Nr. I-1343.
Priega per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.94F6B680E8B8
5. Lietuvos Respublikos Invalidų socialinės integracijos įstatymas. Prieiga per internetą:
https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.199156E4E004
6. Nacionalinė neįgaliųjų socialinės integracijos 2013-2019 metų programa. Priega per
internetą: http://www.ndt.lt/nacionaline-programa/
7. Dėl medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo:
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. sausio 17 d. įsakymas Nr.
V-50. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.528500FDBAEE
3.4. PACIENTŲ, TURINČIŲ

JUDAMOJO-ATRAMOS APARATO PAŽEIDIMŲ
FUNKCINĖS BŪKLĖS ĮVERTINIMAS
Įvertinti paciento funkcinę būklę, funkcionavimo suvaržymus reabilitacijoje

labai svarbu. Tai pirmas žingsnis prieš nustatant ankstyvuosius ir vėlyvuosius
reabilitacijos tikslus, uždavinius, numatant reikalingų reabilitacijos priemonių
planą. Tyrimas apima ne tik organizmo funkcijų ir struktūros sutrikimus, bet
ir dėl jų atsiradusius veiklos bei dalyvumo (įsitraukimo į gyvenimo situacijas)
suvaržymus. Tyrimo metu svarbu atsižvelgti ir į aplinkos bei asmeninius veiks-
nius, kurie turi įtakos paciento funkcionavimo sutrikimams, turės įtakos reabili-
tacijos procesui, numatomiems reabilitacijos rezultatams, prognozei.
Funkcionavimas tiriamas paciento ir (arba) jo artimųjų apklausos bei įpras-
tinio klinikinio tyrimo būdu, taip pat panaudojant papildomus klausimynus
bei įvairius funkcinius testus, instrumentinius funkcijų tyrimo metodus. Verti-
nant būklę, rekomenduojama naudotis Tarptautine funkcionavimo, neįgalumo
ir sveikatos klasifikacija. Prireikus patikslinti struktūrų pažeidimų laipsnį, gali
prireikti papildomų diagnostinių tyrimų (pvz., sąnarių echoskopijos, radiologi-
nių tyrimų, MRT ir kt.) bei kitų specialistų konsultacijos.
Esminiai funkcinės būklės tyrimo elementai judamojo-atramos aparato pa-
tologijos atvejais yra paciento ir (arba) jo artimųjų apklausa, bendrosios kli-
nikinės būklės tyrimas, specialiosios būklės tyrimas, biosocialinių funkcijų
sutrikimų įvertinimas.
Apibendrinus paciento funkcinės būklės vertinimą reabilitacijoje, svarbu
pažymėti, kad naudojamus funkcinės būklės tyrimo metodus, vertinimo apim-
tis lemia daugybė veiksnių: tiek reabilitacijos specialistų, dalyvaujančių verti-
nime, įgūdžiai ir kvalifikacija, tiek jų asmeninis pasirinkimas naudoti vienus
arba kitus testus bei instrumentus tam tikrai funkcijai tirti, tiek ir institucinis
kontekstas, kuriame pacientas įvertinamas (pvz., poliklinikoje ar stacionarinės
reabilitacijos specializuotame skyriuje). Lemia ir finansavimas, ir institucijoje
334 Reabilitacija
prieinamos instrumentinės vertinimo priemonės, taip pat laikas, skirtas verti-

nimui, galiojantys teisės aktai, reglamentuojantys tam tikrų funkcijų vertinimo
metodus. Esant galimybei, tiriant paciento funkcionavimą reabilitacijoje, priori-
tetas teikiamas kuo objektyvesniems, t. y. standartizuotiems ir instrumentiniams
funkcijų vertinimo metodams, kurie palengvina ir tyrimą, ir bendradarbiavimą
visų reabilitacijos komandos narių, padeda reabilitacijos metu geriau užtikrinti
grįžtamąjį ryšį pacientui, skatina jo motyvaciją reabilitacijai ir padeda pasiekti
didesnį reabilitacijos veiksmingumą. Atkreiptinas dėmesys ir į tai, kad esant di-
delio laipsnio paciento funkcionavimo sutrikimams, jo funkcinės būklės įverti-
nimas paprastai užsitęsia keletą dienų, kol visus patologinių struktūrų, funkcijų,
veiklų ir dalyvumo sutrikimus, asmeninius bei aplinkos veiksnius, įtakojančius
funkcionavimą, įvertina multidisciplininė reabilitacijos specialistų komanda, at-
sižvelgdama ne tik į momentinius paciento tyrimo rezultatus, bet ir į duomenis,
surinktus iš paciento artimųjų (neretai tai užsitęsia). Be to, kai kurių funkcijų
tikslesniam įvertinimui (pvz., paciento savarankiškumo), gali prireikti keleto
dienų būklei stebėti ir (arba) papildomiems diagnostiniams, funkciniams tyri-
mams, kitų specialistų konsultacijoms.
3.4.1. Apklausa
Paciento ir (arba) jo artimųjų apklausa turi didelę reikšmę tiek tiesiogiai –

funkcinės būklės vertinimui, tiek netiesiogiai – planuojant tolesnį funkcionavimo
ribotumo tyrimą. Nuo apklausos prasideda kiekvienas funkcinės būklės tyri-
mas. Ji turi apimti paciento esamus skundus, ligos anamnezę, medicininę gyve-
nimo anamnezę: gretutinės ligos, patirtos traumos, operacijos, alergijos, šeimos
ligos (paveldimos), vartojami medikamentai; socialinę anamnezę: gyvenamoji
aplinka, artimųjų ir draugų palaikymas, žalingi įpročiai, seksualinė anamnezė,
laisvalaikio pomėgiai, veikla, išsilavinimas, finansinė situacija; darbinę anamne-
zę: darbo pobūdis, aplinkos pritaikymas darbe, informacija apie nedarbingumo
trukmę, išlikusį dabingumą (jei nustatyta).
Paciento ir (arba) jo artimųjų apklausos laikas yra labai svarbus, nes for-
muoja paciento – gydytojo – paciento šeimos narių (artimųjų) santykį, pasitikė-
jimą; padeda gydytojui pažinti pacientui svarbias ir jautrias sritis, jo patiriamus
funkcionavimo ribotumus; suvokti paciento požiūriu prioritetines jo problemas
ir veiksnius, kurie gali sunkinti reabilitacijos procesą (pvz., paciento pyktis, gy-
nybiškumas, neigimas, depresija, nerimas, žalingi įpročiai ir kt.) taip pat kaip
veiksnius, kurie gali padėti reabilitacijai (pvz., stiprus artimųjų palaikymas, gera
finansinė situacija, stipri motyvacija reabilitacijai ir kt.). Apklausos, stebėsenos ir
vertinimo duomenys padeda fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojui nusta-
tyti, kurie tyrimai bus toliau reikalingi ir tinkamiausi tolesniam funcionavimo
sutrikimų įvertinimui; numatyti specialistus, kurių pagalbos reikės organizuo-
jant individualią paciento reabilitaciją. Gydytojo bendravimas su paciento arti-
maisiais ypač svarbus tuomet, kai pacientas turi suvokimo, atminties sutrikimų,
neigia savo tikrosios būklės problemas, funkcionavimo sutrikimus ir (arba) yra at-
siribojęs nuo šių problemų sprendimo. Tokiais atvejais tenka vadovautis turimos
medicininės dokumentacijos ir paciento artimųjų apklausos duomenimis.
336 Reabilitacija
3.4.2. Bendrosios klinikinės būklės tyrimas
Bendrosios klinikinės būklės tyrimas pacientams, turintiems judamojo-atra-

mos aparato patologiją, atliekamas, siekiant išsiaiškinti kitų organų būkles, struk-
tūrų pažeidimus, funkcijų sutrikimus, kurie gali būti reikšmingi reabilitacijos
metu. Vertinimas pradedamas tikslingai pateikiant klausimus dėl konkrečios sis-
temos galimų sutrikimų simptomų, jei jie nebuvo aptarti, aiškinantis anamnezę
(pvz., odos – ar yra kokių problemų su oda? Išbėrimai? Nagų pokyčiai? Regos –
ar turi regos problemų? Dvejinimasis? Uždegimai? Akipločio pokyčiai? Klausa –
ar gerai girdi? Ar nevargina cypimas? Šlapiavimas iš ausų? Kvėpavimas – ar ne-
vargina kosulys, skrepliavimas, dusulys?). Ypač svarbu išsiaiškinti neurologinės
sistemos sutrikimus, nes jie dažnai persidengia su judamojo-atramos aparato pa-
tologijos sukeltais simptomais. Pažymėtina, kad esant kvėpavimo bei širdies ir
kraujagyslių sistemos sistemų funkcijų sutrikimams (pvz., kvėpavimo nepakan-
kamumas dėl lėtinės plaučių ligos, širdies ydos, vožtuvų patologijos, krūtinės
angina: stabili, progresuojanti arba ramybės, tachikardija, bradikardija su širdies
nepakankamumo požymiais, kitos aritmijos), dažnai tenka imtis papildomų sau-
gumo priemonių skiriant reabilitacijos procedūras, dozuojant fizinį krūvį, todėl
apie šių sistemų esamus sutrikimus labai svarbu tinkamai surinkti duomenis.
Taip pat labai svarbu įvertinti ne tik gretutinę patologiją, bet ir jai taikomą gy-
dymą, nes tai visada įtakoja paciento funkcionalumą, bendrą ištvermę ir fizinio
krūvio toleravimą, reabilitacijos eigą, ankstyvųjų ir vėlyvųjų tikslų nustatymą,
fizinio krūvio dozavimą. Dėl gretutinių ligų gydymo gali tekti riboti taikytinas
reabilitacines priemones, numatyti papildomas saugumo priemones atliekant kai
kurias reabilitacijos procedūras.
Bendroji klinikinė būklė vertinama tiek subjektyviai (apklausiant pacientą),
tiek objektyviais tyrimo metodais: klinikinis paciento tyrimas (apžiūra, palpacija,
auskultacija, AKS matavimas ir kt.), jei reikia sklandžiai reabilitacijai kitų sistemų
funkcijų sutrikimų patikslinimo, gali būti naudojami specialūs klausimynai (pvz.,
Trumpas protinės būklės vertinimo testas: orientacijos, mąstymo, suvokimo, dė-
mesio, trumpalaikės atminties įvertinimui; Beko depresijos klausimynas – depre-
siškumo įvertinimui; Skausmo klausimynai – skausmo intensyvumui, pobūdžiui
įvertinti ir kt.), įvairūs testai (pvz., fizinio krūvio toleravimui nustatyti orientaciniai
mėginiai: 6 min. ėjimo testas, ėjimo ir kalbėjimo testas; ortostatiniai, Mastero, Kal-
tenbacho mėginiai; centrinės ir periferinės nervų sistemos funkcijoms įvertinti –
neurologiniai testai ir kt.), instrumentiniai tyrimo metodai (pvz., veloergometrija,
spiroveloergometrija, Holterio stebėsena ir kt.), laboratoriniai tyrimai.
3.4.3. Specialiosios klinikinės būklės tyrimas
Specialiosios klinikinės būklės vertinimas sergantiesiems judamojo-atra-

mos aparato patologija apima judamojo-atramos aparato struktūrų ir funkcijų
vertinimą. Paprastai tyrimas pradedamas nuo apžiūros (vertinama laikysena,
eisena ir patologijos apimta sritis bei gretimos struktūros). Po to atliekama ap-
čiuopa, galūnių apimties matavimai centimetrine juostele (esant galimybei, vo-
liumetrija – galūnių tūrio vertinimas matuojant specialiais vandens indais), rau-
menų hipotrofijos, atrofijos, edemos konstatavimui; aktyvių ir pasyvių judesių
vertinimas; sąnarių paslankumo vertinimas; sąnariui specifiniai provokaciniai
testai, testai; raumenų jėgos, tonuso ir ištvermės vertinimas; koordinacijos, pu-
siausvyros vertinimas.
Tiriant paciento specialiąją būklę, svarbu neužmiršti įvertinti sutrikimus
kinematinėse grandinėse. Kinematinė grandinė – tai atskirų judesių per konkre-
čius sąnarius sumavimas, siekiant didesnio funkcinio tikslo (pvz., čiurnos, ke-
lio, klubo, dubens judesiai atliekami norint žengti žingsnį, atsistoti nuo kėdės ir
kt.). Vieno sąnario funkcijos pokytis, jos sutrikimas visada įtakos gretimų, netgi
nutolusių sąnarių funkcijas. Sutrikimams užsitęsus, kompensacinės kitų struk-
tūrų galimybės senka ir jose taip pat prasideda patologiniai pokyčiai, kuriuos
reikia numatyti, sudarant prevencinių reabilitacijos priemonių planą. Tais atve-
jais, kai tie pokyčiai jau atsiradę ir sunkina reabilitacijos procesą, būtina taikyti
papildomas reabilitacijos priemones pasekmėms mažinti.
3.4.3.1. Apžiūra
Paciento apžiūra prasideda anamnezės rinkimo metu, stebint jo nuotaiką,

veido išraiškas, kūno padėties pokyčius, judesius, signalizuojančius apie skaus-
mą arba funkcijos sutrikimą, diskomfortą, galbūt, agravacijos požymius.
Laikysena ir eisena rodo bendrą viso judamojo-atramos aparato ir nervų
sistemos funkcionavimą. Klinikinėje praktikoje dažniausiai tiek laikysena, tiek
eisena tiriama paprastos apžiūros būdu, kai reikalingas itin tikslus įvertini-
mas, naudojami instrumentiniai tyrimo metodai (pvz., fotografijos, 2D arba
3D judesio analizė).
Apžiūros metu laikysena tiriama pacientą apžiūrint iš priekio, nugaros,
šonų, atkreipiant dėmesį į galvos padėtį, stuburo linkius, pečių, menčių, dubens
padėtį, klubų, kelių, čiurnų sąnarius. Įvertinami minėtų struktūrų nuokrypiai
338 Reabilitacija
nuo normos, asimetrijos, patologinės padėtys. Ydinga laikysena dažnai sąlygo-

jama sąnarių bei juos supančių struktūrų patologijos, raumenų tonuso pokyčių,
kontraktūrų, todėl ją labai svarbu įvertinti siekiant maksimalaus funkcinio ak-
tyvumo konkrečiam pacientui. Kai kurioms judamojo-atramos aparato ligoms
būdingos specifinės ydingos laikysenos (pvz., „prašytojo“ poza, sergant ankilo-
zuojamuoju spondilioartitu, kifozinė laikysena esant osteporozei ir jos kompli-
kacijoms), kurių ankstyvoji prevencija gali padėti ilgiau išlaikyti normalų stubu-
ro ir kitų sąnarių paslankumą bei judrumą (3.4.3.1.5. pav.).
Eisenos tyrimas dažnai prasideda tiesiog stebint, kaip pacientas ateina iš
laukiamojo į apžiūros kabinetą. Taip pat jo gali būti prašoma atsistoti nuo kė-
dės, pavaikščioti tiesia linija apžiūros kabinete. Tyrėjas turėtų atkreipti dėmesį į
judesių kokybę, padėties pokyčio lengvumą, judesių koordinaciją, pusiausvyrą,
eisenos greitį, atramos ir žingsnio fazių trukmę, žingsnio ilgį, eisenos plotį, fizio-
logines sinkinezes, pagalbinių priemonių naudojimą. Pacientams, turintiems ju-
damojo-atramos aparato patologiją esant apatinės galūnės skausmui, dažnai būna
antalginė eisena, kuriai būdinga sutrumpėjusi atramos fazė skaudama galūne, su-
trumpėja žingsnio fazė ir žingsnio ilgis sveika koja. Klubo patologijai esant, daž-
nai būna šlaunies abduktorių nusilpimas, kuriam esant, būdinga Trendelenburgo
eisena: perkėlus svorį ant pažeistos pusės galūnės, priešingos pusės klubakaulio
sparnas pasvyra žemyn, dubuo nusileidžia, atsiranda kompensacinė skoliozė –
liemuo pakrypsta į pažeistą pusę. Specialistui, gerai išmanančiam normalios ei-
senos biomechaniką, paprastas paciento eisenos įvertinimas apžiūros metu su-
teikia labai daug informacijos apie judamojo-atramos aparato problemas, tačiau
tam reikalinga didelė klinikinė patirtis ir tyrėjo pastabumas. Ne visada klinikinėje
praktikoje tai pasiekiama, todėl dažnai, siekiant palengvinti eisenos vertinimą,
3.4.3.1.5. pav. Kifozinė laikysena

sergančiąjai osteoporoze, kom-
plikuota dauginiais kompresiniais
stuburo slankstelių lūžiais
3.4.3.1.7. pav. Plati hema-

toma šlaunyje po kelio
3.4.3.1.6. pav. Išgaub- sąnario endoproteza-
tas kojos kontūras dėl vimo operacijos, kurios
paraartikulinės cistos metu naudotas varžtis
reabilitacijoje naudojami standartizuoti vertinimo metodai (įvairūs testai, skalės –

10 m ėjimo testas, „Stokis ir eik“ testas, Tinetti eisenos testas ir kt.).
Pacientams, turintiems judamojo-atramos aparato patologiją apžiūros būdu
taip pat vertinama pažeistos srities galūnės padėtis, esamos deformacijos, atkrei-
piant dėmesį į kontūro (3.4.3.1.6. pav.), spalvos pokyčius (paraudimus, krau-
josrūvas, cianozę) (3.4.3.1.7. pav.), papildomus darinius, raumenų hipotrofiją,
atrofiją, edemą, randus, odos pokyčius (išbėrimus, odos atrofiją ir kt.), žaizdas
(operacines ir kt.). Jei yra žaizdų, svarbu įvertinant jų gijimo būdą (pirminis,
antrinis) ir stadiją (uždegimo, granuliavimo, epitelizavimo, rando brendimo).
Auksinė apžiūros taisyklė, vertinant judėjimo – atramos aparato patologi-
ją, galūnių lyginimas tarpusavyje, ypač jei patologija vienoje galūnėje (3.4.3.1.8.
pav.). Tai turi didelę pagalbinę reikšmę, ypač tyrėjui, turinčiam mažiau kliniki-
nės patirties, nes padeda greitai pastebėti asimetrijas, patinimus, apimties skir-
tumus, deformacijas ir kitus patologinius pokyčius pažeistoje galūnėje.
3.4.3.1.8. pav. Kairiojo kelio sąnario valgus defor-

macija, kairės šlaunies, blauzdos raumenų artrofija,
smulkiųjų pėdų sąnarių deformacijos
340 Reabilitacija
3.4.3.2. Apčiuopa
Apčiuopos metu identifikuojama skausminga sritis, jos plotas, įvertinama

edema, atkreipiamas dėmesys į odos temperatūros pokyčius, galima aptikti pa-
pildomas struktūras, vertinami sąnarių kontūro ir padėties pokyčiai, periartiku-
linių audinių (raiščių, sausgyslių, burzų) skausmingumas, defektai (pvz., nutrū-
kimas), įvertinamas raumenų tonusas, jų trigeriniai taškai, sąnarių krepitacija.
Esant padidėjusiam skysčio kiekiui sąnario ertmėje, gali būti užčiuopiama fliuk-
tuacija. Taip pat apčiuopos metu svarbu įvertinti tiriamos srities kraujotaką (už-
čiuopiamas pulsas), inervaciją (tiriami jutimai).
3.4.3.3. Galūnių apimties matavimai centimetrine juostele
Galūnių apimties matavimai centimetrine juostele klinikinėje praktikoje

atliekami siekiant įvertinti raumenų hipotrofiją, atrofiją ir (arba) galūnės, sąna-
rio edemą bei minėtų požymių dinamiką reabilitacijos metu. Tai pigus, papras-
tas, informatyvus tyrimo metodas. Paprastai galūnės matuojamos abi, simetri-
niuose taškuose, lyginant pažeistosios galūnės apimčių skirtumus su sveikosios.
Siekiant padidinti matavimų tikslumą, svarbu, kad galūnės apimtis būtų ma-
tuojama kiek įmanoma tuo pačiu paros metu, standartizuotoje galūnės padėtyje
ir konkrečiai apibrėžtose matavimo vietose (pvz., kelio sąnario apimties įverti-
nimui reikia matuoti per sąnarinį tarpą; m. vastus medialis raumens hipotrofijai
nustatyti – 10 cm aukščiau viršutinio girnelės krašto, m. gastrocnemius hipotrofi-
jai – plačiausioje blauzdos vietoje ir kt.). Didžiausias matavimų tikslumas tada,
kai pakartotinius matavimus atlieka tas pats tyrėjas, tose pačiose vietose, tuo
pačiu paros metu esant toms pačioms sąlygoms.
3.4.3.4. Aktyvių ir pasyvių judesių įvertinimas
Vertinant judesius, matoma jų kokybė, amplitudė, fiksuojami atsirandantys

simptomai jų metu. Aktyvūs judesiai tiriami, prašant pacientą pačiam pajudinti
tam tikras kūno dalis. Pasyvūs judesiai tikrinami, kai paciento kūno dalis per
konkrečius sąnarius judina tyrėjas. Testuojant pasyvių judesių amplitudę, galimi
įvairūs patologiniai požymiai, pvz., spyruokliavimas, raumenų įtempimas ir kt.
Šie požymiai tyrėjui rodo, kurios intraartikulinės arba periartikulinės struktūros
yra pakitusios. Visada aktyvių judesių amplitudė lyginama su pasyvių judesių
amplitude. Normoje skirtumas nedidelis. Tikslus judesių amplitudės matavi-
mas laipsniais atliekamas naudojant goniometriją (žr. sk. 6.3. Kineziterapinis
paciento tyrimas). Tyrimo metu įvertinamas ir sąnarių paslankumas, judesių

stabilumas bei mobilumas. Įvertinama, ar judesys normalus, ar ankilozė, hipo-
mobilumas ar hipermobilumas. Esant hipomobilumui, didėja raumenų patem-
pimų, tendinitų, nervų spaudimo rizika, o hipermobilumo atveju didėja raiščių
patempimų, degeneracinių ligų rizika. Tai svarbu planuojant reabilitaciją, pa-
renkant krūvį, teikiant rekomendacijas pacientui.
3.4.3.5. Raumenų jėgos vertinimas
Raumenų jėga yra svarbus rodiklis vertinant paciento funkcinę būklę. Rau-
menų jėgos įvertinimas yra labai svarbus neurologijoje, traumatologijoje, reu-
matologijoje, sporto medicinoje bei kitose medicinos šakose. Raumenų jėga yra
labai susijusi su paciento funkcine būkle, kartu ir su gyvenimo kokybe: gebėji-
mu judėti, apsitarnauti, dirbti fizinį darbą, užsiimti sportine veikla ir kt. Verti-
nant raumenų jėgą gydymo arba reabilitacijos metu, galima stebėti gydymą ir
vertinti reabilitacijos veiksmingumą.
Raumenų jėgos vertinimo metodai

Raumenų jėgą galima vertinti rankomis arba naudojantis instrumentais –
dinamometrais. Rankinis raumenų jėgos testavimas (RRJT) yra labai patogus,
greitai atliekamas. Šis jėgos vertinimo metodas labai praverčia tiriant pacientus,
kuriems yra žymiai sumažėjusi tam tikrų raumenų jėga. Testuojant šiuo būdu,
galima greitai identifikuoti pavienius nusilpusius raumenis arba tam tikras rau-
menų grupes, stebėti raumenų jėgos atsigavimo dinamiką, kai jėga atsigauna
nuo pilno paralyžiaus iki dalinės parezės. Tai labai gerai pritaikoma neurologi-
nėje reabilitacijoje. Tuo tarpu testuojant jėgą instrumentais, t. y. dinamometrais,
daugiau vertinama raumenų grupių jėga, duomenys objektyvūs ir tikslūs, pvz.,
sporto medicinoje labai svarbu turėti galimybę objektyviai įvertinti abiejų galū-
nių raumenų jėgą, siekiant įvertinti jėgos simetriškumą. Esant jėgos asimetrijai
daugiau nei 10 proc., tai vertinama, kaip sportinės traumos rizikos veiksnys.
Toks tikslumas lengvai ir saugiai išgaunamas izokinetiniu dinamometru, tuo
tarpu testuojant rankiniu būdu, to padaryti beveik neįmanoma.
Rankinis raumenų jėgos testavimas

Rankinis raumenų jėgos testavimas (RRJT) (ang. manual muscle test – MMT)
yra paprasčiausias ir dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojamas raumenų
jėgos vertinimo būdas. RRJT – tai procedūra, kurios metu pacientas valingai
342 Reabilitacija
įtempia testuojamą raumenį, bandydamas nugalėti gravitacijos jėgą arba tirian-

čiojo judesių pasipriešinimą. Tai greitas, veiksmingas ir paprastas jėgos vertini-
mo būdas. Atliekant RRJT, stebima, ar testuojamas raumuo susitraukia, ar su-
keliamas judesys, kokia judesio amplitudė, vertinama judesio galimybė įveikti
gravitacijos jėgą arba rankinį tiriančiojo jėgos pasipriešinimą. Dažniausiai nau-
dojama RRJT skalė pagal Lovett. Šios skalės balai ir jų vertinimo kriterijai patei-
kiami 3.4.3.5.2 lentelėje.
3.4.3.5.2. lentelė. Rankinis raumenų jėgos testavimas vertinimo kriterijai pagal Lovett
5 balai Norma Judesys pilna amplitude įveikiant didelį pasipriešinimą

4 balai Gerai Judesys pilna amplitude įveikiant nedidelį pasipriešinimą
3 balai Vidutiniškai Judesys pilna amplitude įveikiant gravitacijos jėgų veikimą
2 balai Silpnai Judesys pašalinus gravitacijos jėgas
1 balas Labai silpna Silpnas raumens susitraukimas, nėra judesio
0 balų Nėra Nėra jokio raumens aktyvumo
Rankinis testavimas yra greitas ir

patogus, tačiau turi nemažai trūkumų:
yra subjektyvus, nėra priimtos vienin-
gos gradavimo ir metodologijos, nėra
dinaminis. Šis metodas labai naudin-
gas ir gerai pritaikomas neurologinė-
mis, ortopedinėmis, reumatologinėmis
ligomis sergančiųjų reabilitacijoje.
Raumenų jėgos dinamometrai

Raumenų jėgos dinamometrai yra
objektyvūs raumenų jėgos matavimo
prietaisai. Yra keletas jų tipų, skirsto-
mų pagal raumens susitraukimo tipą
jėgos matavimo metu: izometriniai (sta-
tiniai), izokinetiniai ir izotoniniai (abu
dinaminiai). Izometrinio susitraukimo
metu raumuo susitraukia, tačiau rau-
3.4.3.5.8. pav. Raumens susitraukimo tipai
mens ilgis nekinta ir judesys nemato-
pagal raumens ilgio kitimą mas. Dinaminio raumens susitraukimo
metu matomas judesys: koncentrinio susitraukimo metu susitraukiantis rau-

muo trumpėja, o ekscentrinio susitraukimo metu susitraukiantis raumuo ilgėja
3.4.3.5.8. pav.
Statiniai testavimai naudojami pradinėse reabilitacijos stadijose dėl saugumo,
o dinaminiai yra fiziologiškesni, galima tiksliau įvertinti realią funkcinę būklę.
Šiuolaikiniais dinamometrais galima išmatuoti raumens generuojamą
jėgą kiekvienam susitraukimo tipui. Raumeniui susitraukiant, kinta trys pa-
grindiniai parametrai: raumens ilgis, susitraukimo jėga ir susitraukimo greitis.
Pagal tai kaip raumens susitraukimo metu kinta minėti parametrai, raumens
susitraukimai skirstomi į izometrinius, izokinetinius ir izotoninius. Pagrindinių
parametrų pokyčiai, vykstant skirtingo tipo raumens susitraukimui, pateikiami
3.4.3.5.3 lentelėje.
3.4.3.5.3. lentelė. Pagrindinių parametrų pokyčiai vykstant skirtingo tipo raumens

suitraukimimui
Susitraukimo tipas Raumens ilgis Susitraukimo jėga Susitraukimo greitis

Izometrinis Nekinta Kinta –
Izokinetinis Kinta Kinta Nekinta
Izotoninis Kinta Nekinta Kinta
Izometrinis susitraukimas
Izometrinio susitraukimo metu gali kisti susitraukimo jėga, tačiau nekin-
ta raumens ilgis, o susitraukimo greitis lygus nuliui. Izometrinio susitraukimo
privalumai: reikalingas minimalus inventorius, lengvai suprantami ir išmoks-
tami pratimai. Izometriniai susitraukimai padeda išvengti raumenų atrofijos
imobilizuotoje galūnėje, gali būti atliekami įvairiuose sąnario sulenkimo kam-
puose. Izometrinio susitraukimo pavyzdys yra pritūpimas su užlaikymu arba
pratimas „lenta“.
3.4.3.5.9. pav. Izometrinio susi-

traukimo pavyzdys yra prati-
mas „lenta“
344 Reabilitacija
3.4.3.5.10. pav. Plaštakos gniaužimo 3.4.3.5.11. pav. Skaitmeninis rankinis

dinamometras dinamometras
Izometriniai dinamometrai
Daugiausia naudojami izometriniai portatyviniai dinamometrai yra skir-
ti rankos pirštų suspaudimo, plaštakos gniaužimo (3.4.3.5.10 pav.)., liemens ir
kojų tiesimo jėgai įvertinti.
Naudojami ir skaitmeniniai izometriniai dinamometrai (3.4.3.5.11. pav.)
rankiniam raumenų jėgos testavimui, kurie kiekybiškai įvertina tiriamos rau-
menų grupės generuojamą jėgą.
Izotoninis susitraukimas
Izotoninio susitraukimo metu nekinta susitraukimo jėga (pastovus, vieno-
do intensyvumo pasipriešinimas), tačiau kinta greitis ir raumens ilgis (trumpėja
arba ilgėja). Atliekant izotoninius pratimus, krūvis lengvai dozuojamas (paren-
kami svoriai ir pakartojimų skaičius), aiškus treniravimosi progresas. Izotoni-
nių pratimų metu judesiai yra fiziologiški. Izotoninio pratimo pavyzdžiai yra
pratimai su laisvais svarmenimis, treniruokliais arba pasipriešinimo gumomis.
Izokinetinis susitraukimas
Izokinetinio susitraukimo metu kinta raumens ilgis ir generuojama jėga, ta-
čiau nekinta susitraukimo greitis. Izokinetinis susitraukimas yra išgaunamas tik
su specialia izokinetine įranga – izokinetiniais dinamometrais (3.4.3.5.12. pav.).
Izokinetiniai dinamometrai yra brangūs dėl sudėtingos jų technologijos.
Jie naudojami specializuotose mokslo įstaigose, reabilitacijos arba sporto me-
dicinos centruose. Izokinetinis testavimas yra labai saugus, fiziologiškas ir in-
formatyvus tyrimas. Izokinetinio testavimo metu nekintamas komponentas yra
judesio greitis, o kintamas ir fiksuojamas – susitraukimo jėga ir judesio amplitu-
dė, pvz., testuojant kelio sąnarį, vieno maksimalios jėgos ištiesimo ir sulenkimo
3.4.3.5.12. pav. Kojų raumenų jėgos įvertini- 3.4.3.5.13. pav. Skirtingos jėgos reikšmės ke-
mas izokinetiniu dinamometru lio sąnario tiesimo fazėje (raumuo generuo-
ja didesnę jėgą tiesimo judesio amplitudes
viduryje nei tiesimo judesio galinėje fazėje)
metu gaunami duomenys apie raumens generuojamą jėga kiekviename tiria-

mos judesio amplitudės kampe ir abiejuose kryptyse. 3.4.3.5.13. pav.
Izotoninio ir izokinetinio testavimo palyginimas

Izotoninio susitraukimo metu apkrova nekinta visoje judesio amplitudeje,
o izokinetinės apkrovos metu pasipriešinimo jėga prisitaiko, t. y. kinta priklau-
somai nuo: 1) biomechaninio sverto ir gravitacijos jėgų pokyčių judesio metu; 2)
nuo nuovargio; 3) nuo skausmo.
Izotoninio susitraukimo metu raumuo daugiau apkraunamas tose amplitu-
dės vietose kur generuojama silpniausia raumens jėga ir mažiau ten kur gene-
ruojamas stipriausia, o izokinetinės apkrovos metu maksimali apkrova išlieka
visos amplitudes metu. Analogiškas pasipriešinimo prisitaikymas vyksta ir dėl
nuovargio bei atsiradus skausmui dėl to izokinetinis treniravimas yra pranašes-
nis nei izotoninis (3.4.3.5.14. pav.).
Izokinetinio testavimo rezultatų interpretavimas

Atlikus izokinetinį raumenų jėgos testavimą, gaunami išsamūs duomenys
apie tyrimo metu išvystytas agonistų ir antagonistų faktines ir normatyvines jė-
gas, abiejų galūnių jėgos simetriškumą, agonistų, antagonistų jėgų pusiausvyrą,
agonistų, antagonistų jėgos generavimo kreivės. Remiantis šiais duomenimis,
galima sudaryti individuzlizuotą reabilitacijos programą, vertinti reabilitacijos
procesą, koreguoti reabilitacijos planą, vertinti reabilitacijos veiksmingumą ir t.t.
(3.4.3.5.15. pav.).
346 Reabilitacija
3.4.3.5.14. pav. Raumens jėgos pokyčiai izotoninio ir izokinetinio susitraukimo metu
3.4.3.5.15. pav. Pagrindiniai izokinetinio raumenų testavimo rezultatų duomenys

3.4.3.6. Raumenų tonuso vertinimas
Raumenų tonuso vertinimas reabilitacijoje labai svarbus, nes nuo raumenų

tonuso tiesiogiai priklauso raumens jėga. Tonusas apibūdinamas kaip raumens
pasipriešinimas ištempimui arba pasyviam pailgėjimui. Tik esant normaliam
raumens tonusui, raumuo galės išvystyti maksimalią jėgą. O esant raumens to-
nuso nuokrypiams nuo normos – hipotonusui arba hipertonusui, raumens jėga
bus sumažėjusi. Raumenų tonuso pokyčius jau galima pastebėti, tiriant pacientą
apžiūros metu (gali būti ydinga laikysena arba galūnės padėtis), taip pat ap-
čiuopos metu galima pajusti raumens tonuso pokyčius: hipotoniški raumenys
jaučiami kaip minkšti, suglebę; hipertonuse esantys raumenys – kieti, įsitempę.
Tiriant pasyvių judesių amplitudę, taip pat įvertinamas raumenų tonusas: esant
hipertonusui, jausis sustingimas, pasipriešinimas judesiui, esant hipotonusui –
pasipriešinimo nebus, raumens atsakas minimalus arba neišgaunamas, galūnė
suglebusi. Kiekybiškai tiksliau įvertinti raumenų tonusą padeda skalės (pvz.,
modifikuota Ashwort, Tardieu), gali būti naudojamas ir instrumentinis tyrimo
metodas – miotonusometrija.
3.4.3.7. Raumenų elektrinės veiklos tyrimas
Reabilitacijoje dažniausiai naudojamas paviršinės (neinvazyvinės) elektro-

miografijos metodas, kai raumenyje vykstantys elektriniai procesai (suminiai
veikimo potencialai) registruojami paviršiniais elektrodais, kurie tvirtinami virš
tiriamojo raumens. Tiriamasis prašomas įtemti raumenį arba atlikti dominan-
tį judesį. Užrašoma raumens susitraukimo kreivė, įvertinama jos amplitudė ir
įsotinimas (tarpai tarp atskirų motorinio vieneto veikimo potencialų). Paviršinė
elektromiografija reabilitacijoje taikoma raumenų nuovargio vertinimui, nervų
ir raumenų sistemos funkcinės būklės, jos sutrikimų vertinimui, grįžtamojo ry-
šio pacientui užtikrinimui, taikant kineziterapiją, elektrostimuliaciją.
3.4.3.8. Raumenų ištvermės vertinimas
Dažnai pacientams, turintiems judamojo-atramos aparato patologiją, nu-

kenčia ne tik raumenų jėga, bet ir jų ištvermė, kuri funkciškai labai svarbi – tai
gebėjimas dirbti ilgai tų pačių raumenų pastangomis. Pasireiškus tam tikro rau-
mens nuovargiui, įsijungia kompensaciniai mechanizmai, įjungiamos kitos rau-
menų grupės, kurios bando kompensuoti funkciją, o tai gali sąlygoti papildomas
348 Reabilitacija
traumas. Raumenų ištvermė vertinama įvairiais testais, pvz., testas „Sėstis ir

gultis“ – pilvo preso raumenų dinaminės jėgos ištvermei nustatyti; kybojimas
sulenktomis rankomis – rankų lenkiamųjų ir plačiojo nugaros raumens izome-
trinei jėgai ir ištvermei matuoti. Dinaminės jėgos ištvermei matuoti taikomi tes-
tai, pagrįsti raumenų darbo su mažomis poilsio pauzėmis principu, įveikiant
gana didelį pasipriešinimą per kuo ilgesnį laiką: atsilenkimai, atsispaudimai,
pritūpimai ir kt. Statinės (izometrinės) jėgos ištvermei matuoti taikomi testai,
kai veikia pastovi išorinė jėga, skaičiuojant laiką, per kurį raumenys įstengia tai
jėgai pasipriešinti įsitempdami, bet netrumpėdami ir neilgėdami, pvz., liemens
horizontalus laikymas, gulint veidu žemyn arba aukštyn ir kt. Svarbu pažymė-
ti, kad egzistuoja ne tik raumens ištvermė, bet ir bendroji organizmo ištvermė.
Bendroji ištvermė labiausiai priklauso nuo širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo
sistemų funkcijų. Esant judamojo-atramos aparato patologijai, šių sistemų funk-
cijos nukenčia net ir tada, kai jose nėra jokių organinių pokyčių, o tik todėl, kad
yra sumažėjęs paciento fizinis aktyvumas, yra nejudrumas, pvz., dėl taikomos
imobilizacijos, gulimo režimo, stipraus skausmo judant ir kt.
3.4.3.9. Koordinacijos, pusiausvyros vertinimas
Judesių koordinaciją, pusiausvyrą lemia centrinės ir periferinės nervų sis-

temos funkcija, nervinių impulsų perdavimas raumenims, jų priėmimas raume-
nyse, generuojama mechaninė energija, raumens įsitempimas, aferentiniais ner-
vais perduodama propriorecepcinė informacija apie raumenyse ir sąnariuose
vykstančias funkcijas, gautos informacijos apdorojimas, sprendimų priėmimas,
motorinių funkcijų tvarkymas, judesių įgūdžių formavimas. Šiuos sudėtingus
procesus išskirti ir atskirai klinikinėje praktikoje įvertinti neįmanoma, todėl
jie matuojami kompleksiškai. Labai svarbu suvokti, kad esant patologijai arba
funkcijos sutrikimams bent vienoje grandyje,koordinacija ir pusiausvyra visuo-
met nukenčia. Uždegimo metu, kuris dažnas esant judamojo-atramos aparato
patologijai, vien dėl skausmo ir edemos trinka tos srities proprioreceptorių jau-
trumas ir neuroraumeninė kontrolė. Jei yra ir mechaninės grandies pažeidimų
(raiščių, raumenų plyšimas, atrofija ir kt.), visuomet judesių koordinacija ir pu-
siausvyra nukenčia, todėl, reabilituojant pacientus, turinčius judamojo-atramos
aparato patologiją, šių funkcijų įvertinimas, jų sutrikimų mažinimas, judesių
kokybės gerinimas labai svarbūs paciento funkcionavimo lavinimui ir tobulini-
mui, traumų prevencijai.
Koordinacijai ir pusiausvyrai vertinti gali būti naudojami įvairiausi meto-

dai, pradedant orientaciniais neinstrumentiniais mėginiais (piršto–nosies, ke-
lio–kulno, Rombergo), baigiant sudėtingais, brangiais, bet itin objektyviais ir
tiksliais metodais (akceleriometrija, posturografija, 3D judesio analizė labora-
torijose). Instrumentiniai tyrimai yra brangūs ir dažniausiai taikytini reabilita-
cijoje, kai tiriamas žmogus kasdienybėje atlieka veiksmus, kuriems reikia itin
geros koordinacijos, pusiausvyros (profesionalus sportas, aviacija, kosmonau-
tika ir kt.), o kitais atvejais prioritetas teikiamas paprastesniems ir pigesniems
tyrimams: įvairūs kontroliniai pratimai, testai, standartizuotos vertinimo skalės
(Berg, Tinnetti).
350 Reabilitacija
3.4.4. Biosocialinių funkcijų sutrikimų vertinimas
Biosocialinės funkcijos: orientavimasis aplinkoje, laike, savyje; gebėjimas

priimti-perduoti informaciją; gebėjimas save apsitarnauti, tenkinti fiziologinius
(valgymas, asmens higiena, seksualinė funkcija) poreikius; judėjimas aplinkoje;
gebėjimas kontroliuoti savo elgesį, bendrauti su kitais žmonėmis, dirbti, išlai-
kyti socialinį bei ekonominį aktyvumą ir savarankiškumą; tenkinti savo profe-
sinius, kultūrinius, religinius poreikius (gebėjimas gyventi įprastą gyvenimą).
Biosocialinės funkcijos vertinamos kompleksiškai: apklausiant pacientą
apie jo patiriamus funkcionavimo suvaržymus, papildant informaciją iš jo ar-
timųjų apie pagrindines (jų nuomone) paciento problemas, vertinant paciento
stebėsenos, objektyvaus tyrimo duomenis, pagrįstus klinikiniu tyrimu, įvairių
testų bei instrumentinių tyrimų rezultatais.
Klinikinėje praktikoje kai kurių biosocialinių funkcijų sutrikimų daliniam,
greitam įvertinimui dažnai naudojami įvairūs standartizuoti klausimynai, in-
deksai, pvz., savarankiškumo vertinimui – Barthel indeksas (3.4.4.1 lentelė),
Funkcinio nepriklausomumo testas; judėjimo funkcijos vertinimui – Keitel in-
deksas (3.4.4.2 lentelė); kasdienei veiklai, sveikatai ir savijautai, gyvenimo koky-
bės vertinimui – SF36 klausimynas ir kt.
Funkcionavimo, neįgalumo vertinimui dažnų ligų atvejais PSO yra paren-
gusi tarptautinės funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikacijos pagrin-
dinių kategorijų rinkinius, kurie supaprastina jos pritaikymą klinikinėje prak-
tikoje. Esant judamojo-atramos aparato patologijai, tokie rinkiniai yra paruošti
ūmių kaulų-raumenų patologijų atvejams, sergančiųjų reumatoidiniu artritu,
artroze, ankilozuojamuoju spondilioartritu, osteoporoze, esant apatinės nuga-
ros dalies skausmui.
3.4.4.1. lentelė. Savarankiškumo vertinimas pagal Barthel indeksą
Vertinama funkcija Balai

Valgymas
Savarankiškas. Ligonis gali pats pavalgyti nuo padėklo ar stalo, kai kas nors paduoda 10
maistą. Jei reikalinga, jis privalo sugebėti užsidėti maistą ant pagalbinių prietaisų,
susmulkinti maistą, pasinaudoti druska bei pipirais, užsitepti sviesto ir t. t. Jis privalo
sugebėti tai atlikti reikiamu laiku
Kažkokia pagalba vis dėlto reikalinga (pvz., kaip minėta aukščiau, smulkinant maistą) 5
Visiškas bejėgiškumas 0
3.4.4.1. lentelės tęsinys

Judėjimas nuo neįgaliojo vežimėlio į lovą ir atgal
Savarankiškai gali atlikti visus reikalingus veiksmus: saugiai persikelti iš neįgaliojo 15
vežimėlio į lovą ir atgal, gali nuspausti vežimėlio stabdžius, pakelti kojas pailsėti;
atsigulti bei atsisėsti ant lovos krašto; saugiai judėti neįgaliojo vežimėlyje, gali keisti
vežimėlio padėtį
Ligoniui reikalinga minimali pagalba, priminimas arba stebėsena, kad saugiai būtų 10
atliekami visi minėti veiksmai
Ligonis gali pats atsisėsti, tačiau reikalinga didelė pagalba lipant iš lovos 5
Ligonis negali pats atsisėsti, reikalinga didelė pagalba lipant iš lovos 0
Asmens tualetas
Ligonis gali nusiprausti rankas bei veidą, susišukuoti plaukus, išsivalyti dantis, 5
nusiskusti. Jis gali naudoti bet kokios rūšies skustuvą, bet privalo sugebėti įdėti į jį
peiliuką, pasiimti jį iš stalčiaus arba spintelės
Ligonis privalo sugebėti naudotis kosmetika, jei jis tuo domisi, tačiau nebūtinai
sugebėti susirišti plaukus arba pakirpti
Reikalinga pagalba atliekant asmens tualeto veiksmus 0
Pasinaudojimas tualetu
Ligonis gali atsisėsti bei atsikelti nuo klozeto, atsisegti ir užsisegti drabužių sagas, 10
pasinaudoti tualetiniu popieriumi, nesusitepti išmatomis drabužių. Jam nereikalinga
pagalba. Jei reikia, jis gali naudotis sienoje pritvirtintu strypu arba kitu įtvirtintu
daiktu – pasilaikymo atrama. Jei būtina, gali pasinaudoti basonu vietoj tualeto,
tačiau privalo sugebėti padėti jį ant kėdės, išlipti iš lovos, jį išpilti ir išplauti
Ligoniui kartais reikalinga pagalba arba reikalinga padėti pasinaudoti tualetiniu 5
popieriumi, arba prilaikyti drabužius
Ligoniui visada reikalinga pagalba pasinaudojant tualetu 0
Maudymasis
Ligonis gali naudotis vonia arba dušu arba gali išsimaudyti pirtyje, pasinaudodamas 5
plaušine. Jis privalo sugebėti atlikti visus maudymosi veiksmus
Ligoniui reikalinga pagalba maudantis 0
Vaikščiojimas lygiu paviršiumi
Ligonis be pagalbos arba priežiūros gali nueiti mažiausiai 50 metrų. Jis gali naudotis 15
įtvarais (bet ne atrama su ratukais), tačiau privalo juos sugebėti užsidėti ir nusiimti
bei padėti į šalį, kai sėdasi. Įtvarų užsidėjimas ir nusiėmimas yra pažymėti, kalbant
apie apsirengimą ir nusirengimą
Ligoniui reikalinga pagalba arba priežiūra atliekant vieną iš minėtų veiksmų, tačiau jis 10
gali nueiti mažiausiai 50 metrų, jei minimaliai padedama
Minimaliai padedamas, ligonis nenueina 50 metrų, didelė kritimo rizika 0
352 Reabilitacija

Judėjimas su neįgaliojo vežimėliu (jei reikalinga) Šio punkto netaikyti, jei ligonis
buvo įvertintas pagal vaikščiojimą
Ligonis negali kilnotis, bet gali judėti savarankiškai su neįgaliojo vežimėliu. Jis gali 5
apvažiuoti kampus, apsisukti, privažiuoti prie stalo, lovos arba tualeto, nuvažiuoti su
neįgaliojo vežimėliu mažiausiai 50 metrų
Lipimas bei nusileidimas laiptais
Ligonis gali be pagalbos ar priežiūros greitai bei saugiai lipti bei nulipti laiptais. Jei 10
būtina, jis gali naudotis turėklais, lazda arba ramentais, tačiau privalo sugebėti juos
neštis lipdamas arba nulipdamas
Ligoniui reikalinga pagalba arba priežiūra atliekant bent vieną iš minėtų veiksmų 5
Laiptais lipti negali 0
Apsirengimas ir nusirengimas
Ligonis gali apsirengti ir nusirengti, užsisegti drabužius, užsirišti batų raištelius (jei 10
reikia, panaudoti prietaisus). Jei reikalinga, turi pats apsijuosti, užsisagstyti ir nusiimti
korsetą arba įtvarus. Jei skirta, turi sugebėti naudotis specialiais drabužiais, įtvarais,
batais (jei užsegimas priekyje). Moterims neįvertinamas naudojimasis liemenėle
arba diržu, nebent tai yra viena gydymo priemonių
Ligoniui reikalinga pagalba apsirengiant, nusirengiant arba užsisagstant kokį nors 5
drabužį. Jis privalo mažiausiai pusę veiksmų atlikti pats ir padaryti tai reikalingu laiku
Pusės apsirengimo ir nusirengimo veiksmų pats neatlieka 0
Žarnyno funkcijos kontrolė
Ligonis gali kontroliuoti žarnyno veiklą, nevyksta nelaimingų atsitikimų. Jis gali 10
naudoti žvakutes arba daryti klizmas, jei reikia ligoniams, kuriems pažeistos stuburo
smegenys, kuriems reikia treniruoti žarnyno veiklą
Ligoniui reikalinga pagalba naudojant žvakutes, darant klizmą arba įvykus 5
nelaimingiems atsitikimams
Nekontroliuoja žarnyno funkcijos 0
Šlapimo pūslės funkcijos kontrolė
Ligonis kontroliuoja savo šlapimo pūslės veiklą dienos ir nakties metu. Ligoniai, 10
kuriems pažeistos stuburo smegenys, kurie naudoja išorinę priemonę arba šlapimo
surinktuvą, privalo patys juos nusiimti, sutvarkyti bei išplauti ir dienos, nakties metu
būti sausi
Ligoniams būna šlapimo pūslės ir žarnyno sfinkterių nelaikymo atvejų, jie negali 5
palaukti basono arba nustatytu laiku pasituštinti, arba reikalinga pagalba naudojantis
išorinėmis priemonėmis
Nekontroliuoja šlapimo pūslės funkcijos 0

Savarankiškumo vertinimas Vertinimo
metu surinkta
balų suma:
Savarankiškas 100
Šiek tiek priklausomas 95
Vidutiniškai priklausomas 65–90
Beveik visiškai priklausomas 25–60
Visiškai priklausomas 0–20
3.4.4.2. lentelė. W. Keitel funkcinis judėjimo testas
Maksimali
Užduotis Įvertis balų suma
dešinė kairė
Nykščio pagalvėle paliesti V 3 – atliekama gerai ir greitai 3 3
piršto pagalvėlę 2 – atliekama, bet sunkiai
1 – I piršto pagalvėlė liečiasi su III
arba IV piršto pagrindine falanga
0 – neatliekama
Sulenkti II–V pirštus 2 – atliekama gerai 2 2
1 – pirštų normaliai nesulenkia, bet
liečia delną
0 – piršto galiukas neliečia delno
Padėti dilbius ant stalo hori- 3 – atliekama visiškai 3 3

zontaliai, delnus suspausti, 2 – atliekama, bet sunkiai
pirštai į viršų 1 – galimas palmarinis arba dorza-
linis lenkimas per riešą
0 – neatliekama
Padėti dilbius ant stalo Žr. 3 Nr. 3 3
horizontaliai, plaštakos
suspaustos dorzaliniais
paviršiais, pirštai žemyn
Delnus dorzaliniu paviršiumi 2 – atliekama gerai 2 2

sudėti ant stalo, alkūnes 1 – atliekama tik pirma dalis
sulenkti 90º kampu, pakelti 0 – neatliekama
ulnarinį delnų kraštą
Radialinius plaštakų kraštus 2 – atliekama gerai 2 2

padėti ant stalo krašto, I 1 – plaštakos išlaiko vertikalią
pirštas žemyn prieš stalo padėtį, bet ulnariniai kraštai
kraštą, suglausti ulnarinius nesusisiekia
plaštakų kraštus 0 – neatliekama
354 Reabilitacija

Maksimali
dešinė kairė
Abi plaštakas prie pečių 2 – atliekama 2 2
1 – pirštų galiukai nesiekia pečių
(iki 5cm)
0 – pirštų galiukai nesiekia pečių
(>5cm)
Abi plaštakas ant sprando 3 – atliekama 3 3
2 – atliekama, bet sunkiai
1 – pirštų galiukai liečia sprandą
0 – pirštai neliečia sprando
Ranka užlenkta už nugaros, 5 – atliekama 5 5

pirštais paliesti priešingos 3 – pirštai neliečia mentės
pusės mentę 2 – ranka užlenkta už nugaros
juosmens lygmenyje
1 – plaštaka liečia kūno šoną juos-
mens lygmenyje
0 – neatliekama
Atsisėsti lovoje iš gulimos 6 – atliekama ištiestomis rankomis 6

padėties 5 – atliekama ištiestomis ranko-
mis, bet sunkiai
4 – remiantis rankomis
2 – su pagalba
0 – neatliekama
Gulint ant nugaros, plačiai 2 – 50 cm ir daugiau 2
praskėsti kojas 1–20–50 cm
0 – <20cm
Atsistoti nuo kušetės Žr. Nr. 10 6
Stovėti pasistiebus 2 – atliekama 2
(15 sek.) 1 – <15sek
0 – neatliekama
Stovėti ant kulnų (stovėti Žr. 13 Nr. 2

tiesiai)
Atsitūpti 2 – atliekama 2
1 – atliekama sunkiai
0 – neatliekama

Maksimali
dešinė kairė
Išorinė klubo sąnario rota- 2 – atliekama 2 2
cija. Vienos kojos kulną pa- 1 – kampas 900
statyti ant kitos kojos. Pėdų 0 – neatliekama
ašių kampas daugiau 900
Stovėti ant vienos kojos Žr. 13 Nr. 2 2
Sulenkti koją per kelio sąna- 2 – atliekama 2 2

rį ir užkelti pėdą ant kėdės 1 – koja pakeliama nuo grindų
0 – koja nepakeliama nuo grindų
Stovint 1 m atstumu nuo Žr. 18 Nr. 2 2
kėdės, pakelti ištiestą koją ir
padėti ant kėdės
Vaikščiojimas koridoriumi 6–20 sek. 6
(30 m) 5–20 sek., bet sunkiai
4–25 sek.
3 – 30 sek.
2–40 sek.
Lipimas laiptais 10 laiptų 3–7 sek., nesilaikant už turėklų 3

aukštyn ir 10 laiptų žemyn 2–iki 14 sek. prisilaikant
1–>14 sek. arba tik keli laiptukai
Iš viso 95
Pastabos:
Atliekant 13 – 19 užduotis, pacientui leidžiama švelniai prisilaikyti į stabilų paviršių.
Lietuvoje, kai yra tik viršutinių galūnių patologija, judėjimo funkcijai įvertinti gali būti naudojamas modi-
fikuotas W.Keitel indeksas (viršutinėms galūnėms), tuomet įvertinama tik 1–9 užduočių atlikimo kokybė.
Modifikuoto W.Keitel indekso (rankoms) maksimali balų suma – 50 balų. Analogiškai, jei patologija tik
apatinėse galūnėse, gali būti taikomas modifikuotas W.Keitel indeksas (apatinėms galūnėms), tuomet
įvertinama tik 10–21 užduočių atlikimo kokybė. Modifikuoto W.Keitel indekso (apatinėms galūnėms) mak-
simali balų suma – 45 balai
356 Reabilitacija
Literatūra
1. Cifu DX. Braddom’s physical medicine & rehabilitation. 5th ed. Philadelphia, Pa:
Elsevier; 2016.
2. Cameron MH, Monroe LG, editors. Physical rehabilitation. Evidence-based
examination, evaluation and intervention. St. Louis: Saunders Elsevier; 2007.
3. Budrys V, sudaryt. Klinikinė neurologija. 2-asis pataisyt. papild. leid. Vilnius: UAB
„Vaistų žinios“; 2009.
4. Kriščiūnas A. Reabilitacijos pagrindai: vadovėlis. 2-asis pataisyt. leid. Kaunas: Vitae
Litera; 2014.
5. Dadelienė R. Kineziologija. Vilnius: Lietuvos sporto informacijos centras; 2008.
6. Kriščiūnas A, Keizeris A, Urbonienė A. Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir
sveikatos klasifikacija bei jos diegimo į praktiką patirtis. Medicina (Kaunas). 2010; 46
(1 priedas): 1-7.
7. Dėl funkcinių būklių, dėl kurių pripažįstama visiška invalido negalia, sąrašo
patvirtinimo. Savarankiškumo įvertinimo Barthel indeksu metodika: Lietuvos
Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 04 29 d. įsakymas Nr. 196/40. Prieiga
per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.7D2DA62B15E2
8. Dėl medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo:
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. sausio 17 d įsakymas Nr.
V-50. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.528500FDBAEE
9. Tarptautinės funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacijos (TFK) pagrindinių
kategorijų rinkiniai. Prieiga per internetą: http://www.icf-core-sets.org/
10. Holm B, Jacobsen S, Skjodt H, Klarlund M, Jensen T, Hetland ML, et al. Keitel
Functional Test for patients with rheumatoid arthritis: translation, reliability, validity,
and responsiveness. Phys Ther. 2008; 88(5):664-78.
11. Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: The Barthel Index. Md State Med
J. 1965; 14:56-61. Available from: http://www.strokecenter.org/wp-content/
uploads/2011/08/barthel_reprint.pdf
12. Knapik JJ, Wright JE, Mawdsley RH, Braun JM. Isokinetic, isometric and isotonic
strength relationships. Arch Phys Med Rehabil. 1983; 64(2):77-80.
13. Mavroidis C, Nikitczuk J, Weinberg B, Danaher G, Jensen K, Pelletier P, et al. Smart
portable rehabilitation devices. J Neuroeng Rehabil. 2005; 2:18.
14. Hislop HJ, Montgomery J. Daniels and Worthingham’s muscle testing: techniques of
manual examination. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2002.
15. Lord JP, Aitkens SG, McCrory MA, Bernauer EM. Isometric and isokinetic measurement
of hamstring and quadriceps strength. Arch Phys Med Rehabil. 1992; 73(4):324–30.
16. Jaric S. Muscle strength testing: use of normalisation for body size. Sports Med. 2002;
32(10):615–31.
17. Pijnappels M, Reeves ND, van Dieën JH. Identification of elderly fallers by muscle
strength measures. Eur J Appl Physiol. 2008; 102(5):585–92.
18. Mcguigan MR, Newton MJ, Winchester JB, Nelson AG. Relationship between
isometric and dynamic strength in recreationally trained men. J Strength Cond
Res. 2010; 24(9):2570–73.
19. Mirkov DM, Nedeljkovic A, Milanovic S, Jaric S. Muscle strength testing: evaluation of
tests of explosive force production. Eur J Appl Physiol. 2004; 91(2-3):147–54.
3.5. REABILITACIJOJE SVARBŪS

BIOMECHANIKOS, MECHANINIO KRŪVIO
ĮTAKOS ASPEKTAI JUDAMOJO-ATRAMOS
APARATO PATOLOGIJŲ ATVEJAIS
Veiksmingas ir beskausmis judėjimas yra vienas esminių žmogaus gero-

vės, kokybiško funkcionavimo aplinkoje komponentų, leidžiantis produktyviai
dirbti bei užsiimti įvairiomis veiklomis. Biomechanika yra plati mokslo šaka,
tirianti mechaninio judėjimo dėsnių pasireiškimą gyvosiose sistemose, mecha-
ninio judėjimo poveikį organizmui, jo struktūroms bei kūno atsaką į juos. Bio-
mechanika yra sudedamoji kineziologijos (mokslo apie judėjimą) dalis. Biome-
chanikos žinios, reabilituojant pacientus, turinčius judamojo-atramos aparato
patologijų, itin svarbios, jis padeda reabilitacijos specialistams kompetentingai
atsakyti į šiuos klausimus:
1. Kaip paciento judėjimo funkcija gali būti pagerinta?
2. Kaip išvengti judamojo-atramos aparato papildomų traumų tiek reabili-
tacijos procese, tiek vėliau?
3. Kas galėtų pagelbėti ir pagreitinti traumuotų audinių gyjimą ir judėjimo
funkcijos atsigavimą?
4. Kokius principus reikia taikyti, kokių atsargumo priemonių būtina imtis
reabilitacijos procedūrų metu konkretaus pažeidimo atveju?
5. Kokias rekomendacijas teikti pacientui dėl kasdienės/darbinės fizinės
veiklos, sporto?
6. Kada po traumos saugu grįžti į vienokią arba kitokią darbinę, sportinę,
laisvalaikio veiklą?
7. Kaip pacientui, turinčiam konkrečią judamojo-atramos aparato patolo-
giją (ypač lėtinių ligų atvejais), tinkamai parinkti kasdienį saugų fizinį
krūvį ir kokias individualias judėjimo formas jam rekomenduoti?
358 Reabilitacija
Taikant įvairias reabilitacijos procedūras, biomechanikos principų išmany-

mas itin svarbus kineziterapijoje, manualinėje terapijoje, ergoterapijoje, mokant
pacientą saugiai judėti, apsitarnauti, persikelti iš vietos į vietą ir vykdyti įvai-
rias veiklas. Specialistai, vadovaudamiesi biomechanikos principais, gali teikti
rekomendacijas dėl reikalingų kompensacinių priemonių ir tinkamo aplinkos
pritaikymo.
Biomechanika labai reikšminga, kuriant įvairius techninius įrenginius ir
prietaisus, padedančius reabilituoti žmones po traumų arba sergantiesiems
lėtinėms ligoms, projektuojant namus žmonėms, turintiems judėjimo negalią,
kuriant ir pritaikant ergonominius baldus, ergonomines darbo vietas, įvairius
sporto įrankius, treniruoklius arba kitokius mechanizmus.
Tobulėjant medicinos mokslui, kuriami įvairūs bioaudinių ir sistemų pa-
kaitalai, atliekamos sudėtingos protezavimo operacijos, po kurių pacientams
skiriama reabilitacija. Taigi, iššūkiai teisingam krūvio parinkimui, treniruo-
jančių, tačiau kartu ir tausojamųjų, saugių judesių pritaikymui dar padidėja,
nes tenka atsižvelgti ir į protezų mechanines savybes, jų sąveiką su audiniais,
nusidėvėjimą skatinančius veiksnius, galimas komplikacijas.
Esant judėjimo funkcijos sutrikimams, tiek reabilitacijos, tiek ortopedinių–
traumatologinių intervencijų pirminis tikslas – grąžinti prarastą funkciją (tik tais
atvejais, kai akivaizdu, kad funkcijos grąžinti esamomis priemonėmis neįmano-
ma, ieškoma būdų, kaip prarastą funkciją kompensuoti). Chirurginiai metodai
judėjimo funkcijos sutrikimų korekcijoje taikomi, kai judėjimo funkcijos sutri-
kimą didžiąja dalimi lemia grubūs anatominiai pokyčiai. Atkurdami pažeistų
judėjimo-atramos sistemos struktūrų anatomiją (pvz., lūžusių kaulų, plyšusių
sausgyslių, raiščių vientisumą) arba pašalindami nekoreguojamai pažeistas
struktūras, kurių nepašalinimas darytų toliau didesnę žalą nei audinių trauma-
vimas šalinimo metu ir po jo (pvz., kelio sąnario menisko plyšimas, sukeliantis
kelio sąnario bloką, klubo sąnario endoprotezavimo operacija esant 3–4 laips-
nio klubo sąnario artrozei, kai konservatyvus gydymas nebeveiksmingas ir kt.),
chirurginiai metodai yra nepakeičiami, gerinant pacientų, sergančių judamo-
jo-atramos aparato ligomis, funkcionavimą.
Reabilitacijos metodai, atkuriant judėjimo funkcijos sutrikimus, taikomi in-
dividualiai ir kompleksiškai. Jie derinami su įvairiais konservatyvaus gydymo
būdais (poveikiu fizikiniais veiksniais, kineziterapija, ergoterapija, medikamen-
tiniu gydymu ir t. t.), skatinant iš dalies pažeistų (arba chirurginiu būdu atkur-
tų) anatominių struktūrų gijimą ir jų sutrikusių funkcijų atsikūrimą. Visomis
įmanomomis priemonėmis mažinamas uždegimas, gerinama pažeistų struktū-

rų kraujotaka, didinama raumenų jėga, ištvermė, raiščių, sausgyslių elastingu-
mas, lavinama propriocepcija ir kt.).
Išmanant biomechanikos principus, pasinaudojant kompensacinėmis orga-
nizmo savybėmis, laiku taikant reabilitaciją ir esant jai palankioms sąlygoms, iš
kurių svarbiausios yra paciento motyvacija kineziterapijai, aktyvus jo įsitrauki-
mas į reabilitaciją ir atkaklus darbas, taip pat bendradarbiavimas su specialis-
tais, siekiant sutrikusių funkcijų atkūrimo, nemažą dalį kasdienėje klinikinėje
praktikoje diagnozuotų judėjimo-atramos aparato funkcijų sutrikimų galima
sėkmingai koreguoti ir be chirurginės intervencijos atkurti paciento visaver-
tį funkcionavimą. Žinoma, yra klinikinių situacijų, kai konstatuojami ryškūs
anatominiai pokyčiai arba vientisumo pažeidimai, tuomet be chirurginio gydy-
mo funkcijos atkūrimas neįmanomas.
Apibendrinus galima teigti, jog idealu, kai chirurginiai metodai, spren-
džiant judėjimo-atramos aparato patologijų sąlygotas problemas, taikomi atsa-
kingai, pagal principą: „Daryk tik tai, kas absoliučiai būtina“ ir kai po to skiria-
ma reabilitacija, tuomet galima tikėtis geriausių rezultatų, atkuriant pacientų,
turinčių judėjimo-atramos aparato patologijų funkcionavimą.
Reabilitacijoje norint tikslingai, efektyviai spręsti problemas paciento, ku-
riam diagnozuotas judesių sutrikimas, pirmiausia reikia suvokti, kokie biome-
chaniniai pokyčiai juos lėmė. Žmogaus kūno mechaninis judėjimas yra sudė-
tingas, kompleksinis reiškinys. Jį analizuojant, atliekama kinematinė ir kinetinė
analizė.
360 Reabilitacija
3.5.1. Kinematika
Kinematika tiria kūno judėjimą, neatsižvelgdama į jį veikiančias jėgas (apibū-

dina kūnų judėjimo trajektorijas, greičius, pagreičius). Galima teigti, kad žmogaus
kūne iš esmės egzistuoja dviejų rūšių judėjimas: slenkamasis judėjimas ir rotacija.
Slenkamajam judėjimui būdinga, kad visi judančio kūno (arba kūno segmento)
taškai, jam slenkant, brėžia vienodas trajektorijas. Kūno (arba kūno segmento)
rotaciniam judėjimui būdinga, kad visų jo (arba segmento) taškų trajektorijos
yra apskritimai, kurių centrai yra vienoje sukimosi ašyje (sukimosi ašis yra
besisukančio kūno (segmento) taškas, kuriame judėjimas nevyksta) (3.5.1.1. pav.).
Didžiosios dalies galūnių ir stuburo judesių metu sukimosi ašis yra pačiuo-
se sąnariuose arba labai arti jų. Judesiai per sinovinius kūno sąnarius didžiąja da-
limi yra rotaciniai, bet turi bent dalelę ir slenkamojo judėjimo, kuris sukeliamas
aktyviai įsitempus raumenims arba jiems tempiantis pasyviai dėl natūralaus pe-
riartikulinių struktūrų elastiškumo. Šie judesiai dažnai nagrinėjami kaip pagalbi-
niai. Klinikinėje praktikoje šie judesiai tiriami ir yra reikšmingi nustatant sąnarių
patologiją. Kai judesiai tampa per dideli, jie gali būti dėl raiščių pažeidimo arba
hiperlaksiteto, jei per maži, gali būti dėl patologinio sąnarį supančio jungiamojo
audinio sustingimo (labai būdinga po galūnių imobilizacijos). Sutrikus slenka-
miesiems (pridėtiniams) judesiams sąnaryje, blogėja aktyvaus judesio kokybė,
o tai gali didinti intrąsanarinių struktūrų apkrovą, sukelti mikrotraumas. Rea-
bilituojant pacientus, kuriems diagnozuotas hipomobilumas, taikoma sąnarių
mobilizacija, siekiant pirmiausia atkurti šiuos pagalbinius judesius, padedančius
išvengti naujų traumų reabilitacijos metu. Kūno judėjimas, nepriklausomai nuo
to, ar slenkamasis judesys, ar rotacija, dar skirstomas į aktyvų ir pasyvų. Aktyvus
judėjimas sąlygotas raumenų susitraukimo, pasyvus – išorinės jėgos.
Osteokinematika (sudėtinė kinematikos dalis) apibrėžia kaulų judėjimą pa-
grindinėse kūno plokštumose: sagitalinėje, frontalinėje, horizontalioje. Kaulų ju-
dėjimas per sąnarius nusakomas laisvės laipsniais (galimų judėjimo krypčių per
3.5.1.1. pav. Slenkamasis ir rotacinis judėjimas

sąnarį skaičius pagrindinėse kūno plokštumose). Nusakant kaulų judėjimo vienas

kito atžvilgiu pobūdį, vartojami terminai: atvira kinematinė grandinė ir uždara.
Kinematinė grandinė rodo funkciškai ir anatomiškai tarpusavyje susijusius kūno
segmentus (pvz., dubuo, šlaunis, blauzda, pėda). Terminas uždara kinematinė
grandinė, kai distalinis grandinės elementas fiksuotas prie kokio nors nejudan-
čio objekto (pvz., pritūpimų metu – fiksuotos pėdos, atsispaudimų nuo žemės
metu – fiksuotos plaštakos ir pėdos). Atvira kinematinė grandinė, kai distalinis
segmentas nefiksuotas (pvz., blauzdos tiesimas per kelio sąnarį sėdint, rankos
lenkimas norint atsigerti iš indo ir kt.). Reabilitacijoje šie terminai dažniausiai
vartojami apibūdinti taikomus pratimų metodus kineziterapijoje, nes, atliekant
judesius esant uždarajai kinematinei grandinei, galima išgauti skirtingą poveikį
judamojo-atramos aparato struktūroms, palyginus su tuo, kuris būtų išgaunamas
atliekant atvirosios kinematinės grandinės judesius dėl skirtingų biomechaninių
judesio mechanizmų (skiriasi sąnarinių paviršių judėjimas vienas kito atžvilgiu,
susidarančios kompresinės arba šlyties jėgos ir kt.). Uždarosios kinematinės gran-
dinės principu pagrįsti pratimai pranešesni už atvirosios kinematinės grandinės
principu pagrįstus pratimus, kai siekiama lavinti propriocepciją, stiprinti toninius
raumenis ir atkurti funkcinius judesius visoje kinematinėje grandinėje. Be to, juos
atliekant, dėl didesnio sąnarių stabilumo judesio metu užtikrinama didesnė ap-
sauga gyjančioms struktūroms, sumažinama šlyties jėga. Atvirosios kinematinės
grandinės pratimai sudaro sąlygas greičiau mažinti raumenų jėgos deficitą, didin-
ti ištvermę, judesio greitį, atkurti judesių amplitudę. Todėl, priklausomai nuo pa-
tologijos ir nuo to, kokios struktūros pažeistos, koks gyjimo ir reabilitacijos etapas,
pasirenkami tokie pratimai, kurie labiausiai padėtų saugiai pasiekti norimą tikslą.
Paprastai atkuriant judėjimo funkciją reabilitacijoje, tenka derinti tiek uždarosios,
tiek atvirosios kinematinės grandies pratimų rūšis.
Judesius, kurie vyksta tarp sąnarinių paviršių, apibūdina artrokinematika.
Sąnariniai paviršiai skirstomi į plokščiuosius ir išsigaubusius (skridininius, riti-
ninius, elipsinius, balninius ir t. t.). Didžioji dalis sąnarinių paviršių vis dėlto turi
didesnį arba mažesnį išgaubimą ir (arba) įgaubimą, o tai pagerina kongruentiš-
kumą, didina paviršiaus plotą (automatiškai mažėja spaudimas kaulams), pa-
deda tolygiau paskirstyti mechaninę apkrovą, didina judesio amplitudę. Plokš-
čiuosiuose sąnariuose vyksta slydimas, o išgaubtiems, įgaubtiems paviršiams
būdingas trijų rūšių judėjimas: riedėjimas, slydimas ir sukimasis. Artrokinema-
tikos principais grindžiami manualinės terapijos metodai, kai juos išmanantys
specialistai, panaudodami išorinę jėgą, padeda atkurti fiziologinius judesius są-
nariuose, kurių artrokinematika dėl patologijos sutrikusi.
362 Reabilitacija
3.5.2. Kinetika
Kinetika tiria kūną veikiančių jėgų poveikį kūno judėjimui (dinamikai)

arba pusiausvyrai (statikai), nagrinėja kintamuosius dydžius ir reiškinius (jėgą,
sukimosi momentus, masę), kurie sukelia arba įtakoja judėjimą. Jėgos, kurios
judina, sustabdo ar stabilizuoja kūną, taip pat gali jį deformuoti ir sukelti pažei-
dimą, dažnai įvardinamos kaip mechaninis krūvis. Tačiau reikia turėti omeny-
je, kad pažeidimą nulems ne tik jėgos dydis, bet ir jėgos veikimo vieta (į kurią
kūno vietą jėga veikė), kryptis, laikas (kiek laiko jėga veikė kūną), dažnis (kaip
dažnai veikė), variabilumas (ar veikusi jėga pastovaus dydžio, ar kintamo),
tempas (kaip greitai jėga veikė). Jėgos, veikiančios žmogaus kūną, skirstomos
į išorines ir vidines. Vidines jėgas generuoja struktūros, esančios kūno viduje.
Jos gali būti aktyvios: sukeliamos valingai ar nevalingai sutraukiant raumenis;
pasyvios, kurias sąlygoja persiduodantis tempimas iš ištemptų periartikulinių
jungiamojo audinio struktūrų (intraraumeninio jungiamojo audinio, raiščių, są-
narių kapsulių). Raumenų generuojamos jėgos reikšmingiausios iš visų vidinių
jėgų. Išorinės jėgos yra tos, kurios veikia kūną iš išorės. Tai gravitacijos jėga,
sunkio, tamprumo, trinties, priešinimosi jėga (oro, vandens srauto), keliamoji
(oro, vandens srauto).
Priklausomai nuo vidinių ir išorinių jėgų tarpusavio santykio, būna kūno
pusiausvyra arba įvyksta judesys ta kryptimi, kuria veikianti jėga turi didesnį
sukimosi momentą (jis apskaičiuojamas: jėga (F) x petys (l)). Mechanizmus, kai
kūną veikia kelių jėgų momentai, nusako svertai. Jie skirstomi į: pirmos rūšies,
kai jėgos, išsidėsčiusios skirtingose sverto ašies pusėse (generuojama raumenų
ir ta, kuriai priešinamasi – pasipriešinimo jėga); antros rūšies, kai jėgos veikia
toje pačioje sverto ašies pusėje, kai pasipriešinimo jėga yra arčiau nei raume-
nų; trečios rūšies – kai arčiau sverto ašies yra raumenų jėga nei pasipriešinimo
(3.5.2.1. pav.). Jei pasipriešinimo jėga (mechaninis krūvis) sunaudoja raumenų
atsveriančiąją jėgą, maksimalaus judesio galimybes per sąnarį ir viršija veikia-
mų audinių galimybę deformuotis, įvyksta struktūrų pažeidimas.
3.5.2.1. pav. Svertai (a – pirmos rūšies

svertas, b – antros rūšies svertas, c – tre-
čios rūšies svertas. F1 – veikiančioji kūną
jėga; F2 – raumenų atsveriančioji jėga;
l1,l2 – atitinkamų jėgų pečiai; trikampis –
žymi atramos tašką)
364 Reabilitacija
3.5.3. Mechaninio krūvio reikšmė kaulams
Gyvame kūne kaulus veikia tempimo, gniuždymo, lenkimo, sukimo, šly-

ties ir kompleksinės apkrovos, kurios sukelia deformaciją arba struktūros poky-
čius. Svarbu, kad dėl raumenų, kurie tvirtinasi prie kaulų, susitraukimo, kinta
mechaninės apkrovos pasiskirstymas kaule, todėl kartais raumenų susitrauki-
mas gali sumažinti arba visiškai pašalinti kaulų spaudimą, įtempimą (t. y. su-
mažinti kaului tenkančią mechaninę apkrovą). Todėl, reabilituojant pacientus,
turinčius judamojo-atramos aparato patologiją, reikia turėti omenyje, jog, nusil-
pus raumeniui ir sutrikus jo funkcijai, kaulų apkrova taip pat didės. Kaulams
būdinga anizotropinė (nevienoda skersine ir išilgine kryptimi) struktūra, todėl
kaulo atsparumas taip pat priklausys nuo jėgos veikimo krypties (ilgieji kaulai
atspariausi tempimo jėgoms, mažiausiai atsparūs šlyčiai). Nors kaulams būdin-
gas atsparumas ir standumas, tačiau jie lūžta ir nuo vienkartinės apkrovos, jei
ši viršija trūkio tašką (kai išnaudojamos plastinės ir tampriosios savybės bei su-
ardoma struktūra) arba lūžta nuo užsitęsusių pakartotinių mažesnių apkrovų,
kurios sukelia kaulo nuovargį. Kaulo atsparumą mechaninei apkrovai galima
pavaizduoti kreive (3.5.3.1. pav.).
3.5.3.1. pav. Kaulo atsparumas mechaninei apkrovai

Ilgai užsitęsusi mechaninė apkrova, nesiekianti kaulo trūkio taško, sukelia

struktūros pokyčius kaule. Tai nusako Volfo (Wolff) dėsnis: kaulai įgyja arba
netenka kompaktinės ir (arba) akytosios dalies priklausomai nuo jį veikiančios
apkrovos. Kaulas statomas, kai reikalingas, rezorbuojamas, kai nereikalingas,
pvz., imobilizacijos pasekmė – sumažėjęs kaulo atsparumas ir kietumas, nes dėl
sumažėjusios įprastinės apkrovos kaulas rezorbuojamas. Vidinė osteosintezė
taip pat sukelia osteoporozę, didžiąją dalį apkrovos (jie apie 10 kartų tvirtesni
už kaulą), kaulas hipertrofuojasi tik tose vietose, kur implantai tvirtinami, nes
ten apkrova padidėja. Kaulų masei, jų tvirtumui įtakos turi amžius: vaikų kau-
luose daugiau organinių medžiagų, todėl jie lankstesni, rečiau lūžta, o lūžę grei-
čiau suauga. Senyvo amžiaus žmonėms kauluose santykinai padaugėja minera-
linių medžiagų, todėl kaulai pasidaro trapesni ir dažniau lūžta. Reabilituojant
pacientus, turinčius judamojo-atramos aparato patologijų, svarbu atsižvelgti į
kauluose vykstančius pokyčius, kurie priklauso nuo mechaninės apkrovos. Tai
aktualu, taikant pacientams kineziterapiją, teikiant rekomendacijas dėl saugių
apkrovų po traumų ir numatant galimas komplikacijas.
366 Reabilitacija
3.5.4. Mechaninio krūvio vaidmuo kremzlėms
Kremzlinis audinys yra labiausiai atsparus spaudimui, šiek tiek tamprus.

Kai sąnarinė kremzlė slegiama, dalis jos vandens su jame esančiais jonais, iš-
tirpusiomis dujomis (audinių skystyje) difunduoja į sąnarinį tarpą, pasibaigus
slėgimui, reabsorbuojamas. Šis procesas labai svarbus mažinant trintį tarp są-
narinių paviršių, sąnario tepimui, judesio biomechanikai, taip pat sąnarinės
kremzlės mitybai. Esant didelėms apkrovoms, kremzlė darosi standesnė, skystis
sunkiau išteka, laidumas sumažėja. Imobilizacijos metu taip pat sutrinka sąnari-
nės kremzlės metabolizmas, nes, nesant judesio, neužtikrinama audinių skysčio
cirkuliacija. Kremzlės dėvėjimasis vyksta ir dėl mechaninio paviršiaus trynimo-
si, kai sutrinka sąnarinio tepimo mechanizmai dėl ligų, imobilizacijos. Kremzlei
būdingas ir nuovargio dėvėjimosi mechanizmas, kai dėl didelių apkrovų, vei-
kiančių trumpą laiką arba dėl ilgai besitęsiančių mažų apkrovų, suyra kremzlės
kolageno, proteoglikanų kompleksai, jie išplaunami iš kremzlės, blogėja
kremzlės audinio kokybinės savybės, mažėja atsparumas mechaninei apkrovai,
didėja deformacijos. Sąnarinė kremzlė turi ribotas galimybes regeneruoti,
nes neturi perichondriumo sluoksnio, todėl gali būti greitai pažeidžiama. Su
amžiumi kremzlė praranda savo elastingumą dėl prastesnės proteoglikanų
kokybės ir vandens sumažėjimo. Svarbu suvokti, kad didžiausiam kremzlės at-
sparumui būtinas judėjimas ir optimali apkrova, kurie užtikrina gerą audinio
metabolizmą ir nepažeidžia jo struktūros. Imobilizacija, nejudra, didelės apkro-
vos žalingai veikia kremzlinį audinį ir didina jo pažeidimo riziką (3.5.4.1. pav.).
3.5.4.1. pav. Kremzlės atsparumo pažei-

dimui, judėjimo, mechaninės apkrovos
ryšys
3.5.5. Mechaninio krūvio reikšmė raiščiams, sausgyslėms

ir sąnarių kapsulėms
Šios tankiojo jungiamojo audinio struktūros supa sąnarius ir užtikrina

kaulų judrumą tam tikromis kryptimis, apsaugo nuo nepageidaujamų judesių.
Kraujotaka jų neintensyvi, metabolizmas sąlyginai lėtas. Tinkamas mechaninis
krūvis šioms struktūroms intensyvina metabolizmą, skatina kolageno ir gliuko-
zaminglikanų sintezę – tai keičia audinio struktūrą, modifikuoja jo mechanines
savybes, didina atsparumą mechaninėms apkrovoms. Šiose struktūrose fizinis
aktyvumas įtakoja baltymų išsidėstymą, audinio architektoniką, pagrindinės
medžiagos – vandens pasiskirstymą jungiamajame audinyje, metabolizmą. To-
dėl užsitęsusi imobilizacija dėl pablogėjusio metabolizmo mažina jungiamojo
audinio struktūrų, supančių sąnarį, atsparumą mechaniniam krūviui. Pokyčiai
histologiškai pastebimi jau po keleto dienų imobilizacijos. Atsparumo mecha-
ninėms apkrovoms atsikūrimas po imobilizacijos vyksta lėtai ir ilgiau nei pati
imobilizacija. Ne visada įmanomas visiškas atsparumo atsikūrimas. Sąnarinei
kapsulei būdingas netaisyklingas kolageninių skaidulų išsidėstymas įvairiomis
kryptimis, o tai lemia jos atsparumą įvairių krypčių tempimo jėgoms. Raiščiams,
sausgyslėms būdingas taisyklingas kolageninių skaidulų išsidėstymas (skaidulos
išsidėsto beveik lygiagrečiai viena kitai), todėl jų atsparumas yra didžiausias tem-
pimo jėgoms, veikiančioms išilgai skaidulų išsidėstymui. Patyrus traumą, plyšus
šioms struktūroms, susiformavusiame randiniame audinyje skaidulų išsidėsty-
mas būna chaotiškas (ypač pradžioje). Tai reikia turėti omenyje reabilituojant pa-
cientus. Dėl traumos ilgam nukenčia struktūros funkcija, atsparumas tempimo
jėgoms, o kartais jis gali likti pažeistas visam laikui. Taikant reabilitaciją po šių
struktūrų pažeidimų, dozuojant krūvį, svarbu numatyti galimas pakartotines
traumas ir išnaudoti raumenų kompensacines sąnarių stabilizavimo galimybes.
Literatūra
1. Neumann DA. Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for physical
rehabilitation: primary artwork Kelly ER, Kiefer C, Martens K, Grosz CM. St. Louis
(Mo.): Mosby Elsevier; 2010.
2. Kulig K, Burnfield JM. The role of biomechanics in orthopedic and neurological
rehabilitation. Acta Bioeng Biomech. 2008; 10(2):3-14.
3. Goswami T, editor. Human musculosceletal biomechanics. InTech. Rijeka, Croatia; 2011.
4. Griškevičius J, Daunoravičienė K. Biomechanikos praktikumas. 1 dalis: laboratorinių
darbų metodikos nurodymai. Vilnius: Technika; 2012.
5. Muckus K. Biomechanikos pagrindai. Kaunas: Lietuvos kūno kultūros akademija; 2006.
368 Reabilitacija
3.6. KINEZITERAPIJA ESANT ATRAMOS IR

JUDĖSENOS SUTRIKIMAMS
3.6.1. Šiuolaikinės kineziterapijos paradigma
Kaip fizinius pratimus taikyti gydant įvairias ligas aprašė Hipokratas (460–
380 m. pr. m. e). Avicena (980–1037 m.) „Medicinos mokslų kanonas“ rašė...
siekiant būti sveiku svarbiausia fiziniai pratimai, po to maistas ir miegas... A.
K. Celsas (I m. e. a) veikale „Apie mediciną“ aprašė pirmąsias kineziterapijos
metodikas.
Kineziterapijos specialybė susiformavo tik XX a. pradžioje, kai 1900 m. Di-
džiojoje Britanijoje buvo įkurta Kineziterapeutų draugija. Lietuvoje, 1925 m. pa-
syvūs pratimai pradėti taikyti privačiose ligoninėse.
1945 m. LVKKI įkurta Gydomosios kūno kultūros katedra, kurioje pradėti
rengti gydomosios kūno kultūros specialistai. Nuo 1992 m. specialybė gydomoji
kūno kultūra pervadinta į kineziterapiją. Kineziterapija = physical therapy = phy-
siotherapy, t. y. studijų programos atitinka tarptautinius reikalavimus.
1952 m. Druskininkuose atidarytas gydomosios kūno kultūros parkas ir jo
vadovas K. Dineika yra pelnytai vadinamas Kineziterapijos pradininku Lietuvoje.
Šiandien kineziterapija – tai dinamiška profesija, turinti apibrėžtą teorinį
ir praktinį pagrindą, platų klinikinį pritaikymą siekiant vystyti, palaikyti arba
atkurti optimalias judėjimo arba kitas funkcines galimybes, kai judėjimas arba
kitos funkcijos yra pažeistos amžiaus, traumos, ligos arba aplinkos veiksnių.
Pagal tarptautinę profesijų klasifikaciją (International Classification of Occu-
pation, ISCO), kuria pagrįsta ir Lietuvos profesijų klasifikacija, kineziterapeuto
profesija priskiriama specialistų grupei ir yra viename pogrupyje su tokiomis
profesijomis, kaip gydytojas, odontologas, vaistininkas ir kt.
„Kineziterapija yra tarptautiniu mastu pripažinta sveikatos priežiūros pro-
fesija, kuria gali užsiimti tik tam tikras kompetentcijas turintys asmenys. Pagal
kiekvienos valstybės įtatymus ir teisinius aktus kineziterapeutai registruojami ir
(arba) licencijuojami (WCPT, 1995 m.).
1996 m. Lietuvoje įkurta Lietuvos Kineziterapeutų draugija.

1999 m. Lietuvos Kineziterapeutų draugija tapo Pasaulinės Kineziterapeu-
tų Konfederacijos nare (WCPT).
Kineziterapeuto praktika. Kineziterapeuto praktiką sudaro penki pa-
grindiniai elementai: tyrimas, įvertinimas, diagnozės nustatymas, prognozė ir
procedūra. Kineziterapijos planas sudaromas bendradarbiaujant su pacientu,
grindžiamas paciento tyrimo duomenimis, gautais iš paciento istorijos, sistemų
peržiūros, testų ir matavimų bei kineziterapinės diagnozės. Kineziterapeutas
analizuoja ir integruoja duomenis apie paciento būklės sunkumą, kompleksišku-
mą, sutrikimus, funkcinius ribotumus, negalią – tai padeda numatyti prognozę
ir pasiekti numatomus tikslus bei uždavinius. Kineziterapijos plane numatomi
trumpalaikiai ir ilgalaikiai uždaviniai, laukiami rezultatai, pastarieji apsvarsto-
mi kartu su pacientu ir jo artimaisiais. Uždaviniai ir numatomi rezultatai rodo,
kaip pasikeis sutrikdymas, funkcinis ribotumas ir negalia bei gyvenimo kokybė.
Taip pat numatomas rizikos mažinimas ir prevencija pakartotinai susirgti arba
patirti traumą, galimas poveikis socialiniams ištekliams ir paciento pasitenkini-
mas. Kineziterapijos tikslai turi būti įvykdomi ir apibrėžti laike. Kineziterapijos
plane numatomas laikas kineziterapijos procedūroms baigti. Pagrindinis krite-
rijus kineziterapijos procedūrų baigimui yra iškeltų tikslų, siekiamų rezultatų
pasiekimas.
Tyrimas
Procesas, kai renkama paciento anamnezė, atliekama atitinkamų sistemų
peržiūra, parenkami ir atliekami testai bei matavimai. Kineziterapeutas po pa-
grindinio tyrimo pacientą tiria pakartotinai, nustačius paciento būklės pokyčius,
modifikuojama kineziterapijos procedūra.
Įvertinimas
Kineziterapeutas daro klinikinius sprendimus, analizuoja, apibendrina pa-
ciento tyrimo duomenis. Po įvertinimo kineziterapeutas nustato kineziterapijos
poreikį, jei judėjimo funkcijų sutrikimo priežastys viršija kineziterapeuto kom-
petenciją, jis kreipiasi į kitus sveikatos priežiūros specialistus.
Kineziterapinė diagnozė
Galutinis kineziterapinio įvertinimo rezultatas.Kineziterapeutas išskiria
atitinkamas diagnostines kategorijas, rodančias disfunkcijos priežastis. Kinezi-
terapinė diagnozė yra kineziterapijos plano strategijos pagrindas.
370 Reabilitacija
Prognozė
Laikas, per kurį numatoma pasiekti judėjimo funkcijų pagerėjimo.
Procedūra
Tikslinga kineziterapeuto, paciento ir, prireikus, paciento artimųjų veikla
naudojant įvairius metodus ir priemones siekiant optimalaus judėjimo funkcijų
atsigavimo. Procedūros planas sudaromas remiantis tyrimo, įvertinimo, diagno-
zės ir prognozės duomenimis. Kineziterapinė procedūra gali kisti atsižvelgiant
į pakitusius paciento rezultatus. Kineziterapijos procedūrą sudaro: dokumen-
tacija, bendravimas ir koordinacija, instrukcijos pacientui, gydomieji pratimai,
funkcinių judesių mokymas (namai, laisvalaikis, darbas), kompensacinių arba
pagalbinių priemonių pritaikymas, elektroterapija, fiziniai ir fizikiniai veiksniai.
3.6.2. Kineziterapinis paciento tyrimas
Plačiau pateiksime du pagrindinius tyrimo metodus: judesių amplitudės

sąnariuose matavimą – goniometriją ir rankinį raumenų jėgos testavimą.
Judesių amplitudės sąnariuose matavimas

Atliekant šiuos matavimus, svarbu naudoti vienodą metodiką, kurios pa-
grindas – pradinė padėtis. Priimta, kad pradinė padėtis – tai anatominė padėtis,
t. y. 0° judesio sąnaryje. Judesių amplitudę sąnariuose galima tirti pasyviai, kai
tiriamasis negali atlikti aktyvių judesių, aktyviai – tiriamasis savarankiškai at-
lieka judesius.
Judesių amplitudės sąnariuose matavimas yra vienas pagrindinių kriteri-
jų vertinant žmogaus judėjimo funkciją. Judesių amplitudei sąnariuose matuoti
naudojami goniometrai. Jie gali skirtis savo dydžiu. Mažiems sąnariams matuo-
ti naudojami maži goniometrai, ir atvirkščiai. Goniometrą sudaro dvi liniuotės
ir kampmatis, sutvirtinti tarpusavyje.
Nejudanti goniometro dalis dedama išilgai anatominės galūnės ašies, go-
niometro centras turi sutapti su judesio centru sąnaryje, judanti goniometro da-
lis dedama išilgai galūnės pagal anatominę ašį ir juda kartu su galūne. Judesio
amplitudė išreiškiama laipsniais, matavimas atliekamas anatominėje kūno pa-
dėtyje, t. y. sąnariai nulinėje arba neutralioje padėtyje.
Pavyzdžiui, norime išmatuoti alkūnės sąnario judesio amplitudę: nejudanti
goniometro dalis dedama išilgai žasto, centras sutampa su judesio centru sąna-
ryje, judanti goniometro dalis dedama išilgai dilbio taip, kad sutaptų su ana-
tomine dilbio ašimi. Nueitas dilbio kelias, išreikštas laipsniais, ir bus alkūnės
sąnario judesio amplitudė.
Rankinis raumenų jėgos testavimas

Raumenų testavimo metodo, atsižvelgiant į gravitacijos jėgų veikimą, pra-
dininkai buvo Wilhelmine Wright ir Harvardo universiteto Ortopedinės chirur-
gijos profesorius Robert W. Lowett. Pirmą kartą toks raumenų testavimas atlik-
tas 1912 m. Lowett Kineziterapijos klinikos kabinete. 1917 m. Robert W. Lowett
išleido knygą, kurioje pateikiama manualinio raumenų testavimo procedūra,
jėga vertinama nuo 0 iki 5 balų (3.6.2.1 lentelė).
372 Reabilitacija
3.6.2.1. lentelė. Raumenų jėgos testavimo balai
5 balai Norma Pilna judesio amplitudė, įveikiant didelį pasipriešinimą

4 balai Gerai Pilna judesio amplitudė, įveikiant nedidelį pasipriešinimą
3 balai Vidutiniškai Pilna judesio amplitudė, įveikiant gravitacijos jėgų veikimą
2 balai Silpnai Pilna judesio amplitudė, pašalinus gravitacijos jėgas
1 balas - Silpnas raumens susitraukimas, nėra judesio
0 balų - Nėra nei raumens susitraukimo, nei judesio
Pasipriešinimas visada turi veikti priešinga susitraukiančiam raumeniui

kryptimi. Pasipriešinimas neturi būti staigus. Kineziterapeutas pasipriešinimą
atlieka lėtai, tolygiai, palaipsniui didina jėgą. Pasipriešinimo vieta labai svarbus
veiksnys atliekant manualinį raumenų testavimą.
SVARBU!
♦♦ Paciento padėtis: pacientas turi būti saugus. Tiriant 3 ir daugiau balų,
judesys turi būti nukreiptas prieš gravitacijos jėgų veikimą. Tiriant 2, 1, 0
balų, paciento padėtis turi palengvinanti judesio atlikimą.
♦♦ Pasipriešinimo vieta: tiriant galūnių raumenų jėgą, distalinis segmento
galas, tiriant liemens raumenų jėgą, judesį atliekančių raumenų pabaigos
srityje.
♦♦ Stebėti pacientą, atliekant judesį, ar nekompensuoja judesio, t. y. ar į ju-
desio atlikimą įtraukiama daugiau raumenų, judesys atliekamas su pa-
pildomu liemens judesiu.
3.6.3. Kineziterapijos priemonės ir metodai esant atramos-

judamojo aparato ir judėsenos sutrikimams
Amplitudės pratimai
Maksimalus įmanomas judesys sąnaryje vadinamas sąnario judesio ampli-
tude. Judesio amplitudė priklauso nuo sąnario struktūros ir minkštųjų audinių,
supančių sąnarį, savybių.
Vykstant judesiui pilna amplitude, įtraukiamos visos aplinkinės struktū-
ros: raumenys, sąnariniai paviršiai, sąnarinės kapsulės, raiščiai, kraujagyslės ir
nervai. Kalbant apie pilną judesio amplitudę, išskiriami du elementai – sąnario
amplitudė ir raumens amplitudė. Sąnario amplitudei apibūdinti vartojami tokie
terminai: lenkimas, tiesimas, atitraukimas, rotacija. Sąnario judesio amplitudė
matuojama laipsniais, goniometru. Raumens amplitudė priklauso nuo funkci-
nės raumens ekskursijos, gebėjimo pailgėti. Funkcinė raumens ekskursija – tai
maksimaliai ištempto ir maksimaliai sutrumpėjusio raumens ilgio skirtumas.
Funkcinė raumens ekskursija arba raumens amplitudė priklauso nuo to, per
kiek sąnarių eina raumuo, ar tai vienąsanarinis (deltinis raumuo), dvisąnarinis
(dvigalvis žasto raumuo), ar daugiasąnarinis ilgasis rankos pirštų lenkiamasis
raumuo).
Nustatyta, kad judesių amplitudę gali mažinti šie veiksniai:
♦♦ Sisteminės, sąnarių, neurologinės, raumenų ligos.
♦♦ Chirurginiai ar traumatologiniai pažeidimai.
♦♦ Imobilizacija ar kitų priežasčių sąlygota nejudra.
Gydymo tikslais judesių amplitudės pratimai skiriami siekiant palaikyti
esamą sąnarių ir minkštųjų audinių judrumą, o tai sumažina kontraktūrų for-
mavimosi galimybes.
Amplitudės pratimų rūšys:
♦♦ Pasyvūs. Judesį pilna amplitude atlieka tik išorinė jėga, nėra savarankiško
raumens susitraukimo. Ta išorinė jėga gali būti gravitacijos; specialių
mechanizmų, kito žmogaus arba to paties žmogaus kitų kūno dalių jėga.
♦♦ Aktyvūs. Judesį pilna amplitude atlieka aktyviai susitraukiantys raume-
nys.
♦♦ Pusiau aktyvūs. Judesį atlieka pats ligonis, tačiau agonistai yra per sil-
pni, jiems reikalinga žmogaus ar specialių mechanizmų pagalba.
374 Reabilitacija
Amplitudės pratimų indikacijos ir uždaviniai

Pasyvūs judesio amplitudės pratimai:
1. Skiriami norint sumažinti imobilizacijos, kai ligonis negali arba jam ne-
galima aktyviai judinti vienos arba kelių kūno dalių (koma, paralyžius,
griežtas lovos režimas, dėl uždegimo judesiai labai skausmingi) poveikį.
2. Pasyvūs judesio amplitudės pratimai taikomi nustatant ir įvertinant ju-
desio ribotumą, sąnario stabilumą, taip pat raumenų ir kitų minkštųjų
audinių elastingumą.
3. Kai kineziterapeutas moko atlikti aktyvius judesius, pratimus, pasyvūs
judesio amplitudės pratimai atliekami demonstruojant reikalingą judesį.
4. Ruošiant ligonį pasyviam tempimui,
Tikslai:
♦♦ Mažinti arba visiškai nuslopinti skausmą.
♦♦ Palaikyti sąnarių ir minkštųjų audinių vientisumą.
♦♦ Minimalizuoti kontraktūrų susidarymo galimybę.
♦♦ Palaikyti mechaninį raumenų elastingumą.
♦♦ Gerinti kraujotaką.
♦♦ Didinti sąnario skysčio judėjimą, kartu pagerinti sąnarinių kremzlių mi-
tybą.
♦♦ Gerinti gijimo procesus po sužeidimų arba operacijų.
Aktyvūs ir pusiau aktyvūs amplitudės pratimai:

Tais atvejais, kai ligonis gali aktyviai judėti pats arba su pagalba ir nėra
kontraindikacijų, aktyvūs amplitudės pratimai skiriami:
♦♦ Siekiant tų pačių kaip ir pasyvių pratimų tikslų, plius nauda, kurią suke-
lia raumens susitraukimas.
♦♦ Palaikyti judesį atliekančių raumenų elastingumą ir kontraktiliškumą.
♦♦ Užtikrinti sensorinį grįžtamąjį ryšį su dirbančiais raumenimis.
♦♦ Stimuliuoti kaulų ir jungiamojo audinio vientisumą.
♦♦ Lavinti koordinaciją ir motorinius gebėjimus, reikalingus funkcinei
veiklai.
Jei ligonio raumenynas silpnas, naudojami pusiau aktyvūs amplitudės pra-
timai. Silpniems raumenims padedama atlikti judesį, kartu kontroliuojama, kad
raumuo dirbtų pagal savo galimybes ir palaipsniui būtų stiprinamas.
Jei ligoniui skirta aerobinių pratimų programa, pusiau aktyvūs ir aktyvūs

amplitudės pratimai gali pagerinti širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo siste-
mų reakciją.
Jei kūno dalis yra kuriam laikui įmobilizuota, amplitudės pratimai atlie-
kami aukščiau ir žemiau įmobilizuoto segmento. Taip palaikoma normali kūno
dalies būklė, ligonis paruošiamas judesiams.
Jei ligoniui skirtas griežtas lovos režimas, amplitudės pratimai apsaugo
nuo komplikacijų: blogėjanti kraujotaka, kaulų demineralizacija, pablogėjusi
širdies ir kvėpavimo sistemos funkcija.
Bendrųjų kontraindikacijų judesio amplitudės pratimams nėra, kinezite-
rapeutas įvertina paciento būklę ir sprendžia, kurios priemonės tinkamiausios
esamu laiku.
Pratimai su pasipriešinimu
Tai aktyvių fizinių pratimų forma, kai dinaminiam arba statiniam raumens
susitraukimui priešinasi išorinė jėga. Yra dvi pratimų su pasipriešinimu formos:
pratimai su manualiniu pasipriešinimu ir pratimai su mechaniniu pasipriešinimu.
Manualiniai pasipriešinimo pratimai

Pasipriešinimą atlieka kineziterapeutas. Manualinis pasipriešinimas nau-
dojamas ankstyvosiose atsigavimo stadijose, kai paciento raumenys gali įveikti
nedidelį arba vidutinio dydžio pasipriešinimą.
Mechaniniai pasipriešinimo pratimai
Pasipriešinimui naudojami mechaniniai aparatai. Pasipriešinimo dydis
tiksliai nustatomas ir didinamas. Galimi specialūs pratimų režimai su pasiprie-
šinimu.
Tikslai:
♦♦ Didinti jėgą. Raumens jėga tiesiogiai susijusi su susitraukiančio raumens
įsitempimo laipsniu. Raumens jėga didės, kai, susitraukiant raumeniui,
bus įtraukiama daugiau raumeninių skaidulų, vystysis raumens hiper-
trofija. Jėgos treniruotė apibrėžiama kaip raumenų grupės veiksmas ke-
liant, nuleidžiant arba laikant svarmenį. Pasipriešinimo pratimai sukelia
II tipo (greitosios skaidulos) raumeninių skaidulų hipertrofiją.
♦♦ Didinti raumenų ištvermę. Raumenų ištvermė gerėja atliekant prati-
mus su vidutinio dydžio pasipriešinimu ir dideliu kartojimų skaičiumi.
Didėjant jėgai, didėja ir raumenų ištvermė. Nustatyta, kad dinaminių
376 Reabilitacija
pratimų, atliekamų su nedideliu pasipriešinimu ir dideliu kartojimų

skaičiumi programa, pacientams po kelio sąnario traumų nesukelia są-
nario dirginimo.
♦♦ Didinti galią. Raumens galia – tai gebėjimas atlikti darbą per laiko vie-
netą. Galia susijusi su jėga ir greičiu, pastarasis dydis dažniausiai vari-
juoja sudarant pratimų programą, t. y. kuo didesnis intensyvumas ir kuo
trumpesnis laikas duotas generuoti jėgą, tuo didesnė galia.
Pratimų, atliekamų su pasipriešinimu, programa gali būti sudaryta taip,
kad į darbą būtų įtraukiamos I ir II tipo raumenų skaidulos keičiant pratimų
intensyvumą, trukmę ir greitį.
Kineziterapeutas geba įvertinti kiekvieną klinikinę situaciją ir sudaryti pra-
timų planą individualiai kiekvienam pacientui priklausomai nuo jo poreikių ir
galimybių.
SVARBU!
Nerekomenduojami pratimai su pasipriešinimu, kai yra raumens arba
sąnario uždegimas, arba tinimas, tai gali didinti tinimą ir dar labiau pažeisti
raumenis arba sąnarius.
Nedidelio intensyvumo izometriniai pratimai (raumens kontrakcija be
judesio) rekomenduojami atlikti, jei pacientas nejaučia skausmo. Jei pacientas
jaučia skausmą, atlikdamas pratimus arba 24 val. po pratimų atlikimo, reikia
nutraukti pratimų atlikimą arba žymiai sumažinti. Kiekvienu atveju kinezite-
rapeutas kruopščiai tiria skausmo priežastis.
Pratimų su pasipriešinimu rūšys

Prieš sudarydamas pratimų su pasipriešinimu programą, kineziterapeutas
nustato procedūros specifiškumą ir paciento funkcinės veiklos poreikius. Prati-
mų specifiškumas susijęs su morfologiniais pokyčiais raumenyse, judesių mo-
kymu ir adaptacija į pratimų stimulus. Jei numatoma funkcinė veikla reikalauja
didesnės raumenų ištvermės nei jėgos, pratimų programa sudaroma siekiant
didinti raumenų ištvermę. Didelis dėmesys skiriamas raumenų susitraukimo
tipui, jei funkcinė veikla reikalauja lipti laiptais aukštyn ir žemyn, pratimų pro-
gramoje turi būti ekscentriniai ir koncentriniai pratimai uždaroje kinematinėje
grandinėje. Labai svarbus pratimų su pasipriešinimu uždavinys – paruošti pa-
cientą funkcinei veiklai.
Izotoniniai pratimai
Izotoniniai pasipriešinimo pratimai – tai dinaminių pratimų forma, kai rau-
muo, susitraukdamas galimos judesio amplitudės ribose, ilgėja arba trumpėja,
nugalėdamas pastovų arba kintamą pasipriešinimą. Lavinama raumens jėga,
ištvermė ir galia. Pasipriešinimas gali būti manualinis arba mechaninis. Papras-
tai izotoniniai pasipriešinimo pratimai atliekami naudojant svarmenį. Keliamas
arba nuleidžiamas svarmuo neturi būti didesnis už svarmenį, kurį gali išlaikyti
raumuo silpniausioje judesio amplitudės dalyje. Maksimalus raumens įsitem-
pimas yra tik viename judesio amplitudės taške. Tai nustato kineziterapeutas,
tirdamas pacientą.
Pasipriešinimas gali būti nuolatinis arba kintamas. Sukurti kintamą pasi-
priešinimą galima naudojant specialius aparatus, hidraulines arba pneumatines
sistemas, arba tai daro kineziterapeutas. Pasipriešinimo jėgos laipsnis keičiamas
keliose judesio amplitudės vietose.
Koncentriniai ir ekscentriniai pratimai. Izotoniniai pasipriešinimo prati-
mai gali būti atliekami, kai raumuo susitraukia koncentriškai, trumpėja ir išcen-
triškai, kai susitraukdamas raumuo ilgėja.
Pratimai atviroje ir uždaroje kinematinėje grandinėje

Pratimai atviroje kinematinėje grandinėje – distalinis galūnės segmentas
laisvai juda erdvėje. Šie pratimai gali būti dinaminiai ir statiniai. Tie patys rau-
menys skirtingai veikia atviroje ir uždaroje kinemtinėje grandinėje.
Pratimai uždaroje kinematinėje grandinėje: distalinis segmentas fiksuo-
tas, kūnas juda aplink jį. Šių pratimų atlikimas susijęs su svorio išlaikymu –
tai apkrauna raumenis, kaulus, sąnarius ir nekontrakcines struktūras raiščius,
sausgysles ir sąnarines kapsules. Atliekant pratimus, stimuliuojami mechanore-
ceptoriai sąnariuose aplink sąnarius, o tai savo ruožtu skatina raumenų kokon-
trakciją ir sąnarių stabilumą. Pratimai uždaroje kinematinėje grandinėje lavina
stabilumą, pusiausvyrą, koordinaciją ir judrumą išlaikant funkcines padėtis, lai-
kant kūno svorį.
Izokinetiniai pratimai – tokia dinaminių pratimų forma, kai raumens su-
sitraukimo arba raumens ilgėjimo greitis kontroliuojamas specialiais prietaisais,
kurie reguliuoja judesio greitį. Judesiai atliekami pastoviu greičiu.
Izometriniai pratimai: raumuo susitraukia, nekeisdamas savo ilgio ir ma-
tomo sąnario judesio. Kad raumenyje vyktų adaptaciniai pokyčiai, t. y. didėtų
jėga ir ištvermė, izometrinis susitraukimas turi būti išlaikomas ne mažiau 6 sek.
378 Reabilitacija
Raumens sustandinimo pratimai – tai nedidelio intensyvumo izometrinis

pratimas, atliekamas be pasipriešinimo arba su nedideliu pasipriešinimu. Šie
pratimai skatina raumens atsipalaidavimą, cirkuliaciją, mažina skausmą ir spaz-
miškumą ūminėje, gijimo po traumos stadijoje, palaiko mobilumą tarp raumens
skaidulų. Raumenų sustandinimo pratimus galima atlikti imobilizacijos laiko-
tarpiu, kai pažeistas sąnarys arba labai ankstyvojoje reabilitacijos stadijoje, kai
pažeisti raumenys.
Izometriniai pratimai su pasipriešinimu atliekami taikant manualinį arba
mechaninį pasipriešinimą raumens jėgai ugdyti, kai judesiai sąnariuose skaus-
mingi arba nepatariama daryti judesius.
Stabilizavimo pratimai
Sąnario arba kūno stabilumas lavinamas izometriniais pratimais, akty-
vuojama kontrakcija, vienu metu susitraukia agonistai ir antagonistai. Pratimai
atliekami laikant kūno svorį ir uždaroje kinematrinėje grandinėje. Ritminė stabi-
lizacija ir dinaminė stabilizacija yra izometrinių pratimų formos sąnarių ir kūno
stabilumui lavinti.
Tempimo pratimai
Tempimas – tai terminas, nusakantis gydymą, siekiant pailginti sutrumpė-
jusius minkštuosius audinius, taip didinant judesių amplitudę.
Yra šios tempimo rūšys:
♦♦ Pasyvus tempimas: manualine arba mechanine išorine jėga atsipalaida-
vusiam pacientui ilginamos sutrumpėjusios struktūros.
♦♦ Aktyvus slopinimas: pacientas aktyviai dalyvauja atliekant tempimo
pratimus, taip mažėja sutrumpėjusio raumens tonusas.
♦♦ Lankstumo pratimai.
Tikslai:
♦♦ Atlikti normalią sąnario judesio amplitudę ir minkštųjų audinių, supan-
čių sąnarį, mobilumą.
♦♦ Kontraktūrų prevencija.
♦♦ Rizikos patirti traumas prevencija arba minimalizavimas.
Sąnarių mobilizacija
Sąnarių mobilizacija – tai pasyvi procedūra, kurios metu siekiama didin-
ti sąnario judesio amplitudę, paslankumą, minkštų audinių elastingumą bei
mažinti skausmą. Sąnarių mobilizacijos terminą pateikė Maitland: nedidelės

amplitudės pasyvūs judesiai, skirti sukelti sąnarinių paviršių slydimą ir atitrau-
kimą. Mobilizacijos apibrėžimas: manualinės terapijos technika sąnariams ir
(arba) aplinkiniams minkštiesiems audiniams, susidedanti iš nenutrūkstančių
pasyvių judesių, atliekamų įvairiu greičiu ir amplitudėmis, įskaitant maža am-
plitude ir dideliu greičiu atliekamus judesius. Pacientas bet kada gali nutraukti
mobilizaciją. Sąnarių mobilizacija esant indikacijoms, yra saugus ir veiksmingas
būdas atkuriant ir palaikant judesius, vykstančius sąnaryje ir gali būti naudoja-
ma skausmams gydyti.
Indikacijos:
♦♦ Sąnario paslankumo ir judesio amplitudės didinimas.
♦♦ Skausmo mažinimas.
♦♦ Raumenų atsipalaidavimo skatinimas.
♦♦ Raumenų jėgos didinimas.
♦♦ Sąnario mitybos gerinimas.
♦♦ Sąnarinių padėties defektų koregavimas.
♦♦ Fiziologinis poveikis.
Kontraindikacijos ir atsargumas:
1. Neišsamiai ištirta būklė.
2. Sąnario ankilozė.
3. Sąnario hipermobilumas.
4. Bet kokia infekcija gydymo srityje, odos išbėrimas, atviros arba gyjan-
čios odos žaizdos gydymo srityje.
5. Piktybinis procesas gydymo srityje.
6. Gydymo srityje nesugijęs kaulo lūžis.
7. Uždegiminis artritas gydymo srityje, ypač paūmėjimo stadijoje.
8. Metabolinė kaulų liga, osteoporozė, Paget liga ir tuberkuliozė.
9. Liga, kai pažeidžiamas minkštųjų sąnario audinių vientisumas (pažen-
gęs cukrinis diabetas).
10. Ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas.
11. Gydomo sąnario tinimas (sudėtinga ištirti sąnario mobilumą, nes tini-
mas ištempia sąnario kapsulę).
12. Didelis sąnario jaudrumas arba stiprus skausmas gydymo srityje;
13. Apsauginis raumenų įsitempimas, tokio laipsnio, kad kineziterapeutas
negali ištirti sąnario mobilumo gydymo srityje.
380 Reabilitacija
14. Skausmas gretutiniuose segmentuose, kai kineziterapeutas bando dary-

ti mobilizaciją.
15. Kraujo krešumo sutrikimas.
PNF metodas
P – propriorecepsinis, veikiantis per receptorius, kurie siunčia informaciją
apie judesį ir kūno padėtį.
N – neuroraumeninis, dalyvauja nervai ir raumenys.
F – palengvinimas, skatinimas, aktyvinimas, impulso sklidimo palengvini-
mas nerviniais laidais atliekant vieną arba kelis dirginimus.
Šio metodo pradininkas dr. Herman Kabat (1940). PNF – tai daugiau nei
kineziterapinis metodas. Tai gydymo filosofija, kuri grindžiama idėja, jog kie-
kvienas tiek sveikas, tiek sergantis žmogus turi nepanaudotų išteklių. Remiantis
metodo filosofija, suformuluoti pagrindiniai PNF principai:
1. Metodas visada teigiamas, jei gydymui naudojama tai, ką pacientas gali
atlikti fiziologiniu ir psichologiniu lygmeniu.
2. Padėti pacientui pasiekti kaip įmanoma aukštesnį funkcionavimo lygį.
3. Tai visaapimantis metodas: dėmesys skiriamas visam organizmui, ne vie-
nai daliai arba problemai.
Mokslinis metodo pagrindimas yra Sherington (1947) moksliniai darbai:
♦♦ Dirgiklio veikimas nenutrūksta ir tada, kai nutraukiamas dirginimas. Jei
stiprėja dirgiklio jėga ir ilgėja dirginimo laikas, tai didėja ir poveikis, dir-
ginimą nutraukus. Atlikus statinį suspaudimą, atsiranda padidėjusios
jėgos pojūtis.
♦♦ Silpni dirgikliai sumuojami.
♦♦ Silpni dirgikliai, veikiantys vienu metu įvairiose kūno vietose, stiprina
vienas kito veikimą.
♦♦ Raumenų agonistų dirginimo didėjimas sukelia raumenų antagonistų
susitraukimą. Šiuo teiginiu grindžiami reversinių antagonistų darbui
taikomi būdai.
♦♦ Reciprokinis veikimas: raumens agonisto susitraukimas atpalaiduoja
raumenis antagonistus – tai būtina judesiams koordinuoti. Šiuo teiginiu
pagrįsti atpalaidavimo būdai.
Pagrindinės PNF procedūros:

1. Mobilumo arba stabilumo galimybių didinimas.
2. Judesių valdymas taikant atitinkamą pasipriešinimą.
3. Įgūdžių judėti arba būti stabiliam didinimas.
4. Ištvermės didinimas.
SVARBU!
♦♦ Skausmas: kineziterapeutas turi dirbti taip, kad nesukeltų skausmo ir
jo nedidintų. Dėl skausmo pacientas negali taisyklingai atlikti judesių.
♦♦ Netaikyti kompresijos, jei nesugiję kaulų lūžiai.
♦♦ Jei sąnariai nestabilūs, tempimo refleksą reikia naudoti labai atsargiai.
Pagrindiniai PNF elementai:

♦♦ Priešinimasis: padėti susitraukti raumeniui siekiant didinti jėgą.
♦♦ Iradiacija ir stiprinimas – atsako į stimuliavimą plitimas.
♦♦ Lietimas rankomis: koordinuoti judesį ir didinti jėgą tam tikru būdu lai-
kant rankomis.
♦♦ Kūno padėtis ir kūno mechanika: paciento judesių koordinavimas, kine-
ziterapeuto kūnas, rankos yra tam tikroje padėtyje.
♦♦ Žodinės komandos: tinkami žodžiai ir balso stiprumas.
♦♦ Žvilgsnis: parodyti pacientui žvilgsniu, kaip valdyti judesį ir didinti jėgą.
♦♦ Atitraukimas ir pritraukimas: galūnės arba liemens tempimas arba pri-
traukimas (kompresija) siekiant aktyvinti, palengvinti judesį.
♦♦ Tempimas: raumens tempimo ir tempimo reflekso taikymas siekiant pa-
lengvinti raumens susitraukimą ir mažinti nuovargį.
♦♦ Sinchronizavimas: skatinti taisyklingą (laiko atžvilgiu) judesio atlikimą.
♦♦ Judesio modelis: judesių sinergijos, taisyklingų funkcinių judesių sudė-
tinės dalys.
382 Reabilitacija
3.6.4. Kineziterapijos savitumai esant atramos-judamojo

aparato ir judėsenos sutrikimams
Kineziterapija po kaulų lūžių

Kineziterapeutas, atsižvelgdamas į judėjimo sutrikimą, parenka tinkamas
priemones, siekdamas sumažinti judesių sutrikimą, jei įmanoma, atitinkamo-
mis priemonėmis atkurti normalų judesį. Atlikus paciento tyrimą ir įvertinimą,
sudaroma kineziterapijos programa. Nėra standartinių kineziterapijos receptų
gydyti pacientus po kaulų lūžių. Svarbu tai, kad visi pratimai turi būti realūs,
įvykdomi, adaptuoti, funkciniai ir įsimenantys pacientui. Daugelis ortopedijos
skyrių turi standartizuotus protokolus, gaires ir pooperacinės priežiūros planus
po konkrečių chirurginių arba ortopedinių intervencijų, kineziterapeutas juos
turi žinoti ir tinkamai taikyti.
Gydant pacientus po kaulų lūžių, svarbu:
♦♦ Holistinis požiūris į pacientą. Tinkamai paaiškinus pacientui kinezitera-
pijos tikslus, galima tikėtis geresnių gydymo rezultatų. Nustatytas sti-
prus koreliacinis ryšys tarp profesionalaus komunikavimo su pacientu
ir gydymo rezultatų.
♦♦ Dėl įtvaro atsiradę paraudimai, nutrynimai arba žaizdelės – labai svar-
bus veiksnys tolesnei kineziterapijos eigai t. y. prailgės kineziterapijos
tikslų pasiekimo laikas.
♦♦ Skausmas arba skausmingumas dienos pabaigoje yra normalus reiški-
nys. Kineziterapeutas turėtų paaiškinti, kodėl pasireiškia skausmas, kad
tai labai svarbu kaulo gijimui.
♦♦ Labai svarbu tinkamai parinkti pratimus.
♦♦ Būtina atkreipti dėmesį į edemą: jei ji yra, gali būti, kad atliekama nepa-
kankamai pratimų, skirtų limfotakai gerinti.
♦♦ Normaliai minkštųjų audinių būklei palaikyti svarbūs pasyvus pratimai.
♦♦ Artrokinematiniai (judesiai, vykstantys tarp sąnarinių paviršių) judesiai
turi būti išlaikyti, nes tik esant normaliam artrokinematiniam judesiui,
funkcinis judesys bus normalus ir fiziologinis.
Kineziterapijos planas:
♦♦ Pacientas turi sąmoningai ir aktyviai dalyvauti gydymo procese.
♦♦ Atitinkamų raumenų stiprinimas.
♦♦ Visų sąnarių mobilumo palaikymas.

♦♦ Atkurti normalias, nejudrių sąnarių judesio amplitudes.
♦♦ Namų programos sudarymas bei paciento mokymas. Svarbu parinkti
pratimus, kuriuos pacientas supras ir sugebės atlikti.
Kineziterapija sergant osteoporoze

Reguliarūs fiziniai pratimai yra puiki prevencinė priemonė kaulų tankio
mažėjimui stabdyti. Rekomenduojamas toks fizinis aktyvumas, kuriuo metu
būtų apkaunamas stuburas ir ilgieji kūno kaulai – tai ėjimas, įvairūs šokiai, va-
žiavimas dviračiu. Plaukimas taip pat yra puiki fizinio aktyvumo forma, bet jis
nepadės kovojant su kaulų tankio mažėjimu.
Pratimų programų tikslai: raumenų tonuso gerinimas, pusiausvyros ir vi-
krumo palaikymas arba lavinimas. Visa tai yra ir kritimų prevencija.
Kineziterapijos metu taip pat reikėtų atlikti pratimus, skirtus nugaros rau-
menų jėgai lavinti. Tinkamiausi – ekstenziniai pratimai. Sergantiesiems osteo-
poroze, nerekomenduojami fleksiniai pratimai arba pratimai, kuriuos atliekant
reikia lenktis į priekį. Šių pratimų metu tempiamas stuburas, o tai savo ruožtu
yra pavojinga dėl stuburo slankstelių kūnų lūžių.
Stuburo tempimo pratimai galėtų būti atliekami pacientui sėdint arba gu-
lint. Kineziterapija turi būti individuali, t. y. atsižvelgiant į kiekvieno paciento
poreikius ir galimybes. Labai svarbu išlaikyti gerą kūno laikyseną. Šiam tikslui
reikia lavinti nugaros raumenų jėgą.
Taisyklinga kūno laikysena yra tuomet, kai viršutinė nugaros dalis, kai yra
plokščia, pečiai šiek tiek atlenkti atgal, o apatinėje nugaros dalyje yra fiziologi-
nis arką primenantis linkis. Užapvalinta viršutinė nugaros dalis yra būdingas
laikysenos tipas pažengusios osteoporozės atveju. Esant tokiam laikysenos ti-
pui, sunkinamas kvėpavimas, taip pat mažėja fizinio krūvio toleravimas. Tuo
metu tinkama laikysena netrikdo širdies ir plaučių funkcijų.
Norint įvertinti paciento laikyseną, kineziterapeutas gali atlikti „Sienos tes-
tą“. Paciento prašoma atsistoti prie sienos taip, kad:
♦♦ Į sieną remtųsi galva, mentės, sėdmenys, o kulnai šiek tiek būtų atitrauk-
ti nuo sienos.
♦♦ Pečiai atpalaiduoti, smakras pakeltas, ausys ir pečiai vienoje linijoje.
♦♦ Pilvo raumenys įtempti.
♦♦ Jei paciento ranka gali laisvai judėti tarp sienos ir juosmeninės stuburo
dalies, paciento laikysena netaisyklinga.
384 Reabilitacija
Rekomendacijos, kaip tinkamai sėdėti:

♦♦ Nugara atremta į kėdę, dubuo maksimaliai atgal.
♦♦ Smakras pakeltas.
♦♦ Jei reikia, tarp nugaros ir kėdės atramos, ties juosmeniu galima padėti
volelį.
♦♦ Jei tenka ilgai sėdėti, pakelkite pėdas aukščiau, ant kitos kėdės arba suo-
lelio.
Kūno padėtis gulint:

♦♦ Rekomenduojamas kietas čiužinys su minkštu apvalkalu.
♦♦ Atsigulkite ant nugaros, po galvą padėkite pagalvę. Jei tokioje padėtyje
jums gulėti nepatogu, tuomet pagalvę pasidėkite ir po keliais, rankas
švelniai uždėkite ant pilvo.
♦♦ Atsigulkite ant pilvo, po galva nedėkite pagalvės, ją padėkite po pilvu,
rankas laikykite šiek tiek sulenktas virš galvos.
♦♦ Atsigulkite ant šono, po galva ir kelių pasidėkite pagalves, tokioje padė-
tyje atsipalaiduoja nugaros raumenys.
Kūno laikysena keliant daiktus:

♦♦ Kojas laikykite pečių plotyje, atsistokite arti daikto, kurį norite kelti.
♦♦ Jei daiktą reikia pakelti nuo grindų, visada sulenkite kelius, pritūpkite.
♦♦ Keliant daiktus, krūvis turi tekti ne nugaros, bet šlaunų raumenims.
♦♦ Keldami daiktus, visada juos laikykite arti kūno.
♦♦ Nekelkite sunkių daiktų.
Literatūra
1. Lietuvos medicinos norma MN 124: 2015. Kineziterapeutas: Teisės, pareigos,
kompetencija ir atsakomybė. Vilnius: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos
ministerija; 2015. Prieiga per internetą: https://ktdraugija.files.wordpress.com/2015/10/
mn-kineziterapeutas-2015-10-22.pdf
2. Guide to physical therapist practice 3.0. Alexandria, VA: American Physical Therapy
Association; 2014. Available at: http://guidetoptpractice.apta.org/content/1/SEC1.body
3. Tamulaitienė M. Osteoporoziniai slankstelių lūžiai. Diagnostika, gydymas ir
reabilitacija: mokomoji knyga. Vilnius: Vilniaus universitetas; 2001.
4. Clarkson HM. Musculoskeletal assessment: joint range of motion and manual muscle
strenght. 2nd ed. Philadelphia; London: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
5. Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF in Practice: an illustrated guide. Berlin: Springer;
2000.
6. Hall CM, Brody LT. Therapeutic exercise: moving toward function. Philadelphia, PA:
Lippincot Williams and Wilkins; 2005. p. 787.
7. Kisner C, Colby LA. Therapeutic exercise: foundations and techniques. 3rd ed.
Philadelphia, PA: F.A. Davis Company; 1996.
8. Edmond SL. Sąnarių mobilizacija, manipuliacija. Kaunas: Vitae Litera; 2012.
386 Reabilitacija
3.7. FIZIKINIŲ VEIKSNIŲ TAIKYMO

MEDICINOJE BENDRIEJI PRINCIPAI
Fizioterapija (gr. physis— gamta, therapeia— gydymas) — tai mokslas, ku-

ris tiria natūralių (gamtinių) ir dirbtinių fizikinių veiksnių įtaką žmogaus
organizmui ir jų panaudojimą profilaktikai, gydymui ir reabilitacijai.
Istoriniai šaltiniai byloja, kad natūralūs gamtiniai gydomieji veiksniai tai-
komi labai seniai. Jau IV–III a. pr. m. e. Hipokratas sakė, kad: „Gamta – tai ligų
gydytoja“. Romėnai labai mėgo įvairias pirtis. Ne veltui Romos imperatoriaus
Nerono posakis: „Sanitas per aqua“(lot. sveikata per vandenį) simbolizavo žmo-
nių tikėjimą vandens gydomosiomis ir atstatančiomis galiomis.
Dirbtiniai fizikiniai veiksniai medicinoje pradėti taikyti nuo XIX a. Jų panau-
dojimas medicinoje priklauso nuo kitų mokslų, pvz., fizikos, chemijos, biofizikos,
biochemijos, fotobiologijos, elektromagnetobiologijos, citologijos išvystymo.
Dirbtiniams fizikiniams veiksniams priskiriami šie fizioterapijoje naudoja-
mi metodai: elektroterapija, magnetoterapija, fototerapija, mechanoterapija, ter-
moterapija, radioterapija ir kt.
Natūraliems veiksniams: klimatoterapija, balneoterapija, peloterapija.
Dažniausi fizikinių veiksnių pritaikymo tikslai: mažinti uždegimą, ede-
mą, gerinti mikrocirkuliaciją, skatinti žaizdų gijimą, mažinti skausmą, koreguoti
raumenų tonusą, didinti audinių elastingumą, mažinti randų susidarymą, ge-
rinti medžiagų apykaitą, skatinti raumenų susitraukimą ,didinti judesių ampli-
tudę, mažinti depresiją, vaistų įterpimą, gerinti vidaus organų veiklą
Fizikinių veiksnių poveikį organizmui lemia:
♦♦ Naudojamos fizikinės energijos rūšis (mechaninė, šilumos, elektroma-
gnetinė).
♦♦ Poveikio lokalizacija (vietinė, refleksogeninių zonų, biologiškai aktyvių
taškų).
♦♦ Fizikinio veiksnio energijos prasiskverbimo į organizmą gylis (pavirši-
nis, giluminis poveikis).
♦♦ Poveikio trukmė.
♦♦ Organų ir jų sistemų funkcinis aktyvumas.
♦♦ Biofizinių procesų, vykstančių audiniuose, pobūdis (skirtingos uždegi-
mo fazės: eksudacinė, proliferacijos, regeneracijos).
Energijos rūšys, poveikio tipai bei fizikiniai veiksniai panaudojami fiziote-
rapijoje (3.7.1 lentelė).
3.7.1. lentelė. Energijos rūšys, poveikio tipai bei fizikiniai veiksniai naudojami fizioterapijoje
Energijos rūšis Poveikio tipai Fizikiniai veiksniai

TERMINĖ Giluminis-šiluminis Trumpabangė diatermija
Ultragarsas
Paviršinis-šiluminis Šiluminiai paketai

Infraraudonieji spinduliai
Šaltis Šaldomas kompresas

Šaldomas purškalas
Masažas su ledu
MECHANINĖ Mechaniniai virpesiai Ultragarsas, smūginė banga
Mechaninis ir šiluminis Sūkurinės vonios

Dušai
Intermituojanti kompresija Limfodrenažas

ELEKTROMAGNETINĖ Elektromagnetiniai laukai Induktotermija
Elektros srovės Ultraaukštas dažnis (UAD)

Mikrobangos
Pastovi srovė – galvanizacija
Impulsinė: žemo ir vidutinio dažnio
Šviesos terapija Ultravioletiniai spinduliai

Infraraudonieji spinduliai
Poliarizuota šviesa
Mažos ir didelės galios lazeris
Labai svarbu teisingai dozuoti fizikinius veiksnius, nes tais atvejais, kai in-
tensyvumas bus nepakankamas, teigiamo poveikio nebus, jei teisingai dozuo-
sime, bus laukiamas poveikis. Jei intensyvumas bus per didelis, galimas audi-
nių pažeidimas. Reikia prisiminti, kad, taikant fizikinius veiksnius, organizmas
veikiamas ne tik vietiškai, bet refleksiniu neurohumoraliniu būdu gaunamas
388 Reabilitacija
bendras poveikis visam organizmui, pvz., taikant ultragarsą, dėl susidariusios

endogeninės šilumos pagerėja mikrocirkuliacija ne tik lokaliai, bet ir aplinki-
niuose audiniuose ir visame organizme.
Gydomųjų veiksnių pritaikymo bendrieji principai:
1. Etiopatogeninis. Reikia išsiaiškinti, kas sąlygojo ligos pasireiškimą:
trauma, uždegimas, nušalimas ar kitos priežastys.
2. Simptominis. Reikia įvertinti, kokio intensyvumo skausmas vargina,
kiek susilpnėjusi raumenų jėga, sumažėjusi judesių amplitudė bei kokia
uždegimo fazė (eksudacijos, proliferacijos arba regeneracijos).
3. Individualizuotas. Įvertinamas ligonio amžius, lytis, gretutinės ligos,
kontraindikacijos fizikiniam veiksniui, organizmo reaktyvieji bei kom-
pensaciniai adaptaciniai mechanizmai.
4. Optimalus. Svarbus adekvataus fizikinio gydymo metodo bei trukmės
parinkimas;
5. Koreguojamasis. Priklausomai nuo patologinio proceso aktyvumo bei
ligonio būklės, gydymo metu keičiamas fizikinio veiksnio intensyvu-
mas, dažnis, poveikio vieta, plotas, trukmė.
6. Kompleksiškas. Kartu galima gydyti keliais fizikiniais veiksniais, su-
derinus poveikio specifiškumą, taip pat derinant su kineziterapinėmis
procedūromis.
Svarbią reikšmę turi organizmo atsakomosios reakcijos į fizikinio veiks-

nio poveikį. Fizikiniai veiksniai veikia kaip adaptogenai, nes didina organizmo
energines galimybes, kartu fizikiniai veiksniai pasižymi imunomoduliatorių sa-
vybėmis, todėl didina ir nespecifinį organizmo atsparumą. Organizmo atsakomo-
sioms reakcijoms į fizikinį veiksnį turi įtakos ir paciento gyvensena, paveldimos
ligos, psichomotorinės patologijos, žalingi įpročiai, hipodinamija, lėtinis nuovar-
gis, stresinės būklės.
Taikant fizikinius veiksnius, būtina žinoti: savybes, fiziologinį poveikį (pa-
geidaujamą ir nepageidaujamą), metodiką (veikiamą plotą, galingumą, veiksnio
dozę, sesijų skaičių per savaitę, visų procedūrų skaičių), indikacijas ir kontraindi-
kacijas, veiksmingumo vertinimą.
Ligonio paruošimas fizikinių veiksnių procedūrai

I. Prieš procedūrą: paaiškinama apie elgesio taisykles kabinete, taiko-
mą fizikinį veiksnį, apie jutimus procedūros metu (pvz., dilgčiojimą, taikant
elektroterapiją, šilumą taikant termoterapiją, skausmą, taikant smūginę ban-

gą). Patogi paciento padėtis.
II. Procedūros metu: vertinami paciento jutimai, kurie turi būti neskaus-
mingi, nevarginantys (išskyrus smūginę bangą).
III. Po procedūros: vertinamos vietinės bei bendrosios organizmo atsako-
mosios reakcijos.
Dažniausios fizikinių veiksnių pritaikymo indikacijos:
1. Judamojo-atramos aparato sistemos ligos.
2. Periferinės nervų sistemos ligos.
3. Kraujagyslių ligos.
4. Kvėpavimo sistemos ligos.
5. Ginekologinės ligos.
6. Endokrininės sistemos ligos.
7. Ausų-nosies-gerklės ligos.
8. Veido-žandikaulio ligos.
9. Odontologinės ligos.
10. Akių ligos.
11. Limfos drenažo sutrikimai.
12. Odos ligos.
Kontraindikacijos – tai aplinkybė, dėl kurios žalinga arba negalima taikyti

kokio nors gydymo metodo. Kontraindikacijos skirstomos į absoliučias ir re-
liatyvias. Absoliučios kontraindikacijos – tai aplinkybės, dėl kurių fizioterapija
netinkama, neefektyvi arba nesaugi. Reliatyvios kontraindikacijos – tai aplinky-
bės, dėl kurių fizioterapija negali būti taikoma tam tikroje srityje ir (arba) nau-
dojami apribojimai: trumpas gydymo kursas, neintensyvi dozuotė, procedūros
atliekamos ypač prižiūrint pacientą.
Absoliučios kontraindikacijos: fizikinių veiksnių pritaikymui: nėštumas,
neoplastiniai procesai, implantuotas elektrokardiostimuliatorius, paciento juti-
mo ir suvokimo sutrikimai.
Literatūra
2. Žigienė K. Reabilitacijos ir fizioterapijos pagrindai. Kaunas: Kauno kolegijos Leidybos
centras; 2008.
390 Reabilitacija
3. Cameron MH. Physical agents in rehabilitation: from researh to practice. 4th ed. St.
Louis (Mo.): Elsevier Saunders; 2013.
4. Bjordal JM, Johnson MI, Couppe C. Clinical electrotherapy. Your guid to optimal
treatment. Kristiansand: Norwegian Academic Press; 2001.
5. Prentice WE. Therapeutic modalities in rehabilitation. 4th ed. New York: McGraw-Hill
Medical; 2011.
3.7.1. Audinių gijimo savitumai bei jų svarba taikant

gydymą fizikiniais veiksniais esant judamojo-atramos
aparato pažeidimams
Įvairios lokalizacijos ir prigimties veiksnių, traumuojančių audinius, povei-

kio metu pažeidžiamos audinių (odos, poodžio, raumenų, fascijų) struktūros,
kurių atkūrimą galima paveikti įvairiais fiziniais veiksniais. Po traumos arba dėl
kitos priežasties atsiradus audinių pažeidimui, prasidedantys gijimo procesai
yra bendri visiems organizmo audiniams. Išskiriamos trys viena kitą keičiančios
gijimo stadijos:
1. Uždegimo.
2. Proliferacijos.
3. Remodeliacijos.
Įprastinis pirminis žaizdos arba audinių gijimas trunka iki kelių savaičių,
tačiau remodeliacijos procesai gali užsitęsti ilgiau nei metus.
Pirmas organizmo atsakas į pažeidimą yra uždegimas. Priimta laikyti, kad
ūminio uždegimo stadijos trukmė – apie 24–48 val. Po jos audiniuose prasideda
poūmio uždegimo stadija, kuri tęsiasi apie 10–14 dienų. Jeigu audinius žaloja-
masis veiksnys nepašalinamas arba prisideda infekcija, ši stadija gali užsitęsti.
Organizmo audinių pažeidimas sąlygoja ląstelių žūtį, todėl pirmas
uždegiminės stadijos tikslas – „atsikratyti“ žuvusių audinių bei užkirsti kelią
infekcijai, tik po to pradėti gijimo procesus.
Pažeidus audinius prasideda kraujavimas, t. y. skysčių netekimas dėl krau-
jagyslių pažaidos. Į tai organizmas visada reaguoja kraujagyslių spazmu (vazo-
konstrikcija), kraujagyslių užsikimšimu ir kraujo koaguliacija – tai procesų seka,
apsauganti nuo tolesnio kraujo netekimo.
Po žalojanmojo veiksnio poveikio, dėl cheminių medžiagų, pirmiausia no-
radrenalino, atsipalaidavimo, per kelias sekundes įvyksta kraujagyslių susiau-
rėjimas ir tęsiasi iki kelių minučių. Vėliau dėl išsiskyrusių serotonino, kalcio
ir trombino veikimo gali pasireikšti antrinė vazokonstrikcija. Pažeidimo metu
užsikemša tiek kraujagyslės, tiek limfagyslės, kad kuo mažiau būtų prarandama
skysčių, t. y. būtų išlaikyta organizmo homeostazė. Tuo pačiu metu formuojasi
reliatyviai nestabilūs trombocitų kamščiai, nes trombinas stimuliuoja pradinę
trombocitų adheziją ir agregaciją, jie prilimpa ir prie kraujagyslių sienelių, ir
392 Reabilitacija
prie intersticinės ekstraląstelinės matricos. Kiek vėliau protrombinui virstant

trombinu, fibrinogenui – fibrinu, susiformuoja ankstyvoji žaizdos matrica. Dėl
atsipalaidavusių cheminių medžiagų, pvz., histamino, prostaglandinų, vazo-
konstrikciją keičia antrinė vazodilatacija. Vėliau bradikininas ir anafilatoksinai
aktyvuoja mechanizmus, didinančius nepažeistų kraujagyslių pralaidumą. Dėl
šios priežasties plazmos baltymai patenka į ekstraląstelinę matricą ir dalyvauja
krešulio formavimęsi.
Iš ląstelių pirmieji pažeidimo vietą pasiekia neutrofilai ir monocitai. Ši mi-
gracija yra atsakas į daugybę cheminių ir mechaninių dirgiklių. Pirminė neu-
trofilų funkcija yra fagocitozė – iš pažeidimo vietos siekiant pašalinti žuvusias
ląsteles arba tik žūstančias struktūras ir bakterijas. Pažeistų audinių infiltracija
neutrofilais baigiasi po poros dienų. Tai laikoma ankstyvosios uždegimo stadi-
jos pabaiga.
Monocitai, migravę iš kraujagyslių į audinius, greitai virsta makrofagais.
Kas lemia monocitų virtimą makrofagais, dar neištirta. Makrofagai, išskirdami
ardančius fermentus kolagenazę ir proteoglikanus, fagocituoja patogeninius or-
ganizmus, audinių daleles, žuvusias ląsteles (įskaitant neutrofilus), taip pašalin-
dami nekrozinę masę.
Uždegimo stadijos metu ląstelės išskiria daugybę augimo veiksnių, kurie
kontroliuoja pradinius uždegiminius procesus ir įtakoja tolesnę proliferacijos
stadiją. Makrofagai išskiria tam tikrus veiksnius, kurie pritraukia fibroblastus
į pažeidimo vietą, kur prasideda kolageno kaupimasis. Trombocitų išskiriami
augimo veiksniai skatina angiogenezę.
Proliferacijos stadijos metu formuojasi granuliacinis audinys – tai laikina
struktūra ir ji susiformuoja per porą dienų. Po granuliacinio audinio susifor-
mavimo prasideda subrendusio randinio audinio formavimasis. Fibroblastai
gamina didžiąją granuliacinio audinio komponentų dalį. Vos pasiekęs žaizdą,
fibroblastas gamina hialuroninę rūgštį, fibrinektiną ir I, III tipo kolageną. Šie
komponentai sudaro pirminę ekstraląstelinę matricą. Bręstant matricai, hialuro-
ninės rūgšties ir fibrinogeno kiekiai palaipsniui mažėja, o I tipo kolagenas tam-
pa dominuojančiu komponentu, pradeda kauptis proteoglikanai.
Fibrinektinas žaizdoje chemiškai pritraukia fibroblastus, endotelines ląs-
teles, „užaugina“ jungtis tarp fibroblastų ir fibrino, palengvina fibroblastų mi-
graciją ir galimai sudaro karkasą kolagenui kauptis. Kolagenas – tai terminas,
po kuriuo slepiasi įvairiausi glikoproteinų tipai. Jis sudaro tvirtą tinklą, kuris
palengvina tolesnį gijimą. Kolageno tipai ir jų kiekiai žaizdoje kinta. III tipo ko-
lagenas palaipsniui yra absorbuojamas bei virsta I tipo kolagenu.
Proliferacinės stadijos poreikiams tenkinti reikalinga kraujagyslinė siste-
ma. Procesas pirmiausia prasideda kapiliarinių užuomazgų formavimusi, kai
endotelinės ląstelės susijungia tarpusavyje, suformuodamos kilpas, kuriomis
po truputį pradeda tekėti kraujas (pirmiausia nesubrendusiomis, laikinomis
kraujagyslėmis, vėliau labiau subrendusiuose kapiliariniuose guoliuose su su-
siformavusiais bazinės membranos komponentais). Žaizdoje tarp kraujagyslių
formuojasi anastomozės – taip užtikrinamas granuliacinio audinio aprūpinimas
krauju. Ši būsena ilgai netrunka, nes granuliacinis audinys gana greit virsta ran-
diniu audiniu.
Žaizda pradeda gyti iš karto po pažeidimo, intensyviausiai – maždaug po
dviejų savaičių. Per antrąją gijimo savaitę fibroblastai virsta miofibroblastais.
Dėl šių ląstelių kontraktiliškumo žaizdos kraštai traukiasi, įveikdami supančių
audinių pastovią išcentrinę jėgą. Visai neseniai miofibroblastuose buvo atrastos
į aktinus panašios struktūros (mikrofilamentai), kurios suformuoja jungtis tarp
lastelių arba tarp ląstelės ir matricos. Mikrofilamentai susitraukia ir išlaiko ko-
lageną vienoje pozicijoje, kol šis stabilizuoja savo padėtį. Šį procesą sužadina ir
kontroliuoja augimo veiksniai.
Nesubrendusio audinio matricos remodeliacija prasideda tuo pačiu metu
kaip ir naujo audinio formavimasis – tai vadinama trečiąja gijimo stadija. Šios
stadijos metu susiformavusi matrica kelis mėnesius, netgi metus palaipsniui
keičiasi ir rekonstruojasi, kol randinis audinys subręsta.
Ankstyvojoje žaizdos gijimo stadijoje kolagenas yra nesubrendęs ir pana-
šus į gelį, yra mažai atsparus tempimui. Remodeliacijos metu per kelis mėnesius
III tipo kolagenas (turintis daugiau skersinių jungčių) iš dalies pakeičiamas I
tipo kolagenu. Skaidulos persiorientuoja ir išsidėsto išilgai veikimo jėgų, todėl
audinys darosi atsparesnis tempimui. Žaizdos atsparumas didėja kaupiantis ko-
lagenui ir 21 dieną pasiekia apie 20 proc. normalios jėgos. Galutinė jėga sudaro
apie 70–80 proc. normalios vertės.
Gijimo procesus po audinių pažeidimų įtakoja daugelis veiksnių. Veiksniai,
galintys paveikti šio proceso intensyvumą arba greitį, skirstomi į vietinius (loka-
lius), sisteminius bei išorinius.
394 Reabilitacija
Vietiniai veiksniai:
♦♦ Pažeidimo vieta (skirtinga įvairių kūno sričių arba audinių kraujotaka
įtakoja antrinės išemijos apimtį, antrinio audinių pažeidimo laipsnį bei
skirtingą audinių gijimo greitį).
♦♦ Žaizdos dydis (mažesnės žaizdos gyja greičiau).
♦♦ Pažeidimo tipas (chirurginės žaizdos gyja greičiau, muštinės žaizdos –
lėčiau).
♦♦ Infekcija (visada prailgina žaizdos gijimo trukmę, žinoma, kad iki 50
proc. visų sužalojimų yra komplikuoti didesne arba mažesne žaizdos
infekcija).
♦♦ Kraujotakos intensyvumas (sutrikdyta kraujotaka sumažina audinių ap-
rūpinimą deguonimi, taip slopinama fibroblastų migracija ir kolageno
sintezė).
Sisteminiai veiksniai:
♦♦ Amžius (vyresniame amžiuje lėtėja medžiagų apykaitos procesai, mažė-
ja atsparumas infekcijoms, blogėja periferinė kraujotaka ir tai turi reikš-
mės gijimo procesui).
♦♦ Gretutinės ligos (pvz., sergant cukriniu diabetu, blogėja kolageno sinte-
zė, iškreipiamas imuninis atsakas).
♦♦ Vaistai (antibiotikai, kortikosteroidai, nesteroidiniai priešuždegiminiai
vaistai – slopina gijimo procesus).
♦♦ Mityba (tiek nutukimas, tiek išsekimas neigiamai įtakoja gijimo proceso
eigą).
Išoriniai veiksniai:
♦♦ Judesiai;
♦♦ Fizikiniai veiksniai.
Pirminiai veiksniai, apsprendžiantys bet kurio pažeidimo pasekmes, yra

keturi:
1. Pažeidimo tipas ir apimtis.
2. Pažeistų audinių gebėjimas regeneruoti.
3. Pažeidimo srities aprūpinimas krauju.
4. Ekstraląstelinių struktūrų pažeidimo laipsnis.
Kaulų-raumenų sistema yra išskirtinė dėl specifinių audinių gausos. Viena

sudėtingiausių problemų, modeliuojant audinių gijimo procesus po pažeidimų,
yra šių audinių gijimo procesų savitumai.
Sąnario kremzlės pažeidimas ir atkūrimo proceso savitumai

Iš visų žmogaus organizmo jungiamųjų audinių sąnarinės kremzlės atsiga-
vimas yra pats blogiausias. Kremzlė į pažeidimą gali reaguoti dvejopai.
1. Kai kremzlės pažeidimas negilus t. y. paviršinis ir nedidelio ploto,
kremzlės ląstelių (chondrocitų) žūtis būna minimali ir įvyksta tik dėl tiesioginės
traumos. Antrinio pažeidimo, sukeliančio papildomą ląstelių žūtį dėl antrinės
išemijos nebūna. Chondrocitų aprūpinimas deguonimi ir maisto medžiagomis
reliatyviai nekinta, nes aprūpinimas maisto medžiagomis vyksta per sinoviji-
nį skystį. Šiuo atveju nesivysto ir uždegiminis procesas, nes kremzlinis audi-
nys yra be kraujagyslių tinklo, jos nepažeidžiamos, todėl neišsiskiria uždegimą
stimuliuojamieji veiksniai – uždegimo mediatoriai. Nesivystant uždegimui
neskatinama trečioji – audinių atsikūrimo fazė, todėl pažeista kremzlė išlieka
sutrikusi. Taigi pažeidimas išlieka, o sąnario apkrova, laikui bėgant, palaipsniui
sukelia kremzlės audinio degeneraciją.
2. Esant giliam kremzlės pažeidimui, siekiančiam pokremzlinę (subchon-
drinę) kaulo dalį ir pažeidžiant kraujagyslių tinklą, pažeidimo vietoje atsipa-
laiduoja uždegimo mediatoriai, todėl prasideda aktyvus atsigavimo procesas.
Formuojasi fibrino–fibrinektino gelio darinys, sudarantis sąlygas uždegiminių
ląstelių migracijai ir skatinantis granuliacinio audinio formavimąsi, t. y. vyksta
įprastas (normalus) sisteminis atsakas į nekrozę – uždegimas, vėliau nuosekliai
vyksta visi reparacijos procesai.
Granuliacinio audinio diferenciacija į chondrocitus prasideda vėlai – per
dvi savaites. Šio audinio atsigavimo procesas yra lėtas, todėl plika akimi atsi-
kurianti kremzlė tampa matoma po pažeidimo praėjus tik 2 mėn. Kai kalbama
apie kremzlinio audinio atsikūrimą, būtina pažymėti, kad šiuo atveju kalbame
apie reparacijos, o ne regeneracijos procesus. Pažeista kremzlė atkuriama kito
tipo kolageniniu audiniu, kuriame yra mažiau mukopolisacharido agrekano.
Reparavusi kremzlė dėl mažesnio šio proteoglikano kiekio yra silpnesnė, todėl
didesnis krūvis sąnariniams paviršiams, kremzlėje predisponuoja naujus dege-
neracinius bei erozinius pokyčius.
396 Reabilitacija
Sausgyslių pažeidimas ir atkūrimo proceso savitumai

Sausgyslių aprūpinimas krauju yra labai ribotas, lyginant su kitais („krau-
jagysliniais“) audiniais. Raumens-sausgyslės jungtyje nemažai kapiliarų drie-
kiasi iš raumens į sausgyslę, per kaulo – sausgyslės jungtį aprūpinimas krau-
ju yra žymiai mažesnis, tačiau sausgysles supantys audiniai (ypač sausgyslių
makštys) yra gausiai vaskulizuoti.
Nutraukus sausgyslę, tiesiogiai pažeidžiamas tik labai ribotas sausgys-
lės ląstelių (tenocitų) skaičius, todėl pažeidimo vietoje sisteminis atsakas būna
nežymus. Ryškus sisteminis uždegiminis atsakas pasireiškia sausgyslę supan-
čiuose audiniuose, nes traumos metu jie dažniausiai pažeidžiami. Sausgyslės
pažeidimo vietoje formuojasi granuliacinis audinys, kuris palaipsniui transfor-
muojasi į jungiamąjį audinį su netaisyklingai išsidėsčiusiomis kolageno skaidu-
lomis, jungiančiomis pažeistus sausgyslės galus.
Sausgyslėse kolageno sintezė pamatoma 7–8 parą po pažeidimo, o akty-
viausia tampa apie 14 parą. Kolageno skaidulų skersinė orientacija į išilginę, t.
y. tempimo kryptimi prasideda tik po 10 dienos ir aktyviai tęsiasi kitus 2 mėn.
Kaip minėta, sausgyslės pažeidimas sukelia uždegimą ir patinimą sausgyslės
makštyje bei aplinkiniuose audiniuose, todėl dažna sausgyslės atsigavimo pro-
ceso komplikacija yra sąaugų susiformavimas, sutrikdantis jos slydimą sausgys-
lės makštimi.
Kaulų gijimas
Kaulinio audinio atsikūrimo procesas po pažeidimo trukme ir savitumais
labai skiriasi nuo kitų audinių atsikūrimo. Tai specifinis audinys, kuris atsikuria
tokiu pat audiniu. Kaulo gijimas gali būti pirminis ir antrinis. Kaulinio audinio
pažeidimo (po operacijos) gijimo procese išskiriamos keturios histologiškai
skirtingos stadijos:
♦♦ Uždegimo.
♦♦ Minkšto rumbo formavimosi.
♦♦ Kieto rumbo formavimosi.
♦♦ Remodeliacijos.
Kai kurie tyrėjai išskiria dar dvi stadijas iki uždegimo – tai poveikio ir in-
dukcijos (sužadinimo). Uždegimas prasideda tuoj po operacijos, kai jos metu
pažeidžiama kaulo kraujotaka ir pažeidimo vietoje formuojasi hematoma.
Susidariusi terpė yra palanki ankstyvajam fibroziniam rumbui formuotis. Jo
formavimasis vyksta žymiai greičiau nei kaulinio audinio ir padeda stabilizuoti

lūžgalius, todėl mažėja skausmas ir riebalų embolijos tikimybė. Kieto rumbo
formavimasis užtikrina lūžgalių padengimą kauliniu audiniu. Šios stadijos tru-
kmė priklauso nuo lūžio lokalizacijos, paciento amžiaus ir gali svyruoti nuo trijų
savaičių iki 4 mėn. Remodeliacijos stadija prasideda, kai kliniškai ir radiologinio
tyrimo metu nustatomas kaulinio audinio sugijimas ir tęsiasi iki atsikuria kauli-
nis kanalas. Jos trukmė gali svyruoti nuo keleto mėnesių iki keleto metų.
Taikant fizinius veiksnius, labai svarbu atsižvelgti į specifinių audinių atsi-
kūrimo stadiją po operacijos arba traumos.
Gijimui skatinti dažniausiai taikomi šie fizikiniai veiksniai:
♦♦ Šaltis ir šiluma.
♦♦ Ultragarsas.
♦♦ Aukštų dažnių elektromagnetinės bangos.
♦♦ Žemų ir vidutinių dažnių impulsinės elektros srovės.
♦♦ Šviesa.
Didėjant visuomenės savišvietos galimybėms ir technologinei pažangai, vis

labiau tampa prieinamas fizinių veiksnių panaudojimas, o rinkoje pateikiami
prietaisai įgalina juos saugiai naudoti buitinėmis sąlygomis. Dažnai akcentuo-
jame veiksnius, kurių ankstyvas pritaikymas yra puiki priemonė sumažinti pa-
žeidimo dėl traumos arba ligos komplikacijų skaičių ir laipsnį, todėl visiems
būtina žinoti pagrindinius fizinių veiksnių skyrimo indikacijas bei taikomus
parametrus.
Literatūra
4th ed. Oxford: ButterworthHeinemann; 2006.
2. Watson T. Electrotherapy evidence – based practice. 12th ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 2008.
398 Reabilitacija
3.7.2. Gydymas šiluma
Šilumos ir šalčio panaudojimas gydymo tikslais vadinamas termoterapija.

Šilumos procedūros dažniausiai taikomos siekiant stimuliuoti arba pagreitinti
natūralius fiziologinius gijimo procesus, padidinti jungiamojo audinio elastin-
gumą esant kontraktūroms. Šilumos apykaita vyksta dėl temperatūrų skirtumo:
aukštesnės temperatūros kūnai atiduoda šilumą turintiesiems žemesnę
temperatūrą. Šilumos apykaita vyksta tol, kol susivienodina kūnų temperatūros.
Šilumos perdavimas vyksta keliais būdais:
1. Kontaktiniu (kondukciniu), kai aukštesnės temperatūros kūnas per-
duoda šilumą žemesnės temperatūros kūnui tiesiogiai su juo liečiantis,
pvz., termopaketai, parafino aplikacijos, šilti kompresai.
2. Konvekciniu, kai šiluma perduodama per tarpinį šilumos laidininką:
vandenį, orą, garus, pvz., sauna, garinė pirtis, sukūrinė vonia. Toks šilu-
mos perdavimas yra greitesnis nei kontaktiniu būdu.
3. Spinduliavimo, kai šiluma perduodama elektromagnetinėmis
bangomis, t. y. per atstumą; pvz., infraraudonaisiais spinduliais, t. y. inf-
raraudonųjų spindulių pirtis, kabina arba lempa.
4. Konversija, tai yra mechaninė, elektrinė arba cheminė energijos forma
paverčiama šiluma, pvz., ultragarso mechaninė energija audiniuose
virsta šilumos energija.
Šilumos poveikiai
Poveikis kraujotakai. Šiluma stimuliuoja bradikinino ir azoto oksido
atpalaidavimą. Bradikininas ir azoto oksidas veikia kraujagyslių sienelių
lygiuosius raumenis ir jos išsiplečia. Šildomų audinių kraujotaka suaktyvinama
1,5–2 kartus.
Poveikis medžiagų apykaitai. Medžiagų apykaita paspartinama dėl pa-
greitėjusių biocheminių reakcijų. Audinių temperatūrai pakilus iki 39–43˚C, pa-
didėja fermentų aktyvumas ląstelėse. Pagreitėjus kraujotakai, padidėja audinių
aprūpinimas deguonimi. 41˚C temperatūroje hemoglobinas atiduoda dukart
daugiau deguonies nei 36˚C temperatūroje. Suaktyvėjus kraujotakai ir audinių
oksigenacijai, pagreitėja audinių gijimo procesai. Reikia pastebėti, kad šilumos
procedūras taikant iš karto po sužalojimo, audiniuose vyksta antrinis metabo-
linis pažeidimas, todėl šis gydymo metodas pirmąsias 2–3 paras po traumos
netaikomas.
Poveikis nervams ir raumenims

1. Malšinamas skausmas. Pagal skausmo kontrolės „vartų“ teoriją, pavei-
kus odos termoreceptorius, impulsai greičiau pasiekia nugaros smegenų už-
pakalinių ragų drebutinėje medžiagoje esančias T ląsteles ir uždaro „vartus“
iš nociceptorių vėliau ateinantiems impulsams, perduodantiems informaciją
į galvos smegenis. Skausmo suvokimas laikinai slopinamas, skausmo pojūtis
sumažėja.
2. Šiluma atpalaiduoja įsitempusius raumenis, sumažėja raumenų spazmo
ar įtampos sukeltas skausmas, nutraukiamas uždaras ratas „spazmas-skaus-
mas-spazmas“.
3. Raumenų jėga ir ištvermė mažėja pirmąsias 30 min. šilumos procedūros.
Po procedūros per 2 val. raumenų jėga palaipsniui atsigauna ir pasiekia aukštes-
nį lygį nei buvo prieš procedūrą.
Poveikis audinių elastingumui. Audinių sustingimas sumažėja dėl suma-
žėjusio skysčio klampumo ir padidėjusio kolageno elastingumo, kai audinių
temperatūra pakyla iki 40–45˚C ir išlieka 5–10 min. Šis poveikis ypač svarbus ši-
lumos procedūras taikant su kineziterapija, kai gydomos kontraktūros, susida-
riusios po imobilizacijos arba dėl kitos ilgalaikę nejudrą sukeliančios priežasties.
Sutrumpėjusių struktūrų tempimą arba mobilizaciją atliekant iš karto po šildy-
mo, greičiau pasiekiamas ir išlaikomas tempimo metu pasiektas audinių pailgė-
jimas, efektyviau didinama judesio amplitudė.
Gydymo šiluma metodai skirstomi į paviršinius ir giluminius. Diatermija
ir ultragarsas priskiriama giluminiams, jais veikiamos tiek paviršinės, tiek giliai
esančios struktūros: raumenys, sausgyslės, sąnariai. Paviršiniai gydymo šiluma
metodai veikia tik gylyje iki 2 cm ir pakelia odos temperatūrą iki 3–5°C, o rau-
menų – iki 2–3°C temperatūros. Paviršiniai metodai – šiltos sukūrinės vonelės,
šiluminiai paketai, parafino, karšto smėlio aplikacijos (psamoterapija) bei inf-
raraudonieji spinduliai. Parafinas – cheminis junginys, susidedantis iš sočiųjų
angliavandenilių, mažai chemiškai aktyvių, lydosi 50–54°C temperatūroje. Pa-
sižymi geru gebėjimu išlaikyti šilumą. Parafinas gali būti taikomas aplikacijų,
sluoksniavimo arba galūnės panardinimo į skysto parafino vonelę metodais.
Procedūros trukmė – 30–60 min. Gydymo kursas – 10–15 procedūrų. Šildymas
infraraudonaisiais spinduliais fizioterapijoje gali būti naudojamas kaip monote-
rapija infraraudonųjų spindulių lempa, arba kartu su kitais fizikiniais veiksniais.
Rekomenduojama kaitinimo trukmė ūminėms būklėms – 15 min., o lėtinėms
400 Reabilitacija
– iki 30 min. Procedūros metu infraraudonuosius spindulius būtina nukreipti

statmenai šildomam paviršiui. Šie spinduliai gali būti naudojami kartu su laze-
riu, magnetiniu lauku arba poliarizuota šviesa, taip pat gali būti įmontuojami į
automatinius masažuoklius bei ortopedinius įtvarus. Fizioterapijoje taikomi A
(bangos ilgis 770–1400 nm) ir B (1400–3000 nm) infraraudonieji spinduliai.
Indikacijos šilumos procedūroms:
♦♦ Poūmis ir lėtinis uždegimas.
♦♦ Poūmis arba lėtinis skausmas.
♦♦ Kontraktūros.
♦♦ Raumenų spazmas,
Kontraindikacijos paviršinių šilumos procedūroms:

♦♦ Ūminė trauma arba ūminis uždegimas.
♦♦ Piktybiniai procesai.
♦♦ Neseniai įvykęs arba galimas kraujavimas.
♦♦ Venų uždegimai.
♦♦ Sutrikęs šilumos jutimas.
♦♦ Sutrikęs mąstymas.
Atsargiai šilumos procedūras reikėtų taikyti esant:

♦♦ Nėštumui.
♦♦ Sutrikusiai kraujotakai arba nepakankamai termoreguliacijai.
♦♦ Edemai.
♦♦ Širdies funkcijos nepakankamumui.
♦♦ Metalams gydomoje srityje.
♦♦ Atviroms žaizdoms.
♦♦ Srityse, padengtose kaitinamaisiais tepalais.
Nepageidaujami termoterapijos efektai:

♦♦ Nudegimas.
♦♦ Sinkopė.
♦♦ Kraujavimas.
♦♦ Kraujo krešėjimo sutrikimai.
Giluminiams šilumos gydymo metodams priskiriami ultragarsas ir diater-
mija. Gydymas ultragarsu aprašytas atskirame skyrelyje. Diatermija – tai trum-
pųjų bangų (nuo 1,8 iki 30 MHz dažnio ir nuo 3 iki 200 m ilgio) arba mikrobangų
(nuo 300 MHz iki 300 GHz dažnio ir nuo 1mm iki 1m ilgio) elektromagnetinės
energijos panaudojimas audinių šildymui ir fiziologiniams pokyčiams audi-
niuose stimuliuoti. Tarptautiniu susitarimu medicinos prietaisuose naudojamos
kelių fiksuotų dažnių elektromagnetinės bangos. Veikiant trumposiomis bango-
mis, audiniai paveikiami 8-10 cm gylyje. Daugiausia šių bangų sugeria audiniai,
turintys daug vandens: parenchiminiai organai ir raumenys. Gydymo diater-
mija privalumas, lyginant su kitais gydymo šiluma metodais, audiniai veikiami
didesniame gylyje nei paviršinių šilumos metodų bei didesniame plote nei tai-
kant gydymą ultragarsu. Audinių rūšis, elektromagnetinio lauko intensyvumas
ir energijos perdavimo būdas lemia absorbuojamos energijos kiekį, o kartu ir
poveikį. Diatermijos poveikis audiniuose gali būti dvejopas: terminis – audi-
nių temperatūra pakyla, neterminis – audinių temperatūra nekinta. Audiniuose
pakilus temperatūrai, matomas jau aprašytas šilumos poveikis medžiagų apy-
kaitai, mikrocirkuliacijai, nervų-raumenų struktūroms bei jungiamojo audinio
elastingumui. Audiniuose susidariusi endogeninė šiluma aktyvina medžiagų
apykaitą ir mikrocirkuliaciją, veikiamas uždegimo procesas, skatinama regene-
racija. Neterminis poveikis pasireiškia taikant diatermiją nedideliu intensyvu-
mu arba impulsiniu režimu. Netgi nekintant audinių temperatūrai, pagreitėja
audinių regeneracija, nes aktyvinama medžiagų apykaita ląstelėse, stimuliuo-
jamas fibroblastų, chondrocitų ir nervų ląstelių augimo faktoriaus aktyvumas,
aktyvinami makrofagai ir stimuliuojama fagocitozė.
Giluminių šilumos poveikio metodų indikacijos tokios pačios, kaip ir pa-
viršinių šilumos metodų.
Indikacijos neterminio poveikio diatermijai:
♦♦ Skausmas ir edema esant poūmiam uždegimui.
♦♦ Minkštųjų audinių sužalojimų ir kaulų lūžių gijimo skatinimas.
♦♦ Kontraindikacijos visoms diatermijos rūšims:
♦♦ Nėštumas.
♦♦ Implantuoti kardiostimuliatoriai.
♦♦ Neurostimuliatoriai bei kiti elektroniniai prietaisai.
Kontraindikacijos terminio poveikio diatermijai:

♦♦ Ūminė trauma arba ūminis uždegimas.
♦♦ Piktybiniai procesai.
♦♦ Neseniai buvęs arba galimas kraujavimas.
♦♦ Venų uždegimas.
402 Reabilitacija
♦♦ Sutrikę jutimai.
♦♦ Metaliniai implantai.
♦♦ Akys.
♦♦ Sėklidės.
♦♦ Kaulų augimo zonos vaikams.
Kontraindikacijos neterminio poveikio diatermijai:

♦♦ Vidaus organai.
♦♦ Elektroniniai prietaisai.
♦♦ Metaliniai implantai.
Visas diatermijos priemones reikėtų atsargiai taikyti nutukusiems pacien-
tams ir moterims, naudojančioms varines kontracepcijos priemones. Diatermi-
jos prietaisai turėtų būti naudojami didesniu kaip 3–5 m atstumu nuo kitų elek-
troninių prietaisų.
3.7.2.1. pav. Šilumos poveikio gylis audiniuose priklausomai nuo gydymo šiluma metodo
Literatūra
2. Robertson V, Ward A, Low J, Reed A. Electrotherapy exp1ained: principles and
practise. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006.
Medical; 2011.
3.7.2.1. Gydymas ekstrakorporine smūgine banga
Ekstrakorporinė smūginė banga (ESB) – tai didelės energijos mechaninė ban-

ga, pasižyminti šuoliniu slėgio pokyčiu ir aukšta amplitude. Aukšto slėgio ban-
gą lydi neigiamo slėgio banga (3.7.2.1.1. pav.). ESB prietaisai pagal perteikiamos
energijos kiekį skirstomi į ekstrakorporinės didelės energijos – fokusuotos (fESB),
mažos energijos – radialinės (rESB) smūginės bangos bei sudėtinius prietaisus.
ESB gali būti generuojama panaudojant elektro-hidraulinę, pjezo-elektrinę arba
elektro-magnetinę energiją. rESB generuojama pneumatinėje sistemoje: aukšto
slėgio impulsai skleidikliu smūginės bangos energiją perduoda audiniams.
ESB biologinis poveikis nepakankamai ištirtas. Veikiant ESB kinta ląstelių
membranų pralaidumas, išsiskiria neuromediatoriai, azoto oksidas ir augimo
veiksniai. Naujai susiformavusios kraujagyslės pagerina mikrocirkuliaciją ir
audinių aprūpinimą deguonimi, pagreitėja audinių gijimas. Smūginės bangos
didina putliųjų ląstelių aktyvumą, išskiriamos: proteazės, histaminas, seroto-
ninas, proteoglikanai, heparinas; eukazanoidai: tromboksanas, prostaglandinas
D2, leukotrienas C4, trombocitų aktyvacijos faktorius, stimuliuojamas lėtinio
uždegimo gijimas.
ESB gydomasis poveikis

1. Malšina skausmą. Gydymo metu gali būti jaučiamas skausmas, susijęs
su padidėjusiu P substancijos išskyrimu. Po jo vykstantis ilgalaikis P
substancijos sumažėjimas lėtinio uždegimo srityje siejamas su skausmo
sumažėjimu. Skausmas malšinamas ir dėl raumens spazmo atpalaidavi-
mo ir „vartų „skausmo malšinimo mechanizmo – nocicepsinių skaidulų
inhibicijos.
404 Reabilitacija
2. Mažina raumenų tonusą. Taikant ESB į trigerinius taškus, atpalaiduo-

jami ekstremaliai įtempti trigerinių taškų sarkomerai. Trigeriniai taš-
kai susidaro raumenyse, veikiant ydingam „uždarojo rato“ mechaniz-
mui: dėl patologiškai įtemptų skaidulų sutrikdytos kraujotakos, jose
vyksta „metabolinė krizė“, susidarę medžiagų apykaitos produktai dir-
gina juntamųjų neuronų ataugų galūnėles, dėl to sarkomerai dar labiau
susitraukia. Tikslus mechanizmas nėra iki galo ištirtas, bet manoma, kad
smūginė banga atblokuoja Ca2+ siurblius įtemptuose sarkomeruose.
3. Spartina gijimą. Stimuliuojama kolageno sintezė, aktyvinama mikro-
cirkuliacija bei neovaskulizacija. Sausgyslių gijimas paspartinamas pa-
didėjus kolageno ir glikozaminglikano gamybai. Trofinių opų ir lėtai
gyjančių žaizdų gijimo spartinimas susijęs su endotelio azoto oksido
sintetazės ir kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus išskyrimu.
4. Atkuria judrumą. Veikiant ESB, vyksta kalcinatų fragmentacija, suakty-
vėjus mikrocirkuliacijai, stimuliuojama kalcio depozitų rezorbcija.
3.7.2.1.1. pav. Ekstra-

korporinė smūginė
banga
3.7.2.1.2. pav. Ekstrakorporinės smūginės

bangos procedūra
Indikacijos:
♦♦ Miofascijinis skausmas, trigeriniai taškai.
♦♦ Pseudoartrozė, blogai gyjantys lūžiai.
♦♦ Randai.
♦♦ Tendinopatijos.
♦♦ Kalcinatai, egzostozės.
Kontraindikacijos:
♦♦ Krešumo sutrikimai.
♦♦ Trombozės.
♦♦ Onkologinės ligos.
♦♦ Nėštumas.
♦♦ Diabetinė polineuropatija.
♦♦ Vaikams.
♦♦ Ūminiai uždegimai.
♦♦ Gydymas hidrokortizonu.
Smūginės bangos negalima taikyti stambiųjų kraujagyslių, nervų bei

CNS srityse, virš oringų organų, pvz., virš plaučių arba žarnų, nes akusti-
nė varža yra žymiai mažesnė nei minkštųjų audinių ir gali sukelti pažeidi-
mus audinių sandūros zonoje.
Galimi laikini nepageidaujami poveikiai:
♦♦ Kraujosruvos, pavienės arba taškinės petechijos.
♦♦ Laikini jautrumo pokyčiai.
♦♦ Patinimas (edema).
♦♦ Paraudimas (eritema).
Dozavimas
Minkštiesiems audiniams, kaulams bei sausgyslėms taikoma 1,5–5 bar
(150000–500000Pa / 1,48–4,93 atm.) slėgio smūginė banga. Impulsų skaičius vie-
nos procedūros metu: 500–3000 – priklauso nuo gydomo ploto. Dažnis – 1–35
Hz. Procedūrų skaičius kursui – 2–6 ir priklauso nuo gydomo ploto bei nuo
sutikimo pobūdžio. Rekomenduojamos kelių dienų pertraukos tarp atskirų pro-
cedūrų.
406 Reabilitacija
Literatūra
1. Notarnicola A , Moretti B. The biological effects of extracorporeal shock wave therapy
(eswt) on tendon tissue. Muscles Ligaments Tendons J. 2012 2(1): 33–37.
Medical; 2011.
3. Bélanger AY. Therapeutic electrophysical agents: evidence behind practice. 3rd ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
4. Wang CJ, Wang FS, Yang KD. Biological mechanism of musculoskeletal shockwaves.
9th International Congress of the International Society for Musculoskeletal
Shockwave Therapy (ISMST). News Letter ISMST. 2006; 1:5–11.
5. Shockwave terapija: Available at: http://www.udarnival.eu/shockwave-therapy
3.7.2.2. Gydymas ultragarsu
Ultragarsas (UG) – tai didelio dažnio išilginės krypties mechaniniai vir-

pesiai tamprioje terpėje, susidarantys veikiant pjezo kristalus kintama elektros
srove.
Ultragarso bangoms būdingos savybės:
1. Absorbcija – tai UG bangų mechaninės energijos virtimas šilumine. Kuo
audinyje daugiau kolageno skaidulų ir kuo didesnis UG dažnis, tuo di-
desnis absorbcijos koeficientas, t. y. absorbuojamos energijos kiekis, ku-
ris priklauso ir nuo audinio rūšies, ir nuo UG bangų dažnio.
2. Refrakcija – tai bangų krypties pasikeitimas joms sklindant skirtingo
tankio terpėmis. Dėl refrakcijos UG bangos į organizmą patenka, sklis-
damos viena kryptimi, audiniuose sklidimo kryptis keičiasi kaskart UG
pereinant iš vienos rūšies audinio į kitą.
3. Refleksija – tai UG bangų atsispindėjimas nuo paviršiaus arba skirtin-
go tankio terpių ribos kampu, priešingu tiesioginio kritimo kampui. Di-
džiausiu atsispindėjimu pasižymi audinių paviršiai bei riba tarp minkš-
tųjų audinių ir kaulo. Šiose srityse atsispindi apie 35 proc., o nuo sausos
odos atsispindi 100 proc. UG bangų. Procedūrų metu vartojamas specia-
lus gelis sumažina atspindėjimą iki 0,1 proc.
4. Išsekimas – tai UG bangų intensyvumo mažėjimas skverbiantis gilyn į
audinius. Išsekimui įtakos turi UG bangų dažnis ir audinių, kuriais šios
bangos sklinda, struktūra. Kuo daugiau audinyje kolageno skaidulų ir
kuo didesnis yra UG bangų dažnis, tuo greitesnis UG bangų išsekimas.
5. Stovinti banga susidaro, kai UG bangų skleidiklis yra nejudinamas, atsi-

spindėjusios UG bangos sumuojasi su sklindančiomis iš skleidiklio ban-
gomis, – atsiranda audinių destrukcijos pavojus. Jo išvengiama judinant
UG bangų skleidiklio galvutę spiraliniais arba brūkšniavimo judesiais.
6. Kavitacija – tai dujų burbuliukų susidarymas, atsirandantis dėl periodiš-
ko audinių sutankėjimo ir praretėjimo sklindant UG bangoms.
Taikant gydymą UG, priklausomai nuo pasirinkto galingumo, dažnio, vei-

kiamo ploto, skleidiklio galvutės ploto ir procedūros trukmės, audiniuose suke-
liamas šiluminis arba nešiluminis efektas, stimuliuojantis fiziologines reakcijas
ląstelėse, audiniuose ir organuose. UG skvarba atvirkščiai proporcinga ultra-
garso dažniui: 3 MHz dažnio ultragarso bangos energijos didžioji dalis absor-
buojama paviršiniuose audiniuose, 1 MHz dažnio ultragarsas prasiskverbia į
gilesnius audinius. 3 MHz dažnio ultragarsą rekomenduojama naudoti siekiant
pakelti temperatūrą audiniuose ne didesniame kaip 2,5 cm gylyje.
Gydant UG, audinių temperatūra pakyla 1–3°C ir tai lemia šiuos poveikius:
♦♦ Pagerinama kraujotaka.
♦♦ Malšinamas skausmas.
♦♦ Skatinama lėtinio uždegimo reabsorbcija.
♦♦ Mažinamas raumenų spazmas.
♦♦ Didėja kolageno skaidulų elastingumas.
♦♦ Mažėja sąnarių sustingimas.
Ypač svarbus gydymas UG koreguojant kontraktūras. Odos, raumenų,

sausgyslių, raiščių, sąnarių kapsulių randai gali turėti įtakos kontraktūrų at-
siradimui. Rando kolageno skaidulos yra silpnesnės ir mažiau elastingos nei
sveikame audinyje. Šiluma didina kolageno skaidulų elastingumą ir mažina jų
viskoziškumą. Judesių amplitudei padidinti esant kontraktūroms, UG gali būti
taikomas kartu su tempimo pratimais. Ultragarso procedūros atliekamos prieš
pratimus arba jų metu.
Gydant UG, galimas ir nešiluminis efektas, gaunamas dėl kavitacijos ir
akustinio mikrosrauto. Kavitacija gali būti stabili ir nestabili. Stabilios kavitaci-
jos metu susidarę dujų burbuliukai pulsuoja – padidėja ir sumažėja. Nestabilios
kavitacijos metu burbuliukai didėja ir sprogsta. Taikant UG procedūras ir nevir-
šijant rekomenduojamų terapinių dozių, nestabili kavitacija audiniuose nevyks-
ta. Nešiluminiai UG efektai: stimuliuojamas fibroblastų aktyvumas, makrofagų
408 Reabilitacija
fagocitinis aktyvumas, proteinų sintezė, išeminiame audinyje didėja kapiliarų

tankis, stimuliuojama audinių regeneracija – greitėja žaizdų, kaulų gijimas.
Taikant UG procedūras, naudojami du režimai. Nepertraukiamas režimas
dažniausiai taikomas esant lėtiniams procesams; impulsinis esant poūmiams
arba ūminiams procesams siekiant nešiluminio poveikio. UG intensyvumo pa-
sirinkimas (nuo 0,1 iki 2 W/cm2) priklauso nuo uždegimo aktyvumo bei vei-
kiamos srities. Esant poūmiam uždegimui, taikomos mažos dozės impulsiniu
režimu. Uždegimui rimstant, dozės didinamos. Esant lėtiniams procesams tai-
komas nepertraukiamas režimas. Procedūros trukmė – 3–16 min. Gydymo kur-
sas – 10–12 proc. Kursą galima kartoti po 1,5–2 mėn.
Mažos galios impulsinis ultragarsas (Low intensity pulse ultrasound, LIPUS)
taikomas kaulų lūžiams gydyti. Prietaisas portatyvinis, skirtas individualiam
naudojimui. Procedūros metu UG skleidiklis pritvirtinamas prie odos virš lūžio.
Veikiama labai mažo galingumo – 0,03 W/cm2, 1,5 MHz dažnio ultragarsu. Lite-
ratūros duomenimis, metodas sutrumpina radiologiniais tyrimais patvirtinamo
kaulo vientisumo atsistatymo trukmę, bet metodo patikimumui įrodyti reikia
daugiau tyrimų.
Kontraindikacijos ultragarsui taikyti:
♦♦ Kaulų augimo zonos vaikams.
♦♦ Lytinės liaukos.
♦♦ Galvos ir nugaros smegenys.
♦♦ Akys (oftamologiniai UG prietaisai naudojami tik specialiuose centruose).
♦♦ Plastikiniai implantai, cementinė medžiaga sąnariuose.
♦♦ Kardiostimuliatorius.
♦♦ Onkologiniai procesai.
♦♦ Tromboflebitas.
♦♦ Kraujavimo rizika.
♦♦ Nėštumas.
Indikacijos ultragarsui taikyti:

♦♦ Kaulų-raumenų sistemos pažeidimai ir potrauminės būklės.
♦♦ Degeneraciniai ir distrofiniai sąnarių bei stuburo pokyčiai.
♦♦ Artritai.
♦♦ Kontraktūros.
♦♦ Sąauginiai procesai, randai,
♦♦ Trofinės opos, pragulos.
Fonoforezė (FF) – gydymo metodas, kurį taikant pasireiškia ir gydomasis

UG poveikis, ir į audinius UG įterpiamų medikamentų poveikis. Į audinius pa-
tekusios medžiagos kiekis priklauso nuo vaisto koncentracijos ir struktūros, dis-
persiškumo, tirpiklio lipofiliškumo, nuo UG intensyvumo ir virpesių dažnio –
didesnis vaistų kiekis esant mažesniam dažniui.
Literatūra
2. Robertson V, Ward A, Low J, Reed A. Electrotherapy exp1ained: principles and
practise. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006.
Medical; 2011.
5. Bélanger AY. Therapeutic electrophysical agents: evidence behind practice. 3rd ed.
Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
Litera; 2014.
7. Samėnienė J, Petrulienė Z, Valasevičienė A, Šidlauskienė A, Gradauskienė MD.
Ultragarso taikymas fizinėje medicinoje. Kaunas: Vitae Litera; 2008.
3.7.2.3. Elektroterapija
Elektros srovės priskiriamos elektromagnetinių fizikinių veiksnių katego-

rijai. Jų panaudojimas gydymo, reabilitacijos tikslais vadinamas elektroterapija.
Šiandien elektros srovės ypač plačiai taikomos klinikinėje praktikoje. Modernūs,
sudėtingi elektroterapijos prietaisai turi plačią parametrų pasirinkimo įvairovę.
Dauguma iš jų turi ekranus, kuriuose rodomos elektrodų tvirtinimo vietos kon-
krečios diagnozės atveju. Kai kurie prietaisai integruojami į įtvarus – tai padidi-
na paciento funkcionalumą. Mažų, lengvai naudojamų prietaisų prieinamumas
įgalina savarankišką elektroterapijos tęstinumą namuose.
Elektroterapija gali būti taikoma įvairiais būdais: naudojant išorinius
elektrodus (paviršinė nervų elektrinė stimuliacija) arba ertminius elektrodus
(intravaginalinė stimuliacija), arba implantuojant elektrodą (pvz., sakralinė
410 Reabilitacija
neuromoduliacija). Be to, elektros srovės gali būti leidžiamos per akupunktūri-

nes adatas. Toks metodas vadinamas elektroakupunktūra. Dažniausiai naudo-
jami paviršiniai, ant odos tvirtinami elektrodai, prijungti prie išorinių prietaisų.
Elektros srovių poveikis pasireiškia per juntamųjų ir (arba) motorinių ner-
vų depoliarizavimą, raumenų depoliarizavimą (pvz., esant denervuotiems rau-
menims) bei įtaką audinių jonams.
Pagrindiniai elektros srovių pritaikymo reabilitacijoje tikslai:
1. Sutraukti raumenis.
1. Kontroliuoti ūminį, lėtinį bei pooperacinį skausmą.
2. Skatinti audinių gijimą.
Elektros srovės skirstomos į tris rūšis: nuolatinę, impulsinę ir kintamą, šios

dar skirstomos į porūšius (3.7.2.3.1 lentelė).
Elektros srovė – tai krūvį nešančių dalelių kryptingas judėjimas. Nuolati-
nė elektros srovė – tai krūvį nešančių dalelių nepertraukiamas judėjimas viena
kryptimi. Ši srovė dažniausiai naudojama elektroforezei arba denervuotų rau-
menų susitraukimo stimuliavimui. Kintama elektros srovė – tai krūvį nešan-
čių dalelių nepertraukiamas dvikryptis judėjimas. Šio tipo srovės naudojamos
skausmo kontrolei, pvz., interferencinės, arba raumenų sutraukimui, pvz., Ru-
siškos srovės. Impulsinė srovė – tai krūvį nešančių dalelių pertraukiamas judė-
jimas. Šiuo atveju elektros srovė teka elektrinių impulsų serijomis su pertrauko-
mis (3.7.2.3.1. pav.).
3.7.2.3.1. lentelė. Elektros srovių, naudojamų reabilitacijoje, klasifikacija
Rūšis Porūšis
Galvanizacija
Nuolatinė
Elektroforezė
Elektromiegas
Raumenų elektrostimuliacija
Elektros srovė Impulsinė
Nervų elektrinė stimuliacija
Diadinaminės srovės
Interferencinės srovės
Kintama Amplipulsterapija
Darsonvalizacija
3.7.2.3.1. pav. Elektros srovių grafinis

vaizdas
Ligonių, turinčių judamojo-atramos aparato pažeidimų, reabilitacijoje daž-

niausiai naudojamos šios elektros srovės: impulsinės srovės (nervų elektrinė
stimuliacija, aukštos įtampos monopolinė impulsinė elektros srovė, raumenų
elektrostimuliacija); interferencinės srovės, elektroforezė; rečiau – amplipulste-
rapija, darsonvalizacija, diadinaminės srovės; beveik nebenaudojama galvaniza-
cija, elektromiegas. Šiame skyriuje toliau bus aptariamos dažniausiai naudoja-
mos elektroterapijos rūšys.
NES – tai žodžių akronimas, reiškiantis nervų elektrinę stimuliaciją – or-
ganizmo struktūrų veikimą trumpais elektros impulsais. Ši elektros srovė pla-
čiausiai naudojama skausmo kontrolei ir populiariai vadinama TENS – trans-
kutanine elektrine nervų simuliacija, tačiau teisingiau būtų vadinti skausmą
malšinamąja elektrine nervų stimuliacija. Ši elektros forma pasižymi gausia pa-
rametrų įvairove (3.7.2.3.2. pav.):
1. Elektros impulso trukmė, matuojama mikrosekundėmis (µs).
1. Impulsų pasikartojimo dažnis, matuojamas hercais (Hz).
2. Impulso poliariškumas: monopolinis arba bipolinis simetrinis bei bipo-
linis asimetrinis.
3. Impulso forma, kuri gali būti stačiakampė, kvadratinė arba trikampė.
4. Impulso pakilimo laikas – tai laikas, per kurį impulsas pasiekia maksi-
malią nustatytą amplitudę, matuojamas sekundėmis (sek.).
412 Reabilitacija
3.7.2.3.2. pav. Impulsinės

srovės parametrų grafinis
vaizdas
5. Impulso nusileidimo laikas – tai laikas, per kurį impulso nustatyta mak-
simali amplitudė sumažėja iki 0 (sek.).
6. Darbo režimas: pastovus (nepertraukiama impulsų srovė) arba darbo/
poilsio režimas (tai impulsų serijos ir petraukos santykis, matuojamas
sekundėmis (sek.), pvz., 5/10 sek. reiškia, kad 5 sek. trukmės impulsų
seriją keičia 10 sek. pertrauka),
7. Impulso amplitudė – tai impulso stiprumas, intensyvumas, matuojamas
miliamperais (mA).
8. Moduliacija – tai parametrų kitimas procedūros metu (naudojama orga-
nizmo adaptacijai mažinti).
Paveiksle pavaizduoti žali bipoliniai, simetriniai impulsai, pasikartojantys

tam tikru dažniu. Tarp impulsų serijų pavaizduota pertrauka, tai yra poilsio
laikas.
Visus šiuos parametrus prietaisuose dažniausiai galima keisti pritaikant in-
dividualiems poreikiams. Svarbiausia žinoti, kaip juos teisingai parinkti. Skaus-
mą malšinamąjį nervų elektrinės stimuliacijos poveikį aiškina populiari „Vartų“
teorija. Remiantis šia teorija, skausmo informacija nešama iš periferijos per pa-
dengtas plonu mielino dangalu A-delta nervų skaidulas bei per nepadengtas
mielinu C nervines skaidulas. Skausmą malšinamosios elektrinės nervų stimu-
liacijos procedūros metu, parinkus tinkamus parametrus, galima selektyviai su-
žadinti storu mielino dangalu padengtas A-beta skaidulas, kuriomis impulsai
neša informaciją apie lietimą ir šie impulsai keliauja greičiau nei A-delta ir C
skaidulomis, kuriomis nešama informacija apie skausmą. A-beta skaidulomis
keliaujantys impulsai pirmi pasiekia ir sužadina slopinanamuosius interneuro-
nus, esančius nugaros smegenų užpakalinių ragų drebutinėje medžiagoje. Šių
interneuronų aktyvavimas sulyginamas su „užsidarančiais vartais“, per kuriuos

nebegali praeiti pavėlavusi skausmo informacija. Taip blokuojamas skausmo in-
formacijos perdavimas iš nugaros smegenų į galvos smegenis.
Vadovaujantis „Vartų“ teorija, procedūros metu rekomenduojama pasirink-
ti trumpą elektrinio impulso trukmę, pvz., 50–80 µs, ir aukštesnį impulsų dažnį,
pvz., 100–150 Hz. Procedūros trukmė – tol, kol skausmas nurimsta (gali trukti
net 24 val. per parą). Darbo režimas – nepertraukiamas. Impulso amplitudė – iki
juntamo dilgčiojimo, be raumens matomo susitraukimo. Šie parametrai dažniau
pasirenkami esant ūminiam skausmui. Skausmą malšinamasis poveikis – trum-
palaikis.
Remiantis kita, endogeninių opioidų, teorija, NES gali didinti endorfinų ir
enkefalinų gamybą bei atsipalaidavimą. Endorfinai ir enkefalinai veikia pana-
šiai kaip morfinas. Jie moduliuoja skausmo suvokimą, prisijungdami prie gal-
vos smegenyse ir kitose srityse esančių opioidų receptorių. Parametrai: ilgesnė
impulso trukmė, pvz., 200–300 µs, žemas impulsų dažnis, pvz., 2–10 Hz. Darbo
režimas – nepertraukiamas. Procedūros trukmė – 20–30 min, kas 2 val. Impulso
amplitudė – iki matomo raumens susitraukimo. Šie parametrai dažniau pasiren-
kami esant lėtiniam skausmui. Skausmą malšinamasis poveikis išlieka 4–5 val.
Tačiau pacientai greitai pripranta (po 4–5 procedūrų) ir parametrus tenka keisti.
Aukštos įtampos (60–90 V) monopolinė impulsinė srovė dažniausiai nau-
dojama audinių gijimui skatinti (3.7.2.3.3. pav.). Ši srovė dar žinoma kaip pul-
suojamoji galvaninė srovė, kurios pulsą sudaro pora trumpų, eksponentiškai
mažėjančių to paties poliariškumo fazių. Šiuo tikslu gali būti naudojamos ir ki-
tos elektros srovės, pvz., bipolinė impulsinė, mažos amplitudės (µA) galvaninė
srovė arba kintama eletros srovė. Aukštos įtampos monopolinės impulsinės sro-
vės parametrai: impulso trukmė – 40–100 µs, impulsų dažnis – 60–125 Hz, dar-
bo režimas – pastovus, ampitudė – iki juntamo dilgčiojimo, procedūros trukmė
3.7.2.3.3. pav. Aukštos

įtampos monopolinės
impulsinės srovės grafinis
vaizdas
414 Reabilitacija
– 45–60 min, penkias dienas per savaitę. Šie parametrai naudojami audinių
gijimui skatinti tiek uždegimo, tiek proliferacijos fazėse, tačiau skiriasi srovės
poliariškumas: uždegimo metu – neigiamas, o proliferacijos – teigiamas. Proce-
dūros metu vyksta procesas, vadinamas galvanotaksiu (angl., galvanotaxis). Šio
proceso metu pritraukiamos arba atstumiamos krūvį nešančios ląstelės, pvz.,
žaizdų gijimo skatinimas vyksta pritraukiant reikiamas ląsteles į pažeidimo vie-
tą ir suaktyvinant kolageno gamybą.
Audinių gijimui taip pat svarbi edemos kontrolė. Parenkant sroves ir para-
metrus, būtina išsiaiškinti edemos atsiradimo priežastį:
♦♦ Jei edema atsirado dėl uždegimo, rekomenduojama rinktis šiuos para-
metrus: aukštos įtampos monopolinė impulsinė srovė, kurios impulsų
dažnis – 100–120 Hz, impulso trukmė – 40–100 µs, amplitudė – iki junta-
mo dilgčiojimo, procedūros trukmė – 20–30min.
♦♦ Jei edema atsirado dėl raumenų silpnumo, rekomenduojama rinktis
šiuos parametrus: bipolinė impulsinė srovė, 35–50 Hz, darbo režimas:
2/5 sek., 150–350 µs, iki matomo raumens susitraukimo, 20–30 min.
Jei edema yra sisteminės ligos pasekmė, pirmiausia reikėtų gydyti pagrin-
dinę ligą. Audinių gijimui skatinti dažnai naudojama ir elektroforezė – tai elek-
trofarmakologinis metodas, kurio metu, naudojant nuolatinę elektros srovę, į
organizmą įterpiami į jonus disocijuojantys vaistai. Priklausomai nuo jonų po-
liariškumo vaistai įterpiami arba nuo katodo, arba nuo anodo. Kad nesupai-
niotume, iš kurio poliaus įterpti vaistų jonus, reikia prisiminti, kad jonai į or-
ganizmą įterpiami nuo tokio paties poliaus, tai yra teigiami jonai nuo katodo,
neigiami – nuo anodo (3.7.2.3.4. pav).
3.7.2.3.4. pav. Elektroforezės

schema
Elektroforezės procedūrai vartojami įvairūs vaistai, pvz., uždegimui ma-

žinti – deksametazono fosfatas, edemai mažinti – hialuronidazė, randams – jo-
das, vietiniam skausmo malšinimui – lidokainas ir kt. Skvarbumo gylis – 3–20
mm. Parametrai: elektros srovės amplitudė – 1– 4 mA per min., neviršijant su-
minės procedūros dozės – 40–80 mA.
Raumenų elektrostimuliacija (RES). Ji naudojama siekiant sustiprinti ir
pagerinti raumenų funkciją bet kurioje kūno vietoje, tačiau dažniausiai – ga-
lūnių raumenis. Tam gali būti naudojamos impulsinės srovės, Rusiškos srovės,
netgi interferencinės srovės, jei yra galimybė nustatyti darbo, poilsio režimą,
tačiau dažniausiai RES procedūros metu naudojama impulsinė bipolinė srovė.
Jos parametrai parenkami atsižvelgiant į gydymo tikslą, pvz.,:
♦♦ Nusilpusiems raumenims stiprinti ir atrofijai mažinti: impulso trukmė –
150–200 µs smulkiesiems raumenims, 200–350 µs stambiesiems raume-
nims, impulsų dažnis – 35–50 Hz, amplitudė – iki matomo raumens su-
sitraukimo, darbo režimas: santykiu – 1:5, pvz., 5/10 sek., impulso paki-
limo laikas ≥2 sek., procedūros trukmė– 10–20 min.
♦♦ Raumens spazmui mažinti: impulso trukmė – 150–200 µs smulkiems
raumenims, 200–350 µs stambesniesiems raumenims, impulsų dažnis –
35–50 Hz., amplitudė – iki matomo raumens susitraukimo, darbo, poil-
sio režimas santykiu – 1:1, 2–5/2–5 sek., impulso pakilimo laikas ≥1 sek.,
procedūros trukmė – 10–20 min., kartoti kas 2–3 val., kol spazmas išnyks.
♦♦ Edemai mažinti tinka tie patys parametrai kaip raumens spazmui ma-
žinti, tačiau procedūros trukmė – 30 min. kartojant du kartus per dieną.
Svarbu prisiminti, kad RES metu elektrodai tvirtinami TIK išilgai raumens
skaidulų: vienas elektrodas ant motorinio taško, kitas apie 5cm toliau nuo pirmo
elektrodo. Tuo tarpu skausmo malšinamosios elektrostimuliacijos metu elektro-
dai klijuojami skausmo zonoje neatsižvelgiant į raumenų skaidulų eigą.
Rusiška srovė – tai kintama elektros srovė. Jos parametrai: dažnis 2500Hz,
pliūpsnių dažnis – 50Hz, pliūpsnio trukmė – 10 ms, pertraukos trukmė tarp
pliūpsnių taip pat 10 ms. Šio tipo srovė greičiau ir labiau sustiprina raumenį,
tačiau ne visi prietaisai geba generuoti tokio tipo sroves.
RES sukeltas raumenų susitraukimas yra ne toks pat kaip fiziologinis rau-
menų susitraukimas, todėl didesniam veiksmingumui pasiekti procedūros metu
rekomenduojama „dirbti“ kartu su aparatu: kai elektros prietaiso stimuliacinis
416 Reabilitacija
impulsas sutraukia raumenį, pacientas taip pat turėtų valingai sutraukti tą patį
raumenį, ir atvirkščiai.
RES gali sustiprinti raumenis, apsaugoti nuo atrofijos arba sulėtinti jos vys-
tymąsi (pvz., kai būtina imobilizacija ir ramybė po traumos arba po operacijų),
padidinti raumens ištvermę, sumažinti spazmiškumą, pagerinti arba atkurti
funkciją, pagerinti mikrocirkuliaciją bei sumažinti edemą, skausmą. Todėl RES
ypač taikytina pacientams, turintiems judamojo-atramos aparato pažeidimų,
pvz., esant reumatoidiniam artritui (mažina raumenų atrofiją, stiprina rau-
menis, kai pacientas dėl skausmo negali atlikti valingo raumens sutraukimo),
kelio sąnario artrozei (sumažina skausmą, padidina keturgalvio raumens jėgą
ir pagerina sąnario funkcionalumą einant, lipant laiptais), patelofemoraliniam
sindromui (sustiprina dažniausiai pasitaikančią susilpnėjusią keturgalvio rau-
mens vidinę galvą), po kelio sąnario endoprotezavimo arba priekinio kryžminio
raiščio rekonstrukcinės operacijos (pagreitina raumenų funkcijos atsgavimą) bei
kitų ligų atvejais.
Jei raumuo denervuotas, RES procedūros įprastiniais parametrais bus ne-
veiksmingos. Būtina ilginti impulso trukmę nuo 10 iki 500 ms bei impulso paki-
limo laiką. Parinkus tinkamus RES parametrus, galima sumažinti, netgi panai-
kinti denervuotų raumenų atrofiją bei fibrozę, tačiau funkcija neatsigauna.
Interferencinė srovė
Ji susidaro dviejų skirtingo dažnio kintamų elektros srovių sankirtoje. In-
terferencinę srovę kuriančių srovių dažniai vadinami „nešančiaisiais“ dažniais
ir svyruoja 1000–10000 Hz ribose. Šių srovių dažnių skirtumas nedidelis, pvz.,
80 Hz. Procedūros metu naudojamas vienas prietaisas, gebantis generuoti dvi
skirtingo dažnio kintamas elektros sroves. Odos paviršiuje pritvirtinami keturi
elektrodai (dvi jų poros) taip, kad tarp porose esančių elektrodų tekančios sro-
vės susikirstų. Dėl jų interferencijos susidariusi nauja srovė ir vadinama interfe-
rencine. Jos amplitudė kinta priklausomai nuo ją sukūrusių srovių bangos fazių
sutapimo. Interferencinės srovės amplitudės svyravimai sukuria pliūpsnius. Jų
dažnis atitinka ją sukūrusių srovių dažnių skirtumą, pvz., jei vienos srovės „ne-
šantysis“ dažnis – 4000Hz, o kitos – 4100Hz, tai interferencinės srovės pliūpsnių
dažnis bus 100Hz (3.7.2.3.5. pav.).
3.7.2.3.5. pav. Interferencinės srovės susidarymo schema
Kairėje: elektrodų porų išdėstymas procedūros metu: 1, 2 – skirtingų daž-

nių kintamos elektros srovės, kurių sankirtoje susidaro nauja – interferencinė
srovė (juoda spalva); dešinėje: žalia spalva – kintama elektros srovė, kurios daž-
nis 4000 Hz, raudona spalva – kintama elektros srovė, kurios dažnis – 4100 Hz,
juoda spalva – interferencinė srovė, kurios pliūpsnių dažnis – 100 Hz.
Interferencinės srovės yra vienos dažniausiai taikomų elektros srovių
skausmo kontrolei. Pacientai jas geriau toleruoja nei kito tipo sroves. Interferen-
cinėmis srovėmis taip pat galime paveikti giliau esančius audinius bei apimti
didesnius kūno plotus, be to, ilgiau išlieka sukeltas poveikis. Šiai srovei ypač
jautri vegetacinė nervų sistema. Tačiau prie jos greitai priprantama.
Interferencinės srovės parametrai:
♦♦ Jei skausmą kontroliuoti norime remdamiesi „Vartų teorija“, tai pliūps-

nių dažnį reikėtų rinktis tarp 100–150Hz, o procedūros trukmė tol, kol
nurimsta skausmas. Amplitudė – iki juntamo dilgčiojimo, be raumens
susitraukimo.
♦♦ Jei norime atpalaiduoti endogeninius opioidus, tai srovės pliūpsnių daž-
nis turėtų būti tarp 2–10 Hz, trukmė – 20–30 min. Amplitudė – iki mato-
mo raumens susitraukimo.
Indikacijos elektroterapijai:
♦♦ Raumenų stiprinimas.
♦♦ Raumenų ištvermės didinimas.
♦♦ Raumenų spazmų mažinimas.
♦♦ Raumenų atrofijos profilaktika arba jau esamos mažinimas.
418 Reabilitacija
♦♦ Opų, pragulų profilaktika.

♦♦ Audinių gijimo skatinimas.
♦♦ Edemos (nesisteminės kilmės) mažinimas.
♦♦ Skausmo kontrolė.
♦♦ Tromboflebitų, giliųjų venų trombozės profilaktika.
♦♦ Vaistų įterpimas per odą.
Kontraindikacijos elektroterapijai:
♦♦ „Demand“ tipo kardiostimuliatorius arba nestabilios aritmijos.
♦♦ „Miego ančio“ (miego arterijos sinuso) sritis.
♦♦ Arterijų trombozė arba tromboflebitas (jų srityje).
♦♦ Nėštumas – pilvo ir juosmens-kryžmens srityje (tačiau gimdymo metu
gali būti naudojama skausmui mažinti).
♦♦ Karščiavimas (ne centrinės kilmės).
♦♦ Po alkoholio ir (arba) toksinių medžiagų pavartojimo.
♦♦ Audinių, kurių srityje numatoma taikyti elektroterapiją, infekcija, krau-
javimas.
♦♦ Ūminės, aktyvios infekcinės ligos.
♦♦ Piktybiniai metastazuojantys navikai.
Atsargumo priemonių reikia imtis, kai yra:

♦♦ Širdies ligos.
♦♦ Sutrikusio jutimo zonos odoje arba pacientai sutrikusio mąstymo.
♦♦ Nemetastazuojantys, gerybiniai navikai.
♦♦ Atviros žaizdos arba odos sudirginimas.
♦♦ Elektroforezės skyrimas kartu su arba iš karto po kito fizikinio veiksnio.
♦♦ Metaliniai implantai,
♦♦ Epilepsija.
Šalutinis elektroterapijos poveikis

Jis labai retas: nudegimai (dažnesi kintamos ir nuolatinės srovės atveju),
alergija elektrodams, odos sudirginimas, skausmas (dėl elektros srovės netole-
ravimo).
Literatūra
Livingstone; 2008.
Litera; 2014.
3.7.2.4. Šviesos terapija
Elektromagnetinė banga yra sklindantis erdvėje ir laike bei save palaikantis

elektrinio ir magnetinio laukų trikdis. Elektromagnetinėms bangoms, skirtingai
nuo akustinių bangų, nėra būtina terpė – banga sklinda ir tuščioje erdvėje (va-
kuume). Elektromagnetinių bangų savybės panašios į mechaninių bangų. Elek-
tromagnetinės bangos atsispindi, lūžta, sugeriamos.
Žinomų elektromagnetinių bangų dažnis kinta nuo 3 Hz iki 1022 Hz. Šį
dažnių diapazoną atitinka elektromagnetinės bangos, kurių ilgis yra nuo 10–14
m iki 108 m. Visos žinomos elektromagnetinės bangos nuo ilgiausių (šimtų
tūkstančių kilometrų) iki trumpiausių (10–14 metrų) sudaro elektromagnetinių
bangų skalę. Pagal bangų ilgį ir dažnį elektromagnetinių bangų skalė skirsto-
ma į aštuonias sritis:
1. Žemo dažnio bangas.
1. Radijo bangas.
2. Mikrobangas.
3. Infraraudonąją spinduliuotę.
4. Regimąją spinduliuotę.
5. Ultravioletinę spinduliuotę (UVA, UVB, UVC).
6. Rentgeno spinduliuotę.
7. Gama spinduliuotę.
Trumposios bangos nuo ilgųjų iš esmės skiriasi tuo, kad turi dalelių savy-
bių. Elektromagnetinės bangos trumpesnės nei 320 nm jonizuoja (UVB, UVC,
rentgeno, gama) gali sukelti onkologines ligas; elektromagnetinės bangos 320–
400 nm (UVA), esant ilgai ekspozicijai gali būti žalingos, retai – onkologinių ligų
420 Reabilitacija
priežastis. Elektromgnetinės bangos ilgesnės nei 400 nm jonizuojamojo poveikio

neturi. Visos elektromagnetinės bangos turi aterminį poveikį, terminio poveikio
neturi žemo dažnio bangos ir radijo bangos. Reabilitacijoje taikomos radijo ban-
gos, mikrobangos, infraraudonoji, regimoji ir ultravioletinė spinduliuotė.
Fototerapija – tai gydymas šviesa arba optinėmis elektromagnetinėmis
bangomis infraraudonųjų spindulių terapija, poliarizuotos šviesos terapija,
spalvų terapija, dienos šviesos kambariai).
Šviesa yra spinduliavimas elektromagnetinių bangų, kurių bangos ilgis
yra matomas akims, elektromagnetinio spinduliavimo skalėje tai bangos nuo
infraraudonųjų iki ultravioletinių spindulių. Įvairių šviesos šaltinių sukuriama
šviesa skiriasi (3.7.2.4.1 lentelė).
3.7.2.4.1. lentelė. Įvairių šaltinių šviesos savybės
Šviesa Monochromariškumas Koherentiškumas Lygiagretumas

Lazerio diodas Monochromatiška Koherentiška Lygiagreti
Šviesos diodas Monochromatiška Nekoherentiška Lygiagreti
LED (light-emitting diode)
SLD (superluminous diode)
Įprasta šviesa Polichromatiška Nekoherentiška Nelygiagreti
Poliarizuota šviesa Polichromatiška Nekoherentiška Nelygiagreti
Spalvų terapija
Spalvų terapija (chromatoterapija) – tai gydymas skirtingo bangos ilgio
ir dažnio elektromagnetinėmis bangomis iš regimosios spektro dalies. Mato-
ma šviesos dalis veikia žmogaus akis ir odą. Daugybė teorijų aiškina skirtingų
spalvų poveikį organizmui. Manoma, kad skirtingos spalvos skirtingai veikia
žmogaus organizmą, pvz., raudona – aktyvina, atgaivina, pagyvina; oranžinė:
sugrąžina jėgas, atgaivina, įkvepia, pagyvina; geltona: stiprina, pralinksmina;
žalia: subalansuoja, grąžina pusiausvyrą, atpalaiduoja; mėlyna: ramina, apvalo,
padeda susikaupti; violetinė: įkvepia, sustiprina. Spalvos gali padėti spręsti kai
kurias problemas: jei jaučiamas oro stygius, rekomenduojama mėlyna spalva;
negalėjimas susikaupti – geltona, violetinė; virškinimo sutrikimas – geltona;
nuolatinis šalčio jutimas – raudona; padidėjęs emocinis jautrumas – oranžinė;
netekties jausmas – rausva, žalia; įtampa, stresas – žalia; pastovūs galvos skaus-
mai – mėlyna, violetinė.
Poliarizuotos šviesos terapija

Vengrijos mokslininkai XX a. pabaigoje sukūrė šviesos šaltinį, kuris, tai-
kant daugiasluoksnių veidrodžių sistemą, išgauna poliarizuotą šviesą, turinčią
biostimuliacinį poveikį. Poliarizuotos šviesos šaltinio generuojamos šviesos
savybės: poliariškumas (elektromagnetinės bangos sklinda paralelinėse plokš-
tumose), polichromatiškumas (bangos ilgis – nuo 480 iki 3400 nm, nėra ultra-
violetinių spindulių), nekoherentiškumas (bangos nėra sinchroniškos erdvėje ir
laike), maža galia (2,4 J/cm²). Procedūros metu stimuliuojamos šviesai jautrios
intraląstelinės molekulės, sukieliamos reakcijos ir aktyvinamas antrinis atsakas,
taip poveikis gali būti matomas ne tik lokalus, bet ir sisteminis. Teigiama, kad
poliarizuota šviesa koreguoja uždegiminių citokinų kiekį, koreguoja fibroblastų
proliferacijos faktorius, limfocitų proliferaciją, tačiau tikslus veikimo mechaniz-
mas nežinomas.
Skyrus procedūrą, šviesos šaltinis nukreipiamas į gydymo lauką taip, kad
šviesa kristų stačiu kampu gydomajam paviršiui. Šviesos šaltinis apie 10 cm
atstumu nuo gydymo lauko. Skiriant procedūrą, rodoma jos trukmė, dažnis ir
gydymo laukų skaičius.
Indikacijos:
♦♦ Odos vientisumo pažeidimai (žaizdų gydymas ir audinių gijimo skatini-
mas po traumų arba operacijų, sumušimai, nubrozdinimai, įsipjovimai,
hematomos, nudegimai, opos, pragulos);
♦♦ Odos ligos (aknė, egzema, psoriazė, atopinis dermatitas, herpes infekci-
jos paūmėjimas);
♦♦ Skausmo gydymas;
♦♦ Sezoninis afektinis sutrikimas (lėtinis nuovargis, sumažėjusi motyva-
cija, padidėjęs mieguistumas, padidėjęs apetitas, negebėjimas jaustis
laimingu).
Kotraindikacijos nežinomos.
Gydymas lazeriu
Žodis lazeris (ang. laser) yra akronimas, kuris reiškia šviesos sustiprinimą
stimuliuojant spinduliavimo išskyrimą (ang. light amplification by stimulated
emission of radiation). Lazerio spinduliuojamos elektromagnetinės bangų savy-
bės skiriasi nuo įprastos dienos šviesos:
422 Reabilitacija
♦♦ Monochromatiškumas – lazerio spindulys yra vieno bangos ilgio, t. y.

vieno dažnio.
♦♦ Koherentiškumas – lazerio bangos sutampa erdvėje ir laike.
♦♦ Lygiagretumas – spinduliai plinta lygiagrečiai ir viena kryptimi.
Lazerinės technologijos medicinoje plačiai taikomos diagnostikai, interven-

cijai, gydymui, įvairiose medicinos srityse: akušerijoje, chirurgijoje, oftalmologi-
joje, onkologijoje, odontologijoje, dermatologijoje, reabilitacijoje. Reabilitacijos
metu taikomo terapinio lazerio naudojama energija nesiekia ląstelės pažaidos
slenksčio, kurį pasiekus ląstelėje įvyksta negrįžtamieji pokyčiai. Ilgą laiką rea-
bilitacijoje buvo taikomi iki IIIB klasės mažo galingumo lazeriai dar vadinami
„šaltaisiais“ lazeriais (3.7.2.4.2 lentelė). Tačiau dėl nepakankamos skvarbos į au-
dinius, nepakankamo perduodamo energijos kiekio audiniams, siekiant efekty-
vesnio poveikio, pradėta didinti lazerio šaltinių skaičių aparatuose ir, galiausiai,
pritaikius specialius lęšius defokusuoti lazerio spindulį, reabilitacijoje pradėti
taikyti IV klasės didelio galingumo lazeriai.
3.7.2.4.2. lentelė. Lazerių klasifikacija pagal maksimalią galią, remiantis JAV Maisto ir vaistų
administraciją (ang. Food and Drug Administration, FDA) ir Tarptautinę elektrotechnikos
komisiją (ang. The International Electrotechnical Commission, IEC)
Klasė, Klasė, Galingumas Gydymo lazeriu klasifikacija

FDA IEC reabilitacijoje
I 1,1M Žemas (<0,5 mW) Mažo galingumo lazerių terapija (ang.
IIa, II 2,2 M Žemas (<1 mW) Low-level laser therapy, LLLT)
IIIa 3R Žemas– vidutinis (<5 mW)
IIIb 3B Vidutinis (<500 mW)
IV 4 Aukštas (>500 mW) Didelio galingumo lazerių terapija (ang.
High-intensity laser therapy ,HILT)
Skiriant procedūras, rodomas lazerio emisijos režimas (impulsinis, pasto-

vus, vieno impulso), daviklis (priklauso nuo aparato, metodika distancinė arba
kontaktinė), galia (vatais), dozė (J/cm2), gydomo vietos dydis (cm2), procedūrų
skaičius bei atlikimo dažnis. Prieš atliekant procedūrą, gydymo laukas nuvalo-
mas, nusausinamas. Lazerio procedūra gali būti atliekama stabilia arba labilia
metodika (3.7.2.4.1. pav.). Stabili metodika negali būti taikoma gydant didelio
galingumo lazeriu dėl audinių perkaitimo ir didėjančios nudegimo rizikos.
3.7.2.4.1. pav. Labilios gydymo lazeriu

metodikos pavyzdžiai: a) skausmo
malšinimas, b) biostimuliacija (pagal 3.7.2.4.2. pav. Lazerių skvarbos pokytis keičiant
www.btlnet.com) galingumą (pagal www.btlnet.com)
Lazerio spindulys turi pasiekti odą 90o kampu (procedūra negali būti atliekama
per drabužius arba tvarsčius).
Lazerio skvarbos gylis priklauso nuo galingumo ir bangos ilgio. IIIb klasės
LLLT raudonos šviesos (He–Ne) lazerių skvarbos gylis apie – 1–2 mm, infrarau-
donojo spektro (GaAlAs) lazerių skvarbos gylis apie – 2–4 mm, rodoma, kad
poveikis gali siekti iki 1 cm. IV klasės HILT 12 W lazerio poveikio gylis rodomas
iki 10 cm (3.7.2.4.2. pav.).
Lazerio spinduliuotė, kuri prasiskverbia į audinius gali būti absorbuojama
melanino, hemoglobino, oksihemoglobino, vandens (3.7.2.4.3. pav.).
1967 m. vengrų mokslininkas E. Master norėjo ištirti, ar lazerio spindu-
liai gali sukelti vėžį pelėms. Lazerio spinduliuotė ne tik nesukėlė vėžio, bet
3.7.2.4.3. pav. Skirtingų bangos ilgių lazerių spinduliuotės absorbcija (pagal www.btlnet.com)
424 Reabilitacija
3.7.2.4.4. pav. Lazerio poveikio

schema
užfiksuotos zonos plaukų augimo pagreitėjimas. Tai buvo pirmas lazerio fotobi-
omoduliacijos įrodymas. Nuo tada mažo galingumo lazerio poveikis audiniams
plačiai tyrinėtas, HILT poveikis grindžiamas LLLT tyrimais. Apibendrintai laze-
rio poveikis pateikiamas 3.7.2.4.4. pav.
Fotobiomoduliacijos metu stimuliuojant citochromo c kompleksą, kuris yra
vidinėse mitochondrijų membranose, skatinama gaminti daugiau ATP. Laze-
rio spinduliuotė taip pat skatina laisvo azoto oksido (NO) ir aktyvių deguo-
nies formų (angl. reactive oxygen species, ROS) gamybą. Azoto oksidas yra stiprus
vazodilatatorius ir svarbi signalinė fiziologinių procesų molekulė. Aktyviosios
deguonies formos dalyvauja įvairiuose ląstelių fiziologiniuose procesuose, pvz.,
uždegimo. Azoto oksido, ATP, aktyvių deguonies formų padaugėjimas skatina
augimo faktorių gamybą, taip skatinama ląstelių proliferacija ir judrumas, taip
pat veikiama ekstraląstelinė matrica, ląstelės išgyvenamumo mechanizmai. Už
ląstelės ribų azoto oksidas veikia kaip vazodilatatorius, taip gerina audinių mi-
krocirkuliaciją, o dėl to pagerėja deguonies, maisto medžiagų patekimas į ląste-
les, taip pat gerėja metabolizmo produktų šalinimas.
Fotomechaninis HILT poveikis pasireiškia, kai, taikant labai trumpus ir
dažnai pasikartojančius impulsus, sukuriama fotoakustinė banga. Tokia mecha-
ninė banga tiesiogiai stimuliuoja laisvąsias nervų galūnėles audinyje ir efekty-
viai mažina skausmą.
Fototerminis HILT poveikis sukeliamas dėl lazerio spinduliuotės absorb-
cijos paviršinėse struktūrose, o tai lemia temperatūros pakilimą audinyje. Ter-
minis efektas taip pat sukelia vazodilataciją, pagerina perfuziją, todėl daugiau
deguonies patenka į audinius, greičiau pašalinami metabolitai.
Lazerio nepageidaujamas poveikis gali pasireikšti:
♦♦ Akims (atsitiktinai lazerio spindulį nukreipus į akis arba atsispindėjus):
lazeriai gali pažeisti rageną, lęšiuką, tinklainę.
♦♦ Odai (procedūros atlikimo srityje):didelio galingumo lazeriai (IV klasės)
gali nudeginti odą.
Dauguma literatūros šaltinių rodo, kad mažo galingumo lazeris neturi ne-
pageidaujamo poveikio, tačiau yra aprašyti pavieniai nedidelės eritemos, odos
išbėrimo, deginimo jausmo, skausmo sustiprėjimo, tirpimo, dilgčiojimo atvejai.
3.7.2.4.3. lentelė. Lazerių saugumas ir galimi nepageidaujami poveikiai pagal klases
Klasė, Klasė, Galimas nepageidaujamas poveikis Saugumo priemonės

FDA IEC
1 1, 1M Nepavojingas Nereikalingos
2 2, 2M Saugus odai. Akis apsaugo refleksai Nereikalingos
3a 3R Žiūrėti su optinės korekcijos Rekomenduojami akiniai
prietaisais gali būti pavojinga
3b 3B Pavojingas tiesioginis spindulys Privalomi akiniai
4 4 Pavojingas akims ir odai Privalomi akiniai
Būtina atskira patalpa su
rakinamomis durimis
Siekiant išvengti nepageidaujamų įvykių patalpos, kuriose dirbama su laze-

riu turi būti žymimos specialiu ženklu (3.7.2.4.5. pav.), laikomasi atsargumo prie-
monių (3.7.2.4.3. lentelė), su lazeriu gali dirbti tik specialiai apmokytas personalas,
procedūros atliekamos su apsauginiais akiniais (akinių filtras turi atitikti lazerio
bangos ilgį), lazerį leidžiama įjungti tik nukreipus daviklį į gydymo lauką.
Indikacijos gydymui lazeriu pagal veikimo mechanizmą:
♦♦ Padidinti ATP gamybą.
♦♦ Paskatinti kolageno sintezę.
♦♦ Koreguoti uždegimą.
♦♦ Inhibuoti bakterijų augimą.
♦♦ Skatinti vazodilataciją.
♦♦ Koreguoti nervų laidumą.
♦♦ Skatinti nervų regeneraciją.
Gydymas lazeriu dažniausiai skiriamas sie-

kiant skatinti minkštųjų audinių gijimą (odos
žaizdos, herpes, tendinopatijos, tendinitai) esant ar-
tritui, limfedemai, neurologinėms ligoms (radiku-
liopatija, periferinė mononeuropatija), skausmui 3.7.2.4.5. pav. Lazerio spindu-
gydyti (pooperacinis skausmas). lys – įspėjamasis ženklas
426 Reabilitacija
Dažniausios kontraindikacijos gydymui lazeriu pateikiamos 3.7.2.4.4 len-

telėje.
3.7.2.4.4. lentelė. Kontraindikacijų lentelė remiantis T. Watson ir gamintojų

rekomendacijomis
Kontraindikacijos LLLT HILT

Nėštumas (juosmens srityje) Galima taikyti Netaikyti
Nėštumas (ne juosmens srityje) Galima taikyti Galima taikyti
Onkologinės ligos Lokaliai netaikyti Netaikyti
Specifiniai audiniai (akys, sėklidės, skydliaukė) Netaikyti Netaikyti
Kraujavimas Netaikyti Netaikyti
Metaliniai implantai Atsargiai Lokaliai netaikyti
Aktyvūs implantai (stimuliatorius) Lokaliai netaikyti Lokaliai netaikyti
Lokalus kraujotakos nepakankamumas Atsargiai Atsargiai
Epilepsija Galima taikyti Atsargiai
Negyvybingas audinys Atsargiai Atsargiai
Jutimų sutrikimai Galima taikyti Atsargiai
Aktyvi epifizė Lokaliai netaikyti Lokaliai netaikyti
Literatūros sarašas:
1. Kriščiūnas A, Samėnienė J, Morkevičius T. Šviesos taikymas pacientų ir neįgaliųjų
reabilitacijai: mokomoji knyga. Kaunas: Vitae Litera; 2008.
2. Pečiuliauskienė P. Fizika (išplėstinis kursas): vadovėlis XII klasei. Pirmoji knyga.
Kaunas: „Šviesa“; 2009.
3.7.2.5. Hidroterapija
Hidroterapija — tai įvairios temperatūros gėlo vandens procedūrų naudo-

jimas gydymui. Šį terminą dažnai ir specialistai sutapatina su balneoterapija,
tačiau balneoterapija vadinamas gydymas natūraliais ir dirbtiniais mineraliniais
vandenimis. Veikiant mineraliniu vandeniu, atsiranda papildomas labai svar-
bus cheminis vandens poveikio elementas, t. y. ištirpusių mikroelementų, dujų,
mineralinių druskų poveikis.
Vanduo veikia ne tik savo temperatūra (dažniausiai priimta galvoti apie
šiltas vonias ir jų poveikį), bet ir mechaniškai. Vandens mechaninio poveikio
savybės, kurias būtina vertinti taikant procedūras yra šios:
♦♦ Plūdrumas: jo poveikyje mažėja kūno svoris, kartu mažėja ir apkrova
judamajam-atramos aparatui:
1. Vanduo iki juosmens – sumažina kūno svorį 50 proc.
2. Vanduo iki kaklo – sumažina kūno svorį 90 proc.
3. Plūduriavimas vandenyje – panaikina kūno svorio veikimą į judamą-
jį-atramos aparatą.
♦♦ Hidrostatinis slėgis: didėjant gyliui, tolygiai didėja, todėl:
1. Stipriau veikiamos giliau panardintos galūnės,
2. Palengvėja kraujo pritekėjimas iš periferijos į krūtinės ląstą.
♦♦ Klampumas: leidžia kontroliuoti pasipriešinimą atliekant judesius nuo
40 iki 60 kartų. Pasipriešinimo reikšmės kontroliuojamos didinant arba
mažinant judesių atlikimo greitį.
Vanduo pasižymi dideliu šilumos laidumu bei šilumos imlumu ir tai dar
labiau didina jo pritaikymo gydymui parodymų skaičių. Terminės energijos per-
davimas vandenyje gali vykti dviem būdais:
1. Konvekcija – per judantį vandenį (taip vyksta greitesnis šilumos perda-
vimas ir gaunamas stipresnis terminis ir veikimo pojūtis).
2. Kondukcija – per nejudančią terpę, t. y. tą patį vandenį (lėtesnis šilumos
perdavimas, nes energiją atidavęs vandens sluoksnis lėtai atsitraukia
nuo kūno, todėl mažesnis terminis pojūtis, o kartu ir poveikis).
Vandens terminis poveikis ryškus ir greitas, todėl tiek tiesiogiai, tiek re-
fleksiškai veikia į organizmo hemodinamiką. Žmogaus organizmas vandens
temperatūrą suvokia kaip:
428 Reabilitacija
♦♦ Šaltą, mažiau kaip 32°C temperatūros.

♦♦ Termiškai neutralų, 34–35°C temperatūros.
♦♦ Šiltą, iki 38°C temperatūros.
♦♦ Karštą, daugiau kaip 38°C temperatūros.
Šaltas vanduo jau per 1–2 sek. sutraukia odos kraujagysles, po kurio laiko
jos išsiplečia, oda parausta, pasidaro šilta; ilgai veikiant šalčiui, reakcija pereina
į trečiąją fazę, kai išsivysto pasyvi hiperemija.
Karšto vandens poveikis taip pat turi tris fazes: pirma – trumpas kraujagys-
lių spazmas, kuris pereina į aktyvią hiperemiją – antra fazė, jei poveikis užsitęsia –
vystosi pasyvi hiperemija – trečia fazė.
Temperatūros, kurias būtina prisiminti taikant hidroterapiją:
♦♦ 37,8o C temperatūra ir aukštesnė, taikant bendrąją procedūrą, būtina
stebėti ligonį dėl galimos hipertermijos, matuojant vidaus organų
kraujotakos temperatūrą.
♦♦ 40,6o C – aukščiausia galima bendros vandens procedūros temperatūra.
♦♦ 46,1o C – aukščiausia galima vietinės vandens procedūros temperatūra.
Vandens procedūrų poveikis žmogaus organizmui įvairus ir sudėtingas:

♦♦ Organizmo hemodinamikos pokyčiai vandenyje: padidėja širdies sisto-
linis tūris, mažėja ŠSD, išauga širdies minutinis tūris, dažniausiai kiek
sumažėja sistolinis AKS, mažėja periferinių kraujagyslių pasipriešini-
mas, didėja centrinis veninis ir spaudimas plaučiuose, mažėja tolerancija
ortostazei. Vien pasinėrimas į vandenį 20 proc. suaktyvina kraujotaką,
vyksta jos centralizacija, todėl į krūtinės ląstą papildomai per 1 min. pri-
teka apie 1000 ml kraujo.
♦♦ Poveikis raumenų funkcijai: mažėja refleksinė raumens kontrakcija, to-
dėl didėja raumenų relaksacija.
♦♦ Poveikis kvėpavimo funkcijai: mažėja gyvybinė plaučių talpa, mažėja
iškvėpimo rezervinis tūris, didėja alveolinio-arterinio deguonies skir-
tumas, padidėja pasipriešinimas įkvėpimui – suintensyvėja darbas, rei-
kalingas kvėpavimo judesiams atlikti, tačiau pradžioje atrodantys nei-
giami pokyčiai atlieka treniruojamąjį vaidmenį ir iškart normalizuojasi
išlipus iš vandens.
♦♦ Poveikis vidaus sekrecijos liaukoms: slopina renino, angiotenzino, al-
dosterono, epinefrino, nefrino veikimą, slopina AKTH ir kortizoną,
stimuliuoja endogeninį dopaminerginį ir centrinį opioidinį aktyvumą
(ß-endorfinus), kurie lemia gerą žmogaus nuotaiką po vandens proce-

dūrų.
♦♦ Poveikis kraujui: kinta hematokritas (pradžioje sumažėja, vėliau padidė-
ja), kinta plazmos tūris (pradžioje padidėja, vėliau mažėja), kinta plaz-
mos klampumas (pradžioje mažėja, vėliau didėja).
♦♦ Poveikis inkstų funkcijai: didėja diurezė, natriurezė, kaliurezė, glomeru-
linė filtracija, didėja osmosinis klirensas.
♦♦ Poveikis psichikai: relaksuojamasis arba tonizuojamasis, priklauso-
mai nuo vandens temperatūros.
Vandens procedūros skirstomos į:

1. Vietines (apipylimai, trynimai, įvyniojimai, ivairios vonelės galūnėms).
2. Bendrąsias (dušai, vonios).
Dušai pagal intensyvumą ir mechaninį poveikį yra: lietaus, adatinis, cir-

kuliarinis, kylantysis, Šarko ir kt.
Vonios skiriamos:
♦♦ Pagal apimtį – bendrosios ir vietinės.
♦♦ Pagal temperatūrą:
• Šaltos (19–20° C), vėsios (21–23° C), indiferentinės (34–36° C), šiltos (37–
38° C), karštos (38–40° C), kontrastinės(skirtingų temperatūrų vonios).
• Aromatinės (pušų, ekstrakto, garstyčių, terpentino).
• Dujinės (perlinės, deguonies, angliarūgštės, sieros vandenilio, radono).
• Vibracinės.
Indikacijos:
♦♦ Poūmis ir lėtinis laikotarpis po traumos.
♦♦ Raumenų kontraktūros.
♦♦ Sąnarių ligos (distrofiniai – degeneraciniai procesai).
♦♦ Virškinimo sistemos ligos (skrandžio gleivinės uždegimai, tulžies pūslės
diskinezijos, vidurių užkietėjimai).
♦♦ Kvėpavimo organų ligos (astma, lėtinis plaučių uždegimas).
♦♦ Po kaulų lūžių (kai lūžiai stabilizuoti).
♦♦ Nudegimai, su išlikusiu terminiu jautrumu.
♦♦ Pragulos.
430 Reabilitacija
♦♦ Raumenų spazmai.
♦♦ Raumenų silpnumas dėl atrofijos arba inervacijos sutrikimų.
♦♦ Nervų sistemos ligos (nervų šaknelių uždegimai, pooperacinės periferi-
nių nervų traumos, neuritai).
♦♦ Emocinė įtampa, nerimas.
Kontraindikacijos:
Absoliučios
♦♦ Kraujotakos nestabilumas.
♦♦ Ūminės infekcinės ligos.
♦♦ Epilepsija.
♦♦ Pacientai po suicidinių bandymų.
♦♦ Išmatų nelaikymas.
Reliatyvios
♦♦ Paciento dezorientacija.
♦♦ Ribota jėga, ištvermė, pusiausvyra.
♦♦ Vaistų, kurie veikia širdies ir kraujagyslių sistemą, vartojimas.
♦♦ Šlapimo nelaikymas.
♦♦ Kvėpavimo sistemos nepakankamumas.
♦♦ Vandens baimė.
Literatūra
Livingstone; 2008.
3.7.3. Kurortiniai veiksniai ir gamtiniai gydomieji veiksniai
Kurortais laikomos gyvenamosios vietovės, turinčios gamtos gydomųjų

veiksnių (mineralinio vandens, gydomojo purvo, sveikatai palankų klimatą,
rekreacinius želdinius ir vandens telkinius) ir specialią infrastruktūrą, sudaran-
čią sąlygas šiuos veiksnius panaudoti gydymo, profilaktikos ir poilsio tikslais.
Kurortą galima apibūdinti ir kaip turizmo, sporto ir poilsio objektą.
Kurortologija – mokslas, tiriantis gamtinius gydomuosius veiksnius (kli-
matą, mineralinius vandenis, gydomąjį purvą), jų poveikį sveikam ir sergan-
čiam organizmui, naudojimą profilaktikai, gydymui ir reabilitacijai. Pagrindinės
kurortinės medicinos kryptys:
♦♦ Sveikatos stiprinimas ir ligų prevencija.
♦♦ Aankstyvoji kurortinė reabilitacija.
♦♦ Kurortinis turizmas ir gydymas.
Lietuvos kurortų gydomieji veiksniai (klimatas, mineralinis vanduo, gy-

domasis purvas) daugiausia tirti XX a. šeštajame-septintajame dešimtmetyje
Mokslų Akademijos Eksperimentinės medicinos instituto Kurortologijos sekto-
riuje, parengtos metodinės rekomendacijos. 2006 m. įkurtas VŠĮ Lietuvos kuror-
tologijos tyrimų centras, kuris parengė „Lietuvos kurortologinių tyrimų studi-
ją“. Šios studijos tikslas – nustatyti kurortologijos tyrimų kryptis ir priemones,
kurias įgyvendinant būtų atliekamas tęstinis kurortinių veiksnių, naudojamų
sveikatinimui (profilaktikai), gydymui ir reabilitacijai panaudojimas. Apibrėžta
SPA (sanitas per aqua, sveikata per vandenį) paslauga – tai kvalifikuotų specia-
listų specialiai įrengtose patalpose atliekamos ir (arba) prižiūrimos procedūros,
kurioms turi būti naudojamas vanduo ir kurios skirtos fizinės ir psichinės svei-
katos gerinimui, galimų ligų prevencijai, atsipalaidavimui, geros savijautos ska-
tinimui. Nurodytos SPA veiklą formuojančios gamtinės sąlygos. Studijoje atlik-
ta išsami Europos kurortų asociacijos SPA kokybės standartų projekto analizė,
kurioje rodoma, kad SPA ir gydomuosiuose kurortuose, sanatorijose gydoma
natūraliomis gydymo priemonėmis. Natūralių gydymo priemonių pasirinki-
mas yra platus: mineralinės vonios, druskų vonios, terminės vonios, peloidai,
jūros vandens vonios, Kneipp terapija ir sveikatos gydymas klimato veiksniais.
Kneipp terapija – tai gydymas, apimantis penkis gydomuosius veiksnius: lan-
dšaftoterpija, dietoterapija, hidroterapija, kineziterapija ir fizioterapija.
432 Reabilitacija
Lietuvos regioninių tyrimo instituto atliktoje „Kurorto statuso Lietuvoje

reglamentavimo studijoje“ kurorto statusą rekomenduojama suteikti miestui
arba miesteliui, kuriame yra moksliškai ištirti:
♦♦ Gamtiniai gydomieji ištekliai (mineralinis vanduo, gydomasis purvas
arba klimatas).
♦♦ Infrastruktūra, užtikrinanti gydomųjų veiksnių pritaikymą sanatori-
niam gydymui ir reabilitacijai.
♦♦ Kvalifikuotas kurortinio gydymo paslaugas teikiantis medicinos perso-
nalas.
♦♦ Išvystytas bazinių ir papildomų turizmo paslaugų teikimas.
Atsižvelgiant į vyraujančius gamtinius gydomuosius išteklius kurortai
skirstomi į:
1. Klimatinius.
2. Balneologinius (su mineralinio vandens versmėmis).
3. Purvo (peloido).
4. Mišrius (turinčius kelis iš minėtų gydomųjų veiksnių).
Klimatinių kurortų pobūdį lemia klimatas. Klimatas – tai daugiametės
gamtos sąlygos, susiformavusios tam tikroje vietovėje. Klimato savitumus ap-
sprendžia trys pagrindiniai veiksniai:
1. Meteorologinis (Saulės radiacija, atmosferos savybės ir judėjimas, slėgis,
temperatūra ir drėgnumas, deguonies kiekis, jonizacijos laipsnis).
2. Telūrinis (reljefas, kalnai, tarpekliai, atstumas nuo jūros, miškai, van-
dens telkiniai, dirvos savybės).
3. Sociologinis (žmogaus įtaka: balų sausinimas arba sausų dirvų drėkini-
mas, želdinimas, aplinkos teršimas, netinkamas trąšų naudojimas ir kt.).
Priklausomai nuo atmosferinių ir geografinių veiksnių, skiriami du klimato

tipai:
1. Kontinentinis klimatas, kuris skirstomas į kalnų, lygumų, tundrų, dyku-
mų, tropinis ir subtropinis, stepių bei miškų.
2. Jūrinis klimatas, kuris skirstomas į atviros jūros ir pakrančių klimatą.
Kalnų klimato kurortuose besigydantiems žmonėms pagerėja medžiagų

apykaita bei audinių regeneracija, stimuliuojama kraujo gamyba bei matomas
bakteriocidinis poveikis. Kalnų klimato kurortai rekomenduojami sergantie-
siems lėtinėmis kvėpavimo takų ligomis: astma (esant retiems priepuoliams),
kompensuota plaučių, kaulų, sąnarių tuberkulioze, kraujo ligomis, ausų, no-

sies-gerklės ligomis bei esant neuroziniams sutrikimams. Nerekomenduojama
segantiesiems hipertonine liga, galvos smegenų kraujotakos sutrikimais, inkstų
ligomis, esant liekamiesiems reiškiniams po galvos smegenų traumos, nėštumui,
gimdos miomoms bei sergantiesiems cukriniu diabetu dekompensacijos stadijoje.
Miškų klimato kurortų gydomasis poveikis yra raminamasis, bronchus
drenuojamasis, arterinį kraujo spaudimą mažinamasis bei bakteriocidinis. Re-
komenduojamas sergantiesiems kvėpavimo sistemos ligomis, išskyrus astmą,
hipertonine liga (I, II stadija), išemine širdies liga (1–2 mėn. po miokardo infark-
to), ausų-nosies-gerklės ligomis, esant neuroziniams sutrikimams.
Dykumų klimato gydomasis poveikis yra sekreciją gerinamasis, dehidra-
tuojamasis bei kraujagysles plečiamasis. Rekomenduojama vykti į dykumų
klimato kurortus Turkmėnijoje ir Egipte sergantiesiems lėtiniu inkstų geldelių
uždegimu.
Jūrinio klimato gydomasis poveikis yra tonizuojamasis, bronchus drenuo-
jamasis, mažinantis arterinį kraujo spaudimą bei gerina medžiagų apykaitą.
Jūrinio klimato kurortuose rekomenduojama gydytis sergantiesiems neurozi-
niais sutrikimais, geležies deficitinėmis anemijomis, hipertonine liga (I stadija).
Jūrinis klimatas nerekomenduojamas sergantiesiems astma paūmėjimo metu,
sergantiesiems įtampos širdies angina, II–III stadijos hipertonine liga.
Atmosferos slėgis, oro temperatūra, drėgnumas, kritulių kiekis, vėjo kryp-
tis ir stiprumas bei Saulės radiacijos intensyvumas veikia žmogaus organizmą.
Orai pagal jų poveikį sveikatai skirstomi į palankius, kai meteorologinių veiks-
nių dinamika yra tolygi ir silpna, sąlyginai palankius, kai meteorologinių veiks-
niai kaitaliojasi lėtai, nepalankius, kurie pasireiškia dideliais atmosferos slėgio,
vėjo, oro temperatūros ir drėgnumo šuoliais, paprastai kartu būna viesulai,
audra, kruša, pūga, didžiuliai elektriniai atmosferos krūviai. Išoriniai veiksniai
organizmui sukelia dvejopą reakciją, t. y. fiziologinę adaptaciją arba meteorotro-
pines žmogaus reakcijas. Meteorotropinės žmogaus reakcijos – tai suma objekty-
vių procesų ir subjektyvių skundų, kurie blogina žmogaus sveikatą ir mažina jo
darbingumą veikiant aplinkos veiksniams. Nustatyta, kad apie trečdalis sveikų
žmonių, keičiantis orams, jaučia mieguistumą dieną, galvos skausmą, sąnarių
gėlimą, dirglumą. Apie du trečdalius sergančiųjų širdies ir kraujagyslių sitemos
ligomis yra meteolabilūs. Priklausomai nuo atmosferos slėgio, temperatūros ir
deguonies kiekio ore, sukeliamos meteorotropinės reakcijos (3.7.3.1 lentelė).
434 Reabilitacija
3.7.3.1. lentelė. Meteorotropinių reakcijų charakteristika priklausomai nuo at-

mosferos slėgio, temperatūros ir deguonies kiekio ore
Sinoptinio proceso Meteoelementas Meteorotropinės reakcijos

charakteristika
Žemas atmosferos slėgis Atmosferos slėgio↓ Hipotenzinė
O2↓ ore Hipoksinė (hipobarinė hipoksija)
Šiltas atmosferos frontas Oro t ↑
0
Hipotenzinė
O2↓ ore Hipoksinė (hiperbarinė hipoksija)
Aukštas atmosferos slėgis Atmosferos slėgio↑ Tonizuojanti
O2↑ ore Spąstinė (hiperbarinė hiperoksija)
Šaltas atmosferos frontas Oro t0 ↓ Tonizuojanti
O2↑ ore Spązminė (hipobarinė hiperoksija)
Gamtinių veiksnių gydomosios procedūros klasifikuojamos į: klimatotera-

pijos, balneoterapijos ir peloidoterapijos. (3.7.3.2 lentelė).
3.7.3.2. lentelė. Gamtinių veiksnių gydomųjų procedūrų klasifikacija
Klimatoterapija, hidroterapija Balneoterapija Peloidoterapija

Aeroterapija Išorinis mineralinio Purvo aplikacijos
Aerofitoterapija vandens naudojimas Purvo vonios
Aromaterapija Vidinis mineralinio Gydomųjų durpių
vandens naudojimas aplikacijos
Spelioterapija
Haloterapija
Helioterapija
Talasoterapija
Hidroterapija
Landšaftoterapija
Kaskadinės maudyklės
Klimatoterapija
Skiriamos šios klimatoterapijos formos:
♦♦ Aeroterapija (gryno oro panaudojimas gydymui t.y pasivaikščioji-
mai bei miegas specialiose patalpose).
♦♦ Aerofitoterapija (gydymas oru, prisotintu aromatinių medžiagų, randa-

mų naturaliai gamtoje).
♦♦ Aromaterapija (naudojami natūralūs eteriniai aliejai).
♦♦ Spelioterapija (gydymas natūralių požeminių olų mikroklimatu, priso-
tintu druskingu natrio, kalio, kalcio ir magnio druskų smulkiadispersi-
niu aerozoliu ir neigiamais aerojonais).
♦♦ Haloterapija (gydymas druskų kamerose, kur purškiamas smulkiadis-
persinis sausas druskos aerozolis).
♦♦ Helioterapija (buvimas Saulės atokaitoje), talasoterapija (maudymasis
jūroje ir gydymas jūros produktais).
♦♦ Landšaftoterapija (gėrėjimasis gamta).
♦♦ Hidroterapija (maudymasis gėlo vandens telkiniuose).
Balneoterapija
Balneologinių kurortų pagrindinis gydomasis veiksnys – įvairios sudėties
natūralūs mineralinai vandenys. Mineraliniais vandenimis vadinami tokie na-
tūralūs vandenys, kurie dėl savo ypatingos cheminės sudėties (įvairių minera-
lų, elektrolitų, mikroelementų, dujų, rečiau – organinių medžiagų) ir specifi-
nių fizinių savybių (oksidacinio–redukcinio potencialo (Eh), šarmų ir rūgščių
pusiausvyros (pH), temperatūros, radioaktyvumo) teigiamai veikia sutrikusias
organizmo funkcijas, metabolinius, fermentinius ir kitus biocheminius, biofizi-
nius procesus. Todėl vartotini ligų prevencijai, gydymui bei reabilitacijai. Balne-
oterapija apima išorinį mineralinio vandens naudojimą, t. y. mineralinės vonios,
baseinai, taip pat vidinį mineralinio vandens naudojimą, t. y. geriamieji minera-
liniai vandenys, mineralinio vandens inhaliacijos, mineralinio vandens klizmos.
Mineralinių vandenų gydomąsias savybes apibūdina daug požymių arba
kriterijų, iš kurių svarbiausi:
I. Bendroji vandens mineralizacija – tai mineraliniame vandenyje ištirpu-
sių anijonų ir katijonų (išskyrus dujas) suma, išreikšta g/l. Yra penkios grupės:
1) Mažos (silpnos) mineralizacijos (iki 2–5 g/l).
2) Vidutinės mineralizacijos (6–14 g/l).
3) Didelės mineralizacijos (15–35 g/l).
4) Vandenys, kurių mineralizacija didesnė nei 35 g/l, priskiriami specialiai
sūrymų grupei.
5) Stiprūs sūrymai (nuo 150 g/l).
436 Reabilitacija
Gėrimui vartojamas mažos ir vidutinės mineralizacijos vanduo. Didelės

mineralizacijos vanduo naudojamas voniose ir baseinuose.
II. Joninė mineralinio vandens sudėtis. Pagrindinę dalį ištirpusių medžia-
gų sudaro anijonai: chloras, sulfatas ir hidrokarbonatas bei katijonai: natris, ma-
gnis ir kalcis.
III. Biologiškai aktyvūs mineralinio vandens komponentai. Mineralinia-
me vandenyje yra maži kiekiai biologiškai aktyvių medžiagų: Fe, As, Br, J, B,
Si ir kt. Specifiniu biologiniu poveikiu pasižymi ir kai kuriuose mineraliniuose
vandenyse randamos dujos – CO2 ir H2S.
IV. Mineralinio vandens temperatūra. Atsižvelgiant į temperatūrą, mine-
raliniai vandenys skirstomi:
♦♦ Šalti (iki 20º).
♦♦ Šilti (20–35º).
♦♦ Karšti arba termos (35–42º).
♦♦ Labai karšti arba stiprios termos (daugiau kaip 42º).
V. Atsižvelgiant į aktyviąją reakciją, rūgštingumo arba šarmingumo
laipsnį, išreikštą pH dydžiu, mineraliniai vandenys skirstomi:
♦♦ Stipriai rūgštūs (pH iki 3,5 vienetų).
♦♦ Rūgštūs (pH nuo 3,5 iki 5,5 vienetų).
♦♦ Silpnai rūgštūs (pH nuo 5,5 iki 6,8 vienetų).
♦♦ Neutralūs (pH nuo 6,8 iki 7,2 vienetų).
♦♦ Silpnai šarminiai (pH nuo 7,2 iki 8,5 vienetų).
♦♦ Šarminiai (pH >8,5 vienetų).
VI. Mineralinio vandens radioaktyvumas. Šia savybe pasižymi radoniniai
mineraliniai vandenys. Radioaktyvumas išreiškiamas Mache vienetais (1 Ma-
che vienetas lygus 3,64x10–9 Ci/l). Atsižvelgiant į radono koncentraciją, minerali-
niai vandenys skirstomi:
♦♦ Silpnos radono koncentracijos (14–110 Mache vienetų).
♦♦ Vidutinės radono koncentracijos (111–550 Mache vienetų).
♦♦ Stiprios radono koncentracijos (>550 Mache vienetų).
Vidinis mineralinio vandens vartojimas

Mineralinio vandens gėrimas
Mineralinio vandens veikimo pobūdis, intensyvumas, trukmė priklauso
nuo mineralinio vandens cheminės sudėties, fizinių savybių, mineralizacijos,
gėrimo laiko ir nuo funkcinės virškinimo sistemos organų būklės. Nurodant
mineralinio vandens gėrimo laiką, svarbu žinoti ne tik skrandžio sulčių

rūgštingumą, bet ir motorinę skrandžio funkciją. Esant normaliai skrandžio
sekrecijai, rekomenduojama gerti mažos ir vidutinės mineralizacijos vandenį
40–60 min. prieš valgį; esant hiposekrecijai – kambario temperatūros mineralinį
vandenį 15–20 min. prieš valgį arba pradedant valgyti; esant hipersekrecijai –
pašildytą iki 35º–50º C mineralinį vandenį 1–1,5 val. prieš valgį; esant vidurių
užkietėjimams – šaltą 18º–20º C mineralinį vandenį 1–2 kartus per dieną.
Mineralinio vandens leidimas į tiesiąją žarną (žarnyno plovimai,
mikroklizmos). Šis gydymo būdas taikomas gydant įvairias žarnyno ligas.
Mineralinio vandens inhaliacijos taikomos gydant gerklės, ryklės ir viršu-
tinių kvėpavimo takų ligas. Šios procedūros derinamos su medikamentų inha-
liacijomis.
Išorinis mineralinio vandens naudojimas

Mineralinės vonios
Mineralinių vonių veikimo mechanizmas:
♦♦ Nespecifinis (šiluminis, hidrostatinis, elektros lauko).
♦♦ Specifinis (vandens mineralizacijos laipsnis, druskų cheminė sudėtis).
Mineralinis vanduo aktyvina fiziologinius sveikimo mechanizmus, pvz.,

hipotalamo, hipofizės, antinksčių žievės sistemą, vegetacinės nervų sistemos
simpatinę dalį, normalizuoja organizmo neurovegetacinį reaktyvumą, optimi-
zuoja neuroreguliacines reakcijas, padidina organizmo adaptaciją ir jo atsparu-
mą įvairių žalingų veiksnių poveikiui. Vonios temperatūrai viršijant vidutinę
odos temperatūrą (>37° C), šiluma iš vonios pereina į organizmą. Juo vandens
mineralizacija yra didesnė, tuo daugiau šilumos patenka į organizmą. Patekus
į organizmą tam tikram šilumos kiekiui, kurį galima gana tiksliai apskaičiuoti
pagal čekų kurortologo I. Ipserio formulę (Q=0,83 x t° x tiriamojo kūno svoris
(kg), čia Q – kilokalorijos; 0,83 – vidutinis žmogaus kūno šiluminis talpumas,
t° – vidutinės (matuojama burnoje arba pažastyje) temperatūros skirtumas prieš
vonią ir po jos), kūno temperatūra pakyla. Per procedūrą į organizmą patenka
1,5 karto didesnis šilumos kiekis nei gulint tokios pačios temperatūros gėlo van-
dens vonioje. Taip pat 1,2 karto padidėja kraujotakos greitis paviršinėse odos
kraujagyslėse. Hiperemijos atsiradimą skatina vietinės neurorefleksinės reakci-
jos ir mineralinio vandens paskatintos išsiskirti biologiškai aktyvios medžiagos.
Padidėjęs chloridinių natrio mineralinių vonių osmosinis slėgis sukelia odos
438 Reabilitacija
dehidraciją ir pakeičia odos receptorių fizikines ir chemines savybes, mažina jų

laidumą ir jautrumą, taktilinį ir skausmo jutimą. Paviršinių audinių dehidracija
pagerina kraujotaką, mažina kraujo krešėjimą, stimuliuojama audinių granulia-
cija. Chloridinės natrio mineralinės vonios stimuliuoja antinksčių žievės veiklą,
sustiprina katecholaminų sintezę, vidaus organų veiklą, diurezę. Cheminį mine-
ralinio vandens vonios poveikį, kaip minėta, sudaro vandenyje ištirpusių drus-
kų molekulės bei elektrolitų anijonai ir katijonai, kurie dirgina sudėtingą odos
receptorių sistemą. Šis dirginimas yra specifinis: jo sukeltos reakcijos priklauso
nuo mineralinio vandens sudėties. Visa tai leidžia mineralinio vandens vonias
panaudoti jau diferencijuotai, atsižvelgiant į ligos pobūdį, formą, stadiją, taip
pat į paciento funkcinę būklę.
Mineralinių vonių pritaikymo metodika

Į procedūrą pacientas turi ateiti nepavargęs. Mineralinio vandens vonia
ruošiama prileidžiant į ją kiek galima mažiau ir kiek galima karštesnio gėlo
vandens, po to iki reikiamos temperatūros į vonią prileidžiama mineralinio van-
dens. Pagal vandens temperatūrą vonios gali būti šaltos (17–20º C), vėsios (26–34º
C), indiferentiškos (35–36º C), šiltos (37–38º C) ir karštos (40–42º C). Vanduo vo-
nioje turi apsemti gulintį joje pacientą iki krūtinės. Patartina vonioje laikytis taip,
kad vanduo ilgesnį laiką neapsemtų širdies ploto. Mineralinio vandens vonios
trukmė priklauso nuo temperatūros ir paciento būklės, dažniausiai skiriama
10–15 min., kartais iki 30 min. Vonios skiriamos kas antrą dieną, iš viso – 8–10
procedūrų. Nustatyta, kad 6–8 min. vėsios vonios tonizuoja nervų ir kraujotakos
sistemas, o šiltos ir karštos – veikia antispazmiškai, malšina skausmą.
Gerinant mineralinių vonių gydomąsias savybes, pridedama vaistingųjų
augalų (pušų, dilgėlių, beržų lapų ir pumpurų, kadagių ir kt.) ekstraktų. To-
kių vonių veikimo mechanizme ne mažas vaidmuo tenka aromatinėms medžia-
goms, kurios iš vonios į kraujo apykaitą patenka per plaučius.
Mineralinės vonios skiriamos esant:
1. Širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms (I–II stadijos hipertoninė liga,
pradiniai aterosklerozės reiškiniai, kojų venų ligos).
2. Kaulų ir raumenų sistemos ligos (reumatiniai, infekciniai ir alerginiai
poliartritai, sausgyslių, raiščių, kaulų pažeidimai).
3. Periferinės nervų sistemos ligos.
4. Lėtinės ginekologinės ligos.
5. Lėtinio inkstų geldelių uždegimo atoslūgio stadija.
6. Hipotirozė.
7. Odos ligos (psoriazė, neurodermitas, sklerodermija).
8. I–II stadijos nutukimas.
9. Podagra.
10. Vibracinė liga.
Nepageidaujamas mineralinių vonių poveikis:

1. Širdies susitraukimų dažnio padidėjimas.
2. Arterinio kraujospūdžio pakilimas.
3. Bendras silpnumas, mieguistumas arba priešingai – sujaudinimas.
4. Padidėjęs prakaitavimas.
5. Padažnėjęs kvėpavimas.
Peloterapija
Gydomieji purvai – tai gamtiniai organiniai – mineraliniai ir koloidiniai
purvai, turintys biologiškai aktyviųjų medžiagų ir gyvųjų mikroorganizmų. Bi-
ologinis poveikis priklauso nuo jų formavimosi sąlygų. Peloidai – medžiagos,
kurios susidaro natūralių geologinių procesų metu. Gydomieji purvai skirstomi:
Sulfidinis purvas – tai jūros įlankose arba druskingų ežerų dugne susikau-
pęs dumblas. Jis būna neorganinis, turi daug įvairios joninės sudėties minerali-
nių medžiagų. Dėl geležies druskų purvo spalva yra juoda arba tamsiai pilka.
Sapropelinis purvas – gėlo vandens ežeruose susiformavęs į žėlė panašus
dumblas. Jis yra mažos mineralizacijos, jame nedaug sulfidų, bet daug biolo-
giškai aktyviųjų medžiagų, humino ir fulvo rūgščių, įvairių mikroelementų ir
mikroorganizmų. Priklausomai nuo šių sudedamųjų dalių purvo spalva būna
nuo rudos iki rožinės.
Durpinis purvas susidaro dėl nevisiško pelkių augalų suirimo, oro sty-
giaus ir didelės drėgmės.
Jis susideda iš negyvos augmenijos liekanų, gana didelio kiekio vandens,
organinių medžiagų (humino rūgščių, celiuliozės, aminorūgščių) ir įvairių jonų
bei mikroelementų.
Vulkaninis purvas susiformuoja ten, kur yra naftos ir dujų. Dujos ir van-
duo purvą išstumia iš gelmių per tektoninius plyšius. Toks purvas yra pusiau
skystas, panašus į molį, turi Br, I, B ir hidrokarbonatų.
Hidroterminis purvas formuojasi aktyvios vulkaninės veiklos zonose tada,
kai karštos garų ir dujų srovės nušarmina uolienas. Jį sudaro anglies dioksidas ir
440 Reabilitacija
sieros vandenilis bei mikroelementai. Karštų šaltinių mineralinis purvas („fan-

go“) formuojasi iš mineralinių medžiagų, nusėdusių ant terminių šaltinių du-
gno.
Gydomojo purvo poveikis organizmui:
1. Pirma fazė – refleksinė. Purvo procedūra dirgina odos mechaninius, ter-
minius, cheminius, osmosinius receptorius. Išorinė energija virsta nervinio su-
jaudinimo impulsais. Aferentiniai impulsai plinta į CNS ir sukelia sudėtingus
jos funkcinės būklės pokyčius.
2. Antra fazė – neurocheminė. Purvo veikiamoje odoje susidaro biologiškai
aktyviųjų medžiagų. Be to, dėl nervų sistemos dirginimo šių medžiagų padau-
gėja jau pirmos fazės pabaigoje. Pasižymėdamos stipriu biologiniu aktyvumu,
šios histamino ir acetilcholino tipo medžiagos, cirkuliuodamos kraujyje, veikia
neuronų jungtis, ir taip stimuliuoja nervų sistemą.
3. Trečia fazė – poveikio fazė. Ji trunka ilgiausiai – 2–24 val. ir daugiau.
Purvo procedūros sukeltos organizmo reakcijos, nuėmus aplikaciją, iš karto ne-
nutrūksta, bet tam tikrą laiką dar tęsiasi. Po purvo aplikacijos tęsiasi ir poslin-
kiai, kilę nervų, neuroendokrininėje sistemoje, kraujyje, limfoje bei audiniuose.
Šios fazės eigai didelę reikšmę turi humoraliniai procesai, iš jų svarbiausias yra
nervinis sujaudinimas, kuris vyksta dėl mediatorių, tai yra biologiškai aktyviųjų
medžiagų, perduodančių nervinius impulsus iš neurono į neuroną arba organą
(raumenį, liauką).
Gydomojo purvo procedūros gerina kraujotaką bei medžiagų apykaitą,
prakaituojant šalinamos kenksmingos medžiagos iš organizmo, atpalaiduoja
raumenis, mažina lėtinį uždegimą, mažina sąnarių sustingimą, teigiamai veikia
virškinimo sistemą, gydo odos ligas.
Prieš taikant gydomojo puvo procedūras, reikia įvertinti:
1. Paciento ligos pobūdį, trukmę, aktyvumą, proceso eigą ir asmens būklę
(amžių, reaktyvumą, kraujotakos sistemą).
2. Purvo temperatūrą, jo lyginamąjį svorį, procedūros trukmę, aplikacijos
plotą, veikimo zoną, gydyklos mikroklimatą.
Lietuvoje dažniausia naudojami gydomųjų durpių tiesioginės aplikacijos
ant kūno (lokalios, viso kūno įvyniojimai arba vonios) arba durpės drobiniuose
maišeliuose dedamos ant gydomos kūno dalies, suvilgius mineraliniu vandeniu.
Rekomenduojamos trys gydymo intensyvumo formos:
1. Mažo intensyvumo. Skiriama asmenims, sergantiems širdies ir krau-
jagyslių sistemos ligomis esant padidėjusiam jautrumui, vyresnio amžiaus
žmonėms. Skiriamos vietinės purvo aplikacijos, temperatūra – 40–42º C, kas an-

trą dieną, trukmė – 15 min. Gydymo kursas – 6–8 aplikacijos.
2. Vidutinio intensyvumo: bendros arba vietinės purvo aplikacijos – 44–46º
C temperatūros skiriamos kas antrą dieną. Gydymo kursas – 8–10 aplikacijų.
3. Didelio intensyvumo. Skiriami du šio varianto metodai:
A. Didelio ploto durpių aplikacijos (40–42º C). Pirmą savaitę procedūros
skiriamos kas antrą dieną, vėliau – tris dienas iš eilės, ketvirtą dieną –
poilsis. Gydymo kursą sudaro nuo 14 iki 16 procedūrų.
B. Nedidelio ploto durpių aplikacijos (44–46º C) taikomos esant atramos
ir judėjimo aparato pažeidimams su antriniais destrukciniais poky-
čiais, deformacijoms, kontraktūromis ir kt. Procedūros skiriamos kas
antrą dieną. Kitomis dienomis skiriamos didelės mineralizacijos vonios
(36–37 º C). Per savaitę – viena poilsio diena.
Po procedūrų pacientas nusiprausia po dušu be muilo, nudžiovina odą su

rankšluosčiu ir būtinai pailsima ne mažiau 30 min. Rekomenduojama 1 val. pa-
gulėti.
Gydomojo purvo procedūros taikomos sergantiesiems:
1. Jungiamojo audinio ir skeleto raumenų sistemos ligomis:
♦♦ Uždegimine poliartropatija.
♦♦ Artroze.
♦♦ Stuburo osteochondroze.
♦♦ Ankiloziniu spondilitu.
♦♦ Spondilioze.
♦♦ Dorzalgija.
♦♦ Miozitu.
♦♦ Sinovitu ir tendovaginitu.
♦♦ Kaulo vientisumo pažeidimais.
♦♦ Osteomielitu be sekvestro.
♦♦ Jaunatvine osteochondroze.
2. Nervų sistemos ligomis:
♦♦ Nervų, nervų šaknelių ir rezginių ligomis.
♦♦ Diencefaliniu sindromu.
♦♦ Sveikstantiesiems po galvos smegenų sutrenkimo be epilepsinių prie-
puolių arba psichikos sutrikimų.
442 Reabilitacija
♦♦ Sveikstantiesiems po nervų ir nugaros smegenų traumos pilvo, juos-

mens ir dubens srityje.
♦♦ Vaikų cerebrinis paralyžiumi.
3. Virškinimo sistemos ligomis:
♦♦ Lėtiniu periodontitu ir peridontoze.
♦♦ Lėtiniu gastritu ir duodenitu.
♦♦ Remisijos stadijos skrandžio opa.
♦♦ Remisijos stadijos dvylikapirštės žarnos opa.
♦♦ Pilvaplėvės sąaugomis.
♦♦ Pradinės stadijos lėtiniu hepatitu.
♦♦ Lėtiniu tulžies pūslės uždegimu.
♦♦ Lėtinis tulžies takų uždegimu.
♦♦ Po tulžies pašalinimo operacijos.
4. Šlapimo ir lyties organų sistemos ligomis:
♦♦ Priešinės liaukos lėtinis uždegimas,
♦♦ Prielipio ir sėklidžių lėtinis uždegimas,
♦♦ Sėklidžių veiklos sutrikimai,
♦♦ Oligospermija.
♦♦ Kiaušidžių ir kiaušintakių lėtinis uždegimas.
♦♦ Gimdos lėtinės uždegiminės ligos.
♦♦ Gimdos kaklelio lėtinės uždegiminės ligos.
5. Kvėpavimo sistemos ligomis:
♦♦ Lėtiniu ryklės uždegimu.
♦♦ Lėtiniai sinusų uždegimais.
♦♦ Lėtiniu tonzilų uždegimu.
♦♦ Lėtiniu gerklės uždegimu.
Bendrosios balneoterapijos ir peloterapijos procedūrų kontraindikacijos:

1. Ūminė, daugeliu atvejų ir poūmė ligos stadija.
2. Įvairios kilmės karščiavimas.
3. Aktyvi tuberkuliozė: plaučiuose, bronchų ir žarnyno limfmazgiuose.
4. Širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas.
5. Kraujo ir kraujo gamybos organų ligos: piktybinė mažakraujystė, leuke-
mija.
6. Piktybiniai navikai ir būklės po radikalaus jų gydymo: operacija ir spin-
dulinis gydymas.
7. Medžiagų apykaitos ir endokrininės ligos, kai padidėjusi disimiliacija:

tirotoksikozė, Adisono liga, cukrinis diabetas.
8. Inkstų ligos.
9. Kepenų cirozė.
10. Vidaus organų amiloidozė.
11. Progresuojantis paralyžius.
12. Bet kokios kilmės kacheksija.
13. Psichozės ir psichoneurozės.
14. Epilepsija.
15. Pakartotiniai kraujavimai iš vidaus organų.
16. Nėštumas.
17. Infekcinės ligos (tarp jų ir venerinės).
Literatūra
1. Meška V, Juozulynas A. Kurortinė medicina. Vilnius: Litimo; 1999.
2. Žigienė K. Reabilitacijos ir fizioterapijos pagrindai. Kaunas: Kauno kolegijos Leidybos
centras; 2008.
4. Kurorto statuso Lietuvoje reglamentavimo studija. Kaunas: Lietuvos regioninių tyrimų
institutas; 2003.
5. Lietuvos kurortologijos tyrimų studija. Vilnius: VšĮ Lietuvos kurortologijos tyrimų
centras; 2007.
6. Galvonaitė A, Kilpys J, Kitrienė Z, Valiukas D. Lietuvos kurortų klimatas. Vilnius:
Gamtos tyrimų centras; 2015.
444 Reabilitacija
3.8. ERGOTERAPIJOS REIKŠMĖ ESANT

ATRAMOS IR JUDĖSENOS SUTRIKIMAMS
3.8.1. Ergoterapija, jos tikslai bei metodai esant atramos ir

judėsenos sutrikimams
Ergoterapija (gr. ergon – darbas, terapija – gydymas) – tai pacientų galimy-

bių atkūrimas, palaikymas arba sutrikusių funkcijų kompensavimas tikslinga
veikla, kuri pacientui padeda savarankiškai gyventi, atsižvelgiant į jo norus, po-
reikius bei visuomenės nustatytus reikalavimus. Tikslingą veiklą sudaro: kas-
dienė veikla, darbinė veikla ir laisvalaikis.
Taikomos įvairios ergoterapijos metodikos:
1. Apsitarnavimo įgūdžių atkūrimas ir lavinimas. Sutrikus judėjimo funk-
cijai, pacientas turi iš naujo išmokti apsirengti ir nusirengti, nusipraus-
ti, pavalgyti. Ergoterapeutas pacientui pataria, kaip galima tai padaryti
lengviau, neišeikvojant daug jėgų, kaip prisitaikyti prie vienokio ar ki-
tokio funkcinio neveiklumo ir išlikti nepriklausomam nuo aplinkinių.
Parenkamos, pritaikomos, netgi pagaminamos tam tikros techninės
priemonės, patariama, kaip galima pritaikyti būstą, darbo vietą, aplinką
laisvalaikiui.
2. Sutrikusios rankų funkcijos atkūrimas. Atliekant įvairius pratimus su er-
goterapijos priemonėmis bei veiklas, stiprinama rankų raumenų jėga, ge-
rinamas sąnarių paslankumas, stimuliuojami jutimai. Daug dėmesio ski-
riama pacientų rankų koordinacijos bei smulkiosios motorikos lavinimui.
3. Suvokimo lavinimas naudojant ergoterapijos priemones (dažniausiai
neurologinėmis ligomis sergantiems pacientams)
4. Specialių įtvarų, techninių reabilitacijos priemonių pritaikymas.
Pagrindiniai ergoterapijos tikslai esant atramos ir judėsenos sutriki-

mams:
♦♦ Palaikyti arba didinti kasdienės veiklos galimybes.
♦♦ Palaikyti arba gerinti sąnarių judrumą.
♦♦ Palaikyti arba didinti raumenų jėgą.
♦♦ Didinti griaučių raumenų ištvermingumą.
♦♦ Išvengti arba koreguoti deformacijas.
♦♦ Suteikti informaciją apie ligą.
♦♦ Padėti įveikti stresą ir prisitaikyti prie neįgalumo.
Ergoterapeuto funkcijos:
♦♦ Įvertinti pacientų savarankiškumą kasdienėje veikloje, darbo bei laisva-
laikio įgūdžius.
♦♦ Įvertinti plaštakos, rankos funkciją, raumenų jėgą, deformacijas.
♦♦ Įvertinti pacientų namus bei darbo vietą ir rekomenduoti, kaip pakeisti,
siekiant pagerinti sąlygas.
♦♦ Mokyti pratimų su ergoterapijos priemonėmis, stiprinančiomis plašta-
kos raumenis bei rekomenduoti juos nuolat atlikti namuose.
♦♦ Suteikti ligoniams informaciją apie sąnarių apsaugos principus ir patar-
ti, kokios veiklos reikėtų vengti.
♦♦ Rekomenduoti technines reabilitacines priemones, gerinančias paciento
savarankiškumą kasdienėje veikloje.
♦♦ Vykdyti pacientų apsitarnavimo ir namų ruošos įgūdžių lavinimą.
♦♦ Vykdyti pacientų laisvalaikio bei darbinės veiklos lavinimą.
Esant atramos ir judėsenos sutrikimams, labai svarbu kuo ilgiau išlaikyti

rankų raumenų jėgą, sąnarių judrumą, taip pat išvengti deformacijų, nes tai la-
bai svarbu kokybiškam veiklų atlikimui. Raumenų jėgos padidėjimo ir sąnarių
judrumo pagerėjimo galima pasiekti nuolat užsiimant veikla arba treniruojantis
su įvairiomis ergoterapijos bei kineziterapijos priemonėmis. Ergoterapeutas pa-
sirūpina specialiomis užduotimis su ergoterapijos priemonėmis plaštakos rau-
menų jėgai stiprinti, taip pat sąnarių judesių amplitudei palaikyti, siekiant kuo
ilgiau išvengti kontraktūrų. Anksti pradėjus taikyti ergoterapijos priemones, ga-
lima pagerinti sergančiųjų ligos prognozę. Labai svarbu pacientui suprantamai
paaiškinti apie ligą, jo gydymą, nes, tik turėdamas aiškią ir išsamią informaciją,
ligonis gali aktyviai ir sąmoningai dalyvauti gydymo bei reabilitacijos procese.
446 Reabilitacija
Esant atramos ir judėsenos sutrikimams, labai dažnai pacientams defor-

muojasi riešo bei smulkieji pirštų sąnariai. Dėl atsiradusių deformacijų paci-
entas gali tapti neįgalus, sutrikdoma jo kasdienė, darbinė, laisvalaikio veikla.
Taigi vienas ergoterapeuto vaidmenų yra pagerinti paciento gebėjimus atlikti
kasdienes užduotis, padėti prisitaikyti prie gyvenimo būdo pokyčių bei už-
kirsti kelią funkcijos netekimui. Siekiant sumažinti nuovargį, sąnarių įtampą,
skausmą ir pagerinti kasdienės veiklos atlikimą, mokoma energijos išsaugojimo,
sąnarių apsaugos principų bei įtampos įveikimo būdų. Ergoterapeutas moko
pacientą naujų metodų, techninių priemonių panaudojimo atliekant kasdienės
savipriežiūros, darbo, mokymosi, laisvalaikio ir poilsio užduotis. Labai svarbus
yra paciento namų, darbo aplinkos įvertinimas, nes tinkamas aplinkos pakeiti-
mas padidina paciento gebėjimus bei skatina savarankišką veiklą. Ergoterapeu-
tas taip pat gali padėti pacientui prisitaikyti prie naujų arba pasikeitusių vai-
dmenų šeimoje arba bendruomenėje. Ergoterapeutas atlieka svarbų vaidmenį
sergančiųjų gydymo procese. Mokymo principai apie sąnarių apsaugą, savęs
apsitarnavimą, namų ruošos darbus ir laisvalaikį, darbinį aktyvumą yra svar-
bios ergoterapeuto funkcijos.
Ergoterapeutas, dirbdamas reabilitacijos komandoje įvertina pacientų ran-
kų funkciją, tai yra plaštakų, rankų raumenų jėgą (dinamometru), pirštų su-
spaudimo jėgą (manometru), sąnarių judesių amplitudę (goniometru), taip pat
skausmą.
Plaštakos, rankos raumenų jėgos vertinimas (dinamometrija). Plaštakos
raumenų jėgai įvertinti naudojamas dinamometras (3.8.1.1. pav.), kurio ekrane
rodoma maksimali griebimo jėga (0–90 kg), rodyklė automatiškai fiksuoja di-
džiausią rodmenį. Dinamometro rankena pritaikoma pagal plaštakos dydį. Pa-
cientas sėdi, pečiai atpalaiduojami, rankos per alkūnes sulenkiamos 90 laipsnių
kampu, patogiai padedamos ant stalo, riešo alkūninis nukrypimas – tarp 0 ir 15
laipsnių. Jėga vertinama tris kartus ir apskaičiuojamas vidurkis. Visos rankos
raumenų jėga dažniausiai vertinama pacientui stovint ir ranka gali būti nuleista
arba sulenkta per alkūnę. Vertinama tris kartus ir apskaičiuojamas vidurkis.
Pirštų suspaudimo jėgos vertinimas (manometrija). Vertinama pagrindi-
nių trijų pirštų suspaudimo jėga – manometru (kg) (3.8.1.2. pav.).
Sąnarių judesių amplitudės matavimas (goniometrija). Sąnarių jude-
sių amplitudė matuojama goniometru (3.8.1.3 pav.), kurį sudaro dvi liniuotės
ir kampainis, sutvirtinti tarpusavyje. Nejudri goniometro dalis dedama išilgai
anatominės galūnės ašies, goniometro centras turi sutapti su sąnario judesio
3.8.1.1. pav. Dinamometras 3.8.1.2. pav. Manometras 3.8.1.3. pav. Goniometras

plaštakos, rankos raumenų pirštų suspaudimo jėgai sąnarių judesių amplitudei
jėgai įvertinti įvertinti įvertinti
centru. Judanti goniometro dalis dedama išilgai galūnės anatominės ašies kryp-
timi ir juda kartu su galūne. Sąnario judesio amplitudė vertinama laipsniais.
Skausmo skale įvertinamas skausmas.
Norėdamas koreguoti sutrikusią paciento rankų funkciją bei savarankišku-
mą, ergoterapeutas moko, kaip atlikti veiklas pagal sąnarių saugos principus,
taip pat naudojant technines reabilitacijos priemones. Norėdamas apsaugoti jau
pažeistus arba uždegimo apimtus sąnarius, ergoterapeutas rekomenduoja įtva-
rus ir moko, kaip ir kada juos dėvėti.
448 Reabilitacija
3.8.2. Pagrindinės pacientų kasdienės veiklos problemos

esant atramos ir judėsenos sutrikimams, ir jų sprendimo
būdai
Esant atramos ir judėsenos sutrikimams pacientų rankų judesiai dažnai

būna riboti, sutrikęs kasdienių veiklų atlikimas, todėl yra daug techninių re-
abilitacijos priemonių, kurios palengvina jų kasdienes veiklas. Šios priemonės
ne tik palengvina kasdienių veiksmų atlikimą, pvz., obuolio lupimą, bet kartu
apsaugo sąnarius, sumažina krūvį ir pagerina jų funkciją. Techninės priemonės
parenkamos ir pritaikomos individualiai kiekvienam pacientui.
Pacientų mokymas – tai pirmas žingsnis gydant ir reabilituojant atramos ir
judėsenos sutrikimų turinčius asmenis. Ligonius reikia pradėti mokyti ne tik
tada, kai sunkiai pažeisti sąnariai, bet dar esant ankstyvajai ligos stadijai – taip
sulėtinamas ligos progresavimas. Labai svarbu pacientams suteikti žinių apie
ligą, paaiškinti, kaip tausoti sąnarius, atliekant įvairias veiklas, patarti, kokių
veiklų reikėtų vengti arba pasitelkti į pagalbą technines reabilitacijos priemo-
nes. Mokymo rezultatai labai priklauso nuo teorinio ir praktinio informacijos
pateikimo.
Mokymo programos tikslas – padėti pacientams pakeisti elgseną, išmokti
naujų sąnarius tausojamųjų judesių, kuriuos jie naudos kasdienėje veikloje, taip
pat koreguoti gyvenimo būdą siekiant išvengti nuolatinės įtampos bei streso,
susijusio su liga. Labai svarbu pacientus mokyti kasdienių veiklų atlikimo, nes
vien teorinių žinių tikrai nepakanka.
Apsitarnavimo mokymas
Apsirengimas
Apsirengdamas drabužius pacientas turi tausoti sąnarius ir nesukelti dide-
lių skausmų. Rekomenduojama nešioti laisvus, elastingus drabužius, kad nebū-
tų spaudžiama arba veržiama sąnario srityje. Stengtis, kad nebūtų gumų, sagų,
užtrauktukų. Jei yra užtrauktukas, geriausiai ant užtrauktuko pritvirtinti didelį
žiedą, kurio pagalba lengviau užsegti, sagoms susegti naudojama priemonė su
stora rankena (3.8.2.1. pav.). Ji individualiai prisitaiko prie rankos formos, len-
gvai suimama ir palengvina sagų užsegimą bei užtrauktukų užtraukimą.
Maunantis kelnes reikia lankstytis, siekiant to išvengti, ligoniui reikia nau-
doti priemones, padedančias atlikti šį veiksmą nesilankstant. Patogiausia kel-
nes apsimauti su „prailginta ranka“. Jos gale yra žnyplės, kurios lengvai suima
kelnes. Ilga rankena padeda užmauti kelnes iki

tos vietos, nuo kurios nesilenkiant, galima už-
simauti rankomis (3.8.2.2. pav.).
Rengiantis megztinį, negalima pradėti
rengtis nuo galvos. Visų pirma reikia įkišti ran-
kas į rankoves iki pat pečių ir tik po to vilktis
per galvą. 3.8.2.1. pav. Priemonė sagoms
Maunantis kojines taip pat reikia susi- užsegti
lenkti, norint to išvengti galima naudoti koji-
nių movėją (3.8.2.3. pav.). Tai tokia plokštelė
ant kurios užsimauna kojinė ir pridedama prie
pėdos. Prie plokštelės kraštų yra pritvirtintos
juostos, su kuriomis ir užmaunama kojinė.
Avalynė turėtų būti su lipdukais, o ne su
raišteliais. Geriausiai dėvėti ortopedinę ava-
lynę. Jei pažeisti arba patinę čiurnos sąnariai 3.8.2.2. pav. Lazdelė daiktams
pakelti („prailginta ranka“)
į avalynę turi būti įdėti supinatoriai pėdos
skliautui pakelti. Batus autis galima uždėjus
koją ant priekyje pastatytos kėdutės. Atsisėdus
sulenktą koją per kelį uždėti ant kitos kojos ne-
rekomenduojama, nes gali skaudėti sąnarį bei
jam pažeisti. Batus galima apsimauti ir naudo-
jant specialų batų „šaukštą“, kurio kotas yra
pailgintas.
Asmens higiena
Praustis vonioje arba duše ligoniams gali
3.8.2.3. pav. Kojinių movėjas
būti pritaikytos atramos, turėklai, laipteliai, kurie
padėtų įlipti į vonią ir išlipti iš jos (3.8.2.4. pav.).
Vonioje galima naudoti kėdutę arba suo-
lelį, ant kurių prausiantis būtų galima sėdėti,
o jų kojelės priliptų prie vonios (3.8.2.5. pav.),
neslystantys kilimėliai, nes viena problemų
esant atramos ir judėsenos sutrikimų yra kūno
nestabilumas, todėl svarbu stabilizuoti daiktus
ir pasirūpinti pacientų saugumu.
3.8.2.4. pav. Laipteliai voniai
450 Reabilitacija
Valantis dantis (dantų šepetėlis turėtų būti

su stora rankena), skutantis, prie prausyklės
galima pastatyti kėdę ir atsisėsti. Taip bus tau-
sojamos paciento jėgos ir išvengiama sąnarių
skausmo. (3.8.2.6. pav.).
Kempinę reikėtų naudoti su ilga ranke-
na, kurios pagalba dėl sumažėjusios rankos
3.8.2.5. pav. Suolelis voniai
judesių amplitudės galima praustis sunkiai
pasiekiamas kūno vietas (3.8.2.7. pav.).
Kad muilas neišslystų iš rankų, muile gali-
ma padaryti skylutę ir įverti virvutę. Šukuojan- 3.8.2.6. pav. Dantų šepetėlis
tis taip pat reikėtų naudoti šukas su prailginta, pastorinta rankena
pastorinta rankena, nes dažnai pacientas nega-
li pakelti rankos (3.8.2.8. pav.).
Pacientams būtina pabrėžti, kad judėjimas
ir sąnarių tausojimas turi tapti jų kasdienio gy-
venimo dalimi. Pacientą ligos pradžioje reikia
išmokyti, kaip tausoti sąnarius siekiant suma-
žinti pažeidimo riziką atliekant namų ruošos
bei profesinius darbus. 3.8.2.7. pav. Kempinė su pailginta
Sąnarių apsaugos tikslas – sumažinti rankena
skausmą, uždegimą, vidinį ir išorinį sąnario
slėgimą, kad būtų išsaugotas sąnario struktū-
ros vientisumas ir sumažinta deformacijos rizi-
ka. Vidinis sąnario slėgimas siejamas su raume-
nų spaudžiamosiomis jėgomis, kurios veikia
sąnarį. Išorinis slėgimas gali kilti dėl spaudimo
iš sąnario išorės, pvz., keliant sunkius daiktus.
Sąnario apsauga apima (Bėkeris, 1997):
♦♦ Veiksmų atlikimą nesukeliant skausmo.
♦♦ Pažeistų sąnarių judėjimo būdų keitimą. 3.8.2.8. pav. Šukos su pastorinta
♦♦ Poilsio režimo naudojimą. rankena
♦♦ Energijos išsaugojimą.
♦♦ Mankštą.
♦♦ Įtvarų naudojimą.
Pagrindiniai sąnarių saugos principai:

1. Vengti veiklos, kuri sukelia įtampą
skaudančiam sąnariui. Jei skausmas
nepraeina daugiau nei 1–2 val., tai reiš-
kia, kad atliekamos užduotys buvo per
sunkios ir jas reikia keisti.
2. Krūvį reikia paskirstyti keletui sąnarių.
Ką nors keliant, turi būti naudojamas
kuo platesnis rankų paviršius, pvz.,
puodelius, lėkštes reikia nešti ant abie-
jų rankų delnų ištiestais pirštais. Daik-
tus su rankenomis reikia kelti abiem
rankomis. (3.8.2.9. pav.).
3. Dirbant reikia naudoti stipresnius, di- 3.8.2.9. pav. Teisingas ir neteisin-
gas nešimas
desnius sąnarius, pvz., krepšį galima
kelti dilbiu, nešti geriausiai ant pe-
ties arba dilbio; duris galima uždaryti
stumtelint klubu.
4. Keliant ką nors nuo žemės, reikia su-
lenkti kelius ir kelti ištiesiant kojas.
Stojantis reikia stengtis išvengti nepa-
togaus kelių pasisukimo.
5. Veikloje stengtis išlaikyti taisyklingą
laikyseną.
6. Reikia sumažinti tempimo jėgą, nes
kuo mažiau bus įtempti raumenys, dir-
bant kasdienius darbus, tuo mažesnis
bus vidinis sąnario spaudimas, pvz.,
virtuvėje geriau naudoti elektrinius
prietaisus.
7. Vengti deformuojamųjų padėčių, pvz.,
pirštų sukamieji judesiai gali skatinti
deformacijas, todėl atsukti čiaupą arba
3.8.2.10. pav. Teisingas ir neteisin-
stiklainio dangtelį reikėtų delnu, pirš- gas dangtelio atsukimas
tus laikant tiesiai. (3.8.2.10. pav.).
452 Reabilitacija
Vengti padėčių, kurios sukelia „stresą“ pažeistiems sąnariams. Šie sąnariai

turi būti kuo stabilesnėje padėtyje, svarbu vengti sukimo, pvz., tam naudojamos
pastorintos rankenos.
8. Jei įmanoma, dirbant reikėtų sėdėti.
9. Vengti buvimo vienoje padėtyje ilgą laiką, nes tai gali sukelti nuovargį ir
sustingimą.
10. Užduotis, kurios reikalauja daug energijos, reikia atlikti tada, kai žmo-
gus turi daugiausia energijos.
11. Kaitalioti lengvą ir sunkią veiklą ir kas valandą daryti pertrauką.
12. Kasdienėje veikloje naudojamus daiktus reikia laikyti lengvai
pasiekiamose vietose.
Labai svarbus veiksnys – poilsis, nes jis sumažina veiklos metu sukeltą
skausmą ir nuovargį, taip suteikdamas sąnariams ramybę bei uždegimo mažė-
jimą. Kiekvieną dieną svarbu pakankamai fiziškai ir emociškai ilsėtis, kad pa-
ilsėtų ne tik atskiri sąnariai arba raumenys, bet ir visas kūnas. Norint pailsėti,
reikia laikytis nors vieno iš kelių pagrindinių principų: miegoti 8–10 val. per
naktį, dienos metu keletą kartų prigulti 15–60 min., dirbant daryti 5 min. per-
traukėles arba rasti laiko jus atpalaiduojamajai veiklai. Kad sąnariai negautų per
didelio krūvio, kasdien planuokite dienos darbus, juos tolygiai paskirstydami
bei kaitaliodami su poilsio valandėlėmis. Ligos paūmėjimo metu būtina mažinti
fizinį aktyvumą ir daugiau ilsėtis, kad nebūtų dar labiau pažeidžiami sąnariai,
tačiau nereikėtų pamiršti kasdienių veiklų bei lengvų pratimų su ergoterapijos
priemonėmis, kurie padeda išsaugoti aktyvią rankų funkciją. Aktyvaus užde-
gimo ir skausmo apimti sąnariai turi ilsėtis, čia ergoterapeutas dažniausiai gali
rekomenduoti naudoti įtvarus. Taip pat labai svarbu atsargus poilsio mokymas,
kuris dažniausiai šiek tiek pakeičia gyvenimo būdą. Sąnariai turi būti saugomi ir
sėdint, ir gulint. Kėdės turėtų būti patogios pacientui, kad nesunku būtų atsisės-
ti arba atsistoti. Kėdės aukštis kiekvienam pacientui individualus. Labai svarbu,
kad sėdint kojos remtųsi į žemę 90 laipsnių kampu, o nugarai būtų patogus at-
lošas, kad nereikėtų sėdėti susilenkus. Lovos turėtų būti lygios ir kietos, siekiant
apsaugoti kūną nuo nereikalingų išlenkimų. Pagalvę patartina dėti po kaklu,
siekiant išvengti kaklo lenkimo ir ištempimo. Dalį nakties patariama miegoti
ant nugaros, kad išsitiestų klubai ir keliai. Labai dažnai pacientams sutrinka
miegas. Jie negali užmigti dėl sąnarių skausmo, sustingimo, nuolatinio streso.
Kai kuriais atvejais terapeutai rekomenduoja išgerti migdomųjų arba vaistų nuo
skausmo.
Labai svarbu pacientams esant atramos ir judėsenos sutrikimams energijos
tausojimas, tai yra dirbant daryti pertrauką kas 20–30 min., rekomenduojama
naudoti teisingą kūno poziciją, vengti stovėjimo ilgą laiką vienoje padėtyje (pa-
tariama kas 20–30 min. keisti padėtį arba kelias minutes pasivaikščioti). Taip pat
rekomenduojama vengti aktyvios veiklos, kuri truks ilgesnį laiką ir gali sukelti
skausmą arba stresą (pvz., toli nešti sunkų daiktą). Ergoterapeutas rekomen-
duoja dėvėti įtvarus tiek ramybės metu, tiek atliekant veiklas.
Įtvarai naudojami norint sumažinti įtampą kapsulėje, apsaugoti sąnarį nuo
nereikalingų judesių, kad uždegimo apimtas sąnarys galėtų ilsėtis. Labai svarbu
sąnariui suteikti stabilumą ir kiek įmanoma pagerinti jo funkciją. Judesiai, esant
skausmui ir refleksiniam raumenų susitraukimui, didina sąnarių spaudimą ir
uždegimą. Todėl įtvarai, palaikantys sąnarį, padeda atsipalaiduoti raumenims
ir sumažina uždegiminį skausmą. Pritaikius reikiamą įtvarą, atsižvelgiant į esa-
mą patologiją, raumenys gali atsipalaiduoti ir taip sumažėja skausmas bei pati-
nimas. Įtvarai dažniausiai naudojami apsaugoti riešo, pirštų sąnarius, taip pat
kelio, čiurnos sąnarių stabilizavimui.
Prieš parenkant įtvarą, svarbu įvertinti jo teigiamas ir neigiamas savybes,
apie įtvaro naudą paaiškinti pacientui. Rekomenduojami įtvarai gali būti stan-
dartiniai (longetės, riešo įtvarai) arba pagaminti individualiai.
Esant plaštakų ir riešo pažeidimui dažniausiai yra naudojami funkciniai ir
ramybės įtvarai.
Funkciniai įtvarai imobilizuoja riešą, tačiau netrukdo pirštų funkcijoms.
Ramybės įtvarai uždedami nakčiai, kad pailsėtų riešas ir plaštakos sąnariai.
Įtvarai naudojami tik tuo atveju, jeigu jie sumažina skausmą ir (arba)
pagerina plaštakos funkciją, pvz., odinis riešą stabilizuojamasis įtvaras turėtų
būti naudojamas dirbant sunkesnius darbus, kad apsaugotų riešo sąnarį nuo
žalingų judesių ir taip būtų išvengta uždegimo paūmėjimo).
Esant kojų sąnarių pažeidimui, naudojami kelių, čiurnos įtvarai, dėvima
ortopedinė avalynė.
Dažniausiai taikomi įtvarai sergantiesiems RA:
1. Rankos poilsio įtvaras.
2. Įtvarai riešo imobilizacijai dirbant.
3. Riešą stabilizuojamieji įtvarai.
4. Nykščių imobilizacijai skirti įtvarai.
454 Reabilitacija
5. Smulkūs pirštų įtvarai.

6. Dinaminiai įtvarai.
7. Apsaugantys MCP(DPS) sąnarius nuo deformacijų.
Poilsio įtvarai rekomenduojami esant ūminiam plaštakos uždegimui, kai

sinovitas yra apėmęs riešą, pirštus ir nykštį. Sąnariai yra skausmingi ir patinę.
Šių įtvarų paskirtis – suteikti sąnariams visišką ramybę, sumažinti skausmą ir
patinimą. Šis įtvaras prasideda nuo pirštų galų ir tęsiasi iki dilbio pusės. Jis pa-
laiko ranką funkcionalioje padėtyje. Juos rekomenduojama dėvėti nakties metu
ir dieną. (3.8.2.1.1 pav.).
Įtvarai riešo imobilizacijai dirbant taikomi norint išvengti ar sumažinti
skausmą, kurį sukelia netaisyklingi riešo judesiai dirbant. Paėmimo jėga padi-
dėja, o funkcija pagerėja. Elastiniai riešo įtvarai rekomenduojami dažniau, nes
jie leidžia 5–10 laipsnių riešo judesį. Labai svarbu, kad įtvaras atliktų savo funk-
ciją, kad pacientas pats galėtų nesunkiai užsidėti ir nusiimti, kad būtų aiškios
nešiojimo, priežiūros taisyklės. Riešo įtvarai nesumažina riešo deformacijos pro-
gresavimo, bet padeda išvengti skausmo judesių metu (3.8.2.12. pav.).
Smulkūs pirštų įtvarai naudojami esant „Gulbės kaklo“, „Sagos kilpos“
patologijoms. Šie įtvarai parenkami ir gaminami labai individualiai, nes daž-
niausiai ši patologija pažeidžia ne visus pirštus. Šių įtvarų paskirtis – neleisti
toliau formuotis patologinei hiperfunkcijai.
Smulkūs pirštų įtvarai naudojami:
1. Esant nedidelei hiperekstenzijai (mažiau nei 20º), norint ją sumažinti.
Siekiant sumažinti hiperekstenziją PIP(APS) arba DIP(TPS) sąnariuose
taikomas „Gulbės kaklo“ įtvaras. Nešiojamas ant piršto šis įtvaras ma-
žina hiperekstenziją, neribodamas pilnos sąnario judesių amplitudės.
(3.8.2.13. pav.).
3.8.2.11. pav. Rankos poilsio įtvarai
3.8.2.12. pav. Riešą stabilizuojamieji įtvarai

3.8.2.13. pav. „Gulbės kaklo“ įtvaras 3.8.2.14. pav. „Sagos kilpos“ įtvaras
2. Esant didelei hiperekstenzijai (daugiau nei 20º). Siekiant sumažinti hi-

perekstenziją arba esant sąnarių subliuksacijai yra naudojamas „Sagos
kilpos“ įtvaras. Įtvaras yra sudarytas iš 2 dalių, tarp kurių yra ovalus
skėtiklis (3.8.2.14. pav.).
Riešą stabilizuojamasis įtvaras iš dalies arba visiškai imobilizuoja riešą,

bet tuo pačiu metu duoda galimybę MCP (DPS) sąnariams ir nykščiui judėti pil-
na amplitude. Šis įtvaras rekomenduojamas esant stipriam lėtiniam riešo skaus-
mui arba uždegimui, kai plaštakos funkcija ribota dėl riešo skausmo, kai kuriais
tunelinio riešo sindromo atvejais. Atsiradus galimybei sąnariams pailsėti, suma-
žėja skausmas ir uždegimas. Tiesiamųjų raumenų sausgysles apsaugomos nuo
pertempimo ir nuovargio. Kai įtvaras rekomenduojamas dienos aktyvumui, jis
gali būti gaminamas iš elastinės medžiagos. Visi minkšti elastiniai įtvarai leidžia
5–10 laipsnių riešo judesį. Tai padeda sumažinti kompensacinį stresą. Šių įtva-
rų veiksmingumas priklauso nuo naudojamos medžiagos ir nuo įtvaro tinka-
mumo. Jeigu plaštaka be įtvaro silpna ir skausminga, pacientas turės sunkumų
savarankiškai uždedant įtvarą. Įtvaro uždėjimas, dirželių suveržimas turi būti
aptartas iš anksto, nes pacientas gali turėti problemų (3.8.2.15. pav.).
3.8.2.15. pav. Įtvarai riešo imobili-

zacijai dirbant
456 Reabilitacija
3.8.2.16. pav. Nykščių imobilizacijai skirti 3.8.2.17. pav. Delninius pirštų sąnarius apsau-
įtvarai gomieji įtvarai
Nykščio įtvaras naudojamas esant nykščio nestabilumui, skausmui, išniri-

mui, norint stabilizuoti nykščio pagrindinį sąnarį (3.8.2.16. pav.).
Apsaugomasis MCP(DPS) įtvaras išlaiko MCP (DPS) sąnarius fiziologinė-
je padėtyje (0–25º lenkime). Nėra įrodymų, kad šie įtvarai sumažina deformacijų
progresavimą, bet skausmas sumažėja ir funkcija pagerėja, ypač tiems, kurie
turi alkūninį nuokrypį (3.8.2.17. pav.).
Dinaminiai įtvarai naudojami po MCP (DPS) pakeitimo, norint išlaikyti
alkūnės deviacijos korekciją. Taip pat naudojami sausgyslių tiesėjų korekcijai,
siekiant išvengti MCP (DPS) deformacijų.
Parinkus reikiamą įtvarą, labai svarbu informuoti pacientą, kaip tą įtvarą
užsidėti ir nusiimti, kaip ilgai nešioti įtvarą, kaip patikrinti, ar įtvaras teisingai
uždėtas, paaiškinti to įtvaro trūkumus, privalumus, paskirtį, kaip patikrinti odą
spaudžiamose vietose bei įtvaro priežiūros savitumus.
Literatūra
1. Trombly C A, Radomski M V. Occupational therapy for physical dysfunction.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
2. Assistive devices and orthotics. 2005. Available from: http://www.webmd.com/hw/
health_guide_atoz/tr4637.asp?navbar=uh1197
3. Assistive devices to help with rheumatoid arthritis. 2006. Available from: http://www.
webmd.com/content/pages/25/113258.htm?z=1834_00000_ 2244_HZ_06
4. Baron K, Curtin C. Self assessment of occupational functioning. 2nd ed. Chicago:
Model of Human Occupation Clearinghouse; 1990.
5. Bagheri-Nesami M, Mohseni-Bandpei MA, Shayesteh-Azar M. The effect of Benson
Relaxation technique on rheumatoid arthritis patients. Int J Nurs Pract. 2006;
12(4):214-9.
6. Kriščiūnas A, Kerpė R, Kimtys A, Mingaila S, Rapolienė J, Petruševičienė D, ir kt.
Ergoterapija: universiteto vadovėlis. Kaunas: Vitae Litera; 2008.
3.9. TECHNINĖS PAGALBOS PRIEMONĖS

TAIKOMOS ESANT JUDAMOJO-ATRAMOS
APARATO PAŽEIDIMAMS
Techninės pagalbos priemonė – bet koks neįgaliųjų naudojamas specialus

arba standartinis gaminys, įrankis, įranga arba techninė sistema, padedanti iš-
vengti, kompensuoti, sumažinti arba pašalinti sutrikusių funkcijų įtaką sveika-
tos būklei, asmens savarankiškumui, ugdymuisi, darbinei veiklai.
Yra keletas tarptautinių klasifikacijų, kuriose aprašomos techninės pagal-
bos priemonės. Dažnai tai yra platesnė klasifikacija, kurioje neįgaliųjų technikai
skiriamas tik atskiras skyrius (pvz., Visuotinė medicininių prietaisų nomenkla-
tūra). Europoje ir Šiaurės Amerikoje labiausiai paplitusi Tarptautinės standarti-
zavimo organizacijos sukurta ISO9999 „Pagalbos priemonės neįgaliems asme-
nims – klasifikacija ir terminologija“. Pirmoji ISO9999 redakcija pasirodė 1992
m., vėliau buvo keletą kartų tobulinama. Šiuo metu galioja 2011 m. redakcija,
pagal kurią visos techninės pagalbos priemonės skirstomos į klases, poklasius
ir skyrius, kuriuose naudojamas dviejų skaitmenų kodavimas. Taip gaunamas
trijų dviženklių skaičių kodas, nurodantis konkrečią techninę priemonę. Pvz.,
persikėlimui skirta lentelė būtų koduojama: 12 31 03, kur 12 reiškia „asmens mo-
bilumui skirta techninė priemonė“, 31 – „persikėlimui arba pasisukimui skirta
techninė priemonė“, o 03 rodo, kad tai „persikėlimui skirta lentelė arba čiuži-
nys“. Ši klasifikacija leidžia gana tiksliai aprašyti ir sugrupuoti visą su žmogaus
savarankiškumu susijusią įrangą (įskaitant ir programinę), tačiau kasdieniame
medikų darbe retai naudojama dėl sudėtingumo.
458 Reabilitacija
3.9.1. Vaikštynės, ramentų ir lazdelės parinkimas,

naudojimo savitumai
Vaikščiojimui skirtos priemonės skirstomos:

♦♦ Viena ranka valdomos pagalbos priemonės:
• Paprastos vaikščiojimo lazdelės.
• Vaikščiojimo lazdelės su 3 arba 4 kojelėmis.
• Alkūniniai ramentai.
• Pažastiniai ramentai.
♦♦ Dviem rankomis valdomos pagalbos priemonės:
• Vaikščiojimo rėmas.
• Aukšta vaikštynė.
• Žema vaikštynė.
Lazdelės arba alkūninio ramento ilgio parinkimas: žmogus stovi tiesiai,

rankos nuleistos prie šonų. Lazdelė pastatoma greta kojos statmenai grindims ir
jos rankena turi būti ties alkūnkaulio yline atauga.
Pažastiniai ramentai reguliuojami taip, kad, pacientui stovint tiesiai, ra-
mentas būtų 3–4 cm žemiau pažasties.
Vaikščiojimo rėmelio ir žemos vaikštynės aukštis daromas toks, kad pa-
cientui stovint tiesiai ir laikantis už rankenų, alkūnės būtų šiek tiek sulenktos
(kampas apie 30º).
Aukštos vaikštynės reguliuojamos taip, kad, pacientui stovint tiesiai ir atsi-
rėmus į vaikštynę, rankos per alkūnes būtų sulenktos stačiu kampu.
Pastaba: priklausomai nuo paciento būklės ir fizinių gebėjimų, naudojima-
sis aukšta vaikštyne ne visada yra saugus. Todėl visuomet rekomenduojama,
kad šalia būtų lydintis asmuo, kuris padėtų eiti ir saugotų nuo kritimų.
3.9.2. Neįgaliųjų vežimėlių tipai, jų parinkimo principai
Pirmasis patentas neįgaliojo vežimėliui buvo išduotas 1869 m. Nuo to laiko

„Kėdė ant ratų“ praėjo ilgą ir sudėtingą evoliuciją, kol virto tuo, ką matome
šiandien. Nors esamos tarptautinės techninių priemonių klasifikacijos apima ir
neįgaliųjų vežimėlius, tačiau praktikoje dažnai vadovaujamasi istoriškai ir kul-
tūriškai nusistovėjusiais ir atskiroms valstybėms arba regionams geriau žino-
mais skirstymais. Žemiau pateikiami šiuo metu Lietuvoje naudojami neįgaliųjų
vežimėlių skirstymo principai.
Pagal naudotojų amžių vežimėliai skiriami:
♦♦ Vaikiški.
♦♦ Suaugusiųjų.
Vaikiškas vežimėlis nuo suaugusiųjų skiriasi ne tik dydžiu. Tai visai kitus
poreikius ir kitokį pasaulio matymą atspindintis daiktas, kurį vaikas turi su-
vokti ir priimti kaip neatskiriamą savęs dalį. Mažiausias šiuo metu pasaulyje
gaminamas vežimėlis yra švedų „Panthera Micro“ ir jis skirtas vaikams nuo 8
mėn. amžiaus. Kartais atskiram pogrupiui priklauso paaugliams skirti vežimė-
liai, kurie nuo suaugusiųjų skiriasi tik dydžiu.
Pagal naudojimo intensyvumą vežimėliai būna:
♦♦ Kasdieniai.
♦♦ Slaugos (transportavimo).
Kasdieniam naudojimui skirtas vežimėlis turi būti individualus. Dažniau-
siai tai būna pagal antropometrinius duomenis parinktas standartinis gaminys,
kuris vėliau sureguliuojamas ir pritaikomas konkrečiam vartotojui. Slaugai skir-
ti vežimėliai neturi reikiamų reguliavimo galimybių ir juose ilgai sėdėti nereko-
menduojama. Vaizdžiai kalbant, kasdienis vežimėlis pritaikomas prie vartotojo,
o prie slaugos vežimėlio prisitaiko pats vartotojas.
Elektriniai vežimėliai skirstomi į tris klases:
♦♦ A klasės vežimėliai yra gan kompaktiški, manevringi, santykinai lengvi,
jie skirti judėjimui patalpose.
♦♦ B klasės: kiek didesni, ne tokie manevringi, bet jie gali nuvažiuoti dides-
nį atstumą nei A klasės ir skirti universaliam naudojimui.
♦♦ C klasės: dideli, sunkūs, bet važiuojant stabilūs ir gali įveikti didesnes
kliūtis, jie skirti naudojimui lauke.
460 Reabilitacija
Mechaniniai (rankomis varomi) vežimėliai būna labai įvairūs ir gali būti

skirstomi pagal savo konstrukciją, paskirtį ir kt. Pagal tai, kurie ratai yra varo-
mi, šiuo metu gaminami dviejų tipų vežimėliai:
♦♦ Priekiniai ratai varomi.
♦♦ Galiniai ratai varomi.
Sukant priekinius ratus, kiek mažiau apkraunami pečių sąnariai, tačiau sa-
varankiškam gyvenimui patogesnė konstrukcija, kai sukami galiniai ratai, todėl
pastaraisiais metais visame pasaulyje vyrauja būtent tokie vežimėliai.
Pagal rėmo konstrukciją vežimėliai būna:
♦♦ Sudedami.
♦♦ Standaus rėmo.
Sudedamas rėmas vežimėlį daro kompaktiškesniu transportuojant arba lai-
kant nenaudojamą, tačiau tokia konstrukcija yra sunkesnė, silpnesnė ir nelabai
stabili važiuojant, įveikiant kliūtis. Todėl aktyvesniems, daug judantiems žmo-
nėms rekomenduojamas standus, nesulankstomas rėmas.
Pagal savo paskirtį skiriamos tokios vežimėlių grupės:
♦♦ Universalūs.
♦♦ Aktyvaus tipo.
♦♦ Specialios paskirties.
Universalūs visame pasaulyje yra labiausiai paplitę, jų gaminama ir nau-
dojama daugiausia. Aktyvaus tipo yra lengvesni (svoris iki 13 kg), tvirtesni, len-
gviau valdomi, bet žymiai brangesni, todėl jie skirti aktyvesniems, daug judan-
tiems žmonėms. Specialios paskirties būna labai įvairūs, jie skirti vartotojams su
ypatingais poreikiais. Kartais prie specialios paskirties priskiriami ir sportiniai
vežimėliai, nors dėl savo įvairovės ir specifiškumo dažniausiai jie priskiriami
atskirai kategorijai.
Kaip atskirą kategoriją galima paminėti svirtimis varomus vežimėlius. Jie
gerai tinka judėjimui nelygiu paviršiumi, ypač kai reikia įveikti didesnius atstu-
mus. Tačiau kasdieniam naudojimui nėra patogūs dėl savo konstrukcijos, tech-
ninių savybių ir ribotų individualaus pritaikymo galimybių.
Parenkant kasdienį neįgaliojo vežimėlį, reikia atsižvelgti į:
♦♦ Negalios pobūdį (diagnozę). Pastaraisiais metais nemažai gaminama
konkrečiai fizinei būklei pritaikytų vežimėlių, tai labai palengvina jų
parinkimą ir sureguliavimą, pvz., tetraplegiko vežimėlis, amputanto ve-
žimėlis ir kt.
♦♦ Fizines galimybes valdyti vežimėlį.
♦♦ Aplinką, kurioje daugiausia laiko praleis žmogus. Tai gali būti namai,
darbovietė, mokymo įstaiga ir kt. Reikėtų pamatuoti siauriausius pra-
važiavimus, durų plotį, baldų aukštį ir t. t. Kartais keleto centimetrų
netikslumas, parenkant vežimėlį, iš esmės keičia žmogaus galimybes
judėti, būti savarankiškam.
♦♦ Žmogaus poreikius. Jie labai priklauso nuo amžiaus, aktyvumo, aplin-
kos ir kitų veiksnių, pvz., aktyviam, judrų gyvenimą gyvenančiam žmo-
gui visada rekomenduojame aktyvaus tipo vežimėlį.
♦♦ Antropometrinius duomenis.
Literatūra
1. Kriščiūnas A. Reabilitacijos pagrindai. Antroji pataisyta ir papildyta laida. UAB “Vitae
Litera” 2014
2. Internetinis puslapis Techninės pagalbos neįgaliesiems centras: http://www.tpnc.
lt/lt/technines-pagalbos- priemones/tpp-katalogai/suaugusiuju-judejimo-technines-
pagalbos-priemones
462 Reabilitacija
3.10. BŪSTO, DARBO VIETOS IR VISUOMENINĖS

APLINKOS PRITAIKYMAS ESANT
JUDĖJIMO-ATRAMOS APARATO PAŽEIDIMAMS
Esant judamojo aparato pažeidimams, siekiant ligonio savarankiškumo,

būtina sąlyga yra aplinkos pritaikymas, tai yra gyvenamojo būsto, visuomeni-
nės paskirties ir kitų patalpų pertvarkymas.
Reikalavimai, kaip turi būti pritaikyta aplinka, išdėstyti įsakyme STR
2.03.01:2001.
Čia numatyta, kaip turi būti sutvarkyta:
♦♦ Miestų, miestelių, kaimų teritorijos.
♦♦ Pėsčiųjų takai.
♦♦ Automobilių stovėjimo aikštelės ir garažai.
♦♦ Negyvenamieji pastatai (t. y. viešieji ir komerciniai pastatai).
♦♦ Gyvenamieji pastatai.
♦♦ Sanitarinės patalpos.
♦♦ Teritorijų ir pastatų elementai.
Nuo 2016 m. sausio 1 d. įsigaliojo Būsto pritaikymo neįgaliesiems 2016–
2018 m. tvarkos aprašas. Apraše vartojamos sąvokos:
♦♦ Būstas – atskiras gyvenamasis namas arba butas
♦♦ Gyvenamoji aplinka: nuolydžiai, takeliai privažiuoti neįgaliojo vėžimė-
liu prie būsto
♦♦ Būsto pritaikymas: minimalus būsto pertvarkymas, panaudojant specia-
lius elementus, keičiant neįgaliesiems, turintiems judėjimo ir apsitarna-
vimo funkcijų sutrikimų, neprieinamas erdves, ir statybų sprendimus.
Būstas pritaikomas neįgaliajam, kuriam teisės aktų nustatyta tvarka nu-
statytas:
♦♦ Specialus nuolatinės slaugos poreikis – labai ryškūs judėjimo ir apsitar-
navimo funkcijų sutrikimai.
♦♦ Bet kurio tipo neįgaliojo vėžimėlio poreikis – ryškūs judėjimo ir apsitar-

navimo funkcijų sutrikimai.
♦♦ Kitų techninės pagalbos neįgaliesiems poreikis (vaikštynės, ramentai ir
kt.)– vidutiniai judėjimo ir apsitarnavimo funkcijų sutrikimai.
Būstas pritaikomas vieną kartą per 10 metų, išskyrus atvejus, kai asmenims
nustatomas didesnis nei praėjusio nustatymo metu nustatytas judėjimo ir apsi-
tarnavimo funkcijų sutrikimas.
Gali būti pritaikoma:
♦♦ Įvairaus tipo persikėlimo įranga būsto viduje.
♦♦ Sanitariniai įrenginiai, svirtiniai kranai, patalpų didinimas. Jei nėra tech-
ninių galimybių komisijos sprendimu gali būti perkami mobilūs techni-
nės pagalbos įrenginiai (mobilios vonios, mobilūs tualetai).
♦♦ Būsto durų platinimas, slenksčių nuėmimas, nuolydžių įrengimai, pa-
pildomos durų angos ir durų įrengimas.
♦♦ Išorės laiptų pritaikymas, turėklų pritvirtinimas, įvairių atramų, laiki-
klių pastatymas.
♦♦ Įvairaus tipo prievažų, nuovažų, rampų, vėžimėlio traukimo
mechanizmų įrengimas ir pritaikymas.
♦♦ Įvairaus tipo keltuvai (liftai), vertikalūs, nuožulnūs, laiptų kopikliai ir jų
įrengimas.
♦♦ Elektros, telefono jungiklių ir šakutės lizdų, vandentiekio čiaupų nulei-
dimas iki pasiekiamo lygio.
Siekiant, kad aplinka ir gaminiais galėtų naudotis platesniu mastu visi
žmonės, be specialaus pritaikymo yra skatinamas universalus dizainas. Pus-
lapyje: www.negalia.lt galima rasti universalaus projektavimo rekomendacijų
tiek būsto, tiek darbo vietos, tiek aplinkos pritaikymui.
Universalaus dizaino pagrindiniai principai:
♦♦ Visų lygybės: ta pačia aplinka ir produktais gali naudotis ir ribotus funk-
cinius gebėjimus turintys asmenys.
♦♦ Lankstumas: galimybė tą patį dalyką pritaikyti pagal individualius po-
reikius.
♦♦ Paprastas ir intuityvus naudojimas: lengvai suprantama kaip naudotis
daiktu, orientuotis aplinkoje.
♦♦ Tinkama informacija: pakankamai informacijos ir ši informacija patei-
kiama įvairiomis reikiamomis formomis, įskaitant brailio raštu, garsinę
informaciją.
464 Reabilitacija
♦♦ Tolerancija klaidoms: nėra tikimybės patirti žalą arba orumo pažeidimą.

♦♦ Mažiausios jėgos sąnaudos: aplinka ir produktais gali pasinaudoti ir ma-
žesnę fizinę jėgą turintys asmenys.
♦♦ Optimalus dydis ir erdvė: tinkamas erdvių, statinių ir produktų plotis,
aukštis dydis. Pakankama erdvės naudotis pagalbinėmis judėjimo prie-
monėmis.
Literatūra
1. Lietuvos žmonių su negalia sąjunga. STR 2.03.01:2001 Statiniai ir teritorijos.
Reikalavimai žmonių su negalia reikmėms. Priega per internetą: http://www.negalia.lt/
naudinga-info/aplinkos-pritaikymas/str-2-03-012001-statiniai-ir-teritorijos-reikalavimai-
zmoniu-su-negalia-reikmems/2/
2. Dėl būsto pritaikymo neįgaliesiems 2016–2018 metais tvarkos aprašo patvirtinimo:
Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2015 m. rugpjūčio
10 d. įsakymas Nr. A1-460. Priega per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/
legalAct/3f14bae03f6811e58568ed613eb39a73
3.11. TECHNINĖS PAGALBOS PRIEMONIŲ

PASKYRIMO NEĮGALIESIEMS TVARKA
LIETUVOJE
Techninės pagalbos priemonės skiriamos vadovaujantis Lietuvos Respubli-

kos Socialinės apsaugos ir darbo ministro įsakymu „Dėl neįgaliųjų aprūpinimo
techninės pagalbos priemonėmis ir šių priemonių įsigijimo išlaidų kompensa-
vimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (2006 m. gruodžio 19 d. Nr. A1–338). Šis do-
kumentas reglamentuoja neįgaliųjų aprūpinimo techninės pagalbos priemonė-
mis ir šių priemonių įsigijimo išlaidų kompensavimo tvarką. Teisę įsigyti (arba
išsinuomoti) nuolat arba laikinai naudoti techninės pagalbos priemones arba
gauti jų įsigijimo išlaidų kompensaciją turi šie asmenys, kuriems nustatyti spe-
cialieji poreikiai nuolat arba laikinai naudoti techninės pagalbos priemones:
♦♦ Asmenys iki 18 metų, kuriems nustatytas neįgalumo lygis.
♦♦ Asmenys iki 18 metų, turintys judesio raidos sutrikimų (kol neįgalumas
jiems dar nenustatytas).
♦♦ Vyresni nei 18 metų asmenys, kuriems nustatytas darbingumo lygis.
♦♦ Asmenys, sulaukę senatvės pensijos amžiaus.
♦♦ Asmenys po ūminių traumų, sužeidimų arba ligų ir turintys akivaiz-
džių neįgalumo požymių, kurie ateityje nepasikeis (kol jiems neįgalu-
mas arba darbingumo lygis dar nenustatytas).
Išvardyti asmenys turi teisę įsigyti judėjimo techninės pagalbos priemones
arba gauti jų įsigijimo išlaidų kompensacijas: neįgaliojo vežimėlį (tipas parenka-
mas pagal būklę), skuterį, čiužinį praguloms išvengti, rankomis arba automatiš-
kai reguliuojamą lovą.
Asmuo, pageidaujantis įsigyti judėjimo techninės pagalbos priemonę, krei-
piasi į savivaldybės įstaigą arba į Centro teritorinį padalinį ir pateikia išvardytus
dokumentus:
♦♦ Asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą.
♦♦ Dokumentus apie asmens deklaruotą gyvenamąją vietą.
466 Reabilitacija
♦♦ Socialinės apsaugos ir darbo ministro patvirtintos formos prašymą.

♦♦ Išrašą iš medicininių dokumentų (forma Nr. 027/a; išrašo galiojimo
laikas – 12 mėn.), gydytojas, nustatydamas asmens specialųjį poreikį įsi-
gyti techninės pagalbos priemonę, formoje Nr. 027/a rodo, kokiam laiko-
tarpiui asmeniui skiriama techninės pagalbos priemonė:
• Nuolat naudotis, tais atvejais, kai yra akivaizdūs neįgalumo požy-
miai ir nustatoma, kad jie nepasikeis.
• Laikinai naudotis, kai yra laikinas sveikatos pablogėjimas dėl trau-
mos, ligos arba kitų priežasčių, būtina nurodyti konkretų laikotarpį
(1 mėn., 2 mėn., 3 mėn. ir t. t.).
• Asmenį gydantis gydytojas prireikus formoje Nr. 027/a pažymi pa-
pildomą informaciją, kad asmuo yra po ūminės traumos, sužeidimo
arba ligos ir turi akivaizdžių neįgalumo požymių, kurie nebepasikeis,
arba nurodo, kad vaikas turi judesio raidos sutrikimų.
♦♦ Neįgaliojo pažymėjimą, invalido pažymėjimą ir (arba) specialiojo nuo-
latinės slaugos poreikio nustatymo pažymą arba dokumentą, kuriame
nurodyta, kad asmeniui nustatyta visiška negalia (išskyrus asmenis po
ūminės traumos bei vaikus, turinčius judesio raidos sutrikimų).
♦♦ Įsigyjant elektrinį vežimėlį:
• Informaciją apie būstą, jo pritaikymą neįgaliųjų specialiesiems porei-
kiams ir kt. (savivaldybės administracijos skyriaus pažyma arba bui-
ties tyrimo aktas).
• Pedagoginės psichologinės tarnybos pažymą dėl elektrinio vežimėlio
įsigijimo tikslingumo asmenims iki 18 metų.
♦♦ Kai kreipiamasi dėl čiužinio praguloms išvengti arba skuterio įsigijimo
kompensacijos skyrimo – dokumentus, patvirtinančius šių priemonių
įsigijimą:
• PVM sąskaitą faktūrą arba sąskaitą faktūrą.
• Kasos aparato arba kasos pajamų orderio kvitą, arba mokėjimo pa-
vedimą su banko darbuotojo parašu arba banko sąskaitos išrašą su
nurodytu operacijos numeriu ir banko darbuotojo parašu, arba banko
įstaigos patvirtintą sąskaitą apie apmokėjimo įvykdymą banko inter-
netinėje sistemoje, arba kitą išlaidų apmokėjimą patvirtinantį doku-
mentą su įmonės, gavusios apmokėjimą, darbuotojo parašu ir įmonės
atspaudu.
• Atitikties deklaraciją (gaminys turi būti paženklintas CE ženklu ir

atitikti 1993 m. birželio 14 d. Europos Tarybos direktyvos 93/42/EEB
„Dėl medicinos prietaisų“ reikalavimus).
• Dokumentą, kuriame rodomas prekės garantijos terminas: skuterio
rėmui – ne mažiau kaip 5 metai, padangoms ir baterijoms – 1 metai,
kitoms dalims – 3 metai; čiužinio praguloms išvengti – ne mažiau
kaip 1 metai.
Asmenys nemokamai aprūpinami judėjimo techninės pagalbos priemo-

nėmis nuolat arba laikinai naudoti, išskyrus brangiai kainuojančias techninės
pagalbos priemones. Asmenys po ūminių traumų, sužeidimų arba ligų, turin-
tys akivaizdžių neįgalumo požymių, įgyja pirmumo teisę gauti nuolat naudoti
techninės pagalbos priemones. Centro teritoriniai padaliniai arba savivaldybės
įstaigos turimomis techninės pagalbos priemonėmis asmenis, pateikusius pra-
šymą, aprūpina iš karto. Tuo atveju, kai asmeniui reikalingos techninės pagal-
bos priemonės Centro teritoriniame padalinyje arba savivaldybės įstaigoje nėra,
asmeniui turi būti suteikiama informacija apie reikalingos techninės pagalbos
priemonės gavimo galimybes ir terminus. Judėjimo techninės pagalbos priemo-
nes asmenys privalo pasiimti patys iš savivaldybės įstaigos arba Centro teritori-
nio padalinio ne vėliau kaip per 30 dienų nuo informavimo, kad priemonė yra
gauta, dienos, išskyrus atvejus, kai jos yra pristatomos asmens nurodytu adresu
pagal savivaldybės arba Centro direktoriaus patvirtiną tvarką.
Neatsiėmus pageidaujamos judėjimo techninės pagalbos priemonės per
nustatytą laiką, ji išduodama kitam asmeniui. Asmuo įgyja teisę pakartotinai įsi-
gyti judėjimo techninės pagalbos priemonę tik pasibaigus anksčiau gautos tech-
ninės pagalbos priemonės naudojimo terminui, nurodytam sprendime išduoti
techninės pagalbos priemonę, ir ją grąžinęs savivaldybės įstaigai arba Centro
teritoriniam padaliniui. Negrąžinus turimos techninės pagalbos priemonės, kita
neišduodama. Visos išduotos techninės pagalbos priemonės, kai tampa neberei-
kalingos arba netinkamos naudoti, švarios, tvarkingos bei sukomplektuotos grą-
žinamos savivaldybės įstaigai arba Centro teritoriniam padaliniui. Asmeniui mi-
rus, jo šeimos nariai, globėjai ar rūpintojai privalo per 30 dienų grąžinti asmens
turėtą judėjimo techninės pagalbos priemonę įstaigai, išdavusiai šią priemonę.
Daugiau informacijos Techninės pagalbos neįgaliesiems centro prie Sociali-
nės apsaugos ir darbo ministerijos elektroniniame puslapyje: http://www.tpnc.lt/.
468 Reabilitacija
Literatūra
1. Techninės pagalbos neįgaliesiems centras. Priega per internetą: http://www.tpnc.lt/
2. Dėl neįgaliųjų aprūpinimo techninės pagalbos priemonėmis ir šių priemonių įsigijimo
išlaidų kompensavimo tvarkos aprašo patvirtinimo: Lietuvos respublikos socialinės
apsaugos ir darbo ministro 2006 m. gruodžio 19 d. įsakymas Nr. A1-338. Valstybės
žinios. 2006-12-23, Nr. 140-5368.
3.12. PAPILDOMA IR ALTERNATYVI MEDICINA

ESANT JUDAMOJO-ATRAMOS APARATO
PAŽEIDIMAMS
Papildomos ir alternatyvios medicinos (PAM) samprata. PAM –terminas

vartojamas įvairių medicinos ir sveikatos priežiūros sistemų, praktikų, nepa-
remtų šalies tradicijomis arba neintegruotų į dominuojančią sveikatos priežiū-
ros sistemą apibūdinimui. Pavyzdžiui, akupunktūra kinams yra jų tradicinės
Kinų medicinos dalis, tačiau daugelyje Europos šalių ji laikoma PAM dalimi,
nes neįtraukta į šalių sveikatos priežiūros sistemas.
Terminas „papildoma“ vartojamas tada, kai mums neįprastas metodas
naudojamas kartu su įprastinės, šalyje dominuojančios sveikatos priežiūros sis-
temos metodais. O kai įprastinės medicinos metodai pakeičiami į šalyje domi-
nuojančios sveikatos priežiūros sistemą neįtrauktais metodais, šie metodai vadi-
nami alternatyviais. Kartais tas pats metodas gali vienu atveju būti naudojamas
kaip papildomas, kitu – kaip alternatyva. PAM taikoma beveik visose pasaulio
šalyse. Bendroji tendencija yra PAM ir šalyse dominuojančios sveikatos priežiū-
ros sistemos metodų derinimas, ne keitimas.
Mūsų šalyje, kaip ir daugelyje kitų šalių, dominuojanti sveikatos priežiū-
ros sistema yra dabartinės Vakarų civilizacijos mokslo pasiekimais ir priemonių
taikymą reglamentuojančiais teisės aktais besiremianti sveikatos sutrikimų pa-
žinimo, prevencijos, diagnostikos ir gydymo priemonių visuma, kartais dar va-
dinama įrodymais pagrįsta, modernioji medicina arba Vakarų medicina. Dažnai
ji klaidingai vadinama tradicine medicina. Pastaroji apibrėžiama kaip iš kartos į
kartą perduodamų, ne visada eksperimentais patvirtintų filosofinių (religinių),
mokslinių žinių ir praktinių priemonių, skirtų žmogaus sveikatai ir darbingu-
mui saugoti bei stiprinti, gyvenimui prailginti, ligoms atpažinti ir gydyti, siste-
ma. Tradicinės medicinos pavyzdžiai: tradicinė Kinų medicina, Indų medicina
(Ayurveda), Unani medicina, Tibeto medicina ir kt. Literatūros šaltiniuose rodo-
ma, kad jos egzistuoja daugybę metų (≥3000 metų) ir toliau praktikuojamos ne
tik tose šalyse, bet ir daugelyje kitų.
470 Reabilitacija
Šiuo metu pasaulyje vyraujanti tendencija – ne supriešinti PAM su moder-

niąja medicina, bet kaip tik integruoti, papildant veiksmingais, saugiais ir eko-
nomiškais gydymo būdais. Tačiau tam reikalinga bazė mokslinių tyrimų, kurių
stygius PAM srityje kol kas akivaizdus.
PAM paplitimas ir domėjimosi sritys. Pasaulyje domėjimasis PAM pas-
laugomis sparčiai auga. Europoje PAM paslaugomis naudojasi per 100 milijo-
nų žmonių, iš jų vienas penktadalis – pastoviai. Dar daugiau žmonių naudojasi
Afrikoje, Azijoje, Australijoje, Šiaurės Amerikoje. Pastarojoje maždaug prieš 20
metų įkurta JAV valstybinė institucija, kurios dabartinis pavadinimas – Papildo-
mos ir integruotos sveikatos Nacionalinis centras (angl., National Centre of Com-
plementary and Integrative Health, NCCIH). Jo paskirtis – atlikti tikslius mokslinius
tyrinėjimus ir apibrėžti papildomų ir integruotų intervencijų naudą ir saugumą
bei teikti visuomenei moksliniais tyrimais pagrįstą informaciją. Europoje (Jung-
tinėje Karalystėje) įkurta Papildomos medicinos tyrimų Taryba (angl., Research
Council for Complementary Medicine), kurios misija panaši kaip ir NCCIH.
Įvardyti PAM paslaugų patrauklumo ir populiarumo veiksnius sudėtinga,
nes, kaip ir pačių PAM paslaugų, yra daug, tačiau išskiriami keli veiksniai, įta-
kojantys PAM pasirinkimą:
♦♦ Nusivylimas šiuolaikinės moderniosios medicinos paslaugomis (neten-
kina rezultatai).
♦♦ Vis didėjantis susirūpinimas dėl vaistų šalutinių poveikių, toksiškumo
bei augančio atsparumo antibiotikams (todėl pacientai ieško patikimų
alternatyvų).
♦♦ Pacientai nori, kad jiems leistų išsikalbėti, būtų skiriama daugiau laiko
jų išklausymui (ieško holistinio požiūrio).
♦♦ Vilioja PAM patrauklumas, nes labiau suderinama su paciento pasaulė-
žiūra, filosofija, vertybėmis, etika arba įsitikinimais.
Tam įtakos turi ir informacinių technologijų evoliucija, leidžianti lengvai

prieiti prie informacinių išteklių apie PAM. Tačiau šie veiksniai pritaikomi dau-
giau Šiaurės Amerikai ir daugeliui Europos šalių. Afrikos bei kelių kitų besivys-
tančių šalių gyventojai tiesiog neturi kito pasirinkimo, nes modernioji medicina
jiems neprieinama arba per brangi. Kita vertus, kai kuriose šalyse, kur moder-
nioji medicina pakankamai išvystyta ir prieinama, vis tiek plačiai naudojamasi
PAM paslaugomis, pvz., Singapūre – 76 proc., Korėjos Respublikoje – 86 proc.
Manoma, kad tam įtakos turi kultūra ir istorija.
PAM reglamentavimas. PAM teisinio reguliavimo skirtumai pasaulio ša-

lyse yra gana ryškūs. Dėl medicinos kultūros ir istoriškai susiklosčiusių aplin-
kybių vienose šalyse PAM tradicijos yra gilios, kitur ji sunkiai pripažįstama ir
prieinama. Skirtumai atsispindi per tokius kriterijus, kaip:
♦♦ Atskirų PAM metodų teisinis pripažinimas (oficialus įtraukimas į nacio-
nalines sveikatos priežiūros sistemas kaip gydymo metodus).
♦♦ PAM taikančių asmenų kvalifikacijos ir veiklos teisinis reguliavimas.
♦♦ PAM paslaugų kompensavimas.
Dalis Europos Sąjungos (ES) narių bei Europos Ekonominės Zonos (EEZ)
šalių kontroliuoja papildomą ir alternatyvią mediciną įstatymais, pvz., Belgija
(1999), Bulgarija (2005), Danija (2004), Vokietija (1939, 1998), Vengrija (1997), Is-
landija (2005), Norvegija (2004), Portugalija (2003), Rumunija (1981), Slovėnija
(2007). Kitos šalys įstatymais kontroluoja tik tam tikras praktikas, dažniausiai
manualinę terapiją, akupunktūrą, homeopatiją, pvz., Kipras, Suomija, Italija,
Lietuva, Latvija, Liechtenšteinas, Malta, Rumunija, Jungtinė Karalystė. Dalyje
kitų šalių kontrolė vykdoma per medicinines asociacijas.
Dėl didėjančio PAM paslaugų poreikio PSO parengė Tradicinės medicinos
2014–2023 m. strategiją, kurios funkcija – skatinti PAM tinkamą integraciją, re-
glamentavimą ir priežiūrą pasaulio šalyse. Šioje strategijoje nurodomi du pa-
grindiniai tikslai:
♦♦ Remti valstybes nares panaudojant potencialią tradicinės ir papildomos
medicinos (TPM) pagalbą sveikatai, sveikatingumui ir į žmogų orien-
tuotai sveikatos priežiūrai.
♦♦ Skatinti saugų, efektyvų ir ekonomišką TPM panaudojimą reglamentuo-
jant produktus, praktikas ir specialistus.
♦♦ Šių tikslų įgyvendinimas vykdomas per tris strateginius siekius:
♦♦ Kurti žinių bazę ir formuoti vieningą šalių politiką.
♦♦ Įstatais stiprinti TPM saugumą, kokybę ir veiksmingumą.
♦♦ Skatinti universalų sveikatos draudimą integruojant TPM paslaugas ir
savarankišką sveikatos priežiūrą į nacionalines sveikatos sistemas.
PAM švietimas. Keliose ES ir EEZ šalyse medicinos bakalauro mokymo

programose vykdomi supažindinimo su PAM kursai. Daugumoje tų šalių šie
kursai neprivalomi ir tik keliose privalomi. Kai kurių šalių universitetuose vyk-
domos PAM magistro mokymo programos gydytojams. Kitose šalyse mokoma
privačiai.
472 Reabilitacija
Aštuoniose ES ir EEZ šalyse įsteigti universitetai, kur šiuolaikinė medicina

ir PAM dėstoma integruotai, taikoma ir praktikoje: Prancūzija (Nantes), Vokieti-
ja (Berlin, Duisburg/Essen, Rostock, Munich), Vengrija (Pecs), Italija (Firenze ir Bo-
logna), Norvegija (Tromso), Švedija (Stockholm), Šveicarija (Bern), Jungtinė Kara-
lystė (Exeter, Sheffield, Southampton, Thames Valley). Tačiau kol kas PAM diplomai
tarp šalių nepripažįstami, nes nėra ES lygiu suderintų mokymo reikalavimų.
Vienose valstybėse narėse gydytojams leidžiama laisvai praktikuoti, reklamuoti
įvairius PAM metodus, o kitose draudžiama.
PAM paslaugų kompensavimas. Pasaulyje vyraujanti tendencija – iš
valstybės lėšų nekompensuojamos PAM paslaugos. Kai kuriose šalyse valstybės
pripažįsta PAM paslaugas ir jas visiškai arba iš dalies kompensuoja, tačiau su
sąlyga, kad paslaugas pacientui rekomendavo gydytojas ir teikiamos licenciją
turinčio specialisto. PAM paslaugas kompensuoja ir kai kurios privačios drau-
dimo bendrovės, pvz., SEB bankas Lietuvoje.
PAM situacija Lietuvoje. Lietuvoje PAM sektorius beveik nereguliuojamas.
Nėra patikimos statistikos, kokia gyventojų dalis naudojasi PAM paslaugomis,
tačiau, kaip ir visoje Europoje, ja domimasi labai aktyviai. PAM ištakos Lietuvoje
siekia 1989–1990 m., kai į licencijuojamų paslaugų sąrašą buvo įtrauktos reflek-
soterapijos, manualinės terapijos ir homeopatijos paslaugos. Jos buvo priskirtos
siauros specializacijos medicinos praktikos rūšims, numatant sveikatos priežiūros
specialistams sertifikatų išdavimą. Panašiu metu visoje Europoje pradėta kai ku-
rių PAM metodų integracija į nacionalines sveikatos priežiūros sistemas.
Šiuo metu Lietuvoje galioja LR SAM ministro 2004 m. rugsėjo 29 d. įsa-
kymas Nr.V-680, kuriame rodoma, kad refleksoterapiją, manualinę terapiją ir
homeopatiją gali praktikuoti tik gydytojo išsilavinimą ir galiojančią medicinos
praktikos licenciją turintys asmenys, podiplominių studijų metu išklausę spe-
cialius kursus (VU ir LSMU). Neseniai į sveikatinimo metodų sąrašą oficialiai
įtraukta ir delfinų terapija. Kitus PAM metodus Lietuvoje gali taikyti tiek prak-
tikuojantys gydytojai, tiek ir specialaus išsilavinimo neturintys asmenys, nes to-
kia veikla teisės aktų nereglamentuojama. Tačiau gera žinia ta, kad artimiausiu
metu planuojama patvirtinti naują įstatymą dėl PAM kontrolės šalyje, užtikri-
nant saugų ir kvalifikuotą PAM paslaugų teikimą.
PAM paslaugų įvairovė. Ji labai plati. Papildomosios medicinos tyrimų Ta-
ryba skiria 60 skirtingų PAM būdų. NCCIH centras išskiria penkias kategorijas:
1. Alternatyvios medicinos sistemas, pvz., tradicinė Kinų medicina, Indų
medicina (Ayurveda), Unani medicina ir kt.
1. Intervencijas į kūną ir protą, pvz., meditacija, joga, šokio, judesio, dailės,

muzikos terapija, hipnozė ir kt.
2. Manualinius metodus, pvz., chiropraktika, osteopatija, masažas ir kt.
3. Biologinio poveikio metodus, pvz., fitoterapija, dietos, papildai ir kt.
4. Energines terapijas, pvz., Či–gun (angl., Qigong), Reiki, magnetai ir kt.
Europoje gydytojai savo praktikoje dažniausiai teikia šias PAM paslaugas:

akupunktūra, homeopatija, fitoterapija, antroposofinė medicina, natūropatija,
tradicinė kinų medicina, osteopatija ir chiropraktika. Jių požiūris į žmogų – ho-
listinis, tai yra apimantis kūną, protą ir sielą. PAM taikinys – sveikas žmogus
arba sergantis lėtinėmis nespecifinėmis ligomis, su kuriomis šiuolaikinė, mo-
derni medicina sunkiai kovoja, o sergamumas visame pasaulyje sparčiai auga.
Judamojo-atramos aparato pažeidimų atvejais dažniausiai naudojami ma-
nualiniai metodai bei akupunktūra.
Akupunktūra – tai labiausiai žinoma ir plačiausiai paplitusi Vakarų pasau-
lyje Kinų medicinos dalis. Lotyniškai acus – adata + punctura – (į)dūrimas. Jos
tikslas – įtakoti organizmo funkcijas ir stimuliuoti bei normalizuoti organizmo
reguliacinę sistemą naudojant specifinius taškus kūno paviršiuje. Be adatų tra-
diciškai dar naudojama akupresūra (spaudimas) ir šildymas pelynu (moxa). Vei-
kimo mechanizmas labai sudėtingas ir dar nepakankamai ištirtas, tačiau daug
teorijų, pvz., refleksinė, „Vartų“, biocheminė – endorfinų išskyrimo, ekstraląs-
telinės matricos, bioelektrofizikinė ir kt. Diagnostika ir gydymas taikomi pagal
individualų sutrikimo modelį ir remiasi tradicinėmis idėjomis, amžių patirtimi
ir šiuolaikiniais mokslo tyrimais, klinikinėmis studijomis bei vakarietiško mąs-
tymo principais. Akupunktūra praktikuojama funkcinių, psichosomatinių ir or-
ganinių ligų profilaktikos, gydymo ir reabilitacijos tikslais, taip pat skausmui
valdyti. PSO yra sudariusi sąrašą ligų ir sindromų, kuriems esant rekomenduo-
jama taikyti akupunktūrą kaip veiksmingą priemonę (kontroliuotų klinikinių
tyrimų skaičius pakankamas). Pavyzdžiui, esant galvos skausmui, kelio skaus-
mui, apatinės nugaros dalies skausmams, kaklo skausmui, peties periartritui,
pooperaciniam skausmui, reumatoidiniam artritui, patempimams, tenisininko
alkūnei (lateralinis epikondilitas) ir kt. Tai pat yra daugiau ligų sąrašų, tačiau jų
atveju tyrimų skaičius nepakankamas. Akupunktūros metu naudojamos vien-
kartinės arba daugkartinio naudojimo, dažniausiai nerūdijančio plieno adatos.
Dažniausiai pasirenkama nedaug taškų – 5–10. Adatos paliekamos 10–15 min.,
474 Reabilitacija
kai kada tik įduriama ir ištraukiama. Dažniausiai atliekamos 1–2 procedūros per
savaitę. Būklei pagerėjus, apsilankymų pas gydytoją dažnis mažinamas.
Manualinė terapija (lot. manualis – rankinis] – tai dinaminis gydymas ran-
komis, skirtas normaliai žmogaus kaulų-raumenų aparato struktūrai ir funk-
cijai palaikyti, kai atliekami specialūs, tikslingi judesiai, neviršijantys įprastų
fiziologinių sąnarių judesių amplitudžių. Manualinė medicina – tai medicinos
mokslo sritis, nagrinėjanti judėjimo-atramos sistemos biomechaninių sutrikimų
etiologiją, patogenezę, kliniką, diagnostiką bei minėtų sutrikimų ryšį su kitomis
ligomis. Manualinės terapijos dažniausi komponentai: manipuliacija, mobili-
zacija ir masažas. Manipuliacija – tai greitos rotacijos, šlyties arba atitraukimo
jėgos poveikis į sąnarį. Toks veiksmas dažnai susijęs su girdimu „pokštelėji-
mo“ garsu, kurį sukelia momentinis dujų burbuliukų, susidariusių dėl sąnario
kavitacijos, suirimas. Mobilizacija yra lėtesnis, labiau kontroliuotas sąnarių ir
minkštųjų (raumenų-jungiamojo) audinių tempimo procesas, skirtas pagerin-
ti biomechaninį elastingumą. Masažas paprastai yra raumenų-jungiamojo au-
dinio trynimas, minkymas arba maigymas, taikomas daugiausia tarpląstelinio
skysčio nutekėjimui gerinti.
Manualinė terapija žinoma nuo senų laikų. Jai priskiriama daug metodų,
pvz., chiropraktika, osteopatija, naprapatija (angl., Naprapathy), Rolfingas, aku-
presūra, Tajų masažas, limfodrenažinis masažas rankomis ir kt. Praktikoje daž-
niau taikomi šie manualinės terapijos metodai: osteopatija ir chiropraktika.
Osteopatijos pagrindą sudaro mechaninės pusiausvyros tarp kūno struk-
tūrinių elementų (raumenų, kaulų, sausgyslių, raiščių, fascijų) atkūrimas.
Chiropraktai pagrindinį dėmesį skiria stuburo sutrikimų (taip vadinamų-
jų subluksacijų, funkcinių blokų) šalinimui. Osteopatija ir chiropraktika labai
panašūs metodai. Abiejų požiūris – holistinis. Tačiau yra ir tam tikrų skirtumų:
♦♦ Chiropraktikos tėvu laikomas Palmer, kuris akcentavo nervų sistemos
ir stuburo svarbą, manydamas, kad nervo kompresija yra visų proble-
mų priežastis. Vienas pagrindinių chiropraktų diagnostikos metodų yra
rentgenas. Struktūrinius stuburo pokyčius šalina greitomis manipuliaci-
jomis, naudoja trumpus svertus. Atliekami judesiai būna mažos ampli-
tudės, staigūs ir pakankamai stiprūs.
♦♦ Osteopatai daugiau dėmesio skiria etiologijai, patogenezei, jų technika
švelnesnė, naudojami ilgi svertai, atliekami judesiai būna didesnės am-
plitudės, lėti, naudojama minimali jėga.
Indikacijos manualinei terapijai:

♦♦ Ligos, esant kūno struktūrų paslankumo sumažėjimui.
♦♦ Dažniausiai naudojama įvairių nugaros, galvos skausmų atvejais.
♦♦ Gali būti labai plačiai taikoma įvairiomis ligomis sergančių ligonių rea-
bilitacijoje.
Kontraindikacijos manualinei terapijai:
♦♦ Sunki bendroji ligonio būklė.
♦♦ Galvos ir nugaros smegenų navikai.
♦♦ Padidėjęs kaulinio audinio trapumas, osteoporozė.
♦♦ Ūminiai sąnarių, smegenų dangalų uždegiminiai procesai.
♦♦ Ūminiai galvos ir nugaros smegenų kraujotakos sutrikimai.
♦♦ Tarpslankstelinio disko išvarža, esant periferiniam paralyžiui, dubens
organų sutrikimui, skausmui.
Esant judamojo-atramos aparato pažeidimams, taikomi ir kiti PAM meto-
dai, pvz., joga, fitoterapija, Ayurveda, įvairios relaksacijos metodikos (progresy-
vi raumenų relaksacija, vizualizacija (angl., guided imaginary), meditacija) ir kt.,
tačiau šiems metodams stinga patikimų saugumo ir veiksmingumo įrodymų.
Literatūra
1. World Health Organization. Acupuncture: review and analysis of reports on controlled
clinical trials. Geneva: WHO; 2002.
1. Dėl medicinos praktikos licencijų išdavimo gydytojams, turintiems specializuotos
medicinos praktikos licenciją ar sertifikatą, ir teisės verstis siaura medicinos praktika
įgijimo: Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m rugsėjo 29 d.
įsakymas Nr. V-680. Valstybės žinios; 2004; Nr. 149-5426.
2. CAMDOC Alliance. The regulatory status of complementary and alternative medicine
for medical doctors in Europe. 2010. Available at: http://www.icmart.org/files/cam_
regulatory_status_2010.pdf
3. Micozzi MS. Fundamentals of complementary and alternative medicine. 4th ed. St.
Louis, Mo.: Saunders/Elsevier; 2011.
4. Špokienė I. Papildomosios ir alternatyviosios (netradicinės) medicinos paslaugų
teisinis reguliavimas: dabartis ir perspektyvos. Socialinių moklsų studijos. 2012;
4(2):621-44.
5. Worl Health Organization. WHO traditional medicine strategy: 2014-2023. Hong Kong
SAR, China; 2013.
476 Reabilitacija
3.13. SPORTININKŲ SUGRĮŽIMO Į SPORTĄ

REABILITACIJOS PRINCIPAI. SPORTO ŠAKOMS
SPECIFINĖ REABILITACIJA
Traumos yra labai nemalonus, tačiau kartu neišvengiamas dalykas spor-

te. Per sportinę karjerą daugelis sportininkų patiria mažesnes arba didesnes su
sportu susijusias traumas. Vienos jų trumpam, kitos – ilgiau eliminuoja sporti-
ninką iš treniruočių arba varžybų proceso. Sportininkui nesitreniruojant, pras-
tėja jo fizinė forma. Tai vyksta ne vien tiesiogiai dėl traumuotos srities pažei-
dimo, tačiau ir dėl žymiai sumažėjusių fizinių krūvių, kai pradeda regresuoti
reguliaraus sportinio krūvio sukelti adaptaciniai pokyčiai. Dėl to reabilituojant
sportininkus labai svarbu rūpintis ne vien traumuota sritimi, bet ir bendra fizine
bei psichologine būkle.
Įprastinės reabilitacijos tikslas – išlaisvinti pacientą nuo skausmo ir kitų
simptomų, grąžinti į įprastinę kasdienę veiklą. Įprastinėje reabilitacijoje esant
griaučių raumenų sistemos pažeidimui, daugiausia dėmesio skiriama pažei-
dimo simptomų kontrolei, judesio amplitudės ir jėgos atgavimui, ištvermės ir
pusiausvyros lavinimui, todėl sportinės reabilitacijos metu greta minėtų kom-
ponentų ugdomi sportinei veiklai specifiškesni komponentai, pvz., greitumas,
galingumas, vikrumas, atsparumas fizinio krūvio sukeliamai hipoksijai, sporto
šakai būdingi funkciniai judesiai, jų atlikimo greitis, koordinacija ir kt. Visa tai
ypač aktualu, jei kalbama apie konkurencinį arba profesionalųjį sportą. Spor-
tinės reabilitacijos tikslas – tai padaryti tinkamai ir kuo anksčiau (3.13.1. pav.).
Jei sportininko reabilitacija nevisavertė, tuomet:
♦♦ Išlieka didelė traumos pasikartojimo rizika.
♦♦ Sportininkas nepasiekia prieš traumą buvusios sportinės formos.
♦♦ Padidėja traumos kitų anatominių sričių rizika.
Sportininko grįžimas į sportinį aktyvumą gali būti ilgas ir sudėtingas

procesas. Dažniausiai, visos reabilitacijos metu, sportininku rūpinasi keletas
Neapribota SPORTINĖ
sportinė veikla
REABILITACIJA
Sportiniai
įgūdžiai, gera
fizinė forma
Funkciniai judesiai, ĮPRASTINĖ

judesių galingumas REABILITACIJA
Jėga, propriocepsija, sanarių
mobilumas, ištvermė, kasdieninė
veikla
3.13.1. pav. Įprastinės ir
Motorinė veikla, raumenų aktyvacija sportinės reabilitacijos
tikslai
specialistų, pradedant gydytojais, slaugytojomis, kineziterapeutais ir baigiant

fizinio rengimo, įvairių sporto šakų treneriais, psichologais ir kitais specialis-
tais. Pirmame sportininko reabilitacijos etape sprendžiamos daugiau medicini-
nės problemos, o antrame – labiau rūpinamasi fiziniu sportininko pasirengimu
ir specifinės sporto šakos įgūdžių atgavimu. Šis specialistų bendradarbiavimas
labai svarbus, nes visas grįžimo į sportinę veiklą procesas reikalauja labai įvairių
kompetencijų kurių negali užtikrinti pavieniai specialistai. Reabilitacijos metu
pirmiausia rūpinamasi, kad būtų užtikrinama pakankama judesių amplitudė,
malšinamas skausmas ir uždegimas, palaikoma raumenų kontrolė ir jėga. Vė-
liau, užtikrinus pirminį sugijimą ir siekiant grįžti į sportinį aktyvumą, ugdo-
mas judesių galingumas, vikrumas, sportinio lygio ištvermė ir kt. Galiausiai sie-
kiama, kad sportininkas pasiektų prieš traumą buvusią, netgi geresnę sportinę
formą, nes reabilitacijos metu stengiamasi ištaisyti biomechanines problemas,
kurios galimai turėjo įtakos traumos atsiradimui. Į neribojamą sportinį aktyvu-
mą sportininkas turi grįžti pasirengęs ne tik fiziškai, bet ir psichologiškai, dėl to
reabilitacijos metu nereikia nuvertinti ir šio aspekto. Psichologinį sportininko
pasirengimą turi įvertinti, prireikus, jį modifikuoti sporto psichologas. Sportinė
reabilitacija vykdoma atsižvelgiant į sportininko funkcinę būklę keturiais eta-
pais: pradinis, vidurinis, pažengęs, sugrįžimo į sportą.
Pradinis etapas trunka nuo traumos pradžios iki tol, kol atgaunamas pilnos
amplitudės, neskausmingas judesys. Vidurinis etapas – tai grįžimas į kasdie-
nę veiklą su elementariausiais sportinio aktyvumo elementais. Pažengusiame
etape atgaunami ir ugdomi sportui specifiški įgūdžiai, stiprinama bendra fizinė
forma. Grįžimo į sportą etape atnaujinamos pilno intensyvumo treniruotės ir
dalyvavimas varžybose. Etapai pateikiami 3.13.1 lentelėje.
478 Reabilitacija
3.13.1. lentelė. Sportinės reabilitacijos etapai pagal sportininko funkcinę būklę.
Funkcinė būklė Sportinis aktyvumas Priemonės

Pradinis Prasta Nėra Pirmoji pagalba (RICE)
Pakaitinis krūvis Fizioterapija
(stacionarinis dviratis, Judesių amplitudės
plaukiojimas baseine) pratimai
Izometriniai pratimai
Stabilumo pratimai
Vidurinis Vidutinė Atskiri sportiniai įgūdžiai Fizioterapija
(baudų metimai, kamuolio Raumenų tempimo,
driblingas vietoje) jėgos, propriocepcijos ir
stabilumo pratimai
Pažengęs Gera Vikrumo pratimai, Jėgos, galingumo,
sportiniai įgūdžiai, stabilumo pratimai,
vidutinio intensyvumo funkcinių pratimų deriniai)
supaprastinta sportinė
veikla (krepšinis vienas
prieš vieną nepilna jėga)
Sugrįžimo į Labai gera Pilnas dalyvavimas Aukšto intensyvumo
sportą sportui specifiškas fizinis
pasirengimas
Pradinis etapas
Pradiniame etape judesių amplitudės ir audinių mobilizacijos pratimai tu-
rėtų būti pradedami kuo ankščiau, kiek leidžia gyjantis audiniai – be didesnio
skausmo. Skausmo kontrolei galima pasitelkti šilumos arba šalčio aplikacijas,
skausmą malšinamąja elektrostimuliaciją. Lengva ir atsargi mobilizacija page-
rina gyjančių audinių kraujotaką, mažina kontraktūrų riziką ir gerina gyjančių
audinių kokybę. Lengvi stiprinimo pratimai irgi pradedami šiame etape. Daž-
niausiai tai labai lengvi izometrinio tipo raumenų įtempimai, nesukeliant skaus-
mo, siekiant išlaikyti motorinį aktyvumą, pagerinti kraujotaką bei limfos nute-
kėjimą. Tokius pratimus galima atlikti ir imobilizuotoje galūnėje. Taip pat šiame
etape reikia įtraukti ir pažeisto segmento stabilumo pratimus, kurie gerintų
su trauma susijusio segmento, pvz., mentės, dubens kontrolę. Dažnai pažeidi-
mas būna toliau nuo šių segmentų ir jų aktyvavimas nesukelia skausmo, tačiau
padeda sustiprinti vėlesnių etapų reabilitacijos pratimams. Jau pradiniame eta-

pe būtina apsvarstyti pakaitinį krūvį nesužalotoms struktūroms, kad būtų ga-
lima bent palaikyti širdies ir kraujagyslių sistemos darbingumą bei pagerinti
traumuoto sportininko psichoemocinę būklę. Tam tikslui galima panaudoti ran-
kų ar kojų ergometrus, anti gravitacinius bėgimo takelius arba kardio treniruo-
tes baseine. Tokios veiklos metu mažinamos pažeistos struktūros ir sumažėjusio
fizinio aktyvumo pasekmės.
Vidurinis etapas
Šis etapas prasideda tada, kai sportininkas pasiekia kasdienio aktyvumo
lygį, gerą pažeistos srities judesio amplitudę, gali toleruoti ir generuoti užčiuo-
piamą apkrovą bei jėgą. Šiame etape pereinama nuo izoliuotų pažeistos srities
tempimo ir apkrovos pratimų prie integruotų su sveikomis struktūromis. Šiame
etape adaptacinių pokyčių siekiama pasitelkiant klasikinius treniravimo prin-
cipus, t. y. dozuotas stimulas turi sukelti adaptacinius pokyčius. Šiam tikslui
pasiekti naudojamos įvairios sportinio profilio pasipriešinimo gumos, jėgos ug-
dymo treniruokliai. Prioritetas teikiamas saugiems (izoliuotų raumenų grupių)
pratimams, norint išvengti gyjančių struktūrų perkrovos. Šiame etape atliekami
ir funkciniai pratimai, tačiau juos stengiamasi atlikti be papildomų apkrovų, sie-
kiant atgaivinti, „prisiminti“ teisingą judesio stereotipą. Pavyzdžiui, pritūpimai
arba „mirties“ trauka be papildomo svorio.
Kuo pratimai bus panašesni į judesius, reikalingus specifinėje sporto šako-
je, tuo jie bus naudingesni. Šioje stadijoje pratimai turi būti pritaikomi laipsniš-
kai: einama nuo paprastesnių ir mažesnės apkrovos iki sudėtingesnių ir inten-
syvesnių.
Šiame etape sportininkui reikėtų atlikinėti specifinės sporto šakos elemen-
tus, kurių atlikimas neperkrautų gyjančių struktūrų, tačiau artintų sportininką
prie specifinės sporto šakai veiklos – krepšininkas po kelio raiščių operacijos at-
likinėja metimus, ramiai stovėdamas nuo baudos linijos, arba tenisininkas juda
po teniso kortą, akcentuodamas tik kojų darbą.
Pažengęs etapas
Pasiekęs šį etapą, atletas neturi jausti ryškesnių simptomų dėl patirtos trau-
mos, sugijusios struktūros turi būti atsparios vidutinio intensyvumo sporto šakos
krūviui. Šiame etape treniruotės didžiausia dalimi nukreiptos specifinės sporto
šakos įgūdžių tobulinimui, integravimui į treniruočių procesą su partneriais,
480 Reabilitacija
komandos nariais. Svarbiausia šiame etape atgauti dėl patirtos traumos praras-
tą formą, psichologinį pasitikėjimą, atsikratyti traumos pasikartojimo baimės.
Labai svarbu šiame etape įsitikinti, kad atletas biomechaniškai teisingai atlieka
visus sportinėje veikloje pasitaikančius judesius, išugdęs pakankamą ištvermę,
kad išlaikytų tinkamą judesių kokybę treniruočių arba varžybų metu.
Rekomenduojami kriterijai, kuriuos įvertinus nusprendžiama, ar sporti-
ninkas gali grįžti į maksimalų sportinį aktyvumą:
♦♦ Išlaikyti audinių sugijimui numatyti fiziologiniai terminai.
♦♦ Atgauti pilnos amplitudės ir neskausmingi judesiai.
♦♦ Nėra pastovaus patinimo arba jis lengvai kontroliuojamas po krūvio.;
♦♦ Pasiekta adekvati sportiniam meistriškumo lygiui jėga ir ištvermė.
♦♦ Pasiektas tinkamas lankstumas ir tinkama propriocepcija.
♦♦ Adekvatus širdies ir kraujagyslių sistemos darbingumas.
♦♦ Atgauti reikalingi sportiniai įgūdžiai.
♦♦ Nėra biomechaninių judėjimo sutrikimų.
♦♦ Atletas tinkamai psichologiškai pasirengęs.
♦♦ Sportininko trenerį tenkina sportininko sportinė forma.
Taip pat yra reliatyvios kontraindikacijos:
♦♦ Pastovus arba pasikartojantis sąnario patinimas.
♦♦ Sąnario funkcinis nestabilumas (stabilizacijai sustiprinti gali būti naudo-
jami stabilizuojamieji įtvarai arba teipavimas).
♦♦ Neatgauta pakankama sąnario judesio amplitudė (atsižvelgiama indivi-
duliai į konkrečią patologiją).
♦♦ Išlieka raumenų jėgos arba galingumo asimetrija didesnė nei 10–15 proc.
lyginant su sveika galūne.
Grįžimo į sportini aktyvumo etapas

Grįžus į neribotą sportinį aktyvumą, reabilitacija nesibaigia. Sportininkui ir
toliau rekomenduojama atlikti profilaktinius, traumos pasikartojimo riziką ma-
žinamuosius pratimus, optimizuoti sportinę veiklą ir užtikrinti optimalų sporti-
nių krūvių ir poilsio režimą.
Literatūra
1. Sportinės traumos: diagnostika, gydymas, reabilitacija ir prevencija: mokomoji knyga
/ Rimtautas Gudas, Laimonas Šiupšinskas, Gediminas Tankevičius. [et al.]. – Kaunas:
Indigo print, 2015
2. Creighton DW, Shrier I, Schultz R, et al. Return–to–play in sport: a decision–based
model. Clin J Sports Med 2010;20:379–85.
3. Ardern CL, Khan KM. The old knee in the young athlete: knowns and unknowns in the
return–to–play conversation. Br J Sports Med 2016;50:505–6.
4. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical
practice. J Gen Intern Med 2012;27:1361–7.
5. Shrier I, Safai P, Charland L. Return–to–play following injury: whose decision should it
be? Br J Sports Med 2014;48:394–401.
6. McCrory P, Meeuwisse WH, Aubry M, et al. Consensus statement on concussion
in sport: the 4th International Conference on Concussion in Sport held in Zurich,
November 2012. Br J Sports Med 2013;47:250–8.
7. Ardern CL, Bizzini M, Bahr R. It is time for consensus on return to play after injury: five
key questions. Br J Sports Med 2016;50:506–8.
8. Shrier I. Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance (StARRT) framework for
return–to–play decision–making. Br J Sports Med 2015;49:1311–15.
9. Atkins E, Colville G, John M. A ‘biopsychosocial’ model for recovery: a grounded
theory study of families’ journeys after a Paediatric Intensive Care admission.
Intensive Crit Care Nurs 2012;28:133–40.
10. Ayers DC, Franklin PD, Ring DC. The role of emotional health in functional outcomes
after orthopaedic surgery: extending the biopsychosocial model to orthopaedics. J
Bone Joint Surg Am 2013;95:e165.

Atraminio Judamojo Aparato Ligos

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Atraminio Judamojo Aparato Ligos

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ATRAMINIO – JUDAMOJO APARATO LIGOS

Vadovėlis medicinos fakulteto studentams

Aprobavo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fa-

Sudarytojai: Alfredas Smailys, Raimondas Kubilius

Autoriai: Liudas Bazaras, Lina Bykovienė, Kęstutis Braziulis, Algimantas Čebatorius,

Išleido UAB „Vitae Litera

ISBN 978-609-454-254-1 (internete) © UAB „Vitae Litera“

1.1.17. Pergumburiniai ir pagumburiniai šlaunikaulio lūžiai . . . . . . . . . . . . . 106

1.3.2. Vaikų kaulų lūžių gydymo principai ir metodai . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

2. PLASTINĖ IR REKONSTRUKCINĖ CHIRURGIJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

2.2.6. Riešo ganglionas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

3.5.1. Kinematika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

3.8. Ergoterapijos reikšmė esant atramos ir judėsenos sutrikimams . . . . . . . 444

AMIC – autologinės matricos indukuota chondrogenezė (angl. autologous matrix induced

Šio vadovėlio Ortopedijos-traumatologijos skyrius skirtas ikidiplominėms

1.1.1. Traumą patyrusio paciento tyrimas

branduolių magnetinis rezonanso tyrimas, prireikus, gali būti atliekami kiti

Pirminė paciento apžiūra (ABCDE)

E (Exposure). Nuodugni kūno apžiūra (apsaugant nuo atšalimo).

Antrinė paciento apžiūra

Traumos komandos principas

1.1.1.2. pav. LSMUL KK Traumų ir

kad į ligoninę atvežamas sunkią traumą patyręs pacientas. Svarbiausias traumos

1.1.2. AO kaulų lūžių klasifikacija

Siekdamas sukurti vieningą kodavimo sistemą bei sukurti pagrindus stan-

1.1.2.1. lentelė. Ilgųjų kaulų ir kaulo segmentų žymėjimas

Lūžiai diafizėje skirstomi į paprastuosius ir skeveldrinius. Pagal sudėtin-

avulsinis lūžis, A2 – paprastasis metafizės lūžis, A3 – skeveldrinis metafizės lū-

lūžiai). C1 – šeivikaulio diafizės lūžis ir vidinės kulkšnies lūžis, C2 – skeveldri-

1.1.3. Kaulų lūžių vidinės ir išorinės fiksacijos principai ir

Gydant kiekvieną lūžį privaloma siekti šių tikslų:

Chirurginiai kaulų lūžių gydymo būdai

 Vielinė aštuoniukė (Zuggurtung) – kaulų fiksacijos būdas dviem lygia-

1.1.3.5. pav. Atrami-

 Sujungimo, tiltinės plokštelės (Bridging) – sujungia proksimalinį ir dista-

2. Uždaroji repozicija ir minimaliai invazyvi vidinė fiksacija, pvz., fiksuo-

3. Uždaroji repozicija ir vidinė fiksacija intrameduline vinimi

1.1.3.12. pav. Užrakinamos intrameduli- 1.1.3.13. pav. Proksimalinės žastikaulio ir

4. Uždara, atvira fragmentų repozicija ir išorinė fiksacija

Indikacijos išorinei fiksacijai:

Išorinės fiksacijos privalumai:

Indikacijos ir kontraindikacijos chirurginiam lūžių gydymui

Kontraindikacijos chirurginiam gydymui:

1.1.4. Intrasąnariniai lūžiai. Diagnostikos ir gydymo principai

1.1.4.3. pav. Blauzdikaulio ir šeivikaulio proksima-

1.1.4.4. pav. Blauzdikaulio ir

esant atviriems intrasąnariniams lūžiams, esant neurovaskulinės pažaidos arba

1.1.4.6. pav. Blauzdikaulio ir šeivikaulio

priežasčių. Tokiems pacientams taikomas atidėtas galutinis chirurginis gydy-

paciento gyvybinės funkcijos. Daugines traumas patyrusiems pacientams galu-

Indikacijos galutinei osteosintezei:

Operaciją galima suskirstyti į kelis etapus:

1.1.4.8. pav. Blauzdikau-

Implantai prie kaulo fiksuojami plokštelėje užrakinamaisiais sraigtais. Sraigtų

1.1.4.9. pav. Alkūnkaulio alkū-

5. Operacinės žaizdos užsiuvimas. Kaip operacijos pradžioje pasluoks-

1.1.5. Raktikaulio petinio galo išnirimai

1.1.5.1. pav. Rockwood raktikau-

1.1.6. Žastikaulio išnirimai

4. Pasiekus pilną addukciją, ranka rotuojama į vidų. Jei nepavyko at-

Užpakalinis išnirimas atstatomas 90° abdukcijos padėtyje ranką tempiant

1.1.6.2. pav. Priekinis žastikaulio

1.1.6.3. pav. Skirtingi operacijų