Westbrook, D., Kennerley, H. & Kirk, J. (2014).

An introduction to cognitive
behaviour therapy. Skills and applications. SAGE.

UVOD U KOGNITIVNO-BIHEJVIORALNU TERAPIJU:

VEŠTINE I PRIMENE
Odabrana poglavlja

1. Osnovna teorija, razvoj i trenutni status KBT-a 2

2. Procena i formulacija 18
3. Sokratovski metod 46
4. Kognitivne tehnike 63
5. Bihejvioralni eksperimenti 88
6. Depresija 97
7. Anksiozni poremećaji 112
8. Anksiozni poremećaji: specifični modeli i terapijski protokoli 128
9. Šira primena KBT-a 147
10. Dalji razvoj KBT-a 161

1
1. Osnovna teorija, razvoj i trenutni status KBT-a

Uvod
U ovom poglavlju ţelimo da Vas upoznamo sa nekim od suštinskih okvira kognitivno bihejvioralne
terapije (KBT), uključujući osnovnu teoriju i razvoj ovog pristupa. Počećemo od ovoga jer se KBT
ponekad kritikuje da je prilično pojednostavljen "kuvarski" pristup terapiji: ako klijent ima ovaj
problem, onda iskoristite ovu tehniku. MeĎutim, pristup koji koristimo u ovoj knjizi nije zasnovan na
mehaničkoj primeni tehnika, već na razumevanju: razumevanju svog pacijenta, razumevanju KBT
teorije i spajanju ta dva u formulaciji (videti Poglavlje 4). Već bi trebalo da imate izvesno razumevanje
ljudi, zasnovano na vlastitom kliničkom i ličnom iskustvu. Ovo poglavlje će Vam pomoći da razumete
KBT teoriju.
Još jedno pojašnjenje. Govoriti o KBT-u kao da se radi o jednoj terapiji pogrešno je. Moderan
KBT nije monolitna struktura, već široki pokret koji se i dalje razvija i koji sadrţi mnogo kontroverzi.
Pristup koji koristimo u ovoj knjizi zasnovan je na "Bekovskom" modelu, koji je prvi formulisao A.T.
Bek 60-ih i 70-ih godina (Beck, 1963, 1964; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Ovaj model je
dominantan u Ujedinjenom Kraljevstvu poslednjih 30 godina, i stoga sebe vidimo kao glavnu struju
KBT-a u ovoj zemlji. MeĎutim, rad drugih KBT teoretičara i kliničara se moţe razlikovati, više ili
manje, od nekih pristupa izloţenih ovde. TakoĎe treba da napomenemo da iako smatramo da su neke
od novijih ideja u KBT-u, kao što su terapije "trećeg talasa" (Hayes, 2004), uzbudljivi produkti koji
imaju potencijal da veoma obogate KBT, naš prvenstveni cilj ovde je da pruţimo temelj za "osnovni"
KBT. Stoga ograničavamo naše razmatranje tih produkata na odvojeno poglevlje (Poglavlje 17).

Kratka istorija KBT-a

Baš kao što izvesno poznavanje klijentovog porekla moţe biti od pomoći u razumevanju njegovog
trenutnog stanja, uvaţavanje načina na koji se KBT razvijao moţe nam pomoći da razumemo njegov
savremen oblik. Na savremeni KBT uticale su dve glavne struje: prvo, bihejvioralna terapija koju su
razvili Volpe i saradnici 50-ih i 60-ih godina (Wolpe, 1958); i drugo, pristup kognitivne terapije koji je
razvio A.T. Bek, počevši od 60-ih, ali je postao daleko uticajniji sa „kognitivnom revolucijom“ 70-ih
godina.
Bihejvioralna terapija (BT) je nastala kao reakcija na frojdovsku psihodinamsku paradigmu
koja je dominirala psihoterapijom od devetnaestog veka pa nadalje. Tokom 50-ih, naučna psihologija je
dovela u pitanje frojdovsku psihoanalizu zbog nedostatka empirijskih dokaza koji bi podrţali bilo njenu
teoriju ili njenu efikasnost (Eysenck, 1952). BT je bila pod jakim uticajem bihejviorističkog pokreta u
akademskoj psihologiji koji je zauzeo stanovište da ono što se dešava u umu osobe nije direktno
vidljivo i stoga nije podloţno naučnom proučavanju. Umesto toga, bihejvioristi su tragali za
ponovljivim asocijacijama izmeĎu vidljivih dogaĎaja, posebno izmeĎu stimulusa (karakteristika ili
dogaĎaja u okruţenju) i odgovora (uočljivih i merljivih reakcija ljudi ili ţivotinja koje se proučavaju).
Teorija učenja, glavni model u psihologiji tog vremena, tragala je za opštim principima da bi objasnila
kako organizmi uče nove asocijacije izmeĎu stimulusa i odgovora.
U tom duhu, BT je izbegavala spekulacije o nesvesnim procesima, skrivenim motivacijama i
nevidljivim strukturama uma, i umesto toga koristila je principe teorije učenja da bi modifikovala

2
neţeljeno ponašanje i emocionalne reakcije. Primera radi, umesto da pokušaju da ispitaju nesvesne
korene fobije od ţivotinja, kao što je to Frojd uradio u čuvenom slučaju 'Malpog Hansa' (dečaka koji je
imao strah od konja: Frojd, 1909), bihejvioralni terapeuti su konstruisali procedure, zasnovane na
teoriji učenja, za koje su verovali da će pomoći ljudima da nauče nove načine reagovanja. BT gledište
je bilo da je neko poput Malog Hansa naučio vezu izmeĎu stimulusa konja i odgovora straha, pa je
zadatak terapije stoga bio da uspostavi novi odgovor na taj stimulus u kome nema straha. ezultirajući
tretman za anksiozne poremećaje, poznat kao sistematska desenzitizacija, traţio je od klijenata da
ponavljano zamišljaju stimulus kojeg se plaše dok praktikuju relaksaciju, kako bi odgovor strahom bio
zamenjen odgovorom relaksacije. Kasniji razvoj često je zamenjivao izlaganje u imaginaciji (na primer
razmišljanje o mentalnoj slici konja) sa izlaganjem in vivo (pribliţavanje stvarnom konju).
BT je brzo postala uspešna terapija, posebno u slučaju anksioznih poremećaja kao što su fobije i
opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP), iz dva glavna razloga. Prvo, u skladu sa svojim korenima u
naučnoj psihologiji BT je uvek koristila empirijski pristup, što joj je ubrzo omogućilo da pruţi čvrste
dokaze da je efikasna u ublaţavanju problema sa anksioznošću. Drugo, BT je bila daleko ekonomičniji
tretman od tradicionalne psihoterapije, obično je trajala šest do 12 seansi.
Uprkos ovom ranom uspehu bilo je izvesnog nezadovoljstva ograničenjima čisto bihejvioralnog
pristupa. Mentalni procesi kao što su misli, uverenja, tumačenja, slike itd., toliko su očigledan deo
ţivota da je počelo da izgleda apsurdno da se psihologija ne bavi njima. Tokom 70-ih godina ovo
nezadovoljstvo se razvilo u ono što je postalo poznato kao „kognitivna revolucija“, u kojoj su
istraţivani načini da se kognitivni fenomeni unesu u psihologiju i terapiju, dok se i dalje pokušava da se
odrţi empirijski pristup koji bi izbegao neosnovane spekulacije. Bek i saradnici su zapravo počeli da
razvijaju ideje o kognitivnoj terapiji (KT) tokom 50-ih i ranih 60-ih godina, ali su njihove ideje
postajale sve uticajnije. Objavljivanje Bekove knjige o kognitivnoj terapiji depresije (Beck et al., 1979)
i istraţivanja koja pokazuju da je KT jednako efikasna u lečenju depresije kao i antidepresivi (npr.
Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977), podstakli su revoluciju. Tokom narednih godina, BT i KT su
rasle zajedno i uticale su jedna na drugu do te mere da je nastali amalgam sada najčešće poznat kao
kognitivno bihejvioralna terapija – KBT.

Neki osnovni principi

Dakle, koji elementi BT i KT su formirali temelj savremenog KBT-a? Ovde smo izneli ono što vidimo
kao najosnovnije principe i uverenja na kojima se zasniva naš model KBT-a, tako da moţete sami da
odlučite da li imaju smisla – ili barem dovoljno smisla da vredi dati šansu KBT-u. Dalje sledi ono što
smatramo osnovnim uverenjima o ljudima, problemima i terapiji koji su centralni za KBT. Ne
sugerišemo da su ova uverenja nuţno jedinstvena za KBT – drugi pristupi mogu da dele mnoga od njih
– ali kombinacija ovih principa karakteriše KBT.

Slika 1.1 Osnovni kognitivni princip

3
Kognitivni princip
Srţna ideja bilo koje terapije koja sebe naziva "kognitivnom" jeste da su emocionalne reakcije i
ponašanje ljudi pod snaţnim uticajem kognicija (drugim rečima, njihove misli, uverenja i interpretacije
o sebi ili situacijama u kojima se nalaze – u osnovi značenje koje daju dogaĎajima iz svog ţivota). Šta
to znači?
Moţda je najlakše početi od „ne-kognitivne“ perspektive. U svakodnevnom ţivotu, ako pitamo
ljude šta ih je rastuţilo (ili usrećilo, ili naljutilo, ili bilo šta drugo), oni nam često daju izveštaje o
dogaĎajima ili situacijama: na primer, "Dosta mi je svega jer sam se upravo posvaĎao sa svojom
devojkom". MeĎutim, to ne moţe biti tako jednostavno. Ako bi dogaĎaj automatski izazvao emociju na
tako direktan način, onda bi iz toga sledilo da bi isti dogaĎaj morao da rezultira istom emocijom za
svakoga ko je iskusio taj dogaĎaj. Ono što zapravo vidimo jeste da u većoj ili manjoj meri ljudi
različito reaguju na slične dogaĎaje. Čak i dogaĎaji koji su očigledno strašni, kao što su teţak gubitak
ili dijagnoza smrtne bolesti, ne proizvode isto emocionalno stanje kod svakog: neki ljudi mogu biti
potpuno slomljeni takvim dogaĎajima, dok se drugi prilično dobro nose sa njima. Dakle, nije samo
dogaĎaj ono što odreĎuje emociju: mora postojati nešto drugo. KBT kaţe da je "nešto drugo" kognicija,
tj. interpretacije koje ljudi prave o dogaĎaju. Kada dve osobe različito reaguju na dogaĎaj to je zato što
ga vide drugačije, a kada jedna osoba reaguje na neuobičajen način, to je zato što ima neuobičajene
misli ili uverenja o dogaĎaju: on ima idiosinkratično značenje za nju. Slika 1.1 ilustruje ovo.
Pogledajmo jednostavan primer ovog procesa. Pretpostavimo da hodate ulicom i vidite nekoga
koga poznajete kako ide prema vama, ali izgleda da vas ta osoba ne primećuje. Sledi nekoliko mogućih
razmišljanja o ovom dogaĎaju i neke moguće emocionalne reakcije koje proizilaze iz tih interpretacija.

 "Ne mogu da smislim šta da joj kaţem, ona će misliti da sam stvarno dosadan i glup." [dovodi
do anksioznosti]
 "Ionako niko nikada ne bi ţeleo da razgovara sa mnom, izgleda da me niko ne voli." [depresija]
 "Ona ima petlju da se postavlja tako nadmeno, nisam uradio ništa loše." [bes]
 "Verovatno je još uvek mamurna zbog one sinoćne ţurke “ [zabava]

Ovo ilustruje osnovni kognitivni princip, da različite kognicije izazivaju različite emocije.
TakoĎe pokazuje povezanost izmeĎu odreĎenih vrsta kognicija i odgovarajućih emocionalnih
stanja: na primer, da su misli o tome da su drugi nepravedni ili kršenje pravila koja su nam vaţna
verovatno povezani sa besom. Kasnije ćemo reći nešto više o tome.
Nema, naravno, ničeg novog u vezi sa idejom da je značenje vaţno. Starogrčki stoički filozof
Epiktet rekao je pre više od 1800 godina da „Ljude ne uznemiravaju stvari, već principi i ideje koje
formiraju o stvarima.“ Ipak, kao što ćemo videti u ostatku ove knjige, posledice i razrade ove
jednostavne ideje doveli su do razvoja moćnog pristupa pomoći ljudima koji su u nevolji. Pomaţući
ljudima da promene svoje kognicije moţda moţemo da im pomognemo da promene način na koji se
osećaju.

Bihejvioralni princip
Deo nasleĎa BT jeste to što KBT smatra ponašanje (ono šta radimo) ključnim u odrţavanju – ili u
promeni – psiholoških stanja. azmotrite ponovo prethodno izneti primer. Ako ste imali ili prvu ili
drugu kogniciju, onda bi Vaše kasnije ponašanje moglo značajno uticati na to da li su Vaša anksioznost
ili depresija opstali. Ako biste prišli svojoj poznanici i porazgovarali sa njom, mogli biste da otkrijete
da je ona zapravo prijateljski nastrojena prema vama. Kao rezultat toga, moţda ćete biti manje skloni
4
negativnom razmišljanju u budućnosti. S druge strane, ako biste se pretvarali da je ne vidite, ne biste
imali priliku da otkrijete da su Vaše misli netačne, a negativne misli, i sa njima povezane emocije,
mogu opstati i dalje. KBT stoga veruje da ponašanje moţe imati snaţan uticaj na misli i emocije, i
posebno, da je promena onoga što radite često moćan način promene misli i emocija.

Princip “kontinuuma"
Za razliku od nekih tradicionalnijih medicinskih pristupa, KBT veruje da je obično korisnije da se
problemi mentalnog zdravlja posmatraju kao preuveličane ili ekstremne verzije normalnih procesa, a ne
kao patološka stanja koja su kvalitativno različita od normalnih stanja i procesa, i neobjašnjiva njima.
Drugim rečima, psihološki problemi su na jednom kraju kontinuuma, a ne na potpuno drugoj dimenziji.
U vezi sa ovim uverenjem su dalje ideje da (a) psihološki problemi mogu da se dese bilo kome, a ne da
su neka čudna uvrnutost; i (b) da se teorija KBT-a odnosi na terapeute koliko i na klijente.

Princip "sada i ovde”

Tradicionalna psihodinamska terapija zauzela je gledište da je sagledavanje simptoma problema – na
primer anksioznosti fobične osobe – površno i da uspešno lečenje mora da otkrije razvojne procese,
skrivene motivacije i nesvesne konflikte koji bi trebalo da leţe u korenu problema. BT je zauzela stav
da su glavni ciljevi tretmama sami simptomi i da se anksioznošću (ili bilo čim drugim) moţemo
direktno pozabaviti, tragajući za procesima koji je odrţavaju u sadašnjosti, a zatim menjajući te
procese. Psihoanaliza je tvrdila da bi lečenje simptoma, a ne navodnih "osnovnih uzroka", dovelo do
zamene simptoma, tj. nerešen nesvesni konflikt bi rezultirao razvojem novih simptoma kod klijenta.
MeĎutim, mnoštvo istraţivanja u BT-u pokazalo je da je takav ishod, iako moguć, bio redak: češće je
direktno rešavanje simptoma zapravo rezultiralo opštijim poboljšanjem.
Savremen KBT je nasledio pristup BT. Glavni fokus terapije, barem većinu vremena, je na
onome što se dešava u sadašnjosti, a naša glavna briga su procesi koji trenutno odrţavaju problem, a ne
procesi koji su mogli dovesti do njegovog razvoja pre mnogo godina. Poglavlje 4 o proceni i
formulaciji dalje razmatra ovu temu.

Princip "interagujućih sistema”

Ovo je gledište da o problemima treba misliti kao o interakciji izmeĎu različitih "sistema" unutar osobe
i sa okruţenjem, a to je još jedno nasleĎe BT (Lang, 1968). Savremeni KBT obično identifikuje četiri
takva sistema:

 kognicije
 afekti ili emocije
 ponašanje
 fiziologija.

Ovi sistemi su u meĎusobnoj interakciji, u sloţenim procesima povratne sprege, i takoĎe su u

interakciji sa okruţenjem – gde "okruţenje" treba razumeti u najširem mogućem smislu, uključujući ne
samo očigledno fizičko okruţenje već i društveno, porodično, kulturno i ekonomsko okruţenje. Slika
5
1.2, zasnovana na onome što se ponekad naziva model "vruće lepinje" (Padesky & Mooney, 1990),
ilustruje ove interakcije.
Ova vrsta analize nam pomaţe da detaljnije opišemo probleme, da ciljamo na specifične aspekte
problema, kao i da razmotrimo trenutke kada jedan ili više sistema nisu povezani sa drugima. Na
primer, za "hrabrost" bi se moglo reći da opisuje stanje u kome ponašanje osobe nije povezano sa
njenim emocionalnim stanjem: iako se oseća uplašeno, njeno ponašanje nije strašljivo

Slika 1.2 Interagujući sistemi

Empirijski princip
KBT veruje da bi trebalo da evaluiramo teorije i tretmane, što je rigoroznije moguće, koristeći naučne
dokaze, a ne samo kliničke anegdote. Ovo je vaţno iz nekoliko razloga:

 Naučno, tako da naši tretmani mogu biti zasnovani na čvrstim, dobro utvrĎenim teorijama.
Jedan od karakterističnih elemenata KBT-a jeste da se, za razliku od nekih terapijskih škola
koje su se malo promenile od kada su prvi put osmišljene, razvio i ostvario stabilan napredak u
novim oblastima korišćenjem naučnih istraţivanja.
 Etički, tako da moţemo pouzdano da kaţemo ljudima koji primaju i ili kupuju naše tretmane da
će tretmani verovatno biti efikasni.
 Ekonomski, tako da moţemo osigurati da se ograničeni resursi mentalnog zdravlja koriste na
način koji će doneti najviše koristi.

Rezime KBT principa

Slede principi koje smatramo bazičnim principima koji su u srcu KBT-a. Da rezimiramo:

 Kognitivni princip: ključne su interpretacije dogaĎaja, a ne sami dogaĎaji.

 Bihejvioralni princip: ono što radimo ima snaţan uticaj na naše misli i emocije.
 Princip kontinuuma: problemi sa mentalnim zdravljem najbolje se mogu konceptualizovati kao
preuveličavanje normalnih procesa.
 Princip sada i ovde: obično je plodnije fokusirati se na trenutne procese, a ne na prošlost.
 Princip interakcije sistema: korisno je posmatrati probleme kao interakcije izmeĎu misli,
emocija, ponašanja i fiziologije, i okruţenja u kojem osoba dela.
6
  Empirijski princip: vaţno je empirijski proceniti i naše teorije i našu terapiju.
PreĎimo sada na razradu osnovnih kognitivnih principa.

"Nivoi" kognicije
Do sada smo govorili o "kogniciji" kao da je to jedan koncept. Zapravo, KBT obično pravi razliku
izmeĎu različitih vrsta ili "nivoa" kognicije. Sledeći prikaz nivoa kognicije zasnovan je na onome što se
pokazalo klinički korisnim; u kasnijem odeljku ćemo ukratko razmotriti naučne dokaze za neke od ovih
ideja. Imajte na umu da različiti KBT praktičari mogu različito kategorizovati kognicije, i iako se
klasifikacija koja sledi obično koristi, ona nije jedina.

Negativne automatske misli (NAM)

Negativne automatske misli , kako ih je prvi opisao Bek, fundamentalne su za KBT. Ovaj termin se
1

koristi da bi se opisao tok misli koji skoro svi moţemo primetiti ako pokušamo da obratimo paţnju na
njih. One su negativno obojene procene ili interpretacije – značenja koja pravimo na osnovu onoga što
se dešava oko nas ili u nama.
Prisetite se nedavnog slučaja kada ste bili uznemireni: anksiozni, iznervirani, kada Vam je bilo
dosta svega, ili bilo čega drugog. Vratite se u tu situaciju i setite se šta Vam je prolazilo kroz glavu.
Većina ljudi moţe prilično lako da primeti NAM. Primera radi, ako ste bili anksiozni, moţda ste imali
misli o pretnji da će se nešto loše desi Vama ili ljudima do kojih vam je stalo; ako ste bili iznervirani,
moţda ste imali misli o tome da su drugi ljudi nepravedni ili da ne poštuju pravila koja smatrate
vaţnima; ako Vam je bilo dosta svega moţda su postojale misli o gubitku ili porazu, ili negativno
viĎenje sebe.
Smatra se da NAM imaju direktan uticaj na raspoloţenje od trenutka do trenutka, i stoga su od
centralnog značaja za svaku KBT terapiju. One imaju nekoliko zajedničkih karakteristika:

 Kao što samo ime sugeriše, ne morate da pokušavate da mislite NAM – one se jednostavno
dešavaju, automatski i bez napora (iako je moţda potreban napor da se obrati paţnja na njih i da
se primete).
 One su specifične misli o odreĎenim dogaĎajima ili situacijama. Iako mogu postati stereotipne,
posebno kod hroničnih problema, one takoĎe mogu mnogo da variraju tokom vremena i u
različitim situacijama.
 One jesu svesne, ili to mogu lako postati. Većina ljudi je ili svesna ove vrste misli, ili moţe brzo
da nauči da ih bude svesna, uz izvesnu veţbu u njihovom nadgledanju.
 One mogu biti toliko kratke i učestale, i toliko uobičajene, da se ne "čuju". One su u tolikoj
meri deo našeg uobičajenog mentalnog okruţenja da ih, osim ako se ne fokusiramo na njih,
moţda nećemo primetiti, kao što ne primećujemo da dišemo većinu vremena.
 One su često uverljive i vide se kao očigledno istinite, posebno kada su emocije snaţne.
Uglavnom ih ne preispitujemo, već ih jednostavno u celini prihvatamo. Ako pomislim
"beskoristan sam", kada mi je dosta toga što je nešto pošlo naopako, čini se da je to jednostavna
istina. Jedan od ključnih koraka u terapiji jeste da se pomogne klijentima da prestanu da
prihvataju svoje NAM na ovaj način, tako da mogu da naprave iskorak iz njih i razmotre
njihovu tačnost. Kao što uobičajeni moto KBT-a kaţe: "Misli su gledišta, a ne činjenice" – i kao
i sva gledišta, ona mogu, ali i ne moraju biti tačna.
7
  Iako obično govorimo o NAM kao da su verbalni konstrukti – na primer, "Ja sam beskoristan" –
vaţno je biti svestan da one mogu biti i u obliku slika. Na primer, kod socijalne fobije, umesto
da osoba razmišlja u rečima: "Drugi ljudi misle da sam neobičan", ona moţe da dobije mentalnu
sliku sebe kako crveni, znoji se i priča nepovezano.
 Zbog njihovog neposrednog uticaja na emocionalna stanja i njihove dostupnosti, NAM se
obično rešavaju rano u terapiji.

Jezgrovna uverenja
Na suprotnom kraju skale od NAM, jezgrovna uverenja predstavljaju nečiju "suštinu", njegova njena
fundamentalna uverenja o sebi, drugim ljudima ili svetu uopšte. Karakteristike jezgrovnih verovanja su
sledeće:

 Većinu vremena nisu trenutno dostupna svesti. Moţda će morati o njima da se zaključuje
posmatranjem nečijih karakterističnih misli i ponašanja u mnogo različitih situacija.
 Ona se manifestuju kao opšti i apsolutistički iskazi, na primer "Ja sam loš" ili "Drugima se ne
moţe verovati". Za razliku od NAM, ona obično ne variraju mnogo tokom vremena ili u
različitim situacijama, ali ih osoba vidi kao fundamentalne istine koje se primenjuju na sve
situacije.
 Ona se obično nauče rano u ţivotu kao rezultat iskustava iz detinjstva, ali se ponekad mogu
razviti ili promeniti kasnije u ţivotu, na primer kao posledica teške traume.
 Ona se uglavnom ne rešavaju direktno u kratkoročnoj terapiji za fokalne probleme kao što su
anksiozni poremećaji ili major depresija (iako se svakako mogu promeniti). Njihovo direktno
rešavanje moţe biti vaţnije u terapiji hroničnih problema kao što su poremećaji ličnosti (videti
Poglavlje 17).

Disfunkcionalne pretpostavke
Disfunkcionalne pretpostavke (DP) mogu se smatrati mostom koji premošćuje jaz izmeĎu jezgrovnih
uverenja i NAM. One obezbeĎuju "tlo" iz kojeg NAM niču. O DP se moţe misliti kao o "pravilima
ţivljenja", specifičnijim u svojoj primenljivosti od jezgrovnih uverenja, ali opštijim od NAM. Često
imaju oblik uslovnih "Ako... onda..." iskaza ili su formulisane kao "treba" ili "mora" iskazi. One često
predstavljaju pokušaje da se ţivi sa negativnim jezgrovnim uverenjima. Primera radi, ako verujem da
me je suštinski teško voleti mogu da razvijem pretpostavku: "Ako uvek pokušavam da udovoljim
drugim ljudima, oni će me tolerisati, ali ako se zalaţem za svoje potrebe, biću odbačen" ili "Moram
uvek da stavljam tuĎe potrebe na prvo mesto, inače će me odbaciti". Takve DP predstavljaju vodič
kako da ţivim svoj ţivot, kako bih prevazišao neke od efekata jezgrovnog verovanja, ali to je uvek
krhko primirje: ako ne uspem da ugodim nekome, onda sam u nevolji. Kada se prekrši jedna od mojih
DP, onda će se verovatno pokrenuti NAM i jake emocije. Karakteristike DP su sledeće:

 Kao i jezgrovna uverenja, one nisu tako očigledne kao što su NAM i moţda se ne mogu lako
verbalizovati. Često se o njima mora zaključivati na osnovu akcija ili obrazaca uobičajenih
NAM.
 Obično su to uslovni iskazi, koji imaju formu "Ako... onda..." ili "treba mora... inače...".

8
  Neke mogu biti ojačane kulturom: na primer, uverenja o stavljanju drugih na prvo mesto ili
vaţnosti uspeha mogu biti prihvaćena u nekim kulturama.
 Ono što ih čini disfunkcionalnim jeste to što su previše rigidne i predstavljaju preterane
generalizacije, nedovoljno fleksibilne da se nose sa neizbeţnim komplikacijama i neuspesima
ţivota.
 One se obično rešavaju kasnije u terapiji, nakon što klijent razvije sposobnost da radi sa
izazovnim NAM. Smatra se da modifikovanje DP moţe biti od pomoći da klijenti postanu
otporniji na buduće recidive (Beck et al., 1979).

Slika 1.3 ilustruje ove nivoe kognicije, kad je reč o jednoj vrsti uverenja, i takoĎe pokazuje neke od
dimenzija duţ kojih nivoi variraju.
Lako je pretpostaviti da su jezgrovna uverenja "u korenu" problema ili da su uzrok "koji leţi
ispod", i da se stoga moraju direktno rešavati, da bi terapija bila efikasna. Doveli bismo u pitanje ovu
pretpostavku. Jezgrovna uverenja su svakako opštija od NAM, ali to ne znači nuţno da su vaţnija.
Najuspešnija istraţivanja u KBT-u do sada su usmerena na NAM, ali to ne čini terapiju neefikasnom.
To je verovatno zato što ljudi sa uobičajenim problemima sa mentalnim zdravljem, kao što su
anksioznost ili depresija, imaju niz jezgrovnih uverenja, a ne samo ona negativna i odmaţuća. Kroz
proces terapije oni mogu vratiti u funkciju svoja pozitivnija uverenja. Iako još uvek nema puno
istraţivačkih dokaza, rad sa jezgrovnim uverenjima moţe biti vaţniji u doţivotnim problemima kao što
su poremećaji ličnosti, gde klijenti moţda nikada nisu formirali mnogo pozitivnih uverenja.

Slika 1.3 Ilustracija nivoa kognicije

9
Karakteristične kognicije za različite probleme
Spomenuli smo prethodno da savremene KBT teorije smatraju da su karakteristični oblici kognicija
povezani sa odreĎenim vrstama problema. Ovi karakteristični obrasci obuhvataju i sadržaj kognicija i
kognitivne procese. Ako uzmemo depresiju kao primer, onda misli depresivnih ljudi verovatno
obuhvataju karakteristične sadržaje, na primer negativne misli o sebi ili drugima. Depresivni ljudi
takoĎe verovatno pokazuju karakteristične opšte pristrasnosti u načinu na koji razmišljaju, na primer u
smislu sagledavanja i pamćenja negativnih dogaĎaja pre nego pozitivnih; ili su skloni da sve što krene
naopako vide kao svoju grešku; ili da prave preterane generalizacije sa jednog malog negativnog
dogaĎaja na opšti negativni zaključak. Ovde ćemo ukratko razmotriti neke primere. (Videti i kasnija
poglavlja o konkretnim problemima.)

Depresija
Kao što je prvi opisao Bek, karakteristične kognicije u depresiji su negativna kognitivna trijada,
odnosno negativni pristrasni pogledi na sebe, na svet uopšte i na udućnost. Drugim rečima, tipično
depresivno gledište je da sam ja loš (beskoristan, neko koga je nemoguće voleti, nesposoban,
bezvredan, neuspešan, itd.); svet je loš (ništa dobro se ne dešava, ţivot je samo niz teškoća); i
budućnost je takoĎe loša (ne samo da smo ja i svet loši, već će zauvek biti ovako i ništa što bih mogao
da uradim ne bi napravilo nikakvu razliku).

Anksioznost
Ovde je opšti proces pristrasnost prema preteranoj proceni pretnje, odnosno sagledavanju visokog
rizika od nekog neţeljenog ishoda. Tačna priroda pretnje, a samim tim i sadrţaj kognicija, različita je
kod različitih poremećaja. Primera radi:
 Kod panike postoji katastrofična pogrešna interpretacija bezopasnih simptoma anksioznosti kao
pokazatelja neke neposredne tragedije, na primer umiranja ili "ludila".
 Kod zdravstvene anksioznosti postoji slična pogrešna interpretacija bezopasnih simptoma kao
pokazatelja bolesti, ali tokom duţeg vremenskog perioda: na primer "Moţda imam bolest zbog
koje ću umreti nekada u budućnosti".
 Kod socijalne anksioznosti, misli su o tome da nas drugi negativno ocenjuju, na primer "Misliće
da sam glup (ili dosadan, ili čudan, ili...)".
 Kod OKP-a, misli se odnose na odgovornost i ili potrebu da se spreči nanošenje štete sebi ili
drugima.

Bes
U besu, misli su obično o tome da je ponašanje drugih nepravedno, da oni krše neko implicitno ili
eksplicitno pravilo, ili da imaju neprijateljsku nameru: "Ne bi trebalo to da rade, nije fer, pokušavaju da
me spuste”.

10
Opšti KBT model razvoja problema
Konačno ćemo sklopiti ideje koje smo do sada predstavili da bismo razvili obuhvatnu sliku o tome
kako KBT vidi razvoj problema (videti Sliku 1.4). On predlaţe da kroz iskustvo (najčešće iskustvo iz
detinjstva, ali ponekad i kasnije iskustvo) razvijamo jezgrovna uverenja i pretpostavke koje su u većoj
ili manjoj meri funkcionalni i koje nam omogućavaju da shvatimo svoj svet i pronaĎemo put kroz
njega. Većina nas ima mešavinu funkcionalnih i disfunkcionalnih uverenja, a funkcionalna nam
omogućavaju da se prilično dobro nosimo sa dogaĎajima većinu vremena. Čak i prilično
disfunkcionalna uverenja moţda neće izazvati nikakve posebne probleme dugi niz godina. MeĎutim,
ako se susretnemo sa dogaĎajem ili nizom dogaĎaja koji krše jezgrovno uverenje ili pretpostavku, i ne
mogu se rešiti našim pozitivnijim uverenjima (što se ponekad naziva kritičnim incidentom), tada
disfunkcionalne pretpostavke postaju aktivnije, negativne misli bivaju izazvane i dolazi do neprijatnih
emocionalnih stanja kao što su anksioznost ili depresija. Interakcije izmeĎu negativnih misli, emocija,
ponašanja i fizioloških promena mogu tada dovesti do trajnih disfunkcionalnih obrazaca, a mi se
zatvaramo u začarane krugove ili povratne petlje koje sluţe odrţavanju problema.

Slika 1.4 Opšti model razvoja problema

11
Trenutni status KBT-a

Nakon što smo dali pregled istorije KBT-a, u ovom odeljku razmatramo njegov trenutni status i vaţne
kontekste.

Po oljšanje pristupa psihološkim terapijama (IAPT)

Moţda najznačajniji razvoj u širem okruţenju KBT-a od prvog izdanja ove knjige, barem u Velikoj
Britaniji, jeste vrtoglav rast programa britanske vlade za Poboljšanje pristupa psihološkim terapijama
(PPPT; eng. IAPT). Ovaj program predstsavlja rezultat planiranja i lobiranja koje je vodio istaknuti
ekonomista i savetnik vlade, lord Lejard, koji se uverio da (a) problemi sa mentalnim zdravljem
predstavljaju glavni izvor nesreće i gubitka ekonomske aktivnosti; i (b) da KBT moţe da utiče na
mnoge od najčešćih problema mentalnog zdravlja (Centre for Economic Performance, 2006). On i
drugi, posebno profesori Dejvid Klark i Dejvid ičards, ubedili su vladu da će veliko ulaganje u
psihološku terapiju uticati na zdravlje, kao i da bi takva investicija bila u velikoj meri
samofinansirajuća, jer bi poboljšanja mentalnog zdravlja omogućila odreĎenom procentu pacijenata da
se vrati na posao, čime dolazi do uštede na naknadama za nezaposlene.
Nakon izvesnog ranog pilot rada na dve lokacije, počevši od 2006. godine, vlada je u oktobru
2007. objavila da će program, poznat kao Poboljšanje pristupa psihološkim terapijama (IAPT: videti
www.iapt.nhs.uk), dobiti veliki iznos sredstava tokom najmanje tri godine, što iznosi preko 170 miliona
funti godišnje do treće godine. Ove finansije idu u masovno povećanje pruţanja psiholoških terapija
zasnovanih na dokazima, uglavnom usmerenih na tretman anksioznosti i depresije u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti: cilj je obučiti i staviti u NHS sluţbe 3.600 novih terapeuta tokom ovog perioda.
Prva od novih usluga i kurseva obuke počela je sa radom do jeseni 2008.
Prvi talas IAPT-a uključivao je dve vrste KBT-a, jer se smatralo da iako KBT ima jaku
zasnovanost na dokazima (videti kasnije u ovom poglavlju), postoji poseban nedostatak kvalifikovanih
KBT terapeuta. (U najnovijim IAPT planovima, druga terapija zasnovana na dokazima, interpersonalna
terapija [IPT], takoĎe treba da bude obezbeĎena za depresiju, kao i savetovanje i terapija za parove za
blagu/umerenu depresiju.) Prva kategorija IAPT KBT-a, koju čini otprilike 60% novih terapeuta,
poznata je kao terapija "visokog intenziteta" (VI), za razliku od druge grupe, koju čini oko 40%
terapeuta, koju će činiti grupu "niskog intenziteta" (NI) (nakon što su preimenovani od "Psihološki
praktičari za dobrobit", PPD). Obuka obe grupe prvobitno je finansirana od strane vlade, a sastoji se od
jednogodišnjeg kursa obuke u sluţbi. Kurs za VI traje ukupno oko 65 dana tokom godine, dok obuka
NI traje oko 25 dana. VI praktičari bi trebalo da budu stručno kvalifikovani – medicinske sestre,
psiholozi, itd. – ali NI praktičari ne moraju da poseduju nikakvu stručnu kvalifikaciju, a očekuje se da
još više gudu usklaĎeni sa svojim lokalnim zajednicama u smislu obrazovanja, klase i tako dalje.
Preliminarni podaci sa pilot lokacija podrţavaju efikasnost programa (Clark, Layard, Smithies,
ichards, Suckling & Wright, 2009), ali je naravno potrebno više dokaza. Obe pilot lokacije su
predmet formalnog istraţivanja eksterne evaluacije, ali rezultati još nisu objavljeni.
Glavni fokus ove knjige je na tradicionalnoj KBT, ili VI terapiji u terminima IAPT-a, ali na
mnogo načina NI sluţbe su najradikalniji deo programa, jer isporučuju KBT na načine koji se prilično
razlikuju od tradicionalne terapije. Ukratko ćemo razmotriti neke od karakteristika NI KBT-a u
Poglavlju 16, ali za više detalja videti ičards ( ichards, 2010) i Benet-Levi i sar. (Bennett-Levy et al.,
2010).

12
KBT kompetencije

Još jedan vaţan napredak od prvog izdanja ove knjige je objavljivanje "Okvira kompetencija KBT-a".
Ova inicijativa, koju je finansiralo Ministarstvo zdravlja Ujedinjenog Kraljevstva, bila je povezana sa
IAPT programom i imala je za cilj da identifikuje koje veštine su potrebne terapeutu da bi se obezbedio
kvalitetan KBT za anksioznost i depresiju: ako ćemo da obučimo još mnogo KBT terapeuta, kao što je
je IAPT predloţio, šta tačno treba da ih obučavamo da rade? ot i Piling ( oth & Pilling, 2007), u
konsultaciji sa ekspertskom grupom, napravili su korisno mapiranje kompetencija za intervencije NI i
VI. Njihov pristup se sastojao od toga da identifikuju vaţne kompetencije kroz paţljivo ispitivanje
priručnika za KBT intervencije za koje se pokazalo da su efikasne za različite poremećaje. Činilo se
razumnim pretpostaviti da, pošto tretman zasnovan na ovim priručnicima funkcioniše, onda će
obezbediti efikasan tretman, ako drugi terapeuti slede iste strategije. ot i Piling su napravili „mapu“
kompetencija podeljenu u pet domena:

 Generičke kompetencije u psihološkoj terapiji. Ovo su osnovne kompetencije potrebne

terapeutu iz bilo koje terapijske škole: na primer, poznavanje mentalnog zdravlja, sposobnost
povezivanja sa klijentima i tako dalje.
 Osnovne KBT kompetencije. Veštine vezane za osnovnu strukturu KBT terapija, kao što je
postavljanje agende u seansi ili korišćenje domaćeg zadatka.
 Specifične KBT tehnike. Srţne strategije tretmana, kao što je korišćenje zapisa misli i
identifikovanje i testiranje misli i uverenja.
 Kompetencije specifične za pro lem. Pristupi koji se koriste u programima tretmana odreĎenih
poremećaja, kao što je Bekova kognitivna terapija za depresiju, ili prevencija izlaganja i
odgovora za opsesivno-kompulzivni poremećaj.
 Metakompetencije. Veštine "višeg nivoa" koje omogućavaju terapeutu da donese efikasne
odluke o tome kada da koristi koju specifičnu strategiju tretmana. Uključuje korišćenje
formulacije za prilagoĎavanje tretmana pojedincu, suočavanje sa poteškoćama tokom tretmana,
itd.

Ovaj okvir je previše detaljan da bi se ovde reprodukovao, ali pogledajte ut i Piling ( oth & Pilling,
2007) i internet sajt CORE citiran u "Dodatna literatura", za detaljnije informacije o okviru
kompetencija.
U ovoj knjizi ţelimo da vas upoznamo sa KBT veštinama u svim ovim domenima, sa nekim
poglavljima koja posebno blisko mapiraju odreĎene domene, na sledeći način:

 generičke kompetencije u psihološkoj terapiji - Poglavlja 3 i 19

 osnovne KBT kompetencije – Poglavlja 1, 2, 5, 6 i 11
 specifične KBT tehnike – Poglavlja 7–10
 kompetencije specifične za problem – Poglavlja 12–15
 metakompetencije – Poglavlja 4 i 11.

Empirijski dokazi za KBT

Konačno, pošto smo govorili o posvećenosti KBT-a empirizmu, trebalo bi da razmotrimo empirijski
status KBT-a. Koji su dokazi da je KBT efikasan? A koji su dokazi da je KBT teorija ispravan model
ljudskog funkcionisanja?
13
Dokazi u vezi KBT tretmana

Rot i Fonagi (Roth & Fonagy, 2005), u drugom izdanju Šta na koga deluje? (njihov saţetak efikasnosti
psihoterapije), navode dokaze koji pokazuju da je KBT snaţno podrţan kao terapija za većinu
psiholoških poremećaja kod odraslih koje su proučavali, i da ima više podrške za više vrsta problema
nego bilo koja druga terapija. Slika 1.5 rezimira ovo.

Slika 1.5 Rezime autora ove knjige, adaptirano iz Rut i Fonagi (2005), Poglavlje 17

Pored ovih dokaza o efikasnosti KBT-a (tj. da deluje u strogo kontrolisanim istraţivačkim
studijama), postoje i neki korisni dokazi koji pokazuju njegovu efektivnost (tj. da takoĎe moţe dobro da
funkcioniše u običnoj kliničkoj praksi, izvan specijalizovanih istraţivačkih centara). Videti, na primer,
Meril, Tolbert i Vejd (Merrill, Tolbert & Wade, 2003), Stjuart, Trit i Vejd (Stuart, Treat, & Wade,
2000) i Vestbruk i Kirk (Westbrook & Kirk, 2005).
Drugi koristan izvor dokaza je Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost Ujedinjenog
Kraljevstva (NICE). Ovo je agencija koju je vlada zaduţila za ispitivanje dokaza o efikasnosti različitih
tretmana i davanje preporuka o tome koji bi tretmani stoga trebali biti dostupni u Nacionalnoj

14
zdravstvenoj sluţbi (NHS). U proteklih deset godina, NICE je izradio smernice za nekoliko krupnih
problema mentalnog zdravlja, koje uključuju sledeće preporuke:

 Shizofrenija (NICE, 2009a): "Ponudite kognitivno bihejvioralnu terapiju (KBT) svim osobama
sa shizofrenijom...." (str. 9).
 Depresija (NICE, 2009b):
 "Za osobe sa perzistentnim simptomima depresije ispod praga ili blagom do umerenom
depresijom, razmislite o ponudi jednog ili više od ... individualne voĎene samopomoći
zasnovane na principima kognitivne bihejvioralne terapije (KBT); kompjuterizovane kognitivne
bihejvioralne terapije (KKBT)..." (str. 9);
 "Za osobe sa umerenom ili teškom depresijom, obezbedite kombinaciju antidepresiva i
psihološke intervencije visokog intenziteta (KBT ili IPT)..." (str. 9);
 "Osobamama sa depresijom za koje se smatra da su u značajnom riziku od relapsa... ili koje
imaju rezidualne simptome, treba ponuditi jedno od sledećih... individualni KBT; ... kognitivnu
terapiju zasnovanu na punoj svesnosti za osobe koji su trenutno dobro, ali su prethodno
doţivele tri ili više epizoda depresije..." (str. 10).
 Poremećaji ishrane (NICE, 2004b): "Kognitivno bihejvioralna terapija za bulimiju nervozu...
treba da se ponudi odraslima sa bulimijom nervozom..." (str. 4); "Kognitivno bihejvioralna
terapija za poremećaj prejedanja... treba da se ponudi odraslima sa poremećajem prejedanja..."
(str. 5).
 Generalizovana anksioznost i panika (NICE, 2004c): "Intervencije koje imaju dokaze o
najduţem trajanju efekta, u opadajućem redosledu, su: [prva] kognitivno bihejvioralna terapija;
..." (str. 6).
 Post-traumatski stresni poremećaj (PTSP) (NICE, 2005): "Svim osobama sa PTSP-om treba
ponuditi kurs psihološkog tretmana fokusiranog na traumu (kognitivno bihejvioralna terapija
usmerena na traumu [KBT] ili desenzitizacija i reprocesiranje očnim pokretima [EMD ]) ..."
(str. 4).
 Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKD) i telesni dismorfički poremećaj (TDP) (NICE,
2005): osobama sa OKP-om ili TDP-om treba ponuditi KBT (uključujući izlaganje i prevenciju
odgovora), bilo u grupnom ili individualnom formatu i, u zavisnosti od teţine i preferencija,
takoĎe razmotriti SS I lekove; takoĎe kaţe da "... kada odrasla osoba sa OKP-om zatraţi druge
oblike psihološke terapije osim kognitivne i ili bihejvioralne terapije kao specifičan tretman za
OKP... treba da bude obaveštena da još uvek nema ubedljivih dokaza za klinički vaţan efekat
ovih tretmana..." (str. 18–21).

Ukratko, u vreme pisanja ovog teksta, KBT je psihološka terapija sa najčvršćom i najširom bazom
dokaza za efikasnost i efektivnost.

Dokazi u vezi KBT teorije

Pogrešno je misliti da demonstriranje efikasnosti tretmana dokazuje istinitost teorije na kojoj se taj
tretman zasniva. Efikasnost tretmana moţe biti posledica neke kombinacije faktora koja nije zamišljena
u teoriji. Prema tome, većinu nas, čak i randomizovano ispitivanje sa kontrolnom grupom ( IKG) koje
pokazuje da je tretman zasnovan na tradicionalnom veštičarenju efikasan za depresiju, ne bi nuţno
ubedilo da su depresiju zapravo izazvali zli duhovi; umesto toga mogli bismo da istraţimo da li je
postojao snaţan placebo efekat, ili da li su moţda biljni napitci korišćeni u lečenju sadrţavali
psihoaktivnu supstancu. Na isti način, efikasnost KBT-a kao tretmana ne pokazuje da je teorija KBT
tačna. Zapravo, dokazi za neke od fundamentalnih teorijskih ideja KBT-a su neujednačeniji od dokaza
15
za efikasnost tretmana. Klark, Bek i Alford (Clark, Beck & Alford, 1999) iznose detaljno razmatranje
ravnoteţe naučnih dokaza u slučaju kognitivne teorije depresije. Ukratko, oni zaključuju da u vezi sa
očekivanim obrascima negativnog razmišljanja u depresiji, postoje dokazi da:

 postoji porast negativnog razmišljanja o sebi, budućnosti i (manje jasno) o svetu;

 postoji smanjenje pozitivnog razmišljanja o sebi, ali ova promena je manje izraţena i moţe biti
manje specifična za depresiju (drugim rečima, ista stvar se dešava i kod drugih problema);
 postoji specifičan porast misli i uverenja o gubitku i neuspehu (više nego kod ljudi koji pate od
problema sa anksioznošću).

Što se tiče predloţene uzročne uloge negativnih misli, odnosno sugestije da negativno razmišljanje
moţe izazvati loše raspoloţenje, Klark i saradnici zaključuju da postoje izvesni eksperimentalni dokazi
da negativno razmišljanje o sebi zaista moţe izazvati subjektivne, bihevioralne, motivacione i
fiziološke karakteristike slične blagoj do umerenoj depresiji. Ako eksperimentalno izazovemo
negativne misli o sebi kod ne-depresivnih ljudi, moţemo proizvesti privremena stanja prilično slična
depresiji.
TakoĎe postoje neki dokazi da se predloţene kognitivne pristrasnosti mogu identifikovati u
eksperimentima, sa dokazima da kod depresivnih ljudi postoji:

 pristrasnost prema obradi negativnih informacija relevantnih za njih same (ali nema takve
pristrasnosti za neutralne ili bezlične informacije);
 poboljšano prisećanje negativnih dogaĎaja i povećanje negativnih uverenja.

Štaviše, postoje dokazi da se ove promene u procesuiranju mogu desiti na automatskom, predsvesnom
nivou.
Najmanje podrţani deo teorije je predlog da su ljudi ranjivi na depresiju zbog negativnih
uverenja koja su i dalje prisutna u "latentnom" obliku, čak i kada nisu depresivni. Klark i saradnici
sugerišu da postoji malo dokaza koji podrţavaju ovu ideju, ali da se pokazalo teškim dobiti jasne
dokaze (moţda nije iznenaĎujuće, kada se uzmu u obzir poteškoće eksperimentalnog identifikovanja
takvih "latentnih" uverenja).
Slično stanje pronaĎeno je za specifične KBT modele za druge poremećaje: u nekim oblastima
postoji solidna istraţivačka podrška, a u drugima su dokazi dvosmisleni. Sve u svemu, dokazi su:

 da je KBT nesumnjivo efikasan tretman za mnoge probleme; i

 da postoji podrška za KBT teoriju, ali da još uvek ima prostora za dalje istraţivanje i razvoj
ovog pristupa u nekim oblastima.

Rezime
 Savremen KBT je izveden iz nasleĎa bihejvioralne terapije (sa naglaskom na vaţnosti promene
ponašanja u prevazilaţenju problema sa mentalnim zdravljem) i kognitivne terapije (sa
naglaskom na razumevanju i promeni značenja dogaĎaja).
 Problemi se mogu korisno opisati u terminima interakcije izmeĎu četiri "sistema":
 Kognitivni sistem – šta čovek misli, zamišlja, veruje.
 Bihejvioralni sistem – šta on radi ili govori što drugi mogu direktno posmtrati.
 Afektivni sistem – njegove emocije.

16
 Fiziološki sistem – šta se dešava sa njegovim telom, kao što su autonomno pobuĎenje ili
promene u apetitu.
 Razlikujemo tri "nivoa" kognicije:
 Negativne automatske misli – specifične misli koje nastaju spontano u različitim situacijama,
koje negativno utiču na raspoloţenje, a koje su relativno dostupne svesnosti.
 Disfunkcionalne pretpostavke – "pravila ţivljenja" koja usmeravaju ponašanje i očekivanja u
različitim situacijama, a koja su često u uslovnom obliku (ako ... onda ...).
 Jezgrovna uverenja – veoma opšta uverenja o sebi, drugim ljudima ili svetu uopšte, koja
funkcionišu u širokom spektru situacija, ali koja često nisu trenutno svesna.
 azličite vrste psiholoških problema imaju različite karakteristične kognicije, po sadrţaju, stilu
ili oba – na primer, kod anksioznosti postoji preokupacija pretnjom i sa tim povezana pristrasna
percepcija pretnje.
 Postoje značajni dokazi da KBT moţe biti efikasan način pomoći kod različitih problema sa
mentalnim zdravljem; i manje jasni, ali ipak značajni dokazi za teorije koje leţe iza tretmana.

17
2. Procena i formulacija

Od izuzetnog značaja za uspešnu primenu kognitivno-bihejvioralne terapije (KBT) jeste pravljenje

formulacije (ponekad se naziva i konceptualizacija slučaja) tj. individualizovane slike koja nam
pomaţe da shvatimo i objasnimo klijentove probleme. Ovo poglavlje opisuje ulogu formulacije, proces
procene koji se koristi da bi se ona napravila, načine na koje se konstruiše, kao i neke od čestih zamki u
ovoj fazi tretmana.

Formulacija u KBT-u
Definicije i pristupi se razlikuju i ne postoji jedan jedini "ispravan" način na koji se konstruišu
formulacije (videti npr. Persons, 1989; Bruch & Bond, 1998; Butler, 1998; Kuyken, Padesky &
Dudley, 2009). MeĎutim, većina pristupa deli istovetne jezgrovne odlike (Bieling & Kuyken, 2003).
Naša radna definicija KBT formulacije ukazuje da ona koristi KBT model da bi se došlo do:

 opisa sadašnjih problema;

 objašnjenja na koji način i zbog čega je moţda došlo do njih;
 analize ključnih procesa odrţavanja, za koje se pretpostavlja da su zasluţni za to što problem i
dalje traje.
Neke od dobiti od pravljenja ovakve formulacije jesu sledeće:
 Formulacija pomaţe i klijentu i terapeutu da shvate probleme tako da se nešto što najpre moţe
delovati kao zbunjući skup nasumičnih simptoma transformiše iz haotične konfuzije u nešto što
ima smisla. Ovaj proces moţe započeti borbu protiv demoralizacije koja se često susreće kod
klijenata na početku tretmana (ponekad i kod terapeuta, kada se suoče sa teškim i sloţenim
problemima).
 Formulacija ima ulogu mosta izmeĎu KBT teorija o razvoju i odrţavanju problema i
klijentovog individualnog iskustva. Ona predstavlja "osovinu" koja spaja teoriju i praksu
(Butler, 1998). Nuţno je da se KBT teorije nuţno formulišu na opštem nivou: one na uopšten
način i na, donekle, apstraktom nivou opisuju tipične klijente koji imaju napade panike,
depresiju, ili neki drugi poremećaj; opisuju procese koji su uključeni u svaki od poremećaja –
kao što i priliči naučnim teorijama. Ali, ako hoćemo da primenimo te teorije na pojedinca u
kliničkom kontekstu, moramo napraviti pomak od ovih generalizacija do specifičnog iskustva
osobe koja se nalazi ispred nas. Jedna vaţna funkcija formulacije jeste da premosti ovaj jaz.
 Formulacija pruţa obrazloţenje koje se moţe podeliti sa klijentom, i predstavlja vodič za
terapiju koja moţe uslediti. Ako razumemo procese koji uzrokuju i odrţavaju klijentove
probleme, onda moţemo lakše sagledati koje intervencije mogu biti korisne za prevazilaţenje
tih problema. Dobra formulacija nam stoga olakšava da ustanovimo šta terapija treba da uradi,
barem u grubim crtama, i pomaţe klijentima da shvate zašto pojedinačne strategije mogu biti od
koristi.
 Formulacija započinje proces stvaranja novih načina razmišljanja, što predstavlja ključni deo
KBT-a, tako što snabdeva klijente drugačijim načinom razumevanja njihovih simptoma. Mnogi
klijenti dolaze na početnu procenu sa pretećim, samokritičnim, ili sa oba, pogledom na svoje
simptome. Na primer, klijentima sa opsesivno-kompulzivnim poremećajem činjenica da imaju
neprijatne misli znači da su zli ili nemoralni; ili, u slučaju zdravstvene anksioznosti, klijenti
18
 mogu videti telesne simptome kao indikatore ozbiljne bolesti. Proces konstruisanja formulacije
moţe biti prvi korak u razmatranju alternativnih shvatanja simptoma i omogućiti klijentima da
sagledaju različite načine na koje se mogu izboriti sa njima.
 Konačno, formulacija moţe pomoći terapeutu da razume, ili da čak predvidi, teškoće u terapiji
ili u terapijskom odnosu. Na primer, ako nisko samopoštovanje ili samokritične misli klijenta
čine vaţne elemente u formulaciji, moţemo predvideti da će ovakav klijent moţda imati
problem da uradi domaći zadatak zato što će brinuti o tome da ga neće uraditi dovoljno dobro,
ili da se terapeut neće sloţiti sa njegovim razmišljanjem. Uzimajući u obzir takva predviĎanja,
na koje ukazuje formulacija, moţemo izbeći teškoće ili njima bolje rukovati.

Formulacija: umetnost ili nauka?

Iako prethodno opisane dobiti mogu delovati očigledno, naučni status formulacije u KBT-u daleko je
od jasnog. Na primer, postoji relativan nedostatak istraţivačkih nalaza koji bi pokazali da su
formulacije pouzdane, na primer, da postoji saglasnost različitih terapeuta oko formulacije problema
jednog istog klijenta (Bieling & Kuyken, 2003). TakoĎe je malo nalaza o tome da li je terapija
zasnovana na formulaciji efikasnija od terapije isključivo voĎene protokolom (tj. terapije sprovedene
na standardizovan način tako da svi klijenti sa odreĎenim problemom dobiju suštinski isti tretman).
Postoji jedno fascinantno istraţivanje koje ukazuje da bihejvioralna terapija zasnovana na individualnoj
formulaciji slučaja moţe ponekad dovesti do lošijih rezultata od kompletno standardizovane terapije
(Schulte, Kuenzel, Pepping & Schulte, 1992). Drugo, savremenije istraţivanje sadrţi izvesne nalaze o
superiornosti KBT-a baziranog na individualnoj formulaciji kod bulimije (Ghaderi, 2006). Nije nam
namera da detaljno istraţimo ove kontroverze, ali smatramo da je značajno da opišemo našu poziciju u
vezi sa nekim od njih.
Prvo, kao što je prethodno napomenuto, jedna od uloga formulacije jeste da predstavlja most
izmeĎu KBT teorija i iskustva individualnog klijenta. Pritom, proces formulacije neizbeţno leţi negde,
u "ničijoj zemlji", izmeĎu nauke i umetnosti (ili bar zanata). S jedne strane, pokušavamo da koristimo
empirijski validirane KBT modele koji su zasnovani na nalazima, i nastali su korišćenjem naučnih
principa, da bismo pomogli našim klijentima. Sa druge strane, prinuĎeni smo da primenjujemo ove
teorije na jedinstvene pojedince sa kojima radimo te je stoga potrebno da se bavimo njihovim
idiosinkratičnim mislima i osećanjima. Ovakav proces ne moţe se u potpunosti opisati na objektivan i
opšti način: idealna formulacija nije samo "tačna" u načnom smislu, ona mora biti "smisaona" klijentu
na subjektivnom nivou – i to je zadatak koji uključuje zanat koliko i nauku.
Drugo, čak i najrigidniji terapijski protokoli iziskuju izvesno individualizovanje: nijedan vodič
za tretman ne moţe, i ne bi trebalo, da propisuje terapeutu svaku reč. Stoga postoji potreba da se opšte
smernice prevedu u ono što je prikladno za ovog klijenta u ovom trenutku, što predstavlja jednu od
uloga formulacije.
Konačno, u kliničkoj praksi neizbeţno susrećemo klijente koji se "ne uklapaju" u protokole, one
za koje intervencija po protokolu nije delotvorna ili one za koje jednostavno ne postoji jasno
preporučeni protokol (bilo iz KBT-a ili nekog drugog oblika terapije). U ovakvim slučajevima jedina
stvar koju moţemo da uradimo, osim da odustanemo, jeste da izgradimo individualnu formulaciju i da
terapijski tok zasnujemo na njoj.
Naš stav je, stoga, da bi praktičari KBT-a trebalo da počnu sa procenom da li postoji neki dobro
ustanovljen terapijski protokol koji se pokazao efikasnim i, ako postoji, trebalo bi da ga iskoriste u
stvaranju formulacije i kao osnovu za tretman. Ali potrebno je da terapeuti uvek primenenjuju protokol
unutar okvira formulacije koja usmerava njegovu upotrebu kod individualnog klijenta i, takoĎe,

19
potrebno je da znaju kada treba da napuste protokol i da razviju idiosinkratični plan tretmana.
Individualna formulacija najbolji je alat koji imamo za postizanje obe stvari.

Fokus na procesima održavanja

KBT formulacije i planovi tretmana obično se fokusiraju na procese pomoću kojih se problemi
odrţavaju. Ovom fokusu doprinosi nekoliko meĎusobno povezanih uverenja:

 Procesi koji utiču na stvaranje problema nisu nuţno oni isti pomoću kojih se problem odrţava.
Nakon što je problem nastao procesi odrţavanja mogu da se odvijaju nezavisno i da odrţavaju
problem, čak i ako je prvobitni uzročnik odavno nestao.
 Generalno gledano, lakše je dobiti jasne nalaze o sadašnjim procesima nego o prvobitnim
uzrocima, koji su se moţda desili mnogo godina ranije.
 Lakše je promeniti procese pomoću kojih se problem odrţava, koji se dešavaju sada i ovde,
nego promeniti razvojne procese koji su, po definiciji, u prošlosti. U svakom slučaju, ukoliko
prošli dogaĎaji zaista još uvek imaju značajne efekte, oni moraju delovati kroz psihološke
procese u sadašnjosti.

S obzirom na rečeno, glavni fokus KBT-a, većinu vremena, teţi da bude na onome što je ovde i sada, a
to takoĎe teţi da bude u glavnom fokusu procene i formulacije. Klijent jednog od autora knjige na
sledeći način je opisao ključnu ulogu procesa odrţavanja, nasuprot uloge prvobitnih uzročnika:

Zamislite da hodate nestabilnom i lomljivom liticom. Dok hodate blizu ivice, galeb
proleti i sleti blizu vaših stopala i njegova teţina bude dovoljna da se ivica litice odlomi.
Vi padnete preko ivice, ali nekako uspete da se uhvatite za granu dvadeset stopa niţe i
tako ostanete da se drţite dole za granu. Ako se sada drţite za granu i ţelite da izaĎete iz
ove situacije i da se vratite bezbedno gore na vrh litice... onda nema smisla traţiti galeba

Običnija analogija sa istom poentom je da ako ţelite da ugasite poţar, bolje se pozabavite onim što ga
odrţava – toplota, kiseonik, gorivo, itd., nego da tragate za šibicom koja je uzrokovala poţar.
Ovim se ne kaţe da su istorija ili razvoj nebitni. Mi govorimo o onome što je najčešće glavni fokus
KBT-a, a ne o onome što je uvek jedini fokus. Postoji više razloga zašto bi razvojna istorija mogla biti
vaţna.

 Informacije o prošlosti su ključne ukoliko postoji ţelja da se odgovori na pitanje "Kako sam
dospeo ovde?", koje je često vaţno klijentima. Oni ţele da steknu izvesno razumevanje onoga
šta je dovelo do njihovih problema, i vaţno je da pokušamo da im pomognemo da dostignu taj
cilj (iako to nije uvek moguće u praksi – koliko god se trudili, ponekad razvojni uzročnici
problema ostaju misteriozni).
 Moţe biti korisno da se identifikuju prvobitni uzročnici da bi se sprečio njihov uticaj u
budućnosti. Koristeći prethodno pomenutu analogiju, nakon što se ugasi poţar moţe biti
korisno saznati odakle je potekla šibica, da bismo izbegli buduće poţare koji imaju isti uzrok.
 Postoje neke teškoće u kojima je vaţan deo problema suštinski vezan za prošlost.
Posttraumatski stresni poremećaj, ili posledice traume iz detinjstva, očigledni su primeri gde je
jasno da je potrebno da prošli dogaĎaji budu u fokusu terapije. Još jedna oblast je "terapija
fokusirana na sheme" za ljude sa poremećajima ličnosti i drugim kompleksnim problemima.
Ali, čak i u ovim oblastima, glavni fokus često je na tome na koje načine prošlost deluje u
sadašnjosti.
20
S obzirom na rečeno, KBT procena i terapija niti mogu niti bi trebalo da isključe istraţivanje prošlih
dogaĎaja i njihovih implikacija, ali glavni fokus KBT-a obično se stavlja na sadašnjost, pre nego na
prošlost, kao i na specifične primere, pre nego na opšta pravila.

Proces procene
Primarni cilj KBT procene jeste da se doĎe do formulacije oko koje postoji saglasnost, koju smatraju
zadovoljavajućom i klijent i terapeut, koja će da posluţi svrhama koje su prethodno navedene. Procena
unutar ovog okvira se ne sastoji od jednostavne provere koji problemi sa liste simptoma postoje, ili od
formulisanja ţivotne istorije. Procena pre predstavlja aktivan i fleksibilan proces ponavljanog graĎenja
i testiranja hipoteza. Slika 4.1 ilustruje ovaj ciklus.

Slika 4.1 Proces procene

21
 Terapeut konstantno pokušava da iznaĎe smisao u informacijama koje dolaze od klijenta i pravi
probne ideje o tome koji procesi mogu biti vaţni u formulaciji. Dodatna procena ima za cilj testiranju
tih hipoteza. Ako izgleda da dodatni nalazi podrţavaju hipotezu, ona moţe postati deo formulacije; ako
ne, hipoteza se mora modifikovati i preduzeti traganje za dodatnim nalazima. Ovaj proces se nastavlja
sve dok terapeut ne oseti da postoji dovoljno elemenata formulacije o kojima bi se moglo diskutovati sa
klijentom. Na kraju se klijent i terapeut usaglašavaju oko radnog nacrta formulacije. Ali čak i nakon
toga, dodatne informacije koje se pojavljuju tokom tretmana mogu dovesti do modifikacija ili dodataka
formulaciji. Veći deo toga čine samo manja podešavanja, a ponekad se pojave nove informacije koje
zahtevaju značajno preformulisanje problema.

Procena sadašnjih problema

U skladu sa fokusom na procesima odrţavanja problema, u KBT-u postoji tendencija da se relativno
više vremena provede u istraţivanju detalja sadašnjeg iskustva, nego što je to slučaj u nekim drugim
pristupima terapiji. Ovo je aspekt KBT-a koji terapeuti početnici često smatraju neprijatnim, delom
moţda stoga što uključuje odreĎen stepen strukturisanog postavljanja pitanja koji im je stran.
Informacije o istoriji i razvoju problema mogu se dobiti iz prilično uobičajenog narativa. MeĎutim,
odreĎene informacije i detalji koji su u vezi sa sadašnjim problemima, što nam je potrebno za KBT
formulaciju, često se ne mogu dobiti bez paţljivog, ponekad pretraţivačkog i repetitivnog ispitivanja
tokom intervjua (i moţda iz drugih izvora informacije takoĎe, što ćemo razmotriti u sledećem
poglavlju). Naravno da je od krucijalnog značaja da se obrati paţnja na izgradnju terapijskog saveza i
konstruktivnog terapijskog odnosa (videti ispod).

Opis problema
Prvi korak predstavlja opis problema u obliku liste problema. Vaš cilj je da dobijete jasnu sliku prirode
problema na nivou specifičnih obrazaca misli, ponašanja, itd. Obratite paţnju da problem u ovom
smislu nije dijagnostička oznaka. Izrazi kao što su "depresija" ili "socijalna anksioznost" mogu biti
korisne skraćenice, ali sami po sebi nisu dovoljni za naše potrebe. Potrebno je da budemo specifičniji i
da razloţimo manifestne probleme ili dijagnostičke oznake na četiri "sistema" koji se sastoje od:

 Kognicija, tj. reči ili slike koje prolaze klijentu kroz glavu kada ima problem. Da bi se do njih
došlo korisno je upitati: "Šta vam prolazi kroz glavu kada...?" (npr. "...kada se osećate
anksiozno" ili "...kada se osećate snuţdeno"). TakoĎe moţe biti korisno potraţiti promene u
emocijama tokom seanse i pitati: "Šta vam je prošlo kroz glavu upravo u ovom trenutku?".
Takve "vrele misli", tj. misli koje postaju dostupne upravo u trenutku kada proizvode jake
emocije, mnogo su informativnije od misli o kojima klijent izveštava u momentima smirenosti,
nakon nekoliko dana ili nedelja. Beleţenje misli kao deo domaćeg zadatka takoĎe moţe biti
korisno. Zapamtite da nisu sve kognicije verbalne, i da uvek vredi proveravati da li klijenti
imaju uznemiravajuće mentalne slike.
 Emocije ili afekti, tj. klijentovo emocionalno iskustvo. Nisu retke situacije u kojima klijenti
imaju problema da razlikuju misli i emocije. Ovom razlikovanju odmaţe činjenica da se u
engleskom jeziku često kaţe "Ja osećam da..." kada se u stvari misli "Ja mislim da...". Pravilo je
da se uglavnom emocije mogu opisati, barem šturo, jednom rečju: depresivno, anksiozno, ljuto,
itd. Ako ono što klijent pokušava da izrazi zahteva znatno više od jedne reči – na primer,
"Osećao sam da moţda imam srčani udar" – onda je verovatno u pitanju misao, a ne emocija.
22
  Ponašanje, tj. šta klijent radi, akcije koje su spolja vidljive. Korisna pitanja koja se mogu
postaviti su: "Šta je ono što sada radite, zato što imate problem, što ranije niste imali obačaj da
radite?" (npr. zaštitna ponašanja – videti kasnije); "Šta ste prestali da radite zbog problema koji
imate?" (npr. izbegavanje situacija koje provociraju strah).
 Fiziološke promene ili telesni simptomi, tj. simptomi pobuĎenosti autonomnog nervnog sistema
u anksioznosti, kao što su pojačan puls, znojenje, bolovi, vrtoglavica, itd. i gubitak seksualnog
interesovanja ili apetita u depresiji.

Dobra strategija je da klijenta zamolimo da proĎe kroz poslednju situaciju koje se seća, u kojoj je
doţiveo problematične simptome. Nakon što se identifikuje situacija, sprovedete klijenta kroz ono šta
se desilo, trenutak po trenutak, počinjući od bilo koje promene koju je prvu primetio: moţda od
promene u raspoloţenju, moţda zabrinjavajućeg fiziološkog simptoma, ili moţda zastrašujuće pomisli.
Istraţite šta se desilo u svakom od četiri sistema: "Šta vam je prošlo kroz glavu kada se to desilo? Kako
ste se osećali? Da li ste osetili neke promene u telesnim senzacijama? Šta ste uradili? Šta je sledeća
stvar koja se desila..." itd.

Okidači i modulatori
Još jedna oblast koju treba istraţiti jesu faktori koji u sadašnjosti utiču na probleme, meĎu kojima
razlikujemo:

 okidače, tj. faktore koji utiču da će se verovatno pojaviti problem;

 modulatore, tj. kontekstualne faktore koji prave razliku u intenzitetu problema, onda kada se on
pojavi.

Jednostavan primer jeste strah od paukova koji se po definiciji aktivira time što se vidi pauk, ali se
takoĎe moţe aktivirati i kada se vide slike paukova, kada se u okruţenju vidi bilo šta što barem malo
podseća na pauka, ili čak samom reči "pauk" (neki klijenti smišljaju različite izraze za paukove zato što
im je sama reč veoma uznemiravajuća). Kada ovakve situacije aktiviraju fobiju, jačina straha verovatno
će biti modifikovana drugim faktorima: na primer, veličinom pauka, brzinom njegovog kretanja, koliko
je blizu osobe, da li osoba misli da moţe lako da pobegne itd.
Budite svesni da mnogi faktori mogu funkcionisati kao okidači ili modulatori. Potrebno je
razmotriti sledeće:

 Situacione varijable. Da li postoje specifične situacije, objekti ili mesta koji prave razliku?
 Socijalne/interpersonalne varijable. Da li postoje ljudi koji prave razliku? Broj ljudi koji su u
blizini? Posebne vrste ljudi?
 Kognitivne varijable. Da li postoje posebne vrste misli ili teme koje teţe da aktiviraju
probleme?
 Bihejvioralne varijable. Da li se problem javlja kada klijent ili drugi ljudi obavljaju specifične
aktivnosti?
 Fiziološke varija le. Da li na problem utiče korišćenje alkohola ili droge? Da li se problem
češće javlja kada je osoba napeta, umorna ili gladna? Da li menstrualni ciklus ţene utiče na
problem?
 Afektivne varijable. Da li se problem pogoršava kada je osoba depresivna, uznemirena ili kada
joj je dosadno? Neki klijenti mogu loše reagovati na bilo koje snaţno osećanje, čak i kad je
pozitivno, zato što ih to navodi da se osećaju kao da nemaju kontrolu nad sobom.
23
Neki klijenti će odgovoriti na ovakva pitanja tvrdnjom da su uvek anksiozni ili depresivni i da ništa ne
pravi bilo kakvu razliku. To skoro nikada nije istina. Takav se odgovor često javlja zato što je klijent
postao toliko uznemiren i preplavljen problemom da je izgubio sposobnost da "iskorači" iz njega, i da
razmišlja objektivno. Paţljivo i saosećajno ispitivanje uglavnom će izneti na videlo faktore koji utiču
na razlike u doţivljavanju. Na izvesne indicije moţe da ukaţe pitanje koja situacija predstavlja
klijentovu najgoru "noćnu moru". Kada ustanovite aspekte koje klijent koristi da bi opisao svoju
najgoru situaciju, moţete dobiti znake koje su varijable vaţne. Drugi koristan pristup je samonadziranje
(engl. self-monitoring) koje se koristi kao domaći zadatak da bi se uočile razlike kojih se klijent moţda
nije prisetio tokom intervjua.
Informacije o okidačima i modulatorima korisne su na dva načina. Prvo, razmatranjem koje
teme moţda leţe iza otkrivenih varijabli terapeut počinje da dobija korisne indicije o mogućim
uverenjima i procesima kojima se problem odrţava. Ako je osoba izrazito anksiozna u situacijama u
kojima drugi posmatraju njeno ponašanje, moţda postoji izvestan strah od negativne procene; ako je
izrazito depresivna kada opaţa da je drugi odbacuju, moţda postoje izvesna uverenja o nevoljenosti ili
bezvrednosti. Te indicije mogu podstaći dalja pitanja koja mogu pomoći da se potvrde ili opovrgnu
početni utisci. Kasnija poglavlja će vam dati informacije o tome koje se vrste uverenja najčešće nalaze
kod različitih poremećaja.
Druga dobit od ovih informacija jeste ta da mogu pomoći u tretmanu. Mogu biti korisne u
identifikovanju meta u tretmanu (npr. ako se klijent oseća anksiozno u restoranima ili supermarketima,
to mogu biti oblasti na kojima ţeli da radi); ili u planiranju intervencija (npr. kada se planira
bihejvioralni eksperiment u vezi sa klijentovom panikom, korisno je znati da je verovatnije da će
paničiti u prodavnicama punim ljudi, a manje verovatno da će paničiti ako je uz njega osoba od
poverenja).

Posledice
Poslednja velika oblast sadašnjih problema jeste ono što predstavlja rezultat problema. To se moţe
istraţivati preko četiri glavna aspekta:

 Na koji način je problem uticao na klijentov ţivot? Na koji način se njegov ţivot promenio
usled toga što problem postoji?
 Na koji način značajne druge osobe (prijatelji, porodica, lekari, kolege na poslu itd.) reaguju na
problem?
 Koje strategije prevladavanja klijent koristi i koliko su uspešne?
 Da li koristi lekove ili druge supstance kao pomoć u prevladavanju?

Prvo pitanje je značajno da bi se dobila slika onoga što je klijent izgubio (ili, povremeno, dobio) zbog
toga što ima problem. Sledeće pitanje moţe vam dati značajne nagoveštaje o procesima kojima se
odrţava problem. Mnogi od ovih procesa predstavljaju savršeno razumne "zdravorazumske" pokušaje
koje preduzimaju klijenti, ili druge osobe, da bi se prevladao problem. Na nesreću, takve reakcije mogu
povremeno odrţavati problem. Na primer, gotovo univerzalni deo ljudske prirode jeste izbegavanje
situacija koje se smatraju ugroţavajućim – naravno, to je sasvim funkcionalan odgovor u mnogim
situacijama (npr. ako preti fizički napad). MeĎutim, takoĎe se dešava da je izbegavanje u sluţbi
odrţavanja nepotrebnih strahova. Slično tome, ukoliko je vaš partner zabrinut oko nečega i traţi
razuveravanje, potpuno je prirodna reakcija pruţiti mu to što ţeli; i u ovom slučaju reč je o nesrećnoj
činjenici da to u najboljem slučaju nije od pomoći, a da u najgorem slučaju moţe uvećati problem.
Postoji mnogo primera u kojima se ispostavlja da su takvi prirodni odgovori na problem dugoročno
24
odmaţući. Obratite paţnju da to ne znači nuţno da vam sugerišemo da su klijent ili drugi ljudi na neki
način motivisani (čak i ako bi to bilo nesvesno) da odrţavaju problem (vidite belešku o mogućim
problemima koja sledi).
Drugi razlog za istraţivanje načina prevladavanja jeste taj da se povremeno desi da su klijenti
razvili sasvim dobre strategije prevladavanja. Uz izvesno poboljšanje – moţda veću konzistentnost ili
pravljenje daljih koraka – ovi pokušaji prevladavanja mogu nas snabdeti efikasnim terapijskim
strategijama. Uvek ima smisla pitati klijente o tome šta misle da im pomaţe pošto često imaju dobre
ideje!

Procesi pomoću kojih se problem održava

Krucijalni fokus procene i formulacije jeste identifikovanje obrazaca u odrţavanju problema tj.
psiholoških procesa koji omogućavaju problemu da nastavlja da postoji. Ovi procesi često imaju formu
začaranog kruga ili fidbek petlje: ciklusa u kojima prvobitna misao, ponašanje, afektivni ili fiziološki
odgovori dovode do efekata koji u krajnjoj liniji odrţavaju ili pogoršavaju prvobitni simptom. U
narednim poglavljima istraţićemo neke od specifičnih procesa za koje KBT teorije smatraju da su
značajni za različite poremećaje. U ovom poglavlju ćemo sumirati neke od najčešćih začaranih krugova
koje ćete često susretati kod različitih poremećaja. Ove ideje treba da vam posluţe kao smernice u
traganju za fenomenima čije prisustvo pokušavate da utvrdite tokom procene.

Zaštitna ponašanja
Koncept zaštitnog ponašanja zauzeo je centralno mesto u mnogim savremenim teorijama anksioznih
poremećaja otkad ga je Salkovskis (1991) opisao. Anksiozni klijenti često preduzimaju korake za koje
veruju da će ih zaštititi od pretnji kojih se plaše. Na primer, osoba koja se plaši da će se srušiti u
supermarketu moţe se čvrsto pridrţavati za kolica da ne bi pala; osoba koja se plaši da će drugi ljudi
misliti da je dosadna i nedopadljiva moţe se potruditi da ne otkriva ništa o sebi. Ljudi su beskrajno
inventivni, i bez obzira koliko klijenata vidite, neki od njih ipak će osmisliti zaštitna ponašanja koja
niste sreli ranije. Iako je ova vrsta ponašanja razumljiva, moţe imati neţeljene nuspojave koje klijent
ne vidi. Naime, zaštitna ponašanja onemogućavaju da se opovrgnu uverenja o pretnjama, jer kada se
ništa ne dešava, "srećan ishod" se pripisuje uspešnom delovanju zaštitnog ponašanja, umesto da
rezultira ublaţavanjem doţivljaja pretnje (videti Sliku 4.2).
Postoji nekoliko popularnih priča koje mogu da se iskoriste da bi klijentima ilustrovali ovaj
koncept. Jedna govori o čoveku koji prilazi prijatelju koji stoji na ulici mašući rukama gore-dole. Kada
upita prijatelja šta radi, on odgovori "Teram zmajeve". "Ali ovde nema zmajeva", čovek
prokomentariše. Na to njegov prijatelj kaţe "Vidiš kako to dobro uspeva!"
Priče kao što je ova mogu prirodno voditi terapijskim strategijama tako što pomaţu klijentima
da razmisle na koje načine bi čovek koji se plaši zmajeva mogao da shvati da zmajevi ne postoje.
Mnogi klijenti će lako smisliti odgovor da čovek treba da prestane da maše rukama da bi uvideo da
zmajeva zapravo nema. Onda ih moţete zamoliti da razmotre da li iz toga mogu nešto naučiti kad je reč
o njihovim problemima, i tako nadograditi formulaciju (videti poglavlje 13 i 14 o anksioznim
poremećajima).

25
Slika 4.2 Zaštitna ponašanja

Bekstvo/izbegavanje
Izbegavanje (ili bekstvo) predstavlja naročito čest oblik zaštitnog ponašanja. MeĎutim, ima smisla
identifikovati ga odvojeno, delom zbog njegove skoro univerzalne rasprostranjenosti kod anksioznih
problema, a delom zato što klijenti trenutno uviĎaju njegovu beskorisnost, što moţda nije slučaj sa
drugim zaštitnim ponašanjima. To se verovatno dešava stoga što ova ideja čini deo "zdravorazumske
psihologije", na šta ukazuje savet da ako padnete sa konja, najbolja stvar koju moţete da uradite jeste
da se odmah vratite na njega (videti Sliku 4.3),

Slika 4.3 Bekstvo/izbegavanje

26
 Primetite da izbegavanje ne mora da bude tako očigledno kao što je bekstvo iz situacije koja
provocira anksioznost. Na primer, osoba koja postaje anksiozna u socijalnim situacijama moţe
ispravno izvestiti da ne izbegava ovakve situacije. MeĎutim, paţljivo istraţivanje moţe otkriti da iako
priča sa ljudima, nikada ih ne gleda u oči, ili nikada ne priča o sebi. Drugim rečima, iako izostaje
vidljivo izbegavanje prisutna je mnogo suptilnija forma izbegavanja.

Redukcija aktivnosti
Proces odrţavanja koji ilustruje Slika 4.4, uobičajen je kod depresije, kao što je izbegavanje uobičajeno
kod anksioznosti. Loše raspoloţenje vodi smanjenju aktivnosti, što onda vodi gubitku većine stvari
koje su obično stvarale pozitivan osećaj zadovoljstva, postignuća ili socijalnog prihvatanja. Nedostatak
pozitivnog potkrepljenja zauzvrat odrţava loše raspoloţenje.

Slika 4.4 Redukcija aktivnosti

Katastrofična pogrešna interpretacija

Katastrofičnu pogrešnu interpretaciju prvobitno je osmislio Klark (Clark, 1986) kao centralni
kognitivni proces kod paničnog poremećaja. Ovaj ciklus (Slika 4.5) takoĎe moţe biti značajan i kod
klijenata sa drugačijim problemima kao što su zdravstvena anksioznost ili opsesivno-kompulzivni
poremećaj. Glavna ideja jeste da se telesne ili kognitivne promene – najčešće simptomi koje izaziva
anksioznost kao što su ubrzani puls, teškoće sa disanjem ili drugi znakovi uzbuĎenja autonomnog
nervnog sistema – interpretiraju kao da ukazuju na neku neposrednu i ozbiljnu pretnju: klijent veruje da
će dobiti srčani ili moţdani udar, ili da će "poludeti". Prirodno, ovakve misli izazivaju još veću
anksioznost, pa time i više simptoma, koji deluju da potvrĎuju blisku pretnju… i tako u krug.

27
Slika 4.5 Katastrofična pogrešna interpretacija

Osmatranje ili preterana budnost

Ovaj proces je uobičajen kod zdravstvene anksioznosti i javlja se kod nekih drugih problema kao što je
posttraumatski stresni poremećaj. Slika 4.6 pokazuje kako klijentova briga da ima ozbiljnu bolest vodi
osmatranju i proveravanju da li su prisutni simptomi za koje veruje da ukazuju na bolest. Ovo
osmatranje i povećana paţnja usmerena na simptome, zbog njihovog značaja za zdravlje, utiču na to da
osoba primećuje ono što zapravo mogu biti savršeno normalni telesni simptomi. Klijent zatim
interpretira ove simptome kao potvrdu svojih strahova. U nekim slučajevima, proveravajuće ponašanje
moţe čak proizvesti zabrinjavajuće simptome. Na primer, klijentkinja koji se plaši da će joj se grlo
stegnuti i da će se udaviti moţe učestalo i naporno pokušavati da pročisti svoje grlo glasnim "Hmmm".
To rezultira nastankom neprijatnog osećaja u grlu, koji ona onda uzima kao potvrdu da nešto zaista nije
u redu.
Da bismo ilustrovali ove procese moţemo iskoristiti sledeću metaforu. Klijenta zamolimo da se
seti trenutka kada je razmišljao da kupi odreĎeni model automobila. Moţda je primetio da su baš u to
vreme ulice bile apsolutno pune baš te vrste automobila. Šta moţemo naučiti iz ovoga? Mnogi klijenti
će se sloţiti da nije baš verovatno da je klub vlasnika ove vrste automobila odlučio da ih prati svuda
unaokolo. Ti automobili su zapravo uvek bili tu, samo ih oni nisu primećivali dok im nisu postali bitni.
Sada kada su postali bitni klijenti ih moţda vide svuda.

28
Slika 4.6 Osmatranje ili preterana budnost

Slika 4.7 Samoispunjavajuće proročanstvo

Samoispunjavajuće proročanstvo
Ovo se odnosi na proces pomoću kojeg ljudi sa negativnim uverenjima o tuĎim stavovima prema njima
mogu isprovocirati reakcije za koje se čini da potvrĎuju ta uverenja. Slika 4.7 ilustruje ovaj proces u
slučaju dva primera: socijalne anksioznosti i hostilnog ponašanja. U prvom slučaju, očekivanje osobe
da će je drugi ljudi odbaciti vodi njenom povlačenju iz socijalnih interakcija: na primer, odbijanju
poziva na socijalne dogaĎaje, ili smanjenom učestvovanju u razgovoru. S vremenom, takvo ponašanje
29
moţe navesti druge da prestanu da prilaze osobi – što njoj, naravno, predstavlja dokaz da je drugi ljudi
ne vole.
Sličan obrazac moţe se videti kod nekih oblika hostilnog ili agresivnog ponašanja. Očekivanje
osobe da će je drugi ljudi tretirati na neprijateljski način moţe voditi njenom vlastitom agresivnom
ponašanju, na primer sa ciljem da pokaţe drugima da nije zastrašena. Agresija onda moţe isprovocirati
neprijateljsko ponašanje drugih ljudi potvrĎujući, na ovaj način, opravdanost predviĎanja hostilnosti.

Anksioznost povodom "izvedbe"

Ovaj obrazac (Slika 4.8) uobičajen je kod socijalne anksioznosti, kod muške erektilne disfunkcije i kod
nekih reĎih problema, kao što je problem da se urinira u javnim toaletima (paruresis ili "sindrom
stidljive bešike"). Uverenje osobe da neće biti sposobna da se ponaša "adekvatno" (da priča
koherentno, odrţi erekciju, ili urinira) vodi anksioznosti koja zauzvrat zaista moţe poremetiti izvoĎenje
odreĎenog ponašanja, dovodeći do neodlučnog govora, erektilnih problema, inhibicije praţnjenja
bešike itd. Na ovaj način jačaju, naravno, negativna uverenja o "izvedbi".

Slika 4.8 Anksioznost povodom “izvedbe"

Strah od straha
Iako se čini jednostavnim, strah od straha moţe biti teško lečiti. Ovaj proces, koji ilustruje Slika 4.9,
pojavljuje se kada je ljudima iskustvo anksioznosti samo po sebi toliko averzivno da razvijaju
anticipatorne strahove od toga da će postati opet anksiozni. Ti strahovi onda proizvode upravo onu
anksioznost koje se osobe plaše. Teškoća u tretmanu proizilazi iz činjenice da ovaj krug moţe postati
toliko nezavisan od spoljašnjeg uticaja da ne postoji ništa opipljivo na šta bi se fokusirali: ponekad
klijenti nisu sposobni da kaţu ništa više sem da im je anksioznost nepodnošljiva. Ponekad, meĎutim,
moţete pronaći neku spoljašnju posledicu koje se klijent plaši – moţda da će anksioznost dovesti do
ludila ili fizičkog problema. Ovakve spoljašnje posledice mogu omogućiti da se testira realnost onoga
čega se klijent plaši, na primer, pomoću bihejvioralnih eksperimenata (videti poglavlje 9).

30
Slika 4.9 Strah od straha

Perfekcionizam
Uobičajeni obrazac kod klijenata sa negativnim uverenjima o nekom svom kapacitetu ili vrednosti
uključuje perfekcionizam koji prikazuje Slika 4.10. Ţelja ovih osoba da dokaţu da nisu potpuno
bezvredne ili nesposobne rezultira postavljanjem toliko visokih standarda da ne uspevaju da ih stalno
dostiţu, tako da se osećanje bezvrednosti pre odrţava nego što se smanjuje.

Slika 4.10 Perfekcionizam

31
Kratkoročna nagrada

Završićemo sa jednim od najbazičnijih odrţavajućih procesa, vraćajući se unazad u vreme teorije

učenja i operantnog uslovljavanja. Slika 4.11 pokazuje proces u kome prijatne kratkoročne posledice
nekog ponašanja odrţavaju to ponašanje, uprkos postojanju negativnih dugoročnih posledica. Ovaj
proces se javlja pošto su ljudi – zapravo, sve ţivotinje – evoluirali na takav način da njihova ponašanja
mnogo snaţnije oblikuju kratkoročne nego dugoročne posledice.
Značaj ovog procesa očigledan je kod mnogih problema kao što su zloupotreba supstanci, neki
oblici poremećaja ishrane, agresivno ponašanje, beţanje i izbegavajuće ponašanje itd.
Obratite paţnju na to da su svi prethodno navedeni ciklusi osmišljeni kao uopštene skice
mogućih procesa, a ne kao univerzalni zakoni: koristite ih kao inspiraciju za razmišljanje i adaptirajte
ih onoliko koliko je potrebno u individualnom slučaju.

Slika 4.11 Kratkoročna nagrada

Procena klijentove prošlosti i razvoja problema

Nakon što smo razmotrili uobičajene obrasce odrţavanja koji se odvijaju u sadašnjosti, nastavljamo
razmatranjem prošlosti: klijentove istorije i razvoja problema. Cilj ovog dela procene je identifikovanje
faktora vulnerabilnosti, precipitirajućih faktora i modulatora.

Faktori vulnerabilnosti
Pod ovim naslovom, tragamo za bilo čime u prošlosti osobe što je moţda učinilo podloţnom za razvoj
problema, što ne znači nuţno da će se to zaista i desiti. Na primer, na osnovu Braun i Harisovog rada
(Brown & Harris, 1978) znamo da faktori kao što je, na primer, gubitak roditelja u detinjstvu čine
32
osobu podloţnom depresiji, ali to ne znači da će svi oni koji su izgubili roditelja neizbeţno postati
depresivni. Da bi se razvila depresija moraju da uĎu u igru drugi dogaĎaji (u Braun i Harisovom
modelu, "teški ţivotni dogaĎaji" – ili ono što mi zovemo precipitatorima).
ečnikom KBT-a, glavni fakor za koji se veruje da doprinosi podloţnosti za razvoj problema je
razvoj odreĎenih uverenja, bilo u formi pretpostavki ili jezgrovnih uverenja (videti poglavlje 1). Veliki
broj ovakvih uverenja je od značaja, a njihova forma veoma je specifična kod odreĎenih klijenata, ali
uobičajeni primeri su: "Moram da uspem u svemu što radim"; "Ako si dobar prema drugima onda bi
oni trebalo da budu dobri prema tebi"; "Mogu da se nosim sa ţivotom samo ako imam partnera koji mi
pomaţe"; ili "Ja sam bezvredan". Iako je sveprisutno osećanje bezvrednosti očigledno nepovoljno,
mnoga ova uverenja omogućavaju osobi da funkcioniše dobro tokom duţeg perioda. Problemi mogu
nastati samo onda kada se osoba suoči sa situacijom koja je u neskladu sa uverenjem: u gorenavedenim
primerima, kada ne postigne uspeh, kada ne dobije poštovanje za kojim čezne, ili kada nema partnera.
U narednim poglavljima ćemo razmatrati neka uverenja za koja se u KBT-u veruje da su povezana sa
odreĎenim problemima.

Precipitatori
DogaĎaji ili situacije koje provociraju nastanak problema poznati su kao precipitatori. U standardnom
modelu kognitivne terapije takoĎe su poznati kao "kritični dogaĎaji". Precipitatori su faktori koji su
blisko povezani sa nastankom problema ili sa značajnim pogoršanjem nekog dugotrajnog problema.
Iako se moţe desiti da jedan značajan dogaĎaj precipitira problem (što je moţda najočiglednije u
posttraumatskom stresnom poremećaju), čest je slučaj da ne postoji jedan dogaĎaj, već serija manjih
stresova, sa kojima bi se pojedinačno osoba mogla nositi, ali koji su preplavljujući kada se istovremeno
dešavaju u relativno kratkom vremenskom periodu. Kada postoji jedan dogaĎaj, osim velike traume
koja vodi postraumatskom stresnom poremećaju, često nalazimo da on na neki način odgovara već
postojećem uverenju: na primer, osoba koja misli da je od suštinskog značaja biti u vezi, izgubi vaţnu
vezu, ili osoba koja veruje da mora sve da kontroliše se susreće sa nečim što ne moţe kontrolisati.
Ljudi ponekad postaju zbunjeni šta su precipitatori (koji provociraju nastanak problema, kako je
prethodno definisano) a šta okidači (koji aktiviraju problem sada, kao što je prethodno objašnjeno).
Oba se odnose na faktore koji provociraju javljanje problema, ali se razlikuju u sledećem:

 precipitatori su se desili, po definiciji, u prošlosti, dok okidači nastavljaju da se javljaju u

sadašnosti;
 precipitatori se uglavnom dese jednom, ili ograničen broj puta, dok okidači mogu da se dese i
više puta na dan.

Tako, na primer, zamislite osobu koja je razvila strah od voţnje automobilom. U ovom slučaju
precipitator ovog straha moţda je bila saobraćajna nesreća koja se desila ili je zamalo izbegnuta, pet
godina ranije: precipitator se desio jednom, u prošlosti. Sa druge strane, strahovanje osobe moţe da se
aktivira u sadašnjosti svaki put kada uĎe u automobil, ili čak i kada vidi na TV programu ili drugim
medijima "opasnu" voţnju: okidači se dešavaju sada, i mogu se dešavati relativno često.

33
Modulatori
Kao što tragamo za faktorima koji predstavljaju modulatore sadašnjih problema, takoĎe moţe biti
korisno razmotriti modulatore tokom duţeg vremenskog perioda. Klijenti često izveštavaju da su
problemi postepeno postajali sve gori, ali ponekad paţljiva pretraga otkriva da postoje periodi
poboljšanja, ali i brzog pogoršanja. Česti modulatori su promene u vezama, velike promene u ulogama
kao što su odlazak od kuće, ulazak u brak ili odlazak dece od kuće, i promene u odgovornostima kao
što su unapreĎenje na poslu ili dobijanje deteta.

Redosled procene komponenata

Kojim redosledom bi trebalo da istraţite različite aspekte klijentovih problema? Ne verujemo da postoji
jedan jedini "ispravan" način da se ovo uradi, iz jednostavnog razloga što postoje mnogobrojne razlike
izmeĎu klijenata i izmeĎu terapeuta. Neki klijenti nemaju ideju šta mogu da očekuju od psihološke
procene, nemaju snaţne preferencije o načinu na koji se ona odvija, i srećni su što prate strukturu koju
u velikoj meri postavlja terapeut. Drugi klijenti mogu insistirati da pričaju svoju priču hronološkim
redom, od roĎenja do današnjeg dana. Ostali isprva ne ţele ništa sem prostora da izraze svoju patnju.
Terapeuti treba ispravno da reaguju na ove razlike.
Ukoliko su sve druge stvari izjednačene, naša preferencija je da započnemo procenu
istraţivanjem sadašnjih problema. Većini klijenata je lako da započnu sa sadašnjošću, a to pomaţe i
terapeutima da se orijentišu u kasnijim fazama procene. Na ovaj način dobijate informacije o problemu
i stoga moţete postaviti hipoteze o tome koju oblast treba istraţiti kada se razmatra razvoj problema i
lična istorija.
Na početku moţda preferirate da zauzmete strukturisani pristup proceni, striktno se fokusirajući
se na jednu oblast u datom trenutku. Kasnije, kada steknete iskustvo i struktura postane vaša "druga
priroda", moţda otkrijete da moţete da se opustite i da dozvolite konverzaciji da više luta, iako i dalje
imate na umu strukturu i način na koji se različiti aspekti problema uklapaju jedni sa drugima.

"Nespecifični" faktori i terapijski odnos

Napomenuli smo u prethodnom poglavlju da je jedan od čestih mitova o KBT-u taj da ova terapija
pokazuje malo interesovanja za terapijski odnos, i nadamo se da je jasno da to nije tačno. Iako KBT ne
smatra terapijski odnos centralnim lekovitim faktorom, on ga ipak smatra suštinskim oruĎem promene.
To je posebno vaţno dok traje procena, kada se odnos uspostavlja. Iako smo pričali o tehničkim
aspektima procene, ţelimo da razjasnimo da je voĎenje računa o odnosu izmeĎu klijenta i terapeuta
podjednako vaţno – naravno, moţda čak i vaţnije. Ako ste zaboravili da postavite neko pitanje uvek se
na to moţete vratiti, dok ako nemate topao i saosećajan odnos sa klijentima oni moţda uopšte neće doći
na seansu Zbog toga je od velike je vaţnosti da zbog potrage za informacijama ne propustite da
iskreno saslušate klijenta, ili da uočite njegovu patnju i odreagujete na nju.
Početnici u KBT-u ponekad brinu da postavljanje mnoštva pitanja, koje KBT procena zahteva,
automatski znači da se klijent oseća uznemirano i napadnuto. Naše iskustvo je da se to obično ne
dešava. Ako se pitanja postavljaju sa toplinom i empatijom, u istinskom duhu radoznalosti i ţelje za
razumevanjem, većina klijenata će doţiveti procenu kao pozitivno iskustvo sa nekim ko je
zainteresovan i ţeli da razume njihov način gledanja na svet.

34
 Dobra tehnika, tokom terapije, ali posebno tokom procene, podrazumeva da često pravite pauze
da biste sumirali kako ste razumeli ono što vam je klijent rekao, i da traţite povratnu informaciju da li
ste sve razumeli kako treba. To ima nekoliko prednosti. Daje vam vreme da razmislite o tome šta ćete
dalje. TakoĎe daje šansu klijentu da ispravi vaše greške u razumevanju, čime se smanjuje rizik od
nesporazuma. Na kraju, zahtev za povratnom informacijom poručuje klijentu da je aktivan partner, i da
terapeut nije nuţno najmudriji i sveznajući.

Pravljenje formulacija
Ni prebrzo ni presporo
Budući da će razvoj dobre formulacije dovesti do efikasnije i fokusiranije terapije, proces procene i
pravljenja formulacije zasluţuje da mu se posveti vreme. Ali koliko vremena? Moţda ćete osetiti dve
suprotstavljene teţnje. Ponekad postoji potreba da se započne sa tretmanom što je pre moguće. Sa
druge strane terapeut ponekad oseća da ne moţe da osmisli zadovoljavajuću formulaciju sve dok ne
sazna sve o klijentovoj istoriji, od momenta roĎenja do današnjeg dana. Prava mera verovatno je negde
u sredini.
U načelu moţemo da predloţimo da se procena odvija tokom dve seanse, bar dok se ne
upoznate sa KBT pristupom. U prvoj seansi, cilj vam je da dobijete što je moguće više potrebnih
informacija. Zatim, izmeĎu seansi, imate vremena da razmišljate o informacijama i da razvijete
formulaciju. Pokušaj da konstruišete formulacije ubrzo će izneti na videlo značajne propuste u proceni.
Tada moţete krenuti u drugu seansu sa jasnom idejom šta još treba da saznate i, većini slučajeva,
razvijate formulaciju u razgovoru sa klijentom do kraja te seanse. Nije reč o čvrstom pravilu. U nekim
slučajevima, moţda onima u kojima postoje kompleksni problemi ili sa klijentima sa kojima je teško
napraviti odnos, proces procene moţe trajati duţe. Sa druge strane, kako postajete iskusniji u KBT-u
verovatno ćete utvrditi da sa klijentima koji imaju jasne probleme moţete razviti, makar grubu,
formulaciju unutar jedne seanse. Ali pristup dve seanse odgovara uglavnom većini početnika, veći deo
vremena.

Dijagrami
Najbolji način da klijentu komunicirate formulaciju su dijagrami, pre nego reči. Postoje dva osnovna
pristupa crtanju formulacija. Mnogi KBT terapeuti imaju belu tablu u svojim kancelarijama i koriste je
za crtanje formulacija. Drugi ih samo nacrtaju na papiru. Bela tabla ima prednosti jer je veća, i stoga se
sa nje lakše čita i briše – ukoliko se prave promene. Sa druge strane, formulaciju na papiru moţe se
kopirati te je klijent moţe odneti sa sobom.
U oba slučaja, dobro je da proces crtanja formulacije bude obavljen u što je moguće većoj
saradnji. Nemojte napraviti izvanrednu formulaciju kao da ste "izvukli zeca iz šešira". Uključite vašeg
klijenta u ovaj proces, pitajte ga šta bi gde trebalo da ide: "Na osnovu onoga što smo do sada razmotrili,
šta mislite da je moţda uticalo na nastanak problema?", "Šta mislite da će se desiti kada uradite to?" itd.
Knjiga Kajkena i saradnika (Kuyken et al., 2009) predstavlja koristan izvor ideja o onome što su
nazvali "saradničke konceptualizacije slučaja".
Slika 4.12 prikazuje šablon koji se moţe iskoristiti za crtanje formulacije. On nije napravljen sa
ciljem da predstavlja skup pravila koje obavezno treba slediti. Postoje mnogi drugi načini da se pokaţu
formulacije, a vi ćete verovatno razviti sopstveni stil. To je samo jedan od mogućih pristupa koji, u
najmanju ruku, daje jasnu sliku najvaţnijih elemenata bilo koje formulacije.
35
Slika 4.12 Šablon za formulaciju

36
 Alternativni šablon koji se ponekad pokazuje korisnim jeste model "začaranog cveta" u kome
centralno jezgro i različiti procesi odrţavanja pomalo liče na cvet sa laticama – otuda i naziv
(Salkovskis, Warwick & Deale, 2003; Butler, Fennell &Hackmann, 2008). Ovaj model je pogotovo
koristan kada postoji jezgrovna briga koja pobuĎuje nekoliko različitih začaranih krugova procesa
odrţavanja; model vam omogućava da nacrtate različite aspekte kompleksnog problema što koji
olakšava kretanje napred-nazad – od opštijih jezgrovnih problema do specifičnih primera načina na
koje se problemi ispoljavaju (videti Sliku 4.13 radi primera). Mori (Moorey, 2010) je nedavno prikazao
takoĎe koristan model začaranog cveta koji je osmišljen da se prikaţu ključni procesi u depresiji.

Slika 4.13 Primer formulacije "začaranog cveta"

37
Primer formulacije
Slika 4.14 pokazuje primer formulacije klijenta koji je strahovao da tokom voţnje neće moći da
kontroliše praţnjenje creva što je dovelo do toga da nije bio u stanju da vozi dalje od milje ili dve od
kuće. To je bilo dovoljno samo za to da nastavi da dolazi na posao, ali je to postizao tako što je
osmislio komplikovanu putanju koja mu je obezbeĎivala pristup javnim toaletima. elevantne
informacije saţete su u formulaciji koja sledi.

Slika 4.14 Primer formulacije

Vulnerabilnost
Dva faktora delovala su značajno. Prvi je da je on odgajan u porodici koja se više od prosečne bavila
funkcionisanjem creva: drugim rečima, njegova porodica bila je "opsednuta praţnjenjem creva". Sećao
se da su ga, dok je bio dete, svaki dan pitali da li je ispraznio creva, a ako nije, davali su mu laksative.

38
 Drugo, verovatno još vaţnije, setio se uz izvesnu nelagodu incidenta kada je imao 11 ili 12
godina, kada zbog zaraţenosti stomačnom bakterijom nije mogao da zadrţi praţnjenje crva u školskom
autobusu na putu kući. Nije iznenaĎujuće da se sećao toga kao ekstremno neprijatnog i poniţavajućeg
iskustva.

Uverenja
S obzirom na rečeno, postavljena je pretpostavka da su ga ranija iskustva navela da veruje da njegova
creva ne funkcionišu dobro i da bi, ako doĎe do problema, rezultat mogao biti katastrofalan. Moţda u
vezi sa tim, izvestio je da oduvek oseća da su creva i ankioznost u izvesnoj meri povezani: kada se
osećao anksiozno imao bi poriv da ode u toalet, a kada je osećao potrebu da isprazni creva postojala je
izvesna doza anksioznosti.

Precipitatori
Klijentova istorija predstavlja interesantnu ilustraciju onoga što smo ranije pominjali o "usaglašenosti"
izmeĎu precipitatora i uverenja koja su pre toga postojala. Nekoliko godina pre incidenata koji je vodio
nastanku sadašnjeg problema, klijent je pretrpeo nešto što bi moglo izgledati kao mnogo traumatičnije
iskustvo, kada je udario nekoga kolima i ta osoba je poginula. Za ovu nesreću on nije bio kriv, druga
osoba je istrčala na put ispred njega i on nije imao šanse da je izbegne – ali očigledno je to ipak bilo
uznemiravajuće. MeĎutim, uprkos značajnoj privremenoj patnji to nije vodilo trajnim problemima.
Ono što je dovelo do sadašnjeg problema jeste mnogo trivijalniji incident koji se pokazao
snaţnijim precipitatorom zbog povezanosti sa klijentovim uverenjima. Incident se desio u vreme kada
je bio pod velikim stresom na poslu usled konflikta sa kompanijom. Tokom tog perioda, dok je vozio
na posao osećajući se pomalo utučeno, imao je trenutnu potrebu da isprazni creva i postao anksiozan da
će izgubiti kontrolu. Ništa katastrofalno nije se desilo. Našao je mesto da stane, otišao iza ţivice, a
zatim nastavio da vozi na posao. MeĎutim to je automatski dovelo do dalje anksioznosti koja se
postepeno povećavala tokom narednih nekoliko meseci.

Problemi
Klijent je postao anksiozan na samu pomisao da vozi dalje od kratke razdaljine od kuće (emocija).
Imao je tipične simptome anksioznosti, uključujući ubrzan puls, mišićnu tenziju, osećaj topline itd., ali
pogotovo uznemiren stomak (fiziologija). Verovao je će izgubiti kontrolu nad crevima ako ne ode do
toaleta par minuta nakon što dobije potrebu da ih isprazni (kognicija). Izbegavao je skoro u potpunosti
da vozi, osim na posao, i izlazio je na kraj sa tim tako što je ostajao u blizini javnih toaleta. TakoĎe je
puno paţnje posvećivao svojim crevima, proveravajuči pre i tokom voţnje da li mora da ode do toaleta,
uvek se trudeći da ih isprazni pre nego što krene na posao (ponašanje)

Održavanje
Identifikovana su tri glavna procesa odrţavanja. Prvo, klijentovo izbegavanje voţnje izvan "sigurnih"
oblasti predstavljalo je zaštitno ponašanje koje je onemogućilo bilo kakvo testiranje njegovih uverenje
39
o nedostatku kontrole nad praţnjenjem creva. Drugo, njegova anksioznost je stvarala stomačne
simptome koje je interpretirao kao nedostatak kontrole. I, konačno, njegovo konstantno proveravanje
stanja creva predstavljalo je "osmatranje" koje je vodilo tome da primeti senzacije u crevima koje su
bile savršeno normalne.

Podobnost za KBT
Terapeuti početnici često pitaju: ''Ko je pogodan za KBT?''. Istina je da ne postoji mnogo čvrstih nalaza
na osnovu kojih činilaca bi trebalo da spajamo klijente i terapeute – bilo da je reč o KBT-u ili bilo kojoj
drugoj terapiji. Safren i saradnici razvili su skup kriterijuma, koje su dugo razmatrali, a dve studije su
utvrdile da oni predviĎaju bolji ishod u kratkoj KBT (Safran, Segal, Vallis, Shaw & Samstag, 1993;
Myhr, Talbot, Annable & Pinard, 2007). Klijentu će biti bolje (u proseku) ukoliko:

 moţe da utvrdi negativne automatske misli u seansi;

 svestan je različitih emocija i moţe ih razlikovati;
 razume kognitivni model;
 prihvata odgovornost za promenu;
 moţe da ostvari dobar terapijski savez sa terapeutom (koristeći se iskustvima iz prethodnih
odnosa);
 ima probleme čiji su nastanak i istorija relativno kratkog trajanja;
 ne koristi odmaţuće "zaštitne radnje", tj. pokušaje da kontroliše anksioznosti u tolikom stepenu
da je terapija teško izvodljiva;
 pokazuje sposobnost da radi na jednom problemu, u datom trenutku, na relativno fokusiran
način;
 razumno je optimističan u vezi sa terapijom.

MeĎutim, ovi faktori nisu generalno prihvaćeni, a snaga povezanosti sa ishodom nije zadovoljavajuća,
tako da bi ih trebalo koristiti pre kao smernice nego kao rigidni skup kriterijuma. Štaviše, oni su
osmišljeni da bi se procenila podobnost za kratku KBT – u dugotrajnijem radu dejstvo manje pozitivnih
faktora moglo bi se prevazići.
Suočeni sa manjkom nalaza o podobnosti, mnogi terapeuti nude klijentima probni period – od
pet ili šest seansi – tokom kojeg i klijent i terapeut mogu da procene da li KBT odgovora toj osobi. Iako
pet ili šest seansi moţda nije dovoljno da bi se rešili klijentovi problemi, obično je dovoljno se stekne
uvid u to da li je KBT koristan. Ukoliko jeste, terapija se moţe nastaviti. Ukoliko nije, moţete
razmisliti o drugim tretmanima. Naravno, odluka o prekidu tretmana iziskuje paţljivo razmatranje da
bi, što je više moguće, izbegli da uznemirimo klijenta.

Mogući problemi tokom procene

Kao što smo prethodno pomenuli, česta poteškoća za početnike u KBT-u je pribavljanje dovoljno
detaljnih informacija o problemima. To moţe nastati usled terapeutovih ili klijentovih teškoća.

40
Terapeutove teškoće
Kod terapeuta, poteškoća delom moţe nastati stoga što još uvek ne zna koje su informacije značajne.
Sa povećanim iskustvom u širokom opsegu psiholoških problema, razvićete osećaj koje oblasti su
verovatno vaţne kod odreĎenih problema. TakoĎe bi trebalo da čitate o KBT modelima da biste videli
šta teoretičari smatraju bitnim (nadamo se da će ostatak knjige biti od pomoći ). Iskusni terapeut ne
pokazuje samo da je vešt da postavi pravo pitanje, već i da moţe da prepozna kada je postavio
pogrešno pitanje i da brzo promeni perspektivu.
Vaţno je da iznaĎete prostor izmeĎu prebrzog odustajanja i prevelike upornosti. U većini
slučajeva, ukoliko klijent ne uspeva da vam kaţe mnogo o oblasti ispitivanja, ima smisla biti u izvesnoj
meri uporan i isprobati različite pristupe. Klijentima je lakše da odgovore na neka pitanja nego na neka
druga, a ono što je na početku delovalo kao totalno besplodan pravac istraţivanja moţe se iznenada
preokrenuti i pokazati korisnim. MeĎutim, ne budite toliko uporni da se klijent oseća kao da je na
saslušanju a ne na proceni Generalno gledano, naše iskustvo ukazuje da, ukoliko ste početnik, moţete
istrajavati u ispitivanju samo malo izvan tačke do koje se osećate potpuno udobno: to će klijentu obično
biti prihvatljivo.

Klijentove teškoće
Klijenti mogu imati nekoliko poteškoća zbog kojih će im biti teško da odgovore na pitanja. Bitno je
razumeti šta uzrokuje poteškoću u svakom pojedinačnom slučaju. Tu postoje dve uobičajene podvrste:
ona u kojoj klijent stvarno ne zna odgovor na pitanje; i ona u kojoj zna odgovor ali nije voljan da ga
kaţe.
Česti razlozi zbog kojih klijenti ne znaju da odgovore na pitanja uključuju sledeće:

 Klijent se toliko navikao na problem (ili je postao demoralisan) da više ne primećuje faktore
koje pokušavate da procenite. Često se dešava da paţljivo dalje ispitivanje dovede do novih
informacija. Druga značajna tehnika je samonadgledanje (videti poglavlje 5), koje se obavlja
vremenski blisko trenucima kada je osoba emocionalno uznemirena, što olakšava pristup
mislima, ili svakog sata da bi se ustanovila variranja u raspoloţenju.
 Izbegavanje ili druga zaštitna ponašanja postali su toliko rasprostranjeni ili efikasni da klijent
više ne doţivljava negativne misli i stoga ne moţe da ih saopšti. Korisna metafora koja moţe
pomoći rasvetljavanju šta se dešava jeste reakcija iskusnog vozača na crveno svetlo na
semaforu. On neće svesno pomisliti "Bolje je da stanem jer ako to ne učinim automobil koji
dolazi iz suprotnog pravca moţe da me udari, što bi bilo vrlo neprijatno". On će samo
automatski zakočiti na crveno svetlo. Sa druge strane, ukoliko bi pritisnuo kočnicu a automobil
ne bi stao, njegove negativne misli i emocije bile bi lako dostupne S obzirom na rečeno,
korisna strategija bi mogla uključiti izvoĎenje bihejvioralnog eksperimenta (videti poglavlje 9),
kao strategije procene. Ukoliko je klijent spreman da vidi šta se dešava kada ne izbegava
situacije ili ne koristi svoja uobičajena zaštitna ponašanja, verovatno će njegove misli i emocije
postati vidljivije.
 Klijent spada u malobrojnu grupu ljudi kojoj je veoma teško da bude u kontaktu sa svojim
mislima i osećanjima, i da ih saopšte. Neki ljudi se popravljaju sa praksom tako da vredi biti
uporan neko vreme i zadavati im, na primer, domaće zadatke. Nekolicini nikada nisu prijatne
misli i osećanja. U ovakvim slučajevima, tradicionalniji bihejvioralni pristup moţe se pokazati
plodnijim.

41
 Primeri kada klijent zna odgovore, ali nije voljan da nam ih saopšti su sledeći:
 Strahovanje od terapeutovih reakcija. Na primer, klijent moţe pomisliti da se nećete sloţiti sa
njegovim mislima ili ponašanjima, ili da ćete njegove simptome smatrati "luckastim'', ili mu se
smejati. Uvek prvo pokušajte da otkrijete razlog za klijentovu nespremnost da se otvori, pre
nego što učinite bilo šta povodom toga. Veliki broj klijenata postepeno će postajati spreman da
priča o neprijatnim mislima. TakoĎe moţe biti od pomoći da izvestite klijenta o različitim
brigama drugih klijenata, tako da shvati da ste tako nešto već čuli ranije (ali nemojte mu
"stavljati reči u usta").
 Druge zastrašujuće posledice otvorenog izveštavanja o simptomima. Klijent moţe da se plaši da
će biti dijagnostikovan kao ''lud'' i da će ga zatvoriti, ili da će terapeut pozvati policiju ili
socijalnu sluţbu i da će ga uhapsiti ili mu oduzeti decu. Kod nekih problema mogu postojati
idiosinkratični strahovi. Neke osobe sa opsesivno-kompulzivnim problemima mogu pokazivati
strah da njihovi zaštitni rituali, naročito oni koji uključuju ''magično mišljenje'', neće više
funkcionisati ukoliko otkriju sve detalje, izlaţući time sebe i druge ozbiljnom riziku. I u ovom
slučaju moţe biti korisno ponuditi klijentu primere čestih strahova i moţda razjasniti razlike
izmeĎu različitih vrsta mentalnih problema (npr. ukazati da se opsesivno-kompulzivni
poremećaj razlikuje od shizofrenije).

Mogući problemi u pravljenju formulacije

Posledice ne predstavljaju ciljeve
Vaţno je izbeći pretpostavku da klijenti ili njihovi roĎaci namerno (makar i nesvesno) dizajniraju
odreĎene posledice ponašanja. Činjenica jeste da je jedna od posledica ponašanja agorafobične osobe ta
da je njen muţ svuda prati, ali to ne dokazuje da se ona tako ponaša da bi navela muţa da uvek bude sa
njom. Slično, način razuveravanja koji koristi muţ opsesivne klijentkinje, koji deluje kao da odrţava
njen problem, ne ukazuje da on to radi da bi njeni problemi potrajali. To ne znači da takva motivacija
(koja se nekada naziva sekundarnom dobiti) ne postoji, već samo to da ovakva motivacija nije
univerzalna. Pored samih posledica potrebni su i nezavisni dokazi koji pokazuju da je ona bitna u
datom slučaju. Frojd je i sam govorio u vezi sa frojdovskim simbolizmom, ''Ponekad je cigareta samo
cigareta''. To moţda moţemo proširiti na ''Većinu vremena cigareta je samo cigareta''. Većina klijenata i
njihovih porodica ţeli da se reši svojih problema: oni su jednostavno zarobljeni u obrascima misljenja i
ponašanja koji im ne pomaţu da ostvare taj cilj.

Cenzurisanje formulacije
Terapeuti ponekad pitaju da li postoji neki element formulacije koga ne treba deliti sa klijentom. Kao
opšte pravilo, odgovor je ''Ne''. Formulacija bi trebalo da bude transparentna pošto je nastala saradnjom
terapeueta i klijenta u KBT-u. Mogući izuzetak od ovog pravila, koji se retko javlja, jeste slučaj da
formulacija sadrţi izvesne elemente koji potencijalno mogu ugroziti odnos sa terapeutom. Razgovori o
formulacijama obično se odvijaju rano u terapijskom odnosu, kada još uvek ne postoji dovoljno
poverenja na osnovu koga bi se sukobi mogli prevazići. Očigledan primer bio bi slučaj da mislite da
imate dovoljno nalaza da pretpostavite sekundarnu dobit kao deo formulacije (videti gore). Čak i ako
imate snaţne nalaze koji na to ukazuju, klijent moţe biti uvreĎen takvom idejom ako mu je predočite

42
rano u terapiji. Bilo bi mudro ne uključivati to u formulaciju sve dok terapijski odnos ne ojača, i tek
nakon toga ta pitanja moţete otvoreno razmotriti razmotriti sa klijentom.

Zamršeni čvor
Nije neophodno da radna formulacija sadrţi bukvalno svaku informaciju koju imate o klijentu.
Uključivanje previše elemenata u formulacije moţe dovesti do "noćne more" izukrštanih linija i kutija
sa oznakama, koje više zbunjuju nego što razjašnjavaju. Zapamtite, cilj formulacija je da se iznaĎe
smisao u informacijama koje ste dobili od klijenta i da se objasne ključni procesi. Izvestan stepen
filtriranja i pojedinostavljivanja je neophodan i poţeljan da bi i klijent i terapeut mogli lako shvatiti
formulaciju. Izvestan stepen obrade podataka i uprošćavanja su neophodni i poţeljni za pravljenje
formulacija koje i klijent i terapeut mogu lako da shvate. Dobar moto je izreka koja se pripisuje
Ajnštajnu: ''Sve treba pojednostaviti koliko god je to moguće, ali ne više od toga".

Tunel vizija
Ponekad moţemo prerano odrediti hipotezu i onda se "zaglaviti" tako što obraćamo paţnju samo na
informacije koje je potvrĎuju, ali ne i na druge informacije (Kuyken, 2006). Vaţno je zapamtiti da
adekvatno testiranje hipoteze podrazumeva traganje za nalazima koji će je opovrgnuti, a ne samo za
nalazima koji će je podrţati.
TakoĎe se nekada dešava da pokušavamo da primoramo klijenta da se prilagodi formulaciji,
umesto da formulaciju prilagodimo klijentu. Od ključnog značaja je da ste osetljivi na to što vam
klijent govori, i da razumete da je formulacija jedinstvena za svakog klijenta.

Formulacije moraju imati smisla

Čest problem predstavlja formulacija koja ima kutije i strelica koje ih povezuju, koja izgleda dobro ali,
kada je malo bolje ispitate, shvatite da nema smisla. Do toga moţe doći usled nemarnog korišćenja
jednostavnog dijagrama sa četiri sistema, koji se ponekad naziva ''vruća lepinja'' (Padesky & Mooney,
1990, videti Sliku 4.15.).
Iako je ovaj model popularan, i moţe biti veoma koristan kao jednostavan podsetnik za
višestruke veze izmeĎu četiri sistema, mora biti specifičniji da bi predstavljao osnovu za korisnu
formulaciju. Ako se koristi bez dovoljno razmišljanja moţe dovesti do navoĎenja raznorodnih misli u
jednoj kutiji; navoĎenja jednako različitih ponašanja, emocija i telesnih promena u drugim kutijama;
crtanja strelica izmeĎu kutija; i kratkoričnog zadovoljstva što su problemi objašnjeni. Ali oni to nisu
pošto strelice ne označavaju nikakve smisaone procese. Umesto da smo jasno definisali koje je
ponašanje povezano sa kojom misli ili osećanjem, imamo samo jednu veliku strelicu koja povezuje sve
misli sa svim ponašanjima, svim emocijama itd. Iako bi svaka od ovih veza mogla imati smisla ako bi
se posmatrala pojedinačno, kada se gledaju sve zajedno one nemaju nikakvog smisla. To sve rezultira
situacijom u kojoj će se terapeut (da ne pominjemo klijenta) namučiti da objasni kako ove
pretpostavljene veze funkcionišu.
Uvek kritički razmišljajte o svojim formulacijama i zapitajte se koje procese predstavljaju kutije
i strelice. Postarajte se da umete da objasnite kako misao iz jedne kutije vodi ponašanju iz druge, ili
kako neko ponašanje ima uticaja na odreĎeno uverenje. Ukratko, postarajte se da vaše formulacije
imaju smisla.
43
Slika 4.15. Vruća lepinja

Treba upotrebljavati formulacije

Iako deluje očigledno da formulacija ne moţe biti od pomoći ako se ne upotrebljava, moţe se desiti da
se na nju zaboravi. Kada konstruišu formulaciju terapeuti je arhiviraju kao obavljen zadatak i ne misle
više na nju. Imajte na umu da je svrha formulacije da sprovodi i klijenta i terapeuta kroz tretman.
Pokušajte da formirate naviku da se često pozivate na formulaciju: "Kako se ovo iskustvo uklapa sa
formulacijom?’'; ''Da li ono što naša formulacija predlaţe moţe biti dobar način da krenemo dalje?'';
''Da li će ovaj rad (tokom seanse ili domaći zadatak) uticati na proces odrţavanja?''

Jezgrovna uverenja i sheme

Konačno, jedna napomena da budete oprezni kada prelazite sa formulacija na plan tretmana. Ponekad
postoji uverenje da ukoliko vaša formulacija sadrţi jezgrovna uverenja i sheme, onda (a) oni moraju
biti primarne mete tretmana, zato što su "vaţniji" ili "dublji" od negativnih automatskih misli ili
ponašanja, i (b) stoga bi trebalo da počnete da ih menjate. To je retko kad tačno. Jezgrovna uverenja i
sheme sigurno su obuhvatniji od tipičnih negativnih automatskih misli, ali to ih ne čini nuţno vaţnijim
i fundamentalnijim i sigurno ne implicira da je rad sa negativnim automatskim mislima i ponašanjima
površan. Nasuprot tome, većina nalaza koje imamo u vezi sa efikasnošću KBT-a bazira se prvenstveno
na radu sa specifičnim automatskim mislima i ponašanjima koja su povezana sa njima. TakoĎe postoje
nalazi da rad na ovom nivou zapravo dovodi do promena na nivou obuhvatnijih uverenja (Jacobson et
al., 1996). Smatramo da je dobro da stvari budu što je moguće jednostavnije i da radimo sa opštijim
uverenjima i pretpostavkama samo kada je to nuţno, nakon što smo stigli najdalje što smo mogli baveći
se specifičnim mislima i ponašanjima.

44
Rezime
 Cilj KBT formulacija jeste da obezbede koncizan opis ključnih karakteristika problema,
njegovog nastanka i činilaca koji ih odrţavaju.
 KBT procena se koristi za prikupljanje informacija i testiranje ključnih hipoteza KBT
formulacije, sa ciljem da završimo sa modelom koji je zasnovan na nalazima i koji i klijent i
terapeut smatraju smisaonim.
 Uvek kada je to moguće formulacija treba da bude zasnovana na prethodno uspostavljenom
modelu tretmana koji je empirijski zasnovan; kada se klijenti ne uklapaju u uspostavljen model
treba da razvijete formulaciju primenjujući bazičnu teoriju KBT-a na svog klijenta.
 KBT formulacije se uglavnom (ali ne isključivo) fokusiraju na procese odrţavanja koji se
odvijaju u sadašnjosti. Osim što pomaţu klijentima i terapeutima da razumeju značajne procese,
one obezbeĎuju osnovu za planiranje tretmana (čiji je obično cilj da ukine procese odrţavanja).
 Formulacije se mogu javiti u više oblika, ali se često prave u formi dijagrama da bi postao jasan
''začarani krug'' procesa odrţavanja.

45
3. Sokratovski metod

Uvod
Kognitivni terapeut koristi mnogo vrsta pitanja (videti James, Morse & Howart, 2009 za pregled).
Primera radi, koristimo direktna pitanja za prikupljanje informacija koja mogu da variraju od
jednostavnih "Koja je vaša adresa?" do daleko izazovnijih "Da li ste napravili plan da se ubijete?" U
drugim slučajevima postavljamo pitanja da bismo opustili svoje klijente ("Kako je proteklo putovanje u
Vels za vikend?", "Da li su ispiti Vašeg sina prošli dobro?" itd.) ili postavljamo pitanja da bismo
razjasnili nedoumicu: "Šta Vam je tačno rekla?" MeĎutim, vrsta pitanja koja se najviše povezuje sa
KBT-om jesu sokratovska pitanja. Iako postoji odreĎeni spor oko precizne definicije (Carey & Mullan,
2004), opšte je prihvaćeno da je sokratovsko ispitivanje "kamen temeljac kognitivne terapije"
(Padesky, 1993). U ovom poglavlju ćemo razmotriti zašto se ovaj pristup smatra tako neprocenjivim i
kako ga moţete sve veštije sprovoditi.
Sokratovski metod potiče od Sokrata, filozofa koji je ţiveo u Atini oko 400. godine pre nove
ere. Provodio je vreme na pijaci, podstičući mladiće iz Atine da dovode u pitanje istinitost popularnog
mišljenja. Njegov jedinstveni pristup se sastojao od korišćenja pitanja kako bi pomogao svojim
učenicima da doĎu do zaključka bez direktnog davanja instrukcija. Na taj način je navodno iz potpuno
neukog roba izvukao osnovne principe geometrije.
Sokratovsko pitanje bilo je ono na koje je učenik bio sposoban da odgovori – iako to moţda još nije
shvatao. Sokrat je podsticao učenike da iskoriste sopstvenu bazu znanja, da formiraju sopstvena
mišljenja i da sagledaju nove mogućnosti na osnovu kojih bi mogli da delaju. Sokratovska pitanja
nemaju za cilj da dokaţu poentu onoga ko pita – namera je da se ohrabri druga osoba da preispita svoje
gledište i da razvije nove poglede.
U KBT-u, sokratovsko ispitivanje pruţa terapeutu i klijentu iste mogućnosti: otkrivanje onoga
što klijenti već znaju, ali još nisu razmotrili ili su zaboravili. Kroz senzitivno ispitivanje, klijenti se
podstiču da iskoriste ono što znaju, da otkriju alternativna gledišta i rešenja za sebe, pre nego da ih
terapeut predloţi.
Sokratovski metod moţe da obuhvati više od ispitivanja. Primarni cilj terapeuta jeste da usmeri
paţnju klijenata na mogućnosti koje ranije nisu primećivali, a postoje i druga sredstva osim ispitivanja
da se to postigne. Na primer, moţemo da reflektujemo dileme kako bismo pomogli klijentima da
dostignu novu perspektivu:

Terapeut: Dakle, zvuči kao da kritikujete sebe ako uradite X, a kinjite sebe ako uradite Y.
Tu nema "pobede". Nisam o tome razmišljao na taj način – nije ni čudo što se osećam
Klijent:
loše.

TakoĎe, moţemo ponuditi informacije:

Juče sam bio na klinci. Pet od mojih pet klijenata bili su zlostavljani kao deca. Kako
T:
Vam se to čini?
K: Da nisam jedini – nisam toliko čudan.

46
 Iako postoje različiti načini da se postigne cilj podsticanja novih perspektiva, najčešće korišćena
sokratovska tehnika u KBT-u jeste sokratovsko pitanje.
Dakle, šta je dobro sokratovsko pitanje? Postavili ste "dobro" sokratovsko pitanje ako:

1. Vaš klijent moţe da smisli odgovor na njega; i

2. ako odgovor otkriva nove perspektive.

"Dobro" pitanje skreće klijentovu paţnju na informacije relevantne za problem o kom se diskutuje, ali
koje bi mogle biti izvan njegovog trenutnog fokusa. Ovo moţe biti od pomoći u razjašnjavanju
značenja problema, a takoĎe se moţe koristiti da pomogne klijentu da iskoristi nove informacije kako
bi ponovo procenio prethodne zaključke i napravio nove planove.
MeĎutim, ono što je dobro sokratovsko pitanje za jednu osobu u jednom trenutku nije nuţno
dobro pitanje za drugu osobu, ili u drugom trenutku. azmotrite pitanje: "Šta je dobro sokratovsko
pitanje?" Očigledno, ovo ne bi bilo korisno ako bih ga postavio osobi koja ne zna odgovor, ali šta ako
bih ga postavio koleginici koja bi mogla da naĎe odgovor? Da li bi ga to učinilo dobrim?
Ne bi bilo dobro kada bih pitao koleginicu koja spremno odgovara na pitanje, ali jednostavno
misli: "Pa šta?", ona je već znala odgovor i tako ništa nije naučila iz veţbe. MeĎutim, zamislite da je
moja koleginica izgubila poverenje u svoju sposobnost da predaje KBT i da mi je rekla da ne zna ništa
što bi bilo vredno pomena i da moţe veoma malo da doprinese našem programu obuke. U tom
kontekstu, odgovor na pitanje mogao bi joj pomoći da shvati da ima ekspertsko znanje i da moţe
doprineti obuci. U ovom slučaju, istraga je izazvala odgovor koji je rasvetlio problem.

Zašto izabrati sokratovska pitanja?

Zašto kognitivni terapeuti nastoje da razviju repertoar dobrih sokratovskih pitanja? Odgovor leţi u
njihovoj efikasnosti u podsticanju ličnog razmatranja situacije i, gde je to relevantno, promene u
stavovima, osećanjima i ponašanju.
U svojoj knjizi za samopomoć, Dejvid Berns (Burns, 1980) je napisao: "Kroz proces
promišljenih pitanja, sami otkrivate uverenja koja Vas pobeĎuju. Otkrivate poreklo svojih problema
ponavljajući sledeća pitanja iznova i iznova: "Da je ta negativna misao istinita, šta bi to značilo za
mene? Zašto bi me to uznemiravalo?" Bez uvoĎenja odreĎene su jektivne pristrasnosti terapeuta ili
ličnih uverenja ili teorijskih sklonosti, moţete objektivno i sistematski ići pravo ka korenu svojih
problema" (str. 239; kurziv u originalu).
Iako didaktičko podučavanje ima vrednost u KBT-u, sokratska pitanja podstiču klijente da
razmotre podatke i izvuku sopstvene zaključke – zaključke koji će verovatnije biti vredni da se zapamte
i uverljivi. Sokratovska pitanja mogu biti od pomoći u mnogim oblastima terapije, što ćemo ilustrovati
u nastavku.

1. Procena i formulacija
U identifikaciji kognicija, afekta, ponašanja i senzacija relevantnih za klijentove poteškoće, sokratovski
dijalog moţe razraditi nešto što je moţda "palo klijentu na pamet", ali prethodno nije u potpunosti
prepoznato. Jednostavna pitanja kao što su: "Kako se osećate?" ili "Šta vam je prošlo kroz glavu?"
mogu pomoći klijentima da razjasne i artikulišu osećanja i misli. Drugi primeri korisnih pitanja za
procenu su:

47
 Šta ste uradili kada se to dogodilo?
Šta je za Vas značilo kada ste to pomislili uradili?
Kada vam je ova misao prvi put pala na pamet?
Da li ste imali neka druga osećanja?

TakoĎe moţete dodatno upotpuniti formulaciju postavljanjem pitanja koja Vam pomaţu da proverite
hipoteze generisane preliminarnom formulacijom, kao što su:

Kada se to desi kako se osećate?

Šta vam prolazi kroz glavu kada se tako osećate?
Šta radite u tim trenucima?

Ovakvo ispitivanje podstiče dalja istraţivanja, čime se gradi i revidira formulacija.

2. Edukacija
Suštinski deo kognitivne terapije jeste podučavanje klijenta veštinama KBT-a. Deo ovoga najbolje se
postiţe didaktički i iskustveno: na primer, podučavanje veštinama asertivnosti i tehnikama disanja.
MeĎutim, veze izmeĎu misli i osećanja, i njihov uticaj na motivaciju i ponašanje, često se bolje
istraţuju u saradnji uz korišćenje Sokratovskog pristupa. Standardno sredstvo za ispitivanje ovih veza
je podsticanje klijenta da se uključi u hipotetičku veţbu i zamisli posledice različitih misli. Na primer:

Terapeut: Zamislite da verujete da su psi opasni i da ste videli psa: šta bi Vam prošlo kroz glavu?
Klijent: Taj pas bi me mogao ujesti!
T: Kako biste se osećali?
K: Nervozno, anksiozno.
T: Šta biste uradili?
K: Izbegao bih psa - moţda bih čak i pobegao.
T: Sada zamislite da verujete da su psi umiljati i sigurni: šta bi Vam prolazilo kroz glavu?
K: Pretpostavljam da bih pomislio - Oh, izgleda slatko.
T: Kako biste se osećali?
Zamišljam da bih se osećao prilično lepo. Osećao bih se opušteno i zadovoljno, posebno
K:
ako je pas prijateljski nastrojen.
T: Šta biste uradili?
K: U tom slučaju, verovatno bih mu prišao i pomazio bih ga.
T: Šta to sugeriše o vezama izmeĎu misli i osećanja, ili misli i akcija?
Pa, pretpostavljam da mi ovo pokazuje da moje misli utiču na moja osećanja. Moj stav
prema nečemu utiče na to kako se osećam u vezi sa tim. Pretpostavljam da to takoĎe
K:
pokazuje da način na koji se osećam u vezi sa situacijom moţe da utiče na to kako
reagujem. Da li ste to hteli da kaţem?
Ne radi se o tome šta sam ja ţeleo da to kaţete, već o zaključku koji ste Vi izvukli. Ono što
T:
ste upravo rekli – da li ste to mislili? Da li Vam se to čini istinitim?
K: Pa, da, vidim da je to istina – ali izgleda malo jednostavno, zar ne?

48
 Ova specifična tehnika se moţe razraditi ako je potrebno. Moţe se dodati još pitanja, kao što su:
"... A šta bi se moglo dogoditi ako izbegnete priĎete psu? ... Šta biste mogli naučiti o psima? ... Šta
biste mogli da naučite o sebi?", čime se podstiče razvoj daljih scenarija koji mogu olakšati dalje
istraţivanje veza.

3. Preispitivanje odmažućih kognicija

Sokratovski metod je idealno sredstvo za podsticanje klijenata da razmotre niz mogućnosti koje leţe
izvan njihove trenutne perspektive i tako konstruišu alternativne poglede na situaciju ili dogaĎaj.
Nekoliko vrsta pitanja moţe se koristiti u te svrhe:

 "dokazi za" pitanja

 "dokazi protiv" pitanja
 "alternativni pogled" pitanja
 "posledice" pitanja.

Pitanja koja izvlače dokaze koji podrţavaju problematičnu kogniciju su vaţna u izgradnji
uravnoteţenog pogleda na situaciju; takoĎe omogućavaju klijentu da uvidi da "Nije ni čudo što imam
ovu misao" i stoga minimiziraju verovatnoću samokritike, kao što je "Glup sam što ovako razmišljam".
Ova pitanja uključuju:

Prema vašem iskustvu, šta se uklapa u ovo uverenje, šta ga čini istinitim?
Zašto bi bilo ko od nas mogao nekad da ima tu misao?

U potrazi za dokazima koji nisu u skladu sa problematičnom kognicijom, usmeravate paţnju klijenta na
dogaĎaje ili iskustva koja pruţaju alternativne mogućnosti i dovode u pitanje prvobitno uverenje,
dovodeći na taj način u pitanje validnost odmaţućih kognicija. Moţete pitati:

Pitam se, da li imate bilo kakvo iskustva da to nije tačno?

Postoji li nešto što se ne uklapa u tu misao?
Kako bi neko drugi mogao da gleda na tu situaciju?
Da li je tako stalno, ili postoje trenuci kada su stvari drugačije?

Jednom kada su klijenti razmotrili zašto imaju neko uverenje (iako ono moţe biti odmaţuće) i kada su
uvideli načine na koje to uverenje moţda nije izdrţalo kritičko ispitivanje, onda ih moţemo voditi ka
stvaranju alternativnih mogućnosti pitanjima kao što su:

Sada kada ste sagledali širu sliku, kako gledate na svoju prvobitnu zabrinutost?
Imajući u vidu ono što ste upravo opisali, šta mislite kolika je verovatnoća da će se desiti najgore?

Na ovaj način podstičete klijenta da iskorači i razmotri situaciju, razmišljajući o široj slici koja se
pojavila. eč je o suštinskoj obuci iz KBT-a, ukoliko se Vaš klijent sprema da postame svoj sopstveni
KBT terapeut (videti Poglavlje 8).
Istraţivanje posledica pridrţavanja sadašnjeg stanovišta (i alternativnog stanovišta) će izvući
prednosti i nedostatke sadašnjih uverenja i moţe pruţiti razloge za promenu koji mogu motivisati
Vašeg klijenta da preuzme rizik promene svog gledišta i moţda svog ponašanja.

49
 Koliko pomaţe, ili odmaţe, drţanje ovog konkretnog uverenja?
Kakva je korist, ako uopšte postoji, od pridrţavanja ovog verovanja?
Koja je loša strana gledanja na stvari na ovaj način?
Ako ovako vidite svet, kako se vi osećate, kako drugi reaguju?

4. Rešavanje problema i pronalaženje rešenja

Moţete usmeriti svoje klijente ka dobrom načinu rešavanja problema koristeći sokratovski pristup kako
biste podstakli prvo preciznost, a zatim kreativnost.

Dakle, šta je ono oko čega strahujete da će se dogoditi?

Kako bi Vaš prijatelj mogao da pokuša da se izbori sa takvom dilemom?
S obzirom da ste identifikovali izbegavanje kao prepreku za sticanje samopouzdanja, kako biste
posavetovali prijatelja da se suoči sa ovom preprekom?

Zatim se moţe istraţiti što je moguće više mogućnosti za suočavanje sa problemom. TakoĎe moţete
koristiti sokratski pristup da izvučete prednosti i nedostatke rešenja tako što ćete traţiti od svog klijenta
da razmotri šta bi moglo proći dobro, a šta loše, i moţete ga podstaći da osmisli rezervne planove.

Šta je najgori scenario ako ovo rešenje ne funkcioniše?

Kako biste se pripremili za to?
Kako biste mogli da se zaštite da se to ne dogodi? Šta biste mogli da uradite ako se to dogodi?

Na ovaj način klijenta moţete voditi kroz faze definisanja problema, generisanja što je moguće više
rešenja, planiranja sprovoĎenja rešenja u delo i osmišljavanja planova za nepredviĎene situacije.

5. Osmišljavanje bihejvioralnih testova

Jednom kada klijent ima novu perspektivu, on treba da je unapredi i proveri njenu validnost. Stoga,
ponašajno testiranje treba da prati uvide koje sokratsko ispitivanje moţe da iznedri (videti Poglavlje 9).
Primera radi, kada radimo sa osobom koja ima fobiju, generalno pretpostavljamo da će biti od pomoći
suočavanje sa strahom. Moţete koristiti Sokratovski metod da biste dobili osnovu za bihejvioralni
eksperiment na sledeći način:

Šta mislite da bi se dogodilo kada biste ostali pri svome i ne biste pobegli?
Šta bi Vam prolazilo kroz glavu?
I kada biste bili u mogućnosti da ostanete u toj situaciji, šta bi Vam prolazilo kroz glavu?
Kako biste se osećali? Šta bi to za Vas značilo?

To moţe dovesti do pitanja koja oblikuju bihejvioralni eksperiment, kao što su:

Kako bismo mogli da postavimo situaciju u kojoj bi se to moglo dogoditi?

Šta bi Vam olakšalo da prihvatite izazov?
Kako ćete izmeriti svoj uspeh?

Na ovaj način, eksperimenti se mogu saradniči razvijati. Slično tome, rešavanje problema moţe postati
zajednički poduhvat, na primer:

50
 Šta bi moglo krenuti po zlu?
Šta je najgori mogući scenario?
Kako biste se mogli pripremiti/nositi sa ovim ako se to dogodi?
Kako bi se prijateljica mogla pripremiti/nositi sa tim ako se to dogodi?
Šta bismo mogli da naučimo iz toga?

Vaţno je da, koliko god je to moguće, eksperimenti proizilaze iz sadrţaja seanse i da su usko povezani
sa razvojem uvida. Dakle, ako klijent izvuče novi zaključak, na primer: "Ako ih mogao da ostanem u
toj situaciji, kao što sam to nekada činio, onda ću povratiti svoje samopouzdanje", onda moţete da
pitate: "Kako biste to mogli da proverite?" Slično, otkrića na seansi mogu biti povezana sa
bihejvioralnom promenom postavljanjem pitanja: "S o zirom na ono što smo danas pokrili, kako iste
mogli da unapredite stvari?"
Nakon eksperimenata, sokratovsko ispitivanje se moţe iskoristiti da se podstakne analiza onoga
što se dogodilo, istaknu problemi i sumnje, a zatim da se preĎe na rekonstrukciju novih
konceptualizacija i daljih bihejvioralnih eksperimenata.

6. Na superviziji
Poslednja napomena u vezi sa Sokratovskim metodom jeste da ona moţe biti korisna na superviziji kao
i u terapiji, što je ideja koju je snaţno promovisao Overholser (Overholser, 1991). Svi argumenti za
njeno korišćenje kao terapeutskog sredstva stoje i kada se koristi kao supervizijsko sredstvo:
poboljšava učenje, podstiče saradnju i testira hipoteze. (Videti Poglavlje 19 o superviziji i KBT-u.)

Kada koristimo sokratovsko ispitivanje?

Sokratovsko pitanje nije jedino "dobro" pitanje u KBT-u. Terapeuti imaju mnogo zadataka:
uspostavljanje saradničkog odnosa, prikupljanje informacija, izvoĎenje formulacije, obučavanje
veštinama i tako dalje. azličite forme pitanja mogu dati različite rezultate, što moţe biti korisno u
različitim fazama terapije u postizanju niza ciljeva. Primera radi, prikupljanje informacija ponekad se
najbolje moţe postići direktnim pitanjima (na primer, "Da li trenutno radite?"), dok uspostavljanje
toplog i empatičnog odnosa moţe zahtevati sugestivno pitanje (na primer, "Izgledate uznemireno – da
li Vas ovo previše uznemirava?").
Koju god vrstu pitanja da izaberemo, Bek i saradnici (Beck et al., 1979, str. 71) savetuju da
"Pitanja moraju biti paţljivo uvremenjena i formulisana kako bi se pomoglo pacijentu da prepozna i
razmotri svoje ideje refleksivno – da objektivno odmeri svoje misli", i upozoravaju da se klijent: "Moţe
osećati kao da je unakrsno ispitivan ili da je napadnut ako se pitanja koriste da ga "prevare" da sam sebi
protivreči".
Ovo nas podseća da je dobro sokratovsko pitanje postavljeno u kontekstu dobrog terapijskog
odnosa. Vaš cilj je da iskomunicirate toplinu, empatiju i stav bez osuĎivanja, dok minimizirate
klijentov strah i beznaĎe, kako biste olakšali angaţovanje, divergentno razmišljanje, kreativnost i
prisećanje. Klijent treba da oseća da je njegova perspektiva interesantna, a ne "pogrešna", i da će
njegovo istraţivanje novih mogućnosti biti cenjeno i razmatrano, a ne negativno ocenjeno. Klijentima
je potrebno i znanje i samopouzdanje da bi odgovorili na pitanje.

51
Kako se to radi?
Uobičajena je zabluda da se efikasan kognitivni terapeut ponaša kao vešt advokat u sudnici koji nikada
ne postavlja pitanje osim ako ne zna odgovor i da, sa dva ili tri briljantna pitanja, otkriva "istinu".
Zanimljivo je, stoga, da je Bek opisao televizijskog detektiva Kolumba kao svog uzora. Neţni
radoznali stil televizijskog heroja – nikada agresivan ili sveznajući – odraţava ispitivanje koje je puno
poštovanja i iskreno. Ovaj stav je ključan za "dobro" sokratovsko ispitivanje.
Stil i svrhu sokratovskog ispitivanja u kognitivnoj terapiji najpaţljivije je razmotrila Padeski
(Padesky, 1993). Ona je istakla vaţnu razliku izmeĎu korišćenja sokratovskih pitanja da bi se
promenilo mišljenje klijenta i njihovog korišćenja da bi se klijent vodio ka otkriću. Ukratko, ona je
tvrdila da terapeut koji "menja mišljenja" ukazuje da su klijentove misli nelogične, dok terapeut koji
"vodi ka otkriću" otkriva nove mogućnosti. Ona je tvrdila da je istinska radoznalost ključna za
postizanje ovog drugog. Tisdejl (Teasdale, 1996), komentarišući Padeskino gledište, sugeriše da na
psihološkom nivou "promena misli" poništava odreĎene misli ili značenja, dok "voĎenje ka otkriću"
stvara alternativne mentalne okvire. azmotrite kakav uticaj na Vašeg klijenta ima: "Grešite" nasuprot
"Postoje druge mogućnosti".
Kognitivni terapeut treba da teţi da vodi ka otkriću ne samo usvajanjem pozicije radoznalosti,
već i smernosti. Smernost nam omogućava da anticipiramo da bismo mogli da naučimo nešto od
klijenta, umesto da pretpostavljamo da uvek imamo (ili bi trebalo da imamo) odgovor. Na ovaj način
moţemo izbeći da upadnemo u zamku "menjanja misli".
Metafora i analogija mogu potpomoći sokratovsko ispitivanje. Oba podstiču Vašeg klijenta da zamisli
paralelnu situaciju tako da se fokus privremeno pomera sa njegovog prvobitnog gledišta. Na taj način
snaţne emocije povodom lične situacije bivaju ublaţene i Vaš klijent će moţda moći da razmišlja
produktivnije. Klijenti se mogu ohrabriti da razviju sopstvene metafore koje bi im pomogle da otkriju
više o svojim problemima i rešenjima. Na primer:

Kaţete da se osećate kao da imate u glavi sanduče koje sakuplja i skladišti svu
Terapeut: povreĎenost i izdaje iz prošlosti. Šta bi značilo kada biste imali i sanduče koji sakuplja
sećanja na dobre odnose?
Klijent: Mogao bih da se setim dobrih vremena i pozitivnih odnosa.
T: Kako bismo mogli da počnemo da pravimo sanduče za pozitivna sećanja?
K: Nemam ideju!
Pa hajde da razmislimo o tome. Ako biste pokušali da pomognete prijatelju da se drţi
T:
sećanja na lepa vremena i pozitivne odnose, kako biste mogli to da uradite?
Podstakao bih ga da vodi dnevnik – ili moţda da vodi evidenciju na svom mobilnom
K:
telefonu.
T: Da li je to ideja koja bi Vama pomogla? I ako jeste, kako?
Pa – ako se setim nečega, ili ako se neko od mojih prijatelja priseti nečeg pozitivnog,
K:
mogao bih to da zapišem da ne zaboravim tako lako. Onda bih imao evidenciju.
Da, napravili biste sanduče. Kako bismo mogli da pokušamo da osiguramo da redovno
T:
proveravate to sanduče?
Morao bih redovno da gledam svoje beleške - mogao bih da pokušam da ih iščitavam
K:
uveče pre nego što odem u krevet. Mogao bih da pokušam da stvorim rutinu radeći to.

52
 Ispitivanje analogija takoĎe moţe da podstakne klijenta da se odvoji od sopstvene situacije i
razmotri paralelnu situaciju. Na primer, pitanje poput: "Kako biste posavetovali svog sina, ako bi se
suočio sa sličnom dilemom?" moţe da skrene klijentu paţnju na obećavajući i praktičniji način
razmišljanja, što mu omogućava da počne da generiše nove ideje za suočavanje sa problemom. Slično
tome, pitanja kao što su: "Kako bi prijatelj mogao da gleda na tu situaciju?" ili "Kako bi detektiv
mogao da prikupi dokaze?" mogu pomoći klijentu da zakorači u drugi "mentalni sklop" i da sagleda
stvari drugačije i produktivnije.
Sokratovsko ispitivanje je veština koja bi mogla biti prirodnija ako se ne trudite previše. U
mnogim društvenim interakcijama formulišete hipoteze i postavljate pitanja koja olakšavaju odgovor,
ali ne navode, i koja dozvoljavaju fleksibilnost i iskrene odgovore. Koristimo sokratovske metode u
svakodnevnom ţivotu, a da toga nismo ni svesni. Dru Vesten, u svom uvodnom tekstu o psihologiji
(Westen, 1996), daje primer upoznavanja sa nekim na zabavi – situacija u kojoj bi moglo biti mnogo
sokratovskih pitanja. Zamislite muškarca koji ulazi na zabavu i pozdravlja ga privlačna, topla i
prijateljski nastrojena ţena. On postavlja hipotezu: "Ona je zainteresovana za mene". Malo je
verovatno da bi on samo prišao ţeni i pozvao je da izaĎu, verovatnije je da će koristiti niz pitanja koja
će mu omogućiti da prikupi informacije koje će podrţati ili opovrgnuti njegovu hipotezu i dati drugoj
osobi priliku da da povratnu informaciju o svojim namerama prilikom pozdrava. Mogao bi da počne sa
prijateljskim:

Zdravo, ja sam Bili – kolega domaćina.

U zavisnosti od odgovora koje dobije, mogao bi da proceni romantično interesovanje te ţene i postavi
dodatna pitanja kako bi razjasnio njenu zainteresovanost i namere. Na primer, mogao bi da pita:

Ovaj bend je odličan, oni su lokalni – da li ih ikada slušate kada izaĎete?

Ako ona nastavi da bude prijateljski nastrojena i odgovori da često ide da ih sluša i da uvek uţiva u tim
prilikama, on bi tada mogao da zadrţi svoju hipotezu i nastavi sa blagim ispitivanjem. MeĎutim, u
nekom trenutku bi njen odgovor ili ponašanje mogli da dovedu u pitanje njegovu hipotezu i on bi je
revidirao, bez da donese preuranjeni zaključak koji bi mogao da rezultira sramoćenjem. Na primer, on
bi na kraju mogao da zaključi:

Ona je član porodice domaćina i pomaţe da zabava proĎe glatko. Ona je pristojna i druţeljubiva, a ne
zainteresovana za sastanak sa mnom. (PrilagoĎeno iz Western, 1996.)

Strelice nadole
Ovo se odnosi na vrstu sistematskog ispitivanja koje ima za cilj da pomogne klijentima da razrade ili
"raspakuju" svoje iskustvo ili NAM i moţda identifikuju fundamentalnija značenja koja su u osnovi
neţeljene reakcije. U nekim tekstovima ovo se naziva "restrukturiranje vertikalnom strelicom".

Bea je izjavila da je morala da se vraća kući više puta da proveri da li su vrata zaključana. Nije joj odmah bilo
jasno zašto je morala to da radi, ali paţljivo, sistematsko ispitivanje njenog terapeuta postepeno je otkrilo da se
oseća prilično nesposobno i da ne veruje sebi da će pravilno zaključati vrata. Plašila se da će se desiti provala i
da će krivicu za gubitak preneti na svoju porodicu. Ovaj zaključak je razjasnio njenu ţelju da se vraća iznova i
iznova kako bi se uverila da su vrata zaključana.

53
 Ako koristite tehniku strelice nadole, Vaša pitanja treba da budu postavljena i formulisana tako
da se Vaš klijent nikada ne oseća kao da je na ispitivanju, već kao da se iskreno interesujete. Moţete
započeti istraţivanje pitanjima kao što su:

Kako ste se tada osećali?

... i šta Vam je prolazilo kroz glavu?
Ima li nekih posebnih misli ili slika?

Takva pitanja pomaţu klijentima da ponovo aktiviraju afekat u tom trenutku i da se fokusiraju
na relevantne kognicije. U prethodnom primeru, Bea je izvestila:

"Osećala sam se anksiozno, zaista nervozno i napeto i bila sam sigurna da je jedini način da se izborim sa ovim
osećanjima bio da se ponovo vratim i proverim. azmišljala sam: moram da budem sigurna, moram da budem
sigurna."

Vaše početno istraţivanje moţe biti praćeno daljim pitanjima koja pomaţu klijentu da paţljivo
izvuče ili "raspakuje" ličnu relevantnost misli ili slike – a to su pitanja kao što su:

Pitam se šta je tako loše u tome?

Prema Vašem mišljenju, šta to znači?
Šta to govori o Vama?
Šta bi to značilo za Vaš ţivot Vašu budućnost?
Šta bi drugi mislili o vama?
Kako biste to imenovali?
Moţete li opisati najgoru stvar koja bi se mogla dogoditi?
I ako je to istina – šta onda?

Pomoću takvih pitanja, Vi i Vaš klijent moţete otkriti više o sistemu uverenja koji se odnosi na
odreĎeni problem.

Kada je prvi put upitana šta bi bilo tako loše u tome da je opljačkana i šta bi to značilo za nju, Bea nije bila
voljna da razmišlja o tome i usledio je period ćutanja. Njen terapeut se sloţio da je ovo teško za nju i predloţio
joj je da da sebi vremena. Na kraju, Bea je otkrila:
"Bilo bi strašno jer bi to bila moja krivica... To bi dokazalo koliko sam beskorisna i niko mi više ne bi verovao.
Ne bi me poštovali u mojoj porodici. Osećala bih se tako posramljno i manje vrednom."

Kao i mnogi naši klijenti, Bea je smatrala da je strelice nadole emocionalno nabijen izazov. Iz
tog razloga moramo biti spremni da je paţljivo uvremenimo, prihvatimo periode tišine, traţimo načine
da olakšamo zadatak našem klijentu i budemo spremni da zaustavimo istraţivanje ako je previše
uznemirujuće za klijenta.
Jednom kada se identifikuju relevantna uverenja ona se mogu ispitati i testirati korišćenjem
kognitivnog testiranja i bihejvioralnog eksperimenta. Vredi zapamtiti da moţete otkriti i pozitivnija
uverenja, kao što su: "U celini, izgleda da me ljudi vole" ili "Ako se potrudim, mogu da obavim
poslove". Ponekad se pozitivnija uverenja jednostavno otkrivaju kao deo toka ispitivanja, ali moţemo
povećati verovatnoću njihovog otkrivanja ako postavimo pitanja kao što su: "Šta bi bilo dobro u vezi sa
tim? Kako bi vam to moglo pomoći? Koje pozitivne stvari to sugeriše?" Pozitivna uverenja mogu da
poboljšaju napredak – na primer, neko ko veruje da je simpatičan i sposoban verovatno će se dobro
slogati sa Vama, prihvatiće prilično izazovne socijalne zadatke i biti motivisan da se bavi domaćim
zadacima – tako da je korisno identifikovati ih.
54
 Putem strelica nadole, često se otkriva klijentov osnovni sistem uverenja (kao u Beinom
slučaju). Ovo se ponekad naziva "krajnja osnova" (Fennell, 1999), iako je često srodnije "krajnjem
trouglu", koji sadrţi elemente kognitivne trijade Beka i saradnika (Beck et al., 1979): uverenja o sebi ,
drugima i svetu, i budućnost. Ovi elementi su povezani jedni sa drugima, i kad uhvatite sebe da se
vrtite oko tog trougla to je često pokazatelj da je "krajnja osnova" dostignuta:

Terapeut: ... i šta bi to moglo da govori o Vama?

Klijent: Da sam loš. [Self]
T: ... i šta bi to za Vas značilo?
K: Da niko neće ţeleti da me upozna. [Drugi]
T: ... i ako bi to bio slučaj, šta bi to značilo za Vas?
K: Da ću zauvek ostati sam i mizeran. [Budućnost]

U pokušaju da utvrdite da li je dostignuta krajnja osnova ili ne, zapitajte se: "Da li bi se iko
osećao onako kako se moj klijent oseća kada bi imao ovo gledište i verovao u njega isto koliko i on?"
Ako je vaš odgovor "Da", onda ste verovatno otkrili jezgrovno uverenje.
Moţe proći nekoliko seansi pre nego što se otkrije jezgrovni sistem uverenja, a ponekad
jednostavno nije dostupan. Zapravo, nije uvek neophodno dostići krajnju osnovu (ili trougao) da bi se
sproveo efektivan KBT i mnogo produktivnog posla se moţe obaviti na nivou NAM ili sa pravilima i
pretpostavkama povezanim sa jezgrovnim uverenjima. MeĎutim, mogu postojati prednosti u otkrivanju
jezgrovnih uverenja. Prvo, razumevanje jezgrovnih uverenja moţe pomoći klijentu da razume
perzistentnu vulnerabilnost: " ije ni čudo što nemam poverenja u druge i depresivan sam ako se
osećam loše i nepoželjno". Drugo, identifikovanje jezgrovnih uverenja otvara put za rad fokusiran na
sheme, ako je potrebno, pošto su jezgrovna uverenja ključna komponenta mnogih shema (videti
Poglavlje 17).
Uvek postoji opasnost da, ako čvrsto verujete u hipotezu, moţete koristiti tehniku strelice
nadole samo da biste našli njenu potvrdu (da biste "promenili mišljenje"). Od ključne je vaţnosti da
zapamtimo da koliko god da smo dobro informisani, ponekad grešimo. Velika snaga sokratovskog
dijaloga, pod uslovom da je udruţen sa radoznalošću i smernošću, jeste u tome što nas moţe dovesti do
zaključaka koje nismo predvideli. Korisno pravilo kada koristite tehniku jeste osmišljavanje pitanja
koja bi mogla oboriti Vašu hipotezu. Kada mislite da ste potvrdili svoju hipotezu, postavite još jedno ili
dva pitanja koja su osmišljena da opovrgnu Vašu teoriju. Ovo Vam istovremeno pomaţe da oborite
pogrešnu hipotezu i takoĎe vas štiti od toga da budete previše usko fokusirani.

Faze sokratovskog ispitivanja

Padeski (Padesky, 1996a) je definisala četiri faze sokratovskog ispitivanja. eč je o sledećem:
Faza konkretnog ispitivanja: strukturirana pitanja za prikupljanje informacija, koja
1
počinju da informišu Vaše hipoteze o poteškoćama klijenta. Na primer:
 Koliko dugo imate sniţeno raspoloţenje?
 Koliko često se prejedate?
Faza empatičkog slušanja: paţljiva, neosuĎujuća paţnja, kako na ono šta klijent govori
2 tako i na to kako je to rečeno. Klijent moţe mnogo da iskomunicira putem tona glasa ili
izraza lica, što moţe dodatno uticati na Vaše hipoteze i uticati na naredna pitanja.
55
 Faza rezimiranja: davanje saţetka da bi se proverila hipoteza, razjasnila informacija ili
3
ponovila poenta. Na primer:
 Kaţete da ste se poslednja tri meseca osećali depresivno, ali da se već nekoliko
godina osećate prilično loše.
 Čini se da kaţete da se verovatno prejedate svako veče, ali ponekad niste sigurni
da li ste se zaista prejeli ili ne.
Faza sinteze ili analize pitanja: ona podstiče razvoj i proširenje ideje ili teme (sinteza), ili
4
prečišćavanje ključnih informacija (analiza). Na primer:
 Kada pogledamo poslednjih nekoliko godina, čini se da su Vaše najniţe tačke:
kada ste se razveli od Pola; nakon Kareninog roĎenja; kada ste osećali da Vaš
brak ne ide dobro. Postoji li nešto što povezuje ove dogaĎaje? [Sinteza]
 Iako postoji mnogo okolnosti u kojima se prejedate, u kojim večerima je to
najverovatnije? [Analiza]

Sokratovsko ispitivanje pomaţe klijentu da pregleda relevantne dokaze što je šire moguće. Veća
je verovatnoća da ćete dobiti ovu "širu sliku" tako što ćete biti radoznali i nećete biti previše ograničeni
hipotezom; i pomoću stalnog pitanja "Ima li još nešto?" Ako ste vezani za rigidna očekivanja, onda
biste mogli da prekinete svoju istragu pre nego što se otkrije dovoljno široka baza podataka. azmotrite
sledeći primer različitih načina pristupa Dţonu, anksioznom i nesrećnom 14-godišnjaku koji je upućen
školskom psihologu zbog lošeg uspeha iz nekih predmeta.
Pristup 1: Psihološkinja je pitala za Dţonov školski zadatak i zaključila da je problem zaista
povezan sa učenjem. Pretpostavila je da Dţon doţivljava specifične akademske poteškoće i njena
pitanja su bila fokusirana na ovu hipotezu:

eci mi više o predmetima koji ti ne idu tako dobro ...

Matematika i fizika: da li si se uvek mučio sa ovim temama? ...
Dakle, matematika i fizika su ti uvek bile teške, a sada ih je još teţe pratiti. [ ezime]...
Kada bi se tvoj prijatelj mučio sa nekim predmetom, šta bi mu predloţio kako bi mu pomogao?

Na ovaj način, terapeutkinja je efikasno napredovala do svog cilja razvoja efikasnijih strategija
učenja.
Pristup 2: Ovog puta psihološkinja je razvila hipotezu da Dţon doţivljava specifične akademske
poteškoće i u početku je postavljala slična pitanja. MeĎutim, propratila je ova fokusirana pitanja
istraţivačkim ispitivanjem:

Verovatno mogu da ti pomognem sa tvojim tehnikama učenja i kasnije ćemo razgovarati o nekim
strategijama – ali za početak, pitam se da li ti je još nešto na umu kada se mučiš na času.

Tada se ispostavilo da je Dţon imao utisak da ga osuĎuje nastavnik matematike i fizike,

gospodin Smit. Psihološkinja je fokusirala svoje ispitivanje, saznavši više o odnosu sa nastavnikom.
Postalo je jasno da se Dţon mučio na času jer se osećao posebno anksiozno kod ovog specifičnog
nastavnika. Psihološkinja je zatim konstruisala novu hipotezu, da je Dţon imao specifične
interpersonalne poteškoće sa gospodinom Smitom. Opet je postavila više istraţivačkih pitanja,
utvrĎujući prirodu njihovog odnosa:

Šta misliš kako te gospodin Smit vidi? Šta ti prolazi kroz glavu?

56
 Dţon je tada otkrio da veruje da ga je ovaj posebno konvencionalni i religiozni nastavnik krivi
za predstojeći razvod njegovih roditelja. Dţon je sebe optuţivao za bračne probleme svojih roditelja i
osećao se krivim, čak grešnim.
Formulacija je sada bila sasvim drugačija od početne hipoteze. Dţon je bio nesiguran i
uznemiren jer će se njegovi roditelji razvesti. Sve više se osećao odgovornim za to, ali se takoĎe osećao
izolovano i nije mogao da razgovara o tome sa roditeljima. Sramota ga je sprečavala da svoje nevolje
podeli sa prijateljima. Vojnički je nastavio dalje. Na časovima sa gospodinom Smitom, meĎutim,
osećao se negativno procenjivanim i to ga je podsećalo na njegovu krivicu. To je ometalo njegovu
sposobnost da funkcioniše na času.
Imati previše uzan fokusa nije nuţno terapijska katastrofa jer će ograničenja intervencije postati
očigledna i moţete napraviti reformulaciju. MeĎutim, postoje prednosti u stvaranju šire slike što je
ranije moguće jer komunicira empatiju – terapeut zaista "shvati" – i to moţe da rodi nadu. TakoĎe,
formulacija će biti zasnovana na više informacija i dovešće do relevantnijih intervencija ili paţljivije
prioritizacije problema.

Oprezno i saosećajno sokratovsko ispitivanje

Vešt terapeut moţe postati sve veštiji u "raspakovanju" kognicija i identifikovanju ključnih,
fundamentalnih uverenja. MeĎutim, ovo moţe postati antiterapeutsko ako postanete previše fokusirani
na otkrivanje suštine problema bez empatije, praksa koju naš kolega naziva "psiho-buldoţerom". To
moţe ostaviti klijente sa osećajem da ste neosetljivi i moţe dovesti do toga da propustite prilike da ih
naučite o ulozi i upravljanju kognicijama. Postoji koristan materijal sa kojim se moţe raditi na putu do
"krajnje osnove", koji moţe pomoći terapijskom dijalogu ako je istraţivanje paţljivo uvremenjeno i
isprekidano rezimeima.
Marija je depresivna, 30-godišnja razvedena ţena koja, uprkos impresivnom akademskom
obrazovanju, nikada nije ostala zaposlena duţe od nekoliko nedelja. Imala je tendenciju da započinje
poslove sa velikom nadom i entuzijazmom, ali ih nikada nije zadrţala. Intenzivno se štitilia i imala je
tendenciju da minimizira emocionalne reakcije, često izgledajući prilično superiorno i arogantno.
MeĎutim, procedura strelica nadole ju je uznemiravala osim ako se nije izvodila veoma paţljivo. Zbog
ove krhkosti, njen terapeut nije prešao direktno na suštinu, već je to postigao tokom nekoliko seansi. U
takvim slučajevima, korisno je pitati:

Da li je u redu da nastavim sa ovim pitanjima?

Treba li Vam mala pauza? Obavestite me ako Vam zatreba.

Klijenti poput Marije su moţda proveli dugo vremena pokušavajući da izbegnu bol koja je
izazvana jezgrovnim uverenjem i terapeut ne sme da potceni strah i uznemirenost koje bi njegovo
otkrivanje moglo izazvati. Ukratko, ovo je pravac koji je pratio Marijin terapeut:

Terapeut: Zašto ste odustali od projekta?

Klijentkinja: Nisam bila dovoljno dobra.
T: I to znači?
K: Nije bilo svrhe. Moram biti najbolja, inače nisam ništa postigla.
T: Moţete li mi reći više o vaţnosti toga da budete najbolji?
K: Ako nisam superiorna, traćim svoje vreme.
57
T: Šta je toliko loše u traćenju vremena?
K: Traćenje vremena je neuspeh.
Hajde da zamislimo da ste protraćili vreme i da ste se osetili neuspešno. Šta bi to za Vas
T:
značilo?
K: Ako je neko neuspešan, taj neko je patetičan.
T: Da li ste u mogućnosti da mi kaţete šta to znači za Vas lično?

U ovom trenutku, Marija je otkrila jezgrovno uverenje. MeĎutim, pre toga su otkrivene mnoge
pretpostavke, zrele za dalja istraţivanja. Pretpostavke koje je Marija otkrila omogućile su bavljenje
pristrasnostima u mišljenju; sagledavanje prednosti i mane drţanja odreĎene pretpostavke;
konstruisanje začaranih krugova koji objašnjavaju odrţavanje pretpostavki; traţenje dokaza za i protiv
njih; preispitivanje uverenja; osmišljavanje bihejvioralnih eksperimenata; uvoĎenje tehnika kao što je
rad sa kontinuumima (videti Poglavlje 8 za opise kognitivnih tehnika). Na primer, izjava: "Nije bilo
svrhe. Moram iti naj olja, inače nisam ništa postigla", pruţila je priliku da se istakne dihotomno
mišljenje i nepopustljivi visoki standardi i da se istraţe bihejvioralne, emocionalne i profesionalne
posledice takvih misli.
Kada je Marija otkrila ovo bolno jezgrovno uverenje, bila je uplakana i očigledno je bilo hrabro
i teško za nju da ga izgovori. Njen najgori strah bio je da će biti razotkrivena kao "šećerna vuna" za
koju je verovala da jeste. Pošto nije bilo očigledno zašto bi to moglo biti toliko uznemirujuće, terapeut
ju je zamolio da opiše osobu koja je "šećerna vuna". Izjavila je da je ovo bio naziv njene porodice za
najodvratniju vrstu karaktera: mekog, ranjivog i osetljivog. Kako je elaborirala, upotpunila je trougao
kada je rekla da ljudi od "šećerne vune" završavaju prezreni, odbačeni i usamljeni. Zanimljivo, dok je
ovo govorila, postala je manje uznemirena. eči "meki, ranjivi, osetljivi, prezreni, odbačeni i
usamljeni" nisu izazvale emociju koju je prouzrokovala "šećerna vuna". Ovo je podsetnik na vaţnost
otkrivanja idiosinkratičnog značenja za klijenta: reči ili fraze koja prenosi uznemirenost i pomaţe mu
da shvati problem.
Moţda izgleda očigledno, ali ton koji koristite kada postavljate sokratovska pitanja će preneti
poruke klijentu. azmotrite često korišćenu frazu sa strelicom nadole: "Šta je toliko loše u vezi toga?"
Ako je izrečena na grub način, klijent bi mogao zaključiti da sugerišete da on pravi galamu ni zbog
čega, čime bi se kompromitovao terapijski odnos. Ako postavite pitanje na neţan, radoznao način,
moţda započeto sa "Ovo i moglo zvučati kao luckasto pitanje, ali...", veća je verovatnoća da će se
klijent osećati sposobnim da odgovori bez straha da će biti kritikovan ili osuĎivan. Gilbert (2005) je
proučavao ulogu "saosećajnog glasa" u kognitivnoj terapiji i zagovara prednosti razvijanja saosećajnog
unutrašnjeg glasa kod klijenata. Moţete biti dobar uzor za promovisanje ovog glasa. Koristeći fraze i
ton glasa koji prenose podršku i ne osuĎuju dajete primer klijentu.

Sokratovska pitanja i samopomoć

Konačno, klijenti moraju postati i Sokrat i njegov učenik. Oni moraju da iskorače iz svoje perspektive,
preispitaju se i razviju nove. Neprocenjiva pomoć u učenju ovoga jeste dnevna evidencija misli (DEM)
(videti Poglavlje 8). Ova evidencija ključnih dogaĎaja vodi korisnika kroz faze identifikovanja ključnih
emocija/kognicija, istraţivanja validnosti kognicija i zatim sinteze nove perspektive. Uz veţbanje, ovaj
postupak moţe postati prirodan.
Neki autori su osmislili DEM sa komentarima koji navode korisnika na glavna sokratovska
pitanja u svakoj fazi pisanja dnevnika (Greenberger & Padesky, 1995; Gilbert, 2005). Na primer:
58
 Šta mi prolazi kroz glavu i koliko u to verujem?
Šta podrţava ovo?
Šta je u suprotnosti sa mojim zaključcima?
Kako bi neko drugi mogao da gleda na ovu situaciju?
Šta bih savetovao nekom drugom?
Koji dokazi postoje da podrţe alternative?
Koje pristrasnosti u mišljenju mogu da identifikujem?
Kako mi moje razmišljanje pomaţe ili me ometa u postizanju ciljeva?
Kakav bi efekat imalo verovanje u alternativu?
Šta je najgore što bi moglo da se desi?
Kako bih se snašao?
Moţe li se problematična situacija promeniti?
Šta bih mogao da učinim drugačije?
Kako mogu ovo da proverim?

Drugi autori su napravili liste ključnih pitanja koje klijenti mogu koristiti kao navigaciju
(Fennell, 1989), a klijenti se mogu ohrabriti da vode sopstveni dnevnik pitanja koja su za njih bila
posebno produktivna, kao što su:

Koja linija istraţivanja mi je pomogla u prošlosti?

Šta mislim da bi me pitao terapeut u ovom trenutku?

Problemi prilikom korišćenja sokratovskih pitanja

Evo nekih od najčešćih poteškoća u sokratovskom ispitivanju, sa predlozima za njihovo rešavanje.

Klijent nema pristup ključnim mislima ili slikama tokom seanse

Podstaknite klijente da zabeleţe relevantne kognicije u vreme ili blizu trenutka u kome je problem
nastao. TakoĎe moţe biti korisno razgovarati o nedavnom iskustvu, koristeći imaginaciju ili igranje
uloga ako je potrebno, kako bi se izazvalo emocionalno stanje povezano sa ključnim kognicijama: jače
emocije će verovatno učiniti relevantne kognicije dostupnijim. Kao što je rečeno u Poglavlju 8, takoĎe
je korisno motriti jasne promene u emocijama tokom seanse, jer one mogu odraţavati "vruće kognicije"
koje bi mogle biti relevantne i koje se mogu istraţiti u vezi sa dogaĎajem. Podstaknite istraţivanje
afekta ("Koja osećanja imate?") i/ili senzacije ("Kako se osećate u svom telu?") jer to vašem klijentu
moţe pruţiti dostupniju polaznu tačku za istraţivanje kognitivnih iskustava.

Klijent invalidira uznemirujuće kognicije

Neki klijenti mogu invalidirati ključne kognicije kako se one javljaju: ''... Ali znam da je to luckasto'',
''... Iako sam siguran da ću iti do ro'', ''... Ali to me zaista ne uznemirava". Ovo je ponekad način da se
izbegnu uznemirujuće kognicije (videti ispod), ali ovo minimiziranje moţe takoĎe odraţavati neuspeh
u prepoznavanju uticaja "vruće kognicije" nakon dogaĎaja. Ako je to slučaj, pitajte svog klijenta da li
su se misao ili slika činile istinitim u trenutku kada su im pale na pamet, naglašavajući vaţnost tog
trenutka.

59
Klijent iz egava uznemirujuće kognicije
Dobra početna tačka je rad na vašem terapijskom odnosu. Otkrijte šta Vašem klijentu treba da bi se
osećao "bezbedno" i pokušajte da identifikujete njegove strahove. Ne poţurujte stvari i obrazloţite
razloge za raspakivanje potencijalno uznemirujućih kognicija. Imajte na umu da bi neki klijenti mogli
invalidirati ključne kognicije, kako se one javljaju, kako bi izbegli da doţive "vruću misao": ''... Ali
znam da je to luckasto'', ''... Iako sam siguran da ću iti do ro'', ''... Ali to me zaista ne uznemirava".
Prepoznajte ovaj obrazac i pokušajte da otkrijete klijentove strahove povodom toga da bude u kontaktu
sa emocionalno nabijenom mišlju ili slikom. Takvi strahovi moraju da se reše pre nego što nastavite
dalje sa terapijom. TakoĎe zapamtite da bihejvioralni eksperimenti (videti Poglavlje 9) mogu pomoći
Vašem klijentu da testira negativna predviĎanja koja su u osnovi izbegavanja.

Ključne kognicije su prolazne prirode

Nekim klijentima je teško da identifikuju vaţne kognicije jer im se one čine nepristupačnim ili
"klizavim" i lako ih zaboravljaju (videti Poglavlje 8 za potpuni opis prirode kognicija). Moţete pomoći
tako što ćete podstaći klijente da nose DEM ili dnevnik misli kako bi bili u stanju da bolje uhvate
ključne kognicije kako one izviru. Opet, obratite paţnju na promene raspoloţenja tokom seanse, jer one
mogu omogućiti uvid u misli i slike koje se odnose na problem. I opet, pokušajte da evocirate nedavno
iskustvo kako bi relevantne kognicije bile dostupne tokom seanse.

Ključna značenja se čuvaju u never alnoj formi

Kada se čini da klijenti ne mogu da izraze ključna značenja verbalno, pokušajte da istraţite senzacije:
"Gde je to u Vašem telu, da li ima oblik ili teksturu? Boju? Temperaturu?" "Moţete li da to zamislite u
svom umu?" Ovo bi moglo da proizvede opise kao što su: "Crveno je i to je tvrda lopta u mom
stomaku" i "To je mekan, ljubičasti osećaj koji se postepeno širi kroz moje telo". Prihvatite da će neka
neverbalna značenja biti metaforična, a ne bukvalna, na primer: "... Moje telo je puno crvenog, kipećeg
želea sa metalnim komadićima koji mi seku kožu" [bol] ili "Osećam mučninu, i vuče me crni nadolazeći
talas u meni" [gaĎenje]. Još uvek je moguće inkorporirati ove informacije u formulaciju i raditi na
razvoju alternativnih značenja.

Klijent invalidira nove perspektive

Čini se da neki klijenti saraĎuju prilikom voĎenog otkrića samo da bi odbacili nove zaključke sa "da
ali". Ovo moţe ukazivati na to da ste skliznuli u davanje saveta umesto da postavljate sokratovska
pitanja: pratite sebe da biste videli da li je to istina. Alternativno, klijent će moţda morati da potkrepi
svoju novu perspektivu uključivanjem u bihejvioralnu promenu. Bihejvioralni eksperimenti su efikasni
u postizanju promena uverenja "iz stomaka". "Da ali" takoĎe moţe ukazivati na to da je na delu snaţan
sistem uverenja, što se moţe otkriti daljim sokratovskim ispitivanjem. Ponekad takav sistem uverenja
odraţava problematičnu shemu i intervencije promene sheme mogu biti prikladne (videti Poglavlje 17).

60
Terapeut ispituje ez cilja ili u pogrešnom smeru
Iako smo naglasili značaj radoznalosti, sokratovsko ispitivanje treba da ostane voĎeno hipotezama i
formulacijom. Bez ove podloge, mogli biste da dobro prikupite informacije ali ne biste mogli da ih
strukturirate, da se borite da ostanete fokusirani na sadašnjem problemu ili da se naĎete u ćorsokacima,
skačući s jedne teme na drugu, bez toga da se neka od njiih reši. U svakoj od ovih situacija vraćanje na
radnu formulaciju će obezbediti neophodnu strukturu kako bi razumeli nove informacije i kako biste
ostalu na pravom putu. Imajući to u vidu, očigledne slepe ulice ponekad mogu dati korisne dodatne
informacije o problemu, pod uslovom da postoji konceptualizacija koja ih moţe uključiti.

Terapeut drži predavanja

Moguće je skliznuti u drţanje predavanja, posebno ako imate jasnu ideju o tome kuda ţelite da vodite
klijenta ili šta mislite da bi klijent trebalo da zna. O potrebi za saradnjom, radoznalosti i smernosti već
je diskutovano, a snimci seansi mogu Vam pomoći da identifikujete gubitak ovih kvaliteta. Vaţno je
identifikovati stil predavanja rano, pre nego što terapijski odnos postane izloţen riziku. Povremeno
moţda nećete moći da odrţite "dobar" Sokratovski stil zbog tenzija u terapijskom savezu. Vaţno je
imati terapijski odnos na umu i brzo rešavati probleme.

Terapeut istražuje, ali ne sintetiše i ne izvodi zaključke

Iako smo naglasili značaj radoznalosti, sokratovsko ispitivanje treba da ostane voĎeno hipotezama i
trebalo bi da ima za cilj da dopuni formulaciju. Terapija bi trebalo da bude redovno isprekidana
rezimeima koji spajaju informacije i povezuju ih sa konceptualizacijom slučaja. Moţda ćete morati da
osmislite podsetnik za redovno sumiranje ili da traţite od klijenta da sintetiše nove zaključke, recimo
svakih 10 minuta. Moţe biti od pomoći da obezbedite da kopija radne formulacije uvek bude dostupna
kao referenca – još bolje, zapravo u vidokrugu tokom seansi, tako da je stalno tu kao struktura koja
pomaţe i Vama i Vašem klijentu.

Terapeut postavlja pitanja samo kako bi potvrdio hipotezu

Ovo moţe dovesti do veoma pristrasnog "raspakivanja" informacija i, na kraju, do pogrešnog
zaključka. Ako istraţujete hipotezu da Vaš klijent ima napade panike, morate postaviti pitanja koja bi
dozvolila mogućnost da je Vaš klinički predosećaj pogrešan. Na kraju krajeva, ako ţelite da testirate
hipotezu da su svi labudovi beli, morate potraţiti crnog labuda. MeĎutim, to je kontraintuitivno za
većinu nas, tako da zahteva dodatni napor. Često je od pomoći malo radoznalosti: "Moţete li mi reći
više o tome? Ima li još nešto? Imate li još neke misli osećanja porive?". Takva pitanja će otvoriti polje
za istraţivanje i sprečiti da Vaše ispitivanje postane suviše usko.

Terapeut ograničava sokratovsko ispitivanje na voĎeno otkriće

Iako je voĎeno otkriće neprocenjivo sredstvo, potrebno ga je dopuniti drugim oblicima Sokratovske
metode – radoznalim pregledom bihejvioralnih eksperimenata i pregledom DEM, na primer. Dodatno,
sokratovska pitanja mogu se koristiti u širem praktičnom kontekstu, recimo, postavljanja agende ili
61
planiranja bihejvioralnog eksperimenta. Pokušajte da ne ograničavate svoju upotrebu Sokratovske
metode, već razmislite kako bi mogla da pomogne Vama i Vašim klijentima da izvučete više iz KBT
pristupa.

Rezime
 Sokratovski metod je tehnika fundamentalna za KBT koju moţemo koristiti da:
 pomognemo klijentima da sami otkriju stvari
 steknemo bolje razumevanje njihovih problema
 im pomognemo da osmisle nove načine suočavanja sa poteškoćama.
 To je veština koja je prilagodljiva i moţe se koristiti u svim aspektima terapije i supervizije.
Čak ni tada ne bi trebalo da teţite da koristite isključivo sokratovska pitanja – ponekad su drugi
oblici ispitivanja prikladniji. Na primer, kada vršite procenu rizika ili jednostavno prikupljate
demografske podatke, moţete postavljati direktna pitanja.
 Ponekad je davanje informacija efikasnije sredstvo podučavanja od Sokratovskog metoda. Na
primer, informisanje nekoga o fizičkim opasnostima izgladnjivanja ili procesima pamćenja
nakon psihološke traume. Zapamtite, sokratovsko istraţivanje je moguće samo ako osoba ima
znanje da odgovori na pitanje.
 Da biste bili najefikasniji u terapijskom setingu, ne zaboravite da budete:
 Radoznali i smerni. Ne morate da znate sve odgovore i morate biti spremni da učite od svog
klijenta.
 Oprezni. Strelice nadole posebno mogu biti moćna tehnika.
 Saosećajni. Ovo nije samo dobar stav za terapeuta, već time modelirate stav koji će Vaši klijenti
usvojiti.
 Samouvereni. Vi ste intuitivan naučnik tako da znate kako da preispitate, postavite hipoteze i
proverite svoje sumnje.
 Zapamtite takoĎe da se Sokratovske metode koriste u kontekstu. Budite sigurni da pokušavate
da izvučete maksimum iz njih stvaranjem odnosa saradnje i poštovanjem potreba Vaših
klijenata.

62
4. Kognitivne tehnike

Uvod
U ovom poglavlju biće predstavljen niz kognitivnih tehnika koje se koriste za razmatranje i
preispitivanje misli i slika relevantnih za klijentov problem. Kao i sa svakom intervencijom koja se
koristi u KBT-u, njihovo korišćenje mora biti deo koherentnog plana i ne bi trebalo da se uvode bez
obrazloţenja koje proizilazi iz zajedničke formulacije slučaja. Čak i kada koristite protokol za
empirijski zasnovan tretman, od suštinske je vaţnosti da sebe iznova upitate: "Da li je ovo adekvatna
intervencija za ovog klijenta u ovom trenutku? Uzimajući u obzir formulaciju problema ove osobe, da
li mogu da opravdam uvoĎenje ove intervencije?"
Zapamtite da nisu sve uznemirujuće misli neadekvatne. Na primer, klijent moţe doći na seansu
osećajući se strašno uznemireno zato što ima ispite za dan ili dva, a nije potpuno pripremljen za njih.
On moţe verovati da su njegove šanse za neuspeh velike i da će, stoga, izgubiti poziciju na
postdiplomskim studijama. Ove misli mogu biti realistične, i ako jesu, Vaš posao nije da uvodite
nerealistične pozitivne misli. Umesto toga, moţete mu pomoći da iskoristi veštine rešavanja problema
kako bi smanjio mogućnost neuspeha ili mu moţete pomoći da istraţi značenje gubljenja svoje pozicije
i način na koji bi mogao da se nosi sa tim.
Uvremenjenost je takoĎe vaţna. Na primer, Bek i saradnici (Beck et al., 1979) upozoravaju da
su "mnogi depresivni pacijenti preokupirani negativnim mislima pa bi dalja introspekcija mogla
pogoršati perseverativne ideacije" (str. 142). Bek i saradnici se zalaţu za fokusiranje na aktivnosti
usmerene ka cilju koje menjaju negativne procene sposobnosti, pre nego na direktno fokusiranje na
kognicije povezane sa depresijom. Još jednom podsećamo da su kognitivne intervencije deo šireg
kognitivno-bihejvioralnog plana tretmana.

Predstavljanje obrazloženja za rad na kognicijama

Klijenti treba da razumeju razlog za rad na kognicijama zato što ćete ih često zamoliti da se fokusiraju
na najstrašnije, najdepresivnije ili najsramotnije aspekte njihovih ţivota, kao i na kognicije koje su bile
ignorisane ili izbegavane godinama. U osnovi, taj razlog počiva na individualnoj formulaciji slučaja
Vašeg klijenta koja ukazuje na veze izmeĎu njegovih individualnih misli i njegovih osećanja i
ponašanja. Vaš klijent takoĎe treba da zna da nećete zahtevati da odmah podeli najgore stvari koje
moţe zamisliti i da se zadrţi na tome. Iako će nekad verovatno morati da se suoči sa mislima ili
slikama koje teško podnosi, to će biti u kontekstu odnosa punog poštovanja i saradnje i taj korak če biti
preduzet prikladnim tempom.
Moţda zvuči očigledno, ali takoĎe je vaţno da Vaš klijent razume šta se podrazumeva pod
pojmom "kognicija". Bek i saradnici (Beck et al., 1979) opisuju kogniciju kao "misao ili vizuelnu sliku
koje moţda niste potpuno svesni osim ako ne fokusirate paţnju na nju" (str. 147). Ovaj opis dobro
ukazuje na činjenicu da kognicije mogu biti kratkotrajne i da klijent moţda mora dobro da se potrudi da
ih identifikuje. TakoĎe nas podseća da su slike podjednako relevantne kao i misli.
Morate paziti da Vaši klijenti ne identifikuju nepomaţuće kognicije kao "pogrešne" ili
"iracionalne". Ovo moţe dovesti do negativnih uverenja kao što su "Ja sam glup" ili "Ja uvek sve
pogrešno shvatim". Iako je uverenje trenutno nepomaţuće, to moţda nije uvek bio slučaj. Na primer,

63
čvrsto drţanje uverenja da je "opasno verovati drugima" moţda je bilo korisno i adaptivno za
zlostavljano dete, iako u odraslom dobu i daleko od nasilnog okruţenja moţe biti nepomaţuće.

Identifikovanje kognicija
Osnovni zadatak kognitivnog terapeuta jeste pomaganje klijentima da posmatraju i beleţe misli i slike
koje prolaze kroz njihove glave. Nije neuobičajeno za klijente da se muče sa ovim, ponekad
izveštavajući da oni nemaju kognicije ili zbunjujuće misli i osećanja. Ne moţete pretpostaviti da
nekoliko dobro konstruisanih Sokratovskih pitanja moţe otkriti kognitivnu suštinu problema. Vaš prvi
korak jeste da pomognete Vašem klijentu da nauči da "ulovi" relevantne reakcije, da razlikuje osećanja
i misli i potom da ih poveţe, tako da osećanja postanu signal za kognitivno istraţivanje. Tabela 8.1 daje
neke primere.

Tabela 8.1 Osećanja sa uobičajenim mislima

Osećanje Misli

Depresija Ja sam beznadeţan slučaj. Budućnost je mračna i ja ne mogu da je promenim.

Anksioznost Ja sam u opasnosti. Nešto loše će se desiti i ja ne mogu da se izborim sa tim.
Bes Ja nisam bio ispoštovan. Ljudi su zli prema meni i ja to neću trpeti.

Kao što tabela ilustruje, dobro opšte pravilo za razlikovanje misli i osećanja jeste da osećanja
mogu biti izraţena, makar grubo, jednom rečju, dok kognicije zahtevaju duţi opis. Klijentima je često
lakše da prvo primete osećanja, pre nego misli ili slike. Ovo moţe da predstavlja korisnu odskočnu
dasku za pristup mislima. Ako ohrabrite klijente da počnu tako što će se fokusirati na osećanja,
istraţujući i razraĎujući ih, otkrićete da oni imaju tendenciju da "odlutaju" u identifikovanje kognicija.

Klijent: e znam šta mi je prolazilo kroz glavu.

Terapeut: Da li možete da vidite se e tamo? Da stvorite sliku u svojoj glavi?
K: Da.
T: Da li možete sada da pro ate da se setite kako ste se u tom trenutku osećali?
K: Da – fizički loše. apeto.
T: Zadržite tu sliku i ta osećanja i pokušajte da mi kažete više o Vašim iskustvima te večeri.
K: Pa osećao sam se vrlo napeto, anksiozno. Srce mi je lupalo i io sam uplašen, veoma uplašen da će
se on možda vratiti i udariti me. Mislio sam da će me on napasti.

U ovom primeru, klijent je prvo naveo svoje fizičko stanje, potom je identifikovao svoje
osećanje i konačno je razjasnio svoje kognicije. Klijentima koji imaju problem da verbalizuju
kognicije, ili tvrde da ih nemaju, često se moţe pomoći fokusiranjem na fizičke senzacije.

"Vruće kognicije”
Bek i saradnici (Beck et al., 1979) su naglasili vaţnost otkrivanja vrućih kognicija, tj. onih koje se čine
najdirektnije povezanim sa klijentovim najznačajnijim emocijama. Kognitivne intervencije će biti
najefektivnije ukoliko ciljaju na ove vruće misli. Dok pokušavate da otkrijete ove ključne kognicije
64
moţe biti korisno da se zapitate: "Da li bi se svako osećao loše koliko i moj klijent ako bi imao tu
misao i verovao u nju koliko i on?". Ukoliko je odgovor "Ne", onda moţda morate da nastavite da
tragate.

VoĎenje dnevnika
Zapisi kognicija će najverovatnije biti tačni ako su napravljeni u trenutku kada se one dešavaju ili
neposredno nakon toga. Zapisi mogu varirati od jednostavnog brojanja misli, moţda koristeći brojač za
golf, do prilično komplikovanih zapisa misli i ili slika (pogledati Poglavlje 5).
Kada traţimo od klijenata da vode evidenciju, mi im ne traţimo prosto da skupljaju korisne
primere: mi takoĎe uvodimo veţbanje treninga bazičnih veština. Podstičemo klijenta da se uključi u
relevantne misli, da se udalji od njih i, na kraju, da ih proceni. Ovo je izazovan zadatak: kao što se
strane reči najbolje uče tako što se iznova zapisuju ili kao što se veština sviranja klavira razvija tako što
se teške skale sviraju iznova i iznova, ova osnovna veština kognitivne terapije se uči preko veţbanja.
Takve evidencije se ne popunjavaju nasumično. Trebalo bi da traţite od klijenata da zapisuju
kognicije u trenutku kada će to rasvetliti njihove probleme. Na primer, sledeće preporuke bi mogle
podstaći zapisivanje misli:

 poriv za samopovreĎivanjem
 ocena raspoloţenja manja od 4 na 10-stepenoj skali
 poriv za proveravanjem
 epizoda prejedanja
 ocena samosvesnosti veća od 6 na 10-stepenoj skali
 ocena zadovoljstva veća od 6 na 10-stepenoj skali
 specifični delovi dana
 odreĎena okruţenja.

Uobičajena uputstva bi uključivala:

 Svaki put kada imate poriv da se sečete ili izgorite, koji prelazi ocenu 5 na 10-stepenoj skali,
zabeleţite datum, vreme i mesto i šta Vam je prolazilo kroz glavu u tom trenutku.
 Kada vam se raspoloţenje spusti ispod ocene 4, zapišite šta ste radili u tom trenutku i koje misli
ili slike su Vam prolazile kroz glavu.
 Čim budete mogli nakon prejedanja, zabeleţite šta ste pojeli, vreme i mesto i šta Vam je
prolazilo kroz glavu pre, tokom i posle prejedanja.
 Kad god ste u autobusu supermarketu sami u kući uveče obratite paţnju na to kako se osećate.
Ako se osećate anksiozno, ocenite stepen ovog osećanja i zabeleţite šta Vam prolazi kroz glavu.

65
Datum i Emocija/e Misli
vreme

Koju e emociju e ste osećali? TakoĎe Šta vam je prolazilo kroz glavu? TakoĎe ocenite koliko ste
ocenite jačinu emocije od 0 (uopšte je verovali u te misli onda kada su se javile, od 0 (nisam
nema) do 10 (najače moguće) verovao la uopšte) do 10 (potpuno sam bio/la siguran/na da
su istinite)

Slika 8.1. Primer dnevne evidencije misli

Zapamtite da ovakve evidencije moraju da budu individualno prilagoĎene. Iako postoje neki
odlični šabloni za evidenciju misli (Beck et al., 1979; Greenberger & Padesky, 1995) i iako je i ovde
dat primer evidencije misli (Slika 8.1), presudno je da svaka evidencija koju koristite odraţava (a)
klijentovu sposobnost da prikuplja informacije i (b) tip informacije koji treba Vama i klijentu da biste
bolje razumeli problem. TakoĎe je presudno da klijent u potpunosti razume kako treba da popunjava
evidenciju. Preporučljivo je da se tokom seanse izvede proba, kada klijent moţe da razmisli o
skorašnjem primeru i da popuni formular sa Vama.
U primeru koji sledi ćete upoznati Dţudi, koja se borila sa osećanjem panike. Ovo je instrukcija
njenog terapeuta za zadatak voĎenja dnevnika:

Izgleda da odmah na početku imamo dva zadatka pred nama. Prvo, moramo da doĎemo do bolje ideje o tome šta
se dešava sa Vama kad se osećate toliko neprijatno - voĎenje ove evidencije dogaĎaja će nam pomoći da to
uradimo. Drugo, opisali ste da osećanje panike dolazi niotkuda i sloţili smo se da nam treba način da Vam
pomognemo da postanete svesniji okidača panike i da se osećate manje preplavljeno njom - praćenje Vaših
osećanja korišćenjem dnvenika bi trebalo da nam pomogne u ostvarivanju toga. Ali zapamtite, ovo je naš prvi
pokušaj, tako da mi eksperimentišemo - videćemo kako to ide i da li treba da prilagodimo zadatak. Zašto ne
bismo sada prošli kroz to, koristeći primer koji ste opisali na početku seanse i videli kako se on uklapa?

Slika 8.2 je primer Dţudine prve evidencije misli, koju je ona popunila kao zadatak izmeĎu
seansi. Ovo je sastavljeno sa njom na seansi gde je postalo jasno da moţe lako da artikuliše svoje misli
ako se "usidri" u način na koji se oseća fizički. Za nju, razmišljanje o njenom fizičkom stanju sluţilo je
kao moćan podsetnik na trenutak kada je uznemirena i njene misli su postale dostupne. Ona je takoĎe
bila u mogućnosti da proceni svoja iskustva i da da ocenu jačine svojih osećanja i svojih misli. Ukoliko
bi bila veoma zabrinuta po pitanju korišćenja skale procene, to bi se moglo izostaviti iz evidencije misli
i uključiti kasnije kada se oseti sigurnije. Ukoliko ne bi mogla da pristupi mislima, evidencija bi mogla
da se sastoji iz kolona 1 i 2, dok bi se kolona 3 uvela kada bude u mogućnosti da ulovi svoje
automatske misli. Ukoliko bi voĎenje dnevnika misli bilo preplavljujuće za nju, mogla bi da počne tako
što bi jednostavno beleţila trenutke kada oseti paniku svaki dan. Da bi klijenti stekli samopouzdanje na
terapiji, vaţno je da se osećaju sposobno da obave zadatak oko koga se dogovarate sa njima.

66
(1) Situacija (2) Osećanja (3) Misli

Utorak, pauza za ručak: Bila
sam na kasi i čekala sam da
platim. Bila je to velika
prodavnica sa mnogo mušterija
koje se vrzmaju unaokolo.
Vruće i pomalo nervozno. Imaću napad panike i sve oči su
Vrtelo mi se u glavi i osećala uprte u mene. Pomisliće da sam
sam kako mi srce lupa. luda.
Verovanje u ove misli:
Nelagoda: 8/10 Napad panike 7/10
Svi me gledaju 9/10
Misliće da sam luda 9 10

Subota ujutru: sipanje benzina Nervozno, nesvestica, vruće, Ljudi ispred mene primećuju da
u auto drhtavica sam loše. Ja sam loše. Imaću
napad panike.
Nelagoda: 9/10 Verovanje u ove misli:
Ljudi me gledaju 9/10
Napad panike 9/10

Slika 8.2 Dţudina prva evidencija misli

Prednost ocenjivanja stepena fizičkog, emocionalnog ili kognitivnog odgovora je u tome što je
to pomoglo Dţudi da razvije bolju sposobnost da razlikuje ključne reakcije i obezbedilo je metod
kvantifikacije promene tokom vremena.
Podrazumeva se da morate pregledati dnevnike klijenata. Iako je nekim klijentima voĎenje
dnevnika očaravajuće, drugima to moţe biti zamoran ili stresan proces. Bez osećaja postignuća ili
napretka, klijent moţe lako da prestane da popunjava evidenciju, tako da je posebno vaţno obratiti
paţnju na njih. VoĎenje evidencije predstavlja još jedan terapijski zadatak koji bi trebalo da postavite
kao dobitak. Ako su evidencije popunjene, onda imate korisne informacije sa kojima moţete da radite;
ako evidencije nisu skroz popunjene, onda moţete to da istraţite i da radite na tome šta sprečava Vašeg
klijenta da ih popuni.

Pretvaranje pitanja u iskaze

Nije neuobičajeno da klijentove misli budu u formi pitanja. One mogu biti u obliku retoričkih pitanja,
kao što su: "Zašto sam toliko glup?", ili mogu biti formulisane kao "šta ako" pitanja: "Šta ako doţivim
neuspeh?", "Šta ako primim loše vesti?". Pitanja se ne mogu ponovo procenjivati i testirati, tako da ih
treba pretvoriti u jasne iskaze, sa odgovarajućim ocenama stepena uverenja. Prema tome, "Zašto sam
toliko glup?" moţe voditi do toga da pitate "Kako biste odgovorili na to?". Odgovor bi mogao biti:
"Zašto sam toliko glup? Zato što je to moja priroda, to je ono što sam ja. Ja sam veoma glup." Sada
smo identifikovali konačan iskaz koji moţe biti ocenjen u pogledu stepena uverenosti i najzad testiran.
Slično, moţete istraţiti "šta ako" pitanja sa ispitivanjem kao što je: "Šta ako se to desi – koje bi
bile posledice?"; ili: "Šta bi bio najgori mogući odgovor na to pitanje?". Tipičan odgovor mogao bi biti:
"Ako doţivim neuspeh, onda nikada neću naći pristojan posao i neću moći da zaraĎujem za ţivot." ili
"Ako primim loše vesti neću moći da se nosim sa njima –raspašću se." Moţete onda istraţiti ove iskaze
dublje da biste shvatili strahove Vašeg klijenta.
67
 Ponekad klijenti nerado odgovaraju na sopstvena pitanja zato što im se pitanja čine manje
uznemiravajućim nego iskazi koji leţe ispod njih. Ovo je oblik kognitivnog i ili emocionalnog
izbegavanja i, podrazumeva se, raspetljavanje ovoga treba da se obavi paţljivo.

Po oljšavanje prisećanja kroz imaginaciju i igranje uloga

Nije svako sposoban kao Dţudi da uhvati svoje automatske misli. Za ostale moţe biti od pomoći da
koriste podstičuće intervencije kao što su imaginacija i igranje uloga kako bi rekonstruisali ključnu
sitaciju dovoljno ţivo da bi misli postale dostupne. Verovatno najšire korišćena tehnika jeste traţenje
od klijenta da detaljno ispriča problematično iskustvo (ili, ukoliko je u pitanju jedinstveno iskustvo, da
se priseti specifičnog dogaĎaja). Ţivost prisećanja moţe se poboljšati postavljanjem pitanja kao što su:
"Probajte da to jasno zamislite: da li moţete da mi opišete šta se dešava oko Vas, kako ste se osećali,
kako ste reagovali?".
Dţudi je imala problema da opiše verbalno svoja osećanja kada je prvi put došla na terapiju i
imaginacija joj je pomogla da shvati zašto je doţivela toliko snaţne reakcije.

Terapeut: Da li možete da se prisetite kada ste poslednji put doživeli paniku?

Džudi: Ovde u čekaonici, pre samo nekoliko minuta.
T: Možda ismo mogli da to detaljnije istražimo. Da li možete da zamislite se e tamo na trenutak?
Dž: Da.
T: Ako možete, zadržite tu sliku i recite mi što možete više o tome kako ste se osećali. Samo se
fokusirajte na taj osećaj koji ste tamo imali i primetite koliko god možete svojih reakcija. Pro ajte da
opišete stvari u sadašnjem vremenu.
Dž: Do ro sam, ali onda mi se pridružuje još jedna oso a. Osećam da mi o razi crvene i osećam
tenziju i lagu nesvesticu. Mislim da ona misli da sam ludača jer sedim na ovom mestu. Postaje mi
vruće i znam da me ona gleda i da ću napraviti cirkus od se e. Onda ona ustaje i izlazi napolje – ne
može da podnese da ude u istoj prostoriji sa čudakom kao što sam ja.

Dţudi je zamoljena da opiše stvari u sadašnjosti kako bi se povećala šansa da uhvati vruće misli
koje daju smisao njenim paničnim osećanjima. anije tokom seanse bilo je teško naciljati vruće misli
zato što ih je Dţudi racionalizovala iskazima kao što su: "Mislila sam da gleda u mene, ali moţda je
ona razmišljala o nečemu drugom". Iako je ovo korisna perpektiva za suprotstavljanje njenim
negativnim automatskim mislima, u ovom trenutku nam to ne pomaţe da objasnimo Dţudine
ekstremne reakcije.
ad sa imaginacijama moţe biti posebno vaţna intervencija u radu sa odraslima koji su
preţiveli traumu i imaju problem sa flešbekovima ili drugim nevoljnim mentalnim intruzijama, bilo da
je ovo povezano sa traumom koja se desila u odraslom dobu ili detinjstvu (na primer Arntz &
Weertman, 1999; Ehlers & Clark, 2000; Holmes, Grey & Young, 2005).
Imaginacija ne mora biti ograničena na vizuelne slike: "visceralne" ili "osećajne" reakcije
takoĎe mogu biti relevantne. Na primer, ţena sa restriktivnom anoreksijom moţda neće moći rečima da
iskaţe zašto ne moţe da pojede objektivno malu količinu hrane. MeĎutim, pitanja koja je podstiču da
zamisli sebe dok jede mogu otkriti da je ona, iako je njen um bio svestan da neće dobiti na teţini,
iskusila naglo nadimanje i osećaj da je debela koji su učinili jelo odbojnim.
Korišćenje imaginacije moţe biti veoma moćna tehnika i za neke klijente moţe biti previše
pobuĎujuća. Na primer, osoba koja je prošla kroz veoma traumatično iskustvo moţda neće biti u
mogućnosti da koristi imaginaciju bez toga da bude preplavljena traumatičnim sećanjima. U ovakvim
slučajevima, moţe biti mudro postepeno ići ka korišćenju imaginacije. Prvi korak bio bi razgovor o
68
razlozima za razmatranje korišćenja imaginacija, a zatim utvrĎivanje rezilijentnosti klijenta. Alternativa
za korišćenje prvog lica i sadašnjosti za prisećanje jeste da se počne sa izveštajem u trećem licu u
prošlom vremenu i da se postepeno pomera ka više ličnom "sad i ovde" izveštaju, kako klijent postaje
otporniji (Resick & Schnicke, 1993).
Igranje uloga takoĎe se moţe koristiti da bi se pobudila ključna osećanja i kognicije. Dţudi je
nedavno osetila paniku kada je pokušala da plati benzin, ali nije mogla tačno da odredi smisao ovih
osećanja. Kada je njen terapeut preuzeo ulogu kasirke i Dţudi ponovo izvela tu scenu, mogla je da
identifikuje misli: "Uradiću nešto što će učiniti da izgledam glupo; ona će misliti da sam glupa; svi će
videti da sam glupa".

Korišćenje promene raspoloženja tokom seanse

Terapijska seansa moţe biti koristan izvor vrućih kognicija, stoga pratite promene u poloţaju
klijentovog tela, izrazima lica i tonu glasa koje mogu ukazivati na negativne misli.
Dţudi se, na primer, predstavila kao veseo i duhovit lik, ali je na seansama bilo trenutaka kada
bi se njeno lice uozbiljilo, a drţanje ukočilo. Pitanja kao što su: "Šta se upravo tada dogodilo? Da li
Vam je nešto prošlo kroz glavu?" često su rezultirala identifikovanjem zastrašujućih kognicija. U
Dţudinom slučaju bilo je presudno da se one uhvate brzo, jer bi u suprotnom ona teţila da ih banalizuje
i odbaci.
Drugi klijent, Dţon, povremeno je imao kratake trenutke gubitka koncentracije i odustajanja od
seanse. Pitanje u vezi sa tim šta se dogodilo u tom trenutku otkrilo je da je doţivljavao flešbekove
traume iz detinjstva.
Mogućnosti za identifikovanje vrućih kognicija tokom seanse značajno se uvećavaju kada se
koristi imaginacija, igranje uloga ili bihejvioralni eksperimenti unutar seanse.

Razjašnjavanje opštih iskaza

Negativne misli često nisu baš specifične, što ih čini teškim za procenu. U takvim slučajevima biće
korisno da pitate Vašeg klijenta da precizira šta misli pod odreĎenom rečju ili izrazom. Uzmimo, na
primer, studentkinju koji kaţe "Ja sam beskorisna". Ovo vodi pitanjima kao što su:

 Na koji način "beskorisna"?

 Koje stvari smatrate da ne moţete da postignete?
 Koje stvari moţete da postignete?
 Kako ocenjujete svoj uspeh?

azmišljajući o ovakvim pitanjima, ova studentkinja bi mogla shvatiti da, umesto da je generalno
"beskorisna", ona postiţe uspeh u mnogim oblastima studija, ali nije uspevala da dostigne svoje
previsoke standarde u engleskom jeziku.
Kao odgovor nekome ko veruje "Uvek mi ide loše", moţete postaviti pitanja kao što su:

 Da li moţete da mi kaţete nešto više o dogaĎaju koji je podstakao tu misao?

 Šta Vam je još prolazilo kroz glavu u tom trenutku?
 Da li se desilo nekad, u sličnoj situaciji, da su stvari išle kako treba?
 U svom osvrtu na prošlu nedelju, da li moţete da se prisetite stvari koje su dobro prošle?
 Kada ste imali sreće u ţivotu?
69
Moţe postati očigledno da su stvari, iako se ova osoba osećala istinski pesimistično, išle prilično dobro
na mnogo načina. MeĎutim, kada su u pitanju veze činilo se da ima poteškoća i svaki put kada bi se
pojavio problem bio je preplavljen sećanjima na druge, neuspele veze i osećao se izuzetno negativno.

Distrakcija
Ova veoma bazična kognitivna strategija počiva na ideji da mi moţemo da se koncentrišemo samo na
jednu stvar u nekom trenutku, tako da ako se fokusiaramo na nešto neutralno ili prijatno moţemo da
izbegnemo da nas zarobe negativne misli i porivi. To moţe imati dve svrhe:

1. Prekidanje nepomaţućih cikusa misli koji, u suprotnom, mogu voditi negativnim

raspoloţenjima, povećavajući zabrinutost.
2. Menjanje stavova prema negativnim kognicijama. Umesto da Vaš klijent ostane zarobljen u
njima, distrakcija moţe da mu pomogne da se distancira od njih i da ih posmatra "samo kao
misli" umesto da veruje da su to ubedljive istine o sebi ili svetu.

Istraţivanja sugerišu da je distrakcija efikasnija od supresije misli u redukovanju neţeljenih kognicija

(Wenzlaff & Bates, 2000) i da je efikasnija kada klijenti osmisle pozitivnu distrakciju koja nije
povezana sa njihovim neţeljenim mislima (Wenzlaff, Wegner & Klein, 1991). Prema tome,
razmišljanje o nečemu pozitivnom predstavlja veću distrakciju od pokušaja da se ne razmišlja o
nečemu negativnom. Ovo je opšti nalaz - uspešniji smo ako o nečemu razmišljamo nego ako o nečemu
ne razmišljamo. Ovo moţete sami lako da isprobate – probajte da ne razmišljate o ruţičastim balonima,
na primer, i Vaš um će se verovatno napuniti ruţičastim balonima i nećete uspeti da se oslobodite od
pomisli na njih. Ako je, sa druge strane, Vaš cilj da razmišljate o ruţičastim balonima i probate to da
učinite, videćete da ste uspeli. Osim toga, verovatno moţete da manipulišete balonima u svojoj mašti –
moţete da ih diţete ili spuštate kako ţelite ili da ih naterate da eksplodiraju, na primer. Ovo nas
podseća na potencijalnu kontrolu koju imamo nad slikama.
Tehnike distrakcije koje klijenti mogu da veţbaju uključuju:

 Telesne vež e. Ovo je posebno korisno kada je osoba toliko preokupirana da je veoma teško
izaći na kraj sa mentalnim izazovima, ili sa decom i adolescentima koji mogu biti više
orijentisani na fizičke aktivnosti nego na psihološki svet. Fizičke aktivnosti mogu biti očigledne
(na primer trčanje), diskretne (na primer veţbe za karlično dno), izazovne (na primer teške
veţbe joge) ili svakodnevne (na primer kućni poslovi). Ono što je vaţno jeste da angaţuju
Vašeg klijenta.
 Refokusiranje. Ovo obično podrazumeva obraćanje paţnje na spoljašnje okruţenje i predmete
ili ljude unutar njega, pre nego na sopstveni unutrašnji svet. Ohrabrujemo klijente da opišu sami
sebi kvalitete okruţenja kao što su oblici, boje, mirisi, zvuci, teksture i tako talje. Što je
detaljniji opis, to će zadatak biti veća distrakcija.
 Mentalne vež e. Mentalne veţbe uključuju zadatke kao što su brojanje unazad po 7 počevši od
1000, ili recitovanje pesme, ili rekonstrukcija do detalja omiljenog muzičkog dela ili scene iz
filma. Još jedna efikasna distrakcija jeste samokreirana mentalna slika mesta gde bi Vaš klijent
voleo da bude – plaţa, prelepa bašta, ski staza – šta god se dopada Vašem klijentu. Da bi ovo
bila efikasna distrakcija slika bi trebalo da bude privlačna, ispunjena čulnim detaljima i dobro
uveţbana.

70
  Brojanje misli. Jednostavno brojanje misli moţe pomoći klijentima da se distanciraju od njih –
ne obraćajući nikakvu drugu paţnju na njih, samo ih brojeći, sa istim stavom koji bi neko imao
primećujući koliko ima golubova u komšiluku: "Evo jednog... i još jednog... o, tu je još jedan"

Kada smišljate veţbe distrakcije sa klijentima, upamtite sledeće:

 Veţba mora biti prikladna za klijenta. Na primer, mentalna aritmetika i slika plaţe neće biti
delotvorni za osobu koja mrzi matematiku i koja je alergična na pesak. Vaš klijent će moći da se
bavi distrakcijom samo ako je veţba lako dostupna i privlačna. Nadoveţite se na interesovanja i
snage Vašeg klijenta.
 Klijent će moţda morati da koristi nekoliko različitih tehnika u različitim okolnostima. Na
primer, zadaci moraju da budu diskretni na javnom mestu, dok u privatnosti mogu biti
očigledniji; telesne strategije mogu biti najdostupnije kada je osoba preokupirana, a mentalne
strategije upotrebljivije na niţim nivoima preokupiranosti.
 Distrakcija moţe biti korišćena u bihejvioralnim eksperimentima za testiranje predviĎanja kao
što su "Ne mogu da prestanem da mislim na x" ili "Ne mogu da izbacim brige iz glave".
 Distrakcija će biti kontraproduktivna ako se koristi kao dugoročno izbegavanje ili zaštitno
ponašanje. Ako Vaš klijent razvije uverenje da se on nosi sa problemima samo zato što koristi
distrakciju, pre nego da gradi samopouzdanje da moţe da preuzme kontrolu nad svojim
problemima, onda će distrakcija biti od ograničene koristi i zapravo bi mogla sniziti njegovo
samopouzdanje.
 Često distrakcija ne menja suštinski odmaţuće kognicije, pa dugoročno nije nuţno dobra
strategija: otuda potreba za drugim strategijama opisanim u ostatku ovog poglavlja.

Identifikovanje kognitivnih pristrasnosti

Kako klijenti postaju veštiji u identifikovanju relevantnih slika ili misli, oni mogu naučiti da tragaju za
kognitivnim pristrasnostima (videti Tabelu 8.2). One predstavljaju preuveličavanje grešaka u mišljenju
koje svi doţivljavamo s vremena na vreme kada smo emocionalno pobuĎeni. One reflektuju normalne
fluktuacije u našem stilu obrade informacija i postaju problem samo kada je pristrasnost hronična ili
previše ekstremna. Na primer, prva pristrasnost na donjoj listi je "dihotomno mišljenje" – "sve ili ništa"
stil koji ne uspeva da uključi mogućnost sivih nijansi. Ova vrsta stila obrade informacija povećava se sa
povećanjem nivoa stresa (Kischka, Kammer, Maier, Thimm & Spitzer, 1996) i, zaista, moţe biti
prikladna kada smo pod pretnjom. Ako auto skrene ka meni, prikladno je da pomislim "Ţivot ili smrt "
i da se brzo sklonim sa puta – bilo bi neprikladno da izgubim dragoceno vreme razmatrajući manje
dramatične opcije. MeĎutim, ako bi ovo bio moj uobičajeni način reagovanja na umereno stresne
situacije verovatno bih jako brzo razvio problem povezan sa anksioznošću.
Tabela 8.2 sadrţi četiri grupe kognitivnih pristrasnosti: ekstremno mišljenje, selektivna paţnja,
oslanjanje na intuiciju i samo-kritika. Imajte na umu da zasebne kategorije unutar ovih grupa nisu
meĎusobno isključive.

71
Tabela 8.2 Uobičajene kognitivne pristrasnosti
Ekstremno mišljenje
Dihotomno mišljenje
Nerealistična očekivanja Korišćenje preteranih kriterijuma učinka za sebe i ili druge.
visoki standardi
Katastrofiziranje
Selektivna pažnja
Preterana generalizacija
Mentalni filter
Odbacivanje pozitivnog
Preuveličavanje
minimiziranje
Oslanjanje na intuiciju
Skok na zaključak
Posmatranje stvari u "sve ili ništa" terminima bez uvaţavanja spektra
mogućnosti izmeĎu dva ekstrema.
Stvari su "dobre ili loše", "uspešne ili neuspešne". Tipično, negativna
kategorija se spremnije prihvata.
Primeri: išta mi nikada neće ići kako tre a. e mogu nikome da
verujem. Ja sam totalni promašaj.
Korišćenje "treba" i "mora".
Primeri: Ako nije naj olje, to se ne računa. Tre alo i da do ijem
najviše ocene. Greške su neprihvatljive. Moram svima da udovoljim.
PredviĎanje najgoreg, ponekad sa bezazlene početne tačke.
Ovo moţe da se dogodi veoma brzo, tako da izgleda da je klijent
momentalno došao do najstrašnijeg zaključka.
Primeri: apravio sam grešku; moj šef će iti esan; moj ugovor neće
iti o novljen; izgu iću posao; izgu iću svoj dom; žena će me
napustiti; iću siromašan i usamljen.
ViĎenje izolovanog negativnog dogaĎaja kao indikatora da je sve
negativno.
Primeri: Uprskao/la sam intervju - nikada neću do iti posao. Ova veza
napreduje loše - nikada neću naći partnera/ku. Izneverila me je - ne
mogu nikome da verujem.
Odabiranje i zadrţavanje na jednoj negativnoj karakteristici bez
pozivanja na druge, bezazlenije dogaĎaje.
Fokusiranje na jednu stvar koja je pošla po zlu u, inače, uspešnom
danu. Zaboravljanje uspeha i komplimenata, ali zadrţavanje na jednoj
kritici.
Primeri: Jedna ocena mi je niska - ovo je užasno - zaista nisam
do ar/a ni u čemu.
Odbijanje, degradiranje ili odbacivanje kao nevaţnog bilo kojeg
pozitivnog dogaĎaja.
Primeri: On to kaže samo da i ispao fin. Ona verovatno pokušava da
izvuče nešto iz mene. Ovo je malo postignuće - drugi postižu više.
iPreuveličavanje vaţnosti negativnih dogaĎaja i potcenjivanje vaţnosti
pozitivnih dogaĎaja.
Primer: Koji sam haos napravio/la od tog dogovora. Da, dobio/la sam
uslove koje je moj šef zahtevao, ali nisam se do ro snašao/la.
Pravljenje interpretacija u odsustvu činjenica koje bi ih podrţale.
Primeri skoka na zaključak podeljenog u dve kategorije:
(i) Čitanje misli: Ja naprosto znam da su mi se svi smejali iza svojih
prijateljskih lica.
(ii) Proricanje sudbine: Kada ga upoznam, neću mu se dopasti.
72
Emocionalno rezonovanje Pretpostavljanje da emocije odraţavaju činjenice.
Primeri: Osećam kao da ne mogu da se iz orim, pa ću prvo popiti
nekoliko pića. Osećam se užasno kad po esnim, tako da mora da je
loše iti esan. Osećam se neprivlačno, pa mora iti da je tako.
Samokritika
Personalizacija Pretpostavljanje odgovornosti ako se desi nešto (što je percipirano
kao) loše.
Primeri: Večera nije do ro prošla: ila je moja krivica što sam io/la
napet/a i što sam izazvao/la druge da se osećaju nelagodno. Dva
studenta su napustila moje predavanje ranije; mora da sam bio
dosadan/a.
Samookrivljavanje ViĎenje sebe kao uzroka loših dogaĎaja ili kritikovanje sebe bez
razloga.
Primeri: Osećam se olesno; mora da sam to sam/a sebi navukao/la.
e mogu da završim domaći; mora da sam glupa i lenja.
Etiketiranje Pripisivanje sebi grubih i poniţavajućih izraza.
Primeri: Idiot! Tako sam glup/a. Koja sam budala.

Dţudi je dobila kopiju pregleda kognitivnih pristrasnosti iz Tabele 8.2, nasmejala se i rekla:
"Mogu ipak nešto da postignem: Mogu da štikliram sve njih " Kao većina klijenata, ona je spremno
prepoznala tendenciju ka kognitivnim pristrasnostima ili "iskrivljenom mišljanju" (Butler & Hope,
2007). Njena zabavljenost time što je ovo shvatila pomogla joj je da se udalji ili decentrira (videti
naredni odeljak) i, pošto je bilo teško da odrţi stanje straha dok se smejala, bila je u mnogo boljem
poloţaju da uvidi alternativne i pozitivnije mogućnosti. Tabela 8.3 predstavlja isečak iz njenih
dnevnika koji identifikuju kognitivne pristrasnosti značajne za nju.

Tabela 8.3 Džudino ekstremno mišljenje

Misli Kognitivne pristrasnosti

Imaću napad panike... Katastrofiziranje

... i sve oči su uprte u mene. Skok na zaključak

Misliće da sam luda. Čitanje misli

Ljudi ispred primećuju da sam loše. Čitanje misli

Loše sam. Etiketiranje

Imaću napad panike. Katastrofiziranje

Ukratko, do sada smo istakli potrebu da se pomogne klijentu da:

 razume i identifikuje kognicije, korišćenjem Sokratovskog ispitivanja zajedno sa imaginacijom
i igranjem uloga, ukoliko je neophodno;
73
  beleţi kognicije;
 poveţe situaciju, misli i osećanja, tako da ste oboje u stanju da kaţete: "Nije ni čudo da...";
 koristi distrakciju kao kratkoročno prevladavanje;
 postane svestan kognitivnih pristrasnosti.

Sada je Vaš klijent spreman da proceni automatske misli i slike koje izazivaju probleme.

Procena automatskih misli i slika

Iskorak ili "decentriranje"
Bek i saradnici (Beck et al., 1979) opisali su decentriranje, ili mogućnost da se kognicije vide kao
mentalni dogaĎaji a ne kao izraz stvarnosti, kao srţnu komponentu kognitivne terapije. Umesto da
veruje u emocionalno nabijen sadrţaj kognicije, klijent pravi iskorak i posmatra ga, prepoznajući da je
misao samo gledište, ne nuţno činjenica. Decentriranje se takoĎe naziva "metakognitivna svesnost" a
ona se definiše kao bilo koje znanje ili proces koji je uključen u ocenjivanje, nadgledanje ili kontrolu
kognicije (Flavell, 1979). Klijenti bi mogli da to postignu ako su u stanju da primete proces
razmišljanja, pre nego da se zadrţavaju na sadrţaju. Moţda ćete čuti izraze kao što su: "Evo ga opet
moje sve ili ništa razmišljanje" ili "Sada katastrofiziram" ili "Javlja se moj strah od napuštanja". Ovakvi
odgovori ukazuju na to da je Vaš klijent postigao metakognitivnu svesnost. U protekloj deceniji
decentriranje je imalo vaţnu ulogu u KBT-u, od kad se uvela meditacija u KBT praksu – videti
Poglavlje 17, koje daje pregled tog razvoja.

Razumevanje porekla kognicije

Kada klijenti uče da posmatraju svoje kognicije objektivno, oni mogu sebe lako da etiketiraju kao
"glupe" ili "blesave". Morate im pomoći da razumeju zašto ima smisla da imaju takve nepomaţuće
misli ili zašto je to imalo smisla u nekom trenutku u njihovom ţivotu. Jedan način obavljanja ovog
zadatka jeste da ih zamolite da razmotre dokaz ili iskustvo koje podrţava vruću misao. Problematične
kognicije retko, ako ikada, dolaze iznenada. Obično postoji ranije iskustvo koje ih čini razumljivim.
Ciljajte na to da pomognete svom klijentu da prepozna da moţda postoji razlog zašto je došao do
odreĎenog zaključka, kako bi mogao da počne da zaključuje: "Nije ni čudo da..." ili "Mogu da
razumem zašto..." kada ocenjuje svoje automatske misli.
Studentkinja iz ranijeg primera, koja je verovala "Ja sam beskorisna", pohaĎala je veoma
zahtevnu školu gde su studenti podsticani da budu uspešni u svim predmetima. Drţanje visokih
standarda u to vreme joj je pomoglo da se nosi sa kulturom te škole i, budući da je bila akademski
sposobna, da postigne uspeh i da dobije ogromnu količinu potkrepljenja za to. Kasnije, u drugom
periodu njenog ţivota, ovi isti visoki standardi su se pokazali kao stresni i često nedostiţni, čime su
podstakli uverenje "Ja sam beskorisna".
Mladić koji je smatrao "Uvek mi ide loše", zaista je imao niz neuspelih veza, pa je bilo
razumljivo da je moţda bio pesimističan. Verovao je da moţe sebe da zaštiti od toga da bude povreĎen
tako što će predvideti raskid u vezi, pa nije bilo iznenaĎujuće što je zadrţao pesimizam u vezama.
MeĎutim, otkrio je da je ovaj stav umanjio njegovo uţivanje i posvećenost vezama.
Slede Dţudina objašnjenja za njene automatske misli. Prilikom ocenjivanja "Misliće da sam luda",
terapeut je upitao:
74
  Moţete li da se prisetite vremena kada se niste ovako osećali, kad Vas panika nije navodila da
pretpostavite da će drugi misliti da ste ludi?
 Moţete li da se prisetite kada ste počeli da usvajate ovo viĎenje?
 Moţete li biti odreĎeniji?

(3) Misli (4) Zašto sam došla do ovog zaključka

Imaću napad panike i sve oči su uprte u mene. Mogu da razumem zašto anticipiram napad
Pomisliće da sam luda. panike – imala sam ih u prošlosti. Nije ni čudo
Verovanje u ove misli: da mislim da svi gledaju u mene, jer takav je to
Napad panike 7/10 osećaj.
Svi me gledaju 9/10 Da sam videla nekog da ima napad panike i da
Misliće da sam luda 9 10 nisam znala šta se dogaĎa, moţda bih pomislila
da je ta osoba čudna, posebno jer me je moja
majka tako naučila tokom godina.

Ljudi ispred mene primećuju da sam loše. Ja Nije ni čudo da mislim da svi gledaju u mene,
sam loše. Imaću napad panike. jer je takav to osećaj. Nije ni čudo što se osećam
Verovanje u ove misli: loše, pod stresom sam. Mogu da razumem zašto
Ljudi me gledaju 9/10 anticipiram napad panike – imala sam ih u
Napad panike 9/10 prošlosti.

Slika 8.3 Dţudine automatske misli

Ispostavilo se da je na Dţudin stav u velikoj meri uticala njena majka, koja joj je govorila da ne
iskazuje emocije javno, kako ljudi ne bi pomislili da je slaba i čudna (videti Sliku 8.3).

Vaganje za i protiv
U kognitivnoj terapiji traţimo razloge zašto ono što se čini kao nepomaţuća reakcija ili odgovor ima
smisla za klijenta. Ovo je jedan od razloga zašto traţimo od klijenata da razmotre prednosti odrţavanja
kognicija koje, na kraju krajeva, nisu u njihovom najboljem interesu. Korisno je ohrabriti klijente da
istraţe prednosti (kao i nedostatke) i kratkoročno i dugoročno, jer neke kognicije mogu imati samo
ograničene prednosti; neke pruţaju kratkoročno olakšanje, ali nemaju prednosti dugoročno; neke
dovode do nelagode kratkoročno, ali daju prednost dugoročno. Na primer, misli koje klijentu daju
dozvolu kao što su "Beskoristan sam, pa mogu i da odustanem" vode kratkoročnom olakšanju tako što
podstiču izbegavanje, ali mogu da pogoršaju probleme dugoročno; kod poremećaja ishrane, misao "Ne
prepuštam se gladi" moţe stvoriti kratkoročnu nelagodnost, ali moţe dati osećaj kontrole na duţi rok.
Prednost negativnih misli često je percipirana zaštita, na primer "Ako predvidim da ću imati napad
panike, neće me uhvatiti nespremnu" ili "Ako očekujem najgore od ljudi, neću se razočarati". Kada se
prednosti i mane kognicija detaljno razmotre, otpornost negativne misli često postane razumljivija.
Neki klijenti će Vam objasniti da je prednost odrţavanja odreĎenih negativnih uverenja to što ona
odraţavaju istinu ("Mogla bih da imam napad panike"; "Sam sam"; "Ja sam beznadeţan slučaj u
socijalnim situacijama"). Iako moţda postoji zrno istine u nekim negativnim kognicijama, često je
preuveličano.
Dalje, raspitujemo se o nedostacima zagovaranja odreĎenih misli ili uverenja (opet i
kratkoročno i dugoročno). Ovaj korak pomaţe da se olabavi ubeĎenje da je negativna misao na neki
75
način zaštićujuća i to nekad moţe da poboljša klijentovu motivaciju da se promeni. U Dţudinom
slučaju, nedostaci predviĎanja da će imati napad panike bili su ti što je povećavala svoju telesnu
nelagodnost, povećavala je verovatnoću da će imati napad panike i uvek se osećala jadno u izazovnim
situacijama. Nedostaci pretpostavke da će je drugi negativno oceniti bili su ti da je uvek bila pod
stresom u izazovnim situacijama i bila je sprečena da radi mnoge stvari u kojima bi inače uţivala.
Balansiranje prednosti i mana, ponekad nazivano analizom dobiti i štete, je pristup koji podstiče širenje
klijentove perspektive, što je posebno korisno kada nije moguće zaključiti da li je nešto tačno ili ne, već
šta je najkorisnije za balans.
Još jedna strategija jeste "reuokviravanje", koje olakšava razvoj šire perspektive tako što
podstiče razmišljanje o "drugoj strani medalje". Zamislite, na primer, ambicioznog oca koji provodi
većinu svojih večeri na poslu i propušta vreme sa svojom decom: neprijatnost povodom smanjenja
obima posla mogla bi da se reuokviri u mogućnost da provodi više vremena sa svojom decom. Ili
uzmite u obzir osobu koja drţi ekstremnu dijetu i koja, u ţelji da kontroliše svoju teţinu i oblik tela,
funkcioniše loše socijalno i poslovno usled svoje preokupiranosti dijetetskim restrikcijama: ona bi
mogla da reuokviri prednost svoje ekstremne dijete u neprijatelja svog poslovnog i društvenog ţivota.
Kada istraţujete prednosti i mane, kao i kad koristite reuokviravanje, trebalo bi, naravno, da
budete empatični i saradljivi a ne konfrontirajući. Ovakve veţbe imaju za cilj da pomognu i edukuju
Vašeg klijenta, a ne da ilustruju koliko nije u pravu. Kada se sprovodi na ovakav način ovaj pristup je
posebno koristan u angaţovanju i motivisanju klijenata koji su ambivalentni prema promeni (Miller &
Rollnick, 2002).

Šta je najgore i kako biste se nosili sa tim?

Iako je za neke klijente ova perspektiva izazovna, pitanje "Šta je ono najgore što moţe da se desi?"
moţe biti izuzetno dragoceno. Ono ih navodi da imenuju strah (sa kojim se inače ne bi mogli uhvatiti u
koštac) i odgovor razjašnjava krajnji problem koji treba razrešiti. Posledično pitanje "... I kako biste se
izborili sa tim?" započinje proces rešavanja problema. Kada se osmisli rešenje za najgori mogući
scenario, to često redukuje tenziju katastrofičnog predviĎanja.

Dţudin najveći strah bio je da će imati napad panike na javnom mestu. Ispitivanje o tome kako bi mogla da izaĎe
na kraj sa tim bilo je, samo po sebi, otkrovenje za nju. Nikada nije razmišljala o načinu prevladavanja i nikada
nije videla napade panike kao nešto što ima kraj - njen projektovani strah bio je suviše neodreĎen. Sada je, uz
pomoć svog terapeuta, uspela da smisli neke ideje za upravljanje situacijom: probala bi da naĎe neko izdvojeno
mesto, probala bi da priča samoj sebi dok prolazi kroz to iskustvo i uveţbala bi izjavu kojom bi objasnila svoju
nevolju bilo kome ko bi joj prišao. Kroz ovu veţbu, Dţudi je dobila više samopouzdanja da moţe da se izbori sa
najgorim ishodom i manje ju je plašio.

Identifikovanje kognitivnih tema

Uobičajena je praksa pronaći teme procesa ili sadrţaja koje se provlače kroz evidenciju misli. Teme
procesa mogu uključivati dihotomno mišljenje kao najistaknutiji oblik obrade informacija ili
povlačenje kao reakciju na percipiran interpersonalni konflikt. Teme koje odraţavaju sadrţaj kognicija
mogu uključivati odbijanje, pretnju, stid, ljutnju i tako dalje. Neke teme su češće kod odreĎenih
poremećaja: na primer, potreba za kontrolom i perfekcionizam obično se povezuju sa poremećajima
ishrane, gubitak i stid sa depresijom, pretnja sa anksioznim poremećajima. Vrednost identifikovanja
ovih tema je dvostruka.
76
 Prvo, teme koje se ponavljaju mogu se preispitivati tematski - to jest, moţe se razviti način
preispitivanja koji se odnosi na preovlaĎujući stid ili ponavljani osećaj gubitka. To je mnogo efikasnije
nego smišljanje novog preispitivanja za svaku problematičnu kogniciju. Drugo, teme mogu dati uvid u
proţimajuća srţna uverenja. Proučavanje Dţudinih dnevnika otkrilo je dve dominantne teme, jednu
koja se odnosi na self (Ja sam luda) i drugu koja se fokusira na druge (Drugi su skloni osuĎivanju).
Upravljanje ovim poslednjim srţnim uverenjima ćemo prikazati kasnije u ovom poglavlju.
Ukratko, do sada smo opisali kako moţete pomoći Vašem klijentu da nauči da:

 identifikuje odmaţuće kognicije;

 identifikuje kognitivne pristrasnosti;
 iskorači iz njih i posmatra ih kao odmaţuće ali razumljive misli;
 preispituje njihovu korisnost i validnost;
 razmotri najgori ishod i osmisli rešenja za njega.

Na ovaj način Vaš klijent moţe razviti objektivniju i širu perspektivu o svojim negativnim mislima i
uverenjima.

Razvijanje novih perspektiva

Obavljen je osnovni posao, sada je vreme da se razmišlja o problematičnim kognicijama i da se one
ponovo procene: moţe se razmotriti ideja da postoje alternativne, manje neprijatne mogućnosti. Postoji
nekoliko tehnika koje mogu da se koriste za razvijanje novih perspektiva.

Razmatranje dokaza za i protiv: sticanje uravnotežene perspektive

Naoruţan poboljšanom perspektivom situacije Vaš klijent sada moţe da razmotri šta podrţava, a šta
sabotira njegov početni zaključak. To je ilustrovano primerom iz Dţudinog dnevnika na Slici 8.4, gde
ona razmatra zašto je razumljivo to što donosi negativan zaključak, a zatim nastavlja time što balansira
ovo dokazima koji ne podrţavaju taj zaključak.
Korisna strategija za prikupljanje dokaza za razvoj uravnoteţenijeg pogleda je razrada
decentriranja, u kojoj pitate Vaše klijente da se distanciraju od misli ili slike dovoljno da zamisle brojne
drugačije perspektive. To moţe biti podstaknuto pitanjima kao što su:

 Moţete li da smislite druge mogućnosti? Druga objašnjenja?

 Šta se ne uklapa sa Vašim prvobitnim zaključkom?
 Ako bi neko do koga Vam je stalo imao ovu misao, šta biste voleli da mu joj kaţete?
 Ako bi neko do koga Vam je stalo znao da imate ovu misao, šta bi Vam moţda rekao la?
 Ako bi neko do koga Vam je stalo imao ovu misao ili se mučio sa ovom situacijom, šta bi
moţda rekao la sebi? Kako bi se nosio la sa tim?
 Da li postoje stvari koje previĎate kada ste uznemireni?
 Da li ste bili u sličnoj situaciji, a da se niste osećali ili mislili na ovaj način?
 Da li su postojala vremena kada ste se osećali ovako, ali ste izašli na kraj sa tim?
 Kada ste udaljeni od ove situacije, šta onda mislite?
 Ako biste "premotali" vreme za pet godina od sada, kako biste posmatrali ovu situaciju?

"Najbolja" vrsta dokaza su oni činjenični i objektivni. Dakle, iako zaključci kao što su: "Mislim da bi
mi prijatelj rekao da nema razloga za brigu" mogu početi da menjaju nečiju perspektivu, objektivno
77
iskustvo kao što je: "Bila sam u ovoj situaciji makar 15 puta i nisam nikada imala napad panike" ili
"Vrti mi se u glavi svaki dan i nikad nisam pala u nesvest" ili "U toku celokupnog mog školovanja
nikada nisam pao ispit", imaće veću teţinu.

(3) Misli (4) Zašto sam došla do (5) Šta je u suprotnosti sa mojim zaključkom
ovog zaključka

Imaću napad panike i Mogu da razumem zašto
sve oči su uprte u anticipiram napad panike -
mene. Pomisliće da imala sam ih u prošlosti.
sam luda. Nije ni čudo da mislim da
Verovanje u ove
svi gledaju u mene, jer
misli:
Napad panike 7/10 takav je to osećaj.
Svi me gledaju 9/10 Da sam videla nekog da
Misliće da sam luda ima napad panike i da
9/10 nisam znala šta se dogaĎa,
moţda bih pomislila da je ta
osoba čudna, posebno jer
me je moja mjka tako
naučila tokom godina.
Osećaj kao da ću imati napad panike ne znači
da hoću - osećala sam se ovako i pre i nisam
imala napad panike. Znam da mi umirivanje
pomaţe.
Čak i da imam napad panike to neće trajati
zauvek i imam neke načine da se izborim sa
tim.
Verovanje u ovu misao: 9/10
Moj osećaj da me drugi gledaju ne čini to
činjenicom.
Verovanje u ovu misao: 10/10
Čak i da imam napad panike, nije verovatno da
će ljudi misliti da sam luda. Čak i da misle, pa
šta? Oni me ne poznaju.
Verovanje u ovu misao: 10/10

Ljudi ispred mene Nije ni čudo da mislim da Moj osećaj da me drugi gledaju ili da sam loše
primećuju da sam loše. svi gledaju u mene, jer ne čini to činjenicom.
Ja sam loše. Imaću takav je to osećaj. Nije ni Verovanje u ovu misao: 10/10
napad panike. čudo što se osećam loše, Osećaj kao da ću imati napad panike ne znači
Verovanje u ove
pod stresom sam. Mogu da da hoću - osećala sam se ovako i pre i nisam
misli:
Ljudi me gledaju 9/10 razumem zašto anticipiram imala napad panike. Ovde sam samo na minut
Napad panike 9/10 napad panike - imala sam ih ili dva, tako da će to biti u redu.
u prošlosti. Verovanje u ovu misao: 9/10

Slika 8.4 Dţudin dnevnik

Podsticanje šireg spektra mogućnosti moţe podstaći iskaze u vezi sa načinom prevladavanja,
čak i planove za delanje.

Kada su Dţudi postavljena ova pitanja na terapiji, ona je spremno generisala pomaţuće iskaze (videti njen
dnevnik, Slika 8.4), kao i strategije kao što je samoumirivanje. Prisetila se da joj je prijateljica jednom rekla da
joj je usvajanje drţanja tela na pilatesu pomoglo da se bori sa stresom. Dţudi je bila na časovima pilatesa ali je
onda zanemarila veţbanje - odlučila je da ih ponovo razmotri i shvatila je da joj pomaţu.

Ovo nas podseća na zapaţanje da je najlakše usvojiti i odrţavati poznate i prijatne strategije
koje su validne za klijenta.

78
Rad sa kognitivnim pristrasnostima
Dihotomno mišljenje se lako moderira uvoĎenjem ideje da postoji niz mogućnosti izmeĎu ekstrema.
Ova tehnika je takoĎe opisana u Poglavlju 16 pod radom fokusiranim na sheme, s obzirom na to da je
zaista korisna strategija i za "lakše" i za "kompleksnije" pacijente.
Da biste pomogli klijentima da se bore sa dihotomnim stilovima mišljenja, prvo im pomozite da
identifikuju relevantne ekstreme.

Na primer, Dţudi je imala tendenciju da pretpostavi da se oseća ili smireno ili panično (što je značilo da ako se
nije osećala smireno, onda je predviĎala da je napad panike neizbeţan).

Dalje, ohrabrite Vašeg klijenta u razmatranju ideje da mogu postojati koraci izmeĎu ekstrema i
tada dajte primere koji ilustruju različite tačke na spektru.

Ispod je Dţudina nova perspektiva njenog emocionalnog iskustva: ona je bila u mogućnosti da prepozna različite
faze u rastu panike.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Smirenost Blaga nervoza Blaga panika Panični

Moţe biti i uzbuĎenost ali ne zaista panika napad

Ova veţba je bila od pomoći na nekoliko načina. Ilustrovala je niz mogućnosti, što je obuzdalo Dţudinu sklonost
da skoči na najkatastrofičniji zaključak; obezbedila je uverenje da moţe da oseća paniku bez toga da to preĎe u
napad panike; i, razgovarajući o varijacijama u njenim osećajima nervoze, shvatila je da je moţda pogrešno
interpretirala uzbuĎenost kao znak upozorenja za paniku.

Drugi klijent, Alan, imao je tendenciju da vidi sebe ili kao "uspešnog" (npr. kada obavi deo posla po veoma
visokim standardima) ili kao "promašaj" (npr. kada je smatrao da nije obavio svoj posao najbolje što moţe). To
ga je učinilo veoma podloţnim promenama raspoloţenja jer se osećao zaista dobro kada bi dostigao svoje stroge
standarde, ali veoma loše kada to ne bi uspeo. To je takoĎe uticalo na njegovo ponašanje jer je imao tendenciju
da se povlači i pije kada bi se osećao loše, a to je, zauzvrat, podstaklo njegovu depresiju.

Tokom terapije Alan je uspeo da konstruiše kontinuum učinka, što mu je pomoglo da postane fleksibilniji u
proceni svog rada.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Neprihvatljivo Jedva Zadovoljavajuće Dobro ali nije Odličan
Prihvatljivo savršeno posao

Zatim je razmotrio šta bi mu bilo prihvatljivo kod drugih i shvatio je da bi bio prilično zadovoljan kada bi ljudi
oko njega imali učinak na nivou "Dobro, ali nije savršeno" i da bi smatrao da je "Odličan posao" bonus. TakoĎe
je shvatio da bi mogao da prihvati loš posao s vremena na vreme od strane svojih kolega, sve dok se to ne odvija
stalno. Kada je završio ovaj deo rada na kontinuumu, otkrio je da je njegov stav prema samom sebi popustljiviji.

79
Sara je imala drugačiji problem od Dţudi i Alana - ona je imala dihotomiju u vezi sa verovanjem drugima. Imala
je tendenciju da apsolutno veruje drugima sve dok je ne iznevere (ili je ona percipirala da su je izneverili). U tom
trenutku oni postaju 100% osobe kojima se ne moţe verovati, po njenom mišljenju. Kao što moţete
pretpostaviti, imala je poteškoća u odrţavanju odnosa i to je bio veliki izvor stresa za nju. Tokom terapije, Sara
je osmislila dva korisna kontinuuma: jedan je odraţavao stepen poverenja u osobe iz njenog društvenog i
poslovnog kruga, a drugi je odraţavao informacije koje su prikladne da se podele sa ljudima sa različitih nivoa
poverenja.

1. Kome mogu da verujem (na osnovu toga koliko poznajem osobu i šta znam o njenom ponašanju do
sada)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Tom (jedva ga Su (tek je Robin Selija

poznajem) upoznajem) (verovatno ok) (uvek fer)
Dţenis (puno puta Dţim Dţojs (OK, ali Tetka Dţejn
me je izneverila) (videćemo) ne sa tajnama)

2. Šta ću podeliti, u zavisnosti od toga koliko imam poverenja u osobu

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Ime, Moţda gde radim, Lične detalje i Moja osećanja,

ali ne lične ali ništa u vezi mog kontakt, šta volim moje probleme
detalje doma ili osećanja i šta ne volim i moju prošlost

Prvi kontinuum je pomogao Sari da nauči da preispita koliko dobro poznaje osobu i šta zna o njoj pre nego što
razmotri koliko bi mogla da joj veruje. Drugi joj je pomogao time što je podsetio da ne bude ni previše otvorena
ni previše tajanstvena. Ovo joj je pomoglo da uspostavi uravnoteţenije odnose, u kojima je delila informacije o
sebi sa prijateljima kojima veruje.

Selektivno obraćanje pažnje na najgore mogućnosti moţe se rešavati podsticanjem Vašeg

klijenta da traţi druge mogućnosti postavljem sebi pitanja, kao što su:

 Da li postoje drugi načini gledanja na ovo?

 Da li imam jake strane podršku resurse koje zanemarujem?
 Koje druge mogućnosti bi moţda moj prijatelj video?
 Da li nešto propuštam?

Ovakva pitanja podstiču decentriranje - pravljenje iskoraka i sagledavanje šire slike. adeći ovo, Dţudi
je bila u stanju da shvati da nisu sve neprijatne senzacije najavljivale napad panike, da nisu sve oči
uprte u nju i da je prethodno pokazala staloţenost i otpornost koji su je dobro sluţili. Alan je naučio da
uzima u obzir svoje prethodne učinke (koji su generalno bili veoma dobri), umesto da uvek računa onaj
koji ga je razočarao, dok je Sara naučila da da sebi malo vremena da razmotri situaciju pre nego što
prebrzo donese zaključak o tome koliko je osoba od poverenja.
Oslanjanje na intuiciju moţe biti obuzdano ukoliko klijent prihvati da osećanja ili uverenja
koja nisu potkrepljena nalazima ne predstavljaju nuţno stvarnost. Postoji mnogo primera koje mogu
razmotriti klijenti koji podrţavaju ovu ideju: na primer, dečije snaţno verovanje u Deda Mraza ne znači
da je on stvaran; verovanje naših predaka da je Zemlja ravna ploča nije je sprečilo da bude sferičnog
oblika; osećaj emocionalno depriviranog deteta da je ono loše ne znači da ono zaista JESTE loše; i to
80
"što se danas osećate kao da ste visoki tri metra" ne znači da morate da se sagnete kad prolazite kroz
vrata Bilo da čitaju misi, proriču sudbinu ili pretpostavljaju da emocije odraţavaju stvarnost, klijenti
mogu početi da dovode u pitanje istinitost ovih intuicija i da se zapitaju "... Da li je ovo podrţano
nekim dokazima?" ili "... Da li imam iskustva koja ukazuju da je to slučaj?" ili jednostavno "... Kako ja
to znam?" Jedna jednostavna strategija koju je Dţudi koristila je ispitivanje prijatelja kako su se osećali
ili šta su mislili kad su dali neku primedbu, umesto da ruminira o tome šta su njeni prijatelji možda
osećali ili mislili; Alan je počeo rutinski da pita kolege od poverenja da procene njegov rad, a Sara je
nosila sa sobom kopije svojih kontinuuma na koje se oslanjala kako bi je podsetili na realnost njenih
odnosa.
Samokritika moţe biti veoma degradirajuća – baš kao što bi i bilo kada bi oštra kritika dolazila
od strane nekog drugog. MeĎutim, njome se moţe upravljati podsticanjem klijenta da postavlja pitanja
kao što su:

 Da li je zaista toliko loše?

 Da li nepravedno krivim sebe? Ko bi još mogao biti odgovoran?
 Čiji je ovo glas? ... i da li je taj neko stručnjak?

Kada je Dţudi razmotrila svoju misao "Oni će misliti da sam luda", shvatia je da je to [sećanje na] glas njene
majke, koja ograničava izraţavanje emocija u porodici i koja je upozorila svoju decu da će ih drugi videti kao
slabe i poremećene ako ne kontrolišu svoje emocije. Brzo je shvatila da njena majka nije stručnjak iz oblasti
psihologije i da je njeno viĎenje izuzetno odmaţuće. Kao rezultat toga, Dţudi je mogla da odbaci ovu misao u
celosti.

Alan je shvatio da je njegov unutrašnji kritičar bio voĎen strahom da će ga drugi videti kao oštećenog i slabog,
kao i da je to nastalo kao način da se izbori sa sumnjama u samog sebe koje je razvio u školi kada su ga
maltretirali vršnjaci. Godinama je krivio sebe za ovo, pretpostavljajući da je to sam sebi prizvao tako što je bio
"štreberast i slab". Tokom terapije, razmotrio je ko (ili šta) je još moţda doprineo maltretiranju. Sastavio je
prilično dugačku listu: odreĎene devojčice i dečaci koji su odlučili da ga zadirkuju; nastavnici u školi koji nisu
primetili to ili mu nisu pomogli kada je pokušao da zatraţi pomoć; sama škola jer je podrţavala kulturu
brutalnosti meĎu decom; njegovi roditelji koji mu nikada nisu ponudili podršku. Do trenutka kada je završio ovu
listu uvideo je da se njegova uloga u maltretiranju smanjila i imao je više saosećanja prema sebi.

Korišćenje imaginacije i igranja uloga

Strategije imaginacije i igranja uloga koje su više iskustvene od kognitivnih mogu biti od neprocenjive
vrednosi u menjanju i rukovanju nepomaţućim kognicijama. Odličan pregled upotrebe imaginacije
moţe se naći u Hakman i Holms (Hackmann & Holmes, 2004).
Uvežbavanje novih mogućnosti moţe se sprovesti u imaginaciji, a to moţe biti korisno na
nekoliko načina. Moţe se koristiti sa klijentom koji:

 gradi svoje samopouzdanje, korak po korak i koji još nije spreman da se suoči sa svojim
izazovima u stvarnom ţivotu: na primer, dečak sa strahom od zmija gleda sve izazovnije slike
zmija, kao uvod u posetu lokalnom zoološkom vrtu i drţanju zmije;
 nije u mogućnosti da veţba u svakodnevnom ţivotu: na primer, ţena sa strahom od letenja
ponavljano zamišlja sebe kako putuje avionom - zbog finansijskih i praktičnih razloga ne bi bilo
moguće da se ovo iskustvo ponavlja u svakodnevnom ţivotu;

81
  priprema se da prihvati izazov: na primer, Dţudi je zamišljala sebe da odlazi na javno mesto i
da se oseća smireno – pregled ove slike pomogao joj je da se oseća smirenije i samopouzdanije
kada je zaista izvela zadatak.

Transformisanje problemskih slika takoĎe moţe biti od pomoći. Uţas noćnih mora koje se
ponavljaju moţe se umanjiti kroz ponavljano zamišljanje novog i podnošljivog kraja (ili čak prijatnog)
(Krakow et al., 2001); traumatična sećanja mogu se revidirati tako da je značenje trenutne pretnje
uklonjeno (Layden et al., 1993; Ehlers & Clark, 2000); hostilna slika o sebi moţe se transformisati u
saosećajnu (Gilbert, 2005); jednostavno, neprijatna mentalna slika moţe biti zamenjena onom koja je
podnošljiva, a klijenti se ohrabruju da razviju umirujuće, utešne slike koje im mogu pomoći da se
smire.
Pored konstruisanja ovakvih novih narativa i ili mentalnih slika, moţete pomoći klijentima da
prevaziĎu problemske slike tehnikama rukovanja slikama, kao što je zamišljanje neţeljene slike na TV
ekranu, a zatim rukovanje slikom promenom jačine zvuka, izbleĎivanjem slike i tako dalje, ili
"preoblikovanjem" llikova u slici, kako bi se učinila podnošljivijom.

Dţudi je imala odmaţuću sliku ljudi koji je gledaju osuĎujuće, ali je smanjila njen uticaj smanjivanjem
posmatrača u svojoj imaginaciji. Alan je imao sličnu sliku i uspeo je da transformiše izraze lica posmatrača u
izraze prihvatanja i topline.

Pristup koji zastupa Padeski (Padesky, 2005) jeste da zamolite klijente da stvore viziju onoga
što bi oni želeli da bude. Ohrabrujete klijente da stvore ovu mentalnu sliku što je moguće ţivopisnije i
da identifikuju pretpostavke po kojima bi trebalo da ţive da bi ostvarili ovu viziju. Bihejvioralni
eksperimenti mogu tada dodatno učvrstiti poverenje u novu sliku.

Na primer, Dţudina slika moţe biti da odlazi na javno mesto i da se oseća smireno. Pretpostavke koje bi ovo
olakšale bi mogle biti "Ljudi koji me poznaju prihvataju da sam ja u suštini OK, a stranci nisu toliko
zainteresovani za mene".

Imaginacija moţe biti inkorporisana u igranje uloga. Bek i saradnici (Beck et al., 1979) opisuju
klijenta i terapeuta koji preuzimaju kritikujuće i podrţavajuće unutrašnje glasove i stvaraju dijalog da
bi ojačali podrţavajući glas; Padeski (Padesky, 1994) opisuje korišćenje "istorijskog igranja uloga" ili
"psihodrame" za preradu ili rekonstrukciju ranijih odmaţućih interpersonalnih interakcija; Gilbert
(2005) se zalagao za korišćenje geštalt tehnike dve stolice kao osnove za izgradnju slike saosećajnog
selfa i umanjivanje unutrašnje kritike.

Kada je Dţudi shvatila koliko je bio odmaţući uticaj njene majke, osetila se manje anksiozno, ali je bila besna i
ta osećanja su bila neprijatna. azrešila ih je na seansi tako što je prvo zamislila majku na praznoj stolici. Zatim
je "ispričala" svojoj majci o posledicama majčinih stavova i o besu koji je sada osećala. U ovoj veţbi, takoĎe je
pristala da preuzme ulogu svoje majke koja odgovara na Dţudinu izjavu. U ovoj ulozi, "njena majka" je
objasnila da je pokušavala da zaštiti Dţudi od toga da bude ţrtva, kao što je ona nekad bila. Ovo je bio prvi put
da je Dţudi razmotrila perspektivu svoje majke i to joj je pomoglo da se oslobodi svog besa.

Izvlačenje novih zaključaka

Do ovog trenutka, Vaš klijent je sagledao izvorne negativne misli iz nekoliko uglova, izgradio je širu
perspektivu i stvorio nove mogućnosti. Sada je vreme da se ova svesnost saţme u srţne, značajne i
82
uverljive nove zaključke. Dţudini novi zaključci su prikazani na Slici 8.5, zajedno sa njenim ocenama
uverenosti u svaki iskaz.
Zanimljivo je da je preteţno intelektualni zadatak analiziranja njenih kognicija doveo do toga
da razvije stopostotno uverenje da osećanje nije činjenica i da je malo verovatno da bi drugi pomislili
da je luda; meĎutim, njeno uverenje da osećaj panike neće voditi napadu panike nije bilo toliko
ubedljivo (80%). TakoĎe je zanimljivo da, iako je razvila novo uverenje ("Moj osećaj da me drugi
gledaju ne čini to činjenicom"), u koje je verovala na seansi, nije bila sasvim uverena da bi bila toliko
ubeĎena u njega u izazovnoj situaciji.

(6) Nov zaključak

Osećaj kao da ću paničiti ne znači da ću imati napad panike -

osećala sam se ovako i pre i nisam imala napad panike.
Uverenost u ovaj zaključak: 8/10
Moj osećaj da me drugi gledaju ne čini to činjenicom.
Uverenost u ovaj zaključak: 10/10. (Znam ovo, ali ne znam
da li ću osećati samopouzdanje kada budem bila napolju).
Čak i da imam napad panike, nije verovatno da će ljudi
misliti da sam luda. Čak i da misle, pa šta? Oni me ne
poznaju.
Uverenost u ovaj zaključak: 10/10

Slika 8.5 Dţudini zaključci

Ovo nas podseća da se terapija ne završava intelektualnim dostignućem promene kognicija.

Postoji takoĎe prostor za bihejvioralno testiranje obe vrste kognicija kako bi se utvrdila njihova
istinitost i kako bi se konsolidovali novi realistični stavovi.
Ukratko, u ponovnom procenjivanju kognicija i razvoju novih perspektiva, ohrabrujemo
klijente:

 da se decentriraju, iskorače iz emocionalno nabijene kognicije;

 da se bave kognitivnim pristrasnostima kroz borbu sa ekstremim mišljenjem, selektivnom
paţnjom, oslanjanjem na intuiciju i samokritikom;
 da koriste imaginaciju i igranje uloga da bi poboljšali ovaj proces;
 izvlače nove zaključke, koji se onda mogu testirati u stvarnosti.

Testiranje automatskih misli i slika

Značajnost testiranja novih mogućnosti ili perspektiva razraĎena je u Poglavlju 10, koje opisuje ulogu
bihejvioralnih eksperimenata u kognitivnoj terapiji. Validnost nove kognicije obično se povećava ako
izdrţi "test realnosti". Dodatno, nova mogućnost će biti bolje zapamćena ako je klijent preuzme iz
konceptualizacije ili doĎe do nje kroz aktivno iskustvo.

Dţudi je odlučila da "istraţi" svoje nove zaključke tako što će sakupiti informacije koje mogu da ih potvrde ili
opovrgnu. Što se tiče njenog novog predviĎanja da osećaj panike neće nuţno najavljivati napad panike,
isplanirala je da izazove osećaj panike i zabeleţi šta se desilo. Počela je da shvata da panika nije "sve ili ništa" i
konstruisala je skalu svojih paničnih senzacija za procenu stepena promene. TakoĎe je planirala da uključi svoje
prijatelje u svoje istraţivanje, na primer tako što bi ih zamolila da posmatraju reakcije drugih i da zabeleţe da li
je Dţudi predmet prevelike paţnje (videti Sliku 8.6).
83
(6) Nov zaključak (7) Istraţivanje

Osećaj kao da ću paničiti ne znači Ulaziću u teške situacije i, umesto da se fokusiram na trenutke
da ću imati napad panike - kada osećam paniku i anticipiram napad panike, počeću da
osećala sam se ovako i pre i primećujem trenutke kada se krećem po "paničnom" spektru
nisam imala napad panike. bez doţivljavanja napada panike.

Moj osećaj da me drugi gledaju Zamoliću prijatelje da ovo provere umesto mene kada osećam
ne čini to činjenicom. paniku. Onda ću videti da li ima opravdanja za moju misao.

Čak i da imam napad panike, nije Pitaću prijatelje da li misle da su ljudi koji paniče ludi ljudi.
verovatno da će ljudi misliti da MeĎutim, pošto sam shvatila odakle dolazi ova misao, zaista
sam luda. mi više ne smeta.
Čak i da misle, pa šta? Oni me i
ne poznaju.

Slika 8.6 Dţudino istraţivanje svojih novih zaključaka

Modifikovanje sržnih uverenja

U literaturi postoji odreĎena zabuna izmeĎu "srţnih uverenja" i "shema". Termini nisu zamenljivi zato
što se generalno smatra da je shema sloţenija od srţnog uverenja, ali ovo drugo moţe odraţavati
"saţetu oznaku" sheme. Na primer, srţno uverenje "Ja sam glup" korisna je kognitivna oznaka koja
sumira misli, osećanja i telesne senzacije povezane sa verovanjem da je neko zaista glup. Ovaj odeljak
će se fokusirati na srţna uverenja; U Poglavlju 17 diskutujemo o prirodi shema.
Ne treba pretpostaviti da je srţna uverenja uvek teško identifikovati, jer ona mogu biti izraţena
kao automatske misli. U ranijem primeru, studentkinja je lako identifikovala "Ja sam beskorisna" kao
ključnu kogniciju, što bi moglo biti srţno uverenje. Ako srţno uverenje nije izraţeno kao automatska
misao, onda voĎeno otkrivanje i tehnika strelice nadole ga često mogu otkriti.
TakoĎe je vaţno ne pretpostaviti da je srţno uverenje nuţno otporno na promenu. Dţudi je brzo
promenila dugotrajno srţno uverenje ("Ja sam luda") kada je shvatila da njena majka nije stručnjak za
analizu ličnosti; nije neuobičajeno za srţna uverenja da se menjaju kao posledica terapije koja cilja na
automatske kognicije (Beck et al., 1979). MeĎutim, neki sistemi uverenja su rigidniji i razvijene su
dopunske tehnike koje specifično ciljaju na njih (videti Poglavlje 16).
U svojoj knjizi samopomoći, Grinberger i Padeski (Greenberger & Padesky, 1995) opisuju skup
strategija (videti Okvir 8.1) čiji je cilj modifikovanje sržnih uverenja. Oni naglašavaju da, zbog toga što
srţna uverenja mogu biti snaţna, ove strategije će se verovatno morati koristiti nekoliko meseci pre
nego što budu imale značajan uticaj. Stoga je neophodno paţljivo pregovarati sa klijentima o njima
kako bi se izbeglo razočarenje i demoralizacija. Strategije uključuju:

84
Okvir 8.1
 SprovoĎenje bihejvioralnih eksperimenata da bi se testirala
predviĎanja srţnih uverenja.
 Beleţenje dokaza da srţno uverenje nije 100% istinito.
 Identifikovanje alternativnih (više pomaţućih) srţnih
uverenja.
 SprovoĎenje bihejvioralnih eksperimenata da bi se testirala
predviĎanja alternativnih srţnih uverenja.
 Beleţenje dokaza koji podrţavaju alternativno srţno
uverenje.
 Istorijski testovi novih srţnih uverenja.
 Ocenjivanje poverenja u nova srţna uverenja.

Dţudi je smatrala da treba da radi na srţnom uverenju da su drugi skloni osuĎivanju. Bihejvioralni eksperiment
koji je osmislila bio je zadatak prikupljanja podataka. Tokom nekoliko nedelja pitala je prijatelje šta misle o
ljudima koji su pogrešili ili koji su joj izgledali "blesavo". Dţudino predviĎanje je bilo da će njeni prijatelji
snaţno osuĎivati druge. Slika 8.7 prikazuje dva primera iz njenog zapisa.
Dţudi je zatim napravila dnevnik takvih nalaza, koji je naslovila: "Dokazi da moje uverenje nije 100% istinito".
Povremeno su njena istraţivanja podrţavala njenu predikciju, ali nije bila u mogućnosti da ovo stavi u kontekst
podataka koji su pokazali da ovo nije bilo tačno 100% vremena.

Naravno, moţda ćete otkriti da se predviĎanje Vašeg klijenta iznova potvrĎuje. Ako je to slučaj,
zasluţuje istraţivanje: da li je Vaš klijent okruţen samo istomišljenicima? Da li Vaš klijent filtrira
nepotvrĎujuće dokaze pre nego što ih zapiše? Moţda ćete uzeti u razmatranje da tehnike usmerene na
sheme mogu biti korisnije ako se negativna srţna uverenja čine posebno otpornim (videti Poglavlje 16).

Incident PredviĎanje Šta se desilo

Hari se poprilično napio na ţurci Drugi će misliti da je Su je mislila da je simpatično videti

odseka i bio je previše pričljiv i slaba i blesava osoba i ga pripitog; Ron je rekao da je
previše je igrao. njegov autoritet u odseku zadovoljan što vidi da je Hari
će biti umanjen. mogao da se opusti jer je on previše
ozbiljan u vezi sa svojim poslom.

Ţena srednjih godina je pala na Su (koja je bila sa mnom) Su je rekla da se zabrinula za ovu
ulici i počela je prilično da će misliti da je ona ţenu i da se zapitala da li ima neke
histeriše, iako se činilo da nije blesava i da traţi paţnju. unutrašnje povrede.
povreĎena

Slika 8.7 Dţudi prikuplja podatke

Dţudi je, meĎutim, proučila odgovore koje je prikupila i zaključila sledeće:

85
Istina je da su neki ljudi skloni osuĎivanju, ali većina mojih prijatelja zapravo je prilično velikodušna kad je reč
o mišljenju o drugima. Osim toga, otkrila sam da oni koji su više skloni osuĎivanju nisu meĎu prijateljima koje
najviše cenim i imam tendenciju da odbacim njihove oštre procene.
Tada je bila u stanju da identifikuje novo srţno uverenje: Neki ljudi su skloni oštrom osuĎivanju, ali većina ljudi
je velikodušna. U početku je verovala u ovo 50%. Kako bi ojačala ovo novo, prijatnije uverenje, započela je
dnevnik dokaza koji podrţavaju njeno novo uverenje. Bila je marljiva u voĎenju ovog dnevnika i nakon nekoliko
nedelja njena ocena svog suda u novom iskazu bila je 98%.

Kako bi se ojačalo novo srţno uverenje koje je protivrečno manje korisnom iz prošlosti,
Grinberger i Padeski (Greenberger & Padesky, 1995) zagovaraju upotrebu istorijskog testa novog
srţnog uverenja, gde klijent proučava svoju ţivotnu istoriju traţeći dokaze koji su konzistentni sa
novim uverenjem.

Iako je Dţudi već bila uspešna u razvoju novog bazičnog uverenja, bila je rada da učvrsti svoj napredak i
odabrala je da sprovede ovu retrospektivnu analizu. Ona je sada bila mnogo spremnija da "vidi" dokaze koji su
podrţavali njeno novo uverenje i otkrila je da su mnoga od njenih ranijih iskustava ojačala njeno novo uverenje.

Problemi

Klijent izgleda iz egava istraživanje kognicija

Klijent ponekad ţeli samo da razgovara o osećanjima. U nekim od tih slučajeva savetovanje uz podršku
moţe biti prikladnije. Na primer, kada se ljudi po prvi put suočavaju sa gubitkom ili traumom i
shvataju obim svojih problema moţda će im biti potrebno vreme samo da pričaju o njima. Alternativno,
klijentima koji su ambivalentni prema terapiji moţda će biti potreban pristup koji stavlja naglasak na
"motivacioni intervju" (Miller & Rolnick, 2002).
Drugi klijenti se fokusiraju na istraţivanje osećanja jer veruju da je to najbolji način da se
iskoristi terapija, pa ih moţda treba podsetiti na metod i prednosti KBT-a i na to kako se ovaj pristup
razlikuje od drugih oblika psihoterapije.
Do izbegavanja istraţivanja kognicija takoĎe dolazi i onda kada se klijenti plaše sadrţaja svojih
misli. Ponekad kognicije nisu nikad valjano preispitane, ali klijent oseća da su neprijatne ili je nerad da
ponovo razmotri kognicije koje okidaju druga bolna osećanja – na primer, stid kod ţrtve seksalnog
nasilja. U ovim slučajevima morate da uloţite vreme da bi se stvorio doţivljaj sigurnosti na seansama
koji će omogućiti Vašem klijentu da se postepeno suoči sa uznemirujućim mislima.

Kognicije su toliko nestalne da klijent ima poteškoća da ih identifikuje

Ovo nije neuobičajeno i korisno je ukoliko klijent shvati da je u prirodi negativnih automatskih misli da
budu neuhvatljive. Bihejvioralni eksperimenti, koji se rade kako bi se izazvale negativne misli pre nego
da se testiraju, mogu biti korisni u tome da misli postanu očiglednije (videti Poglavlje 9).
Neke misli se ne preslikavaju spremno na jezik i bolje se opisuju kao visceralni "čulni oset"
(Kennerley, 1996). Na primer, klijenti sa telesnim dismorfičnim poremećajem mogu izvestiti o
"osećaju" unakaţenosti, osoba sa OKP-om moţe opisati "osećaj" prljavštine ili osoba sa PTSP-om

86
zasnovanim na gaĎenju moţe "osećati" ovo fizički. Sa takvim čulnim osetima moţe se raditi, ali većina
kognicija moţe biti verbalno artikulisana, uz pruţanje ohrabrenja i vremena.

Preispitivanje ima mali ili nikakav uticaj

U takvim slučajevima, prvo pitanje koje morate sebi postaviti jeste: "Da li je fokus terapije ispravan?"
To će zahtevati ponovni pregled formulacije slučaja i revidiranje ukoliko je potrebno.
TakoĎe je vaţno da proverite sa Vašim klijentom šta ga odrţava u verovanju u stare misli ili šta
ga sprečava da veruje novim alternativnim mislima. Moţda postoje delovi dokaza, zaštitna ponašanja
ili druge blokade koje nisu u potpunosti razrešene. Ili se Vi moţda ne fokusirate na "vruće" kognicije.
Bihejvioralni eksperimenti mogu često biti ključni u obezbeĎivanju da se novo učenje doţivi "u srcu", a
ne samo da se intelektualno shvati.
Konačna mogućnost jeste da je problem voĎen posebno rigidnim i nefleksibilnim sistemom
uverenja i zato je potreban pristup koji je više fokusiran na sheme.

Rezime

 Ovo je bilo dugačko poglavlje zato što su kognitivne tehnike u KBT-u ključne i raznolike.
Postoje tehnike za:
 posmatranje ključnih kognicija
 distrakciju od problematičnih kognicija
 njihovo analiziranje i
 sintezu novih mogućnosti...
 ... što se moţe evaluirati kroz bihejvioralni eksperiment.
 Vaš prvi korak je identifikovanje ključnih kognicija – preteţno korišćenjem Sokratovskog
ispitivanja i zapisa disfunkcionalnih misli. Postepeno se zapisi disfunkcionalnih misli mogu
koristiti za posmatranje, analiziranje i sintezu informacija, ali njihova upotreba mora biti
usklaĎena sa potrebama i mogućnostima Vašeg klijenta.
 Kognitivne strategije koje koristite da biste pomogli Vašem klijentu da identifikuje
problematične kognicije i da ih kasnije preispita će biti odreĎene Vašom formulacijom slučaja.
Svaka intervencija mora da bude opravdana i obrazloţenje mora biti podeljeno sa Vašim
klijentom. Vaţno je da se tehnike ne izvlače "iz šešira".
 Iako je preovlaĎujući fokus na sadašnjosti, videli smo takoĎe da neke kognitivne strategije
podrazumevaju razmatranje ili čak suočavanje sa prošlošću i, iako je preovlaĎujući fokus na
negativnim automatskim mislima i pretpostavkama koje leţe ispod njih, kognitivne tehnike se
mogu koristiti za rad sa srţnim uverenjima.
 Intervencije mogu biti verbalne, vizuelne i iskustvene i mogu se fokusirati na kognitivni sadrţaj
ili kognitivni proces. Moţete biti kreativni sa kognitivnim strategijama – ali uvek budite sigurni
da moţete da opravdate svoju odluku.

87
5. Bihejvioralni eksperimenti

Na konferenciji Evropskog udruţenja za bihejvioralne i kognitivne terapije 2004. godine odrţan je

simpozijum pod nazivom "Gde je B u KBT-u?". Ovo poglavlje će skicirati odgovor na to pitanje,
odnosno mesto bihejvioralnih metoda u savremenom KBT-u. Fokusiraćemo se na jednu specifičnu
oblast u kojoj je bihejvioralna promena ključna: bihejvioralni eksperimenti (BE), KBT strategiju koja
moţe da se koristi sa velikom efikasnošću za većinu, ako ne i za sve probleme. Još jedna uobičajena
bihejvioralna tehnika u KBT-u, planiranje aktivnosti, opisana je u poglavlju o depresiji (Poglavlje 12),
zato što se tamo najčešće koristi.

Šta su BE?
Sledeća diskusija o BE u velikoj meri se oslanja na skorašnji tom posvećen upotrebi BE u KBT-u,
kojem su doprinela sva tri autora ove knjige (Bennett-Levy, Butler, Funnell, Hackmann, Muell &
Westbrook, 2004). Usvojićemo operacionalnu definiciju BE Benet-Levija i saradnika:

Bihejvioralni eksperimenti su planirane iskustvene aktivnosti, zasnovane na eksperimentisanju ili

posmatranju, koje sprovode pacijenti tokom ili izmeĎu seansi kognitivne terapije. Njihov dizajn je
izveden direktno iz kognitivne formulacije problema, a njihova primarna svrha jeste da se prikupe nove
informacije koje mogu pomoći da se: testira validnost pacijentovih postojećih uverenja o sebi, drugima i
o svetu; konstruišu i ili testiraju nova, adaptivnija, uverenja; doprinese razvoju i proveri kognitivne
formulacije (Bennett-Levy et al., 2004, str. 8)

To znači da su BE dizajnirani, poput naučnih eksperimenata, da generišu dokaze koji će nam

pomoći da odlučimo koja hipoteza je najbolje podrţana. Ali umesto testiranja naučnih teorija, BE u
KBT-u su dizajnirani tako da prikupe dokaze koji će pomoći pacijentima da testiraju predviĎanja koja
proizilaze iz njihovih odmaţućih kognicija ili da testiraju elemente u formulaciji. Poglavlja 7 i 8 su se
bavila verbalnim metodama za istraţivanje kognicija i proširenje spektra dokaza koje klijent razmatra.
BE nam nude način da napravimo korak dalje, istraţujući uverenja kroz akciju i posmatranje, a ne samo
kroz verbalnu diskusiju, i pomaţući klijentu da generiše nove dokaze. BE se stoga često prate verbalnu
diskusiju. Nakon istraţivanja odreĎene negativne kognicije i generisanja mogućih alternativnih pogleda
tokom seanse, BE mogu ponuditi koristan način testiranja i konsolidovanja ovih zaključaka. Oni mogu
pomoći klijentu da prikupi ubedljivije dokaze o tome koja kognicija nudi najbolji (najtačniji ili
najkorisniji) pogled na situaciju – prvobitna negativna kognicija ili nova alternativa.

Klijent sa socijalnom anksioznošću imao je uverenje da izgleda "čudno" (i da će ga drugi, stoga, osuĎivati).
Jedan od dokaza za ovo uverenje bio je taj da je primetio, kada je išao u kantinu na poslu, da drugi ljudi "zure" u
njega. Njegov odgovor je bio da spusti pogled kako bi izbegao njihovo zurenje, da sedi i jede sam i da se
fokusira paţljivo na svoj tanjir. Tokom KBT seansi razvijena je alternativna interpretacija, odnosno da ljudi
moţda imaju tendenciju da pogledaju u svakoga ko uĎe u kantinu, zato što su radoznali, pre nego da je ovo
ponašanje namenjeno isključivo njemu zbog toga što je "čudan"; i, štaviše, da je moţda njegovo prateće
izbegavanje gledanja drugih ljudi značilo da nije imao priliku da opazi da li je to istina. Ova diskusija je dovela
do BE dizajniranog da prikupi dokaze o tome koja interpretacija je najubedljivija. Bilo je dogovoreno da će ući u
kantinu kao i uobičajeno, ali da će ovog puta pokušati da drţi pogled podignut i da će okvirno prebroji koliko
ljudi je pogledalo u njega. Zatim bi se, nako što bi seo, potrudio da nastavi da gleda unaokolo i da broji koliko
ljudi je pogledalo bilo koga ko je ušao u kantinu. Bio je u stanju da ovo uradi i, donekle na svoje iznenaĎenje,
88
otkrio je da je novo alternativno uverenje široko podrţano. Činilo se da su neki ljudi u kantini pogledali bilo
koga ko bi ušao i nije bilo dokaza da je on privukao više paţnje nego bilo ko drugi. Smatrao je da je ovo od
koristi u započinjanju preispitivanja uverenja da je "čudan".
Druga klijentkinja sa socijalnom anksioznošću bila je zabrinuta zbog posledica crvenila tokom socijalnih
interakcija. Verovala je da će, ako pocrveni, drugi ljudi neizbeţno doneti negativne zaključke o njoj, na primer
da je luckasta ili nenormalna. Iako su je ponekad zadirkivali zbog njenog crvenila, niko nikad je zapravo nije
negativno proceniio zbog toga, ali je ona imala tendenciju da ovo odbaci pod izgovorom da su oni samo ljubazni
prema njoj. Ova klijentkinja je smatrala da je korisno da sprovede anketu kao eksperiment. Pitanje o reakcijama
na ljude koji pocrvene paţljivo je konstruisano tako da su se i ona i terapeut sloţili da je prilično nepristrasno
(odnosno da se očigledno ne očekuju ni negativni ni pozitivni odgovori - na primer, nije počelo sa "Da li biste
mislili loše o takvoj osobi?", nego neutralnije "Da li bi crvenilo imalo ikakvog uticaja na Vaše mišljenje o takvoj
osobi?"). Zatim je terapeut podelio list sa pitanjem brojnim kolegama sa posla i prijateljima da bi prikupio
njihove odgovore - za ovu klijentkinju, bilo je vaţno da je ispitanici ne poznaju i da je stoga manje verovatno da
će biti "ljubazni" prilikom odgovaranja. Otkrila je da većina ljudi misli da je crvenilo prilično šarmantno i da je
najgore šta je neko mislio to da bi neko ko pocrveni mogao biti anksiozan i da bi zbog toga imao tendenciju da
oseća empatiju.

PoreĎenje ihejvioralnih eksperimenata sa ihejvioralnom terapijom

BE su izvedeni iz bihejvioralnog zaveštanja KBT-a i neki BE mogu izgledati kao tradicionalne
bihejvioralne metode kao što je izlaganje in vivo situacijama koje izazivaju anksioznost. MeĎutim,
vaţno je upamtiti da su ciljevi BE, i konceptualni okvir koji ih okruţuje, prilično drugačiji od
tradicionalne bihejvioralne terapije. U ovoj drugoj, najčešći konceptualni model jeste izlaganje koje
vodi habituaciji. Grubo govoreći (uz izvinjenje teoretičarima učenja, čije ideje su zapravo daleko
kompleksnije od ovoga) ideja je da izlaganje stimulusima koji izazivaju anksioznost vodi tome da
odgovor anksioznošću postepeno nestaje kako se osoba navikava na situaciju. Analogija koja se
ponekad koristi jeste da ako iznenada napravim glasnu buku, verovatno ćete biti iznenaĎeni, ali ako
više puta napravim glasnu buku – svakih 10 sekundi u narednih 10 minuta, onda ćete verovatno
postepeno prestati da budete iznenaĎeni i manje ćete reagovati.
Za razliku od ovog modela, BE u KBT-u su suštinski kognitivna strategija, eksplicitno
usmerena na generisanje informacija i ili testiranje naših uverenja, a ne na stvaranje habituacije na
anksiozne odgovore. Ako razmotrimo tretman nekoga sa agorafobijom i panikom ko se plaši
supermarketa, i tradicionalna bihejvioralna terapija i KBT mogu sugerisati da bi bilo korisno za klijenta
da poseti supermarket, ali ciljevi i razmišljenje iza te strategije (a samim tim i tačna procedura koja se
prati) bili bi sasvim drugačiji:

 Bihejvioralna izloženost imala bi za cilj da osoba nauči novi odgovor na supermarkete, što bi
uključilo da ostaje u situaciji dovoljno dugo (i da ponavlja izlaganje dovoljno često) da bi
anksiozni odgovor nestao. Ne bi se obraćala posebna paţnja na misli ili uverenja; sve što bi se
smatralo neophodnim jeste to da klijent prevaziĎe njegovo izbegavanje dovoljno dugo da bi
došlo do habituacije. Da bi se ovo potpomoglo, izlaganje bi obično bilo postepeno, tj. radilo bi
se na hijerarhiji rastućeg nivoa anksioznosti, pokušavajući da se osigura da on nije previše
anksiozan u bilo kom trenutku (iako postoji oblik izlaganja poznat kao preplavljivanje, u kom
su klijenti na početku izloţeni situaciji koja najviše izaziva strah).
 Ako se koristi bihejvioralni eksperiment u okviru KBT-a, poseta supermarketu bi pratila
kognitivno razumevanje negativnih predviĎanja klijenta o tome šta bi se moglo desiti. Primarni
cilj posete bio bi da mu se pomogne da testira ova negativna uverenja tako što bi video da li se
ono čega se plaši zaista dešava: da li on zapravo doţivljava slom umire onesvešćuje se ili šta
89
 god drugo? Njegov nivo anksioznosti, iako je naravno vaţan klinički problem, ne bi bio
primaran fokus tokom eksperimenta – ili barem ne osim ako anksioznost ne igra ulogu u
njegovim negativnim uverenjima (na primer, "Ako postanem veoma anksiozan izgubiću
kontrolu i poludeću"). U drugom slučaju, zapravo bi moglo biti vaţno za adekvatan BE da
klijent postane veoma anksiozan, da bi testirao svoje uverenje. Stoga, iako bi i dalje moglo biti
klinički neophodno da se situacijom pozabavi postepeno, ni to ni ponavljano izlaganje nisu
esencijalni za BE: suština stvari je jednostavno testiranje misli i uverenja što je temeljnije i
ubedljivije moguće, a to se nekad moţe desiti samo jednim eksperimentom.

Deo privlačnosti BE u KBT-u jeste to što oni nude način da se zaobiĎe uobičajeni problem intervencija
koje zavise prvenstveno od verbalnih metoda, odnosno odgovora kao što su "Vidim intelektualno da je
ovo logičniji način gledanja na to, ali i dalje osećam kao da je moja negativna misao istinita".
Testiranjem misli i uverenja na delu, a ne samo kroz reči, BE mogu pomoći da se razvije više "osećaj iz
stomaka" tip učenja. Oni su takoĎe korisni za skoro svaku vrstu psiholoških problema, za razliku od
izlaganja koje je fokusirano na probleme sa anksioznošću.

Efikasnost BE
Dokazi o tome da li su BE više ili manje efikasni od izlaganja trenutno su ograničeni. U nedavni
sistematski pregled – prvi na ovu temu – MekMilan i Li (McMillan & Lee, 2010) uključili su 14
relevantnih istraţivanja koja pokrivaju paniku, socijalnu anksioznost, OKP i specifične fobije. Iako su
bili dovoljno oprezni u svojim zaključcima zbog raznih metodoloških problema, njihov rezime je da
"su postojali neki dokazi da su bihejvioralni eksperimenti efikasniji od samog izlaganja..." (McMillan
& Lee, 2010, poslednji red apstrakta). Više i boljih dokaza je potrebno, ali ovo je najbolje što imamo
trenutno.

Vrste bihejvioralnih eksperimenata

Moţemo korisno da razlikujemo dve dimenzije duţ kojih BE mogu varirati: BE u kojima se
testiraju hipoteze nasuprot otkrivajućim BE; aktivni nasuprot opservacionim BE (Bennett-Levy et al.,
2004). Kada ovo sklopimo zajedno, imamo dijagram mogućih BE (Slika 9.1).

Slika 9.1. Vrste bihejvioralnih eksperimenata

90
Testiranje hipoteza nasuprot otkriću
BE u kojima se testiraju hipoteze moţda su najbliţi klasičnom naučnom eksperimentu. U takvim
eksperimentima polazimo od jedne hipoteze ili od dve relativno jasne hipoteze – često poznate kao
Teorija A i Teorija B. Teorija A je klijentovo početno uverenje ili objašnjenje, na primer "Ljudi gledaju
u mene zato što izgledam čudno". Teorija B je novo, alternativno uverenje, često zasnovano na KBT
formulaciji ili moţda razraĎeno tokom KBT seanse izmeĎu klijenta i terapeuta, na primer, "Ljudi
gledaju bilo koga ko uĎe u prostoriju, iz radoznalosti – ne postoji ništa posebno u vezi sa mnom". Kada
moţemo da iskaţemo barem jednu od ovih hipoteza dovoljno jasno, onda imamo neophodne uslove za
BE koji ima za cilj da pronaĎemo neke jasne dokaze koji su povezani sa hipotezom. Moţemo testirati
samo Teoriju A ili samo Teoriju B (pitanje koje se testira je onda "Da li ova teorija tačno predviĎa šta
se dogaĎa u ovoj situaciji?"); ili moţemo uporediti dve teorije da bismo videli koja funkcioniše bolje u
predviĎanju uočenih ishoda – kao u prethodnom eksperimentu u kantini. Cilj je pronaći neku posledicu
hipoteze koju smo predvideli, koja se u principu moţe posmatrati kako bi klijent mogao da uvidi da li
se njegove predikcije ostvaruju.
Eksperimenti u kojima se testiraju hipoteze su najčešći, i često najkorisniji, ali klijenti ponekad
nemaju jasnu hipotezu koju bi testirali, moţda zato što nisu još uvek razradili jasnu formulaciju njihove
negativne kognicije ili zato što još uvek ne mogu ni da zamisle alternativu. U takvim slučajevima moţe
biti korisno uraditi otkrivajuće BE, sa ciljem da se istraţi na otvoreniji način "Šta bi se desilo kada bih
uradio la X?". Primera radi, "Šta bi se desilo kada bih pričao drugim ljudima malo otvorenije o sebi?
Kako bih se osećao? Kako bi oni reagovali? Moţda bih mogao da saznam...".

Aktivni nasuprot opservacionim

Druga razlika BE je izmeĎu:

 BE u kojima je klijent aktivan učesnik, u smislu da izlazi i aktivno nešto radi da bi proizveo
informacije – često nešto različito od njegovog uobičajenog ponašanja.
 BE u kojima klijent posmatra dogaĎaje ili prikuplja već dostupne dokaze umesto da nešto
aktivno radi na drugačiji način.

Eksperiment u kantini je primer aktivnog eksperimenta; upitnik o crvenjenju je primer

opservacionog eksperimenta.
Opservacioni eksperimenti mogu uključivati terapeutovo modelovanje u kome klijent posmatra
terapeuta kako nešto radi, kako bi mogao da vidi šta se dešava bez prevelikog "rizika" po sebe:

Na primer, klijentu koji se plaši da će se srušiti u supermarketu moţe biti korisno da posmatra šta se dešava.
Nakon identifikovanja šta su klijentove negativne predikcije, terapeut i klijent mogu otići u supermarket zajedno,
terapeut moţe da se pravi da je pao u nesvest, a klijent moţe da posmatra šta se zapravo dešava.

Moguće su mnoge druge vrste prikupljanja informacija:

Klijent sa socijalnom anksioznošću bio je zabrinut da nema ništa vaţno ili pametno da kaţe. Smatrao je korisnim
da posmatra kako drugi ljudi vode konverzaciju, što je vodilo tome da shvati da je većina običnih konverzacija
prilično svakodnevna, i da ne sadrţi nuţno duboke teme ili misli.

91
 TakoĎe moţe biti korisno za klijenta da prikupi informacije iz knjiga ili sa interneta.

Klijent sa klaustrofobijom je pronašao neke detaljne informacije na internetu o rizicima od gušenja u skučenim
prostorima, uključujući i proračun koliko dugo neko moţe da preţivi u hermetički zatvorenom prostoru

Većina klasičnih bihejvioralnih eksperimenata spada u gornji levi kvadrant Slike 9.1 (Teorija
A), ali postoje korisni primeri i u drugim kvadrantima (videti Benet-Levi i sar. 2004 za sveobuhvatn
pregled). Cilj je da se, korišćenjem jednog ili više ovih pristupa, razradi nešto što klijent moţe da uradi,
tokom ili izmeĎu seansi, što će mu pomoći da generiše ili prikupi više dokaza relevantnih za njegove
negativne kognicije.

Planiranje i sprovoĎenje bihejvioralnih eksperimenata

Planiranje
Paţljivo planiranje je ključni preliminarni korak za najuspešnije BE. Postoji nekoliko suštinskih
komponenti:

 Obezbedite da i Vi i klijent jasno razumete svrhu i razloge eksperimenta i uvek planirajte

eksperimente zajedno. BE ne bi trebalo da se jednostrano dodeljuju u poslednja dva minuta
seanse, niti bi trebalo da se rade samo zato što protokol to nalaţe Trebalo bi da proizilaze iz
seanse kao logičan način da se napravi korak dalje. Zapamtite, poţeljno je uključiti klijenta u
razmišljanje o BE i domaćim zadacima: "Uzimajući u obzir ono o čemu smo diskutovali na
ovoj seansi, šta mislite da bi moglo biti korisno da se unapredi ovaj rad, od sada do sledeće
seanse?"
 Naročito kad je reč o eksperimentima u kojima se testiraju hipoteze, provedite vreme
razjašnjavajući koju(e) kogniciju(e) treba testirati i sa tim u vezi klijentova negativna
predviĎanja o tome šta bi se moglo desiti. Ovaj korak je ključan zato što će BE usmeren na loše
definisanu kogniciju retko biti efikasan. Na primer, Vaš klijent se moţe plašiti ulaska u neku
situaciju bez zaštitnih ponašanja, a njegova početna predikcija moţe biti nešto nejasno, poput
"Biće uţasno". Malo je verovatno da ćete moći da testirate ovo predviĎanje, jer nije precizno
definisano. Kako moţete Vi ili klijent reći da li je "uţasno" ili nije? Šta se tačno podrazumeva
pod rečju "uţasno"? Štaviše, ova vrsta BE zaista moţe da ispadne "uţasna", barem u smislu da
se klijent oseća anksiozno. Obično je mnogo bolje razraditi jasna predviĎanja kao što su
"Srušiću se" ili "Ljudi će mi se smejati": reč je o nečemu što (a) pravi razliku izmeĎu uverenja
koje se testira i mogućih alternativa; i (b) se moţe razviti u razumno jasne kriterijume koji će
omogućiti klijentu i terapeutu da utvrde nedvosmisleno da li se to dogodilo.
 Nakon što ste identifikovali jasnu kogniciju, traţite od klijenta da oceni koliko snaţno veruje u
nju na skali od 0 do 100% (0% uopšte ne, do 100% apsolutno siguran a da je istinito), da biste
obezbedili početnu tačku na osnovu koje se moţe meriti svaka promena.
 Izaberite najbolju vrstu eksperimenta za testiranje kognicije, na primer, aktivan eksperiment ili
opservacioni eksperiment. Delimično će ova odluka zavisiti od tačke do koje je klijent došao u
promeni svog razmišlljanja i koliko mu se eksperiment čini pretećim. Opservacioni BE su
obično manje preteći i stoga mogu biti korisan prvi korak pre prelaska na aktivne BE.

92
Eksperiment sa anketom za klijenta sa telesnim dismorfičkim poremećajem uključivao je da odreĎen broj ljudi,
koji ga nisu poznavali, pogledaju fotografije njega i nekoliko drugih ljudi da bi klijent video da li će ga izdvojiti
po "ruţnoći" njegovog nosa - kao što se plašio da hoće. Kao što je uobičajeno u takvim eksperimentima,
formulisanje pitanja ispitanicima zahtevalo je paţljivo razmatranje kako bi pitanja bila smislena bez navoĎenja
ispitanika na bilo koji poseban odgovor. U ovom slučaju klijent se sloţio sa tim da ne ţeli da se ispitanici
posebno fokusiraju na njega ili prvobitno na noseve, pa su početna pitanja postavljena u obliku "Da li bilo koje
od lica ovih ljudi izgleda neobično na bilo koji način? Ako da, na koji način?"; tek kasnije je anketa zahtevala od
ispitanika da ocene specifično noseve.

 Prilikom planiranja BE morate obratiti paţnju na bezbednost i rizike. To bi trebalo izvesti na

uravnoteţen način, imajući na umu da se KBT odnosi na realistično mišljenje, a ne na
generalizovano pozitivno ili negativno mišljenje; i da rizike od sprovoĎenja odreĎenog BE treba
odmeriti u odnosu na rizike od nesprovoĎenja (u smislu potencijalno smanjene efikasnosti
tretmana i stoga povećanog rizika od nastavljanja značajnih problema sa anksioznošću). Vaţno
je ne samo da ne hranite anksioznost Vašeg klijenta tako što ćete predlagati prekomernu
opreznost, već je podjednako vaţno da ne zanemarujete značajne rizike. Tako, na primer,
morate da vodite računa o eksperimentima koji uključuju naporne fizičke veţbe ako postoji bilo
koji razlog da pretpostavite da Vaš klijent ima relevantne telesne probleme (na primer probleme
sa srcem ili plućima – ako ima, zatraţite procenu lekara opšte prakse ili drugog doktora); ili ako
eksperiment uključuje šetanje ulicom da bi se testirao strah od napada, onda očigledno morate
da budete dovoljno sigurni da je zapravo bezbedno (na primer, to je ulica u kojoj većina ljudi ne
bi oklevala da šeta). Imajte osećaj za meru. Moramo razmotriti značajne rizike, ali takoĎe
moramo da zapamtimo poruku koju često šaljemo pacijentima: da nije mnogo toga u ţivotu
apsolutno 100% bezbedno!
 Dizajnirajte BE tako da budu, koliko god je to moguće, "bez gubitka", odnosno šta god da se
dogodi, klijent će dobiti nešto. Ako eksperiment "radi" u smislu da se negativna predviĎanja ne
ostvaruju, onda je to korisno; ali isto tako ako se neki deo negativnog predviĎanja potvrdi, to
ipak moţe biti korisno ukoliko smo nešto naučili iz toga i ustanovili šta je dovelo do tog ishoda,
što zauzvrat moţe voditi daljem produktivnom istraţivanju i novim BE.
 Iz istog razloga, pokušajte da budete istinski otvorenog uma u vezi sa ishodom BE. Nemojte im
pristupati na način koji sugeriše klijentu da već znate zasigurno šta će se dogoditi. Ako se BE ne
odvija na način koji ste predvideli, onda klijent moţe izgubiti poverenje u Vas i takoĎe se moţe
osećati kao da je omašio. Mnogo je bolje biti istinski radoznao: "Zaista ne znam zasigurno šta
će se ovde desiti, ali moţda neće biti tako loše kao što se plašite – kako bi bilo da saznamo?"
 Slično, pokušajte sa klijentom da anticipirate teškoće i sve ono što bi moglo poći naopako i da
zatim razvijte i proveţbate strategije suočavanja sa takvim zastojima. Ukoliko radite BE koji
uključuje reakcije drugih, šta će klijent da uradi ukoliko zaista dobije negativn odgovor?
Ukoliko BE uključuje klijenta sa agorafobijom koji ide u supermarket sam, kako će se suočiti sa
napadom panike ukoliko ga bude imao? BE imaju veću verovatnoću da budu korisni ukoliko ste
razmotrili takve probleme unapred.
 Uprkos svemu prethodno navedenom, nemojte da zanemarite mogućnost sprovoĎenja spontanih
BE, podstaknuti nečim što se dogodilo unutar seanse. Na primer, kada o efektima zaštitnog
ponašanja – kao što je izbegavanje napora diskutujete sa osoboma koja se plaši srčanih
problema, moţda bi bilo moguće predloţiti sprovoĎenje BE upravo u tom trenutku – na primer,
trčanje uz i niz stepenice nekoliko puta da bi ustanovili šta se tada dogaĎa. Ponekad Vaš klijent
moţe biti spremniji da u trenutku proba nešto, nego što bi bio ako bi imao nedelju dana da brine
o tome. To očigledno treba paţljivo sprovesti, i klijentu mora biti jasno da to moţe odbiti ako
ţeli, ali moţe ispasti i veoma produktivno.

93
Sam eksperiment
Eksperimente moţe samostalno sprovesti Vaš klijent, na primer kao deo domaćeg zadatka, ili ih moţete
sprovesti zajedno – na seansi ili u stvarnom svetu. Ovi drugi, in vivo eksperimenti mogu biti veoma
korisni, kako zbog toga što moţete podrţati i ohrabriti Vašeg klijenta, tako zbog toga što Vam nude
neprocenjive mogućnosti da saznate više o problemima: in vivo BE često izazivaju prethodno
nepoznate misli i uverenja, zaštitna ponašanja i tako dalje. Ako idete kao pratnja svom klijentu, postoji
nekoliko stvari kojih treba da budete svesni da biste povećali šanse za uspešan ishod; ako Vaš klijent
pokušava BE sam, onda moţete da mu pribliţite ove faktore:

 Ohrabrite Vašeg klijenta da se potpuno angaţuje u situaciji, a ne samo da "proĎe kroz to". Treba
da razume da obično ukoliko BE ne rezultira nikakvom anksioznošću (na primer, zato što ometa
sebe ili ne pomera zaista svoje granice) onda postoji manja verovatnoća da će BE biti koristan.
 Vi i ili Vaš klijent morate stalno da nadgledate njegove misli i emocije, da biste bili svesni bilo
kakvih promena, bilo pozitivnih bilo negativnih, i da biste bili sigurni da BE ide pravim putem.
Na primer, neuobičajeno je da klijent proĎe kroz BE bez doţivljavanja izvesne nelagodnosti;
ukoliko ostane u potpunosti nedotaknut bilo bi mudro istraţiti da li je koristio suptilno
izbegavanje ili zaštitna ponašanja. Sa druge strane, ukoliko nema nikakve pozitivne promene u
klijentovim mislima ili emocionalnom stanju tokom BE, to moţe ukazivati na to da kognicije
nisu zaista dotaknute, i moţe biti korisno razmotriti da se napravi korak dalje ili da se nešto
uradi drugačije.
 Kao što je prethodno navedeno, BE su po svojoj prirodi nepredvidivi u odreĎenom stepenu tako
da mogu da se dese, i dešavaju se, neočekivane stvari. Vi i ili Vaš klijent morate biti fleksibilni i
spremni da odreagujete na neočekivane dogaĎaje.

Posle eksperimenta
Da biste maksimalno iskoristili BE vaţno je da odvojite vreme za "debrifing" i pomognete klijentu da
razmisli o tome šta se dogodilo:
 Prvo, morate proći sa klijentom kroz to šta se zapravo desilo. Kakve su mu bile misli? Kako se
osećao? Da li su se dogaĎaji odvijali kao što je predviĎeno ili su se pojavile značajne razlike u
odnosu na njegova predviĎanja? Ako jesu, koje su to razlike? Da li je i dalje koristio neka
zaštitna ponašanja da bi sprečio neku katastrofu (ako jeste, moţe biti vaţno da proba ponovo uz
redukovana ili eliminisana zaštitna ponašanja)?
 Drugo, vaţno je pomoći klijentu da razmisli o značenju BE. Šta mu BE govori što on nije ranije
znao (o sebi, drugima ili o svetu uopšte)? Na koji način moţe da shvati šta se dogodilo? Da li
moţe da izvede neke implikacije za to kako bi mogao da se pozabavi sličnim situacijama u
budućnosti? Da li ima nekih daljih BE koji mogu biti korisni, da bi proširio ili generalizovao
svoje zaključke? Na kraju, traţite oda klijenta da ponovo oceni svoju uverenost u testirane
kognicije, da biste zajedno mogli da vidite da li je došlo do neke promene.

Ova refleksija nakon eksperimenta moţe pomoći klijentu da izvuče najveću moguću korist od
eksperimenta i moţe takoĎe pomoći u smanjenju rizika od umanjivanja rezultata eksperimenta, kako se
stare navike ponovo utvrĎuju.
Sledi list za evidenciju koji Vama i Vašem klijentu moţda pomoći da zabeleţite pleniranje i
sprovoĎenje BE (Slika 9.2).

94
Datum Ciljana kognicija(e) Eksperiment PredviĎanje(a) Ishod Šta sam naučio/la?

Koju misao, Dizajnirajte Šta predviĎate da Šta se zapravo Šta ovo znači za Vašu
pretpostavku ili eksperiment da bi će se dogoditi? dogodilo? Šta ste originalnu
uverenje testirate? Da li testirali kogniciju uočili? Kako se pretpostavku/uverenje?
postoji alternativna (npr. suočavanje sa ishod uklapa sa Koliko ste sada uvereni u
perspektiva? Ocenite situacijom koju biste Vašim to (0-100%)? Da li je
uverenost u kognicije inače izbegavali, predviĎanjima? treba izmeniti? Kako?
(0-100%). ponašanje na nov
način).

Slika 9.2 List za evidenciju bihejvioralnog eksperimenta

Uobičajeni problemi kod bihejvioralnih eksperimenata

BE mogu biti izuzetno moćan način promene kognicija i emocija, ali, kao što je prethodno navedeno,
njihova sloţenost i nepredvidivost takoĎe ukazuju da postoji dosta prostora da stvari krenu u
neočekivanim pravcima. Mnogi od ovih rizika mogu se izbeći paţljivim planiranjem i pripremom, ali
ovaj odeljak pruţa neke dodatne ideje o tome kako se moţete nositi sa nekim uobičajenim problemima.

Terapeutove brige
Vaţno je prepoznati da terapeuti, kao i klijenti, mogu imati brige u vezi BE. Ako one postanu previše
intenzivne, moţete preneti svoje sumnje na klijenta i tako pojačati njegove strahove. Prihvatljivo je –
moţda čak i poţeljno – da ponekad pomerate sopstvene granice, primera radi radeći stvari u javnosti
koje izazivaju Vašu socijalnu anksioznost. Ali takoĎe je vaţno da pristupite BE na pozitivan i
ohrabrujuć način: "Ovo moţe biti pomalo zastrašujuće, ali neće biti katastrofa."

Pronalaženje dostojanstvenog načina za povlačenje

Čak i uz najbolje planiranje na svetu, ponekad stvari krenu naopako: test se ispostavi teţim nego što ste
Vi ili klijent mislili; drugi ljudi reaguju upravo na "pogrešan" način; ili da klijentu "pukne film".
Upravo u ovakvim trenucima terapeutove veštine i kreativnost su najpotrebniji, da bi se pronašao način
za dostojanstveno povlačenje koje podrazumeva da se klijent ne oseća kao da je potpuno "omašio".
Dobro opšte pravilo jeste da probate uvek da završite sa uspehom, ma koliko malim. Ako je prvobitni
cilj očigledno previše ambiciozan, probajte da naĎete manji cilj koji klijent moţe da dostigne pre nego
što završi veţbu.

Eksperimenti koji su “promašeni"

Ako se negativna predviĎanja ostvare, onda još uvek moţemo naučiti nešto korisno ako paţljivo
ispitamo šta se dogodilo. Da li je to bio samo nesrećni slučaj ili je klijent uradio nešto što je proizvelo
takav rezultat? Da li postoji neki drugi aspekt kognicije ili ponašanja čiji efekat nismo u potpunosti
uzeli u obzir? Da li postoje suptilni oblici izbegavanja ili drugih zaštitnih ponašanja koji smanjuju
95
efekat eksperimenta? Vaţno je koristiti takve "neuspehe" konstruktivno – čak i negativna informacija
moţe nam reći nešto što moţemo da iskoristimo da bi terapija naposletku bila efikasnija.

Odnos terapeut-klijent
Postoje različiti zahtevi, kad je reč o terapijskom odnosu, izmeĎu tipične terapije koja se odvija u
kancelariji i BE u KBT-u gde, na primer, moţda idete u supermarket sa svojim klijentom i padate u
prodavnici kako bi on mogao da posmatra kako drugi reaguju. Koje profesionalne probleme ovo
pokreće? Kakva vrsta razgovora je prihvatljiva kada ste van kancelarije, a ne "na zadatku"? Vaţno je
razmisliti o ovim problemima i prodiskutovati o njima na kliničkoj superviziji kako biste mogli da
doĎete do odnosa koji se čini dovoljno ugodno i Vama i klijentu, uz poštovanje osnovnih
profesionalnih i etičkih granica (videti Poglavlje 3).

Rezime
 Bihejvioralni eksperimenti (BE) uključuju aktivno prikupljanje ili generisanje dokaza koji će
pomoći da se testiraju misli i uverenja naših klijenata – ili naših sopstvenih.
 BE stoga nude način da se ode dalje od čisto verbalnog ispitivanja kognicija tako što se one
testiraju u stvarnom svetu. Kao takvi, oni mogu dovesti do učenja "iz stomaka".
 Postoje različite vrste BE, uključujući BE u kojima se testiraju hipoteze nasuprot otkrivajućim
BE; aktivni nasuprot opservacionim BE.
 Da bi se pomoglo klijentima da izvuku najviše is BE, obično je najbolje paţljivo ih planirati i
sprovesti – iako mogu povremeno biti korisni brzo osmnišljeni BE, koji se sprovode u trenutku
kao odgovor na nešto što je proizašlo na seansi.
 BE ponekad zahtevaju aktivnu ulogu terapeuta u obavljanju aktivnosti sa klijentima izvan
terapijske sobe. To moţe izazivati strahove terapeuta, kao i pacijenata.

96
6. Depresija

Za rani uspeh kognitivne terapije velikim delom je zasluţna knjiga o depresiji koju su napisali Bek i
saradnici (Beck et al., 1979), koju su pratile istraţivačke studije koje su ukazale da je novi pristup
efikasan. U ovom poglavlju ćemo opisati neke od klasičnih KBT strategija za depresiju. Pogledati,
takoĎe, poglavlje 17 radi kratkog opisa inovacija u radu sa depresijom, uključujući kognitivnu terapiju
zasnovanu na punoj svesnosti i bihejvioralnu aktivaciju.

Karakteristike depresije
Kao i depresivno raspoloţenje, depresivni poremećaj obeleţavaju mnogi simptomi. U Dijagnostičkom i
statističkom priručniku Američkog psihijatrijskog društva (APA, 2000) ovi simptomi uključuju:
gubitak zanimanja ili uţivanja u aktivnostima; promene u teţini i apetitu; promene u obrascima
spavanja; uznemirenost ili usporenost; gubitak energije; osećanje bezvrednosti ili krivice; slabu
koncentraciju; i suicidalne misli.
U središtu klasičnog Bekovog modela depresije nalazi se "depresivna kognitivna trijada", tj.
obrazac negativnih misli o:

 sebi (krivica, samooptuţivanje, samokriticizam) – "Ja sam beskoristan, neadekvatan, lenj...";

 svetu, sadašnjem i prošlom iskustvu (selektivna paţnja usmerena na negativno, anhedonija, itd.)
– "Ništa nije vredno truda, ništa mi ne uspeva, niko ne mari za mene...";
 budućnosti (pesimizam, beznaĎe) – "Uvek će biti ovako, nikad mi neće biti bolje, ništa ja tu ne
mogu učiniti...".

Opaţanje, interpretacija i sećanje na dogaĎaje mogu biti negativno pristrasni, tako da će depresivni
ljudi češće primetiti informaciju koja je u skladu sa njihovim negativnim viĎenjem, češće interpretirati
na negativan način bilo koju informaciju i češće zapamtiti negativne dogaĎaje. Negativni dogaĎaji
tipično se pripisuju stabilnim, opštim i unutrašnjim faktorima čije se posledice i implikacije za
sopstvenu vrednost smatraju trajnim (Abramson et al., 2002) – na pimer, "Za ovo sam ja kriv", "Uvek
zabrljam ovako", "To samo pokazuje koliko sam beskoristan". Sa druge strane, pozitivni dogaĎaji se
pripisuju privremenim, specifičnim i spoljašnjim faktorima čije posledice nisu trajne – "To je bila samo
srećna slučajnost", "To je izuzetak koji potvrĎuje pravilo", "To je uspelo samo zato što mi je pomogla
moja ţena".
Primarni simptomi depresije često se pogoršavaju sekundarnim negativnim ili
samoporaţavajućim mislima o simptomima depresije, dovodeći tako do začaranog kruga. Na primer:

 Gubitak energije i interesovanja vodi ka razmišljanju kao što je "Nije vredno toga, sačekaću dok
se ne osetim bolje".
 Slaba memorija, koncentracija, itd. moţe navesti klijenta da pomisli "Ja sam glup" ili "Mora da
postajem senilan".
 Gubitak seksualnog zanimanja i razdraţljivost mogu se interpretirati kao indikatori da "Moj
brak ima ozbiljne probleme".

97
Uobičajeni procesi održavanja
Slika 12.1 pokazuje neke od uobičajenih obrazaca pomoću kojih se odrţavaju problemi depresivnih
ljudi (kao i uvek, to su mogućnosti koje se mogu istraţiti, a ne pravila kojima je klijent prisiljen da se
povinuje ). Prvo, moguće je da postoji začarani krug koji povezuje depresivno raspoloţenje sa
negativnim viĎenjima i interpretacijama simptoma, što vodi ka negativnom viĎenju sebe, odrţavajući
na taj način depresivno raspoloţenje. Drugo, negativne pristrasnosti i simptomi depresije mogu dovesti
do smanjenja sktivnosti ("Previše sam umoran, nema svrhe..."), koje odrţava loše raspoloţenje jer
izostaju aktivnosti koje su prethodno obezbeĎivale zadovoljstvo i osećaj postignuća. Konačno,
depresivne pristrasnosti i simptomi mogu navesti osobu da smanji pokušaje prevladavanja problema,
što vodi ka povećanju beznaĎa, pojačavajući time depresiju.

Slika 12.1 Uobičajeni procesi odrţavanja kod depresije

Iz prethodnog iskaza sledi da ciljevi KBT-a za depresiju obično uključuju sledeće:

 pomaganje klijentu da se odupre negativnim kognitivnim pristrasnostima i da razvije

izbalansiranije viĎenje sebe, sveta i budućnosti;
 obnavljanje nivoa aktivnosti, posebno onih koje donose osećaj zadovoljstva i postignuća;
 povećavanje aktivnog angaţovanja i rešavanja problema.

Kao i uvek, vaš zadatak kao terapeuta jeste da konstruišete formulaciju koja ima smisla za vas i vašeg
klijenta, i da onda osmislite kognitivno-bihejvioralne strategije koje će pomoći da se prekinu obrasci
procesa odrţavanja. Osnovne kognitivne strategije i bihejvioralni eksperimenti kod depresije slični su
98
standardnim pristupima navedenim u poglavlju 8 i 9. S obzirom na to, nakon skiciranja širokog
pristupa terapiji, ovo poglavlje će se fokusirati na intervencije usmerene na pitanja aktivnosti i
rešavanja problema, koja su posebno karakteristična za tretman depresije.

Tok tretmana
KBT za depresiju obično sadrţi sledeće elemente, s tim što je, naravno, ovu listu potrebno prilagoditi
svakom klijentu. Na primer, ozbiljno depresivnim klijentima moţda su potrebnije bihejvioralne
strategije, pogotovu u ranoj fazi terapije.

1. Identifikovati početnu listu ciljnih problema (tj. listu specifičnih problema, a ne opšte opise kao
što su "depresija"; lista problema moţe sadrţati stavke kao što su "Loš san", "Teškoće u
bračnom odnosu", "Nedostatak aktivnosti u kojima se uţiva" itd.).
2. Predstaviti kognitivni model i objasniti kako se on moţe primeniti na ovog klijenta pomoću
konstruisanja formulacije (kao u poglavlju 4).
3. Započeti rad na smanjivanju simptoma uz pomoć bihejvioralnih ili jednostavnih kognitivnih
strategija.
4. Fokusirati se, u središnjem delu terapije, na identifikovanje i preispitivanje negativnih
automatskih misli uz pomoć beleţenja misli, diskusije i bihejvioralnih eksperimenata.
5. Pri kraju terapije, identifikovati i modifikovati disfunkcionalne pretpostavke i/ili jezgrovna
uverenja, što je neophodno da bi se smanjio rizik od relapsa.

Komponente KBT-a za depresiju

KBT za depresiju obično sadrţi sledeće komponente:

 bihejvioralne strategije, uključujući planiranje aktivnosti i stepenovane domaće zadatke;

 rane kognitivne strategije, uključujući distrakciju i brojanje misli;
 bazični kognitivno-bihejvioralni rad na nadgledanju i testiranju negativnih automatskih misli;
 prevenciju relapsa, uključujući rad na disfunkcionalnim pretpostavkama i ili jezgrovnim
uverenjima, i preispitivanje ranijih strategija (videti u delu poglavlju 17, u radu fokusiranom na
sheme, kako raditi sa jezgrovnim uverenjima).

Bek i saradnici (Beck et al., 1979) su preporučili da terapija traje 15-20 seansi, pri čemu se nekoliko
prvih seansi sprovodi učestalošću od dva puta nedeljno. Mnogi klinički setinzi to zamenjuju
standardnim nedeljnim rasporedom, a moţe se takoĎe desiti da redukuju ukupan broj seansi. Kliničko
iskustvo sugeriše da je protokol dovoljno robustan da izdrţi ovakve modifikacije, ali da je u
specifičnim slušajevima vredno razmotriti da li su učestalije sesije poţeljne i izvodljive.

Planiranje aktivnosti
Planiranje aktivnosti predstavlja jednu od srţnih terapijskih tehnika u KBT-u za depresiju (Beck et al.,
1979). Zasnovano je na idejama koje predstavlja začarani krug "Smanjenje aktivnosti" prikazan na Slici
12.1, tj. ukotvljeno je u gledištu da je jedan od odrţavajućih faktora lošeg raspoloţenja redukcija
99
aktivnosti koja ga obično prati, koja dovodi do gubitka uţivanja i postignuća, odrţavajući tako loše
raspoloţenje. Planiranje aktivnosti potiče iz bazičnih bihejvioralnih ideja o potrebi da se razviju
potkrepljujuće aktivnosti, što se nakon toga razvilo u sofisticirane kognitivne strategije. Zapravo,
savremena gledišta jednim delom vide planiranje aktivnosti kao specijalizovani oblik bihejvioralnog
eksperimenta (videti poglavlje 9, i Fennell, Bennett-Levy & Westbrook, 2004).

Nedeljni plan aktivnosti (NPA)

NPA, koji ilustruje Slika 12.2, osnovno je sredstvo za planiranje aktivnosti. U suštini, to je jednostavna
tabela za raspored sa satnicom sa jedne strane i danima u nedelji na vrhu, tako da postoji ćelija za svaki
sat u svakom danu. Verzija koju ovde prikazujemo ima dovoljno ćelija tako da moţe da se prilagodi
većini klijenata, ali moţe se adaptirati ukoliko, na primer, imate klijenta koji ustaje izuzetno rano, pa je
potrebno da tabela počne od 04:00h umesto od 06:00h. Ako pravite NPA vodite računa o tome da je
najbolje: (a) da napravite mnogo veći od ovog tako da ima više mesta za pisanje (jedan A4 list obično
je dovoljan); i (b) da ostavite ćelije koje označavaju dane u nedelji prazne da bi klijent koga viĎate u
sredu, na primer, mogao da započne svoj NPA tog ili narednog dana, popunjavajući zaglavlja za kolone
na odgovarajući način.

Vreme Sreda Četvrtak Petak Subota Nedelja Ponedeljak Utorak

6-7
7-8
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
22-23
23-24

Slika 12.2 Nedeljni plan aktivnosti

100
Korišćenje PA kao zapisnika
Prva etapa planiranja aktivnosti jeste korišćenje NPA kao sredstva za samonadgledanje, da bi se
sakupile informacije o klijentovim aktivnostima. Ove informacije se mogu koristiti na dva načina, kao
što je to slučaj u dva različita pristupa bihejvioralnim eksperimentima koji su opisani u poglavlju 9:

 NPA se moţe koristiti u cilju otkrivanja šta se dešava, kako klijent provodi svoje vreme i koje
aktivnosti mu pričinjavaju bilo kakvo zadovoljstvo i osećaj postignuća (videti ispod).
 NPA se takoĎe moţe koristiti u duhu testiranja hipoteza. Na primer, u slučaju klijenta koga
njegove negativne misli vode ka tome da obustavi sve pokušaje ovladavanja problemima kao
"beskorisne" ili "patetične", NPA se moţe koristiti da bi se ispravnije registrovalo šta je to što
on zaista radi, i testiralo uverenje da je "beskoristan".

U svakom slučaju, tipično podučavanje klijenata u korišćenju NPA trebalo bi da sadrţi sledeće tačke:

 Popunite zapisnik na kraju svakog sata, ili što je moguće bliţe tome (da bi se izbegli efekti
sklonosti pristrasnog pamćenja negativnih stvari, ako ih popunite kasnije).
 Svaka ćelija za sat trebalo bi da sadrţi:

1. kratak opis kako ste proveli vreme tokom tog sata;

2. dva broja uz slova Z (za Zadovoljstvo) i P (za Postignuće).

 Koristite ove brojeve da biste naveli koliko ste uživali u onome što ste radili tokom tog sata
(Zadovoljstvo), i u kojoj meri ste uspevali da uradite nešto što vam je bilo teško da uradite
(Postignuće). Ti brojevi mogu biti bilo koji od 0 (nimalo) do 10 (najviše moguće). Tako, P1 bi
značilo da je aktivnost bila jedva malo prijatna. P8 bi značilo da je aktivnost bila veoma mnogo
prijatna. Pri ocenjivanju Zadovoljstva i Postignuća zapamtite da koristite vaš sadašnji nivo
aktivnosti kao standard. Kada ste dobro, moţda neće biti neko naročito postignuće da ustanete i
obučete se (moţda će to biti ocenjeno samo sa A0 ili A1), ali bi to bilo značajno postignuće
kada ste depresivni (moţda čak A8 ili A9, nekih dana).
 Uočite da "Z" i "P" ne idu nuţno zajedno. Neke aktivnosti su zadovoljavajuće ali ne daju
preveliki osećaj postignuća (npr. jedenje čokolade); neke predstavljaju postignuća ali ne nuţno i
zadovoljstva (npr. obavljanje napornog posla); neke aktivnosti mogu biti oboje (npr. odlazak na
društveni dogaĎaj kada vam se nije išlo, ali se ispostavilo da ste uţivali).

Slika 12.3 pokazuje deo popunjenog NPA.

Vreme Ponedeljak Utorak ...............

7-8 Ustala, obukla se Z0 P5
8-9 Napravila deci doručak pre škole Z1 P6
9-10 Prošetala psa Z4 P4
Slika 12.3 Primer NPA

101
Korišćenje PA zapisnika

Kada klijent donese popunjeni NPA moţete ustanoviti tri osnovne stvari:

 Moţete dobiti bolju sliku o tome koliko je klijent zaista aktivan. Ponekad zapisnik pokaţe da
klijent, u stvari, obavlja mnogo više stvari nego što je u početku naznačio – moţda čak i
previše. Sa druge strane, zapisnik moţe pokazati da se klijent zaista malo aktivira (u tom
slučaju, moţe biti korisno kasnije povećati aktivnosti).
 Drugo, zapisnik vam moţe pomoći da uvidite koje aktivnosti, ako ih ima, pruţaju klijentu bar
neki osećaj postignuća i zadovoljstva. Kada počnete da razmišljate o promenama, to su
aktivnosti koje je vredno povećavati.
 Konačno, ove informacije moţete koristiti za planiranje promena. Šta zapisnik sugeriše da je
potrebno promeniti? Da li klijent provodi mnogo vremena ne radeći ništa a osećajući se loše?
Da li deluje da postoji mnogo posla kojeg treba obaviti, a veoma malo aktivnosti u kojima se
uţiva? Postoje li bilo kakve aktivnosti u kojima klijent bar malo uţiva, ili koje mu bar malo
popravljaju raspoloţenje i koje bi mogao više sprovoditi?

Pored zapaţanja ovih specifičnih aktivnosti, NPA pruţa odličnu laboratoriju u kojoj vi i klijent moţete
započeti da posmatrate negativne automatske misli, primećujući kako misli i ponašanje utiču jedni na
druge. Moţete da ohrabrite klijenta da uz pomoć NPA počne da pronalazi negativne automatske misli u
trenutku kada dejstvuju (npr. misli koje mu blokiraju aktivnost). Moţete pripaziti na ovu vrstu misli i
raditi na njima pomoću diskusije i bihejvioralnih eksperimenata. Na primer, ako negativne automatske
misli kao što su "Neću uţivati u tome" ili "Samo ću upropastiti sve" blokiraju klijentove pokušaje da
uradi odreĎeni zadatak, onda moţete organizovati bihejvioralni eksperiment da utvrdite koliko su
istinite.

Marijin PA odmah je pokazao da je njen život trenutno podeljen na grozničave aktivnosti

od kojih se gotovo sve sastoje od neophodnog ali neispunjavajućeg rada, praćenog, kako je
ona to nazvala, "kolabiranjem", kada bi samo sedela i zurila u prazno (često ruminirajući
o tome kako je beskorisna). To nadgledanje je pomoglo njoj i njenom terapeutu da
identifikuju: (a) potre u da pronaĎe neke aktivnosti koje će joj iti prijatne ili
zadovoljavajuće; i ( ) činjenicu da, uprkos tome što je istrajno radila, nije pridavala
nikakav značaj ovim aktivnostima tako da je i dalje smatrala se e " eskorisnom".

Korišćenje PA kao oruĎa za planiranje

Sledeći korak za vas i vašeg klijenta jeste da iskoristite ono što ste naučili da biste planirali buduće
aktivnosti. Postoje tri uobičajena načina da se pomoću aktivnosti poboljša raspoloţenje:

1. Povećati sveukupan nivo aktivnosti, ako je nizak.

2. Posebno se fokusirati na češće izvoĎenje stvari koje klijentu daju osećaj zadovoljstva i
postignuća. Ukoliko nikakve aktivnosti ne pruţaju trenutno mnogo zadovoljstva, onda vredi
razmotriti stvari u kojima je klijent nekada uţivao, i planirati da se neke od tih aktivnosti
ponovo pokrenu.

102
 3. Planiranje aktivnosti moţe se koristiti kao način da se napravi bihejvioralni eksperiment da bi se
testirale negativne kognicije o aktivnostima. Na primer, korišćenje NPA za nadgledanje i
ocenjivanje Zadovoljstva i Postignuća moţe omogućiti vašem klijentu da se bori protiv "sve ili
ništa" razmišljanja koje pretenduje da Postignuće vidi kao potpuni uspeh ili potpuni neuspeh.

Tokom ove faze, umesto jednostavnog nadgledanja onoga što radi, klijent koristi NPA kao planer za
povećavanja aktivnosti, posebno onih za koje je utvrĎeno da obezbeĎuju osećaj zadovoljstva ili
postignuća. Koliko će se detaljno to uraditi, i koliko će aktivnosti biti postavljeno kao cilj, zavisiće od
svakog klijenta ponaosob: uglavnom, što je klijent depresivniji to će biti potrebno detaljnije planiranje i
postavljanje niţih početnih ciljeva povodom aktiviranja. Najpre će moţda biti potrebno da budete
intenzivno uključeni u planiranje, ali kasnije, klijent sam u većoj meri moţe preuzeti ovaj zadatak na
sebe.

Marija se složila da sa svojim terapeutom konstruiše plan aktivnosti (Slika 12.4) koji i dalje
sadrži vreme za neophodne o aveze, ali takoĎe počinje da ugraĎuje izvesno vreme za
aktivnosti u kojima je uživala, kao što je gledanje filmova. Važna – ali i tegobna – oblast za
nju ilo je ponovno uspostavljanje socijalnih kontakata. Iako je generalno ila društvena
oso a koja je uživala u kontaktima sa drugima, postala je gotovo u potpunosti socijalno
povučena nakon njene dugotrajne depresije.

Vreme Ponedeljak Utorak

... ... ...
19-20 Napraviti i pojesti večeru
20-21 Pozvati sestru i organizovati kafu
21-23 Gledati film

Slika 12.4 Isečak iz Marijinog plana aktivnosti

Stepenovanje zadataka
Najbolji opšti princip u planiranju aktivnosti je "stepenovanje zadataka". Drugim rečima, cilj je da se
aktivnosti razviju postepeno, korak po korak, umesto da se nastoji da se iz pozicije pasivnosti "jednim
skokom" doĎe do celodnevne zauzetosti. Zbog ekstremne osetljivosti depresivnog klijenta na bilo
kakvu mogućnost neuspeha, često je kontraproduktivno dogovarati zadatke koji su daleko ispred tačke
u kojoj se on sada nalazi. Ako ne uspe da obavi zadatak to će verovatno smatrati neuspehom, i još
jednim razlogom za beznadeţnost. Dakle, obično je bolje dogovoriti manji ali izvodljiv zadatak. Na
primer, ako vaš klijent ţeli da počne ponovo da čita, nakon odustajanja od čitanja zbog problema sa
koncentracijom, onda je malo verovatno da će uspeti da pročita ceo roman do sledeće nedelje. Obično
je bolje ugovoriti cilj koji klijent veruje da moţe postići, čak i ako to podrazumeva da pročita samo
jednu stranu do sledeće nedelje (ali se uverite da cilj nije toliko mali da ga klijent smatra trivijalnim).

Iako je Marija želela da ponovo uspostavi socijalne odnose, ila je veoma anksiozna oko
toga kako će se snaći i kako će drugi reagovati ako pokuša da napravi kontakt. Stoga je
napravila dogovor sa terapeutom oko stepenovanog programa koji je započeo kratkim
telefonskim pozivom sestri, sa kojom je i dalje imala kontakt, i radom na pri ližavanju
prijateljima sa kojima je izgubila kontakt, i dogovaranju da se vidi sa njima. Samo jedan
stari poznanik nije odgovorio pozitivno na Marijin pokušaj, i diskusija na terapiji joj je
103
 omogućila da uvidi da je to samo jedno negativno iskustvo, naspram mnogih pozitivnih
reakcija koje je dobila.

Vež anje
Postoje izvesni nalazi da razumno visok nivo fizičkog veţbanja moţe značajno uticati na depresiju, pri
čemu neke studije ukazuju da se ovaj uticaj moţe uporediv sa antidepresivima (Greist & Klein, 1985;
Martinsen, Medhus &Sandvik, 1985). Vaţeće smernice UK Nacionalnog instituta za zdravlje i klinička
pitanja (NICE 2009c) uključuju preporučivanje strukturisane fizičke aktivnosti kao intervencije slabog
intenziteta za ljude sa "istrajnim subdepresivnim simptomima i blagom do umerene depresije". Trebalo
bi da te aktivnosti:

 budu u grupi, sa podrškom kompetentnog praktičara;

 da se tipično sastoje od tri susreta sedmično, umerenog trajanja (45-60 minuta), tokom prosečno
12 nedelja.

Dakle, korisno je ohrabriti klijenta da veţbanje uključi u plan aktivnosti (takoĎe videti poglavlje 10).
Naše iskustvo govori da se neki klijenti lakše uključe u fizičke aktivnosti nego u neke druge KBT
intervencije koje zahtevaju više intelektualnog angaţmana. Na primer, neki adolescenti će biti
spremniji da započnu da veţbaju, i da se na ovaj način uključe u KBT.

Opšti problemi u planiranju aktivnosti

Nedostatak zadovoljstva
Bitno je shvatiti da u ranim fazama borbe sa depresijom, nije verovatno da će klijenti uţivati u bilo
čemu onoliko koliko su u tome uţivali pre depresije. Vaţno je upozoriti klijente da će verovatno u
početku morati da teraju sebe da rade različite stvari, iako im one ne donose mnogo zadovoljstva.
Istrajavanje bi, u najmanju ruku, trebalo da pruţi klijentu izvestan osećaj postignuća i, na kraju,
uţivanje bi trebalo da se vrati. TakoĎe je vaţno preneti ideju da se zadovoljstvo moţe videti na
kontinuiran, a ne na "sve ili ništa" način. Mi tragamo za izvesnim povećanjem uţivanja, a ne za
trenutnim povratkom punog zadovoljstva.

Previsoki standardi
TakoĎe je vaţno da klijent shvati da postignuća ne moraju da budu na nivou osvajanja Nobelove
nagrade – da bi bila vredna. ProvoĎenje 10 minuta u čišćenju kuhinjske fioke koja je u neredu moţe
pomoći klijentu da oseti da je uradio nešto korisno tog dana, i to moţe biti značajno postignuće. Vaţno
je da pomognete klijentu da primeni realistične standarde u proceni zadataka i aktivnosti. Ono što mu je
bilo lako da uradi kada se osećao dobro, moţe mu biti teško kada je depresivan (i time iziskuje više
skorove za postignuće).

104
Nejasno planiranje
Kada planirate aktivnosti, najbolje je biti konkretan. Drugim rečima, pokušajte da pomognete klijentu
da nejasne ciljeve kao što je "Moram da radim više" zameni konkretnim aktivnostima koje se obavljaju
u konkretno vreme, na primer "Kupiću roĎendansku čestitku u sredu ujutro". Ako je cilj nejasan
("Moram da radim više") depresivnoj osobi sasvim je lako da obezvredi postignuća ili da "u hodu"
promeni kriterijume: "Nisam ništa naročito uradio, kupio sam par stvari u gradu. Pa šta? Svako to moţe
da uradi." Ako je kupovanje čestitke postavljeno kao konkretan zadatak, onda nema sumnje da je cilj
postignut i mnogo ga je teţe prenebregnuti.

Džejkobsonova studija i pristup bihejvioralne aktivacije

Svako ko sumnja u vrednost planiranja aktivnosti i bihejvioralnih metoda u tretmanu depresije trebalo
bi da pročita fascinantnu studiju Dţejkobsona i saradnika (Jacobson et al., 1996), koja uporeĎuje ishode
tri verzije KBT-a za depresiju i zasnovana je na "rasklapanju" klasične Bekove kognitivne terapije.
Jedan tretman činila je uobičajena kognitivne terapija koja se uporeĎivala sa dve "redukovane" verzije:
jednom u kojoj je terapeut koristio samo bihejvioralne komponente KBT-a (uključujući planiranje
aktivnosti), i drugom u kojoj su korišćene i bihejvioralne i kognitivne metode, ali samo na nivou
automatskih misli, bez ciljanja na promenu pretpostavki i jezgrovnih uverenja. Autori su ustanovili da
sva tri tretmana proizvode slične ishode i takoĎe slične promene na merama negativnih kognicija.
Jedan od mogućih zaključaka jeste da različite metode mogu postići isti krajnji rezultat kognitivne i
emotivne promene, idući različitim putanjama. Sledeći ovu studiju, Dţejkobsonove kolege su razradili
svoj bihejvioralni tretman i razvili novu terapiju za depresiju poznatu kao "bihejvioralna aktivacija"
(videti poglavlje 17).

Kognitivne strategije u depresiji

Postoje dve faze kognitivnog rada u klasičnom KBT-u za depresiju. U prvoj fazi cilj je da se klijentu
pomogne da se oslobodi nekih simptoma uz pomoć jednostavnih strategija za smanjenje uticaja
negativnih automatskih misli na raspoloţenje (uz koristan sekundarni cilj da se obezbede nalazi o tome
kako misli mogu da utiču na raspoloţenje). U drugoj fazi, sa negativnim automatskim mislima se
direktnije suočava, sa ciljem da se pomogne klijentu da ih paţljivije razmotri i, ako je to prikladno, da
pronaĎe alternativne misli pomoću svih metoda koje su razmatrane prethodno u ovoj knjizi:
pronalaţenje alternativa, traţenje nalaza za svaku od njih, osmišljavanje bihejvioralnih eksperimenata
kojima bi se ove alternative testirale itd.

Rane kognitivne strategije

Cilj ovih strategija jeste da odvrate klijenta od njegovih negativnih automatskih misli i/ili da promeni
stav prema njima. Druge veţbe su osmišljene da bi se unapredila promena stava prema negativnim
automatskim mislima. Umesto da se "utopi" u ovim mislima, cilj je da klijent napravi distancu prema
njima i da ih vidi samo kao "misli" a ne kao očigledne istine o sebi samom ili o svetu. Brojanje misli
moţe biti od pomoći – neobraćanje bilo kakve paţnje na misli osim prebrojavanja, sa istim stavom kao
kada bi osoba posmatrala koliko ima golubova u komšiluku: "Eto ga jedan… i još jedan… oh, eto ga
još jedan " Metafora koja se koristi za opis ovog pristupa podrazumeva da zamolimo klijenta da zamisli
svoj tok misli kao prljavu i zagaĎenu reku, sa svakakvim otpacima i smećem u njoj. U početku, klijent
105
moţe nalikovati osobi koja je upala u reku koja je dalje nosi, okruţenu svim tim smećem. Novi stav
nalikuje izlaţenju iz reke i stajanju na nasipu, gledajući kako reka teče; smeće je i dalje tu, ali će
verovatno manje uticati na klijenta. To je slično pristupu pune svesnosti skiciranom u poglavlju 17.

Glavne kognitivne strategije

Najveći deo KBT-a za depresiju podrazumeva bavljenje negativnim automatskim mislima, uz

korišćenje pristupa koji je opisan u poglavljima 8 i 9. Odnosno, seanse će uključivati sledeće tačke, u
različitim proporcijama, s obzirom na stadijum terapije i klijentove reakcije na terapiju:

 identifikovanje negativnih automatskih misli, korišćenjem samonadgledanja, beleţenja misli,

obraćanja paţnje na promene raspoloţenja na seansama, itd.;
 verbalna rasprava o negativnim automatskim mislima, da bi se ispitala njihova tačnost i
korisnost;
 identifikovanje realističnih alternativnih misli;
 korišćenje bihejvioralnih eksperimenata, da bi se sakupili nalazi koji će pomoći klijentu da
testira negativne automatske misli i nove alternativne misli.

Lekovi
KBT nije, naravno, jedini efikasan tretman za depresiju, a antidepresivi su posebno korisni mnogim
depresivnim klijentima. Trenutno se manje brine o zavisnosti i prestanku uzimanja antidepresiva nego
o upotrebi anksiolitika, i ne postoji konflikt izmeĎu farmakološkog tretmana i psihološke terapije.
Zapravo, postoje izvesni nalazi da je za ljude sa ozbiljnijom depresijom kombinacija oba tretmana bolja
nego kada se oni primene sami (npr. Thase et al., 1997; NICE, 2009c).

Bavljenje suicidalnim mislima

Rizik od samoubistva kod depresivnih klijenata ne bi trebalo precenjivati – velika većina depresivnih
klijenata ne počini samoubistvo – ali on se očigledno mora shvatiti ozbiljno. Trebalo bi da reagujete na
bilo koji znak suicidalnih ideja, čak iako bi to u nekim slučajevima podrazumevalo iskorak iz
poverljivosti. Iz tog razloga, na početku tretmana morate uvek reći klijentu da vas zakon obavezuje da
iskoračite iz poverljivosti ako mislite da klijent predstavlja opasnost za sebe (ili druge). Ne odlaţite da
to kaţete klijentu; manja je šansa da ćete poremetite terapijski odnos ako otkrijete svoje etičke obaveze
na samom početku terapije.
Postoji profesionalna saglasnost da se meĎu faktorima rizika za samoubistvo nalaze sledeći
faktori (Peruzzi & Bonngar, 1999):

 akutne suicidalne ideje;

 istorija suicidalnih pokušaja, ili porodična istorija samoubistava;
 medicinska ozbiljnost bilo kog od prethodnih pokušaja;
 ozbiljno beznaĎe;
 privlačnost smrti;
106
  skorašnji gubici ili separacije;
 zloupotreba alkohola.

Rad sa suicidalnim klijentima

Morate imati osnovni plan za rad sa suicidalnim klijentima da biste mogli bezbedno da nastavite
kognitivnu terapiju. Elementi takvog plana mogu uključivati sledeće:

 Uverite se da je klijent pod nazorom ili da ima neposredan pristup podršci, kad god mu zatreba.
 Preduzmite korake da klijent, ili druge osobe, uklone sva lako dostupna sredstva za
samoubistvno (npr. potencijalno toksične lekove, otrove, konopce, pištolje, ključeve od kola,
itd.).
 Uspostavite načine rukovanja suicidalnim krizama: na primer, napravite plan kako će klijent
kontaktirati prijatelja ili člana porodice, ili kontaktirati krizni tim ako je to moguće. Uverite se
da su planovi precizni i jasni i, moţda, napravite pismenu kopiju za klijenta da moţe da je ima
kod sebe.
 adite na izgradnji terapijskog odnosa da bi vas klijent video kao nekoga kome moţe verovati, i
ko je pun razumevanja i moţe ponuditi verodostojnu nadu.
 azmotrite da li je klijent saglasan bar da odloţi samoubistvo i da ga ne izvrši sve dok odreĎeno
vreme ne proĎe (npr. do sledećeg vašeg sastanka).
 Koristite neke aspekte terapije da biste "dobili na vremenu" dok kriza ne proĎe: na primer,
ohrabrujte klijentovo angaţovanje u terapiji i radoznalost gde ga ono moţe odvesti; "gradite
mostove" izmeĎu jedne i druge seanse ("To je zanimljivo – hoćemo li to da istraţimo sledeći
put?").

Istraživanje i prevladavanje razloga za samoubistvo

Bitno je da klijentu date prostora da priča o suicidalnim mislima, i da pristupite ovoj temi kao nečemu
što se dešava u stvarnosti, što šalje jasnu poruku da ova tema nije izvan granica terapije. Nećete
povećati verovatnoću da osoba počini samoubistvo tako što ćete je pitati o njenim suicidalnim mislima,
a moţda ćete imati priliku da sprečite samoubistvo ako se o tome otvoreno govori. Vaţni aspekti ove
diskusije će uključivati:

 istraţivanje klijentovih razloga za samoubistvo – postoje obično dve osnovne kategorije:

1. da se pobegne od nepodnošljivog ţivota, depresije itd. ("To je jedini izlaz") – to
predstavlja verovatno najčešći razlog za suicid, i najopasniji;
2. da se reši neki spoljašnji problem (npr. da se odrţi veza, da se osoba osveti, ili izmami
brigu);
 nalaţenje razloga za ţivljenje nasuprot razlozima za umiranje, uključujući nekadašnje razloge
za ţivljenje koji mogu ponovo postati validni u budućnosti;
 istraţivanje uverenja koja vode u beznaĎe, i korišćenje sokratovskog dijaloga da bi se došlo do
informacija koje mogu biti u neskladu sa tim uverenjima;
 rad na problemu za koji postoji velika verovatnoća da se moţe prilično brzo savladati, da bi se
smanjilo beznaĎe;
 korišćenje rešavanja problema za probleme iz "stvarnog ţivota" koji vode u beznaĎe (videti
ispod).
107
Strukturisano rešavanje problema
Postoje izvesni nalazi da depresivne osobe imaju deficite u rešavanju socijalnih problema i da učenje
strukturisanog rešavanja problema moţe biti efikasna terapija (videti, npr. Nezu, Nezu &Perri, 1989;
Mynors-Wallis, Davies, Gray, Barbour & Gath, 1997; Mynors-Wallis, Gath & Baker, 2000). To moţe
biti posebno korisno za klijente čije formulacije uključuju procese odrţavanja koji sadrţe loše nošenje
sa problemima i beznaĎe koji su skicirani u Slici 12.1; rešavanje problema takoĎe moţe biti korisno za
izlaţenje na kraj sa suicidalnim idejama, kao što je prethodno navedeno.
Osnovni koraci koje klijent treba da obavi u rešavanju problema su sledeći:

 Identifikovati pro lem na kom klijent želi da radi. Vaţno je jasno utvrditi prirodu problema. Na
primer, nije dobro navesti samo "Problemi u mom braku" već reći nešto preciznije o prirodi tih
problema, kao što je, na primer, "Moja ţena i ja ne razgovaramo dovoljno" ili "Nikada nemamo
vremena da izaĎemo zajedno".
 Iznaći što je više moguće načina da se reši taj pro lem. Ova faza moţe biti teška, posebno kada
su u pitanju problemi koji traju duţe vremena. Klijenti mogu trenutno negativno odgovoriti na
svako rešenje na koje pomisle: "To neće uspeti" ili "To sam već pokušao." Da bi se to
prevazišlo, moţe biti od pomoći da se počne sa generisanjem velikog broja ideja (engl.
brainstorming). Drugim rečima, klijent pokušava da osmisli što je moguće više ideja, a da ne
procenjuje u tom trenutku da li su te ideje korisne, razumne ili ostvarive. Cilj je generisati dosta
rešenja, bez obzira kako sirovo ili nepraktično mogu izgledati. Pravilo je da klijent napiše sve
što mu padne na pamet kao moguće rešenje, bez obzira koliko je "luckasto". azlog je taj što
čak i "sirova" rešenja mogu proizvesti druge misli koje se mogu pokazati korisnim. Sa
ozbiljnije depresivnim klijentima, moţe biti korisno da terapeut da neke predloge, ukoliko je
klijent potpuno zaglavljen.
 akon generisanja liste mogućih rešenja, utvrditi koje rešenje, ili kom inacija rešenja, izgleda
najbolje. Opet je najbolje strukturisati ovaj proces da bi vaš klijent paţljivo promislio svako
moguće rešenje, i da ne bi prerano odbacio bilo koje od njih. Jedino ona rešenja koja su jasno
neprihvatljiva treba odmah odbaciti.
 Dobar način da se izvagaju rešenja jeste da se sistematično razmišlja "za" i "protiv" svakog,
pazeći da razmotrite i dugoročne i kratkoročne posledice. Uzmite prvo moguće rešenje i
napravite listu prednosti i nedostataka tog rešenja. Zatim uradite to isto za naredno rešenje, pa
za rešenje koje ide nakon njega, itd. Koristite ovu listu prednosti i nedostataka da bi izaberali i
rangirali nekoliko najboljih rešenja.
 Oda erite rešenje koje nudi najpovoljniji alans. Ovde se mogu pojaviti dva problema. Prvo,
ponekad se moţe desiti da nijedno rešenje nije potpuno pozitivno: sva rešenja imaju više
negativnih nego pozitivnih aspekata. Ako je to slučaj, i ako ste zaista prošli kroz sva moguća
rešenja, onda klijent mora da prihvati da nema drugog izbora sem da prihvati najmanje loše
rešenje – moţda ono neće biti dobro, ali je i dalje bolje od ostalih.
 Drugo, kada proĎete kroz listu moţete shvatiti da su sva rešenja prilično slična tako da klijent
oseća da meĎu njima nema jasnog pobednika. Ako je to slučaj, i opet, ako ste zaista prošli kroz
sva moguća rešenja, onda nasumično odaberite jedno rešenje i isprobajte ga. Ponekad taj proces
moţe pomoći klijentu da shvati da on zapravo preferira jedno rešenje, pošto uviĎa da je ţeleo da
odabere baš njega.
 Kada je rešenje identifikovano, koristite princip "malih koraka". Kao i uvek, mali koraci su
uglavnom bolji nego ogromni skokovi, zato što je verovatnije da će biti uspešno obavljeni i na
taj način će probuditi nadu. Zamolite klijenta da razmisli o tome šta bi bio prvi korak u
sprovoĎenju preferiranog rešenja. Na primer, ako je odlučio da bi rešenje problema bilo da naĎe
108
 posao, prvi korak moţe biti da kupi lokalne novine i da pogleda koja je vrsta posla na
raspolaganju u tom trenutku. Verovatno je mnogo lakše uraditi taj prvi korak nego zamisliti
celokupan proces koji se završava nalaţenjem novog posla. Idite korak po korak.
 Preduzmite prvi korak ka rešenju, i onda razmotrite kako je to prošlo. Da li se čini da to rešenje
ide u pravom smeru? Ako ne, zašto? Da li je potrebno modifikovati početni plan u svetlu onoga
što se desilo? Čak i za rešenja koja izgledaju dobro na papiru, moţe se ispostaviti da su loša u
praksi. Ne brinite ako se to desi. Njihovim isprobavanjem klijent je verovatno naučio nešto
korisno, što mu moţe pomoći da razradi bolje rešenje. Ako se pojavi neki veliki problem dok
klijent pokušava da sprovede rešenje, moţda će biti potrebno da mu pristupite kao novom
problemu. Onda započnite ceo proces iznova da biste prvo našli rešenje za taj novi problem.
 Nastavite ovaj proces sve dok se pro lem ne reši ili ne postane jasno da nema rešenja. Moţete
prolaziti iznova i iznova ciklus identifikovanja problema, rešenja i sprovoĎenja koraka ka
rešenjima da bi se problem rešio. Naravno, neki problemi moţda neće imati praktično rešenje –
ali čuvajte se prebrzog skoka na taj zaključak. Ako rešenje zaista ne postoji, onda se verovatno
morate vratiti na kognitivne strategije da biste pomogli klijentu da iznaĎe drugačiji način
reagovanja na situaciju.

Potencijalni problemi u terapiji depresivnih klijenata

Priroda depresije
Očigledno je – ali je ipak vaţno zapamtiti – da depresivni klijent često negativno misli, da mu
nedostaju energija i nagonski pokretači i da je beznadeţan kada je u pitanju mogućnost promene.
Depresija takoĎe moţe dovesti do "depresivnog okruţenja": na primer klijentova depresija vodi gubitku
posla, ili bračnim problemima, što onda teţi da odrţava njegovo loše raspoloţenje. S obzirom na
rečeno, ne iznenaĎuje što vam moţe biti teško da aktivirate klijente. Moţe se desiti da im je teško da
preduzmu bilo kakvu akciju, da dočekuju svaki predlog sa "To neće uspeti", i mogu biti u iskušenju da
odustanu na svaki stvarni ili imaginarni "neuspeh".
Terapeuti, takoĎe, mogu imati poteškoća u radu sa depresijom. Moţete ustanoviti da ste
"zaraţeni" klijentovim pesimizmom, pomišljajući "u potaji" da je on u pravu i da su stvari zaista loše
onoliko koliko on to misli. Naravno, to moţe biti ispravan pogled na stvari, ali bi trebalo da budete
oprezni da ga ne prihvatite isuviše brzo, bez dovoljno nalaza. Iako se moţe desiti da se vaš klijent
suočava sa stvarnim teškoćama, i da su bar neke negativne misli tačne, obično i dalje postoji prostor za
preispitivanje i traţenje alternativa. Moţe biti loše, ali obično nije toliko loše da bi se 100% ljudi
osećalo onako kako se klijent oseća, tako da mora postojati izvestan prostor za alternativno gledište. Sa
druge strane, takoĎe je vaţno da ne postanete toliko skeptični i pozitivni da ispadate pritom
neempatični i nestrpljivi. Klijentima je potrebno da vide da razumete odakle su krenuli pre nego što
počnete da im pomaţete da uvide dokle bi mogli da stignu. Kenerli, Miler i Fenl (Kennerley, Mueller &
Fennell, 2010) imaju neke ideje o tome kako izaći na kraj sa tim. Prethodno opisani problemi mogu biti
posebno izraziti u radu sa hroničnom i ozbiljnom depresijom (videti Moore & Garland (2003) kao
koristan putokaz za takav rad).

109
Beznadežnost i "Da, ali"

Kao što smo upravo pomenuli, većina depresivnih klijenata neizbeţno će u terapiju uneti izvesno
negativno razmišljanje, koje proţima njihov ţivot. Klijenti će biti beznadeţni oko mogućnosti
promene, pokazivaće sklonost ka negativnim mislima o terapiji i reagovati sa "Da, ali..." na pokušaje
da se njihovo razmišljanje proširi. Za vas, kao terapeuta, vaţno je da ne budete previše pod uticajem
ovakvog načina razmišljanja nego da ostanete (realistično) optimistični i da razumete da su reakcije
vašeg klijenta na terapiju deo depresivnog sindroma. Stepenovani domaći zadaci, koje smo razmatrali
prethodno u ovom poglavlju, predstavljaju dobar način da ostvarite male uspehe koji će pomoći da se
izgradi klijentovo samopouzdanje. Bihejvioralni eksperimetni takoĎe predstavljaju dobar način da se
upečatljivo razmotre tačke iz verbalnih rasprava, tako da novi načini razmišljanja ne predstavljaju samo
nejasne teorijske mogućnosti već nešto što se testira delanjem. Ponekad to "Da, ali" odraţava izuzetno
učvršćena fundamentalna uverenja, pa moţe biti korisno da se razmotre neke od strategija fokusiranih
na sheme u poglavlju 17.

Spori tempo
azmišljanje i ponašanje depresivnih klijenata mogu biti usporeni, a čak i ako nisu, tempo unutar
seanse i brzina promene u prvim fazama tretmana verovatno će biti spori. Korisno je da budete
pripremljeni na to, i da se tome prilagodite, ali nemojte da budete time obeshrabreni. Nadgledanje
napredovanja uz korišćenje nekih mera, kao što je Bekov inventar depresije (poglavlje 4), takoĎe moţe
biti korisno u pravljenju malih ali sigurnih promena.

Povratna informacija u seansi

Kao što je pomenuto u poglavlju 11, zatraţiti od klijenta povratne informacije o seansi predstavlja
standardni deo KBT-a. MeĎutim, moţe biti naročito vaţno ohrabriti depresivnog klijenta da bude
otvoren, jer će zbog svoje negativne sklonosti verovatno neke vaše reči ili ponašanje pogrešno
interpretirati kao kritiku ili odbacivanje. Iz istog razloga, uvek je značajno primetiti i istraţiti bilo koji
vidljiv pad raspoloţenja tokom seanse: šta je vašem klijent prošlo kroz glavu kada se to desilo?

Relaps
Relaps predstavlja poseban problem kod depresije, sa procenama da će oko 50% depresivnih klijenata
imati relaps unutar dve godine od završetka "uspešne" terapije. Stoga je izuzetno vaţno da se osmisli
plan za relapse (videti poglavlje 6). TakoĎe se moţe razmotriti preduzimanje manje intenzivne terapije
"odrţavanja", da bi se pomoglo odrţavanju i učvršćivanju poboljšanja (Vuttengl, Clarck &Jarret,
2010).

110
Rezime

 Ključna odlika kognicije kod depresije jeste "kognitivna trijada", koja se sastoji od negativnog
razmišljanja o sebi, svetu i budućnosti:

1. percepcija, interpretacija i prisećanje na dogaĎaje imaju tendenciju da budu negativno obojeni.

 Glavne komponente KBT-a za depresiju mogu uključivati:

1. bihejvioralne strategije, kao što je planiranje aktivnosti;

2. strategije koje se koriste rano u tretmanu za rukovanje negativnim mislima, kao što je
distrakcija;
3. glavni deo kognitivnog rada koji se sastoji od testiranja negativnih misli pomoću rasprave i
bihejvioralnih eksperimenata;
4. prevenciju relapsa, uključujući rad na disfunkcionalnim pretpostavkama i jezgrovnim
uverenjima.

 Nedeljni plan aktivnosti (NPA) predstavlja dragoceno oruĎe za nadgledanje, i kasnije za

suzbijanje, nedostatka aktivnosti koje predstavlja uobičajenu odliku depresije, kao i za
obezbeĎivanje korisnih podataka o negativnom razmišljanju.
 Suicidalne misli predstavljaju poseban izazov u depresiji, i moraju se rešavati otvoreno i
obazrivo.
 Strukturisano rešavanje problema moţe biti korisno u rešavanju istinski negativnih situacija.

111
7. Anksiozni poremećaji

Uvod
Prvi terapijski priručnik za tretiranje anksioznih poremećaja kognitivnom terapijom objavio je Bek sa
svojim kolegama 1985. i to je bio uzbudljiv napredak u svetu KBT-a (Beck, 1985). Najavljivao je
početak revolucije u kojoj se KBT postepeno počeo primenjivati na sve širi opseg problema.
Primena KBT-a na anksiozne poremećaje bila je razumljiva s obzirom na njihovu rasprostranjenost
(prisutni su kod 13.3% populacije u SAD-u [NIMH, 2001]), a nalazi o efikasnosti ove terapije u
tretiranju anksioznih poremećaja veoma su ubedljivi (videti, npr. Clark & Beck, 1988; Heimberg,
2002).

Anksiozna reakcija
Vaţno je zapamtiti da je anksiozna reakcija normalna, ţivotno vaţna reakcija na pretnju. Kada
opaţamo opasnost, naša tela velikom brzinom stvaraju adrenalin koji nas priprema da reagujemo u
opasnim situacijama. Klasični odgovori su "borba" (direktno suprostavljanje izvoru straha) ili
"bekstvo" (beţanje od ili izbegavanje izvora straha), dok je "zamrzavanje" (fizička ili mentalna
nepokretnost) treća moguća reakcija. Kada se suočimo sa pretnjom, osećamo strah i naš mozak i telo se
spremaju da se nose sa njom. Naš mozak razmatra najgori mogući scenario, a telo se priprema da izaĎe
na kraj sa njim – disanje se ubrzava da bi se obezbedilo više kiseonika; otkucaji srca se ubrzavaju da bi
doveli kiseonikom bogatu krv do ključnih mišića; znojne ţlezde postaju aktivne da bi osveţile telo
tokom aktivnosti; i krv se preusmerava sa koţe ka unutrašnjosti tela, što moţe rezultirati neprijatnim
senzacijama i bledilom.
Anksiozna reakcija odraţava funkcionisanje četiri sistema koja smo pominjali u poglavlju 4:
emocionalni, kognitivni, fiziološki i bihejvioralni. Ova kompleksna reakcija dešava se brzo i efikasno
svaki dan. Sledi primer.

Majka stoji pored puta pored svog malog sina. Autobus ide prema njima. Majci prolazi kroz glavu
slika sina kako istrčava na put ispred autobusa. Ona oseća strah. Njen adrenalin raste, postaje napeta,
fokusirana i spremna na akciju. Brzo uzima sina za ruku, uprkos njegovom protestovanju, i drţi ga
blizu sebe dok autobus bezbedno prolazi pored njih.

Prema tome, anksiozna reakcija je normalan i u velikoj meri nesvesan proces koji se redovno
dešava kod svih nas. Anksioznost postaje problem onda kada je normalna reakcija prenaglašena, ili
kada se dešava u odsustvu prave pretnje. Sledi primer.

Sali često ima intruzivne slike i misli kako njena deca bivaju povreĎena na ulici. Nekoliko puta na dan,
ona postaje nervozna oko toga. Nikada ih ne pušta da izlaze sami, i pokušava da ih svugde vozi svojim
autom.

Dţef je patio od napada panike i sada ţivi u strahu da ne dobije još neki. Da bi smanjio verovatnoću,
trudio se da ne menja drastično svoje disanje u strahu od hiperventilacije; kretao se sporo da ne bi imao
vrtoglavicu; i izbegavao je situacije koje bi, kako mu se činilo, mogle biti stresne. To je rezultirao time
da je njegov ţivot bio veoma ograničen.
112
 U ovim primerima, strahovi su prenaglašeni ili su opasnosti precenjene tako da su te osobe
sklone da preduzimaju prilično dramatične akcije da bi ublaţile svoje strahove. Svi oni su razvili
anksiozni poremećaj. Vaţno je da vaši klijenti shvate da je njihova anksiozna reakcija u osnovi
normalna, ali da je postala prenaglašena tako da im više ne čini dobro.
Način na koji osoba interpretira dogaĎaje determiniše njene reakcije tako da ćete primetiti da se
u ovom poglavlju koriste izrazi "opaţena opasnost" ili "opaţena pretnja". To znači da dva pojedinca
mogu biti u potpuno istim situacijama, ali da anticipiraju različite posledice i da, stoga, reaguju na
različine načine. Zamislite dva muzičara koji čekaju da počne koncert:

Prva muzičarka je prepuna straha: plaši se da će pogrešiti ili da publika neće biti prijateljski nastrojena.
Oseća se napeto, srce joj ubrzano kuca i zaključuje da su to loši znaci. To dodatno podriva njeno
samopouzdanje. Drugi muzičar se raduje prilici da nastupa i očekuje da će to biti prijatno iskustvo.
Oseća se napeto, srce mu ubrzano kuca i zaključuje da će mu to dati energiju neophodnu za nastup.
Dakle, u identičnoj situaciji, prva muzičarka brine i interpretira svoju reakciju kao lošu stvar; dok je
drugi muzičar uzbuĎen i pretpostavlja da će njegove fizičke reakcije biti korisne.

Karakteristike anksioznosti i anksioznih poremećaja

Rukovanje anksioznom reakcijom tipično predstavlja linearan proces koji rezultira prirodnim
završetkom. Na primer:

Okidač Opaţena pretnja Anksiozna reakcija Uspešan mehanizam prevladavanja

azrešavanje anksioznosti.

 Vozač vidi dete koje istrčava ispred auta stvara se adrenalin to omogućava vozaču da
brzo i fokusirano misli, što mu pomaţe da na vreme zakoči i manevriše razrešavanje
anksioznosti.
 Student saznaje da će biti procenjivan stvara se adrenalin to rezultira fokusiranim
mišljanjem i podizanjem nivoa energije, što mu omogućava da efikasno uči razrešavanje
anksioznosti.

MeĎutim, anksiozni poremećaji mogu se predstaviti kruţnim procesom (Slika 13.1) u kome kognitivni
i bihejvioralni odgovori sluţe da se odrţi ili pogorša anksioznost. Primeri:

 Anksiozan vozač vidi dete za koje pomisli da će istrči ispred njegovog auta veoma je
anksiozan, postaje fizički napet i ne moţe pravilno da razmišlja skreće da bi izbegao dete
koje zapravo uopšte nije na putu i zbog opasne voţnje ga kritikuje vozač motora to
potvrĎuje da je voţnja opasna i on nastavlja da bude veoma anksiozan vozač.
 Anksiozna studentkinja saznaje za vaţan usmeni ispit ona to smatra zastrašujućim i
doţivljava visok nivo anksioznosti njeno razmišjanje postaje previše fokusirano na ispit i
postaje toliko napeta da ne moţe da uči efikasno ne odgovara dobro na ispitu; to učvršćuje
njeno uverenje da je nesposobna i nastavlja da bude visoko anksiozan student.

"Krajnji" krug straha verovatno podrazumeva "strah od straha" gde samo iskustvo anksioznosti postaje
averzivno i stoga se izbegava dugo nakon što je provobitni okidač za strah nestao.

113
Slika 13.1 Kruţni proces kod anksioznih problema

odţer je mislio da je doţiveo infarkt, ali su ga u bolnici uverili da je doţiveo napad panike. Nije mu
bilo lakše zbog toga jer je otkrio da je napad panike veoma neprijatan. Sada ţivi u strahu da će se
napad panike ponovo desiti. To je, naravno, povećalo njegov strah, što ga je učinilo još uplašenijim i
još podloţnijim napadu panike.

Kao što smo videli, anksioznost priprema mozak i telo za izlaţenje na kraj sa opasnošću; mozak
se fokusira na loše stvari koje se mogu desiti, a telo se sprema za akciju. Dakle, anksioznost se sastoji
kako od psiholoških tako i od fizičkih simptoma koji postaju preuveličani i odmaţući u anksioznim
poremećajima. Slika 13.2 to prikazuje.

114
Od anksioznosti Do anksioznog poremećaja

Doţivljaj pretnje Precenjivanje pretnje i ili precenjivanje posledica; takoĎe

potcenjivanje sposobnosti prevladavanja ili dostupnih resursa.

Ruminiranje, ekscesivna briga, nesposobnost da se misli na

Fokusiranje na pretnju fleksibilan način, učestale zastrašujuće misli i slike.

Strah od gubitka kontrole, od "ludila" ili zdravstvenih problema.

Razumevanje Konstantno proveravanje.

Uobičajeno preuveličano mišljenje u vidu ponavljanog

Privremeno preuveličano katastrofiziranja, selektivne paţnje, sveproţimajućeg "sve ili
razmišljanje ništa" mišljenja.

KONTINUUM FIZIČKIH SIMPTOMA

Od anksioznosti Do anksioznih poremećaja

Ubrzan rad srca Lupanje srca.

Mišićna zgrčenost Umor, drhtanje, bol u mišićina; npr. u grudima, glavi

Ubrzano disanje Vrtoglavice, derealizacije ili depersonalizacije

Promene u digestivnom sistemu Mučnina, potreba da se ide u toalet

Promene u cirkulaciji krvi umenilo ili bledilo, neprijatne senzacije na koţi

Povećano znojenje Prekomerno znojenje

Dodatno, hronična anksioznost moţe se povezati sa poremećajima spavanja i depresijom

Slika 13.2 Simptomi anksioznosti

Kao što smo videli, anksiozne poremećaje karakterišu iskrivljena uverenja o tome kako su
odreĎena iskustva opasna. Ona mogu biti pokrenuta odreĎenim situacijama (npr. ulaskom u visoku
zgradu ili javnim nastupom pred velikom grupom ljudi) ili unutrašnjim stimulusima (npr. bolom u
grudima ili uznemiravajućom mišlju).
Postoji više tipova anksioznih poremećaja, koje nije uvek lako razlikovati. Kutija 13.1 prikazuje
listu problema povezanih sa anksioznošću koje moţete videti u kliničkoj praksi. Ova lista odraţava
DSM klasifikaciju anksioznih poremećaja (DSM-IV-T ; APA, 2000), koja se često (iako ne isključivo)
koristi za razlikovanje različitih problema.

115
Okvir 13.1 DSM-IV dijagnoze anksioznih poremećaja
Specifična fobija: označava uporan strah od objekta ili situacije i, često, strah od same reakcije
pojedinca na objekat ili situaciju. Strah se često smatra preteranim, ali osobe koje ga doţivljavaju teţe
da izbegnu fobične stimuluse (otvoreno ili prikriveno), tako da je ometeno optimalno funkcionisanje.

Napad panike: označava ponavljano iskustvo paničnih napada (napadi panike se opisuju kao
iznenadno povećanje anksioznosti praćeno simptomima kao što su lupanje srca, gubitak daha i
vrtoglavica). Ovakvi simptomi često se doţivljavaju kao zastrašujući i uglavnom se pogrešno tumače
kao znaci predstojećih ili postojećih zdravstvenih problema kao što su infarkt ili moţdani udar. Panični
poremećaj moţe se javiti sa ili bez agorafobije.

Hipohondrijaza: označava anksioznost koju karakterišu preokupiranost bolešću i strah da je osoba

bolesna ili da se moţe razboleti u budućnosti.

Socijalna fobija: karakteriše je jak i uporan strah od socijalnih situacija ili situacija javnog nastupa u
kojima osoba oseća da je "pod lupom" drugih, i plaši se neprijatnosti ili poniţenja. Strah je ograničen
na socijalne situacije u kojima se osoba veoma snaţno fokusira na fizičke simptome anksioznosti i na
svoj "nastup".

Generalizovan anksiozni poremećaj (GAP): manifestuje se učestalim i prekomernim brigama,

strahovima i negativnim mislima o budućnosti, što dalje dovodi do patnje i ili oštećenja ponašanja.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP): karakteriše se opsesijama koje se ponavljaju (uporne

intruzivne misli, slike ili impulsi) i ili kompulzijama (repetitivna ponašanja, rituali ili mentalne radnje
koje se sprovode sa ciljem da se poprave stvari ili neutrališe opsesija). Osoba shvata da su njeni
strahovi verovatno neosnovani, ali ima poriv da reaguje u skladu sa njima, pokušavajući da ignoriše,
supresuje ili neutrališe opsesiju nekom drugom mišlju ili akcijom.

Akutni stresni poremećaj (ASP): dijagnostikuje se kada osoba, koja je doţivela traumatski dogaĎaj,
razvija anksiozne simptome, osećaj ponovnog proţivljavanja dogaĎaja i izraţeno izbegavanje stimulusa
koji pokreću traumatska sećanja. Poremećaj nastaje unutar četiri nedelje od traumatskog dogaĎaja.

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP): javlja se nakon dogaĎaja koji je predstavljao ozbiljnu
pretnju za osobu (ili druge), što rezultira intenzivnim strahom, bespomoćnošću ili uţasavanjem.
Simptomi uključuju intruzivna prisećanja traumatskih dogaĎaja (npr. noćne more, flešbekove),
izbegavanje, paralisanost, prekomerno uzbuĎenje.

Oznake su jedno, ali kako izgleda doţiveti anksiozni poremećaj?

 Specifična fo ija. Ljudi sa fobijom teţe da tragaju za znacima opasnosti: stoga će osoba sa
fobijom od paukova uvek proveravati ćoškove sobe, a osoba sa strahom od visine će biti
oprezna kada opazi znake koji ukazuju na mostove. Fobije se mogu fokusirati na širok opseg
stvari: ţivotinje, prirodnu okolinu, specifične situacije itd. Specifičan strah će aktivirati porast
krvog pritiska – sa izuzetkom straha od krvi koji uzrokuje pad pritiska. Dakle, fobija od krvi, za
razliku od drugih fobija, moţe dovesti do padanja u nesvest.

116
Lukas se plašio ţaba od kada ga je njegov stariji brat uplašio ispuštajući ţabu niz njegovu majicu,
Lukas ih od tada ne podnosi – njihovu ljigavu koţu i, što je najgore, njihove nepredvidive pokrete.
Pošto ga je posao dovodio na selo, njegov strah je predstavljao problem. Nije bio u potpunosti
sposoban da ide na vlaţna mesta pošto je tamo bio okupiran traţenjem ţaba tako da mu je
koncentracija bila umanjena, a neprijatna fizička nervoza mu je takoĎe odvlačila paţnju sa posla.

 Agorafobija. Osoba sa agorafobijom se plaši da će biti daleko od mesta koja su sigurna, ili
mesta u kojima se moţe lako pobeći na sigurno mesto. U DSM-IV to se ne smatra dijagnozom
samom po sebi i povezuje se sa paničnim poremećajem (videti dole) pošto je agorafobija često
povezana sa strahom od doţivljavanja paničnog napada, ili simptoma sličnih panici, kada se
osoba udaljava od sigurne baze. MeĎutim agorafobična ponašanja se mogu povezati sa drugim
strahovanjima kao što su socijalna anksioznost ili PTSP-a (videti dole), gde moţe predstavljati
zaštitno ponašanje da bi se izbeglo socijalno poniţenje, ili izbegli okidači koji mogu pokrenuti
flešbekove, na primer.

 Panični napad. Osobe koje imaju panične napade imaju trajnu tendenciju da pogrešno tumače
benigna iskustva kao indikatore katastrofe i to vodi ponovljenim paničnim napadima.
Agorafobija se u ovim slučajevima često javlja pošto predstavlja način da se izbegnu situacije
za koje osoba veruje da će pokrenuti panični napad.

Monika opisuje sebe kao osetljivu i veoma nervoznu osobu, ali sve do skora bila je samopouzdana u
vezi sa svojom karijerom, i izgledalo je da se dobro nosi sa zadacima. Pre nekoliko meseci stres na
poslu uzeo je danak i ona je otišla kod doktora zbog ubrzanog srčanog ritma, vrtoglavice i mučnine.
Monika je mislila da doţivljava infarkt. Njen lekar ju je uverio da je to bio napad panike. Prvo joj je
bilo teško da prihvati da njeno iskustvo nije najavljivalo infarkt, pogotovo pošto su se simptomi
pogoršali tokom vremena, a bol u grudima postao intenzivniji. Svaki napad delovao je gore, i njeni
strahovi su rasli. Postepeno je počela da razmatra mogućnost da proţivljava paniku – ali to nije bilo
utešno jer se plašila uţasnih senzacija koje prate napad panike. Postala je veoma osetljiva na najmanju
nelagodnost u grudima, a primećivanje bola bi obično eskaliralo u napad panike. Pokušala je da se ne
bavi senzacijama u grudima i odbila da priča o panici sa terapeutom da to ne bi izazvalo napad.

 Hipohondrija ili zdravstvena anksioznost: oba termina se koriste za opis strahova u vezi sa
zdravljem. Osobe sa ovim problemom teţe da preterano obraćaju paţnju i da pogrešno tumače
benigne telesne simptome kao indikatore bolesti. MeĎutim, to iskustvo se razlikuje od paničnog
poremećaja po tome što su panični napadi akutni, a u zdravstvenoj anksioznosti osoba ima
hronične brige i preokupacije. Osobe koje pate od zdravstvene anksioznosti takoĎe veoma
aktivno traţe razuveravanje, ali ono uglavnom nema trajne efekte i briga o zdravlju se vraća.

Maja je brinula o mogućnosti da dobije rak. edovno je proveravala da li na telu postoje znaci bolesti, i
primećivala svaku senzaciju koja je mogla da ukaţe na rak. Posebno je obraćala paţnju na glavobolje
za koje se plašila da su indikatori tumora mozga, nelagodu u abdomenu (rak jajnika) i promene u
digestivnom traktu (rak creva). Oscilirala je izmeĎu toga da izbegava da čita članke o zdravlju (da ne bi
razvila nove brige) i da provodi mnogo vremena na internetu i čita o simptomima raka. edovno je
posećivala svog doktora da bi razmotrila sa njim simptome. Tipično bi osetila inicijalno olakšanje kada
bi se uverila da je zdrava, ali to bi ubrzo iščezlo, a sumnje i brige bi se vratile. Trudila se da ne traţi
razuveravanja prijatelja jer je znala da ih to iritira.

117
  Socijalna fobija ili socijalna anksioznost. Opis socijalne fobije u DSM-IV je specifičan (videti
gore), ali ekstremna stidljivost takoĎe moţe biti problem kod nekih osoba za koje ne vaţe DSM
dijagnostički kriterijumi. U ovim slučajevima koristi se termin "socijalna anksioznost" (Butler
& Hackmann, 2004). Izbegavanje je česta strategija i kod socijalne fobije i kod socijalne
anksioznosti (uključujući suptilno izbegavanje kao što je izbegavanje pogleda ili upotreba
alkohola da bi se rukovalo socijalnim situacijama), i ono pomaţe odrţavanju problema. TakoĎe
se ponekad odrţava zbog toga što simptomi anksioznosti oštećuju ponašanje u društvu – osoba
nije u stanju da jasno misli ili podrhtava, na primer – i to povećava neprijatnost i socijalne
strahove.

Lilia je bila savršeno samopouzdana i kompetentna u svom poslu, sve dok nije trebalo da govori pred
grupom svojih saradnika, ili da se predstavi potencijalnim klijentima. Ako bi saznala da treba da se
obrati kolegama počinjala je da brine da će oni uvideti da je nesposobna. Postajala je toliko napeta da
nije bila u stanju da se skoncentriše, ili da spava. Prvo bi pokušavala da delegira zadatak nekome
drugom, a ako to ne bi uspelo, "zabijala je glavu u pesak" i ignorisala izazov. To je rezultiralo time da
je često bila loše pripremljena za prezentacije, i da one nikada ne bi prošle onoliko dobro koliko se
nadala. To joj je potvrdilo da je nesposobna, i da svi to znaju. Kada je trebalo da upozna nove klijente
doţivljavala je iste strahove.

 Generalizovani anksiozni poremećaj (GAP). Osobe koje pate od GAP-a tipično su opsednute
"Šta ako..." brigama, koje proţimaju mnoge aspekte njihovih ţivota: "Šta ako promašim
skretanje?", "Šta ako ne mogu da odgovorim na pitanje?", "Šta ako mi se dete povredi?". Briga
je glavna kognitivna karakteristika, a nije neobično da osobe sa GAP-om brinu povodom svojih
briga, misleći da će poludeti. Sa druge strane, neki klijenti pripisuju ovakvoj zabrinutosti
pozitivne stvari, kao što su: "To što brinem znači da ću biti dobro pripremljen". MeĎutim briga
podriva rešavanje problema tako da klijenti sa GAP-om ne ovladavaju dobro izazovima. Oni
takoĎe ne podnose neizvesnost, tako da se upuštaju u raznolika ponašanja kojima je cilj
razuveravanje.

Kolin doţivljava visok nivo brige i anksioznosti koja se ponekad pribliţava osećanju panike, fizičke
napetosti i gubitka daha. On se budi sa osećanjem straha i opisuje da brine o svemu: jedna briga izgleda
da se stapa sa sledećom. Brine o ćerkinom zdravlju i akademskom uspehu, o finansijama, da li će biti
višak na poslu i neće uspeti da otplati hipoteku, kao i o svom sopstvenom zdravlju. Teško mu je da
donosi odluke na poslu i često traţi razuveravanje od gazde. Plaši se da će ga briga dovesti do
"mentalnog sloma". Izbegava da gleda vesti i da čita novine, posebno stvari koje imaju veze sa
zdravljem i finansijama, da bi sprečio sebe da time postane opsednut.

 Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP). Osobe koje pate od OKP-a veruju da su odgovorne

za sigurnost njih samih i drugih osoba, i njihovi strahovi se usmeravaju na mogućnost zaraze
(npr. prenošenje mikroba zbog nedovoljno temeljnog pranja ruku); katastrofe koje nastaju usled
nemara (npr. zaboravljanje da se isključi prekidač); neprikladno ponašanje kao posledicu loših
misli (npr. psovanje u crkvi zato što se javila takva pomisao). Neke kompulzije predstavljaju
prenaduvavanje korisnih ponašanja, kao što je stalno pranje ruku da bi se izbegla zaraza, druge
su pre sujeverna ponašanja, kao što je ritualizovano brojanje.

118
Joakin nije mogao da se seti vremena kada nije osećao potrebu da dodirne stvari na ritualizovan način.
Imao je uţasan osećaj slutnje – da će nešto loše da se desi njemu ili onima koje voli – koji se smanjivao
samo kada bi laktom lupkao po površini, ili kada bi triput kucnuo dok je prolazio kroz ulazna vrata (po
Joakimovom mišljenju, to je bilo kao da je stopalima lupkao po podu). Stideo se svog ponašanja jer je
znao da je iracionalno, a u školi su ga zadirkivali zbog toga – meĎutim osećaj da se nešto loše moţe
desiti ako to ne uradi bio je toliko jak i neprijatan da je uvek popuštao porivu da bi postigao mentalno i
emocionalno olakšanje.

 Akutni stresni poremećaj (ASP): traje maksimalno četiri nedelje. Posle ovog vremena ove
tegobe se dijagnostikuju kao PTSP (videti dole).

Alison je bila seksualno napadnuta. Dve nedelje kasnije još uvek nije mogla da spava u svom krevetu –
gde se to desilo, iako mu je promenila izgled sledećag dana da bi eliminisala sećanje na silovanje.
Napravila je pauzu na studijama jer je shvatila da ne moţe da se skoncentriše, plakala je i svaĎala se sa
svima. Boravak kod kuće je samo pogoršao stvari: bila je uzrujana i nije mogla da jede ili spava kako
treba. Kada je zatvarala oči videla je napadačevo lice, noću bi je preplašio svaki šum, a ponekad je
imala osećaj kao da je on tu, kao da moţe da oseti njegov miris.

 Post-traumatski stresni poremećaj (PTSP). U ovom poremećaju brige se fokusiraju na trajni

osećaj opasnosti, iako se mogu javiti i gaĎenje, stid i bes. Klijenti sa PTSP-om obično se mogu
detaljno prisetiti fragmenata jednog traumatskog dogaĎaja, ili više njih, ali je celokupna slika
nepotpuna ili ispreturana (Foa & iggs, 1993). Traumantsko sećanje, koje je uobičajeno i
zastrašujuće, jeste veoma ţiv flešbek koji moţe delovati kao ponovno doţivljavanje
traumatskog dogaĎaja, ali osobe sa PTSP-om takoĎe mogu imati noćne more i druga manje ţiva
prisećanja. Uobičajena strategija prevladavanje je izbegavanje okidača koji pokreću ova
sećanja.

Anton je bio svedok pucnjave. Šest meseci kasnije i dalje je imao noćne more u vezi sa ovim
dogaĎajem, čak je u budnom stanju doţivljavao kratke flešbekove ubistva. Biio je u konstantnom stanju
fizičke napetosti, tako da se trzao na najmanji zvuk. Sve što je zvučalo kao pucanj aktiviralo bi paničnu
reakciju i flešbekove. Nije bio u stanju da proĎe pored prodavnice gde se pucnjava desila, a nedavno je
počeo da izbegava sve trţne centre – aktivirali su mu mnoga sećanja.

Postoje takoĎe anksiozni poremećaji koji su izvan formalne dijagnostičke kategorije, i DSM-IV
koristi kategoriju "Anksiozni poremećaj koji nije drugačije specifikovan" (DSM–IV–TR; APA, 2000).
To nas podseća da ne treba da pretpostavimo da će klijentima biti lako dati dijagnozu, i da ne bi trebalo
da pokušavamo da ih uguramo u neku od njih.

Procesi održavanja
Zašto anksiozni poremećaji traju? Ključ za to (i za rešavanja problema) leţi u identifikovanju ciklusa
odrţavanja, koji objašnjava njihovu istrajnost.

119
Slika 13.3 Ciklus koji odrţava anksioznost

Postoji uobičajen obrazac pomoću koga se anksiozni problemi odrţavaju (videti Sliku 13.3). U
odgovoru na unutrašnje i spoljašnje okidače, anksiozni klijent pretpostavlja da se javlja pretnja ili
opasnost i izvlači katastrofičan zaključak (nešto loše se desilo i to ima zastrašujuće implikacije za
budućnost), ili katastrofičnu predikciju (nešto loše će se desiti). azumljivo je što klijent tada pokušava
da se zaštiti od opaţene pretnje. Na primer, osoba sa agorafobijom se povlači u "sigurnu bazu", a kljent
sa zdravstvenom anksioznošću traţi razuveravanje. Ovakvi odgovori dovode do trenutnog olakšanja,
ali ne dovode u pitanje validnost uverenja. Tako, osoba sa agorafobijom ne uspeva da nauči da je
moguće biti na javnim mestima a da se ništa strašno ne desi; osoba sa zdravstvenom anksioznošću ne
uspeva da ubedi sebe da je zdrava. Ukratko, prvobitni strahovi ovih osoba ostaju netaknuti, i mogu se
opet pokrenuti.
U suštini, anksiozni poremećaji se odrţavaju načinima na koje se osećamo, mislimo i
ponašamo. Klark (Clark, 1999) je istakao da šest procesa odrţava iskrivljena uverenja o (iracionalnoj)
opasnosti odreĎenih situacija, čak i kada se suočimo sa nalazima da je svet dovoljno bezbedno mesto.
Sada ćemo ih sumirati, što vam moţe pomoći da napravite pretpostavke o prirodi klijentovih problema.
Zaštitna ponašanja (Salkovskis, 1988): to su ponašanja ili mentalne aktivnosti koje se
sprovode u pokušaju da se minimizira ili spreči neki loš dogaĎaj (videti takoĎe poglavlje 4). Naravno,
ponašati se na bezbedan način nije disfunkcionalno: pogledati na obe strane ulice, kada prelazimo put,
predstavlja veoma funkcionalno zaštitno ponašanje. MeĎutim, stajati pored puta, konstantno
proveravajući da li ima automobila, nesposobni da preuzmemo rizik prelaţenja puta, preterano je i
odmaţuće zaštitno ponašanje – to drugo je ono što Salkovskis opisuje. Na Slici 13.3, ta ponašanja
spadaju u Kutiju 2. Ovi odgovori mogu omesti osobu da uvidi da precenjuje opasnost, jer se svako
bezbedno iskustvo pripisuje uspešnom funkcionisanju zaštitnog ponašanja (ZP). Na primer, mlada ţena
sa fobijom od povraćanja tokom celog dana moţda neće osetiti mučninu. To bi trebalo da je uveri da
nema rizika da će se ispovraćati. MeĎutim ukoliko je sisala mint bombone kao zaštitnu strategiju, svoje
dobro stanje će pripisati bombonama. Slično, čovek sa paničnim poremećajem koji se plaši da će
doţiveti infarkt, kretaće se polako da se ne bi doveo u opasnost; on moţe pripisati svoje dobro zdravlje
120
sporom kretanju, umesto da shvati da ima zdravo srce. Kolin i Maja, iz prethodnih primera, koristili su
nepomaţuća zaštitna ponašanja u vidu traţenja razuveravanja, dok je Joakimovo ritualizovano lupkanje
predstavljalo njegovo zaštitno ponašanje.
azlika izmeĎu korisnih "ponašanja prevladavanja" i nekorisnih "zaštitnih ponašanja" odraţava
nameru koja stoji iza ponašanja. Na primer, čovek moţe da opusti ramena i uspori disanje ukoliko se
oseća napeto, i usled toga će se osećati mirnije. Ako on ovo interpretira kao "Osećam se bolje samo
zato što sam uradio moju veţbu relaksacije, a da to nisam učinio desilo bi se nešto strašno" malo je
verovatno da će razviti pouzdanje da moţe da se izbori sa napetošću i ideju da ne mora da je se plaši:
"veţba relaksacije" predstavlja zaštitno ponašanje. MeĎutim, ako je zaključio "Ako sam napet koristim
veţbu relaksacije" onda je to jednostavno funkcionalno ponašanje kojim on prevladava napetost, i
verovatno će postati samopouzdan da moţe da pomogne sam sebi. Rahman i saradnici (Rachman et al.,
2008) podsećaju nas da ne odbacujemo sva zaštitna ponašanja kao antiterapijska, posebno u ranim
fazama terapije, pošto mogu olakšati promenu dajući klijentima samopouzdanje da preduzmu prve
korake u tretmanu. Tokom vremena, kako se uvećava njihov adaptivni repertoar strategija
prevladavanja, moţemo ih ohrabriti da sistematično napuste nepomaţuća ponašanja.
Fokus pažnje: ovde imamo dve kategorije (1) paţnju usmerenu prema znacima koji ukazuju na
pretnju i (2) paţnju usmerenu od njih. Primeri za ovo prvo uključuju Lukasa koji je zbog fobija od ţabe
traţio znake da se u ţbunju ili močvarnim oblastima kriju ţabe, ili Lilia sa socijalnom anksioznošću,
koja je ruminirala o svom ponašanju na poslu koncentrišući se na nezadovoljavajuće aspekte. Povećana
paţnja pomaţe uvećavanju straha jer je pretnja stalno u mislima i zato što je svako ko osmatra pretnju
ranjiv i pretpostavlja najgore: tako je grumen mahovine ţaba, mehuri na površini vode su ţablja jaja.
Na ove načine osoba doţivljava nesrazmerno povišenu količinu straha.
Primeri paţnje koja je usmerena od znakova pretnje uključuju Lilijinu strategiju "zabijanja
glave u pesak", strategiju socijalno anksiozne osobe koja izbegava kontakt očima, kao i strategiju ţrtve
saobraćajne nesreće koja sklanja pogled kada se pribliţi mestu nesreće. Ponašajući se na ovakav način
osoba izbegava da se suoči sa svojim fundamentalnim strahovima, koji se ponekad čak i ne spominju, i
postaje nemoguće dovesti u pitanje uverenja o opaţenoj pretnji.
Spontane slike: nekoliko studija ukazuje da mentalne slike mogu povećati osećaj pretnje
(Ottavani & Beck, 1987; Clark & Wels, 1995). Na primer, osoba sa socijalnom fobijom moţe imati
ţivu mentalnu sliku sebe kao nekompetentnog, a osoba sa paničnim poremećajem moţe imati
katastrofičnu sliku sebe kako gubi kontrolu. Ovakve slike izgleda povećavaju anksioznost. Zamišljanje
je posebno značajno za odrţavanje PTSP-a kod koga ţive traumatske intruzije odrţavaju osećaj pretnje
u sadašnjosti i time onemogućavaju smanjivanje anksioznosti.
Emocionalno razonovanje se odnosi na verovanje "Ako nešto osećam onda to mora biti tako"
(videti poglavlje 8). Arnc, Rejner i van den Hat (Arntz, Rauner & van den Hout, 1995) pokazali su da
anksiozni pacijenti ocenjuju situacije kao opasnije nego kontrolni subjekti – čak i ako im se da
informacija koja ih uverava da su bezbedni. Anksiozne osobe zaključuju da mora postojati pretnja jer
osećaju anksioznost. Tako, sudeći na osnovu svojih osećanja, veoma nervozna ţena moţda neće moći
da identifikuje opasnost ali će pretpostaviti da postoji; ili muškarac moţe osetiti anksioznost povodom
svojih misli i na osnovu toga pretpostaviti da su same misli opasne. Takve pretpostavke često posluţe
daljem povećanju anksioznosti.
Procesi sećanja: Klark (Clark, 1999) navodi da postoje iskrivljenja u sećanju koja su
odgovorna za produţavanje anksioznih problema: reč je o selektivnom prisećanju pretnje i situacija
koje provociraju anksioznost. Selektivno sećanje znači da anksiozni pojedinci teţe da imaju negativnija
i traumatičnija prisećanja svojih prošlih iskustava od neanksioznih osoba (Mansell & Clark, 1999). To,
naravno, pomaţe da se odrţi preteća slika sveta. Selektivna sećanja takoĎe sprečavaju pojedince da
uzmu u obzir veću i uravnoteţeniju sliku. Bez toga se strahovi ne mogu sagledati iz druge perspektive.
Najupečatljiviji primer ovog procesa je PTSP u kome pojedinci imaju intenzivna prisećanja ili
121
flešbekove koji odrţavaju osećaj trenutne pretnje dok se, istovremeno, veoma nepreciizno sećaju
celokupnog dogaĎaja – što bi im, inače, pomoglo da intenzivna prisećanja stave u širi kontekst i izbore
se sa utiskom da je opasnost i dalje prisutna.
Interpretacija reakcija na preteće dogaĎaje: zaključak koji pojedinac izvlači kada doţivljava
anksiozne simptome moţe da pogorša problem. Na primer, ako osoba koja inicijalno savršeno
normalno odreaguje na pretnju skoči na katastrofičan zaključak "Poludeću " ili "Onesvestiću se " to
moţe povećati strah, provocirati anticipatornu anksioznost i rezultirati korišćenjem strategija
izbegavanja koje će verovatno uticati na produţavanje strahovanja.
Drugi proces koji se povezuje sa produţenom ili preteranom anksioznošću je briga (engl.
worry) (Borkovec, 1994). Dok kratak period zabrinutosti moţe biti koristan, pošto nam skreće paţnju
na moguće pretnje (Davey & Tallis, 1994), produţena briga postaje neproduktivna, a moţe biti i
ometajuća. Na primer, dok sam na odmoru mogu da brinem o gubljenju pasoša. To usredsreĎuje moje
razmišljanje: proverim da li je pasoš tu i razmislim o sigurnom mestu na kome mogu da ga ostavim.
Osoba koja je sklonija anksioznosti nastaviće da brine o gubljenju pasoša, iako je prekontrolisala da li
ga nosi. Moţe da nastavi da razmišlja "Ali šta ako..." i da povećava sopstveni nivo anksioznosti sa
svakim ponavljanjem (obično neopravdanog) pitanja. To dalje uvećava problem pošto osoba,
zarobljena u krugu repetitivnih briga, često izbegava da se bavi značajnijim brigama, čime
onemogućava rešavanje problema.

Na primer, Tom je došao na terapiju da bi ovladao svojom brigom da će dobiti genitalni herpes u
afričkom selu. Istraţivanje i dovoĎenje u pitanje njegovog straha uvek su se završavali sa: "Ali šta ako
sam dobio bolest i ona se pokaţe kasnije?". Nakon nekoliko seansi počeo je da priča o stidu koji bi
doţiveo da je dobio herpes, a kasnije je pričao o stidu koji je doţiveo kada je pobegao iz sela, videvši
vozila vojne policije. Kasnije je otkrio da je nekoliko članova njegove porodice vojska upucala tog
dana, i njegova briga o herpesu mu je pomogla da izbegne bol povodom ovog dogaĎaja. MeĎutim,
takoĎe je onemogućila proces tugovanja i preboljevanje bola.

Jasno, iskrivljeno mišljenje opisano u poglavlju 8 (selektivna paţnja, ekstremno razmišljanje,

oslanjanje na intuiciju, samoprekor) takoĎe moţe igrati ulogu u odrţavanju problema anksioznosti, tako
da to treba imati na umu pri pokušaju da razumemo klijentove probleme.
Da sumiramo, razumevanje ciklusa odrţavanja koji dovode do problema anksioznosti fundamentalno je
za njegovo rešavanje. Koje su implikacije za terapiju? Lepota u identifikovanju ciklusa odrţavanja leţi
u tome što nakon toga moţemo isplanirati intervencije da bi ukinuli ove odmaţuće obrasce, i u tekstu
koji sledi ćemo to razmotriti.

Pristupi tretmanu
Kao što smo prethodno naveli u ovom poglavlju, od velike je vaţnosti da sprovedemo temeljnu
procenu pre nego što pokušamo da klasifikujemo klijentove probleme. Moţete pronaći detaljna
uputstva za procenu u poglavlju 4, a Mekmenas (McManus, 2007) i Batler i saradnici (Butler et al.,
2008) daju kratke, ali korisne, smernice za procenu anksioznosti. U slučajevima u kojima postane jasno
da poteškoće klijenta zaista spadaju u prepoznatljivu DSM kategoriju, preporučujemo vam da koristite
postojeći kognitivni model i terapijske protokole za taj poremećaj. To ćemo elaborirati u narednom
poglavlju.
Prethodno smo skicirali opšti ciklus anksioznosti: okidač pobudi strah, klijent reaguje na
samozaštićujući način (obično u formi izbegavanja), strah se ne dovodi u pitanje i ostaje netaknut,
spreman da se ponovo aktivira u budućnosti.

122
Dţon se plaši zatvorenog prostora tako da više nije u stanju da putuje ni avio niti javnim prevoznim
sredstvima, ne moţe da koristi liftove i ne vozi se tuĎim kolima. Njegove zastrašujuće predikcije su da
u takvim prostorima neće imati dovoljno vazduha i da će se ugušiti. Dţon se štiti najbolje što moţe: na
primer, ako mora da putuje koristi svoj automobil, bira rutu koja mu omogućava da stane, ako misli da
je to neophodno, i ima otvorene prozore da bi imao dovoljno vazduha. Korišćenje zaštitnih ponašanja
ima svoje posledice. Usled izbegavanja manjka vazduha njegovo uverenje da će se desiti nešto
zastrašujuće ostaje netaknuto.

Pamela se plaši da će se zaraziti ona sama, i njeni najbliţi, i ima kastastrofično predviĎanje da neko od
njih moţe da umre usled zaraze. Kao i Dţon, trudi se da se izbori sa strahom i sprovodi kompleksne
rituale čišćenja i koristi plastične prekrivače za nameštaj koji će smanjiti prljavštinu. TakoĎe traţi od
članova porodice da ostavljaju obuću van kuće, odmah odlaze do zatvorenog garderobera i taru noge
pre nego što uĎu u glavne sobe. Svaka od ovih strategija omogućava Pameli da izbegne da se suoči sa
strahom, ali kao rezultat toga ona nikada ne postaje sigurna da moţe da olabavi standarde čistoće.
Usaglašavanje članova njene porodice sa ovim izbegavanjem nadalje povećava njen problem.

U suštini, ako Dţon i Pamela ţele da prebrode svoje problema, moraju prekinuti ciklus tako što
će dopustiti da se njihovi strahovi jave i što će ih preispitati (Slika 13.4 nakon primera).

Dţon je uz pomoć terapeuta pristao da odustane od nekih zaštitnih ponašanja (bilo je previše
zastrašujuće započeti sa napuštanjem svih takvih ponašanja), i počeo je da vozi sa zatvorenim
prozorima. Otkrio je da je imao dosta vazduha i da je ostajao bez daha samo u trenucima kada mu se
povećavala anksioznost povodom izazova u voţnji, a ne zbog nedostatka vazduha u automobilu. To
iskustvo počelo je da podriva njegova uverenja povezana sa strahom, tako da se osmelio da napusti još
neka nepomaţuća zaštitna ponašanja. On i njegov terapeut napravili su program bihejvioralnih
eksperimenata i počeo je da vozi na autoputu gde je morao da vozi miljama pre nego što bi napravio
pauzu. Postepeno je povećavao teţinu zadatka i ubrzo mu je postalo lagodno da vozi na bilo kojoj
deonici autoputa. Do tada su njegove predikcije katastrofe bile u značajnoj meri podrivene, a ciklus
koji je odrţavao njegov strah prekinut. To je rezultiralo time da je bio u stanju da sa lakoćom počne da
koristi javni prevoz. U Dţonovom slučaju rezultati bihejvioralnih promena olakšali su kognitivne
promene: bihejvioralna postignuća dovela su u pitanje ranija uverenja, a da terapeut nije morao mnogo
da se umeša.

Pamelino prekomerno čišćenje i zahtevi upućivani članovima porodice konačno se više nisu mogli
tolerisati, tako da su je muţ i deca ubedili da potraţi terapiju. Na početku, Pamela je bila skeptična i
veoma se plašila promena. Nije izgledalo verovatno da će početi da menja svoje ponašanje bez
ubedljivog uveravanja da bi to bilo vredno rizika. Njena terapija stoga je započela sa kognitivnim
naglaskom (videti poglavlje 8) i sakupljanjem podataka uz pomoć bihejvioralnih eksperimenata (videti
poglavlje 9). Napravila je listu različitih ponašanja za svoje prijatelje i pitala ih koje mere opreza
preduzimaju da bi sprečili zarazu u svojim domovima. Navela je opcije kao što su: prekrivanje
nameštaja plastičnom folijom, traţenje od članova porodice da se izuvaju napolju, itd. TakoĎe je pitala
koliko se često razboljevaju oni sami ili članovi njihovih porodica. Koristeći ovaj pristup, najpre je
otkrila da njeni prijatelji ne koriste komplikovane mere predostroţnosti i da su oni sami i njihovi
voljeni retko kad bolesni, i nikada fatalno. To joj je pomoglo da se manje plaši promene sopstvenog
ponašanja, tako da je nakon toga bila u stanju da izvede seriju bihejvioralnih eksperimenata koji su joj
pomogli da se oslobodni svojih zaštitnih ponašanja.

123
Slika 13.4 Prekidanje ciklusa odrţavanja

Kada ciljamo na prekidanje neproduktivnih ciklusa, uvek se suočavamo sa pitanjem koje

intervencije da korisimo. Kao kognitivni terapeuti, imamo na raspolaganju zbirku kognitivnih,
bihejvioralnih i fizičkih strategija (videti poglavlje 8, 9 i 10). Ključ je u identifikovanju relevantnih
komponenata ciklusa odrţavanja i izboru odgovarajućih tehnika.
Fizičke strategije, kao što je relaksacija, posebno su korisne kada fizičke posledice anksioznosti
(npr. drhtanje) pogoršavaju učinak, ili kada fizička aktivnost postaje averzivna usled fizičke nelagode,
te se izbegava. Bihejvioralne tehnike su od neprocenjive vrednosti u prevazilaţenju izbegavanja i mogu
se takoĎe koristiti za samoposmatranje i planiranje, kao i za obavljanje isplaniranih aktivnosti.
Kognitivni pristupi su vaţni u pruţanju pomoći ljudima da "iskorače" iz svojih problema i identifikuju
komponente ciklusa odrţavanja, evaluiraju korisnost odraĎenih načina obrade informacija, i da
preispitaju odmaţuće perspektive.
Dodatna tehnika koja se moţe prilagoditi raznim situacijama je strategija "Teorija A naspram
Teorije B". eč je o intervenciji koju su razvili Salkovskis i Bas (Salkovskis & Bass, 1997), koja
prikazuje terapiju kao bihejvioralni eksperiment koji nudi priliku da se testiraju dve suprostavljene
teorije. U suštini, jedna teorija je "postoji opasnost" a druga teorija je "previše brinem o opasnosti".
Kao terapeut, morate da koristite radoznali eksperimentalni pristup za razmatranje ove dve teorije.
Umesto da terapeut ukaţe klijentu da nije u pravu oko odreĎenog uverenja, on mu sugeriše da je možda
u pravu ali da možda postoji i druga mogućnost. Ove alternative se zatim istraţuju u terapiji: Teorija A
reflektuje klijentova predviĎanja (npr. "Ja sam ozbiljno bolesan"), dok Teorija B postavlja alternativno
objašnjenje (npr. "Ovi simptomi nastaju usled anksioznosti"). Vi i vaš klijent moţete testirati obe
teorije retrospektivno (razmatrajući prošla uverenja, ponašanja i ishode) i prospektivno (organizujući
bihejvioralne testove). Oba načina omogućavaju da klijent postane svestan benigne teorije i da sakuplja
podatke koji je podrţavaju.
Da sumiramo, anksiozni poremećaji predstavljaju normalnu reakciju na stres ili pretnju koja je
postala prekomerna uvećanim fizičkim reakcijama, iskrivljenim mišljenjem i ili problematičnim
124
ponašanjem. To započinje nepomaţući ciklus koji moţe biti prekinut uvoĎenjem tehnika pomoću kojih
se osoba moţe suprotstaviti problematičnim senzacijama, kognicijama i ponašanjima. Tabela 13.1
pokazuje nekoliko primera KBT tehnika i tipova problema za koje su relevantne.

Tabela 13.1: Problemi i tehnike

Primeri problema Primeri tehnika

Fizičke
Mišićna napetost ometa spavanje ili javni govor Relaksacija
Izbegavanje napora zbog predviĎanja da je pretnja zdravlju Veţbanje

Bihejvioralne
Izbegavanje opaţene pretnje Stepenovana praksa
Odsustvo svesnosti o vaţnim obrascima ili fluktuacijama Planiranje aktivnosti
u anksioznosti; ograničeno uključivanje u smirujuće aktivnosti
Fokusiranje na najgora predviĎanja; izbegavanje Bihejvioralni eksperiment
bihejvioralnih izazova (Teorija A vs. Teorija B)

Kognitivne
Slab uvid u procese odrţavanja anksioznosti. Nesposobnost Decentriranje
da se "misli" vide kao "misli"
Hronični i neproduktivni ciklusi zabrinutosti Distrakcija
Iskrivljena uverenja ili slike koje odrţavaju anksioznost Kognitivno testiranje
Nesposobrnost definisanja teškoća, donošenja odluka i ešavanja problema
planiranja unapred

Problemi u radu sa anksioznim klijentima

Samoispunjavajuća proročanstva: kognitivna
Nije neobično da mentalni efekti povećane anksioznosti podrivaju razmišljanje. Svi smo se verovatno
susreli sa klijentom koji opisuje da mu mozak "stane" ili se ţali da mu toliko briga prolazi kroz glavu
da ne moţe da razmišlja ispravno. Stepenovan pristup za suočavanje sa teškim situacijama, koji
podrţavaju strategije kojima se redukuje nivo stresa (kao što je konstruktivan samogovor), moţe da
pomogne vašim klijentima da nauče da upravljaju svojim nivoima anksioznosti, omogućavajući im da
se nakon toga na sistematičan način suoče sa strahovima.

Samoispunjavajuća proročanstva: telesna ili ihejvioralna

Slično prethodnom, često susrećemo klijente koji izveštavaju da telesni efekti anksioznosti oteţavaju
izvoĎenje odreĎenih radnji: muče se da pronaĎu reči tokom javnog govora, drhte dok pišu pred
drugima itd. I u ovom slučaju pomaganje klijentima da nauče samoumirujuće strategije koje će
umanjiti telesne efekte anksioznosti, i organizovanje serije stepenovanih i sistematičnih bihejvioralnih

125
eksperimenata mogu pomoći klijentima da izgrade skup pozitivnih podataka koji će im pomoći da se
osete sigurnije.
Moć iz egavanja
Izbegavanje je najprivlačnije zaštitno ponašanje. Često predstavlja put sa najmanjim otporom koji
obezbeĎuje izuzetnu kratkoročnu nagradu. Izbegavanje moţe biti pasivno, kao u slučaju klijenata koji
ne ulaţu mnogo napora u izbegavanje (npr. ne izlaze iz kuće, ne koriste javni prevoz, ne odlaze na
društvene skupove), ili moţe biti aktivno, kao u slučaju klijenata koji ulaţu mnogo napora da bi izbegli
da se suoče sa strahovima (npr. osoba sa OKP-om koja koristi sloţene rituale koji joj oduzimaju vreme,
da bi izbegla strah od zaraze ili strah od prouzrokovanja štete). Izbegavanje takoĎe moţe biti suptilno:
na primer, osoba izvršava zastrašujući zadatak, ali najpre popije čašicu ili dve alkohola; ili socijalno
anksiozna osoba obavlja duţnosti "domaćice" da bi izbegla da se uključi u pravu konverzaciju sa
gostima; ili osoba sa agorafobijom koja se prividno slobodno kreće, ali koristi mobilni telefon kao
stalnu vezu sa sigurnom bazom. Da bi se rasvetlila kompleksnost izbegavanja potrebna je temeljna
procena – setite se da postavite pitanja kao što su: "I ima li još nešto što vam pomaţe što koristite da
prebrodite takva vremena?", "Šta radite, što ne biste radili, da nemate ovaj problem?", "Šta ne radite
zbog toga što imate ovaj problem?".
Da bismo pomogli klijentima da ponovo procene korisnost izbegavanja, moţemo:

 ohrabriti samoposmatranje – uključujući posmatranje dugoročnih posledica izbegavanja;

 podeliti formulaciju sa klijentom – koja jasno ilustruje loše strane ovog načina prevladavanja;
 pregovarati o postepenom smanjivanju korišćenja izbegavanja sa klijentima koji se posebno
snaţno opiru (korišćenje serija bihejvioralnih eksperimenata); pozitivna povratna informacija o
uspehu će podstaći dalje smanjivanje.

"Anksiozan sam sve vreme"

eč je o čestom iskazu koji retko kad opstaje nakon samoposmatranja. Iako klijent moţe naknadno
proceniti "imam glavobolju svo vreme" ili da su "ove slike sa mnom sve vreme", dnevno beleţenje
misli (videti poglavlje 8) i tabela aktivnosti (poglavlje 9) mogu otkriti varijacije u nivoima fizičke
napetosti i vizuelnih intruzija. Kada ove varijacije postanu jasne, obrasci i povezanosti mogu se
ustanoviti, a ciklusi razumeti i konačno prevladati.

"Radim sve što smo se dogovorili, a moja anksioznost se ne smanjuje"

Ako je reč o ovome, tragamo za suptilnim načinima izbegavanja i zaštitnim ponašanjima koja uključuju
sujeverna ponašanja kao što su izvoĎenje nekih stvari ili izgovaranje reči da se ne bi "iskušavala
sudbina". To moţe uključiti zloupotrebu distrakcije, što dovodi do toga da klijent zaključi "Uspeo sam
to da obavim samo zbog distrakcije", pre nego "Izbacio sam brige iz glave i smirio sam se". Pored toga,
moţe biti korisno razmotriti stepen u kome se klijenti susreću sa situacijama kojih se plaše: iako
stepenovana praksa moţe biti od pomoći, ako je suviše spora i izvedena sa suviše opreza klijent neće
uspeti da stekne osećaj da je nešto postigao. TakoĎe proverite da li druge osobe pomaţu da se problem
odrţi: doktor koji razuverava svog pacijenta, partner koji kritikuje klijenta i podriva njegove pokušaje,
komšija koji pomaţe i kupuje za vašeg klijenta.

126
 esposo nost suočavanja sa strahom
To moţe da se primeni i na vas i na vašeg klijenta. Kada je klijent nerad da preuzme zahtevan izazov,
potrebno je da se upitate "Da li je to prikladan zadatak za tu osobu u tom trenutku?". Iako je vaţno
ohrabriti klijente da preuzmu izazovne zadatke, oni ne treba da prevazilaze njihove moći, pošto to
moţe da izazove demoralizaciju i odustajanje. MeĎutim, moguće je da zadatak jeste prikladan, ali da
klijent ne moţe da prevaziĎe opiranje. To se moţe desiti zbog toga što ima uverenja koja blokiraju
doţivljavanje anksioznosti kao što je "Osećanje anksioznosti je loše i opasno i moram ga izbegavati".
Postarajte se da klijent shvata da osećanje anksioznosti nije sinonim za neuspeh, i da se očekuje tokom
bihejvioralnih zadataka koji su usmereni na suočavanje sa strahovima. TakoĎe se postarajte da ste
klijentu dali obrazloţenje koje pojašnjava prednosti tolerisanja nelagode koja se javlja tokom
obavljanja datog zadatka. Slično tome, moţda će biti potrebno da razmotrite odmaţuće pretpostavke u
vezi sa bihejvioralnim zadacima (kao što su: "Ovo mi neće uspeti – moja anksioznost je drugačija od
anksioznosti drugih ljudi" ili "Koja je poenta – znam teoriju i to treba da bude dovoljno"). Moţda će
biti potrebno da uključite bihejvioralne eksperimente da biste testirali ovakve pretpostavke.

Klijent se oslanja na lekove da bi se izborio sa anksioznošću

Situacija u kojoj klijent polaţe poverenje u lekove i nema poverenja u KBT intervencije i nije
motivisan da ih isproba, predstavlja problem. Pored toga, postoje izvesni nalazi da neki anksiolitici
remete KBT za anksioznost (Westra & Stewart, 1998). Ako vam deluje da se vaš klijent previše oslanja
na lekove, istraţite njegova uverenja o lekovima i KBT-u, da biste videli da li je moguće da preduzme
bihejvioralne eksperimente koji bi mu mogli pomoći da razvije više poverenja u psihološki pristup.
Nije neobično da čak i visoko motivisani klijenti uzimaju anksiolitike kada počnu sa terapijom, ali oni
često brzo nauče kognitivno- bihejvioralne tehnike i nakon toga sistematično redukuju svoje lekove –
to bi ipak trebalo preduzimati uz medicinsku superviziju.

Rezime

 Anksiozni poremećaji reflektuju normalnu reakciju na stres ili pretnju, koja postaje
preuveličana pojačanim fizičkim reakcijama, iskrivljenim razmišljanjem i ili problematičnim
ponašanjem.
 Problematična anksioznosti se odrţava nepomaţućim ciklusima koji su voĎeni kognitivnim
pristrasnostima i, obično, izbegavajućim ponašanjem.
 Postoji dosta manifestacija anksioznih poremećaja, a paţljiva procena će vam ukazati koji
poremećaj najbolje opisuje stanje vašeg klijenta. MeĎutim, neke manifestacije anksioznosti se
ne uklapaju tako dobro u dijagnostičku grupu, a neki klijenti će imati više od jednog tipa
anksioznog poremećaja: potrebno je da se pripremite na to.
 Kao kognitivni terapeut imate širok opseg intervencija koje se mogu koristiti da biste pomogli
vašem klijentu da se izbori sa problemima vezanim za anksioznost. One uključuju fizičke,
bihejvioralne i kognitivne strategije. Odlučivanje o pogodnoj intervenciji zavisi od razvoja
odgovarajuće formulacije, koja se bazira na dobro obavljenoj proceni.
 Anksioznost sa kojom se vaš klijent bori ponekad moţe ometati terapiju, ali se to često moţe
prebroditi detaljnim razmatranjem nepomaţućih misli i ponašanja.
127
8. Anksiozni poremećaji:
specifični modeli i terapijski protokoli

Uvod
Mnogi simptomi anksioznosti koje doţivljavaju naši klijenti, svrstavaju ih u dijagnostičke kategorije za
koje postoje posebni kognitivni modeli i terapijski protokoli koji su se razvili iz kliničkih ispitivanja.
Glavne reference za ključne modele i protokole prikazane su u Tabeli 14.1. Datumi objavljivanja nekih
referenci će vam ukazati na to da mnogi od ovih modela traju već dugo vremena.
U ovom poglavlju predstavićemo kognitivni model za svaki od ovih poremećaja, zajedno sa
smernicama za tretman. Verovatno ćete primetiti sličnosti izmeĎu modela, ali je vaţno da uočite
suptilne razlike meĎu njima. U radu su ove razlike značajne, kao što ćete videti kasnije, kada
prikaţemo terapijske protokole koji se baziraju na različitim modelima.

Tabela 14.1. Ključni modeli i protokoli za anksiozne poremećaje

Anksiozni poremećaj
Specifična fobija
Panični poremećaj i agorafobija
Zdravstvena anksioznost
Socijalna anksioznost
Generalizovani anksiozni poremećaj (GAP)
Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP)
Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)
Reference
Kirk & Rouf (2004)
Clark (1986, 1999); Wells (1997)
Salkovskis & Warwick (1986); Warwick &
Salkovskis (1989)
Clark (2002); Clark & Wells (1995); Wells
(1997)
Borkovec & Newman (1999); Borkovec et al.
(2002); Wells (1997, 2000)
Salkovskis (1985, 1999); Wells (1997)
Ehlers & Clark (2000)

Specifična fobija
Iako su preliminarni model predloţili Kirk i ouf 2004. godine, još uvek ne postoji kognitivni model za
specifičnu fobiju koji je prošao evaluaciju. Ukratko, ovi autori su naveli da su osobe sa specifičnim
fobijama (npr. od odreĎene ţivotinje, situacije ili krvi) preterano budne na znake pretnje. Prema tome,
ciklus počinje sa:

 fokusiranjem na opaţene pretnje, sa selektivnom paţnjom usmerenom na znake kojih se osoba

plaši. To povećava verovatnoću –
 opaţanja opasnosti, bilo da je ono čega se osoba plaši stvarno (npr. pauk ili krv) ili predstavlja
pogrešnu interpretaciju (npr. komad perja na tepihu ili fleka od kečapa). To aktivira fobični
odgovor, koji istovremeno ima i psihološke i fiziološke elemente. Zauzvrat se uvećava –
 precenjivanje mogućnosti povrede i potcenjivanje sposobnost izlaţenja na kraj sa njom (Beck,
Emery & Greenberg, 1985), što nadalje odrţava strah koji dovodi do povećane budnosti i
paţnje.

128
Primarne kognicije (strah od objekta ili situacije) uvećavaju:

 fiziološko uzbuĎenje, koje se dalje moţe videti kao ugroţavajuće; i

 zaštitna ponašanja, kao što su vidljivo izbegavanje odreĎenih mesta (npr. prodavnica, zooloških
vrtova) i situacija (npr. pisanje u javnosti), ili prikriveno izbegavanje zastrašujućih situacija
(npr. nošenje velike količine insekticida da bi se oterali paukovi). Ovakvo ponašanje, zatim,
onemogućava odbacivanje anksioznih predikcija, opravdanost strahova se ne dovodi u pitanje i
osoba ostaje i dalje preterano budna.

Uverenja o značenju fobija (sekundarne kognicije) takoĎe mogu pojačati anksioznost, sa uverenjima
poput ''Ja sam glup/a'' ili ''Ja ludim'' (videti Sliku 14.1.).

Slika 14.1. Kognitivni model specifične fobije

Karen se oduvek plašila osa. Ježila se od same pomisli na njih, a kada bi ih videla
doživljavala i paniku. Kada i ugledala osu, nije mogla ispravno da razmislja i otrčala
bi – nedavno je ostavila svoje najmlaĎe dete ispred prodavnice, ežeći u zaklon. Radila je
sve što je mogla da i iz egla ose: nikad nije izlazila u dvorište tokom letnjih meseci; nije
dozvoljavala svojoj deci da jedu slatkiše napolju da ne i privukli ose; držala je vrata i
prozore zatvorene. Bilo joj je teško da o jasni šta je toliko plaši, ali je imala sliku u kojoj
ne može da pobegne od besnih osa koje su joj se uplele u kosu.

Pomaganje klijentima da savladaju specifične fobije uključuje:

 Izlaganje: osoba moţe da savlada strah jedino ako se suoči sa njim. To se moţe obaviti u
imaginaciji, kao i u stvarnosti – iako je izlaganje u stvarnosti obično delotvornije. Suočavanje sa
strahom obično se obavlja postepeno, tako da zadatak klijentu bude izazovan ali da nije
preplavljujući. U KBT-u, izlaganje je praćeno razgovorom o obavljenom zadatku, tako da
klijent i terapeut na najbolji način koriste priliku, koju pruţa izlaganje, da se ostvari kognitivna i
emotivna promena.
 Smanjeno fokusiranje na opažene pretnje: to se moţe postići korišćenjem distrakcije tj.
odvraćanja paţnje ili organizovanjem bihejvioralnih eksperimenata (videti poglavlje 9), da bi se
129
 procenile posledice smanjenja količine vremena provedenog u proveravanju i očekivanju
najgoreg. Mnogi klijenti će se drţati uverenja kao što su ''Ukoliko ne pazim na paukove, neki će
me iznenaditi'' i često se nadovezuje katastrofična misao: ''Neću uspeti da se nosim sa tim''.
Klijente moţemo ohrabriti da testiraju svoje predikcije uz pomoć bihejvioralnih eksperimenata,
i na ovaj se način često uveravaju da ne moraju stalno da osmatraju pretnje.
 Smanjenje sigurnosnog ponašanja: ovo se takoĎe moţe postići uz pomoć bihejvioralnih
eksperimenata (često stepenovanih) kojima se testiraju predikcije o problemima koji mogu
nastati ukoliko se osoba ne pridrţava sigurnosnih ponašanja.
 Bavljenje pogrešnim interpretacijama uz pomoć učenja decentriranja i ponovne kognitivne
procene situacija. To je značajno i za primarne i za sekundarne kognicije.

Karen je želela da se iz ori sa svojom fo ijom i ila je pripremljena da se suoči sa

osama. Ona i njen terapeut su osmislili hijerarhiju stepenovanih bihejvioralnih
eksperimenata i napravili predikcije o njenim mogućim reakcijama na sve izazovnije
zadatke u vezi sa osama. Eksperimenti su započeli gledanjem fotografija osa i
napredovali su oslo aĎanjem osa iz tegle u dvorištu. Kada se Karen pri ližila
osloboĎenim osama, shvatila je da one radije lete od nje nego ka njoj: nakon toga, slike
osa upetljanih u njenu kosu reĎe su se javljale. Ovaj uspeh je ohra rio da radi na
napuštanju sigurnosnih ponašanja. To je podrazumevalo ihejvioralno testiranje pomoću
koga je otkrila da je njena prekomerna pažnja pojačavala anksioznost. TakoĎe je naučila
da će se susresti sa osama ukoliko ostavi otvorene prozore, ili dopusti deci da jedu
slatkiše napolju, ali mnogo reĎe nego što je predviĎala, i da će se sa time iz oriti olje
nego što je očekivala.

Fobije od krvi ili injekcija razlikuju se od drugih fobija po tome što imaju različite fiziološke
obrasce koji ih odrţavaju. Pošto krvni pritisak pada u oba ova pomerećaja, klijent doţivljava neprijatne
telesne i mentalne osećaje, i zaista postoji mogućnost da se onesvesti. Ovim fobijama se bavimo u
poglavlju 10.

Panični poremećaj
Istaknuti kognitivni model paničnog poremećaja je Klarkov (Clark, 1986), koji identifikuje sledeće
odrţavajuće faktore:

 Katastrofične pogrešne interpretacije telesnih osećaja (posebno onih koji su povezani sa

anksioznošću) kao indikatora neposredne opasnosti u vidu mentalnih i fizičkih problema kao što
su srčani ili moţdani udar.
 Sigurnosna ponašanja koja se primenjuju da bi se smanjila verovatnoća da će se desiti
katastrofa. Ona uključuju vidljivo izbegavanje, kao što je izbegavanje odreĎenih mesta ili
dogaĎaja, i suptilno izbegavanje, kao što je oslanjanje na drugu osobu da bi se izbeglo padanje,
ili sisanje Ďumbira da bi se izbeglo povraćanje.
 Selektivna paţnja – budući da osobe postaju veoma senzitizirane na "opasne" osećaje ili
situacije, njihova paţnja postaje preterano usmerena na njih.

130
Slika 14.2. Kognitivni model paničnog poremećaja

Kada je Vendi imala panični napad, u grudima joj se steglo, borila se za vazduh i
drhtala. Osetila je bol u grudima i rukama i iskusila tunel vidno polje . Mislila je da je
1

do ila infarkt i da će umreti. Iz egavala je sve situacije u kojima se plašila da se može

naprezati i isprovocirati infarkt. Na primer, dugo nije odlazila u nedeljnu kupovinu, ili
vodila svoju decu u park. Znala je da postaje fizički troma i to je povećavalo njene
strahove.

Prevazilaţenje paničnog poremećaja obično uključuje:

 Stvaranje manje katastrofičnih o jašnjenja porekla zastrašujućih simptoma, i manje

katastrofičnih predikcija posledica – na primer, pripisivanje bola u grudima ili ubrzanog rada
srca anksioznosti koja nije oštećujuća, umesto infarktu.
 IzvoĎenje ihejvioralnih eksperimenata: (1) da bi se otkrilo benigno poreklo neprijatnih
osećaja: na primer, moţemo zamoliti klijenta da se potrudi da izazove zastrašujuće senzacije
kao što su bol u mišićima ili lupanje srca; (2) da bi se proverila validnost novih ideja do kojih se
došlo kognitivnim osporavanjem – kao što je ''Osećam simptome anksioznosti koji će proći''.
 Redukovanje zaštitnih ponašanja: to se moţe postići kognitivnim i bihejvioralnim radom.
Kognitivne intervencije mogu se koristiti za stvaranje i istraţivanje novih objašnjenja za
klijentovo funkcionisanje (npr. drugačijih objašnjenja od onih koja pokreću zaštitna ponašanja).
One se zatim mogu osnaţiti putem bihejvioralnog testiranja. Na primer, uz pomoć
preliminarnog kognitivnog rada klijentkinja počinje da smatra mogućim da šeta po
supermarketu bez oslanjanja na kolica radi bezbednosti. MeĎutim, tek kupovina bez kolica
učvršćuje njeno poverenje.
131
 Vendin terapeut je postavio pitanje da li njen ol u mišićima i teškoće u disanju mogu iti
rezultat mišićne napetosti povezane sa njenim stanjem povišene anksioznosti. Vendi se
konačno uverila u to kada se složila da vež a tokom seanse – iako je ta ideja plašila i na
početku izazvala predviĎene simptome. akon što je jednom o avila vež e tokom seanse i
otkrila da je ostala donekle bez daha, ali da je inače ila do ro, njeno uverenje se
promenilo u: '' emam infarkt, ali sam jako anksiozna i to će proći''. Kada je stekla ovu
novu perspektivu preduzela je sve zahtevnije fizičke aktivnosti. Počela je sa vež anjem u
seansama, a onda i izmeĎu njih, i postajala uverena da u rzan rad srca ili mišićna
napetost nisu oštećujući. a kraju je redovno išla u teretanu i prestala da iz egava
situacije u kojima se plašila preteranog naprezanja.

Hipohondrija ili zdravstvena anksioznost

Kognitivno razumevanje zdravstvene anksioznosti fokusira se na kontinuirane katastrofične predikcije
zdravstvenih problema u budućnosti i preokupacije fizičkim simptomima (npr. fokusiranje paţnje na
opaţenu pretnju). Sam strah od razvoja fizičke bolesti moţe pogoršati uznemirujuće fizičke simptome,
na koje se takoĎe usmerava selektivna paţnja. Taj proces dovodi do visokih nivoa anksioznosti. Osobe
koje pate od zdravstvene anksioznosti teţe da se ponašaju na dva načina – da tragaju za
razuveravanjem ili izbegavaju situacije za koje predviĎaju da će povećati anksioznost (zaštitna
ponašanja).
Traţenje stalnog razuveravanja nije efikasno za promenu zdravstvene anksioznosti, pošto
podrazumeva oslanjanje na spoljašnju podršku. Osobe ne uspevaju da razuvere same sebe i briga za
zdravlje ostaje netaknuta; uvek postoji osnova za sumnju – "Moţda nisam u potpunosti objasnio la
svoje simptome doktoru…", "Moţda nisam u potpunosti razumeo la šta mi je rekao – moţda je rekao
da bih mogla da imam rak ". Štaviše, nije neobično da se osoba koja se ponavljano ţali na potencijalne
opasne fizičke simptome podvrgne različitim ispitivanjima, što moţe da interpretira kao dokaz stvarno
lošeg zdravlja.
Odrţavanje ciklusa moţe imati nekoliko oblika:

 Izbegavanje situacija koje aktiviraju strahove povodom zdravlja: to znači da osoba ne uspeva da
nauči da nema potrebe da se preterano brine tj. da su takve situacije podnošljive.
 Okretanje drugima, kao što su medicinski stručnjaci ili članovi porodice, da bi se dobilo utešno
razuveravanje.
 Osmatranje: fokusiranje na opaţene pretnje sa preterano velikom svesnošću o fizičkim
osećajima kao što su otkucaji srca, ukočenost, bol, itd. To znači da benigni osećaji mogu da se
pogrešno interpretiraju, što hrani zdravstvenu anksioznost.
 Proveravanje: to moţe biti povezano sa telom osobe (traţenje mladeţa, izraslina, itd.), ili sa
spoljašnjim informacijama (npr. čitanje medicinske literature). U svakom slučaju, kada se čovek
ovako ponaša lako je otkriti stvari koje dovode do nemira.

Tina je svako jutro ustajala sa mislima da možda ima rak dojke. euspešno je
pokušavala da iz egne medije, ali je primećivala svaki članak o raku. Svakoga dana
osećala je da mora da proveri da li na grudima, pazuhu i vratu ima znakova izraslina ili
uvećanih žlezda. Verovala je da može iti opasno da ne proverava, i da tumor kojeg ne
primeti može postati maligni. Uvek je nalazila razloge za rigu, tako da je u edila svog
partnera da je i on pregleda i na taj način napravi još jednu proveru. Olakšanje koje se

132
 javljalo svaki put kada bi se uverila da je sve u redu činilo ju je izuzetno srećnom, ali je
bilo kratkotrajno.

Kao i sa generalizovanim anksioznim poremećajem, interpretacija ove preokupiranosti takoĎe

treba da se istraţi pošto neki klijenti odrţavaju uverenja o kontinuiranoj brizi kao što su: "Ukoliko sam
predostroţan u vezi sa znacima bolesti biću dobro" ili "Ako razmišljam o svojoj bolesti, prizvaću je".
Slika 14.3. prikazuje kako se zdravstvena anksioznost moţe odrţavati pomoću:

 izbegavanja,
 traţenje razuveravanja,
 osmatranja.

Slika 14.3. Kognitivni model zdravstvene anksioznosti

Pristupi tretmanu zdravstvene anksioznosti podrazumevaju rad na procesima odrţavanja i

uključuju sledeće:

 Definisanje i osporavanje sadržaja katastrofične predikcije: kao terapeut treba da otkrijete šta
predstavlja najgori ishod koji vaš klijent anticipira: na primer, napuštenost ili produţenu fizičku
ili mentalnu patnju. Za neke klijente najgori scenario ne predstavlja sama bolest ili čak smrt,
već priroda i posledice bolesti ili smrti – stoga je značajno razumeti šta bolest ili smrt znače
vašem klijentu. Na primer, on moţda ne brine o smrti usled infarkta (koju smatra brzom i
133
 dostojanstvenom) koliko o preţivljavanju infarkta i posledičnom invaliditetu, ili je moţda
preokupiran strahom da će sporo umirati od neurološke bolesti, bivajući nesposoban da se sam
o sebi brine.
 Takodje je mudro istraţiti moguće sujeverno mišljenje (metakognicije), kao što je "Ako
mislim ne mislim o bolesti, biću zaštićen a od nje".
 Testiranje nepomažućih uverenja koja su povezana sa zdravljem kao što su: "Bol u grudima
znači da mi je srce slabo", ili "Svaki simptom o kome brinem treba da proveri moj doktor". To
se moţe postići kognitivnim intervencijama i bihejvioralnim eksperimentima.
 Redukcija zaštitnih ponašanja (traţenje razuveravanja, osmatranje i izbegavanje). Ponekad
razjašnjenje uloge ovih ponašanja omogućava klijentu da ih redukuje; u drugim slučajevima
neophodno je osporiti uverenja o zaštitnim ponašanjima, posebno pomoću bihejvioralnih
eksperimenata. To takoĎe moţe biti značajno starateljema koji potkrepljuju ova nepomaţuća
ponašanja.
 Teorija A naspram Teorije B predstavlja koristan pristup koji klijentima moţe pomoći da steknu
alternativnu perspektivu (videti poglavlja 9 i 13).

Tinina najstrašnija misao ila je da će umreti sporom smrću koja će namučiti i nju i
njene voljene. Uz pomoć terapeuta ila je sposo na da razmotri ova predviĎanja, ali je
njeno olakšanje manje proisteklo iz statističkih podataka o riziku da umre od raka nego iz
njene ponovne procene sopstvenih resursa da se nosi sa tim. Kada je poverovala da bi
mogla da toleriše produženu smrt (koliko god to nepoželjno ilo), manje se fokusirala na
svoje zdravlje i preokupiranost se smanjila.
TakoĎe je verovala da ez razuveravanja ne i ila sposo na da izdrži neizvesnost, i da
i to podrilo njenu sposo nost da funkcioniše. Preradila je svoju definiciju
funkcionisanja specifikujući koje aktivnosti i mogle iti oštećene i kako. Zatim je
sprovela ihejvioralne eksperimente da i testirala validnost svojih predikcija, aučila je
da može da koristi distrakciju da i pomogla se i oko zadataka koje je tre alo da završi,
i da često olje funkcioniše kada ne rine toliko o svom zdravlju. Onda je na osnovu toga
osmislila niz ihejvioralnih eksperimenata ispitujući svoje predikcije da će postati
nekontrolisano preokupirana mislima o raku, ukoliko i čitala ili gledala medije. Otkrila
je da može da se iz ori sa time.
Zatim se Tinin partner složio sa tim da prestane da je razuverava i, iako se Tina u
početku osećala nelagodno z og toga, rzo je naučila da sama se e razuveri.
a prvoj seansi na kojoj su se uporeĎivale Teorija A i Teorija B, Tina je razmišljala o
svojim uverenjima u Teoriji A (da će do iti rak dojke i da neće iti sposo na da se iz ori
sa tim) i uverenjima u Teoriji B (da su njena preokupiranost i traženje razuveravanja
doveli do toga da su joj zdravstvene rige stalno na umu). Zaključila je da sada oseća da
Teorija A nije verovatna i da 80% veruje u Teoriju B.

Socijalna anksioznost
Kao što smo rekli u poglavlju 13, socijalna anksioznost moţe imati ozbiljniji oblik socijalne fobije ili
moţe predstavljati blaţu "stidljivost". Neke socijalne anksioznosti sasvim su specifične, pojavljuju se
samo kada upoznajemo novu ili atraktivnu osobu, na primer, ili samo kada obavljamo odreĎene zadatke
kao što su pisanje ili konzumiranje hrane u javnosti. Ponekad je anksioznost izraţenija u ţivotu osobe.

134
 azvijeni su kognitivni modeli socijalne fobije (videti Sliku 14.4). Posebno se ističu modeli
koje su razvili Klark i Vels (Clark & Wells, 1995) koji se, kako predlaţu Batler i Hekman (Butler &
Hackmann, 2004), mogu primeniti na "stidljivost". Modeli socijalne fobije obuhvataju sledeće:

 Doživljaj socijalne opasnosti. Karakteristične pretpostavke i predviĎanja osobe koja je socijalno

anksiozna su: "Ako pričam sa drugim osobama, misliće da sam dosadan na i odbaciće me", ili
"Ako to ne uradim kako treba biću poniţen a". U suštini, ovi strahovi se fokusiraju na negativnu
procenu drugih i nemogućnost da se sa tim izaĎe na kraj.
 Pažnja usmerena na sebe. Ciklus socijalne anksioznosti pokreće se intenzivnom
samosvesnošću, koja takoĎe moţe da se ispolji preko slika vezanih za sebe (Hackmann, 1998).
Ova povišena samosvesnost ometa obraćanje paţnje na situaciju i stoga onemogućava prikladan
pregled i angaţovanje u produktivnom rešavanju problema. Na primer, osoba koja je
preokupirana svojom sposobnošću da nešto izvede pred prijateljima, moţda neće biti sposobna
da se nosi sa manjim problemima koji se javljaju tokom ove aktivnost, pošto je cela njena
paţnja vezana za samoprocenjivanje. Tolika usmerenost na sebe takoĎe sprečava osobu da
objektivno sagleda situaciju, a onda je jako lako pogrešno (negativno) interpretirati reakcije
drugih.
 Emocionalno rasuĎivanje. Intenzivna introspekcija senzacija koje prate anksioznost čini
socijalno anksioznu osobu svesnom svojih simptoma kao što su drhtavica i crvenilo. To nadalje
povećava svesnost o sebi. Zbog povišene svesnosti o svojim reakcijama osoba pretpostavlja da i
drugi mogu videti njene simptome, onako jasno kako ih ona sama doţivljava, i pretpostavlja da
će je negativno proceniti.
 Zaštitna ponašanja. azumljivo, osoba sa socijalnom anksioznošću će pokušati da izbegne
poniţenje i stid, koje predviĎa, pomoću izbegavanja socijalnog kontakta – na primer, fokusiraće
se na zadatke kao što su pomaganje u kuhinji tokom ţurke, ili će izbegavati direktan kontakta
očima tokom razgovora. Naravno, ponašajući se na ovaj način, ona se ne bavi socijalnim
strahom i on ostaje neizmenjen, spreman da se pojavi u narednom socijalnom izazovu. U nekim
slučajevima, zaštitno ponašanje je dvostruko kontraproduktivno. Na primer, ako osoba provede
celo veče u kuhinji ili izbegava direktan kontakt očima, stvarno moţe ostaviti utisak na druge da
je čudna.

Bet je očekivala od ijanje. jena predikcija u socijalnim situacijama ila je da će drugi

shvatiti da ona nema šta da ponudi, i da neće želeti da je upoznaju. Ukoliko bi se neko
zainteresovao za nju, ona to nije uzimala u obzir: "Oni ne poznaju pravu mene", ili "Oni
su samo ili učtivi". Koliko je to ilo moguće iz egavala je socijalne skupove, a kada im
je prisustvovala iz egavala je kontakt očima, ali je "osećala" kritičke poglede drugih.
Trudila se da ude zauzeta zadovoljavanjem praktičnih potre a gostiju. Ukoliko i se
uključila u razgovore, intenzitet njenih negativnih intruzivnih misli onemogućavao joj je
da ćaska.

135
Slika 14.4. Kognitivni model socijalne anksioznosti

Intervencije za socijalnu fobiju uključuju:

 Preusmeravanje pažnje sa introspekcije na druge stvari. Ovu strategiju posebno su mnogo

razradili i evaluirali Vels i Metjuz (Wells & Mathews, 1994), i ona uključuje prebacivanje
paţnje na različite izvore senzornih informacija (auditivne, vizuelne itd.). To se najpre veţba na
seansama, a zatim izmeĎu njih, sve dok klijent ne postane vešt u pomeranju paţnje sa sebe na
druge stvari.
 Razvijanje asertivnog ili saosećajnog unutrašnjeg glasa da bi se osoba izborila sa oštrim
kritikama koje predviĎa da će dobiti od drugih (Padesky, 1997; Gilbert, 2000). Prema tome,
ohrabrićete klijente da se obraćaju sebi na empatičan način, na primer: " azumljivo je da se
ovako osećam, još uvek nisam samopouzdan a. U redu je da napredujem malim koracima – ne
moram da budem sposoban na da se upravo sada izborim sa najteţim situacijama".
 Kognitivno preispitivanje kognicija koje su povezane sa opaţenom socijalnom opasnošću i
emocionalnim rasuĎivanjem, uključujući bihejvioralne eksperimente. Naročito je korisno: (1)
korišćenje video seansi, koje omogućavaju klijentima da procene ozbiljnost vidljivih simptoma
sopstvene anksioznosti i (2) terapeutovo modelovanje posledica kojih se klijent plaši. Ovo
drugo znači da bi moţda trebalo da pokaţete da ste pocrveneli, oznojili se ili da ste se čak
umokrili na javnom mestu – ali je utešno to što deluje da to prolazi bez negativnog suda šire
javnosti.
 Postoji takoĎe koristan niz pitanja koja se često koriste da bi se pomoglo socijalno anksioznom
klijentu da stekne izbalansiraniju perspektivu o problemima kao što su crvenilo, drhtanje,
mucanje itd.:

1. Da li je verovatno, onoliko koliko vam se to čini, da ćete imati simptome kojih se

plašite?
136
 2. Čak i ako se dese, da li bi to stvarno bilo toliko ozbiljno kao što zamišljate?
3. Čak i da jeste, da li bi drugi ljudi to zapravo primetili?
4. Čak i da primete, da li bi ih interpretirali na način kojeg se plašite?
5. Čak i da to urade, šta onda? Da li je moguće preţiveti to i nastaviti sa svojim ţivotom?

Bet je naučila nekoliko strategija za or u sa svojom socijalnom anksioznošću. Prvo je

opisala svoj najgori scenario i dovela u pitanje svoje predikcije: (1) da će iti skoro
sigurno kritikovana i od ačena i (2) da neće uspeti da se iz ori sa kritikama već će ih
prihvatiti i postati du oko depresivna. Kognitivno restrukturisanje, razvijanje snažnog ali
rižnog unutrašnjeg glasa i igranje uloga sa terapeutom pomogli su joj da zaključi da
nije verovatno da će iti otvoreno kritikovana, ali čak i da se to desi, da može da se
zauzme za se e i da ne produ ljuje očajanje. TakoĎe je naučila strategije
preusmeravanja pažnje sa svojih negativnih misli o sebi na druge stvari. Zatim je
sprovela ihejvioralna testiranja: dozvolila je svom terapeutu da za eleži ljude koji su je
kritički posmatrali kad su posetili socijalni skup – na njeno iznenaĎenje, terapeut nije
nikoga naveo. Konačno, angažovala se u nizu zadataka fokusiranih na prestanak
avljenja praktičnim potre ama gostiju (tj. na napuštanje njenog glavnog zaštitnog
ponašanja). Kako je napredovala kroz hijerarhiju zadataka, izgradila je poverenje da
može da se druži sa drugima.

Generalizovani anksiozni poremećaj (GAP)

Kao što je opisano u prethodnom poglavlju, GAP je definisan kao hronična, prekomerna anksioznost i
briga koja se odnosi na brojne dogaĎaje ili aktivnosti (DSM-IV-TR; APA, 2000).

Sem je imao 64 godine i osećao je da i tre alo da se raduje svom penzionisanju –

njegova žena sigurno jeste. MeĎutim, kao i o ično, io je ophrvan rigama o tome: Šta
ako se on i njegova žena ne snaĎu? Šta ako njihovi finansijski planovi ne udu dovoljni?
Briga mu se činila sramnom ali do ro poznatom, nije mogao da se seti perioda kada nije
brinuo, samo perioda kada je bilo malo bolje ili malo gore.

Kognitivni modeli GAP-a ističu brigu kao ključni kognitivni faktor. Postoji nekoliko mogućih
mehanizama za istrajnu brigu:

 Fokusiranje paţnje na opaţenu pretnju moţe biti pokušaj da se izbegne bavljenje ozbiljnijim
strahovima, tako da su "Šta ako?" iskazi površniji od stvarne brige. Stvarna briga biće otkrivena
davanjem odgovora na ''Šta ako?'' pitanje (Borkovec & Newman, 1999).
 Briga takoĎe moţe predstavljati pokušaj da se izbegne suočavanje sa neizvesnošću koju osoba
smatra nepodnošljivom, čak i u malim količinama (Ladouceur et al., 2000; Dugas, Buhr &
Ladouceur, 2004).
 Značenje same brige (metakognicija) moţe voditi njenom produţavanju (Wells 1997, 2000).
Vels ovo naziva Tip II briga, da bi je razlikovao od briga o svakodnevnim dešavanjima (Tip I
briga). Tip I briga, kao što je ''Šta ako nemam dovoljno novca '' moţe biti produţavana Tipom
II brige. Tip II brige mogu biti pozitivne, kao što je sujeverje (''Ako brinem, loše stvari se neće
dogoditi''), ili pogrešno shvatanje brige (''Ako brinem, radim nešto korisno''). Tip II brige takoĎe
mogu biti negativne (''Poludeću od ovolike brige ''). Takva uverenja povećavaju verovatnoću da
će osoba biti zaokupljena brigom i nastaviti da brine, što moţe postati zaštitno ponašanje. Kad
137
 je reč o Semu, verovao je da će ga briga pripremiti za nošenje sa problemima – i da stoga neće
biti iznenaĎen nesrećnim spletom okolnosti. Prema tome, koliko god da je to bilo neprijatno,
imao je poriv da brine. Tip II brige mogu biti negativne i uznemiravajuće (npr. ''Poludeću ''), što
moţe izazvati još veću zabrinutost (Wells, 1997, 2000). Sem se stideo svoje tendencije da brine,
osećao je da je to znak slabosti i odustva muţevnosti. To ga je stoga brinulo, povećavalo nivo
njegove anksioznosti ali i njegove osetljivosti na brigu. Začarani krug.
 Briga podriva sposobnost osobe da reši problem. Osoba gubi poverenje u svoju sposobnost da
rešava probleme, što nadalje osnaţuje brigu (Dugas et al., 2004).

Tretman GAP-a fokusira se na prekidanje kruga brige eliminisanjem briga koje nisu od pomoći,
i pruţanje pomoći klijentu da se bavi strahovima koji leţe u osnovi.

Slika 14.5. Kognitivni model GAP

Potrebni koraci uključuju:

 Normalizovanje brige i trening svesnosti o brizi. Prvopomenuto označava pomaganje klijentima

da shvate da je odreĎeni stepen brige normalan i čak od pomoći, ali da je stepen njihove brige
verovatno postao preteran i nekoristan. Trening svesnosti o brizi naročito je koristan osobama
čija je briga postala uobičajena. On jednostavno uključuje samopraćenje, tako da učestalost,
okidači i obrasci brige postaju jasni.
 Prevazilaženje iz egavanja pomoću ohrabrivanja klijenta da artikuliše strah (npr. lična povreda
ili povreda onih koje volimo) koji leţi ispod ''Šta ako?'' pitanja, a zatim pomaganje klijentima da
se bave ovim strahovima umesto što izbegavaju da se suoče sa njima.

138
  Prihvatanje neizvesnosti. Batler i uf (Butler & ouf, 2004) su preporučili fokusiranje na
osporavanje kognicija koje izraţavaju netoleranciju neizvesnosti, pre nego na pokušaje da se
ispita verovatnoća da se zastrašujući dogaĎaji stvarno dese. Oni stoga naglašavaju da je vaţno
pomoći kijentima da jednostavno prihvate neizvesnost. To znači da, kao terapeut, treba da se
fokusirate na razjašnjavanju uznemirujućeg odgovora na ''Šta ako?'', pre nego da raspravljate o
verovatnoći najgoreg scenarija. Bihejvioralni eksperimenti koji uključuju ispitivanje negativnih
predviĎanja klijenata o trajnoj neizvesnosti zatim se mogu iskoristiti da bi se pomoglo
klijentima da prihvate sumnje ili dvosmislenost (videti Butler & Rouf, 2004).
 Identifikovanje i testiranje nepomažućih kognicija povodom brige. To bi obuhvatalo najpre
identifikovanje metakognicija, kao što su ''Briga će oštetiti moje srce'', ili ''Moram da brinem
kako bih bio la uvek pripremljen a na dogaĎaje'', što prati odgovarajuće bihejvioralno testiranje.
Cilj bihejvioralnih eksperimenata je da se promene uverenja o brizi, a ne da se ona kontroliše.
 Podučavanje alternativnim strategijama za brigu, kao što su rešavanje problema ili distrakcija,
ili ograničavanje vremena dozvoljenog za brigu, pri čemu je cilj pomoći klijentu da isključi
brige i da nauči da je sve u redu. Na primer, klijent koji obično provodi pet sati uveče brinući o
sutrašnjim dogaĎajima, moţe da napravi plan po kome će brinuti samo tokom 30 minuta,
izmeĎu dolaska kući i večere, i sve druge zabrinjavajuće misli odloţiti za naredni dan.
Distrakcija moţe biti korisna strategija za uzdrţavanje od brige pomoću koje osoba stiče
iskustvo da moţe provesti veče, a da nije preokupirana brigama. Druga korisna strategija za
pomaganje klijentu da ''ostavi brige po strani'' podrazumeva da klijenti na papiru napišu svoje
brige i zatim taj papir unište (Butler & ouf, 2004).

Terapeut je ohra rio Sema da artikuliše svoje strahove: rekao je da je io prestravljen da

će njegova žena shvatiti da on nema šta da joj ponudi i da će ga ostaviti; da će potrošiti
sav novac i da neće iti u mogućnosti da priušte pristojnu zdravstvenu negu; da će ga
pogrešna odluka da ode u penziju koštati raka, sigurnosti i da će, što je najgore od
svega, dokazati da je eskoristan. Korišćenjem kognitivnih strategija uspeo je da
dekatastrofizira specifične negativne misli, ali takoĎe i da shvati da je otporan (snašao se
u mnogim ličnim i poslovnim krizama u prošlosti), što mu je omogućilo da podnese
neizvesnost njegove udućnosti. Provlačile su se teme stida, ezvrednosti i odgovornosti,
i ove opšte negativne teme takoĎe je ponovo razmotrio.
Sem je sproveo ihejvioralni eksperiment uporeĎujući svoju sposo nost da reši pro leme
kada je fokusiran na svoje rige sa sposo nošću da to uradi kada je oslo oĎen svojih
riga. aučio je da je riga kontraproduktivna i prepoznao da je postala istovremeno i
navika i izvor utehe tako što je verovao da će rigom oterati lošu sreću. Kada je to
shvatio, odlučno je odvratio pažnju sa svojih riga na druge stvari, slamajući na taj
način nepomažući o razac.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP)

Nepoţeljne intruzivne misli u obliku reči, slika ili impulsa nisu, same po sebi, patološke ( achman &
de Silva, 1978), tako da ne pokušavamo da ih osporimo, ali reakcija osobe na njih moţe biti odmaţuća.
Kognitivni modeli OKP-a dele osnovnu premisu da su intruzivne misli same po sebi normalne, ali da
postaju problem onda kada ih osoba interpretira kao indikatore da se nešto loše moţe desiti, i da je
odgovorna da to spreči. Da bi savladala ovaj strah, osoba koristi zaštitna ponašanja (izbegavanje,
traţenja razuveravanja, kognitivne ili motorne rituale), što je sprečava da uvidi da njene brige nisu

139
opravdane, ili da će se njena anksioznost smanjiti i bez ovih rituala. Cilj KBT-a je da klijent uvidi da
ove intruzivne misli ne znače da će se ponašati u skladu sa njima, i da je stoga bezbedno da ih ignoriše.

Najčešće opsesivne brige odnose se na:

 strahove od zaraze, kao što je infekcija nastala dodirivanjem prljave odeće ili površine, što
dovodi do rituala pranja i čišćenja;
 strahove od previda koji mogu biti potencijalno opasni (kao što je zaboravljanje da se isključi
električni prekidač ili zaključaju ulazna vrata), što dovodi do proveravanja i ili ponavljanja
rituala;
 preokupiranost pravilima i savršenstvom, što dovodi do ponavljanja akcija sve dok osoba ne
oseti da su "stvari kako treba";
 strahove od nekontrolisanih i neprimerenih radnji, kao što su psovanje u javnosti, seksualno ili
agresivno ponašanje, što dovodi do nepomaţućih pokušaja kontrole misli.

Najčešća zaštitna ponašanja su:

 motorni rituali: npr. čišćenje, proveravanje i ponavljanje radnji;

 kognitivne radnje: neutralisanje "loših" misli razmišljanjem o drugim stvarima (npr. molitve,
čarobne reči ili druge ''dobre'' misli);
 izbegavanje situacija, ljudi ili objekata koji aktiviraju opsesivne brige;
 traţenje razuveravanja od porodice, doktora ili drugih;
 supresija misli.

Većina osoba sa OKP-om ima motorne rituale, ali neki imaju preteţno kognitivne rituale, sa malo ili
nimalo motornih radnji (takozvana ''čista opsesija'', koju moţe biti teţe menjati).

Vins je uvek bio veoma oprezan i ponosio se svojim visokim standardima bezbednosti.
MeĎutim, od unapreĎenja (koje je podrazumevalo odgovornost za ez ednost odeljenja)
njegove provere bezbednosti postale su prekomerne i sada je imao problem da napusti
zgradu noću. Često se vraćao pet ili šest puta da proveri nešto – povremeno se vraćajući
natrag od svoje kuće. euspešno je pokušao da iz aci za rinjavajuće misli iz glave.
Plašio se da će nedovoljna o azrivost dovesti do katastrofe, za koju će on iti odgovoran.
Mislio je da bi ga sramota povodom toga mogla uništiti.

Radna grupa za opsesivno-kompulzivne kognicije (1997) sugerisala je da su ključne kognicije

kod OKP-a:

 fuzija misli i akcija: ideja da ''loše'' misli mogu dovesti do ''loših'' posledica (npr. "Ako
pomislim da će neko biti povreĎen to moţe uticati da se to stvarno desi"); ili da su ''loše'' misli
jednako moralno loše kao i izvršavanje loših radnji;
 preterana odgovornost: pretpostavka da osoba ima moć i obavezu da spreči da se dese loše
stvari;
 uverenja o mogućnosti kontrole nad mislima: npr. uverenje da bi osoba trebalo da bude
sposobna da kontroliše ''loše'' misli;
 perfekcionizam: dihotomna pretpostavka da je efikasno ili prihvatljivo samo ono što je najbolje;
 precenjivanje opasnosti, koja je često povezana sa neizvesnošću;

140
  nepodnošenje neizvesnosti: uverenje da stvari mogu i moraju biti izvesne, na primer, ''Trebalo
bi da budem sposoban da sa sigurnošću znam da li je neko ponašanje bezbedno".

Slike 14.6. Kognitivni model OKP

Kao i kod drugih vrsta anksioznosti, negativne misli o negativnim mislima (npr. ''Sigurno nešto
nije u redu sa mnom, čim imam ovakve misli'') mogu povećati anksioznost (Wells, 2000). Emocionalno
rasuĎivanje (pretpostavka da su osećanja pouzdan izvor informacija o situaciji – npr. ''Osećam se
anksiozno stoga ovo mora biti opasna situacija'') takoĎe je često pristutno kod osoba sa OKP-om
(Emmelkamp & Aardema, 1999) (videti Sliku 14.6.).
Intervencije za OKP obuhvataju:

 Izlaganje i sprečavanje odgovora (ISO). eč je o najpriznatijoj intervenciji za OKP. Cilj je da

se osoba izloţi situaciji koje se plaši (npr. nečemu što je "zaraţeno") a da ne koristi pritom svoja
uobičajena zaštitna ponašanja (npr. pranje ruku). Iako je najpre osmišljena kao bihejvioralna
intervencija, ISO se lako prilagodila kognitivnom modelu u kojem se smatra bihejvioralnim
eksperimentom pomoću koga klijent uči da njegova opsesivna predviĎanja nesreće nisu
opravdana i da moţe da podnese neprijatnost. ituali su, suštinski, zaštitna ponašanja tako da je
ISO analogan redukovanju ovih ponašanja, što predstavlja cilj i kod drugih anksioznih
poremećaja. Moguće je da porodica, prijatelji ili profesionalci pomaţu odrţavanju zaštitnih
ponašanja, te moţe biti neophodno da ih uključimo u ovaj deo terapije.
 Testiranje nepomaţućih misli i uverenja povezanih sa intruzijama, kao što su ''Ako to pomislim,
desiće se'' ili ''Odgovoran na sam za dobrobit drugih ljudi'', uz pomoć kognitivnih i
bihejvioralnih strategija koje su opisane u prethodnim poglavljima. Metod kontinuuma ili
skaliranje moţe biti naročito koristan za prevazilaţenje ekstremne perspektive perfekcioniste
(videti poglavlja 13 i 17). U OKP-u intruzivne misli se ne osporavaju direktno ovim metodom
141
 (pošto se smatraju normalnom pojavom) – negativne misli povodom intruzija su te koje
zahtevaju ispitivanje.
 Teorija A naspram Teorije B. Kao i u zdravstvenoj anksioznosti, ova intervencija moţe biti
korisna za isticanje benigne perspektive. Cilj je da se nauči da kod OKP-a nije reč o prevenciji
stvarne pretnje, već pre o ekscesivnoj brizi o pretnji.

Vinsovo uverenje koje mu je najviše odmagalo ilo je: ''U potpunosti sam odgovoran za
ilo koju krizu koja se može javiti na poslu''. On je to doveo u pitanje prepoznavanjem
kognitivnih pristrasnosti i konstruisanjem ''pite odgovornosti'' (videti poglavlje 17), što
mu je pomoglo da realnije sagleda šta je čija odgovornost. MeĎutim, takoĎe je tre alo da
prevaziĎe dihotomno mišljenje koje je stojalo u osnovi njegovih nerealno visokih
standarda. Korišenje kontinuuma (videti poglavlje 17) mu je pomoglo da postane
fleksi ilniji. TakoĎe se avio drugim ključnim uverenjima kao što su ''Biću uništen
ukoliko sam kriv'', koristeći standardne kognitivne intervencije.
Osećajući se sigurnije da može da podnese najgori scenario, složio se sa programom
redukovanja svojih zaštitnih ponašanja. To je uključivalo dogovor da ga žena ne
razuverava kada se kod kuće oseća uznemireno povodom ez ednosti svog odeljenja.
ajpre se orio preusmerenjem misli sa katastrofičnih mogućnosti na druge stvari. Vodio
je detaljne dnevnike svojih iskustava, koja su jasno pokazala da se osećao manje
anksiozno i zadovoljnije tokom dana u kojima je redukovao zaštitna ponašanja i
katastrofične misli. TakoĎe je ustanovio da se katastrofe nisu desile tokom tog vremena,
što je ukazivalo da mu zaštitna ponašanja nisu potre na.

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)

Tokom protekle decenije razvijeno je nekoliko kognitivnih modela PTSP-a, ali je verovatno
najistaknutiji Elersov i Klarkov (Ehlers & Clark, 2000). Kognitivni modeli teţe da stave naglasak na:

 emociju straha kao glavnu afektivnu komponentu modela, iako se sve više prepoznaje da
emocije kao što su krivica, tuga i stid, takoĎe mogu biti bitne;
 ţiva sećanja koja pojačavaju doţivljaj da je opasnost još uvek prisutna;
 sećanja koja bivaju nepovezana sa intelektualnim razumevanjem traume koje bi im, inače, dalo
perspektivu i omogućilo osobi da ih bolje podnosi;
 sećanja koja se snaţno vizuelno doţivljavaju, iako se sećanja traumatskih dogaĎaja takoĎe
mogu oţiveti drugim senzornim modalitetima (kao što su, npr. zvuci, fizičke senzacije i mirisi);
 sećanja koja se doţivljavaju kao noćne more ili kao veoma ţivi flešbekovi.

Ova sećanja su veoma emocionalno provokativna i ostaju takva iz nekoliko razloga:

 Zaštitna ponašanja: u pokušaju da savladaju visoku anksioznost, osobe sa PTSP-om često

koriste bihejvioralno i mentalno izbegavanje da bi sprečile sećanja.
 To onemogućava o radu sećanja (npr. razmatranje traumatskog sadrţaja da bi se povezao sa
informacijama o vremenu, mestu i ishodom, i smestio u prošlost) tako da sećanja ostaju
nepovezana, ispunjena emocijama što, samo po sebi, aktivira visoke nivoe nelagode i
pobuĎenosti.
 Pogrešne interpretacije: odmaţuće procene traumatskog iskustva (npr. "Ovo je dokaz da
nikome ne treba verovati"; "Do ovoga je došlo zbog mog nemara") ili simptoma PTSP-a (npr.
142
 "Ja sam slab a", "Poludeću") mogu dalje pogoršati patnju povezanu sa intruzijama, i stoga mogu
voditi povećanoj pobuĎenosti i zaštitnim ponašanjima.
Dodatno, ciklus PTSP-a moţe se odrţavati:

 spontanom i ţivom imaginacijom koja moţe biti izuzetno neprijatna: osobe će stoga pokušati da
izbegnu situacije koje je aktiviraju;
 procesima selektivnog sećanja koji iskrivljavaju sećanja tako da postaju još istaknutiji negativni
aspekti traume – što povećava patnju;
 precenjivanjem opasnosti: ţrtve traume obično precenjuju trenutne pretnje svojoj bezbednosti –
što, zauzvrat, istovremeno povećava i pobuĎenost i zaštitna ponašanja.

Alister je učestvovao u sao raćajnoj nesreći kada mu je automo ilska guma eksplodirala
pri velikoj rzini. Imao je sreće. Osam meseci kasnije, i dalje je imao živa sećanja kako
gu i kontrolu nad automo ilom, sećanja prizora, zvukova i mirisa – kao da se sve to
ponovo dešava. jemu i se sve opet zacrnelo, čuo i škripanje metala po putu, kao da
koči stari voz; osećao se kao da visi naopačke i svaki put iznova je imao misao:
"Umreću". aročito je često imao fleš ekove kada i osetio miris enzina ili kada i se
vratio na mesto nesreće. Stoga, iako i dalje vozi svoj automo il, nikada ne dosipa sam
gorivo niti vozi lizu mesta nesreće.

Slika 14.7. Kognitivni model PTSP-a

Tretman PTSP-a, koje je zasnovano na kognitivnim modelima, uključuje bavljenje sledećim

činiocima:

 Spontana imaginacija. Strategije se koriste sa ciljem da se smanji veoma visoki nivo

pobuĎenosti povezane sa slikama, tako da one mogu da se obrade i kontekstualizuju. To znači
da slike oblikuju sećanja koja se podvrgavaju racionalnom procenjivanju. Slike se postavljaju u
143
 kontekst vremena, mesta i dugoročnog ishoda, što dovodi do toga da osećaj sadašnje pretnje
nestaje. To se često postiţe korišćenjem kognitivne restrukturacije dok se "ponovo proţivljava"
trauma (Grey, Young & Holmes, 2002) ili terapijom kognitivne obrade (Resick & Schnicke,
1993; Ehlers et al., 2003), u kojoj klijent piše detaljan izveštaj o svom traumatskom iskustvu da
bi ga kognitivno razmotrio. Uporedo sa izgradnjom interpretacija traumatskog sećanja koje su
od veće pomoći, ohrabrujemo klijente da se izlaţu situacijama iz stvarnog ţivota koje su
povezane sa traumom, i tako mogu da ospore svoje kognicije koje provociraju anksioznost in
vivo.
 Zaštitna ponašanja se mogu redukovati razmatranjem odmaţućih uverenja i testiranjem novih
mogućnosti u okruţenju osobe, kao i kod drugih anksioznih poremećaja.
 Pogrešne interpretacije se mogu ponovo proceniti razmatranjem ovih zaključaka i stvaranjem
plauzibilnih alternativa, ponovo uz upotrebu "standardnih" KBT intervencija.
 Procesi selektivnog sećanja mogu se uspešno proraditi, kao i sve druge kognitivne pristrasnosti,
tako što klijent nauči tehniku decentracije ili da iskorači iz kognicija i da ih sagleda sa distance.
To mu omogućava da stekne širu, uravnoteţeniju perspektivu, koja je manje uznemiravajuća.
 "Vraćanje natrag svog života". Mnoge ţrtve traume zapostavljaju aktivnosti kao što su druţenje
ili veţbanje, koje su doprinosile njihovom blagostanju pre traume. Stoga se sa klijentima
pregovaraju zadaci koji su osmišljeni da se ponovo uključe u aktivnostima koje su im smisaone
– cilj je da se poboljša kvalitet njihovih ţivota i njihovo raspoloţenje, kao i da im se pomogne
da uspostave normalniji stil ţivljenja.

Kognitivna restrukturacija povoljno je uticala na Alisterova intruzivna sećanja. a kraju

mu je terapeut pomogao da priča o svom iskustvu, kao da se trenutno dešava, praveći
pauze na emocionalnim "žarištima" da i razmotrio kognicije u svetlu onoga što sada
zna. Radeći ovo, Alister je io sposo an da ospori svoju glavnu misao: "Umreću". Bio je
u stanju da sam se e podseti da je izašao iz slupanog automo ila sa samo nekoliko
povreda i, čineći to, umanjio je intenzitet fleš ekova. TakoĎe je io u stanju da izmeni
uverenje koje ga je uvodilo u stid, koje se razvilo nakon nesreće, da je on odgovoran za
nezgodu. To je dalje redukovalo anksioznost koju su izazvala sećanja.
Postepeno je postao sposo an da poseti mesto nesreće – najpre sa svojim partnerom, a
zatim sam – i da priča i čita o nesrećama. jegova predviĎanja da će imati fleš ekove
nisu potvrĎena i vratilo mu se samopouzdanje. Bilo je teže raditi na njegovom
iz egavanju mirisa enzina pošto su strahovi povezani sa mirisima naročito otporni.
Ipak, pošto je naučio da se manje plaši fleš ekova, tolerisao je živo sećanje koje se
povremeno javljalo ez prekomerne nelagode, i više nije osećao potre u da iz egava
miris benzina.

Precipitatori PTSP-a mogu biti bezlični, kao što je prirodna katastrofa, ili se mogu doţiveti kao
veoma lični kao kada, na primer, osoba pretrpi neki lični napad. U slučajevima ličnog napada potrebno
je da terapeut bude povećano osetljiv u vezi sa interpersonalnim odnosima, i unutar i izvan terapije.
Neki klijenti su pretrpeli seksualno zlostavljanje i stoga je očigledno da moramo da pokaţemo posebnu
osetljivost kada pričamo o tome i drugim seksualnim vezama.

Komorbiditet
Anksiozni poremećaji mogu biti prisutni kao odvojeni problemi, u kombinaciji sa drugim anksioznim
poremećajima, ili komorbidni sa drugim problemima – na primer, visoki standardi osobe sa OKP-om
144
mogu je predisponirati za poremećaj ishrane, dugotrajna anksioznost moţe dovesti do depresivnog
raspoloţenja, dok strategije prevladavanja kao što su "tešenje hranom" i konzumiranje pića mogu i
same postati teškoće. Zapamtite da je potrebno da o tome vodite računa tokom procene, a tokom
tretmana ostanite svesni da se mogu pojaviti i drugi problemi.

Zaključak
Prethodno poglavlje se bavilo opštim razumevanjem anksioznih poremećaja, dok se ovo poglavlje
fokusiralo na specifične modele i pristupe tretmanu koji su povezani sa njima. U svom poslu treba da
budete svesni i opšteg i specifičnih pristupa, što vam moţe pomoći da budete fleksibilni i da se
odazovete na potrebe vaših klijenata. Modeli daju elegantno i izuzetno korisno razumevanje odreĎenih
anksioznih poremećaja, dok opšti pregled obezbeĎuje informacije o osnovnim principima na koje
moţete da se pozovete, ukoliko modeli i protokoli ne mogu da zadovolje potrebe vašeg klijenta.

Potencijalni problemi u radu sa specifičnim modelima i terapijskim

protokolima

Podrazumevati da je dijagnoza tačna ez temeljne procene, a zatim se držati

terapijskog protokola
Iako će mnogi vaši klijenti ispuniti kriterijume za odreĎenu dijagnostičku grupu i imati korist od
pristupa zasnovanog na protokolu, to ne treba pretpostaviti bez sprovoĎenja odgovarajuće procene.
Desiće se nekad da dijagnoze, ili vaši prvi utisci, nisu tačni.

Pokušaj da se klijentova iskustva "na silu" o jasne specifičnim modelom

Tokom procene budite radoznali i otvorenog uma. Ukoliko klijentovi iskazi ne odgovaraju u potpunosti
modelu za koji verujete da je relevantan, moţda taj model nije pogodan za tu osobu. U takvim
slučajevima, generička formulacija (Beck et al., 1979) biće prikladna i ona će vas voditi u odlučivanju
koje intervencije bi mogle biti najbolje.

Suviše rigidno pridržavanje protokola kada klijent ne reaguje dobro na njega

Iako je vaţno slediti protokol, postojaće individualne razlike izmeĎu klijenata i neki aspekti njihovih
problema se, u nekom trenutku, moţda neće slagati sa protokolom. U nekim slučajevima, odstupanje će
biti dovoljno vidljivo tako da ćete ponovo proceniti klijenta i razmotriti da li protokol nudi optimalni
pristup. U drugim slučajevima, u klijentovom najboljem interesu je da se pridrţavate protokola, ali ćete
nekad morati da ga malo prilagodite – na primer, uvoĎenjem treninga specifičnih veština (asertivnosti,
upravljanja vremenom i sl.), ili privremenim pomeranjem paţnje na pitanja koja ometaju napredovanje
kao što su preterana ljutnja, nedovršeno tugovanje ili flešbekovi.

145
Rezime
 Generalno gledano, postoje dobro uspostavljeni i veoma specifični modeli za razmevanje
različitih ispoljavanja anksioznih poremećaja, kao i provereni protokoli za izlaţenje na kraj sa
njima.
 Ukoliko je moguće, korišćenje protokola trebalo bi da bude prvi izbor pri intervenisanju. Stoga
je neophodno da ih poznajete.
 TakoĎe je potrebno da poznajete "osnovne postavke" o anksioznosti. To znači da morate imati

1. opšte razumevanje faktora koji doprinose i odrţavaju teškoće povezane sa anksioznošću,

tako da ste u stanju da formulišete probleme vaših klijenata koji ne odgovaraju
standardnim modelima i,
2. razumevanje punog opsega strategija koje moţete primeniti da biste prekinuli cikluse
koji odrţavaju anksiozne poremećaje, tako da moţete da budete fleksibilni kada je to
neophodno.

146
9. Šira primena KBT-a

Uvod
Tokom poslednjih dvadesetpet godina, KBT se primenjivao na sve širi opseg psiholoških problema,
izvan područja anksioznosti i depresije. Ovo poglavlje će ukratko prikazati primenu KBT-a na neke od
ovih drugih problema. Naša namera je dvostruka:

 da istaknemo glavne aspekte poremećaja da bismo vam pomogli da ih prepoznate;

 da skiciramo šta bi moglo da se uključi u prevazilaţenje ovih problema da biste mogli da
odlučite da li ćete da preuzmete klijenta ili da ga uputite na drugo mesto. Zapamtite da moţe
biti potreban dodatan trening i supervizija da bi se prevazišli ovi poremećaji.

Na kraju svakog poglavlja uputićemo vas na dalje čitanje. Pregledaćemo:

 poremećaje ishrane,
 traumu,
 bes,
 psihozu,
 probleme u vezama,
 zloupotrebu supstanci.

Poremećaji ishrane
KBT je naiscrpnije istraţivana vrsta tretmana poremećaja ishrane, posebno bulimije nervoze.
Kognitivni terapeuti su, tokom vremena, razvili transdijagnostičko razumevanje poremećaja ishrane
(Waler, 1993; Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). Ipak, uočljive razlike u manifestacijama različitih
stanja moraju se uzeti u obzir, u pokušajima da ih razumemo i tretiramo.

 Anoreksija nervoza (AN): DSM-IV (APA, 2000) kriterijumi za anoreksiju uključuje malu teţinu
(sa prestankom menstruacije kod ţena), preteranu zaokupljenost teţinom i figurom i poremećaj
slike tela. Postoji subklasifikacija restriktivne AN (isključiva restrikcija unosa kalorija) i AN sa
prejedajnjem čišćenjem (epizode prejedanja sa ekstremnim kompenzacijama). Prekomerno
veţbanje nije retko kod AN.
 Bulimija nervoza (BN): DSM-IV kriterijumi uključuju preteranu zaokupljenost teţinom i
figurom, ali najznačajniji kriterijum su epizode prejedanja koje se ponavljaju (brzo
konzumiranje velike količine hrane tokom ograničenog perioda vremena nad kojim osoba nema
kontrolu). U BN postoji značajna kompenzacija za prejedanje – na primer, povraćanje koje
osoba sama izaziva, čišćenje, post ili prekomerna veţba.
 Poremećaj prejedanja (engl. inge-eating disorder; BED): eč je o dijagnozi koja predstavlja
privremenu kategoriju u DSM-IV i opisuje prejedanje bez preterane kompenzacije. Ovaj
poremećaj moţe biti povezan sa prevelikom teţinom, ali to nije obavezno slučaj.
 EDNOS (engl. eating disorders not otherwise specified): reč je o kategoriji "poremećaja ishrane
koji nisu svrstani ni u jednu kategoriju" koja ima samo jedan pozitivan kriterijum (da osoba

147
 mora imati poremećaj ishrane kliničke ozbiljnosti) i jedan negativan kriterijum (da taj
poremećaj ne ispunjava kriterijume za AN ili BN). Moţe se zapaziti da je to moţda najčešća
dijagnoza u sluţbama koje se bave poremećajima ishrane (Palmer, 2003).
 Gojaznost: iako je često prisutna u psihijatrijskim stanjima, gojaznost se odnosi isključivo na
medicinsko stanje prekomerne teţine – stanje koje moţe nastati usled psiholoških i
nepsiholoških faktora.

Poremećaji ishrane često se pojavljuju kod mladih ţena, ali pazite da ih ne previdite kod muškaraca ili
starijih ţena, i da ih ne pomešate sa drugim poremećajima kao što su "prava" anoreksija kod depresije
ili visoke anksioznosti, ili opsesivno-kompulzivni poremećaj koji se fokusira na preteranu kontrolu
unosa hrane.
U kliničkoj praksi, telesna masa se procenjuje korišćenjem indeksa telesne mase (BMI =
kg/m2). Klasifikovanje preterano male i preterano velike teţine moţe se videti u tabeli 15.1. Kada se
radi sa nekim ko ma poremećaj ishrane, obično je neophodno praćenje njegovog BMI, posebno onda
kada je on veoma nizak ili visok. Neki klijenti se sami prekomerno mere i sa ovim treba da se postupa
kao sa jednom vrstom razuveravanja, drugi imaju otpor da se mere, što predstavlja potencijalnu
prepreku tretmanu i zahteva ranu intervenciju. Ako klijent nije u stanju da izmeri svoju teţinu
korišćenje bihejvioralnih eksperimenata je ograničeno, terapijski savez moţe biti oslabljen i, što je
najvaţnije, ekstremna teţina nosi zdravstvene rizike i mora se pratiti. To moţete uraditi vi kao terapeut,
lekar opšte prakse, ili bilo koji drugi član multidisciplinarnog tima. Nemojte dozvoliti da vas klijent
ubedi da moţe precizno da proceni svoju teţinu – poznato je da je osećaj gojaznosti izuzetno
nepouzdan. Nadalje ćemo prikazati neke odlike koje dele poremećaji ishrane.

Tabela 15.1 Indeks telesne teţine

BMI (kg/m2) WHO klasifikacija
<18.5 Nedovoljna teţina
18.5-24.9
25-29.9 I stepen prekomerne teţine
30-39.9 II stepen prekomerne teţine ("gojaznost")
>= 40 III stepen prekomerne teţine ("morbidna
gojaznost")

1. Uzajamno dejstvo kognicije, emocije i ponašanja

Identifikovanje ovakvih obrazaca od ključnog je značaja u pomaganju klijentima sa poremećajima
ishrane, koja god da je dijagnoza u pitanju. To uključuje osobe kategorizovane kao EDNOS kod kojih
će vam vodič biti kognitivno-bihejvioralni ciklus odrţavanja. Slika 15.1 ilustruje tri primera: (1) ciklus
samoizgladnjivanja, (2) ciklus preteranog kompenzovanja konzumiranje hrane, (3) ciklus prejedanja.

148
Slika 15.1 Ciklusi odrţavanja u poremećajima ishrane

2. Česte azične teme

Negativne automatske misli navode na pitanje: "Šta je toliko loše u tome?" Pošto je malo verovatno da
su poremećaji ishrane voĎeni isključivo brigom o teţini figuri i teţini, moramo da pitamo šta je toliko
loše u posedovanju normalne telesne teţine prevelike teţine ogromne teţine itd. Teme koje proizilaze
iz kliničkih izveštaja i istraţivanja uključuju:

 Socijalne i interpersonalne probleme: ovi činioci uključuju strahove od napuštanja, negativne

procene okoline, stida i niskog samopoštovanja (za pregled pogledati Waller & Kennerley,
2003). Prema tome, tokom procene moraju se razmotriti sistemski faktori (pogotovo porodični),
a moţe biti korisno i uključivanje partnera ili roditelja u tretman.
149
  Kontrola: ona je već dugo vremena prepoznata kao moćan faktor u etiologiji i odrţavanju
poremećaja ishrane, i njena uloga je detaljno razraĎena (Fairburn, Shafran & Cooper, 1999).

3. Kognitivni procesi
Za razvoj i odrţavanje poremećaja ishrane vaţni su ekstremni kognitivni procesi, kao i u slučaju drugih
psiholoških problema. UtvrĎeno je da perfekcionizam i disocijacija igraju posebno značajnu ulogu u
odrţavanju ovih poremećaja.

 Dihotomno razmišljanje, tj. "sve ili ništa" pogled na stvari čest je problem koji teţi da se ispolji
kao perfekcionizam. To je, na primer, očigledno u ekstremnim ciljevima mršavosti i
ekstremnom gladovanju prejedanju. Često ga podrţava negativno ocenjivanje sebe koje
pobuĎuje kompenzatorno ponašanje u vidu pokušaja da se ostvare ekscesivno visoki standardi.
Kada klijentu poĎe za rukom da ih ostvari, to osnaţuje njegovu uverenost da je učinak jednak
vrednosti i negativno gledanje na sebe se ne preispituje, a kada klijentovi pokušaji propadaju, to
hrani nisko samopouzdanje (videti Sliku 15.2).
 Disocijacija, tj. mentalni procesi isključivanja ili prekidanja veza sa trenutnim emocionalnim ili
kognitivnim iskustvom, povezuje se sa poremećajima ishrane pošto se disocijacija moţe
izazvati samoizgladnjivanjem ili prejedanjem. (Vanderlinden & Vandereydken, 1997).
Ponavljano korišćenje disocijacije kada se osoba susretne sa negativnim emocijama ima za
posledicu to da ona ne uspeva da nauči da se ove emocije mogu tolerisati, a disocijacija putem
zloupotrebe hrane ostaje osnovna strategija prevladavanja.

Slika 15.2 Perfekcionizam koji odrţava poremećaj ishrane

150
4. Afekat
Postoje značajni dokazi da emocije igraju značajnu ulogu u podsticanju konzumiranja hrane (npr.
Waters, Hill & Waller, 2001). To je od značaja kako za preterano malo tako i za preterano veliko
konzumiranje hrane. Istraţivanja ukazuju da emocije nadvladavaju osećaj gladi i sitosti. Uz pomoć
paţljive analize zabeleţenih automatskih misli, koje uključuju opise afekata, utvrdićete preciznu ulogu
emocija kod vaših klijenata ali, rečeno na sasvim jednostavan način, morate tragati za sledećim
pojavama:

 etolerancija raspoloženja ili afekta kod koje prejedanje ili restriktivna ishrana sluţe da ublaţe
emocije koje klijenti smatraju nepodnošljivim. To moţe biti veoma efikasan, a samim tim i
neodoljiv razlog za ekstremna ponašanja u vezi sa ishranom.
 Emocije nadvladavaju osećaj gladi ili sitosti: visoka pobuĎenost u vidu anksioznosti, besa ili
uzbuĎenosti moţe remetiti svesnost o potrebi da se jede i potrebi da se prekine konzumiranje
hrane.
 Emocije se pogrešno doživljavaju kao glad: klijenti koji bes, anksioznost, oduševljenje ili patnju
zamenjuju sa glaĎu, tipično konzumiraju hranu kada imaju ova osećanja. Pošto uzimanje hrane
ima umirujući efekat, oni doţive ublaţavanje ovih senzacija, što onda potkrepljuje uverenje da
su zaista bili gladni.

5. Motivacija
Klijenti koji imaju poremećaje ishrane često pokazuju ambivalenciju ili čak otpor prema promeni, stoga
terapeuti često moraju da se fokusiraju na jačanje motivacije. To uzima vreme a trenutno postoji malo
dokaza da dodavanje motivacionog elementa KBT-u poboljšava ishod tretmana (Treasure, Katzman,
Schmidt, Todd & de Silva, 1999). MeĎutim, klijenti sa poremećajima ishrane – posebno oni koji imaju
restriktivnu anoreksiju nervozu – mogu biti veoma ambivalentni prema promeni svog ponašanja, i to
morate prepoznati. Veler i saradnici (Waller et al., 2007) postavili su jasne smernice za razumevanje
klijentove pozicije, i za pruţanje pomoći da se njegova ambivalencija proradi na saosećajan i efikasan
način.

6. Zdravstveni rizici
Kako akutni tako i hronični poremećaji ishrane mogu imati ozbiljne fizičke posledice. Stoga bi trebalo
prihvatati klijente sa oprezom, i sprovoditi terapiju uz konsultacije sa lekarem. Za većinu terapeuta u
Velikoj Britaniji to će biti lekar opšte prakse. Glavne brige su:

 Anoreksija i bulimija nervoza: neuhranjenost i njene posledice, kardiovaskularne komplikacije,

gastrointestinalni problemi, nedostaci u imunom sistemu, biohemijske abnormalnosti, promene
u centralnom nervnom sistemu, odsustvo menstruacije, osteoporoza, otkazivanje bubrega.
 Gojaznost: metabolčke komplikacije, kardiovaskularne komplikacije, respiratorni problemi,
osteoartritis.

151
Upotreba KBT-a sa poremećajima ishrane
Koja god da je dijagnoza u pitanju, morate sprovesti temeljnu procenu. Formulacija koja usledi će vas
voditi prikladnim kognitivnim i bihejvioralnim intervencijama. To je posebno bitno ako otkrijete da se
vaš klijent ne uklapa ni u jedan od postojećih modela koji se odnose na DSM dijagnoze. Dihotomnim
stilom razmišljanja, koji karakteriše ljude sa poremećajima ishrane, moţemo se baviti koristeći tehniku
kontinuuma (videti poglavlje 8). Kontrola relapsa posebno je vaţna u pomaganju klijentima da se nose
sa snaţim ţudnjama i apsolutističkim stilom razmišljanja, koji ih moţe izloţiti riziku od prejedanja ili
gladovanja (videti poglavlje 6).
Postoji duga bihejvioralna tradicija rada sa AN, BED i gojaznošču. Ove intervencije su bile
relativno efikasne u uspostavljanju adekvatne teţine osoba sa AN i smanjenju prejedanja osoba koje
imaju ovaj problem. MeĎutim, dobici se slabo odrţavaju, a u poslednje dve decenije teţište se prebacilo
na modifikovanje kognicija.
Kao i kod drugih problema, tretman uključuje prekidanje ciklusa koji odrţavaju problem.
Najistaknutiji KBT protokoli za rešavanje poremećaja ishrane baziraju se na veoma specifičnim
"modelima odrţavanja" (videti Vitousek, 1996); opšti modeli i modeli koji obuhvataju značenja na
nivou shema dobijaju utemeljenje (videti Waller & Kennerley, 2003). Klinički, morate biti svesni
specifičnih potreba klijenata sa poremećajima ishrane i morate se zapitati da li imate dovoljno resursa
da im pomognete.
Tretmani AN treba da uzmu u obzir:

 posledice dugotrajno male teţine – postoji opšta saglasnost da osobe sa anoreksijom treba da
imaju redovne lekarske preglede (Zipfel, Lowe & Herzog, 2003);
 efekte gladovanja – uključujući ponašajne i kognitivne promene koje smanjuju motivaciju i
oštećuju sposobnost osobe da učestvuje u kognitivnoj terapiji;
 klijentovo poricanje ili nepriznavanje medicinskih opasnosti u anoreksiji – što smanjenje
njegovu sposobnost da učestvuje u tretmanu.

Osoba moţe imati utisak da je njeno ponašanje prikladno i da nije disfunkcionalno, što dalje podriva
angaţovanje u tretmanu.

Tretmani bulimije treba da uzmu u obzir:

 medicinske rizike ekstremne kompenzacije za opaţeno prejedanje (povraćanje, čišćenje, itd.).

Tretmani za prejedanje i gojaznost treba da uzmu u obzir:

 medicinske rizike prejedanja i prevelike teţine.

Trauma

Psihološka trauma moţe biti izazvana mnogim dogaĎajima: na primer, tako što prisustvujemo
svirepostima, bivamo u prirodnim katastrofama, doţivljavamo seksualne napade (u detinjstvu ili
odraslom dobu) itd. DSM-IV (APA, 2000) definiše traumatske stresore kao dogaĎaje koji uključuju
smrt ili pretnju smrti, ili ozbiljne povrede i pretnje sopstvenom fizičkom integritetu, ili fizičkom
integritetu drugih. Bez toga se ne moţe napraviti dijagnoza PTSP-a, bez obzira koliko uznemireno
osoba deluje. Ipak, moţemo susresti klijente koji nisu doţiveli traume na prethodno definisani način, a

152
ipak se teško nose sa psihološkim posledicama traume. TakoĎe susrećemo klijente koji ne ispunjavaju
druge DSM kriterijume, kao što su ponovno doţivljavanje traume i emocionalna utrnulost, ali koji
izgleda pate od psihološkog nasleĎa traume.
Ter (Ter, 1991) razlikuje dva tipa ţrtava traume:

 I tip: oni koji su doţiveli jedan traumatični dogaĎaj,

 II tip: oni koji su ponavljano traumatizovani.

Ter je ovu distinkciju prvobitno napravio za decu, ali se ona primenjuje i na odrasle. otčajld
( otschild, 2000) je predloţio dodatno poboljšavanje II tip-a kod odraslih, da bi razlikovao (1) osobe sa
i bez stabilnog zaleĎa i (2) osobe koje se mogu prisetiti pojedinačnih traumatskih dogaĎaja od one koje
se prisećaju traume na opšti način. Skot i Stradling (Scott & Stradling, 1994) su predloţili dodatnu
kategoriju stresnog poremećaja produţene opasnosti (PDSD; engl. prolonged duress stress disorder),
koja opisuja klijente koji su doţiveli kontinuirani stres u vidu hroničnog oboljenja ili emocionalne
okrutnosti tokom detinjstva, pre nego specifičnu traumu.
Ove razlike nas podsećaju da osobe koje su preţivele traumu ne predstavljaju homogenu grupu i
da PTSP nije jedini klinički značajni odgovor na traumu. MeĎutim, kognitivni terapeuti istraţivači
pokazali su tendenciju da se fokusiraju na ţrtve trauma koji imaju PTSP, i za ovu populaciju postoje
dobro razvijeni tretmani (videti poglavlje 14). Ako radite sa osobama koje su preţivele traume, a koje
ne ispunjavaju kriterijume za PTSP, trebalo bi da radite po najvaţnijem principu po kome formulacija
vodi intervencijama, umesto da podrazumevate da PTSP protokoli odgovaraju svim osobama koje su
preţivele traume.
Sada je dobro poznato da osobe koje su pretrpele traumu u detinjstvu ćešće imaju psihološke
probleme u odraslom dobu (Mullen, Martin, Anderson, Romans & Herbison, 1993). Osobe koje su
preţivele traumu u detinjstvu mogu imati bilo koju kombinaciju psiholoških problema, kao što su
poremećaji ishrane, depresija ili teškoće u interpersonalnim odnosima. Stoga su mnoge njihove teškoće
poznate kognitivnim terapeutima i kognitivno razumevanje ovih problema već postoji.
Postoji nekoliko ključnih pitanja o kojima treba razmišljati tokom terapijskog rada sa osobama
koji su preţivele traume. Ukratko ćemo ih razmotriti.

1 Interpersonalni problemi
Mnoge osobe koje su preţivele interpersonalne traume imaju teškoće da razviju odnos poverenja sa
drugima, uključujući i vas kao terapeuta. Nije neobično da morate da se "investirate" u svoje seanse da
biste izgradili radni savez u pripremama za samu KBT (videti poglavlje 3). Osobama koje su preţiveli
nesreće ili prirodne katastrofe lakše je da uspostave terapijski savez.
Osobe koje su preţivele interpersonalne traume često imaju teškoće u vezama u stvarnom
ţivotu, i sistematičan pregled njihove situacije moţe biti od pomoći. To podrazumeva da se često
informišete o njihovom odnosu sa decom (Da li su deca pod rizikom da budu zapostavljena i
zlostavljana?); ili sa značajnim drugim ljudima (Da li je klijent pod rizikom da bude povreĎen? Da li je
njegov partner pod rizikom?). Ponavljana trauma u ranom detinjstvu često se povezuje sa
poremećajima ličnosti (Terr, 1991; Layden, Newman, Freeman & Morse, 1993; Beck et al. 2004), i kao
kliničar, morate biti pripremljeni na tu mogućnost.

153
2 Sećanje na traumu
Kao što je već rečeno, manifestacije posledica trauma (izvan PTSP-a) su raznovrsne. Jedna od njih tiče
se opsega sećanja na traumatske doţivljaje.

 Manjak sećanja na traumu. Kod nekih klijenata, sećanja na traumu nisu pristupačna. Ponekad je
ţrtva toliko rastrojena ili disocirana da se nikad ne uspostavaju potpuna sećanja. Klijenti će reći
na primer "Sledio sam se, ne sećam se šta je on rekao uradio" ili "Mogu da vidim noţ, ali ne
mogu da se setim ničeg drugog". U takvim slučajevima moţda i ne postoje dodatna sećanja koja
bi trebalo izvući na videlo. Ne treba silom izvlačiti sećanja, jer moţe doći do laţnih sećanja
(videti dole). TakoĎe postoji ideja da se traumatična sećanja mogu potisnuti (British
Psychological Society, 1995), tako da postoje uskladištena sećanja na traumu ali, ponavljamo,
ne treba forsirati njihovo izvlačenje zbog opasnosti od distorzija.
 Intruzivna sećanja. Mnoge osobe koje su preţivele traume imaju intruzivna sećanja koja mogu
da uključe bilo koje, ili sva čula, iako to nije neizbeţno. Za neke osobe ova sećanja imaju
kvalitet flešbekova. Neka sećanja će prilično tačno odraţavati specifične incidente, neka će biti
netačna, a neka predstavljaju kombinaciju nekoliko dogaĎaja. Empirijski zasnovane metode za
rukovanje pristupačnim sećanjima kod I tipa PTSP-a (npr. Ehlers & Clark, 2000) ne moraju biti
najbolja opcija da se pristupi sećanjima kod II tipa traume, ali još uvek ne znamo dovoljno o
tome.
 Laţna sećanja su u velikoj meri istraţivana i došlo se do zaključka da postoje (British
Psychological Society, 1995). Sva sećanja su podloţna iskrivljavanju pošto nisu uskladištena u
mozgu kao video-snimak, već pre kao skup delova slagalice koja se ponovo sklapa svaki put
kada se vrši prisećanje. Ipak znamo da je opšti utisak pouzdaniji od memorisanja detalja. Tako,
mogli bismo da se tačno prisetimo da smo uţivali ili mrzeli letovanje, ali naše prisećanje detalja
bilo bi znatno manje pouzdano. Klinički gledano, preporučujemo vam da ne postanete previše
opsednuti detaljima davnih sećanja zato što mogu biti neprecizni.

3 Rad na nivou shema

Trauma u detinjstvu, posebno ako je hronična, moţe uticati na fundamentalni doţivljaj vlastitog selfa,
drugih ljudi i budućnosti, što moţe rezultirati razvojem moćnih sistema uverenja (shema) koje, do
odraslog doba, mogu postati rigidne i odmaţuće. Sheme i shema terapija opisani su u poglavlju 17,
tako da je sada dovoljno reći da treba imati na umu mogućnost da vaš klijent moţe pokazati veliki
raspon teškoća, čiji uzrok leţi u nefleksibilnim sistemima uverenja.

4 Složenost manifestacija
Tokom rada sa osobama koje su preţivele kompleksne ili hronične traume ponekad moţete videti da
klijent ima višestruke probleme, ili da ţivi u disfunkcionalnom okruţenju koje podriva terapiju.
Ukratko, slika moţe biti sloţena i moţe uključiti komorbidne probleme, ili višestruko impulsivna
ponašanja (uključujući i samopovreĎivanje). I u ovom slučaju potrebno je sagledati "širu sliku" tako što
ćete klijentima postaviti pitanja koja će izvući više informacija: "Da li postoji još nešto u vašem
ponašanju što moţe uticati na ovo?"; "Da li postoje još neke okolnosti kada…?"; ,"U vašem radnom
ţivotu ...?"; "U vašem porodičnom ţivotu...?"
154
KBT sa oso ama koje su preživele traumu
Sa izuzetkom istraţivanja koja se fokusiraju na PTSP, evaluiranje KBT-a sa osobama koje su preţivele
traumu nije bilo sistematično tako da postoje samo malobrojne randomizovane kontrolne studije (engl.
TC, randomized controlled trial). MeĎutim, smernice veoma iskusnih praktičara mogu vam pomoći
da razvijete vaš pristup radu sa osobama koje su preţivele traume i imaju poremećaje ličnosti (npr.
Layden et al., 1993; Beck et al., 2004). Postoji sve više istraţivanja koja podrţavaju teoriju koja je
osnova za Gilbertovu terapiju saosećajnog uma (engl. CMT; compassion mind therapy), koja moţe biti
efikasna intervencija za osobe kod kojih su ostali učvrćeni samookrivljavanje i napadi na sebe (videti
pregled Gilbert & Irons, 2005). Postoje i nalazi koji podrţavaju upotrebu kognitivnih tehnika za
specifične aspekte klijentovih problema (npr. Arntz & Weertman, 1999), i intervencije za posebne
kategorije trauma (npr. Resick & Schnike, 1993)
Da rezimiramo, kod II tipa trauma ne postoje utvrĎeni protokoli koji bi se mogli slediti i
moraćete da se oslonite na opšte veštine kognitivne terapije. Ipak, ţelimo da istaknemo sledeće
smernice:

 formulišite široku sliku;

 zapamtite svojstva sećanja;
 fokusirajte se na pristupačne Axis I probleme koliko god moţete, koristeći terapijske protokole
kad god je prikladno;
 imajte na umu mogućnost da ćete morati da se pozabavite interpersonalnim teškoćama,
problemima nastalim usled shema i višestrukim manifestacijama problema;
 stalno vodite računa o proceni rizika.

Bes
Bes je emocija koja, kao i druge emocije, ne predstavlja nužno problem. MeĎutim, bes moţe postati
problem kada je prekomerne učestalosti ili intenziteta, i kada vodi ponašanju koje je opasno po sebe i
druge ili koje odmaţe više nego što pomaţe osobama da ostvare svoje ciljeve. Bes moţe biti u srţi
različitih interpersonalnih problema kao što su nasilje u porodici – fizičko ili emotivno, izlivi besa na
poslu, na putu, u socijalnim situacijama itd.
Iako je besu poklonjeno manje paţnje nego ostalim emocijama, postoje nalazi da KBT moţe
biti efikasna terapija za probleme povezane sa besom (Beck & Fernandez, 1998; Naeem, Clarke &
Kingdon, 2009). Bekovski pristup vidi bes kao emociju koja se pojavljuje u situacijama kada osobe
osećaju da se krše vaţna "pravila" o tome kako bi drugi ljudi trebalo da se ponašaju, ili kao
odbrambena reakcija na opaţenu pretnju (Beck, 1999). MeĎutim, najpoznatiji KBT pristup kontroli
besa razvio je Novako (Novaco, 1979, 2000) i on potiče više iz Majkenbamovog (Meichenbaum, 1975)
treninga imunizacije stresa (engl. stress inoculation training) nego iz Bekovih kognitivnih modela.
Ukratko, terapija obično sadrţi tri stupnja:

 Priprema: klijentu se pomaţe da identifikuje obrasce besa, uključujući okidače i tipične misli,
osećanja i ponašanja, pomoću uobičajne procene i formulacije.
 Sticanje veština: klijent uči tehnike koje mu pomaţu da smanji osetljivost kada je isprovociran.
To mogu biti opuštanje i tehnike samoinstrukcije (videti ispod).
 Trening primene: klijent veţba tehnike u sve teţim situacijama, počinjajući moţda sa
veţbanjem u imaginaciji, prelazeći zatim na igranje uloga, pa sve do primene in vivo.

155
 Samoinstrukcija koja je ključna u Novakovom pristupu uči klijente kako da se nose sa različitim
fazama situacije koja potencijalno provocira bes. Ti stupnjevi uključuju:

 priprema za provokaciju (npr. prepoznavanje situacije koja moţe biti teška, smanjenje
preteranih očekivanja od drugih ljudi);
 prevladavanje fizičke pobuĎenosti (npr. putem opuštanja i ili kontrole disanja)
 prevladavanje kognitivne pobuĎenosti (koristeći samoinstruktivne iskaze kao što su "Ne
pomaţe mi kada pobesnim");
 refleksija nakon suočavanja (procena ishoda i istraţivanje šta dalje moţe da se uradi)

Pored toga što je potrebno paţljivo proceniti rizik, glavni problem u terapiji besa je to što se klijenti ne
angaţuju dovoljno u terapiji. U prošlosti često su opaţali bes kao koristan, kao zadovoljavajući na
kratke staze, i mogu doći na terapiju zato što neko drugi misli da je njihov bes problem (npr. njihove
porodice ili sud). Mnoge osobe takoĎe nerado tragaju za alternativnim perspektivama kada su besni.
Formiranje saraĎujućeg odnosa i paţljiva procena su, stoga, od velikog značaja. TakoĎe je potrebno da
paţljivo razmotriti da li ste i sami pod rizikom.

Psihoza
Veliki deo rada u KBT-u za psihoze fokusira se na simptome shizofrenije koji su otporni na
medikamente, iako postoji i zanimljiv rad vezan za upotrebu KBT-a u tretmanu bipolarnog poremećaja
(videti npr. Basco & Rush, 1996; Lam, Jones, Bright & Hayward, 1999; Scott, 2001). Unutar
shizofrenije, najčešći simptomi na koje KBT intervencije mogu delovati su:

 halucinacije, posebno auditivne halucinacije (tj. doţivljavanje neobičnih ili iskrivljenih čulnih
opaţaja koji ne postoje izvan opaţanja osobe);
 deluzije (laţna uverenja koja opstaju uprkos nedostatku dokaza, koja se ne mogu objasniti
kulturnim normama);
 problemi sa raspoloţenjem kao što su depresija ili anksioznost;
 drugi problemi kao što su nisko samopoštovanje, problemi u vezama i socijalno povlačenje.

Dodatno, rad sa porodicama ili ostalim starateljima moţe igrati vaţnu ulogu – Piling i saradnici
(Pilling, et al., 2002) su napravili pregled KBT-a i porodične terapije za shizofreniju.
U principu, KBT za psihozu ima dosta toga zajedničkog sa KBT-om za bilo koji drugi
poremećaj: vaš zadatak je da napravite formulaciju i da upotrebite KBT terapijske strategije na
faktorima koji odrţavaju probleme, koje ističe formulacija. Ipak, rad sa psihozom sadrţi dovoljno
rizika i komplikacija, tako da vam savetujemo da budete sigurni da poznajete korišćenje KBT-a na
jednostavnijim problemima pre nego što pokušate da ga koristite na psihotičnim simptomima, i da
moţete da se oslonite na adekvatnu superviziju. TakoĎe je vaţno naznačiti da skoro sve studije koje su
proučavale upotrebu KBT-a na psihozi koriste KBT kao deo paketa koji uključuje i antipsihotike i tim
podrške za mentalno zdravlje, pre nego KBT kao izolovan metod lečenja.
KBT teorije psihoze lošije su zasnovane od KBT teorija drugih poremećaja, i ova oblast se i
dalje aktivno razvija. MeĎutim, najnoviji modeli ukazuju da su halucinacije proizvod kognitivnih
procesa koji uključuju remećenje paţnje, opaţanja i suĎenja, uključujući i pogrešno pripisivanje
sopstvenih misli spoljašnjem izvoru; i štaviše, da deluzije mogu predstavljati pokušaje da se da smisao
anomalijama koje osoba doţivljava. One mogu proisteći iz ovih procesa i dalje se odrţavati pomoću
156
pristrasnosti u zaključivanju i opaţanju (videti npr. Fowler, Garety & Fowler, 1995; Chadwick,
Birchwood & Trower, 1996; Garety, Kuipers, Fowler, Freeman & Bebbington, 2001; Morrison,
Renton, Dunn, Williams & Bentall, 2003).
Ciljevi KBT-a za psihozu uglavnom su pomaganje klijentu da bolje izlazi na kraj sa psihotičnim
simptomima, da smanji patnju i onesposobljenost koju uzrukuju ovi simptomi i da smanji rizik od
relapsa. Neke od standardnih odlika KBT-a koje su opisane ranije u ovoj knjizi posebno su vaţne za
tretman psihoze. Od suštinskog značaja je izgradnja saraĎujućeg odnosa i pravljenje formulacije koja
moţe pruţiti alternativno razumevanje, koje nije preteće i stigmatizujuće. Ova formulacija se dalje
koristi da bi se identifikovale i testirale kognicije o izvoru, značenju i mogućnost kontrole simptoma.
Bihejvioralni eksperimenti mogu predstavljati ključni deo tog istraţivanja (videti Close & Schuller,
2004), ali moraju da se isplaniraju i izvedu sa posebnom osetljivošću.
Ostali faktori koji mogu zahevati specijalnu brigu uključuju sledeće: terapijsko angaţovanje
klijenata koji mogu biti sumnjičavi i koji ponekad vide sebe, ispravno ili pogrešno, kao osobe koje
psihijatrijski sistem zloupotrebljava; prijatno iskustvo blage manije koje moţe sprečiti osobu da je
kontroliše; idiosinkratične procese mišljenja koji mogu da vam oteţaju praćenje klijentovog
razmišljanja; i, ponekad, zahtevnost klijentove porodice ili staratelja.
Sve ove komplikacije znače da KBT za psihozu često zahteva dugotrajni tretman koji se odvija
relativno sporo, i da su vam potrebne iskusna supervizija i podrška.

Problemi u vezama
Problemi u vezama često su prisutni kod klijenata koji traţe pomoć. To vaţi za ljude sa Axis I
poremećajima, kao i za ljude koji imaju dugotrajne probleme kao što su to poremećaji ličnosti. U Axis I
poremećajima, na primer, klijent koji ima socijalnu anksioznost moţe da ima problema u zauzimanju
za sebe, osoba koja ima nisko samopoštovanje moţe da bude veoma zavisna od drugih, a depresivni
klijent moţe da postane socijalno povučen. Kognitivno-bihejvioralna formulacija omogućava da se
ovakvim problemima pristupa na sličan način kao i drugim problemima, tako što se posmatraju veze
izmeĎu kognicija, emocija, ponašanja i fizičkog stanja, pri čemu će se kognicije odnositi na veze.

Ţena koja je mesecima bila depresivna postepeno je smanjivala vreme koje je provodila sa svojim prijateljima.
Kada bi je neko pozvao da se vidi sa njom, njena automatska pomisao bila bi: "Dosadna sam i nemam šta da
kaţem. Ako vidim prijatelje u ovom stanju, izgubiću ih". Odbijala je stoga većinu poziva, pa su je njeni prijatelji,
posledično, sve manje kontaktirali.

Sa ovakvim klijentom, kod koga su automatske misli tipične za depresivno stanje, ali ne i
njegovo razmišljanje generalno gledano, problem bi mogao da se uspešno reši na nivou automatskih
misli. MeĎutim, kod osoba sa poremećajem ličnosti teškoće u odnosima sa drugima verovatno su
obuhvatnije i dugotrajnije, i predstavljaju centralnu odliku poremećaja. KBT pristup i dalje naglašava
centralnu ulogu kognicija o sebi, drugim ljudima i odnosima, i njihove veze sa ponašanjem i
emocijama, iako je verovatno još potrebnije pozabaviti se uverenjima koja leţe ispod njih.

Muškarac sa istorijom emocijalnog zanemarivanja imao je snaţno i sveproţimajuće uverenje "Nikome nije stalo
do mene". U odgovor na to razvio je pravilo "Ako budem iskren povodom svojih neuspeha biću odbačen", što je
rezultiralo time da je često koristio laganje kao način da se zaštiti. Kratkoročno gledano, to je ublaţlo njegove
strahove, ali kasnije mu je napravilo probleme jer je morao da "izmišlja" sve komplikovanije priče da bi prikrio
svoje laţi. Tretman je delom uključivalo eksperimente sa priznavanjem malih neuspeha i beleţenjem odgovora
drugih osoba na te neuspehe, posebno odgovora njegove ţene.

157
 Terapijski odnos predstavlja seting u kome se mogu posmatrati problemi u vezama, onako kako
se pojavljuju. Safren i Muran (Safren & Muran, 1995) pisali su o tome kako se interakcije u
terapijskom odnosu mogu koristiti da bi se suzbila nekorisna uverenja o odnosima (videti poglavlje 3).
Safren i Sigal (Safran & Segal, 1990) ukazali su da način na koji drugi ljudi reaguju moţe igrati vaţnu
ulogu u odrţavanju disfunkcionalnog razmišljanja o odnosima. Istakli su da klijentovo interpersonalno
ponašanje moţe "provocirati" očekivan odgovor druge osobe, što onda potvrĎuje početno uverenje
kliijenta.

Ţena koju su maltretirali u školi imala je uverenje da nije lako biti sa njom, i da će biti odbijena i osećati se
izolovano i napušteno ako pokuša da priĎe drugima. Pošto je pretpostavila da nije dobrodošla u grupama,
ponašala se na rezervisan i arogantan način kada je bila u grupnim situacijama (npr. na profesionalnim
konferencijama) verujući: "Ako me ne ţelite, neću da se poniţavam da izgleda kao da ja vas ţelim". Njene
kolege su reagovale na to posvećivanjem paţnje drugim osobama, koje su bile pristupačnije, potvrĎujući time
klijentkinjino uverenje da nije poţeljna u društvu.

Ako se nekorisno uverenje identifikuje, onda u terapijskom setingu terapeut moţe

eksperimentisati sa tim da ne bude naveden da reaguje na očekivan način, i onda klijent i terapeut mogu
razmatrati na koji način to utiče na klijentova uverenja. Klijent moţe zatim eksperimentisati koristeći
različita interpersonalna ponašanja zasnovana na modifikovanom uverenju.

Terapeutkinja je morala da promeni regularno vreme sastanka zbog nastavnih obaveza, a pošto je klijentkinja to
interpretirala kao znak da terapeutkinja pokušava da naĎe način da ne bude sa njom, postala je povučena i
rigidna u dogovorima oko drugih termina. Terapeutkinja je odbila "provokaciju" da reaguje sa "Dobro, radi kako
hoćeš" i umesto toga bila je topla i zabrinuta povodom teškoća u promeni rasporeda, i neverbalno pokazala
klijentkinji da ţeli da naĎe rešenje da se vidi sa njom. Nakon što je rešen praktičan problem, terapeutkinja je
zamolila klijentkinju da razmotre kako je shvatila situaciju i kako je terapeutkinjina reakcija uticala na njena
prvobitna uverenja (o kojima se, u ovom slučaju, opširno raspravljalo u prethodnim seansama).

Bek i saradnici (Beck, et al., 2004), kao i Jang, Klosko i Vaišar (Young, Klosko & Weishaar,
2003) takoĎe su kreativno pisali o načinima rukovanja interpersonalnim problemima (videti poglavlje
17), a Linehanova je sa svojim kolegama (Linehan et al., 1993) razvila grupni program nazvan
dijalektička bihejvioralna terapija (DBT) za pruţanje pomoći osobama sa graničnim poremećajem
(videti poglavlje 16). Ovaj program traje dugo, jednu godinu, ali su podaci o rezultatima do sada
ohrabrujući, i ukazuju da terapija značajno utiče na interpersonalno i socijalno prilagoĎavanje.
Konačno, postoje mnoge korisne ideje o radu sa problemima u odnosima koje su uključene u
radu sa parovima Datilia i Padeskog (Dattilio & Padesky, 1990).

Zloupotreba supstanci
Kada se govori o zloupotrebi supstanci, uglavnom se misli na zloupotrebu alkohola, psihoaktivnih
droga i moţda cigareta. Treba imati na umu da se i druga ponašanja, kao što su kockanje, prejedanje i
kompulzivno trošenje novca, takoĎe smatraju zavisničkim, tako da se na njih moţe uticati na načine
koji su osmišljeni za zloupotrebu supstanci. Ovaj deo se fokusira na supstance koje pokriva DSM-IV
(APA, 2000), tj. na alkohol i drogu:

158
  zloupotreba supstanci se odnosi na maladaptivni obrazac upotrebe koji vodi do značajnih
oštećenja ili patnje (npr. neuspeha u ispunjavanju obaveza, zakonskih ili interpersonalnih
problema),
 zavisnost od supstanci je ozbiljnija i uključuje povećanu toleranciju, apstinencijalna kriza
prilikom prestanka, upotrebu sve većih količina supstance i istrajnu ţelju za supstancom čak i
kada osoba prepoznaje negativne posledice koje nastaju njenom upotrebom.

Zašto se zloupotre ljavaju supstance?

Zašto ljudi zloupotrebljavaju supstance kada postoje negativne posledice? MeĎu najčešćim razlozima
su:

 regulacija raspoloţenja – da bi se kontrolisala anksioznosti ili depresija, ili da bi se pojačala

pozitivna raspoloţenja, kao što je sreća;
 prevladavanje nepovoljnih okolnosti kao što su veze u kojima ima zlostavljanja ili siromaštvo;
 da se kontrolišu ozbiljni psihijatrijski simptomi.

Ljudima je veoma teško da prestanu sa zloupotrebom supstanci. Jednim delom se to dešava zato što se,
kako često izveštavaju, ništa ne moţe porediti sa pozitivnim efektima supstance (poboljšanje
raspoloţenje, zaboravljanje problema). To se pojačava fizičkom zavisnošću u kojoj osoba doţivljava
apstinencijalne simptome ukoliko prestane sa upotrebom supstance. Nekim osobama koje
zloupotrebljavaju supstance moţe se pomoći kratkoročnim intervencijama, ali mnogim zavisnicima
potreban je dugotrajni tretman. U idealnoj situaciji, u tretmanu bi trebalo da se pozabavimo i
klijentovim problemima koji su povezani sa zlopoupotrebno supstance, a ne samo ovom zloupotrebom.
Mnogi programi uključuju više od jednog modaliteta tretmana, uglavnom medikamente i
psihosocijalnu pomoć, pored psihološkog rada. Postoji više nalaza da su efikasni (videti npr. Hubbard,
2005). KBT pristup zloupotrebi supstanci naglašava dodatnu ulogu disfunkcionalnog razmišljanja u
odrţavanju ponašanja (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993; Marlatt & Gordon, 1985), što ćemo sada
razmotriti.

Kognitivno-bihejvioralni pristup zloupotrebi supstanci

azvojni model zloupotrebe supstance koji su konstruisali Lis i Franc (Liese & Franz, 1996) sličan je
opštem KBT modelu razvoja (videti poglavlje 4), sa specifičnim dodatkom koji se odnosi na izlaganje i
eksperimentisanje sa zavisničkim ponašanjem (npr. članovi porodice koji koriste droge, prijatelji koji
podstiču upotrebu droge), i posledični razvoj uverenja povezanih sa drogom ("Ako koristim droge,
osećaću se manje anksiozno", "Lakše ću se uklopiti, ako koristim droge").
Opšti KBT pristup sličan je onom koji se koristi kod drugih vrsta problema, uključujući
predstavljanje modela, strukturisanje seanse i upotrebu širokog spektra kognitivnih, bihejvioralnih i
fizičkih tehnika koje su opisane u poglavljima 8, 9 i 10; korisne kliničke primere naveli su Dejli i
Marlat (Daley & Marlatt, 2006). MeĎutim, kod ove grupe klijenata veoma se snaţno naglašava
konceptualizacija koja ih ne okrivljava. Uzimajući u obzir izazove koji prate rad sa ovim klijentima,
posebno je korisno naglastiti klijentova preimućstva kao što su adaptivan stil prevladavanja ili snaţna
socijalna podrška. SaraĎujući terapijski savez očigledno je vaţan u ovoj oblasti, i povezan je sa
usaglašavanjem sa zahtevima tretmana (Petry & Bickel, 1999). Takav savez teško je ostvariti kada se
suočavamo sa čestim relapsima, antisocijalnim i ilegalnim ponašanjem, neiskrenošću itd; ali jedan od
159
izazova rada sa klijentima koji imaju ove probleme, jeste zadrţavanje iskrenog saosećajnog i
empatičnog stava. Ove teškoće se mogu ublaţiti skiciranjem nepovoljnih ponašanja u formulaciji
slučaja.
Vaţan koncept, koji je veoma značajan za ovu grupu klijenata kod kojih postoji značajna
ambivalencija prema promeni, jeste spremnost za promenu (Prohaska et al., 1994) (videti poglavlje 11).
TakoĎe je vaţno uvaţavati ideju kontinuuma i raditi na promeni klijentove pozicije na njemu.
Spremnost klijenta da rizikuje da promeni ponašanje moţe varirati u zavisnosti od nivoa ţudnje koju
doţivljava. Snaţne, fiziološki zasnovane ţudnje za supstancom mogu umanjiti predanost terapiji.
Potrebno je da to očekujete i da ohrabrite klijente da razviju supstitutivna ponašanja koja mogu da
oslabe ţudnju: na primer, da prate unutrašnje i spoljašnje okidače ţudnje i da zatim koriste
samoumirivanje ili distrakciju, fizičku aktivnost, socijalne interakcije ili tzv. "surfovanje po porivima"
(Daley & Marlatt, 2006).
Pitanje da li treba da ohrabrite vašeg klijenta da postavi za cilj da kontroliše svoju zloupotrebu
supstance ili da totalno apstinira (za šta se zalaţu uticajne struje kao što su Anonimni Alkoholičari)
nastavilo je da razjedinjuje ljude koji se bave ovom oblašću. Moguće je da je kontrolisana zloupotreba
prikladna za veoma veliku grupu sa manje ozbiljnim problemima (Sobell & Sobell, 1993). Pristup
smanjenja štete predstavlja pokušaj da se zaobiĎe ovo pitanje, dok se istovremeno prihvata nuţnost
uzimanja u obzir nivoa koji je klijent dostigao. Cilj terapije je ograničavanje zloupotrebe supstance pre
nego totalna apstinencija (Marlatt, Larimer, Baer & Quigley, 1993).
Kognitivno-bihejvioralni pristup naglašava kapacitet pojedinca da sprovodi kontrolu. Još jedan
vaţan aspekt je sprečavanje relapsa (Daley & Marlatt, 2006), što uključuje identifikovanje i
izbegavanje veoma rizičnih situacija, istraţivanje odluka koje dovode do zloupotrebe supstanci,
promene ţivotnog stila i učenje iz relapsa, da bi se redukovali budući (videti poglavlje 6).
Na neke od problema u radu sa osobama koje zloupotrebljavaju supstance već smo ukazali –
izrazita ambivalencija prema promeni i oteţavajuća ponašanja kao što su neusaglašavanje sa zahtevima
tretmana i neiskrenost. Zloupotrebu supstanci moţe biti teško identifikovati pošto manifestacije mogu
biti suptilne (npr. remećenje sna, panični napadi). Vaţno je imati to na umu, kao hipotezu, kada klijenti
zatraţe pomoć zbog drugih problema.

Ostale primene KBT-a

Očigledno, primena KBT-a prevazilazi oblasti koje smo ovde opisali. KBT se koristi kod različitih
kliničkih populacija: dece i adolescenata, starijih odraslih, osoba sa poteškoćama u učenju, seksualnim
problemima, i u različitim okruţenjima – forenzičkom, fizičkom zdravlju, radnom, itd. MeĎutim,
koliko god da su interesantne ove primene, one izlaze iz okvira koji se moţe opisati u ovoj knjizi, iako
ţelimo da vas upozorimo na mnogostranošću KBT-a. Ako klijent bude imao potrebe za specijalistom,
biće treninga, specijalističke supervizije i udţbenika koji će vam pomoći, i mi vam snaţno
preporučujemo da ih iskoristite. MeĎutim, zapamtite da su principi opisani u ovoj knjizi značajni za
svaku KBT intervenciju, i da će metode koje smo opisali biti korisne za različite grupe klijenata.
Temelj koji je postavljen u poglavljima 1 do 11 će vam pomoći da sprovedete kognitivnu procenu,
ponudite klijentu formulaciju slučaja i da, kada je prikladno, započnete da radite sa širokim spektrom
klijenata.

160
10. Dalji razvoj KBT-a

Uvod

KBT je prvobitno razvijen radi pomoći osobama koje pate od kliničke depresije i postepeno je proširen
na širok spektar psiholoških poremećaja. Do devedesetih godina prošlog veka model je razraĎen tako
da uključi kognitivne, emocionalne i bihejvioralne procese koji mogu podupirati teškoće klijenata koji
doţivljavaju komplikovanije probleme, uključujući i poremećaje ličnosti.
Većina klinički orijentisanih modela za kompleksne klijente ističe ulogu shema u kognitivnim i
bihejvioralnim teškoćama, što je podstaklo razvoj pristupa kognitivnoj terapiji koji su direktno
fokusirani na sheme (Beck et al., 2004; Young, 1990) i pristupa koji se indirektno bave problematičnim
shemama (Gilbert, 2005; Linehan, 1993). U ovom poglavlju naglasak će biti na pristupima koji se
fokusiraju na sheme, kao i na drugim vaţnim modelima i teorijama koje su otvorile uzbudljive
mogućnosti za poboljšanje ili promenu fokusa intervencija. Ovi modeli uključuju model interaktivnog
kognitivnog subsistema (interacting cognitive subsystem - ICS; Teasdale & Barnard, 1993), koji leţi u
osnovi kognitivne terapije zasnovane na punoj svesnosti (mindfulnessbased cognitive therapy –
MBCT; Segal, Williams & Teasdale, 2002); i teoriju relacionog okvira (Hayes, BarnesHolmes &
oche, 2001) koja predstavlja teorijsku osnovu terapije prihvatanjem i posvećenošću (acceptance and
commitment therapy – ACT). U protekloj deceniji takoĎe se razvila i bihejvioralna aktivacija (BA;
Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001), terapija koja se fokusira na samo jednu komponentu KBT-a za
depresiju (pogledati Poglavlje 12).
U ovom poglavlju moguće je samo ukratko razmotriti svaki od pomenutih pristupa; stoga se
čitaocu savetuje da konsultuje dostupne priručnike za trening ili publikacije za detaljna uputstva.

Zašto treba razmotriti izlazak izvan okvira tradicionalnog KBT-a?

Kao prvo, na osnovu trenutnog stanja stvari, moguće je da je tradicionalnom KBT-u potrebna
modifikacija ili elaboracija da bi bio efikasan. To bi moglo značiti produţavanje tretmana izvan broja
seansi koji je naznačen u protokolu tretmana ili "ubacivanje" dodatne intervencije da bi se dopunio
protokol kada klijent, na primer, mora da izlazi na kraj sa nepredviĎenim ţivotnim dogaĎajem.
Dalje, KBT nije optimalna terapija za sve psihološke probleme i nije pristupačna svim
klijentima. U nekim slučajevima, druge forme psihoterapije su efikasnije, na primer, porodična terapija
u tretmanu anoreksije (za detaljniji pregled pogledati: Eisler, le Grange & Asen, 2003).
Drugo, pojedini praktičari su znatno razradili kognitivnu terapiju da bi uvećali njenu
pristupačnost i efikasnost za osobe koje imaju hronične i komplikovane probleme. To uključuje
proširivanje interesovanja za interpersonalne procese u kognitivnoj terapiji (Safran & Segal, 1990),
razvoj kognitivne terapije fokusirane na sheme (schemafocused cognitive therapy - SFCT; Beck et al.,
2004), shema terapije (Young et al., 2003) i MBCT (Segal et al., 2002), koja kombinuje KBT sa
treningom pune svesnosti.
Treće, pojedini praktičari su pojednostavili tradicionalni KBT, fokusirajući se na njegove
specifične aspekte. Na primer, BA (Jacobson et al., 2001) pridaje manji značaj kognitivnim
komponentama tradicionalnog KBT-a u tretmanu depresije.

161
 Terapeut bi mogao razmotriti izlazak izvan tradicionalnog okvira KBT-a kada deluje da je
"klasičan" pristup nedovoljan, a da je klijent ipak pogodan za KBT i formulacija klijentovog problema
podrţava kognitivno-bihejvioralnu intervenciju. U pojedinim slučajevima, postoje smernice koje
ukazuju kojim klijentima bi se moglo pomoći na ovaj način. Na primer, MBCT se predlaţe za tretman
rekurentnog depresivnog poremećaja, trening saosećajnog uma (compassionate mind training) za osobe
čije je poboljšanje ometeno samokriticizmom i stidom, a SFCT za klijente koji su "zaglavljeni" usled
otpornosti dugotrajnih sistema negativnih uverenja. Ovi pristupi se diskutuju kasnije u ovom poglavlju.

Sheme u terapiji

Šta je shema?
Postoji saglasnost oko toga da je shema više od uverenja: ona je struktura za obradu informacija koja
nam omogućava da klasifikujemo informacije koje dobijamo i da anticipiramo dogaĎaje. Pojedini
autori smatraju da je u pitanju čisto kognitivna struktura, dok drugi smatraju da je kompleksnija i
multimodalna. Svi imamo sheme, o sebi samima, o kategorijama dogaĎaja, itd. Ove strukture znanja
nam omogućavaju da na brz način obraĎujemo ono što se dogaĎa i pomaţu nam da okolinu učinimo
predvidivom. Prihvaćena je ideja da se sheme, uopšteno, razvijaju od ranog detinjstva i naknadno
predisponiraju osobu da na specifičan način interpretira sebe, svet i budućnost.
Vilijams i saradnici (Williams, Watts, McCleod & Mathews, 1997) daju jezgrovit opis sheme
kao "uskladištenog korpusa znanja koji interreaguje sa kodiranjem, razumevanjem i/ili prizivanjem iz
sećanja novih informacija unutar svog domena, tako što usmerava paţnju, očekivanja, interpretaciju i
pretragu memorije... [to je] konzistentna unutrašnja struktura, koja se koristi kao šablon za organizaciju
novih informacija" (str. 211). Moţda ćete se zapitati: "Šta to znači u praksi?" azmotrite sledeći kratki
pasus:

Meri je hodala prolazom, okupljeni ljudi su ćutali, a njeni roditelji su ponosno posmatrali. Neznatno je
namestila svoju studentsku kapu.

Verovatno ste brzo zaključili da je ovo bila Merina diplomska ceremonija, iako se nigde ne
pominje diplomiranje. Vaše prethodno znanje o ceremonijama vas je opremilo informacijama koje su
vam potrebne za "čitanje izmeĎu redova" i za anticipiranje onoga što se dogaĎa. Ovaj korpus znanja
nalazi se u shemi. Sheme su stoga visoko funkcionalne – i fleksibilne (postoji razumna šansa da ste
očekivali venčanje dok niste pročitali "studentska kapa" i prebacili se na alternativnu mogućnost). Ova
sposobnost pravljenja brzih dedukcija na osnovu ograničenih informacija nam je dosta korisna, ali
problemi nastaju kada je sadrţaj sheme pristrasan ili nefleksibilan. Kada se ovo dogodi, osoba moţe
netačno "čitati izmeĎu redova". Na primer:

Rozin šef jedva da je izgovorio: "Dobro izgledaš danas!" kada je osetila preplavljujuću uznemirenost i morala da
izaĎe iz prostorije. Misao koja joj je prolazila kroz glavu bila je: "On misli da izgledam debelo!" i osećanja koja
je doţivljavala bila su strah i samoprezir.

Rozina shema o sebi bila je toliko negativno pristrasna da je, kada je šef prokomentarisao njen
izgled, "čitala izmeĎu redova" i, umesto da to shvati kao kompliment, pomislila da je to bila kritika.
Bek i saradnici (Beck et al., 1979) prepoznali su mesto koje sheme zauzimaju u kognitivnom
modelu depresije tj. uvideli da su dostupne misli (automatske misli) obojene "dubljim" mentalnim
strukturama (shemama). Na primer, shema o sebi predstavljena etiketom "beznadeţan" savim moguće
162
bi mogla podupreti negativne automatske misli kao što su "Nema svrhe da se trudim" ili "Meni nikad
ništa neće ići kako treba"; interpersonalna shema predstavljena "nepoverenjam" mogla bi da objasni
negativne automatske misli kao što su "On ovo kaţe samo da bi manipulisao mnome", ili "Drugi ljudi
će me na kraju napustiti".
Iako su sheme odavno prepoznate kao "trajne strukture znanja" (Neisser, 1976), one su ipak
fleksibilne u različitom stepenu, omogućavajući nam da menjamo svoje stavove i očekivanja kako
stičemo nova iskustva. Na primer, sa iskustvom u menadţmentu, osobino viĎenje sebe moţe se
promeniti iz "Ne mogu da izaĎem na kraj sa ljudima" u "Mogu da rukovodim ljudima"; nakon
traumatskog iskustva, osobino viĎenje sveta kao "u osnovi bezbednog" moţe se promeniti u "preteći i
opasan". KBT iskorišćava ovo radeći "ovde i sada", nudeći klijentima nove mogućnosti, ohrabrujući
nova iskustva koja mogu imati uticaj na nivou sheme.

Rad fokusiran na sheme

Pojedini klijenti, meĎutim, ispoljavaju sheme koje su izgleda otporne na promenu čak i nakon
suočavanja sa novim dokazima. Smatra se da je to od ključnog značaja za odrţavanje hroničnih
psiholoških problema, uključujući i one koji su vezani za poremećaje ličnosti. Tipično, klijenti sa
shemama otpornim na promene ne mogu da prihvate pozitivno iskustvo koje osporava negativno
uverenje. Naprotiv, oni konstantno odbijaju to iskustvo sa komentarima kao što su "Da, ali on to kaţe
samo iz saţaljenja" ili "Da, ali to je rezultat čiste sreće". Pojedini klijenti, kao što je Rozi, nikada ne
doĎu do toga da cene pozitivna iskustva; momentalno ih iskrive u negativan dogaĎaj koji se dobro
uklapa u njihovu unutrašnju, negativnu perspektivu.
Upravo je za ovu grupaciju klijenata razvijena kognitivna terapija usmerena na sheme, ili
"druga generacija" kognitivne terapije (Perris, 2000). Otpornost osujećujućih shema zahtevala je razvoj
strategija koje bi se direktnije fokusirale na njih i pristup koji bi to olakšao. Rad usmeren na sheme
stoga je elaboracija tradicionalnog KBT-a sa promenom naglaska – to nije drugačiji, novi pristup.
Ovaj pristup stavlja veći naglasak na razumevanje porekla psiholoških problema u detinjstvu i
adolescenciji i na odnos izmeĎu terapeuta i klijenta, smeštajući na taj način formulaciju u širi istorijski i
interpersonalni kontekst. Još je davne 1979. godine Bek sa saradnicima (Beck et al., 1979) ukazao da
"upotreba materijala iz detinjstva nije krucijalna u tretmanu akutne faze depresije ili anksioznosti, ali je
vaţna kod hroničnih poremećaja ličnosti".
Praktičari naglašavaju upotrebu interakcije izmeĎu terapeuta i klijenta u cilju lakšeg otkrivanja
osetljivih ili nepristupačnih srţnih tema, angaţovanja klijenata sa interpersonalnim teškoćama ili
izrazitom beznadeţnošću, i radi upotrebe odnosa kao medijatora promene (Perris, 2000; Beck et al.,
2004). U kognitivnoj terapiji se ne pretpostavlja da je prisutan transfer, ali je to mogućnost koju treba
istraţiti. U svojoj specifičnoj praksi shema terapije, Jang i saradnici (Young et al., 2003) naročito ističu
terapeutsku vrednost "limitiranog roditeljstva" i "empatične konfrontacije", koji podrazumevaju da
terapijski odnos predstavlja medijum za promenu.
Rad na shemama tiče se razvoja novih, korisnih sistema uverenja koji će klijentu ići u prilog i
koji će se nadmetati sa starim perspektivama – prosto uklanjanje starih uverenja moţe ostaviti klijenta
sa nekom vrstom praznine. Mnoge od ovih strategija su elaboracije "klasičnih" KBT tehnika i uključuju
sledeće.
Dnevnici pozitivnih podataka (Padesky, 1994) su sistematično sastavljene liste pozitivnih
iskustava koje sluţe za izgradnju novih, konstruktivnijih sistema uverenja i za osporavanje starih,
manje korisnih perspektiva.

163
Na primer, Rozi je sakupila informacije koje su bile u skladu sa novom mogućnošću: "Ja sam privlačna osoba".
Prvo, sastavila je listu kvaliteta koje je smatrala privlačnim kod drugih:
 spontani osmeh
 autentična toplina
 ljubaznost
 tolerantnost
 pravednost
Rozi je smatrala interesantnim to što njena lista nije sadrţala opise fizičkog izgleda, i zamislila se nad idejom da
i drugi ljudi moţda dele slično mišljenje. Koristila je ovu listu kao ček-listu i beleţila je svaki put kada je postala
svesna da je ispunila neki od svojih kriterijuma ili kada joj je neko uputio kompliment koji je upućivao na to da
je privlačna. U početku joj je bilo teško da prepozna svoje pozitivne odgovore i bilo joj je potrebno ohrabrivanje
da nastavi da vodi dnevnik, ali, sa praksom, Rozi je postala veštija u primećivanju komplimenata i postignuća.
Na ovaj način ona je u isto vreme prikupljala informacije koje joj pomaţu da konstruiše novi sistem uverenja i
razvila je veštinu primećivanja pozitivnih dogaĎaja.

Ova tehnika nije fundamentalno nova strategija, već je pre razraĎeni oblik veţbi prikupljanja
podataka koje koristimo u tradicionalnom KBT-u. MeĎutim, uopšteno zahteva više truda od strane
vašeg klijenta i obuhvatiće duţi vremenski period.

Rad na kontinuumu ili "skaliranje" (Pretzer, 1990) je strategija za pomaganje klijentima da se

bore protiv štetnog dihotomnog stila mišljenja. U klasičnom KBT-u, često pomaţemo klijentima da
prepoznaju svoje "sve ili ništa" mišljenje i podstičemo ih da spoznaju čitav opseg mogućnosti koji
povezuje ekstreme. Rad na kontinuumu se temelji na ovome i podrazumeva crtanje spektra koji leţi
izmeĎu ekstrema, diskutovanje i odmeravanje validnosti "sve ili ništa" perspektive.

Rozi se drţala dihotomije "ruţna ili privlačna" i, ukoliko nije dobila krajnje nedvosmislenu poruku da je
privlačna, komentare je opaţala kao potvrdu da je ruţna. U terapiji je počela da uviĎa da postoji kontinuum
privlačnosti i da on uključuje više od fizičkog izgleda.

Istorijski dnevnici (Young, 1984) su retrospektivne beleške o mislima. Ključni incidenti iz

prošlosti se reevaluiraju na sistematičan način uz razmatranje istorijskih razloga iz kojih je uverenje
moglo biti privlačno i razloga iz kojih se sada moţe sumnjati u njegovu validnost.

Rozi je povezala svoje uverenje da je ruţna sa nekoliko incidenata iz svoje prošlosti, uključujući i incident iz
njene osme godine kada je grupa dece okruţila i uzvikivala da je "odvratna". Razmislila je o tome zašto im je
tada poverovala:
- Imala sam višak teţine i moji roditelji nisu radili ništa osim što su me kritikovali.
Sada je, meĎutim, mogla da iskoristi svoj "mudri um" da bi osporila zaključak do koga je došla kao
osmogodišnjakinja:
- Bila sam pomalo buckasta devojčica normalnog izgleda od koje je grupa dece, koja nije znala ništa bolje,
napravila ţrtvenog jarca.
- Bila sam ranjiva na to da verujem u kriticizam zbog svog ţivota kod kuće, ali sada mogu da vidim da su ta deca
bila površna i okrutna, što pre govori loše o njima nego o meni.

Tehnika dijagram odgovornosti (Greenberger & Padesky, 1995) ohrabruje klijenta da razmotri
ko ili šta drugo je moglo doprineti teškoj situaciji. Nekada naši klijenti pretpostavljaju da su preteţno,
ako ne i potpuno, sami odgovorni za loše stvari koje su se dogodile i osećaju se krajnje posramljeno.

164
Rozi je krivila sebe zbog viška teţine, što je podsticalo samoprezir, sram i depresivno raspoloţenje. Njen
terapeut ju je podstakao da razmisli o tome ko ili šta drugo je moglo doprineti njenom višku teţine. U početku
joj je bilo teško da to uradi, ali polako je napravila listu:
Industrija hrane, koja pakuje i reklamira hranu tako da je načini primamljivom.
2. Moja depresija, koja me navodi da jedem radi utehe.
3. Moji roditelji, koji nisu bili podrţavajući, te sam se okrenula jedenju radi utehe.
1. Moja majka, koja je uvek drţala dijetu, ali je mene hranila hranom za kojom je ţudela, što je od mene
napravilo debelo dete.
2. Deca koja su me zadirkivala da sam "debela", što je aktiviralo moju opsesiju teţinom.
3. Moja škola plesa, koja nas je indoktrinirala idejom da je mršavost jedino prihvatljiva i tako doprinela
mojoj opsesiji teţinom.
4. Moja opsesija teţinom: preokupirana sam hranom.
5. Moja tetka, iako je jako volim, koja je pokušavala da me oraspoloţi čokoladnim slatkišima, što je
verovatno razlog zašto čokoladu smatram posebno primamljivom.
Kada je iscrpela sve mogućnosti, dodala je svoje ime na dno liste.

Za neke klijente, već samo ovo je dovoljno da modifikuju ekstremno gledište o odgovornosti, s
obzirom da sada uviĎaju da je mnogo stvari doprinelo njihovom problemu. MeĎutim, Grinberger i
Padeski (Greenberger & Padesky, 1995) predlaţu da se veţba nastavi dalje i da se klijenti zamole da
procene koliko je svaka osoba/stvar doprinela i da onda to pretvore u "Pita" dijagram. Dok je za neke
klijente ovo previše zahtevno, za druge moţe biti od koristi.

U Rozinom slučaju, njene procene su bile sledeće:

1. Industrija hrane 5%
2. Moja depresija 10%
3. Moji roditelji 40%
4. Moja majka 10%
5. Deca 10%
6. Moja škola plesa 5%
7. Moja opsesija teţinom 15%
8. Moja tetka 1%
9. Ja 4%

Kada je stigla do dna liste, Rozi je otkrila da joj je za sebe ostao samo udeo od 4%, i posledično je manje osećala
sramotu i bes na sebe.

165
Slika 17.1 Rozin "Pita" dijagram odgovornosti

Ukoliko vaš klijent misli da je ovo trik i da ste manipulisali ciframa, moţete mu reći da
pregleda svoje procene i da promeni cifre kojima nije zadovoljan. Uopšteno gledano, vaš klijent će i
dalje završiti sa niţom procenom odgovornosti za sebe nego što je prvobitno očekivao.
Vaţno je da ohrabrite svog klijenta da ne doĎe do zaključka "Ja nisam odgovoran, stoga ništa ne
mogu da uradim povodom toga". Iako se osoba više ne oseća odgovornom za nešto što joj se dogodilo,
moţe da preuzme odgovornost za to da nastavi dalje. Moţda niste odgovorni za kvar vašeg centralnog
grejanja, ali moţete preuzeti odgovornost za to da ono bude popravljeno.
Strategije promene shema takoĎe se tiču razvoja "iskustvenih tehnika" po ugledu na igre uloga i
vizualizacije koje se koriste u klasičnom KBT-u, ali koje se takoĎe oslanjaju na geštalt tehnike i
sloţene veţbe imaginacije. Na primer, Rozi je imala koristi od nečega što Padeski naziva psihodramom
(Padesky, 1994), što je podrazumevalo igru uloga koja se ticala interakcije sa njenim pokojnim ocem,
koja joj je omogućila da mu se suprotstavi u vezi sa emocionalnim i fizičkim zlostavljanjem koje je
vršio. TakoĎe joj je pomogao rad na restrukturiranju slike (Layden et al., 1993), u kome je posmatrala
sliku sebe dok je ismevaju deca iz škole, razmotrila svoje odgovore i zaključke i onda promenila
završetak tako da obuhvati pozitivne konotacije.

Za Rozi je ova nova slika predstavljala nju kako odlazi osećajući se visokom i atraktivnom (umesto
presamićenom i ruţnom), uverena u svoje znanje o tome da oni nisu u pravu i da je ona moralno
superiorna. Naročito se fokusirala na fizičke senzacije visine i privlačnosti, s obzirom da su one
osporavale njen "osećaj" ruţnoće.

Ovakva transformacija telesne slike moţe naročito pomoći onima koji imaju dugotrajan
"osećaj" neprivlačnosti i neprijatnosti (Kennerley, 1996).
Još jedna iskustvena tehnika je shema dijalog (Young et al., 2003), u kojoj klijent obavlja
dijalog izmeĎu starog, osujećujućeg sistema uverenja i sistema koji je adaptivniji.

Tokom seanse, Rozin terapeut je igrao ulogu njene pretpostavke da je ruţna, a Rozi je uveţbavala da na
to odgovara saosećajnim, pozitivnim izjavama koje su podrţavale uverenje da jeste privlačna. U
početku, terapeut je modelovao argumente tako da naruše validnost negativne perspektive, ali je Rozi
ubrzo bila sposobna da preuzme tu ulogu i da u debati postane prilično vešta u generisanju ubedljivih
argumenata u prilog tome da je privlačna.

166
 Da bi se klijentu pomoglo u ranim fazama osporavanja, Jang i saradnici (Young et al., 2003)
preporučuju upotrebu shema fleš kartica koje sumiraju proces. Ove kartice, u suštini, podstiču klijenta
da svoje problematično osećanje (bes, anksioznost, različiti porivi, itd.) koristi kao signal za refleksiju o
tome šta moţe objasniti to osećanje i šta se povodom toga moţe uraditi.

Rozina shema fleš kartica predstavlja modifikovanu, kratku verziju forme koju Jang predlaţe.

Trenutno se osećam: ..................................

Nije ni čudo, jer: ........................................
MeĎutim: ...................................................
Stoga ću: …………………………………………….

Rozi je svoju karticu nosila sa sobom i kada je bila uznemirena koristila je kao podsetnik da zastane, prepozna
šta se dogaĎa i razmisli šta bi bilo najbolje za nju. Na primer, bila je vrlo iznervirana dok je vozila kući jedne
večeri i krenula je u garaţu da bi kupila [puno] čokolade. Parkirala se i izvadila je svoju shema fleš karticu.

Trenutno se osećam: Iznervirano i ranjivo. Hoću da se oslobodim ovog osećanja kompulsivnim jedenjem.
Nije ni čudo, jer: Mislim da sam stvarno zabrljala na poslu i osećam se tako posramljeno. To me tera da
mrzim sebe.
MeĎutim: Ovo je aktiviranje moje negativne sheme, koja me tera da pretpostavim najgore i da se
osećam loše. To je moje staro viĎenje sebe i počela sam da učim da cenim to što sam u
razumnoj meri sposobna i okej osoba.
Stoga ću: Neću pokušati da se jelom rešim uznemirenosti. Pustiću neku veselu muziku, podsetiću
sebe na svoja postignuća i videću da li mogu kroz ovo da proĎem bez kompulsivnog
jedenja.

adeći ovo, Rozi se decentrirala, postala je svesna aktivacije sheme koja je upravljala njenim osećanjima i
nagnoma, osporila je svoje osujećujuće automatske misli i osmislila eksperiment za sebe.

Tehnike koje se koriste u radu sa fundamentalnim uverenjima su najvećim delom razvijene iz

"klasičnih" KBT strategija i saţeto su prikazane u Tabeli 17.1.

Tabela 17.3. Klasične i na sheme fokusirane KBT strategije

"Klasična" KBT KBT fokusirana na sheme
Sakupljanje podataka kao deo
Dnevnici pozitivnih podataka
bihejvioralnog eksperimenta
Identifikovanje dihotomnog mišljenja i
Kontinuum ili tehnika skaliranja
prepoznavanje gradacija
Beleţenje misli Istorijski dnevnik
Preispitivanje krivice "Pita" dijagrami odgovornosti
Igranje uloga Psihodrama
Transformacija značenja ranih sećanja; sloţena
Jednostavna imaginativna transformacija
imaginativna transformacija
Fizičke tehnike Transformacija telesne slike
Osporavanje osujećujućih misli Shema dijalog
Pregled napretka Dnevnici srţnih uverenja
Podsetnici Shema fleš kartice

167
 Iskustvene tehnike su se pokazale naročito efikasnim u postizanju promena na nivou shema
(Arntz & Weertman, 1999). MeĎutim, ove tehnike često mogu isprovocirati snaţne emocije i treba ih
koristiti sa oprezom, tj. samo onda kada su jasno opravdane i kada ste uvereni da vaš klijent moţe da
toleriše afekat koji sledi.
Ambiciozniji ciljevi rada fokusiranog na sheme često zahtevaju da se klijentima ponudi duţa
terapija – nekada i od nekoliko godina (Young et al., 2003). Stoga, morate se zapitati ne samo: "Da li
imam veštine potrebne za terapiju fokusiranu na sheme?" već i: "Da li se i klijent i ja moţemo posvetiti
dugotrajnoj intervenciji?".
IznenaĎujuće je to što je terapija fokusirana na sheme postigla popularnost u svetu kognitivne
terapije kroz širok spektar poremećaja (Riso et al., 2007), bez značajne empirijske osnove. Postoje
pojedinačne studije slučaja (npr. Morrison, 2000), ispitivanja specifičnih metoda promene shema (npr.
Arntz & Weertman, 1999) i otvorene kliničke studije (Brown, Newman, Charlesworth, CritsChristoph
& Beck, 2004), ali smo tek relativno skoro videli ishode randomiziranih kliničkih studija. 2006. godine,
GisenBlu i saradnici (GiesenBloo et al., 2006) su objavili studiju koja je pokazala da je, tokom perioda
od tri godine, Jangova shema terapija bila superiorna u odnosu na psihoterapiju fokusiranu na transfer u
radu sa pacijentima sa graničnim poremećajem ličnosti (GPL). Iste godine su Dejvidson i saradnici
(Davidson et al., 2006) objavili rezultate kraće studije (jedna godina tretmana i jedna godina praćenja)
u kojoj je KBT fokusiran na sheme kombinovan sa uobičajenim psihijatrijskim tretmanom (treatment
as usual – TAU). I ova studija je bila koncentrisana na pacijente sa GPL i rezultati su pokazali
superiornost kombinovane intervencije u odnosu na samo TAU. Iako su ove dve intervencije bile
različite – jedna je koristila Jangovu shema terapiju (2003), dok je druga koristila više bekovski KBT
pristup usmeren na sheme (1990) – obe su dovele do zapanjujućih rezultata. MeĎutim, treba imati na
umu da su se obe studije fokusirale na vrlo specifičnu populaciju, tako da ne moţemo pretpostaviti da
bi se podaci mogli generalizovati na populaciju koja nema GPL. Isto se moţe reći i za nešto noviju
randomiziranu kliničku studiju koja se takoĎe koncentrisala na pacijente sa GPL (Farrell, Shaw &
Webber, 2009). Ova studija je ispitala efekat dodavanja 30 seansi grupne terapije fokusirane na sheme
(schemafocused group therapy – SFT) uobičajenom psihijatrijskom tretmanu. Rezultati su opet ukazali
na značajno poboljšanje u funkcionisanju učesnika u grupi koja je kombinovala SFT sa TAU u odnosu
na grupu koja je primila samo TAU.
Da rezimiramo, iako intervencije fokusirane na sheme mogu biti opravdane sa teorijskog i
kliničkog stanovišta za klijente sa GPL, pristupe fokusirane na sheme treba koristiti sa promišljenim
oprezom sa populacijom koja nema GPL. Predlaţemo da tradicionalni KBT bude prvi izbor za klijenta
koji se na osnovu procene smatra podobnim za kognitivnu terapiju.

Terapija zasnovana na saosećanju

Šta je to?
Emocija o kojoj često izveštavaju osobe koje traţe psihoterapiju je stid (Gilbert & Andrews, 1998).
Ova emocija je, na primer, povezana sa depresivnim poremećajem (Gilbert, 1992), sa poremećajima
ishrane i zlostavljanjem u detinjstvu (Andrews, 1997). Postoje dokazi da osobe koje su visoko
samokritične slabije napreduju u tradicionalnom KBT-u (Rector, Bagby, Segal, Joffe & Levitt, 2000), i
objašnjenje se moţda moţe pronaći u prirodi dugotrajnih negativnih shema. Terapija zasnovana na
saosećanju teţi da pomogne osobama sa unutrašnjim stidom, samokriticizmom i samoosuĎivanjem da
razviju saosećanje prema sebi i tako smanje ili eliminišu osećanje stida.
Klijenti sa problemom stida često usvajaju tehnike kognitivne terapije, ali ne uspevaju da osete
promenu emocionalnog doţivljaja, jer stid i samokriticizam proţimaju njihove odgovore. Jedan razlog
168
moţe biti taj što koriste oštar ton kada osporavaju osujećujuće kognicije. Ovo se moţda moţe uporediti
sa roditeljem koji "teši" dete govoreći "Nemoj se plaštiti" strogim tonom, kao da je strah besmislen,
nasuprot roditelju koji koristi iste reči ali sa tonom koji odaje empatiju i autentičnu brigu.
Gilbertov pristup (Gilbert, 2005) kombinuje poznate kognitivno-bihejvioralne intervencije sa
treningom saosećajnog uma koji je usmeren na razrešavanje samokrtiticizma i stida. Ovaj trening
kombinuje tehničke aspekte kognitivnog preispitivanja sa razvojem negujućeg i briţnog stava.

Teorija socijalnog mentaliteta

Trening saosećajnog uma zasnovan je na Gilbertovoj teoriji socijalnog mentaliteta (Gilbert, 1989), koja
ukazuje da se informacije značajne za osobu često obraĎuju kroz sisteme ("socijalne mentalitete") koji
su se prvobitno razvili u svrhe socijalnog povezivanja. Stoga, svako od nas ima unutrašnji odnos sa
samim sobom, i naša razmišljanja i osećanja mogu odraţavati ovo odnošenje "sebe prema sebi". Na
primer, osoba moţe napadati samu sebe i osećati se napadnuto, ili osoba moţe osećati jaku potrebu za
briţnošću i umirivati samu sebe. Terapija zasnovana na saosećanju se fokusira na ovaj unutrašnji
odnos, učeći klijente da razviju unutrašnje saosećanje i toplinu da bi mogli sami sebe da umiruju i
efikasno se suprotstave napadanju samih sebe.

Terapija zasnovana na saosećanju u praksi

Terapija zasnovana na saosećanju deli puno sličnosti sa klasičnim KBT-om. Dobar terapijski odnos je
ključan za terapiju. Terapeut koristi voĎeno otkrivanje i nadgledanje misli da bi identifikovao ključne
kognitivno-emocionalne procese koji su povezani sa osećanjem stida i samokriticizmom. Formulacija
se deli sa klijentom, i putem toga se identifikuju obrasci, kao i prepreke za terapiju, kao što su uverenja
poput: "Samokriticizam je dobar za mene: gradi karakter". Zajedničko razumevanje načina na koji se
problem razvio, i razloga zašto istrajava, omogućava ono što Gilbert naziva "oslobaĎanje od stida i
krivice" (Gilbert, 2005, str. 287), što je slično konceptu validacije Linehanove (Linehan, 1993). On se
zalaţe za upotrebu imaginacije da bi osoba stekla iskustvo da neko brine o njoj, podstičući na taj način
osećanja prihvatanja, sigurnosti i samoumirivanja. Ovo saosećajno stanje uma se onda koristi za
podsticanje saosećajnog reuokviravanja (engl. compasionate reframe) osujećujućih automatskih misli.
Terapija zasnovana na saosećanju koristi iskustvene intervencije, od kojih su mnoge slične
onima koje se koriste u tretmanima fokusiranim na sheme. Tehnike uključuju unapreĎenje doţivljaja
saosećajnog selfa i restrukturaciju prošlosti; kao i razvijanje unutrašnjih dijaloga sa neprijateljskim
selfom – ponekad uz korišćenje geštalt tehnike sa dve stolice. TakoĎe se preporučuju saosećajne
meditacije, koje su po svom obliku i svrsi slične veţbama u DBT-u i MBCT-u (pogledati u daljem
tekstu).
Trening saosećajnog uma je relativno "mlada" psihoterapija, ali njena popularnost raste (za
pregled pogledati: Gilbert & Irons, 2005), i ovaj pristup je prilagoĎen tretmanu depresije (Gilbert,
2005), PTSP-a (Lee, 2005) i anksioznih poremećaja (Bates, 2005; Hackmann, 2005). Iako je CMT
(compassionate mind training – trening saosećajnog uma) snaţan sa teorijske strane, empirijski
argumenti su u kliničkoj praksi i dalje slabi. Postoje studije bez kontrolne grupe (npr. Gilbert &
Proctor, 2006) i serije studija slučaja (npr. Mayhew & Gilbert, 2008) koji podrţavaju upotrebu, ali još
uvek nema razdomiziranih kontrolisanih studija koje bi pruţile potporu ovoj intervenciji. To ne znači
da ovaj pristup nije efikasan već da bi trebalo da se upotrebljava sa oprezom i rezervom koji su
prethodno predloţeni i u slučaju pristupa fokusiranih na sheme.

169
Kognitivna terapija zasnovana na punoj svesnosti (MBCT)

Šta je to?
Ovaj novi pristup tretmanu razvijen je kao intervencija za prevenciju relapsa za depresiju (Segal et al.,
2002). Kombinuje elemente klasične kognitivne terapije sa treningom "pune svesnosti" – pristupom
terapijske meditacije koji je razvio Kabat-Zin (Kabat-Zinn, 1994), koji je opisao punu svesnost kao
"Obraćanje paţnje na naročit način: namerno, u sadašnjem momentu i neosuĎujuće" (KabatZinn, 1994,
str. 4).
Još 1995. godine, Tisdejl, Sigal i Vilijams (Teasdale, Segal & Williams, 1995) predloţili su
alternativu pretpostavci da je KBT efikasan zbog promene uverenosti u sadržaj negativnih kognicija.
Smatrali su da KBT moţe biti uspešan zbog toga što, podstičući klijente da zastanu, identifikuju
kognicije i evaluiraju tačnost ili korisnost njihovog sadrţaja, pomaţe klijentima da "naprave iskorak" iz
problematičnih kognicija. Ovo omogućava "distanciranje" ili "decentriranje". Tisdejl i saradnici
(Teasdale, Moore, Hayhurst, Pope, Williams & Segal, 2002) naglasili su vaţnost decentriranja i
povećane metakognitivne svesnosti kao efikasne intervencije u redukciji relapsa kod depresije.
Ovo otvara mogućnost da se olakšanje od psihološke patnje postigne pomaganjem klijentima da
se prebace u stanje uma u kome se osujećujuće misli i osećanja posmatraju iz decentrirane perspektive.
S obzirom da meditativni stav u treningu pune svesnosti poboljšava decentriranje, puna svesnost je
inkorporirana u KBT, i razvijena je MBCT.

Interaktivni kognitivni subsistemi

MCBT je zasnovan na modelu obrade informacija poznatom kao interaktivni kognitivni subsistemi
(interacting cognitive subsystems – ICS), koji um posmatra kao skup interaktivnih komponenti
(Teasdale & Barnard, 1993). Svaka od ovih komponenti prima informacije iz čula ili iz drugih
komponenti uma. Svaka od ovih komponenti zatim obraĎuje ove informacije i prosleĎuje
transformisane informacije drugim komponentama. Stoga, postoji interaktivna mreža unutar koje se
javljaju ponavljajući obrasci kao odgovor na odreĎene stimuluse. Specifično, osobe sa prethodnim
iskustvima depresivnog poremećaja lakše se zaglave u eskalirajućim samoodrţavajućim ciklusima
kognitivno-afektivne ruminacije nego osobe bez istorije teške depresije. Ovaj obrazac ruminacije
povećava verovatnoću relapsa u depresiju (Teasdale, 1988).
Tisdejl ove ponavljajuće obrasce interakcije izmeĎu mentalnih komponenti naziva "modovima
uma" i uporeĎuje ih sa stepenima prenosa (brzinama na menjaču) u automobilu:

Isto kao što svaki stepen prenosa ima specifičnu upotrebu (paljenje, ubrzanje, spora
voţnja, itd.), tako i svaki mod uma ima karakterističnu funkciju. U automobilu, promena
stepena prenosa moţe biti aktivirana automatski (automatskom transmisijom, napravom
koja detektuje kada brzina u motoru dostigne odreĎene kritične vrednosti) ili namerno
(od strane osobe koja svesno bira da ostvari odreĎenu nameru ili da usmeri paţnju na
odreĎeni način) (Teasdale, 2004, str. 275).

On dalje objašnjava da, kao i kod automobila, um ne moţe istovremeno biti u dva stepena
prenosa ili moda. Stoga, funkcionisanje u jednom modu uma sprečava osobu da istovremeno bude u
nekom drugom stanju uma. MBCT teţi da pomogne klijentima da prepoznaju "mentalni stepen
prenosa" koji je osujećujući, da iskorače iz njega i da se prebace na funkcionalniji kognitivni mod.
170
 Puna svesnost se vidi kao alternativni i koristan kognitivni mod, s obzirom da predstavlja
antitezu ruminaciji. Depresivna ruminacija okarakterisana je ponavljajućim i automatskim
razmišljanjem o negativnom materijalu, a izgleda da puna svesnost smanjuje verovatnoću relapsa u
depresiju tako što klijenta stavlja u stanje uma koje je nekompatibilno sa ruminacijom, prvenstveno jer
je:

 voljno: fokusiranje na trenutno iskustvo umesto obrade misli o prošlosti ili budućnosti;
 posmatra misli kao mentalne dogaĎaje umesto kao validne odraze stvarnosti;
 neosuĎujuće: posmatranje dogaĎaja kao dogaĎaja, umesto kao "dobrih" i "loših";
 puna prisutnost u sadašnjem trenutku: tj. doţivljavanje trenutka, što smanjuje kognitivno i
iskustveno izbegavanje.

MBCT u praksi
MBCT je program za grupni trening veština za koji postoje priručnici i namenjen je klijentima koji su u
remisiji od rekurentne teške depresije (Segal et al., 2002). Predstavlja integraciju pune svesnosti sa
kompatibilnim elementima KBT-a. MeĎutim, naglasak nije toliko na promeni osujećujućih misli,
koliko na usvajanju većeg nivoa pune svesnosti u odnosu na njih. Ključ za ovo je postizanje stava
neosuĎujućeg i radikalnog prihvatanja. MBCT teţi da pomogne klijentima da postanu svesniji i da se
drugačije odnose prema svojim kognitivnim, emotivnim i fizičkim iskustvima. Klijenti uče da naprave
iskorak iz svojih naviknutih i disfunkcionalnih kognitivnih rutina i da na taj način redukuju mogućnost
relapsa i ponovne pojave depresije.
Grupe se sastaju tokom osam nedelja, jednom nedeljno po dva sata, sa domaćim zadacima
izmeĎu sastanaka. Domaći zadaci su u formi veţbi svesnosti i zadataka dizajniranih da integrišu
primenu veština svesnosti na svakodnevni ţivot. Nakon inicijalnih osam sastanaka, zakazuju se seanse
praćenja sa sve većim razmacima.
Dve randomizirane kliničke studije su procenile efekte MBCT-a na rekurentnu depresiju i
pokazale da je rizik od relapsa smanjen za 50%. U skorašnjoj randomiziranoj kliničkoj studiji (Kuyken
et al., 2008) pokazano je da je, tokom perioda praćenja od 15 meseci, MBCT podjednako efikasan kao i
antidepresivna medikacija. Skorije male studije (npr. Barnhofer, Crane, Hargus, Amarasinghe, Winder
& Williams, 2009) ukazuju da je takoĎe efikasan u redukciji simptoma kod pacijenata sa hroničnom
depresijom. Do sada, rezultati studija ukazuju da je MBCT efikasan i isplativ preventivni program koji
moţe redukovati rizik od relapsa i ponovne pojave poremećaja kod osoba koje su imale tri ili više
prethodnih epizoda depresije. TakoĎe se koristi za pomoć osobama koje pate od drugih problema, kao
što su bipolarni poremećaj, hronični umor, nesanica, generalizovani anksiozni poremećaj i kancer, i
moţemo očekivati dalja poboljšanja modela i klinička ispitivanja.

Ostale metakognitivne terapije

Šta su?
Kao što smo videli u prethodnim poglavljima, metakognitivna svesnost je kapacitet da se misli i slike
doţivljavaju kao kognicije, jednostavno kao dogaĎaji unutar uma, i njene terapijske prednosti su, pored
MBCT-a, primenjene i na druge pristupe razvijene iz KBT-a. Metakognitivna svesnost je deo ACT-a i
DBT-a (pogledati ispod), a 1995. godine Vels (Wells, 1995) je izneo ideju o metakognitivnoj terapiji

171
(metacognitive therapy – MCT) za anksiozne poremećaje i kasnije (Wells, 2008) i za anksioznost i za
depresiju. Teorijska osnova ovog kliničkog pristupa je model samoregulacije i egzekutivih funkcija
(Selfregulatory Executive Function Model – SREF; Wells & Mathews, 1994), koji predlaţe da temelji
psihološkog poremaćaja leţe u sindromu kognicija-paţnja (Cognitive Attentional Syndrome – CAS),
koga sačinjavaju:

 briga i ruminacija,
 motrenje na pretnje, i
 štetna ponašanja pravladavanja.

MCT pristup nas podučava:

 "nepristrasnoj punoj svesnosti",

 "treningu paţnje", i
 "situacionom preusmeravanju paţnje".

Ove strategije imaju za cilj poboljšanje klijentove metasvesnosti o kognicijama, promenu

odnosa prema kognicijama i rad na uverenjima o korisnosti i neophodnosti brige, ruminacije i motrenja
na pretnje. Umesto pokušaja modifikacije sadrţaja negativne automatske misli ili sheme razmatranjem
njene validnosti, ova terapija se bavi sadrţajem metakognicije i načinom na koji se misli doţivljavaju i
regulišu.
MCT je evaluirana u nekoliko otvorenih studija i serija slučaja i u jednoj maloj randomiziranoj
kliničkoj studiji gde se pokazala superiornom u odnosu na period čekanja bez tretmana (za pregled
pogledati: Wells, 2008). Stoga, njena superiornost u odnosu na klasični KBT još uvek nije dokazana.

Radikalne bihejvioralne intervencije

Šta su?
Pojedini praktičari i istraţivači su razvili kognitivno-bihejvioralne intervencije koje imaju jasnu
kognitivnu komponentu, ali naglašavaju vaţnost bihejvioralnog aspekta tretmana. Ovi pristupi
uključuju dijalektičku bihejvioralnu terapiju Linehanove (Linehan, 1993), terapiju prihvatanjem i
posvećenošću (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999), i Dţejkobsonovu bihejvioralnu aktivaciju (Martell,
Addis & Jacobson, 2001). U nastavku je dat kratak saţetak za svaki od ovih sve popularnijih pristupa.

Dijalektička bihejvioralna terapija (DBT)

Linehan, Herd i Armstrong (Linehan, Heard & Armstrong, 1993) razvili su ovu intervenciju specifično
za parasuicidalne ţene sa dijagnozom graničnog poremećaja ličnosti (GPL). DBT se sastoji od moštva
kognitivnih i bihejvioralnih strategija, dizajniranih za rad sa problemima povezanih sa GPL,
uključujući i suicidalna ponašanja. Srţne veštine koje se uče su:

172
  regulacija emocija
 interpersonalna efikasnost
 tolerancija nelagode
 puna svesnost, i
 self-menadţment.

Tretman zahteva paralelno izvoĎenje individualnih i grupnih seansi.

Definišuća karakteristika DBT-a je naglasak na "dijalektici" ili pomirenju suprotnosti – na
primer, postizanje samoprihvatanja dok se istovremeno prepoznaje potreba za promenom, ili
balansiranje visokih i niskih aspiracija koje su uobičajene kod osoba sa GPL. Zajedno sa fokusom na
dijalektičke procese veći naglasak se stavlja na proces nego na strukturu i sadrţaj.
DBT se razlikuje od KBT-a i na nekoliko drugih načina. Umesto da teţi osporavanju, DBT
podstiče prihvatanje i validaciju klijentovog ponašanja i realnosti. Terapijski odnos se smatra
centralnim za DBT, i stavlja se naglasak na identifikovanje i razrešavanje ponašanja koja ometaju
terapiju.
DBT je do sada evaluiran u nekoliko studija koje su ga poredile sa uobičajenim psihijatrijskim
tretmanom (na primer, pogledati: Bohus et al., 2004). Uopšteno gledano, povezan je sa boljim stopama
zadrţavanja na tretmanu i efikasan je u redukciji samopovreĎujućih ponašanja. Iako se čini da DBT
umanjuje naročito opasna ponašanja, do sada i dalje izgleda da je njegova efikasnost prilično
specifična, i ne cilja nuţno na širok spektar problema od kojih pate mnogi klijenti sa GPL.

Terapija prihvatanjem i posvećenošću (ACT)

ACT pretpostavlja da do psiholoških problema dolazi usled nedostatka bihejvioralne fleksibilnosti i
efikasnosti, i cilj terapije je da se klijentima pomogne da izaberu efikasna ponašanja, čak i u prisustvu
ometajućih misli i emocija. Terapija je zasnovana na Hejsovoj teoriji relacionog okvira (Hayes et al.,
2001), koja posmatra psihološke probleme kao odraz psihološke nefleksibilnosti i iskustvenog
izbegavanja. Model ima dve glavne komponente: prihvatanje i procesi pune svesnosti i posvećenost i
procesi bihejvioralne promene – otuda naziv "terapija prihvatanjem i posvećenošću". U ACT-u se ovi
procesi balansiraju da bi proizveli veću "psihološku fleksibilnost" (koju Hejs vidi kao sposobnost osobe
da u potpunosti doţivi sadašnji trenutak kao svesno, istorijsko biće) i, u zavisnosti od situacije, menjaju
se ili istrajavaju u ponašanju u sluţbi izabranih vrednosti.
Terapeutima se savetuje da usvoje saosećajni stav prema klijentu, po ugledu na Gilbertove
terapijske smernice. Hejs takoĎe naglašava vaţnost prisutnosti u sadašnjem trenutku, zagovarajući
terapijsku upotrebu pune svesnosti, po ugledu na MBCT i DBT.
Kao podrška ACT-u, postoji nekoliko randomiziranih kontrolisanih studija koje ukazuju na
njegovu efikasnost sa, na primer, psihotičnim simptomima (Bach & Hayes, 2002) i specifičnim
anksioznim poremećajima (Zettle, 2003).

Bihejvioralna aktivacija (BA)

Bihejvioralna aktivacija se pojavila kao samostalni tretman za depresiju nakon studije u kojoj su
analizirane komponente KBT-a (Jacobson et al., 1996). NaĎeno je da je BA po efikasnosti jednaka

173
kompletnijoj verziji kognitivne terapije, koja je takoĎe sadrţavala veštine prevladavanja za
suprotstavljanje depresivnom razmišljanju.
BA pomaţe depresivnim ljudima da se ponovo uključe u sopstvene ţivote kroz fokusirane
strategije aktivacije. To se suprotstavlja obrascima izbegavanja, povlačenja i neaktivnosti koji mogu
pogoršati depresivne epizode tako što stvaraju dodatne sekundarne probleme. Ovaj pristup takoĎe je
pomenut u Poglavlju 12, koje detaljnije opisuje ulogu rasporeda aktivnosti u rukovanju depresijom. Za
potpun opis BA, pogledati tekst Martela i saradnika (Martell et al., 2001).

Neuronauka

Šta je to?
To je ispitivanje funkcionisanja mozga i, što je interesantno, u protekloj deceniji sve se više
pojavljivala u KBT literaturi (pogledati: Frewin, Dozois & Lanius, 2008, za empirijski i metodološki
pregled studija uticaja KBT-a na mozak).
Čini se da su teoretičari i praktičari postali više zainteresovani da razumeju emocionalne i
kognitivne reakcije na fundamentalnom nivou. Na primer, Bruin (Brewin, 2001), kao i Elers i Klark
(Ehlers & Clark, 2000), osvrnuli su se na mehanizme mozga pri opisu svog razumevanja formiranja
traumatskih sećanja i u razvoju svojih modela PTSP-a. Gilbertova teorija socijalnog mentaliteta
(Gilbert, 1989) obuhvatila je neurohemiju, Jang i saradnici (Young et al., 2003) navode vaţnost
razumevanja neurobiologije "emocionalnog mozga" i upućuju na neurološke nalaze LeDua (LeDoux,
1999). Istraţivači iz MBCT-a sve više proučavaju neurofiziološke efekte svog treninga (npr. Barnhofer,
Duggan, Crane, Hepburn, Fennell & Williams, 2007).

Zašto je to interesantno?
Kognitivni terapeuti su zainteresovani za emocije i emocionalnu obradu: to je ono što procenjujemo,
razrešavamo i nadgledamo u našim KBT seansama. Odavno je poznato da se bazični emocionalni
odgovori generišu u primitivnom limbičkom sistemu u mozgu, a naročito u amigdali. Veze izmeĎu
libičkog sistema i korteksa pomaţu informisanje naših emocionalnih odgovora tako što ih
"kontekstualizuju" (uporeĎuju ih sa našim prethodnim znanjem), a različite veze izmeĎu visoko
razvijenih prefrontalnih oblasti nam pomaţu da prepoznamo i regulišemo naše emocije. 2008. godine,
Bek (Beck, 2008) je naglasio potrebu za boljim razumevanjem neuronauke depresije, a Meknali
(McNally, 2007) za boljim razumevanjem neuropsihologije anksioznih poremećaja. Oba autora su
argumentovala da bolje razumevanje funkcionisanja mozga moţe unaprediti psihološke tretmane dajući
nam obuhvatnije razumevanje psiholoških problema. Ali kako?
Bolje razumevanje moţe usmeravati naše intervencije; na primer, znamo da je smanjeno
funkcionisanje prefrontalnog korteksa povezano sa lošim upravljanjem emocijama, kao i sa graničnim
poremećajem ličnosti (GPL) (Berlin, Rolls & Iversen, 2005). Stoga nije ni čudo da klijenti sa GPL
mogu biti impulsivni i imati teškoće da prepoznaju i izlaze na kraj sa svojim emocijama, i kao terapeuti
moramo ovo uzeti u obzir i imati realistična očekivanja od sebe samih i od svojih klijenata. Slabo
funkcionisanje frontalnog reţnja takoĎe je povezano sa razvojnom traumom, što nam moţe pomoći da
bolje razumemo zašto se neki naši pacijenti sa traumatičnim detinjstvom muče da izaĎu na kraj sa
174
imaginativnim radom ili igranjem uloga koji su vrlo emocionalno provokativni. TakoĎe znamo da je
pojačano funkcionisanje ovih delova mozga povezano sa meditacijom (Lazar et al., 2005) i veţbanjem
(Colcombe et al., 2003), i da fizičko veţbanje takoĎe povećava nivoe monoamina koji mogu regulisati
raspoloţenje i anksioznost (Chaouloff, 1989), stoga sa sigurnošću moţemo ohrabriti ove aktivnosti kod
klijenata koji inicijalno imaju teškoće da se angaţuju u standardnim kognitivnim elementima tretmana.
UtvrĎeno je da su neuralna mreţa straha (McNally, 2007) i neuralna mreţa depesije u mozgu robustni
(Bhagwagar & Cowan, 2007), što nam moţe pomoći da razumemo klijentovu vulnerabilnost na relaps i
pomoći nam da uvidimo vaţnost rada na prevenciji relapsa (pogledati Poglavlje 6). Hronični stres
uzrokuje smanjivanje hipotalamusa, što ometa formiranje memorije i dozivanje informacija iz
memorije – što moţete kompenzovati tako što ćete uvesti podsetnike u seanse.
Ovo je samo nekoliko primera toga kako vam razumevanje nekih "osnovnih principa"
funkcionisanja mozga moţe pomoći da unapredite vašu psihoterapijsku praksu. Za istraţivače, veće
razumevanje različitih mehanizama mozga kod različitih poremećaja moţe usmeriti kako
farmakološke, tako i psihološke i kombinovane tretmane – naročito kod ozbiljnijih psihijatrijskih
poremećaja.

U zaključku
Otkada se KBT pojavio 1970-ih godina, istraţivači i kliničari teţe da ga primene što efikasnije i na što
širu populaciju. Kao rezultat, sada imamo čitav spektar intervencija zasnovanih na KBT-u koje
moţemo usvojiti kada radimo sa širokim spektrom klijenata sa različitim potrebama i problemima.
MeĎutim, izrazito vam preporučujemo da paţljivo razmotrite bilo koje odstupanje od intervencija koje
su podrţane dokazima i da se osigurate da ga vaše razumevanje klijentovih problema opravdava.

Problemi

Terapeut nije kompetentan da ponudi terapiju

Kliničari ne samo što treba da budu upoznati sa osnovnim principima KBT-a i njegovih varijacija, već
treba da budu sposobni da rade sa klijentima koji mogu imati izazovne interpersonalne teškoće i koji
mogu ispoljavati čitav spektar problema – od kojih su neki opasni po njih same i druge ljude. Stoga,
kao terapeut, potrebno je da budete spremni da steknete dodatnu obuku i da se postarate da ona bude
kombinovana sa dobrom supervizijom i podrškom.

Terapeut je pod stresom zbog kompleksnosti i zahtevnosti terapije

Terapije koje su opisane u ovom poglavlju većinom su rezervisane za kompleksne klijente koji mogu
biti iscrpljujući, kad je reč o terapeutovim veštinama i resursima. Kao što je prethodno istaknuto,
supervizija je od ključne vaţnosti za terapeute koji rade sa kompleksnim klijentima i dodatna vršnjačka
podrška takoĎe moţe otkloniti deo stresa (mada bi podrška trebalo da bude dodatak superviziji, a ne da
sluţi umesto supervizije). I pored toga, terapeuti treba da budu realistični i da prihvataju sučajeve samo

175
onda kada su razumno uvereni da mogu da obezbede dugotrajnu i intenzivnu negu kada je to potrebno.
TakoĎe je vaţno imati klijentelu u kojoj su "izbalansirani" klijenti koji odgovaraju terapeutovim
veštinama i resursima. Kenerli i saradnici (Kennerley et al., 2010) su napisali korisno i praktično
poglavlje koje je posvećeno prevladavanju stresova terapeuta.

Slučaj deluje kao da se nikada neće završiti

Klijentima sa sloţenim potrebama će moţda biti potrebna "dugotrajna" terapija što, u literaturi, moţe
značiti bilo šta od 20 seansi do nekoliko godina. Da biste se zaštitili od nepotrebnog prolongiranja
terapije i od razvijanja zavisnog odnosa, savetujemo da koristite superviziju i da redovno vršite pregled
napretka sa svešću da terapiju treba završiti ukoliko nema dovoljno indikacija da je kognitivna terapija
korisna ili neophodna.

Vikarijska trauma
Neki od kompleksnijih slučajeva neizbeţno podrazumevaju rad sa klijentima koji će opisati traumatske
dogaĎaje, i moţe doći do vikarijske traumatizacije ukoliko su terapeuti tome izloţeni (McCann &
Pearlman, 1990). Kvalitetna supervizija i podrška vam mogu pomoći da identifikujete rane znake
vikarijske traume, kao što je doţivljavanje traumatskih intruzija ili preduzimanje akcija radi
izbegavanja njihove aktivacije – kao što su pijenje da biste otupeli emocije ili potisnuli slike. Kvalitetna
supervizija i podrška vam takoĎe mogu pomoći tako što će vas usmeravati prema razvijanju ideja za
prevladavanje; skorašnje poglavlje Kenerlija i saradnika (Kennerley et al., 2010), koje je prethodno
pomenuto, takoĎe pruţa savete kako da izaĎete na kraj sa vikarijskom traumom.

Rezime
 Kognitivna terapija se koristi sa sve različitijim kliničkim populacijama i sa grupama klijenata
sa sve većom kompleksnošću i/ili hronicitetom. To je zahtevalo dalji razvoj kognitivnih terapija
i unapreĎenja KBT-a, tako da smo videli nastanak:
o pristupa fokusiranih na sheme: Jangova shema terapija i "bekovska" kognitivna terapija
fokusirana na sheme (SFCT)
o metakognitivnih pristupa CMT, MBCT i MCT
o radikalnih bihejvioralnih terapija DBT, ACT i BA.
 Zanimljivo je (i ohrabrujuće) da postoje teme koje su zajedničke za nekoliko ovih novijih
pristupa, uključujući i značaj shema, metakognitivne svesnosti i prihvatanja. U skladu sa duhom
vremena, takoĎe je prisutno i razumevanje neuroloških procesa koji leţe u osnovi psihološkog
funkcionisanja.
 Nema sumnje da su ova unapreĎenja uzbudljiva i da su dočekana sa entuzijazmom. Uopšteno
govoreći, meĎutim, empirijski status nekih od ovih intervencija još uvek je loš, a onde gde
postoji empirijska podrška studije tretmana su visoko specifične – na primer, za GPL u slučaju
pristupa fokusiranih na sheme i za parasuicidalne ţene sa GPL-om u slučaju DBT-a. Dok ne
bude dodatnih dokaza ne moţemo pretpostaviti da će se ovi pristupi generalizovati na druge
populacije, i stoga ih treba koristiti sa odgovarajućim oprezom.
176