1

Hipohondrija

Vladan Star~evi}

Definicija

Hipohondrija se definiše kao izrazita preokupiranost telesnim

funkcionisanjem, telesnim zdravljem, telesnim simptomima ili bolestima, što je u vezi

s patološkim strahom da je osoba obolela od neke teške bolesti ili sa sumnjom da je

teška bolest već prisutna. Pritom je teško, ali nije nemoguće, da se takve osobe

razuvere da ne boluju od te bolesti. Osobe sa hipohondrijom često traže da budu

razuverene, proveravaju svoje zdravstveno stanje i podvrgavaju se brojnim i

nepotrebnim pregledima i ispitivanjima, ali im to ne umanjuje strepnju ili sumnju da

su obolele.

Istorija

Termin hipohondrija poti~e od hipohondrijuma, dela abdomena koji se nalazi

neposredno ispod rebarnih lukova. Stari Grci su verovali da je hipohondrija bolest

nekog od organa koji se nalaze u hipohondrijumu. Mada nije potvr|eno da su

abdominalne smetnje karakteristi~ne za hipohondriju, ovaj naziv se zadr`ao du`e od

dva milenijuma.
 2

Od davnina su poznati slu~ajevi hipohondrije, a najpoznatiji opis pru`io je u

17. veku francuski dramski pisac Molière (Molijer) u delu “Uobra`eni bolesnik”. U

isto vreme, engleski lekar Burton (Barton) je u “Anatomiji melanholije” prikazao

hipohondriju kao oblik depresije. U 18. i 19. veku se verovalo da je hipohondrija za

mu{karce analogna histeriji kod `ena. Freud (Frojd) je hipohondriju klasifikovao

zajedno sa anksioznom neurozom i neurastenijom me|u aktuelne neuroze i prvi je

hipohondriju smatrao posebnim oboljenjem.

Kasnije se razlikovala primarna od sekundarne hipohondrije. Primarna

hipohondrija je oboljenje koje se ne mo`e svesti na druge mentalne poreme}aje, mada

mo`e biti s njima udru`ena. Sekundarna hipohondrija se obi~no sre}e u sklopu nekih

stanja straha ili depresije, lak{i je poreme}aj u odnosu na primarnu i traje kra}e, jer uz

le~enje osnovnog oboljenja i{~ezavaju i ispoljavanja hipohondrije.

Hipohondrija za mnoge laike i danas zna~i “uobra`enu bolest”, ba{ kao u

Molijerovoj komediji. Kontekst u kojem se termin koristi obi~no je pe`orativan.

Osobe koje se kvalifikuju kao “hipohondri” gledaju se podozrivo, jer se veruje da one

namerno preteruju sa svojim tegobama, `ele}i da na neki na~in iskoriste svoju

“umi{ljenu bolest”.

Epidemiologija

U~estalost hipohondrije u op{toj populaciji nije poznata. Glavni razlozi za to

su razli~iti dijagnosti~ki kriterijumi i prate}a istra`iva~ka metodologija, osporavanje

hipohondrije kao posebnog psihijatrijskog entiteta i njeno izostavljanje iz velikih

epidemiolo{kih istra`ivanja. Po svemu sude}i, hipohondrija se relativno retko

dijagnostikuje kada se istra`iva~i striktno pridr`avaju dijagnosti~kih kriterijuma – u

 3

0,2% populacije (Looper and Kirmayer, 2001). Me|utim, epidemiolo{ke studije

somatoformnih poreme}aja na{le su znatno ve}u u~estalost hipohondrije u op{toj

populaciji – 4,5% (Faravelli et al., 1997) i 7,7% (Noyes et al., 1999). Dok se primarna

hipohondrija relativno retko dijagnostikuje, sekundarna je znatno ~e{}a. Prevalenca

hipohondrije u primarnoj zdravstvenoj za{titi varira izme|u 0,8% (Gureje et al., 1997)

i 9,4% (Garcia-Campayo et al., 1998) iz istih razloga iz kojih ona varira u op{toj

populaciji.

Poreme}aj podjednako poga|a `ene i mu{karce svih starosnih grupa

(Hernandez and Kellner, 1992). Hipohondrija kod odraslih mo`e da se pojavi u raznim

fazama `ivota. Prve manifestacije obi~no se sre}u tokom tre}e ili ~etvrte decenije

`ivota, ali nije redak po~etak u starosti. Hipohondrija se kod starijih osoba po svojim

ispoljavanjima bitno ne razlikuje od hipohondrije kod mla|ih.

Osobe s hipohondrijom ispoljavaju zna~ajne smetnje i onesposobljenost u

mnogobrojnim domenima funkcionisanja (Barsky et al., 1992; Noyes et al., 1993). S

obzirom na prirodu poreme}aja, ove osobe su daleko vi{e sklone da tra`e pomo} od

ve}eg broja lekara, ~e{}e se podvrgavaju raznim medicinskim ispitivanjima i ~e{}e

se hospitalizuju, {to pove}ava tro{kove njihovog zbrinjavanja i le~enja (Barsky et al.,

2001).

Etiologija

Postoji nekoliko etiolo{kih modela hipohondrije. Ovde }e najvi{e pa`nje biti

posve}eno psihodinami~kim modelima, uz kratak osvrt na kognitivne i bihejvioralne

teorijske pristupe.
 4

Psihodinami~ki modeli

Za razliku od drugih psihi~kih poreme}aja – na primer histerije u ranim

danima psihoanalize i te`ih poreme}aja li~nosti u novije vreme – hipohondrija kao

predmet interesovanja i prou~avanja nije u`ivala «povla{}en» polo`aj me|u

psihoanaliti~arima i psihodinami~kim terapeutima. Ipak, psihoanaliza i

psihodinami~ka psihijatrija su pru`ile nekoliko tuma~enja hipohondrije. Ona se u

mnogim aspektima bitno razlikuju i te{ko ih je integrisati na na~in koji bi omogu}io

da se formuli{e zaokru`ena psihodinami~ka teorija hipohondrije. Zato }e ovde biti

prikazano nekoliko psihodinami~kih obja{njanja hipohondrije i hipohondri~nih

ispoljavanja. Tako|e }e biti re~i o vezama izme|u ovih tuma~enja i novijih teorijskih

razmatranja o hipohondriji.

Freudov pristup hipohondriji

Postoje spekulacije da se Freud iz li~nih razloga nije temeljno bavio

hipohondrijom (Bonaparte et al., 1954; Schur, 1972). Bez obzira da li je to ta~no,

sti~e se utisak da je on ispoljavao unekoliko ambivalentan odnos prema hipohondriji,

jer je prema iskazima savremenika bio njom fasciniran, dok je u njegovim delima

hipohondrija prikazana fragmentisano i ~esto u sklopu drugih oblika psihopatologije.

Pretpostavlja se, tako|e, da je Freud bio manje zainteresovan za hipohondriju zato {to

je verovao da je ona li{ena dubljeg psiholo{kog zna~enja i te`a za le~enje; mnogi

Freudovi savremenici su hipohondriju u velikoj meri smatrali organskim oboljenjem,

pa je mo`da i to uticalo na njegovo zapostavljanje hipohondrije.

Freudova odre|enja hipohondrije razlikuju se od jednog rada do drugog, a

razli~iti su i iskazi njegovih savremenika i sledbenika o tome kako je Freud

razumevao hipohondriju. Tako je prema Nunbergu i Federnu (1974), Freud jednom

definisao hipohondriju kao «stanje zaljubljenosti u sopstvenu bolest», dok su isti

 5

autori na drugom mestu (Nunberg and Federn, 1962) tvrdili da je Freud smatrao da je

hipohondrija «somatski ekvivalent paranoje». Freud dakle nije ostavio psihoanaliti~ko

tuma~enje hipohondrije koje bi se po teorijskoj konzistentnosti moglo porediti s

njegovim modelima fobija i prisilne neuroze (opsesivno-kompulzivnog poreme}aja).

Kao {to je ve} navedeno, Freud je ipak dao doprinos klasifikaciji hipohondrije

utoliko {to je ovaj poreme}aj svrstao me|u aktuelne neuroze (zajedno sa anksioznom

neurozom i neurastenijom) i na taj na~in je odelio od psihoneuroza (koje su

uklju~ivale fobije i prisilnu neurozu). Ovakvo nozolo{ko re{enje je imalo smisla u

kontekstu rane psihoanaliti~ke teorije, jer su aktuelne neuroze dovo|ene vi{e u vezu sa

izvesnim te{ko}ama u seksualnom `ivotu i sa neadekvatnim «kanalisanjem» libida,

dok su psihoneuroze tuma~ene kao posledica nerazre{enih intrapsihi~kih konflikata.

Analiziraju}i poznati slu~aj Schrebera, Freud (1911/1958) je pretpostavio da

je hipohondrija rezultat narcisti~ke investicije u sopstveno telo i telesne organe.

Prema ovom tuma~enju, libido se povla~i iz spolja{njih objekata i vezuje za

sopstveno telo i telesne organe, pri ~emu se stvara do`ivljaj tenzije i nelagode, ali

istovremeno i paradoksalno, i do`ivljaj prijatnosti i izvesnog zadovoljenja. To dovodi

do narcisti~ke preokupiranosti sopstvenim telom i organima, odnosno do «neuroze

organa» ili aktuelne neuroze. Istovremeni do`ivljaj nelagode i bola s jedne strane i

prijatnosti s druge, opisali su i drugi psihoanaliti~ki autori (Fenichel, 1945; Stekel,

1949; Jacobson, 1953; Edgcumbe and Burgner, 1973; Ritvo, 1981), poku{avaju}i da

razumeju sna`no izra`en otpor hipohondri~nih pacijenata prema «osloba|anju» od

simptoma kao izvora patnje. Ova tuma~enja ukazuju na zagonetnu mogu}nost da

osobe s hipohondrijom «vole» svoje simptome isto toliko koliko `ele da ih se re{e i da

je to bar deo razloga {to ne prihvataju razuveravanja da su zdravi, na taj na~in

zbunjuju}i lekare i komplikuju}i njihovo le~enje.

 6

Dinami~ki odnos izme|u narcizma i hipohondrije nije kasnije razra|ivan u

ve}oj meri. Me|utim, opisani su posebni mehanizmi koji dovode do hipohondri~kih

ispoljavanja kod osoba s narcisti~kom strukturom i odgovaraju}im obrascima

pona{anja (Star~evi}, 1989a).

Doprinos Melanie Klein

Melanie Klein je dala originalno psihodinami~ko obja{njenje hipohondrije,

mada se ni za nju ne mo`e re}i da je hipophondrija bila u centru njenih interesovanja.

Prema njenoj teoriji, hipohondrija je izraz primarnog nepoverenja, a u osnovi tog

nepoverenja nalazi se do`ivljaj pretnje koji poti~e iz sopstvenog tela. Do toga dolazi u

kontekstu destruktivnih ranih odnosa sa objektima i ima dvojako poreklo: s jedne

strane je re~ o preplavljenosti introjektovanim, proganjaju}im, «lo{im» objektima

(Klein, 1952; 1958), a s druge je u pitanju ugro`enost unutra{njih «dobrih» objekata

(Klein, 1935/1964). Melanie Klein je tako|e dovela hipohondriju u vezu s nagonom

smrti i strahom od smrti, {to je va`no za razumevanje patolo{kog straha od smrti koji

~esto ispoljavaju hipohondri~ni pacijenti.

Bez obzira na kontroverzne elemente u teoriji Melanie Klein, u njenom

doprinosu razumevanju hipohondrije vredi posebno ista}i povezivanje hipohondrije s

nepoverenjem u druge osobe i u sopstveno telo i sa strahom od smrti, a u kontekstu

relativno specifi~nih, nepovoljnih ili traumatskih iskustava u detinjstvu. Osim

Melanie Klein i njenih sledbenika, drugi psihoanaliti~ari su uglavnom izbegavali da

se bave strahom od smrti ili su ga svodili na druge strahove, na primer strah od

kastracije i strah od ka`njavanja od strane superega (Furer, 1972; Stolorow, 1979;

Star~evi}, 1987a).

Psihodinamika i fenomenologija odnosa prema telu, straha

od smrti i hipohondrije
 7

Primarno nepoverenje prema telu i do`ivljaj ugro`enosti iznutra – iz tela – kao

osnova hipohondrije i straha od smrti, poslu`ili su za dalja tuma~enja odnosa izme|u

hipohondrije i straha od smrti (Star~evi}, 1989b; 2005; 2007). U hipohondriji postoji

do`ivljaj na nivou sumnje da je telo ve} izdalo osobu tako {to je ona obolela od

neizle~ive bolesti. Sumnja u postojanje bolesti stalno ima te`nju da se pretvori u ube|

enje, zbog ~ega osoba uporno traga za dokazom koji bi potvrdio opravdanost sumnje

(Star~evi}, 1988; 2001). Taj dokaz se tra`i u sebi, zbog ~ega osoba stalno oslu{kuje

svoje telo i sklona je da telesne simptome odmah tuma~i kao znak da je bolest

prisutna i posledi~na smrt vrlo verovatna (Eri}, 2001; Star~evi}, 2001).

Spolja{nji dokaz da je osoba obolela, u vidu kona~ne potvrde o postojanju

bolesti, naj~e{}e se tra`i od lekara. Me|utim, lekari koji takvu osobu iznova uveravaju

da nema razloga da strepi od izdaje tela – bar ne u tom trenutku – samo jo{ vi{e

razbuktavaju njenu sumnju i potrebu da do|e do kona~nog dokaza. Ovo je s jedne

strane razumljivo, jer se uveravanja lekara ne uklapaju u sistem hipohondri~ne

sumnje, pa se zato odbacuju. S druge strane, reakcija osobe je paradoksalna, jer bi

nepostojanje saglasja izme|u njenog do`ivljaja da je telesno obolela i bilo kakvog

objektivnog pokazatelja da je to zaista tako, trebalo da podrije njenu sumnju u izdaju

tela. Po{to se to ne doga|a, mo`e se pretpostaviti da su do`ivljaj telesne ugro`enosti i

investicija u taj do`ivljaj veoma jaki, ali i da uobi~ajena sredstva pomo}u kojih se

takav do`ivljaj ubla`ava ili neutrali{e nisu delotvorna.

S obzirom na to da razuveravanje mo`e da pomogne ako se odnosi na opasnost

koja je neposredna ili je jasno gde se ona nalazi u vremenu i prostoru, neuspeh

razuveravanja je u vezi i sa specifi~nim do`ivljajem smrti u hipohondriji: smrt se tu ne

o~ekuje brzo i ona je neodre|eno locirana u budu}nosti (Star~evi}, 1989b; Salkovskis

and Clark, 1993).

 8

Kako je to pretpostavila Melanie Klein, izvesno je da do`ivljaj da se najve}i

izvor opasnosti nalazi u sopstvenom telu poti~e iz detinjstva. Puna svest o tom

do`ivljaju ne mora da bude prisutna i on mo`e dugo vremena da postoji u vidu

tinjaju}e spremnosti da se razbukta i preplavi osobu u vidu patolo{kog straha od

smrti. Primeri doga|aja koji dovode do takvog razbuktavanja jesu napad pani~nog

straha i bolest ili smrt bliske osobe.

Istra`ivanja (Bianchi, 1971; Bass and Murphy, 1995) pokazuju da su osobe s

hipohondrijom u detinjstvu ~e{}e bile bolesne, ~e{}e bile izlo`ene bolestima kod

~lanova porodice i drugih uku}ana i da su im u ve}em procentu umirali roditelji. Ovi

nepovoljni, odnosno traumatski doga|aji, mogli su da se tako obrade i do`ive da dete i

na taj na~in razvije ili poja~a nepoverenje u telo i da iz tela o~ekuje opasnost i

mogu}u smrt. Po{to se predstava o smrti kao o ireverzibilnom telesnom ~inu formira

tek oko desete godine `ivota, rani i «primitivni» strahovi od proganjanja i uni{tenja

koje pominje Melanie Klein mogu da prethode strahu od smrti kao strahu od izdaje

tela.

Kada je re~ o ovim ranim strahovima, njihova pojava se obi~no dovodi u vezu

sa te{ko poreme}enim ranim objektnim odnosima, bez obzira da li je primarni

problem propust roditelja da empati{u sa detetom (Kohut, 1971) ili nezadovoljavanje

osnovnih, naro~ito telesnih potreba deteta (Fairbairn, 1952). Ishod je sli~an –

formiranje deteta koje ne samo {to je nesigurno u sebe, nego se razvija uz uverenje da

nije vredno pa`nje, da ne «zaslu`uje» da `ivi, da }e u potpunosti biti prepu{teno samo

sebi i/ili da ne}e u`ivati nikakvu za{titu u slu~aju opasnosti. Osim toga, takvo dete se

razvija uz do`ivljaj da je opasnost nepredvidiva (kao {to je nepredvidivo i pona{anje

nepouzdanih roditeljskih figura) i da je ono pred tom i takvom opasno{}u potpuno

bespomo}no.
 9

Mada prvobitna opasnost po dete poti~e iz neprijateljski do`ivljenog

spolja{njeg sveta (kada se strah karakteri{e kao proganjaju}i), izvor opasnosti se

potom sve vi{e nalazi i unutra, u telu deteta, jer nezadovoljavanje osnovnih telesnih

potreba i do`ivljaj «unutra{nje r|avosti» deteta ozna~avaju njegovu telesnu defektnost

i bezvrednost (Star~evi}, 1987b; 1989b). Zato se takvo dete razvija uz strah od

telesnog uni{tenja (odnosno strah od proganjanja iznutra, prema Melanie Klein); to

uni{tenje je mogu}e «samo od sebe», uvek i bilo kada i prethodnik je straha od smrti.

Slikovito re~eno, takvo dete nosi «bombu» u sebi, pri ~emu ono «zna» da }e se

bomba sigurno aktivirati, ali `ivi u zastra{uju}oj neizvesnosti kada }e to da se dogodi.

Ovakav do`ivljaj deteta o ugro`enosti od strane sopstvenog tela je veoma sli~an

do`ivljaju odrasle osobe sa hipohondrijom.

Istra`ivanja pokazuju da su osobe sa hipohondrijom u detinjstvu bile ~e{}e

zapostavljane i zlostavljane i ~e{}e nego {to se to ina~e sre}e, opisuju svoje roditelje

kao hladne, nezainteresovane, previ{e stroge, pune kritike i opsednute kontrolom i

agresivnim preza{ti}ivanjem (Barsky et al., 1994; Bass and Murphy, 1995). Ovakvi

rezultati potvr|uju da se u neadekvatnim odnosima sa roditeljima i izrazito

nepovoljnoj klimi u primarnoj porodici mogu tra`iti razlozi i za do`ivljaj tela kao

sedi{ta opasnosti i sledstveni, patolo{ki strah od smrti kod osoba kod kojih se kasnije

razvije hipohondrija.

Mehanizmi nastanka hipohondrije i njena ispoljavanja

Ako je osnova hipohondrije u krajnje nepovoljnim iskustvima s primarnim

objektima, koji su mehanizmi koji dovode do razvoja hipohondrije (a ne do drugih

oblika psihopatologije) ili ~ije prisustvo igra odre|enu ulogu u hipohondriji? Putevi

koji vode do hipohondrije su veoma raznoliki, kao {to su raznovrsna i ispoljavanja

hipohondrije. Ti mehanizmi su samo jednim delom relativno specifi~ni za

 10

hipohondriju. «Trasiranje» puta do hipohondrije zavisi od nekoliko faktora. Prvi je

na~in reagovanja deteta na nepovoljna iskustva: mehanizmi i ispoljavanja ne}e biti

isti ako je dominantna reakcija deteta bila u vidu besa ili o~aja, odnosno `elje za

osvetom ili do`ivljaja bezvrednosti. Drugi faktor je stepen razvijenosti intrapsihi~kih

struktura, uklju~uju}i i superego, i s tim u vezi, sposobnost «izdr`avanja» negativnih

ose}anja i sposobnost da se oseti krivica. Tre}i faktor, koji je povezan s prethodnim,

jeste spremnost na regresivno pona{anje.

Hipohondrija i potreba za za{titom, sigurno{}u i pa`njom

Zajedni~ki imenitelj do`ivljaja li{avanja, zapostavljanja, napu{tanja ili

odbacivanja u detinjstvu jeste da dete odrasta uz nezadovoljene osnovne potrebe. Me|

u njima se nalaze potrebe za za{titom, sigurno{}u, pa`njom, prihvatanjem, brigom,

negom i ljubavlju. Kasnija pojava hipohondrije mo`e da se tuma~i kao poku{aj da se

zadovolje ove potrebe i to najvi{e u domenu odnosa s drugima.

Zato je ovakva analiza ugra|ena u interpersonalni model hipohondrije (Stuart

and Noyes, 1999), koji se u velikoj meri bazira na Bowlby-evoj teoriji vezivanja. U

osnovi hipohondrije se prema ovom modelu nalazi nesigurno vezivanje za primarne

objekte. Kada odraste, takvo nesigurno dete tra`i sigurnost i za{titu na indirektan

na~in, o~ekuju}i da mu drugi pridaju pa`nju i poka`u brigu zbog njegovih telesnih

simptoma i mogu}e telesne bolesti. Zbog problema u komunikaciji, odnosno zbog

toga {to lekari i okolina obi~no nisu u stanju da «de{ifruju» neverbalne poruke takve

osobe, o~ekivana pa`nja i briga izostaju. To se tuma~i kao odbacivanje, {to jo{ vi{e

u~vr{}uje do`ivljaj uskra}enosti i do`ivljaj da drugi nisu u stanju ili da ne `ele da

pru`e sigurnost i za{titu, da su nepouzdani i da im se ne mo`e verovati. Naravno,

takvo razo~arenje ne ubla`ava snagu osnovnog pokreta~a hipohondri~nog pona{anja,

pa se zbog nezadovoljene potrebe za sigurno{}u, za{titom i pa`njom nastavlja

 11

uzaludna potraga za figurom koja bi tu potrebu mogla da zadovolji. Ako se

o~ekivanje da se zadovolje ovakve potrebe ve`e za pojedina~nog lekara ili terapeuta,

teret prate}e idealizacije mo`e biti prete`ak. Lekar ili terapeut koji ne mo`e da izdr`i

takvog pacijenta bi}e sklon da ga odbaci, a to }e dalje da vodi u ponavljanje

gubitni~kog ciklusa ~iji je cilj nala`enje nepostoje}e «sveprihvataju}e»,

«svepru`aju}e» figure dobrog roditelja.

Postoje i drugi na~ini da se zadovolje potrebe za sigurno{}u i prihvatanjem.

Neki autori (A Freud, 1952) u hipohondriji vide formiranje odnosa s

«benevolentnom» majkom, koji verovatno nikad nije ni postojao. Drugim re~ima,

osoba sa hipohondrijom o sebi brine na na~in na koji je to trebalo da ~ini majka; bez

simptoma i «bolesti», majku bi verovatno bilo te{ko prizvati i zato je za te simptome

osoba toliko vezana. Ova identifikacija sa nepostoje}om, idealizovanom majkom ima

elemente narcisti~ke regresije, pri ~emu su subjekt i idealizovani objekt spojeni i

nalaze se unutra, u telu (Milrod, 1972). Sli~no tuma~enje pru`ili su i drugi autori

(Ritvo and Solnit, 1958; Spitz, 1965; Aisenstein and Gibeault, 1991),

pretpostavljaju}i da je nezadovoljavanje osnovnih potreba deteta dovelo do

nedovoljnog razdvajanja selfa (subjekta) od roditelja (objekta), pa je kasnija vezanost

hipohondri~nih pacijenata za neprijatne simptome i bol u stvari simbolizovala njihovo

poistove}ivanje sa nikad razdvojenim subjektom i objektom. U drugim slu~ajevima

se sti~e utisak da se hipohondri~na osoba boji ovako duboke regresije i simptome

«~uva», odnosno odbacuje razuveravanje, pre svega zato da bi sebi obezbedila `eljenu

pa`nju i negu od strane lekara (Star~evi}, 1991).

Hipohondrija, krivica, samoka`njavanje i mazohizam

 12

Da li hipohondri~ne ose}aju krivicu zbog ne~ega i da li svojom patnjom sebe

ka`njavaju? Da li je hipohondrija izraz ose}anja krivice ili odbrana od tih ose}anja? Ili

i jedno i drugo?

Fenichel (1945) je verovao da su simptomi hipohondrije «opravdanje za

ose}anje krivice» koje poti~e od neprijateljstva prema zna~ajnom objektu u detinjstvu

(bez obzira, naravno, {to to neprijateljstvo mo`e da bude «opravdano»). [tavi{e, organ

ili deo tela koji je «oboleo» u hipohondriji prema Fenichelu (1945) predstavlja objekt

koji je iz spolja{njeg sveta introjektovan u sopstveno telo. To bi zna~ilo da poput

obolelog od depresije, hipohondri~na osoba napada spolja{anji objekt koji je

introjektovan, ose}a se krivom zbog toga i onda sebe ka`njava. Pri tome je takvoj

osobi prihvatljivije da se uporno dr`i svojih telesnih simptoma i pati nego da se suo~i

sa sopstvenim agresivnim ili destruktivnim porivima i posledi~nim ose}anjem krivice

i mogu}om kaznom. Samoka`njavanje kroz hipohondriju tako postaje prihvatljivije od

kakvog drugog, «spolja{njeg» ka`njavanja. Ovakva dinamika se mo`e na}i kod nekih

pacijenata s hipohondrijom i mo`e da pomogne da se razume njihova uporna vezanost

za simptome i za bolest kojom su okupirani.

Drugi autori su ovu istu dinamiku dovodili u vezu sa mazohizmom (Lipsitt,

1970) i hipohondriju tuma~ili {ire, kao izraz mazohisti~kih tendencija. Takve

tendencije nisu samo i nisu primarno u vezi sa ose}anjem krivice, ali su u slu`bi

potrebe za samoka`njavanjem, koja osim krivice, mo`e imati i druge osnove. To se pre

svega odnosi na do`ivljaj bezvrednosti, koji opet mo`e da bude posledica

destruktivnih odnosa s primarnim objektima.

Hipohondrija, bes i agresivnost

Hipohondriju ~esto karakteri{u ljutnja i bes. Istra`ivanja su na{la zna~ajnu

korelaciju izme|u telesnih simptoma i besa, odnosno neprijateljskih ose}anja prema

 13

drugima (Kellner et al., 1985; Barsky et al., 1988b). Ponekad se ta ose}anja posredno

ispoljavaju, na primer upornim izra`avanjem rezigniranosti zbog neuspe{nog le~enja.

Bez obzira da li je svesna svog besa ili to nije, osoba mo`e da ga se boji, naro~ito ako

ga do`ivljava kao pretnju ne~emu {to je za nju va`no ili kao kakvu razornu silu. U

drugim slu~ajevima bes ne samo {to je jasno prisutan, nego je i najupadljiviji aspekt

interpersonalnog funkcionisanja, uklju~uju}i interakcije izme|u hipohondri~nog

pacijenta i lekara, odnosno terapeuta.

Nije te{ko razumeti gnev, agresivne tendencije i `elju za osvetom kod

hipohondri~nih osoba, ako su li{avanje, zapostavljanje i odbacivanje od strane

primarnih objekata dominirali njihovim detinjstvom. Po{to naj~e{}e nije bilo mogu}e

da se otvoreno ispolje takva ose}anja i tendencije, ljutnja se obi~no izra`avala

posrednim putem. U tom smislu, na primer, razna ispoljavanja hipohondrije mogu da

se tuma~e kao simboli~ko ka`njavanje drugih osoba («naudi}u ti tako {to }u se

razboleti»). Naravno, to ka`njavanje uklju~uje i osobe, kao {to su lekari, koje nemaju

nikakve veze s figurama prema kojima je primarno usmeren bes, kako je to primetio

Vaillant (1977).

Mo`da ni{ta ne do~arava hipohondriju tako jasno kao odnos izme|u

hipohondri~nog pacijenta i njegovog lekara ili terapeuta. U tom odnosu ne samo {to

je uvek prisutna tenzija, nego se on gotovo redovno odlikuje i drugim elementima koji

ukazuju koliko su sna`ni ljutnja, bes i agresivnost pacijenta, a u «najbenignijem»

slu~aju, njegova ambivalencija. Na primer, pacijent ~esto reaguje ljutnjom ili

rezignirano{}u na poku{aj lekara ili terapeuta da ga razuveri da nema razloga da

strepi da je bolestan: mnogi hipohondri~ni pacijenti do`ivljavaju rutinsko

razuveravanje kao odbacivanje, {to za neke predstavlja ponavljanje stvarnog

odbacivanja od strane primarnih objekata. Autori kao {to je Vaillant (1977) veruju da
 14

hipohondri~ni pacijenti ne mogu da prihvate razuveravanje, jer je agresivnost toliko

«ugra|ena» u telesne tegobe da bi odustajanje od tih tegoba dovelo do razbuktavanja

besa koji pacijenti ne bi mogli da kontroli{u. Mogu}e je, tako|e, da bi prihvatanjem

razuveravanja pacijenti predali svoje jedino, ali mo}no oru`je pomo}u kojeg mogu da

uti~u na terapeuta. Drugi tipi~an obrazac pona{anja hipohondri~nog pacijenta je

istovremeno tra`enje i odbijanje pomo}i ~ime on {alje agresivnu poruku da mu se ne

mo`e pomo}i, bez obzira koliko se neko trudio; na taj na~in pacijent ka`njava lekara

ili terapeuta i suo~ava ga sa njegovom terapijskom nemo}i. Naravno, retki su lekari ili

terapeuti koji mogu da izdr`e ovako ispoljenu agresivnost, jo{ manje do`ivljaj

obezvre|ivanja od strane pacijenta.

Hipohondrija i mehanizmi odbrane

Sastavni deo psihodinami~kog pristupa psihopatologiji jeste identifikovanje

mehanizama odbrane koji su manje ili vi{e specifi~ni za tu psihopatologiju. Me|utim,

osobe sa hipohondrijom ~esto koriste razne mehanizme odbrane, jer su razli~ite

opasnosti od kojih se one brane i jer im na raspolganju stoji ~itav repertoar

odbrambenih mehanizama, u zavisnosti od dostignutog stepena razvoja. Ve} je

istaknuto da su ose}anja s kojima se hipohondri~ne osobe bore nalaze u {irokom

rasponu od do`ivljaja bezvrednosti do destruktivnih `elja u odnosu na klju~ne figure u

njihovom `ivotu. Zna~ajno je, me|utim, da za razliku od drugih neurotskih oboljenja,

hipohondrija gotovo da nije dovo|ena u vezu sa «zabranjenim» porivima seksualne

prirode. Ono od ~ega hipohondri~ne osobe verovatno naj~e{}e poku{avaju da se

odbrane jeste nepo`eljna ili neprihvatljiva agresivnost.

Autori poput Vaillanta (1977) su i sam sindrom hipohondrije, odnosno sva

njena ispoljavanja, tretirali kao posebnu odbramenu konstelaciju i svrstali je me|u

nezrele mehanizme odbrane. Prema ovom tuma~enju, osoba sa hipohondrijom se pre

 15

svega somatizacijom brani od suo~avanja sa negativnim (agresivnim) ose}anjima

prema drugima, koja su posledica njenog do`ivljaja da su je ovi odbacili i ostavili

samu. Pritom «govor tela» i preokupiranost telom od osobe kriju prave izvore njene

strepnje i tako spre~avaju da oni prodru u njenu svest, mada istovremeno signaliziraju

da ne{to nije u redu. Bez obzira koliko takva osoba svesno `eli da se oslobodi

simptoma, hipohondri~nog straha i sumnje, ona u tom osloba|anju ose}a i opasnost od

razotkrivanja ne~eg «ve}eg» {to bi moglo da je preplavi bolnim ose}anjiima i da je

destabilizuje, pa zbog toga pru`a otpor terapijskom procesu.

Ako se hipohondrija razume kao mehanizam odbrane, a ne kao posebno

oboljenje, to bi moglo delimi~no da objasni za{to se ona tako ~esto sre}e u sklopu

razli~itih oblika psihopatologije (kao {to su depresija ili razni poreme}aji li~nosti).

Hipohondrija i psihoti~na dezintegracija

Jedno od tuma~enja hipohondrije jeste da ona predstavlja odbranu od

intrapsihi~ke dezintegracije, uklju~uju}i psihoti~nu dekompenzaciju (Guntrip, 1968;

Kohut, 1971; Adler, 1981). Drugim re~ima, da bi spre~ila psihoti~ni slom, osoba se

usredsre|uje na svoje telo i postaje potpuno okupirana zdravljem i bole{}u, {to neki

autori (Stolorow, 1977) ve} smatraju gr~evitim poku{ajem da se restitui{e self. Tako

jaka investicija u sve {to se nalazi u domenu telesnog predstavlja prepreku da do|e do

razbuktavanja «tinjaju}e» psihoze.

Dve pretpostavke mogu da se izvedu iz ovakvog tuma~enja hipohondrije: prva

je da je izbegavanje «suo~avanja» sa sopstvenom psihozom razlog za `estok otpor

koji hipohondri~ne osobe ~esto pru`aju u terapiji; druga je da bi eventualno izle~enje

hipohondrije «razotkrilo» psihozu, odnosno dovelo do psihoti~ne dezintegracije.

Mada nedostaje empirijska potvrda za ove pretpostavke, preplitanje hipohondrije sa

psihoti~nim ispoljavanjima nije retka pojava. Jedna od klju~nih komponenti

 16

hipohondrije predstavljena je dimenzijom verovanja, a na toj dimenziji je za

hipohondriju karakteristi~na precenjena ideja da je osoba obolela (Star~evi}, 2008).

Me|utim, nije uvek lako povu}i granicu izme|u precenjenih i sumanutih ideja, budu}i

da se one razlikuju pre svega prema stepenu ube|enosti. Osim toga, precenjena ideja

mo`e da karakteri{e «prepsihoti~no» stanje i da se transformi{e u sumanutost.

Zaklju~na razmatranja o psihodinami~kim aspektima

hipohondrije

Osnovni postulati psihodinami~kog pristupa psihopatologiji mogu da se

primene i na hipohondriju. Sa psihodinami~kog stanovi{ta, razna ispoljavanja

hipohondrije imaju odre|eno zna~enje, a razumevanje tog zna~enja je va`no, pre svega

zato {to ono u velikoj meri odre|uje terapijski postupak. Dakle, glavni zadatak

terapeuta je da razume {ta se nalazi iza telesnih simptoma hipohondri~nog pacijenta,

za{to se on uporno dr`i tih simptoma i ne prihvata rutinsko razuveravanje i ~ega se

pacijent zapravo boji.

Poreklo hipohondrije nije te{ko na}i u doga|ajima iz pro{losti obolele osobe,

bez obzira {to je re~ o razli~itim zbivanjima i razli~itim na~inima reagovanja na ta

zbivanja. Za razliku od klasi~nih neurotskih oboljenja, nisu identifikovani nesvesni

intrapsihi~ki konflikti koji bi bili relativno specifi~ni za hipohondriju. Podlogu

hipohondrije ~ini krhka intrapsihi~ka struktura koja je podlo`na regresivnom

pona{anju, naro~ito kada su pretnja uni{tenjem i strah od smrti preplavljuju}i.

Karakteristi~na regresivna preokupiranost hipohondri~nog pacijenta telom,

simptomima i bole{}u predstavlja izvesno be`anje od realnosti, koje mo`e da poprimi

i psihoti~ne razmere. No, zna~enje tog povla~enja nije kod svakog pacijenta isto. Dok

neki kroz ovo oboljenje ispoljavaju potrebu za za{titom, sigurno{}u, pa`njom ili

prihvatanjem, drugima hipohondrija slu`i kao sredstvo samoka`njavanja ili kao na~in
 17

da iska`u bes. Kod nekih pacijenata se mo`e na}i nekoliko nesvesnih «pokreta~a»

hipohondri~nog pona{anja, na primer i agresivnost i ose}anje krivice i nikad

zadovoljena potreba da budu prihva}eni. Ambivalentan odnos hipohondri~nih

pacijenata prema sopstvenim simptomima trebalo bi stalno da nas potse}a da njihove

potrebe, `elje i ciljevi nisu jednozna~ni kako to na prvi pogled mo`e da izgleda.

Psihodinami~ki pristup hipohondriji danas nije manje aktuelan nego pre

nekoliko decenija, bez obzira {to drugi teorijski modeli, naro~ito kognitivni, sada

zauzimaju relativno ve}i prostor. Razlog za to je ~injenica {to jedino psihodinami~ka

teorija pru`a odgovore na pitanje za{to, a ne samo kako (kojim mehanizmima) se

razvijaju hipohondrija i drugi oblici psihopatologije. Drugim re~ima, psihodinami~ki

modeli poma`u da se razume poreklo raznovrsnih mehanizama koji dovode do

hipohondrije.

Kognitivni i bihejvioralni modeli

Prema jednom od kognitivnih pristupa hipohondriji, poreme}aj se odre|uje kao

sistem verovanja ili «disfunkcionalnih stavova» o simptomima, zdravlju i/ili bolesti.

Na primer, hipohondri~ne osobe ~esto veruju da je zdravlje stanje bez ikakvih

simptoma i da su telesni simptomi uvek opasni (Barsky et al., 1993). Drugi kognitivni

modeli stavljaju ve}e te`i{te na kognitivne procese i hipohondriju odre|uju kao

posledicu selektivne pa`nje koja se pridaje telesnim simptomima i/ili informacijama o

zdravlju i bolesti (Kellner, 1982), kao ishod «poja~anog» opa`anja telesnih ose}anja

(«somatosenzorna amplifikacija»; Barsky and Wyshak, 1990) ili kao rezultat

pogre{nog tuma~enja bezazlenih telesnih simptoma i njihovog pripisivanja nekom

te{kom telesnom oboljenju (Salkovskis and Clark, 1993).

 18

Sa bihejvioralnog stanovi{ta, hipohondrija se tuma~i kao pona{anje koje je

nau~eno tokom odrastanja sa hroni~no ili te{ko obolelim ~lanovima porodice ili je

posledica ve}e pa`nje koja je osobi pridavana dok je bila bolesna. To pona{anje se

potkrepljuje i odr`ava pru`anjem razuveravanja, proveravanjem zdravstvenog stanja i

izbegavanjem svega {to bi osobu moglo da podseti na bolest koje se pla{i (Salkovskis

and Warwick, 1986).

Klini~ka slika

Koncept hipohondrije je heterogen, uz nedoumice u pogledu toga {ta sve on

obuhvata i gde se nalaze njegove granice. Ipak, hipohondrija se mo`e odrediti preko

~etiri dimenzije (Longley et al., 2005; Star~evi}, 2008):

1. Kognitivne, koja se odnosi na precenjivanje opasnosti koja preti od bolesti i

uverenje da je osoba obolela uprkos pokazateljima koji sugeri{u suprotno.

2. Afektivne, koja se odnosi na brigu o zdravlju i strah od bolesti.

3. Dimenzije pona{anja, koja se odnosi na tra`enje razuveravanja.

4. Dimenzije opa`anja, koja se odnosi na preosetljivost u do`ivljavanju telesnih

simptoma i preokupiranost telesnim zbivanjima.

Po~etku hipohondrije mogu da prethode traumatska iskustva ili nepovoljni

`ivotni doga|aji, kao {to su te{ka bolest ili smrt u porodici, negovanje terminalno

obolele bliske osobe, razvod ili neuspeh u karijeri. Hipohondrija se mo`e pojaviti i u

sklopu procesa tugovanja i tokom oporavka od `ivotno ugro`avaju}e bolesti, kao {to

je infarkt miokarda.

Dijapazon ispoljavanja hipohondrije je veoma {irok. “Latentna” hipohondrija

se sre}e kod osoba koje su veoma investirane u svoje telo, pa paze da vode “zdrav”
 19

na~in `ivota, steknu gotovo savr{enu fizi~ku kondiciju ili da se hrane isklju~ivo

“prirodnom” hranom. S druge strane, te`i oblici hipohondrije se odlikuju upornom

sumnjom ili strahom da je prisutna bolest, uprkos negativnim nalazima raznih

pregleda i ispitivanja.

Preterana preokupiranost telom, telesnim funkcionisanjem, telesnim

simptomima, zdravljem i bole{}u je jedna od klju~nih odlika hipohondrije. Telesne

tegobe, usmerenost na telo i preokupiranost telesnim simptomima dovode do

“somatske neizvesnosti”. Sumnja u postojanje bolesti koja jo{ nije otkrivena

predstavlja specifi~nu kognitivno-emocionalnu reakciju na stanje “somatske

neizvesnosti”. Emocionalnu komponentu te reakcije ~ini strah od smrti, a kognitivnu -

nepodno{enje neizvesnosti. To nepodno{enje se ogleda u stalnom traganju za

obja{njenjem simptoma i u o~ekivanju da se neizvesnost razre{i “otkrivanjem”

telesne bolesti. Po{to hipohondri~ne osobe veruju da se neizvesnost mo`e savladati

samo savr{enim obja{njenjima, nijedno, bar u po~etku, ne}e im biti prihvatljivo.

“Oslu{kivanje” tela ukazuje na strah da iz tela preti neka opasnost. Drugim

re~ima, hipohondri~na osoba ose}a da je ugro`ena iznutra i da }e je telo uskoro

“izdati”. To se klini~ki ispoljava strahom da je osoba ve} obolela od te{ke bolesti.

Bolesti koje se nalaze u fokusu straha ili sumnje su naj~e{}e fatalne po svom ishodu,

na primer, rak.

Hipohondri~ne osobe poklanjaju veliku pa`nju telesnim zbivanjima koje drugi

obi~no smatraju bezazlenim i tuma~e ih kao znak neke opasne bolesti. [to su telesna

zbivanja manje jasna, to ona vi{e brinu hipohondri~nu osobu. Osobe sa

hipohondrijom su naro~ito “osetljive” prema svim informacijama koje se odnose na

zdravlje i bolest. Ozbiljna bolest ili smrt u najbli`em okru`enju pacijenta ponekad
 20

predstavljaju povod da se pojave strah ili sumnja da je i pacijent oboleo od iste bolesti

i da }e i on od nje umreti.

Hipohondriju karakteri{e i izvestan otpor prema poku{ajima razuveravanja, tj.

prema predo~avanju da ne postoji organsko oboljenje u osnovi simptoma. Reakcije

pacijenata na poku{aje razuveravanja mogu biti veoma razli~ite (Star~evi}, 1990a).

Pacijenti koji reaguju izrazitom ljutnjom na svaki poku{aj da im se oduzme “status”

somatskog bolesnika obi~no imaju nagla{enu karakternu patologiju, u okviru koje

hipohondrija slu`i odbrambenoj funkciji. Zato i poku{aj otklanjanja takve odbrane

nailazi na jake otpore, koji se naj~e{}e ispoljavaju ljutnjom. Drugi pacijenti samo

naizgled odbijaju razuveravanje, ali ga usvoje kada se uvere da ih razuverava lekar

koji poku{ava da ih razume i prihvati upravo kroz njihove tegobe.

Zbog nepoverenja u sopstveno telo, do`ivljaja telesne ugro`enosti, straha ili

sumnje u postojanje bolesti, hipohondri~ni pacijenti tra`e pomo} od raznih lekara i u

raznim zdravstvenim ustanovama. Oni se se ~esto podvrgavaju nepotrebnim

lekarskim pregledima i intervencijama, uklju~uju}i i invazivna dijagnosti~ka

ispitivanja i hirur{ke intervencije. Hipohondri~ni pacijenti pridaju veliki zna~aj svojoj

medicinskoj dokumentaciji, uredno je “sortiraju” i na preglede obi~no dolaze

“opremljeni” izve{tajima sa prethodnih ispitivanja. Nije retkost da pacijenti

poku{avaju da sami sebe dijagnostikuju i le~e, konsultuju}i medicinske ud`benike,

enciklopedije i ostalu stru~nu literaturu.

Ono {to povezuje gotovo sva hipohondri~na pona{anja jeste tra`enje

obja{njenja, a ne le~enja (Star~evi} et al., 1992). Nesporazumi sa lekarima ~esto

izbijaju zato {to oni ne prepoznaju tu potrebu pacijenata, pa ih zbunjuje ili frustrira

istovremeno tra`enje i odbijanje pomo}i. Osim {to se razo~araju {to ih lekari ne

razumeju, hipohondri~ni pacijenti se tada ~esto ljute, jer misle da nisu bili adekvatno
 21

pregledani, a lekari su po`urili da im ka`u kako je “sve u redu” i da im eventualno

daju savet. S druge strane, `albe pacijenata da njihovim tegobama nije poklonjena

pa`nja i da su bili povr{no pregledani podrivaju profesionalni autoritet i narcizam

lekara, {to otvara put da se oni odbace. Zbog svega toga, te{ko je na}i lekara koji

“hipohondre” smatra po`eljnim ili zahvalnim pacijentima, kao {to su retki

hipohondri~ni pacijenti koji se pohvalno izra`avaju o svojim iskustvima sa lekarima.

Preokupiranost bole{}u je takvih razmera da obolele ~ini nesposobnim za

funkcionisanje. U lak{im slu~ajevima, hipohondri~ni pacijenti stavljaju na probu

strpljenje svojih uku}ana i prijatelja tako {to gotovo stalno i jedino govore o svojim

tegobama i bolestima od kojih strahuju. Oni ~esto ostavljaju utisak sebi~nih osoba, jer

su potpuno okupirani sobom, a mogu zbog svog stanja zahtevati i posebnu pa`nju od

drugih. U te`im slu~ajevima, pacijenti najve}i deo vremena provode u proveravanjima

svog zdravstvenog stanja i nisu u stanju da odgovore na radne, porodi~ne ili druge

obaveze.

N.N., privatni preduzetnik, star 39 godina, o`enjen, otac jednog deteta. Tegobe su

po~ele posle iznenadne smrti (od cerebrovaskularnog insulta) pacijentovog oca pre

~etiri godine. “Glava me je bolela svakog jutra, nisam mogao ni na posao da idem.”

Nije bio zadovoljan pregledom kod svog lekara. “Na brzinu me je pitao {ta mi je i

kada sam mu kazao za glavobolju, ljutito je rekao da mu samo pravim gu`vu, i to zbog

sitnice, i da od hiljadu pacijenata sa glavoboljom koji pro|u kroz njegovu ordinaciju,

jedan ima ne{to {to je vredno pa`nje. Pomislio sam: ’Za{to ne bih ja bio taj jedan?’”

Kada se vratio ku}i, uzeo je medicinsku enciklopediju i pro~itao da je glavobolja

jedan od simptoma tumora mozga. To ga je jako upla{ilo i re{io je da se ispita. Bio je

na pregledima kod nekoliko neurologa i neurohirurga i samoinicijativno “uradio”

 22

EEG, CT mozga i NMR. Po{to su nalazi bili uredni i svi mu govorili da nema razloga

da brine, a on je i dalje imao glavobolju, pacijent je preko svojih poslovnih veza sebi

organizovao pregled u jednoj poznatoj klinici u Nema~koj. “Ni Nemci mi nisu

objasnili {ta mi je. Rekli su mi da sam zdrav, kao da ja to ve} nisam ~uo.” Posle toga,

pacijent se “le~io” ~ajem, koji mu je dao jedan travar. Od toga mu je bilo bolje:

“^ovek mi je rekao da sam iscrpljen i da }e mi ~aj pomo}i da povratim snagu.

Glavobolju nisam vi{e ni prime}ivao. Ali, malo kasnije sam ~uo da tumor mo`e da se

vrati.” Pacijent je ponovo krenuo da se ispituje, jer je primetio da mu ~esto trepere

mi{i}i, da su izgubili ja~inu, da mu ko`a slabije reaguje na dodir i samoizazvani bol i

da mu je sve to “asimetri~no”, vi{e izra`eno na levoj strani. “Jedan od doktora je na

izve{taju napisao ’M.S. in obs.’ i kada sam pitao svog prijatelja-lekara {ta to zna~i,

nije hteo da mi ka`e, pa mi je otvoreno rekao da sam poludeo i da mi treba psihijatar.

To su mislili i drugi, ali valjda nisu hteli da me povrede ili su se bojali kako }u da

reagujem. Ipak, ne razumem za{to su me pu{tali da toliko zapostavim i porodicu i

posao.”

Dijagnoza i klasifikacija

U tabeli 1 su navedeni kriterijumi za dijagnostikovanje hipohondrije prema

ICD-10, a u tabeli 2 se nalaze kriterijumi za dijagnostikovanje hipohondrije prema

DSM-IV.

Tabela 1. Dijagnosti~ki kriterijumi za hipohondriju u ICD-10

 Uporno verovanje da je prisutno neko telesno oboljenje koje se nalazi iza

 23

postoje}ih simptoma, bez obzira {to brojna ispitivanja ne ukazuju da takvo

oboljenje zaista postoji

 Uporno odbijanje saveta ili razuveravanja lekara da telesno oboljenje nije prisutno

Tabela 2. Dijagnosti~ki kriterijumi za hipohondriju u DSM-IV

 Preokupiranost strahom ili mislima da je osoba obolela od neke te`e bolesti, {to je

posledica pogre{nog tuma~enja telesnih simptoma

 Preokupiranost bole{}u perzistira, uprkos odgovaraju}im lekarskim pregledima i

razuveravanju da bolest nije prisutna

 Preokupiranost bole{}u dovodi do toga da osoba puno trpi ili su joj u zna~ajnoj meri

naru{eni razni aspekti funkcionisanja

 Trajanje poreme}aja je najmanje 6 meseci

 Preokupiranost bole{}u ne sme da ima karakter sumanutosti

 Preokupiranost ne sme da se odnosi na izgled osobe ili umi{ljeni telesni defekt, kao

u dismorfofobiji

 Preokupiranost bole{}u ne mo`e da se bolje objasni pani~nim poreme}ajem,

generalizovanim anksioznim poreme}ajem, opsesivno-kompulzivnim poreme}ajem,

depresijom, separacionom anksiozno{}u ili nekim drugim somatoformnim

poreme}ajem

U ICD-10 se hipohondrija svrstava me|u neurotske, sa stresom povezane i

somatoformne poreme}aje, dok se u DSM-IV hipohondrija nalazi u posebnoj grupi

somatoformnih poreme}aja. Postoje predlozi da se u novim klasifikacionim sistemima

(ICD-11 i DSM-V) hipohondrija svrsta ili me|u poreme}aje iz «spektra» opsesivno-

 24

kompulzivnih poreme}aja ili me|u ostala stanja straha. Delimi~no u nastojanjima da

se opravda klasifikovanje hipohondrije me|u stanjima straha, tokom poslednjih

desetak godina su na sceni poku{aji da se hipohondrija zameni nazivima «briga o

zdravlju» i «poreme}aj koji se karakteri{e preteranom brigom o zdravlju» (Rief and

Hiller, 1999; Olatunji et al., 2009). Klasifikovanje hipohondrije u budu}nosti zavisi}e

dobrim delom od «sudbine» somatoformnih poreme}aja, o ~emu se trenutno vode

polemike (Mayou et al., 2005; Star~evi}, 2006).

Diferencijalna dijagnoza

Kada je re~ o diferencijalnoj dijagnozi hipohondrije, valja imati u vidu

~injenicu da su veoma ~esto – u oko 80% slu~ajeva – mnogi poreme}aji koji ina~e

figuri{u u diferencijalnoj dijagnozi, udru`eni sa primarnom hipohondrijom. To se

naro~ito odnosi na stanja straha, afektivne poreme}aje i somatizacioni poreme}aj. U

tim situacijama dijagnosti~ka dilema se ne svodi na pitanje da li je prisutna

hipohondrija ili neki drugi poreme}aj, nego da li su istovremeno prisutna oba

poreme}aja.

Prvi zadatak u diferencijalnoj dijagozi hipohondrije jeste da se ispita

postojanje organskog oboljenja. Psihijatar treba da se rukovodi rezultatima svih

pregleda i ispitivanja koja su obavljena pre nego {to je pacijent s njim uspostavio

kontakt i da na osnovu toga odredi da li su potrebna dopunska ispitivanja. Takva

ispitivanja su opravdana ako se pojave novi simptomi ili ako psihijatar posumnja da je

pacijent u me|uvremenu oboleo od neke organske bolesti. Ne postoje tipi~ne organske

bolesti koje “imitiraju” hipohondriju, ali treba uzeti u obzir oboljenja koja se

postepeno razvijaju ili im je tok intermitentan i zahvataju razli~ite organske sisteme –

 25

na primer, neka maligna oboljenja, endokrinolo{ke bolesti, sistemska autoimuna

oboljenja ili neurolo{ke bolesti. Dijagnoza hipohondrije nije inkompatibilna sa

postojanjem telesnog oboljenja ukoliko je stepen preokupiranosti tim oboljenjem ili

zdravljem uop{te nesrazmeran te`ini bolesti ili njenim posledicama.

Kada se isklju~i organsko oboljenje, slede}i korak u diferencijalnoj djagnozi

hipohondrije jeste da se uzme u obzir mogu}nost psihoze. Tu je klju~no razlikovanje

hipohondri~ne sumanutosti od hipohondri~nih sumnji. Hipohondri~na sumnja je

“fluidna” i podlo`na izvesnoj korekciji. Sumnja odra`ava neizvesnost, a verovanje i

ube|enje stanje izvesnosti. Dokle god je prisutna sumnja, ~vrsto ube|enje ne postoji i

bez obzira koliko je osoba preokupirana bole{}u, ona ne veruje u potpunosti da je

obolela od te bolesti i tra`i dokaze. Hipohondri~na sumanutost se karakteri{e ~vrstim,

nepokolebljivim ube|enjem u postojanje bolesti, koje je pri tome naj~e{}e prebojeno i

drugim elementima psihoze, pa se kao uzrok bolesti daju sumanuta obja{njenja. Na

primer, pacijent veruje da je oboleo od raka zato {to ga neko truje kancerogenim

supstancama. Somatske preokupacije psihoti~nih pacijenata ~esto imaju bizaran

karakter, pa se i prema tome mogu razlikovati od hipohondrije. Psihoze koje su

diferencijalno-dijagnosti~ki zna~ajne za hipohondriju, jesu poreme}aji sa

sumanuto{}u, shizofrenija i depresija sa psihoti~nim elementima.

Odnos izme|u hipohondrije i depresije je posebno zanimljiv, zato {to

hipohondrija mo`e da predstavlja deo klini~ke slike depresije, kao {to mo`e da bude i

“nezavisna” od depresivnih epizoda i da perzistira i mimo njih. U prvom slu~aju,

klini~kom slikom dominiraju simptomi depresije, a manifestacije hipohondrije tokom

le~enja nestaju paralelno sa i{~ezavanjem najva`nijih simtoma depresije. Kada se

hipohondrija prvi put pojavi u starosti, ve}a je verovatno}a da je ona u sklopu

depresivnog poreme}aja.
 26

Za vreme napada panike, osobe s pani~nim poreme}ajem ~esto li~e na

hipohondri~ne pacijente: oni se ose}aju vitalno ugro`eni, ~esto zovu hitnu pomo} ili

odlaze u bolnicu, jer misle da }e im srce stati, da }e se ugu{iti, da }e im se “izliti krv

u mozak”, itd. Me|utim, kada pro|e pani~ni napad, ovakvo pona{anje prestaje, za

razliku od pacijenata sa hipohondrijom koji se stalno obra}aju za pomo} lekarima.

Osim toga, pacijenti s pani~nim poreme}ajem su vi{e skloni da o~ekuju fatalan ishod

upravo za vreme pani~nih napada, dok hipohondri~ni pacijenti `ive sa stalnim

strahom i sumnjom u postojanje bolesti koja je te{ka, pa i fatalna, ali se fatalni ishod

aktuelno ne o~ekuje.

Hipohondrija se od specifi~ne fobije (fobije od bolesti, tj. nozofobije)

razlikuje po tome {to u hipohondriji postoji strah da je osoba ve} obolela, dok se u

specifi~noj fobiji taj strah odnosi na mogu}nost oboljevanja u budu}nosti. U

nozofobiji je ~esto izbegavanje onih situacija ili mesta (na primer, bolnice) u kojima

bi osoba mogla da se razboli ili zarazi, dok je takvo izbegavanje u hipohondriji retko.

Za razliku od hipohondri~nih pacijenata, osobe sa nozofobijom uvi|aju da je njihov

strah preteran ili neosnovan.

Hipohondri~ne preokupacije mogu da li~e na prisilne misli u opsesivno-

kompulzivnom poreme}aju, jer su obe rekurentne, pacijenti ih do`ivljavaju kao da su

nepodlo`ne kontroli i izazivaju strepnju. Me|utim, dok se prisilne misli tipi~no

do`ivljavaju kao nametnute i Ego-distone i osoba poku{ava da im se suprotstavi,

hipohondri~ne preokupacije se ne do`ivljavaju kao besmislene i Ego-distone, pa im se

zbog toga pacijenti ne suprotstavljaju.

Za razliku od DSM-IV, dismorfofobija ne postoji kao posebna dijagnosti~ka

kategorija u ICD-10 i dijagnostikuje se u okviru hipohondrije. Klju~na razlika izme|u

dismorfofobije i hipohondrije je u tome {to u dismorfofobiji postoji preokupiranost

 27

telesnim izgledom ili zami{ljenim telesnim defektom (na primer, kriv nos, ru`no lice

ili mali penis).

Somatizacioni poreme}aj mo`e da li~i na hipohondriju zbog somatskih tegoba

koje nemaju jasnu organsku podlogu. Me|utim, u somatizacionom poreme}aju je

tipi~an veliki broj telesnih tegoba, dok je u hipohondriji naj~e{}e re~ o jednoj ili tek

nekoliko takvih tegoba. U somatizacionom poreme}aju, priroda i broj simptoma (na

primer, bol u le|ima, muka, proliv, bolne menstruacije, impotencija) predstavljaju

najve}i problem, dok je za hipohondri~ne pacijente ve}i problem strah od telesnih

simptoma koji su ~esto bezazleni. Somatizacioni poreme}aj se daleko ~e{}e sre}e

kod `ena i obi~no po~inje pre 30. godine `ivota, dok je u hipohondriji distribucija

prema polu pribli`no podjednaka i poreme}aj se mo`e pojaviti i kasnije tokom `ivota.

Za razliku od hipohondrije, u porodicama obolelih od somatizacionog poreme}aja ima

vi{e ~lanova koji su oboleli od istog oboljenja.

Kada je karakterna patologija udru`ena sa hipohondrijom, treba odrediti da li

su hipohondri~ne manifestacije oblik ispoljavanja nekog od specifi~nih poreme}aja

li~nosti ili je hipohondrija, sama po sebi, vi{e nalik na poseban oblik poreme}aja

li~nosti. Mada ne postoji poreme}aj li~nosti koji je tipi~no udru`en sa hipohondrijom,

hipohondrija se relativno ~esto pojavljuje u sklopu narcisti~kog i anankasti~kog

(opsesivno-kompulzivnog) poreme}aja li~nosti (Star~evi}, 1990b), ali nisu retki ni

anksiozni, shizoidni, grani~ni i paranoidni poreme}aji li~nosti. Hipohondrija kao

poseban oblik poreme}aja li~nosti sre}e se kod osoba ~ijim “`ivotnim stilom”

dominiraju teme bolesti i zdravlja i koje godinama “oslu{kuju” svoje telo i reaguju

hipohondri~nim strahovima ili sumnjom na najmanje telesne promene ili stres (Tyrer

et al, 1990).
 28

Simulacija se relativno retko pojavljuje u diferencijalnoj dijagnozi

hipohondrije, jer se te{ko mogu simulirati intenzitet hipohondri~nih preokupacija ili

autoagresivno pona{anje hipohondri~nih osoba. Me|utim, ponekad je potrebno

porodici hipohondri~nog pacijenta i drugim osobama iz njegove okoline objasniti da

on ne simulira tegobe, strahove i sumnju.

Hipohondri~ne pojave mogu biti prolazne prirode i tada se ne postavlja

dijagnoza hipohondrije. Te{ka bolest ili smrt u okru`enju osobe mo`e dovesti do

prolaznog straha ili sumnje da je i ona obolela od iste bolesti, {to spontano prolazi

kada se osoba adaptira na novonastalu situaciju. Tranzitorna, rekurentna hipohondrija

se ponekad sre}e kod studenata medicine, jer za neke studente, medicina predstavlja

“kontrafobi~nu aktivnost” u odnosu na strah od smrti, pa se u direktnom dodiru sa

smr}u i fatalnim bolestima tokom studija prakse ili u~enja, kod njih mogu pojaviti

strah ili sumnja u postojanje tih bolesti.

Tok i prognoza

Tok primarne hipohondrije je hroni~an, mada mogu postojati velike oscilacije

u intenzitetu tegoba. Oboleli mo`e prolaziti kroz periode kada su hipohondri~ne

pojave svedene na minimum ili se ~ini kao da su sasvim i{~ezle. Ponovna pojava

hipohondri~nih pojava je ~esto u vezi sa aktuelnim stresom. Egzacerbacije mogu

trajati i nekoliko godina. Ovakav tok (sa naizmeni~nim pogor{anjima i remisijama)

karakteri{e oko dve tre}ine pacijenata. Tokom egzacerbacija, preokupiranost ne mora

da se odnosi na istu bolest kao u prethodnoj epizodi oboljenja: hipohondri~ni pacijent

koji je sumnjao da ima tumor mozga mo`e tokom slede}e egzacerbacije verovati da je
 29

oboleo od multiple skleroze. Spontano i trajno i{~ezavanje svih hipohondri~nih

manifestacija je relativno retko.

Hipohondrija se ~esto smatrala neizle~ivom. Ovakvo mi{ljenje je u velikoj

meri posledica predrasuda i te{ko}a u odnosima sa hipohondri~nim pacijentima, zbog

~ega su oni olako progla{avani neizle~ivim i zato direktno ili indirektno odbacivani.

Slika o prognozi se postepeno menja, a uspeh u le~enju se mo`e posti}i kod vi{e od

polovine pacijenata. Smatra se da slede}i faktori ukazuju na povoljnu prognozu

hipohondrije: nagli po~etak, mla|e `ivotno doba u vreme po~etka, odsustvo

poreme}aja li~nosti, ve}i stepen straha ili depresivnosti i manje izra`ena sekundarna

dobit.

Le~enje

Hipohondri~ni pacijenti nerado dolaze do psihijatra i mnogi nikada i ne zatra`e

psihijatrijsku pomo}. Le~enje primarne hipohondrije je izazovno, jer zahteva od

psihijatra toleranciju, strpljenje, fleksibilnost, prepoznavanje pacijentovih potreba,

kori{}enje raznih ve{tina i dinami~ko prilago|avanje pacijentu. U le~enju koje je

naj~e{}e dugotrajno, obi~no se koristi psihoterapija ili psihoterapija u kombinaciji sa

farmakoterapijom. Oslanjanje samo na medikamente naj~e{}e nije dovoljno u le~enju

hipohondrije. Na ovom mestu }e te`i{te biti na prikazu psihodinami~kih principa

le~enja i psihodinami~ki orijentisane psihoterapije.

Psihoterapija

Dinami~ki pristup psihoterapiji hipohondrije zasniva se na dinami~kom

razumevanju hipohondrije, o ~emu je bilo re~i u poglavlju o etiologiji. U skladu s tim,

 30

u psihoterapiji hipohondrije ve}u ulogu igra odnos izme|u pacijenta i terapeuta nego

primena specifi~nih terapijskih tehnika (Star~evi}, 2002), a terapija }e u ve}ini

slu~ajeva trajati du`e, obi~no nekoliko godina.

Prvi zadatak u terapiji je da pacijent stekne poverenje u terapeuta, a kona~ni

cilj da stekne poverenje i u samog sebe. Da bi se to ostvarilo, va`no je da terapeut

bude stalno, ali nenametljivo prisutan, da njegove poruke u interakciji s pacijentom

budu jasne i nedvosmislene i da on istraje u strpljenju ~ije granice pacijent ~esto

proverava. Prevazilia`enje nepoverenja tako|e zahteva visok stepen terapeutove

empatije i tra`enje minimuma oko kojeg pacijent i terapeut mogu da se slo`e. Veoma

je va`no pacijentu predo~iti da je njegova patnja stvarna i da u kontekstu te patnje i

nije tako va`no da li je ona telesne prirode (kao {to to pacijent veruje) ili je patnja

psiholo{ke ili emocionalne prirode (kao {to to drugi obi~no misle). Po{to njegova

patnja nije umi{ljena, terapeut tako|e predo~ava pacijentu da su njegove brige

razumljive i opravdane. Dakle, neutralisanje nepoverenja podrazumeva da se pacijent

prihvati kroz telesne tegobe, jer se iza stalnog izno{enja tegoba nalazi apel za

prihvatanjem. To tako|e zna~i da pacijenta ne treba u po~etku razuveravati u

postojanje telesne bolesti, jer }e se tako osujetiti njegova nesvesna o~ekivanja da

bude (jo{ jednom) odba~en.

Uporedo sa potrebom da bude prihva}en kroz telesne tegobe, hipohondri~ni

pacijent ~esto tra`i, unekoliko paradoksalno, da bude razuveravan. Tra`enje

razuveravanja ima svrhu da neutrali{e svepro`imaju}u sumnji~avost, ali

razuveravanje u hipohondriji ~esto ima dublja zna~enja, pa se u kasnijoj fazi le~enja

razuveravanje mo`e pa`ljivo i “dozirano” pru`ati onim pacijentima za koje se proceni

da imaju izgleda da na njega povoljno reaguju. Cilj takvog razuveravanja je da

 31

pacijent prihvati sebe, a ono }e biti delotvorno tek po{to je pacijent osetio da ga je

prihvatio terapeut.

Terapijsko razuveravanje je proces kojim se pacijentu pru`aju odgovaraju}e

informacije i obja{njava da su priroda i poreklo njegovih simptoma bezazleni, po{to

je prethodno obavljen adekvatan lekarski pregled i/ili po{to su prikupljeni i pregledani

svi relevantni podaci iz medicinske dokumentacije. Pri tome, pacijentu se pru`a

mogu}e psiholo{ko odnosno psihofiziolo{ko obja{njenje za poreklo tegoba. Tako se

pacijentu mo`e ukazati na efekat stresa, traumatskih doga|aja i poreme}aja u obradi

informacija koje se odnose na telo, zdravlje i bolest (na primer, telesni simptomi se

lak{e primete kada je pa`nja usmerena na telo ili kada je osoba depresivno

raspolo`ena) . Pru`anjem obja{njenja za ono {to pacijent «ima» (telesne simptome),

izbegava se gre{ka da se pacijentu po ko zna koji put saop{ti ono {to on «nema»

(telesnu bolest).

Razuveravanje treba sprovoditi u skladu sa specifi~nostima svakog pacijenta.

Na primer, pacijentima sa narcisti~kim svojstvima se mo`e re}i da je njihovo stanje

jedinstveno, ali da ih ipak vitalno ne ugro`ava, dok se veoma anksiozni pacijenti mogu

bolje razuveriti ako im se ponudi obja{njenje koje njihove tegobe svodi na ne{to {to

je jednostavno i {to se ~esto de{ava. Proces razuveravanja se zavr{ava kada pacijent

dobije prihvatljivo obja{njenje za svoje tegobe i na~in reagovanja na njih. Tada }e on

mo}i da bolje toleri{e neizvesnost i da odustane od traganja za “savr{enim”

obja{njenjima za telesna zbivanja.

Negovanje stabilnosti i jasna komunikacija u odnosu izme|u pacijenta i

terapeuta su od posebnog zna~aja u psihoterapiji hipohondrije. Ovo se posti`e na vi{e

na~ina: kontinuitetom u terapijskom odnosu (zakazivanjem redovnih i relativno ~estih

terapijskih seansi), pristupa~no{}u terapeuta tako da pacijent mo`e da se osloni na

 32

njega, ali ne i da bude potpuno zavisan, terapeutovom dosledno{}u i prilago|avanjem

pacijentovim potrebama i jasnim, jednostavnim i nedvosmislenim izra`avanjem

terapeuta, ~ime se izbgava slanje potencijalno kontradiktornih poruka. Pacijenta valja

podsticati da direktno izra`ava svoje potrebe i ose}anja, naro~ito negativna ose}anja.

Ovo }e biti mnogo lak{e kada pacijent prestane da se boji posledica verbalnog

izra`avanja u smilu odbacivanja ili kazne.

U psihoterapiji hipohondri~nih pacijenata je naro~ito va`no da se

kontratransferni elementi dr`e “pod kontrolom”. Hipohondri~ni pacijenti ~esto

frustriraju terapeute koji o~ekuju brze rezultate od svoje psihoterapijske investicije, a

pojedinim osobinama mogu izazvati odbojnost i staviti terapeuta pred isku{enje da ih

odbaci.

Kognitivno-bihejvioralni pristupi le~enju

Tri kognitivno-bihejvioralna terapijska postupka se primenjuju u le~enju

hipohondrije, mada se oni u praksi naj~e{}e kombinuju. Ovi postupci se baziraju na

odgovaraju}im modelima hipohondrije, uzimaju}i u obzir one faktore – na primer,

pogre{na tuma~enja i verovanja, selektivnu pa`nju, izbegavanje ili pru`anje

razuveravanja – koje razli~iti modeli smatraju presudnim u potkrepljivanju i

odr`avanu poreme}aja. Tako je cilj „klasi~ne“ kognitivne terapije da modifikuje

pogre{na tuma~enja i verovanja koja se odnose na telesne simptome, zdravlje i bolest,

nakon {to se ta tuma~enja i verovanja identifikuju i podvrgnu strukturisanom

preispitivanju (Salkovskis, 1989). Drugi pristup, poznat kao kognitivno-edukativna

terapija (Barsky et al., 1988a), ima za cilj da nau~i pacijenta o faktorima koji uti~u na

selektivnu pa`nju telesnih simptoma i njihovo “poja~ano” opa`anje i do`ivljavanje.

Ovo le~enje se obi~no sprovodi u grupi i traje 10 seansi. Tre}i postupak je

 33

bihejvioralna tehnika postepenog izlaganja svemu onom {to izaziva ili poja~ava

hipohondri~ni strah (Warwick and Marks, 1988). Ova tehnika ima za cilj da se smanji

pona{anje izbegavanja ili da ono i{~ezne i mo`e da se kombinuje s varijantom tehnike

spre~avanja rituala (koja se ina~e koristi u le~enju opsesivno-kompulzivnog

poreme}aja) tako {to se pacijenti instruiraju da se uzdr`e od proveravanja

zdravstvenog stanja i tra`enja razuveravaja.

Istra`ivanja efikasnosti raznih oblika kognitivno-bihejvioralne terapije u

le~enju hipohondrije pru`ila su uglavnom ohrabruju}e rezultate. Me|utim, ~esto se

postavlja pitanje primenjivosti ovog oblika le~enja u klini~koj praksi. Tako je u

jednoj studiji samo 30% pacijenata smatralo ponu|en kognitivno-bihejvioralni

program prihvatljivim, a od onih koji su zapo~eli istra`ivanje, 25% je odustalo od

le~enja (Barsky and Ahern, 2004).

Farmakoterapija

Farmakoterapija sekundarne hipohondrije mo`e dati odli~ne rezultate. Na

primer, le~enje antidepresivima smanjuje ispoljavanja hipohondrije u okviru

depresije, dok je le~enje benzodiazepinima ili antidepresivima efikasno u le~enju

hipohondri~nih pojava u sklopu primarnog pani~nog poreme}aja. U farmakoterapiji

primarne hipohondrije se obi~no koriste antidepresivi. Rezultati ukazuju da selektivni

inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina mogu u izvesnoj meri da budu efikasni u

le~enju hipohondrije, naro~ito u onom obliku hipohondrije koji po klini~kim

karakteristikama ima izvesne sli~nosti sa opsesivno-kompulzivnim poreme}ajem. Me|

utim, ovi lekovi se najoptimalnije koriste tek u kombinaciji sa psihoterapijom.

 34

Literatura

Adler G. The physician and the hypochondriacal patient. N Engl J Med 1981;

304:1394-1396.

Aisenstein M, Gibeault A. The work of hypochondria. Int J Psycho-Anal 1991;

72:669-681.

Barsky AJ, Ahern DK. Cognitive behavior therapy for hypochondriasis: A

randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:1464-1470.

Barsky AJ, Cleary PD, Wyshak G, Spitzer RL, Williams JBN, Klerman GL. A

Structured Diagnostic Interview for Hypochondriasis: A proposed

criterion standard. J Nerv Ment Dis 1992; 180:20-27.

Barsky AJ, Coeytaux RR, Sarnie MK, Cleary PD. Hypochondriacal patients'

beliefs about good health. Am J Psychiatry 1993; 150:1085-1089.

Barsky AJ, Ettner SL, Horsky JU, Bates DW. Resource utilization of patients

with hypochondriacal health anxiety and somatization. Med Care 2001;

39:705-715.

Barsky AJ, Geringer E, Wool CA. A cognitive-educational treatment for

hypochondriasis. Gen Hosp Psychiatry 1988a; 10:322-327.

Barsky AJ, Goodson JD, Lane RS, Cleary PD. The amplification of somatic

symptoms. Psychosom Med 1988b; 50:510-519.

Barsky AJ, Wool C, Barnett MC, Cleary PD. Histories of childhood trauma in

adult hypochondriacal patients. Am J Psychiatry 1994; 151:397-401.

Barsky AJ, Wyshak G. Hypochondriasis and somatosensory amplification.

Br J Psychiatry 1990; 157:404-409.

Bass C, Murphy M. Somatoform and personality disorders: Syndromal

comorbidity and overlapping developmental pathways. J Psychosom

 35

Res 1995; 39:403-427.

Bianchi GN. Origins of disease phobia. Aust NZ J Psychiatry 1971; 5:241-257.

Bonaparte M, Freud A, Kris E. The Origins of Psycho-analysis: Letters to

Wilhelm Fliess, Drafts and Notes: 1887-1902 by Sigmund Freud. New

York: Basic Books, 1954.

Edgcumbe R, Burgner M. Some problems in the conceptualization of early

object relations. I. The concepts of need satisfaction and need-

satisfying relationships. Psychoanal Study Child 1973; 27:283-333.

Eri} Lj. Strah od smrti. Ni{: Prosveta, 2001.

Fairbairn WRD. Psychoanalytic Studies of the Personality. London: Routledge

& Kegan Paul, 1952.

Faravelli C, Salvatori S, Galassi F, Aiazzi L, Drei C, Cabras P. Epidemiology

of somatoform disorders: A community survey in Florence. Soc

Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1997; 32:24-29.

Fenichel O. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York: Norton, 1945.

Freud A. The role of bodily illness in the mental life of children. Psychoanal

Study Child 1952; 7:69-81.

Freud S. Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of

paranoia (dementia paranoides). Standard Edition 12: 3-86. London:

Hogarth Press, 1911/1958.

Furer M. The history of the superego concept in psychoanalysis: A review of

the literature. U: Post SC (Ed). Moral Values and the Superego

Concept in Psychoanalysis New York: International Universities Press,

1972.

Garcia-Campayo J, Lobo A, Perez-Echeverria MJ, Campos R. Three forms of

 36

somatization presenting in primary care settings in Spain. J Nerv Ment

Dis 1998; 186:554-560.

Guntrip H. Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self. New York:

International Universities Press, 1968.

Gureje O, Ustun TB, Simon GE. The syndrome of hypochondriasis: A cross-

national study in primary care. Psychol Med 1997; 27:1001-1010.

Hernandez J, Kellner R. Hypochondriacal concerns and attitudes toward

illness in males and females. Int J Psychiatry Med 1992; 22:251-263.

Jacobson E. The affects and their pleasure-unpleasure qualities in relation to

the psychic discharge processes. U: Lowenstein RM (Ed). Drives,

Affects, Behavior, Volume 1. New York: International Universities

Press, 1953.

Kellner R. Psychotherapeutic strategies in hypochondriasis: A clinical study.

Am J Psychother 1982; 36:146-157.

Kellner R, Slocumb J, Wiggins RG, Abbott PJ, Winslow WW, Pathak D.

Hostility, somatic symptoms, and hypochondriacal fears and beliefs. J

Nerv Ment Dis 1985; 173:554-560.

Klein M. A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states.

Contributions to Psychoanalysis 1921-1945. New York: McGraw-Hill,

1935/1964.

Klein M. Some theoretical conclusions regarding the emotional life of the

infant. U: Klein M, Heimann P, Isaacs S, Riviere J (Eds). Developments

in Psycho-Analysis. London: Hogarth Press, 1952.

Klein M. On the development of mental functions. U: Klein M (Ed):

Contributions to Psycho-Analysis, 1921-1945. London: Hogarth Press,

 37

1958.

Kohut H. The Analysis of the Self. New York: International Universities Press,

1971.

Lipsitt DR. Medical and psychological characteristics of “crocks”. Psychiatry in

Medicine 1970; 1:15-25.

Longley SL, Watson D, Noyes R. Assessment of the hypochondriasis domain:

The Multidimensional Inventory of Hypochondriacal Traits (MIHT).

Psychol Assess 2005; 17:3-14.

Looper KJ, Kirmayer LJ. Hypochondriacal concerns in a community

population. Psychol Med 2001; 31:577-584.

Mayou R, Kirmayer LJ, Simon G, Kroenke K, Sharpe M. Somatoform

disorders: Time for a new approach in DSM-V. Am J Psychiatry 2005;

162:847-855.

Milrod D. Self-pitying, self-comforting, and the superego. Psychoanal Study

Child 1972; 27:505-528.

Noyes R, Happel RL, Yagla SJ. Correlates of hypochondriasis in a nonclinical

population. Psychosomatics 1999; 40:461-478.

Noyes R, Kathol RG, Fisher MM, Phillips BM, Selzer MT, Holt CS. The validity

of DSM-III-R hypochondriasis. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:961-970.

Nunberg H, Federn E. Minutes of the Vienna Psychoanalytic Society, Volume

1 (1906-1908). New York: International Universities Press, 1962.

Nunberg H, Federn E. Minutes of the Vienna Psychoanalytic Society, Volume

3 (1910-1911). New York: International Universities Press, 1974.

Olatunji BO, Deacon BJ, Abramowitz JS. Is hypochondriasis an anxiety

disorder? Br J Psychiatry 2009; 194:481-482.

 38

Rief W, Hiller W. Toward empirically based criteria for the classification of

somatoform disorders. J Psychosom Res 1999; 46:507-518.

Ritvo S. 1981. Anxiety, symptom formation, and ego autonomy. Psychoanal

Study Child 1981; 36:339-364.

Ritvo S, Solnit AJ. Influences of early mother-child interaction on identification

processes. Psychoanal Study Child 1958; 13:64-85.

Salkovskis PM. Somatic problems. U: Hawton K, Salkovskis PM, Kirk JW,

Clark DM (Eds): Cognitive-Behavioural Approaches to Adult Psychiatric

Disorder: A Practical Guide. Oxford: Oxford University Press, 1989.

Salkovskis PM, Clark DM. Panic disorder and hypochondriasis. Adv Behav

Res Ther 1993; 15:23-48.

Salkovskis PM, Warwick HMC. Morbid preoccupations, health anxiety and

reassurance: A cognitive-behavioural approach to hypochondriasis.

Behav Res Ther 1986; 24:597-602.

Schur M. Freud: Living and Dying. New York: International Universities Press,

1972.

Spitz RA. The First Year of Life. New York: International Universities Press,

1965.

Star~evi} V. Ortodoksno psihoanaliti~ko odre|enje straha od smrti –

Shvatanje straha od smrti u delima Sigmunda Freuda. Psihoterapija

1987a; 17:36-50.

Star~evi} V. Doprinos Melanie Klein razumevanju straha od smrti. Psihijatrija

danas 1987b; 19:285-294.

Star~evi} V. Diagnosis of hypochondriasis: A promenade through the

psychiatric nosology. Am J Psychother 1988; 42:197-211.

 39

Star~evi} V. Contrasting patterns in the relationship between hypochondriasis

and narcissism. Br J Med Psychol 1989a; 62:311-323.

Star~evi} V. Pathological fear of death, panic attacks, and hypochondriasis.

Am J Psychoanal 1989b; 49:347-361.

Star~evi} V. Role of reassurance and psychopathology in hypochondriasis.

Psychiatry 1990a; 53:383-395.

Star~evi} V. Relationship between hypochondriasis and obsessive-

compulsive personality disorder: Close relatives separated by

nosological schemes? Am J Psychother 1990b; 44:340-347.

Star~evi} V. Reassurance and treatment of hypochondriasis. Gen Hosp

Psychiatry 1991; 13:122-127.

Star~evi} V. Clinical features and diagnosis of hypochondriasis. U: Star~evi}

V, Lipsitt DR (Eds). Hypochondriasis: Modern Perspectives on an

Ancient Malady. New York: Oxford University Press, 2001.

Star~evi} V. Overcoming therapeutic pessimism in hypochondriasis. Am J

Psychother 2002; 56:167-177.

Star~evi} V. Fear of death in hypochondriasis: Bodily threat and its treatment

implications. J Contemp Psychother 2005; 35:227-237.

Star~evi} V. Somatoform disorders and DSM-V: Conceptual and political

issues in the debate. Psychosomatics 2006; 47:277-281.

Star~evi} V. Body as the source of threat and fear of death in hypochondriasis

and panic disorder. Psychiatry Today 2007; 39:73-82.

Star~evi} V. Hipohondrija izme|u zdravlja i psihoze. Srpski arhiv za celokupno

lekarstvo 2008; 136:559-565.

Star~evi} V, Kellner R, Uhlenhuth EH, Pathak D. Panic disorder and

 40

hypochondriacal fears and beliefs. J Affect Disord 1992; 24:73-85

Stekel W. Compulsion and Doubt. Volumes 1 and 2. New York: Liveright,

1949.

Stolorow RD. Notes on the signal function of hypochondriacal anxiety. Int J

Psycho-Anal 1977; 58:245-246.

Stolorow RD. Defensive and arrested developmental aspects of death anxiety,

hypochondriasis and depersonalization. Int J Psycho-Anal 1979;

60:201-213.

Stuart S, Noyes R. Attachment and interpersonal communication in

somatization. Psychosomatics 1999; 40:34-43.

Tyrer P, Fowler-Dixon R, Ferguson B, Kelemen A. A plea for the diagnosis of

hypochondriacal personality disorder. J Psychosom Res 1990; 34:637-

642.

Vaillant GE. Adaptation to Life. Boston: Little, Brown, 1977.

Warwick HMC, Marks IM. Behavioural treatment of illness phobia. Br J

Psychiatry 1988; 152:239-241.